Apostila cobralt vias aéreas e intubação by Diretoria de Comunicação CoBraLT

VIAS AÉREAS E INTUBAÇÃO

BRASIL 2016

Dante Lucas Santos Souza Ismael Dornelles Lucas Oliveira Junqueira e Silva

VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO

Apostila do Comitê Brasileiro das Ligas do Trauma

BRASIL 2016

SÚMARIO Introdução..............................................................................................................................................4 Via aérea................................................................................................................................................4 Ventilação...............................................................................................................................................5 Tratamento da via aérea........................................................................................................................5 Via aérea definitiva.................................................................................................................................9 Controle da oxigenação.......................................................................................................................15 Controle da Ventilação.........................................................................................................................15

1. Introdução A permeabilidade das vias aéreas e a ventilação são prioridades iniciais quando se faz o atendimento a pacientes traumatizados, sendo elas imprescindíveis para evitar o óbito desses pacientes por hipoxemia. Todos pacientes traumatizados devem receber oxigênio complementar, independente se for por uma simples máscara de Hudson ou por suporte ventilatório após intubação traqueal. 2. Via Aérea Tendo em vista a importância de se manter as vias aéreas permeáveis, devemos ser eficazes e objetivos na identificação do comprometimento dessas. Há, portanto, a necessidade de se fazer constantes reavaliações para garantir que o paciente esteja com via aérea pérvia e sob adequada ventilação, evitando maiores complicações. Como já discutido na apostila de atendimento inicial ao traumatizado, sabemos que o primeiro passo no atendimento desses pacientes deve ser a verificação das vias aéreas. Podemos começar essa abordagem chamando o paciente e pedindo-lhe que responda. O simples fato do paciente estar falando, de maneira clara e apropriada, nos permite afirmar que sua via aérea está permeável e que, naquele momento, não há comprometimento. Entretanto, respostas inadequadas ou o próprio silêncio sugerem que a via aérea e/ou a ventilação estejam afetadas. Pacientes com alterações nos níveis de consciência, como aqueles torporosos por abuso de álcool por exemplo, estão mais suscetíveis ao comprometimento das vias aéreas, principalmente pelo risco elevado de aspiração, e, muitas vezes necessitam de uma via aérea definitiva. Quando identificado, todo conteúdo, seja sanguíneo, gástrico ou de qualquer natureza, deve ser aspirado imediatamente para diminuir o risco de aspiração e comprometimento da via aérea. A via aérea definitiva possui indicações específicas (abordadas adiante) e é definida como “um tubo colocado na traqueia com o balonete insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a uma fonte de oxigênio, sob ventilação assistida e com tubo fixado”. No momento da avaliação das vias aéreas do paciente traumatizado, devemos sempre suspeitar da presença ou iminência de obstrução da via aérea. Sinais como agitação, obnubilação, cianose, respiração ruidosa e deslocamento da traqueia sugerem comprometimento das vias aéreas e devem ser considerados.  Dicas para avaliação de obstrução: (1) atentar para os sinais acima e lembrar que a cianose pode ser um sinal tardio e, portanto, devemos nos antecipar, realizando oximetria de pulso e

controlando a saturação. (2) respiração ruidosa sugere obstrução parcial e potencial evolução para obstrução total. (3) considerar possível hipóxia em pacientes agitados.

3. Ventilação A ventilação é etapa essencial após estabelecida a via aérea permeável dos pacientes traumatizados e o seu comprometimento pode levar os pacientes a óbito rapidamente. Basicamente, a ventilação pode estar comprometida por três motivos: (1) obstrução da via aérea; (2) alteração na mecânica ventilatória; (3) depressão do sistema nervoso central. Para que consigamos identificar o comprometimento da ventilação, sugere-se que façamos uma avaliação baseada em três pontos: inspeção, ausculta e oximetria. Na inspeção, devemos atentar à assimetrias do tórax e a qualquer esforço ventilatório que possa indicar uma ameaça à ventilação. Na ausculta, é importante que se ausculte bilateralmente e se atente à diminuição ou ausência dos murmúrios vesiculares, situações que podem ocorrer em lesões torácicas ameaçadoras da vida, como no pneumotórax e derrame pericárdico. Por último, a verificação da oximetria de pulso não nos garante a adequação da ventilação, porém concede a informação a respeito da saturação e perfusão periférica do paciente. 4. Tratamento da Via Aérea

