ÍNDICE PROLOGO................................................................................3 ABSCESO PERIODONTAL…………………….………….….……4 CLASIFICACION DE ABSCESOS PERIODONTALES…..7 I.- ABSCESO GINGIVAL…………………………………………7-8 II.-ABSCESO PERICORONARIO………………………….9-10 III.- ABSCESO PERIODONTAL………………………….11-12 ANTIBIÓTICOS………………………………………………….……13 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES…………………………..14 REPORTE DE UN CASO…………………………..…………15-16 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………..…….17
PROLOGO
La intención de las publicaciones de esta revista es dar a conocer temas científicos del interés del profesional de la salud, que le puedan ayudar en su vida laboral a enfrentar de mejor manera los desafíos que se le vallan presentando. En esta edición se publicará sobre los abscesos periodontales, una enfermedad con mayor prevalencia en la población de lo que se cree, tocaremos cada uno de los temas relevantes para combatir esta patología, no solo para el odontólogo, sino también para el público en general que día a día son más propensos a padecer esta patología, muchas veces sin tener el conocimiento de una posible exposición al riesgo. Respecto al trabajo periodístico, éste se centrará en la organización y creatividad de la presentación de ésta revista. Finalmente se presentará un reporte de un caso clínico relacionado a esta patología, para una mayor comprensión y conocimiento de nuestros lectores.
ABSCESOS PERIODONTALES INTRODUCCION Los abscesos periodontales son infecciones que se originan en tejido periodontal y se asocian a una serie de síntomas entre los que figuran una inflamación purulenta en el tejido junto con la producción de dolor y tumefacción y son una de las principales consultas de emergencias clínicas dentales.
Se pueden diferenciar dos grandes grupos:
Relacionado con periodontitis: suele aparecer como una exacerbación de la enfermedad periodontal no tratada o durante el tratamiento periodontal. Siempre está relacionado con una bolsa periodontal preexistente. No relacionado con periodontitis: por impactación de objetos extraños o anormalidades de la raíz.No es necesaria la existencia de una bolsa periodontal.
Los abscesos periodontales son una condición periodontal en la que los tejidos periodontales pueden ser destruidos rápidamente
ETIOLOGÍA RELACIONADO CON PERIODONTITIS En periodontitis, un absceso periodontal representa un periodo de destrucción activa de hueso, aunque esto también ocurre sin la formación de un absceso. La existencia de bolsas tortuosas, que eventualmente están aisladas favorece la formación de abscesos. El cierre marginal de la bolsa periodontal da como resultado una infección en los tejidos periodontales. El resultado de un absceso periodontal puede ocurrir en diferentes fases del curso de la enfermedad periodontal: como una exacerbación de una periodontitis no tratada por una cambio en la virulencia o una disminución de las defensas del huésped, durante el tratamiento periodontal, en periodontitis refractaria o durante el mantenimiento periodontal. NO RELACIONADO CON PERIODONTITIS Las causas de estos abscesos son la impactación decuerpos extraños, como elásticos de ortodoncia,perforación de la pared dentaria con un instrumentoendodóntico, infección de un quiste lateral, factoreslocales relacionados con la morfología de la raíz quepredisponen a la formación de abscesos periodontalescomo perlas del esmalte, lágrimas del cemento
PATOGÉNESIS E HISTOPATOLOGÍA
La entrada de bacterias en la pared blanda de la bolsa periodontal es el primer paso para iniciar el absceso periodontal. Las células inflamatorias son atraídas por los factores quimiotácticos liberados por las bacterias y las reacciones inflamatorias dan como resultado la destrucción del tejido conectivo, la encapsulación de la infección bacteriana y la producción de pus.
En cuanto a la histología se observó de fuera a dentro del absceso:
A. Epitelio oral normal y lámina propia. B. Infiltrado inflamatorio agudo. C. Intenso foco de inflamación rodeado de tejido conectivo destruido y necrótico. D. Epitelio de la bolsa ulcerado. E. Región central, masa granular acidófila y detritos amorfos.
