Manual de Valoración en Fisioterapia by Diana Flores

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia

CONTENIDO Contenido .................................................................................................................................................................. 2 Prólogo ....................................................................................................................................................................... 9 Agradecimientos .....................................................................................................................................................10 1. COLUMNA VERTEBRAL.............................................................................................................................11 1.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS..............................................................11 Funciones........................................................................................................................................................11 Componentes óseos ......................................................................................................................................11 Curvaturas de la columna vertebral ............................................................................................................11 Componentes articulares ..............................................................................................................................11 Componentes musculares ............................................................................................................................11 2. COLUMNA CERVICAL.................................................................................................................................12 2.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS..............................................................12 Función ...........................................................................................................................................................12 Componentes óseos ......................................................................................................................................12 Componentes articulares ..............................................................................................................................12 Curvatura ........................................................................................................................................................13 Biomecánica ...................................................................................................................................................13 2.2 ANAMNESIS ..............................................................................................................................................15 2.3 BANDERAS ROJAS .................................................................................................................................17 2.4 INFOGRAFÍA ............................................................................................................................................18 2.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS .......................................................................................................................19 2.5.1.- Prueba de rotación de la columna cervical ....................................................................................19 2.5.2.- Prueba de rotación de la cabeza en extensión máxima ...............................................................20 2.5.3.- Prueba de rotación de la cabeza en flexión máxima ....................................................................21 2.5.4.- Prueba funcional segmental de la columna vertebral cervical ....................................................21 2.5.5.- Prueba de percusión..........................................................................................................................22 2.5.6.- Prueba de O´Donoghues .................................................................................................................22 2.5.7. Prueba de Valsalva ..............................................................................................................................23 2.5.8.- Prueba de Spurling ............................................................................................................................24 2.5.9.- Prueba de tracción de la columna cervical ....................................................................................25 2.5.10.- Prueba de compresión del agujero intervertebral ......................................................................25 2.5.11.- Prueba de compresión de Jackson................................................................................................26 2.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES ...................................................................27 2.7 ARTÍCULO .................................................................................................................................................29

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia ¿SABÍAS QUE…? ........................................................................................................................................29 2.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ......................................................................................................36 3. COLUMNA TORÁCICA ................................................................................................................................37 3.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS..............................................................37 Funciones........................................................................................................................................................37 Componentes óseos ......................................................................................................................................37 Componentes musculares ............................................................................................................................38 Componentes articulares ..............................................................................................................................38 Curvaturas.......................................................................................................................................................38 Biomecánica ...................................................................................................................................................38 3.2 ANAMNESIS ..............................................................................................................................................39 3.3

BANDERAS ROJAS ..........................................................................................................................40

3.4 INFOGRAFÍA ............................................................................................................................................41 ..........................................................................................................................................................................42 3.5 pRUEBAS ESPECÍFICAS........................................................................................................................42 3.5.1.- Prueba de distancia dedo suelo .......................................................................................................42 3.5.2.- Prueba de Ott.....................................................................................................................................43 3.5.3.- Prueba de Schober ............................................................................................................................43 3.5.4.- Prueba del pliegue cutáneo de Kibler ............................................................................................44 3.5.5.- Prueba de amplitud torácica ............................................................................................................44 3.5.6.- Signo de Schepelmann ......................................................................................................................45 3.5.7.- Signo de Adam...................................................................................................................................45 3.5.8.- Prueba de compresión de las costillas ............................................................................................46 3.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES ...................................................................47 3.7 ARTÍCULO .................................................................................................................................................49 ¿SABÍAS QUE…? ........................................................................................................................................49 3.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ......................................................................................................57 4. COLUMNA LUMBAR Y ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI)....................................................58 4.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS..............................................................58 Función ...........................................................................................................................................................58 Componentes óseos ......................................................................................................................................58 Componentes articulares ..............................................................................................................................59 Componentes musculares ............................................................................................................................59 Curvatura ........................................................................................................................................................59 Biomecánica ...................................................................................................................................................59

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia 4.2 ANAMNESIS ..............................................................................................................................................61 4.3 BANDERAS ROJAS .................................................................................................................................63 4.4 INFOGRAFÍA ............................................................................................................................................64 4.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS LUMBARES ..............................................................................................66 4.5.1.- Prueba de percusión de apófisis espinosas ....................................................................................66 4.5.2.- Signo del Psoas ..................................................................................................................................66 4.5.3.- Prueba de “caída de la pierna” según Lasegue..............................................................................67 4.5.4.- Signo de Hoover................................................................................................................................67 4.5.5.- Signo de Lasegue (Prueba de elevación de la pierna en extensión ............................................68 4.5.6.- Signo de Bonnet (signo del piriforme) ...........................................................................................69 4.5.7.- Signo de Bragard ...............................................................................................................................69 4.5.8.- Signo de Duchenne ...........................................................................................................................70 4.5.9.- Prueba de marcha sobre los talones y de puntillas.......................................................................70 4.6.1.- Prueba de Patrick (Fabere) o de los cuatro signos .......................................................................71 4.6.2.- Prueba de Yeoman ............................................................................................................................72 4.6.3.- Prueba de Laguerre ...........................................................................................................................72 4.7 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES ...................................................................73 4.8 ARTÍCULO .................................................................................................................................................80 ¿SABÍAS QUE…? ........................................................................................................................................80 4.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ......................................................................................................87 5. ARTICULACIÓN COXOFEMORAL .........................................................................................................88 5.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS..............................................................88 Función ...........................................................................................................................................................88 Componentes óseos ......................................................................................................................................88 Componentes articulares ..............................................................................................................................88 Componentes musculares ............................................................................................................................88 Biomecánica ...................................................................................................................................................89 5.2 ANAMNESIS ..............................................................................................................................................90 5.3 BANDERAS ROJAS .................................................................................................................................92 5.4 INFOGRAFÍA ............................................................................................................................................93 5.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS .......................................................................................................................95 5.5.1.- Prueba de Ober..................................................................................................................................95 5.5.2.- Prueba de Anvil .................................................................................................................................96 5.5.3.- Signo de Trendelenburg-Duchenne ...............................................................................................96 5.5.4.- Prueba de Galeazzi-Ellis...................................................................................................................97

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia 5.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES ...................................................................98 5.7 ARTÍCULO .............................................................................................................................................. 107 ¿SABÍAS QUE…? ..................................................................................................................................... 107 5.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ................................................................................................... 110 6. ARTICULACIÓN DE RODILLA ............................................................................................................. 111 6.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS........................................................... 111 Funciones..................................................................................................................................................... 111 Componentes óseos ................................................................................................................................... 111 Componentes articulares ........................................................................................................................... 111 Componentes musculares ......................................................................................................................... 112 Biomecánica ................................................................................................................................................ 112 6.2 ANAMNESIS ........................................................................................................................................... 113 6.3 BANDERAS ROJAS .............................................................................................................................. 114 6.4 INFOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 115 6.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS .................................................................................................................... 117 RÓTULA..................................................................................................................................................... 117 6.5.1.- Prueba de rótula bailarina ............................................................................................................. 117 6.5.2.- Prueba de crepitación .................................................................................................................... 117 MENISCOS ................................................................................................................................................ 118 6.5.3.- Prueba de tracción y compresión de Apley ................................................................................ 118 6.5.4.- Prueba de McMurray ..................................................................................................................... 118 6.5.5.- Prueba de Bragard .......................................................................................................................... 119 6.5.6.- Signo de Steinmann I ..................................................................................................................... 119 PRUEBA DE ESTABILIDAD DE LOS LIGAMENTOS DE RODILLA ................................. 120 6.5.7.- Prueba de Lachmann (cajón en subextensión) .......................................................................... 120 Trombosis venosa ...................................................................................................................................... 121 6.5.8.- Prueba de Trendelenburg.............................................................................................................. 121 6.5.9.- Prueba de Perthes ........................................................................................................................... 122 6.5.10.- Prueba de Homans....................................................................................................................... 122 6.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES ................................................................ 123 6.7 ARTÍCULO .............................................................................................................................................. 132 ¿SABÍAS QUE…? ..................................................................................................................................... 132 6.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ................................................................................................... 138 7. ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Y PIE .............................................................................................. 139 7.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS........................................................... 139

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Funciones..................................................................................................................................................... 139 Componentes óseos ................................................................................................................................... 139 Componentes articulares ........................................................................................................................... 139 Componentes musculares ......................................................................................................................... 139 Biomecánica ................................................................................................................................................ 140 7.2 ANAMNESIS ........................................................................................................................................... 141 7.3 BANDERAS ROJAS .............................................................................................................................. 142 7.4 INFOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 143 7.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS .................................................................................................................... 145 7.5.1.- Prueba de Grifka ............................................................................................................................ 145 7.5.2.- Prueba de percusión del mediopié............................................................................................... 145 7.5.3.- Prueba de compresión de Thompson ......................................................................................... 146 7.5.4.- Prueba de Hoffa ............................................................................................................................. 147 7.5.5.- Prueba de percusión del tendón de Aquiles ............................................................................... 147 7.5.6.- Prueba de cajón anterior ............................................................................................................... 148 7.5.7.- Signo de Tinel ................................................................................................................................. 149 7.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES ................................................................ 149 7.7 ARTÍCULO .............................................................................................................................................. 155 ¿SABÍAS QUE…? ..................................................................................................................................... 155 7.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ................................................................................................... 160 8. ARTICULACIÓN DE HOMBRO ............................................................................................................. 161 8.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS........................................................... 161 Componentes óseos ................................................................................................................................... 161 Componentes articulares ........................................................................................................................... 161 Componentes musculares ......................................................................................................................... 162 Biomecánica ................................................................................................................................................ 162 8.2 ANAMNESIS ........................................................................................................................................... 163 Marco de la entrevista ................................................................................................................................ 164 8.3 BANDERAS ROJAS .............................................................................................................................. 164 8.4 INFOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 165 8.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS .................................................................................................................... 167 8.5.1.- Prueba rápida de combinación del movimiento (prueba de Apley) ....................................... 167 8.5.2.- Signo de Codman-Griff................................................................................................................. 167 8.5.3.- Signo de Bursitis ............................................................................................................................. 168 8.5.4.- Prueba de abducción de 0° ........................................................................................................... 169

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia 8.5.5.- Prueba de músculo supraespinoso según Jove (empty-can-test) ............................................ 169 8.5.6.- Prueba del músculo subescapular ................................................................................................ 170 8.5.7.- Prueba del músculo infraespinoso ............................................................................................... 171 8.5.8.- Prueba del músculo redondo ........................................................................................................ 171 8.5.9.- Prueba inespecífica del músculo supraespinoso ........................................................................ 172 8.5.10.- Signo del brazo caído................................................................................................................... 172 8.5.11.- Prueba de Apley (Scratch-test) ................................................................................................... 173 8.5.12.- Arco doloroso ............................................................................................................................... 174 8.5.13.- Prueba de impingement según Neer ......................................................................................... 174 8.5.14.- Prueba de abducción horizontal forzada .................................................................................. 175 8.5.15.- Prueba inespecífica del tendón del bíceps ................................................................................ 176 8.5.16.- Prueba del chasquido ................................................................................................................... 176 8.5.17.- Prueba de Yergason ..................................................................................................................... 177 8.5.18.- Prueba de aprehensión anterior ................................................................................................. 177 8.5.19.- Prueba de aprehensión en decúbito .......................................................................................... 179 8.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES ................................................................ 180 8.7 ARTÍCULO .............................................................................................................................................. 183 ¿SABÍAS QUE…? ..................................................................................................................................... 183 8.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ................................................................................................... 190 9. ARTICULACIÓN DE CODO ................................................................................................................... 191 9.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS........................................................... 191 Función ........................................................................................................................................................ 191 Componentes óseos ................................................................................................................................... 191 Componentes articulares ........................................................................................................................... 191 Componentes musculares ......................................................................................................................... 192 Biomecánica ................................................................................................................................................ 192 9.2 ANAMNESIS ........................................................................................................................................... 193 La exploración física .................................................................................................................................. 193 9.3 BANDERAS ROJAS .............................................................................................................................. 194 9.4 INFOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 195 9.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS .................................................................................................................... 197 9.5.1.- Amplitud de movimiento de la articulación del codo (método neutral 0) ............................ 197 9.5.2.- Prueba de hiperflexión .................................................................................................................. 197 9.5.3.- Prueba de esfuerzo en varo .......................................................................................................... 198 9.5.4.- Prueba de esfuerzo en valgo ......................................................................................................... 199

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia 9.5.5.- Signo de Tinel ................................................................................................................................. 199 9.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES ................................................................ 200 9.7 ARTÍCULO .............................................................................................................................................. 202 ¿SABÍAS QUE…? ..................................................................................................................................... 202 9.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ................................................................................................... 208 10. ARTICULACIÓN DE LA MANO .......................................................................................................... 209 10.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS ........................................................ 209 Función ........................................................................................................................................................ 209 Componentes óseos ................................................................................................................................... 209 Componentes articulares ........................................................................................................................... 209 Componentes musculares ......................................................................................................................... 210 Biomecánica ................................................................................................................................................ 211 10.2 ANAMNESIS ......................................................................................................................................... 211 10.3 BANDERAS ROJAS ............................................................................................................................ 212 10.4 INFOGRAFÍA ....................................................................................................................................... 213 10.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS .................................................................................................................. 215 10.5.1.- Prueba de Muckard ...................................................................................................................... 215 10.5.2.- Prueba de Finkelstein .................................................................................................................. 215 10.5.3.-Síndrome por compresión en el canal de Guyon ..................................................................... 216 10.5.4.- Signo del Túnel Carpiano ........................................................................................................... 217 10.5.5.- Signo de Tinel- Hoffmann .......................................................................................................... 218 10.5.4.- Prueba de Phalen .......................................................................................................................... 218 10.5.7.- Prueba de Allen ............................................................................................................................ 219 10.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES.............................................................. 220 10.7 ARTÍCULO ............................................................................................................................................ 222 ¿SABÍAS QUE…? ..................................................................................................................................... 222 10.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ................................................................................................. 229 CONCLUSIÓN .................................................................................................................................................. 230

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PRÓLOGO Fisioterapia, disciplina, arte y en un futuro, quizás ciencia. La siguiente obra tiene como objetivo informar y sobre todo recopilar de manera puntual y precisa las bases teóricas de anatomía, biomecánica, clínica propedéutica y principalmente de pruebas clínicas ortopédicas, las cuales sirven como guía y contribuyen de manera importante en el desarrollo del razonamiento clínico y por ende en el diagnóstico fisioterapéutico específico. Cabe destacar que la información fue obtenida de fuentes bibliográficas diversas, sin intención de plagiar el contenido o en dado caso lucrar con el mismo.

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AGRADECIMIENTOS A nuestros padres por apoyar nuestro sueño de ser fisioterapeutas. A nuestra familia y amigos por ser nuestros modelos y pacientes en incontables ocasiones. A nuestra profesora, por creer en nosotros e impulsarnos a ser mejores profesionistas y seres humanos. Y gracias a ti lector, por consultar nuestra obra y apreciar nuestro esfuerzo, dedicación, estrés y varias horas de insomnio.

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1. COLUMNA VERTEBRAL 1.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS FUNCIONES roteger la médula espinal y las raíces nerviosas que emergen de ella mediante el conducto vertebral, sostener el peso del cuerpo empezando por el cráneo y posteriormente transmite las cargas de peso hacia los elementos inferiores, proporcionar un eje parcialmente rígido y flexible para el cuerpo y un pivote para la cabeza y cumplir un papel primordial en la locomoción.

COMPONENTES ÓSEOS La columna vertebral en su totalidad está compuesta por treinta y tres vértebras: siete cervicales, doce torácicas, cinco lumbares, cinco sacras y cuatro coccígeas y de ellas únicamente las primeras veintisiete son capaces de producir movimientos. Las vértebras van aumentando de tamaño y de resistencia en dirección craneocaudal, esto porque deben sostener un peso cada vez mayor.

CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL La disposición de la columna vertebral, alternando curvaturas de dirección opuesta, permite amortiguar las cargas verticales e incrementa el eje de sustentación, de forma que el centro de gravedad durante la marcha se proyecte sobre las extremidades inferiores. La columna cervical y lumbar presentan la denominada “lordosis” (curvaturas cuya concavidad es posterior) y la columna torácica y sacro-coccígea presentan “cifosis” (concavidad hacia plano anterior).

COMPONENTES ARTICULARES Las vértebras están unidas entre sí por medio de articulaciones que se establecen a nivel de sus cuerpos y entre las apófisis articulares. Entre cada vértebra en encuentran los discos intervertebrales, los cuales se componen de anillo fibroso y un núcleo pulposo. Por delante tiene el ligamento longitudinal anterior que mantiene la estabilidad de las articulaciones intervertebrales y ayuda a prevenir la hiperextensión de la columna vertebral. El ligamento longitudinal posterior se extiende desde el axis hasta el sacro y es más delgado y débil que el anterior y ayuda a prevenir la hiperflexión de la columna vertebral y la protrusión posterior de los discos intervertebrales. Existen también otro tipo de articulaciones, como las de Luschka (se forman entre las apófisis uncinadas de C3 a C6 y la superficie biselada de la vértebra superior), las cigoapofisiarias (entre las apófisis articulares) y las craneovertebrales (atlanto occipital y la atlanto axial).

COMPONENTES MUSCULARES Se dividen en extrínsecos e intrínsecos. Los primeros se dividen a su vez en un grupo superficial, que se encargan del movimiento de las extremidades, e incluyen trapecio, dorsal

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ancho, elevador de la escápula y romboides. El grupo intermedio contribuye con los movimientos respiratorios y está representado por el serrato posterior. Por su parte los intrínsecos o verdaderos actúan sobre la columna vertebral produciendo movimientos o modificando la postura. Se dividen en capa superficial representada por el esplenio del cuello, cuya función es extender la cabeza. La capa intermedia está formada por el erector de la columna. La capa profunda está compuesta por los transverso-espinosos, que incluyen los semiespinosos, torácico, cervical y de la cabeza, así como el multífido y los rotadores.

2. COLUMNA CERVICAL 2.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS FUNCIÓN nen la cabeza con el esqueleto axial. En ellas comienza la distribución de la carga de peso (el peso de la cabeza se transfiere a la columna cervical a través de las articulaciones atlanto-axiales laterales de C2). Además, la columna cervical permite dirigir el movimiento de la cabeza

COMPONENTES ÓSEOS Las vértebras cervicales son 7, además, su cuerpo es poco voluminoso y alargado transversalmente (Figura 1). A diferencia de las demás, presentan articulaciones sinoviales denominadas “apófisis unciformes”. Las primeras dos vértebras denominadas atlas y axis, establecen la articulación con entre la columna vertebral y la cabeza.

Ilustración 1. Partes de cuerpo vertebral cervical

COMPONENTES ARTICULARES Dentro de la columna cervical encontramos la articulación atlantooccipital (que se establece entre los cóndilos del occipital y la cara articular superior del atlas); la articulación atlantoaxoidea (se establece a través de las masas laterales del axis y su arco anterior).

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Reforzando dichas articulaciones nos encontramos a las membranas fibrosas atlantooccipitales anterior y posterior; membrana atlantoaxoidea anterior y posterior; ligamentos occipitoodontoideos (ligamento apical del diente del axis y los ligamentos alares); ligamento cruciforme de atlas; ligamentos amarillos, longitudinal anterior y longitudinal posterior.

CURVATURA El segmento cervical presenta una curvatura fisiológica denominada lordosis.

BIOMECÁNICA La articulación atlantooccipital permite los movimientos de flexo-extensión y las inclinaciones laterales; la articulación atlantoaxoidea, cuyo movimiento más importante es el de rotación produciendo el 50 % del movimiento de rotación de la columna cervical en este nivel (el proceso odontoide dirigido que se extiende desde su cuerpo descansa dentro de una faceta en el atlas creado por el arco anterior y permite que el atlas y la cabeza giren de lado a lado como una sola unidad, permitiendo así los movimientos de rotación); las articulaciones entre el resto de las vértebras poseen dos tipos de movimientos: por una parte, movimientos de flexo-extensión; y por otra, movimientos mixtos de inclinación-rotación. Es importante tener presente que, el movimiento en un plano en la columna cervical requiere la contribución del movimiento complementario de las vértebras individuales en otros planos. Tabla 1. Goniometría de la columna cervical

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-40°

Extensión

0-45°

Inclinación lateral derecha

0-22°

Inclinación lateral izquierda

0-22°

Rotación derecha

0-60°

Rotación izquierda

0-60°

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 2. Músculos que participan en los movimientos de la columna cervical

Extensión de cabeza

Extensión cervical

Flexión de cabeza

Flexión cervical

Recto posterior mayor de la cabeza

Longísimo del cuello

Recto anterior de la cabeza

Esternocleidomastoideo

Recto posterior menor de la cabeza

Semiespinoso del cuello

Recto lateral de la cabeza

Escaleno anterior

Longísimo de la cabeza

Iliocostal cervical

Largo de la cabeza

Largo del cuello

Esplenio del cuello

Oblicuo superior de Trapecio (superior) la cabeza Esplenio del cuello Oblicuo inferior de la cabeza Esplenio de la cabeza

Ilustración 2. Músculos clave de columna cervical

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2.2 ANAMNESIS Dolor

terapeuta analiza el dolor en la anamnesis. Bogduk propone considerarlo a través de 14 parámetros (Tabla 3). Nosotros lo simplificamos planteando sólo cinco preguntas. Observar los movimientos del cuello del paciente para determinar la extensión de la limitación y la intensidad. Tabla 3. Anamnesis según Bogduk

Anamnesis según Bogduk Sitio del dolor Irradiación Duración del proceso Circunstancias de la aparición Forma de instauración Características cualitativas de dolor Intensidad del dolor Frecuencia del dolor Duración del dolor Periodo de instauración Factores desencadenantes Factores agravantes Factores de alivio Signos asociados

Marco de referencia Alentar al paciente para que identifique la localización apuntando el sitio del dolor cervical. Preguntar acerca de: 1.

Inicio del dolor, incluidos el momento y fecha de inicio y las circunstancias.

2. Antecedentes de traumatismo reciente o pasado en el cuello 3. Duración del dolor.

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4. Frecuencia del dolor. 5. Cualquier irradiación del dolor. 6.

Posiciones o posturas que agravan y mejoran los síntomas.

Revisar el expediente del paciente para determinar si tiene un antecedente de quejas o problemas en eje cuello. ¿Cuándo empezó el dolor? ¿Se presentó sin causa aparente o apareció tras un traumatismo? (¿Se llevaron a cabo exploraciones complementarias después de ese traumatismo?) ¿Siguió a un esfuerzo? ¿Cómo apareció? Esta pregunta permite precisar la anterior; la aparición brusca correlaciona con los traumatismos y la instauración progresiva, con esfuerzos o repeticiones. ¿Dónde se localiza? Para el paciente, muy a menudo resulta difícil localizar el nivel vertebral del dolor, el cual se denomina localizado si el paciente lo caracteriza utilizando en ocasiones el dedo o la mano, que señalan con precisión una región vertebral. Sin sugerirlo con sus preguntas, el terapeuta debe también preocuparse ante posibles irradiaciones. El dolor se denomina irradiado cuando sigue de modo preciso un trayecto nervioso. Según Bogduk, se caracteriza por un centroide segmentario, sistematizado.

Ilustración 3. Localización del dolor según Bogduk

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

C1 y C2 (neuralgia de Arnold): dolor occipital C2, C3: dolor temporal, dolor supraorbital, dolor dental C3: dolor en la cara lateral de la parte superior del cuello C4: dolor en la cara lateral y en la parte media del cuello que desciende hacia delante C5: dolor por la cara anteroexterna del hombro y el brazo C6: dolor por la cara externa del brazo, el antebrazo y la mano

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▪ ▪

C7: dolor en la cara posterior de la extremidad superior, dolor dorsal interescapular C8: dolor en la cara interna de la extremidad superior, dolor dorsal interescapular. El dolor se denomina referido cuando indica a distancia el sufrimiento de un órgano; el ejemplo más característico es el dolor intenso causado por la presencia de un tumor de la cara posterior del cráneo o el dolor (y la rigidez) característico de la meningitis. El sufrimiento de un músculo también puede provocar un dolor referido.

¿Este dolor sufre exacerbaciones? El dolor puede aumentar con la tos o los esfuerzos con la glotis cerrada; este hallazgo está a favor de un trastorno discal. ¿Qué intensidad tiene el dolor? El terapeuta utiliza una escala visual analógica (EVA) y pide al paciente que sitúe el cursor sobre una línea de 100 mm de forma proporcional a la intensidad de su dolor. El anverso de la regla consiste en una escala graduada de 0 a 10 que permite cuantificar el dolor sobre 10, siendo ésta la puntuación máxima y 0 la mínima. En general, la intensidad del dolor varía entre 2, 4 y 6. Una intensidad mayor debe hacer pensar al terapeuta en una etiología específica no tributaria de kinesiterapia en primera instancia.

2.3 BANDERAS ROJAS

s importante en la atención primaria poder diferenciar entre la enfermedad de la columna cervical que se puede manejar de manera conservadora y la asociada con síntomas neurológicos que sugieren una enfermedad más grave.

Dada la alta prevalencia de dolor de cuello benigno inespecífico, es esencial destacar primero las señales de alerta que se han desarrollado para ayudar a los fisioterapeutas a identificar patologías espinales graves que requieren tratamiento urgente. Algunas de las patologías pueden ser: la mielopatía cervical, cáncer, infección o las presentaciones relacionadas con el trauma. Los síntomas incluyen: debilidad que involucra más de un miotoma o pérdida de la sensibilidad que involucra más de un dermatoma, aparición de los síntomas antes de los 20 años o después de los 55 años, malestar general, fiebre, pérdida de peso inexplicable, dolor que aumenta, es incesante o perturba el sueño, antecedentes de artritis inflamatoria, cáncer, tuberculosis, inmunosupresión, abuso de drogas, SIDA u otra infección.

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2.4 INFOGRAFÍA

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2.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS 2.5.1.- PRUEBA DE ROTACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL La movilidad conjunta de la columna cervical es la suma del movimiento entre la cabeza y el cuerpo de la primera vértebra cervical y los demás segmentos de la columna vertebral cervical. Muchos factores influyen en dicha movilidad: la flexibilidad de los ligamentos, la posición de las apófisis articulares de las articulaciones facetarias y la tensión del aparato ligamentoso de a columna cervical y de las cápsulas articulares. Los movimientos en distintas direcciones permiten valorar las estructuras ligamentosas y musculares anteriores, posteriores y laterales, incluida la función de la arteria vertebral. La presión aumentada en los extremos del movimiento puede ocasionar distintos síntomas: ▪ ▪ ▪

Irritación nerviosa (síntomas radiculares). Irritación de las articulaciones intervertebrales (dolor localizado). Afectación de la arteria vertebral (mareos, náuseas).

Objetivo: Diagnosticar síndromes irritativos radiculares de la región cervical. Tabla 4. Raíces nerviosas e inervación

Flexión de la CC C1-C2

Plexo cervical

Flexión lateral de la CC C1

Plexo cervical

Elevación del hombro C5-C7

Nervio torácico largo

Abducción del hombro C4-C6

Nervio circunflejo

Flexión de la articulación de codo y7o extensión de la Nervio musculocutáneo articulación de la mano C5-C6 Nervio radial Extensión de la articulación del codo y/o flexión de Nervio radial la articulación de la mano C7-C8 Extensión de la muñeca y/o desviación cubital C6Nervio radial, ramo profundo C8 Abducción y/o aducción de los músculos intrínsecos de Nervio cubital, ramo profundo la mano C8-T1 Procedimiento: Paciente sentado erguido. El explorador coloca las dos manos en la región parietal de la cabeza del paciente y la extiende (estira) con suavidad desde la posición neutra y la rota hacia los dos lados de forma alternante. Valoración: Se debe comparar la amplitud de movimiento de ambos lados. En las personas normales se aprecia cierta elasticidad al final del movimiento, que se sustituye por un

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endurecimiento en los pacientes con alteraciones funcionales. Las limitaciones de la movilidad con dolor indican una disfunción segmentaria (artrosis, bloqueo, inflamación, acortamiento muscular). Cuando aparece una limitación de la rotación con interrupción brusca del movimiento y dolor dentro de la amplitud de movimiento, se debe sospechar una alteración degenerativa, principalmente en el tercio medio de la columna cervical (espondilosis, espondiloartrosis, uncartrosis). Una interrupción suave del movimiento se puede relacionar con un acortamiento de los músculos extensores largos del cuello o del músculo largo del cuello.

Imagen 1. Prueba de rotación de la columna cervical

Video en: https://www.youtube.com/watch?v=cdGNhV7byXE

2.5.2.- PRUEBA DE ROTACIÓN DE LA CABEZA EN EXTENSIÓN MÁXIMA Objetivo: Valoración de la función de la parte inferior de la columna cervical. Procedimiento: Paciente sentado. El explorador sujeta la cabeza del paciente colocando una mano en la nuca y la otra en la barbilla y la extiende de forma pasiva (la inclina hacia atrás) y a rota hacia los lados. El movimiento se acompaña de una ligera inclinación lateral de las vértebras cervicales. Valoración: En la extensión máxima se queda bloqueada la articulación de la cabeza y la rotación ocurre principalmente a nivel de los segmentos inferiores de la columna cervical y de la unión cervicotorácica. La aparición de una limitación del movimiento con dolor indica una disfunción segmentaria, cuyas causas pueden ser alteraciones degenerativas de la CC media o inferior (espondilosis, espondiloartrosis, uncartrosis). Si este movimiento provoca vértigo se debería sospechar una alteración del riego sanguíneo relacionada con alteraciones en la arteria vertebral.

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Imagen 2. Prueba de rotación de la cabeza en extensión máxima

Video en: https://www.youtube.com/watch?v=i5X90lDetys

2.5.3.- PRUEBA DE ROTACIÓN DE LA CABEZA EN FLEXIÓN MÁXIMA Objetivo: Valoración de la función de la parte superior de la columna cervical. Procedimiento: Paciente sentado. El explorador sujeta la cabeza del paciente colocando una mano en la nuca y la otra en la barbilla y la flexiona de forma pasiva (la inclina hacia delante) y la rota hacia los lados. El movimiento se acompaña de una ligera inclinación lateral de las vértebras cervicales. Valoración: Cuando la flexión es máxima, los segmentos distales a C2 quedan rígidos y la rotación ocurre principalmente a nivel de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial. La aparición de limitaciones de la movilidad con dolor indica una disfunción segmentaria, sobre todo secundaria a causas degenerativas, inestabilidad o alteraciones inflamatorias. Si aparecieran además síntomas degenerativos, especialmente cuadros de vértigo, se deberían realizar pruebas complementarias.

Imagen 3. Prueba de rotación de la cabeza en flexión máxima.

Video en: https://www.youtube.com/watch?v=rN2eDeHFcmg

2.5.4.- PRUEBA

FUNCIONAL SEGMENTAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL

CERVICAL

Objetivo: Explorar de forma directa la función segmentaria de la columna vertebral cervical. Explicación: Paciente en sedestación, el explorador se coloca lateral a él. Con una mano rodea la cabeza del paciente, de forma que su codo quede a la vista del paciente, y debe colocar la superficie cubital del índice de la misma mano sobre el arco de la vértebra superior

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de la articulación cuyo movimiento se desee explorar. Se puede realizar una tracción suave con la mano superior. Para el diagnóstico segmentaria de la región cérvico-torácica en flexión y extensión, se fija con una mano la cabeza y con los dedos de la otra se palpan las tres apófisis vecinas. Valoración: El dedo que realiza la palpación de la mano contralateral valorará la movilidad segmentaria. La tracción con la mano superior explora los desplazamientos segmentarios dorsales y laterales. Con la misma postura se puede controlar también la rotación segmentaria. Realizando movimientos pasivos de flexión y extensión pasiva se puede valorar la amplitud de los movimientos de los segmentos correspondientes mediante la estimación de la movilidad de las apófisis espinosas.

Imagen 4. Prueba funcional segmental de la columna vertebral cervical

Vídeo en: https://youtu.be/kQ2dz4Y8OpU

2.5.5.- PRUEBA DE PERCUSIÓN Materiales/condiciones: Martillo de exploración. Objetivo: Identificación de fracturas o alteraciones en la función muscular o ligamentosas. Explicación: Paciente en sedestación, el explorador se sitúa lateral a él. El explorador percute suavemente las apófisis espinosas de todas las vértebras manteniendo una ligera flexión de la columna cervical.

Imagen 5. Prueba de percusión

Valoración: La aparición de un dolor localizado no radicular indica una fractura o alteración de la función muscular o ligamentosa, Los síntomas radiculares sugieren una lesión de los ligamentos con irritación de las raíces nerviosas.

