Anatomia Cirúrgica da Região Periorbital - O Sistema de Zonas by DiLivros Editora

Anatomia Cirﾃｺrgica da REGIﾃグ PERIORBITAL O Sistema de Zonas

Anatomia Cirúrgica da REGIÃO PERIORBITAL O Sistema de Zonas Barry M. Zide , M .d ., d .M .d . Professor of Surgery (Plastic) Institute of Reconstructive Surgery New York University Medical Center New York, New York

I lustrador

: CraIg a. l

uCe , m .s.

Colaboradores : sean boutros , m .d ., cirurgião habilidoso e um dos residentes recém-graduados mais brilhantes da NYU, e a rthur m Illman , m .d . , amigo íntimo e confidente, cirurgião oftálmico brilhante e livre-pensador muito perspicaz.

Anatomia Cirúrgica da REGIÃO PERIORBITAL - O Sistema de Zonas

ISBN 978-85-86703-50-8

Tradução: Carlos H enrique Médico - RJ

a raújo

Consendey

Supervisão da Tradução: Paulo r oberto l eal Chefe do Serviço de Cirúrgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Instituto Nacional de Câncer (INCA)

Nota A cirurgia é um campo em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contra-indicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. Alguns fármacos e dispositivos médicos citados nesta publicação foram autorizados pela Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado em situações experimentais restritas. Cabe ao profissional de saúde verificar junto à FDA a condição de cada fármaco ou dispositivo que planeje usar em sua prática clínica. A Editora

Edição original: Surgical Anatomy Around the Orbit – The System of Zones A continuation of Zide & Jelks: Surgical Anatomy of the Orbit Raven Press, 1985 Copyright©2006 by Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, Inc. This edition of Surgical Anatomy Around the Orbit – The System of Zones by Barry M. Zide is published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, Inc., USA

Capa: Baldissara Editoração Eletrônica: INGRAFOTO Impresso no Brasil – Printed in Brazil

Dedicatória À minha incrível e maravilhosa esposa, Linda, cujo sorriso feliz e os beijos matinais fazem-me começar bem o dia. Não sou um felizardo?!

Agradecimentos Especiais Joseph g. m CCarthy , m .d ., por seu entusiasmo incontrolĂĄvel e constante por este projeto, e Jonathan W. pIne Jr ., da Lippincott Williams & Wilkins, por tornar a obra possĂvel.

Prefácio

: O que poderia ter mudado em anatomia desde 1985, quando foi publicada a primeira edição?: Nada. O que r esposta mudou foi o que nós cirurgiões estamos realizando na região periorbital e, por esse motivo, tornou-se necessária uma atualização com outra . ênfase O desenvolvimento das técnicas endoscópicas, o tratamento da ptose da região superciliar, os métodos avançados de cirurgia nos planos profundos e os liftings região central da face apontavam para a necessidade de um estudo mais detalhado e da descrição da anatomia periocular. Conceitos e termos como “ROOF” (gordura retroorbicular do olho), “SOOF” (gordura suborbicular do olho), coxins de gordura galeal e ligamentos cutâneos entraram em cena; as nuanças dessa anatomia tornaram-se um pouco misteriosas, porque as descrições eram confusas. Alguns ligamentos retentores e septos precisavam ser mais bem esclarecidos. Os conceitos anatômicos de reposicionamento da gordura e a anatomia relevante às abordagens utilizadas para realizar determinadas manobras não tinham sido enfatizados na edição anterior. Por fim, o nervo craniano VII sempre esteve lá, com inúmeros estudos para ajudar o cirurgião, mas nunca eles foram combinados para descrever a zona exata de segurança e as estruturas que realmente são inervadas. Além disso, como é possível localizar as emergências dos nervos para bloquear grande parte da face, a anatomia dos bloqueios nervosos para toda a face está bem detalhada. Técnicas comprovadamente seguras são descritas. Nesta edição, as dissecções foram realizadas em espécimes muito frescos, e as ilustrações esquemáticas acrescentam as informações necessárias. Você estudará a anatomia periorbital como jamais viu antes, em uma apresentação compreensível, atraente (eu espero) e fácil de ler, tudo realçado pelas ilustrações magníficas de Craig A. Luce, que, em minha opinião, é um dos artistas oftálmicos mais brilhantes atualmente. Que outra forma seria melhor para se preparar para a cirurgia? Como antes, rogo o perdão de muitos grandes cirurgiões, autores e anatomistas, cujos dados citei sem o devido crédito específico. Não há bibliografia, embora pesquisas exaustivas tenham sido cruciais para a elaboração deste livro. As figuras novas são maiores, e as cores, mais reais; cada uma ilustra apenas os pontos fundamentais mais importantes. Todas as dissecções que poderiam parecer nebulosas (p. ex., fotografias mal focadas, cores imprecisas ou ilustrações repetitivas) foram eliminadas. Apenas as nossas melhores dissecções foram preservadas, para mostrar os conceitos anatômicos reais. Evidentemente, todos sabem que em geral existem variações, e os dísticos foram bastante reduzidos, para evitar repetição e permitir que a obra seja lida facilmente de uma gravura para outra. Existe muito pouca superposição com o primeiro volume, exceto no Capítulo 1, e as informações foram atualizadas e alteradas significativamente em virtude dos avanços recentes. Os cirurgiões cuidadosos como você sempre procuram melhorar seus resultados, tentar coisas novas e manter-se atualizados. Com essas dissecções, seus horizontes de conhecimento serão ampliados. Esse ainda é meu objetivo e meu compromisso. ocê poderia

