Varizes e Telangiectasias II - Laser, Espuma e Radiofrequência (RF) by DiLivros Editora

Ivanésio Merlo Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular/Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV Membro Titular da SBACV Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – CBC Membro Titular da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia Professor-Associado da Faculdade de Medicina de Campos – RJ Diretor da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio de Janeiro

Francisco Reis Bastos Cirurgião Geral e Vascular Angiologista e Flebologista Autor do livro Escleroterapia com Espuma pela Folium Ltda. – Belo Horizonte – MG – 2012 Autor do DVD Escleroterapia com Espuma pela Meddco – Porto Alegre – RS – 2008 Membro Titular da Academia de Medicina de MG

José Ben-Hur Parente Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular e Habilitação em Cirurgia Endovascular pela SBACV Titular da SBACV Mestre em Cirurgia pela Unicamp Doutor em Cirurgia pela Unicamp

Júlio Henrique G. Ferreira Cirurgião Vascular Chefe da Unidade de Flebologia da PUCRS Professor do Master de Flebologia da Universidad de Alcalá (Espanha) Professor Honorário da Universidad Del Salvador (Argentina)

Marcondes Figueiredo Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Titular da Sociedade de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV Membro Efetivo do International Compression Club – ICC Médico-Angiologista em Clínica Privada em Uberlândia – MG

Rossi Murilo da Silva Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Faculdadede Medicina de Valença Professor Adjunto do Curso de Cirurgia Vascular e Angiologia do Instituto de Pós-GraduaçãoMédica Carlos Chagas Mestrado em Cirurgia pela UFRJ Cirurgião Vascular e Presidentedo Centro de Estudos do Hospital Federal da Lagoa – RJ

Varizes e Telangiectasias II – Laser, Espuma e Radiofrequência

ISBN 978-85-8053-069-8

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br

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Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustra ções, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

Impresso no Brasil – Printed in Brazil

HOMENAGEM

natural pensar que desde que existiram pessoas doentes ou lesionadas, alguém deve ter tentado ajudá-las. Nos primórdios da medicina, as doenças eram tratadas com o auxílio da magia, superstição e religião. Em um dado momento da história, há mais de 5.000 anos, surgiu a proﬁssão médica – indivíduos especializados em cuidar das pessoas com problemas de saúde. Mesmo antes de Hipócrates (460–375 AEC∗), Heróﬁlo (335–260 AEC), Galeno (129–216 EC∗∗) e outros, seja na China, Índia, Mesopotâmia ou Egito, pessoas, na maioria homens, especializaram-se em cuidar de doentes. Muitas foram as conquistas mé -

dicas até chegarmos aos dias de hoje. Entretanto, a evolução do conhecimento médico ainda está longe de se dizer completa, assim como as doenças e seus tratamentos. Este livro é dedicado aos meus pais, Lourdes e Wandyr (in memoriam), em reconhecimento às suas intensas vidas de trabalho. À minha esposa, Valeria, e aos nossos ﬁlhos, Paula, Márcio e Carina, sempre presentes em todos os momentos, assim como os dois felinos que convivem em nossa casa. É dedicado, tam bém, aos amigos de sempre, aos pacientes, aos mestres e a todos aqueles que, à sua maneira, contribuem para construir a história da medicina. Ivanésio Merlo

∗AEC: Antes da Era Comum. ∗∗EC: Era Comum.

APRESENTAÇÃO

esignamos este trabalho como Varizes e Telan giectasias II, na tentativa de manter alguma continuidade com a nossa primeira publicação. Desta vez, procuramos entender a doença varicosa sobre três temas principais: Laser, Espuma e Radiofrequência (RF), onde apenas a RF não havia sido abordada na publicação de 2006. Entretanto, nos últimos 6 anos, esses assuntos ganharam tanta força e seguidores que fazem por merecer uma atenção especial. Acreditamos que o valor de se conhecer melhor novas tecnologias, hoje presentes de forma cada vez mais real dentro da ﬂebologia, está no vínculo exis tente com as nossas necessidades, aspirações e atitu des. Se assim não for, o conhecimento sobre elas ﬁcará apenas como um lastro de memória, sem a menor função prática. Neste livro, procuramos incluir temas que poderão ser muito úteis nas atividades diárias, tanto para

aqueles que pretendem aprender como também para os que já utilizam essas técnicas. Os trabalhos aqui incluídos foram escritos e documentados pelos mais renomados e capacitados especialistas. Na apresentação da edição anterior (2006), dis semos ser quase impossível prever-se o que o futuro reservaria para o tratamento da doença varicosa. Da mesma forma, ﬁca difícil imaginar como certas técnicas modernas se comportarão ao longo do tempo. Hoje, mesmo que precocemente otimistas, já podemos visualizar a consolidação de certos tratamen tos, antes duvidosos ou polêmicos. Queremos que o leitor extraia deles algo que o torne melhor em suas atividades proﬁssionais. Mas nunca deixe de duvidar se propalados como únicos e indefectíveis. Entretan to, torna-se imprescindível conhecê-los sempre, além de incrementar a tecnologia, poderão ser incluídos no arsenal terapêutico dos tratamentos das varizes. Os Autores

vii

PREFÁCIO

screver hoje um livro médico seguramente não é mais um esporte individual, mas um esporte coletivo, cujo desempenho depende de cada um dos jogadores e certamente de quem os dirige e orienta. Nesse conjunto, um único jogador ineficiente pode comprometer o time. Um mau técnico pode, mesmo contando com todos os jogadores de alto nível, não conseguir formar um conjunto eficiente. Assim é o livro médico. O resultado da obra vai depender da qualidade de cada autor de capítulo, como também do editor e coeditores do livro, dos quais depende não só a identificação, a convocação e a aceitação desses bons autores, como a coorde nação desses capítulos, a fim de chegar ao resultado pretendido. Foi assim que observei o livro que devo prefaciar. Jogadores, sem única exceção, de nível internacional, técnicos de grande e indiscutível experiência, gerando, certamente, uma equipe vencedora. Antes mesmo de seu lançamento, ou seja, do início da partida, já me sinto no estádio, com a camisa do livro, assistindo ao sucesso inevitável de tal equipe. Com a profusão de publicações, não é fácil fazer um livro diferenciado como este. Não insiste no que todos já sabem, mas ensina de forma metódica, racional e abrangente sobre o que existe de mais atual para o tratamento das nossas “velhas varizes”. Embora sejam indispensáveis os livros sobre doenças raras, de diagnóstico e tratamento comple xo, talvez mais importante seja aquele livro que nos ensina a lidar com os problemas do dia a dia; no nosso caso, as varizes e a insuficiência venosa de forma geral. São elas que produzem o desconforto diário de um número incomensurável de pacientes, tornando o seu labor cotidiano por vezes insuportável. Não que as técnicas tradicionais tenham caído em desuso, mas há que saber o que mais podemos oferecer ao nosso