Vídeo en: https://youtu.be/llyRLqjTu24

2.5.6.- PRUEBA DE O´DONOGHUES Objetivo: Distinción entre dolores cervicales de origen ligamentoso o muscular. Explicación: Paciente en sedestación, el explorador se sitúa posterior a él. De forma pasiva se inclina la cabeza del paciente hacia ambos lados (lateral). Posteriormente se le indica al

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paciente que incline la cabeza hacia cada uno de los lados contra resistencia que colocara el explorador con la mano, colocada sobre la sien y la mandíbula. Valoración: La aparición de dolor durante este movimiento activo de la cabeza con una tensión isométrica de los músculos paravertebrales, sobre todo los ipsilaterales, aunque también contralaterales, sugiere una disfunción muscular. El dolor que aparece durante la inclinación lateral pasiva de la CC sugiere una alteración ligamentosa o degenerativa articular.

Imagen 6. Prueba de O´Donoghues

Vídeo en: https://youtu.be/D943gDz-VCs

2.5.7. PRUEBA DE VALSALVA Objetivo: Valoración del espacio intramedular Procedimiento: El paciente está en sedestación, se le pide que coloque su dedo pulgar en la boca y posteriormente se le pide que sople intentando expulsar el dedo sin que el aire salga. Valoración: Esta maniobra aumenta la presión intramedular, lo que pone de manifiesto los procesos ocupantes de espacio a este nivel, como el prolapso del disco, los tumores, las estenosis secundarias a osteofitos y la tumefacción de los tejidos blandos. La sintomatología será de tipo radicular y se localiza en el dermatoma afectado. Esta maniobra debe realizarse con mucho cuidado, porque pueden producirse alteraciones de la consciencia tanto durante la realización de esta como después. Durante esta maniobra se puede producir una alteración en el riego cerebral.

Imagen 7. Prueba de Valsalva

Video en: https://youtu.be/f4yiPvE5I14

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2.5.8.- PRUEBA DE SPURLING Objetivo: Valoración del dolor en la articulación facetaria y la irritación de las raíces nerviosas Procedimiento: Paciente en sedestación, Primero realiza una inclinación lateral y rotación de cabeza en dirección al lado no afectado y posteriormente hacia al lado afectado. El fisioterapeuta se coloca por detrás del paciente y coloca la mano encima de la cabeza de éste, al tiempo que con la otra mano golpea con suavidad sobre la mano que se apoya en la cabeza. Cuando el paciente tolera este primer paso de la exploración, se repite la prueba extendiendo más la columna cervical. Valoración: El resultado de la prueba se considera positivo cuando aparece un dolor irradiado en el brazo del paciente desde la columna cervical. La extensión simultánea de la CC estenosa los agujeros intervertebrales un 20-30%. Cuando el paciente presenta una estenosis cervical, espondilosis, osteofitos, atrofia de las articulaciones facetarias o protrusión del disco vertebral, los agujeros ya serán más estrechos de lo normal. Se considera que la prueba es negativa cuando no se produce dolor cervical ni tampoco dolor irradiado en el hombro y el brazo. Los dolores que se irradian hacia el brazo siguiendo los dermatomas sugieren una irritación de las raíces nerviosas. Este movimiento agrava los dolores radiculares previos. Las mialgias y los cuadros secundarios a un traumatismo con distorsión de la CC pueden asociarse a dolor en el lado contralateral. Este dato se describe como signo de Spurling inverso y se relaciona con la aparición de dolor en el lado de la musculatura que se estira en relación con la tracción o alteración funcional por acortamiento de los músculos. Observación: Los dolores que aparecen en el lado cóncavo sugieren una irritación de la raíz nerviosa o una patología facetaria (signo de Spurling). Los dolores que aparecen en el lado convexo indican un dolor por tracción muscular (signo de Spurling inverso). La prueba de Spurling es una prueba de compresión cervical agresiva. Los pacientes deben ser avisados antes de cada paso de la exploración. No se debe realizar esta prueba en pacientes con fracturas vertebrales, luxaciones o inestabilidad de la CC.

Imagen 8. Prueba de Spurling

Video en: https://youtu.be/nupTY7ZR9M8

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2.5.9.- PRUEBA DE TRACCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL Objetivo: Distinguir los dolores cervicales/hombro/brazo de origen radicular y ligamentoso/muscular Procedimiento: Paciente en sedestación. El fisioterapeuta sujeta con una mano la cabeza del paciente por debajo de la mandíbula y con la otra por detrás del occipucio, posteriormente se realiza una tracción axial en sentido craneal. De igual manera se puede incluir una ligera rotación de cabeza. Valoración: La tracción sobre la columna cervical descarga de forma escalonada o segmentaria los ligamentos y las raíces nerviosas cuando se producen movimientos de deslizamiento simultáneos de las articulaciones vertebrales. La disminución de las molestias radiculares, incluso durante los movimientos de rotación pasivos, en relación con la tracción indica una irritación provocada por los ligamentos de las raíces nerviosas. Cuando el dolor aumenta cuando se aplica la tracción y el movimiento de rotación, se debe plantear una alteración funcional de origen muscular/ligamentoso o articular/degenerativo de la columna cervical.

Imagen 9. Prueba de tracción de la columna cervical

Video en: https://youtu.be/rq06YPGLcZQ

2.5.10.- PRUEBA DE COMPRESIÓN DEL AGUJERO INTERVERTEBRAL Objetivo: Valoración de agujeros intervertebrales a nivel radicular, ligamentoso y articular. Procedimiento: Paciente en sedestación. Fisioterapeuta coloca sus manos sobrepuestas una de otra sobre la cabeza del paciente, posteriormente se realiza un movimiento de compresión en sentido axial/caudal de la columna cervical, partiendo de la posición neutra. Después se realiza en flexión y finalmente en extensión. Valoración: La presión sobre los cartílagos intervertebrales y el origen de las raíces nerviosas, las articulaciones vertebrales pequeñas y/o los agujeros intervertebrales

Imagen 10. Prueba de compresión del agujero intervertebral

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refuerza los síntomas radiculares segmentarios. La aparición de síntomas difusos no segmentarios se considera sugestiva de una alteración funcional ligamentosa o articular (articulaciones vertebrales pequeñas)

Video en: https://youtu.be/Jy8OT3ZbaQU

2.5.11.- PRUEBA DE COMPRESIÓN DE JACKSON Objetivo de la prueba: Identificación entre dolor radicular. Explicación: Paciente en sedestación, el explorador se sitúa de pie posterior a él, coloca las manos sobre la cabeza del paciente y la mueve lateralmente de forma pasiva. Cuando la cabeza se encuentra en la posición de inclinación lateral máxima, el explorador realiza una presión axial sobre la cabeza en dirección a la columna con ambas manos. Valoración: La compresión axial aumenta la presión y sobrecarga de los cartílagos intervertebrales y las salidas de los nervios, además de las articulaciones facetarias. Cuando se ejerce presión sobre los agujeros intervertebrales, se produce un dolor periférico de distribución no totalmente segmentaria como consecuencia de los cambios en las pequeñas articulaciones vertebrales. Cuando existe una irritación en una raíz nerviosa, se produce un síndrome de dolor radicular. Un dolor local limitado sugiere una distensión de los músculos cervicales contralaterales.

Imagen 11. Prueba de compresión de Jackson

Vídeo en: https://youtu.be/ijiKktV_y8c

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2.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES Alteraciones posturales ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Hiperextensión de columna cervical y antepulsión de hombros: problema de la ATM. Pérdida de la lordosis fisiológica. Dolor disminuye en determinadas posiciones. Pérdida de la capacidad para mantener patrones de desplazamiento bajo cargas fisiológicas sin iniciar un déficit neurológico adicional. Presencia de estrés durante las cargas o fuerzas fisiológicas. Inestabilidad: deformidad vertebral, disminución de las funciones y dolor.

Espondilosis cervical ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Dolor cervical en músculos del cuello situados posterior a la región paramedial y se irradia superior hacia la región occipital e inferior hacia la región interescapular. Posible dolor acompañado de dolor referido en hombro o brazo (sensación de calor o parestesia y fenómenos autonómicos como la piloerección y sudor). Afectación de las partes más móviles de las vértebras cervicales inferiores. Estrechamiento el conducto raquídeo y los agujeros intervertebrales. Lesión progresiva la médula espinal, las raíces o ambas. Alteraciones al realizar la marcha. Dolor persistente o recurrente en el brazo (braquialgia). Déficit neurológico estático asociado a dolor radicular. Alteración mecánico-dinámico: Dolor a la flexo-extensión. Mielopatía. Dolor agudo acompañado de parestesias en área referida (radiculopatía). Pérdida motora y sensitiva en grupos musculares y dermatomas correspondientes a raíz nerviosa afectada. Reflejos disminuidos.

Disfunción de articulaciones cigoapofisarias ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Dolor localizado en región cervical, occipital y/o escapular posterior. Dolor matinal asociado a rigidez. Puede acompañarse con dolor referido a hombro y brazo. Aumenta con posiciones y actividades en extensión y rotación. En caso de compresión de raíz nerviosa por osteofito se presenta: debilidad de extremidades. Disfagia provocada por espolones óseos en parte frontal de columna cervical. Cambios degenerativos en estas articulaciones pueden generar pérdida de fuerza de ligamentos. Puede pasar a una hipertrofia y osteoartritis.

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Síndrome del escaleno anterior ▪

▪

▪ ▪

▪ ▪ ▪ ▪

Nerviosos: afectan preferentemente al nervio mediano y cubital generando crisis dolorosas al realizar ciertos movimientos, el dolor disminuye al realizar una elevación del brazo, calambres, trastornos de la sensibilidad, artrodias que no retrogradan después de la escalenotomía, y en casos avanzados parálisis nerviosas. Vásculo-simpaticos: descenso de la temperatura cutánea, cambios en color de cara y manos, claudicaciones vasculares que simulan un síndrome de Raynaud, irritación del nervio simpático cervical y periarterial subclavio generando cefaleas, disneas, síndrome de C.B. Horner, taquicardia, etc. Déficit sensitivo y motor. Dependerá de la raíz afectada (dolor con irradiación hacia la distribución dermatómica de la raíz afectada): · V: dolor en cara lateral del cuello abarcando hombro y codo provocando dificultad de abducción y elevación del brazo. · VI: Dolor irradiado en cara lateral, brazo y antebrazo hasta pulgar e índice, provocando paresia bicipital y pérdida del reflejo bicipital. · VII: Dolor y parestesias desde zona centro del antebrazo a dedo medio provocando pérdida de la fuerza del tríceps e hiporreflexia tricipital. · VIII: Dolor y parestesias en cara medial del antebrazo hasta 4°-5° dedo provocando pérdida de fuerza del tríceps y músculo intrínseco de la mano. Debilidad no detectada debido a que el dolor limita las actividades. Extensión de columna cervical exacerba el dolor. Prueba de Spurling exacerba el dolor en brazo. Disminución del dolor al generar una inmovilización de la columna cervical.

Tortícolis aguda ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Dolor cervical agudo sin irradiación. Espasmo doloroso intermitente o continuo. Limitación en rango de movimiento cervical. Contractura de músculo esternocleidomastoideo. Alteración postural en cabeza: rotación e inclinación del lado contralateral al afectado y flexión de cuello. · Signos de alarma Exploración neurológica anormal. Signos de hipertensión intracraneal. Síntomas constitucionales. Impotencia funcional marcada. Duración mayor de 7 días. Disfagia. · Nota: sus signos y síntomas dependerán el origen de esta patología. Ej.: neurológico, partes blandas, vertebral u otros).

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Disfunción de la ATM ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

▪ ▪ ▪ ▪

Más comúnmente: alteraciones posturales. Dolor periarticular bien localizado. Asimetría a la apertura. Rigidez mandibular a la manipulación. Dolor intermitente: lesión de ligamentos. Dolor intermitente que se acentúa con la máxima intercuspidación, excursión homolateral forzada o la intrusión del cóndilo: retrodiscitis. Inflamación capsular (sinovitis y capsulitis). Alteración de músculos masticatorios. Acortamiento de músculos cervicales posteriores debido un adelantamiento de la cabeza. Disfunciones craneomandibulares. Alteraciones dentomaxilofaciales. Músculos suboccipitales, cervicales posteriores, trapecio superior, esplenio, ECM y esplenio del cuello se encuentran acortados llevando la cabeza hacia la extensión. Tensión de la articulación occipito-atloidea (aumentando riesgo de patología compresiva: arteria vertebral, nervio de Arnold). Músculos suprahioideos e infrahioideos se sitúan en posición de estiramiento creando fuerzas de tensión hacia abajo sobre la mandíbula, hueso hioides y lengua, como consecuencia, los músculos elevadores de la mandíbula (masetero, temporal y pterigoideo medial) se contraen reflejamente. Puntos gatillo en músculos cervicales, masticatorios y superiores de la cintura escapular. Aumento de la actividad muscular accesoria de la respiración. Reducción de sensibilidad propioceptiva. Control dinámico alterado.

2.7 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? a articulación temporomandibular tiene una amplia relación con el dolor cervical. Una serie de estudios epidemiológicos han reportado que los pacientes con algún trastorno temporomandibular suelen presentar dolor a nivel cervical y viceversa, es decir, pacientes con dolor cervical presentan conjunto de síntomas en el área orofacial. Esto se agrava una vez que el paciente presenta osteoartritis en esta articulación.

La pregunta aquí sería, ¿Cómo es que existe una conexión entre ambos segmentos? Bueno, la evidencia nos dice que hay estrecha relación anatómica entre los distritos craneales y cervicales que puede explicar la concurrencia de síntomas de cuello y los trastornos de la articulación temporomandibular, pero parece que se necesitan más investigaciones para profundizar en el tema de dicha comorbilidad.

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El papel del Fisioterapeuta en estos casos es clave ya que el manejo del dolor de cuello crónico es principalmente conservador, el cual debe incluir ejercicios de entrenamiento de fuerza y resistencia enfocándose en la atención de los síntomas tratando desde la raíz del problema. Sin embargo, no sólo la fisioterapia se ha encontrado como tratamiento clave, sino que se encuentran efectos importantes en la inyección intraarticular de ácido hialurónico Los resultados, del artículo presentado a continuación, indican que existe una superposición considerable en los signos y síntomas de pacientes con trastorno de la articulación temporomandibular y dolor cervical crónico concurrente, y que para el manejo de los síntomas se debe buscar aumentar los parámetros de la función cervical.

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2.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1.

Andrade, M. J. & Gavilánes, M. C. (2015) Espondilosis Cervical. El rol de la prevención secundaria en la aparición de la mielopatía cervical espondilótica. Rev Cub de Reuma, 17(1), 79-84.

Baydal, J. (2012). Cinemática del raquis cervical. Definición de patrones de movimiento para la valoración funcional en el síndrome del latigazo cervical (tesis doctoral). Universidad Politécnica de Valencia, España.

Beaulieu, L. & Valenzuela, C. (2014) Evaluación y manejo del dolor cervical facetario. Revista Médica de Clínica Las Condes, 25(5), 728-731 García, R. J. (2014) Tortícolis aguda en la práctica neuropediátrica. Rev Cub de Neurología y neurocirugía. 5(1), 49-55

4. 5.

García-Porrero, J. & Hurlé, J. (2005). Anatomía humana. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana de España.

Gouilly, P., Petitdant, B., Braun, R., Royer, A. y Cordier, J.-P. (2009) Estudio de la columna cervical. EMC - Kinesiterapia - Medicina Física, 30 (4), 1–16. doi: 10.1016 / s1293-2965 (09) 70727-3

Grob, D. (2004) Surgery in degenerative cervical spine. Spine, 23, 2654-2665

Guarda, L., Cadorin, C., Frizziero, A., Masiero, S. & Manfredini, D. (2016) Interrelationship between temporomandibular joint osteoarthritis (OA) and cervical spine pain: Effects of intra-articular injection with hyaluronic acid. The Journal of craniomandibular & Sleep Practice, 1-7. doi: 10.1080/08869634.2016.1232788

Lescas, O., et al (2012) Trastornos temporomandibulares. Revista de la Facultad de Medicina UNAM, 55(1), 4-11

10. McCartney, S., Baskerville, R., Blagg, S., & McCartney, D. (2018). Cervical radiculopathy and cervical myelopathy: diagnosis and management in primary care. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 68(666), 44–46. doi: 10.3399/bjgp17X694361 11. Murillo, A. (2012) Radiculopatía Cervical. Medicina Legal de Costa Rica, 29(2), 93-100 12. Rodríguez, B., Mesa, J., Paseiro, G. & González, M.L. (2004) Síndromes posturales y reeducación postural en los trastornos temporomandibulares. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología, 7(2), 83-98 13. Swartz, E. E., Floyd, R. T., & Cendoma, M. (2005). Cervical spine functional anatomy and the biomechanics of injury due to compressive loading. Journal of athletic training, 40(3), 155–161. 14. Tomás, E. (2006) El síndrome del escaleno anterior. Notas Clínicas, 26(6), 423-26

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3. COLUMNA TORÁCICA 3.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS

Ilustración 4. Cuerpo de la vértebra torácica y sus partes

FUNCIONES

l igual que el resto de la columna, tiene función de soporte y estabilidad, así como transferir el peso de las cargas axiales y proteger la médula espinal. Este segmento, además, es componente importante de la caja torácica (donde se resguardan órganos importantes como los pulmones y el corazón).

COMPONENTES ÓSEOS Las vértebras torácicas son 12 y se diferencian del resto por tener superficies articulares para las costillas (Figura 4); son de tamaño medio en comparación con las vértebras cervicales y lumbares, teniendo en la parte superior e inferior de las caras laterales unas facetas articulares, conocidas como “fositas costales”, para la cabeza de las costillas vecinas. Hay seis facetas costales por vértebra torácica: dos en los procesos transversales y cuatro semicarillas. Las facetas de los procesos transversales se articulan con el tubérculo de la costilla asociada. Las semicarillas están emparejadas bilateralmente y ubicadas en los aspectos posterolaterales superior e inferior de las vértebras. Se colocan de modo que la semicarilla superior de las vértebras inferiores se articule con la cabeza de la misma costilla que se articula con la semicarilla inferior de una costilla superior.

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COMPONENTES MUSCULARES Las vértebras torácicas proporcionan puntos de unión para numerosos músculos: erector de la columna, interespinoso, intertransversos, dorsal ancho, multífidos, romboide mayor, romboide menor, rotadores, semiespinoso, serrato posterior superior / inferior y trapecio.

COMPONENTES ARTICULARES Las articulaciones entre cada una de las vértebras torácicas son de tipo sinovial (artrodias), las rodean los ligamentos longitudinales anterior, posterior, los ligamentos amarillos, interespinosos, supraespinosos e intertransversos. Es importante tener en cuenta que los discos intervertebrales de esta zona son los más delgados en comparación con el resto de los segmentos.

CURVATURAS Presenta una cifosis (concavidad se dirige hacia el plano anterior), esta curva deriva de la disposición cóncava de la columna vertebral del feto.

BIOMECÁNICA Este segmento de la columna vertebral es el que menos movilidad tiene, debido al pequeño tamaño de los discos intervertebrales, la orientación de las carillas articulares, la presencia de las costillas y la oblicuidad de las apófisis espinosas. Tabla 5. Goniometría columna dorsolumbar

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-80°

Extensión

0-30°

Inclinación lateral

0-35°

Rotación

0-30°

Tabla 6. Inclinómetro

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-80°

Extensión

0-30°

Inclinación lateral

0-35°

Rotación

0-30°

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 7. Músculos que participan en movimientos de columna torácica y lumbar

Extensión

Flexión

Iliocostal torácico

Recto del abdomen

Iliocostal lumbar

Oblicuo externo del abdomen

Longísimo torácico Espinoso torácico Semiespinoso torácico

Oblicuo interno del abdomen

Rotación Oblicuo externo del abdomen Oblicuo interno del abdomen

Multífidos Rotadores torácicos y lumbares (11 pares) Interespinosos torácicos y lumbares Intertransversos torácicos y lumbares Cuadrado lumbar

3.2 ANAMNESIS l dolor torácico representa uno de los motivos más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, y las patologías que cursan con este síntoma son las principales causas de hospitalización y gasto sanitario. Por ello, un manejo acertado de esta entidad desde el momento que el paciente tiene el primer contacto médico es fundamental, no solo por las implicaciones en la supervivencia y posterior calidad de vida del paciente, sino también para evitar pruebas e intervenciones innecesarias. En esta línea, conviene mencionar que solo entre el 15-25% de los pacientes que consultan por dolor torácico padecen un síndrome coronario agudo (SCA, y un porcentaje mucho menor presenta otras patologías potencialmente mortales como disección de la aorta, neumotórax a tensión o embolia pulmonar. El resto de los pacientes presentan dolor torácico como síntoma de enfermedades menos peligrosas a corto plazo, como patología pericárdica, digestiva, pulmonar, musculoesquelética o funcional.

Cuando el dolor torácico es de origen osteomuscular, en general, nos encontraremos ante un dolor de perfil punzante o sordo de instauración progresiva y de duración variable que puede

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prolongarse durante días. El dolor suele modificarse con la postura, aumentar con la digitopresión y modificarse con la inspiración y la tos. Suele mejorar con el reposo y la toma de antiinflamatorios. Dentro de las causas del dolor torácico podemos encontrar desde trauma costal con fracturas o contusiones, hasta alteraciones en la articulación costocondral como el síndrome de Tietze, artritis o sinovitis, metástasis, enfermedades de la mama o neuropatías. En la exploración se podrá detectar dolor con la palpación y datos que orienten al proceso de base. La radiografía de tórax puede mostrar alteraciones de la pared torácica. En el manejo general para comenzar a perfilar la sospecha diagnóstica será fundamental una correcta anamnesis del paciente que incluya el perfil del dolor torácico. Para ello, es importante preguntar al paciente sobre la localización de este, el inicio del dolor (brusco o gradual), la duración (episódico o constante, fecha de inicio de los síntomas), calidad del dolor (punzante, opresivo, transfixiante), maniobras que exacerban o alivian el dolor, presencia de irradiación y clínica acompañante. En caso de haber presentado episodios en el pasado, es útil compararlos. Otro aspecto relevante es averiguar si el paciente se ha realizado exploraciones previas por síntomas similares y los resultados de estas. Un interrogatorio adecuado y un juicioso análisis del dolor torácico son muy útiles e importantes para un buen enfoque.

3.3 BANDERAS ROJAS as banderas rojas asociadas a columna lumbar requieren de un examen minucioso de los signos y síntomas, principalmente de los síntomas constitucionales, por ejemplo, fiebre, escalofríos, pérdida de peso inexplicable. Se debe evaluar el dolor el cual es constante, severo y progresivo, no mecánico sin alivio del reposo en cama o modificación postural, sin cambios a pesar del tratamiento durante 2-4 semanas, acompañado de rigidez matutina severa. El fisioterapeuta se puede apoyar de técnicas de imagen como la radiografía para determinar si hay deformidad estructural de las vértebras. A continuación, se enlistan las causas principales de dolor dorsal que requieren derivación al médico:

L ▪

▪

Fracturas relacionadas a condiciones neoplásicas: Edad mayor de 50 años, historia previa de cáncer, pérdida de peso inexplicable, dolor constante, sin alivio con reposo en cama, dolor nocturno. Fracturas relacionadas a enfermedades sistémicas: Temperatura mayor a 37°, presión arterial> 160 / 95 mmHg - pulso en reposo mayor a 100 lpm, respiración en reposo mayor a 25 lpm, fatiga. Las causas pueden ser osteomielitis, discitis, infección epidural, pericarditis.

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3.4 INFOGRAFÍA

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3.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS 3.5.1.- PRUEBA DE DISTANCIA DEDO SUELO Materiales/condiciones: cinta métrica. Objetivo: Medir la movilidad de la columna en su conjunto durante la flexión Explicación: Paciente en bipedestación, con las rodillas extendidas debe inclinarse (Imagen 12) y aproximar la punta de los dedos de la mano hacia los pies de forma simétrica, a continuación, se mide la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo. Imagen 12. Prueba de distancia-dedo-suelo. El

Valoración: Una distancia corta entre las puntas de los fisioterapeuta debe cuidar que el paciente no realice compensaciones. dedos y el suelo (sin compensaciones a nivel de pelvis o rodillas) significa buena flexibilidad de la columna vertebral en conjunto. Además de la distancia, se debe valorar el perfil de la columna en flexión. Si la distancia entre los dedos y el suelo está aumentada, debe examinarse la movilidad de la columna lumbar, si existe acortamiento de la musculatura isquiotibial, la existencia de un signo de Lasègue y la función del tronco.

Video en: https://youtu.be/K3_iVfP4sQU

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3.5.2.- PRUEBA DE OTT Materiales/condiciones: cinta métrica Objetivo: Medir la flexibilidad de la columna torácica. Explicación: Paciente en bipedestación, a continuación, se realiza una marca sobre la apófisis espinosa de C7 y otra a 30 cm por debajo de ella. Se le pide al paciente que realice una flexión (Imagen 13), se mide la distancia entre las marcas, posteriormente se le pide que realice una extensión máxima, y nuevamente se mide la distancia entre las marcas. Valoración: En flexión, la distancia aumenta 2-4 cm, mientras que en extensión máxima (reclinación) se reduce 1-2 cm. Si existe una alteración en las medidas, se debe tener en cuenta que las alteraciones degenerativas inflamatorias de la columna limitan la movilidad de esta y reducen la flexibilidad de las apófisis espinosas.

Imagen 13. Prueba de Ott. El paciente realiza flexión evitando compensaciones.

Video en: https://youtu.be/fJuTPuHWWpU

3.5.3.- PRUEBA DE SCHOBER Materiales/condiciones: cinta métrica Objetivo: Medir la flexibilidad de la columna lumbar. Explicación: Paciente en bipedestación. Se realizan dos marcas sobre la piel, una a nivel de la apófisis espinosa de S1 y otra 10 cm superior a la anterior. Se le pide al paciente que realice una flexión (Imagen 14), se mide la distancia entre las marcas, posteriormente se le pide que realice una extensión máxima, y nuevamente se mide la distancia entre las marcas.

Valoración: En flexión, la distancia entre estas dos marcas aumenta hasta unos 15 cm, mientras que en extensión máxima se reduce hasta 7-9 cm. Las alteraciones degenerativas inflamatorias de la columna limitan la movilidad de esta y reducen la flexibilidad de las apófisis espinosas.

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Imagen 14. Prueba de Schober

Video en: https://youtu.be/KqnC-Dbfo8s

3.5.4.- PRUEBA DEL PLIEGUE CUTÁNEO DE KIBLER Objetivo: Exploración inespecífica de la espalda Explicación: Paciente en decúbito supino con los hombros paralelos al tronco (Imagen 15). El fisioterapeuta coge un pliegue de piel entre los dedos índice y pulgar y lo hace rodar a lo largo de la espalda o de las extremidades en dirección transversal a los dermatomas. Valoración: En esta prueba se valora cualquier diferencia regional en el estiramiento de la piel, además de la consistencia de los pliegues y posibles zonas en las que no se puede desplazar la piel. La palpación permite valorar rigideces musculares superficiales o profundas y también disfunciones vegetativas (aumento de la temperatura, mayor producción de sudor). Los lugares que presentan una hiperalgesia muestran unos pliegues duros, que no pueden pellizcarse y que no se desplazan.

Imagen 15. Prueba del pliegue cutáneo de Kibler

Video en: https://youtu.be/ZoautdA-aoU

3.5.5.- PRUEBA DE AMPLITUD TORÁCICA Materiales/condiciones: cinta métrica. En las mujeres se mide por encima de las mamas y pode debajo de las mamilas en hombres. Objetivo: Medir el perímetro del tórax en inspiración y espiración profunda.

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Explicación: Paciente en sedestación o bipedestación con los brazos paralelos al tronco (Imagen 16). Se mide la diferencia de perímetro del tórax en inspiración y espiración máxima. Valoración: La diferencia entre la inspiración y la espiración oscila entre 3,5 y 6 cm.

Imagen 16. Prueba de amplitud torácica

Video en: https://youtu.be/M52yZZVbgr8

3.5.6.- SIGNO DE SCHEPELMANN Objetivo de la prueba: Diferenciar los dolores torácico (neuralgias, fractura o pleuritis) Explicación: Paciente en sedestación (Imagen 17), se le pide que incline y rote la columna primero hacia un lado y luego hacia el otro. Valoración: la aparición de dolor en el lado cóncavo sugiere una neuralgia intercostal, mientras que la afectación del lado convexo indica una pleuritis. Las fracturas costales duelen con ambos movimientos vertebrales.

Imagen 17. Signo de Schepelmann

Video en: https://youtu.be/KqnC-Dbfo8s

3.5.7.- SIGNO DE ADAM Objetivo de la prueba: Valoración de una escoliosis funcional o estructural. Explicación: Paciente en bipedestación o sedestación, el explorador se sitúa de pie posterior a él y le pide que se incline hacia delante (Imagen 18).

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Valoración: Esta prueba se puede realizar en pacientes con una escoliosis evidente de causa desconocida o en pacientes que tienen antecedentes familiares de este progreso como parte de una exploración profiláctica. Si la profilaxis reduce o corrige la inclinación escoliótica, la escoliosis se considera funcional. Si la deformidad escoliótica persiste con aparición de un abombamiento en el tórax o la zona lumbar, la alteración será estructural.

Imagen 18. Signo de Adam

Video en: https://youtu.be/vnv5c0dQij4

3.5.8.- PRUEBA DE COMPRESIÓN DE LAS COSTILLAS Objetivo de la prueba: Identificación de un bloqueo a nivel de las costillas/vértebras o las costillas/esternón o de una fractura costal. Explicación: Paciente en sedestación, el explorador se coloca detrás del paciente y le rodea el tórax con los brazos aplicando compresión en dirección sagital y horizontal (Imagen 19) Valoración: Al presionar las costillas se refuerza el movimiento de las articulaciones esternocostales y costotransversales o costovertebrales. Cuando existe un bloqueo articular o alguna otra irritación de estas articulaciones, esta maniobra provoca un dolor localizado. El dolor a nivel de una costilla o en el espacio intercostal indica una fractura costal o una neuralgia del nervio intercostal.

Imagen 19. Prueba de compresión de las costillas

Video en: https://youtu.be/1DMEbPEZ_rY

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3.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES Infección Las infecciones vertebrales ocurren por tres tipos de agentes: ▪

Bacterias que causan infecciones piógenas. · Estafilococos áureos 30 %-80 %. · Gramnegativos como Escherichia coli 25 %. · Gérmenes en lesiones penetrantes de columna.

▪

Tuberculosis u hongos, que causan infecciones granulomatosas. · El Mycobacterium tuberculosis en HIV positivo, 60 %.

▪

Parásitos, etiología menos común.

En la tercera parte de los casos no se llega a identificar el agente infeccioso. El platillo terminal de los cuerpos vertebrales es el foco comúnmente reportado de infección vertebral, seguido por el disco intervertebral y la formación de abscesos epidurales y paraespinales. Otros elementos vertebrales que pueden afectarse incluyen las apófisis articulares, facetas articulares y la odontoide, aunque estos aparecen en reportes aislados primarios como áreas de infección. Las vértebras de la columna torácica y lumbar constituyen las áreas más comunes de infecciones piógenas, mientras que la unión toracolumbar lo es de las infecciones tuberculosas. Rutas de diseminación: ▪ ▪ ▪

Vía hematógena Inoculación externa directa Contigüidad a partir de tejidos vecinos.

La diseminación de la infección hacia el canal vertebral puede originar abscesos epidurales, subdurales y meningitis. La diseminación hacia estructuras posteriores es rara debido al deficiente aporte vascular y ocurre en infecciones por hongos o en espondilodiscitis tuberculosa. La espondilodiscitis ▪ ▪

Lumbar (58 %) Torácica (30 %)

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▪

Cervical (11 %)

Las infecciones tuberculosas, involucran más de 2 niveles en la región torácica, lo que las diferencia de la espondilodiscitis piógena. La inoculación directa frecuentemente es iatrogénica, por procederes quirúrgicos lumbares o por punciones epidurales lumbares. Las infecciones vertebrales por contigüidad son raras y ocurren en el contexto de infecciones adyacentes por rupturas esofágicas, abscesos retrofaríngeos o infecciones consecutivas a implantes aórticos.

Hernia discal La hernia discal aparece con frecuencia mucho menor en el segmento torácico (dorsal), que, en los segmentos cervical y lumbar, tal vez por la menor movilidad propia de tal región que incluye la jaula costal y el esternón. La hernia de discos torácicos comprende 1 a 2% de los discos quirúrgicos, aunque la incidencia señalada en series de necropsia es de 7 a 15%. El cuadro inicial: ▪

▪

Manifestaciones radiculares en el nivel de afectación y señalamientos de dorsalgia o dolor de las extremidades inferiores, debilidad de estas, insensibilidad que corresponde al nivel de la hernia discal o un plano inferior, y disfunción vesical o de recto. Posible marcha espástica con signos de fascículos largos si el disco está en posición más central.

