RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA by DiLivros Editora

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA UM GUIA DE SOBREVIVÊNCIA T E R C E I R A E D I Ç Ã O David Kessel

MB BS MA MRCP FRCR

Consultant Radiologist St. James’s University Hospital Leeds, UK

Iain Robertson

MB ChB MRCP FRCR

Consultant Radiologist Gartnavel General Hospital Glasgow, UK

Com uma contribuição de: Tarun Sabharwal FRCSI FRCR Consultant Lead Interventional Radiologist Honorary Senior Lecturer Guy’s and St Thomas’ Hospital London, UK

ISBN 978-85-8053-071-1

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 Rua Jesuíno Pascoal, 111 – Vila Buarque São Paulo – SP/Brasil CEP 01224-050 Tel.: (11) 3337-6739 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br

Tradução/Supervisão: JuliAnA GonçAl Ves Caps. 1 a 14, 16, 30, 31 e Abreviaturas Cirurgiã Vascular e Endovascular

Tradução: AdemAr VAlAd Ares FonsecA Caps. 15, 17 a 29 e Caderno Zero Médico – RJ

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

Edição original: INTERVENTIONAL RADIOLOGY – A Survival Guide, Third Edition

ISBN: 978-0-7020-3389-6

CHURCHILL LIVINGSTONE an imprint of Elsevier Limited, Copyright © 2011 Elsevier Limited. All rights reserved. This edition of Interventional Radiology: A Survival Guide,Third edition by David Kessel, MB, BS, MA, MRCP, FRCRand Iain Robertson, MB, ChB, MRCP, FRCR is published by arrangement with Elsevier Limited.

Impresso no Brasil – Printed in Brazil

Sumário Prefácio, vii Agradecimentos, ix Abreviaturas, xi

Seção 1: Princípios gerais da angiograﬁa e intervenção 1.

Preparo para procedimentos seguros e bem-sucedidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Pausa intervencionista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Sedação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Controle da dor e analgesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Drogas usadas na radiologia intervencionista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Seção 2: Intervenção vascular 7.

Imageamento vascular não invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Compreensão da angiograﬁa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Equipamento para angiograﬁa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.

Utilização de cateteres e ﬁos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

11.

Acesso vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

12.

Hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

13.

Complicações da angiograﬁa e intervenção vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

14.

Diagnóstico angiográﬁco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.

Angioplastia e colocação de stents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

16.

Stents e endopróteses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

17.

Tratamento endovascular de aneurisma (EVAR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

18.

Embolização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19.

Trombólise e trombectomia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

20.

Intervenção venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

117

217

Conteúdo

vi 21.

Acesso para hemodiálise – imageamento e intervenção. . . . . . . . . . . . . . . . . 275

22.

Técnica de rendezvous e procedimentos de recuperação. . . . . . . . . . . . . . . .

283

Seção 3: Intervenção não vascular 23.

Intervenção guiada por imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

24.

Equipamento para intervenção não vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

25.

Biópsia e drenagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

26.

Intervenção renal percutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

27.

Intervenção biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

28.

Gastrostomia percutânea com ﬂuoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

29.

Colocação de stent gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

30.

Ablação de tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

31.

Sistema respiratório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Índice remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Prefácio “Ei, você realmente escreveu aquele guia de sobrevivência?” diz o estagiário fazendo sinal de OK com os polegares. “Bem...sim, mas nós éramos dois”, responde o modesto autor. Hmmm...O estagiário se coça... e responde, “Ele não é ruim, você sabe.”∗ Bem, lá vai você, tornando as várias centenas de horas gastas escrevendo esta terceira edição um investimento fantástico. A vida de um autor, você sabe, não se resume aflashes e glamour. Então, o que mudou para a terceira edição? As principais alterações incluem uma nova escrita para incorporar o imageamento não invasivo como método predominante de investigação diagnóstica. É realmente impressionante pensar que na primeira edição, em 2000, o imageamento não invasivo mal aparecia e que, atualmente, raramente iniciamos uma intervenção sem angiografia por TC ou RM prévia. Também expandimos o foco sobre Oncologia Intervencionista e somos extremamente gratos a Tarun Sabharwal por sua contribuição ao capítulo sobre ablação de tumores. Certamente, aprendemos muito sobre ablação de tumores e estendemos nossos agradecimentos a Tarun por ter sabido lidar com diplomacia e tato com nosso estilo de edição baseado em “choque e admiração”. À medida que obra e autor ficam mais velhos, é cada vez mais difícil impedir o aparecimento dos sinais da meia-idade. Fizemos o melhor para reduzir ao máximo esses sinais e manter um estilo de leitura fácil pelo qual fomos cumprimentados por muitos, ao menos por vários, leitores. Realmente, esperamos que apreciem esta nova edição e que a sua avaliação seja melhor do que um “nada mal”.

