ESCLEROTERAPIA COM ESPUMA by DiLivros Editora

ESCLEROTERAPIA COM ESPUMA Técnicas e Resultados

Escleroterapia com Espuma T É C N I C A S

R E S U L T A D O S

JOHN BERGAN | VAN LE CHENG

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ISBN 978-85-86703-74-4

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br

Tradução: G IUSEPPE T ARANTO Médico, RJ Supervisão da Tradução: M ARCONDES F IGUEIREDO Angiologista e Cirurgião Vascular Doutor pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem a autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusiamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

Edição original: FOAM SCLEROTHERAPY – A Textbook Copyright © 2008 Royal Society of Medicine Press Ltd This translation ofFoam Sclerotherapyis published by arrangement with The Royal Society of Medicine Press, London.

Capa: Bernard Design Editoração Eletrônica: BAW Editoração Eletrônica Ltda. Impresso no Brasil – Printed in Brazil

ISBN: 978-1-85315-771-4

Sumário Colaboradores

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Introdução 1

Introdução 2

Prefácio

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TEORIA 1. História das espumas esclerosantes: pessoas, técnicas, patentes e aprimoramentos médicos Jan-Christoph GR Wollman 2. Manifestações dermatológicas da insuficiência venosa Kurosh Parsi

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3. Escleroterapia das veias varicosas – Diretrizes da Sociedade Alemã de Flebologia 31 Eberhard Rabe, Felizitas Pannier, Horst Gerlach, Franz Xaver Breu, Stefan Guggenbichler e Jan-Christoph GR Wollman 4. Diretrizes legais para o uso do polidocanol e do sulfato tetradecil de sódio para a escleroterapia 41 Lowell S Kabnick

PRÁTICA 5. A ciência de produzir espuma extemporânea e seus resultados clínicos Alessandro Frullini

6. Orientação ultrassonográfica para as intervenções terapêuticas John Bergan e Van Le Cheng

7. Um método pessoal para a escleroterapia com espuma: técnica e resultados69 Philip D Coleridge Smith 8. Escleroterapia com espuma com e sem orientação ultrassonográfica vascular 79 Jean-Jérôme Guex e Jean-Luc Gillet 9. Escleroterapia com espuma para veias varicosas: resultados a médio prazo quando avaliados pela ultrassonografia 89 Kenneth Myers e Damien Jolley v

Sumário

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS 10. Microespuma de polidocanol Varisolve® comparada com cirurgia ou escleroterapia no tratamento das veias varicosas na presença de incompetência de troncos venosos: ensaio europeu randomizado e controlado 107 David DI Wright, Jean Pierre Gobin, Andrew W Bradbury, Philip D Coleridge Smith, Harry Spoelstra, David Berridge, Cees HA Wittens, Anja Sommer, Olle Nelzen, Dennis Chanter, em ® nome de Varisolve European Phase III Investigators Group 11. Escleroterapia com espuma guiada por ultrassonografia das grandes veias119 varicosas John M Barrett 12. Transição da escleroterapia com álcool para espuma nas malformações venosas localizadas com alto risco 133 BB Lee e John Bergan 13. Tratamento das telangiectasias por espuma esclerosante Philippe Kern

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14. Comparação do polidocanol com o sulfato tetradecil de sódio no tratamento das veias varicosas e telangiectásicas da perna 157 Mitchel P Goldman 15. Menor impor tância da veia safena no tratamento das veias varicosas Paul Pittaluga e Sylvain Chastanet

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16. Eficácia da espuma de polidocanol em comparação com o polidocanol líquido na escleroterapia da insuficiência venosa 179 Takashi Yamaki 17. Estudos sobre a segurança da escleroterapia com espuma Nick Morrison

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18. Tratamento das veias varicosas recorrentes pela espuma esclerosante John Bergan e Van Le Cheng

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19. Malformações vasculares Juan Cabrera, Antonio Martinez de la Cuesta e Alejandro Sierra

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20. Tratamento das malformações venosas, da síndrome de Klippel-Trenaunay e de outras lesões de baixo fluxo com espumas esclerosantes 221 John Bergan e Van Le Cheng

Epílogo

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Índice Remissivo

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Colaboradores John M BarrettMBChB FACP Palm Clinic, Auckland, New Zealand

Horst GerlachMD Praxis für Gefässmedizin, Mannheim, Germany

John J BerganMD FACS FRCS (Hon) Vein Institute of La Jolla, CA and Department of Surgery, UCSDSchool of Medicine, La Jolla, CA, USA

Jean-Luc GilletMD Vascular Medicine-Phlebology, Bourgoin-Jallieu, France

Jean Pierre GobinMD David BerridgeDM FRCS Cabinet de Medecine Vasculaire, Lyon, France Leeds Vascular Institute, The General Infirmary at Leeds, Leeds, UK Mitchel P GoldmanMD Clinical Professor of Dermatology/Medicine, Andrew W BradburyBSc MB MD FRCSEd University of California, San Diego; and Medical University of Birmingham, and Heart of England Director, La Jolla Spa MD, La Jolla, CA, USA NHS Foundation Trust, Birmingham, UK Jean-Jérôme Guex MD FACPh Franz Xaver BreuMD University of Nice, Nice, France Praxis für Gefäßmedizin am Tegernsee, Tegernsee, Germany Stefan Guggenbichler MD Praxis am Viktualienmarket, Munich, Germany Juan CabreraMD PhD International Institute of Phlebology, Granada, SpainDamien JolleyMSc AStat Monash Institute of Health Services Research, Dennis ChanterPhD Monash University, Melbourne, Australia Statisfaction Statistical Consultancy Ltd, Bexhill on Sea, UK Lowell S KabnickMD FACS FACPh New York University Vein Center, Division of Sylvain Chastanet MD Vascular Sur gery, New York, USA Riviera Veine Institut, Nice, France Philippe KernMD Van Le ChengMD Vevey, Switzerland UCSD Instructor of Sur gery, SDVein Institute, Encinitas, CA, USA BB LeeMD FACS Georgetown University, Washington DC, USA Philip D Coleridge Smith DM FRCS University College London Medical School, London,Antonio Martinez de la Cuesta MD MSc FRCR UK Vascular Malformations Area, Clinica Universitaria, Pamplona, Spain Alessandro FrulliniMD Studio Medico Flebologico, Figline Valdarno, Nick MorrisonMD FACS FACPh Florence, Italy Morrison Vein Institute, Scottsdale, AZ, USA

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Colaboradores

Kenneth MyersMS FACS FRACS Australasian College of Phlebology, Melbourne, Australia

Anja SommerPhD Department of Dermatology, University Hospital Maastricht, The Netherlands

Olle NelzenMD PhD Vascular Surgery Unit,Department of Surgery, Skaraborg Hospital, Skovde, Sweden

