Does Your Patient Suffer from Any of These Symptoms POMPE 1 Cardiomegaly and/or cardiomyopathy (in infants) Hypotonia and/or delayed motor milestones (in infants) Progressive proximal muscle weakness Respiratory insufficiency Elevated CK 2 MPS I
Joint stiffness/ contractures Coarse facial features Hernia Hepatosplenomegaly
A simple blood test confirms diagnosis of: Gaucher Fabry Pompe MPS I To perform the test please contact us: 1-800-41-2222
Chronic neuropathic pain/ acute pain crises Gastrointestinal disturbances Hypohidrosis Angiokeratomas Corneal clouding TIA or stroke/ cardiac insufficiency/ renal insufficiency even in young adults
GAUCHER 4 Hematological: Thrombocytopenia, anemia Visceral: Splenomegaly, hepatomegaly Skeletal: Growth retardation, bone pain, bone crisis Easy bleeding/ bruising
IL.PGH.03.01
FABRY 3
References: 1. Kishnani et al. Gen in Med 2006; 8: 267-287. 2. Pastores G. et al. Mol Genet Metab 2007; 91:37-47. 3. Eng CM. et al. Genet Med. 2006; 8(9):539-548. 4. Mistry P. et al. Am J Hematol. 2011; 110-115.
www.genzyme.co.il††††∞π≠∑∂∂∂∂≥±†ÆÒ˜Ù††††∞π≠∑∂∂∂∂¥∞†Æψ†††¥≤μ∞¥¥≥†‰È˙†∏∞π∞†Æ„Æ˙†¨±∞†Ô‡‚†È·†ßÁ¯†∫Â˙·Â˙Î
We invest more in diabetes research than any other company 8
We care for the person not just the disease
With a wide portfolio of diabetes products7
Backed by over a decade of clinical use 4
The most prescribed rapid-acting insulin worldwide 3
One insulin in One device for
Simple & Effective intensification 5
Tel: 1-700-700-326 www.novonordisk.co.il
,
796-NOV-2012
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
התנהגויות סיכון והרגלי בריאות תרשים .5מגמות בשיעורי המעשנים בישראל .2010-1980 ,סקרי בריאות מלב"ם ולמ"ס (מבוסס על מספר קטן של מעשנות)
תרשים .6שיעור העומדים בהמלצות לפעילות גופנית בשבועיים שלפני הסקר לפי לאום ומין (אחוזים משוקללים לגיל) ( .)N = 2,964מתוך סקר הרגלי הפעילות הגופנית מעל גיל – 21דצמבר 2012
38.6
25
21
40
20
35
30.9
25.3
תרשים Diabetes Adult Onset Prevalence .7
30
10
15
5
10 5 ערבים
0
יהודים נשים
0 יהודים
ערבים
גברים
תרשים .7סוכרת 60
52
50
23
30 20 10 0
נשים Ofra Kalter-Leibovici EJ-AL 2011
50
גברים ערבים
נשים
גברים יהודים
אחוז
25
31
40
אחוז
17.9
20
אחוז
25
12
15
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
היארעות סרטן טבלה .4אחוז מכלל מקרי הסרטן החדשים בשנת 2010לפי אתר ,מין וקבוצת אוכלוסיה נשים
גברים ערבים
יהודים
ערביות
יהודיות
אתר
אחוז
אתר
אחוז
אתר
אחוז
אתר
אחוז
ערמונית
22.1
ריאה
18.2
שד
31.4
שד
30.2
מעי גס וחלחולת
13.2
מעי גס וחלחולת
16.0
מעי גס וחלחולת
11.9
מעי גס וחלחולת
12.7
ריאה
10.6
ערמונית
11.0
ריאה
6.1
בלוטת המגן
7.2
כיס השתן
6.7
כיס השתן
6.5
רחם
5.5
רחם
5.7
NHL
5.3
לוקמיה
6.2
בלוטת המגן
5.4
NHL
5.7
תרשים .3שיעורי תמותה מתוקננים (כלל האתרים) בישראל ,2010לפי מין וקבוצת אוכלוסיה .נתוני משרד הבריאות 2013
116.3 86.8
102.8
120 100
63.8
1998
2004-2003
נשים יהודיות
52.0
69.9
72.0
40
נשים ערביות
24.0
47.6
62.0
20
סקר בריאות לאומי בישראל .2008-2007 INHIS-2 המרכז הלאומי לבקרת מחלות ,פרסום .331
אחוז
נשים
גברים
נשים יהודיות
גיל 59.4
2008-2007
0
יהודים
נשים ערביות
גיל 49.9
טבלה .6ביצוע ממוגרפיה בקרב נשים בנות 74-50
80 60
ערבים
טבלה .5ממוצע גיל תחלואה בסרטן שד – חציון הגיל בעת אבחון .זידאן2007 ,
סקר בריאות לאומי בישראל ,2004-2003 INHIS-1במסגרת פרויקט EUROHISשל ארגון הבריאות העולמי ,אזור אירופה. המרכז הלאומי לבקרת מחלות ,פרסום .2006 ,249 מרום ד .סקר ארצי על בריאות נשים בישראל .המרכז הלאומי לבקרת מחלות ,משרד הבריאות.1998 ,
תרשים .4סרטן השד בישראל2007-1980 ,
49
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
