TECNICAS PERCUTANEAS MINIMAMENTE INVASIVAS PARA COLUNA VERTEBRAL by DiLivros Editora

TÉCNICAS PERCUTÂNEAS MINIMAMENTE INVASIVAS PARA A COLUNA VERTEBRAL

TÉCNICAS PERCUTÂNEAS MINIMAMENTE INVASIVAS PARA A COLUNA VERTEBRAL Daniel H. Kim, MD, FACS Professor Baylor College of Medicine Department of Neurosurgery Houston, Texas

Yong-Chul Kim, MD, PhD Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine Seoul National University College of Medicine Director, Pain Management Center Seoul National University Hospital Seoul Korea

Kyung-Hoon Kim, MD, PhD Associate Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine Pusan National University Pusan Korea

ISBN 978-85-8053-042-1

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br Supervisão da Tradução: LUIZ PIMENTA, MD, PhD Neurocirurgião Especialista em Coluna, Diretor Clínico do Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva, Instituto de Patologia da Coluna, SP, Brasil Departamento de Neurocirurgia, University of California San Diego, CA, EUA Tradução: CARLOS CASTRO, MD Cirurgião Ortopedista Especialista em Coluna Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva, Instituto de Patologia da Coluna, SP, Brasil CARLOS FERNANDO PEREIRA DA SILVA HERRERO Médico Assistente do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP DOUGLAS OMENA FUTURO Médico-Ortopedista, RJ LEONARDO OLIVEIRA, BS Biomédico, Coordenador de Estudos Clínicos em Coluna do Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva, Instituto de Patologia da Coluna, SP, Brasil

LUIS MARCHI, MS Biomédico, Coordenador de Estudos Clínicos em Coluna do Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva, Instituto de Patologia da Coluna, SP, Brasil Doutorando em Neurorradiologia pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem, UNIFESP, SP, Brasil NITAMAR ABDALA, MD, PhD Neurorradiologista, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem, UNIFESP, SP, Brasil RODRIGO AMARAL, MD Cirurgião Ortopedista Especialista em Coluna Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva, Instituto de Patologia da Coluna, SP, Brasil THIAGO COUTINHO, MD Cirurgião Ortopedista Especialista em Coluna Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva, Instituto de Patologia da Coluna, SP, Brasil

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

Edição original: Minimally Invasive Percutaneous Spinal Techniques This edition of Minimally Invasive Percutaneous Spinal Techniques, 1st edition by Daniel H. Kim, MD, FACS is published by arrangement with Elsevier Inc. Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All Rights Reserved Editoração Eletrônica: CLR Balieiro Impresso no Brasil – Printed in Brazil

ISBN: 978-0-7020-2913-4

Para meus amados pais, Kim Chan Taek e Kim Shin Ja. DaKnHiim e.l Para minha maravilhosa esposa, Eun-Sook Choi, meu filho e minha filha, Yeong-Joog Kim e Min-Seung Kim, e minha mãe, Sam-Soon Lee. Yong-Chul Kim Este livro é dedicado à minha família, Clínica, Departamento, Pusan National University e Coreia. Kyung-HoKoinm

COLABORADORES

Yong Ahn, MD, PhD Vice President Wooridul Spine Hospital Seoul Korea

Carlos F. Arias, MD Department of Minimally Invasive Reconstructive and Arthroplasty Spine Surgery Santa Rita Hospital Sao Paulo Brazil

Seung-Hun Baek, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Seong-Wan Baik, MD, PhD Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Sung-Bae Ban, MD Director Department of Neurosurgery Daegu Wooridul Spine Hospital Wooridul Spine Hospital Daegu Korea

Walter Bini, MD, FRCS Department of Neurosurgery Post Graduate Studies, University of Hannover Medical School (MHH) Hannover Germany

John Chiu, MD Chairman and Director Neurospine Division Department of Neurosurgery

California Spine Institute Thousand Oaks California

Sang-Sik Choi, MD Associate Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine Korea University College of Medicine Seoul Korea

Won-Chul Choi, MD President Daegu Wooridul Spine Hospital Wooridul Spine Hospital Daegu Korea

Won-Gyu Choi, MD, PhD President Busan Wooridul Spine Hospital Dongrae-gu Busan Korea

Etevaldo Coutinho, MD Department of Minimally Invasive, Reconstructive and Arthroplasty Spine Surgery Santa Rita Hospital Sao Paulo Brazil

Fabio P. Furieri, MD Advanced Orthopaedics of South Florida Lake Worth, Florida

Jee-Soo Jang, MD, PhD President Seoul Wooridul Hospital Seoul Korea

Ho-Yeong Kang, MD President Dongrae Wooridul Spine Hospital Department of Radiology Busan Korea

Cheul-Hong Kim, MD, PhD Associate Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Dentistry, Pusan National University Busan Korea

Daniel H. Kim, MD, FACS Professor Baylor College of Medicine Department of Neurosurgery Houston, Texas

Hae-Kyu Kim, MD, PhD Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Hak-Jin Kim, MD, PhD Professor Department of Radiology School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Inn-Se Kim, MD, PhD Professor and President Pusan National University Busan Korea

Kyung-Hoon Kim, MD, PhD Associate Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Seong Oh Kim, MD Zelkova Pain Clinic Seoul Korea

Colaboradores Tae-Kyun Kim, MD, PhD

Mi-Kyung Lee, MD, PhD

Merrill W. Reuter, MD, PhD

Assistant Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine Korea University College of Medicine Chairman Korea University Guro Hospital Seoul Korea

Chairman Department of Orthopaedic Surgery Advanced Orthopaedics of South Florida Lake Worth, Florida

Jae-Young Kwon, MD, PhD Chairman and Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Chul-Joong Lee, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine Sungkyunkwan University School of Medicine Samsung Seoul Hospital, Samsung Medical Center Seoul Korea

Ho-Yeon Lee, MD, PhD President Seoul Chungdam Wooridul Spine Hospital Seoul Korea

Hyeon-Jung Lee, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

In-Sook Lee, MD

Pyung-Bok Lee, MD, PhD Assistant Professor, Pain Medicine Specialist Department of Anesthesiology and Pain Medicine Seoul National University Bundang Hospital Seong-nam Korea

Sang-Chul Lee, MD, PhD Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine Seoul National University College of Medicine Chairman Department of Anesthesiology and Pain Medicine Seoul National University Hospital Seoul Korea

Sebastian Ruetten, MD, PhD Head Department of Spine Surgery and Pain Therapy Center for Orthopaedics and Traumatology St. Anna-Hospital Herne University of Witten/Herdecke Herne Germany

Thomas Schaffa, MD Department of Minimally Invasive, Reconstructive and Arthroplasty Spine Surgery Santa Rita Hospital Sao Paulo Brazil

Chan-Shik Shim, MD, PhD Vice President Seoul Chungdam Wooridul Spine Hospital Seoul Korea

Sang-Ho Lee, MD, PhD Chairman Wooridul Hospital Seoul Korea

John H. Shim, MD, MBA, FACS

Seung-Cheol Lee, MD

Seung-Eun Shim, MD, PhD

Wooridul Hospital Seoul Korea

Clinical Assistant Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine Director Pain Management Center SMG-SNU Boramae Medical Center Seoul Korea

Hansjorg Franz Leu, MD Bethania Spine Base Zurich Switzerland

Juliano Lhamby, MD Santa Rita Hospital Spine Surgery Service Sao Paulo Brazil

Jason S. Mazza, MSc, OPA-C Palm Harbor, Florida

Leonardo Oliveira, BSc

Assistant Professor Department of Radiology, School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Department of Minimally Invasive, Reconstructive and Arthroplasty Spine Surgery Santa Rita Hospital Sao Paulo Brazil

Mi-Guem Lee, MD

Luiz M. Pimenta, MD, PhD

Clinical Instructor Department of Anesthesiology and Pain Medicine Korea University Guro Hospital Seoul Korea

Department of Minimally Invasive, Reconstructive and Arthroplasty Spine Surgery Santa Rita Hospital Sao Paulo Brazil

vii

Palm Harbor Florida

Sang-Wook Shin, MD, PhD Associate Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

Ji-Young Yoon, MD Assistant Professor Department of Anesthesia and Pain Medicine School of Medicine, Pusan National University Busan Korea

PREFÁCIO

Os avanços na segurança e eficácia das técnicas cirúrgicas para a coluna vertebral, na última década, têm sido nada menos do que extraordinários. Renomados internacionalmente como especialistas nessas diferentes técnicas, os autores deste livro estão altamente qualificados a dividir seus conhecimentos com outros cirurgiões, enfermeiros, pesquisadores, estudantes e membros da indústria, que estejam interessados nos procedimentos inovadores atuais em cirurgia de coluna. Todos os clínicos envolvidos com cirurgia de coluna podem se beneficiar deste livro aprimorando diagnósticos, técnicas e resultados clínicos dos pacientes. As técnicas aqui descritas são minimamente invasivas e são realizadas de maneira percutânea, o que tipicamente gera cirurgias de menor duração, menor tempo de internação e recuperação, e maior benefício para os pacientes – resultados esses que são uma dádiva tanto para os clínicos quanto para os pacientes. Este livro começa com uma revisão da anatomia da coluna vertebral e suas patologias antes de se aprofundar numa vasta discussão sobre as abordagens atuais para procedimentos conservadores e as mais recentes técnicas cirúrgicas percutâneas minimamente invasivas. Cada capítulo apresenta descrições detalhadas a respeito dos elementos de uma cirurgia bem-sucedida, incluindo as vantagens, desvantagens, indicações e contraindicações de cada uma das técnicas. No último capítulo, o livro culmina em uma discussão sobre as avaliações dos resultados para as técnicas aqui descritas. A aparência simplificada da formatação utilizandose cabeçalhos e marcadores que permitem ao leitor compreender rapidamente as informações essenciais. Centenas de ilustrações detalhadas em alta definição, fotografias intraoperatórias e imagens radiológicas engrandecem ainda mais os textos, ajudando a esclarecer as informações presentes em cada tópico. viii

A compreensão das técnicas presentes neste livro é importante para o conhecimento minucioso da especialidade de cirurgia de coluna atual; a melhor conduta clínica para um paciente deve ser uma das descritas aqui. Este livro abrange mais de uma dúzia de técnicas conservadoras e mais de vinte procedimentos minimamente invasivos, incluindo aqueles que incorporam novas tecnologias, técnicas inovadores tais como microdescompressão cervical endoscópica do disco e forame, e abordagens posterolaterais para cirurgias como discetomia torácica e nucleotomia lombar. Todo profissional clínico encara o dualismo entre a restrição de tempo e a quase ilimitada geração de novas informações. É essencial que haja um recurso que proporcione detalhes e instruções suficientes a respeito dos novos procedimentos, ao passo que permaneça conciso. Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral reúne as informações pertinentes sobre as mais recentes técnicas em uma única base de informação, criando uma inestimável fonte de conhecimento clínico.

AGRADECIMENTOS Agradeço a Sarah Campbell e Lara Richards pelos seus incansáveis esforços, assim como a todos os outros que contribuíram com sua energia, conhecimento e talento, que fazem deste livro o que ele é. Daniel H. Kim Agradeço a meus colegas, residentes, enfermeiros e técnicos por sua ajuda neste livro. Yong-Chul Kim Agradeço a minha família, Sung-Suk Seo, Na-Ryun Kim, Jung-Ryun Kim, Yong-Do Kim e Bong-Young Lee, por sua dedicação e amor infinitos. Kyung-Hoon Kim

SUMÁRIO

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna ............... 1

13 Discografia Intervertebral .............................................. 247

Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Daniel H. Kim, MD, FACS

Entendimento Atual da Dor Lombar e Nomenclatura da Patologia Discal Lombar ............... 38

Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Seung-Hun Baek, MD, PhD

14 Lise de Aderências por Epiduroscopia ...................... 261 Pyung-Bok Lee, MD, PhD, Seong Oh Kim, MD, e Yong-Chul Kim, MD, PhD

Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Inn-Se Kim, MD, PhD

Anatomia Radiológica da Coluna .................................. 59

15 Estimulação da Medula Espinhal ................................. 269

Hak-Jin Kim, MD, PhD

Diagnóstico por Imagem na Degeneração da Coluna ..................................................................................... 73 In-Sook Lee, MD

Bloqueio Epidural Transforaminal e Bloqueio Seletivo de Raiz Nervosa ................................................ 152 Sang-Sik Choi, MD, Yong-Chul Kim, MD, PhD

Lesão do Gânglio Dorsal por Radiofrequência Pulsada (Rizotomia) .......................................................... 169 Sang-Sik Choi, MD, e Yong-Chul Kim, MD, PhD

16 Implantação de Sistemas de Injeção Intratecal de Drogas ............................................................................. 288 Pyung-Bok Lee, MD, PhD, Sang-Chul Lee, MD, PhD, e Yong-Chul Kim, MD, PhD

Bloqueio Epidural .............................................................. 137 Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Jae-Young Kwon, MD, PhD

Chul-Joong Lee, MD, PhD, Sang-Chul Lee, MD, PhD, e Yong-Chul Kim, MD, PhD

Bloqueio do Ramo Medial e Lesão por Radiofrequência ................................................................ 183

17 Terapia Intradiscal ............................................................. 301 Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Hae-Kyu Kim, MD, PhD

18 Cifoplastia ............................................................................ 312 Yong-Chul Kim, MD, PhD, e Seung-Eun Shim, MD, PhD

19 Abordagem Unipedicular para a Vertebroplastia Percutânea ........................................................................... 325 Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Tae-Kyun Kim, MD, PhD

20 Sacroplastia Percutânea .................................................. 333

Yong-Chul Kim, MD, PhD

Bloqueio das Articulações Atlanto-Occipital e Atlantoaxial em Cefaleia Cervicogênica ................... 202 Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Seong-Wan Baik, MD, PhD

10 Bloqueio e Neurólise de Nervo Simpático ............... 209 Chul-Joong Lee, MD, PhD e Sang-Chul Lee, MD, PhD

11 Bloqueio da Articulação Sacroilíaca e Neuroablação ..................................................................... 227 Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Sang-Wook Shin, MD, PhD

12 Bloqueio Paravertebral .................................................... 236 Sang-Sik Choi, MD, Mi-Guem Lee, MD, e Mi-Kyung Lee, MD, PhD

Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Ji-Young Yoon, MD

21 Discectomia Endoscópica da Coluna Cervical ........ 343 Merrill W. Reuter, MD, PhD, e Fabio P. Furieri, MD

22 Microdescompressão Endoscópica Anterior do Disco e do Forame Cervical ........................................... 358 John Chiu, MD Discectomia e Estabilização Cervical Endoscópica 23 Percutânea ........................................................................... 369 Sang-Ho Lee, MD, PhD, Won-Chul Choi, MD, Yong Ahn, MD, PhD, e Seung-Cheol Lee, MD

24 Microdiscectomia Torácica Assistida por Endoscopia .......................................................................... 380 John Chiu, MD

x Sumário 25 Discectomia Torácica Posterolateral Endoscópica 390 Sang-Ho Lee, MD, PhD, Ho-Yeong Kang, MD, e Ho-Yeon Lee, MD, PhD

26 Nucleotomia Lombar Endoscópica Posterolateral Percutânea Seletiva .......................................................... 399 Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Hyeon-Jung Lee, MD, PhD

27 Descompressão Espinhal e Discectomia Lombar Interlaminar Endoscópica Total .................................... 415 Sebastian Ruetten, MD, PhD

28 Descompressão Foraminal Lombar Posterior ......... 426 Hansjoerg Franz Leu, MD

29 Estabilização Lombar Transforaminal Intervertebral Percutânea .............................................. 435 Sang-Ho Lee, MD, PhD, e Won-Chul Choi, MD

30 Fixação por Parafuso Pedicular Percutâneo ............ 444 Sang-Ho Lee, MD, PhD, Won-Gyu Choi, MD, PhD, e Sung-Bae Ban, MD

31 Fixação por Parafuso Pedicular Facetário Translaminar Percutâneo ................................................ 460 Chan-Shik Shim, MD, PhD, Jee-Soo Jang, MD, PhD, e Sang-Ho Lee, MD, PhD

33 John H. Shim, MD, MBA, FACS, Jason S. Mazza, MSc, OPA-C, e Daniel H. Kim, MD, FACS

34 Sistema Percutâneo Interespinhoso Lateral Para o Tratamento da Estenose Lombar ................... 486 Luiz M. Pimenta, MD, PhD, Carlos F. Arias, MD, e Leonardo Oliveira, BSc

35 Técnica de Fusão Minimamente Invasiva Percutânea Lombar .......................................................... 496 John H. Shim, MD, MBA, FACS, Jason S. Mazza, MSc, OPA-C, e Daniel H. Kim, MD, FACS

36 Fusão Intersomática Lombar Anterior Transaxial Utilizando o Sistema AxiaLIF ......................................... 512 Luiz M. Pimenta, MD, PhD, Carlos F. Arias, MD, Juliano Lhamby, MD, Leonardo Oliveira, BSc, Thomas Schaffa, MD, e Etevaldo Coutinho, MD