Harry SpoelstraMD PhD Therapeutisch Vascular Centrum, Gavere, Belgium

Cees HA WittensMD PhD Kurosh Parsi MBBSMScMed FACD FACP Department of Vascular Sur gery, StFranciscus Department of Dermatology and Vascular Gasthuis Kleiwed, Rotterdam, The Netherlands Birthmarks Clinic, Sydney Children’s Hospital; and St Vincent’s Hospital, Sydney, Australia Jan-Christoph GR Wollmann MD Kreussler-Pharma, Wiesbaden, Germany Felizitas PannierMD Dermatologie Kastanienhof, Köln, Germany David DI Wright MD FRCS Provensis Limited, London, UK Paul PittalugaMD Surgical Chair, Riviera Veine Institut, Nice, France Takashi YamakiMD Department of Plastic and Reconstructive Sur gery, Eberhard RabeMD, PhD Tokyo Women’s Medical University, Shinjuku-ku, Department of Dermatology, University of Bonn, Tokyo, Japan Germany Alejandro SierraMD PhD Phlebology Unit Clinica Universitaria, Pamplona, Spain

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Introdução 1

tratamento das veias varicosas tem uma história longa e rica. No século XIX, Friedrich Trendelenburg ligou a veia safena para tratar as veias varicosas. Subsequentemente, a ligadura da safena e a fleboextração tornaram-se dominantes. No entanto, como aconteceu na cirurgia geral, os aprimoramentos mais rápidos e excitantes no tratamento da insuficiência venosa ocorreram nos últimos 25 anos do século XX. Na cirurgia geral, a cirurgia minimamente invasiva, incluindo a laparoscópica e a robótica, transformou a especialidade. Agora, a cirurgia endoscópica transluminal através dos orifícios naturais (NOTES, de natural orifice transluminal endoscopic surgery ) pode estar prestes a estimular essa transformação. No tratamento da insuficiência venosa, a primeira mudança foi a aplicação da energia de radiofrequência para a ablação da veia safena. A seguir, houve o redirecionamento das técnicas dermatológicas laser a para o tratamento das veias varicosas. Portanto, já no final do século XX, o fechamento alaser da veia safena tornou-se dominante à medida que declinava o interesse na cirurgia direta para a insuficiência venosa. A escleroterapia com espuma, que é o assunto deste livro, desenvolveu-se durante a mesma época, po-

rém recebeu menos apoio e promoção na esfera comercial. Portanto, foi adotada mais lentamente. Este trabalho documenta o papel fundamental da escleroterapia com espuma no tratamento da insuficiência venosa. Uma olhada rápida no sumário demonstrará a enorme aplicabilidade e a fácil disponibilidade da espuma. Os capítulos mostram que a escleroterapia com espuma é ajudada grandemente pela tecnologia com a ultrassonografia vascular e pelas imagens ultrassonográficas. O futuro da cirurgia geral minimamente invasiva não pode ser previsto com exatidão. De maneira semelhante, ninguém sabe qual vai ser exatamente o futuro papel da escleroterapia com espuma. No entanto, a introdução tranquila da escleroterapia com espuma é reanimadora. A terapia com espuma é rápida, eficiente, durável, fácil de utilizar e barata. Pode ser o primeiro novo tratamento introduzido nos últimos anos na assistência médica que não eleva, mas, pelo contrário, reduz o custo dessa assistência. É fácil prever, com base nestas páginas, que muito em breve a espuma será a modalidade dominante de terapia para as veias varicosas. Mark Talamini, MD Department of Surgery UCSD School of Medicine San Diego, CA, USA

Introdução 2

batalha pela supremacia entre a escleroterapia e a cirurgia, olaser, a radiofrequência e a flebectomia no tratamento das veias varicosas poderia ser comparada à luta pelo poder entre os ingleses e franceses na Guerra dos 100 Anos (1337–1453 d.C.). Um observador imparcial identificará tanto diferenças quanto semelhanças. A diferença óbvia é que a Guerra dos 100 Anos acabou, enquanto o conflito entre escleroterapia e intervenções cirúrgicas persiste. No que concerne às semelhanças, a supremacia de um método sobre o outro variou com o tempo. O mesmo ocorreu com a supremacia nos novos armamentos. Por exemplo, a escleroterapia líquida inclinou a vantagem para a cirurgia, enquanto os avanços no uso da espuma inclinaram agora novamente a balança a favor da escleroterapia. A investigação ultrassonográfica é neutra: ajuda os defensores de ambos os métodos, desde que sejam capazes de dominá-la. A mudança mais notável é que, até recentemente, os cirurgiões utilizavam, quase sempre, procedimentos cirúrgicos, enquanto os flebologistas preferiam principalmente a escleroterapia. Porém, agora essa diferença está extinguindo-se progressivamente, à medida que ambos os lados incluíram pelo menos olaser ou a radiofrequência Closure©, a flebectomia e a escleroterapia em suas atividades diárias. Na reunião de 2005 do Fórum Venoso da Royal Society of Medicine , em Edimburgo, os participantes concordaram que, para tratar as veias varicosas, o médico terá de dominar todas as técnicas para poder ministrar ao paciente o melhor tratamento possível. Entre os argumentos aventados pelos defensores da cirurgia clássica está aquele que estabelece, com a finalidade de interromper o refluxo das veias profundas para o tronco safeno, ser indispensável, na maioria das situações, realizar a ligadura alta, ou mais precisamente a ligadura do segmento final da safena rente com a veia femoral, e ressecar os vários centímetros superiores do tronco safeno. No entanto, a pesquisa ultrasso-

nográfica comprovou que a valva safena terminal é competente em mais de 50% dos pacientes com insuficiência do tronco safeno. Além disso, os procedimentos endovasculares com ligadura alta proporcionaram resultados tão bons como aqueles obtidos com a interrupção cirúrgica alta clássica. Isso serviu para explicar retrospectivamente os resultados satisfatórios obtidos com a escleroterapia líquida no passado. O mito da ligadura alta compulsória desmorou.

