Diab ja laak 3 2023

Uudet diabetes- ja verenpainelääkkeet

• Insuliinihoidon yhteys painon nousuun

• Uudistuvat ravitsemussuositukset ja diabetes

3 ❘ 2023 ❘ syyskuu

52. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Katso

Sisältö

4 Ajankohtaista: Ota käyttöön uusi hoitovälinetodistus opiskelijoiden avuksi

5 Pääkirjoitus: Lääkäri, tarkista potilaasi insuliinireseptin voimassaoloaika

Elina Pimiä

6 Seuraamo

9 Uusia keinoja hoitoresistentin verenpainetaudin hoitoon

Annika Lindroos ja Teemu Niiranen

14 Diabetes, insuliinihoito ja lihavuus –monisyinen ongelma

Altti Puuronen

19 Päivitetyt ravitsemussuositukset huomioivat ruokavalion kokonaisuuden ja ympäristövaikutukset

Ursula Schwab

22 Nuori diabetestutkija: Tyypin 1 diabeteksen varhaiset molekyylimekanismit

Essi Laajala

26 Lihavuuden hoitoon etsitään tehoa uusista lääkeaineyhdistelmistä

Jorma Lahtela

28 Diabeteshoitajat: Panosta osaamisen johtamiseen palveluja kehitettäessä

Tuula Pekkanen ja Anja Liimatainen

32 Väitöksiä

35 Koulutusta

Lähemmäs tavoitteita

Markkinoille on tullut uusia lääkkeitä, joilla diabetesta sairastavien on helpompi päästä verenpaineen hoitotavoitteisiin, ja lisää on tulossa.

Kannattaa kerrata

Insuliinihoidon tarkistaminen ja hoidon periaatteiden kertaaminen auttavat tutkitusti potilaita pitämään sokerit ja painon kurissa.

Ravitsemuksen hienosäätöä

Mitä uutta päivitetyt pohjoismaiset ja eurooppalaiset ravitsemussuositukset tuovat diabetesta sairastavien hoitoon?

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti. Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: professori h.c. Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@iki.fi, LT, endokrinologian erikoislääkäri (diabeteksen hoidon erityispätevyys) Reeta Rintamäki, reeta.rintamaki@kuh.fi | DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: diabeteshoitaja Henna Lietzén, tiedotus@diabeteshoitajat.fi | TOIMITUS: päätoimittaja Riikka Nurmi, riikka.nurmi@diabetes.fi, p. 044 509 1400, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi | LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti | JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry | ILMOITUKSET: markkinointikoordinaattori Keiju Telford, p. 050 310 6621, keiju.telford@diabetes.fi | TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteeri Anneli Jylhä, p. 050 310 6611, jasenasiat@diabetes.fi | ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 45 e/vuosikerta (6 numeroa), jäsenetuhinta 15 e/vuosikerta | ULKOASU: Aino Myllyluoma | PAINO: UPC Print ❘ 52. vuosikerta

Kannen ja sivun 3 kuvat: Shutterstock

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

Ota käyttöön uusi hoitovälinetodistus opiskelijoiden avuksi

Diabetesliitto on julkaissut lääkärintodistuspohjan tentti- tai koetilaisuutta varten diabeteksen hoidosta ja seurannasta. Todistuksen kirjoittaa opiskelijan diabetesta hoitava lääkäri, ja se helpottaa sekä lääkärin että oppilaitoksen työtä. Todistuksella osoitetaan, että henkilöllä on sairautensa vuoksi tarve käyttää insuliinin annosteluun ja verenglukoositasonsa seuraamiseen tiettyjä välineitä ja -tarvikkeita myös koetilanteessa, kuten

ylioppilaskirjoituksissa tai opintojensa aikana. Todistuspohja on valmisteltu yhdessä Diabetesliiton lääkärineuvoston kanssa.

Perusopas –

On hyvä muistaa myös, että ylioppilastutkinnossa sairaus tai vaikea elämäntilanne voidaan hakemuksesta ottaa huomioon esimerkiksi myöntämällä lisäaikaa kokeen suorittamista varten. Diabetesta sairastava voi saada lisäaikaa (2 tuntia) esimerkiksi silloin, kun hoitotoimet vievät tavanomaista enemmän aikaa ja kokelas tarvitsee merkittäviä taukoja kokeen aikana.

Lähtökohtaisesti diabetesta sairastavalle myönnetään lisäaika ehdollisena, jos kriteerit pysyvälle lisäajalle eivät täyty ja ehdollisen lisäajan tarve on osoitettu. Kokelas hakee erityisjärjestelyjä kirjallisesti ylioppilastutkintolautakunnalta. Hakemuksen liitteeksi tarvitaan lääkärin lausunto ja lukion lausunto.

tyypin 2 diabetes • Vägledning – typ

Suosittu, lämminhenkinen opas

kokoaa hoidon keskeiset asiat yhteen.

Uudistettu opas nyt myös ruotsiksi!

2-diabetes

Kenelle: aikuisille niin sairauden alussa kuin myöhemminkin, sote-alalle perustieto-oppaaksi

B5, 44 sivua, nidottu

Hinta: 4 euroa

Määräalennukset: 5 kpl tai enemmän: 2,50 euroa/kpl • 50 kpl tai enemmän: 1,50 euroa/kpl

Tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa

Lääkäri, tarkista potilaasi insuliinireseptin voimassaoloaika

Insuliinireseptien voimassaoloaika on supistunut vuoteen, jalääkärin

tulee määrätä keskenään vaihto­

kelpoisista insuliineista edullisinta

vuoden 2023 alusta lähtien.

Kaikki 1. tammikuuta 2023 jälkeen kirjoitetut biologisten lääkkeiden lääkemääräykset, mukaan lukien insuliinivalmisteiden lääkemääräykset, ovat voimassa vain vuoden. Tämä voi johtaa hankalaan tilanteeseen vuoden 2024 alussa, kun sähköisessä lääkemääräyksessä lukee, että valmiste on voimassa kaksi vuotta, mutta muuttuneen lain perusteella määräys on rajoitettu vuoden mittaiseksi. Lääkärin on hyvä tiedostaa tämä ja kirjoittaa uusi resepti, jottei potilaiden lääketoimituksiin tule katkoa.

Insuliinit tulivat lääkelain lääkevaihdon piiriin Vuoden 2023 alussa lääkärin velvoite määrätä vertailukelpoisista ja vaihtoehtoisista biologisista lääkkeistä edullisinta siirtyi sosiaali- ja terveysministeriön asetuksesta lakiin. Insuliinit ovat vaihdon piirissä olevista biologisista lääkkeistä käyttäjämäärältään suurin lääkeryhmä. Määrätessään tai uusiessaan biologista lääkettä koskevaa reseptiä lääkärin tulee valita keskenään vertailukelpoisista ja vaihtoehtoisista biologisista lääkkeistä hinnaltaan edullisin. Lääkkeen määrääjän tulee tarkistaa biologisia lääkevalmisteita ja niiden hintoja koskevat tiedot tietojärjestelmistä.

Lääkkeen määrääjä voi poiketa velvoitteesta vain potilaskohtaisella lääketieteellisellä tai hoidollisella perusteella. Potilaskohtainen lääketieteellinen tai hoidollinen poikkeamisperuste tulee merkitä lääkemääräykseen selkeästi ja yksilöidysti. Merkintään ei tule sisällyttää tarpeettomia potilastietoja. Tietojärjestelmät ja ohjelmistot on päivitettävä viimeistään 1. lokakuuta 2023 siten, että halvimman valmisteen velvoitteesta poikkeamisen peruste sisällytetään lääkemääräykseen.

Kansaneläkelaitos valvoo lääkevaihtoa koskevien velvoitteiden toteutumista ja voi antaa huomautuksia ja määräyksiä sekä tehostaa määräyksiä uhkasakolla.

Perusinsuliinien apteekkivaihto laajenee vaiheittain

Biologisten lääkkeiden apteekkivaihto alkaa vuoden 2024 alussa ja koskee myös perusinsuliinivalmisteita vaiheittain: glargiini-insuliinivalmisteita 1. tammikuuta 2025 alkaen ja muita pitkävaikutteisia insuliinivalmisteita 1. lokakuuta 2025 alkaen. Lyhytvaikutteiset insuliinit eivät kuulu apteekkivaihdon piiriin, eikä apteekkivaihto koske alle 18-vuotiaita.

Apteekissa lääke vaihdetaan edullisempaan, mikäli valmisteiden hinnanero on yli 50 senttiä pakkaukselta. Lääke vaihdetaan ensitoimituksessa ja sen jälkeen aina puolen vuoden välein, mikäli hintaeroa esiintyy. Jos apteekissa tapahtuvan lääkevaihdon kieltäminen on potilaskohtaisen lääketieteellisen tai hoidollisen syyn vuoksi perusteltua, tulee kielto ja sen syy merkitä reseptiin samoin kuin vastaanotolla tapahtuvasta vaihdosta pidättäytyessä.

Kirjoittaja on Diabetesliiton asiantuntijaylilääkäri.

ELINA PIMIÄ

Jäljellä olevaa insuliinineritystä kannattaa vaalia

Immunosupressiivinen hoito yhdessä insuliiniherkkyyttä parantavan liikunnan kanssa on johtanut jopa seitsemän vuoden remissioon.

Insuliinin eritys ei lopu kaikilla heti tyypin 1 diabeteksen diagnoosin jälkeen. Pian insuliinihoidon aloittamisen jälkeen havaitaan usein honeymoon-vaihe, jolloin glukoositasapaino korjaantuu odotettua paremmin. Suomalainen tutkijaryhmä on nyt julkaissut tärkeää lisätietoa siitä, miten insuliinin eritys voi säilyä pitkäänkin ja mitä kliinistä merkitystä sen säilymisellä saattaa olla (1).

Tutkimus oli laaja, ja siinä oli kaksi osaa: lapsipotilaiden pitkäaikaisseuranta ja aikuispotilaiden poikkileikkaustutkimus. Osallistujat kerättiin 57 sairaalan pediatrien ja sisätautilääkäreiden käynnissä olevista projekteista. Pitkäaikaistutkimuksessa oli 957 potilasta, joiden seuranta alkoi enintään kolme kuukautta tyypin 1 diabetes -diagnoosista. Poikkileikkaustutkimukseen osallistui 3 984 potilasta, joilla diabeteksen keston mediaaniaika oli 21,6 vuotta. Vastadiagnosoitujen sairastumisikä, genotyyppi (erityisesti HLA-riskigenotyyppi) ja autovasta-aineiden ilmaantuminen korreloivat C-peptidierityksen ja siten insuliininerityksen vähenemiseen. Jos diagnoosi oli tehty alle 5-vuotiaana, C-peptidi väheni nopeimmin, ja hitainta väheneminen oli 10–15-vuotiaana sairastuneilla. Monilla lapsilla, teini-ikäisillä ja aikuisillakin oli mitattavia C-peptidipitoisuuksia. Verenpaine, HbA1c-taso, insuliiniannos ja seerumin kolesterolipitoisuus korreloivat käänteisesti C-peptidipitoisuuden kanssa. Vaikka C-peptidipitoisuus oli hyvinkin matala (< 0,1 nmol/l), merkitsevä käänteinen korrelaatio todettiin C-peptidipitoisuuden ja nefropatian (p < 0,033) sekä retinopatian (p < 0,030) välillä.

Tutkimus osoittaa, että vähäiselläkin C-peptidipitoisuudella on myönteinen yhteys glukoosiaineenvaihduntaan, mikrovaskulaarisiin komplikaatioihin ja ateroskleroosiin sekä kardiovaskulaarisairauksien riskitekijöihin. Jo pitkään on julkaistu tutkimuksia immunosupressiivisen hoidon tehosta beetasolutuhon hidastamiseksi tuoreessa tyypin 1 diabeteksessa (2-3). Parhaimmillaan immunosupressiivinen hoito yhdessä insuliiniherkkyyttä parantavan liikunnan kanssa on johtanut seitsemän vuotta kestäneeseen remissioon (4). Tutkijat herättävät kysymyksen, olisiko beetasolujen toiminnan ylläpitämiseksi aloitetusta hoidosta hyötyä vielä myöhemminkin diabeteksen ilmaantumisen jälkeen (1). Jos hoito aloitettaisiin ja sitä jatkettaisiin pitkään, tärkeää olisi lääkkeen turvallisuus ja miksei myös korvattavuus.

Veikko Koivisto

1. Hasunen M, Haukka J, Harjutsalo V, ym. Residual insulin secretion in individuals with type 1 diabetes in Finland: longitudinal and cross-sectional analyses. Lancet/DiabetesEndocrinology 2023;11:465-472.

2. Koivisto VA, Aro A, Cantell K ym. Remissions in newly diagnosed type 1 diabetes: influence of interferon as an adjunct to insulin therapy. Diabetologia 1984;27:193-197.

3. Canadian-European Randomized Controlled Trial Group (Koivisto VA, Pelkonen R, Leirisalo-Repo, Turunen U from Finland): Cyclosporine-induced remission in IDDM after early intervention. Association of 1 yr of cyclosporin treatment with enhanced insulin secretion. Diabetes 1988;37:1574-1582.

4. Koivisto VA, Leirisalo-Repo M, Ebeling P ym. Seven years of remission in a type 1 diabetic patient: influence of cyclosporin and regular exercise. Diabetes Care 1993;16:990-995.

Raskausdiabetes moninkertaistaa

tyypin 2 diabeteksen riskin

Raskausdiabetes (GDM) on tunnettu tyypin 2 diabeteksen riskitekijä. Niiden yhteyttä on selvitetty edelleen suomalaisessa monikeskustutkimuksessa, jossa myös verrattiin tietoja tilanteeseen 15 vuotta aiemmin (1). THL:n ja Kelan rekistereistä kerättiin tiedot vuosilta 2005–2020 ja nämä tiedostot yhdistettiin. Tutkimukseen sisältyi 462 401 synnyttäjää, joiden keski-ikä oli 30 vuotta. Heistä 96 353:lla (21 %:lla) oli aiemmin todettu GDM. Rekisteritiedoissa keskimääräinen seuranta-aika oli 6,86 vuotta GDM-potilailla ja 9,07 vuotta niillä, joilla ei ollut aikaisempaa raskausdiabetesta.