É imprescindível que a avaliação da permeabilidade da via aérea seja realizada de maneira rápida e acurada. Deve-se lançar mão de algumas medidas, como o CO2 expirado e a oximetria de pulso. Tão logo for identificado algum tipo comprometimento da via aérea, torna-se necessária a realização de ações com o intuito de melhorar a oxigenação e diminuir o risco de piora da ventilação. Suporte ventilatório, técnicas básicas para manutenção da via aérea, instalação de via aérea definitiva devem ser consideradas. Medidas que envolvam manutenção ou liberação de via aérea podem ocasionar movimentação cervical. Com isso, a coluna cervical deve ser protegida por meio da imobilização cervical até que seja excluída a possibilidade de lesão medular por meio de avaliação clínica e estudos radiológicos – quando necessário. A realização de técnicas para manutenção ou liberação de vias aéreas deve ser precedida por oxigenação de alto fluxo. A aspiração de conteúdos na cavidade oral pode ser necessária e, portanto, um dispositivo rígido para aspiração deve estar disponível durante o atendimento. É importante ressaltar a contraindicação de inserção de qualquer tipo de tubo pela cavidade nasal quando há suspeita de fratura de ossos da base do crânio. Vítimas que estão utilizando capacetes e necessitam de intervenção em via aérea, precisarão ter o capacete removido com cuidado. Para realizar a retirada, são necessários dois socorristas:

enquanto um socorrista estabiliza a coluna cervical o segundo retira o capacete com movimentos de báscula.

4.1 Via Aérea Difícil Considerando a importância de manter a via aérea pérvia, é importante definirmos a dificuldade de acesso a ela. Para isso, alguns itens devem ser avaliados antes de iniciarmos as manobras necessárias. O mnemônico LEMON (Tabela 1) é muito utilizado no trauma para avaliação da dificuldade para intubação de via aérea. Olhar as características externas que podem representar dificuldade para intubar, L

Look Externally

como ferimentos importantes na face. O exame clínico subjetivo pode ser altamente específico (> 90%), mas é insensível, por isso deve-se seguir com a avaliação. 3: A distância entre dentes incisivos do paciente deve ser de, pelo menos, 3 dedos de largura;

Evaluate the 3-3-2 rule

3: A distância entre o osso hióide e o queixo deve ser de, pelo menos, 3 dedos de largura; 2: A distância entre a cartilagem tireóide e a base do queixo deve ser de, pelo menos, 2 dedos. (Figura 1)* Classe I: visibilidade completa da orofaringe, incluindo os pilares amigdalianos, palato mole e úvula – acesso adequado;

Mallampati

Classe II: visibilidade praticamente completa da orofaringe, incluindo palato mole e úvula – acesso adequado; Classe III: visualização do palato mole e base da úvula – dificuldade moderada; Classe IV: somente palato duro é visível – elevado grau de dificuldade. (Figura 2) Apesar de evidências conflitantes, pacientes obesos geralmente são mais difíceis de intubar do que pacientes não-obesos. Além disso, apresentam hipoxemia mais rapidamente e há maior dificuldade em ventilar com dispositivo bolsa-válvula-

Obstruction / Obesity

máscara. Condições que podem causar obstrução da via aérea dificultarão a intubação. Epiglotite, abscesso periamigdaliano, e o mecanismo de Trauma podem ser fatores que propiciarão maior dificuldade.

Solicitar ao paciente que coloque seu queixo em direção ao peito e, em seguida, N

Neck Mobility

estenda o pescoço – a extensão é o movimento mais importante para avaliação**.

Tabela 1 (Adaptado do ATLS 9ª edição): *Indica-se utilizar os dedos da vítima como parâmetro para avaliação. **Avaliar possibilidade de extensão da coluna cervical

Figura 1: Retirado do ATLS 9ª edição.

Figura edition.

Retirado

Rosen’s

Emergency

Medicine

7ª

4.2. Técnicas para manutenção de via aérea

Pacientes que apresentam diminuição do nível de consciência podem ter queda da base da língua, causando obstrução de via aérea. Para manter esta via aérea pérvia, utiliza-se técnicas que evitem a mobilização da coluna cervical. 

Chin-Lift: coloque os dedos de uma mão sob a mandíbula, a qual é elevada a fim de elevar e anteriorizar suavemente o queixo. O polegar da mesma mão deprime levemente o lábio inferior para abrir a boca.



Jaw-Thrust: segure os ângulos da mandíbula com uma mão de cada lado e desloque a mandíbula anteriormente. Ao utilizar o dispositivo bolsa-válvula-máscara, esta técnica é a preferencial.

