Manual Niño de 2 meses a 4 años by docjulio

Atención Integral de Salud de la Niñez

Ministerio de Salud Personas que atendemos Personas

Atención Integral del Niño de 2 meses a 4 años

Manual de Lectura

Módulo de Capacitación en AIEPI para Personal Técnico de Salud que desempeña Funciones Primarias

Atención Integral de Salud de la Niñez

Manual de Lectura Módulo de Capacitación en AIEPI para Personal Técnico de Salud que desempeña Funciones Primarias

Ministerio de Salud del Perú Sub Región de Salud Luciano Castillo Colonna Trasversal Tumbes s/n. Sullana - Piura Telf: 073 - 502309 073 - 506619 www.minsa.gob.pe www.regionpiura.gob.pe/ejecutoras/saludsullana/index.htm

Plan Programa Perú Oficina Piura Av. Los Cocos 483 Urb. Club Grau - Piura Telf: 073 - 302728 073 - 301229 www.plan-international.org

Los contenidos de este texto pueden ser reproducidos total o parcialmente, siempre y cuando se cite la fuente.

ADVERTENCIA El uso de un lenguaje que no discrimine, ni reproduzca esquemas discriminatorios entre los niños y las niñas es una de las preocupaciones de ambas instituciones. Sin embargo, no existe acuerdo entre los lingüistas acerca de la manera de hacerlo en español. En tal sentido, y para evitar la dificultad de comprensión en la lectura de este material técnico y la sobrecarga gráfica que supondría utilizar en español o/a, las/los y otras formas sensibles al género con el fin de marcar presencia en ambos sexos, hemos optado por usar la forma masculina en su tradicional acepción genérica, en el entendido que es de utilidad para hacer referencia tanto a hombres y mujeres sin evitar la potencial ambigüedad que se deriva de la opción de usar cualesquiera de las formas de modo genérico. Sólo se estaría exceptuando en la sección relacionada a la evaluación nutricional por contarse con instrumentos de evaluación diferenciados tanto para niños como para niñas.

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA (DIRESA PIURA) Dr. Walter Alberto Vegas Olaya Director SUB REGIÓN DE SALUD LUCIANO CASTILLO COLONNA (SRS LCC) Dr. Manuel Enrique Castro Alamo Director

PLAN INTERNATIONAL OFICINA NACIONAL Sr. Horacio Torres Magno Director Nacional UNIDAD DE PROGRAMAS PIURA Lic. Lilian Cabrera Villar Gerente UNIDAD DE PROGRAMAS EX LUCIANO CASTILLO COLONNA Ing. Segundo Eduardo Reusche Castillo Gerente

EQUIPOS TÉCNICOS Equipo Técnico Consultor Dr. Miguel Dávila Dávila Dr. Julio César Barrena Dioses Lic. Ruth Angélica Villena Irigoyen Lic. Ruth Maldonado Noel Dra. Sibyl Analia Melly Montero Navarrete Equipo Técnico Plan Dra. Carmen Heredia Neciosup Lic. Haydee Echarry Ccorahua Obst. Ileana Mabel Castillo Aguirre

AGRADECIMIENTOS Taller Nacional de Opinión de Expertos Dra. Rosa Vilca Bengoa Directora Sectorial Etapa de Vida Niño, MINSA Lic. Reyna Aranda Guillén Miembro del Equipo Etapa de Vida Niño, MINSA Lic. Edith Huamán Avila Dirección de Formación y Perfeccionamiento, IDREH Dr. Roberto Ruiz Merino Presidente de la Sociedad Peruana de Pediatría/IES IV Dra. Marilú Chiang Echenique Directora de Desarrollo Humano, PRISMA Dr. Héctor Pereyra Zaldivar Especialista en Salud Integral, PATHFINDER Dr. Carlos Urbano Durand Coordinador de la UCI AIEPI, Instituto de Salud del Niño Dra. Carmen Rosa Dávila Aliaga Instituto Especializado Materno Perinatal Dr. Alindor Piña Ramírez Hospital Nacional Hipólito Unánue Dr. Wilfredo Ingar Armijo Jefe de Neonatología, Hospital San Bartolomé Dra. Carmen Quiñones D'Brot Hospital de Emergencias Pediátricas Dra. Milagros Raffo Neyra Jefe del Servicio Niño, Hospital Santa Rosa Téc. Enf. Graciela Malqui Mate Hospital Santa Rosa Lic. Isabel Fuentes Carayhua Responsable Etapa Vida Niño, DIRESA Cusco Lic. Yulina Paullo Cárdenas DIRESA Cusco Lic. Amelia Alarcón Ortiz Responsable Etapa Vida Niño, DIRESA Ayacucho Lic. Amelia Cabrera Sánchez Responsable Etapa Vida Niño Micro Red Vilcashuamán Lic. Flor Meredi Marapara Murayari Miembro del Equipo Técnico Etapa Vida Niño, DIRESA Loreto Lic. Elda Zamora Perea DIRESA Loreto Dra. María del Socorro Sevillano DISA II Lima Sur Lic. Marleni Gómez Morales Centro de Salud Chancas, DISA IV Lima Este

Validación Técnica del Módulo AIEPI para Técnicos de Salud Lic. Carmen Luz Bravo Llaque Responsable Etapa de Vida Niño, SRS LCC Odont. Julio César Rivera Ramos Miembro del Equipo Etapa de Vida Niño, SRS LCC Lic. Silvia Gisella Campos Urbina Centro de Salud Ignacio Escudero Lic. Julia Espinoza Cruz Responsable Educación para la Salud, DIRESA Piura Dr. Víctor Ocaña Gutierrez Centro de Salud Chiclayito Lic. Teresmila Aguilar Honorio Gerente de la Red Catacaos Obst. Alicia Quiroz Campos Centro de Salud Catacaos Dra. Marita Castillo Romero Centro de Salud La Arena

Taller de Validación del Módulo AIEPI para Técnicos de Salud (teórico - práctico) Téc. Enf. Emma Távara Villegas C.S. Querecotillo Téc. Enf. Pedro Vásquez Morales P.S. La Margarita Téc. Enf. Yovani Zapata Ipanaqué P.S. La Peña - La Horca Téc. Enf. Sonia Cruz Gutiérrez P.S. Puente de los Serranos Téc. Enf. Jesús Alcántara Arias P.S. San Francisco de Chocán Téc. Enf. Jessica Otero Sandoval P.S. San Francisco de Chocán Téc. Enf. Yris Lañas Rosas C.S. Tambogrande Téc. Enf. Omar Espinoza Agurto P.S. Progreso Bajo Téc. Enf. Anita Vega Silupú P.S. La Rita Téc. Enf. Milka Hernández Sernaqué P.S. Pampa Elera Téc. Enf. Carlos Ipanaqué García P.S. Pampa Elera Téc. Enf. Fany Villegas Avendaño P.S. La Menta Téc. Enf. Rosa Gómez Vílchez P.S. El Sauce Téc. Enf. Silvia Silva Crisantro P.S. Chipillico Téc. Enf. Juan Del Rosario Estrada C.S. Nuevo Sullana Téc. Enf. Araceli Seminario Pacherrez C.S. Villa Primavera Téc. Enf. Bertha Labrín More P.S. Jibito Téc. Enf. Lessy Cunya Cánova C.S. 9 de Octubre Téc. Enf. José Baca Ramirez C.S. Santa Teresita Téc. Enf. Mercedes Timaná Navarro P.S. Somate Alto Téc. Enf. Elba Pulache Alama P.S. Somate Bajo

DISEÑO GRÁFICO Y DIAGRAMACIÓN Téc. Comp. e Inf. Emanuel A. Callirgos Rivas

ILUSTRACIONES Prof. César Augusto Curay Ramos

CORRECCIÓN DE ESTILO Dr. Julio César Barrena Dioses

CONTENIDOS Presentación Introducción

1 3

Capítulo 1 : Aspectos Generales Sección 1 : Situación de salud materna e infantil Sección 2 : El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), la estrategia AIEPI y su contribución a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Sección 3 : ¿Cómo usar el módulo de capacitación AIEPI?

5 7

Capítulo 2 : Sección 1 : Sección 2 : Sección 3 : Sección 4 : Sección 5 : Sección 6 : Sección 7 : Sección 8 : Sección 9 : Sección 10: Sección 11: Anexos Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años Atención del niño con signos de peligro en general Atención del niño con tos o dificultad para respirar Atención del niño con diarrea Atención del niño con fiebre Atención del niño con problema de oído Atención del niño con dolor de garganta Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia Evaluación y manejo del estado vacunal Evaluación y manejo de los problemas de alimentación Evaluación y manejo de otros problemas Consultas de control y cuando volver inmediatamente

: Instructivo para llenar la Hoja de Referencia Institucional : Proporcionar oxígeno : Obtención de la muestra de sangre y orina para el aislamiento de sarampión : Mediciones de peso y talla

Capítulo 3 : Sección 1 : Sección 2 : Sección 3 : Sección 4 : Sección 5 : Sección 6 : Sección 7 : Sección 8 :

Atención integral del niño menor de 2 meses Evaluar y clasificar el riesgo en el embarazo Atención del recién nacido normal Atención del niño severamente enfermo Atención del niño con diarrea Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia Evaluación y manejo del estado vacunal Evaluación y manejo de otros problemas Consultas de control y cuándo volver inmediatamente

Capítulo 4 : Atención integral de la salud materna e infantil en la familia y la comunidad Sección 1 : Factores protectores de la salud infantil Sección 2 : Factores protectores de la salud materna Sección 3 : Medidas preventivas de las enfermedades y problemas prevalentes de la niñez. Promoción de ambientes saludables para los niños Sección 4 : Prácticas claves para la salud materna e infantil

13 19 23 25 29 46 65 86 92 95 107 111 121 123 127 129 131 132 133 137 139 148 170 182 188 200 202 205

207 209 225 232 240

Sección 5 : ¿Cómo organizar el trabajo para lograr familias, viviendas y comunidades saludables? Sección 6 : Herramientas para el trabajo con las familias y viviendas Sección 7 : La visita familiar integral AIEPI como herramienta para el trabajo de vigilancia comunal

246 252 267

Capitulo 5: Promoción y evaluación del desarrollo en los niños menores de 2 años Sección 1 : Vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de la estrategia AIEPI Sección 2 : Evaluación del desarrollo infantil en el niño menor de 2 meses Sección 3 : Evaluación del desarrollo infantil en el niño de 2 meses a 2 años Sección 4 : Orientaciones para los padres

275 277 284 292 308

Bibliografía

315

PRESENTACION PRESENTACIÓN La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) que surgió como una iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) se inicia en Piura a fines del año 1998, en una acción conjunta de la Dirección Regional de Salud Piura (DIRESA Piura), Sub Región de Salud Luciano Castillo Colonna (SRS LCC) y Plan, desarrollándose los componentes Clínico, Comunitario e Institucional. Progresivamente, la estrategia AIEPI ha venido implementándose con profesionales de salud, agentes comunitarios y madres de familia; sin embargo no pudo incorporarse a ella la totalidad del personal de salud, constituyendo un importante vacío la ausencia de técnicos de salud capacitados. En la SRS LCC, ellos representan más del 60 % de la capacidad asistencial. En su mayoría, asumen la responsabilidad completa de establecimientos de salud ubicados en zonas distantes o de difícil acceso y son los llamados a resolver los problemas de salud de la comunidad. Durante los 9 años de implementación de la estrategia, la SRS LCC ha verificado su contribución en la disminución de la morbilidad y mortalidad infantil principalmente en las comunidades donde Plan interviene y apoya la estrategia; y a partir de estos resultados toma la iniciativa de institucionalizarla para su aplicación en toda su jurisdicción sanitaria. En nuestro país, hasta la fecha, no se ha contado con un instrumento de capacitación en la estrategia AIEPI diseñado para este importante grupo de trabajadores en salud que pueda servir de base para el desarrollo de cursos integrales de capacitación. En esta inquietud nace la iniciativa de construir participativamente este módulo de aprendizaje compuesto por un grupo de manuales que puedan integrar los contenidos de AIEPI Clínico, Comunitario e Institucional, así como los vigentes dentro de la normatividad técnica del Sector Salud. Este módulo pretende ser una herramienta educativa que permita contribuir de manera efectiva en la resolución de problemas de salud y al mismo tiempo identificar riesgos en la comunidad, promoviendo estilos de vida saludables y consolidando de manera operativa la institucionalización de la estrategia. En el proceso de construcción (diseño y validación) del módulo, que duró aproximadamente dos años, se involucraron profesionales de salud, personal técnico de salud, experto de OPS y personal Plan, quienes mostraron durante todo este tiempo su compromiso con la implementación de la estrategia y para quienes expresamos nuestro reconocimiento y más profundo agradecimiento.

Dr. Manuel Castro Alamo Director Sub Región de Salud Luciano Castillo Colonna

Dr. Walter Vegas Olaya Director Dirección Regional de Salud Piura

Ing. Segundo Reusche Castillo Gerente Unidad de Programas Plan Programa Perú

INTRODUCCIÓN Este módulo de capacitación, está hecho para ti, técnico de salud que desempeñas funciones primarias, dedicado al cuidado de la salud de las personas, especialmente madres y niños, y que requieres de instrumentos y herramientas prácticos y sencillos que te permitan realizar mejor tu trabajo cotidiano. A través de este set de materiales, queremos compartir contigo la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en sus componentes Clínico, Comunitario e Institucional, mediante la cual podrás combinar actividades de atención, prevención y promoción de la salud; además de consolidar el vínculo con la comunidad y sus actores sociales. El módulo de capacitación AIEPI está constituido por tres documentos de aprendizaje que irás usando paulatinamente durante el desarrollo del curso, estos son: Manual de Lectura, Cuadros de Procedimientos y Manual de Ejercicios. El Manual de Lectura que tienes en tus manos, desarrolla los fundamentos teóricos que debes tener en cuenta para la atención individual, familiar y comunitaria. Está distribuido en tres libros. El primero se denomina Atención Integral del Niño de 2 meses a 4 años, el segundo Atención Integral del Niño menor de 2 meses, y el tercer libro Atención Integral de la Salud Materna e Infantil y Evaluación del Desarrollo. En el primer libro te presentamos la situación de la salud materna e infantil dentro del contexto mundial, nacional y regional y cómo la estrategia AIEPI puede dar respuesta a este problema; te ofrecemos elementos para una atención adecuada del niño de 2 meses a 4 años, mediante la evaluación de los principales signos y síntomas que puedes encontrar en cada una de las enfermedades prevalentes en este grupo de edad, así como los tratamientos y procedimientos que debes realizar ante una categoría diagnóstica y cómo realizar un adecuado control del niño. En el segundo libro, te mostramos como atender a la gestante, la atención inmediata del recién nacido y la atención del niño menor de 2 años, de acuerdo a la estrategia. En el tercer libro, detallamos los factores protectores y su impacto en la salud materna e infantil, describimos las medidas preventivas, las prácticas clave y te damos orientaciones para organizar el trabajo con las familias y la comunidad hacia el logro de familias, viviendas y comunidades saludables; y desarrollamos además los fundamentos para la evaluación del desarrollo infantil en el niño menor de 2 años en el marco de la estrategia AIEPI. Esperamos que éste sea un material de consulta permanente y pueda fortalecer tu calidad técnica, por lo que desde ahora te invitamos a iniciar este cambio en la atención de la salud que va a implicar mucho de tu dedicación, voluntad y compromiso.

Equipos Técnicos MINSA y Plan

CapĂtulo

Aspectos Generales

Situación de salud materna e infantil La finalidad de esta sección es presentarte la problemática de salud materna e infantil en los diferentes niveles, especialmente el nivel nacional.

Objetivos de aprendizaje Después de completar esta sección, serás capaz de: l Identificar las principales causas de muerte en los niños. l Identificar las principales causas de muerte materna. l Identificar las enfermedades prevalentes que afectan a la niñez.

1.1 Introducción Analizar la situación de salud materna e infantil, nos permitirá caracterizar, medir y explicar el perfil de salud y enfermedad de la población, así como sus determinantes, sean estos de competencia del sector salud o de otros sectores. Si tomamos en cuenta los siguientes criterios: magnitud, gravedad, posibilidad de prevenir el problema, importancia para la comunidad, y tendencia en el tiempo; resulta que la mortalidad materna e infantil, es un problema de salud pública y de desarrollo, y una evidencia tangible de la discriminación y exclusión que aún existe en el país; la misma que se traduce en altas tasas de morbilidad y mortalidad de estos grupos vulnerables de población.

1.2 Principales causas de mortalidad de la niñez En el mundo Alrededor de 10,5 millones de niños menores de cinco años mueren anualmente en el mundo a causa de los efectos de las enfermedades infecciosas y la inadecuada nutrición. En los países en desarrollo, estas enfermedades siguen figurando entre las 10 causas principales de defunción en niños y son responsables del 86 % de estas muertes a pesar de que en algunas regiones se han logrado mejoras sustanciales, por ejemplo en lo referente a la poliomielitis.

Aspectos Generales

Sección 1

Capítulo 1: Situación de Salud Materna e Infantil La Figura 1 muestra los niveles de mortalidad en la niñez correspondientes a las distintas regiones del mundo. De los 20 países del mundo que presentan las cifras más elevadas de mortalidad en la niñez (probabilidad de morir antes de alcanzar los cinco años), todos excepto uno (Afganistán), son africanos.

Defunciones por 1 000 nacidos vivos

Aspectos Generales

Mortalidad en la Niñez en las seis regiones de la OMS, 2002 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

África

Las Asia Europa Mediterráneo Pacífico Mundo Américas Sudoriental Oriental Occidental

Figura 1

Un bebé nacido en Sierra Leona (África) tiene 3,5 veces más probabilidades de morir antes de cumplir los cinco años que un niño nacido en la India, y si la misma comparación se realiza con Islandia o Singapur, el riesgo es cien veces mayor. Quince países, la mayoría de ellos europeos, pero también el Japón y Singapur, registraron en el año 2002 niveles de mortalidad en la niñez inferiores a 5 muertes por cada 1 000 nacidos vivos. Existen cinco causas principales de muerte en los niños –neumonía, diarrea, malaria, sarampión y desnutrición (Figura 2)– las que se mantienen actualmente pese a que contamos con el conocimiento y la capacidad suficiente para prevenir o tratarlas. Causas de Mortalidad en la Niñez a nivel mundial, 1995 Perinatal 18 %

Infecciones Respiratorias Agudas 19 %

Desnutrición 54 % Diarrea 19 % Otras 32 % Sarampión 7 % Malaria 5 % Fuente: Basado en datos procedentes de The Global Burden of Disease 1996. Edición de Murray C.J.L. y López A.D. y Epidemilogical Evidence for a Potentiating Effect of Malnutrition on Child Mortality. Pelletier D.L.; Fronguillo D. A. y Habicht J.P. AMJ Public Health 1993: 83.1130 - 1133. Figura 2

Capítulo 1: Situación de Salud Materna e Infantil

A inicios de este siglo, poco más de medio millón de niños menores de cinco años morían anualmente en la Región de las Américas. El 27 % de estas muertes se debían a enfermedades infecciosas y respiratorias, principalmente diarrea y neumonía; y cerca del 40 % era causada por afecciones perinatales y neonatales, principalmente durante la primera semana de vida (Figura 3). Principales causas de Mortalidad de Menores de 5 años en la Región de las Américas. Estimaciones 2003 Desnutrición 14 444 Respiratorias 2,9 % 59 600 12,2 %

Otras, 36 960 (19,8 %) Sepsis, 11 200 (6 %)

132 194 muertes anuales 26,9 % de todas las defunciones

Infecciosas 58 150 11,8 %

Peri-neonatales 186 700 38,0 %

Bajo peso, 22 590 (12,1 %) Asfixia, 39 200 (21,0 %) Problemas del embarazo y parto, 76 750 (41,1 %)

Accidentes 28 750 5%

Resto (anomalías congénitas, enfermedades cardiovasculares, etc.) 143 100 29,2 %

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2004 Figura 3

La distribución de las muertes en el continente no ha sido uniforme, y el riesgo de morir durante los primeros cinco años de vida varió de un país a otro y al interior de cada uno de ellos. Así por ejemplo en el año 2000 en Canadá morían 6,6 niños por cada mil nacidos vivos, mientras que en Haití morían 108,2 niños por cada mil nacidos vivos; 16,2 veces más.

En el Perú Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 1992 - 2004; si bien se observa un descenso sostenido en la mortalidad infantil y de la niñez (Figura 4); este descenso ha ocurrido en los estratos más altos no así en los más bajos (Figura 5).

Aspectos Generales

En la Región de las Américas

Capítulo 1: Situación de Salud Materna e Infantil Tasas de Mortalidad Infantil y de Menores de Cinco Años 100 78

Aspectos Generales

60 40

1991 - 2

43 33

1996

2000

23 20

2004

0 Infantil

Menores de 5 años

Fuente: ENDES 2004 Figura 4

Cambios en la Mortalidad en el Niño Menor de 5 Años, según nivel adquisitivo. Perú, 1996-2000 100

TM < 5 años x mil nv

1996

89,9 93

2000

80 66,9

70 60 50

43,4

39,2

32,2 18

20 10 0

Quintil más bajo

2° quintil

3° quintil

4° quintil

Quintil más alto

Fuente: ENDES 2000 Figura 5

Alrededor de 20 000 niños mueren cada año antes de cumplir los 5 años de edad; de estos 14 000 son menores de 1 año, y 8 000 menores de 28 días. Las principales causas de mortalidad en la niñez son: afecciones perinatales, infecciones respiratorias agudas, accidentes, diarrea y desnutrición. Alrededor del 70 % de las muertes por infecciones respiratorias agudas (IRA) y enfermedades diarreicas agudas (EDA) son extra hospitalarias.

Según la Oficina de General de Epidemiología (OGE) - Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) del Ministerio de Salud (MINSA), en relación a la muerte fetal y neonatal del año 2002 se tiene que 3 443 fueron óbitos fetales, de los cuales 24,9 % fueron intra parto y 75,1 % ante parto, de estas muertes fetales el 63,4 % pesaban más de 1 500 g. En relación a las muertes neonatales el 45,1 % (1 927) ocurrieron antes de las 24 horas de vida y el 36,6 % (1 325) entre el 1er. y 7mo. día.

1.3 Principales causas de muerte materna Razón de Mortalidad Materna (RMM) A nivel mundial se estima que mueren cada año alrededor de 529 000 mujeres por causas relacionadas al embarazo, parto y puerperio. De estas 22 000 mueren en la Región de las Américas y el Caribe y alrededor de 1 200 en el Perú. La experiencia adquirida a través de programas de salud materna, que han dado buenos resultados, indica que una gran parte de esas defunciones y sufrimientos podrían evitarse si todas las mujeres fueran atendidas por personal de salud competente durante el embarazo y el parto y tuvieran acceso a atención médica de emergencia cuando se presentan complicaciones. Según el MINSA, en el año 2003, el 43 % de las muertes maternas se debió a hemorragias, 15 % a hipertensión inducida por el embarazo, 7 % a infecciones, 9 % a abortos, 3 % a tuberculosis y 23 % a otras causas. En el Perú en el año 2004, según la OGE - DGSP, se han reportado 571 muertes maternas, esto representa 161 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos (Figura 6), si bien es cierto que se ha disminuido sustancialmente en relación a años anteriores, aún somos considerados uno de los países con muy alta mortalidad materna (Figura 7). Número de Muertes Maternas registradas, 1997 - 2004 800 700

Número

600 500 400 300 200 100 0

2000

2001

2002 2003

769

739

691

655

612

542

555

2004 571

Años Fuente: OGE - DGSP Información 2004 Figura 6

Aspectos Generales

Capítulo 1: Situación de Salud Materna e Infantil

Capítulo 1: Situación de Salud Materna e Infantil RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA

Aspectos Generales

BAJA Menos de 20

MEDIA 20 - 49

ALTA 50 - 149

MUY ALTA 150 o más

Canadá EE.UU Uruguay Chile

Cuba Argentina Costa Rica México

Brasil Colombia Jamaica Panamá Rep. Dominicana Trinidad y Tobago Venezuela Ecuador El Salvador Nicaragua Paraguay

Perú Bolivia Guatemala Haití Honduras

Fuente: OPS 2002 Figura 7

Porcentaje de partos asistidos por profesionales de la salud A nivel nacional, de acuerdo al Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) - ENDES IV 1995 -2000, el 58 % de los partos se producen en los establecimientos de salud y el 59 % son atendidos por profesionales de salud (es decir 6 de cada 10 partos), 85 % a nivel urbano y 28,7 % a nivel rural. El 48 % de los nacimientos están asociados a algún factor de alto riesgo reproductivo.

Maternidad adolescente De acuerdo con los datos del censo de 1993, el 11,2 % de las adolescentes de 15 a 19 años y el 1,2 % de 12 a 14 años tenían al menos un hijo. Dichas proporciones se han ido incrementado a medida que pasaron los años. En el año 2000, de acuerdo a la ENDES, el 5 % de las mujeres que tenían 15 -19 años tuvieron su primera relación sexual antes de los 15 años (cifra que en 1992 era el 3,6 %); el 13 % de las adolescentes de 15 a 19 años ya eran madres o estaban embarazadas por primera vez, esta cifra se incrementa 3 veces en las adolescentes sin educación y el doble en aquellas que residen en la selva y el área rural. El inicio de las relaciones sexuales no se acompaña necesariamente de una adecuada información, ya que el 13,6 % de dichas mujeres no sabía que hacer o consideraba que no había forma de evitar el SIDA. En conclusión, los porcentajes más altos de embarazo adolescente se hallan en las zonas de mayor pobreza y exclusión, y en los grupos humanos con menores niveles de educación.

El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), la estrategia AIEPI y su contribución a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) La finalidad de esta sección es presentarte el Modelo de Atención Integral de Salud, la estrategia AIEPI y su potencial impacto para contribuir en el logro de la reducción de la mortalidad en la niñez, cuarto ODM.

Objetivos de aprendizaje Después de completar esta sección, serás capaz de: l Explicar en que consiste el MAIS y cuales son sus componentes. l Explicar

las características de la estrategia AIEPI, identificar sus componentes y su contribución al nuevo Modelo de Atención Integral de la Salud de la niñez. l Identificar las intervenciones costo efectivas que se promueve para el logro de los ODM.

2.1 Introducción El MINSA ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 2002 - 2012, la implementación de un Modelo de Atención Integral. Esto supone, en términos generales, “priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados”. Por otro lado, la estrategia AIEPI surge a principio de la década de los 90 como una iniciativa conjunta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y ya para el año 1993 era considerada la intervención de mejor costo beneficio para enfrentar los problemas de la salud infantil. Ingresa a la Región de las Américas en 1996, siendo el Perú el país elegido por la OMS para el inicio de la implementación de la estrategia AIEPI.

Aspectos Generales

Sección 2

Capítulo 1: El MAIS, la estrategia AIEPI y su contribución a los ODM

2.2 El MAIS

Ejes del MAIS

Necesidades de Salud

Programas de Atención Integral por Etapas de la Vida

Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales

Persona

ETAPAS DE LA VIDA

Cuidados Esenciales

Programa de Atención Integral a la Familia

Lineamientos Técnicos para la generación de Comunidades y Entornos Saludables

Familia Comuni- Entorno dad

Cuidados Esenciales

Estándares

Prioridades nacionales y regionales

Problemas de Salud Pública controlados

Eje de la Necesidad de Salud

Eje de las Prioridades Sanitarias

Aspectos Generales

Es un modelo conceptual que define el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención de la persona, la familia y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud; tiene cuatro componentes: Prestación, Organización, Gestión y Financiamiento. Constituye el actual marco de referencia para la atención de salud en el país, basado en el desarrollo de acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación. El programa de Atención Integral de las Personas se subdivide en las cuatro etapas de vida: Programa de Atención Integral del Niño, Programa de Atención Integral del Adolescente, Programa de Atención Integral del Adulto y Programa de Atención Integral del Adulto Mayor. El 1º de Julio de 2005, a través de la R. M. No 506 - 2005, se oficializa la “Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia como estrategia de intervención dentro del Modelo de Atención Integral de Salud” (Figura 8), con el propósito de contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad de las niños menores de cinco años, especialmente en las poblaciones en situación de pobreza y extrema pobreza.

Persona, Familia, Comunidad y Entornos Saludables Fuente: La Salud Integral: Compromiso de Todos. El Modelo de Atención Integral de Salud. MINSA, 2003 Figura 8

Capítulo 1: El MAIS, la estrategia AIEPI y su contribución a los ODM

La implementación de la estrategia AIEPI contempla la participación tanto de los servicios de salud como de la comunidad y la familia, llevándose a cabo por medio de tres componentes. El primero dirigido a mejorar el desempeño del personal de salud para la prevención de enfermedades en la niñez y su tratamiento (AIEPI Clínico). El segundo, se dirige a mejorar la organización y funcionamiento de los servicios de salud para que brinden atención de calidad apropiada (AIEPI Institucional). El tercer componente está dirigido a mejorar las prácticas familiares y comunitarias de cuidado y atención de la niñez (AIEPI Comunitario).

2.4 ¿Por qué un enfoque integrado? En los países en desarrollo, los niños que son llevados a consulta para tratamiento médico o control de crecimiento y/o vacunas, sufren frecuentemente de más de una afección, lo cual hace imposible hacer un solo diagnóstico. Estos niños necesitan a menudo una terapia combinada para lograr un tratamiento exitoso.

RECUERDA Un diagnóstico único puede ser inapropiado para muchos niños enfermos. Si el niño presenta tos y/o respiración rápida, puede tener neumonía, anemia grave o malaria. Si está letárgico o inconsciente puede tener malaria cerebral, meningitis, deshidratación grave o neumonía muy grave. Si tiene erupción sarampionosa puede tener además, neumonía, diarrea o infección al oído.

AIEPI como estrategia integrada: l Toma en cuenta la variedad de factores de riesgo que afectan al niño. l Asegura

la combinación apropiada para tratar las principales enfermedades que afectan la niñez. l Acelera el tratamiento de urgencia de los niños gravemente enfermos. l Involucra a los padres en el cuidado efectivo de los niños en el hogar en los casos que sea posible. l Enfatiza medidas de prevención y promoción de la salud: vacunación, el mejoramiento de la nutrición y la lactancia materna exclusiva, entre otras. l Promueve la participación comunitaria, el trabajo interinstitucional, intersectorial y multidisciplinario. l Promueve el seguimiento del niño y cuando es necesario volver de inmediato.