TM ∗ Estagiário fazendo sinal de OK com os polegares no Norte do Reino Unido signiﬁca "nada mal", assegurando-se a possibilidade de estarmos muito próximos do Prêmio Nobel; eles não são pródigos em elogios (nortistas e estagiários).

vii

Agradecimentos Estamos muito agradecidos a todas as pessoas que contribuíram para a ﬁnalização desta obra. Obrigado a todos que apreciaram a primeira edição e nos motivaram a digitar novamente. Devemos mencionar os vários pacientes que suportaram e frequentemente nos entreteram durante os procedimentos e que nos autorizaram a usar suas imagens neste livro. Somos gratos aos representantes da indústria por fornecerem parte do equipamento que usamos para ilustrar o manuscrito. Nossos agradecimentos a Sharon Nash por seu encorajamento oportuno e tenaz. Por ﬁm, há radiologistas, cirurgiões, enfermeiras e técnicos de radiologia que nos ajudaram praticamente e prontamente compartilharam seus conhecimentos, habilidades e sabedoria conosco. Agradecimentos especiais às nossas famílias: Ben, Holly, Jamie, Ross e Anna, crianças que não perguntaram o que os seus pais estavam fazendo. Carrie e Debbie, nossas metades muito melhores, que nos apoiaram ao longo da redação e da editoração.

Abreviaturas aneurisma de aorta abdominal aspiração por agulha fina artéria carótida comum artéria femoral comum artéria femoral profunda artéria femoral superficial artéria gástrica esquerda artéria ilíaca comum artéria ilíaca externa antiinflamatórios não esteroides artéria mesentérica inferior artéria poplítea álcool polivinil angiorressonância ARM com contraste angiografia por subtração digital angiografia por subtração digital intra-arterial ASDMP ASD multiposições ATC angiotomografia AV atrioventricular AVC acidente vascular cerebral BHTJ biópsia hepática transjugular CAAF citologia de aspiração por agulha fina CPRE colangiopancreatografia endoscópica retrógrada CST contagem sanguínea total CTP colangiografia trans-hepática percutânea EAR estenose de artéria renal EP embolia pulmonar

AAA AAF ACC AFC AFP AFS AGE AIC AIE AINES AMI AP APV ARM ARM-C ASD ASDIA

EVAR

GNT GPGI GRI ICC IM IV NT OAD OAE OVCS PFC PMI PVDDF Qps rt-PA SDT STS TIPS TSV TVP VCI VFC VJI VJID VP VPD

tratamento endovascular de aneurismas (Endovascular aneurysm repair) gliceril trinitrato gastrostomia peroral guiada por imagem gastrostomia radiologicamente inserida insuficiência cardíaca congestiva intramuscular intravenoso nervo tibial oblíquo anterior direito oblíquo anterior esquerdo obstrução de veia cava superior plasma fresco congelado projeção em máxima incidência pressão ventricular direita diastólica final quadros por segundo ativador recombinante do plasminogênio tecidual síndrome do desfiladeiro torácico sódio tetradecil sulfato derivação portossistêmica intra-hepática transjugular taquicardia supraventricular trombose venosa profunda veia cava inferior veia femoral comum veia jugular interna veia jugular interna direita veia poplítea veia porta direita

