Revista Dentista y Paciente 173 Enero 2023

dentistaypaciente.com

PUNTO DE VISTA

Corrección ortodóntica de canino ectópico unilateral, maloclusión clase I esquelética

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Retratamiento de un caso de periimplantitis de forma mínimamente invasiva

La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 112 años.

La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 112 años gracias a la fabricación de joyas y relojes. Hoy esta experiencia se reconoce con una bella sonrisa en la boca de las personas.

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Enero 2023

Empieza otro año lleno de proyectos y con la disposición de cumplirlos cabalmente. La Odontología seguirá desarrollando nuevos proyectos de trabajo, tales como investigaciones, convenios, publicaciones, congresos, cursos, exposiciones y otros eventos, tanto nacionales como internacionales.

Contaremos con nuevos colaboradores, nuevos proveedores y del mismo modo, continuaremos con nuestros viejos amigos y entusiastas colaboradores, así como distinguidos proveedores.

Queremos agradecerles a ustedes, amigos lectores, ya que el número de nuestros suscriptores, a pesar de la ya larga pandemia, ha ido en aumento y seguiremos trabajando para ir mejorando constantemente nuestros contenidos, continuar con su preferencia y cumplir con nuestro objetivo de divulgación, promoción y difusión del conocimiento de cada una de las diferentes ramas de la Odontología.

De parte de los integrantes de la familia de la Revista Dentista y Paciente, les mandamos un gran abrazo y les deseamos un feliz año nuevo 2023, lleno de éxitos, salud y bienestar.

¡Hay que seguirse cuidando!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología

10 | PUNTO DE VISTA

Corrección ortodóntica de canino ectópico unilateral, maloclusión clase I esquelética

18 | SONRIENDO AL FUTURO Evaluación del efecto antimicrobiano de los cementos Biodentine, NeoMTA plus y MTA Angelus utilizados en obturaciones retrógradas

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CALIDAD Y DIRECCIÓN

Causas y factores asociados a exodoncias en las Clínicas de Atención Odontológica-UABC

Campus Tijuana 2020-2022

Editorial Renascence S.A. de C.V.

Publisher

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Directora Editorial

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Coordinador Editorial

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Ejecutivos Comerciales y de Negocios

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Producción y Circulación

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Suscripciones

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Moderna

Contabilidad y Administración

Lic. Renato Muñoz

director científico

Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial

Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

Dr. Francisco Magaña Moheno

Centro de Especialidades Odontológicas

Javier Portilla Robertson

Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Estudio comparativo in vitro de la precisión de 3 localizadores apicales: root ZX II, E-connect S eighteeth y Endomatic woodpecker

Especialista en Patología Bucal

Dentista y Paciente

C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC.

C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de la especialidad en endodoncia UABC Tijuana. Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC

William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

universidad anáhuac méxico norte

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

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Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de ENERO DE 2023. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

distribución certificada por el padrón nacional de medios impresos de la dirección general de medios impresos de la secretaría de gobernación no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

Camuflaje clase III dental de paciente en crecimiento

Retratamiento de un caso de periimplantitis de forma mínimamente invasiva. Extracción atraumática y confección de prótesis fija implantosoportada con carga inmediata. A propósito de un caso.

48 | CASO CLÍNICO

56 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Corrección ortodóntica de canino ectópico unilateral, maloclusión clase I esquelética

Corrección ortodóntica de canino ectópico unilateral,

clase I esquelética

Se describe un paciente de 11 años, diagnosticado con clase I esquelética, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase II canina derecha y clase I izquierda, apiñamiento moderado superior e inferior, overjet y overbite aumentado, con órgano dental 13 fuera del arco. Objetivos: obtener la corrección del perfil labial, clase I canina bilateral, overjet y overbite adecuados, líneas medias dentales coincidentes, mejorar estado periodontal, correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina e incisiva, y mantener la clase I esqueletal y clase I molar bilateral. Aparatología con brackets prescripción Roth 0.022" × 0.028" y tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores. Tratamiento alineación y nivelación, resorte abierto, arco seccional, stripping, detallado y retención. El tiempo activo de tratamiento fue de 2 años y 2 meses, la retención indicada: circunferenciales con pantalla vestibular en ambas arcadas.

Palabras clave: canino ectópico, apiñamiento, maloclusión clase I molar, clase I esquelética, overbite aumentado.

Alicia Wong Xian. Residente de segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora de tiempo completo Titular “C” en la carrera de Cirugía Dental de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.

Adán Casasa Araujo. Director del CESO

maloclusión

Las retenciones de caninos superiores son alteraciones frecuentes en la práctica clínica del ortodoncista, estos dientes tienen el trayecto de erupción más largo y tortuoso, pudiendo existir compromiso del espacio para ellos en la arcada dentaria en el momento de la erupción causando graves maloclusiones. Su etiología es de origen multifactorial asociado fundamentalmente a factores locales, sistémicos y genéticos.1,2

El tratamiento temprano de los caninos superiores ectópicos es necesario porque puede producir una reabsorción de los incisivos superiores en casi el 50% de las raíces de los incisivos adyacentes y 2/3 de ellas en la pulpa.3,4 Ericson, en un ensayo clínico prospectivo, realizó la extracción temprana de 46 caninos superiores ectópicos en jóvenes de 10 a 13 años. Se realizaron exámenes radiográficos y clínicos a los 6, 12 y 18 meses, el 78% de los caninos ectópicos palatinizados se normalizaron reduciendo así la necesidad de aparatos de ortodoncia.5,6 Un estudio posterior mostró resultados similares.7 La extracción de caninos deciduos puede ser la opción de tratamiento temprano para las alteraciones de erupción de los caninos. 8,9 Por otra parte, las manifestaciones por erupción dentaria pueden darse de forma sistémicas y locales en donde el primero puede ser irritabilidad, malestar gastrointestinal, diarrea, fiebre y secreción nasal, dentro de

los factores locales están bruxismo, inflamación gingival, eritema gingival, sialorrea, quistes de erupción y úlceras.10,11

Caso clínico

Paciente de 11 años, cuyo motivo de consulta refiere “quiero ortodoncia”. En los estudios de inicio extraorales se muestran los quintos faciales proporcionales, de biotipo mesofacial (Figura 1) y línea media dental superior coincidente con la línea media facial (Figura 2).

Estudios intraorales de inicio

En las fotografías al análisis clínico se ve desviación de la línea media inferior de 4 mm hacia la izquierda y overbite del 50% (Figura 3). La relación clase I molar derecha y clase II canina derecha, canino ectópico (Figura 4) y clase I molar y canina izquierda con presencia de placa generalizada (Figura 5).

La forma de arco es oval en superior con apiñamiento moderado, el canino superior derecho se encuentra fuera del arco (Figura 6) y en el arco inferior es triangular con un apiñamiento moderado.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo se ve una relación esquelética clase I, crecimiento hiperdivergente, con su incisivo superior en su base ósea y su

Figura 1. Frente en sonrisa.

Figura 2. Frente en reposo.

Figura 3. Frente en oclusión. Figura 4. Lateral derecha. Figura 5. Lateral izquierda.

Corrección ortodóntica de canino ectópico unilateral, maloclusión clase I esquelética

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incisivo inferior proinclinado (Figura 7). La radiografía panorámica de inicio muestra 28 piezas dentales con terceros molares en formación con presencia del canino superior derecho impactado (Figura 8).

Tratamiento

Se colocó aparatología con brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028" y tubos bondeables en los primeros y segundos molares superiores e inferiores. Se inició la alineación y nivelación con secuencia de arcos NiTi 0.012", 0.016", 0.018", 0.016 × 0.022", 0.018 × 0.025” NiTi, resortes abiertos para conseguir espacio de OD 13, 32, y 41. Para la corrección de líneas medias dentales y las clases caninas se utilizó un arco seccional hacia OD 13 activado con elástico clase II 3/16 4 ½ oz para distalizar el sector posterior, línea media 3/16 4½ oz, y elásticos clase I bilaterales 1/8 4 ½ oz. Para la corrección del overjet y overbite, se utilizó arco de curva inversa en arcos de NiTi 0.016 × 0.022" y 0.018 × 0.025".

Se efectuó el stripping anterosuperior y anteroinferior con cadenas intramaxilares.

Resultado

Transcurrido 2 años y 2 meses de tratamiento, se lograron las relaciones molares y las caninas clase I bilateralmente (Figura 9). Se le indico técnica de cepillado de Fones ya que el paciente presentaba gingivitis. las líneas medias coincidentes. En la (Figura 10) las adecuadas guías de desoclusión, overjet y overbite, y las formas de arco ovales.

Finalmente en la estabilidad a largo plazo se le indicaron retenedores: removible circunferencial superior e inferior con pantalla vestibular.

