DOPPLER SEM SEGREDOS by DiLivros Editora

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André Paciello Romualdo

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“Science is not only a disciple of reason but, also, one of romance and passion.”

Romualdo

SEM SEGREDOS

- vídeos de procedimento.

STEPHEN HAWKING (1942-2018)

SEM SEGREDOS André Paciello Romualdo

SEM SEGREDOS

Classificação de Arquivo Recomendada

2ª Edição

medicina, em geral, e a radiologia, em particular, têm sofrido mudanças significativas ao longo dos últimos anos, tanto em termos de conhecimento e tecnologia quanto em termos de mercado de trabalho. Doppler Sem Segredos, 2ª edição, encontra, sob diversos aspectos, um mundo diferente daquele não tão longínquo 2015, ano de nascimento da obra primogênita, o que justifica esse lançamento. Na atualidade, diversas inovações no campo da ultrassonografia já se encontram amplamente disponíveis, como a utilização de contraste ultrassonográfico no diagnóstico de afecções antes avaliadas apenas por métodos seccionais e novas metodologias de estudo do comportamento hemodinâmico do fluxo arterial. Ainda no campo teórico, o papel de cada exame na avaliação de risco cardiovascular e no algoritmo diagnóstico de diversas patologias é cada vez mais bem compreendido. Do ponto de vista prático, há uma maior demanda por especialistas nos serviços de radiologia e o estudo do Doppler é em muitas situações uma ferramenta indissociável do exame ultrassonográfico convencional para uma adequada elucidação diagnóstica, beneficiando em última instância o elo mais importante da cadeia: o paciente. Doppler Sem Segredos, 2ª edição, incorpora nas suas páginas uma minuciosa atualização bibliográfica dos trabalhos mais recentes publicados, assim como traz mais exemplos práticos e esquemas ilustrativos para facilitar e embasar o aprendizado na compreensão dos pontos mais importantes de cada uma das áreas do conhecimento apresentadas. O livro conta com mais de 600 imagens, 122 vídeos de procedimentos e 20 esquemas ilustrativos. Aborda todos os temas dos 21 capítulos com clareza, dando ao leitor a oportunidade de ter fácil acesso a importantes informações e, com tranquilidade, aplicá-las no desenvolvimento de suas atividades do dia a dia.

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Radiologia Ultrassonografia

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2ª Edição

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Doppler sem Segredos ANDRÉ PACIELLO ROMUALDO Médico e Radiologista pela FMUSP Responsável pelo Setor de Doppler do Fleury Medicina e Saúde

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© 2019 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-9094-3 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-9095-0 Capa Luciana Mello e Monika Mayer Editoração Eletrônica Thomson Digital Ilustrações Alessandro Cappucci (Esquemas 2-1, 2-2, 5-1, 5-2, 5-3, 5-4, 5-5, 5-6, 5-7, 5-8, 8-1, 8-2, 8-3, 8-4, 8-5, 9-1, 10-1, 10-2, 10-3, 10-4, 11-1, 12-1, 13-1, 14-1, 15-1, 15-2, 15-3, 16-1, 16-2, 16-3, 16-4, 18-1, 18-2, Gráfico 1,19-1, 19-2, 19-3, 19-4, 19-5, 20-1, 20-2, 20-3, 20-4 e 20-5.) Todas as imagens do livro pertencem aos autores do livro Doppler sem Segredos, 2ª edição Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Av. Doutor Chucri Zaidan, n° 296 – 23° andar 04583-110 – Brooklin Novo – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier. com.br

NOTA Esta obra foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verificados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta obra não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ R674d 2. ed. Romualdo, André Paciello. Doppler sem segredos / André Paciello Romualdo. - 2. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. 408 p. ; 28 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 9788535290943 1. Doppler, Ultrassonografia. 2. Diagnóstico por ultrassom. I. Título. 18-54419

CDD: 616.07543 CDU: 616-073

Vanessa Mafra Xavier Salgado - Bibliotecária - CRB-7/6644

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Agradecimentos Aos leitores de “Doppler sem Segredos – 1ª Edição”, sem os quais a continuidade desta obra não seria possível. Ao Fleury Medicina e Saúde e à Elsevier, pela parceria ao longo desses anos. Aos meus queridos pais, Alberto e Aracy. Agradeço os colaboradores listados abaixo pelas Figuras e Vídeos gentilmente cedidos: ALEY TALANS Figura 15-9 EDUARDO HIDEKI TOKURA Figura 10-3 FABIANO PEREIRA DE CAMARGO Figura 13-4 ISRAEL MISRIE Figura 15-5 MÁRCIA WANG MATSUOKA Figura 21-29B MASSAO WEMATSU Figura 13-36 RODRIGO REGACINI Figura 21-24 SOLANGE AUGUSTA MUNHOZ Figura 8-13 TOSHIO YANAGUIZAWA Vídeo 12-3

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Prefácio Este livro é mais uma contribuição que o Dr. André Paciello Romualdo, médico radiologista formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e responsável pelo setor de Doppler do Fleury Medicina e Saúde, dedica à medicina do nosso país. Após o sucesso da 1ª edição de Doppler sem Segredos, lançada em 2015, esta nova edição, além de atualizada com ampla revisão bibliográfica, apresenta novidades na literatura brasileira, como o emprego do contraste ultrassonográfico, recentemente aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso no Brasil, e trata, também, dos critérios mais recentes sobre espessamento mediointimal, aterosclerose e malformações. Como destaque, vale citar um novo e muito interessante capítulo intitulado “Posicionamento”, no qual o autor divide com o leitor sua extensa experiência prática e, de maneira muito didática, demonstra como os variados exames devem ser realizados. Assim, nesta publicação cujo título reflete muito bem seu objetivo, o autor, junto com especialistas de grande renome, aborda todos os temas dos 21 capítulos com clareza e “sem

segredos”, dando ao leitor a oportunidade de ter fácil acesso a importantes informações e, com tranquilidade, aplicá-las no desenvolvimento de suas atividades do dia a dia. Tudo isso acrescido de novas imagens e esquemas, que viabilizam a fácil compreensão dos pontos mais importantes de cada uma das áreas do conhecimento então apresentadas. A 2ª edição de Doppler sem Segredos é, por conseguinte, uma obra da melhor qualidade, destinada a ser referência para médicos, estudantes de Medicina ou mesmo profissionais de qualquer área ligada à saúde que queiram se aprofundar no método Doppler. Enfim, prefaciar esta importante colaboração à Medicina foi um privilégio e uma honra. Sergio Ajzen Prof. Titular do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Médico Radiologista Master do Fleury Medicina e Saúde Conselheiro da Fundação Instituto de Pesquisa e Estudo de Diagnóstico por Imagem (FIDI)

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Coautores ALESSANDRA CAIVANO RODRIGUES RIBEIRO Chefe do Setor de Ultrassonografia do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de São Paulo Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde ALEXANDRE WAGNER SILVA DE SOUZA Médico Assistente da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Coordenador da Comissão de Vasculites da Sociedade Brasileira de Reumatologia Médico Assessor em Reumatologista do Fleury Medicina e Saúde ANA PAULA BOCALETTI Médica e Radiologista pela Unifesp Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde ANA PAULA DE CAMPOS KAROAUK Médica Assistente do Departamento de Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde ANDREA TSUNODA Médica e Radiologista pela Unifesp Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde ANDREI SKROMOV DE ALBUQUERQUE Médico e Radiologista pela FMUSP Médico da Equipe de Imagem Cardiovascular do Fleury e do HAOC ANGELA HISSAE MOTOYAMA CAIADO Médica e Radiologista pela FMUSP Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde Médica Pesquisadora e Colaboradora do HC-FMUSP ANTONIO EDUARDO ZERATI Médico e Cirurgião Vascular pela FMUSP Professor Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular da FMUSP APARECIDA MATSUKO OGASAWARA Médica pela FMUSP Radiologista do Hospital Sírio Libanês CÁTIA REGINA ALONSO MACHADO Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde CÉLIA WAKISAKA Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde

