CRÂNIO - ANATOMIA E ACESSOS CIRÚRGICOS by DiLivros Editora

isBn 978-85-86703-68-3

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br Supervisão Geral evAnDro De oLiveirA Professor de Neurocirurgia – Unicamp Diretor do Instituto de Ciências Neurológicas – ICNE Luiz ADriAno esteves Médico-Neurocirurgião pela Universidade Estadual de Campinas – Unicamp Médico-Assistente da Equipe do Dr. Evandro de Oliveira Primeira Supervisão tALes Henrique uLHo A Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da UFMG

Tradutores Carlos Eduardo Barros Jucá (Capítulos 1 e 2 da Parte III) Neurocirurgião, Médico-Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) e Membro do Centro Integrado de Neurocirurgia de Ribeirão Preto Cassius Vinícius Corrêa dos Reis (Capítulo 4 da Parte II) Neurocirurgião do Hospital Luxemburgo – Belo Horizonte, MG Jair Raso (Capítulo 8 da Parte II) Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Biocor – Belo Horizonte, MG Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da UFMG José Augusto Malheios Filho (Capítulo 6 da Parte II) Neurocirurgião do Hospital Luxemburgo – Belo Horizonte, MG

Marcelo Campos Moraes Amato (Capítulos 3, 5 e 7 da Parte III) Médico-Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) Marcelo Volpon Santos (Capítulos 6, 9 e 10 da Parte III) Médico-Residente da Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) Paulo Serrano (Capítulo 4 da Parte II ) Neurocirurgião em Diamantina, MG Rafael Brito Santos (Capítulo 3 da Parte II) Médico-Residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da UFMG Ricardo Santos de Oliveira (Capítulo 4 da Parte III) Especialização em Neurocirurgia pelo HCFMRP-USP Clinical Fellowship em Neurocirurgia Pediátrica – Hôpital Necker Enfants Malades – Paris, França Médico-Assistente de Neurocirurgia Pediátrica no HCFMRP-USP Doutorado e Pós-Doutorado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Professor-Assistente de Neuroanatomia na FMRP-USP Sebastião Gusmão (Capítulo 5 da Parte II ) Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da UFMG Tales Henrique Ulhoa (Capítulo 1 da Parte I, Capítulos 1, 2, 3, 6, 7 e 9 da Parte II e Capítulo 8 da Parte III) Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da UFMG

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contra-indicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

ISSN: 978-0-7817-9341-4

This edition of Cranial Anatomy and surgical Approaches by Albert L. rhoton, Jr., m.D., is published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Medical Research, a division of Wolters Kluwer Health, Inc. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. Editoração Eletrônica: REDB STYLE Impresso no Brasil – Printed in Brazil

O aprendizado e a descoberta não têm fim. “As pessoas, freqüentemente, dizem que já realizamos tudo o que existe”, costuma dizer o mundialmente renomado neurocirurgião Dr. Albert L. Rhoton, Jr., M.D. “Mas continuamos fazendo mais, descobrindo coisas novas. Cada avanço obtido redefine o que somos.”

Por outro lado, sua profissão concedeu-lhe honras como a Medalha de Honra da World Federation of Neurolo gical Societies, o Convite de Honra do Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgeons e a Medalha Cushing – honra suprema que a American Association of Neurological Surgeons pode conceder a um de seus membros.

Ninguém contribuiu mais para o progresso contínuo e a redefinição da neurocirurgia do que o próprio Dr. Rhoton. Em uma carreira de 40 anos dedicada a melhorar a qualidade Quase como esperado, o educador perfeito que considera de vida de seus pacientes e o conhecimento de seus alunos, mais fácil dar de si mesmo do que receber o reconheci de colegas de profissão e de neurocirurgiões, o Dr. Rhoton mento de outros irá, livremente, dizer a qualquer um, “Eu obteve – e compartilhou – conhecimento ímpar acerca da já tenho os dois maiores presentes da vida: minha família anatomia e das complexidades do encéfalo humano. e meu trabalho representam tudo o que necessito”. VIII

SUMÁRIO

CARTA DO EDITOR xi

Mirabile Visu Michael L.J. Apuzzo

PREFÁCIO xiii

Encéfalo e Base do Crânio: Anatomia Microcirúrgica e Acessos Cirúrgicos Albert L. Rhoton, Jr.

PARTE I TÉCNICAS OPERATÓRIAS E INSTRUMENTAÇÃO PARA NEUROCIRURGIA 3

Capítulo 1: Técnicas Operatórias e Instrumentação para Neurocirurgia

PARTE II COMPARTIMENTO INTRACRANIANO SUPRATENTORIAL: ANATOMIA MICROCIRÚRGICA E ACESSOS CIRÚRGICOS 35

Capítulo 1: Cérebro 87 Capítulo 2: Artérias Supratentoriais

155

Capítulo 3: Aneurismas

193

Capítulo 4: Veias Cerebrais

239

Capítulo 5: Ventrículos Laterais e Terceiro Ventrículo

303

Capítulo 6: Bases Cranianas Anterior e Média

331

Capítulo 7: Órbita

363

Capítulo 8: Região Selar

403

Capítulo 9: Seio Cavernoso, Plexo Venoso Cavernoso e Colar Carotídeo IX

PARTE III FOssA CRANIANA POsTERIOR: ANATOMIA MICROCIRÚRGICA E ACEssOs CIRÚRGICOs 441

Capítulo 1: Cerebelo e Quarto Ventrículo

461

Capítulo 2: Artérias Cerebelares

499

Capítulo 3: Veias da Fossa Posterior

521

Capítulo 4: Ângulo Pontocerebelar e Nervos Cranianos da Fossa Posterior pelo Acesso Retrossigmóideo

