Cocaina - parte 2

L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO NEI PROBLEMI CORRELATI ALLA COCAINA COCAINA* 7.1

Michael Gossop National Addiction Centre - Maudsley Hospital/Institute of Psychiatry - Kings College London

L’abuso di cocaina e il suo trattamento L’abuso di cocaina oggi giorno è prevalente ed è una crescente preoccupazione nella maggior parte dei paesi Europei (Haasen et al., 2004). La cocaina può essere disponibile come cocaina in polvere (tipicamente, cocaina cloridrato), o in forma di cristalli (“crack”). La cocaina in polvere può essere assunta per via nasale o per iniezione. Il crack può essere facilmente ed efficacemente consumato fumandolo. Fumare o iniettare la cocaina produce un’improvvisa sensazione d’euforia (una ‘scarica’ o un ‘flash’). Il consumo di cocaina tende ad avvenire attraverso episodi di assunzione smodata, durante i quali i consumatori fumano o si iniettano ripetutamente e ad intervalli frequenti per periodi di tempo che variano da diverse ore a diversi giorni. Spesso il consumatore non mangia, e usa l’alcol e altre droghe per contrastare l’eccessiva stimolazione associata alle alte dosi di eccitanti. Spesso queste “abbuffate” continuano finche il consumatore non è esausto, l’effetto tossico non diventa troppo o non finiscono le forniture.

La maggior parte di pazienti in cura disintossicante tende ad abusare di varie droghe. Un importante studio nazionale nel Regno Unito riportò che più di tre quarti dei pazienti in trattamento per abuso di droghe erano assuntori di varie sostanze, e in più di metà dei casi (59%) usavano stimolanti (Gossop et al., 1998). Gli Stati Uniti furono ampiamente affetti da problemi di cocaina alla fine degli anni 70 e primi anni 80, e il numero di consumatori di cocaina in cura negli Stati Uniti raddoppiò tra i primi anni 50 e i primi anni 90 (Craddock et al., (1997). Negli Stati Uniti e in molti altri paesi, la cocaina è una delle droghe secondarie più prevalenti, usate da pazienti dipendenti da oppiacei in cura disintossicante.

L’uso di cocaina da parte di pazienti in cura con metadone è associata con tassi più alti di criminalità, comportamento a rischio per la salute, e altri problemi (Kosten et al., 1988; Stitzer and Chutuape, 1999).

La modalità prevalente di abuso di cocaina nel Regno Unito cominciò a cambiare dall’uso di cocaina in polvere a crack durante gli anni 80 (Gossop et al., 1994). Cambiamenti simili nel consumo di cocaina accadde in altri paesi. Per esempio, uno studio in Brasile trovò che la per-

* Traduzione a cura dello Staff dell’Osservatorio Regionale sulle Dipendenze, Regione Veneto.

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centuale di consumatori di cocaina che la fumavano aumentò dal 5% negli anni precedenti al 1986 al 65% durante la metà degli anni 90 1990s (Ferri and Gossop, 1999). La diffusione del consumo di cocaina tra i consumatori di eroina in Spagna fu riportato da Barrio et al. (1998).

In una società dove l’abuso di cocaina e crack sono prevalenti, si notano differenze nelle caratteristiche dei consumatori nonché nei loro relativi problemi secondo la droga di consumo. I consumatori di crack hanno spesso più problemi di disoccupazione e d’istruzione, e tassi più alti d’implicazione criminale (Hatsukami and Fischman, 1996).

Alcuni problemi da uso di cocaina sono legati al tipo di somministrazione. L’uso per endovenosa può portare a complicazioni respiratorie dopo l’iniezione sostanze adulteranti non solubili e l’inalazione di vapori ad alta temperatura quali quelli del crack può causare danni respiratori, specialmente quando la droga contiene contaminanti.

In aggiunta ad un numero di problemi medici di minore gravità, la cocaina può indurre anche arresti cardiaci (infarto). Reazioni neurofisiologiche gravi alla cocaina includono emorragie (ictus) e convulsioni, le quali sono particolarmente pericolose se accadono ripetutamente. La possibilità di morte come conseguenza del consumo di cocaina può non essere prevedibile. Si sono verificati casi di morte sia tra consumatori che ne fanno uso per la prima volta, che tra consumatori assidui, nonché per consumatori di piccole dosi come per quelli di grandi dosi. Il consumo di cocaina da parte di chi ha patologie non diagnosticate, quali problemi cardiocircolatori, può portare ad un elevato rischio di reazioni fatali. In uno studio di pazienti che si presentavano ad un ospedale a San Francisco per complicazioni dovute a cocaina, Lowenstein et al.

(1987) trovarono che convulsioni, emicranie e perdite di conoscenze transitorie erano tra le complicazioni neurologiche principali, con ansia, depressione e paranoia tra quelle psichiatriche.

Sono state studiate varie cure psicologiche e farmacologiche per chi abusa di cocaina. Ciononostante, la letteratura riguardante la cura per problemi di cocaina è relativamente scarsa paragonata a quella per problemi con oppiacei. Vi sono sostanziali divari fra la conoscenza dell’efficacia delle cure e il loro impatto sui problemi di abuso di stimolanti. La mancanza d’informazioni riguardo ai risultati per problemi con stimolanti ha impedito lo sviluppo di interventi e cure appropriate.

Alcuni tossicodipendenti non rispondono alle cure e ottengono scarsi risultati, ed è opinione diffusa che risulti particolarmente difficile ottenere una cura efficace per problemi causati da stimolanti. Pazienti in cura con il metadone che usano anche cocaina tendono ad essere più difficili da inserire e mantenere in cura, e vari studi indicano che non vi è un miglioramento nel tasso e frequenza di consumo di cocaina tra i pazienti trattati con il metadone (Ball and Ross,1991; Hser et al., 1998). Nonostante il fatto che si rileva una riduzione del consumo di crack in pazienti dopo la cura, queste riduzioni possono mascherare l’esistenza di sottogruppi per cui l’esito è meno soddisfacente e per cui il crack rimane un problema. L’identificazione di tali sottogruppi può essere di aiuto per lo sviluppo di cure più efficaci.

Nel National Treatment Outcome Research Study (Studio per la Ricerca sugli Esiti delle Cure) (NTORS), uno studio longitudinale, prospettico di coorte su persone che abusano di droga in Inghilterra, Gossop et al. (1998) studiarono più di mille consumatori di stupefacenti in trattamento presso 54 centri di recupero residenziali o comunitari i quali furono selezionati per rappresentare le strutture di cura principali nel Regno Unito. L’andamento più frequente di consumo di stimolanti era tra i dipendendi da eroina, consumatori di più droghe, che usavano anche stimolanti. Alcuni tossicodipendenti assumevano stimolanti solo occasionalmente, anche se molti usavano stimolanti frequentemente ed in dosi più alte.

Anche quando gli stimolanti erano usati in maniera meno frequente, il livello relativamente basso di consumo di stimolanti da parte di questi pazienti era un fattore di preoccupazione ri400

LA VALUTAZIONE DEI TRATTAMENTI

levante per i servizi sanitari dovuto al fatto che si associa comunque ad altre reazioni problematiche.

Problematiche casemix sono importanti per comprendere quanto la cura possa avere effetto sugli esiti in quanto i programmi residenziali tendono a trattare i casi più cronici e severi (Gossop et al., 1998). In effetti, è un’intenzione esplicita quella della cura disintossicante metodica di usare servizi terapeutici residenziali per i casi più difficili. In alcuni casi, i programmi residenziali concepiti disegnati per trattare proprio questi casi, come quei servizi che offrono programmi residenziali che trattano pazienti senzatetto afflitti da malattie mentali e tossicodipendenza.

Esiti relativi al consumo di droga Gli esiti post-cura per consumatori di stimolanti sembrano essere incoraggianti. Notevoli riduzioni del consumo di cocaina, di altre sostanze, di criminalità e di altre materie problematiche furono riportati da Gossop et al. (2000a, 2003). Le riduzioni del consumo di crack dopo l’accesso al trattamento vengono riportate nella Figura 1.

Gli esiti delle cure per quei pazienti per i quali gli stimolanti erano la principale droga di consumo sono di particolare interesse. In questo gruppo, il consumo di cocaina, dopo una valutazione successiva di un anno, era ridotto a circa un quarto del livello rilevato all’inizio del trattamento. I consumatori di sostanze che, al momento dell’accesso alle cure, assumevano sia stimolanti che oppiacei mostrarono un altrettanto incoraggiante miglioramento per quanto riguarda la riduzione dell’uso di stimolanti e oppiacei. I risultati sono coerenti con altri studi i quali hanno dimostrato che i consumatori cocaina, nonché quelli di altre droghe possono ottenere esiti soddisfacenti con i servizi di cura esistenti (Kidorf and Stitzer, 1993; Simpson et al., 2002).

Figure 1 – Riduzione dell’uso di cocaina crack al follow up.

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COCAINA

Tra i tossicodipendenti trattati in programmi di trattamento residenziali a lungo termine e di degenza a breve termine negli Stati Uniti, furono rilevate riduzioni sostanziali nel consumo di droghe dopo una valutazione successiva di un anno. L’uso regolare di cocaina (il problema più comune) fu ridotto a circa un terzo del livello presente al momento della presa in carico tra i pazienti sia del programma a lungo termine che di quello a breve termine; lo stesso accadde per l’uso dell’eroina (Hubbard et al., 1997). Anche i tassi d’astinenza da droghe illegali migliorarono dopo la cura residenziale.

I risultati per il Regno Unito indicati da NTORS mostrano risultati diversi tra chi usava crack prima di entrare in cura e coloro che non lo usavano. Per quelli che adoperavano crack al momento dell’entrata in cura, i livelli di consumo furono più che dimezzati nel corso dei cinque anni di cura. In contrasto, tra chi non usava crack prima di entrare in cura, vi fu un lieve incremento nell’uso di questa droga. Un risultato inaspettato fu che due terzi di coloro che non usavano crack prima di entrare in cura ma che lo usavano al momento del periodo di valutazione erano consumatori nuovi (cioè non avevano mai fatto uso di crack prima di allora). Il consumo di crack durante il periodo di valutazione da non-consumatori può essere associato alla maggior disponibilità di crack e alla sua maggior prevalenza d’uso nel Regno Unito durante il periodo dello studio.

L’insorgenza del consumo di crack tra molti di coloro che non usavano la droga al momento di entrare in cura indica il bisogno di riconsiderare i metodi in cui vengono eseguiti la valutazione e l’identificazione di problemi per i consumatori di droghe. I consumatori che non usano crack al momento di entrare in cura potrebbero erroneamente credere che, non avendo avuti problemi con l’uso di crack quando hanno iniziato la cura, possono usarlo impunemente. I pazienti che entrano in cura con dipendenza da oppiacei o problemi concernenti l’uso di più droghe potrebbero non segnalare il loro uso di cocaina, e il bisogno di dare risposta a questioni associate all’abuso di cocaina potrebbe passare inosservata nel contesto del programma di recupero. In questa maniera è possibile che I consumatori di droga e/o i servizi per gli abusi stiano mirando al problema dell’abuso di droghe in maniera troppo restrittiva.

Risultati relativi ai rischi associati all’iniezione Nonostante la cocaina in polvere sia spesso consumata sniffandola, può essere assunta anche per iniezione, a volte mischiata con all’eroina. Un problema particolare è associato all’iniezione di crack. Ove il fumo è il metodo predominante per il consumo di crack, il 14% dei consumatori di crack presso NTORS indicarono d’aver iniettato la droga prima di essere entrati in cura.

Prima del 1990, l’iniezione del crack era rara nel Regno Unito, ma durante i primi anni 90 furono segnalati notevoli aumenti nell’uso di crack e nella sua iniezione (Hunter et al., 1995).

L’uso del crack per endovenosa è una forma di abuso che non viene pienamente compresa.

Pochi studi lo hanno esaminato, studiato le ragioni dell’iniezione del crack o osservato i rischi associati ad esso. L’iniezione del crack è un motivo particolare di preoccupazione perché può essere associato a più elevati livelli di rischi per la salute di quelli osservati per l’iniezione d’altre droghe. Coloro che si iniettano stimolanti potrebbero essere particolarmente a rischio di HIV e altre infezioni a causa dei loro comportamenti iniettivi e sessuali ad alto rischio. Si è verificato che chi inietta il crack è più propenso a condividere siringhe di coloro che iniettano altre droghe (Hunter et al., 1995). Anche l’iniezione di eroina e cocaina mischiate (“speedballs”) può essere associata a rischi d’iniezione e rischi sessuali. L’iniezione di crack può causare problemi dovuti all’aggiunta di acidi per coadiuvare lo scioglimento del crack per l’iniezione e all’uso di 402

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aghi più grossi per l’iniezione di soluzioni di crack. Nelle zone in cui avviene l’iniezione di cocaina e soprattutto di crack, dovrebbero essere realizzati programmi di vaccinazione anti-epatite rivolti a questi consumatori. Procedure di scambio d’aghi e siringhe potrebbero fornire un punto d’appoggio nonché un’opportunità per i servizi atti a ridurre il danno per tossicodipendenti i quali non avrebbero altrimenti nessun contatto con servizi di cura.

Gli esiti delle valutazioni NTORS mostrarono livelli più bassi d’iniezione e riduzioni nell’uso condiviso d’aghi e siringhe. I tassi d’iniezione alla valutazione quinquennale si erano dimezzati in relazione ai livelli pre-cura, e i tassi di condivisione furono ridotti ad un quarto di quelli pre-cura (Vedi Figura 2).

Figura 2 – Iniezione e condivisione di materiale iniettivo.

I consumatori di droga che più erano propensi ad iniettarsi e a condividere siringhe erano i dipendenti da eroina che facevano anche uso frezuente di stimolanti. Quasi un quarto di questi pazienti riportarono d’aver condiviso aghi o siringhe durante i tre mesi prima di entrare in cura.

Nonostante il tasso di condivisione in questo gruppo sia sceso al 9% in un anno, questo rappresenta ancora un livello preoccupante per questo comportamento ad alto rischio.

Esiti per la salute psicologica Ansia e depressione sono più prevalenti tra i consumatori in cura che nella popolazione generale, e molta gente che si presenta per cure disintossicanti presentano questo tipo di problema.

In NTORS, furono riscontrati alti livelli d’ansia, depressione, ideazioni paranoiche e psicosi tra i consumatori di stimolanti al momento in cui si presentavano per essere curati. Tossicodipendenti per cui gli stimolanti erano la droga principale riportavano indici di sintomi psichiatrici 403

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particolarmente alti (Gossop et al., 2000). La gravità dei sintomi psicologici può avere effetti dannosi sugli esiti della cura sia tra i dipendenti da cocaina (Carroll et al., 1993) sia tra quelli da oppiacei (McLellan et al., 1983).

I tossicodipendenti in NTORS mostrarono riduzioni in una gamma di sintomi psichiatrici dopo essere stati ammessi a servizi terapeutici per tossicodipendenze (Gossop et al., 2006). Queste riduzioni accaddero rapidamente (durante il primo mese dopo essere stati ammessi) e furono mantenute secondo quanto valutato in seguito. Furono rilevate riduzioni in un numero di sintomi psichiatrici, e livelli ridotti di sintomi furono riscontrati sia tra pazienti in programmi ambulatoriali che tra quelli in programmi residenziali. La percentuale di pazienti che riportavano ideazioni suicide era più che dimezzato alla valutazione successiva.

Le rapide riduzioni di sintomi psichiatrici indicano che alcuni dei sintomi osservati al momento dell’ammissione alla cura sono associabili all’abuso, e in alcuni casi diminuiranno con l’astinenza dal consumo illegale di droghe. Una relazione tra sintomi psichiatrici e consumo di droga fu riscontrato anche a valutazione successiva, supportando ulteriormente questa ipotesi.

L’associazione tra sintomi psichiatrici e uso illecito di droghe fu riscontrato per eroina, metadone non prescritto, benzodiazepine non prescritte e stimolanti.

Laddove gli indici di sintomi psichiatrici dopo una valutazione di controllo sono mediati da riduzioni nell’uso di sostanze illecite, sono anche correlati alla condizione psichiatrica del paziente prima della cura. I pazienti aventi più sintomi psichiatrici al momento dell’ammissione alle cure tendono a riportare livelli più alti di sintomi psichiatrici al momento di successive valutazioni. Altri studi propongono che i sintomi depressivi tendono ad essere più alti prima e dopo la cura tra i pazienti dipendenti da cocaina con problemi di depressione più gravi (Kosten et al., 1988). I consumatori di crack riportano esiti di salute psicologica più scarsi rispetto a consumatori di cocaina in polvere.

Criminalità I reati che comportano il furto sono tra i metodi più frequenti di ottenimento del denaro per la droga, e i crimini che generano guadagno sono associati specialmente alla dipendenza da droga.

La coorte di più di 1000 tossicodipendenti nei programmi NTORS hanno riportato d’aver commesso più di 17000 furti durante il periodo di 90 giorni precedente l’entrata in cura (Gossop et al., 1998), e più della metà dei consumatori di stimolanti nel nostro campione aveva commesso almeno un furto durante il periodo di 90 giorni precedenti l’entrata in cura. I furti nei negozi erano il reato più comune, sia in termini di numero totale di crimini sia in termini di percentuale di consumatori che compivano quel determinante reato.

Gli effetti che il trattamento ha avuto sulla condotta criminale mostrarono una sostanziale riduzione sia nei crimini riguardanti furti che in quelli riguardanti spaccio di droga. La riduzione del tasso di furti commessi prima di entrare in cura fu riscontrata in tutti i gruppi di consumatori di stimolanti (consumatori occasionali, consumatori frequenti e consumatori dipendenti) alla valutazione dopo un anno. In generale i tassi di furto erano dimezzati a tutte le valutazioni successive durante i 5 anni dopo l’entrata in cura. I principali costi inflitti alla società da parte della dipendenza sono legati ai danni che subiscono le vittime di questi crimini, perciò questi livelli ridotti di condotta criminale rappresentano un risparmio notevole per la società nonché un beneficio importante per quanti riguarda la ridotta sofferenza psicologica per le vittime del crimine.

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LA VALUTAZIONE DEI TRATTAMENTI

Figura 3 – Furti (media).

Comunque, il crimine e la dipendenza non vanno inevitabilmente associati. Metà dei pazienti ammessi al NTORS non aveva commesso alcun furto durante i tre mesi precedenti l’ammissione, e di quelli coinvolti in reati, la maggioranza era relativamente di “piccola criminalità”. La gran maggioranza dei furti fu commessa da una piccola minoranza dei consumatori, il 10% dei quali aveva commesso 76% dei crimini (Stewart et al., 2000). Coloro che più erano coinvolti in crimini erano quei consumatori che erano più gravemente dipendenti da cocaina o eroina.

Reati in materia di spaccio di sostanze stupefacenti sono spesso uno dei tipi più frequentemente commessi da tossicodipendenti. La coorte NTORS ha riportato più di 39.000 reati di questo tipo durante il periodo di 90 giorni precedenti l’entrata in cura. Come per i furti, la maggioranza non era coinvolta nello spaccio di stupefacenti. Meno di un terzo riferirono d’aver venduto droghe, e per la maggioranza di chi vendeva droga, vendere era un’attività insolita ed occasionale.

La maggior parte dei reati per spaccio fu commessa da una minoranza dei consumatori di droga. Il coinvolgimento di questi consumatori nello spaccio era di natura diversa da quella d’altri consumatori che vendevano sostanze. Settantuno pazienti (7%) riferirono quasi 35 mila reati durante il periodo di 90 giorni previo all’entrata in cura. Questo è sicuramente un numero altissimo di reati.

Nonostante ci fossero significative riduzioni generali dei tassi di reati per spaccio tra i consumatori di stimolanti, alcuni dei consumatori assidui continuavano a vendere droghe. I motivi per questo fatto sono poco chiari, in quanto il loro consumo di sostanze illecite (sia di oppiacei sia di stimolanti) era sostanzialmente ridotto stando a quanto riportato da un’eventuale valutazione di controllo. Tuttavia il termine “spaccio di droga” si riferisce ad una gamma di diverse attività che vengono condotte da una gamma di diverse persone. È possibile che il coinvolgimento dei venditori più attivi rifletta il loro approccio più professionale al traffico. Il reddito prodotto dallo spaccio di droga può essere di gran lunga maggiore di quello ricavato da altri cri405

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mini o da fonti legittime. I tossicodipendenti non possono essere visti come un gruppo omogeneo e alcuni continueranno a commettere reati indipendentemente dal fatto di essere o meno consumatori attivi.

Alcol e cocaina I tossicodipendenti in cura disintossicante sono quasi sempre consumatori di più droghe, e l’uso di più droghe può significare l’uso concomitante o sequenziale di diverse sostanze. Possono essere consumate diverse droghe allo stesso momento per migliorare l’effetto psicoattivo. Possono essere combinate varie droghe per controbilanciare gli effetti sfavorevoli o indesiderati di una o più droghe. Inoltre il consumatore potrebbe assumere una droga diversa come sostituto della droga preferita se questa ultima non è disponibile.

Come parte integrante di questo schema di consumo di sostanze multiple, l’alcol potrebbe essere una componente importante. L’alcol è tra le sostanze “secondarie” più frequentemente usate da tossicodipendenti, e l’abuso di alcol è spesso riscontrato tra tossicomani dopo il trattamento per dipendenza. I problemi d’alcol sono spesso trascurati nel trattamento delle tossicodipendenze.

Vi è una grande variabilità nel modo in cui consumatori di droga assumono alcol. Tuttavia, molti tossicodipendenti sono bevitori problematici. Nella coorte del NTORS, quasi un quinto dei tossicodipendenti erano codipendenti da alcol e molti altri bevevono eccessivamente regolarmente. In media consumavano una quantità giornaliera pari ad una bottiglia. Molti altri bevevano pesantemente e regolarmente,o in maniera poco frequente, anche se in grandi quantità.

Consumare quantità esagerate d’alcol tra i consumatori di droga può aggravare altri problemi e avere effetti dannosi sugli esiti della cura. Pazienti con doppia dipendenza (droga e alcol) presentano esiti peggiori di chi non beve in modo eccessivo, e la codipendenza da alcol tra dipendenti da oppiacei nei programmi di cura con metadone sembra avere un effetto sulla risposta e sull’esito delle cure (Chatham et al., 1997). L’abuso cronico d’alcol viene spesso associato alla dimissione prematura di pazienti dai programmi di metadone. I dipendenti da cocaina con problemi d’alcol sono più propensi a ricadere nell’uso di cocaina dopo la cura, e il consumo d’alcol è spesso associato ad episodi di ricaduta (McKay et al., 1999).

I consumatori di droga che dipendono anche da alcol presentano una peggiore condizione di salute fisica e psicologica rispetto ad altri tossicodipendenti. I tossicodipendenti che erano severamente dipendenti da alcol presentavano maggiori problemi di droga quali ascessi, vene segnate e overdose (Gossop et al., 2002). Overdose fatali e non-fatali hanno maggiore probabilità di includere l’uso cimbinato di alcool con altre droghe.

Nel caso di consumo multiplo di droghe, le droghe che vengono usate tendono ad essere una selezione non casuale delle sostanze disponibili. L’alcol e la cocaina sono spesso consumati assieme. Alcuni studi fatti negli Stati Uniti riportano che il 30-60% di pazienti dipendenti da alcol usano anche cocaina, e i consumatori di cocaina sono spesso forti bevitori. (Caetano and Weisner, 1995; Craddock et al., 1997).

Quando la cocaina e l’alcol vengono assunti insieme, le due sostanze interagiscono per produrre cocaetilene, una metabolita attiva che ha un emivita tre volte più grande di quello della cocaina ed è più cardiotossico (McCance et al., 1995). L’uso combinato d’alcol e cocaina produce un’euforia soggettiva intensa e prolungata rispetto all’uso di entrambe le sostanze assunte da sole. L’uso combinato delle due sostanze potrebbe anche compensare alcuni degli effetti sedativi dell’alcol e ridurre la sensazione spiacevole che si ha quando cala l’effetto della cocaina.

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LA VALUTAZIONE DEI TRATTAMENTI

In uno studio dell’uso simultaneo di cocaina e alcol, Gossop, Manning e Ridge (2006) trovarono che quasi tutti i consumatori di cocaina in polvere segnalavano almeno un episodio d’uso esagerato di alcool nel mese precedente. Gli episodi di abuso di alcool spesso consistevano nel bere quantità eccessive d’alcol per periodi molto estesi. Quasi metà dei consumatori di cocaina in polvere segnalavano d’aver bevuto fortemente almeno una volta la settimana durante il mese precedente, e circa uno su sei ammetteva d’aver bevuto per una durata di più di 24 ore, e con livelli massimi di consumo d’alcol di 23 unità (equivalenti a circa 184 grammi d’etanolo). Il consumo regolare di quantità d’alcol così ingenti rappresenta un rischio serio per la salute di questi individui. Alla luce del fatto che oltre la metà dei consumatori di cocaina in polvere erano donne, viene ulteriormente enfatizzata la preoccupazione riguardo agli effetti negativi dell’uso pesante d’alcol in questa categoria di consumatori.

I consumatori di cocaina potrebbero usare altre sostanze per controbilanciare l’agitazione e gli altri effetti sgradevoli che possono aver luogo durante l’uso prolungato di cocaina. In questa maniera, l’abuso d’alcol da parte dei consumatori di cocaina in polvere, e l’uso d’eroina e/o benzodiazepine da parte dei consumatori di crack potrebbero essere veicoli farmacologici diversi per ottenere lo stesso effetto. Le ragioni per l’uso simultaneo d’alcol o altre droghe con la cocaina rappresentano una questione importante che merita ulteriore ricerca.

Risultati relativi all’alcool Molti dipendenti da stimolanti che chiedono un trattamento riportano d’essere bevitori pesanti al momento dell’ammissione alle cure,e i dipendenti da droghe per i quali gli stimolanti sono la droga principale tendono ad essere i bevitori più forti. Gli effetti del trattamento sul consumo d’alcol tra i tossicodipendenti tendono ad essere meno soddisfacenti di quelli per l’uso di droghe illegali. Nel campione NTORS, i consumatori di stimolanti riportarono una lieve riduzione nella quantità d’alcol consumata alla valutazione annuale.

Figura 4 – Consumo di alcool all’entrata in cura e al follow-up.

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Tuttavia, la riduzione nella quantità d’alcol consumato non fu mantenuta. Alle valutazioni dopo 2 e dopo 5 anni, i livelli di consumo d’alcol non erano significativamente diversi da quelli precedenti la cura (vedi Figura 4). Altri rapporti hanno notato che gli esiti per l’alcol dopo la cura disintossicante sono spesso scarsi con molti dei bevitori che non dimostrano cambiamento alcuno ne livello di consumo d’alcol pre-cura (Gossop et al., 2000b, 2003). Anche dove vi furono riduzioni nell’uso d’alcol, erano spesso insoddisfacenti in quanto erano principalmente riduzioni da consumo molto forte a consumo forte, piuttosto che a livelli di consumo moderati. Questo livello di consumo d’alcol rappresenta un rischio serio per la salute di questo gruppo, particolarmente perché molti di loro presentano già malattie del fegato e funzionalità epatica compromessa (per esempio a causa di Epatite C).

La relazione tra il consumo d’alcol e quello di droghe illegali non viene ben compreso. Si è dimostrato che in alcune circostanze, può esistere una relazione inversa tra la frequenza d’uso d’alcol e droghe (Marsden et al., 1998). Il bere può essere associato all’uso di diversi tipi di droghe.

Si è verificato che i consumatori di droga dipendenti da alcol consumano meno frequentemente eroina e crack e consumano più frequentemente stimolanti quali cocaina in polvere e anfetamine, nonché benzodiazepine non prescritte (Gossop et al., 2002). Lehman e Simpson (1990) scoprirono che il consumo forte d’alcol era associato all’uso di droghe non oppiacee e Chatham et al.

(1997) trovarono alti tassi di problemi di cocaina tra consumatori di droga dipendenti da alcol.

L’ininterrotto e pesante consumo d’alcol da parte di molti pazienti dopo la cura contrasta con i diffusi cambiamenti e i sostanziali miglioramenti trovati per quanto riguarda la riduzione dell’uso di droghe illegali. I cambiamenti nell’uso di droghe illegali e gli esiti del consumo d’alcol possono essere indipendenti, con il consumo d’alcol di tossicodipendenti dopo la cura che si avvicina di più all’uso d’alcol pre-cura (Gossop et al., 2000b).

I problemi d’alcol ricevono spesso insufficiente attenzione nel trattamento di tossicodipendenti. I tossicodipendenti e lo staff clinico possono deliberatamente o involontariamente incentrarsi su ciò che può essere considerato come la droga problematica principale (in particolare, eroina o cocaina) e disinteressarsi o minimizzare l’uso d’altre sostanze. La portata e la gravità del forte consumo d’alcol tra tossicodipendenti sia prima che dopo la cura è una questione clinica molto importante. Tali problemi richiamano l’attenzione sulla necessità di sviluppare programmi e interventi che siano specificatamente orientati alla risoluzione dei problemi correlati all’alcol per questo gruppo di pazienti.

I fattori che agiscono nel processo di trattamento Nel trattamento della dipendenza da cocaina (come per altre cure disintossicanti), un’importante questione di ricerca è il controllo dei fattori e dei processi del trattamento. L’identificazione delle procedure di trattamento che sono correlate all’esito ha un valore clinico pratico in quanto aiuta a differenziare gli ingredienti del trattamento “attivi” da quelli “inerti” (McLellan et al., 1997).

La durata del trattamento è uno dei fattori che più predice un esito post-cura favorevole. I tempi del trattamento ha dimostrato di essere correlato ad esiti positivi sia in confronto agli stessi comportamenti di base del paziente prima della cura che rispetto a gruppi di controllo (Simpson, 1997).

Pazienti i quali rimangono in cura più a lungo e che completano un corso di terapia hanno dimostrato di avere più probabilità di ottenere i risultati migliori, a prescindere da come viene misurato l’esito. Conclusioni simili sono state riportate da studi su programmi residenziali e 408

LA VALUTAZIONE DEI TRATTAMENTI

ambulatoriali, programmi di metadone, metadone più degenza giornaliera, programmi di terapia comunitaria e programmi residenziali di recupero dall’alcol.

Etheridge et al. (1999) trovarono che la durata del trattamento era legata a migliori esiti in uno studio sul trattamento di problemi di cocaina. In uno studio su 21.000 pazienti con problemi di tossicodipendenza, Moos et al. (2000) trovarono che i pazienti che ricevevano trattamenti di durata superiore miglioravano di più rispetto a coloro che permanevano meno. In alcuni studi su dipendenti da alcol, durate più lunghe di permanenza nonché il completamento del trattamento hanno dimostrato di diminuire largamente l’uso d’alcol per quanto riguarda il consumo post-cura, anche dopo aver controllato la gravità dell’alcolismo prima della cura (Moos, Finney, and Cronkite 1990).

I tossico dipendenti dei programmi residenziali NTORS che rimanevano in cura più a lungo ottenerono risultati migliori in un anno rispetto a chi abbandonava prima per quanto riguarda astinenza da stimolanti e oppiacei, riduzione d’iniezioni, e miglioramento della condotta criminale (Gossop et al., 1999). L’effetto del tempo nel trattamento fu confermato dopo aver controllato l’influenza d’altri eventuali fattori di predizione.

Studi su pazienti trattati per dipendenza da cocaina hanno anche trovato che maggior numero di servizi per la tossicodipendenza può migliorare gli esiti delle cure. Higgins et al. (1991) assegnarono a caso pazienti dipendenti da cocaina che cercavano trattamento o ad una terapia per tossicodipendenza standard e a Alcoholics Anonymous (Alcolizzati Anonimi), oppure ad una terapia di tipo multi-componente comportamentale integrante terapia a contingenza, iniziative di tipo comunitario, e terapia di famiglia. Questo tipo di terapia rinforzata tratteneva più pazienti in trattamento, produceva più pazienti astinenti e periodi più lunghi d’astinenza e produceva miglioramenti più notevoli per il funzionamento personale che nella terapia standard.

Altri studi degli elementi della terapia hanno riscontrato che la terapia di famiglia (Higgins et al. 1994),incentivi (Higgins et al. 1993), e la terapia a contingenza (Higgins et al. 1991) hanno contribuito ciascuno a migliorare gli esiti.

Etheridge et al. (1999) trovarono che per i dipendenti da cocaina la terapia era associata ad esiti migliori, ma non riuscirono a trovare relazione alcuna né tra frequenza della terapia né fra la frequenza di adesione a Narcotics Anonymous / Alcoholics Anonymous (Narcotizzati Anonimi /Alcolizzati Anonimi) con migliori esiti. Questo indica che l’efficacia delle cure può essere meno influenzata dalla quantità di terapia in se che dall’erogazione d’interventi mirati specificatamente ai problemi del paziente individuale (Gossop et al., 2005). Gli interventi e i servizi di terapia dovrebbero essere adattati ai bisogni ed ai problemi dei pazienti.

Conclusioni Questi risultati scientifici i quali dimostrano esiti terapeutici migliorati sono molto importanti.

Affermano che i tossicodipendenti da cocaina o altri stimolanti non richiedono servizi esistenti, o che chi abusa di stimolanti non traggono beneficio da tali servizi e richiedono programmi terapeutici particolari. Gli ampi e sostanziali miglioramenti nella tossicodipendenza, iniezioni, salute mentale e condotta criminale dimostrano gli esiti favorevoli tra i consumatori di stimolanti che sono stati curati da servizi per la tossicodipendenza in esistenza. I risultati ottenuti dal NTORS nel Regno Unito sono direttamente paragonabili a quelli riportati in un importante studio di più di 1600 dipendenti da cocaina trattati da programmi negli Stati Uniti (Simpson et al., 2002). Studi di valutazione a carattere naturalistico, multisito e multimodale come questi rappresentano pazienti e servizi reali che hanno una validità esterna altissima.

409

COCAINA

Tuttavia, i risultati richiamano l’attenzione anche su esiti meno soddisfacenti. Gli esiti relativamente scarsi per l’uso d’alcol tra i tossicodipendenti rimane una questione preoccupante. È facile che alcuni dipendendenti da cocaina possano avvicinarsi all’alcol piuttosto che a servizi di cura, e i servizi per l’alcol dovrebbero essere consci dei problemi che possono essere associati all’uso concomitante di cocaina e alcol. Dato che tendono spesso ad operare veicoli sotto l’influenza d’alcol o droghe, è possibile anche che i consumatori di cocaina in Polvere siano a rischio maggiore d’incidenti stradali e possono essere trovati in reparti d’emergenza.

I problemi dei dipendenti da cocaina sono rilevanti anche per i servizi di cura primari. I medici hanno ampi contatti con pazienti che hanno problemi di droga o alcol. La politica nazionale attuale nel Regno Unito non che in alcuni altri paesi, è quella di incoraggiare ed espandere il ruolo dei medici in quest’area, e nonostante molti medici siano restii ad essere coinvolti con il trattamento di problemi di tossicodipendenze, i medici britannici sono tuttora sempre più coinvolti con tossicodipendenti. Tuttavia, molti medici sentono di non avere tempo a sufficienza per poter trattare tossicodipendenti e di non avere la preparazione adeguata. I medici potrebbero necessitare di una formazione avanzata per poter migliorare la propria abilità di rilevare, valutare e rispondere a chi ha problemi di cocaina. Sarebbe utile anche sviluppare interventi brevi che possono essere adoperati in primo soccorso e altri ambienti ospedalieri come mezzo per iniziare un cambiamento nel comportamento degli individui.

Molti servizi terapeutici per tossicodipendenze specializzati in Europa continuano ad essere principalmente orientati verso il trattamento di tossicodipendenti con dipendenze da oppiacei.

Dovrebbero esistere più iniziative mirate a migliorare sia l’erogazione sia l’efficacia di servizi che sono rivolti in particolare a pazienti che abusano di stimolanti nonché chi abusa di più sostanze. Gli accertamenti scientifici sugli esiti delle terapie per dipendenti da stimolanti indicano che centri di recupero specializzati dovrebbero essere preparati ad offrire terapia a persone che presentano problemi di cocaina o altri stimolanti.

Dovrebbe essere prestata più attenzione alla natura multidimensionale degli schemi di consumo di droga nonché alle difficoltà dell’accuratamente descrivere e categorizzare gli schemi complessi e diversi schemi di consumo tra i tossicodipendenti. Molti centri categorizzano i loro pazienti come “consumatori di stimolanti” o “consumatori d’eroina” quando è evidente che quasi tutti i pazienti sono consumatori”di svariate droghe. Servirebbero ulteriori distinzioni tra chi assume cocaina o altri stimolanti per differenziare chi usa stimolanti ma che sono principalmente dipendenti da oppiacei, alcol o altre sostanze, coloro che hanno gravi dipendenze da multiple sostanze e per cui l’abuso di stimolanti rappresenta un problema ingente, e coloro il quale problema è principalmente dovuto all’uso di stimolanti.

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OFFERTE TERAPEUTICHE E DI SUPPORTO PSICOLOGICO PER LE PERSONE CON COCAINA DIPENDENZA DA COCAINA: RASSEGNA 8.1 DEI PIANI GOVERNATIVI E DEI CENTRI DI TRATTAMENTO Giovanni Serpelloni*, Sara Bertoncelli** * Osservatorio Regionale sulle Dipendenze, Regione Veneto ** Consulente Osservatorio Regionale sulle Dipendenze, Regione Veneto - Progetto NOP (Nationale Outcome Project)

Introduzione In questo articolo, attraverso un’analisi delle caratteristiche di alcuni centri internazionali per il trattamento della dipendenza da cocaina, si vogliono approfondire gli aspetti relativi alle offerte terapeutiche e di supporto psicologico per le persone che riportano questa problematica. Il lavoro, pertanto, si articola in una dettagliata rassegna dei principali centri di trattamento, mettendone in risalto le caratteristiche e le offerte così come vengono presentate nei loro programmi disponibili su internet. Siamo convinti che l’analisi delle esperienze e degli approcci internazionali sull’argomento, possa essere di utilità anche per il nostro Paese dove, in questi anni, il problema cocaina sta raggiungendo dimensioni sempre più ragguardevoli. È chiaro che, disporre di informazioni relative a come altri paesi abbiano concretamente affrontato il problema, anche in termini di organizzazione dell’offerta assistenziale, risulta utile per quegli operatori ed organizzazioni che, anche in Italia, vogliano attivarsi per organizzare risposte concrete ed offerte terapeutiche per questi pazienti.

Sintesi delle caratteristiche generali dei centri che trattano la dipendenza da cocaina Vengono qui elencate, in maniera sintetica, le caratteristiche generali dei centri che trattano la dipendenza da cocaina, risultanti dall’analisi eseguita. Come si potrà rilevare, esiste una tendenza generale che allinea i modelli e le organizzazioni assistenziali, così come riportato di seguito: 1. la maggior parte dei centri che offrono trattamenti per la dipendenza da cocaina offrono contemporaneamente anche un trattamento per la dipendenze da altre sostanze. I centri specializzati solo sulla cocaina sono rari; 2. la maggioranza delle cliniche applica programmi individualizzati, con un adattamento degli obbiettivi alle caratteristiche e ai bisogni del paziente; 3. la maggior parte delle offerte propone un trattamento di disintossicazione medica iniziale, 417

COCAINA

seguito da un approccio fondamentalmente di tipo psico-sociale, sotto forma di terapie di gruppo o individuali; 4. l’approccio psicologico più utilizzato è quello cognitivo comportamentale, spesso accompagnato da un supporto di gruppo attraverso le organizzazioni dei Narcotici Anonimi. Molto ridotto è, invece, l’utilizzo dell’ approccio psicoanalitico applicato in modo isolato ed esclusivo; 5. i programmi ambulatoriali vengono attivati, soprattutto, per quelle persone che presentano una storia clinica meno grave e che hanno minor possibilità di spesa e/o impossibilità di assentarsi dal lavoro per lunghi periodi di tempo, come sarebbe richiesto per i programmi residenziali; 6. la durata media dei programmi oscilla tra i 3 e i 6 mesi, con alta variabilità da organizzazione ad organizzazione ed in relazione alla storia individuale del paziente; 7. la partecipazione da parte del paziente a gruppi di auto-aiuto post- trattamento intensivo, che viene caldamente consigliata, soprattutto dalle cliniche americane, gioca un ruolo importante nella riduzione della probabilità di recidiva e nel miglioramento dell’efficacia del trattamento a lungo termine; 8. gli ambienti di erogazione dei trattamenti sono fondamentalmente di tre tipi: ambulatoriale, residenziale e domiciliare (anche se non molto frequente), oppure è prevista un’integrazione dei tre ambienti all’interno di un percorso terapeutico programmato in fasi successive. Esse vedono, in prima battuta, un trattamento intensivo di disintossicazione ed antiastinenziale e successivamente cure semi-intensive per la riabilitazione e il rinforzo di comportamenti di sobrietà; 9. nell’analisi fatta, si ritrovano organizzazioni operanti soprattutto nel privato che, nelle loro offerte, enfatizzano molto gli aspetti relativi alla privacy del trattamento e degli ambienti di cura. Oltre alle classiche sessioni di terapie individuali e di gruppo, vengono proposte anche terapie complementari, quali: agopuntura auricolare, tecniche di rilassamento per la gestione dello stress e dell’ansia associati alla sospensione dell’assunzione della sostanza. Sebbene non vi sia ancora nessuna prova sull’efficacia di questi trattamenti, essi vengono comunque proposti poiché aumentano l’attrattività per i pazienti e spesso aumentano la ritenzione in trattamento (1); 10. in molti di questi centri si ritrovano programmi paralleli e coordinati per la disintossicazione da alcol, dipendenza questa frequentemente associata a quella da cocaina; 11. i costi per il paziente variano da offerta a offerta con un’ampia gamma fino ad arrivare ai 17,000$ alla settimana delle cliniche extra-lusso.

Va ricordato, però, che le varianti tra i diversi paesi possono risentire sicuramente del tipo di Sistema Sanitario Nazionale esistente e di come l’assistenza sanitaria pubblica fornisca al cittadino risposte concrete e gratuite ai problemi correlati all’uso di cocaina e/o altre sostanze stupefacenti e alcoliche.

Le possibili offerte di trattamento a livello internazionale In generale le offerte possono essere riassunte in tre categorie: 1. progetti specifici per il trattamento della dipendenza da cocaina e cocaina/crack che sono operativi in servizi per l’abuso di sostanze ad accesso libero (soglia minima) o in servizi diurni non residenziali; 418

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

2. centri e cliniche per il trattamento delle dipendenze da alcol e da sostanze stupefacenti in generale che prevedono al loro interno un programma specifico per la dipendenza da cocaina; 3. centri per il trattamento delle dipendenze da alcol e da sostanze stupefacenti in generale che trattano la dipendenza da cocaina allo stesso modo delle dipendenze da altre sostanze mettendo al centro dell’attenzione la dipendenza a prescindere dalla sostanza abusata.

In questa sede si è scelto di offrire una panoramica generale sulle prime due categorie di offerte che prevedono programmi specifici. La ricerca si è rivolta alle organizzazioni statunitensi, inglesi e spagnole.

Organizzazioni Statunitensi per il trattamento della dipendenza da cocaina Dopo il boom degli anni ‘80-’90, negli ultimi anni, si è assistito ad una riduzione del consumo di cocaina, nonostante questa resti una delle droghe illecite più comunemente usata nella società Americana. La maggioranza degli individui che cercano trattamento fumano crack e molto spesso sono policonsumatori. Dalla ricerca effettuata in internet è possibile individuare alcune tra le organizzazioni e associazioni che propongono, all’interno dei loro servizi, dei programmi specifici per gli utenti dipendenti da cocaina.

Journey Healing Centers L’organizzazione “Journey Healing Centers” (2) (Utah e Arizona) fornisce informazioni e una serie di servizi privati per il trattamento delle dipendenze da sostanze in generale, con un’attenzione specifica per l’abuso di cocaina. L’organizzazione non esplicita un modello terapeutico specifico di riferimento e propone un approccio olistico che consideri il problema nella sua complessità: mente, corpo e spirito come una cosa unica. La dipendenza da sostanze viene concepita come malattia curabile e il focus del programma sta nell’intervento educativo per responsabilizzare i pazienti circa il loro comportamento di assunzione e le relative conseguenze mediche, psicologiche e relazionali. Le tecniche utilizzate sono una combinazione di terapia individuale e terapia di gruppo. Particolare attenzione è rivolta alla famiglia, offrendo spazi di counseling familiare per la gestione delle problematiche collegate alla dipendenza. Dopo la fase di disintossicazione e l’assessment iniziale, sono possibili diverse opzioni di trattamento (residenziale o ambulatoriale), a seconda del livello di cura consigliato.

– – – –

Trattamento residenziale (da 6 a 12 mesi) con servizio bed & breakfast; Trattamento ambulatoriale intensivo e trattamento giornaliero (60 giorni); Trattamento ambulatoriale post-trattamento; Programmi per ordinanza del tribunale (Court Ordered Programs).

Spencer Recovery Centers “Spencer Recovery Centers” (3) è un’organizzazione privata per la riabilitazione dalla dipendenza da sostanze, attiva in California e Florida. Essa propone un programma specializzato per il trattamento della dipendenza da cocaina e cocaina/crack: CAP (Cocaine Addiction Program). Questo programma utilizza, come tecniche di trattamento, il counseling individuale e di gruppo, gruppi di auto-aiuto basati sulla filosofia “12 passi”, sessioni di terapia individuale e di gruppo 419

COCAINA

ed interventi educativi sulla cocaina. Gli utenti vengono invitati a lavorare sulle situazioni e i problemi che possono scatenare l’assunzione e la ricaduta e vengono invitati all’apprendimento di tecniche efficaci per farvi fronte. Il programma offre uno speciale servizio precedente al trattamento, chiamato “intervention”, in modo da favorire il raggiungimento di una consapevolezza circa il problema della dipendenza. Dopo la disintossicazione e una valutazione iniziale dei specifici bisogni fisici e psicologici dell’utente e del livello di cura richiesto, sono possibili diverse formule di trattamento (residenziale, semiresidenziale, sober living houses, prevenzione della ricaduta, programmi per ordinanza del tribunale). Al termine del programma riabilitativo, l’utente segue una pianificazione post-trattamento con partecipazione a gruppi di auto-aiuto locali ed a sessioni di terapia familiare nei weekend durante l’anno successivo alla dimissione.

Able to Change Recovery “Able to Change Recovery” (4) è un centro per la riabilitazione dalla dipendenza da sostanze operativo in California. Esso unisce alla filosofia di cura dei 12 passi le tecniche di counseling individuale e di gruppo, proponendo un programma personalizzato. Sono possibili trattamenti residenziali di 30-60-90 giorni mirati alla situazione specifica dell’utente. Ogni fase di trattamento dura 30 giorni e alla fine di ognuna, sulla base degli obiettivi raggiunti, si decide se continuare il trattamento con la fase successiva o se attuare una dimissione con una pianificazione post-trattamento.

– Il trattamento 30-giorni prevede un programma intensivo con un’iniziale supervisione di 24 ore su 24 che diminuisce con i progressi raggiunti; – il trattamento 60-giorni prevede 2 fasi, ciascuna di 30 giorni. Dopo la prima fase di assistenza primaria (“primary care”) segue quella di assistenza continuata (“extended care”) con una strutturazione più aperta in cui l’utente impara ad integrare l’attività lavorativa o scolastica con le attività terapeutiche giornaliere. Al termine della seconda fase può esserci la dimissione o il proseguimento nella terza fase; – il trattamento residenziale 90-giorni include una terza fase di conclusione, che prevede la pianificazione di un programma per il ritorno a casa. La supervisione è minima e l’utente è tenuto a partecipare a 2 gruppi serali settimanali, ad un’incontro settimanale individuale e a gruppi di auto aiuto quotidiani, in cui inizia a collaborare come operatore alla pari.

Oltre all’offerta residenziale, “Able to Change Recovery” propone anche un trattamento ambulatoriale di 30-90 giorni, con un minimo di 3-6 ore di partecipazione alle attività terapeutiche settimanali. Il programma è simile alla terza fase della versione residenziale con la differenza che l’utente lavora a tempo pieno e alla sera torna alla propria abitazione. Le sessioni di counseling si focalizzano sulla prevenzione della ricaduta e sul rafforzamento della rete sociale che deriva dalla partecipazione ai gruppi di auto-aiuto.

Al termine di ogni trattamento, residenziale o ambulatoriale, è previsto un programma posttrattamento per mantenere l’astinenza a lungo termine e consolidare i risultati raggiunti.

Transitions Recovery Program “Transitions Recovery” (5) è un’organizzazione della Florida che fornisce servizi per la riabilitazione della dipendenza da alcol e sostanze basati sulla filosofia 12 passi. L’équipe multidisiplinare ha una formazione specifica circa il trattamento della dipendenza da cocaina. Le tecniche 420

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

privilegiate sono quelle proprie dell’approccio cognitivo-comportamentale, nel tentativo di aiutare gli utenti ad identificare, riconoscere, evitare e far fronte alle situazioni ad alto rischio di ricaduta. La riabilitazione, pertanto, avviene mediante terapia individuale, sessioni di terapia di gruppo, incontri psico-educazionali e un programma familiare. Una componente della terapia comportamentale molto utilizzata è la “gestione degli eventi”, ovvero un sistema di ricompensa basato sul mantenimento dello stato astinente. Mediante test delle urine negativi, gli utenti guadagnano punti che possono essere scambiati con elementi che incoraggiano uno stile di vita sano, come fare ginnastica, andare a vedere un film, o andare a cena. Il programma riconosce la dipendenza chimica come condizione trattabile, con un alto tasso di recupero e offre un ampio piano di cura differenziato.

– Programma residenziale diviso in due fasi del trattamento: una più intensiva, che serve a favorire la consapevolezza dei rischi associati all’uso e dello stato di dipendenza dalla sostanza e una meno intensa per favorire il reinserimento sociale e il mantenimento dell’astinenza; – programma giornaliero parziale; – servizi ambulatoriali giornalieri intensivi per i pazienti che non necessitano di un trattamento residenziale ma che hanno comunque bisogno di un sostegno intenso giornaliero (6 settimane). Il programma prevede l’inserimento nei gruppi di auto-aiuto dei Narcotici Anonimi; – programma post-trattamento e prevenzione della ricaduta per mantenere uno stato di astinenza nel tempo. Vengono offerti servizi come: preparazione al lavoro, sostegno del gruppo dei pari, rafforzamento delle abilità sociali.

New Beginnings at Waverly “New Beginnings at Waverly” (6) è un’organizzazione riconosciuta dallo Stato del Minnesota per il trattamento delle dipendenze da alcol, cocaina, metamfetamine ed altre sostanze stupefacenti. Essa fornisce trattamenti individualizzati residenziali e ambulatoriali, tutti basati sulla filosofia 12 passi del raggiungimento e mantenimento dello stato astinente. L’equipe è multidisciplinare, riconoscendo i diversi aspetti della problematica, includendo pertanto nell’équipe: medici, infermieri, psicologi, terapeuti familiari, avvocati, consulenti spirituali, nutrizionisti.

La credenza di fondo è che la dipendenza da sostanze sia una malattia che coinvolge tutto il sistema e il funzionamento familiare, perciò la partecipazione di tutti i membri della famiglia ad incontri nei weekend è indispensabile. Il programma specifico per la cocaina prevede un trattamento intensivo con incontri educativi, terapia individuale, di gruppo e familiare al fine di aiutare gli utenti a sviluppare le capacità di riconoscere le situazioni a rischio per la ricaduta.

Narconon “Narconon” (7) è un’organizzazione che si autodefinisce non istituzionale e alternativa e che ha la sua sede in Oklahoma, sebbene sia operativa e diffusa a livello internazionale. Essa fa fede alla filosofia dell’umanista R. Hubbard e concepisce l’individuo come responsabile delle proprie azioni, pertanto, in grado di recuperare in ogni momento la propria condizione tramite l’apprendimento di abilità e strategie specifiche. Essa offre un programma per la riabilitazione dalla dipendenza da cocaina intensivo, che può durare da 3 a 5 mesi, in cui si propone un metodo per la disintossicazione alternativo (senza l’utilizzo di sostituti farmacologici) attraverso il sostegno di un’alimentazione appropriata, vitamine, minerali e sedute di sauna. In questa fase vengono 421

COCAINA

utilizzate anche tecniche di respirazione per la gestione dello stress. Successivamente sono previsti gruppi per l’apprendimento di abilità sociali e personali utili per la riabilitazione (corsi per l’apprendimento di abilità comunicative per far fronte a situazioni difficili e acquisire maggior autocontrollo; per imparare a gestire l’instabilità emotiva; per raggiungere una responsabilizzazione circa le proprie scelte e azioni). È prevista la pianificazione di un programma post-trattamento per la prevenzione della ricaduta e per mantenere lo stato astinente nel tempo.

Life Center of Galax “Life Center of Galax” (8) è un centro privato indipendente della Virginia, per il trattamento dell’abuso di alcol e droghe e per il trattamento di psicopatologie ad essi correlate. La dipendenza da sostanze è concepita come una malattia curabile multifattoriale e si propone un approccio riabilitativo basato sulla filosofia dei 12 passi. L’équipe multidisciplinare fornisce una trattamento specifico per le problematiche collegate all’abuso di cocaina, che vengono prese in considerazione negli incontri individuali, all’interno però di un più ampio programma per il trattamento della dipendenza da sostanze in generale. La strutturazione del programma riabilitativo varia al variare delle specifiche esigenze di cura di ogni singolo utente. Le aree che vengono prese in considerazione e rafforzate durante il trattamento sono: 1. educazione e informazione sugli effetti della cocaina e sulla dipendenza da questa sostanza; 2. identificazione e capacità di gestire il craving; 3. affrontare i problemi psicologici ed emotivi collegati alla dipendenza da cocaina.

Le problematiche collegate alla cocaina vengono affrontate quotidianamente tramite letture, programmi di attività ricreative e alternative di gruppo per far fronte al craving. Dopo la dimissione viene raccomandato il coinvolgimento in gruppi ambulatoriali specifici per la cocaina e la partecipazione a gruppi di auto-aiuto dei Narcotici o Cocainomani Anonimi. Se necessario, alla dimissione, sono previste anche sistemazioni in “halfway houses” (case alloggio per sostenere il mantenimento dello stato astinente).

Il programma, adattabile alle esigenze specifiche di cura di ogni singolo utente, prevede: – disintossicazione medica; – trattamento residenziale di durata variabile, in cui sono previsti anche programmi educativi per la famiglia nei weekend; – programma post-trattamento per la prevenzione della ricaduta, partecipazione a gruppi di auto-aiuto; – programma giornaliero/servizi parziali (“day support/ partial services”); – programma riabilitativo on-line con sessioni di gruppo interattive.

Nulife “NuLife” (9) è un’organizzazione privata che propone il metodo di disintossicazione PROMETA specifico per la dipendenza da cocaina e cocaina crack. Questo metodo di disintossicazione viene utilizzato anche per le persone dipendenti contemporaneamente da alcol e da cocaina. Il trattamento inizia con un ciclo di tre giorni in cui vengono prescritte medicine e integratori alimentari. Dopo la dimissione, il trattamento medico prosegue a livello domiciliare con l’aggiunta di 422

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

cure psicoterapiche, come terapia individuale e di gruppo, che vengono considerate una chiave importante della riabilitazione. Dopo tre settimane l’utente si sottopone ad un secondo ciclo di disintossicazione di due giorni. Seguono poi tre settimane di trattamento medico-farmaceutico domiciliare con il proseguimento degli incontri psicoterapici. Nulife garantisce per i suoi utenti un servizio discreto che evita il ricovero e propone una sistemazione alberghiera durante lo svolgimento del programma.

I progetti per il trattamento della cocaina/ cocaina-crack in Inghilterra Di seguito presentiamo alcuni tra i progetti che sono operativi in Inghilterra a livello locale, specificatamente indirizzati al trattamento della cocaina e in special modo della cocaina/crack (10). Questi progetti utilizzano, per la formazione degli operatori e per l’attuazione degli interventi, le linee guida della “National Treatment Agency for Substance Misure” (11) e saranno oggetto del più ampio studio mai condotto a livello europeo circa il trattamento della dipendenza da cocaina e crack. Tutti i progetti prevedono un accesso libero al servizio, non comportano nessun onere da parte dell’utente e accettano utenti di entrambi i sessi con un’età a partire dai 18 anni. L’unica eccezione è rappresentata dal “Crack Day Programme” di Blenheim che prevede un invio al servizio anche da parte di terzi, che richiede per l’ammissione la prenotazione del posto e una quota partecipativa di 295 sterline a settimana. “Piper project” accetta anche utenti a partire dai 16 anni.

Addaction Crack Specific Project “Addaction” è un progetto operativo a Brighton e Middlesbrough che offre servizi specifici per le persone dipendenti da cocaina/crack, cocaina e sostanze stimolanti in genere. Esso opera sia in un contesto di strada (outreach) sia all’interno dei servizi (“in reach setting”). Si avvale di operatori specializzati su questo tipo di dipendenza.

Tab. 1 Servizi offerti Servizi

Disponibilità

Informazioni sulla sostanza Riduzione del rischio per la salute fisica (scambio siringhe, interventi educativi, ecc.)

X

Counseling individuale Intervento di crisi

X X

Assessment e colloqui motivanti al trattamento Programma terapeutico giornaliero Terapie complementari (agopuntura, rilassamento, ecc)

X X X

Prevenzione della ricaduta Criminal justice aftercare

X

X

Terapia cognitivo-comportamentale ambulatoriale Invio ad altri servizi per il trattamento Sostegno legale per debiti, difficoltà relazionali, benefici Trattamento farmacologico

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COCAINA

Piper Project (Peer Intervention Project for Education and Research) “Piper Project” nasce nel 1997, presso il Servizio per il Trattamento dell’Abuso di Sostanze di Trafford, come servizio specifico per gli utilizzatori di sostanze stimolanti (amfetamine, ecstasy, cocaina), con un focus speciale sul crack. La filosofia del programma si orienta all’astinenza.

Tab.2 Servizi Offerti Servizi

Disponibilità

Informazioni sulla sostanza Riduzione del rischio per la salute fisica (scambio siringhe, interventi educativi, ecc.)

X

Counseling individuale Intervento di crisi

X

Assessment e colloqui motivanti al trattamento Programma terapeutico giornaliero Terapie complementari (agopuntura, rilassamento, ecc) Prevenzione della ricaduta Criminal justice aftercare Terapia cognitivo-comportamentale ambulatoriale Invio ad altri servizi per il trattamento Sostegno legale per debiti, difficoltà relazionali, benefici Trattamento farmacologico

X

X

X X

X X

Il progetto prevede anche l’eventuale coinvolgimento di familiari e amici sia per un trattamento in prima persona sia per poter essere di sostegno all’utente in trattamento.

Sono possibili anche servizi per la formazione e l’aggiornamento di professionisti che lavorano nel settore delle dipendenze, specifici per la dipendenza da cocaina e sostanze stimolanti in genere.

424

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

DASH (Drug Advisory Service Haringey) É un servizio gratuito che opera nel sud dell’Inghilterra per gli utilizzatori di cocaina, i relativi partners, i familiari e gli amici.

Tab.3 Servizi Offerti Servizi

Disponibilità

Informazioni sulla sostanza

X

Riduzione del rischio per la salute fisica (scambio siringhe, interventi educativi, ecc.)

Counseling individuale

X X

Intervento di crisi Assessment e colloqui motivanti al trattamento Programma terapeutico giornaliero Terapie complementari (agopuntura, rilassamento, ecc) Prevenzione della ricaduta Criminal justice aftercare Terapia cognitivo-comportamentale ambulatoriale Invio ad altri servizi per il trattamento Sostegno legale per debiti, difficoltà relazioni Trattamento farmacologico

X

X

X

Crack Day Programme, Blenheim Day Programme Blenheim Day Programme (12) è un progetto operativo dal 1995 nelle aree di Kensington, Chelsea e West London e fornisce un programma di trattamento giornaliero strutturato appositamente per gli utilizzatori di crack e cocaina, articolato in 12 settimane. Il trattamento prevede il lavoro di gruppo e individuale basato sull’approccio cognitivo-comportamentale. Vengono utilizzati a tal fine i seguenti metodi: discussioni, letture, dibattiti, video, seminari, role Tab. 4 Servizi Offerti Servizi Informazioni sulla sostanza

Disponibilità X

Riduzione del rischio per la salute fisica (scambio siringhe, interventi educativi, ecc.)

Counseling individuale Intervento di crisi Assessment e colloqui motivanti al trattamento

X X

Programma terapeutico giornaliero

X

Terapie complementari (agopuntura, rilassamento, ecc) Prevenzione della ricaduta Criminal justice aftercare

X X X

X

Terapia cognitivo-comportamentale ambulatoriale Invio ad altri servizi per il trattamento Sostegno legale per debiti, difficoltà relazionali Trattamento farmacologico

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COCAINA

play, problem solving, lavoro con i pari, incontri con ex-utenti. L’utente deve rimanere fino al termine del programma giornaliero, ovvero le 4 del pomeriggio e deve essere presente quotidianamente. I contatti con l’ambiente esterno al trattamento devono essere evitati e ripresi al termine del programma cercando di costruire una rete sociale di sostegno alternativa a quella precedente alla richiesta di aiuto.

Organizzazioni inglesi per il trattamento della dipendenza da cocaina Oltre ai progetti appena menzionati, anche in Inghilterra esistono delle organizzazioni che offrono trattamenti ambulatoriali o residenziali per la dipendenza da cocaina. Di seguito elenchiamo i più significativi.

New Choices “New Choices” (13) è una clinica privata di Londra che offre un programma non residenziale basato sul rapporto a due a due con un ex-dipendente (coach). L’obiettivo è favorire la riabilitazione all’interno del proprio ambiente e contesto sociale. La relazione privilegiata con il coach è tale da permettere un contatto telefonico in ogni momento di bisogno. Il programma prevede una durata di circa 9 mesi, sebbene non esistano obiettivi fissi da raggiungere e tempi precisi per farlo. L’utente deve recarsi alla clinica due volte a settimana per le prime settimane fino a ridurre la frequenza degli incontri nel momento in cui sente di disporre delle tecniche che vengono insegnate per far fronte alle situazioni a rischio. La maggior parte degli incontri si focalizza sul fornire informazioni educative circa la dipendenza e sull’insegnamento di tecniche per la prevenzione della ricaduta e per raggiungere la consapevolezza del presente (tecniche di immaginazione e di respirazione). Sono disponibili anche sedute di agopuntura auricolare e di meditazione per gestire il craving, l’ansia e l’instabilità emotiva. Alla fine del programma gli incontri dovrebbero avvenire mensilmente sebbene il sostegno telefonico rimanga costante. É il primo centro in Inghilterra a fornire un programma di disintossicazione medica domiciliare per garantire la privacy. È prevista l’assistenza infermieristica domiciliare 24 ore su 24 e vengono assicurati i servizi da parte dei più rinomati e rispettati psichiatri, psicologi e psicoterapisti, specializzati nel trattamento dell’abuso di sostanze. Se l’utente lo desidera è possibile anche il coinvolgimento da parte dei familiari.

Sono previsti programmi su misura per utenti ad alto profilo professionale che richiedono versatilità, flessibilità e discrezione.

Costo medio dell’intero trattamento: 3000-3500 sterline.

Riverview Manor “Riverview Manor” (14) è un ospedale privato di Londra specializzato nel trattamento della dipendenza da cocaina crack. Il primo passo è un assessment medico e psicologico (diagnosi DSMIV) cui segue un programma di disintossicazione medica in regime di ricovero. Sono previsti sessioni di terapia individuale e la partecipazione a gruppi di auto aiuto 12 passi. L’ospedale si impegna a seguire l’utente dopo la dimissione con la pianificazione di un programma individualizzato. Il focus del programma è l’apprendimento dell’assertività e lo sviluppo di abilità so426

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

ciali e comunicative. I consulenti offrono anche sostegno, informazione e aggiornamenti per i familiari tramite contatti telefonici o con una sistemazione vicina all’ospedale durante il periodo di trattamento, se necessario.

Perry Clayman Project “Perry Clayman Project” (15) è nato come centro riabilitativo residenziale per la riabilitazione delle tossicodipendenze ed è operativo a Luton. Il centro è specializzato nel trattamento delle dipendenze da cocaina, cocaina/crack, eroina e alcol. Propone un modello fondato sul mantenimento dell’astinenza che prevede 4 fasi di trattamento (disintossicazione, riabilitazione, reinserimento e post-trattamento), tutte basate sulla filosofia 12 passi. Un trattamento completo solitamente dura 6 settimane.

L’approccio è olistico e comprensivo e prevede anche l’utilizzo di terapie complementari (reiki, riflessologia, agopuntura auricolare, linee guida per l’alimentazione, yoga, meditazione e sviluppo di capacità personali). È previsto un coinvolgimento in sessioni di terapia di gruppo al fine di promuovere l’autoaccettazione, cui partecipano sia consulenti professionisti sia ex-dipendenti che hanno completato il trattamento da un anno e hanno mantenuto l’astinenza. Il contatto con gli “ex” è utile per agganciare poi i pazienti ai gruppi di auto-aiuto locali esterni alla struttura per il programma post-trattamento.

– 1° fase: disintossicazione medica dopo un assessment iniziale e una valutazione specifica delle condizioni di salute. Solitamente dura 2 settimane. È previsto un blando coinvolgimento in sessioni di terapia di gruppo al fine di promuovere l’auto-accettazione. Questi gruppi sono tenuti da consulenti preparati, professionisti e da ex-dipendenti che hanno completato il trattamento da un anno e hanno mantenuto l’astinenza. Il contatto con gli “ex” è utile per agganciare poi i pazienti ai gruppi di auto-aiuto locali esterni alla struttura; – 2° fase: Trattamento intensivo con durata prevista tra le 2 e le 4 settimane. Vengono proposte sessioni di terapia di gruppo, psicoterapia e counseling individuale, gruppi per la gestione dell’aggressività, prevenzione della ricaduta, letture e video, programmi alimentari, sessioni di incontri familiari; – 3° fase: Trattamento continuato che si concentra sul reinserimento sociale e sull’aumento dell’autostima e della responsabilizzazione personale. Viene enfatizzato il programma di prevenzione della ricaduta e vengono individuate le aree psicopatologiche disfunzionali su cui continuare a lavorare dopo la fine del trattamento. In questa fase gli utenti accolgono i nuovi arrivati e iniziano ad inserirsi nel sistema degli ex. Alla fine di questa fase viene consegnata una medaglia per il riconoscimento dei risultati raggiunti; – 4° fase: incontri serali settimanali di auto-aiuto a livello locale in modo da mantenere un sostegno costante nel mondo esterno.

Centri per il trattamento in Spagna La diminuzione dell’uso di eroina in Spagna, pare essere coincisa con un aumento dell’uso di cocaina, che è divenuta la sostanza illegale più consumata dagli spagnoli, che riportano i tassi maggiori di consumo in Europa. Un dato allarmante è che l’età media di inizio dell’uso di cocaina è scesa ai 15,7 anni (16).

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COCAINA

CAT “CAT” (17) (Centre d’Assistencia Terapeutica) di Barcellona è un centro privato e indipendente che si occupa del trattamento di persone con problemi di dipendenza da alcol e sostanze, disturbi di personalità, disturbi adolescenziali. CAT propone un programma ambulatoriale specifico per cocainomani. Se necessario è previsto un ricovero in ospedale per la disintossicazione. Il programma è strutturato in sessioni di incontri individuali con psichiatri e psicologi. In alcuni casi è prevista anche la partecipazione dei familiari. Il programma include controllo delle urine, trattamento farmacologico e valutazione psichiatrica.

Proyecto Hombre Il programma educativo-terapeutico di “Proyecto Hombre” (18) offre un trattamento bio-psicosociale che mira al raggiungimento dell’indipendenza dalle sostanze e al consolidamento di una vita autonoma e responsabile. Esso è stato fondato nel 1984 e opera in tre aree fondamentali: prevenzione, riabilitazione, reinserimento. L’associazione si compone di 26 centri in tutta la Spagna. Il programma offre diversi tipi di intervento a seconda della tipologia di consumatori, le problematiche personali e la realtà socio-culturale specifica. La metodologia dell’intervento integra elementi chiave della psicologia umanistica e cognitiva. La linea terapeutica promuove l’auto-aiuto come mezzo per facilitare il cambiamento. Il progetto propone già dal 1989 un programma di riabilitazione e reinserimento specifico per i consumatori di sostanze stimolanti (cocaina soprattutto). Si rivolge a consumatori che conservano una struttura familiare integra e un lavoro e che non soffrono di emarginazione sociale. La specificità dell’offerta sta nell’essere molto flessibile in relazione anche alle esigenze di lavoro dell’utente.

Instituto Hipocrates “Istituto Hipócrates” (19) è una clinica privata di Barcellona specializzata nel trattamento di pazienti dipendenti da alcol, cocaina, cannabis, psicofarmaci e droghe ricreative. La clinica si compone di un’equipe multidisciplinare di medici, psicologi, terapeuti, infermieri ed educatori.

Il programma prevede le classiche quattro fasi per il trattamento delle dipendenze: – 1°fase: disintossicazione medica; – 2°fase: identificazione e sostituzione delle abitudini comportamentali per migliorare la qualità di vita e favorire l’integrazione nell’ambiente familiare, lavorativo e sociale; – 3°fase: riabilitazione: l’obiettivo è il recupero delle abilità perdute o non sviluppate a causa del consumo. L’elemento fondamentale del processo è la terapia di gruppo e individuale. La terapia è integrata con altre attività che mirano al controllo degli impulsi, alla riduzione dell’ansia e al miglioramento delle abilità personali e sociali; – 4° fase: reinserimento: durante il trattamento, e più specificatamente, nelle ultime settimane che l’utente trascorre al centro, avviene la pianificazione del ritorno al contesto sociale e familiare. È prevista la continuazione del trattamento medico e psicologico per consolidare gli obiettivi raggiunti e il mantenimento dell’astinenza. Si tratta di visite ambulatoriali periodiche e di una terapia di gruppo per la prevenzione della ricaduta e un breve ritorno alla clinica (“ingreso de refuerzo”) per un giorno se necessario.

La durata del trattamento dipende dall’evoluzione propria e specifica del paziente anche se la media è di 8-10 settimane. Il trattamento residenziale prevede la pensione completa e la disponibilità di una stanza.

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LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

Costo al giorno: 90 euro Alloggio e pensione completa: 155 euro Quota di ingresso: 1750 euro Dianova Dianova (20) è un’associazione no-profit che offre programmi educativi e interventi per le dipendenze dal 1998. Essa vanta 5 centri in tutta la Spagna anche se la sede centrale si trova a Madrid e l’ufficio per i progetti è a Barcellona. L’equipe del centro è multidisciplinare: medici, psicologi, assistenti sociali, educatori. In questo centro viene proposto un programma residenziale specifico per le persone che presentano gravi difficoltà con la dipendenza da cocaina. La terapia si fonda sulla combinazione di un trattamento farmacologico e di psicoterapia. L’obiettivo è sviluppare dei fattori di protezione per la dipendenza e minimizzare i fattori di rischio. Il programma si articola in 2 fasi: – un programma residenziale in cui vengono affrontati in modo individualizzato tutti gli aspetti della dipendenza; – un programma post-trattamento che permette il ritorno all’ambiente familiare e sociale e il mantenimento dell’astinenza.

Clinica Capistrano La “Clinica Capistrano” (21) è una clinica privata di Palma di Mallorca che si occupa di tutte le dipendenze: alcol, cocaina, sostanze stupefacenti, disturbi alimentari, gioco d’azzardo. Essa si basa su una filosofia umanistica e propone un programma residenziale con diverse formule, pur esistendo un programma standard di un anno diviso in due fasi: una prima fase di ricovero di un mese e una seconda fase di trattamento ambulatoriale.

Le condizioni per l’ammissione dell’utente al programma standard sono: avere una famiglia non conflittuale che sia un utile sostegno durante il trattamento e avere un lavoro stabile.

In caso contrario si propone all’utente di prolungare la fase residenziale. Solitamente si fanno seguire periodi di 2 o tre mesi da sommare al primo mese, che si possono rinnovare fino al conseguimento degli obiettivi terapeutici. Questi cicli prevedono un programma assistenziale aperto durante cui l’utente può cercare un lavoro nella città e ampliare i propri studi.

Sono possibili formule diverse di trattamento residenziale: – ricovero di una settimana per la disintossicazione, senza la necessità di proseguire con il programma; – ricovero di un fine settimana per la prevenzione della ricaduta ; – ricovero con durata indeterminata per eventuali situazioni di crisi.

– programma per la ricaduta: ingresso immediato per una durata di 5 giorni con uno sconto del 50% del costo del trattamento se la ricaduta avviene entro 6 mesi dalla dimissione.

CITA “CITA” (22) (Centro de Investigación y Tratamiento Adicciones) è un Centro di ricerca e trattamento delle dipendenze fondato nel 1982 a Barcellona. La caratteristica principale del modello terapeutico è un’equipe multidisciplinare (medici, psichiatri, psicologi, educatori sociali) 429

COCAINA

in grado di adattarsi alla specificità di ogni utente. CITA offre un programma ambulatoriale specifico per cocainomani.

Centro Terapeutico Mare Nostrum Il “Centro Terapeutico Mare Nostrum” (23) di Barcellona è una clinica privata, dotata di un’équipe multidisciplinare, con più di 20 anni di esperienza nel trattamento delle dipendenze da sostanze, specializzata nel trattamento della dipendenza da alcol, cocaina, psicofarmaci e cannabis. I pazienti risiedono all’interno della struttura per i primi giorni per poi proseguire con una formula “aperta-controllata” nelle ultime settimane di trattamento.

La sistemazione è in hotel a pensione completa e viene garantita la massima riservatezza e anonimato visto che gli utenti sono spesso professionisti o persone che godono di una rilevanza pubblica. Dopo l’assessment e la disintossicazione medica iniziali, si procede ad una pianificazione di un trattamento residenziale la cui durata varia al variare della specifica situazione del paziente, anche se la media è tra le 7 e le 9 settimane. È prevista anche una continuazione delle cure al termine del trattamento per consolidare gli obiettivi raggiunti.

Costi: trattamento: 80 euro pensione completa: 165 euro quota di ammissione: 1900 euro Tavad TAVAD (24) (Tratamientos Avanzados de la Adiction) è un centro di Madrid specializzato nella disintossicazione da cocaina. La disintossicazione al centro TAVAD prevede tre fasi: – Ospedalizzazione: valutazione psico-diagnostica dei fattori psicologici, sociali e biologici di ogni paziente che interagiscono con la malattia della dipendenza. Dopo una valutazione medica completa, è prevista la sistemazione per tre giorni in stanza singola. L’utente può ricevere visite in orari specifici due volte al giorno. La disintossicazione avviene attraverso interventi farmacologici che evitano la sofferenza legata alla sospensione. Parallelamente, il programma prevede un’alimentazione ricca di sali, oligominerali, aminoacidi che sono essenziali per ristabilire un equilibrio neurologico e nutritivo che spesso vengono perduti con l’istaurarsi della dipendenza.

– Prima della dimissione, l’utente riceve un resoconto medico in cui viene indicato il trattamento medico effettuato fino a quel momento e una pianificazione farmacologica post-ricovero. Inizia così la fase ambulatoriale e di follow-up, condotta dagli psicoterapeuti al centro TAVAD più vicino alla residenza dell’utente. La psicoterapia proposta ha un focus cognitivocomportamentale ed è previsto un continuo controllo farmacologico. La frequenza degli incontri è settimanale durante i primi 3 mesi, quindicinale per i successivi 6 e mensile per gli ultimi 3.

– Tre settimane dopo la dimissione l’utente entra nuovamente in clinica per un giorno per rinforzare la disintossicazione da cocaina e verificare il processo di riabilitazione attraverso controlli medici e psicologici.

Una peculiarità del centro TAVAD è l’intervento preventivo tramite un software brevettato come multimedia-game in cui i giocatori sperimentano virtualmente gli effetti dell’utilizzo di dro430

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

ghe e della dipendenza conseguente. Questa tecnologia è stata sperimentata in Israele, Spagna e Stati Uniti d’America.

Fundacion Marbella La “Fundacion Marbella” (25) di Malaga propone un trattamento con programma ambulatoriale o residenziale (a seconda delle caratteristiche specifiche dell’utente) specifico per le persone dipendenti da cocaina. Particolare attenzione viene, infatti, rivolta alle ideazioni paranoiche, ai disturbi d’ansia, all’insonnia e alla depressione che spesso si associano al consumo di cocaina o alla sindrome d’astinenza. L’équipe è multidisciplinare e si compone di psichiatri, psicologi, consulenti legali, medici, consulenti familiari e assistenti sociali in modo da affrontare tutti gli aspetti della problematica.

Come primo intervento si ha la disintossicazione ambulatoriale, che può essere accompagnata dalla somministrazione di psicofarmaci di sostegno, in relazione all’intensità del craving, al consumo compulsivo o meno della cocaina e all’intensità della sintomatologia legata alla sospensione dell’uso, che possono compromettere il lavoro psicoterapeutico. Se la disintossicazione ambulatoriale non è possibile per circostanze personali o sociali (appoggio familiare mancante, indigenza, necessità di controllo medico o grave patologia psichiatrica) si procede al ricovero nell’unità di disintossicazione della comunità terapeutica, oppure a seconda della gravità (rischio di suicidio, psicosi, condizione medica grave) si può procedere ad un’ospedalizzazione, anche forzata dal medico psichiatra in casi di emergenza. L’obiettivo è il mantenimento dello stato astinente. In un secondo momento si inizia un lavoro più psicologico, ponendo l’accento su problemi di tipo familiare, lavorativo e giuridico.

Perry Clayman Project “Perry Clayman Project” (26) è operativo a Granada con la stessa formula prevista in Inghilterra a Luton.

Due esempi di cliniche extra lusso Il programma di riabilitazione alla clinica Beau Monde in California La clinica “Beau Monde” (27) ha la licenza dello Stato della California come servizio per la disintossicazione e il trattamento dell’abuso da sostanze. Il programma fornisce un team di professionisti multidisciplinari e una sistemazione ultra-lussuosa secondo la tradizione svizzera. I clienti sono solitamente professionisti, dirigenti, atleti, celebrità, ed altre persone ad alto profilo socio-professionale che richiedono privacy assoluta, discrezione massima e trattamenti all’avanguardia con una qualità di assistenza eccellente. Il processo di disintossicazione avviene sotto supervisione medica con sostegni farmacologici, integrati con tecniche di agopuntura auricolare, trattamenti aminoacidi e altre terapie aggiornate. In aggiunta vengono proposte terapie per la riabilitazione del corpo specifiche per le esigenze degli utenti come: purificazione, riequilibrio alimentare, fanghi ecc. Sono accettati solo 3-5 clienti per servizio alla volta.

Costi: 17,000$ a 19,850$ a settimana per il programma di trattamento intensivo (minimo 2 settimane con una media di 4-6) e da 35,000$ a 38,000$ al mese per il programma meno 431

COCAINA

intensivo. Sono disponibili anche programmi strutturati “Sober-Living” in Laguna Beach e Hollywood.

Crossroads Centre, Antigua: il centro fondato da Eric Clapton “Crossroads Centre” (28), ad Antigua, è un centro privato internazionale d’eccellenza per il trattamento della dipendenza da alcol e da droghe e della dipendenza in generale. Il centro offre un trattamento residenziale strutturato di 29 giorni basato sulla filosofia 12 passi. La dipendenza da sostanze è concepita come una perdita di controllo dovuta ad una malattia progressiva ma curabile comune a tutte le forme di dipendenza.

Il programma offre terapie complementari, assistenza alle famiglie e pianificazioni post-trattamento per stabilizzare gli obiettivi raggiunti. Il programma residenziale è diviso in tre fasi principali: disintossicazione medica e massaggi per ristabilire l’equilibrio psicofisico e ridurre l’ansia e i disturbi che si associano alla sospensione della sostanza; segue la pianificazione di un trattamento individualizzato ed intensivo per affrontare le problematiche connesse alla dipendenza; infine, la pianificazione post-trattamento e la dimissione. Al termine del trattamento può seguire un trattamento ambulatoriale intensivo o la sistemazione in “halfway houses” o terapia individuale. In ogni caso viene caldamente raccomandata la partecipazione a gruppi di autoaiuto 12 passi per sostenere l’utente nel reinserimento e fornire un sostegno per eventuali ricadute.

Costi: 17,500$ per tutto il trattamento residenziale, che include un deposito di 500$ per le emergenze mediche.

Bibliografia 1. Witton J., Ashton M., Treating cocaine/crack dependence, National Treatment Agency for Substance Misuse, August 2002.

2. www.journeyhealingcenters.com , www.cocainetreatment.info/, 3. www.spencerrecovery.com, www.crack-cocaine.us, www.cocaine-addictions.com 4. www.abletochangerecovery.com/ 5. www.drug-rehabcenter.com 6. www.newbeginningsatwaverly.com 7. www.cocaineaddiction.com 8. www.galaxrecovery.com 9. http://nulife.us/8807/without_fl/Html/cocaine.html 10. www.coca.org.uk 11. National Treatment Agency for Substance Misuse, 1st DRAFT, “Treating crack and cocaine misuse” , A resource pack for treatment providers, Feb 2003.

12. www.theblenheimproject.org/cdp/index.html 13. www.cocaine-addiction.co.uk 14. http://www.travel-health.co.za/overcome_cocaine_addiction.html 15. www.pcpluton.com 16. O.E.D.T. (Osservatorio Europeo sulle Droghe e sulle Tossicodipendenze), Relazione annuale sull’evoluzione del problema della droga nell’Unione Europea - 2005.

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LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

17. www.cat-barcelona.com 18. www.proyectohombre.es 19. www.institutohipocrates.com 20. www.dianova.es 21. www.clinicacapistrano.com 22. www.citacity.org 23. www.centromarenostrum.com 24. www.tavad.com 25. www.fundacionmarbella.org 26. www.pcpspain.com 27. www.beaumondeprograms.com 28. www.crossroadsantigua.org Altri siti web che forniscono informazioni sulla cocaina: www.cocaine.org www.cocaineabuse.net www.cocaine-addiction.net www.cocaine-addiction.ca www.cocaine-adiction.co.uk www.cocaineaddiction.com www.cocaine-addictions.com www.cocaine-drug-rehab.com www.cocaine-effects.com www.cocainehelp.com www.cocainehelp.org www.cocainehotline.com www.cocainerehab.co.uk www.crackabuse.org www.crack-addiction.us www.crack-addiction.net www.crackcocaineaddictiontreatment.com www.crack-cocaine.us www.nida.nih.gov

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COCAINA

VOLONTÀ DI POTENZA, COCAINA E TERAPIE DI GRUPPO

8.2

Vincenzo Marino* * Direttore Dipartimento Dipendenze ASL Varese

Riassunto Il presente capitolo, a partire dall’analisi degli effetti psicoattivi e dei bisogni psicologici appagati dalla Cocaina, si propone di evidenziare le analogie tra il “razionale” che guida la scelta del trattamento farmacologico nei Disturbi da Uso di Sostanze (DUS) e quello sotteso alla scelta dei trattamenti psicosociali.

Tenuto conto del fatto che le terapie di gruppo costituiscono attualmente una delle più diffuse ed efficaci metodiche di trattamento della dipendenza da cocaina (Rawson ed altri 1989; Washton 1989; McAuliffe ed Albert 1992; Vannicelli 1995; Washton 1997; Khantzian ed altri 1999), vengono comparate le due tipologie di trattamento di gruppo più utilizzate nella pratica clinica (Gruppi di Self-help dei 12 passi e Gruppi di Counseling sulle Droghe) evidenziandone il carattere, rispettivamente, “sostitutivo” (agonista) e “agonista/antagonista” rispetto alla capacità di appagamento dei bisogni psicologici dell’assuntore. Meno diffusi e validati sul piano dell’efficacia risultano invece i gruppi psicoterapeutici a carattere “antagonista”, di matrice cognitivo-comportamentale quali i CTAG (Gruppi di Terapia Cognitiva dell’Addiction). Per completezza viene infine fatto un breve cenno anche ai trattamenti di gruppo di orientamento psicodinamico quali la MDGT (Terapia Dinamica Modificata di Gruppo) di E.J. Khantzian che, per la maggiore responsabilizzazione dell’assuntore rispetto alla scelta delle strategie per far fronte ai propri bisogni, può essere considerata, nell’ambito dell’analogia proposta, come una terapia “in affido”.

Premessa L’abuso/dipendenza da Cocaina rappresenta un grave problema di salute pubblica negli USA (NIDA, 1994), nei paesi europei e anche in Italia la sua diffusione è in forte crescita.

Si tratta di una patologia severa, fonte di elevati costi umani ed economici sia per gli abusatori e le loro famiglie, sia per l’intera società e caratterizzata da alto rischio di recidiva. Il NIDA ha definito tale dipendenza “…una complessa malattia che danneggia la persona fisicamente, psicologicamente, socialmente e spiritualmente. A causa di questa natura complessa, il trattamento ottimale indirizza le esigenze del tossicodipendente in diverse direzioni. Per questo i bisogni fisici, emotivi, spirituali e interpersonali devono essere indirizzati a sostenere il recupero”. (Mercer D.E.; Woody G.E., 1999).

435

COCAINA

Malgrado questo, lo stesso NIDA (che sostiene più dell’85% delle ricerche mondiali sull’abuso e sulla dipendenza da droghe) ricorda che oltre 20 anni di studi hanno mostrato che: 1. anche l’addiction da Cocaina è sicuramente trattabile; 2. il trattamento è efficace nel ridurre l’uso della sostanza, le patologie correlate, i costi sociali e le condotte criminali; 3. i trattamenti più efficaci associano diversi approcci terapeutici.

Ruolo delle terapie di gruppo nel trattamento della dipendenza da cocaina La terapia di gruppo costituisce una delle principali metodiche utilizzate per il trattamento della dipendenza dalle droghe, inclusa la dipendenza da cocaina (Rawson ed altri 1989; Washton 1989; McAuliffe ed Albert 1992; Vannicelli 1995; Washton 1997; Khantzian ed altri 1999).

La terapia di gruppo è stata, infatti, descritta di recente come “il trattamento d’elezione per le dipendenze chimiche” (Matano e Yalom 1991), incluse quelle da cocaina. Matano e Yalom attribuiscono questa scelta al “potere dei gruppi, cioè al potere di respingere le predominanti pressioni culturali che spingono il soggetto ad assumere sostanze, di fornire un sostegno efficace a coloro i quali soffrono dell’alienazione della dipendenza, di offrire dei modelli di ruolo e di sfruttare il potere dei pari, una forza importante contro i processi di negazione e resistenza” (in Galanter, Kleber,1998).

I trattamenti di gruppo costituiscono, infatti, un potente ed efficace strumento di modificazione dei comportamenti di abuso di cocaina, ampiamente utilizzato durante tutto il ciclo di cura, dal ricovero, alla fase intensiva, ai programmi di after-care e sia nell’ambito dei programmi di trattamento ambulatoriale che di quelli residenziali e semiresidenziali anche per la loro “economicità”.

Obiettivi generali di tali Gruppi sono generalmente l’astensione dall’uso di droghe e il miglioramento dell’equilibrio personale e relazionale.

Le tipologie di Terapia di Gruppo utilizzate, soprattutto negli USA, sono numerosissime.

Gli approcci più diffusi, tuttavia, possono essere ricondotti ad alcune principali macro-tipologie, distinguibili per il ricorso a diverse e specifiche modalità di trattamento dei problemi di dipendenza: 1. I Gruppi di Self-Help dei 12 passi (Cocainomani Anonimi, Narcotici Anonimi, CDA) che, a partire dal primo modello di AA (fondato nel 1935 da due uomini, Bill Wilson, un agente di commercio, e il Dottor Bob, nel tentativo di aiutarsi a vicenda a smettere di bere) costituiscono il modello di Gruppo di Self-help più diffuso; 2. I Gruppi di Counseling sulle droghe (GDC), di durata definita, modello “professionale” più diffuso; 3. I Gruppi di matrice cognitivo-comportamentale, di durata definita, quali: - CTAG (Gruppi di Terapia Cognitiva dell’Addiction) - Modelli di fase (di Banys e Washton) 4. I Gruppi di matrice psicodinamica, senza limiti prefissati di tempo, quali i: - MDGT (Terapia Dinamica modificata di gruppo) di E.J. Khantzian - IGP (Gruppi di Terapia Interpersonale) di Rounsaville, ispirato al modello di psicoterapia interattiva di Gruppo di Yalom, meno diffusi.

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LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

Cenni storici sulla nascita delle terapie di gruppo Malgrado la notevole diffusione che gli interventi di gruppo hanno avuto in questi ultimi anni, va senz’altro messo in rilievo come la storia di questa tecnica di intervento sia ancora relativamente recente.

Le concezioni organiciste pre-Freudiane Fin verso la fine dell’800, infatti, la concezione antropologica dominante tendeva a ricondurre l’origine dei comportamenti socialmente indesiderati ad anomalie biologiche dell’individuo. L’idea prevalente era cioè che i criminali, gli “alcolizzati”, i matti dovessero la loro condizione ad un’alterazione biologica connaturata e verosimilmente trasmissibile geneticamente. Si pensi, a questo proposito, alla teoria fisiognomica di Lombroso sui tratti somatici del criminale o ai trattati della Psichiatria ottocentesca sulle alterazioni cerebrali nelle malattie mentali. Non stupisce allora che gli interventi “correttivi” terapeutici fossero rivolti a modificare quelle che erano allora ritenute le cause della malattia: da qui ad esempio le pratiche di lobotomia, in ambito medico-psichiatrico e la pena di morte in ambito giudiziario.

L’unica forma possibile di Prevenzione all’interno di una concezione di questo tipo era l’eugenetica (evitare, cioè, che i criminali e gli altri devianti potessero riprodursi allo scopo di prevenire la nascita di nuovi devianti).

La psicoanalisi Freudiana Si deve a Freud ed alla Psicoanalisi la nascita dell’idea che i comportamenti umani, sia normali che patologici, fossero in gran parte influenzati anche da esperienze relazionali. Pur senza negare la possibile influenza di aspetti biologico- costituzionali, Freud ha infatti, sottolineato l’importanza della “storia” dell’individuo, ed in modo particolare di quella relativa ai primi anni di vita, nel determinare i comportamenti, anche devianti dalle regole sociali, attribuendo loro un “senso” (così ad es. rubare potrebbe rappresentare, in modo simbolico, un modo per ribellarsi all’autorità paterna, ecc.).

Semplificando, possiamo dire che questo modello interpretativo, affermando che il comportamento di un individuo è frutto anche delle sue esperienze, implicitamente non considera più il comportamento stesso immutabile ma modificabile attraverso nuove esperienze correttive realizzabili all’interno del “setting analitico” (che, favorendo la regressione, consente al soggetto di rivivere, attraverso il transfert, le esperienze infantili rimosse) che può così consentire di rimuovere i sintomi disturbanti. Il limite di tale approccio è forse quello di aver concentrato l’attenzione sul singolo individuo e sul passato e di avere sviluppato una tecnica utilizzabile, su piccola scala, solo da specialisti esperti.

L’approccio Psico-Sociologico e la Psicologia di Comunità Benché già Freud, nel 1899, nella Interpretazione dei sogni, avesse sostenuto che la psicologia individuale è fin dall’inizio psicologia sociale, intendendo con ciò sottolineare come non fosse possibile studiare un individuo “decontestualizzandolo” (cioè esaminandolo al di fuori del suo ambiente), le prime applicazioni risalgono tuttavia al 1905.

In tale anno Barlow, medico di un sanatorio, si accorse che i suoi pazienti dimessi dall’ospedale, avevano un decorso clinico migliore se venivano richiamati per partecipare a gruppi di discussione sugli stili di vita da seguire. Non era chiaro, tuttavia, perché questo accadesse.

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Seguirono le ormai celebri ricerche condotte da Elton Mayo (psicologo australiano) dal 1923 al 1927.

Un aiuto significativo alla comprensione di tali fenomeni venne poi offerto da Kurt Lewin (psicoanalista tedesco che nel 1930 fuggì dalla. Germania nazista ed approdò negli Usa, dove operò fino al 1947, anno in cui morì), che introdusse in psicologia sociale la teoria del campo, elaborata in fisica da Einstein e Infeld. Secondo tale teoria, il comportamento di un individuo è funzione della sua personalità nonché del campo psicologico in cui è inserito.

Questi ed altri studi mostrarono come il gruppo fosse un potente strumento di modificazione del comportamento ed attualmente esso viene utilizzato in contesti molto diversi.

L’ambito principe di utilizzo del gruppo rimane, comunque, quello del trattamento dei problemi di dipendenza: alcoldipendenza, tossicodipendenza, cibomania (si pensi al successo della Weight Watchers con questi principi) e, più in generale, all’elaborazione del lutto conseguente alla perdita di un oggetto investito affettivamente (vedovi, donne mastectomizzate, ecc).

Questo perché il gruppo si presta bene a compensare i bisogni affettivi di dipendenza conseguenti ad una perdita, in quanto è in grado di offrire, in via sostitutiva, la sensazione regressiva e soddisfacente di essere accolto e di “essere parte”, sensazione paragonata dagli psicoanalisti a quella che verosimilmente sperimenta il bambino piccolo nel suo rapporto soddisfacente con la madre che lo nutre (in questo senso la funzione del gruppo viene definita analoga a quella della madre pre-edipica, prima cioè che la triangolazione dell’Edipo introduca elementi minacciosi di disturbo del rapporto simbiotico).

Questo fenomeno di “dipendenza dal gruppo” è presente in misura più o meno intensa in tutti i tipi di gruppo: esso può tuttavia assumere, come vedremo, caratteristiche diverse a seconda delle corrispondenti peculiarità del tipo di gruppo.

Un sentimento centrale per la coesione è quello di appartenenza, di sentirsi parte: ma quali parti mettono in comune e condividono i membri di un gruppo?

Sicuramente condividono gli ideali: cioè quello che viene definito sistema “Ideale dell’IoSuper io” (cioè, tutti i membri del gruppo condividono un ideale comune su come vorrebbero essere).

Le caratteristiche che assume questo modello di “come si dovrebbe essere” sono molto importanti perché fanno sì che le persone cambino in un modo piuttosto che un altro (che diventino, ad esempio, più rigide o viceversa più tolleranti verso i propri bisogni).

A partire dagli anni ’40, dunque, comincia a farsi strada l’idea che il comportamento individuale, oltre che dalla personalità del soggetto (insieme di aspetti biologici e tratti psicologici strutturati nel corso delle esperienze relazionali evolutive) sia molto condizionato anche dal campo di relazioni psicologiche significative in cui il soggetto vive nell’”hic et nunc” e, cioè, dalle sue esperienze attuali.

Tale concetto, formalizzato da Kurt Lewin nella citata “Teoria del Campo”, secondo cui il Comportamento (Behavior) è funzione della Personalità dell’individuo (Personalità) per il Campo (Field) psicologico in cui è immerso (B = f PxF), ha prodotto una vera e propria rivoluzione in tutti le istituzioni sociali più significative: sanitarie, giudiziarie, scolastiche ed educative: – I riflessi in ambito scolastico (microcromunità in cui alunni e docenti vivono anche otto ore al giorno) hanno prodotto il passaggio da un’autoreferenzialità dell’istituzione centrata sull’istruzione, ad una più generale funzione educativa centrata sull’acquisizione di competenze sociali, sulla responsabilizzazione dei giovani rispetto alla tutela della propria salute, sull’integrazione dell’intervento con quello di altre istanze educative. Le tracce legislative di 438

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

questo processo sono rintracciabili già a partire dalla Legge 685 del 1975, che prevedeva che la scuola fosse soggetto attivo nell’educazione alla salute, dalla successiva CM del 1976 che prevedeva dei docenti referenti comandati presso i Provveditorati agli Studi, fino ai più recenti Decreti Delegati, che prevedono il coinvolgimento dei genitori e degli stessi ragazzi nella gestione dell’istituzione.