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Seção Um Princípios gerais da angiograﬁa e intervenção 1. Preparo para procedimentos seguros e bem-sucedidos 3 2. Pausa intervencionista 11 3. Contraste 15 4. Sedação 23 5. Controle da dor e analgesia 27 6. Drogas usadas na radiologia intervencionista 31

Preparo para procedimentos seguros e bem-sucedidos

Este capítulo abrange os pilares da boa prática. Você pode ﬁcar tentado a passar direto para a ação e dar somente uma olhada de relance nele. Faça isso por sua conta e risco! Pare e pense antes de se apressar, agulha em mãos; maximize suas chances de sucesso garantindo que o procedimento é apropriado para a situação clínica. Em particular, você deve identiﬁcar os fatores de risco individuais de cada paciente e seguir os passos para minimizá-los. O capítulo também está focado nos passos que você deve seguir para otimizar a segurança do paciente.

Preparo do paciente Os elementos-chave para garantir que os pacientes estão adequadamente preparados para um procedimento são avaliação e informação. O que pressupõe que você compreende o procedimento em si.

Avaliação O foco da avaliação é identiﬁcar fatores que podem elevar o risco do procedimento. Procedimentos complexos devem ser discutidos por uma equipe multidisciplinar em que diferentes opções terapêuticas devem ser consideradas. Exames de triagem Exames de rotina (exames de sangue e eletrocardiograma [ECG]) de todos os pacientes são desnecessários e somente aumentam o custo do cuidado ao paciente. Ao se decidir quem investigar, considere o quão invasivo é o procedimento planejado e a probabilidade de se encontrar uma anormalidade que vá afetar o paciente. Há uma pequena evidência na qual se pode basear o gerenciamento, exceto no risco de prevenção da nefropatia induzida por contraste. As diretrizes abaixo são sugestões de triagem e não são absolutas; em caso de dúvida, é melhor realizar um teste não invasivo. Avaliação da função renal está indicada quando o paciente: • Tem histórico dedisfunçãorenal. • Tem umadoençaquepossaprejudicarsuafunçãorenal,porexemplo,hipertensão, especialmente com doença vascular periférica. • É diabéticoenãotevesuafunçãorenalavaliadarecentemente. • Tem insuficiênciacardíaca. • Vem recebendodrogasnefrotóxicas. Testes de coagulação estão indicados quando o paciente: • Tem evidênciasclínicasdecoagulopatia.

Preparo para procedimentos seguros e bem-sucedidos

• Tem umadoençaqueopredisponhaacoagulopatias,porexemplo,hepatopatias;dessa forma,seriaimprudente realizarumabiópsiahepáticasemseconhecerascondiçõesde coagulação. • Está recebendomedicaçõesqueafetamacoagulação,porexemplo,heparinaouvarfarina. Contagem sanguínea total (CST) raramente é indicada, porém a contagem de plaquetas é frequentemente útil em condições que afetam a produção de células sanguíneas ou seu consumo, por exemplo, leucemia, hiperesplenismo e quimioterapia por câncer. • CST éfeitaemcasodesangramentomasémenosimportante

queoestadofisiológico.

Alarme: Lembre-se que os números podem enganar, por exemplo: • Hemoglobina podepermanecernormalporváriashorasapóshemorragiaaguda. • Contagem deplaquetaspodeestarnormalporémsuafunçãonão,sobretudoem pacientescomterapiaantiplaquetáriadupla.

ECG é indicado quando o paciente: • Tem histórico dedoençacardíaca. • Será submetidoaprocedimentoquepossaalterarodébitocardíacooucausearritmia, exemplo, cateterização cardíaca.

por

Informação A ﬁm de decidir se será submetido ao tratamento, o paciente necessita compreender sua condiçãoeprognóstico.Esperandoqueeletenhapesquisadosuacondiçãonainternet;sua função será ajudá-lo a ter noção da desconcertante mistura de fatos e ﬁcção que ele deva ter encontrado. Por mais básico que seja o procedimento é melhor que o paciente seja antes visto,naenfermariaoumesmonaclínica.Sejadiretoehonestosobresuashabilidadese experiência e não tenha medo de dar ao paciente a chance de buscar uma segunda opinião. Os pacientes o respeitarão e isso é o mínimo que você esperaria de alguém que estivesse tratando. Coisas que um paciente sensato deve querer saber • • • • • • • •

Existem alternativasterapêuticas? Qual éaexperiênciadomédico? Quais osriscosdoprocedimento? Qual aprobabilidadedesucessotécnicodoprocedimento? Haverá oresultadoclínicodesejado? O tratamentoéumacura? Qual aprobabilidadederecorrência? Terá essaestratégiadetratamentoimpactonoseufuturo?