Vuosien 2006–2020 seurannan aikana yhteensä 5 370:lle (1,2 %:lle) ilmaantui tyypin 2 diabetes. Jos GDM oli todettu, tyypin 2 diabetes ilmaantui seurannan aikana 3 995:lle (4,1 %:lle) synnyttäjistä. Niistä synnyttäjistä, joilla ei ollut aikaisempaa GDM-historiaa, tyypin 2 diabetekseen sairastui 1 375 (0,4 %) seurannan aikana. Tämän aineiston perusteella GDM lähes 11-kertaisti riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen. Riski on kumulatiivinen, ja ero lisääntyy ajan funktiona. Lähes kolmannes (32 %) niistä, joilla oli aiemmin ollut GDM ja jotka olivat sairastuneet tyypin 2 diabetekseen, sai insuliinihoitoa.

GDM-diagnoosin jälkeen tyypin 2 diabetes alkoi ilmaantua tasaisesti ensimmäisestä seurantavuodesta lähtien. Ikä, synnytysten määrä ja BMI:n kasvu kaikki lisäsivät riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. BMI:n nousuun liittyvä tyypin 2 diabeteksen riski oli merkitsevästi suurempi, jos synnyttäjällä oli ollut GDM verrattuna synnyttäjiin, joilla sitä

GDM lähes 11-kertaisti riskin sairastua tyypin

2 diabetekseen tämän tutkimuksen seurantaaikana. Riski on kumulatiivinen, ja ero lisääntyy ajan funktiona.

ei ollut todettu. Insuliinihoito raskauden aikana lisäsi tyypin 2 diabeteksen riskiä kolme kertaa enemmän kuin jos raskausdiabetesta hoidettiin ruokavaliolla. Raskausdiabeteksen riskissä ei ollut eroja, kun verrattiin ilmaantuvuutta vuosina 2006–2008 ja 2018–2020.

Tutkimus osoittaa, että GDM-diagnoosin jälkeen riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on moninkertainen verrattuna synnyttäjiin, joilla ei ole todettu raskausdiabetesta. Tässä esitetyn seuranta-ajan kuluessa riski oli 11-kertainen, mutta se muuttuu ajan funktiona ja kasvaa seuranta-ajan pidetessä. Suuri BMI ja erityisesti insuliinihoito lisäsivät riskiä. Tutkijat suosittelevat tyypin 2 diabeteksen ehkäisykeinoja erityisesti niille raskausdiabeteksen sairastaneille, joiden painoindeksi on suuri.

Veikko Koivisto

1. Perämäki R, Gissler M, Ollila M-A ym. The risk of developing type 2 diabetes after gestational diabetes: a registry study from Finland. Diabetes Epidemiology and Management 2023;10:1-7.

Lue kuinka uudet digitaaliset ratkaisut voivat helpottaa diabeetikon arkea osoitteessa diabeteksesta.com

Uusia keinoja hoitoresistentin verenpainetaudin hoitoon

ANNIKA LINDROOS

Lääketieteen tohtori, sisätautien erikoislääkäri, nefrologian erikoistuva lääkäri Munuaiskeskus, TYKS ansoli@utu.fi

TEEMU NIIRANEN

Professori, sisätautien erikoislääkäri Medisiininen toimiala, TYKS Sisätautioppi, Turun yliopisto Väestöterveysyksikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Diabetesta sairastavilla esiintyy usein hoitoresistenttiä verenpainetautia.

Verenpaineen hoidon tehostaminen on tärkeä keino lisäsairauksien ehkäisemiseksi ja sairaanhoidon kustannusten vähentämiseksi.

Lähes joka toisella yli 30-vuotiaalla suomalaisella on verenpainetauti. Heistä noin joka kymmenennellä verenpainetauti on hoitoresistentti, eli vähintään kolmesta verenpainelääkkeestä huolimatta verenpaine ei ole tavoitteessa. Hoitoresistentille verenpainetaudille altistavat erityisesti ylipaino ja insuliiniresistentti tyypin 2 diabetes.

Käypä hoito -suosituksen mukaisesti diabetespotilaan verenpaineen lääkehoito olisi syytä aloittaa ACE:n estäjällä tai ATR:n salpaajalla, johon tarvittaessa yhdistetään joko kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti (1). Hoidossa tarvitaan usein useampaa lääkeainetta.

Useita mekanismeja taustalla

Tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla verenpainetaudin etiologia on hyvin erilainen. Tyypin 1 diabeteksessa verenpainetauti liittyy yleensä diabeettiseen munuaistautiin, ja munuaistaudin vaikeusaste korreloi usein myös verenpainetaudin hoidon vaikeuteen. Tyypin 2 diabetesta sairastavista sen sijaan noin 50–80 %:lla verenpainetaudin etiologiana on tyypillisesti lisääntynyt nestetilavuus, hyperinsulinemia ja ylipaino (2).

Hyperglykemia lisää veren osmolaliteettia, mikä saa aikaan nesteen siirtymistä solunsisäisestä

tilasta verisuonistoon. Insuliiniresistenssistä johtuva hyperinsulinemia puolestaan lisää natriumin takaisinimeytymistä proksimaalisista munuaistubuluksista verenkiertoon. Molemmat mekanismit lisäävät nestekuormaa, mikä voi johtaa verenpaineen nousuun.

Hyperinsulinemia stimuloi lisäksi sympaattisen hermoston aktiivisuutta sekä reniinin ja siten myös aldosteronin eritystä. Lisääntynyt reniini aktivoi sympaattisen hermoston aktiivisuutta edelleen ja lisää sydämen minuuttitilavuutta ja perifeeristen vastussuonten supistustilaa. Insuliinin ylimäärä lisää myös rasvan kertymistä elimistöön, mikä voi johtaa lihavuuden kautta edelleen verenpainetaudin vaikeutumiseen. Lihavuuteen liittyvän verenpainetaudin ajatellaan välittyvän viskeraalirasvasta erittyvien proinflammatoristen adipokiinien aiheuttamasta inflammaatiosta, insuliiniresistenssistä ja verisuonten jäykistymisestä (2).

Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että hyperinsulinemia on myös verisuonten jäykistymisen itsenäinen riskitekijä (3). Diabetesta sairastavilla on siis hyvin suuri verenpainetaudin riski, jonka taustalla on useita eri mekanismeja.

Aldosteronin vaikutuksen esto lääkekehityksen kohteena

Liiallinen aldosteronin tuotanto ja sitä seuraava natriumin kertyminen elimistöön on yksi keskeinen resistentin hypertension syy. Tuoreessa PATHWAY-2-tutkimuksessa vertailtiin aldosteronireseptorin salpaaja spironolaktonin tehoa verrattuna plaseboon, beetasalpaaja bisoprololiin ja alfasalpaaja doksatsosiiniin. Tutkittavilla oli jo käytössä lääkehoito hoitoresistenttiin verenpainetautiin (kolme verenpainelääkettä, joista yksi oli diureetti), ja 230 heistä sai vaihdellen kaikkia tutkimuslääkkeitä suunnitelman mukaisesti. Tutkimuksessa todettiin, että spironolaktoni laski kaikista tehokkaimmin verenpainetta verrattuna plaseboon (ero -8,70 mmHg), mutta myös merkittävästi enemmän kuin doksatsosiini (-4,03 mmHg) tai bisoprololi (-4,48 mmHg) (4).

Spironolaktonin yleisenä haittavaikutuksena esiintyy hyperkalemiaa, ja lisäksi se sitoutuu osin myös androgeeni- ja progesteronireseptoreihin, mikä voi aiheuttaa miehillä rintojen kasvua ja naisilla kuukautiskierron häiriöitä tai postmenopausaalista vuotoa. Uusi ei-steroidinen, selektiivinen mineralokortikoidireseptoriantagonisti finereroni vaikuttaa huomattavasti vähemmän steroidihormonireseptoreihin ja aiheuttaa vähemmän hyperkalemiaa, mutta sen vaikutus verenpaineeseen on vaatimattomampi: FIDELIO-DKD-tutkimuksessa systolinen verenpaine laski finerenonilla 2,1 mmHg vs. plasebolla 0,9 mmHg ja FIGARO-DKD-tutkimuksessa systolinen paine laski plaseboon verrattuna 2,7 mmHg (5).

Eplerenoni on finerenonin ohella huomattavasti spironolaktonia selektiivisempi mineralokortikoidireseptoriantagonisti. Se on teholtaan

todennäköisesti spironolaktonia heikompi, vaikka varsinaisia vertailevia tutkimuksia ei olekaan tehty (6). Suomessa eplerenonilla ei ole tällä hetkellä korvattavuutta verenpainetaudin hoidossa, joten hinta rajoittaa merkittävästi sen käyttöä kliinisessä työssä. Eri aldosteronireseptorisalpaajien erot on esitetty taulukossa 1.

Aldosteronin muodostumiseen tarvitaan aldosteronisyntaasia, jonka esto on ollut pitkään lääkekehityksen kohteena. Baksdrostaatti on hyvin selektiivinen (affiniteetti 100:1) aldosteronisyntaasin estäjä (baksdrostaatin mekanismi esitetty kuvassa 1). Prekliinisissä sekä faasin I tutkimuksissa sen on todettu vähentävän aldosteronin pitoisuutta vaikuttamatta kuitenkaan kortisolipitoisuuteen.

Tuoreessa BrigHTN-monikeskustutkimuksessa 248 potilasta, joilla oli hoitoresistentti verenpainetauti, satunnaistettiin saamaan joko plaseboa tai baksdrostaattia 0,5 mg, 1 mg tai 2 mg päivässä 12 viikon ajan (7). Ensisijaisena vastemuuttujana käytettiin kunkin lääkeannoksen vaikutusta systoliseen verenpaineeseen perustasosta tutkimuksen loppuun verrattuna plaseboon. Verenpaine laski 20,3 mmHg baksdrostaatti 2 mg -hoitoryhmässä ja vastaavasti 17,5 mmHg 1 mg -hoitoryhmässä, 12,1 mmHg 0,5 mg -hoitoryhmässä ja 9,4 mmHg plaseboryhmässä. Baksdrostaatti sekä yhden että 2 mg:n annoksella laski tilastollisesti enemmän verenpainetta verrattuna plaseboon. Tutkimuslääkkeellä ei havaittu vakavia haittoja, eikä kenelläkään

Vaikuttaa siltä, että aldosteronin vaikutuksen estäminen on hyvin keskeistä hoitoresistentin verenpainetaudin hoidossa.

Spironolaktoni Eplerenoni Finerenoni Molekyylirakenne

Taulukko 1. Aldosteronireseptorisalpaajien erot (mukaillen Kintscher, Bakris ja Kolkhof 2021).

Lähde: Kintscher U, Bakris GL, Kolkhof P. Novel non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists in cardiorenal disease. Br J Pharmacol. 2022 Jul;179(13):3220–34.

todettu lisämunuaisen vajaatoimintaa. Kahdella potilaalla kalium nousi tasolle 6,0 tai yli, mutta molemmille pystyttiin tauon jälkeen aloittamaan lääkitys uudelleen ongelmitta. Kaikkien näiden tutkimusten perusteella vaikuttaa siltä, että aldosteronin vaikutuksen estäminen on hyvin keskeistä hoitoresistentin verenpainetaudin hoidossa, tapahtuipa se sitten salpaamalla aldosteroniestäjä tai estämällä aldosteronin muodostuminen.

Endoteliinireseptorin salpaus: haittoja ja rajallinen teho

Resistentissä hypertensiossa on usein mukana endoteelin toimintahäiriö, jossa endoteliinin tuotanto lisääntyy. Tämä puolestaan aiheuttaa verisuonen sileälihaksen kasvua ja supistumista. Kolmivaiheisessa PRECISION-tutkimuksessa satunnaistettiin

730 potilasta saamaan endoteliinireseptoriantagonisti aprositentaania kahdella eri annoksella (12,5 mg tai 25 mg) tai plaseboa neljän viikon ajan, minkä jälkeen kaikki tutkittavat saivat aprositentaania

25 mg:n annoksella 32 viikkoa (7). Lopuksi tutkittavat satunnaistettiin jälleen saamaan joko plaseboa

tai 25 mg aprositentaania 12 viikon ajan.

Neljän viikon kohdalla systolinen verenpaine automatisoidussa vastaanottomittauksessa laski

12,5 mg:n lääkeannoksella keskimäärin 15,3 mmHg, 25 mg:n annoksella 15,2 mmHg ja plasebolla 11,5 mmHg. Pienempi 12,5 mg:n annos laski painetta

3,8 mmHg ja 25 mg:n annos 3,7 mmHg enemmän plaseboon verrattuna. Vastaavan suuntaiset laskut nähtiin verenpaineen vuorokausirekisteröinneissä. Tärkeimpänä haittavaikutuksena todettiin lievä tai keskivaikea nesteen kertyminen elimistöön, mikä johti seitsemän potilaan hoidon keskeyttämiseen aprositentaaniryhmässä. Endoteliinireseptoriantagonistien tulevaisuus hoitoresistentin verenpainetaudin hoidossa vaikuttaakin tällä hetkellä hieman epävarmalta johtuen niiden rajallisesta tehosta ja huomattavista haittavaikutuksista.