estar perguntando

b arry m. ZIde , m .d ., d .m .d . Institute of Reconstructive Surgery New York University Medical Center

Apresentação N

O desenvolvimento da medicina moderna, a tradição dos estudos anatômicos tem uma história longa e respeitada. Herófilo (cerca de 300 a.C.) provavelmente foi o primeiro a dissecar seres humanos e animais com finalidades de aprendizagem. Galeno (129 a 199 d.C.) continuou a tradição com um tratado de 16 volumes intitulado On Anatomical Procedure . Seus estudos anatômicos, desenhados principalmente a partir de animais, foram herdados por Vesálio. Como estudante das Universidades de Louvain e Paris, Vesálio (nascido em Bruxelas em 1514) iniciou a era moderna da cirurgia com a publicação do Fabrica,em 1543, enquanto era professor em Pádua. Pela primeira vez, a cirurgia foi baseada em fundamentos anatômicos sólidos. No Fabrica(livroVII), Vesálio descreveu o olho e a órbita, embora com pouquíssimos detalhes e diversas descrições errôneas. Quando eu era estudante de medicina na década de 1960, existia a noção de que tudo o que se poderia aprender sobre a anatomia do corpo humano já estava disponível nos livros de texto e, além do mais, o assunto havia sido totalmente esgotado pelos “anatomistas alemães do século XIX”. Lamentavelmente, essa concepção errônea refletiu-se na redução do tempo dedicado ao estudo da anatomia pelos comitês curriculares das escolas de medicina. Que ironia! Se você analisar os progressos recentes da cirurgia plástica ao longo dos últimos 50 anos, ficará evidente que os estudos anatômicos cruciais de cirurgiões plásticos em atividade impulsionaram a disciplina para o futuro. Paul Tessier, jovem cirurgião parisiense da década de 1960, passava os finais de semana em sua universidade na Bretanha dedicando-se a estudos anatômicos detalhados da região craniofacial. Tais informações constituem as bases do campo inédito da cirurgia craniofacial. Do mesmo modo, um grupo de jovens cirurgiões plásticos norte-americanos (Arnold, McCraw, Bostwick, Mathes, Nahai) estudou a irrigação vascular não apenas da pele, como também da musculatura subjacente. Os estudos abriram caminho para o desenvolvimento de uma era pujante de cirurgia superficial inovadora. Esses estudos da anatomia vascular seguiram a longa tradição daqueles com injeções, realizados pela primeira vez pelo pai da investigação cirúrgica, John Hunter, no final do século XVIII. Além disso, na primeira metade do século XX, Truetta e outros ampliaram a técnica para mostrar a irrigação sangüínea dos ossos. O resumo é o seguinte: os cirurgiões reconheceram a importância dos estudos anatômicos para progredir em sua disciplina, por meio do desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas que, além de não serem apenas inovadoras, também são menos invasivas. Foi com base nos fatos do passado que o Dr. Zide, renomado cirurgião plástico e anatomista, voltou ao laboratório de anatomia para obter mais conhecimentos sobre as estruturas da região periorbital, especialmente em suas relações com as técnicas atuais. Como cirurgião praticante que reconhecia as limitações dos conceitos anatômicos tradicionais dessa região, ele iniciou uma odisséia anatômica moderna, cujos frutos são magnificamente apresentados neste texto. Trabalhando apenas com espécimes frescos ou