תוחלת חיים וגורמי תמותה (המשך) תרשים .1תוחלת חיים בלידה ,לפי מין וקבוצת אוכלוסיה .נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה2013 ,
טבלה .2התפלגות סיבות המוות בישראל .נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה2010 ,
יהודים
ערבים
תרשים .2תמותה מסוכרת לפי מין וקבוצת אוכלוסיה. נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה2007 ,
50
1
37
0
2
43
7
60 40 30 20 10
נשים
גברים ערבים
48
0 יהודים
אחוז
27.6
21.5
80
אשכול חברתי כלכלי
סה"כ תמותת ילדים מהיפגעות 2009-2011
70
61.3
60.4
טבלה .3התפלגות מקרי תמותת ילדים באשכולות 4-1לפי אשכולות חברתיים-כלכליים ומגזר ,2011-2009 ,מספרים ואחוזים יהודי
סה"כ
אחוז הילדים הערבים
ערבי
9
9
100.0
12
19
63.2
3
55
1
14
15
93.3
4
81
6
9
15
60.0
סה"כ
216
14
44
58
75.9
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
בריאות האוכלוסיה הערבית על ציר הזמן כדי שנוכל לקדם את נושא צמצום הפערים ,אנו חייבים להבין את הצרכים והפערים. לפניכם נתונים על מצב בריאות האוכלוסיה הערבית בתחומי בריאות ורפואה שונים ד"ר בשארה בשאראת
מנהל בית החולים נצרת ,מסונף לפקולטה לרפואה בגליל – אוניברסיטת בר אילן; יו"ר החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית
רקע ארגון ה־ OECDציין כי ישראל הקימה את אחת ממערכות הבריאות המוצלחות ביותר בקרב מדינות ה־ OECDבמהלך 15שנים מאז נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי .הארגון התייחס לפערים בבריאות הדורשים פעילות משולבת במספר חזיתות ,והמליץ על העדפה מתקנת לקבוצות חלשות. ההכרה בקיום הפערים ובחיוניות הטיפול בבעיית אי השוויון מצאה ביטוי בהכללת התמודדות עם אי השוויון בבריאות כחלק מהמטרות הרב שנתיות של משרד הבריאות החל משנת .2010הנושא של צמצום אי השוויון בבריאות נבחר כאחד מ"עמודי האש" אשר לאורם תוכננה פעילות המשרד. בסוף 2011פורסם חוזר מנכ"ל בנושא התאמה תרבותית ולשונית, שבין היתר תביא לצמצום פערים בבריאות בין הקבוצות השונות בחברה הישראלית תוך העצמת כלל הקבוצות החלשות בה. כדי שנוכל לקדם את נושא צמצום הפערים ,אנו חייבים להבין את הצרכים והפערים .נתונים על בריאות האוכלוסיה הערבית מרוכזים בטבלאות 3-1ובתרשימים 1ו־( 2תוחלת חיים וגורמי תמותה).
עקב מחלות לב היה גבוה ב־ 28%בקרב גברים ערבים לעומת גברים יהודים ,וב־ 66%בקרב נשים ערביות לעומת נשים יהודיות. בשני העשורים האחרונים חלה ירידה בתמותה מהתקפי לב בכלל האוכלוסיה ,אך שיעור הירידה גדול יותר בקרב יהודים מאשר בקרב ערבים .גברים ערבים הם בסיכון ללקות בהתקף לב פי 1.6מגברים יהודים ,ונשים ערביות -פי 2.4מנשים יהודיות.
היארעות סרטן בשנת 2010אובחנו בישראל 24,762תושבים עם סרטן חודרני, 11,993גברים ( 10,398יהודים 1,104 ,ערבים ו־" 491אחרים") ו־12,769 נשים ( 11,171יהודיות 993 ,ערביות ו־" 605אחרות") .סוגי הסרטן העיקריים האחראים ליותר מ־ 50%מכלל התחלואה במחלה בישראל היו דומים בגברים יהודים וערבים ובנשים יהודיות וערביות (טבלה .)4 נתונים נוספים מוצגים בטבלאות 6-4ותרשימים 3ו־.5
התנהגויות סיכון והרגלי בריאות להלן נתונים מוצגים בתרשימים .8-5
מחלות לב על פי נתוני ,ACSISממוצע גילאי חולי הלב אצל גברים ערבים הוא שמונה שנים פחות משאר החולים בישראל. בדו"ח בנושא "מחלות לב בישראל -שכיחות ,טיפול ומניעת מוות" ,שהוגש בשנת 2007לוועדת המדע והטכנולוגיה בכנסת, נכתב" :מחקרים שנעשו בישראל מצביעים על שכיחות גבוהה יותר של מחלות לב באוכלוסיה הערבית לעומת האוכלוסיה היהודית ואוכלוסיה אחרת :בשנת 1999שיעור התמותה המתוקנן לגיל
סיכום ניתן לראות מהנתונים כי בנוסף לתהליכים ממוסדים של משרד הבריאות וקופות החולים ,קיים צורך בתכנית התערבות מותאמת תרבות לאוכלוסיה הערבית. מובילי דעת קהל ומנהיגי בריאות חייבים להוביל קמפיין לקידום אורח חיים בריא עם התמקדות בנושאים ספציפיים ,בכל מישורי החיים שלנו, כדי לצמצם את הפערים ולקדם נושאי בריאות שונים.