Discusión

Según Evans12 el desarrollo apropiado, la erupción, la maduración y la posición final del canino son esenciales para la oclusión apropiada, función y estética, porque al estar en la

Figura 6. Oclusal superior e inferior.

Figura 7. Radiografía lateral de cráneo.

Figura 8. Radiografía panorámica inicio.

esquina del arco, protege la oclusión y permite la estabilidad a largo plazo de la dentición. Cuando el patrón normal y posición se alteran, el diagnóstico y la intervención temprana, o la intervención posterior en etapas tardías con el concurso interdisciplinario ortodóncico y quirúrgico son necesarias, como factor crítico para un óptimo resultado. La causa más común asociada a impactaciones vestibulares, es la falta de espacio o deficiencia de arco, muchas veces con relación a maxilares superiores estrechos en sentido transversal.13,14,15 En el caso del paciente del CESO ya presentaba la dentición permanente, por lo que se generó el espacio para la incorporación del canino ectópico unilateral en el arco con el empleo de varias mecánicas como: el uso de open coil, la conformación de arcos, mecánica de distalización, stripping y los elásticos intermaxilares para obtener la clase canina y mantener la clase molar y coincidir las líneas medias superior e inferior.

Conclusiones

Para pacientes que requieren la corrección de caninos ectópicos en la

arcada superior o inferior, es importante el manejo para la prevención de la posible impactación con los dientes adyacentes. Lo cual será a través del control radiográfico para vigilar la posible reabsorción. Y lo indicado del tratamiento ortodóntico es que se realice a una edad temprana para evitar complicaciones, ya sea con extracción del canino deciduo y/ola expansión para obtener espacio, que dependerá de la edad del individuo, y de su cooperación, con el fin de corregir el problema lo más pronto posible.

Figura 9. Lateral derecha, lateral izquierda y frente en oclusión finales.

Figura 10. Vista oclusal superior e inferior.

La causa más común asociada a impactaciones vestibulares, es la falta de espacio o deficiencia de arco, muchas veces con relación a maxilares superiores estrechos en sentido transversal.

Referencias

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4. Ericson S, Kurol J. Incisor resorption caused by maxillary cuspids: a radiographic study. Angle Orthod 1987;57:332-4

5. Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines: a clinical and radiographical analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:503-1

6. Ericson S, Kurol J. Incisor root resorptions due to ectopic maxillary canines imaged by computerized tomography: a comparative study in extracted teeth. Angle Orthod 2000;70:276-8

7. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod 2000;70:415-2

8. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of primary canines. Eur J Orthod 1988;10:283-9

9. Power SM, Short MBE. An investigation into the response of palatally displaced canines to the removal of deciduous canines and an assessment of factors contributing to favorable eruption. Br J Orthod 1993;20:214-2

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12. Evans M, Tanna N, Chung CH. In Eliades T, Katsaros C. The Ortho-Perio Patient. Clinical Evidence & Therapeutic Guidelines. Quintessence Publishing, 2019: 121-5

13. Kokich V. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2004, 126 (3): 278-8

14. Yan B, Sun Z, Fields H, Wang L, Luo L. Etiologic factors for buccal and palatal maxillary canine impaction. A perspective based on cone beam computed tomography analyses. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143 (4):527-3

15. Vanarsdall RL. Efficient management of unerupted teeth. A time-tested modality. Sem Orthod, 2010; 16 (3): 212- 2

Evaluación del efecto antimicrobiano de los cementos Biodentine, NeoMTA plus y MTA Angelus utilizados en obturaciones retrógradas

Evaluación del efecto antimicrobiano de los cementos Biodentine, NeoMTA plus y MTA Angelus

Introducción: El objetivo de este estudio fue la de comparar el efecto antimicrobiano de los cementos Biodentine, NeoMTA Plus y MTA ANGELUS comúnmente utilizados en obturaciones retrógradas. Materiales y Métodos: Se utilizaron 20 cultivos de Müeller-Hinton. Se dividieron en dos grupos de 10 cada uno. Un grupo se inoculó con Enterococcus faecalis y el otro con Candida albicans. Posteriormente se colocaron sensidiscos con los cementos Biodentine, NeoMTA plus y MTA Angelus en cada uno de los cultivos. Las muestras fueron colocadas en una

CDEE.

Dra.

Dr. Horacio Eusebio Almanza Reyes. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Baja California, Tijuana

Autor de correspondencia: Dra. María Elena de los Ángeles Hofmann Salcedo.

email: elena.hofmann@uabc.edu.mx

Universidad Autónoma de Baja California Tijuana.

Teléfono: 664 979-7500 ext. 55229

incubadora a 37º C y se realizaron mediciones del halo de inhibición alrededor de cada cemento a las 24, 48 y 168 horas. Resultados: El cemento Biodentine mostró tener mayor eficacia contra el E. faecalis y Candida albicans a las 24 y 48 horas comparativamente con el NeoMTA plus y MTA Angelus. Sin embargo, a las 168 horas no se observó diferencia significativa entre los 3 cementos. Conclusiones: De acuerdo a los resultados obtenidos en este trabajo podemos concluir que el cemento Biodentine es el que mejores propiedades antimicrobianas presenta.

Dra. Ma. Elena de los Ángeles Hofmann Salcedo.

Sergio Cabral Colmenero.

Ana Gabriela Carrillo Várguez. MCS Luis Hernán Carrillo Várguez. Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Baja California,Tijuana

Palabras clave: Enterococcus faecalis, Candida albicans, obturación retrógrada, halo de inhibición.

El objetivo principal de un tratamiento de conductos es la de prevenir y tratar la periodontitis apical removiendo el tejido pulpar inflamado y/o infectado reduciendo la presencia de microorganismos dentro del conducto radicular.1

Uno de los procedimientos clave para asegurar el éxito del tratamiento es la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares debido a que permite la eliminación de tejido, facilita el uso adecuado de las soluciones irrigantes desinfectantes, provee un adecuado espacio para la colocación de medicación y la más importante, crea un espacio adecuado para la obturación tridimensional.2,3 Sin embargo, el fracaso del tratamiento de conductos convencional generalmente es causado por la persistencia de microorganismos debido a que alrededor del 35% del área del conducto se deja intacta durante la instrumentación tanto rotatoria como manual o por la recontaminación debido a un sellado coronal inadecuado.4,5

Los microorganismos que persisten están localizados en las paredes del

conducto no trabajadas, en conductos laterales, ramificaciones apicales, dentro de los túbulos dentinarios y en los istmos. En la mayoría de estas áreas, la instrumentación y desinfección son inaccesibles.6 Además, diversos estudios han demostrado que la mayoría de las bacterias relacionadas con estos fracasos endodónticos están localizadas en la porción apical del sistema de conductos radiculares.7

El Enterococcus faecalis y la Candida albicans son 2 microorganismos que se encuentran frecuentemente en infecciones persistentes en fracasos endodónticos.8,9,10

El Enterococcus faecalis es una bacteria Gram positiva que entra al conducto radicular a través de la corona y está relacionada con infecciones persistentes del conducto radicular. Tiene la capacidad de adherirse a la pared de la dentina, penetrar en los túbulos dentinarios, formar biofilm, disolver el componente mineral de la dentina y sobrevivir en ambientes extremos.11,12 Es la especie de microorganismos detectada con mayor frecuencia en fracasos de tratamientos de conductos13 (Figura 1).

La Candida albicans es un hongo que se adhiere fácilmente a la pared del conducto ya que tiene afinidad por la colágena tipo I. Debido a su tamaño microscópico le permite penetrar en los túbulos dentinarios. Además, tiene la capacidad de formar biofilm en diversas superficies. Estos microorganismos son más frecuentes en las infecciones endodónticas secundarias y persistentes que en las infecciones primarias9 (Figura 2).

El grado de inflamación periapical y síntomas que generan dependen de la cantidad de microorganismos, su

Figura 1. Imagen de presencia de Enterococcus faecalis dentro de túbulos dentinarios.

virulencia y la respuesta del huésped.14

Para mantener un diente tratado endodónticamente con una patología periapical persistente, el retratamiento debe considerarse como primera opción para eliminar las bacterias del sistema de conducto radicular. Sin embargo, cuando no es posible realizar este procedimiento, la patología periapical debe eliminarse realizando un procedimiento quirúrgico que incluye apicectomía, preparación de cavidad retrógrada y colocación de un material de obturación retrógrada.15

La finalidad de colocar un material de obturación retrógrada después de la apicectomía es la de prevenir el paso de bacterias y sus productos desde el conducto radicular hacia los tejidos periapicales.16

Un material ideal debe ser biocompatible, no reabsorbible, radiopaco, dimensionalmente estable, poseer propiedades antimicrobianas y no ser tóxico.17

Biodentine (Septodont, Saint Maur des Fosses, Francia)

Consiste en un polvo y líquido. El polvo contiene silicato tricálcico, carbonato de calcio y óxido de zirconia como material radiopaco. El líquido es una solución acuosa de cloruro de calcio y policarboxilato. El polvo se mezcla con el líquido durante 30 segundos en un amalgamador. Este material es utilizado en restauraciones coronales, recubrimientos pulpares, pulpotomías, reparación de perforaciones radiculares, resorciones internas y externas, en apexificaciones, procedimientos regenerativos y como material de obturación retrógrada.