– Anche in ambito giudiziario, si è assistito alla progressiva abolizione, nei paesi civili, della pena di morte ed allo sviluppo di tecniche rieducative sempre meno centrate sull’isolamento e la reclusione e sempre più “spostate” sulla valorizzazione di relazioni sane potenzialmente risocializzanti (semilibertà, arresti domiciliari, affidamento in prova, ecc).

– In ambito psichiatrico, la consapevolezza che relazioni di vita sane “producono” salute mentale, mentre relazioni patologiche “producono” patologia (si pensi alla patologia “iatrogena” prodotta dalla reclusione e dall’isolamento in Ospedale Psichiatrico) ha portato alle esperienze dei reparti ospedalieri di Maxwell Jones aperti ai familiari dei degenti, degli appartamenti protetti di Robert Laing ed in Italia a tutto il movimento antipsichiatrico di Basaglia, culminato nella Legge 180/75.

I principi ispiratori avanzati, contenuti nella Legge 180, sono stati poi in fase attuativa in buona parte vanificati dalla proverbiale trascuratezza italica per le strategie intermedie relative alla loro attuazione. Un salto logico ad esempio che l’antipsichiatria non ha colmato è come facesse contemporaneamente la comunità ad essere fonte di patologia mentale prima (si pensi alla “famiglia schizofrenogenica” di Laing) e risorsa terapeutica dopo, in assenza di interventi correttivi operati sulla comunità stessa. Per colmare il salto occorre cioè ipotizzare che l’intervento terapeutico sia orientato non solo sul paziente, ma anche sulla sua famiglia e sul suo sistema di relazione in modo da modificarlo (altrimenti il paziente prima o poi ricadrà).

Il sostenere che l’ambiente relazionale normale di vita ha un ruolo importante nel “produrre” malattia o salute mentale ha inoltre avviato un processo di demedicalizzazione con riduzione del ruolo degli specialisti a consulenti del sistema terapeutico e contestuale valorizzazione del potenziale ruolo terapeutico di assistenti sociali, educatori, volontari, semplici cittadini ed il progressivo sviluppo del Self-Help.

Caratteristiche comuni ai gruppi terapeutici Prima di entrare nel vivo dell’argomento risulta utile richiamare brevemente alcuni concetti di base sulle caratteristiche dei Gruppi, e dei Gruppi terapeutici in particolare.

Gruppo: in senso psicologico, il Gruppo non è solo un insieme di individui (su un autobus la gente è stipata, ma non costituisce un Gruppo e così pure una folla o una comunità), ma un insieme di individui che entrano in rapporto reciproco, sulla base di valori o interessi comuni, venendo a costituire un’unità sociale identificabile anche dall’esterno, strutturata secondo norme di comportamento proprie. l bisogni e i valori del gruppo si traducono in uno o più scopi che il gruppo persegue.

A seconda delle dimensioni e del tipo rapporto più o meno intimo tra i membri, è possibile distinguere “Gruppi primari” (di piccole dimensioni, caratterizzati da rapporti informali e intimi, come la Famiglia, o i “Piccoli Gruppi” terapeutici) e “Gruppi secondari” (di maggiori dimensioni, caratterizzati da relazioni formali di tipo contrattuale, come le Organizzazioni).

Gruppi terapeutici: appartengono alla tipologia dei “Piccoli Gruppi” o “Gruppi Primari”, caratterizzati da: 439

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– interazioni dirette (faccia a faccia), fondate sull’identificazione e sull’affiatamento; – influenza reciproca (interdipendenza) in misura inversamente proporzionale alle dimensioni del gruppo; – forte sentimento di appartenenza al gruppo (aumento di investimento “libidico” nei confronti del Gruppo, verso cui sono rivolti i processi di socializzazione) e di disappartenenza a tutto il non-Gruppo (disinvestimento libidico e perdita di sensibilità ed interesse rispetto ai fatti esterni al Gruppo stesso); – condivisione di interessi, scopi, caratteristiche e norme di comportamento comuni.

I Piccoli Gruppi vengono definiti Naturali, quando si sviluppano autonomamente: es. il Gruppo in cui l’individuo nasce (la famiglia) o si viene trovare (i compagni di classe, gli amici, ecc.); Artificiali, quando vengono costituiti per uno scopo: es. i Gruppi Terapeutici, costituiti per uno scopo terapeutico (come smettere di bere, migliorare l’autostima, ecc.).

Secondo Charles Cooley, i Gruppi Primari sono caratterizzati da uno stile di vita fortemente comunitario; contatto personale e vita in comune favoriscono lo sviluppo di un forte sentimento di identificazione reciproca, un sentimento del “noi” che permette a ciascun membro del gruppo di sentirsi diverso da qualsiasi individuo non appartenente al gruppo. Sono le relazioni strette di tipo personale, quindi, quelle che permettono una forte integrazione tra i membri del gruppo; affinché tali relazioni, che sono o divengono per lo più di tipo affettivo, si diano, è necessario che il numero dei membri del gruppo sia limitato. Cooley, che intendeva studiare l’importanza dei gruppi per il processo di socializzazione, individuava il modello principale di gruppo primario nella famiglia, tuttavia anche molti altri gruppi primari possono svolgere un ruolo significativo nel processo di socializzazione: gruppi di pari, gruppi sportivi, gruppi religiosi, circoli di vario tipo ecc.

Processo di Socializzazione La ricerca sociologica ci ha mostrato come i modelli culturali, i “valori” e le norme di comportamento presentano la caratteristica essenziale di non essere inscritti nel patrimonio genetico dell’essere umano, ma di dover essere appresi da parte di ogni nuovo nato a seconda delle caratteristiche dei gruppi sociali in cui egli si trova a vivere.

Con il termine socializzazione viene infatti, indicato il processo, che dalla prima infanzia si estende all’età adulta secondo fasi e modalità differenti, mediante il quale gli individui e i gruppi apprendono e interiorizzano i valori e le regole proprie del gruppo sociale di appartenenza.

Tale processo è catalizzato da diverse “agenzie di socializzazione”: – nella prima infanzia prevalentemente dal gruppo familiare (Socializzazione primaria); – nell’adolescenza e nell’età adulta da altri gruppi: dei pari (particolarmente importante in tarda infanzia e adolescenza, ma spesso per tutta la vita), scolastici o professionali, religiosi, politici, associativi, ecc. (Socializzazione secondaria).

Ciò che garantisce la sopravvivenza della società, evitando che le differenze e le spinte istintuali individuali la distruggano, è appunto la trasmissione ai nuovi nati di regole e modelli di comportamento accettati, non solo perché imposti (altrimenti non basterebbe un poliziotto per ogni cittadino), ma in quanto sentiti come naturalmente parte di sé (e fonte di sensi di colpa quando trasgrediti).

Ma attraverso quale processo ciò avviene?

Gli studi di Sigmund Freud e dei suoi discepoli, di Mead e della psicologia dell’età evolu440

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

tiva hanno evidenziato come la “modellizzazione” del comportamento e l’interiorizzazione di regole e valori, che produce nel soggetto il desiderio di conformarsi ai modelli, ai valori ed agli stili di vita del gruppo a cui appartiene, è condizionata dal grado di influenza nella vita emotiva ed è perciò più forte nella socializzazione primaria anche se, fortunatamente, non esclusiva di essa. In altre parole, l’individuo si identifica e interiorizza i modelli delle persone significative per lui dal punto di vista emozionale (si vuole somigliare a chi si vuol bene).

Il processo di socializzazione non si conclude con l’infanzia, ma si protrae per tutta la vita e contribuisce a modellare e rimodellare la “personalità sociale” dell’individuo e i suoi stili di comportamento. Nei “piccoli Gruppi” terapeutici e di Self-help, l’intensità emotiva legata al rivivere esperienze altamente coinvolgenti per l’individuo e per gli altri membri del gruppo ed alla durata nel tempo dell’interazione, può raggiungere livelli paragonabili a quella della Socializzazione Primaria e produrre cambiamenti profondi e duraturi nella personalità dell’individuo e nei suoi stili di comportamento.

La socializzazione sembra essere inoltre un bisogno importante per la stessa sopravvivenza dell’individuo. Alcuni studi osservazionali (Harry Harlow e altri) hanno infatti mostrato che, in assenza di socializzazione, certi tipi di scimmie superiori come le scimmie Rhesus non riescono a sviluppare un normale comportamento sociale. Gli animali allevati in isolamento si comportavano in modo simile a quello di un essere umano psicotico: si mostravano paurosi e ostili nei confronti delle altre scimmie, non cercavano di interagire con loro, erano schivi e apatici, né riuscivano ad accoppiarsi. Tra la fine del XIX e gli inizi del XX secolo, furono scoperti in India, in Francia e in altri paesi alcuni casi di bambini vissuti in isolamento da altri esseri umani, il cui comportamento somigliava più a quello degli animali che a quello degli esseri umani. In tutti i casi i bambini non sapevano parlare, reagivano con paura od ostilità di fronte agli esseri umani, procedevano gattoni e dilaniavano voracemente il cibo. Tutti i tentativi di socializzarli hanno avuto scarso successo e tutti questi bambini sono morti in giovane età.

Dinamiche di Gruppo: il termine, introdotto da Kurt Lewin, è espressione del processo di Socializzazione, e viene utilizzato per indicare le relazioni dinamiche (meccanismi di interazione) interne al Gruppo che ne determinano il comportamento e l’evoluzione. Lo studio della Dinamica di Gruppo ha evidenziato i seguenti principali caratteri generali comuni ad ogni Gruppo: – Appartenenza: sensazione di partecipare e di essere accettato da un Gruppo (differisce dalla Dipendenza per un maggior grado di scelta, di reciprocità e di intimità). All’appartenenza si perviene attraverso il contatto fra i membri del Gruppo (quanto più è frequente e intenso, tanto maggiore è il sentimento di vicinanza e lo scambio relazionale), l’identificazione con le norme, i valori e gli atteggiamenti del Gruppo da cui ogni singolo trae un rafforzamento della propria identità, l’omogeneità che attutisce le differenze soggettive accentuando i caratteri comuni del comportamento, del modo di pensare e dell’immagine esteriore. Per effetto di tale assimilazione i membri del Gruppo si designano generalmente con il pronome “noi”.

– Interdipendenza: è prodotta dall’appartenenza. L’interdipendenza è in grado di modificare progressivamente le motivazioni, gli atteggiamenti, i vissuti ed i comportamenti di ciascun membro per cui si constata che: • la decisione del Gruppo modifica il comportamento individuale più dell’opera di persuasione da parte di un membro anche particolarmente prestigioso; • il Gruppo costituisce un sistema di riferimento normativo per cui ciascun membro è portato a giudicare il comportamento altrui in relazione alle regole più o meno esplicite presenti nel Gruppo; • la produttività del Gruppo è notevolmente superiore alla somma delle produttività dei singoli individui che lo compongono.

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– Coesione: legame che tiene insieme i componenti di un gruppo e che rinforza il raggiungimento da parte dei singoli membri degli obiettivi che il Gruppo si propone. La coesione dipende dalla dimensione del gruppo (più i gruppi sono minoritari nel contesto sociale in cui si trovano ad operare, maggiore è la coesione interna); dal grado di isolamento (ordini religiosi), o dalla proiezione dell’aggressività all’esterno (Freud: “È sempre possibile riunire un numero anche rilevante di uomini che si amino l’un l’altro finché ne restino altri per le manifestazioni di aggressività”, 1929). La maggiore o minore coesione è responsabile del grado di normatività che il Gruppo esercita nei confronti dei singoli membri. Ciò è particolarmente evidente nella coesione difensiva (tipica ad es. dei Gruppi di lavoro in contrasto con gli obiettivi dell’amministrazione) o nella coesione narcisistica (dove si assiste ad uno spostamento della propria identità ed autostima dall’Io individuale all’Io di Gruppo).

Il processo di socializzazione “correttiva” nei Gruppi Terapeutici L’elevata intensità emotiva delle dinamiche di Gruppo rende conto della elevata capacità del processo di “socializzazione correttiva” dei Gruppi Terapeutici di “rimodellare” i comportamenti dei membri in modo coerente con i valori e le norme del Gruppo. Tali dinamiche consentono inoltre: – il raggiungimento di un livello di sicurezza, garantito dall’appartenenza al Gruppo (che, con la sua protezione, consente di rischiare anche in terreni mai esperiti); – il controllo della dinamica della colpa (perché il Super-Io interno si trasforma in Super-Io di Gruppo, più facile da controllare); – una maturazione affettiva, facilitata e controllata dal Gruppo (nella modulazione delle emozioni che l’individuo può anche non saper controllare da solo); – un aumento dell’efficienza e della funzionalità delle difese (seguendo la legge del successo all’interno del Gruppo verranno potenziati i meccanismi di difesa che si dimostrano utili e abbandonati gli altri).

I gruppi di self-help “Dei 12 passi” una terapia sostitutiva: aspetti teorici e metodologici dell’intervento “Step-work” Malgrado la diffusione “capillare” dei gruppi di Self-Help dei 12 passi (o Gruppi di Self-Help Step-Work: GSH-SW), superiore a quella di qualunque altra tipologia di Gruppo terapeutico, e a differenza dei Gruppi psicoterapeutici le cui basi teoriche e metodologiche d’intervento sono state oggetto di analisi rigorose, lo studio dei GSH-SW è risultato molto meno approfondito anche per un certo grado di “disattenzione” e talvolta di “diffidenza” di una parte della cultura scientifica nei confronti di quelle che venivano considerate generiche pratiche di “solidarietà umana”, prive di fondamenti teorici (il paradosso è evidente!) e dunque non degne di analisi e studio scientifico.

Il rischio che può derivare da un siffatto atteggiamento è quello di una sottovalutazione del potenziale terapeutico e di un conseguente sottoutilizzo di queste importanti risorse (dotate peraltro di un eccellente rapporto costo/ beneficio: nessun costo legato alle risorse umane, replicabilità potenzialmente infinita per “partenogenesi”, bassi effetti collaterali, scarse controindicazioni).

Chi scrive ritiene viceversa che compito specifico delle ricerca sia proprio quello di studiare le cause (inizialmente sempre ignote) del verificarsi di fenomeni apparentemente ordinari e quindi, secondo al442

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

cuni, non necessitanti di spiegazioni, per costruire modelli interpretativi da affinare nel tempo che ci consentano di comprenderne i meccanismi di funzionamento (le mele cadono da sempre sotto gli occhi di tutti, ma senza gli studi di Newton nessuno avrebbe scoperto la legge sulla gravitazione universale!) e ricavarne tecniche e indicazioni a beneficio degli scopi che ci prefiggiamo (terapeutici o di altro genere).

Il presente contributo intende quindi “spezzare una lancia” a favore dello studio delle tecniche di Self-help nel trattamento della dipendenza da Cocaina.

Se la socializzazione è lo strumento che consente di veicolare valori e norme del contesto sociale e Gruppale che vengono introiettate e fatte proprie dai singoli membri del Gruppo occorre adesso chiarire quali valori e quali norme di comportamento vengono trasmesse dai GSH-SW (Gruppi dei 12 passi - Step Work) ai membri del gruppo ed in che modo l’assunzione di tali valori consente di sospendere l’abuso di Cocaina.

Risulta importante, in particolare, ricercare la risposta a due domande: 1. come vengono trattati i bisogni psicologici (prima appagati dalla cocaina) di cui l’utente è portatore al momento del suo ingresso nel “gruppo”?

2. quali teorie antropologiche, rappresentazioni implicite dell’essere umano e del fenomeno della dipendenza da Cocaina possono essere poste alla base della metodologia step-work di questa tipologia di Gruppi.

Droghe, bisogni psicologici e cultura L’obiettivo perseguito da molti paesi di una cultura “libera dalle droghe” ci pone di fronte ad alcune domande non facili: – perché, come specie, ci affascinano tanto gli stati alterati di coscienza? Qual è stato l’impatto di questi sulle nostre aspirazioni estetiche e spirituali?

– da dove origina quell’impulso, presente in tutte le culture umane, che ha portato l’Uomo a servirsi di sostanze atte a condurre a un’esperienza personale del trascendentale e del sacro?

– che conseguenze ha, per l’equilibrio psichico dell’uomo occidentale, il rinnegamento della dimensione spirituale avviato, a partire dalla elaborazione filosofica greca del V secolo a.C., dal processo di secolarizzazione approdato al nichilismo contemporaneo?

Secondo diversi autori, l’uso di droghe risponde al bisogno connaturato e profondamente radicato nell’essere umano, di evadere, di trascendere sé stessi sia pur per qualche momento (Huxley – Le porte della percezione), di modificare la percezione abituale della realtà e lo stato di coscienza ordinaria per muoversi verso una condizione più gratificante caratterizzata da una maggior forza delle emozioni, delle sensazioni interne, dell’immaginazione e del pensiero “magico” (di intensità variabile fino all’estasi).

Tale condizione non è raggiungibile soltanto grazie all’effetto delle droghe ma può essere indotta anche attraverso comportamenti quali la sessualità e l’orgasmo, l’esperienza mistica, le danza sfrenata (ad esempio le danze rituali tribali vorticose al suono ritmato dei tamburi dei riti di possessione) o fenomeni fisiologici involontari come il sogno.

Ferguson, nel 1974, ha proposto di raggruppare tali condizioni sotto la definizione di “Stati Alterati di Coscienza” (ASC) laddove il termine “alterati” viene ricondotto, dal punto di vista etimologico, non al termine di uso corrente “alterazione” (usato, anche in medicina, per designare un deterioramento, ad es. il deterioramento patologico di un organo o di una funzione) ma a quello di alterità (nel senso di “altra” coscienza).

Questa coscienza “alterata” non deriva infatti da un deterioramento della coscienza ordina443

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ria ma è la coscienza originaria, caratteristica dello stato primario di fusione ed indistinzione (contrassegnata da modalità di funzionamento proprie del “processo primario” Freudiano).

Al contrario è la coscienza “lucida”, più adatta alle esigenze di efficienza produttiva e di ordine, a derivare da una modificazione (detta “processo secondario”) della coscienza dello stato primario, la cui parte “arcaica” viene quindi sotto-messa e tenuta sotto controllo (salvo ricomparire quando il controllo si allenta: come ad esempio nel sogno).

Gli “Stati Alterati di Coscienza” non sono dunque, per Ferguson fenomeni psicopatologici ma fenomeni fisiologici, la cui base neurobiologica è scritta nel corpo ed occuparsi dello studio degli ASC costituisce oggi l’unico metodo per analizzare dal punto di vista clinico e della ricerca tale coscienza originaria.

Il periodico ritorno a tale condizione gratificante e rigenerante di perdita della coscienza di sé, di fusione con la natura, pare essere anzi essenziale per il mantenimento dell’equilibrio psichico (come dimostrano ad esempio le esperienze di privazione dei sogni - pur conservando le altre fasi del sonno - che inducono la comparsa di malattie mentali).

Da un punto di vista simbolico queste due diverse e complementari condizioni di coscienza sono ben rappresentate nella mitologia greca dalla opposizione/sintesi fra le due più grandi e rappresentative figure dell’Olimpo greco, entrambi figli di Zeus: Apollo, dio dell’equilibrio e dell’armonia “dorica” e Dioniso, “dio dell’ebbrezza” collegato ai culti misterici, all’uso di droghe, all’estasi mistica, alla danza (Euripide, ne “Le Baccanti” ha descritto con molta efficacia il raggiungimento della condizione di estasi da parte delle menadi, donne del corteo dionisiaco, che danzando al suono dei cimbali, correndo e roteando sempre più vorticosamente la testa raggiungevano, probabilmente anche con l’aiuto di droghe, il contatto col dio da cui venivano possedute).

Jung (1921) sintetizza in un’immagine efficace le due condizioni affermando che: “L’Apollineo è la percezione delle immagini interiori della bellezza, della misura e dei sentimenti armonicamente disciplinati…”, “il Dionisiaco…la liberazione dell’istinto insofferente di ogni limite, lo scatenarsi della sfrenata dinamis animalesca e divina, la rottura del principio di individuazione, e insieme l’estasi delirante”.

I greci avevano già colto chiaramente l’esistenza nell’animo umano di queste due istanze dialettiche ed entrambe necessarie: Apollo e Dioniso erano infatti entrambi venerati a Delfi e quando Dioniso viene sbranato dai Titani, è Apollo a “ricucirlo”.

La coscienza “alterata”, “software” che segue le leggi del processo primario ed il cui funzionamento è sostenuto in misura maggiore da strutture cerebrali – hardware - quali il cervello destro e le strutture sottocorticali (a differenza della coscienza ordinaria, dominata dal processo secondario, sostenuto in misura maggiore dall’emisfero sinistro che contiene l’area del linguaggio “di Broca”) non sembra dunque essere un “refuso”, una anomalia di funzionamento della coscienza ordinaria ma una condizione responsabile di importanti funzioni fisiologiche e l’unica che consente il contatto tra l’Uomo e il Divino.

Perché l’Uomo ricerca da sempre il contatto con il Sacro?

Il Sacro ha da sempre risposto ad bisogni fondamentale connaturati con l’essere umano: primo fra tutti il bisogno di Potenza. G. Van der Leew (ricercatore Olandese) sostiene che tutte le espressioni religiose sono rivolte alla salvezza dal Male. L’uomo infatti sperimenta la propria impotenza verso il male in tutte le sue forme (la malattia, la morte, la violenza) e tende a rivolgersi, più o meno consapevolmente, a qualcosa o qualcuno che possa aiutarlo cioè ad una “Potenza” in grado di consentire il superamento di tale impotenza. L’unica entità capace di fornire risposte a tali bisogni e dispensare immortalità, senso e protezione è il Sacro (e gli “ex voto”presenti nei 444

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

santuari di tutto il mondo, che a volte ci fanno sorridere, sono lì a testimoniare una presenza cogente del sacro accanto ai bisogni e alle necessità quotidiane dell’uomo).

Il Sacro, tuttavia, non è percepibile attraverso la coscienza critica logico-razionale propria dell’Io individuale (appare anzi irriducibilmente incompatibile con essa) ma solo attraverso la coscienza estatica intuitivo-onirica propria degli stati estatici di coscienza modificata degli sciamani o dei santi.

Perché il Sacro si manifesti e sia riconosciuto come tale occorre inoltre che esista un atteggiamento culturale collettivo di disponibilità all’ascolto ed al suo riconoscimento (“postura rivelativa”) in assenza della quale il percepire realtà ritenute inesistenti dalla collettività viene interpretato come una malattia da eliminare: un disturbo mentale (nel romanzo di Bulgakov “Il maestro e Margherita”, l’apparizione del diavolo viene curata in manicomio).

La cultura occidentale nata dalla filosofia Greca del V secolo a.C. risulta tuttavia fondata sulla coscienza critica dell’Io individuale come unico strumento di “vera”conoscenza della realtà esterna.In quella fase storica infatti, in Grecia, con il crollo della cultura micenea e la comparsa dei protofilosofi vedono la luce i germi di quel processo che porterà alla perdita del rapporto col sacro, alla nascita del secolarismo e, in definitiva, alla solitudine ed perdita di senso dell’esistenza dell’uomo occidentale moderno.

Parmenide e la scuola Eleatica vanno alla ricerca dell’Essere e Platone, nel “mito della caverna” evidenzia come i sensi appaiono ingannevoli e occorra ricercare l’idea universale invisibile attraverso il “logos”, il pensiero.

Se dunque in precedenza: 1. ciò che appariva era (postura rivelativa): coincidenza fra fenomeno ed essere; 2. l’essere era evidente per tutti (Coscienza collettiva); 3. il corpo e la realtà materiale erano sacri; 4. il sacro era immanente e tramandato per tradizione, A) B) C) D) E)

a partire da quel periodo storico si concretizzano: il ripudio della tradizione - fondamento per la trasmissione della postura rivelativi ai nuovi nati - e della superstizione (ciò che fa dire ad Erodono che il popolo greco è fra i popoli a lui contemporanei quello “più libero da una stupida credulità”), la distinzione fra fenomeno (ciò che appare) ed essere (ciò che è): fra essi viene introdotto uno scarto che va indagato attraverso la ricerca scientifica di prove (cultura del sospetto); la conseguente frattura fra realtà materiale (apparenza) e idee (vera realtà) con il primato del pensiero sulla materia (anche nella cultura Cristiana “in principio era il verbo” e l’uomo fatto di creta ha bisogno del soffio di Dio per prendere vita) e fra corpo e mente, terra e cielo; la coscienza critica individuale ed il pensiero logico come arbitro del giudizio sulla corrispondenza fra fenomeno ed essere (individualismo: ognuno è arbitro del proprio destino: libero arbitrio); l’impotenza rispetto alla vita (solo il sacro è potente) e le angosce di fronte alla morte che in questo contesto diviene inaccettabile, in quanto fine di tutto a conclusione di una vita priva di senso.

Questa concezione greca è all’origine della nascita del pensiero Scientifico ed oggi noi, figli di quella cultura, siamo più disponibili ad accettare l’idea dell’esistenza dell’elettrone - che nessuno di noi ha mai visto e la cui esistenza è desumibile solo attraverso complessi procedimenti logico-sperimentali – ma non che il sole giri attorno alla terra, fenomeno che i nostri sensi ci mostrano ogni giorno.

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La stessa concezione della diffidenza verso ciò che appare e non può essere dimostrato razionalmente ci ha nel contempo posto nella condizione di impossibilità di ascoltare e percepire il manifestarsi del Sacro come realtà non metaforica ma cogente (non è possibile dimostrare l’esistenza del divino in laboratorio ed i mistici di tutte le religioni lo hanno incontrato solo attraverso gli stati alterati di coscienza prodotti dall’uso di sostanze, dalla musica, la danza, la deprivazione sensoriale, la meditazione olotropica, il digiuno, ecc). Non si tratta dunque della morte di Dio ma della sordità dell’uomo che non è più in grado di sentirlo quand’anche egli urlasse!

Poiché i bisogni umani non sono cambiati tuttavia la cultura occidentale, orfana del Sacro, lo ha sostituito con 2 droghe ingannevoli che con il loro luccichio inebriano ed annebbiano la consapevolezza: – la scienza (che fornisce l’illusione di senso, “del perché”) e la tecnologia (che fornisce l’illusione di “onnipotenza”); – la terapia (che fornisce l’illusione di immortalità).

Come nel mito di Prometeo o di Adamo l’Uomo cerca quindi, di appropriarsi degli strumenti della conoscenza per divenire simile a Dio (Dio egli stesso) acquisendo la sua potenza (controllo sulla realtà grazie alla tecnica, invulnerabilità e immortalità grazie alla medicina, scoperta scientifica del senso e delle ragioni dell’esistenza attraverso il penetrare sempre più a fondo i segreti della realtà). La volontà di potenza si è manifestata in diverse forme nella storia umana: dalla conquista di imperi (Alessandro Magno, Napoleone, Hitler, ecc.), al dominio scientifico della natura (gli studi di Von Braun e la nascita dei V2, gli studi sulla fusione nucleare, ecc).

La scienza tuttavia, prodotto umano (“umano…troppo umano” direbbe Nietzche, l’autore della “volontà di potenza”) non sembra in grado di surrogare appieno il sacro e soddisfare i bisogni ancestrali dell’uomo. E l’insoddisfazione, la solitudine esistenziale, la mancanza di senso ed il nichilismo dell’uomo moderno, così ben descritti dagli esistenzialisti, sembrano testimoniarlo, così come la crescita progressiva dei disturbi mentali e delle tossicomanie nelle società tecnologicamente avanzate dell’occidente.

Alla luce di quanto sopra, la ricerca di stati di coscienza alterati potrebbe metaforicamente essere letta come espressione di: – un tentativo correttivo, più o meno consapevole, di autoterapia del nichilismo; – oppure come una grave forma di disturbo mentale (nella misura in cui tali manifestazioni non risultano relate e comunitarie all’interno del contesto culturale di appartenenza).

Effetti psichici gratificanti ricercati in particolare nella Cocaina L’assunzione di Cocaina produce un indescrivibile sentimento di “Potenza” caratterizzato dalle seguenti sensazioni che generalmente durano mezz’ora: – ondata inebriante di energia (Sternieri e Ferrari, 1998), – sensazione di chiarezza mentale e euforia (Van Dyke e Byck, 1982), – disinibizione, aumento dell’autostima e della sensazione di capacità, – grandiosità, impulsività, irresponsabilità, generosità inconsueta, – aumento del desiderio sessuale, – iperconsapevolezza, – azioni ripetute compulsive e iperattività psicomotoria (Galanter, Kleber, 1998) Gruppo dei 12 passi e recupero di valori spirituali Una delle remore che maggiormente frena alcuni professionisti dei servizi nell’invio di propri 446

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

pazienti ai Gruppi di self-help più diffusi – quelli dei 12 passi - accanto alla diffidenza verso il Self-help in generale, è legata alla definizione di “percorso spirituale” che caratterizza il lavoro terapeutico dei “12 passi”: Alla base di tale diffidenza c’è l’idea che parlare di “bisogni spirituali” significhi abbandonare “la via maestra” della conoscenza scientifica per avventurarsi su un terreno non suscettibile di verifica empirico-sperimentale, fideistico e dunque aleatorio e ascientifico, che presuppone l’adesione del professionista a credenze di tipo religioso.

Tale posizione rischia tuttavia paradossalmente di approdare ad una posizione riduzionistica e ascientifica: cioè di ignorare i dati osservazionali relativi alla manifestazione di una fetta rilevante di bisogni importanti per l’equilibrio individuale e che l’uomo ha storicamente canalizzato verso il divino.

La predetta posizione, inoltre, non infrequente fra i professionisti italiani, risulta invece del tutto minoritaria nella cultura pragmatica statunitense (dove pure è molto radicata la cultura scientifica), centrata sul motto “utilizzare tutto ciò che funziona”: il NIDA raccomanda infatti con forza l’utilizzo di tali strumenti.

Analizzare i fenomeni non significa, d’altra parte, necessariamente aderire alla interpretazione che degli stessi si danno gli attori che li pongono in essere, né affermare la “verità” della dimensione trascendente (con tutte le implicazioni e complicazioni epistemologiche su ciò che è vero e sulla conoscibilità scientifica del reale), ma solo prendere pragmaticamente atto dell’esistenza negli esseri umani di tali bisogni, sospendendo il giudizio sul fondamento reale (indimostrabile) degli stessi, per concentrarsi invece sulle conseguenze che essi producono.

Il presente approccio muove quindi da un punto di vista fenomenologico (nell’accezione inaugurata da G.W.F. Hegel e riformulata nel XX secolo da E. Husserl e M. Heidegger e soprattutto da K. Jaspers) nel senso di procedimento empirico di psicologia descrittiva delle manifestazioni della coscienza in cui l’oggetto non esiste di per sé ma è rilevante il “come” si manifesta. Esso prescinde quindi dal problema dei fondamenti di “verità” dei fenomeni osservati (i bisogni spirituali e l’esistenza del divino) limitandosi a pendere atto di come essi si manifestano negli esseri umani.

Proviamo ad esaminare i 12 passi di Cocainomani Anonimi: 1. Noi abbiamo ammesso la nostra impotenza di fronte alla Cocaina e che le nostre vite erano divenute incontrollabili.

2. Siamo giunti a credere che una Potenza Superiore possa restituirci la salute.

3. Abbiamo preso la decisione di sottomettere la nostra volontà e di affidare le nostre vite alla protezione di Dio, come ognuno di noi può concepirlo.

4. Abbiamo proceduto ad un intervento morale e coraggioso di noi stessi.

5. Abbiamo ammesso davanti a Dio, di fronte a noi stessi e di fronte ad un altro essere umano, la natura esatta dei nostri torti.

6. Siamo stati interamente preparati al fatto che Dio rimuova tutti questi difetti di carattere.

7. Gli abbiamo umilmente chiesto di rimediare alle nostre deficienze.

8. Noi abbiamo fatto una lista di tutte le persone che abbiamo leso ed abbiamo deciso di fare ammenda verso queste persone 9. Abbiamo fatto direttamente ammenda verso tali persone, quando possibile, eccetto in quei casi in cui così facendo avremmo potuto recare loro danno oppure nuocere ad altri.

10. Non abbiamo cessato di fare il nostro inventario personale e quando ci siamo trovati in torto lo abbiamo ammesso.

11. Noi abbiamo cercato attraverso la preghiera e la meditazione di rendere più intenso il no447

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stro contatto cosciente con Dio, cosi come ognuno di noi può concepirlo, pregando solo di farci conoscere la sua volontà e di darci la forza di seguirla.

12. Avendo ottenuto attraverso questi passi un risveglio spirituale abbiamo cercato di trasmettere questo messaggio ad altri cocainomani e di mettere in pratica questi principi in tutti i campi della nostra vita.

Cerchiamo adesso di ripercorrere il cammino di un Cocainomane che giunge al Gruppo di CA per coglierne il senso: 1. Il percorso di recupero di C.A. “24 h alla volta”: inizialmente il nuovo venuto non riesce a sopportare l’idea di dover rimanere astinente per sempre, di dovere cioè rinunciare definitivamente alla Cocaina, “stampella” che lo ha tanto spesso aiutato ad affrontare la vita. Per uscire da questa situazione gli amici del gruppo gli consigliano di fare come loro, di porsi un obiettivo a brevissimo termine: per esempio di tenersi lontano per sole ventiquattro ore.

Poi per altre ventiquattro… e così via. È fondamentale evitare la prima ricaduta quella che innesca il meccanismo della compulsione e la conseguente perdita del controllo sulla sostanza. Il percorso vero e proprio inizia con il dover accettare l’idea di essere un Cocainomane, che la sua vita, proprio a causa della droga, sta divenendo o è già divenuta incontrollabile (Primo Passo) e di dovere affidarsi a qualcuno (Secondo e Terzo Passo) ammettendo così la propria impotenza e quindi l’impossibilità di gestire la sua dipendenza. Nel contempo, si comincia a rompere l’isolamento in cui la droga lo ha confinato ed il membro viene incoraggiato ad avere fiducia nei suoi nuovi amici e ad affidarsi a un Potere Superiore, comunque sia in grado di concepirlo in quel momento, in relazione alla sua formazione religiosa e spirituale. All’inizio, semplicemente, il gruppo stesso può essere visto di sicuro come un “potere superiore”, dal momento che lo vede riuscire laddove da solo lui non ha mai neanche sfiorato una soluzione. Nella maggior parte dei casi il soggetto che frequenta con assiduità i gruppi riesce a centrare l’obiettivo e diventa astinente, talvolta anche sin dalla prima riunione, ma i tempi possono essere diversi a seconda delle varie situazioni e problematiche caratteriali.

2. Si passa ora a una seconda fase, forse anche più delicata, in cui si cerca di evitare quelle ricadute. Con il Quarto e il Quinto Passo, attraverso l’autoanalisi e il confronto con una persona di propria fiducia, si procede ad una profonda e coraggiosa verifica di sé stessi imparando ad accettare le proprie caratteristiche positive e negative; 3. Con il Sesto e il Settimo si inizia un percorso di cambiamento basato sulla progressiva modificazione dei propri comportamenti, soprattutto di quelli che hanno causato maggior conflittualità con il mondo esterno e con se stessi; 4. Con l’Ottavo e il Nono si tende al recupero delle relazioni con gli altri; 5. Con il Decimo Passo ci si prepara a mettere concretamente in pratica quotidianamente il nuovo stile di vita. Con l’Undicesimo, attraverso la meditazione e la preghiera, si approfondisce il proprio percorso spirituale, incrementando un senso di contatto con Dio; 6. Con il Dodicesimo Passo si comincia a portare il messaggio ad altri, mettendo inoltre in pratica nel quotidiano quei princìpi che si sono appresi nei Passi precedenti. È un lavoro spesso non facile né breve; più si riesce a far propri i princìpi del Programma, minori sono i rischi di ricadere.

Il percorso ora descritto è individuale ma si fonda sulla condivisione delle proprie esperienze e riflessioni all’interno dei gruppi, la partecipazione ai quali è assolutamente volontaria, senza obblighi né limiti.

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LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

Perché un percorso “spirituale” consente di cessare l’assunzione di Cocaina: orgoglio e cocaina Già dalla lettura dei primi tre dei dodici passi di C.A. risulta evidente come il bisogno di protezione/dipendenza (cioè di affidarsi ad una fonte esterna di sicurezza e di calore affettivo) ed il bisogno di potenza (forza, autostima, invulnerabilità, padronanza e controllo della realtà), dapprima soddisfatti dalla sostanza vengano qui indirizzati verso una potenza superiore spirituale.

Dice infatti il primo passo: «Noi abbiamo riconosciuto la nostra impotenza di fronte alla Cocaina perché la nostra vita era divenuta incontrollabile»; il secondo aggiunge: «Siamo giunti a credere che una potenza superiore possa restituirci la salute»; il terzo prosegue: «Abbiamo preso la decisione di rimettere la nostra volontà e la nostra vita alla protezione di Dio»; infine il sesto recita: «Siamo stati interamente preparati al fatto che Dio rimuove questi difetti di carattere».

Si tratta quindi di abbandonare l’orgoglio individuale per affidarsi ad una “potenza superiore”, un Dio che ama, protegge, restituisce la salute, corregge i difetti di carattere e che si esprime attraverso il gruppo.

G. Bateson (fondatore della scuola sistemica) ha sottolineato nel suo saggio “ Per una ecologia della mente” come la persona dipendente non faccia altro che portare alle estreme conseguenze drammatiche la filosofia occidentale dell’autodeterminazione e dell’autocontrollo e finisca per ingaggiare una lotta simmetrica all’ultimo sangue, fra egli stesso e la sostanza per stabilire chi è più forte, chi è in grado di controllare l’altro. Secondo Bateson si riesce a guarire quando si capisce che il proprio io non è in grado di controllare il desiderio della sostanza e accetta di perdere questa battaglia sottraendosi alla sfida e accettando di cambiare la propria visione della vita e il proprio modo di vivere. Per usare un esempio colorito usato in CA, possiamo dire che «cercare di controllare il desiderio della sostanza con la volontà e la ragione è come cercare di sollevarsi da terra tirandosi su per i lacci delle scarpe».

Metodologia del lavoro di gruppo Se C. Marx ha definito la religione “l’oppio dei popoli”, nei Gruppi dei 12 passi la definizione viene in un certo senso rovesciata per affermare che le droghe sono la religione dell’uomo occidentale moderno. È facile rintracciare in questa impostazione religiosa la concezione che la Cocaina sia solo un surrogato chimico che viene impropriamente utilizzato per rispondere a bisogni spirituali di potenza, sicurezza e senso.

Nei gruppi di CA tali bisogni, espressione della sete e fame di Sacro, vengono reindirizzati verso la fonte originaria e perduta di soddisfazione: il desiderio si sposta dunque dalla Cocaina a Dio, cambia oggetto. In termini psicologici la soluzione terapeutica proposta è una sublimazione, cioè “la messa in atto di un meccanismo di spostamento di una pulsione, di un bisogno, verso una diversa meta socialmente accettabile senza riduzione della sua intensità”.

In nome di questo nuovo “investimento” viene accettato l’abbandono della Cocaina e l’adozione di un nuovo e diverso modo di vivere. Per usare il linguaggio di Bion potremmo dire che “l’assunto di base” dominante nel gruppo di CA è quello della dipendenza (quello che tiene unito il gruppo è l’idea che esiste qualcuno in grado di provvedere a tutti i bisogni dei membri) Il sistema ideale dell’Io-Super io (cioè la coscienza del gruppo) è più comprensivo che punitivo per cui in un gruppo di CA può essere tollerato anche per periodi molto lunghi che un Cocainomane continui ad assumere la sostanza pur frequentando il gruppo.

Il modello di interazione utilizzato, che ha radici nella tradizione cristiana, è di tipo “Rogersiano” assegna all’accettazione incondizionata dell’altro, cioè all’amore, alla protezione ed alla comprensione una grossa capacità di cambiamento. L’uomo è visto come entità fondamental449

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mente buona i cui errori possono essere corretti attraverso ma “cura d’affetto”. nessun membro di CA dà consigli o suggerimenti ad altri e non esiste un conduttore L’istituzione sociale più rappresentativa (almeno in teoria) di questo modello è la famiglia il cui scopo principale è l’aiuto reciproco motivato nient’altro che dall’amore. L’amore per essere “nutritivo” deve rispettare ed accettare l’altro nella sua diversità, financo nella sua negatività (anche i figli brutti, sporchi e cattivi vanno amati). Un altro riflesso del modello è l’importanza attribuita all’esempio e alla testimonianza,come strumenti di trasformazione (“fai come me e starai bene”) in cui il soggetto cambia non perché è amato ma perché ama l’altro.

In altri termini in CA il codice prevalentemente utilizzato è il codice materno (la mamma accetta sempre i suoi figli anche quando sono cattivi e quando “si fanno” e cerca di aiutarli con gli strumenti del perdono e della consapevolezza).

Il rischio nei gruppi di CA è quello della fusionalità (lo stesso anonimato viene inteso come un valore tendente a ridurre l’importanza della specificità individuale ed a valorizzare la fusione nell’io collettivo del gruppo.

Cocanon I familiari dei cocainomani possono trovare aiuto e sostegno nei gruppi di Cocanon che forniscono solidarietà, aiuto al superamento dei sentimenti di impotenza e vergogna, rottura dell’isolamento e supportano il percorso di distacco dall’eccessivo coinvolgimento emotivo nei confronti dei problemi connessi alla dipendenza da cocaina e dal cocainomane (“distacco con amore”).

Efficacia dei gruppi “Dei 12 passi” I gruppi di self-help dei 12 passi svolgono un ruolo integrativo insostituibile nel trattamento di tali comportamenti disfunzionali.

Il National Institute of Drug Abuse (NIDA) consiglia infatti di associare, ove possibile, la partecipazione a Gruppi di Self-help ad altri trattamenti specialistici ed afferma che, sulla base dell’esperienza clinica, “La partecipazione ad un programma di auto-aiuto è … per molti, un aiuto molto valido per guarire… aiuta gli individui a sviluppare una rete sociale di supporto, insegna le abilità necessarie e ad assumersi personalmente la responsabilità della propria guarigione…fornisce inoltre un senso di appartenenza e può condurre ad una nuova identità per soggetti per i quali l’identità principale era correlata all’uso di sostanze”.

Il NIDA, per garantire che i terapeuti utilizzino il più possibile, approcci di trattamento basati sulle attuali evidenze scientifiche, ha supportato lo sviluppo della serie di “Manuali di Terapia per la Dipendenza da Droghe”.

Tale serie di Manuali, che esemplificano il meglio delle conoscenze sul trattamento dell’addiction da sostanze, riflette l’impegno del NIDA per la rapida applicazione delle scoperte di base della ricerca nei setting della vita reale. In particolare per la Cocaina il NIDA propone 4 manuali, ciascuno dedicato ad uno specifico approccio comportamentale ritenuto molto efficace nel trattamento dell’Addiction da Cocaina.

In almeno 2 approcci su 4 (IDC e GDC) viene esplicitamente ed energicamente consigliata la partecipazione attiva a Gruppi di Self-Help fondati sui 12 passi, sottolineando l’utilità di: – parlare nelle riunioni e con gli altri membri, – imparare ed esercitare i 12 passi, 450

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

– mettere in pratica le “parole d’ordine”, – Socializzare con gli altri membri prima e dopo le riunioni.

L’analisi dei dati emersi dal CCTS (Collaborative Cocaine Treatment Study, studio sperimentale multicentrico di confronto sui differenti metodi di trattamento psicosociale dei disturbi da uso di cocaina (DUC), condotto dai seguenti Centri: Ospedale di Brookside Nashua nel New Hampshire, Università della Pennsylvania a Philadelphia, Istituto e clinica psichiatrica dell’Università di Pittsburgh, Scuola medica di Harvard, Ospedale di McLean di Belmont nel Massachusetts e Ospedale generale del Massachusetts a Boston) ha inoltre mostrato che i soggetti che partecipano attivamente alle attività nei gruppi self-help hanno migliori esiti rispetto a quelli che frequentano gli incontri semplicemente come spettatori (Weiss 1996).

Fra i gruppi di self-help, accanto ai gruppi dei 12 passi (Cocainomani Anonimi, Narcotici Anonimi, ecc.) nati negli USA “sullo stampo” delle esperienze paradigmatiche dei primi gruppi di Alcolisti Anonimi degli anni ’30, sono state sviluppati in alcune realtà modelli “sporchi”: Gruppi, condotti per lo più da operatori socio-sanitari (non sempre dotati di specifica formazione psicoterapeutica) che tendono a valorizzare tecniche di autoaiuto, “ibridate” con strumenti provenienti dalla metodologia cognitivo-comportamentale e sistemica. Per ragioni di tempo e di semplicità espositiva in questa sede si preferisce limitare l’analisi ai modelli “puri” di autoaiuto costituiti dai i gruppi “dei 12 passi” (modello “step – work).

I gruppi di counseling sulle droghe (GDC): una terapia agonista/antagonista.

Aspetti teorici e metodologici dell’intervento La “filosofia” dell’approccio GDC cerca di rendere consapevole il paziente del fatto che la dipendenza da Cocaina causa o accentua una varietà di problemi biopsicosociali tanto nella persona dipendente quanto nella famiglia quali: disturbi fisici, disordini psicologici e psichiatrici, problemi familiari e interpersonali e questioni legali, economiche, professionali, accademiche e spirituali (Weiss e Mirin 1995; Earley 1991) per usare tale consapevolezza come “ leva terapeutica” che rinforza la motivazione al cambiamento. Fornisce inoltre supporto counseling e strategie di problem-solving utili alla soluzione dei molteplici problemi che il paziente si trova ad affrontare nel percorso di trattamento.

Fasi del trattamento del gruppo Nel modello GDC, il trattamento di gruppo per la dipendenza da cocaina è attuato in due fasi distinte corrispondenti, in via generale, a bisogni diversi dei pazienti (anche se ciascun individuo nel percorso di recupero progredisce con il proprio passo) precedute da una breve sessione di orientamento.

Orientamento del paziente al trattamento di gruppo Il counselor del gruppo incontra ogni paziente prima che inizi la fase I o la fase II del trattamento di gruppo. Durante questa sessione di orientamento, il counselor sottolinea quanto i gruppi siano importanti per il recupero e come la partecipazione possa risultare utile ai pazienti aiutandoli a raggiungere e a mantenere l’astinenza, fornendo un supporto supplementare e “una pressione positiva dei pari”.

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Ai pazienti viene detto che apprenderanno informazioni importanti relative alla dipendenza e al percorso di recupero e avranno l’opportunità di sviluppare le abilità di coping utili alla “guarigione”.

Il counselor inoltre informa il paziente circa la logistica delle sessioni del gruppo, le regole del gruppo che il cliente accetta firmando un modulo (le regole consigliano ai clienti di andare alle sessioni liberi dall’influenza di cocaina o di altre sostanze, di impegnarsi a partecipare alle riunioni settimanali, di avvertire quando si è assenti, di discutere le “quasi ricadute” o gli episodi recenti di uso di cocaina o di altre sostanze, e di mantenere la riservatezza).

Fase I - gruppo psico-educazionale La fase I è strutturata, ha una impostazione psico-educazionale di ispirazione cognitivo-comportamentale, e si propone lo scopo di migliorare le conoscenze dei pazienti riguardo alla dipendenza, alle conseguenze comportamentali, mediche e psicologiche della loro dipendenza.ed al percorso di recupero. Questi gruppi vengono utilizzati in molti programmi di riabilitazione (Nace, 1987) e spesso vengono considerati come il primo passo di un programma terapeutico più completo. Vengono utilizzati materiali informativi, presentazioni didattiche e discussioni.

Le sessioni durano 90 minuti ciascuna per 12 settimane di trattamento.

I gruppi sono piccoli, composti da meno di 10 pazienti. È preferibilmente utilizzata una modalità interattiva, coinvolgendo i membri del gruppo. Il couselor può anche fare delle “mini-lezioni” presentando l’argomento o qualche aspetto particolare, ma non dovrebbe occupare troppo tempo in questo modo.

Durante questo primo periodo, i pazienti si trovano solo all’inizio del loro percorso di recupero, molti sperimentano crisi di astinenza acuta, combattono con la loro motivazione a smettere ed hanno quindi bisogno di supporto e incoraggiamento.

Si prevede che i pazienti inizino la fase I non appena raggiunta la stabilizzazione del trattamento farmacologico. Il cominciare a frequentare i gruppi subito fornisce loro il supporto del gruppo nella primissima fase del recupero e li aiuta nel loro sforzo di iniziare il distacco dalla Cocaina.

Un paziente può entrare nel gruppo in qualunque sessione della fase I, perché ogni singolo tema di discussione è affrontato completamente all’interno di ciascuna sessione di Gruppo ed il counselor cerca di rendere ogni argomento ugualmente utile per tutti i clienti, senza distinzione rispetto alla fase di recupero in cui ciascuno si trova.

Ogni sessione della fase I persegue obiettivi psicoeducativi specifici che si riferiscono ad un aspetto importante della dipendenza e del recupero.

La fase I fornisce una visione d’insieme dei punti chiave del recupero iniziale e della prevenzione delle recidive.

Gli incontri della fase I hanno lo scopo di fornire ai pazienti un contatto relativamente frequente e supportivo con il counselor e gli altri soggetti; di introdurre i pazienti ai concetti chiavi del processo di trattamento; di aiutare i clienti a capire in che modo possono evitare le ricadute e a sviluppare strategie per ridurre il rischio.

Ogni sessione settimanale si focalizza su uno dei seguenti argomenti: – sintomi della dipendenza da cocaina – il processo di recupero: parte 1 – il processo di recupero: parte 2 – gestione il craving: persone, luoghi e cose – relazioni nel recupero 452

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

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gruppi di self-help stabilire un sistema di supporto gestire le sensazioni durante il recupero gestire la colpa e la vergogna far attenzione ai segni di ricaduta far fronte alle situazioni di alto rischio mantenere l’astinenza

La sessione si conclude con la recita della preghiera della serenità Fase II - gruppo di problem solving Dopo il completamento della fase I, i pazienti partecipano alla fase II, che comprende le settimane dalla 13.a alla 24.a La fase II è semi-strutturata e riguarda il problem-solving. Le sessioni sono settimanali e durano 90 minuti. Nel momento in cui iniziano questa fase, i soggetti hanno raggiunto una certa stabilità nell’astinenza. Devono continuare a lavorare per restare astinenti dalla cocaina e attuare cambiamenti positivi in loro stessi e nel loro stile di vita: il dare e ricevere aiuto e supporto insegnano al gruppo anche l’importanza dell’apertura, della fiducia e della reciprocità.

– – – –

Obiettivi della fase II sono quelli di: identificare e dare priorità ai problemi della vita quotidiana che sono conseguenza della dipendenza da cocaina o costituiscono un potenziale rischio di ricaduta; dare e ricevere supporto e risposte reciproche riguardo il recupero e il modo di far fronte ai problemi correnti; gestire le ricadute e apprendere strategie per ritornare astinenti; apprendere i processi problem-solving e il modo in cui possono essere applicati ai diversi problemi nel percorso di recupero o nella vita quotidiana.

Obiettivi e Contenuti del lavoro di Gruppo I gruppi danno ai pazienti l’opportunità di conoscere i meccanismi della dipendenza, il processo di trattamento ed i problemi correlati. I pazienti imparano ad usare e a beneficiare del supporto sociale e cominciano a sentirsi stimati anche in quanto stanno aiutando altri a “vincere” la dipendenza. Benché le sessioni di gruppo varino nei contenuti e nel focus durante le fasi (fase I: settimane 1-12; fase II: settimane 13-24), lo scopo generale del trattamento di gruppo è quello di fornire ai membri un’occasione per: 1. Acquisire informazioni sui concetti e sugli aspetti importanti del recupero nella dipendenza da cocaina o da altre sostanze. Questo include, ma non si limita ad informazioni su: • i sintomi della dipendenza • i fattori che contribuiscono alla dipendenza • il processo di cura • i problemi bio-psico-sociali connessi al trattamento • la fase di recupero e i problemi comuni sperimentati in questa fase • il craving da cocaina e altre droghe • le pressioni sociali nell’uso di sostanze • le persone, i luoghi, gli eventi e gli stimoli (cue) che innescano l’uso di sostanze • gli effetti della dipendenza da cocaina sulla famiglia e sulle altre relazioni 453

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• i gruppi di self-help • i sistemi di supporto • il modo di affrontare le sensazioni • il senso di colpa e la vergogna • i fattori di rischio di ricaduta • gli strumenti per proseguire il processo di recupero 2. Diventare più consapevoli dei problemi prodotti dalla Cocaina nelle diverse aree della propria esistenza e delle difficoltà presentate dal percorso di “guarigione” dalla dipendenza da Cocaina. Il counselor del gruppo incoraggia i pazienti a utilizzare personalmente il materiale presentato o discusso nelle sessioni.

3. Dare e ricevere supporto reciprocamente, condividendo problemi, successi, speranze e resistenza. Con l’esperienza del gruppo, i membri del gruppo imparano l’importanza del supporto reciproco. Inoltre imparano l’importanza di confrontare gli atteggiamenti negativi e di controllare i comportamenti problematici.

4. Imparare le abilità di coping. Queste includono le abilità cognitive, del comportamentali e interpersonali.

Metodologia del lavoro di gruppo Muove dalla rappresentazione della dipendenza da cocaina come disturbo bio-psico-sociale complesso, spesso ad andamento cronico-recidivante, al cui sviluppo e mantenimento contribuiscono numerosi fattori biologici, psicologici, socioculturali e spirituali in interazione fra loro (Daley e Marlatt 1997).

Questo modello è un modello “misto” che riconosce la presenza nel paziente di bisogni psicologici di sicurezza e potenza, ai quali fornisce risposta attraverso approcci metodologici propri del precedente modello “sostitutivo”.

Il modello GDC infatti non si pone in alternativa ai programmi di Self-help dei 12 passi ma anzi incoraggia energicamente la partecipazione a questi ultimi e l’importanza della partecipazione attiva a questi programmi è enfatizzata durante le sessioni di gruppo. È prevista inoltre la recita della preghiera della serenità dei Gruppi dei 12 passi: “ mio Dio, dammi il coraggio di cambiare ciò ce posso cambiare, la forza di accettare ciò che non posso cambiare e la saggezza per distinguere la differenza”. Lo stesso conduttore svolge inoltre un ruolo supportivo oltre che direttivo.

Accanto a questi elementi propri del “modello sostitutivo” è possibile rilevarne altri di chiara derivazione cognitivo-comportamentale (“modello antagonista”): tutta la fase I è infatti caratterizzata dall’approccio psico-educativo basato su lezioni, informazioni, consigli su come contrastare il desiderio di Cocaina, apprendimento di tecniche e strategie per affrontare le situazioni a rischio e combattere le ricadute ed anche la fase II è basata sull’apprendimento di tecniche di problem-solving e strategie di coping.

I counselor di Gruppo hanno un ruolo attivo e supportivo. Ad essi viene raccomandata la massima attenzione rispetto al mantenere un equilibrio fra i tre elementi chiave del gruppo: il singolo soggetto, i temi o i problemi da discutere e il gruppo nel suo insieme. Il counselor deve inoltre proteggere il processo di gruppo, incoraggiando i membri ad essere puntuali, a partecipare attivamente alle discussioni, ad ascoltarsi l’un l’altro e a fornire supporto e risposte. Sia il contenuto che il processo del trattamento di gruppo per la dipendenza da cocaina sono importanti. Il contenuto si riferisce al “che cosa” della terapia di gruppo, cioè, gli argomenti, i problemi, o le questioni specifiche discusse nelle sessioni. Il processo si riferisce “come” o “al me454

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

todo” del gruppo. Il processo è il modo in cui il counselor conduce il gruppo.

Ruolo del counselor I counselor svolgono un ruolo educativo e consulenziale e pongono in essere una varietà di interventi diversi nel corso delle sessioni di gruppo in entrambe le fasi del trattamento. Questi interventi includono: • fornire informazioni su dipendenza e recupero, chiarire questioni e rispondere alle domande relative al contenuto della sessione (specialmente nella fase I); • aiutare i soggetti a fare propri i concetti di psico-educativi discussi; • facilitare interazione del gruppo fra i clienti in modo che tutti i membri partecipino e condividano pensieri, sensazioni ed esperienze; • legittimare le questioni o le difficoltà presentate dai diversi membri. Se un membro del gruppo sta lottando con la ricaduta, il counselor del gruppo riconosce questa lotta senza giudicare e cerca di far esplicitare il supporto da parte degli altri soggetti; • promuovere comportamenti funzionali (fornendo rinforzi positivi o favorendo una comunicazione adeguata tra i membri del gruppo); • contrastare attività e comportamenti controproducenti; • monitorare l’utilizzo di droga, gli episodi di craving e le “quasi ricadute” (I membri possono imparare molto dagli errori di ciascuno) • Incoraggiare la partecipazione ai gruppi di self-help, specialmente a gruppi dei 12 passi.

Questo modello di terapia ha un’opinione positiva dei programmi di AA, NA e CA. Tuttavia, è riconosciuto che alcuni membri del gruppo non parteciperanno alle riunioni dei 12 passi, ma possono trarre beneficio da altri tipi di gruppi di self-help.

• Motivare i soggetti a comunicare direttamente l’un l’altro quando condividono i loro pareri, discutono le esperienze, o forniscono risposte. Il counselor del gruppo dovrebbe essere meno “un esperto” e più un facilitatore.

Efficacia dei gruppi di counseling sulle droghe Tra i numerosi approcci psicoterapeutici di Gruppo: – centrati sull’”Addiction Counseling” come i GDC (Gruppi di Counseling sulle Droghe); – di matrice cognitivo-comportamentale come, i CTAG (Gruppi di Terapia Cognitiva dell’Addiction) o i Modelli di fase (di Banys e Washton); – di matrice psicodinamica come la MDGT (Terapia Dinamica modificata di gruppo) di E.J. Khantzian o gli IGP (Gruppi di Terapia Interpersonale) di Rounsaville.

I Gruppi psicoterapeutici più diffusi e di riconosciuta efficacia sono i GDC (Gruppi di Counseling sulle Droghe).

Il trattamento GDC, consigliato dal NIDA e descritto in uno specifico manuale è risultato validato dalla sperimentazione clinica multicentrica CCTS anche nel confronto con altri trattamenti psicosociali (Crits-Cristoph, Siqueland, Blaine et al, 1999).

Il disegno della ricerca CCTS, randomizzata, in cieco e verificata con follow-up a 12 mesi, ha coinvolto 5 università ed ospedali negli USA. Sono stati inclusi nello studio 487 pazienti tra i 18 e i 60 anni di età (media 34 anni; 77% uomini), con una diagnosi di dipendenza da cocaina secondo i criteri del DSM-IV e utilizzatori di cocaina negli ultimi 30 giorni. Sono stati elusi pazienti con dipendenza da oppioidi o poliabusatori, demenza, sintomi psicotici, condizioni mediche precarie, rischio di suicidio o omicidio. I pazienti sono stati assegnati ad uno delle seguenti 455

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4 tipologie di trattamento: – Counseling individuale più counseling di gruppo (IDC+GDC) (n=121) – Terapia cognitiva più counseling di gruppo (CT+GDC) (n=119) – Terapia supportivo-espressiva (terapia a breve termine di matrice psicodinamica, che si propone di supportare i pazienti nell’individuare i conflitti interpersonali correlati all’uso di sostanze) più counseling di gruppo (SE+GDC) (n=124) – Counseling di gruppo soltanto (GDC) (n=123) Il trattamento è durato 6 mesi.

La metodologia utilizzata per ciascuno dei tre trattamenti individuali di IDC, di SE e TC così come il trattamento di GDC, è stata quella descritta e standardizzata in appositi manuali del NIDA che hanno guidato il protocollo clinico utilizzato nel trattamento dei pazienti; inoltre tutti i terapeuti partecipanti allo studio hanno partecipato all’addestramento intenso ed al controllo continuo durante il corso dello studio ed il loro lavoro è stato registrato e valutato indipendentemente per accertarsi che aderissero al modello specifico della terapia che stavano applicando.

L’obiettivo primario dello studio era quello di confrontare l’efficacia a breve e a lungo termine dei trattamenti per la dipendenza da cocaina. Il principale outcome o variabile dipendente era l’utilizzo di cocaina, valutato attraverso i risultati dell’analisi delle urine per la ricerca dei metabolici della Cocaina, i dati emersi dall’ASI e un questionario settimanale sulla cocaina (il questionario raccoglieva informazioni su quante volte si fosse utilizzata cocaina o altre droghe nell’ultima settimana, quanto si fosse speso e quale metodo di somministrazione si fosse utilizzato.

I risultati hanno mostrato che tutti e 4 i trattamenti dello studio (IDC+GDC, CT+GDC, SE+GDC, solo GDC) diminuiscono significativamente l’uso di droga nei 12 mesi di follow-up.

L’uso di cocaina negli ultimi 30 giorni migliora da una media di 10,4 giorni (su 30) a 3,4 giorni (su 30), che corrisponde ad una riduzione del 67,3% nell’utilizzo di cocaina. Le analisi statistiche di tutti i dati emersi dallo studio hanno mostrato come la combinazione di IDC+GDC sia significativamente migliore degli altri trattamenti.

Le analisi hanno anche evidenziato come non ci siano differenze significative tra CT+GDC, SE+GDC o GDC da solo. I pazienti che ricevevano IDC+GDC avevano i migliori risultati in termini di percentuale di pazienti con urine “pulite” consecutive e percentuale di astinenti a 12 mesi (fig. 1).

I risultati hanno anche mostrato che i pazienti che hanno completato il trattamento avevano risultati migliori di quelli usciti precocemente (drop out).

- Uso di cocaina a 6 e 12 MESI: Il 60% dei pazienti che hanno ricevuto IDC+GDC erano astinenti a 6 e 12 mesi di distanza.

Questo si può comparare favorevolmente con l’astinenza a 6 e 12 mesi dei pazienti che ricevevano CT+GDC (42 e 54%), GDC da solo (48 e 53%) o SE+GDC (50 e 52%).

- Urine “pulite” consecutivamente per 1 e 4 mesi: Il 70% dei pazienti IDC+GDC (dell’intero campione che riceveva questo trattamento, inclusi quelli che droppavano o che ricevevano molto poche sessioni) aveva urine pulite almeno per 1 mese e il 24% almeno per 4 mesi consecutivi. Questo emerge positivamente dal confronto con gli altri trattamenti, le cui % di urine pulite erano: SE 60% (1 mese) e 12% (4 mesi), GDC 57% (1 mese) e 21% (4 mesi), CT 53% (1 mese) e 16% (4 mesi).

- Uso di Alcool: I dati mostrano una riduzione significativa dell’uso di alcol in tutte e 4 le condizioni di trattamento. I risultati a 6 mesi di distanza indicano sia per i clienti GDC che CT una riduzione del 456

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

66,7% dei punteggi della scala dell’alcol dell’ASI, per i SE una diminuzione del 61% e per i IDC del 59,5%. È un dato importante, visto l’alto tasso di abuso d’alcol tra i pazienti che usano cocaina.

- Altre variabili di outcome: * partecipazione alle sessioni di trattamento: mentre i pazienti IDC mostravano risultati migliori in termini di riduzione dell’uso di cocaina a 6 e 12 mesi, quelli che ricevevano CT o SE partecipavano significativamente di più alle sessioni individuali e di gruppo del trattamento durante il periodo della ricerca. IDC in media 20,5 delle sessioni totali (11,9 individuali + 8,6 di gruppo), confrontato con 24,5 per CT (15,5 individuali +9,5 di gruppo) e 23,5 per SE (15,7 individuali e 8,8 di gruppo). I pazienti assegnati al solo GDC frequentavano una media di 8,6.

Complessivamente, i pazienti partecipavano a circa 1/3 o leggermente di più delle sessioni totali possibili; * drop-out dal trattamento: CT e SE mantenevano in trattamento i pazienti meglio dell’IDC, sia in termini di quantità di tempo speso nel trattamento che di incontri frequentati; * motivi del drop-out: sono state condotte interviste con i pazienti che non completavano il trattamento, per capirne i motivi (modulo con 19 motivi specifici o possibilità di aggiungerne).

In aggiunta, si chiedeva il grado di influenza di ciascuna di queste ragioni sulla decisione di lasciare il trattamento. Complessivamente la review delle ragioni di 272 pazienti che avevano abbandonato il trattamento mostrano: 47,8% problemi di tempo 29,8% uso continuo di droga e volontà di continuare 21,3% le sessioni di gruppo non erano utili 20,6% problemi migliorati 18,8% desiderio di un trattamento diverso 17,3% non volontà di partecipare al trattamento 16,9% problemi di trasporto 12,5% le sessioni individuali non erano utili 12,1% necessità di ricovero ospedaliero 11,0% le richieste della ricerca erano una seccatura 10,3% non piaceva il trattamento di gruppo 8,5% allontanamento, trasferimento dalla zona 8,1% problemi di babysitting 7,4% il trattamento individuale non era quello sperato 6,3% il terapeuta individuale annoiava, seccava il paziente 5,1% il terapeuta di gruppo annoiava il paziente * sintomi psichiatrici e funzionamento psicosociali: sono stati usati regolarmente diversi strumenti per raccogliere dati sui problemi psichiatrici (BDI, BAI, HAM-D, IIP, ASI). Di tutti i trattamenti, IDC sembra avere il maggior impatto sulla riduzione dei sintomi depressivi.

Implicazioni I risultati dello studio suggeriscono conclusioni che dovrebbero essere utilizzate dagli operatori del campo, in particolare nella progettazione di programmi terapeutici.

1. i trattamenti psicosociali hanno un ruolo cruciale nel trattamento della dipendenza da cocaina, anche nell’ipotesi di una combinazione con terapie medico-farmacologiche.

2. una combinazione di IDC+GDC è ottimale per i pazienti. Lo studio mostra come IDC+GDC sia superiore a GDC da solo. Questo è importante perché il gruppo è la modalità principale 457

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e spesso unica di trattamento in molti programmi terapeutici.

3. l’Addiction Counseling, che impiega insieme modalità di gruppo e individuali, sarebbe l’approccio più efficace per molti soggetti. Nello studio è risultato superiore alla terapia cognitiva e alla terapia psicodinamica.

4. questo approccio ha più successo probabilmente perché un approccio direttivo, comportamentale è particolarmente utile almeno nelle fasi iniziali del recupero. È possibile che altri tipi di terapia possano essere positivi in stadi più avanzati del recupero.

5. si ipotizza anche che la filosofia e la partecipazione ai gruppi 12-passi sia una componente importante del recupero per molti soggetti.

Il metodo di GDC è stato inoltre validato da terapeuti conduttori di Gruppi di recupero dalla dipendenza di vasta esperienza clinica e sulla base di una revisione della letteratura relativa.

Altri approcci di gruppo (terapie antagoniste e “in affido”) Tenuto conto della minore diffusione e della minore “solidità” delle evidenze di efficacia di tali gruppi rispetto ai GDC non approfondiremo in questa sede le caratteristiche dei gruppi di orientamento cognitivo-comportamentale né di quelli di orientamento psicodinamico.

Pare comunque opportuno, per completezza, tratteggiarne brevemente alcune caratteristiche salienti.

Gruppi di orientamento cognitivo-comportamentale Il modello “antagonista” puro è invece applicato nei gruppi psicoterapeutici di matrice cognitivo458

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

comportamentale quali i CTAG: (Gruppi di Terapia Cognitiva dell’Addiction) o i Modelli di fase (di Banys e Washton).

Questi ultimi gruppi muovono dalla convinzione che l’addiction verso la cocaina sia un comportamento appreso (Liese e al., 2002) e che i processi cognitivi influenzano, nel bene e nel male, quelli emotivi, fisiologici e comportamentali.

La teoria cognitivo-comportamentale sostiene che la dipendenza è un comportamento appreso che viene rafforzato da elementi contingenti quali gli effetti piacevoli prodotti dalle sostanze (McAuliffe e Ch’ien 1986). La condotta tossicomanica è condizionata e successivamente generalizzata da una serie di stimoli presenti nell’ambiente che continuano a perpetuarla. Il trattamento della dipendenza comporta pertanto l’imparare riconoscere e evitare tali stimoli ed estinguere le risposte condizionate da essi. Lo scopo della terapia cognitivo-comportamentale consiste nello sviluppare pensieri e comportamenti alternativi alle risposte condizionate “tossicomaniche” (in Galanter, Kleber, 1998).

Questi Gruppi si propongono quindi una “ristrutturazione cognitiva” dei partecipanti a partire dall’analisi del funzionamento cognitivo maladattivo e del suo rapporto con l’addiction e le altre difficoltà dei membri. Il Gruppo lavora per sostituire le idee erronee con idee adattive ed insegnare ai partecipanti abilità specifiche che li mettano in grado di gestire le crisi di craving e raggiungere gli obiettivi della terapia.

McAuliffe e Ch’ien (1986), ad esempio, hanno sviluppato (in Galanter, Kleber, 1998) un trattamento di gruppo cognitivo-comportamentale per l’abuso di sostanze (training per la guarigione e auto-aiuto) che utilizza un programma di gruppo assai strutturato e didattico per istruire i partecipanti sui fattori cognitivi e comportamentali implicati nell’uso della sostanza (per esempio, riconoscere gli stimoli sociali e ambientali che possono portare ad una ricaduta).

Nel gruppo si trattano sistematicamente temi quali la ristrutturazione dello stile di vita associato ad un uso di sostanze tossicomanico, la previsione di quali possano essere gli ostacoli alla guarigione e il reperimento di modalità alternative per la gestione dei problemi che hanno scatenato l’uso della sostanza. Mentre questo metodo si focalizza sulla gestione e sulla modificazione del proprio comportamento, l’ambiente di gruppo enfatizza la comunanza di certe situazioni e risposte nello stile di vita, sia della fase tossico manica che di quella di guarigione.

All’interno di tali gruppi il Conduttore ha un ruolo attivo: dà consigli, suggerisce gli obiettivi, prescrive compiti.

Vengono insegnate tecniche e abilità quali: – l’identificazione degli stimoli associati alla ricaduta e l’utilizzo di strategie di evitamento, – lo sviluppo di modalità alternative di controllo degli stati emotivi (ansia, depressione, disforia) che in passato possono avere condotto all’uso di cocaina, – il rinforzo negativo del consumo di sostanze, – lo sviluppo di una quantità di alternative piacevoli e gratificanti, ecc.

Alcuni terapeuti hanno inoltre sviluppato modelli assistenziali sequenziali che prevedono un certo di numero di fasi, ognuna delle quali prevede il completamento di compiti specifici che includono dapprima il raggiungimento e mantenimento dell’astinenza, poi la “ricostruzione” delle relazioni interpersonali danneggiate, dell’autostima e il recupero degli interessi di vita.

La progressione da una fase alla successiva è decisa dal terapeuta al raggiungimento degli obiettivi di fase (non è importante ciò che il paziente pensa ma ciò che fa).

La “comprensione” verso la ricaduta non esiste perché ritenuta rischiosa per le regole terapeutiche e “incoraggiante una nuova ricaduta” ed il paziente viene retrocesso alla fase precedente.

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I Gruppi di prevenzione della ricaduta di Washton costituiscono un esempio di gruppo di fase. Essi prevedono: 1° fase: un Gruppo di Self-Evaluation (SEG) il cui obiettivo è promuovere la motivazione al cambiamento (utilizzando l’approccio di Prochaska e Di Clemente); 2° fase: un Gruppo di “Astinenza Iniziale” (IAG) finalizzato a raggiungere l’astinenza prima possibile e mantenerla (attraverso l’apprendimento di Coping Skill); 3° fase: un Gruppo di Prevenzione della Ricaduta (RPG) con l’obiettivo di consolidare l’astinenza, superare le difficoltà relazionali e migliorare l’adattamento.

L’idea è dunque che esista una cultura dell’astinenza giusta/buona che deve sostituire quella la sbagliata appresa dal paziente.

Per usare il linguaggio di Bion potremmo dire che, mentre l’assunto di base dominante nel gruppo dei 12 passi di CA è quello della dipendenza (quello che tiene unito il gruppo è l’idea che esiste qualcuno in grado di provvedere a tutti i bisogni dei membri) qui predomina l’assunto di base della lotta-fuga (quello che tiene unito il gruppo è l’idea di dover stare insieme per fuggire cioè per difendersi o per lottare contro un pericolo comune).

Il sistema ideale dell’io-super io del gruppo è dunque qui meno tollerante e questo condizionerà una strutturazione nei membri più rigida verso i propri bisogni.

Le istituzioni più rappresentative di questo modello ispirato alla pedagogia direttiva sono la scuola ed il carcere; i meccanismi utilizzati per produrre il cambiamento sono: rispetto di prescrizioni e regole, orari precisi, esecuzione di compiti previsione di punizioni per le trasgressioni (retrocessioni di fase, ecc).

Mentre in CA il codice prevalentemente utilizzato è il codice materno (la mamma accetta sempre i suoi figli anche quando sono cattivi e quando “si fanno”), qui il codice prevalente è di tipo paterno (se uno sbaglia deve risponderne).

In questo secondo caso i bisogni di dipendenza rivolti verso la cocaina vengono considerati frutto di un apprendimento erroneo preterintenzionale da superare con il nuovo apprendimento intenzionale corretto.

Dal punto di vista psicologico, il meccanismo alimentato è la proiezione: “meccanismo di difesa con cui il soggetto reagisce a desideri interni cui non riesce a sottrarsi, negandoli come propri e attribuendoli a cose o persone esterne”.

Gruppi di orientamento psicodinamico Gli approcci di gruppo di matrice psicodinamica come la MDGT (Terapia Dinamica modificata di gruppo) di E.J. Khantzian partono dalla convinzione che la nostra specie dipende meno dagli istinti e più da una prolungata fase di accudimento parentale. Cioè che: 1. L’uomo nasce dipendente e non diventa mai del tutto indipendente; 2. I bisogni di dipendenza oltre che ineliminabili sono importanti per l’equilibrio psichico della persona; 3. Essi non vanno quindi negati ma riconosciuti ed integrati.

Nei soggetti che diventeranno dipendenti da droghe, a causa di carenze di cure “materne” nella prima infanzia permarrebbero elevati bisogni di dipendenza e scarso sviluppo dell’Io, che risulterebbe incapace di gestire adeguatamente le proprie emozioni e le proprie relazioni affettive (Kohut 1977; Meissner 1986; Wurmser 1978; Khantzian 1975, 1978, 1985). L’addiction verso la cocaina costituirebbe un tentativo di self-medication del senso di mancanza e della sofferenza conseguenti a questi bisogni abnormi insoddisfatti di dipendenza/ protezione ed alle 460

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

conseguenti difficoltà nelle relazioni affettive. La Cocaina infatti consentirebbe di sostituire le relazioni umane insoddisfacenti con una relazione finalmente appagante, restituendo nel contempo un sentimento di potenza e autostima (essa “dirotterebbe” cioè i centri di ricompensa del cervello emotivo dalla relazione umana a quella allucinatoria chimica). La sensazione antica di vuoto, depressione e sconforto scompare come per magia quando il paziente incontra la Cocaina ed egli si sente per la prima volta euforico, disinibito, anche lui un membro della razza umana, uguale agli altri e libero. E questa sensazione che “aggancerebbe” il paziente, ma l’antidoto magico al malessere interno viene poi a mancare. La droga scelta come preferita sarebbe quella che meglio compensa il malessere dell’individuo per i suoi specifici effetti farmacologici (la Cocaina, ad esempio si presterebbe molto bene a “curare” condizioni depressive, anedoniche ma anche ipomaniacali e di deficit d’attenzione con iperattività).

Nel tempo tuttavia la Cocaina produrrebbe un problema aggiuntivo: una specie di “atrofia da non uso” delle capacità psichiche cognitive, percettive ed emotive per confrontarsi con le sfide della vita bloccando ulteriormente il normale sviluppo dell’individuo.

L’empatia sperimentata nel Gruppo dal paziente attenuerebbe e riparerebbe il guasto relazionale, romperebbe l’isolamento e fornirebbe un ambiente sicuro e protettivo consentendo un certo grado di elaborazione dell’esperienza di assenza La terapia si definisce modificata in quanto rispetto alle normali terapie di gruppo ed orientamento psicodinamico è presente una maggiore direttività del terapeuta, una maggiore attenzione all’”hic et nunc” all’equilibrio fra “confronto” e “sostegno” (allo scopo di ridurre i drop-out) e, soprattutto alla sicurezza fisica (approvate le parole; scoraggiati gli agiti) ed emotiva dei partecipanti.

Anche il Terapeuta è empatico, funge da modello per il paziente ed agisce da “Io ausiliario”.

Egli tende a promuovere nel paziente la consapevolezza dei bisogni di dipendenza e delle conseguenti difficoltà relazionali e autodistruttive così come delle risorse presenti stimolandone l’assunzione di responsabilità: non c’è una “ricetta” preconfezionata sul da farsi.

Khantzian (1985) ha identificato quattro aree di vulnerabilità psicologica nell’individuo dipendente, che possono essere considerate come disturbi o deficit nel funzionamento dell’Io e che potenziano i problemi di carattere. Queste quattro aree sono: 1. la regolazione degli affetti; 2. la cura di sè (la capacità di proteggersi da un rischio o da un pericolo eccessivi); 3. i rapporti con gli altri; 4. l’autostima.

La difficoltà nel regolare gli affetti si manifesta nell’intensità di un sentimento non modulato, spesso disforico, o nell’essere incapaci di identificare le proprie emozioni. I deficit nella cura di sè trovano la loro espressione in una scarsa attenzione verso la salute, in comportamenti pericolosi quali i rapporti sessuali a rischio e in una generale mancanza di interesse per l”’autoconservazione” emotiva e fisica. I rapporti con gli altri possono rivelarsi problematici sotto molti aspetti: possono essere tumultuosi, dipendenti o mancare a causa dell’isolamento e de ritiro dell’individuo. Infine, l’autostima è compromessa o debole e può manifestarsi come idealizzazione o svalutazione degli altri, con sentimenti di vergogna e inadeguatezza, o bravate e grandiosità.

Nel modificare il trattamento di gruppo per particolari necessità dell’individuo dipendente, queste quattro dimensioni di vita intrapsichica e sociale quotidiana diventano i centri organizzatori per comprendere il disagio dell’individuo, le difficoltà comportamentali, le modalità caratteristiche di affrontare i problemi e le possibilità di cambiamento. Queste dimensioni, affrontate durante il percorso di Gruppo, forniscono chiarezza ed elementi strutturanti per trattare questioni complesse: membri del gruppo orientati all’azione, inclini alle crisi e affettivamente limitati o volubili (in Galanter, Kleber 1998).

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Questo approccio attribuisce valore anche al livello di consapevolezza oltre che al comportamento. In questo tipo di Gruppi i bisogni di dipendenza rivolti verso la Coca vengono interpretati come manifestazione dei più generali bisogni di Dipendenza affettiva del paziente, da riconoscere e integrare. Dal punto di vista psicologico, il processo attivato nel paziente è quello della “elaborazione”: “processo in cui il paziente assimila una nuova interpretazione del problema, sottraendosi così all’influenza dei meccanismi ripetitivi.

Il modello sviluppato per il paziente dipendente da cocaina da Khantzian et al. (1990) tratta attivamente sia l’abuso di sostanze che i problemi psicologici e di carattere dei membri del gruppo. Le terapie di gruppo per i pazienti che abusano di sostanze, qualora siano basate sul modello interpersonale, sono varianti di questa medesima concettualizzazione e vengono descritte da Vannicelli (1988) e da Matano e Yalom (1991). Qui il tentativo consiste nel rendere disponibile, all’interno dei gruppi per pazienti che abusano di sostanze, «un elemento terapeutico molto potente: il processo interattivo di gruppo» (Matano e Yalom 1991). Il gruppo viene visto come un adattamento della “regolare” terapia interattiva di gruppo, in cui un’attenzione sull’hic et nunc della relazione interpersonale nel gruppo - in quanto “microcosmo sociale” - offre una ricca fonte di apprendimento e di cambiamenti.

In questo modello il “motore” del cambiamento è la consapevolezza, l’accento è sulla responsabilizzazione del soggetto rispetto alle scelte di vita più il suggerimento di una specifica soluzione. Se il “codice psicologico” della metodologia dei Gruppi dei 12 passi era “materno” e quello dei Gruppi CTAG era “paterno” qui il codice è quello “fraterno”.

Efficacia dei trattamenti di gruppo ad orientamento cognitivocomportamentale e psicodinamico: Fra gli studi di misurazione dell’outcome dei trattamenti uno degli studi comparativi più significativi è l’Harvard Cocaine Recovery Project, finanziato dal NIDA e condotto all’Harvard Medical School presso l’Ospedale di Cambridge dal 1987 al 1990, che ha confrontato in un trial clinico randomizzato controllato due trattamenti di gruppo (cognitivo-comportamentale e psicodinamico) e un trattamento non di gruppo per individui dipendenti da cocaina. Lo studio ha mostrato che entrambi i trattamenti (CTAG e MDGT) presentavano efficacia simile fra loro ma superiore al trattamento non di gruppo.

Conclusioni I Gruppi terapeutici esercitano una potente pressione verso la conformazione dei comportamenti dei membri ai valori ed alle norme del gruppo attraverso un processo di “socializzazione correttiva”. Motore del cambiamento sono le “dinamiche di gruppo”, espressione del processo di Socializzazione e tipiche dei “gruppi primari” e che si sviluppano in modo particolarmente intenso nei Gruppi di Self-help, dove costituiscono l’unica “tecnica terapeutica “ Nei gruppi dei 12 passi (Cocainomani Anonimi, Narcotici Anonimi, Chemically Dependent Anonymous, ecc.) i valori e le norme del Gruppo sono fissati dai 12 passi e dalle 12 tradizioni e sono volti a favorire la relazione con il “divino” che assume il ruolo di sostituto (“agonista”) della cocaina nella risposta ai bisogni psicologici di “potenza” e “sicurezza” dell’assuntore.

I gruppi psicoterapeutici ad orientamento cognitivo-comportamentale (Gruppi di Terapia Cognitiva dell’Addiction, modelli di fase di Banys e Washton, ecc). valorizzano il versante “co462

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

gnitivo” del processo di socializzazione e affidano un ruolo significativo nel produrre una “ristrutturazione cognitiva” dei partecipanti, conforme ai valori del gruppo (rappresentati dal “vivere una vita senza droghe”), all’utilizzo di strumenti propri della pedagogia direttiva (dall’apprendimento di informazioni e tecniche di contrasto del craving alla sostituzione delle idee erronee con idee adattive). Il conduttore svolge un ruolo educativo attivo essenziale nel dirigere il processo, assegnare le “promozioni” di fase o le “retrocessioni”.

In posizione intermedia tra questi due approcci a carattere “sostitutivo”/agonista (Gruppi dei 12 passi) e antagonista (Gruppi di terapia Cognitiva) è possibile collocare i Gruppi di Counseling sulle Droghe (Gruppi agonisti parziali o agonisti/antagonisti) che ibridano aspetti dei Gruppi “sostitutivi” (incoraggiamento a partecipare alle riunioni dei gruppi dei 12 passi, recita della preghiera della serenità nei passaggi di fase, ruolo anche supportivo del counselor, ecc) con l’insegnamento di nozioni e tecniche di contrasto proprie dei Gruppi “antagonisti”.

I Gruppi di matrice psicodinamica come la MDGT di E.J. Khantzian, nella misura in cui valorizzano la responsabilizzazione dell’assuntore rispetto alla scelta delle strategie per far fronte ai propri bisogni di dipendenza possono essere assimilati ad una terapia “in affido Analogamente a quanto accade nell’ambito delle terapie farmacologiche della dipendenza da oppiacei le terapie di gruppo con agonisti pieni o parziali (agonisti/antagonisti) sembrano presentare maggiore diffusione e “compliance” rispetto a quelle con antagonisti e risultano più idonee a trattamenti “a bassa Soglia” (i Gruppi dei 12 passi accettano più facilmente, senza giudizi critici, la partecipazione di membri che continuano ad assumere cocaina anche per anni cosa che difficilmente accade nei Gruppi “antagonisti”).

Un ringraziamento particolare va alla D.ssa Marta Longoni per il prezioso e paziente lavoro di ricerca delle fonti.

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466

COCAINA

ASPETTI NORMATIVI IN AMBITO NAZIONALE ED EUROPEO

8.3

Marco Tosi*; Elisabetta Simeoni** * DG Famiglia e Solidarietà Sociale, Regione Lombardia ** Osservatorio Regionale sulle Dipendenze, Regione Veneto

Premessa Un aspetto di non poca importanza, che si discosta apparentemente dall’ambito clinico (ma che all’interno di questo deve essere affrontato, sia perché “obbligatorio”, sia per una buona riuscita di ogni progetto terapeutico) è quello inerente le normative sulla droga, sia nei diversi ambiti nazionali, sia per come viene affrontato questo fenomeno in ambito comunitario europeo.

La rassegna legislativa contenuta in questo articolo è, difatti, focalizzata su tre settori principali: strategia dell’Unione Europea in materia di tossicodipendenza, macro suddivisione legislativa degli stati membri, e legislazione esistente con esplicito riferimento alla cocaina. Va già anticipato che è raro imbattersi in una normativa specifica per sostanza, come è, peraltro, facilmente comprensibile. I governi nazionali hanno legiferato, seppure con atteggiamenti differenti, in modo complessivo su tutte le sostanze di abuso, distinguendo essenzialmente e ponendo il confine lecito / poco lecito / illecito tra l’uso personale e lo spaccio. All’interno di differenze normative anche importanti, quindi, quello che comunque appare è un atteggiamento comune di lotta al traffico e alla diffusione di sostanze.

Background e strategie recenti dell’Unione Europea in ambito delle tossicodipendenze Il 2003 è stato un anno molto importante per i governi nazionali e per quello europeo in quanto sono stati adottati due nuovi strumenti giuridici per affrontare il problema della droga. Uno di questi riguarda la tematica della sanità pubblica, mentre l’altro tratta del traffico delle sostanze stupefacenti. Sempre nello stesso anno sono state affrontate e messe a punto, sempre a livello europeo, alcune misure specifiche relative alle droghe sintetiche, la realizzazione di strumenti di coordinamento e la riformulazione dei regolamenti che disciplinano l’OEDT (Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze).

Già nel settembre 2002 il Parlamento ed il Consiglio avevano adottato un programma di azione per il periodo 2003-2008 e che si fonda su 3 obiettivi principali: 1. informazioni sulla salute 467

COCAINA

2. reazione rapida alle minacce per la salute 3. promozione della salute agendo sui fattori sanitari determinanti Nel giugno dell’anno successivo, il 2003, il Consiglio dei Ministri Europeo ha adottato una raccomandazione specifica sulle droghe, la prima di questo genere nel settore della salute pubblica, “ prevenzione e riduzione del danno per la salute causato da tossicodipendenza”. Obiettivo di questa raccomandazione è la riduzione dei danni alla salute correlati alla tossicodipendenza.

Nell’aprile 2005, il Consiglio dell’Unione Europea emana la nuova strategia in materia di droga per il periodo 2005-2012, determinata anche dalla valutazione della strategia precedente 2000-2004 e sulla base delle convenzioni delle Nazioni Unite in materia (Convenzione Unica delle Nazioni Unite sugli stupefacenti del 1961, modificata dal protocollo del 1972, convenzione sulle sostanze psicotrope del 1971 e Convenzione contro il traffico illecito di stupefacenti e sostanze psicotrope del 1988).

Obiettivo principale di questa strategia è il coordinamento e la cooperazione, ove possibile, di tutti gli stati interessati.

Tale piano strategico si propone di apportare un valore aggiunto alle singole strategie nazionali, rispettando nel contempo i principi di sussidiarietà e proporzionalità stabiliti nei trattati degli stati membri.

Il Consiglio identifica due macroobiettivi generali: 1. contribuire al conseguimento di un elevato livello di tutela della salute, di benessere e di coesione sociale integrando l’azione degli stati membri destinata a prevenire e ridurre l’uso di droga, la tossicodipendenza ed i danni alla salute della società connessi al consumo di stupefacenti.

2. assicurare un elevato livello di sicurezza per la popolazione intraprendendo azioni tese a contrastare la produzione e traffici di droga transfrontalieri, nonché intensificando l’attività di prevenzione dei reati connessi alla droga per mezzo di forme di collaborazione efficaci nel quadro di un approccio comune.

Riduzione della domanda, riduzione dell’offerta, cooperazione internazionale e ricerca, informazione e valutazione sono i settori su cui le politiche nazionali dovrebbero essere incentrate.

La Commissione si propone, inoltre, di esaminare attentamente i risultati conseguiti dai vari stati con periodicità annuale per sottoporre il tutto al Consiglio Europeo, nell’ottica di elaborare successivamente, nel 2008, un secondo piano d’azione per il periodo 2009-2012, anno in cui la Commissione produrrà una valutazione globale della strategia e dei piani d’azione da presentare al Consiglio e al Parlamento Europeo.

Macrosuddivisione degli orientamenti legislativi in materia di dipendenze Come sopra accennato, uno dei punti basilari su cui l’Unione Europea punta è il tema della cooperazione tra stati. L’Unione consiglia agli stati che debbano affrontare problematiche simili in materia di dipendenze di cooperare per attuare strategie e programmi più efficaci ed efficienti in ambito delle tossicodipendenze. Dall’analisi della normativa nazionale esaminata, si può constatare che, nei vari stati, sembra prevalere un approccio universale orientato a separare il fenomeno del consumo dal fenomeno del traffico delle sostanze stupefacenti.

Passando in breve rassegna le principali normative emanate negli stati europei e senza entrare nel merito delle singole legislazioni, possiamo sommariamente suddividere tali ambiti nor468

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

mativi in tre gruppi principali. Un primo gruppo è formato dai paesi in cui non viene fatta una distinzione tra droghe pesanti e droghe leggere. In questi stati l’uso di tutte le sostanze stupefacenti viene considerato reato (come per esempio Francia e Svizzera) . In Francia, ad esempio, pur non esistendo distinzione tra uso personale e spaccio, le pene sono commisurate alla diversa finalità; nel primo caso con un massimo di un anno di carcere, nel secondo con pene fino a 10 anni. Anche in Danimarca il confine tra uso e spaccio è dato dalla quantità di sostanza; una legislazione particolare mira a colpire lo spaccio abituale.

Un secondo gruppo riguarda i paesi in cui il consumo di sostanze stupefacenti è stato completamente depenalizzato (per esempio Olanda e Spagna); mentre lo spaccio è punito in entrambi questi paesi. Ad esempio, con pene minime da 1 a 3 anni in Spagna.

Un terzo gruppo è formato da quegli stati la cui legislazione non contempla l’ipotesi del consumo ma solo il possesso (Regno Unito, Austria e Germania). Nel Regno Unito viene sanzionato in misura maggiore sia il “possesso con intenzione di vendita”, sia la classificazione della sostanza secondo parametri di “pericolosità”. In Austria esistono soglie, diverse per sostanza, che consentono una distinzione tra reato grave e reato meno grave; in quest’ultimo caso vi può essere anche il rinvio del procedimento.

All’interno di questa triplice divisione la disciplina dei singoli paesi si connota diversamente presentando aspetti e soluzioni simili anche tra stati che hanno fatto scelte politiche diverse.

Caratteristica comune a tutte le legislazioni appare la volontà, in linea con le indicazioni europee, di fare una netta distinzione tra lo spaccio ed il grande traffico di sostanze stupefacenti, che si traduce nella comminazione di pene severe per le azioni criminose che rientrano nella seconda ipotesi. A questo proposito merita di essere menzionata la normativa francese che nel differenziare i reati di grande traffico dal piccolo traffico e dal riciclaggio, prevede per il grande traffico la pena massima dell’ergastolo.

Il reato di traffico è sanzionato con la stessa pena nel Regno Unito se riguarda le sostanze previste nella classe A. A tale proposito ricordiamo la suddivisone in questo paese delle sostanze in 3 classi: A, B, C . La cocaina viene inclusa nelle sostanze incluse nella classe A, assieme a eroina, cracK, LSD ed ecstasy.

Rassegna della legislazione dell’Unione Europea con riferimento esplicito alla cocaina Solo due atti dell’Unione Europea fanno esplicito riferimento alla cocaina in quanto, come esposto sopra, la legislazione dell’Unione Europea si limita a dare indicazioni generali sulle dipendenze da sostanze.

1) DECISIONE 14/6/2004 n. 519 04/519/CE, GUE 26/06/2004 n. 223 Decisione del Consiglio relativa ai principi, alle priorità ed alle condizioni contenuti nel partenariato europeo con l’Albania.

Il partenariato europeo per l’Albania, basato sulla relazione annuale della Commissione, ha lo scopo di identificare le azioni prioritarie da intraprendere per sostenere, nell’ambito di un contesto coerente, gli sforzi messi in atto in vista dell’avvicinamento all’Unione Europea. L’Albania deve adottare un piano che specifichi tempi e modi in cui intende affrontare le priorità indicate dal partenariato europeo.

Passando in esame i settori in cui il paese deve intensificare i propri sforzi tra le priorità a medio termine, si sancisce che, per quello che riguarda il settore della lotta alla criminalità orga469

COCAINA

nizzata, traffici illeciti, sostanze stupefacenti, riciclaggio del denaro sporco e terrorismo, è necessario: intensificare ulteriormente la cooperazione internazionale, ottenere risultati significativi in termini di percentuale, numero e qualità delle azioni penali contro reati connessi alla criminalità organizzata e ai traffici illeciti, nonché in termini di confisca dei proventi di reato, attuare la strategia nazionale per le sostanze stupefacenti, garantire un sostanziale miglioramento dei risultati nella lotta contro il traffico di stupefacenti, in particolare per quanto concerne le droghe pesanti come l’eroina e la cocaina.

2) RACCOMANDAZIONE 25/4/2002 N.10622 02/00/CE, G.U.E.15/5/2002 N.114 Raccomandazione del Consiglio sulla necessità di rafforzare la cooperazione e lo scambio di informazioni tra le differenti unità operative degli Stati membri dell’Unione europea specializzate nella lotta al traffico di precursori.

Il consiglio dell’Unione Europea, tenendo conto, tra l’altro, della convenzione delle Nazioni Unite contro il traffico illecito di stupefacenti e di sostanze psicotrope del 20 dicembre 1988; della strategia europea in materia di droga (2000-2004) approvata dal Consiglio europeo di Helsinki nel dicembre del 1999; del Piano d’azione europeo in materia di droga (2000-2004), approvato dal Consiglio europeo di Feira nel giugno 2000, delle conclusioni della Presidenza del Consiglio europeo di Tampere tenutosi il 15 e 16 ottobre 1999; della dichiarazione politica dell’Assemblea generale delle Nazioni Unite, sessione speciale (Ungass) su come affrontare insieme il problema della droga, New York, 8-10 giugno 1998; raccomanda di: 1. Promuovere un’azione in seno all’Unione europea sulla necessità di rafforzare i compiti dei servizi preposti all’applicazione della legge degli Stati membri contro la diversione di precursori chimici impiegati per fabbricare illegalmente stupefacenti e sostanze psicotrope.

Questa azione dell’Unione europea dovrebbe mirare a: – incentivare lo scambio di esperienze e migliori pratiche tra i vari servizi operativi preposti all’applicazione della legge degli Stati membri, rafforzando i canali diretti di comunicazione tra i responsabili a livello nazionale del grave problema della diversione e del traffico di precursori. Il coordinamento delle azioni sul piano operativo e il proficuo scambio di intelligence sono elementi importantissimi per lottare contro tale pratica, anche attraverso corsi comuni di formazione e aggiornamento delle conoscenze dei professionisti che si occupano di individuare i metodi, le forme e i meccanismi applicati dalle organizzazioni criminali per la diversione di precursori e la fabbricazione illecita di droga. Tenuto conto delle evoluzioni costanti del modus operandi criminale e del livello tecnologico sofisticato spesso raggiunto in questo settore.

