EXAME NEUROLÓGICO SIMPLIFICADO by DiLivros Editora

ExamE nEurol贸gico SIMPLIFICADO

ExamE nEurológico SIMPLIFICADO GerAInt FuLLer Consultant neurologist Gloucester royal Hospital Gloucester uK

QuArtA eDIÇÃO

MD FrCP

ISBN 978-85-86703-98-0

Rua dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil cEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br Tradução: CArloS HeNrIQ Médico, RJ

ue De ArA uJo CoSeNDeY

Supervisão da Tradução: SEBaSTiÃo Sil Va guSmÃo Professorassociado da faculdade de medicina da UfmG

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

ISBN 978-0-443-06964-2 ISBN 978-0-443-06946-8

This edition of Neurological examinationMade Easy4e by Geraint Fullerma , , md , frcp is published by arrangement with Elsevier Limited. Editoração Eletrônica: INGRAFOTO Impresso no Brasil – Printed in Brazil

SumÁrio

Agradecimentos Introdução

vii

1. Anamnese e exame físico 2. Fala

3. estado mental e funções corticais superiores 4. Marcha

5. nervos cranianos: Geral

6. nervo craniano I: nervo olfatório

7. nervos cranianos: O olho 1 – pupilas, acuidade, campos visuais 49 8. nervos cranianos: O olho 2 – fundo do olho

9. nervos cranianos III, IV, VI: Movimentos oculares 10. nervos cranianos: nistagmo

11. nervos cranianos V e VII: Face

12. nervo craniano VIII: nervo vestibulococlear 13. nervos cranianos IX, X, XII: Boca

101

105

14. nervo craniano XI: nervo acessório

111

15. Sistema motor: Geral 113 16. Sistema motor: tônus

117

17. Sistema motor: Membros superiores

121

18. Sistema motor: Membros inferiores 133 v

sumário

19. Sistema motor: reflexos

143

20. Sistema motor: O que é possível encontrar e significados 153 21. Sensibilidade: Geral

161

22. Sensibilidade: O que é possível encontrar e significados 175 23. Coordenação

181

24. Movimentos anormais 25. Sinais específicos

187

197

26. Sistema nervoso autônomo 27. O paciente inconsciente

205

209

28. resumo do exame neurológico de triagem 29. Aprovação nos exames da especialidade

223 225

Bibliografia para leituras complementares e referências 239 Índice remissivo

241

agraDEcimEnToS

Gostaria de agradecer a todos os meus professores, particularmente ao Dr. roberto Guiloff, que me introduziu na neurologia. Manifesto minha gratidão a muitos estudantes de medicina da Charing Cross e da Westminster Medical School, que serviram de cobaias no preparo das edições anteriores deste livro, e aos colegas que gentilmente fizeram comentários sobre o conteúdo. Agradeço, ainda, todos os comentários construtivos feitos acerca das edições prévias por estudantes, principalmente da Bristol university, por médicos residentes e colegas e, particularmente, aos neurologistas envolvidos na tradução. no aprendizado em neurologia e na realização deste livro estou em débito com vários livros-texto e periódicos científicos que não teria espaço para mencionar. Minha gratidão à paciência e à compreensão dos meus editores, Wendy Lee e Clive Hewat. este livro é dedicado a Cherith .

vii

inTroDução

Muitos estudantes de medicina e médicos iniciantes consideram o exame neurológico extremamente complicado e difícil. Há 3 fatores que explicam esta impressão:

• dificuldade de lembrar o que devem fazer • incerteza sobre o que estão procurando • desconhecimento sobre a forma de descrever o que encontram. A meta deste livro é fornecer arcabouço simples que permita ao estudante de medicina ou ao médico iniciante realizar um exame neurológico objetivo. Explicamos o que fazer e destacamos os problemas e erros mais comuns. Este livro não pretende substituir as aulas convencionais à beira do leito ou a experiência clínica. Ao tentar simplificar toda a gama de achados neurológicos e sua interpretação, é impossível antecipar todas as situações. Este livro foi projetado para tentar incluir as situações mais frequentes e alertar sobre as armadilhas mais comuns; haverá ocasiões em que serão tiradas conclusões incorretas.

