ATLAS DE
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL CLÍNICA
ATLAS DE
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL CLÍNICA Terceira Edição
C. Mel Wilcox,
MD, MSPH
Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama USA
Miguel Muñoz-Navas, MD, PhD Professor of Medicine Director of Gastroenterology Division and Endoscopy Unit Division of Gastroenterology University Hospital of Navarra University of Navarra Pamplona Spain
Joseph Sung, MD, PhD Mok Hing Yiu Professor of Medicine Vice Chancellor and President The Chinese University of Hong Kong Shatin, Hong Kong China
Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica – 3a Edição Copyright © 2014 by Di Livros Editora Ltda.
ISBN 978-85-8053-065-0
Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br
Tradução: Denise Rodrigues
Supervisão da tradução: Gregório Feldman Especialista em Gastroenterologia pela FBG Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED Membro Internacional da Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) Diretor Médico da Gastro-Endoscopia Especializada – Rio de Janeiro, Brasil
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustra ções, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora
Edição original: Atlas of Clinical Gastrointestinal Endoscopy – 3rd Edition
ISBN: 978-1-4377-1909-3
Copyright © 2012 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved. This edition of Atlas of Clinical Gastrointestinal Endoscopy, 3rd Edition by C. Mel Wilcox, Miguel Muñoz-Navas and Joseph Sung is published by arrangement with Elsevier Inc.
Impresso no Brasil – Printed in Brazil
Para todos aqueles que me ajudaram a coletar estas imagens, bem como à minha maravilhosa família por conceder-me o tempo para a compilação deste trabalho de amor. C. Mel Wilcox, MD, MSPH Dedico este livro à minha esposa, Lucia, aos meus filhos, Miguel, Javier e Ina, por seu amor, paciência e apoio; e à minha neta, Ema, que me tem dado tanta alegria. Devo agradecer especialmente aos meus pais, Calixto e Maria (que descansem em paz), aos quais devo o que sou, e ao meu último sogro, Antonio, que ficaria muito orgulhoso desta publicação. Miguel Muñoz-Navas, MD, PhD Para minha esposa, Rebecca Wong. Joseph Sung, MD, PhD
PREFÁCIO
A primeira edição do nosso texto foi publicada em 1995. Na segunda edição, tive a sorte de contar com a experiência de dois endoscopistas de renome internacional, Dr. Miguel Muñoz-Navas e Dr. Joseph Sung, os quais forneceram imagens que enriqueceram significativamente o espectro de imagens. Agora, cerca de 5 anos mais tarde, novamente com a ajuda desses endoscopistas de renome, aumentamos ainda mais a nossa coleção, ampliando o espectro de imagens tanto de doenças comuns como raras. Tecnologias mais recentes são ilustradas nesta edição, incluindo imagens de banda estreita e endomicroscopia. A Dra. Leona Council, da minha instituição, também aperfeiçoou e enriqueceu as nossas imagens em patologia. Acreditamos que esta terceira edição proporcionará ainda mais benefícios para os endoscopistas que procuram conhecer o espectro da doença endoscópica e correlacionar imagens com a radiologia e a patologia. C. Mel Wilcox, MD, MSPH
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AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus colegas da Unidade de Endoscopia da University of Navarra Clinic – Dr. Jose Carlos Subtil, Dra. Cristina Carretero, Dra. Maite Betes, Dra. Maite Herraiz, Dra. Susana de la Riva, Dr. Cesar Prieto e Dr. Ramon Angos – por sua inestimável colaboração e apoio. Também gostaria de expressar minha gratidão aos meus colegas e amigos que nos concederam algumas imagens excelentes: Dr. Onofre Alarcon, Dr. Fernando Alberca, Dr. Bartolome Garcia-Perez, Dr. Ignacio Fernandez-Urién, Dr. Cristian