Outcome

GIUNTA REGIONALE Assessorato alle Politiche Sociali

PROGETTO DEL MINISTERO DELLA SOLIDARIETÀ SOCIALE

A cura di

Presentazione di

Prefazione alla prima edizione di

Giovanni Serpelloni Teodora Macchia Fabio Mariani

Stefano Valdegamberi

Dwayne Simpson

Assessorato alle Politiche Sociali Regione Veneto

Texas Christian University

PRESENTAZIONE

Per chi si occupa di prevenzione, cura e riabilitazione, valutare i risultati e i reali esiti delle proprie attività è importante ed indeclinabile, soprattutto per chi deve trattare problematiche così delicate e, al tempo stesso, complesse come le tossicodipendenze.

Questo Assessorato ritiene pertanto, che si debbano introdurre sistemi permanenti di valutazione dell’esito dei trattamenti, non solo nei dipartimenti delle dipendenze, ma in tutti quei servizi in cui le persone si recano per problemi di salute, che spesso invadono anche la sfera psicologica e sociale dell’individuo e della sua famiglia.

La Regione Veneto ritiene che, per costruire un vero sistema orientato alla qualità ed al miglioramento continuo delle buone prassi, sia basilare mettersi sempre in discussione, anche attraverso un monitoraggio costante dei risultati realmente raggiunti. Non basta accontentarsi di rilevare il volume del lavoro realizzato o i costi generati, ma è indispensabile verificare e comprendere la reale efficacia dei trattamenti e degli interventi nel risolvere i problemi di salute della persona tossicodipendente e nel reinserirla socialmente a pieno titolo nel mondo produttivo e relazionale.

Non vi è dubbio che, ancora prima della realizzazione teorica dei sistemi, vi è la necessità di sviluppare una cultura della valutazione all’interno dei Dipartimenti delle Dipendenze, i quali dovranno orientare la loro organizzazione e i loro processi in modo tale da permettere queste osservazioni e queste costanti verifiche dei risultati.

Questo Assessorato sa benissimo quanto impegnativo e difficile sia il lavoro con le persone tossicodipendenti e quanto grande sia l’impegno degli operatori dei SerT delle Comunità Terapeutiche e del Volontariato.

Con questo principio di innovazione, è richiesto un cambio di atteggiamento professionale che, con molta flessibilità, introduca una nuova sfida per migliorare ancora di più il nostro sistema: la sfida della trasparenza e della valutazione costante dei risultati, quella sfida che ci permetterà di meglio orientare i nostri sforzi al fine di essere realmente incisivi nella lotta alla droga.

La spinta alla qualità dei servizi infine, trova nella nostra Regione concrete attuazioni attraverso i sistemi di accreditamento che sono stati definiti e strutturati proprio a garanzia che tutte le unità operative (sia del pubblico che del privato sociale accreditato) utilizzino processi e modalità relazionali con le persone bisognose di cure in grado di essere valutati.

Tutti coloro che non potranno mettere in atto sistemi permanenti di valutazione dei risultati non potranno quindi essere accreditati in quanto non in grado di assicurare interventi di qualità, di quella qualità che è fatta soprattutto di reale ed oggettiva efficacia.

Un ringraziamento quindi, all’Osservatorio Regionale sulle Dipendenze che ha realizzato, anche per conto della Regione del Veneto, questa importante pubblicazione che sarà senz’altro utile a tutti gli operatori del settore.

Stefano Valdegamberi Assessore alle Politiche Sociali Regione Veneto

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PREFAZIONE alla prima edizione

È nell’interesse della salute pubblica che gli operatori contribuiscano al miglioramento della qualità dei servizi e delle conoscenze sui problemi associati alla tossicodipendenza: questo volume persegue proprio questo obiettivo, soprattutto in Italia.

La ricerca condotta negli ultimi trent’anni dall’Institute of Behavioural Research della Texas Christian University (IBR/TCU) nel settore delle tossicodipendenze include diversi studi valutativi longitudinali nazionali che si sono focalizzati sulla valutazione degli esiti dei programmi terapeutico-riabilitativi. Il nostro lavoro e quello di molti altri ricercatori consentono di concludere che i programmi terapeutico-riabilitativi possono rappresentare un investimento efficace ed efficiente per la riduzione dei comportamenti di abuso e di consumo di sostanze, dei comportamenti a rischio per la salute, delle disfunzioni personali e sociali e delle attività illegali del cliente, sia durante che dopo il trattamento.

Allo scopo di comprendere come “funzionano” e quali sono le componenti fondamentali dei programmi terapeutico-riabilitativi nell’ultimo decennio ci siamo concentrati sul coinvolgimento e sul funzionamento dei clienti nel tentativo di definire un modello teorico del processo terapeutico. Identificando le fasi critiche nelle reazioni dei clienti al trattamento e come queste incidono sulla ritenzione, che si è dimostrato il migliore predittore degli esiti post-trattamento, abbiamo migliorato le nostre conoscenze sul processo terapeutico e sulle sue interazioni con la guarigione. Altrettanto importanti sono gli interventi cognitivi e comportamentali che contribuiscono al miglioramento del cliente attraverso le varie fasi del processo terapeutico. L’interesse dell’Istituto si è rivolto più di recente allo studio dei comportamenti organizzativi e del loro ruolo nel trasferimento delle innovazioni evidence-based nella prassi clinica, anche attraverso la realizzazione di uno studio nazionale sul trattamento della popolazione carceraria.

Gli strumenti di valutazione dell’outcome che vengono presentati e tradotti in appendice a questo volume-ossia il “core set TCU Forms” – sono scaricabili gratuitamente dal nostro sito web www.datos.org e utilizzabili liberamente per finalità di ricerca e di valutazione dei servizi, a condizione che vengano citati la fonte e il sito web per ulteriori approfondimenti e informazioni. I nostri lavori sono stati finanziati dal National Institute of Drug Abuse (NIDA), anche se le analisi e le conclusioni prodotte non necessariamente rappresentano la posizione del NIDA, né del Dipartimento statunitense per la salute e i servizi sociali.

Colgo l’occasione per irngraziare del proficuo scambio professionale avvenuto in questo ultimo anno con il progetto Dronet del Ministero della Salute e del Coordinameno delle Regioni, tra l’Istituto da me diretto, la Regione Veneto e il gruppo di lavoro sulla valutazione dell’outcome del Dipartimento delle dipendenze di Verona. Mi auguro che il nostro lavoro contribuisca allo sviluppo della ricerca sulla valutazione dell’outcome dei programmi terapeutico-riabilitativi, ma soprattutto della qualità dei servizi e degli esiti per i clienti e la società nel suo insieme anchein Italia. d. Dawayne Simpson Institute of behavioural Research Texas Christian University

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INTRODUZIONE

Gilberto Gerra International Narcotics Control Board ONU

LA QUALITÀ DEI TRATTAMENTI E LA MISURAZIONE DEGLI ESITI: UNO SGUARDO DI INSIEME Negli ultimi anni l’attenzione alla qualità dei trattamenti e alla valutazione dell’efficacia degli stessi, è aumentata notevolmente tra i professionisti che si occupano dei disturbi da uso di sostanze, soprattutto all’interno delle organizzazioni cliniche e delle strutture amministrative. Ancora oggi in Europa, però, le intenzioni sono superiori alle applicazioni: sono stati, infatti, concepiti meccanismi per la garanzia della qualità dei servizi erogati, ma raramente vengono messi in atto.

Anche nel nostro Paese, lo scenario delle esperienze e dei progetti è vasto e polimorfo, ma le difficoltà che si incontrano nella realizzazione delle strategie valutative applicate alle tossicodipendenze, alla prevenzione e agli interventi terapeutici, sono molteplici. Tra l’insensibilità al problema di non pochi amministratori, tra la disattenzione di alcuni professionisti, nella vaghezza degli obiettivi degli interventi di cui misurare l’esito, nella indistinta categorizzazione di “tossicodipendente” che dimentica ogni criterio di diagnosi differenziale, emergono quelle superficiali convinzioni e quelle asserzioni disfattiste – “Tanto tutti i trattamenti ottengono gli stessi risultati”, “Quel che conta è solo la durata del trattamento” – che sviliscono l’impegno e la professionalità di chi opera nel settore, e di chi vuole analizzare e comprendere per migliorare gli interventi. Occorre ripartire dai presupposti forti per farne discendere livelli sufficienti di motivazioni e di convinzioni che trasformino la valutazione di qualità e di outcome in un elemento imprescindibile della prevenzione e della cura delle tossicodipendenze.

La definizione del problema Innanzitutto occorre soffermarsi brevemente su alcuni aspetti che all’apparenza possono sembrare solo linguistici, ma che di fatto guidano gli approcci al trattamento, le scelte terapeutiche e le decisioni a livello amministrativo.

Identificare genericamente come “operatore” chi si occupa di tossicodipendenze (medici, psicologi, educatori, assistenti sociali, infermieri dei SerT e delle Comunità) significa, infatti, non riconoscerne pienamente la professionalità. La rappresentazione comune dell’“operatore delle tossicodipendenze” coincide spesso con colui che, per la propria buona propensione volontaristica, ha accettato di lavorare con quei soggetti rifiutati dagli altri servizi e che, spesso, opera come può. Probabilmente i primi a essersi convinti di essere dei “non-professionisti”, nel corso degli anni, sono stati proprio coloro che operano nel settore delle tossicodipendenze mentre, paradossalmente, nei Servizi sia pubblici che privati stava crescendo un bagaglio insostituibile di professionalità.

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Anche i termini “riduzione del danno o riduzione del rischio” appaiono del tutto al di fuori del linguaggio clinico: essi fanno riferimento a “evitare danni” (per il soggetto e la società) rispetto a pratiche edonistiche (o secondo alcuni devianti): non si sottolinea con questo linguaggio la necessità, come per tutte le altre malattie, che il terapeuta si prenda cura di complicanze drammatiche che possono pregiudicare l’attuazione della terapia sin dall’inizio, considerando queste azioni pienamente inserite nel percorso clinico.

Infine, i nostri pazienti vengono chiamati spesso “ragazzacci”, riferendosi implicitamente alla mancanza di un’offerta etico-pedagogica sufficiente, causa del loro “perdersi per strada”.

Il riconoscimento dell’identità dei disturbi “addittivi” come malattia Tra la visione colpevolizzante dell’uso di sostanze come devianza da reprimere e la tutela dei diritti “edonistici” di chi le consuma, pochi hanno studiato e approfondito le caratteristiche di quella che possiamo definire “una normale malattia”, che comprende una patogenesi complessa fondata innanzitutto su caratteristiche bio-psicologiche individuali, su tratti genetico-temperamentali e su profonde alterazioni della strutturazione della personalità, come elementi sinergici capaci di indurre uno stato di vulnerabilità all’azione delle droghe sul cervello.

Se si vuole che le strategie valutative e le valutazioni di esito divengano un’abitudine “normale” e fondata scientificamente sono necessarie delle diagnosi accurate con particolare attenzione alle diagnosi differenziali. I professionisti dei Servizi pubblici e privati devono cioè essere capaci di anamnesi approfondite; di un assessment estensivo; di distinguere l’automedicazione con gli psicostimolanti di un disturbo di iperattività con deficit d’attenzione dalla ritualizzazione con l’eroina attuata da un disturbo ossessivo compulsivo; un antisociale poli-abusatore da un’ansia sociale che si prepara con la cannabis a “reggere” l’impatto con il gruppo dei coetanei. Chi ha alterazioni stabili del “drive”, a livello della corteccia orbito-frontale, ormai del tutto indipendenti da gratificazioni e rinforzi dopo anni di esposizione alle droghe, non può essere equiparato a chi ha appena strutturato quelle forme di apprendimento associativo abnorme che le sostanze psicoattive da abuso sono capaci di indurre in pochi mesi.

Soltanto un’accurata diagnosi e un assessment comprensivo anche delle condizioni ambientali, sociali e relazionali possono, infine, permettere di costituire gruppi omogenei di pazienti e categorizzazioni che consentano un adeguato matching paziente-trattamento: la valutazione dell’esito dei trattamenti su questi sottogruppi potrà facilitare l’individuazione delle variabili da utilizzare come criteri predittivi per la scelta dei presidi terapeutici più appropriati. Suggerire ai professionisti delle tossicodipendenze di porre attenzione agli aspetti psicologico-relazionali, alle problematiche psichiatriche della comorbidità, non significa però invitare a non enfatizzare il problema della droga; la droga purtroppo si enfatizza da sé e, in particolare quando l’équipe clinica ne sottovaluta il peso.

La definizione degli obiettivi della valutazione Obiettivi incerti e confusi, non condivisi dalle organizzazioni e dai professionisti e inficiati da un soggettivismo diffuso, dai “punti di vista” dei singoli e delle diverse discipline che convergono nel lavoro per le dipendenze rischiano di paralizzare la possibilità di un confronto razionale e di misurazioni valide, sia nei processi di valutazione che nella ricerca sugli stessi. Allo stesso tempo obiettivi standard, estesi in modo ingiustificato a pazienti, a percorsi clinici e a procedure che appaiono completamente diversificati, mostrano la loro completa inadeguatezza a orientare le strategie valutative sui processi e sugli esiti, e di conseguenza producono una sorta 16

di disillusione sulla possibilità di razionalizzare le scelte per l’appropriatezza degli interventi.

La stessa reiterazione condizionata dell’assunzione di sostanze, cioè il comportamento additivo, non viene attuata con le stesse modalità, con gli stessi intendimenti, dosaggi e vie di assunzione in pazienti caratterizzati da differenti tratti di personalità o da comorbidità con specifici disturbi psichiatrici. Non si possono misurare gli esiti dei trattamenti inseguendo obiettivi indistinti per un antisociale eroinomane che non ha mai lavorato, che ha interrotto la scuola dell’obbligo e ha trascorso anni in carcere e per un impiegato depresso diplomato in informatica che è giunto all’eroina dopo una serie di fallimenti sentimentali. Se obiettivi primari saranno per entrambi il controllo del comportamento addittivo e il miglioramento della qualità della vita, una serie di obiettivi articolati dovranno indirizzare e risolvere specifiche problematiche capaci di favorire, se non affrontate, la ricaduta nell’uso di sostanze.

Gli obiettivi possono essere adattati alla fase clinica, scomposti in obiettivi secondari o temporanei, ma senza perdere di vista l’obiettivo essenziale, cioè quello di contrastare il ricorso alle sostanze e i meccanismi che mantengono la dipendenza. Allo stesso modo non può essere considerato secondario l’obiettivo di una sostanziale abilitazione all’integrazione sociale, a relazioni affettive soddisfacenti, a una vita intensa e gratificante che per alcuni pazienti la malattia può pregiudicare in modo grave il funzionamento sociale o aver compromesso in parte le capacità relazionali. Saper accompagnare un paziente attraverso i fallimenti più drammatici, trattenerlo in trattamento con tutte le possibili strategie, anche quando pare aver rinunciato a prendersi cura di sé, non significa smettere di polarizzare i propri sforzi nel controllare il comportamento additivo, che è l’espressione più drammatica e devastante della malattia.

Gli obiettivi dei trattamenti su cui misurare l’outcome non possono rimanere dunque soggettivi o riduttivi, univoci o indefiniti con un linguaggio che si richiama ad un “mondo a sé” in cui le tossicodipendenze sono state confinate dalle discipline scientifiche e dal mondo politico, ma devono comunque essere definiti con una terminologia in uso nel mondo clinico e scientifico, e comparabile con le altre malattie, abbandonando progressivamente parole che richiamano ancora una volta un approccio volgarizzato e ghettizzante. I pazienti posssono raggiungere la guarigione, la completa remissione dalla sintomatologia; la malattia può stabilizzarsi con l’induzione di fasi di buon compenso; non si può continuare a parlare di “uscire dal tunnel” o del pieno reinserimento sociale e “lavorativo”… ci si può impegnare a prevenire le ricadute, a diradarne la frequenza, anche mirare al successo completo nel controllare definitivamente il disturbo, ma non ci si può chiedere: “Quanti ne recuperi? Quanti ne salvi?”.

Le variabili in campo umano sono certamente innumerevoli e complesse, ma questo non deve essere utilizzato come alibi per poter evitare di misurare e di valutare, operando scelte terapeutiche guidate da impulsività e pregiudizi, luoghi comuni o posizioni di comodo. Non è pensabile che tutti i pazienti siano adatti alla terapia cognitivo-comportamentale, al self-help di gruppo, allo stesso farmaco, alla psicoterapia individuale, agli stessi interventi di counselling, semplicemente in relazione agli umori del terapeuta, agli orientamenti “filosofici” del servizio, a una valutazione approssimativa della “motivazione” o a scelte condizionate dalle pressioni dei pazienti e delle famiglie.

La soddisfazione del cliente Certamente importante e non trascurabile è anche l’approfondimento delle tematiche inerenti la valutazione per ciò che concerne la “soddisfazione del cliente”. Il livello di customer satisfation influenza, da un lato, la ritenzione in trattamento, dall’altro l’immagine del Servizio nella comunità locale, con conseguenze importanti sull’accessibilità. Diviene essenziale, anche in que17

sto campo, tener conto delle caratteristiche della malattia, della sintomatologia specifica e della compulsione verso le sostanze, che potrebbero profondamente inficiare la validità dei dati. Ad esempio, occorre ben precisare, nel confronto tra ricerche o nelle comparazioni tra Servizi, in quale fase clinica si verifica la soddisfazione del paziente. Non si può far finta di ignorare che i pazienti tossicodipendenti, proprio in relazione alla sintomatologia dei disturbi da cui sono affetti, possono tendere alla manipolazione dei terapeuti e alla strumentalizzazione dei Servizi, con le relative ambiguità nell’esprimere il grado di soddisfazione. Allo stesso modo, il misurare la soddisfazione dei famigliari dei pazienti, immaginando i congiunti dei tossicodipendenti come capaci di influire sulla scelta dei percorsi clinici, disegna un panorama confuso in una condizione di “debolezza” dei professionisti, in una frammentazione delle conoscenze e dell’impianto razionale che ancora sostiene gli interventi terapeutici. È noto, infatti, che i nuclei familiari dei pazienti presentano un’incidenza elevata di disturbi additivi e di disturbi psichiatrici, nonché di condizioni socio-relazionali problematiche: il coinvolgimento delle famiglie, essenziale nelle terapie delle tossicodipendenze, e importante anche nei processi di valutazione, deve tener conto di questo tessuto relazionale fragile e, in qualche caso, addirittura caotico.

La costituzione di Società Scientifiche dei professionisti delle tossicodipendenze Un altro elemento che consentirà di affermare l’ottica della valutazione nella pratica clinica delle tossicodipendenze è il rafforzarsi delle Società Scientifiche dei professionisti del settore, la loro unitarietà e la loro tensione a operare davvero un processo di qualificazione basata sulle evidenze.

Sono necessarie, infatti, delle linee guida che divengano punti di riferimento per la qualità e la valutazione dell’outcome, attraverso un indaginoso e protratto lavoro, studi controllati e prospettici, intense relazioni tra mondo della scienza e mondo clinico, consensus conference e confronti sui risultati. La maturità della disciplina in questo settore, la stabilità e l’autorevolezza dei professionisti, condurranno a poter offrire indicazioni valide, sulla base di misurazioni credibili e scientificamente comprovate.

La difficoltà nei finanziamenti Non bisogna, inoltre, dimenticare, che i Servizi per le tossicodipendenze, e anche le strutture del privato-sociale, non sono stati disegnati nell’epoca di grandi “larghezze” finanziarie, ma piuttosto nei decenni dei “tagli” e delle economie: le risorse umane sono scarse e fortemente polarizzate all’operatività, a rispondere ai bisogni dei pazienti e delle famiglie, a rincorrere le emergenze vere e le urgenze percepite. Solo un adeguato livello di risorse umane, insieme a un forte incremento della consapevolezza dei professionisti e degli amministratori, può garantire che l’insieme organico ed articolato per la valutazione della qualità dell’outcome si dispieghi in modo concreto, dalle procedure di base agli uffici degli osservatori regionali, dall’infermiere e dall’educatore preposti al primo approccio con il paziente alle analisi statistiche dell’epidemiologo e del sociologo.

In conclusione Le prospettive per la costituzione di strategie valutative sulla qualità e sull’outcome richiedono un sforzo notevole di formazione, coinvolgente chi già è immerso nell’attività clinica nel settore delle tossicodipendenze e coloro che, all’interno delle università, si stanno preparando ai vari li18

velli per operare nei Servizi.

La strutturazione di studi prospettici fondati, e adeguatamente finanziati, come NTORS e DATOS, anche nel nostro Paese, con sempre maggiore attenzione alle variabili influenti sul decorso della malattia, connesse con i diversi sottogruppi di pazienti, assume un’importanza cruciale nell’individuazione di punti di riferimento per la valutazione. La condivisione di obiettivi e strategie preventivo-terapeutiche, nonché delle metodologie valutative, in campo nazionale ed europeo appare garantire in futuro l’attenzione più dettagliata alla pratica clinica nel tentativo di assumere livelli di qualità non difformi da quelli considerati come standard per l’intera Unione Europea. Infatti, se è ovvio che le condizioni ambientali e locali influenzano processi, esiti e requisiti di qualità, è anche vero che le caratteristiche psicobiologiche della malattia presentano una sostanziale indipendenza dalle condizioni esterne. È un diritto di chi contrae questa malattia la possibilità di ricorrere ai servizi, essere sottoposto a procedure diagnostiche adeguate e poter fruire di un trattamento appropriato, che non dipenda dall’area geografica o da incontri fortuiti, da una normativa regionale o nazionale non fondata su evidenze sperimentali. Certo non è così semplice, per un disturbo mentale complesso come la tossicodipendenza, con le sue molteplici tipologie, dirimere tra le forme diagnostiche, definire stadi e fasi evolutive della malattia, inquadrare in un assessment più ampio le variabili socio-ambientali, relazionali, culturali ed affettive, e quindi arrivare a individuare percorsi clinici di qualità, verificarne l’efficacia, confrontarne i risultati. Ma questo è attuato per gli altri disturbi mentali in ambito psichiatrico: si potrà giungere e renderlo possibile attraverso il lavoro di valutazione delle procedure e dell’outcome anche nelle tossicodipendenze.

In generale, professionisti e Servizi per le tossicodipendenze dovrebbero giungere a forme di sana competizione e di leale confronto, rendendo pubbliche e facilmente rilevabili le proprie metodologie e i risultati delle stesse, con offerte di trattamento che, grazie a valutazioni di qualità e di outcome, possano essere progressivamente migliorate. Il cittadino affetto dalla tossicodipendenza potrà valutare presso quale struttura essere curato non in base alle influenze dei media, ma osservando e comparando i possibili esiti della terapia, nel breve e lungo periodo, in termini di ritenzione, astensione dalle droghe e qualità della vita. Le misure di outcome dunque, non soltanto utilizzate per monitorare l’efficacia degli interventi, migliorane le modalità, verificarne la qualità, orientare le scelte dei Servizi, l’indirizzo delle risorse e l’impiego del personale, ma quale strumento che qualifica l’immagine della struttura terapeutica e consente di “attirare” i pazienti, documentando in anticipo e in concreto i possibili risultati del programma di cura, come avviene per tutte le altre “normali” malattie.

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LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DA USO DI SOSTANZE PSICOATTIVE OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), OEDT (Osservatorio Europeo Droghe e Tossicodipendenza), UNDCP (Nazioni Unite - Programma Internazionale contro le Droghe)

PREMESSE Il presente documento è parte integrante di una pubblicazione realizzata dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, in collaborazione con l’Osservatorio Europeo Droghe e Tossicodipendenze e il Programma Internazionale delle Nazioni Unite per il Controllo delle Droghe nell’anno 2000, dal titolo “La valutazione dei servizi e dei sistemi per il trattamento della tossicodipendenza”. La pubblicazione è indirizzata a tutti coloro che, a vario titolo, sono coinvolti nelle attività di valutazione (amministratori, politici, addetti alla programmazione, personale coinvolto, etc.) ed ha come obiettivo generale quello di accrescere l’efficacia ed il rapporto costi-benefici dei trattamenti, attraverso le informazioni derivanti dalle attività di valutazione.

1. Che cosa si intende per valutazione dell’outcome La valutazione dell’ outcome fornisce informazioni sull’andamento del nostro programma rispetto agli obiettivi prefissati.

La valutazione dell’outcome indica in che misura i clienti e le loro circostanze cambiano, e se l’esperienza del trattamento ha contribuito a determinare questo cambiamento. In altre parole, la valutazione dell’outcome mira a valutare l’efficacia del trattamento.

Alcune domande che potrebbero essere utilizzate nella valutazione dell’outcome sono le seguenti: • la qualità di vita dei clienti è migliorata in seguito al trattamento?

• C’è stata una riduzione nella quantità/frequenza di uso di sostanze psicoattive in seguito al trattamento?

• La partecipazione del cliente al nostro programma di trattamento è “responsabile” del suo miglioramento?

Ci sono diversi modi di progettare la valutazione dell’outcome e di misurare questi tipi di cambiamenti. Il modo più ampiamente apprezzato per misurare il miglioramento del cliente e di dedurre la causalità (ossia di dedurre che il nostro programma è responsabile del miglioramento osservato del cliente) è l’approccio sperimentale. Questa viene talvolta chiamata “sperimentazione a randomizzazione controllata” .Altri metodi per studiare l’outcome includono: l’approccio del gruppo di controllo” e la “progettazione pre-post”, metodi che vengono descritti successivamente.

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OUTCOME

PERCHÈ FARE UNA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME Se i clienti riscontrano un miglioramento in seguito al trattamento, non significa necessariamente che è stato il vostro trattamento a determinare questi cambiamenti.

Se il vostro è un programma tipico, diversi gruppi di persone sarebbero interessati a sapere se i vostri trattamenti sono effettivamente efficaci: • i vostri clienti • i componenti delle loro famiglie • lo staff addetto al trattamento • i datori di lavoro dei vostri clienti • il sistema giudiziario criminale • le assicurazioni o gli altri enti che “pagano” per i vostri trattamenti • gli enti governativi • i membri della comunità generale Voi potreste dire “Io so che il mio programma di trattamento è efficace in quanto ho visto molte persone ottenere miglioramenti dopo averlo effettuato. Che necessità c’è di fare una valutazione dell’outcome?”. La risposta è piuttosto semplice. Il fatto che i vostri clienti siano stati meglio non significa necessariamente che i cambiamenti avvenuti siano merito del vostro trattamento.

Rifletteteci su. Molti sono i motivi che possono determinare dei cambiamenti negli individui.

I miglioramenti possono essere anche il risultato di qualcosa di completamente diverso dal vostro programma.

Altri motivi di miglioramento, oltre agli effetti del vostro trattamento, possono essere: • Altri eventi che hanno avuto luogo durante o dopo il trattamento I clienti potrebbero aver trovato o perso un’importante riferimento affettivo; trovato o perso un lavoro; essere andati ad abitare in un nuovo posto; o aver aderito ad un gruppo di autoaiuto. Tutti questi eventi potrebbero influenzare il loro consumo di sostanze psicoattive indipendentemente dagli effetti del vostro trattamento. Questi eventi possono anche interagire con il trattamento con modalità complesse. Per esempio, i clienti che hanno avuto buoni risultati potrebbero essere coloro che hanno sperimentato altri eventi positivi nella loro vita.

• La “maturazione del cliente” Con il tempo, molte persone si liberano dei loro problemi per i cambiamenti dovuti all’età.

Questo è particolarmente vero per gli adolescenti il cui uso di sostanze tende a diminuire nel momento in cui raggiungono l’età adulta.

• La variazione o regressione naturale Anche se molti clienti che fanno uso di sostanze psicoattive conducono vite disordinate, attraversano anche periodi di relativa stabililità quando diminuiscono o interrompono l’uso.

Eventuali cambiamenti comportamentali o circostanziali tra i due periodi potrebbero semplicemente riflettere variazioni “normali” piuttosto che gli effetti di un cambiamento. Per alcuni di coloro che entrano in trattamento durante un periodo particolarmente irrequieto ci si potrebbe aspettare dei buoni risultati senza trattamento, anche se temporaneamente.

Per queste ragioni, gli studi sull’outcome vanno oltre i cambiamenti positivi dei clienti, cercando di dimostrare scientificamente se il vostro processo di trattamento ha determinato eventuali cambiamenti che hanno luogo.

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LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

IN CHE MODO FARE UNA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME La scelta dei modelli da utilizzare dovrebbe dipendere dalle risorse disponibili.

La valutazione dell’outcome si basa su un approccio di tipo quantitativo e utilizza solitamente uno dei tre modelli: • sperimentazione a randomizzazione controllata • gruppo di controllo • confronto pre-post Tutti e tre i modelli vengono descritti di seguito. Potete scegliere quali di questi utilizzare dopo averne letto i contenuti.

Solitamente, il confronto pre-post risulta essere il meno rigoroso dal punto di vista scientifico, quello del gruppo di controllo moderatamente rigoroso, mentre quello della sperimentazione a randomizzazione controllata il modello più solido. La sperimentazione a randomizzazione controllata e il gruppo di controllo sono i metodi che richiedono più risorse e più complessi da condurre rispetto al confronto pre-post. La vostra scelta dovrebbe dipendere dalle risorse a disposizione. Nel definire il vostro programma, dovete valutare attentamente gli aspetti pratici derivanti dall’implementazione di ciascuno dei vari metodi.

Metodo 1. Sperimentazione a randomizzazione controllata …ai clienti viene casualmente assegnato (con un sistema tipo testa o croce con una moneta) il trattamento in questione o un trattamento alternativo convincente.

Questo metodo utilizza due o più gruppi di clienti a cui viene somministrato casualmente o il trattamento in questione o un trattamento alternativo convincente. I membri di entrambi i gruppi ricevono le medesime valutazioni di pre-trattamento e post-trattamento. Poiché il processo di randomizzazione rende ugualmente probabile che ad un qualsiasi cliente venga assegnato ad un gruppo o all’altro, con un numero sufficiente di partecipanti questo metodo controlla le differenze individuali prima del trattamento nei clienti (per. es. la frequenza d’uso delle sostanze, la motivazione al trattamento) ed altri eventi che potrebbero aver luogo durante il trattamento. Le sperimentazioni a randomizzazione controllata sono in grado di controllare molti fattori, tra cui i diversi tipi di trattamento (es. la farmacoterapia rispetto alla psicoterapia); diverse intensità del medesimo trattamento (es. breve rispetto a quello a lungo termine); diverse strategie di somministrazione dello stesso trattamento (es. di gruppo rispetto a quello individuale); diverso setting (ospedaliero o ambulatoriale). Altri confronti includono individui che non vengono trattati rispetto ad individui che invece ricevono trattamento. Un notevole punto di forza delle sperimentazioni a randomizzazione controllata è che sono in grado di controllare le spiegazioni di miglioramento in seguito al trattamento (per esempio altri eventi che sono avvenuti durante il trattamento). Se si ha intenzione di intraprendere questo metodo, si raccomanda di consultare un esperto di sperimentazioni a randomizzazione controllata In un esempio di metodo di sperimentazione a randomizzazione controllata. In questa valutazione, i trattamenti individuali e di gruppo di tipo cognitivo comportamentale sono stati confrontati utilizzando una assegnazione casuale delle condizioni del trattamento.

Metodo 2. Gruppo di controllo Questo metodo è simile a quello della randomizzazione, differisce però da questo in quanto il gruppo di controllo viene scelto deliberatamente invece che casualmente. I gruppi di controllo vengono scelti in modo tale che i clienti risultino il più possibile somiglianti a quelli del trat23

OUTCOME

tamento in corso di valutazione. Per controllare eventuali differenze rimanenti (es. differenze d’età dei clienti) vengono impiegati metodi statistici. I tipi di trattamento e le condizioni alternative rappresentate nelle valutazioni dei gruppi di controllo sono simili a quelli indicati sopra in relazione alle valutazioni sperimentali (per es. tipi o intensità di trattamento a confronto).

La misura in cui gli studi sui gruppi di controllo riescono a controllare efficacemente i vari fattori di spiegazione in contrasto tra loro varia a seconda dei tipi di servizi e dei gruppi di clienti coinvolti. Il “successo” della valutazione dipende dal livello di somiglianza dei due gruppi all’inizio della valutazione. Per esempio, diversi tipi di clienti potrebbero avere ragioni differenti per aver scelto il programma di trattamento. Similmente alle sperimentazioni a randomizzazione controllata, vi sono numerosi problemi tecnici e logistici da superare nel progettare e realizzare queste valutazioni. Se si considera questo metodo, si raccomanda la consultazione di un esperto di valutazioni attraverso il gruppo di controllo.

Il successo della valutazione dipende dal livello di somiglianza dei due gruppi all’inizio della valutazione.

Metodo 3. Pre-post Gli studi di pre-post valutano i clienti sulle stesse variabili e negli stessi intervalli di tempo, prima e dopo il completamento del trattamento.

Questo metodo non è complesso come le valutazioni sperimentali e del gruppo di controllo. Risulta essere più realistico per i servizi che dispongono di esperienze e risorse limitate. Nonostante sia meno rigoroso dal punto di vista scientifico, è in grado di produrre risultati utili per il miglioramento del programma. Gli studi pre-post valutano i clienti sulle stesse variabili e negli stessi intervalli di tempo, prima e dopo il completamento del trattamento. Per es la base dati raccolta all’ammissione allo studio potrebbe richiedere la quantità e la frequenza d’uso di sostanze psicoattive negli ultimi 90 giorni. Esattamente le stesse domande verrebbero chieste ai clienti 6 mesi dopo la dimissione del cliente. Con questo metodo i clienti potrebbero essere ricontattati in più di un’occasione (per es. dopo 6,12,18, 24 mesi). In questo caso, la valutazione viene definita metodo “time-series”. Se questo metodo risulta particolarmente utile nel mostrare la stabilità dei risultati raggiunti, viene richiesto uno sforzo ulteriore per mantenere i contatti con il campione dei clienti che sono stati esaminati. Il semplice metodo pre-post ha però dei limiti. Non è in grado di controllare (control for) le spiegazioni in contrasto tra di loro, così come qualcos’altro che è avvenuto durante il trattamento. Non indica neppure se un servizio o un sistema di trattamento è efficace rispetto ad altri trattamenti alternativi. Nonostante questi svantaggi, le valutazioni pre-post hanno diversi punti di forza. Sono in grado di determinare se gli obiettivi di un trattamento vengono raggiunti, ed il tipo di cliente che riscontra i maggiori o minori benefici.

Indicano se questi benefici variano a seconda della quantità e del tipo di trattamento ricevuto.

Per es. è possibile dimostrare se coloro che sono stati trattati si sentono molto meglio di coloro che hanno mostrato una scarsa adesione al programma. È possibile inoltre dimostrare se coloro che hanno usufruito di particolari servizi del trattamento hanno riscontrato maggiori benefici di altri.

ALTRE QUESTIONI METODOLOGICHE NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME Oltre a scegliere il metodo di base per la vostra valutazione, ci sono altri dettagli metodologici da decidere. Le informazioni contenute in questa sezione, complementari alle informazioni più 24

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

generali fornite nella parte introduttiva,.riguardano i seguenti argomenti: a) la selezione dei clienti nello studio b) la dimensione del campione c) il tempo e la frequenza del follow-up d) la preparazione ed il reperimento del cliente per le interviste di follow-up e) la conduzione delle interviste di follow-up f) la selezione e la formazione degli intervistatori a) La selezione dei clienti nello studio La selezione dei clienti per lo studio in una valutazione dell’ outcome dovrebbe dipendere dagli obiettivi della valutazione. Se si è interessati all’efficacia generale del programma, dovrebbero rientrare nella selezione i campioni di tutti i clienti che aderiscono al trattamento in un periodo di tempo tipico. Se, invece, gli obiettivi della valutazione riguardano particolari tipologie di clienti (per es. i consumatori di sostanze oppiacee) o, clienti che usufruiscono di una certa parte del trattamento, allora dovrebbero essere scelti campioni casuali che rappresentino questo sottogruppo. Se si desidera confrontare un servizio con un altro, allora casi simili provenienti da ciascun servizio dovrebbero essere inseriti nello studio. Oltre a prendere un campione casuale, non ci sono regole fisse sulle modalità di reclutamento. Le procedure utilizzate comunque, dovrebbero essere dichiarate chiaramente per assicurarsi che gli individui che leggono il report della valutazione capiscano le procedure e le potenzialità. L’attenzione dovrebbe essere posta sui clienti che sono stati esclusi dallo studio, ad es. quelli che non dispongono di un telefono, in quanto l’esclusione può influenzare i vostri risultati.

Si potrebbe obiettare che tutti i clienti, rispetto ad un campione di clienti, dovrebbero essere studiati in modo routinario a scopo di valutazione. Questo non è generalmente fattibile dati i tempi e le risorse necessarie per far ciò 2. Dimensioni del campione Nel caso in cui si desideri individuare differenze più sottili tra i gruppi sono necessari più casi.

Non esistono risposte semplici alla domanda “quanti clienti devo studiare? Dipende molto dagli obiettivi dello studio, dal tipo di clienti coinvolti e dal tipo di indicatori utilizzati. Vengono qui riportati alcuni esempi di casi in cui i partecipanti vanno da un minimo di 16 ad un max di 1000. Se lo scopo è quello di confrontare l’outcome di due gruppi di clienti (es. maschi o femmine; due programmi), il numero da studiare dipende dall’entità della differenza che si desidera identificare tra i due gruppi sugli indicatori di outcome. Un esperto di statistica sarà in grado di calcolare le dimensioni necessarie sulla base delle seguenti informazioni: • le dimensioni dei due gruppi da confrontare; • la frequenza del comportamento attesa in un gruppo • le dimensioni della differenza che si intende individuare tra i gruppi • il livello di familiarità che si desidera avere con i risultati.

Per farvi capire come funziona questo processo, considerate questo esempio. Immaginate di voler capire se ci sono più probabilità che i maschi del vostro programma abbiano una ricaduta nei primi tre mesi rispetto alle femmine. Partite dal presupposto che otterrete dati per lo stesso numero di maschi e femmine e che vi aspettate che il 40% dei maschi abbia una ricaduta. Andate oltre e supponete che una differenza del 20% risulterebbe significativa dal punto di vista pra25

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tico, e che volete essere il 95% sicuri che tali differenze osservate non sono da attribuire al caso.

In questo caso, l’esperto di statistica probabilmente vi consiglierà di raccogliere i dati su circa 180 casi (90 maschi e 90 femmine). Se comunque, ritenete che una differenza del 10% tra maschi e femmine sia probabilmente interessante, l’esperto vi consiglierà di raccogliere dati su 600 casi. Se desiderate rilevare differenze più lievi tra i gruppi allora sono necessari più casi. Se devono essere confrontati più di due gruppi o se i gruppi sono di un’unica dimensione allora sono necessari più casi. Quando si pianifica il numero di persone da includere in una valutazione di outcome, dovrebbero essere esonerati quei clienti che non possono essere contattati e per i quali verranno a mancare le informazioni di outcome. Ricordatevi che i vostri semplici calcoli finali saranno basati sul numero di clienti per i quali disponete di dati completi. Dovrete contattare più clienti al fine di averne molti per i calcoli finali. La percentuale di clienti persi per il followup varierà da situazione a situazione. Dipenderà in certa misura dalla stabilità sociale dei clienti e dall’ingenuità degli operatori addetti al follo-up. Sarebbe ragionevole aspettarsi che fino al 30% dei casi scelti per il follow-up non riesca ad essere rintracciato e aumenti perciò, il campione selezionato per il follow-up del 30%. McLellan e colleghi (1996) raccomandano una percentuale del 70% di follow-up come standard minimo per la valutazione dell’outcome.

3. Tempificazione e frequenza del follow-up Dovete considerare tre fattori: • il momento in cui iniziate a contare settimane/mesi fino all’intervallo del follow-up (es. 4 settimane dopo il reclutamento e la valutazione rispetto alle 4 settimane vs. 4 settimane successive al periodo di trattamento vs. 4 settimane dopo l’ultimo contatto formale o il congedo formale); • la durata dell’intervallo di follow-up (es. 4 settimane vs. 8 settimane, vs 12 settimane); • il periodo di tempo durante il quale vengono valutati il consumo di sostanze psicoattive ed i risultati.

La data di inizio Vi raccomandiamo di iniziare il periodo di follow-up al primo contatto faccia a faccia per la valutazione del cliente.

Nel selezionare la data di inizio del periodo di follow-up, ci sono diversi scambi da fare. Se decidete di effettuare il follow-up di un campione di clienti casuale che viene arruolato appena iniziato lo studio, otterrete il campione più grande. Usando questo metodo, i risultati possono essere generalizzati per tutti i clienti che hanno preso parte al programma senza considerare il livello di servizi che riceveranno alla fine. D’altro canto, molti clienti che abbandonano il trattamento lo fanno presto nel processo di trattamento, molti dopo il primo contatto. Selezionare il vostro campione presto nel processo significa un maggiore sforzo per collocare le persone nel follow-up, poiché l’abbandono del trattamento sarà più difficile da collocare. Se selezionate il vostro campione di follow-up tra quelli che terminano un certo periodo di trattamento, o che hanno fatto un certo numero di contatti (e.g., tre visite ambulatoriali), avrete un gruppo più stabile da ricontattare. Avrete comunque, perso l’opportunità di determinare l’outcome per coloro con meno contatti. Se contattate solamente quelli che completano il trattamento, e che vengono dimessi formalmente, avrete probabilmente un campione che tende fortemente ad avere un outcome positivo. Date le considerazioni sopra riportate, vi raccomandiamo di iniziare pe26

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riodo di follow-up al primo contatto faccia-a-faccia per la valutazione del cliente. McLellan e colleghi (1996) la definiscono come “volontà di trattamento” e la raccomandano come standard minimo per la valutazione dell’outcome*. Con questo approccio, le informazioni di base per la valutazione devono essere raccolte il più presto possibile nel processo di presa in carico/valutazione. In numerosi programmi, la valutazione clinica e la pianificazione del trattamento e trattamento progettando estende avviene nel corso di più contatti. Per il periodo della valutazione, procedure di routine dell’assessment potrebbero avere bisogno di essere modificate allo scopo di ottenere informazioni sulla valutazione relative al pre-trattamento, al primo contatto per l’assessment. La relazione tra le procedure standard della presa in carico/assessment del programma e la raccolta dati per la valutazione pre-trattamento richiede un’accurata pianificazione. Una possibilità è quella condurre un colloquio di valutazione oltre al normaleprotocollo di assessment.

Il colloquio potrebbe essere condotto da un a persona esterna o dal personale addetto ad altri programmi. Lo svantaggio di questo approccio è che il cliente potrebbe essere sovraccaricato da due procedure di raccolta dati che richiedono informazioni simili con modalità leggermente differenti. Un’alternativa è quella includere le domande relative alla valutazione pre-trattamento nel processo di assessment clinico. Questo ha il vantaggio di ridurre il disagio ai clienti e di ottimizzare l’uso delle risorse del personale se indipendente qualora non potessero essere impiegate persone esterne addette alla valutazione.

La durata del periodo di follow-up Si raccomanda di selezionare un intervallo di follow-up di almeno 6 mesi e di considerare i benefici potenziali di almeno 1 ulteriore contatto in altri mesi.

La seconda decisione importante riguarda la durata dell’intervallo di follow-up. Gli studi di follow-up pubblicati su riviste scientifiche riportano informazioni ottenute in diversi momenti dopo l’entrata in trattamento. Alcuni report di valutazione sui cambiamenti dei clienti nel momento della dimissione o dopo un certo Altri report di valutazione riguardano s un campone di clienti per diversi anni. Più comuni sono i report sull’outcome dopo intervalli di tempo di 3, 6 o 12 mesi. I casi riportati alla fine del manuale dimostrano questa variabilità. In due tipi di valutazione sono stati utilizzati follow-up di 12 mesi, mentre nella terza i partecipanti sono stati studiati per 5 anni. La tempificazione del vostro follow-up avrà un impatto significativo sui vostri risultati e sulle vostre conclusioni. Studi di follow-up a breve termine mostreranno risultati migliori di quelli a lungo termine, poiché il 60%-80% delle “ricadute” avviene nei primi tre – quattro mesi dopo la dimissione(McClellan. et al, 1993). Si raccomanda di selezionare almeno un intervallo di follow-up di sei mesi e di considerare i benefici potenziali di almeno 1 ulteriore contatto in altri pochi mesi. Non ci sono comunque vincoli rigidi, fatta eccezione che i vostri periodi ed intervalli di follow-up dovrebbero essere coerenti con gli obiettivi della vostra valutazione.

Il periodo di tempo per gli indicatori di outcome Si raccomanda di selezionare un periodo di 90 giorni per gli indicatori di outcome.

La terza decisione importante riguarda il periodo di tempo durante il quale verrà effettuata la valutazione dell’outcome. Per esempio, anche se potreste aver deciso che il vostro periodo di follow-up abbia una durata di sei mesi, dovete ancora decidere il periodo di tempo durante il quale 27

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ai clienti verrà chiesto di ricordare l’uso di sostanze psicoattive e le relative conseguenze. Deve essere scelto lo stesso periodo di tempo per il pre-trattamento e per il trattamento. Ci sono tradeoffs per qualsiasi periodo si scelga. Il consumo di sostanze psicoattive di un cliente nei 30 giorni precedenti l’inizio del trattamento potrebbe non essere rappresentativo del consumo nel lungo termine. Perciò, il confronto tra il periodo di pre-trattamento di 30-giorni e del post-trattamento anch’esso di 30 giorni potrebbe non produrre una differenza attendibile e significativa.

D’altro canto, se il periodo di tempo è troppo lungo (per es. 4-6 mesi), i clienti potrebbero non essere in grado di ricordare accuratamente informazioni importanti (quali ad es. la frequenza e la quantità di uso di sostanze psicoattive, o l’uso di strutture sanitarie) .

Sulla base di queste osservazioni, si raccomanda di selezionare un periodo di 90-giorni per i vostri indicatori di outcome.Questo periodo di tempo andrà manifestato ai clienti e sarà riflesso nei questionari nel corso dell’assessment pre-trattamento e post trattamento.

4. La preparazione ed il ricontatto dei clienti per le interviste di follow-up Il modulo di consenso dovrebbe indicare le motivazioni della valutazione dei clienti, il processo casuale della selezione, la garanzia della riservatezza, la tempificazione del follow-up e le tipologie delle domande che verranno richieste.

Ai clienti selezionati per valutazione dovrebbe essere chiesto di firmare un modulo di consenso in cui vengano illustrati lo scopo e i metodi delle procedure di follow-up.

Un esempio di modulo viene riportato nel manuale 1, all’appendice 2. Il modulo di consenso dovrebbe indicare le ragioni per cui si stanno valutando i clienti, il processo casuale di selezione, la garanzia di riservatezza, la tempificazione del follow-up e le tipologie di domande che verranno richieste.

Dovrebbe indicare inoltre, che il cliente ha diritto di non prendere parte allo studio e che la sua decisione non influenzerà la sua corrente o futura partecipazione al trattamento. Nel modulo vengono registrati il nome del cliente, l’indirizzo, il numero telefonico e i riferimenti di altre persone da contattare per rintracciare il cliente. È importante sapere se gli operatori addetti al follow-up possono, se necessario, identificarsi con altri che potrebbero rispondere al contatto di follow-up. Nelle valutazioni di outcome, è prassi richiedere a tutti i clienti di compilare il modulo di consenso al momento della presa in carico, dopodiché prendere un campione a caso di coloro che risultano consenzienti.

Per ulteriori informazioni e consigli sulla preparazione e l’uso del modulo di consenso si rimanda al manuale 2, 1^ fase, dal titolo “Come gestire le questioni etiche”. Il vostro modulo di consenso dovrebbe adattarsi alle circostanze particolari dei giovani il cui diritto di consenso al trattamento e alla valutazione potrebbe necessitare dell’autorizzazione dei genitori o dei tutori. I requisiti legali per ottenere il consenso dei genitori o dei tutori varierà a seconda delle varie giurisdizioni: Verificate con vostre le Autorità Locali per verificare il modo migliore di procedere.

Il processo della localizzazione dei clienti precedenti per il follow-up può richiedere del tempo ed essere frustrante per gli operatori addetti al follow-up. Questo è valido soprattutto per i clienti instabili socialmente e per coloro che potrebbero avere ricadute. Coloro che effettuano i colloqui dovrebbero essere tolleranti e flessibili. Qualora venissero pianificati colloqui faccia-a faccia o telefonici, si dovrebbe seguire un modello di contatto pre-determinato (per es. cinque telefonate in vari momenti della giornata).

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5. La conduzione dei colloqui di follow-up Numerosi studi di follow-up che riguardano servizi per clienti con uso di sostanze psicoattive utilizzano colloqui telefonici. È opinione comune fra chi effettua le valutazioni che i colloqui telefonici, se condotti correttamente, possono fornire dati di outcome validi. (IOM,1990). Rappresentano una buona soluzione per raccogliere dati di follow-up in contesti in cui i clienti dispongono di un telefono. Risulta invece, una scelta inappropriata in situazioni in cui soltanto pochi clienti dispongono di un telefono o dove il cellulare nelle case dei clienti potrebbe violare il diritto di privacy. Nel caso in cui non potessero essere utilizzate le interviste telefoniche, la migliore scelta è quella di intervistare i clienti sul posto. Sistemazioni diverse pongono difficoltà logistiche, per esempio, nel trovare luoghi appropriati per condurre colloqui senza compromettere la riservatezza del cliente o posando a rappresentare un rischio per chi effettua il colloquio.

Chi effettua il colloquio non dovrebbe recarsi a casa del cliente o in strada se non supportato da qualcuno.

Potrebbe infatti correre dei rischi. Non si tratta di preoccupazioni banali dal momento che bisognerebbe porre particolare attenzione all’incolumità di effettua i colloqui faccia a faccia.

6. La selezione e la formazione del personale addetto ai colloqui Tutti coloro che raccolgono dati dovrebbero essere formati accuratamente prima di cominciare a lavorare con iclienti.

Uno standard importante per la valutazione dell’outcome è che tutti i colloqui ai clienti e la raccolta dati vengano effettuate da persone che non abbiano relazione con il trattamento. Questo è il caso dei colloqui di follow-up pre-trattamento, anche se le difficoltà pratiche e legate alle risorse potrebbero rendere la cosa difficile durante l’assessment pre-trattamento. Una carenza di risorse potrebbe richiedere che il personale addetto al programma diano il loro contributo nella raccolta di informazioni di follow-up. Non dovrebbero comunque farlo per i clienti che sono stati trattati. Questo è importante per evitare che i clienti “fingano al follow-up nei confronti del personale clinico da cui sono stati trattati. Tutti gli operatori addetti alla raccolta dati dovrebbero essere addestrati accuratamente prima di iniziare a lavorare con clienti. Per ulteriori informazioni si rimanda al manuale 2 fase 1C, dal titolo “Sviluppo di un piano di gestione dei dati”. Se i vostri colloqui devono essere condotti per telefono, chi li effettua deve condurli con professionalità, con voce chiara al telefono. Se vengono utilizzati i colloqui faccia-faccia, gli operatori dovrebbero essere selezionati e formati in modo tale che i clienti sentano che possono parlare apertamente. Se per esempio, se avete in programma dei colloqui faccia a faccia e le persone da intervistare sono giovani con stili di vita non convenzionali, cercate di impiegare intervistatori che abbiano tempi flessibili e che abbiano un abbigliamento ed una conversazione casual.

Allo stesso modo un colloquio con una persona adulta o avanti negli anni dovrebbe essere condotta da individui più convenzionali. Anche il sesso di chi effettua il colloqui potrebbe essere importante, specialmente se il vostro programma riguarda argomenti specifici per maschi o per femmine. Il linguaggio con il quale l’operatore effettua il colloquio di follow-up è ovviamente importante. Potrebbe essere difficile adattarlo in tutti i casi, in particolare se i clienti del programma sono eterogenei dal punto di vista culturale. Occorre prestare molta attenzione all’uso degli indicatori di outcome convalidati in una cultura e sviluppati in una lingua particolare e poi tradotti in un’altra lingua. Questo aspetto potrebbe influenzare in maniera significativa l’affidabilità e la validità dell’indicatore. Chi effettua il colloquio dovrebbe avere familiarità con il 29

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programma e con gli obiettivi della valutazione. Dovrebbe esercitarsi prima di arrivare al colloquio vero e proprio. Dovrebbe essere addestrato ad annotare le risposte senza traduzione o commento. Ci si può servire di un registratore anche se non sempre è affidabile; e la trascrizione potrebbe inoltre richiedere tempo. È importante che chi effettua il colloquio venga supervisionato per garantire che rientri nel protocollo concordato e lavori in modo professionale. Se si utilizzano colloqui diretti o telefonici, un importante argomento nella selezione e formazione degli operatori addetti è la misura con cui sono autorizzati a trattare questioni cliniche che potrebbero emergere. Si raccomanda di mettere a punto che un protocollo scritto per gli operatori addetti ai colloqui affinché vengano guidati nelle loro risposte alle richieste di trattamenti aggiuntivi o emergenze più serie come espresse idee suicidarie. Se da una parte la formazione e l’esperienza clinica non vengono generalmente richieste agli operatori, questi devono invece essere in grado di rispondere in maniera professionale ed etica ad una gamma di situazioni che potrebbero presentarsi. Alcuni programmi hanno formato precedenti clienti o altri volontari a localizzare i clienti e a condurre i colloqui di follow-up. Questa potrebbe essere una soluzione per quei programmi con scarse risorse per la valutazione di outcome. In questi casi, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla formazione e al monitoraggio dei dati raccolti.

LA SCELTA DEGLI INDICATORI DI OUTCOME Gli indicatori di outcome possono essere scelti all’interno delle tre seguenti aree di indagine: a) la riduzione del consumo di sostanze psicoattive b) il miglioramento della funzione personale e sociale c) la riduzione dei rischi nell’ambito della salute pubblica e della sicurezza Potrebbe essere pertinente alla valutazione del vostro trattamento o del vostro sistema un’ampia gamma di potenziali indicatori di outcome in ciascuno di questi contesti. La vostra scelta degli indicatori di outcome è fondamentale per il successo della valutazione. Le decisioni che prendete sono strettamente legate alle decisioni che dovrete prendere rispetto alle procedure per la raccolta dati. Alcuni indicatori, per esempio, saranno più adatti per l’auto-compilazione, altri per il colloquio telefonico ed altri ancora potrebbero richiedere il colloquio diretto con particolari gruppi di clienti. E, dato ancora più importante, la scelta degli indicatori deve dipendere dagli obiettivi che il vostro trattamento o sistema sta cercando di raggiungere. La tabella di seguito riportata indica i numerosi possibili indicatori di outcome nell’ambito di ciascuna di queste aree: a) consumo di sostanze psicoattive • Manuale 1, appendice 2: include un breve scheda per misurare la quantità/frequenza del consumo di sostanze psicoattive • Metodo “Timeline Follow-back (Sobell and Sobell, 1992) • Sottoscale del consumo di alcool e sostanze psicoattive relative all’Indice di gravità della Dipendenza (McLellan et al., 1988) • Indicatori di quantità/frequenza dell’Elenco degli indicatori di outcome (Addiction Research Foundation) b) Funzionamento personale e sociale • Sintesi di dati sulla dipendenza alcolica (Raistrick et al., 1983) • WHO-CIDI (Witchen, 1994) 30

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• Chechlist-90 di sintomi (Derogatis, 1977) • Inventario di Beck sulla Depressione (Beck et al., 1961) • Sottoscala sociale/familiare dell’ASI (McLellan et al. 1988) c) I rischi nell’ambito della salute pubblica e della sicurezza • Manuale 1, Appendice 2 include una breve traccia di domande per misurare i comportamenti a rischio di HIV ed i servizi sanitari, sociali e correttivi.

• Sotto-scala legale dell’ASI (McLellan et al., 1988) Questi indicatori vengono presentati soltanto come esempi. Dovete decidere voi quali sono appropriati per i vostri clienti e la vostra cultura. Nel fare la scelta degli indicatori di outcome, dovreste considerare: • gli obiettivi del vostro trattamento • i vostri clienti • il tempo che siete disposti ad investire nel processo di assessment per la raccolta dei dati • l’uso potenziale di un computer per la raccolta delle informazioni (per es. nelle domande autosomministrate) • il periodo di tempo nel quale desiderate avere i report dei clienti relativi al loro consumo di sostanze psicoattive • i dati affidabili e validi per la vostra cultura • i costi per utilizzare gli strumenti • la strategia di raccolta dati del follow-up (per es. il colloquio tele fonico vs. quello diretto) • le risorse a disposizione per la raccolta dati, l’analisi e la preparazione dei report.

Oltre agli indicatori di outcome, sono necessari anche indicatori che vi aiutino a spiegare o a predire l’outcome di determinati gruppi di clienti. Per es., il consumo di sostanze è un’indicatore di outcome, mentre il numero di giorni del trattamento è una variabile predittiva * (* Il gergo scientifico le indica come variabili dipendenti [il vostro outcome] e variabili indipendenti [le vostre variabili predittive]).

Le informazioni relative alla partecipazione al trattamento di ciascun cliente vanno associate al loro outcome. Caratteristiche demografiche relative ai clienti quali il sesso, l’età e lo status socio-economico vengono spesso utilizzate come variabili predittive. Altre variabili predittive includono: • la gravità della dipendenza • la quantità di supporti familiari e sociali • sintomi psichiatrici, in particolare la presenza di diagnosi di personalità anti-sociale.

Queste variabili predittive vengono misurate attraverso una serie di questionari indicati nella tabella sopra riportata.

Quali fonti di informazione utilizzare …le considerazioni etiche impediscono la raccolta dati da parte di terzi (es. membri della famiglia) senza l’autorizzazione chiara scritta da parte dei clienti stessi.

Dovrete decidere se raccogliere tutte le vostre informazioni di outcome da una fonte (di solito il cliente), o da più di una fonte. Si raccomanda di disporre di ulteriori informazioni per supportare i report fatti dagli stessi clienti (McLellan et al., 1996) (per es. l’analisi delle urine, e/o report collaterali). Questo potrebbe non essere praticabile in tutte le situazioni o in caso di risorse limitate per la valutazione.

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Gli utenti di sostanze psicoattive dicono la verità? In genere, le ricerche indicano che nei report redatti dagli stessi clienti, l’uso di sostanze psicoattive, i comportamenti criminali ed altri risultano abbastanza affidabili e validi in certe condizioni (Sobell et al., 1992). I clienti che fanno uso di sostanze è probabile che diano risposte più accurate quando: • sono sobri e drug-free al momento del colloquio • viene garantita la riservatezza e non vi sono conseguenze nel riferire il consumo di sostanze psicoattive o di comportamenti illegali • chi effettua il colloquio è abile e non ha un atteggiamento non-giudicante e si instaura un buon rapporto tra l’intervistatore ed il cliente • le domande sono chiare, dirette e facilmente comprensibili per il cliente. È provato inoltre, che i consumatori di sostanze psicoattive sono più accurati quando al corrente che le loro risposte saranno verificate con rapporti di terzi o rapporti ufficiali. Tale verifica non è sempre possibile, ma se possono essere intervistati i membri della famiglia o se possono essere controllati i rapporti della polizia, i clienti avranno meno ragioni per negare le loro azioni.

Non tutti i clienti vi diranno l’assoluta verità su ogni aspetto della loro vita per gli studi di outcome. Alcuni saranno motivati a sottostimare o sovrastimare certi comportamenti, così come molti non ricorderanno tutto ciò che hanno fatto o tutto ciò che è loro accaduto. Se le condizioni per il colloquio, comunque sono adatte, è probabile che pochi clienti faranno resoconti distorti della loro vita e dei loro comportamenti per un determinato periodo di follow-up.

Le interviste dirette offrono l’opportunità di osservare i clienti dall’inizio e questo può dare indizi sulle vite loro e le loro situazioni. Gli intervistatori possono essere formati a classificare i clienti in base al loro livello di intossicazione, al loro aspetto, al loro umore e ai segnali derivanti dal consumo di sostanze, per es. all’odore di alcool, alla presenza di bottiglie, siringhe o altra parafrenalia, o di buchi sulla pelle. I membri della famiglia e gli amici potrebbero avere informazioni sulla vita e sui comportamenti precedenti ed essere disposti a riferirle a questi valutatori in determinate condizioni. Le considerazioni etiche comunque, impediscono la raccolta dati da parte di terzi (per es. i familiari), senza l’autorizzazione chiara e scritta degli stessi clienti.

Qualora si riesca ad ottenere questa autorizzazione, ai terzi che vengono approcciati per un colloquio dovrebbe essere comunicato il motivo per cui sono necessarie le informazioni e quali sono le conseguenze per il cliente. I rapporti da parte di terzi risulteranno più affidabili nelle stesse condizioni di quelle identificate per i colloqui con i clienti.

Un importante limite per le interviste a terzi consiste nel fatto che chi risponde spesso non è al corrente dei comportamenti dei singoli clienti. Il consumo di sostanze potrebbe aver luogo in privato o lontano dalla famiglia o dagli amici. I clienti potrebbero non dire sempre agli altri ciò che fanno.

Le famiglie e gli amici comunque, potrebbero aver visto i clienti in vari stati di intossicazione, ed essere disposti a riferirlo ad un operatore di follow-up.

I documenti in possesso della polizia, degli ospedali, dei datori di lavoro, degli assistenti sociali e di altre agenzie potrebbero indicare contatti precedenti con i clienti. Questi documenti possono essere accessibili qualora i clienti dispongano di un’autorizzazione scritta. Il loro valore per gli studi sulla valutazione dell’ outcome dei trattamenti variano a seconda del tipo di clienti trattati. Per quei clienti che hanno contatti con la giustizia criminale, i rapporti socio-sanitari tenuti da queste agenzie potrebbero indicare cambiamenti significativi succesivi al trattamento.

Qualora invece, i clienti avessero scarsi contatti con queste agenzie, la ricerca di eventuali documenti potrebbero risultare di scarso valore.

Il valore dei record come indicatori di outcome dipende dalla loro completezza ed accessibilità.

Qualora i record non venissero computerizzati, o in ordine alfabetico, potrebbe essere necessa32

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rio molto lavoro per estrarre le informazioni relative ai singoli casi.

L’uso recente di alcool può essere scoperto attreverso un sistema di controllo dell’alito o il test delle urine o le analisi del sangue. Un uso meno recente di alcune sostanze psicoattive può essere scoperto nelle urine, nel sangue e nei capelli. Test di questi campioni richiedono le necessarie attrezzature per la raccolta. È poi necessario l’accesso a laboratori attrezzati adeguatamente.

I costi previsti potrebbero essere proibitivi per numerosi programmi di valutazione.

LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME A LIVELLO DI SISTEMA Recentemente, si presta maggiore attenzione alla valutazione dell’outcome associata ad un’ampia rete di programmi di trattamento. La valutazione dell’outcome a livello di Sistema può coinvolgere qualsiasi metodo di valutazione sopra descritto: la sperimentazione a randomizzazione controllata, il gruppo di confronto, o il pre-post test. In pratica, comunque, è difficile assegnare casualmente i clienti ad una rete di servizi piuttosto che ad un’ altra. Il metodo più pratico da realizzare a livello di sistema è il metodo pre-post con gli stessi dati raccolti da tutti i programmi nella rete definita.

I sistemi di monitoraggio del’outcome su larga scala sono ora operativi negli Stati Uniti e in Canada (per es. Harrison., 1996; Policy and Service Consultation Information and Funded Services, 1995). Altri vengono sviluppati altrove. Il secondo esempio di caso riportato in fondo al libro (a cura di Gossop e colleghi) rappresenta un buon esempio di valutazione dell’outcome a livello di sistema nazionale. I problemi pratici vengono ingranditi notevolmente con valutazioni di outcome a livello di sistema: • coinvolgimento di un’ampia gamma di gruppi chiave nel processo di valutazione e maggiore difficoltà nel raggiungere un consenso sui indicatori di outcome da misurare • maggiore coinvolgimento di chi finanzia i programmi nello sviluppo delle domande per la valutazione.Potrebbero, per esempio, trovare difficile la formulazione di domande specifiche che vorrebbero rivolgere • difficoltà nell’identificare gli outcome nei vari programmi variando gli obiettivi e i clienti (per es. i centri di detossificazione, i centri per l’assessment, i programmi di trattamento e quelli post trattamento, i programmi per i giovani ed i programmi per gli anziani, i senza tetto o le popolazioni multiculturali) • maggiore difficoltà nel trovare un sistema wide buying al processo di valutazione per la paura che i risultati vengano utilizzati per stravolgere completamente il sistema e vengano tagliati i programmi • limitazioni del disegno di valutazione pre-post nell’attribuzione della causalità ai risultati di outcome ottenuti e timore che i risultati vengano utilizzati in modo inappropriato per le decisioni politiche • timore tra gli operatori addetti al trattamento che se vengono misurati i risultati di outcome in un campione di agenzie, i risultati possano non essere rappresentativi del loro programma.

Per queste ragioni, si raccomanda di consultare un ricercatore esperto nella valutazione dell’outcome prima di tentare un progetto a livello di sistema.

CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PRATICHE In questo manuale, sono stati delineati i principi e le pratiche di base per la valutazione dell’out33

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come dei servizi per le tossicodipendenze. Gli obiettivi di questo tipo di valutazione sono l’assessment del cambiamento in dimensioni diverse della vita del cliente e la dimostrazione che il vostro programma ha contribuito a determinare questi cambiamenti. Avete appreso il modello per le valutazioni di outcome – sperimentale, il gruppo di controllo, il pre-post- e avete visto in che modo la vostra scelta del modello influenza la vostra familiarità nell’attribuire cambiamenti nella partecipazione dei clienti al vostro programma. Avete appreso anche alcune importanti questioni metodologiche su ogni tipo di valutazione. Un consiglio: gli scambi devono sempre essere condotti con il rigore con cui raccogliete e analizzate le informazioni per rispondere alle domande della valutazione e con le risorse a disposizione. Questo è particolarmente vero per le valutazioni di outcome. L’obiettivo della vostra ricerca dovrebbe essere quello di ottenere le migliori informazioni possibili con gli esperti e le risorse disponibili nel vostro contesto. Assicuratevi di rivedere le vostre risorse attentamente prima di accingervi alla valutazione dell’outcome.

Dopo avere completato la vostra valutazione di outcome, desiderate essere sicuri che i vostri risultati vengano messi in pratica. Un modo è quello di riportare i risultati su un modulo stampato (descritto nel Manuale 2, Fase 4). È ugualmente importante comunque,cercare di capire che cosa significano i risultati per il vostro programma. Occorre apportare dei cambiamenti? In caso positivo, qual è il modo migliore per realizzarli?

Ritornate dall’atteso utente della ricerca con raccomandazioni specifiche basate sui vostri risultati. Fate un elenco delle vostre raccomandazioni, collegateli ai vostri risultati in modo logico e proponete un periodo per la realizzazione dei cambiamenti.

Ricordatevi che le valutazioni di outcome forniscono informazioni importanti sull’efficacia del vostro programma. È importante utilizzare le informazioni per migliorare i servizi per il trattamento. Attraverso esami attenti dei vostri risultati, potete sviluppare utili raccomandazioni per il vostro programma. In questo modo, potete intraprendere importanti azioni per creare una “cultura sana per la valutazione” all’interno della vostra organizzazione.

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7. McLellan, A.T., Laborsky, L., Caccida, J.,et al. Guide to the Addiction Severity Index:Background, administration and field testing results. U.S. Department of 8. Health and Human Services. Rockville,Maryland, 1988. McLellan, A.T., Woody, G.E., & Metzger,D. et al. Evaluating the effectiveness of addiction treatments: Reasonable expectations, appropriate comparison. The Millbank Quarterly, 1996, 74(1):51-85.

9. Policy and Service Monitoring ConsultationInformation and Funded Services. OutcomeMonitoring System: Outpatient Treatment Procedure Manual. Edmonton, Alberta: Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission, 1995.

10. Procidano, M.E., & Heller, K. (1983). Measures of perceived social support from friends and from family: Three validation studies. American Journal of Community Psychology,1983, 11(1):1-24.

11. Raistrick, D., Dunbar, G., & Davidson, R. Deevelopment of a questionnaire to measure alcohol dependence. British Journal of Addiction, 1983, 78:89-95.

12. Skinner, H.A. The Drug Abuse Screening Test, Addictive Behaviours, 1982, 7:363-371.

13. Sobell, L.C., & Sobell, M.B. Time-line followback: A technique for assessing self-reported alcohol consumption. In: R. Litten & J.Allen (Eds.). Measuring alcohol consumption:Psychosocial and biological methods. New Jersey: Humana Press, 1992:41-72.

14. Sobell, L.C., Toneatto, T., Sobell, M.B., &Shillingford, J. Alcohol problems: Diagnostic Interviewing. In: M. Hersen & S.M. Turner (Eds.). Diagnostic interviewing (2nd ed.). New York: Plenum Press, 1992.

15. Witchen, H.U. Reliability and validity studies of the WHO-Composite International Diagnostic Interview (CIDI): A critical review.Psychiatric Research, 1994, 28: 57-84.

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OUTCOME

APPENDICE 1 Esempio di modulo di consenso Leggete attentamente e restituite una copia controfirmata al personale addetto al counselling, tenedone una copia per voi.

Questo modulo riguarda il vostro consenso a prendere parte allo studio di follow-up condotto da _______ Scopo dello studio è quello di contribuire alla valutazione dei servizi forniti dal programma.

Se avete 16 anni o meno di 16 anni potreste volere che i vostri genitori o tutori leggano questo modulo e diano la loro autorizzazione scritta. Se hanno delle domande riguardo allo studio dovrebbero sentirsi liberi di contattare il personale del programma al telefono ______ durante il normale orario di lavoro.

Nel dare il mio consenso alla partecipazione a questo studio prendo atto che: 1. verrò contattato per posta o per telefono tra circa 6 mesi da un operatore addetto al followup per fissare un colloquio personale; 2. durante il colloquio mi verranno rivolte domande sul mio uso di sostanze psicoattive e su altri comportamenti relativi agli ultimi 6 mesi; 3. nel caso in cui l’operatore addetto al follow-up non riesca a mettersi in contatto con me al telefono o all’indirizzo sottoindicati, per sapere dove mi trovo, a condizione che non sveli informazioni sulla mia partecipazione allo studio o le motivazioni per cui sta cercando di mettersi in contatto con me, può rivolgersi a: Nome della persona indirizzo e n° telefonico tipo di relazione 1. ................................................................. .................................. ..............................

2. ................................................................. .................................. ..............................

4. le informazioni fornite dall’operatore di follow-up verranno considerate riservate. Non verranno condivise con l’operatore addetto all’assessment o con altre persone del programma, o con altre organizzazioni; 5. Non verrò identificato in nessun tipo di rapporto e tutti i rapporti pubblicati basati su questo studio si riferiranno soltanto a dati raggruppati; 6. Mi riservo il diritto di rifiutare di fare il colloquio, oppure se accetto di fare il colloquio, potrei rifiutarli di rispondere a determinate domande o interrompere il colloquio in qualunque momento.

7. la mia partecipazione allo studio non implica alcun beneficio di carattere terapeutico. Se rifiuto di partecipare allo studio o mi ritiro prima, questo non andrà ad influenzare i servizi che ricevo da parte del personale del programma.

Io, (firma), (data) con la presente acconsento a prendere parte allo studio di follow-up come sopra indicato.

Si prega di scrivere in stampatello Nome del cliente Indirizzo .................................................... nome del testimone Data Firma

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LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

APPENDICE 2 Indicatori di outcome Gli strumenti contenuti in Appendice 2 vengono adattati da un protocollo di raccolta dati per il processo di trattamento e per il monitoraggio dell’outcome sviluppato dalla Addiction Research Foundation, Ontario, Canada. Informazioni sugli strumenti si possono richiedere presso la: Addiction Research Foundation, 100 Collip Circe, Suit 200, Londra, Ontario, Canada, N6G 4X8.

Questi indicatori vengono presentati soltanto come esempi. Non sono disponibili dati sull’affidabilità e la validità. Sta a voi decidere quali sono adatti per i vostri clienti e per la vostra cultura. Oltre a considera questi strumenti, si raccomanda fortemente una revisione dell’elenco aggiornato degli indicatori di Outcome ARF. Questo elenco contiene numerosi strumenti potenzialmente utili per la valutazione di processo e tratta della affidabilità, della validità e delle questioni pratiche amministrative.

Numerosi indicatori ARF sono stati attinti ed adattati da un progetto di monitoraggio dell’outcome dell’Illinois, U.S.A. Per ulteriori informazioni su questi indicatori, contattate il Dott. Michael Dennis, Light-house Institute, Chestnut Health Systems, 702 West Chestnut, Blooming, IL, 61701.USA.

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OUTCOME

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LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

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OUTCOME

ESEMPIO DI VALUTAZIONE DELL’OUTCOME: LO STUDIO NAZIONALE INGLESE NTORS (NATIONAL TREATMENT OUTCOME RESEARCH STUDY) A cura di Michael Gossop, John Marsden, Duncan Stewart, Petra Lehmann, Carolyn Edwards, Alison Wilson, Graham Segar National Addiction Centre, 4 Windsor Walk, London, UK SE5 8AF Nel 1994 il Dipartimento della Salute del Regno Unito ha organizzato una task force per studiare l’efficacia dei servizi nazionali per i tossicodipendenti. Gli obiettivi specifici erano i seguenti: condurre un’ampia indagine clinica, operativa e relativa all’efficacia dei costi nei Servizi delle Tossicodipendenze; esaminare le politiche vigenti in relazione all’obiettivo principale di aiutare i pazienti tossicodipendenti a raggiungere uno stato di astinenza dalle sostanze, e all’obiettivo secondario di ridurre i danni causati a se stessi e agli altri da coloro che continuano a far uso di sostanze; fare raccomandazioni, là dove necessarie, e riferire ai Ministeri (Task Force Report, 1996). La Task Force si è impegnata a basare il più possibile le proprie decisioni su solide evidenze scientifiche derivanti da ricerche condotte nel Regno Unito e in altri paesi.

Una delle prime azioni della Task Force è stata la commissione dello studio nazionale per la valutazione dell’outcome del trattamento. Si tratta di uno studio su larga scala, multicentrico, prospettico sulla valutazione dell’outcome dei trattamenti, condotto su una coorte di più di 1000 persone entrate in trattamento in Inghilterra nel 1995. È stato commissionato proprio per fornire evidenze scientifiche relativamente all’efficacia dei Ser.T nazionali. Si tratta del maggiore studio prospettico sulla valutazione dell’outcome dei trattamenti per le tossicodipendenze mai condotto nel Regno Unito.

NTORS deve molto agli altri studi su larga scala condotti negli Stati Uniti. Tra questi DARP (Simpson e Imbrogli, 1990), TOPS (Hubbard. Et al., 1989), e lo studio di sei città sul mantenimento in metadone (Ball and Ross, 1991). Tali studi hanno dimostrato che il trattamento dei problemi legati all’abuso di droghe può essere efficace. I problemi, comunque, della generalizzazione derivanti da studi realizzati in altri paesi sono notevoli. Ci si aspetterebbe che le caratteristiche dei tossicodipendenti americani siano diverse per molti aspetti da quelli del Regno Unito, così come le tipologie dei servizi e dei trattamenti forniti. I problemi associati all’uso di droghe sono complessi ed il trattamento di tali problemi è difficile. Al fine di migliorare l’efficacia degli interventi di trattamento per i problemi legati alla droga, tutti, i politici, i clienti dei servizi, gli operatori sanitari ed i ricercatori devono avere una maggiore comprensione dei numerosi fattori che contribuiscono al successo del trattamento.

L’importanza di questo studio è in parte dovuta al fatto che è stato progettato e realizzato a livello nazionale; prendendo in esame i programmi di trattamento provenienti da tutte le parti dell’Inghilterra. Vengono analizzate in dettaglio le caratteristiche sociali e psicologiche dei clienti, ed una ampia serie di fattori operativi in relazione agli indicatori multipli di outcome del trattamento. Per queste ragioni, i risultati dello studio NTORS saranno di grande interesse per il loro contributo alla nostra comprensione scientifica dell’outcome del trattamento. I risultati forniranno anche dati preziosi sull’impatto delle risposte nazionali al trattamento su problemi di abuso di droghe e saranno pertinenti ai bisogni degli amministratori, dei clienti e degli operatori nell’aiutare a sviluppare e a rafforzare i servizi per le tossicodipendenze e gli interventi. Lo scopo primario dello studio è quello di fornire informazioni dedotte empiricamente sulla natura delle risposte al trattamento a livello nazionale e sui cambiamenti comportamentali che si verificano nei tossicodipendenti che sono stati trattati in quei servizi. Più specificamente, lo studio NTORS è stato progettato per dare una risposta alle seguenti domande: 40

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

1. quali sono le caratteristiche dei clienti che entrano in programmi di trattamento nazionali incluse nello studio?

2. quali sono le componenti chiave strutturali ed operative dei programmi di trattamento e degli interventi dello studio NTORS? 3. quali tipi di problemi vengono presentati dai clienti nello studio e qual è la loro gravità?

4. che tipo di cambiamenti avvengono dopo il trattamento?

5. in che misura questi cambiamenti iniziali vengono mantenuti nel tempo?

6. Qual è il rapporto tra le caratteristiche del cliente e l’outcome osservato?

7. Qual è la relazione tra la struttura del trattamento, e le variabili di processo e l’outcome osservati?

Quali risorse è stato necessario raccogliere e di quali interpretare le informazioni?

Il progetto è stato gestito dal National Addiction Centre del Maudsley Hospital di Londra. Il direttore del progetto era il Dr. Gossop. Il progetto è stato coordinato a Londra dal Dr. Marsden insieme a due ricercatori e ad un amministratore del progetto. Data la portata nazionale dello studio, due ricercatori avevano sede a Manchester. Sono state selezionate in totale 54 agenzie per la partecipazione allo studio NTORS, di cui 16 programmi di mantenimento in metadone, 15 unità residenziali e 8 unità ospedaliere.

Durante la selezione di agenzie e dopo aver concordato la partecipazione al progetto, i ricercatori dello studio NTORS hanno fatto visita a tutte le agenzie partecipanti allo scopo di fare un training con le procedure di intervista MAP e mettere a punto le necessarie procedure amministrative per garantire che le agenzie fossero in regolare contatto con i due ricercatori. I ricercatori hanno incoraggiato una persona in ogni agenzia ad assumersi del coordinamento in loco del progetto. Tutto il personale coinvolto nella conduzione dei colloqui è stato formato sull’utilizzo dello strumento e sulle schede di risposta del cliente.

A ciascuna agenzia sono stati forniti dei manuali di formazione come guida sulle pro su procedure. Alle sedi vengono forniti manifesti e leaflets per pubblicizzare lo studio ai clienti e ad incoraggiare l’identificazione degli operatori sanitari con il progetto.

Uno stretto legame tra il gruppo di ricerca e le agenzie cliniche è stato un argomento di primaria importanza per garantire il successo del progetto. Questo dato merita enfasi come uno dei fattori “nascosti” dietro l’implementazione dello studio. Senza l’impegno, la co-operazione attiva e l’assistenza delle agenzie, sarebbe stato impossibile condurre questo studio.

Come sono stati raccolti i dati Lo studio controlla i progressi dei clienti che stanno iniziando un trattamento in una delle quattro modalità (ricovero specialistico, riabilitazione residenziale, mantenimento in metadone, programmi di riduzione del metadone). Nello studio NTORS, il termine “modalità’” viene usato per definire un’ampia categoria di trattamento. All’interno di questa categoria si accetta che ci possano essere alcune, e possibilmente, notevoli variazioni. Gli interventi di trattamento, comunque, inclusi all’interno di ciascuna modalità, dovrebbero avere caratteristiche generali e caratteristiche comuni, quali il setting del trattamento all’interno del quale viene fornito l’intervento di trattamento, e/o gli obiettivi del trattamento, e/o i tipi di procedure utilizzate (es. prescrizione di sostanze sostitutive). Il progetto di ricerca NTORS si basa su una tradizione di valutazione di programma e di ricerca dell’outcome longitudinale sviluppato negli Stati Uniti.

41

OUTCOME

Lo studio è naturalistico e la deduzione causale verrà fatta attraverso la misurazione delle variabili chiave e il confronto dei campioni di trattamento sulla base di indicatori di outcome pre e post trattamento. Questo progetto è stato scelto rispetto ad un disegno di randomizzazione controllata. Le differenze individuali fra i clienti che richiedono un trattamento per la tossicodipendenza sono spesso così grandi da rendere inattendibile l’assemblamento del trattamento combinato con i gruppi di controllo; i progetti veramente casuali sono estremamente difficili da realizzare nel setting; trattamento da un gruppo di controllo non può essere giustificato eticamente; e i campioni di cliente basati sulla selezione casuale si comporteranno in modo differente dai clienti selezionati per bisogni clinici e motivazione per trattamento, creando così un “esperimento” che è non attinente alle vere circostanze del trattamento. Studi di valutazione utili richiedono dati longitudinali e, nello studio NTORS, gli indicatori di base del cliente vengono usate come una condizione di controllo a utilizzati come condizione di controllo per valutare il cambiamento. In un disegno naturalistico o quasi-sperimentale come quello utilizzato nello studio NTORS, le differenze pre-esistenti nelle caratteristiche dei clienti così come le differenze nelle circostanze sociali ed ambientali potrebbe spiegare parte delle differenze osservate nei programmi di outcome. Questo studio misura precisamente tali differenze così che possano essere utilizzate per spiegare che tipi di fattori hanno influenzato l’outcome.

L’approccio concettuale che presiede allo studio NTORS vede il comportamento additivo come un processo dinamico nel quale le influenze multiple determinano l’outcome di ciascun intervento di trattamento (Gossop, 1992). Questo approccio ha guidato il disegno complessivo dello studio e la scelta specifica degli indicatori. Lo studio vede l’outcome del trattamento come dipendente dall’azione e dall’interazione di 4 tipi di fattori. Questi fattori sono: 1. il tipo e la gravità del comportamento dell’ uso di sostanze (incluso il tipo di sostanza usata, la durata dell’uso, la via di assunzione e, la gravità della dipendenza); 2. il funzionamento personale (la prontezza al cambiamento, gli atteggiamenti e le credenze, la salute psicologica, le abilità personali di coping); 3. gli effetti del trattamento (es. il setting del trattamento, la durata e l’intensità del trattamento, il tipo di intervento, gli effetti terapeutici); 4. i fattori sociali/ambientali (incluse le risorse sociali, le influenze delle relazioni e i supporti).

I servizi di potenziale utilità per lo studio sono stati selezionati dopo avere dato considerazione a: la capacità dell’agenzia ed in particolare, alla sua abilità di arruolare un numero sufficiente di casi per lo studio nel tempo limitato disponibile per il reclutamento: la capacità è stata definita in termini del numero di nuovi casi che si sono presentati ai servizi nell’ultimo mese; l’ubicazione del servizio: lo studio NTORS richiedeva agenzie che erano localizzate in tutta l’Inghilterra ma che erano collocate in aree che erano anche localizzò in aree che erano anche rappresentative di aree nelle quali i problemi di droga e i SerT erano prevalenti. Il MAP (Maudsley Addiction Profile) è un set di interviste di ricerca strutturate che sono state sviluppate specificamente per il progetto NTORS. Il MAP fornisce indicazioni sulle circostanze sociali, i problemi chiave e le esperienze dei tossicodipendenti al momento dell’ entrata in trattamento e nel momento di follow-up durante e dopo aver lasciato il trattamento. I colloqui MAP sono stati messi a punto per essere utilizzati da personale clinico e di agenzia senza una formazione di ricerca. Sono stati fatti degli sforzi per bilanciare le necessità informative dello studio con il tempo per il personale di intervistare i clienti. Le interviste di post-trattamento sono state condotte da intervistatori indipendenti addestrati dell’Ufficio Statistiche Nazionali.

Lo Sviluppo del MAP è avvenuto in tre fasi. Dapprima, è stato compilato un insieme di misure attraverso tre domini: di misure: uso di sostanze, salute fisica e psicologica, funzionamento sociale e contesto di vita. Successivamente, è stato incorporato un ulteriore set di misure che ri42

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

guardava aspetti psicologici legati all’uso di sostanze, motivazione al trattamento, e strategie.

Questi ultimi items sono stati inclusi per valutare il loro valore nel capire il modo in cui i clienti a lungo termine. Le bozze delle interviste MAP sono state pilotate con campioni di tossicodipendenti in diversi servizi di trattamento. Questo ha portato ad ulteriori migliorie e miglioramenti nella struttura dell’item nella progettazione dell’ intervista. Sono state fatte due modifiche specifiche. Sulla base di esperienze derivate dal feedback di interviste pilota, è stato preparato un libretto di risposte preparato per aiutare a realizzare le interviste per ciascuno degli strumenti del MAP. Un’ altra modifica al progetto riguardava domande sul coinvolgimento in attività criminali e con il sistema giudiziario criminale. Data la delicatezza di questo argomento, al rispondente è stata data la possibilità di usare un questionario per l’autocompilazione. Una strategia di formazione è stata realizzata dal gruppo di studio per aiutare il personale dell’agenzia nella somministrazione delle interviste MAP. Sono stati preparati dei manuali di istruzioni che descrivono il razionale e la struttura delle interviste con note dettagliate sulla procedura di intervista e sulla compilazione del’item.

Il team di ricerca ha poi condotto sedute di formazione presso ciascuna agenzia con lo staff per garantire familiarità con le interviste. Un successivo feedback dalle agenzie ha suggerito che questa procedura era preziosa sia come esercizio di apprendimento specifico ed anche per crescere i contatti tra lo studio NTORS e il personale addetto al trattamento. È stato preparato un pacco di materiali per ciascuna agenzia partecipante contenente informazioni per i clienti, i moduli di consenso, le interviste MAP e le risposte e i moduli di arruolamento. È stato studiato anche un foglietto informazioni per il personale delle agenzie che descrive la procedura da seguire per l’arruolamento ed il completamento dell’intervista MAP. Il MAP-1 è un’intervista strutturata di 62 item di circa 45 minuti. Comprende 7 sezioni: 1. informazioni di base; 2. uso di alcol e droghe; 3. motivazioni al cambiamento e coping; 4. salute; 5. relazioni; 6. questioni legali; 7. trattamento.

Per valutare le risposte da 1 a 6 sono state selezionate ed adattate sei scale che erano state utilizzate nella precedente ricerca. Una descrizione dettagliata dello sviluppo di queste misure è disponibile presso il National Addiction Centre (Dr.Gossop e Dr. Marsden).

Le scale MAP hanno stabilito la validità e l’affidabiltà e faciliteranno il confronto dei dati dello studio NTORS con la ricerca precedente. Per lo studio sono stati messi a punto nuovi item specifici, in particolare all’interno delle sezioni legale e del trattamento. La sezione legale del MAP riguarda in dettaglio il coinvolgimento in attività criminali e con il sistema giudiziario. La parte relativa al trattamento riporta la storia clinica del cliente e l’utilizzo di strutture ospedaliere, servizi residenziali e comunità per problemi medici, psicologici,e uso di sostanze.

Le interviste MAP successive condotte durante e dopo il trattamento indice comprende un set di misure ripetute dei domini prima citati.

Lo studio NTORS prevede un sistema di follow-up ancorati nel tempo, successivi all’ammissione.

I dati vengono raccolti in 5 momenti: a) momento dell’ammissione, b) dopo 6 mesi, c) dopo un anno, d) dopo 2/3 anni, e) dopo 4-5 anni dall’ammissione.

Le interviste all’ammissione e, per i clienti ancora in trattamento, dopo 6 mesi, sono state condotte dal personale addetto al trattamento presso le varie agenzie.

Le interviste di follow-up con i clienti che avevano abbandonato il trattamento prima dei 6 mesi, e tutte le altre sono state condotte da ricercatori indipendenti dell’Office for National Statistics (ONS). In tutti i momenti in cui sono state fatte le interviste, ai clienti è stato chiesto di fornire indirizzi (personale, dei familiari, del medico etc.) per permettere di essere rintracciati per 43

OUTCOME

le interviste successive. In tutti i vari momenti dello studio ci si aspettava una percentuale di almeno il 70% di follow-up. Il personale delle agenzie ha contattato tutti i clienti che avevano inziato il trattamento presso la struttura tra il 27/2 ed il 31/7 1995, e li ha invitati a partecipare allo studio.

I clienti erano considerati idonei per lo studio NTORS se venivano soddisfatti i seguenti criteri: • se iniziavano un nuovo trattamento; • se si presentavano con un problema di droga o di alcool; • se erano in grado di fornire un indirizzo nel regno Unito per il follow-up; • se non avevano aderito precedentemente allo studio NTORS. Sono stati intervistati 1110 clienti ritenuti idonei in un lasso di tempo di 5 mesi. Di questi, 35 non hanno fornito informazioni per la localizzazione sufficienti per il follow-up ed è stato stabilito un nuovo campione di 1075 clienti. Il numero dei clienti inseriti nello studio per ciascuna modalità di trattamento viene riportato nella tabella 1.

Tabella 1. Clienti arruolati nello studio NTORS in base al tipo di trattamento

Il maggior numero di clienti è stato arruolato dai programmi di mantenimento in metadone.

Questo è da attribuire principalmente all’inclusione nello studio NTORS di 8 progetti pilota strutturati di mantenimento in metadone. 350 clienti in totale sono stati arruolati in questi programmi di mantenimento in metadone nel periodo di reclutamento dello studio NTORS. Da notare che, tra le risorse dello studio, una verifica dell’uso di sostanze riferito dai clienti è stato fornito dall’analisi delle urine.

Le urine sono state raccolte da clienti per lo screening in 25 programmi (selezionati sulla base di un campionamento 1 su 2), con campioni presi nel corso di ciascuna intervista. La rilevazione iniziale di oppiacei, metadone, anfetamine e metabolici della cocaina è stata effettuata attraverso l’EMIT (Enzyme immunoassays) e confermata con procedure di cromatografia su strao sottile.

L’esatta corrispondenza tra l’uso di sostanze riferito e le analisi delle urine è risultata elevata. Per es. al follow-up di 6 mesi, la corrispondenza era la seguente: eroina 92%, cocaina (93%), anfetamine (97%).

Come sono stati analizzati i dati Al momento, il progetto è ancora in fase iniziale. In questo documento, i confronti dei follow44

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

up al momento dell’ammissione vengono presentati come percentuali e proporzioni base, con campionamenti valutati attraverso il test Mc Nemar. Delle analisi più dettagliate e sistematiche che utilizzano procedure multivariate verranno utilizzate nelle presentazioni successive. Lo studio NTORS prende in esame un’ampia gamma di comportamenti dei clienti ed altri indicatori che vengono valutati in diverse occasioni. Per l’analisi dei dati longitudinali verranno utilizzate varie procedure statistiche. Per es., la procedura utilizzata per valutare i cambiamenti nel tempo in tutte le variabili dipendenti continue è un’analisi multivariata della covarianza nel tempo (cioè indicatori ripetuti), considerata come fattore interno ai soggetti. Per questa analisi di varianza vengono stimate le interazioni dei vari effetti di trattamento, tempo e trattamento per tempo.

Che cosa è stato osservato Un profilo demografico di base della coorte NTORS viene riportato nella tabella 2.

Gli oppiacei, le benzodiazepine e gli stimolanti (note come cocaina e anfetamine) sono risultate tra le sostanze più comunemente utilizzate dalle persone che hanno richiesto un trattamento negli ultimi anni.

Gli individui che si sono rivolti ai servizi di trattamento del Regno Unito il più delle volte presentano problemi legati all’uso di oppiacei (in particolare con dipendenza da eroina), nonostante sia diffuso un maluso di sostanze inalanti e di benzodiazepine (Strang e Gossip, 1994). La classifica comunque, dei problemi legati alla droga a seconda dell’uso delle singole sostanze può essere fuorviante.

