BULLETIN D’INSCRIPTION Sortie 19 vers A16
Me Av. P nd ierr ès e Fra nce
Parc Zoologique
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Blaireaux de Picquigny - Chez Pierre-Louis Bertrand 13 rue de la Paix - 80470 Ailly-sur-Somme
is Lou Av.
100 KM VTT D’AMIENS 2013 À retourner avant le 31 mai 2013 à :
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Parc de la Hotoie
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Les Blaireaux de Picquigny organisent pour la 9e fois…
9 juin 2013
Amiens
Lycée de la Hotoie
Nom Prénom
UN CADEAU AUX 300 PREMIERS INSCRITS
POUR NOUS RETROUVER, RIEN DE PLUS SIMPLE !
Hippodrome
Tél. port. E-mail Date de naissance
/
/
Sexe M.
F.
Club (si licencié)
Les Blaireaux de Picquigny
N° de licence (si licencié)
POUR TOUT RENSEIGNEMENT, Pour les mineurs, licenciés ou non, autorisation parentale obligatoire. Je soussigné, M. ou Mme autorise la personne ci-dessus nommée à participer à votre manifestation du dimanche 9 juin 2013 et décharge l’organisateur de toute responsabilité (voir règlement ci-contre).
TÉLÉPHONEZ AU 03 22 38 93 66 OU AU 06 03 59 06 77.
INFOS ET BULLETINS D’INSCRIPTIONS TÉLÉCHARGEABLES SUR : www.blaireaux.org et/ou www.100kms.com Les Blaireaux de Picquigny - Hameau-Saint-Christ - 80470 Ailly-sur-Somme
LA FAMILIALE Le
/
www.blaireaux.org - 04/13 - Ne pas jeter sur la voie publique.
Nom si accompagnateur (même parcours) Fait à
3 randos VTT
/ 2013
Signature obligatoire du tuteur légal
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE Nom
/
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2%
5 31 % /)
#!
Tél.
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AMIENS
30 km
+ US
BON
LA CLASSIQUE
60 km
+ B
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INFORMATIONS
L'ORIGINALE
100 km
+NUS
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www.blaireaux.org ou www.100kms.com
5 31 % s ,E CASQUE EST OBLIGATOIRE IL PEUT VOUS SAUVER LA VIE s #ONSERVEZ VOS EMBALLAGES
DES POUBELLES SONT ĂŒ DISPOSITION " , ) ' !4 s 3UR LE PARCOURS N HĂ?SITEZ PAS ĂŒ NOUS SOLLICITER si vous avez besoin d’aide. 0OUR QUE TOUS LES PARTICIPANTS ARRIVENT ĂŒ DESTINATION LES HEURES MAXIMALES DE PASSAGE AUX RAVITOS KM H KM H KM H !U DELĂŒ DE CES HORAIRES VOUS SEREZ ORIENTĂ?S VERS UN PARCOURS DE DĂ?LESTAGE PLUS COURT
Pour les Non licenciĂŠs
DĂŠpart Ă 8h30
2% /)
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s $E H ĂŒ H ACCUEIL ET RETRAIT DES PLAQUES de guidon au Gymnase de la Hotoie (Amiens).
Comment s’inscrire ? s 0AR COURRIER VOIR BULLETIN D INSCRIPTION . s "ULLETIN D INSCRIPTION T�L�CHARGEABLE SUR WWW BLAIREAUX ORG OU WWW KMS COM s $IRECTEMENT AU $�CATHLON D !MIENS RAYON CYCLE s 0AS D INSCRIPTION SUR PLACE.
Le samedi 8 juin 201 3
vous avez la possibilitĂŠ de retirer vo tre plaque de gu idon Ă DĂŠcathlon Amiens.
