Scott - Insall e Scott - Cirurgia do Joelho by DiLivros Editora

W. NORMAN SCOTT,

Aprofunde o seu conhecimento

MD, FACS

Insall & Scott CIRURGIA do JOELHO

Insall & Scott Cirurgia do Joelho continua a ser a escolha definitiva para orientar sobre as abordagens mais eficazes para o diagnóstico e gestão de todo o escopo de doenças do joelho. Esta edição reflete uma revisão completa do conteúdo, com novos capítulos e mais de 400 colaboradores de todo o mundo. O conteúdo extra com 70 novos vídeos em inglês, e os materiais novos e expandidos abrangem uma série de temas importantes.

Este livro tem conteúdo extra em inglês no site expertconsult.inkling.com. Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e acesse: – texto completo do livro original, imagens, vídeos (incluindo os novos), glossário e referências. A aquisição desta obra habilita o acesso ao site expertconsult.inkling.com até o lançamento da próxima edição em inglês e/ou português, ou até que esta edição em inglês e/ou português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

• Com mais de 400 colaboradores de todo o mundo e 236 vídeos (com 70 novos). Também contém 160 fotos demonstrativas no Glossary of Implants. • Inclui abordagens mundiais aprimoradas para todos os aspectos das doenças do joelho • Apresenta considerações atualizadas sobre o joelho pediátrico; e a seção sobre os tumores que acometem o joelho foi atualizada. • Acesso ao Expert Consult. Esta experiência permite pesquisar o texto completo, incluindo imagens, vídeos (incluindo os novos), glossário e referências em uma variedade de dispositivos.

Classificações de Arquivo Recomendadas

Ortopedia Cirurgia de Joelho Medicina Esportiva

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SCOTT

CIRURGIA do JOELHO

6ª Edição

SEUS ESTUDOS

Insall & Scott

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COMPLEMENTE OS

6ª Edição

W. NORMAN SCOTT

Insall & Scott

CIRURGIA do JOELHO

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Tradução da 6ª Edição

Insall & Scott

CIRURGIA do JOELHO

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20/04/19 12:19 PM

Insall & Scott

CIRURGIA do JOELHO Sexta Edição EDITOR-CHEFE

EDITORES ASSOCIADOS

W. NORMAN SCOTT, MD, FACS

DAVID R. DIDUCH, MS, MD

Clinical Professor of Orthopaedic Surgery New York University Langone Medical Center Hospital for Joint Diseases; Joan C. Edwards School of Medicine Marshall University Founding Director Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedic Sports Medicine New York, New York

Alfred R. Shands Professor of Orthopaedic Surgery Vice Chairman, Department of Orthopaedic Surgery Head Orthopaedic Team Physician University of Virginia Charlottesville, Virginia

ARLEN D. HANSSEN, MD Professor Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

RICHARD IORIO, MD Dr. William and Susan Jaffe Professor of Orthopaedic Surgery Chief Division of Adult Reconstructive Surgery Department of Orthopaedic Surgery New York University Langone Medical Center Hospital for Joint Diseases New York, New York

WILLIAM J. LONG, MD, FRCSC Director, Attending Orthopaedic Surgeon Insall Scott Kelly Institute St. Francis Hospital Lenox Hill Hospital New York, New York

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20/04/19 12:19 PM

© 2019 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-9026-4 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-9027-1 INSALL & SCOTT SURGERY OF THE KNEE, SIXTH EDITION Copyright © 2018 by Elsevier, Inc. All rights reserved. This adapted translation of Insall & Scott Surgery of the Knee, 6th Edition, by W. Norman Scott was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier Inc. Esta tradução adaptada de Insall & Scott Surgery of the Knee, 6a Edição, de W. Norman Scott foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-40046-6 Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Av. Doutor Chucri Zaidan, n° 296 – 23° andar 04583-110 – Brooklin Novo – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www. elsevier.com.br

NOTA Esta tradução adaptada foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verificados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução adaptada não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado. CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ S44i 6. ed. Scott, W. Norman Insall & Scott : cirurgia do joelho / W. Norman Scott ; tradução Andrea Delcorso ... [et al.]. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. : il. Tradução de: Insall & Scott : surgery of the knee Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-9026-4 1. Joelhos - Cirurgia. 2. Articulação do joelho - Cirurgia. I. Delcorso, Andrea. II. Título. 19-55486

CDD: 617.582059 CDU: 617.583

Vanessa Mafra Xavier Salgado - Bibliotecária - CRB-7/6644 26/02/2019 01/03/2019

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03/05/19 3:55 PM

TRADUÇÃO E REVISÃO CIENTÍFICA REVISÃO CIENTÍFICA

Wagner Lemos

Alan de Paula Mozella

Presidente da SBCJ 2018. Coordenador da Residência de Joelho do Hospital Biocor - Belo Horizonte/MG. Professor Assistente da PUC-Minas.

Centro de Cirurgia de Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO). Professor Assistente Ortopedia Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Diretoria da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ).

Aloisio Reis Carneiro Diretor Científico da SBCJ (Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho). Coordenador da Residência de Cirurgia do Joelho do Hospital São Rafael - Salvador/BA.

André Kuhn Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ). Coordenador do Serviço de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo - Preceptor da Residência Médico no Hospital São Vicente de Paulo - Passo Fundo/RS.

Guilherme Zuppi Presidente da Associação Lyonesa de Cirurgia do Joelho no Brasil (ALCJB). Diretor Vogal da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ).

José Francisco Nunes Neto Ex-Professor de Ortopedia da Faculdade de Medicina da PUCC. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, 2017. Membro Recíproco da American Academy Orthopaedic Surgery.

José Ricardo Pécora Livre-docente da Faculdade de Medicina da USP. Diretor Científico do Grupo de Joelho do Hospital das Clínicas FMUSP. Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário da USP. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – 2019.

Marcelo Seiji Kubota Especialização em Cirurgia do Joelho e Artroscopia pela Escola Paulista de Medicina. Mestrado no Programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da EPM-UNIFESP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ), Membro da Sociedade Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia (SLAOT), Membro Titular da Sociedad Latinoamericana de Artroscopia, Rodilla y Deporte (SLARD), Membro da International Society of Arthroscopy,Knee Surgery and Orthopaedic Sport Medicine (ISAKOS).

Victor Marques de Oliveira Professor Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médico assistente do Grupo de Cirurgia do Joelho da Santa Casa de São Paulo - Pavilhão Fernandinho Simonsen.

TRADUÇÃO Andrea Delcorso Tradutora formada pela PUC-SP Especialista em Medicina Sócia Proprietária da DelCor Traduções Técnicas Ltda

Angela Satie Nishikaku Bacharel em Ciências Biológicas – Modalidade médica pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) Doutora em Ciências, Departamento de Imunologia, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP) Pós-doutora pela Disciplina de Infectologia, Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Denise Costa Rodrigues Graduada em Tradução Pela Universidade de Brasília (UnB) Pós-graduada em Tradução pela Universidade de Franca (UNIFRAN)

Felipe Gazza Romão Doutorando pelo departamento de Clínica Veterinária da FMVZ – UNESP Botucatu Mestre pelo departamento de Clínica Veterinária da FMVZ – UNESP Botucatu Residência em Clínica Médica de Pequenos Animais na FMVZ – UNESP Botucatu

Ione Araújo Ferreira Tradutora Mestre em Comunicação pela UFRJ Bacharel em Jornalismo pela UFRJ

Karina P. Carvalho Doutora em Biologia Humana e Experimental pela UERJ Mestre em Morfologia pela Pós-Graduação em Biologia Humana e Experimental da UERJ Bióloga pela UERJ

Luiz Claudio de Queiroz Faria Tradutor

Luiz Euclydes Trindade Frazão Filho Tradutor/intérprete pela Universidade Estácio de Sá e Brasillis Idiomas – Rio de Janeiro – RJ Certificate of Proficiency in English, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA Bacharel em Direito pela Universidade Federal do Pará – Belém – Pará

Maria Cristina Motta Schimmelpfeng Especialização em patologia bucal pela PUC-RJ

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20/04/19 1:14 PM

TRADUÇÃO E REVISÃO CIENTÍFICA

Maria Helena Lucatelli

Soraya Imon de Oliveira

Médica Veterinária formada pela FMVZ-USP Residência em Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais pela USP

Bacharel em Ciências Biológicas – Modalidade médica pela UNESP/Botucatu-SP Doutora em Ciências – Imunologia pelo ICB/USP-SP Tradutora pelo Instituto Daniel Brilhante de Brito - RJ

Mariana Villanova Vieira Tradutora Técnica Graduada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Free-mover do Programa de Mestrado em Biologia Molecular na Universidade Vytautas Magnus (VDU), Kaunas

Mônica Israel

Sueli Toledo Basile Tradutora Inglês / Português Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-Lep

Tatiana Ferreira Robaina

Mestre e Doutora em Patologia/UFF Professora Adjunta de Estomatologia/UERJ Professora do curso de Odontologia da UVA Coordenadora da Especialização em Estomatologia São Leopoldo Mandic/RJ

Doutora em Ciências (Microbiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

Renata Jurema Medeiros

Vilma Ribeiro de Souza Varga

Formada em Medicina Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária da UFF Mestrado em Hig. Vet. e Proc. Tec. de POA pelo Departamento de Tecnologia de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária da UFF Doutora em Vigilância Sanitária pelo INCQS/ Fiocruz Chefe do Laboratório de Fisiologia do Departamento de Farmacologia e Toxicologia do INCQS/ Fiocruz

Médica

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20/04/19 1:14 PM

EDITORES DE SEÇÃO Arthur Atchabahian, MD

George J. Haidukewych, MD

Milad Nazemzadeh, MD

Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology New York University School of Medicine New York, New York

Division of Orthopaedic Trauma and Complex Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery Orlando Regional Medical Center Orlando, Florida

Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York, New York

Geoffrey S. Baer, MD, PhD Arlen D. Hanssen, MD

Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation Division of Sports Medicine University of Wisconsin—Madison Madison, Wisconsin

Professor Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Asheesh Bedi, MD

Richard Iorio, MD

Chief, Sports Medicine and Surgery Harold and Helen Gehring Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Dr. William and Susan Jaffe Professor of Orthopaedic Surgery Chief Division of Adult Reconstructive Surgery Department of Orthopaedic Surgery New York University Langone Medical Center New York, New York

Jenny T. Bencardino, MD Attending Radiologist Department of Radiology New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

Henry D. Clarke, MD Consultant, Department of Orthopedics Professor of Orthopedics Mayo Clinic Phoenix, Arizona

David R. Diduch, MD, MS Alfred R. Shands Professor of Orthopaedic Surgery Vice Chairman, Department of Orthopaedic Surgery Head Orthopaedic Team Physician University of Virginia Charlottesville, Virginia

Andrew G. Franks, Jr., BA, MD Clinical Professor Internal Medicine (Rheumatology) New York University School of Medicine Director Autoimmune Connective Tissue Disease Section New York University School of Medicine Attending Rheumatologist Hospital for Joint Diseases New York University School of Medicine New York, New York

Mininder S. Kocher, MD, MPH Professor of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Associate Director Division of Sports Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusettes

Richard D. Komistek, BSME, MSME, PhD Fred M. Roddy Professor Biomedical Engineering Co-Center Director Center for Musculoskeletal Research University of Tennessee Knoxville, Tennessee

William J. Long, BSc, MD, FRCSC Director, Attending Orthopaedic Surgeon Insall Scott Kelly Institute, St. Franics Hospital, Lenox Hill Hospital, Hospital for Joint Diseases New York, New York

Mary I. O’Connor, MD Director and Professor Center for Musculoskeletal Care at Yale School of Medicine and Yale—New Haven Hospital Yale School of Medicine New Haven, Connecticut

Susan Craig Scott, MD Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Hansjorg Wyss Department of Plastic Surgery New York University School of Medicine; Surgeon Department of Hand Surgery NYU Hospital for Joint Diseases; Assistant Attending Department of Orthopedics Bellevue Hospital Center; Consulting Physician Departments of Surgery and Orthopedic Surgery Department of Veterans Affairs New York Harbor Healthcare System New York, New York

W. Norman Scott, MD, FACS Clinical Professor of Orthopaedic Surgery NYU Hospital for Joint Disease Joan C. Edwards School of Medicine Marshall University Founding Director Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine New York, New York

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20/04/19 1:20 PM

Tem-se afirmado que a “família” é a “menor unidade da sociedade”, embora seja a mais complexa. Embora os compromissos possam intimidar as recompensas são incríveis! Para minha esposa, Susan, o pilar da nossa família, seus sacrifícios nos fizeram um! Minha vida tem sido muito rica graças a você. Você está onde reside meu coração! Para nossos filhos, Eric, Will e Kelly, nunca deixamos de contar nossas bênçãos! Vocês três exalam sucesso por causa do caráter, personalidade, compaixão e ética de trabalho. “Aos que muito foi dado, muito será cobrado.” Vocês três se superaram! Para Nina, Danielle e Erik, amamos o aumento de nossa família. Fomos abençoados pela inclusão de vocês em nossa família e aguardamos um futuro incrível. Para Ella e Layla, e seus primos que virão, vocês trazem alegria aos nossos corações e seus sucessos na vida serão abundantes por causa de seus pais! Obrigado a TODOS! W. Norman Scott, MD

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COLABORADORES Matthew P. Abdel, MD Associate Professor of Orthopedic Surgery and Senior Associate Consultant Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Aryeh M. Abeles, MD Associate Clinical Professor Department of Rheumatology University of Connecticut Farmington, Connecticut

Ronald S. Adler, MD, PhD

Ned Amendola, MD Priyadarshi Amit, MS Ortho, DNB Ortho, MRCSEd Sicot Fellow Department of Orthopedics and Traumatology Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Università degli Studi di Pavia Pavia, Italy; Department of Orthopedics Max Institute of Medical Sciences New Delhi, India

Yeseniya Aronova, MD Resident Physician Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York, New York

Arthur Atchabahian, MD Professor of Clinical Anesthesiology Anesthesiology New York University School of Medicine New York, New York

Professor of Radiology New York University School of Medicine; Department of Radiology Langone Medical Center New York, New York

Aldo Ampollini, MD

Matthew S. Austin, MD

Orthopaedic Surgeon Department of Orthopaedic Surgery Clinic Città di Parma Parma, Italy

Paolo Adravanti, MD

Allen F. Anderson, MD

Professor Department of Orthopaedic Surgery Rothman Institute at Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania

Chief of Orthopedics Department of Orthopedics Clinic Città di Parma Parma, Italy

Orthopaedic Surgeon Tennessee Orthopaedic Alliance/The Lipscomb Clinic Nashville, Tennessee

Vinay K. Aggarwal, MD

Christian N. Anderson, MD

Resident Physician Hospital for Joint Diseases NYU Langone Medical Center New York, New York

Orthopaedic Surgeon Tennessee Orthopaedic Alliance/The Lipscomb Clinic Nashville, Tennessee

Eduard Alentorn-Geli, MD, MSc, PhD, FEBOT

Thomas P. Andriacchi, MD

Professor Orthopaedic Surgery Division of Sports Medicine Rush University Medical Center Chicago, Illinois

Shawn G. Anthony, MD, MBA

Geoffrey S. Baer, MD, PhD

Duke Sports Science Institute Department of Orthopedic Surgery Duke University Durham, North Carolina

Azhar A. Ali, MD Center for Orthopaedic Biomechanics University of Denver Denver, Colorado

Sana Ali, MD Resident in Diagnostic Radiology Department of Diagnostic Imaging Maimonides Medical Center Brooklyn, New York

Hassan Alosh, MDAaron Althaus, MD Fellow Department of Orthopedic Surgery Insall Scott Kelly New York, New York

Annunziato Amendola, MD Department of Orthopedic Surgery Division of Sports Medicine Duke University Durham, North Carolina

Assistant Professor, Sports Medicine Department of Orthopaedic Surgery Icahn School of Medicine at Mount Sinai Mount Sinai Health System New York, New York

Jason D. Archibald, MD New England Orthopedic Specialists Peabody, Massachusetts

Elizabeth A. Arendt, MD Professor and Vice Chair Department of Orthopaedic Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Jean Noël Argenson, APHM Institute for Locomotion Department of Orthopaedic Surgery Sainte-Marguerite Hospital; Professor Aix-Marseille University Marseille, France

Christophe Aveline, MD Department of Anesthesia and Surgical Intensive Care Private Hospital Sevigne Cesson Sevigne, France

Bernard R. Bach, Jr., MD

Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation Division of Sports Medicine University of Wisconsin—Madison Madison, Wisconsin

Giovanni Balato, MD Department of Public Health School of Medicine Federico II University Naples, Italy

Andrea Baldini, MD, PhD Institute Director Department of Orthopaedics—Adult Reconstruction IFCA Institute Florence, Italy

Mark A. Baldwin, MD Center for Orthopaedic Biomechanics University of Denver Denver, Colorado

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20/04/19 1:32 PM

COLABORADORES

Laura W. Bancroft, MD

Jenny T. Bencardino, MD

Claire L. Brockett, MD

Chief of MSK Radiology Department of Radiology Florida Hospital; Adjunct Professor University of Central Florida School of Medicine Orlando, Florida; Clinical Professor Florida State University School of Medicine Tallahassee, Florida

Attending Radiologist Department of Radiology New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

Institute of Medical and Biological Engineering School of Mechanical Engineering University of Leeds Leeds, United Kingdom

Matthew Beran, MD

James A. Brown, MD

Attending Physician Department of Orthopedic Surgery Nationwide Children’s Hospital; Clinical Assistant Professor The Ohio State University Columbus, Ohio

Associate Professor and Division Head of Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery University of Virginia Charlottesville, Virginia

Keith R. Berend, MD

Clinical Assistant Professor of Radiology SUNY-Stony Brook Musculoskeletal Radiology and InterventionWinthrop University Hospital Mineola, New York

Sue D. Barber-Westin, BS Director Clinical Studies Noyes Knee Institute Cincinnati, Ohio

William L. Bargar, BAAE, MMAE, MD Medical Director Joint Replacement Center Sutter Medical Center Sacramento; Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery UC Davis Sacramento, California

Christopher P. Beauchamp, MD Associate Professor Department of Orthopaedics Mayo Medical School Mayo Clinic Phoenix, Arizona

John P. Begly, MD Resident Physician Orthopaedics New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

Johan Bellemans, MD, PhD Professor in Orthopaedics Department of Orthopaedics and Traumatology ZOL Hospitals Genk, Belgium

Javier Beltran, MD, FACR Chairman Radiology Maimonides Medical Center Brooklyn, New York

Luis S. Beltran, MD Assistant Professor of Radiology Department of Radiology New York University Langone Medical Center New York, New York

Francesco Benazzo, MD Professor of Orthopedics and Traumatology Department of Orthopedics and Traumatology Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Università degli Studi di Pavia Pavia, Italy

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Jeffrey S. Berger, MD, MS Professor of Medicine and Surgery Leon H. Charney Division of Cardiology New York University School of Medicine New York, New York

Thomas Bernasek, MD Daniel J. Berry, MD Past L.Z. Gund Professor and Chairman Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Michael R. Boniello, MD, MS Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia; Orthopedic Surgery Resident Cooper Bone and Joint Institute Camden, New Jersey

Kevin F. Bonner, MD Orthopedic Surgeon Jordan-Young Institute Virginia Beach, Virginia; Assistant Professor Department of Surgery Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia

Joseph A. Bosco, III, MD Department of Orthopedic Surgery New York University Langone Medical Center New York, New York

Jan Boublik, MD, PhD Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Stanford University School of Medicine Stanford, California

Seth Bowman, MD Department of Orthopaedic Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina

Adam C. Brekke, MD Resident Department of Orthopaedics and Rehabilitation Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Michael K. Brooks, MD, MPH

Jarett S. Burak, MD Assistant Professor of Radiology Hofstra-Northwell School of Medicine; Medical Director Northwell Health Imaging at Syosset Northwell Health—Department of Radiology Greak Neck, New York

Christopher John Burke, MBChB FRCR Doctor/Assistant Professor Department of Radiology New York University; Doctor/Assistant Professor Department of Radiology New York University, Langone Medical Center; Doctor/Assistant Professor Department of Radiology New York University, Hospital for Joint Diseases New York, New York

M. Tyrrell Burrus, MD Resident Physician Orthopaedic Surgery University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia

Charles Bush-Joseph, MD Professor Divsion of Sports Medicine Department of Orthopaedic Surgery Rush University Medical Center Chicago, Illinois

Frank A. Buttacavoli, MD Orthopedic Surgeon Orthopedic Care Center Aventura, Florida

Asokumar Buvanendran, MD, MBBS Professor Vice Chair Research & Director of Orthopedic Anesthesia Department of Anesthesiology Rush University Medical Center Chicago, Illinois

20/04/19 1:32 PM

COLABORADORES Matthew G. Cable, MD

Brian Chilelli, MD

David A. Crawford, MD

Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Section of Musculoskeletal Oncology Louisiana State University Health Sciences Center New Orleans, Louisiana

Regional Medical Group Orthopaedics Northwestern Medicine Warrenville, Illinois

Brian M. Culp, MD

Giuseppe Calafiore, MD Orthopaedic Surgeon Department of Orthopedics Clinic CittĂ di Parma Parma, Italy

Tristan Camus, BSc (Hons), MD, FRCSC Fellow Department of Orthopaedic Surgery, Adult Reconstruction New York University Langone Medical Center Insall Scott Kelly New York, New York

Jourdan M. Cancienne, MD Resident Physician Department of Orthopaedic Surgery University of Virginia Health System Charlottesville, Virginia

Thomas R. Carter, MD The Orthopedic Clinic Association, PC Phoenix, Arizona

Simone Cerciello, MD Casa di Cura Villa Betania Rome, Italy; Marrelli Hospital Crotone, Italy

Jorge Chahla, MD Regenerative Sports Medicine Fellow Center for Translational and Regenerative Medicine Research Steadman Philippon Research Institute Vail, Colorado

Eric Y. Chang, MD Assistant Professor Department of Radiology VA San Diego Healthcare System; Assistant Professor Department of Radiology University of California, San Diego Medical Center San Diego, California

Anikar Chhabra, MD, MS Assistant Professor Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Arizona, Phoenix, Arizona; Head Team Orthopedic Surgeon Arizona State University Tempe, Arizona

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J.H. James Choi, MD Duke Sports Science Institute Department of Orthopedic Surgery Duke University Durham, North Carolina

Orthopaedic Surgeon Princeton Orthopaedic Associates Princeton, New Jersey

John H. Currier, MS

Constance R. Chu, MD

Research Engineer Thayer School of Engineering at Dartmouth College Hanover, New Hampshire

Christine B. Chung, MD

Fred D. Cushner, MD

Professor of Radiology University of California School of Medicine; Professor of Radiology Veterans Affairs Medicine Center San Diego, California

Michael P. Clare, MD Director Foot and Ankle Fellowship Florida Orthopaedic Institute Tampa, Florida

Henry D. Clarke, MD

Brian P. Dahl, MD Fellow Hofmann Arthritis Institute Salt Lake City, Utah

Diane L. Dahm, MD Professor of Orthopedics, Mayo Clinic College of Medicine Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Consultant Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Phoenix, Arizona; Professor of Orthopedics Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Timothy A. Damron, MD

David E. Cohen, MD

Chase S. Dean, MD

Brian J. Cole, MD, MBA Department of Sports Medicine Rush University Medical Center Chicago, Illinois

Kristopher D. Collins, MD Fellow in Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery ISK Institute New York, New York

Christopher R. Conley, MD Consultant Laboratory Medicine and Pathology Mayo Clinic Phoenix, Arizona; Assistant Professor of Pathology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Raelene M. Cowie, MD Institute of Medical and Biological Engineering School of Mechanical Engineering University of Leeds Leeds, United Kingdom

Vice-Chairman and David G. Murray Endowed Professor of Orthopedic Surgery Department of Orthopedic Surgery SUNY Upstate Medical University Syracuse, New York Steadman Philippon Research Institute Vail, Colorado

Jospeh P. DeAngelia, MD, MBA Carl J. Shapiro Department of Orthopaedics Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

David DeJour, MD Orthopedic Surgeon Lyon, France

Craig J. Della Valle, MD Professor and Chief Division of Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery Rush University Medical Center Chicago, Illinois

Edward M. DelSole, MD Resident Physician Department of Orthopaedic Surgery New York University Langone Medical Center/Hospital for Joint Diseases New York, New York

20/04/19 1:32 PM

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COLABORADORES

Douglas A. Dennis, MD

Shawna Dorman, MD

Colorado Joint Replacement; Adjunct Professor of Bioengineering Department of Mechanical and Materials Engineering University of Denver Denver, Colorado; Adjunct Professor Department of Biomedical Engineering University of Tennessee Knoxville Tennessee; Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedics University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado

Assistant Professor of Anesthesiology and Assistant Director of Ambulatory Surgery Department of Anesthesiology New York University Langone Hospital for Joint Diseases New York, New York

Edward J. Derrick, MD Ajit J. Deshmukh, MD Assistant Professor Orthopaedic Surgery New York University Langone Medical Center/New York University Hospital for Joint Diseases; Assistant Chief Department of Orthopaedics Surgery VA New York Harbor Healthcare System New York, New York

James C. Dreese, MD Kostas Economopoulos, MD The Orthopedic Clinic Association, PC Phoenix, Arizona

Michele N. Edison, BS, MD Department of Radiology Florida Hospital; Assistant Professor University of Central Florida College of Medicine Orlando, Florida

Nima Eftekhary, MD Resident Physician Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

Brandon J. Erickson, MD

St. Luke’s/Presbyterian Hospital Denver, Colorado

Orthopaedic Surgery Resident Department of Orthopaedic Surgery Rush University Chicago, Illinois

Sorosch Didehvar, MD

Jean-Pierre Estèbe, MD, PhD

Ian D. Dickey, MD, P Eng (HON) FRCSC

Department of Anesthesiology New York University Langone Medical Center New York, New York

Lisa V. Doan, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain Medicine New York University School of Medicine New York, New York

Christopher A.F. Dodd, FRCS Consultant Orthopaedic Surgeon Nuffield Orthopaedic Centre Oxford University Hospitals NHS Trust Oxford, Great Britain

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Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Medicine University Hospital of Rennes Rennes, France

Cody L. Evans, BS, MD Resident Physician Orthopaedic Surgery University of Virginia Charlottesville, Virginia

Gregory C. Fanelli, MD Orthopaedic Surgeon GHS Orthopaedics Danville, Pennsylvania

Jack Farr, MD OrthoIndy Cartilage Restoration Center Professor of Orthopaedic Surgery Indiana University Medical Center Indianapolis, Indiana

Andrew Feldman, MD

Jonathon T. Finoff, MD John Fisher, MD Institute of Medical and Biological Engineering School of Mechanical Engineering University of Leeds Leeds, United Kingdom

Wolfgang Fitz, MD Assistant Professor Orthopedic Surgery Brigham and Women’s and Faulkner Hospital, Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Clare K. Fitzpatrick, MD Center for Orthopaedic Biomechanics University of Denver Denver, Colorado

Vincenzo Franceschini, MD Department of Orthopaedics and Traumatology “Sapienza” University of Rome, ICOT Latina, Italy

Corinna C. Franklin, MD Pediatric Orthopaedic Surgeon Shriners Hospital for Children, Philadelphia, Pennsylvania

Andrew G. Franks, Jr., BA, MD Clinical Professor Department of Internal Medicine (Rheumatology) New York University School of Medicine; Director Autoimmune Connective Tissue Disease Section New York University School of Medicine; Attending Rheumatologist Hospital for Joint Diseases New York University School of Medicine New York, New York

Richard J. Friedman, MD, FRCSC Department of Orthopaedic Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina

Nicole A. Friel, MD Mark Froimson, MD, MBA Executive Vice President, Chief Clinical Officer Trinity Health Livonia, Michigan

Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

20/04/19 1:32 PM

COLABORADORES Freddie H. Fu, MD, DSc (Hon), DPs (Hon) Distinguished Service Professor University of Pittsburgh; David Silver Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery University of Pittsburgh School of Medicine; Head Team Physician Departmento of Athletics University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

John P. Fulkerson, MD Orthopaedic Associates of Hartford Hartford, Connecticut

Theodore J. Ganley, MD Associate Professor of Orthopaedic Surgery; Director of Sports Medicine Division of Orthopaedic Surgery Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania

Donald S. Garbuz, MD Professor and Head Division of Lower Limb Reconstruction and Oncology Department of Orthopaedics University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada

Christopher Gharibo, MD Associate Professor of Anesthesiology & Orthopedics New York University School of Medicine New York, New York

Matteo Ghiara, MD Department of Orthopedics and Traumatology Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Università degli Studi di Pavia Pavia, Italy

Thomas J. Gill, AB, MD Director Boston Sports Medicine and Research Institute New England Baptist Hospital Boston, Massachusetts

Megan M. Gleason, MD Fellow Department of Orthopedic Surgery University of Virginia Charlottesville, Virginia

Alyssa Reiffel Golas, MD Resident Hansjorg Wyss Department of Plastic Surgery New York University Langone Medical Center New York, New York

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xiii

Gregory Golladay, MD

Christopher A. Hajnik, MD

Andreas H. Gomoll, MD

Arielle J. Hall, MD

Associate Professor of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School; Orthopaedic Surgery Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

Research Intern Sports and Shoulder Service Hospital for Special Surgery New York, New York

Felix M. Gonzalez, MD

Professor University of Vermont College of Medicine and Rehabilitation Burlington, Vermont

Guillem Gonzalez-Lomas, MD Assistant Professor Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

John A. Grant, MD, PhD, FRCSC, Dip Sport Med Assistant Professor MedSport, Orthopaedic Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Stephen Gregorius, MD Department of Orthopaedics University of Utah Salt Lake City, Utah

Justin Greisberg, MD Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Columbia University New York, New York

Ulrik Grevstad, MD, PHD Associate Professor Anesthesia and Intensive Care Gentofte Hospital Copenhagen, Denmark

Trevor Grieco, BS Graduate Research Assistant Mechanical, Aerospace, and Biomedical Engineering University of Tennessee Knoxville, Tennessee

David A. Halsey, MD

William R. Hamel, PhD, MS, BS Professor IEEE Fellow, ASME Fellow Department of Mechanical, Aerospace, & Biomedical Engineering The University of Tennessee–Knoxville Knoxville, Tennessee

Arlen D. Hanssen, MD Professor Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

John M. Hardcastle, MD Crystal Run Healthcare Middletown, New York

Christopher D. Harner, MD Department of Orthopaedic Surgery University of Texas Houston, Texas

Joe Hart, PhD, ATC Associate Professor Department of Kinesiology University of Virginia; Director of Clinical Research Department of Orthopaedic Surgery University of Virginia Charlottesville, Virginia

William L. Healy, MD

Justin W. Griffin, MD

Emma Heath, MPhty, BAppSc

Sports and Shoulder Surgery Fellow Department of Orthopaedic Surgery Rush University Medical Center Chicago, Illinois

North Sydney Orthopaedic and Sports Medicine Centre Sydney, New South Wales, Australia

Daniel Guenther, MD

Research Co-ordinator/Senior Researcher Orthopedic Research Sint Maartenskliniek Nijmegen, The Netherlands

F. Winston Gwathmey, Jr., MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Virginia Health System Charlottesville, Virginia

George J. Haidukewych, MD Division of Orthopaedic Trauma and Complex Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery Orlando Regional Medical Center Orlando, Florida

Petra Heesterbeek, PhD

Tarek M. Hegazi, MD Yonah Heller, MD Orthopedic Resident Department of Orthopedics Northwell Health New Hyde Park, New York

20/04/19 1:32 PM

xiv

COLABORADORES

Shane Hess, MD

Johnny Huard, PhD

Benton E. Heyworth, MD

Maury L. Hull, BS, MS, PhD

Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Division of Sports Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Distinguished Professor Department of Biomedical Engineering University of California Davis; Distinguished Professor Department of Mechanical Engineering University of California Davis Davis, California

Betina B. Hinckel, MD Orthopaedic Surgeon Department Institute of Orthopedics and Traumatology Clinical Hospital Medical School University of São Paulo São Paulo, Brazil

Richard Y. Hinton, MD, MPH Director, Sports Medicine Fellowship MedStar Sports Medicine MedStar Union Memorial Hospital/MedStar Washington Hospital Center; Attending Department of Orthopaedics MedStar Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland

Ian D. Hutchinson, MD Research Fellow Sports Medicine and Shoulder Service Hospital for Special Surgery New York, New York

Lorraine H. Hutzler, BA Department of Orthopaedic Surgery NYU Hospital for Joint Diseases NYU Langone Medical Center New York, New York

John N. Insall, MD†

Andre M. Jakoi, MD Fellow Department of Orthopaedic Surgery University of Southern California Los Angeles, California

James G. Jarvis, MD, FRCSC Associate Professor of Surgery University of Ottawa; Division of Orthopaedic Surgery Children’s Hospital of Eastern Ontario Ottawa, Ontario, Canada

Jason M. Jennings, MD, DPT Colorado Joint Replacement Porter Adventist Hospital Denver, Colorado

Louise M. Jennings, PhD Associate Professor of Medical Engineering Institute of Medical and Biological Engineering School of Mechanical Engineering University of Leeds Leeds, United Kingdom

Fellow Adult Reconstruction Insall Scott Kelly Institute New York, New York

Formerly Clinical Professor of Orthopedic Surgery Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York; Director Insall Scott Kelly Institute for Orthopedics and Sports Medicine Beth Israel Medical Center New York, New York†Deceased.