ELIANE DONATO LEITE Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde FLÁVIO HENRIQUE DUARTE Médico e Cirurgião Vascular pela FMUSP Doutorando em Cirurgia Vascular pela FMUSP FREDERICO JOSÉ NEVES MANCUSO Doutor em Cardiologia pela Unifesp Médico do Setor de Ecocardiografia do Fleury Medicina e Saúde GEANETE POZZAN Doutora em Patologia pela FMUSP IBRAIM MASCIARELLI FRANCISCO PINTO Médico da Equipe de Imagem Cardiovascular do Fleury Chefe da Seção Médica de Ressonância e Tomografia do Instituto Dante Pazzanese ILKA REGINA SOUZA DE OLIVEIRA Docente do Departamento de Radiologia da FMUSP Médica da Equipe de Ultrassonografia do Fleury Medicina e Saúde LORY DEAN COUTO DE BRITO Médico e Radiologista pela Unifesp Bacharel em Física pela USP Médico Radiologista do Fleury Medicina e Saúde MÁRCIO BOUER Médico e Radiologista pela FMUSP Médico Radiologista do Fleury Medicina e Saúde MÁRIO JUNQUEIRA DE ANDRADE D’ÁVILA Médico pesquisador do Instituto de Radiologia (InRad) e colaborador do ambulatório de veias do HC-FMUSP. Médico da Equipe de Ultrassonografia do Fleury Medicina e Saúde MATHEUS VESCOVI GONÇALVES Hematologista pela Unifesp Médico Assessor em Hematologia do Fleury Medicina e Saúde MURILO MASCHIETTO Médico Radiologista do Fleury Medicina e Saúde PETER CELIO FRANÇOLIN Médico Assistente do Serviço de Radiologia do InRad – HC-FMUSP Médico Radiologista do DASA vii

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Coautores

POLLYANNA CAMPOS FATIO Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde RAFAEL CORREA APOLONI Cirurgião Vascular pela FMUSP Especialista em Cirurgia Vascular, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBAVC) RICARDO GONÇALVES LORENZO Médico e Radiologista pela FMUSP Médico Radiologista do Fleury Medicina e Saúde SHRI KRISHNA JAYANTHI Doutor em Radiologia pela FMUSP Médico Radiologista do Fleury Medicina e Saúde

VIVIANE TIEMI HOTTA Doutora em Cardiologia pela FMUSP Médica Assistente do Serviço de Ecocardiografia do InCor/FMUSP Médica do Setor de Ecocardiografia do Fleury Medicina e Saúde WALDINEI MERCES RODRIGUES Professor Assistente e Coordenador da Residência em Radiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) Médico Radiologista do Fleury Medicina e Saúde WALTER CAMPOS JUNIOR Médico e Cirurgião Vascular pela FMUSP Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular do HC-FMUSP

SILVIA MARIA SUCENA DA ROCHA Doutora em Radiologia pela FMUSP Médica Assistente do Instituto da Criança do HC-FMUSP Médica Radiologista do Fleury Medicina e Saúde

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Sumário CAPÍTULO 1 Doppler – Introdução Histórica ................................. 1

CAPÍTULO 12 Aorta e Artérias Ilíacas ........................................... 161

André Paciello Romualdo

André Paciello Romualdo, Aparecida M. Ogasawara e Shri Krishna Jayanthi

CAPÍTULO 2 Física – Base Teórica .................................................. 5 Lory Dean Couto de Brito e André Paciello Romualdo

CAPÍTULO 3 Ajustes de Aparelho ................................................ 19 André Paciello Romualdo

CAPÍTULO 4 Posicionamento ...................................................... 29 André Paciello Romualdo

CAPÍTULO 5 Hemodinâmica e Nomenclatura ............................. 45 André Paciello Romualdo, Viviane Tiemi Hotta e Frederico José N. Mancuso

CAPÍTULO 13 Arterial Periférico .................................................. 179 André Paciello Romualdo, Andrea Tsunoda e Andrei Skromov de Albuquerque

CAPÍTULO 14 Artérias Esplâncnicas ............................................. 209 André Paciello Romualdo e Alessandra Caivano

CAPÍTULO 15 Veias Cava Inferior e Ilíacas.................................... 219 André Paciello Romualdo e Cátia Lobo Machado

CAPÍTULO 16 Doppler Venoso Periférico ..................................... 231 André Paciello Romualdo

CAPÍTULO 6 Cirurgia Vascular – Aspectos de Imagem ................. 65 Flávio Henrique Duarte, Antonio Eduardo Zerati, André Paciello Romualdo, Mário Junqueira de Andrade d’Ávila, Ricardo Gonçalves Lorenzo e Rafael Correia Apolini

CAPÍTULO 17 Trombose Venosa Profunda................................... 253 André Paciello Romualdo, Ana Paula Bocaletti e Matheus Vescovi Gonçalves

CAPÍTULO 7 Aterosclerose .......................................................... 83

CAPÍTULO 18 Malformações Vasculares ...................................... 269

André Paciello Romualdo, Viviane Zorzanelli Rocha, Geanete Pozzan e Ibraim Masciarelli Francisco Pinto

André Paciello Romualdo, Walter Campos Jr., Márcio Bouer e Célia Wakisaka

CAPÍTULO 8 Vasculites ................................................................ 91

CAPÍTULO 19 Doppler Hepático ................................................. 281

André Paciello Romualdo, Alexandre Wagner Silva de Souza, Geanete Pozzan e Waldinei M. Rodrigues

André Paciello Romualdo, Ângela Hissae Motoyama Caiado, Silvia Maria Sucena Rocha e Eliane Donato Leite

CAPÍTULO 9 Aneurismas ........................................................... 103

CAPÍTULO 20 Doppler Renal ....................................................... 309

André Paciello Romualdo, Geanete Pozzan e Murilo Maschieto

André Paciello Romualdo, Silvia Maria Sucena Rocha, Andrea Tsunoda e Ilka Regina de Oliveira

CAPÍTULO 10 Carótidas .............................................................. 115

CAPÍTULO 21 Doppler Uroginecológico...................................... 329

André Paciello Romualdo, Peter Celio Françolin e Ana Paula Karoauk

André Paciello Romualdo e Peter Celio Françolin

CAPÍTULO 11 Vertebrais ............................................................. 145

Índice ................................................................... 343

André Paciello Romualdo e Polyanna Campos Fatio ix

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Lista de Siglas ΔP:

variação pressórica

DAOP:

doença arterial obstrutiva periférica

área do vaso

DC:

débito cardíaco

AAA:

aneurisma de aorta abdominal

DCA:

doença cística da adventícia

AAE:

aneurisma da artéria esplênica

DCM:

degeneração cística da média

AAH:

aneurisma da artéria hepática

DFM:

displasia fibromuscular

AAMI:

aneurisma de artéria mesentérica inferior

DK:

doença de Kawasaki

AAMS:

aneurisma de artéria mesentérica superior

EAo:

estenose da valva aórtica

AAR:

aneurisma da artéria renal

EHIT:

endothermal heat induced thrombosis

ACAS:

Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study

ELD:

endovascular limb disfunction

ACC:

artérias carótidas comuns

EMI:

espessamento mediointimal

ACE:

artéria carótida externa

frequência

ACG:

arterite de células gigantes

FAD:

flegmasia alba dolens

ACI:

artéria carótida interna

FAV:

fístula arteriovenosa

AGT:

amnésia global transitória

FC:

frequência cardíaca

AH:

artéria hepática

FCD:

flegmasia cerulea dolens

AHA:

American Heart Association

FIAA:

AMI:

artéria mesentérica inferior

Federação Internacional de Associação dos Anatomistas

AMS:

artéria mesentérica superior

ANCA:

anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos

FMD:

flow mediated dilation

FR:

fenômeno de Raynaud

GE:

gástrica esquerda

GSM:

grey scale median

angioTC: angiotomografia

espessura da parede

AP:

aneurisma poplíteo

HAS:

hipertensão arterial sistêmica

AP:

aneurismas periféricos

HC:

hepatopatia congestiva

AR:

artéria renal

HP:

hipertensão portal

ARFI:

acoustic radiation force impulse

Hz:

hertz

ATC:

aneurisma de tronco celíaco

IAo:

insuficiência valvar aórtica

AV:

aneurismas viscerais

IP:

índice de pulsatilidade

AV:

artéria vertebral

IR:

índice de resistência

AVAFC:

aneurisma verdadeiro da artéria femoral comum

ISSVA:

International Society for the Study of Vascular Anomalies

AVE:

acidente vascular encefálico

IT:

insuficiência da valva tricúspide

BART:

blue away red toward

ITB:

índice tornozelo braquial

velocidade do som

IVVJ:

insuficiência valvar venosa jugular

CHCC:

Chapel Hill Consensus Conference

kHz:

quilo-hertz

cm/s:

centímetros por segundo

L-FMC:

low-flow-mediated constriction

CMH:

cardiomiopatia hipertrófica

m/s:

metros por segundo

CW:

continuous wave

MAV:

malformação arteriovenosa

diâmetro do vaso

viscosidade do sangue

angioRM: angiorressonância

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Lista de Siglas

NASCET: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

TC:

tronco celíaco

TCMD:

tomografia computadorizada de múltiplos detectores tromboembolismo pulmonar

Nr:

número de Reynolds

OAA:

obstrução arterial aguda

TEP:

densidade do fluido

THz:

teratera-hertz

pressão

TIPS:

transjugular intrahepatic portal-systemic shunts

PAN:

poliarterite nodosa

TVP:

trombose venosa profunda

PET:

polietileno tereftalato

UDTO:

ultrassonografia com Doppler por via transoral

PRF:

pulse repetition frequency

US:

ultrassonografia

PTFE:

politetrafluoretileno

velocidade

PVS:

pico de velocidade sistólica

VCI:

veia cava inferior

PZT:

titanato zirconato de chumbo

VD:

ventrículo direito

volume de fluxo

VDF:

velocidade diastólica final

raio do vaso

VE:

veia esplênica

RM:

ressonância magnética

VE:

ventrículo esquerdo

S/D:

relação sístole diástole

VF:

volume de fluxo

SAAF:

síndrome do anticorpo antifosfolípide

VHS:

velocidade de hemossedimentação

SAP:

síndrome do aprisionamento poplíteo

Vm:

velocidade média

SDT:

síndrome do desfiladeiro torácico

VMS:

veia mesentérica superior

SVCH:

síndrome veia cava hepática

VRE:

veia renal esquerda

tensão

VS:

volume sistólico

TAO:

tromboangeíte obliterante

impedância acústica

TC:

tomografia computadorizada

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CAPÍTULO 20

Doppler Renal André Paciello Romualdo Silvia Maria Sucena Rocha Andrea Tsunoda Ilka Regina de Oliveira

O principal objetivo do estudo Doppler das artérias renais, em adultos, é avaliar a hipertensão arterial sistêmica (HAS). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 600 milhões de pessoas tenham HAS e ocorram 7,1 milhões de mortes anuais decorrentes dessa doença, com viés de crescimento. No Brasil, inquéritos domiciliares de 2013, utilizando informações autorreferidas, estimaram uma prevalência de hipertensão de 21,4% para todo o país. Por conta dessa alta prevalência, é de fundamental importância descartar causas tratáveis, principalmente estenose da artéria renal.

Estenose da Artéria Renal O rastreamento da hipertensão renovascular deve ser realizado na população de alto risco, na qual a prevalência varia de 20% a 30%. Os casos que apresentam maior risco de hipertensão renovascular são: episódio abrupto de hipertensão grave, hipertensão acelerada ou maligna, hipertensão refratária, início da hipertensão em indivíduos com menos de 30 anos ou com mais de 60 anos, hipertensão com falência renal rapidamente progressiva, sopros anormais no abdome superior, hipertensão grave recorrente com edema pulmonar e ausência de história familiar de hipertensão. O diagnóstico precoce da hipertensão renovascular é importante, pois a revascularização cirúrgica ou percutânea pode evitar a perda da função renal.

Fisiopatologia Os eventos desencadeados pela estenose de artérias renais podem ser explicados pelo modelo de Goldblatt. Neste experimento, as artérias renais de cães foram clampeadas, ativando o sistema renina-angiotensina em três fases: (1) renina elevada e predomínio da angiotensina II; (2) valores menores de renina e angiotensina II, porém ainda elevados; e (3) nefroesclerose arteriolar. A angiotensina II provoca hipertrofia, hiperplasia e aumento da produção de colágeno de células musculares lisas das arteríolas pré-glomerulares. A retirada do clipe, nas fases 1 e 2, melhorou a hipertensão, mas não na fase 3, por causa da nefroesclerose, o que enfatiza a necessidade do diagnóstico precoce no tratamento da hipertensão renovascular.

Causas As causas mais frequentes de hipertensão renovascular são ateromatose e displasia fibromuscular. Outras causas menos frequentes são: dissecção, trombose e arterites.

A ateromatose acomete indivíduos com mais de 50 anos e, em geral, os 2 cm proximais da artéria renal. Já a displasia fibromuscular acomete mais frequentemente os terços médio e distal das artérias renais e artérias segmentares de mulheres jovens.

Propedêutica Diagnóstica O exame padrão-ouro para o diagnóstico de estenose da artéria renal é a angiografia, que, além da análise morfológica, pode medir o gradiente pressórico na lesão, o que é especialmente útil em estenoses moderadas – gradiente pressórico maior que 20 mmHg confirma estenose significativa, porém esse método é reservado para visualização durante o tratamento ou para casos altamente suspeitos e com outros estudos inconclusivos, por causa dos riscos potenciais. A angiotomografia e a angiorressonância fornecem mais detalhes anatômicos, mas não são exames amplamente disponíveis, e apresentam como desvantagens radiação e contraste nefrotóxico, no caso da tomografia, e claustrofobia e possibilidade de fibrose sistêmica nefrogênica, em pacientes com insuficiência renal grave após o uso de gadolínio, na ressonância com contraste. A angiorressonância magnética sem contraste é opção cada vez mais utilizada por conta da não necessidade de utilização de contraste paramagnético, mas apresenta uma tendência a superestimar o grau de lesão. Já a cintilografia renal com captopril não fornece informação sobre a anatomia e apresenta avaliação limitada em pacientes com alteração bilateral e insuficiência renal. O Doppler das artérias renais é o método de escolha para o rastreamento. É um exame não invasivo, apresenta boa relação custo/benefício e permite avaliação anatômica e hemodinâmica, sendo moderadamente acurado. Além disso, o Doppler renal ajuda a identificar quais pacientes poderiam se beneficiar da revascularização por meio da avaliação do índice de resistividade (IR). Aqueles pacientes com IR menor ou igual a 0,8 têm maior chance de melhora com a revascularização (Figs. 20-1 A e B e 20-2). Em cerca de 20% a 30% dos exames, entretanto, não se consegue avaliar completamente a artéria renal por causa de obesidade, dispneia, excessiva distensão gasosa e/ou calcificações arteriais graves. Assim, é necessário um bom preparo do paciente, com jejum de 6 horas e antifiséticos 1 hora antes do exame, para facilitar a caracterização das artérias menos acessíveis. Além disso, artérias renais extranumerárias e de origem não habitual, incluindo até mesmo a artéria ilíaca comum, são notadamente um ponto cego e motivo de falso-negativos para a ultrassonografia (Fig. 20-3 e Esquema 20-1). 309

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Capítulo 20 Doppler Renal

FIGURA 20-1 Doppler colorido e pulsado de paciente com nefropatia diabética mostra artéria renal com altos índices de resistência (A) e vascularização praticamente ausente no rim (B).

FIGURA 20-2 Doppler colorido e pulsado mostra índices de resistência elevados nas artérias segmentares, indicando nefroesclerose.

ESQUEMA 20-1 Imagens ilustrativas dos padrões anatômicos do suprimento arterial renal. Fonte: Alessandro Cappucci.

FIGURA 20-3 Estudo angiotomográfico mostra artéria renal esquerda polar inferior com origem na porção mais distal da aorta em dois pacientes distintos.