תוחלת חיים וגורמי תמותה טבלה .1תוחלת חיים לפי מין ,דת וקבוצת אוכלוסיה2012-2011 , זכרים סך הכל
נקבות קבוצת אוכלוסייה
דת
סך הכל
יהודים ואחרים
ערבים
יהודים
2011
R79.9
80.5
R76.4
80.7
83.6
2012
79.9
80.4
76.9
80.6
83.6
קבוצת אוכלוסייה
דת
יהודים ואחרים
ערבים
יהודים
83.9
80.9
83.9
84
80.7
84
47
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
•חששות בשלב האבחון -בולטים חששות מהשפעת המחלה על תפקוד יומיומי ,על מצב תעסוקתי ועל זוגיות. •היענות לטיפול -ההיענות לטיפול נמוכה יחסית .חלק גדול מהחולים מפסיקים להגיע לרופא ,או שאינם מבצעים את הבדיקות הנדרשות ואינם נוטלים את התרופות .הסיבות לכך :רמת נגישות נמוכה ביותר לשירותי הרפואה (ריחוק המרפאה מהכפר והיעדר תחבורה ציבורית נוחה); מערך שירותי הרפואה לוקה בחסר (מיעוט מרפאות, עומס של חולים); בעיות שפה וקשיי הבנה וקריאה של מסמכים רפואיים; התייעצות של החולים עם גורמים אשר רמת הידע שלהם בראומטולוגיה היא נמוכה. •גורם כלכלי -לעלות התרופה השפעה רבה על ההיענות לטיפול. חולים רבים נאלצים לוותר על הטיפול בגלל חוסר יכולת לממן אותו. •מידע אודות המחלה -רמת מידע נמוכה על היבטי המחלה ועל זכויות החולים בגלל שימוש מועט באינטרנט .המידע מושג דרך התייעצות עם שכנים ועם גורמים לא רפואיים .אין היענות גבוהה למפגשים ולכנסים רפואיים ייעודיים למגזר. •שמירה על סודיות המידע הרפואי -קיימת בעיה של חשש לגבי חיסיון המידע .בגלל היותו של הצוות הרפואי חלק מ"הקהילה" של המטופל, חלק מהחולים חוששים מ"דליפת המידע הרפואי" ולכן נמנעים מלרכוש תרופות לטיפול במחלה. •מערכת היחסים עם הראומטולוג -נוטים לסמוך על הראומטולוג בקופת החולים .נוטים להיוועץ פחות ברופאים פרטיים .קיימת העדפה לרופאים דוברי ערבית מהמגזר .עוד נאמר על ידי ראומטולוגים מהמגזר כי הרופאים היהודים מגלים חוסר מודעות למצב הרפואה במגזר ,יש להם היכרות שטחית עם החולים וצורכיהם והם מרגישים כי אין להם יכולת להשפיע על החולה באופן משביע רצון.
במגזר החרדי
46
•שיעור הפונים לקבלת טיפול -שיעור הפונים לטיפול גבוה ,כיוון שיש חשיבות רבה לשמירה על בריאות תקינה .עם זאת ,המודעות לחשיבות רפואה מונעת (ספורט ו/או תזונה בריאה) ,עדיין נמוכה יחסית. •חששות בשלב האבחון -בולטים חששות על השלכות המחלה בתחום הזוגיות ,מציאת שידוך ופוריות. •היענות לטיפול -בקרב נשים בלט הרצון להיכנס להריון כחסם בפני נטילת התרופה .ההיענות גבוהה יחסית בקרב גברים ,בזכות החשיבות הגבוהה המיוחסת לתפקוד תקין ולשמירה על בריאות. •גורם כלכלי -באופן כללי ,קיימת יכולת כלכלית לרכוש תרופות
לטיפול במחלה ולעלות הטיפול אין השפעה גבוהה על התנהלות החולים .בנוסף ,יש שיעור גבוה יחסית של חולים הפונים לרפואה פרטית. •מערך תמיכה משפחתי -קיים מערך תמיכה מפותח הן מצד הבעל (במיוחד במקרים שבהם האישה היא המפרנסת העיקרית) והן מצד המעגלים הקרובים (ערבות הדדית). •מידע אודות המחלה -המקורות העיקריים לקבלת מידע על המחלה הם תקשורת שבעל פה בתוך המגזר ,רבנים וגורמים שונים ברפואה האלטרנטיבית .לרבנים יש חשיבות גבוהה במיוחד והם בעלי השפעה רבה על מידת ההיענות לטיפול .הפנייה לקבלת מידע דרך האינטרנט או עמותת חולים היא נמוכה יחסית. •שמירה על סודיות מידע רפואי -נאמר על ידי הרופאים מהמגזר כי יש שמירה הדוקה על חיסיון המידע הרפואי ,גם בסביבתו הקרובה של הפרט ,מחשש שמא למחלות תהיינה השלכות שליליות על הפרט (בעיקר בכל הקשור לשידוך בקרב צעירים). •מערכת היחסים עם הראומטולוג -החולים נמנעים מלהגיע לרופא שעליו לא קיבלו המלצה מהסובבים אותם בקהילה .שיעור גבוה פונה לרפואה פרטית כדי לקבל חוות דעת נוספת ממומחה .כאשר מדובר על נשים צעירות ,לעתים על הרופא לעבור "הכשר" של אחד מבני המשפחה ,כדי שהחולה תמשיך להגיע אליו.
סיכום הפערים המגזריים העיקריים העולים מן הדו"ח:
•במגזר הרוסי -רמת היענות נמוכה בקרב החולים לטיפול במחלה; עלות הטיפול מהווה חסם משמעותי ברמת ההיענות לטיפול; חששות מהשלכות המחלה על מצב תעסוקתי ומשפחתי; רמת מודעות נמוכה להיבטי המחלה ולזכויות החולים. •במגזר הערבי -רמת מודעות נמוכה של הרופאים במגזר למחלות מפרקים; רמה גבוהה של חולים שלא מאובחנים בזמן; רמת היענות נמוכה בקרב החולים לטיפול במחלה; השפעה רבה של עלות הטיפול על רמת ההיענות; חששות מהשלכות המחלה על זוגיות ותעסוקה. •במגזר החרדי -רמת היענות גבוהה יחסית לטיפול בקרב גברים ורמת היענות נמוכה יותר בקרב נשים; שיעור גבוה יחסית פונים לקבלת טיפול במסגרת רפואה פרטית; חששות רבים מהשלכות המחלה על חיי הזוגיות ועל הפוריות; שיעור הפונים לסיוע רפואי גבוה יחסית; אין השפעה לעלות הטיפול על רמת ההיענות לטיפול.