557

Capítulo 5: Incisura da Tenda

581

Capítulo 6: Forame Magno

619

Capítulo 7: Acesso Lateral Estendido e suas Variações (Transcondilar, Supracondilar e Paracondilar)

635

Capítulo 8: Osso Temporal e Acessos Transtemporais

689

Capítulo 9: Forame Jugular

709

Capítulo 10:Cisternas da Fossa Posterior

721

CARTA DO EDITOR

ste lançamento representa um tributo à perspicácia, à disposição e à capacidade intelectual do professor Albert L. Rhoton, Jr. De fato, trata-se do legado concreto da sua estirpe intelectual e do seu caráter, que há de servir como exemplo para todos nós que nos consideramos neurocirurgiões, além de representar a síntese da expressão “contribuição para o conhecimento” – uma noção e um objetivo que constituem o indefinível “Santo Graal” para muitos de nós. Com o progresso e o refinamento da nossa especialidade cirúrgica no transcorrer dos séculos, o conhecimento anatômico (que configura a etapa inicial e essencial da neurocirurgia) sobressai como aspecto central de qualquer procedimento cirúrgico. Todos os pioneiros da neurocirurgia, de Galeno a Yasargil, tiveram a sagacidade de compreender essa grande verdade. Os desafios da era neurocirúrgica exigem o conhecime-n to apurado do substrato anatômico microcirúrgico. Em um esforço que perdurou por mais de 40 anos, o Dr. Rhoton desenvolveu e aprimorou a compreensão desse princípio básico do nosso esforço neurocirúrgico. Torna-se necessário reconhecer, portanto, que este trabalho impõe-se, isoladamente, como uma contribuição e um esforço notáveis de uma única pessoa, seja nesta, seja em qualquer época. Em uma contribuição única ao conteúdo desta obra, o talento do Dr. Rhoton para projetar instrumentos microcirúrgicos e a sua habilidade neurocirúrgica são transmitidos em generosos detalhes. O periódiconeurosurgery orgulhosamente apresenta a reunião dos elementos mais importantes deste empreendimento aos colegas de todo o mundo, e somos particularmente gratos ao Dr. Rhoton por nos proporcionar o privilégio único de publicar este trabalho abrangente e clássico. Agradecemos, outrossim, à Carl Zeiss Surgical, à V. Mueller Neuro/Spine, à Cardinal Health e à Medtronic Midas Rex, pelo apoio amplo e criterioso a este importante projeto. michael L.J. Apuzzo Los Angeles, Califórnia

*N. do T.: Significa, mais ou menos, “Admirável de se Ver”. XI

XII

Retrato de Thomas Willis feito por Vertue, em 1742, e publicado por Knapton. Trata-se de uma c贸pia da gravura feita por Loggan em 1666, quando Willis tinha 45 anos de idade.

PREFÁCIO

ENCÉFALO E BASE DO CRÂNIO : ANATOMIA MICROCIRÚRGICA E

ACESSOS CIRÚRGICOS

gradeço à Cardinal Health V. Mueller, à Carl Zeiss Inc. e à Medtronic Midas Rex, cujo apoio possibilitou a publicação deste livro. Além de ter sido acrescentada à lista daqueles cujo esforço viabilizou esta segunda impressão, a Cardinal Health V. Mueller vem há décadas produzindo o instrumental microcirúrgico que tem possibilitado o respeito à anatomia descrita nesta obra. Para mim, foi uma grande felicidade ter começado a trabalhar com Bill Merz, da Cardinal V. Mueller, há aproximadamente 40 anos. Bill era um dos maiores projetistas mundiais de instrumentos cirúrgicos, tendo sido parceiro dos mais importantes cirurgiões do mundo e tendo produzido instrumentos que contribuíram profundamente para o tratamento dos nossos pacientes. Quando eu precisava de um instrumento que tornasse o nosso trabalho mais exato, Bill Merz imediatamente encontrava a solução, e sempre ficava muito feliz e orgulhoso ao saber que, em função dos seus esforços em dar resposta aos desafios a ele apresentados, estava contribuindo para melhorar o prognóstico e a vida das pessoas. Em seus últimos anos de vida, o Sr. Merz deu origem à cátedra William Merz no Departamento de Neurocirurgia da Universidade da Flórida. Agradeço, ainda, à Carl Zeiss e à Medtronic, cujos esforços possibilitaram a primeira publicação desta obra. As amplas segurança e precisão e a conseqüente melhora dos resultados cirúrgicos obtidos com o uso do microscópio Zeiss representam uma de minhas maiores bênçãos profissionais, além de muito contribuírem para a qualidade de vida dos meus pacientes. Por outro lado, em função da facilidade e delicadeza na remoção óssea obtidas pelo uso de seus craniótomos, a Medtronic Midas Rex também tem contribuído, mundialmente, para os cuidados com os pacientes neurocirúrgicos, ao per mitir que lidemos de maneira precisa e exata com o delicado tecido neural, o que constitui a base da nossa especialidade. Essas três empresas continuam a investir na modificação e no aperfeiçoamento de seus materiais, integrando-os aos modernos avanços tecnológicos e, com isso, auxiliando-nos em nosso trabalho e conferindo, cada vez mais, novos benefícios aos pacientes. De fato, essas empresas têm contribuído para esforços pedagógicos – como este livro – cujo objetivo primordial consiste em aprimorar os cuidados neurocirúrgicos em todos os continentes, e que tornaram os aspectos acadêmicos da minha carreira muito mais gratificantes. Por esses motivos, sou profundamente grato ao seu apoio à publicação dos nossos estudos pertinentes à anatomia microcirúrgica, assim como às suas parcerias estabelecidas no mundo todo e que contribuem sobremaneira para o aprimoramento da neurocirurgia (1). Como afirmado nos suplementos Millennium e 25th Anniversary of Neurosurgery, este trabalho, relativo à anato mia microcirúrgica, nasceu do meu desejo pessoal de me lhorar os cuidados dos meus pacientes (1, 2). Ele representa