Tarifs parcours PLATEAU REPAS NON COMPRIS : 0ARCOURS
,ICENCIĂ?S 5FOLEP
.ON LICENCIĂ?S
30 km
3â‚Ź
5â‚Ź
60 km
5â‚Ź
7â‚Ź
100 km
12 â‚Ź
14 â‚Ź
Pensez aussi
Tarif plateau repas PLATEAU REPAS NON COMPRIS : aux plateaux repas des accompagnants. 0LATEAU REPAS 10 â‚Ź PAR PERSONNE sera pas s + 5 â‚Ź SUR LES PARCOURS SI INSCRIPTION APRĂ’S LE er juin 2013. s Limitation Ă 800 participants. Avant le dĂŠpart : s "OISSON DE BIENVENUE s $ISTRIBUTION DE LA PLAQUE DE GUIDON POUR LE KM DU PASSEPORT ET du cadeau souvenir. s 0LAN DU PARCOURS BALISĂ? POUR INFO s "RIElNG 0OSTE DE DĂ?PANNAGE Pendant les randos : s !LLURE LIBRE 0ARCOURS ENTIĂ’REMENT BALISĂ? s 2AVITO TOUS LES KM avec assistance. s 6Ă?HICULE BALAI s #ARREFOURS PRINCIPAUX PROTĂ?GĂ?S VOUS DEVEZ RESPECTER LE CODE DE LA ROUTE .
Il ne possible d’acheter des plateaux sur place.
uipes TrophĂŠe aux ĂŠq entĂŠes les plus reprĂŠs
Photos s ouvenirs gratuite www.bla s sur ire www.10 aux.org 0kms.co m Lavage VTT , en libre service douches‌
Ă€ ne pas oublier avant de partir : s 5N TĂ?LĂ?PHONE PORTABLE s .Ă?CESSAIRE DE RĂ?PARATION OUTILS POMPESx s #OUPE VENT s 4 SHIRT DE RECHANGE s "OISSON Ă?NERGĂ?TIQUE PĂŠTE DE FRUIT SUCREx s 0IĂ’CE D IDENTITĂ? s #ARTE DE VOTRE GROUPE SANGUIN s OU CHAMBRES ĂŒ AIR AVEC LA BONNE VALVE Règlement
,ES KM D !MIENS SONT UNE RANDONNĂ?E OUVERTE ĂŒ TOUTES ET ĂŒ TOUS
NĂ?S EN ANS OU AVANT LICENCIĂ?S OU NON 4OUT PARTICIPANT DEVRA APPORTER LA PREUVE QU IL EST APTE ĂŒ PARTICIPER ĂŒ CETTE RANDO s ,ES LICENCIĂ?S 5&/,%0 OU AUTRES FĂ?DĂ?RATIONS CYCLISTES PRĂ?SENTERONT leur licence. s ,ES NON LICENCIĂ?S DEVRONS POSSĂ?DER UN CERTIlCAT MĂ?DICAL DE MOINS D UN AN MENTIONNANT L ABSENCE DE CONTRE INDICATION ĂŒ LA PRATIQUE DE LA RANDONNĂ?E CYCLISTE s ,ES PARTICIPANTS S ENGAGENT ĂŒ RESPECTER LE CODE DE LA ROUTE ET ĂŒ ADOPTER UN COMPORTEMENT GĂ?NĂ?RAL GARANTISSANT LA SĂ?CURITĂ? D AUTRUI s )LS SERONT CONSIDĂ?RĂ?S COMME RESPONSABLES DES ACCIDENTS DANS LESQUELS ILS POURRAIENT Ă?TRE IMPLIQUĂ?S ET DEVRONT POSSĂ?DER LES ASSURANCES RESPONSABILITĂ? CIVILE CORPORELLE ET MATĂ?RIELLE NĂ?CESSAIRES s ,ES PARTICIPANTS MINEURS DOIVENT SE MUNIR D UNE AUTORISATION PARENTALE OU Ă?TRE PLACĂ?S SOUS LA RESPONSABILITĂ? D UN ACCOMPAGNATEUR MAJEUR. s ,ES PARTICIPANTS DOIVENT S ASSURER D AVOIR BIEN REMPLI LEUR BULLETIN D INSCRIPTION D AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU RĂ?GLEMENT DES DATES HORAIRES ET PRIX SE RAPPORTANT ĂŒ LA MANIFESTATION s %N CAS DE PROBLĂ’ME GRAVE METTANT EN CAUSE LE BON DĂ?ROULEMENT DES i KM D !MIENS w LES ORGANISATEURS POURRONT PROCĂ?DER ĂŒ DE LĂ?GĂ’RES MODIlCATIONS DE PARCOURS ET D HORAIRES OU ĂŒ L ANNULATION DE TOUT OU PARTIE DE LA MANIFESTATION s ,ES ORGANISATEURS NE SONT PAS RESPONSABLES DES DĂ?GRADATIONS ET DES VOLS COMMIS SUR LES BIENS DES PARTICIPANTS 6OUS POUVEZ VĂ?RIlEZ SI VOTRE ENGAGEMENT A BIEN Ă?TĂ? PRIS EN COMPTE EN CONSULTANT les sites : www.blaireaux.org ou www.100kms.com