Tabella 2. Profilo demografico personale all’entrata in trattamento

Molto pochi individui tossicodipendenti che richiedono un trattamento si limitano all’utilizzo di una sola sostanza, e molti tendono ad essere utilizzatori pesanti e problematici di più sostanze.

L’identificazione di qualcuno come eroinomane non dovrebbe voler dire che il problema della sostanza è l’unico problema legato all’uso di eroina. Per es. negli ultimi anni si è registrato nel Regno Unito un aumento dell’uso problematico di cocaina e benzodiazepine da parte degli utilizzatori di oppiacei (Strang et al. 1994).

I clienti che venivano trattati nelle varie sedi incluse nel progetto NTORS erano quasi tutti poliassuntori. Pochi tossicodipendenti limitavano il loro uso ad una sola sostanza, sebbene il pro45

OUTCOME

blema più comune fosse la dipendenza da eroina. La lunghezza media dell’uso di eroina per la coorte era di 9 anni (deviazione standard = 5.8 anni). La relativa cronicità dei problemi legati all’abuso di sostanze sperimentata dai clienti NTORS va tenuta presente nel valutare l’impatto del trattamento.

Nei 3 mesi prima di iniziare il trattamento, più di metà della coorte riferiva di aver usato benzodiazepine. Le benzodiazepine risultavano il secondo tipo di sostanze più utilizzate dopo l’eroina e gli oppiacei. Se circa 1 su 5 faceva uso di benzodiazepine quotidianamente, 1 su 6 le utilizzava regolarmente tutte le settimane e il 17% su base occasionale. Potrebbe esserci un significativo danno diretto associato all’uso di queste sostanze, in particolare quando vengono utilizzate per via iniettiva. Per es. gran parte delle preoccupazioni a livello nazionale sono state associate al’assunzione per via iniettiva a preparazioni di temazepam.

Tabella 3. Uso di droghe illecite

Le droghe stimolanti venivano utilizzate da numerosi clienti NTORS. Più di un terzo dei clienti riferivano l’uso di cocaina crack nel periodo precedente l’inizio del trattamento NTORS. Quasi un quarto riferiva l’uso di solfato di anfetamine. La frequenza dell’uso di cocaina/crack risultava essere più elevata della cocaina in polvere.

49 clienti utilizzavano cocaina/crack quotidianamente durante i 3 mesi precedenti l’ammissione allo studio; 130 clienti (il 12%) erano utilizzatori settimanali di crack e 199 riferivano l’uso della droga anche se su base inferiore alla settimana. È risultato raro per la coorte NTORS che i clienti utilizzassero cocaina in polvere; soltanto l’1% la utilizzava quotidianamente, nonostante il 17% la usasse su base occasionale o settimanale.

C’è una notevole preoccupazione sulla prognosi per i soggetti tossicodipendenti con seri problemi legati all’uso di stimolanti; e le future analisi dei dati dello studio NTORS permetteranno indagini di modelli diversi d’uso di sostanze in relazione all’outcome del trattamento.

In tutto, il 62% della coorte riferiva che si era iniettato una sostanza stupefacente nei 3 mesi precedenti il trattamento. Non venivano rilevate differenze significative dal punto di vista statistico tra uomini e donne, e nemmeno differenze tra le modalità di trattamento. La via di somministrazione comune era la via iniettiva per il 59% dei clienti che avevano fatto uso di eroina i 3 mesi precedenti il trattamento, per il 40% degli eroinomani era il fumo.

La cocaina in polvere e le anfetamine venivano spesso iniettate, circa la metà dei clienti che aveva fatto uso di queste sostanze nei 3 mesi precedenti le aveva iniettate.

Gli utilizzatori di sostanze per via iniettiva risultavano a rischio di HIV e di altre infezioni, in46

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cluse le epatiti B, C, e D, attraverso lo scambio del materiale iniettivo oltre che per mezzo di comportamenti sessuali non sicuri.

Durante i 3 mesi precedenti il trattamento, 156 clienti (il 15%) riferiva di aver usato un ago o una siringa dopo l’utilizzo da parte di qualcun altro. C’era una percentuale più elevata di scambio di aghi e siringhe tra le femmine in cui, proporzionalmente, più femmine che maschi riferiva di usare un ago o una siringa dopo l’uso da parte di qualcun altro.

Nei 3 mesi precenti l’ammissione, la maggior parte dei clienti della coorte riferiva una gamma di problemi di salute generale. Sintomi specifici includevano disturbi del sonno (81%), perdita di peso (68%), ascessi correlati ad infezioni (15%), dolori al petto (38%) e problemi al sistema nervoso periferico (37%). Problemi dentali (con frequenti dolori) venivano riportati da più di metà dell’inter acoorte. Similmente, molti clienti riferivano una serie di problemi psicologici prima dell’ammissione. Durante i 3 mesi precedenti il trattamento, circa 2/3 riferivano un umore depresso o ansietà, e più di 300 clienti riferiva pensieri suicidari. Questi problemi di umore depresso e di pensieri suicidari risultano molto comuni all’interno della coorte. È motivo di preoccupazione e indicativo del notevole stress dei clienti dello studio NTORS che una tale proporzione di loro pensasse di porre fine alla loro vita.

Le percentuali di attività criminali tra la coorte risultavano elevate. Più dei 70.000 atti criminali venivano riferiti dai clienti NTORS durante i 3 mesi precedenti il trattamento.

Il furto risultava essere l’attività illegale riferita più comune con più di 1/3 della coorte che aveva commesso almeno 1 atto prima dell’ammissione.

Anche crimini di frode e furto risultavano essere piuttosto comuni, e più di 1/4 della coorte riportava crimini di spaccio di sostanze stupefacenti.

Quasi 3/4 dell’intera coorte era stata arrestata in 2 anni prima dell’ammissione (ancora più comunemente per furto). Circa 1/3 era stata arrestata per reati legati alla droga.

Risultavano esserci differenze nei profili delle attività criminali tra i clienti che intraprendono le differenti modalità di trattamento. La percentuale più elevata di furti, per es. è stata riferita dai clienti che entravano nei servizi di riabilitazione residenziale. Similmente, la maggior percentuale di imprigionamenti durante i 3 mesi precedenti al reclutamento è stata riferita anche dai clienti in riabilitazione.

Simili differenze sono state riscontrate per il contatto precedente con i servizi per le tossicodipendenze ed altri servizi sanitari.

Le storie di trattamento della dipendenza dei clienti rivelano la richiesta di aiuto multiplo da parte dei servizi per le td differenti.

La storia dell’utilizzo del servizio che ciascun cliente con dipendenza da sostanze porta al trattamento potrebbe avere un peso importante sull’impatto del trattamento in corso. Le percentuali di precedenti trattamenti psichiatrici erano le più elevate tra i clienti residenziali e ricoverati. Una proporzione più elevata di td che erano entrati con modalità di ricovero o residenziale aveva ricevuto un trattamento psichiatrico ospedaliero se confrontato con programmi metadonici pubblici (ricoverati = 14%; residenziali = 15%; mantenimento in metadone = 8%; riduzione del metadone 6%).Anche i clienti dei programmi residenziali era probabile che avessero ricevuto un trattamento psichiatrico pubblico (21%) e inoltre che riferissero di essere stati trattati da un Reparto di pronto Soccorso.

Quest’ultimo dato merita attenzione. È sorprendente quanto i clienti dello studio NTORS in generale ed i clienti in riabilitazione in particolare avevano avuto contatti con i servizi ospedalieri. Questo dato da solo porta l’attenzione sulla notevole richiesta da parte dei clienti con seri problemi di uso di sostanze che fanno ricorso alle strutture sanitarie piuttosto che ai servizi specialistici per le td.

47

OUTCOME

L’impatto del trattamento a 6 mesi NTORS è uno studio prospettico che fornirà informazioni di follow-up relativamente ai clienti per un periodo di 5anni dopo l’entrata in trattamento. Durante questo lasso di tempo, le presentazioni dei dati verranno effettuate in vari momenti. I risultati mostreranno l’impatto immediato del trattamento sull’uso di sostanze ed altri problemi, i continui benefici al follow-up di 1 anno ed i benefici nel lungo termine per tutti i 5 anni. Al momento, il progetto è ancora in fase iniziale. I dati di outcome vengono qui presentati come percentuali e proporzioni di base.

Delle analisi più dettagliate e sistematiche che utilizzano procedure bivariate e multivariate verranno utilizzate nelle presentazioni successive. 809 clienti sono stati intervistati circa 6 mesi dopo l’entrata in trattamento (75.3% della coorte). Si è evitato di fare qualsiasi confronto diretto tra le modalità in termini di outcome. Occorre essere cauti nel fare confronti di questo tipo.

Le differenze importanti che si conoscono tra i clienti all’entrata in trattamento costituiscono un buon motivo per evitare confronti semplicistici di outcome tra le varie modalità.

Durante la realizzazione dello studio NTORS, la Task Force del Governo del Regno Unito è stata informata dei miglioramenti iniziali dopo l’entrata in trattamento, attraverso un report inviato al Ministreo della Salute nell’Ottobre 95. Una sintesi di questi risultati è di pubblico dominio (Gossop et al., 1996).

Ci sono stati aumenti significativi nel numero di clienti drug-free e che si erano astenuti almeno per i 30 giorni precdenti. A livello di coorte, le percentuali di astinenza per l’eroina sono migliorate dal 15% all’ammissione al 42%al follow-up; per cocaina/crack del 65% al 78.5% per il metadone senza prescrizione dal 52% all’80% e dal 32% al 41% per l’alcool.

Per molti aspetti, l’uso di eroina ed altri oppiacei rappresenta spesso il punto centrale dei trattamenti ed è incoraggiante che l’uso di queste sostanze si sia rivelato notevolmente ridotto al follow-up.

Notevoli riduzioni nell’uso di eroina sono state riscontrate tra i clienti in tutte le modalità di trattamento al follow-up dei 6 mesi. Come ulteriore dimostrazione dei cambiamenti nel modello del consumo di droga, l’uso regolare di eroina e cocaina (in questo caso, definito operativamente come settimanale o più frequente), riduzioni dal momento dell’ammissione ai 6 mesi per modalità di trattamento, vengono presentati nelle figure 1 e 2 (riprodotte da Gossop et al., 1997).

L’importanza dei comportamenti iniettivi in generale, e la condivisione del materiale iniettivo in particolare, sono stati specificati chiaramente come problema primario legato alla droga nel Regno Unito. I risultati dello studio NTORS relativi a questo comportamento sono, perciò, di notevole importanza.

Per l’intera coorte, ci sono state riduzioni significative sia nelle percentuali di pratiche iniettive che nella condivisione del materiale iniettivo.

La percentuale di pratiche iniettive è caduta dal 61% (n=497) a 39% (n=314). La condivisione del materiale iniettivo è caduta dal 14.5% (n=117) al 5% (n=41) al follow up dei 6 mesi. Tra coloro che assumono sostanze per via iniettiva, la condivisione del materiale iniettivo è caduta dal 23.5% al 7%.

Notevoli miglioramenti sono stati osservati tra i clienti che erano stati trattati in tutte le 4 modalità NTORS. Le figure 3 e 4 mostrano percentuali di pratiche iniettive e di scambio degli aghi e delle siringhe rispettivamente in due momenti dell’intervista. Una riduzione dello scambio degli aghi è chiaramente visibile nella figura 4. All’ammissione, molti della coorte bevevano quantità eccessive di alcool.

48

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

Tra i bevitori assidui, il consumo di alcool quotidiano diminuiva da 17 unità al momento dell’ammissione a 8 unità al follow-up. Per i bevitori quotidiani, il consumo medio diminuiva da 24 unità a 12 unità. La percentuale dei bevitori quotidiani che bevevano 10 unità o più diminuiva da 75% a 41%. Per i domini di salute, ci sono stati anche notevoli miglioramenti nella prevalenza dei sintomi fisici e psicologici (ansia e depressione). Per es. la percentuale di clienti che riferivano sentimenti di disperazione sul futuro diminuiva dal 62.5% al 44%; i clienti che avevano pensieri suicidari scendeva dal 29% al 16%, e i clienti che erano estremamente tormentati da pensieri suicidari si abbassavano dal 10% al 4%. Ci sono state riduzioni anche nelle attività criminali al follow-up. I tassi di criminalità, escludendo lo spaccio di droga, sono visibili nella figura 5.

Figure 1: Percentuale uso di eroina 100 Intake

88

6 months

80

78

70 60

60

48

%

48

40

40

23

20 0

Figure 2: Percentuale uso di cocaina 40 Intake

6 months

33 30 24 %

20

18

16 10

14

13

11 7

0

49

OUTCOME

Figure 3: Percentuale di uso di droghe iniettabili 70

66

6 months

Intake

62

62

60

57 50

50 39

40

36

% 30

23

20 10 0

Inpatient

Residential rehabilitation

Methadone maintenance

Methadone reduction

Figure 4: Percentuale di condivisione della siringa 25 Intake

6 months

21

20 16 15

13

% 10

5

8 5

6

6 2

0

Inpatient

Residential rehabilitation

Methadone maintenance

Methadone reduction

Come hanno utilizzato le informazioni Il progetto NTORS è ancora in fase iniziale. I dati sono stati raccolti sui clienti durante i follow-up di 6 mesi e di 12 mesi. Sono in corso analisi dettagliate di questi dati e sono in fase di allestimento report completi sugli outcome osservati in queste interviste. I risultati iniziali dello studio puntano al miglioramento sostanziale per tutti i comportamenti problematici dopo l’inizio del trattamento.

I dati qui presentati mostrano che la coorte NTORS ha riportato notevoli miglioramenti in termini di aumentata percentuale di astinenza agli oppiacei (in particolare per l’eroina ed il metadone illecito). I risultati mostrano anche notevoli riduzioni nell’uso di oppiacei illeciti inclusi l’eroina, la cocaina e le anfetamine, così come riduzioni nelle percentuali di pratiche iniettive e di scambio di aghi e siringhe. Le misure della salute fisica e psicologica e delle attività criminali hanno mostrato ulteriori miglioramenti. Sono ora in corso analisi dettagliate di questi dati di follow-up di 6 mesi e verranno prossimamente pubblicate su riviste.

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LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEI SERVIZI E DEI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI…

È in corso l’elaborazione dei dati di follow-up a 12 mesi dall’ammissione e i risultati aggiuntivi dello studio NTORS sono stati resi disponibili per consentire un continuo follow-up dei clienti fino all’inizio del 2001.

Lo studio NTORS fornisce le prove sulle possibilità di ricovero tra i td che richiedono un trattamento. Alcuni punti di vista tradizionali della dipendenza da sostanze hanno preso una posizione pessimistica rispetto alla questione outcome.

Si è spesso suggerito che le persone che diventano dipendenti da sostanze stupefacenti raramente interrompono l’uso e che il trattamento sortisce scarso effetto. Nella prima edizione dell’International Journal of the Addictions, l’editore sosteneva che non vi è relazione tra il trattamento e l’outcome, il risultato finale è che “la grande maggioranza dei clienti con dipendenza semplicemente riprende l’uso di sostanze”(Einstein, 1966).

Similmente, in una revisione degli studi sulla valutazione del trattamento, Callahan (1980) ha notato che “il trattamento della dipendenza da eroina non ha avuto successo”.

Questi punti di vista non sono coerenti con le evidenze disponibili. Gli studi su larga scala sull’outcome del trattamento negli Stati Uniti forniscono la prova più convincente della possibilità di guarigione (Hubbard et al., 1988); Simpson and Sells, 1990; Ball and Ross, 1991) e non vi sono più dubbi sul fatto che numerosi td smettono l’uso di sostanze o raggiungono importanti miglioramenti nei loro problemi comportamentali. In una revisione degli studi longitudinali dei clienti con dipendenza da sostanze, Thorley (1981) ha concluso che c’è una tendenza graduale e costante verso l’astinenza verso l’astinenza. In uno studio di follow-up di 10 anni di un gruppo di soggetti dipendenti da eroina che si erano rivolti ai servizi per le td di Londra nel 1969, Stimson e Oppenheimer (1982) hanno stimato che il 38% del loro campione aveva smesso l’uso. C’era una prova considerevole della stabilità dell’astinenza.

Tra i clienti che si erano mantenuti astinenti per 9 mesi o più al follow-up dei 7 anni, la probabilità di ricadute verso l’eroina risultava rara fino al 10° anno. Risultava chiaro anche che quelli che avevano smesso l’uso di eroina non erano, per la maggior parte, passati alla dipendenza da altre sostanze. Questi primi risultati dello studio NTORS forniscono ulteriori prove della ipotesi secondo cui un cambiamento sostanziale, inclusa l’astinenza, costituisce una reale possibilità per molti soggetti con seri problemi di droga. I clienti dello studio NTORS si presentavano con una gamma di problemi estremamente seri e di lunga data. La maggior parte aveva una dipendenza fisica da una o più sostanze che durava da molti anni. Aveva una serie di problemi di salute fisici e mentali e la metà aveva avuto un trattamento di emergenza al Pronto Soccorso durante il periodo precedente l’arruolamento allo studio NTORS. Quasi uno su tre dell’intera coorte riferiva pensieri suicidari prima dell’inizio del trattamento. Molti erano regolarmente coinvolti in comportamenti criminali e molti erano stati in prigione precedentemente. È incoraggiante, perciò essere in grado di riferire tali cambiamenti sostanziali in indicatori chiave di outcome.

BIBLIOGRAFIA 1. Ball, J & Ross, A. The effectiveness of metadone maintenance treatment. New York: Springer, 1991 2. Callahan, E. Alternative strategies in the treatment of narcotic addiction. In: W. Miller (Ed.) The Addictive Behaviours, Pergamon, Oxford, 1980.

3. Einstein, S. The narcotics dilemma: who is listening to what? International Journal of the Addictions, 1966, 1:1-6 51

OUTCOME

4. Gossop, M. Addiction: treatment and outcome. Journal of the Royal Society of Medicine, 1992, 85: 469-472.

5. Gossop, M., Green, L. Phillips, G., & Bradley, B. Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment. British Journal of Psychiatry, 1989, 154:348-353.

6. Gossop, M., Marsden, J., Edwards, C., Wilson, A., Segar, G., Stewart, D., & Lehmann, P. The National Treatment Outcome Research Study. Summary of the project, the clients, and the preliminary findings. London: Department of Health, 1996.

7. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., Lehmann, P., Edwards, C., Wilson, A. & Segar, G. The National Treatment Outcome Research Study. Improvements in substance use problems at six months follow-up. London: Department of Health, 1997.

8. Hubbard, R.L., Marsden, M.E., Rachal, J.V., Harwood, H., Cavanaugh, E & Ginsburg, H. Drug abuse treatment: A national study of effectiveness. Chapel Hill: University of North Carolina, Press, 1989.

9. Marsedn, J. Treating alcohol and drug problems: A review of assessment domains, outcome measures and instruments. London: Department of Health, 1994.

10. Simpson, D.D. & Sells, S.B. Opioid addiction and treatment: A 12-year follow-up. Malabar: keriger, 1990.

11. Strang, J., & Gossop, M. Heroin addiction and drug policy: The British system. Oxford University Press, Oxford, 1994.

12. Strang, J. Griffiths, P., Abbey, J. & Gossop, M. Survey of the use of injected benzodiapines among drug users in Britain. British Medical Journal, 1994, 308: 1082.

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LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE: UNA PROPOSTA PER UN MODELLO CONDIVISO Giovanni Serpelloni 1) e Gruppo di discussione 2) Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto Gruppo di discussione: Roberto Cafiso, Riccardo Gatti, Mauro Ceccanti, Renato Caforio, Roberto Pirastu, Salvatore Lo Bue, Pietro Canuzzi, Natalia Mogliocchetti, Alfonso Mazzacara, Francesco Vismara.

1) 2)

PREMESSE I diversi orientamenti e la necessità di una base comune Gli approcci alla valutazione dei sistemi sociosanitari possono essere diversi e non esiste ad oggi un unico riferimento ma è necessario raggiungere un accordo di massima almeno su un modello generale su cui orientare i sistemi Regionali. Questo documento rappresenta una base di partenza per la discussione, preparata e concordata all’interno dei gruppi di lavoro per la preparazione della Conferenza Nazionale sulle Droghe 2005.

Non si può nascondere che esiste una certa difficoltà ad introdurre la cultura e l’abitudine alla valutazione a tutti i vari livelli ma non è più possibile procrastinare l’introduzione e l’applicazione costante di queste metodologie e sistemi operativi.

Le finalità e l’utilizzo della valutazione È indispensabile premettere che il sistema di valutazione è la base necessaria e funzionale al “Decision Making” e cioè che la sua finalità principale, e per la quale si esegue la valutazione, è proprio la sua funzione vicariante il prendere decisioni. Qualsiasi attività valutativa quindi verrà intrapresa e mantenuta solo se utile al Decision Making.

Si vuole quindi governare il sistema assistenziale/produttivo attraverso decisioni consapevoli, basate su informazioni affidabili, al fine di orientarlo verso il punto di migliore equilibrio economico (massimi risultati ai minimi costi).

Risulta necessario chiarire preliminarmente che la finalità principale dell’introduzione permanenti di sistemi per la valutazione è quella quindi di capire i punti critici di una organizzazione, del processo assistenziale, di una terapia o di tutto ciò che in qualche modo abbia bisogno di un controllo costante, attraverso l’utilizzo di indicatori sintetici e rappresentativi, per governare l’andamento in termini di consumi, produttività, qualità e risultati concreti degli interventi sulle persone assistite.

Tutto questo quindi al fine di governare permanentemente il sistema e migliorare il servizio alla persona anche mediante un uso razionale delle risorse.

In altre parole la finalità della valutazione, per essere accettata dagli operatori e diventare di suc53

OUTCOME

cesso, dovrà essere quella di poter rendere espliciti e visibili i problemi al fine di poter individuare precoci ed efficaci soluzioni, controllandone in seguito il reale effetto benefico. Il tutto dentro un ciclo virtuoso di osservazione – programmazione – azione – controllo – miglioramento continuo, che è indispensabile attuare permanentemente e costantemente all’interno di qualsiasi organizzazione che si occupi di servizi alle persona.

Gli strumenti ed i sistemi di valutazione devono essere intesi quindi come sistemi per individuare e risolvere problemi non per individuare e imputare “colpe”. Vanno quindi escluse finalità “punitive o di controllo censorio” degli operatori che in questo caso risulterebbero inopportune ed inutili oltre che portare alla non accettazione dei sistemi di valutazione e quindi al loro non utilizzo.

In altre parole: “non sparate sul pianista perché smetterà di suonare” ma “dategli un nuovo spartito e suonerà meglio”.

Tab. 1: Principali ambiti oggetto di valutazione nei dipartimenti delle dipendenze

54

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

di output di outcome (esito)

RISULTATI

Organizzazione e Management: Grado di strutturazione Meccanismi operativi Sist. delle responsabilità Leadership Relazioni interne

Processi: Grado di: Formalizzazione Evidence Based Quality oriented

Risorse: Umane (conoscenze, skill, motivazione)

Strutturali - tecnologiche Finanziarie

Servizi - prestazioni erogate - attività esterne Relazioni umane e ambiente di erogazione

Familiari

Persone: A rischio Assistite

Stake holders: Decisori Generatori di consenso

UNITÀ OPER. OFFERTA DOMANDA/BISOGNO

di Performance (costi e qualità)

Fig. 1: Aree su cui è necessario avere informazioni per poter governare il sistema assistenziale.

Valutazione e decision making In considerazione del fatto che le attività di valutazione sono di solito molto impegnative, è necessario selezionarle in modo da espletare solo quelle che saranno effettivamente utili e realmente utilizzate per migliorare le attività. Il criterio principale per selezionare tali attività è che le azioni di valutazione e i risultati informativi da esse derivanti dovranno essere utili al decision making. Valutare costa tempo, impegno e fatica e tali sforzi devono essere esclusivamente fatti, in un ottica fortemente pragmatica, solo se le informazioni derivanti da questi sistemi sono realmente utilizzati per prendere decisioni, sia che riguardi decisioni cliniche, organizzative o strategiche generali.

Precondizioni per la definizione dei sistemi di valutazione Entrando un po’ più nel merito e dovendo condividere alcune definizioni generali è utile ricordare che Valutare, cioè “attribuire un giudizio di valore”, implica che siano chiare e condivise preliminarmente almeno cinque condizioni: 1. la finalità della valutazione (perché valutare) 2. gli oggetti in valutazione, (che cosa valutare) 3. gli indicatori 4. gli strumenti di misurazione e la modalità, (come valutare gli oggetti) 5. lo standard di riferimento con cui confrontare e valorizzare i risultati in osservazione (con che cosa comparare i risultati osservati).

Le diverse finalità della valutazione condizionano ex ante la strutturazione dei sistemi, in virtù del fatto che gli output attesi da questi sistemi devono soddisfare necessità diverse anche in base al ruolo e al compito del fruitore delle informazioni derivanti dal sistema di valutazione.

55

OUTCOME

L’approccio sistemico alla valutazione: l’osservazione multidimensionale ed integrata Va sottolineata che per una corretta valutazione all’interno dei dipartimento dovrà essere adottato un approccio che preveda la contemporanea attenzione a tutti gli oggetti sopra riportati in modo da poter interpretare ogni singolo oggetto anche alla luce dei risultati degli altri oggetti: es. esito dei trattamenti a fronte dei costi sostenuti, n. di prestazioni a fronte dei costi, risultati ottenuti e soddisfazione dei vari “clienti”, ecc. vi è quindi la necessità di ribadire che il modello qui proposto e condiviso è quello di una “Valutazione multidimensionale, integrata e permanente”.

Per poter attuare ciò sono necessari una serie di modalità e strumenti di misurazione non che di standard su cui comparare i risultati osservati e poter attribuire un giudizio di valore.

LA LOGICA DELLA VALUTAZIONE: BISOGNI INFORMATIVI, OGGETTI DI VALUTAZIONE, MACROINDICATORI, MODALITÀ E STRUMENTI DI MISURAZIONE, E STANDARD DI RIFERIMENTO Per meglio comprendere come sviluppare i modelli e i sistemi per la valutazione delle attività e delle organizzazioni dedicate all’assistenza alle persone, è utile prendere in considerazione la logica per singoli step che è utile seguire a tale scopo.

Fig. 2: Principali step logici per la definizione dei modelli e dei sistemi per la valutazione

Bisogni informativi Una logica pratica da utilizzare nella definizione di sistemi per la valutazione è quella di partire dai bisogni informativi dei vari attori del settore identificando di conseguenza quali sono gli oggetti della valutazione. Successivamente si potrà essere in grado di identificare i macroindi56

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

catori e le migliori modalità e strumenti di misurazione, per arrivare a definire gli standard con cui confrontarci per capire ed esprimere un giudizio di valore sui risultati raggiunti.

Quindi nel campo delle dipendenze da sostanze e degli interventi che vengono svolti in esso, molti possono essere gli “oggetti di valutazione” a seconda dell’osservatore e dei suoi “bisogni informativi” ma fondamentalmente, al fine di governare il sistema assistenziale (qualsiasi esso sia) possiamo riassumerli in alcune principali macro categorie in base ad un serie di semplici domande alle quali vorremmo delle risposte in modo tale da farci capire direttamente ed esaurientemente la situazione in esame e poter prendere decisioni adeguate: Tab. 2: Bisogni informativi

57

OUTCOME

Oggetti di valutazione Di conseguenza i principali oggetti di valutazione per i quali sarà necessario ed auspicabile avere informazioni utili al decison making attraverso sistemi integrati di valutazione possono essere: Tab. 3: Bisogni informativi e oggetti di valutazione

58

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

Modalità e strumenti di misurazione La tabella successiva riporta le principali modalità e strumenti di misurazione utilizzabili senza la pretesa di essere esaustiva ma comunque indicative ed utili per la pratica clinica.

Tab. 4: Oggetti e di valutazione e le principali modalità e strumenti di misurazione.

59

OUTCOME

Sistema degli indicatori e standard di riferimento Per poter esprimere un giudizio di valore occorre quindi anche un “sistema di indicatori” condivisi e semplici che possano essere utilizzati per la rappresentazione surrogata della realtà oggetto di valutazione. Questi indicatori dovranno essere il più diretti possibili e cioè in stretta correlazione con il fenomeno che dovrebbero rappresentare, validamente rappresentativi ma soprattutto selezionati in relazione a due fondamentali parametri: 1. grado di fattibilità (facile raccolta, utilizzo, elaborazione ed interpretazione) 2. reale utilità per il decision making sia clinico che organizzativo Sulla base dei risultati osservati mediante l’utilizzo di questi indicatori sarà inoltre possibile determinare gli standard di riferimento con cui confrontare e valorizzare i risultati in osservazione.

In altre parole si tratta di definire il “base line” minimo a cui arrivare per considerare il risultato atteso, raggiunto e “soddisfacente”. È chiaro che questa operazione può portare in se una serie di difficoltà e complessità che risentono anche dei valori che l’organizzazione operante si è data, formalizzati nella sua vision e della sua mission. Un modo semplice ma altrettanto efficace di fissare uno standard iniziale su cui andare a formulare le prime valutazioni per affinare in seguito il sistema degli standard di riferimento è quello di far riferimento, nel caso di molteplici U.O., alla media (o mediana) del parametro in valutazione calcolato sulla base dei risultati delle singole U.O. e quindi osservare il grado di scostamento (positivo o negativo) da tali valori delle singole U.O..

Tab. 5: Macroindicatori e principali standard di riferimento

60

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

61

OUTCOME

Altre specifiche - Parametrizzazione e ponderazione dei risultati osservati La valutazione dei risultati raggiunti (sia in termine di efficacia, che di efficienza ed economicità), al fine di essere realistici e ponderati nel giudizio, deve essere contestualizzata ed eseguita tenendo conto e relativizzando il risultato osservato su almeno tre macroparamentri: – grado e dimensione del bisogno – risorse a disposizione per realizzare gli interventi (capacità produttiva attesa) – risposte medie osservate da altre realtà assistenziali analoghe (valori medi regionali e/o nazionali e/o europei) rispetto ai parametri presi in considerazione.

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LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

Tab. 6: Parametri complementari da utilizzare per la ponderazione della valutazione dei risultati

- Elementi di fattibilità La costruzione dei sistemi di valutazione passa attraverso la possibilità di disporre di una serie di elementi di fattibilità, che vanno da componenti di tipo tecnico a quelle di tipo legittimatorio ed accreditante. Lo schema successivo riporta in sintesi i principali elementi necessari per poter costruire e mantenere sistemi di valutazioni orientati al management dei dipartimenti delle dipendenze mediante la valutazione dei risultati intermedi e finali.

Va inoltre considerato che qualsiasi sistema di valutazione presenta un costo che deriva sia dalle necessarie strutture ed apparati tecnici ma anche dal tempo che gli operatori utilizzano per tali attività. Il rapporto costi benefici è comunque a vantaggio di questi ultimi e non vi sono dubbi sulla efficacia di mantenere sistemi di valutazione anche sul contenimento dei costi oltre che sul miglioramento dei risultati.

A questo punto risulta utile analizzare la situazione attuale in termini di principali problematiche percepite per l’attivazione di sistemi di valutazione.

Fig. 3: Principali elementi di fattibilità

63

OUTCOME

3. FOCAL POINT ANALISYS SULLE AREE PROBLEMATICHE PER COSTRUIRE SISTEMI DI VALUTAZIONE NEI DIPARTIMENTI, INDIVIDUAZIONE DELLE PRINCIPALI SOLUZIONI E LIVELLI DI INTERVENTO A questo punto risulta utile intraprendere una analisi dei problemi rilevanti e prioritari e delle possibili cause su cui intervenire.

Dalla teoria alla prassi si passa pertanto attraverso l’analisi dei problemi e delle eventuali cause in grado ad oggi di generare situazioni ostative alla realizzazione ed applicazione di sistemi di questo tipo. In altre parole si tratta di indirizzare uno studio di fattibilità in grado di evidenziare, per macroelementi, le principali aree di problematicità in base anche ai fattori necessari per costruire i sistemi di valutazione.

Tab. 7: Principali aree problematiche, possibili soluzioni e livelli di intervento

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LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

65

OUTCOME

4. RACCOMANDAZIONI Aspettative e raccomandazioni per realizzare le soluzioni attese per: A. Amministrazioni centrali B. Amministratori/politici – Regioni/Province Autonome C. ASL D. Dipartimento/Operatori 1. Amministrazioni centrali • Promuovere e finanziare iniziative e progetti di coordinamento interregionale • Farsi garanti di una applicazione omogenea su tutto il territorio nazionela • “certificare” le singole Regioni/Province Autonome sulla base di una standard nazionale concordato come di qualità attesa 2. Amministratori/politici – Regioni • Attivare gruppi di lavoro specifici permanenti sulla valutazione • Attivare i Dipartimenti per le Dipendenze con presentazione di rapporti standard annuali sulla valutazione dei risultati • Assicurare le necessarie risorse alle ASL, indicazioni chiare di tipo strategico e programmatorio • Adottare e diffondere il protocollo SESIT presso i dipartimenti • Definire, attivare e rendere permanenti i sistemi di accreditamento riportanti il vincolo di realizzazione e mantenimento per ottenere e conservare • Controllare la realizzazione della valutazione 3. ASL • Applicare e rendere operative le indicazioni regionali • Definire ed affidare specifici obiettivi di budget ai responsabili 4. Dipartimento/Operatori • Eseguire la raccolta dati assicurando la qualità del data entry e delle codifiche utilizzate (riferimenti unici) • Produrre periodicamente i rapporti standard sui risultati ottenuti • Orientare e strutturare i processi assistenziali alla clinical governance.

66

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

5. CONCLUSIONI I Soggetti che devono eseguire la valutazione delle attività sono fondamentalmente due:gli operatori stessi espletanti le attività e un parte “terza” cioè esterna che di solito opera per conto di un committente.

Ogni valutazione presenta dei punti di forza e di debolezza che è utili sottolineare al fine di comprendere i limiti e i vantaggi di tali valutazioni.

6. ALLEGATI TECNICI All. 1 10 Principi generali per la valutazione Risulta utile definire i principi di base su cui coinvolgere le Regioni al fine di ottenere la loro adesione e il loro impegno formale ad attivare sistemi di valutazione presso tutti i dipartimenti.

L’adozione dei dieci principi riportati in seguito dovrebbe costituire per le Regioni e Province Autonome un primo passo per fissare alcuni principi generali da rispettare nella realizzazione da rispettare per la realizzazione dei sistemi per la valutazione degli esiti dei trattamenti nei dipartimenti delle dipendenze.

1. INDECLINABILITÀ: Valutare gli esiti dei trattamenti e degli interventi è necessario e da considerare indeclinabile (non opzionale) 2. GLOBALITÀ: La valutazione deve essere contemporanea e costante su almeno tre aspetti fondamentali: risultati di salute dell’intervento (interruzione uso di sostanze, miglioramento della qualità della vita, reinserimento sociale e lavorativo, riduzione del rischio di patologie correlate e situazioni devianti), prestazioni erogate (qualità e densità), costi 67

OUTCOME

3. STD DI RIFERIMENTO: La valutazione deve essere comparata utilizzano standard predefiniti e concordati come “di eccellenza” (chiarezza ed esplicitazione formale di ciò che viene considerato “risultato positivo” con cui confrontarsi e valutare lo scostamento) 4. VINCOLANTE PER OPERARE: Organizzazioni che non sono in grado di valutare costantemente i propri effetti sulle persone (efficacia e sicurezza), il proprio volume e tipologia di prestazioni/servizi erogati e i costi generati, non possono essere autorizzate al funzionamento 5. APPROCCIO ALLA QUALITÀ: Per poter attuare sistemi di valutazione è necessario che vi sia un orientamento dell’organizzazione attuando un approccio di Quality Management e la presenza di sistemi informativi che permettano trasparenza, intelligibilità e tempestività di osservazione per assicurare feedback correttivi rapidi 6. ORIENTAMENTO SCIENTIFICO: Per costruire organizzazioni impostate alla “Good Clinical Practice” è necessario partire e condividere, all’interno del dipartimento, che i processi utilizzati siano “evidence based”, scientificamente orientati e validi per tutte le unità operative afferenti al dipartimento (pubbliche e del privato sociale accreditato) 7. VALUTATRE I RISULTATI DELLE ATTIVITÀ DELL’INTERO DIPARTIMENTO: La valutazione deve riguardare tutte le U.O. appartenenti al sistema e rientranti nella “catena produttiva assistenziale” di risposta ai bisogni del territorio à valutare l’efficacia dell’intero sistema dipartimentale nella risposta ai vari livelli di bisogno.

8. CONTINUITÀ E ADEGUATEZZA: Ogni U.O. deve avere un proprio sistema di valutazione, coerente e simmetrico con quello delle altre U.O. del dipartimento, che espliciti criteri di inclusione, di cambio di trattamento, di dimissione al fine di consentire un monitoraggio continuo della continuità assistenziale ed adeguatezza dei trattamenti 9. VALUTARE NEL TEMPO: La valutazione degli esiti deve prevedere tre tipi di follow – up: • Durante il trattamento (breve-medio termine) • Durante il reinserimento (medio termine) • Dopo il reinserimento (lungo termine – “post trattamento”) Con produzione di almeno un rapporto standard annuale 10. ACCREDITAMENTO: Le U.O. devono poter essere valutate anche ex ante relativamente ai processi utilizzati e ai requisiti minimi per poter erogare servizi alla persona. Questo da origine al sistema di accreditamento che deve essere equanime e rivolto a tutte le U.O. del dipartimento (pari dignità tra Sert e Comunità). Il sistema di accreditamento deve prevedere esplicitamente come requisiti minimi indispensabili la presenza di sistemi di valutazione standardizzati sulle indicazioni generali riportate in questo documento e negli allegati tecnici.

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LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

7. RICERCA LETTERATURA E RIFERIMENTI NORMATIVI: 1. AAVV (2002) Quality Management Indicazioni per le Aziende Socio Sanitarie e il Dipartimento delle Dipendenze, a cura di Giovanni Serpelloni, Elisabetta Simeoni, Lorenzo Ramazzo – Edizioni La Grafica 2. AAVV (2002) Project Management La Gestione per progetti, Indicazioni per le Aziende Socio Sanitarie e i Dipartimenti delle Dipendenze, a cura di Giovanni Serpelloni, Elisabetta Simeoni, Lorenzo Ramazzo – Edizioni La Grafica 3. AAVV (2002) Costi e Benefici Principi e modelli di analisi per i Dipartimenti delle Dipendenze e le Aziende Sanitarie, a cura di Giovanni Serpelloni, Massimo Margotta, Maximiliano Maroccola, Lorenzo Ramazzo – Edizioni La Grafica 4. AAVV (2002) www.Dronet.org Il portale internet per i Dipartimenti delle Dipendenze, a cura di Giovanni Serpelloni, Ermanno Ancona, Lorenzo Ramazzo – Bonaccorso Editore 5. AAVV (2003) Valutazione dell’outcome nei trattamenti della tossicodipendenza, a cura di Monica DeAngeli, Giovanni Serpelloni, Edizioni La Grafica 6. Delany, P. J., Broome, K. M., Flynn, P. M., & Fletcher, B. W. (2001). Treatment service patterns and organizational structures: An analysis of programs in DATOS-A. Journal of Adolescent Research, 16(6), 590-607.

7. Etheridge, R. M., Hubbard, R. L., Anderson, J., Craddock, S. G., & Flynn, P. M. (1997).

Treatment structure and program services in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), 244-260.

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13. Grella, C. E., Joshi, V., & Hser, Y. (2000). Program variation in treatment outcomes among women in residential drug treatment. Evaluation Review, 24(4), 364-383.

14. Hser, Y. I., Anglin, M. D., & Fletcher, B. W. (1998). Comparative treatment effectiveness: Effects of program modality and client drug dependence history on drug use reduction. Journal of Substance Abuse Treatment,15(6), 513-523.

15. Hser, Y. I., Grella, C. E., Chou, C. P., & Anglin, M. D. (1998). Relationships between drug treatment careers and outcomes: Findings from the national Drug Abuse Treatment Outcome Study. Evaluation Review, 22(4), 496-519.

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17. Hser, Y., Shen, H., Grella, C., & Anglin, D. (1999). Lifetime Severity Index for cocaine use 69

OUTCOME

disorder (LSI-Cocaine): A predictor of treatment outcomes. The Journal of Nervous and Mental Disease, 187(12), 742-750.

18. Knight, K., Hiller, M. L., Broome, K. M., & Simpson, D. D. (2000). Legal pressure, treatment readiness, and engagement in long-term residential programs. Journal of Offender Rehabilitation, 31(1/2), 101-115.

19. Kristiansen, P. L., & Hubbard, R. L. (2001). Methodological overview and research design for adolescents in the Drug Abuse Treatment Outcome Studies. Journal of Adolescent Research, 16(6), 545-562.

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22. Rounds-Bryant, J. L., & Staab, J. (2001). Patient characteristics and treatment outcomes for African American, Hispanic, and White adolescents in DATOS-A. Journal of Adolescent Research, 16(6), 624-641.

23. Rounds-Bryant, J. L., Kristiansen, P. L., & Hubbard, R. L. (1999). Drug Abuse Treatment Outcome Study of adolescents: A comparison of client characteristics and pretreatment behaviors in three treatment modalities. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 25(4), 573591.

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25. Simpson, D. & Brown, B. (Eds). (1999). Special issue on treatment process and outcome studies from DATOS. Drug and Alcohol Dependence.

26. Simpson, D. D. & Brown, B. (Eds.,) (1999). Special issue: Treatment process and outcome studies from DATOS. Drug and Alcohol Dependence, 57(2).

27. Simpson, D. D., & Curry, S. J. (Eds.) (1997). Special Issue: Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4).

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29. Simpson, D. D., Joe, G. W., Broome, K. M., Hiller, M. L., Knight, K., & Rowan-Szal, G. A. (1997). Program diversity and treatment retention rates in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), 279-293.

30. Simpson, D. D., Joe, G. W., Fletcher, B. W., Hubbard, R. L., & Anglin, M. D. (1999). A national evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 56, 507-514.

31. Simpson, D., Joe, G., Fletcher, B., Hubbard, R., & Anglin, D. (1999). A national evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 56, 507514.

32. Simpson, D., Joe, G., Fletcher, B., Hubbard, R., & Anglin, D. (1999). A national evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 56, 507514.

70

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

Riferimenti normativi che disciplinano a livello nazionale, europeo e internazionale gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione delle dipendenze: Riferimenti Nazionali: Decreto legislativo 16 aprile 1994, n. 297 (in Suppl. ordinario alla Gazz. Uff., 19 maggio, n.

115). – Approvazione del testo unico delle disposizioni legislative vigenti in materia di istruzione, relative alle scuole di ogni ordine e grado. Fonte: Juris data Provvedimento 21 gennaio 1999, Accordo Stato-Regioni per la “Riorganizzazione del sistema assistenziale ai tossicodipendenti”, Repertorio atti n. 593, Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 61 del 15 marzo 1999.

Sito internet: www.seiunico.it/leggi/risol1191199.htm Legge 18 febbraio 1999, n.45 Disposizioni per il Fondo nazionale di intervento per la lotta alla droga e in materia di personale dei Servizi per le tossicodipendenze.

Sito internet: www.parlamento.it/parlam/leggi/99045l.htm Legge 8 febbraio 2001, n. 12, Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 41 del 19 febbraio 2001.

Sito internet: droghe.aduc.it/php/articolo.php Legge 30 marzo 2001, n. 125 recante Legge quadro in materia di alcol e di problemi alcolcorrelati.

Ministero della Salute, Direzione generale della Prevenzione, Rilevazione attività nel settore tossicodipendenze anno 2001. Sito internet: www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_342_allegato.doc.

Bozza di disegno di legge 13/11/2003. Revisione del decreto del Presidente della Repubblica DPR 9 ottobre 1990, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale SO del 31-10-’90, modificato dalla Legge n. 12 dell’ 8 febbraio 2001. Elaborato di raffronto tra il testo vigente e il testo modificato.

TITOLO VIII, Capo II – Disposizioni processuali e di esecuzione: Il recupero come alternativa al carcere: art 89, 90, 91; L’affidamento in prova delle persone tossicodipendenti: art 94, 95, 96; TITOLO IX, Capo I – Disposizioni relative al settore scolastico: Prevenzione, educazione, informazione: art 104 – 106; TITOLO X, Attribuzioni regionali, provinciali e locali. Servizi per le tossicodipendenze: art 113 – 119; TITOLO XI, Interventi preventivi, curativi e riabilitativi: art 120 – 126 Sito internet: http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_452_allegato.pdf DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 23 maggio 2003 (in Suppl. ordinario n. 95 alla Gazz. Uff., 18 giugno, n. 139).- Approvazione del Piano sanitario nazionale 20032005. Fonte:Juris data.

L’art. 3, commi 83-86, della Legge Finanziaria 24 dicembre 2003, n. 350, organizza il coordinamento delle politiche per la prevenzione, il monitoraggio ed il contrasto del diffondersi delle tossicodipendenze e delle alcooldipendenze correlate nel Dipartimento Nazionale per le Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

Sito internet: http://www.parlamento.it/parlam/leggi/03350l.htm 71

OUTCOME

Linee di indirizzo amministrativo in tema di promozione e coordinamento delle politiche, per prevenire e contrastare il diffondersi delle tossicodipendenze e delle alcooldipendenze correlate. Decreto del Vice Presidente del Consiglio dei Ministri 31 Maggio 2004.

Sito internet: droghe.aduc.it/php/articolo.php

Riferimenti Europei: Risoluzione Parlamento Europeo, 19/11/1999, Risoluzione del Parlamento europeo sulla Comunicazione della Commissione al Consiglio, al Parlamento europeo, al Comitato economico e sociale e al Comitato delle regioni, su un Piano d’Azione dell’Unione europea in materia di lotta contro la droga (2000-2004), Sito internet: www.seiunico.it/leggi/norme.htm Comunicazione della Commissione, del 16 maggio 2000, al Consiglio, al Parlamento europeo, al Comitato economico e sociale e al Comitato delle regioni sulla strategia della Comunità europea in materia di sanità [COM(2000) 285. Sito internet: europa.eu.int/scadplus/leg/en Community action programme on the prevention of drug dependence 1996-2002). Sito internet: europe.eu.int/scadplus/leg/en/cha/c11525.htm Decisione n. 1786/2002/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 23 settembre 2002, che adotta un programma d’azione comunitario nel campo della sanità pubblica (2003-2008) – Dichiarazioni della Commissione. Gazzetta ufficiale n. L 271 del 09/10/2002.

Sito internet: europa.eu.int/eur-lex/lex/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32002D1786:IT: HTML UNIONE EUROPEA, Raccomandazione del Consiglio del 18 giugno 2003 sulla prevenzione e la riduzione del danno per la salute causato da tossicodipendenza, Gazzetta ufficiale dell’Unione europea, 03/07/2003. Sitointernet:http://www.unicri.it/min.san.bollettino/normativa/riduzione%20del%20danno%20da%20tossicodipendenza%2003.07.03.pdf Rapporto dell’OEDT e dell’Europol sull’identificazione dei criteri per la valutazione della strategia dell’Unione Europea in materia di droga (2000-2004) da parte della Commissione Europea. Sito Internet: http://www.unicri.it/min.san.bollettino/normativa/2564-144%20EMCDDAEuropol.pdf Il programma d’azione comunitaria nel settore della sanità pubblica (2003-2008). Sito internet: europa.eu.int/scadplus/leg/it Alcuni Riferimenti Regionali (presenti nel sito www.Dronet.org del Ministero della Salute) REGIONE ABRUZZO Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: CAMPAGNA DI INFORMAZIONE E DI SENSIBILIZZAZIONE ALLA PREVENZIONE DEI COMPORTAMENTI A RISCHIO (USO DI ECSTASY).

PROVVEDIMENTO N.: 596 – DEL: 30-03-2000 PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 30-03-2000 72

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

Legge Regionale/Provinciale: PREVENZIONE DEI PROBLEMI ALCOL-DROGACORRELATI E DI FORMAZIONE DI OPERATORI DEL SETTORE SOCIO-SANITARIO, DEL SETTORE SOCIO-EDUCATIVO E DEL VOLONTARIATO. PROVVEDIMENTO N.: 114 – DEL: 29-11-1999 PUBBLICAZIONE N.: 49 – DEL: 15-121999 Legge Regionale/Provinciale: Disciplina delle attività di prevenzione e di recupero dei soggetti in stato di tossicodipendenza, in attuazione del T.U. delle leggi in materia di tossicodipendenza 9 ottobre 1990, n. 309 – Istituzione dell’albo regionale degli enti ausiliari PROVVEDIMENTO N.: 28 – DEL: 21-07-1993 PUBBLICAZIONE N.: 28 – DEL: 29-071993 REGIONE BASILICATA Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Schema di atto d’intesa tra stato e Regione per la definizione di criteri e modalità uniformi per l’iscrizione degli enti ausiliari che gestiscono strutture per la riabilitazione ed il reinserimento sociale dei tossicodipendenti negli albi di cui all’art.116 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n.309- RECEPIMENTO PROVVEDIMENTO N.: 1063 – DEL: 30-07-1993 PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 00-000000 REGIONE CAMPANIA Legge Regionale/Provinciale: Norme per il Piano Regionale Sanitario per il triennio 2002-2004.

PROVVEDIMENTO N.: 10 – DEL: 11-07-2002 PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 18-07-2002 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Modifiche e integrazioni alla D.G.R. N. 3958/2001 contenente “Definizione dei requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi per l’autorizzazione …” (con allegati) PROVVEDIMENTO N.: 7301 – DEL: 31-12-2001 PUBBLICAZIONE N.: 2 – DEL: 11-012002 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Definizione dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’autirizzazione alla realizzazione ed all’esercizio delle attività sanitarie e socio-sanitarie delle strutture pubbliche e private della Regione Campania. Approvazione delle strutture di autorizzazione. (con allegati) PROVVEDIMENTO N.: 3958 – DEL: 07-08-2001PUBBLICAZIONE N.: 46 – DEL: 10-092001 REGIONE LIGURIA Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Linee di indirizzo su prevenzione cura e riabilitazione delle dipendenze PROVVEDIMENTO N.: 34 – DEL: 31-07-2001 PUBBLICAZIONE N.: 37 – DEL: 12-092001 73

OUTCOME

REGIONE LOMBARDIA Circolare Regionale/Provinciale: Progetto Regionale Dipendenze (d.g.r. n. VII/12621 del 7.4.2003) BURL S.O. n.17 del 22 aprile 2003 PROVVEDIMENTO N.: 23 – DEL: 01-07-2003 PUBBLICAZIONE N.: 29 – DEL: 14-072003 Indicazione Regionale/Provinciale: PROTOCOLLO PER L’AVVIO SPERIMENTALE DI UN SISTEMA DI SORVEGLIANZA RAPIDO PER LA CONOSCENZA DELLE SOSTANZE IN CIRCOLAZIONE Progetto interregionale M.D.M.A- Monitoraggio Droghe e Manifestazioni di abusi Protocollo – DEL: 24-06-2003 PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 24-06-2003 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Determinazione dei requisiti standard per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento dei servizi privati e pubblici per l’assistenza alle persone dipendenti da sostanze illecite e lecite (art.12 comma 3 e 4 l.r. 31/97) e indirizzi programmatici e direttive sull’organizzazione dei servizi territoriali dipendenze nelle ASL: Progetto Regionale Dipendenze PROVVEDIMENTO N.: 12621 – DEL: 07-04-2003 PUBBLICAZIONE N.: 17 – DEL: 2204-2003 REGIONE TRENTINO ALTO ADIGE P.A. BOLZANO Decreto Regionale/Provinciale: Definizione del sistema informativo-epidemiologico provinciale per le strutture riabilitative per le dipendenze PROVVEDIMENTO N.: 396 – DEL: 18-05-2004PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 00-00-0000 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Approvazione delle “Linee guida riguardanti il sistema informativo epidemiologico provinciale per i servizi delle dipendenze (SER.T) PROVVEDIMENTO N.: 3042 – DEL: 08-09-2003 PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 00-000000 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Approvazione delle “Linee d’indirizzo per una politica sulle dipendenze in ALto Adige” PROVVEDIMENTO N.: 3043 – DEL: 08-09-2003 PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 00-000000 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Direttiva alle Aziende Sanitarie – applicazione della circolare del Ministero della Sanità n. 20 – 1100/II/D/f10/2505 – del 30.09.1994 “linee guida per il trattamento della dipendenza da oppiacei con farmaci sostitutivi” PROVVEDIMENTO N.: 2426 – DEL: 23-07-2001PUBBLICAZIONE N.: 33 – DEL: 14-082001 Legge Regionale/Provinciale: Riordinamento del servizio sanitario provinciale PROVVEDIMENTO N.: – DEL: 05-03-2001 PUBBLICAZIONE N.: 12 – DEL: 20-03-2001 74

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Progetto di definizione e strutturazione di un sistema informativo epidemiologico per i Servizi per le Tossicodipendenze della Provincia di Bolzano PROVVEDIMENTO N.: 1649 – DEL: 15-05-2000 PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 00-002000 REGIONE PIEMONTE Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Determinazione dei requisiti minimi standard per l’autorizzazione al funzionamento e per l’accreditamento dei servizi privati di assistenza alle persone dipendenti da sostanze d’abuso. Art. 4, comma 1 legge 18.2.1999 n. 45. Recepimento PROVVEDIMENTO N.: 49 – 9325 – DEL: 12-05-2003 PUBBLICAZIONE N.: 21 – DEL: 22-05-2003 Legge Regionale/Provinciale: Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale per il triennio 1997-1999 con Allegato C alla Legge Regionale 61 (punto 5) PREVENZIONE, SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA HIV PROVVEDIMENTO N.: 61 – DEL: 31-12-1997 PUBBLICAZIONE N.: 52 – DEL: 31-121997 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Iniziative di particolare rilevanza nel campo della prevenzione e lotta alla droga e dall’A.I.D.S.: progetti anno 1997 e adempimenti A.I.D.S. a favore delle Aziende UU.SS.LL. del Piemonte PROVVEDIMENTO N.: 34-22949 – DEL: 03-11-1997 PUBBLICAZIONE N.: 48 – DEL: 03-12-1997 REGIONE PUGLIA Legge Regionale/Provinciale: Sistema integrato d’interventi e servizi sociali in Puglia PROVVEDIMENTO N.: 17 – DEL: 25-08-2003 PUBBLICAZIONE N.: 99 – DEL: 29-082003 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: Progetto Nazionale SESIT: “Potenziamento delle dotazioni informatiche dei Ser.T. e implementazione di un sistema di monitoraggio dell’utenza dei servizi basato sull’utilizzo di standard europei”. Adesione e approvazione progetto.

PROVVEDIMENTO N.: 686 – DEL: 16-05-2003PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 16-05-2003 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: SAN/DEL/97/00258. “Accreditamento provvisorio delle strutture riabilitative psichiatriche e per i tossicodipendenti.”

PROVVEDIMENTO N.: 3375 – DEL: 20-06-1997 PUBBLICAZIONE N.: – DEL: 00-000000 Legge Regionale/Provinciale: CRITERI RELATIVI ALLA REGOLAMENTAZIONE DEI RAPPORTI CON GLI ENTI AUSILIARI CHE OPERANO NEL SETTORE DELLE TOSSICODIPENDENZE. 75

OUTCOME

PROVVEDIMENTO N.: 22 – DEL: 09-09-1996 PUBBLICAZIONE N.: 101 – DEL: 20-091996 REGIONE SICILIA Decreto Regionale/Provinciale: Linee guida per l’attuazione del piano socio-sanitario della Regione Siciliana.

PROVVEDIMENTO N.: – DEL: 04-11-2002 PUBBLICAZIONE N.: 53 – DEL: 22-11-2002 Decreto Regionale/Provinciale: Direttive per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella Regione siciliana.

PROVVEDIMENTO N.: – DEL: 17-06-2002 PUBBLICAZIONE N.: 29 – DEL: 28-06-2002 Decreto Regionale/Provinciale: Linee guida sul dipartimento delle dipendenze patologiche PROVVEDIMENTO N.: – DEL: 21-12-2001 PUBBLICAZIONE N.: 8 – DEL: 15-02-2002 Circolare Regionale/Provinciale: Legge regionale 21 agosto 1984, n. 64 – Piano contro l’uso non terapeutico delle sostanze stupefacenti o psicotrope. Primi interventi – Compiti dei comuni – cap. 41958, esercizio finanziario 1996.

PROVVEDIMENTO N.: 850 – DEL: 09-02-1996 PUBBLICAZIONE N.: 9 – DEL: 24-021996 Decreto Regionale/Provinciale: Disposizioni relative ai servizi per le tossicodipendenze della Sicilia PROVVEDIMENTO N.: – DEL: 29-06-1992 PUBBLICAZIONE N.: 50 – DEL: 24-10-1992 Legge Regionale/Provinciale: Piano contro l’uso non terapeutico delle sostanze stupefacenti o psicotrope. Primi interventi.

PROVVEDIMENTO N.: 64 – DEL: 21-08-1984 PUBBLICAZIONE N.: 36 – DEL: 22-081984 REGIONE UMBRIA Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: piano sociale regionale 2003 2005 PROVVEDIMENTO N.: 314 – DEL: 23-07-2003 PUBBLICAZIONE N.: 36 – DEL: 27-082003 REGIONE VALLE D’AOSTA Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: approvazione dei requisiti minimi stadard per l’autorizzazione all’esercizio e l’accreditamento dei servizi privati di assistenza alle persone dipendenti da sostanze d’abuso, ai sensi dell’art. 38 della l.r. 25 gennaio 2000, n. 5, della l.r. 4 settembre 2001, n. 18 nonche’ delle deliberazoni della giunta regionale n. 3893/2002 e n.

4021/1998 provvedimento n.: 3754 – del: 13-10-2003pubblicazione n.: – del: 00-00-0000 76

LA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ NEGLI INTERVENTI SULLE DIPENDENZE

Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: approvazione delle “linee di indirizzo della regione autonoma valle d’aosta sugli interventi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione dell’alcolismo e dei problemi alcolcorrelati” provvedimento n.: 3755 – del: 13-10-2003 pubblicazione n.: – del: 20-10-2003 Delibera della Giunta Regionale/Provinciale: istituzione dell’osservatorio sulle dipendenze patologiche, nell’ambito dell’osservatorio regionale epidemiologico e per le politiche sociali provvedimento n.: 3687 – del: 08-10-2001 pubblicazione n.: – del: 00-00-2000 REGIONE VENETO Legge Regionale Veneto 22/10/1982 n.49, B.U.R. 27/10/1982 n.48. Competenza e disciplina degli interventi in materia di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei dipendenti da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool.

DGR n. 3701 del 24/11/2000 “ le politiche e le strategie generali di intervento nel campo delle dipendenze”.

DGR n.2974 del 9/11/2001 “Indirizzi per gli interventi nel settore delle dipendenze Sito internet: http://www.dronet.org/normativa/normative/1874_021.pdf DGR del Veneto n.1874 del16/07/2002, Indirizzi di intervento nel settore delle dipendenze.

Sito internet: http://www.dronet.org/search/res_atti.php?codice=115 Attuazione L.R. 16/08/2002 n. 22 in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali e adozione del manuale delle procedure. Delibera della Giunta, Regione Veneto, 06/08/2004 n.2501.

Sito internet: https://www.arssveneto.it/html_pages/documents/Deliberan.2501del06082004_000.pdf L.R. 16/08/2002 n. 22 Approvazione standard relativi all’autorizzazione all’esercizio e all’accreditamento dei servizi sociali, di alcuni servizi socio-sanitari. Delibera della Giunta, Regione Veneto, 06/08/2004 n.2473.

Delibera della Giunta Regionale del Veneto n. 4019 30.12.2002, Approvazione e finanziamento Piani e progetti.

LEA Livelli Essenziali di Assistenza: Atto indirizzo e coordinamento di prestazioni socio-sanitarie Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 14-02-2001, Definizione dei livelli essenziali di assistenza, 29 novembre 2001.

Sito internet: http://www.omop.it/Lea1.pdf Definisce i livelli essenziali di assistenza, ossia le prestazioni e i servizi che il Servizio nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento (ticket). Nella seconda 77

OUTCOME

macroarea Assistenza Distrettuale, sono compresi i servizi di cura– riabilitazione- recupero dei T.D. PRESTAZIONI Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i td.detenuti o internati) e/o famiglie.

FONTI DPR 1 ottobre 1990, n. 309 (TU disciplina stupefacenti); Provvedimento 21/01/1999 Accordo Stato Regioni per la “Riorganizzazione del sistema di assistenza tossicodipendenti”. Legge 30/03/2001, n.125; Sito internet: www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_342_allegato.doc; Provvedimento 05/08/1999 Intesa Stato Regioni per la “Determinazione dei requisiti minimi standard dei servizi privati di assistenza ai tossicodipendenti”. D.lgs. 22/06/1999 n.230. Sito Internet: http://www.giustizia.it/cassazione/leggi/dlgs230_99.html; D.M. 21/04/2000, Gazzetta Ufficiale 25/05/2000 n 120. Tutela salute in ambito penitenziario (identifica le prestazioni da erogare ai td. detenuti), DPMC 14/02/2001. Sito Internet: http://www.edscuola.it/archivio/norme/decreti/dpcm14201.pdf PRESTAZIONI Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i td.detenuti o internati).

FONTI DPR 1 ottobre 1990, n. 309 (TU disciplina stupefacenti); Provvedimento 21/01/1999 Accordo Stato Regioni per la “Riorganizzazione del sistema di assistenza tossicodipendenti”. Legge 30/03/2001, n.125; Sito internet: www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_342_allegato.doc; Provvedimento 05/08/1999 Intesa Stato Regioni per la “Determinazione dei requisiti minimi standard dei servizi privati di assistenza ai tossicodipendenti”. Sito Internet: DPMC 14/02/2001. http://www.edscuola.it/archivio/norme/decreti/dpcm14201.pdf

78

LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI DELLE TOSSICODIPENDENZE NELLA PRATICA CLINICA Giovanni Serpelloni 1), Elisabetta Simeoni 2) 1) 2)

Dipartimento delle Dipendenze - Azienda ULSS 20 Verona UPM (Unità di Project Management) - Dipartimento delle Dipendenze - Azienda ULSS 20 Verona

INTRODUZIONE Viene qui presentato il modello concettuale e le basi teoriche per la valutazione dell’outcome durante la pratica clinica, definito al fine di realizzare un sistema informatizzato da mettere a disposizione degli operatori all’interno della Piattaforma Multi Funzionale MFP. Tale strumento è stato realizzato con l’intento di poter agevolmente e periodicamente valutare l’outcome raggiunto sui pazienti in trattamento, ma contemporaneamente poterlo correlare sia alle prestazioni rese (output) che alle risorse impiegate e ai costi generati (input).

Come premessa va ricordato che la valutazione degli esiti nella pratica clinica, oggetto della nostra trattazione, è ben diversa dalla valutazione degli esiti attraverso un modello scientifico essendo la prima finalizzata a comprendere e quantificare la variazione di stato clinico dopo un trattamento che si presuppone “efficace e sicuro” alla luce dei risultati delle ricerche scientifiche precedenti, mentre la seconda è finalizzata a comprendere il nesso di causalità tra trattamento e la variazione dello stato clinico; dimostrarne quindi l’efficacia e la sicurezza attraverso studi controllati. Nell’affrontare l’argomento della valutazione dell’outcome nella pratica clinica è utile inoltre ricordare i principi di base che anche il nostro gruppo di lavoro ha fatto propri.

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Tab. 1: Principi generali per la valutazione degli esiti dei trattamenti nella pratica clinica

LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI DELLE TOSSICODIPENDENZE: MODELLO CONCETTUALE ED INDICATORI NELLA PRATICA CLINICA Il concetto di outcome nelle tossicodipendenze Nel valutare gli esiti dei trattamenti delle persone tossicodipendenti, al pari di qualsiasi altro paziente su cui si eseguono interventi tesi anche a modificare comportamenti e stili di vità, è importante in primo luogo avere ben presente che la risultante (in termini comportamentali) non sempre ed unicamente è in relazione di causa – effetto con gli interventi eseguiti. Gli interventi infatti vengono spesso fatti nel corso di un lungo periodo di tempo e soprattutto erogati da diverse organizzazioni, ognuna delle quali rivendica il successo dei trattamenti stessi in 80

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caso di sospensione dell’uso di droga dimenticando tutto il percorso precedentemente fatto (compresi gli insuccessi) che risulta determinante per ottenere il risultato finale. Spesso si dimentica anche che esiste una quantità enorme di fattori interferenti non dipendenti dai trattamenti che sono forse molto più in grado di far variare comportamenti e stili di vita.

L’outcome, come comprensibile, può essere messo in relazione diretta con il trattamento, tanto più la valutazione degli effetti sarà vicina nel tempo all’applicazione delle terapie, in modo da ridurre l’interferenza dei fattori esterni indipendenti e non controllabili.

Con il termine “outcome” applicato ai trattamenti delle tossicodipendenze si deve intendere la conseguenza rilevabile dell’azione terapeutica (nei suoi aspetti di prevenzione secondaria – curativi – riabilitativi) relativamente alla modifica di quattro aree: uso di sostanze, rischi correlati all’uso di droga, performance psico-sociale globale e qualità di vita.

La valutazione dell’outcome è in stretta relazione con gli obiettivi di trattamento prefissati che necessariamente devono essere chiari in partenza e modulati sui diversi livelli dello stato di salute all’ingresso del paziente.

La valutazione dell’outcome, come ricostruzione del rapporto di causalità, abbisognerebbe di modelli sperimentali complessi che utilizzino criteri scientifici e sistemi quali i gruppi di controllo e la randomizzazione dei trial controllati. Nella pratica clinica quotidiana questo non è possibile ma è comunque necessario avere dati sulla variazione della severità clinica del paziente.

Definizione degli obiettivi generali degli interventi e risultati attesi nella tossicodipendenza Per definire gli indicatori di outcome è indispensabile predefinire gli obiettivi generali degli interventi (risultati attesi) individuando quindi precisamente il “mandato” operativo. Dopo queste operazione sarà più semplice individuare le variabili numeriche, validamente rappresentative dell’oggetto di osservazione, da associare all’obiettivo per coglierne la realizzazione.

Fig. 1: Sequenza delle azioni per arrivare alla definizione degli indicatori di outcome

Gli obiettivi generali dei trattamenti, al pari di qualsiasi altra patologia, anche in questo caso sono quelli di ripristinare o aggiungere salute e contestualmente di prevenire patologie correlate alla patologia primaria e ai comportamenti a rischio. Come è comprensibile la valutazione dell’outcome è in relazione agli obiettivi terapeutici da raggiungere (il mandato terapeutico).

Bisogna tenere conto che gli esiti dei trattamenti non dipendono esclusivamente dai trattamenti eseguiti ma anche da fattori esterni non prevedibili e non misurabili.

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L’outcome andrà valutato in relazione alle condizioni di partenza sia in termini di gravità clinica ma anche di risorse attivabili e alle condizioni esterne condizionanti. Questa valutazione ci darà il grado di fattibilità degli interventi e cioè il margine di intervento.

La tabella successiva riassume gli obiettivi generali che formano il mandato e i risultati attesi teorici per l’ambito tossicologico, medico, psichiatrico, psicologico e sociale.

Tab. 2: Mandato generale e obiettivi preventivi – terapeutici - riabilitativi nei tossicodipendenti

È ormai assodato che i vari obiettivi possono essere raggiunti con tempi diversi ed è importante, nello strutturare i sistemi di valutazione dell’outcome, tenere conto che esistono obiettivi che possono e devono essere raggiunti nel breve termine ed altri che possono essere raggiunti nel medio-lungo termine.

La sospensione temporanea dell’uso di sostanze stupefacenti con farmaci sostitutivi o dopo inserimento in comunità, la riduzione dei rischi per patologie correlate e l’aumento della qualità di vita a livelli minimi di sussistenza, sono obiettivi da poter raggiungere nel breve termine.

La sospensione permanente dell’uso con la prevenzione della ricaduta, l’integrazione sociale e il raggiungimento di uno stato di automomia permanente sono invece obiettivi che si possono raggiungere nel medio-lungo termine.

Esistono inoltre degli ambiti diversi di intervento che presentano obiettivi e target diversi per i quali variano gli indicatori che si possono utilizzare per la valutazione dell’outcome.

Per poter arrivare alla definizione degli indicatori di outcome risulta indispensabile infine definire meglio i risultati attesi sulla base dei diversi ambiti di intervento, considerando che esistono delle dinamiche di interazione a vari livelli in grado di condizionare l’esito dei trattamenti.

La tabella e la figura successiva riportano in sintesi questi concetti.

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Fig. 2: Dinamiche ed obiettivi generali dei trattamenti

Definizione dei macroindicatori di outcome nelle tossicodipendenze nella pratica clinica Come già ricordato, gli esiti di un trattamento per le tossicodipendenze presentano due ambiti di valutazione principale (che derivano dal mandato istituzionale) relativamente alla persona che si sottopone alle terapie: 1. il grado di salute aggiunta che si riesce ad ottenere relativamente alle condizioni di partenza; 2. il grado di patologia evitata con gli interventi preventivi contestuali a quelli terapeutici.

I primi saranno espressi con due tipi di parametri: oggettivi e soggettivi.

I parametri oggettivi saranno espressi come variazioni dei seguenti indicatori: a) Gravità clinica; b) Performance globale; c) Qualità di vita oggettivata.

I parametri soggettivi (percezioni) saranno espressi come variazioni dei seguenti indicatori: a) Soddisfazione del paziente; b) Qualità di vita percepita.

Il secondo ambito di valutazione (grado di patologia evitata) sarà espressa anch’esso con due tipi di parametri: oggettivi e soggettivi/riferiti: Incidenza di patologie e situazioni devianti correlate; Comportamenti a rischio espressi o intenzione di comportamento.

La tabella successiva illustra questi concetti in maniera più semplice.

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Tab. 3: Concettualizzazione dell’Outcome nei tossicodipendenti:

Alla luce dell’inquadramento concettuale precedente e dei risultati che praticamente si vogliono ottenere sul paziente tossicodipendente, si possono quindi identificare quattro macroindicatori per la valutazione diretta degli esiti dei trattamenti che vengono riportati nella tabella successiva.

Tab. 4: Macro indicatori di outcome nel modello MCM

Gli interventi al fine di essere considerati realmente utili dovrebbero essere in grado di agire su questi macroindicatori creando delle variazioni positive (definite come outcome attesi) oggettivamente rilevabili. In altre parole questi macroindicatori dovrebbero essere in grado di farci 84

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comprendere il grado di salute aggiunta che gli interventi riescono a creare ed il grado di patologia evitata (riduzione dei rischi).

SPECIFICHE DEI MACRO INDICATORI I macroindicatori identificati per poter essere descritti hanno bisogno di componenti rilevabili e quantitative che possono variamente essere definite. La tabella successiva riporta un esempio di alcune componenti che si possono utilizzare.

Tab. 5: Macro indicatori per la valutazione degli esiti dei trattamenti nelle tossicodipendenze su singolo paziente e loro componenti

L’uso di sostanze Per la valutazione dell’uso di sostanze stupefacenti si farà riferimento alle metodiche standard avendo cura di valutare l’utilizzo dei diversi tipi di sostanze (compreso l’alcool). Per agevolare 85

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la raccolta dei dati è conveniente valutare il periodo di trenta giorni antecedente l’indagine, affidando la determinazione dei metaboliti urinari a metodiche valide con frequenze di determinazione bisettimanale.

La performance globale del paziente Nella valutazione degli esiti dei trattamenti, acquista efficacia fondamentale la performance del paziente.

Lo stato di performance reale si può misurare osservando quattro principali dimensioni: 1. la funzionalità fisica; 2. la funzionalità psichica; 3. la produttività economica; 4. l’integrazione sociale.

La figura seguente mostra i macrofattori determinanti la performance.

Fig. 3: I principali macrofattori che determinano la performace del paziente tossicodipendente

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Tab. 6: Macrofattori e fattori di base correlati che determinano la performace globale del paziente tossicodipendente

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Fig. 4: I principali fattori determinanti lo stato di performace reale del paziente tossicodipendente

La qualità di vita Con il termine “Qualità di vita” si può intendere il grado di funzionalità positiva relativamente alle dimensioni biologiche, psicologiche, sociali e relazionali di un paziente. Essa può essere determinata sulla base di standard di riferimento soggettivi (percezione del paziente, grado di soddisfazione Spilker 1990) o esterni (valutazione del medico sulla base di valutazioni soggettive o oggettive).

La qualità di vita può variare in base alla compromissione dello stato di salute per la presenza di patologia ed all’efficacia delle terapie. Secondo altri autori (Gill e Feinstein-Sama 1994) può essere considerata “un riflesso (una conseguenza n.d.r.) del modo in cui i pazienti percepiscono e reagiscono al loro stato di salute e ad altri aspetti non medici della loro vita”. Guy Att e Cook ritengono però che, in medicina, la qualità di vita sia da riferire al contesto di salute (Health Related Quality of Life).

In altre parole la qualità di vita in relazione all’assistenza potrebbe essere definita come la risultante di una equazione tra autonomia, salute, soddisfazione del paziente e del medico.

La qualità di vita in termini generali può essere considerata quindi la risultante tra la situazione generale oggettiva di un paziente da un punto di vista bio-psico-sociale (grado di qualità comparata con uno standard di riferimento predefinito) ed il grado di soddisfazione soggettivo del paziente relativamente alla sua situazione (sulla base delle sue aspettative personali). Risulta evidente accettando una definizione di questo tipo che è necessario accettare di conseguenza anche altri due principi: a) la possibilità e necessità di definire un punto di riferimento normativo standard cioè un “ base line” mediano a cui riferirsi per le comparazioni ed il calcolo degli scostamenti; b) l’opportunità di non utilizzare la valutazione della soddisfazione del paziente nel momento in cui esso sia affetto da patologie in grado di alterare lo stato psichico con compromissione della capacità di giudizio, alterazione delle percezioni e/o esistenza di “uno stato di necessità” neuro-biologico in grado di canalizzare e condizionare fortemente le aspettative e le conseguenti necessità di vita del paziente.

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In altre parole il paziente potrebbe percepire non soddisfacente una situazione che, anche se perfettamente rientrante nella base-line mediana come qualità di vita oggettiva, non corrisponde alla sua aspettativa o “necessità condizionata” di avere a disposizione particolari situazioni o sostanze (come nel caso dell’eroina). Non si potrà quindi utilizzare per la stime della qualità di vita di un paziente il suo grado di soddisfazione quando vi siano presenti aspettative incongrue e cioè “patologiche”, particolarmente devianti da quanto ci si può realisticamente aspettare o “esagerate” intendendo con questo termine l’esistenza, per esempio, di una buona qualità di vita oggettiva con una aspettativa esagerata da parte del paziente (o il contrario) che prova così una sensazione di frustazione e di non soddisfazione (la sindrome del “re triste”) od una costante soddisfazione qualunque sia la sua qualità di vita (la sindrome del “miserabile sempre contento”).

Pertanto la qualità di vita nel tossicodipendente è la risultante dell’effetto di una serie di variabili riportate nella figura successiva.

Fig. 5: Principali macrofattori condizionanti la qualità di vita nel tossicodipendente

Qualità di vita: il modello 3D È indubbio che nei tossicodipendenti il rilevamento della qualità della vita secondo metodiche standard non porta ad ottenere informazioni affidabili in quanto tradizionalmente si punta a rilevare le percezioni soggettive del paziente e quindi il suo grado di soddisfazione che però non è sottoposto, come nel caso di tossicodipendenti al fortissimo condizionamento di sostanze stupefacenti in grado di alterare le percezioni ma soprattutto correlate a situazioni di vita che inducono il paziente a falsare quasi costantemente i propri riferiti a fini manipolatori. Pertanto si 89

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è pensato di sviluppare un nuovo modello di rilevamento della qualità della vita dei tossicodipendenti che utilizzi tre dimensioni di valutazione: 1. le condizioni di vita oggettive; 2. le condizioni cliniche correlate alla patologia; 3. le percezioni soggettive del paziente; La prima dimensione viene definita dallo status generale socioambientale e di sussistenza.

La seconda dimensione viene definita dalla presenza di sintomi disagianti (soprattutto ansia, depressione, dolore) dalla funzionalità ed autonomia, ma anche dai disagi derivanti dalla necessità di terapia (frequenza di assunzione, spostamenti per l’accesso alle strutture, modifica delle abitudini di vita conseguenti ecc.).

La terza dimensione viene definita dalle percezioni soggettive del paziente ed è self reported. Il modello 3D è in grado quindi di definire la “quality life social status”, la “quality life clinical status” e la “quality life perception”, che potranno essere messi in relazione e confrontati anche al fine di stabilire il grado di coerenza che vi può essere fra quanto oggettivamente rilevato e soggettivamente percepito. Il grado di coerenza può essere una interessante misura da poter utilizzare anche all’interno dei processi diagnostici. La figura successiva riporta in sintesi questo concetto.

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Fig. 6: Definizione del concetto di Qualità di Vita finalizzato alla valutazione dell’outcome nei tossicodipendenti nella pratica clinica

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Fig. 7: Grado di coerenza nella valutazione 3D della QLSS e QLP

Fig. 8: Grado di coerenza nella valutazione 3D della QLCS e QLP

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L’incidenza delle patologie e situazioni devianti correlate Gli indicatori di outcome per questo argomento dovrebbero essere in grado di cogliere le variazioni del grado di rischio correlato relativamente a cinque ordini di fattori: 1. malattie diffusive quali l’infezione da HIV, le epatiti, la TBC e le malattie sessualmente trasmesse; 2. overdose; 3. patologie psichiatriche; 4. attività criminali (furto e spaccio); 5. attività di prostituzione.

Fig. 9: Fattori che determinano l’incidenza delle patologie e situazioni sociali devianti nella tossicodipendenza

La valutazione dell’outcome degli interventi preventivi può utlizzare due ordini di misura: l’incidenza e le abilità preventive al fine di ridurre il rischio sia di acquisizione ma anche di trasmissione. La tabella successiva riassume in sintesi questi concetti.

Tab. 7: Fattori ed indicatori per la valutazione dell’outcome dell’incidenza delle patologie delle situazioni sociali devianti correlate alla tossicodipendenza

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IL MODELLO DI TIMING OSSERVAZIONALE Definizione L’esito dei trattamenti andrà valutato sulle variazioni ottenute nel tempo relativamente alle situazioni cliniche di ingresso e soprattutto sulle differenze quantitative (t1, t2, …, tn) e quindi misurabili delle situazioni pre e post trattamento.

Il periodismo di osservazione, tra un controllo e l’altro, dovrà essere definito con frequenze compatibili con i tempi naturali e ragionevoli di variazione/miglioramento/risoluzione della patologia (3-6 mesi e 1-5 anni) in modo da poter cogliere correttamente le variazioni evitando perdite di sensibilità osservazionale con periodi troppo lunghi o un eccesso di carico con periodi troppo brevi.

Fig. 10: Valutazione degli enti dei trattamenti e degli interventi di prevenzione: il modello osservazionale

Risulta evidente che per poter realizzare uno schema di valutazione di questo tipo è necessario disporre di alcuni elementi fondamentali: 1. Strumenti di rilevazione standardizzati, semplici ed introdotti routinariamente nelle attività cliniche e preventive; 2. Metodologie e processi preventivi, terapeutici e riabilitativi “quality oriented” cioé ben 94

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strutturati ed in maniera tale da permettere sempre la valutazione quantitativa degli interventi; 3. Disponibilità e capacità dell’operatore ad acquisire ed attuare routinariamente modelli clinici scientificamente orientati, pragmatici e “quality oriented”; Nel progettare il modello di timing osservazionale va considerato che i pazienti tossicodipendenti possono avere percorsi terapeutici estremamente vari e spesso in ambienti diversi.

La figura successiva mostra alcune tipologie di percorso.

Fig. 11: Alcune tipologie di percorso terapeutico dei tossicodipendenti

Va chiarito inizialmente che l’osservazione dell’efficacia dei trattamenti presenta tre macroperiodi: il primo quando il paziente è in carico stabilmente all’unità operativa; il secondo quando lo è in maniera saltuaria e discontinua; il terzo quando non fruisce più di prestazioni sociosanitarie ma è in un periodo a rischio di ricaduta. È chiaro che l’osservazione della variazione dello stato clinico (e di conseguenza dell’outcome) diventa obbligatoria e fattibile nel primo periodo, difficoltosa nel secondo periodo e difficilmente realizzabile in modo costante e generalizzabile a tutti i pazienti nel terzo.

Mentre per il primo periodo è possibile e necessario strutturare dei sistemi permanenti interni 95

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alle unità operative, per il secondo sarà necessario creare dei sistemi prima di tutto informativi che permettano di ricostruire i percorsi e le presenze del paziente tra le varie unità operative.

Per il terzo periodo realisticamente si potrà valutare l’outcome con degli studi ad hoc, tendendo conto dei grossi vincoli posti dalla legge sulla privacy, ma soprattutto della difficoltà diagnostica di stabilire lo stato drug free di una persona nel lungo periodo. Le attuali indagini di laboratorio infatti non permettono di ricostruire con esattezza quello che è successo, in termini di utilizzo di sostanze stupefacenti, nei cinque anni di osservazione che sarebbero necessari per stabilire la “guarigione” dopo la totale sospensione dell’assunzione.

Tab. 8: Analisi per la definizione del modello di timing osservazionale

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Tab. 9: Tempi e periodi di osservazione dell’outcome

I tempi di osservazione (follow-up) del paziente possono quindi distinguersi “in treatment follow-up” (monitoraggio clinico interno, monitoraggio riabilitativo interno/esterno) che avviene durante le fasi di terapia intensiva o semintensiva in cui si hanno frequenti contatti con il paziente e “post treatment follow-up” (monitoraggio esterno) in cui si hanno contatti molto meno frequenti, assenti o non formali con il paziente.

Il concetto di BCS Il Managed Care Model basa la sua modalità osservazionale su periodiche verifiche cliniche che vengono eseguite con modalità standardizzate e a frequenza predeterminata. Durante queste osservazioni viene fatto un “bilancio clinico”, utilizzando gli indicatori prima presentati, seguendo una procedura standard che permette di valutare il paziente periodicamente su tutto l’ambito sensibile all’intervento (aspetti medici, psicologici e sociali). Questo modalità di operare prende il nome di “Bilancio Clinico Standardizzato (BCS)” e necessita di una organizzazione del lavoro che permetta il richiamo semiautomatico del paziente alle scadenze predeterminate e la disponibilità dell’operatore ad eseguire tali operazioni di verifica.

In altre parole ci si dovrà concentrare, con atteggiamento pragmatico e scientifico, sul creare una modalità operativa permanente che oltre ad erogare prestazioni vada costantemente (con procedure cliniche appositamente strutturate per fornire dati e informazioni di valutazione durante tutte le operazioni di routine) a monitorare il reale stato di “salute aggiunta” che gli interventi terapeutici riescono a creare nel tempo e di incidenza di “patologia evitata” che invece gli interventi preventivi riescono ad ottenere.

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Tab. 10: Sistema per la valutazione clinica globale nella tossicodipendenza (framework operativo)

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I gruppi di comparazione Il modello osservazionale dovrà prevedere necessariamente dei confronti o con standard di riferimento di risultati attesi o con gruppi di pazienti non trattati. La costruzione di un sistema di comparazione non è cosa semplice e le tecniche a cui possiamo ricorrere sono molte ma quelle praticabili sono fondamentalmente due.

La prima è quella di costruirsi, per tipologia di gravità clinica e di risorse del paziente, delle curve di risultati attesi sulla base dello storico con cui confrontare l’andamento osservato.

La seconda è quella di utilizzare le coorti di pazienti in accoglienza, stratificate per gravità cliniche e caratteristiche di base omogenee, come gruppi di comparazione per i pazienti in trattamento.

Un’altra modalità di comparare l’outcome potrebbe essere quella di utilizzare gli scostamenti dalle situazioni rilevate all’ingresso in terapia mettendoli in relazione con le risorse impiegate 99

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e valutando lo scostamento raggiunto in condizioni di isorisorse per altri pazienti.

La definizione di standard di riferimento è estremamente problematica e richiederà un approfondito studio che al momento non è ancora disponibile e l’acquisizione di una base di dati epidemiologici consistente.

Fig. 12: Possibili modalità di comparazione dell’outcome

La matrice evolutiva Per comprendere il movimento di insieme dei pazienti assistiti in un determinato periodo da una classe di gravità all’altra, è possibili utilizzare la “matrice evolutiva”. Questa matrice consiste in una tabella a doppia entrata dove sulla prima colonna vengono indicate le classi di gravità clinica riscontrate all’ingresso e sulla prima riga le condizioni riscontrate dopo un periodo tandard di trattamento.

L’incrocio dei due dati rilevati sul singolo paziente lo farà collocare in una casella specifica della matrice facendo comprendere la sua evoluzione. Tale operazione eseguita sull’insieme dei pazienti porta ad una visione generale che può essere utile come misura di outcome. Il problema principale è quello di identificare classi di gravità realmente rappresentative dello stato clinico e dell’evoluzione della malattia, per questo è possibile utilizzare delle tecniche di NGT con operatori esperti e le evidenze scientifiche riportate in letteratura.

La valutazione di insieme andrà eseguita preselezionando un gruppo da valutare tenendo conto di due criteri: il tipo di trattamento e il periodo. Tutto questo per avere più specificità di osservazione.

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Fig. 13: Valutazione di insieme. Variabili di selezione del gruppo da valutare (esempio)

Fig. 14: Valutazione di insieme. Matrice Evolutiva

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Fig. 15: Valutazione di insieme. Tabella di complemento alla Matrice Evolutiva (esempio)

Fig. 16: Valutazione di insieme. Matrice Evolutiva dei casi di miglioramento

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Fig. 17: Valutazione di insieme. Matrice Evolutiva dei casi stazionari

Fig. 18: Valutazione di insieme. Matrice Evolutiva dei casi di peggioramento

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Fig. 19: Valutazione di insieme matrici evolutive per singoli indicatori

La valutazione dell’outcome deve anche essere eseguita con un analisi dei trend temporali (variazioni nel tempo) delle classi di frequenza di gravità.

Fig. 20: Trend temporali della matrice evolitiva

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Un importante problema da affrontare è la comparazione dei risultati osservati nella singola Unità Operativa con standard che in qualche modo possano far comprendere il posizionamento di tali risultati. La comparazione dei risultati di outcome (valutati su un insieme di soggetti e non individualmente) nella pratica clinica può essere eseguita utilizzando i risultati prodotti da altre Unità Operative omogenee (isorisorse, isogravità di pazienti, per lo stesso periodo temporale), con finalità di “governance” clinica e di risorse, utilizzando dei Delta System (vedi articolo specifico) che evidenzino, partendo da una media regionale di tali risultati, lo scostamento dell’U.O. in esame relativamente a tale media. Risulta chiaro che tali scostamenti devono necessariamente essere interpretati nel contesto territoriale, aziendale e funzionale che li genera.

Risulterebbe fortemente scorretto utilizzare in modo meccanicistico tali informazioni senza contestualizzarle indirizzandole a finalità di problem analysis e solving più che di semplicistico “scoring del più bravo”.

La figura successiva presenta il modello generale che si può ottenere utilizzando il portale Dronet e il Delta System in esso contenuto.

Fig. 21: Matrice evolutiva e comparazione dei risultati MEDIANTE Delta System

L’APPLICAZIONE INFORMATICA MFP © E LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NELLA PRATICA CLINICA La Piattaforma MultiFunzionale MFP contiene nel suo interno una specifica applicazione per la valutazione dell’outcome dei pazienti in trattamento. Tale applicazione può eseguire due tipi di valutazione: 1. su singolo individuo; 2. su gruppi di individui.

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Ogni valutazione può essere scansionata in un determinato periodo temporale preventivamente selezionato dall’operatore o su periodi temporali standard (trimestri).

L’applicazione è un programma che va a recuperare tutti i vari dati inseriti nel corso delle normali attività cliniche dall’operatore, eseguendo una estrazione ed una elaborazione in modo da presentare le informazioni relative agli esiti del trattamento in maniera facilmente comprensibile sia attraverso una rappresentazione numerica/tabellare che grafica.

Fig. 22: Videata dell’applicativo Outcome in MFP ©

L’applicazione, per l’elaborazione relativa all’outcome di un singolo soggetto, richiede all’operatore di identificare il periodo su cui si vuole espletare l’analisi ed esegue quindi un controllo sui dati in modo da evidenziarne l’eventuale assenza o carenza per poter eseguire una completa e precisa ricostruzione. In seguito segnala quindi i dati mancanti, entrando nel dettaglio delle carenze e mettendo quindi l’operatore nella posizione di poter integrare il data base e di poter comprendere l’affidabilità reale dell’informazione elaborata.

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Fig. 23: Videata per la selezione del periodo di osservazione e analisi dei dati mancanti

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Fig. 24: Lista dei problemi riscontrati all’analisi dei dati mancanti

Fig. 25: Videata di rappresentazione dei risultati – Valutazione individuale

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Fig. 26: Videata di rappresentazione della densità prestazionale in relazione all’outcome rilevato e dettaglio dei test di base

Come è possibile vedere la rappresentazione dell’outcome avviene, coerentemente con il modello teorico precedentemente rappresentato, attraverso i 4 macro indicatori identificati, valutando la loro grandezza ad un tempo t1 (di solito pretrattamento e rilevato all’ingresso) ed a un tempo t2 (dopo almeno 3 mesi di trattamento). Il sistema evidenzia lo score al t1 e al t2 colcolando lo scostamento e rappresentando quindi graficamente la “perdita” o il “guadagno” (barra rossa a sinistra o barra verde a destra) rispetto alla condizione di salute riscontrata all’ingresso. Il sistema calcola inoltre la quota relativa (rispetto alle condizioni di partenza presentate dal paziente) di obiettivo raggiunto e la quota assoluta di tale raggiungimento in relazione ad un obiettivo massimo teorico raggiungibile in una condizione ottimale di stato drug free con buona integrazione sociale.

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Fig. 27: Aree della valutazione ed applicazione degli indicatori

CONCLUSIONI Il modello qui presentato rappresenta la concettualizzazione generale relativamente agli argomenti della valutazione dell’outcome nelle tossicodipendenze in un contesto più generale della metodologia del Quality Management.

Lo sviluppo di sistemi avanzati di supporto all’attività assistenziale degli operatori passa necessariamente attraverso lo sviluppo di una “assistenza gestita” che gli autori hanno denominata “Managed Care Model”. Non vi è dubbio che la strada da percorrere è ancora molta soprattutto se si pensa che spesso porsi nella prospettiva di valutare i propri risultati in termini di efficacia può riservare delle spiacevoli sorprese per tutti noi soprattutto per quei servizi che in questi anni hanno lavorato spesso in maniera autoreferenziale. Ma la nostra onestà intellettuale ed il rispetto 110

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per i nostri pazienti ci impongono di proseguire su questa strada sapendo che “la realtà non può essere ignorata per lungo tempo pena il vivere confinati e prigionieri della propria fantasia dove l’unico beneficiario è il sognatore che la crea”. (Peter Norton 1820).

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OUTCOME

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LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI DELLE TOSSICODIPENDENZE NELLA PRATICA CLINICA

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REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NELL’AMBITO DELLE TOSSICODIPENDENZE Sara Bertoncelli 1), Giovanni Serpelloni 2) 1) 2)

Consulente Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto (Progetto NOP) Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto

INTRODUZIONE Le amministrazioni pubbliche e private, i cittadini ma, soprattutto, le persone direttamente coinvolte nei trattamenti per l’abuso di sostanze, pongono sempre più spesso una domanda chiara e precisa: “questi trattamenti funzionano?” ovvero, sono efficaci nel ridurre il consumo di sostanze illecite e di alcol? migliorano lo stato di salute psico-fisica dei pazienti e la loro qualità di vita? favoriscono il reinserimento sociale e la riduzione delle attività illecite? Quali costi e quali benefici comportano per la società?