Gheorghe, Dr. Pedro Gonzalez-Carro, Dr. Juan Manuel Herrerias, Dr. Javier Jimenez-Perez, Dr. Sacha Loiseau, Dr. Akiko Ono, Dr. Javier Pardo-Mindan, Dr. Francisco Perez-Roldan, Dr. Pedro Redondo, Dr. Jesus Javier Sola, Dr. Alberto Tomas, Dr. Jose Luis Vazquez-Iglesias, Dr. Francisco Vida, Dr. Michael Wallace e Dr. Jose Luis Zubieta. Miguel Muñoz-Navas, MD, PhD Minha gratidão aos meus colegas do Instituto de Doenças Digestivas que contribuíram com as fotos deste projeto: Dr. James Lau, Dr. Y. T. Lee, Dr. Justin Wu e Dr. Larry Lai. Também agradeço ao Sr. Alan Fok e à Sra. Ashur Lam, por sua ajuda na digitalização destas fotos. Joseph Sung, MD, PhD
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SUMÁRIO
Capítulo 1Orofaringe e hipofaringe Capítulo 2Esôfago
1 23
Capítulo 3Estômago
137
Capítulo 4Duodeno e intestino delgado
271
Capítulo 5Cólon
365
Capítulo 6Anorreto
495
Capítulo 7Trato hepatobiliar e pâncreas
535
Índice remissivo
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ATLAS DE
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL CLÍNICA
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CAPÍTULO
Orofaringe e hipofaringe INTRODUÇÃO A orofaringe é a porta de entrada do trato gastrointestinal proximal. Embora diaria mente visualizada pelos endoscopistas, um exame completo pode não ser rotineiro. Com a expansão da base de pacientes imunocomprometidos, a inspeção da orofaringe, sobretudo em pacientes com sintomas esofágicos, deve ser parte de todo exame. As anormalidades da orofaringe podem sugerir doença esofágica subjacente nesses pacientes, e lesões da orofaringe podem ser a primeira manifestação de um distúrbio sistêmico subjacente. Uma doença maligna assintomática também pode ser de tectada. Com a crescente avaliação das manifestações extraesofágicas de doença de refluxo gastroesofágico, o exame da hipofaringe assume um papel ainda maior. Um conhecimento completo da anatomia da hipofaringe é portanto essencial para todos os endoscopistas.
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Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica FIGURA 1.1 OROFARINGE Faringe normal como observada com um endoscópio; são mostradas a junção do palato duro e mole, úvula e faringe posterior.
FIGURA 1.2 MARCOS DA OROFARINGE E HIPOFARINGE Com o endoscópio avançado sob visão direta, a porção inferior da úvula é observada na base da língua. Observe que a imagem está invertida (alto à esquerda). Com um avanço maior, a porção superior da epiglote é identificada (alto à direita). O avanço anteriormente termina na junção da epiglote, chamada de valécula (embaixo à esquerda). Para entrar na hipofaringe, o endoscópio é avançado posteriormente atrás da epiglote em direção à hipofaringe (embaixo à direita). A epiglote parece formar um telhado sobre a hipofaringe. As pregas vocais são circundadas pelas pregas ariepiglóticas anteriormente. Nessa posição, os recessos ou seios piriformes estão na lateral das pregas ariepiglóticas. O cricofaríngeo e a entrada do esôfago estão na linha média posteriormente.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe FIGURA 1.3 DIREÇÃO PARA O CRICOFARÍNGEO O endoscópio é passado sobre a língua e úvula (acima, à esquerda). Uma vez passada a úvula, a epiglote e a hipofaringe são observadas a distância. A sonda nasogástrica está agora presente (em cima, à direita). As aritenoides são agora visíveis com a sonda de alimentação observada posterior na linha média (abaixo, à esquerda). As aritenoides estão abertas e as pregas vocais são visíveis. Mais uma vez, a sonda de alimentação está na linha média posterior, mostrando a localização do cricofaríngeo (embaixo à direita).
FIGURA 1.4 PREGAS VOCAIS Pregas vocais normais e estruturas circundantes, como observado a partir das aritenoides.