Agora, voltando à escleroterapia com espuma, persiste a seguinte pergunta: Será que poderá tornar-se a primeira escolha para o tratamento da insuficiência venosa superficial primária e do refluxo das veias perfurantes? Até que essa pergunta seja respondida, o que ficou claro é que a substituição da escleroterapia líquida pela com espuma constitui um avanço real; e esse será o tópico deste livro. Ao longo de todo este livro, as vantagens e os inconvenientes desse método muito promissor são descritos com detalhes. Claramente, as probabilidades falam a favor da espuma, por causa do custo, que é crucial na avaliação dos métodos de assistência de saúde, da raridade de complicações pós-procedimento, da possibilidade de repetição fácil e da natureza minimamente invasiva da técnica. No entanto, a circunspeção natural obriga-me a reservar a opinião sobre a escleroterapia com espuma para quando dispusermos de dados proporcionados por ensaios multicêntricos a longo prazo. Ao mesmo tempo, reconheço que será muito difícil realizar ensaios de controle prospectivo e randomizado de alta qualidade destinados a comparar a espuma com outros procedimentos. Michel Perrin Lyon, França

Prefácio

ecentemente, muita coisa mudou no mundo da flebologia. Entre as mais importantes, e mais poderosa, está o advento da esleroterapia com espuma, que se destina a ser o recurso disponível mais importante para a flebologia no século XXI. Como a cirurgia evoluiu para tornar-se mais minimamente invasiva, o mesmo ocorreu com o tratamento das veias varicosas. Apesar de as telangiectasias terem sido sempre o alvo do tratamento por agulha, agora ficou claro que até mesmo a veia safena magna com refluxo e os aglomerados de grandes veias varicosas estão rendendo-se à pressão do tratamento por agulha. São as propriedades da espuma que tornam isso possível, e a espuma, que não atua como um sólido nem como um líquido, remove o sangue das veias e atua diretamente sobre o endotélio. Quando isso ocorre, a veia é lacrada, e o lacre pode ser permanente se todo o endotélio tiver sido desnudado. Este livro, capítulo por capítulo, explica esse fenômeno. Primeiro, as Introduções de Mark Talamini e Michel Perrin prepararam o terreno para os eventos subsequentes. A seguir, Jan-Christoph Wollman, da Kruessler Company, na Alemanha, narra a história da espuma esclerosante. De Sydney, Kurosh Parsi forneceu uma visão global das manifestações dermatológicas da doença venosa. A German Society of Flebology, sempre muito bem organizada, elaborou as diretrizes para o uso da espuma esclerosante, com as mais recentes dessas diretrizes sendo abordadas por Eberhard Rabe. Nos Estados Unidos, o uso do polidocanol foi sempre controverso, pois a Food and Drug Administration não aprovou esse agente. No entanto, ele continua sendo o melhor esclerosante em todo o mundo, e o mais utilizado. Lowell Kabnick explica as conotações legais da sua utilização. Sempre na vanguarda da terapia com espuma está Alessandro Frullini, que explica a ciência da produção extemporânea da espuma e seus resultados iniciais. Ele esteve entre os primeiros a pregar o uso da espuma na escleroterapia.

A ultrassonografia tem sido parte importante do tratamento por escleroterapia com espuma e explicamos aqui como a ultrassonografia vascular pode ser usada de forma ideal durante, após e antes da escleroterapia com espuma, a qual constitui uma modalidade tão recente que existem apenas maneiras muito individuais de aplicá-la. Felizmente, os capítulos foram escritos por JeanJérôme Guex, Ken Myers e Philip Coleridge Smith, cada um dos quais apresentando o seu próprio ponto de vista com base em um conhecimento profundo e em uma enorme quantidade de experiência pessoal. Na esfera prática, a espuma comercial está sendo desenvolvida pela Provensis Company, e seu diretor médico, David Wright, descreve o seu primeiro ensaio europeu sobre escleroterapia com espuma. Entre os primeiros médicos a descrever a experiência pessoal com a espuma estava John Barrett, da Nova Zelândia. Ele analisou o tratamento das veias varicosas de vários tamanhos e até mesmo das grandes varizes, com a finalidade de proporcionar um capítulo destinado a descrever essa valiosa experiência. BB Lee, agora em Georgetown, contribui com sua própria experiência na transição do álcool, com suas múltiplas complicações, para a espuma. Philippe Kern, da Suíça, realizou uma pesquisa científica abrangente acerca do tratamento das anormalidades venosas mais comuns, as telangiectasias. Seu trabalho é bastante convincente no sentido de comprovar a necessidade de compressão após o tratamento. Mitchel Goldman fornece uma comparação do polidocanol com a espuma do sulfato tetradecil de sódio no tratamento das veias varicosas. Parece que, no futuro, a veia safena não será o alvo da terapia, como acontece atualmente. A esse respeito, Paul Pittaluga, entre os cirurgiões vasculares mais preocupados com o futuro e que investiga esse tópico, mostra a menor importância da veia safena no tratamento das veias varicosas. Este é um volume verdadeiramente internacional. Do Japão, Takashi Yamaki descreve a experiência com o uso da espuma de polidocanol

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Prefácio

em comparação com a escleroterapia líquida. No outro lado do mundo, foi reconhecido que alguns eventos adversos caracterizavam a experiência inicial da escleroterapia com espuma. Nick Morrison estudou esse fenômeno em profundidade, chegando a algumas conclusões sobre como esses eventos podem ser abortados. Nossa própria experiência em San Diego foi extraordinariamente boa com espuma e nossos capítulos descrevem o tratamento das veias varicosas recorrentes e das malformações vasculares. Porém, o verdadeiro pioneiro nessa área foi Juan Cabrera, que preparou um excelente capítulo so-

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bre a experiência com as malformações vasculares em Granada. Em síntese, este é um livro para o futuro e descreve as experiências do passado. Nós, que acumulamos esse conhecimento, esperamos, sinceramente, que aqueles que utilizarem este livro para a assistência aos pacientes possam desempenhar muito bem as suas tarefas, de modo que os pacientes sejam os mais beneficiados. John Bergan Van Le Cheng

ESCLEROTERAPIA COM ESPUMA Técnicas e Resultados

História das espumas esclerosantes: pessoas, técnicas, patentes e aprimoramentos médicos

TEORIA

História das espumas esclerosantes: pessoas, técnicas, patentes e aprimoramentos médicos

História das espumas esclerosantes: pessoas, técnicas, patentes e aprimoramentos médicos Jan-Christoph GR Wollmann

O método atual de escleroterapia das veias varicosas e de outras condições em que se utilizam espumas esclerosantes evoluiu a partir de uma longa série de etapas individuais independentes, ou “blocos estruturais”. O desenvolvimento de determinado bloco estrutural pode ter sido motivado pela insatisfação com os tratamentos existentes das veias varicosas. No entanto, alguns outros aprimoramentos para as opções disponíveis foram, de fato, o resultado de pura coincidência. No entanto, o que ficou claro é que a escleroterapia, um tratamento barato e cada vez mais popular, provavelmente não estaria disponível na atualidade se não fosse pelo pensamento inventivo e pelo compromisso pessoal de inúmeros pioneiros em áreas específicas, como o desenvolvimento de agentes esclerosantes, dispositivos para injeção, ultrassonografia e tecnologia da produção de espuma. Não obstante, a moderna “ablação química endovenosa” ou – para utilizar outra expressão – “a eliminação não térmica endovenosa das veias varicosas” só se tornou exequível pela combinação dos blocos estruturais individuais pela identificação das interrelações existentes. No transcorrer dos últimos 15 anos, os achados da pesquisa pré-clínica e clínica, os aprimoramentos nas técnicas de escleroterapia e as recomendações terapêuticas harmonizadas contribuíram para a maior segurança global e a eficácia da escleroterapia. A moderna comunicação eletrônica, que só se tornou disponível bem recentemente, facilitou muito a disseminação rápida de novas ideias. De fato, os achados que precedem a Internet são menos amplamente conhecidos, pois não podem ser localizados com facilidade. Contudo, eles ainda estão aí. Além das publicações médicas, o desenvolvimento da escleroterapia com espuma se baseou também no influxo proveniente de outros campos da ciência e da tecnologia. Neste capítulo, apresentamos os “blocos estruturais” individuais.