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
"לכל אחד מאיתנו הזכות להיות בריא" דו"ח מקיף וראשון מסוגו חושף פערים מגזריים בישראל בכל הקשור לאבחון ,דרכי טיפול ונגישות למידע ולסיוע רפואי בקרב חולים במחלות ראומטיות ד"ר עדוי מוחמד ראומטולוג בכיר ,שירותי בריאות כללית ,מחוז צפון ,הפקולטה לרפואה בגליל – אוניברסיטת בר אילן
דו"ח מקיף וראשון מסוגו ,שהתפרסם במסגרת חודש המודעות למחלות ראומטיות ,2012חושף פערים מגזריים בישראל בכל הקשור לאבחון, דרכי טיפול ונגישות למידע ולסיוע רפואי בקרב חולים במחלות ראומטיות. הדו"ח ,שהוזמן על ידי האיגודים הישראליים למחלות ראומטיות ונערך על ידי מכון גיאוקרטוגרפיה ,בדק כיצד מצטייר אופן הטיפול ,לרבות היבטים כלכליים וחברתיים של התמודדות עם המחלה ,בשלושת המגזרים העיקריים באוכלוסיה (רוסי ,ערבי ,חרדי) לעומת האוכלוסיה הכללית. הדו"ח מתבסס על ראיונות עומק שנערכו עם מטופלות ועם רופאים ראומטולוגים מובילים בתחומם ,ומרכז תחתיו מגוון היבטים הקשורים במחלות ראומטיות ,ובכלל זה :הקשיים והאתגרים בהתמודדות עם המחלה ,רמת היענות לטיפול וזמינות המידע על המחלה ועל זכויות החולים. יותר מ־ 500,000איש בישראל סובלים ממחלות ראומטיות -מחלות כרוניות הפוגעות במערכת השרירים ,השלד והמפרקים ובמערכות נוספות בגוף ומצריכות טיפול רפואי מתמשך לכל החיים .מחלות אלו מלוות במוגבלויות רבות ,בכאבים ובסימפטומים נוספים אשר עלולים להשפיע על היבטים רבים הכרוכים בתפקודו של האדם בעבודה ובחייו הפרטיים .חולים רבים הסובלים ממחלות אלו אינם מודעים להשלכות העתידיות של מחלתם או מופנים בשלב מאוחר מדי לאבחון על ידי מומחה. הדבר משפיע באופן ישיר על חומרת מחלתם ועל סיכויי ההחלמה ממנה .כמה מהמחלות הראומטיות הן מחלות אוטואימוניות ,שבהן מערכת החיסון של הגוף משתבשת ותוקפת את הגוף עצמו .רוב הלוקים במחלה ראומטית זקוקים לטיפול רפואי מתמשך לכל ימי חייהם ,והם חשופים למחלות נוספות עקב התהליכים הדלקתיים והטיפולים בהם. חולים שאינם מטופלים בזמן סובלים מאיכות חיים ירודה ,המגבילה את תפקודם היומיומי. מספר החולים במחלות ראומטיות לפי מגזרים: המגזר הרוסי11.40% - 57,244 : המגזר הערבי20.60% - 103,441 : המגזר החרדי9.40% - 47,201 : שאר המגזרים58.60% - 294,254 : סך כל החולים502,140 : (מבוסס על הערכות האיגוד הישראלי לראומטולוגיה ונתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה )2011 הדו"ח מתייחס למגוון היבטים ותחומים הקשורים לבריאותם ולאיכות חייהם של חולים במחלות ראומטיות ,ביניהם :רמת היענות לטיפול הרפואי ,חששות בשלב האבחון ,מידע אודות המחלה ,קושי כלכלי במימון הטיפול ,מערך תמיכה בחולה ,מידת נגישות לטיפול והשפעות המחלה על תפקוד בחיי היומיום .במסגרת הדו"ח נערכו ראיונות עומק עם מטופלות ועם רופאים ראומטולוגים בכירים ומובילים בכל מגזר ,אשר
חשפו לראשונה פערים משמעותיים באבחון המחלה ,בדרכי הטיפול ובנגישות למידע ולסיוע רפואי במגזרים השונים. כיום ידועות יותר מ־ 100מחלות ראומטיות שונות .בין הנפוצות ביותר: דלקת מפרקים שגרונתית ( ,)Rheumatoid Arthritisאוסטיאוארתריטיס ( ,)Osteoarthritisזאבת ( ,)Lupusדלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatric ,)Arthritisדלקת חוליות מקשחת ( )Ankylosing Spondylitisודלקות בכלי הדם ( .)Vasculitisקיימות גם מחלות ייחודיות לילדים שהשכיחה בהן היא דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות ( .)JIAשכיחותן באוכלוסיה של רוב המחלות הראומטיות גבוהה מעט יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים.