El diagnóstico se hace por mielografía, a veces junto con CT o MRI. En caso de no manifestarse signos de fascículos largos y paraparesias, entre las medidas conservadoras pueden estar reposo, fármacos antiinflamatorios y fisioterapia, y el índice de buenos resultados llega a 70 a 80% con ellas.

Fracturas Las fracturas toracolumbares también conllevan un riesgo alto de daño medular, lesiones aórticas, intratorácicas o intraabdominales. Requieren hospitalización. Fracturas toracolumbares susceptibles al tratamiento ambulatorio. ▪

Fracturas por compresión, 52%. · Resultado de la hiperflexión durante una carga axial que aplasta la parte anterior de la vértebra. o <40% de pérdida de altura vertebral, tratamiento ambulatorio

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o 50% o > de pérdida de altura vertebral o si el ángulo entre las vértebras dañadas y el resto de la columna vertebral es >25% a 30%, se considera inestable.

Neoplasias La columna vertebral es el sitio óseo más común de localización de implantes secundarios, y la tercera localización después de los implantes secundarios pulmonares y hepáticos. Los implantes secundarios pueden ser el primer signo de enfermedad neoplásica y pueden comprometer cualquier localización en la columna vertebral como en los cuerpos vertebrales, espacio epidural, leptomeninges o menos frecuentemente en la médula espinal. Las neoplasias de mama, próstata, tiroides, riñón y pulmón son tumores primarios más comúnmente asociados a las metástasis óseas. El estudio de elección es la resonancia magnética, por sus propiedades múltiplanares y diferentes secuencias. El espacio epidural puede ser una localización primaria de la enfermedad neoplásica, pero más frecuentemente corresponde a una extensión extraósea de una metástasis del cuerpo vertebral o arco posterior. En el espacio epidural puede simular una hernia discal y ejercer efecto de masa sobre la médula espinal y las raíces nerviosas. En el foramen intervertebral puede simular una hernia discal foraminal. Desde el espacio epidural la lesión se puede diseminar a los cuerpos vertebrales adyacentes por vía venosa.

3.7 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? a hipercifosis dorsal ocurre comúnmente en la edad avanzada y está asociada con baja masa ósea, fracturas vertebrales por compresión y enfermedad degenerativa del disco, y contribuye a la dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y la disminución del rendimiento físico.

La cifosis postural causada por fracturas vertebrales es una de las principales consecuencias de la osteoporosis, asociada con deterioro físico y daño psicológico. La postura hipercifótica no solo aumenta el dolor de espalda postural, sino que también aumenta el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas óseas. Actualmente se ha comprobado que el uso de kinesiotaping para corregir la postura en pacientes con cifosis torácica asociada a la osteoporosis proporciona beneficios adicionales a la osteoporosis de rutina y ejercicios de equilibrio en términos de dolor, reducción del ángulo de cifosis dorsal y equilibrio.

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3.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1. Bulut, D., Dilek, B., Kilinc, A., Ellidokuz, H. & Öncel, S. (2019) An investigation into the effects of kinesiotaping for posture correction on kyphosis angle, pain and balance in patients with postmenopausal osteoporosis-associated thoracic kyphosis. Arch Osteoporos, 14-8, doi: 10.1007/s11657-019-0634-x 2. García-Porrero, J. & Hurlé, J. (2005). Anatomía humana. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana de España. 3. Grande-Prada, D., Albadalejo, R. de L., & Gómez-Doblas, J. J. (2019). Dolor torácico. Medicine Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(89), 5199-5211. https://doi.org/10.1016/j.med.2019.11.001 4. Skinner H. (2014). Diagnóstico y tratamiento en ortopedia. McGraw-Hill interamericana editores. 5. Tabares H. (2016). Actualidades en infecciones vertebrales. Revista cubana de traumatología y ortopedia. 30 (2). 6. Tintinalli J. (2013). Medicina de urgencias. Mc Graw-Hill Interamericana Editores.

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4. COLUMNA LUMBAR Y ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI) 4.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS FUNCIÓN a columna lumbar funge como puente entre la columna vertebral y la pelvis para la transmisión de la carga de peso hacia los miembros inferiores, mientras que la articulación sacroilíaca asegura la estabilidad de la unión entre el tronco y la extremidad inferior. La ASI también consigue minimizar el efecto traumático en los cambios bruscos de distribución del peso corporal de un lado a otro en ambas direcciones a través de movimientos de rotación en un eje transverso.

Ilustración 5. Anatomía de columna lumbar

Ilustración 6. Componentes óseos de articulación sacro-ilíaca

COMPONENTES ÓSEOS La columna lumbar consta de 5 vértebras. El cuerpo de las vértebras es muy voluminoso (ilustración 5), sin embargo, el agujero intervertebral es más pequeño que en el resto de los segmentos. La apófisis espinosa de esta zona es de forma cuadrangular y se dirige completamente horizontal hacia posterior. Por su parte, la articulación sacroilíaca (ASI) está formada por el hueso sacro (ligeramente deprimida) y una porción del ilion del hueso coxal (ligeramente elevada). (ilustración 6)

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COMPONENTES ARTICULARES Al igual que en el resto de la columna, las vértebras y los discos se mantienen unidos por medio de un complejo ligamentoso bastante fuerte formado por el ligamento longitudinal anterior, el posterior, los ligamentos supraespinoso, intertransverso e interespinoso. En cuanto a la ASI, ésta se estabiliza mediante potentes ligamentos (sacroilíaco anterior, sacroilíaco interóseo, sacroilíaco posterior, sacro-tuberoso y sacroespinoso. Estos ligamentos se modifican únicamente gracias a la acción de hormonas liberadas durante el embarazo.

COMPONENTES MUSCULARES Los músculos dorsal ancho, epiespinoso, semiespinoso dorsal, psoas, intertransversos, iliocostal y el cuadrado lumbar se complementan con los músculos abdominales (recto anterior, oblicuos, transverso del abdomen) para darle aún más estabilidad a dicho segmento.

CURVATURA Presenta una lordosis, fundamental para equilibrar el cuerpo humano en una postura erguida. Se le debe prestar atención a la unión L5-S1, pues es el segmento espinal con la mayor curvatura individual.

BIOMECÁNICA La movilidad del segmento lumbar es mayor que la del segmento torácico, aunque menor que la del segmento cervical. Las flexo-extensiones y las inclinaciones laterales son bastante amplias. La flexibilidad de la columna lumbar proporciona ventajas mecánicas para las tareas de sentarse, levantar y doblar al cambiar la distribución de la carga en la columna. Entre la pelvis y el sacro existe una conexión que proporciona el punto de anclaje para la columna lumbar y un medio para trasladar la carga de la parte superior del cuerpo a la pelvis y las extremidades inferiores. Así mismo, el grado de lordosis en la columna lumbar es el factor principal que influye en la conversión del poder extensor desarrollado por los músculos intrínsecos de la espalda a la torsión axial necesaria para rotar la pelvis al caminar. En cuanto a la articulación sacroilíaca, es una articulación sinovial de tipo plana en su tercio anterior y fibrosa de tipo sindesmosis en sus dos tercios posteriores. Tiene poca movilidad y es esencial para transferir cargas de manera efectiva entre la columna y las piernas. Sin embargo, durante el parto su movimiento es necesario para incrementar el diámetro de la pelvis y facilitar la expulsión del feto. Tabla 8. Goniometría columna dorsolumbar

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-80°

Extensión

0-30°

Inclinación lateral

0-35°

Rotación

0-30°

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 9. Inclinómetro

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-80°

Extensión

0-30°

Inclinación lateral

0-35°

Rotación

0-30°

Tabla 10. Músculos que participan en los movimientos de la columna torácica y lumbar

Extensión

Flexión

Iliocostal torácico

Recto del abdomen

Iliocostal lumbar

Oblicuo externo del abdomen

Longísimo torácico Espinoso torácico Semiespinoso torácico

Oblicuo interno del abdomen

Rotación Oblicuo externo del abdomen Oblicuo interno del abdomen

Multífidos Rotadores torácicos y lumbares (11 pares) Interespinosos torácicos y lumbares Intertransversos torácicos y lumbares Cuadrado lumbar

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4.2 ANAMNESIS

l dolor lumbar o lumbalgia, está entre las quejas más comunes que se encuentran en el ámbito de pacientes ambulatorios. Aunque el dolor lumbar puede ser el heraldo de la recurrencia de cáncer y otros diagnósticos importantes, en pacientes no selectos ambulatorios con dolor lumbar, menos del 1% tendrá una enfermedad significativa. La mayoría de los pacientes con dolor lumbar presentará un curso benigno autolimitado. La afección neurológica es la complicación más importante del dolor lumbar. Por fortuna, los pacientes con lumbalgia suelen buscar atención médica mucho antes que se desarrollen síntomas de compresión de la raíz nerviosa o la médula ósea.

Como cualquier queja de dolor, hágase que el paciente establezca duración, carácter, intensidad, factores que lo alivian y que lo agravan y síntomas relacionados.

Preguntas 1. ¿Puede describir cómo empezó? 2. ¿Cuándo es más intenso el dolor? Ayuda a diferenciar las etiologías mecánicas (dolor que se agrava con el uso) de las inflamatorias (síntomas que se agravan con el descanso). 3. ¿En qué medida se ve limitado por su lumbalgia?

Marco de la entrevista Como suele ser difícil determinar una causa específica para el dolor lumbar, será más útil enfocar la evaluación respondiendo las siguientes tres preguntas. 1. ¿Una enfermedad sistémica está causando sus síntomas? 2. ¿Hay evidencia de un déficit neurológico importante? 3. ¿Realmente hay un problema de la espalda o es un dolor referido de una estructura visceral?

Preguntas enfocadas ● ¿Tiene antecedente personal de cáncer? Pensar en neoplasia ● ¿Tiene más de 50 años de edad? ● ¿Ha sido tratado con corticoesteroides por más de un mes? Pensar en fractura por compresión ● ¿Algún trauma reciente? ● ¿Tiene más de 70 años de edad? ● ¿El dolor o despierta? Pensar en espondiloartropatía ● ¿El dolor aumenta de manera constante con la caminata? Pensar en estenosis espinal

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● ¿El dolor mejora al sentarse o inclinarse hacia delante? ● ¿Ha usado, hace poco, drogas inyectables? Pensar en osteomielitis vertebral/ absceso paraespinoso ● ¿Está tomando medicamentos inmunosupresores? ● ¿Se le ha introducido recientemente un catéter venoso? ● ¿Ha tenido en los últimos días una sonda urinaria (vesical)? ● ¿Tiene rigidez matutina significativa? Pensar en espondiloartropatía ● ¿El dolor mejora con el ejercicio? ● ¿Los síntomas progresan gradualmente con el tiempo? ● ¿Los síntomas han durado más de 3 meses? ● ¿Los síntomas iniciaron antes de los 35 años?

Calidad ● ¿El dolor es como de choque? Piense en herniación de disco ● ¿El dolor se irradia hacia la pierna y pasa la rodilla? Piense en ciática (irritación o compresión de las raíces de L4-L5, S1 usualmente por herniación de disco) ● ¿El dolor tiene una calidad desgarrante? Disección aórtica ● ¿Es localizado? Fractura ● ¿El dolor es constante o fluctúa en intensidad?

Curso de tiempo ● ¿El inicio fue abrupto? ● ¿El mes pasado se ha evaluado que el dolor no mejora? Piense en neoplasia ● ¿Gradualmente ha aumentado de intensidad con los meses? Piense en espondiloartropatía ● ¿Hay relación con el ciclo menstrual? Piense en endometriosis

Síntomas relacionados ● Náusea o vómito: úlcera péptica perforada/ pielonefritis ● Dolor abdominal: apendicitis retrocecal, absceso diverticular ● Fiebre: osteomielitis/absceso paraespinoso/pielonefritis ● Disuria: pielonefritis/nefrolitiasis.

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4.3 BANDERAS ROJAS

as banderas rojas que se utilizan con mayor frecuencia para identificar la compresión de la médula espinal, independientemente de la etiología, son debilidad motora o sensorial profunda en las extremidades inferiores, disfunción intestinal o vesical, y alteración sensorial de la distribución de la silla de montar.

Tanto banderas rojas como amarillas deben descartarse como posibles causas o fuentes de los síntomas del paciente. Si no se pueden descartar, puede indicar una referencia del fisioterapeuta a otro profesional de la salud. Algunas de las banderas rojas comunes para el dolor sacroilíaco incluyen: ▪

Inicio insidioso o causa desconocida

▪

Historia previa de cáncer

▪

Antecedentes de enfermedad gastrointestinal, incluida la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.

▪

Osteoporosis

▪

Antecedentes de dismenorrea, enfermedad inflamatoria pélvica o enfermedades de transmisión sexual.

▪

Infecciones crónicas de la vejiga o del tracto urinario.

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4.4 INFOGRAFÍA

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4.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS LUMBARES 4.5.1.- PRUEBA DE PERCUSIÓN DE APÓFISIS ESPINOSAS Material: Martillo de exploración. Objetivo: Valoración de un síndrome medular. Procedimiento: El paciente está sentado ligeramente inclinado hacia delante. Con el martillo de exploración de los reflejos, el explorador percute sobre las apófisis espinosas lumbares y la musculatura paravertebral. (Imagen 20). Valoración: El dolor localizado indica irritación del correspondiente segmento medular como consecuencia de alteraciones inflamatorias degenerativas, mientras que un dolor radicular sugiere una lesión de los discos intervertebrales.

Imagen 20. Prueba de percusión de apófisis espinosas

Video en: https://www.youtube.com/watch?v=hddrsHGy0Qs

4.5.2.- SIGNO DEL PSOAS Objetivo: Aclara el origen de un dolor lumbar. Procedimiento: El paciente se encuentra en decúbito supino y eleva la pierna extendida. El explorador aplica una presión súbita sobre la cara anterior del muslo. (Imagen 21). Valoración: Esta presión súbita y rápida ejercida Imagen 21. Signo del Psoas

sobre el tercio distal del muslo produce una contracción refleja del músculo iliopsoas con tracción sobre las apófisis transversas de la columna lumbar. Aparece dolor en las enfermedades de la columna lumbar (espondiloartrosis, espondilitis, hernia de disco) o de la articulación sacroilíaca.

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Video en: https://www.youtube.com/watch?v=LTwplIUh3ec&pbjreload=10

4.5.3.- PRUEBA DE “CAÍDA DE LA PIERNA” SEGÚN LASEGUE Objetivo: Clasificación del dolor lumbar. Procedimiento: Paciente en decúbito supino. El explorador realiza la prueba igual que si fuera a explorar el signo de Lasêgue en el lado afectado. Eleva la pierna del paciente hasta que éste siente dolor. En ese momento quita las manos y «deja caer la pierna». (Imagen 22). Valoración: La súbita e inesperada liberación de la pierna produce una contracción refleja de los músculos de la espalda y el glúteo. En primer lugar, se produce una tensión sobre el músculo iliopsoas, que tracciona de las apófisis transversas de la CL. Aparecerá dolor cuando existe una enfermedad vertebral lumbar (espondiloartrosis, espondilitis, hernia de disco) o de la articulación sacroilíaca (compárese con el signo del psoas). Se debe establecer un diagnóstico diferencial con los dolores viscerales, causados, por ejemplo, por una apendicitis, porque estos dolores se pueden agravar mucho al realizar esta prueba.

Imagen 22. Prueba de “caída de la pierna” según Lasegue

Video en:

Video en: https://www.youtube.com/watch?v=78LNiNbPgM0

4.5.4.- SIGNO DE HOOVER Objetivo: Valoración de la simulación de los trastornos de la columna lumbar. Procedimiento: Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con una mano un talón y luego el otro. Se pide al paciente que eleve la pierna afectada en extensión desde la camilla. (Imagen 23). Valoración: Cuando el paciente no puede elevar la pierna o el explorador no percibe presión alguna en el talón contralateral, se debe sospechar que el paciente en realidad no está tratando de elevar la pierna o está simulando que no puede hacerlo.

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Cuando una pierna tiene realmente debilidad, la presión en el talón de la pierna contralateral aumentará porque el paciente trata de compensar la falta de presión en la pierna que le duele y/o está debilitada. Con frecuencia, el paciente no consigue elevar la pierna. Se deben explorar las dos piernas para comparar.

Imagen 23. Signo de Hoover

Video en: https://www.youtube.com/watch?v=TifdcVNfoOs

SÍNDROME DE COMPRESIÓN NEURAL 4.5.5.- SIGNO

LASEGUE (PRUEBA

DE ELEVACIÓN DE LA PIERNA EN

EXTENSIÓN

Objetivo: Demostración de una irritación de las raíces nerviosas. Explicación: El explorador eleva la pierna del paciente con la rodilla extendida (como se muestra en la Imagen 24) lentamente hasta el punto en el que el paciente siente dolor. Valoración: La aparición de dolor en la cadera y la rodilla indica irritación nerviosa (prolapso del disco intervertebral, tumor). Sin embargo, sólo se puede considerar que el signo de Lasègue es auténticamente positivo cuando el dolor se transmite hacia la pierna siguiendo el territorio de inervación sensitiva/motora de la raíz nerviosa afectada. Se debe realizar una valoración del grado de elevación que alcanza la pierna para estimar la gravedad de la irritación de las raíces nerviosas (un Lasègue verdadero de 60° o menos).

Imagen 24. Signo de Lasegue (Prueba de elevación de la pierna en extensión)

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Video en: https://youtu.be/IvARm8-cy5A

4.5.6.- SIGNO DE BONNET (SIGNO DEL PIRIFORME) Objetivo: valorar la presencia de una neuralgia compresiva del nervio ciático por espasmo del músculo piramidal de la pelvis. Explicación: Decúbito supino. El fisioterapeuta coloca la mano caudal en el talón de la pierna a evaluar y la mano cefálica en la rodilla del paciente (como se muestra en la Imagen 25), y lleva la extremidad inferior hacia flexión de cadera y rodilla, en esa posición realiza una aducción y rotación interna. Valoración: La prueba es positiva cuando al llevar a cabo la maniobra, aparece en el paciente la sintomatología dolorosa o parestésica en el recorrido del nervio ciático.

Imagen 25. Signo de Bonnet

Video en: https://youtu.be/KAcLLjafU_o

4.5.7.- SIGNO DE BRAGARD Objetivo: Valoración de un síndrome de compresión radicular; diagnóstico diferencial entre Lasegue verdadero y un seudo-Lasegue Procedimiento: Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta sujeta con una mano el talón y con la otra sostiene la rodilla desde ventral. En esta posición eleva lentamente la pierna con la rodilla extendida. Cuando aparece dolor de tipo Lasegue, se deja caer la pierna hasta que no se perciba dolor y en esa posición se realiza una flexión dorsal enérgica del pie, que suele volver a desencadenar el dolor ciático. Valoración: Si el signo de Bragard se considera positivo, se deberá sospechar una compresión radicular localizada entre L4 y L5. Un dolor inespecífico más sordo localizado en la cara posterior del muslo y que se irradia hacia la articulación de la rodilla indica una irritación por distensión de los músculos isquiocrurales y no se debe considerar un signo de Lasègue positivo. La sensación de tensión en la pantorrilla se puede deber a tromboflebitis, trombosis o contractura del músculo gastrocnemio. El signo de Bragard permite demostrar si el paciente es un simulador. Cuando es así, este signo suele ser negativo.

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Imagen 26. Signo de Bragard

Video en: https://youtu.be/lU2yhz2NEDQ

4.5.8.- SIGNO DE DUCHENNE Objetivo: Valoración de las lesiones de las raíces nerviosas Procedimiento: Paciente en decúbito supino. El explorador coge el talón del paciente con una mano y con un dedo de la otra ejerce presión sobre la cabeza del primer metatarsiano en dirección dorsal. En esta posición se pide al paciente que flexione el pie en dirección plantar. Valoración: Cuando existe una lesión de los discos intervertebrales con daño de la raíz nerviosa S1, el paciente no puede oponer ninguna resistencia a la presión del dedo. La paresia de los músculos peroneos produce una supinación del pie (por encima del músculo tibial posterior/anterior).

Imagen 27. Signo de Duchenne

Video en: https://youtu.be/QqUPstdRzg8

4.5.9.- PRUEBA DE MARCHA SOBRE LOS TALONES Y DE PUNTILLAS Objetivo: Diagnóstico y clasificación de las lesiones de las raíces nerviosas en la CL. Procedimiento: Se pide al paciente que se apoye primero sobre los talones y luego sobre los dedos y que en esa posición dé unos pasos, si puede.

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Valoración: La incapacidad o dificultad para permanecer apoyado sobre los dedos o caminar de puntilla indica una lesión de la raíz S1, mientras que la incapacidad para apoyarse o caminar sobre los talones indica una lesión de L4/L5. Observación: El diagnóstico diferencial incluye la rotura del tendón de Aquiles. En este caso será imposible apoyarse sobre los dedos, especialmente en los de la pierna afectada

Imagen 28. Prueba de marcha sobre los talones y de puntillas

Video en: https://youtu.be/7oLp_OrBnac

4.6 PRUEBAS ESPECÍFICAS ASI 4.6.1.- PRUEBA DE PATRICK (FABERE) O DE LOS CUATRO SIGNOS Material/condiciones: Camilla Objetivo: Diferenciación entre las enfermedades de las articulaciones coxofemoral y sacroilíaca (valoración del estado de tensión de los músculos aductores) Explicación: Paciente en decúbito supino, con la pierna extendida y la rodilla contralateral flexionada. El maléolo externo de la pierna flexionada se coloca por encima del límite superior de la rodilla de la pierna contralateral. La prueba se puede realizar también colocando el pie de la pierna flexionada en la parte interna de la rodilla de la otra pierna. Se deja caer la pierna flexionada hacia fuera y, a partir de esta posición, el explorador aumenta la rotación externa, para lo cual presiona sobre la rodilla con la mano para acercarla a la camilla de exploración. Es preciso fijar la pierna extendida a nivel de la pelvis para evitar un movimiento conjunto. Valoración: Cuando aparece una diferencia de movilidad entre los dos lados con una limitación por dolor de la hiperaducción en pacientes que no tienen alteraciones en la cadera ni en los aductores, se deberá sospechar un trastorno funcional de la articulación sacroilíaca ipsilateral. Se puede diferenciar de los trastornos de la articulación coxofemoral mediante la comprobación del movimiento de esta (sobre todo de la rotación) con palpación de la cápsula articular en la profundidad de la ingle.

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Imagen 29. Prueba de Patrick (Fabere) o de los cuatro signos

Video en: https://youtu.be/BWXSF1UJC7M

4.6.2.- PRUEBA DE YEOMAN Material: Tapete o camilla Objetivo: Valoración del dolor sacroilíaco. Explicación: Paciente en decúbito prono. El fisioterapeuta levanta la pierna de la camilla con la rodilla flexionada a 90°, hiperextensión de la articulación coxofemoral (Imagen 30) Valoración: Si aparece dolor en la región de la columna lumbar (CL), se deberá sospechar una patología localizada a este nivel.

Imagen 30. Prueba de Yeoman

Video en: https://youtu.be/x56brc8t0kA

4.6.3.- PRUEBA DE LAGUERRE Objetivo: Distinción entre el dolor originado en la articulación coxofemoral y el sacroilíaco. Explicación: Paciente en decúbito supino. El explorador flexiona la cadera y la rodilla hasta 90°. Posteriormente realiza la abducción y rotación externa enérgica de la pierna sobre la articulación coxofemoral. (Imagen 31) Valoración: La aparición de dolor en la articulación coxofemoral sugiere artrosis o displasia de cadera, aunque también se puede encontrar en las contracturas del músculo iliopsoas. La aparición de dolor dorsal en la articulación sacroilíaca sugiere un proceso patológico localizado a este nivel.

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Imagen 31. Prueba de Laguerre

Video en: https://youtu.be/LBbxQunjNMY

4.7 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES El término distensión aguda de la zona lumbar es preferible en el caso de lesiones pequeñas que ceden por sí solas, que surgen después de cargar objetos muy pesados si el dorso está en una posición de desventaja mecánica o, como consecuencia de alguna caída, posiciones incómodas y duraderas como viajar en aviones o automóviles o movimiento repentino inesperado, como pudiera acontecer en accidentes automovilísticos. ▪

▪

Manifestaciones · Relacionados con espasmo de los músculos lumbares inferiores y sacroespinales. El dolor suele confinarse a la porción más baja de la espalda, en la línea media, a través de la cara posterior de la cintura, o precisamente a un lado u otro de la columna vertebral. Diagnóstico · Depende de la descripción de la lesión o la actividad que precipitó el dolor, la localización de éste, la identificación de hipersensibilidad localizada, el incremento del dolor con los cambios posturales, por ejemplo, inclinarse hacia adelante, girar el cuerpo o erguirse desde la posición sedente, y la ausencia de signos de afección radicular. · En más de 80% de los casos de distensión aguda de este tipo de la parte baja de la espalda el dolor se resuelve en cuestión de unos cuantos días o una semana, incluso sin tratamiento específico.

Hernias discales El trastorno se debe a una causa de primer orden de lumbalgia y dolor de piernas grave y crónico o recurrente. Se produce sobre todo durante la tercera y cuarta década de vida, cuando el núcleo pulposo aún es gelatinoso. El disco entre la quinta lumbar y la primera sacra (L5S1) es uno de los que se afecta más a menudo y con frecuencia decreciente los que se hallan entre L4-L5, L3-L4, L2-L3, y muy pocas veces la primera y la segunda (L1-L2) vértebras lumbares.

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Causas ▪

▪

▪ ▪

La degeneración del anillo fibroso y de los ligamentos longitudinales posteriores, así como los cambios propios de la pulposis del núcleo, ocurren en forma asintomática o se manifestaron por molestias lumbares breves y repetitivas. Las grandes protrusiones ocasionan dolor al comprimir la raíz vecina contra la apófisis articular o láminas cercanas. La protrusión de gran tamaño puede comprimir la raíz o las raíces contra las apófisis articulares o las láminas. El material en protrusión puede reabsorberse en cierto grado y reducirse de tamaño, pero a menudo no lo hace y produce irritación crónica de la raíz y formación posterior de osteofitos. Síndrome clínico de la hernia de disco lumbar El síndrome completo de la herniación común (los términos roturan o prolapso se utilizan en forma intercambiable) de disco intervertebral lumbar consiste en: 1) dolor en la región sacroilíaca que se refiere hacia la región glútea, el muslo, la pantorrilla y el pie, y se denomina de manera vaga ciática 2) postura espinal rígida o viciosa 3) alguna combinación de parestesias, debilidad y trastorno de los reflejos.

Ilustración 7. Representación de una metástasis del cuerpo vertebral superior que rompe la cortical posterior del cuerpo vertebral

Síndrome disfuncional La mala actitud postural, comprende un proceso de lesiones motoras repetitivas por una deficiente biomecánica que crea palancas ocasionando múltiples sobrecargas de trabajo para los sistemas articulares. La mayoría de estos problemas tiene lugar durante la infancia por la adopción de actitudes incorrectas, ocasionando defectos estéticos, desórdenes craneofaciales y en la actividad funcional durante la respiración, deglución, circulación y locomoción. ▪

Síndromes disfuncionales. · Correlación entre el componente estomatognático y el resto del cuerpo por medio de:

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a) la cadena anterior (hioideos, orbicular de los labios, pterigoideos externos y lengua). b) anterior lateral (maseteros, temporales, pterigoideos internos y esternocleidomastoideo) c) posterior (espinales cervicales) d) posterior lateral (temporales y trapecios) e) central (lengua). Los músculos masticadores pertenecen a más de una cadena, creando así un vínculo regional, y a su vez con el resto del cuerpo.

Síndrome postural ▪

Síndrome postural descendente (SPD).

Se origina por maloclusiones dentarias o lesiones de la articulación temporomandibular (ATM) y repercute en la actitud postural del individuo, quien en búsqueda de una línea bipupilar paralela que lo haga sentirse más estable empieza a adoptar una serie de contracciones musculares inadecuadas que generan una postura incorrecta provocando deformidad en la columna vertebral y piernas ▪

▪

Síndrome postural ascendente (SPA). · En éste, el desequilibrio del aparato locomotor produce variaciones que pueden influir en el sistema estomatognático. Pueden estar involucrados los músculos masticadores, la articulación temporomandibular y/o la oclusión. Síndrome postural mixto (SPM). · Se caracteriza por la presencia simultánea de ambos síndromes (ascendente y descendente). Características clínicas del Síndrome Postural Posición Anteriorizada de la Cabeza y Hombros Redondeados hacia delante: · Músculos suboccipitales, cervicales posteriores, trapecio superior y esplenio de la cabeza contraídos y acortados llevan la cabeza hacia la extensión. Aumento de tensión de ECM y esplenio del cuello. · Columna cervical hiperextendida o con pérdida de la lordosis fisiológica · Tensión adicional de la articulación occipito-atloidea. Incrementa las posibilidades de patología compresiva en esta zona (arteria Vertebral, Nervio de Arnold). · Músculos suprahioideos e infrahioideos elongados, creando fuerzas de tensión hacia abajo sobre la mandíbula, hueso hioides y lengua. Los músculos elevadores de la mandíbula (masetero, temporal, y pterigoideo medial) se contraen reflejamente.

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· Incremento de presión intraarticular en las articulaciones temporo-mandibulares. · Posibles puntos gatillo de los músculos cervicales, masticatorios y de la cintura escapular. · Los hombros “redondeados” hacia delante, contracturas en pectoral mayor (sobreestiramiento de los aductores de la escápula trapecio medio, inferior, y romboides) y pectoral menor (síntomas neuro-vasculares debido al atrapamiento del paquete neuro-vascular: “síndrome de compresión coracoidea”) · Aumento de la actividad de la musculatura accesoria de la respiración debido a la pobre efectividad del diafragma. · Exagerada elevación de la primera costilla debido a la hiperactividad de los escalenos. · Reducción de la sensibilidad propioceptiva.

Ilustración 8. Posición anteriorizada de la cabeza y hombros enrollados hacia delante

▪

Síndrome cruzado proximal (Proximal Crossed Síndrome), elevación y antepulsión de los hombros y cabeza anteriorizada. · Tensión de pectoral mayor y menor, trapecio superior, elevador de la escápula, y ECM. Probables: masetero, el temporal, el digástrico, recto cervical y oblicuos. · Debilidad o inhibición de los estabilizadores inferiores de la escápula: serrato anterior, romboides, trapecio medio e inferior; también de los flexores profundos del cuello, suprahioideos y milohioideos. · Hiperextensión, y stress en la región cérvico-craneal · Lordosis + cifosis cervical o hiperlordosis. · Disminución de estabilidad escapular · Alteración en mecánica y postura temporomandibular.

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Ilustración 9. Síndrome cruzado proximal

▪

Otras alteraciones posturales · Inclinación de la pelvis causada por dismetrías de miembros inferiores o por una pelvis asimétrica. · Pérdida de lordosis normal y una excesiva retroversión pélvica · Obstrucción de las vías aéreas superiores, respiración bucal crónica, llevan a una postura de cabeza adelantada con el objetivo de facilitar la respiración. · El estrés postural puede predisponer. · La debilidad abdominal.

Ilustración 10. Stress postural que facilita la postura de la cabeza hacia delante

Disfunción de las articulaciones cigoapofisiarias ▪

Las enfermedades degenerativas de la columna son una serie de fenómenos que provienen de la disminución de volumen del disco, que más adelante altera la alineación de las facetas articulares y el cuerpo vertebral, lo cual culmina en artropatía cigoapofisaria y formación de espolones óseos. Estos cambios contribuyen a la estenosis del conducto raquídeo y disminuyen directamente las escotaduras o

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▪

surcos laterales del conducto y los agujeros intervertebrales, al comprimir las raíces nerviosas al nivel lumbar y en niveles más altos de la médula espinal. El movimiento segmentario disfuncional es una forma de inestabilidad crónica, definida como "inestabilidad mecánica". No es una deformidad significativa y no causa un daño funcional importante en el segmento afectado. Es una situación de inestabilidad crónica caracterizada por una excesiva movilidad del segmento en el curso del proceso degenerativo del disco intervertebral y las estructuras óseas que lo rodean.

Espondilosis Existen dos procesos degenerativos que involucran al disco A. “espondilosis deformante": afecta esencialmente el anillo fibroso y las apófisis adyacentes. Se presenta con osteofitos apofisiarios con relativa preservación del espacio discal. B. “Osteocondritis intervertebral": afecta el núcleo pulposo y las placas terminales del cuerpo vertebral, que puede incluir la fisuración extensa del anillo fibroso y la atrofia subsiguiente. Tipificada por estrechamiento del espacio discal, fisuración severa y erosión del cartílago de las placas terminales

¿Qué es?