2. Promuovere l’intervento dell’Unione europea in determinate aree geografiche nelle quali esistono attività criminali collegate al traffico e alla diversione illegale di precursori e alla fabbricazione illecita di droga. A tal riguardo i Balcani, l’Asia centrale (ivi compreso l’Afghanistan) alcune zone dell’America Latina e dell’Algeria, nonché l’Estremo Oriente possono costituire obiettivi di particolare importanza nell’ottica di future azioni.

3. Ottimizzare il potenziale dell’Europol e del gruppo dei capi di polizia degli Stati membri dell’Unione europea nonché alla Commissione nelle iniziative che saranno intraprese contro l’attività illegale associata alla diversione di precursori.

4. Creare, se necessario, unità operative comuni specializzate, debitamente attrezzate e con il compito precipuo di lottare contro il traffico illecito e la diversione di precursori impiegati per la fabbricazione di eroina, cocaina e droghe sintetiche come l’ecstasy e le anfetamine.

5. Favorire la cooperazione permanente tra le autorità di controllo e l’industria chimica, in particolare in relazione alle sostanze chimiche che, pur non essendo classificate per legge come 470

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

“precursori”, figurano negli elenchi di controllo volontario della Comunità e possono essere impiegate per la fabbricazione illecita di droga.

6. Garantire che gli orientamenti della Comunità riguardanti i precursori chimici, compresa un’assistenza nell’individuare transazioni sospette, siano regolarmente aggiornati e comunicati all’industria chimica. Inoltre, si dovrebbe invitare l’industria chimica a informare le autorità competenti qualora sospetti che ordinazioni o acquisti di sostanze chimiche o di attrezzature di laboratorio possano servire per la fabbricazione illecita di droga.

Rassegna della legislazione italiana vigente con riferimenti espliciti alla cocaina Sono pochi gli atti normativi che fanno un esplicito riferimento alla cocaina in ambito legislativo nazionale, improntato, come in altri paesi, ad un contrasto complessivo di tutte le sostanze di abuso.

Riportiamo in ordine cronologico la normativa specifica vigente: 1) LEGGE 21 febbraio 2006, n.49 (GU n. 48 del 27-2-2006- Suppl. Ordinario n.45) Conversione in legge, con modificazioni del decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272, recante misure urgenti per garantire la sicurezza ed i finanziamenti per le prossime Olimpiadi invernali, nonche’ la funzionalita’ dell’Amministrazione dell’interno. Disposizioni per favorire il recupero di tossicodipendenti recidivi.

Sulla base di questa legge e delle tabelle di recente pubblicazione, viene definita in 750 milligrammi di cocaina la quantità massima considerata come uso personale, il che corrisponderebbe, a circa 5 dosi di cocaina.

2) DECRETO DEL MINISTERO DELLA SALUTE 12 ottobre 2005 (in Suppl. Ord. n. 173 alla Gazz. Uff., 31 ottobre, n. 254). - Elenco annuale, aggiornato al 30 settembre 2005, delle imprese autorizzate alla fabbricazione, impiego e commercio all’ingrosso di sostanze stupefacenti e psicotrope.

Nell’allegato B di tale decreto, viene menzionata la cocaina.

3) COMUNICATO DEL MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI 31/05/2004 (in Gazz. Uff., 31 maggio, n. 126). - Entrata in vigore del nuovo elenco di riferimento di classi di sostanze farmacologiche e di metodi di doping vietati, emendamento adottato dal gruppo di vigilanza mediante una procedura di voto per corrispondenza il 6-7 novembre 2003 nel quadro della Convenzione antidoping, aperta alla firma a Strasburgo il 16 novembre 1989.

In tale decreto, allegato 1, viene annoverata la cocaina quale sostanza stimolante vietata.

4). DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 23 maggio 2003 (in Suppl. ordinario n. 95 alla Gazz. Uff., 18 giugno, n. 139).- Approvazione del Piano sanitario nazionale 2003-2005.

In questo decreto si afferma la necessità che le Amministrazioni dello Stato promuovano una cultura istituzionale idonea a contrastare l’idea della sostanziale innocuità delle droghe e l’atmosfera di «normalità» in cui il loro uso, non di rado, si diffonde determinando un pericoloso abbassamento dell’allarme sociale, fattori questi che contribuiscono a determinare un oggettivo vantaggio per il mercato criminale nell’offerta di droghe Asse portante della nuova linea di politica sociale in materia di droghe dovrà essere, pertanto, la considerazione che la tossicodipendenza e l’uso delle sostanze illecite non possono essere fronteggiati con scelte tecnico-politiche fondate sul puro controllo farmacologico del problema.

471

COCAINA

Alla luce dei dati più recenti, inoltre, si afferma che il fenomeno della tossicodipendenza riguarda oggi, in misura largamente prevalente, l’uso contemporaneo di più sostanze, dalle cosiddette droghe leggere, alle amfetamine, all’eroina e alla cocaina. È anche accertato come l’età del primo approccio con le sostanze sia in continua e progressiva diminuzione: recenti ricerche hanno posto in evidenza come essa sia collocabile, per la stragrande maggioranza dei consumatori di droghe, fra gli 11 e i 17 anni, con la media della «prima esperienza» stabilizzata ormai al di sotto dei 13 anni.

Continua il progressivo aumento, peraltro già rilevato, del consumo di cocaina, che da droga di «elite» si è trasformata rapidamente in una droga di massa. L’assunzione della sostanza riguarda, infatti, fasce sempre più diversificate e giovani di utilizzatori.

Si precisa inoltre che nel nostro Paese risultano attivi 555 Servizi per le Tossicodipendenze, che hanno in carico 150.400 soggetti; tale dato rileva un aumento di circa il 2,2% rispetto all’anno precedente.

5) LEGGE 29 NOVEMBRE 1995, n. 522 (in Suppl. ordinario alla Gazz. Uff., 9 dicembre, n.

287). - Ratifica ed esecuzione della convenzione contro il doping, con appendice, fatta a Strasburgo il 16 novembre 1989.

In questa legge vengono enunciate le classi di sostanze vietate tra cui, negli stimolanti, viene inserita la cocaina e sostanze affini.

6) DECRETO MINISTERIALE 27 LUGLIO 1992 (in Gazz. Uff., 12 agosto, n. 189). – Tabelle concernenti l’indicazione delle sostanze stupefacenti e psicotrope e relative preparazioni tra cui, nell’allegato 1, viene ricompressa anche la cocaina 7) DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 9 Ottobre 1990, n. 309 (in Suppl. ordinario alla Gazz. Uff., 31 ottobre, n. 255). - Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza.

La legge quadro in materia di tossicodipendenza fa esplicito riferimento alla cocaina all’art. 54 sotto la voce “prelevamento di campioni”. In tale articolo vengono normate le modalità e le quantità dei campioni che la dogana destinataria, nel caso di importazione di sostanze stupefacenti o psicotrope, deve prelevare: un grammo per la cocaina, contenuta in un flacone di vetro con chiusura a tenuta, suggellati. Sull’etichetta, oltre le indicazioni della quantità e qualità della sostanza, della ditta importatrice e della provenienza, devono figurare anche il titolo dichiarato del principio attivo dominante e la percentuale di umidità della sostanza.

All’operazione di prelevamento dei campioni deve presenziare anche un militare della Guardia di finanza. Per la predetta operazione deve essere redatto apposito verbale compilato in contraddittorio con l’importatore o un suo legale rappresentante e firmato dagli intervenuti.

Una copia del verbale è trasmessa, a cura della dogana, al Ministero della sanità, altra copia è allegata alla dichiarazione di importazione ed una terza copia è consegnata all’importatore.

Dei campioni prelevati, due devono essere trasmessi, a cura della dogana, al Ministero della sanità, uno rimane alla dogana stessa ed uno è trattenuto in custodia dall’importatore, il quale deve tenerne conto agli effetti delle registrazioni di entrata ed uscita.

8) DECRETO MINISTERIALE 12 LUGLIO 1990, N. 186 (in Gazz. Uff., 14 luglio, n. 163). Regolamento concernente la determinazione delle procedure diagnostiche e medico-legali per accertare l’uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope, delle metodiche per quantificare l’assunzione abituale nelle 24 ore e dei limiti quantitativi massimi di principio attivo per le dosi medie giornaliere.

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LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

In questo decreto vengono disciplinate le procedure diagnostiche e medico-legali per l’accertamento dell’uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope .

Tali accertamenti consistono in: a) riscontro documentale di trattamenti socio sanitari per le tossicodipendenze presso strutture pubbliche e private, di soccorsi ricevuti da strutture di pronto soccorso, di ricovero per trattamento di patologie correlate all’abuso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope, di precedenti accertamenti medico-legali b) segni di assunzione abituale della sostanza stupefacente o psicotropa; c) sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope; d) sindrome di astinenza in atto e) presenza di sostanze stupefacenti e/o loro metaboliti nei liquidi biologici e/o nei tessuti.

Tra le sostanze stupefacenti menzionate viene inserita, nell’allegato 1, anche la cocaina.

9) LEGGE 5 GIUGNO 1974, n. 412 (in Suppl. ordinario alla Gazz. Uff., 10 settembre, n. 236).

- Ratifica ed esecuzione della convenzione unica sugli stupefacenti, adottata a New York il 30 marzo 1961 e del protocollo di emendamento, adottato a Ginevra il 25 marzo 1972.

All’articolo 1 vengono espresse alcune definizioni tra cui, alla lettera e) quella di “foglia di coca”.

Con tale espressione si indica la foglia della pianta di coca, eccetto la foglia da cui ecgonina, cocaina e ogni altro alcaloide ecgoninico siano stati completamente estratti Inoltre sempre nello stesso decreto, ai fini della convenzione, si specifica che uno stupefacente è considerato consumato allorché è stato fornito ad ogni persona o azienda per la distribuzione al dettaglio, per l’uso medico o per la ricerca scientifica; la parola “consumo” va intesa conformemente a questa definizione.

REGIO DECRETO 13 LUGLIO 1914, n. 829 (in Gazz. Uff., 22 agosto, n. 201). – Approvazione del regolamento per l’esecuzione della legge 22 maggio 1913, n. 468, sull’esercizio delle farmacie.

Questo regio decreto, seppur molto datato e molto anomalo, che qui riportiamo per completezza, come compreso nella legislazione che fa esplicito riferimento alla cocaina non fa parte della settore di nostro interesse.

Il contenuto concerne il programma di esame per gli assistenti farmacisti. L’esame pratico verte sulle sostanze, sul loro riconoscimento, sulle loro impurezze, alterazioni o adulterazioni, e relativi saggi.

Tra le sostanze, materie di esame vengono appunto annoverate: Cloruro di calce, clorato e permanganato potassico, Saponi, empiastri cocaina e stovaina.

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PRINCIPI GENERALI PER L’ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI COCAINA SANITARI PER I TRATTAMENTI 8.4 DELLA DIPENDENZA DA COCAINA Giovanni Serpelloni*, Francesco Zavattaro** * Osservatorio Regionale sulle Dipendenze, Regione Veneto ** SDA - BOCCONI, Dir. Master in General Management in Sanità

Introduzione Attualmente i sistemi sanitari regionali per l’assistenza ai tossicodipendenti sono, per la stragrande maggioranza dei casi, orientati al trattamento delle persone con dipendenza da eroina, strutturati cioè in un modo che, per le peculiari e diverse caratteristiche dei pazienti che presentano dipendenza da cocaina, sono attualmente poco idonei a fornire assistenza a questo gruppo di persone in difficoltà.

Lo sforzo che stanno facendo in questi anni è quello di adeguare i vecchi sistemi ai nuovi bisogni, purtroppo con tutte le inerzie e le complicazioni che tali operazioni comportano. Le difficoltà non dipendono solo dal fatto che questa tipologia di pazienti è poco conosciuta nelle sue caratteristiche di fondo e nei suoi bisogni, ma anche dal fatto che solitamente si tenta un adeguamento dei vecchi sistemi alle nuove problematiche che si presentano. Spesso, infatti, non ci si rende conto del fatto che sia le strutture sia gli operatori presentano caratteristiche di base che poco collimano con i nuovi bisogni degli utenti e che probabilmente è necessario pensare ad un nuovo sistema, che non passi solo attraverso semplicistiche e uniche soluzioni strutturali (nuove unità organizzative, più risorse umane ecc.) ma, soprattutto, attraverso lo sviluppo e l’acquisizione di una nuova cultura professionale degli operatori, dei dirigenti aziendali e regionali. Oltre a questo aspetto è innegabile che anche l’organizzazione generale dei servizi debba rapidamente adeguarsi.

Le condizioni contingenti e la necessità di razionalizzare l’uso delle risorse porta ad una conseguente maggiore integrazione di alcune componenti sanitarie che, ad oggi, sono state poco presenti ed utilizzate nel sistema delle dipendenze: i medici di medicina generale, le cliniche private (convenzionate o no), gli ambulatori e i centri specialistici, le unità di emergenza.

Un grande passo avanti dovrà, inoltre, essere fatto nella riconversione della rete delle attuali comunità terapeutiche, sempre più in crisi sia per la diminuzione degli ingressi (e quindi la conseguente riduzione degli introiti necessari per la sopravvivenza dell’organizzazione stessa), sia per il profondo cambiamento delle caratteristiche dell’utenza che necessita di un forte adeguamento delle modalità assistenziali che, con tanta fatica, nel tempo si erano apprese e consolidate (1).

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COCAINA

Non vi è dubbio che, un patrimonio organizzativo ed umano di questo tipo, debba trovare una nuova valorizzazione e che questo debba avvenire con una nuova specializzazione dei modelli organizzativi e dei sistemi assistenziali residenziali e semiresidenziali fino ad oggi utilizzati. L’emergenza cocaina e il futuro che verrà, possono costituire un’importante ed effettiva opportunità per recuperare e rivalorizzare questo patrimonio e contemporaneamente per soddisfare bisogni sociosanitari della comunità estremamente rilevanti ed importanti.

Bisogni ed offerte Da un punto di vista organizzativo, al fine di riorganizzare una valida offerta, è utile comprendere che esistono diverse macrotipologie di pazienti e che non tutti esplicitano una domanda di assistenza. Fondamentalmente, al solo scopo di poter affrontare in maniera pratica il problema dell’organizzazione di una rete assistenziale per il trattamento, potremo distinguere 5 macrocategorie di domanda in base all’afferenza alla rete assistenziale attualmente esistente: 1. soggetti che si rivolgono ai servizi pubblici (Sert); 2. soggetti già in carico ai servizi pubblici e spesso in trattamento anche per altre droghe; 3. soggetti che si rivolgono a servizi sanitari privati (cliniche, ambulatori, centri specializzati) e che non gradiscono recarsi presso i servizi pubblici; 4. soggetti che accedono ai servizi di emergenza per overdose o patologie acute correlate all’abuso di cocaina e crack (es. incidenti stradali, episodi cardiovascolari ecc.); 5. soggetti che non si rivolgono a nessun tipo di servizio. È innegabile che le macrocategorie si autodefiniscono in base ad una serie di fattori quali, per esempio: la possibilità di sostenere le spese di trattamenti in centri privati ad alto costo; la necessità di privacy in base alla posizione sociale e professionale occupata; la distanza dai centri di cura; la possibilità di assentarsi e dare discontinuità al lavoro; il livello di qualità delle condizioni di cessione delle prestazioni e delle condizioni alberghiere desiderato; il grado di motivazione al trattamento; la gravità e il disagio derivante dai disturbi cocaina correlati ecc.

Nello strutturare sistemi di risposta alle esigenze socio-sanitarie di questa parte di popolazione, quindi, è necessario procedere con un approccio integrato che tenga conto del fatto che i pazienti possono trovarsi in vari punti del sistema sanitario e che per ottenere una risposta efficace e nelle stesso tempo economicamente performante, è necessario prevedere un forte coordinamento organizzativo che razionalmente si orienti verso modelli di tipo dipartimentale.

Tutto questo al fine di organizzare una “filiera produttiva” che possa dare risposte complete su tutta la gamma di bisogni sociosanitari dei soggetti assuntori di cocaina e crack.

Alcune indicazioni riportate in letteratura: i livelli di assistenza Un importante documento inglese sui trattamenti e sulle modalità di intervento per la dipendenza da cocaina e crack (2), definisce alcune linee generali di indirizzo derivanti dall’osservazione pratica e dalle evidenze scientifiche, che risulta utile considerare al fine di definire possibili modelli assistenziali e assetti organizzativi per i sistemi sanitari deputati ai trattamenti della dipendenza cocaina. Le considerazioni che devono essere valutate possono essere così riassunte: 1. gli interventi più efficaci sembrano essere quelli di tipo psico-sociale sotto forma di terapia 476

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

2.

3.

4.

5.

6.

7.

di gruppo o counseling individuale all’interno di setting residenziali o ambulatoriali giornalieri; i consumatori con problematicità maggiori richiedono un trattamento intensivo residenziale; i servizi devono specializzarsi nell’utilizzare strategie specifiche per attrarre questa tipologia di assuntori che differiscano da quelle standard per gli utilizzatori di sostanze oppiacee, sia per quanto riguarda il primo contatto che per l’intero svolgimento del trattamento; i tempi di attesa per il trattamento devono essere necessariamente brevi; non esiste una farmacoterapia univocamente riconosciuta per il trattamento della dipendenza da cocaina, pertanto l’utilizzo di farmaci è motivato dalla presenza di una dipendenza da altre droghe stupefacenti oppure dalla concomitante presenza di problemi di salute mentale; il fenomeno del policonsumo deve essere considerato attentamente; gli operatori delle tossicodipendenze devono ricevere una formazione specifica sugli effetti della sostanza, le conseguenze dell’abuso e le problematiche specifiche ad essi correlate poiché spesso gli utenti dei servizi riferiscono di aver riscontrato una scarsa preparazione da parte degli operatori.

La National Treatment Agency (NTA) (3) fissa vari livelli di assistenza e ritiene che i servizi per il trattamento della dipendenza da cocaina e da crack dovrebbero sviluppare un sistema di assistenza integrato dei diversi livelli, in modo da permettere un passaggio flessibile da una forma all’altra di trattamento in base alle esigenze specifiche del paziente.

1° livello: assistenza primaria (“Primary Care”) Includono servizi di assistenza primaria, di sostegno sociale, accoglienza-ricovero, prevenzione dei rischi per la salute, interventi di crisi, servizi psichiatrici generici.

Come tutti gli assuntori di sostanze stupefacenti e alcol, anche gli utilizzatori di cocaina sono esposti a generici e specifici problemi di salute (salute cagionevole, problemi polmonari, cardiovascolari e problemi di salute mentale) che richiedono un primo livello di cura.

1. I sintomi fisici collegati all’abuso di cocaina e di crack devono essere riconosciuti in prima istanza e devono ricevere una valutazione appropriata con successivo invio agli specialisti.

Particolare attenzione va rivolta alle situazioni d’urgenza (sintomatologia cardiovascolare, polmonare, overdose); 2. i consumatori di cocaina e di crack riportano spesso dei problemi di salute mentale (ansia, depressione, paranoia e psicosi) conseguenti all’abuso, oppure un’esacerbazione delle condizioni psicologiche già esistenti. Per questo motivo devono essere stilati dei protocolli di intervento specifici per le problematiche che possono essere riportate in fase di accoglienza; 3. riduzione del rischio per la salute. I servizi per le tossicodipendenze devono attrezzarsi con strategie e pratiche specifiche per informare ed educare gli assuntori (scambio di siringhe per coloro che utilizzano la via endovenosa) al fine di aumentare la consapevolezza circa i rischi associati all’assunzione della sostanza. Un’attenzione particolare va rivolta agli assuntori di crack che tendono ad iniettarsi la sostanza più frequentemente rispetto agli utilizzatori di eroina causando maggiori danni ai tessuti e alle vene. È necessario, inoltre, specializzarsi sulle possibili cause di morte correlate all’uso di cocaina e crack; 4. HIV ed epatiti: la via endovenosa è in aumento per gli assuntori di crack, che in tal modo si espongono ad un maggiore rischio di contratte patologie infettive quali HIV ed Epatiti.

5. Sistemazione in alloggi per gli utenti più disagiati e senza tetto (soprattutto utilizzatori di crack o utenti già in trattamento per la dipendenza da eroina che utilizzano anche cocaina) 477

COCAINA

tramite il lavoro degli assistenti sociali.

6. campagne informative specifiche per cocaina e crack 2° livello: “Intervention” Servizi per l’abuso di sostanze con accesso aperto: Includono servizi di informazione sulle droghe e sui trattamenti, servizi di primo contatto, servizi di strada (riduzione del rischio per la salute), piani di trattamento per persone con problemi di giustizia. Il primo obiettivo è quello di favorire la consapevolezza che l’assunzione della sostanza è un problema.

A questo livello, i servizi dovrebbero offrire informazioni sulla dipendenza da cocaina e crack, interventi di strada per la riduzione del rischio per la salute, colloqui di assessment, colloqui motivazionali al trattamento, prescrizione di farmaci, assistenza sociale (per alloggio, impiego, benefici, debiti), consulenza legale, sostegno per i familiari. Questi servizi devono permettere un invio diretto alle strutture specializzate nel caso in cui vengano rilevate complicanze mediche e psichiatriche.

3° livello: Servizi per il trattamento dell’abuso di sostanze – “Community-based” Sono servizi che offrono disintossicazione, un sostituto farmacologico alla sostanza illegale, una pianificazione di cura, psicoterapia e consulenza strutturate, programmi giornalieri strutturati, terapia per pazienti con problemi di giustizia, programmi post-trattamento residenziale o post detenzione, terapie complementari. Un’indicazione interessante per la strutturazione dei programmi ambulatoriali è la flessibilità degli orari, in quanto spesso gli assuntori di cocaina, soprattutto se riportata come sostanza primaria, trovano delle difficoltà nel rendere compatibili gli impegni di lavoro con la necessità di una cura. Un’idea potrebbe essere quella di offrire degli spazi serali o nei weekend. I servizi per le tossicodipendenze, infatti, tendono a fornire delle offerte di trattamento modellate sulle esigenze degli utenti tradizionali (eroinomani per la maggioranza) che solitamente sono disoccupati o al di fuori dell’iter scolastico.

4°livello: Servizi residenziali per persone dipendenti da alcol e droghe (“Inpatient Treatment”, “Residential Rehabilitation”) A questo livello di assistenza vengono indirizzati gli utenti che presentano una storia clinica più grave e che richiedono pertanto un intervento di cura più intensivo.

Questi servizi offrono programmi intensivi e strutturati in un ambiente residenziale o in ospedale in regime di ricovero e mirano al raggiungimento dell’astinenza e al mantenimento nel tempo degli obiettivi terapeutici raggiunti. Essi possono fornire interventi ad ogni livello della riabilitazione: disintossicazione, riabilitazione, programma post-trattamento. Alcuni hanno una formula di accesso libera, altri richiedono l’invio da parte di medici, di servizi sociali o sanitari.

Ogni servizio riabilitativo offre programmi diversificati circa la durata e l’intensità del programma sulla base dell’approccio psicoterapico proposto. La maggioranza dei centri richiedono, come condizione di accesso, lo stato astinente, sebbene molti abbiano al loro interno servizi di disintossicazione. Sono previsti anche trattamenti per persone che vengono segnalate dagli Organi di Giustizia.

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LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

Indicazioni pratiche del “National Treatment Agency for Sustance Misuse” per gli operatori Oltre all’elenco dei quattro livelli di assistenza, il “National Treatment Agency for Substance Misuse” (2) fornisce anche i punti che devono essere sviluppati e rinforzati dagli operatori del settore al fine di offrire un trattamento efficace per i consumatori di cocaina e crack.

1. Gli operatori devono ricevere una formazione specifica sugli effetti della cocaina e del crack e sui comportamenti d’abuso correlati. Devono, pertanto, avere una competenza particolare relativamente a: • differenze tra cocaina e crack; • diverse tipologie di assuntori e diversi background socio-culturali; • attenzione particolare alle differenze tra i sessi (cocaina e disturbi alimentari, crack e prostituzione, maternità, ecc.); • diversi contesti di assunzione; • effetti fisici e psichici delle due sostanze; • vie di somministrazione ed effetti correlati; • rischi e conseguenze fisiche e psicologiche associate; • fenomeno del policonsumo (associazione di cocaina e altre sostanze stupefacenti oppure cocaina e alcol); 2. l’équipe all’interno dei servizi deve necessariamente essere multidisciplinare (medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi ed educatori), in modo da riuscire a far fronte alle specifiche esigenze degli utenti e indirizzare correttamente il livello di cura; 3. devono essere predisposti interventi informativi e strategie specifiche per la riduzione del rischio per la salute (scambio di siringhe, interventi educativi per comportamenti sessuali sicuri), specializzati anche relativamente alla diversa modalità di assunzione (iniettiva, inalatoria, respiratoria, orale) che si correla a rischi diversi; 4. è indispensabile coinvolgere le famiglie e gli amici dei consumatori fornendo informazioni specifiche sulle sostanze, counseling e gruppi di auto-aiuto; 5. i servizi devono prevedere, all’interno dei loro programmi, gruppi per la prevenzione della ricaduta e per la gestione del comportamento d’abuso in modo da fornire agli utenti valide strategie e tecniche per far fronte alle situazioni a rischio (trigger). Tali gruppi sono utili a tutti i livelli di cura, sebbene siano indispensabili e di fondamentale importanza nelle prime fasi del trattamento e in quelle post-trattamento; 6. oltre alle classiche offerte di trattamento si consiglia caldamente di aggiungere all’interno dei propri programmi anche le cosiddette “terapie complementari” (agopuntura auricolare, tecniche di rilassamento ecc) che aumentano l’attrattività degli utenti ai servizi e spesso agevolano anche la ritenzione in trattamento; 7. affinché i programmi riabilitativi risultino efficaci, è necessario sviluppare strategie specifiche post-trattamento per il mantenimento degli obiettivi terapeutici raggiunti; 8. al fine di attrarre gli utenti ai servizi è utile prendere in considerazione alcuni aspetti di base: • pubblicizzazione delle offerte disponibili tramite posters, radio, informazione nelle scuole; • offrire programmi basati sulla riservatezza e sulle flessibilità in relazione ai bisogni dell’utenza; • ridurre i tempi di attesa per la presa in carico e il trattamento, dal momento che la richiesta di aiuto, spesso, arriva quando il paziente si trova in una forte situazione di crisi.

479

COCAINA

Sintesi delle caratteristiche generali dei centri che trattano la dipendenza da cocaina Addentrandoci sempre più nella dimensione pratica della questione, è necessario prendere in considerazione ulteriori informazioni utili alla strutturazione futura dei sistemi assistenziali.

Tali informazioni derivano dalla disamina della letteratura esistente (vedi per approfondimenti l’articolo specifico “Offerte terapeutiche e di supporto psicologico per le persone con dipendenza da cocaina: rassegna dei piani governativi e dei centri per il trattamento da cocaina” G. Serpelloni, S. Bertoncelli) e dall’osservazione diretta del nostro gruppo di lavoro. Nella pratica clinica, al di là delle aspettative e delle indicazioni teoriche di indirizzo, si può rilevare che: 1. La maggior parte dei centri internazionali che offrono trattamenti per la dipendenza da cocaina offrono anche contemporaneamente trattamento per altre dipendenze. Esistono rari centri specializzati solo sulla cocaina; 2. la maggioranza delle cliniche applica programmi individualizzati con un adattamento degli obbiettivi alle caratteristiche e ai bisogni del paziente; 3. la maggior parte delle offerte propone un trattamento di disintossicazione medica iniziale seguito da un approccio fondamentalmente di tipo psico-sociale, sotto forma di terapie di gruppo o individuali; 4. l’approccio psicologico più utilizzato, soprattutto nei paesi anglosassoni e americani, è quello cognitivo comportamentale, accompagnato da un supporto di gruppo, spesso attraverso le organizzazioni dei Narcotici Anonimi. Molto ridotto è, invece, l’utilizzo dell’ approccio psicoanalitico applicato in modo isolato ed esclusivo; 5. i programmi ambulatoriali vengono attivati, soprattutto, per quelle persone che presentano una storia clinica meno grave e che hanno minor possibilità economiche e/o impossibilità di assentarsi dal lavoro per lunghi periodi di tempo, come sarebbe richiesto per la partecipazione a programmi residenziali; 6. la durata media dei programmi oscilla tra i 3 e i 6 mesi, con alta variabilità da organizzazione ad organizzazione ed in relazione alla storia individuale del paziente; 7. un ruolo rilevante gioca la partecipazione da parte del paziente a gruppi di auto-aiuto posttrattamento intensivo, che viene caldamente consigliata, soprattutto dalle cliniche americane, al fine di ridurre le probabilità di recidiva e migliorare l’efficacia del trattamento nel lungo termine; 8. gli ambienti di erogazione dei trattamenti sono fondamentalmente tre: ambulatoriale, residenziale e domiciliare (anche se non molto frequente), oppure è prevista una integrazione dei tre ambienti all’interno di un percorso terapeutico programmato in fasi successive. Esse vedono, in prima battuta, un trattamento intensivo di detossificazione ed antiastinenziale e successivamente cure semi-intensive per la riabilitazione e il rinforzo di comportamenti di sobrietà; 9. nell’analisi fatta, si ritrovano soprattutto organizzazioni operanti nel privato che, nelle loro offerte, enfatizzano molto gli aspetti relativi alla privacy del trattamento e degli ambienti di cura. Oltre alle classiche sessioni di terapia individuale e di gruppo, vengono proposte anche terapie complementari, quali: agopuntura auricolare, tecniche di rilassamento per la gestione dello stress e dell’ansia associati alla sospensione dell’assunzione della sostanza. Sebbene non sia ancora nessuna prova sull’efficacia di questi trattamenti, essi vengono comunque proposti poiché aumentano l’attrattività per i pazienti e spesso aumentano la ritenzione in trattamento (2); 480

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

10. in molti di questi centri si ritrovano programmi paralleli e coordinati per la detossificazione da alcol, dipendenza questa frequentemente associata a quella da cocaina.

Va ricordato, però, che le varianti tra i diversi paesi possono risentire sicuramente del tipo di Sistema Sanitario nazionale esistente e di come l’assistenza sanitaria pubblica fornisca al cittadino risposte concrete e gratuite ai problemi correlati all’uso di cocaina e/o altre sostanze stupefacenti e alcoliche.

Accessibilità e permanenza in trattamento: L’importanza dell’anonimato Uno dei problemi principali segnalati circa l’accessibilità ai servizi, soprattutto da parte dei soggetti integrati socialmente e che hanno un’occupazione, è la necessità di accedere a programmi che garantiscano la riservatezza tramite la non registrazione dei dati anagrafici in archivi che potrebbero essere facilmente consultati da varie persone all’interno del Sistema Sanitario. Dal momento che questa esigenza è molto sentita e condiziona l’accesso alle strutture sanitarie pubbliche, sarà necessario strutturare processi assistenziali fortemente orientati e predisposti ad assistere le persone in assenza di dati anagrafici e, cioè, in completo anonimato, cosa peraltro prevista esplicitamente dalla legislazione specifica per le tossicodipendenze.

Tipologie di trattamenti disponibili ed efficaci e correlazioni con gli assetti organizzativi e i processi assistenziali Anche le diverse tipologie di trattamenti a disposizione possono influenzare l’organizzazione assistenziale da adottare. Le tipologie di terapia più utilizzate sono senz’altro quelle dei Gruppi psicologici e dei gruppi di auto-aiuto utilizzate, soprattutto, negli Stati Uniti.

Da una sintetica disamina eseguita da alcuni autori, gli approcci più diffusi possono essere ricondotti ad alcune principali macro-tipologie, distinguibili per il ricorso a diverse e specifiche modalità di trattamento dei problemi di dipendenza (vedi per approfondimenti articolo specifico “Volontà di Potenza, Cocaina e terapie di gruppo”, V. Marino).

481

COCAINA

Tabella n. 1: Principali tipologie di trattamenti per la dipendenza da cocaina (“Volontà di Potenza, Cocaina e terapie di gruppo”, Marino V., 2006).

Gruppi di supporto psicologico Gruppi di Self-Help dei 12 passi (Cocainomani Anonimi, Narcotici Anonimi, CDA ) che, a partire dal primo modello di AA (fondato nel 1935 da due uomini, Bill Wilson, un agente di commercio, e il Dottor Bob, nel tentativo di aiutarsi a vicenda a smettere di bere); costituiscono il modello di Gruppo di Self-help più diffuso Gruppi di Counseling sulle droghe (GDC), di durata definita, modello “professionale” più diffuso Gruppi di matrice cognitivo-comportamentale, di durata definita, quali i: • TAG (Gruppi di Terapia Cognitiva dell’Addiction) • Modelli di fase (di Banys e Washton) (4) Gruppi di matrice psicodinamica, senza limiti prefissati di tempo, quali i: • MDGT (Terapia Dinamica modificata di gruppo) di E.J. Khantzian (5) • IGP (Gruppi di Terapia Interpersonale) di Rounsaville (6), ispirati al modello di psicoterapia interattiva di Gruppo di Yalom (7-8), meno diffusi.

Terapie farmacologiche Anticorpi anti-cocaina Inibitori del “carrier” delle amine: • Analoghi della cocaina: RT1-55, GBR, ?-CIT, MC-N-5652, Benzotropine, Ifentropil, • Psicostimolanti: Methilphenidato, Bupropione, Mazindol • Antidepressivi: Imipramina, Desipramina, Nortriptilina, Fluoxetina, Paroxetina, Clomipramina, Stimolatori del rilascio di amine: • DA → Amantadina • 5-HT → Fenfluramina • NE+DA+5-HT → Dietilproprione, anfetamine MAO-inibitori Revulsivanti: Disulfiram Antagonisti dei recettori Dopaminergici: • D2 Agonisti: Bromocriptina, Amantadina • D2 Antagonisti: Pergolide, Lisuride • D2+D1 Antagonisti: Flupentixolo • D2+D3 Antagonisti: Haloperidolo • D2+5-HT2a Antagonisti: Clozapina, Risperidone,Olanzapina

482

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

Altri Mediatori: • GABA: Carbamazepina, Baclofen, • Glutaminergico: Destrorfano • Oppiacei Antagonisti: Naltrexone • Agonisti/Antagonisti: Buprenorfina • K-antagonisti: U 50.488 • Ca-antagonisti: Nifedipina, Nimedipina

Approcci Psicosociali: Counseling: • Individuale (IDC*) • di Gruppo (GDC**) Terapia Cognitivo-comportamentale (CT): • Contingency Management Approach: • • • • • • • •

Aversive Counting Conditioning (Hanker 1982; Elkins 1993) Rewarding (Higgins 1991, 1996) (9-10) Relapse Prevention Coping Skill Training (Monti 1989) (11) Motivational Enhancement (Miller 1985) (12) Cue Exposure (‘O Brien – Mc Lellan 1990) (13) Relapse Prevention Training CTAG (Gruppi di Terapia Cognitiva dell’Addiction)

Terapia psicodinamica: • Supportivo Espressiva – SE (Luborsky 1984) (14) • Interpersonale (Rounsaville 1985 ) (6) • Dinamica di Gruppo (Khantzian 1990) (15) Modelli Integrati: • Community Reinforcement (Azrin 1976) (16) • Neurobehavioral Model (Matrix/Washton) (17)

Trattamenti cosi variegati vengono erogati in ambienti ed in tempi diversi, condizionando l’esistenza di forti interdipendenze e quindi di forte integrazione dei processi assistenziali. Di conseguenza, è necessario prevedere processi ed assetti organizzativi che permettano una buona continuità ed integrazione tra le unità operative del sistema pubblico e del privato sociale accreditato ma anche del volontariato che, spesso, gestisce in maniera molto efficace questa problematica tramite gruppi di auto-aiuto.

Organizzazione sanitaria e fase clinica del paziente Nel mettere a punto i sistemi e le organizzazioni sanitarie deputate all’assistenza dei pazienti con dipendenza da cocaina, è necessario tenere conto di diversi fattori oltre, ovviamente, agli aspetti sanitari ed ai rischi per la salute strettamente correlati all’uso di questa sostanza (gravità clinica). L’organizzazione sanitaria, intendendo con questo termine soprattutto l’organizzazione dell’offerta, dovrà considerare, infatti, la fase clinica in cui si trova il paziente e il grado e il tipo di motivazione che esprime nel voler intraprendere e mantenere un trattamento.

483

COCAINA

Tabella n. 2: Principali fasi cliniche, caratteristiche e necessità derivanti Fase

1

2

Caratteristiche

Indicazioni organizzative per la strutturazione dell’offerta

Paziente in fase di

Soggetto che assume

Ambiente: Informale non sanitario, esterno

iniziazione all’uso di sostanze

saltuariamente la sostanza, da breve tempo, in assenza di dipendenza. Di solito con ridotte

Accesso: semplificato, ricerca del contatto attivo Interventi: informativo, motivazionale, riduzione del rischio

problematiche sanitarie e bassa motivazione al cambiamento

Operatori: addestrati al counseling motivazionale e alla riduzione del rischio

Conseguente ad un sovradosaggio di assunzione

Ambiente: sanitario di assistenza intensiva, Ospedale Accesso: urgente, non volontario

della sostanza con gravi conseguenze sanitarie e pericolo di vita. In questa fase, se il paziente sopravvive, è possibile

Interventi: ripristino ed assistenza funzioni vitali, proposta post trattamento intensivo di inserimento in trattamento per la dipendenza con accompagnamento attivo ai centri di cura

Intossicazione acuta (overdose)

che la motivazione al Operatori: addestrati al counseling motivazionale e alla cambiamento possa subire riduzione del rischio cambiamenti positivi in relazione al grave trauma subito. Il proporre percorsi di detossificazione e riabilitazione in questo momento potrebbe risultare utile e proficuo.

3

Astinenza / Craving

Conseguente a non assunzione della sostanza, desiderio/ricerca della sostanza accompagnata da sintomi psicofisici. Le condizioni di salute sono in relazione alla durata della tossicodipendenza.

La motivazione al trattamento solitamente, anche se presente, non è intensa e duratura tale da

Ambiente: sanitario di assistenza semintensiva, ambulatoriale o domiciliare o residenziale Accesso: volontario, programmato Interventi: sintomatico farmacologico e di supporto psicologico, proposta post trattamento sintomatico di inserimento in trattamento per la dipendenza con accompagnamento attivo ai centri di cura Operatori: medici e psicologi addestrati al counseling motivazionale e alla riduzione del rischio

portare all’intraprendere un trattamento. Il desiderio e la ricerca conseguente all’astinenza presenta un drive molto più forte della ricerca del cambiamento attraverso un trattamento che spesso ha bisogno di tempi, attese e sforzi molto più lunghi ed impegnativi di quelli necessari per procurarsi la droga.

4

Intossicazione cronica con dipendenza:

484

4.1 dipendenza con

Presenza di addiction con

Ambiente: Informale non sanitario, esterno

refrattarietà al trattamento

indisponibilità al trattamento, negazione del problema e non

Accesso: semplificato, ricerca del contatto attivo Interventi: informativo, motivazionale,

(precontemplazione)

percezione del rischio.

Operatori: addestrati al counseling motivazionale e alla riduzione del rischio

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

Fase

Caratteristiche

Indicazioni organizzative per la strutturazione dell’offerta

4.2 dipendenza con

Presenza di addiction con

Ambiente: Informale non sanitario, esterno

disponibilità attiva al trattamento (azione)

disponibilità al trattamento, riconoscimento del problema e adeguata percezione del rischio.

Accesso: semplificato, in anonimato, ricerca del contatto attivo Interventi: informativo, motivazionale, con accompagnamento/invio ai centri di cura Operatori: addestrati al counseling motivazionale e all’accoglienza

4.3 dipendenza in

Soggetto in trattamento presso

Ambiente: sanitario, ospedaliero

trattamento intensivo

strutture residenziali protette o ospedaliere con un programma

Accesso: programmato, volontario Interventi: disintossicazione, supporto psicologico

intensivo di cura

Operatori: medici e psicologi specialisti, personale di supporto addestrato

4.4 dipendenza in

Soggetto in trattamento presso

Ambiente: residenziale, semiresidenziale o

trattamento semi intensivo stabilizzato

strutture residenziali o ambulatoriali o di gruppo, che mantiene una buona adherence alle cure e ai controlli, con stabilizzazione del quadro clinico

ambulatoriale, gruppi Accesso: programmato, volontario Interventi: riabilitazione, supporto psicologico e reinserimento Operatori: medici e psicologi specialisti, personale di supporto addestrato

5

In dimissione

Soggetto in fase di terminazione del trattamento. Alto rischio di recidiva.

Ambiente: residenziale, semiresidenziale o ambulatoriale, gruppi Accesso: programmato, volontario Interventi: riabilitazione, supporto psicologico e reinserimento Operatori: psicologi specialisti, personale di supporto addestrato

6

Paziente in fase quiescente post

Soggetto dimesso dal trattamento semi intensivo, in fase di

Ambiente: ambulatoriale, gruppi Accesso: programmato, volontario

trattamento (nel

reinserimento e riabilitazione,

Interventi: riabilitazione, supporto psicologico e

periodo dei 12 mesi post-dimissione)

consolidamento della condizione drug free.

reinserimento Operatori: psicologi specialisti, personale di supporto addestrato

Paziente in fase di ricaduta con

Ambiente: residenziale

riassunzione (occasionale o continuativa) della sostanza.

Accesso: programmato, volontario Interventi: sintomatico, supporto psicologico intensivo

7

Paziente in recidiva.

Importante la tempestività della individuale e di gruppo risposta nel recuperare la ricaduta Operatori: medici, psicologi specialisti, personale di e riattivare un adeguato supporto addestrato trattamento e supporto psicologico.

485

COCAINA

Un modello possibile: la specializzazione dei dipartimenti delle dipendenze e il team mobile di consultazione specialistica In considerazione del fatto che molti pazienti con dipendenza da cocaina scelgono di essere ricoverati in cliniche private per le migliori e più gradite condizioni alberghiere e di privacy, è utile prevedere la possibilità di interagire anche con queste strutture al fine di coordinare meglio gli interventi sul territorio. La catena produttiva dipartimentale potrebbe, inoltre, considerare l’opportunità di mettere in rete coordinata una serie di unità operative a diversa soglia di accesso, e di integrare fortemente i servizi di alcologia che molto spesso sono frequentati da pazienti con dipendenza da cocaina. Interessante appare la proposta di prevedere anche protocolli di collaborazione con le cliniche private attraverso un team mobile di “consultant” specialisti in grado di spostarsi sul territorio ma, contemporaneamente, di adottare protocolli e modalità operative coordinate, accreditate ed aggiornate da un punto tecnico-scientifico. È cosa nota, infatti, che le cliniche private, pur non disponendo spesso di specialisti ben orientati alla gestione di questo tipo di patologie, sono i luoghi di cura su cui ricade la scelta degli utenti poiché offrono ambienti idonei ad una accoglienza più confortevole e riservata. L’idea di poter trasferire in forma consulenziale la specialistica del Dipartimento delle Dipendenze trova già qualche applicazione in alcune realtà italiane.

Un’altra caratteristica organizzativa importante è quella dell’integrazione con i dipartimenti di salute mentale, dove poter trovare risposte adeguate per la gestione delle patologie psichiatriche spesso correlate alla dipendenza da cocaina. Oltre a questo, anche la collaborazione coordinata con i medici di medicina generale risulta fondamentale, soprattutto per la gestione precoce di questi pazienti.

Figura n. 1: Il sistema delle dipendenze: vari interventi in diversi ambienti di erogazione

486

LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

Fig. n. 2: modello generale dei bisogni del paziente, delle offerte necessarie e dell’organizzazione dipartimentale

Figura n. 3: collaborazioni e team mobile di consultazione specialistica

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COCAINA

La soluzione organizzativa più idonea ad assicurare un “collante” permanente tra le diverse unità operative, è sicuramente quella di attivare Dipartimenti delle Dipendenze di tipo strutturale e, cioè, in grado di governare e programmare realisticamente gli interventi su tutto il territorio di competenza, con proprie risorse dedicate ed affidate in responsabilità diretta.

Il modello sottostante esemplifica il concetto in modo figurativo, illustrando come si possa concettualmente prevedere una continuità assistenziale graduata in base ai bisogni e alla domanda dei pazienti (18).

Conclusioni Il successo della risposta al problema cocaina nel nostro paese passa sicuramente attraverso la riorganizzazione dei sistemi aziendali e le programmazioni regionali coordinate sia a livello territoriale che nazionale. Va, quindi, sottolineata la necessità che tali sistemi siano coordinati ed integrati anche a livello nazionale. In altre parole, è necessario evitare che vi siano difformità tra Regione e Regione con politiche socio sanitarie disomogenee, se non addirittura contrapposte.

Per quanto riguarda il livello aziendale, invece, la forma più idonea di organizzazione risulta essere una ulteriore specializzazione del Dipartimento delle Dipendenze nella sua forma strutturata.

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LA PROGRAMMAZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE

York.

12. Miller, W. R., Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers (1995) [A clinical research guide for therapists in applying Motivational Enhancement Therapy (MET) with drug abusers. This document is an adaptation and extension on the Project MATCH MET therapist manual].

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COCAINA

COCAINA NEL DOPING SPORTIVO

9.1

Christian Chiamulera*, Roberto Leone*, Guido Fumagalli** * Sezione di Farmacologia, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università di Verona. **Facoltà di Scienze Motorie, Università di Verona.

“Il suo uomo eseguì un pesante lavoro di scavo per cinque giorni e cinque notti, dormendo non più di due ore a notte e consumando soltanto coca. Quando il lavoro fu terminato, l’indio accompagnò Tschudi in un viaggio di due giorni a dorso di mulo, correndo a fianco dell’animale, e promettendo solennemente che avrebbe eseguito di buon grado lo stesso lavoro, senza toccar cibo, a patto che gli venisse data abbastanza coca.” J.J. von Tschudi, “El Perú. Esbozo de viajes realizados entre 1838 y 1842” (1846); cit. da S. Freud, “Über Coca” (1885).

1. Introduzione 1.1. Assunzione di sostanze nell’ambiente sportivo: le motivazioni Lo sportivo, come ogni altra persona, può trovarsi in situazioni di sofferenza di una forma di patologia in cui è legittimo intraprendere un intervento farmacoterapico. Tuttavia, molti farmaci sia da prescrizione che da banco, rientrano nella lista del Comitato Olimpico Internazionale (CIO) come sostanze di cui è vietata l’assunzione in prossimità di eventi sportivi. La raccomandazione, non sempre semplice da seguire per chi si trova in corso di terapia, è quindi di non assumere il farmaco in prossimità di tali eventi. Lo scopo terapeutico, purtroppo, non è l’unico motivo per cui gli sportivi assumono sostanze. Esistono due motivazioni generali riconducibili a quel complesso e vasto fenomeno denominato doping, i), l’assunzione di sostanze per poter continuare un’attività motoria nonostante la fatica e la sofferenza che derivino da stati patologi preesistenti o contingenti all’attività stessa, e, ii), l’assunzione di sostanze per ottenere il miglioramento dell’attività motoria rispetto ai propri standard di prestazione. Queste due categorie di motivazioni vanno considerate in realtà come gli estremi di una gamma complessa – dipendente da tipo di attività motoria, da entità dell’effetto ricercato e da variabilità individuale – piuttosto che di distinte categorie separate di motivazioni. Per esempio, l’assunzione di un farmaco per la riduzione della sofferenza fisica può essere una necessità legittima nel caso della presenza di una patologia cronica o dei postumi di un evento traumatico. Analogamente, il miglioramento della performance motoria mediante l’uso di uno stimolante lecito e diffuso, come 493

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la caffeina, può essere difficilmente imputabile come uso volutamente dopante, e solo in caso di assunzioni di dosi estremamente elevate.

Comunque, oltre alle motivazioni (Mottram, 2004a) ed alle classificazioni (WADA, 2006) che definiscono dei criteri, delle norme e di conseguenza un controllo del doping, è importante identificare quelle cause che sottostanno al fenomeno dell’assunzione di sostanze dopanti da parte degli sportivi specificatamente in riferimento alla classe farmacologica. È importante discriminare tra l’assunzione di un farmaco per scopi terapeutici o per doping, cercando di capire quando e se esista una diversione d’uso da sostanza medicinale a dopante. È importante identificare le modalità mediante le quali una protratta integrazione alimentare (integratori dietetici, sali minerali, vitamine) porti ad una compulsione d’uso, derivante dalla percezione soggettiva di effetti positivi sulla performance motoria, ma in realtà derivanti da una sensazione ‘placebo’ di benessere. Infine, è fondamentale l’identificazione dei casi in cui una sostanza venga assunta primariamente per i suoi effetti sulla sfera psichica, ovvero quando si tratti dell’utilizzo di sostanze ad azione psicoattiva.

La definizione semplice di sostanza psicoattiva indica la capacità di modificare i processi comportamentali e psicologici. Nell’ambito del doping, questa categoria di sostanze – rappresentata in particolar modo dagli stimolanti - è la meglio nota ma anche la più facilmente identificabile e controllabile. Tuttavia, scopo implicito di questo capitolo è l’identificazione delle motivazioni per cui gli sportivi – professionisti e no – debbano assumere una sostanza psicoattiva. Quanto la ricerca dell’effetto sia esclusivamente legata alla performance, e quanto invece derivi da necessità comuni a quelle riscontrate nelle dipendenze e nelle diverse forme di automedicazione.

Con le sostanze psicoattive, è difficile distinguere quanto la ricerca di uno stato generale di euforia sia finalizzata anche una migliore prestazione motoria. Ricordiamo che a seconda dello sport o della specifica performance, le sostanze psicoattive agiscano anche su funzioni cerebrali come l’attenzione, la discriminazione, il riflesso, la concentrazione, il repertorio mnemonico di situazioni e di esperienze, che si ripercuotono e contribuiscono all’efficienza muscolare.

Quindi, con una sostanza psicoattiva è difficile discriminare l’uso ricreazionale o l’abuso per tossicodipendenza, dall’uso dopante. Il problema deve essere inizialmente incentrato più sulla classe delle sostanze psicoattive e dei loro effetti e meno sul contesto sportivo; ma il problema deve essere poi ricondotto, con un processo ciclico di analisi e sintesi, alle problematiche legate al mondo sportivo. La tesi del presente lavoro si sviluppa quindi a partire dallo studio di una tipica sostanza psicoattiva, la cocaina, attraverso le seguenti tematiche: • l’uso di cocaina tra gli sportivi; • l’analisi degli effetti neuro- e psicobiologici; • gli effetti sulla prestazione motoria; • la dipendenza da cocaina nel mondo dello sport.

Lo scopo è quello di mantenere una visione integrata del fenomeno cocaina attraverso diverse prospettive: l’uso ricreazionale, gli effetti euforici, la stimolazione motoria, l’intossicazione, l’abuso, la dipendenza.

La storia della cocaina nello sport va di pari passo con la storia dell’amfetamina e del loro uso come stimolanti psicomotori. Va ricordato come gli stimolanti inducano una delle più potenti forme di tossicodipendenza, caratterizzate da dipendenza psicologica con un alto rischio di ricaduta anche dopo lunghi periodi di astinenza (Knopp et al., 1997; Johanson & Fischman, 1989). Numerose sono le evidenze che la cocaina è utilizzata anche dagli sportivi, al contrario di quanto erroneamente considerato riguardo ad un ambiente sportivo immune da tossicodipendenze di alcun tipo. Influenze legate allo stile di vita ed ai modelli di ruolo nell’ambiente 494

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

sportivo, possono contribuire all’insorgenza della tossicodipendenza da cocaina. Da ultimo, non va dimenticato che anche nella popolazione sportiva, come in quella generale, esistano disturbi dell’affettività e dell’umore – in questo campo derivanti dalla pressione psicologica, l’ansia da prestazione od anche dalle mancate aspettative di successi agonistici – che possono essere fattori causali di una diffusione della cocaina nello sport.

2. L’uso di cocaina tra gli sportivi 2. 1. Caratteristiche generali L’uso degli stimolanti nello sport è stato per lungo tempo associato alla loro azione generale sulla riduzione della stanchezza e dall’aumento dell’allerta, evidenziabile anche in termini di competitività ed aggressività. Il loro effetto è sia sulla durata dell’attività, sia sulla sua potenza esplosiva (Weiss & Laties, 1962). L’uso nello sport è principalmente per affinare i riflessi, ridurre la stanchezza ed aumentare l’euforia.

Tuttavia, questo effetto si esplica nell’ambito di un intervallo di dosaggi stretto, ovvero aumentando la dose diminuiscono gli effetti desiderati e ne compaiono di indesiderati come l’eccessivo aumento dell’attività, della pressione sanguigna, della vasocostrizione periferica, con difficoltà di raffreddamento del corpo durante l’esercizio. Da ciò deriva ipertermia e disidratazione.

Cocaina, amfetamina e gli altri stimolanti sono quindi da considerare sempre una classe di dopanti ad alto rischio in quanto facilmente disponibili, relativamente economici, interscambiabili grazie ad azioni farmacologicamente simili, ma con effetti positivi che possono facilmente diventare avversi (Laties & Weiss, 1981).

2.2. La prevalenza I dati di prevalenza dell’uso di sostanze dopanti si estrapolano dalle indagini del CIO relativamente al numero di risultati positivi nei test effettuati presso i laboratori accreditati nel periodo 1993-2000 (Mottram, 2004b). Nell’ultimo decennio, l’uso in ambiente sportivo è aumentato per molte sostanze che rientrano nella categoria degli stimolanti, come per esempio cocaina, efedrina, pseudoefedrina, caffeina.

Per altre, la prevalenza è rimasta costante, come per esempio per amfetamina e fenilpropanolammina. La definizione di stimolante, basata sugli effetti oggettivi e/ soggettivi che si ottengono nell’ambito di performance motoria, diventa troppo generale quando si analizzano le statistiche del CIO in termini di proprietà additive. Per esempio la caffeina è una sostanza lecita le cui proprietà di indurre tossicodipendenza non sono dimostrate, al contrario invece della cocaina. In una classe intermedia si collocano le efedrine, presenti in prodotti da banco ed in alcuni prodotti ‘erboristici’ facilmente disponibili in internet (The Partnership for Drug-Free America, 2006).

Comunque, riconducendo la classe a quelli che sono i comuni effetti di stimolazione psicomotoria, è da evidenziare l’aumento dei trend di prevalenza. Dal 1993 al 2000, i risultati positivi per cocaina si sono triplicati. Alcune indagini in ambiente sportivo professionista negli Stati Uniti, hanno evidenziato percentuali variabili dell’uso di cocaina.

Non è chiaro quanto l’uso della cocaina tra gli sportivi sia per motivi di miglioramento della performance o per motivi ricreazionali, evidenziando che il numero di tests positivi non permette un monitoraggio adeguato e la discriminazione tra le motivazioni d’uso.

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3. Gli effetti neuro- e psicobiologici 3.1. I meccanismi Il meccanismo d’azione della cocaina consiste nel bloccare la ricaptazione della dopamina rilasciata dalle cellule. La dopamina è un neurotrasmettitore del gruppo delle monoammine biogene e svolge un ruolo importante nel sistema nervoso centrale nel mediare la trasmissione a livello del sistema mesolimbico, detto appunto dopaminergico. Il sistema mesolimbico è una via neuroanatomica che origina da zone mesencefaliche del cervello, dove sono localizzati i neuroni che sintetizzano dopamina. Questa viene rilasciata a livello delle terminazioni nervose che proiettano in quelle zone della parte limbica importanti nel regolare i processi motivazionali ed emozionali. Grazie al sistema mesolimbico dopaminergico, un sistema primitivo presente anche nei vermi e nelle specie inferiori, gli organismi possono mettere in atto con efficienza e specificità tutta la serie di atti motori e comportamenti che portano al soddisfacimento delle pulsioni di base: la ricerca e l’assunzione di cibo ed acqua, il corteggiamento e l’accoppiamento, ovvero i comportamenti che garantiscono la sopravvivenza dell’individuo e della specie. I comportamenti mediati dalla dopamina sono quindi rinforzati e specificatamente efficaci (Di Chiara, 2000). La cocaina induce blocco della ricaptazione della dopamina all’interno delle cellule che l’hanno rilasciata, portando ad un’attivazione protratta ed anomala, del sistema mesolimbico dopaminergico. Ne conseguono effetti euforici, eccitanti sia dal punto di vista psichico che motorio (Johanson & Fischman, 1989). Analogamente ad altri stimolanti, per esempio l’amfetamina, l’effetto di stimolazione psicomotoria è attivo nell’ambito di uno stretto intervallo di concentrazioni plasmatiche, ovvero di dosaggio, oltre il quale subentrano ipereccitazione, ansia, aggressività, perdita di controllo e coordinamento, riducendo così l’aumento di performance che cala al di sotto dei livelli normali.

Un aspetto importante dei meccanismi neurobiologici della cocaina è l’aumento dell’azione della dopamina anche a livello della corteccia prefrontale, in quelle zone superiori del cervello dove avviene l’integrazione tra gli effetti motivazionali con i processi cognitivi. Quindi gli effetti piacevoli e positivi della cocaina vengono memorizzati, sia a livello conscio (in corteccia cerebrale) che a livello inconsapevole (ippocampo ed amigdala) facilitando la formazione di associazioni che rinforzano e mantengono ulteriormente vividi il ricordo dell’esperienza piacevole derivante dalla sostanza (Volkow et al., 1996). Il coinvolgimento della corteccia prefrontale spiega anche l’effetto della cocaina nel migliorare la performance cognitiva ed attenzionale, aumentando quindi, sempre nell’abito di un intervallo ristretto di dosaggi, l’allerta e l’attenzione (Robbins et al., 1998). La cocaina esercita effetti simili sulla ricaptazione della noradrenalina.

Questo meccanismo spiega come in realtà gli effetti cronici della cocaina nel sistema nervoso centrale si ripercuotano, vista le reciproche regolazioni esercitate dai diversi circuiti neurochimici, su tutto il sistema delle amine biogene. Nel caso specifico della noradrenalina, come vedremo oltre, il blocco della ricaptazione e l’aumento dei livelli extracellulari si manifestano in particolare nel sistema nervoso periferico (Uhl et al., 2002).

L’esposizione cronica a cocaina porta ad un neuroadattamento che si manifesta con una globale riduzione della funzionalità dopaminergica, con riduzione dei recettori dopaminergici e del rilascio di dopamina. La ridotta funzionalità dopaminergica implica evidenti modifiche nella sfera dell’umore, con crisi depressive che caratterizzano il primo periodo d’astinenza. Quindi, paradossalmente, la prolungata assunzione di cocaina comporta un neuroadattamento in direzione opposta agli effetti della sostanza, ovvero depressione e disforia nonostante gli effetti acuti di diminuzione della fatica, l’aumento dell’attività motoria e la sensazione generale di benessere 496

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

ed euforia. L’assunzione di cocaina diventa non più un rinforzo positivo (ovvero la ricerca compulsiva e ripetuta della sostanza per provarne gli effetti piacevoli) ma un rinforzo negativo, ovvero la necessità di prevenire gli stati avversi che emergono durante l’astinenza (Gawin & Kleber, 1986).

3.2. Metabolismo e Farmacocinetica La cocaina può essere assunta per diverse vie di somministrazione, ma quella più comune è l’aspirazione nasale. Tramite questa via di somministrazione, il picco d’effetto è tra i 5 ed i 15 minuti, con una durata d’effetto fino ad un’ora. La via di assunzione intranasale si colloca, in termini di potenza e rapidità d’effetto, dopo la via di iniezione intravenosa. Le diverse vie di somministrazione possono differentemente influire sull’intensità e la durata degli effetti della cocaina. Infatti, grazie alle proprietà farmacocinetiche della cocaina, vi è una stretta contingenza temporale tra assorbimento, comparsa degli effetti psicoattivi, e loro diminuzione per altrettanto rapida eliminazione. Queste caratteristiche cinetiche permettono una sorta di autotitolazione da parte del cocainomane dei livelli di cocaina e quindi della quantità che viene via via assunta. Questa acquisizione di una abilità d’autosomministrazione permette quindi di evitare l’assunzione di quantità troppo elevate – a cui si manifestano effetti di iper-eccitazione con perdita di coordinamento, precisione, agitazione - e quindi negativi sulla performance psicomotoria. È da ricordare infine come l’intensità degli effetti della cocaina dipendano dalla velocità con cui la cocaina arriva al cervello e non da differenze di blocco della ricaptazione della dopamina (Volkow et al., 2000).

La cocaina viene metabolizzata nel plasma e nel fegato a benzoil-ecgonina ed a ecgonina metilestere, ed eliminata nelle urine dove viene identificata come benzoil-ecgonina (circa il 3555%), mentre circa il 1-9% viene escreto immodificato. Il tempo di dimezzamento plasmatico è di circa mezz’ora. Le concentrazione plasmatiche dopo esposizione oscillano tra 0.1 e 0.5 mg/litro, con livelli definiti tossici superiori ai 0.45 mg/litro (>1 letali) (Ferrara et al, 2004).

4. Gli effetti sulla prestazione motoria 4.1. Farmacodinamica Per diversi secoli la cocaina fu utilizzata dalle popolazioni dell’America Meridionale per migliorare l’efficienza, la forza e la durata dell’attività fisica. Numerose sono le descrizioni storiche e mediche sulla masticazione delle foglie di coca e di come questa abitudine permettesse alle popolazioni locali di sostenere lavori faticosi, in una ambiente anche sfavorevole dal punto di vista atmosferico a causa delle alte quote. Nonostante la ricchezza di descrizioni, tuttavia solo pochi decenni fà furono studiate, in situazioni controllate dal punto di vista sperimentale, le proprietà delle foglie di coca. Hanna (1970) studiò l’effetto della masticazione di foglie di coca nella zona andina peruviana. Si osservò che nei masticatori di foglia di coca non vi era un effetto significativo sull’esercizio motorio rispetto ai soggetti di controllo non masticatori. In seguito, Hanna (1971) osservò un effetto sulla durata dei tempi di attività (endurance) ma non sulla capacità di lavoro. In questi studi, il problema metodologico di fondo derivava dalla non precisa valutazione dei livelli di cocaina nel plasma dei masticatori, rendendo impossibile stabilire una relazione dose-risposta. In uno studio controllato in cui i livelli di cocaina erano monitorati durante la misura delle risposte (Spielvogel et al., 1996), si dimostrò che in entrambi i gruppi a 497

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riposo i livelli plasmatici di noradrenalina ed adrenalina non erano diversi, mentre aumentavano i livelli plasmatici di acidi grassi liberi. Durante l’esercizio i livelli di intake di ossigeno e di efficienza di lavoro erano simili, ma durante l’incremento dell’esercizio, i masticatori di coca mostrarono una ridotta saturazione di ossigeno arterioso ed aumento dei livelli di acidi grassi liberi. Il meccanismo attraverso il quale la cocaina porta ad un aumento dei livelli plasmatici di acidi grassi liberi non è chiaro. Un effetto simile sul rilascio di acidi grassi, è stato osservato anche in un altro studio (Favier et al., 1996), accoppiato però ad un aumento dei livelli di adrenalina e di ridotte concentrazioni plasmatiche di glucosio.

Questa serie di studi hanno il privilegio di fornire una prova sperimentale degli effetti ottenuti dalla masticazione delle foglie di coca nella prestazione motoria delle popolazioni andine.

A dispetto quindi di un’anedottica spesso fantasiosa – e non supportata da dati sperimentali – da questi studi emerge come la masticazione delle foglie di coca permetta di prolungare la durata del lavoro e ritardi la comparsa della fatica, ma senza prolungare il tempo di esaurimento.

Il meccanismo sottostante si suppone sia un aumento dei livelli di adrenalina, della mobilizzazione degli acidi grassi liberi risparmiando l’utilizzo del glicogeno. Non è dimostrato quindi che le foglie di coca migliorino la performance motoria. Gli studi clinici con le foglie di coca non possono essere estrapolati direttamente alla cocaina, così come non si possono estrapolare gli effetti nelle popolazioni andine a quelli nella popolazione generale della nostra società, per motivi farmacocinetici, chimico-fisici e botanici. Infatti, altri ingredienti attivi o no contenuti nelle foglie, e la concomitante masticazione, possono modificare il metabolismo e la disponibilità della cocaina, influenzandone le proprietà farmacologiche.

Studi degli ultimi anni hanno caratterizzato gli effetti periferici della cocaina, fornendo dati sul meccanismo molecolare e cellulare che spiegano gli effetti sul sistema cardiovascolare, metabolico e muscolare. La cocaina induce vasocostrizione in diversi distretti (George, 2004) inibendo la ricaptazione di noradrenalina ai terminali simpatici, induce vasocostrizione via recettori alfa-adrenergici. La cocaina innalza i livelli di adrenalina. Nel muscolo, la vasocostrizione porta ad un minor apporto di ossigeno e ad una aumentata glicogenolisi, da cui può derivare un eventuale aumento del lattato ed induzione di fatica.

Nel nostro trattare il fenomeno della cocaina nella prestazione motoria, attraverso diversi livelli di indagine e di descrizione, non si può non citare il noto studio di Sigmund Freud “Sulla Coca” (1885). Nonostante la fama di clamoroso ‘abbaglio’ del fondatore della psicanalisi nel proporre la cocaina come una panacea, il suo libro rappresenta una precisa e completa raccolta di fonti bibliografiche e di descrizioni anedottiche, di sperimentazione (su sé stesso, conoscenti e pazienti) e di conclusioni che - anche se errate a riguardo delle potenzialità terapeutiche della cocaina - hanno contribuito alla fondazione della moderna psicofarmacologia. Freud provò la cocaina, ne misurò gli effetti sui tempi reazione e sulla forza di presa. Egli notò un effetto maggiore della cocaina sulla presa quando si trovava in uno stato di affaticamento. Freud constatò come la cocaina a modeste dosi aumenti la forza fisica in relazione alle condizioni del soggetto, ovvero, quando il soggetto non è in perfette condizioni fisiche, ma resta immodificata in situazioni normali. L’aspetto che riteniamo più interessante degli studi di Freud furono le sue conclusioni che l’effetto della cocaina sulla prestazione muscolare non andava attribuito ad una azione diretta sugli organi motori, ma all’induzione della condizione euforica e di aumentato benessere. L’effetto psicoattivo della cocaina appare come evento causale e determinante degli effetti soggettivi di miglioramento della performance motoria. Un effetto che può acquisire una maggiore rilevanza – per quanto concerne le motivazioni a ricercarne l’assunzione - rispetto agli effetti periferici.

Altri e numerosi studi sono stati effettuati sulle capacità della cocaina di migliorare la pre498

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

stazione motoria. Negli anni ’30, Theil & Essing la somministrarono a soggetti esposti ad una prova di ciclo ergometria, dimostrando una aumentata efficienza e durata di lavoro. La cocaina rientrava come componente di un rimedio noto come Vin Mariani, soprannominato il “vino per gli atleti”. I dati ottenuti nell’uomo prima degli anni ’80, indicano conclusioni discordanti riguardo agli effetti della cocaina nel miglioramento della performance motoria. Le ragioni potrebbero essere imputate a differenze di tipo metodologico o di disegno di studio. In particolare, non appare chiaro se la cocaina migliori direttamente la performance motoria e/o migliori la percezione soggettiva di miglioramento della stessa, e/o riduca i sintomi di fatica e faciliti il recupero (per una review, cfr. Conlee et al., 1991). La complessità delle variabili dipendenti misurate in questi primi studi, non hanno ancora permesso delle conclusioni univoche. La necessità di ulteriori ricerche nell’uomo si scontrano però con problematiche di carattere etico nella somministrazione di cocaina.

Un grosso contributo è venuto dalla ricerca preclinica, con studi comportamentali in vivo nella cavia dove è stato possibile controllare accuratamente i parametri sperimentali. Questi studi hanno mostrato come la cocaina induca una massiva liberazione di catecolamine. Questo effetto non pare mediato da un’azione a livello vascolare, in quanto il blocco dei recettori adrenergici sui vasi non impedisce l’effetto glicogenolitico o lattacidico. Nel roditore, la cocaina non induce effetti benefici sul running time mentre ad alte dosi lo riduce. A tutte le dosi, la cocaina aumenta la degradazione del glicogeno ed aumenta i livelli di lattato, senza modifiche delle catecolamine circolanti. Inoltre, sempre nel roditore, la cocaina riduce la performance di endurance. Studi su correlati a livello molecolare, suggeriscono i seguenti meccanismi, i), aumentato rilascio di catecolamine con aumento della glicogenolisi e della produzione di lattato, ii), vasocostrizione a livello della muscolatura, riducendo l’apporto di ossigeno, il metabolismo ossidativo, e stimolando la glicogenolisi, iii), effetto diretto sulla glicogenolisi muscolare (George, 2004).

In molti di questi studi eseguiti con semplici modelli comportamentali orientati alla sola misurazione dell’attività motoria, non è discriminabile l’effetto motorio da quello psichico. Differenti risposte alla cocaina sul rilascio di catecolamine si sono viste in modelli animali di dipendenza, ovvero di esposizione cronica alla cocaina auto-assunta dal roditore, dove l’effetto sulle catecolamine era più marcato nei soggetti dipendenti rispetto ai soggetti che la assumevano acutamente. Si suppone quindi che l’effetto ergogenico si manifesti in acuto, in caso di necessità di produzione energetica intensa e breve, e sia mediato a livello centrale e non periferico. L’estrapolazione del dato preclinico a livello umano suggerisce quindi che l’effetto ergogenico ricercato per il miglioramento della prestazione motoria sia l’effetto acuto euforizzante, che porta ad attivazione ed aumento dell’allerta, ottenibile già a base dosi.

4.2. Effetti indesiderati e tossicità Gli effetti avversi da cocaina si possono ricondurre ad azioni acute, spesso per intossicazione, e ad azioni derivanti dall’uso cronico e protratto (Conlee et al., 1991). La cocaina esercita una serie di effetti cardiovascolari che si possono manifestare in modo seriamente collegato all’esercizio motorio. L’esito più frequente può essere l’infarto miocardico dovuto alla vasocostrizione delle coronarie. Una esagerata risposta simpatica durante l’esercizio e la concomitante assunzione di cocaina possono risultare in un set di condizioni fisiologiche tali da indurre disturbi cardiovascolari nei soggetti predisposti. Diverse ipotesi sono state avanzate sugli effetti avversi della cocaina a livello cardiovascolare, come per esempio il fatto che i suoi effetti vasocostrittori portino ad un aumentato carico cardiaco. Fondamentalmente esiste un’interazione complessa tra 499

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la vasocostrizione coronarica, la trombosi intracoronarica e l’aterosclerosi accelerata. Altri casi di tossicità acuta si sono osservati quando la cocaina è stata assunta in modo concomitante ad altre sostanze dopanti o psicoattive, come l’alcol e gli steroidi anabolizzanti. Dal punto di vista neuropsicologico, la cocaina migliora l’umore ed induce euforia, ma può facilmente peggiorare la performance attenzionale a causa di un non accurato controllo del dosaggio.

Il neurodattamento patologico alla cocaina è stato ampiamente studiato a partire dalla fine degli anni ’70 (Volkow et al., 1996). La tossicodipendenza da cocaina viene considerata come la più potente, a causa di un insieme di caratteristiche neurofarmacologiche e farmacocinetiche della sostanza. Il cocainismo, come descritto in altri capitoli di questo testo, è una forma di dipendenza complessa con stadi differenti di sviluppo e mantenimento. Spesso, ne derivano frequenti disturbi di tipo psicotico. Altri disturbi psichiatrici si possono manifestare come conseguenza dell’astinenza (Gawin & Kleber, 1986). Sono noti disturbi delle funzioni esecutive, conseguenza di un neuroadattamento a livello corticale. Epilettogenesi e disturbi cerebrovascolari sono i disturbi neurologici più diffusi. Quest’ultimi derivano dalla rottura o dalla costrizione di vasi cerebrali, conseguenza anche di preesistenti patologie vascolari.

In sintesi, i vantaggi che si possono ottenere dall’assunzione della cocaina in ambito sportivo sono ampiamente superati dai rischi a livello cardiovascolare che ne possono derivare. È piuttosto l’uso cronico legato ad uno stato di tossicodipendenza che comporta, oltre alla patologia del disturbo d’abuso, una maggiore prevalenza di rischi legati alla graduale tossicità cardiovascolare.

5. La dipendenza da cocaina nel mondo dello sport Gli aspetti epidemiologici e di diffusione della cocaina, e dei composti a simile attività farmacologia, in ambito sportivo indicano dei trend di crescita nell’utilizzo. Il dato epidemiologico, tuttavia, può essere letto con diverse chiavi di lettura visto che i numeri riportati indicano casi positivi risultati alle analisi effettuate dai laboratori accreditati CIO. Quindi abbiamo dei dati puntuali che danno poche informazioni riguardo al problema cocaina esternamente al monitoraggio sportivo/agonistico. È difficile quindi estrapolare se questi trend statistici rappresentino esclusivamente un problema di doping o anche un problema di tossicodipendenza.

I numeri delle statistiche ed i dati della ricerca si rispecchiano nella cronaca: improvvise morti in US di giocatori di basket e di football, “Maradona ricoverato in rianimazione in una clinica di Buenos Aires. Nelle urine abbondanti tracce di cocaina.”, od altre cronache tristemente note: “RIMINI - Il dramma di Marco Pantani si è consumato il 14 febbraio 2004 tra le 11 circa della mattina, quando in malo modo impedì alla cameriere di entrare a riassettare la stanza e poi chiamò indispettito la reception, e le 20,30 quando il corpo fu trovato (…). In quel lasso di tempo, secondo quanto accertato dal professor Giuseppe Fortuni dell’università di Bologna, il campione di Cesenatico ha assunto una dose tale di cocaina da provocarne la morte per edema cerebrale e polmonare. Droga di cui Pantani, come drammaticamente è emerso nel corso delle indagini condotte dalla Squadra mobile della Questura di Rimini coordinata dal sostituto procuratore Paolo Gengarelli, da diverso tempo il Pirata faceva uso, sniffando o fumando quantitativi ‘inimmaginabili’. (…) ‘’Le evidenze autoptiche, tossicologiche, istologiche scrive nelle conclusioni il medico legale - convergono nell’identificare in una intossicazione acuta da cocaina con conseguente edema polmonare e cerebrale la causa certa del decesso. (…)’’. ANSA (17:55 del 12 febbraio 2005). In questo estratto ANSA, volutamente riportato in modo integrale, ritroviamo tutti gli elementi che riteniamo caratterizzino il problema cocaina nello sport: l’automedicazione, la dipendenza, l’alterazione del comportamento, l’intossicazione letale.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Negli ultimi mesi, altre dichiarazioni sulla cocaina nello sport sono apparse nella stampa specialistica: l’ex-portiere Lamberto Boranga, in una intervista all’Avvenire, ha denunciato il massiccio uso di cocaina da parte dei calciatori. Il professor Sandro Donati, Dirigente CONI e Docente di Metodologia dell’Allenamento, ha fatto seguito alla denuncia rimarcando che spesso l’uso della cocaina avvenga in associazione con altre sostanze (SportPro, 2005). Questi episodi cosa possono indicare in più rispetto ai dati statistici e scientifici? Sicuramente la potenziale dimensione di un problema, sottoforma di un campanello d’allarme, anche se i segnali da parte delle organizzazioni sportive sono di altra natura. Dal gennaio 2005 la WADA stabilisce che la cocaina vada ricercata nei test antidoping solo durante le competizioni. Il regolamento di fatto non impedisce all’atleta la libertà di poter assumere lontano dalla competizione la cocaina, nelle circostanze in cui presumibilmente il suo uso è più massiccio. Le ragioni dietro questo tipo di regolamentazioni sono molteplici, in particolar modo per quanto riguarda la responsabilità penale dello sportivo, quindi non resta che segnalare questa incongruenza senza d’altronde poter suggerire delle soluzioni che non esulino dagli scopi di questo capitolo.

La dipendenza da stimolanti si sviluppa in genere all’interno dell’ambiente socio-lavorativo (Gawin & Ellinwood, 1988). Inizialmente, durante la fase di esplorazione e di assunzione di basse dosi, il feedback che il soggetto riceve dall’ambiente è positivo: si instaura un’erronea percezione soggettiva di migliori prestazioni senza che vi siano effetti negativi, rinforzandone così l’uso. L’ambiente sportivo è esigente, e presumibilmente gli effetti di sostanze stimolanti aiutano sia dal punto vista motorio che psicologico a raggiungere i traguardi agonistici futuri oppure a riconquistare quelli del passato. Recenti studi ipotizzano che l’immagine dello sport agonistico come di un ambiente positivo e sano – fatto incontestabile – impedisca tuttavia un monitoraggio sistematico di quei disagi ed anomalie che normalmente possono caratterizzare gli ambienti giovanili (Dunning & Waddington, 2003). Per esempio, dati da UK, US e Finlandia mostrano che i giovani appartenenti a club sportivi sono più vulnerabili all’uso eccessivo di alcol (Koski, 2000). Un recente studio francese suggerisce una relazione positiva non solo tra partecipazione sportiva ed uso di sostanze dopanti, ma anche di droghe come cannabis, eroina e cocaina (Arvers et al., 2000).

6. Conclusioni Concludendo, si intende rimarcare l’aspetto di dualità inscindibile della motivazione all’assunzione di cocaina tra gli sportivi. Si è vista la sovrapposizione tra gli effetti stimolanti – motori e psicoattivi - e la ricerca di rinforzo positivo e negativo, ovvero degli effetti sottostanti alla tossicodipendenza cocainica.

L’uso di cocaina si sta diffondendo nella popolazione sportiva, ma è un problema che non può essere affrontato solamente come un problema di doping. La nostra tesi indica questo segmento della popolazione giovanile a rischio, a causa di ragioni complesse e diverse rispetto alla popolazione generale. Oltre ai noti fattori sociali ed individuali, esistono determinanti specificatamente legati all’agonismo che possono portare all’uso inizialmente occasionale della cocaina ed al potenziale conseguente abuso.

Ovviamente è fuori dalle competenze e degli scopi di questo capitolo tracciare una profilo psicopatologico dello sportivo tale da poter spiegare una diffusione della cocaina e degli stimolanti tra questa popolazione. Tuttavia, si vuole lanciare una segnale d’allarme per una categoria che più di altre può essere esposta a questo rischio.

Non si può trasformare il controllo antidoping in un ulteriore sistema di monitoraggio delle 501

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tossicodipendenze alternativo a quello già in essere presso le strutture sanitarie preposte. Non è intenzione discutere in questa sede problematiche legate al controllo doping e dipendenze, ma solo di porre in evidenza come la cocaina vada primariamente considerato un problema di tossicodipendenza piuttosto che di doping, annoverando la categoria degli sportivi – in particolare agonistici - come una classe a rischio. La nostra è una tesi che raccomanda una difficile – ma non impossibile – identificazione dei due aspetti doping/dipendenza nello sport. Monitoraggio, informazione, educazione - oltre al rafforzamento dell’immagine intrinsecamente positiva dello sport - possono essere utili strumenti di prevenzione e di intervento.

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LA PREVENZIONE DELLE DIPENDENZE E LE NUOVE COCAINA MODALITÀ DI CONSUMO 9.2

Daniela Orlandini Unità Operativa Prevenzione Dipendenze – Dipartimento Dipendenze – Azienda ULSS 12 Veneziana

Introduzione Nel corso degli ultimi anni, la prevenzione delle dipendenze si è sempre più articolata come scienza multidisciplinare che richiede l’integrazione di servizi e professionalità e, secondo un approccio science-based (in italiano basato sull’evidenza, basato sulla scienza o basato sulla ricerca), mira ad individuare pratiche preventive efficaci che possano garantire risultati sostenibili e valutabili (Orlandini, Nardelli e Bottignolo, 2002) (1).

Per meglio comprendere lo stato dell’arte attuale è interessante effettuare un rapido excursus storico.

Breve rassegna storica della prevenzione delle dipendenze Negli interventi preventivi attuati prima degli anni ’60 risulta difficile identificare l’esistenza di un modello in grado di esplicitare una solida base teorica, nonostante l’estendersi del consumo e dell’abuso di sostanze psicoattive fra la popolazione giovanile e la necessità, quindi, di rispondere a questo in modo tempestivo ed efficace.

In un primo momento, la prevenzione è stata identificata in particolar modo con l’informazione, basandosi sull’assunzione che l’informazione centrata sulle conseguenze negative del consumo potesse essere sufficiente per rendere le persone consce dei rischi e convincerle, quindi, ad evitare il contatto con le sostanze. La conoscenza veniva dunque considerata come quella variabile in grado di modificare l’atteggiamento verso il consumo. La validità di questo approccio risultò già venticinque anni fa discutibile: infatti, un messaggio preventivo ben formulato può produrre un impatto immediato, ma ciò non significa né che modifichi l’atteggiamento positivo verso il consumo, né che questa modificazione si mantenga nel tempo né che esso produca

(1) Quando si parla di science-based, ci si riferisce ad un processo in cui esperti, utilizzando criteri condivisi relativamente alle modalità di analisi di studi e ricerche, pervengono ad un consenso circa la credibilità e la sostenibilità dei risultati della valutazione degli stessi.

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un’effettiva riduzione del consumo. È, inoltre, interessante ricordare che alcuni di questi interventi hanno fatto ricorso a messaggi dal forte impatto emotivo negativo, nell’intento di generare paura ed angoscia. Anche in questo caso, si sono dimostrati inefficaci, in quanto suscitano sentimenti spiacevoli che vengono associati all’informazione e, quindi, con essa cancellati; in alcuni casi si è rilevata addirittura controproducente (fenomeno della “devianza provocata”) (2).

In un secondo momento, il messaggio preventivo ha assunto una valenza maggiormente tecnica, fondata su informazioni specifiche circa le caratteristiche proprie delle diverse sostanze e le loro conseguenze, ma anche questa modalità, pur ricorrendo ad una comunicazione maggiormente equilibrata ed oggettiva, non si è dimostrata particolarmente efficace, sottolineando ulteriormente come la sola informazione non sia sufficiente per produrre un cambiamento nel comportamento a rischio (CSAP, 2001a,2001b,2001c). Infatti, tanto nel caso del ricorso ad esperti quanto nell’utilizzo di sussidi informativi, la tendenza a privilegiare l’asetticità delle informazioni sembra scaturire dall’idea secondo la quale, ad una maggiore oggettività dell’informazione, corrisponderebbe una maggior credibilità del messaggio informativo. In realtà, questa concezione non tiene conto di altri aspetti soggettivi che entrano in gioco nel consumo di sostanze, quali, ad esempio, la ricerca di nuove sensazioni, di autonomia e di emancipazione, il bisogno di appartenenza e di prestigio. L’ingenuità sottesa a questa idea è stata svelata da molti studi (Smart e Fejer, 1974; Stock e Ruiz, 1977; Ravenna, 1993; Colecchia, 1995), che mostrano come i consumatori dispongano in realtà di un patrimonio di informazioni oggettive di gran lunga superiore a coloro i quali non sono interessati al fenomeno.

In un terzo momento, la scuola è stata identificata come l’agenzia privilegiata per la trasmissione delle informazioni sulle sostanze: si è assistito, quindi, all’evolversi di una fase che definiva gli insegnanti come protagonisti dell’intervento preventivo responsabili del passaggio dell’informazione, in quanto quotidianamente in contatto con i giovani. La scuola ha però trovato forti difficoltà ad un approccio didattico diverso da quello tradizionale, dove le informazioni vengono trasmesse attraverso modalità mono-direzionali, che non permettono uno scambio reciproco né l’integrazione e la partecipazione attiva da parte dei ragazzi. In tal modo vengono alimentate, anziché contrastate, quelle tendenze alla passività, alla dipendenza, alle scelte non consapevolmente motivate che sono riconosciute oggi come altrettanti fattori di rischio dell’abuso di sostanze psicoattive. Inoltre, come gli importanti lavori meta-analitici della Tobler (1986, 1993, 1997) hanno evidenziato, gli interventi che ricorrono a tecniche attive di apprendimento risultano essere maggiormente efficaci in quanto capaci di influenzare atteggiamenti e comportamenti. Questa fase è stata comunque molto importante in quanto, coinvolgendo la scuola, ha permesso di aprire l’orizzonte a futuri interventi maggiormente efficaci ed educativi.

Parlando di prevenzione non si possono non citare le campagne informative. Dagli anni ’90 in avanti, l’attenzione delle campagne informative si è centrata prima quasi esclusivamente sull’’eroina, più o meno associata al problema dell’AIDS, poi con l’avvento dell’ecstasy, l’attenzione si è spostata sulle “nuove droghe” e sull’alcol. Quando si parla di campagna informativa s’intende un intervento di prevenzione che si dovrebbe rivolgere a target differenti. In tal senso, è necessario tener presente che, in primo luogo, esiste sempre un rischio di arbitrarietà e super-

(2) Si tratta di un processo attraverso il quale una società, qualificando alcuni comportamenti come simboli di devianza e di asocialità, li definisce implicitamente come i canali migliori per ribellarsi ad essa, innescando in tal modo un meccanismo di induzione che contribuisce attivamente al diffondersi di quegli stessi comportamenti fra gli individui (Palmonari, 1993).

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ficialità nell’utilizzare lo stesso messaggio pensando che possa essere significativo per i ragazzi e per gli adulti, per gli uomini e per le donne, per i consumatori di sostanze e per coloro che non lo sono o non lo sono ancora. In secondo luogo, si deve considerare che le sostanze non sono tutte uguali, diverse sono le modalità di assunzione, differenti gli effetti e i danni, e specifici i contesti in cui vengono smerciate dal mercato illegale. Le campagne informative sono da considerarsi come strumenti necessari a porre l’attenzione pubblica sul problema droga, tuttavia non sono sufficienti a modificare i comportamenti e per questo motivo richiedono il supporto di altre attività. Come già ribadito, è ormai risaputo che un’informazione calata dall’alto, che drammatizzi gli effetti nocivi delle sostanze e che si presenti come minacciosa, rischia di essere controproducente se fornita agli adolescenti. Può infatti dar luogo ad un rifiuto aprioristico, dettato dalla diffidenza generazionale o, addirittura, può ingenerare curiosità, voglia di sfida, pulsione a forzare i limiti imposti dal mondo adulto. Ciò è particolarmente vero per alcune sostanze come alcol e cannabinoidi, che non vengono percepite e “vissute” come droghe da chi le consuma o da chi le vede anche solo circolare nei luoghi del divertimento e di aggregazione.

L'impatto dell’intervento dei mass-media sugli adolescenti rispetto al tabacco è più probabile quando: • È collegato con altri interventi • Condivide gli obiettivi con i programmi scolastici • Ha una durata sufficiente • È presentato nei tempi e negli spazi nei quali gli adolescenti riferiscono il più alto uso dei mass-media • Utilizza una varietà di stili di messaggio • Si riferisce a motivi specifici per età e genere determinati attraverso la ricerca • Utilizza messaggi che descrivono sostegno sociale con modelli rilevanti per età e genere che forniscono appropriate abilità comportamentali, alternative e rinforzi • Include informazioni antitabacco che possono raggiungere studenti adolescenti all'interno di scuole e comunità • Misura l'esposizione del target al messaggio

Va comunque detto che disponiamo di alcuni risultati interessanti riguardanti le campagne informative sul fumo che sono risultate efficaci come supporto ad interventi di tipo educativo.

Una review (3) ci suggerisce anche quali sono gli elementi portanti di tali campagne, che possiamo ipotizzare valga anche per altre sostanze per le quali se non vi sono le stesse evidenze scientifiche. Riteniamo pertanto che le seguenti parole di Vittorino Andreoli (2000) siano al tempo stesso un monito ed un suggerimento “Il fatto che le campagne del passato non abbiano raggiunto i risultati sperati, non significa affatto che non sia possibile raggiungere dei successi nel futuro”.

All’approccio di carattere informativo, pian piano e nel tempo, si sono affiancati altri tipi di approcci. Uno dei primi, che risentiva di una più generale influenza tratta dalla psicologia umanistica e che ha introdotto l’importanza degli aspetti emotivi, si basava sul riconoscimento dell’importanza nello sviluppo della persona di bisogni quali l’auto-realizzazione ed il raggiungi-

(3) Una revisione di 63 studi ha considerato 6 di questi (5 statunitensi ed uno norvegese) che avevano un gruppo di controllo ed ha tratto che le campagne hanno una certa efficacia se l’intensità e la durata del messaggio sono adeguate e se il messaggio stesso è adatto all’età dei destinatari (Sowden e Arblater, 2002).

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mento dei propri obiettivi (Maslow, 1968; Rogers, 1961). Il modello umanistico affermava come al fine di produrre cambiamenti nel comportamento e negli atteggiamenti riguardo al consumo, fosse necessario produrre modificazioni negli aspetti emotivi ed affettivi, aspetti che negli adolescenti giocano un ruolo rilevante nell’uso di sostanze psicoattive. Le metodologie utilizzate da questo approccio erano attive e richiedevano un alto grado di partecipazione e coinvolgimento affettivo.

In seguito, nel corso degli anni ’70, sono stati implementati programmi non specificatamente rivolti alla prevenzione all’uso di sostanze, ma attenti alla sfera emotiva e focalizzati allo sviluppo della persona nella sua complessità. Si tratta di un approccio globale (prevenzione del disagio e successivamente promozione dell’agio) che prevede interventi su alcune determinanti considerate rilevanti per la prevenzione specifica delle dipendenze (la chiarificazione dei valori, incremento delle abilità di decision-making e costruzione di alternative al consumo di sostanze).

Questo approccio dunque introduce due importanti elementi cognitivi – abilità di decision making e alternative al consumo (4) - per evitare l’iniziazione al consumo di sostanze.

I due approcci sopra descritti possono essere storicamente considerati degli apripista che hanno permesso poi lo sviluppo di alcuni modelli tuttora utilizzati. Alcuni di questi e le rispettive teorie di riferimento meritano una breve presentazione, non solo per la loro diffusione, ma soprattutto per le prove di efficacia dimostrate in numerosi programmi.

Il modello delle Life Skills riconosce nell’adolescente consumatore la risultante di un mancato apprendimento di abilità di vita e quindi la promozione di queste abilità viene identificata come un importante obiettivo della prevenzione. Particolare attenzione è stata rivolta al concetto di abilità sociali che, in quanto repertorio di comportamenti verbali e non verbali che influenzano il tipo di risposta che l’adolescente può ottenere dagli altri in un contesto interpersonale, possono permettere al soggetto di far fronte alle pressioni verso il consumo che provengono da agenti sociali circostanti. Gli interventi preventivi secondo questo modello mirano a produrre cambiamenti a livello comportamentale, sviluppando adeguate strategie di coping e abilità che permettano di affrontare le influenze sociali e di mettere in atto comportamenti salutari. Botvin (1987) ha applicato in modo operativo questo modello nel noto programma “Life Skills Training” (www.modelprograms.samhsa.gov.) che mira a stimolare la crescita personale e le abilità sociali, focalizzandosi principalmente sullo sviluppo di competenze che permettono di fronteggiare le influenze sociali verso il consumo di alcol, fumo e altre droghe. Questo programma, ideato per essere applicato in ambito scolastico per gli studenti tra gli 8 e i 14 anni, ha dimostrato efficacia rispetto all’iniziazione e alla riduzione nel consumo di tabacco, alcol, cannabinoidi, allucinogeni ed è stato anche adattato per il contesto spagnolo (“Construyendo salud” incluso nell’archivio dei progetti europei EDDRA in www.emcdda.eu.int/).

La teoria dell’apprendimento sociale si basa sull’interrelazione esistente fra persona, ambiente e comportamento, attribuendo particolare importanza alla capacità dell’individuo di elaborare dei modelli cognitivi interni di esperienza utilizzabili come guide per prendere delle decisioni e per agire. L’individuo, infatti, modella i suoi comportamenti osservando ed apprendendo quelli delle persone con cui entra in relazione; in tal senso, concetti fondamentali di questa teoria sono

(4) In questo caso, il decision making rappresenta l’essere in grado di attuare un’adeguata presa di decisione prendendo in considerazione simultaneamente alternative e conseguenze del consumo; inoltre, la capacità di prendere decisioni in modo autonomo può permettere al soggetto di evitare scelte di natura conformista ed imitativa che possano favorire il consumo.

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quelli di modeling (5) e di self-efficacy. (6) Quest’ultima gioca un ruolo cruciale nella protezione dal rischio psico-sociale; avere la consapevolezza di sapere resistere alle pressioni dei pari e di saper gestire in modo adeguato emozioni positive o negative, funge da meccanismo di autoprotezione interno, diminuendo possibili esiti di disagio (Barbaranelli et al.1998).

La teoria del comportamento problematico di Jessor & Jessor (1977) è stata sviluppata per spiegare alcuni comportamenti a rischio esistenti fra gli adolescenti, come ad esempio l’uso di sostanze e le esperienze sessuali precoci. Secondo questa teoria, questi comportamenti problematici e rischiosi non si presentano in forma isolata, ma esiste una disposizione costante a passare da una forma di comportamento problematico all’altra e, spesso, alcuni comportamenti problematici vengono associati sistematicamente ad altri (sindromi o costellazioni). In tale ottica l’assunzione di comportamenti a rischio da parte di un soggetto viene compresa ed affrontata all’interno dell’interazione dinamica fra l’organismo ed il suo ambiente, relazione centrata sulla loro influenza reciproca e per questo, sempre in cambiamento (Ravenna, 1997b).

Il modello evolutivo, che trova in Kandel (1980) il suo rappresentante più significativo, sottolinea l’esistenza di una possibile sequenza nell’uso delle diverse sostanze: in questa sequenza il consumo di birra e vino precede quello di tabacco e/o di superalcolici che, a sua volta, precede quello della marijuana, che a sua volta precede quello dell’eroina. Kandel evidenzia come le sostanze lecite possano giocare un ruolo molto importante nel facilitare l’accesso alle sostanze illecite e l’iniziazione al loro consumo (è per questo motivo che sono state definite “sostanze cancello”), pur rilevando che il trovarsi ad un certo stadio della sequenza non implica necessariamente la progressione verso il successivo. La precocità dell’iniziazione ed il livello di coinvolgimento nel consumo sono comunque riconosciuti come determinanti di questa progressione.

Il contributo dei fattori di rischio e di protezione Numerosi studi dell’ultimo decennio hanno messo in luce gli elementi ritenuti efficaci nei programmi di prevenzione. Essi hanno permesso di evidenziare la connessione esistente fra l’efficacia di questi interventi ed i fattori di rischio e di protezione. Questo importante progresso ha permesso di uscire dalle logiche delle singole scuole di pensiero, che spesso hanno contribuito ad uno sterile e continuo dibattito sugli assunti e sulle teorie di riferimento, e che, pur restando necessari, non hanno aiutato a definire una comune base di partenza nell’operatività. Un approccio dunque che consideri i fattori di rischio e di protezione ha portato ad importanti risultati per quanto riguarda l’efficacia degli interventi.

Lo studio dei fattori di rischio e dei fattori di protezione nasce in un ambito medico-igienistico e, solo successivamente, diventa d’interesse anche per la ricerca in campo preventivo. I fat-

(5) Il modeling riguarda la possibilità per un soggetto di apprendere qualcosa osservando il comportamento di qualcuno, riconosciuto come modello dal soggetto stesso.

(6) Il termine autoefficacia coniato da Bandura (1977) è definito come le credenze nei confronti delle proprie capacità di aumentare i livelli di motivazione, di attivare risorse cognitive e di eseguire le azioni necessarie per esercitare un controllo sulle richieste di esecuzione di un compito. L’autoefficacia è particolarmente importante in quanto fa riferimento a convinzioni che ognuno ha sulle proprie abilità di controllare il comportamento e, quindi, determinare il successo o fallimento delle proprie prestazioni.

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tori di rischio definiscono le condizioni grazie alle quali è più probabile che si sviluppi un certo comportamento disadattivo ed agiscono a tutti i livelli della società: individuo, famiglia, scuola, gruppo dei pari, situazione di lavoro, comunità. L’attività di ricerca si è sviluppata da una parte direzionandosi verso lo studio di fattori di rischio aspecifici (relativi ad una molteplicità di forme di disagio e/o di devianza) e specifici, dall’altra verso lo studio di fattori di protezione, in particolare di quelli aspecifici definiti come genericamente protettivi e legati a life skills quali le abilità sociali e le abilità decisionali.