recém-mortos, o autor documentou fotograficamente os detalhes anatômicos finos da região periorbital. O cirurgião praticante, ao examinar as fotografias e ilustrações correspondentes e as pinturas em aquarela do talentoso artista Craig A. Luce, poderá não apenas melhorar sua técnica cirúrgica, como ainda, o que é mais importante, poderá por sua vez usar o material para desenvolver novos métodos a serem acrescentados ao arsenal cirúrgico. O Dr. Zide comprovou novamente as recompensas dos estudos anatômicos realizados - pelos cirur giões praticantes, os únicos que realmente apreciam a importância do conhecimento detalhado das diversas camadas de tecidos moles da órbita, as configurações ósseas e as inter-relações entre aqueles tecidos e os ossos da órbita. Eis um texto muito gratificante para os estudantes e para o cirurgião praticante, porque, em cirurgia, todos somos eternos aprendizes. Joseph g. m CCarthy , m .d . Lawrence D. Bell Professor of Plastic Surgery New York University School of Medicine Director, Institute of Reconstructive Plastic Surgery New York University Medical Center

Sumário 1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 7e 7f 8

Topografia, Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais ........ 1 Nervo Facial – Nervo Craniano VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Pálpebra Inferior e Áreas Adjacentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Gordura Retroorbicular do Olho (ROOF) e Áreas Adjacentes (Zona Súpero-lateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Zona Súpero-medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 . Nervo Supra-orbital – Nuanças/Dissecções por. .Cima . . . . . . . . . . 77 Seção Especial: Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 . Retratores da Pálpebra Inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 . Ligamentos de Lockwood e Whitnall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Algumas Considerações sobre o Músculo Orbicular do . . Olho . . . . 97 Assoalho da Órbita e Trajeto do Nervo Infra-orbital . . . . . . . . . . . .103 Região Intranasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 .. Bloqueios Nervosos 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 .

CAPÍTULO

Topografia, Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriai

1 2

Os globos oculares estão localizados em 2 cavidades ósseas simétricas conhecidas como órbitas.

Neste capítulo, você aprenderá algumas distâncias e relações orbitais que, como cirurgião, deverá manter em sua memória. Por essa razão, alguns números fundamentais poderão ser repetidos.

Os nervos e os vasos sangüíneos entram na órbita e seu trajeto e sua distribuição precisam ser conhecidos. As cavidades sinusais aeradas e também as fossas cranianas anterior e média estão diretamente relacio Surgical Anatomy of nadas com as paredes orbitais. A primeira edição do the Orbitenfatizava essa estrutura e seu conteúdo, mas pouco se referia às áreas adjacentes. Esta edição amplia consideravelmente e estende-se além dos limites da órbita para expor as estruturas situadas ao seu redor. Alguns conhecimentos básicos ainda são necessários, razão pela qual este primeiro capítulo foi reescrito para compor um compêndio atualizado com as informações essenciais.

Avisos ao leitor: em todos os capítulos deste livro, todas as dissecções utilizaram a órbita direita. Os dísticos foram reduzidos ao mínimo, de forma a não distrair o leitor; a leitura atenta das legendas permitirá que as ilustrações realmente contem a história. Isso se aproxima da “verdade”, quando não existem dísticos.