4.3. Via Aérea Orofaríngea (Guedel) Este dispositivo só é recomendado em inconscientes,

pois

pode

induzir

náusea,

pacientes

vômitos

consequentemente, aspiração. Para realizar a colocação do dispositivo, a técnica preferida consiste em deprimir a língua com um abaixador de língua e, a seguir, inserir o dispositivo com cuidado para não empurrar a língua para trás – ocasionando bloqueio da via aérea. A técnica alternativa (Figura 3) – porém muito utilizada – é a introdução do dispositivo na posição invertida, ou seja, com a concavidade voltada para cima. Após a inserção até o véu palatino, o dispositivo deve ser girado 180º - a concavidade volta-se para baixo – e inserido na parte posterior da cavidade oral. Esta técnica alternativa não deve ser utilizada em crianças, pois a inserção com a cavidade voltada pra cima e a rotação podem danificar o palato que ainda não está completamente formado. Figura 3: Retirado do ATLS 9ª edição.

4.4. Via Aérea Nasofaríngea

Consiste na passagem de uma cânula lubrificada pela narina de maior fluxo aéreo, em direção à orofaringe. Se durante o procedimento se encontrar uma obstrução total, devemos retirar a cânula e tentar utilizar a outra narina. Lembre-se que em pacientes suspeitos de fratura de base de crânio, especialmente na placa cribriforme, está contraindicada esta abordagem da via aérea.

4.5. Dispositivos Supraglóticos

Estes dispositivos são utilizados quando necessitamos de uma abordagem de via aérea avançada em pacientes onde a intubação não é possível. Apesar de existirem vários dispositivos com esta finalidade, no Brasil a máscara laríngea é a principal representante deste grupo e, por tanto, iremos nos restringir ao seu uso. 

Máscara laríngea: apesar de não ser uma via aérea definitiva, a mascara laríngea é muito

utilizada no trauma, principalmente quando a intubação orotraqueal não é possível. Nas ambulâncias do SAMU passou a ser item indispensável, pois além de ser de fácil manuseio, não necessita de médico para sua introdução.

5. Via Aérea Definitiva Conceitua-se via aérea definitiva (VAD) àquela obtida através de um tubo posicionado na traqueia com balonete insuflado abaixo das cordas vocais. Este tubo, por sua vez, deve estar conectado a uma fonte de O2 enriquecido. É fundamental fixar o tubo adequadamente, evitando o seu deslocamento ou uma extubação indesejada.

Os critérios para a utilização de uma VAD são baseados em achados clínicos. Recomenda-se o seu uso mediante a incapacidade de manter via aérea pérvia, como em lesões inalatórias, fraturas de face ou laceração traqueobrônquica. Também se indica VAD em pacientes com disfunção ventilatória importante ou apneia, visto que são incapazes de manter oxigenação adequada através do aporte de O2 máscara facial. Outra situação que requer obtenção de VAD ocorre em pacientes com déficit neurológico importante (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) devido a chance de aspiração de sangue ou vômito, principalmente em casos de trauma cranioencefálico ou convulsões sustentadas (Tabela 2).

Indicações para obtenção de Via Aérea Definitiva (VAD) de acordo com a necessidade: Proteção de Via Aérea

Ventilação ou Oxigenação

Fraturas maxilofaciais importantes

Sinais de insuficiência ventilatória (taquipneia, hipóxia, hipercapnia, cianose)

Risco de obstrução eminente (hematoma cervical, Hemorragia lesão de laringe ou traqueia, presença de estridor)

maciça

necessidade

ressuscitação volêmica

Risco de aspiração (hemorragia e vômitos Trauma cranioencefálico grave incontroláveis)

Inconsciência

Apneia

(paralisia

neuromuscular

inconsciência)

Tabela 2 (Adaptado do ATLS 9ª edição)