Aspectos Generales

2.3 Componentes de la estrategia AIEPI

Capítulo 1: El MAIS, la estrategia AIEPI y su contribución a los ODM

2.5 Contenidos de la estrategia AIEPI AIEPI contiene protocolos de manejo estandarizado para las principales causas de muerte de los niños: Aspectos Generales

l Afecciones perinatales. l Infecciones respiratorias agudas: neumonía. l Enfermedad

diarreica aguda, incluida el cólera: deshidratación, disentería, diarrea

persistente. l Otras enfermedades infecciosas: malaria, sepsis, meningoencefalitis, sarampión. l Desnutrición y anemia.

AIEPI responde a las demandas de la población, según la ENDES 2000, las madres acuden con sus niños a consulta externa, en el 84 % por tos, diarrea, fiebre y vómitos. AIEPI combina actividades de atención, prevención, promoción y rehabilitación en: l Manejo estándar de las infecciones respiratorias agudas. l Manejo estándar de las enfermedades diarreicas agudas. l Prevención de diarrea, malaria y VIH/SIDA. l Vacunación, micronutrientes, desparasitación. l Promoción de la lactancia materna exclusiva y alimentación complementaria adecuada. l Promoción de estilos de vida saludables: aseo personal, higiene y seguridad de la vivienda. l Estimulación temprana. l Promoción y evaluación del desarrollo infantil. l Salud de las madres, durante el embarazo, parto y puerperio.

2.6 Contribución al logro de los ODM ¿Qué son los ODM? Durante la Asamblea General del año 2000, denominada la Asamblea del Milenio, todos los Estados miembros de las Naciones Unidas reunidos en su sede, se comprometieron a realizar acciones para avanzar en las sendas de la paz y el desarrollo humano. La Declaración del Milenio, priorizó la ejecución de 8 metas para el 2015 y se les llamó “Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)”

Capítulo 1: El MAIS, la estrategia AIEPI y su contribución a los ODM METAS

Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre

Meta 1: Reducir a la mitad, entre los años 1990 y 2015, la proporción de personas cuyo ingreso es menor a un dólar al día. Meta 2: Reducir a la mitad, entre los años 1990 y 2015, la proporción de personas que sufren de hambre.

Objetivo 2: Lograr educación primaria universal

Meta 3: Asegurar que para el año 2015, los niños en todas partes, sean niños o niñas, puedan terminar el curso completo de educación primaria.

Objetivo 3: Promover la igualdad de género y mejora de las mujeres

Meta 4: Eliminar la disparidad de género en la educación primaria y secundaria, preferiblemente al año 2005 y en todos los niveles de educación a más tardar para el año 2015.

Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil

Meta 5: Reducir en dos tercios, entre los años 1990 y 2015, la tasa de mortalidad infantil y la de los menores de cinco años.

Objetivo 5: Mejorar la salud materna

Meta 6: Reducir en tres cuartos, entre los años 1990 y 2015, el cociente de mortalidad materna.

Objetivo 6: Combatir VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades

Meta 7: Haber controlado al año 2015 y comenzado a revertir la expansión del VIH/SIDA. Meta 8: Haber controlado al año 2015 y comenzado a revertir la incidencia de la malaria y otras enfermedades mayores.

Objetivo 7: Asegurar la sostenibilidad ambiental

Meta 9: Integrar los principios del desarrollo sostenido en políticas y programas del país y revertir la pérdida de recursos ambientales. Meta 10: Reducir a la mitad, para el año 2015, la proporción de gente sin acceso sostenible a agua bebible segura y a servicios sanitarios básicos. Meta 11: Para el año 2020, haber obtenido una mejora sustantiva en las vidas de al menos 100 millones de habitantes de las barriadas.

Objetivo 8: Desarrollar una asociación global para el desarrollo

Meta 12: Desarrollar un sistema abierto y no discriminatorio, basado en reglas predecibles. Desarrollar una oferta exportable competitiva y diversificada que garantice la ampliación de mercados con condiciones de reciprocidad. Meta 13: Atender las necesidades especiales de cooperación internacional de los países. Meta 14: Encarar los problemas de la deuda externa de los países en desarrollo. Meta 15: Lograr que el problema de la deuda de los países en vías de desarrollo sea sostenible a largo plazo. Meta 16: En cooperación con países en desarrollo, elaborar y aplicar estrategias que proporcionen un trabajo digno y productivo para la juventud. Meta 17: En cooperación con las empresas farmacéuticas, facilitar el acceso a los medicamentos esenciales, a precios razonables, en los países en desarrollo. Meta 18: En cooperación con el sector privado, hacer que los beneficios de las nuevas tecnologías, sean accesibles, en particular las Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones (TICs).

Aspectos Generales

OBJETIVOS

Capítulo 1: El MAIS, la estrategia AIEPI y su contribución a los ODM Las metas relacionadas a la salud materna e infantil son las siguientes: ODM4: Reducir al 2015, en dos tercios (2/3) la mortalidad de la niñez, teniendo como base la mortalidad en el año 1990. Aspectos Generales

ODM5: Reducir al 2015, en tres cuartos (3/4) la mortalidad materna, teniendo como base la mortalidad en el año 1990. Para el logro de estos objetivos se propone: a) Priorizar la implementación de la estrategia AIEPI en las zonas geográficas donde están ubicados los grupos de población con mayor mortalidad. b) Adoptar la estrategia AIEPI no sólo para mejorar la calidad de la atención de la salud de la niñez en los servicios de salud; sino porque permite articular acciones preventivas y de promoción de la salud garantizando el crecimiento y desarrollo saludables de los niños; la familia y la comunidad en su conjunto. c) Movilizar voluntades y recursos para la sostenibilidad de las intervenciones de salud en la niñez, especialmente los conocimientos y las tecnologías básicas incluidas en la estrategia AIEPI. d) Integrar la estrategia AIEPI en el hogar, la escuela, el municipio y la comunidad en su conjunto; pues son los espacios en que los niños y sus familias viven, juegan, aprenden; y es donde van a lograr no sólo la supervivencia, sino también el crecimiento y desarrollo saludables. e) Fortalecer y promover las prácticas esenciales en la población a fin de lograr el crecimiento y desarrollo saludables de los niños, a través de la prevención de enfermedades, desalentando comportamientos perjudiciales para la salud y fomentando aquellos que contribuyen a promover la salud y el desarrollo. f) Promover alianzas interinstitucionales, intersectoriales, multidisciplinarias y participación local de la población con la finalidad de contribuir a la organización de un ambiente integrado y saludable para los menores de cinco años y sus familias.

¿Cómo usar el módulo de capacitación AIEPI? La finalidad de esta sección es explicarte el uso del módulo con sus cuatro manuales y de los otros materiales disponibles para la capacitación.

Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, estarás en condiciones de: l Identificar los materiales disponibles para la capacitación. l Hacer

uso adecuado del manual de lectura, cuadros de procedimientos, manual de ejercicios y formularios de registro.

3.1 Introducción El módulo de capacitación en la estrategia AIEPI para personal técnico de salud, abarca las principales razones de atención del niño desde el nacimiento hasta los 5 años de edad.

3.2 El proceso de atención integrada La atención integrada a la salud de los niños es aquella en que: l No sólo

se concentra en el motivo de consulta; sino que además, evalúa al niño como un todo, como un ser integral. l Combina eficiente y eficazmente actividades de atención, prevención, promoción y de rehabilitación si fuera necesario en cada caso. l Puede iniciarse en la consulta externa o en la comunidad e incluye cinco procesos interrelacionados: evaluación, clasificación, tratamiento, consejería y seguimiento. l La evaluación de los niños utiliza el menor número posible de signos clínicos basados en la sistematización de la opinión clínica y en resultados de investigación (medicina basada en evidencias) que logran un equilibrio cuidadoso entre la sensibilidad y la especificidad. l La clasificación está orientada a acciones, en lugar de pretender un diagnóstico exacto y orienta los tratamientos a administrar y los consejos a proporcionar. l Al finalizar la evaluación del niño, se debe evaluar la salud de la mujer, muy en especial si está embarazada o ha dado a luz recientemente.

Aspectos Generales

Sección 3

Capítulo 1: ¿Cómo usar el módulo de capacitación AIEPI? l La visita

familiar integral esta orientada a la verificación de los factores protectores para la salud materna e infantil y a la búsqueda de factores de riesgo que pudieran estar afectando la salud de los niños, sus madres y de toda la comunidad.

Aspectos Generales

3.3 Materiales que contiene el módulo USOS

MATERIALES 1. Manual de Lectura

Permite al participante actualizar sus conocimientos sobre como brindar atención integrada la salud de los niños menores de cinco años. Está compuesto de 5 capítulos: Aspectos generales.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años.

Atención integral del niño menor de 2 meses.

Atención integral de la salud materna e infantil en la familia y la

comunidad. Promoción y evaluación del desarrollo en los niños menores de 2 años.

2. Cuadros de Procedimientos

Permite al participante la atención integrada, ordenada y sistemática del menor de 5 años, ya sea en la consulta externa o a nivel familiar. Contiene: Cuadros para evaluar, clasificar, decidir tratamiento y aconsejar en la

atención a niños de 2 meses a 4 años. Cuadros para evaluar, clasificar, decidir tratamiento y aconsejar en la

atención a niños de 0 a 2 meses. Cuadros para atender la salud materna e infantil a nivel familiar y

comunitario. Cuadros para evaluar, clasificar, tratar y aconsejar por los problemas de

desarrollo en el niño menor de 2 años. 3. Manual de Ejercicios

Ejercicios aplicativos para: Control de lectura.

Manejo de los materiales.

Registro de la información.

Reforzar la enseñanza - aprendizaje a fin de mejorar los conocimientos,

actitudes y prácticas del personal de salud para el manejo de la consulta externa y de la visita familiar integral. 4. Formularios de Registro

Instrumentos que se usan durante la práctica a fin de realizar una atención ordenada y sistemática del menor de 5 años.

5. Otros materiales: videos, álbum de fotos

Permiten al participante mejorar sus habilidades para la atención de los niños menores de 5 años.

Capítulo 1: ¿Cómo usar el módulo de capacitación AIEPI?

l EVALUAR: Preguntar, observar y examinar a un niño. l CLASIFICAR:

Significa tomar una decisión acerca de la gravedad del niño por medio de un sistema codificado por colores. Dado que muchos niños tienen más de una condición, cada enfermedad se clasifica según se requiera de la siguiente manera: Una clasificación en una hilera de color rojo significa que el niño requiere referirse URGENTEMENTE al hospital (o a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva), previamente debe recibir el tratamiento de urgencia que sea necesario. Una clasificación en una hilera amarilla significa que el niño necesita un tratamiento especifico, enseñar a la madres como dar medicamentos por vía oral, o tratar las infecciones localizadas en el hogar; y enseñar cuales son los signos de peligro para volver inmediatamente al establecimiento o cuando volver para control. Una clasificación en una hilera de color verde significa que el niño no necesita un tratamiento determinado como antibióticos. En cambio, se debe enseñar como cuidar al niño en el hogar y aconsejar sobre medidas preventivas y promocionales.

l DECIDIR

EL O LOS TRATAMIENTOS, según cada clasificación elegida. Puede haber más de un tratamiento, pues existe la posibilidad de que un niño tenga más de una clasificación.

l ACONSEJAR A LA MADRE o a la persona a cargo del niño, cómo administrar medicamentos

orales, cómo alimentar y administrar líquidos durante la enfermedad y cómo tratar infecciones locales en la casa. Se debe solicitar a la madre que regrese para su control en una fecha específica y enseñarle cómo reconocer signos que indican que el niño debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. l PROPORCIONAR

ATENCIÓN DE CONTROL, cuando la madre o familiar lleve nuevamente al niño al consultorio, se le debe proporcionar atención de control, evaluando si hay o no mejoría y si existen o no problemas nuevos.

Aspectos Generales

El manual de lectura, los cuadros de procedimientos y los formularios de registro te permitirán entrevistar a la madre o a la persona a cargo del niño, reconocer con exactitud los signos clínicos, elegir los tratamientos apropiados, proporcionar consejería y atención preventiva. El proceso de atención integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes elementos:

Capítulo 1: ¿Cómo usar el módulo de capacitación AIEPI?

3.4 ¿Cómo seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos? Aspectos Generales

Para seleccionar los Cuadros de Procedimientos apropiados deberás preguntar por la edad del niño. AIEPI propone dos tipos de Cuadros de Procedimientos según la edad: l Atención integral de niños de 2 meses a 4 años de edad. l Atención integral de niños de cero a 2 meses de edad.

“De cero a 4 años” o “Menor de 5 años de edad” significa que el niño todavía no cumplió 5 años de edad. Por ejemplo, este grupo de edad incluye a un niño que tiene hasta 4 años 11 meses 29 días de edad, pero no a un niño que tiene 5 años cumplidos. Un niño de 2 meses de edad se encontrará en el grupo de 2 meses a 4 años, y no en el grupo de 0 a 2 meses de edad.

Capítulo

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Sección 1 Atención del niño con signos de peligro en general La finalidad de esta sección es presentarte los cuatro signos de peligro en general.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Objetivos de aprendizaje Después de completar esta sección, serás capaz de: l l l

Identificar los cuatro signos de peligro en general. Evaluar correctamente los cuatro signos de peligro en general. Determinar el tratamiento correcto si encuentra algún signo de peligro en general.

1.1 Introducción Un niño que presenta un signo de peligro en general tiene un problema grave y necesita ser referido URGENTEMENTE al hospital o a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Completa el resto de la evaluación rápidamente, luego administra el tratamiento adecuado, antes de referirlo. Siempre que atiendas niños, verifica primero si hay signos de peligro en general.

RECUERDA Los signos de peligro son: l El niño no puede beber ni tomar el pecho. l El niño vomita todo. l El niño ha tenido convulsiones durante la enfermedad. l El niño está letárgico o comatoso.

Capítulo 2: Atención del niño con signos de peligro en general

1.2 ¿Como evaluar si hay signos de peligro en general? VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL PREGUNTAR   

OBSERVAR

¿Puede su niño beber o tomar el pecho? ¿Su niño vomita todo lo que ingiere? ¿Su niño ha tenido convulsiones?



Decidir

Verificar si el niño esta letárgico o comatoso.

Realiza las siguientes preguntas de acuerdo al cuadro anterior:

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

¿Puede su niño beber o tomar el pecho? Si no estás seguro de la respuesta de la madre, pídele que le ofrezca al niño un sorbo de agua o el pecho. Observa si el niño toma agua o leche. Algunas veces se presenta dificultad para succionar cuando tiene la nariz tapada; pero si este problema se soluciona al limpiarle la nariz, entonces el niño no tiene este signo de peligro. ¿Su niño vomita todo lo que ingiere? Si no estás seguro de la respuesta de la madre, pídele que le ofrezca un sorbo al niño. Fíjate si el niño vomita. ¿Su niño ha tenido convulsiones durante esta enfermedad? Pregunta a la madre, con palabras que entienda. Es posible que para ella las convulsiones sean “ataques” o “espasmos”. Luego observa y verifica si el niño está letárgico o comatoso. Un niño letárgico luce indiferente, apático o adormecido, no responde a estímulos sensoriales y parece no darse cuenta de lo que le rodea. El niño comatoso no responde a estímulos dolorosos, ni verbales o sonoros. No puede despertarse.

RECUERDA Si el niño esta durmiendo y tiene tos y/o dificultad para respirar, cuenta primero el número de respiraciones antes de tratar de despertarlo.

Capítulo 2: Atención del niño con signos de peligro en general

1.3 ¿Cómo clasificar y tratar al niño que presenta uno o más signos de peligro en general?

Uno o más de los signos siguientes:  No puede beber, o tomar el pecho, o  Vomita todo, o  Convulsiones, o  Letárgico o comatoso.

TRATAMIENTO

CLASIFICAR COMO

Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. l Completar rápidamente el resto de la evaluación. l Iniciar el tratamiento indicado sin demora. l Llenar la Hoja de Referencia Institucional. l

NIÑO GRAVE

El tratamiento se administrará de acuerdo a la clasificación grave encontrada al completar la evaluación de manera rápida.

1.4 ¿Cómo realizar el proceso de referencia? Los cuatro pasos del proceso de referencia son: 1. Explica a la madre o acompañante del niño por qué es necesaria la referencia. 2. Calma los temores de la madre o acompañante y ayúdale a resolver sus problemas. 3. Llena una Hoja de Referencia Institucional que llevarás al hospital o al establecimiento de mayor capacidad resolutiva. 4. Acompaña al niño y la madre preparando el equipo mínimo indispensable para la atención durante la referencia. La Hoja de Referencia Institucional deberás llenarla de acuerdo al instructivo (Anexo 1 de este manual).

RECUERDA En caso de no contar con la Hoja de Referencia Institucional en tu establecimiento de salud, prepárala teniendo en cuenta los mismos ítems. Ejemplo de llenado de Hoja de Referencia Institucional:

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EVALUAR

Capítulo 2: Atención del niño con signos de peligro en general

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL HOJA DE REFERENCIA

Nº

1. DATOS GENERALES FECHA

dia

mes

año

2007

Hora 1

Asegurado:

Establecimiento de Origen de la Referencia

P.S. Pampa Elera

Establecimiento Destino de la Referencia

C.S. Las Lomas

2. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Fernández

Gutierrez

PLANES DE

ATENCIÓN SIS

CÓDIGO DE AFILIACIÓN AL SIS

Sexo

SIS

Tipo:

Nº HISTORIA CLÍNICA

Nombres

Carlos

Edad

Dirección: Detrás del teléfono comunitario

Años

Distrito: Las Lomas

Manuel Meses

Días

Departamento: Piura

3. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Anamnesis

Niño con tos, diarrea y fiebre hace 4 días

Examen Físico

Peso

7 Kg.

Talla

Tº 38 ºC.

68 cm.

F.R. 54 x min.

P.A.

F.C.

Presenta tiraje subcostal. Está irritable y bebe con sed.

Exámenes Auxiliares

Diagnóstico

CIE - 10

Neumonía grave

Diarrea con deshidratación

Penicilina G sódica (250 000 unidades/ml.) 1,5 ml. intramuscular. Agua azucarada.

Tratamiento

SRO a sorbos frecuentes para el trayecto y lactancia materna. Primera dosis de Paracetamol 120 mg./5 ml., 1 cucharadita 4. DATOS DE LA REFERENCIA Coordinación de la Referencia

UPS Destino de la Referencia: Consulta Externa Apoyo al Diagnóstico (adjuntar orden)

Emergencia

Fecha en que será atendido:

15/03/2007

Hora en que será atendido:

12:30 horas

Nombre de quien lo atenderá: Nombre con quien se coordinó la atención: Pediatría

Medicina

Especialidad de Destino: Gineco-Obst.

Cirugía Estable

Responsable

Responsable de la RF

Laboratorio

Dx. Imag.

del establecimiento

Personal que acompaña

Personal que recibe

Nombre Carlos Ipanaqué

Nombre Milka Hernández

Nombre Carlos Ipanaqué

Nombre

Colegiatura

Profesión

Médico

Profesión

Médico

Profesión

Médico

Profesión

Médico

Enfermera

Obstetriz

Téc. Enf. Otro…………….

Otro……………. Fecha

ra P. S. Pampa Ele É CARREÑO IPANAQU CARLOSFirma y sello fermería Técnico de En Estable

Otro

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado Mal estado

P. S. Pampa Elera SERNAQUÉ ÁNDEZ MILKA HERN Firma y sello Técnico de Enfermería

ra P. S. Pampa Ele CARREÑO IPANAQyUÉ CARLOSFirma sello fermería Técnico de En

Condiciones del Paciente a la Llegada al Establecimiento Destino de la Referencia Mal Estado

Hora

Firma y sello

Fallecido

Sección 2 Atención del niño con tos o dificultad para respirar

Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l l l

Identificar si el niño presenta respiración rápida, tiraje subcostal, estridor o sibilancia. Clasificar correctamente a los niños con IRA u obstrucción bronquial aguda. Identificar el tratamiento adecuado para la probable neumonía y para la obstrucción bronquial aguda. Brindar consejería apropiada para los niños con tos.

2.1 Introducción Siempre que atiendas a un niño, pregunta si tiene tos o dificultad para respirar ya que son numerosos los niños que acuden al establecimiento de salud con infección respiratoria aguda. Estas infecciones pueden estar en cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz, garganta, laringe, tráquea, bronquios o pulmones (Figura 9). Un niño con tos o dificultad para respirar puede tener neumonía, Síndrome de Obstrucción Bronquial Agudo (SOBA) u otra infección respiratoria aguda que puede estar producida por bacterias o virus. En los países en desarrollo, la neumonía suele deberse a bacterias más que a virus, que generalmente van asociados a alta mortalidad.

Esquema del aparato respiratorio

pulmones

Fuente: Gráfico modificado y adaptado de: ARI News 1990 Apr; 10:5 Figura 9

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

La finalidad de esta sección es explicarte en que consiste el Manejo Estándar de Casos de las Infecciones Respiratorias Agudas (MEC IRA).

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar Mayormente, los niños con tos tienen sólo una infección leve. Por ejemplo, un niño resfriado quizás tosa porque las secreciones nasales gotean por detrás de la garganta. O tal vez tenga bronquitis ocasionada por un virus. Estos niños no están seriamente enfermos, no necesitan tratamientos con antibióticos y pueden ser tratados en el hogar. Los pocos niños muy enfermos con tos o dificultad para respirar que necesitan tratamiento con antibióticos, van a ser identificados si verificas uno o los dos signos claves: respiración rápida y tiraje subcostal. El SOBA es una causa frecuente de consulta, y se reconoce que está aumentando en el mundo entero, razón por la cual es necesario que se conozcan las medidas terapéuticas apropiadas para su manejo. El SOBA forma parte de una serie de enfermedades como asma bronquial, cardiopatías, aspiración de cuerpo extraño, bronquiolitis y otros. Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

2.2 ¿Cómo evaluar al niño con tos o dificultad para respirar? Enseguida, pregunta sobre los síntomas principales:

¿El niño tiene tos o dificultad para respirar? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR  

¿Hace cuánto tiempo? ¿Tiene tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada?

Si tiene TOS PERSISTENTE PREDOMINANTEMENTE NOCTURNA Y/O DE MADRUGADA Y/O SIBILANCIAS

OBSERVAR Y ESCUCHAR    

Clasificar la TOS O Contar las respiraciones en un minuto. El niño DIFICULTAD PARA Observar si hay tiraje subcostal. tiene que RESPIRAR Observar y escuchar si hay estridor. estar Observar y escuchar si hay sibilancias. (*) tranquilo 

* Si el niño tiene tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias, primero tratar la dificultad respiratoria y luego clasificar.

Determinar el grado de dificultad respiratoria: ¿Severo (si hay tiraje subcostal)? ¿Moderado o Leve (si hay respiración rápida)? ¿Sin Dificultad Respiratoria?

Si el niño tiene:

Respiración rápida es:

De 2 a 11 meses De 1 a 4 años

50 o más en un minuto 40 o más en un minuto

Luego de observar el cuadro, pasa a realizar las siguientes preguntas: ¿Su niño tiene tos o dificultad para respirar? Si la madre contesta que NO, observa al niño y si no tiene tos ni dificultad para respirar, pregunta sobre el síntoma principal siguiente. Si la madre contesta que SI, haz la siguiente pregunta:

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar ¿Hace cuánto tiempo? Un niño que ha tenido tos o dificultad para respirar por más de 14 días tiene tos crónica. Puede tratarse de un signo de asma, tos convulsiva, tuberculosis u otro problema. ¿Tiene tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada? Si la madre informa que el niño tiene tos muy frecuente que se produce principalmente por las noches y/o de madrugada, aunque no se presente en el transcurso del día, se debe a un síndrome de obstrucción bronquial provocado, la mayoría de veces, por el “cierre o estrechamiento del bronquio” (broncoespasmo). Después procederás a evaluar y determinar el grado de dificultad respiratoria. Cuenta las respiraciones en un minuto Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Luego cuenta las respiraciones en un minuto. Explica y pide a la madre que lo mantenga tranquilo mientras cuentas las respiraciones (Figura 10). Si el niño está durmiendo, no lo despiertes. Si está asustado, lloroso o irritable, no podrás obtener un recuento preciso de las respiraciones. Para contar el número de respiraciones en un minuto: 1. Usa un reloj con segundero. 2. Observa el movimiento respiratorio en cualquier parte del pecho o el abdomen. Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun si el niño está vestido, de lo contrario, pide a la madre que levante la camisa de su niño.

Fuente: Gráfico de la SRS “Luciano Castillo Colonna”, MINSA - Plan, 2007

Si no estás seguro del número de respiraciones que has contado (por ejemplo, si el niño se estaba moviendo y era difícil observar el pecho, o si el niño estaba intranquilo o llorando), repite el recuento. El límite para la respiración rápida depende de la edad del niño. Observa el siguiente cuadro:

Si el niño tiene:

El niño tiene respiración rápida si cuenta:

2 a 11 meses

50 o más respiraciones por minuto.

1 a 4 años

40 o más respiraciones por minuto.

NOTA: El niño que tiene exactamente 12 meses de edad, tiene respiración rápida si cuenta 40 respiraciones por minuto o más.

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar Si el niño también tiene fiebre, es recomendable bajar la temperatura y luego contar la frecuencia respiratoria, pues la fiebre aumenta la frecuencia respiratoria sin que necesariamente exista neumonía. Observa si hay tiraje subcostal. Descubre el pecho del niño y observa si hay tiraje subcostal, lo cual debe ser claramente visible y estar presente todo el tiempo (Figura 11). Si sólo puede verlo cuando el niño está llorando o alimentándose, entonces no tiene tiraje subcostal. Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si sólo el tejido blando entre las costillas se mueve hacia adentro cuando el niño respira, se le llama retracción intercostal y no es considerado tiraje subcostal.

Tiraje subcostal en un niño con neumonía grave

Tiraje subcostal Fuente: Fotografía modificada y adaptada de: ARI News 1993 Aug-Oct; 26:7

Observa y escucha si hay estridor. El estridor es un sonido áspero cuando el niño INSPIRA producido por la inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis, que obstaculiza la entrada del aire a los pulmones.

Un niño que no está muy enfermo puede tener “estridor” sólo cuando llora o está molesto, pero si lo presenta cuando está tranquilo, estamos frente a una ENFERMEDAD MUY GRAVE. Observa y escucha si hay sibilancias. La sibilancia es un sonido suave y musical, provocado la mayoría de veces por el “cierre o estrechamiento del bronquio” (broncoespasmo) cuando el niño ESPIRA. Para escucharlo coloca el oído cerca de la boca del niño, pues en la nariz puede ser difícil de oír. Si tiene TOS PERSISTENTE PREDOMINANTEMENTE NOCTURNA Y/O DE MADRUGADA Y/O SIBILANCIAS, debes determinar el grado de dificultad respiratoria que tiene el niño. La clasificación de la dificultad respiratoria la realizarás en las siguientes situaciones: información de la madre que su niño presenta tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada, la sola presencia de sibilancias en la evaluación, o ambas situaciones a la vez. Si hay tiraje subcostal el grado es Severo, mientras que si tiene respiración rápida el grado es Moderado o Leve. Si el niño no tiene tiraje subcostal ni respiración rápida pero presenta tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias entonces No Tiene Dificultad Respiratoria. Es necesario que trates primero el grado de dificultad respiratoria, antes de clasificar la tos o dificultad para respirar.

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar

2.3 ¿Cómo clasificar al niño con tos o dificultad para respirar? ¿Cómo usar el recuadro de clasificación? Después que has evaluado el síntoma principal y los signos relacionados con él, clasifica la enfermedad del niño como sigue: 1. Observa la primera hilera roja.

Si el niño presenta tiraje subcostal y no tiene signos de peligro en general o estridor en reposo, elige la clasificación NEUMONÍA GRAVE. Si el niño presenta tos persiste predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias, y se ha determinado que su grado de dificultad respiratoria es severo (tiene tiraje subcostal); elige la clasificación SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDO (SOBA) SEVERO. 2. Si el niño no tiene ninguna de las clasificaciones graves (ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONÍA GRAVE O SOBA SEVERO), mira la hilera amarilla. Si tiene el niño respiración rápida, elige la clasificación de la hilera amarilla: NEUMONÍA. Si el niño tiene tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias, y se ha determinado que el grado de dificultad respiratoria que tiene es moderado o leve (tiene respiración rápida); elige la clasificación de la hilera amarilla: SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA (SOBA) MODERADO O LEVE. 3. Si el niño no tiene una clasificación de la hilera roja o amarilla, mira la hilera verde. Si el niño no tiene ningún signo de enfermedad muy grave, neumonía, o SOBA severo, moderado o leve; elige la clasificación de la hilera verde: NO TIENE NEUMONÍA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS. Si el niño solamente tiene tos persistente, predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias, y por lo tanto, se ha determinado que no tiene dificultad respiratoria; elige la clasificación de la hilera verde: SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA (SOBA) SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si el niño presenta por lo menos un signo de peligro en general o estridor en reposo; elige la clasificación ENFERMEDAD MUY GRAVE.

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar EVALUAR

CLASIFICAR COMO



Cualquier signo de peligro en general, o Estridor en reposo.

ENFERMEDAD MUY GRAVE



Tiraje subcostal.



Tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias, y Tiraje subcostal.



Respiración rápida.



NEUMONÍA GRAVE

TRATAMIENTO l

SOBA SEVERO

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

NEUMONÍA



 



Tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias, y Respiración rápida.

Ningún signo de enfermedad muy grave o de neumonía.

Tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias.



SOBA MODERADO O LEVE

NO TIENE NEUMONÍA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS



SOBA SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA



Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Tratar la dificultad respiratoria, si tiene. Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado. Administrar tratamiento para evitar la hipoglucemia.

Dar un antibiótico apropiado durante 7 días. Tratar la dificultad respiratoria, si tiene. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control: - En 2 días, si ha clasificado como neumonía. - En 3 días, si ha clasificado como SOBA moderado o leve. Si hace más de 14 días que el niño está con tos, referirlo para un examen. Tratar la tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias, si tiene. Aliviar la tos con remedios inocuos. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 5 días.