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.1A Componentes ósseos da órbita direita 1. Osso frontal (laranja) 2. Zigoma (cinza-claro ) 3. Osso esfenóide (púrpura) 3a. Asa menor 3b. Asa maior Maxilar (cor de bronze) Osso etmóide (púrpura – 5 ) Osso lacrimal ( 6 ) Osso palatino (n o 4, abaixo) A

Figura 1.1B Crânio desidratado com marcação dos limites ósseos

3a 3b

5 4

3a. Asa menor do esfenóide 3b. Asa maior do esfenóide 4. Osso palatino 5. Osso etmóide 6. Osso lacrimal

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.2 Reparos anatômicos 1. O forame infra-orbital (*) abre-se em direção inferior e medial. 2. As setas vermelhas apontam para as saídas dos nervos sensoriais do ramo zigomatico facial, que inervam a proeminência malar e as áreas subjacentes. 3. A largura da linha inferior da rima orbital lateral é de 1,3 a 1,5 cm. 4. A largura da rima orbital lateral no nível cantal é de 1,0 a 1,1 cm (pontilhado) e diminui à medida que se aproxima da sutura frontozigomática ( seta azul ). 5. Setas intra-orbitais: Os forames etmoidais anterior e posterior separam o osso frontal situado acima e o osso etmóide localizado abaixo na sutura frontoetmoidal. O forame anterior está 20 mm atrás da borda orbital anterior, enquanto o forame posterior está 12 mm atrás dela. A artéria oftálmica origina as artérias etmoidais posteriores para as células aéreas etmoidais posteriores, para a dura-máter da fossa craniana anterior e para a mucosa nasal superior. A artéria etmoidal anterior entra na fossa craniana anterior e, em seguida, atravessa a placa cribriforme e chega ao nariz. O nervo etmoidal anterior, um ramo senso rial do nervo nasociliar, inerva as células etmoidais anteriores, a mucosa da parte superior do nariz e, por fim, emerge como nervo dorsal do nariz (responsável pela - ocor rência do herpes-zoster na ponta do nariz).

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

FGL assoalho

EP EA FO CLA TW

CLP

FOI

OLB Z

Figura 1.3 As paredes O teto.Essa parede é formada principalmente pela lâmina orbital do osso frontal. Posterior mente, há uma pequena contribuição da asa menor do osso esfenóide. Localizada na porção ântero-lateral do teto, observe que há uma depressão lisa e ampla para a glândula lacrimal, conhecida como fossa lacrimal (FGL). Cerca de 5 mm atrás da face medial da borda, a fossa troclear (FT) assinala a inserção da polia cartilaginosa do tendão do músculo oblíquo superior. O teto triangular estreita à medida que avança na direção do ápice, onde um orifício verticalmente oval – forame óptico (FO) – demarca a extremidade orbital do canal óptico. A parede lateral. A parede lateral é formada-prin cipalmente pela superfície orbital do osso zigomá tico (Z) e pela asa maior do osso esfenóide (E). Pouco adentro da borda orbital, pode-se observar um pequeno promontório ósseo. Essa marca importante é conhecida como tubérculo

de Whitnall (TW) e é o ponto de inserção de várias estruturas, cerca de 11 mm abaixo da sutura frontozigomática. Na extremidade- ante rior da fissura orbital inferior, pode-se observar uma pequena incisura para a passagem do nervo e dos vasos zigomáticos. Em geral, esse sulco abre-se em um canal que se divide dentro do osso para conduzir os vasos e os nervos- zigoma ticofaciais para dentro da fossa temporal. Os complexos zigomaticofacial e zigomaticotem poral podem passar por forames independentes. O assoalho. A fissura orbital inferior (FOI) separa a parte da parede lateral formada pela asa maior do esfenóide e o assoalho. Essa fissura comunica-se com as fossas pterigopa latina e infratemporal, por ela passam (1) a divisão maxilar do nervo trigêmeo (V2) e seus ramos; (2) a artéria infra-orbital; (3) os ramos do gânglio esfenopalatino; e (4) os ramos da veia oftálmica inferior que desemboca no plexo pterigóideo.