Ventajas: buena capacidad de sellado, adecuada resistencia a la compresión y un tiempo de fraguado inicial corto de 12 minutos.18,19

NeoMTA plus (Avalon Biomed Inc., Bradenton, Florida, EU)

Es un material a base de silicato tricálcico de polvo muy fino. No produce cambio de color en el diente debido a que en su composición se encuentra el óxido de tantalio en lugar de óxido de bismuto como material radiopaco. Se mezcla con un gel a base de agua teniendo buenas

Figura 2. Imagen de presencia de Candida albicans dentro de túbulos dentinarios.

propiedades de manipulación. La proporción de la mezcla de polvo a gel puede variar, y se puede usar una consistencia delgada como sellador o una mezcla espesa para la reparación de perforaciones. Es un material que promueve la regeneración del tejido endodóntico y periodontal, por su

excelente bioactividad y biocompatibilidad. Es utilizado en recubrimientos pulpares, bases, pulpotomías, apexificaciones, reparación de perforaciones, resorciones radicuales y obturaciones retrógradas.20

MTA Angelus (Soluções Odontológicas, Londrina, Brasil)

Es un cemento a base de silicato tricálcico, que contiene 80% cemento de Portland y 20% de óxido de bismuto. No tiene en su composición sulfato de calcio, a diferencia de la mayoría de cementos de MTA para poder reducir su tiempo de fraguado que es de 10 minutos.

Se utiliza en perforaciones, recubrimientos, apexificaciones, pulpotomías, resorciones y en obturaciones retrógradas.21

Metodología

Se utilizaron 20 medios de cultivo Müller-Hinton, los cuales se dividieron en 2 grupos de 10 cada uno. Un grupo fue inoculado con la cepa de E. faecalis (ATCC 29212, American Type Culture Collection, Manassas, VA, EU) y los otros 10 con la cepa de C. albicans (ATCC 10231 Quantitative Genomic DNA from Candida albicans) (Figura 3). Este procedimiento

Figura 3. Inoculación de los medios de cultivo.

Figura 4. Placa de cultivo con los cementos.

Figura 5. Placas de cultivo con los halos de inhibición de E. faecalis. A: 24 horas. B: 48 horas. C: 168 horas.

Se utiliza en perforaciones, recubrimientos, apexificaciones, pulpotomías, resorciones y en obturaciones retrógradas.

se realizó bajo una campana de flujo laminar con la finalidad de asegurar el medio más estéril posible. Los cementos se prepararon siguiendo las especificaciones del fabricante y colocados en discos de papel filtro de 6.5 mm de diámetro. Posteriormente estos discos fueron colocados sobre la superficie de los medios de cultivo con la ayuda de unas pinzas de curación tratando de colocarlos de manera equidistantes y se incubaron en una cámara aeróbica a 37° C (Figura 4).

Transcurrido el tiempo (24, 48 y 168 horas), se realizaron las mediciones de la zona de inhibicón, es decir, de las áreas alrededor de los materiales en donde las bacterias no pudieron desarrollarse, de cada disco contra una superficie oscura bajo luz reflejada. Se midió el diámetro de la zona incluyendo los 6.5 mm del disco, con una regla milimétrica sobre el respaldo de la capa de Petri sin remover la tapa (Figura 5 y 6).

Los resultados se sometieron a la prueba Kruskal-Wallis para muestras no paramétricas, con un nivel de significancia del 0.05.

Resultados

Analizando los datos obtenidos, se observó que el cemento Biodentine

tuvo un mayor efecto antibacteriano frente a E. faecalis a las 24 y 48 horas en comparación con los cementos NeoMTA plus y MTA Angelus. Sin embargo, a las 168 horas (7 días) no se encontró diferencia estadística significativa entre los 3 cementos.

En cuanto a los cultivos con C. albicans se encontró que el cemento Biodentine tuvo un mayor efecto antifúngico a las 24, 48 horas comparativamente con el NeoMTA plus y MTA Angelus. A las 168 horas no se encontró diferencia estadística significativa entre los 3 cementos utilizados en esta investigación.

Discusión

En este estudio se demostró que el cemento Biodentine tiene un mayor efecto antimicrobiano frente a Enterococcus faecalis y Candida albicans principalmente a las 24 y 48 horas comparativamente con el NeoMTA Plus y MTA ANGELUS. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Jerin Jose y colabs., en el 2016, donde demostraron que el cemento Biodentine tuvo mejor eficacia antimicrobiana contra el E. faecalis comparativamente con el cemento MTA.22

De igual manera, en 2016, Taha Özyürek y Ebru Özsezer Demiryürek,

Figura 6. Placas de cultivo con los halos de inhibición de C. albicans. A: 24 horas. B: 48 horas. C: 168 horas.

compararon la actividad antimicrobiana del Biodentine y el MTA Angelus contra Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Enterococcus faecium, demostrando que el Biodentine presentó tener un mejor efecto contra E. coli y S. aureus. Sin embargo, en este estudio, el MTA Angelus resultó ser más efectivo contra E. faecium.23

Conclusión

De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente estudio, podemos

concluir que los 3 cementos estudiados presentan una actividad antimicrobiana, siendo mayor la obtenida por el cemento Biodentin a las 24 y 48 horas. Es este trabajo solo se analizó la actividad antimicrobiana, una de las muchas propiedades que deben de tener los materiales utilizados en obturaciones retrógradas. Se sugiere realizar estudios sobre la biocompatibilidad del material con los tejidos, el sellado que brindan y la radiopacidad de los materiales para poder ser identifiados fácilmente en las radiografías.

Referencias

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4. Luiz Carlos Feitosa Henriques, Luciana Carla Neves de Brito, et. al. Microbial ecosystem analysis in root canal infections refractory to endodontic treatment. J Endod 2016;42(8):1239-1245.

5. Vasileios Kapralos, Andreas Koutroulis, et al. Antibacterial activity of endodontic sealers against planktonic bacteria and bacteria biofilms. J Endod 2018;44(1):149-154.

6. Muna Q. Marashdeh, Cameron A. Stewart, et al. Assestment of root canal sealers loaded with drug-silica coassembled particles using an in

vitro tooth model. J Endod 2021;47(11):1775-1782.

7. Arnold M, Ricucci D, Siqueira JF Jr. Infection in a complex network of apical ramifications as the cause of persistent apical periodontitis: a case report. J Endod 2013;39(9):1179–84.

8. Charles H Stuart, Scott A. Schwartz, et al. Enterococcus faecalis: its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod 2006;32(2):93-98.

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La exodoncia de dientes permanentes se realiza por diversas razones, incluyendo accidentes o lesiones, razones ortodónticas, dientes impactados o retenidos, fracasos de tratamientos dentales, por indicaciones protésicas o por otras razones, tales como a petición del paciente. La caries dental y la enfermedad periodontal han sido a pasar de los años las dos principales razones de la extracción dental. Parte importante de consulta de odontología es la atención primaria, utilizando las medidas de promoción de la salud bucodental y prevención de la enfermedad. Gran parte de los esfuerzos de los profesionales que trabajan en las unidades de salud, odontólogos e higienistas dentales, van encaminados a promover cambios cualitativos en los hábitos de vida y en las actitudes que tienen relación con la salud oral. Sin embargo, el tratamiento de exodoncias sigue siendo un alto porcentaje de la actividad desarrollada

en la práctica odontológica. La exodoncia, sin importar el progreso de la odontología moderna causa serios problemas y disfunción del sistema masticatorio y es considerada como un problema complejo tanto para el paciente como para el odontólogo. En este estudio se observó que la causa de mayor incidencia para una exodoncia simple, del total de pacientes que acudieron a consulta, fue el fracaso endodóntico seguido por la enfermedad periodontal, asimismo el fracaso endodóntico resultó ser la causa de mayor incidencia para una exodoncia quirúrgica. En cuanto a los factores asociados a la exodoncia, se identificaron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus como patologías sistémicas concomitantes de mayor referencia por los pacientes. Las exodoncias por fracaso endodóntico son un procedimiento frecuente en la población y puede ser evitado cuando el tratamiento es realizado por un odontólogo especialista.