Ilustración 11. Espondilosis/Osteocondrosis

Se define como un proceso no inflamatorio que ocurre principalmente debido a la degeneración del disco intervertebral. La degeneración del disco y el desarrollo de la espondilosis forman parte del proceso normal de envejecimiento. Los cambios en la estabilidad son mayormente relacionados con la degeneración discal. La degeneración de la columna vertebral ocurre tanto en el disco como en las facetas articulares, las que constituyen verdaderas articulaciones diartrodiales y cuyos cambios degenerativos son idénticos a los que se observan en las osteoartritis de otras articulaciones sinoviales. Estrechamiento, deformidad, irregularidad y disminución de la movilidad. La espondilolistesis se considera un tipo especial de inestabilidad porque el grado de desplazamiento anterior puede progresar con el tiempo. Mientras que la subluxación anterior es principalmente, una afección de las articulaciones posteriores que es más común en L4-

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L5, la retrolistesis es fundamentalmente un trastorno del espacio discal y prevalece en L3L4.

Diagnóstico

Historia cínica

Examen físico

Hallazgos imagenológicos

Ilustración 12. Diagnóstico de la espondilosis

Síntomas Dolor en espalda baja crónico o recurrente, que posee una base mecánicamente postural y puede irradiarse a las extremidades. Se intensifica con la posición erguida, al sentarse, inclinarse lateralmente o rotar. Alivio con la posición en decúbito supino. ▪

▪

El control alterado de los movimientos es un signo típico. Existe un "arco de movimiento doloroso" y una incapacidad para recuperar la postura erguida desde la posición de inclinación lateral sin ayuda. Los pacientes tienden a desarrollar movimientos compensatorios para estabilizar el segmento de movimiento disfuncional a través de la activación de los músculos abdominales que proporcionan la estabilización global del tronco. Se generan niveles altos de presión intrabdominal, incluso durante las tareas de carga baja.

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4.8 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? l dolor lumbopélvico tiene una alta incidencia en mujeres durante y después del embarazo que incluso algunas bibliografías lo consideran la complicación más frecuente del embarazo.

El dolor lumbopélvico durante el embarazo se define como dolor recurrente o continuo alrededor de la columna lumbar o la pelvis que dura más de 1 semana. La patogenia y la etiología son multifactoriales ya que se incluyen: postura alterada durante el embarazo, laxitud ligamentosa y retención de líquidos dentro de los tejidos conectivos. El 51% de las mujeres con dolor durante el embarazo informan dolor lumbopélvico 1 año después del parto (10), y el 20% de las mujeres lo informan 3 años después del parto. Un dato curioso y poco mencionado es que los síntomas depresivos posparto son 3 veces más prevalentes en mujeres que experimentan dolor lumbar durante el embarazo, en comparación con aquellas que no. Es debido a esto que el papel del fisioterapeuta en esta afectación se vuelve fundamental, ya que no solo se trabaja el área del dolor, sino que también el psicoemocional. Se ha comprobado que los ejercicios aeróbicos combinados con ejercicios de resistencia yendo de la mano con caminatas intermitentes durante la semana ayudan a reducir significativamente la intensidad en el dolor de estas pacientes, al igual que una mejoría importante en las capacidades funcionales y calidad de vida.

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4.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1.

Enríquez B. (2018). Determinación de actitudes posturales tras el abordaje ortopédico funcional. Estudio descriptivo. International journal of odontostomatology. 12 (1), 121-127. 2. García-Porrero, J. & Hurlé, J. (2005). Anatomía humana. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana de España. 3. Lawrence , M. T., & Henderson , M. C. (2007). Historia clínica del paciente Método basado en evidencias. D.F., México: McGraw-Hill Companies. 4. Raison, NT, Alwan, W., Abbot, A., Farook, M. y Khaleel, A. (2014). La fiabilidad de las banderas rojas en la compresión de la médula espinal. Archives of trauma research, 3 (1), e17850. doi: 10.5812/atr.17850 5. Rodríguez B. (2004). Síndromes posturales y reeducación postural en los trastornos temporomandibulares. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología. 7 (2), 83-98. 6. Ropper A. et al. (2019). Adams y Víctor. Principios de neurología, Undécima edición. McGraw-Hill Education 7. Ropper A. et al. (2019). Adams y Víctor. Principios de neurología, Undécima edición. McGraw-Hill Education. 8. Sklempe, I., Ivanisevic, M., Uremovic, M., Kokic, T. Pisot, R. & Simunic, B. (2017) Effect of therapeutic exercises on pregnancy-related low back pain and pelvic girdle pain: secondary analysis of a randomized controlled trial. J Rehabil Med, 49, 251-257, doi: 10.2340/16501977-2196 9. Sparrey, C., Bailey, J., Safaee, M., Clark, A., Lafage, V., Schwab, F., Smith, J., P.Ames, C. (2014). Etiology of lumbar lordosis and its pathophysiology: a review of the evolution of lumbar lordosis, and the mechanics and biology of lumbar degeneration. Journal of Neurosurgery. 33(5). 10. Tabares H. et al. (2018). Relación entre la degeneración discal y la inestabilidad lumbar. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 32 (2), 1-16. 11. Tabares H. et al. (2018). Relación entre la degeneración discal y la inestabilidad lumbar. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 32 (2), 1-16. 12. Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. Journal of anatomy, 221(6), 537–567. https://doi.org/10.1111/j.1469-7580.2012.01564.x

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5. ARTICULACIÓN COXOFEMORAL 5.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS FUNCIÓN Une la extremidad inferior al tronco.

COMPONENTES ÓSEOS Esta articulación está formada por la cabeza femoral y el acetábulo del hueso coxal (Ilustración 13). El acetábulo no es del todo congruente con la cabeza femoral, por lo que la presencia de otra estructura para que esta articulación coapte, esta estructura es conocida como labio acetabular.

Ilustración 13. Articulación coxofemoral (cabeza del fémur y acetábulo del hueso coxal

COMPONENTES ARTICULARES Existen componentes intraarticulares y extraarticulares que mantienen unida y estable esta articulación. Dentro de los componentes intraarticulares, encontramos al ligamento transverso del acetábulo, que sujeta la cabeza del fémur al interior de la articulación; el ligamento redondo, que, en las personas jóvenes contiene una arteria para la cabeza del fémur; el ligamento orbicular; el rodete acetabular (labio acetabular), el cual aumenta la superficie articular y la resistencia de la articulación hasta un 25% y el cartílago hialino. Se consideran componentes extraarticulares a los ligamentos iliofemoral, considerado el más fuerte; pubofemoral, considerado refuerzo débil de la articulación; y finalmente, el isquiofemoral.

COMPONENTES MUSCULARES Iliopsoas, glúteo medio, pectíneo, obturadores externos e internos, cuadrado femoral y piriforme son músculos cuyas fibras siguen un trayecto paralelo al cuello del fémur, por lo

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que brindar mayor estabilidad a la articulación. Otros músculos importantes son el psoas, glúteo mayor y menor, géminos pelvianos y aductor corto.

BIOMECÁNICA La morfología de esta articulación le confiere gran movilidad. Los componentes que brindar estabilidad son la congruencia ósea, la cápsula articular y los ligamentos, y la acción de los músculos (80% de estabilidad activa). Existe también un ángulo muy importante en esta articulación, formado entre el eje del cuello del fémur y el eje de la diáfisis del fémur, conocido como ángulo “diafisario” o de “Fick”. Normalmente este ángulo oscila entre los 120º y los 135º. Cuando este ángulo está disminuido se conoce como coxa vara, y si está aumentado se conoce como coxa valga. Ambos casos, tendrían impacto en la biomecánica de la cadera. En una coxa vara, se tendría mayor brazo de palanca para los abductores de cadera, por lo que aumenta la capacidad de producir fuerza de músculo. Pero, al aumentar el brazo de palanca, también el cuello del fémur se verá sometido a mayores esfuerzos. Además, la extremidad puede ser más corta. En el caso de coxa valga, sucede todo lo opuesto. Tabla 11. Goniometría articulación coxofemoral

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-120°

Extensión

0-30°

Rotación interna

0-45°

Rotación externa

0-45°

Abducción

0-45°

Aducción

0-30°

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 12. Músculos que participan en los movimientos de cadera

Flexión

Extensión

Rotación interna

Psoas mayor

Glúteo mayor

Iliaco

Semimembranoso Tensor de la fascia lata Bíceps femoral Glúteo medio

Semitendinoso

Glúteo menor

Rotación externa

Abducción

Obturador externo

Glúteo medio

Obturador interno

Glúteo menor

Aducción Aductor mayor Aductor corto

Cuadrado femoral

Aductor largo

Piriforme

Pectíneo

Gémino superior

Grácil

Gémino inferior Glúteo mayor

5.2 ANAMNESIS

l dolor de las extremidades proximales inferiores es resultado de enfermedades de los vasos sanguíneos, nervios periféricos, infección local o es referid de estructuras locales, como el dolor de cadera referido de la rodilla del mismo lado. Los trastornos de uso y abuso, sobre todo relacionados con los deportes, predominan en esta área. El dolor profundo que surge de vasos, fascia, articulaciones, tendones, periostio y estructuras de soporte a menudo es mal localizado y sordo y se acompaña de la percepción de rigidez articular y sensibilidad profunda. La estrecha proximidad de las estructuras y la anatomía funcional complicada de la región hace que la localización del dolor y la identificación de la estructura afectada sea todavía más difícil. El dolor que surge de las estructuras adyacentes o de soporte puede atribuirse a las articulaciones, en ausencia de cualquier patología real de las articulaciones.

El dolor suele deberse a trastornos de tendones, músculos y bursa de los glúteos y los muslos, que son sitios comunes de inflamación debido a lesiones atléticas. El dolor de cadera a menudo es consecuencia de condiciones degenerativas o inflamatorias. El dolor causado por enfermedades en los nervios periféricos o neuropatías por atrapamiento, como la meralgia parestésica, llega a ser difícil de clasificar por la historia clínica. El dolor neuropático puede deberse a distrofia simpática refleja/ síndrome de dolor regional crónico, una condición poco comprendida que es resultado de un traumatismo local, ataque vascular cerebral o lesión de

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la médula espinal. La irritación de las raíces nerviosas lumbares (núcleo pulposo herniado osteoartritis) puede causar dolor en las extremidades inferiores y complicar el diagnóstico de trastornos más locales como la bursitis trocantérica y la inflamación del nervio ciático periférico. Preguntas ▪

¿Dónde se localiza el dolor?

▪

¿Cuándo empezó?

▪

¿Puede describirlo? ¿Es sordo, transitivo o ardoroso? ¿Es cambiante?

▪

¿Hay inflamación?

▪

¿Hay exantema o decoloración?

▪

¿Cuáles actividades lo mejoran o lo agravan?

▪

¿Puede cargar peso?

▪

¿Puede mostrarme cómo usa sus piernas en el trabajo o cuando juega?

▪

Dígame acerca de sus actividades del tiempo libre.

Calidad ▪

¿Estable? Piense en artritis reumatoide, osteoartritis, infección

▪

¿Fuerte? Síndrome de sobreesfuerzo o dolor referido

▪

¿Punzante? ¿Transitivo? Neuropatía por atrapamiento

▪

¿Ardoroso? Artritis en reposo, gota, infección, traumatismo, tumor

▪

¿Pulsátil? Inflamatorio o vascular

▪

¿Relacionado con la actividad? Tendinitis o bursitis

▪

¿Dónde tiene el dolor? ¿Nalga? Coccidinia, ciática, síndrome piriforme

▪

¿En cadera? Osteoartritis, fractura de la cadera o necrosis aséptica, artritis reumatoide

▪

¿En la parte anterior del muslo? Neuropatías por atrapamiento, meralgia parestésica, radiculopatía lumbar (L2-L3), desgarro del músculo cuádriceps, desgarro del aductor de la cadera

▪

¿En la parte lateral del muslo? Bursitis trocantérica, neuropatías por atrapamiento

▪

¿En la parte interna del muslo? Inflamatorio o vascular

▪

¿E la parte posterior del muslo? Lesión de los vasos sanguíneos o compresión de la raíz nerviosa

Curso del tiempo

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▪

¿Repentino? Proceso infeccioso agudo, traumatismo, procesos vasculares, dolor referido, procesos inflamatorios (artritis reumatoide)

▪

¿Gradual? Artritis, tendinitis, bursitis, artritis reumatoide, dolor neuropático

5.3 BANDERAS ROJAS

a presencia de una posible patología grave requiere la derivación al profesional médico más apropiado. El fisioterapeuta debe ser consciente de los trastornos que afectan los órganos abdominales y pélvicos que también pueden referir el dolor a la región de la cadera, imitando una disfunción musculoesquelética.

▪ La historia previa de cáncer, como el cáncer de próstata en hombres o cualquier cáncer de reproducción o cáncer de seno en una mujer, es una señal de alerta, ya que estos cánceres pueden estar asociados con metástasis en la articulación de la cadera.

▪

Otras señales de preocupación con respecto al paciente que presenta dolor de cadera y / o ingle incluyen antecedentes de trauma, fiebre, pérdida de peso inexplicable, ardor al orinar, dolor nocturno y uso prolongado de corticosteroides.

▪

Fracturas

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5.4 INFOGRAFÍA

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5.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS 5.5.1.- PRUEBA DE OBER Cuando el músculo cuádriceps está contracturado y no puede distenderse y los músculos isquiocrurales están acortados, se produce un incremento de la presión retropatelar. El acortamiento de la cintilla iliotibial puede provocar dolor crónico en la cara lateral del muslo. Procedimiento: Paciente en decúbito lateral. Se coloca la pierna que se desea explorar con una ligera aducción e hiperextensión de la articulación de la cadera. Si existe un importante acortamiento de la cintilla iliotibial, será prácticamente imposible la aducción de la pierna. El fisioterapeuta coloca una mano sobre la parte distal de la cintilla y valora así el estado del tono basal de la misma. Con el antebrazo se perciben movimientos de la pelvis, al tiempo que con la otra mano se fija la pierna. Para tensar la cintilla, se ejerce presión sobre la pierna del paciente hacia el suelo y se explora la articulación de la rodilla con diversos grados de flexión. Valoración: El aumento del tono es fácil de detectar cuando la rodilla se encuentra en una posición próxima a la extensión. Por el contrario, cuando se flexiona la rodilla, se reduce el estado de tensión de la cintilla iliotibial, porque en esta posición nel origen y la inserción se acercan entre ellos. Una palpación cuidadosa permite detectar fluctuaciones en la zona de inserción de la cintilla, que aparecen en el síndrome de rozamiento de la cintilla iliotibial o en las bursitis. Observación: Incluso con la rodilla flexionada durante la realización de esta prueba se puede producir una elongación del nervio femoral. Cuando aparezcan síntomas neurológicos, como parestesias y/o dolor irradiado, se deberá sospechar una irritación de la raíz nerviosa L3/L4. La aparición de dolor en el trocánter mayor indica una tendinopatía a nivel del trocánter o una bursitis trocantérea

Imagen 32. Prueba de Ober

Video en: https://youtu.be/C0pmaESBfFQ

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5.5.2.- PRUEBA DE ANVIL Objetivo: Identificar posible lesión en la cadera (p. ej., coxartrosis, coxitis, fractura de cuello del fémur) o aflojamiento de prótesis. Explicación: Paciente en decúbito supino con las piernas extendidas. El explorador eleva ligeramente con una mano la pierna extendida y con la otra mano golpea con el puño el talón en dirección axial. Valoración: La potencia del golpe se transporta hasta la articulación de la cadera. La aparición de dolor en la ingle o en la zona del muslo próxima a la cadera indica una lesión en la cadera; en los pacientes portadores de una prótesis de cadera este signo indica un aflojamiento de la prótesis (la aparición de dolor en la ingle sugiere un aflojamiento del cotilo, mientras que el dolor en la cara lateral sugiere más un aflojamiento del vástago). Aparecerán molestias en la columna lumbar en pacientes con enfermedades de los discos intervertebrales o trastornos vertebrales de origen reumático.

Imagen 33. Prueba de Anvil

Vídeo en: https://youtu.be/San9nLIqY7c 5.5.3.- SIGNO DE TRENDELENBURG-DUCHENNE Objetivo de la prueba: Valoración funcional de los músculos pelvicotrocantéreos. Motivos de positivo: paresia, parálisis, luxación de la cadera, elevación del trocánter, osteotomía en varo, enfermedad de Perthes, acortamiento del cuello del fémur, aumento de la antetorsión. Explicación: Explorador se coloca detrás del paciente, que está en bipedestación erguido. Se pide al paciente que eleve la pierna flexionada a nivel de la rodilla y la cadera Valoración: Cuando el paciente permanece de pie apoyado en una sola pierna, se produce una contracción de los músculos pelvianos y trocantéreos (músculos glúteos medio y menor) del lado que se apoya y se eleva la pelvis del lado que no se apoya, manteniéndose la posición horizontal. Cuando existe una lesión de los músculos glúteos, con la consiguiente pérdida de función, el paciente no tiene ya capacidad para mantener la pelvis del lado que apoya. La pelvis se inclinará hacia el lado sano, que no carga (signo de Trendelenburg positivo). Durante la deambulación se encontrará la típica marcha basculante o de pato, sobre todo cuando existe una alteración degenerativa bilateral (luxación de ambas caderas). La inclinación de la pelvis

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hacia el lado sano, con el consiguiente desplazamiento del centro de gravedad del cuerpo, se puede compensar generalmente mediante una lateralización de la mitad superior del cuerpo hacia el lado de apoyo (signo de Duchenne). Tabla 13. Grados de clasificación del Signo de Trendelenburg

Se puede elevar la pelvis del lado que ni se apoya con fuerza normal.

Negativo Débilmente positivo

Se puede mantener la pelvis del lado que no se apoya, pero no se puede elevar. La pelvis del lado que no se apoya desciende.

Positivo

Imagen 34. Signo de TrendelenburgDuchenne

Vídeo en: https://youtu.be/DMN_OEfhtC4

5.5.4.- PRUEBA DE GALEAZZI-ELLIS Objetivo de la prueba: Valoración de una diferencia de longitud entre las piernas. Explicación: Decúbito supino con flexión en ángulo recto de las rodillas y pies apoyados planos sobre la camilla. El explorador deberá comparar desde el extremo de la camilla y desde los laterales la posición de ambas rodillas.

Imagen 35. Prueba de GaleazziEllis

Valoración: Ambas rodillas deben estar a la misma altura. Si una queda más alta que la otra, la tibia de esa extremidad será más larga o bien la contralateral más corta. Cuando una rodilla queda anterior a la otra, el fémur de esa extremidad será más largo o el de la contralateral más corto.

Vídeo en: https://youtu.be/1ch7LsuF5N0

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5.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES Artrosis Enfermedad articular crónica degenerativa con componente inflamatorio, caracterizada por degeneración y pérdida progresiva del cartílago hialino y hueso subcondral y daño del tejido sinovial, asociados con engrosamiento y esclerosis de la lámina subcondral, formación de osteofitos en el borde articular, distensión de la cápsula articular y cambios en los tejidos blandos periarticulares. ▪

▪

Afección articular observada con más frecuencia en la población adulta, se ubica entre las primeras 10 causas de atención hospitalaria y es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo Criterios diagnósticos: · Clínica: o Dolor en cadera o Rotación interna <15° o VSG <45 MM/H o Rigidez matutina <60 minutos. o Edad >50 años o Dolor en rotación interna · Clínica, laboratorio y radiografía o Dolor en cadera y al menos dos de los siguientes: o Vsg <20 mm/h o Osteofitos en la radiografía o Ensanchamiento del espacio articular en la radiografía. o Debe evaluarse la limitación a la abducción y rotación interna, flexión menor de 115° y rigidez. Es importante explorar la maniobra de Patrick, que consisten en la existencia de dolor ante la flexión, abducción y rotación externa de la articulación coxofemoral. · Factores de riesgo de desarrollo: o Genética o Mal alineamiento articular o Obesidad o Factores Hormonales o Síndrome metabólico o Sexo (mujer) · Factores de riesgo de progresión: o Severidad de la enfermedad o Daño articular previo o Carga articular o Dolor o Rigidez articular

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o Edad.

Esquema 1. Desarrollo y progresión de la osteoartritis

Síndrome por fricción de la cintilla iliotibial ¿Qué es? Lesión por fricción de tipo inflamatorio, no traumático por el uso excesivo constante de la rodilla que afecta predominantemente a corredores de distancias cortas y largas y a los ciclistas, es generada por un contacto continuo entre la banda iliotibial y el epicóndilo lateral en la región externa e inferior de la rodilla. Se desarrolla en forma gradual como resultado de entrenamientos intensos o realizados de manera excesiva.

Mecanismo de lesión ▪

Corredores · Al doblar y extender las rodillas en forma repetitiva y prolongada el epicóndilo lateral roza contra la banda iliotibial produciendo fricción, dolor e inflamación. Cuando ésta se desliza por encima del cóndilo lateral el resultado es un dolor en la parte lateral de la rodilla que es de moderado a intenso, profundo y de tipo punzante, el cual aumenta con la actividad y tiende a disminuir con el reposo. · Cuando la rodilla se flexiona en un ángulo superior a 30 grados, la banda iliotibial se desliza hacia la parte posterior del cóndilo lateral; sin embargo, si la rodilla se extiende la banda iliotibial se desliza colocándose por delante de él., Por lo tanto, la fricción ocurre por lo regular a 30 grados de la flexión.

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· La banda iliotibial se irrita por su deslizamiento hacia adelante y atrás sobre el cóndilo femoral externo. · Se asocia con una debilidad significativa en los abductores. Cuando el pie contacta el suelo, el fémur aduce relativamente la pelvis, en ese momento el glúteo medio y el tensor de la fascia lata se contraen excéntricamente, para luego hacerlo concéntricamente durante la fase de apoyo y en la fase de propulsión cuando la cadera se abduce. Las fibras posteriores del glúteo medio rotan externamente, la cadera y el tensor de la fascia lata las rota internamente. En consecuencia, los corredores con debilidad del glúteo medio notan aumentada la aducción y la rotación interna. Este incremento en la tensión de la BIT puede aumentar el roce sobre el cóndilo femoral.

Bursitis Anatomía Existen entre 14 y 21 bursas en la región de la cadera. De las cuatro bursas presentes alrededor del trocánter mayor, tres son constantes dos mayores (bursa subglútea media y bursa subglútea mayor) y una menor (bursa glútea menor).

Incidencia Es más frecuente en mujeres de mediana edad, obesas, posmenopáusicas, estando el pico de incidencia entre la cuarta y sexta décadas de la vida y la relación varón-mujer es de 1: 2-4. Causas ▪ ▪

▪ ▪

Traumática, 23-64%. Asociada con microtraumas repetidos, por utilización activa de los músculos que se insertan en el trocánter mayor, que produce cambios degenerativos en tendones, músculos o tejidos fibrosos. Puede relacionarse con tendinitis de los abductores de la cadera, que se insertan sobre el trocánter mayor. La inflamación de la bursa asociada con la calcificación tendinosa es más probablemente un fenómeno secundario

Signos y síntomas ▪

▪

Dolor en la región trocantérea que puede irradiarse a la nalga, el muslo, la región inguinal ipsilateral y, con menor frecuencia, puede percibirse en la región lumbar o alrededor de la rodilla Posible entumecimiento y sensación parestésica en la porción alta del muslo que típicamente no sigue la distribución de un dermatoma.

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▪ ▪

Incapacidad para dormir o descansar sobre el lado afectado. Malestar al tacto.

Osteítis del pubis

Ilustración 14. Anatomía trocantérea

¿Qué es? Afección dolorosa por sobreuso crónico que afecta la sínfisis púbica y los tejidos blandos circundantes. Se caracteriza por dolor pélvico y sensibilidad local sobre la sínfisis púbica. Fuente común de dolor en la ingle en los atletas.

Incidencia en atletas 0.5% –8%, en corredores de distancia y atletas que participan en deportes de patadas, en particular en jugadores de fútbol masculino, que representan del 10% al 18% de las lesiones por año.

Causas ▪

▪

Desequilibrios entre los grupos de músculos abdominales y aductores que interrumpen el equilibrio de fuerzas alrededor de la sínfisis del pubis, lo que predispone al atleta a una periostitis subaguda causada por un microtrauma crónico. La rotación interna reducida de la cadera y la inestabilidad de la articulación sacroilíaca podrían representar otros posibles factores predisponentes, ya que conducen a un mayor estrés por cizallamiento en la pelvis.

Manifestación Dolor en la ingle anterior y medial. El dolor también puede afectar la sínfisis púbica, la musculatura aductora, los músculos abdominales inferiores, la región perineal, la región inguinal o el escroto. El dolor puede ser unilateral o bilateral, y se exacerba al correr, patear, aducción o flexión de la cadera y cargas excéntricas en el recto abdominal.

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Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 14. Diagnóstico diferencial de dolor inguinal

Patologías intraarticulares

Patologías extraarticulares

Trastorno no músculo-esquelético

Síndrome de pinzamiento femuroacetabular (FAI)

Aductores de inserción y tendinopatía del recto abdominal

Genitourinario

Desgarros labrales acetabulares

Interrupción del dolor de la ingle

Torsión anexa

Lesiones condrales

Osteítis pubis

Nefrolitiasis

Fracturas de estrés en el cuello femoral

Lesiones musculares aductoras

Orquitis

Osteoartrosis

Radiculopatía lumbar

Quiste ovárico

Meralgia parestesica ¿Qué es? Mononeuropatía por atrapamiento que genera dolor, parestesias y pérdida de la sensibilidad en el territorio del nervio cutáneo lateral del muslo (NCLM).

Incidencia ▪ ▪ ▪

Predilección en adultos masculinos, aunque puede aparecer a cualquier edad. Frecuencia entre 30 y 40 años Incidencia anual de 4,3 casos por 10 000 pacientes en la población general y de 247 casos por 100 000 pacientes por año en individuos con diabetes mellitus. Se manifiesta de forma unilateral, el 20 % puede ser bilateral.

Causas ▪ ▪

Idiopática (metabólica o mecánica) y iatrogénica (trauma o cirugía). Factores frecuentes: diabetes mellitus, obesidad, embarazo, tumores pélvicos, compresiones externas, uso de ropa y cintos apretados.

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Imagen 36. Región inervada por NCLM

Pinzamientos ¿Qué es? Anormal contacto entre el acetábulo y la unión de cabeza-cuello femoral. El síntoma cardinal es el dolor, ubicado en la región inguinal de la cadera afectada; este puede ser de aparición brusca con relación a algún traumatismo, muchas veces de escasa energía o de aparición insidiosa sin mecanismo causal evidente. ▪

Signo de la C (C sign): el paciente indica una zona dolorosa poco definida, con el pulgar abducido sobre la región trocantérea y glútea, y el índice hacia la región inguinal; el dolor también puede referirse en la región trocantérea o en la rodilla.

Imagen 37. Signo de la C

▪

Tipos de pinzamiento: · Pinzamiento tipo pincer o "en tenaza”: La cabeza femoral es morfológicamente normal y es en el acetábulo donde está la alteración que provoca el conflicto o Sobrecobertura global de la cabeza femoral o coxa profunda o Sobrecobertura anterior de la cabeza femoral (en la retroversión acetabular). o Se lesiona es el labrum acetabular, si persiste el conflicto se altera secundariamente el cartílago acetabular.

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Imagen 38. Pinzamiento tipo pincer

Menos agresiva que la que aparece en el tipo cam. · Pinzamiento tipo cam o “en leva”: abultamiento o joroba en la zona de transición entre cabeza y cuello femoral y que en los movimientos de flexión choca con el borde anterosuperior del acetábulo, provocando una lesión en el cartílago articular del acetábulo y en el labrum acetabular. o La causa más probable pueden ser alteraciones durante el crecimiento y desarrollo (ej. epifisiolisis)

Imagen 39. Pinzamiento tipo cam

El tipo pincer se ve más en mujeres de mediana edad, mientras que el tipo cam se observa con más frecuencia en varones jóvenes. · Pinzamiento mixto: el más frecuente, 86 %. Combina los dos tipos descritos previamente. Es inicialmente de un pinzamiento tipo pincer o “tenaza" que posteriormente desarrollaría la aparición del bump anterolateral a nivel de la unión cabeza cuello, produciendo un pinzamiento tipo cam o “leva" secundario, con lo que se obtiene la presencia simultánea de ambos tipos de pinzamiento.

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Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 15. Causas de pinzamientos femoroacetabulares

Lesión tipo pincer

Lesión tipo cam Causas

Idiopática

Del desarrollo

Acetábulo en retroversión

Cabeza femoral no esférica

Coxa profunda

Coxa vara

Os acetabular Protrusión acetabular Secuela de displasia acetabular Traumática

Traumática

Deformidad postraumática del acetábulo

Fracturas del cuello femoral mal consolidadas en retroversión

Iatrogénica

Hipercorrección quirúrgica en displasia de cadera

Osteotomía femoral

Enfermedades de la cadera en la niñez Enfermedad de Perthes Epifisiolisis no traumática de la cadera

Neuralgias ▪

Nervio obturador · Proviene de las raíces del tercer y cuarto nervios lumbares, y en menor magnitud del segundo nervio lumbar.

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o Se distribuye en los aductores del muslo y contribuye a la inervación de los rotadores internos y externos. Los aductores tienen la función adicional de contribuir a la flexión de la cadera. o El nervio puede mostrar lesión por acción del fórceps en la cabeza fetal durante un parto difícil, o ser comprimido por una hernia del obturador. En raras ocasiones es afectado por diabetes, poliarteritis nudosa y osteítis púbica y por la propagación retroperitoneal del carcinoma del cuello uterino, del útero y otros tumores. ▪

Nervio crural · Se forma con las raíces del segundo, tercer, y cuarto nervios lumbares. O Las ramas intrapélvicas se distribuyen en los músculos iliacos y psoas. por debajo del arco crural el nervio se divide en sus ramas anterior y posterior. la primera se distribuye en los músculos pectíneo y sartorio; la segunda da inervación motora al cuádriceps y la inervación cutánea de la cara interna de la pierna desde la rodilla hasta el maléolo interno

▪

o Lesión del nervio crural: debilidad extensora de la rodilla, atrofia músculo cuádriceps y falta de fijación de la rodilla. Queda anulado el reflejo rotuliano. Si la lesión al nervio se produjo en sentido proximal al nacimiento de las ramas que van al iliaco y al psoas, habrá además debilidad de la región de la cadera. o Causas ➢ Frecuentemente diabetes. ➢ Tumores pélvicos. ➢ Colocación inadecuada de separadores quirúrgicos en cirugías pélvicas. ➢ Hemorragia al interior del músculo iliaco o al plano retroperitoneal ➢ Causa no determinada Nervio ciático · Proviene de las raíces del cuarto y quinto nervios lumbares y del primero y del segundo nervios sacros. o Aporta ramas motoras a isquiotibiales e infrarotulianos. o Por el nervio ciático transcurren impulsos sensitivos que vienen de la cara posterior del muslo, las caras posterior y externa de la pierna y toda la planta del pie. o Parálisis completa del ciático el sujeto no puede flexionar la rodilla y tiene paralizados todos los músculos por debajo de ese nivel (infrarotulianos). o La debilidad de los músculos glúteos y el dolor en el glúteo y en la cara posterior del muslo denotan la afección del nervio dentro de la pelvis. Las lesiones más allá de la escotadura ciática dejan intactos a los músculos glúteos, pero no a los isquiotibiales

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o La causa más frecuente de la ciática es la rotura de algunos de los discos intervertebrales lumbares más bajos, aunque por supuesto no afecta de manera directa el nervio ciático. o Lesión ➢ Fracturas de la pelvis o el fémur ➢ Fractura-luxación de la cadera ➢ Lesiones por proyectil ➢ Inyección de sustancias tóxicas en la región glútea inferior. ➢ Artroplastia total de la cadera. ➢ Tumores en pelvis (sarcomas, lipomas) o la región glútea. ➢ Posición sedente por largo tiempo con las piernas en flexión y abducción (posición de flor de loto) ➢ Neurofibromas e infecciones ➢ Necrosis sistémica en la diabetes mellitus y la poliarteritis nudosa.

5.7 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? l síndrome de dolor trocantérico mayor es una causa común de dolor lateral de cadera, con mayor frecuencia en mujeres entre las edades de 40 y 60. Es la causa de dolor de cadera en 10 a 20% de los pacientes que presentan dolor de cadera en atención primaria, con una incidencia de 1.8 pacientes por 1000 por año. Tradicionalmente se cree que se debe a la bursitis trocantérea, pero estudios quirúrgicos, histológicos y de imagen han demostrado que es atribuible a la tendinopatía del glúteo medio, con o sin patología bursal coexistente.