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

O assoalho orbital fino é formado pela placa orbital do maxilar, pelo osso zigomático em posição ântero-lateral e pelo processo orbital do osso palatino posteriormente. Uma área áspera e rasa no ângulo ântero-medial (OLB) assinala a inserção do músculo oblíquo inferior. O sulco infra-orbital estende-se em direção anterior a partir da fissura orbital inferior. Anteriormente, o sulco transforma-se em um canal dentro do maxilar, formando por fim o forame infraorbital na face do maxilar. O sulco e o canal abrigam o nervo e a artéria infra-orbitais. A partir do terço inferior desse nervo, surgem os nervos alveolares superiores médios (em alguns indivíduos) para inervar os dentes bicúspides. Mais anteriormente e cerca de 5 a 20 mm antes de o nervo infra-orbital emergir do seu forame, os nervos alveolares superiores anteriores descem em direção medial ao longo da face interna do maxilar ou dentro de um canal para conferir sensibilidade aos 3 dentes anteriores e à gengiva. A parede medial. A parede medial tem formato quadrangular e é formada por 4 ossos: (1) osso

etmóide ao centro; (2) osso frontal em posição ântero-superior; (3) osso lacrimal em posição ântero-inferior; e (4) osso esfenóide posterior mente. A margem orbital inferior estende-se para cima até a crista lacrimal anterior (CLA), que faz parte do processo frontal do maxilar. A margem súpero-medial continua para baixo até a crista lacrimal posterior (CLP), que faz parte do osso lacrimal. Entre essas margens está a fossa do saco lacrimal (FL). Em geral, a fossa tem cerca de 14 mm de altura. A parede medial é muito fina e a porção etmoidal também é conhecida como lâmina papirácea. Os forames etmoidais anterior e posterior (EA, EP) estão localizados na sutura frontoetmoidal e assinalam o nível da placa cribriforme. O forame etmoidal anterior dá passagem à artéria etmoidal anterior e aos ramos do nervo etmoidal anterior do nervo nasociliar. O forame etmoidal posterior abre caminho para a artéria etmoidal posterior e, em alguns casos, para um ramo esfenoetmoidal do nervo- naso ciliar.

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1. (A–B) Volumes e distâncias: homens/mulheres e bebês Teoricamente, todos os procedimentos- reali zados fora do ânulo (Fig. 1.4A) e além da fissura orbital superior são seguros. Como o cirurgião sabe que a distância até o forame óptico é de cerca de 50 mm (homens) e 45 mm (mulheres) e oferece uma margem de no mínimo 1 cm, ele pode estender a dissecção por 35 a 40 mm em direção posterior nas regiões do teto e do assoalho. A dissecção lateral pode até avançar ainda um pouco mais para trás. Homem adulto (Adult male) Mulher adulta (Adult female) Volume da órbita (Orbital volume) Suporte orbital para a rima OS (Orbital strut to SORim) Volume do globo (Globe volume) Diâmetro do globo (Globe diameter) Altura orbital máxima (Greatest orbital height) Largura da rima (Rim width) Altura da rima (Rim height) Recém-nascido (Neonate) Rima OI (IORim)

30+

35–40

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.5 A largura da órbita varia de 39 a 45 mm. Observe a fissura infra-orbital ( área- trace jada) por onde se estende o nervo infraorbital. No crânio ao lado, o nervo supraorbital emerge de um forame (direita) e forma uma incisura (esquerda ). Comen tário: nesse crânio, observa-se um sulco (seta ). Isso é muito comum e não deve ser confundido com uma fratura nas radiogra fias. Perceba também o desvio da lâmina perpendicular do etimóide no nariz (*). O osso do corneto à direita também é propor cionalmente maior. Nota sobre a variação anatômica: (L) o forame infra-orbital está em posição mais lateral do que se observa comumente.

Figura 1.6 (A–D) Topografia 101 — Órbita óssea (Fig. 1.6A) — Medial a lateral: ± 40 a 45 mm (Fig. 1.6B) (A ﬁgura continua na página seguinte.)