paciente, por vezes de forma até combinada com os procedimentos que há muito tempo vêm prestando bons serviços. O que mais nos agrada no livro é a visão integral dessas novas técnicas desde sua história, a compreensão de como agem até os seus resultados e complicações. Não se pode aceitar o que não se compreende e os autores são claros quando explicam os detalhes téc nicos de uma forma lógica e transparente. Essa compreensão do que ocorre quando a técnica é aplicada é que nos permite indicar o seu uso quando nos parece útil para o paciente. Os autores mostram, também, que essas técnicas não se limitam ao tratamento das varizes, mas que podem estar indicadas em outras situações por vezes tão complexas, como os hemangiomas, por exemplo. Eles oferecem de forma transparente, simples e compreensível, as técnicas atuais àqueles que por vá rias razões nunca as praticaram; quem sabe por desconhecimento, pouca informação, falta de acesso aos aparelhos ou a proﬁssionais habilitados que pudes sem passar as informações que agora estão expostas de forma clara, completa e sobretudo didática neste livro. Quem lê o livro ﬁca grato por obter informações tão precisas e, a partir daí, iniciar-se na prática dessas técnicas atuais. Estão de parabéns os idealizadores e executores de obra tão atual e necessária. Carlos José de Brito Livre-Docente em Cirurgia Vascular e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Professor Titular do Curso de Cirurgia Vascular e Angiologia do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas

AGRADECIMENTOS

todos: escolas, professores, médicos e hospitais Aos colegas que deram a sua valiosa contribuição que me acolheram e contribuíram para a minha na elaboração deste livro, nosso eterno reconhecimen formação pessoal e proﬁssional. to, especialmente aos coeditoresFrancisco Reis BasAo professor Carlos José de Brito, mestre de tan - tos, José Ben-Hur Parente, Júlio Henrique G. Ferreira, tos especialistas que hoje trabalham em todo o País Marcondes Figueiredo e Rossi Murilo da Silva. e no exterior; além de ensinar a arte da medicina e À Editora DiLivros e seus funcionários pelo imcirurgia com originalidade e prudência, ainda nos inportante serviço educacional prestado à comunidade centivou o interesse pelas publicações cientíﬁcas. médica e à saúde do nosso País. Ivanésio Merlo

COLABORADORES

Alexandre Reis e Silva

Camilo Meyge Brito

Angiologia e Cirurgia Vascular Título de Especialista pela SBACV e AMB Eco-Doppler Vascular Responsável pelo serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital São Lucas, Santos, SP Membro Efetivo da SBACV/SP Membro da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica CAPÍTULO 19

Membro Estagiário do Instituto Internacional de Flebologia Brasil CAPÍTULO 10

Carina Schmidt Pinto Ribeiro Merlo Doutoranda em Medicina da Faculdade de Medicina Souza Marques – Rio de Janeiro CAPÍTULO 17

Carmen Lucia Lascasas Porto Cabrera Garcia-Olmedo J. Mestre em Investigação e Desenvolvimento de Novos Fármacos Chairman do Instituto Internacional de Flebologia IIDF Criador da microespuma patenteada CAPÍTULO 10

Professora Adjunta de Angiologia da FCM – HUPE – UERJ Especialista em Angiologia pela SBACV Habilitação em Ecograﬁa Vascular pela AMB – SBACV CAPÍTULO 15

Celso Homero Membro do Instituto Internacional de Flebologia Brasil CAPÍTULO 10

Cabrera J.

César Carmelino

Criador da Microespuma Patenteada Especialista em Cirurgia Vascular CAPÍTULO 10

Cirurgião Cardiovascular Ex-Residente do Hospital Beniﬁciência Portuguesa de São Paulo Membro da Academia Peruana de Cirurgia CAPÍTULO 5

Camila Oba Cirurgiã Vascular Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Certiﬁcado de Área de Atuação em Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular CAPÍTULO 3

Charles Esteves Pereira Cirurgião Vascular e Endovascular Habilitação em Ecograﬁa Vascular SBACV – CBR Membro Titular da SBACV Membro do American College of Phlebology Diretor do Instituto de Angiologia de Goiânia e Clínica Vascular Master Center CAPÍTULO 15 xiii

xiv | Colaboradores

Felipe Ziccardi Rabelo

José Ben-Hur Parente

Angiologia e Cirurgia Vascular Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular Eco-Doppler Vascular Membro Aspirante da SBACV/SP CAPÍTULO 19

Ex-Residente da Clinique du Mail – La Rochelle – França Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular e Habilitação em Cirurgia Endovascular pela SBACV Titular da SBACV Mestre em Cirurgia pela Unicamp Doutor em Cirurgia pela Unicamp CAPÍTULOS 1, 4 e 17

Francisco Reis Bastos Cirurgião Geral e Vascular Angiologista e Flebologista Ex-Presidente da SBACV-MG Ex-Professor-Assistente da UFMG Autor do Livro Escleroterapia com Espuma pela Folium Ltda. – Belo Horizonte – MG – 2012 Autor do DVD Escleroterapia com Espuma pela Meddco – Porto Alegre – RS – 2008 Membro Titular da Academia de Medicina de MG Presidente do SIF 2013 – Simpósio Internacional de Flebologia da SBACV Representante da SFP – Sociedade Francesa de Flebologia para a América Latina CAPÍTULOS 7, 8, 9 e 12

Gabriel Viarengo Interno do 6 o Ano de Medicina da Universidade São Francisco Desenhista de Ilustrações Médicas CAPÍTULO 20

Garcia-Olmedo A. Investigação e Desenvolvimento de Novos Fármacos CAPÍTULO 10

Héctor Jiménez M. Profesor da Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia Cirujano Vascular y Angiólogo Miembro Internacional da SVS CAPÍTULO 14

Kasuo Miyake Angiologista e Cirurgião Vascular Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Membro do American College of Phlebology CAPÍTULO 3

Leal-Monedero J. Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular CAPÍTULO 23

Leonardo Chadad Maklouf Coordenador Médico Cirurgião Vascular e Hemodinâmica do Grupo Santamália Saúde (Hospitais Bosque da Saúde e Monte Magno, do Hospital Villa-Lobos), Coordenador da Hemodinâmica do Hospital Estadual Guilherme Álvaro Consultor Brasil em Radiofrequência CAPÍTULO 6

Leonardo Paollines Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular Membro do Instituto Internacional de Flebologia do Brasil CAPÍTULO 10

Colaboradores |

Livas-Lara D.