Per quanto riguarda i fattori di rischio aspecifici, va considerato che l’esposizione a questi ultimi ha effetti cumulativi: la probabilità che comportamenti disadattivi compaiano aumenta a causa del numero, dell’intensità e della durata dei fattori di rischio. D’altro canto, anche la presenza o l’assenza di fattori di protezione che interagiscono con quelli di rischio può ridurre od ampliare l’effetto di quest’ultimi (Sameroff et al, 1993) Per quanto riguarda i fattori specifici correlati all’uso ed abuso di sostanze. un importante riferimento è la lista proposta dal NIDA (2001) Fattori protettivi: • Legami familiari forti e positivi; • Monitoraggio da parte dei genitori dei comportamenti dei figli e delle attività che conducono con i pari; • Regole di condotta chiare che la famiglia fa rispettare; • Coinvolgimento dei genitori nella vita dei loro figli; • Successo scolastico; forte legame con le istituzioni, come ad esempio la scuola e le organizzazioni religiose; • Ricorso a norme convenzionali sull’uso di sostanze.

Fattori di rischio: • Ambiente familiare disordinato, in particolare i familiari che abusano di sostanze o soffrono di disturbi mentali; • Genitorialità inefficace, in particolare nei confronti di bambini con difficoltà caratteriali e problemi comportamentali; • Mancanza del legame di attaccamento fra genitore e figlio; • Comportamento in classe inappropriato in quanto timido o aggressivo; • Fallimento scolastico; • Scarse abilità sociali; • Affiliazione con pari caratterizzati da comportamenti devianti; • Percezione che in ambito familiare, scolastico, dei pari e della comunità vi sia approvazione nei confronti del consumo di sostanze psicoattive.

Inoltre sono stati più recentemente introdotti nell’ambito delle caratteristiche personali i comportamenti aggressivi precoci come fattore di rischio e la capacità di autocontrollo come fattore protettivo (NIDA 2003). Anche altre caratteristiche personali rilevate in età precoce, quali la presenza d’iperattività, un basso span attentivo ed un’elevata emotività, sono state identificate come fattori di rischio per lo sviluppo di problemi alcol-correlati durante l’adolescenza e di alcolismo in età adulta. Tali fattori però possono portare alla manifestazione del suddetto comportamento, laddove esista anche un rinforzo familiare e gruppale (U.S. Department of Health and Human Services 2000).

Va comunque considerato che, nonostante la numerosità di studi in questo campo, non vi è ancora una chiara distinzione fra quali siano i fattori di rischio e di protezione associati ai diversi stili di consumo (quali l’uso sperimentale e ricreativo, l’abuso e la dipendenza), ed al diverso tipo di sostanza consumata.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Anche in Italia alcuni ricercatori hanno contribuito allo studio delle variabili che diversificano gruppi di consumatori dipendenti da gruppi di non consumatori o di consumatori saltuari, estrapolando così una serie di fattori di rischio associati alla sperimentazione, all’iniziazione e alla stabilizzazione del consumo di sostanze psicoattive (Ravenna, 1993, 1997a, 1997b, 1998, 2001; Bonino, 1998a, 1998b e 1999; Bonino e Cattelino, 1998; Borca, Ciairano e Bonino, 2001). Tali autori confermano che nel primo contatto con la droga giocano un ruolo importante le influenze interpersonali esercitate dai familiari e dai coetanei. Gli atteggiamenti positivi e tolleranti verso il consumo da parte di genitori, fratelli e coetanei influenzano l’opinione che l’adolescente elabora nei confronti della droga stessa. Anche lo stile educativo adottato dai genitori, sia quello di tipo lassista-permissivo che quello autoritario, e le relazioni intrafamiliari (rapporto genitori-figli e di coppia), influenzano non solo lo sviluppo psico-sociale dell’adolescente, ma anche il suo stile di vita rispetto ai comportamenti a rischio. Inoltre, hanno un ruolo rilevante anche i fattori situazionali come la disponibilità e l’accessibilità della droga, gli eventi di vita particolarmente stressanti e di disagio, le pressioni culturali rispetto all’uso di sostanze. Per quanto riguarda i fattori personali i tratti favorenti l’iniziazione sono l’impulsività, l’indipendenza, la ribellione, la tolleranza verso la trasgressione, un orientamento prevalente verso i pari ed il presente, la presenza di stati emozionali negativi (sentimenti di sfiducia, inadeguatezza, ansia e scarsa autostima), la ricerca di forti emozioni, un repertorio limitato ed inefficace di competenze sociali e di strategie relazionali e comunicative, l’adozione di comportamenti problematici precoci, la presenza di atteggiamenti e credenze positive verso l’uso, la sottovalutazione dei rischi connessi all’uso, le aspettative ed i significati positivi attribuiti alle droghe, un uso precoce di alcol e tabacco.

Nell’ultima Relazione al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia (2005) viene stressata l’importanza di alcuni fattori protettivi rispetto all’uso di droghe illegali relativi alla popolazione giovanile: essere scolarizzati, avere successo a scuola, monitoraggio da parte dei genitori, non fumare, non ubriacarsi, capacità di controllo dell’aggressività-impulsività.

Verso un approccio basato sulle evidenze Il CSAP – Center for Substance Abuse Prevention (2001c), uno dei più importanti organismi internazionali che si occupa di prevenzione delle dipendenze, identifica tre chiavi del successo emerse dalle rassegne di programmi basati sulle evidenze scientifiche: • Seguire modelli teorici che considerino approcci sia individuali che ambientali. Le molte teorie che vengono considerate nei programmi presentano ipotesi circa il cambiamento, o il mantenimento di comportamenti positivi, e circa i fattori che supportano il cambiamento.

Nello sviluppare dei programmi preventivi è importante considerare l’intero spettro di teorie circa i cambiamenti individuali, organizzativi e sociali.

• Applicare strategie diversificate in setting diversificati. Quando i programmi preventivi utilizzano strategie diversificate, adeguate al contesto, per raggiungere un unico obiettivo la probabilità di successo degli stessi aumenta.

• Seguire un disegno logico nella progettazione che includa la valutazione. Per ottenere dei risultati positivi nel processo di pianificazione strategica è necessario effettuare un’analisi dei bisogni, un’analisi della popolazione coinvolta, definire delle attività chiaramente collegate agli obiettivi e alle finalità del programma, implementare strategie e modelli basati sulle evidenze scientifiche e valutare i risultati del programma al fine di ottenere dei feedback per poter ridefinire il programma stesso.

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Nella stessa direzione si esprime il Gruppo Pompidou del Consiglio d’Europa (Van der Stel e Voordewind, 1998) che sottolinea come sia molto importante puntare sulla programmazione e sulla valutazione degli interventi preventivi, nonché sostenere un lavoro per progetti.

I principi generali, scientificamente comprovati e definibili come efficaci, della prevenzione delle dipendenze sono stati messi a punto dal NIDA - National Institut on Drug Abuse - prima nel 2001 e successivamente revisionati nel 2004 (www.nida.gov) che qui sintetizziamo. principio 1 - i programmi di prevenzione dovrebbero aumentare i fattori protettivi e ridurre i fattori di rischio. principio 2 - i programmi di prevenzione dovrebbero essere indirizzati a tutte le forme di abuso di droga, tra cui l’uso da parte dei minorenni di alcol, l’uso di droghe illegali e l’uso non appropriato di sostanze ottenute legalmente (inalanti e psicofarmaci). principio 3 - i programmi di prevenzione dovrebbero essere indirizzati al tipo di problema presente nella comunità locale, puntare sui fattori di rischio modificabili e rafforzare i fattori protettivi identificati. principio 4 - i programmi di prevenzione dovrebbero essere adattati per rischi specifici della popolazione destinataria, come età, genere e gruppo etnico, per migliorare l’efficacia del programma. principio 5 - i programmi di prevenzione sulla famiglia dovrebbero aumentare le capacità relazionali e di attaccamento e includere abilità genitoriali; vanno sviluppate, discusse e sostenute le opinioni della famiglia sull’abuso di sostanze ed esercitate le capacità educative ed informative sulle droghe. principio 6 - i programmi di prevenzione possono essere progettati per intervenire precocemente in età prescolare vanno indirizzati ai fattori di rischio specifici, come comportamento aggressivo, scarse abilità sociali e difficoltà di apprendimento. principio 7 - i programmi di prevenzione per gli studenti della scuola elementare dovrebbero puntare a migliorare l’apprendimento scolastico e socio-emotivo ed essere indirizzati ai fattori di rischio specifici, come comportamento aggressivo, fallimento e abbandono scolastico. L’educazione dovrebbe concentrarsi sulle abilità di autocontrollo, consapevolezza emotiva, comunicazione, abilità sociali di problem-solving e sostegno accademico, specialmente nella lettura. principio 8 - i programmi di prevenzione per gli studenti di scuola media e superiore dovrebbero aumentare le competenze accademiche e sociali con le seguenti abilità: abitudini di studio e sostegno scolastico, comunicazione, relazioni tra pari, auto-efficacia e assertività, abilità di resistenza alle droghe, rafforzamento delle opinioni anti-droga e consolidamento delle posizioni personali contro l’abuso di droga. principio 9 - i programmi di prevenzione mirati ai momenti di transizione, come il passaggio dalla scuola media a quella superiore, possono produrre effetti vantaggiosi anche in famiglie e ragazzi ad alto rischio. Tali interventi non separano i gruppi a rischio dalla popolazione generale e, quindi, riducono l’etichettamento e promuovono il legame con la scuola e la comunità. principio 10 - i programmi di prevenzione di comunità che combinano due o più programmi efficaci, come programmi per le famiglie e in ambito scolastico, possono essere più efficaci di un singolo programma. principio 11 - i programmi di prevenzione di comunità che raggiungono i destinatari in setting multipli, ad esempio scuole, club, organizzazioni religiose, media, sono molto efficaci quando sono coerenti tra loro e viene mandato lo stesso messaggio. principio 12 - quando le comunità adattano i programmi per corrispondere a loro necessità,

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

norme di comunità o richieste culturali differenti, dovrebbero mantenere gli elementi principali dell’intervento originale basato sulle evidenze, che includono: struttura (come il programma è organizzato e costruito), contenuti (informazioni, abilità e strategie del programma) e consegne (come il programma è stato adattato,realizzato e valutato). principio 13 - i programmi di prevenzione dovrebbero essere a lunga scadenza con interventi ripetuti (cioè, programmi con richiami) per rinforzare gli obiettivi di prevenzione originali. La ricerca mostra che i vantaggi dei programmi di prevenzione nelle scuole medie diminuiscono senza programmi nelle scuole superiori. principio 14 - i programmi di prevenzione dovrebbero includere la formazione degli insegnanti su buone pratiche di gestione della classe, come la gratificazione dei comportamenti appropriati degli studenti. Tali tecniche aiutano a sostenere il comportamento positivo, il rendimento, la motivazione e il vincolo con la scuola da parte degli studenti. principio 15 - i programmi di prevenzione sono molto efficaci quando impiegano tecniche interattive, come gruppi di discussioni tra pari e role-playing per genitori, che permettono il coinvolgimento attivo nell’apprendimento sulle droghe e sulle abilità di rinforzo. principio 16 - i programmi di prevenzione basati sulla ricerca possono essere vantaggiosi economicamente. La recente ricerca dimostra che per ogni dollaro investito in prevenzione, si risparmia fino a $10 in trattamento per alcol o per altro abuso di sostanze.

Dagli aspetti teorico-metodologici agli aspetti tecnico-operativi Attualmente non si parla più di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, ma si preferisce la classificazione proposta dall’Institute of Medicine (I.O.M.) del 1994, adottata anche a livello europeo per la prevenzione delle dipendenze (www.emcdda.eu.int). Gli interventi possono appartenere a tre diverse categorie.

Prevenzione universale: si indirizza all’intera popolazione (nazione, comunità locale, scuola, quartiere) con messaggi e con programmi mirati a evitare o ritardare l’abuso di alcool, l’uso di tabacco e altre droghe. La mission della prevenzione universale è scoraggiare l’inizio dell’abuso di sostanze fornendo a tutti gli individui il necessario di informazioni e di abilità per evitare il problema. I programmi di prevenzione universale sono indirizzati a grandi gruppi, senza alcuna selezione precedente per rischio di abuso di sostanze.

Prevenzione selettiva: si riferisce a strategie rivolte a specifici gruppi che più di altri rischiano di sviluppare problemi legati all’abuso di sostanze. Essa si rivolge all’intero gruppo indipendentemente dal grado di rischio del singolo individuo che vi appartiene. Il fine della prevenzione selettiva è prevenire l’abuso di sostanze rafforzando fattori di protezione, quali la considerazione di sé stessi e le capacità di risolvere i problemi ed aiutando le persone ad affrontare in maniera efficace fattori di rischio, quali vivere in un ambiente dove si fa uso di droghe. La prevenzione selettiva si rivolge anche a situazioni particolari come i contesti ricreativi.

Prevenzione indicata: mira ad identificare individui che mostrano segni iniziali di abuso di sostanze (ma non i criteri di dipendenza del DSM-IV) e altri comportamenti problematici e a coinvolgerli con interventi speciali. Sono identificati per fattori di forte rischio come il consumo di alcol e altre droghe di accesso, la caduta del rendimento scolastico, i disturbi della condotta, l’allontanamento da genitori, scuola e gruppi di pari positivi. Le finalità della prevenzione indicata si riferiscono ai comportamenti di abuso di sostanze, a un livello sub-clinico, spesso an513

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cora all’interno della gamma di variabilità del comportamento adolescenziale.

Dal punto di vista pratico e anche utile tener presente che le strategie preventive possono seguire tre direttrici: • la prevenzione “limitativa”, che tende a introdurre limitazioni nella disponibilità di sostanze sia legali che illegali nella comunità ed in particolare per i minorenni. Sono stati condotti alcuni studi meta-analitici rispetto ad alcol, tabacco e giovani, dai quali si evince l’efficacia sui consumi ed i consumatori del divieto di vendita e di somministrazione di entrambe le sostanze ai minorenni, dell’incremento del prezzo, degli interventi indirizzati ai gestori di locali che vendono e servono alcolici in quanto il comportamento dei gestori influisce sul comportamento dei clienti, degli interventi diretti ai tabaccai al fine di ridurre la vendita di tabacco ai minorenni, delle azioni dirette all’orario ed i giorni di vendita delle bevande alcoliche, delle restrizioni nella pubblicità e nelle promozioni. È stato inoltre dimostrato che questo tipo di interventi sostengono e potenziano gli interventi attuati in ambito scolastico (CSAP-SAMHSA, 1997; SAMSHA,1999) • La prevenzione educativa che tende ad aumentare la consapevolezza e le capacità decisionali, a modificare opinioni, atteggiamenti e comportamenti riguardanti le sostanze e che operativamente ha la sua più ampia applicazione nel mondo della scuola.

• La riduzione del danno che ha un suo spazio specifico negli interventi in ambito ricreativo notturno e riguarda non solo l’uso di sostanze, ma anche altri rischi come rapporti sessuali non protetti.

La prevenzione universale in ambito scolastico Le maggiori evidenze e i migliori modelli riguardano l’ambito scolastico. Le scuole indubbiamente sono i luoghi di elezione degli interventi preventivi rivolti ai giovani ed ai giovanissimi perché possono garantire l’attuazione di interventi strutturati, continuativi ed articolati. È possibile inoltre coinvolgere le altre componenti scolastiche: i genitori con interventi a loro diretti di sostegno al ruolo e alle competenze genitoriali, e i docenti in un ruolo attivo di pedagogia preventiva importante sia nel proporre direttamente gli interventi sia nel completare ed ampliare quanto attuato dagli operatori del settore. (Orlandini, Nardelli e Bottignolo, 2004).

Le parole di George Estievenart dell’EMCDDA (2002) ci sembrano possano sintetizzare lo stato dell’arte: “L’ormai vasta esperienza nel campo della prevenzione dimostra chiaramente che programmi di prevenzione nelle classi contribuiscono realmente alla riduzione del consumo di droga e ritardano il primo approccio dei giovani all’assunzione di stupefacenti. Tuttavia, l’esito dipende molto dal tipo di misure scelte e dalla presenza o meno di obiettivi definiti, nonché dalla sufficiente organizzazione degli interventi, dalla fondatezza degli stessi su esperienze precedenti e, infine, dalla valutazione dei risultati”.

Per quanto riguarda i modelli di intervento si rimanda alla vasta letteratura e ai Model Programs del CSAP (www.modelprograms.samsha.gov/).

Ci sembra peraltro utile riportare nel riquadro sottostante alcune osservazioni e raccomandazioni dell’EMCDDA pubblicate in un numero del periodico on line Focus (EMCDDA, 2002).

1. I risultati più promettenti in termini di intensità, struttura e qualità delle azioni preventive effettivamente realizzate possono essere individuati in quei paesi che hanno affrontato in modo espli-

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

cito, nelle loro politiche, la questione della prevenzione in ambito scolastico, con obiettivi chiari e specifici, la disponibilità di un’adeguata organizzazione logistica degli interventi e il relativo finanziamento.

2. Le prove dimostrano che i programmi più efficaci sono quelli che mirano a rinforzare i rapporti interpersonali dei giovani e a sviluppare un atteggiamento critico che supporta scelte ragionate e consapevoli rispetto alla droga. L’insegnamento di tipo interattivo ha inoltre dimostrato la sua efficacia.

3. Interventi a breve termine, isolati e «moralistici» sono controproducenti.

4. Il grande potenziale di prevenzione della droga nelle scuole dell’UE dal punto di vista del contenuto è riposto nella formazione intensiva di specialisti e di insegnanti nel settore della prevenzione, conformemente ai comprovati risultati positivi ottenuti in alcuni paesi, dove si è visto che una formazione intensiva e focalizzata di specialisti in materia di modelli e metodi preventivi ha favorito la buona riuscita di molti progetti.

5. Gli Stati membri che dispongono di sistemi informativi circa l’estensione dei programmi di prevenzione dalla droga nelle scuole hanno la possibilità di servirsi delle informazioni raccolte per condurre e intensificare una politica di prevenzione nazionale.

6. Il raffronto tra esperienze su scala europea mostra che le aree prioritarie per una politica di prevenzione sono la stretta collaborazione tra istituzioni e la creazione di sistemi di accreditamento per progetti specifici fondati su evidenze oggettive e che richiedano una valutazione minima nonché la diffusione dei risultati.

A fronte di una interessante evoluzione sia in termini metodologici che di monitoraggio e di copertura registrati in alcuni Paesi europei (EMCDDA, 2005), l’Italia non sembra allineata con questi progressi. A fronte di questa situazione e del generico impegno del mondo della scuola nel campo della promozione dell’agio e dell’educazione alla salute, si stanno sviluppando anche nel nostro Paese interessanti sperimentazioni come il programma EU-DAP (Fagggiano et al., 2006) e il modello DACaR (Orlandini, Nardelli e Marchiori, 2006).

Data l’importanza della valutazione dei programmi scolastici, riportiamo uno schema di indicatori minimali, mentre si rimanda alle “Guidelines for the evaluation of drug prevention” disponibili anche in italiano (Kroger el al.,1997) oltre che la vasta letteratura americana (7).

(7) per una rassegna si veda il volume di Orlandini, Nardelli, Bottignolo del 2002.

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Indicatori per valutare la prevenzione universale in ambito scolastico dell’EMCDDA Implementazione Contenuti

• Programma basato sull’evidenza vs interventi ad hoc • Modelli teorici su cui sono basati gli interventi (per esempio modello di apprendimento sociale).

• Componenti applicati negli interventi (per esempio abilità personali, abilità

Consegne

interpersonali, informazioni, ecc).

• Strutturato (= un programma) in sessioni definite con manuali, materiale per studenti, formazione per insegnanti vs non strutturato (per esempio promozione alla salute, prevenzione integrata).

• Numero definito di sessioni vs improvvisazione • Discussioni interattive vs lezione frontale • Intensità della formazione degli insegnanti • Durata degli interventi

Copertura

Variabili aggiuntive

• N ° di scuole coperte • N ° di studenti coperti • • • •

N ° di insegnanti coinvolti C’è una politica scolastica sulle droghe?

Sono offerti degli incontri per genitori?

Livello di valutazione e indicatori utilizzati

La prevenzione universale e selettiva rivolta alle famiglie L’influenza dell’ambiente familiare sull’uso e abuso di sostanze è in gran parte conosciuto come abbiamo visto dallo studio dei fattori di rischio e di protezione. Per questo gli interventi rivolti alle famiglie hanno come finalità generale quella di incrementare le abilità educative dei genitori e/o sostenerli nel loro compito educativo, stimolando la comparsa di comportamenti che hanno dimostrato avere una funzione protettiva.

Molti programmi di prevenzione universale in ambito scolastico prevedono degli interventi specifici per i genitori, soprattutto di preadolescenti e adolescenti, non solo perché questo è il momento della vita in cui è più facile entrare in contatto con le sostanze, ma anche perché i genitori in questo periodo devono far fronte ad importanti cambiamenti del figlio e vengono messi in difficoltà da nuove e sempre più complesse problematiche educative. Inoltre, il ricorso ad adeguate competenze educative da parte dei genitori facilita l’instaurarsi di un clima di buoni legami familiari che permette al figlio di non isolarsi, ripiegandosi su se stesso o sfidando, attraverso condotte rischiose, quali il consumo di sostanze, l’autorità genitoriale.

Va rilevato comunque che nonostante la necessità di coinvolgere, e di mettere al corrente, i genitori delle attività offerte ai loro figli dalla scuola, per tali interventi si riscontra una certa difficoltà a provarne l’efficacia (Mendes et al., 2001).

Per quanto riguarda la prevenzione selettiva rivolta alle famiglie vi sono stati negli ultimi anni interessanti sviluppi, anche a livello europeo. Il capostipite, o comunque il programma che ha ricevuto una adeguata valutazione e che si è dimostrato efficace, è “Strengthening Families Program” [SFP] (www.strengtheningfamiliesprogram.org) della Kumpfer, che vanta innumerevoli applicazioni in ambienti e gruppi diversi, nonché delle versioni ridotte più idonee ad interventi di prevenzione universale. SFP è un programma intensivo che combina interventi destinati agli studenti di 5-11 e 12-14 anni con interventi destinati ai loro genitori; è un buon esempio di programma di training di abilità anche se fortemente complesso, che utilizza un approccio misto (abilità educative e di comunicazione per genitori, training sociale per ragazzi e attività insieme per genitori/figlio) e si sviluppa in sessioni settimanali di tre ore ciascuna du516

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

rante quattordici settimane e incontri di richiamo a 6 e 12 mesi. Tale programma è stato adottato e adattato anche in alcuni Paesi europei (EMCDDA, 2004).

La famiglia nell’ottica sia delle prevenzione universale che selettiva è stata oggetto di interessanti studi da parte dell’IREFREA (Mendes et al, 2001) Sicuramente questa area di intervento appare interessante anche se ci si chiede quali sono i problemi di reclutamento e come risolverli perché le famiglie veramente a rischio si coinvolgono in tali interventi.

La prevenzione delle dipendenze in ambito extra-scolastico Gli interventi più significativi attuati al di fuori del contesto scolastico riguardano essenzialmente tre aree: • il mondo del lavoro, dove si tende a contrastare gli infortuni, le assenze, i conflitti con colleghi e superiori, ecc. correlati all’uso e abuso di sostanze psicoattive, con particolare riguardo all’alcol vista la sua diffusione tra giovani ed adulti. Tali interventi si avvalgono del sostegno delle direttive riguardanti la sicurezza e la salute dei lavoratori sul luogo di lavoro.

• La sicurezza stradale e l’uso di alcol e droghe, si tratta di programmi che coinvolgono soprattutto le scuole guida, ma vi sono anche dei progetti che riguardano il mondo della scuola e l’ambito del tempo libero nei contesti aggregativi – ricreativi.

• Le situazioni ricreative ed in particolare il mondo della notte, a cui dedicheremo uno spazio particolare.

L’interesse per i luoghi e i momenti del divertimento specie notturni è sorto con la diffusione dell’ecstasy e successivamente con il configurarsi di nuove modalità di consumo di nuove e vecchie droghe, chiamate globalmente “droghe ricreazionali”.

Solitamente gli interventi appartengono alla categoria della prevenzione selettiva, rivolti quindi a gruppi a rischio selezionati in genere per la frequentazione di luoghi quali discoteche, pub, raves ed eventi all’aperto (festival, concerti).

La diffusione di materiale informativo sulle droghe, sui problemi sanitari e legali correlati è la strategia più utilizzata. A volte, l’informazione viene effettuata attraverso un approccio personalizzato da parte operatori o da pari (peers leaders o peers educators) che appartengono allo stesso gruppo target (EMCDDA, 2002) Dato che molti programmi sono partiti sull’emergenza ecstasy hanno inserito tra le tecniche adottate l’analisi del contenuto delle pasticche (in loco o in laboratori centralizzati) per informare in maniera specifica sui rischi il gruppo di consumatori di tali droghe. L’analisi delle pastiglie appare ora meno interessante sia alla luce dell’uso di altre sostanze (cocaina in primis) sia per i dubbi sollevati in alcuni Paesi sulla legalità di tale pratica.

Un altro aspetto specifico riguarda l’importanza di regole per la sicurezza negli ambienti del divertimento. Una interessante guida inglese destinata ai gestori di locali e organizzatori di eventi musicali segnala alcune aree chiave come la prevenzione del sovra-affollamento, l’areazione (aria condizionata e ventilazione), la disponibilità di acqua potabile (AA.VV., 2002). Analisi delle pasticche e sicurezza ambientale sono due elementi cardine della riduzione del danno in ambito ricreativo.

Un altro elemento importante è la creazione di accordi con i gestori dei locali del divertimento notturno e la formazione del personale che vi lavora, come è stato fatto anche in Italia con il progetto nazionale per la formazione del personale delle discoteche negli anni 2002-2004 517

COCAINA

(www.iss.it/ssps). In un interessante lavoro dell’IREFREA vengono indicati come mediatori che possono contribuire alla prevenzione in tali contesti oltre ai professionisti dell’industria del divertimento (direttori, gestori, dj, pr, e altro personale di bar, discoteche, ecc.) e gli operatori dei programmi di prevenzione, anche i professionisti dei media (specie di interesse giovanile) e i leaders di associazioni giovanili (Calafat et al. 2004).

Va inoltre ricordato che i frequentatori della notte sono particolarmente vulnerabili nel momento del ritorno a casa (guida in stato di intossicazione da alcol o droghe, passeggero di una persona non idonea alla guida, stanchezza per l’ora tarda, malessere per stato di intossicazione, esiti per aver partecipato a una rissa, ecc.) e per questo sono state elaborate alcune strategie come le aree di decompressione (chill-out), i mezzi di trasporto gratuiti ed ad hoc, l’accompagnamento a casa assistito, le prove etilometriche a scopo preventivo (8) o sanzionatorio da parte delle Forze dell’Ordine.

A fronte di un grande fermento di idee, di creatività e di operatività, in questo campo però non c’è una solida e datata ricerca valutativa che possa affermare criteri evidence-based tali da fornire un aiuto a chi intende progettare ed operare nell’ambito ricreativo e nello specifico in quello notturno. Anche a livello della più importante e forte fonte di riferimento - il Center for Substance Abuse Prevention (CSAP) del Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) – che mette a disposizione modelli di intervento efficaci (Model Programs, Effective Programs o Promising Programs a seconda dell’efficacia dimostrata) non si trovano inclusi programmi nel mondo della notte (www.modelprograms.samhsa.gov). (9) A livello europeo l’Osservatorio di Lisbona – EMCDDA mette a disposizione EDDRA, l’archivio dei progetti europei nel campo delle tossicodipendenze, che ricordiamo però essere una descrizione sistematizzata di progetti e non un sistema per valutarne l’efficacia, dove sono riportati un numero abbastanza limitato di esempi di prevenzione in ambito ricreativo tra i bel 590 progetti presenti ad aprile 2006 (www.emcdda.eu.int).

Nel 2002 è stato condotta una interessante analisi dei 22 progetti in ambito ricreativo presenti allora in EDDRA, che ha permesso tra l’altro di mettere a fuoco le modalità di lavoro di strada specifiche, anche con l’impiego di tecniche peer-to-peer, la formazione degli operatori, l’utilizzo delle linee telefoniche di aiuto, il tipo di messaggi utilizzati (drug free vs riduzione del danno), oltre ad elementi già sopracitati (EMCDDA, 2002); anche da tali analisi i sistemi di valutazione appaiono ancora in divenire.

Alcuni documenti sono comunque da ritenersi di aiuto e orientamento, come ad esempio una risoluzione del 2002 del Consiglio dell’Unione Europea sulla prevenzione del consumo di droghe ricreative che invita gli Stati membri a considerare l’importanza di un’informazione interattiva e correttamente mirata, garantire un accesso facile all’informazione (ad es.Internet9, promuovere forme alternative di divertimento, promuovere programmi di prevenzione e stra-

(8) Uno dei tanti esempi italiani in tale ambito è illustrato da Orlandini e Cavallin (2006).

(9) Dei 63 Model Programs attualmente selezionati, 38 hanno come focus specifico una o più sostanze psicoattive (tabacco, alcol, droghe illegali), riguardano prevalentemente l’ambito scolastico e nessuno l’ambito ricreativo. Tra i 37 Effective Programs accanto a numerosi interventi diretti a tabacco e alcol compaiono alcune sperimentazioni di approcci basati sulla peer education e sul concetto di resiliance; nessuno di questi riguarda il mondo della notte. Anche nei 55 Promising Programs troviamo una maggioranza indirizzati all’ambito scolastico ed alcuni novità riguardanti la famiglia, le comunità religiose e i programmi multicomponenti; anche in questo caso non è presente nessun programma specifico nell’ambito ricreativo.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

tegie di comunicazione basati sulle esigenze dei diversi gruppi di riferimento (EMCDDA, 2002).

Come abbiamo detto il livello di valutazione è basso rispetto ai programmi di prevenzione in ambito scolastico, e questo appare in qualche modo comprensibile dato l’ambito in cui si svolgono gli interventi e i contatti brevi e discontinui con il gruppo di destinazione. Al fine di dare un contributo alla valutazione, un panel di esperti europei ha predisposto una serie indicatori che qui riportiamo (EMCCDA, 2003).

Indicatori di valutazione per la prevenzione in ambito ricreativo (EMCDDA 2003) INDICATORI A LIVELLO DI PROGETTO 1. Livello del destinatario – quantitativo

2. Livello del destinatario – qualitativo

3. Livello di output

Nº di persone avvicinate dal progetto Nº di contatti per operatore Nº di persone contattate attivamente Nº contatti di strada Nº di counselling Nº di invii ad altri servizi Nº di visite mediche o interventi di pronto soccorso Congruenza tra il gruppo di destinazione ipotizzato e i destinatari effettivi Grado di soddisfazione degli utenti rispetto alle attività del progetto Il progetto è visto con fiducia dagli utenti?

Sono stati prodotti degli opuscoli/messaggi?

Il messaggio è stato accettabile per i destinatari?

Quale tipo di contatto personale è stato attuato?

Gli utenti comprendono e utilizzano le informazione di riduzione dei rischi/del danno?

Ricerca etnografica sulla qualità dei contatti stabiliti con gli utenti per identificare quali sono i modi più appropriati e più innovativi per presentare messaggi di educazione sanitaria.

Effetti sul comportamento Intenzione futura all’uso di droga Percezione del rischio rispetto alle droghe ed al loro uso Percezione dell’uso di droghe tra pari (influenza normativa) Nº di eventi ai quali si ha assistito Nº di condoms distribuiti Nº di bottigliette di acqua distribuite

4. livello di struttura di progettazione

Nº di materiale informativo distribuito Nº di opuscoli lasciati per terra alla fine della nottata Il progetto prevede dati su comportamenti rischiosi e/o uso di sostanze?

Il programma utilizza la sua credibilità per dare messaggi informativi e avvertimenti per mezzo di Internet o dei media?

Quanto il progetto si basa sui giovani frequentatori di locali/consumatori di droga per progettare l’intervento?

A quali reti di giovani frequentatori di locali si collega il progetto, ad es.promozione di messaggi attraverso una radio gestita da giovani Se la formazione del personale dei locali notturni è uno scopo dell’intervento: viene valutato l’impatto di questa formazione (questionari pre-post)?

Tale formazione ha dato delle consegne?

Il progetto ha attuato tecniche di riduzione del danno di base come acqua a disposizione gratuita, stanze fresche, disponibilità per contraccezione/consigli/sostegno?

Nº di condizionatori d’aria/m2 di spazio per cliente

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COCAINA

Nº di distributori di acqua gratuita, ecc.

Nº di operatori medico non professionale (studenti di medicina) per visitatore Nº di operatori medico professionale per visitatore, ecc.

5. livello di outcome

Per analisi delle pastiglie

Nº di chiamate di polizia per eventi effettuati Nº di incidenti di violenza o di comportamento criminale per eventi effettuati Nº di giovani frequentatori di locali che hanno usufruito di una unità di emergenza dopo gli eventi assistiti Nº di pastiglie testate Appartenenza a monitoraggio nazionale e internazionale e sistemi di avvertimento precoci L’utente potrà nuovamente testare le sue pastiglie?

L’utente racconterà ad altri delle attività del progetto?

I risultati del test hanno influenza sul comportamento di consumo (intenzione)?

Per attività Internet Strumenti

L’utente consumerà anche se la sostanza è risultata particolarmente pericolosa?

Nº di visitatori; Nº di domande E-mail Questionari ai sostenitori del progetto Raccolta di commenti Monitoraggio delle lamentele riguardanti la gestione Interviste con operatori Monitoraggio dell’uso di droga (per assicurarsi che informazioni e iniziative di riduzione del danno siano indirizzate correttamente) Indagini intersettoriali Questionari rivolti al gruppo dei destinatari

LIVELLO REGIONALE O POLITICO 1. Coordinamento C’è una politica pubblica sulle droghe e rete dei servizi che coinvolge l’ambito ricreativo?

Nº di strutture consultive tra autorità, professionisti della notte e altri stakeholders Ci sono meccanismi di controllo per le licenze degli esercizi pubblici di ristorazione?

C’è una sede di coordinamento tra esercenti e autorità?

Sviluppo e implementazione di linee guida sanitarie di base e politiche sulle droghe che coinvolgono l’ambito del divertimento 2. Strutture Risorse finanziarie assegnate al lavoro di strada (di solito da strutture governative).

Le istituzioni (per es. servizi sanitari) forniscono un servizio per i consumatori di droga in discoteche/raves/altri eventi?

Vi è una equa distribuzione dei servizi offerti nelle differenti parti del territorio?

Ci sono differenze locali e regionali nei contenuti e nello stile?

Gli operatori di strada sono consapevoli delle linee guida sulla sicurezza nelle discoteche e sui consiglio sanitari di riduzione del danno?

Capacità di sviluppare progetti in coordinamento con altre istituzioni o organizzazioni.

Numero di tali progetti Premi o facilitazioni per i locali che sviluppano standards di sicurezza C’è un monitoraggio delle autorità su numero e causa di incidenti nei locali notturni?

C’è un monitoraggio delle autorità su temperatura,rumore, ecc. a tempi specifici (per es. iniziale/intermedio/finale della nottata)?

3. Dati sanitari regionali

Nº di incidenti correlati alla droga riferiti dal pronto soccorso (ma probabilmente non fattibile da attribuire a un progetto specifico).

Nº di problemi droga correlati, intossicazioni.

Nº di incidenti, droga correlati e non, collegati al mondo della notte (ospedali, polizia).

Nº di morti associate con ambienti ricreativi (difficile da utilizzare perché essi non sono molti e possono oscillare quindi casualmente durante gli anni). uso di droga a livello regionale dopo, almeno, un anno dall’implementazione delle politiche

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Nº di presentazioni a unità di emergenza frequentatori di locali notturni 4. Opinione pubblica

Nº chiamate di polizia Miti sfatati a livello pubblico e professionale (per es. motivazione al consumo, modelli di consumo, ingredienti delle pastiglie) Accettazione dei gruppi di destinazione Opinione pubblica e decision-makers, possibile resistenza di questi ultimi

La prevenzione selettiva non riguarda solo il mondo della notte Le strategie di prevenzione selettiva, come abbiamo detto, sono indirizzate a gruppi della popolazione ritenuti a rischio per abuso di sostanze, e possono essere identificati sulla base di fattori di rischio biologici, psicologici, sociali o ambientali che si sono dimostrati ad esso associati.

La prevenzione selettiva è sostenuta da ricerche specifiche e applica i modelli di vulnerabilità, cioè combinazioni di fattori di vulnerabilità noti, che permettono l’identificazione di gruppi o di contesti a rischio per abuso di droga. Una risoluzione del Consiglio dell’Unione europea del 2003 riconosce che fattori quali lo scarso rendimento scolastico, la mancanza di relazioni sociali e di capacità personali, l’esclusione dalla scuola o la non frequenza, la partecipazione ad attività antisociali e delinquenziali, il comportamento autodistruttivo o aggressivo aumentano la vulnerabilità dei giovani rispetto alle droghe. Questi fattori sono confermati dall’attività di ricerca svolta nel Regno Unito, in Germania e negli Stati Uniti, che ha identificato tra i fattori di rischio anche disfunzioni di carattere familiare, abusi da parte dei genitori, e situazioni ambientali sfavorevoli, come vivere in una comunità non organizzata in cui si tollera l’abuso di droghe (EMCDDA, 2003). I modelli di vulnerabilità (e di protezione) sono utili quando si desidera lavorare dove la probabilità che si verifichino problemi è più alta, anche se è bene ricordare che essi non sono predittivi del destino di un individuo; in altre parole, non tutti i giovani a rischio sviluppano necessariamente problemi con la droga dato che i fattori di rischio non implicano una progressione lineare e causale verso un certo comportamento rischioso. Inoltre l’interazione tra alcuni fattori di rischio e quantità/frequenza del consumo può essere vista anche come circolare (Winter 2002); ad esempio la sperimentazione precoce e intensa di droghe può essere sia causa che effetto di assenze ingiustificate da scuola. È quindi importante essere cauti con l’uso dei concetti come “fattore di rischio”, “vulnerabilità” e “gruppi a rischio”. Da un punto di vista operativo sono state identificate tre aree di intervento (EMCDDA, 2004): • gruppi ad alto rischio o vulnerabili: ad esempio, interventi diretti alle assenze ingiustificate (programmi accademici alternativi per chi lascia precocemente la scuola, interventi con gruppi vulnerabili a scuola, tra cui offerta di counselling), a giovani che hanno avuto problemi con la giustizia, a giovani sperimentatori di droghe (counselling fuori dall’ambito scolastico, lavoro di strada, incontri in luoghi esterni come camper, bar, ecc.), interventi sul tempo libero alternativi, tra cui attività sportive; • famiglie vulnerabili, sia in ambito scolastico che extrascolastico, come abbiamo visto sopra; • zone ad alto rischio, dove si parte dal presupposto che molti fattori di vulnerabilità ambientali si accumulino in certe aree o quartieri e che la capacità di resilienza (10) dei giovani o della comunità possa essere sostenuta attraverso tali interventi.

(10) Capacità di adattamento anche in condizioni particolarmente sfavorevoli, capacità di essere flessibile e resistere agli urti, alle pressioni, ecc.

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Un importante riferimento scientifico è il “National Cross-site Evaluation of High-risk Youth Programs” condotto dal CSAP (2002) su 48 programmi che hanno coinvolto complessivamente 10 500 giovani a rischio. Lo studio ha dimostrato che i programmi di prevenzione selettiva riducono le percentuali di consumo di sostanze psicoattive con particolare riferimento ad alcol e secondariamente a tabacco e marijuana; i migliori risultati si sono riscontrati nei programmi basati sulle abilità sociali e che utilizzano tecniche interattive, effettuati in ambito scolastico (dopo-scuola), con una intensità di 4 ore di partecipazione per settimana (a prescindere dalla durata complessiva del programma). Sono state riscontrate delle differenze di efficacia in base al genere, ad esempio per le ragazze hanno più influenza le condizioni di vita del quartiere sulla loro associazione con i pari e sul loro consumo di sostanze rispetto ai maschi; inoltre. gli effetti del programma sono stati più duraturi nel tempo per le femmine.

Tale studio ha messo in luce il forte impegno che richiede la prevenzione rivolta ai gruppi a rischio, impegno non tanto tecnico (cosa fare) quanto di risorse (economiche ed umane) data la necessità di attuare interventi intensivi e con gruppi numericamente ristretti.

A livello europeo le informazioni sulla prevenzione selettiva sono ancora scarse ed eterogenee anche se l’EMCDDA (2003) ha incominciato a raccogliere e classificare le varie forme di interventi riscontrando esempi di buone prassi. È stato rilevato inoltre che molti stati europei, nell’ambito di più ampi programmi di politica sociale, inseriscono servizi destinati a gruppi a rischio, ma che di solito non affrontano problematiche legate alla droga in quanto tali, e ciò mette in luce non solo una non specificità dell’intervento ma anche uno scollegamento a livello operativo tra le opportunità offerte nel medesimo territorio da organizzazioni diverse con mandati diversi. Un buon livello di comunicazione tra i servizi e le agenzie territoriali (lavoro di rete) invece è ritenuto uno degli elementi chiave dei programmi preventivi efficaci.

Ricordiamo inoltre, che gli interventi selettivi sono destinati a chiunque faccia parte di un gruppo a rischio, indipendentemente dalla vulnerabilità individuale, ed in questo sta la differenza con la prevenzione indicata che invece si occupa prevalentemente di singoli individui, seppur in un’ottica pre-clinica.

Considerazioni ed interrogativi Questo scritto ha percorso brevemente la storia della prevenzione delle dipendenze ed il suo concretizzarsi in prevenzione basata sulle evidenze che ha portato a tutti noi delle certezze – le conoscenze scientifiche appunto – e si conclude con alcuni interrogativi.

Esiste la prevenzione delle nuove forme di consumo?

Le conoscenze scientifiche si basano su programmi e relative prove di efficacia non specifici per le nuove forme di consumo in quanto, molto semplicemente, ideati e valutati quando ancora non erano così presenti. Va notato inoltre, che l’efficacia è stata provata in particolare per tabacco, alcol e cannabinoidi, ma non in maniera rilevante e specifica per altre sostanze. Sicuramente è possibile affermare che date le conoscenze attuali ed i criteri specifici individuati sono efficaci gli interventi in ambito scolastico di prevenzione universale rispetto alle sostanze cancello tabacco e alcol. Va peraltro sottolineato che essi sono abbinabili con interventi di tipo limitativo (divieto di vendita ai minorenni, sanzioni per la guida in stato di ebbrezza, orari di vendita, ecc.) che ne rafforzano l’efficacia. Si potrebbe quindi ipotizzare che inibire o ritardare l’accesso alle sostanze cancello possa avere degli effetti anche sulle altre sostanze in accordo con 522

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

la nota progressione di Kandel (1980). Inoltre visto che l’abuso di alcol risulta essere una componente sempre presente nei consumatori ricreativi e dato che i programmi sia universali che selettivi evidence-base hanno dimostrato di incidere fortemente sul suo uso, si può ipotizzare che intervenire in tal senso potrebbe quantomeno evitare o ridurre rischi aggiuntivi.

Rimane comunque aperta, come afferma Calafat (2004), “una questione chiave: la non conoscenza della relazione tra giovani, divertimento e uso di droghe”.

Già nel 1999 Shapiro forniva una prima idea in tal senso “Quello che è avvenuto… è un allargamento significativo dell’insieme delle droghe usate che racchiude una gamma molto più ampia di sostanze prese da gruppi sempre più ampi di giovani. Per una minoranza significativa di costoro che si considererebbero altrimenti comuni membri della società, la droga consumata è diventata una parte rilevante dello stile di vita”.

Alcuni studi condotti dall’IREFREA hanno messo in luce che le abitudini ricreazionali dei giovani (implicazione,motivazione, contesto in cui si sviluppa) sono determinanti chiave nell’uso e abuso di sostanze, potenzialmente più importanti degli altri classici fattori di rischio. La sfera del divertimento specie notturno è diventata uno degli spazi principali di espressione dei giovani, dove molti imparano a diventare adulti, socializzano, vengono iniziati a cose come l’uso di droghe e la sessualità. All’interno di questi spazi inoltre si creano e si definiscono mode e tendenze sostenute dall’industria del divertimento stesso e convenientemente collegate con molti altri prodotti destinati ai giovane (come musica, abbigliamento, telefonini, birra ed altre bevande alcoliche, e, naturalmente, droghe).

Condividendo la raccomandazione dell’EMCDDA (2002) di attuare provvedimenti mirati dato il consumo elevato di sostanze nei luoghi di divertimento, va ribadito che tutto ciò richiede una ricerca altrettanto specifica dei modelli e dei contesti di consumo, come pure l’identificazione di strategie di intervento strutturate e valutate. È meglio lavorare sulle nuove forme di consumo o sui comportamenti a rischio?

Da una quindicina d’anni la letteratura scientifica anche italiana (11) documenta l’aumento della cultura del rischio e la sottovalutazione spesso consapevole dei rischi derivanti da certe scelte e comportamenti. Nel mondo della notte e del divertimento troviamo concentrati comportamenti rischiosi che tra loro si potenziano e si compenetrano: alcol e droghe, velocità e guida pericolosa, risse e violenza, rapporti sessuali non protetti o indesiderati, gioco d’azzardo, sport al limite.

Il comportamento a rischio si può definire come un’azione intenzionale dagli esiti incerti che implica la possibilità di conseguenze negative per il soggetto. Una sua componente è l’ottimismo irrealistico: le persone tendono a pensare di essere relativamente invulnerabili supponendo che gli altri siano più esposti alle conseguenze indesiderate dell’esperienza. Si è visto che gli adolescenti che mettono in atto comportamenti rischiosi ritengono di essere immuni dai pericoli derivanti da quel comportamento, rispetto ai coetanei che si trovano nella stessa situazione. L’illusione del controllo, le esperienze personali pregresse, gli stereotipi, la necessità di mantenere o accrescere l’autostima sono elementi che sostengono l’ottimismo irrealistico (Savadori e Rumiati, 2001).

(11) Si vedano i diversi rapporti IARD (www.iard.it), e le ricerche di Bonino e Ravenna citate in bibliografia

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Non si vuole fare qui una trattazione del significato del rischio e del limite in adolescenza, ma richiamare l’attenzione sugli adulti significativi (genitori, docenti, allenatori, ecc.) sia nel loro ruolo educativo di sostegno alla crescita con tutte le sue valenze di protezione aspecifica, sia nel loro ruolo preventivo sui fattori protettivi specifici per l’uso di sostanze. A tal fine abbiamo visto come programmi che si concentrano sulla famiglia sia a livello universale che selettivo stanno dimostrando interessanti risultati: la famiglia ed il contesto educativo in genere possono così diventare l’elemento chiave per controbilanciare opinioni, atteggiamenti e abitudini intorno allo stile di vita e ai comportamenti rischiosi che si formano nei contesti di socializzazione degli adolescenti, ivi comprese le situazioni ricreative.

Riteniamo importante sottolineare che allargare la prevenzione delle dipendenze ai comportamenti a rischio non significa promuovere interventi generici rivolti al disagio o all’agio, bensì lavorare in un’ottica che promuova scelte consapevoli al fine di evitare comportamenti a rischio. A sostegno di questa prospettiva troviamo sia la teoria del comportamento problematico di Jessor e Jessor (1977), sia la ricerca sui fattori di rischio e di protezione che ha evidenziato che molti di questi sono comuni a una gran quantità di condotte problematiche o disadattive (Moncada, 1997), sia la pratica preventiva di importanti programmi (12). Questa prospettiva inoltre permetterebbe di far fronte al continuo modificarsi del comportamento giovanile in relazione ad esempio all’offerta sul “mercato” di nuove droghe o al comparire di nuovi “giochi” rischiosi.

Si ritiene comunque utile porsi, anche se in controtendenza, l’interrogativo se in realtà esistono le nuove forme di consumo: sicuramente la diffusione delle sostanze è cambiata, l’accessibilità aumentata e l’uso è spesso in combinazione (policonsumo), ma il significato del consumo forse resta sempre quello di sostenere il divertimento, provare eccitazione, abbattere la noia, aumentare le prestazioni sociali, trovare delle scorciatoie per diventare adulti.

Prevenzione universale o prevenzione selettiva: dove indirizzare le risorse?

Attualmente, la prevenzione delle dipendenze basata sull’efficacia ha tracciato una nuova strada da percorrere, definendone presupposti ed orientamenti. È necessario continuare e procedere lungo questa via che ha reso possibile il raggiungimento di così importanti risultati e, per fare ciò, un primo passo indispensabile è favorire la diffusione delle conoscenze acquisite fra gli operatori delle diverse agenzie; un secondo passo è quello di applicare in maniera capillare e continuativa (13) ciò che ha dimostrato avere effetti sull’uso di sostanze psicoattivi e su altri comportamenti a rischio. Tutto ciò significa abbandonare gli interventi “fai da te”, estremamente ricchi di elementi creativi ma poco riproducibili e valutabili, anche se la creatività è necessaria per ideare strategie innovative per affrontare nuovi e diversi contesti e gruppi.

A chi teme la rigidità dei programmi, è bene ricordare che le buone prassi si basano sulla contestualizzazione degli interventi rispetto alle specificità di target, ambiente, rete territoriale, risorse, ed utilizzano tecniche e strategie basate su relazioni educative significative.

(12) Oltre ai Model Programs più volte citati (www.modelprograms.samsha.gov/), si vedano anche gli interessanti lavori del Social Development Research Group (http://depts.washington.edu/sdrg/) (13) La capillarità è da intendersi relativa al territorio (ad esempio tutte le zone di una regione) e relativa al target (ad esempio la maggior parte dei ragazzi di una certa fascia di età), mentre la continuità ha a che fare con la stabilità nel tempo del servizio offerto.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

A questo punto bisogna chiedersi cosa impedisce di applicare i programmi efficaci: perché sono stati messi a punto da altri? Perché non si conoscono? Perché non ci sono delle direttive chiare che indicano quali applicare?

Gli approcci di prevenzione universali in ambito scolastico hanno dimostrato di essere molto efficaci con i giovani non consumatori e quindi andrebbero applicati in maniera routinaria, come prestazione socio-sanitarie ed educativa di base nei diversi livelli elementare, medie e superiori quantomeno fino all’età dell’obbligo scolastico. Dato che tali approcci si sono rilevati poco efficaci con giovani ad alto rischio, è necessario offrire a questa categoria di giovani programmi specifici per affrontare i loro bisogni specifici. Va però detto che le strategie di prevenzione universali e selettive sono entrambe necessarie e si dovrebbero completare l’un l’altra: la prima diretta a tutti i ragazzi per ridurre i rischi generali di iniziazione e di sperimentazione (promuovendo abilità di resistenza e di vita di base), la seconda diretta specificatamente a quei gruppi che non sono raggiunti dalla prima o a causa di alta vulnerabilità e/o di esclusione sociale e che necessitano di interventi aggiuntivi o alternativi, e anche più intensivi.

Abbiamo visto che la prevenzione selettiva sia con i giovani che con le famiglie per essere efficace è molto impegnativa: è quindi necessario chiedersi come fare per mettere insieme le risorse di una comunità per far fronte a questo problema o meglio ad un insieme di problemi spesso ben precedenti all’uso di sostanze (si pensi ad esempio all’insuccesso scolastico). Una prima osservazione riguarda non la carenza di servizi, strutture, o altro, pubblici, privati e del volontariato, quanto la loro difficoltà di lavorare come rete organizzativa, formata cioè da organizzazioni unite da collegamenti che permettono loro scambio di conoscenze, competenze, risorse economiche per la realizzazione di un progetto, in vista di un vantaggio reciproco.

Una seconda osservazione è che questi diversi servizi, benché abbiano mission anche similari o assimilabili, in realtà sono strutturati rigidamente secondo bisogni rilevati molti anni fa e con difficoltà a riorientarsi verso nuovi bisogni o nuovi tipi di prestazioni. Inoltre, a livello territoriale manca una “regia” che possa coagulare in maniera trasversale soggetti appartenenti a mondi diversi - sociale, sanitario, educativo, ricreativo, sportivo, religioso – ma tutti a contatto con i giovani al fine di promuovere strategie di empowerment di rete (14) secondo un’ottica di progettazione partecipata (15).

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(14) L’obiettivo delle strategie di empowerment di rete è quello di promuovere sinergie positive tra tutte le organizzazioni presenti in un territorio in modo tale da far fronte insieme ad una tematica di comune interesse.

(15) La valutazione partecipata valorizza la dimensione processuale, l’interazione sociale ed il livello cognitivo ed emotivo; diventa così un insieme di decisioni e di soluzione di problemi, frutto di processi di negoziazione delle parti e fra gli attori sociali coinvolti, i quali direzionano il corso stesso della progettazione.

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it Ericson Trento.

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INDICAZIONI PRATICHE PER GENITORI ED EDUCATORI

9.3

Franco Aldegheri*, Giovanni Serpelloni** * Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20, Verona ** Osservatorio Regionale sulle Dipendenze, Regione Veneto

Introduzione Parlare del “problema droga” significa innanzitutto porre una gran quantità di interrogativi, cosa che per gli “addetti ai lavori”, studiosi, operatori e specialisti di tante branche del sapere (dalla medicina alla sociologia, alla psicologia, alla pedagogia, all’economia, alla giurisprudenza e altre ancora…) può risultare pressoché ovvia: è “normale” confrontarsi con domande spesso difficili e complesse, tollerare che le risposte possano essere incerte, provvisorie, talvolta mancare del tutto. Si sa che vanno cercate, e si continua a farlo, senza troppa angoscia se i tempi si allungano… e anche un certo grado di confusione e di contraddittorietà non rappresenta un dramma.

Ma quello che può essere normale nell’ambito dello studio e della ricerca non lo può essere altrettanto nella quotidianità di chi si trova impegnato su un diverso versante, quello educativo, nei confronti dei giovani e giovanissimi; bambini, preadolescenti e adolescenti che vanno guidati, accompagnati nel loro cammino di crescita, sempre più impegnativo ed esposto a insidie e distorsioni, connesse in misura crescente con la droga, in modo paradigmatico e simbolico.

Per i genitori che si trovano a vivere angosce e timori, per gli insegnanti che non possono più di tanto dilatare i tempi delle risposte da dare, per tutti coloro che vivono, nella concretezza di ogni giorno, il rapporto, dialettico e a volte conflittuale con figli, allievi, ragazzi e ragazze, la necessità di qualche “punto fermo” cui riferirsi può risultare vitale.

Scopo di questo articolo è quindi quello di delineare e suggerire alcuni principi, alcuni spunti basati sullo stato attuale delle conoscenze, utili agli educatori (genitori, insegnanti e non solo) per approcciare questa problematica potendo contare su “strumenti” che integrino e supportino la loro azione, senza perdere di vista tuttavia l’insostituibilità dell’elemento realmente fondamentale nel rapporto tra adulti e giovani: un legame autenticamente affettivo.

Parlare delle sostanze L’informazione relativa alle droghe e alle conoscenze dell’uso e dell’abuso è importante ai fini di: • incoraggiare atteggiamenti appropriati (motivazioni, significati, valutazioni e modo di porsi individuale nei confronti delle droghe) verso l’argomento; 529

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• incrementare l’interesse verso i problemi della tossicodipendenza; • ridurre eventuali reazioni paniche all’uso di stupefacenti L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce con il termine droga le sostanze psicoattive che agiscono sul sistema nervoso centrale, provocando alterate percezioni della realtà.

Queste sostanze di uso non terapeutico creano dipendenza fisica e/o psicologica, tolleranza (dosi crescenti per avere lo stesso effetto iniziale), alterano il livello biologico (biochimica cerebrale), psicologico (annullano l’equilibrio psicologico e la capacità di adattamento) e sociale dei soggetti.

Perché vengono usate?

Per la loro caratteristica di: 1. Produrre un effetto piacevole apprezzato dal soggetto: sono stimolanti o deprimenti e alcune aumentano la performance fisica, psichica, relazionale; 2. Essere funzionali alla soddisfazione di specifici bisogni psichici dell’individuo con una sorta di automedicazione” o “autocompensazione” di situazioni non gradite o disequilibrate. L’uso di sostanze è, in funzione secondaria, generato e mantenuto dai bisogni presenti nel soggetto che vengono parzialmente o totalmente soddisfatti dalle sostanze rispetto alla compensazione, alla stabilizzazione, all’empatia, alla gratificazione; 3. Hanno una capacità propria di indurre dipendenza e di legare l’individuo. Questa condizione, secondaria all’uso cronico di una sostanza, si manifesta con un bisogno fisico e psichico di assumere una determinata sostanza, accompagnato spesso da sindrome di astinenza successiva alla sospensione dell’uso, “craving” (un forte e spesso incontrollabile desiderio di droga) di vario tipo ed intensità in base alla sostanza d’abuso ed alle caratteristiche neuropsichiche dell’individuo.

Possiamo, quindi classificare le sostanze psicoattive (alcune legali, altre illegali) rispetto ai loro effetti: STIMOLANTI

Alcool, nicotina, cannabis, cocaina, amfetamine, ecstasy, steroidi: aumentano i livelli di performance, anche relazionale, rendono infaticabili, brillanti, vigili, energici.

DEPRIMENTI

oppio e suoi derivati (eroina): abbassano il tono psichico e nervoso; fanno dimenticare i problemi e le preoccupazioni, spengono la consapevolezza delle difficoltà.

IPNOTICI

barbiturici, tranquillanti, Valium: placano l’ansia o sono prescritte come sedativi.

ALLUCINOGENI

Lsd, Mescalina: provocano allucinazioni e sensazioni forti.

SOSTANZE E SISTEMI NEUROBIOLOGICI

Le droghe interferiscono con i processi biochimici finalizzati al mantenimento delle condizioni normali dell’organismo. Agiscono cioè sui meccanismi delle funzioni cerebrali, interferendo suli eventi biologici che sono alla base delle normali attività delle cellule nervose: la trasmissione e l’elaborazione di impulsi nervosi (di segnali ed informazioni).

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Perturbando le funzioni delle cellule nervose, le droghe compromettono o addirittura annullano gli equilibri psicologici, la capacità di adattamento dell’individuo e le possibilità che esso ha di far fronte a situazioni di disagio psichico, ambientale e interpersonale.

La letteratura scientifica delinea oggi gli elementi essenziali attraverso i quali le sostanze psicoattive che possono indurre dipendenza e abuso agiscono sul cervello, e quindi, sul comportamento.

Una fitta rete di interazioni tra azione del “farmaco” sui recettori di specifiche sostanze dei sistemi neurobiologici (neurotrasmissione – modulazione), rendono ragione delle impegnative interferenze che le droghe hanno sulla sfera psichica, sull’assetto relazionale e sul sistema comportamentale.

Vulnerabilità e fattori protettivi Quattro domande semplici 1. Perché le persone utilizzano droghe?

2. Perché alcune ne diventano dipendenti?

3. Esistono delle condizioni e dei fattori di rischio prevedibili?

4. Si può agire su questi fattori e prevenire le dipendenze? È stato segnalato che dal 50 al 80% dei giovani che hanno contatto con la droga almeno una volta nella vita circa il 10-20% ne diventa dipendente, il 40-50% ne fa uso temporaneo e per il restante 30-40% non ne fa uso.

Esistono quindi persone che per proprie caratteristiche, se sperimentano nuove droghe, sono più a rischio di sviluppare dipendenza.

Questa particolare condizione viene definita in termini scientifici “vulnerabilità” alla dipendenza da sostanze. La vulnerabilità è una condizione dell’individuo per la quale vi è un maggior rischio, in presenza di disponibilità di sostanze d’abuso, ad esprimere un comportamento da assunzione reiterato con sviluppo di dipendenza. La vulnerabilità può avere basi congenite ed acquisite.

Esistono diversi fattori di vulnerabilità che possono essere collocati in vari ambiti: BIOLOGICO

• Particolari genotipi che condizionano lo sviluppo di sistemi neurologici cerebrali e che sono più sensibili alle sostanze o esprimenti comportamenti a rischio.

PSICHICO

• Particolari temperamenti e caratteri , stati di disagio derivanti da cause interne ed esterne alla persona • Stati di disagio derivanti da stress ambientale esterno a cui l’individuo non sa rispondere in maniera adeguata.

SOCIOAMBIENTALE

• Ambienti particolarmente stressanti e/o ad alta disponibilità delle sostanze e/o pressione sociale del gruppo che incentiva l’uso di tali sostanze.

• La vulnerabilità, quindi, può essere dipendente esclusivamente da fattori interni all’indivi531

COCAINA

• • • •

duo (intrinseca) o dipendente da fattori esterni (socio/ambientali) e in grado di generare disagio psichico a cui l’individuo non saprà adeguatamente rispondere.

La vulnerabilità può essere anche sostenuta da ambedue i fattori in tal caso viene definita doppia.

Tale stato non è comunque sinonimo di “predestinazione” e non deve essere inteso come una condizione la cui esistenza fa sì che l’individuo sia “predestinato inevitabilmente” a diventare tossicodipendente.

Il rischio derivante dai fattori neurobiologici può essere, infatti, controllato e contrastato da fattori psichici, educativi ed ambientali.

Le aree di indagine per la valutazione precoce del rischio di vulnerabilità individuale sulla base degli indicatori riportati in letteratura sono molteplici.

I fattori che creano questo stato di vulnerabilità sono contemporaneamente di tipo: • biologico/genetico • psichico/comportamentale • socio/ambientale.

La valutazione però deve essere sempre contemporanea.

FATTORI BIOLOGICI/GENETICI

• I principali fattori biologici/genetici scoperti ad oggi sono collegati a particolari assetti genetici che provocano delle alterazioni di sistemi cerebrali neuroendocrini e di risposta allo stress. Queste alterazioni biologiche sono quindi geneticamente determinate.

• Un esempio di alterazione è quella dei sistemi della serotonina e della dopamina che sono i neurormoni che modulano l’affettività, l’umore, il sonno, la socievolezza, i sistemi di autocontrollo ecc.

FATTORI PSICO/COMPORTAMENTALI

• Questi fattori riguardano il temperamento, il carattere, la condotta e la socialità. Particolarmente a rischio sono risultati gli individui fortemente inclini alla ricerca di novità e di sensazioni forti (novelty seeking). Altri fattori importanti in ambito psichico sono l’autostima, l’aggressività, la percezione di autoefficacia nell’affrontare e risolvere i problemi, i sistemi di autocontrollo dell’impulsività, ecc.

• Una particolare importanza riveste soprattutto il rapporto con la madre nei primi anni di vita che sembra giocare un ruolo importantissimo nel creare sistemi psichici particolarmente resistenti allo stress e in grado di elaborare risposte efficaci alla soluzione dei problemi durante la vita.

• Il rapporto prima con la madre e, successivamente, con il padre è il terreno su cui si sviluppa la dinamica affettiva di un individuo: l’alterato accudimento materno – mancato, intrusivo o possessivo – non promuove l’autonomia l’autonomia dei figli; l’assenza dei padri e, in generale, la crisi dell’autorevolezza delle figure adulte associata alla precarietà dei percorsi educativi, aprono la strada ad una condizione di insicurezza che influenzerà le competenze sociali soprattutto nella fase adolescenziale.

FATTORI SOCIO/AMBIENTALI

• Un ambiente particolarmente stressante e traumatizzante è in grado di indurre nell’individuo che incontra sostanze stupefacenti una maggiore probabilità di uso e, quindi, di diventarne dipendente.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

• Con il termine ambiente intendiamo la famiglia, il gruppo dei coetanei, la scuola, la società, tutto ciò che proviene dall’esterno che è in grado di condizionare il comportamento dell’individuo.

• Uno studio americano sui fattori socio ambientali ha evidenziato come: • I genitori che fumano e bevono aumentano nei loro figli rischio di abuso non solo di tabacco ed alcool ma anche di altre sostanze illecite.

• I conflitti all’interno della famiglia e la scarsa capacità di confrontarsi e risolvere i problemi di tutti i giorni sono associati con un netto aumento del rischio di abusare droghe nei ragazzi che hanno difficoltà nel rapporto con i loro genitori e/o nell’affrontare i momenti di crisi.

• La scarsa coesione familiare e l’uso di sostanze tra gli amici più cari è predittivo dei livelli (tipo e quantità) iniziali dell’abuso di droghe.

• I modelli educativi e valoriali se fortemente orientati all’integrazione sociale e alla solidarietà risultano essere protettivi. È importantissimo l’esempio che i genitori offrono ai figli nella quotidianità, quando devono superare le difficoltà grandi e piccole, quando cercano risorse per la soluzione dei problemi, se chiedono aiuto di fronte alle difficoltà, se difendono i loro valori senza “permettere” sempre tutto, se si lasciano coinvolgere dalle esperienze dei figli senza rinunciare al loro ruolo di educatori, se coltivano i desideri e i sogni dei propri figli.

Una fortissima influenza sull’individuo la esercita la presenza nel gruppo dei pari e degli amici, di persone che usano sostanze.

Nell’adolescenza tutti i rapporti cambiano. Le figure dei genitori vengono in parte ridimensionate e i compagni diventano fondamentali. Ma il gruppo può anche trasformarsi in luogo distruttivo dove le differenze individuali non vengono tollerate: la paura di sentirsi “diverso” dagli altri induce un senso di smarrimento e un bisogno di trovare una guida sicura, cui fare riferimento.

Il tempo trascorso a scuola esercita sempre influssi sull’alunno: ponte tra il mondo infantile e il mondo adulto, tra famiglia e società, la scuola dovrebbe guardare sia verso i ragazzi riconoscendone esigenze, motivazioni centrali, compiti evolutivi nuovi, sia verso la società, cogliendo e proponendo modelli etici forti.

Una scuola che crede nella sua funzione educativa e che la difende, che dà chiare regole, è una scuola che protegge.

I genitori, spesso, si sentono perdenti di fronte ai figli: hanno l’impressione che il loro atteggiamento educativo venga indebolito e perfino svalutato dalle idee e dalle immagini che circolano nella società, soprattutto in un mondo in cui si sostiene l’idea che tutto è possibile e che ognuno può fare ciò che vuole.

Porsi il problema dell’uso di sostanze psicoattive in termini preventivi significa, quindi, curare il più possibile il rapporto educativo ed assicurarsi che ai figli giunga anche un’informazione corretta ed adeguata.

Prima della droga ci sono la crescita e l’educazione. In una visione più moderna l’educazione è anzitutto affettiva, sentimentale, emotiva e passa attraverso la consapevolezza che le esperienze compiute da un individuo nei suoi primissimi anni di vita hanno un’incidenza significativa, anche se non determinante, sulla sua formazione successiva.

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Se la droga è la risultante di particolari condizioni è anche vero che a giocare un ruolo decisivo fra le forze che rendono vulnerabile un soggetto e quelle che, invece, lo proteggono.

Esperienze educative ricche di stimolazioni di carattere affettivo, intellettuale e sociale, possono aiutare i soggetti più vulnerabili a dotarsi di “armi” proprie, psicologiche e relazionali, efficaci per autodifendersi nel momento di un eventuale primo contatto con la droga. Interventi attenti, costanti e duraturi favoriscono la conoscenza precoce di un possibile problema (non solo rispetto alla droga) nei nostri figli.

Il rapporto con la famiglia Durante la fase adolescenziale i ragazzi tendono ad entrare in conflitto con i genitori per poter conquistare la propria indipendenza L’adolescenza rappresenta una fase di rapida crescita che corrisponde al passaggio dall’età infantile a quella adulta. Durante questo periodo il ragazzo cerca di conquistare una sua indipendenza e di costruire una propria identità anche al di fuori della famiglia. A questo scopo egli deve riuscire a distaccarsi psicologicamente e materialmente dall’ambiente familiare e costruire una nuova immagine di sé che rifletta una personalità più adulta e più matura.

Questo processo di trasformazione provoca spesso nell’adolescente sentimenti nuovi e ambivalenti: ansia, paura dell’insuccesso e, contemporaneamente, ambizione e desiderio di affermazione e di riconoscimenti. Ma un sentimento predomina sugli altri ed è l’aspirazione ad affrancarsi dal controllo e dall’autorità della famiglia, pur seguitando a godere dei vantaggi morali e materiali che sono garantiti dal continuare a vivere in tale ambiente.

Di fronte a questa specie di rivoluzione interna, i genitori reagiscono spesso in modo inconsulto, oscillando tra una benevola rinuncia ad imporsi, nella speranza che le cose si aggiustino da sole, e disperati tentativi di “ristabilire l’ordine” ad ogni costo. Proviamo a fornire alcune “linee guida” di comportamento, allo scopo di dare ai genitori indicazioni utili a superare al meglio questo difficile periodo.

Ascoltarli È importante non assumere, nei confronti dei figli, atteggiamenti competitivi, di rivalsa o di distacco; al contrario, bisogna dimostrare loro stima, interesse e affetto, cercando di seguirli e comprenderli nei loro “esperimenti”, finalizzati a sperimentare nuovi interessi e scoprire aspetti inesplorati del mondo e di sé stessi, anche con modalità che possono sembrare talvolta eccessive.

Dare loro fiducia Bisogna trattare i giovani come “piccoli adulti”, mantenendo vivo il dialogo e rispettando, entro certi limiti, le loro opinioni e i loro gusti: abbigliamento, pettinatura, modo di esprimersi, gusti musicali, ecc. Bisogna capire che i ragazzi cercano una propria strada autonoma che necessariamente riflette abitudini e costumi dei coetanei, con i quali si confrontano ogni giorno.

I giovani hanno bisogno di identificarsi in un gruppo che dia loro sicurezza e tranquillità: “gruppo dei pari”.

Responsabilizzarli Per favorire il raggiungimento di un certo grado di maturità, può essere opportuno “negoziare” un certo spazio decisionale autonomo. In tal senso, la “paghetta” settimanale, sul cui importo non si dovrebbe derogare mai, ha lo scopo di far comprendere il valore del denaro e la necessità 534

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

di saperlo adeguatamente amministrare. Analogamente, è utile che vi sia una certa libertà, ma vanno anche stabiliti, nell’ambito della vita famigliare, alcuni punti fermi, come: cura dei propri spazi, rispetto per gli orari dei pasti, e una adeguata regolamentazione del tempo da dedicare alla TV, ai giochi con il computer, allo studio, alle attività sportive ed extrascolastiche e alle uscite con gli amici.

Non pretendere troppo Talvolta i genitori nutrono per i propri figli, fin da molto piccoli, aspettative esagerate nei diversi campi della loro attività: scuola, sport, ecc.; in realtà essi vedono i propri figli come un vero e proprio “prolungamento di se stessi” per cui i successi o gli insuccessi dei loro ragazzi vengono recepiti come propri. È un comportamento che può creare insicurezza e andrebbe quindi evitato.

Dare il buon esempio Al di là di ogni altra considerazione, quello che veramente conta è il modello stesso di vita che i genitori sono in grado di proporre ai figli con il loro esempio: serietà di comportamento, affidabilità, correttezza, linguaggio appropriato e rispettoso, amore per la cultura e i libri, equilibrata considerazione per il denaro e magari anche un certo distacco per la smania corrente degli acquisti ad ogni costo.

Un nuovo ruolo per i papà La formula migliore: essere il più possibile partecipi della vita dei propri figli, evitando però le caratteristiche “materne”; la sovrapposizione non aiuta i figli.

Negli ultimi decenni, i ruoli dei genitori hanno subito una radicale modificazione. La donna, oltre al proprio tradizionale ruolo nella gestione della casa e della famiglia, ha una sua occupazione anche all’esterno delle mura domestiche. Allo stesso modo è cambiato il ruolo dell’uomo, da esclusivo referente economico a collaboratore attivo all’interno della famiglia. Anche dal punto di vista educativo, il contributo del ruolo paterno ha dovuto subire trasformazioni significative, con un più coinvolgente rapporto nei confronti dei figli, sin dalla loro prima infanzia, e non più limitato quindi a una sorta di “entrata in scena”, che tradizionalmente avveniva solo di rado prima dell’adolescenza.

Più teneri, più disponibili a ridiscutere posizioni acquisite in anni di “aurea” indifferenza, i papà di oggi manifestano il desiderio di assumersi la responsabilità dell’andamento domestico oltre a coinvolgersi più fattivamente nella crescita e nell’educazione dei propri figli. Se fino a qualche anno fa ai padri si “addiceva” una certa area di distanza, autorità e scarsa prossimità, soprattutto nel rapporto con i figli, ora la maggior condivisione della responsabilità sulla formazione dei figli tra mamma e papà ha fatto salire notevolmente il livello di soddisfazione della coppia e la sensazione di mettere in atto una più equa suddivisione dei compiti, anche se tuttora limitata ad alcune specifiche aree del menage familiare.

Si deve infatti osservare che forse non è positivo per i padri rinunciare del tutto al ruolo fondamentale di tutore di norme e regole sociali nei confronti dei figli, mansione che da sempre rende la figura paterna responsabile del necessario distacco tra il bambino e la madre e il conseguente ingresso del primo nel mondo esterno. Abdicare ad un ruolo autoritario, quindi, non deve necessariamente significare deprimere quella componente di autorevolezza che attribuisce ai padri la capacità di amare ma anche di porre limiti in modo chiaro e sereno, aiutando così il 535

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bambino a crescere adeguatamente equipaggiato anche emotivamente per affrontare con sicurezza la società esterna.

Se era pratica comune individuare le madri quali “custodi” del focolare domestico e i padri più impegnati sul fronte del mantenimento concreto del nucleo familiare, oggi la maggior parte delle mamme con figli adolescenti risulta molto coinvolta nel sostenere la loro formazione oltre che il loro futuro professionale, mentre i padri sono sempre più interessati alle vicende intime dei propri figli.

Quando un padre esplica il suo ruolo in modo forte e positivo fin dall’infanzia, soprattutto nell’area educativa e affettiva, nei confronti dei propri figli, ogni componente della famiglia ne trae un beneficio. La ricerca scientifica e il buon senso hanno contribuito in modo sostanziale al modificarsi della relazione, e di fatto si è avuto un sensibile miglioramento della relazione padre-figlio. Si è visto che i bambini cresciuti con i loro padri accanto, in un rapporto di intima confidenza e rispetto l’uno verso l’altro, hanno maggiori probabilità di crescere più sani, più felici e più produttivi.

Studi eseguiti su bambini con un padre vicino alle esigenze del proprio figlio, hanno dimostrato che questi bambini sono più maturi; alla somministrazione di test di intelligenza si è evidenziata una differenza significativa in termini di maggiori competenze, inoltre hanno mostrato una maggiore concentrazione e resistenza all’attenzione e un maggior desiderio di imparare nuove cose. È necessario capire i bambini nei loro bisogni. Vanno trattati con rispetto e con onestà.

Quanto più farete in modo di conoscere sempre meglio le loro esigenze, partecipando per quanto possibile alla loro crescita, tanto più riuscirete a raggiungere buoni risultati nel rapporto con i vostri figli.

Prima di tornare a casa al termine di una giornata di lavoro, fermatevi e ripensate a come è trascorsa la vostra giornata. Cercate di rilassarvi, lasciando dietro le spalle tutte le difficoltà e le preoccupazioni. Cercate di trovare qualcosa di positivo da raccontare alla vostra famiglia.

Una volta a casa, fate il possibile per dimenticare quanto sia stata dura la vostra giornata lavorativa, regalate grandi abbracci a tutti e informatevi di come è trascorsa la loro giornata.

Fate delle domande ai vostri figli chiedendo di essere messi al corrente del loro andamento scolastico, delle loro amicizie, di come si sentono e di come immaginano che sarà la loro vita futura.

Esempi di attività pratiche, intellettuali, sociali, psicologiche da svolgere insieme • Preparate il pranzo e pulite la casa insieme ai vostri figli; • Fate una bella passeggiata e/o fate qualsiasi sport che interessa ai vostri figli; • Leggete ai vostri figli e fateli leggere a voi; • Prendete parte alle loro attività scolastiche e aiutateli nello svolgimento dei compiti; • Esplorate posti nuovi insieme, ad esempio Musei, Librerie, Mostre, ecc.; • Cercate di capire colloquiando cosa provano i vostri figli; • Parlate di cerimonie religiose e discutete di cose spirituali; • Parlate loro e illustrate le principali convinzioni religiose, chiarendo il perché dell’appartenenza ad una idea religiosa anziché un’altra.

Che cosa si può fare in famiglia contro l’uso di sostanze stupefacenti Lo strumento più potente per combattere in modo efficace l’uso della droga tra i giovani è un genitore che sia disponibile a trascorrere insieme a loro parte del proprio tempo; per parlare con 536

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

loro degli amici, della scuola, dello sport e di ogni altra cosa che attragga il loro interesse. È importante che questa abitudine venga strutturata quanto prima possibile, fin dall’infanzia e dalla preadolescenza, perché se si aspetta che arrivi la crisi adolescenziale per cominciare a farlo, potrebbe già essere troppo tardi, i ragazzi potrebbero rifiutare il tentativo di avvicinamento compiuto dai genitori.

Il voler sapere dove si trovano i vostri figli e con chi stanno non significa che non vi fidate di loro, ma piuttosto che vi interessate a loro perché vi stanno a cuore.

Più i genitori si interessano tempestivamente alla vita dei figli, più i ragazzi crescono sviluppando stima di sé stessi, e con maggiori probabilità di reagire positivamente ai punti di vista dei familiari.

Ma vorranno che siate informati, diretti ed onesti. E se mostrate di dare loro ascolto, sarà più probabile che anch’essi ascoltino voi. A prescindere dalla vostra conoscenza ed esperienza nel campo della droga, avete un ruolo importante da svolgere nel parlare di droga ai vostri figli. È bene ricordare che il contatto con la droga comporta il rischio di sanzioni anche penali, oltre a costituire una grave minaccia per la salute fisica e psichica.

Vale quindi la pena dedicare un po’ di tempo allo studio di alcuni aspetti del fenomeno in modo da poter parlare di droga con i giovani disponendo di informazioni adeguate. Sarà molto più probabile che questi accettino i vostri consigli se non esagerate o manipolate i dati relativi al fenomeno. Ricordate che non occorre che siate “esperti” in materia di droga per aiutare un giovane a non usarla.

Nel parlare ai vostri figli di droga, siate sinceri e non date mai per scontato che già conoscano la vostra posizione in materia. Essi si aspettano che voi parliate loro di droga, e pertanto dovete esprimere in modo molto chiaro il vostro pensiero, cioè che non volete che i vostri figli usino sostanze stupefacenti. In nessun caso.

Avete necessariamente l’obbligo di non lasciare alcuno spazio per eventuali incomprensioni. È anche importante parlare dei pericoli che l’uso di droga comporta e ribadire che le vostre regole valgono a casa, a scuola e in ogni altra situazione.

Alcuni dati di fatto sulle sostanze stupefacenti che tutti dovrebbero conoscere • Tutte le droghe sono rischiose e pericolose.

• Nessuno può mai conoscere esattamente ciò che sta prendendo. Non vi sono garanzie sulla purezza o forza delle sostanze stupefacenti e non è possibile sapere esattamente con cosa sono state mischiate.

• L’assunzione simultanea di più droghe, compresi alcol e farmaci, può essere molto pericolosa.

• Nessuno può sapere con sicurezza quali effetti avrà una determinata droga, anche se ne ha già avuto esperienza precedentemente. È dunque possibile che persone diverse abbiano reazioni differenti alla stessa droga, così come una stessa persona potrebbe non avere identiche reazioni nel farne uso in momenti diversi. Alcuni fattori che possono influire sulle reazioni a una droga sono: • Il tipo di sostanza.

• La quantità e la forza della sostanza.

• Il modo di assunzione.

• Le caratteristiche fisiche della persona interessata (massa corporea, età, sesso, condizioni di salute).

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COCAINA

• L’eventuale uso precedente della sostanza da parte della persona interessata.

• Lo stato d’animo della persona interessata e la situazione in cui la sostanza viene assunta, per esempio a una festa con amici o in solitudine.

• Altre sostanze assunte. Le conseguenze del mescolare sostanze diverse possono essere molto gravi.

Perché i giovani provano la droga?

Alcuni genitori pensano che i giovani provino la droga solo se hanno problemi in casa o a scuola.

Ma vi possono essere anche altri motivi, che influiscono singolarmente o in combinazione tra loro.

Per esempio: • Curiosità, desiderio di sperimentare nuove sensazioni.

• Bisogno di sentirsi accettati dal gruppo dei coetanei.

• Atto trasgressivo, di ribellione.

• Per alleviare, almeno temporaneamente, sentimenti di depressione, o per rilassarsi oppure combattere lo stress, la noia o il dolore (“automedicazione”).

• Desiderio di provare euforia o una sferzata eccitante.

Quand’è che i giovani provano la droga?

Non c’è alcuna regola sul momento in cui i giovani possono provare diversi tipi di droga. Più comunemente, l’uso della cannabis tende ad iniziare nel periodo compreso tra i primi anni dell’adolescenza e il pieno dell’adolescenza, mentre la sperimentazione con droghe quali ecstasy e amfetamine (“speed”) di solito inizia negli anni che vanno dal pieno dell’adolescenza alla tarda adolescenza. È bene ricordare che molti giovani non useranno mai la droga mentre altri la proveranno assai precocemente. Altri ancora proveranno la droga ma non continueranno a farne uso.

I motivi addotti dagli adolescenti per l’aver provato la droga e come voi potete controbatterli Ecco alcuni esempi di giustificazioni addotte dai giovani per l’aver provato la droga e alcuni suggerimenti su come controbatterle.

“Mi è stata offerta e io ho pensato che per una volta non ci fosse niente di male a provarla.”

Esprimete la vostra preoccupazione e discutete la loro decisione. L’esperienza ha dato gli effetti attesi? Si è rivelata in qualche modo deludente? O è stata dopotutto piacevole? Parlate dei rischi di un ulteriore uso in futuro. Da quale tipo di persone è stata avanzata l’offerta, e in quali circostanze? Provate anche a chiedere se hanno dovuto sottostare a qualche tipo di pressione: questo vi potrebbe dare la possibilità di argomentare sul modo migliore di affrontare altre situazioni simili. Usate magari, ma senza troppa enfasi, degli esempi di momenti in cui anche voi vi siete trovati alle prese con un problema analogo.

“Avevo da tanto tempo il desiderio di provare quella roba.”

Discutete le ragioni per le quali consideravano quella particolare droga allettante e gli effetti che si aspettavano dal suo uso.

Cosa pensavano che avrebbero provato? Perché proprio quella sostanza? Potreste magari cercare di discutere se hanno sperimentato anche altre droghe e, se sì, per quali motivi. Non rinunciate 538

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

a esprimere la vostra preoccupazione per il loro comportamento e cercate di stabilire delle regole di fondo.

“Lo fanno tranquillamente tutti i miei amici ... perché non anch’io?”

Discutete se il fatto che i loro amici usano la droga garantisca sufficientemente che si tratta di un comportamento sicuro. Chiedete se conoscono i motivi per cui i loro amici la prendono e se sono consapevoli dei rischi. Discutete i pericoli della sperimentazione con la droga. Dite chiaramente ciò che pensate sull’uso della droga e spiegate perché non volete che la prendano. Potrebbe anche essere utile parlare dell’importanza di comportarsi in modo indipendente e autonomo, assumendosi la responsabilità delle proprie decisioni invece di “seguire la massa”.

“Raramente mi sono sentito/a così bene.”

Cercate di comprendere il principale motivo per cui il ragazzo, o la ragazza, ha preso la droga.

Discutete, senza esprimere giudizi o rifiuti preconcetti, quale fosse lo stato d’animo provato dopo quella esperienza. Questo potrebbe rivelarsi un momento cruciale per offrire il vostro aiuto o per scoprire se c’è qualche altro problema di cui desidera parlare. Potreste anche provare a suggerire di prendere in considerazione modi meno rischiosi di “sentirsi bene”.

“Per un momento almeno, tutte le mie difficoltà a scuola, in casa e nella vita si sono dissolte come per incanto.”

Un’affermazione di questo genere può rappresentare l’occasione per affrontare problemi di altro tipo. Ponete in discussione con i vostri figli il fatto che la droga possa essere considerata un mezzo efficace per superare certe difficoltà. Fate loro sentire che se ci sono problemi, siete totalmente disponibili a parlarne. Chiedete cosa si può fare per rimediare alla situazione. In particolare chiedete se, finito l’effetto della droga, le difficoltà si sono ripresentate. Dite chiaramente che volete lavorare insieme ai vostri figli per trovare un modo migliore di risolvere i loro problemi.

“Penso che in certe situazioni possa darmi maggiore sicurezza e fiducia in me stesso.”

Cercate di far comprendere ai vostri figli che mai potranno ottenere dall’uso di una sostanza stupefacente un reale aumento delle proprie risorse personali e che non hanno bisogno della droga per sentirsi a proprio agio. Non esitate a raccontare esempi di situazioni in cui anche a voi è capitato di sentirvi a disagio con gli altri, e spiegate con quali accorgimenti avete cercato di acquistare maggiore fiducia in voi stessi. Può trattarsi di esperienze sia positive che negative. Mettendo in discussione il vostro stesso comportamento potrete aumentare la vostra credibilità ai loro occhi. Considerate attentamente i modi in cui potete contribuire ad accrescere la loro fiducia in sé stessi e la loro autostima.

“Guarda che è una cosa che hai fatto/che fai anche tu…” È necessario avere ben presente che, in modo del tutto peculiare, l’adolescenza è il periodo in cui la capacità e il gusto di criticare e mettere a nudo le contraddizioni degli adulti raggiungono il loro culmine. E, parlando dell’uso e abuso di sostanze, il discorso non può limitarsi alle droghe illegali, ma deve prendere in adeguata considerazione anche l’alcool, il tabacco, i farmaci. Dovreste essere preparati per questo tipo di obiezioni, se effettivamente colgono aspetti corrispondenti a realtà, sia per il passato che per il presente. Dovete essere sinceri e aperti con i vostri figli. Dovete prendere atto che tutte le sostanze psicoattive rappresentano un pericolo e che avete l’obbligo di essere coerenti. Voi rappresentate comunque per loro un termine di confronto e un importante punto di riferimento.

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Dieci modi di incoraggiare i giovani a parlare di droga 1. Siate realmente parte della loro vita Dedicate del tempo ai vostri figli. Occupatevi dei loro interessi e create occasioni per svolgere attività insieme. Ponete attenzione al loro andamento scolastico, parlate con i loro insegnanti e discutete con i ragazzi quanto vi viene riferito. Non abbiate paura a chiedere dove vanno i vostri figli adolescenti e con chi si incontrano. Anche trascorrere del tempo assieme in famiglia è importante. Per esempio, cercate di parlare e mangiare assieme ogni volta che sia possibile, e di trovare altri momenti da godere insieme come nucleo famigliare.

2. Ascoltateli Mostrando la vostra disponibilità ad ascoltare i vostri figli li farete sentire più a loro agio quando si tratta di ascoltare voi. Chiedete il loro contributo alle decisioni familiari per dimostrare che considerate prezioso il loro parere. Cercate di non interrompere o reagire in un modo che farà cessare ogni ulteriore conversazione. Incoraggiateli a sentirsi a loro agio quando si tratta di mettervi al corrente dei loro problemi.

3. Siate un modello da imitare Quando si tratta di droga, non vale il detto “fa come dico io, non come faccio io”. Se prendete sostanze stupefacenti, non potete pretendere che i vostri figli ascoltino i vostri consigli. Non sottovalutate l’influenza che il vostro comportamento può avere sui vostri figli, soprattutto se fumate o se eccedete nell’uso di alcol e farmaci.

4. Siate onesti È importante essere informati ma non fate finta di sapere tutto. Siate disposti a dire “non lo so ma cercherò di informarmi”. Siate onesti e sinceri su come la pensate in modo che risulti più facile ai vostri figli essere onesti con voi.

5. Scegliete il momento giusto Scegliete il momento più opportuno per discutere l’argomento cogliendo occasioni spontanee non appena si manifestano. Potrebbe essere quando si guarda la TV, quando si parla di qualcuno a scuola o in risposta ad una situazione altrettanto difficile da discutere.

6. Siate calmi Anche l’essere calmi e razionali è importante, così come il non reagire in modo eccessivo. Dovete tenere aperte le linee di comunicazione senza ridicolizzare o “fare prediche”. Ricordate che l’arrabbiarsi non farà altro che chiudere la porta ad ulteriori conversazioni.

7. Evitate conflitti È difficile risolvere un problema se vi è conflitto. Cercate di capire il loro punto di vista e incoraggiateli a capire il vostro. Quando si manifesta una situazione di conflitto, interrompete la conversazione per poi riprenderla non appena vi calmate.

8. Continuate a parlare Una volta avuta una conversazione, è importante averne un’altra. Siate sempre disposti a parlare ai vostri figli della droga e iniziate a farlo il più presto possibile.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

9. Tracciate dei confini ben precisi La maggior parte dei giovani apprezza l’imposizione di regole di fondo. Consentendo loro di partecipare alla formulazione di tali regole li si incoraggia ad assumersi maggiori responsabilità in merito all’osservanza delle regole stesse. Una volta formulate delle regole, fatele valere e fate in modo che i giovani siano al corrente delle conseguenze di una loro violazione. Trovate e approvate modi in cui i giovani possono agire se dovessero trovarsi in una situazione che li espone alla droga. Ad esempio, fate loro sapere che, se ve ne fosse bisogno, andrete sempre a prenderli per riportarli a casa anche a notte tarda. Tuttavia, dite loro chiaramente che preferireste che non si mettessero in una situazione in cui esiste la probabilità che siano esposti alle sostanze stupefacenti.

10. Concentratevi sugli aspetti positivi Premiate la buona condotta dei vostri figli e ponete in risalto le cose che essi sanno fare bene.

Incoraggiateli a sentirsi “bene dentro” e fate loro sapere che meritano rispetto.

Come farete a sapere se vostro figlio sta facendo uso di droga?

Se siete preoccupati che vostro figlio stia facendo uso di droga, una buona mossa iniziale è quella di chiederglielo.

Se i vostri figli vi dicono che la droga non la usano ma siete ugualmente preoccupati della possibilità che lo facciano, vi sono segni premonitori che indicano in modo abbastanza chiaro se un giovane sta facendo uso di droga.

Tenete conto della frequenza di tali segni premonitori, se alcuni si manifestano contemporaneamente e in che misura la condotta o le azioni del giovane sono cambiate.

I seguenti esempi vogliono essere una semplice e generica indicazione (dato che molti di questi segnali potrebbero essere dovuti a cambiamenti di altro tipo, legati allo sviluppo proprio dell’adolescenza). Richiedono pertanto di essere necessariamente discussi e approfonditi.

• Progressiva perdita di interesse nello studio, peggioramento del rendimento scolastico.

• Riduzione delle attività extrascolastiche (per esempio, ingiustificato ritiro dalle discipline sportive o da altre attività o interessi).

• Strani cambiamenti nell’aspetto fisico (occhi arrossati, pupille dilatate, sguardo vitreo).

• Eccessiva pigrizia o apatia e perdita di motivazione.

• Cambiamento del carattere (spesso il giovane che fa uso di stupefacenti ha molta sonnolenza, è molto depresso, si ribella in continuazione) • Inspiegabile cambiamento di frequentazioni e amicizie.

• Comportamento bizzarro, insolito o irregolare.

• Cambiamenti repentini d’umore.

• Tendenza a isolarsi dal resto della famiglia.

• Sparizione di oggetti preziosi o denaro.

• Cambiamento delle abitudini alimentari.

Cosa fare se pensate che vostro figlio stia sperimentando la droga Se avete dei sospetti: • Mantenete la calma.

• Non ammonite, conversate: guadagnando la fiducia potete cercare di conoscere la reale situazione. È importante discutere l’argomento con i vostri figli.

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COCAINA

Fate loro sapere che siete preoccupati del loro benessere e del fatto che potrebbero usare la droga. Magari non sarà facile discuterne apertamente, ma non arrendetevi. Siate aperti con loro in modo da incoraggiarli a essere aperti con voi. In caso contrario, non saprete mai esattamente cosa sta accadendo nella loro vita.

La buona riuscita di questo dialogo può anche rendere possibile il ricorso, concordato e non imposto, all’effettuazione di “test antidroga” attraverso l’analisi delle urine: può rappresentare una maniera per uscire dalla vaghezza delle rassicurazioni e promesse, e affrontare il problema con modalità “adulte” e responsabilizzanti in senso reciproco. Se si decide di adottare questa strategia, è realmente importante che ciò avvenga in modo consensuale e del tutto libero da sotterfugi o costrizioni. Spesso gli adolescenti rispondono in modo assai positivo a queste “sfide”, che possono essere da loro percepite come un passo avanti nel percorso della propria crescita.

Se i sospetti trovano conferma prendetene atto ma non condannate platealmente. Date ancora consigli, non chiudete il canale del dialogo. Parlate con loro di quali considerano essere i vantaggi e gli svantaggi dell’uso di droga. Questo potrebbe creare un’occasione per dare loro nuove informazioni sui rischi di tale uso.

A chi rivolgersi per aiuto? Non abbiate paura a chiedere aiuto. Sono disponibili vari servizi e forme di assistenza a favore sia della persona che usa la droga sia dei suoi famigliari ed amici.

Ricordate che non dovete necessariamente occuparvi di un problema di droga da soli. Vi sono molti soggetti in seno alla vostra comunità – medico, scuola, enti di culto e di altra indole – in grado di offrire supporto. Informatevi presso le strutture pubbliche per avviare un programma di disintossicazione. Usate i numeri telefonici utili per contattare i soggetti in grado di aiutarvi e di darvi l’appoggio del caso.

Consigli agli insegnanti su come impartire un’educazione in materia di droga Domande preliminari: • La scuola dispone di adeguati materiali educativi e informativi in materia di droga? Può essere utile attivarsi allo scopo di reperire materiali adatti e verificare che ci siano fondi disponibili per l’acquisto di nuovi materiali se necessario.

• La scuola dispone di una propria regolamentazione sulla droga? Accertatevi del suo stato di elaborazione e attuazione, e verificate se i vostri progetti di educazione in materia di droga sono in linea con le aspettative della scuola.

• È stato definito in quali momenti dell’orario scolastico sarà impartita l’educazione in materia di droga? È preferibile che essa sia inserita con le altre tematiche educative nel programma curricolare e che NON sia trattata in forma isolata. È comunque opportuno sapere quanto tempo dell’orario scolastico sarà disponibile.

• La scuola può mettere a vostra disposizione qualche opportunità di formazione presso i servizi sanitari, localmente o da qualche altra parte? Può essere necessario verificare se ci sono fondi stanziati a questo proposito.

• Sapete fino a quale punto potrete approfondire l’argomento “droghe” e quanto a lungo vi potrà impegnare? Avete informazioni su cosa è stato fatto prima, magari da un altro insegnante in un’altra classe o scuola?

• Ci sono obiettivi scritti? Verificate se vi sembrano realistici, e in che modo potrete valutare se li avete raggiunti o no, alla fine. Se no, rivedeteli, o parlate alla persona che li ha fissati e discutete come precisarli in modo che diventino raggiungibili.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Principi fondamentali dell’educazione in materia di droghe • È opportuno che l’educazione sulle droghe prenda avvio dal punto in cui sono i bambini: il modo migliore per farlo è quello di raccogliere stimoli iniziali dagli alunni stessi.

• L’educazione sulle droghe richiede di cominciare presto e di essere riveduta continuamente dato che esperienza, comprensione e bisogni cambiano: • Nella fase iniziale, l’attenzione deve concentrarsi più sulle abilità che sulle droghe. Le abilità devono essere esercitate, le situazioni discusse, le possibili scelte prese in considerazione.

• Cercate di non trattare l’educazione sulle droghe come una “materia” isolata. Le competenze e la conoscenza di sé che essa incoraggia sono ampiamente applicabili. Collocate la vostra educazione sulle droghe ragionevolmente nel quadro di riferimenti a un più ampio contesto di vita con cui i vostri alunni possano identificarsi.