como usar este livro Esta obra focaliza a parte neurológica do exame físico. Cada capítulo é iniciado com uma breve introdução e algumas informações relevantes. A isto se segue seção na qual descrevemos ‘O que fazer’, tanto em um caso simples quanto naqueles que se apresentam com anormalidades. As anor malidades que podem ser encontradas são, então, descritas na seção ‘O que foi encontrado’ e, finalmente, na seção ‘O que significa’ fornecemos a interpretação para os achados e sugestões sobre as doenças em potencial. É importante compreender que o exame neurológico pode ser usado como:

• exame de triagem • ferramenta de investigação. O exame neurológico é usado como exame de triagem em pacientes nos quais não são esperadas alterações neurológicas: por exemplo, em ix

eXAme NeuroLÓGiCo simPLiFiCADo

paciente com doença não neurológica ou com doença neurológica que normalmente não esteja associada a alterações físicas, como enxaqueca ou epilepsia. O exame neurológico é usado como ferramenta de investigação nos pacientes em que anormalidade neurológica é encontrada no exame de triagem, ou naqueles em que é esperada alguma anormalidade em função da história clínica. O objetivo do exame é determinar se há anormalidade e, em havendo, sua natureza e extensão, assim como outras anormalidades associadas. Não há técnica de exame considerada ideal. O método de exame neurológico evoluiu gradualmente. Há meios convencionais de realizar o exame, uma ordem convencional para fazê-lo e modos convencionais de obter sinais peculiares. A maioria dos neurologistas desenvolve seu próprio sistema de exame, sempre uma variação das técnicas convencionais. Neste livro, apresentamos uma dessas variações com o objetivo de fornecer aos estudantes estrutura para suas próprias variações. Neste livro, as etapas do exame são apresentadas separadamente. Com isso, pretendemos descrever e compreender as anormalidades encontradas em cada etapa. Entretanto, essas etapas devem ser consideradas em conjunto quando avaliamos um paciente em sua totalidade. Assim, há necessidade de sintetizar os achados. A síntese dos achados do exame deve ser descrita da seguinte forma:

1. Anatômica Os achados são explicados por:

• uma única lesão • diversas lesões • um processo difuso? Que nível/níveis do sistema nervoso está/estão afetados (Fig. 0.1)?

2. Sindrômica Os achados clínicos conformam uma síndrome clínica reconhecida: por exemplo, parkinsonismo, doença do neurônio motor, esclerose múltipla?

3. Etiológica Tendo identificado uma síntese anatômica ou sindrômica, considere que processos patológicos podem ser os causadores:

• • • • • • • • • •

genético congênito infeccioso inflamatório neoplásico degenerativo metabólico e tóxico paroxístico (incluindo enxaqueca e epilepsia) endócrino vascular?

iNtroDução

Figura 0.1 Os níveis do sistema nervoso

xii

eXAme NeuroLÓGiCo simPLiFiCADo

A interpretação da história neurológica e a síntese do exame neuroló gico requerem experiência e conhecimento básico. Este livro não pretende fornecê-los. Contudo, utilizando-o você será capaz de descrever com termos apropriados as anormalidades neurológicas mais comumente encon tradas e iniciará sua capacitação à síntese e à interpretação dos achados. Ao longo desta obra, paciente e examinador serão descritos no sexo masculino, para evitar o uso deselegante da forma ele/ela. Os nervos cranianos serão referidos por seus nomes ou por seus números em algarismos romanos.