Marilia Wellichan Mancini

Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular CAPÍTULO 23

Graduação em Física – Universidade Federal de São Carlos Mestrado em Física – Grupo de Óptica – Laboratório de Física Atômica e Molecular – Instituto de Física de São Carlos – Universidade de São Paulo Doutorado em Física – Grupo de Óptica – Laboratório de Física Atômica e Molecular – Instituto de Física de São Carlos – Universidade de São Paulo Pós-Doutorado – Departamento de Materiais – Laboratório de Microscopia de Força Atômica/Laboratório de Cerâmicas Eletrônicas – Universidade Federal de São Carlos Pós-Doutorado – Laboratório Nacional de Luz Síncroton (LNLS) – Campinas (2007) Pesquisadora na Área de Óptica (Subárea: Biofotônica). Especialista em Óptica e Lasers. Atua em projetos em Lasercirurgia, Terapia Fotodinâmica (PDT) e Diagnóstico Óptico e em projeto e desenvolvimento (P,D&I) de Equipamentos para as Áreas Médica e Odontológica. Professora Colaboradora do NUPEN – Núcleo de Pesquisa e Ensino de Fototerapia nas Ciências da Saúde – São Carlos – SP CAPÍTULO 20

Luiz Marcelo Aiello Viarengo Graduado em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV/AMB Ecograﬁsta Vascular pela SBACV/CBR Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Professor Colaborador do NUPEN – Núcleo de Pesquisa e Ensino de Fototerapia nas Ciências da Saúde – São Carlos – SP Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Membro da Society of Vascular Surgery (SVS) CAPÍTULO 20

Manuel Júlio José Cota Janeiro Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretor da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio de Janeiro CAPÍTULO 17

Marcio Schmidt Pinto Ribeiro Merlo

Miguel Francischelli Neto

Designer Gráﬁco e Industrial Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina Estácio de Sá – Rio de Janeiro CAPÍTULO 17

Chefe de Serviço e Coordenador dos Programas de Residência Médica em Cirurgia Vascular e Cirurgia Endovascular do Hospital de Ensino da Santa Casa de Limeira Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Marcondes Figueiredo Mestre e Doutor em Cirurgia – Universidade Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Estadual de Campinas Paulo – UNIFESP Cirurgião Vascular da Clínica Naturale – São Paulo Titular da Sociedade de Angiologia e Cirurgia APÊNDICE Vascular – SBACV Membro Efetivo do International Compression Club – ICC Médico-Angiologista em Clínica Privada em Uberlândia – MG CAPÍTULOS 11 e 16

Morán Garcia V. Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular CAPÍTULO 23

Maria Elisabeth Rennó de Castro Santos Professora-Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Médica-Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Belo Horizonte, Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV CAPÍTULO 13

Nostradamus Augusto Coelho Professor-Associado de Angiologia da UFRJ Especialista em Angiologia pela SBACV, CRM e UERJ Área de atuação em Ecograﬁa Vascular pela SBACV/CBR/CRM/AMB CAPÍTULO 15

xvi | Colaboradores

Oren Ruben Gabay

Rodrigo Kikuchi

Bachelor in Science Bacharel em Biologia – Universidade de Tel Aviv, Israel Atuação na área de Laser em Medicina desde 1993 – Laser Industries Sharplan Membro Titular da SPIE (Sociedade Internacional para a Óptica e Fotônica) Criador da Synus Laser Technologies (2000-2008) Criador e Diretor da ORlight Lasers (de 2008 até os dias de hoje) CAPÍTULO 2

Angiologista e Cirurgião Vascular Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Membro da Comissão de Doenças Venosas da SBACV Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia, American Venous Forum, American College of Phlebology e Associazione Flebologica Italiana Fellow da American Society for Lasers in Medicine and Surgery CAPÍTULO 3

Paulino Souza Neto Cirurgião Vascular pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – EPM Radiologista Intervencionista e Angiorradiologista pelo Colégio Brasileiro de Radiologia – CBR/AMB Cirurgião Vascular do Instituto de Medicina Cardiovascular do Hospital Alemão Oswaldo Cruz CAPÍTULO 21

Rosa Cláudia Garrido Enes Cota Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Membro da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio de Janeiro CAPÍTULO 17

Renata Villas-Bôas Domingues Dantas Cirurgiã Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular CAPÍTULO 18

Ricardo Costa Val do Rosário Título de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular Membro do Instituto Internacional de Flebologia do Brasil CAPÍTULO 10

Rossi Murilo da Silva Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Faculdadede Medicina de Valença Professor Adjunto do Curso de Cirurgia Vascular e Angiologia do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas Mestrado em Cirurgia pela UFRJ Cirurgião Vascular e Presidentedo Centro de Estudos do Hospital Federal da Lagoa – RJ Titular do CBC e da SBACV Conselheiro e Responsávelpela Câmara Técnica de Cirurgia Vascular do CREMERJ CAPÍTULOS 1, 4 e 18

Rita de Cassia Proviett Cury Cirurgiã Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar Cirurgiã Vascular do INTO (Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia) Especialista em Cirurgia Vascular pela AMB e pelo CRM Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular CAPÍTULO 18

Ruy Schmidt Pinto Ribeiro Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV Membro Titular da SBACV Médico da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio de Janeiro CAPÍTULO 17

Colaboradores |

xvii

Solange Seguro Meyge Evangelista

Walter Campos Jr.

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular Membro Coordenador do Instituto Internacional de Flebologia do Brasil Título de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular Coordenadora do Departamento de Flebologia da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular – Regional Minas Gerais CAPÍTULO 10

Médico Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP Coordenador do Grupo de Doenças Venosas CAPÍTULO 12

Steven Zimmet Dermatologista e Flebologista Fellow do American College of Phlebology Fellow Emérito do Australasian College of Phlebology Presidente do American Board of Phlebology CAPÍTULO 3

Zubicoa-Ezpeleta S. Serviço de Radiologia Intervencionista Hospital Ruber Internacional, Madrid CAPÍTULO 23

SUMÁRIO

CAPÍTULO 1

CAPÍTULO 9

História e Tipos de Laser, 1

Normas para a Escleroterapia com Espuma (EE) – Referencial Elaborado pelo Club-mousse.com, 91

CAPÍTULO 2 Diferentes Tipos de Laser, Estrutura Física e Mecanismos de Ação, 11

CAPÍTULO 3 Tratamento das Veias Reticulares e Telangiectasias com Laser Transdérmico, 25

CAPÍTULO 4 Tratamento Combinado com Laser e Escleroterapia nas Telangiectasias, 43

CAPÍTULO 5 Ablação Endovascular no Tratamento Cirúrgico com Laser de 1.470 nm, 49

CAPÍTULO 6 Ablação Endovascular com Radiofrequência em Cirurgia de Varizes, 59

CAPÍTULO 7 História da Escleroterapia com Espuma, 73

CAPÍTULO 8 Técnicas da Escleroterapia com Espuma (EE), 79

CAPÍTULO 10 Ablação de Varizes e Telangiectasias com Microespuma em Pacientes C1–C6 da Classiﬁcação CEAP, 101

CAPÍTULO 11 Espuma no Tratamento da Úlcera Venosa, Técnicas e Resultados em Pacientes – CEAP 6, 109