הפערים המגזריים העיקריים העולים מהדו"ח במגזר הרוסי
•שיעור הפונים לטיפול -חלק גדול מהחולים מגיעים לרופא עם מחלה במצב קשה ומתקדם ,בגלל היעדר טיפול או קבלת טיפול לא מספק בארץ המוצא. •חששות בשלב האבחון -בולטים חששות של השפעת המחלה על מצב התעסוקה ,בעיקר בקרב הצעירים. •מידע אודות המחלה -רמת מודעות נמוכה להיבטי המחלה השונים ולזכויות המגיעות לחולים ,בגלל חשיפה מועטה למקורות מידע ,כגון אינטרנט או עמותות חולים (בעיקר בקרב המבוגרים). •גורם כלכלי -עלות הטיפול התרופתי מהווה חסם משמעותי הפוגע ביכולת לרכוש את התרופות. •מערך תמיכה משפחתי -מערך תמיכה מצומצם מאוד ,המשפיע על ההתמדה בטיפול .חלק מהחולים מתקשים להגיע לרופא ולרכוש תרופות. •היענות לטיפול -חלק מהחולים מגלים הססנות לגבי מידת יעילות הטיפול המוצע להם ,ולכן רמת ההיענות שלהם נמוכה .הסיבות לכך: אכזבה מהטיפול בארץ המוצא ,עלות הטיפול ,קושי לגשת לרופא, גישה מוגבלת למידע על המחלה. •מערכת היחסים עם הראומטולוג -קיימת העדפה לרופא דובר רוסית בגלל קשיי שפה.
במגזר הערבי
•אבחון המחלה -ראומטולוגים מהמגזר הערבי ציינו כי שיעור החולים שאובחנו במחלה והופנו לראומטולוג נמוך בגלל רמת מודעות נמוכה של הרופאים במגזר למחלות מפרקים ומערך רפואי לוקה בחסר (מחסור ברופאים ובמרפאות). •שיעור הפונים לטיפול -שיעור הפונים לסיוע רפואי נמוך יחסית בגלל רמת מודעות נמוכה של הרופאים במגזר ומערך רפואי לוקה בחסר (מחסור ברופאים ובמרפאות) ולכן יש שיעור גבוה של חולים שלא מאובחנים ,אלא רק בשלבי מחלה מתקדמים.
45
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
8.5אחוזים מהמטופלים במדגם אובחנו כבעלי הפרעת הסתגלות. הפרעה זו נובעת לעתים קרובות משינויים בתא המשפחתי כגון נישואי הבעל לאישה נוספת ,אלימות במשפחה ,קושי כלכלי או חברתי ועוד. סיבות אלו לא נדונו מחוץ לתא המשפחתי או השבטי בעבר .יתרה מכך ,לאישה הבדואית לא היתה כל לגיטימציה להתלונן על קושי בשל בעיות כגון אלו ,שכן הן נחשבות למקובלות בחברה .היכולת של האישה הבדואית להביע את הקושי ואף להיחשף במרפאה ציבורית או להביע תסכול או מצוקה הנובעת במידה מסוימת מהתנהגותו של אבי המשפחה ,מצביעה על השינוי הגדול והמהותי שמתחולל בחברה הבדואית.
תיאורי מקרה ננסה להמחיש את הדברים בדוגמה הבאה :ס' ,בת ,30ממוצא בדואי, לא למדה כלל בבית ספר ואינה יודעת קרוא וכתוב .היא אישה רביעית לבעלה וגרה בבניין משותף שבו התגוררו גם יתר נשותיו של בעלה ,כל אחת גרה עם ילדיה בקומה נפרדת .ס' ,שהיתה האישה האחרונה בסדר הנישואין ,התגוררה בקומה הרביעית .ללא רקע פסיכיאטרי קודם אצלה או במשפחתה .הופנתה למרפאה הפסיכיאטרית על ידי רופא המשפחה בשל ירידה במצב רוחה וברמת תפקודה בבית ,שהחלה מספר חודשים טרם הפנייה .עד לפנייה טופלה בנוגדי דיכאון וחרדה במשך תשעה שבועות. לבדיקה השנייה במרפאה הגיעה יחד עם בעלה שנתבקש להמתין מחוץ לחדר הבדיקה. במהלך הבדיקה התרשם הרופא המטפל כי מצב רוחה טוב יותר ושאל אותה למקור השינוי לדעתה .ס' סיפרה כי בילתה את סוף השבוע האחרון בבניין המשותף עם יתר נשות בעלה ,וזאת לאחר שכחודש טרם השינוי במצב רוחה עברה לבקשתה לבית נפרד .לדבריה ,מספר חודשים טרם פנייתה למרפאתנו ,ביקשה מבעלה לעבור לבית נפרד מיתר נשותיו. בעלה הסכים ודאג לכך ,אולם כשלושה שבועות לאחר המעבר חלה ירידה במצב רוחה ולאחר מכן גם פגיעה בתפקודה .הרגישה בדידות והתקשתה לעמוד בפרידה מנשותיו האחרות של בעלה ,שהיו גם חברותיה .ס' חשה במלכוד היות שלא יכלה לשתף איש בבעייתה .מחד הרגישה אי נעימות ואשמה כלפי בעלה ,שכן היא זו שביקשה ממנו לעבור למגורים אחרים, ולבני משפחתה לא יכולה היתה לספר היות שבכך היא היתה מביישת את משפחת אביה ,הן משום שהיא באה בתלונות על החיים עם בעלה והן משום שבעלה דאג לה ועשה כבקשתה ואילו היא נתפשת ככפויית טובה. הרופא המטפל ביקש את רשותה לשוחח עם בעלה והיא הסכימה. מעצם תפקידו והשכלתו זוכה הרופא לכבוד במגזר הבדואי .