37 Fusão Intersomática Lateral Utilizando o Sistema XLIF ........................................................................ 541 Luiz M. Pimenta, MD, PhD, Carlos F. Arias, MD, Juliano Lhamby, MD, Leonardo Oliveira, BSc, Thomas Schaffa, MD, e Etevaldo Coutinho, MD

38 Mensuração de Resultados das Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna ................................................................................... 549

32 Reestabilização Lombar Percutânea por meio de Kyung-Hoon Kim, MD, PhD e Cheul-Hong Kim, MD, Acesso Posterolateral ....................................................... 467 PhD Walter Bini, MD, FRCS Espaçadores Interespinhosos ....................................... 477

Índice Remissivo ......................................................................... 561

SUMÁRIO DOS VÍDEOS

No do Vídeo Título do Videoclipe

Capítulo de Referência

Lumbar Sympathetic Ganglion Block Chul-Joong Lee, MD, PhD, and Sang-Chul Lee, MD, PhD

Thoracic Sympathetic Ganglion Block Chul-Joong Lee, MD, PhD, and Sang-Chul Lee, MD, PhD

Sacroiliac Joint Block Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, and Sang-Wook Shin, MD, PhD

Psoas Compartment Block Sang-Sik Choi, MD, Mi-Guem Lee, MD, and Mi-Kyung Lee, MD, PhD

Lumbar Discography Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, and Seung-Hun Baek, MD, PhD

Epiduroscopy Pyung-Bok Lee, MD, PhD, Seong Oh Kim, MD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Spinal Cord Stimulation Battery Implantation Chul-Joong Lee, MD, PhD, Sang-Chul Lee, MD, PhD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Spinal Cord Stimulation Trial Chul-Joong Lee, MD, PhD, Sang-Chul Lee, MD, PhD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Intrathecal Drug Delivery System Implantation Pyung-Bok Lee, MD, PhD, Sang-Chul Lee, MD, PhD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Intradiscal Electrical Thermotherapy (IDET) Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, and Hae-Kyu Kim, MD, PhD

Kyphoplasty Yong-Chul Kim, MD, PhD, and Seung-Eun Shim, MD, PhD

Vertebroplasty Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, and Tae-Kyun Kim, MD, PhD

Percutaneous Sacroplasty Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, and Ji-Young Yoon, MD

Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy and Stabilization Sang-Ho Lee, MD, PhD, Won-Chul Choi, MD, Yong Ahn, MD, PhD, and Seung-Cheol Lee, MD

xii Sumário dos Vídeos

No do Vídeo Título do Videoclipe

Capítulo de Referência

Posterolateral Endoscopic Thoracic Discectomy Sang-Ho Lee, MD, PhD, Ho-Yeong Kang, MD, and Ho-Yeon Lee, MD, PhD

Percutaneous Transforaminal Lumbar Interbody Stabilization Sang-Ho Lee, MD, PhD, and Won-Chul Choi, MD

Percutaneous Pedicle Screw Fixation Sang-Ho Lee, MD, PhD, Won-Gyu Choi, MD, PhD, and Sung-Bae Ban, MD

Percutaneous Translaminar Facet Pedicle Screw Fixation Chan-Shik Shim, MD, PhD, Jee-Soo Jang, MD, PhD, and Sang-Ho Lee, MD, PhD

Epidural Blocks Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, and Jae-Young Kwon, MD, PhD

Transforaminal Epidural Block and Selective Nerve Root Block Sang-Sik Choi, MD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Transforaminal Epidural Block and Selective Nerve Root Block – L4 Root Block Sang-Sik Choi, MD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Transforaminal Epidural Block and Selective Nerve Root Block Sang-Sik Choi, MD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Transforaminal Epidural Block and Selective Nerve Root Block – Preparation Sang-Sik Choi, MD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Transforaminal Epidural Block and Selective Nerve Root Block – S1 Root Block Sang-Sik Choi, MD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Dorsal Root Ganglion Pulsed Radiofrequency Lesioning Sang-Sik Choi, MD, and Yong-Chul Kim, MD, PhD

Medial Branch Block Yong-Chul Kim, MD, PhD

Medial Branch Block and Radiofrequency Lesioning Yong-Chul Kim, MD, PhD

Atlantooccipital and Atlantoaxial Joint Block for Cervicogenic Headache (CGH) Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, and Seong-Wan Baik, MD, PhD

Capítulo 1

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DOR DE Kyung-Hoon Kim, MD, PhD, e Daniel H. Kim, MD, FACS

CLASSIFICAÇÃO DA DOR ESPINHAL Dor lombar baixa (DLB) é defi nida como dor e desconforto que estão localizados abaixo da margem das costas e acima da dobra inferior do glúteo, acompanhados ou não de dor irradiada para o membro inferior. DLB é também defi nida de acordo com a duração do episódio: aguda, menos de 6 semanas; subaguda, entre 6 e 12 semanas; crônica, 12 semanas ou mais (Tabela 1.1). Tabela 1.1

QUADRO 1.1 TRÊS CATEGORIAS (OU TRIAGEM DIAGNÓSTICA) DE DOR LOMBAR AGUDA Patologia grave da coluna: Presença de sinais de alerta, tais como tumores, infecções, distúrbios inflamatórios, fratura e síndrome da cauda equina. Dor de raiz nervosa/dor radicular: dormência e fraqueza nas pernas e presença de dor ciática. Dor lombar baixa não específica: Lombalgia inespecífica não atribuída à patologia específica reconhecível e conhecida.

Classificação da dor lombar de acordo com a duração do episódio Duração (semanas) Classificação e comentários <6

Aguda Limitante (taxa de recuperação de 90% dentro de 6 semanas)

6-12

Subaguda

> 12

Crônica Desenvolve-se entre 2% e 7% das pessoas

Dor lombar baixa recorrente é definida como um episódio novo de dor que ocorre após um período de 6 meses livre de sintomas e não uma exacerbação da DLB crônica. Um episódio agudo recorrente é um episódio em que os sintomas presentes persistem por 6 semanas ou menos e melhoraram antes do episódio atual, separando-se dos episódios anteriores. Dor lombar baixa não específica é definida como a dor lombar baixa que não é atribuída a uma reconhecível, sabida, específica patologia (ex., infecção, osteoporose, espondilite anquilosante, fratura, processos inflamatórios, síndrome radicular ou síndrome da cauda equina) (Quadro 1.1).

Dor crônica é definida como a dor que: ■Persiste um mês além do curso usual de uma doença aguda ou além de um tempo razoável para um ferimento cicatrizar e está associada com processos patológicos crônicos que causam dor contínua ou dor em intervalos de meses ou anos. ■Persiste e não responde aos métodos rotineiros de controle de dor. ■Existente além de um prazo esperado para a cura. ■É causada por uma lesão ou condição que não irá curar. As quatro categorias de diagnóstico de lombalgia de acordo com a CID-9 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 9a revisão) [1] na ausência de sintomas que sugerem doença grave subjacente (por exemplo, câncer, síndrome da cauda equina, déficit neurológico significativo ou progressivo ou outra doença sistêmica) são as seguintes: Lombalgia aguda: Dor que não irradia para além do joelho e existente há seis semanas ou menos do início dos sintomas atuais (Tabela 1.2). 1

2 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.2

Diagnóstico e tratamento da dor lombar aguda Tratamento Diagnóstico

Recomendado

Não recomendado

D1: Realizar triagem diagnóstica (patologia vertebral grave, dor na raiz nervosa/dor radicular, ou dor lombar baixa inespecífica), consistindo de história e exame físico adequados, na primeira avaliação.

T1: Dar informação adequada e tranquilizar o paciente.

T2: Prescrição de repouso como tratamento.

D2: Avaliar os fatores de risco psicossociais (bandeiras amarelas, ver Tabela 1.3) e revisálos em detalhe, se não houver melhora.

T3: Aconselhar o doente a manter-se ativo e continuar as atividades diárias normais, incluindo o trabalho, se possível.

T4: Exercícios específicos para a dor lombar aguda.

D3: Exames de diagnóstico por imagem (incluindo radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética) não são rotineiramente indicados para dor lombar aguda.

T5: Prescrever medicamentos, se necessário, para o alívio da dor.

T6: Injeções epidurais de corticoide para a lombalgia aguda inespecífica.

D4: Reavaliar o paciente cujos sintomas não conseguiram ser resolvidos.

T7: Considere manipulação da coluna vertebral para os pacientes que não voltaram às atividades normais. T13: Considere os programas de tratamento multidisciplinar no ambiente de trabalho para os trabalhadores em licença por doença por mais de 4-8 semanas.

T8: “Escolas da coluna” para o tratamento de lombalgia aguda. T9: A terapia comportamental para o tratamento de lombalgia aguda. T10: Tração. T11: Massagem como tratamento para lombalgia aguda inespecífica. T12: Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) como um tratamento para lombalgia aguda inespecífica.

Lombalgia crônica: Dor que não irradia para além do joelho e existente há mais de seis semanas do início dos sintomas atuais. Isquiática aguda: Dor que irradia para além do joelho e existente há seis semanas ou menos do início dos sintomas atuais. Isquiática crônica: Dor que irradia para além do joelho e existente há mais de seis semanas do início dos sintomas atuais. A triagem diagnóstica de lombalgia aguda consiste das seguintes condições (ver Quadro 1.1). ■Patologia espinal grave ■Dor de raiz nervosa/dor irradiada ■Lombalgia não específica Sinais de alerta no diagnóstico da lombalgia são indicativos de que uma patologia espinhal grave pode ser a causa da dor lombar baixa; elas estão listadas na Tabela 1.3. Os sinais ou sintomas de comprometimento neurológico em um paciente com queixa de lombalgia são dormência ou fraqueza nas pernas e dor ciática com radiação para além do joelho. As seguintes características se aplicam ao possível diagnóstico da dor isquiática:

■Quando a dor irradia apenas para região posterior da coxa, é menos provável que a dor seja causada por uma radiculopatia verdadeira. ■A dor ciática apresenta uma correlação elevada (95%) que sua ausência torna pouco provável a existência de hérnia de disco lombar. ■A probabilidade de hérnia de disco em um paciente sem dor ciática é de 1 em 1.000. Devido ao fato de que mais de 95% das hérnias discais lombares ocorrerem ao nível L4-L5 ou L5-S1, o exame neurológico deve centrar-se nas raízes nervosas de L5 e S1; contudo, o envolvimento da raiz do nervo lombar superior pode ser sugerido quando a dor apresenta-se de acordo com uma distribuição dermatomal de L2, L3 ou L4 e está acompanhada por fraqueza motora anatomicamente congruente ou com alterações do reflexo. Sinais psicossociais de influência intermediária são fatores inerentes ao paciente que aumentam o risco para o desenvolvimento ou perpetuação da dor crônica e da incapacidade em longo prazo (incluindo perda de trabalho associada à lombalgia); exemplos estão listados na Tabela 1.3. A identificação desses sinais deve levar a um acompanhamento cognitivo e comportamental apropriado.

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Tabela 1.3

Bandeiras vermelhas e amarelas no diagnóstico da dor lombar. Bandeiras vermelhas (sinais de patologia grave)

Idade do paciente no aparecimento da patologia < 20 anos ou > 55 anos História recente de trauma violento Dor não mecânica constante e progressiva (sem alívio com repouso) Dor torácica Histórico médico de tumor maligno Uso prolongado de corticosteroides Abuso de drogas, imunossupressão, vírus da imunodeficiência humana “Mal-estar” sistêmico Perda de peso inexplicável Sintomas neurológicos generalizados (incluindo síndrome da cauda equina) Deformidade estrutural Febre

Bandeiras amarelas (fatores de risco psicossociais)

Atitudes inadequadas e benefícios em relação à dor lombar (por exemplo, a crença de que dor nas costas é potencialmente nociva ou gravemente incapacitante; altas expectativas nos tratamentos passivos em vez de crença no auxílio das atividades ativas). Comportamento inadequado da dor (por exemplo, o comportamento de evitar o medo e níveis de atividade reduzidos). Problemas relacionados ao trabalho ou problemas de compensação (por exemplo, insatisfação com o trabalho). Problemas emocionais (por exemplo, depressão, ansiedade, estresse, tendência ao desânimo, ausência de interação social)

CONSIDERAÇÕES SOBRE O DIAGNÓSTICO A síndrome da cauda equina é uma condição que exige avaliação de emergência e cirurgia. Um paciente com dor lombar baixa deve ser encaminhado imediatamente para a sala de emergência, se algum dos sintomas de emergência abaixo estiver presente: ■Início súbito de perda ou outra alteração inexplicável do controle do intestino ou bexiga (retenção ou incontinência) ■Início súbito ou outra alteração inexplicável de fraqueza bilateral nas pernas ■Dormência em sela O paciente deve ser examinado dentro de 24 horas no caso de o paciente pedir uma consulta no mesmo dia ou se qualquer um dos seguintes sintomas de urgência estiver presente: ■Febre (38°C ou 100,4°F) por mais de 48 horas ■Dor noturna insuportável ou dor em repouso ■Dor com dormência distal (abaixo do joelho) ou fraqueza na(s) perna(s) ■Déficit neurológico progressivo A avaliação é indicada? Deve ser oferecida ao paciente uma consulta no prazo de 2 a 7 dias se algum dos seguintes sintomas ou aspectos do paciente estiver presente: ■Lesão de esforço (por exemplo, levantando, escavando, caminhando)

■Histórico de dor nas costas – o paciente já foi consultado previamente, ao menos uma vez ■Dor crônica nas costas com duração superior a 6 semanas ■Perda inexplicável de peso (mais de 5 quilos em 6 meses) ■Idade superior a 50 anos ■Histórico de câncer A realização de radiografi as de coluna lombar deve ser limitada à presença de qualquer um dos seguintes sinais de alerta: ■Dor noturna insuportável ou dor em repouso ■Febre (38°C ou 100,4°F) por mais de 48 horas ■Déficit neuromotor progressivo ■Dor com dormência distal ou fraqueza na perna ■Perda do controle do intestino ou bexiga (retenção ou incontinência) ■Suspeita clínica de espondilite anquilosante ■Trauma significativo ■Histórico ou suspeita de câncer ■Osteoporose ■Tratamento de longo prazo com esteroides administrados por via oral ■Imunossupressão ou terapia imunossupressora ■Abuso de drogas ou álcool Estudos avançados de imagem devem ser realizados apenas para o paciente que apresentar os seguintes achados:

4 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral

■Déficit neurológico progressivo ■Mínima ou nenhuma melhora dos sintomas radiculares, apesar de 6 semanas de tratamento conservador ■Dor incontrolável ■Síndrome da cauda equina

EPIDEMIOLOGIA DA DOR LOMBAR A prevalência de duração da dor lombar é relatada como maior do que 70% em países industrializados (prevalência em 1 ano, de 15% a 45%; incidência no adulto, 5% ao ano). O pico de prevalência ocorre entre as idades de 35 e 55 anos. Os sintomas, patologia e achados radiológicos em pacientes com lombalgia são pouco correlacionados. A dor não é atribuída à patologia ou ao comprometimento neurológico em cerca de 85% das pessoas. Cerca de 4% das pessoas atendidas com lombalgia em cuidados de saúde primários têm fraturas por compressão, e cerca de 1% tem neoplasia. A espondilite anquilosante e infecções da coluna vertebral são ainda mais raras. A prevalência de prolapso do disco intervertebral é de cerca de 1% a 3%. Fatores de risco para a lombalgia são pouco compreendidos. Os mais frequentemente relatados são: 1. Trabalho físico pesado 2. Frequentemente, dobrar-se, torcer-se, levantar-se, puxar e empurrar 3. Trabalho repetitivo 4. Postura estática 5. Vibrações 6. Fatores de risco psicossociais, incluindo estresse, angústia, ansiedade, depressão, disfunção cognitiva, comportamento da dor, insatisfação no trabalho

RESULTADOS As metas do tratamento para a lombalgia aguda são as seguintes: ■Aliviar a dor ■Aumentar as habilidades funcionais ■Prevenir a recorrência ou a cronicidade Resultados relevantes para a lombalgia aguda são os seguintes: ■Melhora geral da intensidade da dor ■Melhora da dor nas costas – estado funcional específico ■Impacto positivo no emprego ■Melhora do estado funcional geral ■Diminuição no uso de medicamento

Resultados de intervenção específi cos também podem ser relevantes; seguem alguns exemplos: ■Tratamento comportamental pode melhorar o enfrentamento e o comportamento da dor. ■Fisioterapia pode melhorar a força e a flexibilidade. ■Antidepressivos podem diminuir os sintomas da depressão. ■Relaxantes musculares podem reduzir os sintomas do espasmo muscular.