Per dare risposta a tutte queste domande è necessario considerare la valutazione come uno strumento metodologico indispensabile che accompagna l’intero processo di cambiamento di una persona che chiede aiuto per un problema di dipendenza da sostanze, monitorando e rendendo comprensibile tutto ciò che avviene prima, durante e dopo il trattamento.

Esistono almeno tre tipologie distinte di valutazione che devono essere prese in considerazione: • l’assessment iniziale, che serve ad inquadrare il problema dell’abuso di sostanze all’interno delle specifiche esperienze personali. Questa fase è fondamentale per la pianificazione degli obiettivi terapeutici che devono essere raggiunti; • la valutazione dell’outcome che permette di comprendere se il trattamento funziona oppure no sulla base di indicatori di efficacia prefissati; • la valutazione dei processi terapeutici che spiega in che modo questi trattamenti funzionano, analizzando l’interazione tra determinate caratteristiche del paziente, le modalità specifiche del trattamento e gli obiettivi raggiunti.

Gli studi sulla valutazione nella pratica clinica delle tossicodipendenze assumono quindi un ruolo basilare: • nello sviluppo di strumenti metodologici per valutare la presa in carico, il tipo, la durata, il processo e gli effetti a lungo termine del trattamento; • nel migliorare la qualità della pratica clinica, permettendo di individuare, durante lo stesso processo di cambiamento, i fattori che favoriscono e quelli che ostacolano la riuscita dei trattamenti; • nel definire le politiche e i finanziamenti relativi ai trattamenti per l’abuso di sostanze; • nel determinare gli standard minimi per le ricerche in questo ambito.

Questo articolo propone una rassegna dei principali modelli di studio esistenti sulla valutazione 115

OUTCOME

dell’outcome, presentati già nell’edizione precedente, con un aggiornamento sulle ultime ricerche a livello internazionale (per approfondimenti si rimanda all’articolo: “I Progetti di ricerca sulla valutazione dell’outcome e del processo di trattamento nell’ambito delle tossicodipendenze: una revisione della letteratura scientifica”, De Angeli M., Serpelloni G., in “La valutazione dell’outcome nei trattamenti della tossicodipendenza”, 2002 a cura di Serpelloni G., De Angeli M., Rampazzo L.)

I MODELLI PER I PROGETTI DI RICERCA NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME Negli ultimi anni anche le amministrazioni italiane hanno mostrato il loro interesse relativamente alla valutazione dell’outcome, integrando sistemi di valutazione all’interno dei servizi per le tossicodipendenze pubblici e privati, ma gli studi statunitensi e inglesi restano ancora dei modelli di riferimento per la strutturazione di progetti di ricerca su questa tematica.

La ricerca valutativa muove i primi passi negli Stati Uniti nel 1968, con il progetto di ricerca DARP (Drug Abuse Reporting Programme) finanziato dal National Institute on Drug Abuse (NIDA). Sono seguiti lo studio TOPS (The Treatment Outcome Prospective Study) nel 1979 e lo studio DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study) avviato nel 1989. In Europa il primo studio longitudinale sugli esiti dei trattamenti è stato realizzato nel 1995 dal Dipartimento della Salute della Gran Bretagna: The National Treatment Outcome Research Study (NTORS).

Le ricerche statunitensi e inglesi sono tra loro consequenziali e rappresentano lo sforzo di mettere a punto un modello di ricerca valutativa sempre più accurato in grado di descrivere l’impatto, la complessità storica e sociale della tossicodipendenza e l’evoluzione clinica dei processi di cura intrapresi dalle persone che abusano di sostanze illecite (droghe) e lecite (alcol). Nel 2000 la collaborazione tra l’Osservatorio Europeo Droghe e Tossicodipendenze (OEDT), l’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) e l’Ufficio sulle Droghe e il Crimine delle Nazioni Unite (UNODC) ha portato alla stesura delle prime “Linee Guida Internazionali per la valutazione dell’outcome” (vedi articolo specifico all’interno di questo volume).

Gli indici di outcome considerati e indagati dai diversi studi sono: • comportamento di assunzione di sostanze; • stato di salute psico-fisica; • funzionamento sociale (lavoro, abitazione, illegalità e relazioni sociali); • evitamento e riduzione di comportamenti a rischio.

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REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

Fig. 1 “I modelli per i progetti di ricerca sulla valutazione dell’outcome”

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OUTCOME

Il punto di partenza: Il progetto di ricerca DARP (Drug Abuse Reporting Program) Il progetto DARP (Drug Abuse Reporting Program) è stato il primo grande progetto valutativo nazionale realizzato negli Stati Uniti all’inizio degli anni ’70, in un periodo in cui il consumo di eroina era molto elevato. Finanziato dal National Institute on Drug Abuse (NIDA), ha prodotto più di 150 pubblicazioni, dimostrando l’importanza della ricerca sul campo e di un approccio metodologico complesso costituito da un insieme di studi tra loro consequenziali.

Tra il 1969 e il 1972 sono state coinvolte 44.000 persone in trattamento presso 52 diversi enti riabilitativi finanziati dallo Stato Federale, interessando un totale di 139 programmi terapeutici. Le modalità di trattamento oggetto di studio sono state: • trattamento ambulatoriale con metadone a mantenimento; • trattamento residenziale in comunità terapeutiche; • trattamento ambulatoriale drug-free; • disintossicazione.

I dati sono stati raccolti al momento della presa in carico, ogni due mesi durante il trattamento e nel corso degli studi follow-up che hanno indagato i risultati a lungo termine (in alcuni casi anche fino a 12 anni post-trattamento).

I risultati generali più importanti rilevano che: • nel follow-up di sei mesi, il 61% del campione ha abbandonato l’uso giornaliero di oppiacei per almeno un anno intero o più. La partecipazione ai trattamenti successivi è associata a risultati migliori; • nel follow-up realizzato dopo 12 mesi dal trattamento si evidenza che il 64% dei pazienti in trattamento ambulatoriale con metadone a mantenimento, il 61% in trattamento residenziale a lungo termine (comunità terapeutiche) e il 56% dei pazienti in trattamento ambulatoriale Drug-Free non faceva più uso di oppiacei; • il tempo investito nel trattamento riabilitativo rappresenta il fattore predittivo più importante. I programmi che prevedono almeno 90 giorni di trattamento sono associati significativamente a risultati positivi; • il trattamento che prevede la comunità terapeutica per la dipendenza da oppiacei è risultato efficace per la riduzione sia della dipendenza sia del comportamento criminale.

Il progetto di ricerca TOPS (Treatment Outcome Prospective Study) Il progetto di ricerca TOPS (Treatment Outcome Prospective Study) è stato modellato sul precedente studio DARP, con l’obiettivo di ampliare le aree di ricerca e di fornire una panoramica sul nuovo scenario delle droghe negli Stati Uniti. Negli anni ’80, infatti, il consumo di eroina tende a diminuire a favore del consumo di cocaina e crack; emergono nuovi modelli di consumo e di abuso di sostanze; si impone all’interesse scientifico la comorbilità psicologica e psichiatrica; i Servizi Socio-Assistenziali che operano nel settore delle tossicodipendenze devono affrontare anche l’impatto delle conseguenze legali dei comportamenti criminali degli utenti seguiti; cresce il bisogno di valutare i costi e l’efficacia dei trattamenti riabilitativi pubblici e privati.

Esso ha coinvolto circa 12.000 persone che hanno fatto richiesta di trattamento presso 41 servizi per le tossicodipendenze, in dieci città diverse degli Stati Uniti tra il 1979 e il 1981.

Le modalità di trattamento osservate sono state: • trattamento ambulatoriale con metadone a mantenimento; 118

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

• trattamento residenziale in comunità terapeutiche; • trattamento ambulatoriale drug-free; • disintossicazione.

I dati sono stati raccolti all’ammissione e, durante il trattamento, a distanza di uno, tre, sei e nove mesi dall’inizio. Sono seguiti una serie di studi follow-up (dopo tre mesi, uno, due, tre e cinque anni dalla conclusione del trattamento) realizzati su sotto-campioni.

Dal punto di vista generale, i risultati emersi dalla ricerca, replicano quelli ottenuti dalla ricerca DARP. Nel dettaglio si evidenzia quanto segue: • durante i primi tre mesi di trattamento si verifica una drastica diminuzione dei comportamenti di abuso di sostanze e delle azioni criminali in tutte le modalità di trattamento; • la durata del trattamento, piuttosto che il tipo di trattamento, è il fattore determinante nel produrre gli esiti più favorevoli. Nello studio di follow-up realizzato dopo un anno dalla conclusione del trattamento, si è verificata una riduzione dei comportamenti di abuso, dei comportamenti criminali e dei disagi mentali solo per i pazienti che sono rimasti in trattamento almeno tre mesi; • qualsiasi tipologia di trattamento è efficace nel ridurre l’uso giornaliero di oppiacei e altre sostanze illecite durante e dopo il trattamento; tale risultato conferma i dati degli studi DARP; • i modelli di uso e consumo delle sostanze psicoattive sono cambiati negli Stati Uniti e nel decennio seguente allo studio DARP, si è verificato un minore uso di oppiacei, mentre è aumentato il fenomeno del policonsumo (primariamente stimolanti e cocaina). Il 77% del campione totale ha riportato, comunque, che la propria dipendenza è legata al consumo di oppiacei; • comparando i costi e l’efficacia dei programmi di trattamento si evidenzia che tali programmi sono efficaci nel ridurre anche i comportamenti criminali; • tra i diversi programmi di metadone a mantenimento, quelli caratterizzati da politiche di dosaggio flessibile, personale specializzato, frequente monitoraggio degli esami delle urine e dalla possibilità di offrire servizi integrati e complessi hanno riportato più frequentemente un numero più basso di pazienti ricaduti.

LA RICERCA “THE SIX CITIES METHADONE MAINTENANCE EVALUTATION” Il progetto di ricerca “Methadone Maintenance Evalutation” è stato condotto dai ricercatori John C. Ball e Alan Ross, durante l’arco temporale di cinque anni (1995-2000) in tre città statunitensi: New York City, Philadelfia e Baltimora. I dati sono stati raccolti su un totale di 633 pazienti appartenenti a 6 diversi programmi terapeutici basati sull’assunzione di metadone a mantenimento.

Lo studio ha cercato di determinare le componenti della cosiddetta “scatola nera del trattamento riabilitativo” per comprendere che cosa renda efficace un trattamento basato sul metadone rispetto ad un altro. Per ogni programma terapeutico, sono state raccolte informazioni dettagliate circa l’ambiente di provenienza dei pazienti (città, quartieri, periferie), i dati relativi al numero di persone tossicodipendenti del luogo di provenienza dell’utente seguito, le caratteristiche del programma terapeutico proposto, la costituzione dello staff amministrativo, le caratteristiche del servizio erogatore di metadone, i servizi di counseling, i servizi medici integrati offerti, le politiche sociali locali, le pratiche amministrative e le procedure. Ognuno di questi elementi è stato ulteriormente descritto, classificato e misurato durante la raccolta e l’analisi dei dati. Allo 119

OUTCOME

scopo di accertare l’efficacia dei trattamenti, sono stati definiti specifici indicatori di risultato: • la misura in cui i comportamenti di abuso di sostanze sono diminuiti o scomparsi come conseguenza del trattamento; • la misura in cui i comportamenti criminali sono diminuiti o scomparsi come conseguenza del trattamento.

I ricercatori hanno studiato parallelamente sia le caratteristiche dei programmi, il luogo e l’ambiente dove si sono realizzati sia le caratteristiche delle persone che ne hanno usufruito.

Nell’esaminare i comportamenti di abuso di sostanze psicoattive per ogni singolo paziente, sono state realizzate delle base-line comparative, relative a ciascun periodo della vita del paziente che valutano il tipo di vita condotto dal paziente prima dell’ammissione al programma riabilitativo, le caratteristiche del comportamento di abuso durante l’ultimo periodo di dipendenza e i cambiamenti avvenuti nel comportamento di abuso durante il trattamento.

I ricercatori hanno dimostrato che da un punto di vista statistico le analisi multivariate rappresentano il metodo migliore nel rilevare le variabili che contribuiscono in misura maggiore ad esiti positivi. Tra le variabili associate all’efficacia del trattamento sono incluse le caratteristiche del paziente (razza, età di inizio dei comportamenti di abuso, il passato di tossicodipendente e il comportamento criminale) nonostante queste abbiano un impatto minore se confrontate con le componenti del programma riabilitativo e le variabili di processo.

I risultati generali più importanti rilevano che: • i trattamenti riabilitativi con metadone a mantenimento danno esito favorevole in pazienti che rimangono in trattamento almeno un anno. Più della metà dei pazienti che non superano i tre mesi di percorso riabilitativo, rischia fortemente di ricadere nell’uso di droghe per via iniettiva e l’82% di essi perpetua i comportamenti di abuso entro l’anno; • il 79% dei pazienti che rimangono in trattamento almeno per sei mesi e che hanno compiuto in passato atti criminali, si distinguono per la cessazione di tali comportamenti; • lo studio di follow-up realizzato dopo cinque anni dalla conclusione del trattamento, evidenzia che il 71% dei pazienti che sono rimasti più a lungo in trattamento metadonico a mantenimento non fa più uso di droghe per via iniettiva. Questa percentuale in realtà cambia ampiamente a seconda dei sei programmi considerati con un range che va da una percentuale di successo del 90,2%, ad una percentuale molto più bassa del 42.9%; • si rileva che i programmi di trattamento che danno esiti più favorevoli sono caratterizzati dalla possibilità di offrire percorsi riabilitativi basati sul mantenimento a lungo termine e prestazioni di counselling.

LA RICERCA DATOS (DRUG ABUSE TREATMENT OUTCOME STUDY) Le informazioni ottenute dallo studio DARP e TOPS hanno consentito di approfondire l’evoluzione del fenomeno del consumo di sostanze negli Stati Uniti dagli anni ’70 agli anni ’80, portando alla luce i tanti cambiamenti che sono avvenuti sullo scenario delle droghe in quei dieci anni: l’aumento di età degli eroinomani, la comorbilità psicologica e psichiatrica, la questione della delinquenza, l’aumentata e articolata proposta del mercato delle sostanze illegali, l’elevato consumo di alcol, ecc. Parallelamente ai cambiamenti di quegli anni i servizi hanno approntato numerosi e diversi programmi di trattamento riabilitativi per rispondere ad un’utenza con caratteristiche molto complesse e di difficile semplificazione.

Il progetto DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Studies), avviato nel 1989, è il terzo studio nazionale di valutazione dell’outcome dei trattamenti finanziati con denaro pubblico negli 120

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

Stati Uniti.

I ricercatori di DATOS hanno preso in considerazione una serie di questioni importanti riguardanti i cambiamenti nelle preoccupazioni e nelle aspettative dell’opinione pubblica, i cambiamenti nel finanziamento e nell’organizzazione dei programmi terapeutici e i consistenti sviluppi nella ricerca sulle basi neurobiologiche della tossicodipendenza.

Il progetto è stato costruito ed implementato in concertazione tra quattro enti, ognuno dei quali pianifica le proprie ricerche approfondendo ambiti diversi: • il National Development and Research Institutes (NDRI) nel Nord Carolina, che studia i trend nell’erogazione dei servizi, nella popolazione utente e nell’accesso al trattamento. Tale Istituto è responsabile della documentazione, del coordinamento, dell’archiviazione e della salvaguardia dei database degli studi DATOS; • la Texas Christian University (TCU) – Institute of Behavioral Research (IBR) a Fort Worth, che esamina i fattori associati all’accettazione e al mantenimento del trattamento; • la University of California a Los Angeles (UCLA) – Drug Abuse Research Center (DARC), che studia i percorsi della dipendenza e del trattamento; • il National Institute on Drug Abuse (NIDA), che esamina le implicazioni per le politiche pubbliche associate alla natura variabile dell’efficacia del trattamento della tossicodipendenza.

In particolare, sono stati studiati: • gli esiti dei trattamenti, soprattutto quelli a lungo termine, analizzando la relazione tra quest’ultimi e le diverse fasi della tossicodipendenza e del trattamento; • l’evoluzione del sistema dei servizi di trattamento, inclusa l’erogazione e l’utilizzazione del servizi primari e accessori; • le componenti che rendono efficaci i trattamenti, inclusi i fattori che favorisco l’accettazione e il mantenimento del programma terapeutico da parte degli utenti-clienti.

Metodologia, campione e raccolta dei dati I dati di base utilizzati da DATOS sono stati raccolti da un campione di 10.010 utenti adulti che hanno iniziato un programma terapeutico tra il 1991 e il 1993 in undici città rappresentative degli USA. Tale campione è formato per il 66% da maschi; il 47% da Americani di origine Africana e il 13% da Ispanici, con una età media di 33 anni. Queste e altre caratteristiche circa la popolazione bersaglio sono diverse a seconda delle categorie sovraordinate di modalità di trattamento, che riflettono programmi terapeutici e operazionali che variano a seconda del contesto considerato.

4.229 persone hanno completato le interviste iniziali e i dati relativi all’andamento del trattamento sono stati raccolti al primo, al terzo e al sesto mese durante il programma riabilitativo. I dati di follow-up ad un anno dal termine del trattamento sono relativi ad un campione di circa 3.000 utenti, mentre quelli del follow-up a 5 anni riguardano circa 1400 persone. Le variabili genere, razza ed età media non sono significativamente diverse tra il campione di ingresso e i campioni considerati negli studi di follow-up.

Per la raccolta dei dati sono state fatte delle misurazioni ripetute, associando livelli dettagliati e gruppi di comparazione multipli. Le diverse modalità di raccolta dei dati includevano un’insieme di strumenti standardizzati raccomandati dagli esperti clinici e molte delle misurazioni sono state costruite sulla base di precedenti studi di follow-up. Il controllo “qualità” delle procedure è stato previsto in ogni singolo momento del processo.

La interviste sono state condotte da personale appositamente formato allo scopo di assicurare che i programmi non fossero condizionati o influenzati dalla ricerca in corso.

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OUTCOME

L’assessment iniziale ha approfondito i seguenti ambiti: • caratteristiche demografiche; • tipo di impiego, curricula vitae professionale e reddito; • stile di vita, genitorialità; • precedenti penali; • salute mentale e diagnosi psichiatrica; • condizioni di salute; • livello di uso e consumo di droghe e alcool prima del trattamento; • sostanza utilizzata con maggior frequenza e tipologia della dipendenza; • comportamenti a rischio di HIV. Le domande poste riguardavano anche l’erogazione dei servizi e la soddisfazione del cliente. Per ogni intervista avvenuta durante la presa in carico e durante il trattamento, il paziente ha ricevuto 10 dollari, mentre per le interviste follow-up era previsto un compenso di 15 dollari.

Ai consulenti e ai responsabili di 75 programmi selezionati sono stati somministrati questionari relativi ai processi del trattamento. L’invio è avvenuto approssimativamente otto mesi dopo la raccolta dei dati relativi al programma in corso. Le domande riguardavano: la natura del programma e la struttura terapeutica; la filosofia; la disponibilità dei servizi; la politica; la composizione dello staff; la pianificazione del trattamento e il tipo di cura somministrata. Ai responsabili dei programmi è stato chiesto di specificare il tipo di organizzazione e il tipo di finanziamento. Nel complesso sono stati completati 71 questionari (95%).

Le modalità di trattamento oggetto dello studio Programmi ambulatoriali con metadone (OMT) I programmi di trattamento ambulatoriale con metadone prevedono la somministrazione del farmaco per ridurre il craving per l’eroina, colloqui di counselling e servizi di “case management”. Alcuni di questi programmi prevedono la somministrazione del metadone a mantenimento, altri ricorrono al metadone per bloccare l’astinenza, tuttavia tutti i programmi prevedono una durata di almeno due anni. Nel campione si considerano programmi riabilitativi all’interno di cliniche private, programmi di comunità residenziali del settore non-profit, cliniche ospedaliere e servizi territoriali. Il campione della ricerca DATOS comprende 1540 pazienti facenti parte di 29 programmi OMT. Programmi residenziali a lungo termine (LTR) Questi programmi propongono trattamenti residenziali con una durata variabile da quattro a due anni. Tali programmi, nella ricerca DATOS, includono comunità terapeutiche tradizionali, comunità terapeutiche alternative e altri programmi che richiedono un trattamento di tipo residenziale. La maggior parte dei trattamenti prevede che i pazienti rimangano in programma almeno per nove mesi. Nella ricerca DATOS sono inclusi 21 programmi residenziali con 2774 pazienti.

Programmi ambulatoriali Drug-Free (ODF) Questi programmi sono costituiti da una vasta gamma di approcci terapeutici diversi: cognitivo-comportamentale; “insight-oriented”; di accompagnamento e “12 steps”. È previsto che i 122

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

pazienti rimangano in trattamento almeno per tre mesi. La maggior parte pianifica una durata di almeno sei mesi o più. In questa categoria sono incluse comunità terapeutiche che organizzano trattamenti ambulatoriali Drug-Free, programmi comunitari del settore non-profit, programmi di salute mentale che prevedono un trattamento breve e programmi di organizzazioni private for-profit. Nella ricerca DATOS sono previsti 32 programmi ambulatoriali Drug-Free con 2574 clienti.

Programmi residenziali brevi (STI) Questi programmi generalmente prevedono un trattamento residenziale fino ad un massimo di 30 giorni, con un’attenzione specifica alla stabilizzazione medica, all’astinenza e ai cambiamenti nello stile di vita del paziente. Tali programmi includono trattamenti organizzati a livello pubblico e privato, programmi ospedalieri pubblici e privati e programmi comunali. A causa dei cambiamenti avvenuti nelle coperture assicurative e grazie ad un tendenza nazionale verso il “managed care” (pianificazione assistenziale), durante la fase esecutiva del progetto DATOS, la durata dei trattamenti si è ulteriormente ridotta. Attualmente la maggior parte dei programmi STI sono stati chiusi o convertiti in altri tipi di servizi. Nella ricerca DATOS sono previsti 14 programmi STI con 3122 pazienti.

Lo studio follow- up a un anno dal trattamento Nello studio di follow-up dopo 12 mesi dal trattamento sono stati registrati notevoli cambiamenti nei comportamenti dei pazienti inseriti in diversi programmi riabilitativi della ricerca DATOS (campione N= 2966).

Nel complesso, gli indicatori di risultato relativi all’uso di droghe, alle attività illegali e al disagio psicologico si sono ridotti del 50%. Tuttavia devono essere segnalate delle differenze sostanziali sia tra i pazienti ammessi ai diversi programmi di trattamento sia tra pazienti appartenenti a programmi dello stesso tipo. Anche la variabile “durata del trattamento” deve essere valutata accuratamente.

Fig. 1: Follow Up dei trattamenti

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OUTCOME

Programmi ambulatoriali con metadone: OMT I risultati di follow-up sui pazienti facenti parte di programmi ambulatoriali con metadone (OMT) evidenziano una diminuzione del 69% nel numero di consumatori settimanali di eroina e del 48% nei consumatori settimanali di cocaina.

L’indicatore “lavoro” non ha registrato importanti cambiamenti, ma le attività illegali sono scese al 52%. Misurazioni successive evidenziano una diminuzione dal 63% al 21% tra le persone che sono state in prigione prima del trattamento.

Il 74% delle persone del campione ha riportato altri trattamenti durante lo studio di follow-up e questo dato suggerisce di considerare un periodo più lungo per gli studi di follow-up allo scopo di descrivere con maggiore accuratezza i risultati per i pazienti che usufruiscono di trattamenti ambulatoriali con metadone.

Programmi Residenziali a lungo termine LTR I risultati di follow-up sui pazienti partecipanti ai programmi residenziali a lungo termine (LTR) evidenziano una diminuzione del 67% nel numero di consumatori settimanali di cocaina e del 53% tra i consumatori di alcool.

L’indicatore “disoccupazione” ha registrato una diminuzione del 13%; i pensieri suicidari sono diminuiti al 46% e le attività illegali sono scese al 52%. Misurazioni successive evidenziano una diminuzione dal 77% al 35% tra le persone che sono state in prigione prima del trattamento e quelli che sono ritornati in prigione e coloro i quali non sono mai stati arrestati sono diminuiti dal 56% al 31%.

Il 29% delle persone del campione ha riportato altri trattamenti riabilitativi durante lo studio di follow-up.

Programmi Ambulatoriali Drug-Free ODF I risultati di follow-up evidenziano una diminuzione del 57% nel numero di consumatori settimanali di cocaina, del 64% tra i consumatori settimanali di marijuana e del 52% nell’uso di alcolici.

L’indicatore “disoccupazione” ha registrato una diminuzione del 7%; il proposito di suicidio è diminuito al 36% e le attività illegali sono scese al 36%. Misurazioni successive evidenziano una diminuzione dal 69% al 25% tra le persone che sono state in prigione prima del trattamento e quelli che non sono mai stati arrestati sono diminuiti dal 37% al 21%.

Il 20% delle persone del campione ha riportato altri trattamenti riabilitativi durante lo studio di follow-up.

Programmi Residenziali Brevi STI I risultati di follow-up evidenziano una diminuzione del 69% nel numero di consumatori settimanali di cocaina e del 63% tra i consumatori settimanali di marijuana e del 58% nell’uso di alcolici.

L’indicatore “disoccupazione” non ha registrato importanti cambiamenti, ma il proposito di suicidarsi è diminuito del 48% e le attività illegali sono scese al 58%. Misurazioni successive evidenziano una diminuzione dal 49% al 20% tra le persone che sono state in prigione prima del trattamento.

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REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

Il 25% delle persone del campione ha riportato altri trattamenti riabilitativi durante lo studio di follow-up.

Una panoramica dei risultati al follow-up a 5 anni dal trattamento Per lo studio di follow-up a 5 anni dal termine del trattamento sono stati utilizzati gli stessi metodi di analisi delle prime analisi di DATOS ad un anno di follow-up. Il campione include 1.393 pazienti facenti parte dello studio di follow-up ad un anno (in origine 2.966). Le analisi dei risultati sono state ristrette ai pazienti partecipanti ad entrambi gli studi. In generale i risultati combinati di DATOS del follow-up post-trattamento ad un anno e a 5 anni suggeriscono la stabilità degli esiti per il trattamento dell’abuso di sostanze.

In breve i principali risultati dello studio di follow-up a 5 anni sono: • i 432 pazienti afferenti a programmi ambulatoriali con metadone (OMT) sono stati suddivisi in due gruppi – riabilitatati e non riabilitati – sulla base dei seguenti indici di outcome: non utilizzo di oppiacei o cocaina; uso di alcol con frequenza inferiore a quella giornaliera; riduzione degli arresti e delle attività illegali durante l’anno precedente all’intervista. Circa il 28% dei pazienti dichiarati recuperati attribuisce il proprio recupero a lungo termine alla motivazione personale, alle esperienze di trattamento, alla spiritualità, alla religione, alla famiglia e al lavoro. Particolare valore viene attribuito al sostegno da parte della famiglia e di amici stretti e ciò porta a riflettere sull’importanza di un impegno serio da parte dei programmi riabilitativi allo sviluppo di reti sociali specialmente in quei pazienti che mancano di queste risorse o che hanno bisogno di fortificarle; • le riduzioni nell’attività illegale e gli aumenti dell’impiego sono associate al fatto di rimanere in trattamento per 6 mesi o più in pazienti LTR. Follow-up per pazienti cocainomani Le interviste sono state condotte su 708 pazienti che all’ammissione soddisfavano i criteri per la dipendenza da cocaina secondo il DSM-III-R, provenienti da 45 programmi in 8 città diverse.

I principali indici di outcome includevano l’uso di droga e le attività illegali.

I risultati generali dello studio di follow-up a 5 anni indicano che: • l’uso settimanale di cocaina è stato riportato dal 25% del campione, una percentuale leggermente superiore al 21% del follow-up ad un anno; • esiste un’alta corrispondenza tra l’uso di cocaina riferito dai pazienti e gli esami tossicologici delle urine (79%) e del capello (80%); • l’uso giornaliero di alcol è diminuito dal 22% dell’ingresso all’8%; • le attività illegali sono diminuite dal 40% precedente all’ammissione al 25% (più alto del valore ad un anno di folow-up: 16%); • gli arresti sono diminuiti dal 34% precedente all’ammissione al 18% dopo 5 anni; • la gravità dei problemi correlati all’uso di droga e delle problematiche psicologiche è risultata predittiva degli indici di outcome a lungo termine; • gli esiti positivi sono aumentati in relazione diretta alla durata e alla costanza nel trattamento, sopratutto per i pazienti più problematici; • pazienti con quadri medio-alti di gravità che sono stati in trattamento per un periodo inferiore ai 3 mesi presentano indici di outcome peggiori.

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OUTCOME

IL PROGETTO BRITANNICO SULLA VALUTAZIONE: LA RICERCA NTORS (THE NATIONAL TREATMENT OUTCOME RESEARCH STUDY) Il progetto “NTORS” è il più grande e importante studio longitudinale di valutazione dell’outcome che sia stato condotto in Gran Bretagna, avviato nel 1995 dal Dipartimento della Salute e concluso nel 2000. Esso si pone tre obiettivi principali: • monitorare i progressi dei pazienti inclusi nei programmi terapeutici; • conseguire una panoramica dei diversi programmi riabilitativi nell’ambito delle tossicodipendenze; • produrre informazioni utili nel definire adeguate politiche sul consumo e abuso di sostanze.

L’esperienza di questo studio prende spunto dagli studi condotti negli Stati Uniti (in particolare dal progetto DATOS) che evidenziano l’efficacia dei programmi riabilitativi nel ridurre i comportamenti di abuso e i comportamenti criminali.

Nel 1995 sono stati raccolti dati provenienti da 1.075 utenti inclusi in 54 programmi riabilitativi. I trattamenti oggetto di studio sono stati: • programmi residenziali; • ricovero e programmi riabilitativi; • programmi di comunità; • trattamento con metadone a mantenimento e a scalare.

La raccolta dei dati dal 1995 al 2000 ha previsto tre richiami di follow-up dal termine del programma di trattamento (dopo uno, due e cinque anni dalla dimissione), così da monitorare il processo di cambiamento del paziente.

I risultati di questo studio, anche se molto simili ai dati riscontrati negli Stati Uniti, rilevano delle differenze relative al contesto socio-culturale. Nonostante, infatti, vi sia ancora un’elevata diffusione dell’utilizzo di eroina, il consumo di stimolanti, amfetamine e crack costituisce un problema non trascurabile e le informazioni rilevate durante l’ammissione delle persone ai programmi rilevano seri problemi legati anche alla dipendenza dall’alcool e all’assunzione di più sostanze (polidipendenza).

Per approfondimenti sullo studio NTORS si rimanda al cap: “La valutazione del trattamento per la dipendenza: The National Treatment Outcome Research Study (NTORS)”, M. Gossop.

L’EVOLUZIONE DEGLI STUDI SULL’OUTCOME Lo Studio Dtors (Drugs Treatment Outcome Research Study) Il progetto di ricerca DTORS (Drug Treatment Outcome Research Study) è uno studio longitudinale sulla valutazione dell’outcome dei trattamenti nel Regno Unito e rappresenta un aggiornamento indispensabile dello studio NTORS, alla luce dei continui mutamenti nei pattern d’uso delle sostanze e dei diversi profili dei consumatori. Lo studio DTORS è iniziato nei primi mesi del 2006 e nasce dalla collaborazione di importanti centri di ricerca nazionali, il “National Drug Evidence Centre” (NDEC) e il “National Centre for Social Research” (NatCen), con il finanziamento del Dipartimento governativo “Home Office”, responsabile della sicurezza pubblica. Le persone coinvolte provengono da 100 programmi di trattamento (DATs) e sono state intervistate al momento dell’ammissione al trattamento e durante il programma dopo 3 e 12 mesi.

I maggiori obiettivi dello studio sono: 126

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

• valutare l’impatto dei trattamenti sulla base di diversi indicatori di outcome (uso di sostanze e alcol; attività illegali; salute fisica e psichica; funzionamento sociale); • stabilire quali tipi di trattamento producono i risultati migliori per sottogruppi particolari di pazienti; • indagare la variabilità negli esiti dei trattamenti in base a fattori diversi (modalità di invio al trattamento, precedenti percorsi di trattamento, modalità d’uso specifica delle sostanze; caratteristiche ed esperienze individuali); • fornire un’analisi costi-benefici dei trattamenti basata sugli indicatori di efficacia; • indagare la variabilità di accesso al trattamento e dei livelli di ritenzione; • fornire risultati indicativi nell’autunno 2006 con un report completo e finale nel 2007.

• DTORS prevede tre diverse componenti di studio: Studio quantitativo L’indagine quantitativa si concentra sull’impatto dei trattamenti sugli esiti, in termini di livelli di uso di alcol e droghe; reati; salute psico-fisica e situazione sociale. Esso, inoltre, ha l’obiettivo di esaminare la relazione tra invio al trattamento da parte degli organi di giustizia criminale ed esito finale. È previsto un follow-up a 12 mesi dal termine del trattamento.

Studio qualitativo Questo studio prevede interviste sia con gli operatori delle tossicodipendenze sia con i pazienti, al fine di comprendere il contesto dei risultati ottenuti e i fattori che contribuiscono o meno al successo di un trattamento. L’obiettivo è focalizzarsi sull’esperienza diretta delle persone coinvolte, sulle loro percezioni del trattamento, sui tanti fattori che vengono percepiti come influenzanti i percorsi di trattamento dei pazienti e quindi gli esiti finali. I partecipanti alla ricerca sono volontari, prevedendo comunque metodi di campionamento specifici che includono tutti i sottogruppi possibili e le diverse dimensioni che possono influenzare le esperienze, i comportamenti e gli atteggiamenti. Le interviste sono strutturate in modo preciso al fine di indagare aree specifiche di interesse. La parte della ricerca che riguarda gli operatori è iniziata nell’estate 2006, mentre l’inizio di quella con i pazienti è previsto per i primi mesi del 2007.

Analisi dei costi e dei benefici L’analisi costi-benefici ha lo scopo di stimare i costi e i benefici associati al trattamento per le tossicodipendenze in generale e a diversi percorsi di trattamento in particolare. A tal fine è necessario: stimare i costi del trattamento in generale; comparare i costi e gli esiti di trattamenti diversi; stimare i costi fissi e variabili dei centri per i trattamenti; stimare i costi dei servizi utilizzati dai pazienti e dai familiari come conseguenza dell’abuso di sostanze; valutare i costi delle conseguenze pisco-fisiche dell’uso di sostanze; valutare i costi dei comportamenti criminali; valutare i costi della disoccupazione e i benefici possibili grazie al trattamento (riduzione della criminalità, della spesa sanitaria e dell’assistenza sociale, ecc.).

Lo Studio Rosie (the research outcome study in ireland) Lo studio ROSIE (The Research Outcome Study In Ireland) è il primo studio longitudinale sugli esiti dei trattamenti per le persone dipendenti da oppiacei in Irlanda. È stato commissionato 127

OUTCOME

dal National Advisory Committee on Drugs (NACD) ed è stato condotto dall’Università Maynooth, con il coordinamento della Dott.ssa Catherine Comiskey. Lo studio ha coinvolto complessivamente 404 pazienti che hanno richiesto un trattamento secondo tre tipologie di programmi diversi: • Trattamento con metadone di mantenimento o a scalare (53,2%, N=215); • Disintossicazione (20%, N=81); • Programmi di trattamento basati sull’astinenza (20,3%, N=82).

Inoltre, un sottogruppo di pazienti è stato reclutato dai programmi per la riduzione del rischio (6,4%, N=26). I 404 partecipanti allo studio provenivano sia da servizi residenziali (ospedali, comunità, prigioni), sia da servizi ambulatoriali, avevano un’età minima di 18 anni ed erano tutti all’inizio di un nuovo trattamento. Le agenzie di trattamento partecipanti sono state selezionate in quanto rappresentative dell’organizzazione dei servizi per le tossicodipendenze presenti in Irlanda. In totale sono state coinvolte nello studio 44 agenzie che forniscono 54 servizi localizzati in tutta Irlanda.

La raccolta dei dati è iniziata ufficialmente nel settembre 2003 e si è conclusa nel luglio 2004.

Le interviste sono state fatte all’inizio del trattamento e, durante il trattamento, dopo 6 e12 mesi. Dato il successo dei primi risultati si è pensato di estendere lo studio includendo 3 anni di follow-up. I dati sono stati raccolti tramite interviste strutturate da parte di personale appositamente formato. Come indici di outcome sono stati utilizzati quelli della precedente ricerca NTORS: • l’uso di droga (tipo di droga, frequenza e quantità d’uso); • lo stato di salute pisco-ficica generale; • funzionamento sociale (impiego, abitazione, coinvolgimento in attività illegali); • rischi evitati (comportamenti iniettivi ed esperienze di overdose); • mortalità.

Le misurazioni raccolte sono relative ai 90 giorni precedenti le interviste, ad eccezione dei comportamenti iniettivi a rischio per i quali sono stati considerati i 30 giorni precedenti. Ai pazienti sono state poste domande circa l’utilizzo di 16 sostanze e i risultati si sono concentrati sulle sette riportate più frequentemente (eroina, metadone non prescritto, benzodiazepine non prescritte, cocaina, crack, cannabis e alcol).

Principali risultati ad un anno di follow-up Il primo bollettino sui risultati è stato pubblicato nel settembre 2006. I dati presentati sono relativi a 305 pazienti che hanno completato le interviste all’ammissione in trattamento e quelle del follow-up dopo un anno dal termine dello stesso. Lo studio mostra riduzioni significative nell’uso di droga e nel coinvolgimento in attività illegali dopo un anno di trattamento.

Nello specifico i risultati emersi sono i seguenti: • si evidenziano riduzioni significative nell’uso di eroina e altre droghe. La percentuale di persone che interrompono l’uso di più droghe illegali è maggiore (36%) di quella relativa ai nuovi policonsumatori (8%); • il 27% dei pazienti è risultato astinente da tutte le droghe (ad esclusione dell’alcol) rispetto al 7% dell’inizio trattamento; • sono emerse riduzioni importanti nei comportamenti iniettivi per tutte le sostanze analizzate: sia relativamente al numero di giorni in cui i pazienti si sono iniettati la droga sia al numero di iniezioni per giorno; • il coinvolgimento in attività illegali si è ridotto significativamente. La percentuale di per128

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

sone coinvolte in reati di “acquisto” è passata dal 31% al 14%, mentre quella relativa ai reati di vendita dal 31% all’11%; • si evidenzia una riduzione significativa sia della sintomatologia fisica che psichica; • sono aumentati i contatti con i servizi per l’impiego, per l’istruzione e per le persone senza fissa dimora; • la percentuale relativa ai casi di overdose, sebbene in diminuzione rispetto all’inizio del trattamento, non è risultata statisticamente significativa; • il tasso di mortalità individuato dallo studio ROSIE è molto basso (0,5%) se paragonato con quello emerso dallo studio NTORS (1,2%).

I ricercatori hanno individuato alcune limitazioni dello studio: • sebbene i risultati presentati riportino degli indici di outcome positivi, essi non indicano una relazione causale diretta tra il tipo di trattamento ricevuto e gli esiti osservati; • questo studio non assegna casualmente i pazienti a diverse tipologie di trattamento e non utilizza un gruppo controllo (consumatori di droga con profili simili che non afferiscono allo stesso trattamento); • ogni cambiamento nel comportamento individuale è il risultato dell’interazione di tre fattori: la persona, l’ambiente e l’intervento terapeutico, ognuno dei quali può influenzare gli esiti ma non può essere controllato da questo studio.

IL TREATMENT OUTCOME STUDY (TOS) E LA PROMOZIONE DI PRATICHE EVIDENCE-BASED In risposta alla revisione della Legge sull’Igiene Mentale del 1994-1995 (sezione 19.21, suddivisione [d]), che ha ordinato la valutazione dell’efficacia dei trattamenti per le dipendenze, il New York State Office of Alcoholism and Substance Abuse Services (OASAS) ha realizzato il Treatment Outcome Study (TOS). Il reclutamento dei pazienti è iniziato ufficialmente nel 2000, ma il progetto è partito lentamente a causa della formazione, dell’assistenza tecnica e della necessità di un sostegno in loco agli operatori per implementare TOS all’interno dei loro programmi.

Gli obiettivi primari dello studio TOS sono: • esaminare la relazione tra tipologia e intensità dei trattamenti ricevuti e la positività degli indici di outcome; • esaminare l’efficacia di programmi diversi per pazienti con problemi simili in termini di outcome positivi; • esaminare i costi-benefici dei sistemi di trattamento dello Stato di New York.

I partecipanti allo studio sono stati intervistati all’inizio del trattamento, durante il programma (a distanza di tre mesi) e al follow-up dopo 6 mesi dalla dimissione.

I dati raccolti si riferiscono alle sette aree problematiche individuate tramite lo strumento ASI (Addiction Severity Index) nelle diverse fasi di assessment: • salute medica; • impiego; • uso di droghe • uso di alcol; • legalità; • sostegno sociale e familiare; • salute psichiatrica.

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OUTCOME

Il campione iniziale comprende 295 pazienti provenienti da tre programmi ambulatoriali e uno residenziale, mentre le analisi al follow-up includono 118 pazienti. Dato il numero insufficiente di pazienti partecipanti a programmi diversi, il paragone circa l’efficacia non è stato possibile.

La maggioranza del campione è costituita da maschi (85%) e l’età media è di 29.3 anni.

In generale i risultati delle analisi preliminari dello studio di follow-up presentate nel febbraio 2006 sono promettenti, anche se l’esiguità del campione invita alla cautela e a ulteriori approfondimenti: • la percentuale di pazienti coinvolti in problematiche mediche nei 30 giorni precedenti all’intervista è diminuita al 55%; • Il 74% dichiara di avere un lavoro al follow-up rispetto al 47% dell’ammissione. Anche le retribuzioni sono quasi raddoppiate; • l’uso regolare di droghe illegali nei 6 mesi precedenti l’intervista è diminuito significativamente dal 99,3% dell’ammissione al 35.6% del follow-up. I problemi di alcol sono diminuiti dal 23.7% al 10.1%; • l’85% dei pazienti è stato inviato al trattamento dalla giustizia criminale. La percentuale di pazienti in libertà vigilata è scesa dal 70.2% dell’ammissione al 45.8% del follow-up. Si è registrata anche una diminuzione nella percentuale dei pazienti detenuti e incarcerati nei 30 giorni precedenti all’intervista che è passata dal 23.9% dell’ammissione al 4.3% al followup. Inoltre, sono stati registrati pochissimi casi di arresto o coinvolgimento in attività illegali nei sei mesi precedenti all’intervista; • la percentuale di pazienti che riferiscono preoccupazioni per problemi familiari è diminuita dal 29.7% al 7.6% e per i problemi sociali dal 25.5% al 3.3%; • la percentuale di pazienti preoccupata per problemi psicologici o emotivi nei precedenti 30 giorni mostra una riduzione significativa dal 40.2% al 9.4%.

Nel 2003 OASAS ha istituito un’Unità per il miglioramento della pratica e della prestazione (Performance and Practice Improvement Unit - PPIU) per promuovere l’adozione di pratiche cliniche e amministrative evidence-based (EBPs) e di protocolli specifici da parte dei servizi per il trattamento delle tossicodipendenze in modo da creare un collegamento tra pratica clinica e teoria.

Nel 2004 OASAS ha istituito anche un finanziamento per la ricerca e l’applicazione di tali pratiche e nella primavera 2005 è iniziato l’invio di una newsletter per sensibilizzare i servizi e le amministrazioni su questo importante tema.

Nel luglio 2005 OASAS ha ricevuto il sostegno del National Institute on Drug Abuse per un’iniziativa della durata di due anni che ha l’obiettivo di esaminare l’implementazione di EPBs Gestione delle contingenze e incentivi motivazionali - all’interno di tre programmi per il trattamento con metadone.

LE MISURE NAZIONALI DELL’OUTCOME (NOMS) DEL SAMHSA Nel 2001 SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) in collaborazione con le organizzazioni governative degli Stati Uniti, ha creato un sistema a matrice che guida le attività dei servizi per il trattamento delle tossicodipendenze e per i disturbi mentali nella raccolta dei dati relativi ai propri programmi terapeutici. All’interno di questa nuova strategia sono stati introdotti 10 indicatori di outcome nazionali (National Outcome Measurements - NOMs) che si riferiscono a tre principali aree di valutazione: • trattamento per disturbi mentali; 130

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

• trattamento per disturbi da abuso di sostanze; • progetti preventivi sull’abuso di sostanze.

Per ogni area sono previsti 10 ambiti di indagine cui sono associati specifici indicatori di outcome: • il primo ambito riguarda l’uso di droghe e di alcol (riduzione dell’uso di sostanze; mantenimento dello stato astinente; aumento della percezione del rischio; aumento della disapprovazione dell’uso di sostanze; aumento dell’età del primo uso sostanze) e la riduzione della sintomatologia psicologica; • quattro ambiti si focalizzano sul processo di riabilitazione e guarigione: trovare e/o mantenere un lavoro o iniziare una scuola; ridurre il coinvolgimento in attività illegali (reati, incarcerazioni) e il numero degli incidenti collegati all’uso di sostanze; avere o trovare una sistemazione abitativa stabile e sicura; migliorare le relazioni sociali (famiglia, amici, partner); • un ambito si occupa della valutazione dell’accessibilità ai servizi (migliorare e aumentare l’accesso ai servizi per l’abuso di sostanze e per la salute mentale); • un altro ambito riguarda la ritenzione in trattamento e la riduzione delle ospedalizzazioni per il trattamento della salute mentale; • gli ultimi tre campi, infine, analizzano la qualità dei servizi: percezione di cura da parte del paziente; analisi costi-efficacia; utilizzo di pratiche per il trattamento evidence-based.

SAMHSA ha il compito di coordinare la raccolta dei dati provenienti dai diversi Stati, sebbene al momento non sia possibile raggiungere un’uniformità completa a causa di alcune differenze nel numero e grado di accessibilità ai servizi e nella tipologia dei trattamenti presenti in ogni Stato. Lo sviluppo e l’applicazione di indicatori standardizzati a livello nazionale consentirà comunque di ottenere una fotografia comprensiva e di stabilire i livelli minimi di prestazione e di risultato che i servizi devono corrispondere in modo da giustificare i finanziamenti ricevuti.

Al fine di migliorare le prestazioni dei servizi, la raccolta dei dati e di facilitare le decisioni degli amministratori (sia a livello nazionale che statale) SAMHSA ha finanziato anche il progetto “Outcomes Measurement and Management System” (SOMMS), iniziato nel 2005 e che terminerà nell’autunno 2009.

Le informazioni che vengono raccolte provengono da diverse fonti: • National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) NSDUH è una ricerca finanziata da SAMHSA, iniziata nel 1971, fonte primaria di informazioni sulla prevalenza e l’incidenza dell’uso di droghe illegali, alcol e tabacco nella popolazione generale di età superiore ai 12 anni negli Stati Uniti. Dal 1999 sono state condotte circa 70.000 interviste ogni anno utilizzando un sistema di intervista computerizzato (CAI – Computer-Assisted Interviewing).

• National Survey of Substance Abuse Treatment Services (N-SSATS) N-SSATS è una ricerca annuale sulle caratteristiche dei servizi per il trattamento delle tossicodipendenze degli Stati Uniti, sia pubblici che privati.

• Treatment Episode Data Set (TEDS) TEDS consente di ottenere una serie di dati sulle caratteristiche demografiche, sul numero di pazienti e sulle caratteristiche dell’abuso di sostanze delle persone al momento dell’ammissione in trattamento in servizi sia pubblici che privati dei 50 Stati membri.

SOMMS funzionerà da database centrale on-line e descriverà, tramite una piattaforma informatica, grafici e tabelle, i dati di ogni Stato circa la prevalenza dei disturbi dell’abuso di sostanze e dei disturbi mentali, le caratteristiche dei trattamenti, i programmi preventivi e i finanziamenti. Un database così costruito permetterà di effettuare analisi aggiornate in modo da facili131

OUTCOME

tare la valutazione dei cambiamenti e dei progressi nel tempo.

SAMHSA si impegna, inoltre, a fornire la propria assistenza tecnica per la raccolta dei dati e a fornire specifici report periodici ai singoli Stati, promuovendo contemporaneamente l’adozione di pratiche evidence-based da parte dei servizi. Il primo report è previsto per la fine del 2007, ma molti dati relativi ad alcuni indicatori di outcome sono già disponibili on-line all’indirizzo: http://www.nationaloutcomemeasures.samhsa.gov/./outcome/index.asp

I RISULTATI GENERALI DEGLI STUDI SULLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME Le informazioni ottenute tramite gli studi sulla valutazione dell’outcome giustificano gli alti costi e gli sforzi che richiedono in termini di formazione specialistica del personale e di coordinamento e aggiornamento costante dei dati raccolti. I risultati indicano, infatti, che i trattamenti per le tossicodipendenze portano generalmente a dei cambiamenti nei comportamenti di abuso di sostanze psicoattive, nei comportamenti criminali e nel funzionamento psicosociale, sia durante il trattamento che nel lungo termine.

Il criterio immediato per la valutazione dell’esito di un trattamento è l’astinenza ma tale risultato può essere molto variabile da paziente a paziente: alcune persone raggiungono lo stato drugfree e lo mantengono anche dopo la fine del trattamento; altre mostrano una riduzione nella frequenza e nelle dosi dell’uso di droghe; alcune alternano momenti di miglioramento ad altri di peggioramento, mantenendo comunque un trend positivo.

Il problema riportato più frequentemente è senza dubbio la dipendenza da eroina, ma la maggioranza dei pazienti presenta problemi di policonsumo.

Gli scarsi risultati relativi all’assunzione di alcol dopo un trattamento per l’abuso di sostanze contrastano con i miglioramenti sostanziali rispetto all’uso della maggioranza delle droghe illecite. L’abuso di alcol, sebbene spesso venga sottovalutato, è un problema importante, poiché può aggravare i problemi correlati all’uso di droga e può compromettere i risultati stessi dei trattamenti.

Grazie ai trattamenti per l’abuso di sostanze sono stati rilevati anche miglioramenti dello stato psicologico, soprattutto per quanto riguarda l’ansia e la depressione. Allo stesso tempo, la gravità dei disturbi psichiatrici è risultata in relazione diretta con gli scarsi esiti dei trattamenti.

Una delle cause di morte più frequenti è l’overdose, spesso dovuta alla combinazione di più droghe. Le associazioni più frequenti sono: alcol e oppiacei, oppiacei e benzodiazepine, oppiacei e cocaina oppure un mix di tutte. Un altro dato importante collegato al rischio di morte riguarda la mancanza di una dimora fissa e l’alto tasso di incidenti dovuti all’abuso di sostanze. La maggioranza mostra una riduzione significativa dei comportamenti iniettivi a rischio e di scambio di siringhe.

Uno dei risultati più evidenti è la riduzione sostanziale del numero dei reati commessi e della percentuale di pazienti coinvolti e questo si traduce in benefici immediati e importanti per la società attraverso una riduzione dei costi economici del crimine e una riduzione dei danni alle vittime di questi reati.

Il trattamento in setting residenziale fornisce un luogo sicuro, un sostegno sociale e psicologico ai pazienti che necessitano di un trattamento intensivo e di essere allontanati dall’ambiente di assunzione di droghe. Il ricovero in ospedale consente un alto livello di supervisione medica e sicurezza a quelle persone che necessitano di cure psichiatriche intensive.

Il tempo investito nel trattamento riabilitativo rappresenta il fattore predittivo più importante.

Più alta è la ritenzione in trattamento maggiore è la probabilità che il trattamento possa dare 132

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

esito favorevole. Il periodo più critico è rappresentato dai primi novanta giorni; se le persone superano questa “minima soglia ritentiva” con maggiore probabilità il trattamento è in grado di sollecitare esiti positivi nel ridurre o eliminare i comportamenti di abuso. I pazienti che rimangono per più di tre mesi in trattamento (nei programmi residenziali a lungo termine) e più di dodici mesi (nei programmi ambulatoriali con metadone) riportano risultati significativi negli studi follow-up.

Una delle differenze più importanti tra trattamento residenziale ed ambulatoriale, oltre alla durata del trattamento, è il costo, anche se ogni argomentazione va necessariamente messa in relazione alla valutazione degli esiti dei trattamenti e all’efficacia evidenziata.

I programmi che sono risultati più efficaci nel conseguire un tasso di ricadute più basso si distinguono per diversi indicatori, quali: attenzione alla relazione tra pazienti e consulenti, la possibilità di offrire una vasta gamma di servizi tra loro diversificati e una maggiore soddisfazione da parte dei pazienti.

Nella valutazione dell’outcome nella pratica clinica delle tossicodipendenze non bisogna dimenticare la complessità dei molti fattori che insieme determinano gli esiti dei trattamenti e la difficoltà nel definire quale sia la tipologia di trattamento che produce i maggiori benefici. I cambiamenti successivi al trattamento vanno, infatti, attribuiti oltre che ai processi cognitivi e terapeutici accaduti durante il percorso riabilitativo stesso anche ad altre componenti fondamentali, come: le caratteristiche e la storia personale del paziente, la relazione terapeutica, il coinvolgimento nel trattamento, il sostegno relazionale, la possibilità di riscatto sociale per il paziente, ecc. Nella valutazione dell’efficacia clinica di un trattamento non si può, infine, trascurare la percezione diretta del paziente circa il proprio precorso riabilitativo e gli obiettivi raggiunti.

BIBLIOGRAFIA 1. Cox G., Comiskey C., Kelly P., Cronly J. (2006) ROSIE Findings 1:Summary of 1-year outcomes. Dublin: National Advisory Committee on Drugs.

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OUTCOME

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134

REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA INERENTE I PROGETTI DI RICERCA INTERNAZIONALI SULLA VALUTAZIONE…

25. Simpson, D. D., & Curry, S. J. (Eds.) (1997). Special Issue: Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4).

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CRITERI PER LA DEFINIZIONE E LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEGLI INTERVENTI TERAPEUTICI E DELLE PRATICHE ASSISTENZIALI NEL CAMPO DELLE DIPENDENZE: UNA PROPOSTA PER L’IDENTIFICAZIONE DI CRITERI CONDIVISI Giovanni Serpelloni Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto

PREMESSE Finalità di questo documento Questo documento è da considerare un documento “aperto” e non definitivo ma, fin da subito, disponibile a tutte le discussioni che sarà in grado di stimolare per arrivare ad una versione conclusiva dopo essere stata discussa nella Conferenza Nazionale sulla Droga con tutti gli operatori e le organizzazioni interessate.

Le indicazioni qui contenute quindi volevano essere una base strutturata per la discussione all’interno della Conferenza Nazionale sulla Droga, al fine di arrivare ad un ulteriore modello di riferimento dopo le riflessioni con i vari attori che hanno diversificate necessità: gli operatori dei dipartimenti (sia appartenenti alle strutture pubbliche che del privato sociale accreditato), le direzioni delle ASL, gli uffici di programmazione regionale, le amministrazioni centrali, ecc..

Il documento non ha quindi pretese di essere esaustivo ma si rivolge agli operatori del settore, con linguaggio semplice e comprensibile, in modo da focalizzare alcuni dei molteplici aspetti sul tema dei criteri di qualità dell’assistenza, su cui concentrare la discussione, in modo da arrivare ad un secondo documento di sintesi, arricchito però dai vari contributi che saranno raccolti all’interno della conferenza durante il dibattito tecnicoscientifico.

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OUTCOME

INTRODUZIONE La qualità per poter essere misurata deve essere definita attraverso l’identificazione di precisi e condivisi criteri in grado di far capire come realizzarla e quali siano gli standard di riferimento.

La tabella successiva è stata realizzata sulla base della letteratura specifica sull’argomento e sulla base di una discussione avvenuta all’interno del gruppo di lavoro, finalizzata soprattutto a calare tali criteri e requisiti all’interno delle attività assistenziali nell’area delle dipendenze. È noto infatti che tale area presenta delle peculiarità e delle problematicità che rendono gli interventi difficoltosi e il mantenere alti livelli di qualità degli interventi, estremamente impegnativo.

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CRITERI PER LA DEFINIZIONE E LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEGLI INTRVENTI TERAPEUTICI E DELLE PRATICHE…

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OUTCOME

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CRITERI PER LA DEFINIZIONE E LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEGLI INTRVENTI TERAPEUTICI E DELLE PRATICHE…

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OUTCOME

RICERCA DELLA LETTERATURA E DELLA NORMATIVA: Linee di indirizzo esistenti per la valutazione degli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione delle dipendenze: Linee di indirizzo prevenzione Bukoski, W.J., Meta-Analysis of drug abuse prevention programs, 1997, Nida Research Monograph 170, DHHS. Rockville, MD: National Institute on Drog Abuse.

Sito internet:www.drugabuse/gov/PDF/Monographs/monograph170/download170.htm Bukoski, W.J & Evans, Cost-Benefit/Cost-effectiveness Research of Drug Abuse Prevention: implication for programming and policy, Nida Research Monograph 176, DHHS. Rockville, MD: National Institute on Drog Abuse, 1998. Sito internet:www.drugabuse/gov/PDF/Monographs/monograph176/download176.htm Ashery, R. & Kumpfer, Drug abuse prevention through family interventions, Nida Research Monograph 177, DHHS. Rockville, MD: National Institute on Drog Abuse, 1998.

Sito internet:www.drugabuse/gov/PDF/Monographs/monograph177/download177.htm Linee Guida per la valutazione degli interventi preventivi nel campo delle tossicodipendenze, Guidelines for the evaluation of drug prevention, EMCDDA, Monaco, 1998. Sito internet: www.emcdda.eu.int/index.cfm?fuseaction=public.AttachmentDownload&nNodeID=1753&slanguageISO=IT Presidenza del Consiglio dei Ministri- Dipartimento per gli Affari Generali- Linee guida per la 142

CRITERI PER LA DEFINIZIONE E LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEGLI INTRVENTI TERAPEUTICI E DELLE PRATICHE…

valutazione della prevenzione primaria: proposta di un metodo, Genova 28-30 novembre 2000.

Sito internet: www.genovaduemila.it/documenti/relazioni/o_99_sorio.pdf Burkhart G., Report On Selective Prevention in The European Union And Norway, Selective Prevention: First Overview on The European Situation, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Lisbona, 2003.

Sito internet: http://www.emcdda.eu.int/index.cfm?fuseaction=public.Content&nNodeID=1569&sLanguageISO=EN Department of health and Human sevice, Preventing Drug Abuse among Children and Adolescents, Nida Research. Rockville, MD: National Institute on Drog Abuse, 2004.

Sito internet: http://www.nida.nih.gov/Prevention/Prevopen.html Tassinari, S., Prevenzione delle dipendenze: linee guida per la progettazione e la valutazione degli interventi,SEDES, 2004.Sito internet: www.informadroga.it/public/pro/33/SEDES_formDroga_Relazione3.pdf Santoro, G., Educazione alla salute e prevenzione delle dipendenze,NIDA, 2005.

Sito internet: http://www.informadroga.it/public/ser/8/SEDES_NIDA.pdf Assessorato alle Politiche Sociali Regione Veneto, Per una nuova politica sulle tossicodipendenze, orientata alla qualità e alla integrazione.

Sito internet: http://www.venetosociale.org/upload/rec/img_739_2.pdf Linee di indirizzo cura: Circolare regionale n. protocollo 592/20720 del 07-02-1995, Terapia sostitutiva con metadone nella dipendenza cronica da eroina Bollettino per le farmacodipendenze e l’alcoolismo, Il reinserimento lavorativo del tossicodipendente nel quadro di iniziative di solidarietà sociale, Di Carlo C., anno XX, N.4, 1997.

Sito internet: www.unicri.it/min.san.bollettino/bulletin_it/1997-4/art8.htm Provvedimento 5 agosto 1999, Schema di atto di intesa Stato –Regioni, su proposta dei Ministri della sanità e per la solidarietà sociale, recante:” Determinazione dei requisiti minimi standard per l’autorizzazione al funzionamento e per l’accreditamento dei servizi privati di assistenza alle persone dipendenti da sostanze di abuso”, Repertorio atti n. 740, Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 231 del 1 ottobre 1999.

Sito internet: http://www.unicri.it/min.san.bollettino/bulletin_it/2000-2/dec42.html Linee guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati, Accordo del 27/09/2001 tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome, Documento 601S27SE.000 emanato dalla Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano.

Gazzetta Ufficiale Supplemento Ordinario n. 276 del 27/11/2001. Sito internet: www.assoamianto.it/linee_guida_ambienti_confinati_2001.htm Servizio Prevenzione e Cura delle dipendenze, Direzione per i Servizi Sociali della Regione Veneto, La rete alcologica della Regione Veneto nel sistema delle dipendenze, Rampazzo L., 2000. Sito internet: sia.dfc.unifi.it/documenti/monotematica2000/retealcolveneto.pdf Ministero della Sanità, Linee guida sulla riduzione del danno, novembre 2000. Sito internet: www.comune.venezia.it/danno/cdrom/Report/Documenti/Linee_guida.pdf Linee guida per il trattamento dei pazienti affetti dall’uso di sostanze, alcol, cocaina, oppioidi. Linee guida per il trattamento dei disturbi psichiatrici. A.P.A. Compendio 2003. Masson, Milano, 2003 Piano sanitario nazionale 2003-2005 a cura del Ministero della salute, Parte seconda, Obiettivi 143

OUTCOME

generali, capitolo 6 La salute e il sociale, paragrafo 6.4: Le tossicodipendenze. Sito internet: www.droga.net/doc/psn0305.htm Linee guida per il trattamento dei pazienti con disturbi da uso di sostanze in comorbidità psichiatrica, Massimo Clerici Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Polo Didattico A.O. San Paolo Università degli studi di Milano, 11/10/2005.

Sito internet: http://www.ti.ch/dss/dsP/UffMC/settori/DIPENDENZE/htm/Linee%20%20guidaTOX.htm Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome, DOCUMENTO DI OSSERVAZIONI E PROPOSTE AL “PIANO NAZIONALE DI INTERVENTI IN MATERIA DI PREVENZIONE DELL’USO DI SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE, DI CONTRASTO AL TRAFFICO ILLECITO E DI TRATTAMENTI SANITARI E REINSERIMENTO SOCIOLAVORATIVO DELLE PERSONE TOSSICODIPENDENTI (2004-2008): OSSERVAZIONI E PROPOSTE”, 12/10/2005.

Sito internet: www.regioni.it/fascicoli_conferen/Presidenti/2005/mar/03/piano_nazionale_prev_stupefacenti.h tm

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI DELLE TOSSICODIPENDENZE Sintesi a cura di Giovanni Serpelloni , Gruppo di Lavoro Progetto Sesit * (Ministero della Salute) * Regioni Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Molise, Piemonte, P.A. Bolzano, P.A. Trento, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana, Umbria, Valle d’Aosta

PREMESSE La necessità di concordare su un modello concettuale condiviso per la valutazione dei risultati degli interventi sulle persone tossicodipendenti, ha portato le Regioni e le Province Autonome a discutere ed analizzare all’interno del Progetto vari modelli ed orientamenti esistenti. Si riconosce la necessità indeclinabile di valutare costantemente i risultati raggiunti dai vari trattamenti ma si è preso anche atto delle forti diversità esistenti tra gli operatori del settore su che cosa si debba intendere per “risultati” e prima ancora per “obiettivi di trattamento” e quali siano gli indicatori quantitativi considerati validi per rappresentare le variazioni dello stato del cliente in relazione alle prestazioni ricevute. In altre parole vi è la necessità di concordare in maniera esplicità su come e per quali finalità è necessario rappresentare i risultati raggiunti dei vari trattamenti e attribuirne un giudizio di valore.

Con questo documento si intende mettere a punto ed esplicitare un modello concettuale di base per la valutazione dell’outcome.

Il modello qui presentato è stato condiviso dalle Regioni e dalla Provincie Autonome nelle sue linee generali e nelle parti specifiche relative a: definizione di outcome, finalità della valutazione, obiettivi di trattamento, macroindicatori, frequenza minima di rilevamento, ecc. e utilizza indicatori quantitativi orientati alla pratica clinica.

Da un punto di vista organizzativo inoltre si riconosce l’importanza che i modelli applicativi per la valutazione dei risultati sull’insieme dei clienti afferenti ai servizi aziendali, permettano di valutare l’efficacia in pratica dei trattamenti considerando come area territoriale standard perlomeno quella a livello di una azienda sanitaria locale di norma coincidente con quella di un dipartimento delle dipendenze. Tutto questo al fine di poter valutare l’efficacia in pratica non solo su una singola unità operativa ma dell’intero dipartimento che è formato dalle unità mobili, dai SerT, dalle comunità terapeutiche, dalle unità di reinserimento, ecc., come “settori” di un’unica filiera produttiva che dovrebbero essere coordinati e finalizzati ad un obiettivo di salute comune e condiviso. Si raccomanda questo orientamento essendo convinti che l’efficacia di un sistema assistenziale vada valutata, oltre che per la singola persona sottoposta ad intervento, anche per l’insieme delle persone assistite dal dipartimento nel suo complesso che dovrebbe operare in una specifica area territoriale, per convenzione assunta come quella minima di una azienda sanitaria territoriale a cui di norma corrisponde l’area di competenza di un dipartimento. Tutto questo 145

OUTCOME

tenendo conto dei vari contesti terapeutici dove tali trattamenti avvengono, delle diversità dei clienti in essi inseriti (maggior o minor gravità) e delle possibilità che i diversi ambienti offrono di operare sul singolo individuo.

Il presente modello è stato definito con il criterio fondamentale di rendere poi fattibile una sua applicazione in pratica anche attraverso la possibilità di informatizzare la raccolta e l’elaborazione dei dati.

Le Regioni e le Province Autonome infine concordano sulla necessità di creare un gruppo di lavoro permanente per il coordinamento e lo scambio continuo tra i vari progetti nazionali che si occupano di outcome.

DEFINIZIONI Sinonimi: esito di un trattamento (o di un intervento), outcome, risultati clinici, efficacia curativa (e preventiva).

Efficacia di un trattamento/intervento: la capacità dimostrabile di una organizzazione o di un intervento terapeutico o riabilitativo di produrre realmente risultati positivi esprimibili in termini di: grado di salute aggiunta e grado di patologia evitata (e/o situazioni devianti) valutati in relazione alle condizioni cliniche e di rischio rilevate all’ingresso in trattamento.

L’efficacia in pratica (effectiveness) è l’efficacia ottenibile durante la normale pratica clinica e misurata in condizioni operative reali. Si differenzia dalla “efficacy” che viene invece considerata l’efficacia teorica.

L’effectiveness dipende da una serie di fattori ed in particolare: disponibilità dell’intervento (availability), l’accettabilità degli interventi e della forma organizzativa del servizio da parte del cliente (accectability), l’accessibilità al servizio (accessibilità), l’adeguatezza degli interventi in relazione ai bisogni (adeguacy) e l’appropiatrezza cioè la validità tecnico- scientifica di circostanza e di luogo dell’intervento (suitability).

L’efficacia è il rapporto esistente tra le prestazioni erogate (output prestazionale) e i risultati ottenuti (outcome).

Valutazione dell’outcome: È il complesso processo finalizzato a comprendere l’effetto e l’utilità degli interventi preventivi, terapeutici e riabilitativi, di un singolo cliente in termini di grado di saluta aggiunta e grado di patologia evitata.

Questo tipo di valutazione avviene confrontando la situazione di salute e di rischio rilevata in un cliente prima di un trattamento con quella osservata dopo tale trattamento in un periodo temporale definito.

La valutazione dell’outcome raccoglie e “valorizza” (cioè fornisce un giudizio di valore) informazioni sullo stato di salute (fisica, psichica e sociorelazionale) della persona sottoposta a trattamento, fornendo indicazioni utili ai processi decisionali.

146

STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

Va quindi specificato che nel valutare l’efficacia nella pratica clinica si ritiene che la finalità principale di tale azione non debba essere quella di dimostrare il nesso causale esistente tra terapie eseguite ed esiti osservati ma soprattutto sia importante cogliere la variazione dello stato di gravità clinica prima e dopo il trattamento che si presuppone efficace e sicuro sulla base delle evidenze scientifiche a nostra disposizione e precedentemente ottenute dalla ricerca sperimentale.

Questo tipo di valutazione ha infatti come finalità principale quello di fornire informazioni per il management clinico e non probatorio la validità dei trattamenti.

Nell’eseguire questo tipo di valutazione sarà indispensabile che i sistemi siano in grado di classificare in gruppi omogenei i pazienti all’entrata in trattamento sulla base della gravità clinica (classi ad isogravità) – che presentano diverse prognosi – per poter valutare in modo più corretto l’andamento degli esiti all’interno di classi omogenee di soggetti in trattamento.

Va infatti ricordato che la risposta ai trattamenti e il buon esito delle terapie dipende anche dalle condizioni di partenza del paziente oltre che dal tipo di trattamento e da un insieme di fattori ambientali non controllabili. l’outcome quindi andrà relativizzato alle condizioni di base del paziente, valutando però contemporaneamente anche in relazione ad un esito atteso in termini assoluti. In altre parole sarà necessario valutare gli esiti di un trattamento con due prospettive: la prima “relativa” considerando cioè gli esiti in relazione alle condizioni di partenza del paziente, la seconda “assoluta” valutando i risultati sulla base di una standard atteso “ideale” con il quale vengono comparati i risultati osservati.

Si ricorda che l’outcome nella pratica clinica può essere visto anche come rappresentazione della variazione dello stato di gravità (o severità clinica) da un tempo t1 ad un t2 nell’intervallo del quale si esplicano cure.

La valutazione “quality orinted”: con questo termine si intende uno specifico tipo di valutazione che associa costantemente alla rilevazione e quantificazione degli esiti di un trattamento/intervento anche la contemporanea valutazione delle risorse impiegate (input), dei processi produttivi, e delle prestazioni erogate (output).

Punto qualificante del “quality orinted” e l’esistenza di una costante comparazione dei risultati in nostro possesso con standard definiti di “eccellenza”.

FINALITÀ DELLA VALUTAZIONE ED AMBITI DI UTILIZZO (CLINICO-PRATICHE, SCIENTIFICHE-EPIDEMIOLOGICHE) La finalità della valutazione dell’efficacia può avere tre dimensioni: 1. valutare l’evoluzione dello stato clinico di un singolo cliente al fine di monitorare l’efficacia del trattamento in essere e poter prendere decisioni sulle eventuali variazioni o mantenimento degli interventi (ambito di management clinico-pratico).

2. valutare su un insieme di clienti l’efficacia in pratica del trattamento al fine di comparare i risultati osservati con i risultati attesi sulla base delle evidenze scientifiche esistenti già acquisite (ambito clinico-pratico).

3. valutare la sicurezza e l’efficacia di un trattamento al fine di validarne l’uso su un insieme di clienti, mediante modelli scientifici e sperimentali, (ambito scientifico).

147

OUTCOME

Come è possibile comprendere la valutazione con finalità scientifiche ha una valenza (e conseguentemente modalità ed applicazioni diverse) molto diversificate rispetto alla valutazione con finalità relative alla pratica clinica quotidiana. La prima deve costruire “evidenze scientifiche” quanto più affidabili possibili, la pratica clinica invece deve utilizzare queste evidenze per operare e valutare i risultati dei propri interventi mediante comparazione con i risultati ottenuti da tali ricerche e non per validare efficacia e sicurezza dei trattamenti quindi che già dovrebbero essere state valutate dalla ricerca scientifica.

OBIETTIVI DEI TRATTAMENTI: Gli obiettivi del trattamento nella pratica clinica sono strettamente correlati alla strutturazione del sistema degli indicatori per la valutazione dell’outcome. Per poter definire tale sistema è necessario ex ante essere in possesso di un chiaro insieme di obiettivi ai quali agganciare specifici indicatori quantitativi.

In altre parole, ed in termini pratici, potremmo definire gli obiettivi generali e finali di un trattamento (o risultati attesi) come tendenti a: 1. sospendere l’uso di sostanze stupefacenti (legali o illegali) 2. portare la qualità di vita nella persona il più vicino possibile alla “norma” 3. reintegrare la persona sia da un punto di vista sociale/relazionale che dal punto di vista lavorativo/scolastico 4. ridurre il rischio di acquisizione di patologie e/o situazioni devianti correlate.

1. Contemporaneamente risulta indispensabile porsi l’obiettivo di generare e mantenere condizioni di fattibilità del trattamento quali l’aggancio precoce, la ritenzione in trattamento e la fattibilità finanziaria. Il tutto a fronte di un volume idoneo ed una buona qualità delle prestazioni erogate in un contesto che generi soddisfazione per il cliente e costi coerenti con il contesto economico generale e i diversi tipi di trattamenti disponibili e parimenti efficaci.

Tali obiettivi, in considerazione del fatto che per il loro raggiungimento sono necessari tempi diversificati, possono essere ulteriormente distinti (sulla base di un criterio temporale) in obiettivi raggiungibili nel breve/medio/lungo termine.

Gli obiettivi di breve termine di un trattamento sono: 1. sospendere/ridurre l’uso di sostanze stupefacenti (illegali e legali) 2. ridurre/annullare il rischio di patologie (e/o situazioni devianti) correlate all’assunzione di sostanze 3. mantenere/incrementare la ritenzione in trattamento (condizione di fattibilità) Gli obiettivi di medio termine di un trattamento sono: 1. mantenere la riduzione/sospensione dell’uso di sostanze stupefacenti 2. mantenere la riduzione/annullamento del rischio di patologie (e/o situazioni devianti) correlate 3. far aumentare la qualità di vita 148

STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

4. reinserire socialmente e lavorativamente la persona 5. mantenere/incrementare la ritenzione in trattamento (condizione di fattibilità) Gli obiettivi nel lungo termine di un trattamento sono: 1. raggiungere/mantenere la sospensione dell’uso di sostanze stupefacenti 2. mantenere la riduzione/annullamento del rischio di patologie (e/o situazioni devianti) correlate 3. stabilizzare la qualità di vita 4. mantenere il reinserimento socialmente lavorativo

INDICATORI QUANTITATIVI CORRELATI Per poter valutare l’esito di un trattamento, per ogni obiettivo è necessario quindi identificare e correlare uno specifico indicatore quantitativo intendendo con questo termine una variabile (semplice o complessa) numerica in grado di misurare quantitativamente (direttamente o indirettamente) e di rappresentare validamente (cioè in maniera affidabile) il fenomeno oggetto di osservazione ed i suoi cambiamenti, dando una rappresentazione sintetica utile ai processi decisionali.

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OUTCOME

Secondo il palinsesto degli obiettivi di cura e di quelli tendenti a creare le condizioni di fattibilità degli interventi sopra riportati, i macro indicatori identificati sono: Tabella 1

* “Norma” intesa in senso di “media statistica”, tenendo in considerazione la variabilità individuale e sociale di tale concetto. Ricondurre le situazioni problematiche del paziente alla norma vuol dire portare le condizioni del soggetto in cura il più vicino possibile alle condizioni dei soggetti di pari età, grado sociale e condizioni generali del contesto sociale di riferimento che non presentano tossicodipendenza.

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

Tabella 2

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OUTCOME

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

MODELLO OSSERVAZIONALE (TEMPI, FREQUENZA RILEVAMENTO DATI): In treatement Lo stato dell’indicatore viene rilevato all’ingresso del cliente in trattamento (definizione dello stato di gravità iniziale) e periodicamente durante tutto il trattamento (valutazione delle variazione temporali degli indicatori) con una frequenza minima trimestrale.

La valutazione dell’outcome si basa quindi sulla valorizzazione dello spostamento tra il valore iniziale al t1 e il successivo valore al t2.

Out treatement – follow up Alla “dimissione” del cliente tali indicatori restano validi e orientativamente dovrebbero essere rilevati (anche con metodologie indirette utilizzando indicatori proxy) con un periodismo così rappresentato: 6 mesi, 12 mesi, 24 mesi, 36 mesi, 5 anni.

VALUTAZIONE DELL’OUTCOME E CONTESTO: ESITO A FRONTE DEI COSTI GENERATI ED EFFICACIA ALLOCATIVA La valutazione dell’outcome non può essere disgiunta dalla valutazione dei costi sostenuti per raggiungere tali risultati. In altre parole è necessario valutare l’economicità dei trattamenti confrontando i costi per raggiungere tali risultati con: 1. analoghi trattamenti 2. altri trattamenti alternativi (a parità di risultati ottenibili)

153

OUTCOME

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

GLOSSARIO TECNICO SESIT E DEFINIZIONI per il management clinico e i sistemi di sorveglianza epidemiologica nei Dipartimenti delle Dipendenze

PREMESSE Le finalità generali di questo documento sono quelle di creare delle linee di indirizzo per una standardizzazione del linguaggio ed una modellizzazione dei principali processi assistenziali e terapeutici nell’ambito delle dipendenze in modo tale da permettere una corretta e coerente raccolta dati ed un agevole confronto tra le varie realtà regionali e provinciali.

Il glossario tecnico e le varie definizioni sono state formulate sulla base del processo assistenziale generale tipico delle singole unità operative dei dipartimenti delle dipendenze, dividendo tale processo in macrofasi in modo tale da rendere più semplice ed agevole la comprensione del modello generale e dei termini utilizzati.

Le Regioni e Province Autonome hanno quindi discusso e concordato su tali standard di linguaggio operativo con l’impegno di renderli propri anche a livello dei singoli operatori dei servizi e delle comunità terapeutiche, ferme restando le specificità ed autonomie locali.

Il glossario tecnico SESIT rappresenta quindi un punto di riferimento, anche se non vincolante, al fine di definire e realizzare i sistemi informativi ed organizzativi nell’area delle dipendenze delle singole Regioni e Province Autonome, che mantengono comunque la facoltà di sviluppare in autonomia i propri sistemi.

ASSETTI ORGANIZZATIVI STANDARD In relazione agli obiettivi ed ai compiti dei Dipartimenti delle Dipendenze definiti nella normativa nazionale vengono definiti i seguenti assetti organizzativi standard, che potranno essere variati in base alle indicazioni ed esigenze Regionali: Mandato istituzionale dei Dipartimenti delle Dipendenze (Task) I Dipartimenti delle Dipendenze devono assolvere principalmente ai seguenti compiti: a) garantire l’assistenza a diverse tipologie di utenti/pazienti in base all’uso e/o alla dipendenza 157

OUTCOME

di sostanze stupefacenti legali e/o illegali, in relazione all’assunzione di comportamenti di addiction o al fine di contrastare comportamenti a rischio di addiction b) soddisfare gli adempimenti medico-legali derivanti dalle segnalazioni della Prefettura (art.

121, art. 75), gli invii della Magistratura (art. 90, art. 94) e della Commissione Medica per le patenti c) pianificare ed attuare interventi di prevenzione primaria su singoli utenti o gruppi di soggetti.

Macrotipologie di Unità Organizzative: la struttura tipo dell’organigramma dei Dipartimenti delle Dipendenze, può essere caratterizzata al primo livello da due macrotipologie di Unità Organizzative: le Unità Organizzative Pubbliche rappresentate dall’insieme dei Sert, delle Unità di Alcologia delle Unità carcerarie, ecc, e le Unità Organizzative del Privato Sociale Accreditato (solo quelle accreditate) raffigurate principalmente dalle Comunità Terapeutiche.

Unità Organizzative di secondo livello: ad un livello inferiore (il secondo) ciascuna macrotipologia è rappresentata da Unità Organizzative (U.O. II° livello), definite sulla base di criteri di responsabilità e/o geografici. Ciascuna U.O. II° livello risulta quindi univocamente individuata in relazione all’esistenza di un responsabile della U.O. II° livello, ovvero in corrispondenza a due o più U.O. II° livello dirette da uno stesso responsabile.

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

Unità di Offerta Standard: all’interno delle U.O. II° livello, in corrispondenza del terzo livello dell’organigramma dei Dipartimenti delle Dipendenze, vengono definite le Unità di Offerta Standard (U.O.S.), quale unità organizzativa (di vario assetto: ambulatorio, gruppo di lavoro, ecc.) che può erogare offerta, sottoforma di prestazioni specialistiche, per specifici gruppi di patologie. Le unità di offerta vengono definite “standard” in quanto previste essere presenti, in linea generale e non vincolante, per tutte le unità operative di II° livello (Sert) appartenenti al Dipartimento creando così una offerta “standard” che, teoricamente, dovrebbe essere presente in tutti i Dipartimenti della Regione. La varianti possibili dipendono dalle politiche e dagli assetti Regionali che possono risentire delle scelte strategiche anche delle singole Aziende socio sanitarie locali.

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OUTCOME

Nell’ambito delle U.O. di II° livello del servizio sanitario pubblico, le U.O.S. sono rappresentate in generale da singole unità ambulatoriali differenziate rispetto alla tipologia di utenza che afferisce all’U.O. di II° livello. Nel settore del privato sociale accreditato, le U.O.S. sono individuate dal regime di assistenza erogata (ambulatoriale, prima accoglienza, semiresidenziale, residenziale, reinserimento) secondo la tipologia di utenza assistita.

A titolo esemplificativo nel prospetto di seguito riportato, in corrispondenza delle principali tipologie di clienti/pazienti/utenti che esprimono un bisogno socio-sanitario, vengono indicate le rispettive unità di offerta standard che caratterizzano in generale i Dipartimenti delle Dipendenze.

Tabella: prospetto indicativo delle principali unità di offerta standard

Una possibile U.O. standard potrebbe essere definita anche per i disturbi comportamentali alimentari in base alle indicazioni Regionali/Provinciali

Sistema di classificazione dell’utenza all’ingresso: al fine di definire la domanda potenziale espressa dalla popolazione, l’utenza che afferisce alle unità organizzative di II° livello dei Dipartimenti delle Dipendenze si distingue in due macrocategorie: il singolo cliente e l’organizzazione o il gruppo di utenti.

La singola persona viene classificata sulla base di tre criteri che possono variamente essere presenti e combinarsi dando origine alle diverse unità di offerta standard: canale di invio/accesso, tipo di sostanza primaria/ comportamento additivo e tipo di cliente. Le organizzazioni o i gruppi di utenti vengono individuati secondo il tipo di problema correlato alla domanda e per tipologia di cliente che ha espresso un bisogno socio-sanitario.

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

MODELLO ASSISTENZIALE, PROCESSO GENERALE E MACROFASI Per meglio comprendere la logica utilizzata nella stesura del glossario tecnico, vengono riportati in seguito alcuni schemi rappresentanti il modello assistenziale generale a cui si farà riferimento per la descrizione dei vari termini. Per migliorare la comprensibilità si è inoltre provveduto a definire il processo assistenziale generale dividendolo per macrofasi operative.

Per uniformare la terminologia da utilizzare relativamente ai soggetti in assistenza o in vario modo in contatto con i servizi, si è scelto di utilizzare i termini “persona o soggetto”, unificando così i vari sinonimi comunemente utilizzati (cliente, utente, paziente, caso, soggetto, ecc.) in un unico termine facilmente comprensibile e condivisibile. Al termine “persona” verranno via via 161

OUTCOME

associate varie specifiche, anch’esse standardizzate come ad esempio: con bisogni sociosanitari, in fase di accesso, in fase di accoglienza o in intake, in fase diagnostica, in assistenza – per una diagnosi di II livello, per un trattamento o per una sorveglianza clinica, ecc. –, in dimissione, in follow up ecc.) per far comprendere e differenziare i vari macrogruppi di persone in transito per varie ragioni e con diverse modalità all’interno dei Dipartimenti e delle Unità Operative.

Le definizioni di queste tipologie di persone sono riportate più avanti nella fase del processo assistenziale corrispondente.

I processi generali di attività sono stati definiti in base alle tre categorie di possibili “clienti” dei Dipartimenti delle Dipendenze e nello specifico: persone utilizzatori di sostanze o con comportamenti di addiction, famigliari/educatori e enti/organizzazioni che a vario titolo si rivolgono ai servizi.

Persone utilizzatori di sostanze o con comportamenti di addiction

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

Familiari / Educatori

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OUTCOME

Enti / Organizzazioni

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

BISOGNI SOCIO-SANITARI Persona con bisogni socio-sanitari: persona che presenta una serie di problematiche che generano necessità (consulenziali, diagnostiche, terapeutiche ecc.) socio-sanitarie (dirette/proprie o indirette/di terze persone a lei collegate – es: figli) correlate all’uso di sostanze stupefacenti psicotrope legali e/o illegali o a comportamenti addittivi, che non ha ancora scelto di accedere ad un servizio di diagnosi e cura (unità operativa) e presenta necessità assistenziali.

Ente/Organizzazione richiedente: struttura esterna (istituzionale o spontanea, es. scuola, sindacato, Comuni, associazioni di volontariato ecc.) richiedente una prestazione di vario tipo (consulenza, intervento formativo o informativo ecc.).

FASI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE Si articolano secondo sequenze di azioni organizzate in raggruppamenti logici omogenei che presentano un punto di inizio identificabile (start), un punto di fine (END) e un prodotto atteso (OUTPUT) predefinito 1. Fase di accesso Fase in cui la persona accede ad un servizio (unità operativa) del Dipartimento per scelta volontaria o per un invio (non volontario). Inizia (start) con l’entrata al servizio e l’esplicitazione della domanda da parte della persona o dell’Ente / Organizzazione con bisogni sociosanitari e finisce (end) con l’espletamento della decodifica della domanda da parte degli operatori. Produce (output) una prima valutazione delle problematiche espresse dalla persona sulla base delle quali si può determinare la successiva “ammissione” o l’invio ad altro servizio.

Accesso volontario: entrata della persona con bisogni sociosanitari all’unità operativa su libera scelta o su indicazione dei familiari senza alcun condizionamento esterno diretto, dovuto ad attivazione di procedimenti amministrativi e/o legali. L’accesso volontario può essere anche “condizionato” da pressioni più o meno forti dei famigliari e/o terze persone non appartenenti ad istituzioni (vedi accesso non volontario) Accesso non volontario: entrata della persona con bisogni sociosanitari all’unità operativa per condizionamenti/obblighi esterni attivati da strutture istituzionali (es. Prefettura, forze dell’ordine, magistratura, ospedale militare, commissione patenti ecc.) per l’effetto dell’applicazione di leggi e/o regolamenti Persona in accesso: persona che ha scelto volontariamente di accedere all’U.O. e richiede una prestazione di varia natura (esprime una domanda), al fine di soddisfare un bisogno sociosanitario o consulenziale in ambito preventivo, curativo, riabilitativo o di supporto ed orientamento, non ancora formalmente “preso in carico” ed inserito in percorsi assistenziali.

La persona può accedere anche non volontariamente all’U.O. inviato da organizzazione / ente esterni, per vari motivi (persone invitate dalla prefettura, commissione patenti, ecc.).

165

OUTCOME

2. Fase di intake o presa in carico Fase in cui avviene la vera “presa in carico” (intake) per varie finalità assistenziali. Inizia (start) con l’ammissione all’interno delle U.O, anche mediante la “registrazione anagrafica” conseguente al riconoscimento dell’esistenza del bisogno assistenziale (preventivo, terapeutico, riabilitativo ecc.). Finisce (end) con l’inizio della seconda valutazione all’intake. Produce l’anagrafica formale e l’invio alla successiva valutazione MINISTERO DELLA SALUTE Inizio presa in carico: non viene indicata alcuna definizione.

OEDT Inizio presa in carico: l’inizio della presa in carico coincide con l’inizio del trattamento, corrispondente al secondo contatto diretto dell’utente con il terapista o il servizio

Ammissione (o presa in carico o intake): atto formale della struttura erogante il servizio, di accoglienza e registrazione in ingresso della persona richiedente una prestazione e che andrà inserita in un percorso di valutazione diagnostica o consulenziale/informativo, e se necessario e possibile, terapeutico e/o riabilitativo. La “presa in carico” della persona da parte del servizio può essere finalizzata quindi alla valutazione diagnostica e/o all’intervento di consulenza/informativo e successivamente, al trattamento e/o alla riabilitazione. Quindi il termine “presa in carico” è un termine generico che indica l’ammissione della persona all’interno del servizio per ricevere assistenza sotto forma di prestazioni di vario tipo (consulenziale/informativo, diagnostico, terapeutico di sorveglianza clinica ecc.) e non solo di tipo terapeutico.

MINISTERO DELLA SALUTE Un utente è preso in carico, quando il Servizio opera un trattamento nei suoi confronti relativamente allo stato di tossicodipendenza.

Va ritenuto in carico anche l’utente in comunità purché qualcuno degli operatori del Servizio continui a seguirlo, sia mantenendo semplicemente il contatto con la famiglia, sia anche ricercando attivamente notizie dalla struttura che in quel momento ospita l’utente.

Non devono essere rilevati i soggetti dipendenti che, pur avendo avuto un contatto con il Servizio, non possono essere considerati come presi in carico in quanto non sottoposti a trattamento.

OEDT Un “caso” (presa in carico) è una persona che inizia un trattamento(*) per il proprio uso di sostanze presso un centro di trattamento nel corso dell’anno.

Se una persona inizia un trattamento più volte durante lo stesso anno, nello stesso od in un altro centro di trattamento, deve essere considerato solo l’ultimo trattamento erogato nell’anno.

Se una persona risulta in trattamento dall’anno precedente non viene considerata.

Sono escluse le persone in contatto con il centro di trattamento per conto di una persona che fa uso di droga o per problemi di relazione personale con essa, ma che non fanno essi stessi uso di droga

Persona “in carico” assistenziale: soggetto che per vari motivi risulta essere stato precedentemente ammesso (con assunzione di responsabilità clinica e gestionale da parte dell’unità operativa) al166

STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

l’unità operativa, fisicamente presente, ed attivamente assistito con interventi di vario tipo (informativo/consulenziale e/o diagnostico e/o terapeutico e/o riabilitativo e/o di sorveglianza clinica ecc.) e per il quale si registra almeno una prestazione specialistica diretta negli ultimi 30 o 60 giorni (vedi avanti).

La Persona risulta essere “in carico” dopo la registrazione anagrafica nella fase di intake.

Nota: il “carico assistenziale” non va confuso con il “carico terapeutico”: il primo può essere anche dovuto ad attività non esclusivamente terapeutiche (diagnostiche, di sorveglianza clinica o di supporto generale ecc.) il secondo, che rientra comunque nel primo, è finalizzato alla cura.

Il “carico” assistenziale può essere per diverse finalità assistenziali: informative/consulenziali, preventive, diagnostiche, terapeutiche, di sorveglianza clinica, riabilitative o di supporto ecc..

Sono individuate tre tipologie di persone in carico assistenziale per attività con finalità terapeutiche: per assistenza occasionale, trattamento intensivo o trattamento semi intensivo.

1. Persona in carico per assistenza occasionale: il soggetto viene definito “in carico occasionale” qualora l’unità operativa ha erogato occasionalmente almeno una prestazione specialistica diretta di vario tipo (es. trattamento di counselling, medicazione o somministrazione occasionale di farmaci, ecc.) negli ultimi 60 giorni, in assenza di un programma terapeutico formale e strutturato. Dopo i 60 giorni il soggetto viene definito e conteggiato come “dimissibile”.

2. Persona in carico per trattamento intensivo: il soggetto viene definito “in carico per trattamento intensivo” qualora l’unità operativa ha erogato almeno una prestazione specialistica diretta di vario tipo (es. farmacologiche, psicologiche, di supporto sociale, integrate ecc.) negli ultimi 30 giorni in presenza di un programma terapeutico formale e strutturato. Tra i 30 e i 60 giorni il paziente viene definito e conteggiato come “paziente in carico per trattamento semi intensivo”. Superato tale termine il soggetto viene definito e conteggiato “dimissibile” 3. Persona in carico per trattamento semi intensivo: il soggetto viene definito “in carico per trattamento semi intensivo” qualora l’unità operativa ha erogato almeno una prestazione specialistica diretta di vario tipo (es. psicologiche, di supporto sociale, educative, integrate) negli ultimi 60 giorni, con frequenza periodica anche oltre i 30 giorni (ma non oltre i 60) in presenza comunque di un programma terapeutico formale e strutturato. Dopo i 60 giorni il soggetto viene definito e conteggiato come “dimissibile”.