López Yee Lizzett. Acosta Torres Very Leonardo. Rojas Alvarado Rosendo Andrés. Ramírez Olivas Seleste. Facultad de Odontología Tijuana UABC.

Uno de los procedimientos quirúrgicos orales que se llevan a cabo con mayor frecuencia, son las exodoncias, estas se llevan a cabo sobre la articulación alveolo dentaria (sinartrosis, sinfibrosis o gonfosis). La exodoncia es un tratamiento que consiste en separar los elementos antes mencionados, frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente deberemos distender y dilatar el alveolo a expensas de la elasticidad del hueso.1

Desde tiempos pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy temido y traumático para los pacientes y por ello existe un temor o fobia a la exodoncia que es difícil de entender, dado que el odontólogo tiene, en sus manos, modernos métodos de anestesia y herramientas terapéuticas muy diversas y eficaces. En ocasiones, los profesionales consideran la extracción dentaria como una intervención menor y carente de importancia, lo que conlleva muchas veces la aparición de complicaciones graves. La precipitación y la capacitación deficiente son las causas principales de los problemas en la exodoncia.2

El procedimiento de la exodoncia

La exodoncia es la parte de la cirugía bucal que se ocupa de extraer los dientes mediante ciertas técnicas e instrumental adecuado, y de practicar la avulsión o extracción de un diente o porción del mismo del lecho óseo que lo alberga.

Se considera exodoncia al procedimiento quirúrgico a través del cual se remueve un órgano dentario de su alveolo con fines terapéuticos.

Posee 3 tiempos básicos:

1. Debridación: es la eliminación de las fibras periodontales que se encuentran insertadas en la porción más cervical de la raíz del diente.

2. Luxación: movimientos que se realizan sobre el órgano dental con fin de desgarrar al ligamento periodontal y generar expansión de la cortical.

3. Avulsión: se le llama así a la extracción del diente propiamente dicha.

Existen 2 métodos principales de exodoncia y están determinados por el diagnóstico, si el tratamiento va a ser quirúrgico o no. El método simple o cerrado que se puede realizar con elevador, fórceps (el más común) y el complicado, abierto, o quirúrgico cuando el órgano dentario no está visible.3,4

Principales causas de la exodoncia

Es incuestionable que existen indicaciones para la exodoncia a nivel de los dientes temporales y permanentes. Todos los autores en la literatura coinciden en que los motivos más frecuentes de extracción dentaria son la

Existen 2 métodos principales de exodoncia y están determinados por el diagnóstico, si el tratamiento va a ser quirúrgico o no.

caries y la enfermedad periodontal. Se deben considerar además otras causas, tales como: dientes retenidos, supernumerarios, anomalías de posición y situación, dientes temporales, dientes relacionados con quistes y tumores.5

La extracción de dientes permanentes se realiza por diversas razones como las mencionadas anteriormente, incluyendo accidentes o lesiones, razones ortodónticas, dientes impactados (por ejemplo: caninos, incisivos laterales), fracasos de tratamientos dentales (por ejemplo: endodoncia), por indicaciones protésicas, o por otras razones, tales como a petición del paciente.5

Sin embargo, la caries dental y la enfermedad periodontal han sido consistentemente las 2 principales razones de la extracción dental. La caries dental aparece como la principal causa de exodoncia en gran cantidad de países, y el número de dientes extraídos muestra un porcentaje que aumenta con la edad. Solo unos pocos estudios reportan a la enfermedad periodontal como la causa principal, mientras que otros encuentran a la caries y a la enfermedad periodontal como igualmente responsables.5

Respecto al ámbito ortodóntico las siguientes son algunas otras razones generalmente aceptadas para la extracción de dientes permanentes:6,7

1. Apiñamiento dental.

2. Discrepancias entre el tamaño de las arcadas y el de los órganos dentarios.

3. Reducción de una excesiva proinclinación de los dientes anteriores.

4. Reducción de protuberancia labial (reducción de perfil)

5. Corrección de la línea media.

6. Camuflaje de malas relaciones esqueletales.

7. Consideraciones interdisciplinarias (perioendo-restaurativa/protésica).

8. Establecer una mejor intercuspidación o relación Inter incisal.

Estas razones apuntalan la obligación del odontólogo profesional cuando se trata de lograr 1 o más de los 5 objetivos básicos que comprende el tratamiento dental u ortodóntico, que son: creación de un balance armonioso entre la alineación dentaria, maximizar los contactos oclusales, promover la estética dentofacial,

Sano

Retención parcial

Retención dentaria

Pulpitis irreversible

Periodontitis localizada

Periodontitis generalizada

Pericoronitis Necrosis pulpar Fractura coronal

corona-raíz

crear una oclusión funcional y alcanzar un resultado relativamente estable.8

Una vez que la extracción dental ha sido aceptada como una alternativa viable de tratamiento para un caso determinado, el siguiente paso es determinar cuál diente es el más adecuado para sacrificar bajo las situaciones clínicas. La primera consideración para esto es extraer el diente más cercano al sitio de deformación, apiñamiento. Otra consideración clínica es ¿Cómo la selección de los dientes a extraer afectará los contactos de oclusión y/o la función?8

La decisión de cuales dientes serán extraídos y el impacto en el soporte periodontal del paciente debe ser puesto en balance contra los dientes que permanecerán en la boca, así como considerar el factor estético relacionado con el perfil, la sonrisa y/o la línea media. Se puede decir que cada uno de los dientes es candidato a exodoncia bajo

las circunstancias clínicas apropiadas.8

Prevención y aspectos importantes de la exodoncia.

Dentro de estas medidas, la higiene dental tiene un valor primordial al igual que el asesoramiento dietético para el control de enfermedades dentales, que incluye consejos e instrucciones sobre selección de alimentos y hábitos dietéticos para la prevención de la caries y enfermedad periodontal. Las revisiones por parte del odontólogo/estomatólogo son también importantes con objeto de evaluar el estado periodontal, realizar un control de la placa bacteriana o dental, realizar sondaje de surcos/bolsas, determinar la movilidad dentaria y actualizar los datos de su historia médica y odontológica, entre otros.9

La actividad principal en una consulta de odontología de atención primaria es la puesta en marcha de medidas de promoción de la salud y

Gráfica 1. Diagnósticos de pacientes en porcentajes.

44% 56%

prevención de la enfermedad. Gran parte de los esfuerzos de los profesionales que trabajan en las unidades de salud, odontólogos e higienistas dentales, van encaminados a promover cambios cualitativos en los hábitos de vida y en las actitudes que tienen relación con la salud oral. No obstante, la realización de exodoncias supone un alto porcentaje de la actividad desarrollada en odontología, oscilando entre un 37-66% de la actividad, y constituyendo casi el 90% de los tratamientos quirúrgicos que se realizan.9

La pérdida de un diente se considera una consecuencia del envejecimiento, pero en realidad puede prevenirse. Los efectos de las enfermedades bucodentales en términos de dolor, sufrimiento, deterioro funcional y deterioro de la calidad de vida son considerablemente costosos. Se estima que el tratamiento representa entre el 5 al 10% del presupuesto sanitario de los países desarrollados y está por encima de estas cifras en muchos países en vía de desarrollo.9

La extracción dental, sin importar el progreso de la odontología moderna causa serios problemas y disfunción del sistema masticatorio, y es

considerada como un problema multicomplejo tanto para el paciente como para el odontólogo. Adicionalmente el número de dientes extraídos puede servir como un indicador de la higiene oral y del nivel socioeconómico. La disminución en el número de dientes en la boca resulta en hábitos dietéticos o alimenticios pobres y en un deterioro de la calidad de vida del paciente.5

Materiales y métodos.

Se analizaron los expedientes clínicos de 150 pacientes que acudieron a consulta odontológica en la clínica de exodoncia de la Facultad de Odontología, Campus Tijuana de la Universidad Autónoma de Baja California (UABC), durante el periodo comprendido entre enero del 2020 y a mayo del 2022.

Resultados

De los expedientes analizados de pacientes que acudieron a las clínicas de exodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California desde el año 2020 (29%), 2021 (32%) y 2022 (28%) (Tabla 1), el 54.7% fueron hombres y el 45.3% mujeres (Tabla 2), el promedio general de edad fue

Gráfica 2. Distribución de tipo de exodoncia en porcentajes.

Exodoncia simple Exodoncia quirurgica

de 43 años. Todos los expedientes corresponden a pacientes que acudieron para realizarse una exodoncia.

En cuanto al diagnóstico consignado al ingreso podemos observar que el 23.3% acudió por una fractura coronal, seguido de 21.3% con periodontitis generalizada y en tercer lugar fracturas de corona-raíz, además de estos existen otros padecimientos que representan menos del 1% como pericoronitis 8.7%, retención parcial 9.3% o necrosis pulpar con 6.7% (Gráfica 1); de estos pacientes

al 56% se les realizo una exodoncia quirúrgica y al 44% una exodoncia simple (Gráfica 2).