Tratamento da Dor Lombar Aguda nos Cuidados de Saúde Primários Os objetivos do tratamento da lombalgia aguda em cuidados de saúde primários são: ■Fornecer informações adequadas, tranquilizando o paciente que a lombalgia não é geralmente uma doença grave e que a rápida recuperação é esperada na maioria dos casos. ■Fornecer um controle adequado dos sintomas, se necessário. ■Incentivar o paciente a permanecer tão ativo quanto possível e retornar às atividades normais, inclusive trabalho, o mais cedo possível. ■Enfatizar a educação do paciente e conservar o cuidado pessoal em casa. Uma abordagem ativa é a melhor opção de tratamento para lombalgia aguda. Modalidades de tratamento passivo (por exemplo, repouso, massagem, ultrassonografia, eletroterapia, laser e tração) devem ser evitadas como terapia única e não devem ser rotineiramente utilizadas, pois podem aumentar o risco de comportamento doentio e a cronicidade. A educação do paciente e conservação do cuidado pessoal em casa consiste nas seguintes atividades e medicamentos: ■Repouso reduzido no leito ■Deambulação precoce ■Aconselhamento postural ■Alongamento suave ■Utilização de gelo/calor ■Anti-inflamatórios e medicamentos analgésicos sem prescrição ■Retorno antecipado ao trabalho ou às atividades Pacientes com lombalgia aguda devem ser aconselhados a permanecer ativos e continuar as atividades comuns e diárias dentro dos limites permitidos pela dor. Para dor crônica, há evidências de que a fisioterapia é eficaz.

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

A lombalgia aguda é geralmente incapacitante (a taxa de recuperação é de 90% dentro de 6 semanas), mas a dor crônica desenvolve-se entre 2% e 7% das pessoas. A lombalgia crônica e recorrente é responsável por entre 75% e 85% dos afastamentos totais do trabalho.

História Natural da Dor Lombar Baixa A lombalgia aguda é geralmente incapacitante (a taxa de recuperação é de 90% dentro de 6 semanas), mas a dor crônica desenvolve-se entre 2% e 7% das pessoas. A lombalgia crônica e recorrente é responsável por 75% a 85% dos afastamentos totais do trabalho. A maioria dos pacientes experimenta uma melhora parcial entre 4 e 6 semanas e tem uma recorrência de lombalgia em 12 meses.

Uma Avaliação Geral dos Pacientes que Apresentam Dor Lombar O paciente que apresenta dor lombar deve ser submetido à avaliação que estabeleça respostas para as seguintes perguntas: ■O paciente teve qualquer procedimento recente nas costas ou passou por anestesia epidural? ■Qual é a localização da dor – lombalgia simples (não irradiada para além do joelho) versus ciática (lombalgia com radiação para além do joelho)? ■Qual a duração dos sintomas, incluindo a data do trauma ou o início dos sintomas? Lombalgia durante 6 semanas ou menos é aguda; LBP por mais de 6 semanas é crônica. ■Se a dor é resultado de uma lesão, como é que ela ocorreu? ■O paciente está sentindo dor grave ou insuportável? – classificada em uma escala de 0 a 10, com 10 indicando dor mais grave ■Existem outras condições clínicas presentes? ■O paciente tem um histórico de dor nas costas ou cirurgia prévia? ■Existem fatores psicossociais presentes? Fatores psicossociais a serem considerados incluem: ■A crença de que a dor e a atividade são prejudiciais ■“Comportamento doentio”, tal como o repouso prolongado ■Deprimido ou desmotivado, isolamento social ■Autotratamento que não se enquadra na melhor prática clínica ■Problemas com alegação de invalidez e compensação

■História de dor nas costas, tempo de afastamento, ou outra alegação ■Problemas no trabalho ou insatisfação no trabalho ■Trabalho pesado, tempo de isolamento ■Família superprotetora ou falta de apoio ■Outros fatores, tais como o medo, problemas financeiros, raiva, depressão, insatisfação no trabalho, problemas familiares e estresse, podem contribuir para invalidez prolongada

História Clínica Relevante Os elementos-chave da história clínica do paciente quando os sintomas de dores na coluna estão presentes (Quadros 1.2 a 1.4 e Tabela 1.4) são os seguintes: ■Queixa principal ■História da doença atual: localização, caráter, gravidade, duração, contexto, fatores modificadores, sinais e sintomas associados ■Revisão de sistemas ■História pregressa de intervenção no tratamento da dor: histórico de problemas de dor, acidentes automobilísticos, e acidentes ligados ou não ao trabalho ■História familiar: história de problemas de dor na família, doenças degenerativas, distúrbios familiares, dependência de drogas, alcoolismo e abuso de drogas ■Distúrbios psicológicos: ansiedade, depressão, esquizofrenia e tendências suicidas ■História social: informação ambiental, educação, estado civil, filhos, hábitos, hobbies e história ocupacional

Exame Físico O exame físico em pacientes com sintomas de dores na coluna deve incluir a palpação da sensibilidade espinhal, teste neuromuscular e teste de levantamento de perna estendida (SLR). A Tabela 1.5 resume a análise, as técnicas e sua aplicação clínica nos pacientes com queixa de dor lombar. O teste neuromuscular deve ser realizado para avaliar os seguintes aspectos: ■Motor: força de dorsiflexão do tornozelo e do hálux ■Ato reflexo: reflexos do tornozelo e joelho ■Sensorial: sensação de alfinetada na região medial, dorsal e lateral do pé Déficit neuromotor significativo ou progressivo exige avaliação cirúrgica.

6 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral

QUADRO 1.2 TESTES DE WADDELL QUE INDICAM PATOLOGIA NÃO ORGÂNICA PARA DOR LOMBAR Testes 1. Sensibilidade: Pressão subcutânea (ou mais profunda) reproduz os sintomas. 2. Estimulação dos sintomas: a. Gerar carga na coluna com o peso das mãos do examinador no topo da cabeça do paciente (para reproduzir os sintomas de coluna). b. Simulação de torcer o tronco durante a rotação dos ombros e quadris em uníssono para reproduzir a dor nas costas (pode reproduzir fisiologicamente ciática). 3. Distração: Extensão sentada do joelho para retirar a tensão do nervo ciático enquanto distrai o paciente examinando o pé ou o joelho como razão para estender o joelho. (Se o paciente está confortável durante a extensão sentada do joelho, o resultado do teste de elevação da perna reta não deve ser positivo; um resultado positivo desse teste é de importância questionável). 4. Distribuição não anatômica da dor: Como visto no desenho de dor (total do corpo ou fora do corpo) ou demonstrado em testes musculares (esforços intermitentes). 5. Reação exagerada: Fazer caretas, reclamações, ou mostrar sofrimento são inadequados para a situação ou manobra. Pontuação A pontuação de 0 a 2 (até duas respostas positivas) é normal. Três a cinco respostas positivas (escore de 3 a 5) alertar o médico de que a interferência não física poderá tornar os achados históricos e físicos um pouco confusos (identificando a necessidade de maior foco sobre medidas objetivas). Quanto mais respostas positivas dos testes de Waddell, maiores as chances de que fatores não físicos possam alterar a resposta do paciente aos cuidados do médico e, potencialmente, reduzir as expectativas clínicas para um excelente resultado dos tratamentos, tanto cirúrgicos quanto não cirúrgicos. Modified from Waddell G: 1987 Volvo award in clinical sciences: A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine 1987;12:632-644.

QUADRO 1.3 ORIENTAÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PRÉ-CIRÚRGICA Verifique se existe ■Comportamento doloroso excessivo ■Sintomas inconsistentes com a patologia identificada ■Níveis elevados de depressão ou ansiedade ■Distúrbios do sono: insônia ou hipersonia ■Expectativas excessivamente altas ou baixas em relação ao resultado cirúrgico ■Problemas conjugais ou dificuldades sexuais ■Atitude negativa em relação ao trabalho ou empregador ■Instabilidade emocional ou oscilações de humor ■Incapacidade para o trabalho ou diminuição extrema da capacidade funcional (< 3 meses) ■Doses crescentes ou elevadas de narcóticos ou ansiolíticos ■Litígio ou benefícios contínuos por incapacidade decorrentes de lesão medular Orientações para encaminhamento Presença de nenhum item ou apenas 1: Consulta não é necessária a menos que desejada pelo paciente. Presença de 2-4 itens: Encaminhamento deve ser considerado. Presença de 4 ou mais itens: Encaminhamento deve ser fortemente considerado.

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

QUADRO 1.4 FATORES DE RISCO PRÉ-OPERATÓRIOS NA ANÁLISE PSICOLÓGICA PARA O RESULTADO CIRÚRGICO RUIM Fatores de risco Fatores da personalidade: ■Sensibilidade à dor (elevação de hipocondria e histeria no MMPI) ■Raiva (desvio psicótico elevado no MMPI) ■Depressão (aumento da depressão no MMPI) ■Ansiedade e obsessão (aumento da psicastenia no MMPI) Estratégias ruins de enfrentamento: ■Catastrofização (Questionário de estratégias de enfrentamento) ■Baixa autoestima ou controle da dor (Questionário de estratégias de enfrentamento) Fatores comportamentais: ■Reforço do cônjuge em relação à dor (Inventário multidimensional da dor de West Haven-Yale) ■Litígios pendentes ■Indenização trabalhista ■Culpar o empregador pelas lesões Fatores prévios: ■Abuso e abandono ■Tratamento psicológico prévio ■Diversos problemas médicos anteriores ■Abuso de entorpecentes Prognóstico da triagem psicológica pré-operatória Bom: 0-4 fatores de risco Razoável: 5-8 fatores de risco Ruim: 9-14 fatores de risco MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory.

O teste SLR deve ser realizado bilateralmente para avaliar a compressão da raiz nervosa, incluindo, mas não se limitando, a hérnia de disco. Um resultado positivo do teste SLR é definido como a presença de dor na parte posterior da perna que irradia abaixo do joelho quando o paciente está deitado de costas e quando o quadril encontra-se flexionado em 60 graus ou menos; esse resultado é sugestivo de hérnia de disco. Um teste negativo SLR descarta a possibilidade de tratamento cirúrgico de hérnia de disco significativa em 95% dos casos.

1.16. Os ligamentos intervertebrais foraminais da coluna lombar são mostrados na Figura 1-5.

ESTUDOS DE IMAGEM As indicações e as vantagens da ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (CT) na avaliação da dor lombar estão resumidas na Tabela 1.17.

TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS DE DIAGNÓSTICO

ANATOMIA E FISIOLOGIA RELACIONADAS

Técnicas intervencionistas de diagnóstico com base em evidências para a dor lombar são as seguintes:

Os músculos espinais do pescoço e da região lombar estão descritos nas Tabelas 1.6 a 1.9. Os nervos espinais estão descritos nas Tabelas 1.10 a 1.15 e mostrados nas Figuras 1-1 e 1-2. O suprimento sanguíneo espinal é mostrado nas Figuras 1-3 e 1-4 e descrito na Tabela

■Bloqueios de facetas intervertebrais ■Discografia ■Injeções transforaminais epidurais ou bloqueio seletivo de raízes nervosas ■Injeções sacroilíacas

8 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.4

Anamnese para dores na coluna Questão/Paciente

Resposta

Significado do diagnóstico

Idade

Jovem Adulto Idoso

Lesões no disco, espondilolistese Entorse/distensão, hérnia de disco, doença degenerativa do disco Estenose de canal, hérnia de disco, doença degenerativa do disco, artrite

Irradiada (impulso) Difusa, propagada, não irradiada

Radiculopatia (hérnia de disco, espondilose) Tensão cervical ou lombar (lesão dos tecidos moles)

Unilateral vs. bilateral

Lombar baixa Pernas (± radiação)

Unilateral: hérnia de disco Bilateral: doença sistêmica ou metabólica, lesão que ocupa espaço Espondilose cervical, entorse no pescoço, distensão muscular Espondilose cervical (± mielopatia), entorse no pescoço, tensão muscular Doença degenerativa do disco, entorse da coluna, distensão muscular Hérnia de disco, estenose espinal

Ocorrência

Dor noturna Com atividade

Tumor Etiologia geralmente mecânica

Aliviada por

Elevação do braço Sentar-se

Hérnia de disco cervical Estenose de canal (estenose aliviada)

Exacerbada por

Extensão da coluna

Estenose de canal (por exemplo, descer escadas)

Trauma

Acidente automobilístico (cinto de segurança?)

Distensão cervical (chicotada), fraturas cervicais, lesão ligamentar

Atividade

Esportes (lesão de alongamento)

“Queimação/agulhadas” (especialmente no futebol)

Sintomas neurológicos

Dor, dormência, formigamento Espasticidade, inabilidade Sintomas intestinais ou da bexiga

Radiculopatia, neuropatia Mielopatia Síndrome da cauda equina

Queixas sistêmicas

Febre, perda de peso

Infecção, tumor

Dor: Característica Localização

Pescoço Braços (± radiação)

Tabela 1.5

Exame físico da coluna Exame

Técnica

Resultado: significado

Inclinado para a frente Base larga

Estenose de canal Mielopatia

Alinhamento e postura

Desalinhamento Cabeça inclinada Pelve inclinada

Luxação, escoliose, lordose cifose Espasmo, luxação, espondilose, torcicolo Perda de lordose: espasmo

Pele

Paciente despido

Manchas café-com-leite em crescimentos: possivelmente neurofibromatose Manchas cor-de-vinho, de consistência mole: possivelmente espinha bífida

Palpação Estrutura óssea

Processo espinhoso

Sensibilidade local/pontual: fratura Degrau/descontinuidade: deslocamento/ espondilolistese Sensibilidade: osteoartrite, luxação/ espondilolistese

Verificação Marcha

Articulações facetárias cervicais Tecidos moles

Cóccix, via exame de toque retal Musculatura paraespinal Fossa supraclavicular Pele

Sensibilidade: osteoartrite deslocamento Sensibilidade difusa: entorse/tensão muscular Ponto gatilho: espasmo Inchaço: possível fratura de clavícula Massas de gordura: possivelmente espinha bífida Continua

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Tabela 1.5

Exame físico da coluna (continuação) Exame

Técnica

Resultado: significado

Lombar

Queixo encostado no peito/região occipital para trás Toque os dedos com as pernas retas

Normal: flexão, queixo entre 3-4 cm do peito; extensão, 70 graus Normal: 45-60 graus em flexão, 20-30 graus de extensão

Flexão lateral

Cervical Lombar

Orelha em direção ao ombro Inclinação para ambos os lados

Normal: 30-40 graus em cada direção Normal: 10-20 graus em cada direção

Rotação

Cervical Lombar

Estabilizar ombros e girar Estabilizar quadril e rodar

Normal: 75 graus em cada direção Normal: 5-15 graus em cada direção

Região anterior do pescoço e área da clavícula Lateral do ombro Lateral do antebraço Região dorsal do polegar Borda radial do dedo médio Pequena borda do dedo ulnar Antebraço medial

Déficit: nervo correspondente/lesão da raiz

Região medial da perna e tornozelo Região dorsal do pé e 1º e 2º espaços do dedo do pé Região lateral do pé Sensibilidade perianal

Déficit: nervo correspondente/lesão da raiz

Flexão e rotação do pescoço

Fraqueza: esternocleidomastóideo ou nervosa/ lesão da raiz

Nervo axilar (C5)

Resistência à abdução do ombro

Fraqueza: deltoide ou nervosa/lesão da raiz

Nervo musculocutâneo (C5-6)

Resistência à flexão do cotovelo

Fraqueza: braquial ou nervosa/lesão da raiz

Nervo radial (PIN) (C7)

Extensão do dedo

Fraqueza: extensor do dedo indicador, extensor do dedo mínimo ou nervosa/lesão da raiz

Nervo mediano (C8)

Flexão do polegar, oposição, abdução

Fraqueza: flexor longo do polegar, músculos ou lesão do nervo tenar/raiz correspondente

Nervo ulnar (ramo profundo) (T1)

Cruzar os dedos (abduzir/aduzir)

Fraqueza: interóssea dorsal/interóssea palmar ou nervosa/lesão da raiz

Nervo fi bular profundo (L4)

Inversão e dorsiflexão do pé

Fraqueza: tibial anterior ou nervosa/lesão da raiz

Nervo fibular profundo (L5) Fibular superfi cial (S1)

Extensão do hálux Eversão do pé

Fraqueza: extensor longo do hálux ou nervosa/ lesão da raiz

Nervo tibial (S1)

Flexão do hálux

Fraqueza: flexor longo do hálux ou nervosa/ lesão da raiz

Reflexos C5

Bíceps

Hipoatividade/ausência: radiculopatia C5

Braquiorradial

Hipoatividade/ausência: radiculopatia C6

Tríceps

Hipoatividade/ausência: radiculopatia C7

Patelar

Hipoatividade/ausência: radiculopatia L4

Arco de movimento (ROM) Flexão/extensão Cervical

Neurovascular Sensório Cervical Supraclavicular (C2-C3) Nervo axilar (C5) Nervo musculocutâneo (C6) Nervo radial (C6) Nervo mediano (C7) Nervo ulnar (C8) Nervo cutâneo medial do antebraço (T1) Lombar Nervo femoral/safeno (L4) Nervo peroneal (L5) superficial/ profundo Nervo tibial/sural (S1) Nervos sacrais (S2, S3, S4) Motor Cervical Acessório espinhal (XI nervo craniano)