CAPÍTULO 12 Complicações da Escleroterapia com Espuma e como Evitá-las, 113

CAPÍTULO 13 Conceitos Atuais sobre a Fisiopatologia da Doença Venosa Crônica, 119

CAPÍTULO 14 Incompetência de Microválvulas: Uma Nova Teoria? A Válvula-Limite, 129

CAPÍTULO 15 Ecograﬁa Vascular Colorida na Avaliação Pré, Per e Pós-Operatória nos Procedimentos com Endolaser/Radiofrequência e Espuma, 135 xix

xx | Sumário

CAPÍTULO 16

CAPÍTULO 21

Compressão Elástica Pós-Tratamento de Varizes: Duração e Técnicas, 145

May-Thurner, Quebra-Nozes e Outras Estenoses Venosas do Retroperitônio, 197

CAPÍTULO 17 Laser no Tratamento das Lesões Vasculares Hemangiomatosas, 149

CAPÍTULO 22 Passo a Passo no Tratamento das Safenas Insuﬁcientes com Endolaser, 203

CAPÍTULO 18 Anatomia do Sistema Venoso Aplicada às Novas Técnicas de Escleroterapia ou Tratamento Cirúrgico, 159

CAPÍTULO 19 Emprego do Laser no Tratamento das Feridas dos Membros Inferiores, 169

CAPÍTULO 23 Síndrome de Congestão Pélvica, 211

APÊNDICE Técnica de Multipontos para Controle da Hiper-Hidrose Axilar, Palmar e Frontal com a Toxina Botulínica – Síndrome do Gatilho da Hiper-Hidrose, 219

CAPÍTULO 20 Cirurgia Ambulatorial de Varizes com Endolaser, 177

Índice Remissivo, 235

IVANÉSIO MERLO JOSÉ BEN-HUR PARENTE ROSSI MURILO DA SILVA

Capítulo 1

História e Tipos de Laser | 1

CAPÍTULO

História e Tipos de Laser

A verdadeira história sobre a invenção dolaser começa a ser contada a partir das teorias de Albert Einstein sobre a emissão de radiação. Einstein desenvolveu o conceito teórico da luz viajando em ondas de partículas chamadas fótons, baseado na teoria quântica proposta por Max Planck em 1900 e da “emissão estimulada” que foi publicada em 1917.1 Não foi ele o inventor do laser, mas seu trabalho foi a base para o desenvolvimento dessa tecnologia. Hoje, a aplicação dos diferentes tipos de lasers possibilitou uma grande revolução em várias áreas e também na medicina. O alemão Max Karl Ernst Ludwig Planck é considera do o pai da física quântica e um dos físicos mais im portantes do século XX, tendo sido agraciado com o Prêmio Nobel de Física em 1918. O também alemão, radicado nos Estados Unidos, AlbertEinstein, recebeu o Prêmio Nobel de Física em 1921. Numa certa manhã de primavera de 1951, um jovem professor de Física chamado Charles Hard Townes, nascido em Greenville, Carolina do Sul, no dia 28 de julho de 1915, caminhava por uma avenida em Washington, nos Estados Unidos. Ele estava na cidade participando de um seminário. Sentado num banco da Praça Franklin, enquanto tomava seu café, pensava sobre um problema que há muito o preocupava: como conseguir a emissão de ondas ultracur tas e numa frequência mais alta do que as válvulas de rádio eram capazes de gerar. Ele acreditava que essa radiação seria de extraordinário valor para a medição e análises físico-químicas. Townes , que se formara na Universidade de Duke, sua terra natal, em 1939 obteve o título de doutor no Instituto de Tecnologia da Califórnia. Durante a Segunda Guerra Mundial, trabalhou nos Laboratórios Bell Telephone (1933–1947), com alguns dos melhores técnicos de sua área, ocupando-se especialmente com sistemas de radares e micro-ondas.

Nessa época,Townes era professor na Universidade de Colúmbia, em Nova York. Suas meditações naquele banco de praça, em Washington, levaram-no até as teorias sugeridas por Einstein. Até então, as emissões de radiação que o homem conseguia produzir eram as ondas de rádio, consideradas demasiado largas para as suas experiências. Por outro lado, o trabalho publicado por Einstein sobre as emissões era apenas teórico. Townes imaginava que seria possível converter em radiações as vibrações das moléculas encerradas em uma caixa de ressonância, ou algo parecido, e que tal radiação estimulada poderia ser reforçada. Quando chegou ao seminário e expôs suas ideias, sobre as quais meditara naquela manhã, não teve mui ta atenção dos participantes. Longe de desanimar, o jovem físico levou o problema para ser discutido com seus alunos na Universidade de Colúmbia e lá começou a fazer testes com diferentes fontes de radiação molecular. Depois de três anos, teve os primeiros re sultados com gás de amoníaco cujas moléculas chegavam a vibrar 24 bilhões de vezes por segundo. Assim, em 1954, obteve a primeira amplificação e geração de ondas eletromagnéticas por emissão estimulada. Como contou o próprio Townes, foi das discus sões com seus alunos de Colúmbia que saiu o vocabu lário de novas siglas. Primeiro foi escolhido o nome MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation – amplificação de micro-ondas por emissão de radiação estimulada). O próprio Townes conta que também foram propostos, até por brincadeira, os nomes IRASER (Infrared Amplification – amplificação infravermelha – by Stimulated Emission of Radiation), LASER (Light Amplification – amplificação da luz – by Stimulated Emission of Radiation) e XASER (X-ray Amplification – amplificação de raios X). Apenas os nomes MASER e LASER se fixaram. 1