100 km
60 km
30 km
Sans plateau repas
14 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
7 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
5 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
Avec plateau repas
24 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
17 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
15 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
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Les Blaireaux vous informent :
Pour les LicenciĂŠs 100 km
60 km
30 km
Sans plateau repas
12 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
5 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
3 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
Avec plateau repas
22 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
15 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
13 â‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Źâ‚Ź
Plateau repas accompagnateur :
+5 ₏ sur les parcours si inscription après le 1er juin 2013.
Aucune inscription sur place !
10 â‚Ź x
=
â‚Ź
Montant total =
â‚Ź
Chèque à l’ordre de : Blaireaux de Picquigny
J’accepte le règlement ci-dessous Signature obligatoire
ATTENTION
Tout bulletin d’inscription incomplet ne sera pas pris en compte
Règlement Les 100 km d’Amiens sont une randonnĂŠe ouverte Ă toutes et Ă tous, nĂŠs en 1995 (17 ans) ou avant, licenciĂŠs ou non. Tout participant devra apporter la preuve qu’il est apte Ă participer Ă cette rando : s ,ES LICENCIĂ?S 5&/,%0 OU AUTRES FĂ?DĂ?RATIONS CYCLISTES PRĂ?SENTERONT LEUR LICENCE s Les non licenciĂŠs devront possĂŠder un certificat mĂŠdical de moins d’un an MENTIONNANT L ABSENCE DE CONTRE INDICATION ĂŒ LA PRATIQUE DE LA RANDONNĂ?E CYCLISTE s ,ES PARTICIPANTS S ENGAGENT ĂŒ RESPECTER LE CODE DE LA ROUTE ET ĂŒ ADOPTER UN COMPORTEMENT gĂŠnĂŠral garantissant la sĂŠcuritĂŠ d’autrui. s )LS SERONT CONSIDĂ?RĂ?S COMME RESPONSABLES DES ACCIDENTS DANS LESQUELS ILS POURRAIENT ĂŞtre impliquĂŠs et devront possĂŠder les assurances responsabilitĂŠ civile, corporelle et matĂŠrielle nĂŠcessaires. s ,ES PARTICIPANTS MINEURS DOIVENT OBLIGATOIREMENT SE MUNIR D UNE AUTORISATION PARENTALE ET peuvent ĂŞtre placĂŠs sous la responsabilitĂŠ d’un accompagnateur majeur. s ,ES PARTICIPANTS DOIVENT S ASSURER D AVOIR BIEN REMPLI LEUR BULLETIN D INSCRIPTION D AVOIR PRIS connaissance du règlement, des dates, horaires et prix se rapportant Ă la manifestation. s %N CAS DE PROBLĂ’ME GRAVE METTANT EN CAUSE LE BON DĂ?ROULEMENT DES i KM D !MIENS w les organisateurs pourront procĂŠder Ă de lĂŠgères modifications de parcours et d’horaires ou Ă l’annulation de tout ou partie de la manifestation. s ,ES ORGANISATEURS NE SONT PAS RESPONSABLES DES DĂ?GRADATIONS ET DES VOLS COMMIS SUR les biens des participants.