Lombar

Continua

10 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.5

Exame físico da coluna (continuação) Exame

Técnica

Resultado: significado

Reflexos (continuação) S1

Reflexo do tendão de Aquiles

Hipoatividade/ausência: radiculopatia S1

S1, S2, S3

Bulbocavernoso

Contração do esfíncter anal

Neurônio motor superior (NMS)

Babinski/clônus

Levantamento do dedo do pé é compatível com lesão do neurônio motor superior

Braquial, ulnar, radial Femoral, poplítea, dorsal do pé, tibial posterior

Diminuição/ausência de pulso: lesão vascular ou comprometimento

Carga axial, em seguida, flexionar e girar lateralmente o pescoço

Dor irradiada: compressão da raiz nervosa

Força ascendente de distração

Alívio dos sintomas: compressão foraminal da raiz nervosa

Flexão do quadril até a dor, dorsiflexão do pé

Sintomas reproduzidos (dor abaixo do joelho): etiologia radicular

Perna estendida 90/90

Supino: flexão de quadril e joelho a 90 graus, estender o joelho

> 20 graus de flexão: compressão dos isquiotibiais é fonte de dor

Corda

Levante a perna, flexione o joelho, aplique pressão poplítea

Dor radicular com pressão poplítea: etiologia do nervo ciático

Sinal de Flip

Sentado: distração do paciente, então passivamente extensão do joelho

Paciente com dor ciática irá se arcar ou se virar para trás em consequência da extensão do joelho

Kerning

Supino: flexionar o pescoço

Dor ou irradiação para as pernas: irritação meníngea

Brudzinski

Supino: flexionar o pescoço e coxofemoral

Redução da dor com flexão do joelho: irritação meníngea

Flexão anterior

Em pé: dobrar até a cintura

Assimetria das costas (escápula/costelas) é indicativo de escoliose

Trendelenburg

Ficar em uma perna

Inclinação da pelve do lado da perna elevada: fraqueza do glúteo médio

Hoover

Supino: com as mãos do examinador sob os calcanhares, o paciente levanta uma perna

Pressão deve ser sentida sob o calcanhar oposto (não sendo levantada) Sem pressão: falta de esforço, fraqueza não verdadeira

Sinal de Waddell

Sensibilidade, simulação, distração, distribuição não anatômica da dor e reação exagerada (ver Quadro 1.2)

Presença de quaisquer resultados positivos: patologia não orgânica

Impulso Extremidade superior Extremidade inferior Testes especiais Cervical Estimulação Distração Lombar Perna estendida

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Tabela 1.6

Musculatura cervical anterior: origens, inserções, ações e inervações relacionadas Músculo

Origem

Inserção

Ação

Nervo

Platisma

Fáscia: deltoide/peitoral maior

Pele, mandíbula

Depressão da mandíbula

NC VII

Corpo do osso hioide

Elevação do hioide, Anterior: milo-hióideo depressão da mandíbula (NC V) Posterior: facial (NC VII)

Músculos supra-hióideos Digástrico Anterior: mandíbula Posterior: incisura mastóidea Milo-hióideo

Mandíbula

Rafe no hioide

Elevação do hioide, Milo-hióideo (NC V) depressão da mandíbula

Estilo-hióideo

Processo estiloide

Corpo do osso hioide

Elevação do hioide

Nervo facial (NC VII)

Geno-hióideo

Tubérculo da mandíbula

Corpo do osso hioide

Elevação do hioide

Ramos ventrais de C1 (primeira vértebra cervical) através do NC XII

Músculos infra-hióideos (alça muscular, incluindo o músculo esternocleidomastóideo) Superficial Esterno-hióideo Manúbrio e clavícula Corpo do osso hioide Depressão do osso hioide

Plexo cervical (C1-C3)

Omo-hióideo

Incisura supraescapular

Corpo do osso hioide

Depressão do osso hioide

Plexo cervical (C1-C3)

Profundo Tiro-hióideo

Cartilagem tireoide

Corno maior do osso hióideo

Depressão/retração do hioide/laringe

C1 via NC XII

Esterno-hióideo

Manúbrio

Cartilagem tireoide

Depressão/retração do hioide/laringe

Plexo cervical (C1-C3)

Esternocleidomastóideo

Manúbrio e clavícula

Processo mastoide

Virar a cabeça para o lado oposto

NC XI

NC, Nervo craniano.

Tabela 1.7

Musculatura posterior do pescoço (triângulo suboccipital): origens, inserções, ações e inervações relacionadas Músculo

Origem

Inserção

Ação

Nervo

Reto posterior maior da cabeça

Espinha do áxis

Linha nucal inferior

Estender, rotacionar, flexionar lateralmente

Nervo suboccipital

Reto posterior menor da cabeça

Tubérculo posterior do atlas

Osso occipital

Estender, flexionar lateralmente

Nervo suboccipital

Oblíquo superior da cabeça

Processo transverso do atlas

Osso occipital

Estender, rotacionar, flexionar lateralmente

Nervo suboccipital

Oblíquo inferior da cabeça

Espinha do áxis

Processo transverso do atlas

Estender, flexionar lateralmente

Nervo suboccipital

Tabela 1.8

Musculatura superficial (extrínseca) posterior do pescoço e cervical: origens, inserções, ações e inervações relacionadas Músculo

Origem

Inserção

Ação

Nervo

Trapézio

Processo espinhoso, C7-T12

Clavícula, escápula (AC, SP)

Rotação da escápula

NC XI

Latíssimo do dorso

Processo espinhoso, T6-S5

Úmero

Extensão e adução do braço

Toracodorsal

Levantador da escápula

Processo transverso, C1-C4

Escápula (medial)

Elevação da escápula

C3, C4, escapular dorsal

Romboide menor

Processo espinhoso, C7-T1

Escápula (espinha)

Adução da escápula

Escapular dorsal Continua

12 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.8

Musculatura superficial (extrínseca) posterior do pescoço e cervical: origens, inserções, ações e inervações relacionadas (continuação) Músculo

Origem

Inserção

Ação

Nervo

Romboide maior

Processo espinhoso, T2-T5

Escápula (bordo medial)

Adução da escápula

Escapular dorsal

Serrátil posterior superior

Processo espinhoso, C7-T3

Costelas 2-5 (bordo superior)

Elevação das costelas

Nervo intercostal (T1-T4)

Serrátil posterior inferior

Processo espinhoso, T11-L3

Costelas 2-5 (bordo inferior)

Depressão das costelas

Nervo intercostal (T9-T12)

Tabela 1.9

Musculatura profunda (intrínseca) posterior do pescoço e cervical: origens, inserções, ações e inervações relacionadas Músculo

Origem

Inserção

Camada superficial: Grupo espinotransverso Esplênio da cabeça Processos Linha lateral espinhosos das superior da nuca, vértebras C3-T3 processo mastoide Esplênio cervical

Processos transversos de T3 e T6

Ação

Nervo

Músculo inteiro: contração bilateral estende a coluna cervical e a cabeça, contração unilateral flexiona e gira a cabeça para o mesmo lado

Ramificações laterais do ramo dorsal dos nervos espinhais de C1-C6

Processos transversos de C1 e C2

Camada intermediária: Grupo sacroespinhal (eretor da espinha)* Iliocostais, Origem comum: Costelas, processo Flexão lateral, extensão e rotação longíssimo, sacro, crista espinhoso torácico da cabeça (para o mesmo lado) e da espinhais ilíaca e processo e cervical, processo coluna vertebral espinhoso lombar mastoide Camadas mais profundas: Grupo transversoespinhal Semiespinhal da Processo Osso occipital cabeça transverso das entre a linha nucal vértebras C3-C7 superior e linha nucal inferior

Contração bilateral estende a coluna torácica, cervical e a cabeça (estabiliza as articulações craniovertebrais). Contração unilateral inclina a cabeça, a coluna cervical torácica para o mesmo lado, rotacionando-os para o lado oposto

Ramo primário dorsal

Semiespinhal torácico e cervical

Processo transverso das vértebras T1-T6 e T6-T12

Processo espinhoso das vértebras C2C7 e C6-T4

Ramo primário dorsal

Multífido

Processo transverso das vértebras C2-S4

Processo espinhoso adjacente superior pulando de 2-4 vértebras

Contração bilateral estende a coluna vertebral. Contração unilateral flexiona para o mesmo lado e rotaciona para o lado oposto

Ramo primário dorsal

Rotadores

Processo transverso das vértebras torácicas

Processo espinhoso Contração bilateral estende a adjacente superior coluna torácica. Contração unilateral da vértebra rotaciona para o lado oposto torácica

Ramo primário dorsal

Interespinhais cervicais e lombares

Processo espinhoso Processo espinhoso Estende a coluna cervical e lombar da vértebra cervical adjacente superior e lombar da vértebra cervical e lombar

Ramo primário dorsal

Intertransversário cervical e lombar

Processo transverso

Ramo primário dorsal

Processo espinhoso Flexiona lateralmente a coluna adjacente superior da vértebra cervical e lombar

* Cada um tem três partes: torácico, cervical e cabeça.

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna Tabela 1.10

Ramos anterior e posterior dos nervos espinhais Segmento da medula espinhal

Ramos anteriores (ramos ventrais)

Ramos posteriores (ramos dorsais)

Plexo cervical (ver Tabela 1.11)

Nervo suboccipital Nervo occipital maior Terceiro nervo occipital

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8

Plexo Braquial (C4-T1) (ver Tabela 1.12)

Nervos intercostais (T1-T12)

T5 T6 T7 T8 T9 Ramo dorsal

T10 T11 T12 L1 L2 L3

Plexo lombar (T12-L4) (ver Tabela 1.13)

L4 L5 S1 S2

Plexo sacral (L5-S4) (ver Tabela 1.14)

S3 S4 S5 Co1

■Deve haver suprimento nervoso. ■Deve ser capaz de gerar dor semelhante à observada clinicamente em voluntários normais. ■Deve ser suscetível a doenças ou lesões dolorosas. ■Deve ser comprovada como uma fonte de dor por meio de técnicas de diagnóstico de conhecida confiabilidade e validade.

■A patologia geradora de dor está localizada em um local periférico exato, e os impulsos dessa região viajam através de vias neurais únicas e consistentes. A injeção de anestésico local abole totalmente a função sensorial dos nervos alvo. ■O alívio da dor após bloqueio anestésico local é atribuível unicamente ao bloqueio da via aferente neural pretendida.

T2 T4

Para que uma estrutura anatômica possa ser considerada uma potencial causa de dor nas costas, ela deve assumir os quatro critérios seguintes descritos por Bogduk [2]:

Os três seguintes pressupostos relacionados ao uso do bloqueio neural para diagnóstico foram desenvolvidos por Hildebrandt [3]:

T1 T3

Plexo coccígeo (S5-Co2) (ver Tabela 1.14)

Co2

As limitações da validade dessas suposições são (1) as complexidades da anatomia, fisiologia e psicologia da percepção da dor e (2) o efeito de anestésicos locais na condução do impulso. Idealmente, um bloqueio diagnóstico atinge o bloqueio da mesma estrutura três vezes tal como descrito abaixo: ■Todos os bloqueios controle deveriam incluir injeções de placebo de solução salina normal, mas não é nem lógico nem ético usar injeção de placebo de solução salina na prática convencional em todos os pacientes. ■Como alternativa, a utilização de bloqueio anestésico local comparativo, em duas ocasiões separadas, durante o qual a mesma estrutura é anestesiada utilizando-se dois anestésicos locais, com durações de ação diferentes, tem sido proposta. As exigências mínimas para a realização de técnicas intervencionistas de diagnóstico são as seguintes:

Reprodução da dor em qualquer estrutura é um critério confiável, exceto na discografia provocativa. O alívio da dor é um critério essencial em quase todas as estruturas. A maioria dos testes provocativos de dor ou de alívio da dor utilizados para diagnosticar condições dolorosas da coluna vertebral está mais estreitamente relacionada a um exame físico do que a um teste de laboratório.

■História clínica e exame físico ■Consentimento informado ■Documentação apropriada para o procedimento ■Ambiente correto, incluindo uma sala de operação esterilizada ou sala de procedimentos, equipamentos de monitoramento adequados, equipamento de radiologia, preparação estéril, equipamento de ressuscitação, agulhas, vestimenta, drogas injetáveis, soros

14 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.11

Plexo cervical (ramos ventrais de C1-C4) posterior à veia jugular interna e aos músculos esternocleidomastóideos (SCM) Nervos

Passagem

Sensório

Motor

Nervo occipital menor (C2-C3)

Emerge da borda posterior do SCM

Região superior posterior à aurícula

Ausente

Nervo auricular magno (C2-C3)

Emerge inferiormente ao nervo occipital menor, ascendendo ao SCM

Superior à glândula parótida e inferior à orelha

Ausente

Nervo cervical transverso (C2-C3)

Emerge inferiormente ao nervo auricular magno e, em seguida, segue até a região anterior do pescoço

Triângulo anterior do pescoço

Ausente

Supraclavicular (C2-C3)

É dividida em 3 ramos: anterior, médio e posterior

Sobre clavícula, trapézio superior e deltoide

Ausente

Alça cervical (C1-C3)

Raízes superiores (C1-C2) e inferiores (C2-C3) do plexo

Ausente

Omo-hióideo, esternohióideo, esternotireóideo

Nervo frênico (C3-C5)

No escaleno anterior, em direção ao tórax entre a artéria e a veia subclávia

Pericárdio e pleura mediastinal

Diafragma

Tabela 1.12

Plexo braquial Ramos ventrais dos nervos espinhais C5 C6

Troncos Tronco superior

Divisões Divisão anterior

Fascículos Divisão posterior

Nervo musculocutâneo (C5, C6) Fascículo lateral

Tronco médio

Divisão anterior

Divisão posterior

Tronco inferior

Divisão anterior

Divisão posterior

Nervos

Fascículo medial

Nervo Axilar (C5, C6) e nervo radial (C5-C8)

Nervo mediano (C6-C8, T1) Fascículo posterior Nervo ulnar (C8, T1)

Tabela 1.13

Plexo lombar Nervo

Segmento

Músculos inervados

Ramificações cutâneas

Nervo ílio-hipogástrico

T12-L1

Transverso abdominal e oblíquo interno

Ramo cutâneo anterior Ramos cutâneos laterais

Nervo ilioinguinal

Transverso abdominal e oblíquo interno

Nervos escrotais anteriores em homens Nervos anteriores labiais no sexo feminino

Nervo genitofemoral

L1, L2

Cremastérico em homens (ramo genital) Ramo genital e ramo femoral

Nervo cutâneo femoral lateral

L2, L3

Iliopsoas

Nervo cutâneo femoral lateral

Nervo obturador – Ramo anterior – Ramo posterior

L2-L4

– Obturador externo – Adutor longo, adutor curto, grácil e pectíneo – Adutor magno

Ramos cutâneos

Nervo femoral

L2-L4

Iliopsoas, pectíneo, sartório, quadríceps femoral

Ramos cutâneos anteriores, nervo safeno

Ramos musculares curtos e diretos

T12-L4

Psoas maior, quadrado lombar, ilíaco, intertransversários lombares

—

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna Tabela 1.14

Plexo sacral e nervos coccígeos Nervo

Segmento

Músculos inervados

Ramificações cutâneas

Nervo glúteo superior

L4-S1

Glúteo médio Glúteo mínimo Tensor da fáscia lata

—

Nervo glúteo inferior

L5-S2

Glúteo máximo

—

Nervo cutâneo femoral posterior

S1-S3

—

– Nervos cluneais inferiores – Ramos perineais

Ramos diretos provenientes do plexo – Nervo do piriforme – Nervo do obturador interno – Nervo do quadrado femoral Nervo isquiático – Nervo fibular comum Nervo fibular superfi cial Nervo fibular profundo – Nervo tibial Nervo plantar medial Nervo plantar lateral

— – L5-S2 – L5-S1

– Piriforme – Obturador interno, gêmeos

– L5-S1

– Quadrado femoral

L4-S3 L4-S2 L4-S3

Semitendíneo, semimembranáceo, bíceps femoral, adutor magno – Fibular longo – Fibular breve – Tibial anterior – Extensor longo dos dedos – Extensor curto dos dedos – Extensor longo do hálux – Extensor curto do hálux – Fibular terceiro – Tríceps sural – Plantar – Poplíteo – Tibial posterior – Flexor longo dos dedos – Flexor longo do hálux – Abdutor do hálux – Flexor curto dos dedos – Flexor curto do hálux, cabeça medial – Primeiro e segundo lumbricais – Flexor curto do hálux, cabeça lateral – Quadrado plantar – Abdutor do dedo mínimo – Flexor curto do dedo mínimo – Opositor do dedo mínimo – Terceiro e quarto lumbricais – Primeiro ao terceiro plantar interósseo – Primeiro ao quarto dorsal interósseo – Adutor do hálux

– Nervo cutâneo sural lateral – Ramo comunicante fibular – Nervo cutâneo dorsal medial – Nervo cutâneo dorsal intermédio – Nervo cutâneo sural medial (→ nervo sural) – Ramos laterais do calcâneo – Ramos mediais do calcâneo – Nervo cutâneo dorsal lateral – Nervos digitais plantares próprios – Nervos digitais plantares próprios

Nervo pudendo (ou plexo)

S2-S4

Músculos do assoalho pélvico – Elevador do ânus – Perineal transverso superficial – Bulboesponjoso – Esfíncter anal externo – Esfíncter uretral

– Nervos retais inferiores – Nervos perineais

Nervo coccígeo (ou plexo)

S5-Co2

Coccígeo

– Nervo anococcígeo (ramos ventrais) – Ramos dorsais

16 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.15

Ramos nervovos espinhais e os territórios de inervação correspondentes Ramo do nervo espinhal

Território motor e visceromotor

Território sensorial

Ramo ventral

Todos os músculos somáticos, exceto para os músculos intrínsecos das costas

Pele lateral e anterior da parede do tronco e dos membros superiores e inferiores

Ramo dorsal

Músculos intrínsecos das costas

Pele posterior da cabeça e pescoço, da pele do dorso e nádega

Ramo meníngeo

—

Meninges espinhais, ligamentos da coluna vertebral, cápsulas das articulações facetárias

Ramo comunicante branco

Transporta as fibras pré-ganglionares do nervo espinhal para o tronco simpático (‘Branco’, porque as fibras préganglionares são mielínicas)

—

Ramo comunicante cinzento*

Transporta as fi bras pós-ganglionares da parte posterior — do tronco simpático ao nervo espinhal (‘Cinzento’, porque as fibras são amielínicas)

* A rigor, o ramo comunicante cinzento não é ramo do nervo espinhal, mas um ramo passando do tronco simpático do nervo espinhal.