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FIGURA 1.5 HIPOFARINGE A, Hipofaringe de aparência normal como observado em endoscopia de alta definição. B, Imagem de banda estreita (NBI) da hipofaringe. FIGURA 1.6 HIPOFARINGE COM TUBO ENDOTRAQUEAL Observe a anatomia da hipofaringe com intubação endotraqueal.
FIGURA 1.7 ESFÍNCTER ESOFÁGICO SUPERIOR PATENTE Após remoção do endoscópio, o esfíncter esofágico superior permaneceu aberto. Observe sua localização em relação ao cricofaríngeo, confirmando a localização posterior do esfíncter esofágico superior. Observe também o eritema da hipofaringe e aritenoides.
FIGURA 1.8 TRAQUEIA E CARINA Vista da (A) traqueia e (B) carina na endoscopia. Observe a arquitetura em forma de anel da traqueia.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe
FIGURA 1.9 ESTUDO COM BÁRIO DA HIPOFARINGE E ESÔFAGO A, Vista anteroposterior mostra a base da língua, valéculas, seios piriformes e crista na base da epiglote. B, Vista lateral mostra as valéculas; hipofaringe; seio piriforme; cricofaríngeo, com algum contraste observado no esôfago e osso hioide.
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FIGURA 1.10 TORUS PALATINUS A, Essa anormalidade grande, semelhante a uma massa no palato duro é uma estrutura normal, aumentada em decorrência de uma exostose óssea da sutura palatina de linha média. B, Estrutura nodular no palato duro distal.
Diagnóstico diferencial Úlcera aftosa (Figura 1.11) Causas infecciosas Vírus herpes simples Sífilis Zóster Histoplasmose Causas não infecciosas Lúpus eritematoso sistêmico Distúrbios de células T Infecção por vírus da imunodeficiência humana
FIGURA 1.11 ÚLCERA AFTOSA Ulceração rasa, bem circunscrita no palato duro. Esse paciente tinha doença inflamatória intestinal ativa (ver Figura 5.36).
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe
FIGURA 1.12 ÚLCERA AFTOSA ASSOCIADA A VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) A, Essa úlcera grande estende-se da úvula até o palato mole. Esse tipo de lesão é frequente em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) e pode ocorrer na língua ou na mucosa bucal ou na hipofaringe. Também pode tornar-se grande, simulando um processo infeccioso ou neoplásico. B, Úlcera profunda na face lateral da língua. Observe que, a distância, uma úlcera bem circunscrita, de aparência semelhante está presente no palato duro. C, Úlcera bem circunscrita, de base limpa na língua. D, Ulcerações múltiplas sobre o lábio inferior. Esse paciente com odinofagia grave também teve uma grande ulceração esofágica idiopática.
FIGURA 1.13 LÍNGUA PILOSA A, Cobertura amarelada da língua. B, Aproximação mostra um aspecto peludo parecido com cabelo. Esse distúrbio, de etiologia desconhecida, é caracterizado por hipertrofia das papilas filiformes.
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FIGURA 1.14 SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS Múltiplas lesões negras hiperpigmentadas dos (A) lábios, (B) mucosa bucal, e (C) palato duro.
FIGURA 1.15 SÍNDROME DE OSLER-WEBER-RENDU Múltiplas ectasias dos (A) lábios e língua, (B), língua, (C) palato e (D) hipofaringe.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe FIGURA 1.16 ESTOMATITE POR VÍRUS HERPES SIMPLES A, Lesão típica de estomatite por vírus do herpes simples inclui ulceração difusa dos lábios (acima à direita, acima à esquerda), língua (acima à direita), palato duro e mole (abaixo à esquerda) e faringe posterior (abaixo à direita). Essas lesões podem também estender-se para a hipofaringe ou mucosa escamosa que circunda os lábios ou narinas. B, Ulceração superficial na parte inferior do lábio, língua e ângulo dos lábios à direita (C).
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Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica FIGURA 1.17 ESTOMATITE POR VÍRUS HERPES SIMPLES A, Ulceração superficial no palato duro associada a várias ulcerações pequenas. B, A ulceração estende-se para a epiglote em direção às pregas vocais e pregas ariepiglóticas.