Agentes esclerosantes injetáveis A primeira injeção de um líquido no interior do corpo humano remonta provavelmente a Elsholz (1623–1688) e a primeira injeção de um produto medicinal para se conseguir um efeito esclerosante remonta evidentemente a Zollikofer, em 1682. O cirurgião francês Charles Gabriel Pravaz (1791–1853) inventou uma pequena seringa cujo pistão poderia ser acionado por um parafuso, permitindo dessa forma escolher a dose exata. Uma agulha cortante poderia ser introduzida dentro do vaso, tornando assim desnecessária a dissecção. Ele iniciou o desenvolvimento de vários novos tipos de seringas feitas de vidro ou de metal combinado com vidro, tornando assim possível o uso generalizado das injeções com finalidades escleroterapêuticas. O próprio Pravaz utilizou sua seringa para a obliteração de aneurismas arteriais e injetou sesquiclorato férrico. Nos anos seguintes, foram tentados numerosos agentes esclerosantes, incluindo substâncias que a seguir foram classificadas como agentes esclerosantes tipo detergentes. O morruato de sódio, o mais antigo representante do grupo detergente, foi usado pela primeira vez em 1930 por Higgins e Kittel. Poucos anos depois, Biegeleisen, em Nova Iorque, descreveu o uso de oleato de etanolamina (1937). Reiner introduziu o sulfato tetradecil de sódio em 1946 e, 20 anos depois, Henschel (1913–1999) descreveu os primeiros resultados da escleroterapia com polidocanol. Como muitas outras invenções, o polidocanol não deve sua descoberta diretamente a uma pesquisa específica, mas sim à integração deliberada e consistente de observações casuais de outros resultados da pesquisa. No final da década de 1940 e no início da de 1950, estava em andamento uma pesquisa destinada a procurar melhores anestésicos locais injetáveis, incluindo vários representantes de “éteres alquil poliglicol”. Durante os testes de tolerabilidade sistêmica, ob3

Escleroterapia com Espuma: Técnicas e Resultados

servou-se que as injeções intravasculares de concentrações mais altas de polidocanol acarretavam irritação da parede venosa. Os méritos por essa descoberta pertencem a Henschel, o qual suspeitou, em 1963, de que esse efeito colateral poderia ter utilidade esclerosante. A seguir, ele especificou ainda mais essa observação e Lunkenheimer, um de seus amigos, teve a oportunidade de testála entre 1963 e 1966, após o que tiveram início as vendas da solução de polidocanol. Que seja do nosso conhecimento, nenhuma outra solução esclerosante foi desenvolvida depois de 1966. Somente os agentes esclerosantes tipo detergente oferecem a possibilidade de ser transformados em espuma. Consequentemente, antes de 1930, quando foi introduzido o primeiro agente detergente, ninguém havia pensado realmente acerca da mudança da injeção de um esclerosante líquido comum para espuma. Quase uma década após o início do uso do morruato de sódio, McAusland descreveu, em 1939, a nova utilização da espuma no tratamento por injeção da 1 telangiectasia. Ele utilizou morruato de sódio na forma de uma “espuma”, obtida ao se “agitar a garrafa com tampa de borracha” e aspirar a espuma para dentro de sua seringa. Ele explicou os benefícios da utilização da espuma em vez do líquido para o tratamento, que eram: melhor vigilância do tratamento, “... a espuma pode ser visualizada deslocando-se ao longo das pequenas vênulas”, e poderia ser percebida como uma crepitação; melhor realce no tratamento manual, “... e a espuma... consegue atravessar completamente uma área com cerca de 52”;cm e um melhor controle visual da qualidade do tratamento, “... as veias ficam subitamente rosadas, às vezes ... se retraem e quase desaparecem de imediato ... .” O oleato de etanolamina foi utilizado na forma 2 de espuma desde 1944 e o polidocanol foi usado como espuma até mesmo antes de ser lançado no mercado.3

Métodos de produção de espuma Aprimoramento na escleroterapia O desenvolvimento das tecnologias de produção da espuma teve início muito antes do desenvolvimento da escleroterapia com espuma, remontando a 1939. As espumas eram necessárias para uma grande variedade de finalidades diferentes, como, por exemplo, no combate a incêndios. Portanto, houve inúmeras invenções e descobertas nesse e em outros campos da engenharia e da tecnologia. A utilidade de uma espuma com bolhas minúsculas para um extintor de incêndio, que poderia ser produzida a partir de uma solução de 4

sabão e ar ou outro gás, já havia sido descrita em 1929.4 A utilização de pequenas peneiras ou filtros para a produção de espuma foi descrita em 1936. Um gás e uma solução de sabão formarão uma espuma se sua passagem através de corpos 5 porosos for suficientemente rápida. Em 1964, Wilmsmann introduziu um método de produção que envolvia uma escova plástica girando a velocidade constante em uma solução detergente para 6 formar espuma. Em 1979, Cunningham abordou o problema da variabilidade de diferentes espumas, em particular o impacto de diferentes relações de ar-para-líquido sobre a densidade da espuma, os tamanhos médios das bolhas e a meia7 vida das espumas. Em 1989, Poizot fez uma demanda para a obtenção de uma patente para outro dispositivo apropriado para a formação de espuma de qualidade consistente que produzia espuma utilizando um delicado conjunto de filtros (tamanho dos poros de 10–250 mm), através do qual 8 passavam simultaneamente o gás e o líquido. Em termos gerais, Poizot voltou a confirmar que a distribuição e a propagação de um produto podiam ser controladas mais facilmente se ele estivesse presente na forma de espuma. 1 Como já foi mencionado, McAusland deu início ao desenvolvimento de métodos elaborados especificamente para a produção de espumas esclerosantes em 1939. Naquela época, a escleroterapia estava sendo aprimorada continuamente graças a invenções patenteadas e pela aplicação de procedimentos médicos simples que podem ter sido executados sem qualquer conhecimento da longa história do desenvolvimento da escleroterapia com espuma. Além do uso da espuma, McAusland recomendou realizar a injeção dentro de uma “veia vazia” obtida pela elevação da perna antes da injeção. Ele preferia combinar o salicilato de lítio e uma mistura de quininauretano porque, após misturar ambos os agentes in vitro, observou que essas substâncias eram “incompatíveis,” formando uma “substância pegajosa semissólida” que “quase com certeza iria produzir esclerose”. Essa é, sem ter sido assinalada, a menção a maior eficácia do tratamento quando são usados agentes viscosos (não necessariamente espumas) em vez de líquidos. Apesar de ser citada com frequência, a publicação de Orbach de 1944 não lidava com espuma.9 Pelo contrário, ele utilizou 2 técnicas “com líquidos convencionais” para seus pacientes: as vias menores eram puncionadas e tratadas com o paciente na posição ortostática (“técnica com veia cheia”), enquanto, por outro lado, ele utilizava a “técnica com veia vazia”, na qual os segmentos venosos varicosos de grande diâmetro eram isolados primeiro entre 2 torniquetes. A seguir, após a punção venosa, a perna era elevada em 45–90 º.