RECUERDA Siempre que uses un recuadro para clasificar, comienza por la primera hilera. Si el niño presenta signos de más de una hilera, elige siempre la clasificación más grave.

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar

2.4 ¿Cómo tratar al niño con enfermedad muy grave, neumonía grave o SOBA severo? Un niño clasificado con ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONÍA GRAVE O SOBA SEVERO está seriamente enfermo. Necesita ser referido URGENTEMENTE a un hospital o a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva para recibir tratamiento, administración de oxígeno o antibióticos inyectables. Antes de ser referido, adminístrale uno o más de los tratamientos siguientes:

l l

Administra un broncodilatador de acción rápida: Salbutamol por microdosificador cada 10 minutos hasta por 6 veces o Fenoterol por nebulización cada 20 minutos hasta por 3 veces. Da dexametasona intramuscular en dosis de ataque. Proporciona oxígeno utilizando bigoteras nasales, sonda nasal o mascarilla.

Administra un broncodilatador de acción rápida por vía inhalatoria: Inhalación por microdosificador: Usa la vía inhalatoria de preferencia: Es más eficaz, más rápida y tiene menos efectos colaterales. Haz dos disparos o puff, separados un minuto entre ellos, usando espaciador o aerocámara (Figura 12), cada dosis corresponde a 100 µg. por disparo o puff. La nariz y la boca del niño deben estar dentro de la aerocámara. Antes de usar el microdosificador agítalo unos 10 a 15 segundos, retira la tapa, colócalo en la aerocámara, aprieta el microdosificador y asegúrate que respire unas 8 veces (30 segundos) dentro de la aerocámara. Puedes repetir la dosis cada 10 minutos hasta por 6 veces. Uso apropiado del microdosificador con la aerocámara

La cara del paciente con la nariz y la boca dentro de la aerocámara. Aprieta el inhalador, que respire 30 segundos dentro de la aerocámara, para que inhale la medicina. Deja descansar un minuto y repite.

INHALADOR

Fuente: Gráfico adaptado de los Consensos Nacionales en Medicina. Normas y Recomendaciones para el Manejo de SOB y Asma en Pediatría. Colegio Médico del Perú, 1997

Figura 12

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Ø Trata la dificultad respiratoria, si tiene

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar Inhalación por nebulización: El Fenoterol en solución para nebulizar al 0,5 % (5 mg./ml.) se usa de 0,02 a 0,05 mg./Kg./dosis o 1 gota de solución por cada 5 kilogramos de peso. La dosis máxima es de 2,5 mg. = 10 gotas. Al Fenoterol se agrega 5 ml. de solución salina. Nebuliza por 10 minutos y puedes repetir cada 20 minutos hasta por tres veces. BRONCODILATADOR DE ACCIÓN RÁPIDA EDAD O PESO Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

De 2 a 11 meses (<10 Kg.) De 1 a 4 años (10 - 16 Kg.)

MICRODOSIFICADOR

NEBULIZACIÓN

SALBUTAMOL 100 µg./inhalación

FENOTEROL 0,5 % (5 mg./ml.)

2 disparos o puff cada vez que se administra

1 gota por cada 5 Kg. de peso (dosis máxima = 10 gotas)

Da dexametasona intramuscular en dosis de ataque: Usa 0,3 a 0,6 mg./Kg. como dosis de ataque. La dosis máxima es de 8 mg.

EDAD O PESO

DEXAMETASONA 2 mg./ml. (en ampollas de 2 ml.) Dosis de ataque

2 a 3 meses (4 - < 6 Kg.)

1,4 ml. = 2,8 mg.

4 a 11 meses (6 - < 10 Kg.)

2,0 ml. = 4,0 mg.

1 a 2 años (10 - < 14 Kg.)

3,0 ml. = 6,0 mg.

3 a 4 años (14 - < 16 Kg.)

3,5 ml. = 7,0 mg.

Proporciona oxígeno: Administra oxígeno al niño con ENFERMEDAD MUY GRAVE, con NEUMONÍA GRAVE o con SOBA SEVERO. La manera más sencilla es utilizando bigoteras nasales. Otra manera es usar una sonda nasal o una mascarilla, la cual emplea mucho más oxígeno que la bigotera o la sonda (consulta el Anexo 2). NOTA IMPORTANTE: Si el niño tiene dificultad respiratoria aguda, de presentación súbita sin molestias previas y sobre todo si ha estado jugando con algo pequeño o si ha estado comiendo, considera que puede haber obstrucción por un cuerpo extraño. En este caso, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, así no tenga dificultad respiratoria al momento de la evaluación. Procede de la misma manera, si

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar tienes a un niño con sibilancias (con o sin dificultad respiratoria) y con antecedente de cardiopatía.

 Da la primera dosis de un antibiótico apropiado

l l l

l l

Explica a la madre por qué se da el medicamento. Indica Cloranfenicol y si no hubiera, Penicilina G Sódica o Penicilina Procaínica. Determina la dosis de acuerdo con las tablas de Cloranfenicol, Penicilina G Sódica o Penicilina Procaínica. Usa aguja y jeringa descartables. Mide la dosis con precisión. Da el medicamento mediante una inyección intramuscular.

Procedimientos para aplicar inyecciones intramusculares: Realiza los siguientes pasos si estás capacitado para administrar inyecciones intramusculares. Si no, pídele a alguien que esté capacitado para que ponga las inyecciones (alguien puede enseñarte después a hacerlo). l l

Usa aguja y jeringa estériles para aplicar la inyección. Comprueba la concentración del medicamento disponible en el establecimiento de salud. Asegúrate de leer correctamente en el cuadro la concentración que estás usando. El Cloranfenicol generalmente viene en forma de polvo, en ampollas de 1g. Agrégale 4,5 ml. de agua estéril para obtener un volumen de 5 ml. con la concentración de 200 mg./ml. de Cloranfenicol. Agita la ampolla hasta que la mezcla quede transparente. La Penicilina G Sódica viene también en forma de polvo, en ampollas de un millón de UI (600 mg.). Agrégale 3,6 ml. de agua estéril para obtener un volumen de 4,0 ml. con una concentración de 250 000 UI/ml. Administra 50 000 UI por kilogramo de peso. Para calcular la dosis debes observar la hilera de la tabla que contenga el peso que más se aproxime al del niño o la edad, si no se conoce el peso. Si no tienes disponible Cloranfenicol o Penicilina G Sódica, puedes utilizar Penicilina Procaínica, 50 000 UI/Kg./día, intramuscular. La Penicilina Procaínica viene en forma de polvo, en ampollas de un millón de UI y se prepara de la misma manera que la Penicilina G Sódica.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Administra un antibiótico intramuscular teniendo en cuenta los siguientes pasos:

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar PARA LOS NIÑOS QUE DEBEN SER REFERIDOS: à Da la primera dosis de Cloranfenicol o Penicilina G Sódica o Penicilina Procaínica y refiere al niño URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. SI DEMORA LA REFERENCIA DEL NIÑO: à Repite la inyección de Cloranfenicol o Penicilina G Sódica cada 6 horas hasta que el niño llegue al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. à Si administras Penicilina Procaínica, repítela cada día hasta que el niño llegue al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EDAD O PESO

2 meses a 3 meses (4 - < 6 kg.) 4 meses a 8 meses (6 - < 8 kg.) 9 meses a 11 meses (8 - < 10 kg.) 1 año a 2 años (10 - < 14 kg.) 3 años a 4 años (14 - < 16 kg.)

CLORANFENICOL Añadir 4,5 ml. de agua estéril al frasco de 1 g. para tener una solución de 200 mg./ml.

PENICILINA PENICILINA G PROCAÍNICA SÓDICA Añadir 3,6 ml. de agua Añadir 3,6 ml. de agua estéril al frasco con estéril al frasco con 600 mg. (1 millón de 600 mg. (1 millón de unidades) para tener una unidades) para tener solución de 250 000 una solución de 250 000 unidades por ml. unidades por ml.

Dosis: 20 mg./kg./dosis o:

Dosis: 50 000 unidades/kg./dosis o:

Dosis: 50 000 Unidades/kg./día o:

0,5 ml. = 100 mg.

1,0 ml.

0,7 ml. = 140 mg.

1,5 ml.

0,9 ml. = 180 mg.

2,0 ml.

1,1 ml. = 220 mg.

2,5 ml.

1,5 ml. = 300 mg.

3,5 ml.

Ø Administra tratamiento para evitar la hipoglucemia La hipoglucemia se presenta durante las infecciones graves o cuando el niño no ha podido comer por muchas horas. Es peligrosa porque puede causar daño cerebral. Se previene de la siguiente manera: l l

Si el niño puede tomar el pecho, dile a la madre que le dé el pecho. Si el niño no puede tomar el pecho pero puede deglutir, dale leche materna extraída u otra leche. Si eso no es posible, dale agua azucarada de 30 a 50 ml. antes de que se vaya.

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar Para preparar el agua azucarada: disuelve 4 cucharaditas de azúcar al ras (20g.) en una taza con 200 ml. de agua hervida (Figura 13). Si el niño no puede deglutir y sabes cómo usar una sonda nasogástrica, dale 50 ml. de leche extraída de la madre u otra leche o agua azucarada a través de la sonda.

Este tratamiento se administra una sola vez antes de referir al niño al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.

Azúcar al ras (4 cucharitas) Fuente: Gráfico modificado de MINSA, Manual AIEPI, 1997

Figura 13 Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Agua Potable 1 taza (200 ml.)

Llena una Hoja de Referencia Institucional tal como se indica en el Anexo 1.

2.5 ¿Como tratar al niño con neumonía y/o con SOBA moderado o leve? Ø Da un antibiótico oral apropiado Indica el antibiótico apropiado y enseña a la madre cómo administrarlo según el cuadro adjunto. PARA LA NEUMONÍA U OTITIS MEDIA AGUDA: Amoxicilina (15 mg./Kg./dosis, cada 8 horas) o Cotrimoxazol (4 mg./Kg./dosis, cada 12 horas) AMOXICILINA Dar cada 8 horas durante 7 días EDAD O PESO

2 a 3 meses (4 - < 6 Kg.)

COMPRIMIDO 250 mg.

JARABE 125 mg./5 ml.

1/4

2,5 ml.

COTRIMOXAZOL (Trimetropim + Sulfametoxazol) Dar cada 12 horas durante 7 días COMPRIMIDO PARA ADULTO 80 mg. Trimetropim + 400 mg. Sulfametoxazol

JARABE 40 mg. Trimetropim + 200 mg. Sulfametoxazol por 5 ml.

, ,

6,2 ml.

, ,

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar Es importante tener en cuenta, para que el tratamiento tenga éxito, que la madre debe comprender correctamente cómo preparar y dar el medicamento. Por eso enséñale, siguiendo estos pasos básicos: l l l

Proporciona información. Demuestra con ejemplos. Practica con la madre.

Deja que la madre practique es la parte más importante de enseñar una tarea, en vez de solamente escuchar pues va a recordar más fácilmente si lo practica. Si la madre realiza la tarea mientras la observas, podrás ver si ella entendió y qué le resulta difícil.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Pide a la madre que mida ella misma una dosis. Si la dosis está en forma de comprimido y el niño no lo puede tragar, dile que triture el comprimido. Obsérvala mientras practica. Dile lo que ha hecho correctamente. Si midió incorrectamente la dosis, vuélvele a enseñar cómo medirla. Luego, sugiérele que le dé la primera dosis al niño. Si está vomitando, debe esperar 30 minutos, luego hay que darle el medicamento. Si el niño está deshidratado y vomitando, debes rehidratarlo antes de darle la dosis. Explica a la madre que todos los comprimidos o jarabes de administración oral deben de usarse hasta terminar el plan de tratamiento, aunque el niño mejore. Recomiéndale cuándo regresar inmediatamente y cuándo retornar para la consulta de control.

Ø Trata la dificultad respiratoria, si tiene l

l l l

Administra un broncodilatador de acción rápida: Salbutamol por microdosificador o Fenoterol por nebulización. La vía inhalatoria es más eficaz, más rápida y con menos efectos colaterales. Ofrece 2 disparos o puff cada 10 minutos hasta 6 veces, o Nebuliza por 10 minutos y repite cada 20 minutos hasta por 3 veces.

Evalúa el estado del niño una hora más tarde: l l

Si presenta tiraje subcostal, trátalo como un niño con SOBA SEVERO. Si la frecuencia respiratoria se mantiene rápida, trátalo como NEUMONÍA y sigue con Salbutamol por microdosificador 2 disparos o puff, separados un minuto entre ellos, usando espaciador o aerocámara, cada 4 horas los primeros 5 días de tratamiento y cada 6 horas hasta completar 14 días de tratamiento. Agrega a la terapia un corticoide por vía oral en dosis de mantenimiento por 3 a 5 días. Cita para control en 2 días. Si la frecuencia respiratoria se ha normalizado, trátalo como NO TIENE NEUMONÍA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS e indica Salbutamol por microdosificador 2 disparos o puff , separados un minuto entre ellos, usando espaciador o aerocámara, cada 4 horas los primeros 5 días de tratamiento y cada 6 horas hasta completar 14 días de tratamiento. Agrega a la terapia un corticoide por vía oral en dosis de mantenimiento por 3 a 5 días. Cita para control en 5 días. Si no dispones de Salbutamol por microdosificador o Fenoterol por nebulización, se puede

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar usar Salbutamol por vía oral, teniendo en consideración que esa vía provoca más efectos colaterales y es más lenta en su acción. Da corticoide por vía oral: Da preferentemente Prednisona vía oral. Administra 1 - 2 mg./Kg. por día de Prednisona como dosis de mantenimiento, dividido en 2 tomas: 8 a.m. y 3 p.m. por 3 a 5 días. La dosis máxima es de 40 mg. PREDNISONA

EDAD

TABLETA 50 mg.

TABLETA 5 mg.

JARABE 5 mg./5 ml.

2 a 3 meses (4 - < 6 Kg.)

5,0 ml.

4 a 11 meses (6 - < 10 Kg.)

1 1/2

7,5 ml.

1 a 2 años (10 - < 14 Kg.)

10,0 ml.

3 a 4 años (14 - < 16 Kg.)

2 1/2

1/4

12,5 ml.

En caso de no contar con Prednisona por vía oral, da Dexametasona intramuscular. Usa 0,3 a 0,6 mg./Kg./día, dividido cada 8 horas, como dosis de mantenimiento. La dosis máxima es de 8 mg. DEXAMETASONA 2 mg./ml. (en ampollas de 2 ml.)

EDAD O PESO

Dosis de mantenimiento

2 a 3 meses (4 - < 6 Kg.)

0,5 ml. = 1,0 mg.

4 a 11 meses (6 - < 10 Kg.)

0,7 ml. = 1,4 mg.

1 a 2 años (10 - < 14 Kg.)

1,0 ml. = 2,0 mg.

3 a 4 años (14 - < 16 Kg.)

1,2 ml. = 2,4 mg.

Da Salbutamol por vía oral: La vía oral provoca más efectos colaterales y es más lenta en su acción. Da Salbutamol de 0,10 a 0,15 mg./kg./dosis, cada 6 horas durante 10 días. SALBUTAMOL ORAL EDAD O PESO

TABLETA 4 mg.

JARABE 2 mg./5 ml.

De 2 a 11 meses (< 10 Kg.)

1/4

2,5 ml.

De 1 a 4 años (10 – 16 Kg.)

1/2

5,0 ml.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Dosis de mantenimiento

O PESO

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar

 Indica a la madre cuando debe volver de inmediato La madre debe regresar inmediatamente si el niño presenta cualquiera de los signos siguientes: l No puede beber o tomar el pecho, o l Vomita todo, o l Convulsiones, o l Letárgico o comatoso, o l Respiración rápida, o l Tiraje subcostal, o l Dificultad para respirar. Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control: Los niños con neumonía deben retornar a su consulta de control 2 días después. En caso de SOBA moderado o leve el control se debe realizar en 3 días. Si no retorna para esta consulta, debes realizar una visita familiar integral. En todo caso, corresponde realizar lo siguiente: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Pregunta: l ¿El niño respira más lentamente? l ¿Le bajó la fiebre? l ¿El niño está comiendo o lactando mejor? Tratamiento:  Si hay tiraje subcostal, estridor en reposo, algún signo de peligro en general o tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias con tiraje subcostal; trata la dificultad respiratoria, si tiene. Da una dosis de Cloranfenicol o Penicilina G Sódica o Penicilina Procaínica, por vía intramuscular. Administra tratamiento para evitar la hipoglucemia, y refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.  Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentación siguen iguales, refiere al niño al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. à Si la respiración es más lenta, si le bajó la fiebre, si come o lacta mejor, completa el tratamiento de 7 días con Amoxicilina o Cotrimoxazol. à Si la tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias mejoraron, completa el tratamiento que esta recibiendo.

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar

2.6 ¿Como tratar al niño que no tiene neumonía: resfriado gripe o bronquitis o con SOBA sin dificultad respiratoria? El niño con resfriado, gripe o bronquitis no necesita antibióticos, ya que éstos no aliviarán los síntomas del niño, ni prevendrán que el resfrío se convierta en neumonía (Figura 14).

NO TIENE NEUMONÍA = NO antibióticos, NO antihistamínicos y NO antitusígenos

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si el niño está tosiendo desde hace más de 14 días, refiérelo a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva para que sea evaluado.

Fuente: Gráfico modificado a partir de: Pitrof R. Drug safety. Child Health Dialogue 1997 3rd. Quarter, Issue 8 Figura 14

Ø Trata la tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias, si tiene l

Indica Salbutamol por microdosificador 2 disparos o puff , separados un minuto entre ellos, usando espaciador o aerocámara, cada 4 horas los primeros 5 días de tratamiento y cada 6 horas hasta completar 14 días de tratamiento. Agrega a la terapia un corticoide por vía oral en dosis de mantenimiento por 3 a 5 días. Cita para control en 5 días. Si no dispones de Salbutamol por microdosificador o Fenoterol por nebulización, se puede usar Salbutamol por vía oral, teniendo en consideración que esa vía provoca más efectos colaterales y es más lenta en su acción.

Ø Alivia la tos con remedios inocuos Debes tener presente que la madre cuando lleva a su hijo al establecimiento de salud es porque está preocupada por la enfermedad del niño. Entonces es importante recomendarle una buena atención en el hogar. Enséñale a suavizar la garganta y aliviar la tos con un remedio inocuo como té caliente con azúcar u otro que sea culturalmente aceptable.

Ø Aconseja a la madre sobre medidas preventivas y promocionales l

Quitar el polvo trapeando los pisos o regando el suelo y limpiando con trapo húmedo todos los muebles, evitando el uso de escobas o plumeros.

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar l

l l

Abrir las ventanas de la casa y sobre todo del cuarto donde duermen los niños, para que entre aire puro y sol, dejando en el día las puertas y ventanas abiertas. Sacudir colchones y ropa de cama fuera de la casa y lejos de los niños, y dejarlos al sol para evitar los hongos. No poner fogones, estufas, braseros ni cocinas de leña dentro de la vivienda y evitar que se disperse el humo y olores fuertes. En lo posible, se deberán utilizar cocinas mejoradas, a gas o eléctrica. No fumar dentro de la casa. Si hay alguna persona con tos o gripe debe taparse la boca cuando estornuda o tose, escupir en un papel o en una bolsa y no en el suelo, no acercarse mucho a los niños mientras se está enfermo para evitar contagiarlos. Si la madre tiene tos y está dando de lactar, debe cubrirse la boca con un pañuelo cuando da el pecho y atiende a su bebé.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Medidas preventivas y promocionales para el control del SOBA: l l

Evitar las repisas; y más aún, si estas están llenas de objetos y juguetes. En el caso del dormitorio, evitar los tapizones y petates, el mobiliario excesivo, las sillas y los otros muebles deben ser de madera lisa. Se debe evitar el uso de productos con olores fuertes para el piso (cera, kerosene, petróleo, desinfectantes, etc.). En caso de usarse, debe practicarse la ventilación apropiada. Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos mentolados, alcanfor o eucalipto. Se debe evitar en lo posible la presencia de animales o mascotas con plumas o pelos. Si los hay, deben ser retirados del ambiente interior de la casa. Promover la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida.

Ø Indica a la madre cuando debe volver de inmediato Recomiéndale a la madre que si su niño presenta respiración rápida, tiraje subcostal, dificultad para respirar, no puede beber ni tomar el pecho, vomita todo, ha convulsionado o esta letárgico o comatoso debe regresar inmediatamente. NOTA: El Sistema de Vigilancia Epidemiológica clasifica, de modo práctico y para fines de reporte semanal, a los niños con tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias en SOB y asma bronquial. Cataloga como SOB a los niños menores de 2 años y como asma bronquial a los mayores de 2 años.

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control en 5 días: Debe regresar a control en 5 días, porque un niño con resfrío, gripe, bronquitis o SOBA sin dificultad respiratoria, normalmente mejora en una o dos semanas. Pero un niño con tos crónica

Capítulo 2: Atención del niño con tos o dificultad para respirar (una tos que dure más de 14 días) puede tener tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema. Si no retorna para esta consulta, debes realizar una visita familiar integral. En una consulta de control debes realizar lo siguiente: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.

Tratamiento:  Si hay tiraje subcostal, estridor en reposo, algún signo de peligro en general o tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias con tiraje subcostal; refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, previa administración de los tratamientos urgentes necesarios por ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONÍA GRAVE O SOBA SEVERO.  Si hay respiración rápida, tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias con respiración rápida, y la fiebre y la alimentación siguen iguales, proporciona el tratamiento específico para NEUMONÍA O SOBA MODERADO O LEVE y avisa a la madre que vuelva para control según corresponda, o refiere al niño al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. à Si la tos o dificultad para respirar, o la tos persistente predominantemente nocturna y/o de madrugada y/o sibilancias mejoró, si le bajó la fiebre, si come o lacta mejor, completa el tratamiento que está recibiendo, y aconseja sobre medidas preventivas y promocionales.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Pregunta: l ¿Continúa la tos o dificultad para respirar? l ¿Le bajó la fiebre? l ¿El niño está comiendo o lactando mejor?

Sección 3 Atención del niño con diarrea La finalidad de esta sección es presentarte las bases del manejo estándar de casos de enfermedad diarreica aguda (MEC EDA) en los niños menores de 5 años.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Objetivos de aprendizaje Al final de esta sección, serás capaz de: l l l l

Evaluar correctamente el estado de hidratación del niño con diarrea. Clasificar adecuadamente a los niños con diarrea. Tratar adecuadamente los niños con disentería. Brindar consejería apropiada para el manejo del niño en el hogar.

3.1 Introducción Siempre que atiendas a un niño, pregunta si tiene diarrea ya que son numerosos los niños que acuden al establecimiento de salud por este motivo. Diarrea es la presencia de tres o más deposiciones sueltas o líquidas en 24 horas. El número de heces normales eliminadas en un día varía con la dieta y la edad del niño. Por ejemplo, los bebés amamantados en forma exclusiva suelen tener deposiciones blandas. Eso no es diarrea. La madre de un niño que toma el pecho puede reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las deposiciones es diferente de la normal.

¿Cuáles son los diferentes tipos de diarrea? Diarrea aguda: Si el episodio de diarrea dura menos de 14 días. Diarrea persistente: Si la diarrea dura 14 días o más. Este tipo de diarrea suele causar problemas nutricionales y contribuye a la mortalidad de niños. Hasta un 5 % de los episodios de diarrea se vuelven persistentes. Disentería: Cuando la diarrea se presenta con sangre en las heces, con o sin moco. Causada en la mayoría de casos por Shigella. La disentería amebiana no es común en los niños pequeños.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea Diarrea acuosa: Se llama así a la diarrea con heces líquidas sin sangre. Constituye la forma más común de diarrea y generalmente remite espontáneamente en el lapso de una semana. El cólera es un ejemplo de diarrea suelta o líquida.

3.2 ¿Cómo evaluar al niño con diarrea? Primero pregunta, ¿El niño tiene diarrea? Si la madre responde que NO, pregúntale sobre el síntoma principal siguiente: Fiebre.

¿El niño tiene diarrea? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR  

¿Hace cuánto tiempo? ¿Hay sangre en las heces?

OBSERVAR Y EXPLORAR



 



DESHIDRATACIÓN

Determinar el estado general del niño. El niño está: ¿Letárgico o comatoso? ¿Intranquilo o irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos. Clasificar la Determinar si la boca y lengua están DIARREA secas. Ofrecer líquidos al niño: ¿El niño no puede beber? ¿Bebe ávidamente, con sed? Signo del pliegue cutáneo: Tiene diarrea hace ¿La piel vuelve al estado anterior: 14 días o más Muy lentamente (más de 2 segundos)? ¿Lentamente?

Hay sangre en las heces

Cuando evalúes un niño con diarrea realiza las siguientes preguntas: ¿Hace cuánto tiempo? Da tiempo a la madre para que conteste esta pregunta, ya que es importante saber exactamente el número de días, para reconocer si estamos frente a una diarrea aguda o diarrea persistente. ¿Hay sangre en las heces? Pregunta a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodio de diarrea, porque si es así se trata de un cuadro de disentería.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si la madre responde que SI, evalúa al niño para averiguar si hay deshidratación, diarrea persistente, o disentería.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

Observa y explora: Determina el estado general del niño: ¿Está el niño letárgico o comatoso? Recuerda usar este signo de peligro en general cuando clasifiques la diarrea del niño. ¿Está intranquilo o irritable? Un niño está intranquilo o irritable si está fastidiado todo el tiempo o cada vez que se le toca y manipula. Si está tranquilo cuando toma el pecho, pero vuelve a estar intranquilo e irritable cuando deja de mamar, presenta este signo.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Determina si tiene los ojos hundidos. La opinión de la madre es lo más importante para confirmar si esta presente este signo. Observa cómo están los ojos

Ojos hundidos

Ojos normales

Fuente: Fotografías adaptadas de WHO, Integrated Management of Childhood Illines. Photographs WHO/CHD/97.3L. Geneva: WHO, 1997 Figura 15

Determina si la boca y lengua están secas. Un niño deshidratado puede tener la boca y lengua secas. Ten en cuenta que la boca y lengua estarán húmedas, si ha bebido o vomitado recientemente, o estarán secas si el niño está respirando con la boca abierta. Ofrece líquidos al niño: ¿No puede beber? ¿Bebe ávidamente, con sed? Pide a la madre que le ofrezca al niño un poco de agua en una taza o cuchara. Observa cómo bebe el niño. Se considera que un niño no puede beber si al llevar el líquido a la boca no puede tragarlo. Por ejemplo, un niño tal vez no pueda beber porque está letárgico o comatoso, quizá no pueda succionar o tragar. Un niño tiene el signo bebe ávidamente con sed si es evidente que el niño quiere beber. Observa si el niño trata de alcanzar la taza o la cuchara cuando le ofreces agua. Cuando le retires el agua, fíjate si está fastidiado porque quiere beber más. Si el niño toma un sorbo sólo porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no tiene el signo “bebe ávidamente, con sed”.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea Signo del pliegue cutáneo: ¿Vuelve a su lugar muy lentamente (en más de 2 segundos)? o ¿Lentamente?

Pellizca la piel por 1 segundo

Suelta la piel y observa si hay pliegue

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Observa cómo es el retorno del pliegue

Fíjate cuánto demoró en regresar completamente

Fuente: Fotografías adaptadas de WHO, Integrated Management of Childhood Illines. Photographs. WHO/CHD/97.3L. Geneva: WHO, 1997 Figura 16

Para evaluar la presencia de este signo, pide a la madre que coloque al niño en la camilla, de modo que esté acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas o que lo tenga en la falda, acostado boca arriba. Levanta firmemente todas las capas de piel y el tejido debajo de ellas. Pellizca la piel por un segundo y luego suéltala. Cuando la sueltes, fíjate si la piel pellizcada vuelve a su lugar: l l

Muy lentamente (en más de 2 segundos). Lentamente.

RECUERDA En un niño con marasmo (desnutrición grave), la piel puede volver a su lugar lentamente inclusive si el niño no está deshidratado. En un niño con sobrepeso o con edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente incluso si está deshidratado.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

3.3 ¿Cómo clasificar al niño con diarrea? A todos los niños con diarrea se les clasifica según: l l l

Su estado de hidratación. El tiempo de duración de la diarrea. La presencia de sangre en las heces.

NOTA: Un niño con diarrea puede tener una o más clasificaciones para la diarrea.

Clasificación y tratamiento de la diarrea aguda según el estado de hidratación: Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Hay tres clasificaciones posibles de deshidratación para un niño con diarrea aguda: l l l

Deshidratación grave o con shock. Deshidratación. No tiene deshidratación.

Para clasificar la deshidratación del niño, comienza con la hilera roja (o la primera): l

Si dos o más de los signos de la hilera roja están presentes, clasifícalo como con deshidratación grave o con shock. Si dos o más de los signos de la hilera roja no están presentes, observa la hilera amarilla (la segunda). Si dos o más de los signos de esta hilera están presentes, clasifícalo como con deshidratación. Si dos o más de los signos de la hilera amarilla no están presentes, clasifícalo como no tiene deshidratación. El niño no tiene suficientes signos para ser clasificado como deshidratado.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

Dos o más de los signos siguientes:  Letárgico o comatoso.  Ojos hundidos.  No puede beber.  Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior. Dos más de los signos siguientes:  Intranquilo o irritable.  Ojos hundidos.  Boca y lengua secas.  Bebe ávidamente, con sed.  Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior.

CLASIFICAR COMO

TRATAMIENTO 

DESHIDRATACIÓN GRAVE O CON SHOCK



DESHIDRATACIÓN 



No hay signos suficientes para clasificar al niño como deshidratación o deshidratación grave o con shock.



NO TIENE DESHIDRATACIÓN



Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Iniciar Plan C: Tratar rápidamente la deshidratación grave. Si hay casos de cólera en la zona, administrar un antibiótico apropiado. Si el niño encuadra en una clasificación grave: - Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, con la madre dándole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto y que siga dándole el pecho, o Si el niño no encuadra en ninguna clasificación grave: - Administrar Plan B: Tratar la deshidratación con SRO. Revaluar al niño 4 horas después y volver a clasificar la deshidratación. Administrar Plan A: Tratar la diarrea en el hogar. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 2 días.