2 | Capítulo 1

História e Tipos de Laser

O maser revelou aos poucos sua maravilhosa utilidade, superando os mais refinados amplificadores de rádio e se habilitando para as comunicações astronô micas e a detecção das emissões estelares de rádio. Nos mesmos anos em que Townes acertava os princípios do maser, os físicos soviéticos Aleksander Mikhailovich Prokhorov e Nicolay Gennadiyevich Basov chegavam a resultados semelhantes em Moscou. Ambos dividiram com o americano o Prêmio Nobel de Física de 1964 por suas descobertas com o maser. O caminho das pesquisas estava agora aberto para todos. Townes continuava pensando que, depois das micro-ondas sonoras, seria possível chegar também às ondas infinitamente menores de luz. Ele e seu cunhado Arthur Leonard Schawlow, que foi durante algum tem - Figura 1-2 Peter Sorokin (à esquerda) e seu colega Mirek Stevenson (à direita) com o segundo laser do mundo, em 1960. po professor na Universidade de Stanford, elaboraram uma solução teórica para o problema de construir a câmara apropriada para ressoar frequências tão altas. laser só era capaz de operar em pulsos em razão dos seus Ambos publicaram em 1958 uma proposta detalhada três níveis de transição de energia. Em junho do mesmo para a construção domaser óptico, equipamento que ano, Maiman enviou um documento para osPhysical mais tarde ficou conhecido como laser . 2,3 EntretanReview Letters sobre a sua realização, mas recebeu uma to, Townes e Schawlow tiveram muito trabalho para carta de rejeição afirmando que o editor não estava mais a criação dolaser. Os comprimentos de onda muito interessado. Em seguida, ele enviou uma versão curta menores da luz visível e a dificuldade de encontrar um dos seus trabalhos para a revista científica britânica Nameio apropriado ao laser implicaram problemas para ture. Consequentemente, o primeiro relatório científico adequar instrumentos que funcionassem como laser. sobre o laser apareceu pela primeira vez em 6 de agosto A primeira solução prática para o funcionamento 1960, não nos EUA, mas na Grã-Bretanha. O trabalho do laser como temos hoje foi apresentada em 1960, por foi intitulado “Radiação Estimulada Óptica em Rubi”. 4 um físico americano que trabalhava no laboratório da Um pouco mais tarde, ainda em 1960, Peter So companhia Hughes de Aviação, chamado Theodore Ha - rokin e Mirek Stevenson, trabalhando na IBM, desenrold Maiman. Nascido em Los Angeles, Califórnia, no volveram o primeiro laser de quatro níveis e o segundo dia 11 de julho de 1927, Maiman pagara seus próprios laser do mundo (Figura 1-2). Um grupo de pesquisa estudos na Universidade do Colorado trabalhando como dores dos Laboratórios Bell desenhou, em 1961, outro eletricista. Formou-se engenheiro eletricista em 1949. O modelo com uma mistura de hélio e gás néon. Mui doutorado em Física veio em 1955, na Universidade de to rápido começaram a surgir variações em torno do Stanford. Em maio de 1960, ele demonstrou olaser em tema, empregando átomos e moléculas diferentes, as ação. Em vez de um gás, como o amoníaco, Maiman sim como distintas fontes de energia para estimulá-los empregou um cilindro de rubi sintético, ao qual acres em algo parecido com uma caixa de espelhos. Com isso centou impurezas de cromo (Figura 1-1). Os extremos surgiram, o laser Nd:YAG, o laser de CO 2, o laser de 5 do cilindro tinham sido cuidadosamente polidos para íon argônio, o excímero laser e o laser de diodo. funcionar como espelhos. Um feixe de luz rodeava o cilindro de rubi e, ao se acender, produzia o estímulo: o rubi disparava um breve e muito intenso raiolaser. Esse CARACTERÍSTICAS DA LUZ A luz faz parte das emissões eletromagnéticas do sol e é transportada em partículas de energia chamadas fótons e que se propagam em forma de ondas, as quais são variações dos campos elétricos e magnéticos. A relação entre a energia do fóton e o comprimento de onda (frequência) é demonstrada na equação: E = h.v Figura 1-1 Dispositivo utilizado por Maiman em 1960, no qual utilizou o rubi como meio ativo. Foi o primeiro mecanismo capaz de gerar radiação laser.

E = energia do fóton, h = constante de Planck (6,763 × 1034 joules/s) e v = frequência da onda.

Capítulo 1

Essa equação demonstra que, quanto maior a fre quência da onda, maior a energia dos fótons. Sabe-se que o produto da frequência da onda v), ( pelo comprimento da onda (ƛ) equivale à velocidade da luz no vácuo (ms–1). A velocidade da luz, a frequência v da onda eletromagnética e o comprimento da onda (ƛ) obedecem à seguinte equação: c = ƛ.v –1 c = velocidade da luz no vácuo, 299.792.485 ms (ou 299.792.485 km/s). Dessa maneira, a frequência e o comprimento de onda são inversamente proporcionais, donde se conclui que, quanto maior o comprimento de onda, menor a energia do fóton.6,7 As emissões eletromagnéticas do sol são descritas conforme o seu comprimento de onda. A unidade uti lizada para medir o comprimento de onda é o nanô metro (nm), que corresponde à bilionésima parte do metro. A radiação eletromagnética da luz visível está entre os comprimentos de onda de 380 e 750 nm. As ondas com menor comprimento são conhecidas como raios gama (γ ), emitidas pelas radiações nucleares; em seguida temos os raios X e os raios ultravioleta. De pois dessa frequência, vêm os raios visíveis ao olho humano. Seguindo essa frequência de onda, temos os raios infravermelhos, os raios de micro-ondas, as ondas de TV e as ondas de rádio (frequência modulada, as ondas médias e ondas curtas). O sol é a principal fonte de luz, mas o homem pode gerar outras fontes de luz, como o fogo, lâmpadas elétricas, gases estimulados etc. A luz caminha em linha reta e muda de direção ao se chocar com objetos que podem refleti-la, mudando a trajetória da onda ligeiramente ao atravessar alguns anteparos ou ser absorvida por eles. As fontes de luz podem produzir cores dife rentes. O sol apresenta uma luz bem balanceada com todas as cores, chamada de luz branca. A lâmpada incandescente emite uma luz mais intensa, tendendo para o vermelho, e a lâmpada fluorescente para o verde. Essa diferença de coloração depende do espectro dos com primentos de onda emitidos pela fonte luminosa. Entendendo-se isso, fica mais fácil compreender o laser . A diferença da luz produzida por uma fon te natural como o sol, ou uma luz artificial como a lâmpada elétrica e a luz emitida por equipamento de laser, essa é monocromática, o que significa que tem apenas uma cor e apenas um comprimento de onda; dessa forma fica estabelecida uma cor específica para cada tipo de laser. Outra característica é que a luz do laser é colimada, ou seja, sai por um pequeno orifício do equipamento com todos os raios viajando numa mesma direção, não se espalham pelo ar. Mais ainda,

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a luz do laser é coerente, as ondas dos diversos raios dos feixes emitidos pelo laser têm picos e vales coin cidentes. Essas características permitem que a luz do laser seja utilizada como mira de armamentos e nas 7 medições de distâncias.

ENTENDENDO AS CARACTERÍSTICAS DO Laser A radiação eletromagnética da luz atua nos tecidos transferindo a energia dos fótonspara os átomos dos tecidos. Essa transferência de energia pode ter um efeito não ionizante, de modo a não modiﬁcar a es trutura do átomo. Entre essas, a luz incandescente, a luz do fogo, as ondas de rádio,laser etc. A radiação eletromagnética com efeito ionizante, como a radia ção nuclear, os raios X, raios gama, entre outras, pode modiﬁcar a estrutura do átomo dos tecidos a elas expostos, produzindo mutações e mortes celulares.