Aaron A. Hofmann, MD

Richard Iorio, MD

Director Center for Precision Joint Replacement Salt Lake Regional Medical Center Salt Lake City, Utah

Assistant Chief of Staff (Emeritus) Texas Scottish Rite Hospital for Children; Professor Department of Orthopedic Surgery University of Texas Southwestern Medical School Dallas, Texas

Sebastián Irarrázaval, MD

Justin B. Jones, MD

Department of Orthopaedic Surgery Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile

Fellow Adult Reconstruction Isall Scott Kelly Institute New York, New York

Jason P. Hochfelder, MD

Ginger E. Holt, MD Department of Orthopaedics and Rehabilitation Vanderbilt Medical Center Nashville, Tennessee

Mohammed M. Hoque, MD Radiology Resident, R2 Department of Radiology Maimonides Medical Center Brooklyn, New York

Stephen M. Howell, MD Professor of Biomedical Engineering Department of Mechanical Engineering University of California at Davis Davis, California; Orthopedic Surgeon Methodist Hospital Sacramento, California

Ghislaine M. Isidore, MD Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York, New York

Pia Jæger, MD, PhD Doctor Department of Anaesthesia, Centre of Head and Orthopeadics Rigshospitalet Copenhagen, Denmark

William A. Jiranek, MD Professor and Chief of Adult Reconstruction Dept. of Orthopaedic Surgery Virginia Commonwealth University School of Medicine Richmond, Virginia

Charles E. Johnston, II, MD

V. Karthik Jonna, MD Daniel J. Kaplan, BA Research Fellow Orthopaedic Surgery New York University Langone Medical Center New York, New York

Jonathan Katz, MD Department of Orthopaedic Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina

Erdan Kayupov, MSE Research Fellow Orthopaedic Surgery Rush University Medical Center Chicago, Illinois

C0880.indd xiv

20/04/19 1:32 PM

COLABORADORES Saurabh Khakharia, MD Arif Khan, MD Harpal S. Khanuja, MD Associate Professor Chief of Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery The Johns Hopkins University; Chair Department of Orthopaedic Surgery Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland

Nayoung Kim, BS Rothman Institute Philadelphia, Pennsylvania

Raymond H. Kim, MD Colorado Joint Replacement; Adjunct Associate Professor of Bioengineering Department of Mechanical and Materials Engineering University of Denver Denver, Colorado; Clinical Associate Professor Department of Orthopedic Surgery Joan C. Edwards School of Medicine at Marshall University Huntington, West Virginia

Mininder S. Kocher, MD, MPH

Michael T. LaCour, BS

Professor of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School; Associate Director Division of Sports Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusettes

Graduate Research Assistant Mechanical, Aerospace, and Biomedical Engineering University of Tennessee Knoxville, Tennessee

Richard D. Komistek, BSME, MSME, PhD

Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Department of Orthopaedics New York University Langone Medical Center New York, New York

Fred M. Roddy Professor Biomedical Engineering, Co-Center Director Center for Musculoskeletal Research University of Tennessee Knoxville, Tennessee

Dennis E. Kramer, MD Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Orthopedic Center Boston Childrens Hospital Boston, Massachusetts

Mark J. Kransdorf, MD Consultant Diagnostic Radiology Mayo Clinic, Phoenix, Arizona; Professor of Radiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Claudette Lajam, MD

Alfredo Lamberti, MD Orthopaedics, Adult Reconstruction IFCA Institute Florence, Italy

Jason E. Lang, MD Attending Surgeon Blue Ridge Bone and Joint Asheville, North Carolina

Joshua R. Langford, MD Division of Orthopaedic Trauma and Complex Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery Orlando Regional Medical Center Orlando, Florida

Tomas J. Kucera, MD

Robert F. LaPrade, MD, PhD

Sung-Hwan Kim, MD

Christopher M. Kuenze, PhD, ATC

Assistant Professor Department of Othopaedic Surgery Arthroscopy and Joint Research Institute Yonsei University College of Medicine; Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Gangnam Severance Hospital Seoul, Republic of Korea

Assistant Professor Department of Kinesiology Michigan State University East Lansing, Michigan

The Steadman Clinic; The Steadman Philippon Research Institute Vail, Colorado

Sung-Jae Kim, MD, PhD Emeritus Professor Department of Orthopaedic Surgery Yonsei University College of Medicine; Director Department of Orthopaedic Surgery Gangdong Yonsesarang Hospital Seoul, Republic of Korea

Yair D. Kissin, MD Kevin Klingele, MD Chief Department of Orthopaedic Surgery Nationwide Children’s Hospital Columbus, Ohio

Kevin R. Knox, MD Indiana Hand to Shoulder Center Indianapolis, Indiana

C0880.indd xv

Vinícius Canello Kuhn, MD Orthopedic Surgeon Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo Passo Fundo, Brazil

Shinichi Kuriyama, MD Professor and Chairman Department of Orthopedic Surgery Kyoto Univeristy Kyoto, Japan

Anne Kuwabara, BA Department of Physical Medicine and Rehabilitation The Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

Paul F. Lachiewicz, MD Consulting Professor Department of Orthopaedic Surgery Duke University, Orthopaedic Surgeon Veterans Administration Medical Center Durham, North Carolina; Orthopaedic Surgeon Chapel Hill Orthopedics Surgery & Sports Medicine Chapel Hill, North Carolina

Nicholas J. Lash, MD Clinical Fellow Department of Orthopaedics University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada

Sherlin Lavianlivi, MD MSK Fellow/Radiologist Department of Radiology Maimonides Medical Center Brooklyn, New York

Gary Lawera, BS, CMPE Chief Operating Officer University of Toledo Physicians, LLC Toledo, Ohio

Peter J. Laz, MD Center for Orthopaedic Biomechanics University of Denver Denver, Colorado

Cheng-Ting Lee, MD Anesthesiology Resident Columbia University Medical Center New York, New York

20/04/19 1:32 PM

xvi

COLABORADORES

Gabriel Levi, MD

Steven Lyons, MD

Patrick G. Marinello, MD

Richard G. Levine, MD

Florida Orthopedic Institute Tampa, Florida

Dieter Lindskog, MD

Samuel D. Madoff, MD

Resident Orthopaedic Surgery Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio

Associate Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Davidm R. Lionberger, MD Frank A. Liporace, MD Division of Orthopaedic Trauma and Complex Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery Jersey City Medical Center Jersey City, New Jersey

Sanford M. Littwin, MD Associate Professor of Anesthesiology, Clinical Director Operating Rooms UPP Department of Anesthesiology UPMC Presbyterian and Montefiore Hospitals Pittsburgh, Pennsylvania

Phillip Locker, MD Adolph V. Lombardi, MD William J. Long, BSc, MD, FRCSC Director, Attending Orthopaedic Surgeon Insall Scott Kelly Institute, St. Francis Hospital, Lenox Hill Hospital, Hospital for Joint Diseases New York, New York

Jess H. Lonner, MD Attending Orthopaedic Surgeon Rothman Institute; Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Walter R. Lowe, MD SĂŠbastien Lustig, MD, PhD Albert Trillat Center Orthopedic Surgery Lyon North University Hospital Lyon, France

Thomas Luyckx, MD, PhD Full Professor of Orthopedics and Traumatology Chair, Department of Orthopedics and Traumatology Ghent University Ghent, Belgium

Dana Lycans, MD Resident Department of Orthopaedic Surgery Marshall University Huntington, West Virginia

C0880.indd xvi

Department of Radiology New England Baptist Hospital Boston, Massachusetts

Robert A. Magnussen, MD, MPH Associate Professor Department of Orthopaedics The Ohio State University Columbus, Ohio

Suzanne A. Maher, PhD Associate Scientist, Associate Director Department of Biomechanics, Associate Director Tissue Engineering Regeneration and Repair Program Hospital for Special Surgery New York, New York; Associate Professor of Applied Biomechanics in Orthopaedic Surgery, Adjunct Professor of Biomedical Engineering Department of Biomedical Engineering Weill Cornell Medical College Cornell University Ithica, New York

Milica Markovic, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York Presbyterian Hospital New York, New York

J. Bohannon Mason, MD Bassam A. Masri, MD, FRCSC Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada

Henry Masur, MD Chief Critical Care Medicine Department Clinical Center, National Institutes of Health Bethesda, Maryland

Kevin R. Math, MD Associate Professor of Radiology Hospital for Special Surgery New York, New York

Kenneth B. Mathis, MD

Mohamed R. Mahfouz, MS, PhD

Shuichi Matsuda, MD, PhD

Professor of Biomedical Engineering Mechanical Aerospace and Biomedical Engineering University of Tennessee Knoxville, Tennessee

Professor and Chairman Department of Orthopedic Surgery Kyoto University Kyoto, Japan

Amun Makani, MD

Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Kobe University Graduate School of Medicine Kobe, Japan

Attending Surgeon Department of Orthopaedic Surgery Watson Clinic Lakeland, Florida

Eric C. Makhni, MD Department of Sports Medicine Henry Ford Health Center Detroit, Michigan

Parul R. Maniar, MD Consultant Ophthalmologist Nook Clinic, Santacruz (W) Mumbai, India

Rajesh N. Maniar, MS, MCh Orth (UK), DNB Head Department of Orthopaedics & Joint Reconstruction Lilavati Hospital & Research Centre; Consultant and Joint Replacement Surgeon Department of Orthopaedics & Joint Reconstruction Breach Candy Hospital Mumbai, India

Tomoyuki Matsumoto, MD, PhD

Chan-Nyein Maung, MD Clinical Instructor of Anesthesiology Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York, New York

Kristen E. McClure, MD Brian J. McGrory, MD, MS Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts; Co-Director Maine Joint Replacement Institute Portland, Maine

David C. McNabb, MD Colorado Joint Replacement Porter Adventist Hospital Denver, Colorado

20/04/19 1:32 PM

COLABORADORES

xvii

Brad Meccia, BS

Claude T. Moorman, III, MD

Michael D. Neel, MD

University of Tennessee, Knoxville Knoxville, Tennessee

Duke Sports Science Institute Department of Orthopedic Surgery Duke University Durham, North Carolina

Department of Orthopaedic Surgery St Jude Children’s Research Hospital Memphis, West Virginia

Vincent M. Moretti, MD

Chief of Adult Reconstruction Associate Professor of Orthopaedic Surgery University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Michael B. Mechlin, MD Assistant Professor of Radiology New York University School of Medicine New York, New York

Patrick A. Meere, MD, CM Clinical Associate Professor Orthopaedic Surgery New York University Langone Hospital for Joint Diseases New York, New York

R. Michael Meneghini, MD Associate Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine; Director of Lower Extremity Adult Reconstruction Fellowship Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana; Director of Joint Replacement IU Health Saxony Hospital Fishers, Indiana

John J. Mercuri, MD, MA Chief Resident Department of Orthopaedic Surgery Hospital for Joint Diseases New York University Langone Medical Center New York, New York

Rothman Institute Philadelphia, Pennsylvania

William B. Morrison, MD Professor Department of Radiology Thomas Jefferson University Director Division of Musculoskeletal and General Diagnostic Radiology Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania

James R. Mullen, MD Orthopedic Resident Northwell Health New Hyde Park, NY

Hirotsugu Muratsu, MD Department of Orthopaedic Surgery Steel Memorial Hirohata Hospital Himeji, Japan

David Murray, MD

Charles L. Nelson, MD

Nathan A. Netravali, MD Michael P. Nett, MD Orthopedic Surgeon, Coordinator of Quality and Clinical Arthroplasty Department of Orthopedic Surgery North Shore Long Island Jewish Orthopedic Institute @ Southside Hospital Bay Shore, New York

Phillipe Neyret, MD, PhD Head of Department Orthopaedic Surgery and Traumatology Hospices Civils de Lyon—Centre Albert Trillat Lyon, Rhône, France

Jesse Ng, MD Clinical Assistant Professor of Anesthesiology

Professor of Orthopaedic Surgery Nuffield Department of Orthopaedics Rheumatology and Musculoskeletal Sciences University of Oxford; Consultant and Orthopaedic Surgeon Nuffield Orthopaedic Centre Oxford University Hospitals NHS Trust Oxford, Great Britain

Carl W. Nissen, MD

Volker Musahl, MD

Philip C. Noble, BE, MES, PhD

Department of Orthopaedic Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina

Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Frank R. Noyes, MD

Matthew D. Milewski, MD

Zan A. Naseer, BS

Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Connecticut Children’s Medical Center— Elite Sports Medicine Farmington, Connecticut

New York Medical College New York, New York

Mary I. O’Connor, MD

Maximilian A. Meyer, MD Department of Sports Medicine Rush University Medical Center Chicago, Illinois

Cory Messerschmidt, MD

Mark D. Miller, MD S. Ward Casscells Professor Department of Orthopaedics University of Virginia Charlottesville, Virginia

Patrick J. Milord, MD, MBA Interventional Pain Management Fellow Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York, New York

C0880.indd xvii

Amit Nathani, MD, MS Resident Department of Orthopaedic Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Milad Nazemzadeh, MD Clinical Assistant, Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York, New York

Physician Elite Sports Medicine Connecticut Children’s Medical Center; Professor Department of Orthopaedics University of Connecticut Farmington, Connecticut

President and Medical Director Noyes Knee Institute Cincinnati, Ohio Director and Professor Center for Musculoskeletal Care at Yale School of Medicine and Yale—New Haven Hospital Yale School of Medicine New Haven, Connecticut

Khalid Odeh, BA Russell M. Odono, MD Orthopaedic Surgeon Department of Orthopaedic Surgery Insall Scott Kelly Institute New York, New York

Louis Okafor, MD Department of Orthopaedic Surgery The Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

20/04/19 1:32 PM

xviii

COLABORADORES

Andrew B. Old, AB, MD

Alopi Patel, MD

Michael H. Pillinger, MD

Fellow Orthopaedics and Adult Reconstruction New York University New York, New York

Resident Department of Anesthesiology Mount Sinai St. Luke’s—Roosevelt Hospital Center New York, New York

Hoag Orthopaedic Institute Irvine, California; Orthopaedic Specialty Institute Orange, California

Professor of Medicine and Biochemistry and Molecular Pharmacology, Director, Rheumatology Training, Director, Masters of Science in Clinical Investigation Program, New York University School of Medicine; Section Chief Department of Rheumatology New York Harbor Health Care System—NY Campus Department of Veterans Affairs New York, New York

Henrik Bo Pedersen, MD

Leo A. Pinczewski, MBBS, FRACS

Director Medical Multimedia Insall Scott Kelly Institute New York, New York

Associate Professor Department of Orthopaedics Notre Dame University; Consultant Orthopaedic SurgeonMater Hospital; North Sydney Orthopaedic and Sports Medicine Centre Sydney, New South Wales, Australia

Ali Oliashirazi, MD Chairman Department of Orthopaedic Surgery Marshall University Huntington, West Virginia

Matthieu Ollivier, APHM Institute for Locomotion Department of Orthopaedic Surgery Sainte-Marguerite Hospital; Professor Aix-Marseille University Marseille, France

Mark W. Pagnano, MD Chairman and Professor of Orthopedic Surgery Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Christopher J. Palestro, MD Professor Department of Radiology School of Medicine of Hofstra University Hempstead, New York; Chief of Nuclear Medicine & Molecular Imaging New Hyde Park, New York

Hemant Pandit, FRCS (Orth), D Phil (Oxon)

Hersh Patel, MD Jay Patel, MD

Dawn Pedinelli, RN, MBA Director of Research Trinity Health Livonia, Michigan

Vincent D. Pellegrini, Jr., MD John A. Siegling Professor and Chair Department of Orthopaedics Medical University of South Carolina; Director Musculoskeletal Integrated Center of Clinical Excellence Medical University of South Carolina; Adjunct Professor Department of Bioengineering Clemson University Charleston, South Carolina

Mark Pinto, MD, MBA Orthopedic Surgeon Chelsea Orthopedic Specialists Chelsea, Michigan; Medical Director Perioperative Services Trinity Health Livonia, Michigan

William R. Post, MD Mountaineer Orthopedic Specialists Morgantown, West Virginia

Professor Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences University of Oxford Oxford, Great Britain; Professor of Orthopaedics and Honorary Consultant University of Leeds Leeds, Great Britain

Kevin I. Perry, MD

Ian Power, MD

Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Jared S. Preston, MD

Catherine N. Petchprapa, MD

Peter Pyrko, MD, PhD

Assistant Professor Department of Radiology New York University Langone Medical Center—Hospital for Joint Diseases New York, New York

Assistant Professor Department of Orthopedic Surgery Loma Linda University Loma Linda, California

Sridhar R. Rachala, MD

Bertrand W. Parcells, MD

Christopher L. Peters, MD

Assistant Professor of Orthopaedic Surgery University at Buffalo Buffalo, New York

Sebastien Parratte, APHM Institute for Locomotion Department of Orthopaedic Surgery Sainte-Marguerite Hospital; Professor Aix-Marseille University Marseille, France

Professor, George S. Eccles Endowed Chair Department of Orthopaedics University of Utah Salt Lake City, Utah

Lars Peterson, MD, PhD

Brian S. Parsley, MD

Professor of Orthopaedics Institutions for Surgical Sciences, Gothenburg University Gothenburg, Vastra Gotaland, Sweden

Javad Parvizi, MD, FRCS

Christopher R. Pettis, MD

Professor Department of Orthopaedic Surgery Rothman Institute of Orthopaedics at Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

C0880.indd xviii

Clinical Assistant Professor of Radiology UCF/FSU Department of Radiology Florida Hospital Orlando, Florida

Craig S. Radnay, MD, MPH Director Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine; Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery New York University/Hospital for Joint Diseases New York, New York; Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery St Francis Hospital Roslyn, New York

20/04/19 1:32 PM

COLABORADORES Adam Rana, MD

Scott A. Rodeo, MD

Thomas L. Sanders, MD

Attending Orthopedic Surgeon Orthopedic Surgery Maine Medical Center Portland, Maine

Professor of Orthopaedic Surgery (Academic Track) Weill Medical College of Cornell University; Co-Chief Emeritus Sports Medicine and Shoulder Service Hospital for Special Surgery; Attending Orthopaedic Surgeon Hospital for Special Surgery; Head Team Physician New York Giants Football New York, New York

Orthopedic Surgery Resident Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

R. Lor Randall, MD The L.B. & Olive S. Young Endowed Chair for Cancer Research, Director Sarcoma Services Huntsman Cancer Institute, University of Utah; Medical Director Huntsman Cancer Institute Surgical Services, Professor Department of Orthopaedics University of Utah Salt Lake City, Utah

Amer Rasheed, MD University of Illinois Illinois

Parthiv A. Rathod, MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery New York University Langone Medical Center/Hospital for Joint Diseases; Chief of Orthopaedics Woodhull Hospital Center New York, New York

Robert S. Reiffel, MD Attending Physician Department of Surgery/Plastic Surgery White Plains Hospital White Plains, New York

Timothy G. Reish, MD, FACS Associate Professor Orthopaedic Surgery New York University Langone Medical Center, Hospital For Joint Diseases; Director Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine New York, New York

Daniel L. Riddle, PT, PhD, FAPTA Otto D. Payton Professor of Physical Therapy Department of Orthopaedic Surgery and Rheumatology Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia

Samuel P. Robinson, MD Orthopedic Surgeon Jordan-Young Institute Virginia Beach, Virginia

David Rodriguez-Quintana, MD Gregory J. Roehrig, MD Orthopaedic Institute of Central Jersey Hackensack Meridian Health; Director of Joint Replacement Program Jersey Shore University Medical Center Neptune, New Jersey

Aaron G. Rosenberg, MD Professor of Surgery Department of Orthopedic Surgery Rush Unuiversity Medical College Chicago, Illinois

Pamela B. Rosenthal, MD Stefano M.P. Rossi, MD Clinica Ortopedica e Traumatologica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo UniversitĂ degli Studi di Pavia Pavia, Italy

Paul J. Rullkoetter, PhD Professor Department of Mechanical & Materials Engineering Center for Orthopaedic Biomechanics University of Denver Denver, Colorado

Neda Sadeghi, BS, MD Resident Department of Anesthesiology Mount Sinai St. Lukes Hospital New York, New York

Paulo R.F. Saggin, MD Orthopedic Surgeon Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Passo Fundo, Brazil

Lucy Salmon, PhD North Sydney Orthopaedic and Sports Medicine Centre Sydney, New South Wales, Australia

Matthew J. Salzler, MD Clinical Instructor Department of Orthopaedics Tufts Medical Center Boston, Massachusetts

C0880.indd xix

xix

Sarah Sasor, MD Indiana University Division of Plastic Surgery Indiana

Adam A. Sassoon, MD Department of Orthopaedics and Sports Medicine University of Washington Seattle, Washington

Robert C. Schenck, Jr., MD Kurt F. Scherer, MD Oliver S. Schindler, BSc (Hons), PhD, FMH, MFSEM (UK), FRCSEd, FRCSEng, FRCS (Orth) Consultant Orthopaedic Surgeon Bristol Arthritis & Sports Injury Clinic Chesterfield Hospital Bristol, United Kingdom; The Manor Hospital Oxford, United Kingdom; Exeter Nuffield Hospital Exeter, Devon, United Kingdom

Jason M. Schon, BS Research Assistant BioMedical Engineering Steadman Philippon Research Institute Vail, Colorado

Verena M. Schreiber, MD Cincinnati Childrenâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital Medical Center Division of Pediatric Orthopaedic Surgery Cincinnati, Ohio

Kelly L. Scott, MD Resident Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Phoenix, Arizona

20/04/19 1:32 PM

COLABORADORES

W. Norman Scott, MD, FACS

Jodi Sherman, MD

Gary E. Solomon, MD

Assistant Professor of Anesthesiology Yale University, School of Medicine New Haven, Connecticut

Associate Professor Department of Medicine New York University Langone School of Medicine New York, New York

Michael S. Shin, MD

Assistant Professor Department of Orthopaedics University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina

Giles R. Scuderi, MD

Rafael J. Sierra, MD

Kurt P. Spindler, BS, MD

Vice President Orthopedic Service Line Northwell Health; Fellowship Director Adult Knee Reconstruction Lenox Hill Hospital New York, New York; Associate Clinical Professor of Orthopedic Surgery Hofstra Northwell School of Medicine Hempstead, New York

Seth L. Sherman, MD Attending Orthopaedic Surgeon Department of Orthopaedic Surgery University of Missouri Columbia, Missouri

Associate Professor of Orthopedics Department of Orthopedic Surgery College of Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Tushar Singhi, MD Associate Professor Department of Orthopedics Padamshree D Y Patil Medical College Navi Mumbai, India

Elvire Servien, MD, PhD

David L. Skaggs, MD, MMM

Professor Department of Orthopedic Surgery

Children’s Orthopaedic Center Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles, California

Erik P. Severson, MD Minnesota Center for Orthopaedics Crosby/Aitkin, Minnesota

Nicholas A. Sgaglione, MD Professor and Chair Department of Orthopaedic Surgery Northwell Health, New Hyde Park, New York

Harris S. Slone, MD Assistant Professor Department of Orthopaedics Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina

James D. Slover, MD, MS

Jeffrey T. Spang, MD

Vice Chairman of Research Director Orthopaedic Clinical Outcomes Academic Director Cleveland Clinic Sports Health Orthopaedic and Rheumatologic Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio; Adjoint Professor Department of Orthopaedics Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Bryan D. Springer, MD Attending Orthopaedic Surgeon OrthoCarolina Hip and Knee Center Charlotte, North Carolina

Ryan Stancil, MD Department of Orthopaedics and Sports Medicine University of Washington Seattle, Washington

Associate Professor Adult Reconstruction Division Department of Orthopaedic Surgery Hospital for Joint Diseases New York University Langone Medical Center New York, New York

Samuel R.H. Steiner

Research Assistant Professor Mechanical Aerospace and Biomedical Engineering University of Tennessee Knoxville, Tennessee

Nathaniel R. Smilowitz, MD

James Bowen Stiehl, MD

Professor of Medicine and Surgery Leon H. Charney Division of Cardiology New York University School of Medicine New York, New York

Chief of Surgery St Mary’s Hospital Centralia, Illinois

Jonathan A. Stone, MD

Kevin G. Shea, MD

Daniel C. Smith, MD

Resident Department of Orthopedic Surgery Tufts Medical Center Boston, Massachusetts

Peter F. Sharkey, MD Rothman Institute Philadelphia, Pennsylvania

Adrija Sharma, PhD

Orthopedic Surgeon Department of Sports Medicine St. Luke’s Boise, Idaho; Associate Professor Department of Orthopaedics University of Utah Salt Lake City, Utah

Courtney E. Sherman, MD Assistant Professor of Orthopedics Department of Orthopedics Mayo Clinic Jacksonville Jacksonville, Florida

C0880.indd xx

Adult Reconstruction Fellow Department of Orthopaedic Surgery New York University Langone Hospital for Joint Diseases New York, New York

Gideon P. Smith, MD PhD Director of Connective Tissue Diseases Department of Dermatology Mass General Hospital of Harvard University Boston, Massachusetts

Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation Division of Sports Medicine University of Wisconsin—Madison Madison, Wisconsin

Eric J. Strauss, MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

Joseph J. Stuart, MD Duke Sports Science Institute Department of Orthopedic Surgery Duke University Durham, North Carolina

20/04/19 1:32 PM

COLABORADORES Nathan Summers, MD

Gehron Treme, MD

Jan Victor, MD, PhD

Stephanie J. Swensen, MD

Department of Orthopaedic Surgery University of New Mexico Albuquerque, New Mexico

Full Professor of Orthopedics and Traumatology Ghent University; Chair Department of Orthopedics and Traumatology University Hospital Ghent Ghent, Belgium

Resident Physician Department of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases, New York, New York

Monica Tafur, MD Joint Department of Medical Imaging University Health Network Mount Sinai Hospital and Women’s College Hospital Toronto, Ontario, Canada