SGLT2-estäjien ja GLP-1-analogien verenpainevaikutukset

Glukoosin homeostaasi munuaisessa on häiriintynyt insuliiniresistentissä diabeteksessa. SGLT2-aktiivisuus on lisääntynyt, mikä johtaa natriumin ja veden takaisinoton lisääntymiseen munuaisen proksimaalisissa tubuluksissa. Vähentynyt natriumin tarjonta munuaisen macula densan alueella johtaa munuaiskeräsen tuovan valtimon laajentumiseen ja sitä kautta munuaiskeräsen paineen nousuun (2). SGLT2-estäjät normalisoivat häiriintynyt-

Endoteliinireseptoriantagonistien tulevaisuus hoitoresistentin verenpainetaudin hoidossa vaikuttaa tällä hetkellä hieman epävarmalta.

tä glukoosiaineenvaihduntaa ja munuaiskeräsen painetta. Lääkityksen aikaansaama natriureesi lisää päivittäistä virtsaneritystä noin 300 ml ensimmäisen 2–3 hoitopäivän aikana. Virtsamäärä palautuu normaaliksi useiden viikkojen kuluttua. SGLT2-lääkityksen aloitukseen liittyykin usein ensimmäisen kahden viikon aikana 5/2 mmHg:n lasku systolisessa/diastolisessa verenpaineessa, minkä ajatellaan liittyvän pääosin nestetilavuuden vähenemiseen. Suurta yksilöiden välistä vaihtelua tavataan, mutta noin kolme kuukautta hoidon alusta plasmavolyymi on keskimäärin 7 % lähtötilannetta pienempi.

Pidemmän ajan kuluessa voidaan havaita verenpaineen lisälaskua, joka liittyy rasvakudoksen vähenemiseen, reniini-angiotensiinijärjestelmän muutoksiin ja plasman urean vähenemiseen (8) Diabetespotilailla, joilla on todettu proteinuriaa, proteinuria vähenee usein merkittävästi munuaiskeräsen paineen laskun myötä. Tiedetään, että tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on alentunut munuaissuodatus, on usein vähäisempi glukosuria ja siihen liittyvä BMI:n ja HbA1c:n lasku, mutta myös heillä sekä antiproteinuria että verenpaine laskevat. Kuitenkin myös heillä antiproteinuria ja verenpaineen lasku ovat samansuuntaisia.

Vaikka varsinaisia verenpaineen alentamiseen kohdistuneita tutkimuksia ei ole GLP-1-analogeilla tehty, tutkimukset ovat osoittaneet pienen posi-

Yhteenveto

Verenpaineen hoitotavoitteeseen päästään edelleen harmittavan harvoin, ja erityisesti diabetesta sairastavilla esiintyy usein hoitoresistenttiä verenpainetautia. On positiivista, että aiemmin hoitoresistentin verenpaineen taltuttamiseksi on tulossa uusia, vaikuttavampia lääkkeitä. Tällä hetkellä uusimmista verenpainelääkkeistä aprositentaanille on haettu Euroopassa myyntilupaa, mutta baksdrostaatista odotetaan vielä laajempia faasi III -tutkimuksia.

Diabetesta sairastavan potilaan vaikeahoitoista verenpainetautia hoitaessa kannattaa muistaa, että SGLT2-estäjillä ja GLP-1-analogeilla on myös pieniä suotuisia verenpainevaikutuksia. On kuitenkin hyvä pitää mielessä, että verenpaineen lääkehoitoon sitoutuminen on usein heikkoa. Tavanomaisillakin lääkkeillä päästään usein hoitotavoitteeseen, jos potilas toteuttaa lääkehoitoaan ohjeiden mukaisesti ja onnistuu muuttamaan elämäntapojaan suotuisaan suuntaan.

tiivisen vaikutuksen systoliseen verenpaineeseen (lääkeaineen mukaan 0,8–2,6 mmHg plaseboon verrattuna), joskin syy verenpaineen laskuun on epäselvä (9).

Inkretiinivaikutus johtaa yleensä painonlaskuun ja insuliiniherkkyyden parantumiseen, millä voi olla merkittävää positiivista vaikutusta verenpaineen säätelyyn. Osin vaikutukset voivat välittyä myös natriureettisen vaikutuksen kautta. GLP-1-reseptoreita on myös endoteelisoluissa ja sileissä lihassoluissa, ja reseptoriaktivaation on todettu lisäävän typpioksidin eritystä ja siten suonten laajentumista, mikä voi saada aikaan verenpaineen laskua (9).

Vaikka uusien diabeteslääkkeiden vaikutus verenpaineeseen on kohtalaisen vähäinen, on kuitenkin todennäköistä, että osa niiden sydän- ja verisuonitaudeilta suojaavilta vaikutuksista välittyy verenpaineen laskun kautta.

Kirjallisuus

1. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Helsinki 2020.

2. Jia G, Sowers JR. Hypertension in diabetes: An update of basic mechanisms and clinical disease. hypertension (Dallas, Texas 1979). 2021;78(5):1197-205.

3. Koenen M, Hill MA, Cohen P, ym. Obesity, adipose tissue and vascular dysfunction. Circ Res 2021;128(7):951-68.

4. Williams B, MacDonald TM, Morant S, ym. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet (London, England). 2015;386(10008):2059-68.

5. Singh AK, Singh A, Singh R, ym. Finerenone in diabetic kidney disease: A systematic review and critical appraisal. Diabetes Metab Syndr 2022;16(10):102638.

6. Struthers A, Krum H, Williams GH. A comparison of the aldosterone-blocking agents eplerenone and spironolactone. Clin Cardiol 2008;31(4):153-8.

7. Freeman MW, Halvorsen Y-D, Marshall W, ym. Phase 2 trial of baxdrostat for treatment-resistant hypertension. N Engl J Med 2023;388(5):395-405.

8. Cowie MR, Fisher M. SGLT2 inhibitors: mechanisms of cardiovascular benefit beyond glycaemic control. Nat Rev Cardiol 2020;17(12):761-72.

9. Berra C, Manfrini R, Regazzoli D, ym. Blood pressure control in type 2 diabetes mellitus with arterial hypertension. The important ancillary role of SGLT2-inhibitors and GLP1-receptor agonists. Pharmacol Res 2020;160:105052.

Vaikka uusien diabeteslääkkeiden vaikutus verenpaineeseen on kohtalaisen vähäinen, on kuitenkin todennäköistä, että osa niiden sydän- ja verisuonitaudeilta suojaavilta vaikutuksista välittyy verenpaineen laskun kautta.

Diabetestutkimussäätiön suurapurahat rasvamaksan ja ruskean rasvan tutkijoille

Diabetestutkimussäätiön sadan tuhannen euron hankeapurahat saivat tänä vuonna dosentit Niina Matikainen ja Kirsi Virtanen. Helsingin yliopistossa työskentelevä Matikaisen tutkimusryhmä tutkii kansansairaudeksemme muodostunutta rasvamaksatautia ja keinoja sen mahdollisimman varhaiseen tunnistamiseen ja ehkäisyyn. Virtasen Turun yliopistossa työskentelevässä ryhmässä selvitetään ruskea rasvan mahdollisuuksia ylipainon ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä.

Diabetestutkimussäätiö myönsi kaikkiaan 22 apurahaa, ja säätiön hallituksen myöntämien apurahojen yhteissumma oli 550 000 euroa.

Kaikkien apurahan saaneiden nimet ja heidän tutkimusaiheensa on julkaistu säätiön verkkosivuilla https://diabetestutkimus.fi.

Diabetestutkimussäätiön perustivat Diabetesliitto ja diabetesyhdistykset vuonna 1976. Apurahat perustuvat säätiön yksityishenkilöiltä ja yrityksiltä saamiin lahjoituksiin sekä huolelliseen varainhoitoon. Apurahojen hakuaika on vuosittain tammikuussa.

Kuuleeko hyvinvointialue?

Täällä minä ja diabetes

Maailman diabetespäivänä 14. marraskuuta on edelleen tarpeen pitää esillä hoitopääsyn ja hoitotarvikkeiden saamisen ongelmia. Diabetesliitto jatkaa Maailman diabetesjärjestön IDF:n tavoin kolmivuotista hoidon saavutettavuuden ja hoitoon pääsyn teemaa sloganilla Kuuleeko hyvinvointialue? Täällä minä ja diabetes.

Diabetesta sairastavien omaan erityiseen päivään kuuluvat perinteisesti myös muun muassa #siniranneja somekampanjat, tekstiviestitervehdykset, vaikuttamistoimet ja diabetesyhdistysten omat paikallistapahtumat, joita ne järjestävät muun muassa yhteistyössä apteekkien kanssa.

Diabetesviikkoa vietetään marraskuussa viikolla 46. Diabetesliitto julkaisee tuolloin Diabetesbarometrin, joka tarjoaa tietoa diabeteksen eri tyypeistä, niiden esiintyvyydestä, hoidosta ja resursoinnista sekä hoidon kehittämistarpeista.

More than 90% of diabetes care is self-care. Do you have the knowledge to make informed decisions?

Diabetes, insuliinihoito ja lihavuus – monisyinen ongelma

Diabetesta sairastavilla

insuliinihoitoisilla henkilöillä

painon nousu tai lihavuus on hyvin yleistä. Monimutkainen yhtälö on hankalasti diabetesvastaanotolla

ratkaistava kliininen ongelma.

Ylipainon ja lihavuuden esiintyvyys Suomessa on lisääntynyt huomattavasti kuten muissakin länsimaissa. Samaan aikaan tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys on nousussa, ja 80–90 % tyypin 2 diabeetikoista on ylipainoisia tai lihavia. Myös tyypin 1 diabetesta sairastavilla ylipainon ja lihavuuden esiintyvyys ovat vähintään samalla tasolla kuin verrokkiväestössä.

Insuliinihoito on elämälle välttämätöntä tyypin 1 diabeteksessa, ja sitä tarvitaan usein myös tyypin 2 diabeteksessa, mikäli muiden lääkeryhmien lääkkeillä ei saavuteta riittävää vastetta hyperglykemian hoidossa. Vaikka tehostuva insuliinihoito ja parantunut hoitotasapaino vähentävät diabeteksen aiheuttamia elinkomplikaatioita, hoitoon liittyy valitettavasti usein painon nousu. Tämä havainto tehtiin tyypin 1 diabetesta sairastavilla jo Diabetes Control and Complications (DCCT) -tutkimuksessa, jossa potilaat jaettiin intensiivisen HbA1c-tavoitteen (HbA1c 50–55 mmol/mol) ja tavanomaisen tavoitteen (72–77 mmol/mol) ryhmiin (1).

Intensiivisen tavoitteen ryhmässä potilaiden paino nousi keskimäärin 5,1 kg vuodessa, kun tavanomaisen tavoitteen ryhmässä paino nousi vain 2,4 kg vuodessa. Havainto on tämän jälkeen toistunut useissa tutkimuksissa. Insuliinihoito altistaa myös tyypin 2 diabetesta sairastavat painon nousulle. Iso-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa tyypin 2 diabetesta sairastavien painon nousu 10 vuotta insuliinihoidon aloituksen jälkeen oli noin 7 kg (2). Nopeimmin paino nousi ensimmäisen vuoden aikana insuliinihoidon aloituksesta.

LL, Endokrinologian erikoislääkäri Kanta-Hämeen hyvinvointialue, sisätautien poliklinikka altti.puuronen@omahame.fi

Insuliini vaikuttaa painoon usealla mekanismilla

Insuliinihoidon aiheuttaman painon nousun taustalla vaikuttavat todennäköisesti useat mekanismit (1,3). Glukoositasapainon parantuessa glukosuria vähenee, jolloin keho käyttää nautitut kalorit tehokkaammin hyödyksi, ja tämä voi johtaa painon nousuun.

Insuliinin annostelu perifeeriseen kudokseen ohittaa porttilaskimon sekä maksan, mikä voi johtaa epäfysiologiseen tasapainoon insuliinin jakautumisessa perifeerisen kudoksen ja maksan kesken. Tästä seuraa, että perifeerisessä kudoksessa on huomattavan suuri insuliinipitoisuus normaaliin verrattuna. Perifeerinen hyperinsulinemia voi lisätä insuliinin anabolisia vaikutuksia, suosia energian varastoitumista rasvakudokseen ja aiheuttaa insuliiniresistenssin lisääntymistä. Tämä voi johtaa kierteeseen, jossa edelleen lisääntyvä rasvakudosylimäärä hankaloittaa insuliiniresistenssiä ja tarvittavat insuliinimäärät kasvavat, mikä edelleen vaikeuttaa tilannetta (kuva 1).

Kolmas ilmeinen selitys insuliinihoidon aiheuttamalle painon nousulle on tiukentuvasta hoitotasapainosta johtuva hypoglykemioiden riskin suureneminen. Diabetesta sairastava saattaa joutua korjaamaan hypoglykemioita tai ennaltaehkäisemään niitä esimerkiksi liikunnan yhteydessä ylimääräisillä hiilihydraattiannoksilla. Hypoglykemiat tai niiden pelko voivat myös aiheuttaa sen, että henkilö vähentää tai alkaa vältellä liikuntaa, mikä voi edelleen vaikuttaa painon kehitykseen.

ALTTI PUURONEN

Painon nousun taustalla voivat vaikuttaa myös periytyvät tekijät, kuten geenit sekä ruokailu- ja liikuntatottumukset. On muun muassa havaittu, että ne tyypin 1 diabetesta sairastavat, joiden lähisuvussa on tyypin 2 diabetesta, ovat useammin ylipainoisia ja saavuttavat harvemmin hoitotavoitteensa (4). Heille myös kertyy herkemmin varastorasvaa kuin verrokeille.

Kuva 1. Insuliinihoito voi aiheuttaa suorasti ja epäsuorasti ei-toivottuja kehonkoostumuksen muutoksia, jotka hankaloittavat insuliiniresistenssiä, lisäävät tarvittavia insuliinimääriä ja johtavat painon nousuun ja kasvavien insuliinimäärien kierteeseen.

Diabetes ja painonhallinta: elämäntapaohjaus perustana

Diabetestyypistä riippumatta painonhallinnan perusta on elämäntapaohjaus. Diabetesta sairastavalle suositellaan samanlaista ravitsemussuositusten mukaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle. Erityishuomiota kiinnitetään rasvan ja hiilihydraattien laatuun sekä ruoan energiatiheyteen. Erittäin niukkaenergistä dieettiä (ENE) voi käyttää insuliinihoitoisellakin tyypin 2 diabetesta

Insuliinihoito Hypoglykemia-alttius

Muutokset kehonkoostumuksessa ja kehon rasvakudosylimäärä

Diabetestyypistä riippumatta painonhallinnan perusta on elämäntapaohjaus.