La biomecánica anormal de la cadera predispone al desarrollo de estas tendinopatías glúteas. Las fuerzas de compresión provocan el choque de los tendones glúteos y la bolsa en el trocánter mayor por la banda iliotibial a medida que la cadera se mueve hacia la aducción. Las fuerzas de compresión aumentan cuando hay debilidad de los músculos abductores de la cadera debido a la inclinación lateral de la pelvis. El papel del fisioterapeuta se vuelve clave en el tratamiento de este síndrome ya que se requiere de un fortalecimiento de glúteos, buena repartición de cargas y optimización de la biomecánica. Incluso se ha comprobado que la utilización de las ondas de choque y el ultrasonido mejora considerablemente la expresión de signos y síntomas. Las terapias deben adaptarse al paciente de forma individual y tener un enfoque específico durante las primeras etapas en la fuerza y el control de los glúteos, y luego, a medida que mejora el control de la cadera, el fortalecimiento muscular debe apuntar a los abductores de la cadera. Además, el control postural lumbopelvico es vital para optimizar la biomecánica. Para reducir las cargas de compresión en los tendones glúteos, se deben evitar las posiciones de aducción excesiva de la cadera.

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5.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1.

Chiamil, S. M., & Abarca, C. A. (2016). Imaging of the hip: a systematic approach to the young adult hip. Muscles, ligaments and tendons journal, 6(3), 265–280. doi: 10.11138/mltj/2016.6.3.265

Doherty G. (2018). Diagnóstico y tratamientos quirúrgicos, 14ª Edición. McGraw- Hill Education.

Espinoza R. et al. (2018). Reunión multidisciplinaria de expertos para el diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis. Actualización basada en evidencias. Med Int Méx. 34 (3), 443-476.

García B. et al. (2015). Pinzamiento femoroacetabular, causa de dolor en la cadera en el adulto joven. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 28 (2), 169-182.

García-Porrero, J. & Hurlé, J. (2005). Anatomía humana. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana de España.

Giai A. (2019). Management of osteitis pubis in athletes: rehabilitation and return to training – a review of the most recent literature. Open Access Journal of Sports Medicine. 10 (1), 1-10.

Hernández E. et al. (2019). Meralgia parestésica. Rev. Arch Med Camagüey. 23 (1), 131-143.

Lawrence , M. T., & Henderson , M. C. (2007). Historia clínica del paciente Método basado en evidencias. D.F., México: McGraw-Hill Companies.

Pasos F. et al. (2017). Síndrome de la banda iliotibial. Medigraphic. 13 (2), 65-72.

10. Puente M. (2001). Bursitis trocantéreas. Terapéutica en APS. 8 (5), 351-355. 11. Reiman, M. P., & Thorborg, K. (2014). Clinical examination and physical assessment of hip jointrelated pain in athletes. International journal of sports physical therapy, 9(6), 737–755. 12. Roper A. (2017). Principios de la neurología, 10ª edición. McGraw-Hill/Interamericana Editores. 13. Speers, C. & Bhogal, G. (2017) Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. British Journal of General Practice, 67, 479-480. doi: 10.3399/bjgp17X693041.

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6. ARTICULACIÓN DE RODILLA 6.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS FUNCIONES

combina una amplia movilidad con una gran estabilidad, imprescindible para soportar el peso del cuerpo.

COMPONENTES ÓSEOS

Está formada por la superficie distal del fémur, la rótula y la tibia.

COMPONENTES ARTICULARES Es una articulación triple, troclear y bicondílea (femororotuliana y femorotibial). Entre los componentes más importantes encontramos a los meniscos, ubicados entre las superficies articulares de la tibia y el fémur, cuya función en aumentar la congruencia entre las superficies articulares además de amortiguar y absorber cargas; la cápsula articular; bursas (Figura 22), que son bolsas de líquido sinovial que se encuentran entre las estructuras móviles para disminuir la fricción entre ellas; tendón del cuádriceps, que, procedente del recto femoral y los vastos, se inserta en el borde superior de la rótula; el ligamento rotuliano, formado de fibras distales del tendón del cuádriceps y que unen a la rótula con la tibia; el ligamento colateral peroneo y el ligamento colateral tibial, cuya función es estabilizar la articulación en los movimientos de extensión, impidiendo las rotaciones; los ligamentos cruzados (Figura 21), potentes y profundos, que se tensan durante la extensión y la rotación interna de la tibia.

Ilustración 15. Articulación de la rodilla (vista de los ligamentos cruzados)

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Ilustración 16. Articulación de la rodilla y sus componentes, vista lateral

COMPONENTES MUSCULARES La estabilidad dinámica en la articulación de la rodilla es proporcionada por los músculos que rodean la articulación de la rodilla, de hecho, el mayor potencial para generar y absorber fuerzas en la rodilla lo tienen los cuádriceps, pues son el grupo más grande de músculos que cruzan la articulación.

BIOMECÁNICA Mucha de la estabilidad de la articulación está dada por los ligamentos, recordando que los ligamentos cruzados son los encargados de evitar el desplazamiento hacia atrás o hacia adelante de la tibia en relación con el fémur. La estática articular está dada por la máxima congruencia ósea, máxima tensión ligamentosa y mínima movilidad. Así mismo, es importante recordar que en condiciones normales el eje longitudinal del fémur con respecto a la tibia forma un ángulo abierto hacia fuera (genu valgo). Cuando este ángulo aumenta, la rodilla tiene una conformación en varo. Las alteraciones de los ejes provocan un aumento de la tensión por unidad de área y, en consecuencia, facilitan el desarrollo de la osteoartritis en los compartimentos sobrecargados correspondientes. Finalmente, es importante tener en cuenta que la estabilidad dinámica de la articulación está dada por los músculos.

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Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 16. Goniometría de movimientos de rodilla

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-135°

Extensión

135-0°

Tabla 17. Músculos que participan en la flexión de rodilla

Flexión

Extensión

Bíceps femoral

Recto femoral

Semitendinoso

Vasto intermedio

Semimembranoso

Vasto lateral Vasto medial largo Vasto medial oblicuo

6.2 ANAMNESIS

e 10 al 15% de los adultos refiere dolor de rodilla en algún momento de su vida. Representa 3-5% de las consultas al médico, lo que da como resultado 33 millones de consultas nuevas al año. La localización exacta del dolor inicial es la clave para el diagnóstico. Un diagnóstico diferencial se formula a partir de las estructuras anatómicas en el área. Una historia clínica minuciosa combinada con una exploración meticulosa debe establecer la etiología.

Preguntas abiertas ▪

Cuénteme sobre su problema con la rodilla o pantorrilla.

▪

Describa la primera vez que sintió este dolor ¿Qué fue exactamente lo que estaba haciendo en ese momento?

▪

Describa la posición de la rodilla y la dirección de la fuerza al momento de la lesión o el dolor.

▪

Apunte con un dedo el área que duele más.

Marco de la entrevista 1. Localizar el dolor dentro de las cuatro áreas de la rodilla: anterior, posterior, medial o lateral. 2. Seguir un formato para atributos de un síntoma.

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a. ¿Dónde duele? Clave del diagnóstico diferencial b. ¿Cómo se siente el dolor? c. ¿Qué tan intenso es el dolor? ¿Cómo es el dolor a diferentes momentos del día? ¿O con diferentes actividades? d. ¿El dolor se desarrolló rápidamente en horas o insidiosamente en semanas o meses? ¿Es intermitente o constante? e. ¿Qué agrava el dolor? f. ¿Qué alivia el dolor? Medicamentos, medicinas o terapias alternativas, posiciones. g. ¿Tiene síntomas relacionados como inflamación, rigidez o fiebre? 3. Los antecedentes ocupaciones y deportivos pueden dar una pista en la etiología del dolor. a. ¿Qué tipo de trabajo realiza actualmente? ¿Qué trabajo ha tenido en el pasado? b. ¿Qué deportes practica? ¿Qué ha jugado en el pasado? 4. Las limitaciones funcionales son importantes en la valoración de la intensidad del dolor. a. ¿Qué no puede hacer ahora y que sí podía hacer antes de que tuviera dolor? b. ¿Hay actividades que haya dejado de hacer por el dolor? c. ¿Puede hacer sus actividades de la vida diaria? ¿Vestirse? ¿Bañarse? ¿Ir de compras?

6.3 BANDERAS ROJAS

s vital poder realizar un examen completo, que incluye, historia clínica del paciente, una revisión de los sistemas y pruebas y medidas objetivas Los fisioterapeutas deben identificar los síntomas y signos de bandera roja que indican posibles afecciones patológicas. Según los hallazgos, se debe tomar una decisión clínica para tratar al paciente, derivar al paciente a un profesional de la salud adecuado o iniciar tanto el tratamiento como la derivación.

La historia reciente de traumatismos, como accidentes automovilísticos, lesiones por aplastamiento, lesiones relacionadas con el deporte y una caída, como mecanismo de lesión, osteoporosis, es una gran señal de alerta por sospecha de fractura de rodilla y pierna. Los pacientes con TVP tendrán varias presentaciones clínicas y estarán asintomáticos la mayor parte del tiempo. Para aquellos que son sintomáticos pueden presentar decoloración, dolor, calor, inflamación y sensibilidad de la extremidad afectada.

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6.4 INFOGRAFÍA

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6.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS RÓTULA 6.5.1.- PRUEBA DE RÓTULA BAILARINA Objetivo de la prueba: Valoración de un derrame articular en la rodilla. Explicación: Paciente en decúbito supino o bipedestación. Con una mano se palpa el fondo de saco suprapatelar desde craneal y con la otra se presiona la rótula contra el fémur o se desplaza con una suave presión la rótula hacia medial y lateral. Valoración: Una resistencia elástica (rótula bailarina) es patológica e indica un derrame articular.

Imagen 40. Prueba de rótula bailarina

Vídeo en: https://youtu.be/-_Eg1kQolEQ

6.5.2.- PRUEBA DE CREPITACIÓN Objetivo de la prueba: Situación del cartílago retropatelar. Explicación: El explorador se sitúa de rodillas delante del paciente y le pide que se ponga en cuclillas o flexione la rodilla. Durante esta maniobra, el explorador trata de escuchar posibles crujidos por detrás de la rótula. Valoración: La aparición de una crepitación indica una condromalacia de alto grado (grados II y III). Los ruidos Imagen 41. Prueba de crepitación que se producen habitualmente durante la primera y la segunda flexión, en general no asociados a dolor, no tienen ningún significado. Antes de realizar la prueba se pide al paciente que flexione la rodilla un par de veces, con la intención de reducir la intensidad de estos ruidos que no tienen importancia. Cuando no se escucha ningún ruido a nivel retropatelar, se podrá descartar con mayor seguridad una lesión profunda del cartílago retropatelar. Esta prueba tiene resultados positivos en una serie de pacientes que no tienen lesiones en la rodilla.

Vídeo en: https://youtu.be/uyzp6-P3lio

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MENISCOS 6.5.3.- PRUEBA DE TRACCIÓN Y COMPRESIÓN DE APLEY Objetivo de la prueba: Discernir si la lesión en capsulo-ligamentosa o si es meniscal. Explicación: El paciente se coloca en decúbito prono con 90° de flexión de la rodilla afectada. El fisioterapeuta fija el muslo del paciente con su propia rodilla al tiempo que rota la rodilla (si quiere examinar la porción interna debe rotar hacia externo y si quiere examinar la porción externa debe rotar hacia interno) del paciente ejerciendo compresión (Imagen 42) o tracción dependiendo lo que desee valorar. Valoración: La aparición de dolor en la rodilla flexionada cuando se rota la pierna ejerciendo tracción sugiere una lesión de los ligamentos o la cápsula (prueba de distracción positiva), mientras que la aparición de dolor cuando se ejerce presión indica más una lesión del menisco (prueba de compresión positiva). La aparición de dolor con la rotación interna sugiere una lesión del menisco externo o del aparato capsulo-ligamentoso lateral, mientras que el dolor asociado a la rotación externa indica una lesión del menisco interno o del aparato capsuloligamentoso medial.

Imagen 42. Prueba de compresión de Apley

Video en: https://youtu.be/-a4D6Ob5Zzg

6.5.4.- PRUEBA DE MCMURRAY Objetivo de la prueba: Determinar si existe una lesión meniscal. Explicación: El paciente se coloca en decúbito supino con flexión de rodilla y cadera de la pierna afectada. El fisioterapeuta toma con una mano la rodilla del paciente y con la otra, el pie. A continuación, se realiza una rotación externa o interna (Imagen 43) importante de la pierna y luego un movimiento de extensión y flexión hasta 90°. Valoración: La aparición de dolor durante la extensión de la rodilla en rotación externa y abducción de la pierna sugiere una lesión del menisco interno; si dicho dolor se produce durante la rotación interna se deberá sospechar una lesión del menisco externo. La aparición de un chasquido durante la flexión importante indica la existencia de una «lengüeta de menisco» en la asta posterior. Si el chasquido se produce en la posición de ángulo recto, se deberá considerar una lesión de la parte central del menisco.

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Imagen 43. En la prueba de McMurray se debe realizar una rotación importante

Video en: https://youtu.be/3vRh1l0EMO0

6.5.5.- PRUEBA DE BRAGARD Objetivo de la prueba: Determinar si existe una lesión meniscal. Explicación: Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta toma con una mano la rodilla flexionada a 90°, con los dedos índice y pulgar de dicha mano palpa la hendidura articular lateral y medial (Imagen 44) y, con la otra mano, sujeta el pie y realiza una rotación de la pierna. Valoración: La aparición de dolor a nivel de la hendidura articular indica una lesión del menisco. En las lesiones del menisco interno se refuerza el dolor en la parte medial de la hendidura articular durante los movimientos de rotación externa y extensión de la rodilla partiendo de la posición de flexión. Cuando se sospecha una lesión del menisco externo, se palpa éste al tiempo que se realiza una rotación interna de la rodilla y una extensión desde una posición inicial de flexión máxima. La aparición de dolor en la parte lateral de la hendidura articular indica una lesión del menisco externo.

Imagen 44. Prueba de Bragard. El fisioterapeuta debe palpar con el dedo índice y pulgar la hendidura articular

Video en: https://youtu.be/CQ8gt_FAxIc

6.5.6.- SIGNO DE STEINMANN I Objetivo de la prueba: Determinar si existe una lesión meniscal. Explicación: Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta fija la rodilla flexionada con una mano (Imagen 45) y con la otra toma la pierna y realiza movimientos de rotación forzada de la misma al tiempo que va modificando el grado de flexión de la rodilla.

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Valoración: La aparición de dolor en la hendidura articular medial cuando se realiza una rotación externa forzada indica una lesión del menisco interno, mientras que la aparición de dolor en la parte lateral de la hendidura articular cuando se realiza una rotación interna sugiere una lesión del menisco externo. Para valorar las distintas localizaciones posibles de un desgarro, la prueba de Steinmann I se realiza en distintos grados de flexión de la rodilla. La aparición de dolor en la parte lateral de la hendidura articular indica una lesión del menisco externo.

Imagen 45. Prueba de Steinmann. El fisioterapeuta lleva hacia flexión la extremidad a evaluar

Video en: https://youtu.be/-TlUNa1AFWc

PRUEBA DE ESTABILIDAD DE LOS LIGAMENTOS DE RODILLA 6.5.7.- PRUEBA DE LACHMANN (CAJÓN EN SUBEXTENSIÓN) Objetivo de la prueba: Valorar la estabilidad del ligamento cruzado anterior. Explicación: El fisioterapeuta mantiene la pierna del paciente con una flexión entre 15° y 30° mientras se realiza una ligera rotación externa de la pierna. Una mano se coloca anterior del muslo en su tercio distal y la otra se coloca en la parte posterior del tercio proximal de la tibia. A continuación, se procede a empujar la tibia hacia anterior mientras que con la otra mano se estabiliza el muslo (Imagen 46) Valoración: Se deberá sospechar una lesión del ligamento cruzado cuando la tibia se desplace de forma evidente en relación con el fémur, de forma suave y sin resistencia. Cualquier resistencia indica cierta estabilidad del ligamento cruzado anterior. Cuando dicha resistencia se produce a los 3 mm, la estabilidad será completa; si aparece a los 5 mm o más, se deberá plantear una estabilidad relativa con probable distensión prematura del ligamento cruzado anterior.

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Imagen 46. Prueba de Lachmann. El fisioterapeuta debe empujar la tibia hacia anterior

Video en: https://youtu.be/SPJg7_uRtaM

TROMBOSIS VENOSA 6.5.8.- PRUEBA DE TRENDELENBURG Objetivo: Valoración de varices en el muslo. Valoración de la función de las venas safena externa o menor y perforantes. Explicación: El explorador deja que se vacíen las venas dilatadas manteniendo al paciente en decúbito supino con la pierna elevada. A continuación, comprime la vena safena mayor con una banda elástica por debajo de su desembocadura en la vena femoral a nivel del ligamento inguinal y pide al paciente que se ponga de pie.

Valoración: Si las varices se rellenan lentamente o no se rellenan en absoluto durante los 30 segundos posteriores al momento en el que el paciente se pone de pie, pero cuando se libera la compresión lo hacen en pocos segundos y desde proximal, se deberá sospechar una insuficiencia de las válvulas de la vena safena con suficiencia de las venas perforantes. Un relleno relativamente rápido desde distal sugiere una insuficiencia de las venas perforantes o una anastomosis con una vena safena menor insuficiente. Si las varices se rellenan con rapidez desde distal, pero también tras liberar la compresión desde proximal, se deberá sospechar una insuficiencia tanto de la vena safena mayor como de las conexiones con el sistema venoso profundo.

Imagen 47. Prueba de Trendelenburg

Vídeo en: https://youtu.be/OP00td6pc4k

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6.5.9.- PRUEBA DE PERTHES Objetivo: Valoración de la función de las venas profundas y perforantes. Procedimiento: El fisioterapeuta coloca al paciente (en bipedestación) una banda elástica proximal a las varices congestivas del muslo o la pierna y le pide que camine. Valoración: Si las varices se vacían por completo por el esfuerzo muscular se deberá plantear que las venas perforantes son suficientes y que el flujo venoso profundo está intacto. La congestión será sugestiva de una insuficiencia valvular de la vena safena. Cuando las varices no se vacían por completo, se deberá sospechar una insuficiencia moderada de las válvulas de las venas de conexión. Cuando la situación de repleción de las varices no sufre cambios, se deberá sospechar una insuficiencia considerable de las venas perforantes con disminución del flujo en las venas profundas. Si la congestión aumenta, se tratará de un síndrome postrombótico franco, con inversión del flujo en las venas perforantes. Observación: Entre las pruebas que permiten valorar la insuficiencia valvular en el territorio de la vena safena se encuentra la prueba de Schwartz o método de percusión de Schwartz y Hackenbruch. El paciente está en bipedestación y el explorador pone un dedo sobre la vena dilatada que se desea explorar y con un dedo de la otra mano percute sobre la desembocadura de la vena safena en la femoral. Si el tono se transmite, la columna de sangre no estará interrumpida, lo que quiere decir que las válvulas del segmento venoso que se está explorando no están intactas. Esta prueba no es totalmente segura, pero resulta adecuada para distinguir si una vena superficial pertenece al sistema de la safena menor o mayor.

Imagen 48. Prueba de Perthes

Video en: https://youtu.be/IIA-3rvxxWA

6.5.10.- PRUEBA DE HOMANS Objetivo: Valoración de una trombosis de las venas profundas. Explicación: Paciente en decúbito supino. El explorador eleva la pierna afectada en extensión y realiza una flexión dorsal rápida del pie con la rodilla extendida. Luego se repite la misma operación con la rodilla en flexión al tiempo que se palpa la pantorrilla.

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Valoración: Cuando la flexión dorsal del pie provoca dolor en la pantorrilla tanto con la extensión como con la flexión de la rodilla, se deberá sospechar una trombosis o tromboflebitis. La aparición de dolor en la pantorrilla con la extensión podría guardar relación con una enfermedad de los discos vertebrales (síntomas radiculares) o con una contractura muscular.

Imagen 49. Prueba de Homans

Vídeo en: https://youtu.be/U4-eC5mtZlM

6.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES Rotura de ligamentos cruzados ▪

Ligamento cruzado anterior · Anatomía: Estructura intraarticular y extrasinovial. Su inserción proximal se sitúa en la porción más posterior de la cara interna del cóndilo femoral externo; se dispone en dirección distal-anterior-interna, abriéndose en abanico hacia su inserción distal en la región anterointerna de la meseta tibial entre las espinas tibiales. Su vascularización es escasa y depende fundamentalmente de la arteria geniculada media. Su inervación depende de ramificaciones del nervio tibial · Lesiones: Anualmente una de cada 3,000 personas sufre una rotura del LCA en los Estados Unidos. El LCA soporta cargas dependiendo del tipo de actividad que desarrollemos. La mayor incidencia de lesiones del LCA se producen como consecuencia de traumatismos indirectos sobre la rodilla durante la práctica deportiva en pacientes jóvenes, las cuales frecuentemente no son diagnosticadas en el momento inicial. Los síntomas más frecuentes tras la lesión del LCA son: o Dolor o Tumefacción articular leve o Sensación de fallo-inestabilidad de rodilla, fundamentalmente en actividades de torsión-recorte-desaceleración. · Exploración física se detectará la laxitud articular anteroposterior y anteroexterna o "Regla de los tercios": Tras una lesión del LCA

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➢ Un tercio de los pacientes (36%) pueden realizar actividad deportiva a nivel recreativo, con síntomas mínimos u ocasionales. ➢ Un tercio de los pacientes (32%) deberá renunciar a realizar actividad deportiva a nivel recreativo, pero no tendrá problemas en las actividades cotidianas ➢ Un tercio de los pacientes (32%) sufrirá síntomas con las actividades cotidianas. Con la evolución, sufrirá episodios repetidos de fallo articular, con subluxación femorotibial, fundamentalmente durante maniobras de recorte-saltodesaceleración. Estas subluxaciones, bajo la influencia del peso corporal, provocarán daños articulares secundarios (lesiones meniscales, condrales y capsulo-ligamentosas), aumentando el grado de laxitud articular y condicionando un deterioro articular progresivo, objetivable en los estudios radiográficos (aplanamiento del cóndilo, esclerosis subcondral, pinzamiento articular y formación de osteofitos), aunque los cambios radiográficos suelen estar "retrasados" respecto a la sintomatología y a los hallazgos artroscópicos.

Imagen 50. Recorrido e inserción de LCA

▪

Ligamento cruzado posterior · Anatomía: El sitio de origen es en la parte interna del cóndilo medial del fémur en un área semicircular y cóncava cercana a la escotadura intercondílea. La inserción en la tibia ocurre detrás de la espina tibial y por debajo de la línea articular Es el ligamento más fuerte de la articulación de la rodilla. · Lesión: Su lesión se puede observar de un 38 % a un 44 % de los traumas de la articulación. Las lesiones aisladas son infrecuentes (3,5 %), las lesiones combinadas se presentan en el 56 % de los casos. La combinación de lesión de LCP y ligamento. Mecanismos de lesión: o Trauma directo sobre la tibia proximal con la rodilla en flexión, o Hiperflexión de la rodilla donde ocurre la lesión en la inserción tibial o a través de su sustancia, por lo general en esta modalidad el fascículo anterolateral está dañado, no así el posteromedial que se mantiene intacto.

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o Mecanismo de rotación externa con la rodilla casi en extensión y sin apoyo del peso corporal por la extremidad. o Debido a que ocurren por lo general otras lesiones se pueden combinar otros mecanismos en varo y valgo. Debido a que en su mayoría son lesiones provocadas por trauma de alta energía, se debe buscar a la inspección elementos que traduzcan algún daño vascular, detectar estigmas de traumas directos.

Rotura de ligamentos colaterales ▪

Ligamento colateral medial: Es el más frecuentemente lesionado a nivel de la rodilla. Usualmente ocurre en población activa y atlética como resultado de actividades deportivas de contacto y no contacto. Es crucial la evaluación de lesión de estructuras asociadas tales como: ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior, ligamento oblicuo posterior, menisco medial y lesiones condrales, sobre todo en aquellas lesiones de alta energía. La Nomenclatura estándar de lesiones deportivas de la Asociación Médica de los Estados Unidos estableció una escala muy utilizada para la clasificación de las lesiones mediales de rodilla · Desgarro de primer grado aislado Grado I: se manifiesta por dolor localizado a la palpación sin laxitud. · Desgarro de segundo grado aislado Grado II: se manifiesta por dolor localizado a la palpación y desgarro parcial de fibras laterales internas y oblicuas posteriores. Las fibras todavía están opuestas y pueden presentar, o no, laxitud patológica. · Desgarros de tercer grado aislado Grado III: muestran ruptura completa y laxitud con la aplicación de un estrés en valgo. El tratamiento conservador debe ser el primer paso del tratamiento de las lesiones de grado I o II agudas, aisladas, porque el resultado clínico suele ser aceptable. No así para las lesiones grado III en donde se recomienda el tratamiento quirúrgico.

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Imagen 51. Test de inestabilidad medial positivo

▪

Ligamento colateral lateral: Es parte del llamado complejo cuádruple lateral (tendón del bíceps, tracto iliotibial, poplíteo y LCL), responsable de la estabilidad lateral de la rodilla. Es de sección transversal redonda y va desde el epicóndilo lateral del fémur hasta la cabeza del peroné, hasta la inserción del bíceps. Estabiliza la rodilla contra el movimiento en varo excesivo. Una pequeña bolsa se encuentra entre el tendón poplíteo y el LCL. El ligamento colateral lateral es muy raro esguince. El mecanismo del esguince es un movimiento forzado en varo sobre una rodilla extendida. Dado que el ligamento se encuentra relativamente distante de la articulación, los signos articulares inmediatos son menos dramáticos que en los esguinces del ligamento colateral medial. Aunque la rodilla está caliente y contiene algo de líquido, el patrón capsular es menor o incluso ausente. La cepa de varo duele y la palpación revela la localización exacta. Las lesiones a este nivel se producen generalmente cuando la rodilla se encuentra en rotación interna o recibe un trauma en la parte interna de la rodilla, lo que la empuja hacia afuera. · Gravedad de un esguince LCL o MCL o Grado 1: algunas fibras del ligamento se rompen. o Grado 2: se rasga una gran cantidad de fibras de ligamentos, pero el ligamento aún está intacto. o Grado 3: el ligamento se ha roto por completo · Signos y síntomas, dependiendo de la gravedad, PUEDE haber: o Grado 1: dolor en el interior (MCL) o en el exterior (LCL) de la rodilla, dolor al estresar el interior (MCL) o el exterior (LCL) de la articulación de la rodilla, rigidez. o Grado 2- lo anterior y posiblemente tumefacción, restricciones de movimiento, especialmente al flexionar la rodilla (MCL) o completamente extender la rodilla (LCL). o Grado 3- lo anterior y posiblemente sensación de inestabilidad de la rodilla, pero a menudo con un dolor mínimo.

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Lesión de meniscos Anatomía Láminas semilunares de fibrocartílago que se apoyan en la cara articular de la tibia y absorben las cargas que pasan a través de esta articulación Favorecen mecánicamente la lubricación intraarticular al permitir con sus desplazamientos una distribución eficaz del líquido sinovial. Protegen e interactúan con el cartílago articular ubicado por arriba y debajo de ellos, al reducir la fricción provocada por las solicitaciones propias de la rodilla.

Ilustración 17. Anatomía meniscos

Lesiones Obedecen generalmente a un mecanismo rotacional de la rodilla cuando el miembro en apoyo se encuentra en semiflexión, lo que explicaría por qué el menisco medial se compromete 5 a 7 veces más que el lateral. Las posiciones bruscas de la rodilla en varo o valgo suelen causar desgarros meniscales. Trauma en valgo intenso + ruptura del menisco medial, ligamento colateral medial y ligamento cruzado anterior = “Tríada de O’Donoghue”. Síntomas de lesiones meniscales por traumatismo: dolor en la interlínea, derrame articular y los bloqueos de rodilla, dolor profundo, otras veces irradiado a hueco poplíteo. Las lesiones degenerativas del menisco (LDM) se desarrollan de forma lenta y progresiva, tienen por lo general un patrón horizontal y son típicas en pacientes de mediana o mayor edad. La incidencia aumenta con la edad y está en concordancia con los cambios degenerativos, que ocurren en el cartílago y tejido sinovial de la articulación. La localización más frecuente de las LDM es en el cuerpo del menisco, en el cuerno posterior y zona media.

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La estimulación del tejido sinovial por los cambios degenerativos son los responsables del dolor difuso o localizado en la línea articular, por lo general es transitorio, de gran intensidad y se agrava con la marcha o actividades de torsión de la rodilla como principal manifestación.

Clasificación artroscopía ▪

▪ ▪ ▪

▪

Tipo I: no existe interrupción en la continuidad, el menisco es homogéneo, pero pierde su apariencia normal, está aplanado, tiene aspecto grisáceo, escachado y en ocasiones aparenta tener aspecto de cuero con gamuza. La superficie es irregular y el borde interno está deshilachado. No existe desgarro ni inestabilidad. Meniscitis. Tipo II: depósito de cristales de calcio en la superficie del menisco y su interior, también esta variedad es conocida como menisco calcinosis. Tipo III: existe desgarro horizontal en el menisco Tipo IV: desgarro oblicuo y se origina en el borde interno en las uniones de la zona media y posterior del menisco, se extiende hacia la zona periférica anterior o posterior. Si el desgarro avanza y hay presencia de flap Tipo V: presencia de lesiones complejas que no pueden ser descritas con exactitud. Es poco encontrada y se asocia a artrosis severa de la articulación

Clasificación IRM ▪ ▪ ▪

Grado 1: hiperseñal redondeada u ovular de tamaño variable dentro del cuerpo del menisco que no se extiende a la superficie articular. Grado 2: desgarro horizontal dentro del cuerpo del menisco que no se extiende a la superficie del menisco ni a la superficie articular. Grado 3: desgarro horizontal que se abre a la superficie articular

Artrosis femorotibial ¿Qué es? Enfermedad articular crónica degenerativa con componente inflamatorio, caracterizada por degeneración y pérdida progresiva del cartílago hialino y hueso subcondral y daño del tejido sinovial, asociados con engrosamiento y esclerosis de la lámina subcondral, formación de osteofitos en el borde articular, distensión de la cápsula articular y cambios en los tejidos blandos periarticulares. Entre las primeras 10 causas de atención hospitalaria, de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, su prevalencia en México es de 10.5%, es más frecuente en las mujeres (11.7%) que en los hombres (8.7%) La combinación de factores como edad, predisposición genética, obesidad, ejercicios de alto impacto, traumatismos y mala alineación articular, entre otros, desencadenan un

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desequilibrio fisiológico en el cartílago articular, caracterizado por aumento en el catabolismo y disminución de su formación. Sospecha en pacientes: Debe evaluarse la existencia de sinovitis, edema o ambos, crepitación al movimiento, rigidez, limitación funcional, roce doloroso, formación hipertrófica ósea (osteofitos), hipersensibilidad ósea e inestabilidad articular. Puede afectar cualquier compartimento (patelofemoral o tibio-femoral lateral o medial).

Diagnóstico Edad >50 años, rigidez <30 minutos, crepitación, ensanchamiento óseo, sin aumento de la temperatura local, VSG <40 mm/h, signos de osteoartritis en liquido sinovial.

Ilustración 18. Fisiopatología de la osteoartritis

Síndrome de dolor femororotuliano ¿Qué es? Dolor en la cara anterior de la rodilla o retrorotuliano en ausencia de otra lesión.

Síntomas Dolor retropatelar durante y/o después de actividades físicas como correr, sentadillas, subir y bajar escaleras, ciclismo, saltar y sentarse sobre las rodillas flexionadas. Una vez ha empezado, aparece muchas veces como un problema crónico. Es diferente de la condromalacia rotuliana, la cual se caracteriza por una degeneración del cartílago hialino de la parte posterior de la rótula. Algunos estudios han descrito que cambios en la estructura del cartílago pueden ser asintomáticos, pero también que pacientes con cartílago articular normal pueden sufrir de dolor anterior de rodilla.

Causas 129

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▪ ▪ ▪ ▪

La sinovial. La almohadilla adiposa infrarotuliana. El hueso subcondral. El alerón rotuliano externo.