História das espumas esclerosantes: pessoas, técnicas, patentes e aprimoramentos médicos

Ao soltar o torniquete proximal, o sangue poderia fluir na direção central ou mais proximal, enquanto o torniquete distal reduzia ou eliminava o suprimento de sangue novo proveniente da direção distal. Essa técnica produzia menos diluição do agente esclerosante líquido. No entanto, às vezes Orbach observara falhas terapêuticas. A seguir, ele teve a seguinte “grande ideia”. Para intensificar o contato entre o esclerosante e o endotélio, poderia ser conseguida uma redução máxima no diâmetro da veia antes da injeção e, além disso, a veia poderia estar livre de qualquer sangue. Portanto, ele injetava uma pequena quantidade de ar dentro do segmento venoso a ser tratado, a fim de deslocar completamente o sangue restante. Clinicamente, ele utilizava essa “técnica deair-block” apenas para as veias varicosas pequenas e médias. A quantidade máxima de ar injetada era de 3 mL, um limite que se tornou uma orientação para a maioria dos médicos que utilizam a técnica de air-block com ar.10,11 No mesmo ano da publicação de Orbach, foi publicado em Londres um livro de Robert Rowden Foote.2 Ele escreveu acerca do tratamento das veias aracneiformes: “O melhor líquido de injeção é a espuma ensaboada obtida ao se agitar 1 cc de oleato de etanolamina em uma seringa de 2 cc.” A relação de esclerosante-ar de 1 para 1 descrita por Foote sugere que a dispersão era muito líquida, razão pela qual não poderia ser utilizada para deslocar o sangue nas veias de maior diâmetro. Em 1949, Karl Sigg começou a estudar a téc12 nica deair-block descrita 5 anos antes. Ele utilizou a nova técnica para as veias mais calibrosas e relatou mais de 4.000 tratamentos realizados “sem complicações”. Sigg descreveu a base lógica para o uso da técnica de air-block de maneira semelhante àquela de Orbach e Foote: “A finalidade consiste em prevenir a diluição da solução para injeção na veia pelo sangue e garantir que o esclerosante entre em contato com a íntima da veia numa forma bastante concentrada. (...) Até mesmo com essa utilização em pequena escala, a bolha de ar expulsava o sangue antes da chegada do líquido injetado e, dessa forma, desobstruía o caminho para um contato mais íntimo do esclerosante com a íntima venosa.” A seguir, Sigg combinou a técnica deair-block de Orbach e a aplicação de espuma de Foote e assim lançou uma nova ideia nas opções terapêuticas conhecidas até aquela data: “O método de Orbach torna-se ainda mais benéfico se for injetada espuma em vez de ar”. (...) Essa espuma é removida da veia varicosa menos rapidamente que acontecia com a injeção pura de ar.” Em 1950, as publicações de Orbach revelaram a primeira tentativa de comparar a eficácia da

10,11 espuma com a dos esclerosantes líquidos. A eficácia da espuma gerada pela agitação da seringa ou do frasco de medicamento aumentava cerca de 3,5–4 vezes, em comparação com a mesma quantidade de líquido “convencional”. Ele observou também um “acentuado vasoespasmo” após a injeção de espuma. 13 Depois de 1953, Ree afastou-se novamente da técnica deair-block ou com espuma e injetou 2–7 mL de espuma “pura”, correspondente a uma quantidade de até 6,6 mL. Com essa técnica (agitação de uma solução detergente no frasco e subsequente aspiração das bolhas para dentro da seringa), ele tratou uma série de 50 pacientes com muito sucesso. 14 Em 1956, Flückiger recomendou a técnica conhecida como “escleroterapia retrógrada”, caracterizada por elevação da perna e injeção do esclerosante dentro da veia safena de um local de injeção proximal em direção distal. Dessa forma, o esclerosante poderia alcançar todos os colaterais incompetentes e a veia safena com uma única injeção. Ele obteve melhores resultados ao utilizar espuma esclerosante do que ao usar esclerosantes líquidos: “Basicamente, o procedimento consiste em injetar ... espuma de Varsyl (oleato de etanolamina) em uma veia apropriada. Por causa da flutuabilidade, a espuma exibe apenas uma baixa tendência a movimentar-se na direção central com o fluxo sanguíneo. (...) Após a remoção da agulha, a localização da “vedação por espuma” pode ser determinada por palpação. (...) Em geral a espuma se espalha nas adjacências do local da injeção em direção distal e proximal. Após a injeção, o depósito de espuma intravascular ... é deslocado pela massagem manual contra a periferia.” Flückiger postulou também e discutiu pela primeira vez outras propriedades da espuma relevantes para o tratamento: “É óbvio que determinada quantidade de esclerosante na forma de espuma tem uma superfície muito maior do que no estado líquido inalterado: quanto menores forem as bolhas da espuma, maior será a superfície. Como o dano sofrido pela íntima... se baseia no contato dela com o esclerosante, o uso da espuma torna possível um esclerosamento mais extenso com pequena quantidade de esclerosante. A preparação de uma espuma homogênea com bolhas minúsculas constitui uma condição importante para o sucesso do procedimento.” Flückiger analisou os vários procedimentos conhecidos de fabricação da espuma (esclerosante) e sugeriu sua própria nova técnica: “A fim de obter uma espuma homogênea com bolhas minúsculas, o procedimento que consiste na agitação de uma seringa cheia com ar e esclerosante [técnica de Orbach de 1950] é completamente inapropriado. A aspi-

