Caderno Especial MAIO 2013
PEDRA NOS RINS
A pior das dores * Entrevista: UROLOGISTA FERNANDO GUGEL Exames Tratamentos Orientações
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ENTREVISTA: Fernando Gugel, urologista
"É a pior dor que a pessoa pode sentir" Jornal Opinião - As pessoas conhecem o cálculo renal por pedra no rim... Fernando Gugel - O popular é pedra no rim. A grande maiora das pessoas que tem esse problema, tem muita dor e más lembranças. A cólica renal é considerada a dor mais forte que o ser humano pode sentir. É uma crise intensa de cálculo é considerada a pior dor que a pessoa pode imaginar sentir. JO - É uma doença frequente? Gugel - A população tende a ter hábitos que tornam isso frequente, principalmente, a baixa ingestão de líquidos. Até o nosso corpo lembra que a gente está com sede quando se está um pouco desidratado, ou muito desidratado, sempre quando a gente está numa carência de água. A gente deveria tomar água não só quando se está com sede, mas para hidratar e o organismo funcionar melhor. É uma doença frequente, principalmente na terceira década, a partir dos 20 aos 40 anos é o pico de incidência. É pouco comum na infância e adolescência. Não quer dizer que pessoas depois dos 40 não possam ter. A maioria das pessoas não é familiar o problema, é realmente um problema metabólico, mas principalmente associado à falta de ingestâo de líquido e ao excesso de consumo de produtos que aumentam a cristalização da urina. Para a gente formar pedra, precisa desse condição de desequilíbrio entre o que tem de líquido para diluir a urina e a quantidade de cristais... porque sempre tem cristais na urina, mas em algumas situações isso pode ser em excesso. Quando acontece o desequilíbrio, acontece a formação do cálculo. JO - Uma pessoa que teve cálculo, pode voltar a ter? Gugel - A tendência é repetir na mesma pessoa, porque são os hábitos do dia a dia, de vida, que fazem com que mais de 50% das pessoas que tiveram uma cirse, dentro de cinco anos terão outras, ou outras. A correção, que são medidas relativamente simples, princi-
o tamanho do cálculo. Às vezes têm cálculos que causam muita dor e não são tão grandes. Mas o fator tamanho do cálculo é importante para a eliminação. Felizmente, a maioria dos cálculos, a pessoa consegue eliminar espontaneamente, fazendo um tratamento só com analgesia, até em 95% dos cálculos a pessoa consegue eliminar. São cálculos pequenos. Felizmente, a maioria dos cálculos que provocam as crises, são pequenos. A intensidade da dor está associada às vezes à própria sensibilidade da pessoa, se tem alguma infecção associada em cima desse cálculo, e o grau de obstrução que esse cálculo está provocando.
pamente na alimentação e na hidratação, ajudam a prevenir e muito novas crises. JO - Quando o senhor fala líquido, tem que ser água? Gugel - Chás e chimarrão são líquidos. Então, quanto mais, para quem tem cálculo, para prevenção melhor. Os chás, na maioria das vezes, o efeito que ajuda, é por diluir a urina. O chá na verdade não desmancha o cálculo. Tem uma cultura errada de se tomar líquido quando se está com a crise. Ao contrário, quando se está com crise, com dor, ingerir muito líquido, às vezes, piora a crise, pode levar a dano renal, prejudicar o rim. Na crise de dor, o indicado é analgésico, procurar um médico para ver o que está acontecendo, se é um cálculo grande ou pequeno, que é isso que vai definir se precisa de um tratamento auxiliar ou não. Na crise deve-se restringir o líquido. Você imagina o rim trabalhando... a função dele é filtrar o sangue..., nessa filtração do sangue
ele vai eliminar o excesso de líquido, cristais e outros metabólitos do nosso trabalho celular. Este líquido que está sendo produzido no rim tem que passar para a bexiga. Se tem um cálculo no meio do caminho atrapalhando essa passagem, a cólica renal acontece. Porque é o movimento do canalzinho, o ureter, a musculatura desse canalzinho que causa a cólica. No momento em que o rim está produzindo mais urina, essa cólica ou essa contração desse músculo vai ser mais frequente e mais intensa. Então vai piorar a crise. Às vezes, a pessoa que está com uma crise, que poderia aliviar com antinflamatório, ou com medicação oral, pode ficar insuportável. Vai ter que correr para uma emergência para receber medicação endovenosa. As vezes até a medicação demora para aliviar porque a pessoa está com excesso de líquido. JO - A dor tem a ver com o tamanho da pedra? Gugel - A intensidade da dor não diz
JO - Onde dói? Gugel - A primeira crise, a sensação que a pessoa tem é o medo de morrer. É uma dor como se fosse uma facada, cortando a região lombar, aquele vazio entre a costela e a bacia. E muitas vezes irradia, nos homens, para os testículos, e nas mulheres para os grandes lábios. Pode também irradiar para a barriga. Às vezes pode ter sintoma urinário, ardência, dor para urinar, vontade de urinar toda hora, sensação de bexiga cheia, sangramento na urina, que muitas vezes confunde com infecção urinária. Às vezes pode ser só uma dor localizada. O padrão mais frequente é a dor lombar, que irradia para os genitais. E a primeira medida quando procura a emergência é aliviar a dor para depois se ver onde está o cálculo, o tamanho. JO - O exame de urina já dá uma ideia se o paciente vai ter cálculo... Gugel - Às vezes é um sugestivo para a presença de cálculo. Os exames que se faz para diagnosticar o cálculo são o raio X, ecografia e a tomografia computadorizada. A tomografia até seria melhor para identificar o cálculo do que os outros. Mas tem uma coisa importante, a tomografia não é um exame sem ônus, não só no aspecto financeiro. Ela transfere uma carga de irradiações muito grande para as pessoas.