• L’educazione sulle droghe non richiede competenze straordinarie. Ascoltate attentamente, rimanete imparziali quando necessario, usate approcci che non siano minacciosi e che coinvolgano gli alunni attivamente, e se conoscete i bisogni dei vostri alunni, siete in grado di impartire un’educazione sulle droghe.

L’insegnante che conosce bene i propri alunni è nella posizione ideale per fornire una ragionevole educazione sulle droghe.

• Giudicate attentamente quando i vostri alunni sono pronti per idee e informazioni, se, per esempio, le domande sono autentiche o solamente provocatorie, e regolate di conseguenza la vostra risposta. Questo è sempre molto più difficile per estranei che non conoscono gli alunni come li conoscete voi.

Un’attenzione mirata all’esplorazione di atteggiamenti e valori, e allo sviluppo ed esercizio di abilità ha più probabilità di essere vantaggiosa che la dipendenza dal dare informazioni.

• Confrontatevi con i pensieri di esordio delle giovani menti in modi che non sviliscano o altrimenti scoraggino la franchezza. Gli alunni possono erroneamente presumere che i loro coetanei concordino con le loro opinioni. Incoraggiate la vostra classe a esprimere le proprie molteplici opinioni, e così mettete alla prova tali convincimenti ed assicuratevi che ogni alunno riceva stimoli da molte fonti, non solo da voi. Non dimenticate che i “dati sulla droga” formano solo una parte dell’educazione sulle droghe.

Gli approcci più interattivi sono anche più efficaci nell’ottenere cooperazione e produrre apprendimenti duraturi.

• Se i vostri alunni sono tenuti in attività e non sono considerati come meri recipienti, il loro apprendimento sarà probabilmente più profondo, più personale, e più duraturo.

Come facilitare l’educazione sulle droghe Il clima della classe Il “clima” in qualunque classe scolastica può rivelarsi elemento cruciale per una buona riuscita.

Incoraggiate apertura, fiducia e sicurezza. Coinvolgete gli alunni stessi nel suggerire idee per migliorare il clima e aiutateli a stabilire regole di base per favorire comportamenti che incoraggino l’espressione di punti di vista minoritari o di esperienze personali.

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COCAINA

Gioco del “Trova qualcuno che…”

Per stimolare una classe ad approfondire la conoscenza reciproca, procurate per ogni alunno una pagina con una serie di mezza dozzina (più o meno) di affermazioni “Trova qualcuno che…”.

Evitate domande di investigazione troppo personale in questa fase. Scegliete linguaggio e frasi adatte alla vostra classe. Esempi potrebbero essere: Trova qualcuno che… …odia il rosa …trova difficile fare amicizia …ha appena imparato una nuova abilità …mai ci hai parlato – e facci una chiacchierata!

…tifa per la tua stessa squadra …gode nell’aiutare le persone …potrebbe spiegare come usare internet …trova giochi come questo un po’ noiosi

Lasciate cinque minuti più o meno per consentire di aggirarsi e mescolarsi a un livello relativamente superficiale perché la classe si abitui a muoversi e interagire. Con frasi appropriate, potreste usare questo come un mezzo per preparare il terreno a un nuovo argomento.

Mettere insieme idee Per generare idee su qualsiasi argomento e permettere a ciascuno di contribuire, scrivete l’argomento sulla lavagna come un titolo. Chiedete alla classe di esporre esempi di cosa viene in mente per un minuto, senza consentire commenti o discussioni. Scrivete ogni contributo, incoraggiando il pensiero divergente. La classe potrà poi mettere i contributi in ordine di priorità ( lavorando individualmente, a coppie o in piccoli gruppi) per aiutare a realizzare una graduatoria.

Una successiva discussione permette l’esplorazione di una o più idee senza puntare l’attenzione su chi l’ha prodotta.

Lavoro di gruppo Se i vostri alunni sono abbastanza grandi da poter loro dare un compito da completare in piccolo gruppo, ci possono essere consistenti vantaggi. Parlare in un piccolo gruppo (fintantoché i gruppi sono organizzati in modo che ciascuno si senta a proprio agio), può non intimidire come parlare di fronte all’intera classe. Quando formate i gruppi, evitate di mettere insieme tutti quelli “bravi a parlare”. L’abituale disposizione dei posti può essere una buona base per un compito strutturato di gruppo, ma variarla può assicurare che il contatto interpersonale si allarghi oltre i gruppi di coloro che già sono amici. Il livello di cooperazione con una istruzione assai impegnativa come “Mettetevi in gruppi di 3 o 4” sarà una guida a seconda di quanto gli alunni sono pronti per un’auto-selezione; prevenite le esclusioni umilianti. Un breve periodo di lavoro individuale precedente può assicurare che ciascuno abbia un contributo da proporre quando comincia il lavoro di gruppo. Un’istruzione come “disegna (o scrivi) tre cose che pensi i tuoi genitori non vogliono che tu faccia” potrebbe portare a una discussione in gruppo su disapprovazione, onestà, salute, sicurezza, libertà, limiti e regole. Se le droghe compaiono nei vostri suggerimenti, siate pronti per esse, ma se no, gli altri temi sono tutti importanti. Non c’è alcun bisogno di forzare il passo.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Letteratura La letteratura per ragazzi è un’area immensamente ricca da esplorare e un grande mezzo per prendere in esame situazioni, personaggi, azioni, alternative, esiti, etc. che possono riferirsi, attraverso ipotesi ed esemplificazioni, a possibilità della vita reale. Cercate di evitare storie rovinose e cupe sulle terribili conseguenze dell’assunzione di droghe, o che trattino semplicisticamente la scelta “si o no” nel rispondere alla sollecitazione dei coetanei a prendere droghe. Cercate di leggere ad alta voce brevi frammenti di scena per dipingere un quadro vivido dei personaggi e del contesto, e per dettagliare la situazione, il dilemma, etc. che avete scelto. Chiedete ai ragazzi cosa hanno compreso stia per accadere, e di dire qualcosa su ciascun personaggio.

Cercate di estrarre il loro attuale livello di comprensione, arricchitelo con la vostra competenza e con stimoli accuratamente scelti che incoraggino contributi dalla classe. La drammatizzazione può ulteriormente accrescere le possibilità di apprendimento.

Recitazione La recitazione (o “facciamo finta che..!”) può essere usata per estendere il processo esplorativo, ed è probabilmente uno dei più potenti metodi di apprendimento delle competenze sociali e relazionali. “Congelare” momentaneamente una scena può creare spazio per una discussione, con l’approfondimento di una data situazione così come si presenta oppure ripercorrendola da una varietà di prospettive diverse, con gli alunni che suggeriscono i cambiamenti. Scene che non prevedano una sola, soddisfacente soluzione, aiuteranno i ragazzi a prepararsi alla vita reale! È importante tenere a mente che se un ragazzo interpreta un ruolo, voi dovete garantire che gli altri nella classe non confondano personaggio e interprete, ma riconoscano invece che l’interprete sta esplorando emozioni e opinioni di qualcun altro. Questo sarà più chiaro se il ruolo è in qualche modo parodistico (un genitore che scuote il dito dicendo “Smettila subito!”), ma può essere più difficile per alcuni membri della classe se, poniamo, un compagno di classe “impersona” un immaginario coetaneo con opinioni del tutto diverse. È allora necessario “de-ruolizzare” gli attori dopo aver usato queste tecniche, invitandoli per esempio a dire alla classe il proprio nome, e qualcos’altro che li differenzia dal personaggio che hanno interpretato, e poi assicurarsi che non rimangano residui emotivi delle scene appena recitate.

Ricognizione di atteggiamenti/opinioni Chiedete al gruppo di comporre delle frasi su un aspetto delle droghe. Ciascuna dovrebbe esprimere un’opinione, non un fatto (controversa, provocatoria, o meno), per quanto il loro pensiero personale non deve necessariamente concordare con l’opinione che l’affermazione esprime. Chiedete agli alunni di scrivere ogni affermazione su un differente foglio di carta o etichetta adesiva.

“Non sempre le droghe sono cattive”, “Se trovi per strada una siringa o un ago non lo dovresti mai toccare” e così via.

Raccogliete i fogli e leggeteli ad alta voce uno per volta (in anonimo!). I partecipanti devono muoversi in parti della stanza contrassegnate come “fortemente d’accordo” “parzialmente d’accordo” “fortemente in disaccordo” “parzialmente in disaccordo” e infine “incerto” o “nel mezzo”.

Essi possono allora confrontarsi o interrogarsi vicendevolmente a seconda di dove si trovano (parlando uno alla volta, mentre gli altri ascoltano). Il settore di mezzo può essere omesso se sembra poter indurre troppo a non prendere posizione. Questa attività funziona al meglio con gruppi 545

COCAINA

che si conoscono abbastanza bene da rischiare di esprimere un’opinione minoritaria piuttosto che seguire gli amici nella parte più popolare della stanza.

Entrambi i metodi permettono una agevole esplorazione di una gamma di idee, fare una mappa della distribuzione delle opinioni o esaminare il bisogno di maggiore conoscenza. Fate una verifica con la classe alla fine per scoprire cosa hanno imparato.

Quiz I quiz che sono posti da alunni in gara con altri alunni possono essere divertenti. Sono comunque un modo migliore per consolidare l’apprendimento più che per iniziarlo. Fate in modo che i ragazzi inventino le domande dei loro quiz usando informazioni scaturite da precedenti lezioni, o, se le domande possono essere meno circoscritte, può darsi che abbiano bisogno di essere controllate, quindi siate pronti a intervenire per evitare che possa essere chiesto qualcosa che voi ritenete inopportuno. Un vantaggio di questi quiz è che possono indicare dove un apprendimento c’è stato e dove invece ci sono lacune. Un altro è che il linguaggio è appropriatamente gestito dagli stessi alunni.

TV, Video, CD-ROM Si può essere tentati di dare per certo che strumenti di lavoro attraenti, professionalmente ben realizzati contengano materiale di alta qualità educativa in materia di droghe. Può non essere così! Visionate il materiale e valutate che posto debba occupare, se lo deve, nel vostro lavoro.

Registrate i programmi TV prima di proporli, visionate i video attentamente prima di decidere del loro utilizzo. Mostrare una breve sequenza, accuratamente scelta, può spesso catturare l’interesse meglio che proporre un intero programma; in effetti fare pause, ripetere, omettere o rimontare sono tutte cose possibili. Seguite sempre la visione, chiedendo agli alunni di riflettere su ciò che hanno visto e di esplorare quanto sia rilevante per loro. Fate domande come: • Cosa avete trovato interessante circa il programma o il video? Perché lo era?

• Quale scopo pensate avesse in mente l’autore?

• Se voi foste stati (in quella scena) cosa avreste fatto?

• Quali altre cose avreste potuto fare o dire (in quella situazione)?

• Cosa avete imparato dal programma /video e cosa dalla nostra discussione?

La stessa avvertenza di “conoscere il vostro materiale” si applica ai CD-ROM. Essi saranno ben più efficaci se realmente interattivi, con la richiesta di risposte ponderate da parte di un alunno piuttosto che la semplice scelta di percorsi attraverso una presentazione di informazioni. I possibili svantaggi dei CD-ROM includono anche il fatto che controllare il progresso e l’apprendimento di un alunno può essere difficile, e ogni macchina potrà servire a un solo alunno, o a un piccolo gruppo, per volta. Considerate sempre attentamente il contesto in cui sono usati. I CDROM non hanno probabilità di essere efficaci se non c’è una elevata motivazione e una buona costanza: la novità è un valore che non dura a lungo!

Ricordate che tutti questi mezzi non sono che un’appendice a un lavoro più interattivo svolto in classe con il supporto dell’insegnante: evitate di usarli come un sostituto.

Presentazione didattica Benché la didattica sia uno strumento di apprendimento in qualche modo passivo, ha un valore 546

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

come mezzo diretto e spesso efficiente per fornire informazioni. Rendetela breve e immediata, basata su fatti e non su discorsi. Evitate le lunghe liste di cose da fare e da non fare, o qualche complessa serie di fatti che non hanno molta probabilità di essere memorizzati. Scegliete accuratamente, per esempio un’esposizione fatta dall’insegnante, una presentazione o ricerca degli alunni, la TV, o altri modi di offrire una credibile fonte di valide informazioni. Fate sempre verifiche successive per valutare l’impatto e i punti di discussione, e per stimare i bisogni non ancora soddisfatti.

Usare l’aiuto di esterni Sebbene operatori o agenzie esterne possano essere validi, bisogna porre molta attenzione a negoziare contenuti appropriati e a integrare pienamente nel vostro programma il loro contributo, preferibilmente attraverso un insegnamento di gruppo. Gli esterni sono ancora richiesti per fornire educazione sulle droghe nelle scuole dove gli insegnanti pensano che ci sia bisogno di un “esperto” che abbia maggior credibilità e affidabilità di loro stessi, spesso principalmente per dare informazione sui pericoli. La validità del semplice dare informazione è limitata, e non appena si aggiungono esplorazione e discussione, l’insegnante è solitamente un esperto migliore.

Leggere e scrivere Nell’educazione in materia di droghe c’è poco spazio per metodi più formali come la lettura individuale e gli esercizi scritti, benché essi abbiano il loro posto, particolarmente quando gli alunni diventano più competenti in queste abilità. Per esempio, una ricerca e una esposizione individuale possono conferire importanza ed evitare che sia sempre l’insegnante a figurare come il dispensatore di informazioni. Anche la riflessione individuale può essere importante ma l’interazione è spesso il catalizzatore del cambiamento personale, e questa è la ragione per cui sosteniamo così fortemente i metodi interattivi.

Discussione plenaria Alla fine di ogni lezione, concedete un minuto o due (solitamente non più di cinque) per chiedere quanto utile sia stata la lezione. Consentite risposte diverse, comprese quelle che riferiscono una validità scarsa. “Vi siete trovati in quella condizione – cosa avete fatto?”, “Potete dirmi una cosa utile o importante che avete imparato (in questa lezione, dalla nostra discussione, etc.)”, “Come potreste utilizzare ciò che avete appena imparato?”, “Come avrebbe potuto essere migliorata la lezione?”, e così via. Pertinenza e apprendimento saranno frequentemente diversi da alunno ad alunno, e questo è del tutto inevitabile.

Monitoraggio Allo scopo di valutare il vostro successo nel raggiungimento degli obiettivi stabiliti, registrate ciò che fate, e alcuni riscontri rappresentativi dati dai ragazzi durante la lezione e durante la discussione finale. Alla fine del programma, del trimestre o dell’anno, avrete delle registrazioni alle quali fare riferimento per aiutare il processo di valutazione, e per assistervi nel passare in rassegna ciò che farete nel successivo trimestre o anno, alla luce del programma corrente.

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COCAINA

Cosa fare dopo che avete finito Valutazione Chiedetevi se avete comunicato quello che avevate progettato di comunicare, e se, attraverso i contributi degli alunni che avete conservato nel vostro monitoraggio, potete dire che essi hanno imparato ciò che intendevate far loro imparare. Consultate la vostra classe nuovamente (e più a lungo!) su ciò che hanno imparato, e su quanto lo ritengono utile. Hanno gradito il programma?

Possono suggerire miglioramenti? Se i vostri obiettivi erano realistici, potete scoprire di aver avuto successo nel raggiungerli. In caso contrario, chiedetevi se il programma o il vostro approccio a esso necessita di essere aggiustato per aiutarvi a raggiungere quegli stessi obiettivi la prossima volta, o se gli obiettivi devono essere modificati per renderli più realistici, o entrambe le cose. I vostri metodi sembrano funzionare? I contenuti sono sembrati appropriati e sono stati ritenuti pertinenti dai vostri alunni? Avete bisogno di aggiornare le vostre risorse didattiche?

O gli orari? Annotate accuratamente i cambiamenti che pensate di dover fare, come aiuto alla progettazione del prossimo trimestre o anno scolastico.

Abuso di droga – Fattori di rischio e protettivi Introduzione La ricerca negli ultimi 2 decenni ci ha dato un’idea molto forte dei fattori di rischio e preventivi che influenzano il comportamento dei giovani; compreso l’abuso di droga. I fattori di rischio qui descritti indicano i possibili percorsi verso modelli di uso di droga precoci e più problematici.

Questo non significa che tutti i giovani che sono esposti a questi rischi diventeranno assuntori di droga, o che ogni forma di uso si collocherà necessariamente a un livello problematico. Né d’altra parte l’esistenza di uno o più fattori protettivi forti può garantire di proteggere da, o ridurre, l’abuso di droga. Comunque, se i fattori di rischio sono abbassati e quelli protettivi sono innalzati, il risultato suggerisce che un minor numero di giovani avrà problemi di droga. È dove questi fattori sono gravemente squilibrati che il corrente stato di benessere di un giovane può essere seriamente a rischio. È da notare che: • I fattori di rischio agiscono più fortemente in combinazione • I rischi di per sé stessi non possono predire accuratamente quali giovani assumeranno droghe, o potrebbero farlo; piuttosto, possono indicare la possibilità di inizio precoce di qualche forma di uso, possono preannunciare una modalità d’uso preoccupante, e possono accompagnare motivi di uso che sono più legati alla ricerca di sollievo da uno stress, piuttosto che al desiderio del divertimento, piacere ed eccitazione spesso inseguiti dall’assuntore “ricreazionale”.

Fattori di rischio identificati • Ambiente famigliare caotico • Genitori che abusano di droghe o soffrono di malattie mentali 548

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

• • • • • • • • • •

Disordini del comportamento Carenza di cure genitoriali Comportamento inappropriato e/o aggressivo in classe Fallimento scolastico Scarse capacità di adattamento Basso impegno scolastico Amicizie con coetanei devianti Bassa condizione socio-economica Precocità del primo uso di droghe Essere etichettato come consumatore di droghe

Fattori protettivi • • • • • •

Forti legami famigliari Esperienze di forte vigilanza genitoriale con chiare regole famigliari Coinvolgimento della famiglia nella vita dei figli Esperienze di riuscita scolastica Forti legami con attività della comunità locale Una relazione premurosa con almeno una persona adulta

“I fattori di rischio e protettivi non hanno tutti lo stesso peso, e dato che l’uso e abuso di droga sono spesso determinati da molti fattori interconnessi, è evidente che nessuna singola organizzazione o istituzione può contrastare l’abuso di droga da sola. Premesso che i fattori di rischio presenti possono, di per sé, essere insufficienti a predire un futuro uso di droghe, ridurre quelli che ci sono può comunque ridurre il livello di rischio.

Le scuole possono aiutare i giovani a sviluppare specifici fattori protettivi: • Aiutandoli a sviluppare relazioni supportive e sicure • Insistendo sulla regolare frequenza scolastica • Fornendo agli alunni strategie per rispondere bene alle richieste accademiche e sociali della scuola • Rendendo possibili forti e protettive reti sociali • Incoraggiando buone abilità sociali • Sviluppando conoscenza di sé e autostima • Costruendo una buona conoscenza delle droghe legali e illegali, dei loro effetti e dei rischi • Costruendo una buona conoscenza della salute in generale e di come assicurare la loro salute mentale • Fornendo accesso ad aiuto e informazione • Ritardando il coinvolgimento con le droghe legali Sappiamo che i ragazzi e i giovani vulnerabili hanno minori probabilità di intraprendere una buona carriera scolastica, comunque, gli stessi interventi, dove vengono realizzati, aumenteranno i fattori protettivi attorno a quei giovani.

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bibliografia 1. “Nuvole all’orizzonte” – Piccolo manuale per i genitori - Regione Veneto, Progetto “Up & go” Per un futuro libero dalle droghe.

2. Serpelloni G., Gerra G.; Vulnerabilità all’addiction – Regione Veneto, Piano di Formazione delle Tossicodipendenze, 2002 3. National Institute on Drug Abuse (a cura di); Prevenire l’uso di droghe tra i bambini e gli adolescenti - Traduzione a cura dell’Osservatorio regionale sulle Dipendenze della Regione Veneto, 2005 4. Network Nazionale sulle Dipendenze (www.dronet.org) (con tutti i “link” in esso contenuti).

5. Anti-Drug Education with The New York Times (www.nytimes.com/learning/teachers/NIE/anti-drug) 6. Home Office Drugs Home Page (www.drugs.gov.uk) 7. The Australian Government Department of Health and Ageing (www.health.gov.au) 8. “Guidagenitori.it” (www.guidagenitori.it)

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COCAINA E COMUNICAZIONE: RAPPRESENTAZIONI ARTISTICOCOCAINA CULTURALI DI UN FENOMENO 9.4 SOCIALE Francesca Girelli*, Anna Pompele**, Daniela Zusi*** * Consulente Osservatorio sulle Dipendenze Regione Veneto - Progetto Dronet ** Consulente Osservatorio sulle Dipendenze Regione Veneto - Progetto Up & Go - Dream On *** Consulente Osservatorio sulle Dipendenze Regione Veneto - Progetto Droval

1. Introduzione Nella società moderna il ruolo della comunicazione ha suscitato grande interesse, gli sviluppi raggiunti da questo settore sono così ampi da coinvolgere anche le discipline scientifiche ed economiche che hanno dedicato uno spazio specifico allo studio di questo fenomeno per individuarne le tecniche, la strategie organizzative e gli effetti sulla dimensione socio-culturali della società.

Le forme di comunicazione sono innumerevoli e spaziano in diversi campi disciplinari, artistici, sociologici, psicologici, economici e tecnologici, inoltre i canali attraverso i quali si trasmettono i prodotti di questa comunicazione sono facilmente accessibili, molto diffusi tra la popolazione e particolarmente potenti, in grado quindi di essere condivisi dai diversi strati della società.

Nello specifico gli strumenti di comunicazione artistico-culturali, quali il cinema, la musica, la letteratura e l’arte, svolgono una molteplicità di funzioni: rappresentano un importantissimo settore industriale, diffondono un universo condiviso di simboli e credenze, fanno parte dell’esperienza personale quotidiana e allo stesso tempo sono terreno di aggregazione sociale, di dibattito, di mediazione culturale.

In quest’ottica i film, le canzoni e i testi letterari non sono solo prodotti artistici fini a se stessi, ma sono mezzi di trasmissione di una realtà, attraverso i quali emerge il contesto culturale, le tradizioni, le credenze, le rappresentazioni, le mode di una società.

Nell’ambito di questa indagine si condurrà una stretta analisi sociale del fenomeno cocaina in un più specifico rapporto analitico descrittivo, tenendo in considerazione la doppia valenza, artistica e comunicativa, delle forme di espressione artistico-culturali. Si apre quindi all’orizzonte di questa ricerca, la possibilità di indagare non solo le specifiche produzioni cinematografiche, musicali, letterarie che rappresentano il problema della droga, ma anche tutto ciò che ruota attorno ad esse e quindi i modelli culturali della società, gli stereotipi condivisi sulle sostanze (illegali e non), gli stili e gli ambienti di consumo, la connotazione di questo fenomeno che non sempre viene raffigurato negativamente.

Nella consapevolezza che il fenomeno della droga è una realtà complessa, in cui interagiscono in modo interdipendente fattori biologici, psicologici e ambientali questa ricerca si pone 551

COCAINA

come un’analisi settoriale del problema, limitando il suo campo di indagine ai fattori culturali, sociali e mediatici che agiscono sulle rappresentazioni sociali della cocaina (Serpelloni, 2002).

L’obiettivo è quello di cogliere le evoluzioni dell’immagine della cocaina socialmente condivisa, tracciando, attraverso i film, le canzoni, le opere letterarie e d’arte, un percorso in cui si ritrovano gli elementi che hanno contribuito a creare gli stereotipi comuni sulle droghe. Nei decenni la connotazione sociale della cocaina e il suo utilizzo si sono evoluti seguendo i processi storici e culturali della società, ridefinendo continuamente l’immagine del consumatore di questa sostanza fino ad arrivare ad oggi in cui in molti ambienti l’uso di cocaina è tollerato e considerato una questione individuale.

La presentazione della produzione cinematografica, musicale, artistica e letteraria che tratta il problema della cocaina ci permette di cogliere l’evoluzione di questo fenomeno che assume sempre più una rilevanza sociale oltre che un interesse prettamente medico sanitario.

Questi prodotti artistico-culturali hanno una valenza emotiva fortemente connotata, spesso sono caratterizzati da una potente e diretta capacità comunicativa, in grado di rafforzare le convenzioni sociali e di condizionare i comportamenti individuali in maniera più importante e invasiva rispetto alle motivazioni personali.

Si è infatti sempre più consapevoli che “le comunicazioni non mediano direttamente il comportamento esplicito; piuttosto esse tendono ad influenzare il modo in cui il destinatario organizza la propria immagine dell’ambiente” (Wolf 2001). In altre parole, l’influenza non sarebbe diretta, ma è presente e ci avvolge senza che ci rendiamo completamente conto della sua forza di persuasione.

Questi prodotti hanno il grande potere di direzionare il pensiero dei soggetti verso precise tematiche, inducendo dei bisogni latenti ed influenzando gli atteggiamenti, le opinioni, le scelte personali, verso una precisa omologazione e un conformismo di massa.

Alla luce di queste considerazioni, in ambito sanitario, l’analisi di questi prodotti cultuali e artistici si pone come un nuovo contributo per individuare le emergenti tendenze in ambito di dipendenze, per comprendere i fattori sociali e culturali che incidono sulla costruzione delle rappresentazioni delle droghe e nello specifico sulla cocaina.

2. Cocaina e cinema Questa indagine utilizza ciò che accade sullo schermo come punto di partenza per analizzare in che modo il cinema rappresenti l’azione dell’assumere, comprare o spacciare cocaina. La filmografia di questo paragrafo è stata reperita mediante una ricerca in internet utilizzando i principali motori di ricerca che si occupano di cinema.

La collocazione delle opere nello spazio (nazione di produzione) e nel tempo (anno di uscita del film) ci permette di contestualizzarle e di capire in quale clima culturale ha lavorato il regista, permettendo il confronto tra un film e l’altro. La rappresentazione dell’assumere sostanze stupefacenti nei film tende infatti a seguire il trend dell’epoca.

L’analisi della tematica (utilizzo, spaccio…) permette di specificare meglio il genere di film e quindi il suo contenuto (una critica sociale, la descrizione di un fenomeno ecc…).

Il ruolo della persona che utilizza cocaina ci aiuta a capire che rilevanza ha l’utilizzo di sostanze stupefacenti in quel film. (Ci sono film in cui i protagonisti utilizzano cocaina ma il ruolo della sostanza all’interno del film ha una rilevanza minima.)

Un’altra analisi che viene fatta è la connotazione. Con connotazione si intende prendere in esame il giudizio positivo o negativo espresso dal film sulla sostanza cocaina.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Partendo da queste considerazioni sono stati presi in esame tredici film in cui la sostanza stupefacente utilizzata in maniera primaria è la cocaina.

Uno dei primi film in cui viene rappresentato l’utilizzo di cocaina è “Tempi moderni” di Charlie Chaplin del 1936. In quegli anni l’utilizzo di cocaina non era condannato dalla società, anzi era incentivato, e in una delle scene più famose il protagonista aspira una sostanza bianca che gli permette di acquistare immediatamente una notevole energia per superare ogni ostacolo.

Già verso la fine degli anni Trenta però la cocaina viene definita come una sostanza altamente nociva e il suo utilizzo voluttuoso viene quasi completamente abbandonato. In seguito sono stati sanciti numerosi emendamenti e leggi in tutti i Paesi per limitarne drasticamente la produzione ed il commercio, punendo severamente gli spacciatori.

Anche l’immagine del fruitore di cocaina descritta nei film si rifà alle nuove leggi. A parte quindi “Tempi moderni”, in cui la cocaina ha un ruolo marginale e acritico, l’immagine dell’utilizzatore che emerge dalla nostra indagine nei film girati in tempi successivi è molto differente, e si può ricondurre a tre categorie principali: • Persona apparentemente felice, con un bella vita, un lavoro soddisfacente ma che in realtà si fa di cocaina per un’ansia di prestazione e per mantenere uno standard elevato; • Persona che non si accontenta di ciò che ha, desidera cambiare vita, avere tanti soldi, possibilmente senza fare troppa fatica e senza dover aspettare troppo tempo; • Persona che vive in un contesto degradato, in cui l’ignoranza, la miseria, la bruttezza dell’ambiente sono accentuate dall’utilizzo di droga come ricerca di riscatto dal modo esterno.

2.1. Cocaina per mantenere uno standard di vita elevato Titolo: Cocaina I protagonisti consumano la propria vita, così come consumano grandi quantità di stupefacente. La vita dorata precipita nell’inferno della cocaina, che qui diventa la droga tipica di chi non si rassegna a veder diminuita la propria performance nel mondo degli affari. La cocaina si mostra quindi in tutta la sua violenza storditrice: il regista Harold Becker guarda in maniera pessimista al mito americano del successo facile.

Cast : James Woods, Sean Young, Amanda Blake, Steven Hill, John Kapelos, Kelle Kerr, John Rothman, Grace Zabriskie Regia: Harold Becker Nazione: USA Data di uscita: 1988 Genere: Drammatico Trama:il protagonista è un uomo nevrotico, che cerca affannosamente di affermarsi a New York nell’ambiente commerciale, ma che intanto deve farsi mantenere dalla moglie che ha un modesto lavoro, e della cui bellezza è orgoglioso. Dopo qualche tentativo deludente, Lenny viene assunto da Max, un maturo e affermato affarista, che lo manda a Los Angeles, per trattare vendite immobiliari. E qui Lenny convince abilmente i clienti ad investire capitali in immobili, sfruttando le scappatoie fiscali, permesse dalle leggi in vigore. Il successo è immediato ed egli diventa ricco: fa soldi con enorme facilità, ha una villa con piscina, un’auto di lusso, e frequenta feste nell’alta società.

Ma una nuova legge mette improvvisamente il mondo degli affari in difficoltà, i clienti di Lenny si tirano indietro e lui è rovinato. Incapace di seguire il consiglio del suo capo di aspettare pazientemente tempi migliori, Lenny si abbatte e si lascia convincere da Joel, un amico senza scrupoli, a prendere la cocaina per tirarsi su. Lo stesso fa la moglie.

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COCAINA

Titolo: Paura e delirio a Las Vegas In questo film la cocaina accompagna i due protagonisti, un avvocato e un giornalista di successo, per tutto il viaggio. Il viaggio, che apparentemente è per lavoro, è in realtà un pretesto per Duke (Johnnj Depp) e Gonzo (Benicio del Toro) per drogarsi liberamente. Il film è ambientato nel 1971, il “politically correct” non esiste, le costrizioni degli anni Novanta non sono ancora pensabili. I militari americani sono ancora nel Vietnam, e il cinismo sostituisce l’’idealismo, e gli anni Sessanta vengono sepolti con le loro speranze e illusioni: cocaina, LSD, allucinogeni, erba permette ai due protagonisti di essere costantemente superdrogati. Il viaggio che compiono è allucinato, visionario, nauseabondo e a tratti anche divertente. La droga aiuta i due protagonisti a liberarsi dai loro dolori, dai loro sogni, la follia sembra emergere come difesa da un modo demente.

Titolo originale: Fear and loathing in Las Vegas Cast : Benicio Del Toro, Cameron Diaz, Christina Ricci, Johnny Depp, Tobey Maguire Regia: Terry Gillians Nazione: USA Data di uscita: 1998 Genere: Fantastico Trama: Nel 1971 dalla California partono su una decappottabile rosso scuro Raoul Duke, giornalista, e il suo avvocato, dr.Gonzo. La direzione è Las Vegas, dove Duke deve realizzare un servizio su una corsa di moto, e Gonzo deve partecipare ad una convention di avvocati e procuratori. In macchina si portano una scorta illimitata di cocaina, allucinogeni e droghe di varia qualità, di cui fanno abbondante uso. Attraversano il deserto del Nevada e visioni terribili li accompagnano: l’attacco di uno stormo di pipistrelli, gruppi di lucertoloni che organizzano festini in albergo, il pavimento che si squaglia sotto i piedi. Fanno poi strani incontri: un poliziotto tanto severo quanto solo, che insidia Duke; una giornalista televisiva che si serve della follia amorosa di Gonzo; una ragazzina fuggita da casa. Tra un incontro e l’altro, Duke e Gonzo continuano ad ingerire droghe, e vomitano e vedono liquami in ogni angolo. Talvolta Duke si mette alla macchina da scrivere e butta giù riflessioni sulla situazione, di loro in particolare e dell’America in generale. Quindi Duke decide di cambiare macchina, e percepisce che un cambiamento è ormai impossibile. I due allora separano i propri destini. Duke accompagna Gonzo fino alla pista dell’aeroporto.

Il futuro rimane incerto e nebuloso.

Titolo: Velvet goldmine In questo film la cocaina è il filo conduttore di tutta la vicenda. I protagonisti hanno gli ideali, i sogni giovanili di tutti. Ricercano la verità, la propria identità attraverso la liberazione da ogni convenzione e vincolo sociale. Pensano che la droga sia il mezzo per cambiare il mondo, ma in pochi anni, nel giro di un solo decennio tutti questi ideali sono, svaniscono, il mondo è cambiato ma in una direzione che non avevano previsto. “Pensavamo di cambiare il mondo ed invece abbiamo cambiato soltanto noi stessi” Arthur, Brian e Curt hanno capito la lezione della vita, hanno compreso che gli eccessi dell’arte non durano per sempre, ma non rinnegano niente della loro gioventù, poiché i sogni spesso sono più belli della realtà.

Cast: Christian Bale, Toni Collette, Eddie Izzard Regia: Todd Haynes Nazione: USA Data di uscita: 1998.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Genere: Musicale Trama:Agli inizi degli anni ‘80 Arthur, un giornalista inglese che lavora in un quotidiano di New York, riceve l’incarico di scrivere un articolo sulla vicenda di Brian Slade, mitica star del ‘glam rock’, scomparso improvvisamente dalle scene all’apice della fama. Arthur, da ragazzo, era stato tra coloro che avevano per Slade una vera passione. Con qualche emozione, Arthur cerca di ricostruire il quadro di quegli anni: comincia ad analizzare il rapporto tra Brian e la moglie Mandy, rintracciandola in un locale di secondo piano ed invitandola a ricordare la sua storia con Brian. Si torna così alla Londra degli anni Settanta, quando ormai dilaga la moda di una musica rock che deve essere sempre più sfrenata e narcisista.

Slade si adatta subito a quel clima esibizionistico, indossa abiti sgargianti, pettinature dai colori vistosi, soprattutto insiste sull’ambivalenza e la sfrenatezza degli atteggiamenti sessuali. Si sposa e va in America dove incontra Curt Wild, altra star del rock, di cui diventa intimo amico, lo porta a Londra, la moglie esasperata lo maledice. Si torna agli anni Ottanta e Arthur telefona a Curt Wild che lo invita al concerto di Tommy Stone. Arthur vi si reca, e osserva: quel Tommy somiglia proprio a Brian.

Titolo: Bugie, baci, bambole e bastardi In questo film i due protagonisti sono costantemente sconnessi e alterati dalla realtà dalla cocaina, apparentemente alla ricerca di un significato profondo, in realtà sono portatori di uno sguardo annebbiato sulle cose. Intorno a loro uomini e donne deboli, donne che utilizzano il proprio corpo come merce di scambio, uomini che maltrattano le donne per maltrattare sé stessi. La cocaina caratterizza il mondo dei due protagonisti in un modo che la fisica chiamerebbe “entropia”, una lenta e impercettibile marcia verso la disgregazione e al distruzione e una progressiva perdita di calore e di sentimenti.

Titolo originale: Hurlyburly Cast Sean Penn, Kevin Spacey, Chazz Palminteri, Robin Wright Penn Cast: Meg Ryan, Anna Paquin, Gianna Ranaudo Regia: Anthony Drazan Nazione: USA Data di uscita: 1998.

Genere: Drammatico Trama:Eddy, Micky e Phil sono tre amici che convivono in una villa lussuosa. I primi due sono proprietari di uno Studio di Hollywood. Phil è invece un attore in cerca di lavoro. Ciò che lega i tre sono due donne, la cocaina e i dollari. Eddy vede in Phil il suo lato oscuro mentre Micky costituisce l’aspetto vincente e cinico. Se li tiene vicini proprio per questa loro duplice valenza. La morte di uno di loro farà saltare gli equilibri mettendo a nudo le solitudini.

2.2 Cocaina per guadagnare in fretta soldi facili Titolo: Blow George Jung tipico ragazzo americano, stanco di vivere in una famiglia povera ma onesta e di vedere suo padre trattato come una marionetta dalla madre, inizia a trafficare in marijuana prima e in cocaina poi inseguendo un sogno di grandezza e onnipotenza. Le cose sembrano andargli bene, riesce a comprare una villa, ha una moglie bellissima, una figlia…ma in realtà più si va in alto, più la caduta è violenta:. Il suo socio lo imbroglia, gli ruba tutti i soldi e lui finisce in prigione.

Quelli che erano i suoi amici lo abbandonano, persino la moglie.

Questo film è la storia di una vita che, a volte in maniera coraggiosa a volte persino ingenua, 555

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corre impavida verso la catastrofe, mai però in maniera melodrammatica e spesso ironica. Jung è il ritratto dell’avidità umana, ma alla fine si trasforma in un personaggio patetico che paga un prezzo altissimo per la sua ingordigia, la perdita della libertà e dell’amata figlia Titolo originale: Blow Cast Johnny Depp, Penélope Cruz, Jordi Mollà, Franka Potente, Monet Mazur.

Regia: Ted Demme Nazione: Usa Data di uscita: 2001 Genere: Drammatico Trama:Il giovane George Jung si trasferisce in California tra surfisti e hostess. Con la fidanzata Barbara e l’amico Derek comincia un traffico di marijuana che lo fa finire nel mirino della polizia. Il ragazzo sembra al sicuro, ma la madre lo denuncia e lui finisce in prigione.

In cella conosce Diego che, appena uscito, lo fa socio di un traffico di cocaina dalla Colombia a Hollywood e poi fino alla East Coast. Ricchissimo, deposita tutti i suoi averi in una banca colombiana, sposa la bella Mirtha e diventa padre di Kristina. Tutto sembra andare per il meglio, ma il socio lo imbroglia, ruba tutti i soldi e George finisce in prigione di nuovo. Una volta uscito di prigione, le cose sembrano andare meglio, ma George ci ricasca di nuovo e viene condannato all’ergastolo. Ancora oggi è recluso e finirà di scontare la pena nel 2015

Titolo: Fame chimica In questo film i due protagonisti sono due ragazzi in gamba e molto maturi, che reagiscono in maniera differente alle avversità che si trovano a fronteggiare. Uno, Claudio, appare intellettualmente molto attivo, ha un lavoro precario dove si sente sfruttato, frequenta i centri sociali, si ribella all’idea che per ognuno esiste una strada prestabilita a seconda della classe sociale a cui appartiene e pensa perciò che valga la pena correre dei rischi pur di trovare una via diversa; l’altro, Manuel, invece, si è costruito un sistema di valori tutto suo che lo rende diverso dagli altri sfaccendati della piazza, vive spacciando e commettendo piccoli crimini con i quali riesce a rincorrere le classi benestanti, ad avere una vita fatta di lussi, di vestiti all’ultima moda e profumi. La droga sembra offrire la possibilità per una via d’uscita dalla povertà, dalla banalità, sembra offrire quell’affetto di cui Manuel ha bisogno nonostante lo cerchi fuggendo invece dalle proprie responsabilità.

Titolo originale: Into the Blue Cast:. Marco Foschi, Matteo Gianoli, Valeria Solarino, Teco Celio, Mauro Serio Regia: Antonio Boccola, Paolo Vari Nazione: Italia, Svizzera Data di uscita: 2003 Genere: Drammatico Trama:Due amici, nonostante abbiano due vite diverse, uno vive facendo il ‘pusher’ l’altro ha un lavoro ‘regolare’, molto faticoso e mal pagato, continuano a vedersi e a frequentarsi nella stessa piazza che frequentavano da bambini. La loro amicizia continua fino a quando non si innamorano della stessa ragazza.

Titolo: The pusher In questo film il protagonista inizia a spacciare droga con il desiderio di arricchirsi in fretta e senza fare troppa fatica per poi ritirarsi e fare la vita che ha sempre desiderato. Sogna una vita perfetta, e all’inizio del film sembra che abbia tutto ciò che desidera. Ma il lieto fine è molto lontano, e quello che emerge è che la droga è ovunque, indipendentemente da dove sei e da chi sei.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Titolo originale: Layer Cake Cast: Daniel Craig, Tom Hardy, Jamie Foreman, Sally Hawkins, Burn Gorman, George Harris, Tamer Hassan, Sienna Miller Regia: Matthew Vaughn Nazione: Regno Unito Data di uscita: 2004 Genere: Thriller Trama:Un raffinato uomo d’affari londinese si è arricchito commerciando cocaina ed ecstasy come se fossero una merce qualsiasi. Quando decide che è giunto il momento di ritirarsi per godersi i guadagni illeciti, si trova però a dover restituire due favori al boss della mala Jimmy Price. La conquista della libertà non è così immediata come credeva.

2.3 Cocaina come mezzo per riscattarsi Titolo: Apocalypse now In questo film I soldati riescono a sopravvivere all’orrore della guerra del Vietnam grazie all’utilizzo delle sostanze stupefacenti. Tutto ciò che vivono, che vedono, passa attraverso gli occhi allucinati delle droghe e della violenza. Coppola ci mostra la pazzia che impera sovrana, e che viene accentuata dall’utilizzo di cocaina, LSD, allucinogeni. Ci mostra svariati esempi di come l’uomo possa diventare abietto nei confronti dei suoi simili in una circostanza limite come è una guerra: Duvall che miete un villaggio solo per permettere al campione di surf di esibirsi, Sheen che spara al petto di una ragazza già ferita a morte perché “non possono fermarsi”, il soldato che trucca la coniglietta di playboy mezza nuda e impazzita come se fosse una bambola.

L’utilizzo di sostanze è un ulteriore motivo di degrado per la mente, ma anche l’unico mezzo per non morire.

Titolo originale: Apocalypse Now - Redux Cast:. Marlon Brando, Robert Duvall, Martin Sheen, Laurence Fishburne, Dennis Hopper, Harrison Ford.

Regia: Francis Ford Coppola Nazione: USA Data di uscita: 1979 Genere: Guerra/Azione/Drammatico Trama:Il capitano Willard, appartenente ai servizi speciali, si trova a Saigon in un ambiguo riposo, motivato da qualche prestazione non sufficiente, quando viene convocato per un incarico pressoché assurdo.

Il colonnello Kurtz, uscito dai ranghi con i suoi soldati, ha finito per combattere una guerra personale, passando dal Vietnam alla Cambogia. Willard deve seguire un corso d’acqua, già seguito dall’impazzito colonnello; lo deve raggiungere ed eliminare. L’impresa non è facile poiché il capitano viaggia con un modesto natante e con pochissimi uomini; inoltre il fiume è solo fino ad un certo punto in mano agli americani.

Titolo: Il cattivo tenente In questo film il vuoto e la solitudine vengono raccontati senza false ipocrisie: il protagonista è dipendente dalla droga, ma la sua in realtà è una storia di dipendenza dal male, dalle situazioni sbagliate. Il disagio estremo viene colto nei suoi aspetti più affascinanti, è un male cercato con fermezza, con lucidità, accentuato dall’uso di cocaina e altre sostanze come estremo tentativo di auto -distruzione 557

COCAINA

Titolo originale: Bad Lieutenant Cast:. Harvey Keitel, Brian McElroy, Frankie Acciarito, Peggy Gormley, Stella Keitel, Dana Dee Regia: Abel Ferrara Nazione: Usa Data di uscita: 1980 Genere: Commedia Trama: Un poliziotto corrotto e amorale, con grossi problemi di droga e alcol, pensa di avere una possibilità di redenzione quando gli viene affidato il caso di stupro di una suora.

Titolo: Clockers in questo film la vita del protagonista, uno spacciatore, è descritta come quella di una persona “normale”, scorre nel suo tram tram quotidiano fatto di ricerca di clienti e vendite come se la cocaina fosse una qualsiasi merce di scambio, fino a quando un evento improvviso non la scuote.

I pusher ad ogni angolo di strada, i ghetti neri ed il poliziotto “di quartiere” sono figure che ai nostri occhi potrebbero sembrare aliene, ma che rappresentano invece perfettamente la realtà degradata in cui vivono i ragazzi di certi quartieri statunitensi.

Cast:. Pee Wee Love, Regina King, Delroy Lindo, John Turturro, Harvey Keitel, Mekhi Phifer Regia: Spike Lee Nazione: USA Data di uscita: 1995 Genere: Drammatico Trama:In un quartiere un tempo decoroso, a Brooklyn, un giovane spacciatore si ritrova con l’esistenza sconvolta e le ore contate: gli danno la caccia un detective e un boss intenzionato a proteggere i propri interessi ad ogni costo. Su questo sfondo si scontrano i valori tradizionali e le lusinghe della strada. Intanto i cittadini onesti degli stabili popolari combattono una guerra perenne contro gli spacciatori, i “clockers”, che invece agli occhi dei ragazzini del quartiere rappresentano l’immagine del successo e della popolarità.

Titolo: La sposa turca I due protagonisti sono persone che vivono pervase da un senso di distruzione e in comune hanno la passione per la cocaina e l’alcol, sostanze che permettono loro di evadere dalla realtà. In realtà nel film non li si vede mai utilizzare la droga insieme. Lui la prende per elevare la sua prestazione sessuale, lei invece la utilizza per farsi del male, per un senso proprio di autodistruzione.

Titolo originale: Gegen die wand Cast:. Birol Ünel, Sibel Kekilli, Catrin Striebeck, Güven K?raç, Meltem Cumbul, Cem Akin, Aysel Iscan, Demir Gökgöl, Stefan Gebelhoff, Hermann Lause, Adam Bousdoukos, Ralph Misske, Mehmet Kurtulus Regia: Fatih Akin Nazione: Germania Data di uscita: 2003 Genere: Drammatico Trama:Cahit (Birol Ünel), cocainomane e alcolizzato, depresso, autodistruttivo, incontra Sibel (Sibel Kekilli) in una sala d’attesa di un ospedale. Entrambi scampati ad un tentato suicidio, macchina contro muro lui, lametta e vene lei, scappano dall’ospedale per andare a divertirsi in giro. Lei vuole sposarlo per togliersi di mezzo la famiglia turca che la opprime e non le permette di godersi la vita. Lui non aspira a

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

nulla che vada oltre la lattina di birra o il tiro di cocaina e le dice di no. Sibel si ritaglia le vene; Cahit, turco-tedesco come lei, decide di sposarla visto che non ha altro da fare. Finge con i genitori, regge il gioco al banchetto nuziale, la porta a vivere a casa sua permettendole di ripulirla e di pagare metà affitto.

Ma la loro apparente felicità non può durare a lungo, i protagonisti si lasciano e si prendono mescolando le loro vite con quelle di altre persone, fino all’epilogo in cui entrambi sperano di potersi riscattare e vivere una vita migliore.

2.4 All’interno di questa sezione, la filmografia italiana Titolo: Johnny Stecchino Il protagonista si ritrova circondato dalla cocaina senza in realtà sapere cosa sia.

A Palermo, la utilizzano tutti, lo zio della sua amata, il ministro e i suoi collaboratori, le personalità invitate alle feste…ma la chiusura è favolistica in quanto Dante, che ha mantenuto nei confronti della cocaina uno sguardo naif, tanto da crederla un farmaco per il diabete, ne regala un sacchetto intero ad un suo amico down.

Titolo originale: Johnny Stecchino Nazione: Italia Anno: 1991 Genere: Commedia Regia: Roberto Benigni Cast: Roberto Benigni, Nicoletta Braschi, Paolo Bonacelli, Franco Volpi, Ivano Marescotti, Turi Scalia, Loredana Romito, Trama: Dante, timido autista di autobus per persone diversamente abili, ad una festa conosce Maria.

Questa lo inviterà nella sua villa di Palermo, e lui, subito innamorato e all’oscuro del vero motivo dell’invito, si precipiterà da lei. Una volta giunto a Palermo si troverà in mezzo a strani traffici a causa della sua incredibile somiglianza con il boss mafioso Johnny Stecchino. Conosce anche la cocaina che crede però essere un farmaco miracoloso per il diabete, e che porterà in grosse quantità come regalo ad uno dei suoi amici.

Titolo: ricordati di me Il mondo televisivo descritto è spietato e senza qualità. La figure di Valentina tra tutte è la più tragica, decisa ad esibire con indifferenza la propria acerba seduzione in nome della propria ambizione ad una celebrità effimera e senza meriti. La cocaina in questo film viene utilizzata nei festini dei VIP della televisione, persone che a causa di forti stereotipi si credono importanti e “arrivate”, ma che svelano la loro solitudine e il loro vuoto affettivo proprio nell’utilizzo di questa sostanza.

Nazione: Italia Anno: 2002 Genere: Commedia Regia: Gabriele Muccino Cast: Monica Bellucci, Fabrizio Bentivoglio, Laura Morante, Silvio Muccino, Nicoletta Romanoff, Enrico Silvestrin.

Trama: Giulia e Carlo avevano grandi sogni di gloria: Giulia voleva diventare una grande attrice e Carlo uno scrittore di romanzi. Ma poi sono arrivati figli e i sogni di gloria hanno lasciato il posto ad una tranquilla vita famigliare. Ora tocca ai figli sognare di diventare qualcuno. Valentina vuole entrare nel mondo della televisione come soubrette e la sua voglia di arrivare mette in crisi anche il fratello Paolo.

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COCAINA

3. Cocaina e musica La ricerca nel campo musicale è stata condotta pensando all’utilizzo che le sostanze stupefacenti ed in particolare la cocaina hanno avuto nel mondo della musica dai primi anni del 1900 ad oggi. In particolare si è verificato quanti riferimenti vi sono nei testi delle canzoni di fama italiana ed internazionale, con una riflessione riguardante anche il contesto del periodo di pubblicazione.

Si è scelta questa connotazione temporale perché proprio in questo periodo è concentrata la maggior parte della produzione musicale che tratta questo argomento.

La nascita di un genere musicale spesso è l’espressione di una rottura, di una trasformazione all’interno della società e della generazione, segnando le tappe del cambiamento culturale e artistico di un’epoca.

La storia della musica e, più in generale, quella dell’arte e della cultura sono l’espressione più diretta dell’anima di una società, delle sue credenze, delle sue aspirazioni, delle sue paure, delle sue contraddizioni e dei suoi bisogni, a seconda del periodo storico considerato si associa una certa moda, uno stile musicale e anche un tipo di “consumo” di droghe. Negli anni ‘40 la musica jazz da Billie Holiday a Chet Baker aveva un forte legame con l’eroina, il rock ‘n’ roll degli anni ‘50 con le amfetamine, negli anni ‘60 la nascita del rock è stata associata alle droghe psicaedeliche (dall’hashish all’LSD); la disco music degli anni ‘70 alla cocaina e agli acidi; il punk degli anni ‘80 ancora con le amfetamine, l’alcool e l’eroina, dagli anni ‘90, con il diffondersi della musica techno ed house, si utilizzano molto le droghe sintetiche nelle discoteche.

Tra ciò che appare su internet, particolare interesse ha destato una ricerca condotta da John Markert per la University of Texas e pubblicata nel 2003 sul quotidiano britannico “The Guardian”, in cui è stato indicato che la musica pop e rock non hanno più niente a che vedere con la propaganda all’uso di sostanze stupefacenti.

Tale ricerca è stata condotta analizzando circa 784 brani dagli anni Sessanta ad oggi e, secondo quanto riferito dall’autore, la tendenza dei musicisti è sempre stata quella di demonizzare l’uso delle droghe e, rispetto ad una trentina di anni fa, recentemente sono aumentati i messaggi contro le sostanze come cannabis e LSD. Da quando si hanno le tracce discografiche, sono sempre esistiti brani che hanno a che fare con le droghe. John Markert ha trovato circa un centinaio di brani che trattano il tema dell’eroina e la maggior parte di questi risale agli anni Novanta. Circa 200 sono invece i brani che trattano l’argomento cocaina; l’atteggiamento verso questa sostanza è ambiguo a seconda delle recensioni, dai tempi dei Grateful Dead (fine anni Sessanta), fino alla nota “Cocaine” di JJ Cale, resa famosa da Eric Clapton. Ma è soprattutto negli anni Novanta, con il fenomeno gangsta-rap, che si moltiplicano gli appelli contro l’uso di cocaina, specialmente sotto forma di crack, vista come “droga da perdenti”.

Per quanto riguarda gli allucinogeni, essi vengono apertamente reclamizzati nelle canzoni degli anni Sessanta. Da “White rabbit” dei Jefferson Airplane, che è un inno agli allucinogeni, a “Lucy in the Sky with Diamonds” dei Beatles, che risulta equivoca anche nel titolo: le iniziali formano L-S-D e dove si parla di “ragazze con occhi color caleidoscopio”; fino ad arrivare a “Purple Haze” di Jimi Hendrix. Ma la maggior parte delle canzoni che citano l’LSD sono nate dopo il 1980 e vanno a criticare sia la sostanza, sia la cultura che l’aveva resa popolare. Qualche parere opposto nei confronti delle sostanze illegali, c’è stato solamente nei confronti della marijuana molto più indietro nel tempo e che include la stragrande maggioranza dei brani presi in esame. Solo poche canzoni degli anni Sessanta ne parlano apertamente poiché la parola era censurata alla radio. Anche negli ultimi anni, alcuni musicisti non più giovanissimi come Tom 560

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Petty e lo stesso JJ Cale hanno trattato l’argomento in termini positivi. Certamente essi non sono idoli dei teen-ager, bensì artisti più maturi, che si rivolgono ad un pubblico altrettanto “maturo” sulla questione, sperando, quindi, che non influenzino il comportamento dei giovani.

Presentiamo una rassegna cronologica delle principali canzoni che trattano l’argomento cocaina. Sono stati presi in esame i testi delle canzoni che affrontano l’argomento in modo esplicito, ma anche quelli ambigui, considerando la connotazione di favore o di disapprovazione all’uso di questa sostanza. Un excursus nella storia dei testi musicali che abbraccia un po’ tutti i generi di musica, affrontando la questione con commenti che presentano la vita personale e professionale dei cantanti e dei membri delle band che hanno prodotto queste canzoni.

3.1 Gli anni Trenta Durante la prima guerra mondiale e nell’immediato dopo-guerra, l’uso della cocaina si diffuse notevolmente in tutti i Paesi del mondo Occidentale. Tutti i ceti sociali ne facevano uso, veniva assunta legalmente da molti musicisti, anche con uso terapeutico. Per questo motivo in questi anni troviamo produzioni musicali che nominano la sostanza cocaina come utilizzo consueto.

Già nel 1929 troviamo una canzone dedicata alla cocaina. Dick Justice, musicista folk che sembra abbia trascorso gran parte della sua vita a lavorare nelle miniere. La canzone si intitola proprio “Cocaine” e tratta dell’amore di un uomo per la cocaina e per la sua fidanzata.

Artista: Dick Justice Titolo: Cocaina (1929) …

I’m simply wild about my good cocaine I stood my corner, hey hey!

Here come Sal with a nose all so’ Doctors said she couldn’t smell no mo’ Lord run doctor, ring the bell The women in the alley…

I’m simply wild about my good cocaine …

Here come Sal with a nose all so’ Doctors said she couldn’t smell no mo’ Lord go doctor, ring the bell Women in the alley…

I’m simply wild about my good cocaine Lord the babies in the cradle in New Orleans The doctors kept a-whiffin’ til the baby got mean …

Mama said she couldn’t smell no mo’ …

Titolo: Cocaina (1929) …

Vado pazzo per la mia cocaina Ho fatto ciò che volevo Arriva Sal con il naso dolorante il dottore ha le ha detto che non dovrebbe sniffare più Signore, vai dottore e suona la campana La donna sul viottolo…

Vado pazzo per la mia cocaina …

Arriva Sal con il naso dolorante I dottori le dissero di non sniffare mai più Signore, vai dottore e suona la campana La donna sul viottolo…

Vado pazzo per la mia cocaina Signore, le ragazze nella culla di New Orleans I dottori sniffarono fino a fare arrabbiare la ragazza …

La mamma disse di non sniffare mai più …

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COCAINA

Nel 1930, una band estremamente popolare nella Memphis degli anni Venti, i Memphis Jug Band descrivevano le virtù terapeutiche,e socialmente accettate del problema della cocaina con la canzone “Cocaine Habit Blues” che si riferiva alla cocaina come la Polvere del Demonio lo fa ballare quanto vuole, lo assiste nel suo consumo sistematico di alcol, lo manda a rota come un qualsiasi eroinomane e da quando non si trova più da sniffare sono comparse le siringhe in giro.

Artista: Memphis Jug Band Titolo: Cocaine Habit Blues (1930) Cocaine habit mighty bad It’s the worst old habit that I ever had Honey take a whiff on me I went to Mr Beaman’s in a lope Saw a sign on the window said no more dope Hey, hey, honey take a whiff on me If you don’t believe cocaine is good Ask Alma Rose at Minglewood Hey, hey, honey take a whiff on me I love my whiskey, and I love my gin But the way I love my coke is a doggone sin Hey, hey, honey take a whiff on me Since cocaine went out of style You can catch them shooting needles all the while Hey, hey, honey take a whiff on me It takes a little coke to give me ease Strut my stuff long as you please Hey, hey, honey take a whiff on me.

Titolo: La cattiva abitudine della cocaina Blues (1930) La cattiva abitudine della cocaina La peggiore abitudine che ho mai avuto Ragazza, fatti un tiro di questa roba Sono andato da Mr Beaman’s in un viaggio mentale Ho visto un segno sulla finestra che mi diceva mai più droga Hey bellezza sballa con me Se non credi che la ccaina è buona Chiedi a Alma Rose di Minglewood Hey bellezza sballa con me amo il mio whiskey e il mio gin ma il modo in cui amo la mia coca è un peccato mortale Hey bellezza sballa con me da quando al cocaina è andata fuori moda puoi trovarli che si bucano a tutte le ore Hey bellezza sballa con me Basta sol odi coca per rendere le cose facili per me farei quello che vuoi per la coca Hey bellezza sballa con me

Dopo il 1930, in seguito all’individuazione dei gravi danni che la cocaina creava, vennero proclamate le prime legge contro i narcotici e gli stupefacenti, definendo tale sostanza come altamente nociva, limitandone drasticamente la produzione ed il commercio e punendo severamente gli spacciatori.

3.1 Gli anni Sessanta e Settanta Verso la fine degli anni Sessanta le droghe irruppero nel mondo della musica rock. Si diffuse tra cantanti e musicisti la filosofia rock della autodistruzione, che consisteva nel bruciare la propria vita per arrivare velocemente alla morte. Molte rockstar a quei tempi aderirono a questa corrente di pensiero, generata dalla disinformazione totale, dallo spirito di trasgressione e dall’ingenuità.

L’hashish, la marijuana, le amfetamine, l’alcol, la cocaina, ma soprattutto l’eroina furono i metodi principali usati dagli adepti della teoria della “self destruction”, contribuendo alla diffusione e alla miticizzazione dell’uso di sostanze stupefacenti.

Accanto alle droghe prese con spirito di distruzione, ce ne furono altre considerate “costruttive” nelle intenzioni dei musicisti/consumatori. L’LSD venne, infatti, inizialmente considerata erroneamente un mezzo per aumentare le possibilità percettive e per “dilatare la mente”.

Negli anni successivi in alcune canzoni cominciò ad essere citata anche la cocaina con le frasi come “fa bene”, “ti fa stare su”, “con lei fai tutto bene”. L’utilizzo si diffuse tra i cantanti per la 562

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

sua caratteristica eccitante e anche perché rappresentava uno status symbol di potere e ricchezza riconosciuto dalla società.

La canzone “Cocaine Blues” è originariamente attribuita a T.J. Arnall, probabilmente un membro della band “Slumber Nichols’ Western Aces”. Non è però certo che sia la prima versione, in quanto c’è anche una versione di Billy Hughes del 1947. Tale canzone risulta essere una rielaborazione della canzone “Little Sadie”, una ballata folk americana addirittura del 1922. Nel 1968 Johnny Cash rese famosa e indimenticabile questa canzone, che tratta la storia di un uomo che sparò a sua moglie, sotto l’effetto di whisky e cocaina.

Artista: Johnny Cash Album: At Folsom Prison (1968) Titolo: Cocaine blues Early one mornin’ while makin’ the rounds I took a shot of cocaine and I shot my woman down I went right home and I went to bed I stuck that lovin’ .44 beneath my head Got up next mornin’ and I grabbed that gun Took a shot of cocaine and away I run Made a good run but I ran too slow They overtook me down in Juarez, Mexico …

Come on you’ve gotta listen unto me Lay off that whiskey and let that cocaine be.

Titolo: Blues della cocaina Una mattina presto mentre facevo un giro ho tirato della cocaina e ho sparato a mia moglie Andai subito a casa ed andai a letto misi quell’amata .44 sotto la mia testa Mi sono alzato la mattina dopo ed ho afferrato quella pistola mi sono fatto un tiro di cocaina faci una bella corsa ma andai troppo piano I poliziotti mi presero giù in Juarez, Mexico …

Forza devi ascoltarmi Molla il whiskey e lascia perdere quella cocaina.

Per quanto riguarda gli anni Sessanta Davy Graham è uno dei protagonisti del folk revival britannico a cui è attribuito un ruolo fondamentale nella diffusione della world music, del folk jazz, del raga rock. Pubblicò un album che si intitola “Folk, Blues And Beyond” (1965), in cui è presente “Cocaine blues”. È la rivisitazione di un brano tradizionale, nato tra i soldati americani spediti in Europa durante la grande guerra, quando l’esercito gli forniva cocaina come antidepressivo e stimolante: naturalmente gli effetti di tale sostanza erano ancora poco conosciuti e i soldati continuavano ad assumerla anche dopo il congedo (cocaine, cocaine/ they say it kills you but they don’t say when/ cocaine/ all around my brain). Esistono diverse versioni di questa canzone, differenti sia nella melodia che nel testo, ma quasi tutte le cover realizzate dopo quest’album sono ispirate alla versione di Davy Graham.

Artista: Davy Graham Album: Folk, Blues And Beyond (1960 circa) Titolo: Cocaine blues Genere: Blues Jazz/Blues Roots Folk World music …

Cocaine all around my brain Hey baby, won’t you come here quick

Titolo: Blues della cocaina …

Ho la cocaina che mi gira tutta nel cervello Ehi bimba vieni qui alla svelta

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COCAINA

This old cocaine is making me sick Cocaine all around my brain Yonder come my baby all dressed in white Hey baby, won’t you stay all night …

Lord, cocaine been on my head, goddamn cocaine my head cocaine all around my brain Everytime my baby and me go up town the police come and they knock me down Cocaine all around my brain

Questa vecchia cocaina mi fa star male Ho la cocaina che mi gira tutta nel cervello Ecco laggiù la mia bambina tutta vestita di bianco Ehi bimba rimani per tutta la notte …

Dio, la cocaina nella mia testa, maledizione la cocaina nella mia testa, ho la cocaina che mi gira tutta nel cervello Ogni volta che la mia bimba ed io andiamo su in città la polizia arriva e mi buttano a terra Ho la cocaina che mi gira tutta nel cervello

I Grateful Dead nacquero a metà degli anni Sessanta, furono fra gli artisti principali della storia dell’acid rock o rock psichedelico. Divennero celebri per il loro stile eclettico, che univa elementi di rock, folk, bluegrass, blues, country e jazz e dal vivo era caratterizzato da interminabili e lisergiche improvvisazioni modali. Essi cominciarono la loro carriera esibendosi durante gli “Acid Test” di Ken Kesey, veri e propri happening multimediali in cui venivano sperimentati gli effetti delle nuove droghe sintetiche sulla creatività e la percezione degli individui.

Artista: Grateful Dead Titolo: Cocaine (fine anni Sessanta) Take a snip of this then play a little riff, don’t be afraid to try Don’t need no airplane to get off the ground there’s more than one way to fly Have a little taste, Baby, don’t hesitate, every hit don`t have to be a song Gonna take you to the cosmos, Baby, and boogie with you all night long Riding out on a rail, feels so fine Talking ‘bout that cocaine express, mainline, got a good head of steam Never lived down on the Bayou, but I been busted in New Orleans, New Orleans I can roll all night with you, Baby got a land? I’m just in from Marin Can’t get it off, but I can get it on and we’ll be truckin’ ‘till the break of day Here comes the doo-dah dealer on his Hog three wheeler, 250 pounds of sin He’s made your car the main attraction. you wanna beef up

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Titolo: Cocaina Fatti un tiro e poi fatti un viaggio, non avere paura di provare Non c’è bisogno di un aeroplano per staccarsi da terra ci sono molti modi per volare Assaggia un po’ ragazza, non esitare, non tutti colpi devo essere una musica Ti porterò sullo spazio, ragazza, e ballerò con te tutta la notte Vivere al limite, ti fa sentire così bene Parlando del treno espresso della cocaina, con uno stato mentale completamente fatto Non sono mai stata trovata giù in Bayou, ma sono stato/a fregata a New Orleans Posso sballare con te tutta la notte, baby, hai una casa? Sono appena tornato da Marin Non posso fermarmi e non posso cominciare, noi sballeremo fino alla sera arriva il pusher con la sua macchina 250 £ di peccato (droga) Lui ha fatto delle tua macchina l’attrazione primaria, tu lo

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

his action But he will cut you, before he would cut you in, the only place to win Riding out on a rail, feels so fine Talking ‘bout that cocaine express, mainline, taking a midnight cruise Never lived up in the Northlands, but I been snowblind out in Sandford Dew

stai sfidando Ma lui farà il baro prima ancora di cominciare e questo sarà l’unico modo per vincere Vivere al limite, ti fa sentire così bene Parlando del treno espresso della cocaina, con uno stato mentale completamente fatto non sono mai vissuto a Northlands ma sono stato accecato dalla bellezza di Sandford Dew.

Eric Clapton, chitarrista e compositore blues britannico rese famosissima la canzone “Cocaine”, cover di un’omonima canzone di J.J. Cale, cantautore e musicista americano. La musica di J.J. Cale appartiene al genere folk con venature di blues e rock ed egli è stato l’inventore del suono laidback (rilassato), nonché uno dei caposcuola del modo di suonare la chitarra elettrica senza plettro.

Artista: Eric Clapton Album: Slowhand (1977) Titolo: Cocaine” If you want to hang out, You’ve got to take her out cocaine If you want to get down Down on the ground cocaine She don’t lie, She don’t lie, She don’t lie cocaine.

If you got bad news, You want to kick them blues cocaine When your day is done, And you want to run, cocaine, She don’t lie, She don’t lie, She don’t lie cocaine.

If you think it’s gone, And you want to ride on, cocaine Don’t forget this fact, You can’t get it back, cocaine …

Titolo: Cocaina Se vuoi esser fuori devi procurartela; cocaina se vuoi essere a terra, a terra sul pavimento; cocaina lei non mente, lei non mente, lei non mente; cocaina se hai ricevuto brutte notizie, e vuoi cacciarle via; cocaina quando il giorno è finito e vuoi correre; cocaina lei non mente, lei non mente, lei non mente, cocaina se il tuo coso è andato e vuoi continuare a cavalcare; cocaina non dimenticare questo fatto, non puoi riaverla indietro, cocaina …

Un’altra canzone attribuibile agli anni Sessanta è “Cocaina girl” degli Stage Fright. Questa canzone tratta l’argomento cocaina, ma non si conoscono molti dettagli e non c’è chiarezza, in 565

COCAINA

quanto la si attribuisce ad una delle opere degli Stage Fright, ma c’è chi la riconduce ai Nirvana, forse perché precedentemente il gruppo aveva un nome omonimo. In internet non è facile trovare documenti che ne confermino l’autenticità, si suppone ci sia stata una cover cantata dai Nirvana di Kurt Cobain e le Hole, ma non c’è precisione e unicità di informazioni.

Artista: Stage Fright Titolo: Cocaine Girl (rare) Looking, For a new kinda lover And not a girl made of rubber Someone who can make me feel How I wanna feel And tell me all the things That I wanna hear And make me lose control And make me go insane I wanna feel Just cocaine

Titolo: Ragazze della cocaine (rara) Cercando un nuovo amante e non una ragazza di gomma qualcuno che può farmi sentire come mi piace come mi piace e dirmi tutto ciò che voglio sentire e farmi perdere il controllo e farmi impazzire voglio sentire solo cocaina

cocaine (x2) Screwed Up And this house it needs to be Up above reality I just want it to make me feel How I wanna feel And tell me all the things That I wanna hear And make me lose control And make me go insane I wanna feel Just cocaine

cocaina (x2) fottuto e questa casa deve essere sopra ogni realtà voglio che mi faccia sentire come mi voglio sentire e dire tutte le cose che voglio sentire e che mi faccia perdere il controllo e che mi faccia impazzire voglio sentire solo cocaina

Il rock degli anni Settanta è riconducibile alle sostanze stupefacenti purtroppo anche per le vittime illustri che esse hanno provocato. Fra queste, Jimi Hendrix chitarrista e compositore; Janis Joplin, cantante e polistrumentista; Jim Morrison cantante, front man e poeta; John Bonham batterista dei Led Zeppelin e Keith Moon batterista degli Who; Mama Cash corista dei Mama’s and Papa’s; Brian Jones chitarrista e compositore dei Rolling Stones. Molte di queste morti non hanno ancora una causa certa, ma sicuramente tutti questi personaggi hanno abusato di sostanze stupefacenti e alcol durante la loro vita e carriera, morendo in modo improvviso e prematuro.

Dalle interviste poste ai componenti dei gruppi musicali, risulta che l’uso smodato di sostanze stupefacenti da parte di questi leader (front-men) abbia avuto a che vedere con problemi personali ed di insicurezza, ma sia anche legato al fatto di non riuscire spesso a presenziare a tutti gli impegni professionali con la carica necessaria.

Questi personaggi celebri hanno segnato la storia della musica e ancora oggi sono tra i “vecchi fans” ma anche tra le giovani generazioni, degli idoli musicali indiscussi. Questa grande notorietà che ancora oggi li contraddistingue deriva sicuramente dal loro talento ma anche da ciò che rappresentano: un modo di essere trasgressivo, ribelle, fuori dagli schemi ordinari nel quale 566

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

di identificano facilmente i giovani d’oggi. In generale il mondo dell’adolescente è fortemente attratto da tutto ciò che è anticonvenzionale, occulto, trasgressivo: gli idoli musicali di molti giovani “frequentano” la questione mortifera o sono protagonisti di “uscite di scena” tragiche.

Jim Morrison, Elvis Presley, Jimmy Hendrix, Bob Marley, Freddie Mercury, Kurt Cobain, sono soltanto le più celebri pop star che hanno seguito, pur in modi differenti, la comune sorte dell’autoannientamento. Vasco Rossi in un’intervista di qualche anno fa ha affermato: “Le vere star muoiono giovani!” … E il messaggio passa e affascina e può, specie in una fase debole e controversa quale l’adolescenza, sedurre e diventare esperienza “da provare”. Provare è, spesso, il termine giusto per inquadrare questi fenomeni nel novero dei comportamenti “ludici” di rischio.

3.1 Gli anni Ottanta e Novanta La società negli anni Ottanta e Novanta subisce ulteriori cambiamenti, si sviluppa il progresso in campo tecnologico, cresce il concetto di competizione in ambito lavorativo, i media acquistano in questi anni un potere tale da influenzare a dismisura la vita quotidiana. Negli anni novanta il progresso e la vita moderna cambiano radicalmente la società e lo stile di vita. È sorprendente la grande ondata musicale di quegli anni, che raggiunge exploit di vendita grazie anche alla diffusione del supporto digitale e alla nascita del fenomeno dei videoclips. Il rapporto tra produzione musicale e droga cambia. Nascono le prime discoteche, fabbriche di sconvolgenti sensazioni e di ebbrezze collettive con luci psicadeliche e stroboscopiche che si definiscono luoghi di aggregazione sociale in cui si balla e si ascolta musica techno spesso sotto l’effetto di sostanze allucinogene illegali. Molti cantanti ammettono di utilizzare sostanze stupefacenti a livello personale, ma nei loro testi non ne fanno un esplicito riferimento, anzi il tema della cocaina viene celato in frasi in codice in riferimenti ambigui. Il problema dell’uso di cocaina è quindi sempre più presente, se ne conoscono gli eventi più eclatanti ma in realtà coinvolge un ampio substrato della società, come un iceberg in cui emerge la punta che nasconde sotto di sè una montagna.

“Maracaibo”, indimenticata e ancora cantatissima hit di Luisa (Lu) Colombo, è una canzone degli anni Ottanta, che venne rese molto famosa anche da Raffaella Carrà. L’autrice ammette che questa canzone abbia avuto problemi ad essere pubblicata e ne spiega le motivazioni legate alla storia di cui essa narra. La canzone parla di una storia vera, o almeno di una storia che all’epoca si raccontava. Zazà è una ragazza cubana, che avrebbe avuto una storia sentimentale con Fidel Castro e, poiché lui era impegnato da mattina a sera “in cordigliera”, lei si lasciava consolare da altri ragazzi.

Quando Fidel venne a sapere del tradimento le sparò, ma la bella trafficante d’armi fuggì per mare e fu azzannata da un pescecane. Scampata anche a questa avventura, si costruì una seconda vita aprendo un bordello. Luisa (Lu) Colombo è stata costretta a cambiare persino il nome Fidel in Miguel. La stessa cantante afferma che, secondo alcuni, il successo che la canzone ottenne allora e che essa stessa ha ancora oggi, sia legato anche al fatto che le battute della canzone, molto accelerate rispetto ai tempi in cui il disco era uscito, sembra che siano pari alle pulsazioni che produce l’ecstasy.

Recentemente “Maracaibo” è stata ripresa dai Rich & Bitch, catturando l’attenzione del pubblico che frequenta le discoteche e giocando con ironia sul verso più malizioso. La nuova canzone è formata da un ritornello che ripete ritmicamente “rum e cocaina” e che viene cantato a gran voce e con tanta leggerezza da persone di tutte le età.

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COCAINA

Artista: Luisa (Lu) Colombo Ttolo: Maracaibo (1981) …

Maracaibo finito il Barracuda fini’ col ballar nuda za’ za’ un gran salotto 23 mulatte danzan come matte casa di piaceri per stranieri 130 chili splendida regina rum e cocaina za’ za’ se sarai cortese ti fara’ vedere nella pelle bruna una zanna bianca come la luna.

Artista: Rich & Bitch Titolo: Rum e cocaina Te miro gozando Te miro tomando A ti no importa nada Tú estás en mundo tuyo, hecho de Rum e cocaina … (rip x 10) Te quiero cantando Te quiero bailando A ti no importa nada, loco Tú estás en mundo tuyo, hecho de Rum e cocaina … (rip x 10)

Antonello Venditti ha dichiarato che la canzone Lilly (1975) in modo drammatico mette l’accento sulla droga, ma non è stata scritta con questa precisa intenzione e riguarda una vicenda realmente accaduta. Si tratta di una storia vissuta in prima persona, che è, inoltre, servita per parlare anche del problema relativo alle dipendenze e dell’atteggiamento della società nei suoi confronti.

In quegli anni il tossicodipendente veniva etichettato come drogato, emarginato e perseguito, non c’era l’idea che egli fosse malato. Sempre sull’argomento, Antonello Venditti ha composto “Chen il cinese”, che tratta di uno spacciatore che vendeva le droghe e che poi venne ucciso dal “mutuo assassino”: l’eroina. In seguito fu scritta anche “Eleonora” incentrata sul problema della cocaina direttamente connessa all’ambiente in cui circola e poi l’autore firmò “Dimmi che credi” sull’ecstasy che può essere considerata un’estrema forma di fuga laddove il collegamento tra musica e droga è più pesante.

Artista: Antonello Venditti Album: Sotto La Pioggia (1982) Titolo:Eleonora …

Eleonora nuda sul divano tira su, tira su e gira questa stanza gira sempre più, sempre più una festa proibita come da copione c’è perfino là seduto stanco un assessore tutta gente per bene e di cultura

che della vita non ha mai paura …

Eleonora, andiamo via Eleonora,, andiamo via.

Dove Venere è un sogno e suona bene il sax questo amore tranquillo vedrai ci basterà comunque via da questa festa, da questa città da questa neve di periferia andiamo via, andiamo via.

Sempre di Antonello Venditti, l’album “Cuore” è un percorso di vita pieno di fatti e momenti significativi: la politica resta alle spalle e fa posto all’amore vissuto, all’amicizia e alla nostalgia come energia pulsante per guardare di nuovo avanti, dopo momenti più cupi. In questo album è presente la canzone intitolata “Non è la cocaina”, il cui il titolo può risultare dubbio, ma in realtà l’autore afferma che si tratta di un pezzo molto ironico.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Artista: Antonello Venditti Album: Cuore (1984) Titolo: Non è la cocaina Genere: musica leggera italiana Non è la cocaina non è una coppa di champagne non è la marijuana è un altro mondo un’altra civiltà innamorarsi ancora

è solo questa la novità innamorarsi ancora è straordinario come questa città …

Nel 1983 Vasco Rossi presenta “Bollicine”, un album in cui il brano trainante, che dà il titolo all’intero lavoro, richiama con ironia una bevanda, la Coca-Cola, tanto che il colosso americano avrebbe potuto sfruttare la canzone per una campagna pubblicitaria in Italia, che poi non è stata mai creata perché la canzone è risultata troppo compromettente per la sua ambiguità. All’epoca, Vasco ammise di aver fatto uso di cocaina e per questo proprio in quegli anni pagò con 23 giorni di carcere. Nel giugno del 1988 viene fermato di notte, sull’autostrada Bologna-Rimini. Nella sua auto gli agenti sequestrarono una bustina di coca, una quantità inferiore al grammo che gli venne contestata per uso personale. Il suo modo di vivere è “on the road”, “esagerato”, che equivale spesso a trasgressione ed eccessi.

Artista: Vasco Rossi Album: Bollicine (1983) Titolo: Bollicine … coca…cola bevi la coca cola che ti fa bene bevi la coca cola che ti fa digerire con tutte quelle, tutte quelle bollicine… coca cola si coca cola…me mi fa morire… coca cola si coca cola…a me mi fa impazzire… con tutte quelle tutte quelle bollicine… coca cola chi coca cola chi vespa mangia le mele coca cola chi?!? coca chi non vespa più e si fa le pere…

con tutte quelle tutte quelle medicine… io la coca cola me la porto a scuola coca cola si coca cola coca-casa-chiesa con tutte quelle tutte quelle bollicine coca cola… e sei protagonista coca cola… per l’uomo che non deve chiedere…mai!!! …con tutte quelle tutte quelle bollicine… …

Nel 1995 gli Oasis presentano “Morning Glory”, una delle canzoni più significative di tutta la loro discografia. Il genere musicale è rock’n’roll.

Dal punto di vista del testo, si parte con scene a metà strada tra Trainspotting e la solita scenografia Oasis città-alienazione-droga: “Tutti i tuoi sogni si compiono/mentre sei incatenato allo specchio con la tua lametta da barba/Un altro pomeriggio di sole/Cammino al ritmo del mio brano preferito”. Il riferimento alla cocaina è netto, ammesso anche dal cantante Noel Gallagher. Nella parte seguente si esplica definitivamente il pensiero degli Oasis, occasionalmente pervaso dai torpori di un dopo-pista: “Hai bisogno di un po’ di tempo per svegliarti/Hai bisogno di riposare la testa/Cos’è la storia, un giorno 569

COCAINA

di gloria?”. Il domani non ha dunque senso, l’importante è vivere l’oggi, senza scordare ieri, senza voler entrare nella storia, perché la storia si fa vivendo, senza accorgersene di farla, senza cercare a tutti i costi il giorno di gloria. Non è un caso che la cocaina trovi così tanto spazio in questa canzone: la droga è l’oggi, l’attualità, non si è mai vista una droga che entra nella storia.

Eppure, sembra dire Noel Gallagher, è sempre stata più importante lei, con il suo carico di attualità e sensazionalismo. Infatti, lo stesso Noel Gallagher ha dichiarato che è una cinica canzone sulle droghe.

Artista: Oasis Album : (What’s The Story) Morning Glory? (1995) Titolo: Morning Glory All your dreams are made When you’re chained to (your) mirror with (your) razor blade Today’s the day that all the world will see Another sunny afternoon (I’m) walking to the sound of your favorite tune Tomorrow never knows what it doesn’t know too soon Need a little time to wake up Need a little time to wake up wake up Need a little time to wake up Need a little time to rest your mind You know you should so I guess you might as well What’s the story morning glory Well (you) need a little time to wake up Wake up well What’s the story morning glory Well Need a little time to wake up Wake up …

Titolo: Gloria mattutina Tutti i tuoi sogni finiscono Quando sei incatenato allo specchio con il tuo rasoio Oggi è il giorno che tutti vedranno Un altro pomeriggio di sole Sto camminando con la musica del mio canale preferito Il domani non sa mai ciò che accade troppo presto Hai bisogno di un po’ di tempo per svegliarti Hai bisogno di un po’ di tempo per svegliarti, svegliarti Hai bisogno di un po’ di tempo per svegliarti Hai bisogno di un po’ di tempo per far riposare la tua mente Sai che poteresti, perciò ti consiglio almeno di farlo Sai che poteresti, perciò ti consiglio almeno di farlo Che succede, gloria mattutina?

Bene, hai bisogno di un po’ di tempo per svegliarti, per svegliarti Bene, che succede, gloria mattutina?

Bene, hai bisogno di un po’ di tempo per svegliarti, per svegliarti …

Nel 1998 i Rolling Stones inneggiano a cocaina e morfina nella celebre “Sister Morphine”, folk palpitante e nervoso scritto da Mick Jagger e Keith Richard, insieme a Marienne Faithfull, storica compagna del leader degli Stones. La canzone tratta della drammatica storia della tossicodipendenza parlando di morfina e cocaina.

Artista: Rolling Stones Album: No Security (1998) Titolo: Sister Morphine Here I lie in my hospital bed Tell me, Sister Morphine, when are you coming round again?

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Titolo: Sorella Morfina Eccomi qui steso sul mio letto d’ospedale dimmi, sorella morfina, quando torni ancora oh, non penso che posso aspettare così tanto tempo

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Oh, I don’t think I can wait that long Oh, you see that I’m not that strong The scream of the ambulance is sounding in my ears Tell me, Sister Morphine, how long have I been lying here?

What am I doing in this place?

Why does the doctor have no face?

oh, vedi che non sono così forte l’urlo delle ambulanze sta suonando nelle mie orecchie dimmi sorella morfine per quanto tempo stai qui con me cosa sto facendo in questo posto perché i dottori non hanno una faccia?

Oh, I can’t crawl across the floor Ah, can’t you see, Sister Morphine, I’m trying to score

oh, non posso andare a gattoni sul pavimento Ah, non puoi veder sorella morfina che sto cercando di sballare

Well it just goes to show Things are not what they seem Please, Sister Morphine, turn my nightmares into dreams Oh, can’t you see I’m fading fast?

And that this shot will be my last

bene, come ti dicevo le cose non sono come sembrano per favore sorella Morfina trasforma i miei incubi in sogni non puoi vedere che mi sto indebolendo sempre più e questo sarà il mio ultimo viaggio

Sweet Cousin Cocaine, lay your cool cool hand on my head Ah, come on, Sister Morphine, you better make up my bed ‘Cause you know and I know in the morning I’ll be dead Yeah, and you can sit around, yeah and you can watch all the Clean white sheets stained red.

dolce cugina cocaina metti la tua fresca mano sulla mia testa andiamo sorella morfina è meglio che fai il mio letto perché sappiamo entrambi che domani mattina sarò morto sì, puoi sederti qui e puoi guardare tutte le lenzuola bianche macchiate di rosso.

Per quanto riguarda il riferimento esplicito all’utilizzo di questa sostanza stupefacente, la cocaina, sicuramente il genere musicale Rap fornisce il maggior numero di esempi. È un genere musicale cha nasce verso la fine degli anni Settanta nei quartieri neri delle metropoli statunitensi. La popolarità del rap all’inizio fu limitata ma, appena qualche anno dopo, il genere entrò a far parte della tendenza principale della musica e della cultura giovanile americana. Gruppi rap neri (Run-DMC) e bianchi (Beastie Boys) diffusero uno stile i cui temi spesso duri come le vita delle bande, la droga, la criminalità. Successivamente è stato al centro di intense controversie per i suoi testi brutali e violenti che parlavano di sesso e droga con un linguaggio molto esplicito. Il tema di fondo che ricorre usualmente nei testi dei rapper è la povertà. Nei quartieri ghetto, nelle case popolari dei quartieri neri, dove la musica nasce come grido di rabbia ed espressione sonora della miseria e dell’angoscia del sottoproletariato nero, i bambini che sono nati negli anni Settanta non hanno mai visto lavorare i propri genitori. La spaccio della droga è il mezzo più diffuso per sfuggire alla miseria e il rap diventa un’alternativa.

Soprattutto nel Rap americano, infatti, ci sono canzoni in cui l’argomento cocaina ha valore di incitazione all’utilizzo di questa sostanza. Solamente scorrendo il testo e, quindi, senza bisogno di un’interpretazione, ci sono frequenti riferimenti al contesto in cui essa viene usata e alle motivazioni che portano ad utilizzarla. In alcuni casi, in questo genere musicale, ci troviamo di fronte ad una punto di vista favorevole da parte del cantante nei confronti della cocaina e ad una chiara comunicazione che esorta chi ascolta la canzone all’utilizzo della stessa.

Sicuramente uno degli esponenti più noti di questa categoria è l’americano Eminem, che non ha mai nascosto il suo essere provocatore.

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COCAINA

Autore: Eminem Album: The Marshall Mathers LP Titolo: Kill you …

They said I can’t rap about bein broke no more They say I can’t rap about coke no more …

“Oh, now he’s raping his own mother, abusing a whore, snorting coke, and we gave him the Rolling Stone cover?” …

Titolo: Ti ammazzo …

Loro dicono che io non posso più rappare a proposito di essere povero Loro dicono che io non posso più rappare a proposito della cocaina …

“Oh, ora lui stà violentando sua madre, abusando di una troia, sniffando cocaina, e noi gli diamo la copertina di Rolling Stone?” …

“Devil’s Night” (2001) è l’album di esordio di una band che fa parte del gruppo di Eminem, i D12. Il nome dell’album deriva dall’appellativo dato dagli abitanti della città di Detroit alla notte del 31 Ottobre, durante la quale, negli anni passati, interi quartieri della città venivano messi a ferro e fuoco da gruppi di teppisti e bande locali.

Dietro la sigla D12 (ovvero Dirty Dozen, cioè “sporca dozzina”) c’è il controverso rapper Eminem. È lui il leader carismatico di questa band che non può che perseguire l’obiettivo di stupire e creare nuovi sentimenti contrastanti nel pubblico e nella critica. L’album di esordio “Devil’s night” è volutamente osceno, dove le parole in libertà già note nello stile di Eminem, qui diventano un precisa missione di cattivo gusto e volgarità. Nella tracklist di “Devil’s night” sono presenti ben tre tracce in cui si parla esplicitamente di cocaina: “Purple pills”, “Fight music” e “These drugs”. Lo stile dei D12 può essere definito come hard-core, gangstarap o horror-core, ma di certo amplifica la personalità di Eminem. “Devil’s Night” è un disco al quale ci si avvicina più per curiosità che per effettiva condivisione dei temi trattati e, anche se parlare di droga, sesso e volgarità non è certo una invenzione di Eminem, bisogna riconoscere che è lui attualmente una delle figure più rappresentative della categoria.

Per quanto riguarda esempi italiani del genere rap, Joe Cassano si è rivelato essere uno dei personaggi che ha ottenuto notorietà nell’hip-hop italiano grazie alla sua voce decisamente inusuale, uno slang ricco di vocaboli estrapolati e rivisitati dagli Stati Uniti. Le tematiche trattate in “Dio Lodato” riguardano principalmente la vita di strada e i metodi per sopravvivere.

Artista: Joe Cassano Album: Dio lodato (1999) Titolo: Dio lodato per sta chance …

Rega, pippo le mie rime come cocaina le canne come anfetamina, fin dalla mattina plurivitamina è il talento che m’ha dato Dio sono solo io che posso fare il flow che è mio Jonny non aspetta più il din della campana

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si jetta nel mercato pensando alla lontana pensando alla caciara che facevo da pischello ero un monello fuscello adesso son torello …

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Altri cantanti hanno scritto canzoni che si pongono contro il tipo di società che ne fa uso, valutando la cocaina nella concezione che le si attribuiva di “droga dei ricchi”.

Tra questi, nel 1997 Frankie HI-NRG MC è uno tra i più conosciuti rapper della scena italiana contemporanea. Attivo fin dagli albori del mondo hip hop in Italia (primi anni Novanta), Frankie ha realizzato album nei quali affronta diverse tematiche, ma in particolare appartenenti all’area politica e sociale. Frankie HI-NRG MC si è sempre difeso dicendo che il compito del rap è di insegnare a tutti e in tutti i luoghi, con canzoni con ottimi testi in grado di far riflettere.

“Quelli che benpensano” vuole essere un ritratto della fascia medio-alta della società italiana, con immagini suggestive è denunciato un arrivismo dilagante in un mondo in cui gli ultimi non saranno i primi in base alla promessa biblica, ma resteranno gli ultimi se i primi sono irraggiungibili.

Artista: Frankie Hi-NRG MC Album: La Morte Dei Miracoli (1997) Titolo: Quelli Che Benpensano … Come lucertole si arrampicano, e se poi perdon la coda la ricomprano. Fanno quel che vogliono si sappia in giro fanno, spendono, spandono e sono quel che hanno.

Sono intorno a me ma non parlano con me. Sono come me ma si sentono meglio Sono intorno a me ma non parlano con me. Sono come me ma si sentono meglio …e come le supposte abitano in blisters full-optiona, con cani oltre i 120 decibels e nani manco fosse Disneyland, vivon col timore di poter sembrare poveri, quel che hanno ostentano e tutto il resto invidiano, poi lo comprano, in costante escalation col vicino costruiscono: parton dal pratino e vanno fino in cielo, han più parabole sul tetto che S.Marco nel Vangelo e sono quelli che di sabato lavano automobili che alla sera sfrecciano tra l’asfalto e i pargoli, medi come i ceti cui appartengono, terra-terra come i missili cui assomigliano. Tiratissimi, s’infarinano, s’alcolizzano e poi s’impastano su un albero, boom! Nasi bianchi come Fruit of the Loom che diventano più rossi d’un livello di Doom.

Sono intorno a me ma non parlano con me. Sono come me ma si sentono meglio.

Sono intorno a me ma non parlano con me. Sono come me ma si sentono meglio. …

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COCAINA

In alcuni siti internet dedicati al genere musicale rap, sono presenti addirittura glossari indicanti il significato di termini specifici e parole in slang utilizzati per parlare di cocaina e sostanze stupefacenti. Sicuramente essi sono differenti a seconda della regione e cambiano nel tempo, forse anche per depistare gli occhi della forze dell’ordine.

Riportiamo alcuni esempi riguardanti la cocaina (Tabella 1 e Tabella 2).

Tabella 1. “Street terms” per indicare cocaina utilizzati nelle canzoni del genere rap.

“STREET TERMS” PER INDICARE COCAINA All American drug Aspirin (powder cocaine)

Icing Jelly

Barbs Basa (crack cocaine) Base (crack cocaine)

Lady Mama coca Mojo

Bernie Big C Black rock (crack cocaine) CDs (crack cocaine) Candy sugar (powder cocaine) Coca Crack Double bubble Electric Kool-Aid (crack cocaine) Flave (powder cocaine) Florida snow Foo foo Gin Gold dust Happy dust

Nose stuff Oyster stew Paradise Pariba (powder cocaine) Pearl Real tops (crack cocaine) Rocks (crack cocaine) Roxanne (crack cocaine) Scorpion Sevenup Snow white Sugar boogers (powder cocaine) Twinkie (crack cocaine) Yam (crack cocaine) Zip

Tab. 2. Termini utilizzati per indicare cocaina nelle canzoni del genere rap.

8-BALL

Termine usato per indicare 1/8 di oncia di cocaina

BASE-HEAD

Termine usato per indicare una persona dedita al consumo di cocaina

BRICK

(1) - Cosa molto fredda (2) - Prendere qualcuno a pugni (3) - Termine usato per indicare un certo quantitativo di cocaina Tipo di marijuana molto potente, generalmente mischiata a cocaina

CHRONIC ICE

(1) - Sinonimo di “DIAMOND” (diamante) (2) - Sinonimo di “ cocaina “ (cocaina).

LINA LLELO

“Riga, linea” in spagnolo - generalmente riferito ad una striscia di cocaina Parola spagnola usata per indicare un quantitativo di sostanze stupefacenti (in genere cocaina o crack) - la doppia L si pronuncia Y - thanx 2 RLP

SNOW YEYO

Sinonimo di “ cocaine” (cocaina) Termine alternativo per indicare la cocaina (deriva dallo slang ispanico)

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Parlando ancora di terminologia riferita alla cocaina e, più in generale alla droga, riportiamo anche un esempio italiano che risulta quasi opposto al precedente, sia per quanto riguarda il genere musicale, si tratta infatti di musica leggera, sia per quanto concerne la connotazione di incoraggiamento o di dissuasione verso l’utilizzo di sostanze stupefacenti che si dà alla canzone. Alcuni critici hanno analizzato il testo della produzione musicale degli 883, trovando, tra gli altri argomenti, alcuni riferimenti al mondo della droga. Sembra, infatti, che la parola paranoia richiami un concetto di stato di depressione, sconforto e stanchezza in voga fin dal ‘68; oggigiorno, però, nell’uso quotidiano essa viene usata con una connotazione alleggerita, al punto da designare un’esperienza negativa di qualsiasi tipo. Paranoia proviene dal mondo della droga, dove esprime la crisi psicofisica seguente a un’assunzione di stupefacenti. Si entra, così, nel linguaggio più settoriale dei drogati e degli emarginati, che presta agli 883 diverse parole. Alcune di queste come roba o spada, alludono rispettivamente alle sostanze stupefacenti e all’ago della siringa, altre invece come paranoia e sbattimento, richiamano le sensazioni provocate dalla drammatica ricerca della dose giornaliera di droga. Ad esempio: «Ti vedevo in giro a sbatterti», in Cumuli, detto appunto di un amico tossicodipendente.

Di recente l’espressione è passata ad indicare un più generico darsi da fare per qualcuno o qualcosa. Fanno, inoltre, parte della stessa sfera linguistica del disagio e dell’eccesso espressioni come andare o essere fuori, o fuori di testa, ovvero si perde il controllo della situazione. Infatti, l’avverbiale fuori, dall’inglese ‘out’, specialmente nel composto fuori di testa allude originariamente agli effetti degli stupefacenti.

Artista: 883 Album: Nord Sud Ovest Est (1993) Titolo: Cumuli …

Poi col tempo forse ti ho perso un po’ ti vedevo in giro a sbatterti mi chiamavi solo per prestiti ti guardavo in faccia e non eri tu Cumuli di roba e di spade per riempire il vuoto dentro di noi cumuli di cazzi tuoi per riempire il vuoto nei cazzi tuoi cumuli di roba e di spade per dividere le linee tra noi cumuli di brutte storie …

Eccoti qui

contento che ti abbiamo aspettato racconta un po’, che cos’è che ti facevan fare in comunità siam fieri di te Si che lo so che c’è ogni tanto la tentazione ti passerà, si però il vuoto credo che non si riempia mai per tutti è così Si perché è un po’ il vuoto di tutti noi ci sbattiamo tanto per chiuderlo ci proviamo e non ci riusciamo mai allora tanto vale conviverci …

In questi anni sono diversi gli esempi di gruppi musicali che si sono pubblicamente dissociati dall’utilizzo di sostanze stupefacenti. Anche bands hard come i Saxon e i Manowar hanno diffuso la filosofia della cultura del fisico atletico, senza l’uso di droghe.