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.6 (A–D) (continuação) — A órbita óssea foi dividida em terços (~14,1 mm) pelas linhas roxas verticais (Fig. 1.6C). — Forame infra-orbital alinhado com o limbo medial (*). O forame infra-orbital está localizado a cerca de 5 a 7 mm abaixo da rima. A posição do nervo supra-orbital varia de 2,3 a 2,9 mm da linha média e, em geral, é um pouco mais medial do que o nervo infra-orbital (Fig. 1.6D).

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1. — O osso lacrimal (L) está localizado- intei ramente dentro dos limites da órbita. — A luz está incidindo através do nariz. Há orifícios nas paredes medial e superior da órbita. Esta figura também demonstra a espessura mínima da parede medial. Esta finura confere pouca proteção contra infecções das células etmoidais. A- espes sura do assoalho orbital localizado sobre a cavidade sinusal é um pouco maior. O forame óptico (circular) pode ser obser vado posteriormente e a fissura do- asso alho também está evidente (*).

Figura 1. O ângulo formado entre as 2 paredes - late rais das órbitas é de cerca de 90 graus. O ângulo entre as paredes lateral e medial de uma órbita mede cerca de 45 graus. As duas paredes mediais parecem ser quase paralelas. O eixo orbital (OX) e o eixo visual (VX) não coincidem, mas divergem a um ângulo aproximado de 23 graus. O eixo orbital é a linha de bissecção entre as paredes medial e lateral. O eixo visual corresponde à posição do olho quando o indivíduo olha direta mente para frente. Nos 2 lados do crânio, os ramos medial e lateral emergem de orifícios separados. Como se pode ver neste esquema, eles percorrem planos diferentes. O ramo supraorbital medial passa sob o músculo -corru gador, atravessa o frontal e depois se divide em ramos supramusculares verticais que inervam a fronte e a parte anterior do couro cabeludo sobre as órbitas. O ramo profundo (1–3) estende-se em posição submuscular e subperióstea, mas sempre medial à linha temporal superior de onde se origina o músculo temporal superior.

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.A

LTS

Esta ilustração demonstra o nervo supraorbital (o ramo medial ou superficial está assinalado pelas setas), que se estende sob o músculo corrugador até atravessar o osso frontal e originar os ramos que se localizam na superfície do músculo frontal. O ramo lateral (ou profundo [2 setas]) pode ou não emergir de um orifício independente para formar 1 a 3 ramos que se estendem sob esse músculo para inervar a região súperolateral da fronte e o couro cabeludo. Seus forames podem ter posição variável, mas sempre estão entre 0,5 e 1,0 cm mediais à linha temporal superficial (LTS).

Figura 1.B

O nervo supra-orbital pode emergir de uma incisura na borda superior, ou de um ou mais forames. Se os ramos lateral e medial emergirem juntos por uma- inci sura,arcus marginalis ou a faixa fascial estarão sob o nervo. Quando o nervo emerge de um ou mais forames, os ramos medial e lateral podem sair juntos ou separados. O ramo lateral pode emergir de um ou mais orifícios e estender-se obliquamente para cima e sob o músculo. Também pode haver 1 a 3 ramos, todos se estendendo medialmente na direção da linha temporal superior. Em alguns casos, também há alguns ramos subperiósteos e pode-se notar um sulco, como -acon tece neste espécime. Esses ramos laterais conferem sensibilidade à região lateral da fronte até o couro cabeludo.

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.C A seta inferior assinala a região onde o nervo lacrimal emerge dos planos profundos para circundar a borda súperolateral e conferir sensibilidade à pele dessa região.

Figura 1.10 A estrutura principal da órbita óssea é o osso esfenóide, aqui demonstrado em sua parte anterior. Todas as estruturas neuro vasculares da órbita passam por esse osso. A fissura orbital superior (*) é um espaço entre a asa menor seta () e a asa maior (azul-claro ) do osso esfenóide. O canal óptico (seta vermelha ) está em posição medial à fissura orbital superior, na parte principal da asa menor.

Figura 1.11 A fissura orbital superior alarga-se em direção medial, onde fica situada abaixo do nível do forame óptico (FO). Observe o forame redondo (FR) situado logo abaixo da confluência entre a fissura orbital superior (FOS) e a fissura orbital inferior (FOI). O comprimento total da fissura orbital superior é de 22 mm.