um esforço de mais de 40 anos no sentido de entender a anatomia e a complexidade do encéfalo, cujo objetivo essencial sempre consistiu em ampliar a segurança, a delicadeza e a precisão das intervenções cirúrgicas por mim realizadas. Antes de discutir alguns conceitos adicionais relativos ao papel da anatomia microcirúrgica na neurocirurgia, gostaria de compartilhar algumas opiniões acerca da própria neurocirurgia, algumas das quais foram incluídas nos meus discursos quando presidente da AANS e da CNS (1, 2). Os neurocirurgiões compartilham um extraordinário presente profissional; às nossas vidas foi concedida a oportunidade de ajudar a humanidade de maneira exclusiva e emocionante. Quando jovem, jamais havia imaginado que a minha vida seria preenchida por desafio tão gratificante, excitante e delicado como a profissão médica e a neurocirurgia. O esforço dos neurocirurgiões é empregado em resposta à idéia de que a vida humana é sagrada e de que é absolutamente sensato que alguém invista anos de sua vida preparando-se para ajudar aos outros. Nesse sentido, nosso treinamento procura harmonizar, a um só tempo, uma mente instruída, um par de mãos hábeis e olhos bem treinados, todos guiados por um ser humano generoso e cuidadoso. As habilidades que desenvolvemos e utilizamos são, de fato, reconhecidas por sua delicadeza e sua determinação, sendo, ainda, consideradas pelos leigos como a mais impressionante das profissões. O Instituto de Pesquisas de Opinião Gallup informa que os neurocirurgiões estão entre os membros mais prestigiados e habilidosos da sociedade americana. Afinal, a nós foi dada a oportunidade de servir às pessoas de maneira ímpar, ao lidarmos cirurgicamente com o mais delicado dos tecidos corporais. No entanto, nosso posicionamento entre os membros mais habilidosos da sociedade tende a fazer com que esqueçamos de que o nosso trabalho e o sucesso que alcançamos são devidos a uma ordem benfeitora proveniente do universo. O fato de as pessoas melhorarem e sobreviverem às intervenções neurocirúrgicas viabiliza o nosso trabalho e, ao mesmo tempo, serve como lembrete constante dessa ordem benfeitora e protetora. Entendo que estamos cercados por forças biológicas e físicas que nos poderiam superar, sobrepujando os conhecimentos médicos e científicos mais refinados que possuímos. O poderoso processo que permite que os tecidos lesados se mantenham unidos é tão essencial ao trabalho do neurocirurgião quanto o ar que respiramos o é para a nossa sobrevivência. Que a humanidade sobreviva e que os neurocirurgiões possam desempenhar um papel relevante no processo de cura são exemplos da compaixão e do amor que nos cercam. Um paciente que escreva uma nota de agradecimento ou que elogie os meus esforços faz com que eu reflita intimamente que um dos maiores presentes que recebemos consiste em termos sido criados para ajudar uns aos outros. Sinceramente, agradeço a oportunidade de fazer parte do milagre denominado neurocirurgia. XIII