Em termospráticos,opaciente só estará apto a fazer uma escolha quando estiver armado de conhecimentos suﬁcientes. Consentimento informado Os pacientes têm o direito de receber informações suﬁcientes para que tomem decisões sensatas sobre a investigação/tratamento (esses termos serão usadoscomosinônimos) disponívelaele.Seupapeléproverinformaçõesrelevantesdeuma forma que possa ser compreendida. As leis sobre o consentimento informado variam de país para país; tais diretrizes mostradas aqui são baseadas na situação atual da Inglaterra mas seu

Preparo do paciente

caráter é amplamente aplicável. O resumo seguinte delineia as questões-chave relacionadas com o consentimento informado, que são aplicáveis na maior parte das situações. Questões sobre consentimento Um médico bem informado que compreende os riscos e os efeitos colaterais do procedimento deve ser o responsável por obter o consentimento. Geralmente o médico que realizará o procedimento encontra-se na melhor posição para fornecer essas informações. Caso isso não seja possível, o médico deverá delegar a função a um colega experiente que seja mais apropriado. Você deve fornecer uma explicação equilibrada sobre o tratamento e outras opções expondo os riscos e benefícios de cada. Incluindo: • O propósito eanaturezadotratamentoproposto,incluindo analgesia,sedaçãoecuidados posteriores. • Expectativasrealistassobreosresultadosdoprocedimento. • Detalhes dosefeitoscolateraismaiscomunsegraves(esuaconduta)aintervenção proposta, particularmente no caso de terem importância relevante ao paciente. • O nomedomédicoresponsávelpelopacienteemembrosrelevantesdaequipe. • O fatodequesepodemudardeideiaebuscarumasegundaopinião aqualquer momento sem que se prejudique o tratamento. A forma da explicação e a quantidade de informações fornecidas variam conforme o desejo do paciente, sua capacidade de compreensão, e a natureza e complexidade do tratamento. O paciente deve ter tempo de considerar as informações e não deve ser pressionado a tomar nenhuma decisão. Alarme: Éinsatisfatóriomencionarapenasascomplicaçõesqueocorremem menosde1%dospacientes!Vocêdevecomentarquandooprocedimentofor complexoouenvolverriscosignificativoparaasaúde,trabalho,ouvidapessoale socialdopaciente.Documenteoselementos-chavedequalquerexplicaçãoe gravequalqueroutrodesejoqueopacientepossateremrelaçãoaotratamento proposto. Reviseadecisãodopacientepróximo

àdatadoprocedimento.Issoémandatório

quando:

• Se passouumtemposignificativodesdequeoconsentimentofoi obtido. Muitos formulários possuem uma seção que permite reafirmar o consentimento. • Houve mudançasquepossamafetarotratamento. • O consentimentofoi obtido poroutrapessoa. Alarme: Complacêncianãoéomesmoqueconsentimento!Apresençado paciente na sala de angiografia não significa que o paciente saiba o que aquilo representa.Checaroconsentimentoevitaráaocorrênciademal-entendido posteriormente. Circunstâncias especiais Em algumas situações é difícil ou impossível obter o consentimento informado. Existem algumas diretrizes gerais para um proceder aceitável. Em caso de dúvida, deve-se obter uma autorização legal, seja do departamento administrativo do hospital, ou de sua sociedade ou unidade médica. Emergências Quando o consentimento não pode ser obtido, realize apenas o tratamento necessário para salvar a vida do paciente ou evitar danos permanentes a sua condição. Competência para tomar decisões Éahabilidadeemsecompreenderereterinformações o quão for necessário para avaliá-las e tomar uma decisão.