3.4 ¿Cómo tratar al niño con deshidratación grave o con shock? Refiere URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva. Recuerda que todo niño con deshidratación necesita líquidos adicionales. Un niño clasificado con DESHIDRATACIÓN GRAVE O CON SHOCK necesita líquidos rápidamente. Inicia la rehidratación con solución de SRO, por sonda nasogástrica o por la boca. En el “Plan C: Tratar la deshidratación grave o con shock rápidamente” se describe cómo administrar la solución de SRO a niños gravemente deshidratados. Este tratamiento depende de: l l l l

Si el niño puede beber. El estado nutricional del niño. El tipo de equipo disponible en el establecimiento de salud. La capacitación que hayas recibido.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EVALUAR

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea Si no puedes dar tratamiento por sonda nasogástrica y el niño no puede beber, refiérelo URGENTEMENTE a un establecimiento de mayor complejidad para tratamiento endovenoso o por sonda nasogástrica.

PLAN C: ¿Cómo tratar rápidamente al niño con deshidratación grave o con shock? SEGUIR LAS FLECHAS. SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, IR HACIA LA DERECHA; SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA, IR HACIA ABAJO

COMENZAR AQUÍ Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

¿Hay un lugar cerca (a unos 30 minutos) donde se pueda administrar tratamiento por vía IV?

SI l

NO ¿Le enseñaron a usar una sonda nasogástrica para la rehidratación?

NO ¿El niño puede beber?

NO Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva para un tratamiento IV o por sonda nasogástrica.

Referirlo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva para que reciba tratamiento IV. Si el niño puede beber, acompañe a la madre llevando solución preparada de SRO para que le administre sorbos frecuentes al niño en el trayecto.

Iniciar la rehidratación con solución de SRO, por sonda nasogástrica o por la boca: dar 20 ml./kg./hora durante el tiempo que demore el traslado al hospital o al otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, o durante seis horas (total: 120 ml./kg.) Si demora la referencia, evaluar al niño cada hora: - Si vomita varias veces o si presenta distensión abdominal, dar el líquido más lentamente. - Si la deshidratación no mejora al cabo de tres horas, referirlo para que reciba tratamiento IV. Si la rehidratación duró 6 horas, revaluar al niño. Clasificar la deshidratación. En seguida seleccionar el plan apropiado (C, B o A) para continuar el tratamiento.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

RECUERDA En el caso de cólera se tratará de acuerdo a la sección correspondiente al tratamiento del niño con diarrea con disentería o cólera.

Un niño con una clasificación grave por otro problema y DESHIDRATACIÓN por diarrea necesita ser internado o referido URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. No trates de rehidratarlo antes de que se vaya. Entrega a la madre una solución de SRO y muéstrale cómo dar sorbos frecuentes al niño en el trayecto al hospital. La excepción es un niño con diarrea persistente grave, pues en este caso hay que rehidratarlo y luego referirlo al hospital. De lo contrario, si un niño que tiene DESHIDRATACIÓN, necesita tratamiento para otros problemas, debes empezar a tratar primero la deshidratación. Luego administra los otros tratamientos. Un niño con DESHIDRATACIÓN necesita líquidos como solución de sales de rehidratación oral (SRO) y alimentos. Los niños amamantados deberán continuar tomando el pecho. Los demás niños deberán recibir la leche habitual o algún alimento nutritivo después de 4 horas de tratamiento con SRO.

Fuente: Gráfico de la SRS “Luciano Castillo Colonna”, MINSA - Plan, 2007

El tratamiento se describe en el “Plan B: Tratar la deshidratación con SRO”. Incluye un período inicial de tratamiento por 4 horas en el establecimiento de salud. Durante este tiempo, la madre tiene que dar lentamente una cantidad recomendada de solución de SRO, a cucharadas o sorbos.

Recuerda: Durante la aplicación de este plan es importante:

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

3.5 ¿Cómo tratar al niño con deshidratación?

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea Determinar la cantidad de SRO que se dará durante las primeras 4 horas: La forma de calcular aproximadamente la cantidad de SRO que necesitaría un niño, es multiplicando el peso (en kilogramos) por 50 a 100 ml., en promedio seria 75 ml., esto se calculará según el grado de deshidratación con la que se encuentre el niño. Por ejemplo, un niño que pesa 8 Kg. necesitaría: 8 Kg. x 75 ml. = 600 ml. de solución de SRO en 4 horas La administración de la solución de SRO no debe interferir con la alimentación normal de un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el bebé amamante siempre que lo desee; luego seguir dándole la solución de SRO. Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Mostrar a la madre cómo dar la solución de SRO : Es necesario que encuentre un sitio cómodo en el establecimiento de salud para que la madre se siente con su hijo. Explícale cuánta solución de SRO debes dar en las próximas 4 horas y cómo dar cucharadas frecuentes. Si el niño es más grande, muéstrale cómo dar sorbos con una taza. Siéntate con ella mientras le da los primeros sorbos o cucharadas para que puedas observar el procedimiento y despejar alguna duda, si la tuviera.

Fuente: Gráfico modificado de MINSA, Manual AIEPI, 1997 Figura 18

Si el niño vomita, la madre debe esperar 10 minutos antes de darle más solución de SRO. Después, debe dársela más despacio. Orienta y estimula a la madre a hacer pausas para dar el pecho al niño cuando éste lo desee. Cuando el niño termina de mamar, tienes que volver a darle la solución de SRO. No debes darle alimento al niño durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO. Si el niño no está bebiendo bien la solución de SRO, intenta otro método de administración. Puedes tratar de usar un gotero o una jeringa sin aguja. Durante las primeras 4 horas en que la madre da la solución de SRO en el establecimiento de salud, tienes mucho tiempo para enseñarle cómo cuidar a su hijo. Sin embargo, la preocupación principal en ese momento, es la rehidratación del niño. Cuando sea evidente que está mejor, recién podrás educar a la madre. La información se puede reforzar también con carteles en la pared.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

Después de 4 horas: Después de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelve a evaluar al niño usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Clasifica de acuerdo con sus signos de deshidratación. Escoge el plan adecuado para continuar el tratamiento. Vuelve a evaluar al niño antes de 4 horas, si el niño no está tomando solución de SRO o parece estar empeorando.

Si los ojos del niño están hinchados, esto es signo de sobre hidratación. No es necesariamente un signo de peligro ni un signo de hipernatremia. Simplemente es un signo de que el niño se ha rehidratado y no necesita más solución de SRO, por el momento. Le debes dar al niño agua pura o leche materna. La madre debe darle la solución de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido la hinchazón. Si el niño todavía tiene DESHIDRATACIÓN, vuelve a escoger el Plan B. Empieza alimentando al niño en el establecimiento de salud. Ofrécele comida, leche o jugo. Los niños alimentados a pecho deben seguir siendo amamantados con frecuencia. Después de alimentar al niño, repite el tratamiento de 4 horas del Plan B. Si el establecimiento de salud va a cerrar antes de que termine el tratamiento, dile a la madre que continúe el tratamiento en la casa. Si el niño está peor y ahora tiene DESHIDRATACIÓN GRAVE, necesitará empezar el Plan C.

Si la madre se debe ir antes de finalizar el tratamiento: A veces una madre tiene que irse del establecimiento de salud mientras su hijo está todavía en el Plan B, es decir, antes de que el niño se rehidrate. En tal situación entrégale 2 sobres de SRO y muéstrale a la madre como debe preparar la solución de SRO en el hogar, asegúrate que lo practique antes de irse y que sepa cuanta solución de SRO tiene que darle para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si el niño está mejor y NO HAY DESHIDRATACIÓN, escoge el Plan A y enseñale a la madre, si no le enseñaste en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del establecimiento de salud, hazle preguntas de verificación y ayúdale a resolver cualquier problema que pueda tener para darle al niño líquidos extra en la casa.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

Plan B: ¿Cómo tratar al niño con deshidratación con SRO? Administrar durante cuatro horas, en el servicio de salud, a libre demanda usando taza y cucharita. La cantidad aproximada de SRO necesaria (en ml.) también puede calcularse multiplicando el peso del niño (en Kg.) por 50 a 100 (promedio 75 ml.) en 4 horas. l

Si el niño quiere más SRO que la cantidad indicada, darle más.

à MUESTRE A LA MADRE CÓMO SE ADMINISTRA LA SOLUCIÓN DE SRO l

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

l l

Dar con frecuencia pequeños sorbos de líquido con una taza y cucharita. Si el niño no bebe bien la solución de SRO, intente usar un gotero o jeringa sin aguja. Si el niño vomita, esperar 10 minutos y después continuar, pero más lentamente. Si el vomito persiste, la SRO se puede administrar por sonda nasogástrica de preferencia por goteo. Continuar dándole el pecho, siempre que el niño lo desee. Evaluar al niño antes de 4 horas si no está tomando la solución de SRO o parece estar empeorando.

à CUATRO HORAS DESPUÉS l l l

Revaluar al niño y clasificar la deshidratación. Seleccionar el plan apropiado (C, B o A) para continuar con el tratamiento. Comenzar a alimentar al niño en el servicio de salud.

IMPORTANTE: Al alta indicar el Plan A para la casa.

3.6 ¿Cómo tratar al niño que no tiene deshidratación? Este niño necesita líquidos adicionales para prevenir la deshidratación. Indica “Plan A: Tratar la diarrea en el hogar”, cuyas 4 reglas son: 1. 2. 3. 4.

Aumentar la ingesta de líquidos. Continuar alimentándolo. Reconocer signos de peligro. Enseñar medidas preventivas.

1. Primera Regla. Aumentar la ingesta de líquidos: La madre debe dar al niño, tan pronto como comience la diarrea, la cantidad de líquidos que éste acepte para reemplazar lo que pierde y así prevenir la deshidratación. Si un niño se alimenta de leche materna exclusivamente, es importante que la madre le dé el pecho con más frecuencia de lo acostumbrado. También debe darle solución de SRO o agua hervida, pero primero debe ofrecerle el pecho. No hay que darle líquidos preparados con alimentos como sopa, agua de arroz o bebidas como yogurt. Si el niño no se alimenta exclusivamente de leche materna, darle uno o varios de los siguientes líquidos:

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea l l

Líquidos caseros (como sopa, caldos, cocimiento de arroz, jugos de fruta, agua de coco) o Agua hervida o solución de SRO.

En la mayoría de los casos, un niño que no está deshidratado, en realidad, no necesita la solución de SRO.

El niño ha sido tratado con el Plan B durante esta consulta. En otras palabras, se ha rehidratado. La solución de SRO le ayudará a evitar que se vuelva a deshidratar. El niño no puede retornar a un servicio de salud si empeora. Por ejemplo, la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar. La diarrea es líquida, abundante y hay sospecha de cólera. En cuyo caso debe también acudir al establecimiento de salud más cercano.

Es importante enseñar a la madre cómo mezclar y cómo dar SRO a su hijo. Ten en cuenta los siguientes pasos que debe cumplir la madre para preparar la solución de SRO: l l

Lavarse las manos con agua y jabón. Que mida 1 litro de agua pura. Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede, usar el agua pura más limpia que tenga. Que añada todo el contenido de un sobre de SRO y mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente. Que pruebe la solución para que sepa a qué sabe.

Es importante que disuelvas un sobre en un litro de agua pura

Fuente: Gráfico modificado de MINSA, Manual AIEPI, 1997 Figura 19

Explica a la madre que debe preparar la solución de SRO todos los días, en un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto, y deshacerse de lo que haya quedado de la solución del día anterior. Dale a la madre 2 sobres de SRO para utilizar en la casa. Además recuérdale cómo le debe dar la SRO de acuerdo a lo explicado anteriormente. Antes que se vaya, comprueba si entendió cómo dar los líquidos extra según el Plan A . Haz preguntas como las siguientes: l l l l

¿Qué tipos de líquidos le va a dar a su hijo? ¿Cuánto líquido le va a dar? ¿Con qué frecuencia le va a dar la solución de SRO a su hijo? ¿Cuánta agua va a usar para mezclar las SRO?

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

El Plan A describe tres situaciones en las que la madre debe administrar la solución de SRO en la casa:

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea l l

¿Cómo va a darle las SRO a su hijo? ¿Qué haría si vomitara el niño?

2. Segunda Regla. Continuar la alimentación: El niño debe continuar con su alimentación habitual aún cuando tenga diarrea.

3. Tercera Regla. Reconocer signos de peligro para regresar inmediatamente: Recomiéndale a la madre que debe regresar inmediatamente si su niño: Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

l l l l l l

No puede beber o tomar el pecho, o Vomita todo, o Convulsiones, o Letárgico o comatoso, o Sangre en las heces, o Heces liquidas y abundantes.

4. Cuarta Regla. Enseñar medidas preventivas: Además de enseñar a la madre, cuándo debe regresar con su niño, es importante que aprenda cómo evitar un nuevo episodio de diarrea, destacando especialmente: l l l l l l

Lavado de manos. Consumo de agua hervida o clorada. Disposición adecuada de las excretas. Lactancia Materna Exclusiva en los primeros 6 meses. Consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos. No uso de biberones.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

Plan A: ¿Cómo tratar al niño con diarrea en casa?

1. AUMENTAR LOS LÍQUIDOS (todo lo que el niño acepte) à DAR LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES A LA MADRE: l Darle el pecho con frecuencia, durante más tiempo cada vez. l Si el niño se alimenta exclusivamente de leche materna, también podría darle SRO o agua hervida además de la leche materna. l Si el niño no se alimenta exclusivamente de leche materna, darle uno o varios de los siguientes líquidos: - Líquidos caseros (como sopa, caldos, cocimiento de arroz, jugos de fruta, agua de coco) o - Agua hervida o - Solución de SRO. à Es especialmente importante dar SRO en casa si: l Durante esta consulta el niño recibió tratamiento con Plan B. l El niño no podrá volver a un servicio de salud si es que empeora. l Si la diarrea es líquida y abundante y hay sospecha que el niño tiene cólera. à ENSEÑAR A LA MADRE A PREPARAR LA MEZCLA Y A DAR SRO, Y ENTREGARLE DOS SOBRES DE SRO PARA USAR EN CASA: l Administrar frecuentemente pequeños sorbos de líquido con una taza y cucharita a libre demanda. l Si el niño vomita, esperar 10 minutos y después continuar, pero más lentamente. l Continuar dando más líquidos de lo habitual hasta que la diarrea pare. 2. CONTINUAR ALIMENTÁNDOLO l El niño debe continuar con su alimentación habitual aún cuando tenga diarrea. Consultar el cuadro: ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE SOBRE CÓMO ALIMENTAR AL NIÑO. 3. RECONOCER SIGNOS DE PELIGRO l Consultar el cuadro: INDICAR A LA MADRE CUÁNDO DEBE VOLVER AL SERVICIO DE SALUD, CUANDO DEBE VOLVER DE INMEDIATO. 4. ENSEÑAR MEDIDAS PREVENTIVAS l Enseñar a la madre como evitar un nuevo episodio de diarrea, destacando especialmente: - Lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses. - El uso de agua hervida o clorada. - El lavado de manos antes de preparar los alimentos, antes de comer o dar de comer al niño y después de ir al baño o cambiar pañales. - El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos. - No usar biberones.

Resumiendo: Haz aprendido a evaluar a un niño con diarrea, clasificar la deshidratación y seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento: l l l

Plan A - Tratar la diarrea en la casa. Plan B - Tratar la deshidratación con SRO. Plan C - Tratar rápidamente la deshidratación grave.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Enseñar a la madre las cuatro reglas del tratamiento en casa: Aumentar los líquidos, Continuar alimentándolo, Reconocer signos de peligro y Enseñarle medidas preventivas (ACRE)

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea El manejo estándar de la diarrea se basa en aumentar la ingesta de líquidos para prevenir la deshidratación y continuar la alimentación adecuada en cantidad y calidad para evitar la desnutrición. Los antibióticos no son eficaces en el tratamiento de la diarrea, son costosos y aumentan la resistencia de algunos gérmenes. Usa antibióticos, exclusivamente cuando haya DESHIDRATACIÓN GRAVE O SHOCK CON CÓLERA EN LA ZONA O DISENTERÍA. Los niños con deshidratación necesitan ser rehidratados con el Plan B o C, y luego se tratan con el Plan A. Finalmente, todos los niños con diarrea recibirán el Plan A.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Los antiespasmódicos (codeína, difenoxilato, loperamida) y los antieméticos (dimenhidrinato), pueden causar parálisis del intestino o poner al niño anormalmente somnoliento. Algunos de estos medicamentos pueden ser letales, sobre todo si se administran a los lactantes. Los antidiarreicos absorbentes como caolín, pectina, carbón activado aunque no son peligrosos, tampoco son eficaces para tratar la diarrea. Por lo tanto, debes evitar su administración y educar a la madre para que evite su uso.

RECUERDA Nunca administres antidiarréicos y antieméticos a los niños. No ayudan a tratar la diarrea y son peligrosos.

¿ Como proporcionar atención de control? Cita para control en 2 días: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Pregunta: l ¿Continúa la diarrea? l ¿Disminuyó el número de deposiciones? l ¿Hay sangre en las heces? Determina el grado de hidratación: l ¿Está letárgico o comatoso? ¿Intranquilo o irritable? l ¿Tiene los ojos hundidos? l ¿Tiene la boca y la lengua secas? l ¿No puede beber? ¿Bebe ávidamente, con sed? l ¿El pliegue cutáneo regresa lenta o muy lentamente?

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

3.7 ¿Cómo clasificar y tratar al niño con diarrea persistente? Después de clasificar la deshidratación del niño, clasifica si ha tenido diarrea por 14 días o más para ver si es diarrea persistente. De ser así debes definir si se trata de: Diarrea Persistente Grave, o Diarrea Persistente.

l l

EVALUAR 

Hay deshidratación.



DIARREA PERSISTENTE GRAVE



No hay deshidratación.

TRATAMIENTO

CLASIFICAR COMO

DIARREA PERSISTENTE

 



Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Dar vitamina. A. Tratar la deshidratación antes de referir al niño. Referir al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Dar vitamina A.

3.8 ¿Cómo tratar al niño con diarrea persistente grave? Trata la deshidratación antes de referir. Refiere URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Estos niños necesitan atención especial para prevenir la pérdida de líquidos. Si no se puede referir inmediatamente: l l

Trata la deshidratación usando el plan de líquidos apropiados. Administra vitamina A.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Tratamiento:  Si el niño tiene algún signo de peligro en general o está deshidratado grave o con shock, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, previa administración de los tratamientos urgentes necesarios.  Si el niño está deshidratado, trata la deshidratación. à Si hay sangre en las heces, trata con el antibiótico recomendado en su zona contra Shigella durante 5 días. Dile a la madre que vuelva 2 días después. à Si el número de evacuaciones sigue igual o ha aumentado, refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. à Si la diarrea paró o el número de evacuaciones ha disminuido y no hay sangre en las heces, aconseja sobre medidas preventivas y promocionales.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea DA VITAMINA A: PARA DIARREA PERSISTENTE, SARAMPIÓN, MARASMO O KWASHIORKOR

à Da la primera dosis en el servicio de salud. à Entrega dos dosis a la madre para que se la dé al niño en casa al día siguiente y a los 14 días. EDAD O PESO

CÁPSULA DE VITAMINA A 200 000 UI

2 a 3 meses (4 - < 6 Kg.)

100 000 UI

50 000 UI

1/2 cápsula

1 cápsula

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

4 a 11 meses (6 - < 10 Kg.)

1/2 cápsula

1 cápsula

2 cápsulas

1 a 2 años (10 - < 14 Kg.)

1/2 cápsula

1 cápsula

2 cápsulas

3 a 4 años (14 - < 16 Kg.)

1/2 cápsula

1 1/2 cápsulas

3 cápsulas

3.9 ¿Cómo tratar al niño con diarrea persistente (no grave)? A un niño que ha tenido diarrea por 14 días o más y no presenta signos de deshidratación se le clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Tratamiento: Refiere al hospital o a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva. Una alimentación especial es el tratamiento más importante en estos casos por lo que requiere atención médica. Identifica al niño desnutrido con diarrea persistente. Si al evaluar el estado nutricional del niño con diarrea persistente lo clasificas como desnutrición moderada o grave, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva.

3.10 ¿Cómo clasificar al niño con disentería? Si el niño tuviera diarrea y sangre en las heces clasifícalo como disentería.



Sangre en la heces.



DISENTERÍA



Administrar un antibiótico apropiado para Shigella durante 5 días. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 2 días.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

3.11 ¿Cómo tratar al niño con disentería? Si el niño tuviera deshidratación o deshidratación grave con shock, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Adminístrale un antibiótico recomendado para Shigella, asumiendo que este germen es la causa de la disentería, ya que: l l

Shigella causa alrededor del 60 % de los casos de disentería vistos en los servicios de salud. Shigella causa casi todos los casos de disentería que ponen en peligro la vida.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

PARA LA DISENTERÍA O CÓLERA: Da un antibiótico recomendado en su zona contra Shigella durante 5 días. Da un antibiótico recomendado en su zona contra el cólera durante 3 días. Antibiótico de primera línea: Cotrimoxazol (4 mg./Kg./dosis, cada 12 horas). Antibiótico de segunda línea: Furazolidona (1,5 mg./Kg./dosis, cada 6 horas).

EDAD O PESO

COTRIMOXAZOL (Trimetoprim + Sulfametoxazol) à Dar cada 12 horas durante 5 días para Shigella à Dar cada 12 horas durante 3 días para cólera COMPRIMIDO JARABE PARA ADULTO 40 mg. Trimetropim + 80 mg.Trimetropim + 200 mg. Sulfametoxazol 400 mg. Sulfametoxazol por 5 ml.

FURAZOLIDONA à Dar cada 6 horas durante 5 días para Shigella à Dar cada 6 horas durante 3 días para cólera SUSPENSIÓN 16 mg./5 ml.

SUSPENSIÓN 50 mg./5 ml.

2 a 3 meses (4 - < 6 Kg.)

2,5 ml.

4 a 11 meses (6 - < 10 Kg.)

5,0 ml.

1,2 ml.

1 a 2 años (10 - < 14 Kg.)

1/2

6,2 ml.

2,0 ml.

3 a 4 años (14 - < 16 Kg.)

3/4

7,5 ml.

2,5 ml.

Aconseja a la madre que vuelva de inmediato si el niño presenta cualquiera de los signos siguientes: l l l l l

No puede bebe o tomar el pecho, o Vomita todo, o Convulsiones, o Letárgico comatoso, o Heces líquidas y abundantes.

Dile a la madre que regrese en 2 días a la consulta de control para asegurarte que el niño está mejorando.

Capítulo 2: Atención del niño con diarrea

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control en 2 días: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Pregunta: l ¿Disminuyó el número de deposiciones? l ¿Hay menos sangre en las heces? l ¿Bajó la fiebre? l ¿Disminuyeron los dolores abdominales? l ¿El niño se está alimentando mejor? Tratamiento:  Si en la consulta de control observas que el niño está deshidratado, utiliza el Cuadro de Procedimientos para clasificar la deshidratación. Elige el plan apropiado de líquidos, trata la deshidratación y refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.  Si el número de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, el dolor abdominal o la alimentación sigue igual o peor, deja de dar el antibiótico de primera línea y administra el de segunda línea recomendado en tu zona para Shigella. La resistencia de este germen al antibiótico puede ser la causa de que no haya mejoría. Entonces: l Administra la primera dosis del nuevo antibiótico en el establecimiento de salud. l Enseña a la madre cómo y cuándo dar el antibiótico y ayúdala para que pueda hacerlo durante 5 días. l Aconseja a la madre para que lo traiga a su control en 2 días. Excepciones. Si el niño: l Tiene menos de 12 meses de edad. l Estaba deshidratado en la primera consulta, Refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. à Si el niño evacua menos, hay menos sangre en las heces, le ha bajado la fiebre, le duele menos el abdomen y esta comiendo mejor, continúa dándole el antibiótico hasta completar 5 días.

Sección 4 Atención del niño con fiebre La finalidad de esta sección es presentarte el manejo de los niños con fiebre.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l l l l

Evaluar adecuadamente los niños con fiebre. Clasificar adecuadamente a los niños con fiebre. Brindar tratamiento adecuado a los niños con malaria no grave. Brindar consejería apropiada para el manejo de la fiebre en el hogar.

4.1 Introducción La fiebre es una elevación anormal de la temperatura corporal y constituye el síntoma más común del niño enfermo. Los valores referenciales, según el lugar donde se obtengan son los siguientes: Hipotermia

Normal

Fiebre

Fiebre alta

Axilar

< 36,0 oC

36,0 oC a < 37,5 oC

37,5 oC a < 38,5 oC

> 38,5 oC

Rectal

< 36,5 oC

36,5 oC a < 38,0 oC

38,0 oC a < 39,0 oC

> 39,0 oC

Un niño con fiebre puede tener malaria, sarampión, dengue u otra enfermedad grave, o puede tener un simple resfrío, infección viral o un proceso no infeccioso. NOTA: En el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, la fiebre y la fiebre alta se basan en la lectura de la temperatura axilar. Los umbrales para las lecturas de la temperatura rectal son aproximadamente 0,5 °C más altos. Considera fiebre si la temperatura axilar es 37,5 °C o más y fiebre alta si tiene temperatura de 38,5 °C. Si mide la temperatura rectal, considera fiebre a los 38 °C y fiebre alta desde 39 °C.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

RECUERDA Se considera que un niño tiene fiebre si: l Tiene temperatura axilar de 37,5 °C o más. l Se siente caliente al tacto. l Refiere historia de fiebre en su enfermedad actual.

4.2 Malaria Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Es una enfermedad transmisible, prevenible y curable, producida por un parásito: Plasmodium de la especie vivax, falciparum, ovale o malariae. El más peligroso es Plasmodium falciparum. El vector transmisor es la hembra infectante del mosquito Anopheles o también llamado zancudo.

Hembra del mosquito Anopheles, que transmite al Parásito Plasmodium, productor de la malaria. Fotografía tomada en el momento de picar un humano.

Hembra del mosquito Anopheles, que transmite al parásito Plasmodium, productor de la malaria. Fotografía tomada en el momento de succionar sangre de un hombre para alimentarse. Note cómo se llena de sangre todo su sistema digestivo y se ensancha el abdomen.

Fuente: Fotografías cortesía del Profesor Titus Bradley, Department of Microbiology and Inmunology, University of Leicenter, Reino Unido. Figura 20

La malaria es endémica en áreas de los departamentos: Tumbes, Piura, La Libertad, Lambayeque, Cajamarca, San Martín, Amazonas, Loreto, Ucayali, Madre de Dios, Cusco, Ayacucho, Pasco, Huánuco, Junín y en Lima en los conos Norte y Este. La fiebre es el síntoma principal de la malaria. Puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reaparecer a intervalos regulares. Otros signos de malaria son escalofríos, dolor de cabeza, malestar general, transpiración y vómitos. Un niño con malaria puede tener anemia crónica (sin fiebre) como único signo de la enfermedad o fiebre y anemia. En un niño, los signos de malaria pueden superponerse con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, puede tener malaria y neumonía. Este niño necesita tratamiento para la malaria y para la neumonía. También pueden tener malaria y diarrea, necesitando un antimalárico y

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre tratamiento para la diarrea. En áreas con riesgo de malaria, ésta es una causa importante de mortalidad en los niños, especialmente si no reciben tratamiento urgente. Un caso de malaria puede transformarse en grave en sólo 24 horas después que aparece la fiebre. La malaria con complicaciones como malaria cerebral o anemia grave es considerada como caso grave.

¿Cómo localizar los casos?

Así, podemos estar en: l

Área con riesgo de malaria es aquella donde hay presencia del vector y evidencia de transmisión de malaria. Área sin riesgo de malaria es aquella donde no está presente el vector y no existe evidencia de transmisión de malaria.

La ocurrencia de malaria varía con las estaciones del año, siendo más alta inmediatamente después que termina la estación lluviosa. Las condiciones para la cría de los mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estación seca.

4.3 Enfermedad Febril Eruptiva Es toda enfermedad con fiebre y erupción cutánea generalizada. Puede ser sarampión, varicela o puede ser una erupción que acompaña a otras infecciones mayormente virales o una erupción por sudor en un niño con fiebre por otra causa. El sistema de vigilancia epidemiológica del Perú ha establecido la notificación e investigación de todos los casos de Enfermedad Febril Eruptiva (EFE) para confirmar si son casos de sarampión, con la finalidad de eliminar esta enfermedad. El sarampión es causado por un virus que infecta las mucosas que revisten las vías respiratorias, los intestinos, la boca y la garganta. Este virus altera el sistema inmunitario por muchas semanas dejando al niño expuesto a otras infecciones. Los signos principales del sarampión son fiebre y una erupción generalizada, además de tos o secreción nasal u ojos enrojecidos. El sarampión es sumamente contagioso. Los anticuerpos maternos protegen a los lactantes hasta los 6 meses de edad; luego la protección desaparece gradualmente. Por esta razón la mayoría de los casos de enfermedad ocurren entre 6 meses y 2 años de edad. Alrededor del 30 % de los casos hacen complicaciones. Las más importantes son: neumonía, diarrea, crup, desnutrición, otitis media aguda, lesiones oculares. Uno de cada mil presenta encefalitis, llegando a tener convulsiones o coma.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

La forma de localizar los casos es identificando a los niños febriles; teniendo en cuenta en qué área nos encontramos.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre Contribuye a la desnutrición porque causa diarrea, fiebre alta y úlceras en la boca que obstaculizan la alimentación. Los niños desnutridos tienen más probabilidades de sufrir complicaciones graves a causa del sarampión, especialmente en los que tienen deficiencia de vitamina A. Uno de cada diez niños gravemente desnutridos con sarampión puede morir. Las coberturas de vacunación antisarampionosa desde el año 1995 han llegado al 98 % y se han mantenido así durante los años siguientes, motivo por el cual la probabilidad de encontrar casos de sarampión es cada vez menor, si se mantiene esta cobertura de inmunización. Siempre que se sospeche de sarampión debe solicitarse la toma de muestra de sangre y considerar como CASO PROBABLE hasta que se informe el resultado serológico.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

4.4 Dengue clásico y el dengue hemorrágico El dengue es una enfermedad causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados (DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4). Los virus son transmitidos a los humanos por la picadura de un mosquito infectado. El mosquito Aedes aegypti es el transmisor o vector de los virus de dengue más importante en el hemisferio occidental. ¿Qué es el dengue hemorrágico (DH)? El DH es una forma más severa del dengue. Esta puede ser fatal si no se reconoce o trata adecuadamente. El DH es causado por infección con los mismos virus que causan el dengue clásico. ¿Cómo se propagan el dengue clásico y el dengue hemorrágico? Un mosquito pica una persona quien tiene dengue o DH. El mosquito se infecta con el virus del dengue y aproximadamente una semana después puede transmitir el virus, al picar una persona sana. El dengue no se puede transmitir directamente de persona a persona. ¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad? Los síntomas principales del dengue son fiebre alta, dolor fuerte de cabeza, dolor de espalda, dolor en las articulaciones, náusea y vómito, dolor en los ojos y erupción de la piel. Generalmente, la enfermedad es más leve en niños menores que en los niños mayores y adultos. El DH se caracteriza por fiebre que dura de 2 a 7 días, con signos y síntomas generales que pueden ocurrir con muchas otras enfermedades (por ejemplo, náusea, vómito, dolor abdominal y dolor de cabeza). Esta etapa es seguida por manifestaciones hemorrágicas, tendencia a tener fácilmente moretones, magulladuras u otros tipos de hemorragias de la piel, hemorragias de la nariz o de encías, y posiblemente hemorragia interna. Los vasos sanguíneos más pequeños (capilares) se hacen excesivamente permeables, permitiendo el escape del suero o componente líquido de la sangre, fuera de los vasos sanguíneos. Esto puede conducir a fallo del sistema circulatorio y choque, seguido de muerte, si el fallo circulatorio no es corregido. ¿Cuál es el tratamiento para el dengue clásico? No hay medicamento específico para tratar la infección del dengue clásico. Las personas que crean que tienen dengue deben evitar los analgésicos con aspirina y usar aquellos con acetaminofén. Deben también descansar, tomar líquidos y consultar un médico.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre ¿Hay un tratamiento efectivo para el dengue hemorrágico? Como con el dengue clásico, no hay medicamento específico para el DH. Sin embargo, este puede tratarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos si se hace un diagnóstico clínico temprano.

