Kementerian Kesihatan Malaysia
BORANG C - KKM (KKM87/P1/29/5.Jld.3 (65))
BORANG MEMOHON PERSETUJUAN BERTULIS MAJISTRET Di Bawah Seksyen 3 (3) Akta Tisu Manusia 1974 Bagi Tujuan Perolehan Organ/Tisu Dari Penderma Kadaverik No. rekod pesakit : _________________________
No. laporan polis : _________________________
1. Butir-butir si mati Nama
:
Warganegara
:
No KP/ no passport
:
Tarikh lahir
:
Umur
:
Jantina
:
Bangsa
:
Agama
:
Alamat
: :
Sebab kematian
:
2. Si mati adalah sesuai untuk menjadi penderma organ dan tisu
3. Si mati merupakan kes yang disiasat oleh pihak Polis di bawah Kanun Tatacara Jenayah (no laporan polis: _____________________). Sebagaimana diperuntukkan di bawah Seksyen 329 Kanun Tatacara Jenayah, kes tersebut melibatkan:
Kes homicide
Kes bunuh diri
Kes kemalangan
Lain-lain. Nyatakan: ____________
4. Butir-butir pegawai penyiasat adalah: Tandatangan
:
Nama pegawai penyiasat
:
No Polis
:
Pangkat
:
Balai polis
:
Alamat
: :
No telefon
:
1
Kementerian Kesihatan Malaysia
No. rekod pesakit : _________________________
BORANG C - KKM (KKM87/P1/29/5.Jld.3 (65))
No. laporan polis : _________________________
5. Berdasarkan kepada penurunan kuasa yang diberikan seperti di dalam Borang B, saya ___________________________________________________ ________________________________________ (jawatan)
(nama
anggota
perubatan),
________________________ (no
kad pengenalan) dengan ini memohon persetujuan bertulis Tuan Majistret untuk menjalankan prosedur perolehan organ/tisu sebagaimana yang diperuntukkan di bawah Seksyen 3(3) Akta Tisu Manusia 1974. Organ/tisu yang hendak didermakan adalah1:
a. Buah pinggang
e. mata (kornea)
b. Hati
f. Tulang
c. Jantung
g. Injap jantung
d. Paru-paru
h. Kulit
6. Bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen berikut sebagai rujukan: a. Borang A – KKM - Borang Keizinan Pemindahan Dan Penggunaan BahagianBahagian Badan Untuk Kes Yang Terlibat Dalam Siasatan Polis (KKM87/P1/29/5.Jld.3(63))
b. Borang B – KKM - Borang Penurunan Kuasa (KKM87/P1/29/5.Jld.3(64)) c. Borang A – PDRM - Borang Keterangan Kes dan Ulasan Penyiasatan
PEMOHON Tandatangan
: ___________________________
Tarikh
: ___________________________
Alamat
: ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
No. tel
1
: ___________________________
Tandakan pada yang berkenaan
2
Kementerian Kesihatan Malaysia
BORANG C - KKM (KKM87/P1/29/5.Jld.3 (65))
KEPUTUSAN MAJISTRET Saya dengan ini BERSETUJU / TIDAK BERSETUJU memberi persetujuan bertulis kepada ___________________________________________________________
(nama
pemohon)
_________________________________ (no kad pengenalan) untuk pemindahan dan penggunaan
mana-mana
bahagian
badan
daripada
(nama
si
mati)
______________________________________, (no kad pengenalan) _______________________
mengikut kebenaran yang diberikan menurut seksyen 3(3) Akta Tisu Manusia 1974.
MAJISTRET
Tandatangan : ___________________________ Nama
: ___________________________
No. KP
: ___________________________
Jawatan
: ___________________________
Tarikh
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
(mahkamah)
: ___________________________ : ___________________________
No tel
: ___________________________
3
Kementerian Kesihatan Malaysia
BORANG C - KKM (KKM87/P1/29/5.Jld.3 (65))
MAKLUMAT RINGKAS BORANG C - KKM (KKM87/29/5.Jld.3 (65)): BORANG MEMOHON KEIZINAN MAJISTRET 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
8.
9.
Merujuk kepada seksyen 2(2) Akta Tisu Manusia 1974, kebenaran waris si mati diperlukan sebelum suatu proses pemindahan organ atau tisu dapat dilakukan. Merujuk kepada seksyen 3(3) Akta yang sama, persetujuan bertulis Majistret diperlukan bagi kes-kes pendermaan organ/tisu kadaverik yang terlibat dalam siasatan polis. Ini termasuklah kes-kes kemalangan jalanraya, bunuh diri dan lain-lain yang memerlukan post-mortem atau inkues atau penyiasatan dijalankan di bawah Kanun Tatacara Jenayah. Bagi kes-kes seumpama ini, selain Borang C ini, borang-borang yang perlu diisi adalah BORANG A – KKM: Borang Keizinan Pengambilan Organ/Tisu dan BORANG B – KKM: Borang Penurunan Kuasa sebelum memohon kebenaran dari Majistret. Borang ini bertujuan memohon keizinan dari pihak majistret bagi kes-kes pendermaan organ/tisu kadaverik yang terlibat dalam siasatan polis. SETIAP ruangan hendaklah diisi dengan jelas. Nombor rekod pesakit dan nombor laporan polis hendaklah dicatat dengan jelas pada setiap mukasurat. Butir-butir serta tandatangan pegawai penyiasat atau wakil hendahklah diisi dalam perkara 4 borang ini. Borang ini hendaklah ditandatangani oleh seorang anggota perubatan selaku ‘pemohon’. ‘Pemohon’ adalah anggota perubatan yang telah diberi kuasa oleh waris si mati melalui Borang B – KKM - Borang Penurunan Kuasa (KKM87/29/5.Jld.3(64)) bagi mendapat keizinan daripada pihak majistret. Borang ini juga perlu ditandatangani oleh majistret yang meluluskan atau tidak meluluskan suatu pemohonan. Sekiranya Majistret MELULUSKAN sesuatu permohonan, pihak Majistret perlu mengisi dan menandatangani "Borang/Surat Izin Majistret Pemindahan Dan Penggunaan Bahagian-Bahagian Badan Di Bawah Seksyen 3(3) Akta Tisu Manusia 1974". Format borang tersebut dikeluarkan oleh pihak Mahkamah Persekutuan. Sebarang pertanyaan mengenai borang ini boleh hubungi: PUSAT SUMBER TRANSPLAN NASIONAL Hospital Kuala Lumpur Jalan Pahang, 50586 Kuala Lumpur Tel: (+603) 26942704/ 2705 Faks: (+603) 26156269 Emel: ntrc@hkl.moh.gov.my Laman web: www.agiftoflife.gov.my UNIT PERKHIDMATAN TRANSPLAN Bahagian Perkembangan Perubatan, Kementerian Kesihatan Malaysia Aras 5 Blok E1 Kompleks E, 62590 Putrajaya Tel: (+603) 88831165 Faks: (+603) 88831155 Emel: transplantation_unit@moh.gov.my
4