הכרת התרבות אפשרה לו להציג את התמונה באופן שלא יפגע במעמדו של אבי המשפחה מחד ,אולם מצד שני הבהיר כי יציאתה של ס' מהבית הובילה לפגיעה במצבה הנפשי והבריאותי ,כך שהמהלך המתבקש הוא החזרתה לבניין המגורים המשותף .הבעל הסכים לחזרתה .שבועיים לאחר מכן נערכה פגישת ביקורת במרפאה והרופא המטפל התרשם משיפור ניכר במצבה עם חזרה של רמת התפקוד לזו שאפיינה אותה טרם יציאתה מהבית .הטיפול והמפגשים הפסיכיאטריים הופסקו. מקרה זה של הפרעת הסתגלות ( )Adjustment Disorderמהווה דוגמה לחשיבות הכרת המערכת ההיררכית במשפחה ,על מורכבותה העדינה והמסרים שמקבל כל אחד מהשותפים למערכת בעזרת מחוות השותפים האחרים .יכולתו של הרופא להבין את הסיטואציה ולהתערב בה מבלי לפגוע במעמדו של מי מהצדדים היא זו שהובילה לשינוי ולשיפור במצבה של המטופלת. בהקשר למקרה זה אנו מוצאים לנכון לציין כי במקרים רבים ,נישואים
44
שניים או שלישיים של אבי המשפחה מובילים להפרעות נפשיות מגוונות אצל יתר נשותיו ובעיקר שכיחה פגיעה באישה הראשונה .ההפרעות השכיחות לאחר נישואים שניים הן הפרעת הסתגלות ,דיכאון והפרעות סומטופורמיות. דוגמה נוספת לחשיבות העבודה במרפאה ניתן לקבל מהתיאור הבא: אישה בדואית בת 35הופנתה למרפאה רגישת התרבות כחודשיים לאחר שהיתה עדה למותה של בתה הקטנה מרכב שפגע בה .במהלך חודשיים אלו חלה התנתקות של האישה מסביבתה וממשפחתה ,עד הסתגרות מוחלטת ומצב קטטוני מוחלט שבו לא יצרה כל קשר עם אחרים ומיעטה לאכול ולשתות .טרם הפנייה למרפאה רגישת התרבות היו מספר פניות לרופאים פסיכיאטרים דוברי עברית ,אולם המטופלת לא שיתפה פעולה ,לא דיברה או יצרה קשר עין ונראתה מפוחדת ועצובה. היא טופלה בתרופות הרגעה יחד עם נוגדי פסיכוזה ונוגדי דיכאון וחרדה ( .)haloperidol, clonazepam, fluoxetineמספר פעמים הוצעה למשפחה אפשרות של טיפול במסגרת אשפוז ,אולם המשפחה סירבה בכל תוקף וביקשו להמשיך טיפול אצל מרפאים מסורתיים .לאחר שהמשיכה מגמת החמרה הופנו על ידי פסיכיאטר למרפאה ייעודית. עם קבלתה למרפאה המיוחדת שלנו ,שובצה המטופלת לטיפול על ידי עובדת סוציאלית ממרפאה זו .בתחילת הטיפול היו הקשיים דומים לאלה שהיו גם עם הרופאים דוברי העברית והמטפלת השתמשה בכתיבה כצורת תקשורת .היות שהמטופלת היתה אישה מאמינה ,השתמשה המטפלת בסיפורים מהדת והקוראן אשר מדברים על קשיי אובדן ומוות ככלי דיבוב ובכדי לעזור לה לדבר ולהביע את רגשותיה ומחשבותיה .בצורה זו החלה המטופלת להגיב יותר למטפלת ובהדרגה לשתף בתכני מחשבותיה וכן הרגשותיה והאבל הקשה .בשלב זה ניתן היה להתחיל טיפול ממוקד באבל שבו שותפו גם בני משפחתה .לאחר מספר פגישות נוספות שבהן נערכה פרידה מבתה המנוחה בבית העלמין ,חל שיפור ניכר במצבה וחזרה הדרגתית לתפקוד. בחינה של מקרה זה מצביעה על החשיבות שיש לא רק בהכרת השפה אלא גם בהבנת התרבות ורזי המסורת והדת .ידיעותיה של המטפלת והבנתה רגישת התרבות אפשרו לה ליצור קשר עם עולמה הרוחני-דתי של המטופלת ולהשתמש בזיקה שבין המטופלת לדת לשם מציאת נקודות חוסן ,ולסייע בהבנת ובהבניית האירוע הטראגי שאליו נחשפה המטופלת. נראה כי במקרים כגון זה מידת יעילותו של הטיפול התרופתי לא היתה גבוהה וכי היה צורך בהתערבות טיפולית כפי שנעשתה במסגרת המרפאה הרגישה לתרבות הבדואית .יתרה מכך ,היכולת לשתף את המשפחה בתהליך הטיפולי ,כפי שנעשה פעמים קרובות בטיפול ממוקד באבל ,נתאפשרה בזכות ההיכרות עם מנהגי האבלות המאפיינים את האיסלאם בכלל והמגזר הבדואי בפרט.
סיכום לחברה הבדואית בארץ בכלל ובנגב בפרט יש צרכים ייחודיים, בהתייחסות ממוקדת לבריאות הנפש .השינויים שחלו בחברה זו בעשור האחרון יחד עם המאפיינים התרבותיים והבעיה האבחונית והטיפולית באוכלוסיה זו ,הובילו להקמתה של המרפאה רגישת התרבות ובכלל זה המרפאה הבדואית במחלקה לפסיכיאטריה במרכז הרפואי סורוקה. המרפאה עושה שימוש בהבנת התרבות והשפה ומאפשרת שימוש ונגישות תוך הגברת היעילות הטיפולית בהתמודדות עם המגזר הבדואי. אנו סבורים כי הכללת הידע גם במגזרים נוספים ,תוך שימוש בכלים ובידע שנרכשו עד כה ,יוכלו לשפר את מתן השירות גם במרכזים רפואיים אחרים.