Timothy Lang Tan, MD Resident Department of Orthopaedic Surgery Rothman Institute Philadelphia, Pennsylvania

David P. Taormina, MD New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

Majd Tarabichi, MD Research Fellow Department of Research Rothman Institute Philadelphia, Pennsylvania

Sam Tarabichi, MD Director General & Consultant Orthopedic Surgeon Burjeel Hospital for Advanced Surgery Dubai, United Arab Emirates

Dean C. Taylor, MD Duke Sports Science Institute Department of Orthopedic Surgery Duke University Durham, North Carolina

Kimberly Templeton, MD Professor of Orthopaedic Surgery Department of Orthopaedic Surgery University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas

Emmanuel Thienpont, MD, MBA Department of Orthopaedic Surgery University Hospital Saint Luc Brussels, Belgium

Nicholas T. Ting, MD Department of Orthopaedic Surgery RUSH University Medical Center Chicago, Illinois

Marc A. Tompkins, MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

C0880.indd xxi

Alfred J. Tria, Jr., MD Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Department of Orthopaedic Surgery Robert Wood Johnson Medical School; Chief of Orthopaedic Surgery Division of Orthopaedic Surgery St. Peters University Hospital New Brunswick, New Jersey

Hans K. Uhthoff, MD, FRCSC Professor Emeritus Department of Surgery University of Ottawa Ottawa, Ontario, Canada

Uchenna O. Umeh, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York, New York

Thomas Parker Vail, MD

Jonathan M. Vigdorchik, MD Assistant Professor of Orthopaedic Surgery, Co-Director of Robotics New York University Langone Hospital for Joint Diseases New York, New York

Shaleen Vira, MD Resident Physician Department of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

Pramod B. Voleti, MD Department of Orthopaedic Surgery Montefiore Medical Center New York, New York

Brian E. Walczak, MD

James L. Young Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California

Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation Division of Sports Medicine University of Wisconsin—Madison Madison, Wisconsin

Douglas W. Van Citters, PhD

Andrew Waligora, MD

Assistant Professor Thayer School of Engineering at Dartmouth College Hanover, New Hampshire

xxi

Andrew Wall, MD Daniel M. Walz, MD

OrthoIllinois Rockford, Illinois

Assistant Professor Department of Radiology Hofstra-North Shore LIJ School of Medicine Great Neck, New York

Rishi Vashishta, MD

Lucian C. Warth, MD

Geoffrey S. Van Thiel, MD, MBA

Resident Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York, New York

Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery; Assistant Director of Lower Extremity Adult Reconstruction Fellowship Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Haris S. Vasiliadis, MD, PhD

Christopher W. Wasyliw, MD

Orthopädie Sonnenhof Bern, Switzerland; Molecular Cell Biology and Regenerative Medicine Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg Gothenburg, Sweden

Jonathan N. Watson, MD

Sebastiano Vasta, MD Department of Orthopaedics and Trauma Surgery University Campus Bio Medico of Rome Rome, Italy

Department of Orthopaedic Surgery University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

Nicholas P. Webber, MD Medical Director Sarcoma Services and Orthopaedic Oncology at Aurora Cancer Care; Chief of Orthopaedics Aurora St. Lukes Medical Center Aurora Healthcare Milwaukee, Wisconsin

20/04/19 1:32 PM

xxii

COLABORADORES

Jennifer Weiss, MD

Lisa Mouzi Wofford, MD

Adam C. Young, MD, BS

Southern California Permanente Medical Group Los Angeles Medical Center Los Angeles, California

Assistant Professor Department of Anesthesiology Baylor College of Medicine Houston, Texas

Barbara N. Weissman, MD

Paul Woods, MD, MS

Assistant Professor Director of Acute Pain Service Department of Anesthesiology Rush University Medical Center Chicago, Illinois

Vice Chair Emeritus Professor of Radiology Harvard Medical School; Musculoskeletal Radiologist Brigham and Womenâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital Boston, Massachusetts

Senior Vice President Physician Networks Trinity Health Livonia, Michigan

Jarrett D. Williams, MD Department of Orthopedic Surgery New York University Langone Medical Center New York, New York

Riley J. Williams, III, MD Attending Surgeon Department of Orthopaedic Surgery Hospital for Special Surgery; Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Weill Medical College of Cornell University New York, New York

Adam S. Wilson, MD Resident Department of Orthopaedic Surgery University of Virginia Charlottesville, Virginia

Robert J. Wilson, II, BA, MD Orthopaedic Surgical Resident Vanderbilt Department of Orthopaedics and Rehabilitation Vanderbilt Orthopaedic Institute Nashville, Tennessee

C0880.indd xxii

Clint Wooten, MD Orthopedic Surgeon Mountain Orthopedic Bountiful, Utah

Ate Wymenga, MD, PhD Consultant Orthopedic Surgeon Department of Orthopedic Surgery Saint Maartenskliniek Nijmegen, The Netherlands

John W. Xerogeanes, MD Department of Orthopaedic Surgery Emory University Atlanta, Georgia

Grace Xiong, MD Zaneb Yaseen, MD Yi-Meng Yen, MD, PhD, MS Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston Childrenâ&#x20AC;&#x2122;s Hosptial Boston, Massachusetts

Stephen Yu, MD Adult Reconstruction Research Fellow Department of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York

Biagio Zampogna, MD Department of Orthopaedics and Trauma Surgery University Campus Bio Medico of Rome Rome, Italy

Ian M. Zeller, BS, MS Graduate Research Assistant Department of Mechanical, Aerospace and Biomedical Engineering University of Tennessee Knoxville, Tennessee

Adam C. Zoga, MD Associate Professor Department of Radiology Thomas Jefferson University; Vice Chair for Clinical Practice Department of Radiology Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania

Richard S. Yoon, MD Division of Orthopaedic Trauma and Complex Adult Reconstruction Department of Orthopaedic Surgery Orlando Regional Medical Center Orlando, Florida

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A P R E S E N TA Ç Ã O É justo dizer que a série Insall & Scott Cirurgia do Joelho serviu como crônica definitiva para a evolução da cirurgia reconstrutiva moderna do joelho. Nesta Sexta Edição abrangente que nós, como leitores interessados, somos mais uma vez privilegiados por poder aproveitar deste conhecimento cuidadosamente selecionado dos atuais líderes em cirurgia do joelho. É um momento promissor para o cirurgião de joelho, pois o entusiasmo intelectual permeia nosso campo e as oportunidades de aliviar a dor e melhorar a função para nossos pacientes continuam aumentando. Como uma comunidade ortopédica, devemos à capacidade de John Insall e W. Norman Scott de reconhecer, no início da década de 1980, a mudança radical na eficácia da cirurgia no joelho e de iniciar o processo que capturou esse conhecimento coletivo e o colocou em forma escrita. A cirurgia do joelho progrediu drasticamente nas últimas quatro décadas de um último recurso reservado para o paciente gravemente incapacitado para uma opção cirúrgica eletiva que melhora significativamente a qualidade de vida para pacientes com um espectro de problemas envolvendo osso, cartilagem ou ligamentos do joelho. Dentro do campo de substituição do joelho, o Dr. Insall ajudou a impulsionar cuidadosamente os limites de idade e atividade do paciente que agora nos possibilitam tratar com sucesso um amplo espectro de pacientes com artroplastia do joelho. Dentro do campo da reconstrução do ligamento, o Dr. Scott mostrou o que era possível nos mais altos níveis de esporte após a reconstrução do ligamento cruzado. Juntos, os Drs. Insall & Scott compartilharam uma visão de melhora do atendimento ao paciente e avanço na compreensão da cirurgia reconstrutiva de joelho para a qual todos nós colhemos benefícios. A Sexta Edição continua a longa e academicamente rica história associada a este texto que começou em 1984. Esta série foi concebida de maneira tão ponderada que cada cirurgião que realiza uma artroplastia total de joelho poderia hoje melhorar sua compreensão fundamental da cirurgia contemporânea de substituição do joelho por meio da leitura do capítulo do Dr. Insall sobre técnica e instrumentação cirúrgica da Primeira Edição. Versões subsequentes do livro-texto preservaram o espírito fundamental

do original que era ser ao mesmo tempo abrangente, mas ainda acessível e relevante para o cirurgião ortopedista ativo. O editor da Sexta Edição escolheu sabiamente entre os atuais especialistas em Cirurgia do Joelho contemporânea e os capítulos isolados são escritos de acordo com esse espírito de abrangência ainda acessível e relevante. Com especialistas nacionais e internacionais como autores de cada capítulo, a profundidade e amplitude das experiências do mundo real tornam-se evidentes em cada um dos capítulos desse texto. A Sexta Edição de Insall & Scott Cirurgia do Joelho incorpora uma ampla perspectiva internacional que reconhece as ricas contribuições que cirurgiões de todo o mundo fazem para o campo da cirurgia do joelho. A tecnologia promoveu conexões mais amplas entre cirurgiões ortopédicos em partes diferentes do mundo e acelerou o ritmo de descoberta e tradução de novas ideias na prática clínica. A Sexta Edição incorpora essa tecnologia e inclui ilustrações robustas, de alta qualidade, demonstrações em vídeo e mídias eletrônicas avançadas que ajudam no processo de educação para o leitor interessado. A combinação de texto, ilustração e material em vídeo foi cuidadosamente equilibrada e claramente atingiu o marco de excelência educacional. Convido você a aproveitar este livro-texto como algo mais do que apenas uma fonte para conhecimento sobre cirurgia no joelho. O Cirurgia do Joelho de Insall & Scott também captura a energia, o entusiasmo e a curiosidade intelectual dos cirurgiões de joelho mais criativos, inovadores e trabalhadores da atualidade. Espero que o entusiasmo seja evidente para você como leitor e inspire-o a melhorar continuamente suas habilidades individuais e a apoiar nossos esforços coletivos para melhorar a Cirurgia do Joelho para pacientes em nossas comunidades, pacientes em todo o país e pacientes em todo o mundo. Mark W. Pagnano, MD Professor e Presidente Departamento de Cirurgia Ortopédica Mayo Clinic Rochester, Minnesota

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PREFÁCIO Por que escrever um manual em 2019? Toda a informação pertinente está agora na ponta dos nossos dedos, o APP deve ser suficiente (se funcionar!), certo? A mídia eletrônica é tudo o que precisamos ou não é? Motores de busca muitas vezes têm “quilômetros de largura e poucos centímetros de profundidade” no detalhamento de especificidades médicas em geral e conhecimento de subespecialidade em particular. Basta pensar em nossos pacientes “navegando na rede” e tornando-se totalmente conhecedores de todos os aspectos da Cirurgia do Joelho! Daí a necessidade de um livro didático para os alunos do diagnóstico e tratamento ao longo da vida dos problemas de joelho. Obviamente, os sucessos alcançados no campo da cirurgia do joelho desde a década de 1970 são absolutamente incríveis. Os prefácios para as últimas cinco edições de Insall & Scott Cirurgia do Joelho estão incluídos na Sexta Edição para refletir a perspectiva histórica e para ilustrar “até onde chegamos” (pacientes e médicos). E se quisermos continuar sendo bem-sucedidos, precisamos aprender com os erros do passado a minimizar os futuros. Bem-vindo à Sexta Edição do Insall & Scott Cirurgia do Joelho (e sim, temos uma versão eletrônica complementar). A sexta edição do Insall & Scott Cirurgia do Joelho aumentou bastante na Quinta edição. Revisar, modernizar e atualizar os excelentes capítulos de autores anteriores foi, evidentemente, uma obrigação. Quase todos esses colaboradores principais adicionaram novos autores para garantir que o espectador recebesse a informação mais recente sobre o assunto. A Sexta Edição, ao contrário da Quinta, é acompanhada não apenas por uma versão eletrônica (em expertconsult.inkling.com/redeem), mas também por uma seção de vídeo aprimorada e um glossário, em inglês. Existem 14 seções e mais de 78 novos capítulos! O Dr. Henry Clarke, o editor de seção de Ciência Básica, aprimorou a perspectiva anatômica multifacetada nesta seção. Acredito que esta seção abrangente de anatomia (microscópica, macroscópica, artroscópica e radiográfica) é a melhor na literatura sobre o joelho. A Dra. Jenny Bencardino, radiologista ortopedista, assumiu a seção de imagens do Insall & Scott Cirurgia do Joelho e adicionou 4 novos capítulos com a ajuda de 14 radiologistas especializados. De maneira semelhante, Rick Komistek, PhD, atualizou a excelente seção de Biomecânica (Seção III) com dois novos capítulos. Uma das duas maiores seções da Sexta Edição de Insall & Scott Cirurgia do Joelho foi organizada e concluída pelo editor associado, David Diduch. David trabalhou com os editores de seção Asheesh Bedi e Geoff Baer para apresentar 53 capítulos que abrangem a ciência básica, diagnósticos e tratamento de problemas femorais na cartilagem, ligamento e patela. Esta é uma contribuição impressionante para a educação dos inúmeros estudantes de medicina esportiva em todo o mundo. O Dr. Andrew Franks, renomado professor de Reumatologia e Dermatologia voltou a modernizar e atualizar os aspectos fundamentais de diagnóstico e tratamento das doenças artríticas sistêmicas mais comuns que os ortopedistas irão encontrar. Tópicos como a gota e outras artropatias cristalinas, artrite psoriática, artrite degenerativa e reumatoide são discutidos sucintamente. O Dr. Franks também dedicou um capítulo para as artropatias associadas à hemofilia e sinovite vilonodular pigmentada e discutiu em detalhes um assunto pertinente a todos os cirurgiões ortopédicos reconstrutivos, dermatite alérgica sistêmica na artroplastia total do joelho (ATJ).

Um dos principais avanços da cirurgia ortopédica no cuidado do paciente foi a diminuição das complicações pós-operatórias e, mais recentemente, o desconforto pós-operatório dos pacientes. Por essa razão, dedicamos uma seção inteira à anestesia para cirurgia no joelho. O Dr. Arthur Atchabahian colocou essa seção, “Anestesia para Cirurgia do Joelho”, em conjunto, enfatizando diferentes aspectos: avaliação pré-operatória, manejo perioperatório de procedimentos ambulatoriais e de internações e uma seção sobre bloqueios nervosos periféricos. Estes capítulos, disponíveis em inglês, estão bem organizados, práticos, concisos e essenciais para o atendimento bem-sucedido do paciente. O ortopedista precisa estar ciente das especificidades dessa modalidade de dor. Problemas de feridas são a perdição de qualquer procedimento ortopédico e estamos mais uma vez honrados em ter os Drs. Susan Scott e Robert Reiffel discutindo prevenção e tratamento dessas situações, que se deixadas não reconhecidas ou sem tratamento destruirão qualquer artroplastia do joelho. Na direção do Dr. George Haidukwych, as discussões e tratamentos de fraturas sobre o joelho foram atualizadas com dados mais recentes que sustentam tratamentos alternativos. Isto é especialmente útil no tratamento de fraturas periprotéticas, um problema crescente devido à abundância de substituições em pacientes mais ativos. A sobreposição do tratamento dos problemas de joelho pediátrico, do adolescente e do adulto geralmente é assustadora para o ortopedista não pediátrico. O Dr. Min Kocher e seus colaboradores na Seção XI atualizaram com habilidade os oito capítulos sobre problemas de joelho pediátrico; estes capítulos agora possibilitam que todos os ortopedistas se mantenham atualizados e assumam tratamentos ou, se necessário, encaminhem os pacientes adequadamente. A maior seção do livro, as Seções XII A e XII B, Substituição Articular e Suas Alternativas e Revisão e Artoplasia Complexa do Joelho, consiste em 59 capítulos e, a meu ver, é o compêndio mais abrangente de uma discussão exaustiva sobre esses tópicos em um livro texto. Essas seções representam uma abordagem internacional à artroplastia do joelho e os autores são pioneiros e médicos ativos nesta disciplina. Em particular, as contribuições do Dr. Arlen Hanssen para o mundo da artroplastia do joelho são lendárias, e esta seção, felizmente, tem o seu apoio sobre tudo! Os outros colaboradores nas Seções XII A e XII B, demasiadamente numerosos para serem mencionados em um prefácio, compreendem verdadeiramente a maioria dos inovadores mundiais em artroplastia de joelho, cirurgiões, acadêmicos e professores para todos nós. Esta seção é uma “leitura obrigatória” para qualquer aluno sério no campo da artroplastia do joelho. Além da óbvia importância do design e da técnica cirúrgica no mundo da artroplastia do joelho, nós, como cirurgiões, continuamos a nos esforçar para tornar nossos pacientes seguros, confortáveis, felizes e convencidos de que eles foram submetidos a um procedimento de artroplastia de joelho excelente e custo-efetivo. Como editor de seção, o Dr. Rich Iorio aprimorou a Sexta Edição do Insall & Scott Cirurgia do Joelho, discutindo, em mais de 20 capítulos, a abordagem atual do tratamento perioperatório e hospitalar de nossos pacientes em um abrangente paradigma econômico. No ambiente de cuidados de saúde complicado e controverso de hoje, esses capítulos , disponíveis em inglês, representam a base para o futuro de um atendimento custo-efetivo e excelente para nossos pacientes.

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PREFÁCIO Mary O’Connor reuniu novamente um excelente corpo docente para discutir “Tumores que acometem o Joelho”. Desde a avaliação ao diagnóstico (benigno ou maligno) e tratamento (local, extenso ou mesmo uma situação que requer uma mega prótese) os autores fizeram um excelente trabalho ao nos fornecer abordagens atualizadas e práticas para o tratamento desses tumores. Como mencionado, a Sexta Edição de Insall & Scott Cirurgia do Joelho irá mais uma vez incluir uma extensa seção de vídeos, disponíveis em inglês. Na Quinta Edição, tivemos 168 vídeos que agora ampliamos para aproximadamente 236 vídeos orientados para técnicas. Além desta atualização de técnicas cirúrgicas pediátricas, esportivas e de artroplastia de joelho, planejamos permanecer atualizados, adicionando aproximadamente 10 a 12 vídeos

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de ambas as técnicas cirúrgicas e seminários excepcionais mensalmente até a publicação da Sétima Edição do Insall & Scott Cirurgia do Joelho. Esta abordagem, acredito eu, possibilita que o livro nunca esteja desatualizado. De maneira semelhante, o glossário da prótese do joelho foi atualizado e agradecemos as várias propostas voluntárias das empresas. Gostaria pessoalmente de agradecer aos meus editores associados, Drs. Diduch e Hanssen; todos os editores de seção e todos os colaboradores, Residentes, Fellows, assistentes, profissionais privados, acadêmicos e professores. Todos nós, estudantes trabalhando juntos para avançar em nossa subespecialidade, somos recompensados quando vemos a felicidade e gratidão dos nossos pacientes. W. Norman Scott, MD

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P R E F Á C I O À Q U I N TA E D I Ç Ã O Não há nada que “tenha sucesso como o sucesso”, e nas últimas cinco décadas o tratamento dos distúrbios do joelho tem sido uma grande história de sucesso. Desde a Primeira Edição do Cirurgia do Joelho até a Quinta Edição atual, incluindo aproximadamente 1000 colaboradores nacionais e internacionais, tivemos a sorte de relatar esses tremendos avanços. Embora a história seja muitas vezes ignorada, pensamos que é importante, tão importante na verdade, que incluímos os prefácios para as primeiras quatro edições do Cirurgia do Joelho para facilitar a compreensão progressiva dos avanços anatômicos, fisiológicos, clínicos, diagnósticos e terapêuticos que possibilitam aos alunos do joelho “quebrar barreiras” ainda maiores. Contudo, requer uma compreensão das falhas históricas na busca científica para ajudar nossos pacientes se quisermos minimizar as chances de repetir erros do passado e esperançosamente evitar futuros erros. Os autores, ao longo desta edição, tentam destacar estas possíveis armadilhas. A Quinta Edição do Cirurgia do Joelho contém um manual, uma versão eletrônica completa, um glossário eletrônico de implantes de joelho e uma seção de vídeo que acreditamos ser a seção de vídeo de reconstrução para adultos e nos esportes mais abrangente em qualquer manual sobre o joelho. O livro tem 14 seções, 2 mais do que a edição anterior, e 153 capítulos escritos por quase 200 colaboradores mundiais. A Quinta Edição será aprimorada por atualizações trimestrais em um formato de vídeo jornal e atualizações para o glossário de designs de próteses de joelho, passado e presente, conforme apresentado por todos os fabricantes que optaram por participar. Semelhante às atualizações trimestrais, os fabricantes terão a oportunidade de atualizar seus projetos protéticos para manter as informações oportunas. Na Seção 1, Ciência Básica de Anatomia, Aberrações Anatômicas e o exame clínico são atualizados e agora incluem um vídeo mais detalhado sobre o exame do joelho. A Seção 2, Imagens, foi reescrita por um radiologista ortopedista, Dan Walz, e apresenta os critérios diagnósticos mais atuais para imagem de joelho. Da mesma maneira, a seção de Biomecânica também tem um novo líder em Rick Komistek, que reuniu um grupo estelar de colaboradores. A seção de Medicina Esportiva, quase um terço do livro, foi liderada por David Diduch. É um tremendo aprimoramento para o trabalho de editores anteriores, e o trabalho de David em agrupar esta seção foi verdadeiramente hercúlea! De biologia e biomecânica da cartilagem articular, questões de mecanismo extensor, reparação de menisco, ressecção ou substituição, tratamentos isolados ou combinados de ligamento cruzado e colateral, as informações na Quinta Edição são verdadeiramente o estado de arte. E evidentemente permanecerão atualizadas por meio das atualizações trimestrais mencionadas anteriormente. A Seção 7, desenvolvida por Andy Franks, pertence aos conceitos atuais sobre o diagnóstico de artrite do joelho, tanto inflamatória como não inflamatória. As Seções 8 e 9 incluem atualizações sobre sinóvia, hemofilia, HIV e cirurgia plástica quando relacionadas com cicatrização de feridas e opções de cobertura da pele relacionadas com o joelho. Na seção 10, George Haidukewych, mais uma vez, fez um trabalho excepcional de organização das fraturas sobre o joelho e fraturas periprotéticas, provavelmente uma das principais causas de revisão de ATJ atualmente. Da mesma maneira, na seção 11, Min Kocher apresenta o estado de arte atual do tratamento de distúrbios pediátricos do joelho, que continuarão por meio de atualizações trimestrais.

A Seção 12, Substituição Articular e Suas Alternativas, inclui outra característica nova, as Mesas Redondas e Discussões Internacionais e Nacionais. Acreditamos que essa abordagem realmente possibilita ao leitor compreender as diferenças e semelhanças internacionais na compreensão de áreas controversas em todo o mundo. Gil Scuderi fez um excelente trabalho na organização dessas discussões e os 40 outros capítulos abrangendo a totalidade do tratamento do joelho artrítico. Semelhante às outras seções, as técnicas cirúrgicas em vídeo melhoram a experiência de aprendizagem. A Seção 13 inclui questões clínicas ortopédicas extremamente controversas como o gerenciamento de profilaxia da TVP e protocolos abrangentes de manejo da dor associados a cirurgia no joelho. Na seção 14, Mary O’Connor mais uma vez faz seus colaboradores apresentarem as últimas evidências sobre o tratamento de tumores de joelho. O capítulo sobre mega prótese, é claro, é frequentemente proposto para a ATJ de joelho artrítico não tumoral ou de revisão e é uma leitura necessária para o cirurgião de ATJ de revisão. Um novo recurso na versão eletrônica, o glossário de implantes, é apresentado com o intuito de ajudar o médico a determinar o implante que está avaliando, seja em uma cirurgia primária ou de revisão. Agradecemos as empresas por sua cooperação e aprovados suas atualizações, uma vez que o glossário é apresentado como uma versão eletrônica que não exige os rigores do meio impresso. Nas últimas cinco décadas, a melhor compreensão das ciências básicas possibilitaram à comunidade do joelho desenvolver um consenso muito maior sobre o tratamento do “joelho desportivo” e do joelho artrítico. Do ponto de vista cirúrgico, as técnicas continuam sendo aprimoradas mas é preciso questionar se o “melhor é agora o inimigo do bom?” É uma linha tênue e as técnicas cirúrgicas não podem ser a única indicação para o tratamento. Por exemplo, os registros na substituição articular estão muitas vezes em desacordo com as séries publicadas por especialistas. Isso é um problema de indicação, técnica cirúrgica ou expectativa do paciente? Devemos poder abordar e resolver essas questões antes da publicação da Sexta Edição da Cirurgia do Joelho. Na década de 1980, o Dr. Insall escreveu uma declaração frequentemente citada de que não se deveria realizar uma ATJ de revisão a menos que a etiologia do fracasso fosse completamente compreendida. Se ele estivesse entre nós nos dias de hoje, estou certo de que ele iria desejar da mesma maneira que verificássemos as indicações para procedimentos baseados em uma análise cuidadosa dos tratamentos resultantes, sejam eles cirúrgicos ou não. Uma melhor análise das demografias e das expectativas dos pacientes, as considerações de design, os avanços biológicos e os resultados baseados em evidências nos permitirão desenvolver melhor o tratamento dos distúrbios do joelho como uma ciência e não apenas como uma arte. Os médicos que se especializam em distúrbios de joelho devem entender as consequências práticas de todos os tratamentos para realmente dar aos nossos pacientes o melhor conselho. Mais uma vez, um tremendo “obrigado” a todos os nossos colaboradores que se juntaram a mim na esperança de que o “aluno de joelho” realmente obtenha proveito do estudo do texto, da versão eletrônica, dos vídeos e atualizações na Quinta Edição do Cirurgia do Joelho! W. Norman Scott, MD

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P R E F Á C I O À Q UA R TA E D I Ç Ã O Em 1984, John Insall escreveu a Primeiro Edição do Cirurgia do Joelho quase sozinho. Havia apenas 24 colaboradores para esse volume único. Em 1993, a Segunda Edição teve 40 colaboradores e 4 editores associados e consistiu em 2 volumes. Em 2001, combinamos esforços (The Knee, Mosby, 1994) para melhorar a Terceira Edição (159 colaboradores) do Cirurgia do Joelho. Assim, em 17 anos, foram publicadas 3 Edições, e agora a Quarta Edição publicou menos de 5 anos depois. Este tempo de publicação reduzido reflete nosso interesse em estar atualizado e usando a mais recente tecnologia e especialistas importantes para informar os nossos leitores. Nesta Quarta Edição do Cirurgia do Joelho, atualizamos os capítulos básicos e introduzimos novas informações que utilizam textos e auxílios visuais (DVDs), e estamos inaugurando um novo recurso, uma edição eletrônica (e-dition) online de acompanhamento: www.scottkneesurgery.com. O site da e-dition incluirá pesquisa de texto completo, hiperlinks para o PubMed, uma biblioteca de imagens e atualizações mensais de conteúdo, para minimizar a queixa habitual do “atraso perpétuo” inerente aos livros didáticos em geral. Nosso objetivo é criar um ambiente atual interativo para todos os estudantes de diagnóstico e tratamento de distúrbios do joelho. A Quarta Edição do Cirurgia do Joelho tem 12 seções, 112 capítulos e 191 colaboradores internacionais. As seções do DVD incluem (1) um vídeo clássico gravado em 1994 (Drs. Insall e Scott) detalhando “Exposições, Abordagens e Equilíbrio de Tecido Mole na Artroplastia de Joelho”; (2) anatomia interativa e registros de exames físicos, que melhoram o material apresentado nos Capítulo 1, 2, 3, 5, 6 e 7; e (3) três técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para a artroplastia de joelho minimamente invasivas. Na Seção I, Ciências Básicas, Capítulos 1 a 5, a informação principal apresentada na Terceira Edição é atualizada. O DVD da Seção de Anatomia é interativa com a imagem na Seção II, então o leitor pode ver os achados normais e anormais lado a lado. Capítulo 3, Exame Clínico do Joelho, agora, como mencionado, tem a característica adicional de um exame real no a DVD para aprimorar o texto. Seção III, Biomecânica, foi expandida sob a orientação de A. Seth Greenwald, DPhil (Oxon), incluindo considerações sobre tecido e implante que são essenciais para a realização das decisões cirúrgicas. Com a infinidade de informações da Internet disponíveis para os pacientes hoje, cabe ao médico de joelho estar absolutamente familiarizado com as várias alternativas não cirúrgicas e cirúrgicas para tratamento de cartilagens articulares e distúrbios meniscais (Seção IV). O Dr. Henry Clarke fez um trabalho magnífico ao agrupar os inovadores nessa área. Os 18 capítulos nesta seção realmente capturam a ciência básica, incluindo o potencial da terapia genética, biomecânica e várias opções de tratamento, apresentadas em grande detalhe com os resultados mais atuais. A seção é mais destacada pelo algoritmo do Dr. Clarke para manejo clínico das lesões da cartilagem articular. Os avanços no tratamento das lesões do ligamento do joelho desde 1984 são, desnecessário dizer, esmagadores. O sucesso alcançado hoje no tratamento das lesões do ligamento teria sido inimaginável há 25 anos. Como Editor de Seção da Seção V, Lesões de Ligamentos, o Dr. Fred Cushner reuniu a maioria das pessoas associadas a essas melhorias. Os fundamentos para tratamentos, controvérsias e técnicas específicas estão bem rela-

tados ao longo desta seção. Da mesma maneira, a Seção VI, Distúrbios do Mecanismo Patelar e Extensor, representa uma revisão abrangente atualizada pelo Dr. Aglietti e capítulos cirúrgicos pelos Drs. Fulkerson e Scuderi. As seções VII e VIII são “leituras obrigatórias” para todos os médicos de joelho. Além de discutir a sinóvia normal e anormal, recrutamos autores distintos para discutir a aplicação de tópicos atuais de preocupação tanto para o paciente como para o médico, p. ex., HIV e hepatite (Capítulo 59), anestesia para Cirurgia do Joelho (Capítulo 60), e uma compreensão da distrofia simpática reflexa (Capítulo 61). O cirurgião ortopédico de joelho deve ter uma consciência absoluta dos problemas potenciais inerentes à pele sobre o joelho. No Capítulo 63, cicatrização do Tecido Mole, os Drs. Susan Scott e Robert Reiffel nos dão uma base para evitar e tratar esses problemas potenciais. A Seção IX concentra-se em fraturas sobre o joelho e foi organizada pelo Dr. George Haidukewych. Esses especialistas em fraturas cobriram todas as fraturas que ocorrem, incluindo as fraturas periprotéticas difíceis. As modalidades de tratamento são detalhadas e refletem as opções atuais com o equipamento mais recente. A Seção X, Joelho Pediátrico, foi revigorada com a ajuda de Carl Stanitski. Decidimos apresentar a abordagem pediátrica ortopédica e não apenas um único ponto de vista do médico de joelho que trata lesões pediátricas. A seção está bem organizada, abrangente e, creio eu, melhor que a Terceira Edição do Cirurgia do Joelho. A maior seção nesta edição de dois volumes é a Seção XI, Substituição de Articulação e Suas Alternativas. Dr. Gil Scuderi organizou esta seção do tratamento cirúrgico do joelho artrítico, incluindo osteotomia, substituição unicompartimental, artroplastia patelofemoral, substituição total do joelho e cirurgia de revisão, mais desafiadora. Ao estabelecer as indicações e contraindicações para as técnicas, ele foi cuidadoso ao incluir a identificação e manejo de complicações difíceis, como infecção, defeitos ósseos, problemas no mecanismo extensor, manejo do sangue e tromboflebite. O tremendo sucesso alcançado na artroplastia do joelho tem paralelo com as melhorias na instrumentação cirúrgica. Nesta seção, vários autores detalharam os conceitos atuais de cirurgia de navegação e computador, um desenvolvimento recente verdadeiramente emocionante. Na versão eletrônica mencionada anteriormente do Cirurgia do Joelho, os primeiros vídeos de streaming se concentrarão em técnicas específicas. Assim, esses capítulos fornecem uma base excelente para interpretar as técnicas em versão eletrônica subsequentes. A Dra. Mary O’Connor desenvolveu a Seção XII, Tumores sobre o Joelho, em um quadro conciso e clinicamente racional para os médicos que não tratam necessariamente muitos desses problemas difíceis. Os capítulos 106 a 112 estão bem escritos e são contribuições excepcionalmente notáveis para este texto. A Cirurgia do Joelho é um texto que inclui meios de ensino audiovisuais e agora um meio mensal de comunicar informações atuais de maneira audiovisual oportuna. Para mim, é muito emocionante, e aguardo com expectativa a integração das contribuições desses autores para uma tecnologia rapidamente atual para benefício de todos os nossos pacientes. W. Norman Scott, MD