Nota: la persona viene definita ancora “in carico” in una unità operativa anche se inserita in un’altra unità operativa esterna (es. comunità terapeutica o carcere), solo se siano erogate prestazioni specialistiche dirette (psicologiche, farmacologiche, mediche) in forma continuativa e non occasionale, periodica e nell’ambito di un programma assistenziale definito che connotino quindi un intervento strutturato, complementare ed aggiuntivo a quello svolto dall’unità operativa esterna in cui è inserito il soggetto in quel momento. In questo caso si avrà una doppia presa in carico del soggetto: una presso l’unità operativa ospitante il soggetto in quel momento e l’altra nell’unità operativa che fornisce prestazioni specialistiche secondo le caratteristiche sopra riportate.

Persona in carico per intervento informativo / di consulenza: soggetto al quale l’unità operativa ha erogato almeno una prestazione specialistica diretta di consulenza o informativa (non terapeutica) negli ultimi 60 giorni.

167

OUTCOME

Persona “naive”: soggetto che accede al suo “primo trattamento” mai trattato precedentemente da alcun servizio specialistico.

Organizzazione/ente “in contatto” di collaborazione: organizzazione/ente che per vari motivi risulta essere in contatto con l’unità operativa per una collaborazione ed attivamente assistito con interventi di vario tipo (informativo, di consulenza, formativo, ecc.) e per il quale si registra almeno una prestazione specialistica diretta negli ultimi 60 giorni.

Definizione di “sostanza primaria”: la sostanza d’abuso (legale o illegale) che causa maggiori problemi del paziente e/o più frequentemente usata. Nei pazienti con forte uso contemporaneo di più sostanze si dovrà sceglierne una come primaria.

MINISTERO DELLA SALUTE La sostanza d’abuso primaria è quella sostanza che ha determinato l’intervento del Servizio.

OEDT La sostanza d’abuso primaria è definita come la sostanza che causa maggiori problemi all’utente (ndr in quanto più frequentemente usata). La problematicità in alcuni Paesi viene rilevata in relazione alle indicazioni fornite dall’utente, in altri secondo la diagnosi rilevata mediante la classificazione internazionale ICD10.

Tipi di sostanza primaria

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

Definizione di “poliassunzione”: Uso contemporaneo e costante di più di un tipo di droga consumata contemporaneamente o in sequenza OEDT L’ampia definizione di “poliassunzione” utilizzata da molti Stati membri corrisponde all’uso di più di una droga o tipo di droga da parte del medesimo individuo, consumata contemporaneamente oppure in sequenza (come da definizione contenuta nel lessico dell’OMS). Nella sua accezione più ampia, questo termine significa il consumo di una droga illecita più un’altra droga lecita o illecita.

3. Fase diagnostica Fase nella quale avviene la seconda valutazione all’intake con l’individuazione della tipologia dei bisogni. Inizia (start) con la raccolta sistemica delle informazioni che permetteranno un primo inquadramento diagnostico e/o l’individuazione dei principali problemi da affrontare. Finisce (end) con l’avvio della programmazione degli interventi e/o trattamenti da erogare. Produce la lista delle diagnosi “passate”, attive e/o dei problemi.

Valutazione all’intake: consiste nella verifica delle condizioni della persona e della sua domanda di assistenza durante la fase di intake (presa in carico). Di norma si compone di due momenti: prima valutazione = riconoscimento dell’esistenza di bisogni, seconda valutazione = individuazione della tipologia dei bisogni.

Persona in fase diagnostica: soggetto in assistenza a cui vengono erogate una serie ed un insieme di varie prestazioni finalizzate alla comprensione, sistematizzazione, graduazione dei problemi e all’inquadramento diagnostico iniziale.

4. Fase di programmazione È la fase dove viene definito e strutturato il “Programma Assistenziale Generale - PAG” con l’identificazione degli obiettivi e dei tempi (indicativi) di assistenza.

Il Programma Assistenziale Generale di norma si compone di una serie di “Programmi Assistenziali Specifici” (multidisciplinari):

169

OUTCOME

I Programmi Assistenziali Specifici possono avere diverse “finalità” principali:

La fase di programmazione inizia (start) con la discussione per la stesura del programma e finisce (end) con l’inserimento formale in percorsi assistenziali. Produce “il programma assistenziale” rappresentato da un documento formale concordato con il soggetto.

Stesura del Programma Assistenziale Generale (P.A.G.): serie di azioni che portano a definire un accordo formalizzato tra i vari professionisti del team, e tra questi ed la persona da assistere (mediante un contratto terapeutico), che fissa in un piano strutturato e condiviso (Programma Assistenziale Generale – P.A.G.): obiettivi, tempi, modalità operative per assistere il soggetto sulla base dei suoi bisogni. La definizione del P.A.G. esita quindi in un documento formale contenente la programmazione delle varie attività specifiche concordate con il paziente (Programmi Assistenziali Specifici – P.A.S.) dai vari operatori.

5. Fase assistenziale Fase in cui, sulla base di un programma assistenziale individuale e di processi standard predefiniti, si erogano una serie di prestazioni al fine di raggiungere gli obiettivi predefiniti nel programma sulla base dei bisogni del soggetto o dei mandati da soddisfare (es. segnalazioni alla prefettura). Inizia (start) con l’attivazione del processo specifico (inserimento nel percorso) e finisce (end) con la “dimissione” da tale percorso e l’inserimento in altri percorsi o la dimissione del soggetto (uscita dal servizio/U.O). Produce prodotti differenti in base al percorso assistenziale effettuato dal soggetto.

In questa fase si espleta una costante valutazione (assessment) degli esisti mediante indicatori specifici (vedi statement sulla valutazione dell’outcome) e la valutazione delle prestazioni erogate (output) sia in termini di quantità che di qualità secondo tipologie predefinite.

Programma Assistenziale Specifico (PAS): serie di “tappe” sequenziali o in parallelo attraverso le 170

STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

quali il soggetto passa durante l’assistenza nel corso della sua storia. L’assistenza si connota come attività e prestazioni che il paziente riceve nel tempo e che danno origine ad un “tragitto” virtuale, all’interno delle unità operative del dipartimento, finalizzato a realizzare un programma assistenziale predefinito e concordato con il soggetto.

I vari programmi della fase assistenziale possono intrecciarsi e ripetersi in relazione all’evoluzione clinica della persona in assistenza

Programma terapeutico: l’insieme delle prestazioni mediche e/o psicologiche e/o sociali e/o educative riabilitative previste e pianificate nel tempo sulla base di specifici obiettivi di cura e di prevenzione delle patologie correlate, formalizzati e formulati dopo un rilevamento dei bisogni, una valutazione diagnostica ed un accordo con la persona. Il PT, per essere definito tale, deve contemplare la presenza di requisiti sotto riportati e contestualmente una verifica costante nel tempo degli esiti dei trattamenti e della soddisfazione del cliente.

Il programma terapeutico rappresenta la “prescrizione socio-sanitaria pianificata” e la base su cui verrà attivato e controllato il “trattamento” successivo della persona.

171

OUTCOME

Trattamento: l’insieme delle azioni terapeutiche concrete, definite in un precedente programma terapeutico, dirette alla persona, intraprese tramite l’erogazione sistematica e pianificata di prestazioni socio-sanitarie, finalizzate alla cura di una patologia (primaria o secondaria) alla prevenzione di patologie correlate e alla riabilitazione. Tutto questo per ripristinare, mantenere, migliorare lo stato di salute (sanitario, psicologico e sociale) dell’individuo. Un trattamento per essere definito tale deve possedere i seguenti requisiti Criteri per la definizione di trattamento ai fini della contabilizzazione dei trattamenti eseguiti e/o in atto e del management clinico

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STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

il trattamento può essere “in atto” se non risultano dimissioni ed esiste movimento prestazionale (secondo la definizione di “carico” precedente) di almeno una prestazione negli ultimi 30 o 60 gg. Il trattamento è “terminato” se risultano dimissioni formali o vi è l’esistenza di criteri che connotano la “dimissibilità” del paziente (assenza di prestazioni negli ultimi 60 gg.).

I trattamenti/interventi possono essere classificati anche in base alla densità prestazionale (n. di prestazioni nel tempo) e all’esistenza di un programma terapeutico formale e strutturato in: • assistenza occasionale: qualora l’unità operativa abbia erogato occasionalmente almeno una prestazione specialistica diretta di vario tipo (es. counselling, medicazione o somministrazione occasionale di farmaci ecc.) negli ultimi 60 giorni, in assenza di un programma terapeutico formale e strutturato.

• trattamento intensivo: qualora l’unità operativa abbia erogato almeno una prestazione specialistica diretta di vario tipo (es. farmacologiche, psicologiche, di supporto sociale, integrate ecc.) negli ultimi 30 giorni in presenza di un programma terapeutico formale e strutturato.

• trattamento semi intensivo: il paziente viene definito “in carico per trattamento semi intensivo” qualora l’unità operativa abbia erogato almeno una prestazione specialistica diretta di vario tipo (es. psicologiche, di supporto sociale, educative, integrate) negli ultimi 60 giorni, con frequenza periodica anche oltre i 30 giorni (ma non oltre i 60) in presenza comunque di un programma terapeutico formale e strutturato.

MINISTERO DELLA SALUTE Con trattamento si intende qualsiasi procedura terapeutica e riabilitativa, farmacologica o di altro tipo che il Servizio fornisce ad un tossicodipendente, anche esternamente (per es. a casa, in carcere, in comunità, in ospedale).

OEDT Il trattamento è una qualsiasi attività direttamente mirata a individui che hanno problemi legati all’uso di droga, attività che puntano a migliorare lo stato psicologico, sanitario e sociale di coloro che richiedono aiuto per problemi di droga.

I trattamenti possono essere ulteriormente classificati anche in base al tipo prevalente di prestazioni erogate in: • Trattamento medico o farmacologico: cura della dipendenza o dell’uso di sostanze mediante l’utilizzo di presidi farmacologici e/o prestazioni di tipo medico. La cura della dipendenza da sostanze può avvenire mediante l’assunzione di farmaci di varia natura (agonisti, antagonisti, antiastinenziali) e l’esecuzione di controlli clinici periodici per verificarne l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità. Può essere distinto, in base alla durata, in: “a breve termine se < 30 gg”, “a medio termine se compreso tra i 30 e i 90 gg”, “a lungo termine se > di 90 gg ma con previsione di preciso termine terapia”, “ a mantenimento se > di 90 gg senza previsione di preciso termine”.

Per essere definito “trattamento” deve possedere i criteri previsti.

• Trattamento psicologico: cura della dipendenza o dell’uso di sostanze mediante prestazioni psicologiche e/o psicoterapeutiche • Trattamento integrato: cura della dipendenza o dell’uso di sostanze mediante prestazioni di vario tipo: medico, psicologico, sociale, educativo. Possono esistere varie forme di integrazione 173

OUTCOME

Primo trattamento: primo tentativo di cura dell’addiction da parte del paziente mediante l’accesso ad un servizio specialistico e l’inserimento in un programma terapeutico. Il paziente che accede al suo “primo trattamento” viene definito “naive” in quanto mai trattato precedentemente da alcuna unità operativa specialistica.

OEDT Una persona che si rivolge per la prima volta nella vita ad servizio/struttura in relazione al suo stato di dipendenza inizia il “primo” trattamento nel servizio/struttura stesso, non avendo mai avuto in precedenza altri trattamenti nel servizio/struttura o in altri servizi/strutture.

Intervento informativo/di consulenza/occasionale: erogazione occasionale da parte dell’unità operativa di almeno una prestazione specialistica diretta di consulenza o informativa (non terapeutica) negli ultimi 60 giorni.

Prestazioni: Con il termine prestazione si deve intendere il prodotto ceduto a qualcuno a fronte di una domanda: possiamo distinguere le prestazioni in primarie e secondarie. Le prestazioni primarie sono cedibili anche autonomamente e producono un output completo e fruibile da un soggetto esterno alla microrealtà organizzativa che lo ha realizzato (esempio colloqui, test, visita medica, ecc…). Le prestazioni secondarie producono output parziali non cedibili autonomamente, fanno parte del processo produttivo interno non separabile dal complesso (esempio relazioni sul singolo caso, prescrizione esami, contatti telefonici con terzi per la gestione del paziente, ecc…).

Si distingue dalle prestazioni l’attività di supporto che non produce output in senso tecnico, non fa direttamente parte dei processi produttivi che rappresentano l’oggetto di cessione dell’azienda, non è direttamente riferibile ai processi orientati alla produzione delle prestazioni finali (esempio l’attività di direzione, di coordinamento, la gestione del magazzino, ecc…)

Persona in trattamento: soggetto in carico assistenziale a cui vengono erogate (in forma intensiva o semi intensiva) una serie ed un insieme di varie prestazioni di tipo medico e/o psicologico e/o educativo e/o sociale, finalizzate alla cura della dipendenza da sostanze (trattamento per addiction) e/o delle patologie correlate (trattamento/prevenzione delle patologie correlate). (vedi anche precedenti definizioni) Persona in sorveglianza clinica (monitoraggio): soggetto in carico assistenziale a cui vengono erogate una serie ed un insieme di varie prestazioni finalizzate al monitoraggio dei cataboliti per la verifica dell’assunzione di sostanze stupefacenti e/o del controllo seriale delle condizioni cliniche, in assenza di terapie mediche e/o psicologiche per l’addiction o le patologie correlate (es. pazienti HIV positivi asintomatici, invii da commissione patenti o da prefettura) 6. Fase di dimissione In questa fase si espletano le attività relative alla valutazione finale dei vari percorsi assistenziali con verifica della “dimissibilità” e cioè della presenza dei criteri di dimissione per cessazione delle condizioni che caratterizzano la fase assistenziale (almeno una prestazione negli ultimi 60 gg. con esistenza di un programma assistenziale). Questa valutazione, in base al riscontro, può 174

STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

esitare in una riconferma della fase assistenziale (con stesura di un nuovo programma o aggiornamento di quello esistente) o nella dimissione formale e registrata del paziente. L’inizio (start) del processo è dato dall’inizio della verifica dell’esistenza dei criteri di dimissibilità. La fine (end) dalla registrazione formale della cessazione dell’assistenza. I prodotti attesi sono: la classificazione dei pazienti in “dimissibili”, “ancora in assistenza” e “dimessi”.

MINISTERO DELLA SALUTE Fine presa in carico: per le rilevazioni semestrali un utente non risulta più in carico se non ha ricevuto alcuna prestazione negli ultimi 30 giorni OEDT Fine presa in carico: non vengono fornite indicazioni specifiche in quanto non esiste attualmente uno standard comune tra i Paesi europei. Vengono indicati due possibili criteri per la definizione di fine trattamento: 1. trattamento inteso come un processo in corso per tutta la vita, nel quale un utente viene trattato da uno stesso servizio per molti anni; in tal caso viene rilevato solo il primo trattamento; 2. trattamento inteso come una successione di episodi che terminano dopo un periodo prefissato; in tal caso vengono rilevati i singoli episodi.

Dimissione: atto formale, della struttura erogante il servizio di registrazione in uscita della persona che cessa di frequentare l’U.O. e di ricevere prestazioni e dimessi dopo atto formale di registrazione dell’uscita. I pazienti vengono dichiarati dimissibili dopo 60 giorni di assenza di prestazioni. La dimissione può avvenire per fine trattamento, per abbandono/allontanamento, per trasferimento ad altra unità operativa, per decesso o altre motivazioni.

Persona dimissibile (o in dimissione): soggetto per il quale non risulta alcuna prestazione erogata negli ultimi 60 giorni, ma per il quale non è stata ancora formalizzata e registrata una vera e propria dimissione. Tra le persone “dimissibili” possono figurare anche le Persone “in contatto” (comunque da considerare nel computo totale delle “dimissibili”) definite come soggetti che per vari motivi risultano essere non più inseriti in programmi assistenziali attivi, ma ancora frequentanti il servizio con accessi occasionali e registrazione di prestazioni oltre 60 giorni, non ancora formalmente dimessi dal servizio Persona dimessa: soggetto per il quale sia stata formalizzata e registrata una dimissione e quindi non più in carico assistenziale all’unità operativa.

Trasferimento: atto di invio della persona in assistenza ad un’altra unità operativa con passaggio formale delle consegne relativamente all’assistenza fornita (programmi terapeutici-prescrizioni, e/o di sorveglianza clinica) con trasferimento anche delle responsabilità cliniche, gestionali e legali derivanti. Il soggetto, dopo trasferimento, risulterà in carico all’unita’ operativa ospitante e conseguentemente anche la titolarità del caso. L’unità operativa inviante, a seconda della regolamentazione esistente e locale, potrà esercitare una funzione di controllo. In caso che il soggetto venga comunque ancora assistito anche dall’unità operativa inviante, per specifici problemi ed assicurare la continuità assistenziale, il paziente risulterà in “doppio carico” (vedi definizione di paziente in carico).

175

OUTCOME

Movimento clienti - Sesit

176

STATEMENT DEL MODELLO CONCETTUALE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME NEI TRATTAMENTI…

Modalità dei conteggio dei pazienti/utenti/clienti I soggetti in carico attivo possono essere “conteggiati” in due modi diversi a seconda delle finalità dell’elaborazione e del successivo utilizzo dei dati: • Valutazione dei Carichi di Lavoro – vengono considerati i Soggetti Totali Assistiti comprendendo quindi anche i soggetti più volte riammessi e conteggiati per ogni riammissione.

Il numero totale di soggetti assistiti quindi non corrisponde al numero di Soggetti Fisici Assistiti ma risulta superiore avendo questa osservazione finalità di rappresentazione dei Carichi di Lavoro che andrebbero analizzati in maniera più consona anche attraverso il conteggio del totale delle giornate di assistenza erogate.

• Valutazione Epidemiologica – vengono considerati i Soggetti Fisici Assistiti (ogni soggetto è conteggiato una sola volta nel periodo di osservazione), quindi i soggetti usciti e riammessi nel periodo in di osservazione non vengono conteggiati più volte ma sono conteggiati solo se di Tipo B (vedi definizione più avanti) e cioè dimessi fuori e precedentemente al periodo di osservazione (quindi già conosciuti dal sistema) ma nuovamente presi in carico nel corso del periodo di osservazione.

Nell’ambito della valutazione epidemiologica il paziente, all’interno di un “Dipartimento” (corrispondente ad un area ASL), deve essere conteggiato “in carico” ad una sola delle due U.O. secondo lo schema seguente: 177

OUTCOME

7. Fase di Follow Up Fase nella quale si esegue la valutazione di lungo termine post dimissione. La valutazione può riguardare gli esiti dei trattamenti sotto vari punti di vista ed utilizzando specifici indicatori: assunzione di sostanze (ricadute), grado di reinserimento sociale e lavorativo, qualità di vita, riduzione del rischio per le patologie correlate. L’inizio (start) di questa fase è dato dalla registrazione formale delle dimissioni e della contemporanea stesura e condivisione con il paziente del programma di valutazione nel tempo. La fine (end) corrisponde alla chiusura formale del followup per termine temporale o impossibilità di ritrovare il paziente. Il prodotto atteso è la quantificazione dei risultati raggiunta in termini di outcome.

Persona in follow up: soggetto con precedente trattamento, non più in carico assistenziale in quanto formalmente dimesso, per il quale sia stato attivato e mantenuto costante nel tempo un monitoraggio dell’uso di sostanze e degli altri indicatori di outcome.

178

ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

Giovanni Serpelloni 1), Oliviero Bosco 2), Maurizio Gomma 3), Diana Candio 4), Monica Zermiani 5), Daniela Zusi 4) Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto Centro di Medicina Preventiva ULSS 20 Verona 3) Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona 4) Consulente Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto (Progetto Droval) 5) Consulente Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto - Istituto Fisiologia Clinica CNR 1) 2)

PREMESSE Nell’ambito della valutazione dell’outcome nei Dipartimenti delle Dipendenze, un aspetto non trascurabile è costituito dall’analisi delle prestazioni erogate, anche in relazione alla tipologia degli utenti assistiti.

In questo articolo viene presa in esame la modalità di valutazione dell’output assistenziale mediante l’applicazione di un sistema di valutazione utilizzabile in ambito territoriale in riferimento ai prodotti e alle prestazioni erogate. Nello specifico sono utilizzati degli indicatori, sulla base degli standard nazionali medici messi a punto dal Progetto SESIT del Ministero della Salute, che servono per poter rappresentare e comprendere le prestazioni erogate durante le attività assistenziali dei Dipartimenti delle Dipendenze.

Il volume delle prestazioni erogate viene in seguito messo in relazione a parametri e valori di costo (utilizzando come indicatore la tariffa), al fine di poter avere anche una valorizzazione monetaria delle attività svolte.

Conviene innanzitutto ricordare alcune definizioni che ci permetteranno di utilizzare un linguaggio ed una comprensione comune dei termini usati.

Con il termine “prodotto” si deve intendere l’output di uno o più processi finalizzato a soddisfare una domanda utilizzando specifiche risorse.

Il prodotto non equivale alla sola “prestazione tecnica” (core) ma vi sono anche altre componenti (peripherals) che sono importanti per il cliente e che fanno parte del prodotto stesso. Esso infatti, così inteso, deve contemplare nel suo interno le condizioni di cessione della prestazione e le condizioni di immagine nella quale avviene l’erogazione.

Il “core” rappresenta il valore aggiunto per il cliente in termini strettamente clinico/tecnici e cioè l’efficacia reale sul “problema” malattia.

I “peripherals” sono le condizioni di cessione e di immagine che cioè le condizioni di accesso, accoglienza, alberghiere, eccetera. Queste sono in grado di condizionare la percezione del cliente sulla bontà della prestazione (efficacia percepita).

Le condizioni di cessione sono le condizioni ambientali e relazionali in cui avviene la fornitura della prestazione. Le condizioni di immagine sono le condizioni percepite come utili e gradite dal cliente che incrementano la percezione del valore del prodotto fornito. Queste condizioni non sono in stretta relazione con il “core” che non viene influenzato da esse nella qualità della 179

OUTCOME

prestazione tecnica, ma i peripherals generano un valore aggiunto alla prestazione tecnica fortemente percepito dal cliente.

Con il termine “prestazione” si deve intendere “l’azione prestata a qualcuno” a fronte di una domanda. Va distinta la “prestazione semplice”, che è una “azione” che porterà, con il contributo di altre azioni (prestazioni semplici), alla realizzazione di un prodotto, dalla “prestazione complessa”. Questo tipo di prestazione equivale “all’operazione” e cioè all’insieme delle azioni che l’operatore esegue per produrre un prodotto e che esitano in una operazione di cessione (e erogazione) ad un cliente che esprime una domanda.

Erogare quindi una prestazione complessa è una operazione di cessione di un prodotto. Dal punto di vista dell’operatore è “soddisfare una domanda esterna”, mentre dal punto di vista del cliente è “soddisfare un proprio bisogno” mediante l’utilizzo del prodotto e quindi “consumare”.

SISTEMA PER LA REGISTRAZIONE E VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI NEL DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE In base alle necessità di avere dati sulla produttività prestazionale si è messo a punto un sistema per la registrazione e valutazione delle prestazioni erogate all’interno dei Dipartimenti delle Dipendenze.

L’attività socio-sanitaria in generale e nei SerT in particolare, si compone di due grossi aspetti: 1. da un lato le prestazioni che gli operatori erogano nel corso della loro attività di routine rivolta alla “cura” del paziente con problemi di tossicodipendenza e le patologie ad essa correlate; 2. dall’altro la ricaduta che questi interventi hanno sulla salute o sulla modificazione rispetto all’abuso di sostanze dei pazienti stessi (cioè la valutazione degli esiti dei trattamenti).

L’attività clinico-assistenziale nei SerT è connotata da una particolare complessità, essendo composta di numerosi aspetti che vanno da quello strettamente sanitario a quello sociale e di sostegno psicologico. Tale attività genera quindi una notevole quantità di prestazioni erogate, diverse per tipologia e per entità, che necessitano di una loro identificazione e standardizzazione.

Questo tipo di operazione permette innanzitutto di avere un’idea realistica della mole di lavoro che viene svolto nei SerT, ma anche di capire la tipologia delle prestazioni erogate, i carichi di lavoro e conseguentemente le dotazioni organiche necessarie.

Nell’ambito della definizione delle prestazioni erogabili all’interno dei Dipartimenti delle Dipendenze, possono essere distinte due macrocategorie generali: 1. prestazioni su cliente, prestazioni di varia tipologia erogate nei confronti di una o più persone, ovvero ad Enti e/o Organizzazioni con prevalenti finalità assistenziali e preventive; 2. attività generali, prestazioni di varia tipologia riconducibili ad attività gestionali del servizio, formazione o rapporti con altre strutture ma non specificatamente dirette su cliente.

Le prestazioni possono essere aggregate ulteriormente all’interno di categorie più generali, in relazione alle finalità per cui vengono erogate (Tabella 1).

Tali categorie risultano molto utili al management generale, in quanto permettono di valutare le diverse aree di produttività nelle quali sono impegnati gli operatori, riuscendo così ad evidenziare in termini concreti e quantitativi il volume di tempo dedicato, per esempio, alla prevenzione secondaria piuttosto che alla cura, alla diagnostica o al reinserimento.

Tale raggruppamento in finalità costituisce un profilo che descrive meglio il lavoro svolto dalle 180

ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

unità operative, potendo definire anche il volume complessivo delle prestazioni erogate, i tempi totali dedicati all’erogazione (sulla base dei tempi medi) e la distribuzione percentuale del mixing rispetto alle varie finalità, utilizzando come misura la somma dei tempi delle prestazioni erogate per singola finalità.

Tabella 1: Finalità delle prestazioni

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OUTCOME

MISURE UTILIZZATE PER RAPPRESENTARE E VALUTARE L’ATTIVITÀ PRODUTTIVA - OUTPUT (PROTOCOLLO SESIT DEL MINISTERO DELLA SALUTE) Per la rappresentazione e la valutazione l’attività produttiva di una unità o di un Dipartimento delle Dipendenze si sono identificate ed utilizzate delle misure adatte a 1. Volume prestazionale: quantità totale delle prestazioni erogate dall’Unità Operativa, calcolato anche per singola finalità.

2. Densità prestazionale media: quantità media di prestazioni erogate dall’Unità Operativa al singolo utente assistito in un periodo temporale di un anno effettivo di assistenza, secondo l’unità di misura standard “Anno/persona”. Gli anni/persona corrispondono alla somma delle giornate di assistenza erogate all’utenza nell’anno di riferimento, rapportate al numero di giorni di un anno (365 gg). La densità prestazionale media si ottiene quindi come rapporto tra le prestazioni erogate nell’anno di riferimento e gli anni/persona riferiti all’utenza assistita dall’Unità Operativa nell’anno di riferimento (sommatoria dei tempi di assistenza erogata per singolo utente): Densità prestazionale media =

N. tot. Prestazioni totali nell’anno ? tempi di assistenza erogata per singolo utente

X 365

1. Tempo totale dedicato all’erogazione: sommatoria dei tempi medi delle singole prestazioni erogate, raggruppate per finalità omogenee.

2. Tempo medio di assistenza per utente: per completare la rappresentazione è utile calcolare anche il tempo medio di assistenza per singolo utente, dividendo la variabile precedente per il numero di utenti considerabili in carico nell’anno di osservazione.

3. Mixing prestazionale: distribuzione percentuale dei tempi totali delle prestazioni erogate per singola “finalità della prestazione”, rispetto al tempo complessivo di erogazione delle prestazioni da parte dell’Unità operativa. In altre parole, questa misura rappresenta la percentuale di tempo dedicata alle singole finalità dell’Unità operativa.

SISTEMATICA ED IDENTIFICAZIONE DELLE PRESTAZIONI EROGATE Si sono identificati innanzitutto due principali aspetti delle attività che vengono erogate all’interno del Dipartimento: 1. attività di prestazione (prestazioni su cliente); 2. attività di supporto (attività generali).

Le prime possono essere definite come quelle rivolte specificatamente alla gestione diretta del paziente ed alle sue problematiche, le seconde comprendono tutte quelle attività che non hanno una ricaduta immediata sul paziente, ma che fanno parte di quel corollario di attività che comprendono gli aspetti amministrativi e di ricerca indispensabili per permettere l’aggiornamento del personale e la gestione di un dipartimento.

Infine si sono individuati dei macrotipi di attività. I macrotipi di attività sono stati individuati mediante disamina attenta delle procedure operative relative all’attività sul paziente e alle attività di supporto. In questo modo si sono individuati 17 macrotipi di prestazione che descrivono in maniera compiuta ed esaustiva tutte le attività che i vari operatori svolgono nei confronti degli utenti, e 6 macrotipi di attività di supporto (Tabella 2).

182

ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

In questa sede ci occuperemo esclusivamente delle attività prestazione, ripromettendoci di approfondire in altra occasione gli aspetti riguardanti le attività di supporto.

Tabella 2: Codifica dei Macrotipi delle Attività Prestazione in un Dipartimento

Ad ogni macrotipo è stata agganciata una descrizione sintetica che permette di individuarne la natura ed è stata identificata, laddove possibile, un’unità di misura per il suo conteggio (indicatore di output) (Tabella 3).

183

OUTCOME

Tabella 3: Descrizione sintetica delle Macro categorie di Output e identificazione degli indicatori

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

Successivamente, ogni macrotipo è stato a sua volta suddiviso in prestazioni specifiche, individuando tutte quelle che descrivevano in maniera esaustiva le attività della struttura. Questa operazione è stata realizzata con estrema cura, poiché ha comportato l’analisi approfondita dei servizi forniti e delle procedure messe in atto per la loro erogazione. Inoltre le prestazioni identificate devono descrivere il più compiutamente possibile tutte le mansioni svolte dalle varie figure professionali, al fine di registrare e successivamente dare un’idea complessiva del tipo e della quantità di lavoro svolto.

Tra le prestazioni individuate si sono poi identificate quelle comprese anche nel Nomenclatore Tariffario Regionale, agganciando loro il codice regionale e la tariffa corrispondenti. Quest’ultima operazione è indispensabile per potere attuare successivamente il recupero della mobilità extra aziendale (Allegato 1).

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OUTCOME

ANALISI DELLE PRESTAZIONI EROGATE L’analisi è stata eseguita sul Dipartimento delle Dipendenze di Verona, in quanto fornito di un database controllato e utilizzabile facilmente grazie all’applicazione della piattaforma mFp. Finalità e Volume Si è proceduto al analizzare innanzitutto il volume delle prestazioni erogate raggruppate per la finalità con cui una determinata prestazione era stata erogata (Tabella 4a, 4b e 4c).

Con questo tipo di elaborazione si possono osservare non solo il volume prestazionale generato per ogni singola finalità, ma anche la percentuale che quest’ultima rappresenta nel volume generale dell’attività erogata.

Inoltre è anche possibile rilevare il tempo totale dedicato ad ogni singola finalità ed il codice corrispondente alla prestazione erogata con maggiore frequenza.

In tal modo si può ricavare un “profilo di finalità” di un servizio che può aiutare a comprendere, in termini di tempo, prestazioni e ricavi le caratteristiche del servizio stesso.

Tabella 4a: Analisi delle prestazioni raggruppate per finalità, relative al 1º semestre 2006 del Dipartimento Dipendenze (SerT1)

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

Tabella 4b: Analisi delle prestazioni raggruppate per finalità, relative al 1º semestre 2006 del Dipartimento Dipendenze (SerT2)

Tabella 4b: Analisi delle prestazioni raggruppate per finalità, relative al 1º semestre 2006 del Dipartimento Dipendenze (SerT3)

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OUTCOME

Una elaborazione successiva per mette di verificare il volume delle prestazioni erogate raggruppate per “macrotipo di attività”. Tale elaborazione permette di rendere conto anche del “profilo prestazionale” di un dipartimento in base alle prestazioni erogate (Tabella 5).

Tabella 5: Prestazioni erogate per macrotipo, relative al 1º semestre 2006 del Dipartimento Dipendenze

Il volume delle prestazioni erogate si può anche visualizzare graficamente suddividendolo per i servizi del Dipartimenti. In questo modo è anche possibile rendersi conto dei diversi profili prestazionali, tenendo conto che questo dato è ovviamente in relazione al numero e alla tipologia degli utenti in carico (Grafico 1).

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

Grafico 1: Ripartizione delle prestazioni erogate nei 3 SerT del Dipartimento Dipendenze, relative al 1º semestre 2006

Ricavi e Costi Con lo stesso strumento è possibile anche produrre dei report che vanno ad analizzare i ricavi relativi alle prestazioni erogate, comparabili con i costi di produzione al fine di ottenere delle indicazioni di performance. Tale report può essere relativo sia alla struttura nel suo complesso, che ripartito fra le varie unità operative che lo compongono (Tabella 6).

In questa tabella vengono evidenziate nella 1ª colonna le tipologie di prestazioni che sono state erogate dall’Unità Operativa, nella 2ª colonna il codice regionale identificativo della singola prestazione, nella 3ª la tariffa e nella 4ª il numero delle prestazioni erogate. Nella colonna successiva, ricavi totali, viene espresso il valore (in euro) ottenuto moltiplicando le due colonne precedenti. Nell’ultima colonna è riportato il numero di prestazioni equivalenti.

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OUTCOME

Tabella 6: Report dei ricavi delle prestazioni erogate relative al 1º semestre 2006 (esempio di una unità operativa del Dipartimento Dipendenze)

(*) Il totale dei costi dell’Unità Operativa è stato fornito dall’ufficio Controllo Gestione ed è comprensivo dei costi diretti ed indiretti per il periodo di osservazione (1º semestre 2006).

Dai dati della Tabella 6 e del Grafico 2 emerge come le prestazioni erogate sono rappresentate principalmente da attività di tipo clinico (visite mediche, colloqui psichiatrici e di management clinico). Alcune prestazioni hanno contribuito maggiormente ai ricavi, nonostante la bassa numerosità, perché hanno tariffe più elevate, come nel caso dell’ecografia addominale.

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

Grafico 2: Rappresentazione dei ricavi totali relativi al 1º semestre 2006 (esempio di una unità operativa del Dipartimento Dipendenze)

Mixing Prestazionale Un parametro importante per la valutazione delle prestazioni erogate è costituito dal mixing prestazionale inteso come la distribuzione percentuale dei tempi totali delle prestazioni, rispetto al tempo complessivo di erogazione delle prestazioni al cliente. Questo permette di valutare il tempo dedicato nella singola Unità Operativa alle varie tipologie di prestazione e alle tipologie di pazienti.

Tale dato è altresì importante se messo in relazione agli esiti dei trattamenti.

Nella Tabella 7 si evidenziano 3 tipologie di utenti, l’utilizzatore di sostanze, i soggetti a rischio, “altri”; rispetto a queste tipologie di utenti sono state calcolate le prestazioni erogate (espresse come numero e mixing). In particolare, leggendo i dati per riga si può evidenziare come la maggior percentuale del tempo impiegato ed il maggior numero di prestazioni erogate corrispondano alla tipologia del cliente utilizzatore di sostanze. Ovviamente, le persone che più spesso si rivolgono ai servizi per le tossicodipendenze sono gli utilizzatori di sostanze stupefacenti. Considerando i mixing di riga della tabella, emergono però differenti distribuzioni dei tempi dedicati e delle prestazioni erogate per trattare i diversi comportamenti di addiction. La percentuale maggiore di tempo dedicato ai tossicodipendenti da sostanze illegali è principalmente riconducibile ad esami, procedure cliniche e relazioni sul caso.

Lo stesso profilo è rintracciabile nei confronti degli alcolisti e di coloro che abusano di farmaci, mentre nei confronti dei tabagisti si dedica più tempo alle procedure diagnostiche. Tra i sog191

OUTCOME

getti esaminati che presentano problematiche connesse al gioco d’azzardo e i dipendenti da tecnologie digitali, le prestazioni che percentualmente sono più presenti riguardano, oltre che la stesura di relazioni, i colloqui.

La Tabella 8 descrive le finalità delle prestazioni erogate, raggruppate per tipologia di utente.

Si può notare come, nell’ambito degli utilizzatori di sostanze, la finalità delle prestazioni più spesso erogate sia la cura/trattamento della tossicodipendenza, seguite dalla prevenzione secondaria. Questa tendenza si ripete, sostanzialmente, anche per gli alcolisti, gli utilizzatori di farmaci ed i tabagisti, con una percentuale maggiore di prestazioni con finalità di cura/trattamento della tossicodipendenza. Diverso lo spettro delle finalità per i pazienti affetti da gambling, con una percentuale maggiore di prestazioni relative all’intake e alla prevenzione secondaria.

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(*) Il movimento prestazionale sull’utenza viene misurato in valore assoluto (N = numero di prestazioni) e secondo il mixing (MR = mixing di riga e Mc mixing di colonna: distribuzione percentuale dei tempi totali delle prestazioni per singola tipologia rispetto al tempo complessivo di erogazione delle prestazioni al cliente)

Tabella 7: Prestazioni erogate (volume e mixing) raggruppate per tipologia di utente, 1ºsemestre 2006 (di un SerT del Dipartimento Dipendenze)

ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

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(*)Il movimento prestazionale sull’utenza viene misurato in valore assoluto (N = numero di prestazioni) e secondo il mixing (MR = mixing di riga: distribuzione percentuale dei tempi totali delle prestazioni per singola tipologia rispetto al tempo complessivo di erogazione delle prestazioni in base al tipo di cliente)

Tabella 8: Finalità delle prestazioni erogate (volume e mixing) raggruppate per tipologia di utente, 1º semestre 2006 (di un SerT del Dipartimento Dipendenze)

OUTCOME

ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

Densità Prestazionale Un ulteriore parametro nell’analisi delle prestazioni erogate dall’Unità Operativa è costituito dalla densità prestazionale media intesa come la quantità media di prestazioni erogate all’utenza assistita, secondo l’unità di misura standard “Anno Persona”.

Gli anni persona vengono determinati come somma delle giornate di assistenza erogate all’utenza nell’anno di riferimento rapportate al numero di giorni di un anno (365).

La densità prestazionale media si ottiene quindi come rapporto tra le prestazioni erogate nell’anno di riferimento e gli anni persona riferiti all’utenza assistita dall’Unità Operativa nell’anno di riferimento (sommatoria dei tempi di assistenza erogata per singolo utente).

Nella Tabella 9 si evidenziano 3 tipologie di utenza e su queste è stata calcolata la densità delle prestazioni erogate. La tipologia principale di pazienti che giungono al Dipartimento delle Dipendenze è costituita da persone con problematiche legate all’abuso di sostanze stupefacenti illegali. In questo caso è stata erogata una media di 140 prestazioni per paziente, principalmente rivolte alla somministrazione di farmaci, seguite da relazioni sul caso/prescrizioni, esami e procedure cliniche.

Questa operazione può essere effettuata anche valutando la densità prestazionale per finalità della prestazione erogata (Tabella 10). Anche in questo caso i soggetti che contribuiscono in maniera preponderante sono i tossicodipendenti da sostanze stupefacenti. Le finalità delle prestazioni maggiormente erogate riguardano soprattutto la cura e i trattamenti, seguite da quelle di prevenzione secondaria.

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(*) La densità prestazionale sull’utenza viene misurata in termini di valore medio (m = numero di prestazioni su numero utenti in anni persona) e secondo l’indice di variabilità (ds = deviazione standard dal valore medio)

Tabella 9: Densità delle prestazioni erogate (media e deviazione standard) raggruppate per tipologia di utente, 1º semestre 2006 (di un SerT del Dipartimento Dipendenze)

OUTCOME

(*) La densità prestazionale sull’utenza viene misurata in termini di valore medio (m= numero di prestazioni su numero di utenti in anni persona) e secondo l’indice di variabilità (ds= deviazione standard del valore medio)

Tabella 10: Densità delle prestazioni erogate (media e deviazione standard) per tipologia di utente in base alla finalità, 1º semestre 2006 (di un SerT del Dipartimento Dipendenze)

ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

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OUTCOME

Esiti dei trattamenti e mixing prestazionale Al fine di fornire un primo report di outcome ai Dipartimenti, mediante una routine di elaborazione standard in MFP si è potuto costruire un profilo medio di unità operativa del Dipartimento, rispetto agli esiti dei trattamenti, con varie specifiche di contorno: numero di soggetti in trattamento, durata totale delle terapie (giorni di trattamento erogati), durata media di un trattamento, quantità assoluta e percentuale di giorni con morfinurie negative e positive, numero totale di controlli effettuati nel periodo di osservazione e percentuale di positività, aderenza al trattamento, aderenza ai controlli prescritti. Vengono inoltre riportate la percentuale di positività dei controlli eseguiti per le varie sostanze nel periodo risultato “morfinurie negative”, al fine di evidenziare la possibile “conversione” all’uso di altre droghe dopo l’abbandono dell’eroina.

Di questo profilo di unità operativa si è poi ottenuta una rappresentazione grafica che evidenzia lo scostamento percentuale dei valori di ogni SerT dalla media Dipartimentale, per tipologia di trattamento (Grafico 3a, 3b e 3c).

Grafico 3a: Trattamento farmacologico con metadone: scostamento percentuale del SerT1, SerT2, SerT3 dalla media Dipartimentale

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

Grafico 3b: Trattamento farmacologico con buprenorfina: scostamento percentuale del SerT1, SerT2, SerT3 dalla media Dipartimentale

Grafico 3c: Trattamento farmacologico con naltrexone: scostamento percentuale del SerT1 e SerT3 dalla media Dipartimentale(*)

Per meglio interpretare il dato relativo agli scostamenti sopra riportati il sistema prevede anche un’elaborazione della densità prestazionale media espressa in numero delle prestazioni ricevute dai soggetti in anni persona. Risulta interessante valutare quindi il dato di outcome sempre in relazione con il numero di prestazioni erogate mediamente sul singolo soggetto così come riportato nella tabella successiva (Tabella 11).

Alcune differenze tra le Unità Operative di densità prestazionali possono essere dovute ad una minor registrazione di tali prestazioni ma anche ad una diversa “attenzione” prestata al paziente che si esprime attraverso un maggior o minor numero di prestazioni erogate.

L’elaborazione qui presentata ha la finalità esclusiva di evidenziare un modello di analisi che dovrebbe risultare utile per una migliore comprensione dei risultati ottenuti alla luce anche di una valutazione comparata delle prestazioni erogate.

199

200

*2

*1

Somma delle giornate di assistenza erogate dall’Unità operativa Densità Prestazionale Media = N.Totale Prestazioni/(? Giorni di assistenza erogate/365)

Tabella 11: Densità prestazionale media di SerT1, SerT2, SerT3 e Dipartimento per trattamento con metadone, buprenorfina, naltrexone nell’anno 2005

OUTCOME

ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

CONCLUSIONI La definizione dei processi e il management dell’erogazione delle prestazioni sono un punto fondamentale nelle organizzazioni sanitarie a regime ambulatoriale come i Dipartimenti delle Dipendenze.

A loro volta le prestazioni erogate costituiscono un dato indispensabile, oltre ché per la valutazione dell’entità del lavoro svolto, anche per la valutazione degli esiti dei trattamenti. È interessante notare come il profilo prestazionale di una Unità Operativa del Dipartimento delle Dipendenze, possa variare dalle altre. Questo fatto può verosimilmente essere messo in relazione alla tipologia prevalente dei pazienti seguiti, alla dotazione del personale e “all’orientamento” dell’Unità Operativa stessa.

Naturalmente nell’analizzare le prestazioni in funzione dell’outcome, è utile metterle in relazione ad altri parametri quali il tipo di trattamento, la sua durata,, la numerosità e la tipologia dei pazienti seguiti, la loro adesione alle terapie, i periodi drug-free.

In conclusione per una completa valutazione dell’esito dei trattamenti, l’analisi delle prestazioni ed in particolare la densità prestazionale ed il mixing prestazionale, sia su singolo cliente che sulle finalità delle prestazioni erogate, costituisce un valido elemento di riflessione analisi e riflessione.

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

ALLEGATO 1 Descrizione in dettaglio delle prestazioni erogate ai clienti

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OUTCOME

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

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OUTCOME

ALLEGATO 2 Presentazione delle videate della piattaforma MFP che mostrano quali procedure eseguire per l’elaborazione, dei risultati illustrati nel presente articolo.

Step 1

Step 2

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ANALISI DELLE PRESTAZIONI IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME

Step 3

Step 4

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ASPETTI LABORATORISTICI NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME DURANTE IL TRATTAMENTO Teodora Macchia, Stefano Gentili, Gustavo Merola Dipartimento del Farmaco-Istituto Superiore di Sanità, Roma

La elevata richiesta di trattamento per problemi legati all’abuso di droghe sottolinea con forza la necessità di oggettivare e documentare gli esiti dei trattamenti, durante, al termine e, possibilmente, a distanza di un appropriato periodo di tempo.

L’esito di un trattamento viene misurato attraverso i settori della dipendenza, del rischio di esposizione a infezioni virali, l’uso di droga, lo stato di salute, l’assetto psicologico e sociale. La valutazione dei cambiamenti prodotti dal trattamento è affidata principalmente a punteggi riportati in apposite scale di valutazione. La valutazione complessiva, anche in termini di uso di droghe, come emerge dalla letteratura internazionale è quasi sempre affidata alle dichiarazioni del soggetto (Ellingstad T.P., Sobell L.C., Sobell M.B., Planthara P., 2002. Drug tratment outcome methodology (1993-1997) Strengths, weaknesses, and a comparison to the alcohol field. Addictive Behaviors, 27: 319-330) anche in virtù della coerenza tra self-report e markers biochimici di laboratorio rilevata in alcuni lavori (Kilpatrick B., Howlett M., Sedgewick P., Ghodse A.H., 2000. Drug use, self-report and urinalysis. Drug Alcohol Depend. 58 (1-2), 111-116), (Darke S., 1998. Self-report among injecting drug users: a review. Drug Alcohol Depend. 51, 253-263).

Nonostante ciò, altri lavori dimostrano differenze sistematiche tra le due modalità di misurare l’uso di sostanze (Landry M., Brochu S., Bergeron J., 2003. Validity and relevance of self-report data provided by criminalized addicted persons in treatment. Addict. Res. Theory 11, 415-426) (Buchan B.J., Dennis M.L., Tims F.M., Diamond G.S., 2002. Cannabis use: consistency and validity of self-report, on-site urine testing, and laboratory testing. Addiction 97, S98-S108) (Cook R.F., Bernstein A.D., Arrington T.L., Andrews C.M., Marshall G.A., 1995. Methods for assessing drug use prevalence in the workplace: a comparison of self-report, urinalysis, and hair analysis. Int. J. Addict. 30, 403-426); c’è chi conclude che anche nel caso delle terapie croniche con oppioidi (ad es. nelle terapie del dolore) il monitoraggio del solo comportamento riferito dal soggetto non consente un appropriato trattamento del paziente soprattutto in relazione a possibili problemi collaterali in grado di inficiarne l’esito e che solo un’analisi tossicologica di laboratorio è in grado di evidenziare (Katz N., Fanciullo G.J. 2002. Role of urine toxicology testing in the management of chronic opioid therapy. Clin J Pain, Jul-Aug, 18 (4 Suppl):76-82); c’è infine chi dimostra l’opportunità di una combinazione tra le due modalità, di acquisire cioè informazioni psicometriche e biometriche in una singola misura composita utilizzando lo strumento del self-report e le misure di laboratorio in campioni biologici (Lennox R., Dennis M.L., Scott C.K., Funk R., 2006. Combining psychometric and biometric measures of substance use.

213

OUTCOME

Drug and Alcohol Dependence 83, 95-103). In sostanza, alla maggiore praticabilità e minor costo del self-report, si contrappone la concreta possibilità di bias legati alla inaccuratezza, voluta o meno, con cui il soggetto ricorda e riferisce l’uso di sostanze, la tipologia, la quantità, la frequenza; all’attendibilità ed efficacia del testing di laboratorio, si contrappone la minore praticabilità, il costo e la necessità di specifica competenza per un adeguato uso delle informazioni. È necessario infatti tener presente che da una valutazione puntuale non è possibile trarre conclusioni sul livello di consumo in un periodo di tempo più ampio di alcune ore (se il campione biologico utilizzato è il sangue e la saliva) o giorni (se si considerano le urine) e che esistono differenze inter e intra individuali nel metabolismo delle diverse sostanze. Il dibattito, in sostanza, rimane acceso.

Se la discussione è aperta sugli strumenti di monitoraggio, l’accordo è unanime sulla necessità di una attenta valutazione dell’outcome, o meglio degli outcome, nel corso di un trattamento, al suo termine ed a distanza di un tempo fissato in base alla praticabilità ed agli obiettivi dell’intervento stesso. Ed in questo processo il ruolo del laboratorio è, come vedremo, per molti aspetti insostituibile.

Centreremo nel seguito l’attenzione su alcuni aspetti, laboratoristici e ad essi connessi, cruciali nella pratica clinica per il monitoraggio e la valutazione degli esiti di un trattamento nel campo delle tossicodipendenze.

MONITORAGGIO Il perdurare dell’uso di sostanze è un problema che ogni trattamento per le dipendenze deve opportunamente tenere sotto controllo per sostenere e calibrare il processo terapeutico, contenere cadute e ricadute, limitare il drop-out e favorire un buon esito dell’intervento. Per tali ragioni un monitoraggio delle sostanze d’abuso rappresenta una componente essenziale nell’accompagnamento-valutazione dell’intero percorso. L’accompagnamento del laboratorio rappresenta anche un elemento di “sicurezza” sia per chi gestisce il trattamento che per il paziente. A titolo di esempio, basti ricordare che molte sostanze illegali o prescritte o anche contenute in erbe, possono interferire con il metabolismo di farmaci come il metadone alterandone gli effetti e la farmacocinetica sino all’overdose (CSAT. Methadone-Associated Mortality: Report of a National Assessment. May 8-9, 2003, Rockville, MD: Center for Substance Abuse Treatment, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2004. SAMHSA Pub No. 04-3904). Questo aspetto risulta particolarmente critico durante la fase di stabilizzazione del paziente che può richiedere tempi anche lunghi, nell’ordine dei mesi. Un monitoraggio periodico delle sostanze d’abuso in campioni biologici del paziente, inoltre, è utile a valutare la situazione clinica del soggetto, i progressi ottenuti con l’intervento, a calibrare e implementare la terapia, ad incoraggiare/mantenere cambiamenti positivi nel comportamento assuntivo del paziente.

Il contributo del laboratorio si esprime essenzialmente attraverso tre tipologie di approccio: il monitoring, lo screening ed il testing spesso erroneamente confusi tra loro e utilizzati come sinonimi. Il monitoring ha come obiettivo principale quello di seguire attraverso l’esame di campioni biologici del soggetto (prevalentemente urine) l’abitudine assuntiva della sostanza verso la quale si è instaurata la dipendenza e di altre utilizzate in concomitanza o in alternativa. È importante che il monitoraggio venga effettuato con una certa frequenza, in caso contrario non sarà possibile stabilire se il soggetto ha un problema acuto o cronico, cioè se la sostanza è stata assunta una sola volta, sporadicamente o sistematicamente. Lo screening – presenza o assenza di sostanze target e loro metaboliti- mira a rilevare o escudere in via preliminare l’assunzione di 214

ASPETTI LABORATORISTICI NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME DURANTE IL TRATTAMENTO

sostanze diverse (concomitanti, alternative in un eventuale slittamento ad altra sostanza, poliassunzione anche di alcol, interferenti con la terapia). Un risultato positivo deve essere considerato con cautela e, nel caso in cui debba essere utilizzato per rivedere il piano terapeutico, deve necessariamente essere convalidato attraverso idonee procedure di conferma. Il testing è prevalentemente orientato a rilevare sostanze non evidenziabili con le usuali procedure di screening o alla quantificazione di molecole per documentare una progressiva riduzione, o meno, del loro consumo puntuale. Questo aspetto è di particolare rilevanza nella valutazione degli outcome intermedi soprattutto quando l’obiettivo finale non sia l’astinenza. Occorre tener presente che pur quantitativo il dato non contiene informazione circa la frequenza ed il pattern d’uso o circa la reale abitudine al consumo. Il testing utilizza tecniche sofisticate, strumentazione complessa di secondo livello e operatori specificamente formati. Per tali motivi è spesso necessario inviare i campioni da analizzare a laboratori specialistici con un conseguente slittamento nei tempi di risposta. Il testing è anche applicato nella valutazione della quota realmente disponibile del farmaco a fronte della dose somministrata nel caso di soggetti per i quali risulti particolarmente difficile l’individuazione di un dosaggio adeguato.

Si ritiene utile sottolineare che se il controllo delle sostanze d’abuso in corso di trattamento è utilizzato come strumento di tensione o punizione nei confronti del paziente, questa importante risorsa per il buon esito dell’intervento rischia di trasformarsi in un esercizio inutile e dispendioso.

MATRICE BIOLOGICA La tecnologia è andata sviluppando sistemi sempre più accurati per l’identificazione delle sostanze d’abuso L’analisi nelle urine continua ad essere la più diffusamente utilizzata, ma l’impiego di matrici alternative offre alcuni vantaggi e, nel tempo, ha consentito lo sviluppo di procedure a buon livello di performance e standardizzazione.

I limiti delle matrici alternative sono progressivamente ridotti dalla ricerca analitica e dalla tecnologia, il consenso su aspetti particolarmente delicati quali i cut-off, la costruzione e l’interpretazione dei risultati è in fase di consolidamento nella comunità scientifica internazionale e negli Organismi regolatori. Si propongono linee guida che procedono parallelamente a quelle per il drug testing nelle urine. Tra i problemi tecnici per una maggiore diffusione di queste matrici (utili a coprire diverse finestre temporali di rilevazione): -necessità di appositi materiali per il controllo di qualità; -standardizzazione delle procedure anche al fine di escludere contaminazioni passive; -cut-off idonei e condivisi; - programmi di formazione per chi deve interpretare i risultati in base alle conoscenze scientifiche esistenti sulla disposizione delle sostanze e le cinetiche nelle matrici alternative; - nuove tecniche analitiche per lo screening e le conferme; - biomarkers per la normalizzazione dei risultati del test (come la creatinina per le analisi in urine); - maggiori conoscenze sulla relazione tra concentrazioni e tempo-dose-frequenza dell’ assunzione; -interpretazione dei risultati discordanti rispetto alle analisi in urine.

Il laboratorio quindi si avvale di diverse matrici biologiche che da sole, o in abbinamento tra loro, consentono di esprimere una diagnostica appropriata alle diverse finalità per le quali è richiesta. Ciascuna matrice biologica presenta vantaggi e limiti, la sua idoneità risponde a criteri di finalizzazione dell’indagine, alle caratteristiche di farmacocinetica delle sostanze, alle metodologie analitiche da adoperare, alla praticabilità del prelievo nel contesto operativo del momento.

Nella Tabella 1 vengono sintetizzate peculiarità e limiti delle matrici biologiche utilizzate per 215

OUTCOME

il monitoraggio di un trattamento e per la valutazione dell’esito una volta che questo sia terminato o a distanza di tempo in un follow-up. La tabella non include il sangue che, pur essendo la matrice di elezione per rilevare l’attualità d’uso, per l’invasività del prelievo, le particolarità di preparazione/ conservazione del campione, la complessità delle tecniche necessarie all’analisi non è propriamente indicato alle applicazioni di cui stiamo trattando.

Tabella 1. Caratteristiche delle principali matrici biologiche utilizzate oltre al sangue.

La corretta interpretazione del risultato analitico non può basarsi sulla sola “lettura”, sulla base della precisione e accuratezza del metodo e dell’esperienza dell’analista. Per l’analisi di liquidi biologici la situazione è leggermente più complessa. Infatti, prescindendo dalle condizioni individuali, molti sono i fattori che influenzano il risultato. Tra questi: la quantità e lo schema metabolico della sostanza assunta; la frequenza dell’uso; il tempo intercorso tra il prelievo e l’ultima assunzione; la sensibilità della metodica e la scelta del cutoff; il tipo di matrice biologica esaminata, la concomitante assunzione di più sostanze, la presenza di sostanze o condizioni interferenti.

Un risultato positivo implica solamente che il soggetto ha assunto la sostanza, ma non fornisce altre informazioni sulla dose, sul momento di assunzione, sulle modalità di uso o abuso. Un risultato negativo può dipendere dal fatto che il soggetto assume saltuariamente la sostanza e non l’ha assunta recentemente, che il metodo analitico utilizzato non è sufficientemente sensibile e/o il cutoff non è quello più idoneo, o, nel caso delle urine, che il campione è stato adulterato o sostituito.

Le urine rappresentano la matrice biologica di elezione per il monitoraggio di sostanze d’abuso durante il trattamento e per la valutazione dell’esito dello stesso.

La possibilità di ottenere più facilmente un campione di urina e in consistente quantità idonea per esami ripetuti, rende questa matrice ampiamente utilizzata nello screening per ogni finalità. La quasi totalità dei metodi di screening, inoltre, sono costruiti e calibrati sulle urine. In ambito clinico, la analisi tossicologica in urine riguarda l’identificazione della sostanza, preva216

ASPETTI LABORATORISTICI NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME DURANTE IL TRATTAMENTO

lentemente dei metaboliti, più che la quantificazione la quale risente di notevole variabilità inter- ed intra-individuale.

A livello di screening, infatti, il valore quantitativo di per sé non è significativo al fine di determinare l’epoca di assunzione, la dose assunta, il grado di dipendenza e di performance del soggetto, l’intensità della cura necessaria, il rispetto del contratto terapeutico durante il trattamento.

L’interpretazione di un test urinario deve tener conto di vari fattori, non ultimi i tempi di rilevabilità della sostanza e dei suoi metaboliti. La finestra di rilevabilità rappresenta un limite dello screening urinario. Infatti, molti campioni positivi possono essere persi per la breve emivita delle sostanze e per la velocità con cui risultano sotto soglia rispetto ai cutoff utilizzati. A tale riguardo, per estendere il tempo medio di rilevabilità, è stato proposto il sistema di abbassare le concentrazioni di cutoff, cosa però che non sempre è corretta ed opportuna. Verso questa soluzione è orientato il DHHS (Department of Human and Health Services) che, implementando le regole indicate nelle “Mandatory Guidelines for Federal Register Workplace Drug Testing Program”, nel Draft 4 di revisione delle linee guida, reso noto nel settembre 2001.

Nel caso in cui l’accertamento nelle urine tenda a verificare l’abitudine assuntiva del paziente, più che la assunzione attuale, è utile ricorrere all’utilizzo della matrice cheratinica, anche con metodo immunochimico. L’analisi del capello è altamente sensibile e specifica nell’identificarne l’uso pregresso; risulta utile in una situazione di sospetto, ma di risultato urinario negativo, o per confermare un self-report d’uso.

L’utilizzo di un test sulle urine deve anche basarsi sulla consapevolezza che il risultato analitico dipende anche dalle modalità e condizioni del prelievo del campione, dalle verifiche operate dal personale di laboratorio per escludere una sofisticazione o sostituzione delle urine. Esistono infatti diverse sostanze che aggiunte al campione possono renderlo negativo, soprattutto a un’analisi con metodi immunochimici: cloruro, bicarbonato, ipoclorito di sodio, succo di limone, detergenti liquidi, acqua ossigenata. È noto che alcune sostanze e farmaci possono interferire con i test immunochimici dando un esito falsamente positivo per la sostanza ricercata. Solo i metodi cromatografici metterebbero al riparo da questi inconvenienti. Per la facilità con cui tali “manomissioni” possono essere operate, non è superfluo sottolineare la necessità di un’adeguata catena di custodia che inizi già dal momento del prelievo.

L’individuazione in fase preanalitica di campioni alterati o contraffatti rappresenta un aspetto essenziale per l’attendibilità/utilità del risultato di laboratorio anche nella valutazione dell’outcome. Il personale di laboratorio ricorrerà a pratiche dettate dal buon senso (come la concentrazione per evaporazione naturale dei campioni sospetti), suggerite da linee guida (come la determinazione della creatinina urinaria), promosse da associazioni scientifiche e organismi regolatori internazionali (R.Borriello, M.Caligara, M.Chiarotti, S.D.Ferrara, R.Gagliano-Candela, F.Gigli, M.Licata, P.Procaccianti. Linee guida per i laboratori di analisi delle sostanze d’abuso in campioni biologici. Boll.Farmacodip. e Alcolis., XXV (1-2) 2002), (SAMHSA, HHS. Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug Testing Programs. General Register 70 (15) January 255, 2005).

217

OUTCOME

Secondo le indicazione SAMHSA, un campione urinario è da considerare non idoneo sulla base delle seguenti caratteristiche: - diluito se

creatinina peso specifico

< 20 mg/dL < 1.003

- sostituito se

creatinina peso specifico

< 5 mg/dL < 1.001 o > 1.020

- adulterato se

pH conc. Nitriti

< 3 o > 11 > 500 µg/mL

La Figura 1 riporta le principali condizioni che alterano il campione urinario e le più diffuse verifiche per individuare un campione non idoneo.

CAPELLO In linea generale, le sostanze vengono incorporate nella matrice cheratinica attraverso lo scambio tra il sangue circolante e le cellule del bulbo pilifero. Una volta fissate nella parte prossimale del capello, esse vengono rese rilevabili man mano che questo cresce superando il cuoio capelluto ad una velocità media di 1-1.5 cm/mese con una variabilità legata al singolo soggetto (ad esempio alla zona della testa), alla stagionalità ed altro. Attraverso la lunghezza del capello è possibile rilevare l’assunzione cronica o, su segmenti sempre più distali, “leggere” l’abitudine assuntiva del soggetto.

Le concentrazioni delle sostanze e loro metaboliti nei capelli sono di gran lunga inferiori a quelle rilevabili nelle urine; di conseguenza, l’analisi richiede una sensibilità dell’ordine dei nano-e picogrammi, una specificità per le sostanze lipofile e l’assenza di effetti matrice. Questi requisiti sono soddisfatti da metodi cromatrografici quali la GC-MS, GC-MS-MS; LC-MS, LC-MS-MS. 218

ASPETTI LABORATORISTICI NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME DURANTE IL TRATTAMENTO

A scopo di screening, potrebbero essere adoperati anche metodi immunochimici poco costosi, rapidi e più semplici da utilizzare, ma che presentano notevoli limiti di tipo analitico e di interpretazione. Tra i limiti analitici, la necessità che la “digestione” non denaturi le proteine che costituiscono gli anticorpi dei reagenti. In questi casi è quindi preferibile una “digestione” enzimatica ad una chimica. Una digestione fortemente acida o basica (richiesta per molte sostanze) deve essere ricondotta ad un pH neutro prima della analisi immunochimica che, nel caso dei capelli, richiede una calibrazione con standard di capelli “fortificati” e processati come il campione per correggere possibili effetti matrice. Una sufficiente sensibilità e specificità è soddisfatta da metodi radioimmunometrici quali-quantitativi ed ELISA (M.Cassani, V. Spiehler. Analytical requirements, perspectives and limits of immunological methods for drugs in hair. Forens. Sci. Int. 63 (1-3): 175-84, 1993), (J. Klein, T. Karaskov, G. Koren. Clinical application of hair testing for drugs of abuse – the Canadian ex perience. Forens. Sci. Int. 107: 281-288, 2000). La matrice cheratinica nella analisi di sostanze d’abuso offre l’indubbio vantaggio di una finestra temporale molto ampia, di diversi mesi. Essa comunque richiede tecniche analitiche articolate, abbastanza complesse, apparecchiature costose e personale specializzato. Per tali motivi, in corso di un trattamento per dipendenza, l’analisi del capello è utilizzata prevalentemente in pazienti stabilizzati o quando il farmaco viene dato in affidamento o nella valutazione dello outcome anche attraverso il fallow-up. Il lasso di tempo necessario tra l’assunzione e la disponibilità al prelievo del segmento in cui la sostanza è fissata, rende questa analisi di limitato significato clinico nell’impostare e calibrare il trattamento.

SUDORE Tra le matrici biologiche alternative, il sudore (traspirato) comincia ad essere utilizzato, se pur con le dovute cautele, per rilevare la presenza di sostanze d’abuso in medicina d’urgenza, nel trattamento, sui luoghi di lavoro, in ambito militare, in ambito giudiziario e nei controlli dei conducenti per la sicurezza stradale. Il metodo di prelievo è il meno invasivo fra quelli disponibili, sono remote le possibilità di adulterare il campione, c’è un’ampia finestra di rilevabilità.

L’identificazione della sostanza madre e dei metaboliti, le basse concentrazioni degli analiti, il tempo di rilevazione, le relazioni tra dose e concentrazione rappresentano aspetti importanti per valutare l’analisi della cocaina nel sudore. Altro elemento rilevante è rappresentato dal cutoff sulla scelta del quale, la comunità scientifica ha a lungo discusso per trovare una accordo.

Recentemente la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) ha proposto un cutoff di 25 ng/cerotto per lo screening di cocaina/metabolita nel sudore e 25 ng/cerotto per la conferma di cocaine o benzoilecgonina (US Department of Health and Human Services. Proposed revision to mandatory guidelines for federal workplace drug testing programs.

Fed. Regist. 69: 19673-732, 2004). Fattori di variabilità sono rappresentati dalla diversa produzione di sudore, possibile contaminazione ambientale, perdita di sostanze per degradazione del dispositivo di raccolta o per riassorbimento attraverso la pelle, fattori legati all’escrezione delle sostanze e loro metaboliti nel sudore.

FLUIDO ORALE (SALIVA) Nel fluido orale, più comunemente anche se riduttivamente identificato come “saliva”, le sostanze sono rilevabili per un periodo di tempo più breve rispetto alle urine, mediamente tra le 219

OUTCOME

12 e le 24 ore dall’assunzione. Il fluido orale può essere raccolto nel rispetto della dignità della persona e sotto osservazione, le possibilità di adulterazione sono praticamente nulle. Uno svantaggio, in certi casi pregiudizievole, è che il volume raccolto è molto contenuto e, talvolta, insufficiente per l’analisi. La concentrazione degli analiti nella saliva è più bassa che nelle urine, e ciò richiede tecniche più sensibili per l’analisi. In virtù di questa esigenza, sono stati proposti a livello internazionale i cutoff, per le principali sostanze e classi di sostanze, al di sopra dei quali considerare positivi i campioni nei test di screening e di conferma. La tabella 2 riporta per le urine e per la saliva alcuni fattori critici per la performance di un test. In particolare i cutoff, cioè valori soglia per determinare un esito positivo o negativo ed il tempo di rilevabilità nel campione biologico della sostanza di interesse dopo l’uso.

Per quanto riguarda i cutoff, si fa riferimento a quanto stabilito o suggerito dal Department of Health and Human Services (DHHS)/Substance Abuse and Menthal Health Services Administration (SAMHSA) che ha sviluppato linee guida per i programmi di drug testing sul posto di lavoro.

Tabella 2: Livelli di cutoff e tempi di rilevabilità per sostanza o classi di sostanze in urine e fluido orale

a

emivita 2 h (midazolam); b emivita 2-6 h (triazolam); c emivita 6-24 h (temazepam); d emivita 24 h (diazepam); ’eroina è rilevata come metabolita della morfina.

el

220

ASPETTI LABORATORISTICI NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME DURANTE IL TRATTAMENTO

1 Cutoff nelle linee guida DHHS per il Federal Workplace Drug Testing Program (urine) programmati nei posti di lavoro; ultima revisione 13 Novembre 1998 (63 FR 63483).

2

Cutoff proposti da DHHS per urine e fluido orale; Federal Register, 2004 (April 13); 69(71);19644-19732.

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3

4 Il valore soglia per alcuni test di screening per il Metadone è 150 ng/ml, con cutoff per i test di conferma per il suo metabolita EDDP a 120 ng/ml o meno. Test clinico di conferma per Morfina e Codeina nelle urine è 300 ng/ml.

Secondo le indicazioni DHHS/SAMHSA le sostanze o classi citate in tabella rappresentano il “minimo” di quelle oggetto di screening in un trattamento a mantenimento. A questa lista vengono aggiunte altre sostanze in base alle caratteristiche dei consumi nello specifico territorio o in base alle indicazioni cliniche dello specifico paziente.

* Linee guida generali: L’interpretazione dei tempi di ritenzione deve considerare i valori di cutoff per il test e la variabilità dei campioni da testare, il metabolismo della sostanza e l’emivita, le condizioni fisiche del paziente, l’assunzione di liquidi, la via di assunzione, la frequenza e la durata dell’assunzione. ** I tempi di rilevabilità nel fluido orale sono determinati in GC-MS o RIA dopo l’assunzione di un dosaggio di sostanza contenuto e a livelli di cutoff più bassi di quelli indicati nelle linee guida DHHS.

METODI ANALITICI I metodi utilizzati per lo screening, il testing e le conferme sono essenzialmente su base immunochimica (EIA. Enzyme immunoassay; EMIT. Enzyme- Multiplied immunoassay tecniques; ELISA. – Enzyme-linked immunosorbent assay; PFIA-Fluorescent polarization immunoassay; RIA –Radioimmunoassay) e cromatografica (TLC-Thin-layer chromatography; HPTLC- HighperformanceTLC; HPLC-High-performance liquid chromatography; GLC-Gas-liquid chromatography GC- Gas chromatography; GC/MS- Gas cromatography- mass spectrometry; LC/MS – Liquid chromatography-mass spectrometry) dove la GC-MS rappresenta il metodo di riferimento per gran parte delle sostanze di interesse nel campo delle dipendenze. Queste tecniche richiedono un laboratorio più o meno attrezzato e attrezzature/strumentazioni più o meno complesse. Sono però disponibili anche dispositivi che consentono una valutazione di tipo qualitativo on-site, al punto di raccolta, da utilizzare su urine, saliva e traspirato. Semplici da usare, rapidi, sono in grado di dare indicazioni su diverse sostanze nello stesso tempo visualizzando il risultato positivo o negativo attraverso la comparsa o meno (a seconda del dispositivo) di una banda colorata in 5-10 minuti. Tali dispositivi, che devono però essere utilizzati con le dovute accortezze, hanno una particolarità che li rende “unici” in un programma di trattamento quando non ci siano esigenze particolari: l’immediatezza della risposta.

Questa possibilità consente un feedback immediato per il paziente, annulla i tempi di attesa per la risposta da parte del laboratorio, può essere utilizzato da personale sanitario senza particolare competenza analitica e consente al clinico una valutazione immediata dell’andamento del percorso terapeutico.

Purtroppo il pannello di sostanze rilevabili è limitato alle classi di sostanze oggetto di screening tradizionali. La ricerca risulterebbe quindi vana per molte molecole di più recente introduzione nell’abuso.

221

OUTCOME

La qualità dei dispositivi on-site è di molto migliorata negli ultimi anni, le accuratezze dei risultati positivi e negativi prodotti sono in accordo con quelli prodotti con tecniche di screening usate in gran parte dei laboratori.

Si è inoltre sviluppata l’applicazione su matrici biologiche diverse dalle urine, in particolare sulla saliva.

Questa possibilità riveste un certo interesse dal momento che l’analisi del fluido orale, o saliva, è riportata in alcuni lavori come più accurata rispetto alle urine nel rilevatore l’uso di droghe nell’ambito di un trattamento (Bennett G.A., Davies E., Thomas P. Is oral fluid analysis as accurate us urinalysis in detecting drug use in a treatment setting? Drug Alcohol Depend 72 (2003) 265-269). Confrontando l’accuratezza di metodi on-site su saliva e su urine con le analisi effettuate attraverso tecniche di laboratorio indipendenti su campioni di urine raccolte nella stessa occasione, è stato evidenziato che il test sulla saliva era accurato quanto l’analisi urinaria nel rilevare presenza di oppiacei e metadone come anche l’assenza di metadone e benzodiazepine. Questi risultati rendono idoneo l’utilizzo di dispositivi on-site su un campione biologico il cui prelievo non è invasivo ed è più gradito al paziente ampliando le praticabilità di un monitoraggio nel corso di un programma di trattamento dove è importante che il medico possa stabilire se il paziente prende o non prende il farmaco prescritto e se recentemente ha assunto o meno oppiacei o altre sostanze che possono complicare il quadro clinico e interferire con il trattamento influenzandone l’outcome. Gli esempi che seguono possono essere rappresentativi di tale influenza.

MONITORAGGIO ANALITICO DEL CONSUMO DI COCAINA NEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA DA EROINA. Diversi lavori riportano evidenze circa l’effetto che l’uso concomitante di cocaina ha sul trattamento più tradizionale della dipendenza da eroina. (Williamson A., Darke S, Ross J., Teesson M., 2003. Cocaine use among the ATOS NSW sample: prevalence and related harms. National Drug and Alcohol Research Centre Technical Report No. 161. University of New South Wales, Sydney), (Williamson A., Darke S, Ross J., Teesson M., 2004. The effect of Cocaine use on short term outcomes for heroin dependence. National Drug and Alcohol Research Centre Technical Report No. 190. University of New South Wales, Sydney). È da considerare che la via iniettiva è la principale modalità di utilizzo della cocaina nei tossicodipendenti da eroina, il che espone i soggetti ad un rischio ancora più elevato di contrarre malattie infettive (Bux D.A., Lamb R. J., Iguchi N. Y. 1995 – Cocaine use and HIV risk behaviour in methadone ritenance patients.

Drug Alcohol Depend. 37, 29-35). È infine dimostrato, da diversi lavori nella letteratura sul tema della terapia metadonica a mantenimento, che l’uso di cocaina riscontrato all’ingresso è predittore di una più breve ritenzione in trattamento e di uno scarso outcome (De Maria P.A., Sterling R., Weinstein S.P., 2000. The effect of stimulant and sedative use on treatment outcome of patients admitted to methadone maintenance treatment. Am J Addict 9, 145-153), (Bovasso G., Cacciola J., 2003. The long-term outcomes of drug use by methadone maintained patients. J. Behav. Health Serv. Res. 30, 290-303).

Da un lavoro di Downey (Downey K.K., Helmus T.C., Shuster C.R. 2000. Treatment of heroindependent poly-drug abusers with contingency management and buprenorphine maintenance.

Exp. Clin. Psychopharmacol. 8,176-184) emergono considerazioni similari a riguardo del trattamento con buprenorfina. È stato anche osservato che il policonsumo è un fattore di rischio per tentati suicidi ed overdose (Darke S., Ross J., Lynskey M., Teesson M., 2004.Attempted suicide 222

ASPETTI LABORATORISTICI NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME DURANTE IL TRATTAMENTO

among entrants to three treatment modalities for heroin dependence in the Australian Treatment Outcome Study (ATOS): prevalence and risk factors. Drug Alcohol Depend. 73, 1-70) esponendo il soggetto ad un accresciuto rischio di morte prematura.

In sostanza, è dimostrata una forte relazione fra uso concomitante di cocaina all’ingresso in trattamento per dipendenza da eroina, persistenza dell’uso di cocaina ed una minore ritenzione in trattamento, comportamenti fortemente antisociali e criminali, ridotta prevalenza di astinenza rispetto al punto di partenza, esiti molto scarsi sia nel corso del trattamento che a un follow-up di 12 mesi (Williamson A., Darke S., Ross J., Teesson M., 2006. The effect of persistence of cocaine use on 12–month outcomes for the treatment of heroin dependance. Drug Alcohol Depend. 81, 293-300). Emerge chiaramente l’esigenza di monitorare periodicamente l’eventuale uso di cocaina sia in corso di trattamento sia nella corretta valutazione degli esiti a breve e media distanza.

Il ruolo del laboratorio diventa essenziale in quanto il medico ha bisogno di sapere se il paziente assume realmente quanto dice o non dice di assumere e solo l’analisi dei fluidi biologici è una fonte di informazioni oggettive al riguardo. Ma la scelta della matrice biologica è nella pratica condizionata dalla disponibilità di tecnologie per l’analisi e limitata dalla modalità con cui essa può essere ottenuta.

FREQUENZA DEGLI ACCERTAMENTI L’FDA, autorità di normazione e responsabilità di monitoraggio dei programmi a mantenimento metadonico per gli Stati Uniti, ed il NIDA, nell’apposito regolamento richiedevano un esame tossicologico su un campione urinario al momento dell’ammissione al trattamento e la ricerca del metadone, ed altre sostanze d’abuso, su otto campioni random durante il primo anno di trattamento. Per gli anni successivi almeno un esame di laboratorio ogni 4 mesi, mensilmente per i pazienti con affidamento domiciliare del farmaco. Otto esami all’anno sono considerati suffuicienti per soggetti che assumono giornalmente. Gli esami tossicologici dovevano servire principalmente a modificare, se necessario, l’approccio terapeutico. Nel caso di un paziente positivo a sostanze diverse dal metadone, l’esame tossicologico era previsto a cadenza settimanale. In aggiunta alla frequenza minima richiesta per gli accertamenti tossicologici, la cadenza era intensificata sulla base degli esiti nel corso del trattamento e nella parte iniziale del percorso terapeutico sino alla stabilizzazione del soggetto.

DOSAGGIO DEL FARMACO Per un’adeguata terapia, soprattutto di mantenimento con metadone, è condivisa la necessità di tarare la dose alle esigenze individuali. I principali problemi in questo senso sono le caratteristiche del farmaco in termini di cinetiche di assorbimento e metabolismo che sono molto variabili tra gli individui, il ché rende impossibile prevedere a priori la relazione tra dose, concentrazione nel sangue ed effetti clinici.

Il ruolo del laboratorio riguarda anche l’analisi della parte effettivamente biodisponibile del farmaco, la frazione libera per la quale uno dei fattori maggiormente limitanti la biodisponibilità effettiva è il legame alle proteine plasmatiche.

Nel caso del metadone, ad esempio, l’enantiomero R- è molto più attivo dell’S- perché lega meno le proteine plasmatiche, quindi, nonostante venga somministrata una miscela racemica, 223

OUTCOME

l’attività è quasi esclusivamente svolta dall’enantiomero R- (Boulton DW, Arnaud P, DeVane CL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of methadone enantiomers after a single oral dose of racemate. Clin Pharmacol Ther. (2001) 70(1):48-57). Questa caratteristica si ripercuote, in termini di complessità, sull’aspetto analitico. In particolare sulla necessità di adoperare tecniche di livello adeguato a discriminare i due enantiomeri per consentire una valutazione appropriata della quantità di farmaco effettivamente biodisponibile. La letteratura più recente valuta come idonei il metodo stereoselettivo basato su cromatografia liquida / spettrometria di massa (Kelly T, Doble P, Dawson M. Chiral analysis of methadone and its major metabolites (EDDP and EMDP) by liquid chromatography-mass spectrometry. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. (2005) 814(2):315-23 ), la Cromatografia liquida / spettrometria di massa con ionizzazione elettrospray (Quintela O, Lopez P, Bermejo AM, Lopez-Rivadulla M., Determination of methadone, 2-ethylidene-1,5-dimethyl-3,3-diphenylpyrrolidine and alprazolam in human plasma by liquid chromatography-electrospray ionization mass spectrometry., J Chromatogr B, (2006) 834(1-2):188-94 ), la Gas cromatografia / spettrometria di massa (GCMS) dopo microestrazione in fase solida (SPME) applicata alla matrice chratinica (Lucas AC, Bermejo AM, Tabernero MJ, Fernandez P, Strano-Rossi S., Use of solid-phase microextraction (SPME) for the determination of methadone and EDDP in human hair by GC-MS. Forensic Sci Int. (2000);107(1-3):225-32), (Sporkert F, Pragst F. Determination of methadone and its metabolites EDDP and EMDP in human hair by headspace solid-phase microextraction and gas chromatography-mass spectrometry. J Chromatogr B (2000);746(2):255-64 ).

Per quanto riguarda la buprenorfina, e metaboliti, la maggior parte dei lavori fa riferimento alla Gas-cromatografia/spettrometria di massa (GC-MS) (Gopal S, Tzeng TB, Cowan A. Development and validation of a sensitive analytical method for the simultaneous determination of buprenorphine and norbuprenorphine in human plasma. Eur J Pharm Biopharm. (2001) 51(2):147-51 ).

La valutazione della quota del farmaco effettivamente disponibile rappresenta quindi un passaggio importante per un’accorta gestione della terapia ed una conseguente adeguata valutazione degli outcome. È noto infatti che la biodisponibilità, al di là della dose, e quindi l’attività di un farmaco, può essere influenzata da diversi fattori che attengono alle caratteristiche del singolo soggetto, ma anche ad interferenze da parte di xenobiotici.

Il metadone assunto per os è soggetto ad un notevole effetto di primo passaggio ed è rilevabile nel sangue, per l’85% legato alla proteine plasmatiche, circa 30 minuti dopo l’assunzione, raggiungendo il picco alla 4° ora.

La concentrazione nel sangue nel tempo segue una curva biesponenziale, con una fase ? rapida, che corrisponde al trasferimento del farmaco ai tessuti, e una fase ? lenta, che corrisponde alla sua eliminazione. Il metabolismo avviene quasi esclusivamente a livello epatico, in particolare vi è una N-demetilazione e ciclizzazione dalla quale si ottengono derivati pirrolidinici e pirrolinici.

Nel metabolismo del metadone è coinvolto il citocromo P450 e in particolare la sotto unità 3A4.

Esistono sostanze che inibiscono questa sotto-unità, altre agiscono da induttori, altre non hanno effetto. Se si somministra un farmaco con attività induttrice della sotto unità 3A4, ci si potrebbe aspettare, dal punto di vista teorico, un aumento del metabolismo del metadone e viceversa.

Alcuni autori sostengono che l’induzione del metabolismo può essere responsabile della riduzione della concentrazione durante la terapia di mantenimento.

Secondo Verebely, dopo 30 giorni di trattamento alla dose di 40-80 mg/die, i livelli di metadone nel plasma si riducono da tre a otto volte, mentre l’eliminazione dei metaboliti aumenta dal 22.2 al 61.9%. Secondo Holmstrand, invece, la concentrazione di metadone decresce del 15224

ASPETTI LABORATORISTICI NELLA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME DURANTE IL TRATTAMENTO

25% dopo 5-12 mesi di trattamento con 60-80 mg/die e questo giustifica la necessità di aumentare la dose giornaliera per mantenere l’efficacia del trattamento.

Inoltre, numerose sostanze esogene possono influenzare il metabolismo del farmaco modificando l’azione degli enzimi del Citocromo P450. In particolare molecole quali le benzodiazepine, i calcio antagonisti, gli antibiotici macrolidici, e gli anticonvulsivanti. Vi è una ragionevole possibilità che tali sostanze vengano somministrate durante la terapia di mantenimento con metadone.

L’attività dell’enzima microsomiale CYP3A4, che è quello maggiormente responsabile della Ndemetilazione del metadone, è anche fortemente inibita dal ketoconazolo, dalla fluoxitina e dal succo di pompelmo (Benmebarek M, Devaud C, Gex-Fabry M, Powell Golay K, Brogli C, Baumann P, Gravier B, Eap CB. Effects of grapefruit juice on the pharmacokinetics of the enantiomers of methadone. Clin Pharmacol Ther. (2004) 76(1):55-63 ) Un’ulteriore importante interazione riguarda la rifampicina; la cura della tubercolosi con tale farmaco, che è un induttore del CYP3A4, determina sintomi da astinenza da oppiacei. In tali casi la dose di metadone deva essere addirittura raddoppiata affinché possa mantenere la sua efficacia (Shinderman M, Maxwell S, Brawand-Amey M, Golay KP, Baumann P, Eap CB. Cytochrome P4503A4 metabolic activity, methadone blood concentrations, and methadone doses.

Drug Alcohol Depend. (2003) 69(2):205-11). È noto inoltre che durante il trattamento a mantenimento con metadone molti soggetti aumentano il consumo di alcool. Tale aspetto è di notevole importanza nei casi di abuso cronico, infatti l’etanolo induce l’attività del CYP3A4, in queste condizioni la concentrazione dei farmaci metabolizzati da tale enzima, in particolare il metadone, decresce (Ferrari A, Coccia CP, Bertolini A, Sternieri E., Methadone-metabolism, pharmacokinetics and interactions. Pharmacol Res. (2004) 50(6):551-9 ).

Alla luce di quanto detto appare ancora più evidente la necessità di un attento monitoraggio delle co-assunzioni di sostanze esogene da parte del paziente per adeguare le dosi di metadone da somministrare e non pregiudicare l’esito. In quest’ottica l’approccio analitico è di fondamentale importanza, e non può essere sostituito dal contributo conoscitivo di un self-report da parte del soggetto in trattamento.

CONCLUSIONI Un programma di trattamento di dipendenza da sostanze d’abuso difficilmente può prescindere dal contributo del laboratorio. Tale contributo ha la sua rilevanza nel momento della valutazione del soggetto per l’ingresso in trattamento, nella valutazione degli esiti intermedi e finali dell’intervento terapeutico. È indispensabile per riconsiderare i dosaggi ed impostare ulteriori interventi in caso di persistente utilizzo di sostanze. Può ragionevolmente essere affiancato dall’utilizzo del self-report (per praticabilità ed economicità) ma non sostituto: il contributo informativo del laboratorio non è certo in grado di rilevare problemi psicologici, comportamentali che possono influire sull’esito. È importante stabilire in anticipo come i risultati di laboratorio saranno usati per sostenere il percorso terapeutico (non per punire o scoraggiare il soggetto, ma per fornire occasioni di incoraggiamento, di verifica a complemeto delle sue dichiarazioni e di feedback sui risultati raggiunti, su cambiamenti di comportamento). È utile infine ricordare che un adeguato programma di monitoraggio analitico, anche in termini di frequenza dell’accertamento, è a vataggio del paziente dal momento che un uso non rilevato di sostanze lecite e illecite, come detto, può interferire con il farmaco utilizzato nel trattamento e, nel caso del metadone, sino ad esiti letali.

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SOFTWARE E STRUMENTI TECNOLOGICI PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME: LA PIATTAFORMA MULTIFUNZIONALE MFP Corrado Bettero 1), Maurizio Gomma 2) 1) 2)

CIDITECH Verona Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona

INTRODUZIONE Fin da quando ha iniziato a diffondersi su larga scala la tecnologia informatica è stata accolta con sentimenti opposti ed estremi da parte degli operatori dei servizi socio-sanitari che alternavano, a seconda delle situazioni, fiducia e aspettative positive a diffidenza e timore. Da una parte c’era il bisogno di sveltire ed automatizzare le procedure, soprattutto per le attività ripetitive e poco gratificanti, anche per rispondere alle sempre maggiori richieste informative da parte delle varie Amministrazioni, e dall’altra parte si paventava la depersonalizzazione del rapporto operatore-cliente e il possibile aumento dei carichi di lavoro dovuti alla necessità di gestire “anche” il sistema informativo.

Con l’obiettivo di superare le contraddizioni sopra riportate e soprattutto migliorare l’operatività nei Servizi per le Dipendenze, negli anni scorsi la Regione Veneto ha finanziato un progetto che aveva l’obiettivo di sviluppare una piattaforma software per la gestione dei servizi stessi, che partendo dall’analisi delle procedure esistenti permettesse di automatizzarle senza modificare in modo sostanziale l’attività degli operatori. Si è scelto quindi di adattare la piattaforma agli operatori e non di modificare le procedure per utilizzare un nuovo software.

Si è realizzata la prima versione della piattaforma mFp che inizialmente è stata testata presso il Dipartimento delle Dipendenze della ULSS 20 della Regione Veneto e successivamente diffuso agli altri servizi della stessa Regione. Con tale realizzazione si è iniziato a gestire le attività assistenziali dei servizi mediante la piattaforma, svincolando gli operatori da molte attività non assistenziali ma “di supporto” che potevano essere effettuate in automatismo dalle procedure informatiche (quali ad esempio la verifica delle somministrazioni e la compilazione del registro degli stupefacenti che in un servizio quale il SerT impegnava quotidianamente per almeno un’ora due infermieri).

Contemporaneamente alla realizzazione della prima fase dell’informatizzazione si è proceduto alla realizzazione delle procedure per soddisfare i debiti informativi verso le varie Amministrazioni per le quali è necessaria la produzione di vari report periodici, che grazie al database generato dalle attività “normali” degli operatori potevano essere prodotti automaticamente.

Successivamente si è passati alla progettazione e sono attualmente realizzate le nuove procedure di elaborazione per la valutazione degli esiti dei trattamenti.

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OUTCOME

I NUOVI SISTEMI DI CALCOLO DELL’OUTCOME DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI INTEGRATI NELLA PIATTAFORMA SOFTWARE “MFP”. mFp è una piattaforma software di gestione avanzata dei Dipartimenti delle Dipendenze conforme agli standard SESIT e diffusa in oltre cento strutture Ser.T. e C.T. sul tutto il territorio nazionale.

La piattaforma software è utilizzata quotidianamente in Ser.T. e C.T. delle seguenti otto regioni: • Veneto (20 ASL, 5 CT) • Lombardia (2 ASL) • Liguria (intera Regione) • Umbria (intera Regione) • Marche (2 Ser.T.) • Sicilia (8 ASL) • Basilicata (intera Regione) • Calabria (intera Regione – in corso di attivazione) Integrati nella piattaforma gestionale mFp vi sono degli strumenti per la rilevazione dell’Outcome dei trattamenti farmacologici comparato con altri indicatori significativi.

Le elaborazioni standard previste nella versione attuale di mFp sono sostanzialmente tre: – Esito dei Trattamenti Sostitutivi – Densità Prestazionale per tipo prestazione – Densità Prestazionale per finalità Ognuna di queste funzioni è basata su complessi algoritmi di estrazione e visualizzazione dei dati presenti nel database relazionale di mFp, che consentono di rappresentare l’esito di particolari aspetti del percorso di un cliente/paziente o di un gruppo all’interno della struttura in un periodo selezionato.

Tramite la funzione di Filtro Avanzato della sezione “Reportistica Web”, è possibile indirizzare tutte le elaborazioni qui considerate su specifici “cluster” di pazienti, e confrontarne poi i dati per evidenziare le differenze in maniera chiara e standardizzata.

Esaminiamo ora nel dettaglio le tre aree di rilevazione dell’Outcome.

REPORT “ESITO DEI TRATTAMENTI SOSTITUTIVI” Questo report produce una tabella che evidenzia e confronta l’efficacia dei vari trattamenti farmacologici sostitutivi o antagonisti agli oppiacei, quali metadone, buprenorfina, naltrexone.

Ricavando i dati dai singoli record del database alimentato dalla normale gestione quotidiana delle terapie in mFp, questa elaborazione produce dei dati aggregati che rispecchiano fedelmente l’andamento delle terapie farmacologiche dei pazienti in trattamento.

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SOFTWARE E STRUMENTI TECNOLOGICI PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME: LA PIATTAFORMA MULTIFUNZIONALE MFP

Il processo di alimentazione dei dati - prescrizione La gestione delle Terapie Farmacologiche nella piattaforma mFp parte dalla Prescrizione medica del farmaco.

Tramite la videata qui rappresentata il medico programma nel dettaglio, giorno per giorno, le varie prescrizioni di farmaci, impostando la dose e la durata del trattamento.

Stabilisce contemporaneamente la periodicità e il tipo degli esami per la ricerca dei cataboliti urinari delle sostanze d’abuso da far eseguire al paziente, scegliendo tra la modalità randomizzata (casuale) o la definizione dei singoli giorni.

Al momento della conferma della terapia, il database sarà alimentato con le informazioni inserite, generando una riga (record) per ogni giorno di trattamento.

Da questo momento sarà possibile operare la Somministrazione dei farmaci per le prescrizioni fatte.

Il processo di alimentazione dei dati – somministrazione Il personale infermieristico tramite la schermata di Somministrazione verifica la terapia prescritta, registra la somministrazione del farmaco confermando la dose di ogni farmaco, gli eventuali affidi e l’esecuzione degli esami urine.