Korjaustarve ylimääräisillä hiilihydraattiannoksilla

Insuliinin tarve kasvaa Lihavuuteen liittyvä insuliiniressistenssi

sairastavalla, mutta se on vasta-aiheinen tyypin 1 diabetesta sairastavilla.

Säännöllinen liikunta parantaa glukoositasapainoa, vähentää insuliiniresistenssiä ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiä ja kuolleisuutta sekä helpottaa painonhallintaa. Diabetesta sairastaville soveltuvat samat liikuntasuositukset kuin muullekin väestölle. Insuliinihoitoisilla ohjauksessa tulee kuitenkin ottaa huomioon liikunnan aiheuttama insuliiniherkkyyden lisääntyminen ja mahdolliset hypoglykemiat. Yksilöllistä ohjausta tarvitaan insuliinihoidon omatoimiseen muokkaamiseen liikunnan ja glukoosin omaseurannan perusteella.

ohjauksella ja seurannalla sekä hiilihydraattien arvioinnin tarkentamisella ja kertauksella – tavoitteena oli mallintaa mahdollisimman tarkkaan fysiologista insuliinin eritystä (5). Tuloksena saatiin parempi hoitotasapaino ilman hypoglykemioiden lisääntymistä tai painon nousua.

Tutkimuksessa havaittiin, että tehostetun ohjauksen ja hiilihydraattiarvioinnin kertauksen seurauksena vuorokauden kokonaisinsuliinimäärä pysyi ennallaan, mutta perusinsuliinin määrä laski hiukan ja vastaavasti ateriainsuliinin määrä nousi. Aineiston pienestä koosta huolimatta tästä voinee vetää johtopäätöksen, että hiilihydraattien arvioinnin kertaaminen sekä perus- ja ateriainsuliinien määrien tarkasteleminen aika ajoin voi olla hyödyllistä hoidonohjauksessa.

Hyvä peukalosääntö on, että pitkäkestoisessa ja intensiivisessä kestävyysliikunnassa vähennetään suorituksen aikana vaikuttavaa insuliiniannosta 20–50 %:lla tai lisätään hiilihydraattien saantia. Myös liikunnan jälkeen voi olla tarpeen vähentää insuliiniannoksia 10–30 %:lla 4–12 tunnin ajaksi. Erityisesti yön aikana vaikuttavan insuliinin määrää voi olla tarpeen pienentää, mikäli liikunta ajoittuu iltapäivään tai iltaan, jotta yönaikaiset hypoglykemiat ehkäistäisiin. Glukoosisensorointi on erinomainen apukeino insuliinihoidon ja liikunnan yhteensovittamisessa.

Tehosta hoidonohjausta –kertaaminen kannattaa

Insuliinin annostelun yksilöllisessä ohjauksessa tulee kiinnittää muutoinkin huomiota hypoglykemioiden ehkäisemiseen, mikä tukee myös painonhallintaa, kun tarve korjata hypoglykemioita ylimääräisillä hiilihydraateilla vähenee. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että perusinsuliinin annos säädetään niin, että glukoositaso on nukkuessa ja paastossa tasainen, ja aterian jälkeiset hyperglykemiat hoidetaan riittävällä ja oikein ajoitetulla pikainsuliinin annostelulla. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla pitkävaikutteisen insuliinin ja ateriainsuliinin suhteen olisi hyvä olla lähellä suhdetta 50 % / 50 %. Paljon liikkuvilla tai ultrapitkävaikutteisia perusinsuliineja käyttävillä henkilöillä suhde voi olla 40 % / 60 % tai jopa 30 % / 70 %.

Pienessä 16 tyypin 1 diabetes -potilaan aineistossa insuliiniannoksia optimoitiin tehostetulla

Insuliinivalmisteet saattavat erota toisistaan sen suhteen, kuinka herkästi paino hoidon aikana nousee. Detemirinsuliiniin on liitetty vähemmän painon nousua verrattuna NPH-insuliiniin tai glargiini-insuliiniin (1). Kehitteillä on myös niin sanottuja maksaspesifisiä insuliinivalmisteita, joiden tarkoituksena on saada porttilaskimon ja perifeerisen kudoksen insuliinipitoisuudet fysiologisemmiksi. Esimerkiksi peglisproinsuliini laski tehokkaammin HbA1c-arvoa kuin glargiini-insuliini, mutta kehitystyö pysähtyi, kun lääkkeen epäiltiin lisäävän maksan rasvoittumisen riskiä (1).

Diabeteslääkkeillä painoa alas

Osa diabeteslääkkeistä laskee verensokerin lisäksi myös painoa, ja näitä lääkeryhmiä kannattaakin suosia tyypin 2 diabeteksen hoidossa ennen insuliinin aloitusta tai insuliinihoidon aikana, kun tavoitteena on vähentää painoa tai insuliinimääriä. Metformiinilla voidaan saavuttaa noin 3 kilogramman suuruinen painon lasku (6). Metformiini voi vähentää myös insuliiniresistenssiä ja tarvittavia insuliinimääriä, minkä lisäksi se vähentää sydän- ja verisuonihaittojen ilmaantumista.

Glukoosinkuljettajaproteiini 2:n estäjiin (SGLT2-estäjiin) liittyy myös keskimäärin noin 3 kilogramman painon lasku (7). Tämän lisäksi ne hidastavat diabeteksen munuaistaudin etenemistä, vähentävät sydän- ja verisuonihaittatapahtumia ja vähentävät niiden kokonaiskuolleisuutta, joilla on diabeteksen ohella kardiovaskulaarisairaus tai useita kardiovaskulaarisairauksien riskitekijöitä.

Suomessa tällä hetkellä saatavista lääkkeistä GLP1-reseptoriagonisteilla on eniten vaikutusta painoon. 56 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa liraglutidilla yhdistettynä hypokaloriseen dieettiin

Glukoosisensorointi on erinomainen apukeino insuliinihoidon ja liikunnan yhteensovittamisessa.

ja fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen saavutettiin plaseboon verrattuna merkitsevä painon lasku (8). Annoksella 1,8 milligrammaa vuorokaudessa paino laski 5,0 kilogrammaa (4,7 %) ja annoksella 3,0 milligrammaa vuorokaudessa 6,4 kilogrammaa (6,0 %). Vastaavasti semaglutidilla yhdistettynä elämäntapainterventioon on 68 viikon mittaisessa tutkimuksessa saavutettu annosriippuvainen painon lasku tyypin 2 diabetesta sairastavilla (9). Annoksella 1,0 milligrammaa viikossa saavutettiin 6,9 kilogramman (7 %:n) ja annoksella 2,4 milligrammaa viikossa 9,7 kilogramman (9,6 %:n) painon lasku. Näyttää kuitenkin siltä, että paino nousee nopeasti uudelleen, mikäli hoito GLP-1-reseptoriagonisteilla keskeytetään. Kaikki edellä mainitut lääkkeet ovat tyypin 2 diabeteksen hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä, eikä niillä ole virallista käyttöaihetta tyypin 1 diabeteksen lisälääkkeinä.

kea mielenterveysongelma, vaikeat yleissairaudet, tähystysseurantaa vaativa yläruoansulatuskanavan sairaus, pysyvä tulehduskipulääkkeiden käytön tarve tai se, että potilas ei ole kyennyt lainkaan vähentämään painoaan konservatiivisessa hoidossa. Tyypin 1 diabeteksen katsotaan myös olevan lihavuuden leikkaushoidon vasta-aihe.

Markkinoille on tulossa lähivuosina uusia lääkeaineita, jotka saattavat alentaa nykyisiä lääkkeitä tehokkaammin sekä hyperglykemiaa että painoa. Esimerkiksi tirtsepatidi on sekä GLP-1- että GIPreseptoriagonisti, joka vaikuttaisi laskevan painoa tehokkaammin kuin nyt käytössä olevat GLP-1reseptoriagonistit. Suomessa tirtsepatidia ei ole vielä saatavissa. Tutkimuksen kohteena on myös molekyylejä, jotka ovat sekä GLP-1-, GIP- että glukagonireseptoriagonisteja. Lähitulevaisuudessa painonhallinnan ja metabolisen oireyhtymän eri komponenttien hoidoksi tuleekin luultavasti olemaan tarjolla entistä enemmän lääkkeellisiä vaihtoehtoja myös diabetesta sairastaville.

Kirjallisuus

1. Van der Schueren B, Ellis D, Faradji RN, ym. Obesity in people living with type 1 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:776-85.

Lihavuusleikkauksella pitkäaikaisia tuloksia

Toistaiseksi tehokkain hoitointerventio painon alentamiseksi on lihavuuden leikkaushoito. Ruotsalaisessa tutkimuksessa mahalaukun ohitusleikkauksen (Roux-en-Y gastric bypass) jälkeen potilaiden paino oli vielä 20 vuoden seurannan jälkeenkin keskimäärin 26 % lähtötasoa matalampi (10). Painon laskun lisäksi lihavuuden leikkaushoito helpottaa metabolisen oireyhtymän kaikkia kolmea pääkomponenttia (hyperglykemia, hypertensio ja dyslipidemia) ja vähentää siten kardiovaskulaaririskejä. Tyypin 2 diabetesta sairastaville lihavuusleikkausta voidaan harkita, mikäli painoindeksi on yli 35 kg/m2. Ennen leikkaushoitoa tulee kuitenkin läpikäydä noin 6 kuukauden mittainen konservatiivinen hoito, joka on johtanut elämäntapamuutoksiin ja noin 5 %:n painonlaskuun. Leikkaushoidon jälkeen diabeteslääkitystä päästään usein vähentämään tai jopa kokonaan purkamaan pois.

Lihavuuden leikkaushoidon vasta-aiheita ovat vaikea syömishäiriö, runsas alkoholin käyttö, vai-

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352(9131):837-53.

3. Cleland SJ, Fosher BM, Colhoun HM, ym. Insulin resistance in type 1 diabetes: what is ’double diabetes’ and what are the risks? Diabetologia 2013;56:1462-1470.

4. Purnell JQ, Dev RK, Steffes MW, ym. Relationship of family history of type 2 diabetes, hypoglycemia, and autoantibodies to weight gain and lipids with intensive and conventional therapy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 2003;52:2623-29.

5. Brown RJ, Wijewickrama RC, Harlan DM, ym. Uncoupling intensive insulin therapy from weight gain and hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2011;13:457-60.

6. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, ym. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355(23):2427.

7. Liu XY, Zhang N, Chen R, ym. Efficacy and safety of sodiumglucose cotransporter 2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials for 1 to 2 years. J Diabetes Complications 2015;29(8):1295-303.

8. Davies MJ, Bergenstal R, Bode B, ym. Efficacy of liraglutide for weight loss among patients with type 2 diabetes: The SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314(7):687-99.

9. Davies M, Færch L, Jeppesen OK, ym. Semaglutide 2·4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebocontrolled, phase 3 trial. Lancet 2021;397(10278):971.

10. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, ym. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012;307(1):56-65.

Markkinoille on tulossa lähivuosina uusia lääkeaineita, jotka saattavat alentaa nykyisiä lääkkeitä tehokkaammin sekä hyperglykemiaa että painoa.

Yksi kolmesta elää riskin kanssa.

*Huolimatta statiineja sisältävästä

vakiohoidosta, yksi kolmesta suuren riskin sydän- ja verisuonitautipotilaasta on edelleen vaarassa saada uuden aivohalvauksen, sydäninfarktin tai muun vakavan sydän- ja verisuonitapahtuman 7 vuoden sisällä.1

Amarin on yksi merkittävistä lääkeyhtiöistä sydän- ja verisuonitautien hoidossa. Toimimme nyt Ruotsissa ja muissa Pohjoismaissa. Lääkkeemme voi auttaa potilaita ympäri maailmaa pienentämään sydän- ja verisuonitapahtumien jäännösriskiä. Sen sijaan, että keskittyisimme yksipuolisesti LDL-kolesterolin alentamiseen, ensisijaisena tavoitteenamme on vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien jäännösriskiä.2

Mitä voit vielä tehdä pienentääksesi sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä?

Lue lisää osoitteesta: amarincorp.fi

ravitsemussuositukset

ruokavalion kokonaisuuden ja ympäristövaikutukset

Tänä vuonna on julkaistu kaksi merkittävää ravitsemussuositusten

päivitystä: Pohjoismaiset ravitsemussuositukset ja Eurooppalaiset ravitsemussuositukset diabetesta sairastaville ja tyypin 2 diabeteksen (T2D) ehkäisyyn. Päivitykset toivat muutoksia useiden ravintoaineiden suositeltavaan saantiin. Muutokset viedään suomalaisiin ravitsemussuosituksiin vuoden 2024 aikana.

Päivitetyt eurooppalaiset ravitsemussuositukset diabetesta sairastaville ja T2D:n ehkäisyyn perustuvat päivitystyön aikana tehtyihin lukuisiin systemaattisiin meta-analyysit sisältäviin katsauksiin. Tutkimusnäytön arvioinnissa käytettiin GRADE-periaatteita, jotka ovat laajasti käytössä tutkimusnäytön arvioinnissa. Uusia osa-alueita päivitetyssä suosituksessa ovat ruokavaliokokonaisuudet (dietary patterns), ruoan teollinen prosessointi, potilaan tukeminen, T2D:n remissio sekä ruokavalion ympäristövaikutukset.

Pohjoismaisissa ravitsemussuosituksissa tutkimusnäyttö käytiin huolella läpi ja ravintoaineiden saantisuositukset harmonisoitiin kansainväliset suositukset ja Euroopan elintarviketurvallisuusviranomaisen (EFSA) viimeaikainen arviointityö huomioiden. Tämän seurauksena useiden ravintoaineiden suositeltavaan saantiin tuli pieniä muutoksia, jotka siirretään kansalliselle ruoka-ainetasolle vuoden 2024 aikana julkaistavissa Valtakunnallisissa ravitsemussuosituksissa.