Plexo cervical

Plexo braquial

Nervos intercostais

Nervo subcostal Nervo ílio-hipogástrico

Plexo lombar

Nervo ilioinguinal Nervo genitofemoral Plexo sacral

Nervo obturador Nervo femoral

Figura 1-1 Visão anterior dos nervos da parede torácica.

Nervo isquiático

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Medula espinhal

Raiz dorsal

Gânglio espinhal Ramificação medial Ramificação lateral Ramo dorsal Raiz ventral Ramo comunicante branco

Ramo comunicante cinzento

Ramo meníngeo

Gânglio simpático

Nervo espinhal Ramo ventral

Ramificação medial

Ramificação cutânea lateral

Ramificação lateral

Ramificação medial Ramificação lateral Ramificação cutânea anterior

Figura 1-2 Ramos dos nervos espinhais. Formadas pela união dos ramos dorsal (sensorial) e ventral (motor), as raízes dos nervos espinhais, de aproximadamente 1 cm de comprimento, cruzam através do forame intervertebral e se dividem em cinco ramificações depois de sair do canal vertebral (ver Tabela 1.15).

intravenosos, medicamentos ansiolíticos e pessoal treinado para a preparação e acompanhamento de pacientes Contraindicações para a realização de uma técnica intervencionista de diagnóstico são as seguintes: ■Infecção bacteriana em curso ■Possível gravidez ■Diátese hemorrágica e tratamento com anticoagulante A confiabilidade e a validade de qualquer técnica de diagnóstico são determinadas pelos seguintes fatores:

Taxa de falso positivo: A taxa em que os pacientes sem uma patologia apresentam um resultado positivo. Taxa de falso negativo: A taxa em que os pacientes com uma patologia apresentam um resultado negativo. Resposta placebo: O fenômeno em que um placebo – um falso tratamento, uma substância inativa – melhora a condição de um paciente simplesmente porque a pessoa tem a expectativa de que será útil. Sensibilidade: A representação da técnica de diagnóstico em relação à prevalência de resultados falsos positivos; a sensibilidade é a maior quando há um resultado positivo nos casos em que a doença está presente.

18 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral

Figura 1-3 Esquema composto de suprimento sanguíneo para as raízes da medula espinhal e nervos que mostram duas regiões da medula. Observe a distribuição entre as artérias medulares e artérias radiculares verdadeiras e que as artérias medulares geralmente executam um curso independente das raízes. 1, artéria dorsolateral longitudinal; 2, artéria radicular proximal (da raiz dorsal); 3, artéria dorsal medular; 4, raiz dorsal do nervo da coluna torácica; 5, artéria radicular distal (da raiz dorsal); 6, nervo sinuvertebral; 7, ramo dorsal do nervo espinhal; 8, artéria segmentar; 9, artéria dorsal central; 10, gânglio da raiz dorsal; 11, artéria laminar anterior; 12, ramo ventral do nervo espinhal; 13, ramos comunicantes; 14, raiz ventral do nervo espinhal; 15, artéria radicular proximal da raiz ventral; 16, teca perirradicular da dura; 17, ramo dorsal meníngeo da artéria vertebromedular; 18, dura; 19, plexo ventral das meninges; 20 , artéria medular ventral (artéria “radicular” de Adamkiewicz); 21, artéria anterior (ventral) espinhal; 22, vasa corona da medula espinhal; 23 nervo espinhal; 24, artéria medular ventral da medula torácica.

Figura 1-4 Esquema mostrando as disposições venosas de uma vértebra lombar. As divisões da rede são o plexo vertebral interno, que circunda a dura-máter e é drenado por veias do forame intervertebral; as veias basivertebrais na região posterior dos corpos vertebrais, que drenam uma rede presente nos espaços da medula vertebral; e o plexo vertebral externo, que se localiza nos lados anterior e lateral dos corpos vertebrais e nos arcos vertebrais. 1, plexo vertebral dorsal externo; 2, plexo dorsal epidural; 3, veias lombares ascendentes; 4, veia basivertebral; 5, plexo vertebral ventral anterior externo; 6, veia lombar segmentar; 7, veia muscular da parede abdominal posterior; 8, canais (seios) circunferenciais de plexo epidural; 9, plexo ventral epidural; 10, plexo ventral interno e venoso dorsal; 11, plexo vertebral ventral lateral externo.

8 3

5 6

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Tabela 1.16

Artérias espinhais Artéria

Curso

Ramos

Comentário

1. Vertebral

Emerge de ambas as subclávias através forame transverso de C1-6

Segmento medular anterior e posterior Espinhal anterior Espinhal posterior

Suprimento arterial principal da coluna cervical e medula Alimenta, respectivamente, artérias espinhais anterior e posterior Forma-se superiormente a partir de ambas as vertebrais Cada ramo, superiormente às vertebrais

2. Cervical ascendente

Oriunda da tireocervical

—

Contribui para artérias espinhais anterior e posterior através artérias medulares segmentares

3. Cervical profunda

Oriunda da costocervical

—

Contribui para artérias espinhais anterior e posterior através artérias medulares segmentares

4. Segmentária/ Intercostal

Ramo da aorta

Ramo dorsal Ramo espinhal Ramo ventral Segmento medular anterior maior (artéria Adamkiewicz)

Supri a dura e elementos posteriores Supri medula e corpos Supri os corpos vertebrais Supri a região torácica inferior e superior da coluna lombar, alimenta artéria espinhal anterior

5. Ramo espinhal

Juntamente aos corpos vertebrais

Segmento medular anterior Segmento medular posterior Artérias radiculares (anterior e posterior)

Na raiz vertebral; alimenta artéria espinhal anterior Alimenta artérias espinhais posteriores Ao longo das raízes nervosas, não alimenta as espinhais

6. Artérias lombares

Ramo da aorta

Segmento medular anterior Segmento medular posterior

Na raiz ventral; alimenta a espinhal anterior Alimenta artérias espinhais posteriores

7. Medular segmentar anterior

Juntamente às raízes nervosas

Segmento medular anterior Artérias radiculares anteriores

Artéria única, corre a linha média Não alimenta artérias espinhais

8. Medular segmentar posterior

Juntamente às raízes nervosas

Artéria espinhal posterior Artérias radiculares posteriores

Artérias pareadas (esquerda/direita) Não alimenta artérias espinhais

9. Espinhal anterior

Face anterior da linha média da medula

Suprimentos anteriores de 2/3 da medula; apresenta múltiplas contribuições das artérias segmentares Ramos do sulco Plexo arterial da pia

Supri o centro de medula Supri a periferia da medula

Emerge da linha média

—

Suprimento de 1/3 posterior da medula; apresenta múltiplas contribuições de artérias segmentares

10. Espinhal posterior

* Cada raiz nervosa tem uma artéria segmentar medular ou uma radicular associada a ela.

A B

D E

Figura 1-5 Ligamentos foraminais intervertebrais da coluna lombar: A, corporotransversal superior e corporotransversal inferior; B, ligamentos superiores transforaminais; C, ligamento transforaminal médio; D, ligamento transforaminal inferior; E, ligamento transforaminal posterior. Imagem ampliada mostra todos os ligamentos no contexto. (Modificado de Park HK, Rudrappa S, Dujovny M, Diaz FG: Intervertebral foraminal ligaments of the lumbar spine: Anatomy and biomechanics. Childs Nerv Syst 2001;17:275-282).

20 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.17

Imagem por ressonância magnética (RM) e tomografi a computadorizada (CT): indicações e vantagens na avaliação da dor lombar RM

Déficit neurológico maior ou progressivo (por exemplo, síndrome do pé caído ou fraqueza funcional limitante, tais como a flexão do quadril ou extensão do joelho)

Sim

Síndrome da cauda equina (perda do controle da bexiga ou do intestino, anestesia em sela)

Sim

Dor progressivamente severa e debilidade, apesar do tratamento conservador

Sim

Dor incapacitante grave nas pernas ou nas costas (por exemplo, que necessite de hospitalização, que impossibilite caminhar, ou limite significativamente as atividades cotidianas)

Sim

A suspeita clínica ou radiológica de neoplasia (por exemplo, lesão lítica ou esclerótica em radiografias simples, história de câncer, perda de peso inexplicável, ou sintomas sistêmicos)

Sim

Suspeita clínica ou radiológica de infecção (por exemplo, a destruição do platô vertebral em radiografias simples, história de abuso de drogas ou álcool, ou sintomas sistêmicos)

Sim

Não

Dor lombar baixa severa ou dor radicular que não responde à terapia conservadora e com indicação de intervenção cirúrgica

Sim

Não

Neoplasias ósseas (para detectar ou caracterizar)

Não

Sim

Vantagens

Melhor visualização de patologia dos tecidos moles Melhor contraste em tecidos moles Melhor visualização das estruturas neurológicas Maior sensibilidade para as patologias medulares e de massas intratecais Sensibilidade melhorada para a infecção e neoplasia Sem exposição à radiação e, portanto, mais segura para mulheres grávidas, especialmente no primeiro trimestre

Melhor visualização das estruturas calcificadas Visualização direta de fraturas Visualização direta da consolidação da fratura e massa de fusão Mais precisa na avaliação dos bordos ou de tumores benignos ativos Mais disponível e menos onerosa Melhor acomodação para os pacientes com peso superior a 130 kg e para pacientes com claustrofobia Menos sensível ao movimento do paciente, particularmente útil para pacientes que não podem deitar ou ainda para pacientes não cooperativos com a RM

Indicações

Especificidade: A representação da técnica de diagnóstico em relação à prevalência dos resultados falsos negativos, a especificidade é a maior quando existe um resultado de teste positivo apenas quando a doença está presente.

Bloqueio da Articulação Zigapofisária ou Facetária O bloqueio diagnóstico da articulação zigapofisária ou facetária pode ser realizado anestesiando-se a própria articulação ou os ramos mediais que abastecem a articulação-alvo com injeções de anestésico local, para testar se a articulação é a fonte de dor (Tabela 1.18). Se não houver alívio da dor, a articulação não pode ser considera-

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Tabela 1.18

Resultados possíveis no bloqueio diagnóstico de articulações facetárias A dor não é aliviada

A dor é aliviada

Resultado negativo verdadeiro

Resultado falso negativo

Resultado positivo verdadeiro

Resultado falso positivo

A articulação não pode ser considerada a fonte de dor

Injeção intravascular de anestésico local não reconhecido

A articulação pode ser considerada a principal estrutura de fonte da dor. Respostas positivas verdadeiras são confirmadas pelo desempenho de bloqueios controlados.

Uma cápsula articular injetada pode extravasar para o forame neural adjacente e resultar em bloqueio do gânglio da raiz dorsal e nervos segmentares.

da a origem da dor. Se a dor for aliviada, a articulação pode ser considerada a fonte primária da dor. Taxas de falsos positivos para o bloqueio diagnóstico das articulações facetárias são mostrados na Tabela 1.19, em comparação com taxas às quais as articulações são realmente a fonte de dor crônica espinal. A taxa de falso negativo, que é de 8% em todos os níveis da coluna, é devido à desconhecida injeção intravascular de anestésico local.

1 3 5

2 6

Tabela 1.19

Precisão do bloqueio diagnóstico de articulações facetárias: taxa de falsos positivos versus taxa de dor crônica lombar causada pela articulação facetária Região da coluna

Resultado falso positivo reportado (%)

Taxa confi rmada de dor crônica lombar causada pela articulação facetária (%)

Cervical

27-63

54-67

Torácica

55-58

42-48

Lombar

17-47

15-45

Modificada de Manchikanti L, Boswell MV, Pampati V, Damron KS, Beyer CD. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions. BMC Musculoskelet Disord 2004;5:15.

A prevalência das articulações facetárias como a origem da dor crônica na coluna é de 30% em indivíduos com idade inferior a 65 anos e 52% em indivíduos mais velhos, sendo 38% em homens e 43% em mulheres. A razão para o uso de bloqueios facetários para o diagnóstico baseia-se nos seguintes achados em voluntários normais (Fig. 1-6): ■Articulações cervicais foram evidenciadas como capazes de ser fonte de dor de garganta, dor referida na cabeça ou na cintura escapular. ■Articulações torácicas foram evidenciadas como capazes de ser fonte de dor torácica e dor referida ao longo da parede torácica. ■Articulações lombares foram evidenciadas como capazes de ser fonte de dor lombar e de dor referida no membro inferior.

Figura 1-6 Distribuição principal de dor referida a partir de cada articulação e ramos dorsais, como explicados na tabela. 1, região occipital; 2, região posterossuperior da coluna cervical; 3, região cervical posterolateral superior; 4, região cervical posterior média; 5 , região cervical posterior inferior; 6, região supraescapular; 7, ângulo superior da escápula; 8, região escapular média; 9, articulação do ombro; 10, membro superior. Origem

Região

Articulação

Região(ões) principal(ais) de distribuição da dor

C0-C1

C1-C2

C2-C3

C3-C4

3, 4

C4-C5

4, 5, 6

C5-C6

5, 6

C6-C7

7, 8

C7-T1

7, 8

Ramo dorsal

Região(ões) em que a dor é referida através de estimulação elétrica

1, 3

7, 8

22 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral

A dor facetária não é nem uma desordem articular nem um distúrbio neurológico. Não cumpre os critérios para a dor como o de outras articulações, que são tipicamente diagnosticadas baseadas no inchaço, sensibilidade e movimentação restrita. Os padrões de referência descritos para outras articulações não são apenas diferentes, mas também são restritos. Outras estruturas do mesmo segmento, tais como o disco intervertebral, podem produzir o mesmo padrão de dor. A maioria das manobras utilizadas no exame físico tende a mobilizar várias estruturas ao mesmo tempo, especialmente o disco, músculos e articulações, deixando de fornecer quaisquer critérios razoáveis de diagnóstico. A maioria dos estudos publicados não encontrou uma correlação entre a dor facetária e os achados de imagem, incluindo resultados de RM, TC, raios X dinâmicos, tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), cintilografia óssea. Assim, bloqueios diagnósticos com controle, utilizando-se dois diferentes anestésicos locais (ou com controle de placebo), são o único meio de confirmar o diagnóstico de dor facetária.

Segurança e Complicações Complicações do bloqueio facetário ou da articulação zigapofisária para diagnóstico que estão relacionados com a inserção da agulha e da administração de drogas são as seguintes: ■Punção dural ■Trauma da medula espinhal ■Infecção ■Injeção intravascular ■Anestesia espinhal ■Meningite química ■Trauma neural ■Pneumotórax ■Formação de hematoma Complicações relacionadas com a administração de esteroides são: ■Exposição à radiação ■Ruptura da cápsula articular facetária ■Dano à artéria vertebral ■Vazamento de anestésico local para fora da articulação indo para dentro do canal espinhal Outra complicação potencial é o bloqueio incidental do terceiro nervo occipital, que pode resultar em ataxia e instabilidade transitória devido ao bloqueio parcial dos ramos aferentes proprioceptivos cervicais superiores, e retificação. O bloqueio do nervo frênico pode ser resultado do bloqueio diagnóstico da faceta articular em C3-C4, C4-C5, ou C5-C6.