Preparo para procedimentos seguros e bem-sucedidos

Inabilidade de compreensão Decisõesaparentementeirracionaiserecusaaotratamentonão sãoevidênciasdefaltadecompetência.Tometempoerevejaseopacientefoi orientadocom informações suﬁcientes ou se não entendeu completamente alguma parte da explicação. Em caso de dúvida, procure orientação; existe um guia para avaliação formal de competência. Capacidade ﬂutuante Quando o estado mental do paciente varia, o consentimento deve ser obtido durante os períodos de lucidez. Esse consentimento também deverá ser revisto em alguns intervalos e anotado no arquivo do paciente. Ninguém pode conceder ou negar consentimento de tratamento utilizando-se da incapacidade mental de um paciente. Procure saber se o paciente manifestou previamente suapreferência,p.ex.,emum“testamento”. Seopacienteconcordar,vocêpodeconduziro tratamento que julgar melhor para os interesses dele. CriançasNa Inglaterra, aos 16 anos, o paciente já deverá ser tratado como adulto. Crianças comidadeinferior aos16anosaptasacompreenderanatureza,propósito econsequências do procedimento ou de sua recusa têm capacidade de tomar decisões a respeito de seu tratamento. Na Inglaterra, se uma criança competente recusa o tratamento, uma pessoa que tenha a autoridade paternal ou o tribunal podem fornecer o consentimento para qualquer tratamento que a favoreça. Procure orientação legal caso dúvidas permaneçam. Um indivíduo com autoridade paternal pode autorizar ou recusar um tratamento por uma criança incapaz de dar o consentimento. Você não é obrigado a acatar a recusa dos pais, procure orientação legal. Em caso de emergência, proceda como orientado anteriormente.

Manejo de pacientes de alto risco O papel da terapia intervencionista se estende a alguns pacientes de alto risco, como aqueles com grandes sangramentos do trato gastrointestinal e secundários a trauma. Uma vez identiﬁcados os pacientes que têm risco elevado, são necessárias estratégias para manejá-los. Considerar o risco para a condição de cada paciente. Ainda que os riscos do procedimento devam ser minimizados, um procedimento que possa salvar a vida do paciente não deve ser postergado.Comfrequênciavocêouviráqueopacienteestámuito instávelparasertrazidoà radiologia,maslembre-sedequenãohálógicaemsedizerqueumpacienteestámuito doente para ser submetido a um procedimento que pode salvar sua vida! Esta seção visa tornar o seu risco e o do paciente o menor possível. Seosregistrosnãoforemcompreensíveis,façaumapausaparaconsiderarantesdetodo caso e nunca hesite em procurar orientação. Dica: Emmuitoscasosaestratégiamaissimpleseseguraérealizaruma investigaçãonãoinvasiva.Casonãofaçaissorotineiramente,éhoradecomeçar!

Estado geral do paciente Sistema de classiﬁcação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) AnestesiologistasfrequentementecitarãoaclassificaçãoASAparavocê.Elapermitea compreensãodacondiçãofísicadopacientepré-procedimento.AclassificaçãoASAnãodeve serusadacomoindicador deprognósticopoisoriscoéafetadoporoutrosfatorescomoidade, índicedemassacorpórea,tipo deprocedimento,técnicaanestésicaeexperiênciadomédico.