Ruoka-ainetasolla painotetaan molemmissa suo situksissa täysjyväviljavalmisteiden, kasvisten, marjojen ja hedelmien, palkokasvien, pähkinöiden ja siemenien, kalan sekä ei-trooppisten kasviöljyjen käyttöä. Vähäkuituisia viljatuotteita, voita ja voita sisältäviä levitteitä sekä rasvaisia maitovalmisteita

Professori (ravitsemusterapia)

Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Kuopion yliopistollinen sairaala, medisiininen keskus, endokrinologian ja kliinisen ravitsemuksen yksikkö

sekä punaista lihaa ja lihavalmisteita, sokeroituja juomia ja alkoholia tulisi käyttää hyvin harkiten, samoin kuin tuotteita, joissa on paljon lisättyä rasvaa, suolaa tai sokeria (taulukko 1).

Hiilihydraatit, rasvat ja proteiinit

Diabetessuosituksissa tarkemmat saantisuositukset on annettu vain kuidun, sokerin, tyydyttyneen rasvan ja transrasvan sekä proteiinin osalta. Pohjoismaisissa suosituksissa on esitetty suositeltavan saannin vaihteluväli kaikille energiaravintoaineille, mutta niissä ei ole muutosta aiempaan.

Diabeteksen näkökulmasta kuidun saannin tulisi olla vähintään 35 g/vrk (4 g/MJ). Pohjoismaisissa ravitsemussuosituksissa tavoitteena on vähintään 3 g/MJ, mikä tarkoittaa naisilla vähintään 25 g/vrk ja miehillä vähintään 35 g/vrk. Täysjyväviljatuotteet, kasvikset, palkokasvit, siemenet ja pähkinät sekä marjat ja hedelmät ovat suositeltavia kuidun lähteitä. Kuitulisiä ja kuitulisillä täydennettyjä elintarvikkeita voidaan tarvittaessa käyttää riittävän kuidun saannin turvaamiseksi. Lisättyä sokeria tulisi olla alle 10 % energian saannista (E-%). Energiattomia makeuttajia voidaan tarvittaessa käyttää ruokien ja juomien makeuttamiseen.

Tyydyttynyttä rasvaa tulisi olla alle 10 E-% ja transrasvaa mahdollisimman vähän. Suositeltavia rasvan lähteitä ovat ei-trooppiset kasviöljyt, pähkinät ja siemenet.

Proteiinin osuudeksi suositellaan 10–20 E-%, 65 vuotta täyttäneille 15–20 E-%. Laihduttamisen yhteydessä kokonaisenergian saantia vähennettäessä voi proteiinin osuus olla lyhytaikaisesti suurempi, mutta ei yli 32 E-%. Diabeettista munuaistautia

Päivitetyt

huomioivat

Taulukko 1. Terveyttä edistävät muutokset ruokavaliossa.

Lisää Muuta Vältä

Kasvikset Vähäkuituiset viljatuotteet -> täysjyväviljatuotteet Lihavalmisteet Punainen liha

Hedelmät ja marjat Voi ja voipohjaiset levitteet -> kasviöljyt, kasviöljypohjaiset levitteet

Palkokasvit Runsasrasvaiset maitotuotteet -> vähärasvaiset mai totuotteet

Peruna Elintarvikkeet, joissa on runsaasti lisättyä rasvaa, suolaa tai sokeria -> tuotteet ilman/joissa vain vähän lisättyä rasvaa, suolaa tai sokeria

Täysjyväviljatuotteet

Pähkinät

Kala

Lähde: Blomhoff ym. 2023

sairastavilla proteiinin saantisuositus on pienempi, 10–15 E-%.

Sopiva energian saanti, painonhallinta ja laihduttaminen

Diabeteksen hoitotasapainon optimoimiseksi painonhallinta ja tarvittaessa laihduttaminen on tärkeää. Ruokavalio voidaan koostaa hyvin vaihtelevasti. Tärkeää on, että ravinnonsaanti on sopivaa ja tasapainoista ja että ruoka-aineiden valinnassa huomioidaan ravitsemussuositukset. Hyvin runsaasti hiilihydraatteja sisältäviä ruokavalioita ei suositella, ei myöskään hyvin vähähiilihydraattisia ruokavalioita.

Ravitsemuksellisesti täysipainoisia ateriankorvikkeita voidaan tarvittaessa käyttää jopa yli 10 viikon ajan laihtumisen ja painonhallinnan tukena siten, että energian saanti on noin 800 kcal/vrk. Viimeaikaisten tutkimustulosten mukaan pysyvä, vähintään 10–15 % painonlaskun saavuttaminen voi johtaa tyypin 2 diabeteksen remissioon.

Terveyttä edistävän painon saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi on tärkeä järjestää yksilöllistä tukea ja ohjausta sopivasta energian saannista ja liikunnan määrästä.

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy

Tutkimusnäyttö tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä elintavoilla on vankkaa ja sisältää myös satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, mikä on harvinaista elintapasairauksissa. Elimistön glukoosiaineenvaihduntaa edesauttavat terveyttä edistävä ruokavalio, säännöllinen liikunta, ylipainon ja lihavuuden välttäminen ja tupakoimattomuus.

Sokerilla makeutetut juomat

Elintarvikkeet, joissa on

Yhteenveto

Sekä päivitetyt Pohjoismaiset ravitsemussuositukset että Eurooppalaiset ravitsemussuositukset diabetesta sairastaville ja tyypin 2 diabeteksen (T2D) ehkäisyyn ovat joustavia, mikä edesauttaa niiden sovellettavuutta. Ruoka-aineiden ravitsemuksellinen laatu on keskiössä. Suositeltavat ruokavalinnat huomioivat ympäristönäkökulman. Esimerkkeinä suositeltavista ruokavalioista on mainittu Välimeren ruokavalio, terveyttä edistävä pohjoismainen ruokavalio ja täysipainoinen kasvisruokavalio.

Henkilöitä, joilla on suurentunut T2D:n riski ja joiden sairastuminen voitaisiin estää, on paljon. Uudet suositukset antavat vahvan tieteellisen pohjan terveyden edistämiseen, tarttumattomien sairauksien, myös T2D:n, ehkäisyyn, samoin kuin diabetesta sairastavien hoitotasapainon tukemiseen.

Ylipainoisilla ja lihavilla ihmisillä tavoitteena on vähintään 5 %:n painonlasku, mikä puolittaa sairastumisriskin niillä, joilla tyypin 2 diabeteksen riski on suurentunut.

Kirjallisuus

1. The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia 2023. doi.org/10.1007/s00125-02305894-8.

2. Blomhoff R, Andersen R, Arnesen EK, Christensen JJ, Eneroth H, Erkkola M, Gudananviciene I, Halldorsson TI, Höyer-Lund A, Lemming EW, Meltzed HM, Pitsi T, Schwab U, Siksna I, Thorsdottir I, Trolle E. Nordic Nutrition Recommendations 2023. Copenhagen: Nordic Council of Ministers, 2023. https://pub. norden.org/nord2023-003/nord2023-003.pdf

6,2 mmol/L

Näe enemmän.

Tiedä enemmän.

Toimi paremmin.

Älykäs insuliinikynä1 ja FreeStyle

LibreLink -sovellus2: voit nähdä potilaasi insuliini- ja glukoositiedot vierekkäin ja saada siten enemmän tietoa päätösten tekemisen tueksi.

Nyt tiedät

Tuotekuvia käytetään vain havainnollistamistarkoituksessa, eikä niissä ole todellisia potilaita tai potilastietoja.

1. FreeStyle LibreLink -sovellus toimii FreeStyle Libre- tai FreeStyle Libre 2 -sensoreiden kanssa ja on yhteensopiva vain NovoPen® 6 ja NovoPen Echo® Plus älykkäiden insuliinikynien kanssa.

2. FreeStyle LibreLink -sovellus on yhteensopiva vain tiettyjen mobiililaitteiden ja käyttöjärjestelmien kanssa. Lue lisätietoja laitteen yhteensopivuudesta verkkosivustoltamme ennen sovelluksen käyttöä. Tietojen jakaminen edellyttää rekisteröitymistä LibreView-pilvipalveluun.

FreeStyle Libre Flash -glukoosinseurantajärjestelmä, FreeStyle Libre 2 Flash -glukoosinseurantajärjestelmä ja FreeStyle LibreLink -sovellus ovat CE -merkittyjä lääkinnällisiä laitteita. CE 2797.

Valmistaja: Abbott Diabetes Care Ltd., Range Road, Witney, Oxon, OX29 0YL, UK. © 2022 Abbott. FreeStyle, Libre, ja niihin liittyvät tavaramerkit ovat Abbottin tavaramerkkejä. Muut tavaramerkit ovat omistajiensa omaisuutta. ADC-67589 v1.0 11/22

NovoPen® 6 ja NovoPen Echo® Plus ovat Novo Nordiskin omistamia rekisteröityjä tavaramerkkejä. NovoPen® 6 ja NovoPen Echo® Plus ovat CE-merkittyjä lääkinnällisiä laitteita (0123).

Valmistaja: Novo Nordisk

www.FreeStyle.Abbott · 0800 555 500 · Abbott Oy · Karvaamokuja 2 A · 00380 Helsinki

Tyypin 1 diabeteksen varhaiset

molekyylimekanismit

Geenien ilmentymisessä näkyy

RNA:n tasolla eroja tyypin 1

diabetekseen sairastuvien ja

terveenä pysyvien välillä jo ennen

autovasta­aineiden ilmaantumista.

Tyypin 1 diabetes voidaan diagnosoida oireiden ja sokerirasitustestin perusteella, kun haiman insuliinintuotantokyky on riittämätöntä. Insuliinia tuottaviin beetasoluihin kohdistuva autoimmuunireaktio on kuitenkin tyypillisesti alkanut vuosia aikaisemmin. Tämän pitkän oireettoman ajanjakson tutkiminen on avainasemassa, kun halutaan ymmärtää taudin taustalla olevia mekanismeja ja hidastaa tai ennaltaehkäistä tulevaisuudessa tyypin 1 diabetesta. Oireettoman ajanjakson tutkiminen edellyttää suurta määrää riskiryhmään kuuluvia lapsiperheitä, jotka ovat halukkaita osallistumaan vuosia kestävään seurantatutkimukseen.

Suomessa tällaisia prospektiivisia seurantatutkimuksia ovat muun muassa DIPP ja DIABIMMUNE, joiden keräämään aineistoon väitöskirjani perustuu.

Väitöskirjassani tutkittiin perifeerisen veren tyypin 1 diabetekseen liittyviä varhaisia muutoksia geenien säätelyssä. Vertasimme DNA-metylaatiota ja geenien ilmentymistä RNA:n tasolla tyypin 1 diabetekseen myöhemmin sairastuvien pienten lasten ja terveenä pysyvien verrokkien välillä (1,2). Tutkimme myös ympäristön vaikutusta geenien ilmentymiseen vastasyntyneillä (3). RNA-tutkimus toteutettiin mikrosiruilla ja DNA-metylaatiotutkimus bisulfiittisekvensoinnilla.

Muutoksia jo ennen serokonversiota

Tyypin 1 diabeteksen geneettiset riskitekijät on paikannettu noin 90:lle genomin alueelle satojen tuhansien ihmisten DNA-näytteisiin perustuvissa assosiaatiotutkimuksissa (4). Lähes kaikki nämä alueet ovat proteiinia koodaavien alueiden ulko -

puolella. Ne eivät siis suoraan muuta minkään proteiinin rakennetta mutta voivat vaikuttaa tuotetun RNA:n (ja myöhemmin proteiinin) määrään, jos ne sijaitsevat jonkin geenin ilmentymisen säätelyalueella. Geenien ilmentymisen tutkimusta tarvitaan, jotta voidaan ymmärtää mekanismeja, joilla tietyt genotyypit lisäävät tai vähentävät tyypin 1 diabeteksen riskiä.

Tyypin 1 diabetekseen liittyvää geenien ilmentymistä RNA:n tasolla on tutkittu paljon elinluovuttajien haimakudoksessa. Haimakudoksen RNA-muutokset eivät kuitenkaan ole hyödynnettävissä kliinisissä sovelluksissa, elleivät ne heijastu vereen, josta ne voidaan havaita. Ihmisen verinäytteen RNA-profiilin mahdollinen yhteys tyypin 1 diabetekseen on ollut aktiivisen tutkimuksen

Yhteenveto

Vuonna 1994 aloitettu DIPP-tutkimus on kerännyt seurantanäytteitä yli 12 000 lapselta, joista yli 500:lla on diagnosoitu seurannan aikana tyypin 1 diabetes.

Tässä referoidun tutkimuksen tekijät palasivat lapsilta varhaisessa vaiheessa kerättyihin RNA- ja DNA-näytteisiin ja selvittivät, onko geenien säätely yhteydessä tyypin 1 diabetekseen. He osoittivat ensimmäisinä, että geenien ilmentymisessä näkyy RNA:n tasolla eroja tyypin 1 diabetekseen sairastuvien ja terveenä pysyvien verrokkien välillä jo ennen kuin lapsille ilmaantuu tyypin 1 diabeteksen puhkeamista edeltäviä autovasta-aineita.

kohteena siitä asti, kun mikrosiru- ja sekvensointiteknologia ovat mahdollistaneet genominlaajuisen RNA-tutkimuksen. Esimerkiksi Cabrera ja kumppanit ovat julkaisseet tästä aiheesta kirjallisuuskatsauksen (5).

Ennen vuonna 2014 julkaistua työtämme (1) veren RNA-profiilin yhteyttä tyypin 1 diabetekseen oli selvitetty aineistoissa, joissa oli verrattu tyypin 1 diabetesta jo sairastavia ihmisiä terveisiin verrokkeihin. Kaikkien näiden tutkimusten mukaan erityisesti tulehdukseen liittyvien geenien ilmentymisessä RNA-tasolla oli eroja tyypin 1 diabetesta sairastavien ja verrokkien välillä (5). Meidän tavoitteemme oli selvittää, olisiko veren RNA-profiili yhteydessä tyypin 1 diabetekseen jo ennen diagnoosia kerätyissä näytteissä.