Escleroterapia com Espuma: Técnicas e Resultados

ração de ar através de um esclerosante na seringa [técnica de Sigg de 1949] também não produz uma espuma com bolhas muito pequenas. (...) Uma espuma perfeita com bolhas minúsculas é obtida pela aspiração simultânea de esclerosante... e ar através de uma delicada agulha de injeção. (...) A delicada agulha de injeção (quanto mais estreito for o lúmen, mais delicada será a espuma)... é introduzida na ampola de tal forma que cerca de 2/3 da abertura do bisel ficam embebidos no líquido. Ao se tracionar o êmbolo, a seringa se enche com espuma de Varsyl, enquanto é produzido um ruído sibilante, com a espuma permanecendo estável por vários minutos.” Um marco miliário acerca do aprimoramento e da padronização da espuma esclerosante foi a 15 publicação de Mayer e Brücke em 1957. Eles descreveram o primeiro dispositivo que havia sido desenvolvido especificamente para a preparação de uma espuma esclerosante, uma seringa especial com êmbolo duplo. “Antes do êmbolo principal, existe um segundo êmbolo mais fino com numerosos orifícios, cujo pistão conduz até um orifício central do êmbolo principal, onde faz protrusão. Quando o êmbolo principal é fixado, o êmbolo provido com orifícios pode ser movimentado rapidamente para frente e para trás e o produto oleato de etanolamina pode ser misturado com o ar contido na seringa. Forma-se uma espuma viscosa com bolhas delicadas. (...) Testamos a maioria dos esclerosantes de composição semelhante e escolhemos o oleato de etanolamina, que proporciona a espuma mais viscosa após agitação, com distribuição homogênea das bolhas de ar. (...) Achamos que a maior vantagem da utilização da espuma ... é a distribuição homogênea do esclerosante ....” Clinicamente, eles afirmaram após a administração da espuma: “Nunca tivemos complicações após o enchimento com espuma, como embolia gasosa ou necroses cutâneas.” 16 Em 1962, Flückiger descreveu outra técnica para a preparação da espuma: bombeamento do ar e do esclerosante para frente e para trás entre um frasco de medicamento e a seringa conectada. A espuma apresentava bolhas muito delicadas e 14 consistência cremosa. Além disso, Flückiger modificou alguns pontos desde sua primeira publicação em 1956. Ele propôs a elevação da perna não apenas durante a escleroterapia, mas também por alguns minutos a seguir, para que ocorresse a degradação da espuma. Ele alertava os terapeutas para serem cautelosos ao “golpearem”

a vedação de espuma em direção periférica, de modo a prevenir qualquer movimento involuntário da espuma para dentro do sistema venoso profundo. Atualmente, recomenda-se esperar por alguns minutos após a escleroterapia com espuma das grandes veias antes de exercer compressão 17-19 ou permitir a ativação muscular. A técnica de Gillesberger, publicada em 1969, baseava-se na geração de pressão negativa em uma seringa, para que o ar pudesse penetrar através da fenda capilar entre o pistão da seringa e o 20 êmbolo e, dessa forma, gerar bolhas. Em 1984, 21 Hauer patenteou um conjunto com seringas gêmeas para a preparação da espuma: 2 seringas paralelas, 1 cheia com ar e outra com solução esclerosante que lançavam simultaneamente seu conteúdo para dentro de uma “câmara de mistura,” onde ocorria a formação de espuma durante a injeção. Todos os aprimoramentos técnicos até entre 1939 e 1984 ou 1986* foram realizados sem a possibilidade de utilizar as modernas técnicas de imagens ultrassonográficas.

Uso de ar e de outros gases McAusland1 injetou ar (na forma de espuma) pela primeira vez com finalidades terapêuticas em pacientes com veias varicosas. A quantidade de ar injetado é desconhecida. Subsequentemente, Orbach injetou ar puro como um bolo e limitou a 9–11 quantidade a poucos milímetros. Maiores quantidades de ar, de até aproximadamente 40 mL, foram injetadas por Mayer e Brücke em 1957 – sem problemas de embolia ou de acidente vascular cerebral.15 Aproximadamente na mesma época, outros gases, além do ar, foram usados em uma área diferente: a radiologia. Durant, Oppenheimer e muitos outros publicaram trabalhos acerca da segurança do dióxido de carbono intravascular e do uso da visualização radiográfica das estrutu22,23 ras intracardíacas e dos vasos sanguíneos. Isso abriu o caminho para a angiografia com dióxido de carbono, que passou a ser usada principalmente em pacientes com alta probabilidade de terem problemas com os agentes de contraste comuns. Em 1990, Hess publicou um artigo acerca da possibilidade de utilizar outros gases e afirmou que o nitrogênio não era tão bom, enquanto o oxigênio e o dióxido de carbono eram melhores, por 24 causa de sua maior solubilidade no sangue. A seguir, Cabrera decidiu utilizar oxigênio e/ou

*Uma publicação de Belcaro em 2002 contém informação acerca de um evento que ele relatou como tendo acontecido já em 1986.55 O artigo diz que, em 1986, Grigg demonstrou um novo procedimento de produção da espuma: o princípio era a geração de um fluxo turbilhionar entre 2 seringas, conectadas por um tubo de infusão de plástico, para que o líquido e o ar pudessem ser bombeados para adiante e para trás, a fim de ocorrer a mistura.

História das espumas esclerosantes: pessoas, técnicas, patentes e aprimoramentos médicos 25,26 dióxido de carbono além do ar ou em seu lugar. Em 1999, Garcia Mingo descreveu o uso do hélio e de outros gases em seu “Foam Medical System” 27,28 (Sistema de Espuma Médica).

Ultrassonografia vascular A ultrassonografia modalidade B e a ultrassonografia Doppler haviam sido usadas por muito tempo com finalidades diagnósticas quando, em 1974, a combinação dessas 2 técnicas foi descrita pela 29 primeira vez por Barber e colaboradores. Essa denominada ultrassonografia vascular era ideal, particularmente com finalidades diagnósticas na medicina vascular, porém a seguir passou a ser utilizada também com finalidades terapêuticas em flebologia, pela primeira vez em 1989 por Knight, Vin e Zygmunt.30 Basicamente, sua ideia consistia em aumentar a segurança durante a escleroterapia por injeção, ou seja, evitar “literalmente as injeções às cegas” nas quais aconteciam ocasionalmente injeções intra-arteriais, para localizar visualmente a melhor posição para a colocação da agulha, e identificar a injeção extravascular inadvertida do esclerosante. Até mesmo agora, muitas dessas ideias ainda são válidas e foram 17-19 adotadas nas diretrizes para a escleroterapia. Em 1993, uma importante etapa adicional foi 31,32 descrita por Schadeck. Ele misturou seu agente esclerosante detergente com ar e reconheceu que as pequenas bolhas de espuma poderiam funcionar como um agente de contraste ideal dentro da veia, permitindo que a passagem do agente esclerosante fosse acompanhada visualmente desde o ponto de injeção ao longo de seu trajeto através das junções e até o sistema venoso profundo. À semelhança de Knight et al., Schadeck não pretendia aumentar principalmente a eficácia do tratamento: ele queria melhorar as possibilidades de monitorar ele mesmo a injeção – e foi bem-suce25 dido. Em junho de 1994, Juan Cabrera apresentou seu pedido para concessão de patente para uma “espuma injetada”. Um ano depois, publicou sua primeira série pessoal de tratamentos orientados por ultrassonografia da veia safena com sua es26 puma esclerosante. Do ponto de vista histórico, ele combinou os aspectos benéficos da escleroterapia com espuma com as possibilidades da orientação ultrassônica e da vigilância em tempo real. O pedido de concessão de patente feito por Cabrera só foi publicado em 1999. Somente após 1999 soube-se que ele obtivera sua espuma pela agitação com uma escova giratória de alta velocidade (uma broca de dentista modificada) – como o creme obtido com um misturador de alimentos – e o acréscimo facultativo de dióxido de carbono e/ou oxigênio como gases carreadores. O pedido de concessão de patente, apresentado pela

companhia britânica BTG/Provensis, incluía seu método de preparação da espuma com qualquer agente esclerosante, mas também o uso de 25 “microespuma” na flebologia em geral. Por causa da literatura publicada antes da apresentação de seu pedido de concessão de patente, essa patente acabou sendo declarada sem efeito. No entanto, após a publicação de Cabrera de 1995, houve a coincidência de várias circunstâncias, que promoveram a propagação acelerada da escleroterapia com espuma apoiada pelas atuais opções técnicas:

