Síndromes Compressivas de Nervos Periféricos by DiLivros Editora

SÍNDROMES COMPRESSIVAS DE NERVOS PERIFÉRICOS Diagnóstico e Tratamento MARIO G. SIquEIRA Coordenador do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos da Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Coordenador do Departamento de Nervos Periféricos da SBN

RObERTO S. MARTINS Coordenador do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Marcelina Membro do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos da Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Secretário do Departamento de Nervos Periféricos da SBN

SíndromeS CompreSSivaS de nervoS perifériCoS – diagnóstico e Tratamento

iSBn 978-85-86703-63-8

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modifica ções no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contra-indicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação.

A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

Arthur Palha Baldissara/Margareth Baldissara Moreira Capa e ilustrações: editoração eletrônica: REDB STYLE Impresso no Brasil – Printed in Brazil

Este livro é dedicado aos nossos queridos ﬁ lhos, Daniel, Felipe, Rafael (MS), Guilherme e Henrique (RM), e ao pequeno Pedro (MS), primeiro neto do time.

Os editores gostariam de agradecer Ă equipe da Di Livros Editora Ltda., pelo empenho e proďŹ ssionalismo com os quais conduziram o projeto deste livro.

As síndromes compressivas de nervos periféricos são conhecidas há longa data, mas ainda podem apresentar-se como problema de difícil solução, tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Neste livro, os diversos autores revisaram as principais síndromes compressivas, com o intuito de fornecer ao leitor subsídios suﬁcientes para melhor avaliação e estabelecimento de uma conduta terapêutica em seus casos. Mario G. Siqueira Roberto S. Martins Editores

ANA SIquARA Acadêmica de Medicina Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)

CONRADO FuRTADO DE AlbuquERquE CAVAlCANTI Médico-Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

ANTÔNIO JOãO TEDESCO MARChESE Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

bENEDITO FElIPE RAbAY PIMENTEl Cirurgião da Mão e Ortopedista do Hospital Regional do Vale do Paraíba Hospital São Lucas – Taubaté, SP Mestre em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão

FÁbIO VEIGA DE CASTRO SPARAPANI Médico-Assistente da Disciplina de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro do Departamento de Nervos Periféricos da SBN

FlÁVIO lEITãO Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará

ClAuDIO AlbANO SEIbERT Instituto de Neurologia e Neurocirurgia Professor-Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, RS Membro do Departamento de Nervos Periféricos da SBN

FlÁVIO lEITãO FIlhO Neurocirurgião do Hospital IJF, Fortaleza – CE Membro do Departamento de Nervos Periféricos da SBN

xii

colaboradores

FRANz JOOJI ONIShI

MARCElO bORDAlO RODRIGuES

Médico-Residente da Disciplina de Neurocirurgia Médico-Diretor do Serviço de Radiologia do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP da Faculdade de Medicina da Universidade de GuSTAVO ADOlPhO DE CARVAlhO São Paulo Doutor pela Faculdade de Medicina de Hannover, MARIO G. SIquEIRA Alemanha Livre-Docente pela Faculdade de Medicina de Coordenador do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos da Disciplina de Neurocirurgia do Hannover, Alemanha Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Vice-Diretor do Departamento de Neurocirurgia da Universidade de São Paulo da Clínica Bambina, RJ Membro do Departamento de Nervos Periféricos Coordenador do Departamento de Nervos Periféricos da SBN da SBN

JOSÉ FERNANDO GuEDES-CORRêA

RObERTO S. MARTINS

Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Chefe do Setor de Neurocirurgia, Clínica Cirúrgica B, do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) Professor Doutor do Departamento de Ciências Morfológicas da Disciplina de Anatomia do Instituto Biomédico do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) Membro do Departamento de Nervos Periféricos da SBN

Coordenador do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Marcelina Membro do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos da Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Secretário do Departamento de Nervos Periféricos da SBN

lEANDRO PRETTO FlORES

WAlTER bONAPARTE JuNIOR

ROGÉRIO PIRES DE AMORIM Residente de Neurocirurgia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle

Neurocirurgião da Unidade de Neurocirurgia do Neurocirurgião do Hospital Unimed de Pindamonhangaba, SP Hospital de Base do Distrito Federal Membro do Departamento de Nervos Periféricos Setor de Urgências Neurocirúrgicas do Hospital Geral de Guarulhos, SP da SBN Membro do Departamento de Nervos Periféricos da SBN lEONTINA DA CONCEIçãO MARGARIDO Coordenadora do Núcleo Multidisciplinar de Hansenologia do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Capítulo