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PREFÁCIO À TERCEIRA EDIÇÃO Há vinte e cinco anos, o adolescente com dor no joelho que não respondia à imobilização, com atrofia subsequente e crescente incapacidade algum tempo depois, era submetido a uma artrotomia e meniscectomia totalmente desnecessária, às vezes precedida por uma artrografia muito imprecisa. Quando os sintomas persistiam, o outro menisco geralmente era considerado fonte de desconforto, e o tratamento era repetido sem sucesso. Em seguida, com a evolução das artrotomias com falhas, acreditava-se que a patela era a culpada. Infelizmente, não havia intervenção não cirúrgica ou cirúrgica que fosse universalmente bem-sucedida. Cirurgicamente, os realinhamentos distais e depois proximais eram realizados em quase todos os tipos de queixas de “condromalácia”. As lesões do ligamento cruzado anterior, se diagnosticadas, eram tratadas em um espectro que ia desde negligência proposital até uma variedade de reconstruções intra e extra-articulares combinadas. A recuperação desses procedimentos foi realmente, na perspectiva de hoje, um tributo à dedicação do paciente e do terapeuta e um pouco de advertência para evitar a cirurgia! Infelizmente, muitos dos distúrbios do joelho desses pacientes levaram a artrite pós-traumática refratária à maioria dos anti-inflamatórios não esteroides; assim, eles eram candidatos a uma osteotomia. Embora a osteotomia provavelmente não seja indicada atualmente, não havia outras opções cirúrgicas. Hoje, uma melhor compreensão do diagnóstico clínico, das técnicas de imagem e das modalidades de reabilitação eliminou inúmeras situações desnecessárias. A artroscopia revolucionou o diagnóstico e o tratamento das lesões da cartilagem e das rupturas dos ligamentos. A artroplastia de total de joelho, por outro lado, produziu um sucesso sem precedentes no alívio do desconforto dos pacientes ao mesmo tempo em que eliminou a deficiência. Essa visão retrospectiva de 25 anos é, creio eu, um pouco preditiva de como perceberemos a contribuição dos livros clássicos para a educação médica continuada. À medida que entramos no século digital, se não no milênio, é cada vez mais difícil aceitar a defasagem perpétua do mundo analógico de inadequação da palavra publicada ao tentar melhorar a educação e, subsequentemente, novos tratamentos inovadores para nossos pacientes. Assim, tentamos, neste texto em cores, abrangente, em dois volumes, “fazer a ligação” entre os mundos analógico e digital. Ao combinar nossos dois livros didáticos anteriores, Cirurgia do Joelho, solicitamos as contribuições de especialistas nacionais e internacionais reconhecidos em todo o mundo por estudantes de joelho. Este livro consta de 95 capítulos divididos em 11 seções. Na Ciência Básica (Seção I) introduzimos um CD-ROM interativo que combina os capítulos anatômicos e de imagem. Embora acreditemos que esta abordagem, seja por CD ou por meio de acesso à Internet, seja o futuro, as considerações práticas nos impediram de apresentar o livro inteiro nesse formato nesse momento. O CD leva o estudo, a navegação e pesquisa de anatomia e imagem para uma nova direção. Graças aos Drs. Clarke e

Pedersen, o CD contém uma extensa coleção de dados médicos relativos a anatomia, aberrações anatômicas, imagens e exposições cirúrgicas. Acreditamos que isso é verdadeiramente inovador na compreensão da anatomia abrangente do joelho. Em Biomecânica (Seção II), o Dr. Michael Freeman melhorou a nossa compreensão da dinâmica do movimento do joelho em um extenso modelo de movimento de joelho controlado por RM. O restante desta seção reforça princípios básicos de biomecânica do joelho e explica a relação do joelho com a marcha normal e anormal. A cura dos defeitos da cartilagem articular atrai ortopedistas desde o início de nossa especialidade. Hoje, o entusiasmo parece apresentar um pico de febre. Assim, incluímos muitas, se não todas, as abordagens terapêuticas pelos reconhecidos autores internacionais da técnica. Da Europa aos Estados Unidos, os colaboradores lançam os alicerces para o que esperamos que seja um sucesso terapêutico no próximo ano. Embora os mais de 150 colaboradores desta edição sejam muito numerosos para se concentrar individualmente, existem alguns capítulos especialmente inovadores que merecem atenção especial. O Capítulo 41, “Revisão da Cirurgia de LCA: Como Faço”, possibilita ao leitor ver passo a passo as “dicas” de vários especialistas sobre como eles abordam este problema difícil no centro cirúrgico. Com foco crescente no atletismo recreativo, os problemas com o joelho pediátrico estão se tornando mais manifestos. Assim, os Capítulos 64 a 68 dão ao leitor a oportunidade de aprender de ortopedistas pediátricos no crescimento e desenvolvimento normais, deformidades congênitas, fraturas fiseais e de lidar com lesões de LCA em pacientes com esqueletos imaturos. Quase 25% deste texto é dedicado à substituição do joelho e a alternativas cirúrgicas. O sucesso do primeiro exige essa abordagem. A osteotomia, no entanto, não deve ser esquecida; graças aos Drs. Hanssen e Poilvache, temos a perspectiva europeia e americana. Os problemas padrão com a substituição do joelho, designs, técnica, tromboflebite, problemas de pele (Seção VII), infecção e complicações que requerem cirurgia de revisão são extensamente detalhados. Assim como com a cirurgia de revisão de LCA, existem seis seções dedicadas à cirurgia de ATJ de revisão. A diversidade das abordagens cirúrgicas e “dicas” é verdadeiramente impagável. É uma verdadeira honra ter colaborado com meu mentor, parceiro e, mais importante, amigo na publicação deste texto abrangente. Os trabalhos publicados pelo Dr. Insall em todos os aspectos da Cirurgia do Joelho são incomparáveis. Para mim, ter continuado, minha “residência” sob sua orientação nos últimos 2 anos foi um presente além da medida. Em nome de todos os autores, esperamos que você, o leitor, seja estimulado por este texto a aprender, analisar suas observações, desafiar pensativamente e fazer uma contribuição que, em última análise, ajudará seus pacientes! W. Norman Scott, MD

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P R E F Á C I O À S E G U N DA E D I Ç Ã O Este livro-texto está maior do que antes, uma mudança feita pelos muitos avanços feitos na cirurgia do joelho desde que a Primeira Edição foi publicada há 10 anos. A radiologia do joelho foi revolucionada pela tomografia computadorizada (TC) e imagem de ressonância magnética (RM), que adicionou um certo grau de certeza ao diagnóstico de lesões meniscais e de ligamentos. A perspicácia clínica e o exame cuidadoso são, evidentemente, ainda exigidos, mas quando estas investigações de última geração estão disponíveis, um diagnóstico preciso evitará uma cirurgia desnecessária. Os capítulos sobre ligamento são completamente novos, refletindo maior compreensão da patologia das lesões do ligamento. A classificação dessas lesões estava em desordem no início dos anos 80 sem um verdadeiro reconhecimento do papel dos ligamentos cruzados na instabilidade do joelho. As intervenções anteromediais e anterolaterais e os testes para o diagnóstico foram previamente discutidos sem mencionar o ligamento cruzado anterior (LCA), e ainda era amplamente acreditado que o LCA não era um estabilizador importante do joelho. As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) também foram mal compreendidas, e a terminologia era complexa e confusa. Devido ao trabalho do falecido John Marshall e seus sucessores, lesões ligamentares e frouxidões são hoje classificadas de maneira lógica. A contribuição para a estabilidade do LCA em particular é universalmente aceita. É justo que Russell Warren, que foi Diretor de Medicina Esportiva no Hospital de Cirurgias Especiais após Marshall, seja coautor do capítulo sobre lesões do ligamento agudas. A artroscopia foi incluída na Primeira Edição apenas para delinear os princípios gerais. Hoje, esse tratamento limitado é impossível porque a artroscopia tornou-se uma parte importante da cirurgia do joelho. Norman Scott, que escreveu um texto sobre artroscopia, descreveu detalhadamente as técnicas e os avanços nessa subespecialidade. Os capítulos sobre a artroplastia do joelho são novos. Pouco foi realizado, exceto para referência histórica. Avanços nas próteses de joelho e especialmente na instrumentação e técnica cirúrgica tornaram a cirurgia confiável e previsível. Um biologista proemi-

nente, Peter Walker, contribuiu na seção sobre design de prótese de joelho. Clement Sledge e C. Lowry Bames escreveram sobre a retenção de LCP na artroplastia do joelho, e Richard Scott descreve o papel da substituição unicompartimental. George Galante e Aaron Rosenberg defendem a fixação sem cimento. No entanto, nem todas essas inovações foram bem-sucedidas e os novos problemas, como o desgaste de polietileno, tornaram-se recentemente um grande problema clínico. A osteólise causada por detritos de polietileno é uma complicação ainda mais nova. A extensão e a gravidade de ambos os problemas terão de esperar a passagem do tempo e uma avaliação posterior. Talvez eu tenha sugerido no prefácio anterior que eu era um cirurgião de joelho “completo”: mesmo que isso fosse verdade, certamente não é hoje. Eu não acredito que um cirurgião possa ser igualmente especialista em todas as condições que afetam até mesmo uma articulação como o joelho: por exemplo, desde 1984, mais de 500 artigos foram publicados nos três principais periódicos de língua inglesa sobre o tema da artroplastia total do joelho isolada. Portanto, para preparar esta edição, recrutei a ajuda de quatro editores associados, sendo que todos eles eu treinei em algum estágio de suas carreiras e que continuaram a trabalhar comigo. Além de suas funções editoriais, eles também contribuíram para o próprio material. Paolo Aglietti revisou seus capítulos anteriores sobre as fraturas do joelho e, nessa edição fornece capítulos adicionais sobre lesões crônicas do ligamento e o manejo da articulação femoropatelar. Norman Scott, que invoca sua vasta experiência em lesões atléticas, contribuiu com capítulos sobre artroscopia e a classificação de lesões ligamentares. Russell Windsor escreveu sobre o manejo de infecções, artrodese e distúrbios dos tecidos moles. Michael Kelly revisou os capítulos sobre anatomia e exame físico. Entre nós, esperamos que tenhamos abordado o material de maneira adequada. A Sra. Martha Moore trabalhou nesta edição como fez na primeira, novamente ganhando minha profunda gratidão. Também agradeço a Sra. Virginia Ferrante e a Sra. Elizabeth Roselius pelas novas ilustrações. John N. Insall, MD

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PREFÁCIO À PRIMEIRA EDIÇÃO Se a década de 1960 testemunhou uma revolução na cirurgia do quadril, o joelho teve a sua vez durante a década de 1970. Mudou muito e ainda está mudando. A cirurgia artroscópica surgiu como uma nova disciplina; a artroplastia de joelho tornou-se um tratamento confiável para a gonartrose; e os conceitos no tratamento das lesões do ligamento alteraram-se nos últimos 10 anos. Além disso, os cirurgiões interessados no joelho separaram-se em três grupos, sendo que seu principal envolvimento foi na artroscopia, medicina esportiva ou substituição do joelho. Como alguém que se debruçou em todas essas áreas, é minha esperança que este livro tenha algum benefício unificador. Entretanto, ainda não há unanimidade de opinião sobre como tratar todos os distúrbios da articulação do joelho, e para quem tem a ousadia de editar um livro de texto sobre o assunto, há a certeza de que ele não pode agradar a todos. Por outro lado, um livro texto deve ter coesão para que um capítulo não contradiga o próximo. Minha solução para este dilema é apresentar a opinião e a prática atuais no Hospital para Cirurgia Especial e, portanto, a maioria dos colaboradores é membro atual ou pregresso da equipe. Onde há áreas de controvérsia significativas, também procurei outros pontos de vista, principalmente a cirurgia de ligamento, o lugar dos ligamentos cruzados na artroplastia do joelho e a fixação de componentes protéticos ao osso. Eu também fui além das paredes do meu próprio hospital para buscar especialização adicional e autoridades conhecidas escreveram capítulos sobre

osteocondrose dissecante, hemofilia, patologia cirúrgica da artrite e artroscopia. Com relação ao capítulo sobre artroscopia, prevejo que este capítulo pode ser considerado muito curto em uma época em que a cirurgia artroscópica e a cirurgia do joelho estão se tornando sinônimas na mente de muitos cirurgiões. Esta decisão de manter este capítulo mais curto foi feita deliberadamente por dois motivos: (1) Livros-texto excelentes dedicados especificamente às técnicas de cirurgia artroscópica já existem, e (2) tanto o Dr. McGinty quanto eu sentimos que a cirurgia artroscópica não foi colocada em plena perspectiva, algumas técnicas artroscópicas atualmente populares podem tornar-se desacreditadas com o tempo. Também decidi não incluir detalhes específicos das técnicas cirúrgicas de técnicas cirúrgicas de AO no capítulo de fratura, pois estes também são bem descritos em outros locais. Não teria sido possível concluir este livro sem a ajuda inestimável da minha secretária, Sra. Martha Moore, que tem se esforçado tanto quanto eu e agora tem de saber cada palavra e cada referência de cor. Eu também gostaria de agradecer a Sra. Joelle Pacht por seu trabalho infinito de redigitação do manuscrito, a Srta. Dottie Page e o Departamento de Fotografia do Hospital de Cirurgia Especial por sua ajuda na preparação do material fotográfico e ao Sr. William Thackeray, que fez as ilustrações e os desenhos do livro. John N. Insall, MD

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AG R A D E C I M E N TO S Não seria possível produzir um livro, especialmente uma versão eletrônica em dois volumes com 374 colaboradores e aproximadamente 237 vídeos, sem a ajuda inacreditável de uma equipe dedicada. • Dr. Henrik Bo Pedersen esteve envolvido extensamente na Terceira, Quarta, Quinta e agora Sexta Edições de Insall & Scott Cirurgia do Joelho . Sua dedicação aos detalhes possibilitou-nos produzir fotografi as e vídeos “de alto nível” que são um aspecto importante de nosso sucesso. Obrigado, Henrik. • Da mesma maneira, Ruth Pupke esteve envolvida desde a Terceira Edição. Seu envolvimento foi imensurável. Fazer o contato dos editores, autores e suas equipes com as Editoras é uma tarefa sem fim, sem a qual é provável que essas edições nunca tivessem sido produzidas. Obrigado, Ruth.

• Por 25 anos, Kathleen Lenhardt foi o “centro” do Insall Scott Kelly (ISK) Fellowship, (agora a NYU Langone/ISK Adult Reconstruction Fellowship). Ela também foi responsável pela organização do processo de seleção e coordenação tanto do envolvimento da Insall Travelling Fellowship com a Sociedade do Joelho como com os centros médicos em todos os Estados Unidos. A importância desta edição da Insall & Scott Cirurgia do Joelho é especialmente manifesto no número de bolsistas ISK e Fellows da Insall Travelling que são colaboradores significativos para a Sexta Edição. Obrigado, Kathy. • Dina Potaris, por último, mas certamente não menos importante, é a “peça fundamental” que manteve tudo em conjunto para a Sexta Edição de Insall & Scott Cirurgia do Joelho. Ela foi a estrela! Obrigado, Dina. W. Norman Scott, MD

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SUMÁRIO SEÇÃO I Ciência Básica 1 Anatomia, 2 Henry D. Clarke, Mark J. Kransdorf, Christopher R. Conley, Henrik Bo Pedersen, W. Norman Scott

2 Anatomic Aberrations, 50 Henry D. Clarke, W. Norman Scott

3 Exame Clínico do Joelho, 65 Justin B. Jones, Aaron Althaus, Jason P. Hochfelder, Timothy G. Reish, William J. Long, Michael P. Nett, Henrik Bo Pedersen, Gregory J. Roehrig, Alfred J. Tria, Jr., W. Norman Scott

4 Gene Therapy for the Treatment of Knee Disorders, 79 Johnny Huard, Walter R. Lowe, Freddie H. Fu

19 Forward Solution Modeling: An In Vivo Theoretical Simulator of the Knee, 298 Brad Meccia

20 Contact Mechanics of the Human Knee, 298 Adrija Sharma, Richard D. Komistek

21 In Vivo Mechanics and Vibration of the knee Joint, 298 Ian M. Zeller

22 Does Strain in the Patella Change After Total Knee Arthroplasty? A Finite Element Investigation of Natural and Implanted Patellae, 298 Clare K. Fitzpatrick, Mark A. Baldwin, Azhar A. Ali, Peter J. Laz, Paul J. Rullkoetter

23 Wear Simulation of Knee Implants, 298 Louise M. Jennings, Raelene M. Cowie, Claire L. Brockett, John Fisher

24 Knee Wear, 298

SEÇÃO II Imagens do Joelho 5 Técnicas de Imagem e Anatomia Normal do Joelho, 86 Samuel D. Madoff, Jarett S. Burak, Kevin R. Math, Daniel M. Walz

John H. Currier, Douglas W. Van Citters

25 The Asian Knee, 298 Rajesh N. Maniar, Tushar Singhi, Parul R. Maniar

26 Mobile Fluoroscopy: Determination of Natural, Unrestricted Knee Motion, 298 William R. Hamel, Richard D. Komistek

6 Fractures, 111 Michael B. Mechlin

7 Imagem do Menisco, 133 Monica Tafur, Jenny T. Bencardino

8 Ligamentos Cruzados, 161 Felix M. Gonzalez, Adam C. Zoga

9 Imagem da Sinóvia e da Cartilagem do Joelho, 183 Tarek M. Hegazi, Kristen E. McClure, William B. Morrison

10 Estruturas de Suporte Lateral: Estruturas do Canto Posterolateral e Banda Iliotibial, 197 Eric Y. Chang, Christine B. Chung

11 Estruturas de Suporte Medial: Ligamento Colateral Medial e Canto Posteromedial, 215 Sherlin Lavianlivi, Sana Ali, Mohammed M. Hoque, Luis S. Beltran, Javier Beltran

12 Avaliação por Imagem do Mecanismo Extensor, 229 Catherine N. Petchprapa

13 Imagem da Artroplastia Total do Joelho, 243 Michael K. Brooks, Christopher J. Palestro, Barbara N. Weissman

14 Tumors in the Knee, 264 Edward J. Derrick, Michele N. Edison, Kurt F. Scherer, Christopher W. Wasyliw, Christopher R. Pettis, Laura W. Bancroft

15 Ultrasound-Guided Procedures, 287 Christopher John Burke, Ronald S. Adler

SEÇÃO III Biomecânica 16 Three-Dimensional Morphology of the Knee, 298 Mohamed R. Mahfouz

17 Fluoroscopic Analysis of Total Knee Replacement, 298 Michael T. LaCour, Richard D. Komistek

18 In Vivo Kinematics of the Patellofemoral Joint, 298 Trevor Grieco

SEÇÃO IV Medicina Esportiva: Cartilagem Articular e Menisco 27 Cartilagem Articular: Biologia, Biomecânica e Resposta à Cicatrização, 393 Constance R. Chu, Grace Xiong, Thomas P. Andriacchi

28 Lesões da Cartilagem Articular e Osteocondrite Dissecante em Adultos: Opções e Decisões de Tratamento, 401 Justin W. Griffin, Phillip Locker, Nicole A. Friel, Brian J. Cole

29 Experiência Internacional com Implante de Condrócitos Autólogos com Periósteo (Implante de Condrócitos Autólogos), Incluindo Técnicas Dirigidas de Confecção de Moldes e Matriz de Suporte Produzida por Engenharia de Tecidos, 412 Lars Peterson, Haris S. Vasiliadis

30 Transferência de Enxerto Osteocondral Autógeno, 427 Yonah Heller, James R. Mullen, Nicholas A. Sgaglione

31 Transplante de Aloenxerto Osteocondral, 442 Michael R. Boniello, Samuel P. Robinson, Kevin F. Boner

32 Reparo da Cartilagem Articular com Moldes Biológicos, 454 Brian Chilelli, Jack Farr, Andreas H. Gomoll

33 Management of Failed Cartilage Repair, 462 Eric C. Makhni, Maximilian A. Meyer, Brian J. Cole

34 Osteocondrite Dissecante do Joelho no Paciente Jovem, 469 Matthew D. Milewski, Carl W. Nissen, Kevin G. Shea

35 Osteonecrose Secundária Espontânea e Pós-Artroscopia do Joelho: Diagnóstico e Tratamento, 475 Eric J. Strauss, Brandon J. Erickson, Charles Bush-Joseph, Bernard R. Bach, Jr.

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SUMÁRIO

36 Cicatrização dos Ligamentos do Joelho e dos Meniscos, 485 Ian D. Hutchinson, Seth L. Sherman, Arielle J. Hall, Scott A. Rodeo

37 Ressecção Meniscal Artroscópica, 503 Tristan Camus, Yair D. Kissin, W. Norman Scott, Fred D. Cushner

38 Reparo Artroscópico de Menisco de Dentro para Fora, 513 Eduard Alentorn-Geli, J.H. James Choi, Joseph J. Stuart, Dean C. Taylor, Claude T. Moorman, III

39 Reparo Meniscal Artroscópico Totalmente Interno, 523 Megan M. Gleason, F. Winston Gwathmey, Jr., David R. Diduch

40 Transplante de Aloenxerto de Menisco, 530 Kostas Economopoulos, Thomas R. Carter, Anikar Chhabra

41 Substitutos Meniscais Sintéticos e Molde de Colágeno para Regeneração de Menisco, 544 Ian D. Hutchinson, Patrick G. Marinello, Suzanne A. Maher, Arielle J. Hall, Seth L. Sherman, Scott A. Rodeo

SEÇÃO V Medicina Esportiva: Lesões Ligamentares

54 Revisão da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, 678 Shawn G. Anthony, Pramod B. Voleti, Riley J. Williams, III

55 Revisão da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior: Técnica de Um Estágio versus Dois Estágios, 685 Cody L. Evans, Mark D. Miller, David R. Diduch

56 Osteotomia e Joelho com Deficiência de Ligamento Cruzado, 702 Sebastiano Vasta, Biagio Zampogna, Annunziato Amendola

57 Rehabilitation of the Surgically Reconstructed and Nonsurgical Anterior Cruciate Ligament, 712 Thomas L. Sanders, Jonathan T. Finnoff, Diane L. Dahm

58 Knee Bracing for Athletic Injuries, 724 Geoffrey S. Van Thiel, Amer Rasheed, Bernard R. Bach, Jr.

59 Tomada de Decisão e Tratamento Cirúrgico das Rupturas do Ligamento Cruzado Posterior, 739 Frank R. Noyes, Sue D. Barber-Westin

60 Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior: Técnica de Fixação no Leito Tibial, 791 Adam S. Wilson, Mark D. Miller

42 Classificação das Lesões Ligamentares do Joelho, 556 Kristopher D. Collins, Craig S. Radnay, Christopher A. Hajnik, Giles R. Scuderi, W. Norman Scott

43 Sports Knee Rating Systems and Related Statistics, 575 Christopher M. Kuenze, Joe Hart

44 Lesões Ligamentares Mediais do Joelho: Agudas e Crônicas, 584 Ian Power, Gehron Treme, Robert C. Schenck, Jr.

45 Ligamento Colateral Fibular e Compartimento Posterolateral, 592 F. LaPrade, Chase S. Dean, Jason M. Schon, Jorge Chahla

46 Lesões e Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior: Indicações, Princípios e Resultados, 608 Russell M. Odono, William J. Long, W. Norman Scott

47 Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com Autoenxerto Osso-Tendão Patelar-Osso, 623 Robert A. Magnussen, Joseph P. DeAngelis, Kurt P. Spindler

48 Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com Tendões Isquiotibiais, 631 Leo A. Pinczewski, Lucy Salmon, Emma Heath

49 Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com Enxerto Livre da Parte Central do Tendão do Quadríceps, 642 Harris S. Slone, John W. Xerogeanes

50 Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com Aloenxerto, 646 Matthew J. Salzler, Jonathan A. Stone, Christopher D. Harner

51 Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com Dupla Banda, 658 Zaneb Yaseen, Daniel Guenther, Sebastián Irarrázaval, Freddie H. Fu

52 Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior via Portal Anteromedial e Técnicas de Túnel Único, Feixe Duplo, 665 Benton E. Heyworth, Andrew Wall, Thomas J. Gill

53 Complicações da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, 671 Brian E. Walczak, Samuel R.H. Steiner, Jason D. Archibald, Geoffrey S. Baer

61 Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior: Técnica do Duplo Feixe Transtibial, 801 Gregory C. Fanelli

62 Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior: Técnica de Preservação do Remanescente Através do Portal Posteromedial, 810 Sung-Jae Kim, Sung-Hwan Kim

63 O Joelho Deslocado, 819 Jonathan N. Watson, Verena M. Schreiber, Christopher D. Harner, Volker Musahl

64 Dislocation of the Proximal Tibiofibular Joint, 833 Amit Nathani, John A. Grant

SEÇÃO VI Distúrbios do Mecanismo Extensor e Patelar 65 Distúrbios da Articulação Patelofemoral, 843 David DeJour, Paulo R.F. Saggin, Vinícius Canello Kuhn

66 Realinhamento Distal da Articulação Patelofemoral: Indicações, Efeitos, Resultados e Recomendações, 885 Jeffrey T. Spang, William R. Post, John P. Fulkerson

67 Cirurgia da Articulação Patelofemoral: Realinhamento Proximal, 902 Andrew B. Old, Andre M. Jakoi, W. Norman Scott, Giles R. Scuderi, Gabriel Levi

68 Reparo e Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial para Tratamento de Deslocamentos Patelares Laterais: Técnicas Cirúrgicas e Resultados Clínicos, 939 M. Tyrrell Burrus, Marc A. Tompkins, Betina B. Hinckel, David R. Diduch, Elizabeth A. Arendt

69 Trocleoplastia de Aprofundamento do Sulco, 954 David DeJour, Paulo R.F. Saggin, Vinícius Canello Kuhn

70 Rompimento dos Tendões Quadríceps e Patelar, 967 Jourdan M. Cancienne, F. Winston Gwathmey, Jr., David R. Diduch

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SUMÁRIO

SEÇÃO VII Artrite do Joelho 71 Gota e Outras Artropatias Cristalinas, 986 Aryeh M. Abeles, Michael H. Pillinger

72 Osteoartrite do Joelho, 992 Pamela B. Rosenthal

73 Overview of Psoriatic Arthritis, 998 Gary E. Solomon

74 Systemic Allergic Dermatitis in Total Knee Arthoplasty, 1003 Gideon P. Smith, Andrew G. Franks, Jr., David E. Cohen

75 Rheumatoid Arthritis of the Knee: Current Medical Management, 1010 Andrew G. Franks, Jr.

76 Hemofilia e Sinovite Vilonodular Pigmentada, 1015 Andrew G. Franks, Jr.

76B Human Immunodeficiency Virus Infection and Its Relationship to Knee Disorders, 1020 Henry Masur