Estudo Doppler O estudo se inicia com avaliação da aorta no modo B, nos planos transversal e longitudinal, desde o epigástrio até a sua bifurcação, observando o calibre, o trajeto e a presença de placas de ateroma ou aneurismas, e reconhecendo a emergência da artéria mesentérica superior, pois as artérias renais originam-se cerca de 1 cm abaixo.

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O mapeamento com Doppler colorido e espectral é realizado observando-se os parâmetros técnicos descritos no Capítulo 3. A velocidade de pico sistólico da aorta é medida no plano das artérias renais, já que essa velocidade será comparada com a das artérias renais, e se encontra por volta de 100 cm/s em adultos. O plano axial é o melhor para avaliar a emergência das artérias renais, e a inclinação lateral do transdutor facilita a obtenção de um ângulo melhor de insonação Doppler, que deve sempre ser menor ou igual a 60 graus (Esquema 20-2 e Vídeos 20-1 e 20-2). A emergência da artéria renal direita é anterolateral, posição 10 horas, com curto trajeto ascendente, sofrendo deflexão e passando por baixo da veia cava inferior, posteriormente à veia renal direita. A emergência da artéria renal esquerda é lateral ou posterolateral, posição 3-4 horas, posterior e discretamente inferior à veia renal esquerda, que pode ser utilizada como janela para sua identificação. A artéria renal direita pode ainda ser identificada, fazendo-se um corte longitudinal da veia cava inferior, pois os únicos vasos que passam posteriormente a esta veia são a artéria renal direita ou suas acessórias.

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Capítulo 20 Doppler Renal

Para a avaliação dos segmentos médio e distal da artéria renal direita, é melhor orientar o transdutor em um plano coronal oblíquo, angulando o transdutor em direção à aorta, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Com o paciente posicionado em decúbito lateral direito, devem-se realizar as mesmas manobras para a avaliação dos segmentos médio e distal da artéria renal esquerda (Fig. 20-4 A, B, C e D). As artérias segmentares devem ser acessadas por via translombar, garantindo que a distância entre o transdutor

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e os vasos intrarrenais seja mínima. Com o power Doppler, é feita uma avaliação à procura de áreas de hipovascularização e eventuais artérias polares (Figs. 20-5 e 20-6). O Doppler colorido possibilita a caracterização anatômica e é essencial para determinar o ângulo ideal. Na rampa sistólica do Doppler espectral, realiza-se a medição da aceleração inicial ou do tempo de aceleração e da velocidade de pico sistólico de cada artéria segmentar. Para tanto, é interessante aumentar a velocidade de varredura e o PRF, e abaixar a linha de base, de modo a deixar poucos espectros ocupando a maior parte da régua de velocidade, tornando a medida mais fácil e fidedigna.

Critérios Diretos

ESQUEMA 20-2 Imagem ilustrativa do posicionamento dos transdutores para avaliação das artérias renais. Fonte: Alessandro Cappucci.

O principal critério direto é o aumento da velocidade de pico sistólico da artéria renal, sendo o parâmetro mais sensível e específico na avaliação de estenoses hemodinamicamente significativas. Dependendo do valor de corte adotado, a balança penderá para um exame mais específico ou mais sensível, e nesse caso é importante avaliar se a população estudada tem maior ou menor chance de apresentar estenose. Em serviços generalistas, em que muitas vezes o pedido não está bem fundamentado, ou em que não são sequer especialistas na área que requerem o exame, há claro benefício de utilizar um valor maior, evitando falso-positivos – esse valor é de 180 cm/s. Por outro lado, em serviços especializados em que a suspeita clínica de estenose de artéria renal está bem fundamentada, a definição de um valor menor drena mais

FIGURA 20-4 Doppler colorido da porção inicial (A – seta amarela) e distal (B – seta amarela) da artéria renal direita e da porção inicial (C – seta vermelha) e distal (D – seta vermelha) da artéria renal esquerda.

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Capítulo 20 Doppler Renal

FIGURA 20-5 Avaliação do parênquima renal com Doppler colorido mostra fluxo mais evidente no rim direito e reduzido no rim esquerdo, por conta de nefropatia obstrutiva crônica. As artérias (em vermelho) e as veias (em azul) segmentares estão bem demonstradas.

FIGURA 20-6 Doppler de amplitude mostra artéria renal duplicada no hilo (A) e artéria renal acessória inferior emergindo da aorta, em corte coronal, em decúbito lateral direito (B).

FIGURA 20-7 Doppler colorido e pulsado mostra valores de velocidade da aorta (A) e na origem da artéria renal (B), com caracterização de estenose significativa.

pacientes para estudos complementares mais específicos, evitando falso-negativos – esse valor é de 150 cm/s. O segundo critério direto é a relação entre os picos de velocidade sistólica na artéria renal e na aorta (RRA), estando alterado quando houver aumento maior que 3 vezes as velocidades sistólicas renais em relação àquelas observadas na aorta. Em exames de crianças e adultos jovens, adotamos valores de corte de velocidades de pico sistólico mais elevados nas artérias renais, maiores ou iguais a 200 cm/s, e RRA maior

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ou igual a 3,5 vezes (RRA > 3,5), já que as velocidades basais são mais elevadas nesse grupo etário (Figs. 20-7 a 20-12).

Critérios Indiretos Os critérios indiretos referem-se à avaliação das artérias segmentares onde são observadas as alterações pós-estenóticas padrão tardus parvus. Os valores considerados alterados das artérias segmentares em todos os grupos etários são: índice

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FIGURA 20-8 Doppler colorido (A) e pulsado (B) mostra estreitamento luminal e aliasing na origem da artéria renal direita, com acentuada elevação das velocidades sistólicas caracterizando estenose crítica.

FIGURA 20-9 Doppler colorido e pulsado mostra estenose significativa no terço médio da artéria renal direita, caracterizada por velocidades normais na origem (A) e bastante aumentadas no terço médio (B).

FIGURA 20-10 Doppler colorido e pulsado em criança com arterite de Takayasu mostra estreitamento da artéria renal esquerda, onde se caracteriza aumento das velocidades (A) com repercussão intrarrenal caracterizada por fluxo de padrão tardus parvus nas artérias segmentares (B).

de aceleração menor que 300 cm/s2, tempo de aceleração maior que 0,08 s e valor da relação renal/segmentar maior que 5, ou seja, quando as velocidades sistólicas nas artérias segmentares não chegam a um quinto das velocidades da artéria renal homolateral, sendo este o parâmetro de melhor sensibilidade e especificidade, superiores a 90%, e que na prática indica redução significativa da velocidade por conta da estenose proximal.

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No método indireto, pode ainda ser caracterizada a morfologia da onda sistólica das artérias segmentares. O Esquema 20-3 representa os padrões de onda normais e anormais encontrados na artéria renal, segundo Soulez et al. Os tipos A e B representam padrões de onda normais, nos quais se observa elevação sistólica rápida e íngreme ( Figs. 20-13 e 20-14 ). As ondas do tipo C representam padrões anormais, em que se observa elevação sistólica mais

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C FIGURA 20-11 Doppler colorido e pulsado de paciente de 40 anos em controle de displasia fibromuscular com artéria renal direita duplicada, a superior com sinais de estenose significativa caracterizada por aumento das velocidades sistólicas no terço médio (A), e a inferior com velocidades normais (B). Ao estudo angiotomográfico (C), ambas as artérias renais direitas apresentam o aspecto típico de colar de contas, característico da displasia fibromuscular.

C FIGURA 20-12 Estenose de artéria segmentar inferior. Ao Doppler colorido, chama a atenção o foco de aliasing (A – seta amarela), que mostra valores de velocidade aumentados em relação aos segmentos prévios (B). Distalmente, observa-se padrão tardus parvus (C).

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ESQUEMA 20-3 Imagens ilustrativas dos padrões de onda das artérias segmentares. Fonte: Alessandro Cappucci.

C FIGURA 20-13 Exemplos de onda com complexo do pico sistólico presente, padrão A (setas amarelas).

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FIGURA 20-14 Exemplos de onda sem complexo do pico sistólico, porém com mudança abrupta da curva sistólica inicial, padrão B (seta amarela).