Aineistomme oli kerätty DIPP-tutkimuksen yhteydessä kokoveren RNA:ta stabiloivaan PAXgeneputkeen useissa aikapisteissä 28 tapaus-verrokkiparilta. DIPP-seurannassa verinäytteitä kerätään 1–4 kertaa vuodessa syntymästä 15 vuoden ikään tai tyypin 1 diabetes -diagnoosiin asti lapsilta, joiden huoltajat ovat antaneet tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen HLA-genotyypin määrittämiselle vastasyntyneen napaverinäytteestä ja seurantaan osallistumiselle. Tapaus-verrokkiparit oli sovitettu yhteen HLA-DQB1-genotyypin, sukupuolen, syntymäajan ja syntymäpaikan perusteella.

Tapaukset sairastuivat tyypin 1 diabetekseen tai heille kehittyi seurannan aikana tyypin 1 diabetekseen liittyviä autovasta-aineita (GADA, IA-2A, IAA, ZnT8A) , mitä kutsutaan serokonversioksi. Verrokit taas pysyivät terveinä ja autovasta-ainenegatiivisina. RNA-profiili tutkittiin yhteensä 356 seurantanäytteestä.

Tunnistimme 109 geeniä, joiden ilmentymisessä oli kahdella eri menetelmällä mitattuja eroja aineistomme tapausten ja verrokkien välillä (FDR-korjattu p-arvo < 0,05) lähellä aikapistettä, jossa tapaukset serokonvertoituivat positiivisiksi autovasta-aineille. Näiden geenien joukossa olivat muun muassa interferoninsäätelytekijät 5 ja 7 (IRF5 ja IRF7) ja 15 niitä säätelevää tai niiden säätelemää geeniä. Interferoninsäätelytekijöillä 5 ja 7 on keskeinen rooli synnynnäisessä puolustuksessa virusinfektioita vastaan. Tyypin I interferonivasteeseen liittyvät geenit korostuivat tuloksissamme serokonversiota edeltävältä ajalta diagnoosihetkeen asti.

Erityisen kiinnostavaa oli, että samaan aikaan julkaistun mutta meistä täysin riippumattoman saksalaisten lasten seurantanäytteiden tutkimuksen päähavainto oli sama: tyypin I interferonivasteeseen liittyvien geenien ilmentyminen oli yhteydessä tyypin 1 diabetekseen jo ennen serokonversiota kerätyissä näytteissä (6). Nämä tulokset korostavat

synnynnäisen immuunijärjestelmän ja mahdollisesti virusinfektioiden merkitystä tyypin 1 diabeteksen varhaisissa vaiheissa.

Ympäristön vaikutus näkyy jo vastasyntyneen veressä

Nopea kasvu tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuudessa viime vuosikymmeninä osoittaa, että geneettisten riskitekijöiden lisäksi ympäristöön tai elintapoihin liittyvät tekijät altistavat tyypin 1 diabetekselle. DIABIMMUNE on suomalais-virolaisvenäläinen tutkimus, jonka tarkoitus on selvittää ympäristötekijöiden roolia tyypin 1 diabeteksen ja muiden immuunivälitteisten häiriöiden taustalla. Näiden kolmen alueen vertaamisen tekee kiinnostavaksi se, että tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa kuusinkertainen verrattuna Venäjän Karjalaan, mikä todennäköisesti ei selity geneettisillä riskitekijöillä. Sen sijaan ympäristöinä Suomi ja Venäjän Karjala ovat hyvin erilaiset, jos tarkastellaan esimerkiksi juomaveden ja huonepölyn mikrobistoa tai lasten tyypillisesti sairastamia infektioita. Venäjän Karjalassa asukkaat altistuvat huomattavasti suuremmalle määrälle erityisesti grampositiivisia bakteereja verrattuna Suomeen (7). Viron Tartto on mukana DIABIMMUNE-tutkimuksessa edustamassa viime vuosikymmeninä nopeasti kehittynyttä ympäristöä.

Tutkimme, vaikuttaako tyypin 1 diabetekselle altistava ympäristö geenien ilmentymiseen jo sikiöaikana. Tätä varten DIABIMMUNE-tutkimuksessa oli kerätty vastasyntyneiden napaverinäytteitä Espoossa (N = 48), Tartossa (N = 25) ja Petroskoissa (N = 40). Kaikki osallistujat olivat syntyneet täysiaikaisina alateitse tammi–toukokuussa 2010, ja heidän huoltajiltaan oli saatu tietoon perustuva kirjallinen suostumus tähän tutkimukseen osallistumiselle. HLA-genotyyppi, raskausviikko, syntymäkuukausi ja sukupuoli huomioitiin tilastollisessa analyysissa (otettiin lineaariseen malliin mukaan sekoittavina tekijöinä).

Tässä aineistossa löytyi tilastollisesti merkitsevä ero (FDR-korjattu p-arvo < 0,05) Espoon ja Petroskoin välillä 3 442 geenin ilmentymisessä, Espoon ja Tarton välillä 130 geenin ilmentymisessä ja Tarton ja Petroskoin välillä 1 655 geenin ilmentymisessä. Erot Petroskoin ja kahden muun alueen välillä koskivat erityisesti synnynnäiseen immuunijärjestelmään ja immuunijärjestelmän kypsymiseen liittyviä geenejä. Näiden napaverinäytteiden RNA-profiilin perusteella vastasyntyneiden immuunijärjestelmä oli kypsempi Petroskoissa verrattuna Espooseen ja

Tarttoon. Tuloksemme vahvistaa hypoteesia, jonka mukaan äidin raskaudenaikainen altistuminen mikrobeille edistää sikiön immuunijärjestelmän kypsymistä.

DNA-metylaatiossa ei eroja

vastasyntyneillä

DNA-metylaatio on epigeneettinen mekanismi, joka vaikuttaa geenien ilmentymiseen muuttamatta itse DNA:n emäsjärjestystä. DNA-metylaatiossa metyyliryhmä sitoutuu DNA:n sytosiiniin (nisäkkäiden genomissa tämä tapahtuu lähes poikkeuksetta CG-dinukleotideissa eli sytosiineissa, joita seuraava emäs on guaniini), jolloin säätelymolekyylien sitoutuminen DNA:han vaikeutuu ja geenin ilmentyminen usein hiljenee, jos kyseessä on geenin promoottori. Aikaisemmissa tutkimuksissa tyypin 1 diabetekseen sairastuvien ja terveiden yksilöiden välisiä DNA-metylaatio eroja oli löydetty sekä aikuisilta että lapsilta (8,9). Me selvitimme, olisiko eroja havaittavissa jo vastasyntyneiltä kerätyissä napaverinäytteissä.

Käytössämme oli vastasyntyneiden napaverestä eristetty DNA 122:lta DIPP-tutkimukseen osallistuneelta lapselta, joista 43 oli seurannan aikana sairastunut tyypin 1 diabetekseen tai serokonvertoitunut positiiviseksi vähintään kahdelle tyypin 1 diabetekseen liittyvälle autovasta-aineelle (GADA, IA-2A, IAA, ZnT8A). Verrokkilapset (N = 79) olivat pysyneet täysin autovasta-ainenegatiivisina koko seurannan ajan eli 15 vuoden ikään tai vuoteen 2018 asti. Kaikki osallistujat olivat syntyneet Turun yliopistollisessa keskussairaalassa vuosina 1995–2006 ja kuuluivat HLA-DR-DQ-genotyypin perusteella tyypin 1 diabeteksen riskiryhmään. Bisulfiittisekvensoinnissa sekvensointia eli emäsjärjestyksen selvittämistä edeltää bisulfiittikäsittely, joka muuttaa metyloimattoman sytosiinin (C) urasiiliksi (U) vaikuttamatta kuitenkaan metyloituneeseen sytosiiniin. Tällä tavalla DNAnäytteen metylaati oprofiili voidaan selvittää yhden emäksen tarkkuudella. Tässä tutkimuksessa 122 napaverinäytteen metyloituneen DNA:n

Tuloksemme vahvistaa hypoteesia, jonka mukaan äidin raskaudenaikainen altistuminen mikrobeille edistää sikiön immuunijärjestelmän kypsymistä.

osuus selvitettiin riittävällä tarkkuudella noin 2,6 miljoonassa genomin kohdassa. Tutkimuksemme oli huomattavasti laajempi verrattuna aikaisempiin tyypin 1 diabetesta koskeviin DNAmetylaatio tutkimuksiin, jotka kattoivat noin 400 000 genomin kohtaa (8,9). Aineistomme perusteella lapsuuden aikana tyypin 1 diabetekseen sairastuvien tapausten ja terveenä pysyvien verrokkien välistä DNA-metylaatioeroa ei havaittu yhdessäkään tutkitussa genomin kohdassa (FDR-korjattu p-arvo < 0,05). Tilastollisessa analyysissa huomioitiin kaikki saatavilla oleva mahdollisesti olennainen tieto, kuten sukupuoli, HLA-genotyyppi, äidin diabetes, äidin raskaudenaikainen painonnousu ja lapsen syntymäpaino.

Tutkimuksemme tilastollista voimaa arvioitiin simuloidussa bisulfiittisekvensointiaineistossa valmiilla simulointityökalulla (10). Tilastollista voimaa arvioitiin myös vertaamalla tästä aineistosta löytyviä sukupuolten välisiä DNA-metylaatioeroja vastaaviin aiemmin julkaistuihin tuloksiin (11). Näiden arvioiden perusteella käyttämillämme menetelmillä aineistostamme oli mahdollista löytää hyvin pieniäkin (esimerkiksi 1 %:n) todellisia DNA-metylaatioeroja, jos erot koskivat vähintään kahden CG-dinukleotidin muodostamaa genomin aluetta. Sen sijaan yksittäistä CG-dinukleotidia koskevien erojen oli oltava suuria (esimerkiksi 15 %), jotta niitä pystyttiin löytämään. Tilastollisen voiman arvioinnista on kerrottu tarkemmin julkaisumme lisämateriaalissa (2).

Tulevaisuudessa voisi olla kiinnostavaa tutkia, onko vastasyntyneiden DNAmetylaatioprofiili yhteydessä hyvin nuorella iällä (esimerkiksi alle 2-vuotiaana) puhkeavaan tyypin 1 diabetekseen.

Tutkimuksemme rajoittui kahden heterogeenisen joukon vertaamiseen. Tyypin 1 diabetekseen sairastuneiden joukossa muun muassa diagnoosi-iän vaihteluväli oli suuri (alle 2-vuotiaista yli 18-vuotiaisiin). Tulevaisuudessa olisi kiinnostavaa tutkia, onko vastasyntyneiden DNA-metylaatioprofiili yhteydessä hyvin nuorella iällä (esimerkiksi alle 2-vuotiailla) puhkeavaan tyypin 1 diabetekseen.

Diabetestutkijat ja Diabetologit ry myönsi kirjoittajalle nuoren diabetestutkijan palkinnon (2. sija) marraskuussa 2022.

Tämä artikkeli on tiivistelmä Essi Laajalan väitöskirjasta, joka on tarkistettu Turun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa 17. joulukuuta 2021.

Ohjaajat: Riitta Lahesmaa ja Harri Lähdesmäki

Esitarkastajat: Ville Mustonen ja Niina Sandholm

Vastaväittäjä: Lude Franke

Kirjallisuus

1. Kallionpää H, Elo LL, Laajala E, ym. Innate immune activity is detected prior to seroconversion in children with HLA-conferred type 1 diabetes susceptibility. Diabetes 2014;63(7):2402-14.

2. Laajala E, Kalim UU, Grönroos T, ym. Umbilical cord blood DNA methylation in children who later develop type 1 diabetes. Diabetologia 2022;65(9):1534-40.

3. Kallionpää H, Laajala E, Öling V, Härkönen T, Tillmann V, Dorshakova NV, et al. Standard of hygiene and immune adaptation in newborn infants. Clin Immunol 2014;155(1): 136-47.

4. Chiou J, Geusz RJ, Okino M-L, ym. Interpreting type 1 diabetes risk with genetics and single-cell epigenomics. Nature 2021;594(7863):398-402.

5. Cabrera SM, Chen Y-G, Hagopian WA, ym. Blood-based signatures in type 1 diabetes. Diabetologia 2016;59(3):414-25.

6. Ferreira RC, Guo H, Coulson RMR, ym. A type I interferon transcriptional signature precedes autoimmunity in children genetically at risk for type 1 diabetes. Diabetes 2014;63(7):253850.

7. Pakarinen J, Hyvärinen A, Salkinoja-Salonen M, ym. Predominance of Gram-positive bacteria in house dust in the low-allergy risk Russian Karelia. Environ Microbiol. 2008;10(12):3317-25.

8. Paul DS, Teschendorff AE, Dang MAN, ym. Increased DNA methylation variability in type 1 diabetes across three immune effector cell types. Nat Commun 2016;7:13555.

9. Johnson RK, Vanderlinden LA, Dong F, ym. Longitudinal DNA methylation differences precede type 1 diabetes. Sci Rep 2020;10(1):3721.

10. Lea AJ, Vilgalys TP, Durst PAP, ym. Maximizing ecological and evolutionary insight in bisulfite sequencing data sets. Nat Ecol Evol 2017;1(8):1074-83.

11. Laajala E, Halla-Aho V, Grönroos T, ym. Permutation-based significance analysis reduces the type 1 error rate in bisulphite sequencing data analysis of human umbilical cord blood samples. Epigenetics. 2022;17(12):1608-27.

Lihavuuden hoitoon etsitään tehoa

uusista lääkeaineyhdistelmistä

JORMA LAHTELA

Sisätautien

Amerikan diabetesyhdistyksen ADAn 83. tieteellinen vuosikokous pidettiin San Diegossa juhannuksen aikoihin. Kokoukseen paikalla osallistuvien suomalaisten määrä oli pieni. Etäyhteyksillä pystyi seuraamaan suurinta osaa esityksistä. Luultavimmin seuraajien määrä oli myös pieni, mihin vaikutti kymmenen tunnin aikaero ja kaunis kesäviikonloppu.

Yksi kokouksen keskeisistä teemoista oli ylipaino ja lihavuus, ja erityisesti lääkehoidon kehitysnäkymät. ADAn merkittävin kunnianosoituspalkinto (Banting medal) luovutettiin lihavuuden lääkehoidon tutkijalle Matthias Tcshöpelle (München).