XIV

Outro presente que compartilhamos consiste nos padrões a nós legados pelos pioneiros da medicina. Hipócrates ensinava que a medicina é uma difícil arte, inseparável da mais alta moral e do amor à humanidade. Os valores nobres e a leal obediência de gerações de médicos desde Hipócrates elevaram a vocação ao patamar supremo das profissões. Muitos de nós fomos atraídos pela neurocirurgia em função das habilidades cirúrgicas e do desafio intelectual imposto pela neurologia clínica e neurofisiologia modernas. Todos nos submetemos à rígida disciplina de treinamento, talvez a mais exigente da sociedade moderna, e somos capazes de ceder grande parte de nós mesmos. Nosso trabalho resultou da crença na existência de padrões absolutos de valor e mérito na humanidade. Esses valores refletem-se na crescente importância conferida a cada homem, a cada mulher e a cada criança na sociedade americana e no mundo todo. Um exemploda expansão da importância dos seres humanos nos é dado pelas grandes criações humanas, como as pirâmides do Egito e a Grande Muralha da China. Ao longo de décadas e séculos, a humanidade evoluiu ao ponto em que algumas pirâmides da sociedade moderna são representadas pelos nossos modernos centros médicos. Nestes, as equipes mais bem treinadas da sociedade, empregando a tecnologia mais avançada da humanidade, esforçam-se, diariamente, para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, independentemente se ricos ou pobres. Os aspectos relacionados com o valor e a dignidade de cada homem, mulher ou criança são mais claros, para nós, do que há um ou dois séculos, e proporcionam a força que guia o nosso trabalho. Esses valores e padrões, inseparáveis da mais alta moral e do mais profundo amor à humanidade, são intrínsecos a todos nós, assim como o processo cicatricial é intrínseco à nossa natureza. J. Lawrence Pool, que chefiou o programa de neurocirurgia na Universidade de Colúmbia, escreveu: “À medida que olho para o meu padrão de vida passado, vejo quão afortunado fui por escolher a neurocirurgia como profissão, a qual eu abracei intensamente, a despeito das longas horas consumidas e das experiências exaustivas.” Ele concluiu com uma declaração sobre essa crença de que os melhores neurocirurgiões são aqueles que possuem um forte senso de compaixão. Nesse sentido, é fundamental que cresçamos em compaixão da mesma forma que procuramos ser competentes. A competência corresponde à posse de uma habilidade ou conhecimento necessários. A compaixão, por outro lado, não exige qualquer habilidade ou conhecimento, mas sim um sentimento inato, habitualmente denominado amor, em relação às outras pessoas. Ambas devem ser desenvolvidas simultaneamente, da mesma forma que o Giant Oak, situado na Califórnia, desenvolve o seu sistema de raízes junto com suas folhas e ramos. Desacompanhada pela compaixão, a competência é inútil. Por outro lado, a compaixão, sem a competência, não tem sentido. Trata-se, portanto, de um grande desafio conduzir o tratamento neurocirúrgico com competência e compaixão. A morte e a escuridão rondam os nossos pacientes, enquanto nos esforçamos em indicar-lhes o caminho mais apropriado. Afinal, as doenças neurocirúrgicas ameaçam não somente a sua integridade física, mas também a sua segurança, já que são muito dispendiosas e o potencial para o desenvolvimento de incapacidade é muito grande. Nenhuma experiência traduz melhor a realização de uma intervenção neurocirúrgica do que a passagem do Salmo 23: “ainda que eu caminhe pelo vale da sombra da morte...” Por isso, a competência deve manifestar-se em nosso treinamento, conhecimento e habilidade, ao passo que a nossa compaixão deve refletir-se em nossa afabilidade, sinceridade e preocupação com os pacientes. Os santos e Buda ensinam que

a compaixão e a sabedoria, que levam à competência, são uma só. Nossos pacientes estão procurando ajuda com alguém que seja bem formado, paciente e criterioso, e que possa transmitir clareza, bom senso e esclarecimentos para que possam ter a expectativa de continuarem vivos após a intervenção neurocirúrgica. Essa é a essência da integração da competência com a compaixão. Assim, os neurocirurgiões têm a responsabilidade de conduzir os diálogos em termos inteligíveis, a fim de ajudar os pacientes, sua família e a sociedade a compreenderem o significado da doença que acomete o paciente. Um dos meus preceitos pessoais é: “O melhor aliado do tratamento de uma doença neurocirúrgica é o paciente bem informado e esclarecido.” O sucesso exige mais do que aprimoramento e aplicação do conhecimento médico. Exige, também, grande compaixão, de modo que possamos responder com carinho e conhecimento às questões levantadas por nossos pacientes, fornecendo-lhes informações hábeis, e ajudá-los a compreender a sua doença e a planejar a sua vida. De fato, assim como ficamos horas realizando o mesmo procedimento cirúrgico, fazemos muito mais quando dispensamos 30 minutos, 1 hora ou mais respondendo às dúvidas dos pacientes. A conduta honesta, zelosa e amável é insubstituível. O sucesso pode não significar que todo paciente sobreviva ou obtenha a cura, até mesmo porque alguns problemas são insolúveis, e algumas doenças são incuráveis. Na verdade, o sucesso deve ter o significado de dar a todo paciente a sensação de que, independente da gravidade da sua situação, ele está sendo cuidado, de que a sua dor é sentida, a sua raiva é compreendida e que nos importamos e faremos o melhor que pudermos. A maior satisfação da vida nasce do fato de se dar o que se tem. A devoção e a dedicação aos outros conferem significado e sentido à vida. Outra circunstância que leva à consideração de que os neurocirurgiões gozam de uma situação privilegiada consiste na natureza elaborada do órgão com o qual trabalham. O encéfalo é a jóia da coroa da criação e da evolução. É uma fonte de mistérios e maravilhas. De todos os fenômenos naturais para os quais a ciência dirige a atenção, nenhum é capaz de superar a fascinação da exploração do encéfalo humano, órgão que esconde as nossas maiores fronteiras biológicas ainda inexploradas. Trata-se do único órgão protegido e completamente envolvido por uma fortaleza óssea. Embora não seja móvel, o encéfalo é o órgão mais ativo do ponto de vista metabólico, recebendo 20% do débito cardíaco, ainda que constitua apenas 3% do peso corporal total. Além disso, é a sede mais comum de doenças incapacitantes e incuráveis. É incrivelmente sensível ao toque, à anóxia e aos distúrbios do seu ambiente interno. O seu status determina se a humanidade existente dentro de nós vive ou morre. Fornece tudo o que conhecemos acerca do mundo. Controla o paciente e o cirurgião. O encéfalo é o responsável por nossa mente, por intermédio da qual saímos do estado de necessidades básicas e passamos a ter consciência de nós mesmos, do nosso universo, do nosso ambiente e do próprio encéfalo. Aqui, com as mãos repletas de tecido vivo, encontramos um arranjo complexo o suficiente para preservar o registro de toda uma vida de ricas experiências humanas e capaz de criar computadores que podem armazenar uma quantidade de dados compreensível apenas pela mente. Talvez, uma das maiores façanhas deste órgão seja, por um lado, a capacidade de conceber um universo situado a mais de um bilhão de anos-luz e, por outro lado, conceituar um mundo microscópico intangível, e de elaborar mundos divorciados da realidade que podemos ver, ouvir, cheirar, tocar e sentir o gosto. A mente e o encéfalo constituem a fonte da alegria, do conhecimento e da sabedoria. O encéfalo