FOS

FOI

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.12A A borda tendínea comum, ou ânulo de Zinn, divide a fissura orbital superior. Os músculos extra-oculares originam-se dessa borda comum. A porção do ânulo formada pela inserção do músculo reto lateral divide a fissura orbital superior em 2 compartimentos. A área circundada pelo ânulo é conhecida como forame oculomotor, que se abre para dentro da fossa cranial média e dá passagem às seguintes estruturas: (1) nervo craniano III (divisões superiores [s] e inferiores [I]); (2) nervo craniano VI; (3) ramo nasociliar do nervo craniano V; (4) veias oftálmicas; (5) ramo orbital da artéria meníngea média (em alguns casos); e (6) fibras dos nervos simpáticos. Acima do ânulo, observe o nervo troclear (IV) e os ramos frontal (F) e lacrimal (L) do nervo craniano V. É importante compreender que os ramos frontal e lacrimal da divisão oftálmica do nervo craniano V e o nervo troclear entram na órbita por fora do cone muscular.

L IV F

III S

Nervo lacrimal

Nervo frontal

Nervo troclear

Divisão superior do nervo oculomotor Músculo reto lateral

Figura 1.12B Nervo óptico

Nervo nasociliar

Órbita posterior: o ânulo de Zinn. Ânulo de Zinn

Nervo abducente

Artéria oftálmica

Divisão inferior do nervo oculomotor Veia oftálmica inferior

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.13A A calota craniana foi removida para expor o assoalho da órbita direita. Para - faci litar a orientação, note a crista galli (CG) interposta entre as 2 lâminas cribriformes (LC). O forame óptico (FOp) pode ser visto dentro da asa menor (AM) do osso esfenóide. As suturas frontoesfenoidais (*) separam o osso frontal do osso esfenóide mais posterior. O forame rotundum(FR), o foramespinosum (FS) e o forame ovale (FOv) estão assinalados dentro da fossa craniana média (FCM).

AM FOp FR FCM FS

Figura 1.13B Crânio típico com assoalho orbital fino bilateralmente.

FOv

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.1 O assoalho da órbita foi removido, com exceção da sutura frontoesfenoidal (*). As cavidades sinusais estão assinaladas da seguinte forma: seio frontal verde ( ); células etmoidais anteriores e células etmoidais posterioresroxo ( ); e seio esfenoidal (X).

Figura 1.15

SM R

Os seios maxilares (SM) foram expostos depois do corte transversal abaixo das órbitas. Os canais nasolacrimais cortados (*), que mais adiante drenam para os meatos - infe riores, estão evidenciados em posição medial bilateralmente. Na maioria dos casos, os ductos nasofrontais (NF) drenam para a porção anterior dos meatos médios. Os óstios etmoidais (O) geralmente entram no nariz na porção intermediária do meato médio. Os seios esfenoidais drenam para o nariz nos recessos esfenoetmoidais (R). A posição relativa da lâmina cribriforme está assinaladamagenta ( ).

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.16 Nota:no Volume I doSurgical Anatomy of the Orbit, mesmo os ramos menores foram nomeados. Contudo, aqui eu destaco a região circundante. Como se pode observar mais adiante, enfatizo as arcadas arteriais do olho com comentários da Figura 1.17 e Figura 1.17 (continuação). 1. Maxilar interna 2. Carótida interna 3. Ramo frontal da artéria temporal superficial 4. Meníngea média 5. Facial transversa 6. Artéria facial 7. Artéria angular 8. Artéria infra-orbital 9. Artéria zigomática 10. Zigomaticotemporal 11. Zigomaticofacial

9 11

5 6

Figura 1.1 Artérias da pálpebra superior e vasos situados ao longo da rima orbital superior Na pálpebra superior, há uma arcada marginal (M) ao longo da borda palpebral e uma arcada periférica (P) acima do tarso, mas abaixo da aponeurose do músculo levantador. Mais recentemente, foram observadas 2 outras arcadas (uma acima e outra abaixo do músculo orbicular) -supe riores situadas perto da borda. Nenhuma delas foi identificada inferiormente. As arcadas superficial (S) e profunda (D) estão ilustradas. Na pálpebra superior, um ramo da artéria lacrimal (lateralmente) e um da artéria palpebral medial (medialmente) contri buem para as arcadas inferiores da pálpebra superior. Esses vasos não estão ilustrados para facilitar as coisas. A artéria -palpe bral inferior medial da pálpebra inferior também não está demonstrada. (Continua na p. 16.)