Corte histológico de encía ulcerada con infiltrado inflamatorio
MICROBIOLOGÍA
Bacterias presentes en Abscesos Periodontales Fusobacterium nucleatum
Peptostreptococos micros
Prevotella intermedia
Tanrella Forsithya
16%
Porphyromonas Gingivales
24%
16%
23% 21%
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de un absceso periodontal se basa en los síntomas revelados por el paciente y los signos clínicos del examen oral. Se puede obtener información adicional de la historia médica y dental y del examen radiográfico. La historia dental puede dar información acerca de tratamientos periodontales previos, tratamiento endodóntico y abscesos previos. Los síntomas son: desde una ligera molestia hasta un dolor severo, sensibilidad de la encía, hinchazón, movilidad dentaria, elevación del diente y sensibilidad del diente a la palpación. Otros hallazgos comunes son supuración espontánea o tras presionar el absceso, combinado con una rápida destrucción de tejidos y la formación de una bolsa profunda. El examen radiográfico puede revelar una apariencia normal o algún grado de pérdida ósea desde un ensanchamiento del ligamento periodontal hasta una pérdida ósea dramática. Puede haber sintomatología general en algunos casos como fiebre, malestar general, leucocitosis y linfadenopatíaregional.
CLASIFICACIÓN DE ABSCESOS PERIODONTALES ABSCESO GINGIVAL Un absceso gingival es una infección purulenta localizada y dolorosa que se expande con rapidez y suele comenzar de forma repentina. Casi siempre se limita en la encía marginal o a la papila interdental. Histológicamente el absceso gingival costa de un foco purulento en tejido conectivo rodeado por un infiltrado difuso de leucocitos polimorfonucleares, tejido edematoso y congestión vascular. La etiología del absceso gingival se produce por una infección por bacterias que entran a las encías después de lesión por cepillado enérgico de los dientes, punciones con mondadientes Absceso Gingival en la zona de incisivos centrales (palillos), o por alimento que se fuerza hacía la línea de las maxilares encías. La infección puede diseminarse hacia el tejido circunvecino, y sin tratamiento puede progresar, con daño de la estructura de sostén de los dientes.
EVOLUCIÓN: Si bien casi todos los abscesos gingivales desaparecen con rapidez, un absceso gingival de aparición lenta puede pasar inadvertido y no generar síntomas sino hasta que se ha hecho grave. Los síntomas pueden incluir hipersensibilidad e hinchazón en la línea de las encías, una sensación de diente flojo, o un diente que se ha hecho extraordinariamente sensible al calor y el frío. Si el absceso ha progresado, quizá esté liberando pus de lo que generaría un mal sabor. UBICACIÓN: Se localiza en la encía marginal o papila interdental. Están vinculados con el impacto de objetos extraños, los que facilitan la entrada y proliferación bacteriana CLÍNICA: En sus etapas iniciales, un absceso gingival hace que la línea de las encías se hinche y parezca roja y brillante. Es posible que aparezca un punto a partir del cual puede liberarse pus con presión suave. Los ganglios linfáticos en el cuello también pueden estar hinchados. DIAGNOSTICO: Se centra en los signos y síntomas señalados por el paciente, nuestra exploración clínica e interpretación global de la queja principal del paciente. El dolor, la sensibilidad de la encía, el edema de la región, movilidad y elevación del diente afectado, palpación dolorosa, son suficientes para hacer el diagnóstico TRATAMIENTO Consiste en el drenaje del absceso. 1. Anestesia por infiltración, mediante métodos convencionales. 2. Incisión vertical en zona de mayor declive. 3. Se ensancha suavemente la incisión para facilitar el drenaje y realizar un cuidadoso curetaje de la zona. 4. Se lava internamente con suero fisiológico o clorhexidina acuosa al 0.2% y se cubre la misma con una torunda. 5. Se le orienta cepillado después de cada comida y antes de acostarse. Puede indicarse colutorios con solución salina tibia (dos cucharadas de sal en 1 litro de agua hervida) 3 veces al día. 8. Generalmente no requiere colocación de drenaje. 9 Debe ser atendido por el estomatólogo general en el nivel primario de atención.