Estadogeraldopaciente

Na prática, pacientes PS4 precisam de assistência, e pacientes PS5 requerem atenção imediata! O paciente tem histórico de reação anaﬁlática ao uso de contraste endovenoso Isso será amplamente discutido no Capítulo 2, Pausa intervencionista. Considere exames de imagem alternativos como ultrassom dúplex e angiorressonância, ou outro tipo de contraste comogadolínio oudióxido decarbono(CO 2). O paciente está anticoagulado ou tem severa diátese hemorrágica Correção de coagulopatiaserádiscutidanoCapítulo6,Drogasusadasnaradiologiaintervencionista. O risco é relacionado com a natureza do procedimento; drenagem simples e punção venosa sãomaissegurasquepunçãoarterialebiópsia.Oriscodehematomapós-angiografia aumenta quando a contagem de plaquetas é 100× 109/L. Para cirurgia e procedimentos invasivos a contagem de plaquetas deve ser ≥ a 50 × 10 9/L. Avalie cada caso clínico individualmente, considere adiar procedimentos eletivos para permitir investigaçãoecorreçãodacoagulopatia.Somenteintervenhanosentidodecorrigira coagulação caso o procedimento seja urgente. Dica: Coagulaçãoanormalérelevanteprincipalmentenomomentodahemostasia. Considereousodeumdispositivodefechamento(Capítulo12,Hemostasia). Comoalternativa,pode-sedeixarumabainhanaartériaatéacoagulaçãoser corrigida.Umacessoarterialpodeserútilparapacientesnaunidadedeterapia intensiva. Diabetes Pacientes diabéticos apresentam risco em particular em decorrência de: • Manifestaçõesprópriasdodiabetes,especialmentedoençacardiovascularerenal. • Potenciais problemasnocontroledodiabetesnoperíododoprocedimento. Pacientes diabéticos não insulinodependentes As recomendações atuais do Reino Unido (UK) são que os pacientes com diabetes não insulinodependentes devem interromper o uso de metformina no momento de qualquer procedimento que envolva o uso intravascular de contrasteiodadoanãodeveretomá-loatéqueafunçãorenalsejaverificada48hapóso procedimento. O risco de acidose lática é inﬁmamente pequeno, a não ser que haja disfunção renal prévia. Alguns pacientes precisarão tomar insulina para controlar seu diabetes durante esse período. Pacientes diabéticos insulinodependentes Deverãoevitarjejum prolongado;elesdevemterseu procedimento agendado pela manhã logo cedo. Neste caso eles devem usar sua insulina de ação lenta normalmente porém pular a insulina de ação rápida. Caso o procedimento vá acontecer ao longo do dia, deixe a insulina de ação rápida e reduza pela metade a dose de insulina de ação lenta. Uma solução de glicose a 5% deve ser infundida para prover 5–10 g/h de glicose; isso geralmente mantém a taxa sanguínea de glicose em 6–11 mmol/L. Alarme: Hipoglicemiaémaisimportantequeumahiperglicemiatransitória. Raramentenãoésegurodarglicoseaopaciente! Disfunção renal Disfunçãorenalcrônicaécomumempacientesmuito doentesenaqueles com doença vascular periférica e pode ser exacerbada pelo uso de contraste. A etiologia da nefropatia induzida por contraste (aumento da creatinina em 0,5–1 mg/dL ou 44–88µ mol/L) é complexa. Ainda que sejam poucos os pacientes que precisarão de diálise, prevenção é