Terminologia neurológica A terminologia neurológica evoluiu e alguns termos podem ser usados com significados diferentes por distintos neurologistas. A seguir, alguns termos usados para descrever patologias em diferentes níveis do sistema nervoso. -opatia: sufixo indicando anormalidade no sistema nervoso indicado pelo prefixo; ver encefalopatia adiante, Cf. -ite. -ite: sufixo indicando inflamação do sistema nervoso sugerido pelo prefixo; ver mielite adiante. Encefalopatia: anormalidade no encéfalo. Pode ser mais bem definida por adjetivos como focal ou difusa, ou metabólica ou tóxica. Encefalite: inflamação do encéfalo. Pode ser mais bem definida por adjetivos comofocal ou difusa. Pode ser combinada com outros termos para indicar doença associada, p. ex., meningoencefalite = meningite e encefalite. Meningite: inflamação das meninges. Mielopatia: anormalidade da medula espinal. Definida por termos que indicam sua etiologia, p. ex., por irradiação, compressiva. Mielite: inflamação da medula espinal. Radiculopatia: anormalidade na raiz nervosa. Plexopatia: anormalidade no plexo nervoso (braquial ou lombar). Neuropatia periférica: anormalidade nos nervos periféricos. Geralmente definida usando-se adjetivos como difusa/multifocal, sensitiva/sensorial e motora e aguda/crônica. Polirradiculopatia: anormalidade atingindo várias raízes nervosas. Geralmente o termo é reservado para lesões proximais fazendo distinção com lesões de nervos comprimento-dependentes. Polineuropatia: termo semelhante à neuropatia periférica, mas podendo ser usado para diferenciar de polirradiculopatia. Mononeuropatia: anormalidade de um único nervo. Miopatia: anormalidade muscular. Miosite: distúrbio inflamatório do músculo. Funcional: termo utilizado com dois sentidos: (1) patologia não estrutural – uma anormalidade da função: p. ex., enxaqueca; (2) como indicação de anormalidade neurológica com fundo psiquiátrico, p. ex., conversão histérica.

ExamE nEurol贸gico SIMPLIFICADO

1 ANAMNESE E EXAME FÍSICO

ANAMNESE A anamnese é a parte mais importante do exame neurológico. Da mesma forma que os detetives obtêm mais informações sobre a identidade de um criminoso com o depoimento das testemunhas do que com o exame da cena do crime, os neurologistas obtêm mais informações sobre a provável patologia a partir da história clínica do que com o exame físico. A abordagem geral à anamnese é a mesma observada para qualquer queixa. Quais partes da história serão mais importantes é algo que obviamente depende da queixa especíﬁca. Apresentaremos adiante um esquema para a realização da anamnese. Esta geralmente é apresentada na forma convencional (abaixo), de forma que os médicos que a estejam ouvindo ou lendo saibam exatamente o que virá em seguida. Cada um desenvolve seu próprio método de colher a história, e os médicos frequentemente adaptam-no ao problema clínico que estejam enfrentando. Esta seção está organizada de acordo com o método usual em que uma anamnese é apresentada — reconhecendo que algumas vezes os elemen tos da história podem ser obtidos seguindo uma ordem diferente.

A anamnese neurológica • Idade, sexo, lado dominante, profissão • História da doença atual • Questionário para triagem neurológica • História médica pregressa • História medicamentosa • História familiar • História social Informações básicas Serve para obter informações básicas — idade, sexo, dominância de lado e proﬁssão (atual ou prévia). É importante estabelecer qual é o lado dominante. O hemisfério esquerdo contém a linguagem em quase todos os indivíduos destros e em 70% dos pacientes que são canhotos ou ambidestros. 1

exame neurológico simplificado

Queixa atual Inicie com uma pergunta genérica como ‘O que você tem sentido?’ou ‘Conte-me o que vem acontecendo desde o princípio’. Tente deixar que o paciente conte a história usando suas próprias palavras com o mínimo de interrupções. Talvez o paciente tenha que ser estimulado a fazer o relato desde o princípio. Com frequência, os pacientes tendem a contar o que está acontecendo naquele momento. Será mais fácil compreender se formos informados sobre os eventos que levaram até a situação atual. Enquanto está ouvindo o seu relato, procure estabelecer (Fig. 1.1):

• A natureza da queixa. Certifique-se de ter entendido o que o paciente está descrevendo. Por exemplo, tonteira pode significar vertigem (a verdadeira sensação de estar rodando) ou sensação de leveza na cabeça ou uma sensação de balanço na cabeça. Quando um Interpretação dos sintomas do paciente