הרפואה | updateדצמבר 2013
הבעיה .למשל ,המרפאה להפרעות בתפקוד מיני או המרפאה להפרעות אכילה ,כשהמרפאה רגישת התרבות מהווה עוגן ומרכז טיפולי מתאם קואורידינטורי.עם תחילתה של עבודת המרפאה הרב תרבותית ניתן היה להתאים טוב יותר את הטיפול לאופי האוכלוסיה .כך למשל ,בעוד שברוב המקרים שירותי סמך כגון חונך או סומך ניתנים על ידי גורם חיצוני שעל פי הגדרה אינו בן משפחה ,הרי שבחברה הבדואית הכנסתו של גורם זר אל תוך המשפחה אינה מקובלת .הדבר הוביל לכך שבפועל ,אחוזי הפנייה לשירותי הרווחה לשם קבלת "סל שיקום" לאותם מטופלים הזכאים לכך היתה נמוכה מאוד .לאחר התאמת התנאים במשרד הבריאות והתאמת הטיפול לאוכלוסיה הייעודית ,נמצא מספר הזכאים שאושר להם "סל שיקום" במגמת עלייה.
קשיים באבחון והשינויים שחלו בחברה הבדואית בעשור האחרון מתוך מדגם אקראי של 1,300מטופלים במרפאה בין השנים ,2007-2004 52אחוז היו גברים ו־ 48אחוז נשים .נתונים אלה ממחישים את השינוי שהתחולל בחברה הבדואית ,שכן בעבר היתה פניית נשים מועטה ביותר לשירותי בריאות הנפש .נתון מעניין נוסף ניתן לקבל מהסתכלות על אופי הפניות .מתוך 1,300המטופלים במדגם ,ל־ 30( 378אחוז) אין אבחנה ברורה .הקושי בהגעה לאבחנה נובע הן מבעיות הקשורות למטפל ,הן מכאלו הקשורות למטופל והן מבעיות הנוצרות בשל קושי בתקשורת בין השניים .כך למשל ,פנייה לשירותי בריאות הנפש לאחר תאונות דרכים או אירוע טראומתי אחר לא היתה שכיחה בקרב הבדואים גם במקרים שבהם היה המטופל במצוקה ניכרת .ברוב המקרים היו המטופלים פונים למטפל מסורתי או שהבעיות היו נפתרות בתוך המשפחה .עם העלייה בתדירות התביעות אל מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי ,חלה עלייה
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
גם במספר הפונים למרפאות הפסיכיאטריות ,אולם פניות אלו היו בעידודם של עורכי דין שטיפלו בנושא התביעה .אצל הרופא המטפל ,שאינו מכיר את אופי ההתמודדות של האוכלוסיה הבדואית ,יכול להתעורר הרושם של החמרת סימפטומים או התחזות היות שהמניע של הפנייה הוא השגת רווח משני ,בעוד שהדבר אינו מפחית מעוצמת המצוקה של המטופל הבדואי שאינו רגיל לפרוש אותה בפני המטפל .בעייתיות אפשרית נוספת בהגעה לאבחנה היא השימוש במטבעות לשון ושפה וכן דימויים שאינם מאפיינים את האוכלוסיה היהודית .כך למשל ,במחקר שנעשה במחלקה לפסיכיאטריה ב ,1990-נבדקו האבחנות שקיבלו מטופלים בדואים מדרוויש לעומת אלו שקיבלו מרופא פסיכיאטר .האבחנה של "בהלה" או "פחד" ניתנה על ידי דרוויש לחולים בסכיזופרניה כמו גם לחולים בהפרעות חרדה שונות .מטופל שמגיע לרופא לאחר שהיה אצל דרוויש משתמש לעתים קרובות במונחים של "בהלה" או "פחד" כשהוא מתאר את ההפרעה היות ששמע אותם מ"מטפל מוסמך" קודם ,והדבר עלול להוביל לבלבול אצל מטפל שאינו מכיר את הנושא. קושי נוסף נובע מהפער התרבותי וממערך האמונות של המטופלים הבדואים .מטופלים המתלוננים על "ראיית שדים" או היותם קורבן לקללה יכולים להשתמש במונחים המקובלים תרבותית ואינם מעידים בהכרח על הפרעה בתכני החשיבה ,אולם הדבר יכול להיות גם חלק ממערכת פסיכוטית ,כך שלעתים נדרש זמן רב יותר לשם אבחנה מדויקת. מתוך המדגם ל־ 164מטופלים ( 12.6אחוז) ניתנה אבחנה מהספקטרום הפסיכוטי של ההפרעות הפסיכיאטריות .זאת לעומת 40 אחוז מהמטופלים במחקר שנערך ב־ .1990עובדה זו ממחישה את ההבדל שבשימוש ובפניות הנעשות למערכת בריאות הנפש .כיום ניתן לראות פניות רבות עקב הפרעות מצב רוח והפרעות חרדה .ייתכן שהעלייה בשכיחותן של הפרעות אלו בקרב הפונים מהווה ביטוי לעלייה בפניות נשים לשירותי הבריאות ,שכן סוג זה של הפרעות שכיח יותר בנשים לעומת גברים.