Part III

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Preoperative Analgesia: Nerve Blocks

91 Femoral Nerve Block, 1031 Jodi Sherman

92 Adductor Canal Block, 1031 Shawna Dorman, Pia Jæger, Ulrik Grevstad

93 Fascia Iliaca Compartment Block, 1031 Jan Boublik

94 Psoas Compartment Block, 1031 Uchenna O. Umeh

95 Sciatic Nerve Block, 1031 Jan Boublik

96 Obturator Nerve Block, 1031 Arthur Atchabahian

97 Continuous Perineural Analgesia for Knee Surgery, 1031 Christophe Aveline

98 Local Anesthetic Infiltration, 1031 John P. Begly, Jonathan M. Vigdorchik

99 Epidural Analgesia, 1031 Rishi Vashishta, Lisa V. Doan

SEÇÃO VIII Anestesia para Cirurgia do Joelho Part I

Preoperative Evaluation

77 Basics, Preoperative Assessment, and Medical Optimization, 1031 Milad Nazemzadeh

78 Patients with Stents, 1031 Ghislaine M. Isidore

79 Diabetes Mellitus and the Knee, 1031 Jesse Ng 80 Rheumatoid Arthritis, 1031 Cheng-Ting Lee, Arthur Atchabahian

81 Bilateral Total Knee Replacement: Indications for Sequential and Simultaneous Surgery, 1031 Daniel C. Smith, Shawna Dorman, Jonathan M. Vigdorchik, Richard Iorio

100 Neuraxial Opioids, 1031 Rishi Vashishta, Lisa V. Doan

101 Systemic Opioids and Postoperative Nausea and Vomiting, 1031 Lisa V. Doan, Rishi Vashishta

102 Multimodal Pharmacologic Analgesia, 1031 Tomas J. Kucera, Sorosch Didehvar, Christopher Gharibo

103 Chronic Pain After Total Knee Arthroplasty, 1031 Patrick J. Milord, Hersh Patel, Christopher Gharibo

Part IV Ambulatory Procedures 104 Knee Arthroscopy Lisa Mouzi Wofford

Part V Thromboprophylaxis 105 Thromboprophylaxis and Neuraxial Anesthesia Yeseniya Aronova, Milad Nazemzadeh

Part II

Perioperative Management of Inpatient Procedures

82 Monitoring During Total Knee Arthroplasty, 1031 Milica Markovic

83 Spinal or General Anesthesia? 1031 Chan-Nyein Maung, Milad Nazemzadeh

84 Revision Total Knee Arthroplasties, 1031 Milica Markovic

SEÇÃO IX Cirurgia Plástica 106 Cicatrização dos Tecidos Moles, 1150 Susan Craig Scott, Robert S. Reiffel, Kelly L. Scott, Alyssa Reiffel Golas

107 A Ferida Problemática, 1162 Sarah Sasor, Kevin R. Knox, Kelly L. Scott, Susan Craig Scott

85 The Pneumatic Tourniquet, 1031 Jean-Pierre Estèbe

86 Cement Embolism, 1031 Jean-Pierre Estèbe

87 Tranexamic Acid, 1031 Jan Boublik, Arthur Atchabahian

88 Blood Loss and Fluid Management, 1031 Sanford M. Littwin, Alopi Patel

89 Anesthesia for Knee Surgery, 1031 Sanford M. Littwin, Neda Sadeghi

90 Specific Considerations for Fractures and Dislocations, 1031 Chan-Nyein Maung, Milad Nazemzadeh

SEÇÃO X Fraturas do Joelho 108 Fraturas do Fêmur Distal, 1168 Ryan Stancil, George J. Haidukewych, Adam A. Sassoon

109 Fraturas do Platô Tibial, 1180 Adam A. Sassoon, Nathan Summers, Joshua L. Langford

110 Fraturas da Patela, 1195 Frank A. Liporace, Joshua R. Langford, Richard S. Yoon, George J. Haidukewych

111 Tratamento de Fraturas Periprotéticas do Joelho, 1208 George J Haidukewych, Steven Lyons, Thomas Bernasek

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SUMÁRIO

SEÇÃO XI Joelho Pediátrico 112 Normal Knee Embryology and Development, 1217 James G. Jarvis, Hans K. Uhthoff

113 Deformidades Congênitas do Joelho, 1223 Charles E. Johnston, II

114 Desordens do Menisco, 1247 Matthew Beran, Dennis E. Kramer, Mininder S. Kocher, Kevin Klingele

115 Osteocondrite Dissecante, 1255 Benton E. Heyworth, Theodore J. Ganley

116 Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior em Pacientes Pediátricos, 1261 Allen F. Anderson, Christian N. Anderson

117 Fraturas da Espinha Tibial, 1273 Dennis E. Kramer, Yi-Meng Yen, Mininder S. Kocher

118 Fraturas Fisárias no Joelho, 1281 Corinna C. Franklin, David L. Skaggs, Jennifer Weiss

119 Instabilidade Patelar, 1289 Richard Y. Hinton, Robert Kyle Fullick

132 Bicondylar Knee Replacement, 1476 Francesco Benazzo, Stefano M.P. Rossi, Matteo Ghiara, Priyadarshi Amit

133 Bicruciate Total Knee Arthroplasty, 1487 Stephen Gregorius, Christopher L. Peters

134 Bicruciate Total Knee Arthroplasty: An Alternate View, 1493 Bertrand W. Parcells, Jared S. Preston, Alfred J. Tria, Jr.

135 European Analysis and Results of Partial Knee Replacement, 1498 Emmanuel Thienpont

136 Retenção do Ligamento Cruzado Posterior na Artroplastia Total do Joelho, 1502 Brian M. Culp, Aaron G. Rosenberg

137 Preservando o Ligamento Cruzado Posterior, 1509 Ate Wymenga, Petra Heesterbeek

138 Reconstruções do Joelho Feitas Sob Medida, 1519 Wolfgang Fitz, Frank A. Buttacavoli

139 Artroplastia Total do Joelho Sacrificando o Cruzado Posterior, 1526 Aaron A. Hofmann, Brian P. Dahl

SEÇÃO XIIA Substituição Articular e Suas Alternativas 120 Tratamento não Operatório da Artrose de Joelho, 1307 Zan A. Naseer, Louis Okafor, Anne Kuwabara, Harpal S. Khanuja

121 Osteotomias do Joelho, 1323 Andrew Feldman, Guillem Gonzalez-Lomas, Stephanie J. Swensen, Daniel J. Kaplan

122 Osteotomia para o Joelho com Artrose: Uma Perspectiva Europeia, 1343 Simone Cerciello, Sébastien Lustig, Elvire Servien, Philippe Neyret

123 Scoring Systems and Their Validation for the Arthritic Knee, 1362 Adam C. Brekke, Philip C. Noble, David Rodriguez-Quintana, Brian S. Parsley, Kenneth B. Mathis

124 Desenvolvimento Histórico, Classificação e Características das Próteses de Joelho, 1375 John N. Insall, Henry D. Clarke

125 Artrose Unicompartimental, Bicompartimental ou Tricompartimental do Joelho: Algoritmo para Tratamento Cirúrgico, 1405 Sridhar R. Rachala, Rafael J. Sierra

126 Artroplastia Patelofemoral, 1409 Jess H. Lonner

127 Artroplastia Unicompartimental do Joelho: Uma Perspectiva Europeia, 1420 Matthieu Ollivier, Sebastien Parratte, Jean-Noël Argenson

128 Unicomparmental Knee Replacement With ACL Reconstruction, 1430 Paolo Adravanti, Giuseppe Calafiore, Aldo Ampollini 129 Artroplastia Unicompartimental Medial do Joelho de Plataforma Fixa, 1435 Hassan Alosh, Erdan Kayupov, Craig J. Della Valle

130 Artroplastia Unicompartimental Medial do Joelho de Plataforma Móvel, 1446 Hemant Pandit, David Murray, Christopher AF Dodd

131 Bicompartmental Knee Arthroplasty, 1471 Michael S. Shin, V. Karthik Jonna, Alfred J. Tria, Jr.

140 Artroplastia de Total de Joelho com Substituição do Ligamento Cruzado Posterior, 1529 William J. Long, Justin B. Jones, Michael P. Nett, Gregory J. Roehrig, Giles R. Scuderi, W. Norman Scott

141 Posterior Cruciate Ligament Substituting Total Knee Arthroplasty: Considerations in the Middle East, 1545 Sam Tarabichi, Majd Tarabichi

142 Artroplastia Total de Joelho com Mancais Móveis, 1566 Jason M. Jennings, David C. McNabb, Raymond H. Kim

143 Artroplastia Total Cimentada de Joelho – O Padrão-Ouro, 1572 Nicholas T. Ting, Bryan D. Springer

144 Artroplastia Total de Joelho não Cimentada, 1576 R. Michael Meneghini, Lucian C. Warth

145 Substituição Patelar na Artroplastia Total de Joelho, 1585 Oliver S. Schindler

146 Patella Resurfacing—Never, 1630 Tomoyuki Matsumoto, Hirotsugu Muratsu

147 Patella Resurfacing—Always, 1637 Khalid Odeh, Stephen Yu, Daniel J. Kaplan, Claudette Lajam, Richard Iorio

148 Alinhamento na Artroplastia Total do Joelho, 1647 Johan Bellemans

149 Abordagens Cirúrgicas na Artroplastia Total do Joelho: Técnicas Cirúrgicas Padrão e Minimamente Invasiva, 1652 William J. Long, Jason P. Hochfelder, Michael P. Nett, Alfred J. Tria, Jr., Giles R. Scuderi

150 Técnicas Cirúrgicas e Instrumentação na Artroplastia Total do Joelho, 1665 Thomas Parker Vail, Jason E. Lang

151 Técnicas de Balanceamento do Espaço na Artroplastia Total do Joelho, 1721 Jason M. Jennings, Douglas A. Dennis

152 Técnica Moderna de Ressecção Mensurada, 1727 Andrea Baldini, Giovanni Balato, Vincenzo Franceschini, Alfredo Lamberti

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SUMÁRIO 153 O Conhecimento das Técnicas de Balanceamento do Espaço Ligamentar e de Ressecção Mensurada é necessário para Entendermos as Técnicas Cirúrgicas Guiadas por Imagem para a Artroplastia do Joelho?, 1736 Dana Lycans, Ali Oliashirazi

154 A Instabilidade na Flexão Média após Artroplastia Total do Joelho, 1740 Jan Victor, Thomas Luyckx

155 Correção das Deformidades pela Artroplastia Total do Joelho, 1750 Andrea Baldini, Giovanni Balato, Alfredo Lamberti

156 Correction of Deformities With Total Knee Arthroplasty: An Asian Approach, 1761 Shuichi Matsuda, Shinichi Kuriyama

157 Pressure Sensors and Soft Tissue Balancing, 1766 Patrick A. Meere

158 The Clinical Effectiveness of Custom-Made Guides for Total Knee Arthroplasty, 1770 Emmanuel Thienpont

159 Artroplastia Total do Joelho Assistida por Computador, 1775 James Brown Stiehl James Brown Stiehl

160 Kinematically Aligned Total Knee Arthroplasty, 1784 Stephen M. Howell, Maury L. Hull, Mohamed R. Mahfouz

161 Computer-Assisted Navigation: Minimally Invasive Surgery for Total Knee Replacement, 1797 David R. Lionberger

162 Robotics in Total Knee Arthroplasty: Development, Outcomes, and Current Techniques, 1806 William L. Bargar, Nathan A. Netravali

163 Robotic Unicompartmental Knee Arthroplasty, 1813 Aaron Althaus, William J. Long, Jonathan M. Vigdorchik

164 Management of Extra-Articular Deformity in Total Knee Arthroplasty with Navigation, 1818 Clint Wooten, J. Bohannon Mason

165 Computer-Assisted Total Knee Arthroplasty for Extramedullary Deformity, 1827 Peter Pyrko, Matthew S. Austin

166 Impact of the Cavus Foot and Ankle on the Painful Knee, 1837 Michael P. Clare

167 Flat Foot and Its Effect on the Knee, 1844 Justin Greisberg

168 The Impact of the Foot and Ankle on Total Knee Replacement, 1848 Craig S. Radnay

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171 Revisão de Falha Asséptica da Artroplastia Total do Joelho, 1897 Michael P. Nett, Giles R. Scuderi

172 A Artroplastia Total do Joelho Infectada, 1916 Erik P. Severson, Kevin I. Perry, Arlen D. Hanssen

173 Instabilidade na Artroplastia Total de Joelho, 1927 James A. Browne, Sebastien Parratte, Mark W. Pagnano

174 Tratamento dos Defeitos Ósseos na Revisão da Artroplastia Total de Joelho: Aumentos, Enxerto Estrutural e Impactado e Cones, 1936 R. Michael Meneghini, Arlen D. Hanssen

175 Revisão Patelar, 1946 James A. Browne, Mark W. Pagnano

176 Fraturas Patelares na Artroplastia Total do Joelho, 1953 Daniel J. Berry

177 Ruptura do Mecanismo Extensor após Artroplastia Total do Joelho, 1959 Matthew P. Abdel, Kelly L. Scott, Arlen D. Hanssen

SEÇÃO XIII Manejo do Tratamento Perioperatório da Artroplastia Total do Joelho 178 Obesidade: Riscos da Intervenção, Benefícios de Otimização, 1968 William A. Jiranek, Andrew Waligora, Shane Hess, Gregory Golladay

179 Pain Catastrophizers: A Subgroup at Risk for Poor Outcome After Total Knee Arthroplasty, 1972 John J. Mercuri, Daniel L. Riddle, James D. Slover

180 Medical Optimization of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Cardiovascular Risk Factors, 1979 Nathaniel R. Smilowitz, Jeffrey S. Berger

181 Diminuindo o Risco de Infecções do Sítio Cirúrgico após Artroplastia Total do Joelho, 1983 Joseph A. Bosco, III, Jarrett D. Williams

182 Effects of Prehabilitation, Falls, and Musculoskeletal Comorbidity on Total Knee Arthroplasty Outcomes, 1988 Daniel L. Riddle

183 Intra-articular and Periarticular Injections, 1995 Nima Eftekhary, Jonathan M. Vigdorchik

184 Techniques and Eligibility for Same Day/Next Day Discharge of Total Knee Arthroplasty, 2001 David A. Crawford, Keith R. Berend, Adolph V. Lombardi

185 Manejo da Dor após Pacientes Submetidos à Artroplastia Total do Joelho Deixarem o Hospital, 2007 Adam C. Young, Craig J. Della Valle, Asokumar Buvanendran

Part I

Hospital Management of TKA Patients

186 Continuous Passive Motion: Pros and Cons, 2014

SEÇÃO XIIB Revisão e Artroplastia Complexa do Joelho 169 Complicações da Artroplastia Total do Joelho, 1858 Saurabh Khakharia, Michael P. Nett, Christopher A. Hajnik, Giles R. Scuderi

170 Acessos Estendidos para Revisão de Artroplastia Total do Joelho, 1884 Nicholas J. Lash, Donald S. Garbuz, Bassam A. Masri

Edward M. DelSole, Claudette Lajam, Parthiv A. Rathod, Ajit J. Deshmukh

187 Cryotherapy After Total Knee Arthroplasty, 2018 Edward M. DelSole, Vinay K. Aggarwal, Parthiv A. Rathod, Ajit J. Deshmukh

188 Immediate Motion versus Splinting After Total Knee Arthroplasty, 2020 Edward M. DelSole, David P. Taormina, Claudette Lajam, Ajit J. Deshmukh

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189 Internet-Based versus In-Person Physical Therapy After Total Knee Arthroplasty, 2022 Vincent M. Moretti, Nayoung Kim, Peter F. Sharkey

190 Venous Thromboembolic Disease: Etiology and Risk Factors After Total Knee Arthroplasty, 2025

198 Value-Based Purchasing , 2049 Lorraine H. Hutzler, Joseph A. Bosco III

199 Quality Measures and Payment for Total Knee Replacement , 2049 Brian J. McGrory, David A. Halsey

Vincent D. Pellegrini, Jr.

191 ACCP, SCIP, and AAOS Guidelines for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Total Knee Arthroplasty, 2030 Paul F. Lachiewicz

192 Aspirin and Sequential Pneumatic Compression Devices: Strengths and Limitations, 2034 Javad Parvizi, Timothy Lang Tan

193 Venous Thromboembolic Disease Stratification of Risk: Who Needs Aggressive Anticoagulation, 2038 Cory Messerschmidt, Seth Bowman, Jonathan Katz, Richard J. Friedman

194 Bleeding and Infection Risk with Aggressive Anticoagulation: How to Minimize Suboptimal Outcomes, 2044 Charles L. Nelson, John M. Hardcastle

Part II

Economics, Quality, and Payment Paradigms for Total Knee Arthroplasty

195 Total Joint Arthroplasty—Historical Perspective: Declining, Reimbursement, Rising Costs , 2049 Amun Makani, William L. Healy

196 Payment Paradigms , 2049 Shaleen Vira, Jay Patel, Adam Rana

197 Physician-Hospital Partnerships , 2049 Mark Pinto, Paul Woods, Gary Lawera, Dawn Pedinelli, Mark Froimson

SEÇÃO XIV Tumores que Acometem o Joelho 200 Evaluation of the Patient with a Bone Lesion About the Knee, 2079 Ginger E. Holt, Robert J. Wilson II

201 Surgical Treatment of Benign Bone Lesions, 2079 Matthew G. Cable, Nicholas P. Webber, R. Lor Randall

202 Surgical Management of Malignant Bone Tumors Around the Knee, 2079 Michael D. Neel

203 Allograft Prosthetic Composite Reconstruction of the knee, 2079 Christopher P. Beauchamp, Ian D. Dickey

204 Megaprostheses for Reconstruction Following Tumor Resection About the Knee, 2079 Dieter Lindskog, Mary I. O’Connor

205 Metastatic Disease About the Knee: Evaluation and Surgical Treatment, 2079 Timothy A. Damron

206 Soft Tissue Tumors of the Knee, 2079 Kimberly Templeton

207 Imprevistos Comuns em Tumores que Acometem o Joelho: Como Reconhecer e Evitar, 2139 Courtney E. Sherman, Mary I. O’Connor

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62 Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior: Técnica de Preservação do Remanescente Através do Portal Posteromedial Sung-Jae Kim, Sung-Hwan Kim

O ligamento cruzado posterior (LCP) é o ligamento mais forte no joelho e proporciona uma contenção primária para a translação tibial posterior. Embora a anatomia e a biomecânica do LCP tenham sido examinadas em detalhes, ainda há controvérsia quanto ao tratamento ideal das lesões do LCP. Se for escolhida a reconstrução cirúrgica, os objetivos da cirurgia são replicar a anatomia e a biomecânica do LCP nativo. Atualmente há várias opções cirúrgicas disponíveis para a reconstrução do LCP: técnicas transtibial e de leito tibial, reconstruções de feixe único ou duplo e técnicas com uma ou duas incisões.32 Os cirurgiões observam a continuidade preservada do LCP atenuado na maioria dos pacientes com insuficiência de LCP.2,18,23,30,45 Na reconstrução convencional do LCP o cirurgião geralmente remove o coto residual do LCP para facilitar a visualização e a performance técnica. Na realidade, os ligamentos em volta das articulações contêm mecanorreceptores que estão envolvidos no fornecimento de informações ao sistema nervoso central pertinentes à posição e ao movimento da articulação.20 Os ligamentos cruzados atraíram recentemente o interesse e têm sido estudados não só como estabilizadores estruturais, mas também como estruturas sensoriais.11,13,14,20 Além disso, tem sido sugerido que os ligamentos meniscofemorais (LMFs) contribuem significativamente para a área transversal do complexo do LCP e agem como contenção secundária para a translação tibial posterior.5,34 Por conseguinte, pode ser útil tentar preservar o tecido remanescente durante a reconstrução do LCP. Neste capítulo, descrevemos os fundamentos científicos, as indicações cirúrgicas e a técnica cirúrgica da reconstrução tibial do LCP com preservação dos remanescentes.

FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS Mecanorreceptores no Ligamento Cruzado Posterior A presença dos mecanorreceptores nos ligamentos cruzados posteriores levou os cirurgiões a suporem que esses receptores influenciam a função motora da articulação do joelho. Vários estudos sobre a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) revelaram que o sucesso da cirurgia depende não só da estabilidade do ligamento reconstruídos, mas também da qualidade da propriocepção.17,31,37 Infelizmente, em comparação com o LCA foram realizadas muito poucas pesquisas exclusivamente sobre os receptores e a propriocepção. Franchi et al.12 constataram que o LCP possui uma rede neural e que os mecanorreceptores ocupam 1% da área total do ligamento no estudo histológico.

Acredita-se que os aferentes desses mecanorreceptores, como as terminações de Ruffini, os corpúsculos do tipo de Ruffini no órgão tendinoso de Golgi e os corpúsculos de Pacini, estejam envolvidos no controle da propriocepção.8,12,42 Clark e Safran et al.7,38 relataram que a propriocepção do lado afetado era significativamente menor que a do lado normal. Em seu estudo, eles analisaram o limiar para a detecção do movimento passivo (TTDPM) dos pacientes com LCP lesionado que não receberam tratamento cirúrgico. A perda de propriocepção após a lesão ligamentar leva a alterações no padrão de marcha, força muscular e momento da ativação muscular, o que pode inibir as reflexões protetoras e resultar em alterações degenerativas.14

Mecanorreceptores nas Fibras Remanescentes O LCP é conhecido por possuir uma melhor cobertura sinovial, circulação sanguínea e potencial de cicatrização do que o LCA.40,41 O exame artroscópico do joelho com insuficiência do LCP geralmente demonstra uma boa conservação da continuidade do LCP, embora esta possa ser atenuada.3,6,19 No entanto, nenhuma descrição histológica indicou se o remanescente do LCP rompido contém mecanorreceptores. Alguns estudos revelaram a presença de mecanorreceptores até 3 anos após a lesão do LCA,13 e potenciais somatossensoriais corticais evocados reprodutíveis induzidos por estimulação elétrica foram detectados em pacientes com um remanescente de LCA ligando o fêmur e a tíbia ou aderentes ao LCP.36 Nesse aspecto, a importância do remanescente do LCP como um órgão proprioceptivo pode ser considerada semelhante à do LCA. Eguchi et al.10 documentaram que a função proprioceptiva medida pela TTDPM durante o período de acompanhamento pós-operatório foi mantida o tempo todo nos pacientes submetidos à reconstrução do LCP usando técnica de preservação do remanescente. Este resultado foi o oposto de um estudo prévio feito por Adachi et al.,1 que demonstrou que o comprometimento da função proprioceptiva após a cirurgia não promoveu a volta ao status pré-operatório antes de 24 horas após a cirurgia em pacientes submetidos à reconstrução do LCP sem a preservação dos remanescentes.

Funções e Anatomia dos Ligamentos Meniscofemorais Os LMFs são compostos pelo ligamento de Humphrey (anterior) e pelo ligamento de Wrisberg (posterior), que se originam no corno posterior do menisco lateral e se inserem no aspecto lateral do côndilo femoral medial. O LFM anterior passa anteriormente ao LCP e se fixa adjacente à cartilagem articular do côndilo femoral,

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CAPÍTULO 62

Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior

fazendo uma fixação das fibras anterolaterais do LCP.9 O LMF posterior passa posteriormente ao LCP e se fixa proximalmente, perto do teto da incisura intercondilar.4 Estudos investigando a prevalência dos LFMs demonstraram que 82% a 93% de todos os joelhos têm pelo menos um LFM e 26% a 50% possuem os dois.5,34 A força média dos LFMs é aproximadamente 300 N, que é mecanicamente equivalente à do feixe posteromedial do LCP.5 Nagasaki et al.34 descreveram que a área transversal dos LFMs corresponde a 17,2% da área do próprio LCP. Quanto ao papel funcional na estabilidade e proteção do joelho, o arranjo oblíquo dos LFMs a partir do corno posterior do menisco até a incisura intercondilar pode ajudar a suportar a gaveta posterior tibial.11 Amis et al.2 indicaram que os LFMs contribuíram com 28% da resistência à gaveta posterior no joelho intacto a 90 graus de flexão; esta contribuição subiu para 70% no joelho com deficiência do LCP. Morn et al.23 demonstraram que os LFMs permitiram que o corno posterior do menisco lateral fosse efetivamente contido em relação ao fêmur. Em alguns joelhos com insuficiência do LCP, onde a fixação distal dos LFMs é observada no relativamente móvel menisco lateral, é possível que os LFMs permaneçam intactos, independente da ruptura do LCP.5 Consequentemente, a preservação dos LFMs pode promover a estabilização dos joelhos que necessitam de reconstrução do LCP.

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS As indicações para reconstrução do LCP são: (1) dor e instabilidade durante as atividades do cotidiano, com 10 mm ou mais de aumento na frouxidão posterior do joelho afetado em comparação com o joelho contralateral intacto nas radiografias posteriores sob estresse ou no artrômetro KT-2000 (MedMetric Corp., San Diego, Califórnia), apesar da recuperação adequada; e (2) rupturas do LCP combinadas com outras lesões ligamentares.

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TÉCNICA CIRÚRGICA Portais Artroscópicos Para a reconstrução mais conveniente do LCP, utilizam-se três portais únicos: um portal parapatelar medial alto, um portal anterolateral afastado e um portal posteromedial alto (Fig. 62.1). O portal parapatelar medial alto é criado primeiro na posição mais alta sobre a linha parapatelar medial, que fica ao lado da borda medial do tendão patelar e da borda inferior da patela. Este portal é mais proximal do que o portal anteromedial convencional e facilita o acesso à área de fixação do LCP através da incisura intercondilar, bem como à cápsula posterior, com um artroscópio de 30 graus. O portal anterolateral afastado é criado logo acima da linha articular e 5 mm anterior ao côndilo femoral lateral. Depois, sob visualização direta através do portal parapatelar medial alto, cria-se o portal posteromedial alto. Uma agulha espinhal é inserida através do lado posteromedial do joelho o mais alto possível e bem ao lado do gastrocnêmio medial, visando a pegada tibial do LCP. Um bisturi é inserido ao lado do ponto de entrada da agulha e segue paralelo à agulha. A parte traseira da lâmina do bisturi deve ficar voltada para o côndilo femoral para evitar danos à cartilagem articular (Fig. 62.2). Através desse portal, a fixação tibial do LCP pode ser acessada diretamente, visualizando ao mesmo tempo através da incisura intercondilar. Além disso, o portal posteromedial alto facilita a visualização excelente do coto tibial e da cápsula posterior, comportando-se como um portal de visualização adicional.

Preparação do Túnel Tibial Na preparação da pegada tibial do LCP, o remanescente é lateralmente descascado da inserção tibial com um osteóstomo estreito (Fig. 62.3). Para criar um túnel tibial, insere-se uma guia de LCP através do portal parapatelar medial alto, a qual é passada através da incisura intercondilar simultaneamente com a visualização

FIG 62.1 (A) O portal parapatelar medial alto está situado na posição mais alta sobre a linha parapatelar medial, que fica fora da borda medial do tendão da patela e da borda inferior da patela. (B) O portal anterolateral afastado é criado logo acima da linha articular e 5 mm anterior ao côndilo femoral lateral. (C) O portal posteromedial alto fica 3 a 5 cm acima da linha articular e no compartimento superomedial da cápsula (setas pretas).

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SEÇÃO V

Medicina Esportiva: Lesões Ligamentares

OS R C

FIG 62.2 Vista artroscópica através do portal parapatelar medial alto à medida que o portal posteromedial é criado. Insere-se um bisturi bem ao lado do ponto de entrada da agulha (setas pretas) que segue paralelo à agulha. A parte traseira da lâmina do bisturi (pontas de seta pretas) deve ficar voltada para o côndilo femoral (C) para evitar danos à cartilagem articular.

através do portal posteromedial alto. A guia do LCP fica aproximadamente 1,5 cm abaixo da superfície articular e imediatamente lateral à linha média na fossa do LCP. Uma incisão longitudinal de 3 a 4 cm é criada imediatamente lateral à tuberosidade tibial. O músculo tibial anterior é arrancado e retraído lateralmente, expondo o ponto de partida do túnel tibial 2 cm posterolateral à crista tibial anterior. Usando calibrações na guia de LCP, mede-se precisamente a distância do córtex anterolateral da tíbia até a ponta da guia na fossa do LCP. O mesmo comprimento medido no sistema de guia é marcado no pino-guia para prevenir a perfuração além do ponto (Fig. 62.4). A colocação do pino-guia no sítio ideal da pegada do LCP é confirmada pela visualização através do portal posteromedial alto. Para melhorar a visualização durante os procedimentos a seguir, o coto de LCP previamente arrancado e a cápsula posterior são empurrados para trás com o braço da guia do LCP. O túnel tibial é confeccionado em incrementos de 6 a 11 mm com brocas canuladas. A perfuração final do túnel tibial é feito manualmente para evitar danos às estruturas neurovasculares (Fig. 62.5). Depois, faz-se o chanframento da borda afiada superior da abertura usando a raspa em meia-cana para reduzir a abrasão do enxerto. Dicas do Autor. Na inserção tibial do LCP nativo, as fibras anterolaterais ficam no aspecto anterior (profundas) e as fibras posteromediais estão posteriores (superficiais). Em virtude deste arranjo, quando um cirurgião realiza uma reconstrução de LCP de feixe único com reprodução das fibras anterolaterais, o enxerto deve ser levantado da tíbia por baixo (anterior à) até o remanescente do LCP.5 Neste aspecto, a remoção lateral do remanescente da inserção tibial com o osteóstomo permite não só a preservação do remanescente, mas também a restauração do arranjo anatômico. Além disso, conforme descrito anteriormente, somos a favor da perfuração anterolateral do túnel tibial para reconstrução do LCP. A concentração de estresse do enxerto em ângulo agudo na mar-

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FIG 62.3 Vista artroscópica através do portal parapatelar medial alto. O remanescente (R) é removido lateralmente da fixação tibial (TA) com um osteóstomo estreito (OS) através do portal posteromedial.

gem proximal do túnel tibial pode provocar atrito e estiramento, seguido por falha do enxerto durante o movimento contra a borda abrasiva no período inicial da incorporação pós-operatória. Um estudo biomecânico em laboratório demonstrou que a abordagem lateral à perfuração do túnel tibial tinha os menores valores para a tensão máxima de cisalhamento.28 Ademais, em um experimento cadavérico utilizando películas de pressão, o túnel lateral exibiu uma força reativa mais baixa do que a do túnel medial.28 Um estudo clínico em nosso instituo apoia a superioridade desta abordagem lateral. Quando foram comparados casos de túnel tibial anteromedial e túnel tibial anterolateral, as diferenças de lado a lado na translação tibial posterior foram significativamente menores com a técnica do túnel tibial anterolateral (2,87 ± 1,25 mm) do que com a técnica do túnel tibial anteromedial (3,98 ± 1,27 mm).21 Além da menor concentração de tensão, as vantagens técnicas da direção anterolateral do túnel tibial incluem a facilidade de inspeção do interior da abertura do túnel tibial através do portal posteromedial, tornando mais conveniente o chanframento da borda abrasiva (Fig. 62.6) e o menor comprimento do túnel tibial com menos dano cirúrgico.