Factores de riesgo ▪ ▪ ▪

Factores extrínsecos: Tipo de actividad, irregularidades en la actividad deportiva, condiciones ambientales, equipo utilizado. Factores intrínsecos: Mala alineación de la extremidad inferior y/o rótula Desequilibrio en la musculatura de la extremidad inferior: Debilidad de los abductores y rotadores externos de la cadera en mujeres. Acortamiento de isquiotibiales, cuádriceps (en especial el recto anterior), banda iliotibial y gastrocnemios. Déficit del vasto interno respecto al vasto externo en relación con la población normal, sino también una respuesta refleja alterada respecto al vasto externo. Disminución de la fuerza explosiva de cuádriceps e isquiotibiales, sobre todo un déficit de la fase excéntrica de cuádriceps.

Fracturas de rótula Representan sólo 1% de todas las lesiones esqueléticas y ocurren por lo regular en el grupo de edad de 20-50 años.

Anatomía La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, con el tendón del cuádriceps que se inserta en su polo superior y el ligamento rotuliano que se origina de su polo inferior. Los retináculos extensores medial y lateral son fuertes expansiones longitudinales del cuádriceps, que incluyen la rótula y se insertan en la tibia. Si los retináculos están intactos, se preserva toda la capacidad extensora a pesar de que la rótula esté fracturada. La función de la rótula es incrementar el brazo de palanca y la ventaja mecánica del tendón del cuádriceps. Las fracturas de la rótula pueden resultar de traumatismo directo, por lo regular, de fuerzas cuadricipitales contráctiles mientras la rodilla se encuentra semiflexionada durante una caída o tropezón.

Clasificación Las fracturas de la rótula pueden clasificarse de manera descriptiva: abierta o cerrada, grado de desplazamiento, patrón de la fractura (estelar, conminuto, transverso, vertical, polar u osteocondral). ▪

Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo (2 mm) y daño articular mínimo (1 mm o menor) pueden tratarse de forma no operatoria en un inmovilizador de rodilla durante 4-6 semanas, si el mecanismo extensor permanece intacto. El

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▪

tratamiento quirúrgico de las fracturas desplazadas incluye alambres con bandas de tensión, cerclaje alambrado, tornillos o una combinación de todas ellas. El movimiento de la rodilla debe iniciarse tan temprano como a los 3-6 días del posoperatorio, con progresión al soporte del peso corporal completo para alrededor de las seis semanas. Las fracturas conminutas o con reparaciones marginales pueden inmovilizarse más tiempo.

Fracturas de la meseta tibial El 1% del total de las fracturas corresponde a las de la meseta tibial. Las fracturas aisladas de la región lateral de la meseta tibial son más comunes, aunque las de la parte medial de la meseta tibial y las bicondíleas también ocurren.

Mecanismo de lesión Suelen ser el resultado de una carga axial unida a fuerzas en varo o valgo. Hay una distribución bimodal donde los jóvenes experimentan estas fracturas después de las colisiones con vehículos motorizados, mientras que los ancianos pueden hacerlo después de una simple caída. ▪

Evaluación clínica: Es necesario el examen neurovascular para documentar la función de los nervios peroneos profundos, superficiales, mediales y plantares laterales distalmente. Además, se requiere la documentación de las arterias poplítea, dorsal del pie y tibial posterior. Las lesiones vinculadas incluyen desgarros de los meniscos y lesiones en los ligamentos colaterales y cruzados. Aunque la hinchazón inicial y el dolor pueden evitar el examen de estos, por tanto, al reducirse la hinchazón, se deben realizar pruebas ligamentosas.

Clasificación de Schatzer ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Tipo I (meseta lateral, fractura dividida) Tipo II (meseta lateral, fractura con depresión dividida) Tipo III (meseta lateral, fractura deprimida) Tipo IV (fractura de meseta medial) Tipo V (fractura bicondílea de la meseta) Tipo VI (fractura de la meseta con extensión metafisaria. Tipos IV a VI son fracturas de alta energía.

Enfermedad de Osgood Schlatter Apofisitis de la espina tibial como consecuencia de sobrecarga normal repetida o uso excesivo. La sobrecarga repetitiva impuesta al tendón de la rótula en su sitio de inserción ocasiona microavulsiones del centro de osificación y del cartílago subyacente. La

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inflamación causa tendinitis rotuliana y el desarrollo de prominencia notable, induración y dolor de la tuberosidad tibial. No hay necrosis avascular del tubérculo tibial. Los niños suelen encontrarse entre los 10 y 15 años al momento de inicio; más a menudo ocurre en deportistas que realizan saltos o que corren. Los varones son más propensos en comparación con las niñas; la mayor parte de los casos son bilaterales, aunque los síntomas suelen ser asimétricos.

Signos y síntomas ▪

▪

Dolor crónico, intermitente, además de dolor a la palpación sobre el borde anterior de la rodilla y la tuberosidad tibial. El dolor se agrava con actividades como correr, flexionar las rodillas, ponerse en cuclillas y subir escaleras; el dolor mejora con el reposo. En la exploración física, hay prominencia e hinchazón de tejidos blandos sobre el tubérculo tibial. El tendón rotuliano está doloroso y engrosado. El resto de la exploración de la rodilla suele ser normal y no hay derrame de la rodilla. La enfermedad suele ceder de forma espontánea; la mayor parte de los síntomas del paciente cede con el reposo y el evitar de manera transitoria las actividades que producen síntomas. Sin embargo, no es esencial evitar por completo las actividades o los deportes. La inmovilización está contraindicada y puede originar atrofia rápida del cuádriceps. La terapia física y los ejercicios de flexibilidad para estirar y alargar el cuádriceps y los tendones de la corva pueden ayudar a aliviar la tensión en el tubérculo y a evitar recidivas. La aplicación de hielo después de la actividad puede disminuir la hinchazón.

6.7 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? a enfermedad de Osgood-Schlatter afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en una proporción de 3:1 y aparece en los niños entre los 10 y los 15 años de edad, mientras que en las niñas puede presentarse entre los ocho y trece años. Generalmente es unilateral, aunque clínicamente puede observarse un aumento de volumen bilateral. También se ha observado que existe una mayor incidencia en niños que practican algún deporte, afectando entre 10 y 20% de esta población.

La teoría fisiopatológica detrás de esta enfermedad radica en una apofisitis por tracción debido a la tensión repetitiva en el centro de osificación secundaria de la tuberosidad tibial.

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La fisioterapia es esencial y, en la mayoría de los casos, debe incorporar fortalecimiento de CORE, movilización exhaustiva y diversas técnicas de estiramiento. Los ejercicios incluyen estiramientos de isquiotibiales en la pared, estiramientos de pantorrillas de pie, así como estiramientos de cuádriceps y recto femoral. Además, se deben agregar ejercicios para mejorar la estabilización de la rodilla y el movimiento de la cadera, incluidos los levantamientos de piernas en decúbito lateral.

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6.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1.

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Doherty G. (2018). Diagnóstico y tratamientos quirúrgicos. Editorial McGraw-Hill Education.

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10. Lawrence , M. T., & Henderson , M. C. (2007). Historia clínica del paciente Método basado en evidencias. D.F., México: McGraw-Hill Companies. 11. Mejías A., Estrada G., Pérez A. (2014). Lesiones del ligamento cruzado anterior. Acta Ortopédica Mexicana, 28 (1), 57-67. 12. Ochoa R., Acosta M. (2019). Reparación Primaria del Ligamento Colateral Medial de Rodilla. Revista Artroscopia. 26 (1), 26-29. 13. Ombregt L. (2013). Anatomía aplicada de la rodilla. Un sistema de medicina ortopédica (tercera edición), 262-269. 14. Tintinalli J. et al. (2013). Medicina de urgencias. McGraw- Hill Interamericana Editores. 15. Vaienti, E., Scita, G., Ceccarelli, F., & Pogliacomi, F. (2017). Understanding the human knee and its relationship to total knee replacement. Acta bio-medica: Atenei Parmensis, 88(2S), 6–16. https://doi.org/10.23750/abm.v88i2-S.6507 16. Vanmeerhaeghe A. (2007). Concepto actual sobre el síndrome de dolor femorotuliano en deportistas. Fisioterapia. 29 (5). 214-222.

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7. ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Y PIE 7.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS FUNCIONES Estructura final que recibe el peso del esqueleto axial.

COMPONENTES ÓSEOS La articulación del tobillo se halla formada por la tróclea astragalina y por la mortaja tibioperonea (Figura 27). El pie por su parte está formado por el calcáneo, el astrágalo, el navicular, el cuboides y las tres cuñas, los metatarsos y las falanges.

Ilustración 19. Articulación coxofemoral (cabeza del fémur y acetábulo del hueso

COMPONENTES ARTICULARES La articulación del tobillo es una articulación diartrodial de tipo troclear, que se comporta como bisagra (la mortaja tibioperonea encaja exactamente con la tróclea astragalina). Aunada a la congruencia articular entre estas dos superficies, existen también unas estructuras capsuloligamentosas que participan en la estabilidad de la articulación y que forman parte del mecanismo de aprehensión elástica del astrágalo dentro de la mortaja tibioperonea, fungiendo papel importante los ligamentos: deltoideo, peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y el ligamento calcaneoperoneo.

COMPONENTES MUSCULARES Los músculos importantes en esta articulación son el tríceps sural, gastrocnemio, sóleo, flexor largo de los dedos, tibial posterior, flexor largo del primer dedo, tibial anterior, extensor corto de los dedos, extensor corto del primer dedo, interóseos dorsales, lumbricales, interóseos plantares, cuadrado plantar, flexor corto de los dedos, flexor corto del primer dedo, aproximador y separador del primer dedo, flexor del quinto dedo.

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BIOMECÁNICA La estabilidad de la articulación del tobillo está asegurada por la carga que recibe, pues tiende a mantener la tibia con la cara superior del astrágalo, y, el efecto de pinza que realizan los maléolos sobre el astrágalo evitando desplazamientos laterales. El pie tiene 3 segmentos importantes: la bóveda plantar (la parte superior de la bóveda, que soporta fuerzas a compresión, está formada por los huesos; la inferior, que resiste esfuerzos de tracción, está constituida por ligamentos aponeuróticos y músculos cortos, que son las estructuras preparadas mecánicamente para esta función, se distingue en ella una serie de arcos longitudinales y otros transversales (Ilustración 20) el talón (forma en el plano frontal un ángulo de 5-15º con la vertical, y en el plano sagital, un ángulo de unos 30º); y el antepié.

Ilustración 20. Arcos del pie

Tabla 18. Goniometría movimientos del tobillo

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión plantar

0-50°

Flexión dorsal

0-20°

Inversión

0-35°

Eversión

0-15°

140

Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 19. Músculos que participan en los movimientos del tobillo

Flexión plantar Gastrocnemio

Flexión dorsal Tibial anterior

Inversión Tibial posterior

Sóleo

Eversión Peroneo mayor Peroneo menor

7.2 ANAMNESIS ás del 20% de los problemas musculoesqueléticos afectan al pie y al tobillo. Los problemas del pie son raros entre las poblaciones que no usan zapatos. Las mujeres son más susceptibles que lo varones a tener problemas del pie. El dolor crónico del pie (que dura más de dos semanas) es más común que el dolor agudo (menos de dos semanas de duración).

Preguntas ▪

Cuénteme del problema con su pie o tobillo.

▪

Apunte con un dedo el área que le está molestando más. Señale dónde sintió el dolor por primera vez.

▪

¿Describa la primera vez que sintió este dolor? ¿Qué era exactamente lo que hacía en ese momento?

▪

¿Había tenido antes este dolor? Si es así, ¿cómo lo trato?

Marco de la entrevista 1. Seguir un formato para atributos de un síntoma. a. ¿Dónde duele? Clave del diagnóstico diferencial b. ¿Cómo se siente el dolor? c. ¿Qué tan intenso es el dolor? ¿Cómo es el dolor a diferentes momentos del día? ¿O con diferentes actividades? d. ¿El dolor se desarrolló rápidamente en horas o insidiosamente en semanas o meses? ¿Es intermitente o constante? e. ¿Qué agrava el dolor? f. ¿Qué alivia el dolor? Medicamentos, medicinas o terapias alternativas, posiciones. g. ¿Tiene síntomas relacionados como inflamación, rigidez o fiebre? 2. Los antecedentes ocupaciones y deportivos pueden dar una pista en la etiología del dolor. a. ¿Qué tipo de trabajo realiza actualmente? ¿Qué trabajo ha tenido en el pasado? b. ¿Qué deportes practica? ¿Qué ha jugado en el pasado?

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3. Las limitaciones funcionales son importantes en la valoración de la intensidad del dolor. a. ¿Qué no puede hacer ahora y que sí podía hacer antes de que tuviera dolor? b. ¿Hay actividades que haya dejado de hacer por el dolor? c. ¿Puede hacer sus actividades de la vida diaria? ¿Vestirse? ¿Bañarse? ¿Ir de compras?

7.3 BANDERAS ROJAS s importante estar atento a los síntomas de las señales de alerta, como la sudoración nocturna, la temperatura o la pérdida de peso, que pueden estar relacionados con una infección o neoplasia. Los síntomas neurológicos como entumecimiento, debilidad de las extremidades o sensación de ardor generalmente se relacionan con problemas de la columna o neuropatía periférica.

Los puntos claves importantes que no deben perderse de la historia clínica ▪

Años

▪

Ocupación

▪

Historia de dolor lumbar

▪

Historia de problemas en otras articulaciones (rodilla, cadera, tobillo)

▪

Diabetes

▪

Neuropatía periférica

▪

Enfermedad vascular periférica

▪

Artropatía inflamatoria

▪

Artritis reumatoide

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7.4 INFOGRAFÍA

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7.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS 7.5.1.- PRUEBA DE GRIFKA Objetivo: Valoración de los síntomas del pie plano Procedimiento: El fisioterapeuta coloca una mano estabilizando el tobillo a nivel del talón y con la otra mano coloca la yema de los dedos sobre la cabeza de los metatarsianos del paciente. Se procede a realizar una extensión pasiva de los dedos del pie y una presión hacia posterior sobre la cabeza de los metatarsianos. Valoración: Esta sobrecarga de presión se corresponde con la que se produce sobre las cabezas de los metatarsianos en la fase de despegue de la marcha. Con frecuencia se asocia a dolor en el pie plano, situación en la que la presión exclusiva en la zona plantar suele resultar indolora.

Imagen 52. Prueba de Grifka

Video en: https://youtu.be/VWlrYd_u3VE

7.5.2.- PRUEBA DE PERCUSIÓN DEL MEDIOPIÉ Objetivo: Prueba de provocación para valorar una metatarsalgia. Procedimiento: Paciente en decúbito supino. Los pies se dejan colgando por el extremo de la camilla. El Fisioterapeuta hiperextiende con una mano los dedos del pie y con la otra utiliza un martillo de reflejos para percutir sobre las cabezas de los metatarsianos o la articulación metatarsofalángica. Valoración: Cuando existe una metatarsalgia secundaria a una irritación crónica de la articulación metatarsofalángica, al percutir sobre la planta se observa un aumento de las molestias. La aparición al percutir de dolor entre las cabezas de los metatarsianos, sobre todo del tercero y el cuarto, con una irradiación del dolor hacia los dedos vecinos, sugiere una metatarsalgia de Morton.

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Imagen 53. Prueba de percusión del mediopié

Video en: https://youtu.be/zSNHi2hgoSg

7.5.3.- PRUEBA DE COMPRESIÓN DE THOMPSON Objetivo: Demostración de una rotura del tendón de Aquiles Procedimiento: El paciente se coloca en decúbito prono sobre la camilla y deja colgando los pies por el extremo de la misma. El Fisioterapeuta sostiene con una mano la pantorrilla de la pierna que desea explorar y realiza una potente compresión de los músculos. Valoración: Al comprimir la musculatura de la pantorrilla, se debería producir una flexión plantar pasiva rápida del pie. Si esta flexión plantar no se produce, se deberá sospechar Imagen 54. Prueba de compresión de una rotura del tendón de Aquiles. La reacción en esta prueba Thompson de compresión no es siempre igual cuando la rotura es parcial y depende del grado de la misma. Los pacientes con una rotura del tendón de Aquiles no se pueden poner de puntillas sobre el lado afectado y el reflejo aquíleo desaparece. Observación: Esta prueba también se puede realizar con el paciente en decúbito prono con una flexión de la rodilla de 90°. En esta posición, el Fisioterapeuta sostiene la pantorrilla con las dos manos y realiza una potente compresión de la musculatura. La pérdida de la flexión plantar demuestra la rotura del tendón de Aquiles.

Video en: https://youtu.be/U6tnHc50iYw

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7.5.4.- PRUEBA DE HOFFA Objetivo: Demostración de una rotura antigua del tendón de Aquiles Procedimiento: El paciente se coloca decúbito prono y deja los pies por fuera de la camilla. El Fisioterapeuta realiza una dorsiflexión pasiva de un pie y posteriormente del otro o de ambos al mismo tiempo. Valoración: En los pacientes con una rotura antigua del tendón de Aquiles disminuye la tensión de este y el pie se deja extender más en sentido dorsal que el contralateral. En una segunda prueba se pide al paciente que se ponga de puntillas sobre los dos pies. En los pacientes con una rotura del tendón de Aquiles resulta imposible esta posición en el lado afectado.

Imagen 55. Prueba de Hoffa

Video en: https://youtu.be/SaUFGLu1f6w

7.5.5.- PRUEBA DE PERCUSIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES Objetivo: Confirmar una rotura del tendón de Aquiles Procedimiento: El paciente se coloca en decúbito prono con las rodillas flexionadas a 90°. El Fisioterapeuta golpea con el martillo de reflejos sobre el tercio distal del tendón de Aquiles. Valoración: La acentuación del dolor y la desaparición de la flexión plantar (reflejo aquíleo) son signos de rotura del tendón de Aquiles. Cuando se pierde el reflejo aquíleo, se deben descartar otras alteraciones neurológicas dentro del diagnóstico diferencial.

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Imagen 56. Prueba de percusión del tendón de Aquiles

Video en: https://www.youtube.com/watch?v=v-FsybQoV90

7.5.6.- PRUEBA DE CAJÓN ANTERIOR Objetivo: Valoración de una lesión del ligamento peroneoastragalino anterior. Procedimiento: Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo afectado es mayor a 4 mm, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA Valoración: Es positivo si se desplaza el pie más de 4 mm en sentido anteroposterior; en caso contrario se considera negativo. Debe realizarse siempre de manera comparativa con el tobillo sano.

Imagen 57. Prueba de cajón anterior

Video en: https://youtu.be/Z0VOsMcC1uc

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7.5.7.- SIGNO DE TINEL Objetivo de la prueba: Valoración de un síndrome del túnel del tarso. Explicación: El paciente se coloca en decúbito prono con las rodillas en 90° de flexión. El explorador golpea con el martillo de reflejos sobre el nervio tibial por detrás del maléolo interno. Valoración: La aparición de dolor y alteraciones sensitivas en la planta del pie indica un síndrome del túnel del tarso. Cuando se palpa el nervio por detrás del maléolo interno aparece dolor. Cuando las lesiones nerviosas son avanzadas, se podrán encontrar alteraciones sensitivas en el territorio inervado por el nervio plantar, además de paresia y atrofia de los músculos plantares.

Imagen 58. Signo de Tinel

Video en: https://youtu.be/JDi3rxMCDDA

7.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES Esguince de tobillo El esguince consiste en el estiramiento de uno o más ligamentos que puede ir desde la distensión hasta la ruptura o el arrancamiento de la inserción ósea. ▪

Esguinces laterales de tobillo y pie: · Inversión forzada (distensión anterolateral), la más frecuente, o con un varo puro (distensión lateral). En el primer caso, el LPAA es el primero en lesionarse, a continuación, el ligamento cervical (que se afecta en el 70% de los esguinces) y, por último, en los casos más graves, peroneocalcáneo. En el

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segundo caso, se afectan los ligamentos peroneocalcáneo y astragalocalcáneo. La afectación del ligamento tibioperoneo posterior es infrecuente (2%) y sólo se produce en los esguinces muy graves. ▪

▪

Esguinces mediales de tobillo y pie: · Cuando tiene lugar una eversión forzada se puede producir un estiramiento anterior del ligamento colateral medial, a continuación del ligamento calcaneonavicular o spring ligament y del tendón tibial posterior. · Se encuentran en el 20% de los esguinces, se asocian a veces a lesiones laterales por doble mecanismo de inversión y eversión (recepción en el baloncesto sobre el pie de otro jugador, por ejemplo). El mecanismo de valgo puro es menos frecuente y puede llevar a un valgo secundario del tobillo por ruptura completa del plano ligamentoso medial. Esguince de la sindesmosis: · El mecanismo de rotación lateral forzada del pie en descarga o rotación medial de la pierna sobre el pie de apoyo provoca la separación del peroné de la tibia de delante hacia atrás. Esta lesión se encuentra en el 1-18% de los esguinces. Raramente se ve una avulsión ósea. · Es posible que el nervio sural o el nervio peroneo superficial puedan estirarse en el esguince en inversión forzada, produciendo parestesias o hipersensibilidad cutánea que provocan dolor al calzarse.

Clasificación de severidad por la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) francesa: ▪

Esguince leve: dolor e hinchazón moderados con movilidad del tobillo conservada (uno de los haces ligamentosos resulta estirado sin ruptura ni desinserción).

▪

Esguince moderado: dolor intenso con edema y equimosis, con apoyo doloroso o imposible (uno de los haces se rompe, otro resulta estirado).

▪

Esguince grave: dolor inmediato violento, a veces sincopal, edema difuso con equimosis, inestabilidad acentuada e impotencia funcional (ruptura de dos o tres haces).

La exploración física es más precisa a los 3-5 días del traumatismo. La regresión del edema permite el estudio mediante palpación de los ligamentos dolorosos y un análisis más preciso de las laxitudes articulares.

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Inestabilidad de tobillo ¿Qué es? Patología, frecuentemente ocasionada por una lesión residual, caracterizada por la referencia del paciente a una sintomatología variada pero protagonizada por una sensación de falta de seguridad, y una percepción subjetiva de que el tobillo cede en su estabilidad articular.

Tipos ▪ ▪

Inestabilidad mecánica: es una laxitud anormalmente aumentada Inestabilidad funcional: se refiere a una alteración en la función, resultando en episodios recurrentes en los que el tobillo tiende a ceder.

Mecanismo lesional ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Esguince lateral de tobillo à Más frecuente Retropié en varo Mediopié cavo Flexión plantar del primer radio Laxitud generalizada

Factores de inestabilidad mecánica ▪ ▪ ▪

Inestabilidad por lesión ligamentosa Presencia residual de ligamentos elongados, debilitados o funcionalmente incompetentes Defecto en la congruencia articular

La inclinación en varo de la articulación tibioastragalina tiene una importante relación con el desarrollo de una insuficiencia crónica del complejo ligamentoso externo

Factores de inestabilidad funcional ▪

Déficit neuromuscular · Déficits propioceptivos · Control sobre el balance postural · Capacidad y velocidad de reacción muscular · Fuerza muscular (músculos peroneos)

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Esquema 2. Rehabilitación del tobillo en el plato de Freeman

Síndrome de estrés tibial medial ¿Qué es? Afección por uso excesivo, específicamente una lesión por sobrecarga ósea tibial con periostitis asociada, frecuente en ejercicio de impacto recurrente, como correr y saltar atletismo, así como en el personal militar.

Incidencia 3.6% a 20% en corredores y hasta 35% en reclutas militares.

Factores de riesgo intrínseco ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Género femenino Antecedentes de MTSS IMC alto Caída navicular (una medida de la altura del arco y pronación del pie) Rango de movimiento de flexión plantar del tobillo Rango de movimiento de rotación externa de la cadera.

Por lo general, hay una periostitis suprayacente en el sitio de la lesión ósea, que también se correlaciona con las uniones tendinosas del sóleo, el flexor largo de los dedos y el tibial posterior. Se cree que la tracción muscular repetitiva puede ser la causa subyacente de la periostitis y el microtrauma cortical.

Hallazgos clínicos ▪ ▪ ▪

Dolor inducido por el ejercicio en los dos tercios distales del borde tibial medial Dolor provocado durante o después de la actividad física, que se reduce con el descanso relativo Ausencia de calambres, ardor en el compartimento posterior y / o entumecimiento / hormigueo en el pie

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Examen físico ▪ ▪

Dolor reconocible reproducido con palpación del borde tibial posteromedial> 5 cm Ausencia de hinchazón severa, eritema, pérdida de pulsos distales, etc.

Tratamiento Conservador y se centra en el descanso y la modificación de la actividad con ejercicios menos repetitivos y de carga.

Tendinopatía aquilea Se desarrolla por la combinación de 2 tipos de factores: mecánicos (sobreuso) y biológicos (ausencia de reparación). Alta prevalencia en corredores de larga distancia, sin afectar a la totalidad de ellos. La máxima fuerza transmitida por la potente musculatura sural se concentra en la región del cuerpo del tendón, que puede soportar fuerzas de 9.000 N, es decir 13 veces el peso corporal. si el estímulo mecánico persiste y supera la capacidad de reparación, el colágeno depositado carece del tiempo necesario para su maduración y se sustituirá por débiles haces desordenados de colágeno tipo III entre áreas de degeneración mixoide. Se produce una metaplasia celular en la que los fibroblastos darán lugar a miofibroblastos que se concentrarán en el peritoneo y crearán adherencias y colapsarán las luces vasculares. Se liberará factor de crecimiento del endotelio vascular, aparece una neovascularización acompañada de fibras nerviosas aberrantes causantes de dolor.

Tratamiento ▪

Terapia conservadora al inicio del tratamiento.

En más de un tercio de los pacientes el tratamiento conservador fracasa y es cuando habrá que valorar la indicación de un tratamiento quirúrgico.

Fascitis plantar La fascia plantar es una aponeurosis poco elástica compuesta por tres partes o tres bandas de tejido fibroso: una central, una externa o lateral y una interna o medial.

Función Mantener la bóveda plantar, ayudar a absorber los choques, impide la extensión del calcáneo y los metatarsianos, mantiene el arco longitudinal, proporciona una mayor eficiencia a las

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fuerzas de propulsión durante la marcha, trasmite fuerzas del tríceps sural hacia los dedos del pie. En la fase donde se produce el apoyo de la marcha, la fascia está sometida a diferentes tracciones y frecuentes traumatismos que la someten a tensión de una forma brusca. Son estas fuerzas de tracción las que generan la inflamación

Etiología Desconocida en la mayoría de los casos. De causa multifactorial, sobre todo en deportistas, bien por factores intrínsecos (anatómicos y biológicos) o bien por factores extrínsecos o funcionales, aunque la causa más común es de origen mecánico.

Factores de riesgo ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Obesidad Largos periodos de tiempo en bipedestación Caminar sobre superficies duras Mantener pesos durante periodos prolongados de tiempo Disminución de dorsiflexión del tobillo y el exceso de pronación mantenida del pie, que aumenta el estrés del tejido fascial Calzado inadecuado Intensidad mayor en las actividades de la vida diaria Alteraciones anatómicas del pie · Varo · Valgo · Equino · Plano · Cavo.

Signos y síntomas Se manifiesta con dolor y afecta sobre todo a la base del talón. Comienzo es insidioso, se inicia como una talalgia hasta que llega a diagnosticarse como FP. El dolor es más agudo en los primeros pasos de la mañana (debido a la rigidez que se presenta durante la noche), después de períodos de inactividad física, tras una bipedestación prolongada o con actividades en las que se realicen cargas de peso. Cargar grandes pesos aumenta los síntomas y el reposo los mejora.

Ilustración 21. Signo indirecto. aumento en la distancia entre la grasa subcutánea y los músculos intrínsecos del pie en la inserción del calcáneo de la PF

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7.7 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? l Pie de Charcot es una patología rara e incapacitante pero que se puede llegar a presentar en una consulta en fisioterapia ya que, de acuerdo con la Asociación Americana de la Diabetes, más de 25 millones de personas en Estados Unidos tienen esta enfermedad, alrededor de 8% de la población también la padece y no está diagnosticada. De 60-70% de las personas con diabetes desarrollan daño en los nervios periféricos y hasta 29% de estos pacientes pueden presentar artropatía de Charcot.El pie de Charcot puede causar la destrucción generalizada de la arquitectura ósea y articular con pérdida de función. La diabetes mellitus es actualmente la causa más común que generalmente afecta el pie debido a la pérdida de sus sensaciones protectoras. Es por esto por lo que el conocimiento de esta patología es de suma importancia, incluyendo en el área de fisioterapia, ya que, a pesar de que lleva un tratamiento médico, es necesario que el fisioterapeuta conozca los signos y síntomas de ésta para realizar una detección oportuna y su posterior derivación al médico correspondiente.

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7.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1.

Alazzawi, S., Sukeik, M., King, D., & Vemulapalli, K. (2017). Foot and ankle history and clinical examination: A guide to everyday practice. World journal of orthopedics, 8(1), 21–29. https://doi.org/10.5312/wjo.v8.i1.21

Arnal J. et al. (2016). Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía aquílea crónica no insercional en corredores mediante el uso de radiofrecuencia bipolar. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 60(2), 125–132.

Cordova A. et al. (2017). New vision of plantar fasciitis treatment in athletes. Utility of functional training by ski. Invest Clin. 58(3), 309 – 318

Draghi, F., Gitto, S., Bortolotto, C., Draghi, A. G., & Ori Belometti, G. (2017). Imaging of plantar fascia disorders: findings on plain radiography, ultrasound and magnetic resonance imaging. Insights into imaging, 8(1), 69–78. https://doi.org/10.1007/s13244-016-0533-2

García-Porrero, J. & Hurlé, J. (2005). Anatomía humana. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana de España.

Lawrence, M. T., & Henderson , M. C. (2007). Historia clínica del paciente Método basado en evidencias. D.F., México: McGraw-Hill Companies.

McClure C. (2019). Síndrome de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538479/

Sánchez C. et al. (2015). Inestabilidad crónica de tobillo, Actualización. Rev. S. And. Traum. y Ort. 33 (2), 19-29.

Toullec E. (2017). Esguince de tobillo en el adulto. EMC-Podología. 19 (2), 1-9.

estrés

tibial

medial.

StarPearls.

10. Viladot, A. (2003). Anatomía funcional y biomecánica del tobillo y el pie. Revista Española de Reumatología. 30(9). 469-477 11. Yousaf, S., Dawe, E., Saleh, A., Gill, I. & Wee, A. (2018) The acute Charcot foot in diabetics: diagnosis and management. EFORT Open Rev; 3: 568-573 doi: 10.1302/2058-5241.3.180003

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8. ARTICULACIÓN DE HOMBRO 8.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS COMPONENTES ÓSEOS a articulación glenohumeral (Ilustración 22) está formada por la cavidad glenoidea de la escápula (que se amplía gracias a la existencia del rodete glenoideo) y la cabeza del húmero (esta cabeza forma un eje oblicuo con respecto al eje de la diáfisis del húmero, 135º). La profundidad glenoidea es muy superficial (sólo un 30% de la superficie articular del húmero conecta en realidad con la superficie articular de la cavidad glenoidea), pero el rodete glenoideo hace que la profundidad glenoidea sea más profunda en un 50%, aumentando la congruencia entre las dos superficies.

Ilustración 22. Articulación glenohumeral y sus componentes.

COMPONENTES ARTICULARES La articulación entre la escápula y el húmero es de tipo esférica (enartrosis). Los ligamentos en esta articulación son un refuerzo de los músculos. Se dividen en ligamentos capsulares (glenohumeral superior, medio e inferior) que se disponen en la cara anterointerna de la articulación; y los ligamentos extracapsulares (coracohumeral y transverso). Así mismo, alrededor de la articulación se disponen un número importante de bursas (subescapular, subcoracoidea, del bíceps, subacromial, coracobraquial, subdeltoidea, del pectoral mayor y del redondo mayor).

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COMPONENTES MUSCULARES La estabilidad de esta articulación está dada principalmente por el conjunto de músculos denominados “manguito de los rotadores” (Ilustración 23), formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Otros músculos importantes de la articulación son el deltoides, redondo mayor, pectoral mayor, pectoral menor, dorsal ancho, coracobraquial, tríceps.

BIOMECÁNICA

Ilustración 23. Músculos del manguito rotador, vista superior.

Aunque tiene mayor movilidad, es de las articulaciones menos estables del cuerpo humano (por la poca congruencia que existe entre las superficies articulares del húmero y el rodete glenoideo). La estabilidad estática de esta articulación depende de la anatomía de las estructuras óseas, la presión negativa intraarticular, el rodete glenoideo, los ligamentos glenohumerales y la cápsula articular. Por su parte, la estabilidad dinámica está dada por el manguito de los rotadores y demás músculos que rodean la articulación. Estos músculos reaccionan ante las fuerzas aplicadas sobre la articulación para proveer estabilidad en la articulación en los distintos movimientos que realiza. Otra estructura importante es la escápula, sitio de inserción de 17 músculos importantes en el movimiento de la extremidad superior, además, se desliza en distintos planos para producir movimientos de antepulsión y retropulsión y estos a su vez, aumentan el rango de movimiento de la articulación glenohumeral. La coordinación entre los movimientos de la escápula y de la articulación glenohumeral se conoce como ritmo escapulohumeral (por cada 3 grados que se producen en la elevación del hombro, 2º ocurren a expensas de la articulación glenohumeral y 1º por acción de la rotación escapular).