Resistono, comunque, le band che si sono più volte proclamate a favore delle droghe: Motley Crue e Guns’n’roses sono due tra le band che hanno sempre proclamato il “sex, drugs e rock’n’roll”, spesso rischiando la salute personale con problemi fisici conseguenti all’uso di sostanze proibite.

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3.1 Fine anni Novanta e inizio Duemila Dalla fine degli anni Novanta ai giorni nostri, i cantanti hanno via via modificato la propria produzione artistica, non nominando più le sostanze stupefacenti nei propri testi musicali con la finalità di stupire il pubblico, ma nemmeno celando tali riferimenti con significati ambigui. Sicuramente, nella società dei nostri tempi ci sono meno tabù, la censura è quasi del tutto scomparsa e, salvo sporadici episodi prontamente tutelati dalle varie associazioni di garanzia per il pubblico, i cantanti non hanno remore nell’affrontare la questione nei testi delle proprie canzoni.

Nel 2000 i James Taylor Quartet hanno dichiarato che nel loro album “A bigger picture” hanno accennato a questioni personali inerenti la musica. Infatti, ci sono un paio di pezzi strumentali che hanno a che fare con le droghe: “Chasing dragons” allude all’eroina, “Mr. C” alla cocaina. Il leader del gruppo ha ammesso di aver avuto problemi con droga e alcool e di esserne uscito un paio di anni fa, quando ha cominciato a scrivere le canzoni di questo album.

«L’ispirazione mi è venuta soprattutto da tutte le cose positive che mi hanno aiutato a superare le difficoltà. Per quel che mi riguarda, si è trattato di crescere dal punto di vista personale. Nel music-biz molti scappano dalle responsabilità, non si comportano da adulti e la droga diventa una parte di questo atteggiamento: è un modo per nascondersi, per evitare di crescere. La cocaina in particolare è una droga molto subdola da questo punto di vista».

La storia dei Red Hot Chili Peppers è travagliata e complessa, a causa dei molti problemi con droga e alcool. Una svolta molto importante è avvenuta dopo la morte per overdose del primo chitarrista, Ille Slovack, a cui è stata dedicata la canzone “Under the bridge”, originalmente una poesia scritta da Kiedis e poi musicata dal gruppo.

Artista: Red Hot Chili Peppers Album: Blood Sugar Sex Magik (1991) Titolo: Under the Bridge Genere: Funky/Funky-Metal Sometimes I feel Like I don’t have a partner Sometimes I feel Like my only friend Is the city I live in The city of angels Lonely as I am Together we cry …

I don’t ever want to feel Like I did that day Take me to the place I love Take me all the way …

Under the bridge downtown

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Titolo: Sotto Il Ponte Qualche volta mi sento come Non avessi un compagno Qualche volta sento Come la mia unica amica Fosse la città in cui vivo La città degli Angeli Solo come sono Insieme piangiamo …

Non voglio mai più sentirmi Come mi sono sentito quel giorno Portami nel posto che io amo Portami là …

Sotto il ponte in città È dove ho versato del sangue

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Is where I drew some blood Under the bridge downtown I could not get enough Under the bridge downtown Forgot about my love Under the bridge downtown I gave my life away

Sotto il ponte in città Non mi bastava mai Sotto il ponte in città Mi sono dimenticato del mio amore Sotto il ponte in città Ho dato via la mia vita

Nel novembre del 2005 il gruppo Darkness: pubblica l’album “One ticket to hell…and back”, in cui ci sarebbe persino il “rumore della cocaina”.

Così afferma un tabloid britannico, secondo cui all’inizio di una canzone si sente il tipico rumore emesso da una persona che si prepara una pista di coca: una carta di credito che picchietta la bianca sostanza, una banconota che viene arrotolata e poi avviene la “pippata”. Una fonte interna alla band ha confidato al quotidiano che sarà possibile ascoltare il tutto proprio all’inizio dell’album, oppure in apertura del primo singolo. Secondo i musicisti del gruppo, però, la trovata sarebbe da intendere non come un incoraggiamento al consumo della coca, bensì come un tentativo di dissuasione.

Sul sito internet www.kwmusica.kataweb.it è stato scritto che Daniel Powter ha prodotto l’album “Daniel Powter” (2005) sotto effetto della cocaina. Il cantante e pianista canadese ha rilasciato un’intervista al tabloid britannico “Sun” in cui descrive come la cocaina abbia quasi distrutto la sua carriera. Egli ha rivelato di avere vaghi ricordi del periodo in cui ha inciso il suo album perché spesso si trovava sotto l’effetto della droga. «Durante le registrazioni ero fuori di testa e non ricordo nemmeno cosa stessi incidendo. Ero avvolto in una sorta di trance per cui iniziavo le cose e non mi ricordavo nemmeno il perché». Daniel Powter, ora sta bene, è pulito ed ha aggiunto: «Sono stato dipendente dalla cocaina per molto tempo fino al punto in cui non era più neanche stimolante per la mia creatività. In quel momento ho capito quanto era malsana e ora ne sono finalmente uscito».

4. Cocaina e letteratura La bibliografia di questo capitolo è stata reperita digitando le parole romanzo+cocaina, narrativa+cocaina, testi+cocaina, saggi+cocaina, scrittori+cocaina, bibliografia sulla cocaina, ecc e cercando informazioni specifiche sui siti specializzati. Tralasciando i manuali per operatori, la nostra ricerca si è focalizzata sulla cocaina in letteratura, e quindi sui romanzi, mettendo poi quelli trovati in ordine cronologico e contestualizzandoli con il periodo storico in cui sono stati scritti.

I primi consigli sull’uso della cocaina si trovano in un saggio del dottor Monardes del 1569, apparso in versione inglese nel 1596. in questo testo viene esaltata la capacità della pianta di combattere la fame e la fatica. Nel 1859 Paolo Mantegazza, che aveva trascorso qualche anno nelle regioni sudamericane dove la pianta fiorisce, pubblicò le sue osservazioni relative agli effetti fisiologici e terapeutici delle foglie della pianta di coca. Mantegazza ne illustrò la versatilità delle applicazioni terapeutiche in parecchi casi clinici, riscuotendo grande interesse da parte del pubblico, ma poco dal mondo scientifico.

Proprio partendo dalle osservazioni di Mantegazza Sigmund Freud inizia ad interessarsi 577

COCAINA

agli effetti terapeutici e clinici che può avere la cocaina, e nel 1884 pubblica il suo “Uber coca”.

In questo testo vengono descritti in maniera positiva, gli effetti della cocaina sull’organismo umano. Vengono riportati in dettaglio i dati e i riferimenti sugli aspetti terapeutici, medici, psichici dell’utilizzo di cocaina, con riferimenti storici e geografici precisi nei particolari.

“Se andrà bene, scriverò un lavoro sulla cocaina – scrive a Martha (fidanzata di allora n.d.r.)

– e prevedo che essa conquisterà in terapia un posto pari o anche superiore a quello della morfina. Ma ho anche altre speranze e intenzioni: ne prendo regolarmente piccolissime dosi contro la depressione e la cattiva digestione, con il più grande successo (…)”.

Freud non fu l’unico a fare attraverso i suoi scritti propaganda alla cocaina, spesso infatti, anche nei romanzi dell’epoca, sono presenti numerosi riferimenti a questa sostanza: eroi, grandi intellettuali e scienziati medici e professionisti sono ritratti in modo positivo come ordinari consumatori. Inoltre pur annoverando nei racconti alcuni effetti palesemente tossici legati all’uso di cocaina, prevale una visione positiva di questa sostanza che permette di avere delle prestazioni fisiche e intellettive ottimali.

A. Conan-Doyle, amico di Freud, descrive il suo personaggio Sherlock Holmes come un abituè di questa sostanza di cui si inietta diverse dosi giornaliere. Nel romanzo Il segno dei quattro del 1890 il dott. Watson descrive le braccia di Holmes “erano tutte macchie e cicatrici per le innumerevoli punture”, e dice di averlo visto iniettarsi cocaina tre volte al giorno per molti mesi. Lo stesso Holmes parlando del suo vizio dice: “Penso che i suoi effetti sul fisico siano cattivi. Tuttavia, la trovo così straordinariamente stimolante e chiarificante per la mia mente che i suoi effetti secondari hanno in confronto poca importanza” (cit. Da Ashley 1976).

In Uno scandalo in Boemia Watson riferisce che Holmes “alternava le sue settimane tra la cocaina e l’ambizione”; in I cinque semi d’arancio il detective è “auto-intossicato dalla cocaina e dal tabacco” o meglio poli-intossicato in quanto utilizzava anche morfina; in Faccia gialla la situazione sembra migliorata perché vi si legge che “a parte l’uso sporadico di cocaina non aveva vizi”.

Nel frattempo le ricerche sull’utilizzo di cocaina da parte di Freud erano progredite, e già dai primi anni del ‘900 oltre agli effetti benefici della cocaina si iniziano a descrivere anche le allucinazioni, le conseguenze fisiche e le turbe mentali derivanti dalla sua assunzione.

Conan-Doyle, che fino a questo momento aveva trattato la tossicodipendenza del suo protagonista come un vizio, cambia prospettiva e ne Il problema finale si legge che Watson, preoccupato delle condizioni dell’amico, manda una lettera a Lancet, in cui chiede consigli per curare un paziente affetto da cocainismo. Per la prima volta viene quindi presa in esame la dipendenza da cocaina come una malattia. Nello stesso romanzo, qualche mese dopo, Holmes si presenta da Watson, non solo con un aspetto pallido ed emaciato, ma pretendendo che le persiane vengano chiuse con il catenaccio per paura di essere colpito da armi da fuoco; anche nei giorni seguenti continuerà a dirsi perseguitato da Moriarty, che Watson non vedrà mai. Sempre nello stesso romanzo però Holmes ad un certo punto se ne va per tornare dopo tre anni libero dalla dipendenza alla cocaina.

Nel romanzo La soluzione al sette per cento Meyer ipotizza che Conan Doyle abbia trascorso quel periodo di tempo presso Freud, che nel frattempo si era reso conto dei rischi della droga e si era interessato alla cura, permettondo a Doyle di disintossicarsi e di fare lo stesso con il suo personaggio.

A partire da questo momento cambiano le descrizioni che gli autori fanno dei loro personaggi nei testi letterari. Il consumo di cocaina non è più accettato, o auspicato dalla società per migliorare le proprie prestazioni inconsapevoli delle conseguenze che ne possono derivare.

Nel 1934 venne pubblicato Romanzo con cocaina di Ageev. Dell’autore di questo ro578

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

manzo non si è mai saputo nulla, se non che fosse russo. L’opera narra la progressiva degradazione di un giovane dovuta alla cocaina, o meglio, descrive gli effetti devastanti dell’incontro fra una personalità fragile e disturbata e questa sostanza. Che l’utilizzo di cocaina fosse diffuso in Russia lo testimonia anche Pasternàk nel suo Il dottor Zivago, (1946) in cui viene descritto sia l’uso terapeutico nell’esercito rivoluzionario sia l’abuso.

Dino Segre, sotto lo pseudonimo di Pitigrilli, nel 1921 dava alle stampe Cocaina un romanzo decadente, morboso, una sorta di art nouveau letteraria che suggestionò e influenzò un largo pubblico trattando della “polvere bianca boliviana che dà le allucinazioni”.

Ben presto le nuove correnti filosofiche e letterarie che inneggiano all’edonismo, al piacere dei sensi, in una visione nichilista della condizione umana, influenzano significativamente il modo di concepire la vita e tutte le sue manifestazioni. La cocaina diviene in quegli anni uno strumento utilizzato soprattutto negli ambienti dell’alta borghesia intellettuale, ma anche tra gli artisti e i letterati per raggiungere le vette più alte della creatività e per gustare la pienezza della vita.

Letterati come James Joyce, Marcel Proust, Aleister Crowley, tra l’altro autore di Diario di un cocainomane, dettero alla cocaina i connotati del mito, associandola ai prototipi del sentimentalismo trasgressivo o del ribellismo estetizzante diffondendo così la convinzione che fosse lecito aiutare la natura umana a vivere in modo più completo e intenso.

Nella seconda metà del ‘900 il tema della droga si fa più preponderante, diversi autori trattano questo argomento e nei racconti vengono raccontate storie di vita, autobiografie e biografie di soggetti che hanno vissuto il dramma della dipendenza da sostanze.

Nel 1959 esce a Parigi Naked Lunch di William Seward Burroughs. Questo romanzo è una condanna alla droga attraverso la testimonianza della vita da tossicodipendente dell’autore a cui la droga non basta mai, così come i soldi per comprarla e le motivazioni per continuare una vita squallida. Visioni apocalittiche raccolte in stralci di carta, appunti presi nel delirio per non dimenticare i paradisi artificiali quando quei ricordi non ci saranno più a causa delle crisi di astinenza, e poi elaborati per farne un romanzo. L’autore in alcuni parti del testo si scusa con il lettore per la crudezza delle proprie descrizioni, ma dichiara di non poterne fare a meno, quello che descrive è proprio la sua vita da tossicodipendente. Da questo romanzo verrà poi tratto il film Il pasto nudo del 1991.

Tra la bibliografia italiana troviamo L’Ultimo Cuba Libre di Pier Francesco Grasselli, che vuole raccontare la vita normale di una generazione perduta tra cocaina, sesso, denaro e violenza e Il cattivo cronista di Abate Francesco del 2003, che descrive una Cagliari piena di locali, cocaina e loschi affari.

Ma il consumo di cocaina non riguarda soltanto il mondo occidentale. In Oro rapace di Yu Miri, denuncia ispirata a un fatto vero accaduto nel 1997, si scopre che la società giapponese è sempre più simile a quella occidentale nelle sue contraddizioni e nei suoi limiti, e che gli adolescenti giapponesi inquieti e insoddisfatti come i loro coetanei occidentali, vivono esattamente le medesime esperienze compreso l’utilizzo di sostanze stupefacenti e di cocaina in particolare.

Il protagonista del romanzo è un quattordicenne ricco e viziato che perde di vista i confini morali dell’esistenza, confondendo la realtà virtuale con la verità, lo “sballo” con la vita quotidiana, e si trasforma in un essere incapace di avere relazioni normali con le persone che lo circondano.

L’autore attribuisce la colpa di questa decadenza morale nei giovani agli adulti che si disinteressano, della società che premia solo chi possiede il denaro, che non condanna con voce sufficientemente forte chi si prostituisce, chi ruba, chi spaccia droga.

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5. La cocaina nella altre discipline artistiche Per quanto riguarda l’arte figurativa, le rappresentazioni con riferimenti espliciti alla cocaina e alle droghe in generale trovate sul web sono rari.

Nel mondo fotografico troviamo Larry Clark, conosciuto per le sue sconvolgenti immagini e i suoi film che descrivono sesso, violenza e droga nel mondo dei giovani.

L’abilità dell’artista consiste nel mettere in relazione i movimenti sociali con quelli culturali nella società americana.

All’interno della raccolta fotografica Tulsa (1963-1971) i soggetti sono compagni di droga e il suo modo incantato di affrontare le scene di droga ha avuto ripercussioni sulle spietate dichiarazioni durante la guerra in Vietnam.

Foto 1. Un’immagine da Tulsa (1963-1971)

Foto 2 e 3. Immagini di Horizontes di Cruzvillegas.

Alla Triennale di Torino inaugurata il 19 marzo 2006 e intitolata al famelico gigante di Rabelais, l’artista messicano Cruzvillegas occupa quattro sale con Horizontes, una installazione d’oggetti dipinti con i colori verde e rosa della bandiera di Baja, disposti in forme concentriche, che si estendono come un’onda di stanza in stanza, metafora degli spacciatori di droga locali.

Nel cortile domina Napping 2002, scultura di Murakami le cui opere alla Frieze, la mostramercato di Londra, hanno raggiunto valutazioni di 350 mila euro.

La regione Liguria per il centenario della nascita dello sculture Francesco Messina, ricorso nel 2000, ha presentato una importante mostra che ripercorre la carriera artistica del grande scultore. Tra le opere presentate la sua prima scultura realizzata all’età di diciassette anni e “rifiutata” dalla Promotrice, il ritratto “modiglianesco” Cocaina (1920-21), di cui purtroppo non abbiamo trovato in internet alcuna immagine disponibile.

Nel 2005 si è tenuta a Mosca una mostra di statue di cera con lo scopo di mettere in guardia i giovani dagli effetti della droga. Le statue sono una rappresentazione realistica delle modificazioni che si verificano sull’organismo e del disfacimento fisico che avviene nei tossicodipendenti. L’impatto visivo è molto forte e per alcune sculture crudo, determinato dalla contesto russo legato all’utilizzo di cocaina e di eroina da parte della popolazione.

La mostra, intitolata “Un’amica molto esperta”, racconta come una tossicodipendente inizia alla droga una giovane donna.

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ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

Fig. 1. La ragazza si è appena iniettata la sua prima dose. Il suo viso appare ancora fresco poiché è nella fase iniziale della tossicodipendenza.

Fig. 2. Gli spacciatori assistono compiaciuti all’iniziazione della ragazza.

Fig. 3. Questo è il volto di come la ragazza della Figura 1 sia diventata dopo anni di tossicodipendenza.

Fig. 4. Gli ultimi giorni di una tossicodipendente. Il cartellino della mostra chiede se si riesce a riconoscere la ragazza, la stessa che nei primi quadri veniva iniziata alla droga.

Fig. 5. Le riproduzioni non trascurano i dettagli, come queste unghie incrostate dalla sporcizia.

Fig. 6. I volti nello specchio simbolizzano che lo spacciatore è la “Morte” mentre il riflesso del giovane che sta comprando la droga mostra il disfacimento fisico al quale è destinato.

Fig. 7. Il cartellino di questa scena chiede di indovinare quanti anni ha questa tossicodipendente

Fig. 8. La madre è n’alcolizzata, la sorella maggiore una tossicodipendente. Cosa succederà alla bambina che ora gioca con una bambola?

Fig. 9. Una fumeria d’oppio per raccontare l’inizio dell’era delle tossicodipendenze

Fig. 10. Un’immagine inedita del cantante dei Queen, Freddie Mercury. La statua di cera mostra come era il divo poco prima di morire, a causa dell’Aids

Fig. 11. Visi di cera per mostrare gli effetti di diverse malattie conseguenti alla tossicodipendenza

Fig. 12. Una madre scioccata dopo aver dato alla luce un bambino disabile, a causa della sua tossicodipendenza

Fig. 13. Gli effetti del gluesniffing, l’inalazione di colla.

In capo a due anni i glue sniffers cominciano a perdere corteccia cerebrale

Fig. 14. Un poliziotto accompagnato da un dottore arresta un tossicodipendente

Fig. 15. Il dettaglio di un piede affetto da cancrena, una malattia comune tra i tossicodipendenti

Fig. 16. Anche l’aiuto del medico è inutile a questo stadio

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COCAINA

6. Conclusioni Nell’ultimo secolo il fenomeno della cocaina, nelle sue più svariate rappresentazioni, ha attratto in modo sempre maggiore l’attenzione e l’interesse degli artisti e degli autori cinematografici oltre che la curiosità del pubblico. Durante la ricerca si è raccolta una notevole quantità di materiale cinematografico, musicale e letterario che tratta, con valenze e modalità diverse, il fenomeno della droga e il consumo di cocaina in un arco di tempo piuttosto ampio.

Sul finire dell’800, la produzione letteraria si pone come primo strumento di comunicazione in grado di trattare il tema della droga e di diffondere riferimenti espliciti rispetto agli stili di vita e di consumo nella società cui si riferisce. Il consumo di cocaina in quell’epoca riguarda diversi strati della società, dai gruppi più emarginati alle classi più abbienti. Inizialmente si tratta di cocaina in modo positivo, facendo riferimento alla sue qualità mediche e terapeutiche, mentre il problema della dipendenza non emerge fino alla seconda decade del ‘900. Vengono riconosciuti e denunciati gli effetti nocivi di questa sostanza ma le “virtù” della cocaina si sposano perfettamente con la filosofia edonistica e la concezione del “super uomo” diffusa in quell’epoca. Questa sostanza viene consumata quindi da intellettuali, poeti, artisti e dall’alta borghesia che con il loro particolare stile di vita contribuiscono a rafforzare uno stereotipo “idilliaco” della cocaina.

Si può parlare di divulgazione della rappresentazione sociale del fenomeno della cocaina soprattutto a partire dagli anni ‘30 quando i prodotti della comunicazione si fanno accessibili ad un gruppo più vasto della società. Nella produzione musicale di quegli anni viene affrontata questa tematica. Alcune canzoni si pongono come un chiaro strumento di denuncia sociale del problema della cocaina, altre invece come inno e sollecitazione all’uso.

Nella seconda metà del ‘900 il fenomeno della cocaina si fa più esplicito, mentre in letteratura vengono pubblicati racconti autobiografici in cui si parla con drammaticità di questo problema, nel mondo della musica l’uso di sostanze è inneggiato o associato ad uno status di libertà dai vincoli sociali, di ribellione nei confronti di un sistema rigido, di evasione. Molti cantanti, soprattutto negli anni ‘70, rappresentano non solo uno stile musicale, ma un’ideologia, un modo di essere, uno stile di vita in cui, a volte, l’uso di sostanze è legittimato.

L’apporto della produzione cinematografica è un ulteriore contributo alla diffusione e alla conoscenza di questa problematica in un ottica di allarme sociale ma è anche un utile materiale analitico descrittivo che coglie le inclinazioni, le nuove tendenze e le attitudini più sommerse di una società. Il cinema infatti offre un’ampia scelta di lavori che trattano della cocaina in modo ambivalente: come un valido mezzo di riscatto sociale per una parte della popolazione che vive in situazioni di miseria e povertà ma anche come una droga “dei ricchi” il cui uso è associato a precise classi sociali e culturali, proponendo uno status elevato, luoghi e stili di vita “tragicamente” attraenti.

In molti casi sembra che gli artisti, i registi e gli scrittori non abbiano particolari preclusioni mentali e aprioristici tabù nel rappresentare visivamente e nel descrive la cocaina e il suo utilizzo, questo denota da una parte la maggior libertà di esprimere la propria visione su una problematica che per anni è stata sommersa, dall’altra il rischio che spesso si tratti l’argomento in modo superficiale trasmettendo false conoscenze e non rappresentando i rischi correlati a questa sostanza (Gatti R, 1997). Spesso il confine tra reale e surreale non è tracciato in modo netto, i danni alla salute derivanti dall’assunzione di cocaina e i rischi legali vengono sottostimati e trattati in modo superficiale. Le informazioni e le spiegazioni sulle sostanze psicotrope illegali sono piuttosto vaghe, uno stereotipo molto diffuso e ricorrente quando si affronta l’argomento cocaina in questi prodotti artistico-culturali è collegare questa tematica esclusivamente a precisi ambienti professionali in cui, al soggetto, sono richieste alte prestazioni lavorative ed in582

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

tellettuali. Viene trasmessa l’idea che l’utilizzo di cocaina, soprattutto in certi ambienti dello spettacolo e dell’arte, è un atto “normale”, non rappresenta una trasgressione e non è associato al pericolo della dipendenza. Questa riduzione e minimizzazione dei problemi legati al fenomeno cocaina proposta soprattutto dal cinema, dalla musica rischia di suscitare opinioni superficiali, favorendo l’insorgere di atteggiamenti di distanza verso il problema se non, in alcuni casi, incoraggiando comportamenti devianti (Fantoma et. al, 2005).

Chi paga tutto questo?

La società esprime la propria immagine nel corso degli anni attraverso prodotti artistici di massa come quelli che sono stati illustrati, creando un significativo trend sociale. I danni derivanti da una cultura che si modifica anche a causa della diffusione di messaggi artistici negativi per la salute della popolazione, si riversano purtroppo sui comportamenti e stereotipi generali in maniera più tangibile rispetto alle informazioni tecniche di prevenzione. Sarebbe più opportuno, invece, utilizzare questa raccolta sistematica di prodotti artistici di vario genere, affinché possano essere utilizzati a fini di prevenzione con personale medico ed educativo.

Bibliografia 1. Fantoma A., Gilberto G., Poggi B., Normalmente stupefacente, Franco Angeli, Milano, 2005 2. Gatti R., Ecstasy e nuove droghe, Rischiare la giovinezza alla fine del millennio, Franco Angeli, Milano, 1997 3. Serpelloni G., Gerra G., Vulnerabilità all’addiction, 2002 4. Wolf M., Teorie delle comunicazioni di massa, Strumenti Bompiani, Milano, 2001 http://ccat.sas.upenn.edu/ http://cinema.castlerock.it/ http://droghe.aduc.it http://filmup.leonardo.it/ http://forum.azzurra.org http://guide.supereva.com http://gunsnroses.splinder.com http://ilmattino.caltanet.it http://it.geocities.com/ http://lafrusta.homestead.com/ http://Musicaitaliana.com http://news2000.libero.it/l http://photoclub.controluce.it http://risky-re-coca.splinder.com/ http://spaziogiovani.ausl.pr.it/ http://web.tiscali.it http://www.ancorassieme.net/ http://www.anfiteatro.it http://www.angolotesti.it http://www.ansa.it http://www.antiproibizionisti.it/ http://www.arte.go.it/ 583

COCAINA

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COCAINA

EXCURSUS STORICO SULLA COCAINA

9.5

Franco Aldegheri Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 - Verona

Descrizione La cocaina viene estratta dalla “Erithroxylon Coca”, una pianta che cresce spontaneamente in Sud America. L’Erythroxylon coca è una pianta dal fogliame fitto nativa dei versanti orientali delle Ande, e cresce rigogliosa tra i 500 e i 2000 metri d’altitudine. Essa è largamente coltivata in Bolivia, Perù, Ecuador e Colombia.

Tipicamente la coca prospera in vallate calde, umide, esenti da gelo. I climi umidi della foresta tropicale delle Ande favoriscono la crescita di questo arbusto che può arrivare fino a 2,5 metri in 40 anni. La parola “coca” significa semplicemente “pianta”, e probabilmente deriva dalla lingua di una popolazione di indios storicamente antecedente gli Incas: gli Aymara.

La pianta selvatica cresce fino a un’altezza di circa 5 metri, ma quella coltivata viene mantenuta ad un’altezza compresa tra 1 e 2 metri, questo per facilitare la raccolta delle foglie. Le foglie sono ricche di vitamine, proteine, calcio, ferro e fibra. Il contenuto di cocaina nelle foglie varia da 0.1% a 0.9%. Fluttuazioni diurne del contenuto di cocaina nella foglia di coca avvengono durante un ciclo di 24 ore.

L’azione prolungata della selezione evolutiva ha favorito la sintesi naturale dell’alcaloide cocaina. Sebbene la cocaina abbia nell’uomo una affascinante e complessa storia medicinale, la sua funzione naturale nelle piante era sconosciuta. Recenti studi dimostrano che la cocaina ha effetti insetticidi alla concentrazione che si presenta naturale nelle foglie di coca. Quindi la cocaina serve alla pianta come pesticida. Diversamente dalla sua nota azione sul “reuptake” della dopamina nei mammiferi, gli effetti pesticidi della cocaina risultano dal potenziamento della neurotrasmissione octopaminergica negli insetti. La cocaina, potente inibitore del “reuptake” neuronale del “neurotrasmettitore della gratificazione” (la dopamina), è un inibitore ancor più potente del reuptake di un neurotrasmettitore specifico degli insetti, l’octopamina.

L’octopamina svolge negli insetti un ruolo analogo alla dopamina nei mammiferi: viene rilasciata per esempio nelle api in anticipazione del passaggio da un fiore a un altro contenente una maggior quantità di nettare. Gli insetti che si nutrono sulla pianta di coca vanno pertanto soggetti a una “overdose” della loro stessa octopamina. Le sostanze che bloccano il reuptake delle amine di altre classi strutturali hanno pure un effetto pesticida con un livello di potenza distinto da quello conosciuto nell’influenzare il trasporto delle amine nei vertebrati. Questi risultati suggeriscono che la cocaina funziona nelle piante come un insetticida naturale.

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Uso della coca presso gli Indios del Sud America Le foglie di coca sono state masticate dagli Indios del Sud America per molte migliaia di anni, per indurre un’euforia di lunga durata. In senso stretto, le foglie non sono effettivamente masticate. Solitamente, la foglia essiccata di coca è inumidita con la saliva. La poltiglia è tenuta tra la gengiva e la guancia e viene pian piano succhiata. I succhi stimolanti vengono deglutiti. Materiali ricchi di calce come conchiglie marine bruciate o un cereale (quinoa) sono usati per favorire la separazione dell’alcaloide attivo dalla foglia.

L’uso di coca nell’America pre-ispanica è confermato da fonti archeologiche e artistiche, come sculture, ceramiche, manufatti e pitture. La diffusione storica e geografica di queste testimonianze sembra evidenziare il fatto che la coca è stata un forte elemento di unificazione delle differenti culture di questo continente. Quelle testimonianze sono state trovate soprattutto in un ambito religioso e attestano il carattere divino attribuito a questa pianta; questa divinizzazione sarà, più tardi, confermata dagli Incas, che ne faranno una divinità. Per le sue molteplici proprietà, l’uso nel corso di rituali di iniziazione e di importanti cerimonie, e per la sua fondamentale importanza nell’economia, alla coca fu riconosciuto un grande valore. Lo studio dei fattori sia tecnici (materiali, lavorazione, …) che estetici (forma, stile, …) degli oggetti d’arte, combinato con lo studio del retroterra culturale, mostra che l’uso della coca sembra essere stato un privilegio delle classi sociali più elevate.

Gli Incas fecero della coca la sostanza sacra fondamentale dalla lora religione solare, limitando il suo uso solo ai rituali. Secondo la leggenda inca, la risplendente stella bianca “Spica” della costellazione della Vergine, era “Mamma Coca”.

Agli inizi dei tempi i figli del sole diedero la pianta sovrannaturale al primo imperatore Inca (Manco Capac) “per sfamare gli affamati e dare agli stanchi e agli affaticati nuovo vigore, inoltre per far dimenticare agli infelici le loro miserie”.

I governanti Inca erano i diretti discendenti del sole e nessuno poteva usare la coca senza il loro permesso. Dato che nessuno poteva entrare nei templi del sole senza in bocca una foglia di coca, i capi e gli altri sacerdoti Inca avevano il monopolio della coca e della religione. Allo stesso modo solo le donne come la regina potevano usare la coca; le donne erano figlie della luna (Mama Quilla), la dea dell’amore che teneva nelle mani dei rametti di coca.

La religione di stato degli Inca era estremamente gerarchica; il grande Inca, designato come sommo sacerdote, aveva l’incarico a vita e a sua volta nominava i sacerdoti di grado inferiore; ogni provincia aveva il suo sacerdote capo e nessuna cerimonia era completa, se questo ufficiale non la benediva gettando della coca ai quattro punti cardinali.

La coca era coinvolta in ogni aspetto della vita, dalla nascita sotto la tutela di “Mama Quilla”, alla sepoltura. Al culmine della cerimonia d’iniziazione all’età virile, venivano conferite la fionda del guerriero e la borsa di coca ai candidati. Foglie di coca venivano deposte nelle tombe che contenevano le mummie di persone importanti e vittime sacrificate, per nutrire gli spiriti dei morti, durante il loro viaggio nell’aldilà.

Dopo l’arrivo dei “conquistadores” spagnoli Nel 1553 Pizarro distrugge l’impero Inca. Nei decenni seguenti, con la scomparsa dei sistemi consolidati di controllo sociale, l’uso della coca si diffonde senza regole anche fra le classi inferiori della popolazione. Gli spagnoli di Pizarro trasformarono la pianta divina in compenso materiale per gli schiavi Inca, anche per poter controllare meglio le popolazioni sottomesse. I conquistadores furono impressionati dall’efficacia della coca come stimolante: “L’erba è così nutri586

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

tiva e corroborante che gli indios lavorano giorni interi senza bisogno di nient’altro”. Gli Spagnoli avevano anche bisogno di manodopera indigena nelle loro miniere d’argento. Il lavoro nelle miniere era estremamente arduo; e prendere la coca riduce l’appetito e accresce il vigore fisico.

La coca dà energia e calma la fame, ed è di aiuto e conforto nella durissima vita delle alte valli andine. Da questo derivava un grande aumento dell’uso di coca e del numero dei coqueros (masticatori di coca). E questa situazione resterà praticamente immutata fino ai giorni nostri.

Amerigo Vespucci fu probabilmente il primo Europeo a descrivere la masticazione delle foglie di coca in uso presso le popolazioni del nuovo mondo.

Il “coquero” inumidisce, con la saliva, un rotolino di foglie e se lo mette in bocca tra la guancia e la gengiva, aggiungendoci poi un po’ di calce ricavata dalle ceneri di un cereale (il quinoa) o dalla polvere delle conchiglie marine (naturalmente la coca non è cocaina, però nel mezzo etto di foglie che l’indio consuma mediamente ogni giorno, ci sono circa cinque grammi di cocaina).

La calce facilita l’estrazione della cocaina e degli altri alcaloidi dalle foglie e ne accelera l’assorbimento nel sangue. Il contenuto totale di alcaloidi della foglia varia tra lo 0,7 e l’1,5%, la cocaina costituisce dal 30 al 75% di questo contenuto. La varietà boliviana contiene una percentuale più alta di cocaina, quella peruviana una percentuale più alta degli altri alcaloidi.

Il “coquero” non inghiotte le foglie, ma le succhia come fosse una cicca di tabacco da masticare, sputandola quando ne ha estratto tutto il succo (per tutta l’operazione ci vogliono circa tre quarti d’ora). Alcuni succhi vengono assorbiti dalle mucose della bocca, mentre altri scivolano giù per la gola fino allo stomaco.

La coca era ed è ancora la cura indispensabile per il mal di montagna, ed era preferita rispetto a tutte le altre droghe per la cura della malaria.

Nel 1565 i conquistadores, spaventati dal magico alone di idolatria, emanarono una serie di editti che vietavano la masticazione delle foglie di coca.

Nel 1569 tutti i vescovi dell’Inquisizione del Sud America, bandirono la coca come “un’illusione demoniaca”. La Chiesa inoltre imponeva decime sul raccolto di coca e la maggior parte delle entrate dei vescovi di Cuzco proveniva dalla coca.

Dalla coca alla cocaina in Europa e in America: usi “ricreativi” e “medicinali” Una svolta decisiva, nella reputazione della coca, si ebbe intorno al 1860, quando il chimico tedesco Albert Neimann riuscì a isolare l’alcaloide della cocaina. Si tratta di una amina terziaria, che avrebbe potuto essere un buon anestetico se la sua forte tossicità sistemica e la dipendenza psichica che può provocare non avessero successivamente orientato i ricercatori a soluzioni ottenute modificando in laboratorio la molecola della cocaina (nacquero così la lidocaina, la novocaina e molti altri anestetici di sintesi).

Il primo autorevole e riconosciuto difensore di questa droga fu Sigmund Freud, psicologo di fama mondiale. Nel dicembre del 1883, il dottore Theodor Aschenbrandt, pubblicò una relazione sulle reazioni alla cocaina di un gruppo di soldati bavaresi.

Questa relazione spinse Sigmund Freud a sperimentare gli effetti, prima su se stesso e poi sugli altri, per poterli guardare sul corpo umano e sulla mente e catalogarli.

“Prendo regolarmente piccole dosi contro la depressione, con risultati più che brillanti”, scrive alla fidanzata Martha Bernais, che coinvolge negli esperimenti. Attraverso i suoi studi, Freud si convinse che le proprietà stimolanti della cocaina erano ideali per curare la depressione.

Con il passare del tempo, il creatore della psicoanalisi divenne sempre più entusiasta. La usava contro la depressione e ne ricavava energia e euforia.

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COCAINA

All’inizio della sua carriera, Freud si fece dunque ampiamente promotore della cocaina, come tonico benefico e sicuro, capace di curare depressione e impotenza, suggerendo addirittura di usarla come anestetico locale.

In effetti un suo collega, Karl Koller, dimostrò l’efficacia della cocaina come anestetico locale in chirurgia oftalmica. Koller è lo scopritore (o forse riscopritore, perché è possibile che i medici Inca già le conoscessero) delle proprietà della cocaina come anestetico locale.

Nel 1884 Freud scrive “Uber coca”, in cui consiglia la sostanza per vari malanni, come antidepressivo, come afrodisiaco e per la disintossicazione dagli oppiacei; riteneva infatti che fosse la cosa migliore per curare la crisi di astinenza degli alcolizzati e dei morfinomani. La prescrive a un morfinomane. Il paziente si libera dalla morfina, ma diventa pesantemente dipendente dalla cocaina. Si fa alte dosi, fino ad arrivare a una sindrome psicotossica. Lo stesso Freud si rende conto su se stesso di una serie di disturbi e pubblica successivamente “Osservazioni sulla dipendenza e paura da cocaina”.

Dalla metà dell’Ottocento fino ai primi del Novecento, sciroppi, tonici e liquori contenenti cocaina e oppio vennero usati largamente, negli Stati Uniti d’America come in Europa, da persone di ogni ceto sociale. Questo è un fatto che viene per lo più nascosto nella storia americana.

La verità è che a quel tempo c’era una diffusa cultura della droga che influenzava una ampio settore della società americana. L’uomo che, in questo periodo, ottenne il maggior successo fu il parigino (nato in Corsica) Mariano Mariani, inventore nel 1865 del “vino di coca”.

Il “Vin Mariani” era il tonico più entusiasticamente apprezzato sulle due sponde dell’Atlantico; per questo tonico vennero addirittura fatti i complimenti ufficiali da: il Principe di Galles, lo Zar e la Zarina di Russia, il re di Svezia e Norvegia. A. Dumas, J. Verne, E. Zola, H. Ibsen e altri celebri scrittori furono altrettanto prodighi di elogi per il “Vin Mariani”.

Altri personaggi famosi che posero in risalto i “miracolosi” effetti degli elisir alla cocaina furono l’inventore Thomas A. Edison, attrici come Eleonora Duse e Sarah Bernhardt, musicisti come Gounod e Massenet, scultori come Rodin, cardinali, politici, medici, e persino due papi (Leone XIII e Pio X). Non essendovi alcuna restrizione all’acquisto di queste droghe all’inizio del ’900, i narcotici rappresentavano un accettabile stile di vita per un grande numero di persone, molte delle quali erano personaggi di fama. La cocaina era una presenza rilevante nell’industria del cinema muto. I messaggi favorevoli alla droga che provenivano da Hollywood all’epoca si imponevano all’attenzione internazionale e influenzavano gli atteggiamenti di milioni di persone nei confronti della cocaina. La cocaina ebbe una ulteriore spinta verso l’accettabilità quando nel 1886 John Pemberton la incluse come ingrediente principale della sua nuova bibita, la Coca-Cola. Sono gli effetti euforizzanti e stimolanti sul consumatore i maggiori responsabili del travolgente successo della Coca-Cola come bibita più popolare nella storia.

La cocaina in breve fu presente nelle bibite gasate, nel tè, nel vino, nella gomma da masticare, nelle sigarette, nelle polveri da naso e in paste simili al tabacco da masticare. La Coca Cola fu a base di cocaina fino al 1903 e veniva venduta al pubblico come “bevanda intellettuale”.

Si racconta che R.L. Stevenson avesse pensato ai personaggi del dottor Jekyll e Mr. Hyde come la personificazione degli effetti della cocaina; anche Conan Doyle, autore di Sherlock Holmes, racconta dell’uso di cocaina fatto dal noto investigatore.

Di regola, le persone famose rappresentano dei modelli in grado di influenzare le masse. Il potere del “divismo” ha più volte dimostrato di essere la più efficace forma di pubblicità. Pensate a questo: lo psicologo più famoso del mondo; l’inventore della lampadina; una scuderia di divi hollywoodiani del cinema muto; e l’inventore della bibita più popolare nella storia, tutti imbarcati sul carrozzone pro-cocaina. Tutti a magnificare gli effetti benefici della droga. Qualcuno lo ha fatto attraverso testimonianze personali che sono rimbalzate sulle pagine di stampa 588

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

in lungo e in largo. Altri (in particolare i divi del cinema muto) hanno dato impulso all’accettabilità della cocaina attraverso gli esempi che derivavano dal loro ben pubblicizzato stile di vita.

Allo stesso modo di altri narcotici come l’oppio e l’eroina in questo periodo, la cocaina cominciò anche a diventare un ingrediente attivo in ogni sorta di tonici e sciroppi “toccasana”. In molti dei tonici che le industrie farmaceutiche producevano all’epoca, la cocaina poteva essere mescolata agli oppiacei e somministrata liberamente a persone anziane così come ai giovani.

I chirurghi la usavano come anestetico locale, mentre altri guaritori, qualificati e non, la vendevano come rimedio per il normale raffreddore, per l’ansia, per la sinusite, per tutti i piccoli mali possibili e immaginabili.

Dal sogno all’incubo Non fu che alcuni anni dopo che i pericoli di queste droghe cominciarono a diventare evidenti.

In effetti, fu per gli effetti negativi dell’uso abituale di cocaina che venne coniata l’espressione “tossicomane”. Questo termine è stato creato a causa del comportamento di una persona che abusa di cocaina per prolungati periodi di tempo. Essendo essa uno stimolante così potente, il prolungarsi del suo uso quotidiano causa una grave deprivazione del sonno e perdita di appetito. Una persona può stare per giorni e talvolta settimane senza dormire o alimentarsi appropriatamente. Il consumatore spesso sperimenta comportamenti psicotici. Ha allucinazioni e diventa delirante. Il venir meno degli effetti della droga provoca un grave stato depressivo alla persona in crisi di astinenza. Questa persona può allora diventare così disperatamente affamata di droga da poter fare pressoché qualsiasi cosa per averne ancora, incluso il delitto. Se la droga non è prontamente disponibile, la depressione che uno prova in stato di astinenza può diventare così grande che il consumatore può tentare talvolta il suicidio. È a causa di questo tremendo effetto che la parola “maniaco” è stata associata alla dipendenza da cocaina.

In America, a cavallo del secolo, iniziò la campagna per dichiarare fuori legge la cocaina; a detta del colonnello Watson della Georgia, Atlanta era un focolaio di cocainomania nera ed era necessario intraprendere con urgenza un’azione legale che combattesse la vendita della Coca Cola. Nel 1914 già 46 stati avevano emanato leggi contro la vendita e l’uso di cocaina.

Nel corso di parecchi anni successivi la maggioranza degli americani divenne progressivamente più consapevole dei pericoli della cocaina. Poiché la gravità di questo problema diventava sempre più evidente, la preoccupazione sfociò in una definitiva pubblica campagna per la messa al bando dell’uso sociale della cocaina. Questa pressione del pubblico portò all’eliminazione della cocaina dalla Coca-Cola nel 1903. Alla fine la pressione dell’opinione pubblica divenne così grande da esigere la proibizione della cocaina su scala nazionale. La legislazione statale ne tenne conto, e nel 1920 la cocaina fu aggiunta all’elenco dei narcotici che sarebbero stati resi illegali dall’approvazione della Legge sulle Droghe Pericolose (“Dangerous Drug Act”) del 1920.

Sfortunatamente, come per gli oppiacei e per l’eroina, I pericoli dell’abuso di cocaina sono stati riconosciuti dai legislatori a cose fatte. Il mercato della cocaina era già stato impiantato ed era profondamente radicato nella storia e nella cultura americana, ed è con noi a tutt’oggi.

Nascita della legislazione internazionale Fin dal 1909 furono promosse a livello internazionale delle iniziative sul problema della droga, riguardanti però nei primi anni quasi esclusivamente la produzione e il commercio dell’oppio 589

COCAINA

(in particolare la Cina, sconfitta dagli inglesi nel 1858 e costretta a dichiarare legale il commercio di questa sostanza, tornò a chiedere una regolamentazione concertata). Nel 1912 fu firmata all’Aja una convenzione internazionale sull’oppio (non entrata in vigore fino al 1919) ed un’altra a Ginevra nel 1925 entrambe tese a fissare la quantità di oppio producibile e commerciabile (solo ai fini medici e di ricerca) dai vari stati. Dopo la seconda guerra mondiale il lavoro fu ripreso dalla Commissione per gli stupefacenti dell’O.N.U. che si trovò ad affrontare il problema delle sostanze non considerate dalle prime convenzioni e dei nuovi narcotici sintetici. Il punto culminante di questi sforzi fu la convenzione del 1961 che previde controlli a livello nazionale sulla produzione, distribuzione e possesso di stupefacenti, dichiarandone illecito l’uso non medico; a livello internazionale la Convenzione previde controlli sull’importazione e il commercio, trasmissione delle stime del fabbisogno medico e delle statistiche ad un ufficio internazionale (INCB), reciproca assistenza. Si dispose infine che gli stati predisponessero provvedimenti interni contro il commercio illecito e per il trattamento dei tossicodipendenti. Non mancarono le proteste (ad esempio in Olanda) per l’inclusione della cannabis tra gli stupefacenti, mentre l’alcool (considerato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come sostanza atta a dare dipendenza) ne era escluso. Inoltre la Convenzione del 1961 non prendeva in considerazione gli allucinogeni e altre sostanze psicotrope (barbiturici, sedativi, tranquillanti), anche per le resistenze di alcuni paesi ad un più rigoroso controllo internazionale sui farmaci. Fu necessario attendere fino al 1971 perché una conferenza dell’O.N.U. tenutasi a Vienna adottasse una ‘Convenzione sulle sostanze psicotrope’ che previde la proibizione degli allucinogeni se non per la ricerca e, limitatamente, per usi medici con controlli su fabbricazione e commercio, mentre anfetamine, barbiturici, tranquillanti erano previsti esclusivamente per uso medico.

Anche in questo caso non mancarono dubbi sulla mancata inclusione nelle tabelle di alcuni farmaci. Ovviamente l’adesione degli stati alle Convenzioni internazionali è volontaria; nel 1972 ottantacinque paesi avevano aderito alla Convenzione del 1961, con l’esclusione significativa di alcuni stati particolarmente attivi nella produzione e fabbricazione delle sostanze in questione.

Attualmente le legislazioni di molti paesi sono basate sui principi stabiliti dalle convenzioni, sia pure con molte variazioni sui singoli punti. Quasi ovunque sono puniti il traffico e la detenzione di sostanze stupefacenti. In altri stati è punito anche l’uso. In alcuni paesi la pena per il consumatore è alternativa ad un trattamento medico disintossicante. In altri stati vige di fatto una depenalizzazione per il consumo di droghe leggere, mentre in Svizzera ogni decisione è affidata al giudice. Particolarmente significativa l’esperienza inglese. I medici inglesi infatti hanno sempre avuto la facoltà di prescrivere l’eroina ai tossicomani, anche se questa possibilità dal 1968 è stata ristretta ai sanitari dei Centri terapeutici, per impedire abusi nelle prescrizioni e il crescere di un mercato grigio della sostanza. La legge del 1971 ha regolato l’intera materia dividendo le sostanze stupefacenti in 3 tabelle a seconda del grado di pericolosità, prevedendo sanzioni adeguate e istituendo un Consiglio consultivo per lo studio e la ricerca. Nel 1979 si è così giunti ad un nuovo provvedimento che ha declassato la cannabis tra le sostanze minori soggette a controllo. Mentre restano assai duri i controlli sulla fabbricazione, il commercio e la prescrizione delle droghe, il rapporto con i tossicomani è gestito prevalentemente attraverso l’istituzione sanitaria e non quella giudiziaria. Vi sono ovviamente pareri molto diversi sull’efficacia di questo sistema per il contenimento del mercato nero della droga, tuttavia l’espansione dell’uso di eroina sembra essere stato più limitato che in altri paesi.

In questi ultimi anni, la cocaina ha conosciuto una diffusione senza precedenti, la produzione della droga nei paesi del Sud America, dove la pianta di coca viene da sempre coltivata, fu infatti ulteriormente incrementata dall’aumento della richiesta di mercato.

Il crack è la versione più diffusamente usata della cocaina oggi. L’uso di fumare i cristalli di 590

ALTRI ASPETTI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA

cocaina è cominciato nei tardi anni ’70. Trasformare in cristalli la polvere di cocaina e fumarla era in origine il metodo sviluppato dagli spacciatori per testare la purezza della cocaina prima di acquistarla dai produttori. Il crack ha distrutto milioni di vite da quando è stato introdotto nelle strade d’America. Esso è una droga relativamente nuova sulla scena, in confronto a droghe come l’oppio o l’eroina; nondimeno, fa parte della nostra storia e cultura da quasi 150 anni.

Questo fenomeno è dovuto, sia all’intreccio d’interessi dei narcotrafficanti e parte delle gerarchie militari dei paesi produttori, sia alle disperate condizioni sociali della popolazione dell’area andina, per la quale la coltivazione di coca rappresenta una fonte di sopravvivenza.

Pertanto, una politica di contenimento del traffico di cocaina, anche secondo l’ONU, non può aver successo se non è basata su interventi concreti per lo sviluppo economico dei paesi implicati e per la crescita demografica dei paesi stessi.

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Riferimenti Internet “Coca and cocaine” (www.cocaine.org) “Fuoriluogo” (www.fuoriluogo.it) Network Nazionale sulle Dipendenze (www.dronet.org) (con tutti i “link” in esso contenuti).

“Oltre il muro” (www.oltreilmuro.it)

591

COCAINA

“WEB CO CARE”: UN SERVIZIO “IN LINEA”

10.1

Agusto Consoli, Teresio Minetti Dipartimento Patologia delle Dipendenze Asl 4, Torino

Premessa Il rendersi conto che il consumo di cocaina possa diventare problematico e di come possa risultare veramente difficile, in determinati contesti e situazioni, rivolgersi ai tradizionali servizi di cura specifici (Ser.T), ha portato il Dipartimento di patologia delle Dipendenze dell’ASL 4 alla progettazione di Webcocare, un servizio innovativo che cerca di rispondere a queste problematiche.

Webcocare nasce, quindi, come possibile risposta alle problematiche legate al consumo di cocaina, offrendo alle persone una modalità di accesso informale e discreta che si sviluppa in una triplice proposta di contatto.

Il servizio, attivo dal marzo 2004, è infatti strutturato in modo che possa essere raggiunto fisicamente, tramite uno sportello sul territorio sito in via Artisti 24, ma anche telefonicamente (0118124101) e via e-mail (info@webcocare.it).

L’idea è quella di offrire informazioni relative alla sostanza, ma anche una possibilità di ascolto e aiuto del tutto anonima, riservata e informale.

Il servizio è gestito da un’equipe multiprofessionale costituita da psicologi-psicoterapeuti, un medico, un infermiere e un assistente sociale, collaborazione che ha l’obiettivo di prendersi cura della persona nella sua totalità e individualità.

Presso il servizio è possibile effettuare esami medici, ma anche intraprendere una psicoterapia.

La parte più innovativa del progetto è quella relativa al sito: www.webcocare.it. Collegandosi a questo le persone hanno accesso infatti ad un’ampia gamma di possibilità: ricevono diverse informazioni sulla sostanza (storia, danni psichici e fisici…) possono fissare un appuntamento per un colloquio faccia a faccia, ma anche mettersi in contatto con il personale dell’equipe di lavoro, iniziando una comunicazione via e-mail (info@webcocare.it) o vocale tramite Windows Messenger (MSM Messenger).

L’idea è quella di facilitare quanto più possibile l’avvicinamento ad un servizio che possa in qualche modo rispondere alle richieste di chi è interessato all’argomento, soprattutto se per problemi personali.

L’approccio è informale e discreto; gli operatori si propongono di garantire l’anonimato e preservare l’intimità delle persone.

595

COCAINA

Il sito può essere quindi pensato come un punto di arrivo, quando le persone sono interessate ad avere semplicemente delle informazioni o quando, in caso venga esplicitata una domanda d’aiuto, questa possa essere soddisfatta con consulenze a distanza.

In altri casi, invece, il sito può diventare un punto di partenza, in quanto parte di un servizio più complesso che le persone possono decidere di utilizzare.

Lo sportello sul territorio Lo sportello sul territorio, situato in vie degli Artisti 24 a Torino, offre ai pazienti una modalità di accesso del tutto anonimo. Il servizio è aperto sia ai consumatori di cocaina, sia ai familiari che hanno bisogno di sostegno e consulenza.

Ai pazienti viene proposta un percorso di conoscenza per l’elaborazione di una psicodiagnosi, attraverso a dei colloqui e alla somministrazione di test psicologici (Rorschach, TAT, MMPI 2, ecc.), e a visite mediche. Successivamente si elabora un progetto terapeutico basandosi sulle caratteristiche del soggetto.

Dopo la fase di conoscenza, ai pazienti che presentano le caratteristiche adatte allo scopo, viene proposto un percorso terapeutico che si basa sulla metodologia cognitivo comportamentale. Gli incontri a cadenza settimanale, durano da sei mesi a un anno.

Contemporaneamente viene offerto anche un supporto ai familiari i quali possono diventare degli ottimi alleati per il buon funzionamento del percorso terapeutico.

Quando i paziente hanno raggiunto una sufficiente capacità di gestire il craving e sono in grado di stare per lunghi periodi astinenti, viene proposto a loro la possibilità di partecipare a dei gruppi di trattamento i quali hanno lo scopo di consolidare i risultati raggiunti.

Le persone che accedono al servizio nella maggior parte dei casi hanno un buon impiego, con una discreta disponibilità di denaro, non giovanissime.

L’età media è 32 anni.

Nella maggior parte dei casi si sono avvicinati alla cocaina per uso ricreazionale, perdendo, a poco a poco, il controllo della situazione.

Usano cocaina sniffandola o fumandola, nessuno per via endovenosa.

Spesso chi ricorre a questo tipo di sostanza presenta tratti depressivi, elementi di introversione e di antisocialità che la sostanza, inizialmente, aiuta a superare.

In alcuni casi sono stati rilevati tratti paranoici, forse precedenti l’uso di sostanza.

In questi casi la cocaina porta ad un’amplificazione di tali elementi.

Il sito Il sito è costituito da tre parti: la prima è dedicata a chi usa sostanze, la seconda ai familiari ed amici di chi usa, la terza agli operatori del settore.

Ai pazienti viene offerta la possibilità, nella sezione dedicata a loro, di avere informazioni sia rispetto alle conseguenze legate all’uso di cocaina, sia alle diverse modalità di cura. Oltre alla parte informativa sia i pazienti, sia i familiari hanno la possibilità di ricevere consulenza ed informazioni on-line via e-mail oppure attraverso Windows Messenger.

Le persone che usano cocaina hanno la possibilità di effettuare un test on-line che misura il loro grado di coinvolgimento con la sostanza. Nella prima parte di questo test, sono richiesti alcuni dati relativi alla modalità d’uso, da quanto tempo usa, con quale frequenza, il sesso e la pro596

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

vincia di residenza. Nella seconda parte vengono proposte delle domande ricavate dal test: “Leeds Dependence Questionnaire”. Questa parte del test permette di misurare il craving rispetto alla sostanza.

Il sito èattivo dal marzo del 2004. Nel 2006 il sito è stato visitato da 30277 persone. La pagina che ha ricevuto più visite nel 2006 è quella relativa a “Cos’è la cocaina?” (16621) e la pagina di coloro che usano cocaina (15570).

La parte on line del servizio aiuta il contatto ed è utilizzata spesso come emergenza.

Le persone scrivono perché disperate, siano esse consumatori o familiari.

Cercando di descrivere in modo più preciso queste persone, possiamo far riferimento ai dati emersi dalla compilazione del questionario, che riporteremo successivamente, ma anche alle email che arrivano.

Spesso, quando si tratta di contatti di consumatori, emerge una grande solitudine e la perdita di interesse verso tutto.

I familiari tendono invece a raccontare qualcosa in più della persona, forse per dare un maggior numero di elementi che possano esser utili, dal momento che, nella maggior parte dei casi, la richiesta che arriva è quella di aiutare a comprendere se il sospetto uso corrisponde a realtà.

In genere raccontano di persone che lavorano, che hanno una normale vita sociale, che in apparenza non rivelano nulla ma che mostrano comportamenti talvolta strani, un po’ nervosi, a volte aggressivi.

Spesso chiedono informazioni circa la pericolosità della sostanza ed i suoi effetti sia sull’organismo, sia sulla psiche. Chiedono inoltre come è possibile capire se una persona ha usato oppure no e quali sono i mezzi medici per accertarlo. Spesso chiedono anche informazioni su come fare a convincere le persone che usano sostanze a decidersi di curarsi e quali sono i servizi nel loro territorio che si occupano chi usa cocaina.

Il test di problematicità dell’uso sul sito Webcocare Presentiamo qui alcuni dati relativi ai soggetti che nel semestre a partire dal 1 ottobre 2005 al 31 marzo 2006 ha effettuato il test su internet.

Le persone che hanno effettuato il test sono 1029. Tra questi 712 sono maschi e 219 sono femmine (98 soggetto non hanno risposto alla domanda sul sesso).

La prima domanda è relativa alla provincia di residenza e la regione che risulta maggiormente rappresentata è la Lombardia seguita dal Lazio, dalla Campania e dal Piemonte. Per le femmine le regioni maggiormente presenti sono: la Lombardia, l’Emilia Romagna, il Veneto e il Piemonte.

597

COCAINA

Totale

Maschi

Femmine

Regioni Sogg.

Valle d’Aosta Piemonte

Perc.

Sogg.

Perc.

Sogg.

Perc.

9 80

0,9 7,8

5 58

0,7 8,1

4 19

1,8 8,7

230 8 46

22,4 0,8 4,5

180 4 26

25,3 0,6 3,7

48 4 20

21,9 1,8 9,1

Friuli Liguria

10 34

1,0 3,3

7 26

1,0 3,7

3 7

1,4 3,2

Emilia Toscana Marche

73 49 23

7,1 4,8 2,2

50 35 17

7,0 4,9 2,4

23 14 6

10,5 6,4 2,7

Umbria Abruzzo

9 21

0,9 2,0

5 20

0,7 2,8

3 1

1,4 0,5

99 9 39 3 87 23 35 24 118 1029

9,6 0,9 3,8 0,3 8,5 2,2 3,4 2,3 11,5 0

80 7 28 2 69 20 26 21 26 712

11,2 1,0 3,9 0,3 9,7 2,8 3,7 2,9 3,7

16 2 9 1 16 2 9 3 9 219

7,3 0,9 4,1 0,5 7,3 0,9 4,1 1,4 4,1 0

Lombardia Trentino Veneto

Lazio Molise Puglia Basilicata Campania Calabria Sicilia Sardegna Manca Dato Totale

Alla domanda “Quanto usi?”, il 28,4% ha risposto “più volte alla settimana” e il 19,7% “nel weekend” e il 12,5% “tutti i giorni”. Non emergono grandi differenze rispetto all’uso tra maschie e femmine.

Totale

Maschi

Femmine

Quanto usi?

Num.

Perc.

Num.

Perc.

Num.

Perc.

Occasionalmente Più volte al mese Nel weekend Più volte alla settimana

175 133 203 292

17,0 12,9 19,7 28,4

122 109 145 230

17,1 15,3 20,4 32,3

48 22 55 58

21,9 10,0 25,1 26,5

Tutti i giorni Manca dato

129 97

12,5 9,4

96 10

13,5 1,4

32 4

14,6 1,8

Totale

598

1029

712

219

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

La maggior parte delle persone che hanno effettuato il test dichiarano di utilizzare da oltre un anno. Il 38,8% da pi첫 di tre anni e il 24,2% da pi첫 di un anno. Le femmine il 23,7% dichiara di utilizzare da meno di 6 mesi contro il 14,6% dei maschi.

Totale

Maschi

Femmine

Da quanto tempo usi?

Num.

Perc.

Num.

Perc.

Num.

Perc.

Meno di un mese Da uno a sei mesi

39 111

3,8 10,8

20 77

2,8 10,8

18 34

8,2 15,5

Da sei mesi a un anno Da uno a tre anni Da oltre tre anni Manca dato

135 249 399 96

13,1 24,2 38,8 9,3

106 198 304 7

14,9 27,8 42,7 1,0

28 49 87 3

12,8 22,4 39,7 1,4

Totale

1029

712

219

599

COCAINA

L’età media di coloro che hanno effettuato il test è di 27,9 anni con una deviazione standard di 6,5. i maschi hanno un’età media di 28,7 anni con una deviazione standard di 6,3. Le femmine hanno un’età media del 25,6 anni, decisamente più bassa rispetto ai maschi, e una deviazione standard di 6,3.

Rispetto alle diverse fasce d’età il dato che emerge e che ben il 13,2% delle femmine sono minorenni contro il 3,5% dei maschi. E il 29,7% delle femmine hanno un’età compresa tra i 18 e i 22 anni contro il 19,0% dei maschi.

Totale

Maschi

Femmine

Quanti anni hai?

Num. Da 0 a 17

Perc.

Num.

Perc.

Num.

Perc.

57

5,5

25

3,5

29

13,2

Da 18 a 22 Da 23 a 26

200 191

19,4 18,6

135 155

19,0 21,8

65 35

29,7 16,0

Da 27 a 30 Da 31 a 34 Oltre 35

177 123 183

17,2 12,0 17,8

142 95 153

19,9 13,3 21,5

34 26 28

15,5 11,9 12,8

Manca dato Totale

98 1029

9,5

7 712

1,0

2 219

0,9

600

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

La modalità attraverso il quale viene assunta la cocaina è nel 76,8% dei casi per via endonasale, il 6,5% la fuma (crack) il 4,3% la usa per via endovenosa, lo 0,6% per via parenterale, il 2,6% per via orale. Le femmine tendono maggiormente a fumarla rispetto ai maschi, il 9,6% rispetto al 6,5%.

Totale

Maschi

Femmine

Modalità di utilizzo?

Num. Endonasale Fumata Endovenosa Iniezione non endovenosa Orale Manca dato Totale

790 67 44 6 27 95 1029

Perc.

76,8 6,5 4,3 0,6 2,6 9,2

Num. 611 46 30 3 11 11 712

Perc.

85,8 6,5 4,2 0,4 1,5 1,5

Num. 168 21 13 2 12 3 219

Perc.

76,7 9,6 5,9 0,9 5,5 1,4

601

COCAINA

Il 54,0% delle persone che hanno effettuato il test hanno risposto che oltre alla cocaina usano anche alcol e il 46,7% usa anche Cannabis. Le femmine tendono ad usare pi첫 sostanze rispetto ai maschi: il 62,1% usa alcol, il 57,5% usa Cannabis, il 22,8% usa extasy il 14,6% usa amfetamine, il 10,55 usa eroina. Solo il 15,1% dichiara di non usare altre sostanze contro il 24,0% dei maschi.

Quali altre sostanze usi oltre alla cocaina?

Totale Num.

Maschi

Perc.

Num.

Femmine

Perc.

Num.

Perc.

Eroina Benzodiazepine Alcol

60 60 556

5,8 5,8 54,0

34 42 411

4,8 5,9 57,7

23 17 136

10,5 7,8 62,1

Amfetamine Extasy

85 147

8,3 14,3

51 95

7,2 13,3

32 50

14,6 22,8

Cannabis Lsd Nessuna

481 66 288

46,7 6,4 28,0

344 40 171

48,3 5,6 24,0

126 24 33

57,5 11,0 15,1

602

N.I.Co.D.E.MO. (Nuova Iniziativa CocainaCOCAINA Dipendenti di Entità Moderata) 10.2

Antonia Cinquegrana, Tiziana Bussola, Gruppo di studio Ni.Co.De.Mo. (Lorenzo Bertini, Annalisa Biasi, Daniela Cancarini, Mirella Ferrandi, Massimo Forelli, Luigi Ghidori, Domenica Guizzardi, Gianluigi Martinelli, Stefania Premi, Giovanna Rovida, Ernesto Scioti, Marco Stilo, Stefania Vizzardi)

Riassunto: Il progetto N.I.Co.D.E.Mo (l’acronimo NICODEMO fa volutamente riferimento al personaggio biblico che visitava Gesù solo di notte) è un progetto del Ser.T 1 di Brescia di durata biennale la cui conclusione è prevista per il dicembre 2006 ed è rivolto ad un target di pazienti cocainomani che assumono la sostanza esclusivamente per via inalatoria, non dipendenti significativamente da altre sostanze psicoattive, privi di psicopatologia rilevante e di problematiche legali, con conservata rete di sostegno psicosociale. Tale tipologia di pazienti fatica ad accedere a servizi storicamente rivolti a pazienti eroinomani e pertanto è possibile rivolgersi oltre che ai tradizionali Servizi per le Tossicodipendenze anche ad una sede extra Ser.T utilizzando un ambulatorio, Ambulatorio Progetto N.I.Co.D.E.Mo, presso una sede del Distretto Socio Sanitario di Brescia. Ai pazienti arruolabili nella progettualità viene proposta una psicoterapia individuale o di gruppo e per ogni soggetto in trattamento viene predisposto trimestralmente un progetto terapeutico individualizzato rinnovabile per massimo un anno. In un anno di attività clinica si sono contattati 375 pazienti cocainomani (cocaina sostanza d’abuso primaria). 88 pazienti rispondenti al target specifico sono stati arruolati e 51 pazienti hanno iniziato un trattamento psicoterapeutico.

Dall’ottobre 2004 presso il SERT 1/Brescia - Dipartimento Dipendenze - ASL della Provincia di Brescia è operativo il progetto N.I.Co.D.E.Mo: Nuova Iniziativa Cocaina - Dipendenti di Entità Moderata . Tale progetto sperimentale di durata biennale, che si concluderà nel dicembre 2006, è rivolto ad uno specifico target di cocainomani che faticano ad accedere ai Servizi per le Tossicodipendenze, servizi storicamente rivolti a pazienti eroinomani. Si articola in un intervento specialistico, rivolto a persone dipendenti da cocaina la cui assunzione avviene esclusivamente per via inalatoria, non dipendenti significativamente da altre sostanze psicoattive, in assenza di una psicopatologia rilevante e di problematiche legali al momento dell’ammissione al trattamento e che hanno conservato una adeguata rete di sostegno psicosociale. L’iniziativa prevede un costo di 270.240 € di cui 90.000 € provenienti dal Fondo Nazionale Lotta Droga.

L’Ente Promotore, l’A.S.L della Provincia di Brescia, sostiene la progettualità con una quota di 603

COCAINA

co-finanziamento di 162.720 €; la rete del progetto è costituita dal Comune di Brescia, dalle Comunità Montane di Valletrompia e Vallesabbia e da Enti del privato accreditato: Comunità Pinocchio, Comunità il Calabrone, Cooperativa Gaia e CEBS che partecipano alla progettualità con una quota di co-finanziamento di 17.520 €.

Dipartimento Dipendenze ASL provincia di Brescia: Monitoraggio richieste trattamenti terapeutici L’Asl di Brescia si caratterizza per dimensioni, complessità ed articolazione dei Servizi. Nel caso specifico delle dipendenze patologiche nel territorio di competenza la percentuale di utenza cocainomane è superiore al dato nazionale . Al Dipartimento Dipendenze afferiscono due Ser.T articolati complessivamente in undici Unità Operative e Funzionali.

Attraverso il monitoraggio attuato dal Dipartimento Dipendenze emerge che negli ultimi anni è avvenuto un significativo incremento di richieste di trattamenti terapeutici da parte di soggetti cocainomani: si è passati dal 17% degli utenti in carico nel 2001 al 29% del 2004, rispetto ai dati nazionali che evidenziano nello stesso periodo un incremento dal 5,9% all’11,4%.

I dati aggiornati al 2005 evidenziano il seguente andamento:

Il progetto N.I.Co.D.E.Mo Dal gennaio 2004 a seguito della riorganizzazione regionale dei Servizi per le Tossicodipendenze il SERT di Brescia città, il SERT di Valle Trompia (Zanano) e il SERT di Salò sono confluiti in un’unica struttura complessa: il Ser.T 1 di Brescia.

Nell’anno 2005 sono stati presi in carico nelle tre sopraccitate Unità Operative, per quanto riguarda esclusivamente l’utilizzo di sostanze stupefacenti illegali 1618 utenti. Di questi soggetti il 35%, pari a 567 pazienti, utilizzava cocaina come sostanza d’abuso primaria. È da segnalare la peculiare casistica dell’UO di Zanano (Valle Trompia), dove i pazienti cocainomani (cocaina sostanza d’abuso primaria) sono il 46% dei pazienti (131 soggetti) che nel 2005 hanno attuato un programma terapeutico per uso di sostanze stupefacenti illegali; nelle 604

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

UO di Brescia città e di Salò la percentuale si assesta rispettivamente al 32% (343 pazienti) e al 36%(93 pazienti) In tutti e tre i servizi è costante negli ultimi 4 anni l’incremento di richieste di trattamenti terapeutici da parte di soggetti cocainomani.

L’idea progettuale è nata dal fatto che i pazienti cocainomani che si rivolgono ai Ser.T., soprattutto se si tratta di persone adeguatamente inserite in un contesto sociale, con un lavoro stabile, senza gravi patologie correlate all’abuso della sostanza, faticano ad accedere ad un Servizio pubblico per le tossicodipendenze in quanto manifestano un disagio determinato dal doversi recare in un luogo di cura, in un luogo per lo più rivolto a pazienti eroinomani,(nella realtà del Ser.T 1 di Brescia nel 2005 il 57% dell’utenza utilizzava eroina come sostanza d’abuso primaria) e lamentano che l’accesso alle prestazioni terapeutiche avviene in buona misura in orari non confacenti a chi svolge un’attività lavorativa, soprattutto se viene proposta una terapia con presenza al servizio per 1 ora 1 o 2 volte la settimana.

Le terapie proponibili ai pazienti cocaina-dipendenti richiedono un utilizzo di risorse professionali non indifferenti in quanto un trattamento farmacologico è limitato ed aspecifico e, se il paziente è discretamente motivato, deve essere proposto un trattamento psicosociale adeguato.

La Collaborazione Cochrane ha recentemente attuato una revisione dei trattamenti delle tossicodipendenze e dell’alcolismo e in particolare per quanto riguarda il trattamento dei cocainomani non ha riconosciuto come validi i protocolli farmacologici attuati con carbamazepina, agonisti della dopamina ed antidepressivi; allo stato attuale pertanto non è conosciuto un trattamento farmacologico adeguato nella terapia della dipendenza da cocaina.

Validità scientifica è riconosciuta a trattamenti non farmacologici, in particolare all’approccio cognitivo-comportamentale (Beck A.T., Wright F.D., Newman C.F.,& Liese B.S.,1993; Carroll K.M., Rounsaville B.J., Gawin F.H., 1991; Khantzian, Halliday, McAuliffe, 1990); e a varianti della Terapia supportivo-espressiva (Luborsky, Woody, Hole, Vellico, 1977).

Il progetto sperimentale, di durata biennale, si rivolge a persone dipendenti da cocaina la cui assunzione avviene esclusivamente per via inalatoria, non dipendenti significativamente da altre sostanze psicoattive, in assenza di una psicopatologia rilevante e di problematiche legali al momento dell’ammissione al trattamento e che hanno conservato una adeguata rete di sostegno psicosociale.

La sperimentalità del progetto consente di attuare un intervento specifico e strutturato rivolto a persone tossicodipendenti che si discostano dalla tipologia più rappresentativa dei pazienti che si rivolgono ai servizi pubblici e l’acronimo NICODEMO fa volutamente riferimento al personaggio biblico che visitava Gesù solo di notte.

Con riferimento alle caratteristiche dell’utenza del progetto le fasi operative poste in essere si svolgono in orari flessibili e, se necessario, in sedi distinte dall’attuale sede del Ser.T., soprattutto per quanto riguarda la realtà cittadina, dove i pazienti afferenti al servizio presentano una situazione sociale più disgregata rispetto ai centri più piccoli. Per tale motivo presso il Distretto Socio-Sanitario 1 di Brescia è consentito l’utilizzo nell’orario serale (16.30-19.00) di un ambulatorio in sede extra Ser.T., Ambulatorio Progetto N.I.Co.D.E.Mo. .

Ai pazienti arruolati nella progettualità è proposto un trattamento di psicoterapia individuale o di gruppo della durata massima di 12 mesi. Si è definita tale temporalità del trattamento terapeutico per consentire da un lato la possibilità di attuare un intervento che potesse permettere al paziente di raggiungere una stabilizzazione significativa nella riduzione/ astensione dell’uso di cocaina, dall’altro di favorire il più ampio turnover possibile di nuovi pazienti.

Subito dopo l’accoglienza, al paziente viene assegnato un case-manager con qualifica di psicoterapeuta (medico/psicologo) che, oltre ad essere un riferimento fondamentale per il paziente, 605

COCAINA

coordina tutti i necessari accertamenti previsti nella progettualità. L’assenza di situazioni di disagio sociale consente inoltre di ridurre il numero dei professionisti necessari alla gestione del caso, evitando così al paziente di doversi raffrontare all’inizio del percorso valutativo con un numero eccessivo di operatori, proprio in relazione alla ridotta compromissione nell’area sociale.

L’assenza di un trattamento farmacologico specifico per il cocainismo impone che per questa tipologia di pazienti, nelle prime fasi di valutazione ed approfondimento diagnostico, il case-manager si renda disponibile ad un importante intervento di sostegno, prevedendo di poter consentire nei primi 2 mesi al paziente frequenti accessi al servizio anche 2 volte a settimana .

Il progetto prevede una suddivisione in 5 fasi 1. Accoglienza 2. Valutazione e Arruolamento 3. Approfondimento diagnostico 4. Terapia: psicoterapia di gruppo o individuale 5. Follow-up La Rete del Progetto è, ad avviso degli autori, determinante per lo sviluppo dell’iniziativa. Il Comune di Brescia e le Comunità Montane di Valletrompia e Vallesabbia hanno sostenuto la campagna informativa sia finanziando sia distribuendo il materiale divulgativo/informativo (Allegato 1) nel proprio territorio. Lo stesso materiale informativo è stato recapitato a tutte le farmacie, ai medici di base, agli ospedali e case di cura, ai consultori e periodicamente si provvede a rinviare la documentazione predisposta ad hoc.

Gli Enti del privato accreditato attraverso i propri Centri Ascolto promuovono l’iniziativa, come pure attraverso reti televisive locali si è data visibilità al progetto.

Le Fasi del Progetto: Fase 1: Accoglienza: Il progetto identifica come target iniziale i pazienti cocainomani nuovi utenti o utenti riammessi a partire dal 2005 (cocaina: sostanza di abuso primaria) In tale fase si effettua il primo contatto con il paziente che usa cocaina rilevando i bisogni del soggetto e la richiesta di aiuto/cura; vengono raccolti i primi dati amamnestici, si presenta il Servizio (competenze, interventi, operatori, orari) e le modalità di intervento sul caso specifico (fase diagnostica, predisposizione di programma terapeutico e tempi previsti).

Operatori: Assistenti Sociali; Educatori Professionali del Ser.T1 Brescia e operatori accoglienza dell’Ambulatorio N.I.Co.D.E.Mo Le modalità di accoglienza sono standardizzate su quanto previsto nelle singole UO. Sedi operative: • Le tre U. O del Ser.T 1- Brescia: Brescia città, Zanano (Valletrompia) e Salò • Ambulatorio Nicodemo in sede extra Ser.T. L’accesso a questo ambulatorio è previo appuntamento telefonico concordato.

Materiale utilizzato: scheda di accoglienza del Ser.T 1 di Brescia Il paziente viene inviato agli operatori della fase 2 qualora da una prima analisi vengano riferiti come soddisfatti i criteri meglio definiti nella specifica fase di Valutazione e Arruolamento.

606

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

In un anno di attività clinica i pazienti osservati in fase 1 sono stati 375.

Fase 2: Valutazione e Arruolamento: Il progetto identifica come target i pazienti cocainomani, (cocaina: sostanza d’abuso primaria).

All’interno di questa popolazione va identificato un sottogruppo con le seguenti caratteristiche: assunzione di cocaina esclusivamente per via inalatoria, non sussistenza di significativa dipendenza da altre sostanze psicoattive, assenza di una psicopatologia rilevante, assenza di problematiche legali al momento dell’ammissione al trattamento, adeguata rete di sostegno psicosociale.

Il paziente viene valutato arruolabile solamente se rispondente ai criteri sopra menzionati.

Viene quindi presentato al paziente il percorso progettuale e uno scritto esemplificativo del progetto (Allegato A); viene acquisito il consenso informato sulla partecipazione del paziente al progetto di ricerca.

In tale fase si effettuerà raccolta del campione urinario per effettuare esame tossicologico.

Operatori: Medico, Psicoterapeuta medico/psicologo Sedi operative: • Le tre U. O del Ser.T 1- Brescia: Brescia città, Zanano (Valletrompia) e Salò • Ambulatorio Nicodemo in sede extra Ser.T. Si possono verificare i seguenti casi: A) soggetti che accedono alle UO del Ser.T 1: se il soggetto non è arruolabile, si attua una presa in carico secondo le procedure previste in ogni singola U.O.; se il soggetto viene valutato arruolabile si dà corso all’approfondimento diagnostico.

B) soggetti che accedono all’Ambulatorio Nicodemo: se il soggetto non è arruolabile viene inviato ad una UO del Ser.T 1; se il soggetto viene valutato arruolabile si dà corso all’approfondimento diagnostico.

Per i soggetti arruolati viene definito il case-manager (psicoterapeuta medico/psicologo) che rimane l’operatore di riferimento per tutta la durata del percorso.

In un anno di attività clinica i pazienti valutati in fase 2 sono stati 88.

Fase 3: Approfondimento diagnostico: Obiettivo: elaborare una diagnosi descrittiva multidimensionale con riferimento alla diagnosi multiassiale del DSM-IV e identificare l’indicazione al trattamento individuale o di gruppo. È stata predisposta una scheda di valutazione per le diverse fasi del Progetto (Allegato B).

La durata dell’approfondimento diagnostico è prevista in un range di 1-3 mesi. In questa fase il paziente deve essere visto almeno una volta la settimana mediante interventi individuali.

Fase 3/a: Approfondimento diagnostico medico/tossicologico: Scopo: approfondimento della valutazione clinica già iniziata nella fase di arruolamento; counselling sanitario sulla cocaina con accenni alla cinetica, fisiopatologia e clinica del cocainismo, 607

COCAINA

tossicità, intossicazione, sintomatologia astinenziale e effetti collaterali della sostanza stessa (Allegato C) e counselling sanitario per le malattie sessualmente trasmissibili.

Sono previsti minimo due incontri tra medico e paziente in tale fase, incluso un momento di restituzione degli esiti degli esami emato-chimici se eseguiti. La visita medica è prevista, nel corso della presa in carico in toto, ogni sei mesi; controlli più frequenti possono essere indicati a seconda del perdurare o meno dell’assunzione di cocaina o in relazione a sintomatologia specifica.

Il programma, in questa fase, prevede un controllo tossicologico urinario con cadenza settimanale. Tali controlli possono essere effettuati “a vista” sotto la diretta osservazione del personale sanitario.

Il controllo tossicologico urinario è previsto per l’intera durata del programma terapeutico tenendo conto delle indicazioni del case-manager e non meno di una volta la settimana. Su specifica indicazione, può essere invece programmato esame tossicologico del capello.

Operatori: Medico Sedi operative: • Le tre U. O del Ser.T 1- Brescia: Brescia città, Zanano (Valletrompia) e Salò • Ambulatorio Nicodemo in sede extra Ser.T. Fase 3/b Approfondimento diagnostico clinico/psicologico: Scopo: valutare la personalità, il funzionamento psicologico del paziente, le sue risorse, il contesto di vita, le aree di sofferenza, le motivazioni al cambiamento del paziente e le aree di soddisfazione soggettiva della vita del paziente.

Strumenti: colloquio clinico, anamnesi psicologica, famigliare, sociale e tossicomanica, somministrazione del test MMPI-2, Europe-ASI, MAC-C e SAT-P. Nota: MAC-C viene utilizzato ben sapendone i limiti derivati dalla attuale assenza di validazione.

Possono essere effettuati colloqui con i familiari per una prima valutazione del contesto relazionale in cui il paziente vive.

La conclusione della fase diagnostica comporta l’identificazione di un programma individuale o di gruppo.

Criteri di esclusione per terapia di gruppo: • resistenze all’approccio di gruppo; • problemi di accesso al servizio negli orari stabiliti (ad es. per motivi lavorativi o famigliari); • resistenza al gruppo per caratteristiche personali (timidezza o vergogna a esprimersi in pubblico); • disturbo evitante, narcisistico grave e paranoide.

Operatori: Psicoterapeuta medico/psicologo Sedi operative: • Le tre U. O del Ser.T 1- Brescia: Brescia città, Zanano (Valletrompia) e Salò • Ambulatorio Nicodemo in sede extra Ser.T. 608

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Fase 4: Terapia: psicoterapia di gruppo o individuale Scopo: contenimento/astensione dell’uso di cocaina e stabilizzazione del paziente. Ripristino di un funzionamento efficace nella gestione del “sè” nei diversi contesti relazionali della vita del paziente.

Le psicoterapie proposte rientrano nelle terapie brevi e la durata della terapia è di massimo un anno. Tale durata limitata è stata scelta sia per precise finalità terapeutiche (legate all’organizzazione psichica dei pazienti e alla loro problematica), sia per permettere il più ampio turnover possibile di nuovi pazienti.

Il piano di trattamento si verifica trimestralmente su iniziativa del case-manager.

La scheda di valutazione predisposta (Allegato B) è compilata dal case-manager in collaborazione con gli operatori intervenuti sul caso.

Chiusura del progetto terapeutico: Il programma si ritiene concluso per ogni singolo caso quando il paziente ha raggiunto gli obbiettivi precedentemente concordati.

A conclusione, il soggetto viene sottoposto a una rivalutazione clinica e tossicologica mediante visita medica, colloquio psicologico e ripetizione dei test Sat-P, Mac-C, intervista di follow-up EuropAsi. La valutazione a conclusione del trattamento verrà sempre effettuata dal case manager (Allegato B).

In un anno di attività clinica i pazienti che hanno raggiunto la fase 4 sono stati 51.

Fase 4/a: Terapia di gruppo: La terapia di gruppo ha un percorso temporalmente definito di 6 mesi o 9 mesi.

Gli incontri sono a cadenza settimanale della durata di 90 minuti ciascuno. È prevista la presenza di due conduttori. Ogni gruppo non deve superare le 8-10 unità.

Si sono istituiti due gruppi con differenti orientamenti. Gruppo 1 e Gruppo 2 Gruppo 1.

Si sono condivise le osservazioni di D. Napolitani secondo cui i tre modelli della psicoterapia analitica di gruppo (“in gruppo” – Slavson; “del gruppo” – Bion; “mediante il gruppo” – Foulkes) rappresentano tre diverse verità ognuna delle quali rispecchia una delle possibili dimensioni dell’esperienza relazionale. Non si tratta di decidere a priori quale sia il modello – approccio migliore; sono tre diversi universi relazionali, che si alternano e si sovrappongono nel corso delle sedute di gruppo. È un gruppo di psicoterapia analitica aperto (in ogni momento possono essere inseriti nuovi membri) in cui ogni persona viene inserita sulla base di un contratto della durata di 9 mesi. È un gruppo “auto ed etero centrato” nel senso che gli argomenti di discussione possono riguardare sia la situazione interna al gruppo, sia le problematiche individuali, intrapsichiche o relazionali della vita quotidiana di ogni partecipante.

Gli incontri di gruppo non hanno carattere tematico ma viene incentivata la libera espressione di ciò che di volta in volta è sentito come più significativo, urgente o che spontaneamente si determina. I “focus” con i quali ci si trova solitamente ad interagire sono i seguenti: • carenze di accudimento infantile con conseguente organizzazioni di oggetti interni non stabili, non affidabili e non sicuri; 609

COCAINA

• sensazione interna di essere a credito con tutto il mondo come risarcimento di ciò che è mancato; • vulnerabilità rispetto alle ferite narcisistiche; • problemi nelle relazioni interpersonali con difficoltà di legame e di affidamento verso le persone; • vulnerabilità rispetto a perdite e separazioni; • problemi dell’identità, dell’autostima e difficoltà di individuazione; • difficoltà nell’espressione e gestione delle emozioni, una loro scarsa mentalizzazione che può lasciare il posto ad improvvise difficoltà di controllo con passaggi all’atto.

Nel corso delle diverse sedute i conduttori, basandosi su quanto si determina nel gruppo, lavorano in uno spazio che può andare dalla psicoterapia di sostengo ad una terapia più propriamente psicodinamica dove gli interventi del terapeuta sono finalizzati alla necessità di dare senso a quanto si muove nel gruppo sia a livello emotivo che nel rapporto tra le persone. È in questo modo che nei diversi partecipanti si cerca di riattivare quelle funzioni mentali e quei processi di simbolizzazione – mentalizzazione che erano stati difensivamente inibiti.

Gruppo 2 Il riferimento teorico-operativo dell’intervento gruppale è il gruppo per il ripristino delle funzioni (GRF) ideato da Zucca Alessandrelli e rivolto a pazienti con problemi di dipendenza e di narcisismo. È un gruppo chiuso, a termine di 6 mesi Il GRF ha come obbiettivo dichiarato il rinforzo dell’assetto narcisistico del Sé di soggetti, che hanno la possibilità di riprendere fiducia nel cambiamento e nella crescita.

Nello spazio transizionale del gruppo, c’è la possibilità di esprimere e riconoscere le proprie modalità relazionali, osservare e produrre diversi punti di vista, sperimentare nuove ipotesi evolutive, dare significato agli accadimenti e permettere la ripresa della fiducia e dell’autostima.

I temi focali di questo gruppo sono: il narcisismo onnipotente, la dipendenza e l’identità allargata. I temi affettivi sono: il senso di fragilità interiore, il senso di vuoto e di solitudine, l’eccitamento emotivo, l’ipersensibilità, la vulnerabilità e il senso di vergogna nelle relazioni.

Il filo conduttore è il rinforzo motivazionale verso il cambiamento Il ruolo del terapeuta è quello di facilitare l’interazione, la circolarità del dialogo, dar valore alla relazione e mantenere intatta la coesione e la continuità del gruppo stesso e innescare un processo trasformativo.

Il conduttore deve garantire stabilità del setting concordato (funzionamento del gruppo, clima relazionale) e valuta i temi che emergono dalla comunicazione cogliendone i significati sul piano emotivo e intersoggettivo.

Viene usata una modalità di conduzione semistrutturata, in funzione dello stadio evolutivo e clima emotivo del gruppo, centrando l’attenzione sull’hic et nunc ricorrendo a modalità orientate prioritariamente all’analisi dei contenuti, ai processi, ai sentimenti di appartenenza e di identificazione.

Operatori: Psicoterapeuta psicologo Sedi operative: • U.O. Brescia città

610

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Fase 4/a: Terapia individuale: La terapia individuale utilizza due approcci: il dinamico supportivo-espressivo (TSE) e il cognitivo comportamentale (TCC).

La TSE e sue varianti ha una durata media complessiva di 9 mesi circa, con sedute a cadenza settimanale per i primi 5-6 mesi e quindicinale per gli altri 3. Ogni seduta dura 50 minuti.

La TSE mira a far cogliere al paziente le difficoltà nella gestione del Sé rispetto alla modulazione degli affetti, alla regolazione dell’autostima e alle modalità di relazione Sé-altri per scoprire che questo, da un lato, partecipa e mantiene la condotta tossicomanica e, dall’altro, impedisce di riscoprire o reinventare risposte alternative per il raggiungimento di un equilibrio più duttile e articolato per il Sé.

Il terapeuta ha un ruolo attivo: nel facilitare e mantenere l’alleanza terapeutica, nell’attenzione alle motivazioni e ai problemi attuali del paziente, nell’aiutare il paziente ad esprimere gli stati emotivi, a dare significato e riconoscere le proprie modalità relazionali come appaiono nella comunicazione del paziente relativa al presente, alla relazione terapeutica, al passato, nel sostenere l’Io del paziente nel processo di integrazione delle acquisizioni.

Fattori fondamentali sono la modalità di gestione del rapporto terapeuta paziente (gli aspetti transferali vengono colti e non interpretati inizialmente, ma successivamente se e quando si snodano le condizioni per una loro elaborazione) e la stabilità del setting concordato.

La TCC e sue varianti prevede una durata complessiva di 1 anno circa, con sedute a cadenza settimanale per i primi 6-9 mesi e quindicinale per gli altri 3 mesi. Ogni seduta dura 60 minuti.

La TCC ha un approccio strutturato e definito, focalizza i motivi che determinano l’uso di cocaina e si pone l’obiettivo di far apprendere al paziente strategie e competenze per far fronte alla condotta tossicomanica.

Gli elementi fondamentali della TCC sono: analisi funzionale dell’abuso di sostanza; apprendimento individualizzato per il riconoscimento delle difficoltà e delle capacità di affrontarle; controllo dei pensieri riguardanti l’uso della sostanza; problem solving; pianificazione delle emergenze; riconoscimento delle decisioni apparentemente irrilevanti; apprendimento di comportamenti assertivi; esame dei processi cognitivi del paziente in relazione all’uso della sostanza; identificazione e approfondita analisi delle situazioni, sia passate che future, ad alto rischio; rispetto delle regole durante il trattamento e prevenzione delle ricadute.

Il terapeuta ha un ruolo attivo, che facilita la relazione, sollecita e accompagna l’utente nell’assunzione della propria centralità e responsabilità nel processo di cura.

Operatori: Psicoterapeuta medico/psicologo Sedi operative: • Le tre U. O del Ser.T 1- Brescia: Brescia città, Zanano (Valletrompia) e Salò • Ambulatorio Nicodemo in sede extra Ser.T. Fase 5: Follow-up: Sono previsti follow-up dopo la chiusura del trattamento: a 6 e 12 mesi dopo la chiusura del programma, per tutti i soggetti che risulteranno rintracciabili.

611

COCAINA

Verrà eseguita la catamnesi e proposto un colloquio per analizzare sia le variazioni nell’uso della sostanza che le variabili psicosociali significative. Inoltre sarà richiesta la raccolta di campione urinario o prelievo del capello per ricerca di derivati della cocaina.

Operatori: Case-manager,Medico Sedi operative: • Le tre U. O del Ser.T 1- Brescia: Brescia città, Zanano (Valletrompia) e Salò • Ambulatorio Nicodemo in sede extra Ser.T.

Conclusioni Dall’ottobre 2004 presso il SERT 1/Brescia – Dipartimento Dipendenze .- ASL della Provincia di Brescia è operativo il progetto N.I.Co.D.E.Mo Nuova Iniziativa Cocaina - Dipendenti di Entità Moderata . Tale progetto sperimentale di durata biennale, che si concluderà nel dicembre 2006, è rivolto ad uno specifico target di cocainomani che faticano ad accedere ai Servizi per le Tossicodipendenze, servizi storicamente rivolti a pazienti eroinomani o poliabusatori, la cui domanda di trattamento è talvolta indotta anche dalla richiesta di programmi alternativi alla carcerazione.

L’intervento specialistico è rivolto a persone dipendenti da cocaina la cui assunzione avviene esclusivamente per via inalatoria, non dipendenti significativamente da altre sostanze psicoattive, in assenza di una psicopatologia rilevante e di problematiche legali al momento dell’ammissione al trattamento e che hanno conservato una adeguata rete di sostegno psicosociale.

L’individuazione del target è stata determinata dalla necessità di voler osservare l’andamento dei programmi terapeutici riducendo, per quanto possibile, delle significative interferenze nella valutazione della compliance al trattamento.

Per tale popolazione è stato attuato un intervento strutturato e specialistico e come tale pubblicizzato.

Con riferimento alle caratteristiche della popolazione target le fasi operative poste in essere si svolgono in orari flessibili e, se necessario, in sedi distinte dall’attuale sede del Ser.T.: per tale motivo presso una sede del Distretto Socio-Sanitario di Brescia è consentito l’utilizzo dell’Ambulatorio Progetto N.I.Co.D.E.Mo. in sede extra Ser.T. Dai dati attualmente in nostro possesso tale sede è stata maggiormente utilizzata in ambito cittadino in quanto al Servizio di Brescia città afferiscono pazienti che presentano una situazione più disgregata rispetto ai centri più piccoli di Zanano e Salò.

L’accesso alla sede extra Ser.T. viene attualmente utilizzato nella fase di aggancio dei pazienti perché gli orari attualmente a disposizione sono insufficienti rispetto al numero dei pazienti in carico, anche se il passaggio alla sede Ser.T per la fase trattamentale non sembra incidere su eventuali droup-out. Si ipotizza che ciò sia determinato da un aggancio terapeutico significativo associato ad una unità d’offerta specialistica.

La scelta di consentire l’accesso alla cura in orari serali e comunque flessibili alle esigenze di quanti svolgono una attività lavorativa è un altro elemento facilitante la compliance al trattamento.

Le terapie proponibili ai pazienti cocaina-dipendenti richiedono un utilizzo di risorse professionali non indifferenti in quanto un trattamento farmacologico è limitato ed aspecifico e ai pazienti arruolati viene proposto un trattamento psicoterapico individuale o di gruppo della du612

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

rata di massimo 12 mesi. Si è definita tale temporalità del trattamento terapeutico per consentire, da un lato la possibilità di attuare un intervento che potesse permettere al paziente di raggiungere una stabilizzazione significativa nella riduzione/ astensione dell’uso di cocaina, dall’altro di favorire il più ampio turnover possibile di nuovi pazienti.

Fin dalle prime fasi di valutazione uno psicoterapeuta (medico/psicologo) viene identificato come case-manager del caso. Tale professionista, oltre ad essere importante riferimento clinico per il paziente, coordina tutti i necessari accertamenti previsti nella progettualità. Il case manager nei primi 2 mesi di trattamento si rende disponibile ad un importante intervento di sostegno, prevedendo di dover attuare nei primi 2 mesi colloqui con il paziente anche 2 volte a settimana. In un anno di attività clinica si sono contattati 375 pazienti cocainomani (cocaina sostanza d’abuso primaria). 88 pazienti rispondenti al target specifico sono stati arruolati e 51 pazienti hanno iniziato una trattamento psicoterapeutico.

A conclusione della seconda annualità di progetto si provvederà ad una analisi strutturata dei risultati ottenuti

Bibliografia 1. Beck A.T., Wright F.D., Newman C.F.,& Liese B.S.,” Cognitive therapy of substance abuse.”

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3. Carroll K.M.,Trattamento della dipendenza da cocaina: approccio cognitivo comportamentale- NIDA, Centro Scientifico Editore, Torino 2001 4. Khantzian E., Halliday K.S., McAuliffe W.E.,(1990) La Dipendenza e il Sé vulnerabile. La Terapia Dinamica di Gruppo modificata per i Dipendenti da Sostanze, Piccin Nuova Libreria, Padova 1997.

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6. Luborsky L., Crits-Christoph P.,(1990), Capire il transfert, Raffaello Cortina, Milano1992 7. Napolitani D. Gruppi interni e modelli relazionali nel reale, nell’immaginario, nel simbolico, in “Psicologia Clinica”, 2, 1982 8. Zucca Alessandrelli C., GRF: gruppo per la ripresa delle funzioni,1° parte, Gli Argonauti,91 2001 9. Zucca Alessandrelli C., GRF: gruppo per la ripresa delle funzioni,2° parte, Gli Argonauti,92, 2002

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COCAINA

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PROGRAMMI DI PREVENZIONE DELLE DIPENDENZE PER I GIOVANI COCAINA CON PARTICOLARE RIFERIMENTO 10.3 ALLE DROGHE STIMOLANTI: UP&GO E DREAM ON Giovanni Serpelloni*, Elisabetta Simeoni**, Anna Pompele*** * Osservatorio Regionale sulle Dipendenze – Regione Veneto ** Osservatorio Regionale sulle Dipendenze – Regione Veneto *** Consulente Osservatorio Regionale sulle Dipendenze, Regione Veneto - Progetto Up&Go e Progetto Dream On

1. Introduzione Le attività di prevenzione primaria sono da sempre individuate come priorità nel campo delle tossicodipendenze, con la finalità di incentivare la creazione di campagne informative ed iniziative permanenti contro l’uso di sostanze stupefacenti coinvolgendo soprattutto le scuole, le associazioni sportive, gli ambienti di divertimento e di lavoro.

Fig. 1. Lo slogan associato alla campagna di prevenzione.