Discografia Provocativa Discografia provocativa é um procedimento diagnóstico concebido para determinar se um disco é intrinsecamente doloroso. Trata-se de fazer um núcleo pulposo opaco de um disco intervertebral se tornar visível na radiografia. O procedimento envolve a punção do disco e sua estimulação, avaliação da morfologia do disco, e mensuração da resposta do paciente à dor. A precisão geral das várias modalidades de discografia provocativa são as seguintes [4]: ■TC-discografia: 87% ■TC/mielografia: 77% ■TC: 74% ■Mielografia: 70% ■Discografia somente: 58%

Segurança e Complicações As complicações da discografia provocativa são: ■Infecção: abscesso epidural agudo, empiema subdural, abscesso pré-vertebral e discite ■Trauma neural ou da medula espinhal ■Penetração intravascular, podendo levar a um hematoma pós-injeção ■Cefaleia A incidência de discite é de 2% a 3% para a técnica de abertura única, mas apenas 0,7% para uma técnica de dupla abertura [4].

Injeções Epidurais Transforaminais ou Bloqueios Seletivos de Raízes Nervosas O resultado da injeção peridural transforaminal ou bloqueio seletivo de raiz nervosa é positivo quando seguintes condições são satisfeitas: ■Sintomas concomitantes podem ser reproduzidos durante a estimulação da raiz ■Alívio total é alcançado após a infusão de anestésico Este procedimento é eficaz na avaliação de pacientes com patologia multinível para verificar a fonte de sua dor.

Segurança e Complicações As complicações das injeções epidurais transforaminais ou bloqueios seletivos de raízes nervosas são: ■Punção dural ■Infecção ■Embolismo vascular gasoso ■Trombose cerebral ■Hematoma epidural ■Trauma neural ou da medula espinhal

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

■Complicações relacionadas à administração de esteroides

Bloqueios da Articulação Sacroilíaca As fontes comuns de dor sacroilíaca são as seguintes: ■Processos degenerativos ■Cisalhamento repetitivo ou forças de torção na articulação, como ocorre em esportes como a patinação artística, golfe e boliche ■Trauma súbito relacionado ao trabalho pesado, prolongada elevação e flexão, tensão de torção, levantando-se de uma posição curvada, queda sobre uma nádega, ou acidente automobilístico traseiro com o pé ipsilateral no freio ■Os distúrbios que podem envolver a articulação sacroilíaca, tais como fraturas, hiperparatireoidismo, síndrome de Reiter, artrite psoriática, espondilite anquilosante, artrite reumatoide e sacroiliíte séptica

Segurança e Complicações As complicações de bloqueio das articulações sacroilíacas são: ■Infecção ■Trauma do nervo sacroilíaco ■Outras complicações relacionadas à administração de medicamentos

TÉCNICAS TERAPÊUTICAS INTERVENCIONISTAS A justificativa para técnicas terapêuticas intervencionistas na coluna é baseada nas seguintes considerações: ■As origens principais de dores na coluna crônica, ou seja, discos e articulações são acessíveis ao bloqueio neural. ■A remoção ou correção de anormalidades estruturais da coluna podem não alcançar a cura, podendo até piorar as condições dolorosas. ■Processos degenerativos da coluna vertebral e da origem da dor na coluna são complexos. ■A eficácia de uma grande variedade de intervenções terapêuticas no tratamento da dor crônica espinal não foi demonstrada de forma conclusiva. Técnicas intervencionistas no tratamento da dor crônica incluem o bloqueio espinhal neural e procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, tais como: ■Injeções epidurais ■Injeções facetárias

■Técnicas de neuroablação ■Terapia neural intradiscal ■Descompressão discal ■Implantação de bomba de morfina ■Estimulação medular espinhal Os requisitos para a realização de técnicas intervencionistas terapêuticos na coluna vertebral incluem: ■A sala de operação esterilizada ou uma sala de procedimento ■Equipamento de monitorização ■Equipamento radiográfico ■Equipamento especial específico para a técnica ■Preparação estéril com todo o seguinte material: equipamento de ressuscitação, agulhas, vestimentas, agentes de injeção, fluidos intravenosos, sedativos, e pessoal treinado para a preparação e acompanhamento do paciente Requisitos mínimos na preparação para esses procedimentos são: ■História clínica e exame físico ■Consentimento informado ■Documentação apropriada para o procedimento Contraindicações às técnicas intervencionistas terapêuticas na coluna vertebral são: ■Infecção bacteriana ■Possível gravidez ■Diátese hemorrágica e terapia anticoagulante

Injeções Facetárias A eficácia de injeções intra-articulares, bloqueios do ramo medial e neurólise dos ramos mediais para alívio da dor a curto ou longo prazo é mostrada na Tabela 1.20. Tabela 1.20

Duração da eficácia de técnicas terapêuticas intervencionistas em dor facetária articular Modalidade

Curto prazo

Injeção intra-articular

≤ 3 meses

Bloqueio do ramo medial

≤ 3 meses

Neurólise dos ramos mediais

3 a 6 meses

Longo prazo 3 a 6 meses 3 a 6 meses > 6 meses

Injeções Epidurais As três abordagens para o espaço epidural são interlaminar, caudal e transforaminal. As vantagens e desvantagens das três abordagens estão listadas na Tabela 1.21.

24 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.21

Vantagens e desvantagens das três abordagens para a injeção do espaço epidural Abordagem interlaminar

Abordagem caudal

Abordagem transforaminal

Vantagens

Direcionada mais intimamente ao suposto local da patologia, necessitando de menor volume em comparação a via caudal

Relativamente fácil de obter com risco mínimo de punção inadvertida

Alvo específico com menor volume necessário para cumprir o objetivo de alcançar o local patológico principal, ou seja, o espaço epidural ventrolateral

Desvantagens e riscos

Diluição do produto injetado Colocação extraepidural da agulha Colocação intravascular da agulha Fluxo cranial preferencial da solução Fluxo posterior preferencial da solução Difícil colocação (com risco aumentado) em pacientes pós-cirúrgicos Difícil colocação abaixo do espaço L4-L5 Desvio da agulha para o lado não dependente Punção e trauma da medula espinal

Obrigatoriedade de um volume considerável de fluido Diluição do produto injetado Colocação extraepidural da agulha Maior risco para a colocação intravascular da agulha

Injeção intraneural Trauma neural Dificuldade técnica no paciente com a fusão e/ou instrumental Injeção intravascular Trauma na medula espinhal

A evidência conhecida para a eficácia de curto ou longo prazo das injeções epidurais está resumida na Tabela 1.22.

■Aumento da pressão intracraniana ■Injeção intravascular ■Embolismo pulmonar ou vascular cerebral

Tabela 1.22

As complicações da injeção epidural relacionadas com a administração de corticosteroides são:

Evidência conhecida em relação à efi cácia das injeções epidurais

Modalidade de injeção

Efeito em curto prazo (alívio significativo ≤ 3 meses)

Efeito em longo prazo (alívio significativo > 3 meses)

Interlaminar

Evidência moderada

Evidência limitada

Caudal

Evidência significativa

Evidência moderada

Transforaminal

Evidência significativa

■Supressão do eixo da hipófise adrenal ■Hipercorticismo ■Síndrome de Cushing ■Osteoporose ■Necrose avascular do osso ■Miopatia esteroide ■Lipomatose epidural ■Ganho de peso ■Retenção de líquido ■Hiperglicemia

Segurança e Complicações As complicações da injeção epidural relacionadas com a colocação da agulha são: ■Punção dural ■Trauma medular ■Infecção ■Formação de hematoma ■Formação de abscesso ■Infecção subdural ■Injeção intracraniana de ar ■Lipomatose epidural ■Pneumotórax ■Dano nervoso ■Cefaleia ■Dano cerebral

Adesiólise Epidural O propósito e os objetivos da lise percutânea das aderências epidurais são: ■Eliminar os efeitos deletérios da formação de cicatriz, o que pode impedir fi sicamente a aplicação direta de medicamentos para os nervos ou outros tecidos para no tratamento da dor crônica nas costas. ■Para assegurar a administração de altas concentrações de droga injetável para as áreas alvo. ■Para alcançar a lise das aderências epidurais e a deposição direta de corticosteroides no canal medular com a visão tridimensional gerada pelo epiduroscópio ou pela endoscopia da coluna vertebral.

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

As evidências conhecidas dos efeitos a curto e longo prazo das aderências percutâneas epidurais e endoscópicas espinhais estão resumidas na Tabela 1.23. Tabela 1.23

Evidência conhecida em relação à efi cácia das aderências epidurais percutâneas e adesiólise endoscópica espinal Aderências epidurais percutâneas

Evidência moderada para efeito de curto prazo (≤ 3 meses) Evidência moderada para efeitos em longo prazo (3 a 6 meses) com intervenções repetidas

Adesiólise endoscópica espinal

Evidência moderada para efeito de curto prazo (3 a 6 meses) Evidência limitada para efeitos em longo prazo (> 6 meses)

Segurança e Complicações As complicações da lise percutânea das aderências epidurais são: ■Punção dural, compressão da medula espinhal, infecção, esteroides, solução salina hipertônica, hialuronidase e danos causados pelo endoscópio ■A administração de grandes volumes de fluidos, potencialmente resultando em pressões hidrostáticas peridurais excessivas (que podem causar compressão da medula espinhal, pressão intraespinhal e intracraniana excessiva, hematoma epidural, sangramento, infecção, aumento da pressão intraocular com consequentes deficiências visuais e até cegueira, e punção dural) ■Punção subaracnóidea ou subdural não intencional com injeção local ou de solução salina hipertônica ■Ruptura do cateter e consequente retenção no espaço epidural ■Geração de pressão medular excessiva com potencial para afetar tanto a profusão local como a distante, resultando em alterações visuais, chegando até mesmo à cegueira. ■Uma combinação de volumes elevados de fluido e geração de pressões hidrostáticas elevadas (adesiólise endoscópica espinal > adesiólise epidural percutânea por cateter) ■Trauma na medula espinhal ou formação de hematoma epidural

Tabela 1.24

Evidências na eficácia das terapias intradiscais Terapia eletrotérmica intradiscal

Evidência moderada para alívio em curto prazo Evidência limitada para alívio de longo prazo

Descompressão percutânea discal (PDD)

Evidência limitada para a eficácia

Nucleoplastia

Evidência limitada para a eficácia

Terapia Eletrotérmica Intradiscal Terapia eletrotérmica intradiscal (IDET) é realizada através da introdução de um cateter flexível contendo uma resistência em forma de bobina no disco que transmite energia térmica para causar danos no tecido neural. A indicação principal para IDET é a presença de sintomas axiais sem presença de dor radicular.

SEGURANÇA E COMPLICAÇÕES As complicações relacionadas com a terapia eletrotérmica intradiscal são: ■Quebra do cateter ■Danos às raízes nervosas ■Hérnia de disco pós-procedimento no nível tratado ■Síndrome da cauda equina

Descompressão Percutânea do Disco Na descompressão percutânea do disco através da nucleoplastia, a radiofrequência é utilizada para dissolver o material nuclear. Esta redução no volume do material discal resulta em uma menor pressão intradiscal. Coagulação bipolar por radiofrequência desnatura os proteoglicanos, alterando o ambiente interno do núcleo pulposo afetado, levando a mudanças na pressão intradiscal.

SEGURANÇA E COMPLICAÇÕES As complicações da descompressão percutânea do disco são: ■Trauma neural ■Síndrome da cauda equina e outras complicações neurológicas

Terapias Implantáveis Terapias Intradiscais

Estimulação da Medula Espinhal

As evidências conhecidas para os efeitos de curto e longo prazo das injeções epidurais encontram-se descritas na Tabela 1.24.

Breve história relacionada à estimulação da medula espinal:

26 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral

■A teoria do portão de Melzack e Wall (1965) [9] ■Shealy implanta o primeiro dispositivo estimulador da medula espinal para o tratamento de dor crônica (1967) [8] O mecanismo de ação da estimulação da medula espinhal ocorre (1) ao nível local e supraespinhal e (2) através do corno dorsal interneuronal e outros mecanismos neuroquímicos. As indicações e contraindicações para a estimulação da medula espinal estão listadas na Tabela 1.25. Há evidências moderadas para o alívio de longo prazo através da estimulação da medula espinal em uma população devidamente selecionada com dor neuropática.

COMPLICAÇÕES As complicações da estimulação da medula espinhal vão desde problemas simples e facilmente corrigíveis, como ausência de parestesia adequada, até complicações devastadoras, como paralisia, lesões nervosas e morte. As possibilidades de infecções vão desde infecções simples na superfície de uma ferida, podendo haver abscesso epidural e meningite concomitante. As complicações mecânicas do procedimento são o mau posicionamento, migração, quebra e falha do eletrodo.

Tabela1-25

Indicações e contraindicações para a estimulação da medula espinal Indicações (para Nos Estados Unidos: pacientes com dor Síndrome pós-laminectomia crônica de origem Síndrome da dor regional predominantemente complexa do tipo I e II neuropática e distribuição Na Europa: topográfica que envolve Dor crônica intratável e angina as extremidades) Invalidez devido à doença vascular periférica Contraindicações (como condições nociceptivas primárias)

Tabela 1.26

Vantagens e desvantagens dos sistemas implantáveis de administração intratecal de drogas Vantagens

Analgesia mais potente a uma dose significativamente inferior de droga administrada Analgesia mais consistente com uma menor incidência de sonolência, confusão mental, constipação e euforia Teoricamente melhor para o tratamento do paciente quimicamente dependente com uma condição de dor nociceptivas e/ ou neuropática intratáveis (a medicação intratecal não produz euforia e não pode ser manipulado pelo paciente)

Desvantagens

Riscos cirúrgicos envolvidos com qualquer dispositivo implantado Risco de lesão na coluna vertebral a partir do cateter ou medicações infundidas Risco de efeitos secundários específicos para administração de medicamentos intratecal Alto custo

Sistemas Implantáveis de Administração Intratecal de Drogas As vantagens e desvantagens do sistema implantável de administração de drogas intratecais estão listadas na Tabela 1.26. Há evidência moderada na eficácia de longo prazo dos sistemas de perfusão intratecal.

SEGURANÇA E COMPLICAÇÕES Os problemas imediatos mais comuns dos sistemas implantáveis de administração de droga intratecal (ocorrendo a uma taxa de 20%) são: ■Cefaleia pós-punção ■Infecção ■Náusea ■Retenção urinária ■Prurido Complicações em longo prazo dessa modalidade incluem: ■Falha do cateter (10%-40%) e falha da bomba (taxa ligeiramente inferior) ■Granuloma Complicações comumente relacionadas com as drogas são: ■Edema podal com efeito central sobre o hormônio antidiurético

Doença degenerativa do disco Disfunção sacroilíaca Artrite Câncer Lesão aguda do tecido

■Alterações hormonais, resultando em diminuição da libido e disfunção sexual ■Alterações nos níveis de testosterona em homens causando fadiga, bem como perda de pelos no corpo e do desejo sexual

TOMADA DE DECISÃO MÉDICA – DOR NA COLUNA Os principais aspectos para o estabelecimento de um diagnóstico e/ou escolha de uma opção de tratamento (tomada de decisão médica) para o paciente com dores na coluna são:

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

1. Considerar todas as diversas opções de diagnóstico e tratamento. 2. Obter, rever e analisar todos os registros médicos, testes diagnósticos e outras informações. 3. Considerar o risco de complicações significativas, bem como a morbidade e mortalidade dos procedimentos diagnósticos e/ou das opções de tratamento possíveis. Considerar também as possíveis comorbidades presentes nos pacientes com dor espinhal. O tratamento para a dor na coluna é clinicamente necessário quando as seguintes condições forem encontradas: ■Suspeita de problema somático ■Não respondente a modalidades menos invasivas de tratamentos ■Dor e incapacidade de grau moderado a grave ■Nenhuma evidência de contraindicações, como estenose espinhal severa resultando em obstrução intracanal, infecção e dor predominantemente psicossomática ■Responsivo às intervenções anteriores com melhora do estado físico e funcional

RECOMENDAÇÕES DE ATIVIDADES PARA LOMBALGIA AGUDA Pacientes com lombalgia aguda devem ser aconselhados a permanecer ativos e continuar suas atividades normais dentro dos limites permitidos pela dor. Em comparação com repouso e exercícios de mobilização da coluna, manter-se ativo o conduz a: ■Recuperação mais rápida ■Menor deficiência crônica ■Menos problemas recorrentes

Modificação nas Atividades ■Os pacientes devem ser aconselhados a prosseguir com suas atividades de rotina tendo em atenção à postura correta. ■Aqueles com problemas de lombalgia aguda podem sentir-se mais confortáveis se temporariamente limitarem ou evitarem atividades específicas, conhecidas por aumentar o estresse mecânico sobre a coluna vertebral, especialmente sentado em períodos prolongados, levantamento de peso, flexão ou torção nas costas, e particularmente ao se levantar. ■Recomendações de atividades para o paciente empregado apresentando sintomas de lombalgia aguda

devem levar em consideração a idade do paciente e sua saúde geral, além das exigências físicas do seu trabalho. ■Os pacientes devem interromper qualquer atividade ou exercício que faça com que haja propagação dos sintomas (periferização).