Evolução dos sintomas no tempo

Hipótese e diagnóstico diferencial

Teste da hipótese

Perguntar sobre fatores associados

História de triagem neurológica

Perguntar sobre fatores de risco

Impacto do problema neurológico sobre a vida familiar, doméstica e profissional

História médica pregressa; história medicamentosa; história social; história familiar

Síntese com diagnóstico diferencial e hipóteses a serem testadas com o exame físico

Figura 1.1 Fluxograma: a queixa atual

anamnese e exame fÍsico

paciente se queixa de borramento na visão, ele talvez esteja querendo se referir à visão dupla. Um paciente com perda de força sem qualquer alteração sensitiva pode descrever seu sintoma como dormência. DICA Lembre-se: quando um paciente não é capaz de relatar por si só todos os eventos ou é incapaz de contar sua história adequadamente por qualquer motivo, como problemas na fala, é essencial obter a história de outras pessoas, como parentes, amigos ou mesmo transeuntes.

• Evolução no tempo. Com isso somos informados sobre o desenvolvimento da patologia no tempo (Tabela 1.1 e Fig. 1.2). —A instalação: Como começou? Subitamente, em poucos segundos, minutos, horas, dias, semanas ou meses? —A evolução: Evoluiu de forma contínua ou intermitente? Houve períodos de melhora, de estabilização ou tem sido progressivo (gradual contínuo ou em etapas)? Quando estiver descrevendo a evolução procure, quando possível, usar uma referência funcional: por exemplo, a capacidade de correr ou de andar usando bengala ou andador. —O padrão: Se intermitente, qual a duração e qual a frequência?

DICA É melhor obter uma descrição exata de cada evento, particularmente do primeiro e do mais recente, a se satisfazer com um resumo abstrato daquilo que o paciente considera um evento característico.

Estabeleça também:

• Fatores desencadeantes e de melhoria. Lembre-se de que o relato espontâneo tem muito mais valor do que aquele obtido com perguntas diretas. Por exemplo, os pacientes raramente relatam que sua cefaleia se agrava quando tossem ou espirram, mas, quando o fazem, este fato é sugestivo de elevação da pressão intracraniana. Por outro lado, muitos pacientes com cefaleia tensional e enxaqueca afirmaram que suas dores de cabeça pioram nessas situações se forem questionados diretamente.

• Tratamentos e investigações prévios. Tratamentos anteriores podem ter ajudado ou causado efeitos adversos. Esta informação pode ser útil ao se planejar futuros tratamentos.

exame neurológico simplificado

Tabela 1.1 Alguns exemplos de como a evolução no tempo pode indicar a patologia Evolução no tempo

Processo patológico

Homem de 50 anos com perda visual total do olho direito início súbito com duração de 1 Vascular: fluxo sanguíneo deficiente à minuto retina; ‘amaurose fugaz’ instalação ao longo de 10 minutos enxaqueca e duração de 20 minutos instalação ao longo de 4 dias para inflamatória; inflamação do nervo então melhorar ao longo de 6 óptico; ‘neurite óptica’ semanas evolução ao longo de 3 meses compressão do nervo óptico; possivelmente por meningioma Mulher de 65 anos com paresia do lado esquerdo incluindo face, braço e perna início súbito com duração de 10 minutos instalação ao longo de 10 minutos persistindo por vários dias instalação ao longo de 4 semanas instalação ao longo de 4 meses presente desde a infância

Vascular: ataque isquêmico transitório Vascular: aVe considerar tumor subdural provavelmente um tumor congênito

• Estado neurológico atual. O que o paciente é capaz de fazer atualmente? Estabeleça suas capacidades atuais com relação às atividades cotidianas. Esta investigação deve ser feita de forma diferente dependendo do tipo de problema, considerando-se o trabalho e a mobilidade (o paciente pode caminhar normalmente ou qual é seu nível de incapacidade?), além da capacidade de se alimentar, lavar-se e ir ao banheiro sem ajuda.

