Km. 21.5 Carretera al Sur. Facebook/Iglesia de Dios MB
campamento
PASION ENTREGA SANTIDAD
DATOS GENERALES DEL CAMPERO(A) Nombre Completo: Dia
Mes
Año
Fecha Nacimiento:
Edad:
Domicilio:
Ciudad:
E-mail:
Telefono:
Celular:
DATOS DEL PADRE O ENCARGADO(A) Nombre Completo: Telefono:
E-mail: Celular:
PERTENECES A NUESTRA IGLESIA? Si
No
Cual?
Asistes a una Celula? Si
Sigue algún tratamiento? Si
No
Lider:
No Cual ? Sabe Nadar? Si
Alergias: Sufre hemorragias con frecuencia? Si
Padece alguna Enfermedad? Si
No
Tiene Asma? Si
No
No
No
¿Ha sido vacunado con la triple? Si (Tétanos, difteria, tosferina)
No Firma del Padre o Encargado(a)