"Tem uma cultura errada de se tomar líquido quando se está com a crise. Ao contrário, quando se está com crise, com dor, ingerir muito líquido, às vezes, piora a crise, pode levar a dano renal, prejudicar o rim"
Aproximadamente uma em cada duzentas pessoas desenvolvem pedras nos rins. Cerca de 80% destas pessoas eliminam a pedra espontaneamente junto com a urina. Os outros 20% restantes necessitam de alguma forma de tratamento. Geralmente, 50% das pessoas que já sofreram um episódio de cálculo renal podem também desenvolver a doença novamente, num prazo de 5 a 10 anos; por isso, é importante manter as medidas preventivas.
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Exames Os exames de cálculos renais incluem: Análise da pedra para saber qual é o tipo de cálculo Nível de ácido úrico Urinálise para detectar cristais e glóbulos vermelhos na urina Os cálculos ou bloqueios do ureter podem ser vistos em: Tomografia computadorizada abdominal Ressonância magnética abdominal ou dos rins Radiografia abdominal Pielograma intravenoso (PIV) Ultrassom do rim Pielograma retrógrado Os exames podem revelar níveis altos de cálcio, oxalato ou ácido úrico na urina ou no sangue. Litotripsia extracorpórea
Tratamento O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e evitar o aparecimento de novos. (Em geral, os cálculos renais que são pequenos o suficiente saem sozinhos.) O tratamento varia de acordo com o tipo de cálculo e a gravidade dos sintomas. As pessoas com sintomas graves talvez precisem ser hospitalizadas. Quando o cálculo é expelido, a urina deve ser filtrada e a pedra deve ser guardada e examinada para determinar o tipo de cálculo. Beba pelo menos de 6 a 8 copos de água por dia para produzir uma grande quantidade de urina. Algumas pessoas podem precisar de hidratação intravenosa. Os analgésicos podem ajudar a aliviar a dor de expelir os cálculos (cólica renal). Para dores graves, pode ser necessário tomar analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como o ibuprofeno. Dependendo do tipo de cálculo, seu médico pode prescrever um medicamento para diminuir a formação de cálculos ou ajudar a rompê-los e remover o material que está provocando cálculos. Os medicamentos incluem: Alopurinol (para pedras de ácido úrico) Antibióticos (para cálculos de estruvita) Diuréticos Soluções fosfatadas Bicarbonato de sódio ou citrato de sódio (que tornam a urina mais alcalina) De modo geral, é necessário cirurgia se: O cálculo for grande demais para sair sozinho O cálculo estiver crescendo O cálculo estiver bloqueando o fluxo de urina e provocando uma infecção ou danos aos rins
Hoje em dia, a maioria dos tratamentos é muito menos invasiva do que antigamente. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque é usada para remover cálculos de aproximadamente 1 cm que estejam localizados perto do rim. Esse método usa ondas ultrassônicas ou ondas de choque para quebrar as pedras. Depois, as pedras são expelidas na urina. A nefrolitotomia percutânea é usada para cálculos maiores dentro ou perto do rim, ou quando há malformação dos rins e das zonas ao redor. O cálculo é removido com um endoscópio que é inserido no rim por uma pequena abertura. A ureteroscopia pode ser usada para cálculos no trato urinário inferior. A cirurgia aberta padrão (nefrolitotomia) pode ser necessária caso os outros métodos não funcionem ou não possam ser utilizados.
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O que diz a Sociedade Brasileira de Urologia
Vários fatores de risco contribuem para a formação de cálculos renais, que incluem a história familiar, sendo 2,5 vezes maior em indivíduos com antecedentes de casos na família; a idade; a raça; elevação de ácido úrico; índice de massa corporal (IMC) >30Kg/m2, a presença de diabetes mellitus; síndrome metabólica e hábitos alimentares inadequados. Os fatores dietéticos podem ser modificados, especificamente a alimentação, pois a composição da urina está diretamente relacionada com a mesma. A compreensão dos mecanismos fisiológicos e dos fatores de risco é importante para que medidas de prevenção sejam incorporadas pelo paciente no decorrer do tratamento, a fim de modificar a história natural da doença.