En cuanto a las principales causas para realizar las exodoncias se encontró que el 40% de los pacientes presentaron fracaso endodóntico, seguido de la enfermedad periodontal (EP) con un 26% y en tercer lugar malposición dentaria con un 18% (Gráfico 3).

Además, se revisaron los antecedentes patológicos personales y se

Tabla 1. Distribución de año en frecuencia y porcentaje. Tabla 2. Distribución sexo en frecuencia y porcentaje

Gráfica 3. Distribución de causas de exodoncia en porcentajes.

encontró que el 67.3% no refería padecer ninguna patología previa, el 15.3% tenía un diagnóstico de hipertensión arterial, el 10.7% diabetes mellitus tipo 2 y el 3.3% padecía las 2 últimas mencionadas (Gráfico 4).

En la Tabla 3 se puede observar que el 33% (50) presentó un fracaso en una endodoncia y se le realizó una exodoncia quirúrgica y el 22% (34) tenía otro diagnóstico consignado en la historia clínica. En cuanto a las exodoncias simples solamente el 6.7% (10) tenían como causa el fracaso en una endodoncia, mientras tanto

el 37.3% (56) presento otro diagnóstico. Existe relación estadísticamente significativa entre el fracaso en una endodoncia y realizar una exodoncia quirúrgica (p=0.000) y RM de 3.932.

En la Tabla 4 se puede observar que el padecer hipertensión y fracaso en una endodoncia son factores que aumentan la probabilidad de que se realice una exodoncia quirúrgica (p=0.000 para los 2 eventos), mientras que el padecer diabetes o diabetes e hipertensión no son factores que presentaran datos estadísticamente significativos.

Gráfica 4. Distribución de antecedentes patológicos en porcentajes.

La causa de mayor incidencia para una exodoncia simple, del total de pacientes que acudieron a consulta a la facultad de odontología, fue el fracaso endodóntico seguido por la enfermedad periodontal.

Discusión

Al comparar las causas para exodoncias con estudios previos, Córdova y colabs.4 reportaron que la caries dental fue la causa más frecuente de exodoncia con el 71.50% de los casos a pesar de las medidas de prevención y promoción existentes, mientras que en nuestro estudio destaca la alta incidencia del fracaso endodóntico como la principal causa para las exodoncias tanto simples como quirúrgicas. Esto coincide con lo encontrado por otros reportes que indican que la gran mayoría de los dientes tratados endodónticamente fueron extraídos debido a condiciones no restaurables tales como: destrucción cariosa, fractura de cúspides no protegidas, fractura radicular vertical, fractura coronaria, iatrogenia, entre otras.10,11

Conclusiones

La causa de mayor incidencia para una exodoncia simple, del total de pacientes que acudieron a consulta

a la facultad de odontología, fue el fracaso endodóntico seguido por la enfermedad periodontal, asimismo el fracaso endodóntico resultó ser la causa de mayor incidencia para una exodoncia quirúrgica. En cuanto a los factores asociados a la exodoncia, se identificaron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus como patologías sistémicas concomitantes de mayor referencia por los pacientes. Por lo que el fracaso endodóntico en conjunto con la hipertensión arterial pudiese aumentar la posibilidad de una exodoncia quirúrgica.

Las exodoncias por fracaso endodóntico son un procedimiento frecuente en la población y puede ser evitado cuando el tratamiento es realizado por un odontólogo especialista. Sin embargo, debe considerarse que a pesar de las medidas de prevención y de las modernas técnicas de conservación y reconstrucción, la extracción dentaria en ciertos sectores sociales continúa siendo el único tratamiento odontológico recibido.

Tabla 3. Tabla de contingencia de causa de exodoncia y tipo de exodoncia.

Tabla 4. Tabla de relación de exodoncia quirúrgica y otros factores.

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Estudio comparativo in vitro

de la precisión de 3 localizadores apicales: root ZX II, E-connect S

eighteeth y Endomatic woodpecker

La asociación americana de endodoncia define como longitud de trabajo a la distancia desde un punto de referencia coronal bien establecido, al punto de la preparación del conducto donde terminara la obturación.1 La longitud de trabajo es la pieza clave de nuestro tratamiento de conducto, incluso se sugiere hacer ciertos desgastes en cúspides para siempre tener nuestro punto de partida o punto de referencia bien establecido y sin modificaciones durante nuestra instrumentación, irrigación y obturación.2

Se debe respetar siempre la longitud de trabajo para no invadir estructuras que no debemos tocar con nuestros instrumentos, líquidos de irrigación, medicamentos o materiales de obturación que pueden retrasar la cicatrización o bien fracaso del tratamiento.3,4

Los localizadores apicales electrónicos son utilizados para establecer una longitud de trabajo real y exacta localizando la salida del foramen

Ana Gabriela Carrillo Varguez. Victor Kenji Solis Ichien. Julio César García Briones. Dulce Yicel Magaña Mancillas. Maria Elena De Los Angeles Hofmann Salcedo.

Luis Hernán Carrillo Várguez. Universidad Autónoma De Baja California, Facultad De Odontología, Campus Tijuana. Autor encargado de correspondencia: anagabriela@uabc.edu.mx

apical, ayudando así a realizar tratamientos más predecibles.

La asociación americana de endodóncia define a estos aparatos como instrumento electrónico que se utiliza para ayudar a determinar la longitud de trabajo del conducto radicular o algún tipo de perforación, el cual opera sobre los principios de resistencia, frecuencia o impedancia.5

El éxito de tratamiento del sistema de conductos radicular depende de la eliminación completa del tejido pulpar infectado, material necrótico

Figura 1. Localizadores apicales a evaluar.

Figura 2. Medición electrónica Root ZX II.

Las radiografías están sujetas a distorsión con lo cual es muy fácil equivocarse a la hora de tomar nuestra longitud de trabajo con este método.

y microorganismos patógenos que se encuentran dentro del sistema de conductos radicular, recordando que una vez eliminando el contenido bacteriano del sistema de conductos radicular se va a permitir una recuperación de los tejidos perirradiculares.6

Por lo tanto, determinar una longitud de trabajo precisa es uno de los pasos más importante de la terapia endodóncica, se han utilizado varios métodos para tomar la longitud de

trabajo, hasta la fecha las radiografías son el método más utilizado, pero la técnica de utilizar solamente radiografía bidimensional es altamente sensible al error.7,8 Las radiografías están sujetas a distorsión con lo cual es muy fácil equivocarse a la hora de tomar nuestra longitud de trabajo con este método. Para realizar un tratamiento de conductos con un pronóstico favorable y exitoso debemos utilizar la tecnología que hoy en día nos ha hecho no solo más fácil y ágil nuestros tratamientos si no más

Figura 3. Medición electrónica E-connect S

Figura 4. Medición electrónica EndoMatic

exactos y predecibles, la literatura nos menciona que el foramen apical muchas veces no coincide con el vértice radiográfico.9

Metodología

Se utilizaron 40 dientes permanentes unirradiculares de reciente extracción que fueron decoronados y estandarizados a una longitud de 15 mm.

A las 40 muestras dentarias se les colocó un número del 1 al 40 con marcador para tener un mejor control de las mediciones.

La estandarización de la longitud se realizó bajo el microscopio quirúrgico dental (Ecleris Dental Latam) hasta que la punta de la lima tipo K #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza), fue visible del foramen apical mayor, se ajustó el tope de goma al punto de referencia coronal.

Los dientes se incrustaron en un agar de solución caliente de cloruro de sodio aproximadamente 300 ml. En punto de ebullición se retiró del fuego y se colocó en un refractario de vidrio y se agregó un sobre de grenetina (Knox®), se mezcló y se refrigeró durante 1 hora. Cada diente

fue colocado en orden de acuerdo al número de identificación dentro del agar para las mediciones, así como también el electrodo que contiene el clip o gancho metálico del localizador apical a evaluar, se le introdujo la lima tipo K #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) en cada diente y se realizó la medición primero con el localizador Root ZX II (J. Morita corporation, Tokyo, Japón), después de la misma forma con E-Connect S (Eighteeth, China) y EndoMatic (Woodpecker, China), (Figura 1) los localizadores apicales deben estar calibrados a 0.5 mm del foramen apical (Figura 2, 3 y 4). Las medidas obtenidas de los localizadores apicales fueron registradas en un formulario de control.

En la Figura 1 se muestran de izquierda a derecha E-connect S, Root ZX II, Y EndoMatic.

En la Figura 2 se muestra la toma de medición electrónica de las muestras de estudio empleando el localizador apical Root ZX II.