• Formulação e teste de hipóteses. Enquanto ouve seu relato, pense sobre o que pode estar causando os problemas. Com isso, podemos pensar em doenças associadas ou fatores desencadeantes que talvez precisem ser investigados. Por exemplo, se a história do paciente faz pensar na hipótese da doença de Parkinson, pergunte sobre sua escrita – algo sobre o que você provavelmente não conversaria com a maioria dos pacientes.

• Triagem de outros sintomas neurológicos. Estabeleça se o paciente tem ou teve cefaleia, convulsões, desmaios, síncopes, episódios de dormência, formigamento ou perda de força, distúrbios esfincterianos (incontinência urinária ou fecal, retenção urinária e constipação intestinal) ou sintomas visuais, incluindo visão dupla, borramento ou perda de visão. É provável que não haja surpresas com este interrogatório, desde que o teste da hipótese tenha sido bem-sucedido.

Vascular

Epilética

Enxaquecosa

Inflamatória

Infecciosa Neoplásica

Degenerativa

Genética

Congênita

Figura 1.2 Evolução no tempo dos diferentes processos patológicos. A form de instalação dos problemas metabólicos e endocrinológicos está relacionada com sua velocidade de instalação. *Problemas vasculares tardios causados por hematoma subdural.

Anos

Meses

Semanas

Dias

Horas

Minutos

Segundos

Instalação

anamnese e exame fÍsico

exame neurológico simplificado

Erros frequentes

• Os pacientes frequentemente querem contar sobre os médicos

•

que já consultaram e sobre o que disseram e fizeram ao invés de descrever o que está lhes acontecendo. Com frequência, esta situação leva a erros e deve ser conduzida com cautela. Se este tipo de informação lhe for útil, é melhor obtê-la diretamente com os colegas. Na maioria dos casos é possível trazer o paciente de volta ao relato da sua doença. Você interrompe o relato com uma lista de perguntas. Quando interrompidos, os pacientes geralmente falam por apenas 1–2 minutos e param. Ouça até o fim para só então tentar esclarecer aquilo que não tiver compreendido. A história parece não fazer sentido. Esta situação tende a ocorrer nos casos de pacientes com problemas na fala, na memória ou na concentração e naqueles com doença não orgânica. Considere as possibilidades de afasia, depressão, demência e histeria.

DICA Com frequência será útil resumir os pontos essenciais da história para o paciente — para certificar-se de ter compreendido corretamente.

Anamnese convencional História médica pregressa Importante para ajudar a compreender a etiologia ou para descobrir patologias associadas ao quadro neurológico. Por exemplo, a história de hipertensão arterial é importante nos pacientes com AVE; assim como a história de diabetes melito nos pacientes com neuropatia periférica; e história de cirurgia prévia para tratamento de câncer nos pacientes com anormalidades cerebrais sugerindo a possibilidade de metástases. Sempre será útil questionar a base existente para qualquer diagnóstico dado pelo próprio paciente. Por exemplo, um paciente que aﬁrma ter ‘epilepsia’ talvez não tenha esta doença; uma vez aceito o diagnóstico, raramente será questionado posteriormente e o paciente poderá ser tratado de forma inapropriada.

História medicamentosa É essencial investigar que medicamentos o paciente utiliza com ou sem prescrição médica. Este questionamento pode servir para chamar aten-

anamnese e exame fÍsico

ção para problemas que o paciente talvez tenha esquecido de mencionar (hipertensão arterial e asma brônquica). Os medicamentos também podem causar problemas neurológicos — é importante veriﬁcar seus efeitos adversos. Nota: muitas mulheres não consideram que os contraceptivos orais sejam medicamentos, por isso devemos questioná-las especiﬁcamente a este respeito.