Preparação da Cavidade Femoral O ponto de referência da cavidade femoral é preparado no centro da pagada do feixe anterolateral usando uma lâmina e um osteóstomos na direção das fibras (Fig. 62.7). Esta técnica minimiza o dano ao remanescente, incluindo os LFMs adjacentes. O centro da cavidade femoral fica 8 mm posterior à junção articular e na posição de 10:30 horas no joelho esquerdo e 1:30 horas no joelho direito. Um escareador com cabeça canulada e bainha de plástico é introduzido pelo portal anterolateral afastado. A bainha plástica que reveste o eixo do escareador previne danos à superfície articular do côndilo femoral lateral durante o escareamento. Para reduzir a divergência da cavidade do enxerto no fêmur são aplicadas as seguintes dicas exclusivas: (1) o joelho é flexionado mais de 100 graus; (2) a tíbia proximal é empurrada para trás o máximo possível; e (3) a broca de

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CAPÍTULO 62

Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior

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TL GL

FIG 62.4 (A) O comprimento do pino-guia (GL) para prevenir a perfuração além do ponto é determinado como a distância do córtex anterolateral da tíbia até a ponta do comprimento do túnelguia (TL) na fossa para o ligamento cruzado posterior (LCP) mais o comprimento do dispositivo (DL). (B) O local ideal da pegada do LCP é aproximadamente 1,5 cm abaixo da superfície articular e imediatamente lateral à linha média na fossa para o LCP. O ponto de entrada do túnel tibial é 2 cm posterolateral à crista tibial anterior.

FIG 62.5 O escareamento final do túnel tibial é concluído manualmente para evitar danos às estruturas neurovasculares.

cabeça canulada é introduzido pelo portal anterolateral afastado com uma bainha plástica, que é empurrada posteriormente até entrar em contato com o côndilo femoral lateral (Fig. 62.8). O sentido de rotação da broca é anti-horário para permitir que a cavidade seja criada no local pretendido sem balançar durante o escareamento e para preservar o máximo possível o remanescente do LCP. A cavidade femoral é criada até uma profundidade de 35 mm e o chanframento da borda da cavidade femoral, especialmente a metade posterior, é importante para reduzir a abrasão.

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FIG 62.6 Vista artroscópica através do portal posteromedial superior. Com a inspeção do interior da abertura do túnel tibial, realiza-se o chanframento da borda afiada superior do túnel.

Dicas do Autor. Para criação do túnel femoral foram descritas as técnicas de uma incisão (de dentro para fora) e de duas incisões (de fora para dentro). Preferimos a técnica de uma incisão, que evita a possível lesão ao mecanismo extensor, especialmente o músculo vasto medial oblíquo e o ligamento patelofemoral medial.27 Poucos autores alegaram que esta técnica resultava em um ângulo maior entre o enxerto e a cavidade, o que poderia levar ao atrito do enxerto na borda da abertura femoral.16,39

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SEÇÃO V

Medicina Esportiva: Lesões Ligamentares

FIG 62.7 Vista artroscópica através do portal parapatelar medial. O sítio da cavidade femoral é preparado no centro da pegada do feixe anteromedial usando um bisturi (A) e um osteóstomo (B) na direção da fibra.

FIG 62.9 O tendão de Aquiles, do qual a extremidade tendinosa é utilizada para fixação femoral, é envolvida em fios, em um padrão de chuleio, por até 30 mm; depois um EndoPearl de 9 mm é fixado.

FIG 62.8 Com o joelho flexionado mais de 100 graus e mantendo a translação posterior da tíbia proximal, o escareador de cabeça canulada é introduzido através do portal anterolateral afastado com uma bainha plástica para proteger o côndilo femoral lateral.

No entanto, isso é compensado pelo uso das três dicas exclusivas mencionadas previamente. Um estudo em modelo cadavérico tridimensional demonstrou que o ângulo enxerto-túnel na abertura intra-articular femoral usando tunelamento femoral de dentro para fora modificado era significativamente maior e que a pressão máxima de contato pedida pela película sensível à pressão também era significativamente menor em comparação com a do túnel criado peoa técnica convencional de tunelamento femoral de dentro para fora.22 Um estudo comparativo de técnicas de uma e duas incisões não demostrou diferenças significativas de lado a lado na translação posterior entre os dois grupos medidos pelo artrômetro KT-1000 ou KT-2000 (2,38 versus 2,10 mm; p = 0,26), escores de Lysholm (90,6 versus 90,0; p = 0,72) e escalas de

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nível de atividade de Tegner (6,5 versus 6,4; p = 0,38). Ademais, os valores médios HSS (Hospital for Special Surgery) foram significativamente mais altos no grupo de uma incisão do que no grupo de duas incisões (92,6 versus 87,7; p = 0,037).27

Preparação do Enxerto Atualmente em nosso instituto é utilizado um aloenxerto tendão de Aquiles-osso devido à sua alta resistência à tração, ausência de morbidade do sítio de coleta, fixação rígida da extremidade óssea e tempo de operação curto. O bloco ósseo para fixação tibial com o tendão de Aquiles preso é concebido com uma largura de 11 mm e um comprimento de 25 mm. O tendão de Aquiles é preparado com 60 mm de comprimento e 11 mm de largura. A extremidade do tendão de Aquiles a ser utilizada para fixação femoral é envolvida em fios, em um padrão de chuleio, por até 30 mm, então um EndoPearl de 9 mm (Linvatec, Largo, Florida) é fixado à extremidade do tendão para aumentar a força de fixação (Fig. 62.9).43

Passagem do Enxerto A porção curva do tubo plástico (tubo intravenoso) conectada a uma sutura de passagem é passada pelo túnel tibial e puxada

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CAPÍTULO 62

Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior

FIG 62.10 Um tubo plástico (tubo intravenoso) conectado a uma sutura de passagem é passado pelo túnel tibial e puxado para fora usando um agarrador.

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FIG 62.12 A fixação final do enxerto é obtida com parafusos de interferência bioabsorvíveis.

Fixação do Enxerto A fixação femoral é feita com um parafuso de interferência bioabsorvível através do portal anterolateral afastado, com o joelho em 100 graus de flexão. O enxerto é pretensionado 20 vezes através da amplitude de movimento. Este movimento cíclico ajuda a pré-condicionar o enxerto e eliminar o arrasto.35 A cavilha distal do osso é presa com um parafuso de interferência absorvível, com o joelho em 70 graus de flexão, enquanto é aplicada uma força anteriormente para restabelecer o step-off tibial normal (Fig. 62.12).

OUTRA CIRURGIA

FIG 62.11 O pinto de Beath é puxado para fora do côndilo femoral medial com a sutura de passagem.

para fora através de uma cânula no portal anterolateral afastado usando um agarrador (Fig. 62.10). Um pino de Beath é introduzido na cavidade femoral através da cânula no portal anterolateral afastado e depois perfurado através do córtex femoral medial até sair pela pele na direção anteromedial. A estrutura de passagem é envolvida no ilhós do pinto de Beath que é puxado para fora do côndilo femoral medial (Fig. 62.11). A sutura principal do enxerto é amarrada na extremidade tibial da sutura de passagem e puxada para fora do côndilo femoral medial. Depois, sob orientação artroscópica, a sutura principal é puxada para passar o enxerto da posição distal para a proximal e o mesmo é encaixado na cavidade femoral.

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A maioria das lesões do LCP é acompanhada por uma lesão do compartimento posterolateral ou uma lesão medial. A reconstrução do LCP é feita primeiro, seguida pela reconstrução posterolateral ou medial. Nós desenvolvemos e usamos as seguintes técnicas.25,26 Para insuficiência do compartimento posterolateral, são feitas as reconstruções do ligamento colateral lateral (LCL) e do tendão do poplíteo (TP) com aloenxerto do tendão tibial posterior (TTP) (Fig. 62.13). Um aloenxerto de TTP criopreservado e maior do que 260 mm é colocado em soro aquecido por 30 minutos antes da cirurgia para descongelar completamente. Faz-se uma incisão cutânea no aspecto lateral do joelho, imediatamente anterior à cabeça fibular, e é estendida proximalmente até o epicôndilo femoral lateral em uma posição estendida. O intervalo entre o trato iliotibial e o tendão do bíceps é dissecado. O epicôndilo lateral do fêmur, a cabeça fibular, o compartimento posterolateral da tíbia e a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio são expostos. Usando uma guia de LCA, a ponta é colocada no ponto 10 mm inferior à linha articular posterior e 5 mm medial ao aspecto posterior da articulação tibiofibular e a porção anterior é colocada no tubérculo e Gerdy. Um pino-guia é inserido sob orientação fluoroscópica. O túnel é criado com uma broca canulada de 7 mm de diâmetro. Uma alça de fio duplo é inserida no túnel tibial e uma direção de anterior para posterior. Depois, usando a guia de LCA, a ponta é colocada no ponto imediatamente posteromedial

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SEÇÃO V

Medicina Esportiva: Lesões Ligamentares

Tendão semitendinoso

Semimembranoso

FIG 62.13 Para insuficiência do canto posterolateral, são feitas as reconstruções do ligamento colateral lateral e do tendão poplíteo com aloenxerto do tendão tibial posterior.

FIG 62.14 Para instabilidade medial, são feitas as reconstruções do ligamento colateral medial e do ligamento oblíquo posterior usando tendão semitendinoso autógeno com preservação de sua inserção tibial.

ao LCL da cabeça fibular e a outra extremidade é colocada no aspecto anteroinferior da cabeça fibular 10 mm acima do nervo fibular, o túnel está em um ângulo de 70 graus com o plano axial em uma direção anteroinferior para posterossuperior. O sentido de rotação da broca é anti-horário, evitando a destruição cortical da cabeça fibular e lesão ao nervo peroneal. Uma alça de fio duplo é passada pelo túnel fibular em uma direção posterior para anterior. Para fazer a porção principal do enxerto, o TTP é suturado a partir da ponta com uma técnica de chuleio. Uma sutura Ethibond no 2 é chuleada na outra extremidade do tendão por aproximadamente 25 mm e um dispositivo EndoPearl de 7 mm de diâmetro é preso à extremidade. Usando a alça de fio no túnel tibial, a sutura principal do enxerto é puxada anteriormente através da tíbia; depois, usando o mesmo método, o enxerto é passado posteriormente pelo túnel fibular. O enxerto é fixado nos túneis tibial e fibular usando parafusos de interferência bioabsorvíveis através da abertura anterior, respectivamente. Então, o epicôndilo femoral lateral é exposto. A posição do paciente é alterada para decúbito lateral a fim de eliminar a força gravitacional da perna inferior na posição de decúbito dorsal e fios de Kirschner de 1,2 mm são inseridos provisoriamente nos pontos isométricos experimentais. Um sítio de inserção do TP na margem superior do terço anterior da porção do sulco poplíteo, que fica aproximadamente 15 mm distal ao epicôndilo femoral. Um sítio de inserção do LCL é colocado no epicôndilo femoral lateral anterossuperior. A isometria é confirmada pela migração de menos de 2 mm durante a flexão e extensão do joelho. Uma cavidade femoral de 40 mm de profundidade é criada com uma broca canulada de 7 mm de diâmetro na direção anterossuperior até atravessar a linha da diáfise femoral em um ângulo de 20 graus com a cavidade do TP e a cavidade do LCL, respectivamente. Usando um pino de Beath, o enxerto para o TP, que foi passado por baixo do LCL, é puxado pela cavidade femoral e depois fixado no fêmur usando um parafuso de interferência bioabsorvível. O enxerto poplíteo distal é suturado no tecido ligamentar posterossuperior da cabeça fibular para res-

taurar o ligamento popliteofibular. A outra banda do enxerto da cabeça fibular é manipulada e fixada usando o mesmo método de reconstrução do LCL. Para a instabilidade medial são feitas as reconstruções do ligamento colateral medial (LCM) e do ligamento oblíquo posterior (LOP) usando tendão semitendinoso (TS) autógeno com preservação de sua inserção tibial (Fig. 62.14). Faz-se uma incisão cutânea curvilínea de um ponto 3 cm proximal ao epicôndilo femoral medial até a inserção da pata anserina. A fáscia é incisada ao longo da borda anterior do músculo sartório, em linha com as fibras musculares, e os músculos sartório e grácil são retraídos medialmente. Após a exposição do TS, as fibras do tendão presas à cabeça medial do gastrocnêmio são cuidadosamente dissecadas para prevenir o corte prematuro do tendão. O TS é transectado na junção musculotendinosa e depois a extremidade proximal do tendão é chuleada com uma sutura Ethibond no2 por um comprimento de 2 cm. A inserção tibial acessória do tendão é dissecada para que o enxerto fique sobreposto ao feixe anterior do LCM. Um fio de Kirschner de 1,2 mm é inserido experimentalmente na metade anterior do epicôndilo femoral medial. Após o TS ser enrolado em torno do fio, a isometria é testada puxando a sutura na extremidade do tendão durante a flexão e extensão do joelho. Após a confirmação do ponto isométrico é perfurado um orifício de 3,2 mm a 9 mm (o raio da arruela) proximais. Após a decorticação sob a arruela, um parafuso trabeculado de 6,5 mm de diâmetro e uma arruela de 18 mm são colocados no orifício da perfuração. O TS é enrolado ao redor da haste do parafuso para permitir a fixação do tendão no ponto isométrico do epicôndilo. O parafuso é apertado com o joelho em 30 graus de flexão. Após a dissecação para encontrar a inserção da cabeça direta do semimembranoso (SM), a extremidade livre do enxerto é puxada pela inserção bissectada da cabeça direta para se sobrepor ao braço central do LOP. Em 30 graus de flexão do joelho a extremidade do enxerto é fixada pelas suturas Ethibond no 2 na inserção da cabeça direta do LCM e na inserção proximal do LOP.

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CAPÍTULO 62

Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior

RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA O enxerto reconstruído é protegido pela imobilização na extensão com uma órtese de joelho articulada por 4 semanas, permitindo-se o exercício passivo de amplitude de movimentos três vezes ao dia. O exercício isométrico e fortalecimento do quadríceps e a mobilização da patela são iniciados imediatamente após a cirurgia. O suporte de peso com toque de artelho é permitido nas primeiras 4 semanas; depois os pacientes podem suportar seu peso e flexionar seu joelho conforme a tolerância, com aumento progressivo na flexão até 90 graus. Em 8 semanas a órtese é removida e começa o exercício em cadeia cinética fechada; após 12 semanas, os pacientes podem nadar e pedalar. A volta aos esportes envolvendo saltos, giros ou passos laterais é permitida após 6 meses.

RESULTADOS CLÍNICOS O número de relatos sobre os resultados clínicos da reconstrução do LCP usando a técnica de preservação do remanescente é uma tendência crescente nos últimos anos. Embora a maioria dos relatos se limite a séries de casos, os pertinentes à reconstrução do LCP com feixe único ou duplo feita e acompanhada por preservação do remanescente em vários métodos exibiram bons resultados no acompanhamento pós-operatório.2,18,29,30,44 Como estudo comparativo, os resultados clínicos da reconstrução do LCP com feixe duplo (DB) e reconstrução do LCP com feixe único transtibial com preservação do remanescente (rSB) foram comparados por Kim et al.23 Os indivíduos do estudo consistiam em 42 pacientes submetidos à reconstrução do LCP usando uma das técnicas (grupo do rSB, 33 pacientes; grupo do DB, 19 pacientes) combinada com a reconstrução anatômica do LCL e do TP para insuficiência do compartimento posterolateral. O período de acompanhamento médio foi de 5,12 meses no grupo de sRB e 44,5 meses no grupo de DB. Não foram relatadas quaisquer diferenças significantes entre os grupos de rSB e DB nas diferenças médias de lado a lado quanto à frouxidão posterior, conforme medida pelas radiografias de stress com Telos (4,2 versus 3,9 mm; p = 0,628) e artrômetro KT-2000 (2,9 versus 1,4 mm; p = 0,400) no último acompanhamento. Os escores médios de joelho de Lysholm foram 85,7 no grupo rSB e 87,7 no grupo DB (p = 0,392). Nenhuma diferença foi observada entre os dois grupos quanto aos escores IKDC (p = 0,969). As conclusões deste estudo foram que o DB combinado com a reconstrução do compartimento posterolateral não parece ter vantagens sobre a rSB combinada com reconstrução do compartimento posterolateral em termos de resultados clínicos com reconstrução simultânea do compartimento posterolateral. Dentre esses, 23 casos foram realizados com uma abordagem convencional sem preservação do remanescente (grupo C) e 30 casos incorporaram uma técnica de preservação do remanescente (grupo R). As diferenças médias de lado a lado na translação tibial posterior, escore de joelho de Lysholm, retorno à atividade e classificação objetiva IKDC foram minúsculas entre o grupo C e o grupo R. No entanto, a escala de atividade final de Tegner, quase retorno à atividade e escore subjetivo IKDC foram bem diferentes entre o grupo C (3,5 ± 0,8; 43,5%; 64,5 ± 8,8, respectivamente) e o grupo R (4,3 ± 1,1; 73,3%; 70,6 ± 7,9; p = 0,007, 0,028, 0,012, respectivamente). Conclusivamente, as técnicas que combinam reconstrução transtibial do LCP com feixe único e preservação do remanescente com reconstrução do compartimento posterolateral foram

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seguidas por resultados melhores relacionados à atividade em comparação com os resultados das abordagens sem preservação do remanescente. Entretanto, a incorporação da preservação do remanescente não parece proporcionar uma estabilidade superior ou produzir resultados clínicos melhores em relação às técnicas sem preservação do remanescente.

CONCLUSÕES Nas duas últimas décadas, a tecnologia artroscópica avançou e a anatomia e biomecânica dos ligamentos cruzados foram elucidadas. Isso permite que os cirurgiões preservem os remanescentes dos ligamentos cruzados durante a reconstrução artroscópica dos ligamentos. Embora a reconstrução do LCP com preservação do remanescente seja mais difícil do que a técnica convencional e ainda não se tenha chegado a um consenso quanto à melhoria clínica, a preservação máxima possível do remanescente merece consideração quanto à restauração das funções de propriocepção, sensoriais e mecânicas. Outras investigações são necessárias para definir claramente os benefícios de preservar os remanescentes na reconstrução do LCP.

AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a Dae-Young Lee, MD, por suas contribuições e opiniões para este capítulo.

REFERÊNCIAS PRINCIPAIS 3. Ahn JH, Nha KW, Kim YC, et al: Arthroscopic femoral tensioning and posterior cruciate ligament reconstruction in chronic posterior cruciate ligament injury. Arthroscopy 22(3):341, 2006, e341–e344. 4. Amis AA, Bull AM, Gupte CM, et al: Biomechanics of the PCL and related structures: posterolateral, posteromedial and meniscofemoral ligaments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11(5):271-281, 2003. 5. Amis AA, Gupte CM, Bull AM, et al: Anatomy of the posterior cruciate ligament and the meniscofemoral ligaments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14(3):257-263, 2006. 7. Clark P, MacDonald PB, Sutherland K: Analysis of proprioception in the posterior cruciate ligament-deficient knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 4(4):225-227, 1996. 10. Eguchi A, Adachi N, Nakamae A, et al: Proprioceptive function after isolated single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation for chronic posterior cruciate ligament injuries. Orthop Traumatol Surg Res 100(3):303-308, 2014. 11. Fontbote CA, Sell TC, Laudner KG, et al: Neuromuscular and biomechanical adaptations of patients with isolated deficiency of the posterior cruciate ligament. Am J Sports Med 33(7):982-989, 2005. 13. Georgoulis AD, Pappa L, Moebius U, et al: The presence of proprioceptive mechanoreceptors in the remnants of the ruptured ACL as a possible source of re-innervation of the ACL autograft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9(6):364-368, 2001. 14. Grassmayr MJ, Parker DA, Coolican MR, et al: Posterior cruciate ligament deficiency: biomechanical and biological consequences and the outcomes of conservative treatment. A systematic review. J Sci Med Sport 11(5):433443, 2008. 19. Jung YB, Jung HJ, Tae SK, et al: Tensioning of remnant posterior cruciate ligament and reconstruction of anterolateral bundle in chronic posterior cruciate ligament injury. Arthroscopy 22(3):329-338, 2006. 20. Katonis P, Papoutsidakis A, Aligizakis A, et al: Mechanoreceptors of the posterior cruciate ligament. J Int Med Res 36(3):387-393, 2008. 21. Kim SJ, Chang JH, Kang YH, et al: Clinical comparison of anteromedial versus anterolateral tibial tunnel direction for transtibial posterior cruciate ligament reconstruction: 2 to 8 years’ follow-up. Am J Sports Med 37(4):693-698, 2009.

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SEÇÃO V

Medicina Esportiva: Lesões Ligamentares

22. Kim SJ, Chun YM, Kim SH, et al: Femoral graft-tunnel angles in posterior cruciate ligament reconstruction: analysis with 3-dimensional models and cadaveric experiments. Yonsei Med J 54(4):1006-1014, 2013. 23. Kim SJ, Jung M, Moon HK, et al: Anterolateral transtibial posterior cruciate ligament reconstruction combined with anatomical reconstruction of posterolateral corner insufficiency: comparison of single-bundle versus double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction over a 2- to 6-year follow-up. Am J Sports Med 39(3):481489, 2011. 24. Kim SJ, Kim SH, Chun YM, et al: Clinical comparison of conventional and remnant-preserving transtibial single-bundle posterior cruciate ligament

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reconstruction combined with posterolateral corner reconstruction. Am J Sports Med 40(3):640-649, 2012. 31. Lee BI, Min KD, Choi HS, et al: Immunohistochemical study of mechanoreceptors in the tibial remnant of the ruptured anterior cruciate ligament in human knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17(9):10951101, 2009.

As referências completas para este capítulo podem ser encontradas on-line no website Expert Consult associado à obra.

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111 Tratamento de Fraturas Periprotéticas do Joelho George J Haidukewych, Steven Lyons, Thomas Bernasek

As fraturas periprotéticas ainda são complicações comuns após artroplastia total do joelho. O número de artroplastias realizadas no mundo todo continua a aumentar, e com a população idosa crescente, o número de fraturas periprotéticas também continuará a aumentar. A tomada de decisão relativa ao tratamento dessas fraturas divide-se de acordo com a fratura localizar-se no fêmur ou na tíbia ou estar a artroplastia solta ou fixa. As fraturas da extremidade distal do fêmur acima de uma artroplastia bem fixa são tipicamente tratadas com alguma forma de fixação interna. O uso de placas de ângulo fixo, bloqueadas, inseridas percutaneamente, tem revolucionado o tratamento dessas fraturas. Os dados clínicos e biomecânicos iniciais são encorajadores. Recentemente, as modernas hastes retrógradas que oferecem múltiplos planos para os estáveis parafusos de bloqueio, têm demonstrado excelentes resultados. Para implantes soltos, a revisão é tipicamente considerada. Defeitos ósseos, áreas de osteólise, osteopenia e fragmentos periarticulares pequenos são desafios para uma revisão bem-sucedida da artroplastia nesse cenário. Em pacientes idosos, com frequência são necessárias próteses para substituição femoral distal para reconstrução de defeitos ósseos maciços. É necessário atenção a detalhes técnicos específicos para um resultado bemsucedido, e os cirurgiões que realizam essas reconstruções devem ter experiência em artroplastia e técnicas de tratamento de fratura. O número de artropatias primárias do joelho realizadas anualmente nos Estados Unidos continua a aumentar. Estima-se que 0,3% a 2,5% dos pacientes sustentarão uma fratura periprotética como complicação da artroplastia total do joelho.1,11,31 Fatores de risco do paciente como artrite reumatoide, osteólise, osso osteopênico e quedas frequentes, comuns na população idosa, e fatores de risco específicos da técnica, como chanfradura da cortical anterior do fêmur, todos têm sido implicados como causas potenciais de fraturas periprotéticas. O impacto econômico e a incapacidade associados a essas fraturas são substanciais; desse modo é importante dispor de uma estratégia efetiva para lidar com essas lesões desafiadoras. As fraturas ocorrem frequentemente na área supracondilar do fêmur, acima de uma artroplastia total do joelho bem fixada (Fig. 111.1).2,18,24 As fraturas da tíbia são muito menos comuns e são frequentemente associadas a soltura do implante e mau alinhamento em varo.12,17 A tomada de decisão sobre o tratamento das fraturas periprotéticas do joelho é dividida conforme mencionado acima. Em geral, as fraturas em torno de implantes soltos são tratadas com revisão da artroplastia total do joelho, enquanto as fraturas em torno de implantes fixos são tratadas com redução aberta e fixação interna. Vários métodos de fixação interna têm sido descritos para o tratamento dessas lesões.5,33 Recentemente, tem havido entusiasmo pela osteossíntese minimamente invasiva dessas lesões com o uso de placas

bloqueadas. A artroplastia de revisão nesse cenário costuma ser muito trabalhosa e tecnicamente muito difícil. O objetivo deste capítulo é revisar a tomada de decisão, as técnicas contemporâneas e as potenciais complicações do tratamento das fraturas periprotéticas do fêmur e da tíbia em torno de uma artroplastia total do joelho. As fraturas periprotéticas da patela são discutidas no Capítulo 67.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE Os pacientes com fraturas em torno de implantes fixos assintomáticos geralmente não exigem uma pesquisa de infecção. Entretanto, em pacientes com um implante frouxo ou histórico de dor pré-fratura do joelho, a avaliação pré-operatória rotineira desses pacientes deve incluir hemograma completo com diferencial manual, taxa de sedimentação, sorologia de proteína C reativa e aspiração do joelho para excluir infecção oculta. Recomenda-se a otimização clínica desses pacientes frequentemente frágeis. São necessárias radiografias de alta qualidade para avaliar o estado da fixação da artroplastia e a quantidade e qualidade do estoque ósseo periarticular remanescente. A tomografia computadorzada (TC) pode ser útil se for necessária mais informação sobre a quantidade óssea remanescente. O histórico e o exame físico devem focalizar sintomas pré-fratura do joelho como dor, instabilidade e rigidez. Se disponíveis, os dados cirúrgicos da artroplastia original devem ser obtidos. Isso é especialmente importante caso seja contemplada revisão de componente isolado. Os desenhos mais antigos do implante podem não oferecer variados graus de contenção, aumento, tamanhos da inserção de polietileno e outros fatores, e assim questões de compatibilidade podem necessitar de revisão completa da artroplastia. Incisões anteriores e o estado dos tecidos moles devem ser muito bem avaliados. O estado neurovascular do membro deve ser cuidadosamente documentado.

REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA Fraturas Periprotéticas Supracondilares A situação clínica típica que o cirurgião ortopédico encontrará é uma fratura femoral supracondilar acima de uma artroplastia total bem fixada, bem funcionante, do joelho em paciente idoso (Figs. 111.2 e 111.3).1,11 Fraturas estáveis minimamente deslocadas e aquelas impactadas com bom alinhamento podem ser candidatas a tratamento não cirúrgico. Entretanto, em nossa experiência essas situações são raras. Imobilização com gesso longo da perna, incluindo ou não o quadril para controlar a rotação da perna, é recomendada. O acompanhamento radiográfico estrito é indicado,

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CAPÍTULO 111 Tratamento de Fraturas Periprotéticas do Joelho

FIG 111.1 Fratura periprotética femoral distal cominutiva deslocada.