En la Figura 3 se muestra la toma de medición electrónica de las muestras de estudio empleando el localizador apical E-connect S.

Figura 5. Medición del instrumento localizando el foramen mayor y restando 0.5 mm.

Estudio comparativo in vitro de la precisión de 3 localizadores apicales

Gráfica 1. Porcentajes de comparación de la medición electrónica de los localizadores Root ZX II, E-connect S, EndoMatic.

En la Figura 4 se muestra la toma de medición electrónica de las muestras de estudio empleando el localizador EndoMatic.

Por último, se retiró el diente del agar y se le colocó una lima tipo K #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) hasta alcanzarla a observar fuera del foramen apical mayor bajo magnificación con microscopio dental (Ecleris Dental Latam) y se le restó 0.5 mm de la medida para verificar la conductometría, (Figura 5) tomándose esta medida como exacta y anotándose en el formato de control.

En la Figura 5 se observan fotografías de la medición del instrumento localizando la salida del foramen mayor y restándole 0.5 mm para establecer la longitud de trabajo real.

Resultados

Los resultados obtenidos en esta investigación de acuerdo al

porcentaje de piezas que presentaron una diferencia de distancia entre la longitud real y la medición electrónica a una distancia de 0.5 mm del foramen apical mayor fue en el grupo Root ZX II 12.0% (5 piezas), E-connect S 42.5% (17 piezas), EndoMatic 25.0% (10 piezas).

Root ZX II con una precisión un 97.50%, mientras que E-Connect S en un 100% y EndoMatic arrojo un 95.0% de precisión, teniendo en cuenta para todas las mediciones electrónicas 0.5 mm desde el foramen apical mayor.

Las columnas representan el porcentaje de eficacia de la medición electrónica de los localizadores apicales Root ZX II, E-connect S, EndoMatic con valores de 97.50%, 100%, 95.0% respectivamente.

Conclusiones

Se evaluó la precisión de los localizadores apicales Root ZX II, E-connect S, EndoMatic mediante la toma de longitud de trabajo real empleando microscopía y obtención de medidas electrónicas. En conjunto los resultados demostraron que no existe diferencia estadísticamente significativa entre la precisión de los localizadores Root ZX II, E-Connect S y EndoMatic con un 95.0% de nivel de confianza. En base a estos resultados concluimos que los tres localizadores electrónicos son precisos para establecer la longitud de trabajo, es una herramienta indispensable en la terapia endodontica, disminuye el riesgo de sobre instrumentación, tomando en cuenta que deben ser utilizados bajo las indicaciones del fabricante de cada aparato evaluado.

En conjunto los resultados demostraron que no existe diferencia estadísticamente significativa entre la precisión de los localizadores Root ZX II, E-Connect S y EndoMatic con un 95.0 % de nivel de confianza.

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Camuflaje clase III dental de paciente en crecimiento

Este articulo describe a un paciente en crecimiento de 11 años y 2 meses diagnosticado como clase I esquelético, de crecimiento normodivergente, con una relación molar clase III del lado derecho, clase I molar del lado izquierdo, la relación canina indeterminada. Al inicio del tratamiento bilateralmente, el overjet y overbite alterados, con apiñamiento moderado inferior, mordida cruzada anterior. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, stripping, detallado y retención. La aparatología que se usó fue un arco lingual con bandas en los molares 36 y 46 en conjunto con un sistema 4 × 2, los brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028, tubos bondeables colocados en los molares 16, 26, 36 y 46, 17, 27, 37 y 47. El tiempo del tratamiento fue de 2 años y 6 meses y la retención se llevó a cabo con una placa Hawley superior e inferior.

Palabras clave: camuflaje, arco lingual, dentición mixta, mordida cruzada, clase III.

Christian Yael Torres Frausto. Residente de segundo año de la Maestría Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de ortodoncia (CESO) Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora de carrera de tiempo completo Titular en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

La maloclusion clase III se define como una discrepancia tanto de tamaño como de la posición anteroposterior de las estructuras que la estan generando, la mayoria de la poblacion afectada por esta maloclusion es asiática.1 teniendo una etiologia multifactorial que ademas, esta asociada a factores hereditarios así como al ambiente lo que hará que su diagnostico y tratamiento sea complejo.2

Proffit3 menciona que para cualquier tipo de maloclusion esquéletica clase III tendremos 3 posibilidades de tratamiento: la modificacion del crecimiento, siempre que tengamos la posibilidad, la corrección quirurgica y el camuflaje de la discrepancia esquelética mediante movimientos dentales. El camuflaje4 será un tratamiento en ortodoncia que se utilizara como alternativa de tratamiento de discrepancias esqueléticas que vayan de leve a moderado de las estructuras maxilares, esto para poder corregir la maloclusion y tambien mejorar el problema esquelético. Esta alternativa5 va a beneficiar al paciente con alteraciones dentofaciales leves, con lo que se lograra una oclusion aceptable así como un aspecto facial más estético. En este caso las posibilidades que tenemos para el tratamiento son el desplazamiento de los dientes en relación con el hueso de soporte, para poder compensar la discrepancia mandibular o si es el caso, la nueva colocacion quirúrgica de la mandíbula y el desplazamiento de los dientes.6

Es por esto que debemos de analizar cuidadosamente los factores riesgo/beneficio tanto en un tratamiento que combine la ortodoncia y la opción quirúrgica.7 Así el camuflaje va a necesitar de un tiempo mayor de tratamiento además de una

cooperación más estricta por parte del paciente; sin embargo, comparando este procedimiento con una cirugía, esta última es mucho más costosa e invasiva además de tener un riesgo mayor.8 Por eso es importante informar de las opciones con las que se cuenta.9 Por otra parte el arco lingual es un dispositivo fijo que se va a colocar en pacientes en crecimiento, de esta manera podemos impedir que los dientes se muevan y que ocupen el espacio del diente o de los dientes que se han perdido.10,11

Otra de las aplicaciones es la expansión ligera de la arcada, así como el movimiento distal y mesial de los dientes en los que se encuentre anclado.12 Es un aparato versátil que que puede ser fijo o removible con algunas de sus caracteristicas clínicas, como que el alambre debe descansar en el cíngulo de los incisivos mandibulares, podemos usarlo en la verticalización de molares que se encuentran inclinados mesialmente.13-15 La confección del aparato es fácil y al colocarlo no daña a los tejidos gingivales, permite la activación uni o bilateral como herramienta en la expansión de una hemiarcada o la rotacion de solo un molar para poder alcanzar la clase I molar.16-18

Caso clínico

Paciente de 11 años y 2 meses de edad el motivo de consulta “su papá quiere corregirle su mordida”. En los estudios de inicio, en la radiografía lateral de cráneo se observa que es un paciente clase I esquelético, con crecimiento normodivergente. En la radiografía lateral de cráneo (Figura 1) el análisis de Witts de -5 mm de overjet. En los tercios faciales la mandíbula es más grande que la maxila y su tercio inferior esta aumentado. En la fotografías extraoral los 2 tercios

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.

superiores la mordida cruzada anterior así como una discrepancia de su línea media inferior (Figura 2).

Estudios intraorales de inicio

En el análisis vemos que la línea media superior está desviada 1 mm a la izquierda y la línea media inferior se encuentra desviada 2 mm a la izquierda. Presenta un overjet de -2 mm y un overbite de -4 mm. En sus relaciones molares que del lado derecho es una clase III molar y del lado izquierdo es una clase I molar, (Figura 3).

Las formas de arco del paciente, superior es cuadrada (Figura 4) e inferior es triangular. A su análisis de espacio tenemos un exceso de 0.6 mm de espacio superior y en

inferior una discrepancia negativa de -0.8 mm.

En la radiografía panorámica de inicio podemos ver la dentición mixta: con 38 dientes presentes, entre ellos los dientes temporales 63, 64, 65, 75, 84 y 85, los premolares y terceros molares y en formación (Figura 5).

El plan de tratamiento consistió en el uso de un arco lingual, con bandas en los molares superiores con tubos dobles, se colocaron tubos en los primeros molares inferiores, ademas de bondear con un 4 × 2, así como el uso de elásticos intermaxilares asimétricos y un arco adelantado. Para la fase de alineación se colocaron arcos NiTi 0.016, 0.018, 0.020, Acero 0.018 superior e inferior, en su fase de nivelacion se hizo uso de arcos NiTi 0.017 × 0.025. Con el usó de cadena intramaxilar se cerraron los espacios presentes así como se deslizó la línea media dental con ayuda de elásticos intermaxilares asimétricos. Para la fase de detallado se usaron arcos de acero 0.017 × 0.025 con dobleces de extrusión en el diente 25. Durante el tratamiento se realizó stripping en la zona anterosuperior y para el

Figura 2. Frente con sonrisa.