Repouso no Leito ■Repouso no leito não é recomendado. Se o paciente deve repousar, isso deve ser limitado a não mais de dois dias e deve ser considerado como uma opção apenas para os pacientes com sintomas graves de dor primária na perna [6]. ■O retorno gradual às atividades normais é mais eficaz e leva a uma melhora mais rápida e com menor invalidez crônica do que o repouso prolongado no tratamento de problemas severos na coluna lombar. ■Repouso prolongado — 4 dias ou mais — pode levar à debilidade e não é recomendado para o tratamento de problemas severos na coluna lombar.

Exercício Físico Os pacientes devem interromper qualquer atividade ou exercício físico que faça com que haja propagação dos sintomas (periferização). Exercícios aeróbicos de baixo impacto e exercícios de flexibilidade podem evitar a debilitação devido à inatividade durante o primeiro mês de sintomas e, posteriormente, podem ajudar os pacientes a retornar adequadamente às suas atividades. Recomendações que envolvam quantidades de exercício gradualmente crescentes apresentam resultados melhores do que recomendar ao paciente que pare de se exercitar, quando houver ocorrência de dor. A maioria dos pacientes com problemas severos na coluna lombar pode começar com exercícios aeróbicos (resistência) que apresentem menor impacto à coluna (caminhada, bicicleta ou natação) durante as duas primeiras semanas. Exercícios de fortalecimento para os músculos do tronco (principalmente extensores das costas), com aumento gradual, são úteis para pacientes com problemas lombares. Durante as duas primeiras semanas, porém, exercícios de fortalecimento podem agravar os sintomas porque aumentam o impacto mecânico nas costas mais do que os exercícios de resistência. É importante que os pacientes se consultem com um médico especialista, tal como um qualificado especialista em coluna, que poderá avaliar os sintomas individuais e recomendar um programa seguro e eficaz. A utilização de um programa de exercícios não projetado especificamente para o paciente poderá agravar os sintomas.

28 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral

Um folheto de cuidado pessoal pode ser fornecido ao paciente para enfatizar as seguintes questões: ■É provável que o paciente não apresente doença grave se o médico não encontrar sintomas característicos ■A dor não causa necessariamente dano ■Há um bom prognóstico para lombalgia. A maioria dos pacientes experimenta melhora significativa de 2 a 4 semanas. ■Repouso não é recomendado e deve ser limitado a não mais de dois dias. ■Atividade física leve não irá prejudicar mais a coluna e, normalmente, ajuda a acelerar a recuperação. ■A retomada progressiva do trabalho e dos níveis de atividade leva a melhores resultados em curto e longo prazo. ■Informações e recomendações sobre quaisquer atividades específicas potencialmente dolorosas, tais como sentar, levantar e sair da cama, devem ser incluídas. ■Exercício físico não específico não pode ser recomendado como mais eficaz do que qualquer outro. Exemplos de informações específicas são: 1. Exercite-se assim que a lombalgia permitir. 2. Minimize o repouso, mantenha-se móvel, e aumente o tempo de caminhada diária. 3. Algumas das atividades mais fáceis para continuar ou começar após um episódio de dor nas costas são a caminhada e a natação.

Visita de Acompanhamento para a Lombalgia Como a maioria dos pacientes com dor aguda melhora em duas semanas, o tratamento conservador, como descrito anteriormente, é recomendado. Pacientes cuja dor lombar não está melhorando ou que vivenciam limitação significativa da atividade diária em casa ou no trabalho devem contatar o seu médico no prazo de 1 a 3 semanas após a avaliação inicial. Os pacientes que estão melhorando devem continuar os cuidados recomendados em casa. Sinais de alerta máximo e indicadores psicossociais (sinais de alerta moderados) deverão ser revistos e avaliados em cada visita. Indicações para encaminhamento incluem: ■Não haver melhora com o tratamento após duas semanas. ■Dor axial ou radicular incapacitante e invalidante. ■Limitação significativa nas atividades funcionais ou no emprego.

CONDUTA CLÍNICA GERAL PARA A DOR LOMBAR CRÔNICA E DOR CIÁTICA Lombalgia Crônica Reavaliação, incluindo uma avaliação geral, deve ser realizada em pacientes que não apresentarem melhora clínica após seis semanas (lombalgia crônica). A avaliação deve incluir uma avaliação subjetiva de dor, uma avaliação funcional, e avaliação objetiva do clínico. Triagem psicossocial e instrumentos de avaliação devem ser usados para afastar a depressão maior em adultos em atenção primária. Dos 10% dos pacientes com sintomas crônicos, 90% têm dor lombar crônica e apenas 10% têm dor ciática crônica. Para pacientes que não melhorarem após seis semanas, radiografias da coluna lombar, como descritos a seguir, deverão ser obtidas. Os fatores físicos que podem levar ao atraso na recuperação ou incapacidade prolongada incluem neoplasia, infecção e condições metabólicas ou biomecânicas (por exemplo, disfunção da articulação sacroilíaca). Exame de sangue, incluindo hemograma completo e medição da taxa de sedimentação de eritrócitos, deverá ser pedido caso haja suspeita de câncer ou infecção. O paciente deverá ser avaliado para a disfunção da articulação sacroilíaca. Indicadores clínicos da doença incluem atraso na recuperação com dor unilateral abaixo de L5, dor na região posterior superior da espinha ilíaca e, às vezes, dor radicular ou referida na virilha, coxa, ou abaixo do joelho. A dor oriunda da articulação sacroilíaca pode ser normalmente referida na extremidade inferior, mesmo abaixo do joelho ou abaixo do pé. As localizações mais usuais encontram-se abaixo L5, na região posterior superior da espinha ilíaca e na virilha. Manobras de diagnóstico para esta condição são o teste de Patrick, o teste de rotação do quadril, o teste de compressão e o teste de Gaenslen. O tratamento adequado da disfunção da articulação sacroilíaca por um profissional treinado em patologias da coluna inclui a terapia manual, instrução sobre manobras corretivas e exercícios de fortalecimento. Existe alguma descrição na literatura para a reabilitação ativa da musculatura abdominal na estabilização da articulação no tratamento da disfunção da articulação sacroilíaca. Radiografias da coluna lombar (anteroposterior e lateral) devem ser obtidas, se indicado. Radiografias oblíquas não são recomendadas, pois adicionam o mínimo de informação em uma pequena parcela dos casos, e mais do que o dobro da exposição a radiação para o paciente. Vários achados radiológicos são de significado clínico questionável e podem não estar relacionados a dores nas costas, tais como [7]:

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

■Estenose em um único disco ■Espondilolistese ■Lombarização ■Sacralização ■Nódulos de Schmorl ■Espinha bífida oculta ■Calcificação discal ■Escoliose leve a moderada

Ciática Crônica RM e TC não são úteis durante a ciática aguda, a menos que haja indícios de sinais de alerta e no caso de o paciente ser um candidato cirúrgico em potencial. Em casos isolados de lombalgias sem sintomas radiculares, a ressonância magnética é o exame de imagem preferencial no diagnóstico. No entanto, em um adulto saudável sofrendo de dor lombar, com sintomas radiculares e que não tenha sido submetido a uma cirurgia de coluna, a tomografia computadorizada poderá ser tão sensível quanto a ressonância magnética (ver Tabela 1.17).

O TRATAMENTO DO SEGMENTO DOLOROSO Diagnóstico radiográfi co da instabilidade cervical requer uma das seguintes conclusões: ■Deslocamento sagital superior a 3 mm ou deslocamento relativo do plano sagital superior a 11% observado em uma radiografia simples da coluna na posição neutra ■Translação no plano sagital maior do que 3,5 mm ou rotação maior do que 20% observada em uma radiografia em flexão-extensão

Indicações para a artrodese de coluna apresentando patologia degenerativa estão listadas na Tabela 1.27. Indicações para a descompressão cirúrgica e fusão da coluna cervical são: ■Evidência radiográfica de instabilidade com a deterioração neurológica progressiva ■Mielopatia incapacitante leve ■Mielopatia moderada a grave A fusão é universalmente indicada se uma abordagem anterior for utilizada. Artrodese após laminectomia posterior é controversa, mas pode ser indicada se houver uma deformidade ou reversão pré-operatória da lordose. As indicações para a artroplastia cervical são: ■Radiculopatia causada por hérnia de disco ■Radiculopatia devida a osteófitos foraminais ■Mielopatia causada por hérnia de disco As vantagens de fusão intersomática lombar sobre a fusão posterolateral são: ■Enxertos utilizados na artrodese são compactados por 80% das cargas da coluna vertebral, enquanto os enxertos posterolaterais são compactados por 20% das cargas da coluna vertebral (Fig. 1-7). ■Enxertos de artrodese intersomática ocupam 90% da área da superfície do corpo vertebral, enquanto os enxertos posterolaterais ocupam 10% da área da superfície óssea intervertebral. ■O espaço intersomático é mais vascular que o espaço posterolateral, aumentando assim as possibilidades de fusão. ■Enxertos intersomáticos podem restabelecer melhor o equilíbrio coronal e sagital.

Tabela 1.27

Indicações para procedimentos de fusão da coluna vertebral degenerativa Procedimento Coluna cervical: Fusão anterior

Fusão posterior Coluna lombar:

Indicações absolutas

Indicações controversas

Instável Movimento > 3 mm Amplitude de movimento > 11° Cifose Após laminectomia na coluna cifótica Facetectomia bilateral

Retificação da coluna vertebral Dor cervical axial Após discectomia

Descompressão com espondilolistese grau II ou maior Depois de repetidas (> 2) discectomias Instabilidade radiograficamente documentada (definida como movimento > 3 mm e movimento de translação e/ou movimento > 10 graus em radiografias em flexão-extensão) Após facetectomia bilateral

Descompressão com espondilolistese grau I Dor mecânica sugestiva Após facetectomia unilateral

Após laminectomia na coluna retificada Dor axial refratária após laminectomia

Bambakidis NC, Feiz-Erfan I, Klopfenstein JD, Sonntag VK. Indications for surgical fusion of the cervical and lumbar motion segment. Spine 2005; 30 (16 Suppl): S2-S6.

30 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral 80% das cargas da coluna 20% das cargas da coluna

Pedículo Raiz

Faceta inferior

Faceta superior

90% da área da 10% da área da superfície articular superfície articular

Figura 1-7 Ilustração das cargas espinhais e as áreas das superfícies articulares da coluna lombar.

■Fusões intersomáticas podem ser promovidas pela utilização de proteína óssea morfogenética recombinante humana tipo 2 (rhBMP-2) no espaço discal. ■A diferenciação da fusão e da pseudoartrose é mais fácil com a fusão intersomática do que com a fusão posterolateral. Possíveis indicações para fusão lombar posterolateral são: 1. Instabilidade clínica ou radiográfica da coluna vertebral devido a: a. Trauma b. Escoliose c. Neoplasia d. Infecção e. Degeneração f. Correção de deformidade 2. Espondilolistese evidenciando: a. Progressão documentada b. Escorregamento sintomático grau I/II refratário ao tratamento conservador c. Escorregamento grau III/IV 3. Doença degenerativa do disco causando dor discogênica. 4. Hérnia de disco lombar recorrente com significativa dor mecânica nas costas.

5. Terceira ou mais recidiva de hérnia de disco lombar com radiculopatia (com ou sem dor nas costas). 6. Tratamento de pseudoartrose. Possíveis indicações para a artrodese intersomática lombar são: ■Espondilolistese com progressão documentada e/ou sintomática com deslizamento grau I/II refratária à terapia conservadora. ■Doença degenerativa do disco causando dor discogênica. ■Hérnia de disco lombar recorrente com significativa lombalgia mecânica. ■Colapso pós-discectomia com estenose neuroforaminal e radiculopatia secundária. ■Terceira ou mais recidivas de hérnia de disco lombar com radiculopatia (com ou sem dor nas costas). ■Pseudoartrose. ■Cifose pós-laminectomia. ■Deformidade lombar com desequilíbrio no plano coronal e/ou sagital. A Tabela 1.28 compara a fusão posterolateral com a artrodese lombar. A Tabela 1.29 lista as contraindicações relativas aos processos de fusão lombar. A Tabela 1.30 enumera os usos adequados dos enxertos intersomáticos (espaçadores). A Tabela 1.31 resume os critérios de inclusão e exclusão para a artroplastia lombar. As questões a serem consideradas na escolha da fusão vertebral lombar para o tratamento da hérnia de disco e da radiculopatia são: ■Artrodese lombar não é recomendada como tratamento de rotina devido à excisão primária do disco do paciente com uma hérnia de disco lombar que causava radiculopatia. ■Artrodese lombar é recomendada como uma opção para pacientes com hérnia de disco havendo evidência de deformidade pré-operatória ou instabilidade, e no paciente com significativa lombalgia axial crônica associada à radiculopatia devido à extrusão discal. ■Nova discectomia é recomendada como opção de tratamento no paciente com hérnia de disco lombar recorrente. ■Discectomia combinada à fusão é recomendada como opção de tratamento no paciente com uma hérnia de disco recorrente associada com instabilidade lombar, deformidade ou dor lombar crônica. ■A fixação com parafusos pediculares pode ser utilizada como um adjuvante na fusão posterolateral lombar (ver a seguir). Considerações na seleção da

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Tabela 1.28

Indicações para a seleção de fusão posterolateral contra fusão intersomática lombar Fusão posterolateral

Sem fatores de risco para a pseudoartrose Osteopenia Espondilolistese grau III/IV Alinhamento/equilíbrio preservado

Fusão intersomática lombar

Fatores de risco para pseudoartrose (por exemplo, uso do tabaco, doença reumatológica, diabetes) Dor mecânica axial Necessidade de corrigir desequilíbrio coronal/sagital

Tabela 1.29

Contraindicações relativas para a cirurgia de artrodese lombar Contraindicação

Para fusão posterolateral

Para fusão intersomática lombar

Multinível (> 3 níveis), doença degenerativa do disco (exceto em casos de deformidade da coluna vertebral)

Discopatia de nível único causando radiculopatia sem sintomas de lombalgia mecânica ou instabilidade

Osteoporose severa (possibilidade de subsidência do enxerto intersomático no platô vertebral)

Tabela 1.30

Utilização de enxertos intersomáticos Tipo

Forma

Espaçador intersomático de PEEK (polieteretercetona)

Espaçador banana

Espaçador de fi bra de carbono

Espaçador banana

Espaçadores de titânio

Dois pequenos espaçadores circulares Um pequeno espaçador circular Um espaçador banana Um espaçador elíptico

Aloenxerto

Um aloenxerto reniforme Dois aloenxertos circulares

Espaçador de macroporos

Um espaçador banana Um ou dois espaçadores circulares ou retangulares

Wang JC, Mummaneni PV, Haid RW. Current treatment strategies for the painful lumbar motion segment: posterolateral fusion versus interbody fusion. Spine. 200; 30(16 Suppl): S33-43.

técnica de fusão após a descompressão para tratar os doentes que apresentam estenose sem espondilolistese são: ■A fusão posterolateral in situ não é recomendada como uma opção de tratamento no paciente com estenose lombar sem provas de instabilidade preexistente ou instabilidade iatrogênica provavelmente após uma facetectomia. ■A fusão posterolateral in situ é recomendada como uma opção de tratamento em conjunto com a descompressão em pacientes apresentando estenose lombar sem deformidade e não havendo evidência de instabilidade vertebral.

■A adição de parafuso pedicular não é recomendada em conjunto com a fusão lombar posterolateral após a descompressão para estenose lombar no paciente sem deformidade ou instabilidade na coluna vertebral. As questões a serem consideradas na seleção de técnicas para a fusão intersomática lombar para tratar a doença degenerativa da coluna lombar são: ■Recomenda-se que tanto a fusão posterolateral quanto a fusão intersomática – posterior, transforaminal ou anterior – devem ser consideradas como opções de tratamento para pacientes com lombalgia devido à doença degenerativa do disco para um ou dois níveis.