D S P M

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.1 (continuação) Artérias da pálpebra superior e vasos situados ao longo da rima orbital superior Durante a dissecção endoscópica de cima para baixo, a região do nervo supra-orbital pode causar sangramento venoso , que é profuso em alguns casos. Entretanto, a região supratroclear tem artérias bem-definidas que irrigam o retalho frontal paramediano, geralmente mostradas ao “Doppler” a entre 1,5 e 2,3 cm da linha média. Contudo, raramente há sangramento arterial durante os procedimentos endoscópicos ou coronais. Estudos excelentes realizados no Japão definiram mais claramente essa área sob o ponto de vista da irrigação arterial (Fig. 1.17). Existem quatro arcadas arteriais na pálpebra superior. Você já conhece as 2 primeiras: 1. A arcada marginal estende-se ao longo da pálpebra submuscular pré-tarsal, pouco acima da margem palpebral. Essa arcada forma anastomoses com os ramos-prove nientes das outras 3. 2. A arcada periférica estende-se no músculo de Müller ao longo da borda superior da lâmina tarsal. As 2 arcadas descobertas mais recentemente são as arcadas orbital superficial (AOS) e orbital

profunda (AOP). Como o ramo frontal da artéria temporal superficial, as artérias facial transversa e zigomático-orbital estendem-se na direção da região lateral da pálpebra superior. Essas últimas 2 arcadas são formadas -e estabe lecem anastomoses medialmente com a artéria supratroclear, além de receberem contribuições das arcadas marginal e periférica. Quando os ramos da arcada marginal se estendem para cima na superfície do músculo orbicular do olho, eles se reúnem com a AOS. Os ramos que se estendem verticalmente por trás do músculo orbicular formam anastomoses com a AOP sob o músculo. O músculo orbicular propriamente dito não possui um vaso intramuscular e, em vez disso, recebe ramos dos plexos verticais que se estendem superiormente a partir da arcada e inferiormente dos vasos situados mais acima. A AOS (acima) e a AOP (abaixo), que se estendem da posição lateral à medial com o músculo intercalado entre elas, emergem na proximidade da rima orbital e estendem-se para formar anastomoses com os vasos supratrocle ares.

Artéria dorsal do nariz

Etmoidal anterior

Ciliar posterior curta medial

Retiniano central

Ciliar posterior longa

Etmoidal posterior

Glândula lacrimal

Figura 1.1 Artérias intraconais principais

Lacrimal

Ramo médio-lateral Lacrimal recorrente

Oftálmica

ACI Nervo óptico

Meníngea média

Variante normal

Capítulo 1 •Topografia,

Ossos, Vasos Sangüíneos e Nervos Sensoriais

Figura 1.1 Nervos sensoriais 1. Gânglio trigeminal 2. Divisão V1 do nervo trigêmeo 3. Divisão V2 do nervo trigêmeo 4. Nervo frontal 5. Nervo supra-orbital 6. Nervo supratroclear 7. Nervo infratroclear 8. Nervo etmoidal anterior (o etmoidal posterior geralmente está ausente) 9. Nervo dorsal 10. Nervo infra-orbital 11. Nervo zigomaticofacial 12. Nervo zigomaticotemporal 13. Nervo lacrimal 14. Nervo zigomático

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2 12 1 3

9 14 10

Figura 1.20 Ramos sensoriais intra-orbitais 1. Nervo ciliar curto 2. Nervo ciliar longo 3. Nervo do músculo oblíquo inferior (divisão inferior do oculomotor) 4. Gânglio ciliar 5. Nervo nasociliar

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