FIG 111.2 Vista anteroposterior de uma fratura periprotética femoral distal típica acima de uma artroplastia total do joelho bem fixada.

com intervenção cirúrgica precoce caso se observe instabilidade da fratura. As tentativas prolongadas de tratar fraturas instáveis com gesso podem resultar em erosão adicional da quantidade de osso distal e potencialmente comprometer o sucesso de qualquer reconstrução da fratura. O princípio do tratamento dessas fraturas é obter a consolidação com a manutenção do alinhamento, do comprimento e da rotação correta do membro, procurando evitar complicações. Os desafios cirúrgicos para se atingir esses objetivos incluem fragmentos ósseos distais osteopênicos, com frequência curtos, cominuição da fratura, áreas de osteólise e partes do componente

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FIG 111.3 Vista lateral do paciente na Fig. 86.2. Observe a fratura no nível do rebordo femoral anterior, a localização mais comum de fratura.

femoral que podem tornar difícil a obtenção de fixação distal estável, como alças, caixas e hastes. Essas fraturas geralmente exigem um dispositivo de fixação interna que proporciona estabilidade no plano coronal para evitar a deformidade, tipicamente colapso em varo, que pode ocorrer durante o processo de consolidação. No passado, dispositivos como a placa de lâmina angulada em 95 graus e o parafuso condilar dinâmico foram usados, com resultados mistos. 1-3,5,8,18,31,33 Devido à natureza extremamente distal dessas fraturas, a lâmina da placa de lâmina ou o parafuso de revestimento do parafuso condilar dinâmico com frequência precisa ser inserido mais proximalmente para evitar porções do componente femoral, e assim a fixação distal com frequência não é muito boa. A placa de suporte condilar tradicional oferece mais liberdade de angulação dos parafusos distais, mas não proporciona estabilidade no plano coronal. Taxas inaceitáveis de colapso em varo foram relatadas quando esse dispositivo foi usado para fraturas instáveis.10 Muitos trabalhos relatam excelentes resultados utilizando haste intramedular retrógrada no tratamento de fraturas periprotéticas complexas, com a vantagem de ser uma técnica minimamente invasiva, que protege os tecidos moles.1,5,11,18-20 Os desafios para uma consolidação bem-sucedida com as técnicas intramedulares incluem a fixação distal marginal fornecida pelos parafusos de bloqueio dos fragmentos ósseos distais osteopênicos, tipicamente cominutivos (Figs. 111.4 e 111.5). Além disso, a introdução da haste intramedular pode ser dificultada ou impossibilitada pelo componente femoral bloqueando o canal intramedular. É necessário atenção cuidadosa ao ponto de início para evitar deformidade por hiperextensão do fêmur distal (Fig. 111.6). Além disso, a evidência biomecânica tem sugerido que, na presença de cominuição medial, as hastes intramedulares retrógradas podem ser mecanicamente mais estáveis do que as placas de bloqueio colocadas lateralmente.4 As hastes retrógradas modernas oferecem opções de parafuso de bloqueio distal de ângulo fixo, multiplanar, que podem proporcionar excelente fixação mesmo em segmentos distais muito curtos. Ocasionalmente, a colocação de haste

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Fraturas do Joelho

FIG 111.7 Vista de frente de uma placa bloqueada, parafuso condilar dinâmico e placa de lâmina. A versatilidade e a capacidade superior de obter fixação distal com a placa bloqueada são óbvias.

FIG 111.4 Perda de fixação após colocação de haste retrógrada devida a fixação distal inadequada.

FIG 111.8 Fixação interna com o dispositivo LISS (Synthes, West Chester, Pennsylvania). Observe o posicionamento dos parafusos em torno de obstáculos distais, como alças femorais.

FIG 111.5 Vista lateral do paciente na Fig. 86.4.

FIG 111.6 Vista lateral de uma fratura periprotética femoral distal. Observe a deformidade em hiperextensão devida à tróclea do componente femoral bloquear o acesso em linha para o canal femoral.

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femoral anterógrada pode ser usada para fraturas femorais distais periprotéticas também, desde que esteja presente um fragmento distal suficientemente longo. Em nossa experiência, essas fraturas são extremamente raras. O principal desafio com as técnicas anterógradas é a obtenção de alinhamento apropriado e fixação distal estável. Além disso, com as técnicas anterógradas, uma área de alta concentração de estresse é criada entre a extremidade distal da haste e o componente femoral. A tecnologia da placa de bloqueio tem obtido popularidade para o tratamento de fraturas periarticulares complexas do joelho.† As roscas na cabeça do parafuso são travadas em contrarroscas correspondentes nos orifícios da placa, formando assim um dispositivo de ângulo fixo que proporciona estabilidade no plano coronal.15 Esses dispositivos têm sido utilizados com excelentes resultados para o tratamento de lesões periarticulares complexas, apresentando excelente histórico de fornecer uma fixação distal confiável. Além disso, esses dispositivos permitem que múltiplos parafusos de bloqueio sejam colocados em volta e entre porções do componente femoral para melhorar a fixação distal (Figs. 111.7 a 111.9).38 Kregor et al.24,25 têm relatado uma série de 38 fraturas periprotéticas tratadas com o dispositivo (Synthes, West Chestger, Pennsylvania) do Less Invasive Stabilization System (LISS). †

Referências 7, 16, 21, 23-26, 28, 30, 34 e 35.

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CAPÍTULO 111 Tratamento de Fraturas Periprotéticas do Joelho Existiram apenas duas falhas (5%). Um paciente exigiu revisão da artroplastia do joelho e outro exigiu enxerto ósseo para atingir união sólida. Por fim, 37 de 38 fraturas (97%) cicatrizaram. As complicações clínicas e ortopédicas foram incomuns. Deixar a cominuição metafisária intocada, embora preservando a vascularidade dos fragmentos, é crítico para cicatrização previsível com essa técnica. Além de proporcionar excelente estabilidade mecânica, vários desenhos de placa bloqueada também oferecem, em teoria, a vantagem biológica adicional de permitir inserção percutânea.23 Esse tipo de inserção minimiza a necessidade de incisões grandes

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adicionais em torno do joelho e potencialmente minimiza as complicações dos tecidos moles e a rigidez associada às exposições tradicionais usadas para redução aberta e fixação interna.16 Quando as técnicas percutâneas são usadas é necessário vigilância para evitar mau alinhamento, tipicamente deformidade em valgo e hiperextensão do fragmento distal. Muitos desenhos de placa bloqueada comercialmente disponíveis oferecem ao cirurgião a opção de inserção aberta ou percutânea. Quando possível, realizamos a fixação interna percutaneamente para tirar vantagem da estabilidade mecânica fornecida por esses dispositvos, bem como as vantagens que a inserção percutânea permite.12

Técnica Percutânea da Extremidade Distal do Fêmur Usando Modelos de Placa Bloqueada

FIG 111.9 Fixação interna com o dispositivo PolyAx (DePuy Warsaw, Indiana), que permite parafusos poliaxiais angulados e parafusos de bloqueio de ângulo fixo também.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre uma mesa radioluzente, e antibióticos intravenosos são administrados. São essenciais relaxamento muscular excelente e imagens fluoroscópicas. O preparo de ambas as pernas no campo operatório pode facilitar a obtenção de visão lateral do membro fraturado mediante levantamento do membro normal para fora do feixe do braço C (Fig. 111.10). Uma incisão lateral é feita sobre o côndilo lateral. Uma placa de comprimento apropriado é então inserida de uma maneira extraperiosteal submuscular sob controle fluoroscópico. A placa é posicionada o máximo distalmente possível no fragmento distal e provisoriamente segura com um pino-guia. É crítico colocar esse pino-guia paralelo à articulação do joelho para assegurar excelente alinhamento. O comprimento do membro e a rotação são então ajustados, e um segundo pino-guia é colocado proximalmente para a diáfise femoral. Deixar a cominuição metafisária sem ser perturbada por meio de suportes nessa área é crítico para o sucesso dessa técnica. Uma combinação de

FIG 111.10 Posicionamento do paciente com o fluoroscópio a partir do lado oposto e inclusão de ambos os membros inferiores no lençol cirúrgico. Esse posicionamento permite levantamento simples da perna boa para obter uma vista lateral verdadeira. (Cortesia da Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, Minnesota.)

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Fraturas do Joelho

coxim

FIG 111.11 Uso de um coxim para ajudar a evitar hiperextensão do fragmento distal. Uma localização mais proximal do coxim permite que o fragmento distal flexione para a posição apropriada. Com frequência, são necessárias várias tentativas com coxins de vários tamanhos e posições para determinar o que reduzirá a fratura melhor.

FIG 111.13 Fotografia clínica de colocação de placa percutânea.

FIG 111.12 Inserção percutânea, submuscular e extraperiosteal de uma placa bloqueada. (Cortesia de Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, Minnesota.)

tração manual suave e colocação de um coxim sob o local da fratura pode ajudar na redução fechada, a porção mais difícil do procedimento. Existe uma grande tendência do fragmento distal a hiperestender-se devido à tração dos músculos gastrocnêmios (Figs. 111.11 a 111.16). Com placas de bloqueio de primeira

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geração, é fundamental ter a placa posicionada precisamente e ter todos os aspectos da redução completos antes de colocar quaisquer parafusos de bloqueio. Esses parafusos não tracionarão a placa para baixo do osso, nem permitirão ajustes finos no alinhamento após serem inseridos. Os desenhos das placas de bloqueio mais novas oferecem a denominada fixação híbrida, que permite ao cirurgião a escolha de parafusos bloqueados, não bloqueados tradicionais, ou parafusos bloqueados angulados poliaxiais. A fixação distal deve ser otimizada colocando-se tantos parafusos distais quanto possível. Tipicamente, os parafusos podem passar imediatamente posteriores ao rebordo anterior do componente femoral ou imediatamente acima da caixa de um componente estabilizado posterior. A estabilidade da fratura é avaliada por teste intraoperatório de flexão e estabilidade de varo-valgo sob fluoroscopia. O ferimento é fechado em camadas rotineiras sobre o dreno de sucção. Em geral, um imobilizador articulado para joelho é usado no pós-operatório e o movimento do joelho é iniciado quando a ferida está seca. Marcha com apoio nos dedos é mantida até a consolidação

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CAPÍTULO 111 Tratamento de Fraturas Periprotéticas do Joelho

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FIG 111.14 Uso de pinças percutâneas para redução e um braço de pontaria para atingir parafusos percutâneos.

FIG 111.16 (A e B) Colocação de placa de ponte deixando a cominuição metafisária sem perturbação e, assim, preservando sua vascularidade. (Cortesia da Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, Minnesota.)

FIG 111.15 Fotografia clínica demonstrando a natureza minimamente invasiva da fixação interna.

ser evidente, tipicamente em 10 a 12 semanas pós-procedimento (Fig. 111.17).

Fraturas Tibiais Periprotéticas As fraturas periprotéticas da tíbia proximal são raras, e não se relatou incidência específica. Elas ocorrem tipicamente em torno de componentes tibiais frouxos e são frequentemente associadas a mau alinhamento em varo. Felix et al.13 relataram 102 fraturas tibiais periprotéticas abaixo de uma artroplastia total do joelho. Dessas, 83 fraturas ocorreram no pós-operatório e 19 ocorreram no intraoperatório. Os autores desse estudo desenvolveram um sistema de classificação baseado no tratamento no qual as fraturas foram classificadas em três tipos, com base no estado da fixação do implante, e em quatro tipos com base na localização da fratura. As fraturas do tipo A ocorreram em torno de implantes que foram radiograficamente bem fixados, o tipo B ocorreu naqueles que eram radiograficamente frouxos e as fraturas do tipo C ocorreram no intraoperatório. As fraturas do tipo I ocorreram no platô tibial, as do tipo II se localizavam adjacentes à haste protética, o tipo III ocorreu distal à haste protética e o tipo IV envolveu o tubérculo tibial. As fraturas do tipo I foram as mais comuns, respondendo por 61 fraturas. As fraturas do tipo II foram as segundas mais comuns, respondendo por 22 fraturas. Apenas 17 fraturas ocorreram distais à haste protética. As fraturas mais proximais se associavam a prótese frouxa e foram tratadas com sucesso com cirurgia de revisão, utilizando hastes longas. As fraturas em

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torno de um implante estável foram tratadas com sucesso pelos princípios-padrão de tratamento da fratura tibial. Nenhuma série grande avaliou os resultados da redução aberta e fixação interna de fraturas periprotéticas da tíbia abaixo de uma artroplastia total do joelho. Desse modo, o tratamento das fraturas da tíbia abaixo de uma artroplastia total do joelho é ditado pela localização e estabilidade da fratura e pelo estado de fixação do implante.1,8,11,17,31 Por exemplo, a redução fechada e o engessamento podem ser muito bem-sucedidos para fraturas tibiais distais espirais do tipo “topo da bota”; entretanto, uma fratura tibiofibular cominutiva no mesmo nível da diáfise, provavelmente seria difícil de tratar não operatoriamente. As fraturas da tíbia distais à artroplasltia podem, com frequência, ser tratadas por redução fechada e engessamento se puder ser obtido alinhamento apropriado. O componente tibial obviamente adia o uso de hastes intramedulares bloqueadas rotineiras, e desse modo a colocação de placa pode ser a melhor escolha para fraturas instáveis com envelope de tecido mole saudável. A tecnologia contemporânea de placa bloqueada permite que placas longas de ângulo fixo sejam aplicadas percutaneamente, minimizando assim a dissecção de tecido mole e o potencial risco desastroso de infecção da ferida. Além disso, pode ser obtida excelente fixação proximal com múltiplos parafusos bloqueados colocados em volta das hastes ou quilhas do componente tibial.7 As fraturas da extremidade proximal da tíbia em contato com o componente tibial são tipicamente associadas a afrouxamento do componente tibial e são geralmente tratadas com artroplastia revisional, em que o osso proximal deficiente é estabilizado com uma haste intramedular.1,11,13 O uso de aumento com metal ou enxerto de osso estrutural pode ser necessário se estiver disponível suporte ósseo do hospedeiro para o componente tibial.

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SEÇÃO X

Fraturas do Joelho

FIG 111.17 Vistas anteroposterior (A) e lateral (B) no acompanhamento após colocação de placa bloqueada de uma fratura periprotética. Observe o ligeiro mau alinhamento de valgo. São necessários vigilância cuidadosa e escrutínio fluoroscópico para evitar o mau alinhamento ao usar técnicas percutâneas.

O uso de fixação externa é desencorajado por causa da preocupação com sepse do local do pino e potencial contaminação da artroplastia total do joelho. Quando a fixação externa for inevitável, recomendam-se cuidado meticuloso do local do pino e vigilância extrema para minimizar as infecções desse local. Devido a essa preocupação, reservamos o uso de fixação externa como último recurso ao tratar essas lesões.

PAPEL DA ARTROPLASTIA DE REVISÃO A necessidade de revisar uma artroplastia total do joelho secundária a uma fratura protética tem se tornado menos comum em nossa prática com o advento de dispositivos melhorados para fixação interna, como as placas bloqueadas. A artroplastia revisional é tipicamente reservada para fraturas em torno de uma prótese frouxa, fraturas com reserva óssea inadequada para permitir fixação interna estável, ou pseudoartrose supracondilar recalcitrante, que exige ressecção e uso de prótese não convencional. Os cirurgiões que tratam as fraturas periprotéticas em torno de uma artroplastia total do joelho precisam ter a experiência e apoio técnico para serem capazes de realizar a revisão da artroplastia total do joelho com haste longa porque com frequência se pode ser incapaz de determinar que opção reconstrutiva é necessária até a fratura ter sido exposta na sala de operação. Defeitos ósseos secundários a cominuição, múltiplos procedimentos anteriores, presença de material de síntese quebrado e de deformidade podem todos apresentar desafios técnicos para um resultado bem-sucedido.

Fraturas Supracondilares A revisão da artroplastia total do joelho com hastes femorais intramedulares que envolvem a diáfise e simultaneamente estabilizam a fratura pode ser efetiva. Podem ser usadas hastes cimentadas, mas deve-se ter cuidado em prevenir extrusão do cimento para o local da fratura. As escoras de aloenxerto

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com arame para cerclagem podem ser usadas para reforçar a estabilidade proporcionada por uma prótese de haste longa. Entretanto, é incomum se ter reserva de osso femoral distal que seja inadequada para fixação interna, ainda que adequada para revisão formal. A indicação ideal para a artroplastia total do joelho com haste longa seria a presença de reserva de osso adequada ante uma fratura subcondilar com um componente femoral macroscopicamente frouxo.1,11 A maior parte dos dados clínicos avaliando os resultados de uma artroplastia revisional simultânea com fixação de haste intramedular de uma fratura supracondilar tem sido reunida do tratamento de peudoartrose femoral distal nessa situação. Kress et al.27 têm relatado uma série pequena de pseudoartroses sobre o joelho tratadas com sucesso com revisão e hastes femorais não cimentadas com enxerto ósseo. A união foi atingida em 6 meses. Próteses não convencionais para reposição femoral distal têm sido usadas para salvamento de uma fixação interna falha de fraturas femorais periprotéticas supracondilares. Os resultados em longo prazo das próteses em dobradiça de rotação cinemática para ressecções oncológicas sobre o joelho têm sido bons, com uma sobrevida em 10 anos de aproximadamente 90%. 36 À medida que seu sucesso se torne mais previsível, as indicações para essas próteses não convencionais estão se expandindo. Pacientes idosos com pseudoartrose supracondilar periprotética refratária ou aqueles com fraturas agudas e reserva óssea inadequada para fixação interna são candidatos para estas próteses. Davila et al.9 têm relatado uma pequena série de pseudoartroses femorais distais supracondilares tratadas com próteses não convencionais em pacientes idosos. Eles indicaram que uma megaprótese cimentada nessa população de pacientes permite deambulação precoce e retorno às atividades da vida diária. Freedman et al. 14 realizaram reposição femoral distal em cinco pacientes idosos com fraturas agudas e relataram quatro resultados bons e um resultado deficiente secundário a infecção. Os quatro pacientes com bons resultados obtiveram

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CAPÍTULO 111 Tratamento de Fraturas Periprotéticas do Joelho

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deambulação em menos de 1 mês e tinham um arco médio de movimento de 99 graus. Todos os pacientes tinham algum grau perda de extensão. Para o paciente mais jovem e ativo, um composto protético de aloenxerto pode ser a melhor alternativa. A reconstrução femoral distal com um composto protético de aloenxerto para proporcionar uma interface biológica pode ajudar a restaurar a reserva óssea e potencialmente transformar a futura revisão mais fácil.11,16 Kraay et al. têm relatado uma série de reconstruções protéticas de aloenxerto para o tratamento de fraturas supracondilares em pacientes com artroplastias totais do joelho. Em um acompanhamento mínimo de 2 anos, o escore médio da Knee Society foi de 71 e o arco médio de movimento foi de 96 graus. Todos os componentes femorais foram bem fixados no acompanhamento. Os resultados desse estudo indicam que compostos protéticos de aloenxerto femoral distal segmentar podem ser um método de tratamento razoável nesse cenário. Em nossa experiência, quando a revisão é necessária devido a fratura e perda óssea distal, uma prótese não convencional geralmente é imprescindível.

As fraturas periprotéticas em torno de artroplastia total do joelho continuam sendo lesões difíceis de tratar. Com a população idosa sempre crescente, a incidência dessas fraturas irá aumentar. A tomada de decisão relativa a redução aberta e fixação interna ou artroplastia revisional baseia-se no estado da fixação do implante, qualidade de osso remanescente, idade fisiológica do paciente e localização e estabilidade da fratura. Os avanços na tecnologia da placa bloqueada e a colocação de haste retrógrada são promissores para a fixação melhorada dessas fraturas complexas, com traumatismo adicional mínimo do tecido mole. São necessários mais dados para definir completamente o papel dessa tecnologia excitante, junto com técnicas tradicionais de fixação interna dessas fraturas. A artroplastia revisional frequentemente exige reposição femoral distal modular, aumento com metal ou aloenxerto da deficiência óssea e hastes longas para ultrapassar o osso deficiente. Essas reconstruções são trabalhosas e sujeitas a complicações. A atenção a detalhes técnicos específicos é essencial para um resultado bem-sucedido.

Fraturas Periprotéticas da Tíbia

REFERÊNCIAS PRINCIPAIS

As fraturas periprotéticas da tíbia associadas a artroplastia total do joelho são extremamente incomuns. As fraturas tibiais associadas a componentes frouxos são mais bem tratadas com artroplastia revisional, frequentemente com o uso de uma haste longa ultrapassando a fratura.1,11,13 Com frequência, essas fraturas se associam a osteólise extensa e podem, assim, exigir enxerto ósseo estrutural ou morselizado, o uso de lâminas de metal, mangas de enchimento metafisário, cones de metal trabecular ou, nos casos mais graves, uma prótese não convencional tibial proximal ou composto protético de aloenxerto. A maximização do suporte ósseo hospedeiro é crítica para um bom resultado. A maior série de fraturas tibiais periprotéticas em torno de próteses frouxas foi relatada por Rand e Coventry.32 Em sua série, todos os 15 joelhos tinham mau alinhamento de varo quando comparados com aqueles do grupo-controle. Estudos semelhantes têm confirmado que o mau alinhamento em varo pode ser um fator de risco potencial de fraturas tibiais periprotéticas.29,37 As considerações técnicas específicas incluem dissecção cuidadosa do tecido mole e retração para minimizar o traumatismo do tecido mole dos retalhos de pele já comprometidos. É importante que o cirurgião que realiza essas reconstruções seja experiente em artroplastia revisional e técnicas de tratamento de fratura para atingir um resultado bem-sucedido.

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CONCLUSÕES

3. Bolhofner BR, Carmen B, Clifford P: The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J Orthop Trauma 10:372-377, 1996. 10. Davison BL: Varus collapse of comminuted distal femur fractures after ORIF with a lateral condylar buttress plate. Am J Orthop 32:27-30, 2003. 13. Felix N, Stuart M, Hanssen A: Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clin Orthop 345:113-124, 1997. 14. Freedman DL, Hak DJ, Johnson EE, et al: Total knee arthroplasty including a modular distal femoral component in elderly patients with acute fracture or nonunion. J Orthop Trauma 9:231-237, 1995. 16. Haidukewych GJ: Innovations in locking plate technology for orthopedic trauma. J Am Acad Orthop Surg 12:205-212, 2004. 20. Henry SL, Busconi B, Gold S, et al: Management of supracondylar femur fractures proximal to total knee prostheses with the GSH supracondylar intramedullary nail. Orthop Trans 19:153, 1995. 21. Koval KJ, Hoehl JJ, Kummer FJ, et al: Distal femoral fixation: a biomechanical comparison of the standard condylar buttress plate, a locked buttress plate, and the 95-degree blade plate. J Orthop Trauma 11:521-524, 1997. 25. Kregor PJ, Hughes JL, Cole PA: Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing the Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury 32:SC64-SC75, 2001. As referências completas para este capítulo podem ser encontradas on-line no website Expert Consult associado à obra.

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181 Diminuindo o Risco de Infecções do Sítio Cirúrgico após Artroplastia Total do Joelho Joseph A. Bosco, III, Jarrett D. Williams

EPIDEMIOLOGIA E IMPLICAÇÕES FINANCEIRAS

Pré-operatório

Infecções do sítio cirúrgico (ISC) após artroplastia total do joelho (ATJ) resultam em aumento da morbidade, do custo e resultados piores. Apesar dos esforços em diminuir ou eliminar as ISC, a incidência continua a variar entre 0,5% e 1,6%.11,46,53,86 Esta “pequena” porcentagem de ATJ infectadas adiciona carga significativa de custo ao sistema de saúde público. Pacientes que desenvolvem ISC após ATJ permanecem períodos maiores internados no hospital, são mais vezes readmitidos e custos acumulados mais de quatro vezes (116.383 dólares vs. 28.240 dólares) maiores do que de pacientes sem infecções cirúrgicas profundas.48 Em 2030, estima-se que o número de ATJ aumente em mais de 600% para 3,48 milhões de procedimentos. Além disso, até 2030, é estimado que a proporção de revisões causada por ISC profundas aumente de 16,8% para 65,5%.55,56 O custo do tratamento de ISC após ATJ foi de 566 milhões de dólares e é esperado que alcance 1,6 bilhões de dólares em 2020.54 Assim, qualquer alteração significativa nas taxas de ISC terão um impacto profundo sobre os custos de serviços de saúde. A evolução das tradicionais taxas baseadas em volume dos serviços para estratégicas de reembolso constituídas em qualidade exacerbará as consequências financeiras das ISC. Em 2015, o Medicare anunciou um plano de adesão obrigatoriamente com base em valores denominado de Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR), um modelo de pagamento para situações agudas hospitalares de serviços de substituição de articulações em membros inferiores.90 O governo selecionará randomicamente um terço dos hospitais que realizam substituições de articulações para participar do programa. Este é um acordo de cuidado integrado, onde o reembolso inicial objetivado será de 98% dos custos médios dos últimos 2 anos de cada hospital para todo o cuidado de saúde fornecido no período de tempo integrado. Quaisquer custos acima deste preço objetivado não serão reembolsados.90 Em um acordo de pagamento integrado, as empresas fornecedoras de serviços de saúde (hospitais e médicos) assumem o risco financeiro e responsabilidade por quaisquer custos associados a complicações, como as ISC. Assim, as implicações financeiras associadas às ISC estão se tornando cada vez mais severas para as instituições. O propósito deste capítulo é apresentar estratégias e intervenções baseadas em evidências que reduzam as probabilidades de desenvolvimento de ISC após ATJ. Para facilidade de apresentação e clareza, nós organizamos este capítulo por períodos de tempo relacionados com a realização da ATJ. Estes períodos de tempo são pré-operatório, transoperatório e pós-operatório. A maioria dos métodos de redução de ISC que discutiremos é utilizada durante um destes três períodos de tempo. Nós incluímos somente aquelas intervenções cuja eficácia seja apoiada pela medicina baseada em evidências.