não é tão-somente a sede da alma; por meio dele e da nossa mente passamos a ter ciência da nossa própria alma. Quando jovem, jamais havia imaginado que a vida me concederia um ofício ao mesmo tempo gratificante e desafiador como a medicina, até mesmo porque eu nem sabia que existia a neurocirurgia. Além disso, nunca tive contato, quando jovem, com médicos, hospitais ou outra comodidade típica da modernidade (Fig. 1). O meu nascimento foi realizado por uma parteira, em troca de uma saca de milho. Quando entrei na faculdade, o objetivo de tornar-me médico parecia tão inatingível que eu nem mesmo havia considerado essa hipótese. Inicialmente, estudei química, mas a ausência do elemento humano levou-me a trabalhar com assistência social. Esta, no entanto, também não foi capaz de me proporcionar satisfação, na medida em que não permitia que eu tocasse e ajudasse outras pessoas pelo trabalho manual. Que eu pudesse me tornar um médico não havia passado por minha mente até que um professor de psicologia me convidou para assistir a uma intervenção cirúrgica no encéfalo, realizada em seu laboratório. Para meu espanto, uma minúscula lesão melhorou o comportamento do pequeno animal, sem afetar as suas habilidades motoras. Naquele dia, senti o pasmo que deve ter sido vivenciado nos anos 1870, quando Broca apresentou as suas primeiras observações relativas à localização cerebral da linguagem em seu paciente Tan e, ainda, quando Fritsch e Hitzig descreveram seus experimentos sobre o córtex cerebral motor. Até então, o interesse no encéfalo e em sua função estava centrado em discussões filosóficas acerca do encéfalo enquanto

FIGURA 1. Casa em que o autor morou na infância (A) e escola fundamental em que estudou (B).

assento da mente e da alma, e não como sede de características localizadoras adequadas para a aplicação de habilidades clínicas ou cirúrgicas. Assim, naquele dia, em um laboratório de psicologia, aprendi que a cirurgia com base nesses conceitos era plenamente possível e percebi que havia encontrado a minha vocação. Tenho certeza de que muitos neurocirurgiões tiveram experiência tão interessante e significativa como esta. Na faculdade de medicina, comecei a trabalhar, em meus horários vagos, em um laboratório de neurociências. Ao término da minha residência, obtive uma bolsa de estudos na área de neuroanatomia. Foi nesse período que percebi que o aprimoramento do conhecimento da microneurocirurgia e da anatomia microneurocirúrgica poderia melhorar o tratamento dos meus pacientes. Assim, decidi incorporar essa nova técnica à minha carreira precocemente, já que parecia aumentar a segurança com que penetrávamos no e sob o encéfalo. Um dos objetivos pessoais em que mais me empenhei consistia em encontrar imagens de uma única intervenção neurocirúrgica realizada de maneira impecável, já que a disciplina interna de se empenhar em direção à perfeição leva ao aprimoramento. Essas imagens constituem as pedras inaugurais para o aperfeiçoamento da técnica operatória. Durante o meu treinamento, e mesmo depois, permaneci muitas noites acordado (como sei que acontece com muitos neurocirurgiões), preocupado com o paciente que iria submeter-se a uma intervenção cirúrgica indispensável, difícil e perigosa no dia seguinte. Com o uso dessa nova técnica microcirúrgica, percebi que as intervenções cirúrgicas complexas e que encerravam alto risco podiam ser realizadas com maior precisão e menor morbidade pós-operatória. Durante a minha residência, não vi nenhum nervo facial ser preservado durante as remoções cirúrgicas dos neurinomas do acústico. Hoje, ao contrário, esse objetivo é alcançado em grande porcentagem dos procedimentos microcirúrgicos para remoção dos neurinomas do acústico. No passado, quando os pacientes com tumores hipofisários eram operados, as discussões relativas à preservação da hipófise eram mínimas; hoje, no entanto, a combinação de novas técnicas diagnósticas e cirúrgicas tornou plenamente possível a remoção dos tumores com preservação da glândula. A aplicação da microcirurgia à neurocirurgia possibilitou que fosse alcançado um nível totalmente novo de habilidade e precisão, enquanto a anatomia microcirúrgica constitui o roteiro para a aplicação das técnicas microcirúrgicas. A partir do momento em que passei a empregar as técnicas microcirúrgicas, percebi que havia a necessidade de treinar muitos neurocirurgiões no que concerne ao seu uso. Assim, quando me transferi para a Universidade da Flórida, passei a tentar desenvolver um centro de treinamento das técnicas microcirúrgicas voltado exclusivamente para os neurocirurgiões. Mais tarde, com o apoio de contribuições privadas, minha instituição tornou-se capaz de adquirir os microscópios e equipamentos necessários para a criação de um laboratório com capacidade para sete cirurgiões treinarem simultaneamente. A tarefa seguinte consistiu em encontrar sete pessoas dispostas a freqüentar o curso. Finalmente, após muitas solicitações, sete cirurgiões uniram-se a nós para um curso de uma semana. Eu estava muito apreensivo; afinal, não tinha certeza se conseguiríamos manter sete cirurgiões ocupados, estudando as técnicas microvasculares, durante uma semana inteira. Assim, foi de certa forma tranqüilizador ter sido informado de que Harvey Cushing, no início de sua carreira, havia desenvolvido um laboratório semelhante, em que os cirurgiões podiam praticar e aperfeiçoar as suas habilidades cirúrgicas. Eu ainda me lembro e sou sobremaneira grato a todos os membros do grupo inicial de neurocirurgiões que se dispôs a investir uma semana do seu