Preparo para procedimentos seguros e bem-sucedidos

melhor do que a cura. O fator mais importante na proteção da função renal é assegurar hidratação adequada. Caso o contraste iodado seja essencial, os agentes isosmolares não iônicos provavelmente minimizarão o risco. A evidência de outras terapias como N-acetilcisteínaéfraca,masrelativamenteinócuaepodeseradministrada600mg,VO,prée pós-procedimento. Alarme: Deformagrosseira50%dafunçãorenaléperdidanomomentoemque acreatininaatingeseulimitesuperiordenormalidade.Hojemuitoslaboratórios fornecemataxadefiltraçãoglomerularestimadacalculadapelaidade,raçaesexo dopaciente.Casoseulaboratórionãoaforneça,vocêpodeutilizaroscálculos disponíveisonline. 1. É esta a forma de investigação mais apropriada? Considere o uso de exames alternativos(RNM,Doppler, CO2). Lembre-se que há o risco de esclerose sistêmica nefrogênicaempacientessubmetidosaousodecontrasteàbasedegadolínio para ressonâncianuclearmagnética(RNM). 2. Reveja as medicações. Se possível interrompa: • Anti-inflamatórios nãohormonais(AINEs). • Inibidores daenzimaconversoradeangiotensina(IECA),amenosquehaja insuﬁciência cardíaca severa. • METFORMINA (interrompa por48hereintroduzaseacreatininaestiverestável). Evite diuréticos de alça se possível. 3. Aja de acordo com o clearance de creatinina (ou creatinina sérica caso não haja o cálculo) • Risco mínimo ClCr >60 ou Cr <120. Assegure a hidratação 1Ldefluido oralpréepós-procedimento. • Baixo risco ClCr 30–60 ou Cr 120–180. Pacientes internados: contraste não iônico, 1 mL/kg/h de solução salina EV 12h pré e pós-procedimento. Pacientes externos: contraste isosmolar (iodixanol). Estimule hidratação oral, 1 L pré epós-procedimento,sepossívelinfunda 1Ldesoluçãosalinaem4h. • Risco intermediário ClCr <30, Cr >180 ou transplante renal. Se possível interne para o procedimento: contraste isosmolar, solução salina EV 1mL/kg/h 12hpréepós-procedimento(cuidadonocasodeinsuficiência cardíaca congestiva [ICC]), N-acetilcisteína 600 mg VO (duas doses pré e pós-procedimento). • Alto risco ClCr <20 mL/min. Interne para o procedimento.Repetir a Cr em 7 dias. • Evite exposição a contraste por 72h se possível. 4. Outros fatores de risco, por exemplo, diabetes melito, mieloma múltiplo, ICC, cirrose, considerarpromoçãoparaopróximo níveldeClCr. Dica: Hidratação–napresençadeICCoucirrosecomasciteuseglicosea5% emvezdesoluçãosalina. Hipertensão Hipertensão é comum e é exacerbada pela dor e ansiedade. Hipertensão aumenta o risco de hematoma. Reveja os gráﬁcos para checar a pressão sanguínea basal normal. ASociedadedeRadiologiaIntervencionistaeCardiovasculardefinecomo hipertensãonãocontroladaumapressãodiastólica>100mm Hg.Hipertensãosistólicaestá presentequandoapressãosistólica>180mm Hg.

Sugestõesdeleitura

O controle da pressão sanguínea elevada deve se iniciar na enfermaria. O paciente deve tomar as medicações anti-hipertensivas (exceto diuréticos) normalmente. Caso ainda permaneçam hipertensos na sala de angiografia, pode-se administrar 10 mg de nifedipina. Sedaçãoeanalgesiatambémpodemauxiliarnocontroledapressãosanguínea.Procurenão reduzir a pressão sanguínea em mais do que 25%. Dica: Casoapressãosanguíneanãopossasercontroladacomtaismedidas simples,adieoscasoseletivosatéqueopacienteestejaapropriadamente medicadonaenfermaria. Insuficiência cardíaca As condições do paciente devem ser otimizadas antes da angiografia. Diuréticosdevem,sepossível,serevitadosparaminimizar oriscodenefrotoxicidade.Limite oestudoaosdetalhesessenciais.Senecessário,pacientesdispneicospodempermanecerem decúbito levemente elevado; isso pode ser compensado por uma angulação craniocaudal do arco C. Forneça oxigênio se necessário. Resíduos gástricos Énormal quesedeixeopacienteemjejum antesdosprocedimentos, entretanto o risco de aspiração de resíduos gástricos é bem pequeno, exceto em pacientes sob sedação.DiretrizesgeraissãoexpostasnaTabela1.1.Elassãomandatóriasantesdesedação ou anestesia e recomendáveis nos outros casos. Em caso de urgência, procure orientação anestésica, evite sedação e considere o uso de metoclopramida para promover o esvaziamento gástrico, antagonistas 2H ou inibidores da bombadepróton paraelevaropH gástricoeantieméticosparaminimizar oriscodevômito. Tabela 1.1 Diretrizesgeraisparaotempodejejumantesdeprocedimentosinvasivos Ingesta oral

Tempo de jejum

Sólidoselíquidosnãoclaros

6–8h

Líquidosclaros

2–3h

Dica: Pacientesdiabéticoseextremosdeidadedevemreceberfluidosde manutençãoEVparacobriroperíodoperiprocedimento. Demência, ansiedade e pacientes agitados Taispacientespodemrequerersedaçãoou anestesia geral para procedimentos invasivos. Anestesia geral frequentemente é a opção mais segura para ambos, o paciente e a equipe, e maximiza a chance de se obter sucesso com o procedimento.Termosdeconsentimentotambémsãorelevantesnessegrupodepacientes (veja anteriormente).