En las Américas, todos los serotipos del virus del dengue están ampliamente distribuidos. El DEN-3 fue re-introducido a América Central en el 1994 y ahora se encuentra en todos los países de la región. Ya que este serotipo estuvo ausente de las Américas por casi 20 años, la población tiene un bajo nivel de inmunidad y se espera que el virus se disemine rápidamente. ¿Qué se puede hacer para reducir el riesgo de adquirir el dengue? No hay vacuna para prevenir el dengue, la mejor medida de prevención para residentes que viven en áreas infestadas con el Aedes aegypti es eliminar los lugares donde el mosquito pone sus huevos, principalmente los envases artificiales que acumulan agua. Aquellos artículos que acumulan agua de lluvia o son usados para almacenar agua (por ejemplo, envases plásticos, bidones, baldes o neumáticos de automóviles usados), deberán ser cubiertos o desechados adecuadamente. También, los bebederos de animales y floreros deberán ser vaciados y restregados diariamente. Esto eliminará los huevos y larvas del mosquito y reducirá el número de mosquitos en el hogar. El uso de acondicionadores de aires y tela metálica en las puertas y ventanas reduce el riesgo de ser picado por mosquitos en interiores. La aplicación adecuada de repelente de mosquitos que contenga de 20 % a 30 % DEET (N,Ndiethyl-toluamide), repelente contra insectos versátil y efectivo, como ingrediente activo en la piel expuesta y la ropa, reducirá el riesgo de ser picado por los mosquitos, también se pueden usar los mosquiteros impregnados con Permetrina. El riesgo de infección por dengue en viajeros internacionales parece ser bajo, a menos que haya una epidemia en progreso. ¿Cómo podemos prevenir epidemias de dengue hemorrágico? El énfasis para prevenir el dengue está en el control integrado del mosquito, mediante la participación comunitaria y una mínima dependencia en los insecticidas (larvicidas y adulticidas químicos). La prevención de epidemias exige la coordinación del esfuerzo comunitario para aumentar la concientización sobre el DH, cómo reconocerlo, y cómo controlar el mosquito que lo transmite. Los residentes son responsables de mantener sus patios libres de criaderos donde se puedan desarrollar los mosquitos. NOTA IMPORTANTE: Siempre que llegue a consulta un niño enfermo, toma la temperatura y determina si tiene fiebre.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

¿Dónde pueden ocurrir los brotes de dengue? Los brotes de dengue ocurren principalmente en áreas donde vive el mosquito Aedes aegypti. Esto incluye la mayor parte de las áreas urbanas tropicales del mundo. Los virus de dengue pueden ser introducidos en estas áreas por viajeros que son infectados mientras visitan otras áreas de los trópicos donde el dengue existe comúnmente.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

4.5 ¿Cómo evaluar la fiebre en el niño? ¿El niño tiene fiebre? (Determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura axilar de 37,5 oC o más). Área con riesgo de malaria

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA Determinar si el niño reside o ha visitado un área de riesgo de malaria en los últimos 2 meses. ENSEGUIDA, PREGUNTAR ¿Hace cuánto tiempo? l Si hace más de 7 días. ¿Ha tenido fiebre todos los días? l

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si tiene ENFERMEDAD FEBRIL ERUPTIVA:

OBSERVAR l Observar y palpar para determinar si tiene rigidez de nuca.

Clasificar la FIEBRE

Determinar si el niño tiene signos de ENFERMEDAD FEBRIL ERUPTIVA l Erupción cutánea generalizada. l

Determinar si la erupción es máculo papular, no vesicular. Determinar si tiene uno de los signos siguientes: tos o secreción nasal u ojos enrojecidos.

Área sin riesgo de malaria

* Estas temperaturas se basan en la temperatura axilar. La temperatura rectal es alrededor de 0.5 oC más alta. * Si el niño tiene o ha tenido fiebre en los últimos 15 días y se encuentra, procede o ha estado en un área con riesgo de malaria, se debe tomar una muestra de sangre para examen de gota gruesa y frotis.

Clasificar la ENFERMEDAD FEBRIL ERUPTIVA

¿El niño tiene fiebre? Si el niño no tiene fiebre, NO evalúes más al niño por signos relacionados con la fiebre. Pregunta acerca del síntoma principal siguiente: problema de oído. Si el niño tiene fiebre, evalúa los otros signos relacionados con la fiebre. ¿Hay riesgo de malaria? Averigua si el área es con riesgo de malaria para proceder a la toma de muestra de sangre para gota gruesa y frotis. De esta forma podrás averiguar la presencia y la especie de Plasmodium. ¿Hace cuánto tiempo tiene fiebre? Si hace más de 7 días, ¿ha tenido fiebre todos los días? En la mayor parte de los casos, la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en unos pocos días. La fiebre presente todos los días por más de 7 días puede significar que el niño tiene una enfermedad grave, como por ejemplo: fiebre tifoidea, bartonelosis o

Toma de muestra para gota gruesa y frotis

Fuente: Fotografía de la SRS “LCC”, MINSA Plan. Querecotillo, 2007 Figura 21

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre tuberculosis. Envía este niño a donde lo puedan examinar en forma más completa.

Cuando evalúes al niño: Observa y determina si hay rigidez de nuca. Un niño con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y necesita tratamiento urgente con antibióticos inyectables y debe ser referido URGENTEMENTE a un hospital o a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva.

Si aún no has podido verlo doblar el cuello, pídele a la madre que te ayude a acostar al niño boca arriba. Inclínate sobre él, sostén con delicadeza la espalda y los hombros con una mano. Con la otra mano, sostenle la cabeza. Luego inclínala con cuidado hacia adelante en dirección al pecho. Si el cuello se dobla fácilmente, el niño no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rígido y se resiste a arquearse, el niño tiene rigidez de nuca, además llorará cuando trates de inclinarle la cabeza hacia adelante. Determina si hay signos de enfermedad febril eruptiva. Si presenta erupción cutánea generalizada, además de clasificar la fiebre, clasifica la Enfermedad Febril Eruptiva (EFE). Es decir, en estos casos el niño puede tener dos clasificaciones. De lo contrario pasa a clasificar sólo la fiebre. Determina si la erupción es máculo papular, no vesicular. Existen muchos tipos de erupción cutánea generalizada en niños. En el sarampión, la erupción es tipo máculo papular (manchas rojas) que empiezan detrás de las orejas y en el cuello. Se extiende a la cara. Al día siguiente, la erupción se extiende al resto del cuerpo, brazos y piernas. Después de 4 ó 5 días, la erupción comienza a desaparecer y la piel se descama. En el sarampión la erupción no tiene ampollas ni pústulas. No produce picazón. No debes confundir el sarampión con otras erupciones infantiles frecuentes, como la varicela, sarna o erupción por calor. La erupción de la varicela es generalizada, con vesículas en diferentes estadíos. La sarna aparece en las manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas, además, produce bastante prurito o picazón y generalmente otro miembro de la familia tiene la misma erupción.

Erupción o exantema del sarampión

Niño acostado en posición de cúbito lateral, mostrando una erupción en toda la espalda. Este tipo de erupción puede verse en el sarampión. Fuente: Fotografía adaptada de WHO, Integrated Management of Childhood Illness. Photograph. WHO/CHD/97.3.L Geneva; WHO, 1997 Figura 22

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Mientras hablas con la madre durante la evaluación, observa si el niño mueve y dobla el cuello fácilmente cuando mira alrededor suyo. Si lo hace, entonces no tiene rigidez de nuca.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre La erupción por calor puede ser una erupción generalizada con pequeñas pápulas y vesículas que pican. La erupción del dengue es máculo papular generalizada y se acompaña de dolor de cabeza intenso, dolor muscular, dolor de articulaciones, dolor en la parte posterior del ojo, poco apetito y alteraciones gastrointestinales. En cualquier momento durante la fase febril, puedes aparecer fenómenos hemorrágicos de poca intensidad: petequias o puntos rojos en la piel, sangrado nasal o sangrado de las encías.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Determina si tiene uno de los siguientes signos: tos o secreción nasal u ojos enrojecidos. Para clasificar un niño con sarampión, debe tener una erupción generalizada de tipo sarampión, además de uno de los siguientes signos: tos o secreción nasal u ojos enrojecidos.

Aspecto de catarro en el sarampión

Recordemos que el sarampión en la primera fase se acompaña de malestar general intenso, fiebre, catarro ocular (ojos enrojecidos) o catarro similar al resfrío o tos seca.

Fuente: Fotografía adaptada de WHO, Integrated Management of Childhood Illness. Photograph. WHO/CHD/97.3.L Geneva; WHO, 1997 Figura 23

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

4.6 ¿Cómo clasificar al niño con fiebre en un área con riesgo de malaria?

TRATAMIENTO

CLASIFICAR COMO

Cualquier signo de peligro en general, o Rigidez de nuca.

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE

l l

Fiebre y Resultado inmediato (en menos de 4 horas) de gota gruesa positivo.

MALARIA

Fiebre y Resultado inmediato de gota gruesa negativo, pero el niño recibió antimaláricos, o Resultado no disponible en 4 horas.

PROBABLE MALARIA

Fiebre y Resultado inmediato de gota gruesa negativo, y el niño no recibió antimaláricos.

FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE

Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Dar la primera dosis de Artemeter para la malaria grave. Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado. Administrar tratamiento para evitar la hipoglucemia. Tratar la fiebre alta (38,5 OC o más) en el servicio de salud. Dar antimalárico oral apropiado supervisado según el resultado del frotis. Tratar la fiebre alta (38,5 OC o más) en el servicio de salud. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control: - 3 días después si la malaria es por P. falciparum, P. malariae o Probable Malaria. - 7 días después si la malaria es por P. vivax o mixta. Tratar la fiebre alta (38,5 OC o más) en el servicio de salud. Tratar de identificar la causa probable de fiebre y dar tratamiento específico. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, referir para un examen. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 3 días.

Hay cuatro posibles clasificaciones para la fiebre en Área con Riesgo de malaria: l l l l

Enfermedad Febril Muy Grave. Malaria. Probable Malaria. Fiebre por Malaria poco probable.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EVALUAR

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

RECUERDA Cualquiera sea la clasificación, debes tomar una muestra de sangre para gota gruesa y frotis.

Estos niños pueden tener meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un niño clasificado por tener ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento urgente y debe ser referido URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. El tratamiento consiste en:

 Da la primera dosis de Artemeter 

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

4.7 ¿Cómo tratar al niño con enfermedad febril muy grave?

Antes de referir al niño aplica una inyección intramuscular de Artemeter para matar al parásito de la malaria lo más rápido posible. El Artemeter es un derivado de la Artemisinina. Se administra a dosis de 3,2 mg./Kg. de peso como dosis de ataque. Determina la dosis por peso, usando el siguiente cuadro. Si es posible pesa al niño.

EDAD O PESO

ARTEMETER POR VÍA INTRAMUSCULAR 80 mg./ml. en ampollas de 1 ml.

2 meses a 3 meses (4 - < 6 Kg.)

0,2 ml.

4 meses a 11 meses (6 - < 10 Kg.)

0,3 ml.

1 año (10 - < 12 Kg.)

0,4 ml.

2 años (12 - < 14 Kg.)

0,5 ml.

3 años a 4 años (14 - <16 Kg.)

0,6 ml.

Sigue estos pasos cuando apliques una inyección de Artemeter, siempre y cuando estés capacitado para administrar inyecciones intramusculares. Si no, pídele a alguien que esté capacitado para que lo haga (alguien puede enseñarte después a poner inyecciones). Procedimientos para aplicar la inyección de Artemeter: l

Selecciona apropiadamente y mide la dosis con precisión. Comprueba la concentración disponible en el establecimiento de salud. Asegúrate de leer correctamente en el cuadro la

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

l l

concentración que estás usando. El Artemeter no se necesita mezclar. Usa aguja y jeringa estériles. Administra el medicamento por medio de una inyección intramuscular profunda en la parte anterior del muslo del niño, NO en la nalga.

 Da la primera dosis de un antibiótico apropiado  Utiliza Cloranfenicol o Penicilina G Sódica o Penicilina Procaínica de acuerdo a lo indicado anteriormente en el tratamiento de ENFERMEDAD MUY GRAVE O NEUMONÍA GRAVE.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

 Administra tratamiento para evitar la hipoglucemia Deberás tratar al niño para prevenir hipoglucemia, tal como se ha señalado antes.

Ø Trata la fiebre alta (38,5 oC o más) en el servicio de salud Da Paracetamol cada seis horas hasta que se pase la fiebre alta. TRATA AL NIÑO CON FIEBRE ALTA ( > 38,5 oC), EL DOLOR DE OÍDO O DOLOR DE GARGANTA: Da Paracetamol cada 6 horas hasta que se pase la fiebre alta o el dolor de oído o garganta. PARACETAMOL (10 - 15 mg./Kg. por dosis) EDAD O PESO 2 a 3 meses (4 - < 6 Kg.) 4 a 11 meses (6 - < 10 Kg.) 1 a 2 años (10 - < 14 Kg.) 3 a 4 años (14 - < 16 Kg.)

JARABE 120 mg. por 5 ml.

GOTAS 5 mg. por gota

2,5 ml.

5,0 ml.

7,5 ml.

* Proporciona medios físicos antitérmicos durante 10 a 15 minutos, mientras empieza a actuar el Paracetamol.

4.8 ¿Cómo tratar al niño con malaria o probable malaria? Si el niño no presenta ningún signo de peligro en general ni rigidez de nuca, observa la hilera amarilla. Puesto que el niño tiene fiebre en un área con riesgo de malaria, debes tomar una muestra de sangre para el examen de gota gruesa y frotis. Si los resultados pueden estar disponibles en menos de 4 horas, podrás confirmar el caso de malaria e identificar la especie de Plasmodium causante de la enfermedad. l l

Malaria por P. falciparum. Malaria por P. malariae.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre Malaria por P. vivax. Malaria Mixta.

l l

En la Malaria Mixta el frotis es positivo para dos clases de Plasmodium. Resultado de gota gruesa y frotis inmediato (en menos de 4 horas) positivo para P. falciparum, P. malariae, P. vivax o mixta. Resultado de gota gruesa y frotis inmediato negativo, pero el niño recibió antimaláricos, o resultado de gota gruesa no disponible en 4 horas.

Malaria por P. falciparum o malariae Malaria por P. vivax o malaria mixta

Probable malaria

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Decidir el tratamiento de acuerdo a la Norma Técnica para la Atención Curativa de la Malaria.

Da un antimalárico oral

La decisión de cuál esquema de tratamiento aplicar al paciente dependerá de si ha identificado al agente etiológico (P. falciparum, P. malariae, P. vivax, o malaria mixta), de la región a la que pertenece, al establecimiento de salud, y la edad del niño (algunas medicinas no se pueden aplicar a niños menores de 6 meses).

EDAD O PESO

Tratamiento de la Malaria por P. vivax o Malaria Mixta o Probable Malaria

Tratamiento de la Malaria por P. malariae

ESQUEMA 1 (7 días)

ESQUEMA 2 (3 días)

CLOROQUINA

PRIMAQUINA

CLOROQUINA

PRIMAQUINA

Días 1 y 2: 10 mg. base/Kg. Día 3: 5 mg. base/Kg. Dar durante 3 días

Dosis: 0,5 mg./Kg. Dar durante 7 días

Días 1 y 2: 10 mg. base/Kg. Día 3: 5 mg. base/Kg. Dar durante 3 días

Dosis: 0,75 mg./Kg. Dar sólo el día 3

COMPRIMIDO base 150 mg.

COMPRIMIDO 7,5 mg.

COMPRIMIDO base 150 mg.

COMPRIMIDO 7,5 mg.

DÍA 1 y 2

DÍA 3

DÍA 1 A 7

DÍA 1 y 2

DÍA 3

2 a 11 meses (4 - < 10 Kg.)

1/2

1 a 2 años (10 - < 14 Kg.)

1/2

3/4

1/2

3 a 4 años (14 - < 19 Kg.)

1 1/2

1/2

1 1/2

1/2

1 1/2

Si se administra Cloroquina: Explica a la madre que debe prestar mucha atención al niño durante 30 minutos después de darle una dosis de Cloroquina. Si el niño vomita dentro de los 30 minutos siguientes a la dosis, debe volver a recibir la dosis. Explica que la comezón es

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre uno de los posibles efectos colaterales del medicamento, pero que no hay peligro. No administres Primaquina a menores de 6 meses.

EDAD O PESO

2 a 11 meses (4 - < 10 Kg.) 1 a 2 años (10 - < 14 Kg.) 3 a 4 años (14 - < 19 Kg.)

Tratamiento de la Malaria no complicada por P. falciparum resistente a Cloroquina. Costa Norte

Tratamiento de la Malaria no complicada por P. falciparum resistente a Sulfadoxina + Pirimetamina. Selva Amazónica

ESQUEMA 3: PRIMERA LÍNEA (3 días)

ESQUEMA 4: PRIMERA LÍNEA (3 días)

SULFADOXINA + PIRIMETAMINA Dosis: 25 mg./Kg. de Sulfadoxina + 1,25 mg./Kg. de Pirimetamina. Dar sólo el día 1

ARTESUNATO

MEFLOQUINA

Dosis: 4 mg./Kg. Dar durante 3 días

Dosis: 12,5 mg./Kg. Dar los días 2 y 3

COMPRIMIDO 500 mg. Sulfadoxina + 25 mg. Pirimetamina

COMPRIMIDO 50 mg.

COMPRIMIDO 250 mg.

DÍA 1

DÍA 1 A 3

DÍA 2 Y 3

1/2

1/3

1/2

1 1/4

3/4

El tratamiento de primera línea para malaria por P. falciparum en la Costa Norte del Perú se realiza a través del Esquema 3. Los niños menores de 6 meses y alérgicos a las sulfas no deben recibir el medicamento combinado Sulfadoxina + Pirimetamina. Si el niño ha estado tomando Cotrimoxazol porque también tenía neumonía y fiebre, no puede ser tratado con Sulfadoxina + Pirimetamina. Ambos medicamentos están estrechamente relacionados, por lo que no deberán tomarse juntos. Refiere al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva para decidir qué tratamiento se le debe indicar. La Sulfadoxina + Pirimetamina no debe administrarse conjuntamente con Hierro/Folato ya que puede interferir con la acción del antimalárico. El tratamiento de primera línea para malaria por P. falciparum en la Selva Amazónica del Perú se realiza a través del Esquema 4. Este esquema no se administra a menores de 6 meses.

Áreas endémicas de malaria por P. falciparum con resistencia a Cloroquina: Esta área geográfico - poblacional corresponde a la Región de la Costa Norte; incluyendo los departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad y Ancash.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre Áreas endémicas de malaria por P. falciparum con resistencia a Sulfadoxina - Pirimetamina: Estas áreas geográfico - poblacionales corresponden a la Macro Región Amazónica donde se ha demostrado resistencia a Cloroquina y Sulfadoxina - Pirimetamina; incluye los departamentos de Cajamarca, Amazonas, Loreto, San Martín y Ucayali.

RECUERDA

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

El tratamiento de malaria por cualquier tipo de Plasmodium debe ser supervisado para que te asegures que el paciente esta tomando adecuadamente su medicación.

Ø Trata la fiebre alta (38 oC o más ) en el servicio de salud Da Paracetamol cada 6 horas hasta que se le pase la fiebre alta

Ø Indica a la madre cuando debe volver de inmediato Si el niño presenta cualquiera de los siguientes signos: l l l l

No puede beber o tomar el pecho. Vomita todo. Convulsiones. Letárgico o comatoso.

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control: Todos los casos de malaria tendrán un control de eficacia de tratamiento mediante el examen de gota gruesa y frotis: en P. vivax a los 7 días; en P. falciparum a los 3, 7 y 14 días a partir del inicio del tratamiento. Si tiene malaria por P. falciparum y persiste con fiebre después de 3 días de la primera consulta o si retorna la fiebre en el curso de 14 días, asumimos que el niño tiene un parasito resistente al antimalarico de primera línea y por eso la fiebre continua, teniendo que regresar a su control. En estos casos debes efectuar una reevaluación completa del niño usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, trata de averiguar la causa de la fiebre.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre Si presenta algún signo de peligro en general o tiene rigidez de nuca, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, previa administración de los tratamientos urgentes necesarios por ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. à Si presenta cualquier otra causa de fiebre que no sea malaria, administra tratamiento. à Si el frotis es positivo para P. falciparum, refiere al niño al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. à Si la fiebre persiste desde hace 7 días, refiere URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva para una evaluación.

4.9 ¿Cómo tratar al niño con fiebre por malaria poco probable? El niño se clasifica por tener fiebre por malaria poco probable, cuando el resultado del examen de gota gruesa en menos de 4 horas es negativo y además, el niño no recibió ningún antimalárico por fiebre antes de la toma de muestra de sangre. Estos niños no recibirán tratamiento antimalárico, porque es muy poco probable que tengan malaria. Existe aún menos probabilidad de malaria si el niño tiene signos de otra infección que puede causar fiebre. En estos casos dale el tratamiento específico y contrólalo al tercer día. En su mayor parte las infecciones virales duran menos de una semana. La fiebre que persiste todos los días por más de 7 días puede ser un signo de fiebre tifoidea, o tuberculosis u otra enfermedad grave. Refiere al niño a un establecimiento de salud de mayor complejidad para que reciba evaluación adicional. Adminístrale Paracetamol según las dosis ya revisadas.

Aconseja a la madre sobre medidas preventivas y promocionales: Para la malaria: l l l

Usar ropa que proteja el cuerpo, sobre todo en las horas de mayor actividad del zancudo. Proteger la casa con mallas metálicas en puertas y ventanas y dormir con mosquiteros. Drenar el agua estancada y poner tierra y piedras para secar los charcos.

Para el dengue: l l l l

Eliminar objetos inservibles (llantas, latas, botellas, tapas de botellas, etc.). Tapar los depósitos y cambiar diariamente el agua de los animales. Poner arena o tierra húmeda en los floreros, o cambiar el agua diariamente. Protegerse de las picaduras con ropa adecuada.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

RECUERDA Para todos los casos, indica a la madre que debe volver de inmediato si su niño: l No puede beber o tomar el pecho, o l Vomita todo, o l Presenta convulsiones, o l Esta letárgico o comatoso.

¿Cómo proporcionar atención de control? Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Cita para control en 3 días: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Pregunta: l ¿Le bajó la fiebre? Examina al niño para determinar si presenta otras causas de fiebre. Tratamiento:  Si presenta cualquier signo de peligro en general o tiene rigidez de nuca, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, previa administración de los tratamientos urgentes necesarios por ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.  Si presenta cualquier otra causa de fiebre que no sea malaria, administra tratamiento.  Si la fiebre persiste desde hace 7 días, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva para un examen.  Si el niño no encuadra en ninguna clasificación grave y le bajo la fiebre, aconseja sobre medidas preventivas y promocionales.

 

4.10 ¿Cómo clasificar al niño con fiebre en un área sin riesgo de malaria? Si determinas que el área no tiene riesgo de malaria, utiliza el recuadro de clasificación para área sin riesgo de malaria. Pero si la madre te dice que ha viajado con el niño en los últimos 2 meses a un área con riesgo, utiliza el recuadro para área con riesgo de malaria. Hay dos posibles clasificaciones para la fiebre en un niño de un Área sin Riesgo de malaria: l l

Enfermedad Febril Muy Grave Enfermedad Febril

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

Cualquier signo de peligro en general, o Rigidez de nuca.

TRATAMIENTO

CLASIFICAR COMO l

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE

Fiebre.

ENFERMEDAD FEBRIL

Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado. Administrar tratamiento para evitar la hipoglucemia. Tratar la fiebre alta (38,5 oC o más) en el servicio de salud. Tratar la fiebre alta (38,5 oC o más) en el servicio de salud. Tratar de identificar la causa probable de fiebre y dar tratamiento específico. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, referir para un examen. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 2 días.

4.11 ¿Cómo tratar al niño con enfermedad febril muy grave? Debes dar la primera dosis de un antibiótico apropiado, Cloranfenicol o Penicilina G Sódica o Penicilina Procaínica; prevenir la hipoglucemia; tratar la fiebre alta y referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva. Observa tu Cuadro de Procedimientos para calcular la dosis del antibiótico.

4.12 ¿Cómo tratar al niño con enfermedad febril? Si la fiebre es alta (38,5°C o mas), debes dar Paracetamol en el servicio de salud según las dosis recomendadas. Trata de identificar la causa probable de fiebre y da el tratamiento específico al niño. La fiebre puede ser debida a un problema incluido en otra clasificación como: resfriado o bronquitis, disentería, otitis media aguda o faringoamigdalitis aguda. También la fiebre puede ser debida a otras causas como absceso o celulitis. Si ha tenido fiebre durante más de 7 días, todos los días, refiere al niño para un examen. Aconseja a la madre sobre medidas preventivas y promocionales.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EVALUAR

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre Indica a la madre que debe de volver de inmediato, si el niño: l l l l

No puede beber o tomar el pecho, o Vomita todo, o Presenta convulsiones, o Esta letárgico o comatoso.

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control en 2 días: Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Cuando un niño procede de un área sin riesgo de malaria y la fiebre persiste después de 2 días, puede haber alguna causa que no era evidente en la primera consulta. Haz una reevaluación completa del niño siguiendo el Cuadro de Procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR. Averigua la causa de la fiebre. Considera también si el niño tiene algún otro problema causante de la fiebre, como tuberculosis, infección de las vías urinarias, osteomielitis o un absceso. Tratamiento: à Si el niño presenta cualquier signo de peligro en general o rigidez de nuca, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, previa administración de los tratamientos urgentes necesarios por ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.  Si el niño presenta cualquier otra causa aparente de fiebre, adminístrale tratamiento o refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva para que sea atendido por esa causa.  Cerciórate que el niño no ha visitado un área de riesgo de malaria en los 2 últimos meses. Si la ha visitado, trátalo con un antimalárico de primera línea. Dile a la madre que vuelva dentro de 2 días si la fiebre persiste.  Si la fiebre persiste desde hace 7 días, refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva para un examen.  Si no hay ninguna causa aparente de fiebre, asumes que es una infección viral. Indica a la madre que vuelva en 2 días si la fiebre persiste. Aconséjale que le de al niño mayores cantidades de líquidos y que mantenga la alimentación.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

4.13 ¿Cómo clasificar al niño con enfermedad febril eruptiva?

l l

Fiebre y Erupción máculo papular, no vesicular, y Tos o secreción nasal u ojos enrojecidos.

TRATAMIENTO

CLASIFICAR COMO l

PROBABLE SARAMPIÓN

l l

Fiebre y Otra erupción cutánea generalizada.

OTRA ENFERMEDAD FEBRIL ERUPTIVA

Tratar la fiebre alta (38,5 ºC o más) en el servicio de salud. Dar vitamina A. Notificar de inmediato al Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 5 días. Tratar la fiebre alta (38,5 ºC o más) en el servicio de salud. Tratar de identificar la causa probable de fiebre y de la erupción. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 5 días.

4.14 ¿Cómo tratar al niño con probable sarampión? A un niño con fiebre, erupción máculo papular no vesicular, tos, secreción nasal u ojos enrojecidos se le clasifica como PROBABLE SARAMPIÓN.

Trata la fiebre alta (38,5 °C o más) en el servicio de salud

Sigue las recomendaciones anteriormente dadas para el tratamiento de fiebre.

Ø Da vitamina A Todos los niños con PROBABLE SARAMPIÓN deberán recibir vitamina A porque les ayuda a prevenir complicaciones, ayuda a resistir la infección en los ojos, y en las mucosas del pulmón, el intestino, la boca y la garganta. La opacidad de la córnea, un signo de carencia de vitamina A, puede avanzar y causar ceguera si no se administra. La vitamina A está disponible en cápsulas. Usa la edad del niño para determinar la dosis. Administra 3 dosis según lo revisado en los cuadros de tratamiento de diarrea persistente. Si el niño puede tragar, dale la cápsula de vitamina A y asegúrate que la pase entera. Si el niño no es capaz de tragar la cápsula entera o solamente necesita 1/2 cápsula, abre la cápsula,

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EVALUAR

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre desprende o corta la punta con un instrumento limpio (hoja de afeitar, tijeras o cuchillo afilado). Si la cápsula de vitamina A no tiene punta, perfora la cápsula con una aguja estéril, y vacía el contenido de vitamina A en la boca abierta del niño. Asegúrate de que el niño se trague todo el líquido, no dejes que lo escupa. Registra la fecha cada vez que des vitamina A al niño. Es importante que lo hagas porque si das dosis repetidas en poco tiempo, corres el riesgo de darle una sobredosis.