A terapia nutricional deve incluir medidas de adequação do peso corporal, perda de peso em caso de sobrepeso e obesidade, a implementação de recomendações de hábitos de vida saudáveis, incluindo atividade física e a mudança de hábitos alimentares inadequados, visando à redução do consumo de sódio, gordura saturada e alimentos calóricos e, principalmente, o aumento do consumo de líquidos. As orientações devem ser de fácil compreensão e o nutricionista deve procurar esclarecer qual a inter-relação entre o consumo do alimento e a prevenção ou a gênese da formação do cálculo, para que a adesão do paciente, tanto no tratamento clínico e nutricional, alcance os objetivos propostos.
A alimentação O cálculo renal é muito comum de acontecer. Cerca de 8% das mulheres e 15% dos homens vão apresentar cálculo renal em algum momento da vida. Seu tratamento nem sempre é fácil. Além disso, as chances de uma pessoa que já teve cálculo renal vir a ter novamente é de cerca de 50% em cinco anos. Por isso, após o tratamento, é muito importante a prevenção da formação de novos cálculos. Para isso, as orientações nutricionais são muito importantes. A formação de cálculos renais pode aumentar em função de alguns fatores nutricionais, tais como: ganho de peso e obesidade, excesso de sal na comida e o consumo reduzido de líquidos, dentre outros. Desta forma, alguns cuidados na alimentação devem ser tomados para evitar a sua formação:
Procure ingerir no mínimo 2 a 3 litros de líquidos por dia Tome água, limonada com adoçante e chás de ervas (camomila, erva-doce, cidreira, hortelã) ao natural ou com adoçante. Consuma quente ou gelado e de preferência, adicionado de limão. Evite adoçar com açúcar, mel ou açúcar mascavo, pois aumenta a quantidade de calorias da bebida. Evite refrigerantes ou sucos em pó e artificiais, pois aumentam os riscos de cálculos. Prefira os sucos naturais e sem adição de açúcar. Lembre-se: para avaliar se a quantidade de líquidos consumida está adequada, observe a urina, que sem-
pre deve estar clara e límpida. Caso contrário, a quantidade de líquidos ingerida deverá ser aumentada.
Cuidado com o sal! Use o mínimo de sal possível no preparo dos alimentos e não adicione sal na comida. Prefira temperos naturais de ervas para dar sabor e aroma: orégano, salsinha, cebolinha, limão, coentro, salsão ou outros de sua preferência e evite: - Azeitonas, bacalhau, salgadinhos, queijos amarelos, temperos e molhos prontos (catchup, mostarda, shoyu, caldos concentrados, molho inglês, sopas de pacote, cubos de caldos de carne e outros), produtos com glutamato monossódico, embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio, carne seca); - Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito, milho, patês, algas, chucrutes, maionese pronta); - Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha, seleta de legumes e outros) - Carnes salgadas (charque, camarão seco, defumados); - Salgadinhos para aperitivos (batata frita, amendoim salgado, castanhas, chips); - Bolachas salgadas, recheadas, margarina ou manteiga com sal, requeijão normal ou light. Procure ler os rótulos, pois muitos alimentos industrializados possuem sódio ou glutamato monossódico na composição e não devem ser consumidos.
Outras dicas Frutas: Consuma pelo menos 3 a 4 ao dia: Dê preferência à laranja, tangerina e melão. Consuma limonada e laranjada preparadas com a fruta natural, pois o ácido cítrico contido nestas frutas pode auxiliar a evitar a formação dos cálculos. Não use sucos artificiais ou refrigerantes. Frutas vermelhas ou sucos de cranberry, framboesa e morango possuem alta concentração de protetores contra infecções. Legumes cozidos ou crus e verduras de folha devem fazer parte das duas refeições principais (almoço e jantar), pois contém vitaminas, minerais e fibras, auxiliando no bom funcionamento intestinal, na prevenção de doenças e no aumento da resistência do organismo. Não deixe de consumir leite e seus derivados: No geral, não há necessidade de restringir o consumo de cálcio, um tabu que ainda é muito difundido. Consuma pelo menos três copos ao dia, desde que sejam desnatados: iogurte light, ao natural, coalhada, queijo branco magro com pouco sal, ricota ou leite desnatado em pó. Somente reduza a quantidade de leite se for orientado pelo seu médico ou da nutricionista.
Prefira os alimentos integrais aos refinados, pois contém fibras que auxiliam no funcionamento intestinal: arroz e macarrão integral, biscoitos e pão integral light (sem adição de açúcar e gordura). No entanto, a quantidade destes alimentos deve ser controlada caso necessite perder peso, seguindo a orientação do nutricionista. Prepare os alimentos sempre grelhados, assados ou cozidos. Evite frituras e empanados, pois são muito calóricos. Consuma uma porção de carne ou substitutos (peixe, frango sem pele ou ovo), no almoço e jantar, evitando excessos. Prefira as carnes magras. Evite churrascos, pois contém muita gordura e excesso de sal. Não utilize suplementos de vitaminas ou minerais, sobretudo a vitamina C sem a prescrição do médico, pois podem propiciar a formação de cálculos. Evite café, bebidas achocolatadas e chocolate, chá preto, mate ou verde, espinafre, nozes, mariscos e frutos do mar. Estes alimentos contribuem na formação de cálculos, pois são ricos em oxalato. Portanto, use com moderação.