Antibioticos:
Antibiótico Amoxicilina + ácido clavulánico
Dosis adulto 2000 mg +125 mg /12 h 875 mg + 125 mg/ 8 h
Dosis niño 40-80 mg/Kg/día en 3 dosis + 500 mg +125 mg/ 8 h
Metronidazol + amoxicilina + clorhexidina
500-750 mg /6-12 h + 1000 mg/8-12 h +
45 mg/Kg/día en 3 dosis + 50 mg/Kg/día en 3 dosis
COMPLICACIONES: Las complicaciones postoperatorias son poco frecuentes. Se puede producir: obstrucción del drenaje, sangrado, inflamación, dolor, mala cicatrización, etc
ABSCESO PERICORONAL Es producida por crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo de la mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad, temperatura adecuada, protección, alimentos y oscuridad; con tal ambiente el crecimiento bacteriano florece. Se produce también por irritación traumática de la mucosa que cubre el molar inferior, por las cúspides del molar superior, vitalidad disminuida de los tejidos e invasión de microorganismos; la erupción del tercer molar superior, en su intento de entrar en articulación, traumatiza los tejidos blandos del tercer molar inferior durante los movimientos mandibulares.
Imagen de absceso de pericoronario a nivel de
tercer molar PATOGENIA: La pericoronaritis puede originarse a partir de una infección o por accidente mecánico. A. Origen infeccioso: Se produce a partir de los elementos infecciosos que circulan por la sangre o de los que ya existen en la cavidad bucal; también puede deberse a modificaciones vasomotoras provocadas por la evolución del germen con la infección consiguiente del rodete fibromucoso. Se admite actualmente que el punto de partida de la infección se sitúa en el espacio pericoronario: el saco que rodea la corona forma una cavidad virtual que puede infectarse al ponerse en comunicación con el medio bucal, por penetración a nivel del saco pericoronario, o bien por intermedio del alveolo de segundo molar. Entre el diente retenido y el diente contiguo se crea un espacio casi cerrado, protegido de un saco o capuchón mucoso que no tiene tendencia a retraerse y donde van a multiplicarse los microorganismos. B. Accidente mecánico: Cuando el tercer molar inferior (más frecuentemente) u otro diente retenido se encuentra cubierto en su porción coronaria por el tejido fibromucoso adyacente, el diente antagonista que se encuentra brotado, durante la masticación traumatiza con sus cúspides la mucosa, comenzando así el proceso inflamatorio que luego ocasionará una infección en la zona. MICROORGANISMOS FRECUENTES EN ABSCESO PERICORONAL: La flora microbiana alrededor del tercer molar inferior parcialmente erupcionado puede ser significativamente diferente de la flora encontrada en cualquier otra parte de la cavidad bucal y contiene gran número de especies altamente invasivas (bacteroides). Con frecuencia se encuentran altas concentraciones de microorganismos resistentes a la penicilina en esta área; por esto el absceso pericoronal alrededor del tercer molar inferior inicialmente se considera un problema más serio que un absceso pericoronal en otra área de la cavidad bucal.
En investigaciones recientes sobre la flora microbiana encontrada en una pericoronaritis de los terceros molares se encontraron microorganismos como espiroquetas, bacterias fusiformes, bacterias anaerobias, incluidos Actinomyces y especies Prevotella, predominantemente microflora facultativa anaerobia, entre ellos: Streptococcus milleri, Estomatococos mucilaginosus y Rothia dentocario. TRATAMIENTO Respecto al tratamiento, éste incluye la debridación e irrigación de la superficie por debajo del colgajo pericoronal, el uso de antimicrobianos y el remodelamiento de los tejidos o, preferentemente, la extracción del tercer molar. Las áreas donde no se resuelve el problema pueden caracterizarse por la recurrencia de los síntomas agudos y/o la diseminación de la infección a los tejidos circunvecinos. ANTIBIOTICOS: Antibiótico Amoxicilina + ácido clavulánico.