A Luz do Laser É uma Radiação Eletromagnética não Ionizante A interação do laser com os tecidos resulta em reações fotoquímicas de transferência de energia cuja ação ﬁnal sobre esses tecidos e órgãos é chamada de fotobiologia. Outra forma de atuação é a energia sob a forma de calor produzindo lesão parcial ou destruição do tecido. Dependendo da quantidade de energia aplicada e do tempo que essa carga energética foi entregue aos tecidos, pode ocorrer coagulação, evapora ção e fotoablação dos tecidos. Esse fenômeno é conhe cido como fototermólise. Quando ocorre um intenso choque das ondas de luz sobre o tecido, podemos ter a fotorruptura. Para entender melhor esses mecanismos de atuação do laser, vamos recordar um pouco alguns princípios da Física. Os átomos de qualquer substância são compostos por elétrons, prótons e nêutrons. Os elétrons estão em estado de “repouso”. Quando eles recebem uma energia (fóton), passam ao estado de “excitação”. O elétron “excitado” emite uma energia (fóton) semelhante à recebida. Isso se chama emissão espontânea de radiação. Depois, o elétron tende natu ralmente a voltar ao seu estado de “repouso”. Se no estado “excitado” o elétron recebe um segundo fóton, ele passa a ter necessidade de também emitir dois fótons similares aos absorvidos. Isso é cha mado de emissão estimulada. Para que a luz dolaser atue nos tecidos, o raio laser é gerado pela emissão estimulada, que é repetida inúmeras vezes. Para que a luz do laser atue nos tecidos, é preciso que ela seja absorvida. A estrutura do tecido que

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História e Tipos de Laser

absorve essa luz num determinado comprimento de onda é chamada de cromóforo. A especificidade do cromóforo por um comprimento de onda depende de sua composição molecular. Dessa maneira, os fótons com diferentes quantidades de energia conseguem excitar apenas alguns tipos de moléculas. Alguns cro móforos absorvem apenas uma cor específica ou mais dessa cor. Outros cromóforos podem absorver um espectro maior. Como exemplo, a melanina da pele absorve muito mais os raios ultravioletas que os outros raios visíveis. A água absorve mais a energia dos raios infravermelhos. Sabe-se que no espectro da luz solar os raios ultravioletas têm maior potencial de interagir com os tecidos. Os raios ultravioletas são divididos em três grupos: UVC = 1–290 nm; UVB = 290–320 nm e UVA 320–400 nm. Os raios UVC são absorvidos pela camada de ozônio da atmosfera. Os raios UVB são os mais ativos na produção de queimaduras solares na pele. Os raios UVA são mais abundantes na superfície da terra, mas com menor efeito sobre a pele. Os lasers atualmente em uso clínico nas lesões vasculares produzem luz apenas no espectro visível e infravermelho.8 A capacidade de penetração dolaser na pele depende do comprimento de onda. As ondas com menor comprimento têm um poder de penetração na pele menor do que as ondas com maior compri mento. Apenas 10% dos raios UVB (300 nm) con seguem penetrar numa pele branca até a profundi dade de 0,0015 mm. Por outro lado, 10% dos raios vermelhos (800 nm) penetram numa pele branca, na profundidade de 2,7 mm. Portanto, os lasers com luz tendendo para o infravermelho têm maior potencial de penetração na pele. Para entender o conceito fundamental da correta aplicação do laser na pele, entra o fato de a luz não poder penetrar na pele quando existe uma barreira de cromóforos que absorve essa luz. A classificação de Fitzpatrick,8 aceita universalmente em trabalhos científicos, propôs a classificação da pele segundo a sensibilidade à exposição solar (Quadro 1-1). Mes mo com equipamentos modernos de lasers que utilizam as radiações no comprimento do infravermelho ou próximo dele, deve-se observar que a presença de pigmento na pele (tipos IV e V) leva ao aumento do risco de despigmentação definitiva da pele ou de queimaduras. Diferente do laser transcutâneo para tratamento das microvarizes e telangiectasias da derme, o laser endoluminal utilizado no tratamento cirúrgico das varizes trabalha sem barreira interposta. A fibra óptica é colocada diretamente na luz do vaso a ser tratado e, dependendo do tipo do laser e do com primento de onda utilizados, tem como cromóforo

Quadro 1-1 CLASSIFICAÇÃO DE FITZP ATRICK Tipo de pele

descrição

Tipo I

Pele muito clara, sempre queima, nunca bronzeia

Tipo II

Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia

Tipo III

Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia

Tipo IV

Pele morena clara, raramente queima e sempre bronzeia

Tipo V

Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia

Tipo VI

Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

alvo a hemoglobina (810 e 980 nm) ou a água (1.470 nm). Com isso, toda energia aplicada é transformada em calor suﬁciente para fotocoagular de imediato o vaso (Quadro 1-2).

Lasers UTILIZADOS EM MEDICINA Os aparelhos de lasers, desde a sua invenção, têm sido largamente utilizados em medicina, desde o excimer laser – ultravioleta (UV) – ArF de 193 nm, utili zado em oftalmologia, até o laser de CO2 no espectro infravermelho (IV) – 10.640 nm, disponibilizado para intervenções cirúrgicas. Observa-se que a indústria utiliza vários elementos na fabricação de fontes de lasers para cobrir uma demanda cada vez maior nos espectros eletromagnéticos a serem utilizados na medicina. Assim, gases, líquidos, cristais, fibras ópticas e semicondutores (componentes eletrônicos) são ele 7,9 mentos que compõem esses equipamentos. No transporte da luz dolaser de onde é produzida, no ressonador, até a ponta de utilização, são utilizados dois meios principais: (1) braço articulado, composto por vários espelhos estrategicamente posicionados em tubos; (2) fibra óptica, fibras finas que transportam o feixe de laser pelo sistema de múltiplas reflexões.

Lasers Sólidos Laser de Nd:YAG: é o mais importantelaser de estado sólido e utiliza o neodymium (neodímio, Nd34) como íons em cristal de yttrium-aluminum-garnet (ítrio-alumínio-granada, Y 3Al 5O 12) e comprimento de onda de 1.064 nm, sendo utilizado em lesões vasculares e epilação.