1 Fisiopatologia das Síndromes Compressivas de Nervos, 1

Capítulo

Gustavo Adolpho de Carvalho

Flávio Leitão Filho Flávio Leitão

Capítulo Capítulo

2 Ressonância Magnética nas Neuropatias Compressivas, 9 Marcelo Bordalo Rodrigues Conrado Furtado de Albuquerque Cavalcanti

Capítulo Capítulo

3 Compressão do Nervo Mediano no Punho (Síndrome do Túnel do Carpo), 29 Leandro Pretto Flores

4 Compressão do Nervo ulnar no Cotovelo (Síndrome do Túnel Cubital), 49

5 Compressão do Nervo ulnar no Punho (Síndrome do Canal de Guyon), 59 Fábio Veiga de Castro Sparapani Antônio João Tedesco Marchese Franz Jooji Onishi

6 Compressão do Ramo Profundo do Nervo Radial (Nervo Interósseo Posterior), 65 Walter Bonaparte Junior Benedito Felipe Rabay Pimentel Mario G. Siqueira Roberto S. Martins

xiv

sumário

Capítulo

7 Compressão do Plexo braquial (Síndrome do Desfiladeiro Torácico), 73

Capítulo

Claudio Albano Seibert

Capítulo

Síndromes Compressivas Infreqüentes dos Nervos Periféricos no Membro Superior, 91 Roberto S. Martins Mario G. Siqueira

Capítulo

Mario G. Siqueira Roberto S. Martins

Capítulo

10 Compressão do Nervo Fibular Comum na Cabeça da Fíbula, 117 José Fernando Guedes-Corrêa Rogério Pires de Amorim Ana Siquara

12 Compressão do Nervo Tibial no Tornozelo (Síndrome do Túnel do Tarso Posterior), 133 Mario G. Siqueira Roberto S. Martins

Capítulo

Compressão do Nervo Cutâneo Femoral lateral (Meralgia Parestésica), 107 Roberto S. Martins Mario G. Siqueira

11 Compressão do Nervo Fibular Profundo no Tornozelo (Síndrome do Túnel do Tarso Anterior), 125

13 Síndromes Compressivas Infreqüentes dos Nervos Periféricos no Membro Inferior, 141 Roberto S. Martins Mario G. Siqueira

Capítulo

14 Particularidades da Compressão de Nervos Periféricos na hanseníase, 159 Roberto S. Martins Leontina da Conceição Margarido Mario G. Siqueira

Índice, 169

Fisiopatologia das Síndromes Compressivas de Nervos

Flávio Leitão Filho Flávio Leitão

Fisiopatologia das síndromes Compressivas de nervos

INTRODUÇÃO Na prática clínica, as síndromes compressivas - re presentam a patologia mais comum que acomete o sistema nervoso periférico. Para ajudar na compre ensão da fisiopatologia da síndrome compressiva, é importante formularmos três perguntas: Qual o local da compressão? Qual a causa da compressão? Quais as conseqüências da compressão? A resposta à primeira pergunta é simples: qualquer segmento de um nervo periférico pode ser comprimido. Essa compressão dependerá das atividades laborais do paciente, de eventuais traumatismos, de doenças concomitantes e, finalmente, da relação anatômica do nervo com as diferentes estruturas no seu- traje to pelo membro. Dito isso, fica mais fácil responder à segunda pergunta: Qual a causa da compressão? Diversas estruturas podem comprimir um nervo: músculo, tendão, fibrose pós-trauma ou pós-infec ção, infecção em curso, espícula óssea, tumor, - do ença degenerativa ou auto-imune e malformação arteriovenosa. Para responder à terceira questão, é importante revisarmos a anatomia e a fisiopatolo gia do nervo.

AnatomiaEstruturaldoNervo O nervo é composto principalmente por tecido conjuntivo, axônios e células de Schwann. O maior componente do nervo é o tecido conjuntivo, que constitui a sustentação para os elementos condu tores. Esse tecido, dependendo de sua localização topográfica, pode ser subdividido em epineuro - ex terno, epineuro interno, perineuro e endoneuro. O epineuro externo é a camada de tecido conjunti vo que reveste o nervo. O epineuro interno, que é uma projeção para o interior do nervo a partir do epineuro externo, circunda os fascículos nervosos. Histologicamente, o epineuro é formado por tecido conjuntivo areolar, onde se identifica uma rede de fibras de colágeno organizadas frouxamente, sendo detectadas ocasionalmente fibras de elastina. epineuro, as fibras de colágeno são orientadas em feixes predominantemente circunferenciais com - re lação ao maior eixo do nervo que se interlaçam em diferentes direções, o que permite certa extensibi lidade e elasticidade do mesmo (Fig. 1-1). O-peri neuro é constituído principalmente por lágeno, co