Sugestões de leitura Formulários de informação ao paciente BritishSocietyofInterventional Radiology(BSIR). Available at: www.bsir.org/. CardiovascularandInterventional Radiology SocietyofEurope(CIRSE).General information for patients available at www.cirse.org; information on speciﬁc procedures available at www.cirse.org.

SocietyofInterventional Radiology(SIR). Available at: www.sirweb.org/; www.sirweb.org/ medical-professionals. Testes de triagem PayneCS.Aprimer onpatientmanagement problemsin interventional radiology.AJR AmJRoentgenol1998;170:1169–1176. Available at www.ajronline.org/cgi/reprint/170/5/1169.

Preparo para procedimentos seguros e bem-sucedidos

A useful overview of screening for and managing high-risk patients. StandardsofPracticeCommitteeoftheAmerican SocietyforGastrointestinalEndoscopy.Position statementonroutine laboratorytestingbefore endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008;68:no 5. Although thisissueisaboutendoscopy,it isalso pragmatic about levels of evidence and when a test might be useful. Pacientes de alto risco ASAavailableat:http://my.clevelandclinic.org/ services/Anesthesia/hic_ASA_Physical_ Classification_System.aspx Gives examples of how to assign scores. AspelinP,AubryP,FranssonS-G,etal. Nephrotoxic effects in high risk patients undergoingangiography.NEnglJMed 2003;348:491–499. GeneralMedicalCouncil. Goodmedicalpractice. 2006.London:GMCPublications,178Great PortlandStreet,London W1N6JE.Availableat: www.gmc-uk.org/guidance/good_medical_ practice/GMC_GMP.pdf. Up-to-date and informative booklet outlining reasonablepracticein theUK.Mandatory reading.Therearealsointeractivecasestudies ontheGMCwebsite:www.gmc-uk.org/ guidance/case_studies/index.asp. GeneralMedicalCouncil. 0–18years: Guidance for all doctors. 2007. London: GMCPublications,178GreatPortland Street,London W1N6JE.Availableat: www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/ children_guidance/index.asp; download from www.gmc-uk.org/guidance/archive/GMC_018.pdf Up-to-date and informative booklet outlining how to deal with children and those under 18 yearsofage(andtheircarers)in theUK. Mandatoryreading.

GeneralMedicalCouncil. Consent:patients and doctors making decisions together. 2008. London:GMCPublications,178Great PortlandStreet,London W1N6JE.Available at: www.gmc-uk.org/guidance/ethical_ guidance/consent_guidance/Consent_guidance. pdf Up-to-date and informative booklet describing all issuesregardingconsentin theUK.Mandatory reading. MentalCapacityAct.Guidanceforhealth professionals.Succinctexplanationsof theprinciplesofpatients’rightsandability to make informed decisions. 2005. Available at: www.bma.org.uk/health_promotion_ ethics/consent_and_capacity/mencapact05. jsp; download from www.bma.org.uk/ images/mentalcapacityact_tcm41-146891. pdf. MuellerC,BuerkelG,BuettnerH,etal. Prevention of contrast media associated nephropathy.Randomizedcomparisonof2 hydration regimensin 1620patients undergoingcoronaryangioplasty.ArchIntern Med2002;162:329–336. Level1evidencewhytousenormal saline. RihalC,TextorS,Grill D,etal.Level1evidence the advantage of iodixanol (Visipaque) over non-ionic contrast media. Incidence and prognostic importance of acute renal failure afterpercutaneouscoronaryintervention. Circulation 2002;105:2259–2264. ThetrueincidenceofARFanditssignificancein a real population, sobering reading! WaksmanR,KingSB,DouglasJS,etal.Predictors of groin complications after balloon and new devicecoronaryintervention. AmJCardiol 1995;75:886–889. Big holes, big patients and deranged clotting. Platelets less than 200 and dual antiplatelet = falseaneurysm.