Capítulo 1

História e Tipos de Laser | 5

Quadro 1-2 CURVA DE ABSORÇÃO × COMPRIMENTO DE ONDA

Laser de KTP: é o laser de Nd:YAG cuja frequência é dobrada colocando-se um cristal de kalium-titanium-phosphate (potássio, titânio e fosfato óxido) dentro da cavidade ou externamente, o qual produz um comprimento de onda 532 nm, na faixa verde do espectro visível. É também utilizado em lesões vasculares mais superﬁciais e para remoção de manchas. Laser de Érbio (Er):YAG: utilizaíons de erbium (érbio) associado ao YAG. Comprimento de onda de 2.940 nm. Muito utilizado no tratamento para rejuvenescimento da pele (resurfacing). Laser de Hólmio (Ho):YAG: utiliza íons deholmium associado ao YAG. Comprimento de onda de 2.100 nm. Inicialmente, os lasers de baixa potência eram utilizados em oftalmologia, nas cirurgias refrativas: ceratoplastia térmica alaser para correção de hiperopia e astigmatismo. Tem sido aplicado também nos tecidos ósseos, cartilagens, fragmentação de cál10 culos renais e hiperplasia benigna de próstata (HPB). Além do laser de hólmio, olaser de túlio (Tm):YAG, de ondas contínuas, também pode ser usado na HBP, pois apresenta uma absorção na água ligeiramente maior do que o de Ho:YAG. 9 Laser de Alexandrita: o meio é o cristal de alexandrita ionizado e excitado por fonte luminosa do tipo lâmpada deﬂash. Pode ser usado na faixa de comprimento de onda entre 700 e 830 nm, mas normalmente é operado em 750 nm. Considerando que

a luz nesse comprimento de onda é absorvida pela melanina e por corantes, mas não é absorvida muito bem pelo sangue, o meiolaser utilizado é o crisoberilo atenuado em crômio (Cr:BeAl2O 4, a pedra preciosa alexandrita). Permite uma operação mais rápida e eficiente, em equipamentos menores do que os de rubi. Bastante usado na raiz de pêlos (depilação) e em lesões pigmentadas. As primeiras aplicações foram na fragmentação de cálculos renais. Laser de Rubi: foi o primeiro laser desenvolvido por Maiman em 1961, mas durante muito tempo foi ignorado pela medicina.11 O meio de laser é o cristal de rubi ionizado (Cr 3+:Al 2O 3). O feixe emitido tem um comprimento de onda na faixa do vermelho-escuro de 694 nm. É umlaser em três níveis, excitado por bombeamento intenso com lâmpadas deflash. A luz é transmitida por fibras ou braços articulados, sendo absorvida pela melanina e por pigmentos escuros. Tem boa aplicação em dermatologia para depilação e remoção de tatuagens com as cores azul e preta. Laser de Titânio e Safira: foi desenvolvido por 12 Moulton e descrito pela primeira vez em 1986. É bombeado por umlaser de Nd:YAG de frequência dobrada e pode ser ajustado entre 660 e 1.160 nm. É um laser que emite pulsos ultracurtos (45–180 fs), medidos em fentossegundos (fs). Fentossegundo é uma unidade de medida de tempo que corresponde a 10–15 segundos, ou seja,um milionésimo de um bilio-

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História e Tipos de Laser

nésimo de segundo. Assim, o fentossegundo está para um segundo como um segundo está para 32 milhões de anos. Em razão dessas características, o laser de Ti:saﬁra é usado na microscopia de dois fótons ou em oftalmologia para cortar tecidos oculares transparen7 tes, como no preparo de retalho de córneas.

contínua bombeados com laser de argônio ou Nd:YAG de frequência dobrada. Os lasers de corantes pulsados são usados em dermatologia e para o tratamento de malformações vasculares. Alguns dos corantes utiliza dos são a rodamina (R6G), a ﬂuoresceína, a cumari na, o estilbeno, a tetracena, a umbeliferona e a malaquita verde. Têm como vantagem sua ampla variação de ajustes e vão até 100 nm com um único corante.

Lasers Gasosos Laser de Dióxido de Carbono (CO ): é ainda um 2 dos lasers mais utilizados em cirurgia e para aplica ções industriais. O meio excitado inclui uma mistura de gases: CO (1 a 9%), nitrogênio (N 2, 13 a 45%) 2 e hélio (He, 60 a 85%). A excitação ocorre por uma corrente elétrica de alta voltagem. O comprimento de onda está na faixa do infravermelho, 10.640 nm. São laserscom alcance de potência entre o miliwatt (mW) e o quilowatt (kW), eficiência de até 30% de trans formação eletro-óptica, no modo de ondas contínuas. É compacto, de operação simples, baixo consumo e requer pouca manutenção. Laser de Argônio: os lasers de íons dos gases nobres argônio (Ar+) e criptônio (Kr +) trabalham com ondas contínuas, são muito eficientes, necessitam de um grande suprimento de energia elétrica e de resfriamento com água. O comprimento de onda do Ar+ se situa entre 488 nm e 514 nas regiões do UV , do azul e do verde, , com potência de saída entre 2 e 100 W. No laser de +Kr os comprimentos de onda são de 530 nm e 568 nm e a potência de saída é de 20 W. Atualmente, esses lasers estão sendo substituídos por lasersainda mais eficientes, como o de Nd:YAG de frequência dobrada. ExcímeroLaser: a palavra excímero deriva da ex pressão dímeros excitados (excited dimers). Esse laser é a emissão em UV estimulada de um dímero de xe nônio (Xe 2).13 Algumas moléculas, como as dos gases nobres halogênios (ArF, 193 nm; KrF, 248 nm; XeCl, 308 nm; XeF, 351 nm) são estáveis apenas no estado excitado. A radiação do laser ocorre durante a transição do estado excitado para o estado fundamental. A eficiência do excímerolaser é de apenas 2% e só existe como laser de onda pulsada com potência média máxima de 200 W. Laser de Hélio e Neônio (HeNe): o meio ativo é uma mistura de hélio e neônio, na proporção de 5:1–10:1, sob baixa pressão. Emite fótons com comprimento de onda de 638 nm. É frequentemente usado como feixes apontadores para espectroscopia, aplica7 ções diagnósticas e bioestimulação.

Laser de Diodo (Semicondutor) Nesse tipo delaser, o meio excitado é um semicondutor, componente eletrônico. Alternando-se o semicondutor, é possível conseguir comprimentos de onda que vão desde o visível, 620 nm, até o infraver melho, 1.400 nm. Os mais comuns são de alumínio, gálio e arsênico (Al-Ga-As). Os lasers de diodo são muito eﬁcientes, com conversão de corrente elétrica para luz de até 60%. Assim, são bastante úteis em medicina, por serem bastante potentes, até 100 W, em dispositivos pequenos com comprimentos de onda ﬂexíveis. Esses lasers têm sido utilizados em depila ção, rejuvenescimento, lesões vasculares e cirurgia de varizes.14

Luz Intensa Pulsada (LIP) – Não É Laser

Alguns equipamentos delaser trazem acoplado um sistema que utiliza a luz para diversas aplicações na forma de flash de luz intensa pulsada, envolta por espelhos e controlada por computador. A lâmpada de flash de gás xenônio não é fonte de luz laser. A LIP é policromática, ou seja, pode emitir amplo espectro de comprimentos de onda (400−1.200 nm), indo desde o ultravioleta (UV) ao infravermelho (IV). A seleção de comprimento da onda é feita através de filtros colocados na frente da fonte de luz. Em geral, esses fil tros não deixam passar a banda de comprimento de luz abaixo da especificação do filtro, mas permitem a passagem dos comprimentos acima (Figura 1-3A,B). Outra característica da LIP é ser incoerente, o que a difere do laser. A energia é emitida em todas as direções e se espalha. Superfícies espelhadas fazem a fo calização e o direcionamento dessa luz. Com isso, é emitida uma luz de menor intensidade do que a do laser (Figura 1-4). A LIP é um equipamento versátil por sua multiplicidade de comprimentos de onda, duração de pulso, intervalo entre os pulsos e fluência. Assim, é vantajosa para médicos habilitados e experientes, mas há grandes riscos de efeitos colaterais, como quei maduras na pele. Entretanto, é bastante utilizada em Lasers de Corante depilações, remoção de pigmentos, rejuvenescimento Foram descobertos em 1966 por Fritz P. Schäfer. não ablativo e até para lesões vasculares, como -he Atualmente, ainda são usados como lasers de onda mangiomas e telangiectasias na face.