fibras de elastina e células perineurais. De origem mesotelial, essas células são dispostas em- cama das e circundam um grupo de fibras nervosas que constituem os fascículos. Devido às propriedades estruturais do perineuro, os fascículos apresentam um aspecto ondulado ao longo do seu maior eixo, disposição que o protege de possíveis estiramen tos. O endoneuro é o tecido conjuntivo que forma a estrutura de suporte para as fibras nervosas - e ca pilares dentro do fascículo (Fig. 1-2). Os principais elementos constituintes do endoneuro são a -mem brana basal, a bainha endoneural, os fibroblastos e as fibras de colágeno. Os elementos neurais do nervo são constituí dos pelos axônios que se originam a partir de - cor pos celulares localizados na medula espinal, nos gânglios da raiz dorsal e nos gânglios do sistema nervoso autônomo. As células de Schwann estão dispostas ao longo da extensão longitudinal dos axônios, envolvendo-os. A bainha de mielina é uma resultante direta da célula de Schwann e sua forma ção se inicia a partir de um prolongamento do-cito plasma dessa célula, que repetidamente envolve o axônio. As fibras nervosas podem ser mielinizadas ou não. Nas fibras mielinizadas, entre cada célula de Schwann ocorre uma constrição livre de mieli na, denominada nódulo de Ranvier. A propriedade isolante da mielina restringe a atividade elétrica aos nódulos de Ranvier, de forma que o impulso trafe ga de um nódulo a outro, caracterizando a condu ção saltatória que possibilita o aumento da -velo cidade de condução. Nas fibras não-mielinizadas, o citoplasma de uma célula de Schwann circunda um ou, mais comumente, vários axônios. Além de fornecer a mielina e atuar direcionando as fibras nervosas em regeneração, as células de Schwann produzem fatores neurotróficos.

Fisiopatologia A utilização de modelos experimentais e eventual No mente estudos em humanos possibilitaram a-com preensão dos eventos que ocorrem na compressão de um nervo. A base fisiopatológica da compressão aguda ou crônica inclui modificações na- vas cularização intraneural e alterações estruturais das fibras nervosas.

Fisiopatologia das síndromes Compressivas de nervos

Fig. 1-1 dissecção do nervo fibular em cadáver, mostrando a elasticidade do epineuro.*

Fig. 1-2 Corte histológico transverso do nervo ciático. observar a continuidade do tecido conjuntivo* envolvendo cada fascículo que é coberto pelo perineuro (seta).

Fisiopatologia das síndromes Compressivas de nervos

O suprimento sangüíneo do nervo é abundan te e mantido através de vasos que apresentam um trajeto de sentido longitudinal com relação ao seu maior eixo. Cada artéria nutriente, à medida que se aproxima do nervo, se divide em um ramo - as cendente e um descendente, formando uma malha vascular que garante a nutrição na célula nervo sa. É na microcirculação do nervo que ocorrem os primeiros efeitos negativos da compressão. A rica trama vascular possibilita a manutenção da integri dade do nervo após uma isquemia localizada. No entanto, nos casos em que há isquemia extensa e prolongada, pode ocorrer infarto do nervo. Dependendo da intensidade da compressão, as fibras nervosas serão lesadas de uma forma progres siva, que inclui desde a desmielinização paranodal, redução do calibre do axônio e desmielinização - seg mentar até a degeneração walleriana em casos mais graves. Alterações precoces sob a forma de edema perineural, inflamação e depósito de fibrina prece dem a desmielinização axonal conseqüente a uma compressão nervosa grave. Após uma semana do início da compressão, ocorre proliferação de -fibro blastos endoneurais e de células endoteliais- capi lares. Duas semanas após, podem ser identificados fibrose endoneural, espessamento de microvasos e do perineuro e remielinização de fibras nervosas. Fibras nervosas de maior calibre e fibras nervosas localizadas mais perifericamente no interior dos fascículos são mais vulneráveis à compressão, em comparação com as fibras de menor calibre e- as lo calizadas mais centralmente. Esse padrão histológi co misto poderia explicar a apresentação comum de pacientes com sintomas importantes secundários à compressão, mas com estudos de condução nervosa relativamente normais. Os axônios mais gravemen te afetados provocariam as alterações subjetivas, - en quanto os axônios não comprometidos seriam - res ponsáveis pelos parâmetros de condução normais. Além disso, os sintomas podem variar, dependendo das fibras envolvidas. Avaliações histomorfométri cas demonstram que o calibre dos axônios de nervos submetidos à compressão permanecem inalterados. Já as modificações na espessura da camada-de mie lina estão sempre presentes. Não há consenso sobre o significado de fibras de maior calibre com delga da camada de mielina. Existem dúvidas se elas - re presentam umestágio ter minal da desmielinização