Dosis adulto 2000 mg +125 mg /12 horas 875 mg + 125 mg/ 8 horas
Dosis niño 40-80 mg/Kg/día en 3 dosis + 500 mg +125 mg/ 8 horas
Metronidazol
500-750 mg /6-12 horas
45 mg/Kg/día en 3 dosis
Claritromicina
500 mg/12 horas
7,5-15 mg/Kg/día 12 horas
ABSCESO P ERIODONTAL Un absceso periodontal es el resultado de las bacterias de crecimiento rápido dentro de una bolsa periodontal. Un absceso se forma cuando la bolsa se profundiza hasta el punto en que bacterias de la placa, el sarro y / o alimentos quedan atrapados dentro de ella, y el sistema inmunológico del cuerpo no puede adecuadamente combatir la infección. Una gran hinchazón se desarrolla en las encías como consecuencia de este crecimiento no controlado, rápido de las bacterias, por productos bacterianos y tejidos de la encía infectada. Como resultado de ello, lo que se produce es una destrucción rápida y dolorosa del tejido conectivo y el hueso de soporte que rodean el diente.
UBICACIÓN: Los abscesos periodontales se formar en cualquier parte a lo largo del lado de las encías, donde el surco periodontal se ha profundizado para convertirse en un bolsa. Son comunes en los casos de enfermedad periodontal avanzada, cuando la pérdida ósea se ha producido como resultado de la infección, debido a que la profundidad de la bolsa de cinco milímetros o más crea un ambiente ideal para la formación de abscesos. CLÍNICA: Los abscesos pueden ser muy dolorosas, lesiones tiernas que a menudo aparecen de repente. Incluso los pequeños abscesos pueden producir una gran cantidad de dolor. Los abscesos son más comunes en personas de 40 años o más, pero de vez en cuando se producen en los niños.
Los abscesos periodontales son suaves al tacto y varían en diámetro desde dos hasta diez centímetros. En algunos casos, se forman como resultado de un trastorno del sistema inmune o la deficiencia, o la diabetes no controlada. TRATAMIENTO: Absceso periodontal es extremadamente destructivo, y si no se trata a tiempo, puede rápidamente causar daños irreversibles en los ligamentos que rodean al diente, incluso el hueso, provocando finalmente la pérdida de la pieza involucrada. El objetivo principal del tratamiento es drenar la infección, por lo general esto se logra raspando la cubierta de la bolsa. Luego, se retira la placa y el sarro adherido a la superficie de la raíz con raspado y alisado radicular, lo que impide la recurrencia de la infección. Los antibióticos pueden ser útiles en la erradicación de la infección. Por lo general, prescribir medicamentos para el dolor para aliviar las molestias asociadas con el absceso.
ANTIBIOTICOS: Antibiótico Amoxicilina + ácido clavulánico.