Existem três diferentes formas de se obter uma VAD. A mais comum é através do tubo orotraqueal. Há ainda as vias nasotraqueal e cirúrgicas (cricotireoidostomia e traqueostomia). O método a ser escolhido depende primariamente da circunstância do paciente, sendo fundamental estabelecer quão urgente é necessidade de obtenção da via aérea definitiva. Para tal, devemos considerar a oximetria de pulso e resposta a oxigenoterapia, nível de consciência, gravidade de lesões associadas (especialmente raquimedulares e cranioencefálicas), disponibilidade de medicamentos de analgésicos, sedativos e relaxantes musculares adequados para o manejo da via aérea. Vale ressaltar que o exame físico é a principal ferramenta para nortear a escolha da VAD. Seja qual for o método escolhido pra estabelecer a VAD, devemos estar sempre alertas a possíveis lesões raquimedulares, obedecendo à máxima: “todo paciente vítima de trauma tem lesão medular até que se prove o contrário”. No entanto, a obtenção da VAD não deve ser retardada em detrimento da necessidade de confirmação ou afastamento diagnóstico de trauma raquimedular. Lembre-se sempre na sequência do ABCDE do trauma. Uma possível sequela neurológica estaria no 4° item na ordem de prioridades, enquanto a obtenção da VAD engloba o A e o B.

5.1

Intubação Endotraqueal A intubação endotraqueal consiste nos acessos orotraqueal, no qual o tubo é inserido na

traqueia através da cavidade oral, e nasotraqueal, no qual o tubo é colocado pela narina. Ambos os métodos são igualmente eficazes, isto é, desde que realizados com a maestria de um profissional bem treinado. A intubação orotraqueal é a mais comumente realizada, e está relacionada a menores índices de complicações, como isquemia ou necrose traqueal por pressão. Ainda assim, a escolha do método de intubação é motivada principalmente pela habilidade e preferência do profissional que irá realizar o procedimento. No entanto, em alguns casos, a intubação nasotraqueal está contraindicada. Pacientes em apneia devem ser entubados somente por via orotraqueal. Vítimas de trauma cranioencefálico, apresentando fratura na face, base de crânio e lâmina cribriforme, representam contraindicações relativas. Devemos ficar atentos para estes tipos de lesões sempre que evidenciarmos no exame físico do paciente: deformidades faciais, “olhos de guaxinim” (equimose periorbital uni ou bilateral), sinal de Battle (equimose retroauricular), extravasamento de líquido cefalorraquidiano pelo pavilhão auricular e/ou nas narinas. 5.1.1. Técnica de intubação orotraqueal Este tipo de intubação, apesar de ser a mais utilizada, nem sempre é fácil de realizar, mesmo por profissionais bem treinados. Existem escalas e escores preditores de dificuldade de intubação orotraqueal, envolvendo avaliações tão simples quando a oroscopia direta (Classificação de Mallampati) ou avaliações mais complexas, como a proposta pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA). De forma simplória, podemos encontrar dificuldade ao intubar indivíduos obesos, de pescoço curto e alargado, com dentes incisivos superiores longos, com abertura total da boca medindo menos que 3 cm, e distância tireo-mentoniana menor que 6 cm. Vale lembrar que no trauma, devemos manter a cervical imobilizada durante todo o procedimento de intubação, o que pode dificultá-la por não permitir a hiperextensão. Antes de iniciar a intubação, devemos verificar se todos os materiais necessários estão disponíveis e testá-los para evitar surpresas de mau funcionamento durante o procedimento, por exemplo, se laringoscópio está com pilhas e se sua luz acende, se o tamanho do tubo necessário para aquele paciente está presente no local e se seu balonete está integro. É fundamental oxigenar o paciente antes da intubação, e ficar sempre atento a possiblidade de vômitos ou aspiração durante a manipulação da via aérea. Não devemos demorar mais do que 30 segundos para intubar, ou mais tempo do que você conseguiria manter-se prendendo a respiração.

Uma vez que todo material estiver adequado e o paciente pré-oxigenado, iniciamos a técnica: com o laringoscópio na mão esquerda, insira sua lâmina pelo canto direito da boca, deslocando a língua do paciente para a esquerda. Caso a lâmina seja reta, sua extremidade ser apoiada na epiglote, caso seja curva, na valécula (espaço entre a língua e a epiglote). Então se faz o movimento de báscula, ou seja, para cima e para frente, para a visualização das cordas vocais sem movimentar o punho. Tendo-as em vista, insira o tubo gentilmente entre elas até que a marca indicada no tubo fique paralela aos dentes incisivos. Infle o balonete cerca de 20mL. Para se certificar da posição correta do tubo, encaixe o dispositivo de à bolsa de ventilação e observe se há expansão torácica bilateral. Faça a ausculta pulmonar em ambos hemitórax em busca de murmúrios vesiculares audíveis. Também ausculte a região epigástrica, para afastar hipótese de intubação esofágica.