ou um estágio precoce da remielinização. Durante o processo de regeneração, a presença de fibras de menor calibre não-mielinizadas regeneradas - po deria explicar o sinal de Tinel e a hiperalgesia - fre qüentemente associados à neuropatia compressiva. Estudos clínicos avaliando os efeitos da compressão sobre o nervo são abundantes em humanos, mas a informação do processo histopatológico é escassa, já que a biopsia do nervo pode levar a uma disfunção permanente. Diferentes quadros clínicos podem ser relacionados com os vários estágios de alterações histopatológicas observados. Na compressão-preco ce ou leve, os sintomas ocorrem somente quando a extremidade está numa posição em que o nervo é comprimido e torna-se isquêmico (p. ex., -posi ções de testes provocativos). Com a interrupção da compressão, a microcirculação é restaurada imedia tamente e os sintomas desaparecem rapidamente. Se houver algum grau de edema intraneural, os - sin tomas podem levar alguns dias para desaparecer. A imobilização evitando posturas provocativas pode ser eficaz na resolução dos sintomas nessa fase. Na compressão moderada, existem anormalidades - sen sitivas ou déficits motores permanentes. Nesses - ca sos, há desmielinização segmentar, edema e fibrose intraneurais, mas sem degeneração walleriana. Na compressão prolongada ou grave, o paciente- apre senta dormência e marcante déficit motor ou -para lisia, por vezes associados a dor constante. Nessa fase, existem alterações morfológicas importantes que refletem simultaneamente degeneração e - rege neração do nervo. A atrofia muscular acompanha a degeneração de fibras motoras do nervo. Em um estágio final, o processo torna-se irreversível pela substituição do tecido intraneural por tecido fibro cicatricial. Fatores como a intensidade da compressão e sua duração são importantes na influência do grau de acometimento do nervo. Estudos demonstraram que a compressão de um membro (20 a 30 mm Hg) provoca uma diminuição na sua circulação sangüínea. Se a pressão aplicada for elevada acima de 60 mm Hg, ocorrerá isquemia do membro, com -alte rações axonais, e se a mesma ultrapassar 130 mm Hg, haverá um bloqueio na condução nervosa. O tempo da compressão também é um fator a ser considerado na gravidade da lesão. Pressões >60 mm Hg, mantidas por um tempo supe -

Fisiopatologia das síndromes Compressivas de nervos

rior a 8 horas em pacientes com síndrome com partimental, determinaram perda funcional dos nervos da região. Se, em contrapartida, a mesma pressão for aplicada por um período de 4 horas, a recuperação funcional é possível. Além da inten sidade e do tempo, a repetição do mecanismo de compressão também influencia o grau de lesão. Em algumas situações, os fatores que influen ciam a compressão acarretam síndromes - com pressivas de melhor prognóstico, tais como a compressão do nervo radial na diáfise do úmero (compressão do sábado à noite), compressões se-cundárias a mau posicionamento cirúrgico e compressões por uso inadequado de muletas. As compressões mais acentuadas produzem lesões mais graves que, em geral, necessitam de tratamen to cirúrgico. Um exemplo de caso extremo são as síndromes compartimentais, em que edema -e he morragias levam à compressão significativa do - ner vo. Os nervos ciático, ulnar e fibular são os mais suscetíveis a esse tipo de lesão. As conseqüências da compressão de um nervo periférico são diretamente proporcionais à intensi dade da compressão. A recuperação após a descom pressão de um nervo é prolongada, pois demanda regeneração axonal, o que ocorre numa velocidade que varia de 1 a 2 mm/dia. O grau de compres são, sua causa, a idade do paciente, a ocorrência de doença sistêmica e o tempo entre a instalação do sintoma e a correção cirúrgica são decisivos na recuperação do paciente.

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