Ø Notifica de inmediato al Sistema de Vigilancia Epidemiológica Para la obtención de la muestra de sangre y orina ve el Anexo 3. Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Ø Indica cuándo volver de inmediato Explica a la madre que debe volver de inmediato si su niño presenta alguno de los signos siguientes: no puede beber o tomar el pecho, vomita todo, tiene convulsiones o está letárgico o comatoso.

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control en 5 días: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Pregunta: l ¿Le bajó la fiebre? Verifica si continúa la erupción máculo papular no vesicular y si tiene uno de los siguientes signos: tos, secreción nasal u ojos enrojecidos. Tratamiento: à Si el niño tiene algún signo de peligro en general, continua la fiebre, tiene respiración rápida, secreción purulenta conjuntival, secreción por el oído o encuadra en una clasificación grave, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, previa administración de los tratamientos urgentes necesarios. à Si el niño no encuadra en ninguna clasificación grave, si le bajó la fiebre, disminuyó la erupción cutánea generalizada, aconseja sobre medidas preventivas y promocionales.

Capítulo 2: Atención del niño con fiebre

4.15 ¿Cómo tratar al niño con otra enfermedad febril eruptiva? Es cuando además de fiebre, el niño presenta otra erupción cutánea generalizada. Trata la fiebre alta (38,5 °C o más) en el servicio de salud de acuerdo a las instrucciones anteriores.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Trata de identificar la causa probable de fiebre y de la erupción. Aconseja a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indica a la madre que debe volver de inmediato con su niño si presenta algunos de los signos siguientes: no puede beber o tomar el pecho, vomita todo, tiene convulsiones o está letárgico o comatoso.

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control en 5 días: Haz un nuevo examen completo al niño. Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.

Pregunta: l ¿Le bajó la fiebre? Verifica si continúa la erupción cutánea generalizada. Tratamiento: à Si el niño tiene algún signo de peligro en general o continúa la fiebre o encuadra en una clasificación grave, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, previa administración de los tratamientos urgentes necesarios. à Si el niño no encuadra en ninguna clasificación grave, si le bajó la fiebre, disminuyó la erupción cutánea generalizada, aconseja sobre medidas preventivas y promocionales.

Sección 5 Atención del niño con problema de oído La finalidad de esta sección es presentarte el manejo estándar de los niños con problemas de oído.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Objetivos de aprendizaje Después de completar esta sección, serás capaz de: l l l l

Evaluar adecuadamente a los niños con problemas de oído. Clasificar correctamente a los niños con problemas de oído. Brindar tratamiento adecuado a los niños con problemas de oído. Brindar consejería adecuada para el manejo de los niños con supuración del oído.

5.1 Introducción Un niño con un problema de oído puede tener una infección, es decir se acumula pus detrás del tímpano, causando dolor y a menudo, fiebre. Si no se trata la infección, el tímpano se perfora, presenta secreción purulenta y entonces el dolor puede disminuir. La fiebre y otros síntomas probablemente cesen, pero el niño no oye bien por la perforación del tímpano. Por lo común, el tímpano se sana solo. Otras veces la secreción continúa, el tímpano no se sana y se produce sordera en ese oído. A veces la infección se extiende del oído al hueso mastoideo que está detrás de la oreja, causando mastoiditis. La infección también puede extenderse del oído al cerebro, causando meningitis. Estas son enfermedades graves. Requieren atención urgente y referencia del enfermo a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Las infecciones del oído raramente causan la muerte. Pero son la causa de muchos días de enfermedad, de sordera en niños de países en desarrollo, y por lo tanto de problemas de aprendizaje en la escuela. El Cuadro de Procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR te ayudará a reconocer los problemas de oído debidos a infección.

5.2 ¿Cómo evaluar al niño con problemas de oído? ¿El niño tiene problema de oído? Si la madre responde que NO, no evalúes el problema de oído. Pasa a evaluar el siguiente problema principal.

Capítulo 2: Atención del niño con problema de oído Si la madre responde que SI, continúa con las otras preguntas: ¿Tiene dolor de oído? El dolor de oído puede indicar que el niño tiene una infección de oído. Si la madre no está segura de que el niño tiene dolor de oído, pregúntale si el niño ha estado irritable y si se ha estado restregando la oreja. ¿Tiene supuración en el oído? En caso afirmativo, ¿hace cuánto tiempo? La supuración del oído es también signo de infección. Cuando preguntes sobre la supuración del oído, usa palabras que la madre entienda.

Una supuración del oído que ha estado presente por 2 semanas o más, se clasificará y tratará como otitis media crónica. Una supuración del oído que ha estado presente por menos de 2 semanas, se clasificará y tratará como otitis media aguda.

Luego observa si hay supuración del oído. Mira dentro del oído del niño para verificar si sale pus, inclusive si no hay dolor. Palpa para determinar si hay tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja. Palpa detrás de ambas orejas. Compáralas y decide si hay tumefacción dolorosa del hueso mastoideo. En los lactantes, la tumefacción puede estar por encima de la oreja. No confundas esta inflamación del hueso con los ganglios linfáticos inflamados.

Observa los signos de la mastoiditis

Observa esta niña, en especial cómo tiene la oreja izquierda (La que se encuentra a la derecha en la fotografía). Compara con la otra oreja y nota que la oreja izquierda está desplazada hacia afuera.

La misma niña puede ser vista ahora por detrás. Observa cómo hay una zona enrojecida y aumentada de tamaño por detrás de la oreja izquierda, que además empuja la oreja hacia afuera y hacia adelante.

Fuente: Fotografías reproducidas con autorización de American Academy Pediatric Review and Education Program (PREP) on CDROM, 1998 Figura 24

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Pregunta desde cuándo. Déjale tiempo para que conteste la pregunta. Tal vez necesita recordar cuándo empezó la supuración. De acuerdo a la respuesta que obtengas, podrás clasificar y tratar el problema de oído.

Capítulo 2: Atención del niño con problema de oído

¿El niño tiene problema de oído? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR l l

¿Tiene dolor de oído? ¿Tiene supuración en el oído? En caso afirmativo. ¿Hace cuánto tiempo?

OBSERVAR Y PALPAR l l

Observar si hay supuración del oído. Palpar para determinar si hay tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja.

Clasificar el PROBLEMA DE OÍDO

5.3 ¿Cómo clasificar al niño con problema de oído? Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Hay cuatro clasificaciones: Mastoiditis. Otitis media crónica. Otitis media aguda. No tiene otitis ni mastoiditis.

l l l l

EVALUAR l

TRATAMIENTO

CLASIFICAR COMO

Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja.

MASTOIDITIS

Supuración visible del oído e información de que ésta comenzó hace 14 días o más.

OTITIS MEDIA CRÓNICA l

Supuración visible del oído e información de que ésta comenzó hace menos de 14 días, o Dolor de oído.

OTITIS MEDIA AGUDA

No hay tumefacción dolorosa detrás de la oreja, ni supuración visible, ni dolor de oído.

NO TIENE OTITIS NI MASTOIDITIS

Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado. Dar la primera dosis de Paracetamol para el dolor. Referir al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Secar el oído con mechas. Dar un antibiótico apropiado durante 7 días. Dar Paracetamol para el dolor. Secar el oído con mechas si hay supuración. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 5 días. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato.

Capítulo 2: Atención del niño con problema de oído

5.4 ¿Cómo tratar al niño con mastoiditis? Es cuando el niño tiene tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja.

5.5 ¿Cómo tratar al niño con otitis media crónica? Referir al hospital o a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva. Si no es posible la referencia inmediata enséñale a la madre a mantener el oído seco. Casi todas las bacterias que causan la OTITIS MEDIA CRÓNICA son diferentes de las que causan infección aguda del oído, por esta razón, los antibióticos de administración oral no son generalmente eficaces contra las infecciones crónicas. No se recomienda que administres series reiteradas de antibióticos para un oído que supura. El tratamiento más importante y eficaz para la OTITIS MEDIA CRÓNICA es mantener el oído seco mediante una mecha. Para realizar este procedimiento la madre debe seguir las siguientes indicaciones: l

l l

Usar un paño absorbente limpio o papel de seda suave y fuerte, para formar la mecha. No usar un aplicador con algodón en la punta, un palo o papel delgado que se deshaga dentro del oído. Colocar la mecha en el oído del niño hasta que la mecha se humedezca. Cambiar la mecha húmeda por una limpia. Repite estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces estará seco el oído.

Modo de limpiar un oído con supuración

Además debes informarle a la madre: l

Que debe limpiar el oído por medio de la mecha Fuente: Gráfico adaptado y modificado al menos 3 veces al día. de ARI News. Que debe usar este tratamiento cuantos días sea Figura 25 necesario hasta que la mecha ya no se humedezca y no salga pus del oído. Que no debe introducir nada en el oído (ni aceite o líquido ni otras sustancias) en el período entre los tratamientos con la mecha. No debe dejar nadar al niño, para evitar que le entre agua al oído.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

En este caso, referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Este niño necesita tratamiento con un antibiótico que debe ser aplicado antes de la referencia. Si no tolera la vía oral, aplícale Cloranfenicol o Penicilina G Sódica o Penicilina Procaínica. Si tolera la vía oral usa Cotrimoxazol o Amoxicilina, según los cuadros ya revisados anteriormente en otras enfermedades. Si hay mucho dolor adminístrale una dosis de Paracetamol. Muchos de estos niños necesitan cirugía.

Capítulo 2: Atención del niño con problema de oído Luego para verificar si la madre entendió, debes hacer preguntas de verificación, como: l l l

”¿Qué materiales va a usar en la casa para hacer la mecha?” ”¿Cuántas veces al día va a secar el oído con la mecha?” ”¿Debe introducir algo distinto a la mecha en el oído?”

Si la madre piensa que tendrá problemas para secar el oído con la mecha, ayúdala a resolverlos.

5.6 ¿Cómo tratar al niño con otitis media aguda? Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Se usa esta clasificación cuando ves que sale pus del oído y ha habido supuración por menos de dos semanas, o si hay dolor en el oído. Adminístrale un antibiótico apropiado, Amoxicilina o Cotrimoxazol; utiliza tus Cuadros de Procedimientos para calcular las dosis adecuadas. Además dale Paracetamol para aliviar el dolor de oído (o la fiebre alta). Seca el pus del oído por medio de una mecha, tal como se explicó anteriormente. Indica a la madre que debe volver de inmediato si su niño presenta alguno de los signos siguientes: no puede beber o tomar el pecho, vomita todo, convulsiones, letárgico o comatoso.

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control en 5 días: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Toma la temperatura al niño. Luego elige el tratamiento de acuerdo con los signos del niño:  Si el niño presenta una tumefacción dolorosa detrás de la oreja en comparación con el otro lado o fiebre alta (38,5 °C o más), el niño puede haber desarrollado MASTOIDITIS. Entonces ha empeorado y deberá ser referido URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva. Debes dar la primera dosis de un antibiótico apropiado y Paracetamol para el dolor.  Otitis media aguda: Si la secreción del oído persiste después de tomar un antibiótico recomendado por 5 días, refiere al niño al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.  Si el oído ha comenzado a supurar después de la consulta inicial, muestra a la madre cómo secar el oído con mechas. Convéncela de la importancia de mantener el oído seco para que se cure.  Si no hay dolor de oído ni secreción, elogia a la madre por sus cuidados y dile que continúe administrándole el mismo antibiótico hasta que complete los 7 días de tratamiento.

Capítulo 2: Atención del niño con problema de oído

5.7 ¿Cómo tratar al niño que no tiene otitis ni mastoiditis?

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si no encuentra tumefacción dolorosa detrás de la oreja, ni supuración visible, ni tímpano rojo, entonces NO TIENE OTITIS NI MASTOIDITIS. Aconseja a las madres sobre medidas preventivas y promocionales e indícale cuando debe volver de inmediato con su niño.

Sección 6 Atención del niño con dolor de garganta La finalidad de esta sección es presentarte el manejo estándar de los niños con dolor de garganta.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l l l l

Evaluar adecuadamente a los niños con dolor de garganta. Clasificar correctamente a los niños con dolor de garganta. Determinar el tratamiento adecuado para los niños con dolor de garganta. Brindar consejería apropiada para el manejo del niño en el hogar.

6.1 Introducción La mayor parte de las infecciones faringoamigdalianas agudas son de origen viral. La faringoamigdalitis aguda supurada estreptocócica en general no es frecuente y no tiene complicaciones de fiebre reumática en niños menores de tres años. Esta complicación es más frecuente en niños en edad escolar. Para prevenirla es importante el tratamiento oportuno y adecuado.

6.2 ¿Cómo evaluar el problema de garganta? ¿El niño tiene problema de garganta? Si la madre responde que NO, anota su respuesta y no evalúes en el niño el problema de garganta. Pasa al siguiente problema principal. Si la madre responde que SI, pregunta si tiene dolor de garganta y luego observa: l l l

Si hay exudados blancos en la garganta. Si la garganta esta eritematosa; y Palpa para determinar si hay ganglios crecidos y dolorosos en el cuello.

Capítulo 2: Atención del niño con dolor de garganta

¿El niño tiene problema de garganta?

¿Tiene dolor en la garganta?

Observar si hay exudados blancos en la garganta. Observar si la garganta está eritematosa. Palpar si hay ganglios del cuello crecidos y dolorosos.

6.3 ¿Cómo clasificar al niño con problema en la garganta? Hay tres clasificaciones para el problema de garganta: l l l

Faringoamigdalitis aguda supurada. Faringitis viral. No tiene faringitis. EVALUAR

Ganglios linfáticos del cuello crecidos y dolorosos, y Exudado blanco en la garganta.

TRATAMIENTO

CLASIFICAR COMO l l

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA

Garganta eritematosa o con exudados blancos, pero sin ganglios linfáticos crecidos y dolorosos.

FARINGITIS VIRAL

No hay garganta eritematosa ni con exudados blancos, ni ganglios linfáticos crecidos y dolorosos.

NO TIENE FARINGITIS

Dar una dosis de Penicilina Benzatínica. Dar Paracetamol para el dolor y/o la fiebre. Dar un remedio inocuo para el dolor de garganta. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Dar Paracetamol para el dolor y/o la fiebre. Dar un remedio inocuo para el dolor de garganta. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Dar un remedio inocuo para el dolor de garganta. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Clasificar el PROBLEMA DE GARGANTA

OBSERVAR Y PALPAR

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR

Capítulo 2: Atención del niño con dolor de garganta

6.4 ¿Cómo tratar al niño con faringoamigdalitis aguda supurada? Da una dosis única intramuscular de Penicilina Benzatínica. Nunca la administres por vía intravenosa. La Penicilida Benzatínica viene en forma de polvo, agrégale 4,5 ml. de agua estéril. o Usa aguja y jeringa estériles para aplicar la inyección, la aguja preferentemente será N 21. PENICILINA BENZATÍNICA EDAD

DOSIS

2 a 4 años

600 000 UI

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Paracetamol si hay dolor que no cede o si hay fiebre alta. Administra un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta, e indica a la madre que vuelva de inmediato con su niño si no puede beber o tomar el pecho, vomita todo, tiene convulsiones o está letárgico o comatoso.

6.5 ¿Cómo tratar al niño con faringitis viral? Estos niños necesitan un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta. Si el dolor no cede o el niño tiene fiebre alta debe recibir Paracetamol. Si el niño se alimenta exclusivamente de leche materna, no debe recibir otras bebidas o remedios. Cuando expliques cómo dar el remedio inocuo, no necesitas observar a la madre cómo le da, la dosis exacta no es importante en este tratamiento. Aconseja a la madre sobre medidas preventivas y promocionales e indícale que debe volver de inmediato con su niño si presenta cualquiera de los signos siguientes: no puede beber o tomar el pecho, vomita todo, convulsiones, letárgico o comatoso.

6.6 ¿Cómo tratar al niño que no tiene faringitis? En estos casos, el niño puede referir dolor, pero la garganta no está eritematosa. Debe recibir un remedio inocuo para aliviar esta molestia, como: l l

Leche materna para niños alimentados exclusivamente al pecho. Para otros niños: remedios caseros inocuos, culturalmente aceptados en cada zona del país.

No se recomiendan: Antitusígenos, antihistamínicos ni mucolíticos o expectorantes. Aconseja a la madre sobre medidas preventivas y promocionales e indica cuándo debe volver de inmediato con su niño.

Sección 7 Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

La finalidad de esta sección es presentarte las bases para la evaluación y manejo del estado nutricional y la anemia en los niños.

Objetivos de aprendizaje Al final de esta sección, serás capaz de: l l l l

Evaluar correctamente el estado nutricional en los niños. Evaluar correctamente la presencia o no de anemia en el niño. Clasificar adecuadamente a los niños con desnutrición y anemia. Brindar consejería nutricional adecuada para los niños.

7.1 Introducción Un niño con desnutrición está más expuesto a numerosos tipos de enfermedades y a morir, por eso es importante su identificación y tratamiento. Los casos de desnutrición grave deben ser enviados a un centro de referencia para recibir tratamiento apropiado. Un tipo de desnutrición es la desnutrición proteíno - energética, esta se desarrolla cuando el niño no obtiene de sus alimentos suficiente energía o proteínas para satisfacer sus necesidades nutricionales. Un niño que ha tenido enfermedades con frecuencia también puede desarrollar esta clase de desnutrición. El apetito del niño disminuye y el alimento que consume no se utiliza eficientemente. En la desnutrición proteíno - energética: l l l

El niño puede sufrir emaciación grave o marasmo. El niño puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor. El niño puede no tener peso suficiente para su edad o no haber crecido adecuadamente (talla baja).

Un niño cuya dieta carece de las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales esenciales puede desarrollar deficiencia de estos micronutrientes.

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia La falta de consumo de alimentos que contienen vitamina A, puede traer como resultado la deficiencia de esta vitamina y en casos extremos causar ceguera. Si además presenta sarampión y diarrea tiene mayor riesgo de morir. La falta de consumo de alimentos ricos en hierro puede llevar a la deficiencia de hierro y anemia. La anemia es una reducción en el número de glóbulos rojos por deficiente ingesta de alimentos ricos en hierro. Un niño también puede desarrollar anemia como resultado de: l l

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Infecciones. Parasitosis como uncinariasis o trichiuriasis, éstas pueden producir pérdida de sangre a través de los intestinos. Malaria, que puede destruir rápidamente los glóbulos rojos. Los niños pueden desarrollar anemia lentamente si tienen episodios reiterados de malaria, o si la malaria se trató de manera inadecuada.

7.2 ¿Cómo evaluar si el niño tiene desnutrición y/o anemia? ENSEGUIDA, VERIFICAR SI PRESENTA DESNUTRICIÓN Y ANEMIA OBSERVAR Y PALPAR l l l l l l l l

Determinar si hay signos de emaciación visible grave. Determinar si hay edema en ambos pies. Determinar el Peso para la Edad. Determinar la Longitud/Talla para la Edad. Determinar el Peso para la Longitud/Talla. Determinar el Índice de Masa Corporal para la Edad. Determinar la tendencia de la curva de crecimiento. Observar si tiene palidez palmar. ¿Es Intensa? ¿Es leve?

Clasificar el ESTADO NUTRICIONAL

VERIFICAR EXAMEN l

Hemoglobina. ¿Hb. < 7,0 g./dl. o Hb. 7,0 g./dl. - 10,9 g./dl.? o Hematocrito. ¿Hto. < 20 % o Hto. 20 % - 32 %?

Determina si hay emaciación visible grave. Un niño con emaciación visible grave tiene marasmo, que es una forma de desnutrición grave. El niño está muy delgado, no tiene grasa y parece “hueso y pellejo”. Los niños con marasmo necesitan tratamiento y deben ser enviados a un centro de referencia. Algunos niños son delgados pero no tienen marasmo. Para observar si hay marasmo, desviste al niño. Observa si hay atrofia muscular en los hombros, brazos, nalgas y piernas y si se ve fácilmente el contorno de las costillas. Observa las caderas del niño, parecen pequeñas si las compara con el tórax y el abdomen. Algunas veces el abdomen quizá esté grande y distendido. Obsérvalo de perfil para ver si falta grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, hay numerosos pliegues de la piel en las nalgas y muslos y el niño da la apariencia de estar usando pantalones demasiado anchos.

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia

Observa este niño con marasmo. Tiene brazos y piernas muy delgados. Además se observan los bordes de las costillas debido al adelgazamiento del niño.

Observa al mismo niño de costado. Los bordes de las costillas se observan más fácilmente. Además se ven las piernas muy delgadas y los brazos delgados.

Observa al mismo niño de espaldas. Las nalgas están tan pequeñas que se pueden ver los pliegues de la piel entre las nalgas y las piernas.

Fuente: Fotografías adaptadas de WHO, Integrated Management of Childhood Illness. Photographs. WHO/ CHD/97.3.L. Geneva: WHO, 1997 Figura 26

Determina si hay edema en ambos pies. Observa y palpa para determinar si el niño tiene edema en ambos pies. Presiona suavemente con tu dedo pulgar por unos segundos en el lado superior de cada pie. El niño tiene edema si le queda una marca en el pie cuando levantas tu dedo pulgar. Puede tener Kwashiorkor, que es otra forma de desnutrición grave.

Cómo buscar si hay edema

Las fotografías muestran cómo se observan las piernas y los pies con edema. Además se observa cómo es el signo de la fóvea: se presiona unos segundos la piel y luego se suelta. Observa cómo se queda una zona deprimida donde estuvo el dedo presionando un rato antes. Fuente: Fotografías adaptadas de WHO, Integrated Management of Childhood Illness. Photographs. WHO/CHD/97.3.L. Geneva: WHO, 1997 Figura 27

Después es importante que determines el Peso para la Edad, la Longitud/Talla para la Edad y el Peso para la Longitud/Talla o el Índice de Masa Corporal para la Edad. La evaluación periódica y sistemática del crecimiento del niño con el fin de tener una vigilancia adecuada que nos permita identificar oportunamente los cambios y riesgos en su estado de salud, implica obtener medidas antropométricas precisas de peso y longitud o talla (ve el Anexo 4).

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Signos de emaciación visible grave (marasmo)

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia Los valores de estas medidas no tienen significados por sí solos, a menos que se relacionen con la edad o entre ellos. Cuando se establecen relaciones entre ellos se llaman índices. Los índices más usados son el Peso para la Edad (P/E), la Longitud/Talla para la Edad (L/E o T/E), el Peso para la Longitud/Talla (P/L o P/T) y el Índice de Masa Corporal para la Edad (IMC/E). El Peso para la Edad permite detectar cambios nutricionales en el seguimiento de los niños, siempre que se cuente con un número adecuado de controles. Es fácil de obtener, sólo necesitas conocer el peso y la edad exacta del niño.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Una vez determinado el peso y ubicándolo en la gráfica de Peso para la Edad, se podrá definir si el niño tiene peso normal para la edad (de -2 a +2 desviaciones estándar), tiene DESNUTRICIÓN GLOBAL (de < -2 a -3 desviaciones estándar), o si tiene DESNUTRICIÓN GLOBAL GRAVE (< -3 desviaciones estándar). Si el niño tiene registro de pesos previos, podrá también determinar si la curva está en ascenso, si es plana, o si está en descenso, considerándose la curva plana o en descenso como RIESGO DE DESNUTRICIÓN, aún cuando los pesos se encuentren en el rango normal. Las gráfica de Longitud/Talla para la Edad, permiten determinar los niveles de DESNUTRICIÓN CRÓNICA, es decir, el retraso en el crecimiento en Longitud/Talla para la Edad. Sin embargo, el Peso para la Longitud/Talla y el Índice de Masa Corporal para la Edad son indicadores de desnutrición reciente, conocida también como DESNUTRICIÓN AGUDA, que mide el efecto del deterioro en la alimentación y de la presencia de enfermedades en el pasado inmediato. El Peso para la Edad es considerado como un indicador general de desnutrición, debido a que no diferencia la desnutrición crónica, que se debería a factores estructurales de la sociedad, de la desnutrición aguda, que corresponde a perdida de peso reciente. Para poder determinar si existe o no desnutrición aguda, es necesario evaluar el indicador de Peso para la Longitud/Talla o el Índice de Masa Corporal para la Edad, lo que es recomendable hacer cuando hay desnutrición global (peso bajo para la edad). El Índice de Masa Corporal se obtiene al dividir el Peso (en Kilogramos) entre la Longitud/Talla (en metros) elevada al cuadrado.

Uso de las gráficas de evaluación nutricional: 1. Determina la edad del niño o la niña en meses o en años y meses, según corresponda. 2. Pesa al niño o la niña sin ropa o ropa muy liviana si aún no se le pesó ese día. Para ello usa una balanza previamente calibrada. 3. Mide también la longitud/ talla del niño o la niña. 4. Utiliza la gráfica de Peso para la Edad (ve los anexos del Cuadro de Procedimientos). - Mira el eje vertical para ubicar la línea que muestra el peso del niño o la niña. - Mira el eje horizontal de la gráfica para ubicar la línea que muestra la edad del niño o la niña en meses o en años y meses, según corresponda. - Mira el punto de la gráfica donde la línea para el peso se encuentra con la línea para la edad del niño o la niña.

5. Decide si el punto está entre las líneas de las desviaciones estándar de la gráfica de Peso para la Edad. - Si el punto está entre - 2 a +2 desviaciones estándar, el niño o la niña tiene peso normal para su edad. - Si el punto está por debajo de -2 desviaciones estándar, el niño o la niña tiene peso bajo para su edad. 6. Si hay datos del peso en los controles anteriores, decide si la curva de Peso para la Edad está en ascenso, aplanada, o en descenso. - Si la curva está en ascenso, no hay riesgode desnutrición. - Si la curva está aplanada o en descenso, hay riesgo de desnutrición aunque el punto de intersección del Peso para la Edad se encuentre entre -2 y +2 desviaciones estándar. 7. Este mismo procedimiento debe ser utilizado para evaluar la Longitud/Talla para la Edad y el Peso para la Longitud/Talla o el Índice de Masa Corporal para la Edad en las gráficas de evaluación respectivas (ve los anexos de los Cuadros de Procedimientos)

Clasificación del estado nutricional: DESVIACIONES ESTÁNDAR (DE)

< - 3 DE

< - 2 a - 3 DE

INDICADORES DE CRECIMIENTO PESO PARA EDAD Desnutrición Global Grave Desnutrición Global

LONGITUD/TALLA PARA EDAD

Desnutrición Crónica

< - 1 a - 2 DE

- 1 a + 1 DE

Normal

> + 1 a + 2 DE

> + 2 a + 3 DE

Sobrepeso *

PESO PARA LONGITUD/TALLA

IMC PARA EDAD

Desnutrición Aguda Grave

Desnutrición Aguda

Riesgo de Desnutrición

Normal

Riesgo de Sobrepeso

Sobrepeso

Obesidad

Alto > + 3 DE

Obesidad *

* Si una niña o niño cuyo peso para la edad se ubica en este rango puede tener un problema de crecimiento, por ello debe evaluarse el Peso para la Longitud/Talla o el Índice de Masa Corporal (IMC) para la Edad. Fuente: Adaptado de la Norma Técnica de Salud sobre los Patrones de Crecimiento de la Niña y el Niño Menor de 5 años. MINSA, 2007

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia Determina si hay palidez palmar. La palidez de la piel es un signo de anemia. Para ver si el niño tiene palidez palmar, observa la palma de la mano manteniéndola extendida. Si está pálida, el niño tiene palidez palmar leve. Si está tan pálida que parece blanca, el niño tiene palidez palmar intensa.

Cómo buscar si hay palidez palmar Las fotografías muestran dos palmas de manos extendidas, que son de dos niños diferentes. A la izquierda se observa una mano con palidez palmar. Este niño tiene anemia. A la derecha observas en cambio, una mano con un color normal de la palma. Este niño no tiene anemia. Fuente: Fotografías adaptadas de WHO, Integrated Management of Childhood Illness. Photographs. WHO/CHD/97.3.L. Geneva: WHO, 1997

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Figura 28

Verifica examen. La verificación del valor de hemoglobina o hematocrito puede ayudarte a clasificar la presencia o no de anemia en el niño, en caso de que cuentes con esta evaluación auxiliar. Hay tres clasificaciones: l

Anemia grave: Si el niño tiene palidez palmar intensa, o hemoglobina < 7,0 g./dl. o hematocrito < 20 %. Anemia: Si el niño tiene palidez palmar leve, o hemoglobina entre 7,0 g./dl. a 10,9 g./dl. o hematocrito entre 20 % - 32 %. No tiene evidencia de anemia: Si el niño no tiene palidez palmar, o hemoglobina 11,0 g./dl. o hematocrito > 33 %

7.3 ¿Cómo clasificar al niño con desnutrición y/o anemia?

100

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia

l l l

Emaciación visible grave, o Edema en ambos pies, o Peso / Edad < - 3 DE.

TRATAMIENTO

CLASIFICAR COMO DESNUTRICIÓN GLOBAL GRAVE (MARASMO O KWASHIORKOR)

Peso / Longitud < - 3 DE, o Peso / Talla < - 3 DE, o IMC / Edad < - 3 DE.

DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE

Palidez palmar intensa, o Hemoglobina < 7,0 g./dl., o Hematocrito < 20 %

ANEMIA GRAVE

Peso / Edad entre < - 2 a - 3 DE.

DESNUTRICIÓN GLOBAL

Longitud / Edad < - 2 DE, o Talla / Edad < - 2 DE.

DESNUTRICIÓN CRÓNICA

Peso / Longitud entre < - 2 a - 3 DE, o Peso / Talla entre < - 2 a - 3 DE, o IMC / Edad entre < - 2 a - 3 DE.