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valioso tempo em nosso primeiro curso, há mais de 25 anos. Na primeira tarde do curso, entrei nolaboratório e, para mi nha surpresa, encontrei sete cirurgiões trabalhando silenciosa e diligentemente. Nada foi dito durante longos períodos de tempo. No meio de seu intenso empenho e de sua surpreendente tranqüilidade, percebi que tínhamos dado vazão a uma grande força: o desejo dos neurocirurgiões de se aprimorarem. Cada neurocirurgião pode adquirir novas habilidades, de modo que um novo nível de excelência na especialidade seja alcançado. Ao longo dos anos, mais de 1.000 neurocirurgiões participaram dos cursos oferecidos por nossos laboratórios de microneurocirurgia. Com isso, as técnicas microcirúrgicas são empregadas em toda a neurocirurgia, conferindo-lhe um novo patamar de delicadeza e suavidade. A capacidade da especialidade foi ampliada como um todo, e acompanhou essa experiência a percepção de que os neurocirurgiões, enquanto um grupo, estão constantemente almejando e conseguindo alcançar patamares mais altos de desempenho que não são baseados nos avanços dos equipamentos diagnósticos ou dos medicamentos, mas dependentes do esforço individual de neurocirurgiões em aprimorar as suas habilidades e, com isso, melhor servir aos seus pacientes. As modificações na neurocirurgia ocorrem todos os anos, constituindo o resultado do estudo e do conhecimento da anatomia microcirúrgica, o que, como corolário, tem produzido melhores resultados operatórios. É surpreendente que, mesmo depois de muitos anos de estudo e prática, a compreensão mais clara obtida a partir do contato com os pacientes, assim como o estudo constante da anatomia microcirúrgica, levou ao desenvolvimento de novos e melhores acessos cirúrgicos. É gratificante ver que, atualmente, a maioria dos programas de treinamento da neurocirurgia oferece um laboratório para o estudo da anatomia microcirúrgica e para o aperfeiçoamento das técnicas microcirúrgicas. Há mais de 40 anos, quando começamos os nossos estudos relativos à anatomia, nossas dissecções, mesmo utilizando as técnicas microcirúrgicas, eram imperfeitas à vista dos padrões atualmente aceitos. As fotografias precisavam ser retocadas a fim de realçar os aspectos anatômicos importantes para obtenção de resultados cirúrgicos satisfatórios. No transcorrer dos anos, conforme fomos aprendendo a expor as estruturas neurais mais delicadas, a exposição da anatomia microcirú-r gica tornou-se mais precisa e bonita do que havíamos até então imaginado, tendo ampliado a precisão e a segurança das nossas intervenções neurocirúrgicas. Esperamos que o mesmo venha a ocorrer com os nossos leitores. No futuro, a anatomia microcirúrgica continuará a ser a ciência mais essencial à neurocirurgia. De fato, ela sempre irá ocupar papel central no processo de treinamento dos neurocirurgiões. O estudo e a dissecção da anatomia em espécimes cadavéricos aprimoram, sobremaneira, as habilidades cirúrgicas daqueles que os fazem. O estudo da anatomia microcirúrgica continua a ser fundamental para o aprimoramento e a adaptação das técnicas antigas às novas situações, e a manutenção do seu estudo certamente irá levar a numerosos acessos cirúrgicos novos e mais precisos e à aplicação de novas tecnologias neurocirúrgicas no futuro. A anatomia microcirúrgica fornece o fundamento para a compreensão do constante aprimoramento dos estudos por imagem, além de possibilitar o desenvolvimento de vias cirúrgicas mais seguras e eficazes para identificação dos processos patológicos que exigem tratamento neurocirúrgico. Todos os anos ocorrem avanços na tecnologia neurocirúrgica que possibilitam o desenvolvimento de novos tratamentos, os quais devem ser avaliados e direcionados de acordo com o aprimoramento do conhecimento da anatomia.