In questo modo una parte dei dati necessari al report “Trattamenti” è già completa, poiché è possibile calcolare la percentuale di pazienti che hanno assunto la terapia rispetto alle prescrizioni 229

OUTCOME

totali inserite (Adherence al trattamento) ed anche la percentuale di pazienti che hanno eseguito il controllo urine rispetto ai controlli prescritti (Adherence ai controlli).

Il processo di alimentazione dei dati – inserimento esiti esami cataboliti Quando sono disponibili i risultati degli esami urine, il dato viene inserito nell’apposita schermata, per ogni paziente che ha eseguito controlli in una specifica data.

Nelle installazioni mFp che hanno il collegamento automatico con il laboratorio analisi, questa azione non richiede l’intervento manuale dell’operatore poiché i risultati sono inseriti nel database automaticamente non appena valicati e rilasciati dal laboratorio.

Con l’inserimento degli esiti degli esami urine si completano tutti i dati necessari alla rilevazione dell’Outcome sui trattamenti farmacologici; ora avremo a disposizione anche tutti i dati circa la posistività / negatività alle varie sostanze dei pazienti in terapia.

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SOFTWARE E STRUMENTI TECNOLOGICI PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME: LA PIATTAFORMA MULTIFUNZIONALE MFP

La tabella risultante L’elaborazione standard di mFp nella sezione “Reportistica Web”, al report 4.1, produce in tempo reale questa tabella:

Gli indicatori riportati per ogni farmaco sono: a. Numero di soggetti sottoposti al trattamento nel periodo considerato; b. Giorni complessivi di terapia prescritti all’intero campione oggetto dell’elaborazione; c. Tempo medio di trattamento (in giorni); d. Dose media giornaliera per soggetto trattato; e. Giorni totali (numero e percentuale) con morfinurie negative, calcolati conteggiando tutti i giorni compresi fra due controlli con risultato “negativo”, e la metà dei giorni tra un controllo con risultato “negativo” ed uno con risultato “positivo”; f. Giorni totali (numero e percentuale) con morfinurie positive, calcolati conteggiando tutti i giorni compresi fra due controlli con risultato “positivo”, e la metà dei giorni tra un controllo con risultato “positivo” ed uno con risultato “negativo “; g. Numero totale di controlli per metaboliti urinari degli oppiacei effettuati nel periodo considerato sul campione oggetto dell’elaborazione; h. Percentuale dei controlli “positivi” per gli oppiacei sul totale dei controlli effettuati nel periodo; i. Numero medio di controlli settimanali per persona calcolato dividendo il numero medio di controlli effettuati per persona (totale dei controlli diviso per il numero di soggetti) per il numero totale di settimane di trattamento (totale di giorni di terapia diviso 7); j. Valore medio (in percentuale) dell’adherence ai trattamenti farmacologici, calcolata rapportando i giorni di terapia effettivamente somministrata o affidata rispetto a quelli prescritti; k. Valore medio (in percentuale) dell’adherence ai controlli urinari, calcolata rapportando gli esami urinari effettuati rispetto a quelli programmati; l. Percentuale di positività alle ricerca urinaria di altre sostanze d’abuso (cocaina, thc, amfetamine, MDMA, alcool, altro) rispetto al totale degli esami effettuati per la ricerca delle medesime sostanze, il cui numero è riportato nella legenda riportata sotto la tabella.

Esempio di legenda della tabella:

Grazie ai dati riportati nella legenda è possibile dare un “peso” al dato risultante in tabella, a seconda dell’effettivà quantità dei controlli svolti.

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OUTCOME

INTEGRAZIONE DEI DATI DI OUTCOME DEI TRATTAMENTI CON LE PRESTAZIONI EROGATE La valutazione dei risultati ottenuti con la procedura precedentemente descritta può essere ulteriormente articolata stratificandoli in base ad altri parametri quali la “densità prestazionale” di seguito descritta. È possibile quindi correlare l’outcome delle diverse terapie farmacologiche con la tipologia e con il numero di prestazioni erogate ai pazienti per singolo trattamento. È possibile valutare la densità prestazionale complessiva e per ogni gruppo di prestazioni erogate ai vari cluster di pazienti considerati, e poi confrontarne i risultati, evidenziando così le eventuali differenze fra i vari tipi di terapia farmacologica per valutarne l’efficacia.

La densità prestazionale esprime un valore che indica la quantità di prestazioni per numero utenti equivalenti, cioè rappresentati in anni persona. Un utente equivalente corrisponde ad un paziente trattato per un periodo pari all’intero anno: ad esempio due soggetti trattati ognuno per sei mesi corrispondono ad un utente equivalente cioè ad un anno/persona.

I report predefiniti per tale scopo sono: • Densità prestazionale calcolata per gruppo omogeneo di prestazioni erogate ai clienti secondo SESIT • Densità prestazionale calcolata per finalità delle prestazioni erogate ai clienti secondo SESIT Il processo di alimentazione dei dati Tutte le prestazioni erogate sui soggetti in carico sono registrate nella piattaforma mFp. Il sistema prevede l’inserimento automatico di tutte le prestazioni identificabili inequivocabilmente dalla procedura; come ad esempio la somministrazione di farmaco o l’esecuzione di esami laboratoristici che vengono inseriti come prestazione nel momento stesso in cui l’operatore registra l’effettuazione dell’attività corrispondente.

Altre prestazioni invece devono essere inserite manualmente dall’operatore nel modo seguente: L’operatore selezione il cliente/paziente cui ha erogato la prestazione e selezione la tabella delle prestazioni

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SOFTWARE E STRUMENTI TECNOLOGICI PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME: LA PIATTAFORMA MULTIFUNZIONALE MFP

Nella tabella delle prestazioni selezione l’attività effettuata e la finalità della stessa

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OUTCOME

Le prestazioni selezionate, una volta confermate vengono registrate nel database del sistema e sono disponibili per l’elaborazione.

La tabella risultante Di seguito viene riportato un esempio di report relativo alla densità prestazionale per gruppo omogeneo di prestazioni.

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SOFTWARE E STRUMENTI TECNOLOGICI PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME: LA PIATTAFORMA MULTIFUNZIONALE MFP

Applicando il Filtro Avanzato e impostando come condizione i soggetti in terapia con un particolare farmaco sostitutivo, è possibile ottenere le tabelle che rappresentano la densità prestazionale per gruppi omogenei e la densità prestazionale per finalità delle prestazioni con i dati riguardanti i soli soggetti che assumono la terapia indicata (es. metadone, naltrexone, buprenorfina); in questo modo si potranno confrontare le diverse densità prestazionali, ad esempio per Colloqui, Visite, Interventi Psicoterapeutici, a fronte dei dati che invece ritroviamo nella tabella di valutazione dell’outcome dei trattamenti farmacologici. È chiaro come queste informazioni “incrociate”, ottenibili dagli strumenti standard contenuti nella piattaforma mFp, siano di estrema utilità nel valutare l’andamento di importanti indicatori all’interno di un Dipartimento delle Dipendenze.

CONCLUSIONI La piattaforma mFp è stata progettata e realizzata per aiutare gli operatori nella gestione quotidiana delle attività cliniche e per tale motivo una grossa parte del lavoro speso è stato dedicato alla realizzazione di una interfaccia gradevole e facile da utilizzare anche da parte di operatori “non informatizzati”, tutto ciò anche per superare la possibile diffidenza di una parte del personale socio-sanitario delle Unità Operative.

Contemporaneamente sono stati però sviluppati gli algoritmi per la memorizzazione, l’estrazione e l’elaborazione dei dati raccolti, senza aggravio di lavoro rispetto alle attività cliniche, nell’ambito del lavoro con il cliente/paziente.

Grazie alla stretta collaborazione tra i tecnici informatici e gli operatori dei servizi è stato quindi possibile mettere a punto la piattaforma software mFp e soprattutto sviluppare gli strumenti qui presentati, che permettono di effettuare una preliminare valutazione dell’outcome dei trattamenti farmacologici nei Servizi per le Dipendenze.

Naturalmente queste valutazioni andranno integrate considerando altre variabili importanti nella determinismo della condizione di Salute del cliente che rappresenta l’obiettivo primario dei Servizi.

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RISULTATI PRELIMINARI DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RICAVATI TRAMITE WEB REPORTING DELLA PIATTAFORMA MULTIFUNZIONALE MFP Giovanni Serpelloni 1), Maurizio Gomma 2), Monica Zermiani 3), Corrado Bettero 4) e Gruppo di Collaborazione MFP 5) Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona 3) Consulente Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto - Istituto Fisiologia Clinica CNR 4) CIDITECH Verona 5) Germano Zanusso (Dip. Dipendenze ULSS 9 Regione Veneto), Mauro Cibin, Massimo Nardo (Dip. Dipendenze ULSS 13 Regione Veneto), Roberta Sabbion (Dip. Dipendenze ULSS 14 Regione Veneto), Augusto Chiodini (Dip. Dipendenze ULSS 15 Regione Veneto), Piergiorgio Semboloni, Alessandro Lanza (Dip. Dipendenze ASL 3 Regione Liguria), Giancarlo Ardissone (Dip. Dipendenze ASL 1 Regione Liguria), Pasqualino Ancona, Santino Vitale (Dip. Dipendenze USL 4 Regione Sicilia) 1) 2)

INTRODUZIONE Nel presente articolo vengono presentati i principali risultati applicativi relativamente alla valutazione degli esiti dei trattamenti farmacologici (metadone, buprenorfina, naltrexone) estratti automaticamente tramite il software mFp, che è stato presentato dal punto di vista teorico e metodologico nel capitolo 9 del presente libro, a cui si rimanda.

Il report analizzato quindi è quello relativo ai trattamenti farmacologici, il quale produce una tabella che evidenzia e confronta l’efficacia dei vari trattamenti utilizzando come macroindicatore il numero di giorni in trattamento con astensione dall’uso della droga primaria eroina.

Ricavando i dati dai singoli record del database alimentato dalla normale gestione quotidiana delle terapie in MFP, questa elaborazione produce dei dati aggregati che evidenziano l’andamento delle terapie farmacologiche dei pazienti in trattamento in base all’assunzione o meno di droghe.

Per quanto riguarda gli algoritmi utilizzati per definire il periodo di giorni di non assunzione di droghe si rimanda ai capitoli specifici.

RISULTATI L’analisi è stata eseguita su 20 Unità Operative delle circa 120 collegate sul territorio nazionale dotate di MFP, con data base storici ben popolati di dati.

Si è voluto così ricostruire una base di dati più ampia ed eterogenea che è stata elaborata sia nel suo insieme che per ogni singola Unità Operativa.

I dati sono stati resi totalmente anonimi ed estratti in forma aggregata, su consenso esplicito del responsabile dell’Unità Operativa, mediante tecniche di tele-assistenza o invio differito sulla base della scelta del responsabile.

Vengono riportati in seguito gli indicatori utilizzati per ogni farmaco con, tra parentesi, l’abbreviazione usata in tabella: 237

OUTCOME

a. Numero di soggetti sottoposti al trattamento nel periodo considerato (N.sog.); b. Giorni complessivi di terapia prescritti all’intero campione oggetto dell’elaborazione (Durata terapia gg); c. Tempo medio di trattamento (in giorni) (Durata media trattam. gg); d. Dose media giornaliera per soggetto trattato (Dose media persona mg); e. Giorni totali (numero e percentuale) con morfinurie negative, calcolati conteggiando tutti i giorni compresi fra due controlli con risultato “negativo”, e la metà dei giorni tra un controllo con risultato “negativo” ed uno con risultato “positivo” (Morfinurie negative); f. Giorni totali (numero e percentuale) con morfinurie positive, calcolati conteggiando tutti i giorni compresi fra due controlli con risultato “positivo”, e la metà dei giorni tra un controllo con risultato “positivo” ed uno con risultato “negativo “ (Morfinurie positive); g. Numero totale di controlli per metaboliti urinari degli oppiacei effettuati nel periodo considerato sul campione oggetto dell’elaborazione (n. tot.); h. Percentuale dei controlli “positivi” per gli oppiacei sul totale dei controlli effettuati nel periodo (% pos); i. Numero medio di controlli settimanali per persona calcolato dividendo il numero medio di controlli effettuati per persona (totale dei controlli diviso per il numero di soggetti) per il numero totale di settimane di trattamento (totale di giorni di terapia diviso 7) (% medio/sett/sog); j. Valore medio (in percentuale) dell’adherence ai controlli urinari, calcolata rapportando gli esami urinari effettuati rispetto a quelli programmati (% Adh controlli); k. Percentuale di positività alle ricerca urinaria di altre sostanze d’abuso (cocaina, thc, amfetamine, MDMA, alcool, altro) rispetto al totale degli esami effettuati per la ricerca delle medesime sostanze, il cui numero è riportato nella legenda riportata sotto la tabella (% altre positività).

Le unità operative osservate in questa prima analisi sono state 20, di cui 8 nel Veneto, 11 in Liguria e 1 in Sicilia.

Tabella 1:Sintesi delle 20 unità operative: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006, 12 mesi)

Le tabelle successive riportano i dati disaggregati per singola Unità Operative. Il dato mancante o non rilevato viene segnalato all’interno delle tabelle con il simbolo “-”. Pertanto la percentuale uguale a zero (0,0) significa assenza di sostanza di test eseguiti.

238

RISULTATI PRELIMINARI DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RICAVATI TRAMITE WEB REPORTING…

Tabella 2:Unità operativa 1: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 544, Thc 502, Amfe 401, Mdma 0, Alcool 452 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 1026, Thc 1004, Amfe 399, Mdma 0, Alcool 696 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 33, Thc 33, Amfe 33, Mdma 0, Alcool 33

Tabella 3:Unità operativa 2: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 3610, Thc 3601, Amfe 3609, Mdma 0, Alcool 385 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 3194, Thc 3188, Amfe 3188, Mdma 0, Alcool 495 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 4:Unità operativa 3: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 420, Thc 107, Amfe 56, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 1683, Thc 92, Amfe 67, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 1, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

239

OUTCOME

Tabella 5:Unità operativa 4: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 339, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 1005, Thc 19, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 35, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 6:Unità operativa 5: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 462, Thc 217, Amfe 68, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 328, Thc 198, Amfe 80, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 7:Unità operativa 6: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 98, Thc 39, Amfe 13, Mdma 2, Alcool 3 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 185, Thc 89, Amfe 53, Mdma 3, Alcool 6 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

240

RISULTATI PRELIMINARI DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RICAVATI TRAMITE WEB REPORTING…

Tabella 8:Unità operativa 7: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 5509, Thc 2643, Amfe 1974, Mdma 474, Alcool 266 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 7991, Thc 3803, Amfe 2595, Mdma 266, Alcool 304 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 2, Thc 1, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 9:Unità operativa 8: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 536, Thc 238, Amfe 79, Mdma 15, Alcool 11 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 1286, Thc 519, Amfe 176, Mdma 32, Alcool 37 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 10:Unità operativa 9: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 1974, Thc 581, Amfe 302, Mdma 276, Alcool 199 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 2248, Thc 458, Amfe 191, Mdma 115, Alcool 129 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

241

OUTCOME

Tabella 11:Unità operativa 10: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 1435, Thc 244, Amfe 81, Mdma 173, Alcool 58 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 2321, Thc 413, Amfe 176, Mdma 141, Alcool 158 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 12:Unità operativa 11: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 81, Thc 50, Amfe 16, Mdma 1, Alcool 3 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 579, Thc 428, Amfe 61, Mdma 9, Alcool 11 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 13:Unità operativa 12: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 1609, Thc 1550, Amfe 1530, Mdma 18, Alcool 3 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 2306, Thc 2122, Amfe 2089, Mdma 19, Alcool 7 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

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RISULTATI PRELIMINARI DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RICAVATI TRAMITE WEB REPORTING…

Tabella 14:Unità operativa 13: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 234, Thc 144, Amfe 70, Mdma 31, Alcool 3 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 246, Thc 138, Amfe 47, Mdma 4, Alcool 1 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 2, Thc 1, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 15:Unità operativa 14: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 992, Thc 56, Amfe 49, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 2375, Thc 201, Amfe 192, Mdma 0, Alcool 2 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 52, Thc 14, Amfe 10, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 16:Unità operativa 15: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 869, Thc 126, Amfe 117, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 3744, Thc 605, Amfe 550, Mdma 0, Alcool 1 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 238, Thc 47, Amfe 38, Mdma 0, Alcool 0

243

OUTCOME

Tabella 17:Unità operativa 16: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 660, Thc 133, Amfe 94, Mdma 0, Alcool 0 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 1833, Thc 422, Amfe 360, Mdma 0, Alcool 1 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 342, Thc 141, Amfe 117, Mdma 0, Alcool 0

Tabella 18:Unità operativa 17: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 1218, Thc 1205, Amfe 1195, Mdma 0, Alcool 93 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 2676, Thc 2657, Amfe 2616, Mdma 0, Alcool 266 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 60, Thc 59, Amfe 58, Mdma 0, Alcool 6

Tabella 19:Unità operativa 18: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 519, Thc 480, Amfe 477, Mdma 0, Alcool 464 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 4566, Thc 4524, Amfe 4462, Mdma 0, Alcool 4387 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 0, Thc 0, Amfe 0, Mdma 0, Alcool 0

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RISULTATI PRELIMINARI DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RICAVATI TRAMITE WEB REPORTING…

Tabella 20:Unità operativa 19: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 1222, Thc 1001, Amfe 1002, Mdma 0, Alcool 977 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 3898, Thc 2330, Amfe 2332, Mdma 0, Alcool 2268 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 1637, Thc 1431, Amfe 1433, Mdma 0, Alcool 1396

Tabella 21:Unità operativa 20: Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei (Periodo osservazione dal 1 novembre 2005 al 31 Ottobre 2006)

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 1153, Thc 1117, Amfe 1030, Mdma 0, Alcool 1149 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 7679, Thc 4747, Amfe 3968, Mdma 0, Alcool 7650 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 234, Thc 226, Amfe 206, Mdma 0, Alcool 238

245

OUTCOME

Figura 1: DELTA SYSTEM: valutazione degli scostamenti dalla media regionale delle percentuali di giorni di trattamento con assenza di assunzione di sostanze

La figura riporta in schema come è stato possibile acquisire i dati, calcolare le medie del gruppo di Unità Operative partecipanti alla ricerca ed evidenziarne gli scostamenti delle singole unità operative.

246

RISULTATI PRELIMINARI DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RICAVATI TRAMITE WEB REPORTING…

Grafico 1: Trattamento farmacologico con BUPRENORFINA: scostamento percentuale delle morfinurie negative dalla media

Lo scostamento percentuale è calcolato attorno a questo valore.

247

OUTCOME

Grafico 2: Trattamento farmacologico con metadone: scostamento percentuale delle morfinurie negative dalla media

Lo scostamento percentuale è calcolato attorno a questo valore.

CONCLUSIONI 1) Il sistema è in fase sperimentale e necessita di ulteriori verifiche soprattutto per quanto riguarda la standardizzazione della raccolta dati, del periodismo con cui vengono eseguiti i controlli urinari e le tecniche di elaborazione utilizzate nonché la verifica di eventuali incroguenze nelle tabelle risultanti dalle singole unità operative come ad esempio il caso di soggetti per cui sia stata prescritto un trattamento ma lo stesso non sia stato effettuato (ad es. nella tabella 4 un soggetto con prescritta terapia di naltrexone non effettuata (giorni di terapia 0); 2) I primi risultati sono incoraggianti soprattutto dal punto di vista della strutturazione standard e permanente per la valutazione degli esiti; 248

RISULTATI PRELIMINARI DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RICAVATI TRAMITE WEB REPORTING…

3) Interessante notare che a fianco del dato quantitativo facilmente estraibile relativo ai giorni in cui i pazienti hanno presentato morfinurie negative sia possibile contestualmente avere dati relativi alla durata media dei trattamenti, al numero medio dei controlli eseguiti dall’Unità Operativa che sono in grado di far capire e meglio interpretare il dato di esito; 4) Un’altra interessante osservazione deriva dalla percentuale di positività per altre sostanze che permette di comprendere quanto sia effettivo il fenomeno del policonsumo o della “conversione” ad altre dipendenze dei pazienti in trattamento. A questo proposito i dati qui presentati devono essere rivalutati alla luce di casistiche più ampie. Da ricordare che le percentuali di positività per le altre sostanze dei soggetti vengono valutate nei periodi con morfinurie negative; 5) Nel periodo di 12 mesi sono stati esaminati un totale di 5927 soggetti con una durata media che hanno riportato una durata media di trattamento in giorni che oscillava tra i 148 giorni del metadone ai 184 giorni del naltrexone. La dose media di metadone utilizzata è stata di 55,5 mg (con una quantità massima registrata di 84 mg ed un minimo di 39,2 mg).

La dose media di buprenorfina utilizzata è stata di 8,3 mg con una quantità massima di 4,2 e minima di 14,1, infine per il naltrexone è stata utilizzata una dose giornaliera di 50 mg; 6) A tal proposito è da evidenziare che l’Unità Operativa che ha presentato la dose media di metadone per persona maggiore (84,4/die) è anche quella che ha ottenuto la percentuale di giorni con morfinurie negative più alta pari al 94,8%; per contro l’Unità Operativa con la dose media più bassa mg/die (39,3/die) ha ottenuto una percentuale di giorni con morfinurie negative pari al 57,1%. Questo dato viene confermato dal rilevamento di un trend di correlazione positiva tra la dose di metadone e la percentuale di giorni con morfinurie negative (figura 2); Figura 2: Trattamento farmacologico con metadone: Correlazione tra dose media per singola unità operativa e % giorni di astensione

7) I dati chiaramente non possono essere considerati esaustivi in quanto necessitano di ulteriori analisi e controlli ma questo lavoro vuole mettere le basi per poter costruire sistemi per la lettura degli esiti dei trattamenti attraverso le reti internet che utilizzino modalità standardizzate di rappresentazione, con alta tempestività e di facile consultazione; 249

OUTCOME

8) Va però sottolineato che la percentuale media di aderenza ai controlli prescritti era del 54%, questo sta a significare che, rispetto ai controlli programmati circa la metà non vengono eseguiti, fenomeno questo che può introdurre notevoli disturbi nell’affidabilità del dato relativamente alla non assunzione di sostanze; 9) Infine la percentuale di positività per altre sostanze (calcolata sul gruppo di pazienti che presentavano morfinurie negative) ha mostrato la presenza di varie sostanze, in primis la cannabis e la cocaina; 10) Complessivamente le giornate libere dalla droga primaria sono risultate pari a 701916, facendo una stima, seppure approssimativa, del beneficio diretto (inteso come soldi sottratti al crimine, cioè il denaro non speso per l’acquisto di droga, valutabile mediamente sui 50 € al giorno) si può ipotizzare un guadagno superiore ai 35 milioni di euro. Questo dato va interpretato con molta cautela in quanto sarebbe necessario calcolare le differenze di consumo individuale e del mercato delle droghe nelle diverse aree geografiche, confrontando i risultati con i costi sostenuti per i trattamenti (vedi articolo “Valutazione dell’efficacia dei trattamenti nei dipartimenti delle dipendenze:analisi di quattro anni di attività”); 11) Le analisi statistiche possono essere più approfondite e dettagliate utilizzando il sistema di filtri di selezione presente all’interno di MFP che permette di raggruppare i pazienti utilizzando una serie di variabili in grado di meglio definire il gruppo di analisi e ottenere letture più coerenti e veritiere, oltre a poter operare interessanti correlazioni, che è possibile fare però solo utilizzando alte numerosità di soggetti. A questo proposito riteniamo comunque che si debba necessariamente ricorrere a personale specializzato in ambito statistico ed epidemiologico per non cadere in facili quanto pericolose mal interpretazioni dei dati.

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VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI DI ATTIVITÀ MEDIANTE IL SOFTWARE MFP Maurizio Gomma 1), Giovanni Serpelloni 2), Diana Candio 3) Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto 3) Consulente Osservatorio Regionale sulle Dipendenze – Regione Veneto (Progetto Droval) 1) 2)

INTRODUZIONE Per la corretta programmazione degli interventi terapeutici nei Dipartimenti delle Dipendenze è diventato ormai indispensabile una corretta valutazione degli esiti dei trattamenti. Le difficoltà principali che si incontrano nell’effettuare tale analisi derivano dalla lunga durata della storia clinica, e di conseguenza dei trattamenti stessi, e dalla difficoltà di realizzare programmi di follow up. Tutto ciò limita moltissimo la realizzabilità di studi che utilizzino come “endpoint” la guarigione clinica (definibile secondo il DSM IV come Remissione Completa Protratta).

Diventa quindi necessario individuare degli indicatori “proxi” per misurare l’efficacia degli interventi terapeutici effettuati, in grado di valutare sia le variazioni rispetto ai comportamenti d’abuso ma anche rispetto alla “qualità della vita”, alle performance psico-sociali e agli aspetti più strettamente sanitari.

In questa prospettiva è stato definito il modello di valutazione qui presentato, che si colloca nell’ambito dell’analisi dei consumi e dei costi dei presidi farmacologici presso i servizi per le tossicodipendenze della Regione Veneto (progetto Start Presidenza del Consiglio dei Ministri).

L’intento di questo studio è stato quello di sperimentare un modello di valutazione dell’outcome sui dati disponibili, comparando tra loro tre diversi trattamenti farmacologici (metadone, buprenorfina, naltrexone) per verificarne l’efficacia nella cura della dipendenza da eroina.

L’analisi è stata eseguita sul Dipartimento delle Dipendenze di Verona, coinvolgendo sia i Servizi per le Tossicodipendenze (Ser.T) dell’ULSS 20 che le Comunità Terapeutiche Residenziali convenzionate. Al fine di fornire un primo report sui costi dell’outcome è stata messa a punto una routine di elaborazione standard, utilizzando una piattaforma informatica avanzata (mFp) applicata al Dipartimento delle Dipendenze di Verona.

I dati sono stati raccolti presso i Ser.T con l’obiettivo di conoscere la spesa sostenuta e confrontare l’efficacia di tre specifiche tipologie di farmaco, nell’arco temporale dal 2000 al 2005. Quale macroindicatore di esito dell’efficacia dei trattamenti (sicuramente perfettibile), è stato considerato il numero dei giorni di astensione dall’uso di eroina durante il trattamento, rilevati mediante l’analisi dei test tossicologici urinari.

251

OUTCOME

INDICATORI DI STANDARDIZZAZIONE PER LA VALUTAZIONE DELL’OUTCOME Come anticipato, i dati disponibili ed analizzati sono riferiti ai Servizi per le Tossicodipendenze (Ser.T) dell’ULSS 20 e agli inserimenti di soggetti residenti nella stessa ULSS nelle Comunità Terapeutiche Residenziali convenzionate (sono stati esclusi dall’analisi gli inserimenti in strutture terapeutiche “non onerose” per l’ULSS).

Allo scopo di valutare l’efficacia dei trattamenti farmacologici, sono stati creati appositamente degli algoritmi iterativi che consentono di calcolare l’effettiva dose media di farmaco per durata del trattamento, di rapportare i consumi e le spese ai giorni effettivi di trattamento erogati e ad una stima del numero di giorni di astensione dall’uso della sostanza primaria (oppiacei).

I giorni di astensione dall’uso, come specificato dal termine stesso, evidenziano quanto i soggetti nel corso di ciascun trattamento si astengono dall’usare la sostanza d’abuso primaria. Utilizzando i dati disponibili è possibile, dal rapporto dei giorni di trattamento e giorni di astensione, disporre di un indicatore dell’efficacia del trattamento, articolato secondo la tipologia di farmaco, la durata del trattamento, l’anno di riferimento. Il grado di efficacia dei trattamenti viene, quindi, valutato sulla base di tre parametri: l’astensione dall’uso, la rilevanza del trattamento e l’outcome ponderato.

L’astensione dall’uso è calcolata a partire dai risultati degli esami urinari, cioè dalla ricerca della presenza o meno di tracce di sostanze oppiacee non prescritte (test positivo o negativo), cui i soggetti sono sottoposti regolarmente almeno una volta la settimana per tutta la durata del trattamento. I soggetti solitamente vengono considerati sulla base della tipologia di trattamento farmacologico e della durata del trattamento stesso (secondo i criteri fissati dalle schede ministeriali: breve, medio e lungo termine). Invece, i dati delle comunità rispetto al periodo drug free sono stati assunti sempre come negativi durante il trattamento, anche se tale assunto non sempre rispecchia la realtà. Purtroppo manca, presso le comunità, l’esecuzione del test tossicologico delle urine, pertanto il dato sull’astensione potrebbe risultare sovrastimato.

La rilevanza del trattamento si riferisce al rilievo del trattamento farmacologico specifico rispetto a tutti i trattamenti possibili, risultante dal rapporto tra il totale dei giorni di astensione al consumo della sostanza abusata ottenuti tramite uno specifico trattamento (metadone, naltrexone, buprenorfina) e il totale dei giorni di astensione ottenuti da tutti i trattamenti.

L’outcome ponderato, infine, è un indicatore dell’efficacia complessiva della terapia farmacologica, che considera la percentuale di astensione al consumo della sostanza abusata e l’applicabilità del trattamento in esame alla popolazione, ossia la sua rilevanza.

PROCEDURE DI CALCOLO DEI GIORNI DI ASTENSIONE DALL’USO DELLA SOSTANZA PRIMARIA Considerato l’arco temporale di un anno come riferimento generale dell’analisi (esempio: anno 2004), i giorni di astensione dall’uso della sostanza primaria, per ciascun soggetto, sono ottenuti dal susseguirsi delle date in cui si effettuano i test urinari, e dai loro esiti entro la durata di ciascun trattamento prescritto al soggetto.

In questo specifico contesto definiamo trattamento farmacologico il susseguirsi dei giorni consecutivi in cui al soggetto è stato prescritto un farmaco. L’inizio di un nuovo trattamento si ha qualora sia intercorsa un’interruzione maggiore di 7 giorni tra una data di trattamento e la successiva. La durata in giorni del trattamento è data dai giorni che intercorrono tra la data di inizio e fine del trattamento, compresi eventuali interruzioni minori o uguali a 7 giorni.

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VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

Nello specifico, per ciascun soggetto in carico e per ciascun trattamento nell’anno di riferimento, i dati necessari per il calcolo sono la data di inizio e di fine del trattamento, le date e gli esiti degli esami urinari effettuati. Gli esami con esito indeterminato vengono esclusi dal conteggio degli esami utili per il calcolo dei giorni di astensione.

Ai fini pratici, la procedura di calcolo dei giorni di astensione dall’uso della sostanza primaria entro la prescrizione di un trattamento farmacologico si svolge secondo le seguenti modalità: • per il susseguirsi di due test urinari con esito negativo, i giorni di astensione sono dati dai giorni che intercorrono tra le due date dei test; • per il susseguirsi di test urinari positivo/negativo o negativo/positivo, i giorni di astensione sono dati dai giorni che intercorrono tra le due date dei test diviso due (diviso due poiché si ipotizza che la cessazione o inizio dell’assunzione di sostanze d’abuso sia avvenuta in una data intermedia tra la data del test positivo e negativo o viceversa); • per il susseguirsi di test urinari positivo/positivo, l’evento non comporta giorni di astensione dall’uso della sostanza primaria.

• per il primo e ultimo test urinario effettuato entro il periodo di trattamento, trattando la data di inizio o fine trattamento come una data di un test con esito positivo, i giorni di astensione sono forniti, a seconda che l’esito del primo test sia positivo o negativo, da una delle procedure di calcolo appena descritte. Alla procedura di stima si apporta una correzione nel caso in cui, rispettivamente, tra la data di inizio/fine trattamento e il primo/ultimo test urinario effettuato con esito negativo intercorra un numero di giorni maggiore di 14, allora il numero di giorni di astensione sarà fissato pari a 7.

Esempio pratico applicativo Ad un soggetto XXX, nell’arco dell’anno di riferimento 2004, viene prescritto un solo trattamento farmacologico che inizia nel 01/01/2004 e termina il 10/06/2004. Nell’arco del periodo di trattamento il soggetto svolge sei esami urinari la cui data ed esito sono riportati nella tabella seguente.

Tabella 1: Periodo di trattamento, date ed esiti degli esami urinari eseguiti dal soggetto in trattamento

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OUTCOME

La procedura di calcolo dei giorni di astensione dalla sostanza primaria, basata sull’esito di un esame urinario e il successivo (Pt+1, t con t =data in cui viene effettuato un test), è descritta dalla simulazione riportata nella Tabella.

Tabella 2: Simulazione della procedura d calcolo dei giorni di astensione dalla sostanza primaria dato dal susseguirsi degli esiti degli esami urinari

La tabella 3 riporta il campione oggetto di questo studio, cioè tutti i soggetti dipendenti da eroina trattati presso i servizi del Dipartimento delle Dipendenze di Verona con le tre terapie farmacologiche considerate. I soggetti in carico attivo possono essere conteggiati in due modi diversi a seconda delle finalità dell’elaborazione e del successivo utilizzo dei dati. Ai fini della valutazione epidemiologica vengono considerati in questa sede i soggetti fisici assistiti, ossia ogni paziente è conteggiato una sola volta nel periodo di osservazione dal 2002 al 2005. Ne consegue che il numero totale di soggetti fisici assistiti con i diversi trattamenti farmacologici è inferiore alla somma dei soggetti trattati dal 2002 al 2005, in quanto numerosi pazienti hanno ricevuti più di un trattamento nel corso del periodo osservato.

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VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

Tabella 3: Distribuzione del numero di esami urinari effettuati sui soggetti in trattamento per durata dei trattamenti farmacologici (breve = ) 30 giorni; media = 31 giorni< >6 mesi; lunga = * 6 mesi) presso i Ser.T della ULSS 20 di Verona

*Esami positivi alla ricerca di oppiacei non prescritti

255

OUTCOME

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI Nelle seguenti tabelle vengono effettuati dei confronti tra le diverse tipologie di farmaco, anche se le valutazioni sull’efficacia devono essere formulate con dovuta cautela. Infatti, la Buprenorfina ha criteri di selezione del soggetto più restrittivi rispetto al Metadone (“soglia” più elevata), mentre la terapia con Naltrexone si utilizza quando il paziente ha già ottenuto una condizione di remissione iniziale dall’uso della sostanza primaria.

Giorni di trattamento e di astensione La Tabella 4 descrive la distribuzione per anno del numero di giorni di trattamento erogato e del numero di giorni di astensione, distinguendo le tipologie di farmaco e la durata del trattamento (breve = fino ai 30 giorni, media =dai 31 giorni fino ai sei mesi, lunga =oltre i sei mesi).

Viene inoltre preso in considerazione il totale dei giorni di trattamento erogati presso le comunità terapeutiche residenziali (per i quali i giorni di trattamento totale e quelli di astensione dall’uso di sostanze dovrebbero coincidere).

Il “grado di efficacia” delle terapie farmacologiche viene misurato sulla base di tre parametri: • la percentuale di astensione ottenuta calcolando il rapporto tra giornate di astensione e giornate di trattamento (relativamente all’intero periodo 2002-2005); • la percentuale di rilevanza ottenuta calcolando il rapporto tra le giornate complessive di astensione, per singola tipologia di trattamento, e il totale delle giornate di astensione per tutti i trattamenti (relativamente all’intero periodo 2002-2005); • l’outcome ponderato ottenuto moltiplicando e normalizzando i due parametri precedenti (% astensione e % rilevanza).

Emerge come il trattamento farmacologico più efficace, considerando la percentuale di astensione, è quello con Naltrexone (78%) cui, però, corrisponde una bassa percentuale di rilevanza (2,6%), applicando criteri più restrittivi di selezione dei pazienti rispetto alle altre terapie. Ne consegue che l’outcome ponderato (indicatore dell’efficacia complessiva della terapia) corrispondente al Naltrexone sia il più basso tra le terapie farmacologiche considerate (2,0). Considerazioni opposte possono essere fatte per il trattamento con Metadone che, sebbene produce una percentuale relativamente bassa di giorni di astensione (circa 48%), si afferma come il farmaco con maggiore rilevanza (58%) ed efficacia complessiva.

Nella Tabella successiva (5) sono presentati i rapporti percentuali tra i giorni di astensione dall’uso della sostanza primaria e i giorni di trattamento farmacologico. In maniera ancora più evidente rispetto alla precedente tabella, emerge come, in generale, maggiore è la durata della terapia, migliori sono gli esiti dei trattamenti, evidenziando quindi l’importante relazione tra la durata e l’efficacia del trattamento (valutata in termini di giorni di astensione).

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(*) La rilevanza del trattamento si ricava dal rapporto tra il totale dei giorni di astensione ottenuti da uno specifico farmaco (metadone, buprenorfina o naltrexone) diviso il totale dei giorni di astensione di tutti i trattamenti (**) L’outcome ponderato si ricava moltiplicando e normalizzando la percentuale di astensione di un trattamento per la percentuale di rilevanza dello stesso trattamento.

Tabella 4: Distribuzione del numero di giorni di trattamento e di astensione per durata del trattamento per i Ser.T della ULSS 20 di Verona VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

257

OUTCOME

Tabella 5: Rapporto percentuale del numero di giorni di astensione dall’uso della sostanza primaria sui giorni di trattamento farmacologico

Grafico 1: Regione Veneto – Andamento del rapporto percentuale del numero di giorni di astensione dall’uso della sostanza primaria sui giorni di trattamento farmacologico

258

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

Costi dei trattamenti La Tabella 6 descrive le variazioni dei costi totali e giornalieri dei trattamenti farmacologici, indipendentemente dall’esito, e dei costi per produrre un giorno di astensione con lo specifico trattamento considerato, nell’arco temporale dal 2002 al 2005. Tali costi sono confrontati con quelli analoghi delle strutture terapeutiche residenziali. I costi dei trattamenti farmacologici sono calcolati considerando il costo diretto dei singoli farmaci e i costi delle prestazioni necessarie per la gestione dei trattamenti stessi (comprendenti anche le spese per la gestione dei servizi). Il costo totale annuo per singolo trattamento è stato poi diviso per i giorni di trattamento e per i giorni di astensione dall’uso di oppiacei ottenendo i costi giornalieri.

I costi dei trattamenti presso le comunità terapeutiche sono stati calcolati sulla base delle rette giornaliere corrisposte ai singoli enti, così come previsto dalle specifiche convenzioni.

Ottenere un giorno di astensione dall’uso di oppiacei mediante le terapie farmacologiche costa, mediamente 33 , mentre il trattamento in comunità terapeutica ha un costo medio di circa 43 .

Il costo dei trattamenti varia notevolmente in base alla tipologia di farmaco considerato, oscillando da circa 22 per il Naltrexone a circa 70 per la Buprenorfina e 31 per il Metadone.

Per quanto riguarda la terapia con Buprenorfina, avviata nel 2002, l’elaborazione ha escluso il primo anno di attività in quanto i costi generati risentivano dell’investimento iniziale per avviare tale attività a fronte di un numero limitato di soggetti inseriti nei trattamenti, con conseguenti valori anomali (outlier).

Costi dei trattamenti e benefici La Tabella 7 confronta i costi dei trattamenti farmacologici e residenziali in comunità terapeutica con i benefici diretti dell’astensione dall’uso di sostanze.

Il risparmio economico generato da un giorno di astensione dall’uso di oppiacei (sostanza primaria d’abuso) è stato stimato attorno ai 50 ; tale stima è derivata dai dati anamnestici raccolti relativamente al consumo di oppiacei riferito dai pazienti dei servizi, e da analoghe ricerche effettuate in diverse aree geografiche che evidenziano scarse oscillazioni dei costi nel corso degli anni. Il beneficio è quindi calcolato moltiplicando i 50 risparmiati per i giorni di astensione documentati.

Si evidenzia un rapporto Benefici/Costi complessivamente positivo (valore del rapporto > 1); come prevedibile i trattamenti in comunità terapeutica e con Naltrexone sono sempre “vantaggiosi”, mentre quelli effettuati con Metadone e soprattutto con Buprenorfina in alcuni anni risultano “svantaggiosi”. Va ricordato peraltro che il trattamento in struttura residenziale e il trattamento farmacologico con Naltrexone sono riservati a soggetti caratterizzati da un livello motivazionale maggiore e, verosimilmente, da un livello di gravità clinica minore (trattamenti ad alta soglia), anche se rappresentano un sottogruppo numericamente ridotto.

259

260

* per il costo medio è stato considerato il periodo 2003-2005 escludendo dall’elaborazione il 2002 in quanto l’utilizzo di questa terapia è iniziata nel 2002 e quindi i costi relativi a quell’anno risentono degli investimenti necessari per l’avvio del nuovo trattamento e del basso numero iniziale di soggetti trattati.

Tabella 6: Costi dei trattamenti farmacologici e residenziali in Comunità Terapeutica per anno

OUTCOME

* Beneficio diretto: calcolato sulla base del numero di giorni di astensione dal consumo della sostanza abusata durante il trattamento farmacologico; importo sottratto al crimine pari a 50 per giorno di astensione.

Tabella 7: Confronto tra i Costi dei trattamenti farmacologici e residenziali in Comunità Terapeutica per anno e Benefici Diretti dell’astensione dall’uso di sostanze

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

261

OUTCOME

I costi dell’outcome e i benefici diretti Al fine di fornire un primo report sulla valutazione dei costi e dei benefici diretti sono stati analizzati i trattamenti farmacologici di 4.432 “soggetti trattati” (calcolati come somma dei soggetti trattati nei singoli anni 2002, 2003, 2004, 2005) e i trattamenti in comunità residenziale di altri 1.097 soggetti. Il totale è quindi di 5.529 soggetti trattati anche più volte nel periodo considerato, corrispondenti però a 2.208 “soggetti fisici assistiti” in tutto il quadriennio 20022005, conteggiando il soggetto una sola volta nel momento in cui viene a contatto con la struttura dipartimentale.

La valutazione dell’outcome è stata eseguita utilizzando come macroindicatore (sicuramente perfettibile) il numero di giorni di astensione dall’eroina raggiunti durante il trattamento, verificati mediante esami urinari con ricerca dei metabolici oppiacei. L’analisi sulla performance delle diverse terapie farmacologiche, nel periodo 2002–2005, evidenzia che nel trattamento con Naltrexone si riscontra il minor numero di esami con morfinurie positive (positività tra il 2.5% e il 6.5%), seguito dal trattamento con buprenorfina (positività dal 13.7% al 20.6%) e con metadone (positività dal 29.1% al 37.8%). Questi differenziali possono essere attribuiti alle diverse caratteristiche cliniche dei pazienti (non ultima la motivazione al trattamento), che costituiscono un criterio preferenziale per l’ingresso in terapia in grado di condizionare in termini prognostici i risultati di astensione dall’assunzione di sostanze stupefacenti durante il trattamento.

In altre parole risulterebbe superficiale attribuire gli esiti delle terapie esclusivamente al farmaco, ma più correttamente si dovrebbero considerare anche altri fattori quali l’esistenza di diversi gradi di motivazione all’astensione, diversi indici di severità clinica e diversi supporti psicosociali correlati alle terapie farmacologiche che condizionano da sempre l’esito finale di tali terapie, se non altro per il diverso grado di “attenzione” che viene dedicato al paziente.

Nel periodo di osservazione dal 2002 al 2005 sono stati calcolati i giorni di astensione dall’uso di eroina ottenuti durante il trattamento (monitorati con esami tossicologici urinari), al fine di poter effettuare dei confronti tra le diverse terapie applicate, e stimare l’outcome. Dall’analisi è emerso quanto segue: • il trattamento con metadone ha prodotto un totale di 302.574 gg di astensione dall’eroina, pari al 47.7% (su un totale di 634.175 gg di trattamento); • la buprenorfina 25.548 gg di astensione, pari al 56.4% (su un totale di 45.279 gg di trattamento); • il naltrexone 13.556 gg di astensione, pari al 77.9% (su un totale di 17.408 gg di trattamento); • la comunità terapeutica 177.118 gg, pari al 100% (su un totale di 177.118 gg di trattamento); • il totale dei giorni di astensione ottenuti come dipartimento è pari a 518.796 giorni, corrispondenti al 59.4% (su un totale di 873.980 gg di trattamento su 5.529 soggetti trattati nel corso del periodo 2002-2005, molti dei quali trattati più volte).

Questi dati vanno però ponderati in relazione al numero totale di giorni di astensione dall’eroina ottenuti nel suo complesso dal Dipartimento in esame (ULSS 20 Verona).

In questo modo si può calcolare la “rilevanza” del trattamento specifico (rilevanza della terapia specifica in relazione ai risultati delle altre terapie in termini di gg di astensione ottenuti nel dipartimento in osservazione e quindi sul totale dei pazienti in carico) nell’insieme dei trattamenti effettuati e calcolare inoltre un indice % ponderato di outcome (% gg di astensione ponderato per la rilevanza) come riportato in seguito: 262

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

Tabella 8: Indicatori dell’efficacia dei trattamenti farmacologici

(*)Totale dei gg di astensione ottenuti dal trattamento specifico/ gg di astensione ottenuti dal dipartimento (**) % Astensione per Rilevanza/100

Da queste osservazioni emerge in maniera evidente come i trattamenti farmacologici a lungo termine siano sempre molto più efficaci di quelli a breve termine, considerando sempre la percentuale di giorni di astensione che sono in grado di produrre.

Tabella 9: indice percentuale dei giorni di astensione prodotti dai trattamenti farmacologici

La valutazione dei costi dell’outcome ha evidenziato che produrre 1 giorno di astensione con le terapie farmacologiche costa 33,37 euro, a fronte di 43,38 euro dell’assistenza in comunità terapeutica. Al fine di evitare malintesi, è importante osservare che queste considerazioni vanno correttamente interpretate anche alla luce di altri parametri, e non semplicisticamente valutando solo quelli di costo.

Infine un’osservazione molto interessante riguarda la valutazione dei benefici, rispetto ai quali si è potuto determinare che un Dipartimento quale quello di Verona (al pari di tanti altri) è in grado di produrre circa 150.000 giornate di astensione da eroina/anno (su un carico di circa 1.100 pazienti) a fronte di un costo complessivo di 5.150.000 euro, creando al contempo anche un beneficio diretto di 7.405.000 euro (calcolato in euro risparmiati per l’acquisto dell’eroina da parte dei pazienti durante le giornate di astensione). Questo risultato è estremamente interessante se si riflette anche sugli altri benefici correlati, quali la riduzione delle attività criminali, dell’incidenza di malattie diffusive, della prostituzione e la ripresa delle capacità produttive di questi soggetti.

263

OUTCOME

ANALISI DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI CON SISTEMA MFP Il sistema di rappresentazione può senz’altro essere migliorato introducendo una valutazione più affinata dell’astensione dalle sostanze, e valutando anche le possibili “conversioni” all’uso di altre droghe o alcol, una volta sospesa l’eroina. A tal fine, grazie all’utilizzo dei dati forniti dalla piattaforma mFp, sono in corso ulteriori approfondimenti per valutare nel dettaglio questi aspetti, ed è stata definita una nuova procedura in grado di considerare anche la positività del test tossicologico alle sostanze d’abuso secondarie diverse dagli oppiacei. Di seguito vengono presentate le videate della piattaforma mFp che mostrano quali procedure eseguire per l’elaborazione, ed infine i risultati di tali procedure.

I Passaggio

264

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

II Passaggio

III Passaggio

IV Passaggio

265

OUTCOME

V Passaggio

I dati riportati nelle seguenti tabelle (10-11-12-13) sono stati registrati nel corso della quotidiana gestione assistenziale presso i tre Ser.T del Dipartimento delle Dipendenze della ULSS 20, per tutta la durata del 2005. Nelle tabelle sono riportati i soggetti trattati per singola terapia; ogni paziente, anche se ha ricevuto due o più trattamenti nel corso dell’anno, viene conteggiato una sola volta. Sono inoltre riportati la durata complessiva delle terapie e la durata media dei trattamenti effettuati nel corso del periodo osservato, entrambi espressi in giorni.

Nelle colonne successive figurano i dati relativi alla dose media di farmaco somministrato per persona, la quantità assoluta e percentuale di giorni con morfinurie negative e positive, il numero totale di controlli effettuati nel periodo di osservazione e la percentuale di risultati positivi alla ricerca di oppiacei.

Le successive colonne riportano i dati relativi all’aderenza ai trattamenti e ai controlli. Si intende aderenza al trattamento il rapporto tra il numero totale di giorni di terapia somministrata (assunzione in loco o consegna affido) e i giorni di terapia prescritta. Analogamente, l’aderenza ai controlli è la risultante del rapporto tra il numero di controlli urine eseguiti e il numero di controlli urine prescritti.

Per quanto riguarda i riscontri sulle sostanze d’abuso secondarie va detto che il sistema considera la percentuale di positività dei controlli eseguiti per le sostanze secondarie nel periodo risultato “morfinurie negative”, ossia sono effettuati in un periodo di astensione dall’uso della sostanza primaria, al fine di evidenziare consumo di altre droghe nel periodo considerato.

266

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

Tabella 10: Ser.T 1 Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei.

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 1462, Thc 1457, Amfe 1461, Mdma 0, Alcol 61 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 2467, Thc 2453, Amfe 2460, Mdma 0, Alcol 140 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 109, Thc 109, Amfe 108, Mdma 0, Alcol 0

Tabella 11: Ser.T 2 Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei.

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 426, Thc 426, Amfe 426, Mdma 0, Alcol 419 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 4186, Thc 4184, Amfe 4182, Mdma 0, Alcol 4134

Tabella 12: Ser.T 3 Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei.

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 1697, Thc 1695, Amfe 1697, Mdma 0, Alcol 1697 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 5094, Thc 5089, Amfe 5093, Mdma 0, Alcol 5088 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 109, Thc 109, Amfe 108, Mdma 0, Alcol 9121

267

OUTCOME

Tabella 13: Dipartimento ULSS 20 Esiti del test tossicologico delle urine alle sostanze d’abuso diverse dagli oppiacei

* La positività/negatività viene rilevata sugli oppiacei per tutti i farmaci sostitutivi N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Buprenorfina: Coca 3575, Thc 3568, Amfe 3574, Mdma 0, Alcol 2133 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Metadone: Coca 11725, Thc 11704, Amfe 11713, Mdma 0, Alcol 9357 N. esami per altre sostanze per soggetti in terapia con Naltrexone: Coca 1708, Thc 1707, Amfe 1705, Mdma 0, Alcol 1612

Dai risultati preliminari emersi, si conferma il diverso esito di outcome delle terapie farmacologiche considerate. Nello specifico, emerge come il Naltrexone risulta il trattamento con maggiore efficacia teorica e il Metadone quello con minore efficacia. Tuttavia il Metadone rappresenta la terapia più utilizzata (vedi numero di soggetti) rispetto alla quale i pazienti dimostrano una buona aderenza al trattamento, mentre per il Naltrexone si rileva il peggior indice di ritenzione in trattamento.

In generale si osserva per tutte e tre le terapie una percentuale di aderenza al trattamento non ottimale: i soggetti trattati con Naltrexone mostrano una maggiore percentuale di interruzione del trattamento, mentre per gli altri due gruppi i periodi di mancata aderenza sono decisamente inferiori, probabilmente coincidenti con le fasi di recidiva nell’uso di oppiacei.

Rispetto alle sostanze d’abuso secondarie si osserva un significativo spostamento del comportamento d’abuso dalla sostanza primaria ad altre sostanze diverse dall’eroina, una sorta di “conversione” dei consumi che si verifica al di là della tipologia di trattamento considerato. In accordo con numerose altre rilevazioni a livello regionale e nazionale, le sostanze d’abuso secondarie più consumate risultano la cocaina e i cannabinoidi.

268

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

Grafico 2: Trattamento farmacologico con metadone: scostamento percentuale del SerT1, SerT2, SerT3 dalla media Dipartimentale

Grafico 3: Trattamento farmacologico con buprenorfina: scostamento percentuale del SerT1, SerT2, SerT3 dalla media Dipartimentale

269

OUTCOME

Grafico 4: Trattamento farmacologico con naltrexone: scostamento percentuale del SerT1 e SerT3 dalla media Dipartimentale(*)

(*) Per Naltrexone non sono riportati i dati del SerT2 in quanto in questa unità operativa non ci sono soggetti in trattamento con questo farmaco

Per meglio interpretare il dato relativo agli scostamenti sopra riportati il sistema prevede anche un’elaborazione della densità prestazionale media, espressa in numero delle prestazioni ricevute dai soggetti in anni/persona. Quindi il dato di outcome viene valutato sempre in relazione con il numero di prestazioni erogate mediamente sul singolo soggetto, così come riportato nella tabella successiva.

Alcune differenze tra le Unità Operative di densità prestazionali possono essere dovute ad una minor registrazione di tali prestazioni, ma anche ad una diversa “attenzione” prestata al paziente che si esprime attraverso un maggior o minor numero di prestazioni erogate.

L’elaborazione qui presentata ha la finalità esclusiva di evidenziare un modello di analisi che potrebbe risultare utile per una migliore comprensione dei risultati ottenuti, alla luce anche di una valutazione comparata delle prestazioni erogate.

270

*2

*1

Somma delle giornate di assistenza erogate dall’Unità Operativa Densità Prestazionale Media = N. Totale Prestazioni/(? Giorni di assistenza erogate/365)

Tabella 14: Densità prestazionale media di SerT1, SerT2, SerT3 e Dipartimento per trattamento con metadone, buprenorfina, naltrexone nell’anno 2005 VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI NEI DIPARTIMENTI DELLE DIPENDENZE: ANALISI DI QUATTRO ANNI…

271

OUTCOME

CONCLUSIONI Il modello qui presentato si propone come un interessante spunto di riflessione per la programmazione degli interventi terapeutici nei soggetti con dipendenza da oppiacei.

Lungi dal pretendere di rappresentare uno strumento per la valutazione dei servizi, può essere utilizzato facilmente all’interno degli stessi per meglio interpretare i risultati ottenuti, magari suddividendo ulteriormente i soggetti trattati in base a criteri quali la priorità clinica, il livello motivazionale, eccetera.

Parallelamente si potranno sviluppare metodi di misurazione di altri esiti del trattamento quali, ad esempio, le variazioni della qualità di vita dei soggetti (valutando gli aspetti “sociali” e “psicologici”), l’incidenza di patologie correlate ai comportamenti d’abuso, il reinserimento sociale.

Ciò potrà rendere possibile una personalizzazione del trattamento con l’obiettivo di raggiungere valori ottimali di aderenza alla terapia e un probabile miglioramento dell’outcome del trattamento stesso, mantenendo peraltro l’attenzione sui costi delle terapie e degli interventi.

272

INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE TOSSICODIPENDENTE (QL TD SYSTEM) Giovanni Serpelloni 1), Monica Zermiani 2), Andrea Lanza 3), Antonio Russo 3) Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto Consulente Osservatorio Regionale sulle Dipendenze Regione Veneto - Itituto Fisiologia Clinica CNR 3) Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona 1) 2)

INTRODUZIONE Lo scopo del presente lavoro è principalmente quello di presentare l’indagine di fattibilità sull’applicazione dello strumento sulla qualità di vita del paziente tossicodipendente (QL TD system).

La parte teorica, le premesse generali e le fonti bibliografiche sono state presentate nel volume La valutazione dell’outcome (2002) di Serpelloni G. al quale si rimanda in quanto ampiamente illustrate.

Nel presente lavoro per favorire la comprensione viene comunque ripresentato il modello teorico e la descrizione dello strumento. La parte originale consiste nella presentazione sia della valutazione della fattibilità della somministrazione sia dei risultati ottenuti su un campione di soggetti in terapia farmacologica per dipendenza da oppiacei.

Al termine verranno presentate delle osservazioni sullo strumento e sull’utilità della valutazione di questo aspetto per valutare principalmente l’efficacia dei trattamenti.

IL MODELLO DELLA QUALITÀ DI VITA NEI TOSSICODIPENDENTI Il problema della valutazione della qualità di vita nei tossicodipendenti risente del problema che questa valutazione può essere influenzata dalla presenza di patologie in grado di alterare lo stato psichico con compromissione della capacità di giudizio, alterazioni delle percezioni e/o esistenza di uno “stato di necessità” neuro-biologico in grado di canalizzare e condizionare fortemente le aspettative e le conseguenti necessità di vita del paziente.

Per questo motivo diventa necessario all’interno di un modello di Qualità di Vita nei tossicodipendenti introdurre oltre alla percezione del soggetto (QLP ovvero Quality Life Perception) anche la valutazione delle condizioni oggettive di vita e le condizioni cliniche tipicamente associate alle patologie frequenti nei tossicodipendenti, in grado di condizionare tale qualità.

Questo porta a ridefinire e ri-orientare il termine qualità di vita specificando due aspetti: 1) l’ambito di utilizzo è quello clinico e cioè su persone che presentano condizioni di malattia più o meno espressa; 2) che la QdV di interesse è quella correlata e quindi condizionata alle condizioni sociali e sa273

OUTCOME

nitarie del paziente.

Pertanto il termine QdV, nel modello qui presentato, va inteso come la condizione generale del paziente e del suo stato di benessere ed equilibrio, (misurabile, valutata e comparabile nel contesto ambientale e valoriale in cui vive la persona) che dipende dalla contemporanea azione di fattori determinanti di tipo sociale, sanitario e soggettivo (percezione).

I gruppi di fattori, quindi, in grado di condizionare la qualità di vita così definita, sono di due ordini: condizioni oggettive e condizioni soggettive.

Le “condizioni oggettive” di vita sono: 1) Condizioni oggettive di vita (status sociale e ambiente di vita); 2) Condizioni oggettive cliniche (stato di salute).

Le “condizioni soggettive” sono sostenute dalla percezione del soggetto relativamente ai primi due gruppi di fattori.

Le condizioni oggettive di vita (status ambientale) possono essere valutate mediante la considerazione di alcune variabili in grado di condizionare tale status, come ad esempio: 1) qualità dell’ambiente residenziale andando a valutare se l’abitazione esiste e gode delle forniture essenziali per rendere una casa abitabile e confortevole; 2) presenza o meno di un’occupazione, che può o non può essere retribuita; 3) esistenza e qualità delle relazioni.

Le condizioni cliniche oggettive vengono valutate attraverso il rilevamento della presenza di sintomi disagianti che possono essere sia di natura fisica (vomito, tosse ecc) sia psichica (ansia, depressione ecc), ma comunque in grado di creare disagio e/o malessere al paziente.

Un altro elemento legato alle condizioni cliniche che ci sembra importante valutare riguarda la frequenza con la quale il soggetto a causa della sua condizione di salute si deve recare presso la struttura socio-sanitaria di riferimento, per valutare l’interferenza con le normali attività quotidiane e quindi il possibile disagio correlato. È importante, inoltre, valutare il rapporto che il soggetto instaura con gli operatori di riferimento in quanto stabilire relazioni soddisfacenti e rassicuranti è un fattore positivo nella creazione e nel mantenimento della Qualità della Vita.

L’analisi di questi tre fattori ci permette di evidenziare eventuali discrepanze tra gli score della SRQL (Social Related Quality Life), l’HRQL (Health Related Quality Life) e il QLP (Quality Life Perception).

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INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

Figura 2: Modello della Qualità di vita finalizzato alla valutazione dell’outcome nei tossicodipendenti (Serpelloni, 2001)

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OUTCOME

UNO STRUMENTO SPECIFICO PER LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ NEI TOSSICODIPENDENTI Le dimensioni della valutazione della qualità di vita ritenute importanti sono il rilevamento dei fattori sociali e dei fattori legati alla salute considerati oggettivamente; entrambi questi elementi devono essere contemporaneamente analizzati dal punto di vista “soggettivo” da parte del paziente.

Il modello prevede, quindi, l’integrazione di aspetti diversi assegnando loro pari dignità, colmando, quindi, alcune lacune nei modelli precedenti che tendevano a focalizzarsi maggiormente più sugli aspetti sanitari o su quelli psicologici/sociali con scarsa integrazione. La peculiarità di questo modello fornisce la possibilità inoltre di evidenziare particolari interpretazioni dei soggetti, per cui si noterà come alcuni fattori vengano percepiti in maniera diversa a parità di “punteggio dal punto di vista oggettivo” o come alcuni fattori determino una percezione di disagio sostanzialmente analoga.

Figura 3: Modello della Qualità di Vita nei tossicodipendenti, Dimensioni della valutazione

Alla luce del modello sulla Qualità di Vita messo a punto specificatamente per i tossicodipendenti è stato creato uno strumento che indaghi le variabili prese in considerazione. È risultato un questionario che prende in considerazione sia gli aspetti più propriamente legati alla status sociale sia le condizioni cliniche sia la percezione personale del soggetto. Lo strumento risulta composto da tre schede, una scheda di rilevazione dei fattori sociali, una dei fattori legati alla salute e una che comprende entrambe le schede che valuta la percezione del soggetto relativamente a quei fattori. Le prime due schede sono compilate dall’operatore o dal sistema che quando è in possesso di queste informazioni compila automaticamente gli item, mentre la terza scheda è compilata dal paziente.

I fattori condizionanti legati alla Qualità di Vita collegati allo stato sociale considerati importanti e sufficientemente sensibili sono: 1) le relazioni sociali familiari e extra-familiari, intendendo con questo persone significative, rilevanti e supportive del soggetto al di fuori della cerchia familiare; 2) l’abitazione descritta secondo la zona di ubicazione dell’abitazione (industriale vs residenziale), secondo il tipo di abitazione come condizioni strutturali e funzionali generali (bassa, media e alta qualità) e secondo la funzionalità abitativa generale valutata sulla base di esi276

INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

stenza di forniture, della densità abitativa, delle condizioni igieniche e delle barriere architettoniche; 3) la disponibilità di mezzi come gli elettrodomestici considerati di base (lavatrice, frigorifero, cucina a gas) e la disponibilità di strumenti di comfort come il telefono, la televisione, l’HIFI, il computer; 4) il lavoro va valutato secondo la condizione lavorativa (da disoccupato a lavoro stabile) e tipo di lavoro (da operaio a dirigente); 5) il reddito viene valutato secondo la presenza (o assenza) di debiti, anche se può essere considerato semplicistica tale misurazione va tenuto comunque conto che indagare sul bilancio di una qualsiasi persona viene vissuto in modo invasivo; 6) le attività ricreative sono l’accesso a cinema, teatro, discoteche, l’accesso alle ferie estive e invernali e viaggi all’anno (non legati all’attività professionale); 7) la mobilità, come capacità e possibilità di muoversi, viene valutata secondo il possesso della patente e dell’automobile; 8) le problematiche legali e fiscali sono declinate in “presenza”, “di poco conto” e “assenza”, la valutazione di questo aspetto è utile in quanto la presenza di cause legali e fiscali non definite può determinare una compromissione della stessa qualità di vita.

Il sistema prevede che la valutazione dei fattori indicati possa essere confrontato con una popolazione di riferimento in modo da poter evidenziare eventuali scostamenti. È importante nella valutazione della qualità di vita fare riferimento a popolazioni analoghe in quanto di consueto le valutazioni vengono fatte per gruppi omogenei.

Figura 4: Fattori condizionanti la Qualità di vita collegati allo stato sociale (SRQL)

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OUTCOME

Figura 5: Fattori condizionanti la Qualità di vita collegata alla salute (HRQL)

I fattori condizionanti la Qualità di vita legati alla salute sono: 1) la presenza di sintomi disagianti correlati alla malattia e causa di dolore, sofferenza psichica, limitazioni funzionali, alterazioni percepite della normale funzionalità/autonomia che comportino interferenza o interruzioni sulle normali attività (lavoro, ricercatori, sociali …). Sono stati individuati i principali sintomi (tosse, vomito, diarrea, mialgia, cefalea, astenia, febbre, dolori articolari, addominali, toracici, prurito, ansia, depressione, allucinazioni). Per tutti questi sintomi la valutazione viene fatta in base alla frequenza che può essere “costante”, “saltuaria” e “assente”; 2) gli effetti negativi legati all’assunzione di farmaci sono la frequenza di assunzione di terapie, la durata e l’intensità degli effetti collaterali; 3) l’autonomia, intesa come capacità e possibilità del paziente di essere indipendente da un punto di vista fisico, psichico e in ambito relazionale/sociale, viene valutata sia come grado generale di autonomia funzionale e individuale che come autonomia di movimento, mobilità in esterno, igiene e cura personale, alimentazione, capacità lavorativa, capacità di governare l’ambiente domestico, di gestire direttamente le relazioni, di organizzarsi la vita di sussistenza, di gestione corretta delle cure e di far fronte adeguatamente alle proprie responsabilità. Le variabili prese in considerazione vengono viste come “bassa”, “media” e “alta”; 4) la necessità di accessi alle strutture viene valutata secondo la frequenza dell’accesso alle strutture di cure ambulatoriali e ospedaliere che come interferenza delle cure sulle attività quotidiane e su quelle lavorative; 5) i costi correlati alla salute sono indagati per valutare quanto le cure possono determinare pro278

INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

blemi economici sia per i costi in sé sia per mancati guadagni legati alle cure; 6) l’ultimo fattore è rappresentato dall’impatto sociale della malattia intesa come riduzione e/o compromissione dell’immagine sociale dell’individuo, il fine è quello di valutare l’impatto di eventuali discriminazioni legate alla malattia.

CARATTERISTICHE DELLO STRUMENTO Lo strumento risulta composto sostanzialmente da tre schede: a) una prima scheda di valutazione dei fattori sociali costituita da 18 item che valutano i fattori sopraelencati che viene compilata dall’operatore o automaticamente dal sistema informatico in quanto le informazioni potrebbero essere già state raccolte e archiviate dallo stesso; b) una seconda scheda composta da 36 item sui fattori legati alla salute giudicati clinicamente da un operatore sanitario; c) una terza scheda dove la persona esprime una valutazione soggettiva sugli aspetti sociali e di salute.

Ogni scheda prevede una scala con tre tipi di punteggi: “0” qualità di vita assente, “2” qualità di vita media, “4” qualità di vita alta.

Il sistema risulta molto utile in quanto oltre a standardizzare le aree e le variabili di osservazione, permette di produrre in forma tabellare e grafica dei profili per singolo utente e per la popolazione di riferimento che sono di ausilio agli operatori per una valutazione sintetica dello stato del paziente.

ANALISI APPLICATIVA DELLO STRUMENTO L’analisi di fattibilità ha riguardato i seguenti punti: a) il tempo di somministrazione intendendo sia il tempo in cui l’utente compila la scheda relativa alla valutazione soggettiva sia il tempo in cui l’operatore vaglia con l’utente gli item relativi alla valutazione sociale e sanitaria. è emerso che complessivamente sono necessari circa 15-20 minuti; b) Accettazione questionario, ossia l’atteggiamento che gli utenti hanno mostrato alla richiesta di indagine. Non ci sono stati rifiuti, il questionario è stato proposto ad un piccolo gruppo di pazienti in terapia farmacologia e tutti hanno accettato di compilarlo; c) Figura professionale coinvolta, nella presente indagine è stato coinvolta la figura dell’infermiere professionale, particolarmente preparata soprattutto nell’area sanitaria e che presenta inoltre una relazione particolare con gli utenti in terapia farmacologia. L’esperienza degli operatori, che sono stati addestrati all’indagine, è stata positiva e ritengono di essere in grado di sostenerla; d) Comprensibilità del questionario: il questionario nel suo complesso è risultato chiaro. Un item che è risultato difficile da comprendere è quello relativo all’”immagine/accettazione sociale correlata al tipo di malattia”, probabilmente sia per il concetto di immagine sociale che può non essere facilmente accessibile sia per l’idea di “possibile devianza” legata a tale concetto che alcuni utenti hanno percepito; e) Item critici: l’item della valutazione sul “lavoro retribuito” è quello che maggiormente crea difficoltà nella compilazione, chi è disoccupato o occupato in attività illecite non riesce a rispondere a questo item. Un altro item che determina qualche difficoltà, non tanto nella com279

OUTCOME

pilazione, ma nell’accettazione della domanda è quello relativo al “numero di elettrodomestici” che una certa parte degli utenti ha vissuto come pesante e svalutante.

RISULTATI PRELIMINARI Il questionario è stato somministrato ad un piccolo gruppo (utenti 14) campione di utenti in terapia farmacologia, di cui il 71,4% è rappresentato dai maschi e dal 28,6% delle femmine.

L’età media è pari a 29,9 anni (± 6,7), quella per le femmine è più bassa (media 26,8, dev. standard 6,5) rispetto a quella dei maschi (media 31,2, dev. standard 6,6). Il tempo di frequenza del servizio è abbastanza distribuito come si evince dalla tabella 1.

Tabella 1: Caratteristiche socio anagrafiche in percentuali

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INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

Tabella 2: Risultati percentuali alla scheda di valutazione dei fattori sociali

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OUTCOME

Tabella 3: Risultati percentuali scheda di valutazione dei fattori sociali

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INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

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OUTCOME

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INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

Tabella 4: Risultati percentuali scheda di valutazione soggettiva sugli aspetti sociali e di salute

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OUTCOME

OSSERVAZIONI Seppure il campione di soggetti indagato sia molto piccolo è possibile trarre alcune osservazioni, consapevoli che i risultati emersi potrebbero non essere confermati con un campione più grande e risentire del limite di un confronto con una popolazione analoga non tossicodipendente (normale o con altre patologie).

Sostanzialmente dai dati raccolti nella scheda sociale si evince: 1) dal punto di vista sociale non emergono grosse problematiche nell’area familiare (71,4% presente e supportava); 2) l’abitazioni, seppur situate in zone industriale o periferiche (64,3%), risultano mediamente adeguate sia dal punto di vista delle condizioni strutturali (85,8%) e funzionali (85,8%), con gli elettrodomestici di base (64,3% lavatrice, frigorifero, cucina a gas) una serie di comfort come TV, telefono, HI-FI, cellulare (64,3%); 3) l’area che risulta maggiormente problematica è relativa all’area lavorativa, anche in relazione all’età media, dove emerge che solo il 14,2% presenta un lavoro stabile, il 42,9% ha un lavoro occasionale e l’atro 42,9% risulta disoccupato o occupato in attività illecite; 4) altre aree come il bilancio, strettamente collegato al lavoro, sono conseguentemente problematiche solo il 7,1% infatti non presenta debiti. L’accesso a cinema, teatro, a ferie estive, in286

INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

vernali e viaggi sono scarsamente rilevati; 5) I soggetti che hanno il possesso della patente sono pari al 14,3% e quello della automobile in misura ancora minore (7,1%); 6) Le problematiche legali seppur di poco conto si riferiscono al 57,1%, quelli fiscali sono presenti e impegnativi nel 7,1% e di poco conto nel 28,6%; Nell’area sanitaria si osserva: 1) dal punto di vista fisico non emergono grosse problematiche nel periodo di osservazione indagato (ultimi 10 giorni) come tosse (assente nel 78,6%), vomito, diarrea, dolori toracici, prurito (assenti nel 92,9%), mialgia e dolori articolari (assenti nel 71,4% e nel 78,6% rispettivamente), la nausea è assente nel 100%. Gli aspetti sanitari riferiti come parzialmente problematici sono la cefalea e le vertigini (costanti o sopportabili nel 71,4%); 2) gli aspetti riferiti come problematici sono principalmente quelli psichici: l’ansia risulta costante nel 42,9% e saltuaria nel 42,9%, la depressione risulta costante nella metà dei soggetti (50%) e saltuaria nel 35,7%, non sono presenti allucinazioni; 3) l’assunzione di terapie è quotidiana nel 78,6% dei soggetti, gli effetti collaterali sia come intensità che come durata sono assenti nel 85,7% e nel 78,6% rispettivamente, la necessità di accesso alle strutture di cura ambulatoriali è di 4-7 giorni alla settimana nel 71,4% mentre l’accesso alle strutture ospedaliere è praticamente di 0 giornate al mese nel 92,9%; 4) il grado generale di autonomia, così come l’autonomia di movimento fisico e la mobilità in esterno non presentato limitazioni e sono nella norma; 5) la cura personale e l’igiene sono nella norma nell’85,8%, qualche alterazione nell’alimentazione si osserva nel 35,7%; 6) la capacità di governare l’ambiente domestico, la gestione corretta delle cure, la capacità di far fronte adeguatamente alle proprie responsabilità è “nella norma” nel 42.9% dei casi, la capacità di gestire le relazioni e la capacità lavorativa sono state rilevate “nella norma” nel 71,4% e nel 64,3% rispettivamente; 7) l’interferenza delle cure sull’attività quotidiane incide con “mantenimento della routine con sforzo” nel 50% e nell’altro 50% non crea nessuna interferenza, anche per quanto riguarda l’interferenza delle cure sull’attività lavorativa non ne provoca nessuna nel 61,5% e per il 38,5% c’è un mantenimento della routine con sforzo; 8) i problemi economici legati alle cure, principalmente come costi indiretti in quanto la maggior parte delle prestazioni sono esenti da ticket, sono “non fronteggiabili” nel 7,1% e “fronteggiabili” nel 35,7%, assenti nel 57,2%; 9) la riduzione/compromissione dell’immagine/accettazione sociale correlata al tipo di malattia e/o alle disfunzioni correlate sono rilevate come forti e discriminanti nel 28,6%, medi nel 42,8% e assenti nel 28,6%.

Nella scheda relativa alla valutazione soggettiva sugli aspetti sociali e di salute si osserva: 1) la rete sociale familiare e quella extra familiare vengono percepiti come abbastanza soddisfacenti nel 57,2 e nel 64,3% rispettivamente; 2) relativamente alla casa il giudizio di soddisfazione è “abbastanza –molto” dal punto di vista della zona (100%), del tipo di abitazione (85,7%), delle condizioni strutturali (78,6%) e della disponibilità di elettrodomestici (92,9%); 3) come rilevato nella scheda sociale l’area critica per i soggetti indagati è quella del lavoro, la loro percezione di insoddisfazione è per le condizioni di lavoro retribuito pari al 54,5%, il tipo di lavoro pari al 64% e del loro bilancio al 46,2%; 4) rispetto agli accessi al cinema, teatro si registra una percezione di insoddisfazione del 64,3%, 287

OUTCOME

delle ferie e/o viaggi del 50% così come la possibilità di spostamenti (42,9%); 5) la posizione dal punto di vista legale è ritenuta abbastanza soddisfacente nel 46,2% e molto soddisfacente nel 53,8%; 6) la salute fisica viene ritenuta non soddisfacente nel 28,6% dei casi, la salute psichica è ritenuta meno soddisfacente rispetto a quella fisica; 7) il disagio provocato dalla necessità di assunzione di terapie è “molto” nel 42,8%, quello per la presenza e l’intensità di effetti collaterali al 28,6; 8) il disagio provocato dalla necessità di accesso alla struttura di cura, all’interferenza delle cure sulle normali attività quotidiane e sulle attività lavorative è pari rispettivamente al 21,4%, 21,4% e 30,8%.

9) nessun disagio è provocato dai problemi economici dal 64,3% dei soggetti; 10) il disagio provocato dalla riduzione o compromissione dell’immagine/accettazione sociale correlata al tipo di malattia e/o alle disfunzioni correlati è molto per il 21,4% e poco per il 35,7%.

CONFRONTI È stata fatta un confronto per singolo item della scheda della valutazione soggettiva con gli stessi item della scheda sociale e sanitaria e viene rappresentato nella figura 4, naturalmente lo scopo è quello di comparare il percepito con l’osservato.

I principali risultati sono i seguenti: a) la percezione di soddisfazione è maggiore rispetto al dato rilevato nelle seguenti aree: la rete sociale extra-familiare, la zona dell’abitazione, il tipo di abitazione, l’accesso a ferie e/o viaggi e l’accesso alle strutture di cura; b) la percezione di soddisfazione è minore rispetto all’osservato nelle aree relative all’accesso al cinema, teatro, la presenza e l’intensità degli effetti collaterali, l’autonomia, l’interferenza delle cure sulle attività quotidiane e su quella lavorativa; c) sostanziale coincidenza tra percepito e osservato si osserva nella rete sociale familiare, nella disponibilità di elettrodomestici, nella condizione di lavoro retribuito, nel tipo di lavoro, nel bilancio, nei problemi economici legati alle cure e nella riduzione dell’immagine sociale.

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INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

Grafico 1: Risultati sulla Scheda QL- TD System Social Related Quality Life

Grafico 2: Risultati sulla Scheda QL- Td System Health Related Quality Life

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OUTCOME

Grafico 3: Risultati sulla Scheda QL- Td System Percepeted Quality Life

Grafico 4: Confronto per singoli item tra percepito e osservato

CONCLUSIONI La valutazione della qualità di vita è un problema complesso e si scontra con la sfida a ridurre la complessità del reale in quantità minime ma sufficientemente rappresentative di informazioni. D’altro canto valutare se gli interventi che si esplicano sui pazienti vadano a modificare la qualità di vita è attualmente un dovere al quale non ci si può sottrarre soprattutto quando l’obiettivo è la valutazione degli esiti dei trattamenti (outcome). Nella scelta di strumenti occorre procedere con cautela in quanto, anche se l’offerta potrebbe essere molta, i criteri di riferimento spesso non sono chiaramente definiti.

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INDAGINE DI FATTIBILITÀ E PRIMI RISULTATI SUL SISTEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE…

Lo strumento presentato ha come caratteristica principale quella di esplicitare i criteri e il metodo con cui è stato sviluppato rendendolo trasparente e validabile.

Inoltre data l’impossibilità di uno strumento omnicomprensivo che si adatta a tutte le patologie e che le caratteristiche delle patologie nel tempo si modificano vale la pena di osservare la necessità di avere strumenti che siano facilmente adattabili per nuove esigenze.

Questa prima analisi ha dimostrato come lo strumento sia facilmente applicabile nella pratica clinica da personale addestrato, l’accettabilità è risultata buona e la portata informativa giustifica lo sforzo.

Il punto di forza principale è soprattutto quello di permettere un confronto tra la percezione del soggetto e il dato rilevato, utile non solo in termini di valutazione degli esiti dei trattamenti ma anche dal punto di vista clinico. È sicuramente necessario estendere tale indagine ad una popolazione più ampia sia di persone tossicodipendenti, sia con altre patologie sia di popolazione normale che possono costituire dei sottogruppi di riferimento per confrontare sia il singolo soggetto che l’andamento della qualità di vita nel tempo del trattamento (presa in carico, comunità, reinserimento sociale).

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LA VALUTAZIONE DELLA CUSTOMER SATISFACTION: MODELLO TEORICO E RILEVAMENTO SU PAZIENTI E OPERATORI DEL CENTRO DI MEDICINA PREVENTIVA Giovanni Serpelloni 1), Gruppo di lavoro Customer Satisfaction 2) Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto Bosco Oliviero, Cruciani Mario, Farinelli Anna, Galvan Umberto, Malena Marina (Centro di Medicina Preventiva ULSS 20 Verona), Maurizio Gomma (Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona), Elisabetta Simeoni (UPM - Unità di Project management - Dipartimento delle Dipendenze Azienda ULSS Verona), Monica Zermiani (Consulente Osservatorio regionale sulle Dipendenze Regione Veneto - Istituto Fisiologia Clinica CNR) 1) 2)

INTRODUZIONE Lo scopo del presente lavoro è quello di affrontare l’argomento della valutazione della Customer Satisfaction (CS) in ambito sanitario. Sarà necessario innanzitutto andare a definire ciò che si intende per CS, illustrare gli obiettivi e individuare un modello di CS e della sua misurazione che sia particolarmente applicabile nell’operatività quotidiana di chi si occupa di sanità nonché di un sistema per il suo rilevamento.

Le norme ISO9001 a proposito della soddisfazione del cliente precisano come “l’organizzazione deve rilevare e analizzare le informazioni provenienti dal cliente sulla percezione di quanto l’organizzazione stessa abbia soddisfatto i suoi requisiti; questa attività costituisce una delle misurazioni delle prestazioni del sistema di gestione per la qualità. L’attività deve essere organizzata e sistematica, devono essere identificati modalità e criteri per la raccolta dei dati e per l’uso degli stessi”.

Un aspetto problematico nell’affrontare questo argomento nella sanità è che molti degli studi presenti sono legati principalmente agli ambiti commerciali dove da più anni la soddisfazione del cliente viene indagata.

Dopo aver descritto le possibile tecniche di misurazione della soddisfazione verrà analizzato il tipo di strumento ideato per valutare la soddisfazione del paziente presso un centro di medicina preventiva che si occupa di screening per l’HIV e cura delle persone sieropositive. Il questionario è stato somministrato sia agli utenti che agli operatori, chiedendo a questi ultimi di stimare il giudizio dei pazienti.

Infatti la peculiarità del lavoro consiste nel confronto tra il parere espresso dall’operatore e quello del paziente e l’analisi degli eventuali scostamenti.

DEFINIZIONE DI CS Una prima definizione di CS è “la percezione soggettiva del cliente relativamente all’appagamento delle sue aspettative sulla base del servizio ricevuto”, il termine soddisfazione fa, quindi, riferimento allo stato emotivo che accompagna il raggiungimento di un bisogno o l’appagamento di un bisogno o di un desiderio (Galimberti, 1999).

Un altro modo di vedere la CS è la qualità percepita di un servizio/prodotto intesa come il grado 293

OUTCOME

di soddisfazione che un servizio può dare ai bisogni, attese e desideri di uno specifico cliente, in quanto il giudizio sulla qualità coincide con la misura di questa soddisfazione (Quartapelle, 1994).

La CS in ambito sanitario può essere intesa quindi come la “percezione soggettiva del cliente derivante dalla capacità del servizio ricevuto di appagare le sue aspettative relativamente alla soluzione dei problemi di salute, alle modalità relazionali (considerazione, completezza e comprensibilità delle informazioni, cortesia, ecc.) ed al comfort ambientale” (figura 1).

Figura 1: Customer Satisfaction in ambito sanitario

OBIETTIVI Il fine principale della valutazione della CS in ambito sanitario è il rilevamento del grado di soddisfazione dei clienti per attivare dei meccanismi che consentano un miglioramento continuo dei processi assistenziali.

Nella figura 2 viene evidenziato come una serie possibile di prestazioni (prelievi, esami, colloqui, test, ecc) viene erogata ad un cliente (paziente, utente), tali “prestazioni” sono frutto dei processi assistenziali.

Il processo di valutazione viene fatto mediante l’utilizzo di alcuni indicatori che possono essere i costi, i tempi, l’outcome e anche la customer satisfaction; i dati ricavati permettono di attivare un “feedback” (circolo virtuoso) per il miglioramento degli stessi processi assistenziali.

Gli obiettivi specifici, quindi, di un sistema per il rilevamento della CS possono essere così sintetizzati: 1) evidenziare mediante valutazione quantitativa la soddisfazione del paziente che fruisce di un servizio. È, infatti, molto importante per una determinata struttura poter disporre di dati raccolti in modo intelligibile e uniforme per avere un’immagine di come le attività e il servizio nelle sue varie componenti vengono percepite e creano soddisfazione; 2) rilevare eventuali problemi o cause di insoddisfazione, mediante una raccolta standard è possibile individuare eventi o elementi che causano insoddisfazione, valutarne la frequenza e il grado di disturbo provocato; 294

LA VALUTAZIONE DELLA CUSTOMER SATISFACTION: MODELLO TEORICO E RILEVAMENTO SU PAZIENTI E OPERATORI…

3) migliorare la qualità offerta, mediante un processo di analisi della soddisfazione o dell’insoddisfazione è possibile andare a modificare gli aspetti problematici generanti l’insoddisfazione; 4) aumentare la consapevolezza degli operatori di quale sia il vero grado di soddisfazione e quali siano i fattori determinanti. Spesso gli operatori sono così impegnati nella routine giornaliera che alcuni aspetti vengono dati per scontati o trascurati, il prendere atto dell’importanza e della valutazione data ai singoli fattori è un utile feedback all’operare quotidiano; 5) poter creare un sistema di valutazione standard tra unità operative omogenee in un determinato ambito territoriale (regione, asl, dipartimento, ecc). Questo obiettivo si colloca all’interno di una logica di “Delta System”, ossia di un sistema che mediante un diagramma a barre segnala gli scostamenti (positivi o negativi); ogni servizio, quindi, contribuisce a costruire una media regionale e successivamente è possibile evidenziare lo scostamento da tale media per ogni singola U.O..

Figura 2: Valutazione della CS

MODELLO DI GESTIONE DELLA CS Dopo aver chiarito l’importanza della valutazione della CS è necessario chiedersi le modalità e i tempi per rilevarla facendo riferimento a dei modelli possibili di misurazione di CS. Tra quelli presenti in letteratura un modello particolarmente soddisfacente e che può applicarsi anche in campo sanitario è quello messo a punto da Conca e Pamploni Scarpa (2003) nell’ambito del Consorzio Qualità della Regione Lombardia in collaborazione con SDA Bocconi.

In tale modello la gestione per la soddisfazione del cliente prevede due fasi: la rilevazione e la realizzazione (figura 3). Nella prima fase un ruolo centrale viene esercitato dalla comunicazione interna che rappresenta il veicolo di conoscenze, di confronto, di scambio di idee. A livello direttivo devono essere stabilite le linee generali per la qualità e le analisi da effettuare, individuare i gruppi di lavoro che dovranno interagire, sia con il cliente sia internamente, al fine di fornire un prodotto/servizio qualitativamente valido e tempestivo. Vale la pena di osservare 295

OUTCOME

quanto sia importante creare le condizioni, mediante una buona comunicazione interna, del coinvolgimento dei collaboratori in un clima aperto, flessibile e cooperativo. Come è illustrato nella figura i quattro elementi principali da tenere in considerazione sono: 1) la leadership intesa come la capacità da parte della direzione di stabilire gli indirizzi dell’organizzazione (visione, obiettivi, offerta di servizi, ecc.), creare e mantenere un clima che coinvolga e motivi il personale, favorire l’attenzione di tutti i livelli organizzativi per raggiungere e accrescere la soddisfazione dei clienti; 2) l’identificazione di enti interni e loro coinvolgimento che prevede la creazione di gruppi di lavoro che collaborino all’attività di rilevazione della soddisfazione del cliente; 3) l’analisi degli attributi di valore per il cliente riguarda l’individuazione degli elementi che l’organizzazione considera portatori di valore per il cliente (pulizia, comfort, professionalità, ecc.); 4) la segmentazione dei clienti prevede la necessità di suddividere l’universo clienti, in base a determinati criteri, per consentire una pianificazione delle indagini che permetta di ricavare tutte le informazioni necessarie con costi limitati.

I quattro blocchi portano alla costruzione di un albero della soddisfazione del cliente che include tutti gli attributi che portano valore al cliente. Il programma di impegno e decisione degli strumenti è tutta l’attività che l’organizzazione svolge per rilevare il grado di soddisfazione dei suoi clienti e i relativi risultati. Le indagini possono essere sia qualitative (colloqui individuali, interviste approfondite, ecc) per individuare soprattutto gli elementi qualitativi, sia quantitative che permettono di ottenere una raccolta dati e resoconti in termini statistici.

Nella seconda fase del modello l’organizzazione ha un ruolo fondamentale: il suo compito consiste nel realizzare ciò che il cliente ha comunicato. In sintesi nella fase B vengono prese in considerazione le opinioni dei clienti per adattare e migliorare le strategie dell’organizzazione; tale struttura nel momento in cui analizza in profondità il proprio modo di lavorare e lo confronta con le aspettative del cliente viene resa consapevole di quali siano i suoi punti di forza e le sue possibilità di miglioramento. Le parole chiavi sono quindi miglioramento e cambiamento.

Nella figura viene evidenziato come sia necessaria una serie di rilevazioni intermedie per accertarsi che i cambiamenti abbiano portato effettivamente ad una maggior soddisfazione del cliente.

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LA VALUTAZIONE DELLA CUSTOMER SATISFACTION: MODELLO TEORICO E RILEVAMENTO SU PAZIENTI E OPERATORI…

Figura 3: Il modello generale per la rilevazione della soddisfazione (Conca e Pamploni Scarpa, 2003)

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OUTCOME

MODELLO DI RIFERIMENTO DELLA QUALITÀ PERCEPITA NEI SERVIZI Nel modello precedente si è visto come la qualità percepita sia una variabile fondamentale nella rilevazione della CS. Quali sono i fattori che possono influenzare la qualità percepita?

Il modello a cui si può fare riferimento è quello della CS, rappresentato nella figura 4, in cui l’Autore (Quartapelle, 1994) pone al centro il cliente e il concetto di qualità del servizio. Esso viene scomposto in cinque componenti fondamentali, esse sono: 1. il servizio erogato; 2. i filtri della percezione e il servizio percepito; 3. i desideri del cliente; 4. le determinanti delle attese e il servizio atteso; 5. la qualità percepita.

Figura 4: Il modello generale della qualità dei servizi (Quartapelle, 1994)

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LA VALUTAZIONE DELLA CUSTOMER SATISFACTION: MODELLO TEORICO E RILEVAMENTO SU PAZIENTI E OPERATORI…

ELEMENTI CONCETTUALI DEL MODELLO Il servizio erogato In un qualsiasi servizio, sia esso commerciale o sanitario ci sono sostanzialmente due componenti: una “tecnica” (il cosa viene erogato) detta CORE che in ambito sanitario è la prestazione tecnica sanitaria propriamente intesa; una più generale (il come viene erogato) detta PERIPHERALS costituita dalle condizioni di accesso, di cessione, di immagine e relazionali di servizio (figura 5).

Se per il cliente il CORE rappresenta il “dovuto tecnico” i PERIPHERALS costituiscono il valore aggiunto e condizionano la percezione dell’efficacia della prestazione stessa. Ad esempio è più probabile che un paziente giudichi più efficace una terapia ricevuta in un ambiente pulito, accogliente da un operatore cortese rispetto alla stessa prestazione ricevuta in un ambiente trascurato e da un operatore scortese. È difficile stabilire a quali delle variabili il cliente pone maggiore attenzione, ciò che spesso si rileva è che non sempre ad un buon risultato tecnico corrisponde una soddisfazione del paziente così come ad una cattiva prestazione talora non corrisponde un’insoddisfazione del paziente (Serpelloni, 2002).

Figura 5: Le componenti di una prestazione

Specificatamente in un servizio sanitario gli elementi fondamentali caratterizzanti le prestazioni sono (figura 6) per il CORE: il bisogno di informazioni chiare, diagnosi precise, terapie efficaci e supporto psicologico; relativamente alle condizioni di cessione (Peripherals) vengono considerati essenziali la tempestività, l’accessibilità, la qualità relazionale e ambientale (ossia il comfort di una struttura sanitaria) la compatibilità delle terapie con i propri stili di vita e la propria autonomia decisionale e l’eventuale personalizzazione di terapie rispetto a particolari esigenze o impegni.

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OUTCOME

Figura 6: Caratteristiche della prestazione sanitaria

FILTRI DELLA PERCEZIONE La percezione del servizio ricevuto, la sua valutazione e la soddisfazione conseguente da parte del cliente sono condizionati dalla presenza di filtri percettivi che agiscono sulla mente del soggetto in modo inconsapevole e automatico.

I filtri percettivi (o distorsori cognitivi) sono schemi interpretativi logico-emozionali che possono condizionare l’individuo nella percezione e interpretazione dei fenomeni della realtà esterna e interna. I filtri percettivi sono responsabili della distorsione cognitiva individuale e sono condizionati fondamentalmente da due ordini di macro fattori: la memoria e i meccanismi di funzionamento psichico propri del soggetto. Risultano quindi importanti nel creare distorsione cognitiva i seguenti fattori: a) la memorizzazione degli effetti negativi o positivi di esperienze precedenti; b) la percezione del rischio; c) la modalità di reazione a stimoli ansiogeni; d) i livelli di ansia di tratto e di stato in seguito ad attivazione emozionale; e) le aspettative di risultato in base ai propri specifici bisogni e stili di vita; f) la capacità di analisi dei fenomeni/problemi; g) la capacità di autocontrollo; h) la tendenza alla depressione.