Dosis adulto 2000 mg +125 mg /12 horas 875 mg + 125 mg/ 8 horas
Dosis niño 40-80 mg/Kg/día en 3 dosis + 500 mg +125 mg/ 8 horas
Metronidazol
500-750 mg /6-12 horas
45 mg/Kg/día en 3 dosis
Clindamicina
150-450 mg/6 horas
25 mg/Kg/día en 3-4 dosis
ANTIBIÓTICOS A continuación se muestra una tabla de antibióticos másusados en los tratamientos de Abscesos Periodontales u otro. FARMACO TETRACICLINAS
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL + AMOXICILINA
ORNIDAZOL
CLINDAMICINA
AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO
QUINOLONAS
AMINOGLICOSIDOS
ESPIRAMICINA
AGENTES ANTISEPTICOS CLORHEXIDINA
Son antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro con actividad contra las bacterias Gram positivas y Gram negativas, así como también contra infecciones por Mycoplasmas, Rickettsias, Chlamydias yActinobacillus actinomycetemcomitans Un tratamiento de una semana con este antibiótico reduce de manera significativa las proporciones de P. gingivalis y de las espiroquetas en las lesiones periodontales en adultos, y da como resultado un progreso en los parámetros clínicos cuando se utiliza de manera conjunta al debridamiento completo de la raíz. Provee una erradicación relativamente predecible de A. actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalisen las formas de periodontitis de instalación temprana y de periodontitis refractaria del adulto El tratamiento auxiliar con ornidazol ofrece beneficios microbiológicos y clínicos adicionales en grupos bien seleccionados, como en el caso de pacientes con periodontitis muy avanzada o pacientes con lesiones periodontales tratadas previamente pero reinfectadas La clindamicina penetra bien en el fluido crevicular y mantiene sobradas concentraciones para la mínima inhibición de la mayoría de las bacterias asociadas contra la periodontitis del adulto; se ha descubierto como efectiva en el tratamiento de la periodontitis refractaria cuando no responde a la tetraciclina Actividad contra microorganismos Gram positivos y Gram negativos . Es conveniente aclarar que el Acido Clavulánico es un inhibidor de las betalactamasas presentando una mínima actividad antibacteriana intrínseca y una acción sinérgica con el antibiótico, potencializando su efecto. Es un agente antimicrobiano bactericida. Presenta un amplio espectro de acción siendo activo frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, incluyendo pseudomonas, bacteroides, estreptococos, estafilococos, enterobacterias e incluso cepas resistentes a aminoglicósidos. Presenta poca actividad frente a bacterias anaerobias La flora periodontal patógena es relativamente resistente a la kanamicina, la neomicina y la estreptomicina, por lo que hay poco interés en estos antibióticos para el tratamiento de las formas habituales de infecciones periodontales. La espiramicina es un antibiótico macrólido activa contra organismos Gram-positivos; se excreta en altas concentraciones en la saliva. Se emplea como complemento del tratamiento periodontal. Algunos estudios han mostrado resultados prometedores con la utilización de la espiramicina en casos de periodontitis avanzada Comparado con la mayor parte de otros agentes antiplaca supragingival tópicos, la clorhexidina (Hibitane) es sin duda el mejor de todos.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE ABSCESO PERIODONTAL
Absceso periapical: Los signos y síntomas indicativos de una mayor probabilidad de origen periapical incluyen antecedentes de caries, signos clínicos de reacción dudosa o falta de reacción a las pruebas pulpares, caries avanzada; los signos radiográficos reflejan una radiolucidez periapical asociada a dientes afectados.
A
B
A: Absceso periapical con fistula hacia la porción vestibular. B: Radiografía de premolar con lesión periapical Fractura radicular vertical: Tales lesiones a veces son difíciles de diagnosticar y se debe realizar un colgajo para la inspección directa de la superficie de la raíz. Estas fracturas están mas comúnmente relacionadas con piezas tratadas endodonticamentes. Clínicamente el diente presenta sensibilidad a la percusión y puede haber grado de movilidad, también se podrá apreciar la presencia de una radiolicides en la raíz.
A
B
Quiste Dentígero: Quiste odontógeno que rodea la corona de un diente incluido; se debe a acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la superficie del esmalte, produciéndose un quiste en cuya lus está situada la corona mientras la raíz (o raíces) permanecen por fuera.
A
B
A: Tercer molar retenido con quiste dentigero B: Segundo Premolar con zona radiolucida alrededor de la corona correspondiente a un quiste dentigero
Granuloma Piógeno: Proliferación reactiva de crecimiento rápido de las células endoteliales, frecuente en las encías, generalmente en respuesta a una irritación crónica. A diferencia de un absceso periodontal esta lesión no es de origen infeccioso.