História familiar Muitos problemas neurológicos têm origem genética, de forma que uma história familiar detalhada pode ser muito importante para o diagnóstico. As informações sobre a família são úteis mesmo quando não se identiﬁca nenhum parente com problemas neurológicos relevantes. Por exemplo, pense no que signiﬁca uma história familiar ‘negativa’ em:

• um paciente sem irmãos, cujos pais, ambos filhos únicos, tenham morrido jovens por causas não relacionadas (por exemplo, trauma)

• um paciente com 7 irmãos mais velhos vivos e pais também vivos (cada um deles com 4 irmãos vivos). O primeiro poderia ter um problema de caráter familiar ainda que sua história familiar não tenha informações; o último diﬁcilmente teria um problema hereditário. Em algumas circunstâncias, os pacientes podem relutar em relatar sobre alguns problemas hereditários: por exemplo, doença de Huntington. Em outros casos, membros da família podem ser afetados muito levemente; por exemplo, nas neuropatias motoras e sensoriais hereditárias, alguns membros da família podem estar cientes simplesmente de que possuem pés excessivamente arqueados, de forma que, caso isso seja relevante, haverá necessidade de investigação ativa.

História social Os pacientes neurológicos com frequência apresentam-se com incapacidades signiﬁcativas. Para esses pacientes o ambiente em que vivem, sua situação econômica, sua família e os cuidadores comunitários são muito importantes para seus tratamentos atual e futuro.

Exposição a toxinas É importante determinar se houve exposição a toxinas, incluindo nesta categoria o tabaco e o álcool, assim como as neurotoxinas industriais.

Questionário sistêmico O questionário sistêmico pode revelar pistas de que alguma doença geral esteja se apresentando com as manifestações neurológicas. Por

exame neurológico simplificado

exemplo, um paciente com aterosclerose pode apresentar angina e claudicação intermitente, assim como sintomas de doença cerebrovascular.

Percepção do paciente sobre a própria doença Pergunte ao paciente o que ele acha que tem. Esta pergunta é útil quando se vai discutir o diagnóstico. Se ele estiver certo na sua percepção você saberá que ele já pensou nesta possibilidade. Se ele tiver algo diferente é útil explicar-lhe porque sua impressão está incorreta e tranquilizá-lo quanto àquilo que provavelmente o está preocupando. Por exemplo, se ele for portador de enxaqueca, mas estiver preocupado achado que tem um tumor cerebral, será importante discutir este diagnóstico diferencial especiﬁcamente.

Algo mais? Sempre inclua uma pergunta genérica ao ﬁnal da anamnese – ‘Há algo mais que queira me contar?’ – para ter certeza de que o paciente teve a oportunidade de falar sobre tudo o que desejava.

Síntese da história e diagnóstico diferencial Pense sobre o diagnóstico diferencial suscitado pela história. Considere o que poderia ser encontrado no exame físico nessas circunstâncias e aborde essas possibilidades durante o seu exame.

EXAME GERAL O exame geral pode fornecer pistas importantes para o diagnóstico de uma doença neurológica. O exame também pode revelar doenças sistêmicas com implicações neurológicas (Fig. 1.3 e Tabela 1.2). O exame geral completo é, portanto, muito importante para a investigação do paciente com doença neurológica. As características que devem ser particularmente investigadas no paciente inconsciente serão discutidas no Cap. 27.

anamnese e exame fÍsico

Figura 1.3 Aspectos do exame geral com relevância neurológica. (EBS = endocardite bacteriana subaguda; AIT, ataque isquêmico transitório)

exame neurológico simplificado

Tabela 1.2 Achados ao exame físico nas doenças sistêmicas com complicações neurológicas Doença

Sinal

Doença neurológica

aterosclerose

sopro carotídeo

aVe

cardiopatia valvar

sopro cardíaco

aVe

artrite e nódulos reumáticos

neuropatias compressão medular cervical

Hipotireoidismo

fácies, pele e cabelos anormais

síndrome cerebelar miopatia

diabetes

alterações na retina

neuropatia

Doenças degenerativas

Doença inﬂamatória

artrite reumatoide

Doenças endócrinas

marcas de injeção Neoplasias câncer de pulmão

derrame pleural

metástase cerebral

câncer de mama

Tumor de mama

metástase cerebral

exantema heliotrópico

dermatomiosite

Doença dermatológica dermatomiosite