A combinação do conhecimento pertinente à anatomia microcirúrgica com o uso do microscópio cirúrgico ampliou a qualidade técnica de muitos procedimentos neurocirúrgicos clássicos (p. ex., remoção dos tumores do encéfalo, da coluna vertebral e da base do crânio; clipagem de aneurismas; neurorrafia; e até mesmo a discectomia lombar e cervical) e abriu novas dimensões até então inacessíveis. O conhecimento da anatomia microcirúrgica melhorou os resultados cirúrgicos, ao permitir que as estruturas neurais e vasculares sejam acessadas e identificadas com maior precisão, que áreas profundas sejam alcançadas por meio de vias seguras com menor retração encefálica e menores incisões corticais, que os sangramentos sejam controlados com menor lesão às estruturas neurais e vasculares adjacentes e que os nervos e as artérias perfurantes sejam preservados com maior freqüência. O uso do microscópio, associado ao conhecimento da anatomia microcirúrgica, resultou em incisões menores, menor dano neural e vascular no transoperatório, hemostasia mais adequada, reparos neurais e vasculares mais precisos e, ainda, possibilitou o tratamento cirúrgico de algumas lesões anteriormente inoperáveis. O estudo microscópico da anatomia introduziu uma era totalmente nova na educação cirúrgica, ao viabilizar o registro de detalhes anatômicos exatos, invisíveis a olho nu, para estudo e discussão em momento posterior. O uso do microscópio cirúrgico levou o neurocirurgião aos limites atuais da destreza humana, mas, no futuro, a neurocirurgia assistida pela robótica irá abrir novas fronteiras para a cirurgia de precisão, o que irá exigir detalhes microanatômicos adicionais para maior aprimoramento. A evolução de outras tecnologias, como a cirurgia endovascular, continuará a exigir o conhecimento exato da anatomia microcirúrgica. No tratamento endovascular dos aneurismas, a compreensão das variações na anatomia do vaso acometido e das artérias perfurantes é tão importante quanto o é para o tratamento microcirúrgico. A anatomia microcirúrgica ofereceu os fundamentos das cirurgias da base do crânio, principalmente ao possibilitar o acesso cuidadoso às suas regiões. A combinação da microcirurgia com a orientação por imagem possibilitou o acesso, por espaços estreitos, a estruturas profundas do encéfalo. Além disso, o estudo da anatomia microcirúrgica possibilitou o desenvolvimento de novas abordagens, como os acessos transcorioidais ao terceiro ventrículo, o acesso endonasal aos tumores hipofisários e o acesso telovelar ao quarto ventrículo. No futuro, o estudo constante da anatomia microcirúrgica irá propiciar o desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos novos, melhores e mais seguros. É nesse sentido que esperamos que todo o conhecimento contido nesta obra continue a ser relevante para a prática neurocirúrgica no começo deste século e deste milênio. A edição comemorativa do 25o aniversário de Neurosurgery (4), que trata do compartimento supratentorial com 1.000 ilustrações em cores, e a edição Millennium (3), referente à fossa craniana posterior e que contém quase 800 ilustrações, representam a síntese de mais de 40 anos de estudo e trabalho, que contou com a participação de 65 residentes e fellows e que resultou em centenas de publicações. Para o leitor interessado em detalhes adicionais aos apresentados neste livro, recomendamos nossos trabalhos anteriores, quase todos publicados em Neurosurgery e no Journal of Neurosurgery. Na presente obra, procuramos mostrar o encéfalo e a base do crânio não só a partir das visões mais fáceis para se compreender a anatomia, mas também a partir da visão obtida pelo neurocirurgião durante os diferentes acessos ao compartimento supratentorial e à base do crânio. As regiões examinadas incluem: os hemisférios cerebrais, o cerebelo, os ventrículos (laterais, terceiro e quarto), os nervos cranianos,

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a base do crânio, a órbita, os seios cavernosos, o osso temporal, o ângulo pontocerebelar, o forame magno e outras estruturas. Contudo, nosso trabalho não esgota o conhecimento pertinente a nenhuma delas. Certamente, estudos adicionais irão fornecer informações novas que irão aprimorar ainda mais as abordagens e os resultados cirúrgicos do tratamento dos processos patológicos que envolvem cada uma dessas regiões. De fato, não existe um “ponto final” para este esforço. Os estudos anatômicos a serem realizados continuarão a trazer novas compreensões acerca da nossa especialidade. Os conhecimentos obtidos por outras áreas médicas, assim como as novas tecnologias, quando combinados com o nosso crescente conhecimento sobre a anatomia microcirúrgica, irão gerar novas possibilidades cirúrgicas, novos tratamentos e, enfim, novas curas. É gratificante ver o papel dos nossosfellows e estagiários em disseminar esse conhecimento a outros países ao redor de todo o mundo e os benefícios conferidos aos pacientes pela aplicação desse conhecimento. Especialmente gratificante tem sido a colaboração com o Dr. Toshio Matsushima, de Fukuoka, no Japão, e com o Dr. Evandro de Oliveira, de São Paulo, no Brasil, cujos estudos sobre a anatomia microcirúrgica melhoraram sobremaneira os cuidados neurocirúrgicos de pacientes em todo o mundo. A seguir, apresentamos uma lista com os nomes dos residentes e fellows que trabalharam em nossos laboratórios: Hajime Arai, Japan Allen S. Boyd, Jr., Tennessee Robert Buza, Oregon Alvaro Campero, Argentina Alberto C. Cardoso, Brazil Christopher C. Carver, California Patrick Chaynes, France Evandro de Oliveira, Brazil W. Frank Emmons, Washington J. Paul Ferguson, Georgia Andrew D. Fine, Florida Brandon Fradd, Florida Kiyotaka Fujii, Japan Hirohiko Gibo, Japan John L. Grant, Virginia Kristinn Gudmundsson, Iceland David G. Hardy, England Frank S. Harris, Texas Tsutomu Hitotsumatsu, Japan Takuya Inoue, Japan Tooru Inoue, Japan Yukinari Kakizawa, Japan Toshiro Katsuta, Japan Masatou Kawashima, Japan Chang Jin Kim, South Korea Robert S. Knego, Florida Shigeaki Kobayashi, Japan Chae Heuck Lee, South Korea Xiao-Yong Li, China William Lineaweaver, California J. Richard Lister, Illinois