Nello strutturare il complesso e articolato intervento di prevenzione qui riportato si è tenuto conto di alcuni principi e criteri guida che riportiamo per punti in seguito (per una più ampia trattazione dei modelli teorici utilizzati dai riferimenti specifici si prega di consultare gli articoli specifici sulla prevenzione contenuti in questo manuale): 1. Interventi basati su strategie istituzionali e formali Nello strutturare piani di prevenzione primaria a valenza Regionale è necessario chiarire exante la vision e le conseguenti strategie, unitamente ai valori generali che l’organizzazione regionale dovrà assumere come propri anche mediante la formulazione e divulgazione dei propri atti. Le iniziative messe a punto con il Progetto Up&Go e con Dream On erano e sono coerenti con la “Dichiarazione Etica della Regione del Veneto contro le droghe” (DGR n.

3877 del 27 ottobre 1998). Tale documento è stata la base di riferimento per la strutturazione dei messaggi e delle attività della campagna.

2. Campagne permanenti e cicliche Per essere veramente incisivi è necessario che le campagne di intervento vengano strutturate 615

COCAINA

in forma ciclica e permanente, con durata prevista almeno triennale, creando quindi un intervento di comunicazione istituzionale costante e coerente con i principi Regionali.

3. Coordinamento su tutto il territorio Le iniziative devono trovare un coordinamento di azioni e di immagine su tutto il territorio Regionale, implicando anche la partecipazione attiva dei vari Dipartimenti delle Dipendenze che possono usufruire, quindi, dei prodotti multimediali realizzati dal Progetto Regionale per dare più forza e completare i propri programmi locali (insostituibili e parte integrante delle attività regionali).

4. Informazione/comunicazione multimediale e attivazione di percorsi virtuosi Una importante componente di tutte le iniziative realizzate è stata mettere a contatto i ragazzi con professionisti molto conosciuti (alcuni dei quali di fama internazionale), che li hanno assistiti ed entusiasmati, fornendo un esempio di impegno e serietà, unitamente alla soddisfazione e al divertimento sano che hanno saputo generare.

I programmi di prevenzione devono essere creati con moderne tecniche di marketing ed advertising, attraverso l’utilizzo di varie forme e canali di comunicazione, analizzando anticipatamente le aspettative ed i bisogni dei diversi target mediante marketing analitico e elaborando i prodotti informativi con tecniche di valutazione dell’appeal, prima e durante la produzione dei prodotti. Lo scopo è di creare una vera campagna informativa gradita e comprensibile ai giovani, ma anche ai genitori e agli amministratori.

Un secondo gruppo di attività consiste nel promuovere l’adozione di stili di vita sani mediante la partecipazione ad attività che impegnino il giovane per il lungo tempo in circuiti virtuosi ma nel contempo gratificanti, stimolanti ed attrattivi. Per fare questo, dopo una attenta indagine di marketing analitico, si è osservato che la danza, la musica e le discipline creative in generale possono essere molto apprezzate dai giovani e, nel contempo, essi sono validi veicoli di modelli comportamentali e di stili di vita sani. Si sono dimostrati strumenti efficaci le gare, i concorsi e le attività competitive che necessitano di un medio-lungo periodo per poter arrivare ad un premio ambito (riconoscimento sociale o di altro tipo, ma sempre etico), che gratifichi il giovane facendolo, nel contempo, divertire e sentire parte attiva ed importante in un processo preventivo contro le droghe.

5. Informazione scientifica e consapevolezza L’informazione deve essere coerente con le evidenze scientifiche e non utilizzare il “divieto” come formato di comunicazione. Il principio da seguire è quello di rendere edotte le persone riguardo ai rischi e ai danni, puntando alla piena e responsabile consapevolezza che la propria salute è importante e, nel caso dell’assunzione di droghe, dipende solo dalla propria volontà di esporsi al rischio. Sono, quindi, punti fondamentali l’esclusione di forme comunicative di divieto per la strategia di comunicazione e la promozione di una scelta razionale ed intelligente di non consumo.

6. Riconoscimento della condizione di vulnerabilità e differenziazione delle offerte Il modello concettuale a cui fare riferimento per la strutturazione e, soprattutto, per la differenziazione delle offerte di comunicazione è quello della vulnerabilità. Ciò consta nel riconoscere che esiste una parte di giovani particolarmente esposti allo sviluppo di dipendenza nel momento in cui entrano in contatto le sostanze stupefacenti. Questo gruppo particolarmente a rischio interessa maggiormente le campagne di prevenzione. È necessario, quindi, 616

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

comprendere che il target di comunicazione si tratta di un multi-target con profili, atteggiamenti nei confronti dell’informazione e condizioni di rischio ben differenziati, a cui è necessario adeguare i messaggi e le modalità di comunicazione.

7. Integrazione degli interventi: i tre livelli Oltre al primo livello della campagna di comunicazione e di promozione sociale di stili di vita sani, è necessario prevedere un secondo livello di interventi locali basati su attività educative e formative dei giovani e dei genitori e, contemporaneamente, occorre coinvolgere un ulteriore terzo livello e cioè quello delle amministrazioni pubbliche competenti della salute e del benessere sociale dei cittadini, unitamente a tutte quelle organizzazioni e persone che rappresentano gli opinion leader sociali (imprenditori, sindacati, direttori di enti importanti a livello sociale, ecc.). Ciò diviene necessario affinché si espliciti, anche con semplici patrocini gratuiti e/o dichiarazioni pubbliche, la concordia nella lotta contro la droga e la raccomandazione al non uso, creando una vera e propria “community” antidroga.

Questi tre livelli di intervento (informazione/comunicazione permanente e ciclica, percorsi virtuosi e community antidroga) dovranno essere perfettamente integrati nei formati e nei contenuti di comunicazione oltre che sincroni nei tempi di realizzazione.

8. Coinvolgimento diretto ed attivo del target Per assicurarsi una alta recettività dei messaggi e delle proposte di prevenzione è indispensabile e vincolante il coinvolgimento diretto e attivo dei giovani sia nella fase di analisi, sia di preparazione delle varie opzioni preventive. Vanno messi a punto formati di intervento che prevedono la loro partecipazione attiva, mediante un impegno esplicito nel farsi parti operanti nel veicolare i messaggi preventivi e, contemporaneamente, nell’esplicitare comportamenti coerenti con stili di vita sani e liberi dalle droghe.

10. Valutazione dell’impatto È necessario valutare costantemente e a vari livelli le campagne di prevenzione, avendo consapevolezza che risulterà difficile quantificare gli effetti diretti nel breve termine, tuttavia è necessario prevedere una serie di valutazioni (ex-ante, in progress, ex-post): a. Valutazione ex-ante dei materiali prodotti e delle modalità comunicative relativamente a gradimento, comprensibilità, utilità, credibilità. b. Valutazione in progress con osservazione di: - trend di prevalenza ed incidenza dei consumatori di sostanze stupefacenti con studi con scadenza triennale.

- variazioni di conoscenze corrette sui rischi e danni derivanti dall’uso di droghe, percezione del rischio, atteggiamento e comportamenti espressi dai target. c. Valutazione ex-post con osservazione del grado di penetrazione della distribuzione nei diversi target e grado di immagine e notorietà delle iniziative e dei centri specialistici coinvolti.

La campagna informativa improntata dalla Regione Veneto, grazie ad un progetto finanziato dall’Assessorato alle Politiche Sociali, Programmazione Socio Sanitaria, Volontariato e Non Profit, è stata realizzata dall’Osservatorio Regionale Dipendenze. Il Progetto viene identificato con l’acronimo Up&Go (alzati e cammina!) “Programma Regionale di comunicazione per la prevenzione delle tossicodipendenze”. L’obiettivo principale del progetto è di creare campagne informative ed iniziative permanenti contro l’uso di sostanze stupefacenti. A supporto di questa 617

COCAINA

campagna di prevenzione primaria è stato creato lo slogan “Per un futuro libero dalle droghe” (Fig. 1)

2. Scopo della campagna di prevenzione Up&Go Come sopra indicato, l’obiettivo generale del progetto Up&Go è stata la realizzazione di un articolato intervento di informazione/sensibilizzazione dei giovani e della popolazione, mediante una campagna di comunicazione sociale sui pericoli e sui danni derivanti dall’uso delle droghe, al fine di responsabilizzare l’individuo ed ottenere comportamenti singolarmente e collettivamente vantaggiosi per la salute. Si è operato in modo da creare un’immagine generalizzata e condivisa che esprima un dissenso nei confronti dell’uso delle droghe, comunicando attraverso multicanali e multiforme per creare un nuovo trend di opinione e comportamenti contro la cultura della droga e delle sostanze nocive per la salute. La campagna ha avuto come punti di diffusione i luoghi di maggiore aggregazione giovanile (scuole, biblioteche, informagiovani, società sportive, centri parrocchiali, ecc.) nei quali sono stati distribuiti i materiali informativi, sono state realizzati momenti di comunicazione multimediale (spot tv e cd-rom interattivi, mezzi mobili opportunamente allestiti, ecc.) e sono state date informazioni corrette sulla pericolosità e sugli effetti tossici delle principali droghe e delle sostanze nocive diffuse tra i giovani: ecstasy, eroina, cannabis, LSD, cocaina/crack, alcool, sostanze dopanti ed energizzanti. Mascotte della campagna di prevenzione è il giovane “Hardlock” (Fig. 2). Tutte le informazioni sulle sostanze riportate sui materiali di prevenzione derivano dalle più recenti ricerche scientifiche messe a disposizione dal NIDA (Nazionale Institute on Drug Abuse).

Fig. 2. “Hardlock”: mascotte campagna Up&Go junior.

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Per ottenere gli obiettivi prefissati si è lavorato attraverso due modalità concrete: 1. Realizzazione/ Diffusione dei materiali informativi altamente comunicativi 2. Diffusione di modelli di stili di vita sani e positivi attraverso l’utilizzo della danza, della musica e delle altre discipline creative multimediali.

1. Sono stati divulgati materiali informativi per due macrotipologie di target: gli “junior” (target con una età compresa tra i 9 e i 15 anni) e i “senior” (ragazzi/ adulti dai 16 anni in poi). La scelta di queste 2 tipologie ha voluto identificare ed agire su chi non ha ancora il problema, introiettando in giovane età “comportamenti e regole di salute” e non divieti (bambini ed adolescenti) e agire su chi è già adulto o chi si trova a dover educare i bambini e i ragazzi, responsabilizzando su modelli educativi e partecipativi.

2. Per rafforzare questo intervento, ad esso è stata associata un’azione che attraverso discipline artistiche esponesse modelli di stili di vita positivi e ricreazionali. Questa azione ha preso il nome di “Dream On”.

L’iniziativa Dream On si compone di molteplici attività dedicate ai giovani che possono interessare tre macro settori principali: la musica e la danza e le video immagini. Questi momenti creativi hanno coinvolto i giovani in modo appassionante e, contemporaneamente, non sono mai stati slegati dallo slogan dell’iniziativa “per un futuro libero dalle droghe”.

Dream On Area Musica Nell’ambito di tale iniziativa sono stati realizzati laboratori di Musica e Tecnologia basati sull’uso di software per la composizione e l’editing musicali realizzando nel contempo percorsi appositamente studiati per ragazzi con docenti esperti nel settore. Tali percorsi sono stati associati a momenti di discussione sulla nocività di tutte le droghe.

Dream On Area Danza Attraverso un concorso regionale si è data la possibilità a tutti i giovani con un target molto eterogeneo, dai 6 ai 20 anni, di poter accedere ad un casting per essere scelti per la partecipazione ad uno spettacolo di danza e poter partecipare a stage gratuiti tenuti da professionisti internazionali o ottenere borse di studio per la danza. Anche questa iniziativa è stata collegata a momenti di discussione e maggior comprensione sulla nocività delle droghe.

Dream On Area Videoimmagini e creatività Sono stati realizzati percorsi di formazione tenuti da professionisti nella realizzazione di videoclip, nei quali i giovani hanno potuto imparare “i segreti” per la realizzazione di videoimmagini e hanno avuto come prodotti la realizzazione ed il coinvolgimento diretto in videoclip contro le droghe e sulla tematica dei danni che il loro utilizzo possono comportare.

3. I Materiali della campagna Up&Go La distribuzione del materiale prodotto per la campagna di comunicazione Up&Go ha avuto alle spalle un lungo lavoro di pianificazione ed organizzazione delle risorse sia finanziare sia umane.

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COCAINA

La campagna informativa su base regionale ha richiesto un’attenta fase di analisi nella pianificazione della distribuzione dei materiali informativi sviluppati. La pianificazione ha tenuto conto della stretta correlazione tra le caratteristiche fisiche e dimensionali dei materiali informativi, dei vincoli logistici, dei vincoli economici e dei vincoli burocratici. Trattandosi di una campagna di prevenzione primaria contro l’uso di sostanze nocive alla salute, gli ambienti individuati sono stati quelli strettamente legati al mondo giovanile (target junior), come scuole medie inferiori e superiori, scuole elementari, informagiovani ed associazioni sportive, nonché gli ambienti riconducibili al target senior: mondo economico, del lavoro, dello sport e del volontariato.

I prodotti realizzati sono stati di diversa tipologia (dimensione, tiratura, depliant, locandine, spot, opuscoli) a seconda del target che dovevano coprire (Tab. 1) Tab. 1. Tipologia dei materiali realizzati nella campagna Up&Go: target junior e target senior.

CARTOLINA-LOCANDINA-MANIFESTO ESPOSITORE CARTOLINE PIEGHEVOLE INFORMATIVO SOSTANZE JUNIOR ESPOSITORE PIEGHEVOLE JUNIOR LOCANDINA SOSTANZE LOCANDINA DIDATTICA SPOT CINEMA SPOT RADIO PIEGHEVOLE SENIOR ESPOSITORE PIEGHEVOLE SENIOR LOCANDINA - MANIFESTI “MONDI PARALLELI” LOCANDINA - MANIFESTI “FAVOLE” LOCANDINA - MANIFESTI “RESPONSABILITY” LOCANDINA “RESPONSABILITY” LIBRETTO “NUVOLE ALL’ORIZZONTE”

TARGET

DIMENSIONE

TIRATURA

JUNIOR JUNIOR JUNIOR JUNIOR JUNIOR JUNIOR JUNIOR JUNIOR SENIOR SENIOR SENIOR SENIOR SENIOR SENIOR SENIOR

10x15 - 50x70 - 70x100 - 100x140 40X55 29X42 30X35 70X100 70X100 video audio 21X30 30X35 50x70 - 70x100 - 100x140 50x70 - 70x100 - 100x140 50x70 - 70x100 - 100x140 50X70 21X15

500000 - 1000 copie / 2000 affissioni 1000 100000 1000 2200 2500

40000 1000 2000 copie per tipologia e formato 2000 copie per tipologia e formato 2000 copie per tipologia e formato 1000 75000

3.1 Ambienti coinvolti Gli ambienti individuati per la distribuzione dei materiali hanno fatto sì che la campagna di comunicazione e di sensibilizzazione raggiungesse un target finale molto ampio. Ciò è stato possibile anche dalla realizzazione di un accurato studio di marketing, in cui è stata effettuata una segmentazione del target e delle relativa comunicazione .

Tutto il materiale stampato è stato distribuito a destinatari mirati, al fine di raggiungere il target preventivato. I principali ambienti dove è stato distribuito il materiale sono stati (Fig. 3): a. ambiente scolastico b. ambiente sportivo c. ambiente volontariato d. ambiente economico e. ambiente lavorativo f. ambiente ludico-tempo libero g. ambiente amministrazione pubblica 620

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Fig. 3. Ambienti coinvolti.

Sono state contemporaneamente raggiunte tutte e sette le province venete tramite i seguenti canali di comunicazione a. quotidiani (redazionali) b. giornali di settore (redazionali) c. tv d. radio (locali) e. internet (portali nazionali e target preciso) f. affissioni statiche e dinamiche g. eventi di risonanza regionale e nazionale (concerti, fiere, avvenimenti sportivi) h. luoghi di svago e divertimento (bar, ristoranti, discoteche, sale giochi, ecc.) i. sportelli enti pubblici j. associazioni (religiose, volontariato, ecc.) k. Medici di Medicina Generale e farmacie Per ogni canale è stato effettuata una valutazione di fattibilità che tenesse conto della copertura territoriale, del target di riferimento, del costo della singola uscita e del costo del contatto.

In ogni ambiente è stata fatta una ulteriore distinzione dei materiali in relazione al target (Tab. 2)

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COCAINA

Tab. 2. Ambienti in relazione al target.

3.2 Il target Come esposto sopra, a differenza di altre campagne informative e/o di prevenzione, Up&Go ha voluto ampliare il più possibile il proprio target di riferimento, offrendo agli interlocutori finali messaggi diversi a seconda della fascia di appartenenza. Da qui lo sviluppo di messaggi pubblicitari distinti: • stile “junior”(9-15 anni) - target maggiormente a rischio e che non ha ancora problemi di dipendenza - linguaggio appartenente al mondo dei giovani • stile “senior” (< 30 anni) - informazioni particolarmente utili per chi deve svolgere un ruolo da educatore, come i genitori, i professori, gli allenatori e tutti colori che sono chiamati ad educare ad una scelta di vita consapevole e libera da sostanze da parte dei giovani - stile più sobrio La grafica utilizzata per il target junior è tridimensionale, secondo i trend più diffusi nel mondo junior. Sei situazioni diverse esprimono il concetto portante della comunicazione junior “Nella vita non occorre provarle tutte”. Ad ogni situazione viene associata una tipologia di sostanza. La grafica portante della campagna junior e “Hardlok e la mucca” Fig. 4.

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Fig. 4.Cartoline grafica portante della campagna junior.

Cannabis

LSD

Alcool

Ecstasy

Eroina

Cocaina

Prodotto: Cartolina - Locandina - Manifesto Junior Target: junior Caratteristiche: Stampa 4/4 Tiratura: 500000 - 1000 copie - 2000 affissioni Dimensione: 10x15 - 50x70 - 70x100 - 100x140 cm Ambiente: Scuole medie superiori, inferiori, informagiovani e affissioni statiche e dinamiche

Questi materiali sono stati inoltre realizzati sotto forma di locandine, folder e spot (Fig. 5)

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Fig. 5 Materiali Hardlock junior.

Prodotto: Espositore cartoline junior Caratteristiche: Stampa 4/0 plastificato + pvc Dimensione: 40x55 cm Target: junior Tiratura: 1000 Ambiente: Scuole medie superiori ed inferiori, informagiovani

Prodotto: Folder informativo sostanze junior Caratteristiche: Stampa 4/4 carta patinata Dimensione: 29x42 cm Target: junior Tiratura: 100.000 copie Ambiente: Scuole medie superiori ed inferiori, informagiovani

Prodotto: Espositore folder junior Caratteristiche: Stampa 4/0 cartonato + pvc Dimensione: 30x35 cm Target: junior Tiratura: 1.000 copie Ambiente: Scuole medie superiori ed inferiori, informagiovani

Prodotto: Locandina Sostanze Caratteristiche: Stampa 4/0 Dimensione: 70x100 cm Target: junior Tiratura: 2.200 copie Ambiente: Scuole medie superiori ed inferiori, informagiovani

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Prodotto: Spot Tv e Cinema Caratteristiche: Versione digitale Dimensione: video

Target: junior Tiratura: Cinesale Veneto Ambiente: Cinema e Tv locali

Anziché mostrare esplicitamente le conseguenze o gli effetti drammatici che possono derivare dall’uso di droghe o di altre sostanze nocive, il tema grafico della campagna propone invece situazioni di pericolo diverse, a tutti ben note e proprio per questo da tutti accuratamente evitate. Situazioni grottesche e a volte paradossali, come può essere quella di pestare la coda ad un grosso cane mastino o di addormentarsi sui binari di un treno, che richiamano le disavventure dei cartoni animati già noti. Questo tipo di scelta è apparsa particolarmente utile in quanto l’obiettivo non era di generare ansia o paura incontrollata, ma piuttosto una divertita riflessione sull’evidente assurdità delle situazioni proposte. Questo è un elemento di novità che produce, inoltre, un valore aggiunto di primo livello, perché sollecita il pensiero a sperimentare le analogie e a recuperare il concetto di pericolo in una sfera priva di filtri pregiudiziali.

Oltre ai materiali “Hardlock” per il target junior, sono stati realizzati materiali più tecnici definiti di “stampa didattica” sui temi della prevenzione della droga: a chi può far bene, a chi può fare male (Fig. 6).

Fig. 6 Materiali di stampa didattica

Prodotto: Locandina didattica Target: junior Caratteristiche: Stampa 4/0 Tiratura: 2.500 copie

Dimensione: 70x100 cm Ambiente: Scuole medie superiori ed inferiori, informagiovani

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Per la serie dei materiali senior si è voluto affrontare un’ulteriore segmentazione, sviluppando materiale grafico adatto ai diversi usi: ambienti esterni, ambienti scolastici, ambienti economici e istituzionali. La grafica utilizzata è sobria. Si è individuata una comunicazione in grado di supportare una campagna protratta nel tempo, con messaggi ruotanti attorno allo stesso motivo conduttore. All’interno della campagna di prevenzione per i senior sono stati identificati 3 settori: mondi paralleli, responsability, favole (Fig. 7) Fig. 7 Serie Mondi paralleli, Responsabilità, Favole

Prodotto: Folder senior Caratteristiche: Stampa 4/4 Dimensione: 21x30 cm Target: senior Tiratura: 40.000 copie Ambiente: Comuni, Sert, Distretti Socio Sanitari,Camere di Commercio

Prodotto: Espositore senior Caratteristiche: Stampa 4/0 cartonato Dimensione: 30x35 cm Target: senior Tiratura: 1.000 copie Ambiente: Comuni, Sert, Distretti Socio Sanitari e Camere di Commercio

Prodotto: Locandina - Manifesti “Mondi Paralleli” Caratteristiche: Stampa 4/0 Dimensione: 50x70 - 70x100 - 100x140 cm Target: senior

Tiratura: 2.000 copie per tipologia e formato Ambiente: Comuni, Sert, Distretti Socio Sanitari, Parrocchie e affissioni statiche e dinamiche

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Prodotto: Locandina - Manifesti “Responsability” Caratteristiche: Stampa 4/0 Dimensione: 50x70 - 70x100 -100x140 cm Target: senior Tiratura: 2.000 copie per tipologia e soggetto Ambiente: Comuni, Sert, Distretti Socio Sanitari, Parrocchie

Prodotto: Locandina “Responsabilità” Caratteristiche: Stampa 4/0 Dimensione: 50x70 Target: senior Tiratura: 1.000 copie Ambiente: Scuole elementari e materne

Prodotto: Locandina – Manifesti “Favole” Caratteristiche: Stampa 4/0 Dimensione: 50x70 – 70x100 – 100x40 cm Target: senior Tiratura: 2.000 copie per tipologia e formato Ambiente: Comuni, Sert, Distretti Socio Sanitari, Parrocchie

Nella serie senior è stata inserita una parte a carattere tecnico scientifico: le schede delle sostanze tradotte da materiali del NIDA (National Institute On Drug Abuse) ed la pubblicazione “Nu627

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vole all’orizzonte”, un piccolo manuale per genitori realizzato in collaborazione con don Antonio Mazzi della Fondazione Exodus (Fig. 8).

Fig. 8 Schede del NIDA e “Nuvole all’orizzonte”

Prodotto: Libretto Scientifico Sostanze Caratteristiche: stampa 4/4 Dimensione: 21x29,7 cm chiuso

Target: senior Tiratura: 9 versione per 800 copie Ambiente: scuole medie inferiori e superiori

Prodotto: Libretto Senior “Nuvole all’Orizzonte” Caratteristiche: Stampa 4/4 Dimensione: 21x15 cm chiuso Target: senior Tiratura: 75.000 Ambiente: Comuni, Sert, Distretti Socio Sanitari, Parrocchie

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

4. La valutazione della campagna informativa ex-ante e ex-post Per ottenere una campagna valida, sono state condotte ricerche sulla gradevolezza estetica e sull’efficacia dei messaggi progettati, prima della realizzazione dei materiali, ma anche dopo l’ampia diffusione.

4.1 La valutazione ex-ante La metodologia usata per la valutazione ex-ante è stata la somministrazione di un questionario ad un campione di soggetti appartenenti alle scuole medie inferiori e superiori.

Gli obiettivi della valutazione da parte del target sono stati focalizzati per ciò che riguardava i testi contenuti: la comprensibilità delle informazioni e la conoscenza o meno della tematica in essi contenuta; per gli slogan: l’immediatezza e l’originalità; per la grafica: la gradibilità; per i colori: l’attrattività. Nello specifico si sono esaminati i seguenti parametri • per le locandine, la valutazione della piacevolezza; • per le schede informative: a. l’analisi di quanto tali schede creino un impatto sul ragazzo, ossia il grado di impressione negativa delle informazioni; b. il grado di comprensibilità sia delle affermazioni sia delle spiegazioni contenute; c. la conoscenza o meno delle informazioni presentate; d. l’evidenziazione delle parti di testo non chiare o poco comprensibili; e. l’utilità e la credibilità delle informazioni presentate; f. l’eventuale uso di tabacco e di altre sostanze relativamente all’intera vita, agli ultimi 6 mesi e agli ultimi 30 giorni.

Come si può evincere dalla Tab. 3, le locandine junior hanno ricevuto un punteggio medio piuttosto buono. La locandina maggiormente gradita è risultata essere quella con la mucca.

I risultati della valutazione sono stati successivamente discussi durante un brain-storming con i grafici e gli ideatori dei materiali per supplire eventuali carenze e ritarare alcuni materiali.

Si è rilevato come le locandine che avevano ricevuto il punteggio minore presentassero le stesse caratteristiche grafiche (sfondo ‘vintage’) immagine complessivamente povera di particolari e trasmettessero messaggi particolarmente forti. Nonostante il livello di gradibilità di queste schede non fosse molto alto, si è comunque deciso di migliorarle graficamente.

Tab. 3. Giudizio di gradevolezza delle figure studiate per le cartoline junior Up&Go (prima valutazione) SCHEDA

MEDIA

DEV. STD

mucca

8,2

1,7

spray binario cane lavatrice

7,5 6,5 6,5 4,9

1,6 2,7 1,7 2,0

chiodo

4,8

2,8

629

COCAINA

Fig. 9. Valutazione dello slogan utilizzato

4.2 La valutazione ex-post Sino ad ora la campagna di comunicazione ha toccato i seguenti ambienti (Tab. 4) Tab. 4. Ambienti di distribuzione della campagna informativa regionale Up&Go Elenco degli ambienti contattati per la distribuzione del materiale informativo della Regione Veneto • Comuni provincia Belluno: 69 contatti

• Aziende ULSS: 21 contatti

• • • •

• • • •

Comuni Comuni Comuni Comuni

provincia provincia provincia provincia

Padova: 104 contatti Rovigo: 50 contatti Treviso: 95 contatti Venezia: 44 contatti

Distretti sociosanitari: 57 contatti Medici di medicina generale: 3571 contatti Ser.t.: 41 contatti Scuole secondarie I: 637 contatti

• Comuni provincia Verona: 98 contatti

• Scuole secondarie II: 521 contatti

• Comuni provincia Vicenza: 121 contatti

• Informagiovani: 150 punti

Nello specifico il KIT inviato alle scuole elementari comprendente le locandine senior multisoggetto hanno raggiunto 842 istituti scostatici e 400.000 genitori, il kit inviato alle parrocchie contenente l’opuscolo per le famiglie e le locandine senior ha raggiunto 500 parrocchie e 1.000.000 contatti, il kit inviato nei punti informagiovani del Veneto, comprendente sia materiali senior che junior è stato distribuito in 150 punti ed ha raggiunto 50.000 contatti.

Osservando le risposte relative alla visibilità della campagna di informazione Up&Go, emerge una maggior conoscenza dei messaggi di informazione da parte del target dei giovani rispetto a quello dei genitori. Questo è un dato positivo in quanto conferma la ricezione delle campagne, ma non ci permette di valutare l’intensità del livello di comprensione del messaggio (Tab. 5) 630

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Tab. 5 Sintesi delle conoscenze delle iniziative di informazione di giovani, genitori e amministratori - numerosità e percentuale.

Giovani

Conoscenza iniziativa

N

Qualche volta/Spesso

2762

Genitori

% C* 65,2

N 384

Amministratori

% C* 50,2

N 142

% C* 79,3

(*) Percentuale calcolata sul totale di ogni target.

Analizzando in dettaglio il campione emerge come i giovani di età compresa tra i 15-17 e i 1820 anni rappresentino la fascia che ha avuto maggiore occasione di conoscere la campagna Up&Go. Probabilmente la spiegazione consta nella maggiore opportunità di prendere visione e acquisire i materiali informativi presso gli istituti scolastici e i principali luoghi di aggregazione sociale.

La conoscenza delle campagne di informazione varia a seconda dell’età, ma anche del tipo di scuola frequentata. Ai giovani che frequentano la scuola media inferiore e a coloro che frequentano l’Università, corrisponde la percentuale più alta di soggetti che non ha mai visto le campagne informative della Regione Veneto. Tra i ragazzi che frequentano la scuola superiore, gli studenti dei centri di formazione professionale risultano essere maggiormente al corrente dei messaggi informativi di prevenzione (71,4%) (Tab. 6).

Tab. 6. Conoscenza dei giovani sulle iniziative di prevenzione e tipo di scuola frequentata – numerosità e percentuale.

Tipo di scuola

CONOSCENZA CAMPAGNE INFORMAZIONE Mai/Quasi mai Qualche volta/Spesso Totale (*) N % C* N % C* N % C*

Scuola media inferiore Liceo Istituto professionale

38 493 286

46,3 36,2 33,0

44 869 581

53,7 63,8 67,0

82 1362 867

100 100 100

Istituto tecnico Centro formazione professionale

503 59

33,6 28,6

996 147

66,4 71,4

1499 206

100 100

27 1406

42,2 34,5

37 2674

57,8 65,5

64 4080

100 100

Università Totale(**)

(*) Numero soggetti non rispondenti 262 (5,5%) e non esprimenti giudizio 325 (6,8%) (**) Numero soggetti non rispondenti 12 (0,2%)

631

COCAINA

5. L’iniziativa Dream On Nell’ambito della campagna di prevenzione Up&Go, ci si è chiesti quali siano gli strumenti più efficaci e convincenti per far adottare comportamenti preventivi. Molte sono state le campagne informative promosse in questi anni, ma si è pensato di dover fare qualcosa in più e di diverso per integrare la diffusione di materiale cartaceo. Si è, così, cercato un modo per promuovere concretamente modelli di stili di vita sani e positivi cercando di fornire ai giovani esempi, stimoli nuovi e proposte alternative attraenti e di alto profilo, mediante la valorizzazione di attività artistiche e creative quali la danza e la musica.

In altre parole, si è voluto proporre scelte concrete, facilmente fruibili e alternative alle sostanze stupefacenti, ai divertimenti pieni di rischio e vuoti di contenuti, alle semplici e superficiali gratificazioni immediate fini a se stesse e senza un vero arricchimento interiore personale.

Si è scelto, quindi, di promuovere contemporaneamente due forme di espressione artistica, la musica e la danza, convinti che si possa così generare l’interesse dei giovani ed avviarli verso percorsi estremamente stimolanti ed emozionanti e con la finalità principale di coinvolgere i giovani a “fare” direttamente ed in prima persona e non solo ad ascoltare, vedere e subire passivamente.

Tali percorsi hanno richiesto anche un costante impegno e sforzo per ottenere risultati e soddisfazioni che possono durare anche tutta la vita se vengono fissati in sane abitudini permanenti.

L’obiettivo è stato quello di utilizzare queste discipline come fonti di gratificazione e soddisfazione personale soprattutto per creare nei giovani appagamento e autostima nel vedersi capaci di raggiungere risultati e nell’esprimersi creativamente. Questi strumenti, sicuramente affascinanti, non danneggiano la nostra salute e non mettono a rischio quella altrui ma, anzi, la promuovono, la proteggono e la migliorano, dando così alla nostra vita maggior qualità e senso.

Un altro principio su cui si fonda l’iniziativa Dream On è che queste attività sono fatte dai giovani prima di tutto per loro stessi, per il loro arricchimento interiore personale, in modo che diventino un “compendio costantemente presente nella loro vita come accompagnamento emozionante e divinamente poetico del loro essere su questa terra” (J.J. 1911). Tutto questo, quindi, al di fuori delle semplici logiche di ricerca del facile successo, che passa ormai solo attraverso la ricerca della notorietà senza alcun impegno, se non quello esasperato di apparire e di esserci, anche senza nulla da dire ed in assenza di spessore e contenuti da dare.

L’Organizzazione dell’iniziativa Dream On è formata da un insieme di persone e strutture che lavorano nel campo della promozione della salute e che ha scelto la creatività e l’arte nelle varie espressioni come veicolo di felicità ed impegno “antidroga”. Il team di lavoro è composto da professionisti negli ambiti della salute e della promozione sociale appartenenti sia a strutture pubbliche, sia del privato sociale, coordinati dall’Osservatorio Regionale Dipendenze della Regione Veneto.

5.1. Le discipline artistiche interessate Il Progetto Dream On si sviluppa in 3 macro aree di intervento. Le attività previste in ogni aerea sono finalizzate ad avvicinare i giovani al mondo dell’arte, per far loro scoprire la soddisfa632

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

zione che si può trovare nella creazione di qualcosa di originale ed artisticamente entusiasmante.

Queste attività hanno dato vita a diverse iniziative, numerosi piccoli progetti che hanno composto un ampio bagaglio formativo. Oltre all’acquisizione di conoscenze, i ragazzi, partecipando a queste attività sposano la cultura del “no drugs” ed ricevono utili informazioni da personale medico predisposto. Lo scopo è quello di far raccogliere loro queste conoscenze e di farli divenire portavoce di messaggi di prevenzione dalle tossicodipendenze da diffondere ai propri coetanei.

5.1.1. Area Danza Dance Without Drugs? Why Not Now? è un percorso progettuale a diversi livelli, attraverso il quale è stato realizzato il sogno di centinaia di giovani danzatori, che sono stati protagonisti di un’iniziativa che richiede creatività, passione, professionalità e doti artistiche e che li ha portati a danzare insieme a professionisti di fama internazionale.

Il percorso, realizzato dopo un primo spettacolo sperimentale organizzato per valutare come i giovani apprendessero tale tipologia di azione preventiva, ha avuto un iter ben preciso. È stato indetto un concorso regionale rivolto a tutti i giovani con un età compresa di 6 ai 20 anni, appassionati di danza (frequentanti e non frequentanti scuole di danza) nelle varie discipline della danza (classica, jazz, contemporanea, hip hop e break dance). Ai ragazzi sono state fornite musiche originali sulla base delle quali strutturare la loro coreografia e presentarla in una giornata ben stabilita. L’iniziativa si è rivelata essere un vero successo: al casting si sono presentati più di 500 ragazzi e ragazze provenienti da ogni parte del Veneto. In tale occasione sono stati distribuiti materiali di prevenzione ed un regolamento nel quale si indicava come unico criterio di partecipazione l’adesione allo slogan “Per un futuro libero dalle droghe”. A supporto di tale evento è stato realizzato un sito a disposizione di tutti i giovani contenente tutte le specifiche dell’iniziativa (www.dreamonshow.it) (Fig. 10).

Fig. 10 Videata principale del sito della sezione danza

Fra i partecipanti al Dream On Casting (Foto 1) una giuria di esperti ha selezionato alcuni giovani che, oltre a partecipare allo spettacolo finale, hanno potuto esibirsi e danzare con danzatori di fama internazionale (Foto 2).

633

COCAINA

Foto 1. Alcuni partecipanti al Dream On Casting.

Foto 2. Spettacolo finale.

5.1.2 Area musica e tecnologia L’area di musica del Progetto Dream On prevede due sezioni dedicate a due ambiti molto differenti, ma complementari, poiché entrambi creano e realizzano prodotti musicali da destinare a messaggi di prevenzione delle tossicodipendenze dedicati ai giovani.

Dream On Studios. I Dream On Studios sono un centro di composizione e audio editing fornito di strumentazione completa per la creazione di prodotti musicali, in cui l’organizzazione delle iniziative Dream On compone le musiche da utilizzare per il concorso di danza, per lo spettacolo e per le attività di prevenzione dalle droghe.

I corsi di musica e tecnologia. L’iniziativa Dream On ha promosso corsi di musica per i giovani che volevano imparare ad usare la tecnologia a vantaggio della propria creatività. Gli output dell’iniziativa sono stati la produzione di brani musicali originali (solo musica o musica con testo) da inserire in un cd utilizzando brani selezionati tra i migliori pezzi realizzati dai ragazzi che hanno frequentato il corso.

5.1.3 Area di videoimmagini e creatività Anche nell’arte della creazione di video, spot e cortometraggi il team di Dream On ha offerto ai giovani notevoli opportunità, mettendo a disposizione tutta l’apparecchiatura necessaria ed un corso sulle tecniche di ripresa e montaggio video.

Durante il percorso gli allievi hanno imparano le basi della ripresa video, l’utilizzo degli strumenti adeguati, il montaggio tramite l’uso del computer e software specializzati, per realizzare infine cortometraggi e filmati sulla prevenzione delle droghe.

634

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

6. Conclusioni I numerosi consensi che sia la campagna di prevenzione e diffusione dei materiali di prevenzione delle droghe, sia l’iniziativa Dream On hanno ottenuto sono per noi elementi di grande gratificazione che ci impongono di proseguire in questo filone di attività, con l’obiettivo di coinvolgere sempre più persone e fare arrivare loro il messaggio che tutte le droghe sono nocive e che si può raggiungere uno stato “stupefacente” senza l’utilizzo di alcuna sostanza ma solo contando sulle proprie risorse e sui propri sistemi di gratificazione personale.

Fig. 4. La conclusione delle spettacolo Dream On 2005

Bibliografia 1. “Dichiarazione Etica della Regione del Veneto contro le droghe” (DGR n. 3877 del 27 ottobre 1998), a cura di Rampazzo L., Serpelloni G., Simeoni E. 1999.

2. Borca G., Ciairano S., Bonino S., 2001, I comportamenti a rischio in adolescenza. Prospettive teoriche e ricerche. In Orlandini D., Nardelli R., Potente R. (a cura di). Le rappresentazioni sociali delle droghe nei giovani e negli adulti veneti , Regione Veneto, Mirano-Venezia, Graph Photo.

3. EMCDDA, 2003, Focus sulle droghe. Utilizzo di droghe tra i giovani a rischio, www.emcdda.eu.int 4. Mariani F., Molinaro S., Potente R. Fonte: “Progetto Regionale: Stime di prevalenza ed incidenza dell’uso nella Regione Veneto Rapporto Anni 2001-2002” 635

COCAINA

5. NIDA, 2001, Risk and protective factors in drug abuse prevention. Second National Conference on Drug Abuse Prevention, Washington, 9-10 agosto. www.drugabuse.gov/NIDAHome.html.

6. Orlandini D., Nardelli R , Bottignolo E., 2002, Programmi e modelli di prevenzione primaria delle dipendenze: i diversi aspetti della valutazione, Regione Veneto, Venezia, http://serviziweb.ulss12.ve.it/html/download.html 7. Relazione annuale al parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in italia nel 2004, www.politicheantidroga.it 8. Serpelloni G., Gerra G., Zaimovic A., Bertani M.E., e Gruppo di lavoro sulla vulnerabilità, Modellistica interpretativa della vulnerabilità all’addiction, in Serpelloni G., Gerra G., Vulnerabilità all’addiction. 2002.

9. U.S. Department of Health and Human Services, 2000, 10th Special Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health. Public Health Service. National Institute of Health. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

10. Winter K., Botzet A., Anderson N., 2002, Youth drug abuse and psychosocial risk and protective factors. Prevention perspectives, vol 1, www.mentorfoundation.org 11. www.nida.gov

636

PROGRAMMA CONOSCENZA: TRATTAMENTO PSICOEDUCATIVO COCAINA INTEGRATO ED EVOLUTO PER 10.4 PROBLEMI DI COCAINA Andrea Leonardi*, Paolo Fioravanti*, Sonia Scavelli*, Francesco Velicogna* * Centro di Solidarietà di Firenze, Toscana ** Institute of Constructivist Psychology, Padova

Abstract Nella Relazione annuale 2005 sulla “Diffusione del fenomeno droga in Europa”, è riportata la scarsa presenza di opzioni per il trattamento dell’uso di cocaina, a fronte di un progressivo e costante aumento del fenomeno. Il “Programma Conoscenza” si inserisce in questo panorama fornendo il suo contributo alla risoluzione dei problemi relativi alla dipendenza da cocaina, mediante un modello psico-educativo integrato. Le caratteristiche distintive del programma sono l’utilizzo di modelli di comprovata efficacia e di comunicazione persuasiva, la relativa brevità dell’intervento e il costante processo circolare e autocorrettivo. Tutto questo ha portato alla costruzione di un modello dotato di sue peculiarità. Dopo tre anni di attività è stato possibile effettuare una valutazione dei risultati ottenuti dal programma. I dati raccolti hanno dimostrato una buona efficacia ed efficienza di trattamento con indici oggettivi, ricavati dai controlli urinari, che documentano, nel corso del trattamento, la progressiva astinenza da cocaina. I risultati ottenuti dalla valutazione complessiva del percorso terapeutico, ci hanno dimostrato che, in più del 60% dei casi, la persona ha risolto (o notevolmente migliorato) il proprio problema di dipendenza.

637

COCAINA

il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre ma nell’avere nuovi occhi Marcel Proust

1. Modello teorico d’intervento Il “Programma Conoscenza”, ha privilegiato una metodologia d’intervento psicoeducativa, integrata, autocorretiva e quindi continuamente migliorabile e modificabile. Tale modello attinge in modo versatile a tutto ciò che la ricerca in ambito psicologico clinico e sociale applicativo fornisce. Studi in letteratura e protocolli d’intervento Evidence Based di matrice cognitiva (Carroll et al.,1998; Higgins et al., 1991), ci hanno indotto a privilegiarne alcuni aspetti metodologici. Abbiamo, inoltre, scelto di avvalerci di un modello che fosse definito da alcuni punti principali: 1. Riferirsi primariamente a modelli d’intervento di comprovata efficacia: questi vengono determinati in base agli obiettivi previsti piuttosto che dalle indicazioni di un’unica teoria generale; 2. Optare per la brevità nella durata del trattamento, ovvero focalizzare l’intervento sul “qui ed ora”; 3. Adattare il trattamento all’innovazione, mediante un processo di ricerca continuo, autocorrettivo e circolare, evitando di perseverare con tentativi di soluzione che non producono gli obiettivi previsti.

Riguardo all’avvalersi di un modello Evidence Based, integrato dall’innovazione fornita dalla ricerca clinica, questo ha significato ispirarsi e seguire delle linee guida di comprovata efficacia.

Si è comunque considerato utile e necessario propendere per un modello flessibile e adattabile.

Tale intento ha fornito nel corso dei tre anni di esperienza clinica una modifica evolutiva del trattamento che ha prodotto un vero e proprio programma per consumatori di cocaina dotato di peculiarità e caratteristiche uniche.

Per quanto riguarda la brevità, questa non deve essere confusa con la tendenza a non tener conto di problematiche profonde e quindi bisognose di cure prolungate. In virtù, invece, di una scelta metodologica focalizzata sul problema, abbiamo ritenuto più utile e doveroso nei confronti della persona concentrarci, in prima istanza, sul risolvere la problematica d’abuso e dipendenza nel tempo più rapido possibile.

Infine, per quanto concerne la versatilità fornita da un modello teorico flessibile, questo ci ha permesso di inserire una serie di tecniche comunicative avanzate di tipo persuasivo, che hanno consentito di rendere il trattamento sempre più evoluto ed efficace. Queste tecniche, tratte primariamente da studi compiuti nel campo di ricerca della psicologia clinica e sociale di base (Cialdini, 1984), dalla nostra sperimentazione sul campo e dall’approccio strategico e sistemico (Nardone e Watzlawick, 1990; Watzlawick, 1980), sono servite ad usufruire di elementi pragmatici d’intervento che fossero determinanti nel raggiungere gli obiettivi previsti dalla terapia.

Per rendere, inoltre, sistematico e funzionale un programma che tenesse in debita considerazione l’innovazione, abbiamo considerato necessario avvalerci di un modello generale di trattamento volto alla continua modifica autocorretiva del protocollo di intervento.

Per questa ragione abbiamo privilegiato una tipologia di indagine definita Ricerca-Intervento (Lewin, 1946), in grado di fornire una circolarità tra pratica concreta di lavoro sul campo e ricerca continua.

638

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

La miglior prova di una teoria è la sua applicazione Gorge C. Lichtenberg

2. La valutazione dei risultati 2.1 Obiettivi della valutazione Al fine di verificare se il trattamento raggiunge gli obiettivi previsti (efficacia), ovvero la risoluzione della sintomatologia problematica (abuso e dipendenza da cocaina) nei tempi previsti (efficienza), abbiamo ritenuto opportuno utilizzare un approccio il più possibile rigoroso e controllato.

Ci siamo avvalsi, quindi, di una metodologia d’indagine definita “Ricerca-Intervento” (Lewin, 1946). Tale modalità di ricerca permette, infatti, di operare un continuo monitoraggio dei risultati raggiunti e la definizione di nuovi obiettivi, basati su quanto osservato e ottenuto.

Essa richiama il concetto di “action research” (ricerca azione o ricerca operativa) elaborata da Lewin e definita da egli stesso come: “Una ricerca comparata sulle condizioni e gli effetti delle varie forme di azione psicosociale, che a sua volta tende a promuovere l’azione sociale stessa.”

(Lewin, 1946, pp. 33-46).

L’action research è, quindi, una tipologia di ricerca volta alla conoscenza e alla trasformazione della realtà.

L’elaborazione teorica viene collegata alla pratica in un rapporto circolare a livelli di complessità sempre maggiori. Dalla definizione del problema si passa ad una fase conoscitiva, in cui vengono raccolti i dati necessari alla realizzazione dell’intervento; successivamente si avrà la fase Figura 1

639

COCAINA

dell’intervento vero e proprio con la relativa raccolta dati; a questo punto il ciclo continua con la valutazione dei dati raccolti durante la realizzazione dell’intervento e con l’elaborazione di ulteriori ipotesi che potranno promuovere l’inizio di un nuovo intervento (fig.1).

Questo ci ha permesso di creare un processo circolare autocorrettivo, in modo da modificare, sviluppare e migliorare costantemente il trattamento.

2.2 Strumenti di valutazione Per effettuare la valutazione del nostro trattamento, abbiamo utilizzato degli indicatori che ci permettessero d’identificare la tipologia di utenti che si sono rivolti al nostro programma. Questi elementi indicativi per la composizione del profilo della persona con problemi di dipendenza da cocaina sono: a) informazioni sull’afflusso degli utenti al programma conoscenza; b) informazioni anagrafiche; c) alcune informazioni sulle sostanze utilizzate.

Abbiamo, inoltre, documentato il processo di trattamento attraverso due categorie di parametri principali: indici di valutazione soggettiva e indici di valutazione oggettiva.

Indici di valutazione soggettiva: con tale dicitura si intende il grado di soddisfazione dell’utente, ottenuto mediante la compilazione di un questionario di autovalutazione. Esso viene somministrato alla conclusione del periodo di trattamento e fornisce un indicatore generale del giudizio della persona che sta concludendo il percorso terapeutico. Il questionario di autovalutazione consiste in un’intervista semistrutturata, in cui la persona risponde liberamente ad una serie di “argomenti” richiesti. Viene ricostruito brevemente il percorso terapeutico compiuto, sono indicati gli strumenti di cui il soggetto ritiene di essere entrato in possesso e sono identificate le possibili aree che necessitano di ulteriore intervento.

Indici di valutazione oggettiva: per questi parametri intendiamo il monitoraggio dei risultati relativi ai controlli urinari (positività-negatività al test) e il numero medio di presenze (indice di frequenza) agli incontri di gruppo ed individuali previsti.

640

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

3. Risultati ottenuti 3.1. Informazioni sull’afflusso degli utenti al Programma Conoscenza Abbiamo ritenuto utile fornire una descrizione di come sia avvenuto il primo contatto, per dare un indicatore iniziale della motivazione al trattamento, in base alla modalità d’arrivo.

Fra il 7 aprile del 2003 e il 31 dicembre 2005, sono avvenuti 130 contatti con il Programma Conoscenza.

Essi sono avvenuti secondo le seguenti modalità: Tabella 1 Modalità di contatto Solo utente Utente con i familiari Solo famiglie Carcere

Percentuale soggetti 40,0% 53,8% 5,4% 0,8%

Dai dati in nostro possesso, risulta che la maggior parte dei possibili utenti si è presentata al primo incontro accompagnata dai familiari. Questo potrebbe implicare due ipotesi: la prima, che il soggetto presenti una buona motivazione preliminare, al punto da richiedere sin dai primi momenti la collaborazione dei familiari. La seconda, completamente opposta, che siano stati i congiunti a “costringerlo” ad intraprendere il trattamento.

Per le stesse ragioni, ascrivibili al concetto di motivazione, abbiamo osservato un livello medio alto nella modalità d’arrivo “solo utente”. Questo potrebbe indicare una decisa motivazione del soggetto, in quanto è stato lui stesso a decidere volontariamente di presentarsi ad un primo colloquio.

Nella percentuale minima delle famiglie che si sono presentate da sole, è evidente la demotivazione della persona a ricercare un aiuto.

Da questi dati generali, in via sommaria, possiamo suddividere le persone con problemi di cocaina, da noi osservate, in tre tipologie: Il motivato alla ricerca di aiuto (che si presenta da solo o con i familiari).

Il poco motivato e/o costretto dai familiari.

Il non motivato.

Ingressi nella fase di colloqui motivazionali Delle 130 persone che hanno effettuato i primi colloqui informativi, 96 hanno intrapreso la successiva fase del programma, 27 hanno abbandonato dopo il primo colloquio, 7 non hanno avuto alcun contatto dopo quello realizzato da parte della famiglia (in tabella i dati in percentuale).

Coerentemente con quanto osservato sin dal primo contatto, possiamo ipotizzare che coloro i quali possedevano un buon livello preliminare di motivazione hanno, per la maggior parte aderito alla fase da noi definita dei colloqui motivazionali. In tale fase è effettuato l’assessment, in cui viene anche valutata l’idoneità del possibile utente ad effettuare il trattamento e, quindi, se effettivamente il percorso è adatto ad esso. In tale fase si opera, inoltre, al fine di aumentare ul641

COCAINA

Tabella 2 Modalità di contatto

Percentuale soggetti

Inizio fase colloqui motivazionali Un solo colloquio

73,8% 20,8%

Nessun contatto dopo quello effetuato dalla famiglia

5,4%

teriormente la motivazione del soggetto a proseguire nella strada scelta.

Da notare che non c’è stato alcun seguito alla richiesta pervenuta dalle sole famiglie. Questo potrebbe indicare la necessità di prevedere e realizzare un intervento di sostegno mirato a medio e lungo termine per le famiglie che ne facessero richiesta, al fine di dotare i congiunti di “strumenti” adeguati e di tentare di convincere indirettamente la persona a presentarsi ad un primo colloquio.

Ingressi in trattamento Dei 96 soggetti che hanno proseguito la fase dei colloqui motivazionali, 68 hanno aderito al trattamento, 6 sono stati inviati ad un altro servizio, 22 non hanno aderito al trattamento (in figura i dati in percentuale).

Figura 2

Al termine della fase dei colloqui motivazionali, si può osservare come la maggior parte delle persone decide di entrare nel trattamento vero e proprio. Possiamo ipotizzare che l’intervento compiuto durante la fase dei colloqui motivazionali/assessment, abbia raggiunto buoni risultati, relativamente all’obiettivo prefissato di conoscenza reciproca delle parti e, soprattutto, di incremento del livello di motivazione preliminare.

642

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Informazioni anagrafiche Tabella 3 Informazioni anagrafiche Età dei soggetti (media±dev.st.)

Titolo di studio

32,4±8,2 anni 5° elementare: 1,5% Smi: 60,0% Sms: 33,8% Non risponde: 4,6%

Stato civile

Libero: 55,4% Coniugato: 20,8% Separato: 9,2% Convivente: 12,3% Non risponde: 2,3%

Stato sociale

Lavoratore dipendente: 39,2% Lavoratore indipendente: 34,6% In attesa di occupazione/ precario/casalinga: 13,8% Studente: 5,4% Non risponde: 6,9%

Attraverso le informazioni ottenute, possiamo stilare un profilo dell’utente-tipo: egli è maschio, sui trenta anni d’età, libero da vincoli coniugali, con un livello d’istruzione medio-basso e con un’occupazione lavorativa stabile.

Informazioni sulle sostanze d’abuso Su un totale di 130 soggetti, il 35,4% (46 soggetti) ha riferito di utilizzare una sola sostanza (cocaina), mentre il 64,6% (84 soggetti) ha riferito di utilizzarne più di una.

Di questi ultimi, hanno riferito di utilizzare come sostanza di abuso associata: Figura 3

643

COCAINA

Dai dati in nostro possesso, risulta che una buona percentuale di soggetti utilizza altre sostanze in concomitanza con la cocaina. Principalmente, le sostanze associate risultano essere, nell’ordine, cannabici, oppiacei e alcool.

Discorso a parte merita l’associazione della cocaina con l’alcool: la letteratura in proposito riporta che l’assunzione contemporanea delle due sostanze determina la formazione per via endogena di cocaetilene, metabolita attivo con proprietà affini a quelle della cocaina (Nizzoli e Pissacroia, 2004). Questo dato ci sembra interessante in quanto potrebbe aprire prospettive degne di approfondimento.

Informazioni sul trattamento dei familiari e sull’intervento psicofarmacologico Familiari Il Programma Conoscenza prevede un percorso di intervento per i familiari delle persone in trattamento.

In totale, 74 sono state le famiglie coinvolte nel programma, di cui 6 (8,1%) nonostante i loro cari avessero scelto di non intraprendere in prima persona il programma. Di queste famiglie, 38 (51,4%) hanno usufruito di un trattamento di sostegno, mentre 30 (40,5%) hanno preferito non avvalersene.

La partecipazione delle famiglie al trattamento si è dimostrata un elemento di estrema utilità nel permettere un più rapido sblocco della situazione problematica, nella prevenzione delle ricadute e nel mantenimento a lungo termine dei risultati ottenuti.

Intervento psicofarmacologico Su 68 utenti che hanno aderito al programma, per 11 di loro è stata ritenuta opportuna la consulenza dello psichiatra. Solo per 4 di questi ultimi ha fatto seguito una terapia farmacologica (in figura dati in percentuale).

Figura 4

644

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Interessante, a questo proposito, notare l’alta percentuale di soggetti per cui non è stata ritenuta necessaria la somministrazione di psicofarmaci. Quando, infatti, è risultato possibile ottenere dei risultati soddisfacenti senza l’ausilio dei farmaci, si è optato per un intervento prettamente psicologico-educativo.

Indici di valutazione soggettiva Gli indici di valutazione soggettiva sono stati individuati tramite l’analisi del contenuto dei questionari di autovalutazione (20 questionari su 22) al fine di individuare: • la percezione di soddisfazione all’interno del gruppo; • livello di autoefficacia percepita; • attribuzione di “locus of control”.

In particolare, per tre item (“Frequentare il gruppo era…”; “Quanto mi sento forte?”; “Quali sono i miei punti di forza?”) sono state ricercate le definizioni di risposta ricorrenti. Queste sono state poi trasformate in valori di percentuale e riportate in grafico.

Figura 5

Dalla figura n°5 risulta un andamento generale, circa l’esperienza percepita di partecipazione al gruppo, decisamente positivo. Buona parte dei soggetti che hanno stilato l’autovalutazione, infatti, riferisce che l’esperienza di gruppo è stata piacevole, importante, costruttiva. Questo dato potrebbe suggerire che la persona trovi nell’ambiente psicologico di gruppo un clima favorevole. Non è solo un’esperienza importante per il confronto con persone con un vissuto analogo, ma è anche costruttiva, in quanto permette al soggetto di ritenere realizzabile la possibilità di soluzione al problema di dipendenza.

645

COCAINA

Figura 6

La domanda presente nel questionario di autovalutazione “Quanto mi sento forte?”, valuta il livello di autoefficacia percepito dal soggetto.

Per autoefficacia si intende l’insieme di convinzioni che le persone possiedono, riguardo alle proprie capacità di organizzare ed eseguire azioni necessarie al raggiungimento dei propri scopi (Bandura, 1997).

Quando una persona formula un giudizio di autoefficacia tiene conto, in una certa misura, delle varie azioni intermedie che, complessivamente, porteranno a raggiungere il risultato finale. Inoltre, tiene più o meno conto degli ostacoli e degli aiuti interni ed esterni che possono impedire o facilitare la prestazione.

Le convinzioni d’autoefficacia non sono il frutto di una personalità “presuntuosa”, ma il prodotto mutevole di un complesso processo di autopersuasione. Tale processo è in costante ridefinizione, in quanto si basa sull’elaborazione di informazioni che provengono da fonti diverse, informazioni acquisite attraverso l’azione, l’influenza degli altri e l’interpretazione dei processi sociali. Il senso di autoefficacia contribuisce in modo preponderante alla qualità del funzionamento umano.

Dalla figura n°6 emerge che la maggior parte dei soggetti (15,8% molto) (52,6% abbastanza) riferisce, a fine trattamento, un buon livello di autoefficacia.

Questo risultato ci permette di ipotizzare che tali utenti al termine del trattamento: 1) perseverano nei tentativi di raggiungere un obiettivo; 2) cercano di far fronte agli stress ambientali; 3) cercano di raggiungere successi personali; 4) tendono ad essere poco vulnerabili alla depressione.

In particolare, è alta la percentuale dei soggetti (52,6%) che alla domanda relativa all’autoefficacia hanno risposto “abbastanza”, evidenziando così che, pur avendo riferito di sentirsi forti, hanno sempre ben chiaro quali sono i propri limiti, mantenendo in questo modo una visione piuttosto obiettiva della loro condizione.

646

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Figura 7

Il “locus of control” è una variabile psicologica promossa dal contesto normativo sociale e direttamente collegata ad uno specifico sistema di attese personali rispetto agli eventi. Essa definisce le modalità con le quali la persona organizza la sua visione del mondo rispetto ai vari avvenimenti, ma anche il tipo di controllo emotivo che ha su ciò che le succede.

A questo proposito è possibile individuare chi possiede un “locus of control esterno”, il quale attribuisce prevalentemente al destino o agli altri il controllo di quanto accade. Colui che possiede un “locus of control interno” invece tende a considerare il destino come un effetto delle proprie azioni e, quindi, una variabile su cui è possibile intervenire.

Dalla figura n°7 emerge che il 27,8% degli utenti, a fine trattamento, presenta prevalentemente un “locus of control interno”.

Tale risultato ci permette di ipotizzare che questi soggetti a fine trattamento: 1) tentano di attivarsi per ricercare strumenti e conoscenze che gli consentiranno di affrontare meglio le situazioni e i problemi; 2) sono consapevoli che ogni problema, volendo, può essere risolto o perlomeno analizzato, che ciascun obiettivo è raggiungibile (con le risorse adeguate) e che devono sempre essere ricercate e tentate soluzioni; 3) credono nei propri potenziali e cercano di attivarsi per aumentarli e svilupparli; 4) non attribuiscono gli eventuali risultati negativi, sempre e comunque, al destino o agli altri; 5) cercano di perseverare nel raggiungimento dei loro obiettivi, evitando di arrendersi di fronte alle prime difficoltà o ostacoli.

Dal grafico è possibile notare che il 50,0% dei soggetti presenta un “locus of control esterno”.

Possiamo ipotizzare che, nel corso del trattamento, tali utenti, oltre ad un percorso personale, hanno potuto contare anche su un supporto familiare, indispensabile, come abbiamo visto nella maggior parte dei casi, per la buona riuscita del trattamento.

647

COCAINA

Indici di valutazione oggettiva Andamento controlli urinari Gli utenti che hanno aderito al Programma hanno effettuato, con cadenza bisettimanale, dei controlli urinari, al fine di monitorare oggettivamente l’astinenza o meno dall’uso di sostanze, in particolare cocaina. Tali controlli sono stati condotti presso la nostra sede, o presso strutture pubbliche o presso laboratori di analisi privati. Di questi ultimi, è stata ottenuta copia dei risultati dei test.

In figura sono riportate le frequenze in percentuale del tasso di positività/negatività al test sulla cocaina per coloro che hanno portato a conclusione positivamente il trattamento (22 soggetti).

Sono riportati i valori relativi al primo prelievo (situazione di partenza), al ventiquattresimo (circa 3° mese di trattamento) e al settantaduesimo prelievo (circa 9° mese di trattamento e durata minima prevista del programma).

Figura 8

Dalla figura n°8 è possibile notare che una buona percentuale di soggetti risulta negativa al test sulla cocaina sin dal primo controllo. Questo dato è probabilmente dovuto al fatto che queste persone al momento del primo prelievo avevano già seguito un certo numero (circa 6) di colloqui motivazionali, dimostrando, quindi, una buona disposizione iniziale al trattamento.

Al terzo mese di trattamento (24° prelievo) osserviamo una diminuzione del tasso di positività al test ed un aumento delle assenze ai prelievi urinari. Per quanto riguarda la percentuale di assenze ai prelievi, non è possibile trarne delle conclusioni, dal momento che non sappiamo se effettivamente la persona fosse negativa o positiva al test.

Infine, al 72° prelievo riscontriamo l’ulteriore aumento della percentuale di negatività (77,2%). Di notevole rilievo la completa assenza di esiti positivi al test. Per quanto riguarda il tasso di assenze, l’aumento osservato è in parte dovuto alla scelta, a fini terapeutici, di un gra648

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

duale rilascio (un prelievo urinario a settimana) per alcuni soggetti durante gli ultimi due mesi di trattamento.

Valutazione del trattamento Per i 68 utenti che hanno aderito al programma, alla data del 31 dicembre 2005 vi sono stati i seguenti esiti: 22 (32,4%) hanno concluso con successo, 15 (22,6%) sono attualmente in trattamento,12 (17,6%) sono stati inviati ad un altro servizio, 19 (27,9%) hanno abbandonato il trattamento.

Indice di frequenza in trattamento In figura sono riportati i dati, in percentuale, della frequenza media agli incontri di gruppo o individuali durante il trattamento, indipendentemente dal successivo esito.

Figura 9

La frequenza media agli incontri di gruppo e/o individuali si è dimostrata decisamente alta. Questo dato dimostra l’elevata attrattività del percorso di trattamento. Tale risultato è associato alla piacevolezza di frequentare i gruppi o i colloqui, come confermato anche dai questionari di autovalutazione.

649

COCAINA

Indice di efficacia del trattamento L’indice di efficacia del trattamento è stato inferito dai risultati dei test urinari, determinato dall’osservazione clinica operata dallo staff e dal giudizio di soddisfazione rispetto al trattamento espresso (nel questionario di autovalutazione) dagli utenti valutati. Esso è stato valutato su 56 casi, considerando tutti coloro che hanno effettuato il trattamento per un periodo minimo di tre mesi.

Figura 10

Dai dati ottenuti si evince che il trattamento ha un buon livello di efficacia. Questo dimostra in linea di massima, col supporto anche di indici fisiologici/oggettivi (prelievo dei liquidi biologici) e non solo valutativi/soggettivi, che il protocollo di trattamento permette uno sblocco (dopo circa tre mesi) e una risoluzione del problema presentato in tempi relativamente rapidi (14 mesi).

Indice di efficienza del trattamento La durata media del programma per coloro che lo hanno portato a termine è di 14,1 ± 5,2 mesi.

In figura è riportata la distribuzione percentuale dei soggetti (22) che hanno concluso con successo il Programma, suddivisi secondo delle fasce di durata del trattamento, ottenute in base ai valori di media e deviazione standard.

650

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Figura 11

In questo caso, per efficienza del trattamento intendiamo la durata media del programma per tutti gli utenti che lo hanno portato a termine. Questo vuol dire che più è breve tale permanenza, con un minimo di tempo di nove mesi, più il percorso si dimostra valido nel risolvere la situazione di abuso e dipendenza nel più breve tempo possibile. Oltre a questo dato, è necessario considerare la tipologia di intervento. Esso è ambulatoriale (non contenitivo) e, quindi, lascia la persona libera di poter continuare la sua vita sociale e lavorativa normalmente. Se questo può essere un punto di forza, in quanto la persona continua la sua vita senza interruzioni, allo stesso tempo può esporlo ad un maggior rischio di ricaduta. È evidente, dunque, l’alta efficienza dimostrata da questo trattamento, in quanto l’intervento vero e proprio (colloqui e/o gruppi terapeutici) è estremamente contenuto rispetto al tempo “libero”.

Conclusioni Cerca di essere flessibile e rimarrai al centro.

Cerca di curvarti e starai dritto.

Cerca di essere vuoto e sarai riempito.

Cerca di dare e sarai rinnovato.

Lao Tzu Come abbiamo visto dai dati esaminati in precedenza, possiamo elencare tre punti interconnessi che sintetizzano i risultati fin qui individuati: • Il Programma Conoscenza ha dimostrato una buona validità di efficacia ed efficienza di trattamento.

• Per questa ragione e sulla base dei risultati raggiunti, si aprono interessanti prospettive di sviluppo e sperimentazione in ambito terapeutico di pragmatica comunicativa per problemi 651

COCAINA

connessi alle situazioni di abuso.

• Questo risultato è principalmente dovuto all’utilizzo di un approccio d’intervento rigoroso e versatile.

Il dato che ci sembra più interessante degno di ulteriori sviluppi è quello relativo alla cornice teorica integrata di trattamento. Questo aspetto riveste una rilevanza particolare, in quanto è attraverso una logica d’intervento rigorosa ma allo stesso tempo innovativa che si sono potuti raggiungere i risultati sperati.

Si aprono anche interessanti prospettive d’indagine nel campo della dipendenza da cocaina, circa i livelli di auto efficacia percepita e quelli relativi alla struttura del suo sistema percettivo reattivo. Dalla nostra esperienza clinica, infatti, abbiamo constatato come la persona dipendente da cocaina sia connotata da elementi disfunzionali che la fanno, con la particolarità del caso, differire da tipologie di abusatori di altre sostanze.

Questo dato ci sembra degno di nota in quanto ogni trattamento, secondo il nostro punto di vista, dovrebbe essere adattato alla modalità soggettiva di rappresentazione della realtà della persona, ma anche alla struttura patologica peculiare indotta dalla specifica sostanza.

Abbiamo, per esempio, visto, che, nella maggior parte della nostra casistica di consumatori di cocaina, l’utilizzo di una tipologia d’intervento che non aggirasse le inevitabili resistenze al trattamento non raggiungeva i dati sperati. È noto a tutti, in molte circostanze, l’enorme difficoltà riscontrata nel promuovere un cambiamento in colui che richiede un aiuto.

La difficoltà principale consiste nel cercare di innescare una modificazione nel modo di percepire e reagire alle problematiche che si presentano. Spesso, per non dire sempre, si attua anche tra terapeuta e paziente una “lotta” per cercare di convincere, su base logica e razionale, dell’infondatezza e quindi dell’assurdità di certi comportamenti. Su questa considerazione si tenta quindi di indurre nell’interlocutore il convincimento a impegnarsi e rapportarsi al suo problema, che spesso è invalidante sotto moltissimi aspetti della sua vita, utilizzando il buon senso. Così, se una persona soffre di un periodo di depressione, si cercherà di convincerla che in realtà basterebbe “sforzarsi” di assumere un altro comportamento, magari opposto a quello presentato, per uscire dalla situazione problematica. Sappiamo, però, dalla letteratura in proposito (Rampin, 2002; Watlawick, 1974; Nardone, Watzlawik, 1990; Erickson, 1976) che questo non solo non determina il cambiamento, ma spesso lo esacerba di più.

Normalmente, più si tenta di cambiare un atteggiamento o un comportamento, opponendo una forza contraria, più tale problema rimane costante, anzi, spesso aumenta in virtù degli sforzi compiuti per tentare di cambiarlo.

Nell’ottica della teoria generale dei sistemi (Bertalanffy, 1977), questi ultimi, infatti, tendono a mantenere la loro omeostasi, anche se questa è disfunzionale.

Potremmo citare a titolo di esempio, il caso di chi soffre di disturbi depressivi. Sono noti ai più, anche per esperienze personali, i tentativi proposti da più parti nel convincere con la logica e il buon senso, dell’assurdità di certi comportamenti e pensieri. Di solito viene comunicato, che dopo tutto, è solo “una questione di forza di volontà”. Chi ha sofferto di tale problema sa quanto questi messaggi inviati da più parti, anche da professionisti, spesso non risolvano il problema ma addirittura lo complichino.

Nel caso, inoltre, delle problematiche relative all’uso di sostanze, abbiamo un livello di complessità aggiuntivo: l’inevitabile bisogno indotto dalle conseguenti modificazioni neurobiologiche (Nestler E.J., 2001; Robinson T., Berridge K.C., 2001) Vediamo,quindi, come la resistenza opposta al cambiamento riguardi tutti i problemi psicologici umani a vari livelli di complessità e difficoltà.

652

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Cosa fare allora per aggirare la muraglia eretta a difesa della persistenza del problema, tenuto conto che la persona che viene a ricercare un aiuto il più delle volte chiede di cambiare senza essere cambiato?

La prima risposta, forse la più ovvia è quella di capovolgere totalmente la modalità di intervento facendo si che come in una sfida di lotta orientale si ottenga la vittoria o come in questo caso il cambiamento, sfruttando la forza del sintomo verso la sua autodistruzione. Si potrà citare, a titolo esemplificativo, come in evolute forme di arti marziali come l’Aikido o il Jujitsu, si ottenga la vittoria sfruttando la forza dell’avversario e non come verrebbe naturale, opponendosi all’attacco con una forza uguale e contraria.

Questo risultato può esser ottenuto anche nella pratica clinica, ma se il principio apparentemente semplice può essere compreso, così non è per la sua applicazione pratica. Le situazioni umane sono molto complesse, e promuovere un cambiamento richiede sempre abilità e dedizione costante nell’imparare a padroneggiare gli strumenti della persuasione.

Bibliografia 1. Bertalanffy L., (1977), Teoria generale dei sistemi, ISEDI. 2. Bandura A., (1997), Self-efficacy: The exercise of control, W.H. Freeman and Company, New York.

3. Carrol K. M., (1998), A cognitive-behavioral approach: Treating cocaine addiction, National Institute on Drug Abuse.

4. Cialdini R. B., (1984), Le Armi della Persuasione, Tr it. Giunti Barbera, Firenze, 1989.

5. Erickson M., Rossi E., Rossi S., (1976), Tecniche di suggestione ipnotica, Roma, Astrolabio, 1979.

6. Erickson M., (1980), Opere, Roma, Astrolabio, vol. 1, 1982; vol. 2, 1983; vol. 3, 1983; vol.

4, 1984.

7. Higgins S.T., Delaney D.D., Budney A.J., Bickel W.K., Ughes J.R., Foerg F., Fenwick J.W., (1991), A behavioral approach to achieving initial cocaine abstinence, American Journal of Psychiatry, 148 (9): 1218-1224.

8. Lewin K., (1946), Action Research and Minority Problems, Journal of Social Issues, 2, pp.

34-46.

9. Nestler E.J., (2001), Molecular basis of long term plasticity underlying addiction, Nature Reviews Neurosciences, vol. 2, n. 2, pp. 103-104.

10. Nizzoli U., Pissacroia M., (2004), Trattato completo degli abusi e delle dipendenze, Piccin, Padova.

11. Nardone G., Watzlawick P., (1990), L’arte del cambiamento: La soluzione dei problemi psicologici personali e interpersonali in tempi brevi, Ponte alle Grazie, Firenze.

12. Rampin M., Nardone G., (2002), Terapie apparentemente magiche, McGraw Hill, Milano.

13. Robinson T., Berridge K.C., (2001), Incentive-sensitization and addiction, Nature Reviews Neurosciences, vol. 96, n.1, pp. 103-114.

14. Watzlawicik P., (1974), Change: la formazione e la soluzione dei problemi, Astrolabio, Roma.

15. Watzlawick P., (1980), Il linguaggio del cambiamento, Feltrinelli, Milano.

653

COCAINA

PROGETTO “COCAINA”: UN’ESPERIENZA IN FASCE

10.5

Manuela Cosentino*, Claudio Tosetto**, Vincenzo Marino* * Dipartimento delle Dipendenze ASL, Provincia di Varese ** U.O. Dipendenze Varese Nord - Dipartimento Dipendenze ASL, Provincia di Varese

Di fronte ai disturbi da dipendenza ci si trova ad affrontare un fenomeno assai complesso determinato da un’interazione di fattori biologici, economici, sociali, emotivi, relazionali e psicologici.

Per tale motivo un intervento multimodale risulta essere l’approccio necessario nell’affrontare i problemi di dipendenza.

Nel caso del paziente cocainomane non esistono attualmente in commercio farmaci altamenti specifici di comprovata efficacia. Spesso il trattamento farmacologico riguarda il controllo degli stati d’umore legati all’uso della sostanza stessa o alla sua sospensione.

A livello di percezione del problema spesso queste persone non si considerano “tossicodipendenti”, ci tengono a mantenersi a “distanza” dagli eroinomani. Spesso appartengono ad una classe sociale elevata o hanno una posizione lavorativa di un certo livello, cioè sono persone integrate a livello sociale, lavorativo e familiare.

Per la gestione di questi pazienti quindi, la solita prassi ambulatoriale può non essere funzionale.

Come Dipartimento delle Dipendenze dell’ASL della Provincia di Varese ci siamo interrogati sul nostro operato rispetto ad una tipologia di utenza per certe caratteristiche “diversa” rispetto ai già “conosciuti” pazienti che afferiscono ai nostri servizi: l’utente cocainomane.

Il National Institute on Drug Abuse (NIDA), nelle sue linee guida, riporta come l’approccio cognitivo-comportamentale sia molto efficace per il trattamento delle dipendenze da sostanze inclusa la dipendenza da Cocaina sia in termine di trattamento individuale (Carroll Kathleen, 2001) che di gruppo (Drug Counseling for Cocaine Addiction: The Collaborative Cocaine Treatment Study Model, 2002).

I dati forniti nei manuali del NIDA dimostrano che accostare un lavoro di gruppo al singolo intervento sanitario e/o psicoterapeutico possa portare a migliori risultati nel trattamento dei pazienti cocainomani.

Il progetto sotto esposto parte da queste premesse e vuole essere un supporto e non un sostituto dell’intervento sul singolo.

655

COCAINA

Tale progetto si articola in cinque parti: psicodiagnostica, psicoeducativa, psicoterapeutica, di booster session (incontri di verifica e di ripasso di alcuni concetti appresi), follow-up.

Il gruppo si costituisce di circa 10 pazienti cocainomani selezionati con dei criteri di esclusione/inclusione descritti successivamente, arruolati tra tutte le sedi del Dipartimento delle Dipendenze – Ser.T. della ASL della Provincia di Varese sia come nuovi giunti che come pazienti già conosciuti. È un gruppo chiuso, di matrice cognitivo-comportamentale, un “group drug counseling” condotto da uno psicoterapeuta e da un’assistente sociale con l’intervento del medico nella parte psicoeducativa.

Gli incontri sono a cadenza settimanale per i primi tre mesi, poi diventano quindicinali e, infine periodici (vedere nella descrizione del progetto) e hanno una durata di 90 minuti.

Ogni soggetto individuato dagli operatori come arruolabile effettua un colloquio con lo psicoteraeuta (lo stesso che effettuerà anche la parte psicodiagnostica e la conduzione del gruppo), nel quale viene descritto il progetto in tutte le sue parti. L’utente, quindi, viene invitato a riflettere sulla proposta di intervento e dare, nell’arco di una settimana, la sua disponibilità o meno a partecipare al gruppo. Se la risposta è affermativa si procede con la parte psicodiagnostica altrimenti si rimanda l’utente al servizio di competenza territoriale dove effettuerà un suo percorso individuale a seconda del trattamento concordato con gli operatori.

Ciascun utente che partecipa al gruppo mantiene un suo operatore di riferimento all’interno della propria Sede Ser.T. Periodicamente si prevedono degli incontri tra l’équipe che effettua il gruppo e gli operatori dei Servizi referenti che seguono gli utenti per verificare il percorso.

Il nostro territorio è suddiviso in Unità Operativa Dipendenze Varese Nord e Unità Operativa Dipendenze Varese Sud che, a loro volta si articolano rispettivamente in quattro e tre Sedi Territoriali.

Per caratteristiche interne di ogni servizio e per distribuzione del personale, si è pensato di svolgere l’intero progetto in un unico luogo facilmente accessibile da tutta la provincia.

In fase di arruolamento gli operatori dei servizi hanno individuato otto soggetti di cui solo quattro hanno effettuato la parte psicodiagnostica e stanno attualmente partecipando agli incontri che sono iniziati ad aprile 2006 e sono nel loro svolgersi.

Il nostro contributo vuole, quindi, essere la descrizione di un’esperienza ancora in fasce, con tante informazioni ancora da apprendere e tanto da imparare non solo da ciò che la scienza insegna come approcci efficaci ed efficienti ma anche dal nostro lavoro clinico con i nostri pazienti, nella relazione con loro, in quel processo di apprendimento per prove ed errori dove l’errore può diventare risorsa, la difficoltà spinta.

Aspetti epidemiologici Il consumo di cocaina risulta in crescita anche in Provincia di Varese con una prevalenza una tantum stimabile fra gli adulti fra il 2% e il 6%. Anche la cocaina tende a trovare un consumo più intensivo in alcune sottopopolazioni: i giovani adulti innanzitutto (esperienza in vita fra l’1% e il 10%), ancor più fra i frequentatori delle discoteche, dove la quota di chi ha provato almeno una volta la cocaina può superare il 50%. Alcune rilevazioni segnalano un incremento recente dei consumi nella popolazione studentesca.

Una recente ricerca effettuata su un campione di studenti delle scuole medie superiori della 656

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

provincia di Varese (Ricerca sui comportamenti a rischio degli adolescenti iscritti alla scuola superiore e alla formazione professionale nella Provincia di Varese nel corso dell’anno scolastico 2004-05 1) ha messo in evidenza come la sperimentazione della cocaina coinvolga l’11% degli adolescenti intervistati: i maschi hanno sperimentato la sostanza con una frequenza quasi doppia rispetto alle coetanee femmine (rispettivamente il 14,3% contro l’8%).

Complessivamente i maschi riferiscono un uso della sostanza significativamente maggiore delle femmine (p < 0,01). Come atteso, la percentuale di adolescenti che hanno sperimentato la sostanza, nonché la percentuale di chi ne fa uso regolarmente sale progressivamente con l’età: i primi vanno dall’1,3% (4 casi) tra i 15enni al 21% tra i 19enni, mentre i secondi salgono dallo 0,6% all’1%.

Fra gli intervistati che lo hanno indicato, il luogo di maggiore utilizzo di cocaina (l’8,9% del campione) risulta essere l’abitazione di amici (36,7% di quanti hanno risposto alla domanda), la discoteca (21,3%) e la strada (15,3%). Il consumo avviene di norma in compagni del gruppo dei pari (73,8% degli intervistati che hanno risposto alla relativa domanda, 75,2% dei maschi e 72,7% delle femmine). Le occasioni in cui più spesso capita di utilizzare cocaina sarebbero le feste od altri incontri tra amici (61,8% di quanti hanno risposta alla relativa domanda).

La principale motivazione indicata è la voglia di provare sensazioni forti, scelta dal 30,3% degli intervistai, soprattutto tra le femmine (37,5% di quanti hanno risposto) rispetto ai maschi (25% di quanti hanno risposto). Seguono poi il bisogno di un aiuto per sentirsi bene (12,8% delle risposte, in particolare 13% tra i maschi e 12,5% tra le femmine) e la noia (9,6% delle risposte, 11,1% tra i maschi e 7,5% tra le femmine). Da ultimo, sono state indicate il bisogno di rilassarsi (8% delle risposte, 3,7% tra i maschi e 13,8% tra le femmine), la voglia di migliorare il proprio umore (6,9% delle risposte, 10,2% tra i maschi e 2,5% tra le femmine) e il disagio nei rapporti con gli altri (2,1% delle risposte).

Soggettivamente l’utilizzo di cocaina e altre droghe è innanzitutto associato ad una sensazione di maggiore benessere (tra quanti hanno risposto il 18,8% si sente meglio fisicamente e il 18,3% si sente meglio con se stesso. Rimane una percentuale rilevante (16,7% delle risposte) che si dice indifferente rispetto all’uso di queste sostanze.

1

V. www.con-tatto.org

657

COCAINA

Il Dipartimento Dipendenze della ASL della Provincia di Varese ha inoltre rilevato, relativamente alle sostanze che hanno causato la segnalazione ex art. 75 DPR 309/90 la seguente situazione 2: Provvedimenti per tipo di sostanza - Anni 1999/2003 Anno 1999

2000

2001

2002

2003

Provvedimento

Eroina

Cocaina

Cannabis

Invio SERT Sanzioni Fine Programma

28 9 26

12 7 3

23 46 6

Ammonizioni Invio SERT

21

10

435 25

Sanzioni Fine Programma Ammonizioni

16 8

6 9

62 7 372

Invio SERT Sanzioni Fine Programma Ammonizioni Invio SERT Sanzioni Fine Programma Ammonizioni Invio SERT Sanzioni Fine Programma Ammonizioni

50 16 24 n.d.

61 13 n.d. n.d.

23 73 totali 94 totali 372 totali

24 13 17 n.d.

36 15 n.d. n.d.

36

58 94 15 315 164 134 n.d.

645 101

Si nota un sostanziale incremento progressivo delle segnalazioni motivate dall’utilizzo di Cocaina.

La Sede di Varese della U.O. Varese Nord del Dipartimento delle Dipendenze della ASL di Varese mostra inoltre qualche specificità territoriale nell’analisi delle sostanze d’abuso primarie degli utenti afferenti per programmi terapeutici: • si nota una marcata riduzione degli utenti dipendenti da eroina (diminuiti di oltre 10 punti percentuali negli ultimi 4 anni, anche se con una lievissima ripresa nel 2004); • contemporaneamente e in linea con una tendenza nazionale cíË un forte incremento dei pazienti con abuso di cannabinoidi, cresciuti di circa il 50% dal 2001, anche se il 2004 registra un netto calo dall’anno precedente; • il consumo di cocaina appare in costante aumento nellíintero quadriennio, cresciuta quasi dellí80% come peso relativo e in modo significativo nell’ultimo anno.

Report annuale 2005 dell’Osservatorio delle Dipendenze del Dipartimento Dipendenze della ASL della Provincia di Varese 2

658

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Cenni teorici L’approccio cognitivo-comportamentale alle dipendenze riconosce il comportamento di abuso come un comportamento complesso appreso e mantenuto tramite i principi dell’apprendimento: il condizionamento classico, il condizionamento operante, l’apprendimento sociale o modellamento.

Si può definire comportamento qualsiasi cosa una persona dica o faccia.

I comportamenti possono essere sia “overt” (manifesti), che “covert” (personali, interni). Pensare e provare emozioni sono comportamenti privati, interni.

Sia i comportamenti overt che quelli covert possono essere modificati con procedure sia cognitive che comportamentali (G. Martin, J. Pear, 2000).

Ciascun individuo ha un suo assetto cognitivo, schemi, convinzioni, assunti, che determinano il modo di percepire se stessi e la realtà circostante (A. Beck, 1976). Ciascun individuo si muove in un ambiente che contestualizza il suo comportamento. Ciascun individuo ha un suo corredo genetico che lo determina.

Ciascun individuo si muove nelle sue dimensioni cognitive-emotive-comportamentali, all’interno di un contesto ambientale, sociale, familiare.

Il trattamento cognitivo-comportamentale tiene conto di tutte queste aree a partire dalla relazione terapeutica con il paziente.

La terapia cognitivo-comportamentale aiuta il paziente a capire quali sono le variabili che determinano il suo comportamento d’abuso (analisi funzionale) per riconoscere i propri fattori di rischio e imparare a fronteggiare le situazioni che li determinano (strategie di coping, problem solving, rilassamento). Tali strategie permettono di aumentare o potenziare le proprie abilità cognitive-emotive-comportamentali, aumentando il livello di autostima e di autoefficacia (A. Bandura, 1996). Tutto ciò permette alla persona sia di incrementare le proprie motivazioni al cambiamento rispetto a comportamenti associati all’abuso di sostanza, sia di possedere maggiori strategie efficaci per raggiungere e mantenere l’astinenza dalla sostanza stessa.

Descrizione del progetto Il progetto si articola in cinque parti: psicodiagnostica, psicoeducativa, psicoterapeutica, di booster session, di follow-up.

Il progetto è preceduto dall’arruolamento.

Arruolamento Il gruppo sarà formato da 10 partecipanti adulti, sia maschi che femmine, di età compresa tra 25 e 55 anni, arruolati tra tutti i servizi per le dipendenze della provincia di Varese.

L’arruolamento avviene nel seguente modo: • Individuazione dell’utente cocainomane • esclusione dei pazienti che presentano le seguenti caratteristiche: - pazienti francamente psichiatrici non controllabili farmacologicamente - pazienti in fase di accertamenti sanitari - pazienti dipendenti da altre sostanze ad esclusione dell’alcol e della marijuana (si richiede la disintossicazione da alcol prima di accedere al gruppo).

659

COCAINA

In fase diagnostica / di arruolamento si procede anche alla valutazione clinica dello stato di salute attraverso una batteria di esami ematochimici e la ricerca dei metabolici delle principali sostanze di abuso nelle urine.

Effettuata la selezione dei pazienti si predisporrà un elenco con i nominativi da inserire nel gruppo.

A seguito del primo gruppo che ha valenza sperimentale, dopo verifica del lavoro effettuato, sarà possibile partire con un secondo gruppo.

Per la configurazione del progetto stesso è possibile prevedere l’inizio di nuovi gruppi ogni 3 mesi circa.

Parte psicodiagnostica • Somministrazione di Addiction Severity Index (A.S.I.) e Cognitive Bhavioural Assessment (C.B.A. 2) quali strumenti di assessment psicologico e valutazione rispetto all’abuso di sostanza e relativi problemi.

• somministrazione di SCID I e SCID II quali strumenti di valutazione psicodiagnostica secondo i criteri del DSM IV. Parte psicoeducativa Contenuti: • informazioni sanitarie sulla cocaina (suoi effetti e meccanismi di azione, meccanismo della gratificazione); • Informazioni sugli aspetti legali legati all’utilizzo della sostanza; • Informazioni psicologiche sulla cocaina (variabili relazionali, emotive, personologiche, ambientali, etc, che determinano il comportamento d’abuso).

• Imparare a osservare e valutare queste variabili (analisi funzionale del comportamento d’abuso).

• Bilancio dei vantaggi e degli svantaggi nell’uso della sostanza Obiettivi: • Fornire informazioni utili a motivare il cambiamento rispetto al comportamento di abuso.

Metodologia Utilizzo di supporto informatico e cartaceo che accompagna gli incontri tenuti da medico, assistente sociale, psicologo.

Viene lasciato materiale per le esercitazioni a casa.

In questo primo modulo i work-home riguardano la compilazione di schede relative all’analisi funzionale e agli stadi del cambiamento.

Parte psicoterapeutica (prevenzione delle ricadute) Contenuti: • Imparare ad individuare i propri fattori di rischio (breve razionale sui principi della terapia cognitivo comportamentale, apprendimento classico, operante, sociale; analisi funzionale); 660

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

• Strategie di coping (come fronteggiare i fattori di rischio).

• Imparare a gestire gli stati ansiosi e depressivi legati alla sostanza (training emotivo) • Imparare dalle ricadute.

Obiettivi: • insegnare tecniche utili ad interrompere l’abuso • insegnare tecniche utili a mantenere il controllo sul comportamento di abuso (prevenzione delle ricadute).

Metodologia • Strategie di ristrutturazione cognitiva e tecniche comportamentali attuate in gruppo tramite roleplay (modeling).

• Nello specifico si attuerà un training emotivo, una tecnica di rilassamento (training autogeno), un training di problem solving. Gli incontri sono tenuti da uno psicoterapeuta.

Parte di booster session Contenuti: • Si riprendono le tematiche degli incontri precedenti Obiettivi: • verificare l’andamento rispetto al comportamento d’abuso.

• evidenziare la presenza di eventuali fattori di rischio per poterli affrontare prima che diventino ricadute tramite le tecniche apprese.

• Ripassare le tecniche apprese.

• Dare e mantenere un’immagine di luogo di fiducia per il gruppo.

Gli incontri sono tenuti da uno psicoterapeuta Follow up Obiettivi: verificare il mantenimento degli obiettivi raggiunti rispetto al comportamento d’abuso.dopo 6 e 12 mesi dalla fine del programma terapeutico; con la stessa periodicità vengono valutati i parametri ematochimici descrittivi dello stato di salute.

Una volta la settimana, durante tuta la durata del trattamento, vengono ricercati nelle urine di ciascun partecipante i metaboliti delle principali sostanze di abuso.

Tempi Complessivamente il progetto prevede un lavoro di 18 mesi così articolato: • Parte psicoeducativa: 4 incontri di un’ora e mezza ciascuno settimanali.

• Parte psicoterapeutica: 8 incontri di un’ora e mezza ciascuno settimanali.

• Parte di booster session: 2 incontri al mese (1 ogni 15 giorni) per 2 mesi. 1 incontro al mese per i successivi 4 mesi.

• Parte di follow up: Un incontro ogni 3 mesi per i 6 mesi successivi (follow up).

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COCAINA

Sede e orario La realizzazione di tale progetto richiede un setting caratterizzato da uno spazio sufficiente ad accogliere le persone, con la possibilità di modificare in breve tempo l’ambiente per i roleplay, la possibilità di videoproiettare, di avere una lavagna, di avere una decina di sedie comode, pochi elementi distrattori.

Tale ambiente è stato individuato presso un locale della sede di Contatto.

I gruppi, quindi, si effettuno a Varese in via O. Rossi, 9, presso la sede di Contatto.

Per quanto riguarda l’orario l’intervento si svolge tra le 18:00 e le 19:30 del martedì sera.

Verifica del progetto La verifica del progetto si basa sui seguenti indici di efficacia: riduzione e/o astensione dall’uso di sostanza, miglioramenti nelle aree problematiche evidenziate all’inizio del trattamento (baseline). Gli strumenti utilizzati sono l’ASI, il CBA.2 e la SCID I. In fase di baseline tali questionari si somministrano nella loro interezza a tutti i partecipanti.

In fase di trattamento e di follow up si risomministrano a tutti i partecipanti solo le schede i cui contenuti riguardano gli indici di efficacia sopra descritti (per esempio si risomministra per la SCID I solo la scheda riguardante l’abuso o la dipendenza da sostanze).

Tali strumenti permettono di avere dei dati di baseline e di poterli verificare nel corso del progetto.

L’ ASI, essendo uno strumento utilizzato nei servizi in fase di accettazione del paziente, potrà già essere stato compilato prima che l’utente sia candidato per l’inserimento in gruppo.

Nel caso la sua compilazione sia antecedente di 2 mesi, andrà ricompilato.

Il CBA.2 e la SCID I saranno compilate in fase di arruolamento (non prima di 2 mesi dall’ingresso in gruppo) e risomministrati insieme all’ASI, in alcune loro parti, al termine della parte psicoterapeutica, dopo 2 mesi, dopo 4, dopo 6, dopo 1 anno durante le booster session e il follw up.

Bibliografia 1. Bandura, A. (1996). Il senso di autoeficacia. Edizioni Centro Studi Erickson.

2. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.

3. Carroll, K.M. (2001). Trattamento della dipendenza da cocaina: approccio cognitivo comportamentale- NIDA, Centro Scientifico Editore , Torino 4. Daley, D. C. et al. (2002). Drug Counseling for Cocaine Addiction: The Collaborative Cocaine Treatment Study Model. NIH Pub. No. 02-4281 5. Rollnick, S., Mason, P., Butler, C. (2003). Cambiare stili di vita non salutari. Edizioni Centro Studi Erickson 6. Rovetto, F. (1996). Non solo pillole. McGraw-Hill Libri Italia srl.

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PROGETTO “COCAIN & CO.”:

Un progetto per la promozione di iniziative

COCAINA specifiche di sensibilizzazione e di 10.6

trattamento per i consumatori di cocaina in Alto Adige Wolfgang Hainz, Peter Koler Forum Prevenzione, Bolzano

Abstract Cocain & co è un’iniziativa dell’Ufficio distretti sanitari della Ripartizione sanità - Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige in collaborazione con il Forum Prevenzione, centro specializzato nella prevenzione delle dipendenze e nella promozione della salute.

In seguito ai risultati delle ricerche sul consumo di cocaina a livello europeo e locale, nel 2003 il Forum Prevenzione è stato incaricato dall’Ufficio distretti sanitari della Ripartizione sanità della Provincia Autonoma di Bolzano, di sviluppare un progetto esteso a tutto il territorio provinciale. Obiettivo principale di questo progetto è far sì che diversi gruppi target (la popolazione in generale, i consumatori e gli operatori specializzati), dispongano di un maggior numero di informazioni sulla cocaina. Nell’ambito del progetto, è già stato organizzato un convegno specialistico con relatori internazionali ed è stato redatto un opuscolo informativo sulla cocaina rivolto ad un vasto pubblico. Parti integranti del progetto sono il materiale informativo già a disposizione, progetti mirati a raggiungere i luoghi del divertimento, così come le misure adottate a livello locale da strutture e servizi deputati alla terapia e alla cura. Sono in preparazione anche materiali informativi rivolti specificamente ai consumatori di cocaina.

Situazione di partenza Il consumo di cocaina in Alto Adige segue i trend europei Da alcuni anni anche in Alto Adige – come in quasi tutti gli stati dell’Unione Europea – assistiamo ad un preoccupante aumento del consumo di cocaina.

Negli ultimi anni la cocaina, che era la droga dell’alta società, è diventata una sostanza di largo consumo. Accanto ai consumatori cronici (trasformatisi da originari consumatori di eroina a politossicomani e anche, appunto, a consumatori di cocaina), esiste un secondo gruppo di consumatori di cocaina composto soprattutto da giovani adulti. Sembra aumentato soprattutto il consumo nell’ambito delle feste e delle uscite serali.

Mentre il primo gruppo è ben seguito dai servizi terapeutici specializzati e dalle strutture a bassa soglia, gli appartenenti al secondo gruppo si rivolgono raramente alle strutture deputate alla terapia.

Il trend europeo si rispecchia anche nelle rilevazioni statistiche svolte in Alto Adige.

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COCAINA

Se si osservano i risultati della Indagine sui giovani 2004 1, con 869 intervistati tra i 14 e i 25 anni, le cifre dicono che il 5,7% delle persone (il 6,9% dei ragazzi, il 4,4% delle ragazze) dichiara di aver consumato cocaina almeno una volta nella vita, e l’1,1% delle persone ne faceva uso al momento della rilevazione. Questo studio conferma più o meno anche i risultati relativi al gruppo specifico degli studenti delle scuole professionali e superiori (età media 18 anni) che sono stati rilevati già nel 2001 dallo studio Explora sulle droghe sintetiche 2: il 4,6% dei 1354 studenti intervistati dichiara di essere già entrato in contatto con la cocaina nella propria vita, e lo 0,9% ne faceva uso al momento della rilevazione.

Le linee d’indirizzo per la politica sulle dipendenze in Alto Adige 3 Il problema crescente del consumo di cocaina è stato trattato anche nelle “Linee d’indirizzo per la politica sulle dipendenze in Alto Adige”, approvate nel settembre 2003 dalla Giunta Provinciale.

Le “Linee d’indirizzo” formulano linee guida adeguate, incentrate sulla pratica e supportate dalla teoria, rivolte alle persone attive in questo settore e agli interessati, fondando così i presupposti per un’offerta d’aiuto efficace e coordinata. Un loro obiettivo era anche quello di approdare, tramite linee guida comuni, ad una concretizzazione del dibattito sulle droghe e ad un accordo tra i singoli settori d’intervento.