DESNUTRICIÓN AGUDA

Tendencia de la curva de crecimiento aplanada o en descenso, o Peso / Longitud entre < - 1 a - 2 DE,o Peso / Talla entre < - 1 a - 2 DE, o IMC / Edad entre < - 1 a - 2 DE.

RIESGO DE DESNUTRICIÓN

l l l l

l l l l l

l l l l

Palidez palmar leve, o Hemoglobina 7,0 g./dl. -10,9 g./dl., o Hematocrito 20 % - 32 %

l l

ANEMIA l

l l

Peso / Edad entre - 2 a + 2 DE, Longitud / Edad o Talla / Edad entre - 2 a +2 DE, Peso / Longitud o Peso / Talla o IMC / Edad entre - 1 a + 1 DE, Tendencia de la curva de crecimiento en ascenso, Ningún signo de desnutrición, y No tiene palidez palmar, o Hemoglobina > 11,0 g./dl., o Hematocrito > 33 %

NO TIENE DESNUTRICIÓN NI RIESGO DE DESNUTRICIÓN NI EVIDENCIA DE ANEMIA

l l

Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Dar vitamina A.

Evaluar la alimentación del niño y aconsejar a la madre sobre la alimentación. Incluir en un programa de alimentación complementaria si tiene desnutrición global o aguda. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control: - En 2 días, si la alimentación es un problema. - En 7 días, si la alimentación no es un problema.

Evaluar la alimentación del niño y aconsejar a la madre sobre la alimentación. Dar hierro. Dar Mebendazol o Albendazol si el niño es mayor de 2 años y no ha recibido ninguna dosis en los últimos 6 meses. Si existe riesgo de malaria, solicitar examen de gota gruesa y frotis. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control: - En 2 días, si la alimentación es un problema. - En 14 días, si la alimentación no es un problema. Evaluar la alimentación del niño y aconsejar a la madre sobre la alimentación. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Elogiar a la madre por sus cuidados. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 2 días, si la alimentación es un problema.

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Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EVALUAR

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia

7.4 ¿Cómo tratar al niño con desnutrición global grave (marasmo o kwashiorkor), desnutrición aguda grave o anemia grave? Los niños clasificados con DESNUTRICIÓN GLOBAL GRAVE (MARASMO O KWASHIORKOR), DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE O ANEMIA GRAVE tienen mayor riesgo de muerte por neumonía, diarrea, sarampión y otras enfermedades graves. Estos niños necesitan ser referidos URGENTEMENTE, donde el tratamiento puede vigilarse atentamente. Probablemente necesiten alimentación especial, antibióticos o transfusiones de sangre. Antes de que el niño sea referido, adminístrale una dosis de vitamina A, como ya se explicó anteriormente en los tratamientos de diarrea persistente y probable sarampión. Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

7.5 ¿Cómo tratar al niño con desnutrición global, crónica, aguda o riesgo de desnutrición? Estos niños también tienen el riesgo de desarrollar una enfermedad grave. Evalúa y aconseja a la madre sobre la alimentación de su hijo de acuerdo con las recomendaciones de la sección siguiente: l

Debes preguntar a la madre para determinar cómo alimenta a su hijo y así poder darle consejos pertinentes para su caso. Elógiala por las prácticas apropiadas y aconséjale si hubiera alguna de éstas que necesita cambiar. Siempre debes utilizar un lenguaje sencillo y al final debes hacer preguntas de verificación para asegurarte que la madre te entendió. Los consejos acerca de la alimentación, los encontrarás en la Sección 9 EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN. Incluye al niño en un programa de alimentación complementaria si tiene desnutrición global o aguda. Indica a la madre que regrese de inmediato si su niño tiene uno o mas de lo siguientes signos: no puede beber o tomar el pecho, vomita todo, convulsiones, letárgico o comatoso.

¿Cómo proporcionar atención de control? Cita para control: Si el niño tiene problemas de alimentación, debe retornar a su control en 2 días. Después de 2 días: Haz un nuevo examen completo del niño, consultando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Revalúa la alimentación del niño, consultando el cuadro ¿CÓMO EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO?

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Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia Consulta la historia del niño y pregunta a la madre para obtener la descripción de cualquier problema de alimentación encontrado en la primera consulta y los consejos previos. à Pregunta a la madre cómo ha estado siguiendo los consejos. à Aconseja a la madre acerca de cualquier problema de alimentación nuevo o persistente.

Si recomiendas a la madre que haga cambios importantes en la alimentación, dile que vuelva a traer al niño. à Cítalo en 7 días.

Después de 7 días: Haz un nuevo examen completo del niño, consultando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Luego, pesa y talla al niño, y determina si tiene algún tipo de desnutrición. También revalúa la alimentación del niño, consultando el cuadro ¿CÓMO EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO? Tratamiento: à Si el niño no tiene ningún tipo de desnutrición y la curva esta en ascenso, elogia a la madre; que comprenda que los cambios introducidos en la alimentación del niño están ayudando. Aliéntala a que continúe alimentando así a su niño. à Si el niño todavía tiene algún tipo de desnutrición, la curva sigue aplanada o en descenso, aconseja a la madre acerca de cualquier problema de alimentación encontrado. Enséñale a alimentar al niño con los alimentos apropiados para su edad y a ofrecérselos con suficiente frecuencia. Pídele a la madre que lleve otra vez al niño dentro de 14 días. Es importante ver al niño para aconsejar y alentar a la madre hasta que se esté alimentado bien y aumentando regularmente de peso y talla o hasta que ya no tenga ningún tipo de desnutrición. à Si continúa sin aumentar de peso, ha bajado de peso y se cree que la alimentación no va a mejorar, refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.

7.6 ¿Cómo tratar al niño con anemia? Evalúa la alimentación del niño y aconseja a la madre sobre como alimentarlo, de acuerdo a los contenidos de la Sección 9 EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN. Si el niño presenta palidez palmar leve o hemoglobina entre 10 g./dl. - 12 g./dl. o hematocrito de 30 % - 36 %, tiene anemia (no grave), debes tratar al niño con hierro. Para el tratamiento con hierro guíate según el cuadro siguiente:

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Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si el niño tiene problemas de alimentación, la madre debe traerlo para su control al cabo de 7 días.

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia DA HIERRO: Dar una dosis por día durante 2 a 3 meses (4 - 6 mg./Kg. de hierro elemental) una hora antes de los alimentos, de preferencia con agua o jugo de frutas. No dar con té u otras infusiones de hierbas ya que limitan la absorción del hierro.

EDAD O PESO

TABLETA DE HIERRO HIERRO EN JARABE 200 mg. de Fumarato Sulfato o Gluconato Ferroso/Folato Ferroso 75 mg. por 5 ml. (65 mg. hierro elemental) (15 mg. hierro elemental por 5 ml.)

HIERRO EN GOTAS 130 mg. de Sulfato Ferroso por ml. (26 mg. de hierro elemental por ml.)

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

2 a 3 meses (4 - < 6 Kg.)

1/2 tableta

10 ml.

20 gotas

4 a 11 meses (6 - < 10 Kg.)

3/4 tableta

15 ml.

35 gotas

1 a 2 años (10 - < 15 Kg.)

1 tableta

20 ml.

50 gotas

3 a 4 años (15 - < 16 Kg.)

1 1/3 tableta

30 ml.

70 gotas

Si el niño es menor de 2 años de edad dale gotas o jarabe. En caso de no contar con gotas o jarabe y ser mayor de 1 año de edad dale comprimidos de hierro. Entrégale a la madre hierro suficiente para 14 días. Dile que le dé una dosis diaria al niño durante los próximos 14 días y que luego regrese para su control y para recibir más hierro hasta completar 2 ó 3 meses de tratamiento. Recuerda a la madre que el hierro puede poner negras las heces de su niño y que eso no debe preocuparle. Dile además, que guarde el hierro fuera del alcance de los niños, una sobredosis puede ser mortal o ponerlo muy enfermo. Recomienda a la madre que si el niño no tolera la dosis única, puede fraccionarla en dos tomas. Si un niño con anemia tiene 2 años o más y no ha recibido ninguna dosis de antiparásitario en los últimos 6 meses, administra Mebendazol 500 mg. en dosis única (un frasco de Mebendazol o 5 comprimidos de 100 mg.) o Albendazol 400 mg. en dosis única (un frasco de Albendazol o 2 comprimidos de 200 mg.). También puede haber anemia por problemas de uncinariasis o trichurasis, que ocasionan perdida de hierro a través del sangrado intestinal. Si el niño vive en una zona de selva o procede de esas zonas, administra Mebendazol o Albendazol en las dosis antes recomendadas. Si hay riesgo de malaria, solicita examen de gota gruesa y frotis, ya que la anemia puede ser causada por esta enfermedad. Si un niño con palidez palmar está recibiendo antimalárico Sulfadoxina - Pirimetamina (Fansidar), NO le des comprimidos de hierro/folato hasta la consulta de control en dos semanas, ya que éste puede interferir con la acción del antimalárico, que también contiene folatos. Indica a la madre que debe volver de inmediato con su niño si no puede beber o tomar el pecho, vomita todo, tiene convulsiones, está letárgico o comatoso.

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Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia

Consulta la historia del niño y pregunta a la madre para obtener la descripción de cualquier problema de alimentación encontrado en la primera consulta y los consejos previos. Pregunta a la madre cómo ha estado siguiendo los consejos. Aconseja a la madre acerca de cualquier problema de alimentación nuevo o persistente. Si recomiendas a la madre que haga cambios importantes en la alimentación, dile que vuelva a traer al niño. à Cítalo en 7 días. à à

Si el niño no tiene problemas de alimentación y tiene anemia es importante que la madre entienda que debe traer al niño para su control, al cabo de 14 días. Después de 14 días: Hazle un nuevo examen completo al niño, consultando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. à à à à à à

Evalúa la ganancia de peso y la mejora de la anemia. Pregunta sobre el cumplimiento de la toma de hierro. Si es mal tolerado, aconséjale que divida la dosis diaria en 2 tomas. Dale el suplemento de hierro y las instrucciones a la madre para que continúe el tratamiento. Cítalo para que vuelva 14 días después para que el niño reciba más hierro. Continúa administrando hierro cada 14 días durante 2 meses. Si presenta palidez palmar o hemoglobina < 11,0 g./dl. o hematocrito < 33 % después de 2 meses, refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.

7.7 ¿Cómo tratar al niño que no tiene desnutrición ni riesgo de desnutrición ni evidencia de anemia? En todo niño menor de 5 años debe evaluarse la alimentación ya que puede tener riesgo de tener problemas de alimentación y desnutrición. Aconseja a la madre que alimente a su hijo de

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Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Revalúa la alimentación del niño, consultando el cuadro ¿CÓMO EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO?

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado nutricional y anemia acuerdo con las recomendaciones que aparecen en la Sección 9 EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN. Si las curvas de Peso/Edad, Longitud/Edad o Talla/Edad, y Peso/Longitud o Peso/Talla o IMC/Edad tienen tendencia creciente, elogia a la mamá e incentívala a traer a sus controles periódicos al niño. Indica a la madre cuándo debe volver de inmediato con su niño. Si hubiera problemas de alimentación, cítala para control en dos días.

¿Cómo proporcionar atención de control? Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Cita para control en 2 días, si la alimentación es un problema: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Revalúa la alimentación. Consulta las preguntas del cuadro ¿CÓMO EVALUAR LA ALIMENTACION DEL NIÑO? Pregunta sobre cualquier problema de alimentación que se haya constatado en la primera consulta. Pregunta a la madre como ha estado siguiendo los consejos. Aconseja a la madre con respeto a cualquier problema de alimentación nuevo o persistente. Si recomiendas a la madre que haga cambios importantes en la alimentación, dile que vuelva a traer al niño. à Cita en 7 días. à à

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Sección 8 Evaluación y manejo del estado vacunal La finalidad de esta sección es presentarte el calendario de vacunación del niño y la importancia de estar protegido.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Objetivos de aprendizaje Al final de esta sección, serás capaz de: l l

Determinar si el niño esta protegido para su edad. Indicar las vacunas necesarias al momento de la consulta.

8.1 Introducción SIEMPRE que consulte un niño al servicio de salud, verifica los antecedentes de vacunación en el Carné de Salud Integral del Niño. ¿Ha recibido todas las vacunas recomendadas para su edad? ¿Necesita ahora alguna vacuna? Para decidir si el niño necesita una vacuna ahora, debe seguir los siguientes pasos: 1. Mira la edad del niño en la historia clínica o pregunta la edad a la madre. 2. Pregunta a la madre si el niño tiene el Carné de Salud Integral del Niño. Si la madre dice que SI, pregúntale si lo trae consigo: l l

Si trae el carné consigo, pídele que te lo muestre. Compara los antecedentes de vacunación del niño con el calendario de vacunación recomendado. Decide si el niño ha tenido todas las vacunas recomendadas para su edad.

Si la madre dice que NO trae consigo el carné: l l

Verifica si tiene huella de BCG, y Pídele que lo lleve siempre con ella cada vez que acuda con el niño al establecimiento de salud.

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Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado vacunal

8.2 Vacunación en los niños menores de 5 años Todos los niños deberán recibir todas las vacunas recomendadas hasta los 4 años de vida. Si el niño no es llevado para que se le apliquen sus vacunas a la edad correspondiente, vacúnalo en cualquier momento después de que el niño alcance esa edad. Las dosis restantes deben administrarse siguiendo el esquema de vacunación nacional. No necesitas repetir todo el plan de vacunas. Calendario de Vacunación del Perú, 2008 GRUPO OBJETIVO

REGIONES PRIORIZADAS

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EDAD DE APLICACIÓN

TODO EL PERÚ

Recién nacido

BCG

Recién nacido

HVB

2 meses

1a Penta+1a APO

1a Neumococo (a) + 1a Rotavirus (a)

4 meses

2a Penta+2a APO

2a Neumococo (a) + 2a Rotavirus (a)

6 meses

3a Penta+3a APO

A partir de los 6 meses

1a Influenza (b)

Al mes de la primera dosis de Influenza

2a Influenza (b)

Un año

12 meses

SPR + AMA

15 meses

18 meses

Primer refuerzo DPT (c)

4 años

Segundo refuerzo DPT Refuerzo SPR

Menor de un año

Menor de 6 meses a 23 meses, 29 días

3a Neumococo (a)

(a) Se aplicará en las regiones priorizadas de pobreza y extrema pobreza: Amazonas, Apurimac, Ayacucho, Cajamarca, Loreto, Huánuco, Huancavelica, Pasco, Cusco, Puno, Ucayali, Piura y San Martín. (b) Esta vacuna no confiere una inmunidad de por vida como otras vacunas, solo brinda protección por un año debido al cambio anual de su composición antigénica. Su aplicación se recomienda al término del primer trimestre y al inicio del segundo trimestre del año. (c) En los niños que completan su tercera dosis después de los 6 meses, se aplicará el refuerzo después de 6 meses de haber recibido dicha dosis. Fuente: Adaptado de la Directiva No 014-MINSA/DGSP-V.01: “Esquema y Calendario Nacional de Vacunación”.

En todas las demás situaciones, la siguiente es una buena regla: No está contraindicado vacunar a un niño enfermo que está en condiciones de irse a su casa.

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ABREVIATURA

VACUNA CONTRA

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

TIEMPO DE CONSERVACIÓN DEL FRASCO ABIERTO

BCG

Tuberculosis en sus formas más graves

0,1 cc. vía intradérmica

6 horas, frasco multidosis

HVB

Hepatitis B

0,5 cc. vía intramuscular en menores de 1 año y 1,0 cc. vía intramuscular en mayores de 10 años

4 semanas, frasco multidosis

APO

Poliomielitis

2 gotas vía oral

4 semanas, frasco multidosis

DPT

Difteria, Tos Convulsiva y Tétanos

0,5 cc. vía intramuscular

4 semanas, frasco multidosis

PENTAVALENTE

Difteria, Tos Convulsiva, Tétanos, Hepatitis B e infecciones producidas por Haemophilus influenzae tipo B

0,5 cc. vía intramuscular

Uso inmediato, frasco monodosis

Hib (líquido)

Haemophilus influenzae tipo B

0,5 cc. vía intramuscular

Uso inmediato, frasco monodosis

ANTIAMARÍLICA

Fiebre amarilla

0,5 cc. vía subcutánea

6 horas, frasco multidosis

DT PEDIÁTRICO

Difteria y Tétanos

0,5 cc. vía intramuscular

4 semanas, frasco multidosis

dT ADULTO

Difteria y Tétanos

0,5 cc. vía intramuscular

4 semanas, frasco multidosis

SPR (TRIPLE VIRAL)

Sarampión, Parotiditis y Rubéola

0,5 cc. vía subcutánea

6 horas, frasco multidosis

SR (DOBLE VIRAL)

Sarampión y Rubéola

0,5 cc. vía subcutánea

6 horas, frasco multidosis

VACUNA CONTRA INFLUENZA PEDIÁTRICO

Virus de la Influenza (Gripe)

0,25 cc. vía intramuscular

4 semanas, frasco multidosis

VACUNA CONTRA INFLUENZA ADULTO

Virus de la Influenza (Gripe)

0,5 cc. vía intramuscular

4 semanas, frasco multidosis

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA

Serotipos causantes de las neumonías en el menor de 1 año

0,5 cc. vía intramuscular

Uso inmediato, frasco monodosis

VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

Serotipos predominantes de gastroenteritis por rotavirus en el menor de 1 año

1,0 cc. vía oral

Uso inmediato, frasco monodosis

NOTA: La temperatura de conservación en el nivel local es de + 2 ºC a + 8 ºC Fuente: Adaptado de la Directiva No 014-MINSA/DGSP-V.01: “Esquema y Calendario Nacional de Vacunación”.

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Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado vacunal

Capítulo 2: Evaluación y manejo del estado vacunal Ahora, repasa los puntos siguientes acerca de la preparación y aplicación de las vacunas:

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Usa una jeringa y aguja descartables para cada vacuna; de esta forma previenes la transmisión de VIH y del virus de la hepatitis b.

Si un niño tiene diarrea y necesita APO, aplícala, pero no registres la dosis en la historia clínica ni en el Carné de Salud Integral del Niño. Dile a la madre que regrese en 4 semanas, para recibir una dosis extra de la APO. Esta dosis viene a ser la que le tocaba cuando estaba con diarrea. Anota la fecha en que administras la dosis repetida, en el calendario de vacunación y en su historia clínica, pues sólo la dosis aplicada cuando el niño está sin diarrea será válida.

Registra todas las vacunas en el Carné de Salud Integral del Niño. Anota la fecha en que le aplicaste cada dosis. También lleva un registro de las vacunas en la historia clínica del niño. Explícale que vacuna va a recibir su niño hoy y cuáles son los efectos secundarios posibles.

Aconseja a la madre que se cerciore si los demás niños de su familia están vacunados. De ser necesario, administra a la madre la vacuna diftotetánica u otras vacunas que necesite.

Seguidamente te damos una descripción breve de estos efectos secundarios: l

BCG: Después de una a dos semanas en el lugar donde se aplicó, aparece una pequeña zona roja, hipersensible e hinchada que luego se convierte en una úlcera. La úlcera sana por sí sola y deja una pequeña cicatriz. Además debes recomendarle que la pequeña úlcera que aparece quede descubierta.

APO: Si presenta dificultad para moverse, acudir al servicio de salud.

Pentavalente: Fiebre, irritabilidad y dolor. Normalmente no son graves y no necesitan tratamiento especial. En el caso que tenga fiebre dale Paracetamol. Si hay llanto persistente, acudir de inmediato al servicio de salud.

SPR: Fiebre y una leve erupción, que podría suceder una semana después de recibir la vacuna.

Observa las contraindicaciones para la inmunización. Es muy importante inmunizar a todos los niños. Actualmente las vacunas están contraindicadas sólo en tres situaciones: l

BCG en un niño que se sabe que tiene SIDA, que tuvo menos de 2 500 g. al nacer o que es prematuro.

Pentavalente - 2 o Pentavalente - 3 en un niño que ha tenido algún evento relacionado a la aplicación de la Pentavalente dentro de los 3 días de la dosis más reciente.

Pentavalente en un niño con convulsiones recurrentes u otra enfermedad neurológica activa del sistema nervioso central.

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Sección 9 Evaluación y manejo de los problemas de alimentación

Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l l

Evaluar adecuadamente los problemas de alimentación en el niño. Brindar consejería adecuada para el manejo de los problemas de alimentación en el hogar.

9.1 Introducción Antes de dar consejos es importante que evalúes y determines si hay problemas en la alimentación, en todos los niños menores de 5 años que consultan los servicios de salud.

9.2 ¿Cómo evaluar los problemas de alimentación? Haz preguntas sobre la alimentación habitual del niño y, en particular, sobre la alimentación durante la enfermedad actual, siguiendo el recuadro siguiente: EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO si es que no encuadra en ninguna clasificación grave. ¿Usted le da el pecho al niño? - Si le da el pecho. ¿Cuántas veces por día?, ¿Le da pecho durante la noche? - Si no le da el pecho. ¿Qué le da en lugar de su leche?, ¿Cómo lo prepara?, ¿Cuántas veces por día? - ¿Usa biberón? ¿Come ya el niño? - Si la respuesta es afirmativa. ¿Qué comió el día de ayer: en la mañana, media mañana, mediodía, media tarde y la noche?, ¿Cuántas veces por día? - ¿Consume carne, pescado o vísceras?, ¿Con qué frecuencia en la semana? - ¿Consume frutas o verduras?, ¿Con qué frecuencia en la semana? - ¿Qué usa para dar de comer al niño?, ¿Usa biberón? - ¿De qué tamaño son las porciones que le da?, ¿El niño come su propia ración? - ¿Quién le da de comer al niño y cómo? Durante esta enfermedad. ¿Hubo algún cambio en la alimentación del niño? Si lo hubo. ¿Cuál fue el cambio en relación a lo que come normalmente?

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Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

La finalidad de esta sección es presentarte en que se basa la evaluación y manejo de los problemas de alimentación en los niños, de acuerdo a su edad.

Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación Escucha atentamente a la madre para que determines cuáles son las prácticas de alimentación correctas y cuáles necesitan cambiarse. Es importante acabar la evaluación de la alimentación y determinar todos los problemas al respecto antes de dar consejos. Según las respuestas de la madre, determina las diferencias entre la alimentación dada realmente al niño y los consejos. Además de indicar diferencias en cuanto a los consejos acerca de la alimentación, las respuestas de las madres pueden señalar algunos otros problemas. Por ejemplo: l l l

Dificultad para el amamantamiento. Uso de biberón. Falta de alimentación activa.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Los niños pequeños necesitan a menudo estímulo y ayuda para comer, eso suele suceder particularmente si un niño tiene desnutrición. Si un niño pequeño se alimenta solo o si tiene que compartir con sus hermanos la comida, tal vez no coma lo suficiente. El niño cuando está enfermo puede perder el apetito; sin embargo, debe ser estimulado a comer los alimentos recomendados para su edad, ofreciéndole una comida extra hasta que recupere su peso y esté completamente restablecido. Conviene darle alimentos nutritivos que sean sus favoritos, si es posible, para animarlo a comer. Los consejos se enumeran en columnas correspondientes a 4 grupos de edad, son apropiados para cuando el niño está enfermo y sano. Debes manejar todos los consejos acerca de la alimentación, pero no tiene que explicárselos todos a la madre, le darás solamente los consejos necesarios para la edad y la situación del niño. Durante una enfermedad es muy posible que los niños no quieran comer mucho. Sin embargo, se les debe dar alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no puedan consumir mucho en cada comida. Los principales problemas de alimentación infantil en el Perú, ocurren entre los 6 meses a 2 años de edad, período en el cual la madre usualmente acude al servicio sólo cuando su hijo está enfermo. Esta es una muy buena oportunidad de aconsejar a la madre, que usualmente está motivada, acerca de la alimentación del niño enfermo y sano.

9.3 ¿Qué consejos dar para la alimentación de los niños hasta los 6 meses? La mejor forma de alimentar a un niño desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad es el amamantamiento exclusivo. Esto significa que el niño tome solo leche materna cada vez que lo desee, de día y de noche; es decir, al menos 8 veces en 24 horas, siendo lo recomendado las primeras 2 semanas de vida, lactarlos cada 2 horas. Por lo tanto, no debe recibir otros alimentos, ni agua, ni líquidos (con excepción de medicinas y vitaminas, si se necesitan).

112

Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación

Fuente: Fotografías de la SRS “Luciano Castillo Colonna”, MINSA - Plan. Piura, 2007 Figura 29

 Si la madre dice que tiene dificultad para dar el pecho: l Evalúa la lactancia. l Si es necesario, muestra a la madre la posición y el agarre correctos para la lactancia.  Si el niño tiene menos de 6 meses y está tomando otro tipo de leche o de alimento: Transmite confianza a la madre en el sentido que puede producir toda la leche que el niño necesita. l Puede ser necesario que le enseñes la técnica de relactación. l Sugiérele que le de el pecho al niño con más frecuencia y durante más tiempo, de día y de noche, y que evite otros tipos de leche o de alimentos. l Le puedes enseñar la técnica de extracción manual de su leche y su conservación. l

 Si es necesario continuar dando otro tipo de leche, aconseja a la madre que: l Le dé el pecho al niño tanto como sea posible, incluso de noche. l Se cerciore que el otro tipo de leche sea preparado en forma correcta e higiénica y administrado en cantidad apropiada. l Se cerciore que el niño termine de tomar la leche preparada en el lapso de una hora. No usar restos de leche.  Si la madre está alimentando al niño con biberón: l Enséñale cómo preparar la leche. l Recomiéndale que use taza en vez de biberón. l Explícale que el biberón no es higiénico y acumula muchos microbios. l Muéstrale cómo alimentar al niño con una taza. l Puede ser necesario que le enseñes la técnica de relactación.  Si la madre dice que le duele la espalda cuando le da de mamar: l Recomiéndale que apoye la espalda en una almohada y cambie siempre de posición.  Si a la madre se le hinchan los pechos, sugiérele que: l Se haga masajes suaves alrededor de cada pecho. l Saque un poco de leche antes de dar de lactar.

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Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Observa el buen agarre y la buena posición en la lactancia

Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación l

Ponga paños de agua tibia sobre los pechos.

 Si la madre tiene dolor en los pezones y grietas (heridas) en el pecho, enséñale que: l Se lave los pezones con agua hervida, antes y después de dar el pecho. l Ponga unas gotitas de leche en las grietas y deje secar. Para cualquiera de los problemas de alimentación detectados indica los consejos correspondientes y pídele a la madre que vuelva en 2 días.

9.4 ¿Que consejos dar para la alimentación de los niños de 6 hasta 12 meses de edad? Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

La madre debe seguir amamantando al bebé cada vez que éste lo desee. La lactancia materna sigue siendo un importante aporte nutricional de los niños después de los 6 meses; sin embargo, la leche materna no cubre todas las necesidades de energía y nutrientes del niño por lo que debe iniciar la alimentación complementaria, agregando alimentos diferentes a la leche materna.

Aconseja lactancia materna y alimentación complementaria desde los 6 meses de edad

La madre tendrá que separar los alimentos sólidos de la olla familiar para preparar comidas espesas como purés, papillas, mazamorras. Ofrecerá progresivamente los alimentos aplastados, triturados y luego picados hasta que el niño se incorpore en la alimentación familiar. Incluirá alimentos de origen animal (carnes, pescado, vísceras), Figura 30 así como frutas o verduras locales de color verde o amarillo diariamente. Tiene que añadir una cucharadita de grasa o aceite a las comidas principales, y usar sal yodada en la preparación de las comidas. El niño irá recibiendo gradualmente alimentos más consistentes y en mayor número de veces hasta llegar a comer 5 veces al día. Hasta que pueda alimentarse solo, la madre o cualquier otra persona que lo cuide debe sentarse junto a él y darle las comidas en su plato y con cuchara, colocándola en su boca. No debe usar biberón. Hay que animarlo a comer. No debe competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato común por lo que se le debe servir su propia ración. En la medida de lo posible, la madre debe preparar los alimentos al momento de darlos o en el momento de calentarlos debe volverlos a hervir.

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Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación Alimentación Complementaria MEDIDAS POR RACIÓN (*) CONSISTENCIA

FRECUENCIA TAZA

CUCHARADAS

6 meses

Aplastados en forma de papillas, mazamorras o pures

2 comidas al día y lactancia materna frecuente

1/4

2-3

7 - 8 meses

Triturados en forma de papillas, mazamorras o pures

3 comidas al día y lactancia materna frecuente

1/2

3 -5

9 - 11 meses

Picados

3 comidas al día, una entrecomida y leche materna

3/4

5 -7

Alimentos de la olla familiar

3 comidas al día, dos entrecomidas adicionales y leche materna después de los alimentos

7 - 10

12 meses

(*) Si el niño desea puede comer más en cada ración.

Además, se debe dar suplemento de hierro diario por 6 meses, usando la mitad de la dosis administrada para el tratamiento de anemia. à Si la madre no estimula al niño para que coma, aconséjale que: l Se siente con el niño y lo anime para que coma. l Sirva al niño una porción adecuada en un plato separado. à Si la madre está alimentando al niño sólo dando el pecho y no con alimentos, sugiérele que: l Siga dándole pecho cada vez que quiera. l Empiece a darle alimentos suaves una vez, luego dos veces, hasta que dé 3 comidas principales al día y 2 comidas extras (entre comidas). à Si la madre está alimentando al niño con sopas o caldos, explícale que: l Los caldos llenan pero no alimentan. l El niño enfermo debe comer alimentos sólidos y con mayor frecuencia. l Cuando mejore debe darle una comida extra diaria hasta 2 semanas después de la enfermedad. à Si la madre le da al niño primero su sopa y luego el segundo, enséñale que: l La sopa, cuando es aguada, llena pero no alimenta. l Es mejor darle el segundo y después la sopa si todavía tiene hambre. à Si el niño escupe los alimentos: l Enséñale cómo preparar comidas variadas: una vez salada y otra vez dulce. l Recomiéndale que le hable y cante para que la comida sea agradable. à Si el niño no está alimentándose bien durante la enfermedad, aconseja a la madre que: l Le dé el pecho con mayor frecuencia y, si es posible, durante más tiempo.