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Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 20. Goniometría de movimientos del hombro

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-180°

Extensión

0-60/70°

Abducción vertical

0-180°

Abducción horizontal

0-90°

Aducción

0-40/45°

Rotación interna

0-70/80°

Rotación externa

0-90°

Flexión

Extensión

Abducción

Deltoides anterior

Dorsal ancho

Deltoides fibras medias

Supraespinoso

Deltoides posterior

Supraespinoso

Coracobraquial

Aducción Pectoral mayor

Rotación interna

Rotación externa

Subescapular Infraespinoso Pectoral mayor

Redondo menor

Dorsal ancho

Redondo mayor

8.2 ANAMNESIS a enfermedad musculoesquelética representa una de las razones más comunes para que un paciente busque consulta de atención primaria. La incidencia y prevalencia varían dependiendo de la población estudiada y el lugar de atención. Muchos trastornos no musculoesqueléticos refieren dolor en el hombro. Por tanto, el rango de movimiento del hombro involucra cuatro articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica, además de ligamentos relacionados, tendones, bursa y músculos responsables del movimiento.

Preguntas Casi todos los casos de dolor de hombro se deben a trauma y afección del manguito rotador, proceso que inicia con edema y hemorragia y puede llevar a fibrosis y desgarros. Los datos históricos importantes incluyen un evento inicial, la ocupación y pasatiempos del paciente y cualquier cambio en la actividad como consecuencia del dolor de hombro. Incluir preguntas básicas acerca del inicio, intensidad en una escala del 1 al 10, calidad, curso, irradiación y factores que alivian y que agravan.

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Los pacientes jóvenes tienen a tener afección, tendinitis, traumatismo e inestabilidad. Aunque los pacientes de mayor edad son más susceptibles de sufrir desgarros del manguito rotador e inestabilidad más significativa. Preguntas abiertas 1. ¿Dónde se localiza el dolor? El dolor lateral del deltoides sugiere choque y tendinitis del maguito rotador. El dolor anterior del hombro sugiere enfermedad de la articulación acromioclavicular, glenohumeral o del tendón anterior. 2. ¿Qué estaba haciendo cuando sintió por primera vez el dolor? 3. ¿Puede describir el dolor? 4. ¿Qué actividades hacen que el dolor empeore, y cuáles hacen que mejore?

MARCO DE LA ENTREVISTA ● Determinar el carácter del dolor, de manera específica si se exacerba con el movimiento (dolor primario de hombro) contra dolor referido. ● Investigar si hay antecedentes de trauma o una ocupación que produce tensión a la articulación glenohumeral. ● Preguntar por otros problemas articulares o antecedente de otra enfermedad articular. ● Determinar si hay síntomas de alarma. ● Determinar cuánto está afectada la capacidad para funcionar del paciente.

8.3 BANDERAS ROJAS l dolor de hombro es la tercera presentación musculoesquelética más común en atención primaria después del dolor de espalda y rodilla. Las cuatro causas subyacentes más comunes son los trastornos del manguito rotador (85% de los casos), los trastornos glenohumerales, la patología de la articulación acromioclavicular (ACJ) y el dolor cervical referido.

Busque las siguientes banderas rojas que indican la necesidad de investigaciones urgentes o derivación a atención secundaria: presentación aguda con antecedentes de trauma (especialmente si el dolor restringe todos los movimientos pasivos y activos); síntomas sistémicos como fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso o nuevos síntomas respiratorios; forma anormal de las articulaciones, masa local signos de la inflación inflamación (eritema local sobre una articulación sensible y aumento de la temperatura) y severa restricción de movimiento.

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8.4 INFOGRAFÍA

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8.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS 8.5.1.- PRUEBA APLEY)

RÁPIDA DE COMBINACIÓN DEL MOVIMIENTO

(PRUEBA

Materiales/condiciones: El paciente debe tener descubierto el tórax o, utilizar una camiseta sin mangas. Objetivo de la prueba: Valorar si el origen del dolor está en articulación del hombro Explicación: se pide al paciente que se toque el margen superior de la escápula contralateral pasando la mano por detrás de la cabeza. En una segunda fase se pide al paciente que toque el margen inferior de la escápula contralateral pasando la mano por detrás de la espalda (Imagen 59). Valoración: Las limitaciones de la movilidad indican una alteración en articulación del hombro, que se podrá diagnosticar mediante pruebas dirigidas adicionales. Aparecerá dolor en la región del hombro, generalmente debido a una tendinopatía de alguno de los tendones del manguito de los rotadores, habitualmente del tendón del músculo supraespinoso, o a una capsulitis/bursitis adhesiva subacromial.

Imagen 59. Prueba rápida de combinación del movimiento

Video en: https://youtu.be/qbr3yjZemo8

8.5.2.- SIGNO DE CODMAN-GRIFF Objetivo de la prueba: Demostración de la movilidad pasiva de la articulación del hombro Explicación: El explorador se coloca detrás del paciente (Imagen 60) y le pone la mano sobre el hombro. Con el pulgar fija la escápula, justo por debajo de la espina escapular, y coloca el dedo índice por encima del margen ventral del acromion en dirección a la apófisis coracoides. Los demás dedos agarran el margen anterior del acromion. Con la otra mano se realizan todos los movimientos posibles con el brazo del paciente. Se pueden percibir crepitantes en la articulación glenohumeral, fenómenos de atrapamiento (luxaciones del tendón largo del bíceps) o limitaciones del movimiento. Mediante palpación se valorarán los puntos de presión óseos más importantes, como el troquiter, y troquín, la apófisis coracoides y las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular; además, se valorará la estabilidad de las articulaciones y la aparición de dolor en el trayecto de los tendones del manguito de los

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rotadores. Se deberá registrar la amplitud de los movimientos activos y pasivos del hombro y el momento o lugar en el que aparecen las molestias. Valoración: Cuando existe una limitación de la movilidad activa o pasiva en todos los planos, se habla de hombro congelado. En las fases precoces de la rotura del manguito de los rotadores sólo se produce limitación del movimiento activo, considerándose el pasivo; cuando las roturas son antiguas o existe un síndrome de pinzamiento evolucionado se pueden encontrar limitaciones de la movilidad, que llegan incluso al hombro congelado.

Imagen 60. Signo de Codman-Griff

Video en: https://youtu.be/o23TeLxb1dM

8.5.3.- SIGNO DE BURSITIS Objetivo de la prueba: Definición de los dolores del hombro poco claros Explicación: Con los dedos índice y medio se palpa de forma dirigida la zona subacromial desde la región lateroventral. Se puede ampliar el espacio subacromial mediante la extensión o ligera hiperextensión del brazo con la mano que no se Imagen 61. Signo de Bursitis emplea para la exploración, al tiempo que el pulgar de la mano que explora presiona la cabeza del húmero desde la parte posterior (Imagen 61). Además, se puede palpar la porción craneal del manguito de los rotadores y su inserción en el troquiter. Valoración: El dolor localizado a la presión en el espacio subacromial indica una irritación de la bolsa subacromial, aunque también se puede encontrar en las enfermedades del manguito de los rotadores.

Video en: https://youtu.be/fHg2hLuJ78c

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8.5.4.- PRUEBA DE ABDUCCIÓN DE 0° Objetivo de la prueba: Valorar una ruptura del manguito de los rotadores. Explicación: El explorador se sienta delante del paciente (Imagen 62) que permanece en bipedestación con los brazos colgando paralelos al cuerpo. El explorador coge los brazos a nivel del tercio distal del antebrazo. El paciente trata de abducirlos frente a la resistencia del explorador. Valoración: La aparición de dolor y sobre todo de debilidad en abducción sostenida del brazo sugiere una rotura del manguito de los rotadores.

Imagen 62. Prueba de abducción de 0°

Video en: https://youtu.be/O3maC62tbBQ

8.5.5.- PRUEBA DE MÚSCULO SUPRAESPINOSO SEGÚN JOVE (EMPTY-CAN-TEST) Objetivo de la prueba: Evaluar si existe una rotura del tendón del músculo supraespinoso, o un posible compromiso del espacio subacromial. Explicación: El paciente debe de realizar una flexión de 90 grados, una abducción horizontal de 30 grados y rotación interna completa del hombro (Imagen 63) El terapeuta coloca una mano en el tercio distal del antebrazo, en la zona cubital. se le pide al paciente que mantenga la posición mientras el terapeuta opone una resistencia hacia abajo. Valoración: La prueba es positiva cuando existe debilidad o dolor durante la maniobra (comparar con el lado sano).

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Imagen 63. Prueba de músculo supraespinoso según Jove (empty-can-test)

Video en: https://youtu.be/vQNNomxAaZk

8.5.6.- PRUEBA DEL MÚSCULO SUBESCAPULAR Objetivo: Detectar si existe alguna alteración en el músculo subescapular. Explicación: Paciente coloca el codo flexionado semiparalelo al cuerpo, a continuación, el fisioterapeuta lleva el brazo pasivamente hacia una rotación externa (Imagen 64) Posteriormente se lleva el brazo por detrás de la espalda y se le pide al paciente que realice una rotación interna contra resistencia. Valoración: El aumento de la rotación externa pasiva sin aparición de dolor en comparación con el lado contralateral y la debilidad de la rotación interna activa son señal de un desgarro aislado del tendón del músculo subescapular, lo que se traduciría en una pérdida de la fuerza muscular para la rotación interna. Si además de la reducción de la fuerza, hay presencia de dolor, se debe seguir sospechando de la rotura. Sin embargo, si el dolor es muy intenso, es difícil distinguir entre una rotura o una tendinopatía.

Imagen 64. Prueba para el músculo subescapular. El paciente realiza rotación externa

Video en: https://youtu.be/HIzXbCqmSik

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8.5.7.- PRUEBA DEL MÚSCULO INFRAESPINOSO Objetivo: Detectar alteraciones en el músculo infraespinoso. Explicación: Paciente en bipedestación o sedestación. El paciente deja los brazos paralelos al cuerpo, flexionando el codo 90°, alejados del tronco. Por su parte, el fisioterapeuta debe colocar sus manos por encima del dorso de las manos del paciente. Se le pide al paciente que rote el antebrazo hacia fuera y el fisioterapeuta debe aplicar resistencia (Imagen 65) Valoración: El dolor o la debilidad cuando se realiza la rotación externa indica una enfermedad del músculo infraespinoso. La aparición de debilidad sin dolor sugiere diagnóstico de rotura (la mayor parte de las roturas del músculo infraespinoso no producen).

Imagen 65. Prueba del músculo infraespinoso. El fisioterapeuta aplica resistencia

Video en: https://youtu.be/7uc7AaiaN_U

8.5.8.- PRUEBA DEL MÚSCULO REDONDO Objetivo: Detectar lesiones en el músculo redondo. Explicación: Paciente en sedestación, con hombro paralelo al cuerpo y codo flexionado a 90º; fisioterapeuta coloca una mano sobre el codo para estabilizar y otra sobre el dorso de la muñeca del paciente. Se le pide que realice rotación externa mientras se aplica resistencia sobre muñeca. Valoración: La prueba es positiva en presencia de dolor o debilidad para mantener dicha posición, lo que indicaría lesión en dicho músculo.

Imagen 66. Prueba del músculo redondo

Video en: https://youtu.be/fAtB2Bnp6wI

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8.5.9.- PRUEBA INESPECÍFICA DEL MÚSCULO SUPRAESPINOSO Objetivo: Detectar lesiones en el tendón del músculo supraespinoso. Explicación: Paciente en sedestación con el brazo abducido a 90º y el codo extendido. El fisioterapeuta debe apoyar la mano sobre el antebrazo del paciente (Imagen 67) y, a continuación, pedirle que aumente la abducción, es decir, que eleve más el brazo. Valoración: Si existe imposibilidad de aumentar la abducción (es decir, debilidad) y/o la aparición de dolor, se debe sospechar una lesión del tendón del músculo supraespinoso. Se debe tener presente que muchas veces al aumentar la abducción aparece dolor en la articulación acromioclavicular.

Imagen 67. Prueba inespecífica del músculo supraespinoso

Video en: https://youtu.be/u8FG7ljAivU

8.5.10.- SIGNO DEL BRAZO CAÍDO Objetivo: Detectar si existe lesión en el manguito de los rotadores. Explicación: Paciente en sedestación. El fisioterapeuta debe abducir el brazo extendido del paciente a 90º (Imagen 68). Posteriormente, se pide al paciente que mantenga el brazo en esta posición sin apoyo y que lo vaya bajando lentamente. Valoración: La imposibilidad para mantener el brazo en esta posición (por debilidad) asociada o no a dolor, así como la caída súbita del brazo indican una lesión del manguito de los rotadores, que suele relacionarse con una lesión del músculo supraespinoso. Si existiera una pseudoparálisis, el paciente es incapaz de elevar el brazo afectado. Es importante recordar que este signo también puede aparecer en procesos de origen neurológico, por lo tanto, se deberá someter a más estudios a todo aquel paciente que de positivo (intentando descartar lesiones del nervio subescapular.

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Imagen 68. Signo del brazo caído. El fisioterapeuta abduce el brazo a 90º

Video en: https://youtu.be/DPAbaEI7Wek

8.5.11.- PRUEBA DE APLEY (SCRATCH-TEST) Objetivo: Pruebas de limitaciones en los movimientos de la extremidad superior. Cada movimiento se realiza bilateralmente para comparar. Explicación y valoración: Se le pide al paciente que toque el hombro con la mano contralateral (Imagen 64). Este movimiento verifica la aducción glenohumeral, la rotación interna, la aducción horizontal y la protracción escapular, posteriormente se le pide que coloque su brazo sobre la cabeza y alcance por detrás del cuello la escápula contralateral. Este movimiento verifica la abducción glenohumeral, la rotación externa y la rotación escapular hacia arriba y la elevación. Finalmente, el paciente coloca su mano en la parte baja de la espalda y alcanza hacia arriba lo más posible. Este movimiento verifica la aducción glenohumeral, la rotación interna y la retracción escapular con rotación hacia abajo

Imagen 69. Scratch Test. El paciente toca el hombro con la mano contralateral

Video en: https://youtu.be/L2CApekuvtQ

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8.5.12.- ARCO DOLOROSO Procedimiento: Con el brazo en posición anatómica se realiza una abducción activa y pasiva del brazo. Valoración: Los dolores que aparecen con una abducción entre 60° y 120° sugieren una lesión del tendón del músculo supraespinoso, que en esta fase encuentra una estenosis entre el troquiter y el acromion (pinzamiento subacromial). Cuando se superan los 120°, desaparece el dolor. Por el contrario, las alteraciones de la articulación acromioclavicular provocan dolor cuando la abducción alcanza 140-180°. Durante la valoración del arco de movilidad activo y pasivo con frecuencia se puede evitar el dolor si se realiza una rotación externa al mismo tiempo que la abducción, ya que esta maniobra aumenta el espacio entre el acromion y la porción del tendón del manguito de los rotadores afectada y se evita el pinzamiento entre 60° y 120°. Además de las roturas completas o incompletas del manguito de los rotadores, el edema y la inflamación asociados a bursitis, discinesia escapulotorácica, alteraciones del acromion y, en ocasiones, artrosis de la articulación acromioclavicular pueden ocasionar un dolor por pinzamiento, que aparece durante el arco de movilidad.

Imagen 70. Arco doloroso

Vídeo en: https://www.youtube.com/watch?v=-Y5LD7vzfCU

8.5.13.- PRUEBA DE IMPINGEMENT SEGÚN NEER Objetivo: Manifestar lesiones subacromiales Explicación: Paciente en sedestación, explorador lateral (del lado a evaluar) o posterior al paciente. Con una mano se fija la escápula a nivel del hombro, con la otra se realiza una toma del tercio distal del húmero, se lleva el MS rotación interna y posteriormente se realiza una flexión de hombro. La prueba es positiva si se presenta dolor que impide terminar el movimiento, reflejando conflicto de espacio. Valoración: Con la elevación anterior ante un estrechamiento patológico de espacio subacromial se consigue una impactación de la tuberosidad mayor contra la bóveda constituida por la superficie anteroinferior del acromion y el ligamento coracoacromial, con la consiguiente compresión de las estructuras subacromiales: tendón del supraespinoso, bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps.

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Imagen 71. Prueba de impingement según Neer

Vídeo en: https://youtu.be/4YcNPa4Y3WU

8.5.14.- PRUEBA DE ABDUCCIÓN HORIZONTAL FORZADA Objetivo: Evidenciar una compresión del paquete vasculonervioso a su paso por el desfiladero toracobraquial. Explicación: Paciente en sedestación con ambos miembros superiores laterales al tronco (neutro), el examinador se coloca de pie detrás del paciente, tomando al paciente a por las muñecas, palpando con el segundo y tercer dedo el pulso braquial, posteriormente el paciente efectúa una abducción bilateral activa. El hallazgo es positivo si se logra la reproducción de los síntomas y disminución o desaparición del pulso radial. Valoración: La compresión del paquete neurovascular bajo la apófisis coracoides y el músculo pectoral se debe a la presión de la inserción coracoidea de este último y se ve agravada por la elevación del brazo.

Imagen 72. Prueba de abducción horizontal forzada

Vídeo en: https://youtu.be/OSl3HmdDoo8

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8.5.15.- PRUEBA INESPECÍFICA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS Objetivo: Lesión en porción larga del bíceps o manguito rotador. Explicación: Paciente en sedestación con el brazo a valorar en ligera ABD y rotación neutra, codo en flexión de 30°y pronación. El examinador se colocará en bipedestación al lado del paciente, con una mano sostendrá el codo del paciente y con la otra la colocará sobre el dorso de la mano del paciente. Se le pide al paciente que realice una rotación externa contra resistencia. Valoración: La aparición de dolor durante la prueba sobre la corredera bicipital puede indicar tendinopatía en la porción larga del bíceps. El dolor en la zona lateral anterior del hombro puede indicar una tendinopatía del manguito rotador, especialmente en el infraespinoso.

Imagen 73. Prueba inespecífica del tendón del bíceps

Vídeo en: https://youtu.be/ComORICo8fg

8.5.16.- PRUEBA DEL CHASQUIDO Objetivo: Valoración de la subluxación del tendón largo del bíceps Explicación: Paciente en sedestación y fisioterapeuta por detrás de éste. Se palpa la corredera bicipital con los dedos índice y medio de una mano, al tiempo que se fuerza la abducción de la mano a 80-90°, con el codo flexionado en ángulo recto y en esta posición se realiza un movimiento de rotación pasiva alternante de la articulación de hombro.

Imagen 74. Prueba del chasquido

Valoración: Cuando existe una subluxación del tendón largo del bíceps en la corredera bicipital se podrá palpar un chasquido causado por el tendón.

Video en: https://youtu.be/c79oTGBXqvo

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8.5.17.- PRUEBA DE YERGASON Objetivo: Detectar inflamación del tendón de la porción larga del bíceps braquial. Explicación: Paciente sentado con el brazo lateral al tronco codo flexionado y mano en pronación, el examinador se coloca en bipedestación lateral al lado a evaluar, con una mano sostiene el codo y con la otra mano toma la muñeca del paciente. Se le pide al paciente que lleve la mano a supinación, mientras que el examinador resiste el movimiento. Valoración: Cuando el hallazgo es positivo se debe al aumento de la sensibilidad en la corredera bicipital o luxación ocasional del tendón de la porción larga del bíceps correspondiente a tendinitis bicipital o lesión del ligamento transverso respectivamente.

▪ El dolor tendinoso bicipital tiende a aparecer ante la movilización o la palpación más que al colocarlo en tensión. Menor efectividad que la prueba de Speed.

Imagen 75. Prueba de Yergason

Vídeo en: https://youtu.be/aGsbm2zQlzA

8.5.18.- PRUEBA DE APREHENSIÓN ANTERIOR Objetivo: Prueba para valorar la estabilidad del hombro. Procedimiento: Esta exploración comienza con el paciente en sedestación. El explorador palpa con una mano la cabeza del húmero del paciente a través de los tejidos blandos, al tiempo que con la otra le mueve el brazo. Se lleva a cabo una abducción pasiva del hombro con el codo flexionado y en ese momento se realiza una rotación externa máxima, tras la cual se mantiene el brazo en posición de partida. Para valorar el ligamento glenohumeral superior, medial e inferior se realiza esta misma prueba con 60°, 90° y 120° de abducción. A continuación, la mano que sujeta la cabeza del húmero la empuja en dirección anteroinferior. Esta prueba se puede realizar también en decúbito con un mejor grado de relajación muscular. La articulación del hombro se apoya en el borde de la camilla de exploración, que sirve como punto de apoyo. En esta posición se pueden valorar los signos de aprehensión en distintos grados de rotación externa y abducción. El hombro sano sirve como control para comparar. Valoración: La aparición de dolor en la cara anterior del hombro con contracción refleja de los músculos indica un síndrome de inestabilidad anterior. El paciente tiene aprensión (temor) a que el hombro se luxe. Tratará de evitar el movimiento que realiza el explorador

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porque le produce dolor. Sin embargo, incluso en ausencia de dolor, la contracción aislada de los músculos de la región anterior del hombro (músculo pectoral) sugiere un síndrome de inestabilidad. En el paciente en decúbito resulta generalmente más sencillo especificar la prueba de aprensión. En la posición de aprehensión se presiona sobre la cabeza del húmero en dirección dorsal y esto produce un alivio rápido del dolor con temor a una luxación (la cabeza se recoloca y la rotación externa aumenta; prueba de recolocación de Jobe). En la siguiente fase de la prueba de aprensión, cuando se deja de ejercer presión en sentido posterior, se produce un aumento súbito del dolor con fenómeno de aprehensión (prueba de liberación). Observación: Cuando, al realizar la prueba de aprensión anterior, el paciente refiere un dolor de aparición súbita con debilidad simultánea o posterior en la extremidad afectada, se habla del «signo del brazo muerto». Este fenómeno se explica por la presión de corta duración de la cabeza del húmero subluxada sobre el plexo. Es importante recordar que con una abducción de 45° se pueden explorar los ligamentos glenohumeral medial y subescapular. Cuando la abducción es de 90° desaparece la función estabilizadora del músculo subescapular, de forma que se valora sobre todo el ligamento glenohumeral inferior. Esta prueba se debe realizar lentamente y con cuidado para evitar el riesgo de luxación de hombro secundario a la misma.

Imagen 76. Prueba de aprehensión anterior

Vídeo en: https://www.youtube.com/watch?v=EC6HiFOCsyo

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8.5.19.- PRUEBA DE APREHENSIÓN EN DECÚBITO Objetivo: Prueba para valorar la estabilidad del hombro. Procedimiento: Esta exploración comienza con el paciente en sedestación. El explorador palpa con una mano la cabeza del húmero del paciente a través de los tejidos blandos, al tiempo que con la otra le mueve el brazo. Se lleva a cabo una abducción pasiva del hombro con el codo flexionado y en ese momento se realiza una rotación externa máxima, tras la cual se mantiene el brazo en posición de partida. Para valorar el ligamento glenohumeral superior, medial e inferior se realiza esta misma prueba con 60°, 90° y 120° de abducción. A continuación, la mano que sujeta la cabeza del húmero la empuja en dirección anteroinferior. Esta prueba se puede realizar también en decúbito con un mejor grado de relajación muscular. La articulación del hombro se apoya en el borde de la camilla de exploración, que sirve como punto de apoyo. En esta posición se pueden valorar los signos de aprehensión en distintos grados de rotación externa y abducción. El hombro sano sirve como control para comparar. Valoración: La aparición de dolor en la cara anterior del hombro con contracción refleja de los músculos indica un síndrome de inestabilidad anterior. El paciente tiene aprensión (temor) a que el hombro se luxe. Tratará de evitar el movimiento que realiza el explorador porque le produce dolor. Sin embargo, incluso en ausencia de dolor, la contracción aislada de los músculos de la región anterior del hombro (músculo pectoral) sugiere un síndrome de inestabilidad. En el paciente en decúbito resulta generalmente más sencillo especificar la prueba de aprensión. En la posición de aprehensión se presiona sobre la cabeza del húmero en dirección dorsal y esto produce un alivio rápido del dolor con temor a una luxación (la cabeza se recoloca y la rotación externa aumenta; prueba de recolocación de Jobe). En la siguiente fase de la prueba de aprensión, cuando se deja de ejercer presión en sentido posterior, se produce un aumento súbito del dolor con fenómeno de aprehensión (prueba de liberación). Observación: Cuando, al realizar la prueba de aprensión anterior, el paciente refiere un dolor de aparición súbita con debilidad simultánea o posterior en la extremidad afectada, se habla del «signo del brazo muerto». Este fenómeno se explica por la presión de corta duración de la cabeza del húmero subluxada sobre el plexo. Es importante recordar que con una abducción de 45° se pueden explorar los ligamentos glenohumeral medial y subescapular. Cuando la abducción es de 90° desaparece la función estabilizadora del músculo subescapular, de forma que se valora sobre todo el ligamento glenohumeral inferior. Esta prueba se debe realizar lentamente y con cuidado para evitar el riesgo de luxación de hombro secundario a la misma.

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Imagen 77. Prueba de aprehensión en decúbito

Vídeo en: https://www.youtube.com/watch?v=RJksSUdB188

8.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES Capsulitis adhesiva glenohumeral ¿Qué es? Restricción espontánea y progresiva de la movilidad pasiva de la articulación glenohumeral, especialmente de la rotación externa, que se acompaña de dolor difuso que predomina en la región anterolateral del hombro y discapacidad. ▪ ▪ ▪ ▪

Una de las causas comunes de dolor Puede afectar entre 2 y 5% de la población en general Incidencia de 2.4/1,000 por año. Más común en mujeres y se presenta entre los 40 y 70 años.

Factores predisponentes ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Diabetes Enfermedades tiroideas (hipotiroidismo) Padecimientos autoinmunes Nefrolitiasis Infarto agudo de miocardio Enfermedad cerebrovascular Cáncer Parkinson Enfermedad de Dupuytren Tabaquismo Inmovilización prolongada

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Clasificación ▪

Primaria · Casos en los que no existe una condición sistémica que explique la pérdida de la movilidad del hombro

▪

Secundaria · Si existen factores predisponentes, como lesiones de tejidos blandos, fracturas, artritis, lesión de la motoneurona superior o eventos cardiovasculares con secuelas, entre otros. · Intraarticular: lesiones condrales, labrales, cuerpos libres) · Capsular: contracturas posteriores a inmovilización o cirugía ·

Extraarticular: contracturas musculares o cutáneas, osificación heterotópica

Neurológica

Fases 1. En la primera fase o fase dolorosa (2-9 meses): dolor difuso, insidioso y progresivo, localizado en la región lateral del hombro. Dolor nocturno que se exacerba al acostarse sobre el lado afectado. Dolor con todos los arcos de movilidad. 2. La segunda fase se caracteriza por rigidez y limitación de la movilidad (4-12 meses): restricción para realizar las actividades de la vida diaria, dolor presente, de menor intensidad. Limitación en abducción y rotaciones, atrofia muscular por desuso. 3. La tercera fase o fase de recuperación o fase descongelante (6-9 meses): mejoría progresiva del dolor y la movilidad.

Imagen 78. Foto artroscópica de la bolsa axilar después de la manipulación que muestra el grosor de la cápsula y el nervio axilar en un hombro izquierdo

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Tendinopatía de maguito rotador El manguito de los rotadores consta de cuatro músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Contribuyen en grado importante a la fuerza de la extremidad superior y proporcionan 30 a 50% de la fuerza en la abducción y 90% en la rotación externa. Su inflamación puede presentarse debido al uso repetitivo de los movimientos de rotación medial, lateral y sobre todo las maniobras de abducción. Esta inflamación viene causada por la estrechez por donde trascurren los tendones, que favorece el rozamiento que termina produciendo la inflamación del tendón.

Síndrome de compresión Término que se utiliza para los trastornos como bursitis subacromial, tendinitis del manguito de los rotadores, tendinitis del supraespinoso y síndrome del arco doloroso.

Compresión repetitiva del espacio subacromial ▪

Etapa 1: Edema reversible y hemorragia alrededor del manguito de los rotadores. Prevalencia en deportistas jóvenes de <25 años que participan en deportes que precisan el uso excesivo del hombro por arriba del nivel de la cabeza. Dolor sordo sobre la porción anterolateral del hombro que se agrava con la actividad y que mejora con el reposo. Reversible.

▪

Etapa 2: Traumatismos mecánicos repetitivos por compresión. La tendinitis del manguito de rotadores ocasiona fibrosis y engrosamiento de los tendones de dicho manguito y sus bolsas tendinosas. En pacientes de entre 25 y 40 años, de duración prolongada. Dolor sordo recurrente o crónico que se presenta con las actividades cotidianas, dolor con la actividad vigorosa y dolor nocturno.

▪

Etapa 3: Desgarros del manguito de los rotadores, desgarro del fascículo largo del bíceps y espolones subacromiales. Antecedente de síntomas progresivos y discapacidad. Se necesita descompresión quirúrgica del espacio subacromial.

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8.7 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? as afectaciones y rupturas el manguito rotador tiene una alta relevancia dentro del campo Fisioterapéutico debido a que es la principal causa de dolor de hombro y su prevalencia aumenta sustancialmente de 9.7% en pacientes menores de 20 años a 62% en pacientes de 80 años y mayores. De igual manera, reducen la calidad de vida relacionada con la salud, aumentan el absentismo laboral y aumentan el uso de recursos de atención médica.

Existen varias opciones de tratamiento para el tratamiento de la enfermedad del manguito rotador, incluidas las conservadoras el cual incluye modificación de la actividad, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inyecciones de corticosteroides (CSI) y fisioterapia. Las modalidades de fisioterapia incluyen terapia manual y ejercicio que se centran en corregir el manguito de los rotadores y la debilidad y disfunción del músculo escapular, apretar la cápsula posterior y otros tejidos blandos y corregir las anomalías posturales que contribuyen al dolor y la disfunción. Este artículo respalda la idea de que la terapia y la rehabilitación mejoran los resultados para los pacientes con enfermedad del manguito rotador, independientemente de la intervención. Para pacientes con desgarros parciales o tendinopatía, es razonable recomendar un enfoque conservador inicial. El dolor, la función y la fuerza mejorados se pueden lograr con la rehabilitación y la terapia adecuadas con un agente antiinflamatorio para el control del dolor.

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8.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

García-Porrero, J. & Hurlé, J. (2005). Anatomía humana. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana de España.

Lawrence , M. T., & Henderson , M. C. (2007). Historia clínica del paciente Método basado en evidencias. D.F., México: McGraw-Hill Companies

Lugo, R., Kung, P., Bejamin, C. (2008). Shoulder biomechanics. European Journal of Radiology. 68. 16-24

Manske, R. C., & Prohaska, D. (2008). Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Current reviews in musculoskeletal medicine, 1(3-4), 180–189. https://doi.org/10.1007/s12178-008-9031-6

Osborne, J. Gowda, A., Wiater, B. & Wiater, J. (2016) Rotator cuff rehabilitation: current theories and practice. The Physician and Sportsmedicine, 44(1), 85-92, doi: 10.1080/00913847.2016.1108883

Serrano A. et al. (2017). Capsulitis adhesiva. Medigraphic. 62 (1), 37-43.

Tintinalli J. et al. (2013). Medicina de urgencias. McGraw- Hill Interamericana Editores.

Yamamoto, N., & Itoi, E. (2015). A review of biomechanics of the shoulder and biomechanical concepts of rotator cuff repair. Asia-Pacific journal of sports medicine, arthroscopy, rehabilitation and technology, 2(1), 27–30. https://doi.org/10.1016/j.asmart.2014.11.004

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9. ARTICULACIÓN DE CODO 9.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS FUNCIÓN Junto con el hombro, el codo se encarga de ubicar la mano en el espacio.

COMPONENTES ÓSEOS Formada por el cóndilo por parte del húmero; la escotadura troclear y la escotadura radial por parte del cúbito; y la fosita articular y la circunferencia articular de la cabeza, por parte del radio (Ilustración 24).