Ylipaino liittyy usein tyypin 2 diabetekseen, ja monet tutkimukset ovat osoittaneet painon laskun ruokavalion tai lääkehoidon keinoin olevan vaikeampaa kuin henkilöillä, joilla ei ole diabetesta. GLP-1-analogien vaikutukset veren glukoosiin ja myös painoon ovat laajasti tiedossa. GLP-1-analogien annos-vastesuhde painon osalta on epäselvä. Murrettavaa resistenssiä on epäilty.

Kokouksessa julkaistiin tutkimus semaglutidin ja sen tablettiversion suuremman päiväannoksen vaikutuksesta painoon henkilöillä, joilla ei ollut diabetesta. Päiväannos oli 50 mg, kun diabetekseen hyväksytty päiväannos on 14 mg. OASIS-1-tutkimus oli lumekontrolloitu, ja potilaita oli yli 300 kummassakin ryhmässä. Lääkettä saaneilla paino putosi noin 17 %, ja painonpudotus oli 12 prosenttiyksikköä suurempi kuin lumeryhmässä. Tutkimus kesti vajaan vuoden (doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01185-6).

Semaglutidi on ainoa GLP-1-reseptoriagonisti, josta on myös tablettiversio.

Uudet yhdistelmähoidot tulevat

Uudet lääkehoidot, jotka yhdistävät kaksi tai kolme agonistia (GLP-1, GIP ja glukagoni), ovat aktiivisen tutkimuksen kohteena. Tirtsepatidi on kaksoisagonisti (GLP-1 ja GIP), ja se on hyväksytty markkinoil-

le diabeteslääkkeenä (ei ole Suomessa saatavilla tällä hetkellä). SURMOUNT-2-tutkimukseen osallistui ylipainoisia henkilöitä, joilla oli myös diabetes. Tutkimuksessa testattiin kahta erisuuruista (10 mg ja 15 mg) päiväannosta. Tutkimukseen osallistui lähes 1 000 potilasta kolmeen ryhmään satunnaistettuina. Tutkimuksen kesto oli 72 viikkoa. Suuremmalla päiväannoksella painon pudotus oli suurempi kuin pienellä (13 % vs. 16 %) lumeeseen verrattuna (doi. org/10.1016/50140-6736(23)01200-X). Myös tässä näyttäisi painon pudotus olevan annosriippuvainen, mikä viestii jollakin tavalla suhteellisesta resistenssistä kyseisille agonisteille. Painon pudotus oli myös pienempi kuin aikaisemmin raportoiduissa tutkimuksissa diabetesta sairastamattomilla. Yli 80 % potilaista reagoi, ja muutoksiin liittyi verenglukoosin lisäksi edullisia muutoksia verenpaineessa ja veren rasvoissa.

Tutkimusvaiheessa on kolmoisagonisti retatrutidi. GLP-1- ja GIP-agonismin lisäksi se on myös glukagonireseptorin agonisti. Merkittävä ero edellisiin saattaa olla sen vaikutuksessa rasvamaksaan. Glukoositason (HbA1c) ja painon pudotuksen ohessa se lähes normalisoi maksan rasvoittumisen miltei kaikilla tutkituilla (9/10). Painon pudotus puolen vuoden tutkimuksessa oli 24 %, ja retatrutidi näyttäisi tehokkaammalta kuin edellä mainitut. Luvut alkavat lähestyä lihavuuskirurgialla saavutettuja tuloksia (DOI: 10.1056/NEJMoa2301972).

Kaikilla näillä lääkkeillä näyttäisi olevan keskeisenä sivuvaikutuksena pahoinvointi, ja sitä esiintyy suunnilleen samalla tavoin kuin liraglutidin yhteydessä olemme havainneet. On myös ilmeistä, että lääkkeen vaikutus painoon jatkuu vain niin kauan kuin lääke on käytössä.

Tutkimuksen kohteena ovat muun muassa lääkkeet, jotka sitoutuvat kolmeen suolistohormonireseptoriin.

Tietoa diabeteksen munuaistaudista potilaalle ja hänen läheisilleen

Viesti esimiehille:

Panosta osaamisen johtamiseen palveluja kehitettäessä

Rajatun lääkkeenmääräämisen

erikoispätevyys (ShLäMä)

Sosiaali- ja terveysala (ylempi AMK), kliinisen hoitotyön asiantuntija, Lappeenranta tupu.pekkanen@hotmail.com

LAB-ammattikorkeakoulu anja.liimatainen@lab.fi

Diabeteksen yleistymisen ja kansantaloudellisten vaikutusten vuoksi on ajankohtaista kehittää niin tyypin 2 diabeteksen hoitokäytäntöjä kuin toimia sairauden ehkäisemiseksi ja varhaiseksi toteamiseksi (1).

Diabetesbarometrin mukaan 56 % tyypin 2 diabetesta sairastavista kokee seurantakäynnit hyödyllisiksi omahoitonsa kannalta ja 57 % pitää henkilökuntaa osaavana (2). Suurin osa tyypin 2 diabetesta sairastavista hoidetaan perusterveydenhuollon terveys- ja hyvinvointiasemilla (3). Terveydenhuollon ammattilaisten mielestä osaamisen puutteet perusterveydenhuollossa ruuhkauttavat erikoissairaanhoitoa ja osaamista pitäisi vahvistaa perusterveydenhuollossa (2).

Opinnäytetyö vastasi työelämän tarpeeseen kehittää ja yhdenmukaistaa tyypin 2 diabeteksen seurantakäyntien sisältöä sekä varmistaa tasalaatuisen hoidon toteutuminen. Opinnäytetyössä tarkasteltiin kirjaamista, hoitosuunnitelmaa, kliinistä osaamista ja digitalisaation hyödyntämistä. Taustal-

la olivat Eksoten aiemmat kehittämistoimet, kuten diabetespotilaan tietojen kirjaamiseen tarkoitetun fraasiston ja diabeteksen hyvän hoidon mallin käyttöön ottaminen. Opinnäytetyö koostui hoitajille tehdystä kyselystä ja työpajoista, joiden pohjalta syntyi kolmiosainen diabetesosaamisen kehittämisen toimintamalli (kuvio 1).

Toimintamalli auttaa pitämään osaamisen ajan tasalla

Toimintamalliehdotus sisältää organisaation tasolla diabetesosaamisen johtamissuunnitelman ja käytännön tasolla diabetesosaamisen kehittämissuunnitelman. Lisäksi se sisältää hoitajia varten työohjeen seurantakäyntien tueksi.

Artikkeli perustuu kirjoittajan kliinisen hoitotyön asiantuntija -tutkintoon (ylempi AMK) liittyvään opinnäytetyöhön, jonka aiheena oli tyypin 2 diabeetikon seurantakäyntien kehittäminen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (Eksote) 2021–2022.

Ovaska K. & Pekkanen T. Tyypin 2 diabeetikon seurantakäyntien kehittäminen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä. Sosiaali- ja terveysalan ylempi AMK-tutkinto. LAB-ammattikorkeakoulu. Hyvinvointiyksikkö. Lappeenranta 2022. Viitattu 21.4.2022. Saatavissa: https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202204286303

TUULA PEKKANEN ANJA LIIMATAINEN

TtL, yliopettaja

Terveydenhoitaja

Hyvien toimintamallien jalkauttaminen terveydenhuollon arkeen edellyttää taitavaa osaamisen johtamista.

1. Sisäiset koulutukset etäyhteydellä kaksi kertaa kuukaudessa (60 min)

• Diabetespotilaan fraasisto

• Diabeteksen hyvän hoidon malli Eksotessa

• Diabeetikon hoitosuunnitelma

• Raskausdiabetes ja sen jälkeinen seuranta perusterveydenhuollossa

• Uniapnean oireiden tunnistaminen ja ohjaus jatkoseurantaan

• Digitalisaation hyödyntäminen tyypin 2 diabeetikon hoidossa

2. Muut diabeteskoulutukset organisaatiossa, koulutusten nauhoittaminen

3. Diabeteshoitajien tapaamiset kolmen kuukauden välein etäyhteydellä

4. Opetushoitajan konsultaatiokirjan käyttö

5. Diabeteslääke-esittelyt kerran viikossa (30 min) etäyhteydellä (aikataulu koulutuskalenterissa)

6. Kirjallinen työohje diabeetikon seurantakäyntien avuksi (LC-tietojärjestelmä)

7. Kirjallinen ohje yhtenäisen ohjausmateriaalin käytöstä

8. Seurannassa käytettävien sähköisten lomakkeiden käyttö

9. Omahoitajapuhelimen käyttö

10. Työpajatyöskentely

11. Kehityssuunnitelman laatiminen vuodelle 2023–2024

12. Arviointi vuoden 2022–2023 kehityssuunnitelman onnistumisesta ja kehittämisehdotukset tulevalle kaudelle

Kuvio 1. Diabetesosaamisen kehittämisen toimintamalliehdotus.

Taulukko 1. Diabetesosaamisen kehittämissuunnitelmaehdotus 2022–2023.

TOIMINTAMALLIEHDOTUS

Työohje seurantakäyntien tueksi

Diabetesosaamisen kehittämissuunnitelma

Diabetesosaamisen johtamissuunnitelma

Diabetesosaamisen kehittämissuunnitelma vuonna 2022–2023

Toimintamallissa diabetesosaamista johtaa ohjausryhmä. Diabetesosaamisen johtamissuunnitelma laaditaan kahdeksi vuodeksi kerrallaan. Siihen kirjataan osaamiskartoitusten perusteella, mitä diabetesosaamista tarvitaan ja miten osaaminen hankitaan. Olemassa olevaa osaamista verrataan kartoitusten tuloksiin henkilöstökyselyissä tai kehityskeskusteluissa, ja tuloksia arvioidaan vuosittain ohjausryhmän tapaamisissa.

Esimiehet laativat työntekijöiden substanssiosaamisen kehittämissuunnitelman yhteistyössä hoitajien kanssa kahden vuoden välein. Taulukossa 1 on opinnäytetyön yhteydessä laadittu ehdotus vuosille 2022–2023 (taulukko 1).

Toimintamallin kolmas osa antaa hoitajille selkeät ohjeet kirjaamiseen, hoitosuunnitelman laatimiseen, osaamisen kehittämiseen ja seurantakäyntien toteuttamiseen.

Tavoitteena palvelujen

tasainen laatu

Laadukkaat palvelut edellyttävät henkilöstön osaamisen varmistamista ja suunnitelmallista strategista osaamisen johtamista. Kehittämistoimet eivät vakiinnu työelämän käytännöiksi ilman osaamisen johtamista (4). Muutokset eivät tapahdu hetkessä, ja kehittämistyö tarkoittaa jatkuvaa prosessia. Osaavaa henkilöstöä tulee arvostaa ja osoittaa se ottamalla henkilökunta kehittämistyöhön. Lisäksi tarvitaan luottamuksen ja kunnioituksen kokemusta yhteisen päämäärän eteen työskentelystä (5).

Moniammatillisen tiimin tarjoamat laadukkaat palvelut lisäävät diabetesta sairastavien sitoutumista ja vastuun ottamista eli hyvää omahoitoa. Hoitotasapainon parantuessa liitännäissairauksien riski ja hoidon kustannukset pienenevät (6).

Osaamiskartoituksilla voidaan selvittää työn nykyiset ja tulevat osaamisvaatimukset. Samalla osaamista koskeva tietoisuus vahvistuu ja kehittämistä on mahdollista suunnata tarkoituksenmukaisesti. Olemassa oleva osaaminen tulee osaamiskartoitusten kautta paremmin näkyväksi ja sen arvostus lisääntyy (4).

Johdon sitoutumisen lisäksi tarvitaan vastuuhenkilö, joka johtaa käytännön tasolla osaamisen

kehittämistä. Ylempi AMK-koulutus antaa hyvät valmiudet toimia tällaisessa hoitotyössä. Koulutuksen keskeiset ydinkompetenssit ovat tutkimus ja palvelujen kehittäminen sekä potilasohjaus ja henkilöstön osaamisen kehittäminen (7). Kliinisellä asiantuntijalla on syvälliset tiedot ja taidot omalta vastuualueeltaan. Hän kykenee opettamaan substanssialueensa asioita muille työntekijöille ja varmistamaan jatkuvan työkulttuurin kehittämisen organisaatiossa (8). Osaamisen oikea kohdentaminen lisää samalla henkilöstön työhyvinvointia.

Yhteenveto

• Potilastietojen kirjaamista ja hoitosuunnitelmien sisältöä tulee selkiyttää. Hoitosuunnitelmien tekemiseen tarvitaan perehdytystä ja riittävästi aikaa.

• Lisäkoulutustarvetta on kaikilla ydinosaamisen alueilla.

• Asiakaslähtöisiä palveluita voidaan parantaa digitalisaation avulla.

• Hyvätkään toimintamallit eivät siirry käytännön työhön ilman strategista osaamisen johtamista.

Kirjallisuus

1. Käypä hoito. Tyypin 2 diabetes. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2020. Viitattu 14.4.2022. Saatavissa: https:// www.kaypahoito.fi/hoi50056

2. Koski S. Diabetesbarometri 2021. Suomen Diabetesliitto ry 2021. Viitattu 18.2.2022. Saatavissa https://www.diabetes.fi/files/21805/ Diabetesbarometri_2021.pdf

3. Kurkela O, Ilanne-Parikka P, Nevalainen J, ym. Association of diabetes and chronic diabetes complications with early exit from the labour force: registerbased study of people with diabetes in Finland. Diabetologia 2021;64: 795-804. Viitattu 16.4.2022. Saatavissa: https://doi.org/10.1007/s00125-020-05363-6

4. Viitala R. Henkilöstöjohtaminen. Keskeiset käsitteet, teoriat ja trendit. 1.–2. painos. Sivut: 208-209, 123-125. Otavan Kirjapaino Oy, Keuruu 2021.