Inúmeros flebologistas possuíam os pré-requisitos técnicos (p. ex., ultrassonografia vascular) para a realização da escleroterapia orientada por ultrassonografia. Os modernos meios de comunicação e as possibilidades de pesquisa contribuíram para a rápida propagação das novas ideias. Alguns tinham um interesse básico na abordagem terapêutica de Cabrera, possivelmente sem possuírem qualquer conhecimento da longa história no desenvolvimento da escleroterapia com espuma até aquele ponto. Por causa da publicação tardia do método de produção de espuma da “microespuma” que Cabrera havia apresentado, os detalhes de sua técnica pessoal continuaram sendo desconhecidos durante muitos anos para a maioria dos outros flebologistas. Isso resultou na pesquisa e no desenvolvimento de “novas” técnicas pessoais de produção de espuma.

Contribuições recentes para a escleroterapia com espuma Em 1997, Monfreux apresentou seu método de produção de espuma, e as necessidades de inúmeros flebologistas foram atendidas, pelo menos 33 temporariamente. O “Método de MUS” começou a ser estudado, especialmente por flebologistas franceses. O princípio era semelhante ao da técnica de Gillesberger: geração de uma pressão negativa na seringa de vidro cheia com solução esclerosante e, dessa forma, a entrada de ar através da delicada fenda entre o cilindro e o êmbolo da seringa com modificação correspondente da solução e transformação em espuma. Além dos flebologistas franceses, alguns colegas italianos tentaram essa técnica, porém não fica34 ram inteiramente satisfeitos. Um e 2 anos de35 pois, respectivamente, Sadoun e Benigni e San36 tos Gaston publicaram suas variações do método de Monfreux. 27,28 Em 1999, Garcia Mingo descreveu outro dispositivo específico para a preparação de espuma. O “Foam Medical System” é um dispositivo 7

Escleroterapia com Espuma: Técnicas e Resultados

experimental de laboratório, as variáveis que afeesterilizável e reutilizável que gera espuma pela tam possivelmente a estabilidade da espuma fointrodução de hélio, dióxido de carbono ou ouram modificadas de forma sistemática, esforços tros gases a partir de um cilindro com gás presdestinados a encontrar a melhor combinação possurizado para dentro de uma segunda câmara que sível de tipo de conector, tamanho e tipo de secontém a solução esclerosante, e a passagem ringa, relação de líquido-para-gás, concentração subsequente da mistura através de um delicado do esclerosante e instruções para a fabricação.* elemento responsável pela formação de espuma. O resultado é conhecido como “DSS”double ( Em dezembro do mesmo ano, Tessari apresensyringe system,sistema com 2 seringas) ou tou uma documentação em vídeo de sua famosa “Tessari-DSS”.3,43,44 Em 2002 e a seguir, foram “técnica de turbilhão”, que tornou possível pela primeira vez a preparação de uma espuma muito apresentados dados experimentais acerca das didensa e cremosa sem qualquer equipamento esferentes variáveis e de suas consequências sobre pecial, mas apenas com o uso de produtos media estabilidade da espuma e os efeitos de deslocacinais padronizados (seringas comuns e uma tormento do sangue (Figs. 1-1 e 1-2). neira de 3 vias) e alguns movimentos de bombeaNo mesmo ano (2001), Gachet publicou sua mento.37 Os colegas italianos adotaram rapidatécnica de aspiração, que é, no que concerne à preparação da espuma, muito semelhante à desmente essa técnica, pois a espuma era muito me14,45 crição do método de Flückiger de 1956. lhor do que aquela que poderia ter sido obtida com Tam38,39 as técnicas de baixa pressão. Uma descrição bém em 2001, uma terceira patente europeia foi solicitada por Harmann, Pollock e outros (BTG/ mais detalhada do procedimento de bombeamento Provensis), dessa vez descrevendo principalmente (de pelo menos 10 vezes) destinado a aprimorar um sistema com 2 latas (1 para o esclerosante e a padronização da espuma foi fornecida em outra para o gás) e um conector destinado a trans2001.39 46 ferir o gás para dentro da lata de esclerosante. Em 2000, Frullini aprimorou a técnica desenvolvida por Flückinger em 1962 e a tornou utiliEsse e/ou um tipo subsequente de espuma zável para seringas descartáveis graças ao acrés- “Varisolve” foi ou está sendo testado clinicamen40,41 cimo de um adaptador especial. No mesmo te.47 Isso é apresentado com detalhes em outro ano, foi apresentado um pedido de patente por local neste livro. Também em 2001, Onorati apreOsman, Flynn e Wright (BTG/Provensis), que sentou uma variação da seringa com 2 pistões. representava um aprimoramento da primeira soUm sistema mecânico computadorizado destinalicitação de concessão de patente feita por do a agitar o sistema DSS com potência e duraCabrera.25,42 O pedido de concessão se referia a ção definidas (TurboFoamer) foi apresentado por Hamel e Desnos em 2001. Logo a seguir, Hameluma lata de espuma pressurizada, uma variedade Desnos e colaboradores iniciaram o primeiro esde “gases fisiológicos”, polidocanol e, entre ou15 tudo multicêntrico prospectivo e randomizado, tras, a seringa com 2 pistões de 1957. destinado a comparar uma única sessão de escleAo ser pesquisada uma técnica apropriada para roterapia com espuma de baixo volume para a a preparação de uma espuma mais padronizada, insuficiência da veia safena magna com a escleporém ainda assim mais barata, constatou-se que 44 roterapia líquida convencional. todos os métodos disponíveis até 2000 tinham a Isso também é 43 desvantagem de reprodutibilidade precária. descrito em outro local neste livro. ToNo início de 2002, Wollmann e Schliephake das as espumas possuíam consistência diferente (Kreussler Pharma, Wiesbaden, Alemanha) proe comportamento de fluxo não homogêneo quanpuseram um dispositivo para a produção de esdo eram feitas pequenas mudanças durante a prepuma destinado a obter espuma estéril utilizando paração. Portanto, foi procurada uma variante de ar atmosférico filtrado e um cartucho escleropreparação, pois aquela era tão simples e rápida 48 sante. quanto o método original de Tessari, porém espeNo ano seguinte, ambos propuseram oucialmente ainda mais reprodutível. Em uma série tro dispositivo para obter espuma utilizando ar