Se possível, realize um raio-x de tórax. Um detector de CO2 pode ser

encaixado na saída do tubo, para comprovar a hematose.

Uma vez verificado o sucesso da

intubação, deve-se fixa o tubo no paciente (normalmente com através de fitas). A monitorização deve então ser feita através da capnografia e da oximetria de pulso. 5.1.2. Técnica de intubação nasotraqueal Em emergências, a intubação nasotraqueal é vantajosa ao ser realizada às cegas, ou seja, sem o uso do laringoscópio, principalmente pela agilidade do procedimento, por isso iremos descrevê-la a seguir apesar de a técnica com uso do laringoscópio ser mais segura. Os mesmos cuidados anteriores à realização da intubação orotraqueal devem ser tomados nesta outra técnica: devemos testar a presença e funcionalidade dos equipamentos necessários, assim como préoxigenar o paciente e garantir a imobilização cervical. Feito isto, devemos identificar qual narina do paciente está mais pérvia. Isto pode ser feito pela observação direta ou, caso o paciente esteja consciente e colaborativo, ocluindo uma narina de cada vez e perguntando em qual é maior o volume corrente. Em seguida, lubrificamos a narina escolhida e o tubo selecionado (geralmente de tamanho 7,0 ou 7,5). Durante a inserção do tubo, é normal senti-lo travar algumas vezes. Nestas situações é importante não forçá-lo e sim tracioná-lo e avançar rotacionando-o. Quanto mais perto das cordas vocais, mais o tubo fica embaçado e mais audível é fluxo de ar. Assim que o som do fluxo aéreo for máximo, o tubo estará posicionado em frente as cordas vocais. Neste momento aguarde o início da inspiração para prosseguir a inserção do tubo, uma vez que nesta fase ventilatória tem-se a maior distância entre as cordas vocais. Além disso, devemos realizar manobra de compressão sob a cartilagem cricóide (Manobra de Sellick), em uma tentativa de colabar o esôfago e evitar sua intubação. Após a passagem pelas cordas vocais, espera-se que o reflexo da

tosse indique que o tubo está na posição correta. Insufla-se, então, o balonete com aproximadamente 20mL de ar. Para confirmar o sucesso da intubação, realizamos as mesmas etapas previamente descritas na intubação orotraqueal. 5.1.3. Sequência de intubação rápida No trauma cada segundo é crítico e também decisivo para o desfecho do paciente. Devemos sempre pensar no custo benefício nas estratégias terapêuticas a serem empregadas em cada situação, especialmente naquelas que requerem ação imediata. Infelizmente, não é possível aliar pressa e perfeição. Assim, visando agilizar a intubação, medicações anestésicas, sedativas e bloqueadoras neuromusculares são usadas, mesmo em vítimas de trauma, onde a administração destas drogas é insegura. Por isso, ao realizar a sequencia de intubação rápida deve-se conhecer bem as drogas a serem utilizadas. Ademais, é fundamental estar pronto para realizar uma abordagem cirúrgica da via aérea caso fracasse na tentativa de intubação por sequência rápida. Este método de intubação também pode ser utilizado em pacientes não colaboradores, muito agitados (hipoxemia e hipercapnia) e agressivos. Com o advento da sequência de intubação rápida, a intubação nasotraqueal às cegas tem sido cada vez menos utilizada no cenário intra-hopitalar, uma vez que a primeira é mais segura, rápida e provoca menores efeitos adversos. Iniciamos a técnica com a pré-oxigenando o paciente a 100% de O2 por pelo menos 2 minutos. Neste momento, é importante comprimir a cartilagem cricóide. Aplica-se droga de indução/sedação, como etiomidato (0.3mg/kg) ou midazolam (0.2 mg/kg).

Administra-se

succinilcolina (1-2mg/kg). Assim que o paciente estiver relaxado, deve-se realizar a intubação orotraqueal, como descrito anteriormente. Antes de ventilar o paciente, cesse a manobra de Sellick.

5.2

Via aérea cirúrgica Em algumas situações, a intubação é impossível de ser realizada, seja pela dela dificuldade

inerente ao paciente (lembre-se das características de uma via aérea difícil), seja pela característica do trauma. As situações mais comuns que requerem a obtenção de uma VAD cirúrgica incluem edema de via aérea (inalação de vapor e toxinas, anafilaxia), fraturas de laringe e hemorragias graves que impeçam a passagem do tubo.