Qing Liang Liu, China Jack E. Maniscalco, Florida Richard G. Martin, Alabama Carolina Martins, Brazil Haruo Matsuno, Japan Toshio Matsushima, Japan J. Robert Mozingo, deceased Hiroshi Muratani, Japan Antonio C.M. Mussi, Brazil Shinji Nagata, Japan Yoshihiro Natori, Japan Kazunari Oka, Japan Michio Ono, Japan T. Glenn Pait, Arkansas Wayne S. Paullus, Texas David Perlmutter, Florida Mark Renfro, Texas Wade H. Renn, Georgia Saran S. Rosner, New York Naokatsu Saeki, Japan Shuji Sakata, Japan Eduardo R. Seoane, Argentina Xiang-en Shi, China Satoru Shimizu, Japan Ryusui Tanaka, Japan Necmettin Tanriover, Turkey Helder Tedeschi, Brazil Erdener Timurkaynak, Turkey Jay Ulm, Florida Hung T. Wen, Brazil C.J. Whang, South Korea Isao Yamamoto, Japan Alexandre Yasuda, Brazil Arnold A. Zeal, Florida

Agradeço, especialmente, aos nossos desenhistas David Peace e Robin Barry, que trabalharam conosco por mais de duas décadas. As ilustrações produzidas por esses mestres agraciaram, durante décadas, centenas de publicações, incluindo as capas de Neurosurgery e do Journal of Neurosurgery. Também apresento o meu especial agradecimento a Ron Smith, que dirigiu o laboratório de microcirurgia durante muitos anos, e a Laura Dickinson e Fran Johnson, que trabalharam neste e em outros manuscritos. Este trabalho recebeu várias colaborações privadas destinadas ao nosso laboratório e à Universidade da Flórida. A família de R.D. Keene foi uma das maiores colaboradoras, tendo feito a primeira doação de 1 milhão de dólares à Universidade da Flórida, dádiva que sustentou o trabalho do nosso laboratório durante muitos anos. Essa doação foi seguida por outras, que atingiram quase 20 milhões de dólares e viabilizaram muitos aspectos da educação e da pesquisa em neurocirurgia e neurociências na Universidade da Flórida. Essas doações dotaram as seguintes disciplinas e cátedras: The R.D. Keene Family Chair The C.M. and K.E. Overstreet Chair The Mark Overstreet Chair The Albert E. and Birdie W. Einstein Chair The James and Newton Eblen Chair The Dunspaugh-Dalton Chair The Edward Shed Wells Chair The Robert Z. and Nancy J. Greene Chair The L.D. Hupp Chair The William Merz Professorship The Albert L. Rhoton, Jr. Chairman’s Professorship A mais recente dessas contribuições consiste na série de doações de aproximadamente 5 milhões de dólares, que estabeleceram a cátedra de neurocirurgia Albert L. Rhoton, Jr., chefiada por William A. Friedman, que me sucedeu na chefia do Departamento de Neurocirurgia. O esforço dos muitos clínicos e cientistas recrutados a partir da criação dessas cátedras contribuiu de maneira significativa para a fundação do Evelyn F. and William L. McKnight Brain Institute da Universidade da Flórida, onde nossos estudos a respeito da anatomia microcirúrgica estão sendo concluídos. Com esta publicação, unimo-nos aos nossos doadores em seu desejo de melhorar a vida dos pacientes submetidos a intervenções neurocirúrgicas em todo o mundo. Antes de terminar, gostaria de agradecer à minha esposa, Joyce, por permitir que a anatomia microcirúrgica se tornasse um hobby em minha vida, ainda que tendo consumido muito do meu tempo além da prática médica. É a ela que dedico este livro. Finalmente, gostaria de agradecer, também, ao editor Michael Apuzzo, não apenas do fundo do meu coração, mas também das profundezas da minha mais valiosa posse material, o meu cérebro, por permitir que eu concluísse este trabalho.

1. Rhoton AL Jr: Presidential address: Improving ourselves and our specialty. Clin Neurosurg 26:xiii–xix, 1979. 2. Rhoton AL Jr: Neurosurgery in the Decade of the Brain: The 1990 Presidential Address. J Neurosurg 73:487–495, 1990. 3. Rhoton AL Jr: The posterior cranial fossa: Microsurgical anatomy & surgical approaches. Neurosurgery 47[Suppl 1]:S1–S298, 2000. 4. Rhoton AL Jr: The supratentorial cranial space: Microsurgical anatomy and surgical approaches. Neurosurgery 51[Suppl 1]:S1-1–S1-410, 2002.

Albert L. rhoton, Jr. Gainesville, Flórida

Visão basal do encéfalo humano (reproduzida da obraAnatomical Description of the Arteries of the Human Body..., de Albrecht von Haller – Boston, Thomas B. Wait & Co., 1813). Cortesia da Rare Book Room, Norris Medical Library, Keck School of Medicine, University of Southern California. XVIII

TÉCNICAS OPERATÓRIAS E INSTRUMENTAÇÃO PARA NEUROCIRURGIA