Intervenções baseadas em evidências durante o período pré-operatório incluem: (1) exames de triagem para Staphylococcus aureus nasal e programa de descolonização, (2) identificação de risco de ISC embasado no paciente e programa de modificação de risco, e (3) um programa de gestão de antibióticos (PGA) a nível institucional. Todas as três destas intervenções devem ser implementadas muito tempo antes da entrada do paciente no centro cirúrgico ou, no caso de identificação da ISC e programa de redução de riscos, antes que o paciente seja considerado um candidato à cirurgia. Programa de Gestão de Antibióticos (PGA). Um PGA refere-se a um programa hospitalar multidisciplinar direcionado para seleção da utilização otimizada de medicamentos que resultará nos melhores resultados clínicos para prevenção e/ou tratamento da infecção, com toxicidade mínima ao paciente e desenvolvimento mínimo de resistência.63 Os membros da equipe incluem infectologistas, epidemiologistas, cirurgiões, chefes do laboratório de microbiologia e anestesistas. Toda utilização de antibióticos, incluindo a restrição de determinados antibióticos e uso apropriado de antimicrobianos recomendados, é revisada pela equipe de gestão.15 Nowak et al. implementaram um PGA em 2007 e observaram melhora significativa na utilização de antibióticos sem alterações significativas no período de internação do paciente, nas taxas de readmissão em 30 dias, e resultados clínicos para pneumonia e sepse abdominal.75 Eles utilizaram um programa de pesquisa de dados para criar relatórios que incluíram os principais dados farmacêuticos, clínicos e microbiológicos em todos os pacientes adultos hospitalares submetidos à antibioticoterapia. Com base na análise do arquivo, recomendações foram feitas às instituições destacando alterações para melhora dos cuidados de tratamento. Embora o julgamento dos médicos tenha tido prioridade sobre as recomendações do PGA, quatro de cinco recomendações foram aceitas e utilizadas pelas instituições. A implementação do PGA economizou 1,7 milhão de dólares. Além disso, a utilização de vários antibióticos diminuiu, enquanto a sobrevida entre os pacientes não sofreu alteração significativa quando comparada com o período antes da implementação do PGA.75 As espécies de S. aureus são os patógenos mais comuns associados à ISC após ATJ.66,101 A patogenicidade das espécies de Staphylococcus é resultado da capacidade de adesão aos tecidos e corpos estranhos (próteses articulares) e produção de biofilme. O S. aureus possui proteínas adesivas em sua superfície que aumentam sua aderência aos tecidos humanos, como nos seios nasais; estas proteínas são chamadas de componentes da superfície microbiana que reconhecem moléculas da matriz adesiva (MSCRAMMs).32,36 Estas moléculas também capacitam as espécies de Staphylococcus a secretar uma capa de biofilme que bloqueia o acesso de antibióticos aos

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SEÇÃO XIII Manejo do Tratamento Perioperatório da Artroplastia Total do Joelho

microrganismos, tornando difícil o tratamento de infecções em procedimentos ortopédicos.25 Várias espécies de S. aureus também possuem uma cápsula externa que os auxilia a evadir da opsonização pelas células fagocitárias do hospedeiro. Além da proteção capsular, o Staphylococcus também pode inativar fatores de complemento do hospedeiro, evitar efeitos bactericidas dos lisossomos e sobreviver dentro de fagossomos neutrofílicos.7,24,37 A mucosa nasal serve como um reservatório de S. aureus e uma fonte de transmissão potencial ao joelho.48,51,55 A colonização nasal por S. aureus sensível à meticilina (MSSA) está presente de forma consistente em 20% da população e está intermitentemente presente em até 60%. Além disso, o S. aureus resistente à meticilina (MRSA) é observado em 2% a 3% dos pacientes submetidos à ATJ.51 Como resultado, a colonização nasal do paciente prévia à cirurgia é um conhecido fator de risco para ISC após ATJ.22 Para abordar esta questão, os pacientes necessitam de exames de pesquisa nasal e descolonização antes de adentrar o centro cirúrgico. Como em qualquer intervenção que ocorre dentro da organização complexa de um hospital, um programa de exames nasais e descolonização necessita de cooperação de diversos participantes. Estes atores incluem enfermeiros, cirurgiões, equipe do laboratório de microbiologia e anestesistas. Os programas de descolonização usualmente começam com exames pré-admissão. Nestes testes, os pacientes são examinados antes da cirurgia e têm suas narinas anteriores analisadas por swab a fim de identificar a presença de colonização. Independentemente dos resultados, alguns programas prescrevem a administração intranasal de pomada de mupirocina para todos os pacientes duas vezes por dia durante 5 dias antes da cirurgia.85 Se for descoberto que o paciente está colonizado por MSSA, é prescrita uma cefalosporina de primeira geração, como a cefazolina (2 gramas administradas 30 a 60 minutos antes da cirurgia, seguida por 1 grama a cada 8 horas pelas próximas 24 horas no dia da cirurgia), enquanto é prescrita vancomicina baseada no peso se forem colonizados por MRSA.18,85,93 Os programas de descolonização são eficazes em reduzir ISC após ATJ. Estudos recentes relatam que a mupirocina e profilaxia antimicrobiana pré-operatória reduzem a ocorrência de ISC em até 40%.9,38,50,85 A pesquisa também demonstrou que após a implementação de um programa de descolonização, hospitais de subespecialidade ortopédica apresentaram redução em todas as infecções causadas por MRSA, incluindo infecções do trato urinário (ITUs) e pneumonias.71 Embora a mupirocina tenha demonstrado ser eficaz ao erradicar o Staphylococcus das narinas anteriores, ela não tem eficácia para combater o microrganismo em locais extranasais. Isto pode ser feito pela utilização de lenços e banhos com clorexidine. O clorexidine demonstrou reduzir efetivamente ISC após procedimentos cirúrgicos pela erradicação de patógenos na pele próxima aos sítios cirúrgicos.27,103 Além da mupirocina, outra opção para descolonização nasal é o iodo povidine (IP). Um estudo observou que pacientes que receberam IP apresentaram significativamente menos efeitos adversos comparados com pacientes submetidos à antibioticoterapia profilática com mupirocina.3 Adicionalmente, os benefícios financeiros do IP nasal, com seu custo menor (15 dólares), favoreceriam o aumento do comprometimento do paciente. A mupirocina pode custar até 115 dólares para alguns pacientes, ocasionando que 13% dos pacientes descrevam dificuldades financeiras pela utilização de mupirocina antes da cirurgia.84 Ao contrário da pomada de mupirocina, que requer uma aplicação duas vezes por dia durante 5 dias antes da cirurgia, o IP nasal pode ser aplicado duas vezes no dia da cirurgia.80 Este período de aplicação encurtado não diminui a eficácia da terapia antimicrobiana; um estudo demonstrou que a utilização pelo paciente de IP nasal apresentou taxas semelhantes de ISC após a cirurgia comparadas com aquelas da mupirocina.80

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Foi observado também que o IP causou menos reações adversas e custou menos que a pomada de mupirocina, acarretando aumento do valor do cuidado com a saúde pela utilização do IP nasal.70,81 O processo de obtenção de culturas nasais antes da cirurgia e comunicação dos resultados às instituições apresenta morosidade. Esta situação levou ao aumento da utilização da reação em cadeia de polimerase (PCR) para a detecção da colonização por MRSA.38,50 O PCR não realiza a “cultura” dos microrganismos, mas detecta a presença do DNA do organismo. Diversos estudos já documentaram a acurácia e a efetividade relacionada com custos do PCR para a detecção de MSSA e MRSA.38,50,62,67,71,84,91

IDENTIFICAÇÃO E MODIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO ANTES DA ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO Fatores de Risco Vários fatores de risco existem para ISC após ATJ. Diversos destes fatores de risco podem potencialmente ser modificados antes da ATJ, assim diminuindo de maneira importante o risco de ISC. Por exemplo, pacientes com artrite inflamatória, anemia falciforme, diabetes melito, insuficiência renal e vírus da imunodeficiência humana demonstraram ter maiores taxas de infecção após substituição da articulação. Embora estes fatores de risco não possam ser completamente eliminados, cirurgiões podem garantir que os riscos associados a estes procedimentos são minimizados. Por exemplo, a consulta préoperatória com o reumatologista do paciente deve incluir um plano para descontinuação de medicamentos altamente imunossupressores no período perioperatório. Pacientes com anemia falciforme devem ser avaliados antes da substituição da articulação para pesquisa de ulcerações cutâneas ou potenciais fontes de osteomielite, as quais podem causar a inoculação em uma articulação protética. Tabagismo, diabetes melito mal controlado, obesidade e colonização nasal por S. aureus são fatores de risco do paciente que são amenizáveis por intervenções perioperatórias projetadas para diminuir os riscos de ISC. Singh et al. relataram que pacientes tabagistas no período perioperatório tinham 1,4 vez maior probabilidade de desenvolvimento de ISC do que aqueles que não eram fumantes.92 Sorensen demonstrou aumento do risco de 1,8 vez de ISC em fumantes. De forma mais importante, eles observaram que ao parar de fumar houve diminuição significativa do risco de ISC.94 Outros autores observaram que parar de fumar pelo menos 4 semanas antes da artroplastia total da articulação (ATA) pode ocasionar menos complicações relacionadas com a ferida e menores complicações totais.49,61,72,98 O diabetes melito mal controlado está geralmente associado à infecção e má cicatrização da ferida. A melhora do manejo do diabetes melito pode reduzir o risco de infecção do paciente. Marchant et al. revisaram mais de um milhão de casos primários e de revisão de artroplastia de membros inferiores e observaram que o mau controle do diabetes melito é um fator de risco independente para infecção aumentando em duas vezes as taxas de infecção.69 Um recente estudo de Maradit et al. relataram taxas maiores de ISC para pacientes diabéticos e para aqueles com hiperglicemia pré-operatória, mas não observaram associação específica entre valores de hemoglobina A1c e taxas de ISC.68 Chrastil et al. observaram de forma semelhante uma associação entre ISC e diabetes, mas não houve associação entre ISC e níveis elevados de hemoglobina A1c.21 A obesidade é um fator de risco para ISC após ATJ.74,89 Schwazrkopf et al. relataram que pacientes com índice de massa corporal (IMC) maior que 45 tinham 8,44 vezes maior risco de desenvolvimento de complicações hospitalares do que pacientes com peso normal.89 Estas complicações incluem insuficiência renal aguda, insuficiência respiratória, infecções, doença tromboembólica venosa, anemia que necessitou de transferência para unidade de terapia intensiva (UTI), infecção do trato urinário e aumento da

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CAPÍTULO 181

Diminuindo o Risco de Infecções do Sítio Cirúrgico

drenagem da ferida. Estas complicações aumentam de forma linear para cada aumento de 5 kg/m2 no IMC.8,45,47,74,83,89 A questão sobre proceder ou não com a cirurgia de ATJ em face a estes fatores de risco modificáveis é difícil. Um modelo de tomada de decisão dividida com o paciente é o melhor método de abordagem destes fatores de risco modificáveis. O foco não deve ser em evitar a cirurgia em todos os pacientes de alto risco, mas em identificar aqueles indivíduos sujeito à riscos em nível inaceitáveis, mas potencialmente modificáveis. Assim que estes pacientes forem identificados, o cirurgião deve fazer todo o esforço para modificar estes riscos antes da realização das cirurgias eletivas. Os conceitos de autonomia do paciente (permitindo que o paciente decida o que é melhor para ele) e não maleficência (não causar danos ao indivíduo) devem ser balanceados. O cirurgião que adia a ATJ para permitir que um paciente modifique certos fatores de risco de ISC está atuando dentro dos padrões éticos aceitáveis.

Intervenções Transoperatórias para Redução de Infecções do Sítio Cirúrgico Estas intervenções incluem assepsia cirúrgica das mãos, preparação cutânea do sítio operatório, maximização da qualidade do ar do centro cirúrgico, utilização de cimento antibiótico, lavagem com betadine, aplicação de pó de vancomicina na ferida, utilização de luvas sem talco, suturas embebidas em antibióticos e eliminação da esterilização flash. O objeto de esfregar as mãos no período pré-operatório é deixar a menor quantidade possível de bactérias vivas nas mãos do cirurgião. Soluções de fricção aquosas constituídas de soluções à base de água com gluconato de clorexidine (GCH) ou IP foram classicamente utilizadas. Uma revisão recente de Cochrane97 observou que compressas à base de álcool contendo etanol, isopropanol ou n-propanol foram igualmente eficazes como as soluções aquosas para prevenção de ISC em pacientes. Hajipour et al.39 relataram que compressas com álcool foram mais eficazes do que materiais à base de GCH ou iodo na redução das unidades formadoras de colônias (UFC) bacterianas nas mãos do cirurgião. Outros autores relataram que a utilização de escovas de fricção não teve efeitos positivos sobre a assepsia e podem de fato aumentar as infecções como resultado de lesão cutânea.34 Com base nesta evidência, o procedimento recomendado para assepsia pré-operatória das mãos do cirurgião é o seguinte: previamente à primeira fricção do dia ou quando as mãos estiverem severamente contaminadas, lave com água e sabão, utilize um palito de unhas para a limpezas sob elas, e seque com toalhas de papel. Então utilize uma compressa com álcool durante 3 minutos.102 A utilização de escovas de fricção não é recomendada.

Preparação do Sítio Cirúrgico Soluções à base de GCH são meios mais efetivos de eliminar bactérias da pele de pacientes imediatamente antes da cirurgia e suplantaram amplamente a utilização de soluções à base de álcool e iodo. Ostrander et al.78 examinaram as quantidades residuais de bactérias remanescentes em pés preparados com fricção por GCH, iodo/álcool isopropílico ou cloroxilenol. Eles observaram que o GCH foi superior às outras duas soluções de preparação na redução ou eliminação de bactérias oriundas dos pés antes da cirurgia. A preparação cutânea de GCH é superior ao álcool 70% ou iodo na diminuição da infecção associada à colocação de cateteres venosos centrais e coleta de hemoculturas.2,5 Assim, a recomendação atual baseada em evidências e as melhores práticas clamam pela utilização de soluções à base de GCH para preparação de sítio cirúrgicos e colocação de cateter venoso central. A utilização da esterilização flash aumenta o risco de ISC e deve ser eliminada sempre que possível. A esterilização flash é um procedimento utilizado pela equipe do centro cirúrgico a fim

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de esterilizar instrumentos ou implantes com vapor conforme necessário. A esterilização flash não é equivalente à esterilização no processamento central.16,59 No processamento estéril central, os instrumentos são limpos apropriadamente e todos os lúmens são inspecionados, os conteúdos são completamente secos e são entregues em compartimentos estéreis fechados; de maneira mais importante, o processo é realizado por profissionais treinados e focados. Todo o processo consome de 3 a 4 horas. As indicações apropriadas para esterilização flash são equipamentos que caíram no chão, procedimentos emergenciais ou não planejados, e uma falha do ciclo teste. O planejamento pré-cirúrgico apropriado diminuirá a necessidade de esterilização flash. Para reduzir a incidência da esterilização flash, nós recomendamos os seguintes procedimentos: aumentar a conscientização dos médicos sobre a inadequação da esterilização flash; melhorar a acurácia do agendamento cirúrgico; a cooperação dos fornecedores é fundamental para garantir a entrega a tempo do equipamento, incluindo penalidades financeiras para atraso no fornecimento; identificar a aquisição de itens frequentemente submetidos à esterilização flash; iniciar o agendamento cirúrgico para acomodar e mitigar carências de equipamentos; e, finalmente, gerar relatórios de incidência quando um implante esterilizado pelo método flash for utilizado em um paciente.43 A adoção destas diretrizes e procedimentos acarreta diminuição na incidência da esterilização flash.42

Luvas Sem Pó A utilização de luvas sem pó reduz o risco geral de ISC. Tradicionalmente, luvas cirúrgicas continham talco para auxiliar no processo de fabricação e para permitir o calçamento com facilidade. O pó era composto por talco ou esporos de licopódio. Em razão das preocupações com a formação de granulomas e adesões associadas à utilização destas substâncias, o amido de milho agora é o pó de escolha.23 Entretanto, o amido de milho não é benigno. O amido de milho demonstrou causar formação de granulomas por corpo estranho, resultando em retardo da cicatrização da ferida, e podem diminuir a quantidade de bactérias necessárias para causar uma infecção clinicamente aparente.44 Adicionalmente, o pó resulta em reações de hipersensibilidade naqueles que as usam frequentemente, ocasionando aumento do risco de contaminação bacteriana. Embora luvas sem pó sejam 25% mais caras do que seus equivalentes com pó, demonstram melhor custo-benefício, pela diminuição do absenteísmo da equipe.52 O risco de ISC é menor pela utilização de fios embebidos em antibióticos. Em um modelo de ISC in vitro, fios embebidos em triclosan inibiram o crescimento bacteriano.26 Recente estudo controlado e randomizado que comparou a taxa de ISC na cirurgia de derivação do líquido cefalorraquidiano com e sem utilização de fios embebidos em antibióticos demonstrou redução significativa nas taxas de ISC no grupo tratado.87 Estes fios custam 7% a 10% mais do que seus homólogos não embebidos. Até hoje, nenhuma análise de custo-benefício foi publicada; entretanto, a utilização destes fios em pacientes de alto risco pode ser justificada.

Qualidade do Ar do Centro Cirúrgico A maximização da qualidade do ar do centro cirúrgico é essencial para diminuir o risco de ISC. O ar em qualquer ambiente fechado, como um centro cirúrgico, contém escamas cutâneas repletas de bactérias, pelos, perdigotos e poeira. Para minimizar esta contaminação, o ar do centro cirúrgico deve ser pressurizado positivamente com um mínimo de 20 trocas de ar por hora. Umidade e temperatura devem ser controlados.64 Adicionalmente, o fluxo de ar deve ser unidirecional e para baixo. O fluxo de ar unidirecional adequado não necessita do uso de sistemas de fluxo laminar caros. O único estudo que relatou a diminuição das taxas de ISC pelo uso de fluxo laminar

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SEÇÃO XIII Manejo do Tratamento Perioperatório da Artroplastia Total do Joelho

relatou que este decréscimo foi somente observado em pacientes que não recebessem antibioticoterapia profilática. Em pacientes que receberam antibióticos profiláticos, as taxas de ISC não foram afetadas pelo uso de fluxo laminar.60 Revisões mais recentes falharam em demonstrar qualquer redução no risco de ISC associado à utilizado de fluxo de ar laminar.31,35 Assim, o custo de unidades de fluxo de ar laminar não é suportado por qualquer redução demonstrada de ISC e não é considerado uma intervenção útil para prevenção de ISC. Há uma relação direta entre o tráfego no centro cirúrgico e risco de ISC. Bedard et al.6 observaram o número de vezes que uma pessoa entrou e saiu do centro cirúrgico em 100 casos consecutivos de ATA. Eles relataram que o número médio de aberturas de porta durante ATA primária foi de 71,1 (variação de 35 e 176) com tempo médio de cirurgia de 111,9 (variação de 53 e 220) minutos, para uma média de 0,64 (variação de 0,36 e 1,05) aberturas de porta/minuto. Em um estudo de cirurgias de coluna, Olsen et al. relataram que dois ou mais residentes que lavaram as mãos com fricção em um caso foi a variável independente para ISC.76 Babkin et al. observaram que as taxas de ISC para substituições de joelho esquerdo foram 6,7 vezes maiores do que para substituições do joelho direito realizadas durante o mesmo período de tempo e nos mesmos centros cirúrgicos.4 Quando a porta do centro cirúrgico do lado esquerdo dele foi trancada, prevenindo o ingresso ou egresso de pessoas, a taxa de ISC de substituições de joelho esquerdo rapidamente diminuíram aos níveis obtidos nos procedimentos de substituição do joelho direito, demonstrando a importância de limitação do tráfego no centro cirúrgico. Assim, cirurgiões devem limitar o tráfego no centro cirúrgico pelo aumento da conscientização sobre os efeitos deletérios da abertura de portas e melhor planejamento e comunicação da cirurgia.

Cimento Ósseo com Antibióticos A utilização de cimento ósseo com antibióticos na artroplastia primária do joelho e do quadril tem sido bem estudada. Vários grandes estudos de registro europeus estabeleceram a eficácia do cimento antibiótico na artroplastia total do quadril (ATQ). Os dados do registro norueguês demonstraram taxas de revisão significativamente menores em pacientes que receberam cimento com antibióticos em casos de ATQ primária.28,30 De maneira semelhante, a análise da base de dados de registro nacional de implantes da Suécia demonstrou taxas com significativa diminuição de revisão para casos de infecção profunda pela utilização de cimento contendo gentamicina.65 Um recente estudo dos registros canadense feito por Bohm et al. analisou uma amostragem de 36.681 ATJ, 45% das quais utilizaram cimento com antibiótico. Não foi observada diferença significativa em taxas de revisão dentro de 2 anos entre os dois grupos para infecção ou para todas as causas de revisão.10 Dois recentes estudos controlados randomizados tentaram abordar de maneira prospectiva esta questão de eficácia. Em 2002, Chiu et al. randomizaram 341 pacientes submetidos à ATJ com cimento impregnado por cefuroxima versus cimento padrão e observaram uma diferença importante na taxa de infecção, com nenhuma infecção no grupo do cimento antibiótico (0/178, 0%) contra cinco infecções no grupo do cimento-padrão (5/162, 3,1%, p < 0.05).20 Um estudo de 2013 por Hinarejos et al., 2.948 pacientes foram randomizados e analisados prospectivamente entre cimento-padrão versus cimento contendo eritromicina ou cilastatina, e observaram o resultado oposto. Os grupos tiveram taxas comparáveis de infecção profunda, em 1,4% no grupo antibiótico versus 1,5% no grupo do cimento-padrão (p = 0,96).40 A literatura que apoia a utilização de cimento antibiótico para ATJ não é tão robusta como aquela que suporta seu uso em ATQ. Adicionalmente, o custo médio do antibiótico pré-misturado no polimetilmetacrilato (PMMA) é de aproximadamente 300 dólares por dose. Assim, o uso rotineiro do cimento com antibiótico em cada ATJ adicionaria um custo significativo ao sistema de saúde público

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sem demonstração de efetividade. Com base na literatura disponível e opinião de consenso de especialistas, os 2013 Proceedings of the International Consensus on Prosthetic Joint Infection recomendaram que PMMA carreado com antibióticos reduz a infecção e deve ser utilizado em artroplastias eletivas em pacientes de alto risco.79 Estes fatores de risco incluíram diabetes melito, obesidade mórbida e artrite inflamatória, uso de esteroides e histórico prévio de infecção articular.

Pó Antibiótico Local no Fechamento da Ferida e Iodo-Povidine A utilização de pó de vancomicina aplicado diretamente em uma ferida no momento do fechamento reduz a incidência de ISC em pacientes submetidos à cirurgia da coluna.13,77,95 Entretanto, atualmente não existem estudos que demonstram a eficácia da aplicação do pó de vancomicina dentro da ferida na literatura sobre ATA. A utilização de pó de vancomicina aplicado topicamente não está associada ao aumento sistêmico nos níveis séricos da vancomicina.57 Adicionalmente, Qadir et al. relataram que a adição de pó de vancomicina em uma reconstrução total articular não causou diferença nas taxas de desgaste do revestimento de polietileno de alto peso molecular.82 A vancomicina está disponível em formulações genéricas que custam aproximadamente 10 dólares. Desta forma, sua utilização não adiciona um custo significativo ao procedimento. Diante da falta de dados sobre a eficácia na artroplastia, e o potencial para desenvolvimento de resistência, a utilização de pó de vancomicina tópico deve ser restrita a pacientes de alto risco. A eficácia da aplicação de solução diluída de IP logo antes do fechamento da cápsula para redução de ISC após ATJ e ATQ tem sido investigada. O protocolo consistiu da aplicação de solução de lavagem diluída de IP (0,35%) durante 3 minutos na ferida aberta após posicionamento dos implantes e imediatamente antes do fechamento. Brown et al.14 compararam as taxas de ISC de 1862 casos consecutivos (630 ATQ e 1232 ATJ) realizados previamente ao início do protocolo de IP com 688 casos consecutivos (274 ATQ e 414 ATJ) após o início da lavagem com IP. Todos os casos foram realizados pelo mesmo cirurgião na mesma instituição. Dezoito infecções no período pós-operatório inicial foram identificadas antes da utilização da solução diluída de IP, e somente um desde o início do uso da lavagem com IP (0,97% e 0,15%, respectivamente; p = 0,04). Cheng et al.19 relataram resultados semelhantes em um grupo de pacientes submetidos à cirurgia de fusão espinhal. Nenhum dos autores relatou quaisquer complicações associadas à utilização deste protocolo. Agora é sugerido que a solução de IP em pacotes estéreis seja substituída por betadine em razão da capacidade de obter uma solução estéril.

Intervenções Pós-operatórias Estas intervenções incluem o estabelecimento de protocolos com base em evidências para o manejo de feridas que consistem na utilização de bandagens impregnadas e adoção de estratégias a nível institucional para manejo do sangue a fim de diminuir a necessidade por transfusões alogênicas. Além disso, cada paciente deve ser avaliado por conta do risco individual de tromboembolismo venoso (TEV), seguido pela utilização de profilaxia contra TEV que possua o melhor perfil de risco-benefício para cada paciente.

Manejo Pós-operatório da Ferida O manejo das feridas no período perioperatório deve ser padronizado utilizando diretrizes baseadas em evidências. O conceito básico de prevenção de infecção é manter a ferida limpa e seca. Portanto, bandagens sujas ou cheias de sangue devem ser removidas imediatamente, em vez de reforçá-las. Bandagens antimicrobianas embebidas em prata demonstraram diminuir a incidência de ISC após cirurgias cardíacas41 e fusão lombar29. Outros compostos, como o polihexametileno biguanida (PHMB) demonstraram resultados promissores em estudos

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CAPÍTULO 181

Diminuindo o Risco de Infecções do Sítio Cirúrgico

pequenos.58,73 Bandagens contendo PHMB possuem a vantagem de ter aparência e sensação semelhantes às bandagens tradicionais de gazes, e são muito mais baratas do que as bandagens que contêm prata. O custo de uma esponja 4 x 4 contendo PHMB é aproximadamente duas vezes maior do que de uma gaze 4 x 4 regular, a qual é provavelmente a bandagem antimicrobiana mais barata. Embora não existam estudos sobre custo-benefício, a maioria das pessoas com conhecimento em manejo de feridas sente que o maior custo destas bandagens é compensado pelo potencial decréscimo na incidência de ISC. Não se pode subestimar a importância do manejo agressivo de pacientes com drenagem persistente da ferida. Qualquer paciente com drenagem persistente da ferida deve retornar ao centro cirúrgico para irrigação e drenagem com possível troca do componente de polietileno. A utilização de antibióticos orais para “tratar” a drenagem da ferida não é recomendada. Uma causa frequente deste problema e hemorragia pós-operatória é a utilização de anticoagulantes a fim de prevenir eventos TEV. Nem todos os agentes tromboprofiláticos possuem o mesmo risco de hemorragia pósoperatória.1 De maneira semelhante, nem todos os pacientes submetidos à ATJ possuem o mesmo risco de desenvolvimento de TEV. Assim, para minimizar o risco de hemorragia, a escolha dos agentes para profilaxia de TEV deve ser customizada para cada paciente com base em fatores de risco individuais. Isto requer que cada indivíduo seja avaliado no período pré-operatório para riscos de TEV e que um protocolo institucionalizado formal de profilaxia contra TEV e ordem estabelecidos sejam utilizados.

Manejo do Sangue Um protocolo aplicado universalmente com base em evidências para o manejo da perda sanguínea após ATJ é essencial para minimizar o risco de ISC. A utilização de transfusões sanguíneas alogênicas está associada ao aumento do tempo de internação88,100 e induz a imunomodulação que pode levar ao aumento do risco de infecções no sítio cirúrgico.99 Talbot et al. relatou um aumento de 3,2 vezes no número de infecções pós-esternotomia entre pacientes transfundidos, comparados com aqueles que não receberam transfusões.96 Bower et al. relataram infecções após cirurgias cardíacas em quase o dobro de pacientes transfundidos, comparados com pacientes semelhantes que não receberam transfusão.12 Em um estudo com 12.000 pacientes submetidos à substituições totais do quadril ou joelho, Friedman et al.33 relataram que pacientes que receberam transfusão sanguínea alogênica possuíam taxas significativamente maiores de inflamação ou infecção da ferida comparados com aqueles que receberam transfusão sanguínea autóloga ou não receberam. Eles também relataram que as taxas de qualquer infecção, sejam infecções do trato respiratório inferior ou superior e pneumonia, foram significativamente maiores nessa população de pacientes. Assim, é claro que a transfusão alogênica de sangue está associada ao maior risco de ISC. Devemos entender os riscos de não transfundir os pacientes para tomar decisões fundamentadas, sobre a relação risco-benefício da transfusão sanguínea. Um componente essencial desta decisão é determinar o limiar de hemoglobina no qual a transfusão pós-operatória de hemácias é indicada. Carson et al. conduziram um estudo controlado randômico em diversas instituições que analisou os resultados de pacientes submetidos à cirurgia de fratura do quadril.17 Eles randomizaram a coorte em dois grupos: (1) aqueles que receberam transfusão para um nível de hemoglobina de 10 gramas/decilitro (grupo liberal) e (2) aqueles que receberam transfusão para um nível de hemoglobina menor que 8 gramas/decilitro ou que tinham sintomas de anemia (grupo mais restritivo). Os resultados primários foram de morte ou incapacidade de deambular por um quarto sem assistência humana em acompanhamento de 60 dias. Eles não observaram diferenças nos resultados funcionais ou taxas de mortalidade entre os grupos. Eles

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concluíram que a política de transfusão mais restritiva foi segura em pacientes submetidos à cirurgia de fratura de quadril. Assim, para pacientes assintomáticos com um nível de hemoglobina de 8 gramas/ decilitro ou maior, o maior risco de ISC associado à transfusão sanguínea alogênica não é compensado por qualquer benefício nos resultados.

CONCLUSÃO O propósito deste capítulo foi apresentar uma abordagem baseada em evidências a fim de minimizar o risco de ISC após ATJ. As intervenções são agrupadas de acordo com o período no qual são utilizadas. Intervenções pré-operatórias incluem identificação e modificação de fatores de risco do paciente, protocolos de descolonização nasal e escolha de antibióticos profiláticos. Intervenções intraoperatórias incluem utilização de cimentos carreados com antibióticos, manutenção da qualidade do ar do centro cirúrgico, assepsia das mãos, preparação do sítio cirúrgico, utilização tópica de vancomicina e utilização da solução de lavagem de betadine. Estratégias pós-operatórias incluem compatibilizar a profilaxia contra TEV aos fatores de risco do paciente, técnicas de cuidado da ferida e estratégias de manejo do sangue. Nós incluímos somente aquelas intervenções cuja eficácia é suportada pela medicina baseada em evidências. Embora nós não possamos esperar eliminar completamente as ISC após ATJ, pela utilização das técnicas discutidas, nós podemos minimizar a probabilidade de ocorrência de ISC.

REFERÊNCIAS PRINCIPAIS 6. Bedard M, Pelletier-Roy R, Angers-Goulet M, et al: Traffic in the operating room during joint replacement is a multidisciplinary problem. Can J Surg 58(4):232-236, 2015. 9. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, et al: Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 362(1):9-17, 2010. 15. Campbell KA, Stein S, Looze C, et al: Antibiotic stewardship in orthopaedic surgery: principles and practice. J Am Acad Orthop Surg 22(12):772-781, 2014. 17. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al: Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 365(26):2453-2462, 2011. 18. Catanzano A, Phillips M, Dubrovskaya Y, et al: The standard one gram dose of vancomycin is not adequate prophylaxis for MRSA. Iowa Orthop J 34:111-117, 2014. 22. Crowe B, Payne A, Evangelista PJ, et al: Risk factors for infection following total knee arthroplasty: a series of 3836 cases from one institution. J Arthroplasty 30:2275-2278, 2015. 35. Gastmeier P, Breier AC, Brandt C: Influence of laminar airflow on prosthetic joint infections: a systematic review. J Hosp Infect 81(2):73-78, 2012. 48. Kapadia BH, McElroy MJ, Issa K, et al: The economic impact of periprosthetic infections following total knee arthroplasty at a specialized tertiary-care center. J Arthroplasty 29(5):929-932, 2014. 54. Kurtz SM, Lau E, Watson H, et al: Economic burden of periprosthetic joint infection in the United States. J Arthroplasty 27(8 Suppl):61-65, 2012, e1. 67. Maoz G, Phillips M, Bosco J, et al: The Otto Aufranc Award: Modifiable versus nonmodifiable risk factors for infection after hip arthroplasty. Clin Orthop 473(2):453-459, 2015. 71. Mehta S, Hadley S, Hutzler L, et al: Impact of preoperative MRSA screening and decolonization on hospital-acquired MRSA burden. Clin Orthop 471(7):2367-2371, 2013. 74. Namba RS, Inacio MC, Paxton EW: Risk factors associated with deep surgical site infections after primary total knee arthroplasty: an analysis of 56,216 knees. J Bone Joint Surg Am 95(9):775-782, 2013. 79. Parvizi J, Gehrke T, Chen A: Proceedings of the international consensus on periprosthetic joint infection. Bone Joint J 95(11):1450-1452, 2013. 80. Phillips M, Rosenberg A, Shopsin B, et al: Preventing surgical site infections: a randomized, open-label trial of nasal mupirocin ointment and nasal povidone-iodine solution. Infect Control Hosp Epidemiol 35(7):826-832, 2014. 97. Tanner J, Swarbrook S, Stuart J: Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev(1):CD004288, 2008. As referências completas para este capítulo podem ser encontradas on-line no website Expert Consult associado à obra.

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