FIGURA 1.18 ESTOMATITE POR VÍRUS HERPES SIMPLES Ulceração superficial no lábio inferior, língua e rosto estendendo-se até as narinas.
FIGURA 1.19 VARICELA Nodularidade e ulceração superficial da hipofaringe envolvendo a região aritenoide da laringe. Note a friabilidade da mucosa.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe
FIGURA 1.20 CANDIDÍASE DA OROFARINGE A, Múltiplas placas brancas e amarelas no palato duro e mole e mucosa bucal. Nesse paciente, a língua parece ser poupada. Ocasionalmente, as lesões serão identificadas na hipofaringe, quando da passagem do endoscópio sob visão direta. B, Orofaringe de aparência normal em um paciente com esofagite por Candida (acima à esquerda). Esse paciente não estava recebendo tratamento antifúngico, destacando o fato de que aftas podem estar ausentes em pacientes com candidíase esofágica. C, Tipo eritematoso de candidíase orofaríngea. Note as áreas eritematosas no palato duro com material de placa mínima observado.
FIGURA 1.21 MUCORMICOSE Palato duro e mole de aparência necrosada nesse paciente imunodeprimido. Há também edema periorbital e facial pronunciado.
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Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica FIGURA 1.22 EPIGLOTITE A, Uma úlcera é identificada na porção superior de uma epiglote acentuadamente edematosa. B, A porção distal da epiglote e as aritenoides estão também edematosas. A endoscopia foi realizada em decorrência de disfagia e rouquidão. Após antibioticoterapia todos os sintomas desapareceram.
FIGURA 1.23 EPIGLOTITE A, A epiglote é acentuadamente edemaciada com erosões sobrejacentes. B, As aritenoides são também edematosas com lesões erosivas.
FIGURA 1.24 INGESTÃO CÁUSTICA Edema grave e hemorragia na hipofaringe. As cordas vocais são observadas a distância. O paciente não tinha lesões na faringe após a ingestão de ácido acético. Outra lesão da mucosa foi observada no esôfago e estômago (ver Figura 2.157).
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe
FIGURA 1.25 INGESTÃO CÁUSTICA Ulceração difusa dos lábios (A) e hipofaringe (B) 24 horas após ingestão cáustica. O paciente está intubado. C, Edema difuso e ulceração da hipofaringe 4 dias depois.
FIGURA 1.26 LESÃO POR RADIAÇÃO Eritema difuso da hipofaringe, epiglote e pregas ariepiglóticas. Note neovascularização acentuada e ectasias localizadas semelhantes ao que ocorre em outras áreas do trato gastrointestinal após radioterapia (A, B).
FIGURA 1.27 CISTO ARITENOIDE Estrutura cística com padrão vascular normal sobrejacente na hipofaringe. FIGURA 1.28 CONDILOMA Lesão pequena, esbranquiçada, de aspecto verrucoso no palato duro.
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FIGURA 1.29 PAPILOMA ESCAMOSO A, B, Lesão nodular em massa imediatamente proximal ao seio piriforme esquerdo com aspecto verrucoso sobrejacente típico de um papiloma. C1, C2, epitélio escamoso inflamado com um núcleo fibrovascular edematoso compatível com papiloma escamoso. FIGURA 1.30 COMPRESSÃO EXTRÍNSECA Lesão submucosa tipo massa que causa compressão extrínseca da hipofaringe esquerda.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe FIGURA 1.31 LÍQUEN PLANO Lesões brancas semelhantes a placas da mucosa bucal (A–C).
FIGURA 1.32 FIBROSSARCOMA Lesão pequena semelhante a massa que ocupa o espaço imediatamente proximal às pregas vocais. A lesão foi observada movendo-se com a respiração.