Controle Pós-Operatório A realização de angioplastia com colocação de stent, tem sido cada vez menos utilizada no tratamento de hipertensão renovascular, já que não tem determinado um benefício certo a longo prazo, tanto na melhora da hipertensão, quanto no desfecho de complicações renais e cardiovasculares. As guidelines mais recentes recomendam esse tratamento apenas em cenários como displasia fibromuscular e hipertensão renovascular associada a edema pulmonar, insuficiência cardíaca ou insuficiência renal oligoanúrica.

Stent

FIGURA 20-15 Exemplo de onda sem complexo do pico sistólico e sem mudança abrupta da curva sistólica inicial, padrão C (seta amarela).

lenta e inclinada (maior tempo e menor índice de aceleração) (Fig. 20-15). A caracterização do padrão de fluxo nas artérias segmentares permite, ainda, identificar alteração pós-estenótica que ocorre por alguma artéria acessória, não individualizada na varredura das artérias renais, ou ainda de algum sub-ramo.

Dicas Aumente a velocidade de varredura na avaliação das artérias segmentares, pois facilita a obtenção dos valores do tempo e do índice de aceleração das artérias segmentares, onde os pontos de mensuração são muito próximos. Devem ser relatados sinais de estenose hemodinamicamente significativa pelos critérios diretos e/ou indiretos. Em caso positivo, considere que sejam sinais sugestivos de estenose das artérias renais e sugira prosseguimento na investigação. No Doppler das artérias renais, a avaliação hemodinâmica pode ficar prejudicada nos casos de coarctação da aorta, aneurisma da aorta, débito cardíaco baixo e arritmias graves. Por outro lado, podem ocorrer falso-negativos nos parâmetros indiretos (avaliação das artérias segmentares) em pacientes com nefropatia parenquimatosa crônica, nefropatia obstrutiva e nefroesclerose (comuns em indivíduos com mais de 60 anos).

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A caracterização da malha do stent pode ser prejudicada pela presença de calcificações parietais adjacentes ou por seu pequeno calibre. Quando visível, é importante referir seu posicionamento correto, pois podem ocorrer casos de migração (Figs. 20-16 A e B e 20-17 A, B e C e Vídeo 20-3). Não existe consenso sobre os valores de reestenose no caso de stent. O critério velocimétrico é prejudicado porque ocorre perda da complacência da parede vascular que determina elevações nas velocidades de pico sistólico e diastólico, superestimando eventuais reestenoses, caso aplicados os valores utilizados na artéria nativa. Há, ainda, fraca correlação entre critérios velocimétricos como aumento do pico de velocidade sistólica e aumento da relação entre os valores de velocidade na aorta e no interior do stent, com os achados angiográficos. Ainda assim, alguns autores sugerem utilização dos mesmos critérios utilizados na artéria nativa para diagnóstico de reestenose – velocidades de pico sistólico maiores que 180 cm/s e RRA > 3, enquanto outros sugerem velocidades maiores que 200 cm/s e até mesmo 225 cm/s no interior do stent (Fig. 20-18 A e B). Em casos duvidosos, é necessário estudo complementar, em particular angiotomografia computadorizada, já que a angiorressonância é prejudicada por artefatos relacionados com a malha da endoprótese.

Transplante Renal As causas mais frequentes de insuficiência renal que levam ao transplante renal são diabetes melito dependente de insulina, glomeruloesclerose hipertensiva e glomerulonefrite. Com a melhora da técnica cirúrgica e dos medicamentos

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FIGURA 20-16 Doppler colorido mostra stent normolocado na porção inicial da artéria renal e com fluxo preservado no seu interior nos seus planos longitudinal (A) e transversal (B).

C FIGURA 20-17 Ultrassonografia convencional (A) e Doppler colorido (B) mostram stent deslocado para o interior da aorta. Angiotomografia confirma seu posicionamento incorreto (C).

inibidores da rejeição, houve aumento da sobrevida após 1 ano da cirurgia, em torno de 80% com doador cadáver, 90% com doador vivo não idêntico e 95% com doador idêntico. As complicações pós-cirúrgicas são frequentes, sendo que, em 80% das vezes, ocorre perda da função renal por causa da necrose tubular e da rejeição aguda e, nos demais casos, por coleções perinefréticas, nefrotoxicidade e complicações vasculares.

Estudo Pré-Transplante O estudo Doppler pode ser utilizado no pré-transplante para a avaliação dos vasos ilíacos, mas, para o adequado reconhecimento da anatomia vascular e do sistema coletor do rim, é necessária a realização de estudo seccional.

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Técnica Cirúrgica O rim pode ser transplantado nas fossas ilíacas direita ou esquerda, dependendo da aterosclerose dos vasos ilíacos e da experiência da equipe, sendo geralmente realizada anastomose terminolateral com vasos ilíacos externos (Esquema 20-4). Com doadores cadáveres, é utilizada técnica patch, em que é retirado um pequeno retalho da aorta, a fim de reduzir a chance de estenose, e implantado com anastomose terminolateral (técnica Carrel patch). Se o rim for nutrido por mais de uma artéria, todas são enxertadas com uma técnica de patch estendida. As anastomoses venosas também são terminolaterais e, se houver mais de uma veia renal, a maior é anastomosada e as demais, ligadas. Já o ureter doador é tunalizado na bexiga, pouco acima do meato ureteral nativo.

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E FIGURA 20-18 Doppler colorido (A) e pulsado (B) de controle de stent renal mostra fluxo turbilhonado, de velocidades muito elevadas e resistência anormalmente alta, indicando reestenose. No segundo caso, o fluxo não é caracterizado na porção inicial do stent ao Doppler de amplitude (C), há fluxo turbilhonado, porém de velocidades normais, no terço médio da artéria renal não recoberta pela endoprótese metálica (D) e o padrão de fluxo é tardus parvus na análise espectral intrarrenal, com valores de aceleração da rampa sistólica reduzidos, confirmando a hipótese de reestenose (E).

Estudo Pós-Transplante O exame deve ser iniciado pelo modo B, observando-se as características morfológicas renais e da região perinefrética. O estudo dopplerfluxométrico inicia-se com a avaliação de todo o eixo cava e aortoilíaco e anastomoses cirúrgicas, à procura de estenoses, caracterizadas por aumento significativo das velocidades de pico, e oclusões, caracterizadas por ausência de fluxo ao estudo Doppler (Vídeo 20-4). A avaliação das artérias intrarrenais caracteriza achados indiretos de estenose da anastomose arterial pelo padrão

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pós-estenótico, bem como complicações parenquimatosas que podem levar à perda do enxerto (Vídeo 20-5). Nessas artérias, são caracterizados os índices de resistividade e pulsatilidade, devendo ser aferidos por amostragem em cada terço do rim transplantado. Nos primeiros 30 dias após o transplante renal, devem ser amostradas as artérias segmentar, interlobar e arqueada dos segmentos renais superior, médio e inferior. Depois de 30 dias após o transplante, uma das artérias intrarrenais representativas destes três segmentos renais poderá ser examinada, sendo uma segmentar, uma

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ESQUEMA 20-4 Imagem ilustrativa do posicionamento anatômico de transplante renal na fossa ilíaca direita. Fonte: Alessandro Cappucci.

interlobar e uma arqueada (p. ex., a segmentar superior, a interlobar média e a arqueada inferior). O parênquima do rim transplantado deve ainda ser avaliado ao Doppler de amplitude à procura de eventuais áreas hipovascularizadas sugestivas de pielonefrite, rejeição ou infarto.

Complicações Parenquimatosas e Perinefréticas Alterações parenquimatosas como necrose tubular aguda, rejeição aguda, nefrotoxicidade por ciclosporina e obstrução urinária são complicações que respondem por boa parte dos casos que cursam com perda do enxerto, e que cursam com aumento dos índices de resistividade e pulsatilidade, considerando-se alterados os índices de resistividade maiores que 0,70 e de pulsatilidade maiores que 1,50.