5. Hagman S. Oppivan organisaation kehittäminen osaavaksi organisaatioksi, Tapaustutkimus suomalaisessa teollisuusyrityksessä. Väitöskirja. Tampereen teknillinen yliopisto, Tampere 2015. Sivut: 175. Viitattu 20.3.2022. Saatavissa https://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-15-3521-5

6. Nelson C, Park C, Gates R, ym. Clinical and economical impact of an integrated care team model on targeted, high-risk medicare patients with type 2 diabetes. Clinical Diabetes 2018;36(4):313-318. Viitattu 25.3.2022. Saatavissa https://doi.org/10.2337/cd17-0071

7. Sulosaari V, Elomaa-Krapu M, Koivunen K, ym. Ydinkompetenssit kliinisen asiantuntijan (ylempi AMK) koulutuksessa. AMK-lehti/ UAS Journal, Journal of Finnish Universities of Applied Sciences. 2020:1. Viitattu 16.4.2022. Saatavissa https://uasjournal.fi/1-2020/kliinisenasiantuntijan-ydinkompetenssit/

8. Räsänen M, Stenvall J, Heikkinen K. Kompetenssit palveluiden kehittämisessä- esimerkkinä hoitotyön kliininen asiantuntijuus. Teoksessa Syväjärvi, A. & Pietiläinen, V. (toim.) Inhimillinen ja tehokas sosiaali- ja terveysjohtaminen. Tampere: Suomen Yliopistopaino Oy - Juvenes Print 2016. Sivut 269-295. Viitattu 16.4.2022. Saatavissa: https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-0344-0

Esimiehet laativat työntekijöiden diabetesosaamisen kehittämissuunnitelman yhteistyössä hoitajien kanssa kahden vuoden välein.

VERKKOKOULUTUKSET AMMATTILAISILLE

Diabeteksen hoidon turvallinen toteuttaminen vaatii ammattilaiselta ymmärrystä diabeteksesta, sen hoidosta ja diabetesta sairastavan kokonaisvaltaisesta hyvinvoinnista.

Itsenäisesti suoritettavat verkkokoulutukset lisäävät osaamista joustavalla ja helpolla tavalla. Tule mukaan ja jaa tietoa koulutuksistamme myös kollegoillesi!

Peukku pumpulle – insuliinipumppuhoidon abc

Perustietoa insuliinipumppuhoidosta lääkäreille, hoitajille ja terveydenhuollon opiskelijoille.

Diabeteksen hoidon abc

Diabeteksen hoidon perusperiaatteiden päivitystä hoito- ja hoivatyön ammattilaisille.

Iäkäs diabeetikko lähihoitajan asiakkaana

Diabeteksen hoidon osaamisen päivitystä ja syventämistä palveluasumisen ja kotihoidon lähihoitajille.

Väitöksiä

Filosofian maisteri Noora Houtun lääketieteellisen mikrobiologian ja immunologian alan väitöskirja Interrelations between microbiota, metabolism and low-grade inflammation with obesity and gestational diabetes mellitus: means to intervene during pregnancy tarkastettiin Turun yliopistossa kesäkuussa.

Väitöskirjatutkimuksen tulokset osoittavat, että raskaudenaikainen lihavuus voimistaa muutoksia, joilla voi olla haitallisia vaikutuksia äidin terveydelle. Lihavien äitien matala-asteisen tulehduksen taso oli alkuraskaudessa korkeampi ja rasva-aineenvaihdunnan merkkiaineet kohonneet verrattuna ylipainoisiin äiteihin. Myös suoliston mikrobisto oli muuttunut lihavilla verrattuna ylipainoisiin. Nämä muutokset voivat tarjota uusia riskimittarien kehityskohteita. Tutkimuksessa mitattiin tavanomaista herkkää CRP-merkkiaineproteiinia ja uudempaa matala-asteisen tulehduksen merkkiainetta, glykoproteiinin asetylaatiota, sekä määritettiin aineenvaihdunnallinen profiili verestä ja suoliston mikrobisto ulostenäytteistä alkuraskaudessa.

Tutkimuksessa tarkasteltiin lisäksi matalaasteisen tulehduksen ja aineenvaihdunnan merkkiaineita sekä emättimen mikrobistoa alkuraskaudessa terveillä äideillä, joille kehittyi raskausdiabetes loppuraskaudessa. Tutkimuksessa selvisi, että matala-asteisen tulehduksen merkkiaine alkuraskaudessa ei ollut yhteydessä raskausdiabeteksen puhkeamiseen loppuraskaudessa, mutta matalat phIGFBP-1- ja IGFBP-1-merkkiaineproteiinien pitoisuudet olivat. Tämä on raskausdiabeteksen kannalta kiinnostavaa, koska nämä merkkiaineet ovat yhteydessä insuliiniaineenvaihduntaan. Näiden lisäksi emättimessä havaittiin tietynlaisia bakteereja naisilla, joille kehittyi raskausdiabetes.

N-3-pitkäketjuiset monityydyttymättömät rasvahapot olivat yhteydessä kohonneeseen riskiin sairastua raskausdiabetekseen. N-3-rasvahappojen ajatellaan yleisesti olevan hyödyllisiä terveydelle. Tulos oli yllättävä, joten lisätutkimuksia kaivataan.

Houtun väitöskirjatutkimus on osa isompaa äiti–lapsitutkimusta, jossa tavoitteena on tutkia kalaöljyn ja probioottien vaikutuksia äidin ja lapsen terveyteen.

Terveystieteiden maisteri Heli Virtasen väitöskirja Dietary protein and protein sources and the risk of chronic diseases. Associations with type 2 diabetes, coronary heart disease, heart failure and mortality among men from Eastern Finland (Ruokavalion proteiini ja proteiininlähteet ja kroonisten sairauksien riski. Yhteydet tyypin 2 diabetekseen, sepelvaltimotautiin, sydämen vajaatoimintaan ja kuolleisuuteen itäsuomalaisilla miehillä) tarkastettiin Itä-Suomen yliopistossa huhtikuussa.

Väitöstutkimuksen mukaan eläinproteiiniin painottuva ruokavalio ja erityisesti runsas lihan käyttö oli yhteydessä suurempaan tyypin 2 diabeteksen ja sairauksista johtuvien kuolemien riskiin. Sen sijaan keskeisimmän kasviproteiinin lähteen, viljatuotteiden, käyttö oli yhteydessä pienempään tyypin 2 diabeteksen ja sairauksista johtuvien kuolemien riskiin.

Idea Heli Virtasen väitöskirjatutkimukseen lähti siitä, että ravitsemuskeskustelua hallitsivat pitkään hiilihydraatit ja rasvat, eikä proteiini tuntunut herättävän niin suurta mielenkiintoa.

Sairausriskien lisäksi väitöskirjassa tarkasteltiin, miten proteiinin ja eri proteiinin lähteiden käyttö yhdistyy sairauksia ennustaviin riskitekijöihin. Lihankäytön yhteyttä sairausriskeihin voi selittää esimerkiksi se, että lihankäyttö oli yhteydessä suurempaan painoindeksiin ja suurempaan matala-asteisesta tulehduksesta kertovan herkän C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuteen veressä.  Runsas viljatuotteiden käyttö yhdistyi puolestaan pienempään painoindeksiin ja pienempään paastoglukoosin ja herkän C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuteen veressä.

Tutkimusaineistona väitöskirjassa oli Sepelvaltimotaudin vaaratekijätutkimus, johon osallistui 2 641 keski-ikäistä miestä Kuopiosta ja lähikunnista. Seuranta-aika oli 19–22 vuotta, ja tieto seuranta-ajan aikana tapahtuneista sairastumisista ja kuolemista kerättiin kansallisista rekistereistä.

Tutkimukseen 1980-luvulla osallistuneiden miesten keskimääräinen lihankäyttö oli noin 160 g vuorokaudessa eli melko samalla tasolla kuin suomalaisilla keski-ikäisillä miehillä nykyään, sillä FinRavinto 2017 -tutkimuksen mukaan miesten keskimääräinen lihankulutus on noin 170 g vuorokaudessa.

Oman kehosi paras asiantuntija olet sinä – ei kukaan muu.

Syö näin, liiku noin, harkitse, punnitse, laske.

Jokainen lihavuuden kanssa elävä on kuullut samat neuvot painonhallintaan. Lihavuudessa kyse ei kuitenkaan ole tiedon tai tahdonvoiman puutteesta vaan biologiasta. Kivikautinen kehomme on oppinut varastoimaan energiaa, vaikka sitä olisi jo saatavilla tarpeeksi. Siksi painonhallinta on usein vaikeaa.

Jokainen keho on hyvä ja arvokas juuri sellaisenaan. Lihavuus voi kuitenkin vaikuttaa omaan hyvinvointiisi ja arjessa jaksamiseen. Jos kaipaat apua lihavuuden hoitoon, myös tukea on tarjolla. Mikä tahansa tilanteesi onkaan, et ole yksin.

Lihavuuskoulutus lääkäreille

10.10.2023 Scandic Rosendahl, Tampere

Koulutus tarjoaa ajankohtaiset tiedot lihavuuden hoidosta lihavuuden terveysvaikutusten ja lääkehoidon sekä elintapamuutoksiin motivoinnin näkökulmista.

• Opetusmuotoina ovat luentoalustukset, miniworkshopkeskustelut sekä paneelikeskustelu.

• Näyttelyosastolla pääset tutustumaan alan yritysten tarjontaan.

• Koulutus järjestetään yhteistyössä Diabetesliiton ja Suomen Lihavuuslääkäriyhdistys ry:n kanssa.

OHJELMA

Tiistai 10.10.2023

9.00–9.45 Aamupala ja ilmoittautuminen

9.45          Tapahtuman avaus

Kohderyhmä: Yleis-, työterveys- ja sisätautilääkärit sekä muut lääkärit, jotka työssään kohtaavat lihavuuden hoitoa tarvitsevia.

Tavoitteet:

Päivität tietosi lihavuuden terveysvaikutuksista, lihavuuden hoidosta ja elintapamuutoksiin ja kestävään painonhallintaan motivoinnista. Perehdyt ylipainoonsa apua hakevan henkilön lähtökohtiin, jos taustalla on syömiseen liittyvää psyykkistä kuormitusta, esimerkiksi tunnesyömistä tai syömishäiriö.

10.00        Lihavuuden terveysvaikutukset, asiantuntijaylilääkäri Elina Pimiä

11.00        Lihavuusvastaanoton anatomia, lääkäri, toiminnanjohtaja André Heikius, Suomen Lihavuus lääkäriyhdistys ry

11.45        Vastuullinen painopuhe, asiantuntija Katri Mikkilä, Syömishäiriöliitto Syli ry

12.45–13.45 Lounas ja näyttelyyn tutustuminen

13.45          Lihavuuden lääkehoito, professori Kirsi Pietiläinen, Painonhallintatalo

14.30          Lihavuuden hoidon etähoitopolku, diabeteshoitaja Tiia Eho, Diabetesliitto ja Painonhallintatalo

15.45–16.15 Kahvi ja näyttelyyn tutustuminen

16.15        Paneelikeskustelu – Onnistunut lihavuuden hoito, Tiia Eho, Katri Mikkilä, André Heikius, Elina Pimiä

17.15–17.30 Päivän päätös

Tapahtumalle haetaan Tampereen yliopiston lääketieteen yksikön ammatillisesta jatkokoulutustoimikunnasta teoreettisen kurssimuotoisen koulutustunteja eri erikoistumisaloille soveltuvin osin: Yleislääketiede (6), työterveyshuolto (6), sisätaudit (6), endokrinologia (6), lastentaudit (6), kardiologia (6) ja keuhkosairaudet (6).

Hinta: 280 € (alv 0 %), sisältää opetuksen, aamupalan, lounaan ja päiväkahvin. Majoitus ei sisälly hintaan.

Paikka: Scandic Rosendahl, Tampere

Ilmoittautuminen: www.osoite

Hotellista on varattu pieni huonekiintiö 9.–10.10.

väliseksi yöksi seuraavilla hinnoilla:

118 € / yhden hengen huone / vuorokausi

138 € / kahden hengen huone / vuorokausi.

Varaukset voi tehdä tunnuksella BBDI091023

Majoitusvaraukset: www.scandichotels.fi tai p. 0300 308434 tai sp. rosendahl@scandichotels.com

Lisätietoja koulutuksesta saat koulutussihteeri Malla Honkaselta, p. 050 3106614 tai sp. koulutussihteeri(at)diabetes.fi

Pidätämme oikeuden peruuttaa koulutus liian vähäisen osallistujamäärän perusteella. Osallistuja voi peruuttaa osallistumisensa 4 viikkoa ennen koulutuksen alkua.

Myöhemmin tehtävistä peruutuksista perimme 100 % koulutuksen hinnasta. Koulutus laskutetaan etukäteen.

Kehity diabeteksen hoidon osaajana

SYKSY 2023

19.9. Tyypin 2 diabetes -koulutus lääkäreille

10.10. ja 26.10. GDM-raskausdiabetes

11.–12.10. Diabetesosaaja

17.–19.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen

31.10.–2.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen

15.–17.11. Lasten ja nuorten tyypin 1 diabeteksen hoidon perusteet

20.–24.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi

28.11. Diabetes ja jalat, Pori

14.–15.12. Insuliinipumppuhoidon koulutus

Apteekkihenkilökunnan koulutus on siirretty vuodelle 2024.

Koulutukset järjestetään

Tampereella, ellei toisin mainita. Lisätiedot, hinnat ja ilmoittautumiset: www.diabetes.fi/koulutuskalenteri

Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614

koulutussihteeri@diabetes.fi

Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664 outi.himanen@diabetes.fi

Kysy tilauskoulutuksistamme!

11.–12.10.2023

Hoitotyön

ammattilainen, lue lisää ja ilmoittaudu mukaan!

Scandic Rosendahl, Tampere diabetesosaaja.fi

Vahva B12-vitamiinitabletti

MUISTISI TUEKSI*

Nieltävä tabletti

Mustikkakarpalon makuinen purutabletti

*B12-, B6-vitamiini sekä foolihappo edistävät normaaleja psykologisia toimintoja, immuunijärjestelmän normaalia toimintaa sekä vähentävät väsymystä ja uupumusta. B6-ja B12-vitamiinit edistävät hermoston normaalia toimintaa. Vegaaninen. RAVINTOLISÄ.