A
B
DEpiógeno UN CASO AREPORTE : Granuloma en etapa temprana B:Granuloma piógeno en un estadio mas avanzado con formación de capas de queratina en la superficie
REPORTE CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 38 años, acude por intenso dolor en la zona nasal inferior izquierda y proximal. Hecha la inspección y el examen clínico se diagnostica abscesos periodontales en el Canino Superior Izquierdo. Se confirma con rayos x y además se observa una endodoncia con una extensa subobturación de 10mm (1cm). La longitud total de la pieza es de 37mm, 10 de corona y 27 de raíz Planificación del tratamiento 1.- Cirugía periodontal a colgajo con abordaje vestibular. 2.- Pasado el post operatorio se procede a desobturar el relleno endodontico con el método tradicional de arrastre, accionado por limas endodónticas e irrigación. Nuestro objetivo es cumplido a medias, principalmente por la gran dimensión de la raíz. En una primera instancia se utilizan las limas de longitud mediana (normales) resultando su acción insuficiente, luego accionamos a los de mayor longitud, de dichas acciones obtuvimos una desobturación parcial ya que el remanente de gutapercha se empacó hacia apical sin que las puntas endodónticas puedan hacer nada más. Esta claro que estos residuos se encuentran contaminados con la infección de las bolsas periodontales ya tratadas, por supuesto ya sabemos el resultado que tendríamos posteriormente al dejarlos allá. 3.- Se procede a exponer el conducto a la acción enzimática y de humedad de la saliva, con la esperanza de lograr algún avance. Pasadas las 48 horas y con verificación radiográfica nuestra esperanza es apagada. 4.- Para este tratamiento se utilizó un equipo de Laserterapia basado en una longitud de onda de 780nm/cm2 (Infrared) con una potencia de 120 mW/cm2-Clase IIIB en tres aplicaciones seguidas durante 2 sesiones, el orificio de entrada al conducto apical queda abierto después de accionarlo mecánicamente, con limas extras largas. Podemos observar como las partículas de gutapercha son arrastradas libremente al exterior . 5.- En la 3ra sesión el conducto radicular se encuentra libre de restos, para proceder al futuro nuevo relleno.
Conclusión Está claro que sin el uso del láser el tratamiento no tendría el 100% del éxito que tuvo, está claro también que el hecho de dejar abierto el orificio de entrada al conducto ante la acción salival también tuvo su aporte. Ahora bien el determinar cuál fue el poseedor de la mayor parte en el buen resultado del tratamiento resulta dificultoso.
Radiografía pre tratamiento
Radiografía pos tratamiento
Equipo Creador y productor
Coordinador: Abel Rojas
Editor: Macarena Salcedo
Fotógrafo: Jessica Sutter
Reporteros: Doris de la Jara Ignacio Urbina Diego Chrisóstomo Encargado del grupo científico: Ignacio Urbina
Diseñador gráfico: Franco Bastías
Relacionador Público: Diego Brevis
Bibliografía Lindhe J. y Lang N., (2009). Periodontología Clínica e Implantología Odontológica, Volumen 2, Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana. Clinicas Propdental SL., 2011. Absceso Periodontal. Disponible en: http://www.propdental.com/periodontitis/absceso-periodontal.php [2012, 22 sep]
Salinas Y.J., Millán R.E., León J.C., (2008). The Periodontal Abscess. Dentist Behaviour [en línea], Volumen 36 No. 3 Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2008/3/abscesos_periodonto.asp [2012, 21 sep]
Rodríguez-Alonso E. y Rodríguez-Monje M. (2009). Tratamiento antibiótico de la infección odontogénica. [en línea]. Volumen 33 No. 3 Disponible en: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/vol33_3Tra tAntibInfecOdont.pdf [2012, 21 sep]
Vargas A.M., (2008, 7 de julio). Enfermedades periodontales. Intramed. [en línea] Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=54138 [2012, 21 sept]
Grisel Z Cirujana Bucal especializada en Chile Miembro activo de la Sociedad Medica de Oxidología
Disponible en: http://www.oocities.org/boliviadental/artic/abscesoperiod.html [2012, 21 sept]