32 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.31

Critérios de inclusão e exclusão de estudos clínicos em artroplastia lombar discal Tipo de implante

Critério de inclusão

Critério de exclusão

SB Charité III

Idade entre 18-60 anos Falha no tratamento conservador com duração mínima de 6 meses Doença degenerativa do disco de nível único em L4-L5 ou L5-S1 confirmada por ressonância magnética e discografia provocativa Questionário de incapacidade por dor lombar Oswestry ≥ 30 Escala visual analógica para dor nas costas ≥ 40

Fusão torácica ou lombar prévia Doença degenerativa multinível do disco Artrose facetária Hérnia de núcleo extrusa Osteoporose Espondilolistese > 3 mm Estenose sagital mediana < 8 mm

Prodisc II

Idade entre 18-60 anos Pelo menos 6 meses de terapêutica conservadora não responsiva Doença degenerativa do disco (DDD) em um ou dois níveis vertebrais adjacentes entre L3 e S1, onde um diagnóstico de DDD requer 1. Lombalgia primária e/ou dor radicular 2. Confirmação radiográfica por tomografia computadorizada, ressonância magnética, discografia, radiografia simples, mielografia e/ ou radiografias dinâmicas de qualquer um dos seguintes critérios: 1) Instabilidade (definidos como > 3mm de translação ou > 5° de angulação) 2) Diminuição da altura discal > 2 mm 3) Anel fibroso cicatricial ou espessado 4) Núcleo pulposo herniado ou 5) Sinal de vácuo Questionário de incapacidade por dor lombar Oswestry ≥ 40 Psicossocial, mental ou fi sicamente capaz de cumprir plenamente este protocolo, incluindo a adesão ao calendário de acompanhamento e aos requisitos e preenchimento dos formulários

> 2 níveis degenerativos Dimensões do platô vertebral < 34,5 mm no plano coronal e/ou < 27 mm no plano sagital Alergia conhecida ao titânio, polietileno, cobalto, cromo ou molibdênio Fusão lombar prévia Comprometimento pós-traumático do corpo vertebral/ deformidade Degeneração facetária Espondilolistese lítica ou estenose espinal Espondilolistese degenerativa de grau > 1 Dor lombar ou nas pernas de etiologia desconhecida Osteoporose Doenças ósseas metabólicas (excluindo a osteoporose, por exemplo, doença de Paget) Obesidade mórbida (IMC > 40 ou peso > 45 kg acima do peso corporal ideal) Grávida ou interessada em engravidar nos próximos 3 anos Infecção sistêmica/local ativa Medicamentos ou fármacos com potencial de interferir em cicatrização óssea/dos tecidos moles, excluindo fumar A artrite reumatoide ou outras espondiloartropatias autoimunes Doença sistêmica, incluindo, mas não se limitando, a síndrome da imunodeficiência adquirida, vírus da imunodeficiência humana, hepatite Malignidade ativa: paciente com história de qualquer malignidade invasiva (exceto câncer de pele não melanômico), a menos que ele/ela tenha sido tratado(a) com intenção curativa, não havendo sinais ou sintomas clínicos da malignidade por, pelo menos, 5 anos

■A colocação de um espaçador intersomático é recomendada como uma opção de tratamento para melhorar as taxas de fusão e os resultados funcionais em pacientes submetidos à cirurgia de dor lombar devido à doença degenerativa do disco em um ou dois níveis. O cirurgião deve ser alertado de que a melhora marginal nas taxas de fusão e evolução funcional, com essas técnicas, está associada com maiores taxas de complicações, especialmente quando são usadas abordagens combinadas. ■A utilização de abordagens múltiplas (anterior e/ou posterior) para realizar fusão lombar não é recomendada como uma opção de rotina para o tratamento de pacientes com dor lombar sem deformidade.

Considerações na seleção da fixação com parafusos pediculares como suplemento para a fusão posterolateral para o tratamento de dor lombar são as seguintes: ■A fixação com parafusos pediculares é recomendada como uma opção de tratamento para pacientes com lombalgia tratados com fusão posterolateral que apresentam alto risco de falha da fusão, pois a utilização de parafuso pedicular aumenta os índices de sucesso da fusão. ■A fixação com parafusos pediculares não é recomendada como um complemento de rotina para a fusão posterolateral no tratamento de pacientes com dor lombar crônica em consequência da doença dege-

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

nerativa do disco, pois há evidências de que o uso de parafusos pediculares encontra-se associado com custos mais elevados e complicações. As questões a serem consideradas na utilização de injeções facetárias lombares relacionadas à cirurgia de artrodese lombar são: ■A utilização da injeção facetária lombar é recomendada como uma ferramenta de diagnóstico para predizer a resposta à ablação por radiofrequência da faceta lombar. ■A utilização da injeção facetária lombar não é recomendada como uma ferramenta de diagnóstico para prever a resposta à cirurgia de fusão lombar. Considerações sobre o uso de colete como um complemento ou substituto para a fusão lombar são: ■Coletes lombares são recomendados como um meio de reduzir o número de dias de licença médica perdidos devido à dor lombar entre os trabalhadores com lesão lombar prévia. ■Coletes lombares não são recomendados como um meio de diminuir a dor lombar na população em geral. ■O uso de colete lombar como uma ferramenta de diagnóstico pré-operatório para predizer o resultado de cirurgia de fusão lombar não é recomendado. ■A utilização de fixação externa transpedicular como uma ferramenta para prever o resultado de cirurgia de fusão lombar não é recomendada. Questões a serem consideradas para o uso da monitorização eletrofi siológica durante os procedimentos de fusão para doença degenerativa da coluna lombar são: ■Eletromiografia intraoperatória (EMG) é recomendada como uma opção durante a cirurgia de fusão vertebral lombar quando o cirurgião deseja informações imediatas sobre a integridade da parede do pedículo, pois um pedículo intacto produz uma resposta evocada normal na EMG. ■Monitorização intraoperatória dos potenciais somatossensoriais ou somatossensorial por dermátomo, EMG e/ou respostas evocadas em EMG são recomendadas apenas como opções adjuvantes durante os procedimentos de fusão lombossacra instrumentados para a doença degenerativa da coluna. A utilização de qualquer destas modalidades não foi demonstrada de forma convincente para influenciar favoravelmente resultado do paciente. Considerações sobre a utilização de osso autólogo ou substituto ósseo rhBMP-2 em procedimentos de fusão para a doença degenerativa da coluna vertebral lombar são:

■Proteína morfogenética óssea recombinante humana tipo 2 (rhBMP-2) em associação com hidroxiapatita e fosfato tricálcico pode ser utilizada como um substituto para o osso autógeno em alguns casos de fusão lombar posterior. ■Várias formulações de fosfato de cálcio são recomendadas como extensores de enxerto ósseo, especialmente quando usados em associação com osso autólogo. Diretrizes de tratamento para estimuladores de crescimento ósseo e fusão lombar são: ■Tanto a estimulação direta de corrente contínua quanto a estimulação acoplada a um capacitor são recomendadas como suplemento para fusão vertebral para aumentar as taxas de fusão em pacientes que estão em alto risco de fracasso da artrodese após fusão lombar posterior. ■Estimulação eletromagnética de campo pulsado é recomendada como adjuvante para aumentar as taxas de fusão em pacientes similares tratados com os procedimentos de fusão intersomática lombar.

LOMBALGIAS RELACIONADAS AO CÂNCER A Figura 1-8 mostra um algoritmo para o gerenciamento da dor relacionada ao câncer metastático de coluna e as localizações de neoplasias primárias que produzem lesões ósseas metastáticas encontram-se descritas na Tabela 1.32. Outras informações para a dor relacionada ao câncer na coluna são resumidas como sendo incidência e prognóstico da metástase óssea (Tabela 1.33), aparecimento radiológico de lesões ósseas metastáticas (Tabela 1.34), previsão dos riscos de fratura patológica (Tabela 1.35), status da performance de Karnofsky (Tabela 1.36), sinais de compressão medular (Tabela 1.37), categorias de metástase da coluna vertebral (Tabela 1.38) e sistema de pontuação de Tokuhashi para metástase vertebral (Tabela 1.39). Lesões com pontuação 7 ou menos podem ser irradiadas com segurança, sem risco de fratura, enquanto lesões com escore 8 ou mais exigem fixação interna profilática antes da irradiação.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A Tabela 1.40 resume as características distintivas dos tipos e causas de dor lombar.

34 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral

1. Avaliação multidimensional, incluindo exame neurológico detalhado 2. Considerar terapias primárias, tais como quimioterapia, radioterapia e resecção cirúrgica 3. Modalidades não farmacológicas, incluindo colete 4. Técnicas comportamentais para dor antecipada e ansiedade

Se a dor persistir após as medidas acima

Dor somática + neuropática

Dor somática apenas

Predomínio da dor constante

Escolha opioides liberados + opioides de curta duração + adjuvantes *

Predomínio da dor intermitente

Escolha opioides liberados ± opioides de curta duração ± adjuvantes †

Dor estável

Dor intratável ou paciente experimentando efeitos adversos

Continuar tratamento acima

Trocar o opioide, tratar os efeitos adversos

Escolha opioides de curta duração † + doses baixas de opioides liberados ± adjuvantes †

Dor estável

Dor intratável ou persistência dos efeitos adversos

Continuar tratamento acima

* Medicações adjuvantes: anti-inflamatórios não esteroides (AINE), bifosfonados, esteroides, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes. † O tipo de opioide para dor intermitente depende do surgimento do pico e sua duração, por exemplo, fentanil transmucoso oral deve ser ideal.

Doença difusa e recursos disponíveis

Doença focal

Procedimento anestésico (epidural/ intratecal)

Vertebroplastia ou cirurgia

Figura 1-8 Algoritmo para conduta de lombalgia relacionada ao câncer metastático.

Tabela 1.32

Localização de neoplasias primárias produzindo lesões ósseas metastáticas Sítio primário Mama

Número de lesões (%) 2020 (40)

Pulmão

646 (13)

Próstata

296 (6)

Rim

284 (6)

Trato gastrointestinal

255 (5)

Bexiga

160 (3)

Tiroide

110 (2)

Total

5006

De Herkowitz, HN, Garfin SR, Eismont FJ, et al : Rothman-Simeone: The Spine, 5th ed. Philadelphia, Saunders, 2006, p. 1284.

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Tabela 1.33

Incidência e prognóstico de metástase óssea Incidência de metástases na doença avançada (%)

Primário Mieloma

Sobrevivência média (meses)

95-100

Taxa de sobrevivência após 5 anos (%)

Mama

65-75

Próstata

65-75

Pulmão

30-40

Rim

20-25

Tiroide

Melanoma

14-45

De Rubens RD, Coleman RE: Bone metastasis. In Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, et al (eds): Clinical Oncology. New York, Churchill Livingstone, 1995, pp 643-665.

Tabela 1.34

Aparência radiológica das lesões ósseas metastáticas Aparência radiológica

Lesão primária

Osteolítica

Pulmão, tireoide, rim, cólon

Osteoblástica

Próstata, bexiga, estômago

Mista

Mama

Tabela 1.35

Previsão dos riscos de fratura patológica Pontos Imagem

Blástica

Mista

Lítica

1/3

> 2/3

1/3

3 a

2/3

Tamanho

Sítio

Extremidade superior

Extremidade inferior

Peritrocantérico

Dor

Leve

Moderada

Mecânica

Lesões com pontos de 7 ou menores podem ser irradiadas sem risco de fratura, enquanto lesões com pontos de 8 ou maiores necessitam de fixação interna antes da radiação. De Mirels H: Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res 1989;249:256-264.

Tabela 1.36

Índice de desempenho de Karnofsky Grau

Índice de desempenho

100

Normal, sem queixas, sem evidência de doença

Capaz de exercer atividade normal; sinais ou sintomas menores da doença

Atividade normal efetiva, algumas evidências sintomáticas

Cuidados pessoais, incapaz de exercer atividade normal ou para realizar trabalhos ativos

Requer assistência ocasional, mas é capaz de cuidar da maioria de suas necessidades

Requer assistências consideráveis e de cuidados médicos frequentes

Inválido, requer cuidado e assistência especiais

Deficiência grave, internação indicada, morte não iminente

Muito doente, internação e tratamento ativo de suporte são necessários

Moribundo, progresso fatal, progredindo rapidamente

Morto

36 Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas para a Coluna Vertebral Tabela 1.37

Sinais de compressão medular Sinal/Déficit

Na compressão medular

Na compressão do cone medular

Na compressão da cauda equina

Fraqueza

Simétrica, profunda

Variável, simétrica

Diminuída

Reflexos tendinosos profundos

Aumentados ou ausentes Aumentados no joelho, diminuídos no tornozelo

Diminuídos

Reação plantar

Extensor

Plantar

Extensor

Déficit sensório

Nível sensorial simétrico

Sela simétrica

Assimétrico, radicular

Disfunção do esfíncter

Início tardio

Início precoce

Poupado?

Progressão

Rápida

Variável

Tabela 1.38

Tabela 1.39

Categorias de metástase óssea espinhal

Sistema de pontuação de Tokuhashi para metástase da coluna

Categoria

Gravidade do envolvimento ósseo na metástase

Sem envolvimento neurológico importante

Envolvimento ósseo sem colapso e instabilidade

III

Envolvimento neurológico importante (sensitivo ou motor), sem envolvimento ósseo significativo

Colapso vertebral com dor gerada por causas mecânicas ou instabilidade, mas sem comprometimento neurológico significativo

Colapso vertebral ou instabilidade combinada com disfunção neurológica importante

Modificada de Herrington KD: Metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1110-1115.

Característica

Pontuação

Estado geral (estado funcional, EF): Ruim (EF 10-40%) Moderado (EF 50-70%) Bom (EF 80-100%)

0 1 2

Número de focos de metástases ósseas extraespinais: ≥3 1-2 0

0 1 2

Número de metástases no corpo vertebral: ≥3

1-2

Metástases para os principais órgãos internos: Irremovível Removível Sem metástases

0 1 2

Sítio primário do câncer: Pulmão, osteosarcoma, estômago, bexiga, esôfago, pâncreas Vesícula biliar, fígado, não identificado Outros sítios primários Rim, útero Reto Tireoide, mama, próstata, carcinoma

2 3 4 5

Paralisia: Completo (Frankel A, B) Incompleto (Frankel C, D) Nenhum (Frankel E)

0 1 2

0 1

Evolução atual no tratamento de acordo com a pontuação total 0-8: ≥ 6-8 meses (período de sobrevivência real)

Tratamento conservador ou cirurgia paliativa

9-11: ≤ 6 meses (período de sobrevivência real)

Paliativo ou cirurgia excisional

12-15: ≤ 1 ano (período de sobrevivência real)

Cirurgia excisional

Modificada de Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al: A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumour prognosis. Spine 2005;30:2186-2191.

Diagnóstico e Tratamento da Dor de Coluna

Tabela 1.40

Características diferenciais na dor lombar

Intolerância ao sentar

Déficit sensorial ou motor

Dermátomo do padrão doloroso

Dor a extensão

Dor a flexão

Teste de elevação da perna estendida

Geralmente ausente

Geralmente presente

Geralmente ausente

Pode estar presente

Geralmente presente

Geralmente ausente

Discografia

Dor facetária

Pode estar presente

Geralmente ausente

Geralmente presente

Geralmente ausente

Bloqueio do ramo medial

Dor sacroilíaca

Geralmente ausente

Pode estar presente

Geralmente ausente

Pode estar presente

Geralmente ausente

Bloqueio anestésico intra-articular

Estenose de canal

Geralmente ausente

Pode estar presente

Geralmente ausente

Geralmente presente

Geralmente ausente

Pode estar presente

Avaliação por RM

Dor miofascial

Geralmente presente

Geralmente ausente

Pode estar presente

Geralmente ausente

Injeção de anestésico no ponto gatilho

Síndrome póslaminectomia

Pode estar presente

História clínica

Radiculopatia

Provavelmente presente

Pode estar presente

Provavelmente presente

Pode estar presente

Geralmente presente

Eletromiografia

Causa ou localização da dor

Ponto gatilho

Dor discogênica

Teste diagnóstico

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 9th revision. Available at http://www. cdc.gov/nchs/icd/icd9.htm. 2. Bogduk N. Low back pain. In: Clinical Anatomy of Lumbar Spine and Sacrum, 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. p. 183-216. 3. Hildebrandt J. Relevance of nerve blocks in treating and diagnosing low back pain – is the quality decisive ? [in German] Schmerz 2001;6:474-483. 4. Manchikanti L, Staats PS, Singh V, et al. Evidence-based practice guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2003;6:3-81. 5. Fraser RD, Osti OL, Vernon-Roberts B. Discitis after discography. J Bone Joint Surg Br 1987;69:26-35.

6. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care: Chapter 3: European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl. 2):S169–S191. 7. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult Low Back Pain. Released 11/2008. Available at http://www.icsi.org/guidelines_ and_more/gl_os_prot/musculo-skeletal/low_back_pain/low_back_ pain__adult_5.html. 8. Shealy CN, et al. Electrical inhibition of pain: experimental evaluation. Anesth Analg 1967;46(3):299-305. 9. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971-979.