Per illustrarli al meglio potremo considerare un esempio: in un servizio di screening per l’HIV nella stessa mattina accedono tre nuovi utenti, un signore di una certa età che non ha mai avuto contatto con strutture di screening per le malattie a trasmissione sessuale, un ragazzo straniero che parla a fatica l’italiano e un altro soggetto che per anni ha fatto il test HIV in servizi analoghi. Tutti hanno ricevuto lo stesso trattamento, un counseling pre-test e un prelievo di sangue con un tempo di attesa sostanzialmente analogo. Ad una valutazione i tre personaggi rispondono in modo diverso il primo è stato soddisfatto della prestazione ma ha commentato che come 300

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per tutte le strutture pubbliche il tempo di attesa è stato eccessivo, il ragazzo straniero è dispiaciuto perché le informazioni date erano solo in italiano e il terzo stupefatto per l’accoglienza, per il modo con cui ha ricevuto le informazioni. A fronte di un servizio erogato identico, il servizio percepito è diverso da persona a persona. I filtri che maggiormente influenzano la percezione e l’interpretazione del cliente sono l’immagine dell’erogatore, la sensazione di controllo del processo di “acquisto” e la percezione di un rischio.

L’immagine è un fattore che può condizionare una percezione più o meno gradita del cliente e il filtro che il cliente attiva vedendo e percependo l’ambiente e gli operatori dipende dalle sue aspettative, abitudini, stili di vita (status sociale) e associazioni di memoria (es: pulito = affidabile, cortese = capace, ecc.). Il filtro che il cliente attiva relativamente all’immagine dell’erogatore riguarda, quindi, l’attribuzione di valore dell’erogatore mediante un meccanismo cognitivo associativo dell’immagine percepita con stereotipi di valore precedentemente memorizzati.

Quando l’immagine dell’erogatore è buona e l’erogatore gode di buona reputazione i suoi difetti e i suoi errori vengono notati meno e quelli percepiti giudicati con minore severità. D’altro canto se l’immagine dell’erogatore è mediocre o se gli errori si ripetono con troppa frequenza anche un singolo errore può venire valutato con severità e il suo impatto sul servizio percepito può essere maggiore del prevedibile.

Un secondo filtro in grado di condizionare è la sensazione di controllo, una persona che non si sente padrona della situazione prova una sensazione di disagio percependo come sgradevoli e stressanti quelle situazioni (Bateson, 1990). Mantenere la sensazione di controllo del cliente può essere un modo efficace per aumentare, o non diminuire, il valore percepito del servizio erogato.

La percezione di rischio è un altro filtro che agisce negativamente, la sensazione di correre un rischio durante l’acquisto o l’erogazione di un servizio è legata principalmente a: 1) rischio di “acquistare” qualcosa di inutile, che nasce dall’incertezza dei bisogno da soddisfare; 2) il rischio di “acquistare” un servizio sbagliato, che nasce dall’incertezza sul servizio, ossia dalla difficoltà per il cliente di decidere quale tra servizi alternativi sarà in grado di soddisfare al meglio i suoi bisogni; 3) il rischio di essere imbrogliato o curato male, che nasce dall’incertezza sul fornitore del servizio; 4) il rischio di stare male o di perdere salute, denaro opportunità che nasce dall’incertezza sulla sicurezza fisica o economica.

Indipendentemente dalla situazione di incertezza vissuta quando una persona pensa di correre un rischio la sua percezione del valore ricevuto diminuisce la soddisfazione del servizio.

In altri termini la soddisfazione del cliente la possiamo vedere (figura 7) come la risultante tra le caratteristiche dell’erogatore che determinano la prestazione e la modalità di erogazione e le caratteristiche dell’individuo che ha aspettative e filtri percettivi propri. Nella figura 7 viene anche indicata il tipo di patologia in quanto il suo ruolo in ambito sanitario risulta determinante. Le patologie si diversificano per grado di dolore e sofferenza provocato, per stato (acuto vs cronico), per il grado diverso di preoccupazione che sono in grado di generare (cancro vs acne), per invasività negli interventi, per tipo di esito (fausto e infausto). Il tipo di patologia è in grado, quindi, di creare condizioni individuali molto diversificate sia per gli aspetti specifici della malattia, sia per come tale situazione viene vissuta ed elaborata dall’individuo.

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OUTCOME

Figura 7: Caratteristiche dell’erogatore e dell’individuo

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DESIDERI DEL CLIENTE Da ricerche piuttosto recenti centrate sui bisogni e desideri dei consumatori è emerso che ve ne sono alcuni che possono essere considerati trasversali a qualsiasi servizio/prestazione/ prodotto (Johnson, 1990). Essi sono elencati nella tabella 1.

Tabella 1: Desideri generici del cliente e relative definizioni

SERVIZIO ATTESO I desideri generici visti nel paragrafo precedenti sono responsabili della formazione di aspettative più o meno concrete che si confronteranno con il servizio ricevuto. Vi sono altri fattori che concorrono alle creazione delle aspettative. Essi sono: • l’immagine dell’erogatore, fattore già discusso nel paragrafo relativo ai filtri della percezione; • passaparola, si intende la trasmissione di informazioni, positive o negative sui servizi offerti da un’impresa/azienda. Se si analizza la fonte di invio in molte strutture, sanitarie e non, si osserva come con una certa frequenza questa sia “amici o conoscenti”. Tale fattore, pur presentando dei limiti in quanto la valutazione è soggettiva e influenzata dai filtri propri di ogni persona, si è visto esercitare un discreto peso nella formazione delle aspettative; • il costo, di solito il prezzo viene utilizzato come un indicatore del livello del servizio ero303

OUTCOME

gato: nella mente del cliente esiste una tendenza sistematica ad una correlazione tra costo e livello di qualità per cui ci si aspetta che un servizio con un prezzo elevato sia proporzionalmente migliore di un servizio con prezzo più basso. Va tenuto presente che il fattore costo nella valutazione di CS per le aziende sanitarie ha una sua peculiarità per il cittadino, alcuni servizi sono gratuiti, altri prevedono un pagamento di ticket, gruppi di popolazione accedono gratuitamente cioè godono di esenzione totale; • comunicazione aziendale, tale fattore può contribuire in misura notevole a influenzare i pregiudizi favorevoli o sfavorevoli del cliente, aumentando o diminuendo le aspettative; • esperienze precedenti, le esperienze dirette creano nel cliente delle attese anche nei confronti delle successive erogazioni. Se nella struttura di screening per l’HIV un utente trova la prima volta che accede una buona accoglienza, professionalità negli operatori, garanzia della privacy si aspetterà anche le volte successive un trattamento analogo.

Tabella 2: Fattori determinanti le aspettative

QUALITÀ PERCEPITA Dall’interazione tra il servizio “atteso” e la percezione di quanto è stato “effettivamente” erogato (servizio percepito) si determina la qualità percepita. Una buona qualità è ottenuta solo quando il servizio percepito corrisponde o supera le attese del cliente.

Possiamo affermare, quindi, come la CS consista in un confronto tra ciò che il cliente si attendeva e ciò che percepisce di aver ricevuto. Va ricordata la forte variabilità esistente nelle aspettative che spesso possono essere eccessive o addirittura “miracolistiche” quando riguardano la salute psichica e fisica della persona.

LA SODDISFAZIONE DEL CLIENTE E DIFFERENZIAZIONE DELL’OFFERTA La CS dipende molto spesso anche dal grado di differenziazione dell’offerta e cioè da quanto l’erogatore è in grado di produrre offerte sempre più vicine alle aspettative dei vari segmenti (gruppi) di clienti. Questi aspetti sono patrimonio del marketing, a cui si rimanda per una più approfondita trattazione, ma è utile ricordarli per gli effetti che le politiche di differenziazione possono avere sulla soddisfazione del cliente.

Prima di passare ai fattori condizionanti l’offerta è utile esaminare l’albero (figura 8) della soddisfazione del cliente che si caratterizza per qualsiasi prodotto o servizio da tre elementi: il prodotto, il servizio e il rapporto. Questo vengono considerati elementi di primo livello, ossia ciò che è proprio e particolare di un determinato prodotto o servizio. Ci sono poi attributi di secondo livello che sono specifici aspetti del prodotto, servizio o del rapporto che aggiunge valore per il cliente.

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Figura 8: Albero della soddisfazione del cliente (adattamento modello Pamploni-Scarpa 2003)

Figura 9: Fattori condizionanti l’offerta

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OUTCOME

Nella figura 9 sono esemplificati i principali fattori condizionanti la differenziazione dell’offerta in ambito sanitario e generanti spesso la CS. Come è possibile vedere i tre macro fattori che dovrebbero essere presi in considerazione nei processi di differenziazione sono: le aspettative del cliente, le offerte concorrenti (alternative presenti in campo sanitario) i fattori tecnici relativi al trattamento come la sicurezza, l’efficacia potenziale delle terapie, l’adeguatezza, la coerenza con le evidenze scientifiche di un particolare problema. Il “core” e i “peripherals” presentano elementi di differenziazione: il core (prestazione) può differenziarsi per invasività, efficacia potenziale, sicurezza, complessità e interferenza con stili e abitudini di vita, presenza di supporto psicologico ed eventuali costi aggiuntivi.

I peripherals possono differenziarsi per accessibilità, comfort, relazione/disponibilità, tempestività, informazioni date e costi aggiuntivi. Le aree di differenziazione possono, quindi, riguardare sia il core che i peripherals generando un prodotto (o una gamma di prodotti) su cui la scelta del cliente può essere meglio orientata e le sue aspettative più facilmente soddisfatte.

Nella tabella 3 vengono riportati i fattori che nell’esperienza clinica determinano la percezione di un risultato soddisfacente. Sono suddivisi in fattori interni e esterni.

Tabella 3: Fattori determinanti una percezione positiva

CS E TOSSICODIPENDENZA Molte delle considerazioni fatte relativamente alla CS valgono per molti servizi anche se poi è necessario riuscire a differenziare particolari aspetti di alcune patologie come la tossicodipendenza per poter meglio comprendere i risultati di una valutazione di soddisfazione del servizio.

L’esperienza clinica “insegna” come l’operatore o l’equipe curante talora propone alcuni programmi terapeutici che, per aspettative improprie e/o per filtri percettivi alterati, non trovano 306

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il paziente d’accordo determinandone un’insoddisfazione. Le aspettative improprie possono riguardare l’efficacia immediata e totale delle terapie, la percezione della realtà può essere alterata per l’uso di sostanze e la presenza di un atteggiamento manipolatorio volto a soddisfare in breve tempo le richieste poste determinando uno stato di profonda insoddisfazione la cui responsabilità viene attribuita all’incapacità dell’èquipe. Nella figura successiva vengono evidenziati tali fattori.

Figura 10: Particolarità della CS nella tossicodipendenza

TECNICHE DI MISURAZIONE DI CUSTOMER SATISFACTION Nell’affrontare le problematiche connesse alla misurazione della CS occorre fare alcune considerazioni. Quando si sceglie un qualsiasi prodotto è possibile verificare alcuni aspetti prima dell’acquisto mentre altri possono essere valutati dopo l’effettivo uso del prodotto stesso.

Abbiamo visto poi nei paragrafi precedenti come la valutazione non si verifica solo in base a criteri tecnici o a alle qualità intrinseche del prodotto ma soprattutto in base alle aspettative. Per considerare questi aspetti bisogna, quindi, mettere a punto una metodologia che permetta di: • misurare il livello di soddisfazione dopo l’effettivo utilizzo del prodotto/servizio; • misurare la soddisfazione del cliente tenendo conto sia delle aspettative sia delle caratteristiche tecniche del prodotto/servizio.

Ogni metodologia ha le sue caratteristiche specifiche, la scelta va fatta tenendo conto degli obiettivi della ricerca, della disponibilità di risorse, di personale specializzato per condurre l’indagine e della necessità di confrontare nel tempo i risultati.

Le principali tecniche di misurazione di CS sono: • Critical Incident Technique; • Problem Detection System; • Profit Impact of Market Strategy; • ServQual; • Customer Satisfaction Survey.

La Critical Incident Technique (Bitter, 1990) è un’intervista per registrare gli eventi e gli stati 307

OUTCOME

d’animo del cliente coinvolti in un “critical incident”. L’”incident” è un qualsiasi episodio legato all’erogazione del servizio e viene considerato critico quando aumenta o diminuisce in modo significativo la soddisfazione del cliente. Tale tecnica viene usata quando non si conoscono con esattezza gli aspetti del servizio realmente importanti.

Il Problem Detection System è una tecnica che permette di capire quali sono i problemi che incontrano i clienti nell’uso di un servizio, di quantificare l’importanza attribuita dai clienti ai diversi problemi e di determinare in che misura la soluzione di uno specifico problema sia in grado di influenzare la soddisfazione del cliente. Tale sistema è costituito da tre fasi: 1) fase della generazione di problemi che consiste nell’analisi dei problemi del servizio in sé, dell’utilizzo del servizio e delle problematiche del servizio collegati allo stile di vita del cliente. Viene poi costruita una lista dei problemi suddivisa secondo aree basiche (problemi legati al servizio in sé, al suo uso o allo stile di vita del cliente) e aree concettuali (caratteristiche intrinseche, caratteristiche del servizio, ecc.). La terza fase è quella della quantificazione dei problemi, ossia tramite intervista si raccoglie la frequenza con cui si verificano i problemi,il grado di fastidio provocato e il grado di soluzione percepita (ossia quanto quel problema è gia stato risolto da altre aziende).

Il Profit Impact of Market Strategy (Buzzel, 1988) è una strategia piuttosto complessa che consiste: 1. nell’identificare da parte di un gruppo di esperti gli attributi del servizio non collegati al prezzo che influiscono sulle decisioni d’acquisto del cliente; 2. nell’assegnare successivamente a ciascuno degli attributi un peso pari alla sua importanza sulla decisione d’acquisto. La somma di tali valori deve risultare uguale a 100; 3. nella valutazione, sempre da parte del gruppo di esperti, la qualità delle prestazioni per ciascuno degli attributi individuati con punteggio da 1 (1 rappresenta il minimo) a 10 (10 rappresenta il massimo); 4. nella moltiplicazione del peso attribuito per la valutazione espressa sulla qualità del servizio dell’azienda. Effettuata la somma di tutti i valori così calcolati il risultato esprimerà il valore complessivo della Customer Satisfaction.

Il ServQual (Parasuram, 1986), è costituito da due serie di 22 domande precodificate che permettono di misurare separatamente attese e percezioni del cliente. Le dimensioni valutate sono: Elementi tangibili (strutture fisiche, attrezzature, ecc), Affidabilità, Capacità di risposta, Capacità di rassicurazione, Empatia. La schematicità e la facilità di utilizzo del questionario, che si avvale per codificare le risposte di una semplice scala numerica da 1 a 7, rendono il ServQual uno strumento particolarmente adatto a misurare la CS nei casi in cui non si disponga di personale qualificato per l’indagine Customer Satisfaction Survey.

La Customer Satisfaction Survey è una metodologia di rilevazione completa che definisce tutte le modalità attraverso le quali viene effettuata l’indagine (chi intervistare, quali strumenti, quale diverso peso dare agli item e a quali intervalli di tempo). È una metodologia che consente di rilevare periodicamente il livello di soddisfazione dei consumatori e di elaborare indicatori numerici della qualità confrontabili nel tempo.

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UNO STRUMENTO DI MISURAZIONE DI CS IN AMBITO SANITARIO In sintesi in un processo di valutazione di un prodotto/servizio sanitario i fattori principali da tenere in considerazione sono rappresentati nella figura 11.

Figura 11: Macro-Fattori su cui strutturare il rilevamento dati

Gli elementi considerati nello schema sono le caratteristiche dell’ambiente, l’accessibilità, i risultati percepiti e la relazione instaurata.

Viene presentato, quindi, uno strumento messo a punto per la valutazione della CS nelle tossicodipendenze. Esso è suddiviso per aree, le quali sono “condizioni degli ambienti”, “accesso del servizio”, “accoglienza del servizio” (accessibilità), “personale infermieristico”, “medico di riferimento”,” medico in generale”, “assistenza e terapie ricevute” e “opinioni personali” (tabella 4).

Ogni area è stata successivamente declinata in indicatori specifici. La scelta di tali indicatori è stata realizzata con tecnica di Nominal Group Technique in un gruppo di esperti (operatori con lunga esperienza). La scala di valutazione va da 1 a 10, dove 1 rappresenta il minimo e 10 il massimo. L’aspetto innovativo riguarda il “peso” attribuito ai fattori: ossia prima della valutazione dei singoli aspetti viene chiesto il peso o l’importanza soggettiva dato a quei fattori.

Tale metodologia si riferisce al modello compensativo lineare (LCM Linear Compensatory Model) (Bagozzi, 1998); tale modello nasce dagli studi psicologici legati ai processi di valutazione e di decision-making. In altre parole il modello compensativo lineare suggerisce che una persona: a) sviluppi i propri giudizi sul grado di presenza di ciascun attributo; b) ponderi tali giudizi mediante il proprio sistema di valori personali, definendo l’importanza per ogni criterio; c) giunge ad un giudizio (o atteggiamento) generale.

Il punteggio ponderato è determinato dal prodotto del peso attribuito (I) per lo score attribuito (S). In sintesi: Score Ponderato = I (Peso) * S (Score assoluto) La rappresentazione grafica di tale sistema viene è illustrato nel grafico 1.

Un altro modo di rappresentare graficamente i risultati della CS utilizzando tale questionario è stato denominato “Modello di Calcolo del Coefficiente” finalizzato a migliorare la comprensibilità grafica dell’insoddisfazione (valori negativi) e della soddisfazione (valori positivi). Esso consiste nel convertire i valori attribuiti alla soddisfazione da 1 a 10 in negativi e positivi (ossia al valore 1 viene attribuito il valore “– 5”, al valore 2 “-4” e così via fino a 10 che diventa “+5”), tale “giudizio” viene poi moltiplicato per l’importanza. Tale formula consente di otte309

OUTCOME

nere anche valori negativi, la scala infatti va da –50 a +50, e graficamente vengono resi più evidenti i punti forti e deboli della valutazione.

La rappresentazione grafica di tale sistema viene è illustrato nel grafico 2.

Un altro elemento che nel modello presentato viene considerato riguarda la valutazione dei medesimi criteri di soddisfazione da parte di chi organizza o fornisce il servizio ossia da parte del personale manageriale, infermieristico, medico e psicosociale in modo da poter valutare le discrepanze sia nel valore attribuito ai singoli attributi, che al giudizio stesso. Tale sistema viene esemplificato nella figura 12.

Figura 12: Sistema di valutazione della CS multi-profilo

Nella valutazione dei risultati ci sono alcune variabili di cui è necessario tenere conto, una delle più importanti riguarda il tempo di frequenza del servizio, un utente che frequenta da anni un servizio avrà elementi diversi di valutazione rispetto all’utente che accede per le prime volte.

Un’altra variabile che può incidere riguarda il settore del servizio, un dipartimento (sia esso di chirurgia, di psichiatria o delle dipendenze) ha al suo interno singoli settori di servizi (accoglienza, analisi, terapie-visite, amministrativo-burocratico, management a distanza) che possono avere caratteristiche diverse e che, quindi, riceveranno valutazioni diverse.

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Tabella 4: Aree e Item del questionario di CS

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VALUTAZIONE DELLE UNITÀ OPERATIVE IN BASE REGIONALE La valutazione dei singoli reparti o unità operative consente di ottenere un confronto a più livelli. L’architettura del sistema illustrato nella figura 13 evidenzia come i vari reparti o servizi possono, una volta trasmessi i dati in un server centrale (regionale), avere un feedback sulla CS confrontata con reparti analoghi dello stesso territorio.

Figura 13: Valutazione delle U.O. a livello regionale

ANALISI DATI RELATIVI ALLA CUSTOMER SATISFACTION SU UTENTI E OPERATORI Caratteristiche socio-anagrafiche utenti Il questionario è stato proposto a tutti gli utenti che hanno avuto accesso al Centro di Medicina Preventiva, l’intervallo temporale di somministrazione scelto è stato di un mese. Il personale che si è occupato della somministrazione del questionario è stato la figura dell’infermiere professionale, personale deputato all’accoglienza del paziente.

I soggetti a cui è stata proposta la valutazione della Customer Satisfaction sono stati 147, di questi 25 hanno rifiutato la compilazione del questionario (17%). Nel gruppo dei rifiuti è stato inserito anche chi, pur aderendo, non ha compilato il questionario in maniera adeguata (7 sog313

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getti). Il motivo principale del rifiuto è stato la mancanza di tempo. Non sono state riportate difficoltà legate alla comprensione degli item.

Rispetto al gruppo di chi ha aderito il campione si caratterizza per il 77% da maschi (94 soggetti) e per il 23% da femmine (28 soggetti).

Il gruppo degli utenti intervistati ha per il 44% dei casi un’età compresa tra i 30-40 anni e per il 39% tra i 40-50 anni, il 13% ha un’età oltre i 50 anni. Solo un’esigua parte del campione ha un’età inferiore ai 30 anni (4%).

Tabella 5: Numero e percentuale dei soggetti in base al sesso e alla fascia d’età

Per quanto riguarda il tempo di frequenza del servizio il 49% dei soggetti è un “vecchio utente” nel senso che lo frequenta da più di 6 anni, il 23% da 3 a 6 anni, il 20% da 1 a 3 anni, l’8% da meno di un anno. Ai soggetti è stato inoltre chiesto se nel passato erano stati seguiti presso altri servizi e il motivo del loro cambio, il 67% non ha avuto altre esperienze mentre il 30% ha frequentato strutture analoghe; i motivi principali sono la non soddisfazione nel 47% (non mi trovavo bene), il cambio di residenza nel 24%, per un altro 24% viene genericamente riportato “altri motivi” e per il 5% l’eccessiva lontananza della struttura sanitaria rispetto alla zona di residenza.

I motivi della frequenza del servizio possono essere vari, ossia una persona può essere seguita sia dal punto di vista sanitario ma anche sociale e psicologico, le persone che hanno avuto accesso per informazioni e test HIV sono state 20 (15%), per controllo e terapie delle epatiti sono state 6 (5%), le persone che frequentano la struttura per il controllo dell’infezione da HIV sono la maggior parte (75%) e alcune di queste hanno un sostegno psicologico (2%) e sociale (1%).

Per quanto riguarda lo stato sierologico il 78% è HIV positivo, il 20% è negativo e il 2% non risponde a questa domanda.

Tra le persone sieropositive l’86% dei soggetti (82) assume terapie antiretrovirali, il numero dei farmaci è per il 46% dei soggetti (38) pari a 3 e il numero delle compresse è, per il 48% (39), variabile tra 5-15 compresse/die. Il tempo di assunzione delle terapie è per la maggior parte dei soggetti piuttosto lungo: per il 44% (36 soggetti) va da 3 a 10 anni per il 27% (22) da più di 10 anni.

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Tabella 6: Numero e percentuale dei soggetti in base al tempo, alla motivazione di frequenza e allo stato sierologico per l’HIV

CARATTERISTICHE DEGLI OPERATORI Gli operatori che hanno aderito all’indagine sono stati 24 di cui la maggior parte (88%) coinvolti nell’attività assistenziale-clinica (medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali), il 54% sono femmine e il 46% maschi, per quanto riguarda l’anzianità di servizio il gruppo degli operatori si distribuisce abbastanza omogeneamente: il 42% ha un’anzianità che va da 3 a 10 anni, il 38% da 10 a 20 anni e il 17% di oltre 20 anni.

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Tabella 7: Caratteristiche principali degli operatori

RISULTATI I risultati sulla valutazione degli utenti del servizio verranno descritti in maniera sintetica mentre sarà maggiormente approfondito il confronto con il giudizio degli operatori.

Complessivamente gli utenti hanno espresso un giudizio molto elevato, particolare soddisfazione è stata espressa soprattutto nell’area della relazione con il personale infermieristico e con i medici curanti e con il proprio medico di riferimento. Gli item “critici”, nel senso che presentano punteggi più bassi rispetto agli altri riguardano l’area dell’accesso al servizio e specificatamente la “visibilità della segnaletica esterna della struttura”, il “parcheggio” e la “facilità di contato telefonico”.

Andando ad analizzare gli utenti in base alla sierologia dell’HIV si osservano delle differenze soprattutto nell’area della relazione con gli operatori: gli utenti sieronegativi attribuiscono uno score ponderato, che rappresenta il prodotto tra importanza e soddisfazione, complessivamente più alto con il personale infermieristico mentre i sieropositivi con il personale medico e in modo particolare con il proprio medico.

Non si registrano particolari differenze nelle aree relative alle condizioni degli ambienti, dell’accesso al servizio e all’accoglienza del servizio. Più interessanti sono le differenze sull’efficacia delle cure, tendenzialmente sono più soddisfatti gli utenti sieropositivi sia come efficacia delle cure, come accesso alle terapie e soprattutto come tempo di attesa dell’assistenza, alcuni di questi utenti hanno avuto esperienze con servizi analoghi e ciò probabilmente influenza il giudizio.

Facendo un’analisi in base al sesso si può osservare come il genere femminile sia tendenzialmente più critico nel giudizio rispetto a quello maschile; le aree dove risultano maggiori le discrepanze sono quelle dell’accesso al servizio, delle condizioni degli ambienti e dell’assistenza e terapie ricevute. Gli item più critici, secondo il genere femminile, risultano il contatto telefonico, la facilità di accesso alla struttura e le spese aggiuntive per curarsi.

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Tabella 8: Media delle valutazioni relative all’importanza e soddisfazione

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Tabella 9: Media delle valutazioni relative alla soddisfazione per il programma e valutazioni personali

I QUADRANTI: CONFRONTO TRA IMPORTANZA E SODDISFAZIONE Un altro modo per confrontare la discrepanza tra l’”atteso” e il “percepito” è quello di incrociare simultaneamente la media del gradimento espresso dall’utente e la media dell’importanza attribuita ad ogni processo indagato. Il sistema permette di visualizzare ogni singolo item all’interno dei quattro quadranti in modo da poter individuare gli aspetti da migliorare, quelli da considerare come punti di forza e quelli da tenere sotto controllo.

Grafico 1: Analisi dei quadranti per singole aree

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Grafico 2: Confronto score ponderato tra totale dei soggetti, sieropositivi e sieronegativi

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CONFRONTO GIUDIZIO UTENTI/OPERATORI Entrambi i gruppi (utenti e operatori) hanno espresso la loro valutazione utilizzando il medesimo questionario. Per quanto riguarda l’importanza attribuita ai singoli item entrambi esprimevano il loro giudizio come possibili utenti mentre sulla soddisfazione gli operatori dovevano stimare il giudizio degli utenti.

Sono stati considerati gli item in cui la media del giudizio differiva tra i due gruppi di ± 0,5.; considerato tale parametro rispetto all’importanza si osserva: 1) la silenziosità, la disponibilità agli appuntamenti sia con il medico di riferimento sia con quello in generale, le spese aggiuntive per curarsi hanno per gli operatori meno importanza rispetto agli utenti; 2) la visibilità della segnaletica è ritenuta più importante rispetto agli utenti.

Rispetto alla soddisfazione si osserva come per tutti gli item gli operatori tendono a dare un giudizio più negativo degli utenti in tutte le aree considerate, in modo particolare le discrepanze più forti si osservano nelle aree dell’accesso del servizio (visibilità della segnaletica e facilità di contatto telefonico) e delle condizioni degli ambienti (silenziosità e temperatura sono gli item con le discrepanze maggiori). Minori sono le discrepanze nelle altre aree.

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Tabella 10: Media delle valutazioni relative all’importanza e soddisfazione degli operatori

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Grafico 3: Confronto punteggi medi dell’importanza tra operatori e pazienti

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Grafico 4: Confronto punteggi medi della soddisfazione tra operatori e pazienti

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Grafico 5: Confronto score ponderato della soddisfazione tra operatori e pazienti

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OUTCOME

OSSERVAZIONI CONCLUSIVE È possibile trarre alcune considerazioni conclusive sul lavoro svolto: • l’indagine ci ha permesso di rilevare come sia fattibile che utile analizzare la soddisfazione percepita dagli utenti; • la necessità di affinare al meglio lo strumento d’indagine per renderlo maggiormente sensibile alla valutazione; • i buoni risultati ottenuti sono elemento di soddisfazione ma l’analisi dei possibili sottogruppi (pazienti sieropositivi/sieronegativi, maschi/femmine) evidenzia come sia importante tenere conto della differenziazione dei bisogni e quindi della specializzazione delle offerte; • i punteggi relativamente buoni ottenuti in tutti gli item comportano un lavoro costante per mantenerli tali e per abbassare la probabilità di eventi critici che possono abbassare sensibilmente la soddisfazione; • il dato molto interessante riguarda la discrepanza tra il giudizio degli operatori e quello dei pazienti, l’analisi dei risultati ottenuti da questi due gruppi con gli operatori ha permesso di enfatizzare le differenze di vedute, ciò non solo ha contribuito ad aumentare la consapevolezza degli operatori e di quale sia il vero grado di soddisfazione e come il loro lavoro incide in questo giudizio. Spesso gli operatori sono così impegnati nella routine giornaliera per cui alcuni aspetti vengono dati per scontati e per altri viene riposta un’attenzione selettiva nel cogliere gli aspetti negativi.

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L’EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL TRATTAMENTO DELL’ABUSO DI SOSTANZE

Shamil Wanigaratne, Paul Davis, Kate Pryce, Janet Brotchie NHS - National Treatment Agency for Substance Misuse

INTRODUZIONE Il seguente articolo valuta brevemente l’efficacia delle psicoterapie nel trattamento dell’abuso di sostanze. I pazienti che abusano di sostanze ricevono generalmente un trattamento pscioterapico al fine di: • ottenere una modifica comportamentale nei confronti dell’uso di sostanze; • affrontare le patologie correlate all’uso di sostanze, come depressione, ansia, disturbi posttraumatici da stress (PTSD) e disturbi di personalità.

Questo articolo non affronta l’utilizzo di psicoterapie nei confronti di problematiche pre-esistenti. Il National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) e il Department of Health hanno un approccio basato sui dati della letteratura scientifica per i trattamenti psicologici che si rivolgono a specifici problemi di salute mentale.

CHE COSA SONO LE PSICOTERAPIE Le psicoterapie sono interventi basati su una o più teorie del comportamento umano. Esse prevedono l’instaurarsi di una relazione tra un terapeuta e un paziente, entro la quale vengano ponderate le problematiche relative allo sviluppo, alle esperienze, alle relazioni interpersonali, alla cognizione (l’azione o il processo mentale tramite il quale la conoscenza viene acquisita includendo la percezione e il ragionamento), alle emozioni e ai comportamenti.

I trattamenti psicologici con pazienti che abusano di sostanze hanno due differenti e distinti scopi. Principalmente puntano a sostenere l’individuo nel modificare il suo atteggiamento verso l’uso di sostanze; in secondo luogo affrontano i disturbi mentali coesistenti. Gli interventi compresi nella prima categoria dovrebbero includere la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e il colloquio motivazionale che sono entrambi approcci evidence-based, guidati da un chiaro sistema di principi o protocolli con indicazioni di specifici homework. Il termine “interventi psicosociali” è spesso applicato a questa categoria di terapia. È su questo tipo di approccio che si focalizzerà il presente articolo.

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OUTCOME

Il secondo tipo di psicoterapia affronta i disturbi mentali coesistenti o legati all’uso di sostanze, come ansia o depressione, disturbo post-traumatico da stress o storie di abusi sessuali nell’infanzia che potrebbero precedere l’abuso di sostanze. La soluzione di tali problemi è fondamentale nel tentativo di aiutare il paziente nel modificare il suo comportamento di abuso. Il ruolo dello psicologo o dello psicoterapeuta (che ha ricevuto una formazione specialistica in interventi terapeutici) è quello di aiutare il paziente ad affrontare i suoi disturbi mentali sottostanti e di stimolare cambiamenti comportamentali rispetto all’uso di sostanze (sebbene vengano spesso affrontati simultaneamente). Gli interventi che ricadono in questa categoria dovrebbero includere psicoterapie evidence-based usate abitualmente nell’ambito della salute mentale, come la terapia cognitivo-comportamentale per la depressione e l’ansia.

EFFICACIA E RISULTATI La ricerca ha mostrato che i trattamenti possono avere un effetto significativo sull’abuso di sostanze del paziente. Il principale criterio di efficacia è che la psicoterapia porti ad una riduzione o all’astinenza nell’uso di una specifica sostanza.

Comunque, poiché l’abuso di sostanze ha un impatto su svariati ambiti della vita di una persona, è opinione comune che la maggior parte degli studi debba valutare, come dimostrazione di efficacia, anche i miglioramenti in una vasta gamma di funzioni. I principali ambiti di funzioni dove può essere osservato un cambiamento includono la salute fisica e psicologica, i comportamenti a rischio per HIV ed epatiti, i rapporti interpersonali, il lavoro e i comportamenti criminali o micro-criminali (vedi Sperlinger, Davis e Wanigaratne, 2003 per una rassegna degli indicatori di risultato).

RASSEGNA DEI DATI E CONCLUSIONI Una vasta gamma di trattamenti si è dimostrata efficace nel trattamento dell’abuso di varie sostanze (in particolare per alcool, oppiacei, tranquillanti, stimolanti, cannabis e poliabuso), ma le prove di tale validità e la forza delle conclusioni che possono essere ottenute su queste evidenze è variabile, quindi vi sono alcune limitazioni nelle conclusioni cliniche come risulterà più chiaro in seguito. È importante anche notare che esistono attualmente pochissimi studi nel Regno Unito, e che la maggior parte di quelli riportati in questa rassegna sono di provenienza americana. Questo riveste particolare importanza, poiché i tipi abituali di interventi degli Stati Uniti – come gli approcci basati sul rinforzo da parte della comunità e di gestione delle contingenze - vengono raramente utilizzati nel Regno Unito.

Le evidenze dell’efficacia delle psicoterapie nel trattamento dell’abuso di sostanze non è vasta, ma i dati disponibili possono essere riassunti nel modo seguente (per maggiori dettagli si veda la bibliografia e l’Appendice): 1. esiste una base scientifica dell’efficacia dei trattamenti psicologici per l’abuso di sostanze; 2. una combinazione di trattamenti sostitutivi e psicologici è frequentemente più efficace rispetto alla sola terapia farmacologica o ai soli trattamenti psicologici, in particolare per i consumatori di oppiacei, tranquillanti e alcool; 3. laddove non sono disponibili trattamenti sostitutivi, come per la cannabis e la cocaina, ci 328

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sono evidenze che il trattamento psicologico da solo possa essere efficace nel modificare il comportamento d’abuso di sostanze del paziente; 4. alcuni interventi, come il colloquio motivazionale e la prevenzione delle ricadute, appaiono essere efficaci per un’ampia gamma di sostanze; 5. per i pazienti tossicomani qualsiasi forma di trattamento psicologico determina miglioramenti rispetto a chi non riceve alcun trattamento, anche se non esiste un generale consenso sul fatto che esista un trattamento migliore in assoluto; 6. comunque, laddove veramente le evidenze suggeriscano che esiste variabilità nell’efficacia di differenti trattamenti psicologici per varie tipologie di pazienti, in generale si può suggerire quanto segue: • per gli eroinomani qualsiasi trattamento psicologico si è dimostrato migliore rispetto a non sottoporsi ad alcun trattamento; • per chi abusa di tranquillanti l’evidenza è ampiamente limitata agli approcci di psicoterapici di tipo cognitivo-comportamentale, che appaiono essere efficaci nel ridurne l’uso; • per chi abusa di sostanze stimolanti, qualsiasi trattamento è meglio che nessun trattamento. Va sottolineato che le prove di efficacia sono maggiori con gli approcci cognitivo-comportamentali che includono il colloquio motivazionale, la prevenzione delle ricadute, il rinforzo comunitario e la gestione delle contingenze; inoltre ci sono indicazioni che una combinazione dei diversi interventi possa essere più utile a lungo termine, per esempio colloquio motivazionale seguito da terapia cognitivo-comportamentale; • per i consumatori di cannabis, il colloquio motivazionale, la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia familiare appaiono essere le più efficaci; • per gli alcolisti, la terapia cognitivo-comportamentale (comprendente il rinforzo motivazionale), la Facilitazione in Dodici Passi (vedi approfondimento) e la terapia familiare sembrano essere i più efficaci 7. gli approcci di terapia familiare sono trattamenti efficaci per l’alcolismo, ma il loro impatto potrebbe essere mediato da almeno tre componenti – la tipologia del bevitore, l’investimento nella relazione affettiva e il supporto per l’astinenza offerto dalla famiglia; 8. la terapia familiare per l’abuso di sostanze è risultata essere più efficace di altri trattamenti nel coinvolgere e trattenere in terapia gli adolescenti e nel ridurre l’entità dell’abuso, ma i dati disponibili sono meno definitivi per quanto riguarda gli adulti. La terapia familiare rimane pertanto un intervento semplicemente “promettente”; 9. con i poliassuntori gli interventi familiari e gli approcci di rinforzo comunitario e di gestione delle contingenze hanno dato risultati migliori del solo intervento di counselling (dove l’operatore sostiene gli sforzi al cambiamento del paziente e può usare metodi e tecniche derivate da uno o più modelli di terapia psicologica) e della Facilitazione in Dodici Passi.

ELEMENTI CENTRALI DI OGNI APPROCCIO PSICOTERAPEUTICO Viene di seguito presentata una breve descrizione dei principali approcci psicoterapici di maggiore efficacia.

Psicoterapia Terapia cognitivo-comportamentale/Coping skills Questi approcci prevedono tra gli altri anche interventi psicoeducativi strutturati, che sui focalizzano: 1) sull’identificazione dei fattori cognitivi e ambientali sottostanti ai problemi del com329

OUTCOME

portamento; 2) sullo sviluppo o sul consolidamento delle competenze richieste per ottenere cambiamenti di uno specifico comportamento (per esempio l’uso di sostanze). Le tecniche cognitive (per esempio modificare i pensieri disfunzionali come i pensieri automatici negativi) e il lavoro sui comportamenti (per esempio esposizione ai comportamenti problematici e l’apprendimento di tecniche di controllo e sperimentazione di attività piacevoli) vengono utilizzati per ottenere tali cambiamenti. Specifiche modifiche comportamentali, così come il consolidamento di nuove competenze/abilità, sono una componente fondamentale di un trattamento efficace.

Colloquio motivazionale Questo è un approccio di terapia cognitivo-comportamentale basato su poche sessioni (dalle 2 alle 6), nel quale il terapeuta assume il ruolo di partner collaborativo, piuttosto che di esperto, nell’affrontare la problematica dell’abuso di sostanza col paziente.

I terapeuti sono direttivi nell’utilizzo di competenze specifiche, come: formulare domande aperte, ascolto riflessivo, parafrasare e riassumere le idee espresse dal paziente, rifletterle su di lui e fornire conferme. Questo incoraggia il paziente a identificare e definire i propri problemi con la sostanza d’abuso, ad aumentare la consapevolezza della propria problematica e a sentirsi in grado di realizzare cambiamenti (aumento dell’autoefficacia), sviluppando l’aspettativa di un risultato positivo. Il principio sottostante a questo approccio è che il paziente si convinca da solo che il cambiamento è desiderabile, raggiungibile e benefico. Esiste una sostanziale evidenza dell’efficacia del colloquio motivazionale, particolarmente nell’ambito dei problemi e dei rischi legati all’alcolismo, all’uso di cannabis e alla dipendenza da eroina. Tale approccio svolge, inoltre, un ruolo importante nel favorire il coinvolgimento e l’aderenza al trattamento.

Prevenzione delle ricadute La prevenzione delle ricadute è l’approccio cognitivo-comportamentale principalmente usato nel Regno Unito. I programmi individuali o di gruppo di prevenzione delle ricadute dovrebbero includere (Wanigaratne, 2003) almeno i seguenti punti: • identificazione delle situazioni ad alto rischio e dei meccanismi che scatenano il craving; • sviluppo di strategie per limitare l’esposizione a situazioni ad alto rischio; • sviluppo di capacità di gestione del craving e di altre sensazioni sgradevoli senza ricorrere all’uso di sostanze; • capacità di far fronte alle ricadute; • capacità di riconoscere, contrastare e gestire ideazioni non utili o dannose riguardo l’uso di sostanze; • sviluppo di piani comportamentali per far fronte a situazioni ad alto rischio qualora altre strategie non abbiano successo; • anticipazione delle situazione ad lato rischio per l’uso di sostanze; • facilitazione di relazioni interpersonali e attività piacevoli che non prevedano l’uso di sostanze, che aumentino la qualità di vita e producano uno stile di vita equilibrato.

Il rinforzo comunitario Si tratta di un approccio cognitivo-comportamentale sviluppato originariamente in relazione alla dipendenza da alcool. Esso contempla interventi di counselling e di metodi mirati all’apprendimento di abilità e competenze in funzione di obiettivi di trattamento specifici per paziente.

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L’EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL TRATTAMENTO DELL’ABUSO DI SOSTANZE

Il principio alla base è che gli individui ottengano dei rinforzi positivi al proprio comportamento da parte della comunità, la quale svolge un ruolo nel mantenere i comportamenti sia di uso che di non-uso.

Lavorando sui fattori di mantenimento del comportamento problematico, e coinvolgendo in questo processo anche la rete sociale di sostegno, è possibile che gli individui cambino i loro stili di vita, facilitando il raggiungimento dello stato di astinenza.

Gestione delle contingenze L’approccio della gestione delle contingenze ha lo scopo di incoraggiare comportamenti positivi offrendo ricompense (sotto forma di voucher) quando il paziente raggiunge un obiettivo del trattamento (per esempio l’interruzione dell’uso di droghe) e sospendendo tali ricompense – o applicando misure punitive – quando invece manifesta comportamenti a rischio per l’uso di sostanze (per esempio la ripresa). Questo tipo di approccio è spesso identificato come la terapia basata sul voucher. Spesso la ricompensa per una modifica comportamentale è rappresentata dal voucher (gettone, biglietto, ecc.), che può essere scambiato con beni di consumo o altro a seconda della scelta del paziente.

Counselling/Psicoterapia supportiva-espressiva Il counselling è un approccio olistico, centrato sul paziente e non-direttivo. Si tratta di un processo sistematico che offre all’individuo l’opportunità di esplorare, scoprire e chiarificare modalità comportamentali alternative, che portino ad un maggior senso di benessere, migliorando anche la qualità di vita. Il counselling solitamente viene utilizzato per affrontare e risolvere specifici problemi, favorire i processi di “decision making”, far fronte a momenti di crisi, lavorare su conflitti e migliorare le relazioni con gli altri. La psicoterapia supportiva-espressiva è una forma di psicoterapia adattata al trattamento per l’abuso di sostanze. Le tecniche di supporto aiutano il paziente a sentirsi a suo agio nel discutere le sue personali esperienze e le tecniche espressive aiutano i processi di identificazione delle proprie problematiche lavorando sulle relazioni interpersonali.

Terapia familiare È un termine che viene usato per descrivere diversi adattamenti dell’intervento familiare, che si è dimostrato efficace nel coinvolgere e mantenere in trattamento il consumatore di sostanze e la sua famiglia o rete sociale. La maggior parte delle ricerche sui risultati della terapia familiare in questa popolazione specifica ha coinvolto differenti versioni o estensioni di tale approccio di tipo strutturale (Minuchin, 1974), strategico (Haley, 1980) o strategico-strutturale (Stanton, 1981). La terapia familiare strutturale ha l’obiettivo di modificare la struttura stessa della famiglia intervenendo sulle interazioni che avvengono tra i membri del nucleo familiare all’interno del setting terapeutico. La terapia familiare strategica, invece, mira a modificare le interazioni tra i membri agendo al di fuori delle sessioni terapeutiche tramite l’assegnazione di homework. La caratteristica fondamentale di questo intervento è l’adozione di un atteggiamento non giudicante nei confronti della famiglia, enfatizzando i meccanismi comportamentali finalizzati al cambiamento.

Il termine terapia familiare è stato usato anche per descrivere l’intervento di supporto alla fami331

OUTCOME

glia, che prevede un lavoro con i membri del nucleo familiare al fine di coinvolgere il paziente nel trattamento (per esempio la terapia familiare unilaterale) e una vasta gamma di trattamenti comportamentali che includono la famiglia (per esempio l’approccio di rinforzo comunitario).

Terapia comportamentale della rete sociale Questo tipo di trattamento psicologico prevede 4-8 sessioni della durata di 50 minuti circa che coinvolgono il paziente e altre persone significative all’interno del loro ambiente sociale. È basato sull’approccio di rinforzo comunitario (CRA), sulla terapia di coppia, sulla prevenzione delle ricadute e sull’acquisizione di competenze/abilità in campo sociale con lo scopo di aumentare il rinforzo sociale all’astinenza dall’uso di sostanze e di diminuire il rinforzo dei comportamenti di assunzione.

Facilitazione in Dodici Passi L’approccio della Facilitazione in Dodici Passi è alla base della filosofia dell’auto-aiuto degli Alcolisti Anonimi e dei Narcotici Anonimi. Questo approccio concepisce la dipendenza da sostanze come una malattia recidivante, ponendo l’astinenza completa come unico obiettivo del trattamento. Come parte del percorso verso la guarigione, l’individuo deve riconoscere il danno che la sostanza d’abuso ha causato a sé stesso e agli altri e, se possibile, recuperare le relazioni significative.

FATTORI NON-SPECIFICI Sebbene non sia l’obiettivo principale di questa rassegna, è importante sapere che esiste una vasta gamma di studi che suggeriscono la presenza di fattori non-specifici coinvolti significativamente nell’efficacia dei trattamenti psicologici.

Il paziente, il terapeuta e le variabili di processo possono tutti contribuire al risultato dei trattamenti psicologici. Il soggetto del trattamento, il terapeuta e le modalità con cui viene condotto il trattamento sembrano essere fattori altrettanto importanti quanto il contenuto e il modello della terapia psicologica stessa.

Fattori associati al terapeuta Le ricerche sull’empatia, il calore e l’immediatezza – le condizioni di base della terapia psicologica – sono numerose e sono entrate a pieno titolo nella letteratura psicoterapeutica sin dagli studi di Truax e Carkhoff (1967). Più di recente i ricercatori hanno esaminato l’efficacia terapeutica nel trattamento dei pazienti tossicomani ed hanno identificato alcuni fattori che sembrano contribuire al raggiungimento di un risultato positivo. Un buon terapeuta dovrebbe: • essere empatico e autorevole (Truax e Carkhoff, 1967); • accettare la partecipazione di supervisori (Luborsky et al, 1985); • assumere una posizione e un atteggiamento non giudicanti (Stanton e Shadish, 1997); • utilizzare un dialogo motivazionale (Raistrick e Tober, 2004); • essere un buon ascoltatore; • essere in buone condizioni psicologiche; • sviluppare un’alleanza terapeutica, cioè una relazione collaborativa tra paziente e terapeuta.

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L’EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL TRATTAMENTO DELL’ABUSO DI SOSTANZE

Altri fattori che influenzano il risultato del trattamento psicologico La letteratura suggerisce altri principi-guida che sottostanno all’efficacia dei trattamenti (Raistrick e Tober, 2004): • prontezza ad iniziare il trattamento; • l’importanza della durata piuttosto che dell’intensità. Trattamenti più o meno lunghi funzionano comunque nell’aumentare l’astinenza da sostanze, ma una significativa riduzione della dipendenza sembra essere influenzata da una maggiore durata dei trattamenti stessi; • persone con bisogni complessi o con disturbi mentali coesistenti, gravi problematiche sociali e patologie organiche importanti trarranno beneficio da trattamenti di maggior intensità e ad ampio spettro.

CONCLUSIONI Questa rassegna suggerisce l’esistenza di un’evidenza significativa dell’efficacia degli interventi psicoterapici per i pazienti che abusano di sostanze. Alcuni approcci, in particolare il colloquio motivazionale e la prevenzione delle ricadute, sembrano essere efficaci per una vasta gamma di sostanze d’abuso. Altri approcci, come il rinforzo comunitario e la gestione delle contingenze, seppur poco utilizzati nel Regno Unito, vantano un importante riscontro in letteratura, indicando che questo settore è destinato a un rapido sviluppo. Gli interventi familiari sembrano altrettanto promettenti per un’estesa tipologia di pazienti che usano sostanze diverse. È importante sottolineare che le ricerche che indicano un’efficacia dei trattamenti psicoterapici sono state frequentemente condotte con terapeuti esperti, formati e supervisionati. Nella pratica clinica quotidiana, infatti, è possibile conseguire risultati positivi solo in presenza di un gruppo di operatori adeguatamente formati e supervisionati. Queste terapie psicologiche, che prevedono trattamenti specifici e coerenti, vengono inoltre attuate in contesti di lavoro generico e di case management che di fatto poco hanno a che fare con il modello di ricerca predichiarato. Chi richiede questi interventi e chi li attua deve essere consapevole delle problematiche legate alla formazione, alla supervisione e alla coerenza del trattamento nello sviluppare programmi efficaci di psicoterapia per chi abusa di sostanze. Il progetto “Models of care” all’interno del National Treatment Agency for Substance Abuse, ha posto l’accento sulla pari importanza del ruolo della psicoterapia e delle terapie sostitutive nel trattamento della dipendenza da oppiacei, indicando inoltre come le psicoterapie siano al momento le uniche opzioni efficaci per i consumatori di sostanze stimolanti e di cannabis.

Si auspica che questa rassegna possa rappresentare una guida utile per chi è chiamato ad organizzare e gestire servizi per i trattamenti psicoterapici che devono essere sviluppati sulla base di evidenze scientifiche e attribuendo un valore centrale all’interno di un più globale percorso terapeutico, senza, peraltro, trascurare l’importanza della formazione e della supervisione continue.

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OUTCOME

APPENDICE Viene di seguito una sintesi dell’evidenza dell’efficacia degli interventi psicoterapici in funzione della sostanza d’abuso, tipo di intervento e livello/forza dell’evidenza.

Le tabelle sotto-riportate offrono le seguenti informazioni: • le tipologie di psicoterapie che si sono dimostrate efficaci a seconda delle sostanze trattate; • un commento sul contesto nel quale l’efficacia era dimostrata, qualora rilevante; • il tipo di evidenza (metodo usato) e la “forza” delle conclusioni nonché le raccomandazioni che possono essere dedotte, ovvero: – evidenza di tipo I: evidenza da meta-analisi di studi controllati randomizzati (RCTs) o almeno di un RCT; – evidenza di tipo II: evidenza da almeno uno studio controllato senza randomizzazione; – evidenza di tipo III: evidenza da studi descrittivi, come è il caso di studi comparativi, studi di correlazione e studi caso-controllo; – evidenza di tipo IV: da almeno uno studio osservazionale ben costruito; – evidenza di tipo V: da opinioni di esperti, inclusi il giudizio sia degli operatori che degli utenti dei servizi; • una breve bibliografia per ogni studio (la bibliografia completa si trova alla fine della pubblicazione).

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Tabella 1

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OUTCOME

Tabella 2

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Tabella 3

Tabella 4

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OUTCOME

Tabella 5

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OUTCOME

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340

L’EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL TRATTAMENTO DELL’ABUSO DI SOSTANZE

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OUTCOME

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342

STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

Augusto Consoli Dipartimento delle Dipendenze ASL 4 - Torino

INTRODUZIONE Nello studio degli esiti degli interventi rivolti alle problematiche di uso o di dipendenza dalle sostanze psicoattive, vi sono diverse puntualizzazioni ed elementi di variabilità legati alla diversità di approccio teorico, alle diverse prospettive cliniche, ai molteplici contesti socio-culturali o alla mission dell’organizzazione che si assume l’onere della cura.

Gli outcome, termine inglese che nel presente capitolo useremo indifferentemente con il significato di esiti o di risultati del trattamento, possono diversificarsi anche nello stesso contesto di cura a seconda della tipologia dei pazienti o del tipo di intervento individuato, che si caratterizza in base agli obiettivi, alle risorse impiegate, alla sua durata e ad altre componenti tecniche ed organizzative.

Se un aspetto di notevole criticità e consistenza teoretica e pratica è l’individuazione degli obiettivi attesi, un ulteriore importante aspetto è quello della loro misurazione sia in termini preliminari (ex ante) che di percentuale di raggiungimento (ex post), sia in termini esclusivamente quantitativi che con un approccio semiquantitativo.

Rendere operazionali gli obiettivi attesi, costituisce, nel settore delle dipendenze patologiche, una notevole difficoltà, anche quando tali outcome siano frutto di un’analisi adeguata e siano quindi coerenti con le problematiche individuate e con le richieste del paziente. Questa difficoltà è connessa al fatto che diversi di questi obiettivi non hanno un riscontro oggettivo, ma hanno a che fare, come d’altra parte in numerosi settori che riguardano la valutazione dello stato di salute generale di una persona, con un difficile bilanciamento tra dati obiettivi e percezioni soggettive che collocano le varie condizioni esistenziali e di salute di un soggetto in una scala di compatibilità o di gradibilità molto personale e ad elevata significatività rispetto alla rappresentazione soggettiva del singolo individuo o della rappresentazione sociale della malattia.

Malgrado ciò, e anzi in diversi casi tenendo conto di questi elementi, sono stati elaborati diversi strumenti che possono accompagnare il clinico o il ricercatore nel difficile ma indispensabile compito della valutazione degli esiti degli interventi che di volta in volta, o sistematicamente, vengono applicati.

Vista la complessità e la molteplicità degli strumenti realizzati nel corso di diversi decenni, non si ritiene possibile e opportuno fornire qui una revisione sistematica di tale patrimonio, ma nel presente capitolo si procederà ad evidenziare alcune ricerche che individuano una rosa di possi343

OUTCOME

bili outcome, sottolineando degli aspetti legati al processo nel quale si può utilizzare una metodologia di ricerca o un approccio clinico di routine, elementi oggettivi e dati ottenuti in selfreport ecc., che può condurre ad una rilevazione delle informazioni necessarie. Rispetto ai diversi strumenti si accennerà, oltre al TLFB, al più diffuso strumento sviluppato in questo settore che è l’ASI con un’attenzione centrata ad un commento e ad una lettura critica della sua impostazione e del suo sviluppo e alle prospettive di impiego piuttosto che ad una descrizione della sua struttura o delle modalità dettagliate per la somministrazione e il suo impiego nella clinica.

Rispetto a questi aspetti si rimanda ai manuali specifici delle diverse forme (ASI-V, ASI-Lite, Teen-ASI, ASI-Crime ecc.) elaborati dagli autori o da studiosi che successivamente hanno concluso il lavoro di validazione o manualizzazione avviato dagli ideatori degli strumenti.

I DIVERSI TIPI DI OUTCOME NEL CAMPO DELLE DIPENDENZE Il problema di correlare esiti più complessivi o risultati più focali ai diversi tipi di trattamento, o ai suoi specifici costituenti, è un aspetto sia teorico che clinico di notevole importanza. In Italia questo tema è stato studiato in diverse sedi di elaborazione consentendo di individuare alcuni importanti aspetti concettuali che differenziano gli esiti globali rispetto a quelli più specifici, come nel caso di Serpelloni e coll. 1, o di articolare una serie di outcome correlabili in modo significativo a specifiche variabili del trattamento offerto (Diecidue e coll.) 2.

Analizzando i punti di vista dei ricercatori che hanno realizzato ricerche o revisioni a livello internazionale su questo settore per individuare i diversi tipi di esito e per tentare di correlarli a specifici trattamenti, si può notare che il sostegno sociale e il contesto ambientale sono stati significativamente correlati al risultato costituito dall’astinenza, come è possibile osservare nel lavoro di McKey e coll.3 che è il rapporto iniziale di una revisione di studi sul trattamento per alcol e droga con follow-up di 2 anni o più. Gli obiettivi della sua revisione sono di esaminare la stabilità dei risultati per l’uso di sostanze e i fattori che moderano o mediano questi risultati. La gravità psichiatrica era un predittore significativo del risultato in un’alta percentuale di casi.

Una forte motivazione e intenzionalità verso il trattamento hanno predetto i migliori risultati sull’astinenza dal bere.4

Serpelloni G, De Angeli M, Rampazzo L, La valutazione dell’outcome nei trattamenti della tossicodipendenza, Regione Veneto, 2002, pagg. 20-21 1

2 Diecidue R e coll., Studio Pilota Vedette 2, monografia n°3, Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze Regione Piemonte, Sert Asl 1 Torino, Dipartimento Epidemiologia ASL RME, Dipartimento Scienze Mediche, Università Piemonte Orientale, 2005 3 Hser YI, Grella CE, Hsieh SC, Anglin MD, Brown BS, “Prior treatment experience related to process and outcome in DATOS “, UCLA Drug Abuse Research Center, Neuropsychiatric Institute, University of California, Los Angeles 90025, USA, Dec. 1999 4 McKay R, Weiss R, “A Review of Temporal Effects and Outcome Predictors in Substance Abuse Treatment Studies with Long-Term Follow-Ups: Preliminary Results and Methodological Issues”, University of Pennsylvania and DeltaMetrics, 2001

344

STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

McLellan e coll.5 propongono una varietà di risultati utilizzabili sotto prospettive diverse, come ad esempio il costo delle cure, la soddisfazione del paziente e l’astinenza. Tuttavia, indipendentemente dall’impostazione specifica, dalla modalità, dalla filosofia, o dai metodi di riabilitazione, gli obiettivi di tutte le forme di riabilitazione sono secondo questo autore: – mantenere i miglioramenti sul piano fisico ed emotivo che sono iniziati durante la disintossicazione, prevenendo la ricaduta, – aumentare e sostenere la riduzione o l’eliminazione dell’uso di alcol/sostanze (la maggior parte dei programmi di riabilitazione suggeriscono l’obiettivo della completa astinenza), – fornire servizi e incoraggiare comportamenti che portino a migliorare la salute personale, una più adeguata capacità nel funzionamento sociale, e riduzione dei rischi per la salute e la sicurezza pubblica.

Ancora McLellan, in diversi studi svolti in collaborazione con altri autori, sostiene che per il trattamento dell’abuso di sostanze, in particolare per le fasi riabilitative del trattamento, i risultati devono costituire miglioramenti durevoli sui problemi che hanno condotto all’ammissione al trattamento e che sono importanti sia per il paziente che per la società.

Questa definizione di risultati è riferita ai miglioramenti su aspetti di importanza rilevante o di lunga durata (McLellan and Durell, 1995; McLellan et al., 1995; McLellan and Weisner, 1996).

Poiché i disturbi da addiction sono cronici e i pazienti sono soggetti a ricadute, una “cura” definitiva per disturbi dovuti all’uso di sostanze, secondo questi autori, non è attualmente applicabile nella maggior parte dei casi.

L’efficacia del trattamento, per il paziente e per molti decisori politici o sanitari, tende ad essere misurata per i suoi effetti sugli aspetti connessi alla dipendenza relativi alla salute personale e alle funzioni sociali del paziente stesso quando siano diventati problematici e preoccupanti per la sicurezza sociale, come per il rischio di contrarre o trasmettere malattie infettive o commettere reati contro la persona o contro il patrimonio. Generalmente questi sono fattori di cui si tiene conto nell’ammissione al trattamento o nel suo sviluppo.

Per questi scopi, il raggiungimento dell’obiettivo principale di ridurre l’uso di alcol e di droga è necessario, ma non sempre ciò è sufficiente. D’altra parte, senza miglioramenti nei problemi tra loro correlati, il trattamento per la dipendenza non è utile né al paziente che lo riceve né al contesto sociale che lo sostiene (McLellan and Ball, 1995; McLellan and Durell, 1995; McLellan and Weisner, 1996; McLellan et al., 1995).

Enucleando tali concetti, secondo questi autori vanno considerati quindi i seguenti outcome: – Riduzione prolungata dall’Uso di Alcol e Droga. La riduzione prolungata dall’uso di Alcol e Droga è il primo obiettivo del trattamento per dipendenza da sostanze ed è la principale area di outcome da considerare. La prova operativa del miglioramento in questa area include sia dati oggettivi dell’analisi delle urine e delle letture dell’etilometro così come ciò che riferiscono di sé i pazienti rispetto al loro uso di alcol o sostanze, quando queste informazioni sono state rilevate da intervistatori che rispettino le condizioni di privacy e di imparzialità.

McLellan T, McKay R, “Managing Managed Care: Quality Improvement in Behavioral Health”, Institute of Medicine (IOM), Penn-VA Center for Studies of Addiction and The Treatment Research Institute at the University of Pennsylvania (1997) 5

345

OUTCOME

– Miglioramenti prolungati nella Salute Personale e nelle Funzioni Sociali. I miglioramenti nella salute fisica e psichica dei pazienti e nelle loro funzioni sociali sono importanti da una prospettiva di medicina sociale, perché questi miglioramenti riducono i problemi prodotti dal disturbo principale e di conseguenza i costi associati al loro trattamento. Inoltre, i miglioramenti in queste aree sono chiaramente collegati al mantenimento dei progressi nell’area di risultato principale della riduzione di uso di sostanze. Gli autori ritengono che gli strumenti utili per rilevare i miglioramenti siano gli inventari della situazione sanitaria generale, gli inventari dei sintomi psicologici, la definizione e la misurazione del funzionamento famigliare, e semplici misure costituite dal numero dei giorni in cui si è lavorato e dal denaro guadagnato. Questi dati possono essere raccolti sia direttamente dal paziente, in un clima di riservatezza, sia attraverso valutazioni mediche o psichiatriche imparziali, o per mezzo di documentazione presentata dal paziente come buste paga etc.

– Riduzioni Prolungate dei rischi per la Salute e la Sicurezza Pubblica. Le minacce alla salute pubblica da parte di individui che abusino di sostanze provengono da comportamenti che possono causare la diffusione di malattie infettive, come l’HIV e l’AIDS. Specificatamente, scambiarsi aghi, avere rapporti sessuali non protetti, e scambiare prestazioni sessuali per avere droga sono comportamenti gravi che sono stati collegati chiaramente alla dipendenza e sono minacce significative alla salute pubblica. Gli autori sottolineano che le fonti delle prove possano prevedere tecniche di self-report riservati o rilevazioni oggettive che il paziente abbia contratto l’AIDS, malattie sessualmente trasmissibili, tubercolosi, ed epatite attraverso test di laboratorio, sebbene questi ultimi siano frequentemente non disponibili.

Le minacce principali per la sicurezza pubblica consistono in reati contro la persona e il patrimonio commessi da un individuo sotto l’influenza di alcol e di droghe o con lo scopo di ottenere l’alcol o le droghe, oppure l’uso irresponsabile o pericoloso di automobili o di altre apparecchiature da parte di un individuo sotto l’influenza di alcol o di droghe. Negli studi esaminati, questi comportamenti erano misurati attraverso interviste riservate e questionari o attraverso rilevazioni oggettive di arresti ed incarcerazioni.

In altri studi condotti sempre da McLellan e i suoi collaboratori 6 emerge che l’obiettivo immediato del ridurre l’uso di alcol e droga è necessario ma raramente sufficiente per il raggiungimento degli obiettivi a lungo termine del miglioramento della salute personale, delle funzioni sociali e per la riduzione dei rischi per la salute e la sicurezza sociale. In questi studi si sottolinea che il primo criterio da riscontrare è la motivazione del paziente e la sua partecipazione al trattamento, come condizione preliminare necessaria per il raggiungimento dei risultati nelle aree sopra riportate, che sono tra loro correlate e che sono state tradizionalmente ritenute come rilevanti sia per il paziente che per la società.

McLellan A T, McKay J R, Forman R, Cacciola J, Kemp J, “Reconsidering the evaluation of addiction treatment: from retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring”, Addiction 2005 6

346

STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

GLI OUTCOME CORRELATI AI DIVERSI TIPI DI TRATTAMENTO E ALLE VARIABILI RELATIVE AL PAZIENTE In un importante lavoro di Douglas Anglin e coll. 7 si evidenziava già nel 1990 che programmi basati su politiche, obiettivi, e filosofie flessibili producono risultati migliori di programmi rigidi, specialmente quando essi adottano combinazioni tra varie componenti di trattamento che siano adeguate ai singoli problemi e bisogni dei pazienti.

McLellan e coll. 8 hanno rilevato, sulla base di un importante lavoro di revisione, che nel corso di venti anni di esperienza clinica molte delle forme tradizionali di trattamento per le tossicodipendenze (es., metadone in mantenimento, comunità terapeutiche, altre terapie farmacologiche, etc.) sono state valutate ripetutamente e hanno dimostrato di essere efficaci. Soprattutto, questa ricerca ha mostrato che i vantaggi ottenuti dai trattamenti per le dipendenze di solito si estendono, oltre alla riduzione dell’uso della sostanza, ad aree che sono importanti per la società come la riduzione del crimine, la riduzione del rischio di malattie infettive, e ha migliorato le funzioni sociali dei pazienti.

Durante un arco di 20 anni di lavoro i ricercatori che hanno studiato le caratteristiche di adeguatezza del trattamento nel campo dell’abuso di sostanze si sono chiesti se il trattamento sia efficace e quali tipi di trattamento per abuso di sostanze sia più efficace rispetto a questi outcome.

I dati a disposizione per rispondere a queste domande sono stati abbastanza coerenti, e sostenuti sia dai trial clinici controllati che dagli studi di settore, e suggeriscono quattro conclusioni importanti, non solo rispetto alla costruzione degli interventi ma anche per gli outcome da considerare come raggiungibili: 1. Molte delle forme tradizionali di trattamento per abuso di sostanze (es., mantenimento con metadone, comunità terapeutiche, altri farmaci) sono state valutate più volte e hanno dimostrato di essere efficaci (Ball and Ross, 1991; Gerstein et al., 1994; Hubbard and Marsden, 1986; IOM, 1990a, b; McLellan et al., 1980; Simpson and Sells, 1982).

2. I vantaggi ottenuti da questi trattamenti di solito si estendono oltre la riduzione dell’uso della sostanza ad aree che sono importanti per il contesto sociale come la riduzione del crimine, la riduzione del rischio di diffusione di malattie infettive (Ball and Ross, 1991; Gerstein et al., 1994; IOM 1990a, b; McLellan et al., 1980).

3. Gli individui che completano il trattamento o ricevono più giorni di trattamento di solito mostrano maggiori miglioramenti di coloro che lasciano la cura prematuramente (DeLeon, 1984; Gerstein et al., 1994; Hubbard et al., 1989; Sells and Simpson, 1980).

4. I costi associati con il trattamento per l’abuso di sostanze sono correlati ad un ritorno economico per i datori di lavoro, le assicurazioni sanitarie e, più in generale, per la società, approssimativamente nei tre anni che seguono il trattamento (French et al., 1991; Gerstein et al., 1994; Holder and Blose, 1992).

Anglin M D, Yih-Ing Hser, Crime and Justice, Vol. 13, Drugs and Crime, 1990, pp. 393-460 McLellan A T, McKay J R, “Managing Managed Care: Quality Improvement in Behavioral Health”, Institute of Medicine (IOM), Penn-VA Center for Studies of Addiction and The Treatment Research Institute at the University of Pennsylvania, 1997 7 8

347

OUTCOME

Tuttavia, rispetto al rapporto tra outcome e tipo di trattamento, sapere che alcuni di questi trattamenti possono funzionare e che i migliori risultati sono associati ai trattamenti più lunghi, non aiuta a decidere quali dei molti elementi presenti in questi trattamenti complessi siano in relazione con i risultati favorevoli (i cosiddetti “ingredienti attivi” del trattamento), per quanto o a quale livello di intensità questi ingredienti dovrebbero essere distribuiti, o il punto in cui il fornire ulteriormente questi ingredienti non è più associato con un miglioramento dei benefici misurabili.

La revisione ha effettivamente evidenziato che il trattamento può essere efficace, ma ci sono solo delle indicazioni preliminari in questo momento sul perché il trattamento sia efficace o su cosa sia o cosa ci sia all’interno del trattamento che lo renda efficace. I ricercatori che lavorano sull’efficacia del trattamento iniziano solo ora a sviluppare le misure e i modelli che saranno necessari per tentare di rispondere alle domande riguardanti il perché il trattamento funzioni. Se il campo della ricerca sull’efficacia e sulla misura dei risultati servirà realmente per l’individuazione di indicatori di qualità o di quali siano le prestazioni più adeguate nel trattamento per l’abuso di sostanze sarà poi necessario, secondo questi autori, spostarsi dalla domanda “se” il trattamento funziona alla domanda “come” il trattamento funziona e come si possano misurare adeguatamente processo ed esiti.

Nella revisione citata, rispetto alle variabili relative al paziente che fossero associate in modo attendibile con i migliori risultati della riabilitazione, erano presenti una bassa gravità dei sintomi psichiatrici e di dipendenza al momento dell’ammissione, una “prontezza nel cambiamento” al di là dello stadio precontemplativo di cambiamento, il fatto di avere un lavoro o la capacità di auto-mantenimento, e avere una famiglia e un supporto sociale. Le variabili caratteristiche del trattamento, che sono state associate in modo attendibile con i migliori risultati riabilitativi, erano lo stare a lungo in trattamento ed essere più aderenti alle indicazioni del trattamento, avere un operatore o un terapeuta personale, ricevere cure adeguate rispetto ai bisogni, essere inseriti in programmi di intervento che prevedessero la fornitura di voucher, partecipare regolarmente ai gruppi degli Alcolisti Anonimi (AA) o dei Narcotici Anonimi (NA), e utilizzare i servizi specializzati offerti per ulteriori problemi di tipo medico, psichiatrico o familiare.

In diverse ulteriori ricerche Caroll e coll. 9 hanno dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto un trattamento che si focalizza sulle aree di problema classificate nell’Addiction Severity Index (ASI), hanno migliori esiti di coloro che non hanno ricevuto un aiuto in questa forma.

Secondo questi autori un’accurata identificazione preliminare dei disordini di personalità può essere importante nell’organizzazione del trattamento, poiché i disturbi di personalità sono comuni fra i tossicodipendenti e generalmente sono correlati a prognosi meno positive.

Inoltre le valutazioni possono essere utili per organizzare e monitorare gli obiettivi del trattamento così come per assegnare i pazienti a specifici trattamenti, e un riscontro obiettivo effettuato col paziente, sulla base dei risultati delle valutazioni precedenti al trattamento, può stimolare il successivo processo di cambiamento.

Carroll K M, Rounsaville B J, “On beyond urine: clinically useful assessment instruments in the treatment of drug dependence”. Behaviour Research and Therapy 40, (2002), pagg. 1329-1344 9

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STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

Carrol ritiene che un forte sviluppo nel trattamento dei disturbi da uso di sostanze sia stato costituito dall’approccio motivazionale, secondo il quale gli individui che tentino di cambiare il comportamento problematico passano attraverso una serie di fasi prevedibili, dalla pre-contemplazione alla contemplazione, all’azione e al mantenimento. Un ampia gamma di strumenti è stata sviluppata per misurare gli stadi del cambiamento, le motivazioni e i relativi costrutti.

Rispetto agli outcome, ed in particolare a quello diffusamente condiviso quale è l’astinenza dalle sostanze, l’autrice ritiene comunque che verificare l’uso recente di droghe attraverso l’analisi delle urine sia un’importante strumento di valutazione dell’uso di droghe e aiuti a monitorare il progresso del trattamento ma che, tuttavia, valutare l’efficacia di quest’ultimo e prevederne gli esiti è molto più complesso che tenere conto solo del recente uso di sostanze. Valutare le dimensioni multiple del risultato, inclusa la situazione nel settore medico, legale, di lavoro, psicologico e sociale è molto importante per determinare l’efficacia del trattamento e i suoi effetti.

Per questo obiettivo l’autrice ritiene che uno strumento centrale nella pratica clinica sia l’ASI che, per l’appunto, contiene i riferimenti a queste diverse aree. Carrol sostiene inoltre che l’uso concomitante del Time Line Follow Back (TLFB), uno strumento molto flessibile utilizzabile per le diverse sostanze e che nell’arco di circa 30 minuti di svolgimento consente di valutare l’andamento dell’uso di sostanze rispetto al periodo degli ultimi 90 gg o degli ultimi 12 mesi, e dell’esame dei metaboliti urinari in laboratorio o con esame estemporaneo, consenta una buona valutazione degli outcome degli interventi offerti.

Recentemente McLellan e coll. 10, in una elaborazione critica sull’evoluzione delle metodologie e degli strumenti di valutazione dell’outcome, avviano la loro riflessione evidenziando le aspettative riposte nel trattamento, che sono di facilitare la riduzione dell’uso di sostanze, migliorare la salute personale e le funzioni sociali, cose alle quali ci si riferisce quando si parla genericamente di ‘recupero’.

Tuttavia ritengono che la valutazione dei risultati effettuata con follow-up a 6 o 12 mesi dopo il trattamento sia stato il prevalente e forse unico metodo tradizionalmente usato per valutare gli interventi per le dipendenze dal 1970 in poi. Infatti, quasi tutte le ricerche per le valutazioni del risultato dei trattamenti delle dipendenze sono basate sul contatto con i pazienti una o due volte dopo le dimissioni per misurare sia i comportamenti socialmente significativi, che la ricaduta nell’uso di droga, esplorare il settore del lavoro e l’eventuale attività criminale. Queste valutazioni però sono costose e difficili da condurre, richiedono personale ben preparato e una stretta supervisione per ottenere scale di controllo rappresentative e valide.

Gli autori propongono quindi un metodo alternativo di valutazione dell’efficacia dei trattamenti che definiscono come ‘Monitoraggio Concorrente della Riabilitazione (CRM) poiché esso rileva le misure tradizionali dei risultati che sono osservabili sia nella fase di definizione del programma che attraverso un costante monitoraggio lungo il corso di svolgimento del trattamento, per controllare ed assistere il cambiamento del paziente.

10

McLellan A T, McKay J R, Forman R, Cacciola J, Kemp J, Op. Cit., Addiction 2005

349

OUTCOME

L’ADDICTION SEVERITY INDEX In questo paragrafo, cosi come premesso, verrà illustrato in sintesi il background clinico e di ricerca che è stato alla base della costruzione e delle sviluppo dell’ASI. Oltre ai quesiti che sono stati alla base dell’avvio di queste ricerche vengono descritte, seppure in modo non esaustivo, alcune caratteristiche relative all’applicazione pratica dello strumento.

La storia e le prime esperienze di utilizzo dell’A.S.I. La metodologia della ricerca per l’abbinamento paziente-trattamento Alla fine degli anni settanta, presso l’Università di Filadelfia e il centro medico della Veterans Administration, McLellan e i suoi collaboratori 11 avviarono ricerche per realizzare un sistema di valutazione che consentisse di accoppiare efficacemente pazienti e programmi riabilitativi per ottenere un aumento dell’efficacia delle cure per mezzo di un miglioramento delle procedure, e per un’assegnazione dei trattamenti che consentisse anche una riduzione degli abbandoni, delle recidive e della sovrapposizione di cure dei pazienti.

Essi partirono dalla considerazione che il trattamento di popolazioni dedite all’alcolismo e alla tossicodipendenza ha avuto, negli anni, successi limitati. L’incidenza di recidive in entrambe le popolazioni è relativamente elevata, in media del 55-65%, e i tassi di miglioramento sono stati meno che soddisfacenti, raggiungendo in media solo il 35-40% in ogni popolazione. Questi risultati hanno portato a un atteggiamento pessimista riguardo all’efficacia del trattamento e alla conclusione, da parte di alcuni operatori del settore, che il risultato sia lo stesso indipendentemente dall’approccio utilizzato.

Sembra chiaro che il fenomeno della dipendenza sia un complesso di problemi psicologici, medici, penali, sociali e familiari. Secondo gli Autori, questi problemi si combinano in vario modo nel sostenere l’abuso di sostanze e nel creare particolari necessità di cura tra le molte disponibili.

Data la vasta popolazione di pazienti che fanno abuso di sostanze e l’ampia gamma di esigenze di cura presenti, sembra verosimile che ogni singolo programma terapeutico avrà successo solo con quel piccolo campione di pazienti le cui particolari esigenze di trattamento corrispondano con lo specifico approccio di cura del programma. Così, mentre un programma può essere efficace solo al 35-40% per la popolazione totale di pazienti, ogni specifico programma può essere molto più efficace nel trattamento di un particolare campione di pazienti.

Determinando quali siano le specifiche esigenze per le quali è più adatto un programma terapeutico e assegnando poi i pazienti con quelle esigenze a quel programma, sembra possibile aumentare il livello generale di efficacia del trattamento.

La ricerca di McLellan descrive l’uso di una forma di valutazione non intrusiva per abbinare sottotipi di pazienti ottenuti empiricamente con il programma di trattamento ottimale. Questa forma offre il vantaggio metodologico di essere un paradigma sperimentale, senza i problemi derivanti dall’assegnazione casuale dei pazienti e senza bisogno di gruppi di controllo non sot-

Alterman A I, McDermott P A, Cook T G, Cacciola J S, McKay J R, McLellan A T, Rutherford M J, Generalizability of the clinical dimensions of the nonopioid-dependent patients, Psychol. Addict. Behav, 2000 Sept;14(3): pagg. 287-94 11

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STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

toposti a cure. L’Autore si attende che questo tipo di approccio sia adatto per essere usato da qualsiasi organizzazione di trattamento multimodale, che abbia la capacità potenziale di migliorarne il successo generale, di ridurre i costi di trattamento attraverso diminuzioni dei ricoveri dei pazienti, delle recidive e della sovrapposizione dei trattamenti. Questo tipo di approccio viene adottato dal servizio contro l’abuso di sostanze del centro medico della Veterans Administration nella zona di Filadelfia, in Pennsylvania. In particolare, questa organizzazione di cura comprendeva servizi di quattro programmi diversi di riabilitazione residenziali e di due programmi di riabilitazione per pazienti ambulatoriali per la cura dell’abuso di alcol e droga. Questo servizio di cura ammetteva nel 1978 approssimativamente 2000 pazienti con abuso di sostanze.

Il progetto di McLellan era basato su un’osservazione con una sequenza temporale in tre fasi, per un periodo di 42 mesi. Nella fase I del progetto vengono raccolti ampi dati riguardanti l’ammissione, i progressi e i risultati di ogni paziente assegnato al trattamento. Questi dati servono come base da cui partire per valutare l’efficacia dei cambiamenti successivi nell’assegnazione al trattamento. Nella fase II del progetto i dati originali vengono analizzati e si effettuano variazioni nelle procedure di assegnazione al trattamento per ottenere migliori abbinamenti fra pazienti e programma. Nella fase finale del progetto si raccolgono di nuovo i dati necessari per confrontarli con quelli della fase I. Gli obiettivi generali sono di avere un miglioramento dell’efficacia in termini sia di costo che di beneficio per i pazienti. Il modello proposto ha una veste, che negli anni ottanta era ancora sperimentale, scelta perché permette la valutazione del trattamento in atto, non interferisce con il personale o con i pazienti, non richiede l’assegnazione a caso dei pazienti a programmi o a gruppi di controllo non sottoposti a cura, e inoltre permette sufficienti possibilità di interpretazione dei risultati. Per la raccolta dei dati relativi ai pazienti, nelle varie fasi, fu ideato l’ASI dallo stesso staff di terapeuti.

I risultati della ricerca per l’abbinamento paziente-trattamento L’idea degli Autori è che all’interno della popolazione di coloro che fanno abuso di sostanze vi sia una grande varietà di caratteristiche personali e di necessità di cure che non è stata presa in considerazione quando sono state usate le convenzionali categorie per l’assegnazione alla cura basate solo su fattori demografici o sul tipo di droga usato. Questo è particolarmente importante in quanto i diversi aspetti all’interno della popolazione dei pazienti possono interferire con le specifiche cure producendo esiti differenti.

Nonostante sia generalmente ritenuto importante tenere conto delle diverse caratteristiche dei pazienti e dei programmi nell’assegnazione della cura, vi sono stati pochi tentativi di indagare su questi fattori congiuntamente.

Una ragione della scarsità di questi studi è che la metodologia richiesta per una tale indagine può dare luogo a diverse interferenze nel trattamento in corso. Per esempio, certi progetti sperimentali richiedono tipicamente l’assegnazione a caso dei pazienti alla cura e, spesso, gruppi di controllo di soggetti non trattati. Questi requisiti sono difficili da soddisfare all’interno di un’organizzazione di cura; inoltre, essi possono causare resistenze da parte dei pazienti e del personale.

Il progetto dello studio riportato non è rigoroso come un vero modello sperimentale, sebbene fornisca elementi sufficienti per permettere un’interpretazione significativa dei risultati, e non sembra aver provocato problemi organizzativi nel trattamento in corso. La mancanza di gruppi di controllo non trattati e di un’assegnazione di pazienti a caso è parzialmente compensata dal 351

OUTCOME

confronto diretto fra gruppi prima e dopo le modificazioni della fase II. Con l’aggiunta del gruppo di controllo, per gli effetti che possono intervenire dall’esterno, gli aspetti limitanti del progetto potrebbero, in futuro, essere ridotti ulteriormente. McLellan riferisce che sono stati fatti diversi tentativi di analizzare una gamma di variabili psicologiche, economiche e sociali all’interno delle popolazioni che fanno abuso di droga, in modo da sviluppare fattori di valore generale che sarebbero utili per prevedere l’esito del trattamento. Tuttavia, nonostante i molti dati raccolti, pochi fattori relativi al paziente o alla cura sono risultati di valore generale o utilizzabili in altri contesti operativi. Lo scarso successo nella scoperta dei fattori di previsione generalizzabili, nella cura dell’abuso di sostanze, si può spiegare prendendo in considerazione la natura e l’ampiezza della variabilità dei sistemi. Data la variazione significativa delle popolazioni di pazienti, degli approcci di cura, delle diverse organizzazioni e delle caratteristiche del personale, sembra improbabile che i fattori relativi al paziente o al programma che si mostrano validi per la previsione in un servizio lo saranno in egual modo in altre strutture. Sebbene i fattori di previsione risultanti dallo studio citato abbiano una qualche rilevanza generale per altri servizi, l’obiettivo dell’Autore non è quello di scoprire la serie di accoppiamenti paziente-programma nella cura dell’abuso di sostanze, ma di sviluppare un metodo efficace, relativamente poco costoso e generalizzabile mediante il quale qualsiasi servizio ambulatoriale e residenziale possa determinare i fattori specifici collegati al risultato che sono peculiari della sua specifica popolazione e dei suoi programmi terapeutici.

Per esempio, lo studio citato avrebbe una potenzialità applicativa per essere usato nel servizio psichiatrico di molti ospedali, al fine di abbinare pazienti che hanno particolari problemi psichiatrici alle modalità di trattamento più appropriate.

In sintesi, l’ipotesi di McLellan è che all’interno della popolazione di coloro che fanno abuso di sostanze esistano ampie variazioni in termini di esigenze di trattamento e che l’efficacia della terapia possa essere aumentata abbinando le necessità particolari di questi sottogruppi all’efficacia specifica degli approcci terapeutici. Egli ritiene infatti che una parte del limitato successo nel campo della cura dell’abuso di sostanze non sia dovuta interamente ai particolari programmi di trattamento, ma piuttosto all’insufficiente abbinamento dei pazienti allo specifico approccio terapeutico.

Lo studio delle relazioni tra le diverse aree problematiche Un secondo lavoro che McLellan ha realizzato con i suoi collaboratori 12, negli stessi contesti istituzionali, riguarda la connessione tra le varie aree della vita del paziente che presentano un diverso livello di problematicità.

L’Autore parte dalla constatazione che, come ampiamente riconosciuto, i pazienti alcolisti e tossicodipendenti presentano spesso seri problemi nei settori del lavoro, della salute fisica, della situazione legale, delle relazioni familiari e dell’area psicologica nonché dell’abuso di sostanze chimiche.

Tuttavia i criteri di diagnosi, i programmi di cura e anche le valutazioni del risultato si sono tradizionalmente concentrati, negli Stati Uniti, sul problema dell’abuso di sostanze chimiche, pre-

McLellan A T, O’Brien C P, Kron R, Alterman A I, Druley K A, Matching substance abuse patients to appropriate treatments: a conceptual and methodological approach Drug and Alcohol Dependence, 1980a; 5: pagg. 189195.

12

352

STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

stando meno attenzione a questi altri aspetti e non considerando particolarmente le relazioni fra tali problemi collegati alla dipendenza e all’abuso di sostanze chimiche.

La relazione fra la gravità dell’abuso di sostanze chimiche e la situazione riguardo a questi altri problemi è importante sia in campo teorico che in campo clinico. Un modello teorico della dipendenza, specialmente da alcol, suggerisce secondo l’Autore che l’abuso di sostanze è una “malattia” progressiva che inizia semplicemente come uso eccessivo di una sostanza chimica, ma porta gradualmente al deterioramento nei settori collegati del lavoro, delle relazioni familiari, della salute fisica e anche delle componenti psicologiche. Vi sono state diverse divergenze da questo modo di vedere la dipendenza come una malattia progressiva, specialmente nel campo dell’alcolismo, negli Stati Uniti.

Questo modo di vedere è ancora ampiamente presente e costituisce gran parte della base della “terapia centrata sulla dipendenza” applicata negli U.S.A. in molti programmi di comunità terapeutiche, di terapie con antagonisti chimici come il naltrexone o il disulfiram, e persino nell’approccio alla riabilitazione usato dagli Alcolisti e dai Narcotici Anonimi. Queste strategie di cura, secondo McLellan, si avvicinano alla riabilitazione complessiva concentrandosi sulla riduzione o sull’eliminazione dell’uso di alcol o di droga, nella convinzione che il raggiungimento di questi obiettivi avrà l’effetto generale di ridurre o eliminare i problemi in altri settori.

L’accezione generale di abuso di sostanze come malattia progressiva influisce anche sugli standard per valutare i risultati delle cure contro la droga e l’alcol. Gli studi di valutazione delle cure hanno incluso come routine, quali prove di risultato, valutazioni riguardanti il lavoro, la criminalità, i rapporti familiari e gli aspetti psicologici, come pure l’uso di sostanze chimiche.

La supposizione implicita o evidente è stata che una cura efficace contro l’abuso di sostanze dovesse avere effetti generali e penetranti sugli aspetti della malattia collegati all’abuso. Data l’accezione generale e dato l’impatto del modo di vedere la dipendenza da alcol e droga come una malattia progressiva, è importante per gli Autori esaminare criticamente alcune delle ipotesi specifiche generate da questo modello nel loro collegamento con eziologia e cura dei disturbi da abuso di sostanze. Per esempio, se l’abuso di alcol/ droga è una malattia progressiva, allora la gravità dei problemi connessi dovrebbe essere maggiore in quegli individui che hanno i più gravi problemi da abuso di sostanze chimiche. Inoltre, se la riduzione dell’uso di alcol/droga ha effetti riabilitativi generali, allora il miglioramento nei problemi connessi dovrebbe essere maggiore in coloro che hanno mostrato il maggior miglioramento nel loro uso di alcol/droga.

Gli Autori hanno quindi realizzato un progetto di valutazione dei trattamenti, in cui sono stati raccolti dati sulla gravità dell’uso di alcol/ droga e di cinque altri settori di problema, su campioni di alcolisti e tossicodipendenti al momento dell’ammissione al trattamento e ad un controllo a distanza di sei mesi. Questo progetto offriva una semplice possibilità di esaminare i rapporti fra la gravità dell’uso di alcol/droga e la gravità negli altri settori di problema prima e dopo la cura, nonché i rapporti fra il miglioramento nel problema alcol/droga e il miglioramento negli altri settori di problema.

Sono stati scelti complessivamente 879 reduci di sesso maschile seguiti dalla Veterans Administration, in cura nei programmi di riabilitazione contro l’abuso di alcol (554) o di droga (325) presso centri medici a Coatesville o a Filadelfia nel 1978. Gli Autori sono stati in grado di controllare a distanza circa l’85% degli 879 pazienti sei mesi dopo l’ammissione alla cura, risultando quindi disponibili dati completi su 460 alcolisti e 282 tossicodipendenti (per un totale di 742 partecipanti). Vi erano chiare differenze fra gli alcolisti e i tossicodipendenti all’interno di questa popolazione. Per esempio, l’età media degli alcolisti era di 60 anni, il 60% era bianco e aveva in media un’istruzione di 11,2 anni. Al momento dell’ammissione, i pazienti alcolisti mostravano notevoli problemi di salute e familiari/sociali oltre al loro abuso di alcol. L’età me353

OUTCOME

dia dei tossicodipendenti era di 31 anni, il 47% era bianco e aveva in media 11,7 anni di istruzione. I tossicodipendenti come gruppo presentavano gravi problemi di lavoro e penali oltre al loro abuso di droga. Rispetto ad altre popolazioni di persone che fanno abuso di droga e alcol nella zona di Filadelfia, questa popolazione di reduci tendeva ad essere in un certo modo più anziana, più istruita e più stabile socialmente.

I programmi terapeutici erano cinque per pazienti in regime residenziale (tre per l’alcol, uno per la droga, uno per l’alcol/droga). Essi sono realizzati nell’unità operativa contro l’abuso di sostanze che dispone di 160 letti al centro medico di Coatesville. Questi programmi per pazienti ricoverati sono organizzati intorno a una comunità terapeutica e forniscono valutazione psicologica, consulenza individuale e di gruppo per l’orientamento e servizi sociali.

Il centro medico V.A. di Filadelfia fornisce prestazioni riabilitative per pazienti esterni all’unità operativa di trattamento. Ognuno di questi programmi ha un carico attivo di casi di 250-300 pazienti all’anno. Come nei programmi per pazienti ricoverati, queste unità per pazienti esterni offrono una gamma di servizi durante la giornata quali consulenza individuale e di gruppo, assistenza legale e orientamento, valutazione e cura psichiatrica.

La rilevazione dei cambiamenti Prima di esaminare le relazioni fra le valutazioni dei punteggi composti in questa popolazione, è stato necessario a McLellan determinare se in seguito alla cura si era effettivamente verificato un cambiamento. A questo fine, i punteggi composti e i diversi item di ogni settore di problema sono stati confrontati prima e dopo la cura sia per la popolazione totale che per i campioni di alcolisti e tossicodipendenti. I confronti sono stati effettuati usando il procedimento accoppiato del t-test e i risultati indicano un cambiamento significativo in tutti i settori, ad eccezione di quello dello stato di salute. Riduzioni particolarmente significative della gravità del problema sono state osservate nei settori del lavoro, dell’uso di droga e alcolici, e della situazione penale.

Una prima impressione sui dati di ammissione per la popolazione totale porta McLellan a pensare che la maggior parte dei pazienti avesse problemi significativi in molti settori all’inizio della cura e che gran parte dei pazienti sia migliorata nella maggior parte dei settori al momento del controllo a distanza. Questi dati sulla popolazione sono coerenti con il modo di vedere l’abuso di sostanze come una malattia progressiva che interessa tutti i settori dell’attività della persona e mostrano un generale miglioramento nella maggior parte dei settori in seguito alla riduzione dell’uso di alcol/droga. Tuttavia, un esame più dettagliato dei dati per i due campioni indica una conclusione in qualche modo diversa. Sebbene i due campioni fossero confrontabili nella gravità pre-trattamento riguardo ai loro problemi di salute, di lavoro e psicologici, essi erano completamente diversi nei livelli pre-trattamento concernenti gli altri settori di problema. Per esempio, il campione degli alcolisti mostrava una gravità pre-trattamento piuttosto bassa relativamente ai problemi di uso di droga, situazione penale e relazioni familiari, ma notevoli problemi di salute e di alcol. Al contrario, i tossicodipendenti mostravano notevoli problemi di droga, penali e familiari, e modesti problemi di uso di alcol. Similmente, entrambi i campioni mostravano livelli paragonabili di miglioramento nei settori di problema di salute, di lavoro, di famiglia e psicologici, ma livelli di cambiamento completamente differenti nell’uso di droga, nell’uso di alcol e nella situazione penale.