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FIGURA 1.33 SARCOMA DE KAPOSI A, Lesões semelhantes a placas avermelhadas do palato duro e mole. B, Lesão roxa de aspecto verrucoso no palato duro. C, Lesão roxa difusa, plana, tanto no palato mole como no duro. As lesões gástricas acompanhantes são típicas (ver Figura 3.156). D, Lesão do sarcoma de Kaposi na porção superior da epiglote. Note edema associado, com perda da vascularização da epiglote. E, Lesões cutâneas típicas.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe FIGURA 1.34 CARCINOMA ESPINOCELULAR A, Lesão ulcerativa no seio piriforme direito, associada a edema e distorção das pregas ariepiglóticas. A sonda nasogástrica pode ser observada entrando no esôfago, demarcando os marcos normais. B, As pregas aritenoides e pregas ariepiglóticas estão distorcidas, com presença de sangue vivo (B1). A lesão necrótica ulcerada é aparente no seio piriforme esquerdo (B2). Esse paciente foi submetido a endoscopia por causa de disfagia; durante o procedimento, um carcinoma espinocelular do esôfago distal também foi encontrado. C, Lesão nodular ulcerada imediatamente proximal ao seio piriforme esquerdo envolvendo as aritenoides.
FIGURA 1.35 CARCINOMA ESPINOCELULAR Lesão submucosa tipo massa originária do seio piriforme no esfíncter esofágico superior. Note a compressão nas pregas ariepiglóticas.
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Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica FIGURA 1.36 MELANOMA Lesão semelhante a massa submucosa imediatamente proximal às pregas ariepiglóticas (A, B).
FIGURA 1.37 LEUCEMIA Edema difuso e exsudato da epiglote (A) e hipofaringe com erosão na prega ariepiglótica esquerda (B). Esse paciente tinha infiltrados leucêmicos em todo o trato gastrointestinal (Figuras 2.74 e 5.207).
Diagnóstico diferencial Granuloma de prega vocal (Figura 1.38) Diagnóstico diferencial de nódulos nas pregas vocais Nódulos tipicamente são bilaterais Pólipos Doença do refluxo gastroesofágico Alergias Neoplasia
FIGURA 1.38 GRANULOMA DE PREGA VOCAL Uma lesão pequena de aparência benigna na prega vocal esquerda verdadeira diagnóstica de granuloma. Não há epitélio sobrejacente na lesão.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe FIGURA 1.39 LESÃO DE PREGA VOCAL COM INTUBAÇÃO As cordas vocais são edematosas com uma área escura que representa traumatismo. Observe as hemorragias em chamas que emanam das pregas típicas para refluxo de ácido associado a intubação.
FIGURA 1.40 LEUCOPLASIA DE PREGA VOCAL Lesão branca semelhante a placa envolvendo as pregas vocais verdadeiras.
FIGURA 1.41 RECONSTRUÇÃO HIPOFARÍNGEA Note a cor das mucosas e pelos associados. Esse paciente foi submetido a cirurgia hipofaríngea com retalho de pele. Essa foi a área do esfíncter esofágico superior.
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Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica FIGURA 1.42 FARINGOTOMIA LATERAL COM RETALHO Na faringe esquerda, material de sutura é observado (A). Mais distalmente, observe distinção de cor entre a faringe direita e esquerda (B). Ressecção foi realizada e um retalho no antebraço usado nesse indivíduo de pele escura.
FIGURA 1.43 PÊNFIGO VULGAR A, Eritema marcado, exsudatos e alterações esbranquiçadas na mucosa da hipofaringe envolvendo as aritenoides. B, Úlcera superficial do lábio. (B cortesia de P. Redondo, MD, Pamplona, Espanha.)
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe FIGURA 1.44 PENFIGOIDE BOLHOSO A, Lesão erosiva na junção do palato duro e mole. B, A lesão erosiva estende-se para a hipofaringe direita envolvendo a epiglote. Lesões bolhosas das mãos (C) e pés (D). (C, D cortesia de P. Redondo, MD, Pamplona, Espanha.)
FIGURA 1.45 SANGRAMENTO TRAQUEAL A, B, Sangue vivo é observado emanando das cordas vocais. C, Sangramento ativo do local da traqueostomia.
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