Existem duas abordagens cirúrgicas para obtenção da VAD no trauma, a cricotireoidostomia e a traqueostomia de emergência. A primeira normalmente é preferível devido a maior facilidade técnica, menor hemorragia do procedimento e por ser uma técnica mais rápida. Portanto, neste capítulo abordaremos somente a cricotireoidostomia.

5.2.1 Cricotireoidostomia por punção de agulha Este procedimento consiste na inserção de agulha, num ângulo de 45°, através da membrana cricotireoidea como acesso provisório à via aérea e, portanto, não contempla a definição de VAD. Após perfuração da membrana (sente-se o fluxo de ar), é posicionado um cateter calibroso (12-14 em adultos, 16-18 em crianças), conectado a uma válvula em Y ou T, com uma entrada de oxigênio (15L/min) e a outra livre e aberta. A insuflação deve ser intermitente, ou seja, durante 1 segundo ocluir a ponta livre da válvula em Y ou T, e durante 4 segundos devemos liberá-la. Caso não haja válvulas em Y ou T disponíveis, pode-se utilizar um tubo fenestrado da mesma maneira: tapando o buraco para oxigenar o paciente (1:4). A ventilação por meio da punção pode ser mantida durante 30 a 45 minutos, em pacientes com função pulmonar preservada, pois após este período a retenção de CO2 leva à hipercapnia, especialmente em pacientes com trauma cranioencefálico. Cuidado especial deve ser tomado ao realizar esta técnica em pacientes com suspeita de obstrução total de via aérea por corpo estranho na altura da região glótica, pois o fluxo de ar pode causar barotrauma (pneumotórax hipertensivo, por exemplo). Nestes casos, devemos utilizar fluxos baixos de oxigênio (5 a 7L/min). As complicações da punção cricotireoidea incluem ventilação inadequada (levando a hipóxia e morte), aspiração de conteúdo hemático, laceração esofágica, hematoma, perfuração da tireóide, perfuração da parede traqueal posterior, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumotórax.

5.2.2 Cricotireoidostomia cirúrgica O procedimento cirúrgico consiste em uma incisão cutânea transversal, medindo de 2 a 3 cm, sob a cartilagem da membrana cricotireoidea. Com uma pinça hemostática curva é feita divulsão da membrana, e então se insere um tubo endotraqueal ou tubo de traqueostomia (ambos os tubos possuem balonetes, portanto trata-se de uma VAD).

Este procedimento é contraindicado em

crianças menores que 12 anos, pois a membrana pode ser muito danificada e prejudicar a sustentação do terço superior da traqueia. As complicações da cricotireoidostomia cirúrgica incluem aspiração de conteúdo hemático, estenose e edema subglótico, estenose de laringe, fístulas, hematoma, laceração de esôfago e traqueia, enfisema mediastinal, paralisia de cordas vocais e rouquidão.

6. Controle de Oxigenação Para oferecer a melhor oxigenação ao paciente traumatizado, deve-se oferecer fluxo de oxigênio maior que 11litros/minuto, através de máscara facial com reservatório de oxigênio e devidamente ajustada. O controle da oxigenação deve ser feito com a oximetria de pulso, podendo detectar alterações rápidas de oxigenação através de uma medida indireta da pressão parcial de oxigênio (PaO2). 7. Controle da Ventilação Para um controle adequado da ventilação, sugere-se o uso do dispositivo de máscara com válvula e balão, manuseado por duas pessoas, sempre que possível. Após a intubação, devemos iniciar a ventilação assistida com pressão positiva, ficando o médico sempre atento a alterações de pressão intratorácica que possam causar dano, como um barotrauma, por exemplo, ou uma transformação de um pneumotórax simples em pneumotórax hipertensivo.

REFERÊNCIAS 1) American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 9th ed, American College of Surgeons, Chicago 2012.

2) Feliciano, DV, Mattox, K, Moore, EE. Trauma, 6th, McGraw-Hill, New York 2008

3) Walls, RM, Murphy, MM. Manual of Emergency Airway Management, 3rd, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008

4) Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005; 46:328.

5) Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 7th Edition, 2010, Mosby Elsevier, 1600 John F. Kennedy Boulevard, Suite 1800, Philadelphia, PA, EUA.

6) UpToDate: “Sedation or induction agents for rapid sequence intubation in adults”. Acesso em 10/01/2016.

7) Previsão de intubação e de ventilação difíceis, A. Ortenzi, Sociedade Brasileira de Anestesiologia: Anestesia em Revista, março/abril, 2006.