Necrose Tubular Aguda

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B FIGURA 20-19 Estudo Doppler colorido e pulsado mostra rim de ecogenicidade discretamente aumentada (A) e elevação dos índices de resistência na artéria renal (B), relacionada com nefropatia parenquimatosa.

glomeruloesclerose, o que resulta em redução das dimensões renais, com aumento da ecogenicidade do parênquima e perda da diferenciação corticomedular à ultrassonografia (Fig. 20-19 A e B e Vídeo 20-6 A, B e C).

O tempo de isquemia fria pode ser de até 48 horas, mas se o tempo for maior que 24 a 30 horas, há uma chance maior de necrose tubular aguda. Geralmente ocorre piora da função renal na primeira semana após o transplante e resolução espontânea nas primeiras 3 semanas. À ultrassonografia, observa-se acentuação da hipoecogenicidade das pirâmides renais.

Nefrotoxicidade por Ciclosporina

Rejeição

Coleções Perinefréticas

Na rejeição hiperaguda (minutos até as primeiras horas após o transplante),não há tempo suficiente para a realização de exames por imagem, pois ocorre logo após a anastomose vascular. A rejeição aguda (5 a 7 primeiros dias) é relativamente comum, podendo ocorrer pelo menos um episódio no 1o ano em cerca de 50% dos pacientes. Os pacientes com rejeição aguda geralmente são assintomáticos, mas podem apresentar febre e sintomas semelhantes à gripe e à dor no enxerto, sendo observados aumento das dimensões renais, redução do complexo ecogênico central e acentuação das pirâmides renais. A rejeição crônica (após 3 meses) é a causa mais comum de perda tardia do transplante e, em geral, está associada a episódios prévios de rejeição aguda. Os achados histológicos na rejeição crônica são proliferação intimal dos vasos, infiltração celular intersticial e fibrose, atrofia tubular e

As coleções perinefréticas podem ocorrer em cerca de 51% dos casos e apresentam sinais inespecíficos, mas é importante lembrar que estas coleções podem provocar obstrução urinária, com aumento dos índices de resistividade ao Doppler. Os hematomas e seromas apresentam-se como coleções em crescente e são achados comuns no pós-operatório imediato, sendo importante documentar o tamanho dessas coleções para comparação. As linfoceles são as coleções mais comuns e geralmente surgem 4 a 8 semanas após a cirurgia, acometendo 15% dos pacientes transplantados. Em geral, são maiores que as demais coleções e podem acarretar compressão da veia ilíaca externa com edema do membro inferior, parede abdominal, escrotal ou dos grandes lábios. São coleções lobuladas que podem ter finos septos e ecos no seu interior. Os urinomas são relativamente raros e surgem nas primeiras 2 semanas após o transplante, ocorrendo extravasamento

Muitos medicamentos imunossupressores podem provocar perda da função renal, mas isso é mais frequente com a ciclosporina por causa do efeito vasoconstrictor na arteríola glomerular aferente, que ocasiona aumento dos índices arteriais de resistividade.

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FIGURA 20-20 Estudo Doppler colorido e pulsado de estenose de artéria de rim transplantado caracterizada por aliasing e aumento significativo das velocidades (A e B) e padrão tardus parvus nas artérias segmentar e interlobar (C e D).

de urina adjacente à anastomose vesicoureteral. As coleções geralmente apresentam menos septos que os hematomas. Os abscessos ocorrem em 30% dos casos e devem ser considerados em pacientes febris com coleções perinefréticas complexas. Essas coleções podem apresentar nível líquido e até mesmo gás.

Complicações Vasculares As complicações vasculares são responsáveis por cerca de até 15% de todas as complicações no transplante renal, atrás de eventos cirúrgicos e parenquimatosos, mas ainda assim estão associadas a uma grande quantidade de casos de perda do enxerto.

Estenose da Artéria Renal A estenose da artéria renal é a complicação vascular mais comum, correspondendo a 75% desses casos, e deve ser suspeitada em pacientes com hipertensão refratária ao tratamento, hipertensão associada a sopro abdominal ou perda da função renal. Mais comumente acomete a anastomose, mas pode ser multifocal ou mesmo acometer todo o vaso, mais frequentemente entre 3 e 24 meses após a cirurgia. A velocidade habitual das artérias transplantadas é dependente da função renal: um rim transplantado normofuncionante pode apresentar picos de velocidade sistólica de até 300 cm/s, enquanto as artérias de rins transplantados com função e dimensões reduzidas não costumam apresentar velocidades maiores que 200 cm/s. Portanto, valores acima de 300 cm/s são um parâmetro diagnóstico mais útil, tornando o diagnóstico

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mais específico, mas que deve ser associado a outro critério direto como aumento de mais que 2 vezes das velocidades entre os pontos pré-estenótico e estenótico. Já os critérios indiretos são menos importantes que os observados no rim nativo, sendo caracterizada redução da rampa de aceleração apenas em casos de estenoses acima de 80% (Fig. 20-20 A, B, C e D).

Trombose da Artéria Renal A trombose de artéria renal é rara e ocorre logo após a cirurgia, geralmente ocasionando a perda do transplante. Pode ser causada por rejeição aguda e hiperaguda, técnica cirúrgica, acotovelamento vascular, hipotensão, hipercoagulabilidade, ciclosporina, êmbolo aterosclerótico e estenose adquirida. O rim fica aumentado com hipoecogenicidade difusa. Ao Doppler, não há sinais de fluxo tanto arterial quanto venoso. No caso de trombose de artéria acessória ou intrarrenal, ocorre infarto focal, caracterizado por hipoecogenicidade parenquimatosa focal, com ausência de sinal ao estudo Doppler de amplitude. Como diagnóstico diferencial, devem ser lembrados pielonefrite focal e até rotura de transplante.

Estenose da Veia Renal A estenose da veia renal é rara e pode ser causada por fibrose ou coleções perinefréticas. Ao Doppler colorido, observa-se turbilhonamento do fluxo com aumento das velocidades 3 a 4 vezes maior em relação ao segmento pré-estenótico.

Trombose da Veia Renal A trombose da veia renal é rara, ocorre geralmente na 1ª semana após o transplante e é mais comum nos transplantes

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C FIGURA 20-21 Dois casos distintos de fístula arteriovenosa em rim transplantado. O primeiro caracterizado ao estudo pulsado (A), e o segundo ao estudo colorido e pulsado (B e C).

realizados na fossa ilíaca esquerda por conta da compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita, mas pode ocorrer por compressão por coleções ou hipovolemia. Deve ser suspeita, se o paciente evolui com redução do volume urinário, proteinúria ou perda da função renal. À ultrassonografia com Doppler, observam-se veia dilatada e preenchida por material ecogênico amorfo, ausência de fluxo na veia e artérias intrarrenais com diástole reversa ou fluxo bidirecional, achado considerado patognomônico e que indica revisão cirúrgica imediata.

Fístulas e Pseudoaneurismas As fístulas arteriovenosas e pseudoaneurismas intrarrenais ocorrem após biópsias, sendo a maioria dessas lesões assintomática e autolimitada; as extrarrenais são incomuns e geralmente resultam da cirurgia ou infecção perivascular, com significado clínico dependente de duas dimensões. Ao Doppler, observa-se área de mosaico na região da fístula. A artéria nutriente apresenta fluxo de alta velocidade e baixa resistência, e a veia de drenagem pode apresentar um fluxo pulsátil (Fig. 20-21 A, B e C). Nos pseudoaneurismas, notam-se lesões císticas com fluxo arterial turbulento em yin-yang e padrão to and fro no pertuito de entrada.

Papel do Contraste Ultrassonográfico Atualmente, o contraste ultrassonográfico está sendo usado como alternativa diagnóstica nos casos duvidosos de estenose ou oclusão arterial, particularmente nos casos de trombose segmentar, permitindo avaliar se há áreas

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parenquimatosas hipoperfundidas de maneira mais adequada que ao estudo Doppler colorido ou de amplitude. A dose utilizada nesse caso, em adultos, é de 2,4 mL (correspondendo a meia ampola), seguida de flush com solução salina, e é possível caracterizar a árvore arterial em sua primeira passagem e o fluxo parenquimatoso em sua fase mais tardia. No fim da circulação do contraste, ainda é possível aproveitar as microbolhas restantes para aumentar o sinal do estudo Doppler, melhorando, com isso, sua acurácia diagnóstica. Como vantagem, esse exame pode ser realizado à beira do leito ou mesmo na unidade de terapia intensiva (UTI).