Figura 3. Intraoral de frente izquierda, lateral derecha.

Figura 4. Vista oclusal superior e inferior.

asentamiento de la mordida se hizo uso de elásticos dobles verticales bilaterales.

Estudios de progreso de las fotografías intraorales durante el tratamiento vemos la mejoría en el paciente despues de la alineación y nivelación (Figura 6).

La forma del arco superior e inferior son ovaladas para el momento que se toman los estudios de progreso (Figura 7).

En los estudios finales

En fotografía extraoral de frente se ve la sonrisa armónica (Figura 8), la corrección de las líneas medias dentales con línea media facial, mejoró

la intercuspidación anterior y posterior. En las fotografías intraorales la clase III molar derecha (Figura 9) fue corregida y se mantuvo la relación molar clase I del lado izquierdo.

En la radiografía panorámica, podemos observar 28 dientes presentes con los terceros molares en formacion así como el correcto paralelismo de todas las piezas dentales, (Figura 10).

Resultados

El tiempo total del tratamiento fue de 2 años y 6 meses, la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, el overbite y el overjet, la incorporacion del sector anteroinferior al arco. Se obtuvo una clase I canina y una clase I molar bilateral. La corrección de las líneas medias del paciente. Se indicaron los retenedores Hawley superior e inferior (Figura 11).

Discusión

Las opciones del tratamiento para la correccion de una clase III en los pacientes son de acuerdo a las

Figura 5. Radiografía Panorámica.

Figura 6. Intraoral de frente, derecha, izquierda.

Figura 7. Arcadas superior e inferior.

necesidades, entre ellos: aparatos ortopédicos, realización de extracciones, colocación de microtornillos o cirugía ortognática. Garcia1 señala que el tratamiento de una maloclusion clase III debe ser atendida cuando el paciente está en crecimiento para tener acceso a las diferentes opciones. En el CESO se optó por la realización del camuflaje dental. En este procedimiento no se realizaron extracciones, se utilizaron los elásticos intermaxilares y cadenas intramaxilares, las cuales lograron posicionar el molar izquierdo en una clase I, así como la corrección de la mordida cruzada anterior que este paciente presentaba.

Conclusión

Una excelente alternativa para el tratamiento en pacientes clase I esquelética con una relacion molar clase III es el camuflaje. Al realizar este tratamiento se corrigió el apiñamiento maxilomandibular mejorando la funcionalidad así como la estética facial. La combinación de este aparato ortopédico con el tratamiento ortodóncico permitió mantener la posición molar.

Figura 8. Extraoral e intraoral de frente.

Figura 9. Intraoral derecha e izquierda.

Figura 10. Radiografía panorámica final.

Figura 11. Comparación de inicio, progreso, final extraoral e intraoral.

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Retratamiento de un caso de periimplantitis

de forma mínimamente invasiva. Extracción atraumática y confección de prótesis fija implantosoportada con carga inmediata. A propósito de un caso

Hoy en día los implantes dentales se utilizan cada vez con mayor frecuencia, estimándose en estudios elaborados a este respecto que en los últimos 5 años se ha incrementado el porcentaje de pacientes que presentan al menos un implante del 1.7 al 2.8% (en una muestra poblacional de más de 4 millones de pacientes).1 Este incremento en los implantes causa, irremediablemente un mayor número de patologías asociadas a estos implantes, al reportarse mayor número de pacientes que las sufren.2 La patología periimplantaria puede clasificarse en 2 grandes problemas: mucositis y periimplantitis. En ambos casos, existe un componente bacteriano que puede actuar de desencadenante

o agravante, aunque otros factores se superponen en un cuadro enteramente multifactorial. La mucositis periimplantaria se define como la inflamación de tejido blando que rodea un implante dental, inflamatorio y reversible que no se acompaña de afectación de pérdida ósea.3-6 En la exploración clínica podemos observar un sangrado al sondaje y en ocasiones inflamación evidente, dependiendo de la progresión y las características del individuo.6 En los casos en los que la inflamación gingival se acompaña de pérdida ósea el proceso se define como periimplantitis, pudiendo estar asociada a complicaciones del tejido blando como fístula, sangrado abundante al sondaje, supuración, dolor y movilidad (en función de la pérdida ósea).5-8

Eduardo Anitua DDS, MD, PhD. Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Institute, Vitoria, Spain. Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology - UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain.

Corresponding author: Dr. Eduardo Anitua, Eduardo Anitua Foundation; C/ Jose Maria Cagigal 19, 01007 Vitoria, Spain; Phone: +34 945160653 e-mail: eduardo@fundacioneduardoanitua.org

Figuras 1-4. Imágenes intraorales de la paciente con la prótesis removible y al retirar la misma con la barra que feruliza los implantes. Podemos observar la inflamación de todo el tejido blando alrededor de la barra, candidosis, así como supuración espontánea. En los implantes inferiores, a simple vista puede apreciarse también una recesión gingival con inflamación de tejido blando circundante.

La mucositis periimplantaria y la periimplantitis tienen una alta prevalencia en nuestros días encontrándose situada en los estudios al respecto la prevalencia media de la mucositis periimplantaria basada en el implante y en el sujeto en el 29.48% y del 46.83%, respectivamente, y la prevalencia media de la periimplantitis basada en el implante y en el sujeto fue del 9.25% y del 19.83%, respectivamente.9-10 El tratamiento de la periimplantitis es hoy en día una línea de investigación abierta con numerosas aportaciones, debido a que es un reto lograr su abordaje de forma satisfactoria. Las primeras referencias a su tratamiento se comienzan a implementar hace más de 20 años y se centraban principalmente en lograr regenerar el defecto óseo generado (reconstrucción del soporte óseo), pero hoy en día, contamos además con métodos no quirúrgicos, y el

enfoque se ha centrado en detener la progresión de la patología más que en la regeneración del defecto.11-13

Aun así, existen situaciones, en las que la patología se encuentra tan avanzada que la única solución para los implantes es su explantación, de la forma más atraumática posible, la regeneración de los defectos óseos que ha producido la enfermedad y posteriormente la rehabilitación con nuevos implantes. Esta nueva rehabilitación en ocasiones puede realizarse en una misma fase (explantación e implantación), cuando la técnica de extracción del implante ha sido cuidadosa con el lecho óseo remanente y cuando el defecto generado por la periimplantitis no es extremo. Sobre el defecto, no podemos cambiar sus características en la mayoría de las ocasiones, ya que el paciente suele acudir a la consulta con el defecto

instaurado y por lo general una periimplantitis evolucionada, bien por falta de tratamiento o por tratamientos fracasados, pero para la parte de la explantación si tenemos soluciones. Nuestro grupo de estudio ha realizado numerosas publicaciones con el kit de explantación atraumática, que permite retirar el implante a contratorque sin remover hueso circundante, con buenos resultados y con una técnica mínimamente invasiva.14-19 En el siguiente caso clínico, mostramos un paciente con periimplantitis avanzada tratado mediante este enfoque conservador de explantación y colocación de nuevos implantes dentales y la evolución del caso a largo plazo, con un seguimiento de 5 años tras el tratamiento rehabilitador.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente femenina de 63 años que acude a la consulta demandando mejorar su salud oral, así como la estética y funcionalidad de sus prótesis. Presenta una prótesis completa removible implantorretenida superior con problemas de ajuste, de

función y problemas infecciosos en los implantes donde se ancla la barra. En la parte inferior, presenta una rehabilitación de ambos extremos libres con implantes y coronas metal-cerámica, con dolor constante, sobre todo en los implantes del tercer cuadrante, sangrado y supuración intermitente ( Figura 1-4 ). En la radiografía panorámica inicial se pone de manifiesto la periimplantitis avanzada que sufren los implantes superiores y los del tercer cuadrante, existiendo defectos circunferenciales en los implantes del cuarto cuadrante, que también ponen en riesgo su permanencia ( Figura 5 ). Con esta imagen, se decide la explantación de todos los implantes afectados comenzando por los superiores y los del tercer cuadrante, así como el primer implante del cuarto cuadrante, que son los que generan una infección activa más avanzada actualmente.

Se realiza un cone beam para conocer con exactitud el problema de los implantes superiores y planificar en la medida de lo posible la inserción de nuevos implantes en un mismo acto

inicial de la paciente con las pérdidas óseas que afectan a todos los implantes superiores, a los implantes del tercer cuadrante y de forma más moderada a los del cuarto cuadrante, aunque el implante en posición 44 se encuentra con un defecto crateriforme que hace necesaria su explantación.