Sono state formulate linee guida per gli ambiti rilevanti nel lavoro circa le dipendenze (prevenzione, terapia e riabilitazione, integrazione professionale e sociale, riduzione del danno e soddisfacimento dei bisogni primari, sicurezza, professionalità, pianificazione e coordinamento, documentazione e ricerca). Da esse derivano omonimi settori d’intervento, che, in capitoli identici nella struttura (la teoria, la realtà attuale, le prospettive, le priorità operative), offrono basi teoriche e punti di riferimento per gli operatori del settore, gli amministratori e i responsabili politici.

Nell’ambito “terapia e riabilitazione”, all’interno delle “prospettive”, un capitolo è stato dedicato al consumo di cocaina: “Attualmente per le persone dedite ad un consumo problematico di cocaina la disponibilità di servizi specifici è piuttosto limitata, anche perché è piuttosto raro che i consumatori puri di cocaina ed ecstasy si rivolgano ai Ser.T..

Eppure, proprio chi consuma sostanze stimolanti, come la cocaina e l’ecstasy, è spesso soggetto a notevoli sbalzi d’umore e a sintomatologie psicotiche che, talora, possono richiedere un trattamento da parte dei servizi psichiatrici. In questi casi una collaborazione con i Ser.T. sarebbe quanto mai auspicabile.

Per il momento non appare opportuno istituire a livello locale dei servizi specializzati per i consumatori di cocaina, come ne esistono in alcune città europee, ma ciò non toglie che sarebbe necessario, partendo da un rilevamento scientifico del fabbisogno, avviare e realizzare all’interno delle strutture competenti dei piani terapeutici specifici per il trattamento di queste persone.” (Ladurner C.; Koler P., 2003, p. 29) All’interno delle priorità operative troviamo inoltre: “Promuovere iniziative specifiche di sensibilizzazione e trattamento per i consumatori di ecstasy e cocaina” (Ladurner C.; Koler P., 2003, p. 33)

Provincia Autonoma di Bolzano (2004) Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige – Ripartizione Sanità (2001) 3 Ladurner C.; Koler P. (2003).

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

I consumatori di cocaina in trattamento Mentre, secondo la Relazione annuale sulle Tossicodipenze 2004 4, in Italia il numero di persone che sono in trattamento per dipendenza da oppiacei è diminuito (dall’83,7% del 2001 al 75,3% del 2004), è aumentato dal 5,9% del 2001 all’11,4% del 2004 il numero delle persone che consumano principalmente cocaina.

Gli ultimi dati precisi sul numero di pazienti dei Ser.T. in Alto Adige sono stati pubblicati nella Relazione annuale sulle Tossicodipendenze 2003 5: allora tra i nuovi pazienti entrati in contatto con i servizi specializzati nelle dipendenze delle aziende sanitarie coloro che consumavano prevalentemente cocaina erano il 12%.

Sviluppo del progetto Per operare attivamente nella promozione di iniziative specifiche di sensibilizzazione e di trattamento per i consumatori di cocaina in Alto Adige, è stato avviato un progetto esteso a tutto il territorio provinciale.

In questo contesto il Forum Prevenzione è stato incaricato ufficialmente nel 2003 dall’Ufficio distretti sanitari della Ripartizione sanità della Provincia di elaborare le varie fasi del progetto. Lo schema elaborato dal Forum Prevenzione comprende i seguenti punti, che verranno illustrati più ampiamente in seguito: 1. Corsi d’aggiornamento con esperti nel campo della cura e del trattamento di consumatori di cocaina 2. Rilevazione del bisogno di materiale informativo 3. Preparazione del materiale informativo 4. Diffusione del materiale informativo 5. Lavoro con i media 6. Consulenza e trattamento di consumatori problematici di cocaina ed ecstasy Il progetto è stato presentato al Gruppo di lavoro provinciale per l’ambito specialistico delle dipendenze, è stato valutato positivamente ed approvato con un largo consenso.

Obiettivi del progetto Obiettivo primario del progetto è elevare il livello di informazioni di diversi gruppi target riguardo al consumo di cocaina Questo significa, nei dettagli: • Gli operatori specializzati devono essere maggiormente informati in merito agli aspetti culturali, medici e terapeutici del consumo di cocaina.

• È necessario mettere a disposizione di tutte le persone informazioni corrette, comprensibili e obiettive sulla produzione, gli effetti, il potenziale di dipendenza e i rischi per la salute della cocaina, nonché sulle strutture specializzate esistenti.

• La produzione di materiale informativo rivolto specificamente ai giovani è parte integrante del progetto: dato che nella sede del Forum Prevenzione sono già a disposizione materiali relativi alle singole sostanze, non è necessario produrne di nuovi.

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Dipartimento Nazionale per le Politiche Antidroga (2005) Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali (2004)

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COCAINA

• I consumatori di cocaina devono avere a disposizione informazioni stampate in formato adeguato e maneggevole (per esempio user cards o simili). Questi materiali devono contenere soprattutto informazioni sugli effetti e i pericoli, sulla riduzione del danno, così come indirizzi e numeri di telefono delle strutture specializzate esistenti. L’obiettivo è incrementare, nei consumatori, la consapevolezza sulla salute e sensibilizzarli in merito ai rischi e ai danni collegati al consumo.

• I materiali informativi devono essere accessibili ad un vasto numero di persone e deve essere possibile procurarseli in maniera semplice e anonima.

Realizzazione del progetto Convegno sulla cocaina La prima iniziativa realizzata nell’ambito più generale del progetto è stata l’organizzazione di un convegno specialistico sul tema della cocaina con relatori nazionali e internazionali, che si è tenuto il 18.11.04. Scopo del convegno, rivolto a collaboratori e servizi specialistici, ma anche a personale del pronto soccorso, medici generici e psichiatri, era l’acquisizione di un know how sulle problematiche connesse alla cocaina. I partecipanti all’iniziativa hanno acquisito nuovi impulsi, informazioni e contatti atti ad avviare in Alto Adige un ulteriore sviluppo della prevenzione, del trattamento e della consulenza per consumatori di cocaina.

Al mattino sono state tenute quattro relazioni sui seguenti temi: “La cocaina in Alto Adige” (Dott. Gabriele Ghirardello, Ser.T. Merano), “Il trattamento della cocaina: interventi, limiti e possibilità„ (Michael Prinzleve, ZIS, Amburgo), “Problemi nella diagnosi dell’intossicazione acuta da cocaina” (Dott. Giovanni Pierini, Dipartimento di Medicina e Sanità pubblica, Università di Bologna) e “Il significato sociale della cocaina” (Prof. Alfred Springer, LBISucht, Vienna).

Nel pomeriggio i lavori sono proseguiti all’interno di workshops, dove si è discusso degli stessi argomenti in maniera interattiva, focalizzando l’attenzione sulla situazione specifica dell’Alto Adige.

Oltre alla trasmissione di informazioni, il convegno è stato importante anche per il collegamento tra i vari operatori a livello regionale. Vi hanno partecipato circa cento collaboratori operanti nell’ambito della prevenzione e della terapia. Nel complesso il convegno è stato giudicato interessante, e i contenuti presentati sono stati ritenuti dai partecipanti utili per l’Alto Adige e per il proprio lavoro.

Opuscolo informativo per il pubblico Nel 2005 è iniziata la stesura di un opuscolo informativo per il pubblico. Dato che la SFA (Schweizerische Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme) aveva già redatto, compilato e diffuso del materiale informativo scientificamente fondato (Drogeninfo Kokain), si è rinunciato a produrre del materiale proprio, e ci si è limitati ad acquisire i diritti per il layout e i contenuti, adattandoli alla realtà altoatesina.

L’opuscolo informativo contiene informazioni generali, socioculturali e biologiche, sulla cocaina, informazioni sulle modalità di consumo, gli effetti, i rischi psichici e fisici, così come indicazioni sulle norme giuridiche, le strutture assistenziali e le possibilità di prevenzione.

Su incarico dell’Ufficio distretti sanitari della Ripartizione sanità della Provincia, il Forum Prevenzione ha apportato le modifiche necessarie per quanto riguarda, per esempio, cifre e sta666

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tistiche, lingua, indirizzi e numeri di telefono delle strutture specializzate, e ha provveduto alla traduzione in tedesco e in italiano. Al layout sono stati apportati solo cambiamenti minimi, come per esempio l’inserimento del logo.

Dell’opuscolo sono state stampate 13.000 copie in tedesco e 8.000 in italiano.

La diffusione, estesa a tutto l’Alto Adige, è avvenuta in gran parte per posta. Attualmente l’opuscolo è reperibile presso gli ambulatori dei medici generici, le farmacie, i servizi dipendenze, i servizi psicologici, diversi reparti ospedalieri (cardiologia, pronto soccorso, malattie infettive, ecc.), i distretti sanitari e le biblioteche.

Agli opuscoli spediti per posta è stata allegata una lettera d’accompagnamento dell’assessore provinciale alla sanità e servizi sociali, nella quale si invita a considerare il fenomeno del consumo di cocaina con particolare attenzione.

“It’s up 2u”- volantino sulla cocaina “it’s up 2u” - così si chiama un’iniziativa della Österreichische ARGE Suchtvorbeugung, pensata nell’ambito dell’informazione rivolta ai giovani. I volantini “it’s up 2u” sono frutto di un progetto del 2001 e contengono informazioni, pensate per i giovani, sulle sostanze e le dipendenze. Le informazioni provengono da esperti della prevenzione e del settore giovani. Gruppi target di questi volantini sono in primo luogo i giovani, ma anche moltiplicatori adulti come per esempio insegnanti, operatori giovanili o relatori.

Il Forum Prevenzione, come membro della ARGE Suchtvorbeugung, ha tradotto i volantini in italiano ed ha adattato alla situazione locale i seguenti argomenti: alcol, cannabis, ecstasy, disturbi alimentari, gioco compulsivo, genitori con problemi d’alcol, fumo, allucinogeni (LSD, funghi), inalanti, farmaci, eroina, speed e amfetamina, smart drugs e, appunto, cocaina.

Tramite lo stretto collegamento e i numerosi contatti con le istituzioni, le chiese, le associazioni e il servizio giovani, è possibile una continua diffusione dei volantini. In questo modo si soddisfano il bisogno e la necessità di informazioni sulla dipendenza, le sostanze e l’atteggiamento verso di esse, e la prevenzione.

I volantini “it’s up 2u” compaiono anche sulla pagina web del Comune di Bolzano dedicata ai giovani www.comune.bolzano.it/giovani.

4.4 Materiali informativi per consumatori Una misura in fase di realizzazione è la produzione di materiali informativi per consumatori attivi di cocaina.

Scopo di questa pubblicazione è la sensibilizzazione dei consumatori attivi ad un comportamento più salutare.

Vengono inoltre fornite informazioni sulla cocaina stessa, sugli effetti e gli effetti collaterali, ma anche sulla riduzione del danno nel consumo (safer use), sulle norme giuridiche e sulle strutture assistenziali esistenti.

La grossa sfida di questa iniziativa non è rappresentata solo da una grafica accattivante e da un formato maneggevole, ma nella diffusione, che sarà organizzata in modo tale che la pubblicazione possa comparire anche nei luoghi di ritrovo dei consumatori (bar notturni, discoteche, ma anche saloni per parrucchieri, palestre, e simili). Un progetto di diffusione è in fase di elaborazione.

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4.5 Pit Stop - Una maniera particolare di fornire informazioni ai gruppi target Il nome “Pit Stop” è stato inventato dal team operativo per dare proprio l’idea di una sosta come nella formula1, per cambiare le gomme e per ricaricarsi. Pit Stop significa prendersi una pausa, raccogliere informazioni, fare due chiacchiere e la sosta può essere veloce e di passaggio o più lunga.

Nel corso dell’anno 2005 “Pit Stop”, un progetto del Forum Prevenzione in collaborazione con l’Azienda Sociale di Bolzano, ha raggiunto obiettivi importanti e un riconoscimento evidente da parte dell’opinione pubblica.

L’anno di attività è stato caratterizzato da numerose uscite del team: in totale Pit Stop ha presenziato a 26 serate – con una media di 2-3 interventi al mese – presso manifestazioni musicali in tutta la Provincia (Open air, concerti, manifestazioni organizzate da centri giovanili, feste di Paese).

Il team era presente con uno stand suddiviso in tre “stazioni” con 3 offerte diverse: 1. la parte centrale con il materiale informativo, l’acqua, la frutta, le caramelle, ecc.

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2. la seconda offerta era caratterizzata da uno spazio di sosta dove i giovani potevano tirare il fiato e fare due chiacchiere con gli operatori di Pit Stop.

3. la terza offerta era la possibilità di sottoporsi ad un alcoltest. Questo spazio era stato organizzato in maniera da permettere una certa riservatezza e tranquillità per coloro che effettuano il test. In tutto l’anno 2005 sono stati effettuati 617 alcoltest.

L’obiettivo principale era sempre rimasto quello di trovare lo spazio per instaurare una relazione di fiducia con i giovani, per dare informazioni, per farli riflettere sul proprio stile di consumo e di vita. In media si avvicinavano allo stand tra i 100 e i 150 giovani a serata.

Pit Stop viene sempre più riconosciuto dai giovani che frequentano regolarmente le manifestazioni musicali e il successo può anche essere ricondotto al fatto che gli organizzatori di manifestazioni si rivolgono direttamente al Forum Prevenzione per richiedere l’intervento di Pit Stop.

Il personale che collabora al progetto conta ormai 12 figure professionali, donne e uomini di diverse età, bilingui e che, in parte, lavorano anche presso strutture giovanili.

Grazie al contesto nel quale opera Pit Stop, diventa anche più facile raggiungere una popolazione giovanile con informazioni riguardanti le sostanze e i rischi connessi al consumo.

Il materiale informativo esposto riguarda flyer (It’s up2 you; un flyer è dedicato appunto anche alla cocaina) in italiano e in tedesco sulle sostanze psicoattive e sui comportamenti a rischio, sessualità (info girls e info boys), educazione alla salute (preservativi, materiale informativo sulle malattie sessualmente trasmissibili), comportamenti alimentari (Lollipop), affettività, emozioni (materiale informativo di Young+Direct). Si sono aggiunte quest’anno le cartoline che promuovono la campagna “Check yourself” (un test di autovalutazione del proprio consumo di sostanze che si può effettuare in maniera anonima sul sito Internet del Forum Prevenzione) e il materiale della campagna “Free your mind” contro il fumo (t-shirts, spillette, adesivi).

Lavoro con i media I media locali (4 quotidiani regionali, diversi settimanali, numerose stazioni radio e televisive) vengono continuamente informati sul progetto e le iniziative avviate.

In occasione di eventi particolari (sequestri di cocaina da parte delle forze dell’ordine locali, notizie su consumatori di cocaina famosi), il Forum Prevenzione è una delle prime fonti d’informazione per la stesura di notizie a livello locale.

Obiettivo principale è una trasmissione delle informazioni oggettiva, non drammatizzante e basata su risultati scientifici, che agisca contro il sensazionalismo, prenda sul serio e accolga le paure della gente, e rammenti alle persone con un uso problematico la possibilità di un trattamento.

Consulenza e trattamento di consumatori di cocaina con comportamenti problematici Parte integrante del progetto sono naturalmente quelle iniziative che in Alto Adige, a partire dalle strutture e dai servizi locali, offrono consulenza e trattamento ai consumatori di cocaina con comportamenti problematici.

In Alto Adige le persone che hanno problemi di consumo di cocaina e i loro familiari possono rivolgersi ai Servizi per le Dipendenze delle quattro Aziende Sanitarie di Bolzano, Merano, Bressanone e Brunico. Esiste inoltre, soprattutto per genitori, familiari e consumatori a rischio, 673

COCAINA

all’interno del progetto di prevenzione secondaria dell’associazione “La Strada – der Weg”, la possibilità di avere colloqui informativi e orientativi.

Questa associazione gestisce anche, da più di 25 anni, una struttura residenziale per persone con una dipendenza da sostanze illegali.

In Alto Adige esistono anche da alcuni anni due centri a bassa soglia per persone tossicodipendenti: la struttura “Binario 7” della Caritas nelle vicinanze della stazione ferroviaria di Bolzano e a Merano la struttura diurna a bassa soglia della Comunità comprensoriale.

Bibliografia 1. Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige – Ripartizione Sanità (2001): Le nuove dipendenze in Provincia di Bolzano: Studio sulle droghe sintetiche 2. Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige – Istituto Provinciale di Statistica (2004): Indagine sui giovani - Valori, stili di vita e progetti per il futuro dei giovani altoatesini 3. Dipartimento Nazionale per le Politiche Antidroga (2005): Relazione annuale al parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia 2004. Roma 4. Hainz W; Koler P. (2004): Progetto sul consumo di cocaina in Alto Adige (inedito) 5. Ladurner, C.; Koler, P. (2003): Linee d’indirizzo per la politica sulle dipendenze in Alto Adige 6. Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali (2004): Relazione annuale al parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia 2003. Roma 7. Rizzieri L.: Pit Stop Relazione annuale 2005 (inedita). Vedi www.forump. it/download

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IL PERCORSO “NO COCAINE”

COCAINA 10.7

Eliseo Bertani, Roberto Casotti, Mario Cipressi, Antonio Lanzoni CeIS CENTRO DI SOLIDARIETÀ DI REGGIO EMILIA, Regione Emilia Romagna

Abstract Il progetto “NO COCAINE” del CeIS centro di solidarietà di Reggio Emilia, si rivolge ad abusatori a dominio cocaina e a poliassuntori.

I destinatari sono persone che hanno saputo mantenere una buona integrazione sociale nonostante l’uso di sostanze ma che a seguito di queste, avvertono una progressiva perdita della capacità di controllo dei propri comportamenti.

Il progetto “NO COCAINE” è un trattamento terapeutico, non residenziale, di counseling personale e di gruppo che oltre al modello transteorico d’intervento, si avvale anche dell’approccio sistemico relazionale sia per la conduzione di gruppi fra utenti e familiari sia come modello di lettura delle situazioni all’interno dei gruppi d’auto-mutuo aiuto cui possono partecipare i congiunti. Infine i contenuti dei “Dodici Passi” proposti dagli Alcolisti Anonimi, rappresentano lo sfondo più spirituale e logoterapico del percorso.

Il progetto è sostenuto e realizzato da un’equipe composta da: medico, psicologo, psichiatra, psicoterapeuta, pedagogista, educatore professionale, sociologo, counselor e volontari.

Introduzione Tra l’uso di sostanze e nell’esperienza del CEIS di Reggio Emilia la cocaina si pone come “nuova” emergenza: • la dimensione del traffico è elevata, come testimoniano i risultati delle operazioni di polizia, che peraltro intercettano una quota assolutamente minoritaria del fenomeno; • l’accesso si sposta da una fascia “elitaria” a strati sociali sempre più estesi; • il consumo è finalizzato, di solito, a potenziare livelli di prestazione con impatto sociale positivo (ritmi di lavoro, energia) e a rafforzare il senso di sicurezza personale; questo rende molto difficile sia il riconoscimento dell’uso di cocaina come un problema, sia la percezione d’anomalia da parte del contesto sociale di riferimento.

Tutto questo richiede un approccio sostanzialmente diverso da quello seguito nel trattamento dell’eroina e in genere di sostanze che determinano riconoscibilità, emarginazione, ricerca 675

COCAINA

d’aiuto. L’azione nei confronti della cocaina richiede un approccio psicologico, sociale e pedagogico, integrato in senso ampio: l’accettazione del limite e della crisi come elementi appartenenti all’esperienza umana, di per sé non significativi del valore della persona.

Si tratta di concetti in controtendenza rispetto a modelli culturali dominanti; la loro affermazione richiede un’efficace e costante azione di comunicazione e il coinvolgimento ampio della società e delle istituzioni.

Riguardo a ciò il CEIS ha programmato su questo fronte un’azione territoriale e sociale che risponde al titolo: dalla rete che orienta alla rete che accoglie e cura.

In questo quadro quindi non solo i percorsi di affrancamento sono coinvolti ma tutto il sistema dei servizi della provincia. Il progetto è pertanto collocato in una rete di collaborazione che fa riferimento ai sert, ai comuni, alla provincia e al territorio in generale con tutti i servizi alla persona. Infine il CeIS di Reggio Emilia è parte attiva del gruppo di lavoro nazionale sulla cocaina della FICT federazione Italiana delle comunità terapeutiche

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Il Percorso NO COCAINE A fronte, di un importante aumento del fenomeno cocaina, il centro di solidarietà di Reggio Emilia ha elaborato il progetto NO COCAINE. Esso mira ad offrire, a coloro che abusano o dipendono dalla suddetta sostanza stupefacente, un percorso a carattere terapeutico e auto-formativo, che permetta di interrompere l’assunzione di cocaina.

Questo risultato diviene possibile attraverso un lavoro di motivazione e di riorganizzazione comportamentale, cognitiva ed emotiva ai livelli sintomatico/situazionale, cognitivo/disadattivo, interpersonale, familiare/sistemico, intrapsichico e spirituale.

I destinatari cui si rivolge il progetto sono giovani e adulti; persone integrare con posizioni sociali e professionali buone e stile di vita apparentemente compatibili.

Il percorso diviso in cinque fasi sequenziali (ma anche indipendenti tra loro) permette alla persona che ne usufruisce, d’avere chiaro il proprio iter d’affrancamento dalla cocaina ed una maggior consapevolezza, degli obiettivi da raggiungere in ogni fase. Le prime due fasi, denominate contemplazione e determinazione, si sviluppano attraverso un susseguirsi rapido d’incontri che hanno come obiettivi di motivare, valutare e preparare la persona ad interrompere l’utilizzo della cocaina. Sperimentato ciò il cliente può ritenere concluso il suo percorso oppure, opzione più consigliata, procedere alle fasi successive o verso altri tipi di trattamento. Le restanti due fasi – azione, mantenimento- permettono una stabilizzazione maggiore ed un approfondimento delle problematiche. Infine l’ultimo intervento – prevenzione alla ricaduta- può offrire maggiori garanzie di non incorrere in ricadute o di rendere quest’ultime meno gravi.

Il progetto “NO COCAINE” è un percorso terapeutico psicosociale e psicoeducativo, non residenziale, di counseling personale e di gruppo, a prevalente indirizzo transteorico, che si pone come obiettivo finale la condizione “drug free” dei partecipanti.

Oltre al modello transteorico di intervento, il progetto “NO COCAINE” si avvale anche dell’approccio sistemico relazionale, sia per la conduzione di gruppi fra utenti e familiari, che come modello di lettura delle situazioni all’interno dei gruppi di auto-mutuo aiuto cui possono partecipare i congiunti. I contenuti dei “Dodici Passi” proposti dagli Alcolisti Anonimi rappresentano infine lo sfondo più spirituale e logoterapico dell’intervento.

Il programma prevede, dove ritenuto necessario e dove ciò è possibile, il coinvolgimento delle famiglie d’origine o di eventuali partners. Infine per agevolare un atteggiamento di fiducia è richiesto nella terza fase, il controllo delle urine bisettimanale, mentre nei moduli successivi sono eseguite verifiche a sorpresa o per domanda dell’operatore o della persona.

Il modello transteorico è un intervento integrato che riguarda tre dimensioni di base che sono: 1. gli stadi del cambiamento, 2. i processi del cambiamento 3. i livelli di cambiamento.

Gli stadi riguardano la dimensione temporale e la motivazione al cambiamento e sono denominati: • pre-contemplazione • contemplazione • determinazione • azione • mantenimento 677

COCAINA

I processi riguardano le particolari tecniche utilizzate nel modello transteorico che sono sia di tipo cognitivo esperienziali: • l’aumento della consapevolezza, • la rivalutazione di sé, • attivazione emozionale, • la rivalutazione dell’ambiente, • la liberazione sociale. che comportamentali: • liberazione personale, • contro condizionamenti, • controllo dello stimolo, • gestione delle ricompense • le relazioni d’aiuto.

La terza dimensione, i livelli del cambiamento, riguarda la molteplicità e la varietà dei problemi che le persone presentano oltre la dipendenza da sostanze ed essi sono: • sintomatico/situazionale • cognitivo/disadattivo • interpersonale • familiare/sistemico • intrapsichico • spirituale I dodici Passi invece rappresentano il maggior riferimento metodologico e di contenuto, propri dei percorsi d’auto mutuo aiuto, per persone con problemi d’abuso e di dipendenza da sostanze. Essi indicano un percorso di crescita individuale, ma che si attua prevalentemente in gruppo, connotato dalla dimensione della crescita spirituale: Sul piano sistemico relazionale il focus dell’intervento si concentra sul livello del sistema relazionale primario e non solo sulla persona che utilizza sostanze. Quest’ottica ci permette di analizzare ed intervenire sulle dinamiche familiari (d’origine o acquisite) per riorganizzarle in modo funzionale, riportando ognuno alla espressione positiva di sé e del proprio ruolo. Nel caso in cui la famiglia o i partner non siano coinvolti nel progetto sarà comunque condotta un’attività con la persona che, attraverso l’analisi del suo sistema e delle sue relazioni, permetta di affrontare difficoltà e nodi problematici.

Sul piano metodologico e degli strumenti utilizzati trovano largo impiego i colloqui di counseling sia di motivazione sia di sostegno e gruppi a carattere psicosociale, educativo e di auto mutuo aiuto.

Settimanalmente la persona dispone di incontri individuali, di gruppo e mensilmente spazi d’informazione inerenti alla crescita personale e spirituale. Qualora la famiglia o il partner siano coinvolti nel progetto, sono effettuati con loro incontri mirati e possono partecipare ai gruppi d’auto mutuo aiuto per famigliari.

Per prevenire e attenuare il crewing si mette a disposizione una linea telefonica aperta ventiquattro ore al giorno che può essere utilizzata dalle persone quando sentono particolari crisi o 678

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

voglia d’usare sostanze.

Sono inoltre offerti suggerimenti di letture utili come testi e dispense che permettano di trovare spunti e nuove strade per migliorare la qualità della loro vita.

Le fasi, a seconda dei flussi dell’utenza, vanno intese sia come riferimento per il processo terapeutico individuale, sia come processo di gruppo; potremmo quindi avere, o un solo gruppo eterogeneo con persone in fasi anche diverse tra loro o più gruppi omogenei per fase di percorso.

Per essere il più centrati sul cliente i nostri sevizi possono essere attivati dal lunedì alla domenica dalle 9,00 alle 23,00. Le attività di gruppo e i colloqui sono pre-serali e serali. In base a programmazioni concordate con l’utenza si prevedono anche week-and residenziali di lavoro intensivo.Qualora i clienti abbiano difficoltà a svolgere colloqui nelle sedi proposte si possono trovare altri luoghi d’incontro.

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680

Obiettivi

individuazione e valutazione congiunta delle risorse e dei problemi, analisi motivazionale e della disponibilità al cambiamento. Verifica dell’ambivalenza attraverso l’identificazione dei costi e dei benefici inerenti all’assunzione di cocaina. Primi orientamenti.

valutazione delle precedenti esperienze di successo ed insuccesso e della propria autoefficacia, rinforzo della disponibilità al cambiamento e negoziazione dei futuri trattamenti.

Fase

1 CONTEMPLAZIONE

2 DETERMINAZIONE

Tab. 1 Le cinque fasi del percorso

nel seguente modulo ci si aspetta che la persona aumenti la sua disponibilità al cambiamento, che inizi a credere di poter essere aiutato, e di potersi affidare. Possibile inserimento in gruppo nel quale sperimentare i primi processi d’identificazione e di fiducia e valutare l’idoneità del trattamento.

Prime decisioni d’interrompere l’assunzione di cocaina.

conoscenza e informazione dei danni causati dall’assunzione di cocaina, aumento della percezione del rischio e dei pericoli diretti e indiretti nell’abuso di cocaina, consapevolezza dei tornaconti percepiti positivamente (costi e guadagni nell’assumere e nell’essere astinenti e sobri)

Risultati attesi

due gruppi e un colloquio settimanale, rivalutazione psicofisica, e sostegno telefonico full time. A richiesta attivazione dei servizi trasversali.

colloqui informativi, colloqui motivazionali, valutazione psicofisica, e sostegno telefonico full time. A richiesta attivazione dei servizi trasversali

Prestazione offerta

partecipazione settimanale (anche tre-quattro volte alla settimana da lunedì a domenica dalle 9,00 alle 23,00) per 60/90 giorni

colloqui frequenti (anche tre-quattro volte alla settimana da lunedì a domenica dalle 9,00 alle 23,00) in 30/60 giorni

Tempi

Educatore professionalemedico , psicologo, psichiatra, psicoterapeuta, counselor volontari.

Educatore professionalemedico , psicologo, psichiatra, psicoterapeuta counselor.

Personale impiegato

valutazione d’equipe, questionario di soddisfazione dell’utente.

valutazione d’equipe, questionario di soddisfazione dell’utente.

Valutazione

COCAINA

rinforzare e incoraggiare il processo di cambiamento in atto rivalutare i passi precedenti. Identificare i problemi maggiori ai livelli sintomatico\situazionale, cognitivo\disadattivo, interpersonale, familiare\sistemico, intrapsichico e spirituale

sedimentare e rinforzare il processo di cambiamento in atto. Rivalutare i passi precedenti. Affrontare i problemi maggiori ai livelli sintomatico\situazionale, cognitivo\disadattivo, interpersonale, familiare\sistemico, intrapsichico e spirituale

4 MANTENIMENTO

Obiettivi

3 AZIONE

Fase

effettiva e stabile interruzione dell’assunzione di sostanze, concreto cambiamento delle condotte d’addiction e buona compilance al trattamento scelto. Trasformazione delle difficoltà che hanno causato l’assunzione di cocaina e di altre sostanze e dei problemi che interferiscono con il processo di cambiamento.

effettiva interruzione dell’assunzione di sostanze, concreto cambiamento delle condotte d’addiction e adesione al trattamento scelto. Identificazione delle difficoltà che hanno causato l’assunzione di cocaina o di altre sostanze e dei problemi che interferiscono con il processo di cambiamento.

Risultati attesi

un gruppo settimanale, colloqui. Seminari informativi a carattere terapeutico. Possibili test urinari tossicologici. Al bisogno attivazione dei servizi trasversali in particolare il servizio famiglia.

Giornate formative residenziali

un gruppo e un colloquio settimanale, rivalutazione psicofisica, controllo urinario tossicologico bisettimanale.

Seminari informativi a carattere terapeutico. A richiesta attivazione dei servizi trasversali in particolare il servizio famiglia.

Prestazione offerta

partecipazione bisettimanale per 60\90 giorni (anche tre-quattro volte alla settimana da lunedì al sabato dalle 9,00 alle 22,00) in 60/90 giorni

partecipazione bisettimanale per 150/210 giorni (anche tre-quattro volte alla settimana da lunedì a domenica dalle 9,00 alle 23,00) in 150/210 giorni

Tempi

Educatore professionalemedico , psicologo, psichiatra, psicoterapeuta, counselor e volontari.

Educatore professionalemedico , psicologo, psichiatra, psicoterapeuta, counselor e volontari

Personale impiegato

valutazione d’equipe, questionario di soddisfazione dell’utente.

valutazione d’equipe, questionario di soddisfazione dell’utente

Valutazione

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

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682

Obiettivi

5 prevenzione alle ricadute, PREVENZIONE ALLA riconoscimento dei RICADUTA cambiamenti positivi e rinforzo dei successi ottenuti. Continuità nella messa in pratica, in tutti gli aspetti della vita, dei nuovi valori e atteggiamenti.

Approfondimento del livello spirituale.

Fase

in questa fase la persona è chiamata a dare stabilità al suo cambiamento, attraverso la messa in pratica, a tutti i livelli del cambiamento, dei nuovi atteggiamenti e dei nuovi valori acquisiti nei moduli precedenti. È incentivata una crescita sul piano spirituale che permetta al soggetto di trascendere per cogliere nuovi significati della propria vita. È proposta la disponibilità ad aiutare altre persone con il problema d’assunzione di cocaina.

Risultati attesi

Tempi

un gruppo Partecipazione quindicinale, quindicinale per colloqui al bisogno. 60\90 giorni Seminari informativi a carattere terapeutico.

Giornate formative residenziali o semiresidenziali -2 –3 giorni- nelle quali approfondire temi a carattere terapeutico, educativo e spirituale.

Prestazione offerta Educatore professionalemedico , psicologo, psichiatra, psicoterapeuta, counselor e volontari.

Personale impiegato valutazione d’equipe, questionario di soddisfazione dell’utente, autovalutazione finale di fine percorso

Valutazione

COCAINA

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Prestazioni offerte • • • • • • • • • • • • • •

Colloqui informativi Consulenza e sostegno telefonico full time: Help line 3490853844 Consulenze on-line Disintossicazione ambulatoriale e/o residenziale Counseling motivazionale Visite mediche di valutazione medica Visite mediche di valutazione psichiatrica Gruppi psicoeducativi Gruppi d’auto mutuo aiuto Gruppi per famigliari Colloqui psicoterapici Seminari formativi “Ferie terapeutiche” giornate residenziali formative Controlli tossicologici

I servizi trasversali • • • • • • •

Servizio medico \ psichiatrico Servizio famigliare Supervisione clinica Supervisione psichiatrica Servizio legale Servizio d’orientamento professionale Servizio d’appoggio abitativo

Il gruppo di lavoro Federica Bonacini medico psichiatra Maria Pia De Stefani pedagogista, psicologa clinica e psicoterapeuta sistemica Roberta Rossi psicologa e counselor analitico transazionale Antonio Lanzoni psicologo clinico e psicoterapeuta analitico transazionale Eliseo Bertani educatore professionale e counselor analitico transazionale Mario Cipressi counselor analitico transazionale e coordinatore del gruppo Roberto Casotti sociologo e counselor analitico transazionale Sergio Barile educatore professionale e counselor analitico transazionale I nostri recapiti La sede dove si svolgono le attività è situata in via Brigata Reggio 29 Reggio Emilia La sede organizzativa è situata in via Codro 1\1 Reggio Emilia tel 0522/293036 0522/325111 fax 0522\286133 La sede amministrativa è situata in via Reverberi 3 Reggio Emilia Help line 3490853844 E-mail consulenze on-line info@drogaonline.it E-mail per il progetto eliseobertani@solidarieta.re.it E-mail ufficio relazioni esterne mariocipressi@solidarieta.re.it www.drogaonline.it 683

COCAINA

Bibliografia 1. Alcolisti anonimi, “Dodici passi, dodici tradizioni” Alcoholics Anonymous Word Services Inc. New York, (1981) 2. Di Clemente C.C., “Gli stadi del cambiamento: un approccio transteorico alla dipendenza” in Guelfi e Spiller (EDS), Motivazione e stadi del cambiamento nelle tossicodipendenze, il Vaso di Pandora II n° 4 (1994) 3. Dossetti Giuseppe jr.Il viaggio della vita: un cammino spirituale per uscire dalla tossicodipendenza ediventare uomini” Edizioni Dehoniane Bologna (1993) 4. Eysenck e Keane “Manuale di psicologia cognitiva” Sorbona, Milano, (1995) 5. Kathleen Carroll “Trattamento della dipendenza da cocaina: approccio cognitivo comportamentale” Centro scientifico editore, Torino, (2001) 6. Mc Burney, “Metodologia della ricerca in psicologia” il Mulino, Bologna, (2001) 7. Spiller V. Scaglia M. e Ceva S., “Il modello transteorico, una modalità eccletica di terapia” Bollettino farmacodipendenze e alcolismo XXI (2), (1998) 8. William R. Miller e Stephen Rollnick “Il colloquio motivazionale” Erickson, Trento, (2004)

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METODOLOGIA DI INTERVENTO PER SOGGETTI COCAINOMANI COCAINA ATTUATA DAL DIPARTIMENTO 10.8 PER LE DIPENDENZE DELL’ASL 3 DELLA REGIONE UMBRIA Sonia Biscontini, Mariateresa Di Leo, Catia Reali Dipartimento per le Dipendenze ASL 3, Regione Umbria

Premessa È ormai assodato che il mondo delle Dipendenze ed i fenomeni di abuso stiano attraversando una continua evoluzione. Emergono continuamente nuovi bisogni degli utenti che richiedono una riflessione sulle metodologie di intervento da adottare e sugli aspetti organizzativi affinchè questi siano sempre più adeguati e all’avanguardia.

Tali bisogni presentano una complessità ed una diversità tale da richiedere nuove forme e nuove modalità di intervento oltre a progetti terapeutici specifici ed individualizzati.

Molte di queste problematiche, che erano considerate sommerse dagli addetti ai lavori fino a qualche anno fa, oggi sono rappresentative dell’utenza che accede al Dipartimento per le Dipendenze.

Il Dipartimento per le Dipendenze dell’ASL n.3 (Foligno, Spoleto, Valnerina) della Regione Umbria rappresenta oggi un punto di riferimento primario per i cittadini con problemi di dipendenza da sostanze legali o illegali, gioco d’azzardo e altre forme di dipendenza.

L’accesso al Dipartimento di pazienti sempre più giovani (a tal proposito si fa presente che, da una ricerca effettuata dal nostro Dipartimento nell’anno 2002, si è evidenziato come l’utenza che accede al Ser.T. di Foligno è doppia rispetto alla media nazionale) conferma un dato nazionale relativo al fatto che ragazzi giovanissimi sperimentano l’uso e l’abuso di sostanze stupefacenti. Tutto ciò ci invita a riflettere sull’importanza di attuare interventi sempre più mirati alla prevenzione e ci conferma la necessità di creare spazi adeguati in grado di accogliere questa nuova tipologia di utenza.

Per questo motivo nel maggio 2003 è stato istituito il Servizio Nuove Dipendenze denominato Girovento collocato in spazi diversi dal Ser.T. , rivolto a coloro che non fanno uso abituale di eroina, ma che utilizzano altre sostanze in modo saltuario o continuativo, oppure presentano comportamenti patologici d’abuso o dipendenze sine substantia.

Dalla nostra esperienza, lavorando da anni con soggetti tossicodipendenti, abbiamo avuto modo di riflettere come negli ultimi anni ci si trovi concordi nel considerare il termine “Dipendenza” facente parte di quell’insieme costituito da molteplici problematiche che si articolano all’interno di differenti tipi di patologie, in particolare i disturbi di personalità, che sono in forte aumento nel nostro assetto sociale.

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COCAINA

Uno degli aspetti emergenti è l’incremento, statisticamente significativo (vedi tabelle), degli assuntori di cocaina, che utilizzano una diversa modalità di assunzione a seconda del gruppo sociale di appartenenza: mentre l’uso endovena è comune tra i consumatori di eroina, la cocaina viene invece sniffata dai consumatori delle fasce sociali medio alte.

Dipartimento Dipendenze: unità organizzativa Ser.T. Spoleto - Anno 2005 Bacino d’utenza 31.000 abitanti Tab. 1 - Abuso primario della cocaina suddiviso per classi di età e per sesso Classi di età

Maschi

Femmine

<15

0

0

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Tot.

0 1 1 1 2 1 0 0 1 0 7

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tab. 2 - Abuso secondario della cocaina suddiviso per classi di età e per sesso Classi di età

Maschi

Femmine

<15 15-19 20-24

0 0 3

0 0 1

25-29 30-34

7 3

2 1

35-39 40-44 45-49 50-54

5 2 1 0

1 1 0 0

55-59 >60

0 0

0 0

Tot.

21

6

686

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Tab. 3 - Età di primo uso della cocaina suddiviso per classi di età Classi di età

Numero utenti

<15 15-19

0 3

20-24 25-29

1 0

30-34 >35 Tot.

3 0 7

Dipartimento Dipendenze: unità organizzativa Ser.T. Foligno - Anno 2005 Bacino d’utenza 100.000 abitanti Tab. 4 - Abuso primario della cocaina suddiviso per classi di età e per sesso Classi di età

Maschi

Femmine

<15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59

0 0 5 4 7 3 3 0 1 1

0 0 2 2 0 0 0 0 0 0

>60 Tot.

0 24

0 4

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COCAINA

Tab. 5 - Abuso secondario della cocaina suddiviso per classi di età e per sesso Classi di età

Maschi

Femmine

<15 15-19

0 1

0 0

20-24 25-29

19 22

5 4

30-34 35-39 40-44

15 13 3

1 2 2

45-49 50-54

4 0

0 0

55-59 >60 Tot.

0 0 77

0 0 14

Tab. 6 - Età di primo uso di cocaina come sostanza primaria per classi di età Classi di età <15 15-19 20-24 25-29 30-34 >35 Tot.

Numero utenti 0 6 10 6 2 3 27

Dipartimento Dipendenze: unità organizzativa aziendale Servizio Nuove Dipendenze “Girovento”- Anno 2005 Tab. 7 - Sostanza d’abuso primaria suddivisa per classi di età e per sesso Classi di età

Maschi

Femmine

<15 15-19

0 3

0 0

20-24 25-29

7 1

1 0

30-34 >35 Tot.

0 0 11

0 0 1

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Tab. 8 - Abuso secondario della cocaina suddiviso per classi di età e per sesso Classi di età

Maschi

Femmine

<15 15-19

0 1

0 0

20-24 25-29

5 2

0 0

30-34 >35 Tot.

0 0 8

0 0 0

Tab. 9 - Età di primo uso di cocaina come sostanza primaria per classi di età Classi di età <15 15-19 20-24 25-29 30-34 >35 Tot.

Numero utenti 0 3 6 12 0 0 12

Tab. 10 - Nuovi utenti cocainomani in carico dal 2003 al 2006 presso il servizio aziendale Nuove Dipendenze “Girovento” Anno 2003 2004 2005 2006 (gennaio-maggio)

Nuovi utenti in carico 11 27 29 25

Uso di cocaina 4 10 26 19

La scelta della cocaina Si conviene nel ritenere che il tossicodipendente, usando droga, non farebbe altro che curare se stesso. Le sostanze diverse e specifiche vengono, spesse volte, scelte per specifici effetti psicologici e farmacologici a seconda dei bisogni. Nel caso dell’assunzione di cocaina sembrerebbe che questa venga usata soprattutto nei disturbi dell’umore per mantenerne elevato il tono in pazienti maniacali o ipomaniacali quando si verifica un viraggio dell’umore in senso depressivo. L’uso della cocaina accresce però i sentimenti di rabbia (che invece l’eroina tende a ridurre), la sintomatologia di tipo paranoico, l’ansia, a volte può slatentizzare uno stato allucinatorio in pazienti predisposti. Dai dati in nostro possesso si evince che l’utilizzo della cocaina sia frequente anche negli adolescenti; in modo particolare, tra quelli ai quali era stato diagnosticato durante l’in689

COCAINA

fanzia un disturbo da deficit dell’attenzione, l’uso è presente nella quasi totalità dei casi (questo dato è confermato anche da Khantzian).

Metodologia di intervento “Anche nel più estremo caso di compiacenza e di formazione di una falsa personalità esiste, nascosto in qualche luogo una vita segreta che è soddisfacente perché è un’espressione creativa e originale di quell’essere umano”.

Winnicott Il Servizio per le Dipendenze della ASL 3, da anni organizzato e programmato soprattutto per assuntori di oppiacei, si ritrova ad affrontare questa nuova problematica cercando di dare risposte efficaci. Innanzitutto la dipendenza da cocaina deve essere trattata considerando che essa provoca disturbi sia sul piano fisico che psicologico e che ha bisogno d’aiuto sia l’assuntore con una dipendenza quotidiana che quello vincolato ad una dipendenza di intervallo più lungo, i così detti “cocainomani del week-end” , poiché, anche in questo caso, si evidenziano numerosi problemi sia organici che psicosociali.

E’ indispensabile che l’utente cocainomane sia preso in carico da una équipe multiprofessionale che sia in grado di aiutare la persona ad affrontare le problematiche derivanti dall’uso della sostanza.

L’approccio terapeutico deve necessariamente tener conto delle numerose variabili che durante il percorso entrano in gioco: l’astinenza, il disturbo dell’umore sottostante , i deficit neurocognitivi che quasi inevitabilmente si vengono a creare.

Pertanto il trattamento, previsto nelle due Unità Operative del Dipartimento per le Dipendenze dell’ASL 3 dell’Umbria (Ser.T di Foligno e Ser.T di Spoleto nell’articolazione dei due servizi per le Nuove Dipendenze), per gli utenti cocainomani viene incentrato principalmente su tre fasi: 1) la fase medica che prevede: a) la valutazione diagnostica sull’asse I e II del DSM IV R effettuata sia per mezzo del colloquio clinico che con l’ausilio di test psicodiagnostici; b) eventuale terapia farmacologica stabilizzante dell’umore, volta anche ad impedire il craving e a ridurre gli stati ansioso-depressivi; c) quando necessario, a questa fase si accompagna una valutazione neurologica al fine di diagnosticare eventuali deficit cognitivi , che spesso sono reversibili alla sospensione dell’uso della sostanza, ma che a volte, se l’uso è stato continuativo e duraturo, diventano irreversibili.

2) la fase del controllo d’uso che prevede: a) la ricerca a cadenza trisettimanale dei cataboliti urinari della cocaina per verificare l’effettiva astinenza dalla sostanza d’abuso (il prelievo delle urine viene sempre effettuato sotto il controllo di un infermiere al fine di evitare contraffazioni del campione). Si è constatato che questa metodica funge anche da contenimento per il paziente.

3) fase del supporto psicologico che prevede: a) inizialmente colloqui di accoglienza e di sostegno, a cadenza settimanale. In questa fase è importante che l’operatore si ponga in una posizione di ascolto e di non giudizio in quanto, per la persona, è importante sentirsi accolta e quindi accettata per quello che è e non per come dovrebbe o potrebbe essere. Questo al fine di costruire una “relazione si690

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

gnificativa ed empatica” (che consenta di decodificare i non detti), elemento essenziale affinchè possa accadere qualcosa che potrà, a lungo termine, produrre un cambiamento rispetto allo stile di vita ed al miglioramento della qualità della stessa. b) psicoterapia individuale a cadenza settimanale o bisettimanale. La psicoterapia individuale si pone l’obiettivo di accompagnare il paziente verso il raggiungimento di una certa autonomia per poi successivamente curare il passaggio nel gruppo terapeutico; c) psicoterapia di gruppo: i pazienti vengono inseriti in un gruppo chiuso, a termine, di tipo eterogeneo, rivolto cioè a pazienti con varie patologie da dipendenza: giocatori compulsivi, eroinomani astinenti, assuntori di cannabis, alcolisti ecc…

Metodologia del supporto psicologico “Il Noi è il luogo germinativo di qualsiasi Io e di qualsiasi Tu”.

D. Napolitani Nei nostri Servizi viene dato particolare rilievo all’aspetto della psicoterapia, privilegiando la terapia gruppo, questo anche in considerazione del fatto che la quasi totalità degli psichiatri e psicologi del Dipartimento hanno una formazione specifica in tal senso.

Il tipo di approccio, che si rivolge indirettamente alla dipendenza, si pone come obiettivo prioritario quello di sostituire ad un “falso sé” un “sé reale”. La nostra esperienza di psicoterapeuti a contatto da anni con questi pazienti ci fa ritenere che i vissuti negativi e uno sviluppo evolutivo non adeguato hanno prodotto una frammentazione e una conseguente fragilità del Sé, accompagnata dall’indebolimento della capacità dell’Io di assolvere alle sue funzioni e ad un uso anacronistico di meccanismi di difesa molto arcaici.

Dalla nostra casistica si è visto che in molti casi le persone con problemi di dipendenza hanno alle spalle famiglie problematiche, spesso genitori dipendenti da sostanze legali e non; non hanno avuto un ambiente familiare “sufficientemente buono” né figure parentali che hanno potuto fungere da modello affidabile e valido.

Nelle famiglie di questi pazienti spesso si trovano storie di morti improvvise e insolite, traumatiche, nelle generazioni anche precedenti quelle dei genitori.

Si tratta di lutti non elaborati e spesso “i fantasmi abitano nelle generazioni successive”, e se non sempre si tratta di morti, ci imbattiamo comunque in oggetti incorporati morti e/o mortiferi, che ingombrano e colonizzano il mondo interno del soggetto a discapito della creatività e della possibilità di individuazione.

Emerge un percorso scandito, quindi, da piccoli passi tesi a valorizzare la parte “sana” e creativa della persona con un progetto di vita. È importante poter attivare dei contatti sintonici, che possano essere la premessa e la promessa per l’esplorazione di segmenti relazionali penosi e intrisi di ansia e di angoscia. Ècomunque difficile creare un setting, all’interno di un Servizio Istituzionale che si caratterizza per flessibilità ed elasticità.

Volevamo soffermarci sulla Relazione Terapeutica che già si instaura dai primi incontri con l’utente: l’esserci tutto intero nella relazione ha un riscontro in qualche modo nel paziente che con le sue risposte testimonia che il terapeuta è lì come persona presente integralmente.

Per Winnicott, “il Setting è l’ambiente facilitante costruito dall’atteggiamento accudente 691

COCAINA

(holding) dell’analista con il singolo paziente, è un’area transizionale, aperta, di gioco, che non sembra avere delle regole predefinite”. Aggiunge, inoltre, che “la psicoterapia ha luogo dove si sovrappongono due aree di gioco, quella del paziente e quella del terapeuta”.

La psicoterapia ha a che fare, quindi, con “due persone che giocano insieme”. Il gioco e la creatività vengono posti da Winnicott in quell’area terza dello spazio potenziale fra l’individuo e l’ambiente. Sostiene, inoltre, che “il gioco facilita la crescita”, il paziente “mentre gioca è creativo … ed è solo nell’essere creativo che scopre il sé “.

Nacht riguardo all’atteggiamento dell’analista scrive: “La relazione fondamentale tra analista e paziente sta nel fatto che il secondo percepisce nel suo inconscio l’atteggiamento inconscio del primo, e ciò forse in una misura maggiore delle interpretazioni che gli vengono offerte . . . ciò che l’analista è realmente, nel più profondo di se stesso, ha più importanza di ciò che decide di essere razionalmente nei riguardi del suo paziente … Proprio per questo è necessario che l’analista . . . possieda una disponibilità caratterizzata da estrema dolcezza che gli permetta di rendere il dialogo analista e paziente, sempre nell’indispensabile rispetto dei principi tecnici, una relazione viva e operante fra un essere e un altro essere”.

Nacht parla, di uno spazio “… di una relazione viva tra due esseri umani, uno spazio diverso dalla solitudine nella quale solitamente gli utenti sono immersi”.

Come già descritto in precedenza, i nostri utenti cocainomani inizialmente vengono seguiti individualmente con colloqui di sostegno o di psicoterapia e, dopo aver raggiunti degli obiettivi a breve termine, possono essere inseriti, qualora si ritenga utile, in un gruppo di psicoterapia dove sono presenti pazienti con varie tipologie di dipendenza. Gli incontri sono a cadenza settimanale, si organizzano riferimenti precisi e si mantengono stabili alcuni aspetti: stanza utilizzata , durata della seduta, giorno e ora degli incontri. Il setting rimane costante nel tempo e nell’orario; la costanza esprime un messaggio di sicurezza, la precisione degli orari favorisce il contenimento delle emozioni che emergono; i terapeuti che conducono il gruppo sono solitamente due.

Il gruppo, ricreando una rete relazionale, induce una situazione transferale del gruppo primario di origine, ristabilendo il vissuto della rete primaria. Il sintomo, riattivato in gruppo, viene espresso attraverso la comunicazione, dal momento che il mondo interno dell’individuo verrebbe riattualizzato nel contesto gruppale dove sono esperibili nuovi tipi di relazione.

La terapia di gruppo potrebbe così dare a ciascun membro la possibilità di riprendere alcuni processi di sviluppo interrotti. Riteniamo che la gruppoanalisi possa rappresentare, per le caratteristiche dei soggetti cocainomani, un valido strumento di sostegno psicologico, poiché promuove nei partecipanti un atteggiamento di ricerca e sostegno reciproco.

Offre, inoltre, un sollievo all’isolamento, al senso di colpa, di impotenza, di disperazione che caratterizza spesso il vissuto di questi pazienti. Nei gruppi di psicoterapia per questi soggetti è come partecipare ad una partita di calcio dove l’unico pallone in gioco è quello delle emozioni, degli impulsi, dei sentimenti inconsci.

Per il terapeuta è un’esperienza unica poter vivere ciò che nei libri si legge.

Man mano che gli incontri procedono si creano relazioni interpersonali all’interno del campo.

Ogni singola persona forma un anello della catena necessaria affinché il gruppo possa creare un ambiente sicuro che permetta la comunicazione. Settimana dopo settimana il gruppo cresce, tra silenzi angoscianti, discussioni apparentemente frivole ed altre più toccanti, cresce grazie alla storia di se stesso che ognuno porta a suo modo e regala al gruppo. Nel divenire del tempo le parole non saranno più oggetti “transazionali” ma comunicazione, nutrimento della mente che permetterà un rafforzamento dell’Io. Fondamentale per la persona è sentire di essere accolta e accettata nel proprio esistere, di 692

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

avere diritto a essere nel gruppo, microcosmo protetto, da cui poi potrà trarre la consapevolezza di avere diritto a essere nel mondo, di avere diritto alla vita e alla qualità della vita.

Ci sembra importante, prendendo spunto dalla nostra esperienza come conduttori di gruppi, soffermarci su alcuni fattori terapeutici: • La coesione è un fattore terapeutico fondamentale, poichè se non si realizzano i contatti nel gruppo, non si da vita alla rete ed alla matrice dinamica. Senza la coesione non è possibile quel rapporto affettivo che permette di riguardare se stessi ed il proprio passato con la possibilità di poter elaborare le proprie storie.

• Lo scambio è un altro fattore terapeutico, poiché quando le persone escono dal loro stato di isolamento portano in gruppo anche le proprie forze e capacità terapeutiche.

• Le reazioni speculari comprendono i fenomeni di identificazione e proiezione, gli individui nel gruppo si riconoscono in aspetti particolari degli altri, e spesso individuano parti di sé nascoste. Vengono riconosciuti anche gli aspetti negativi di sé, quegli aspetti che molto spesso non sono accettati e sono proiettati.

• Attraverso il rispecchiamento i vari aspetti dell’immagine corporea psicologica e sociale vengono scoperti nell’interazione con gli altri e vengono reintegrati. Il gruppo è cioè una sala degli specchi e rappresenta lo strumento fondamentale per la scoperta della propria reale identità individuale.

• La localizzazione è un fenomeno che deve essere inteso come l’atto di un intervento terapeutico che consiste nel percepire e localizzare nel punto esatto ciò che sta accadendo. Il fenomeno-processo di localizzazione può emergere spontaneamente, ma è il modo di osservare il gruppo che consente al conduttore di facilitare la emersione ed il riconoscimento.

Per quanto riguarda l’esperienza clinica, riferiremo di una seduta di gruppo nella quale si è chiaramente evidenziato questo fenomeno. Nel corso di una seduta, un giovane riporta un sogno: “Sono in una grande casa particolare sembra una chiesa. In questa casa ho un appartamento piccolo che divido con un’amica. Devo essere responsabile nei confronti di quest’ultima poiché assume comportamenti trasgressivi, ed è poco diligente, tutta la situazione mi determina apprensione . . . scendo ai piani inferiori di questa grande casa dovendomi recare in bagno e questa circostanza mi crea disagio, ansia, mi sveglio sudato”.

Negli interventi successivi, grazie ai contributi del giovane e degli altri partecipanti, si comincia ad associare il bagno con aspetti “rimossi” dell’intimità … ed ognuno interviene parlando di sé.

Il conduttore con un intervento riepilogativo sulla situazione che si è verificata sottolinea come nel gruppo si stava realizzando un”fenomeno di rimozione” che impediva di far emergere e di elaborare in modo chiaro alcune emozioni ed alcuni sentimenti dei quali i partecipanti non erano consapevoli.

I terapeuti che conducono le sedute di gruppo si sottopongono, con cadenza quindicinale, ad una supervisione effettuata da una gruppoanalista del Dipartimento, al fine di confrontare le modalità di co-conduzione, di condividere gli obiettivi a lungo termine, di elaborare i vissuti che emergono dai conduttori stessi.

“L’individuo singolo non può rendere conto in modo completo di nessuna condizione umana.

Ormai da anni considero il paziente che mi sta di fronte come l’anello di una lunga catena, un punto nodale di una rete di interazione, la quale è la vera sede dei processi che portano alla malattia quanto alla guarigione. Tutta la psicologia diverrebbe così psicologia sociale e troverebbe nel gruppo il suo naturale strumento terapeutico”.

Foulkes 693

COCAINA

Verifica degli obiettivi raggiunti A tutt’oggi non abbiamo alcuna valutazione dell’intervento effettuato nei confronti dei nostri utenti cocainomani in quanto il progetto di intervento fin qui descritto è stato avviato solo di recente. È comunque nostra intenzione effettuare un follw up a distanza di due anni dalla presa in carico del paziente, valutando le ricadute, la stabilizzazione della patologia psichiatrica (ove diagnosticata) ed il valore del funzionamento globale.

Bibliografia 1. Bollettino per le Farmacodipendenze anno XXXIII 2004, n.4 2. Corbella S., Storie e Luoghi del Gruppo, Raffaello Cortina Editore, Milano 2003 3. Foulks S.H., Anthony E.J., L’Approccio Psicoanalitico alla Psicoterapia di Gruppo” Edizione Universitarie Romane 4. Gabbard G.O., Psichiatria Psicodinamica 5. Nacht S., La presenza dello psicoanalista, Ed Astrolabio, Roma, 1973 6. Winnicott D.W., (1955) La posizione depressiva nello sviluppo emozionale normale, in Dalla Pediatria alla Psicoanalisi, G. Martinelli, Firenze, 1975 7. Winnicott D.W., (1963) La paura del crollo, in Esplorazioni psicoanalitiche, Raffaello Cortina, Milano, 1995 8. Winnicott D.W., (1968) L’uso di un oggetto e l’entrare in rapporto attraverso le identificazioni, in Esplorazioni psicoanalitiche, Raffaello Cortina Editore, Milano, 1995 9. Winnicott D.W., Gioco e Realtà, Armando Editore, Roma, 1974 10. Zinkin L., Lo scambio come fattore terapeutico della gruppoanalisi”

694

CARATTERISTICHE CLINICHE DEI COCAINOMANI CHE SI RIVOLGONO AD UN SERVIZIO DEL PRIVATO COCAINA SOCIALE: DATI PRELIMINARI. IMPLEMENTAZIONE DI 10.9 UN MODELLO DI VALUTAZIONE E DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO RESIDENZIALE Enzo Bacchion, Katia Baldovin, Daniele Cason, Luisa Rampon, Ezio Manzato Consorzio CIVITAS, Vicenza

Introduzione L’Osservatorio Regionale sulle Dipendenze (ORD), che descrive la situazione epidemiologica dei Servizi Pubblici e del Privato Sociale per le tossicodipendenze e l’alcoldipendenza della Regione Veneto, evidenzia, nell’ultimo decennio, un trend in crescita nel consumo di cocaina come sostanza primaria e secondaria (dall’0,7% al 7,0%, con un aumento del 5,5%) a fronte di una diminuzione del consumo di eroina, come sostanza primaria.

La cocaina come sostanza primaria e secondaria, assieme alla comorbilità psichiatrica, è in incremento esponenziale ed oggi rappresenta la nuova frontiera con la quale gli operatori del settore delle dipendenze sia nei Servizi Socio-Sanitari Pubblici che nelle Strutture Riabilitative del Privato Sociale devono confrontarsi. Infatti, gli operatori del settore delle dipendenze hanno osservato da tempo un progressivo aumento di pazienti che presentano problemi correlati al consumo di cocaina sia come sostanza primaria che secondaria ed un incremento della domanda di trattamenti ai Servizi Socio-Sanitari Pubblici dei consumatori di cocaina (primaria e secondaria) in codiagnosi con alcol, con disturbi psichiatrici indotti o comorbili primari. L’eterogeneità e la complessità delle tipologie di questi pazienti rappresenta una vera sfida sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico, con la necessità di attuare trattamenti integrati secondo diversi approcci terapeutici.

Il Servizio Centrale di Accoglienza – Centro Psicodiagnostico (S.C.A.) del Consorzio Civitas è una struttura ambulatoriale che ha lo scopo di rispondere alle richieste di aiuto di persone con dipendenza o abuso di sostanze psicoattive e di alcol ed anche a quelle dei loro familiari. Tale servizio lavora in coordinamento e collaborazione con i Servizi Socio-Sanitari del territorio della Provincia di Vicenza, della Regione Veneto e delle Regioni limitrofe e con gli altri Servizi del Consorzio Civitas. Fanno parte del Consorzio: due Servizi di Pronta Accoglienza Residenziale (S.P.A.R.) per la disintossicazione da sostanze psicoattive e da alcol, per il compenso clinico e per l’individuazione del migliore accoppiamento paziente-trattamento, un Programma Terapeutico Residenziale con approccio psicodinamico (P.T.R.P.), un Programma Terapeutico Residenziale con approccio sistemico-relazionale (P.T.R.SR.), un Programma Terapeutico Residenziale per alcoldipendenti (P.T.R.A.), un Programma Terapeutico Residenziale per Doppia Diagnosi (P.T.R.DD.), un Programma Residenziale Ergoterapico (P.R.E.), una Comunità Terapeutica per Minori (C.T.M.), una Comunità Residenziale per ragazze-madri e donne in difficoltà (C.R.RM.D.D.), un Servizio Semiresidenziale di reinserimento socio-lavorativo (S.S.RSL.), un Servizio Residenziale di tipo socio-assistenziale (S.R.SS.) ed un Servizio di prevenzione territoriale 695

COCAINA

(S.P.T.). Le équipe multidisciplinari che operano nei diversi Servizi gestiscono una presenza media giornaliera di circa 200/230 pazienti, con una media di accessi annuale di oltre 300 pazienti.

Il S.C.A., avvalendosi delle indicazioni diagnostiche e terapeutiche del servizio territoriale inviante, esegue una valutazione multidimensionale del paziente, mediante colloqui clinici e strumenti psicodiagnostici (di prassi ASI e MMPI-2) utilizzando procedure standardizzate di valutazione diagnostica e di monitoraggio (follow-up) del trattamento riabilitativo. Attualmente, il servizio è in una fase di riorganizzazione gestionale ed è in atto l’implementazione di un modello di valutazione diagnostica, all’ingresso con strumenti standardizzati (assessment diagnostico), e di valutazione di andamento e di esito del trattamento riabilitativo. È in atto l’implementazione di un questionario di autovalutazione specifico per il consumo di cocaina. L’avvio del nuovo modello di valutazione diagnostica e di valutazione di andamento e di esito del trattamento riabilitativo è stata prevista a partire da gennaio 2006.

Negli ultimi anni il S.C.A. ed il S.P.T. hanno evidenziato, in accordo con gli studi più recenti nell’ambito delle dipendenze, un aumento delle richieste di intervento da parte di persone che assumono cocaina come sostanza primaria o secondaria sia come abuso che come dipendenza.

La presente ricerca ha lo scopo di verificare tale osservazione epidemiologica e di quantificare la prevalenza relativamente ai pazienti che hanno richiesto interventi e che sono stati inseriti nelle diverse Strutture Residenziali del Consorzio Civitas.

Pazienti e Metodi La ricerca, che riveste un valore preliminare, per conoscere la prevalenza dei consumatori di cocaina inseriti nelle diverse Strutture Residenziali del Consorzio Civitas è stata attuata mediante un’indagine retrospettiva su tutti i pazienti che si sono rivolti al Servizio Centrale di Accoglienza – Centro Psicodiagnostico (S.C.A.) e che sono stati inseriti consecutivamente nei due Servizi Residenziali di Pronta Accoglienza (S.P.A.R.) preliminarmente all’inserimento nelle altre Strutture Residenziali, da gennaio dell’anno 2000 fino a settembre dell’anno 2005 (I° periodo 20002001, II° periodo 2002-2003 e III° periodo 2004-2005). I dati presentati sono da considerarsi preliminari, in quanto necessitano di ulteriori analisi ed approfondimenti. La ricerca, inoltre, ha ipotizzato l’individuazione di sottogruppi di pazienti (diverse tipologie) ed ha tentato di creare le premesse per la loro definizione clinica e per l’individuazione di interventi terapeuticoriabilitativi diversificati e specifici, per favorire di conseguenza un miglioramento del livello di efficienza e di efficacia degli interventi stessi, con contestuale riduzione del numero delle situazioni di “crisi” interne alle Strutture Residenziali, dei drop-out precoci e delle ricadute.

I soggetti sono stati sottoposti a valutazione clinica, inoltre, sono state registrate le informazioni cliniche provenienti dai Servizi invianti e da altre fonti (familiari, datori di lavoro, Tribunale, CSSA ed altri Enti). Per ogni soggetto è stata registrata la Scheda di Ingresso, contenente una serie di dati socio-demografici e clinici. Successivamente, durante il trattamento nel Servizio di Pronta Accoglienza Residenziale (S.P.A.R.) sono stati somministrati due strumenti psicodiagnostici, l’ASI e l’MMPI-2 (versione ridotta).

L’ASI, creato da McLelland e collaboratori alla fine degli anni ‘70, è un’intervista semi-strutturata nata con lo scopo di realizzare uno strumento di valutazione che permettesse di accoppiare efficacemente pazienti e programmi riabilitativi. Ciò è stato ottenuto considerando differenti aree di vita del soggetto, che risultano potenzialmente problematiche nel tossicodipendente. Il livello di funzionamento e la condizione di gravità clinica vengono, quindi, definiti valutando la compromissione nelle seguenti aree: medica, lavorativa e di sostentamento, tossi696

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

cologica, famigliare e sociale, legale ed infine psicologica. Per ogni area, l’intervista fornisce una valutazione della gravità e della necessità di ricevere un trattamento effettuata dal paziente e dall’intervistatore.

L’MMPI-2, creato attorno agli anni ‘40 da Hathaway e McKinley, è un questionario di valutazione delle principali caratteristiche strutturali della personalità e dei disturbi psicopatologici. Gli item sono stati selezionati con lo scopo di poter discriminare il gruppo dei soggetti “normali” dal gruppo dei soggetti “patologici”. Lo strumento (nella versione ridotta) contiene tre scale di validità, che hanno lo scopo di verificare la veridicità dei risultati ottenuti e dieci scale cliniche, che valutano diversi aspetti psicopatologici.

Le informazioni raccolte mediante questi strumenti (Scheda di Ingresso, ASI ed MMPI) sono state poi trasferite successivamente nella Cartella Clinica del singolo paziente (documento che accompagna tutto il percorso terapeutico), assieme a tutte le informazioni cliniche raccolte dalle diverse figure professionali nelle varie fasi del successivo percorso terapeutico-riabilitativo.

Risultati I soggetti della ricerca sono stati divisi in tre gruppi, a seconda della data di ingresso (I° periodo 2000-2001, II° periodo 2002-2003 e III° periodo 2004-2005).

Il primo gruppo (da gennaio 2000 a dicembre 2001) è formato in totale da 317 soggetti: 261 maschi (82%) e 56 femmine (18%). Di questi, 63 (20%) presentavano una dipendenza da alcol come sostanza primaria, 165 (52%) una dipendenza da eroina come sostanza primaria, 69 (22%) una dipendenza da più sostanze, 8 (2%) una dipendenza da cocaina come sostanza primaria e 40 (13%) una dipendenza da cocaina come sostanza secondaria (in totale cocaina primaria e secondaria 15%).

Il secondo gruppo (da gennaio 2002 a dicembre 2003) è formato in totale da 282 soggetti: 233 maschi (83%) e 49 femmine (17%). Di questi, 76 (27%) presentavano una dipendenza da alcol come sostanza primaria, 111 (40%) una dipendenza da eroina come sostanza primaria, 78 (28%) una dipendenza da più sostanze, 14 (5%) una dipendenza da cocaina come sostanza primaria e 33 (12%) una dipendenza da cocaina come sostanza secondaria (in totale cocaina primaria e secondaria 17%).

Il terzo gruppo (da gennaio 2004 a settembre 2005) è formato in totale da 112 soggetti: 86 maschi (77%) e 26 femmine (23%). Di questi, 42 (37%) presentavano una dipendenza da alcol come sostanza primaria, 37 (33%) una dipendenza da eroina come sostanza primaria, 13 (12%) una dipendenza da più sostanze, 20 (18%) una dipendenza da cocaina come sostanza primaria e 20 (18%) una dipendenza da cocaina come sostanza secondaria (in totale cocaina primaria e secondaria 36%). Di questi, 17 maschi (85%) e 3 femmine (15%) presentavano una dipendenza da cocaina come sostanza primaria e 15 maschi (17% del totale dei maschi) e 5 femmine (19% del totale delle femmine) presentavano un abuso o una dipendenza da cocaina come sostanza secondaria. Quindi, nei tre periodi di riferimento (I° periodo 2000-2001, II° periodo 2002-2003 e III° periodo 2004-2005) la cocaina come sostanza primaria è aumentata dal 2% al 18% e come sostanza secondaria è aumentata dal 13% al 18% (Tab.1).

Nelle tabelle 2, 3, 4, 5 sono riportate le caratteristiche socio-demografiche, la storia tossicologica, le caratteristiche cliniche, la diagnosi psichiatrica e il tipo di trattamento scelto per i pazienti inseriti nel terzo° periodo (2004-2005) nelle Strutture Residenziali del Consorzio Civitas. Le caratteristiche sono specificate in funzione della sostanza primaria.

697

COCAINA

Tab.1 Confronto nel tempo della tipologia di sostanza primaria

Periodo di riferimento 2000-2001 2002-2003 2004-2005

Alcol sostanza primaria

Eroina sostanza primaria

Poliassunzione

Cocaina sostanza primaria

Cocaina sostanza secondaria

Totale campione

20% 27% 38%

52% 40% 33%

22% 28% 12%

2% 5% 18%

13% 12% 18%

317 282 112

Fig.1 Confronto nel tempo della tipologia di sostanza usata

Tab.2 Caratteristiche socio-demografiche (per tipologia di sostanza primaria)

ETÀ (media) SESSO MASCHI FEMMINE OCCUPAZIONE STABILE

Alcol

Eroina

Poliassunzione

Cocaina

43

30

31

33

33 (79%) 9 (21%)

27 (73%) 10 (27%)

9 (69%) 4 (31%)

17 (85%) 3 (15%)

11 (26%)

5 (13%)

7 (54%)

9 (45%)

SALTUARIA DISOCCUPATO TITOLO STUDIO

18 (43%) 13 (31%)

22 (60%) 10 (27%)

3 (23%) 3 (23%)

9 (45%) 2 (10%)

ELEMENTARE MEDIE INFERIORI

7 (18%) 25 (59%)

2 (5%) 28 (76%)

0 10 (77%)

3 (15%) 13 (65%)

QUAL PROF E MEDIE SUP LAUREA LEGALITÀ

9 (21%) 1 (2%)

6 (16%) 1 (3%)

3 (23%) 0

4 (20%) 0

SENZA VINCOLI ALTERNATIVA AL CARCERE

33 (79%) 6 (14%)

26 (70%) 9 (24%)

16 (80%) 4 (20%)

10 (77%) 3 (23%)

3 (7%)

2 (5%)

0

0

SANZIONE AMMINISTRATIVA

698

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Tab. 3 - Storia tossicologica e caratteristiche cliniche (per tipologia di sostanza primaria) Storia tossicologica

Alcol

Eroina

Poliassunzione

Cocaina

ANNI DI ABUSO (media) PERIODO DI LATENZA (media)

11

6

5

5

Primo uso-contatto SER.T. Primo uso-primo trattamento residenziale USO ATTUALE

13 14

5 8

3 5

4 8

42 (100%) 1 (2%)

5 (13%) 37 (100%)

7 (54%) 10 (77%)

4 (20%) 10 (50%)

3 (7%) 1 (2%) 0

15 (41%) 3 (8%) 0

9 (69%) 7 (54%) 1 (8%)

20 (100%) 0 1 (5%)

7 (19%) 11 (30%) 6 (16%) 20 (54%) 7 (19%) 20 (54%) 8 (22%) 14 (38%) 13 (35%) 3 (8%)

3 (15%) 5 (25%) 1 (5%) 10 (50%) 1 (5%) 5 (25%) 2 (10%) 3 (15%) 7 (53%) 3 (15%)

1 (8%) 1 (8%) 3 (23%) 7 (54%) 1 (8%) 3 (23%) 3 (23%) 3 (23%) 3 (23%) 0

4,02

2,58

3,5

16,13

11,53

13,7

-10,48

-9,39

-6,37

-0,2

-3,22

-3,89

-2,42

-1,6

71,60

58,19

58,31

53,3

Alcool Eroina Cocaina Psicofarmaci Ecstasy

Caratteristiche psicopatologiche SCALE CLINICHE MMPI Percentuale valori superiori o uguali al cut off ISTERIA 7 (17%) DEPRESSIONE 16 (38%) IPOCONDRIA 3 (7%) DEVIAZIONE PSICOPATICA 20 (48%) MASCOLINITA’/FEMMINILITA’ 1 (2%) PARANOIA 20 (48%) PSICASTENIA 10 (24%) SCHIZOFRENIA 14 (34%) MANIA 15 (36%) INTROVERSIONE 12 (28%) INDICI DIAMOND Media campione (significatività del valore > +/-10) ATTIVITA’/REAZIONE DEPRESSIVA (+ tendenza attività, - tendenza depressiva) -5,46 AUTOSTIMA (+ alta, - bassa) 6,86 ADATTAMENTO/OPPOSIZIONE ALL’AMBIENTE (+ adattamento - opposizione ) CONTATTO/RIFIUTO SOCIALE (+ contatto - rifiuto sociale) INDICE ANSIA Media del campione *

*Intervallo/Media nella popolazione normale: 29,88<45,72<61,56 Intervallo/Media nella popolazione psichiatrica: 53,16<62,49<71,82

Tab.4 Diagnosi psichiatriche attuali e lifetime secondo il DSM-IV-TR (per tipologia di sostanza pimaria)

ASSE I ASSE II

Alcol

Eroina

Poliassunzione

Cocaina

62% 70%

65% 88%

78% 93%

76% 90%

699

COCAINA

Tab.5 - Tipologia di trattamento riabilitativo (per tipologia di sostanza primaria) Trattamenti SOLO DISINTOSSICAZIONE PROGRAMMA PSICODINAMICO PROGRAMMA SISTEMICO-RELAZIONALE

Alcol

Eroina

Poliassunzione

Cocaina

2 1

4 8

3 6

5 5

0

1

0

0

PROGRAMMA ALCOLDIPENDENTI PROGRAMMA RAGAZZE MEDRI/DONNE DIFF

31 0

0 7

1 2

0 0

PROGRAMMI BREVI PROGRAMMA SOCIO-LAVORATIVO

5 12

12 8

1 1

7 1

2 1

1 1

0 0

2 0

PROGRAMMA SOCIO-ASSISTENZIALE PROGRAMMA ERGOTERAPICO

**Programmi di breve durata: corrispondono a trattamenti riabilitativi che mediamente durano dai 4 ai 8 mesi per pazienti recidivanti con precedenti trattamenti comunitari residenziali.

Per quanto riguarda le caratteristiche socio-demografiche dei soggetti che sono stati oggetto della ricerca, si può notare che i cocainomani sono principalmente maschi (85%), pochi sono disoccupati (10%), il 77% sono senza vincoli legali e solo il 23% risulta essere in alternativa al carcere.

Per quanto riguarda la storia tossicologica, i cocainomani evidenziano un consumo attuale di eroina nel 50% e un abuso/dipendenza da alcol nel 20% dei soggetti analizzati.

Infine, per quanto riguarda le caratteristiche psicopatologiche, si rileva che un’elevata percentuale di cocainomani ha caratteristiche di tipo antisociale, inoltre circa 1/4 dei soggetti presenta aspetti clinici dell’area psicotica.

Conclusioni I risultati della ricerca, anche se preliminari e parziali, mostrano che tra i pazienti inseriti nelle Strutture Residenziali del Consorzio Civitas vi sia un trend progressivo relativo al consumo di cocaina come sostanza primaria e secondaria che si è consolidato nei tre periodi di riferimento.

Nel 2000-2001 i cocainomani primari erano il 2%, nel 2002-2003 erano il 5%, nell’ultimo periodo (2004-2005) hanno subito un netto incremento (18%). A tale aumento corrisponde una diminuzione progressiva nell’uso di eroina come sostanza primaria (-19% nei tre periodi) ed un aumento progressivo dell’alcoldipendenza (+18% nei tre periodi). Questi risultati sono in linea con l’incremento del consumo di cocaina come sostanza primaria e secondaria evidenziata dai Servizi Socio-Sanitari Pubblici e dalle Strutture Riabilitative del Privato Sociale.

Dai dati raccolti emerge che la richiesta di un trattamento riabilitativo residenziale per abuso/dipendenza da cocaina sta diventando un fenomeno rilevante. Sono state individuate sei tipologie di consumatori di cocaina (iniziandi, weekendisti, primari, poliassuntori, recidivanti e manager-senior), riguardo alle quali sono state ipotizzate delle differenziazioni nelle specifiche caratteristiche cliniche e nell’abbinamento di specifici programmi riabilitativi residenziali, semiresidenziali o ambulatoriali durante il percorso terapeutico; da confermare con un successivo lavoro di ricerca (studio longitudinale/prospettico). Riguardo a queste tipologie di consumatori di cocaina, inoltre, è possibile esprimere alcune considerazioni cliniche preliminari; infatti, esistono dei soggetti che presentano un abuso di cocaina come primo approccio alle sostanze, come accade per l’“Iniziando” (Tab.6), altre volte l’abuso/dipendenza si riferisce al 700

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Tab.6 Tipologia dei consumatori di cocaina

Tipologia

Caratteristiche cliniche Modalità di assunzione

Ipotesi di trattamento

INIZIANDI Cocainomani con uso

• Età compresa fra i 16 e i 18 anni

• Servizi di consulenza per interventi informativi per il

occasionale o abuso, anche con assunzione di altre sostanze

• L’approccio con le sostanze inizia con la cocaina (tendenzialmente

• Sniffo • Fumo

giovane e la sua famiglia • Interventi terapeutici ambulatoriali individuali e

con frequenza saltuaria)

di gruppo • Gruppi di auto-mutuoaiuto, coordinati da un operatore

WEEKENDISTI Cocainomani con uso occasionale o abuso, anche con assunzione di altre

• Età compresa fra i 18 e i 25 anni • Assunzioni all’interno di un gruppo

sostanze

• L’uso prosegue per tutto il fine-settimana

COCAINOMANI PRIMARI Cocainomani dipendenti puri

• Età compresa fra i 18 e i 25 anni • Uso continuativo • Uso occasionale di altre sostanze • Funzionamento globale (familiare, lavorativo, sociale) tendenzialmente ancora preservato

• Sniffo • Fumo

• Strutture “aperte” durante il fine-settimana (da Venerdì sera a Domenica sera) • Interventi terapeutici ambulatoriali individuali e di gruppo • Attività ludico-ricreative

• Sniffo • Fumo • Iniezione endovena

• Strutture residenziali • Strutture “aperte”, con la possibilità di mantenere le proprie abitudini ambientali (lavorative,familiari…)

• Programmi residenziali di breve durata (4-6 mesi) • Interventi terapeutici ambulatoriali individuali e di gruppo • Programmi di reinserimento sociolavorativo

POLIASSUNTORI Cocainomani dipendenti

• Età compresa fra i 16 e i 35 anni

• Sniffo • Fumo

spuri

• Uso continuativo di varie sostanze privilegiando: alcol, benzodiazepine,

• Iniezione endovena

cocaina, eroina.

• Strutture residenziali • Valutazione diagnostica approfondita e trattamento di “compenso” • Interventi terapeutici ambulatoriali individuali e di gruppo • Programmi residenziali a lunga durata (12-18 mesi) • Programmi di reinserimento sociolavorativo

701

COCAINA

Tipologia

Caratteristiche cliniche Modalità di assunzione

Ipotesi di trattamento

RECIDIVANTI Cocainomani da viraggio

• Età superiore ai 35 anni • Ex-consumatori di alcol

• Sniffo • Fumo

• Strutture residenziali di pronta accoglienza a

dipendenti o saltuari

e/o di eroina • Precedenti esperienze di Comunità Terapeutica

• Iniezione endovena

Residenziale • Ricadute con abuso di

scopo diagnostico e trattamento di “compenso” • Programmi di reinserimento socio-

cocaina

lavorativo

MANAGER-SENIOR

• Età superiore ai 30 anni

• Sniffo

• Strutture residenziali

Cocainomani dipendenti primari

• Uso continuativo • Uso occasionale di altre

• Fumo • Iniezione endovena

• Strutture “aperte”, con la possibilità di mantenere le

sostanze • Funzionamento globale (familiare, lavorativo, sociale) tendenzialmente ancora preservato • Normalmente al di fuori del circuito dei Servizi Socio-Sanitari

proprie abitudini ambientali (lavorative, familiari…)

• Programmi di breve durata (fase residenziale 2-3 mesi con successiva fase ambulatoriale 1-6 mesi) • Interventi terapeutici ambulatoriali individuali e di gruppo • Gruppi di auto-mutuoaiuto facoltativi • Il percorso può essere ripetuto più volte

periodo più recente della storia tossicologica in un paziente con un passato di dipendenza da eroina e/o alcol, come accade per il “Recidivante” (Tab.6).

In considerazione di questi dati, anche se preliminari, il Servizio Centrale di Accoglienza – Centro Psicodiagnostico (S.C.A.) ha organizzato un gruppo di lavoro multiprofessionale, con lo scopo di analizzare i bisogni, le aspettative, le risorse delle diverse tipologie di consumatori di cocaina e di capire come essa si sia dimostrata per gli stessi così “attrattiva”.

Infine, per quanto riguarda le considerazioni preliminari sulla gestione clinica dei consumatori di cocaina, anche alla luce dello stato attuale dell’arte, è opportuno evidenziare, con particolare attenzione, i seguenti aspetti “critici” della pratica clinica che risulta necessario affrontare per migliorare l’efficienza e l’efficacia dei programmi attuati dalle diverse Strutture Residenziali del Consorzio Civitas. Innanzitutto l’ipotesi diagnostica (diagnosi differenziale per le diverse tipologie e le eventuali comorbilità psichiatriche e di personalità), requisito fondamentale per la “cura”, la terapia farmacologica “razionale”, l’adeguatezza e l’efficacia della proposta terapeuticoriabilitativa (specifica come Programma Residenziale, Semiresidenziale o Ambulatoriale in funzione della gravità clinica e della gravosità assistenziale), la “performance terapeutica” in riferimento alle diverse aree di vita (dimensioni dell’ASI e Assi del DSM-IV-TR), l’attendibilità dell’esito (outcome) e il coordinamento con le diverse Strutture del territorio. Inoltre, l’aggiornamento e la formazione del personale del Consorzio Civitas sono funzionali alla professionalizzazione degli operatori per far fronte a queste diversificate e nuove tipologie di pazienti.

702

ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Risulta quindi necessario “studiare” meglio e più approfonditamente i pazienti, impostando una valutazione diagnostica completa prima dell’accoppiamento paziente-trattamento e della pianificazione del trattamento riabilitativo con interventi terapeutici integrati.

In riferimento a tali considerazioni è stata prefigurata un’implementazione del modello di valutazione standardizzato (clinica e con strumenti psicodiagnostici) sia all’ingresso che durante il trattamento riabilitativo, con valutazione in itinere delle caratteristiche tossicologiche, cliniche (complicazioni acute e sequele croniche come sintomi e disturbi psichiatrici) e sociali dei soggetti, dell’accoppiamento paziente-trattamento e dei risultati (performance terapeutica).

La risposta in termini operativi che il Consorzio CIVITAS si propone di offrire al fenomeno del consumo di cocaina è rappresentata dal Programma EGO, un programma finalizzato a fornire risposte ai diversificati bisogni terapeutici che la letteratura scientifica in materia di cocaina e l’esperienza di lavoro come Consorzio hanno evidenziato nella popolazione dei consumatori di cocaina.

Il Programma EGO è un programma complesso ed articolato in moduli, ognuno dei quali è caratterizzato da specifici obiettivi e da un target specifico d’utenza, riassunto sinteticamente in questa seguente seconda sezione del documento.

Scheda Riassuntiva del Programma EGO Tipologia del servizio Servizio Terapeutico Educativo e Riabilitativo di categoria B Residenziale, semiresidenziale e ambulatoriale, articolato in Programmi specifici per tipologia.

Prestazioni erogate Interventi informativi: • consulenze individuali • consulenze familiari.

Valutazione diagnostica multidimensionale: • • • •

colloqui psicodiagnostici colloqui psichiatrici osservazione clinica somministrazione di test (ASI, MMPI-2, WAIS-R, SCID-I, SCID-II, Rating Scale Sintomatologiche) • Intervista Strutturata Cocaina, Vicenza 2006.

Interventi di sostegno: • costituzione di gruppi di auto-mutuo aiuto • coordinazione di gruppi di auto-mutuo aiuto.

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COCAINA

Supporto farmacologico per la dipendenza da sostanze e per la comorbilità psichiatrica: • monitoraggio piano terapeutico (da predefinire prima della presa in carico) • monitoraggio piano di scalaggio terapia con agonisti • monitoraggio terapia psicofarmacologica.

Gestione psichiatrica • supporto psichiatrico e monitoraggio clinico • monitoraggio terapia psicofarmacologica.

Accoglienza residenziale: • Struttura Residenziale • Programma Terapeutico • attività quotidiane strutturate.

Supporto motivazionale al trattamento: • colloqui motivazionali.

Programmi di trattamento personalizzati per tipologia di consumatori • • • • • •

programma iniziandi programma weekendisti programma primari programma poliassuntori programma recidivanti programma manager-senior

Strumenti clinici: • • • • • • • • • •

colloqui psicologici clinici formazione al problem solving consulenze psicologiche individuali consulenze/colloqui di sostegno alla famiglia consulenze/ colloqui di sostegno alla coppia definizione di programmi di riabilitazione psico-sociale psicoterapia individuale psicoterapia di coppia psicoterapia di gruppo consulenze psichiatriche.

Strumenti educativi: • • • •

gruppi psico-educazionali attività ludico ricreative attività espressive attività di svago.

Percorso di reinserimento socio-lavorativo.

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Approccio psicoterapeutico I programmi di psicoterapia si basano sull’approccio cognitivo-comportamentale (TCC). I principi metodologici di base di tale approccio offrono numerosi vantaggi: • ambientalismo: nella contrapposizione tra innato ed appreso si ritiene più realistico puntare sul versante ambientale, senza negare gli aspetti innati. In tal modo i comportamenti e le caratteristiche psicologiche nella loro particolarità sono considerati appresi. Da ciò deriva la possibilità di disimpararli e di apprenderne di nuovi; • normalità-patologia: questi due concetti si intendono facenti parte di un unico continuum, per cui i meccanismi fondamentali che regolano il funzionamento psicologico non sono sostanzialmente diversi; • atteggiamento situazionale: si prediligono valutazioni ed interventi sulla situazione in un dato momento, piuttosto che far riferimento a macrovariabili generalizzabili a tutti i contesti, anche se si ritiene utile e necessario ricorrere anche a modelli interpretativi più estesi. Il privilegiare, però, aspetti situazionali permette di considerare obiettivi specifici, ben determinati e realistici. Ciò agevola una verifica degli esiti della psicoterapia ed il mantenimento di una buona motivazione; • concezione del versante interpersonale: i comportamenti, i pensieri e le emozioni sono apprese in un contesto interpersonale. La relazione terapeutica diventa perciò uno strumento con importanti potenzialità diagnostiche e terapeutiche; • focus sul “qui ed ora”: ci si concentra principalmente sulla situazione attuale: comportamenti, stati emotivi e credenze che sono attualmente problematici, causano sofferenza e non permettono di raggiungere una soddisfacente qualità della vita.

Per quanto riguarda l’applicazione specifica della psicoterapia cognitivo-comportamentale (TCC) nei confronti dei cocainomani, le seguenti caratteristiche la rendono particolarmente promettente: • brevità: la TCC dura tra le 12 e le 16 sedute, in un arco di tempo di circa 12 settimane. A questa terapia “di base” possono essere necessarie delle sedute di mantenimento per stabilizzare i miglioramenti; • efficacia: ne è stata valutata l’efficacia tramite numerosi test clinici nel trattamento dell’abuso di cocaina; • focus verso i problemi immediati dei pazienti: ciò favorisce una buona motivazione; • flessibilità: si adatta a setting diversi (di gruppo e individuali, pazienti ricoverati e ambulatoriali); • compatibilità con altri trattamenti: farmacoterapie, gruppi di auto-mutuo-aiuto, terapia familiare e di coppia, terapie di sostegno alle competenze genitoriali (Carroll, 2001).

La TCC è stata utilizzata efficacemente con un’ampia gamma di consumatori di cocaina. Solo per alcuni tipi di pazienti il trattamento non è consigliabile: • soggetti con scompensi psicotici o con disturbo bipolare non controllabili farmacologicamente; • soggetti senza una sistemazione di vita stabile; • soggetti in fase di accertamenti sanitari; • soggetti dipendenti da altre sostanze, con eccezione dell’alcol e della marijuana (Carroll, 2001).

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COCAINA

Equipe pluriprofessionale Personale Specialistico • • • • •

1 Responsabile di Servizio 1 Supervisore - Psichiatra 1 Psichiatra 1 Psicologo – Psicoterapeuta 1 Pedagogista.

Personale educativo, ricreativo, organizzativo • • • •

3 Educatori professionali 1 Infermiere 1 Maestro Lavoro 1 Cuoca.

Personale Specialistico fase SPERIMENTALE • 1 Neurofarmacologo • 1 Psicoterapeuta • 1 Assistente Sociale.

Target di utenza Il Programma EGO è rivolto a persone con problematiche connesse all’uso, all’abuso ed alla dipendenza da cocaina. Allo scopo di adattare l’aggancio, il contatto terapeutico, la formulazione e l’attuazione del programma terapeutico alle varie tipologie in cui si articola l’universo dei consumatori di cocaina, si è reso necessario prevedere la suddivisione di tale popolazione in sei tipologie.

Tale suddivisione ha la finalità di sciogliere i nodi critici che la letteratura scientifica esistente in materia e l’esperienza di lavoro come Consorzio Civitas individuano come cruciali: • la continuità tra aggancio e trattamento terapeutico; • differenziare il trattamento in moduli in modo a creare delle opportunità terapeutico-riabilitative concretamente fruibili dalle differenti tipologie di soggetti in cui si articola l’universo dei cocainomani.

Per questi pazienti è difficile accettare fin da subito un’interazione che li costringa a dipendere da più operatori, poiché quando arrivano al Servizio di solito hanno identificato un solo aspetto critico della loro situazione e non sono dunque disponibili a frammentarsi con più interlocutori che pretendono la messa in discussione di aree di esperienza che loro stessi non ritengono problematiche. Ecco quindi l’esigenza di farsi carico dell’”emergenza” portata dal paziente nei primi incontri; emergenza che non è da intendersi come urgenza ma come ciò che il paziente stesso riconosce ed esplicita come problema nella sua richiesta di aiuto (Fedrizzi, Losi 2005). Tutto questo per stabilire fin da subito l’alleanza di lavoro che per definizione costituisce la base della presa in carico terapeutica. Sulla base dell’esperienza clinica maturata dal Consorzio e delle indicazioni riportate dalla letteratura scientifica in materia è giustificabile la suddivisione della popolazione di consumatori di cocaina in sei tipologie (Tab. 6).

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ESPERIENZE NAZIONALI E REGIONALI RILEVANTI

Criteri di inclusione amministrativi Il Servizio eroga le prestazioni previste dal Servizio Sanitario Nazionale con dichiarazione di tossicodipendenza rilasciata dal Servizio Tossicodipendenze (SER.T.) di competenza territoriale. È possibile l’inserimento diretto anche a convenzione privata.

Decorrenza amministrativa Con riferimento ad apposita convenzione tra la Comunita San Gaetano e l’ Azienda ULSS. Ciascun ingresso è oggetto di specifico provvedimento del Responsabile del SER.T di competenza territoriale. L’ingresso nel Servizio in ogni caso è preceduto dalla definizione e dalla firma del contratto terapeutico.

Durata del Programma La permanenza nel programma varia a seconda della tipologia dei programmi definiti come moduli specifici, e comunque su proposta e valutazione del Centro Psicodiagnostico (S.C.A.) dell’Accoglienza della Comunità San Gaetano.

Come si ottiene la prestazione Mediante la richiesta al SER.T. della propria Azienda ULSS che contatta direttamente il Centro Psicodiagnostico (S.C.A.) del Consorzio Civitas (di cui fa parte la Comunità San Gaetano) chiedendo altresì il nulla osta all’inserimento al SER.T. di riferimento. Le prestazioni a convenzione privata seguono un iter specifico.

Come si calcola la prestazione Le prestazioni sono calcolate economicamente secondo tariffa ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale per la quale l’ Azienda ULSS corrisponde una retta alla Comunità. Sono a carico della famiglia le spese personali (sigarette, prodotti per l’igiene personale, farmaci non inerenti la patologia, spese legali e spostamenti) ad eccezione della convenzione privata.

Notizie utili Per informazioni è possibile contattare in orario d’ufficio • Il Centro di Accoglienza • Il Centro Psicodiagnostico del Consorzio Civitas sito in Vicenza, via Btg. Monte Berico 18 (tel.

O444 542541).

Bibliografia 1. Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia nel 2004.

2. Intervento in occasione della “Conferenza sul monitoraggio terapeutico nell’UE e sul piano d’azione dell’Unione europea in materia di lotta contro la droga per il periodo 2000-2004”.

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Haasen, C. OEDT, novembre 2003.

3. Relazione annuale 2004: evoluzione del fenomeno della droga nell’Unione europea ed in Norvegia. Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona OEDT, 2004.

4. Il sistema per le Dipendenze della Regione Veneto. Report sui Servizi pubblici e privati per le tossico ed alcoldipendenze. Osservatorio Regionale sulle Dipendenze, 2005.

5. American Psychiatric Association Linee giuda per il trattamento dei pazienti affetti da disturbi da uso di sostanze: alcool, cocaina, oppioidi. In APA Linee guida per il trattamento dei disturbi psichiatrici. Compendio 2003. (Edizione italiana a cura di Clerici M., Mencacci C., Scarone S.). Masson, Milano, 2003.

6. Manzato E., Fea M. Gravità e intensità assistenziale. Modelli di integrazione a confronto.

Mission, 10, 2004.

7. Manzato E. Biasin C., Nava F. La diagnosi nei disturbi da uso di sostanze psicoattive e nella comorbilità psichiatrica associata. Mission, 17, 2006.

8. Lucchini A., Strepparola G. Strumenti diagnostici indicati nell’area delle dipendenze.

Aspetti descrittivi generali e revisione di recenti riferimenti bibliografici. In Lucchini A. La diagnosi nei disturbi da uso di sostanze. FrancoAngeli, Milano, 2001.

9. Cifelli G., Manzato E., Strepparola G., Lucchini A., Fea M., Basti S., Cavagnini E., D’Egidio P. L’assessment psicodiagnostico. In Manzato E. La tossicodipendenza. Il trattamento riabilitativo integrato e l’intervento psicoterapeutico. Vol. 2. Psicoterapia e Psicosomatica, 2 003.

10. Consoli A. Bennardo A. Diagnosi e Valutazione nelle tossicodipendenze e nell’alcolismo.

Addiction Severity Index. Centro Scientifoco Editore, Torino, 2001.

11. Hathaway S.R., McKinley J.C. (Adattamento italiano di P.Pancheri e S.Sirigatti)”.

12. “Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 Manuale. Organizzazioni Speciali, Firenze 1995.

13. Sanavio E. Psicoterapia cognitiva e comportamentale. NIS, Roma, 1991.

14. Carroll K.M. Trattamento della dipendenza da cocaina. Approccio cognitivo comportamentale. Centro Scientifico Editore, Torino 2001.

15. E. Fedrizzi, M. Losi, A. Rimordi. Esperienza clinica nella cura del cocainomane. Prospettive Sociali e Sanitarie, 6 , aprile 2005.

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