Così, sebbene i confronti fra prima e dopo la cura indichino cambiamenti significativi nella maggior parte dei settori per la popolazione totale, è importante riconoscere la variabilità all’interno dei sottogruppi della popolazione e il fatto che molti dei cambiamenti di moderata entità mo354

STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

strati dalla popolazione erano dovuti a grandi cambiamenti in un solo campione.

Le correlazioni tra le diverse aree Gli Autori hanno calcolato infine le correlazioni tra i punteggi delle aree relativi allo “stato di problema”, cioè alla situazione complessiva di una certa area al momento della valutazione, precedente la cura per determinare la natura e l’estensione dei rapporti fra questi. I coefficienti ottenuti erano in genere molto bassi, compreso il caso dei rapporti fra l’uso di alcol/droga e gli altri “settori di problema”. Sebbene quattro coefficienti fossero abbastanza elevati per essere statisticamente significativi, questo era più in rapporto con l’ampiezza del campione che con la solidità della correlazione tra le aree.

La significatività della scarsa correlazione fra l’uso di alcol e l’uso di droga, e fra l’uso di alcol e la situazione penale, rifletteva le differenze essenziali fra i campioni di alcolisti e di tossicodipendenti all’interno della popolazione studiata. Per valutare la possibilità che l’estrema diversità fra questi campioni non mascherasse rapporti più consistenti all’interno di ogni gruppo, McLellan ha calcolato le correlazioni separatamente per il gruppo degli alcolisti e per quello dei tossicodipendenti.

Sebbene la separazione di questi campioni presentasse alcune differenze, in generale le correlazioni sono rimaste basse in entrambi i gruppi. I pochi rapporti significativi erano comuni a entrambi i campioni e non erano sorprendenti. Per esempio, la gravità dell’uso di droga era direttamente collegata alla gravità del problema penale, e la gravità del problema familiare era direttamente collegata alla gravità del problema psicologico.

Correlazioni nello “stato di problema” successivo alla cura Sebbene le correlazioni fra le valutazioni pre-trattamento fossero generalmente basse, restava la possibilità che la situazione post-trattamento nei “settori di problema” fosse generalmente collegata alla situazione risultante dai problemi di abuso di sostanze chimiche.

Per accertare questa possibilità, gli Autori hanno di nuovo messo in relazione fra di loro le valutazioni dello “stato di problema” per l’intera popolazione e per i campioni di alcolisti e tossicodipendenti nella fase del controllo a distanza. Sono emerse scarse correlazioni per la popolazione totale e per i singoli campioni. Sebbene siano stati notati rapporti più significativi nei dati del controllo a distanza rispetto ai risultati pre-trattamento, McLellan riporta che l’ordine di grandezza dei rapporti restava basso e non sembrava esservi una tendenza verso una relazione generale fra le valutazioni relative all’abuso di sostanze chimiche e i restanti settori di problema.

Tuttavia, vi era l’indicazione di una relazione generale fra la situazione dei problemi psicologici e gli altri settori di problema sia per la popolazione totale che per ciascuno dei campioni.

Come prova dell’estensione degli effetti della cura a tutte le aree, gli Autori hanno calcolato i punteggi di cambiamento (che stabilivano un parallelo fra individui con diversi punteggi pretrattamento) su ognuna delle valutazioni e quindi collegato fra di loro queste valutazioni di cambiamento.

Se la cura contro l’abuso di droga e di alcol producesse effetti generali, vi dovrebbe essere un rapporto complessivamente significativo fra i punteggi di cambiamento, in special modo fra il cambiamento nell’abuso di sostanze chimiche e il cambiamento negli altri settori. I risultati di queste intercorrelazioni per la popolazione complessiva erano marcatamente bassi, specialmente fra i punteggi di cambiamento nell’abuso di sostanze chimiche e il cambiamento negli altri “settori di problema”.

355

OUTCOME

Quando queste interrelazioni sono state esaminate dagli Autori separatamente per i due campioni sono stati ottenuti risultati simili. La maggior parte delle correlazioni era molto bassa per entrambi i campioni; tuttavia, in ogni campione sono stati notati quattro rapporti significativi tra il punteggio di cambiamento psicologico e le altre valutazioni di cambiamento e, di nuovo, non sono state notate relazioni generali tra il cambiamento nell’uso di alcol o di droga e il cambiamento negli altri settori.

In questa ricerca McLellan e i suoi collaboratori hanno verificato le relazioni fra la gravità dell’abuso di sostanze chimiche e la situazione di diversi altri problemi comunemente associati alla dipendenza, mettendo in relazione valutazioni di “stato di problema” altamente affidabili su campioni di alcolisti e tossicodipendenti di sesso maschile prima e dopo la cura per l’abuso di sostanze.

I risultati per la popolazione complessiva, e per ognuno dei campioni, hanno mostrato in generale correlazioni molto basse, e in pratica nessuna prova di una relazione generale fra le valutazioni sull’abuso di sostanze chimiche e i restanti “settori di problema”. È stata poi verificata l’estensione degli effetti della cura calcolando i punteggi di cambiamento sulle valutazioni di ogni “stato di problema” e mettendo in relazione fra di loro questi punteggi. Di nuovo, le correlazioni sono risultate molto basse e non hanno suggerito l’esistenza di una relazione generale fra il miglioramento nel problema dell’abuso di sostanze chimiche e il miglioramento negli altri settori. Sebbene non siano state trovate relazioni consistenti fra l’abuso di sostanze chimiche e gli altri “settori di problema”, la situazione psicologica post-trattamento era in genere moderatamente collegata alla situazione post-trattamento nelle altre valutazioni, e il miglioramento psicologico era in genere collegato al miglioramento negli altri settori di problema.

Gli Autori hanno ipotizzato che le basse correlazioni potevano essere semplicemente un artefatto prodotto dalla mancanza di variazione nelle valutazioni. È stata perciò esaminata la distribuzione di valori per ognuna di queste valutazioni per controllare tale possibilità. I risultati di queste verifiche hanno indicato che tutte le distribuzioni erano unimodali e, con eccezione dei complessi sull’abuso di alcol/droga, normalmente distribuite.

Poiché i problemi di tutti i pazienti all’ammissione erano l’abuso di alcol o droga, gli Autori si aspettavano che le distribuzioni di queste prove fossero deviate verso valori più alti. Tuttavia, mentre le distribuzioni di entrambe le valutazioni erano in qualche modo deviate, ambedue mostravano una considerevole variazione e nessuna prova di un’ampiezza ristretta. Quindi, le basse correlazioni non erano semplicemente dovute alla mancanza di variazione nelle valutazioni composte, realizzate cioè con un gruppo di item significativi scelti per ogni area.

Sebbene le prove composte mostrassero un’alta affidabilità e apparissero valide, McLellan non ha escluso la possibilità che fossero in qualche modo artificiali e ha messo in relazione fra di loro serie di prove costituite da ogni singolo item di tutti i “settori di problema” sia all’ammissione in trattamento che al controllo a distanza. Sono state messe in relazione sia le voci oggettive che quelle soggettive, e sono stati osservati gli stessi tipi di bassi coefficienti per ogni tipo di valutazione sia per il campione di pazienti alcolisti che per quello di tossicodipendenti.

Ancora una volta le distribuzioni di valori di queste valutazioni erano in genere normali, senza prove di ampiezza ristretta. Gli Autori ritengono quindi che questi risultati siano validi e che non possano essere considerati come un artefatto derivante da una particolare tecnica di valutazione.

L’osservazione più interessante all’interno dei risultati citati è, secondo McLellan, la scarsa correlazione dimostrata sia nei punteggi di miglioramento che nella valutazione della situazione fra il settore psicologico e gli altri “settori di problema”. Questo aspetto è importante per due 356

STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

ragioni; la prima è che la relazione fra il miglioramento nell’area psicologica e il miglioramento nell’abuso di alcol e di droga può avere implicazioni rispetto all’eziologia della dipendenza. Si è meditato per lungo tempo sul fatto che problemi psicologici sottostanti siano la base di diverse forme di dipendenza e che le sostanze chimiche di cui si abusa possano servire come cura di questi problemi sottostanti.

La seconda consiste nel fatto che le associazioni generali che sono state dimostrate fra il miglioramento psicologico e il miglioramento negli altri settori suggeriscono che gli interventi psicologici possano essere di particolare importanza nel lavoro di riabilitazione all’interno dei programmi per la droga e per l’alcol. Perciò, gli Autori ritengono che una terapia diretta verso i problemi degli individui dipendenti abbia un effetto più penetrante e potente sul risultato complessivo rispetto a una terapia centrata soltanto sui loro problemi di abuso di sostanze.

Le basse correlazioni fra le valutazioni iniziali dello “stato di problema” e i punteggi di miglioramento del problema possono apparire contrarie all’idea che l’abuso di droga e l’alcolismo sono considerate entità diagnostiche con un comune deterioramento complessivo portato dall’abuso di sostanze chimiche. Tuttavia McLellan sostiene, riferendosi alla propria esperienza clinica e a diverse ricerche, che l’abuso di sostanze può essere presente in concomitanza con vari problemi medici, sociali e psicologici, oltre che essere una causa della produzione di problemi. Potrebbe essere più ragionevole considerare l’abuso di alcol e droga come una sindrome generale avente il sintomo comune di un eccessivo uso di sostanze chimiche, ma con varianti diverse nelle altre aree problematiche.

La ricerca sulla valutazione dell’efficacia dei trattamenti La riflessione sugli elementi teorici e sugli aspetti operativi che consentono di porre specifiche indicazioni rispetto ai diversi quadri presenti nel campo delle tossicodipendenze ha interessato McLellan e coll., che hanno utilizzato, per realizzare ricerche in questo settore, una metodologia che comprendeva l’utilizzo dell’Addiction Severity Index.

In una serie di lavori pubblicati nel 1982 13 e nel 1983 14, l’Autore analizza gruppi di pazienti sia dal punto di vista dell’adeguata assegnazione a un trattamento che rispetto alla loro prognosi.

Un primo studio retrospettivo ha interessato lo stesso campione di 742, reduci (460 alcolisti e 282 tossicodipendenti) a cui ci siamo riferiti nelle pagine precedenti, trattati secondo sei possibili programmi dell’organizzazione della Veterans Administration (V.A.) nel 1978. Tutti i pazienti sono stati valutati all’inizio del trattamento e, di nuovo, al controllo dopo 6 mesi, usando l’indice di gravità della dipendenza (ASI).

Questi dati, oltre che essere stati usati per gli obiettivi trattati nel paragrafo precedente, sono stati analizzati per accertare se vi fossero degli abbinamenti paziente-programma che producevano risultati particolarmente favorevoli o sfavorevoli.

McLellan A T, Luborsky L, O’Brien C P, Woody G E, Druley K A, Is treatment for substance abuse effective? Journal of the American Medical Association, 1982; 247: pagg. 1423-1428 14 McLellan A.T., Woody G.E., Luborsky L., O’Brien C.P., Druley K. Effectiveness of substance abuse treatment. A prospective study of patient-treatment “matching”. Journal of Nervous and Mental Disease, 1983; 171: pagg.

597-605 13

357

OUTCOME

Le prime analisi di previsione sono state compiute sui campioni di pazienti alcolisti e tossicodipendenti nel loro complesso e, come in altri studi, non sono stati messi in evidenza abbinamenti significativi fra paziente e programma. Tuttavia, queste analisi iniziali hanno indicato che una valutazione globale su 10 punti di gravità del paziente dal punto di vista psichiatrico, effettuata all’ammissione, costituiva il miglior fattore predittivo per la maggior parte dei risultati per entrambi i campioni di alcolisti e tossicodipendenti.

Questa osservazione ha spinto gli Autori a suddividere ognuno dei campioni di alcolisti e tossicodipendenti in fasce a bassa, a media e a elevata gravità psichiatrica, e a effettuare nuovamente le analisi di previsione su ciascuno di questi gruppi.

I risultati di questa seconda tornata di analisi di previsione hanno rivelato rapporti significativi che non erano emersi nei campioni non suddivisi. I pazienti, alcolisti o tossicodipendenti, a bassa gravità psichiatrica al momento dell’ammissione hanno dimostrato in genere un miglioramento significativo e risultati migliori indipendentemente dal programma di trattamento in cui erano stati inseriti. Al contrario, i pazienti di ambedue i campioni a elevata gravità al momento dell’ammissione hanno dimostrato scarso miglioramento e risultati uniformemente scadenti indipendentemente dal programma a cui erano stati assegnati. Così, per ragioni molto diverse, non si evidenziava una diversa efficacia derivante dall’abbinamento paziente-programma in questi gruppi. I risultati dei gruppi a media gravità (60% della popolazione) mostravano risultati evidentemente migliori in dipendenza dell’abbinamento paziente-programma e in ogni programma vi erano fattori predittivi diversi e specifici.

La descrizione generale dello strumento Questo strumento, che ha sia una funzione diagnostica che di valutazione degli outcome, si basa sulla premessa che la dipendenza debba essere considerata nel contesto di quei problemi che possono aver contribuito o possono essere derivati dall’abuso di sostanze chimiche. L’ASI ha come obiettivo quello di ottenere un profilo della gravità dei problemi di ciascun paziente attraverso l’analisi di sei settori comunemente considerati, che sono: l’abuso di sostanze chimiche, la situazione medica, quella psicologica, quella legale, quella familiare/sociale e quella di lavoro/sostentamento.

Due aspetti dell’ ASI devono essere notati per la loro importanza. Il primo è la definizione operativa di “gravità”, che corrisponde alla “necessità di ulteriore trattamento”. Questa definizione offre una valutazione della gravità potenzialmente diversa rispetto ad altri punti di vista. Come esempio si può considerare il caso di un paziente che abbia un’acuità visiva molto scadente se non corretta, ma che sia stato provvisto di occhiali che gli permettono di vedere perfettamente.

Questo paziente potrebbe essere considerato come portatore di un problema di vista ragionevolmente grave se la gravità fosse definita come “deviazione dalla funzione ottimale”. Tuttavia, la valutazione di gravità ASI, in questo caso, sarebbe molto bassa poiché non si richiederebbe nessun ulteriore trattamento. Questa definizione di gravità è stata adottata in quanto è direttamente collegata alla funzione principale dei servizi sanitari di cura, che è costituita dall’erogazione di trattamenti.

Un secondo aspetto importante dell’ ASI. è l’orientamento dei sei settori esaminati. Ognuno di essi viene considerato in una valutazione distinta e indipendente. Si cerca di effettuare una valutazione della gravità in ciascun settore che si basi, per quanto possibile, soltanto sulle voci contenute in quell’area problematica. A questo scopo sono incluse in ogni settore diverse voci oggettive che aiutano a standardizzare la base informativa e a ridurre l’influenza di aspetti problematici diversi.

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STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

Per esempio, la gravità dei problemi di salute del paziente è valutata indipendentemente da considerazioni dirette o indirette sui suoi problemi di abuso di sostanze o dalla sua situazione psicologica. Similmente, le domande incluse nella pagina medica indagano tutti gli aspetti della situazione e della storia del paziente dal punto di vista medico, e non soltanto quei problemi che sono chiaramente collegati all’alcol o alla droga. Questa strategia permette una valutazione più obiettiva e non pregiudiziale della gravità in ogni settore, non ostacolata da orientamenti unilaterali nei confronti della dipendenza.

La gravità in ognuno dei settori di trattamento è valutata dall’operatore attraverso due tipi d’informazione indipendenti, costituiti dall’informazione oggettiva e da quella soggettiva. La prima parte di ognuno dei settori concentra l’attenzione sull’informazione oggettiva relativa a indicatori delle diverse problematiche. Vengono raccolti dati verificabili a partire da domande oggettive come pure risultati di test, risultati di laboratorio, reperti obiettivi e interviste di tipo psicologico allo scopo di sviluppare una rappresentazione reale del numero, della durata e dell’intensità di sintomi e problematiche varie nel corso della vita del paziente.

Nella seconda parte di ciascun settore di problema si richiede al paziente di valutare, usando una scala a 5 punti, la misura in cui è infastidito o disturbato da problemi dello specifico settore, e la misura in cui egli percepisce l’importanza di ricevere un trattamento per questi problemi.

L’intervallo di tempo per tali valutazioni è costituito dai 30 giorni precedenti l’intervista, il che permette una valutazione recente della gravità del problema e una valutazione basata su un tempo specifico che possa essere confrontata con valutazioni successive dopo il trattamento. Questa sezione soggettiva è concepita per misurare l’intensità dei sintomi di un problema così come vengono percepiti dal paziente; ciò gli permette di partecipare direttamente alla valutazione delle sue necessità di trattamento. 15 La somministrazione e la la valutazione di gravità L’ASI può essere somministrato da un intervistatore facilmente addestrabile in circa 50 minuti.

Viene somministrato più efficacemente in condizioni di riservatezza in cui la discrezione sia assicurata e vi sia un clima di interesse professionale. Per lo sviluppo di un’intervista produttiva e valida si considera necessaria una breve introduzione in cui l’intervistatore spieghi la formulazione dell’ASI e l’uso della scala di valutazione del paziente.

I dati provenienti dalla sezione oggettiva e da quella delle informazioni fornite dal paziente, in ogni area studiata, vengono integrati dall’intervistatore per produrre una valutazione di gravità in una scala a 10 punti.

Valutazioni molto elevate di gravità (8-9) indicano livelli pericolosamente alti dei sintomi legati a un’area problematica (per il paziente o per altri) e una necessità di trattamento corrispondentemente alta.

La validità dello strumento L’Addiction Severity Index (ASI) è uno strumento clinico/di ricerca per valutare i problemi di trattamento trovati nei pazienti che fanno uso di alcol/sostanze. In uno studio su maschi adulti,

Consoli A, Bennardo A, Diagnosi e valutazione nelle tossicodipendenze e nell’alcolismo - Addiction Severity Index, Centro Scientifico Editore, 2001 15

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OUTCOME

una valutazione preliminare dell’ASI ha indicato affidabilità e validità. In una ricerca su questi argomenti; sono stati studiati 181 soggetti provenienti da tre centri di trattamento. I risultati degli studi concorrenti sull’affidabilità indicano che le tecniche standardizzate possono stimare la gravità dei problemi dei pazienti sotto trattamento con una media di armonia di 0.89. Studi di Test-retest mostrano che l’informazione ottenuta dall’ASI è valida anche se somministrata agli stessi pazienti con intervistatori diversi. Comparazioni fra scale di gravità di ASI e misure composite con una batteria di test precedentemente validati indica un’evidenza di affidabilità concorrente e discriminante. I risultati affidabili e validi erano consistenti fra i sottogruppi di pazienti classificati per età, razza, sesso, problema di droga primario, e centro di trattamento.

Gli autori, dopo 5 anni di uso, hanno svolto una prima verifica delle qualità e dei limiti dello strumento. La conclusione generale è che ASI è uno strumento affidabile e valido che ha un ampio raggio di applicazioni cliniche e di ricerca, e che può offrire vantaggi nell’esaminare importanti argomenti come la previsione dei risultati del trattamento, la comparazione di diverse forme di trattamento, e l’”abbinamento” dei pazienti ad un trattamento.16 L’evoluzione dell’ASI e il dibattito sulle prospettive di utilizzo e di impiego In un importante lavoro di McLellan e coll. 17 si afferma che la V edizione dell’Addiction Severity Index, attualmente usata ed elaborata dopo i primi 12 anni di utilizzo delle precedenti edizioni, è stato il risultato di una revisione che ha incluso una nuova sezione sulla storia famigliare per i problemi psichiatri e di uso di alcol/droga. Nuovi item sono stati aggiunti nelle sezioni già esistenti per valutare il percorso della somministrazione di sostanze; attività illegali aggiuntive; abuso psicologico, fisico e sessuale; qualità dell’ambiente di recupero; storia dei rapporti personali più intimi. Nessun cambiamento è stato fatto nei punteggi compositi per mantenere la comparabilità con le precedenti edizioni. In questo articolo l’autore discute sull’uso clinico e di ricerca dell’ASI nel periodo di 12 anni dopo la sua realizzazione, sottolineando alcune circostanze speciali che hanno condizionato la somministrazione. L’articolo quindi descrive la ratio e la descrizione dei cambiamenti operati su ASI. La sezione finale fornisce “I dati normativi” sui punteggi compositi e le scale di gravità per i campioni di coloro che abusano di oppiacei, alcol, e cocaina così come per i ricoverati per abuso di droga, le donne incinte, i senzatetto, e le presone che abusano di sostanze con patologie psichiatriche.

La versione di follow-up, abbreviata, è usata per monitorare il progresso del paziente e gli esiti del trattamento. La qualità principale dell’ASI è la sua capacità di coprire una molteplicità di aree connesse ai problemi principali per pazienti che fanno abuso di un ampia gamma di sostanze, sia alla fase di valutazione iniziale che durante il corso del trattamento. Questo strumento è stato disegnato perché possa essere utilizzato da operatori che non abbiano un avanzato livello di apprendimento clinico e fornisce dati che possano essere facilmente elaborati e usati al momento dell’intervista. Esso può essere prontamente usato per una valutazione del programma o

16 McLellan A T, Luborsky L, Cacciola J, Griffith J, Evans F, Barr H, O’Brien Ch P, “New Data from the Addiction Severity Index. Reliability and Validity in Three Centers.”, The J. of Nervous and Mental Disease, 1985, pagg.

173, 7, 412-423 17 McLellan A T, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G, Pettinati H, Argeriou M, “The Fifth Edition of the Addiction Severity Index”, Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 1992, pagg. 199-213

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STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

con propositi di assicurazione della qualità. L’ASI è di pubblico dominio ed è ampiamente usato a livello nazionale ed internazionale.

I limiti dell’ASI includono la sua non adattabilità ad un uso auto-gestito e la durata dell’intervista, 45/75 minuti di tempo impiegati dall’intervistatore per portarlo a compimento.

L’ASI inoltre non è appropriato per un uso con pazienti che riportino disordini mentali molto seri e cronici come la schizofrenia, perché esso parte dall’assunto che il paziente sia autosufficiente. Sebbene non si giudichi ASI adatto per gli adolescenti, è stata costruita una versione focalizzata sui teenager (Teen-ASI) con buone prove di affidabilità e validità 18. Sono stati inoltre creati diversi strumenti che a partire dall’ASI sono stati adattati ad esigenze di specifici campi di applicazione come l’ASI Crime, relativo ai contesti di elevata problematicità legale e giudiziaria, l’ASI relativo al gioco d’azzardo patologico, l’ASI Light, una forma più breve e più rapida da somministrare, o il Fast ASI forma computerizzata della versione italiana dell’ASI V edizione.

Secondo K.M. Carroll 19, uno dei più utili strumenti di valutazione per organizzare e definire il risultato di un trattamento per coloro che fanno abuso di sostanze è proprio l’ASI. I punteggi derivati dalle sei aree di dominio possono essere infatti utilizzati per delineare il profilo dei problemi principali di un paziente e poi per costruire un adeguato trattamento. L’ASI è stato utilizzato per quasi venti anni in popolazioni di individui che fanno uso di un ampio spettro di sostanze ed ha fondato la sua affidabilità e validità su vasti formati ed ambienti, inclusa la validità predittiva. È bene ricordare però che nonostante fornisca un monitoraggio clinico continuo della storia e dei sintomi psicologici di un paziente, non offre allo stesso modo una specifica diagnosi psichiatrica.

Tenendo conto che i limiti dello strumento erano stati evidenziati dagli stessi autori dell’ASI, si è sviluppata una prolifica letteratura che va ad incrementare il dibattito sull’utilità e il relativo margine di miglioramento di questo strumento.

Gli autori dell’intervista ASI 20 ritengono che ci sia un buon margine di miglioramento, ma che è importante che vengano preservati quegli elementi che hanno reso l’ASI così utile. Sono tre le caratteristiche fondamentali dello strumento: (1) i periodi temporali che indicano l’arco di tutta la vita e degli ultimi 30 giorni; (2) gli item “oggettivi” così come la valutazione di gravità soggettiva riportata dal paziente; (3) la valutazione indipendente delle sette aree di problema.

Secondo K. Stenius 21 l’ASI è diventato, negli anni ’90, il jolly nei pacchetti sui programmi di trattamento. È stato introdotto in concomitanza con molti tentativi di riorganizzazione in vari campi. Molte caratteristiche dell’ASI lo rendono infatti particolarmente adattabile. Ogni operatore può usarlo liberamente, e anche modificarlo. Infatti lo strumento non sottende una particolare visione dell’eziologia dei problemi legati all’uso di alcol e sostanze.

18

Handbook of Psychiatric Measures, American Psychiatric Association, Washington DC, 2000, pag. 474

Carroll K M, Rounsaville B J, Op. Cit., 2002, pagg. 1329-1344 McLellan A T, J.S. Cacciola J S, Alterman A I, “The ASI as a still developing instrument: response to Mäkelä”, Addiction vol. 99, Issue 4.

21 Stenius K, “The Joker”, Addiction vol. 99, Issue 4, Aprile 2004 19 20

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OUTCOME

Stenius ritiene che lo strumento utilizzi un linguaggio colloquiale, non basato su una professione specifica. Esso inoltre va a coprire molti aspetti dei problemi legati alle dipendenze. Consente un’integrazione con la ricerca, un aumento della conoscenza all’interno del sistema di trattamento e la valutazione dei problemi individuali.

Egli pone anche l’attenzione sul fatto che ci possa essere la tentazione di esagerare i vantaggi dello strumento e trascurare gli aspetti più problematici. Secondo questo autore bisogna orientare la discussione intorno alla domanda “su quali parti di ASI possano essere usate in specifiche popolazioni e con quali scopi.”

Secondo S.F. Butler 22 l’ASI è stato di straordinaria importanza nell’enfatizzare la natura multidimensionale dei problemi presentati dai pazienti che fanno abuso di sostanze e nel fornire un metodo di valutazione standard per questo campo. L’ASI non è uno strumento di valutazione perfetto, ma l’autore sostiene che riesca a raggiungere un adeguato equilibrio tra durata della valutazione, affidabilità e validità.

Egli ritiene che debbano essere elaborate continue revisioni dello strumento e che dovrebbero essere esplorate anche migliori tecnologie di gestione dello strumento e dei risultati.

Quello che K. Mäkelä 23 sostiene sia importante fare, nella sua revisione sull’ASI, è discutere sulle varie possibilità di miglioramento, posto che tutti sono d’accordo nel considerare ASI uno strumento utile e di straordinario successo. È anche riguardevole il fatto che gli studi più profondi e sofisticati sulle prestazioni di ASI siano stati condotti proprio dal gruppo di lavoro che ruota intorno ai creatori dello strumento. Aggiunge che è importante che ASI comprenda sia item oggettivi che soggettivi e che è necessario tenere questi separati se si vogliono fare misurazioni successive al trattamento.

McLellan e coll. 24, da parte sua, tiene conto della revisione operata da Mäkelä e in un editoriale esprime l’idea che Mäkelä abbia trascurato la mole di ricerche realizzate che supporta l’intera validità del costrutto dell’ASI, che rivela le differenze attese fra gli uomini e le donne, i senzatetto e le persone che hanno un abitazione, i pazienti con disturbi antisociali e non, i pazienti con o senza patologie concorrenti, i tossicodipendenti e gli alcol-dipendenti.

Aggiunge inoltre che in certi casi i vantaggi siano stati ignorati, mentre sono state evidenziate componenti negative. Infine, afferma che nella revisione di Mäkelä le traduzioni dello strumento sono state trattate con lo stesso peso della versione originale dell’ASI. McLellan stesso si era stupito di quante traduzioni operate dall’inglese verso un’altra lingua fossero state effettuate senza prendere in considerazione le sfumature di linguaggio o le oggettive differenze culturali. Naturalmente, aggiunge, la qualità di quelle traduzioni va ad incidere sull’affidabilità e validità dello strumento.

Mäkelä suggerisce una serie di possibilità di miglioramento, possibilità che gli stessi autori hanno vagliato sviluppando la sesta edizione dell’ASI. Ad esempio, pur continuando ad essere la popolazione in senso generale il target di riferimento, gli autori hanno tentato di aumentare l’efficacia su sotto-popolazioni dove l’ASI è sempre più usato.

Butler S F, “The bath water or the baby?”, Addiction vol. 99, Issue 4, Aprile 2004 Mäkelä K, “Long live the children and grandchildren of the ASI”, Addiction vol. 99, Issue 4, Aprile 2004 24 McLellan A T, J.S. Cacciola J S, Alterman A I, Op. cit., 2004 22 23

362

STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

Alla critica che va a considerare il periodo di trenta giorni un lasso di tempo troppo breve per considerarlo una fase di follow-up, gli autori hanno aggiunto degli item che facciano riferimento ad un periodo di 6 mesi.

L’ASI 6 andrà quindi ad eliminare o rifinire gli item esistenti che dimostrano scarsa affidabilità.

Concludendo McLellan e coll. concordano con Mäkelä nell’affermare che ci siano diverse componenti da migliorare ancora nello strumento e accolgono con spirito costruttivo le critiche dell’autore sopra citato.

Il gruppo di lavoro dedicato alla ricerca e messa a punto degli strumenti diagnostici e di valutazione nel settore delle dipendenze, all’interno del Dipartimento di Patologia delle dipendenze dell’ASL 4 di Torino, in collaborazione con il Prof. A. Thomas McLellan e il Prof. John S. Cacciola, sta procedendo all’adattamento e validazione della versione italiana dell’ASI 6 che sarà verosimilmente disponibile nel corso del 2007.

Criticità presenti e prospettive sull’applicazione di procedure e strumenti di valutazione dell’outcome Al di là dei molteplici studi e della presenza di una gamma di strumenti relativi alla valutazione dell’outcome, sono presenti nel sistema dei servizi diverse criticità relative a questo aspetto.

Infatti osservando le modalità di presa in carico e di valutazione progressiva o conclusiva dei trattamenti si può osservare una notevole variabilità di approccio che comprende lo scarso uso di strumenti, o l’uso di strumenti non standardizzati, oppure l’uso di strumenti che di fatto non modificano la procedura clinica usata nei diversi profili situazionali o personologici dei pazienti.

Inoltre anche nel caso dei servizi e dei clinici che abitualmente utilizzano una procedura definita con l’impiego di strumenti validi, è difficile osservare una coincidenza rispetto agli strumenti utilizzati, potendosi invece osservare l’impiego di strumenti molto diversificati, ancorché adeguati, con la conseguente difficoltà di raffrontare attività cliniche, popolazioni ed esito di interventi offerti nei diversi contesti territoriali e di popolazione. È quindi auspicabile che si percorrano delle strade parallele sviluppate per incrementare la cultura professionale e di servizio e per realizzare in modo condiviso un set di strumenti che in modo snello ma efficace assista realmente chi opera rispetto all’individuazione dei bisogni al monitoraggio del percorso e al riconoscimento degli esiti.

Se il superamento proposto da McLellan di un approccio basato soltanto sul follow up, può essere suggestivo o può incoraggiare i clinici a dare maggior valore a tutto il lavoro di qualità offerto ai propri pazienti, è necessario probabilmente individuare e tenere conto delle attese che il contesto sociale, comprese le direzioni delle aziende sanitarie e i livelli di programmazione regionale e nazionale, ripongono nel lavoro dei clinici nel tentativo di diffondere una maggiore cultura e consapevolezza delle caratteristiche e del livello dei risultati raggiungibili.

Infine, relativamente al livello tecnico-scientifico, sembra necessario incrementare il confronto, lo studio e il consenso sui fattori terapeutici dei trattamenti e su un nucleo ristretto di outcome dei trattamenti condivisi a livello nazionale e internazionale. La ricaduta di questo lavoro potrà probabilmente consentire l’evoluzione di strumenti già in uso, tra cui sicuramente l’ASI potrà essere insieme ad altri un buon candidato, o la realizzazione di ulteriori strumenti o procedure che integrino quelli attualmente in uso.

363

OUTCOME

BIBLIOGRAFIA 1. Serpelloni G, De Angeli M, Rampazzo L, La valutazione dell’outcome nei trattamenti della tossicodipendenza, Regione Veneto, 2002, pagg. 20-21 2. Diecidue R e coll., Studio Pilota Vedette 2, monografia n°3, Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze Regione Piemonte, Sert Asl 1 Torino, Dipartimento Epidemiologia ASL RME, Dipartimento Scienze Mediche, Università Piemonte Orientale, 2005 3. Hser YI, Grella CE, Hsieh SC, Anglin MD, Brown BS, “Prior treatment experience related to process and outcome in DATOS “, UCLA Drug Abuse Research Center, Neuropsychiatric Institute, University of California, Los Angeles 90025, USA, Dec. 1999 4. McKay R, Weiss R, “A Review of Temporal Effects and Outcome Predictors in Substance Abuse Treatment Studies with Long-Term Follow-Ups: Preliminary Results and Methodological Issues”, University of Pennsylvania and DeltaMetrics, 2001 5. McLellan T, McKay R, “Managing Managed Care: Quality Improvement in Behavioral Health”, Institute of Medicine (IOM), Penn-VA Center for Studies of Addiction and The Treatment Research Institute at the University of Pennsylvania (1997) 6. McLellan A T, McKay J R, Forman R, Cacciola J, Kemp J, “Reconsidering the evaluation of addiction treatment: from retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring”, Addiction 2005

7. Anglin M D, Yih-Ing Hser, Crime and Justice, Vol. 13, Drugs and Crime, 1990, pp. 393-460 8. McLellan A T, McKay J R, “Managing Managed Care: Quality Improvement in Behavioral Health”, Institute of Medicine (IOM), Penn-VA Center for Studies of Addiction and The Treatment Research Institute at the University of Pennsylvania, 1997 9. Carroll K M, Rounsaville B J, “On beyond urine: clinically useful assessment instruments in the treatment of drug dependence”. Behaviour Research and Therapy 40, (2002), pagg.

1329-1344 10. McLellan A T, McKay J R, Forman R, Cacciola J, Kemp J, Op. Cit., Addiction 2005 11. Alterman A I, McDermott P A, Cook T G, Cacciola J S, McKay J R, McLellan A T, Rutherford M J, Generalizability of the clinical dimensions of the nonopioid-dependent patients, Psychol. Addict. Behav, 2000 Sept;14(3): pagg. 287-94 12. McLellan A T, O’Brien C P, Kron R, Alterman A I, Druley K A, Matching substance abuse patients to appropriate treatments: a conceptual and methodological approach Drug and Alcohol Dependence, 1980a; 5: pagg. 189-195.

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STRUMENTI E PROCESSI NELLA VALUTAZIONE DEGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

pag. 474 19. Carroll K M, Rounsaville B J, Op. Cit., 2002, pagg. 1329-1344 20. McLellan A T, J.S. Cacciola J S, Alterman A I, “The ASI as a still developing instrument: response to Mäkelä”, Addiction vol. 99, Issue 4.

21. Stenius K, “The Joker”, Addiction vol. 99, Issue 4, Aprile 2004 22. Butler S F, “The bath water or the baby?”, Addiction vol. 99, Issue 4, Aprile 2004 23. Mäkelä K, “Long live the children and grandchildren of the ASI”, Addiction vol. 99, Issue 4, Aprile 2004 24. McLellan A T, J.S. Cacciola J S, Alterman A I, Op. cit., 2004

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LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI DEI TRATTAMENTI DAL PUNTO DI VISTA EPIDEMIOLOGICO

Olivia Curzio, Mercedes Gori, Fabio Mariani Istituto di Fisiologia Clinica - CNR Pisa

INTRODUZIONE La valutazione dei risultati dei trattamenti riveste fondamentale importanza tra gli strumenti di programmazione dell’offerta di servizi in sanità pubblica. A questo proposito è necessario sviluppare una cultura della valutazione che basandosi su strumenti condivisi, sappia generare processi di miglioramento continuo della qualità e delle condizioni di utilizzo del sistema dei servizi sia per gli utenti che per gli operatori (Di Carlo et al. 2001).

Nel settore delle dipendenze, diversi studi hanno iniziato, sin dagli anni ‘70, a valutare i principali determinanti degli esiti. Di riferimento sono gli studi “Drug abuse reporting programme”, (DARP) 1969-1972, “Treatment Outcome prospective Study” (TOPS), 1979-1981, e quelli più attuali relativi al “Drug abuse treatment outcome” (DATOS) 1991-1993.

In particolare l’importanza della valutazione “di risultato” relativa ai trattamenti per le tossicodipendenze viene confermata anche dal “First National Treatment Outcome Research Study” (NTORS), del 1995, ricerca nazionale inglese sui risultati di 54 centri di trattamento.

Indagini più recenti sono state condotte anche in Australia all’interno dell’“Australian Treatment Outcome Study (ATOS) (Williamson et al. 2006).

Come per altre tipologie di intervento, l’efficacia dei trattamenti per le dipendenze può essere studiata con gli strumenti dell’epidemiologia attraverso studi randomizzati controllati, studi osservazionali controllati e studi osservazionali.

I risultati di alcune ricerche, condotte nel periodo 1998/2000 sugli “esiti globali” dei programmi terapeutici in cui era prevista anche la somministrazione di metadone (in tale caso il successo era stato identificato nella completa astensione dall’uso di eroina), evidenziano tra i diversi determinanti dell’esito anche il “numero di precedenti trattamenti metadonici” ed il “tempo di ritenzione del paziente in trattamento”. In particolare nello studio DATOS condotto nel 2000, si è evidenziato che, mentre per alcuni soggetti, un numero più elevato di “precedenti trattamenti metadonici” aveva portato ad una maggiore probabilità di successo del programma terapeutico, per altri, caratterizzati da una storia di precedenti problemi con la giustizia e/o situazioni di poliabuso, l’effetto era stato esattamente contrario.

Per quanto attiene invece il fattore “tempo di ritenzione in trattamento”, studi condotti nel 1998/99 da Stark e Ward hanno evidenziato una maggior probabilità di raggiungere condizioni di astinenza dall’uso di eroina, in soggetti restati più a lungo in trattamento.

367

OUTCOME

Si evidenzia così che nella valutazione dei progetti terapeutici attuati con soggetti tossicodipendenti e quindi dai risultati ottenuti tramite la complessa interazione tra le caratteristiche del paziente, le diverse tipologie di interventi effettuati e le molteplici variabili ambientali è importante, sia una precisa valutazione iniziale dei pazienti in fase di presa in carico, al fine di costruire un piano terapeutico personalizzato, sia separare l’esito specifico del singolo intervento (ad esempio l’esito specifico di una terapia farmacologica), dall’efficacia globale (esito globale) dell’intero progetto terapeutico.

Altri studi effettuati in ambito europeo (Uchtenhagen et al. 1999), fanno riferimento alla possibilità di analizzare i risultati dei trattamenti per le tossicodipendenze attraverso l’utilizzo di obiettivi intermedi, valutati in base al raggiungimento di altrettanti esiti intermedi (o specifici). La particolarità di tali studi consiste nel separare l’esito intermedio di un determinato intervento d’area, quale può essere ad esempio una terapia metadonica, dall’esito globale dell’intero programma terapeutico (che risulta spesso soggetto all’influenza di altre variabili non controllabili). Evidenziando quindi l’importanza della valutazione dei determinanti degli esiti intermedi dei trattamenti farmacologici.

Risulta inoltre importante prendere in considerazione, per ciascun soggetto, informazioni relative alle caratteristiche anagrafiche, mediche, ambientali, tossicologiche, sociali, psicologiche e legali che ne consentano la classificazione in categorie omogenee predittive della evoluzione futura del caso. Ad esempio, in alcune situazioni risulta a priori ipotizzabile un cambiamento volontario della condizione di tossicodipendenza (soggetti ad alta evolutività). Le situazioni definibili invece di bassa evolutività sono quelle che comprendono pazienti con problemi psichiatrici associati, pazienti con problemi di personalità e/o sociali tali da rendere non praticabile, al momento, un percorso di cambiamento volontario della condizione di tossicodipendenza e pazienti inquadrabili in una fase “pre-contemplativa” o “contemplativa”, secondo la classificazione proposta da Di Clemente (Di Clemente C.C. 1994).

Il modello di cambiamento descritto da Prochasca e Di Clemente, presenta applicazioni pratiche nella programmazione dei trattamenti. La motivazione è precondizione per l’efficacia del trattamento e, secondo tale modello, i tossicodipendenti stabili si impegnano attivamente a cambiare solo dopo aver attraversato alcuni stadi chiave: Pre-contemplazione, contemplazione, determinazione, azione, mantenimento, ricaduta (Sutton et al. 2001).

In questo caso ciascun trattamento comprende obiettivi e indicatori di esito intermedi che risultano diversi in base alla combinazione delle caratteristiche del paziente. Si considerino ad esempio i soggetti con risorse personali, familiari e/o relazionali che fanno presumibilmente prevedere un possibile cambiamento correlato al livello di motivazione al trattamento. Altre situazioni presentano i soggetti con scarse risorse personali (familiari e/o relazionali), una elevata gravità della tossicodipendenza (misurata attraverso l’Addiction Severity Index o attraverso il Maudsley Addiction Profile), problematiche legate al poliabuso e/o all’assunzione delle sostanze per via endovenosa.

Altre caratteristiche, che possono modificare a priori l’esito degli interventi, sono ad esempio, l’impossibilità a mantenere una condizione drug-free, l’elevata compulsività, la grave comorbilità psichiatrica, la presenza, nella storia del paziente di ripetuti programmi terapeutici falliti, problemi attivi dell’area sociale, composizione della famiglia del paziente ed eventuale presenza di figli.

Dagli studi effettuati si evidenzia che ogni trattamento deve considerare obiettivi intermedi e indicatori di esito intermedio in base all’analisi del profilo complesso del soggetto e alla tipologia di trattamento a cui è più probabile che il soggetto risponda. Gli indicatori intermedi derivano, in particolare, dal considerare il trattamento come un processo dinamico composto da 368

LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI DEI TRATTAMENTI DAL PUNTO DI VISTA EPIDEMIOLOGICO

diverse fasi. In questo modo diviene più chiara e mirata la scelta degli interventi e le strategie di valutazione degli stessi.

Il processo di valutazione riguarda, quindi, la formulazione di ipotesi sulla correlazione tra trattamento offerto (tipologia, quantità e densità di prestazioni), e miglioramento della “qualità vita” (astinenza, fissa dimora, condizione lavorativa, livello di competenze sociali, ecc..), mostrata del soggetto.

PROBLEMI DI METODO NELLA VALUTAZIONE DEI TRATTAMENTI DELLE DIPENDENZE Gli obiettivi del trattamento, in base al “Drug Misuse and Dependence Guidelines on Clinical Management” (UK Department of Health, 1999), sono: aiutare il paziente a restare in salute fintanto che, con cure e sostegno adeguati, possa raggiungere uno stato di drug free; ridurre nel soggetto l’uso di sostanze illecite o non prescritte; trattare i problemi correlati alla tossicodipendenza; ridurre i pericoli associati alla tossicodipendenza ed in particolare il rischio di contrarre infezioni; ridurre la durata degli episodi di tossicodipendenza; ridurre la possibilità di future ricadute nella tossicodipendenza; ridurre la necessità di attività criminali ed il rischio che farmaci prescritti finiscano nel mercato illegale; alleviare i sintomi dell’astinenza anche attraverso l’uso di un farmaco sostitutivo; promuovere le risorse personali, sociali e familiari.

Per terapia quindi si può intendere, ad esempio, seguendo le indicazioni del Piano cantonale Svizzero 2005-2008, elaborato dal Gruppo di esperti in materia di tossicomanie (GE), fatto proprio dal Consiglio di Stato (Dipartimento Sanità e Socialità) e riguardante la situazione in Svizzera e nel Ticino, tutte le misure atte a migliorare lo stato di salute fisica e psichica della persona dipendente, a reinserirla socialmente e a indurla a cessare il consumo di stupefacenti.

I metodi di ricerca da utilizzare, anche nel campo della valutazione dei risultati dei trattamenti, sono il metodo osservazionale ed il metodo sperimentale. Nel metodo osservazionale, il ricercatore osserva l’andamento del fenomeno come tale, senza influenzarne il decorso, e mediante gli elementi raccolti cerca di stabilire se l’esposizione alla terapia modifica lo stato della patologia considerata. Nel metodo sperimentale invece, il ricercatore interviene direttamente sulle condizioni della ricerca applicando diverse strategie terapeutiche secondo un determinato modello che ne permette il confronto.

Gli studi osservazionali descrittivi utilizzano maggiormente dati pervenuti da canali di raccolta già esistenti; questi dati vengono opportunamente considerati e confrontati con i risultati ottenuti da studi analoghi. Gli studi osservazionali analitici possono essere studi di prevalenza (trasversali), studi caso-controllo (retrospettivi) e studi longitudinali (prospettici, di coorte, di follow-up) ed hanno l’obiettivo di chiarire associazioni e nessi causali tra i diversi eventi e condizioni dei soggetti esaminati.

Gli studi caso controllo indagano sul ruolo dei fattori di rischio o di protezione ricostruendo a posteriori la storia della malattia e dell’esposizione. Tali studi servono per identificare rischi e tendenze e suggeriscono alcune cause possibili della condizione esaminata. Gli studi di coorte vengono condotti generalmente su soggetti sani esposti al fattore di rischio; un caso particolare di follow up è costituito dagli studi di sopravvivenza nei quali la popolazione è formata da soggetti portatori di patologia che vengono seguiti nel tempo per valutarne la sopravvivenza dal momento della diagnosi o dall’intervento terapeutico specifico.

Gli studi sperimentali sono studi prospettici e gli obiettivi sono quelli di confrontare due o più 369

OUTCOME

trattamenti terapeutici e valutarne l’efficacia su un gruppo di persone o su intere comunità. Tra gli studi sperimentali più diffusi si segnalano le sperimentazioni cliniche (Clinical Trials) rivolte a persone malate o a rischio di sviluppare la patologia, che hanno l’obiettivo di valutare l’efficacia di trattamenti farmacologici o di altre procedure terapeutiche nell’arrestare o rallentare un processo morboso.

STUDI CLINICI: CENNI METODOLOGICI E CRITICITÀ Con il termine “studio clinico” si raggruppano più tipologie di indagine, il termine include infatti gli studi non controllati, gli studi clinici controllati, gli studi fatti nella comunità e gli studi randomizzati e controllati.

Dagli anni ’80 ad oggi, la “medicina basata sulle evidenze” si è andata sempre più affermando come standard per la ricerca sui risultati dei trattamenti. Tale metodo si basa su una gerarchia di evidenze utili a valutare l’efficacia di uno specifico intervento clinico in cui gli studi clinici randomizzati rappresentano il livello più alto. In particolare la randomizzazione offre le basi per una adeguata comparazione dell’effetto dei trattamenti. Utilizzare appropriate tecniche di randomizzazione per un trial clinico diventa quindi un fattore critico attraverso il quale lo studio è giudicato. Le varie tecniche di randomizzazione sono esposte nel dettaglio nell’articolo di Hedden del 2006 che è orientato proprio alle ricerche nel campo dei trattamenti per le dipendenze.

Uno studio clinico controllato e randomizzato è uno studio in cui i partecipanti sono assegnati in modo casuale a ricevere il trattamento sperimentale o il trattamento di controllo. Quando tali studi sono condotti in modo appropriato, l’effetto dei trattamenti può essere studiato in gruppi di persone che sono simili, eccetto per l’intervento in studio. Qualsiasi differenza è quindi attribuibile esclusivamente al trattamento e non ad errori sistematici o al caso.

Nel campo delle dipendenze, trovano spazio anche gli studi di “cross over” in cui i diversi tipi di trattamento vengono provati sullo stesso paziente in successione e a distanza di tempo (periodo di sospensione). In questo modo ogni soggetto rappresenta il controllo di se stesso. Possono esistere serie difficoltà nel condurre studi clinici con popolazioni di tossicodipendenti a causa della scarsa motivazione alla cura e per gli alti tassi di “dropout”.

Nello studio CREST (Cocaine Rapid Efficacy Screening Trials) condotto dal NIDA vengono esaminati diversi farmaci per il trattamento della dipendenza da cocaina (utilizzando i criteri del DSM-IV). CREST utilizza una metodologia in cieco, a gruppi paralleli, controllata e randomizzata per comparare l’uso di uno o più farmaci con un placebo. Le misure di outcome non risultano però del tutto chiare nel definire l’interpretazione del successo e possono sembrare arbitrarie. Inoltre l’alta variabilità nei livelli quantitativi urinari dei metaboliti della cocaina, rendono estremamente difficile l’interpretazione dell’outcome stesso. Infine, la mancanza di enfasi sui tassi di astinenza da cocaina come misura di outcome potrebbe portare alcuni clinici e ricercatori a mettere in dubbio il significato clinico dei risultati (Kyle et al. 2005).

Inoltre potrebbe essere critica anche la possibilità di generalizzare i risultati degli studi clinici controllati agli ordinari e quotidiani contesti di pratica clinica, in particolare perché i criteri di esclusione possono creare campioni di popolazione non rappresentativi della popolazione clinica (Humphreys et al. 2000). Questi argomenti non diminuiscono comunque la forza degli studi clinici randomizzati, largamente utilizzati nel campo delle dipendenze.

Un esempio di “clinical trial” condotto recentemente è anche l’MTP (Methamphetamine Treatment Project). Tale studio, ultimato nel 2001, in un periodo di 18 mesi, aveva l’obiettivo di comparare il metodo cognitivo-comportamentale (Matrix Model) con il trattamento più comune 370

LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI DEI TRATTAMENTI DAL PUNTO DI VISTA EPIDEMIOLOGICO

già utilizzato (treatment as usual). Le misure di outcome utilizzate sono state: la ritenzione in trattamento e la conclusione del programma, l’analisi delle urine e la lunghezza dei periodi di astinenza durante il trattamento. Appare comunque necessario verificare i risultati (parziali) che sono emersi non solo durante il trattamento ma anche alla dimissione ed al follow-up (Rawson, 2004).

Sebbene il metodo in cieco possa risultare di difficile applicazione nei trials nell’ambito delle tossicodipendenze si potrebbe procedere con l’allocation concealment (Kirchmayer et al. 2002).

Una misura di outcome importante in questo ambito proviene dall’analisi delle urine. Nel campo della tossicodipendenza, comunque, la meta-analisi delle analisi delle urine è spesso difficile, poiché i risultati sono riportati in modo diverso da studio a studio. La maggior parte di questi riportano la percentuale nei campioni di urine positive, mentre solo pochi riportano i dati individuali (Ferri M 2002).

Altro elemento critico è rappresentato dai tassi di “dropout” che possono essere particolarmente elevati nel così detto periodo di stabilizzazione, ossia quel periodo che intercorre tra la detossificazione e l’avviamento all’utilizzo dei farmaci in studio, che può risultare molto selettivo (Shufman et al. 1994).

STUDI DI COORTE: CENNI METODOLOGICI E CRITICITÀ Lo studio di coorte è uno studio osservazionale, che segue nel tempo l’evoluzione di un gruppo di soggetti identificati chiaramente in base a determinate caratteristiche comuni. La selezione dei gruppi di confronto è effettuata in funzione dell’esposizione dei soggetti della coorte a interventi o fattori (nel caso specifico a trattamenti). Uno studio di coorte prospettico definisce il gruppo di partecipanti e lo segue nel tempo. Uno studio di coorte retrospettivo o storico identifica i soggetti dai dati del passato e li studia dal periodo da cui risalgono i dati al presente.

Gli studi interni al National Drug abuse treatment Outcome Studies (DATOS) si basano su un disegno di valutazione naturalistico, non sperimentale. Joe GW (Joe GW, 1998), esamina la motivazione del cliente come elemento chiave della ritenzione in trattamento e dell’aggancio terapeutico in relazione ai principali setting di trattamento (residenziale, ambulatoriale con somministrazione di metadone, ambulatoriale drug-free). Le variabili raccolte prima del trattamento includono il riconoscimento del problema da parte del paziente, l’essere pronto al trattamento, indicatori socio demografici, storia d’uso delle droghe e dipendenza, criminalità, diagnosi di comorbidità psichiatrica e trattamenti precedenti. I criteri di valutazione dell’outcome sono invece la ritenzione in trattamento e l’aggancio al servizio.

Lo studio dimostra l’importanza sia delle variabili legate al livello di motivazione al cambiamento, sia quella dei programmi terapeutici che costantemente vanno a monitorare le reazioni dei clienti al trattamento e sia l’importanza di studiare indicatori dell’alleanza terapeutica. Questo ed altri studi sono indispensabili ai fini della comprensione delle interrelazioni tra background del paziente, processo di trattamento, ritenzione e risultati delle cure. Questi studi permettono di esaminare l’influenza della variabilità del trattamento e di sviluppare strategie per conoscere, al fine dell’interprertazione dei risultati, la presenza di possibili elementi di confondimento (Joe GW, 1998).

In approfondimenti successivi, sempre interni al progetto DATOS, si chiarifica il ruolo, nei risultati a lungo termine dei trattamenti, di vari fattori psicologici, in particolare depressione ed ostilità (criteri del SCL-90) e delle loro reciproche relazioni (Sandhia RR et al 2004).

Il National Treatment Outcome Research Study (NTORS) utilizza un disegno longitudinale, 371

OUTCOME

prospettico di coorte. I dati sono raccolti attraverso interviste strutturate al momento dell’ingresso in trattamento (sia residenziale che ambulatoriale), a un anno, a due e a quattro-cinque anni dall’ingresso. Le variabili raccolte si riferiscono all’uso di droghe ilegali, uso iniettivo, condivisione di siringhe, uso di alcol, salute psichica e criminalità. I risultati dei trattamenti meno soddisfacenti sono quelli riferibili ai forti bevitori e ai consumatori di crack cocaina. Questo indica la necessità che i servizi si modifichino per poter affrontare tali problematiche. Il tipo di disegno utilizzato non permette di scomporre i problemi di comportamento per poterli attribuire direttamente all’impatto dei fattori di trattamento. Non sono stati usati gruppi di controllo formali ed i pazienti non sono stati assegnati in maniera casuale (randomizzata) alle condizioni di trattamento.

Questi tipi di studio hanno comunque dei vantaggi: ad esempio analizzano i risultati dei trattamenti attraverso campioni non selezionati nelle condizioni della normale pratica clinica (Gossop M, 2003). In base ai risultati dei trattamenti residenziali dello studio NTORS, Gossop (Gossop M, 2002), apre una riflessione sulle cadute e ricadute degli utilizzatori di eroina (il 60% del campione utilizza eroina dopo aver finito il trattamento residenziale, la metà di questi entro tre giorni) e sul fatto che i servizi di cura dovrebbero sviluppare ulteriori e più forti capacità di prevenire e far fronte alle ricadute.

Lo studio NTIES esamina il tipo di relazione tra la durata del trattamento per la dipendenza ed il “miglioramento del paziente” misurato come differenza tra il picco nella frequenza d’uso di droga (in giorni al mese) nell’anno prima dell’intervista al baseline meno il picco di frequenza d’uso nell’anno dopo la dimissione. Le relazioni sono effettivamente di tipo lineare rispetto alla durata osservata dei singoli episodi di trattamento. Anche questo studio può comunque presentare il limite, per la generalizzabilità dei risultati, di non essere randomizzato e di analizzare gruppi di dimensioni disomogenee. Inoltre, il numero di soggetti persi al follow up è negativamente correlato con la durata del tempo di trattamento per tutte le modalità di trattamento ad eccezione dei programmi residenziali brevi che possono portare ad una sovrastima dell’effetto della durata del trattamento sull’esito del trattamento. Modellare e stimare la relazione fra il tasso di perdita al follow up, la durata del trattamento e altri predittori chiave di outcome dell’uso di droga appare come un’area di ricerca metodologica importante per il futuro (Zhang Z, 2003)

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LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI DEI TRATTAMENTI DAL PUNTO DI VISTA EPIDEMIOLOGICO

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OUTCOME

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LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI NELLE COMUNITÀ TERAPEUTICHE: UN’ESPERIENZA DI LABORATORIO

Andrea Ascari, Mario Dondi Ceis Modena- FICT

INTRODUZIONE Il presente contributo raccoglie alcune considerazioni sul lavoro svolto dal Comitato Tecnico Scientifico che ha coordinato i lavori di valutazione degli esiti nelle comunità terapeutiche nell’ambito di un progetto finanziato dal Ministero della Sanità a partire dal 1998 rimanendo, su scala nazionale, un caso unico per numero e varietà di partecipanti.

Non è nostra intenzione riproporre i risultati raggiunti dalla ricerca, peraltro già documentati in un articolo pubblicato sul Bollettino delle farmacodipendenze e dell’alcolismo nel 2001 XXIV (4) e resi pubblici, nella forma definitiva, in diversi siti web alla conclusione del progetto; bensì tenteremo di dare spazio alla dimensione di laboratorio che il comitato tecnico scientifico ha sperimentato durante la realizzazione del progetto e che ha rappresentato uno degli stimoli principali alla prosecuzione dello stesso, malgrado l’esiguità delle risorse a disposizione e le difficoltà incontrate.

IL CONTESTO 1. La valutazione dei programmi terapeutici per le dipendenze ha una storia relativamente breve nel nostro Paese ed ha mutuato metodi, strumenti e parametri di riferimento dalle ricerche statunitensi di tipo prettamente legato al trattamento di comunità o comparative. Ci riferiamo in particolare all’atività di de Leon e alle ricerche del National Institute on Drug Abuses, DARP, TORP e DATOS. 2. Esistono comunque, ed esistevano ai tempi del progetto del Ministero, spazi di crescita per una ricerca italiana per la valutazione delle comunità terapeutiche, che nel nostro paese hanno avuto uno sviluppo peculiare nell’interpretazione dei modelli originari.

3. Recentemente il CNCA ha presentato una ricerca sull’indice di gravità degli utenti in ingresso ai percorsi terapeutici delle comunità federate, ma anche il Modello Attivo della Qualità Sociale, che si propone come sistema di valutazione basato sul “senso” generato dagli operatori insieme e a favore delle persone, come elemento fondante la qualità.

4. Alcuni ricercatori in ambito epidemiologico, tossicologico, sociologico e hanno realizzato presso la Comunità di San Patrignano una ricerca multidisciplinare sugli utenti che hanno 375

OUTCOME

frequentato il programma per oltre tre anni, i cui risultati sono stati pubblicati nel 2005.

La ricerca segue un altro intervento valutativo realizzato 3 anni prima dell’inizio del progetto di valutazione ministeriale riportato nella pubblicazione del 1994: San Patrignano tra comunità e società.

I PARTECIPANTI I coordinamenti che accettarono di fare parte del Comitato rappresentavano realtà molto diverse per origini, diffusione territoriale, varietà degli aderenti e per impostazione metodologica. In alcuni casi si trattava di organismi federali che raggruppavano decine di comunità sul territorio nazionale, in altri di comunità fortemente collegate all’organizzazione di riferimento e in altri casi di coordinamenti territoriali o di comunità emanazione dei Servizi per le dipendenze pubblici. La varietà delle reti presenti al tavolo e la diversità dei livelli aggregativi faceva sì che fossero presenti numerosi punti di contatto e intersezioni tra i coordinamenti partecipanti e che al tavolo sedessero persone con funzioni diverse all’interno delle organizzazioni stesse, dai responsabili di strutture terapeutiche ai coordinatori di reti e responsabili di ricerca e formazione, apportando contributi molto diversi alla discussione.

376

LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI NELLE COMUNITÀ TERAPEUTICHE: UN’ESPERIENZA DI LABORATORIO

Le relazioni tra i soggetti coinvolti nelle varie fasi del progetto rispondevano alle esigenze di: • Garantire la vigilanza dell’intero processo da parte del committente delle prestazioni; • Coinvolgere gli attori del sistema delle Comunità Terapeutiche nella definizione degli evaluanda e degli strumenti.

• Garantire l’autonomia dell’ente attuatore della ricerca; • Costruire un processo di diffusione di buone prassi relative alla valutazione per agevolare le singole strutture a costruire un proprio sistema di valutazione; La struttura di coordinamento del progetto prevedeva in sintesi • Due dirigenti del Ministero della Salute – Dipartimento prevenzione • Un project manager e coordinatore di un centro studi per la FICT • Un addetto alla comunicazione e • Un responsabile di comunità per il Covest • Un responsabile di comunità per la fondazione Exodus • Uno psicologo supervisore per l’associazione Papa Giovanni XXIII • Un responsabile ricerca e formazione per il gruppo Abele • Un responsabile di Servizio dipendenze pubblico e presidente dell’Associazione Comunità Pubbliche • Un responsabile progetti per il CNCA

LA STORIA DEL PROGETTO Il comitato tecnico scientifico partecipò al progetto fin dalle fasi di redazione del capitolato tecnico di ricerca e riteniamo che questa opportunità abbia contribuito ad accrescere, attraverso un processo di apprendimento cooperativo, le competenze dei membri del coordinamento relativamente ad ogni fase del processo di strutturazione di un sistema di valutazione complesso, ivi compresa la gestione delle risorse finanziarie.

Il budget a disposizione del Comitato per l’incarico dell’ente di ricerca risultava essere di 46.500 euro, mentre le risorse per la retribuzione degli intervistatori ammontavano a 10.330 euro per ogni coordinamento, esclusi i rimborsi spese per i viaggi e le spese di segreteria, coordinamento e amministrazione. Complessivamente le risorse disponibili ammontavano a 129.115 euro.

Il bando fu vinto dalla Società Emme&Erre di Padova che aveva già realizzato un progetto su scala nazionale per la valutazione dei Servizi per le Tossicodipendenze pubblici.

Il numero di casi rappresentativo sugli ingressi stimati per l’anno di realizzazione della ricerca (su proiezione dell’anno precedente) fu stimato in 640, che si decise di ampliare oltre i 720 per attenuare gli effetti degli abbandoni precoci.

Gli obiettivi della ricerca definiti nel capitolato tecnico furono: 1. Definire un concetto di esito condiviso fra i coordinamenti di comunità terapeutiche coinvolti; 2. Misurare e valutare gli effetti prodotti dall’intervento delle comunità terapeutiche selezionate; 3. Capire i legami esistenti tra effetto prodotto sui casi ed alcune variabili interpretative legate ai diversi modelli di trattamento e alla storia dei casi prima e durante il programma terapeutico.

Sul primo obiettivo vennero concentrati gli sforzi di tutto il comitato tecnico e un anno di lavoro piuttosto intenso, nella consapevolezza dell’unicità dell’opportunità costituita dal progetto.

Il tavolo di lavoro fu in grado di abbandonare le interferenze “ideologiche” non ancora del tutto 377

OUTCOME

superate nel 1997 e di produrre una base comune di obiettivi specifici dei programmi terapeutici, compatibili con il proprio bagaglio valoriale ma anche con le grandi differenze presenti. Il concetto necessariamente multidimensionale di esito venne scomposto nell’area relativa all’uso di sostanze e nel gruppo relativo alla qualità della vita che comprendeva le aree del benessere psicologico, fisico e sociale.

Gli strumenti da associare ad ogni dimensione del concetto di esito furono individuati dal Ministero, dal comitato tecnico e dalla società incaricata attraverso l’analisi della letteratura e l’adattamento alla realtà italiana di strumenti in lingua inglese privilegiando in ogni passaggio la condivisione delle scelte, anche attraverso tecniche di gestione del gruppo.

La scelta delle comunità oggetto della ricerca rappresentò un altro passaggio fondamentale, nel quale la motivazione del gruppo di lavoro venne evidenziata.

I fattori critici del passaggio potevano essere rappresentati da: • Intersezioni di più coordinamenti sulla stessa comunità, in quanto le federazioni nazionali avevano comunità facenti riferimento al coordinamento regionale.

• Desiderio di mostrare performance migliori proponendo le comunità operanti in contesti più favorevoli o semplicemente con migliori risultati.

• Ripartizione delle risorse non proporzionata al numero di casi reclutati ma distribuita omogeneamente.

In realtà i coordinamenti arrivarono a proporre una distribuzione del campione coerente con la diffusione sul territorio nazionale delle comunità terapeutiche e il comitato resse anche l’impatto con la prima proiezione dei dati sulla ritenzione nei primi tre mesi di trattamento che evidenziarono prestazioni completamente diverse con differenze nel numero di abbandoni di oltre 28 punti percentuali tra i poli.

Il progetto fu rifinanziato per potere prolungare il follow up ritenuto troppo breve e di seguito riportiamo alcune delle evidenze emerse al termine della ricerca, rimandando al report pubblicato sul web per una visione più completa.

Riportiamo in estrema sintesi i cambiamenti prodotti a 6 mesi dalla conclusione o interruzione del programma Sostanze Una prima forte evidenza della differenza che intercorre tra i quattro gruppi di utenti considerati (3 mesi, 3-18 mesi, oltre 18 mesi e conclusione del programma) riguarda il cambiamento nell’abuso di sostanze. Sebbene si possa constatare per tutti gli utenti una variazione nel rapporto con le sostanze, soltanto quelli che hanno concluso il programma o hanno abbandonato la comunità dopo almeno 18 mesi di permanenza rivelano un miglioramento statisticamente significativo.

Per gli utenti che hanno abbandonato precocemente la comunità si osserva una significativa diminuzione nell’abuso solo di alcune sostanze, quali le amfetamine, l’eroina e gli psicofarmaci, ed una maggiore frequenza di esperienze pregresse di disintossicazione.

Il gruppo che presenta ancora i maggiori problemi di dipendenza è costituito dagli utenti che hanno abbandonato la struttura tra 6 e i 18 mesi di trattamento per cui si rileva una ricaduta nell’uso di amfetamine e la significativa diminuzione solo dell’uso di eroina.

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LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI NELLE COMUNITÀ TERAPEUTICHE: UN’ESPERIENZA DI LABORATORIO

Benessere psicologico Tra i quattro gruppi di permanenza soltanto l’ultimo, come si è visto precedentemente, presenta una evoluzione molto positiva così come emerge dall’analisi delle tre variabili esplorate.

Per gli altri soggetti invece si rilevano miglioramenti significativi nella consapevolezza dei comportamenti a rischio ma non nella capacità di gestire la propria emotività. Va comunque precisato che per gli utenti che concludono il programma si osservano valori di partenza già piuttosto buoni, che subiscono al termine del trattamento un ulteriore miglioramento, superiore a quello di tutti gli altri utenti.

Benessere fisico Lo stesso si può dire anche per il benessere fisico, dove la condizione migliore si osserva per gli utenti che hanno concluso il programma e quella peggiore per gli utenti che abbandonano la comunità tra i 3 e i 18 mesi di trattamento. È invece traversale a tutti i gruppi il dato negativo sull’atteggiamento verso la propria salute, di cui si è presentata una possibile spiegazione nel senso di impotenza e fatalità che coglie gli utenti di fronte alla conoscenza della propria condizione di salute.

Benessere sociale Non vi sono dati sufficienti da permettere un confronto significativo tra la condizione lavorativa e abitativa degli utenti prima dell’inserimento nella comunità e a 6 mesi dalla conclusione/abbandono del programma terapeutico. Questi aspetti saranno comunque affrontati anche nella successiva fase dell’analisi.

L’unica riflessione può essere compiuta riguardo l’indicatore di isolamento sociale che presenta miglioramenti significativi soltanto per gli utenti che concludono il programma. Per tali utenti dunque l’efficacia del trattamento è dimostrata anche da una maggiore capacità di inserimento in un nuovo contesto sociale e nella progressiva emancipazione del soggetto dall’ambiente protetto della comunità.

LA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI La scelta di formare operatori interni alle comunità oggetto del rilevamento fu una questione piuttosto controversa sebbene la decisione fosse in parte ineluttabile per l’esiguità delle risorse.

Per quanto non fossero presenti rischi concreti di falsificazione dei risultati, alcuni ritenevano l’indipendenza dei rilevatori un elemento fondamentale per una corretta impostazione della ricerca. In realtà le dimensioni che riportiamo di seguito indicano un reale valore aggiunto al progetto e alla rete dei partecipanti.

1. Consapevolezza Le persone coinvolte nel progetto mostrarono, fin dalle prime fasi, un’attenzione particolare al tema della valutazione. Alcuni perché provenienti da regioni che avevano già attuato diverse azioni in ambito valutativo, consultando le comunità per la definizione delle dimensioni oggetto dell’analisi, altri perché a conoscenza dell’avvenuta valutazione degli esiti dei servizi per 379

OUTCOME

le dipendenze con un precedente progetto, anch’esso commissionato dal Ministero della Salute e realizzato dalla medesima società. In un periodo in cui, in alcune regioni, esistevano ancora elementi di attrito e competizione tra i servizi per le dipendenze e gli enti ausiliari il desiderio di affermazione della propria dignità terapeutica e dei propri risultati giocò probabilmente un ruolo fondamentale.

Gli addetti alla raccolta delle informazioni evidenziarono, al termine del lavoro, un’ottima capacità di analisi dei fattori legati alla ricerca e che ne costituiscono la forza: • Modalità di contatto dei soggetti in fase di follow up costruendo un setting chiaramente identificabile e disgiunto dal setting terapeutico; • Capacità di attrarre i soggetti con flessibilità di orario e rassicurazione rispetto alla riservatezza; • Fattori che influenzano il follow up di utenti di programmi residenziali quali le modalità di abbandono e l’importanza di un operatore esterno, quantomeno al percorso terapeutico di ogni individuo contattato, in particolare in caso di abbandoni traumatici; • Inserimento del follow up nel contratto terapeutico; • Individuazione di forme di gratifica per i soggetti che si rendono disponibili.

2. Confronto Il Comitato Scientifico impiegò buona parte del proprio tempo in uno studio comparativo dei modelli terapeutici in uso nei coordinamenti di riferimento ma le esperienze e le informazioni condivise non potevano dirsi omogenee, in quanto il livello di modellizzazione degli interventi era fortemente influenzato dal fatto che i partecipanti avevano ruoli differenti esercitati in realtà differenti; nella maggior parte dei casi i membri del gruppo esercitavano più ruoli all’interno della realtà di riferimento. Gli incontri di formazione portarono la discussione e i contributi su un piano più semplice, in quanto gli operatori presenti avevano funzioni di ricerca o un coinvolgimento diretto nel processo terapeutico, ma tutti condividevano la dimensione di riferimento della comunità terapeutica.

Nel 2003 furono organizzati due incontri di restituzione dei risultati della ricerca agli operatori incaricati della raccolta dati, uno a Milano e uno a Roma. La soddisfazione complessiva degli incontri fu molto differente, piuttosto scarsa a Milano e soddisfacente a Roma, in particolare per elementi legati alla composizione dei gruppi e alla conduzione delle giornate; in ogni caso l’elemento positivo segnalato costantemente dagli operatori fu il confronto con altre realtà sul tema della valutazione (10 segnalazioni su 16).

3. Individuazione degli ostacoli alla valutazione Anche le criticità e gli elementi che storicamente si contrappongono alla necessità di costituire un sistema di valutazione continua furono individuati con chiarezza dagli operatori delle comunità coinvolte che hanno rilevato: • Il problema delle risorse; • Alcune resistenze all’interno delle équipe; • La necessità di dedicare alla valutazione un struttura o una risorsa che garantisca la continuità temporale e la coerenza del disegno; • La possibilità di raccogliere informazioni di follow up dalla rete territoriale nella quale la comunità è integrata.

Quest’ultimo punto, che senza dubbio pone problemi metodologici rilevanti e sul quale pare 380

LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI NELLE COMUNITÀ TERAPEUTICHE: UN’ESPERIENZA DI LABORATORIO

impossibile costruire un disegno di ricerca sostenibile, può rappresentare per le piccole comunità un ottimo sistema di autovalutazione a costo ridottissimo e se ne possono esplorare alcune dimensioni non banali, prima fra tutte la valutazione con più osservatori.

Prospettive Il tema dell’evidence based treatment si sta facendo strada in Europa, a partire dai Paesi nordici, diventando uno strumento di feedback per gli operatori e le strutture rispetto alle scelte metodologiche e alle modificazione apportate ai programmi, ma anche un elemento di verifica e supporto alle decisioni dei policy makers.

Inoltre la nuova struttura dei percorsi formativi consente ai futuri operatori di integrare in modo sempre più sostanziale il percorso accademico con l’esperienza lavorativa, ponendo le domande del mondo della ricerca a diretto contatto con i luoghi del trattamento.

Le nuove tecnologie applicate alla didattica e alla ricerca consentono una riduzione sostanziale dei costi di raccolta ed elaborazione dei dati, proponendo nuove opportunità sia per le indagini ad ampio raggio che per i sistemi di autovalutazione assistita.

A tre anni dal termine dell’esperienza e con la consapevolezza degli strumenti e dell’evoluzione dell’utenza e dei modelli di trattamento è interessante ipotizzare alcuni scenari possibili per progetti di valutazione multidimensionali a larga scala.

I pazienti con comorbilità psichiatrica vengono trattati in un sistema che prevede prestazioni, non sempre integrate, di reparti ospedalieri e cliniche psichiatriche, comunità destinate ai soli utenti con doppia diagnosi e comunità che integrano percorsi specialistici all’interno dei programmi terapeutici per persone con la sola dipendenza. Si tratta di modelli che non hanno avuto lunghi periodi di sperimentazione e che spesso vengono contrapposti nei rari, per il momento, tentativi di valutazione. La presenza di componenti ideologiche complica ulteriormente lo scenario ponendo la scelta tra un modello specialistico potenzialmente emarginante e uno più integrante ma potenzialmente privo di tutti gli strumenti necessari al successo. Vediamo in questo ambito un potenziale sviluppo dell’attività valutativa, posta in stretta relazione con le dimensioni che seguono.

L’attenzione ai processi nei sistemi di valutazione deve considerare la molteplicità delle azioni messe in atto per il trattamento di un singolo utente, occorre quindi superare il modello che analizza il servizio pubblico e la comunità terapeutica come elementi disgiunti. Nella pratica attuale, fin dalla fase diagnostica è spesso necessario un intervento congiunto dei due soggetti, in quanto il secondo offre spesso al primo un setting per un’osservazione diagnostica prolungata, ed effettuata in contesto almeno parzialmente stabilizzato rispetto all’abuso di sostanze.

Anche nella fase di trattamento vera e propria è importante porre l’accento sulle sinergie messe in atto da parte del personale medico specializzato insieme agli operatori che curano il percorso riabilitativo. Il raggiungimento del punto di equilibrio tra funzionalità relazionale e operativa e compensazione farmacologica delle patologie psichiatriche è spesso una delle chiavi primarie del successo.

Un ulteriore elemento di complessità è dato dalla motivazione indotta dallo stato giudiziario dell’utente. La definizione di misure alternative alla detenzione è spesso valutata in ambito processuale senza tenere conto del tempo necessario al processo di riabilitazione, inducendo nei beneficiari un’aderenza parziale al trattamento con la prospettiva di termine legata alla scadenza 381

OUTCOME

della pena. L’effetto del recente provvedimento d’indulto sulla popolazione delle comunità terapeutiche è stato evidente.

In questo caso un intervento valutativo potrebbe rafforzare una proposta di riforma della procedura penale per garantire una reale opportunità di trattamento, conciliando i tempi del processo motivazionale con quelli dell’azione coercitiva correlata all’estinzione della pena.

La multifattorialità del problema delle dipendenze patologiche richiede una multidimensionalità degli interventi messi in atto, con il rischio di avere una visione parziale degli elementi che definiscono i costi nei rapporti di efficacia ed efficienza. Molto spesso gli attori in gioco sono diversi e contribuiscono in modo diverso al trattamento, dall’inserimento lavorativo, alla soluzione dei problemi abitativi, dagli interventi clinici specialistici alla stabilizzazione della situazione familiare. Proprio nel caso di interventi su nuclei familiari multi problematici il controllo degli input e output in atto può essere molto complesso e non evidenziare interventi incoerenti e controproducenti.

Partendo dal modello di trattamento bio-psico-sociale e dalla presenza di attori multipli è quindi importante costruire modelli di valutazione che riescano a valutare i processi nella propria specificità ma anche gli interventi e le strategie che ne rappresentano l’integrazione.

La soddisfazione dell’utente è un’altra dimensione di difficile interpretazione, per questo non eccessivamente approfondita nel corso del progetto di ricerca, ma che può essere declinata secondo prospettive di sicuro interesse.

Prima di tutto in ambito motivazionale, in quanto il trattamento di comunità terapeutica richiede ai residenti molto di più della semplice compliance; si potrebbe quindi trattare questa dimensione partendo dalla sua negazione, ovvero dagli elementi d’insoddisfazione che, uniti al bisogno di sostanze, hanno causato una ricaduta o un abbandono del trattamento.

In secondo luogo sarebbe interessante esplorare la soddisfazione di tutti coloro che rappresentano i “clienti indiretti” della comunità terapeutica, dalla rete familiare e amicale al territorio di riferimento e ai suoi servizi e attori.

La diffusione delle nuove tecnologie ha accompagnato il progetto di valutazione nel corso degli anni e il fatto è testimoniato dal passaggio dagli atomi (i primi documenti e schede prodotti dal comitato tecnico) ai bit (l’ultima pubblicazione disponibile in formato interattivo sul web). In questo contesto, ripercorrendo le fasi del progetto, sono evidenti gli elementi di efficienza che esse possono introdurre in un sistema di valutazione complesso e diffuso: 1. Analisi della letteratura con possibilità di recensire e ricercare le pubblicazioni ormai sistematicamente disponibili sul web.

2. Comunicazione e project management con strumenti di condivisione dei documenti, tracciabilità delle modifiche, pubblicazione di contenuti a più mani e comunicazione sincrona e asincorna con registrazione dei messaggi scambiati.

3. Creazione di learning object e utilizzo di sistemi di formazione a distanza per l’addestramento e l’aggiornamento degli addetti alla raccolta dei dati.

4. Raccolta dati con database on line con sistemi di protezione e crittografia per garantire la riservatezza dei dati.

5. Possibilità di condividere i dati in tutte le fasi per favorire elaborazioni locali finalizzate all’autovalutazione.

6. Formazione a distanza degli operatori e degli studenti sulle evidenze emerse dalla ricerca.

7. Comunicazione e peer review dei risultati sul web.

382

LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI NELLE COMUNITÀ TERAPEUTICHE: UN’ESPERIENZA DI LABORATORIO

Il tema della valutazione degli outcomes ha ovviamente un ruolo centrale nei processi di accreditamento degli enti ausiliari e riteniamo che, dall’esperienza descritta, si possano trarre linee guida per impostare metodi e strumenti in modo corretto, rispettosi dei ruoli e delle diversità ma anche dell’evidenza scientifica necessaria alla comparazione dei risultati.

In primo luogo occorre costruire sistemi in grado di valutare processi e risultati realizzati nell’ambito di azioni di case management, cui partecipano soggetti multipli per la realizzazione di progetti terapeutici individualizzati. In quest’ottica è importante integrare nel modello valutativo tutti gli attori del processo che non operano in un sistema codificabile soltanto nella dimensione fornitore-cliente.

In secondo luogo è importante valorizzare gli elementi di flessibilità e adattamento continuo ai bisogni dell’utenza che fanno delle comunità terapeutiche un alleato fondamentale nel trattamento delle dipendenze. Si tratta quindi di adottare strumenti in grado di resistere all’obsolescenza, o peggio, di ostacolare i processi di cambiamento.

Parimenti è fondamentale proporre sistemi riconducibili ai dati presenti in letteratura e confrontabili sui diversi piani temporali e spaziali con altre ricerche, per escludere in ogni modo il rischio di autoreferenzialità e garantire la trasparenza.

Riteniamo quindi che le comunità debbano essere accompagnate in un percorso di acquisizione di competenze valutative e alla proposta autonoma di un proprio sistema di valutazione che risponda ai requisiti sopra elencati.

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6. Bertin G., Il concetto di ‘qualità’ nella valutazione dei servizi alla persona, in m @ g m @ - Rivista Elettronica Trimestrale di Scienze Umane e Sociali, Catania, 2004. vol.2-n.1-art.4 7. Bertin G. a cura di, Accreditamento e regolazione dei servizi sociali, emme & erre libri, Padova, 2002.

8. Consoli A., Bennardo A., Diagnosi e Valutazione nelle Tossicodipendenze e nell’Alcolismo – Addiction Severità Index -, Centro Scientifico Editore – Torino, 1995 9. DeLeon, G.; Rosenthal, M.S. Treatment in Residential Therapeutic Communities. In Treatments of Psychiatric Disorders; Karasu, T., Ed.; American Psychiatric Press: Washington DC, 1989; Vol. 2, 1380-1398.

10. DeLeon, G. The Therapeutic Community: Theory, Model, and Method; Springer Publishing Company: New York, NY, 2000 11. Guidicini P., Pieretti G., San Patrignano tra comunità e società. Ricerca sui percorsi di vita di 711 383

OUTCOME

ex-ospiti di San Patrignano, FrancoAngeli, Milano, 2005 12. Piazzi G., Manfrè G., Polettini A. Oltre la comunità. Studio multidisciplinare di ritenzione in trattamento e follow-up su ex-residenti di San Patrignano, FrancoAngeli, Milano, 2005.

13. Serpelloni G., Simeoni E., Rampazzo L. a cura, Quality management, La Grafica, Verona, 2003 14. Serpelloni G., Simeoni E., Rampazzo L. a cura, La valutazione dell’outcome nei trattamenti della tossicodipendenza, La Grafica, Verona, 2003 15. Uchtenhagen A. Evaluation of Action against Drug Abuse in Europe: A COST Social Science Project. European Addiction Research 1995; 1(1-2):68-70.

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LE PRATICHE DI VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA TOSSICODIPENDENZA NEGLI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA Jennifer Hillebrand Osservatorio Europeo Droghe e Tossicodipendenze - Lisbona

1. INTRODUZIONE Il miglioramento della salute è la finalità principale che gli operatori sanitari pubblici si prefiggono. Per raggiungere questo obiettivo un numero crescente di autorità sanitarie e di politici raccomandano l’importanza di dedicare competenze ed energie alla valutazione degli effetti dei trattamenti sanitari. A livello internazionale, la tendenza a introdurre la valutazione come strumento sanitario esiste da anni. La pratica della valutazione si è evoluta come disciplina con nuove definizioni, metodi, approcci e applicazioni a vari soggetti e contesti, inclusa la riduzione della domanda di droga. Le ragioni di questa tendenza sono molteplici: a causa di un costante processo di diversificazione e di innovazione, i programmi e i servizi di riduzione della richiesta comprendono una grande varietà di approcci e di metodi. È diventato difficile valutare il valore relativo dei diversi approcci e programmi. Ad esempio, la scelta del trattamento in una determinata situazione dipende spesso più dall’accessibilità delle informazioni e da informazioni non sistematiche che dalla conoscenza adeguata dei vantaggi e degli svantaggi dei programmi disponibili. Inoltre, l’aumento nell’offerta ha portato a diversi servizi in competizione l’uno con l’altro. La necessità di legittimare i fondi pubblici spesi in trattamenti richiede criteri razionali e dati adeguati sulla loro efficacia e convenienza economica. La valutazione ad hoc o addirittura sistematica dei servizi è diventata quindi un elemento essenziale nell’ambito di una politica basata sull’evidenza scientifica. L’invecchiamento della popolazione in generale sta diventando un peso economico crescente sui bilanci sanitari di tutto il mondo. Questa preoccupazione ha portato a cercare con urgenza servizi di prevenzione e di trattamento più economici e flessibili. Da una parte, la pressione crescente e le risorse limitate per i servizi sanitari potrebbero comportare dei tagli nella valutazione, dall’altra però, diventerà sempre più importante conoscere l’andamento degli interventi e quali di questi funziona meglio per quali clienti. Partendo da questa considerazione questo documento prende in esame alcuni aspetti importanti nell’applicazione quando si tratta di assicurare la qualità del trattamento negli Stati Membri dell’Unione Europea a livello nazionale, così come le difficoltà nel raccogliere informazioni a livello europeo sulle pratiche di valutazione nel trattamento della tossicodipendenza.

385

OUTCOME

2. L’OSSERVATORIO EUROPEO DROGHE E TOSSICODIPENDENZA - TENDENZA VERSO LA RACCOLTA E LA DIFFUSIONE DELLA VALUTAZIONE DI ATTIVITÀ DI RIDUZIONE DELLA DOMANDA L’Osservatorio Europeo Droghe e Tossicodipendenze è stato fondato nel 1994. Il suo ruolo è quello di fornire da fornire alla Comunità e ai suoi Stati Membri informazioni oggettive, affidabili e confrontabili a livello europeo per quel che riguarda le droghe, la tossicodipendenza e le loro conseguenze. Il suo compito quindi è quello di migliorare i metodi di confronto dei dati e delle informazioni, così come la raccolta e l’analisi di dati esistenti. I dati e le informazioni vengono raccolti dagli Stati Membri per mezzo della Rete Europea di Informazione sulle droghe (Reitox). Dal momento della sua istituzione, l’attenzione principale della raccolta dati ha riguardato la disponibilità di indicatori e l’analisi da essi derivanti. Confrontata con la buona panoramica della situazione epidemiologica raggiunta dallo sviluppo e dalla implementazione dell’Osservatorio Europeo del monitoraggio sugli indicatori, la notifica standardizzata delle risposte è limitata. Tuttavia, dal 2003 è possibile osservare una tendenza graduale dell’attenzione verso la diffusione di informazioni sulla valutazione di attività di riduzione della domanda, così come sugli strumenti di valutazione. In un primo momento, c’è stato un particolare interesse verso il monitoraggio degli interventi valutati attraverso il database EDDRA (scambio di dati sulla riduzione della domanda di droghe). EDDRA ha rappresentato una risorsa chiave nel conservare e diffondere informazioni su pratiche valutate su base scientifica per ridurre la domanda di droghe. Riguarda, in formato standardizzato, la prevenzione, il trattamento, la riduzione di danno e gli interventi nel sistema della giustizia criminale. Secondariamente, l’Osservatorio Europeo ha pubblicato metodi per la valutazione degli interventi come le “Monografie” sulla valutazione del trattamento, sul lavoro di strada e sulla prevenzione tra il 1997 e il 2000, delle linee guida per la valutazione della prevenzione delle droghe (1997) e, prossimamente, pubblicherà delle linee guida sulla valutazione del trattamento della tossicodipendenza, allo scopo di diffondere le pratiche della valutazione e, sempre più, dei servizi di trattamento basati sulle evidenze scientifiche. In terzo luogo, l’Osservatorio ha iniziato dal 2003 a raccogliere informazioni sui meccanismi di assicurazione e gli interventi di valutazione della qualità attraverso gli strumenti di raccolta dati (questionari per lo più strutturati e rapporti nazionali) che sono stati concepiti e realizzati con i partner della Rete REITOX. Inoltre, nel contesto della riduzione del danno, della prevenzione e delle risposte di trattamento al problema droga, la strategia dell’Unione Europea contro la droga (2005-2012) e il suo primo Piano di Azione (2005-2008), che presentano una struttura per le politiche nazionali, così come raccomandazioni dettagliate per le azioni negli Stati membri, mirano ad accresce l’accesso, la qualità e la valutazione dei programmi di riduzione della droga (piano di azione 2005-2008, obiettivo 7). L’Osservatorio Europeo è uno dei gruppi responsabili della raccolta di informazioni sui progressi fatti relativamente a questo obiettivo. Infine, l’Osservatorio Europeo sta attualmente sviluppando un portale in linea dove sono riportati tutti gli interventi con i relativi strumenti di gestione della qualità, gli standard nelle pratiche di implementazione, una rassegna sull’efficacia degli interventi, così come una selezione dei modelli di intervento valutati. Un primo modello di questo portale verrà lanciato nel 2007.

3. TERMINI E DEFINIZIONI Prima che le varie pratiche di valutazione realizzate negli Stati dell’UE possano essere esaminate, è di cruciale importanza definire i componenti e le loro reciproche relazioni degli inter386

RIFLESSIONI SULLE PRATICHE DI VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA TOSSICODIPENDENZA…

venti di valutazione, come concettualizzati attraverso gli strumenti di raccolta dati dell’Osservatorio Europeo attualmente disponibili.

Le attività di valutazione possono essere ampiamente suddivise nel monitoraggio dei clienti (come prerequisito per la valutazione), nella valutazione (ricerca) e nell’assicurazione della qualità.

Il monitoraggio Il monitoraggio è il processo di raccolta dati senza follow-up e senza analisi. Il monitoraggio dell’intervento di trattamento nell’Unione Europea è migliorato in modo significativo negli ultimi anni con la raccolta di dati sull’Indicatore della domanda di Trattamento (TDI). L’indicatore della domanda di trattamento misura la capacità di accoglimento annuo delle strutture di trattamento attraverso la quantità di individui che accede per la prima volta (incidenza di trattamento). I dati relativi alla richiesta di trattamento provengono principalmente dalle registrazioni delle cliniche ambulatoriali. I dati provengono da ciascun paese con livelli differenti di copertura nazionale poiché non è sempre facile ottenere informazioni uniformi dai vari centri esistenti. Tuttavia, circa la metà dei paesi fornisce informazioni sulla copertura delle strutture ambulatoriali, suggerendo che la copertura generale per l’Unione Europea è di circa il 75% di unità (non importa la loro dimensione) negli ultimi 2-3 anni. Per altri tipi di strutture, ci sono informazioni limitate dai paesi sulla copertura raggiunta (EMCDDA 2005 dati del National Focal Points –Tabella Standard 03, 04 e tabelle TDI).

La valutazione La valutazione è un processo di determinazione del valore di qualcosa attraverso un giudizio su di esso basato su livelli espliciti e predeterminati, (Suchman, il 1967).

La valutazione richiede il follow-up e l’analisi dei dati per la valutazione della qualità dell’implementazione del trattamento (valutazione di processo) e/o per la valutazione dell’esito (valutazione di outcome) (EMCDDA, 2003). Diverse valutazioni possono essere ulteriormente distinte secondo il livello di qualità della valutazione, che può essere stimato ampiamente sulla base della natura degli obiettivi, delle specifiche del gruppo di destinazione, degli indicatori variabili e degli strumenti utilizzati per valutare i processi e l’outcome, così come il progetto della valutazione. Sia la valutazione di processo che quella dell’outcome risultato possono far parte di una strategia di assicurazione di qualità applicata dai fornitori di servizi.

L’assicurazione della qualità L’assicurazione della qualità può essere definita come un sistema di procedure, controlli, ispezioni e azioni correttive per garantire che un servizio e le attività di notifica siano del più elevato standard qualitativo raggiungibile (Last, 1995 ). Può essere realizzata come una misura di controllo più o meno formale e con un livello maggiore e minore di notifica attraverso i fornitori del trattamento e le istituzioni deputate al controllo pubblico. Sono stati messi a punto numerosi modelli per fungere da guida per l’assicurazione della qualità, come quello della Fondazione Europea per la Gestione della Qualità (EFQM). L’EFQM comprende uno strumento ideato per le organizzazioni per realizzare valutazioni complete, sistematiche e regolari delle loro attività e dei loro risultati referenziati come modello di eccellenza EFQM (< http://www.efqm.org/>). Le procedure di assicurazione della qualità utilizzano anche livelli stan387

OUTCOME

dard sulla base dei quali vengono valutate le prestazioni, come gli standard ISO dell’Organizzazione Internazionale per Standardizzazione (< http://www.iso.org>).

L’assicurazione della qualità nel trattamento della tossicodipendenza può essere basata sul trattamento stesso (contenuto terapeutico e approcci applicati) o sull’outcome del trattamento (ad esempio tasso di ritenzione, tasso di successo, durata media del trattamento). Comune a tutte le attività di valutazione e di assicurazione della qualità è l’obiettivo ultimo per migliorare la qualità dei servizi. Mentre qualche forma di assicurazione della qualità di singoli interventi di trattamento viene realizzata in diversi luoghi, la qualità del trattamento della tossicodipendenza in un paese non può essere descritta attraverso le caratteristiche di ogni servizio ma necessita di includere aspetti del sistema di cura e della sua rete. La figura 1 sotto riportata illustra le diverse correlazioni tra monitoraggio, ricerca sulla valutazione e assicurazione della qualità, così come tra le strutture di trattamento e le autorità pubbliche nazionali e/o regionali.