Dicas A ultrassonografia com Doppler pode ser usada como método de suporte no diagnóstico de falência renal precoce do enxerto, mas o diagnóstico diferencial deve levar em conta achados clínicos e bioquímicos, pois um diagnóstico definitivo, muitas vezes, exige biópsia ou exploração cirúrgica.

Doppler Renal em Crianças O estudo Doppler renal em crianças, como técnica, não varia essencialmente em relação ao estudo Doppler realizado em adultos; no entanto, há particularidades que devem ser

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ressaltadas: em neonatos e lactentes. O IR intrarrenal é habitualmente mais elevado que em adultos, com valores entre 0,70 e 0,80, chegando a valores de até 0,90 em neonatos pré-termo. Com a maturação, há redução gradual do IR, que alcança valores semelhantes aos do adulto após 1 ano de idade. O exame em crianças deve ser objetivo, de modo a ser realizado no menor tempo possível. O registro do Doppler espectral é, na maior parte das vezes, bastante irregular, pela impossibilidade de colaboração do paciente no controle da respiração. Portanto, deve-se dar sequência ao exame, uma vez obtidas no mínimo três ondas representativas do padrão e da velocidade do fluxo. Nos tópicos a seguir, serão apresentadas algumas condições mórbidas que acometem a população pediátrica, procurando-se enfocar apenas os pontos que diferem do exame em adultos. Dicas O pedido médico tem especial importância no estudo Doppler renal em crianças, pois é a suspeita clínica (hematúria, síndrome hemolítico-urêmica, HAS etc.) que vai determinar a escolha do protocolo de exame a ser seguido.

Trombose da Veia Renal A trombose da veia renal é predominantemente uma doença de recém-nascidos, embora possa ocorrer em qualquer grupo etário. Em neonatos, a trombose da veia renal é a condição mórbida vascular renal mais comum, tendo como fatores predisponentes desidratação, septicemia, asfixia no parto,

diabetes materno e cateterismo da veia umbilical. Na maioria dos casos (exceto nas tromboses associadas ao cateterismo da veia umbilical), a trombose venosa tem início nos vasos intrarrenais menores e se estende às veias maiores, podendo chegar até a veia cava inferior. Em crianças maiores e adolescentes, as causas da trombose da veia renal são: tumor de Wilms, carcinoma de células renais, síndrome nefrótica, glomerulonefrite membranosa e amiloidose renal. O objetivo maior do estudo Doppler no tumor de Wilms é a avaliação da extensão do tumor para a veia renal e a veia cava inferior.

Achados Ultrassonográficos Dependem do estágio em que foi realizado o exame. Na trombose aguda, o rim acometido encontra-se maior, com aumento difuso da ecogenicidade (secundário a edema e hemorragia) e pirâmides renais hipoecogênicas proeminentes. Estrias hiperecogênicas, representando trombos nas veias arqueadas/interlobares, podem ser identificadas nas porções mais periféricas do rim, persistindo por apenas alguns dias (Fig. 20-22 A). Após 1 a 2 semanas, o edema aumenta e o rim torna-se heterogêneo, com perda da diferenciação corticomedular. Pode-se ainda identificar o trombo na veia renal principal e/ou VCI. O quadro pode evoluir com recanalização venosa ou formação de colaterais, que diminuem o edema e possibilitam a perfusão renal contínua, determinando uma evolução mais favorável. O grau de sequela depende do dano produzido no parênquima renal, tanto maior quanto maiores a extensão e a duração

C FIGURA 20-22 Rim transplantado em criança com trombose de veia renal caracterizada à ultrassonografia convencional por estrias hiperecogênicas intermedulares (A) e, ao estudo Doppler colorido e pulsado, por artéria renal e intraparenquimatosa com índices de resistência aumentados (B e C).

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da trombose, de maneira que o aspecto do rim nos estágios mais tardios é variável, podendo haver recuperação total, formação de cicatrizes focais ou atrofia.

Papel do Estudo Doppler O principal achado é a ausência de fluxo ou fluxo parcial em torno do trombo na veia renal principal, com ausência das variações típicas produzidas pelos ciclos respiratório e cardíaco. Na fase aguda, pode ainda ser caracterizado fluxo arterial com padrão de alta resistência, com pico sistólico estreito e diástole zero ou reversa (Fig. 20-22 B e C).

Trombose de Artéria Renal A trombose da artéria renal é um evento pouco comum, que pode estar associado a diversas doenças, como displasia fibromuscular, vasculites, policitemia vera, tumores, trauma, cateterismo da artéria umbilical e síndrome do anticorpo antifosfolípide. Em lactentes, pode ocorrer associada à desidratação, hemoconcentração, septicemia e em filhos de mãe diabética. Os principais achados clínicos são dor abdominal de início abrupto, graus variáveis de proteinúria, hematúria, hipertensão sistêmica (variando de leve a maligna), febre, convulsões e oligúria/anúria.

Achados Ultrassonográficos A oclusão da artéria renal principal causa infarto global do rim. Na fase aguda, o rim apresenta tamanho normal ou aumentado, com ecogenicidade aumentada, em virtude da hemorragia e do edema. Eventualmente, pode-se identificar trombo ecogênico na luz do vaso. A evolução depende da extensão da lesão e da presença ou ausência de recanalização e da formação de colaterais. O rim cronicamente isquêmico é pequeno, com contorno regular e ecogenicidade aumentada ou normal. A oclusão segmentar causa um defeito cortical hipoecogênico, em forma de cunha, com o ápice no hilo renal e a base na cápsula. A sequela do infarto segmentar pode apresentar-se como cicatriz cortical ou hiperecogenicidade focal.

Papel do Estudo Doppler Na trombose aguda da artéria renal principal, verifica-se ausência ou redução do fluxo na artéria renal ou nas artérias segmentares. Na oclusão segmentar, a área de infarto apresenta-se avascular ao mapeamento com Doppler colorido ou de amplitude.

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Investigação da HAS Em crianças, a HAS é menos prevalente que em adultos, acometendo 1% a 2% da população pediátrica. Por outro lado, a maioria dos casos é de natureza secundária, sendo a estenose da artéria renal a causa mais comum.

Estenose da Artéria Renal A estenose da artéria renal corresponde a cerca de 10% de todas as causas de HAS em crianças e, em 70% dos casos, deve-se à displasia fibromuscular (DFM), já discutida no Capítulo 8, cujo envolvimento se dá, em geral, no segmento médio/distal da artéria principal ou nas artérias segmentares. Dos tipos histológicos descritos, o que mais comumente acomete crianças é a DFM medial, mais especificamente o subtipo fibroplasia perimedial, na qual se observa o padrão de “colar de contas”, não tão proeminente quanto no subtipo fibroplasia medial. Outras doenças podem estar associadas à estenose da artéria renal em crianças, tais como neurofibromatose, arterite de Takayasu, síndrome de Williams e síndrome da aorta média.

Estudo Doppler A técnica de exame e os parâmetros utilizados quando há suspeita diagnóstica de estenose significativa foram apresentados anteriormente neste capítulo, sendo importante ressaltar que os valores de velocidade de pico sistólico nesse grupo etário são maiores que os habitualmente encontrados em adultos, prejudicando a caracterização de estenose (Figs. 20-23 A e B, e 20-24 A, B e C).

Transplante Renal A técnica de exame e os parâmetros utilizados quando há suspeita diagnóstica de complicações do transplante foram apresentados anteriormente neste capítulo, sendo importante ressaltar que, em receptores com menos de 6, foram encontrados valores normais de IP e IR um pouco mais elevados. As anastomoses arterial e venosa do rim transplantado em crianças são, em geral, realizadas diretamente na aorta e na veia cava inferior, e não na artéria e veia ilíacas externas, como nos adultos. Por vezes, quando o doador é também uma criança, ambos os rins do doador são transplantados “em bloco” e são posicionados justapostos, na fossa ilíaca/flanco (Fig. 20-25 A, B, C e D).