115

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

EDAD

Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación l

l l l

Le dé al niño las comidas variadas y apetitosas que más le gusten a fin de animarlo a que coma la mayor cantidad posible, y ofrecerle porciones pequeñas con frecuencia. Le limpie la nariz si la tiene tapada porque eso obstaculiza la alimentación. Cuente con que el apetito mejorará a medida que el niño se recupere. Le de una comida extra diaria hasta 2 semanas después de la enfermedad.

Para cualquiera de los problemas de alimentación detectados indica los consejos correspondientes y pídele a la madre que vuelva en 2 días.

9.5 Alimentación complementaria BÁSICOS: FU E RZ A

PL EM

IC ÁS

E N T OS C

IMIE REC C :

ALIM

NTO

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

S ENTO M I AL

R TA EN

S IO

ALI M

N T O S

Figura 31

Una buena alimentación complementaria a la leche materna debe consistir en el consumo de una cantidad suficiente de alimentos ricos en energía, nutrientes para el crecimiento y protectores. Algunos ejemplos de esos alimentos se presentan en el cuadro a continuación. Una consideración importante es que su costo sea razonable en la localidad.

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Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación GRUPOS DE ALIMENTOS

Arroz, Quinua, Maíz, Cebada, Trigo y derivados, Kiwicha, Avena, Cañihua. Alimentos Básicos: FUERZA

TUBÉRCULOS Y RAÍCES

MENESTRAS O LEGUMINOSAS

PRODUCTOS DE ORÍGEN ANIMAL

Papa, Camote, Yuca, Chuño, Mashua, Oca, Olluco.

Lentejas, Fréjol, Arveja, Haba, Tarhui, Pallar, Garbanzo.

Carnes: pollo, res, chancho, cordero, pescado, mariscos. Hígado, bazo, bofe, sangre, mondongo. Huevos. Leche y derivados.

Alimentos Básicos: FUERZA

Alimentos Básicos: CRECIMIENTO

Espinaca, Acelga, Lechuga, Zanahoria, Zapallo, Papaya, Plátano, Mango, Limón. Alimentos Complementarios

Alimentos base o principal. Todas las comunidades tienen un alimento base o principal. Usualmente es aquel alimento que las madres recuerdan cuando se les pregunta acerca de su dieta, por lo general lo comprenden cereales y granos, tubérculos y raíces. El alimento base de una localidad o región, es excelente para preparar los primeros alimentos complementarios de los niños, pero deben combinarse con otros alimentos de origen animal o menestras para tener una alimentación balanceada. Si el niño continúa lactando, la leche materna puede ser otra fuente de proteína necesaria. Sin embargo, a medida que el niño crece se necesitan otros alimentos. Menestras o leguminosas. Son muy nutritivas y se deben combinar con cereales para aprovecharlas adecuadamente. Productos de origen animal. Las proteínas que se encuentran en todos los alimentos de origen animal son de alta calidad y abundantes. Los niños los necesitan porque favorecen su crecimiento. Vegetales de hoja verde oscura y vegetales amarillos. Los vegetales de hoja verde oscura y los vegetales amarillos como la zanahoria y el zapallo son ideales para la alimentación infantil. Frutas. Las frutas son adecuadas para los niños. Se deben introducir luego que el niño haya aprendido a comer el alimento base o principal y se deben ofrecer limpias, en forma de puré o jugo. Aceites, grasas y azúcares. Los aceites y grasas especialmente vegetales, adicionados a la dieta de lactantes y niños, agregan una buena cantidad de energía en poco volumen de alimento. También son utilizados para suavizar las comidas y mejorarles el sabor.

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Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

CEREALES Y GRANOS

VERDURAS DE HOJA VERDE, AMARILLAS Y FRUTAS

Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación

9.6 Alimentos balanceados Los niños deben comer una mezcla balanceada de los grupos de alimentos antes mencionados, ya que ningún alimento proporciona todos los nutrientes. Para preparar una comida balanceada se debe combinar el alimento base principal con algún otro grupo de alimento (mezcla doble) o el alimento base principal con alimentos de otros dos grupos (mezcla triple). Esas mezclas van a proporcionar la energía, la proteína, las vitaminas y minerales necesarios para el adecuado crecimiento del niño. Por ejemplo se podrá preparar una mezcla doble con: Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Alimento base Ejemplo: Arroz Alimento base Ejemplo: Papa

Menestra Ejemplo: Fréjol

Producto de origen animal Ejemplo: leche de vaca

Una mezcla triple, que se puede preparar combinando: Alimento base Ejemplo: Arroz Producto de origen animal Ejemplo: Pollo Alimento base Ejemplo: Papa

Menestra Ejemplo: Haba

Vegetal amarillo Ejemplo: Zapallo

Vegetal de hoja verde Ejemplo: Espinaca

Producto de origen animal Ejemplo: Pollo

Producto de origen animal Ejemplo: Leche

Tener siempre presente que debe agregar un poco de aceite, grasa, azúcar o miel al alimento base, ya se trate de una mezcla doble o triple. También se debe tener presente que el niño debe recibir algo de fruta o jugo de frutas al momento de las comidas o entre las comidas. La proporción recomendada de los componentes en las mezclas es 4/1/1. Esto es, por cada 4 porciones de alimento base, administrar una parte de leguminosas y/o parte de alimentos de origen animal. Si la madre decide usar vegetales de hoja verde basta tomar un puñado en forma cruda, el cual luego de cocinarlo, se reducirá de volumen.

118

Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación

9.7 ¿Qué consejos dar para la alimentación de los niños de 12 meses hasta los 2 años de edad? Durante este periodo, la madre debe continuar amamantando al niño cada vez que este lo desee, pero después de los alimentos. La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar.

La madre debe dar los alimentos cortados en pequeños trozos o desmenuzados, sin partículas óseas de las carnes, en 3 comidas principales al día y 2 comidas extras:

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Al cumplir un año el niño puede comer lo mismo que come la familia sin aderezos, ni condimentos fuertes.

Fuente: Fotografía de la SRS “Luciano Castillo Colonna”, MINSA - Plan. Chipillico, 2007 Figura 32

Alimentación Complementaria MEDIDAS POR RACIÓN (*) EDAD

12 - 24 meses

CONSISTENCIA

Alimentos de la olla familiar

FRECUENCIA TAZA

CUCHARADAS

7 - 10

3 comidas al día, dos entrecomidas adicionales y leche materna después de los alimentos

(*) Si el niño desea puede comer más en cada ración.

Debe comer un plato hondo de los alimentos en cada comida. Advierte a la madre que un niño está comiendo lo suficiente, si está ganando peso adecuadamente en cada visita. Recomiéndale que lleve regularmente a su niño a controlar el peso y la longitud/talla y que observe su registro en el Carné de Salud Integral del Niño.

119

Capítulo 2: Evaluación y manejo de los problemas de alimentación

9.8 ¿Qué consejos dar para la alimentación de los niños de 2 años de edad o más? El niño de esta edad debe consumir lo alimentos de la olla familiar en cuya preparación se ha incluido sal yodada. La madre debe darle 3 comidas diarias principales y otras 2 extras entre las comidas en forma de mazamorras, papillas o frutas frescas.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

El peso y la longitud/talla deben ser regularmente controlados y registrados en el Carné de Salud Integral del Niño. Fuente: Fotografía de la SRS “Luciano Castillo Colonna”, MINSA - Plan. Piura, 2007 Figura 33

9.9 Técnicas para aconsejar a las madres Cuando aconsejes a las madres es importante tener en cuenta lo siguiente: Pregunta y escucha: Es importante hacer preguntas para evaluar la alimentación y sobretodo escuchar qué ha hecho ya la madre por su hijo; de esa forma sabrás que prácticas necesitan reforzarse. Elogia: Elógiala por haber seguido los consejos de las prácticas apropiadas. Aconseja: Usa un lenguaje que la madre entienda. Aconseja a la madre que abandone las prácticas perjudiciales. Explícale las ventajas que obtendrá tanto ella como su niño. Limítate a darle consejos que sean pertinentes para ese momento. Verifica que la madre entienda: Haz preguntas para determinar lo que entendió la madre y en qué necesita mayor explicación. No hagas preguntas que puedan responderse sencillamente con un SI o un NO, sino con una breve explicación, con sus propias palabras.

120

Sección 10 Evaluación y manejo de otros problemas La finalidad de esta sección es orientarte para la evaluación y manejo adecuado de otros problemas de salud, frecuentes en la consulta externa; pero que no tienen impacto directo en la mortalidad de los niños; y aconsejar a la madre de manera general sobre su salud.

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l l l l

Identificar otros problemas frecuentes en los niños. Tratamiento adecuado a los problemas detectados. Brindar consejería apropiada para el manejo de estos problemas en el hogar. Brindar consejería a la madre sobre su propia salud.

10.1 Introducción El recuadro EVALUAR OTROS PROBLEMAS de los Cuadros de Procedimientos los puedes usar para evaluar cualquier otro problema que el niño pueda tener: problemas de piel, problemas de salud bucal, entre otros. Pregunta a la madre si el niño presenta lesiones en piel, prurito o ganglios del cuello inflamados. Las parasitosis (pediculosis y acarosis), las infecciones tipo impétigo o piodermitis del cuero cabelludo, así como el prúrigo, son frecuentes en los niños. Es importante que reconozcas y trates en el establecimiento cualquier otro problema de acuerdo con tu preparación, experiencia y criterio clínico; si no estás capacitado, deberás referirlo a otro establecimiento de mayor complejidad.

RECUERDA Asegúrate que el niño con cualquier signo de peligro en general sea referido, después de recibir la primera dosis de un antibiótico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia.

121

Capítulo 2: Evaluación y manejo de otros problemas

10.2 ¿Cómo aconsejar a la madre sobre su propia salud? Muchas veces la madre acude al establecimiento de salud buscando ayuda para su niño, pero no busca atención para sus propias enfermedades y problemas. Cuando la madre acuda a consultar por la enfermedad de su niño, debes aprovechar para aconsejarle sobre su propia salud: l l

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si está embarazada, evalúa y determina el riesgo en el embarazo. Si la madre está enferma, adminístrale tratamiento o refiérela al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Si se identifican riesgos de salud en la madre, dale asesoramiento o refiérela (si corresponde). Si tiene algún problema de las mamas (como congestión, pezones dolorosos o infección de las mamas), adminístrale tratamiento o refiérela a un centro especializado. Recomiéndale que coma todos los alimentos variados disponibles en su casa y que beba suficiente líquido para mantenerse sana y fuerte (consejería nutricional). Determina los antecedentes de vacunación de la madre y, si es necesario, aplica vacuna diftotetánica.

Asegúrate que tenga acceso a: l l

l l l

Asesoramiento sobre salud reproductiva. Asesoramiento sobre prevención de enfermedades (papanicolaou, exploración de mamas, enfermedades de transmisión sexual y SIDA). Asesoramiento sobre detección precoz de cáncer de cuello uterino y de mama. Consejos sobre higiene, autocuidado y autoestima. Atención puerperal en el primer mes y suplemento de hierro y vitamina A.

122

Sección 11 Consultas de control y cuando volver inmediatamente

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

La finalidad de esta sección es presentarte un resumen para las citas de control en la atención a niños.

Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l l

Indicar citas de control apropiadas. Identificar en que casos deben volver los niños inmediatamente.

11.1 ¿Cómo aconsejar cuando debe volver? A toda madre que lleve a su hijo a casa le debes aconsejar cuándo volver al establecimiento de salud, por ejemplo: 1. Volver a una próxima consulta del niño de seguimiento de su Crecimiento y Desarrollo y/o vacunación. 2. Volver inmediatamente si aparecen signos de peligro. Aconsejar a la madre que vuelva de inmediato si el niño presenta cualquiera de los signos siguientes: l

Cualquier niño enfermo:

l l l

Si el niño NO TIENE NEUMONÍA: RESFRIADO O GRIPE O BRONQUITIS, regresar si tiene: Si el niño tiene DIARREA, regresar si tiene:

l l l l l

No puede beber o tomar el pecho o Vomita todo o Convulsiones o Letárgico o comatoso. Respiración rápida o Tiraje subcostal o Dificultad para respirar. Sangre en las heces o Heces líquidas y abundantes.

3. Volver para consulta de control de una enfermedad a fin de determinar el progreso alcanzado por el uso de un medicamento o consejo dados a la madre.

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Capítulo 2: Consultas de control y cuando volver inmediatamente Si el niño tiene:

Volver para consulta de control en:

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

NEUMONÍA Diarrea que NO TIENE DESHIDRATACIÓN DISENTERÍA ENFERMEDAD FEBRIL PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN

2 días

SOBA MODERADO O LEVE MALARIA por P. falciparum o P. malariae PROBABLE MALARIA FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE

3 días

NO TIENE NEUMONÍA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS SOBA SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA PROBABLE SARAMPIÓN OTRA ENFERMEDAD FEBRIL ERUPTIVA OTITIS MEDIA AGUDA CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, si no mejora

5 días

DESNUTRICIÓN RIESGO DE DESNUTRICIÓN MALARIA por P. vivax o MALARIA MIXTA

7 días

ANEMIA

14 días

4. Para los controles relacionados con la nutrición: l

Si un niño tiene un problema de alimentación y haz aconsejado modificarla, recomiéndale a la madre que vuelva en 2 días para ver si ha hecho los cambios indicados. Debes darle más consejos si es necesario.

Si presenta palidez palmar, que regrese en 14 días para darle más hierro.

Si el niño de 2 meses a 4 años tiene riesgo de desnutrición o desnutrición, necesita un control en 7 días. En este control pesarás al niño y revaluarás las prácticas de alimentación.

Siempre pregunta si se ha presentado, además, algún problema nuevo. Verifica si hay signos de peligro en general y evalúa los síntomas principales y el estado nutricional. Por ejemplo, si se trata de una consulta de control por neumonía, pero ha desarrollado diarrea, el niño tiene un nuevo problema. En este caso es necesaria una evaluación completa. Clasifica y trata al niño por diarrea, como lo haría en una primera consulta. Si no tiene ningún problema nuevo, evalúa siguiendo los pasos para una consulta de control.

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Capítulo 2: Consultas de control y cuando volver inmediatamente

RECUERDA

Atención integral del niño de 2 meses a 4 años

Si un niño que regresa para control está empeorando, refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.

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Anexos

ANEXO 1 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LA HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL 1. DATOS GENERALES l

l l

NO (Número de referencia): Escribir el número correlativo de la hoja de referencia. La referencia NO 001 corresponde a la primera referencia realizada desde el 1ro. de Enero y termina con la última realizada hasta el 31 de Diciembre del año en curso. Fecha: Escribir el día, mes y año en el que se realiza la referencia. Hora: Escribir la hora exacta en la que se realiza la referencia. Anotarla como la hora real del día. Ejemplo: 14:25 y no 02:25 p.m. Evitar las siglas a.m. o p.m. Asegurado: Señalar si el usuario es beneficiario de algún tipo de seguro y especificar el tipo de seguro. Planes de atención SIS: Sólo si el paciente es beneficiario del Seguro Integral de Salud (SIS) se marcará una X en el cuadro correspondiente al plan de atención del que es beneficiario. En caso de no ser asegurado no se marcará nada en esta sección. Establecimiento de origen: Registrar el nombre completo del establecimiento de salud que realiza la referencia. Establecimiento destino de la referencia: Escribir el nombre completo del establecimiento de salud a donde se refiere al usuario o muestra.

2. IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO l

l l

Código de afiliación al SIS: Sólo si el paciente es beneficiario del Seguro Integral de Salud (SIS) se registrará su código de atención al SIS. En caso de no ser asegurado no se marcará nada en esta sección. NO de historia clínica: Anote el número de historia clínica del usuario. Apellido paterno, apellido materno y nombres: Registre cada apellido y nombre en cada uno de los casilleros diseñados para ello. Sexo: Marque una X en el casillero correspondiente al sexo del usuario, F para femenino y M para masculino. Edad: Anote la edad en los cuadros correspondientes. Para el caso de los mayores de un año sólo basta registrar en los cuadros correspondientes a AÑOS. En caso de pacientes entre 1 y 11 meses sólo se utilizará los cuadros correspondientes a MESES. En caso de los menores de un mes, se utilizará los cuadros correspondientes a DÍAS.

3. RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA l

Anamnesis: Detallar una forma concisa el inicio, curso y estado actual de la enfermedad motivo de la referencia y los antecedentes del paciente que considere importante. Examen físico: Detallar en forma concisa los hallazgos del examen físico, especificando los signos vitales. Exámenes auxiliares: Registre en forma concisa y cronológica la fecha, el nombre y el resultado de los exámenes auxiliares que se hayan realizado al usuario. Ejemplo: 23/11/02: Hematocito= 27 %; 24/11/02: Hemoglobina= 8 g./dl. Diagnóstico: Registre el o los diagnósticos con su respectivo código de la 10ma. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10) y con una X indique si se trata de un

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diagnóstico Definitivo, Presuntivo o Repetitivo. 4. DATOS DE LA REFERENCIA l

Unidad productora de servicio destino de la referencia: Marque una X en el casillero correspondiente a la unidad productora donde irá referido el usuario: Consulta Externa, Emergencia o Apoyo al Diagnóstico. Coordinación: Indicar el nombre de la persona con quien se coordinó la referencia en el establecimiento de destino - En casos de emergencia registrar la fecha y la hora de la coordinación. - En casos de consulta ambulatoria y apoyo al diagnóstico registrar la fecha, hora y el nombre de la persona que brindará la atención en el establecimiento destino. Especialidad destino de la referencia: Marque una X en el casillero correspondiente a la especialidad donde irá referido el usuario: Pediatría, Medicina, Cirugía, Gíneco Obstetricia, Laboratorio, Diagnóstico de Imágenes, Otros. Registrar en cada caso la especialidad o sub especialidad respectiva. En el rubro Otros, considerar las especialidades no médicas: Psicología, Nutrición, Odontología, etc. Condiciones del paciente al inicio del traslado: Marque una X en el casillero correspondiente a las condiciones de salud del paciente en el momento de la referencia: - Estable - Mal Estado Responsable de la referencia: El personal que refiere al usuario anotará su nombre, NO de Colegiatura (si es profesional). Además, marcará con una X en el casillero correspondiente a su Profesión; en Otro anotará el nombre de su profesión o si es Técnico o Auxiliar de Enfermería. Por último colocará su sello y firmará la referencia. Responsable del establecimiento o su representante: El personal Jefe o Director del establecimiento de salud o quien haga sus veces (Ejemplo: Jefe de la Guardia) anotará su nombre, NO de Colegiatura (si es profesional). Además, marcará con una X en el casillero correspondiente a su Profesión; en Otro anotará el nombre de su profesión o si es Técnico o Auxiliar de Enfermería. Por último sellará y firmará la referencia. Personal que acompaña: El personal que acompaña al usuario (en caso de justificarse que acompañe al usuario) anotará su nombre, NO de Colegiatura (si es profesional). Además, marcará con una X en el casillero correspondiente a su Profesión; en Otro anotará el nombre de su profesión o si es Técnico o Auxiliar de Enfermería. Por último podrá su sello y firmará la referencia. Personal que recibe: El personal que recibe al usuario referido anotará su nombre, NO de Colegiatura, marcará con una X en el casillero correspondiente a su Profesión. Por último anotará la fecha y hora en que recibió la referencia, luego sellará y firmará la referencia en señal de conformidad. Condiciones del paciente a la llegada: Marcar con una X las condiciones de salud del paciente a la llegada al establecimiento de destino: Estable, Mal Estado o Fallecido.

130

ANEXO 2 PROPORCIONAR OXÍGENO Administrar oxígeno al niño con ENFERMEDAD MUY GRAVE, con NEUMONÍA GRAVE o con SOBA con dificultad respiratoria de grado SEVERO. La manera más sencilla es utilizando bigoteras nasales. Otra manera es usar una sonda nasal o una mascarilla, pero la mascarilla emplea mucho más oxígeno que la bigotera o la sonda. CÓMO USAR CORRECTAMENTE LA BIGOTERA NASAL

1. Limpie bien el moco de las fosas nasales. 2. Escoja la bigotera del tamaño adecuado para la nariz del niño. 3. Introduzca cada tubito de la bigotera en cada fosa nasal (colóquelos curvados hacia abajo). 4. Si sólo dispone de bigoteras de adulto, recorte los tubos dejando sólo unos pedazos cortos que apenas entren en las fosas nasales del niño. 5. Lleve hacia atrás las tuberías de plástico de la bigotera, pegándolas a las mejillas con esparadrapo. 6. Acomode el resto de las tuberías detrás del cuello, para que el niño no pueda alcanzarlas.

FLUJO DE OXÍGENO PARA LA BIGOTERA NASAL Y PARA LA SONDA NASAL

Edad

Flujo de oxígeno

0 - 2 meses (< 5 Kg.)

1/2 litro/minuto

> 2 meses (> 5 Kg.)

1 litro/minuto

No necesita humidificador para el oxígeno con la bigotera nasal ni con la sonda nasal. Si no mejora la urgencia respiratoria o la cianosis; revise si hay moco, si el niño respira por la nariz y si las bigoteras o la sonda están bien colocadas. Si ha revisado que todo esta bien y el niño no mejora; aumente el flujo de oxígeno en 1/2 a 1 litro por vez, hasta un máximo de 5 litros/minuto.

FORMA DE COLOCAR LA SONDA NASAL

1. Usa una sonda de alimentación 6F u 8F. 2. Medir la distancia que debe introducir la sonda. 3. La distancia es la misma que desde las fosas nasales hasta las cejas, y marcar ese límite en la sonda. 4. Observar que la sonda no debe verse en la garganta cuando haya terminado de colocarla en el niño. 5. Introducir la sonda por una de las fosas nasales, hasta la marca que colocaste en la sonda. 6. Recordar que la sonda no debe verse por la garganta, pero tampoco debe quedar muy afuera. Usar la marca que colocaste en la sonda como el límite. 7. Luego fijar la sonda con esparadrapo, dando una vuelta completa alrededor de la sonda. 8. La sonda se puede mover o ser jalada por el niño. Revisar continuamente la posición de la sonda y cambiar la cinta si se moja.

FLUJO DE OXÍGENO PARA LA MASCARILLA l l l

Use 4 litros/minuto de oxígeno como mínimo. Utilice humidificador para el oxígeno. Si no mejora la urgencia respiratoria o la cianosis; revise si la mascarilla está bien colocada. No use nebulizador para dar el oxígeno por mascarilla si el niño no tiene sibilancias. Si ha revisado que todo está bien y el niño no mejora; aumente el flujo de oxígeno en 1 litro por vez, hasta 7 a 8 litros/minuto.

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ANEXO 3 OBTENCIÓN DE LA MUESTRA DE SANGRE Y ORINA PARA AISLAMIENTO DE SARAMPIÓN Obtención de la muestra de orina: Desde el primer día de la erupción hasta 7 días después de la erupción

Muestra: Ÿ Orina: 50 a 100 ml. Ÿ Ÿ

Obtención de la muestra de sangre: Desde el primer día de la erupción hasta 30 días después de la erupción

Muestra: Ÿ Sangre venosa: 5 ml. Ÿ

Utilizar frasco estéril para la muestra de orina

Centrifugar: 2 500 rpm por 10 minutos

Sin centrifugar: Dejar reposar por 2 horas (retracción del coágulo)

Obtener el suero y trasvasar a viales o frascos de penicilina estériles

Envío: Ÿ Remitir en condiciones de cadena de frío (4 a 8 °C), hielo seco o nitrógeno líquido Ÿ fecha Ÿ c fecha

ETIQUETA: MATERIAL BIOLÓGICO PERECIBLE INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Cápac Yupanqui NO 1400 – Jesús María Lima 11 Teléfono 471 - 9920 (134 - 148) Fax 471 - 2529 URGENTE

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ANEXO 4 MEDICIONES DE PESO Y TALLA La confiabilidad en la toma del peso depende de: Obtener la edad exacta. l Dominio de la técnica de peso y talla (es preferible que la medición lo realice la misma persona). l Estado emotivo del niño. l Vestimenta ligera (pañal o truza y chaqueta o polo). l Sensibilidad de la balanza y su mantenimiento. l Contar con sistema de control de calidad eficiente. l

Es importante registrar el sexo y determinar la edad correcta de la niña o niño al evaluar los datos antropométricos, ya que los estándares de referencia para el crecimiento están divididos por sexo y en categorías de edad. De llegar a registrarse la edad en forma inadecuada la evaluación nutricional de la niña o niño será incorrecta.

Medición del peso para la niña o niño menor de 24 meses Equipo: Balanza con platillo calibrado en kilos con graduaciones cada 10 gramos. l Balanza redonda de resorte tipo reloj capacidad de 25 Kg., con graduaciones cada 100 g., además un ángulo, dos sogas, dos calzonetas y dos mantas. l

Para realizar el control de peso de los niños deben participar dos personas. Una de ellas se encarga de sujetar al niño y asegurarse de que el niño no se vaya caer, mientras que la otra persona se encarga de realizar la medición y registrar, generalmente es la persona responsable de la evaluación. Procedimiento: 1. Fije la balanza en una superficie plana y firme, en caso de contar con balanza redonda tipo reloj ubicarla en un lugar adecuado asegurándose que éste permita la altura y distancia suficiente para evitar que el niño toque el piso o se apoye de alguna forma, evitando así una medida incorrecta. 2. Cubra el platillo del peso con un pañal (pesado previamente). 3. Calibre la balanza en cero antes de cada pesada. 4. Retire al niño los zapatos y la mayor cantidad de ropa que sea posible. 5. Coloque al niño desnudo o con la menor cantidad de ropa, sobre el platillo, sentado o acostado y busque equilibrarlo. En caso de usar balanza de reloj coloque al niño dentro de la manta o calzoneta y colgarlo del gancho inferior de la balanza. 6. El observador se situará enfrente de la balanza y procederá a leer el peso marcado cuando la aguja esté en punto de equilibrio. 7. Anotar el peso leído y con aproximaciones de 10 a 20 gramos antes de bajar al niño de la balanza. Repetir la acción por dos veces para conseguir un peso exacto. 8. Registre el peso exacto en los formatos correspondientes y compare el valor con el peso esperado para la edad. 9. Equilibre la balanza hasta que quede en cero.

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Medición del peso para la niña o niño mayor de 24 meses Equipo: l Balanza de pie con graduaciones por cada 100 gramos. Procedimiento: 1. Coloque la balanza en una superficie horizontal, plana, firme y fija para garantizar la estabilidad de la balanza. 2. Equilibre la balanza en cero. 3. El niño debe tener la menor cantidad de ropa, sin calzado y medias, colocando los pies sobre las huellas del platillo para distribuir el peso en ambos pies. 4. Sobre el brazo principal, mueva la pesa hasta sobrepasar el peso y luego hágala retroceder hasta que equilibre la aguja del indicador de la balanza (kilos y gramos). 5. Registre el peso en el formato correspondiente. 6. Equilibre la balanza en cero.

Medición de la longitud para la niña o niño menor de 24 meses de edad Equipo: l Un tallímetro de base ancha y de material consistente. l Tope móvil o escuadra Procedimiento: Para la medición de la talla se necesita dos personas. Una de ellas es el responsable de la evaluación nutricional, y la otra persona asistente puede ser la madre o acompañante. 1. Lactantes y niños menores de 2 años: La medición ha de hacerse estando el niño en posición horizontal o echado (longitud). 2. Para colocar el tallímetro debe estar ubicado sobre una superficie que este lo más nivelada posible, sin pegarlo a la pared por ninguno de sus extremos para permitir que la persona que mide y el asistente ocupen esos lugares. 3. La persona que mide, o el asistente, coloca al niño sin gorro, moños, ni zapatos, boca arriba sobre el tallímetro, con la cabeza contra el tope fijo y con los pies hacia el tope móvil. 4. El asistente debe situarse al extremo del tallímetro y tomar la cabeza con ambas manos colocándola de modo que toque suavemente el tope fijo (base del tallímetro). 5. La persona que mide debe situarse a un lado del tallímetro (lado donde se encuentra la cinta métrica), sujetando los tobillos juntos del niño y con el codo de ese brazo (izquierdo) hacer presión suavemente sobre las rodillas del niño para evitar que las flexione. 6. Acercar el tope móvil con la mano libre (derecha) hasta que toque las plantas, ejerciendo una presión constante. 7. Leer la medida sobre la cinta métrica y anotar el número que aparece inmediatamente por delante del tope móvil. 8. Repetir la medición de la talla hasta conseguir una diferencia máxima de un milímetro entre una medición y otra. 9. Una vez realizada la medición, se anotará la cantidad exacta en los registros correspondientes (historia clínica, cuaderno de atención integral del niño y registros de seguimiento).

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Medición de la talla para la niña o niño mayor de 24 meses de edad Equipo: l Un tallímetro de pie de madera. Procedimiento: 1. Ubicar el tallímetro sobre una superficie nivelada, pegada a una pared estable, lisa y sin zócalos, que forme un ángulo de 90° entre la pared y la superficie del piso. 2. Pedirle a la madre que le quite los zapatos, medias y accesorios en la cabeza del niño. 3. Parar al niño sobre la base del tallímetro con la espalda recta apoyada contra la tabla. 4. El asistente debe asegurarse que el niño mantenga los pies sobre la base y los talones estén pegados contra la tabla. 5. Colocar la cabeza del niño con la mano (izquierda) sobre la barbilla, de manera tal, que forme un ángulo de 90° entre el ángulo externo del ojo y la zona comprendida entre el conducto auditivo externo y la parte superior del pabellón auricular, con la longitud del cuerpo del niño. 6. Asegurarse que el niño tenga los hombros rectos y que la espalda esté contra la tabla, no debe agarrarse de la tabla, qué los dedos índices de ambas manos deben estar sobre la línea media de la cara externa de los muslos (a los lados del cuerpo). 7. Bajar el tope móvil del tallímetro con la otra mano de la persona que mide hasta que toque la cabeza del niño pero sin presionar. 8. Leer el número inmediatamente por debajo del tope. Si sobrepasa la línea del centro añadir 5 mm. al número obtenido. En caso de que éste sobrepase la línea correspondiente a centímetros, deberá registrarse el número de “rayas” o milímetros. Repetir la medición de la talla hasta conseguir una diferencia máxima de un milímetro entre una medición y otra. 9. Una vez realizada la medición, se anotará la cantidad exacta en los registros correspondientes (historia clínica, cuaderno de atención integral del niño y registros de seguimiento).

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