Figura 1: Correlazioni tra la raccolta dati routinaria, la valutazione e l’assicurazione della qualità

4. SFIDE PER LA RACCOLTA DATI Le informazioni sulle risposte al problema droga e sugli indicatori dell’assicurazione della qualità incluse le pratiche di valutazione sono aree del fenomeno di droga in cui spesso le valutazioni quantitative del loro livello di implementazione (disponibilità) non sono fattibili nel contesto delle risorse, per la raccolta di dati attualmente esistenti. Proprio in queste aree la strate388

RIFLESSIONI SULLE PRATICHE DI VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA TOSSICODIPENDENZA…

gia dell’Osservatorio Europeo non è il monitoraggio rigoroso, ma piuttosto una panoramica documentata, basata sulle evidenze scientifiche disponibili, (non necessariamente da riprodurre negli anni) degli argomenti in questione. Può anche, a volte, focalizzarsi solo su alcuni paesi, poiché l’idea non è quella di dare un’immagine rappresentativa di una realtà europea specifica bensì una descrizione informativa di un tipo di situazione o intervento realizzato o che si verifica in alcuni paesi. Questo genere di descrizione permette più flessibilità rispetto ai criteri di comparazione e completezza delle informazioni raccolte. Di fatto, proprio in quel contesto, esso può consentire un confronto tra situazioni o interventi che non sono identici.

5. PANORAMICA SUGLI INTERVENTI NAZIONALI VOLTI A VALUTARE E MIGLIORARE LA QUALITÀ DEI SERVIZI PER IL TRATTAMENTO DELLE TOSSICODIPENDENZE Sia la fase di valutazione che i sistemi di controllo hanno l’obiettivo di migliorare la qualità dei servizi di cura per le tossicodipendenze. Un altro componente, anch’esso deputato al miglioramento della qualità dei trattamenti, è rappresentato dalla preparazione del personale, dalle direttive relative alla cura.

Tuttavia, non saranno considerati in quest’ottica. I processi di valutazione e controllo di qualità sono applicati in molti paesi nel campo della prevenzione, della cura e della riduzione del danno utilizzando concetti, approcci e strumenti differenti. Anche la copertura, le possibilità finanziare e le competenze variano notevolmente tra gli stati membri. La mancanza di una terminologia, di una concettualizzazione e di una metodologia condivise in Europa è una delle ragioni che rendono difficoltosa una revisione sistematica sui modelli di valutazione nell’Unione Europea. In particolare, non è possibile una valutazione del livello di implementazione di queste misure. Anche la valutazione/controllo qualità in scala ridotta a livello locale, se non fanno parte di un piano o di una politica regionale o nazionale, non possono essere utili per descrivere le pratiche nazionali. Inoltre, la quantità di informazioni fornite dagli stati membri varia notevolmente, e ciò ostacola qualsiasi revisione sistematica.

Le seguenti descrizioni non pretendono di essere esaustive sia per quanto riguarda il numero di stati membri considerati, sia per le attività implementate a livello nazionale, né è possibile effettuare dei confronti tra i paesi. Nondimeno, alcune caratteristiche e sviluppi comuni possono essere estratti dalle informazioni inviate annualmente dagli Stati membri all’Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze.

Politiche nazionali e qualità dei trattamenti Una modalità per enfatizzare la necessità di valutare e migliorare la qualità dei trattamenti consiste nella formulazione di obiettivi inseriti nelle strategie nazionali e/o nei piani di azione per le tossicodipendenze. La concreta operativizzazione di tali obiettivi può essere rappresentata dallo sviluppo di direttive nazionali, procedure o indicatori di prestazione minima. Anche gli obiettivi di lungo termine per migliorare la qualità dei trattamenti per la tossicodipendenza possono essere realizzati così come tanti paesi europei automaticamente rinnovano le loro strategie nazionali in materia di droga, ossia mettendo in pratica un processo ciclico dove i risultati della strategia precedente, o la sua valutazione, forniscono utili indicazioni per la strategia futura (EMCDDA, 2004a <http://ar2006.emcdda.europa.eu/en/page020-en.html>).

Esempi recenti di implementazione attraverso politiche nazionali sono forniti dalla Grecia e dal 389

OUTCOME

Portogallo. In Grecia, la nuova Strategia Nazionale per la Droga (2006-2012) è stata presentata a giugno 2006, e prevede lo sviluppo immediato di procedure di valutazione delle unità terapeutiche al fine di “assicurare la diffusione effettiva di buone prassi” (rapporto nazionale 2006, Grecia).

In Portogallo la necessità di migliorare la qualità dei trattamenti è dichiarata nelle priorità stabilite dal Piano Nazionale Portoghese per il 2005-2012. Tra le priorità, il documento include l’aspirazione a realizzare un processo continuo per il miglioramento della qualità di tutti i programmi terapeutici e di tutti gli interventi (IDT, 2006).

La Strategia Nazionale in materia di droga (2001-2008) dell’Irlanda ha individuato degli indicatori chiave di prestazione rispetto ai quali la valutazione può essere eseguita. È importante garantire un numero minimo di indicatori chiave per i trattamenti della tossicodipendenza. Gli attuali indicatori chiave monitorizzano i progressi relativi alla erogazione dei trattamenti, ai servizi di trattamento in carcere, service user charters e riabilitazione. Gli indicatori relativi alla erogazione dei trattamenti dichiarano che il 100% dei consumatori problematici accederà a trattamento appropriato entro un mese dalla valutazione, lo stesso dicasi per i consumatori problematici minori di 18 anni. Questi due indicatori sono quantificati dalla Dirigenza del Servizio Sanitario (HSE) per le tossicodipendenze e da “Health Research Boards National Drug Treatment Reporting System” (Rapporto Nazionale 2005, Irlanda).

In Olanda, nel 1998 è stato avviato un programma per migliorare la qualità delle cure per la tossicodipendenza e la prevenzione dall’uso di droghe (“Risultati Conseguiti”), che prevede una serie di indicatori di prestazione per permettere alle strutture di assistenza alla salute mentale e alle tossicodipendenze di misurare i loro risultati più sistematicamente (Rapporto Nazionale 2005, Olanda).

Fondamenti giuridici per gli standard di qualità Nell’area del trattamento delle tossicodipendenze, Austria e Lussemburgo forniscono degli esempi sui fondamenti giuridici per i parametri di qualità. In Austria, sono previsti specifici parametri di qualità per le strutture adibite ai servizi per le tossicodipendenze, annunciate dal Ministero Federale della Salute e per le Donne secondo l’art. 15 della legge sulle sostanze d’abuso. Inoltre, standard qualitativi specifici relativi ai trattamenti sostitutivi sono previsti dal decreto del Ministero Federale della Salute e per le Donne, anche se non rappresentano dei prerequisiti per ottenere finanziamenti. A Vienna, i medici generici che rilasciano trattamenti farmacologici e vogliono ricevere un pagamento aggiuntivo per questo tramite la previdenza sociale, devono partecipare a speciali “cicli di qualità”. La realizzazione di questo sistema in altre regioni è ancora all’esame. La garanzia di qualità del trattamento farmacologico è spesso discussa, e in futuro potranno essere realizzati dei regolamenti vincolanti ( Programmi di trattamento SQ, 2005 Austria ).

In Lussemburgo, le Organizzazioni Non Governative che si occupano di trattamenti per le tossicodipendenze sono sottoposte agli obblighi della legge ‘ASFT’ (08/09/98) e del successivo Decreto Gran Ducale del 10 dicembre 1998, che regolano la relazione (compiti e diritti) tra lo stato e le Organizzazioni Non Governative, o la struttura che fornisce assistenza medica, psicologica, sociale e terapeutica.

La certificazione governativa dei parametri di qualità, come prevista dalla legge ‘ASFT’ 1998, rappresenta lo strumento principale verso un controllo di qualità standardizzato. Tuttavia, i finanziamenti non sono direttamente correlati a richieste di valutazione definite chiaramente. La certificazione dei parametri di qualità affida alle Organizzazioni Non Governative il compito di 390

RIFLESSIONI SULLE PRATICHE DI VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA TOSSICODIPENDENZA…

garantire misure necessarie di valutazione delle loro attività con i mezzi che ritengono adeguati.

Tuttavia le strutture di trattamento per le tossicodipendenze hanno sviluppato strategie di valutazione corrette, prevalentemente in collaborazione con analisti esterni (Rapporto Nazionale 2005, Lussemburgo).

Enti nazionali per il trattamento Un esempio di un’amministrazione sanitaria pubblica incaricata specificatamente di controllare e migliorare la qualità dei trattamenti per le tossicodipendenze si trova in Gran Bretagna. L’Agenzia nazionale di trattamento per abuso di sostanze (NTA) è un’autorità sanitaria speciale, creata in Inghilterra dal governo nel 2001 allo scopo di migliorare la disponibilità, la capienza e l’efficacia dei trattamenti per abuso di sostanze. Il NTA monitorizza anche la qualità delle prestazioni dei servizi per il trattamento delle tossicodipendenze in tutta l’Inghilterra. Strutture parallele sono state create in Scozia, in Galles e Irlanda Settentrionale.

In giugno 2005 il NTA (vedi < http://www.nta.nhs.uk>) ha promosso una strategia per migliorare l’efficacia dei trattamenti. La strategia mira a: • fornire un accesso rapido al trattamento strutturato (entro tre settimane) – e un accesso più veloce per alcuni pazienti come donne incinte o criminali; • tenere in carico i clienti per almeno 12 settimane cosicché essi ricevano i vantaggi massimi.

Altre attività, proposte dal NTA per adempiere i suoi compiti, includono una consulenza per amministratori e direttori dei servizi su come mantenere i clienti in trattamento (NTA 2006).

Essa fornisce informazioni, consigli, ricerche, buone prassi e assistenza sulla gestione delle prestazioni relative al mantenimento in carico. I Modelli di Assistenza per il trattamento di adulti tossicodipendenti (NTA, 2002) strutturano i servizi nazionali per la cura di adulti tossicodipendenti, e dovrebbero essere disponibili in ogni parte dell’Inghilterra per soddisfare le necessità delle comunità locali. I modelli di assistenza forniscono una “struttura” nazionale per i servizi di trattamento delle tossicodipendenze in Inghilterra, che dovrebbe essere impiegata come guida da parte di tutti i gruppi di azione contro le droghe (DATs) nell’attività di estendere e migliorare i servizi di trattamento delle tossicodipendenze nella loro area.

Modelli di assicurazione della qualità Sistemi di gestione formale di qualità, spesso citati come modelli di garanzia di qualità, sono stati realizzati in Germania e Italia. In Germania vengono utilizzate due modalità di applicazione dei sistemi di assicurazione della qualità nei servizi per le tossicodipendenze: ISO 9000ff e il sistema di auto-valutazione della Fondazione Europea di Amministrazione di Qualità (EFQM, Rapporto Nazionale 2006, Germania). Considerando, ad esempio, una struttura per le tossicodipendenze ed il counselling che ospita circa 1500 pazienti, uno studio individuale ha mostrato come sia stato possibile, nel corso di 5 anni di utilizzo delle misure di gestione di qualità dell’EFQM, ottenere un miglioramento di qualità dal livello tre al quattro previsti da EFQM. La valutazione era basata su 30 criteri (Rapporto Nazionale 2006, Germania).

In Italia, la garanzia di qualità è decisa a livello regionale e varia da regione a regione. Non c’è un modello di garanzia di qualità condiviso all’infuori di standard minimi, che non rappresentano necessariamente procedure di garanzia di qualità. Tuttavia, un numero crescente di servizi sta applicando il marchio ISO per indicare che le procedure di qualità sono attivate all’interno del servizio (Programmi di trattamento SQ 2005 Italia).

391

OUTCOME

Sistema di controllo e valutazione della qualità del trattamento Un requisito importante per la valutazione è la raccolta dati. Nel passato, il monitoraggio della domanda di trattamento e le pratiche di valutazione erano attività spesso separate. Tuttavia, un numero sempre maggiore di stati membri ha riferito sui collegamenti tra i sistemi di monitoraggio nazionali e la valutazione della qualità del trattamento.

Il “Core Data Set Addiction”, che è il risultato di un lavoro congiunto tra il DHS (la sede centrale tedesca per i problemi di dipendenza) e il DBDD - il punto focale del tedesco Reitox - contiene una definizione degli standard relativi alla documentazione dei pazienti, della terapia e delle strutture. Inoltre, un modulo supplementare è stato approvato per fornire anche a strutture ambulatoriali la possibilità di valutare i risultati alla fine della terapia. Le informazioni, che variano dall’organizzazione dell’indagine sul campione considerato al calcolo degli esiti, è stato pubblicato in un manuale completo (www.dhs.de <:t.http://www.dhs.de>: et., www.dbdd.de <:t.http://www.dbdd.de>: et., Rapporto Nazionale 2006, Germania).

In Lussemburgo, il database nazionale RELIS sui tossicodipendenti problematici fornisce dati utili agli scopi valutativi. RELIS è il sistema nazionale di monitoraggio della tossicodipendenza e coinvolge agenzie di droga specializzate (copertura del 100%), reparti psichiatrici di ospedali, le forze dell’ordine e le prigioni nazionali.

Le informazioni raccolte attraverso RELIS includono dati dettagliati sui modelli di consumo delle sostanze d’abuso, sulla situazione socioeconomica, sui comportamenti a rischio e i trattamenti o i contatti con le forze dell’ordine. Nel lungo periodo, le “vicissitudini con la droga” possono essere analizzate grazie agli strumenti del sistema RELIS, che permette di seguire le domande di trattamento e i contatti con le forze dell’ordine da parte di utenti tossicodipendenti.

Questi dati possono essere utilizzati per valutare l’impatto e le prestazioni di specifici approcci terapeutici (Rapporto Nazionale 2005, Lussemburgo).

In Inghilterra, l’Agenzia di Trattamento Nazionale (NTA) sta sviluppando uno strumento di monitoraggio degli esiti dei trattamenti che sarà inserito in un piano di valutazione e assistenza, attraverso il Sistema Nazionale di Monitoraggio dei Trattamenti delle Tossicodipendenze (NDTMS). Finora il NTA ha utilizzato indicatori indiretti - come i tempi d’attesa e di “incarico” – per indicare l’efficacia dei trattamenti per le tossicodipendenze. L’agenzia, i fornitori dei servizi e i dirigenti hanno condiviso un obiettivo di lungo termine per stabilire un monitoraggio appropriato degli esiti che sono affidati ora al loro sviluppo, (vedi: < http://www.nta.nhs.uk>).

Studi di valutazione nazionale dell’outcome Infine, alcuni paesi hanno condotto studi nazionali sulla valutazione degli esiti dei trattamenti che mirano ad indagare l’outcome attraverso una coorte di soggetti tossicodipendenti in diversi contesti di trattamento.

Lo studio inglese NTORS (The National Treatment Outcome Research Study) è uno studio realizzato dal National Addiction Centre del Maudsley Hospital di Londra in Inghilterra e in Galles tra il 1995 e il 2000. Si tratta di uno studio prospettico, longitudinale, di coorte che ha indagato l’outcome in programmi residenziali o in programmi di trattamento comunitari (Gossop et al., 2001).

Al National Drug Evidence Centre (NDEC) dell’Università di Manchester è stato commissionato nel giugno 2005 uno studio sull’outcome dei trattamenti: lo studio DTORS ( Drug Treatment Outcomes Research Study). Questo seguirà 3.000 soggetti tossicodipendenti in tutta l’In392

RIFLESSIONI SULLE PRATICHE DI VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA TOSSICODIPENDENZA…

ghilterra per un periodo iniziale di 12 mesi esaminando in che modo il trattamento influenza fattori quali i livelli di uso di sostanze e alcool, i comportamenti criminali, gli aspetti sanitari e altri esiti sociali (Rapporto nazionale 2005, Regno Unito).

In Scozia, lo studio longitudinale DORIS (Drug Outcome Research in Scotland) del Centre for Drug Misuse dell’Università di Glasgow indaga l’efficacia dei servizi per le tossicodipendenze scozzesi e in che modo le evidenze di ciò che funziona può essere incorporato nel trattamento (Rapporto Nazionale 2005, Gran Bretagna).

In Irlanda, lo Studio sull’outcome che valuta l’efficacia del trattamento della tossicodipendenza (ROSIE) è il primo studio sull’outcome dei trattamenti nazionale, prospettico, longitudinale, multicentrico del paese.

Il Comitato Nazionale di Consultazione sulle Droghe (National Advisory Committee on Drugs (NACD) ha commissionato questo studio nel 2002 come previsto dalla Strategia Nazionale contro le droghe del 99. Lo scopo dello studio è di arruolare e seguire i consumatori di oppiacei che entrano in trattamento in un periodo di tempo che documenta i cambiamenti osservati (Cox et al., 2006) VEdeTTE, uno studio di valutazione dell’efficacia dei trattamenti della tossicodipendenza ha avuto inizio in Italia nel 1998. Si tratta di uno studio prospettico su una coorte dinamica di soggetti tossicodipendenti, in cura presso i servizi per le tossicodipendenze in 13 regioni italiane.

L’efficacia sia dei trattamenti farmacologici che psicosociali verrà valutata in relazione ad esiti quali la ritenzione in trattamento e la mortalità per overdose (Versino et al., 2000).

Livello delle attività di valutazione realizzato tra le strutture di trattamento individuale Il livello ed il tipo di attività di valutazione intraprese dalle singole strutture di trattamento negli Stati membri non possono essere stabiliti e le informazioni sono molto scarse a causa della complessità della loro raccolta. La maggioranza dei progetti valutati sottoposti alla banca dati Exchange of Drug Demand Reduction Action (EDDRA) dell’Osservatorio Europeo sono progetti di prevenzione e per la maggior parte di essi era stata eseguita una valutazione di processo.

La banca dati comprende ora 594 attività di riduzione della domanda. Un totale di 144 (il 24.2%) si riferisce al trattamento della tossicodipendenza. Tra quelli l’85.4% (123) sono stati sottoposti a valutazione di processo e il 78.5% (113) a quella di outcome. Per quanto riguarda le informazioni sul livello di attività di valutazione, i rapporti della Grecia riferiscono che secondo i dati del 2005, la maggioranza dei programmi (58%) ha recentemente realizzato una valutazione della procedura terapeutica e/o dell’outcome del trattamento (Rapporto nazionale 2006, Grecia). Nel 2002 uno studio pilota del punto focale Austriaco ha stimato che circa il 20% dei 1005 centri ambulatoriali registrati ha realizzato un progetto di ricerca di valutazione, ma i fondi per tali attività rimangono scarsi (2005, SQ on treatment programmes, Austria).

BIBLIOGRAFIA 1. Cox G, Comiskey C, Kelly P, Cronly J (2006). ROSIE Findings 1: Summary of 1-year outcomes. Dublin: National Advisory Committee on Drugs.

2. EMCDDA (2004a). 2004 Annual report on the drugs problem in the European Union and Norway, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon.

393

OUTCOME

3. EMCDDA (2003) Standards and quality assurance in treatment.

4. EMCDDA (2005) Data reported by National Focal Points via Standard Table 03, 04 and TDI tables.

5. Gossop, M. Marsden, J., Stewart, D. (2001). The National Treatment Outcome Research Study. After five years. National Addiction Centre, London.

6. IDT (2006). Estratégia Nacional da luta contra a droga, 2004-2012. IDT, Lisboa. Available: www.idt.pt 7. Last, JM. (1995). A Dictionary of Epidemiology, 3rd edn. New York: Oxford University Press.

8. National Reports 2005 and 2006 provided by Member States and Norway to the EMCDDA on an annual basis.

9. NTA (National Treatment Agency for Substance Misuse), DH (Department of Health) and Home Office. (2006). Models of care for treatment of adult drug misusers: update 2006. National Treatment Agency for Substance Misuse, London.

Available: http://www.nta.nhs.uk/programme/national/docs/MoCDM_update_2005.pdf NTA (National Treatment Agency for Substance Misuse), DH (Department of Health) and Home Office.

10. Suchman, EA.(1967). Evaluative research. New York: Russell Sage Foundation.

11. Versino, Elisabetta, Fabrizio Faggiano: VEdeTTE (2002). A Study of Evaluation of the Efficacy of Drug Addiction Treatments in Italy. Internet Journal of Public Health Education 2 (2000), B 27-33.

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LA VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA: LO STUDIO NAZIONALE INGLESE “NTORS” Michael Gossop National Addiction Centre, Maudsley Hospital, Institute of Psychiatry, London

1. INTRODUZIONE L’abuso e la dipendenza da droghe costituiscono un problema rilevante a livello individuale e sociale. Le conseguenze a livello individuale sono l’infelicità e la malattia, mentre a livello sociale vi è la necessità di rilevanti spese per rispondere ai vari problemi (salute, criminalità ed altri) legati all’abuso di sostanze.

Il complesso e complicato ambiente nel quale vengono prodotte ed implementate le linee-guida terapeutiche richiede l’evidenza di efficacia, allo scopo di guidare le decisioni relative alle lineeguida terapeutiche e all’approvvigionamento. La valutazione dell’effetto del trattamento in tali campi ha fornito un importante aiuto nell’identificare che cosa è utile nella pratica, anche se le possibilità di controllo dell’assegnazione del trattamento ed altri aspetti della valutazione del progetto sono più limitati rispetto agli studi clinici o ad altri studi sperimentali (Simpson, 1997).

Un ruolo importante nel miglioramento e nella comprensione dell’efficacia del trattamento è fornito da risultati finali ottenibili da studi prospettici, di ampia scala, e multicentrici. Essi forniscono infatti importanti informazioni su chi abusa di sostanze e sulle varie fasi della storia della dipendenza, sulle varie e complicate relazioni con i servizi terapeutici, e sui cambiamenti nelle abitudini di utilizzo delle droghe e negli altri problemi di comportamento che si verificano inevitabilmente dopo lunghi periodi di tempo dall’inizio del trattamento. Questi studi sono peraltro rari in quanto dispendiosi in termini di denaro, sforzi, ed impegno organizzativo necessario per implementare, coordinare e sostenere tali progetti di ricerca per diversi anni.

2. DISEGNO DELLO STUDIO In questo manoscritto vengono presentati alcuni dei principali risultati del “National Treatment Outcome Research Study” (Gossop et al, 2003). NTORS rappresenta uno studio prospettico, longitudinale, di coorte, con lo scopo principale di raccogliere informazioni relative al risultato del trattamento di utilizzatori di sostanze d’abuso in carico presso servizi nel Regno Unito. Un aspetto importante del NTORS è che si svolge nell’ambito di programmi di trattamento consegnati con procedure operative giornaliere.

395

OUTCOME

Tra le priorità della ricerca vi erano: la valutazione del tipo e gravità dell’abuso al momento dell’arruolamento, la valutazione dei risultati nei 5 anni successivi, l’identificazione e quantificazione di processi chiave del trattamento, e la valutazione del loro impatto sul risultato finale. Lo studio monitorizzava i progressi di soggetti con problemi di abuso di sostanze e che venivano inseriti in una di 4 possibili modalità di trattamento, in ambito residenziale o comunitario. Le modalità residenziali erano costituite da terapie specialistiche per pazienti degenti e programmi di riabilitazione. Le terapie ambulatoriali erano rappresentate da programmi di mantenimento e di disintossicazione con metadone. Questi tipi di trattamento erano stati selezionati in quanto rappresentative delle principali modalità di trattamento disponibili in UK per i consumatori di sostanze d’abuso.

Lo studio valutava i cambiamenti i 3 principali aree: • l’uso problematico di droghe (ed alcool) • il funzionamento personale e sociale • i pericoli per la sanità e la sicurezza pubblica Lo studio utilizzava un follow-up a scadenze temporali dopo l’introduzione della terapia. La coorte originale NTORS comprendeva 1.075 consumatori di sostanze d’abuso. I principali tempi per la raccolta dei dati erano: al momento dell’inizio della terapia, ed a distanza di 1, 2 e 5 anni dall’inizio. Tutti i colloqui al follow-up erano condotti da ricercatori indipendenti. Allo studio NTORS parteciparono 54 enti, appositamente selezionati in quanto fornitori di programmi terapeutici rappresentativi di quelli normalmente in uso in UK.

3. L’ABUSO DI SOSTANZE E I RELATIVI PROBLEMI La popolazione nello studio NTORS era in predominanza (74%) di sesso maschile. L’età media era di 29 anni (range 16-58). Al momento dell’ingresso nello studio i soggetti presentavano seri problemi di abuso cronico di sostanze. Il problema più comune era rappresentato dalla dipendenza di lunga durata dagli oppiacei (in genere eroina), spesso associata ad assunzione problematica di altre droghe (poliassuntori) e/o alcool. Più della metà degli arruolati nello studio utilizzava psicostimolanti (per lo più crack cocaina), e circa 2/3 (62 %) utilizzava la via di assunzione iniettiva.

Erano inoltre comuni i problemi di salute psicologica. Più di 1/4 della coorte riferiva pensieri suicidari nei 3 mesi precedenti il trattamento; il 10% aveva ricevuto trattamenti psichiatrici in ospedale (per problemi differenti dall’abuso di sostanze) nei 2 anni precedenti al trattamento, ed il 14% aveva ricevuto trattamenti psichiatrici in comunità.

Prima dell’ammissione venivano riportate elevate percentuali di comportamenti criminali. Nei 3 mesi precedenti l’ammissione, venivano riferiti più di 70.000 separate azioni criminali, ed il 61 % della coorte riferiva di aver commesso almeno un reato in questo periodo (Stewart et al., 2000). I reati legati all’acquisto di droga era uno dei più comuni, ed oltre 1/3 degli assuntori aveva commesso almeno un furto in un negozio negli ultimi 3 mesi. Era inoltre comune lo spaccio. Circa 3/4 della coorte studiata era stata arrestata nei 2 anni precedenti, per un totale di 4.466 episodi. Sebbene molti degli arresti erano dovuti a reati legati ad acquisto/vendita di droghe, risultavano comuni i furti nei negozi (42 % del totale degli arresti).

Vi erano importanti differenze tra le caratteristiche e i problemi degli assuntori che cercavano il trattamento nei programmi residenziali e in quelli comunitari. In genere, gli assuntori nei programmi residenziali avevano problemi più seri rispetto ai soggetti nei programmi ambula396

LA VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA: LO STUDIO NAZIONALE INGLESE “NTORS”

toriali. Gli assuntori nei programmi residenziali avevano storie di utilizzo di eroina di maggior durata, erano più spesso regolari utilizzatori di stimolanti (soprattutto cocaina), avevano diviso con maggior frequenza attrezzature per l’iniezione, ed erano inoltre più comunemente forti bevitori. Gli utilizzatori di droghe in programmi di riabilitazione erano più frequentemente stati coinvolti direttamente in azioni criminali ed erano più comunemente stati arrestati rispetto agli altri utilizzatori. I consumatori di sostanze in programmi di disintossicazione con metadone erano più giovani, avevano utilizzato eroina per periodi più brevi, avevano utilizzato più comunemente solo eroina ed erano meno comunemente poli-assuntori ed assuntori di alcool, inoltre dividevano le attrezzature per l’iniezione con minor frequenza.

Queste differenze sono importanti per capire ed interpretare i risultati dello studio, dal momento che si può prevedere una loro influenza sulle modalità di somministrazione del trattamento e sulle modalità di risposta al trattamento da parte degli assuntori di sostanze d’abuso. Il risultato del trattamento può essere significativamente influenzato dalle caratteristiche dell’assuntore, ed in particolare dalla natura e gravità dei problemi legati all’abuso nel periodo pre-trattamento.

4. RISULTATI RELATIVI ALL’UTILIZZO DI DROGHE Dopo il trattamento, è stato possibile osservare una significativa riduzione nei problemi comportamentali legati alle droghe. I principali risultati consistevano in una riduzione nell’uso di eroina, metadone non prescritto, benzodiazepine, e nella riduzione delle iniezioni e dello “sharing” delle attrezzature per l’iniezione.

La frequenza dell’utilizzo di eroina dopo un anno, ad esempio, era ridotta a circa la metà rispetto ai livelli di partenza, e rimaneva a questi livelli per l’intero periodo di osservazione (figura 1).

Sia nel programma residenziale che in quello metadonico ambulatoriale i miglioramenti erano apprezzabili ad 1 anno di distanza, e questi progressi venivano ampiamente mantenuti ache ai follow-up a distanza di 2 e 5 anni. Si osservava una riduzione sia nella percentuale degli abusatori che utilizzava droghe, sia nella frequenza di uso illecito. L’utilizzo giornaliero di oppiacei illeciti tra i gli individui nel programma residenziale si era ridotto dal 51 % prima del trattamento sino al 18 % a 5 anni., e dal 62 % al 20 % nel programma metadonico.

397

OUTCOME

Figura 1: Uso regolare di eroina

Prima del trattamento, quasi il 50 % dei soggetti nel programma metadonico e circa un terzo di quelli nel programma residenziale utilizzavano metadone non prescritto. Tale utilizzo di metadone non prescritto era di gran lunga ridotto, per entrambe i programmi terapeutici, a tutti i punti del follow-up, e raggiungeva circa un quinto dei livelli iniziali nel periodo precedente il colloquio al follow-up finale.

L’abuso di benzodiazepine da parte degli utilizzatori di oppiacei è un problema ben conosciuto da lunga data. Nella coorte NTORS più della metà dei soggetti utilizzava benzodiazepine non prescritte prima di entrare nello studio. Anche in questo caso i risultati evidenziavano una sostanziale riduzione nell’impiego di benzodiazepine dopo un anno e anche durante il resto del periodo di follow-up. A distanza di 5 anni il consumo illecito era meno di 1/4 di quello iniziale.

Questi dati devono essere considerati di tutto rilievo, dal momento che il consumo di benzodiazepine tra gli eroinomani si associa ad una varietà di problemi seri.

Più della metà della coorte utilizzava stimolanti (in genere sotto forma di crack cocaina) al momento dell’entrata nello studio. Si dimostrò una riduzione nell’uso di amfetamina sia nei soggetti nel gruppo metadonico che residenziale. La percentuale e la frequenza nell’utilizzo di stimolanti all’arruolamento tendeva ad essere maggiore tra i soggetti nei centri residenziali e, parallelamente, la riduzione nel consumo di stimolanti. La cocaina in polvere era raramente utilizzata nei pazienti in metadone prima dell’entrata nello studio, ma si osservò comunque una modesta riduzione rispetto al consumo iniziale nel periodo di osservazione.

Per alcuni versi, il primo anno rappresenta un periodo fondamentale per evidenziare cambiamenti dopo l’introduzione della terapia. In genere si osserva un’importante riduzione dell’utilizzo illecito di sostanze tra il momento del reclutamento ed il primo anno di follow-up, ed una successiva stabilizzazione su questi livelli o addirittura un’ulteriore riduzione dell’abuso. Tut398

LA VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA: LO STUDIO NAZIONALE INGLESE “NTORS”

tavia, si sono osservate anche modalità di cambiamento nell’assunzione più complesse, e che hanno richiesto controlli periodici per intervalli di osservazione più lunghi prima di poter essere interpretate. Un esempio è dato dall’uso della cocaina sotto forma di crack.

La maggior parte della coorte NTORS era costituita da soggetti dipendenti da eroina. Una minoranza non trascurabile (circa 1/3) utilizzava crack al momento dell’entrata nello studio. Nel Regno Unito, così come in USA ed in altri paesi, la cocaina è diventata una comune droga d’abuso supplementare nei soggetti in terapia di mantenimento metadonica. Ciò rappresenta motivo di preoccupazione dal momento che l’impiego di cocaina da parte di soggetti in trattamento si associa spesso a comportamenti criminali, comportamenti a rischio per la salute, e ad altri problemi (Grella et al, 1995; Des Jarlais et al., 1992). I pazienti in terapia di mantenimento con metadone e che usano cocaina sono inoltre più difficili da inserire e mantenere in programmi terapeutici (Rowan-Szal et al., 2000).

Nonostante si sono osservati aumenti sia nelle percentuali di astinenza dal crack che riduzioni nella frequenza di uso nel 1 anno dopo l’entrata nello studio, questi miglioramenti tendevano a scomparire con il passare del tempo. Ad esempio, a 5 anni di distanza le percentuali di assunzione del crack e la frequenza di uso erano tornate ai livelli iniziali tra i pazienti in terapia metadonica. In maniera analoga, nonostante un iniziale aumento nelle percentuali di astinenza dal crack e nelle riduzioni nella frequenza di utilizzo nei pazienti in programmi residenziali, i benefici tendevano a scomparire dopo il primo anno di follow-up, e si osservava un progressivo ritorno ai consumi iniziali. Anche studi condotti in USA hanno riportato l’inefficacia in termini di riduzione delle percentuali di consumo di cocaina e di frequenza d’uso in soggetti con problematiche d’abuso inseriti in programmi metadonici (Ball e Ross, 1991).

L’apparente esito sfavorevole tra i pazienti NTORS richiede un’accurata interpretazione. I dati globali nascondono infatti differenti modalità di utilizzo di crack tra quelli che già l’utilizzavano e quelli che non l’utilizzavano ancora nel periodo prima dell’ammissione allo studio. Gossop et al (2002) hanno riportato risultati differenti per queste 2 categorie di soggetti. Tra coloro che abusavano di crack sin dall’inizio si osservava infatti una riduzione di oltre il 50 % nel consumo di crack a tutti i controlli periodici. Per contro, in quelli che non utilizzavano ancora il crack al momento dell’inizio dello studio, si osservò un graduale aumento nell’utilizzo di questa droga. Per tali motivi i risultati relativi all’impiego di crack da noi ottenuti devono essere interpretati non tanto come suggestivi di una tendenza al ritorno ai consumi iniziali in soggetti già assuntori della sostanza, quanto piuttosto dell’iniziazione al crack tra i soggetti che al momento dell’inizio del trattamento non avevano ancora utilizzato crack.

L’identificazione di soggetti con infezione da HIV è stato uno dei motivi principali che ci ha condotto a prestare attenzione alle pratiche iniettive tra chi utilizzava sostanze, dal momento che la riduzione dei rischi per la salute pubblica rappresentano una finalità legittima ed importante dei trattamenti. La prevenzione dell’infezione da HIV e gli interventi per la riduzione del rischio sono state identificate come una priorità nelle politiche nazionali nel Regno Unito sin dagli inizi del 1980. Le pratiche iniettive e la condivisione di attrezzature utilizzate per l’iniezione rappresentano comportamenti altamente problematici. L’iniezione aumenta infatti il rischio di overdose, e la condivisione delle attrezzature porta il rischio di infezioni a trasmissione con il sangue, quali quella da HIV e da virus epatitici. Molti servizi per il trattamento delle dipendenze forniscono ora interventi mirati ai comportamenti iniettivi a rischio dei propri pazienti.

La maggior parte dei soggetti nello studio NTORS aveva utilizzato droghe per via endovenosa prima di entrare nel programma e, ancor più preoccupante, circa 1/4 di chi si iniettava riferiva inoltre di aver condiviso le attrezzature per l’iniezione nei 3 mesi precedenti l’arruolamento. Le 399

OUTCOME

percentuali di iniezioni e di condivisione delle attrezzature erano sostanzialmente ridotte a distanza di un anno e rimanevano a bassi livelli per tutti i 5 anni del periodo di follow-up. La percentuale di utilizzo della via iniettiva scendeva dal 60 % all’ingresso al 37% a distanza di 5 anni.

La condivisione delle attrezzature per l’iniezione è motivo di grande preoccupazione: per tale motivo è incoraggiante osservare che le percentuali globali di condivisione scendevano al 5%, e cioè 1/4 circa rispetto alla percentuale iniziale. La riduzione della condivisione si osservava sia nei programmi residenziali che in quelli metadonici.

5. ALCOOL Oltre 1/3 di coloro che iniziavano lo studio per l’abuso di sostanze erano anche bevitori problematici o altamente problematici; alcuni riportavano bevute giornaliere o quasi di grandi quantità di alcool. Questi soggetti sono stati considerati come altamente problematici in termini di consumo di alcool, e bisognosi di un trattamento per diritto.

La riduzione nella frequenza e nella quantità di bevute è stata osservata in alcuni dei bevitori considerati tra i più problematici. Purtroppo, nonostante i miglioramenti osservati in alcuni, è stato deludente osservare che molti bevitori, indipendentemente se in programmi residenziali o metadonici, modificava di poco le abitudini di potus rispetto all’inizio. Tra i pazienti in metadone non si osservarono variazioni nel consumo di alcool ai vari controlli temporali, e per i pazienti in entrambe i gruppi (metadone e residenziale) il consumo di alcool a 5 anni di distanza non differiva dai livelli basali. Non si osservarono cambiamenti nella frequenza delle bevute o nelle quantità di alcool consumate per giorno di bevuta. I punteggi per questi parametri non variavano dall’inizio ai tre successivi controlli. La percentuale di utilizzatori di droghe che beveva settimanalmente quantità superiori ai limiti raccomandati era del 24% all’arruolamento e del 25% a 5 anni. Il persistere delle abitudini nocive nella maggior parte dei forti bevitori è in contrasto con il sostanziale miglioramento osservato nell’impiego di sostanze illecite.

L’ alcool è una componente importante, anche se spesso trascurata, del poli-abuso problematico di sostanze in coloro che afferiscono ai servizi; al contrario, il consumo elevato di alcool deve essere preso in seria considerazione. L’abuso cronico di alcool è una causa importante di sequele mediche tra gli utilizzatori di sostanze d’abuso. Inoltre, si è dimostrato che i soggetti con problematiche di abuso e dipendenza da 2 sostanze (droga ed alcool) hanno percentuali più elevate di coinvolgimenti criminali e maggiori problematiche di salute rispetto agli abusatori senza problemi di potus (Roszell et al, 1986; Best et al, 1998). Gli scarsi risultati per le abitudini di potus rappresenta una zona di debolezza e che richiede attenzione urgente da parte dei servizi per le dipendenze, ed in particolare per quelli che forniscono metadone.

6. PROBLEMI PSICHIATRICI Svariati tipi di disturbi psicologici e psichiatrici, ed in particolar modo ansia e umore depresso, sono più comuni tra coloro che abusano di sostanze e fanno ricorso a trattamenti rispetto alla popolazione generale. Molti dei soggetti con problemi di abuso di sostanze si presenta ai servizi con problemi di questo tipo. All’inizio della terapia, molti utilizzatori di sostanze d’abuso riferiscono gravi problemi di salute psicologica, e di conseguenza alte percentuali di contatti con servizi terapeutici non per le dipendenze. Al momento dell’inizio della terapia, 1 paziente su 5 aveva già ricevuto trattamenti per problemi psichiatrici non legati al consumo di stupefacenti; 400

LA VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA: LO STUDIO NAZIONALE INGLESE “NTORS”

le donne con problemi di dipendenza dimostravano con gran frequenza di aver elementi depressivi e di ideazione suicida (Marsden et al, 2000).

Un’attenuazione della sintomatologia psicologica era osservabile sia tra i pazienti in metadone che tra quelli in programmi residenziali. L’elevata prevalenza di disturbi psichiatrici tra gli utilizzatori di sostanze che richiedono un trattamento indica l’importanza di una valutazione psichiatrica il più accurata possibile nel contesto della pratica clinica routinaria. È stato suggerito che le necessità di salute mentale di chi fa uso di sostanze sono spesso disattese nei servizi terapeutici, specializzati o nella terapia dei disturbi psichiatrici o di quelli legati all’uso di sostanze (Hall e Farrell, 1997). Nel caso l’abuso di sostanze si accompagni a problemi psichiatrici, è importante prenderli in considerazione onde evitare insuccessi terapeutici (McLellan et al., 1997).

Il personale nell’ambito dei programmi di trattamento per i disturbi psichiatrici e da abuso di sostanze può necessitare di un’elevata formazione per migliorare la propria abilità nell’individuare, valutare e dare delle risposte ai soggetti con comorbidità. Inoltre, si devono stabilire legami più stretti tra servizi per l’abuso di sostanze e servizi di salute mentale.

7. MORTALITÀ Non è del tutto comune la possibilità di studiare le cause di morte nell’ambito di uno studio prospettico di coorte. La percentuale di mortalità per i drug abusers nella coorte NTORS risultò pari al 1.2 % per anno, una percentuale che è di gran lunga maggiore (di circa 6 volte) rispetto a quella della popolazione generale, a parità di età. Il rischio maggiore di mortalità osservata era tra i soggetti che consumavano sostanze da maggior tempo (di età tra i 45 ed i 54 anni), mentre il rischio più basso si osservava tra i soggetti più giovani (età 15-24 anni). Moriva un numero significativamente maggiore di maschi rispetto alle femmine (rapporto di circa 7:1), e tale differenza persisteva anche dopo gli aggiustamenti dovuti al grande numero di uomini nella coorte.

La maggior parte delle morti nel campione era dovuta ad overdose, con gli oppiacei rilevabile più comunemente all’esame post-mortem. Nella maggior parte dei casi (in 2/3 dei casi di overdose) si dimostrava la presenza di eroina. Venivano inoltre comunemente rilevati benzodiazepine ed alcool. È importante segnalare che nella maggior parte dei casi era possibile rintracciare più di una droga, e che solo in 1 episodio su 5 circa si evidenziava una sola sostanza, mentre in più della metà dei casi di morte per overdose si rintracciavano 3 o più sostanze.

La più comune combinazione di sostanze era rappresentata da oppiacei ed alcool, oppiacei e benzodiazepine, o una miscela delle tre. I nostri risultati evidenziano che il poli-abuso in generale, e le combinazioni di tali sostanze in particolare, aumentano il rischio di mortalità. Il dato che l’associazione di oppiacei, alcool e/o benzodiazepine sono a rischio particolare conferma i risultati di altri studi (Joe and Simpson, 1990; Risser and Schneider, 1994). Si raccomanda che i servizi terapeutici ed altri programmi illustrino chiaramente ed esplicitamente agli utilizzatori di oppiacei del rischio di morte associato con la depressione respiratoria, soprattutto in relazione al poli-abuso.

8. REATI La riduzione dei reati rappresenta uno dei punti salienti nello studio NTORS. A distanza di un anno dall’inizio del trattamento si assisteva ad una sostanziale riduzione nel numero di reati, e 401

OUTCOME

tale riduzione si manteneva per l’intero periodo dei 5 anni. La riduzione era legata sia ai reati di acquisto che per quelli relativi alla vendita di droghe, ed in entrambe i casi vi era una riduzione a circa 1/4 dei valori iniziali.

L’analisi dei comportamenti dannosi era in primo luogo basata sui comportamenti auto-riportati, dal momento che la maggior parte Un ulteriore analisi delle variazioni dei reati è stata eseguita mediante l’analisi delle sentenze registrate ufficialmente (Gossopp et al, 2005). I dati relativi alle sentenze nell’anno precedente il trattamento, e a distanza di 1, 2 e 5 anni venivano registrati dal “home Office Offenders” Index (una banca dati nazionale di tutte le sentenze nei tribunali per adulti e minorenni).

L’analisi dei dati delle sentenze confermava che vi era una sostanziale riduzione nell’attività criminale dopo l’inizio della terapia, confermando i dati del precedente rapporto relativo ad una riduzione dei comportamenti criminali nella coorte NTORS come evidenziato dai comportamenti dannosi auto-riportati. La riduzione dei reati riguardava sia la percentuale del campione che veniva condannata che il numero di delitti condannati, e per tutte le categorie di reati (tutti i reati, crimini per l’acquisto, per la vendita di droghe, e reati di violenza) Figure 2: Condanne per reati

La percentuale di consumatori condannati per reati legati alla vendita di stupefacenti a 5 anni di distanza era ridotta a circa la metà rispetto all’anno prima dell’inizio della terapia. I risultati fornirono inoltre una specifica riproduzione del dato già emerso nella coorte NTORS, relativo all’interruzione o alla riduzione dei comportamenti oltraggiosi negli utilizzatori di sostanze che interrompevano l’uso regolare di eroina (Gossop et al, 2000). La riduzione dei reati era mediata dalla riduzione nell’utilizzo regolare e/o dipendente di eroina.

La criminalità misurata al momento dell’arruolamento costituisce un enorme problema sociale 402

LA VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA: LO STUDIO NAZIONALE INGLESE “NTORS”

ed economico. I risultati sottolineano l’importanza che gli interventi terapeutici possono svolgere nell’aiutare ad ostacolare il crimine tra gli utilizzatori di sostanze d’abuso. La riduzione dei reati dopo la presa in carico in programmi per il trattamento delle dipendenze rappresenta senza ombra di dubbio un miglioramento di rilevanza pratica, in quanto fornisce benefici immediati e sostanziali alla società attraverso la riduzione dei costi economici della criminalità, oltre che benefici, egualmente importanti anche se meno tangibili, relativi alla riduzione dei livelli di sofferenza causati alle vittime.

9. ANALISI ECONOMICA Studi condotti negli Stati Uniti suggeriscono che il costo-beneficio dei trattamenti supera sostanzialmente i costi di spesa per le terapie farmacologiche (Flynn et al., 2003). Per contro, in Europa sono disponibili pochi dati economici sperimentali sulla terapia dell’addiction. Lo studio NTORS è stato in grado di esaminare i costi economici e le conseguenze dell’abuso di sostanze e del trattamento.

Buona parte dei benefici osservati nello studio ed associati con il trattamento erano dovuti alla riduzione dei comportamenti criminali. Le stime si basavano non solo sull’impatto sulle risorse sulla domanda al sistema di giustizia penale, ma anche sui costi del crimine per quel che riguarda la vittima. Questi ultimi rendevano conto del 75 % del costo totale dei crimini. Dati simili sulle variazioni nei costi legati ai reati sono emersi da uno studio in USA su campioni di soggetti in trattamento (Cartwright, 2000; Flynn et al, 2003). Vista l’importanza di questi costi in termini di analisi economica globale, è incoraggiante osservare che gli stessi si riducevano sostanzialmente nel periodo dello studio.

L’analisi economica dettagliata di Godfrey et al (2004) suggerisce un risparmio netto di 27 milioni di sterline per un investimento di 2 milioni di sterline per il trattamento di riferimento.

Si poteva inoltre desumere che nel corso di due anni la coorte riceveva un ulteriore investimento di 2.4 milioni di sterline per trattamenti di altra natura e che, nei 2 anni precedenti lo studio, erano stati stanziati ulteriori investimenti per la terapia. Il rapporto più utile potrebbe pertanto essere quello delle conseguenze relative al variare al netto negli investimenti per il trattamento.

La coorte aveva un investimento al netto per il trattamento per i 2 anni successivi all’arruolamento nello studio rispetto ai 2 anni precedenti di 1.512.000 sterline, ed un rapporto di 18:1 nelle conseguenze all’investimento netto. Escludendo le frodi per le conseguenze dei reati, la stima di risparmio di 27 milioni di sterline scende a 14.2 milioni, portando ad un rapporto costo/risparmio di 9.5:1.

In confronto, i costi sanitari erano relativamente bassi, mentre i costi per l’assistenza sanitaria medica raddoppiavano all’incirca nel corso dello studio. Al momento dell’arruolamento il costo del contatto con i degenti in ospedale, con il dipartimento di traumatologia ed il pronto soccorso, e con i medici di base era stimato in media di 108 sterline per soggetto. Tali stime aumentavano a 216 sterline ad un anno e a 177 a 2 anni. L’ammissione ai programmi di trattamento NTORS poteva aver portato a nuove diagnosi mediche per alcuni utilizzatori di sostanze, o fornito un’opportunità per la presa in carico da parte di servizi di cura con un atteggiamento terapeutico più intensivo dei problemi medici rilevati. Ci si poteva aspettare che i soggetti con condizioni di salute precarie avessero avuto i costi sanitari maggiori al momento della presa in carico, ma i risultati ottenuti evidenziavano che i costi rimanevano superiori alla media al follow-up anche quando si erano osservati miglioramenti.

Sono stati fatti tentativi per proporre strumenti atti a misurare le morti evitate e di conseguenza 403

OUTCOME

gli anni di vita salvati grazie alle terapie farmacologiche (Barnett, 1999). La mancanza di stime di potenziali guadagni quantitativi nella durata della vita stanno ad indicare che i benefici del trattamento valutati in questo studio sono sottostimati. La qualità della vita, così come la quantità, è di grande importanza. La maggior parte degli studi che pretendeva di utilizzare metodologie costo-beneficio non prendeva però in considerazione alcuna stima di beneficio per singolo outcome. Questo rappresenta una lacuna importante ed equivalente a sostenere che i soggetti che abusino di sostanze hanno un valore pari a 0. In altre parole, i trattamenti farmacologici verrebbero offerti a chi fa uso di sostanze illecite unicamente per i benefici potenziali per il resto della società indipendentemente dalle conseguenze sull’individuo e familiari. Dal punto di vista etico questa posizione è in contrasto con molti codici deontologici, sebbene in un ambiente di ordine pubblico esiste sempre una compensazione tra individuo e società Questo è solo un esempio di effetti omessi, ma l’abuso di droghe è anche associato con una varietà di conseguenze sulla famiglia che possono essere modificate dalle terapie.

La natura osservazionale dello studio NTORS può aver determinato una sovrastima dei benefici del trattamento, in quanto non sono stati considerate eventuali variazioni che potevano verificarsi in assenza di un trattamento dell’addiction. Tuttavia, le variazioni osservate nello studio erano così ampie da poter indicare notevoli benefici economici legati al trattamento, anche escludendo fattori rilevanti quali il miglioramento della qualità e quantità della vita nei singoli utilizzatori di sostanze d’abuso, e l’impatto sulle famiglie. Utilizzando gli intervalli di confidenza relative ai dati ottenuti, allo scopo di massimizzare i costi e minimizzare le conseguenze, si ottiene una stima di 12:1 confrontando le variazioni negli effetti della droga rispetto alla spesa al netto per la terapia dell’addiction; il rapporto scende ulteriormente se si escludono le frodi, pur rimanendo a 9:1. L’importanza di questi dati sta nel fatto che, con qualsiasi ragionevole presupposto, i benefici economici superano i costi per il trattamento.

I dati economici del NTORTS rispecchiano la più ampia e dettagliata analisi dei dati relativi ai risultati clinici (Gossop 2003). Tuttavia i dati economici ribadiscono la necessità’ di una valutazione prudente in merito alle aspettative dell’impatto della spesa per il trattamento. Esistono importanti benefici legati al trattamento, ma è difficile attribuirli ad uno specifico episodio di trattamento. I costi legati alla criminalità diminuiscono ma non scompaiono, e non vi è evidenza di risparmio nelle spese sanitarie dopo i primi 2 anni. Inoltre i risultati evidenziano ampia variabilità da soggetto a soggetto, con una piccola minoranza di soggetti responsabili di un’elevata percentuale di costi.

10. CONCLUSIONI La maggior parte dei risultati del NTORS sono positivi, soprattutto per quello che riguarda la riduzione nell’utilizzo di droghe illecite, di comportamenti a rischio, di reati, e per il miglioramento dello stato di salute. Questi risultati positivi sono stati mantenuti per i 5 anni di followup. Inoltre i risultati sono stati interpretati come di supporto per il messaggio Atreatment works@, e vanno a sommarsi ad altri dati in rapida crescita disponibili in letteratura, e che evidenziano i cambiamenti positivi che possono essere ottenuti anche per i casi più’ gravi e cronici di dipendenza da sostanze.

D’altro canto sarebbe sconveniente se i risultati venissero utilizzati dai fornitori di servizi come un motivo di compiacimento. Se infatti molti risultati del NTORS sono positivi, altri non lo sono. In particolare, i risultati sulle abitudini di potus sono insoddisfacenti. Un numero eccessivo di soggetti che utilizzavano droghe beveva anche pesantemente sia al momento dell’ingresso 404

LA VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA: LO STUDIO NAZIONALE INGLESE “NTORS”

nello studio che ai controlli successivi. Questo problema dovrebbe essere preso in giusta considerazione mediante modifiche appropriate nei servizi offerti.

Allo stesso modo i dati relativi al miglioramento in molti utilizzatori di sostanze non deve far ombra sul fatto che altri utilizzatori non rispondono al trattamento. Circa 1/5 della coorte continuava infatti ad utilizzare eroina quotidianamente per l’intero periodo del follow-up e, a distanza di 5 anni, circa il 40 % degli utilizzatori, sia nei programmi residenziali che in metadone, utilizzavano ancora eroina almeno una volta la settimana.

In qualche caso si osservava un completo fallimento in tutte le misure di outcome riportate. In un’analisi dettagliata dei soggetti nel gruppo metadone, si è visto che circa 1/4 della popolazione rispondeva poco al trattamento. Per certi aspetti è incoraggiante osservare che solo una minoranza di pazienti mostrava tali risultati sfavorevoli; per contro è preoccupante il mancato miglioramento di questi pazienti per i differenti outcome.

Il fatto che circa il 5% della coorte sia morta nel periodo dei 5 anni, più spesso per overdose, sottolinea le preoccupazioni relative alla scarsa risposta in alcuni utilizzatori di sostanze d’abuso.

Nonostante queste riserve, i risultati al follow-up finale dimostravano una sostanziale riduzione nell’utilizzo dei farmaci ed in altri comportamenti problematici in soggetti con problemi di abuso importanti e di lunga durata. Queste variazioni rappresentano importanti benefici per l’individuo, la famiglia, e la società intera. I servizi che forniscono trattamenti rappresentano una potente risorsa per la società nel rispondere ai problemi legati all’abuso delle droghe. Indubbiamente i servizi per il trattamento devono essere potenziati in qualche area. Noi speriamo che i risultati del NTORS servano da supporto, ed aiutino a migliorare e rinforzare i servizi esistenti.

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OUTCOME

9. Gossop,M., Marsden,J., Stewart,D., Rolfe,A. (2000) Reductions in acquisitive crime and drug use after treatment of addiction problems: one year follow-up outcomes. Drug and Alcohol Dependence, 58, 165-172 10. Gossop,M., Marsden,J., Stewart,D., Kidd,T. (2002) Changes in use of crack cocaine after drug misuse treatment: 4-5 year follow-up results from the National Treatment Outcome Research Study (NTORS). Drug and Alcohol Dependence, 66, 21-28.

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SPESA PUBBLICA E COSTI SOCIALI DELLA TOSSICODIPENDENZA NELL’UNIONE EUROPEA

Maarten Postma University of Groningen, Joint Departments of Pharmacoepidemiology & Pharmacoeconomics and Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care, Groningen, Netherlands Health Economics Consultancy & Technology Assessment, Groningen, Netherlands

INTRODUZIONE L’approccio economico alle tossicodipendenze è stato applicato in precedenza solo in pochi studi, e un numero ancora inferiore di questi ha raggiunto la letteratura internazionale accreditata. È doveroso menzionare due studi storici dei primi anni novanta. Il primo, uno studio di Kim et al che ha analizzato costi e benefici dei programmi di prevenzione della tossicodipendenza per gli Stati Uniti nel periodo 1979-92 1. Gli autori stimarono un rapporto costi/benefici estremamente positivo, infatti ad ogni $ investito nella prevenzione della tossicodipendenza corrispondeva un risparmio di 15 $ sui costi diretti e indiretti. Successivamente, Rice et al hanno stimato i costi delle patologie correlate alla tossicodipendenza, all’interno di una più ampia analisi sui costi sociali della tossicodipendenza 2. L’analisi dei costi sociali esamina sia i costi indiretti derivanti dalla perdita di produttività determinata dallo stato di tossicodipendenza, sia i costi legati alla criminalità e ai reati droga-correlati (NB: la perdita di produttività in economia sanitaria è solitamente indicata come costo indiretto; questa definizione sarà utilizzata anche in questo lavoro).

L’analisi dei costi sociali della tossicodipendenza rappresenta un approccio particolarmente appropriato, poiché considera il carico totale dei costi della tossicodipendenza per la società, adottando una prospettiva più ampia di quella della spesa pubblica. Qui di seguito vengono presentati i principali risultati di due studi condotti da Kopp e Single; quest’ultimo, in particolare, ha sviluppato un modello e delle linee guida per una stima adeguata dei costi sociali della tossicodipendenza.

La tabella 1 confronta le stime dello studio di Single con quelle dello studio di Kopp, riportando i capitoli di spesa per il consumo di sostanze d’abuso rispettivamente del Canada 3 e della Fran-

Kim S et al. Benefit cost analysis of drug abuse prevention programs: a macroscopic approach. Drug Addiction 1995; 25:111-27.

2 Rice D, Kelman S, Miller L. Estimates of economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness, 198588. Public Health Reports 1999; 106:280-92.

3 Single E et al. The economic costs of alcohol, tabacco and illicit drugs in Canada, 1992. Addiction 1998; 93:991-1006.

1

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OUTCOME

cia 4. Dall’analisi emerge che i costi indiretti costituiscono la percentuale più ampia di spesa, e anche i costi sanitari rappresentano una porzione rilevante da non sottovalutare.

Tabella 1: Stima dei costi sociali della tossicodipendenza in Canada e Francia suddivisi in categorie di costo.

Il presente articolo analizza la spesa pubblica correlata alle sostanze d’abuso, che rappresenta la parte predominante dei costi sociali.

In particolare, le voci principali dei costi sociali complessivi derivanti dall’abuso di sostanze riguardano la prevenzione, la ricerca, le terapie, la riabilitazione, i servizi di pubblica sicurezza e i costi della malattia. Questi vengono normalmente identificati come costi diretti, e costituiscono l’argomento principale di questo lavoro 5. Ciò implica che i costi indiretti di perdita di produttività, per esempio dovuti all’uso di sostanze o alle condizioni patologiche correlate all’uso di sostanze, ma anche gli effetti indiretti sull’assistenza sociale e sulla sicurezza sono esclusi da questa analisi, nonostante il loro ampio impatto sui costi sociali della tossicodipendenza (tabella 1).

Anche i costi privati (ad esempio: spesa per l’acquisto di sostanze illecite) sono esclusi in questo approccio. Infine deve essere menzionata un’ultima categoria di costi, costituita dalla cosiddetta “oneri trasferiti” rappresentati dalle tasse (i cittadini partecipano attivamente tramite le tasse al mantenimento sia del sistema sanitario che del sistema giudiziario). Queste spese non rappresentano costi alla luce di una definizione puramente economica dei costi e per tale motivo, spesso, non vengono considerati nell’analisi dei costi sociali della tossicodipendenza e non sono nemmeno inclusi nel nostro approccio sulla spesa pubblica.

4 Kopp P. Calculating the social cost of illicit drugs. Methods and tools for estimating the social cost of the use of psychotropic substances, Pompidou Group, Council of Europe Publishing, 2001.

5 Drummond MF et al. Methods for economic evaluation of health care programs. Oxford University Press 1999.

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SPESA PUBBLICA E COSTI SOCIALI DELLA TOSSICODIPENDENZA NELL’UNIONE EUROPEA

2. METODI 2.1 Definizioni e dati di riferimento Come detto sopra, i costi sociali della tossicodipendenza includono la spesa pubblica destinata a problemi droga correlati. In questo articolo viene usata una classificazione ampiamente in sintonia con la categorizzazione dei costi sociali relativi alla spesa pubblica: 1. Costi privati dei consumatori di sostanze o altri (non considerati in questo lavoro); 2. Costi indiretti di perdita di produttività 6 (non considerati in questo lavoro); 3. Costi diretti (inclusa la spesa pubblica e la spesa per farmaci e sostanze d’abuso) relativi a: prevenzione; ricerca; trattamento della dipendenza; riabilitazione; giustizia penale; pubblica sicurezza garantita dalle forze dell’ordine; carceri; servizi di sicurezza pagati mediante spesa pubblica (es.: sorveglianza in edifici pubblici); costi sanitari derivanti da incidenti; costo delle patologie correlate alla dipendenza 7 e overdose; 4. “Oneri trasferiti”, che non rappresentano costi o spese alla luce di una definizione strettamente economica, ad esempio le tasse (non considerati in questo lavoro).

Se rappresentiamo in un diagramma tutte le componenti dei costi sociali (prendendo come esempio lo studio di Kopp, 2001), vediamo che la spesa pubblica rappresenta solo una piccola parte della spesa totale 4. La spesa pubblica, infatti, fa parte dei costi diretti e corrisponde a meno del 25% (Figura 1).

Figura 1: Esempio di distribuzione dei costi sociali per la Francia (Kopp 2001) 4

6 I costi indiretti sono correlati alla disoccupazione causata dallo stato di tossicodipendenza, alla bassa performance sul lavoro, all’assenteismo o alla malattia/morte prematura.

7 Patologie correlate alla tossicodipendenza: Anemia, infezioni delle ossa, della pelle e delle articolazioni, Meningite, patologie croniche al fegato, Endocardite, malattie cardiache, Epatiti, HIV, disordini mentali, Toxemia, difficoltà respiratorie, TBC.

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OUTCOME

Considerando il 25% attribuito ai costi diretti della Figura 1 (che come detto corrispondono alla spesa pubblica), va detto che questa categoria è composta prevalentemente dalle spese per garantire la pubblica sicurezza (61%), i trattamenti terapeutici (10%), la prevenzione e la ricerca (14%), il costo della malattia per il 15% (Figura 2).

Figura 2: Esempio di distribuzione dei costi diretti per la Francia (Kopp, 2001)

Focalizzando l’attenzione sulla spesa pubblica, è importante aver presente questi costi prima di analizzare nel dettaglio le peculiarità di diversi paesi. Si è detto che i costi diretti sono per lo più rappresentati dalla spesa pubblica, anche se nella categoria dei costi diretti possiamo trovare delle voci di costo che non rappresentano spesa pubblica, si pensi, ad esempio, ai costi per la manutenzione dei veicoli incidentati (possono essere assicurati tramite assicurazioni private), oppure ai servizi di sicurezza privati o ai danni recati alla proprietà privata. Sebbene il costo della malattia venga definito come spesa pubblica ciò dipende, formalmente, dal tipo di sistema sanitario vigente in quel paese. All’interno di questa analisi è stato deciso di includere questi costi nella spesa pubblica, indipendentemente dal sistema sanitario e dalla percentuale di spesa per servizi privati di ciascun paese dell’Unione europea considerato.

Potenzialmente il concetto di “oneri trasferiti” può indurre a dei fraintendimenti, poiché si intende riferito a tasse, pagamenti previdenziali, trasferimento di proprietà attraverso furti, multe, eccetera. Queste voci di costo sono spesso incluse nelle spese, sebbene non riflettano effettivi cambiamenti nello stato sociale di un paese. Queste categorie riflettono solo trasferimenti da una persona o gruppo a un altro gruppo di persone, e non sono considerate come reali costi-opportunità. In questo articolo gli oneri trasferiti vengono esclusi dall’analisi della spesa pubblica per aderire meglio a definizioni economiche scientificamente fondate. In alcuni studi noti, tuttavia, si è preferito includere nella spesa pubblica i pagamenti trasferiti, a testimonianza della diffusa molteplicità di fonti e definizioni possibili.

Il presente lavoro offre una breve panoramica sui principali risultati relativi ai costi della tossicodipendenza nei paesi dell’Unione Europea, estratti dai report nazionali di ricerca e da pubblicazioni scientifiche a diffusione nazionale. Sulla base di queste fonti sono stati ipotizzati i possibili profili dei paesi, e tutte le stime sono state confrontate senza pretese di esaustività. Infine è opportuno osservare che si osservano numerose differenze di carattere metodologico tra gli studi considerati, alcuni dei quali forniscono un’analisi piuttosto dettagliata ed approfondita.

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SPESA PUBBLICA E COSTI SOCIALI DELLA TOSSICODIPENDENZA NELL’UNIONE EUROPEA

REPORT NAZIONALI Profili dei paesi selezionati In questo paragrafo sono presentati i profili di spesa per le tossicodipendenze di alcuni paesi europei utilizzando, laddove possibile, i report nazionali del 2002. La descrizione di questi profili si è attenuta il più possibile alla classificazione dei costi sociali della tossicodipendenza presentata in precedenza (figura 2). Tuttavia non sempre è stato possibile applicare pienamente tale classificazione.

Austria Il report nazionale relativo alla spesa pubblica per la tossicodipendenza in Austria risale al 1997, ed esamina anche le spese riconducibili agli interventi di riduzione del danno 8.

Tra queste voci di spesa generalmente non compaiono i costi relativi alle patologie correlate alla tossicodipendenza, mentre invece sono compresi i costi dei trattamenti sostitutivi, della prevenzione primaria e secondaria, della reintegrazione. Nello specifico, in questo studio vengono considerate anche le spese riconducibili ai servizi di pubblica sicurezza e i costi della malattia, ad esempio, le infezioni virali (Tabella 2).

Tabella 2: Spese dell’Austria per la tossicodipendenza nel 1997 in milioni di euro e percentuale

Nota: le spese dei centri a bassa soglia si riferiscono esclusivamente a quei progetti svolti presso la struttura della “Verein Wiener Sozialprojekte”. In strutture simili nel Vorarlberg e in Tirolo è stato impossibile stimare tali spese. Il costo della malattia si riferisce alle spese per le ospedalizzazioni direttamente correlate alla tossicodipendenza (vari sottocodici dell’ICD 3-292, 304, 305, 779, 965, 969 e 970), escludendo invece quelle per le ospedalizzazioni indirettamente correlate, ad esempio per la contrazione di HIV, HCV e HBV. La cifra di 2,9 milioni di euro si riferisce alle spese per gli interventi di prevenzione dal consumo di fumo, alcol e sostanze ricreazionali (che possono ovviamente precedere la dipendenza da oppiacei).

Bruckner J, Zederbauer S. Vergleich und Analyse des Problems illegaler Drogen in Österreich unter ökonomischen Gesichtspunkten; Überblick über die Aufwendungen und Leistungen der Drogeneinrichtungen im Jahr 1997. Linz: Fonds Gesundes Österreich 2000.

8

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OUTCOME

Lo studio è stato condotto sulla base di procedure di “bottom-up” (dal basso verso l’alto), a partire dalle registrazioni e dalle stime locali, per esempio, delle persone in trattamento o degli interventi delle forze dell’ordine. Così, sulla base dei dati dei vari centri di costo, sono state fatte delle proiezioni a livello regionale sul numero di reati droga correlati. Gli oneri trasferiti non sono stati inclusi nella stima di spesa. Per esempio sono stati stimati i guadagni derivanti dalle sanzioni, ma non sono stati inclusi nella presentazione aggregata.

Belgio Recentemente (nel 2004) sono stati resi disponibili i risultati di un vasto studio condotto in Belgio 9. Gli autori hanno sottolineato alcune difficoltà relative alla diversa organizzazione delle amministrazioni come, ad esempio, quella dei Servizi di pubblica sicurezza e del Sistema sanitario, che hanno impedito significativamente la loro ricerca. Inoltre, talvolta è stato difficile differenziare i farmaci legali e le sostanze d’abuso. L’approccio è stato duplice: da un lato lo studio è stato condotto sulla base di procedure di “top-down” dall’alto verso il basso, basato su documenti governativi nazionali, federali e regionali, e dall’altro lato sulla base di procedure di “bottom-up” dal basso verso l’alto (sono stati intervistati i sindaci locali). Quanto emerso è rappresentato nella tabella 3.

Tabella 3: Spese del Belgio per la tossicodipendenza nel 2002 in milioni di euro e percentuale

Nota: il costo della malattia, per esempio, per HCV, HBV e HIV, non è stato stimato. Tuttavia nel complesso lo studio si presenta esteso ed articolato. Nonostante questi dati non siano ancora stati pubblicati, sembrano essere i migliori disponibili attualmente per il Belgio. Da un punto di vista scientifico, un lavoro così esaustivo come questo studio del Belgio è disponibile solo in pochi altri paesi (tra cui la Francia e la Gran Bretagna).

De Ruyver B, Pelc I, Casselman J, Geenens K, Nicaise P, From L, Vander Laenen F, Meuwissen K, Van Dijck A. Drugbeleid in cijfers. Gent: Academia Press 2004 (http://www.belspo.be/belspo/home/publ/pub_ostc/ SoCoh/rSO01008_fr.pdf).

9

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SPESA PUBBLICA E COSTI SOCIALI DELLA TOSSICODIPENDENZA NELL’UNIONE EUROPEA

Francia Uno degli studi chiave sui costi sociali della tossicodipendenza è stato condotto in Francia da Kopp et Al 10. In contesto più ampio comprendente diverse categorie di costi sociali non monetizzabili- come quelli correlati alla morte prematura, alla perdita di reddito dovuta alla carcerazione, alla perdita di produttività per le patologie correlate, ai reati commessi per assicurarsi i soldi necessari all’acquisto di droga- Kopp ha distinto diverse voci di spesa. Lo studio affronta: il costo della malattia, del sistema giudiziario, dell’amministrazione penitenziaria, dei servizi di pubblica sicurezza, della prevenzione, ricerca e trattamenti terapeutici. Inoltre l’analisi si è concentrata sul costo della malattia legato all’HIV/AIDS e sul costo del trattamento farmacologico con Subutex. Tre categorie di spesa correlate al consumo di sostanze illecite sono considerate, generalmente, essenziali: la prevenzione, la salute e la repressione. Il concetto di prevenzione rappresenta l’insieme delle attività per evitare che i potenziali consumatori diventino reali utilizzatori, e per limitare il consumo di sostanze dei tossicodipendenti. Le spese “sanitarie” includono i costi del trattamento con Subutex in una prospettiva di riduzione della domanda, e quelli correlati all’HIV/AIDS in un approccio più ampio di spesa generale.

Per la Francia sono disponibili alcune stime aggiornate, sebbene un quadro di spesa ampio e completo sia reso disponibile da uno studio originale del 1995. Per questo motivo si è deciso di confrontare i dati del 1995 con quelli aggiornati del 2002. Lo studio francese viene considerato come il “golden standard” per lo studio dei costi della tossicodipendenza in Europa.

Tabella 4: Spese della Francia per la tossicodipendenza nel 1995 (aggiornata dove possibile) in milioni di euro (percentuali in parentesi)

Nota: La terapia considerata riguarda solo il subutex. Il costo della malattia è considerato solo per quanto riguarda HIV/AIDS. La spesa stimata per i Servizi di pubblica sicurezza riguardava, inizialmente, l’impegno della polizia nella lotta contro il traffico di droga e la repressione della criminalità e dei reati droga-correlati, pari a 188 milioni di euro. Successivamente, le dogane hanno contribuito con 81 milioni di euro ai Servizi di pubblica sicurezza, la polizia ha concorso con 70 milioni di euro alle indagini e alle missioni di pubblica sicurezza. Il Governo spende per la prevenzione (vari ministeri, incluso quello per la Gioventù e lo Sport), le terapie e, in particolare, la terapia prevista dall’articolo 40 che coinvolge più di 200 centri di cura (Ministero degli affari sociali, della Salute e degli affari pubblici) circa 83 milioni di euro, per l’educazione e la ricerca (Ministero dell’Educazione Nazionale, Educazione Superiore e Ricerca), le iniziative internazionali (Ministero degli Affari Esteri, cooperazioni con finanziamenti e Programma delle Nazioni Unite per il Controllo Internazionale della Droga) e il budget europeo per la droga circa 28 milioni di euro.

OFDT, Le coût social des drogues licites (alcohol et tabac) et illicites en France, P Kopp, P Fenoglio,1995 at www.drogues.gouv.fr and updates, see Kopp, Rumeau-Pichon, Le Pen. Les enjeux financiers des traitements de substitution. Revue d’ Epidémiologie et de Santé Publique 2002.

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OUTCOME

Gli autori di queste stime sottolineano delle limitazioni dei loro dati. Le stime si riferiscono al 1995, e un aggiornamento che tenga conto degli aggiustamenti di budget potrebbe cambiare il prospetto delle spese qui descritto. Inoltre non sono disponibili dati per quanto riguarda i livelli decentrati (comuni, regioni, dipartimenti), limitando la rappresentatività del lavoro (sebbene il livello centrale si sa che costituisce la maggior parte della spesa). In aggiunta non è stata posta nessuna attenzione in questo tipo di approccio all’efficacia della spesa; per esempio alcune azioni potrebbero aver avuto maggior impatto, mentre altre nessuno. Un’ulteriore limitazione si può notare nell’approccio limitato al trattamento (solo subutex) e al costo della malattia (solo HIV/AIDS, trascurando varie altre malattie, come riassunto nell’introduzione generale). Ovviamente, questo (e potenzialmente alcuni altri fattori) causa una sottostima della spesa nel campo delle droghe in Francia.

Spagna La Spagna è uno dei pochi paesi che dispone di uno studio revisionato, e con la potenzialità di essere pubblicato a livello internazionale, sulla spesa e sui costi sociali della tossicodipendenza 11 (gli altri paesi sono la Francia e la Gran Bretagna). Lo studio è stato condotto nell’arco di un anno (1997), e sono stati analizzati entrambi gli aspetti della spesa sociale e sanitaria. I costi sanitari sono stati stimati usando l’approccio di Single e considerando le diagnosi di dimissione, sia primaria che secondaria (rispettivamente il vero motivo di ricovero e le situazioni di comorbidità). In aggiunta, è stata utilizzata l’informazione epidemiologica per stimare il numero di casi di HIV/AIDS attribuibili all’uso di droghe. Per quanto concerne la spesa delle terapie, sono stati inclusi sia i costi dei farmaci correlati all’uso di droga come naltrexone e metadone, sia i costi per gli antiretrovirali per i pazienti sieropositivi. Infine, sono stati inclusi anche i costi relativi alle sentenze di tribunale, alla detenzione in carcere e i costi indiretti per la perdita di produttività.

La tabella 5 mostra i risultati, escludendo i costi indiretti di perdita di produttività che non sono concepiti come spesa.

Garcia-Altes A, Olle JM, Antonanzas F, Colom J. The social cost of illegal drug consumption in Spain. Addiction 2002;97:1145-53.

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Tabella 5: Spese della Spagna per la tossicodipendenza nel 1997 in milioni di euro (usando un tasso di cambio di 1 euro = 1 dollaro US)

Nota: La voce “Varie” comprende la spesa delle organizzazioni “Asociacion Proyecto Hombre and Fundacion de Ayuda contra la Drogoadiccion”.

I costi indiretti connessi alla perdita di produttività sono stati stimati utilizzando l’approccio del capitale umano, equivalenti a 114,312 milioni di euro e principalmente correlati alla mortalità (95%). Alcune limitazioni di questo studio riguardano il fatto che sono stati considerati solo alcuni reati, come il possesso di stupefacenti, mentre quelli collegati al traffico di sostanze illecite non sono stati presi in considerazione nonostante la loro importanza.

Buona parte del finanziamento della spesa spagnola per le tossicodipendenze avviene grazie al fondo di denaro composto dai beni confiscati dal traffico di droga e da altri reati correlati. Almeno il 50% di questo fondo è stanziato a favore di programmi di prevenzione della tossicodipendenza, di assistenza ai tossicodipendenti e di interventi di integrazione sociale e lavorativa.

Regno Unito Per il Regno Unito è disponibile uno studio estensivo sui costi economici e sociali delle sostanze di Classe A, che riguarda l’Inghilterra e il Galles 12.

Le sostanze di Classe A sono: LSD, cocaina, ecstasy, eroina, crack, metadone e funghi allucinogeni. Le stime si riferiscono al 2000. L’approccio è di tipo “bottom-up” in ragione della prevalenza dell’uso di droga e delle sue conseguenze, cui sono associati i costi unitari.

L’approccio è basato sul contesto economico e propone una tipologia di sei diversi gruppi di conseguenze derivanti dalla tossicodipendenza: • Per i consumatori; • Per la famiglia e i familiari;

Godfrey C, Eaton G, McDougall C, Culyer A. The economic and social costs of Class A drug use in England and Wales, 2000. Home Office: 2002.

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OUTCOME

• • • •

Per gli altri soggetti interessati; Per la società; Per le industrie; Per il settore pubblico.

Un’ulteriore specificazione di ogni singola voce fornisce varie sottocategorie, specificate qui di seguito. Le conseguenze della tossicodipendenza per i consumatori riguardano la morte prematura, lo scadere della qualità della vita personale, un impatto negativo sull’educazione e l’opportunità di addestramento/lavoro, un eccesso di disoccupazione. Per le famiglie occorre considerare che l’impatto più grave si verifica soprattutto sui figli dei tossicodipendenti anche per il pericolo di trasmissione dell’infezione; inevitabilmente le conseguenze riguardano anche i problemi finanziari, le risorse investite per assistere il familiare tossicodipendente, la preoccupazione/paura. Si intendono “altri soggetti interessati” le vittime di violenze e reati correlati alla droga, e le persone che hanno contratto patologie dai tossicodipendenti. Gli effetti più vasti sulla società sono, in parte, intangibili come la paura dei cittadini per la criminalità o le conseguenze che riguardano l’ambiente (ad esempio: siringhe abbandonate nei parchi, spaccio nelle scuole).

Il settore dell’industria deve far fronte ad una serie di conseguenze della tossicodipendenza come l’assenza per malattia, i furti sul posto di lavoro, la spesa per la sicurezza, la perdita di produttività e l’impatto del mercato illegale della droga sulle attività lecite. Per concludere, il settore pubblico copre la spesa sanitaria, la spesa per il sistema giudiziario, per i servizi sociali e le indennità assicurative.

Nel 2000 il numero di tossicodipendenti problematici è stato stimato attorno ad un valore minimo di 281.125 fino ad un valore massimo di 506.025, in Inghilterra e nel Galles. Di questi, circa l’80% è rappresentato da consumatori per via endovenosa (59% nuovi iniettori, 41% “vecchi” iniettori). La tabella seguente mostra i dati della ricerca effettuata nel Regno Unito. Il report britannico presenta indici di stima bassi, medi e alti, ma in questo articolo sono stati considerati i valori medi. Nello studio condotto nel Regno Unito viene operata una specifica distinzione tra la spesa sanitaria (trattamento primario) e i costi delle malattie infettive correlate alla tossicodipendenza. Gli stipendi, sebbene rappresentino trasferimenti di denaro, sono mostrati qui per completezza.

Tabella 6: Spesa governativa per la tossicodipendenza in milioni di euro (1 sterlina = 1,41 euro)

Nota: Le cure mediche si riferiscono all’overdose, all’avvelenamento con LSD e cocaina, all’assistenza primaria per tossicomani problematici, ai ricoveri d’urgenza, all’assistenza durante il ricovero e di tipo psichiatrico. I crimini si riferiscono agli arresti, ai processi e alla detenzione in carcere. La voce “altri costi sociali” si riferisce soprattutto alla cura dei bambini con genitori tossicodipendenti.

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In un altro studio, pubblicato e revisionato, di Healey et Al. una distribuzione piuttosto simile è stata trovata per la spesa relativa ad un sottogruppo di 1075 tossicodipendenti 13. In particolare, anche in questo studio alle attività criminali corrisponde la maggior percentuale di spesa (78%) sui costi totali, pari a 17,2 milioni di euro. Questo studio non è stato presentato dal momento che i dati disponibili sono meno recenti rispetto a quelli presentati sopra.

CONFRONTI NAZIONALI TRASVERSALI 4.1 Disponibilità In questo paragrafo sono esaminati i dati relativi ai costi della tossicodipendenza di cinque paesi.

Questi studi si riferiscono agli anni 1995 (uno), 1997 (due), 2000 (uno) e 2002 (uno).

I dati disponibili relativi ai cinque paesi concordano con la suddivisione utilizzata in questo report (spese pubbliche di prevenzione, trattamenti terapeutici, Servizi di pubblica sicurezza e costo della malattia). Nonostante lo studio francese si riferisca ad un periodo più lontano nel tempo (1995), questo studio è generalmente considerato uno “studio modello”. Infatti, in molti paesi dove sono disponibili degli studi o delle categorizzazioni di spesa conformi a quello qui presentato, a tuttora mancano dati complessivi sui costi dei servizi di pubblica sicurezza e della malattia (questo è per esempio il caso dell’Olanda).

Healey A, Knapp M, Astin J, Gossop M, Marsden J, Stewart D, Lehmann P, Godfrey C. Economic Burden of Drug Dependency. British Journal of Psychiatry 1998; 173:160-5.

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OUTCOME

4.2 Livello aggregato I profili dei paesi sono stati confrontati sulla base di dati aggregati, considerando le distribuzioni percentuali delle varie categorie di spesa e l’incidenza della spesa totale per la tossicodipendenza sul Prodotto Interno Lordo (GDP) o pro capite.

Tabella 7: Spesa per la tossicodipendenza pro capite ( ) e incidenza percentuale sul Prodotto Interno Lordo (GDP).

In Gran Bretagna le stime mostrano una spesa pro capite (68 ) e percentuali di prodotto interno lordo (GDP) relativamente elevate. Le stime del Regno Unito si innalzano fino a 86 euro pro capite e allo 0,44% del PIL se vengono presi in considerazione anche gli indennizzi di disoccupazione. Lo studio francese 14, molto dettagliato, indica una spesa pro capite di 16 euro e lo 0,08% di PIL per la spesa correlata alla tossicodipendenza, conformemente ai valori dell’Austria e del Belgio.

Lo studio francese ha dimostrato come sono disponibili, sostanzialmente, due tipologie principali di approccio: “bottom-up” dal basso verso l’alto, e “top-down” dall’alto al basso. La procedura dal basso verso l’alto calcola le stime a partire dalle singole unità come il numero di magistrati, di poliziotti, la prevalenza etc. per essere combinato con “stime di costo unitario”. Invece, l’approccio dall’alto verso il basso analizza la spesa ministeriale o i budget e le motivazioni di spesa, le cui frazioni possono essere attribuite al problema droga.

Ciò che emerge dai confronti è l’assenza di un modello di definizione delle categorie di spesa condiviso, per questo i dati non sembrano paragonabili. Infatti, l’uso degli stessi vocaboli non garantisce che si riferiscano alla stessa categoria di spesa, ne è garantita l’inclusione di tutte le categorie rilevanti di spesa per tutti i paesi considerati in questo lavoro.

Kopp P. Calculating the social cost of illicit drugs. Methods and tools for estimating the social cost of the use of psychotropic substances, Pompidou Group, Council of Europe Publishing, 2001.

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4.3 Analisi dettagliate Laddove possibile, è stato condotto un confronto più dettagliato, anche se mancano le stime sui costi di malattia relative al Belgio. Tuttavia, si evidenzia come a tutti gli altri paesi (Austria, Francia, Spagna e Gran Bretagna) corrisponda una spesa, per i Servizi di pubblica sicurezza e il costo di malattia, pari al 60-86% della spesa totale attribuita alla tossicodipendenza. Considerando anche i trattamenti terapeutici il range percentuale cresce a 88-98%. Quindi per essere rilevanti gli studi dovrebbero, almeno, esaminare questo limitato numero di categorie di spesa (trattamenti terapeutici e servizi di pubblica sicurezza).

Secondo il report di Kopp (1999) la stima della spesa sull’uso illecito di sostanze in Francia è pari a 1000 milioni di euro, comprendente anche i costi per il trattamento delle patologie correlate HCV e HBV alla tossicodipendenza (0,08% del GDP) 15. I costi della tossicodipendenza in Spagna corrispondono, nel 1997, a 354 milioni di euro (0,07% del GDP), mentre in Gran Bretagna nel 2000 sono pari a 4020 milioni di euro (0,35% del GDP). Quest’ultima stima esclude esplicitamente gli indennizzi di disoccupazione del 20% che, da un punto di vista socio-economico, sarebbero considerati soltanto degli oneri trasferiti.

5. SCOSTAMENTI E LIMITI Il confronto dei dati tra due studi simili permette di individuare i vincoli e i limiti esistenti nel campo della ricerca economica. In generale, emerge una sostanziale difficoltà nel paragonare i diversi approcci metodologici, riducendo le possibilità di confronto a causa delle diverse fonti, definizioni e criteri di inclusione. Quasi tutti i paesi dell’Unione Europea sarebbero in grado di fornire alcuni dati estratti o da pubblicazioni scientifiche, oppure da studi ad hoc condotti a livello locale o dati ministeriali aggregati. Tuttavia, è rimarchevole l’assenza di analisi scientifiche dettagliate per i maggiori paesi dell’Unione Europea: Germania e Italia.

Si osserva, inoltre, che talvolta i costi della malattia non sono stimati negli studi che offrono informazioni scientifiche dettagliate (Austria, Belgio, Francia, Spagna e Regno Unito). Ciononostante, la maggior parte di questi paesi hanno in comune che i costi delle forze dell’ordine assorbono più del 50% delle spese complessive (eccetto la Spagna). Se sono inclusi i costi delle terapie e della malattia questo range percentuale cresce a 87-98%.

Analizzando lo studio condotto dall’EMCDDA 16 sulla spesa sanitaria dei paesi dell’Unione Europea emerge che per Irlanda, Italia e Lussemburgo sono disponibili dati di bassa qualità sulla spesa per la tossicodipendenza, così come per Finlandia, Danimarca, Germania, Grecia e Portogallo, mentre dati adeguati sono disponibili per Paesi Bassi e Svezia e dati di buona qualità sono disponibili per Austria, Belgio, Francia, Spagna e Regno Unito. La disponibilità di dati adeguati/di buona qualità sui costi della tossicodipendenza è cruciale per stimare il rapporto costibenefici all’interno della spesa pubblica, da cui dipendono le decisioni nel campo della preven-

15 Postma MJ, Wiessing LG, Jager JC. Pharmaco-economics of Drug Addiction: estimating the costs of hepatitis C virus, hepatitis B virus and human immunodeficiency virus infection among drug users in member states of the European Union. Bull on Narcotics 2001;53:79-89.

16 EMCDDA, Kopp P, Fenoglio P. Public spending on drugs in the European Union during the 1990s - A Retrospective research, EMCDDA 2003.

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OUTCOME

zione e dei trattamenti terapeutici. Per esempio, negli studi dove erano disponibili dati adeguati ed era possibile stimare il rapporto costi-benefici, i risultati indicavano sempre benefici eccedenti i costi del trattamento. Tali risultati, basati su raccolte accurate di dati, sono estremamente importanti per motivare tali programmi di trattamento e per l’implementazione del risparmio sui costi sociali 17.

6. CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI Emerge con urgenza la necessità di ottenere dati di elevata qualità relativi ai costi della tossicodipendenza, ancora mancanti per molti paesi, inclusi i maggiori paesi dell’Unione Europea come Germania e Italia. Attualmente l’approccio francese di “bottom-up” potrebbe essere considerato uno “studio modello”. Anche altre indagini, come quelle di Austria, Belgio, Spagna e Regno Unito, hanno adottato il medesimo approccio e sono considerate di alta qualità.

In sintesi, la ricerca europea nel campo dell’analisi dei costi correlati alla tossicodipendenza dovrebbe essere ulteriormente promossa e supportata. Un nuovo Programma Europeo rappresenta un’occasione molto importante per stimolare la ricerca a partire proprio da quei paesi carenti di dati (Germania e Italia sarebbero i paesi più rappresentativi, con un’alta percentuale di popolazione tossicodipendente a livello dell’UE).

Ottenere informazioni di elevata qualità relative ai maggiori paesi permetterebbe di quantificare una stima preliminare della spesa per la tossicodipendenza nell’Unione Europea, usando metodi di estrapolazione per i paesi più piccoli. Questa analisi sarebbe conforme all’approccio “bottom-up” applicato negli unici studi attualmente affidabili, disponibili in Austria, Belgio, Francia, Spagna e Regno Unito. Inoltre, potrebbe risultare utile un’analisi più approfondita delle potenzialità delle procedure “top-down” al fine di convalidare questo approccio, utilizzato anche dall’EMCDDA negli ultimi anni.

Le future relazioni sulla spesa dovrebbero condividere la medesima struttura, una presentazione iniziale dei dati secondo classificazioni simili e definizioni chiare per tutti i paesi coinvolti. Inoltre, questi report dovrebbero esser realizzati preferibilmente sulla base di un vero approccio scientifico, con finalità appropriate e una chiara esposizione dei risultati. Ovviamente, ciò richiede mezzi finanziari. Tuttavia, nella situazione attuale la possibilità di effettuare confronti tra i dati dei vari paesi è molto limitata.

In conclusione l’approfondimento degli studi sull’analisi dei costi della tossicodipendenza risulta necessario per ottenere un quadro più completo della situazione europea. Infatti, tali studi rendono possibili la stima del rapporto costi/benefici a livello nazionale ed europeo al fine di implementare il risparmio sui costi sociali. Tuttavia in assenza di informazioni di buona qualità sulla spesa, la base per sicure valutazioni costo-beneficio è tuttavia ancora assente per molti paesi e per l’Unione Europea nella sua complessità.

Cartwright WS: Cost-benefit Analysis of Drug Treatment Services: Review of the Literature. The Journal of Mental Health Policy and Economics 2000;3:11-26.

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BIBLIOGRAFIA 1. Kim S et al. Benefit cost analysis of drug abuse prevention programs: a macroscopic approach. Drug Addiction 1995; 25:111-27.

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4. Kopp P. Calculating the social cost of illicit drugs. Methods and tools for estimating the social cost of the use of psychotropic substances, Pompidou Group, Council of Europe Publishing, 2001.

5. Drummond MF et al. Methods for economic evaluation of health care programs. Oxford University Press 1999.

6. I costi indiretti sono correlati alla disoccupazione causata dallo stato di tossicodipendenza, alla bassa performance sul lavoro, all’assenteismo o alla malattia/morte prematura.

7. Patologie correlate alla tossicodipendenza: Anemia, infezioni delle ossa, della pelle e delle articolazioni, Meningite, patologie croniche al fegato, Endocardite, malattie cardiache, Epatiti, HIV, disordini mentali, Toxemia, difficoltà respiratorie, TBC. 8. Bruckner J, Zederbauer S. Vergleich und Analyse des Problems illegaler Drogen in Österreich unter ökonomischen Gesichtspunkten; Überblick über die Aufwendungen und Leistungen der Drogeneinrichtungen im Jahr 1997. Linz: Fonds Gesundes Österreich 2000.

9. De Ruyver B, Pelc I, Casselman J, Geenens K, Nicaise P, From L, Vander Laenen F, Meuwissen K, Van Dijck A. Drugbeleid in cijfers. Gent: Academia Press 2004 (http://www.belspo.be/belspo/home/publ/pub_ostc/SoCoh/rSO01008_fr.pdf).

10. OFDT, Le coût social des drogues licites (alcohol et tabac) et illicites en France, P Kopp, P Fenoglio,1995 at www.drogues.gouv.fr and updates, see Kopp, Rumeau-Pichon, Le Pen. Les enjeux financiers des traitements de substitution. Revue d’ Epidémiologie et de Santé Publique 2002.

11. Garcia-Altes A, Olle JM, Antonanzas F, Colom J. The social cost of illegal drug consumption in Spain. Addiction 2002;97:1145-53.

12. Godfrey C, Eaton G, McDougall C, Culyer A. The economic and social costs of Class A drug use in England and Wales, 2000. Home Office: 2002.

13. Healey A, Knapp M, Astin J, Gossop M, Marsden J, Stewart D, Lehmann P, Godfrey C. Economic Burden of Drug Dependency. British Journal of Psychiatry 1998; 173:160-5.

14. Kopp P. Calculating the social cost of illicit drugs. Methods and tools for estimating the social cost of the use of psychotropic substances, Pompidou Group, Council of Europe Publishing, 2001.

15. Postma MJ, Wiessing LG, Jager JC. Pharmaco-economics of Drug Addiction: estimating the costs of hepatitis C virus, hepatitis B virus and human immunodeficiency virus infection among drug users in member states of the European Union. Bull on Narcotics 2001;53:79-89.

16. EMCDDA, Kopp P, Fenoglio P. Public spending on drugs in the European Union during the 1990s - A Retrospective research, EMCDDA 2003.

17. Cartwright WS: Cost-benefit Analysis of Drug Treatment Services: Review of the Literature. The Journal of Mental Health Policy and Economics 2000;3:11-26.

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Finito di stampare nel mese di dicembre dell’anno 2006 presso la Tipolitografia «La Grafica» di Vago di Lavagno (Verona)