FIGURA 20-23 Doppler colorido e pulsado em paciente jovem hipertensa mostra valores normais de velocidade na origem da artéria renal direita (A) e aumentados no seu terço médio (B).

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C FIGURA 20-24 Criança de 11 anos com diagnóstico de estenose da artéria renal direita no terço proximal, provavelmente por DFM (a origem encontra-se preservada). No controle pós-angioplastia, permanece a estenose, caracterizada por aliasing e aumento das velocidades sistólicas, ao Doppler colorido e pulsado (A e B), e afilamento luminal acentuado à angiorressonância (C).

FIGURA 20-25 Dois casos distintos de rins transplantados em bloco (doador cadáver criança), à ultrassonografia convencional e ao Doppler colorido e pulsado, na região da anastomose arterial.

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Fenômeno de Compressão da Veia Renal Esquerda A ultrassonografia com Doppler colorido é aplicada na investigação de hematúria sem causa glomerular, proteinúria, varicocele à esquerda e varizes pélvicas, particularmente em população mais jovem, para o diagnóstico de compressão extrínseca da veia renal esquerda (VRE), configurando a síndrome do “quebra-nozes” ou nutcracker. É preferível utilizar o termo fenômeno de nutcracker, quando é observada compressão significativa, porém sem sinais ou sintomas associados, e o termo síndrome de nutcracker, quando há sinais e sintomas clínicos associados. Esta síndrome é determinada pela compressão da VRE em duas posições possíveis: na mais comum, ocorre no ângulo formado pela aorta e a emergência da AMS (artéria mesentérica superior), e, na mais rara, ocorre entre a aorta e coluna, quando a VRE é retroaórtica (Esquema 20-5, Figs. 20-26 A e B e 20-27 A e B). Por conta da variabilidade de sintomas e da falta de consenso nos critérios diagnósticos, a exata prevalência da síndrome de nutcracker é desconhecida, mas parece ser um pouco maior no sexo feminino. A idade dos pacientes varia desde a infância até a 7a década de vida, mas os pacientes mais sintomáticos encontram-se entre a 2a e a 3a década.

B FIGURA 20-26 Paciente com síndrome de nutcracker caracterizada por dilatação da porção proximal da veia renal esquerda ao estudo Doppler colorido (A) e redução abrupta do calibre da veia renal no espaço aortomesentérico à tomografia computadorizada (B – seta amarela).

B ESQUEMA 20-5 Imagem ilustrativa da síndrome de nutcracker (veia renal esquerda normal na imagem da parte superior e comprimida pela artéria mesentérica superior na imagem da parte inferior). Fonte: Alessandro Cappucci.

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FIGURA 20-27 Uma variação é a síndrome de nutcracker posterior. Neste exemplo com imagens tomográficas, a veia renal esquerda é retroaórtica e encontra-se comprimida entre a aorta e a coluna, determinando sua dilatação a montante e presença de colaterais.

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Tem como causas ptose renal, localização alta da VRE, origem anômala da artéria mesentérica superior, características físicas e emagrecimento abrupto. A compressão da VRE provoca hipertensão venosa renal esquerda, com desenvolvimento de colaterais, cujas finas paredes podem se romper nos fórnices calicinais, determinando a hematúria.

Diagnóstico A venografia retrógrada associada à medida da pressão na VRE e na VCI caracteriza todas as possíveis fases dessa síndrome: (1) aguda – hipertensão da VRE sem colaterais; (2) crônica não compensada – hipertensão da VRE com colaterais; e (3) crônica compensada – pressão normal na VRE com colaterais. Por serem invasivas, atualmente são consideradas “padrão ouro” a angiotomografia computadorizada e a angiorressonância magnética, pois permitem não apenas caracterizar a compressão da VRE como também identificar toda a rede de colaterais, que denotam desvio de fluxo.

Papel do Estudo Doppler A ultrassonografia com Doppler colorido é capaz de identificar sinais diretos e indiretos de estenose significativa da VRE, mas tem pior acurácia na caracterização de colaterais perirrenais, como adrenais, e do fluxo na veia gonadal esquerda, por conta da interposição gasosa intestinal. Por outro lado, é fundamental no algoritmo diagnóstico, por conta de sua praticidade, seu baixo custo e da ausência de efeitos deletérios, drenando casos suspeitos para exames mais específicos.

O estudo tem início com o paciente em posição supina. No plano longitudinal, identifica-se a emergência da artéria mesentérica superior, onde se faz a mensuração do ângulo aortomesentérico. No plano transversal, busca-se a identificação da VRE, onde se faz a mensuração do calibre do vaso nos pontos de maior e menor diâmetro (próximo ao hilo e no ângulo aortomesentérico, respectivamente). Ao Doppler colorido, identifica-se por meio do aliasing o ponto de maior velocidade na VRE, mensurando-se, então, ao Doppler espectral, a maior e a menor velocidade no trajeto da VRE (no ângulo aortomesentérico e próximo ao hilo, respectivamente), ajustando-se o ângulo adequadamente. Não se encontrando sinais de estenose significativa no estudo em posição supina, deve-se refazer as medidas com o paciente em posição ortostática.

Critérios Diagnósticos Diretos (Fig. 20-28 A, B e C) Os critérios diagnósticos diretos são conhecidos como “regra do 5” e levam em conta o aumento da velocidade e a redução do calibre na porção proximal da VRE em relação à sua porção distal, da seguinte maneira: Razão entre o maior e o menor diâmetro da VRE: > 5 (sensibilidade: 69%; especificidade: 89%); Razão entre a maior e a menor velocidade na VRE: > 5 (sensibilidade 80%, especificidade 94%); e Razão entre os diâmetros + razão entre as velocidades: > 5 (sensibilidade de 90%; especificidade de 100%). Estudos com angiotomografia e ultrassonografia demonstraram que os valores do ângulo aortomesentérico são significativamente menores quando comparados à população

C FIGURA 20-28 Achados diretos de fenômeno de nutcracker. Ultrassonografia com Doppler colorido e pulsado mostra fluxo reduzido na porção distal da veia renal esquerda (A) e aumentado no ângulo aortoérico (B). O ângulo aortomesentérico medido em decúbito também corrobora esse diagnóstico (C).

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C FIGURA 20-29 Achados indiretos de fenômeno de nutcracker. Ultrassonografia convencional mostra corte axial da veia gonadal esquerda dilatada entre os calipers (A). No corte longitudinal da veia, é possível observar o fluxo retrógrado desde sua junção com a veia renal esquerda (B) e caudalmente gerando varizes pélvicas (C).

FIGURA 20-30 Controle pós-operatório de colocação de stent em veia renal esquerda para tratamento de síndrome de nutcracker. Ao estudo angiotomográfico no plano coronal (A), observa-se endoprótese com finos trombos murais nas margens proximal e distal. Em outro caso, estudo ultrassonográfico convencional (B) mostra stent normolocado caracterizado no ângulo aortomesentérico no plano sagital.

normal. São considerados anormais quando menores que 41° em decúbito dorsal e menores que 21° em ortostase.

Critérios Diagnósticos Indiretos (Fig. 20-29 A, B e C) Os critérios diagnósticos indiretos estão relacionados com aumento do calibre e inversão do fluxo na veia gonadal esquerda e, ainda, com a caracterização de colaterais. Essa rede de colaterais pode ser individualizada tanto cranialmente, por exemplo colaterais adrenais, periureterais e lombares, em que a ultrassonografia costuma ter baixa acurácia, quanto

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caudalmente, como varicocele em homens, particularmente aquelas com calibre superior a 0,3 cm, e varizes pélvicas à esquerda em mulheres, onde o fluxo se encontra invertido, particularmente se associadas a dilatação de veias arqueadas uterinas e de veias uterinas contralaterais.

Controle Pós-Operatório (Fig. 20-30 A e B) O estudo Doppler apresenta ainda boa acurácia para controlar correção cirúrgica dessa síndrome pela introdução de endoprótese, ao caracterizar fluxo adequado no seu interior e

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ausência de imagens compatíveis com trombos intraluminais, além de observar redução ou até mesmo normalização das colaterais associadas.

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