Capítulo 1

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Quadro 1-3 SEQUÊNCIA HISTÓRICA DOS Lasers 1917

Albert Einstein – publicação sobre emissão estimulada

1951

Charles Hard Townes, desenvolve o maser

1958

Charles Hard Townes e Arthur Leonard Schawlow descrevem que o conceito de massa poderia ser estendido às frequências ópticas

1960

Theodore Maiman apresenta em 16 de maio o primeiro laser funcional pulsado e que utilizava o rubi como meio ativo

1960

Peter Sorokin e Mirek Stevenson, trabalhando na IBM, desenvolveram o primeiro laser de quatro níveis e o segundo laser do mundo

1961

Charles J. Campbell faz a primeira aplicação médica do laser em oftalmologia

1961

Ali Javan apresenta o primeiro laser de onda contínua de gás hélio/neônio

1962

Marshall I. Nathan apresenta o primeiro laser diodo semicondutor

1963

Leon Goldman faz a primeira aplicação de laser em dermatologia

1964

Os soviéticos Aleksander Mikhailovich Prokhorov e Nicolay Gennadiyevich Basov, junto com o americano Charles Townes, dividiram o Prêmio Nobel de Física por terem chegado a resultados semelhantes em suas descobertas com o maser

1964

É desenvolvido o laser de argônio de ondas contínuas, com 488 e 514 nm, por W. Bridges, no Laboratório Hughes, com aplicação prática em cirurgia de retina. Kumar Patel inventa o laser de CO2, no Laboratório Bell. O laser de Nd:YAG, de 1.064 nm, também é desenvolvido no Laboratório Bell, por J. E. Geusic, H. M. Markos e L.G. Van Uiteit

1969

Peter Sorokin e J. Lankard, da IBM, desenvolvem o laser pulsado de corante

1970

Nikolai Basov e seu grupo criam o primeiro excímero laser nos Lebedev Labs, Moscou, tendo como base apenas o xenônio (Xe)

1977

John M.J. Madey e seu grupo desenvolvem na Universidade de Stanford o primeiro laser sem elétrons

1980

É criada The American Society of Laser Medicine and Surgery, Inc., fundada por Leon Goldman

1981

Arthur L. Schawlow e Nicolaas Bloembergen receberam o Prêmio Nobel de Física por suas contribuições para o desenvolvimento da espectroscopia a laser e da óptica não linear

1984

Dennis Matthew e seu grupo relatam a primeira demonstração de um laser de raios X “laboratorial” nos Lawrence Livermore Labs.

2005

Roy J Glauber, Jonh L. Hall e Theodor W. Hansch receberam o Prêmio Nobel de Física por suas contribuições para o desenvolvimento da espectroscopia de precisão baseada em laser

B Figura 1-3 a. Espectro da luz intensa pulsada (LIP); B. espectro da luz intensa pulsada após colocação de ﬁltro (570 nm).

Figura 1-4

Esquema da luz intensa pulsada.

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História e Tipos de Laser

alBerT eiNsTeiN (1879–1955)

cHarles Hard ToWNes (nascido em 28/7/1915, atualmente com 97 anos)

aleKsaNder MiKHailoVicH proKHoroV (1916–2002)

ali JaVaN (nascido em1926, em Teerã, no Irã, emigrou para os EUA em 1948)

MaX plaNcK (1858–1947), autor da teoria quântica em 1900

Nicolaas BloeMBerGeN (nascido em 1920, na Holanda; Físico, Professor da Harvard University e Prêmio Nobel em 1981)

peTer soroKiN (1931, Boston, Massachusetts)

roY J. GlauBer (nascido em 1925, em Nova York) Físico, Professor da Harvard University e Prêmio Nobel em 2005

arTHur leoNard scHaWloW (1921–1999)

NiKola Y GeNNadiYeVicH BasoV (1922–2001)

THeodore Harold MaiMaN (1927–2007)

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Referências 1. Einstein A. Zur Quantentheorie der strahlung. Phys Zeitschr. 1917;18:121−8. 2. Schawlow A, Townes CH. Infrared and optical masers. Phys Rev, 1958;112:1940−9. 3. Townes CH, Maiman TH. Maker of the ﬁrst laser. Nature, 2007;447−654. 4. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby. Nature, 1960;187:493−4. 5. Hecht J. Laser pioneers. New York: Academic Press; 1972. 6. Menezes FH. Mecanismo de ação do laser no tratamento das varizes. Em: Merlo I, Parente J Ben-Hur, Komlós PP (eds.), Varizes e Telangiectasias/Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2006; 211−16. 7. Steiner R. Fundamentos da física do laser. Em: Raulin C. e Karsai S. (eds.). Tecnologia Laser e LIP em Dermatologia e Medicina Estética. Rio de Janeiro: DiLivros , 2011; 3−22. 8. Pathak MA, Fitzpatrick TB, Greiter F, Kraus EW. Tratamiento preventivo de la queimadura solar, la dermatoheliosis y el câncer cutâneo com agentes

protectores del sol. Em: Fitzpatrick e Cols. (eds.). Dermatología en medicina general. 3 a ed. Buenos Aires. Panamericana, 1988;1672− 88. 9. Boechat A. Fotomedicina: princípios, efeitos e aplicações. Em: Osório N. e Torezan L (eds.), Laser em Dermatologia/ Conceitos Básicos e Aplicações. 2a ed. São Paulo. Roca, 2009;1−21. 10. Karu TI. Low-power laser therapy. Em: Vo-Dinh T (ed.). Biomedical photonics handbook. London: CRC Press; 2003;48−250. 11. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby. Nature,1960;187:493−4. 12. Moulton PF. Spectroscopic and laser characterization of Ti:Al2 O 3 . J Opt Soc Am B. 1986;3:125−33. 13. Basov NG, Danilyehev VA, Popov YM. Stimulated emission in the vacuum ultraviolet region. Sov J Quantum Electron. 1971;1:18−22. 14. Nair LG. Dye lasers. Prog Quantum Electron. 1982;7:153−268.