Figura 5. Radiografía

Nuestro

quirúrgico que nos permita generar una rehabilitación de carga inmediata que mantenga al paciente con una prótesis fija en todo momento, no afectándose en gran medida su calidad de vida durante el tiempo de transición entre la rehabilitación actual y la siguiente que se está confeccionando. En los cortes seccionales podemos observar cómo podemos aprovechar zonas entre los implantes iniciales donde poder colocar nuestros nuevos implantes y en algún caso, como en el implante en posición 13 la inserción en el mismo lecho de la explantación (Figura 6-9).

Tras una cuidadosa planificación llevamos a cabo la cirugía de extracción de implantes superiores y los inferiores situados en el tercer cuadrante.

En el caso de los implantes superiores, los nuevos implantes colocados en la misma fase quirúrgica nos permiten realizar una carga inmediata, dejando un implante para una fase posterior por tener un menor torque de inserción (posición 21-20 Ncm). La zona correspondiente a la mandíbula, debido a los graves defectos producidos por los implantes se decide regenerar con Endoret-PRGF y esperar para la colocación de los nuevos implantes. Se extrae también la pieza dental en posición 34 por fracaso del tratamiento endodóntico que estaba dando lugar a una fístula en tejido blando y un quiste apical en la zona y el implante situado en posición 44, conservándose la misma prótesis sobre implantes que portaba el paciente, como prótesis provisional.

Figuras 6-9. Cortes seccionales de planificación donde podemos observar las áreas en las que se insertarán los nuevos implantes y una zona correspondiente al implante situado en posición 13 que nos permite la explantación y la colocación de un nuevo implante en el mismo lugar y acto quirúrgico.

grupo de estudio ha realizado numerosas publicaciones con el kit de explantación atraumática, que permite retirar el implante a contratorque sin remover hueso circundante, con buenos resultados y con una técnica mínimamente invasiva.

El alveolo posextracción, al igual que los posexplantación se regenera del mismo modo. La prótesis de carga inmediata se lleva a cabo mediante una estructura de barras articuladas y atornillada sobre transepitelial. De esta forma se puede generar una prótesis con un buen ajuste y sellado prótesis-implante de forma rápida y eficaz en pocas horas tras la cirugía (Figura 10).

Transcurridas 3 semanas tras la regeneración de los defectos del tercer cuadrante y de la explantación en la zona de la pieza 44, se procede a la realización de un nuevo cone-beam

dental en el que poder planificar la inserción de nuevos implantes. Podemos ver en los cortes seccionales cómo es posible la inserción de los implantes de forma directa. En el cuarto cuadrante se planifica también la colocación de un implante en la zona más distal mandibular para poder extraer los implantes situados en posición 45 y 46 afectados también por periimplantitis (Figura 11-14). En la cirugía para la inserción de los implantes podemos observar los defectos crateriformes circunferenciales que afectan a los implantes situados en posición 45 y 46, que hacen aconsejable su explantación.

Figura 10. Radiografía tras la explantación de los implantes superiores, inferiores, exodoncia de la pieza 35 y la colocación de nuevos implantes en el maxilar superior con carga inmediata.

Figuras 11 y 12. Cortes de planificación de los implantes que serán insertados en el tercer cuadrante. Podemos observar cómo se ha regenerado gran parte del volumen óseo lo que permita la colocación de los implantes de forma directa.

Figuras 13 y 14. Planificación del implante en la posición del anterior explantado (44) y planificación para la colocación de un implante distal (47) para poder recmbiar los 2 implantes afectados por periimplantitis restantes del cuadrante (45 y 46).

Figuras 15 y 16. Implantes del cuarto cuadrante afectados por periimplantitis antes de ser retirados. En la imagen clínica se pueden observar los defectos circunferenciales y el lecho óseo tras la extracción de los implantes. Este hueso residual se encuentra intacto a pesar de haber sido necesario trefinar 2 mm para disminuir el torque de remoción.

Figuras 17 y 18. Imagen clínica tras las explantaciones y la inserción de nuevos implantes en la zona previamente regenerada y en distal de las extracciones de implantes. En este mismo momento se colocan los transepiteliales en ambos implantes para poder proceder a la carga inmediata. Se coloca un transepitelial Multi-im expandido para la zona de molar y convencional para la zona de premolar como puede verse en la imagen.

Figura 19. Radiografía tras la colocación del implante en el segundo cuadrante y en los 2 cuadrantes inferiores. En la mandíbula se realiza la prótesis de carga inmediata y en el arco superior se incluye el nuevo implante en la prótesis previa para generar una prótesis de carga progresiva.

Estos implantes se retiran con el kit de explantación atraumática, dejando el lecho óseo reamente intacto, pudiéndose regenerar estos defectos en el mismo acto con Endoret-PRGF, al igual que los defectos en otras localizaciones que han sido regenerados previamente (Figura 15-18). En el segundo cuadrante se planifica un implante más en la zona distal previamente regenerada para unirse a la prótesis superior mediante una rehabilitación de carga progresiva (Figura 19).

3 meses después se comienza la confección de la prótesis definitiva tanto

superior como inferior. Para ello se realiza un encerado que pueda ser probado en boca para realizar de este modo los últimos ajustes, tanto estéticos como oclusales. Este encerado reproduce el esquema oclusal logrado durante la fase de provisionalización, para ser trasladado a la prótesis definitiva. Una vez determinada la posición dental se comienza la confección de la prótesis definitiva llevándose a cabo la estructura mediante mecanizado por CAD/CAM corrigiéndose las angulaciones necesarias para crear una emergencia correcta de todas las chimeneas que facilite la consecución de una prótesis final con una mejor estética (Figura 20 y 21). Una vez diseñada la estructura se fresa y se termina añadiendo la cerámica, para lograr una prótesis híbrida superior y 2 puentes inferiores (Figura 22-24). El tratamiento se mantiene estable durante los siguientes años, no registrándose pérdidas óseas ni incidencias protésicas en ninguno de los implantes ( Figura 25-27).

Discusión

La periimplantitis es una patología a la que debemos enfrentarnos con mayor frecuencia en nuestras consultas en la actualidad. Los protocolos que se basan en lograr frenar el proceso y detoxificar las superficies de los implantes implicados con o sin regeneración ósea añadida tiene su espacio, con resultados que en algunos casos pueden ser aceptables. La

supervivencia del implante tratado mediante métodos convencionales se estima entre el 81.73 y 100% a los 3 años, entre el 74.0 y 100% a los 4 años y desciende hasta el 69.63 y 98.72% a los 7 años.20 El principal problema que presentan los trabajos que reportan estas tasas de supervivencia de los implantes es que los defectos tratados son heterogéneos, y existe una gran variabilidad entre pacientes, con posibles factores que pueden influenciar los resultados del procedimiento empleado. 20,21 Una revisión sistemática al respecto de los diferentes enfoques terapéuticos concluye que no hay pruebas fiables

20a

20b

Figuras 20 y 21. Confección de las estructuras por CAD/CAM corrigiéndose la angulación de las chimeneas necesarias para generar una mejor emergencia que nos proporcione una correcta estética final en la prótesis atornillada.

que sugieran que intervenciones pueden ser más eficaces para el tratamiento de la periimplantitis.21 En esta misma revisión se indica que el seguimiento de más de 1 año sugiere la reaparición de la periimplantitis en hasta el 100% de los casos tratados para algunas de las intervenciones probadas.21 La gran tendencia a la recidiva, los tratamientos fracasados y aquellos casos en los que los defectos son de gran envergadura, han hecho posible el desarrollo de otros protocolos y procedimientos para abordar la periimplantitis como el caso del kit de extracción de implantes creado por nuestro grupo de estudio para poder retratar aquellos casos en los que se considera necesario.14-19 Este kit ha demostrado ser eficaz en la retirada de los implantes

afectados por periimplantitis, mal posicionados o con problemas biomecánicos que los hacen irrestaurables, pudiendo lograrse en muchos casos la inserción de implantes en un mismo acto quirúrgico y con una elevada predictibilidad del procedimiento y del implante reimplantado a largo plazo.18,19

Conclusiones

La reversibilidad de los tratamientos con implantes afectados por procesos infecciosos como la periimplantitis es hoy un hecho, teniendo en nuestro poder una herramienta más para poder ofrecer a nuestros pacientes los mejores tratamientos a nuestro alcance con una alta tasa de predictibilidad.

Figuras 22 y 23. Prótesis definitivas colocadas tras su finalización. La prótesis superior es una prótesis híbrida de cerámica para poder rehabilitar el espacio existente consistente en encía + diente

23

Figura 24. Radiografía final con las prótesis colocadas.

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Figura 25. Imagen radiográfica 5 años después con una estabilidad total del tratamiento.

Figuras 26 y 27. Imágenes antes y después de la rehabilitación llevada a cabo y la explantación de los implantes afectados por periimplantitis.

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