Ilustración 24. Elementos óseos que forman la articulación del codo

COMPONENTES ARTICULARES La articulación del codo está formada por tres superficies articulares a su vez, la humerocubital (tróclea que permite movimientos de flexoextensión), humeroradial (enartrosis) y radiocubital proximal (trocoide, que permite los movimientos de pronosupinación). Entre los componentes más importantes encontramos al ligamento anular, el cual retiene a la cabeza del radio al rodearla; la cápsula articular, que cubre toda la articulación; ligamento colateral cubital (Figura 25), con sus tres haces, anterior, Lig. De Bardinet y Lig, de Cooper, siendo el anterior el más importante en la estabilidad de la articulación; el ligamento colateral radial (Figura 26), con sus haces anterior, medio y posterior; ligamento cuadrado o de Dénucé, que se considera engrosamiento de la cápsula y se ubica debajo de la articulación radiocubital.

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Ilustración 26. Ligamento colateral radial

Ilustración 25. Ligamento colateral cubital

COMPONENTES MUSCULARES Los músculos tríceps, bíceps, braquial, braquiorradial y el tendón común de los flexores y extensores que se insertan en el epicóndilo, forman un manguito importante para mantener la estabilidad de la articulación. Sin embargo, otros músculos importantes de la articulación son el pronador redondo, pronador cuadrado, ancóneo y supinador.

BIOMECÁNICA Es una de las articulaciones más estables, debido a las superficies articulares mismas, los ligamentos colaterales y el manguito muscular. Cabe destacar que la máxima estabilidad de esta articulación se consigue con el antebrazo flexionado y con posición neutra entre la prono y supinación. Debe ser considerada como una doble articulación, siendo la primera formada por el húmero, el cúbito y el radio; y la segunda, formada por el complejo entre el cúbito y radio. Al igual que muchas otras articulaciones, la estabilidad depende componentes estáticos y dinámicos. La estabilidad estática está dada por la unión humerocubital, el haz anterior del ligamento colateral medial y el ligamento colateral lateral, mientras que la estabilidad dinámica está dada por los músculos que rodean la articulación.

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Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia Tabla 21. Goniometría de movimientos de articulación de codo

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-145/150°

Extensión

145/150°-0

Pronación

0-80°

Supinación

0-90°

Tabla 22. Músculos de los movimientos del codo

Flexión Bíceps braquial

Extensión Tríceps

Braquial

Pronación

Supinación

Pronador redondo

Supinador

Pronador cuadrado

Bíceps braquial

Braquiorradial

9.2 ANAMNESIS

l codo, articulación intermedia del miembro superior, tiene una gran capacidad de amplitud articular debido a su estructura general. Esta estructura también es útil para la estabilidad. La articulación soporta un millón de ciclos de flexión y extensión por año y puede resistir hasta 2-3 veces el peso del cuerpo o hasta 8-10 veces el peso del objeto manipulado. Por otra parte, el codo permite acomodar la mano para un mejor acercamiento al objeto en las diversas funciones y la transmisión de la fuerza. Además, tiene una excelente congruencia articular. Su bloqueo impide la realización de 14 de los 20 movimientos más usados por una persona todos los días: necesidad de una amplitud funcional de flexión de 110◦ para comer, de 140◦ para peinarse y de 15◦ para atarse los cordones de los zapatos.

LA EXPLORACIÓN FÍSICA Comienza con una anamnesis minuciosa y bien conducida a efectos de establecer: 1. Edad 2. Sexo 3. Lado dominante 4. Tipo de actividad laboral del paciente (carga de objetos pesados, movimientos repetidos del miembro superior, cadencia, etc.) 5. Práctica de un deporte y el nivel (aficionado o profesional).

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A continuación, se recaban los antecedentes:

Generales ▪

▪

Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, artropatía por depósito de microcristales, etc.), degenerativas (miopatía, neuropatía, artrosis), del tejido elástico o colágeno (enfermedad de Ehlers-Danlos) Regionales: sobre todo, trastornos musculoesqueléticos del hombro (síndrome subacromial, ruptura del manguito de los rotadores, síndrome del desfiladero toracobraquial) y de la mano (síndrome del túnel carpiano, dedo en resorte), un traumatismo del codo (fractura de la epífisis inferior del húmero, fractura de la epífisis superior del radio y el cúbito, luxación del codo) Antecedentes de infiltraciones o de intervenciones quirúrgicas. Es fundamental establecer la secuencia cronológica exacta de los antecedentes.

Por último, la anamnesis debe centrarse en los signos clínicos que han conducido al paciente a la consulta: dolor, rigidez, chasquido, etc.: ▪

Se identifica con precisión la localización del dolor, la irradiación y el horario mecánico (al final del día o con el esfuerzo) o si es de tipo inflamatorio (al empezar el día, con despertar durante la noche)

▪

Se determina la presencia de parestesias, precisando el territorio afectado (mediano, cubital o radial)

▪

Se establece el tiempo de evolución del síntoma.

9.3 BANDERAS ROJAS l dolor en el codo es un síntoma de presentación común en la atención primaria. La patología puede surgir de cualquier componente de la articulación, incluidos

tendones, bolsas, huesos o nervios. Las tendinopatías (epicondilitis lateral y medial) pueden ser el resultado de una serie de deportes y actividades populares de la vida diaria. La osteoartritis reumatoide (inflamatoria), postraumática y primaria son tres patrones principales de artritis que afectan el codo.

El dolor en el codo puede presentarse en cualquier grupo de edad con un complejo de síntomas variable, excluya las señales de alerta como inflamación y luxación después de un traumatismo, una articulación inflamada y sensible o un aumento rápido de la masa. Estos requieren derivación urgente a atención secundaria

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9.4 INFOGRAFÍA

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9.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS 9.5.1.- AMPLITUD DE MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO (MÉTODO NEUTRAL 0) Objetivo: Determinar la funcionalidad de la articulación (es importante que la movilidad en este segmento sea amplia para permitir la participación en actividades de la vida diaria). Procedimiento: Paciente en sedestación o bipedestación, se le pide que realice una flexión de hombro a 90º con el codo extendido (0º). A partir de esta posición (0º) se le pide que realice una flexión del codo (Imagen 79). Posteriormente se le pide que mantenga la extremidad paralela al cuerpo y que realice una flexión de codo a 90º con el pulgar mirando hacia el techo (0º de pronación/supinación), a continuación, se le pide que lleve la palma de la mano hacia el techo (supinación) y que regrese a la posición inicial, posteriormente que lleve la palma de la mano hacia el suelo (pronación). Valoración: Una disminución de la amplitud de movimiento podría indicar una patología, por lo que se recomienda hacer más pruebas.

Imagen 79. Amplitud de movimiento de la articulación del codo. El paciente flexiona lo más que pueda

Video en: https://youtu.be/AlXc3VCAk9o

9.5.2.- PRUEBA DE HIPERFLEXIÓN Objetivo: Demostración de una enfermedad de la articulación del codo. Procedimiento: Paciente en sedestación. El fisioterapeuta toma la mano del paciente a nivel de la articulación de la muñeca y realiza una flexión máxima del codo. Durante esta maniobra se debe vigilar cualquier limitación de la movilidad y estar atento a la localización del dolor. Valoración: Un aumento o una limitación de la movilidad articular junto con la aparición de dolor indica una lesión articular, una contractura muscular, una tendinitis o una distensión ligamentosa.

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Imagen 80. Prueba de hiperflexión. El fisioterapeuta lleva hacia una flexión máxima la articulación del paciente.

Video en: https://youtu.be/mVLRQKBL8Yw

PRUEBAS ES ESTABILIDAD 9.5.3.- PRUEBA DE ESFUERZO EN VARO Objetivo: Demostración de la inestabilidad de los ligamentos. Explicación: Paciente en sedestación, con el codo ligeramente flexionado. El fisioterapeuta estabiliza por la parte medial el antebrazo con una mano y, con la otra, realiza una aducción (Imagen 81) del antebrazo (estrés en varo). Valoración: Esta prueba permite valorar la estabilidad de los ligamentos laterales externos de la articulación del codo. Se debe vigilar la aparición de dolor y también medir el movimiento fuera de la normalidad en comparación con el otro lado.

Imagen 81. Prueba de esfuerzo en varo. El antebrazo se aduce.

Video en: https://youtu.be/RpQLq-Hluxc

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9.5.4.- PRUEBA DE ESFUERZO EN VALGO Objetivo: Demostración de la inestabilidad de los ligamentos. Procedimiento: Paciente en sedestación con el codo ligeramente flexionado, el explorador estabiliza con una mano el antebrazo desde la porción lateral y con la otra realiza una abducción (Imagen 82) del antebrazo (estrés en valgo). Valoración: Esta prueba permite valorar la estabilidad de los ligamentos laterales internos del codo. Se debe vigilar la aparición de dolor y también medir el movimiento fuera de la normalidad en comparación con el otro lado. Se debe recordar que la inestabilidad en valgo puede ser postraumática (lesión del ligamento colateral interno, fractura de la cabeza del radio) o asociarse a una sobrecarga crónica del aparato capsulo-ligamentoso medial (brazo del lanzador).

Imagen 82. Prueba de esfuerzo en varo. El antebrazo se abduce

Video en: https://youtu.be/MXonLxLN7ZE

9.5.5.- SIGNO DE TINEL Objetivo: Valoración de un síndrome del surco cubital. Procedimiento: Paciente en sedestación. El explorador coge el brazo del paciente y percute con cuidado con el martillo de reflejos sobre el surco del nervio cubital. Valoración: El nervio cubital circula por un surco óseo situado por detrás de la epitróclea. Dado que está localizado bastante superficial, en esta región el nervio puede sufrir con facilidad lesiones por compresión. Las causas más frecuentes de lesiones del nervio cubital son las cicatrices en el tejido, la formación de callos o exóstosis tras una fractura pericondílea o supracondílea del húmero, un cuadro de irritación crónica en pacientes con una artritis reumatoide o una epicondilitis y las lesiones mecánicas crónicas (apoyo mantenido del codo sobre una superficie dura). El síndrome del nervio cubital se puede deber en ocasiones a una displasia congénita del conducto óseo por el que circula el nervio. Si al percutir con cuidado sobre el surco del nervio cubital aparece dolor y parestesias en el antebrazo, se deberá sospechar una lesión compresiva crónica.

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Imagen 83. Signo de Tinel

Vídeo en: https://www.youtube.com/watch?v=hj0vCRv6xXg

9.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES Codo de tenista Epicondilitis. Afecta los tendones de los músculos extensores de la muñeca y la mano. Por la repetida extensión de la muñeca contra resistencia (como los golpes de revés en el tenis).

Dolor ▪

Crónico: más molesto que discapacitante en la cara externa del codo que se irradia a antebrazo.

▪

A la palpación: surge el dolor espontáneo al extender el carpo o muñeca contra resistencia; el dolor se intensifica en grado sumo cuando tal maniobra se hace con el codo en extensión.

El arco de movimiento del codo es normal. Signos radiográficos normales y solo en el 10% se advierte calcificación junto al epicóndilo.

Causas El sitio más común de la lesión es el tendón del segundo radial. Otras: 1. Artritis radiocondílea 2. Compresión del nervio interóseo posterior.

Tratamiento ▪ ▪

Disminución de actividades específicas Ortesis de “contrafuerza”

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▪ ▪ ▪ ▪

Uso de una raqueta más liviana y usar una técnica apropiada. Distensión de los músculos segundo radial y supinador se hace al flexionar el carpo con el codo en extensión. Fortalecimiento de extensores del carpo Tratamiento quirúrgico

Codo de golfista Epitrocleitis, abarca el punto de nacimiento de los flexores comunes y pronadores.

Bases ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Actividad repetitiva de fuerzas del codo en valgo, como en el lanzamiento de la pelota en el béisbol. Dolor localizado en la mitad interna del codo que a veces irradia al antebrazo. Dolor a la palpación en el punto de origen de flexores-pronadores, muy a menudo del pronador redondo y el cubital anterior. Arco de movimiento normal del codo. Signos radiográficos normales, <10% hay calcificación junto a la epitróclea.

Tratamiento Es semejante al que se hace en la epicondilitis, aunque se concede importancia especial a los flexores del carpo y los pronadores del antebrazo.

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9.7 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? a epicondilitis lateral o “codo de tenista” es una afección común que se estima que afecta entre el 1 y el 3% de los adultos. Se cree que es una lesión por uso excesivo, es una enfermedad de degeneración y cicatrización deteriorada en lugar de un proceso inflamatorio, como su nombre lo sugiere. En particular, la epicondilitis lateral tiene una asociación con la sobrecarga de los tendones que se conectan al epicóndilo lateral y los movimientos repetitivos por encima de la cabeza y afecta más comúnmente el tendón extensor radial corto del carpo.

La fisioterapia y la rehabilitación son características centrales de la recuperación en la epicondilitis lateral crónica, y son superiores al tratamiento conservador solo a las 6 semanas. Debe incluir ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, entrenamiento muscular concéntrico y excéntrico, terapia de ultrasonido y terapia manual. Los buenos resultados de fisioterapia dependen del cumplimiento del paciente y un nivel de tolerancia al dolor al completar los ejercicios. Este artículo revela que la fisioterapia es superior a la terapia con corticosteroides en cuanto a dolor, fuerza de agarre máxima y satisfacción subjetiva.

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9.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

Bryce, C. & Armstrong, A. (2008). Anatomy and Biomechanics of the Elbow. Orthopedic Clinics of North America. 39. 141-154

Degez, F., Bigorre, N., & Rabarin, F. (2014). Exploración física y funcional del codo y de la pronosupinación. EMC - Kinesiterapia - Medicina Física, 35(1), 1-11. https://doi.org/10.1016/s12932965(13)66658-x

Duncan, J., Duncan, R., Bansal, S., Davenport, D. & Hacker, A. (2019) Lateral epicondylitis: the condition and current management strategies. Birtish Journal of Hospital Medicine, 80(11) 647-651

García-Porrero, J. & Hurlé, J. (2005). Anatomía humana. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana de España.

Javed, M., Mustafa, S., Boyle, S., & Scott, F. (2015). Elbow pain: a guide to assessment and management in primary care. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 65(640), 610–612. doi: 10.3399/bjgp15X687625

Skinner H. (2014). Diagnóstico y tratamiento en ortopedia. McGraw-Hill interamericana editores.

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10. ARTICULACIÓN DE LA MANO 10.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS FUNCIÓN La muñeca contacta la mano con el antebrazo para transmitir y distribuir la carga entre estos dos elementos. La mano por su parte, al adquirir distintas formas, permite al ser humano interactuar con el medio directamente. De esta forma, la mano funciona para sostener objetos, manipular instrumentos, realizar actividades de destreza manual fina (gracias a los movimientos de oposición).

COMPONENTES ÓSEOS La muñeca está constituida por las partes metaepifisarias distales de los huesos del antebrazo, radio y cúbito, las dos hileras de huesos del carpo y las bases de los huesos metacarpianos (Ilustración 27).

Ilustración 27. Huesos de la articulación de la muñeca

COMPONENTES ARTICULARES La articulación de muñeca (que en su conjunto es una articulación condílea) engloba otras pequeñas articulaciones, como la articulación radiocarpiana (elipsoidea), entre las carillas de la superficie articular del radio y los huesos escafoides y semilunar del carpo; radiocubital (trocoide), articulación trocoide entre cavidad sigmoidea de la cara interna del radio y la cabeza cubital. La articulación mediocarpiana, constituye condiloartrosis, tanto en los huesos de la primera hilera (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme), los cuales están unidos mediante artrodias y por dos membranas interóseas para mejorar su movilidad, como los huesos de la segunda hilera (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso) que también son artrodia. Las articulaciones intercarpianas, entre los huesos de las propias hileras; y las articulaciones carpometacarpianas, entre la hilera distal del carpo y los huesos metacarpianos (Ilustración

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28). Todas estas pequeñas articulaciones están unidas por ligamentos potentes. Se describen ligamentos extrínsecos dorsales (radioescafoideo, radiosemilunar, radiopiramidal y ligamento intercarpiano dorsal) y palmares (radioescafosemilunar, radioescafocapitate deltoideo radial-, radiolunotriquetral, ulnotriquetal, ulnolunate y triquetocapitate -deltoideo cubital-), mucho más potentes, que unen los huesos del antebrazo con el carpo; y los ligamentos intrínsecos, menos potentes, que relacionan los huesos del carpo entre sí; ligamentos de la cara anterior (haz superior radiocarpiano, haz inferior radiocarpiano, lateral externo, cúbitocarpiano, lateral interno, pisiunicoforme, pisimetacarpiano, unimetacarpiano) y los ligamentos de la cara posterior (radiocubitalposterior, posteroradiocarpiano, lateral interno, dorsal del carpo, lateral externo, lateral externo del carpo, piramidotrapecial, piramidotrapezoideo). Es importante recordar que la posición de los huesos del carpo se controla en primera instancia por su forma y por el soporte ligamentoso e, indirectamente, por los músculos.

Ilustración 28. Ligamentos de la mano

COMPONENTES MUSCULARES Los músculos principales que intervienen en el control de los movimientos del complejo articular de la muñeca son: flexor cubital del carpo, flexor radial del carpo y palmar largo, extensor cubital del carpo, extensores radiales corto y largo del carpo, flexor cubital del carpo

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y extensor cubital del carpo, flexor radial del carpo, palmar largo, extensores radiales largo y corto del carpo.

BIOMECÁNICA Sus características estructurales permiten el desarrollo de movimientos complejos en diferentes planos del espacio y la red de ligamentos favorece la fijación del sistema de hueso y la estabilidad de todo el complejo articular, así mismo, indirectamente los músculos también representan un sistema que brinda estabilidad. Tabla 23. Goniometría de movimientos de muñeca

Movimiento

Grados de movimiento

Flexión

0-80°

Extensión

0-70°

Desviación cubital

0-30°

Desviación radial

0-20°

Tabla 24. Músculos que participan en los movimientos de muñeca

Flexión

Extensión

Desviación cubital

Flexor radial del carpo

Extensor radial largo del carpo

Flexor cubital del carpo

Extensor radial corto Extensor cubital del del carpo carpo

Desviación radial Flexor radial largo Flexor radial corto

Extensor cubital del carpo

10.2 ANAMNESIS l conjunto muñeca-mano es una entidad anatómica y funcional compleja, y un órgano de relación, exploración o interacción con el mundo exterior. El examen de las numerosas articulaciones es un elemento indispensable para la evaluación global de las funciones de la mano y, sobre todo, de la función motriz de prensión.

Para empezar Las molestias de la extremidad superior suelen estar localizadas y se relaciona con una lesión, un evento incitante o sobreesfuerzo recreativo ocupacional. Las preguntas básicas acerca de inicio, localización, características y factores que alivian y que agravan son las más útiles. Es esencial una historia ocupacional y de tiempo libre.

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Preguntas 1. ¿Dónde está el dolor? 2. ¿Cuándo empezó? 3. ¿Puede describirlo? ¿Es sordo? ¿Transitivo? ¿Quemante? ¿Cambiante? 4. ¿Hay hinchazón? 5. ¿Hay exantema o decoloración? 6. ¿Qué lo agrava? 7. Muéstreme cómo usa sus brazos al trabajar. 8. Cuénteme sobre sus actividades del tiempo libre.

Marco de la entrevista ▪

Valorar síntomas de alarma.

▪

Identificar actividades que ponen al paciente en riesgo.

▪

Identificar de manera sistemática molestias que se relaciona con el diagnóstico diferencial de articulaciones, tejidos blandos, nervios y trastornos neuropáticos y de las estructuras cervicales y torácicas que refieren dolor a la extremidad superior.

10.3 BANDERAS ROJAS 1. Enrojecimiento agudo, inflamación, dolor en el estiramiento pasivo y pérdida de

movimiento debido a una infección digital de la vaina del tendón flexor que requiere desbridamiento quirúrgico urgente. 2. No flexionar o extender activamente una articulación móvil pasiva significa una

ruptura del tendón que podría estar "cerrada", es decir. No hay trauma agudo. 3. Los tumores de Glomus son una causa rara de dolor intenso en la punta del dedo y

debajo de la uña. Puede haber una decoloración azulada, pero a menudo no hay nada que encontrar en el examen clínico. 4. Un bulto doloroso que se expande rápidamente en la mano puede indicar un proceso

maligno y necesita una derivación urgente. 5. La destrucción ósea puede ocurrir a través de un tumor primario o secundario (p. Ej.,

Metástasis pulmonar) y es dolorosa.

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10.4 INFOGRAFÍA

Infografía 1. Muñeca

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10.5 PRUEBAS ESPECÍFICAS ARTICULACIÓN DE MUÑECA 10.5.1.- PRUEBA DE MUCKARD Objetivo: Diagnóstico de una tenosinovitis aguda o crónica del tendón de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (enfermedad de Quervain). Explicación: El paciente desplaza la articulación de la muñeca hacia cubital (Imagen 84), con los dedos extendidos y el pulgar en aducción. Valoración: La aparición de un dolor intenso en la apófisis estiloides del radio que se irradia hacia el pulgar y el antebrazo indica una tenosinovitis de los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Dentro del diagnóstico diferencial se deben incluir la artrosis de la articulación trapezometacarpiana (rizartrosis) y la estiloiditis radial

Imagen 84. Prueba de Muckard

Video en: https://youtu.be/fdqAUni3c84

10.5.2.- PRUEBA DE FINKELSTEIN Objetivo: Valoración de la tendovaginitis estenosante de Quervain Explicación: Se coge el dedo medio de la mano con el puño cerrado sobre el pulgar (Imagen 79) y se desplaza la articulación de la muñeca hacia cubital, de forma activa o pasiva por parte del explorador.

Valoración: La aparición de dolor o crepitación en la apófisis estiloides del radio indica una tenosinovitis inespecífica de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.

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Es importante diferenciar la tenosinovitis de Quervain de la artrosis de la articulación trapezometacarpiana. El diagnóstico se puede aclarar con rapidez mediante una exploración dirigida de dicha articulación y estudios radiológicos. Esta prueba siempre se debe comparar con la contralateral

Imagen 85. Prueba de Finkelstein

Video en: https://youtu.be/VjrRUFHFOgQ

SÍNDROMES DE COMPRESIÓN DE LOS NERVIOS DEL BRAZO 10.5.3.-SÍNDROME POR COMPRESIÓN EN EL CANAL DE GUYON En el canal de Guyon (constituido por el retináculo flexor, el ligamento psiunciforme y la aponeurosis palmar) se encuentran la arteria cubital, la vena cubital y el nervio cubital.

Causas Se incluyen movimientos que se asocian a una extensión dorsal persistente y prolongada de la muñeca (parálisis del ciclista), el desarrollo de un ganglión o lipoma, las fracturas del hueso pisiforme o la apófisis unciforme del ganchoso y las secuelas de otras lesiones. Este síndrome compresivo se caracteriza por alteraciones de la sensibilidad en la vertiente cubital de los dedos anular y meñique y alteraciones motoras (músculos hipotenares)

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Ilustración 29. Anatomía del canal de Guyon

10.5.4.- SIGNO DEL TÚNEL CARPIANO Objetivo: Demostración de una lesión del nervio mediano Procedimiento: Se pide al paciente que mantenga la muñeca en flexión máxima durante 12 minutos Valoración: Se deberá sospechar un síndrome del túnel del carpo cuando aparecen parestesias en el territorio del nervio mediano o se agravan las ya existentes

Imagen 86. Signo del Túnel Carpiano

Video en: https://youtu.be/Tkijv2JJWXQ

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PRUEBAS FUNCIONALES MOTORAS DE LA MANO 10.5.5.- SIGNO DE TINEL- HOFFMANN Objetivo: Valoración de una lesión del nervio mediano Procedimiento: Se realiza una ligera dorsiflexión de la mano, que debe estar apoyada sobre la mesa con un soporte. En esta posición se percute con el martillo de reflejos o con el índice el nervio mediano a la altura de los pliegues de la articulación de la muñeca. Valoración: La aparición de parestesias y dolor en la mano, que se irradian parcialmente hacia el antebrazo, indica una compresión del nervio mediano (síndrome del túnel del carpo). Las alteraciones sensitivas y las parestesias se localizan en la región distal al punto de compresión del nervio. La prueba se puede también emplear como referencia para la valoración de una lesión nerviosa. Se obtiene un resultado falso negativo en la prueba cuando la compresión nerviosa lleva mucho tiempo de evolución y la capacidad de transmisión del nervio se encuentra ya reducida de forma importante.

Imagen 87. Signo de Tinel-Hoffmann

Video en: https://youtu.be/IQwUWipcktM

10.5.4.- PRUEBA DE PHALEN Objetivo: Demostración de una lesión del nervio mediano. Procedimiento: Se valora el denominado signo de la flexión de la muñeca; para ello se pide al paciente que coloque las manos en flexión palmar y mantenga esta posición durante 1-2 minutos. Al colocar los dorsos de las manos enfrentadas se incrementa la presión en el túnel del carpo. Valoración: Cuando se colocan los dorsos de los manos enfrentados se producen parestesias en el territorio del nervio mediano no sólo en presencia de un síndrome del túnel del carpo, sino también en personas sanas. Cuando existe un síndrome del túnel del carpo, los síntomas empeoran al realizar esta prueba. Puede obtenerse un resultado falso negativo cuando la duración de la enfermedad es prolongada, igual que se ha descrito en el signo de TinelHoffmann.

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Imagen 88. Prueba de Phalen

Vídeo en: https://www.youtube.com/watch?v=16YT6F9rjyI

ANGIOPATÍAS ARTERIALES (ENFERMEDAD OCLUSIVA ARTERIAL)

10.5.7.- PRUEBA DE ALLEN Objetivo: Valoración de un trastorno de la circulación arterial en las extremidades superiores. Explicación: Paciente en sedestación. Con el brazo elevado en el plano horizontal, el explorador le coge la articulación de la mano e interrumpe el flujo arterial presionando con los dedos (arterias cubital y radial). A continuación, se pide al paciente que cierre el puño para comprimir el retorno venoso por las venas dorsales de la mano. Pasado un minuto se pide al paciente que deje colgando el brazo y abra la mano, que estará en ese momento pálida. El explorador alivia la compresión primero de una arteria y luego de la otra. Valoración: Si la palma de la mano y los dedos enrojecen con rapidez (en el territorio de irrigación correspondiente), la vascularización se considera normal. Si existe una alteración del riego de las manos y los dedos, las alteraciones isquémicas de las manos mejoran de forma lenta.

Imagen 89. Prueba de Allen

Vídeo en: https://youtu.be/UssX0kWUFPc

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10.6 HIPÓTESIS DE PATOLOGÍAS MÁS RELEVANTES Rizartrosis ▪

Dolor en la base del pulgar, impotencia muscular en la articulación trapeciometacarpiana, que se exacerban con los esfuerzos de pinza manual.

▪

Rigidez articular y como consecuencia de la ausencia de movimiento, disminuye el dolor, aunque a expensas de una deformidad residual, pérdida de fuerza, cierre de la primera comisura e impotencia funcional para determinadas acciones.

Está en relación con la debilidad del ligamento palmar oblicuo profundo de la articulación trapecio metacarpiana. Este ligamento, en condiciones normales, evita el desplazamiento dorsal del primer metacarpiano y cuando se debilita permite deslizamientos anómalos en diversos movimientos, lo que produce un proceso degenerativo en el cartílago de la articulación que se inicia por el borde palmar del metacarpiano, cercano a la inserción del ligamento y en la curvatura palmar del trapecio y se extiende centrífugamente a toda la superficie conforme avanza la enfermedad

Incidencia Afecta a 1 de cada 6 mujeres entre la quinta y sexta décadas de la vida, con una relación 1:20 con respecto al sexo masculino La articulación TMC es una articulación en silla de montar que soporta las cargas de trasmisión que se producen en cada gesto de pinza manual. La acción de los tendones y la biomecánica de la columna articular del pulgar provocan una sobrecarga en el cartílago muy superior a la fuerza ejercida. Cada kg. de fuerza en la pinza se traduce en una carga de 13 a 42 kg. sobre la articulación TMC. La mayor laxitud ligamentaria de las mujeres, atribuible a factores hormonales, junto con una menor superficie articular, provocan una mayor presión de carga aún en el caso de estas.

Tratamiento Objetivo: aliviar el dolor y mejorar la función manteniendo la movilidad, la estabilidad y la fuerza. Medidas conservadoras a base de férulas, antinflamatorios y rehabilitación, o por medidas quirúrgicas.

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Imagen 90. Subluxación carpometacarpiana por una rizartrosis severa

Tenosinovitis de Quervain Inflamación del abductor largo y extensor corto del pulgar en el sitio donde atraviesan una vaina fibrosa al nivel de la apófisis estiloides del radio. La causa por lo general es la rotación repetitiva de la muñeca.

Características ▪ ▪ ▪

▪

Dolor como de pinchazo al tomar algo con el pulgar. Se acompaña de edema e hipersensibilidad sobre la apófisis estiloides del radio. Signo de Finkelstein es positivo: éste se induce pidiendo al paciente que apoye el pulgar sobre la palma de la mano y luego que cierre los dedos. A continuación, gira la muñeca en sentido cubital, lo cual provoca dolor en la vaina tendinosa afectada en la región de la apófisis estiloides del radio. Tratamiento conservador.

Imagen 91. Engrosamiento del retináculo abductor del pulgar y disminución de la luz del canal

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10.7 ARTÍCULO ¿SABÍAS QUE…? a rizartrosis o artrosis de la articulación trapeciometacarpiana es una de las causas más frecuentes de dolor e impotencia funcional en la base del pulgar constituyendo uno de los principales motivos de consulta en una Unidad de Cirugía de Mano. Los pacientes acuden a la consulta refiriendo dolor localizado en la base del pulgar, impotencia funcional y falta de fuerza, que se exacerban con los esfuerzos de pinza manual. Este proceso degenerativo afecta a 1 de cada 6 mujeres entre la quinta y sexta décadas de la vida, con una relación 1:20 con respecto al sexo masculino, debido a que la mayor laxitud ligamentaria de las mujeres, atribuible a factores hormonales, junto con una menor superficie articular, provocan una mayor presión de carga sobre el cartílago de esta articulación.

El papel del Fisioterapeuta entra en las medidas conservadoras para el abordaje inicial, ya que este abordaje no sólo consiste en la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos o infiltraciones intraarticulares, sino que también incluye el uso de férulas, buscando aliviar el dolor y mejorar la función manteniendo la movilidad, la estabilidad y la fuerza. Este artículo nos menciona que se han encontrado buenos resultados hasta en el 76% de los casos a corto medio plazo, pero el porcentaje de éxito se reduce al 54% en aquellos casos de estadios más avanzados.

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10.8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

Celester, G. (2009). Tendinopatía de Quervain. Revisión de conceptos. Rev. Iberam. Cir. Mano. 37(2): 81-88.

Delprat, J., Ehrler, S., & Meyer, J.-C. (2005). Muñeca y mano: examen articular. EMC - Kinesiterapia - Medicina Física, 26(2), 1-19. https://doi.org/10.1016/s1293-2965(05)43513-6

García F. (2017). Tratamiento quirúrgico de la rizartrosis: evaluación de resultados de distintas técnicas. Cir. plást. iberolatinoam. 43 (1), 55-62.

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Diagnóstico fisioterapéutico | Manual de Valoración en Fisioterapia

CONCLUSIÓN uando un paciente acude al servicio de fisioterapia para ser atendido debe comprender que, antes de empezar el tratamiento, es muy importante que se realice una valoración y un diagnóstico en fisioterapia, para que el tratamiento sea objetivo atendiendo las causas del problema.

La elaboración de un diagnóstico en fisioterapia es un proceso donde cada paso juega un papel importante; la historia clínica ofrece información relevante sobre los factores de riesgo, epidemiología, mecanismo de lesión, así como las posibles banderas rojas y amarillas y orienta al terapeuta sobre referir al paciente, atenderlo o ambas. Después de haber realizado la inspección palpación y una exploración del sistema osteomuscular, nervioso y vascular se debe pensar en una hipótesis donde las pruebas específicas la corroboren, y por último emitir un diagnóstico enfocado en las alteraciones y limitaciones del sistema de movimiento, atendiendo la causa y no las manifestaciones. El diagnóstico, junto a reevaluaciones periódicas en la clínica, permite conseguir un mejor tratamiento, evolución eficaz del padecimiento y una recuperación óptima para cada caso. Es deber del fisioterapeuta tener conocimiento, no solamente de los tratamientos y técnicas más utilizadas o más novedosas, también en anatomía, biomecánica y patología de las enfermedades más comunes. Debe conocer cuáles son sus competencias, limitaciones y cuando es necesario referir al paciente sobre todo ante patologías de origen sistémico que pueden comprometer la vida del paciente, es por ello necesario un juicio clínico, y reconocer aquellos signos y síntomas relacionados a las banderas rojas y amarillas. Por último, se invita a la población estudiantil y a fisioterapeutas egresados a la constante actualización del conocimiento científico, basar nuestros tratamientos y pruebas en evidencia científica para promover el crecimiento de la licenciatura y brindar atención de calidad a nuestros pacientes.

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