*A espuma mais estável, homogênea e com bolhas mais delicadas foi obtida de acordo com as instruções. Material necessário: seringa de 10 mL (Omnifix), seringa de 10 mL (Inject) (cada uma delas com uma conexão Luer-Lock), um adaptador fêmea-fêmea (Combidyn) e um filtro de 0,2 mm (para a esterilização do ar). São aspirados para dentro da seringa Inject exatamente 8 mL de ar através do filtro estéril; a seguir – após a remoção do filtro –, exatamente 2 mL de esclerosante. As 2 seringas são conectadas ao adaptador. Primeiro, são realizados 5 movimentos de bombeamento contra uma resistência (pela pressão firme do polegar sobre o pistão da outra seringa) até que os 2 componentes estejam bem misturados. A seguir, a espuma é bombeada de novo com rapidez para adiante e para trás 7 vezes entre as 2 seringas sem resistência, como ocorre na técnica de Tessari original, até ser formada uma espuma homogênea.

História das espumas esclerosantes: pessoas, técnicas, patentes e aprimoramentos médicos

atmosférico estéril e um cartucho esclerosante especial.49 Uma lata de espuma melhorada com construção de “bolsa na válvula” foi apresentada em 2003 por Wright e Harman (BTG/Provensis, Londres, RU).50 O problema que ambos pretendiam solucionar era principalmente a degradação do polidocanol, que pode ocorrer se for exposto ao oxigênio por um período mais longo. Consequentemente, as ampolas ou frascos de polidocanol existentes no comércio (do tipo GMP) não contêm oxigênio, mas e pelo contrário possuem uma atmosfera de nitrogênio. Em 2005, uma versão modificada e mais avançada do sistema Tessari/DSS foi apresentada por Wollmann (Kreusller).51 O conjunto “EasyFoam” contém o componente gasoso na quantidade necessária em uma única seringa. A relação de líquido para gás foi modificada ligeiramente da relação DSS, para permitir melhores efeitos de deslocamento do sangue nas veias de maior calibre. Além disso, seringas especiais com uma quantidade muito pequena de silicone e um conjunto restritivo especial de 2 vias com válvula e adaptador fazem parte do sistema EasyFoam. O

Resumo A escleroterapia com espuma modificou drasticamente os métodos para o tratamento da doença varicosa. O desenvolvimento e o aprimoramento

TDE DSS a 3%

TCA DSS a 3%

Tempo (s)

MTE DSS a 3%

conjunto foi testado com sucesso em um ensaio 52 clínico multicêntrico randomizado e controlado. Mais ou menos pelas mesmas razões apresentadas em 2003, o hélio foi incluído em uma ª 5 solicitação de patente em 2004 por Wright e 53 Harper (BTG/Provensis). Como o hélio pode ser identificado facilmente, uma perda desse gás a partir dos recipientes com gás pressurizado é descoberta mais rapidamente durante o armazenamento. Que seja do conhecimento do autor, a publicação mais recente de um dispositivo para a formação de espumas remonta a 2006 e foi feita por Gobin e Benigni, que publicaram sua técnica “Sterivein”,54 utilizando uma única seringa e um filtro de ar, com a geração de espuma sendo feita mediante movimentos de bombeamento, de maneira semelhante à de Frullini ou de Flückinger.

Relação

Figura 1-1. Diferentes medidas para determinar a estabilidade da espuma. Todos os valores são enunciados em segundos para as espumas de polidocanol a 3% preparadas pelo método DSS com várias relações de líquido para ar. MTE, meio tempo da espuma: o período até que metade do líquido usado para produzir a espuma leva para retornar ao estado líquido. As espumas líquidas (relações de 1 + 2 ou 1 + 3) possuem um MTE longo. TDE, tempo de drenagem da espuma: o período até que comece a drenagem visível dentro da espuma. Quanto mais líquida for a espuma (especialmente as relações de 1 + 1, 1 + 2), mais curto será o tempo de drenagem e menos estável será a espuma. Nas espumas secas (relações de 1 + 4, 1 + 5 etc.), a drenagem visível começa muito depois, e a espuma é mais estável. TCA, tempo de coalescência da espuma: o período até o aparecimento de bolhas visíveis dentro da espuma. Quanto mais líquida for a espuma (relações de 1 + 1, 1 + 2, ou 1 + 3), mais longo será o TCA e mais estável será a espuma. As espumas secas formam rapidamente grandes bolhas visíveis. A “melhor relação” como resultado de TCA, TDE e MTE é um compromisso entre todos os valores. Uma relação de 1 + 4 comporta um MTE bastante alto e um TCA e um TDE ainda razoavelmente bons.

Escleroterapia com Espuma: Técnicas e Resultados

DDM DSS a 1%

Fator

DDM DSS a 3%

Relação

Figura 1-2. Capacidade de deslocamento das espumas do sistema com duas seringas (DSS). DDM, distância de deslocamento máximo das espumas DSS com polidocanol, ou seja, a capacidade de deslocar os líquidos para fora dos tubos. “Fator” é o múltiplo n na fórmula de um cilindro virtual e com D e comprimento n x D (i.e. , n é um múltiplo do diâmetro) em um sistema de tubos cheios de água a partir do qual a água pode ser deslocada completamente por um volume de espuma adequadamente grande. Um fator de 0, por exemplo, significa que não ocorre deslocamento algum; um fator de 5, por exemplo, significa que, pela injeção, a água é deslocada do segmento do tubo (um cilindro) por um comprimento 5 vezes maior do que o diâmetro do tubo. As espumas úmidas (1 + 1, 1 + 2) possuem um efeito de deslocamento substancialmente menor e a espuma flutua ao longo da parte superior do tubo. Especialmente nas espumas 1 + 2 e 1 + 3, a concentração da espuma é de grande importância: as espumas a 1% possuem um efeito de deslocamento precário, enquanto aquelas a 3% têm um bom efeito de deslocamento. As espumas secas com uma relação 1 + 4 ou maior são deslocadores igualmente excelentes, independentemente da concentração (1 ou 3%). Como um resumo das Figs. 1-1 e 1-2, as espumas 1 + 4 possuem as melhores propriedades (estabilidade e efeito de deslocamento).43

4. na compreensão ainda estão em andamento, porém nos últimos anos houve um enorme progresso no conhecimento e na padronização do tratamento. A escleroterapia com espuma comporta boa probabilidade de continuar sendo incontestavelmente o tratamento menos dispendioso e com 5. o potencial de vir a ser até mesmo um dos melho6. res tratamentos para as veias varicosas. De qualquer forma, “a espuma representa o futuro do tratamento das veias varicosas” (John J. Bergan, 7. Bolonha, 2003).

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Escleroterapia com Espuma: Técnicas e Resultados

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