43
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות הנפש באוכלוסיה הבדואית בנגב - אתגרים והתמודדות החברה הבדואית בארץ בכלל ובנגב בפרט וצרכיה הייחודיים ,כפי שמתבטאים במרפאה רגישת התרבות ובמרפאה הבדואית במחלקה לפסיכיאטריה במרכז הרפואי סורוקה ד"ר הדר שלו ,ד"ר יצחק בן ציון ,ד"ר אשר שיבר המחלקה לפסיכיאטריה ,המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה
רקע המרכז הרפואי האוניברסיטאי ע"ש סורוקה הוא בית החולים השני בגודלו בישראל והגדול ביותר באזור הדרום .הבדואים מהווים חלק ניכר מאוכלוסיית הנגב ומספרם באזור מוערך בכ־ 190אלף .מחצית האוכלוסיה הבדואית מיושבת בעיר רהט וביתר יישובי הקבע הכוללים ,בין היתר ,את: כסייפה ,ערערה ,שגב שלום ,חורה ,לקייה ותל שבע ,והשאר הם תושבים ביישובים שאינם מוכרים ,קרי הפזורה הבדואית .בשלושת העשורים האחרונים חל שינוי משמעותי באורח החיים של הבדואים בנגב ,המתבטא במעבר מאורח חיים נוודי להתיישבות בבתי קבע ,יחד עם שינוי תעסוקתי מעיסוק בחקלאות לעבודות בתחום התעשיה .החשיפה הגדלה לאורח החיים העירוני הובילה לשינוי באורחות החיים ,כולל תזונה ,השכלה ועוד. יחד עם זאת ,מצבם הכלכלי והסוציואקונומי של הבדואים בנגב אינו טוב ויישובי הקבע נמצאים בעשירונים התחתונים ,בדירוג הסוציואקונומי וברמת החיים בישראל. אחד התחומים המשמעותיים שבו חל שינוי בקרב אוכלוסיה ייחודית זו הוא החשיפה לרפואה המערבית והשימוש בה .בעוד שבעבר נשען הטיפול על מטפלים מסורתיים או על בעלי סמכות בהיררכיה השבטית כגון שייח, דרוויש ,ח'טיב -כותב קמיעות ,מרפא בעשבים או מרפא בעזרת כוח מאגי ,או מכוח הקוראן ,הרי שבשנים האחרונות יש שילוב של טיפול מסורתי לצד שימוש בשירותי הרפואה הקונבנציונלית ומספר הפניות למרפאות השונות בבית החולים ,ובכלל זה גם למרפאה הפסיכיאטרית, נמצא במגמת עלייה מתמדת .אופי ההפרעות או התלונות בעטיין נעשית הפנייה לשירותים הפסיכיאטריים השתנה גם הוא .בעבר ,היתה הפנייה לשירותי בריאות הנפש סוג של מוצא אחרון :לאחר שקרובי המשפחה או בני השבט חשו כי אין עוד מנוס מקבלת עזרה חיצונית ,כגון במקרים של הפרעות התנהגות קשות ,פסיכוזה ומסוכנות לסביבה ,ואילו היום ניתן לראות יותר ויותר פניות עקב בעיות פסיכוסוציאליות ,הפרעות מצב רוח והפרעות הסתגלות וחרדה .יש לציין כי גם השימוש בשירותי הרווחה עלה וכתוצאה מכך יש יותר ויותר פניות לבקשת אישורים והמלצות לקבלת קיצבאות נכות והכרה במוגבלות פיזית ונפשית.
קשיים בטיפול והמרפאה רגישת התרבות הטיפול באוכלוסיה הבדואית מהווה אתגר לרופא ולצוות :אין די בידיעת השפה הערבית ,יש צורך להכיר את התרבות הבדואית לעומק .הדימויים הרבים שבהם נעשה שימוש ,הנשענים על רקע תרבותי עשיר ומערכת מורכבת של אמונות ,זרים לרופא המטפל ופעמים רבות נוצר פער בין כוונת המטופל ותלונותיו לבין תפישתו של הרופא אודות ההפרעה. פרט לכך ,המדרג ההיררכי בתוך השבט ובתוך המשפחה מהווים גורם
42
מכתיב באשר לאופן שבו התערבות טיפולית תתקבל ותתאפשר על ידי המטופלים .כך למשל ,התערבות שעלולה לפגוע במעמדו או דימויו של אבי המשפחה ,לא תתקבל .כך גם תישלל כל התערבות או חשיפה העלולות לפגוע בשמה הטוב של המשפחה .אמנם בעיות כגון אלו מוכרות גם ממגזרים אחרים באוכלוסיה הכללית ,אולם בקרב הבדואים עוצמתן גדולה יותר .לפיכך ,יש צורך בצוות מטפל המכיר את האוכלוסיה הבדואית, תרבותה ואורח חייה ,ששולט בשפה הערבית ,בתרבות המיוחדת ובניב המאפיין את הבדואים בנגב ,ומכיר גם את דרכי הטיפול הנוספים שבהן משתמשת האוכלוסיה לשם מציאת מזור. קשיים טכניים מהווים מגבלה נוספת .סידורי התחבורה ליישובים הבדואיים בכלל ולתושבי הפזורה בעיקר לוקים בחסר ויש קושי של מטופלים להתחייב לשעת הגעה מדויקת למרפאה .פעמים רבות מגיעים המטופלים למפגש במרפאה מספר שעות לאחר השעה הנקובה .נוצרת גם בעיה של המתנה משותפת של נשים וגברים ממשפחות שונות ומשבטים שונים ,בכפיפה אחת ,כך שלעתים המטופלים עוזבים את התור בלי להיכנס לטיפול .שירותי הדואר נתקלים בבעיה באיתור משפחות מטופלים ובמסירת דברי דואר ,כך שאופן התקשורת עם אוכלוסיית המטופלים מוגבל .בעיה נוספת היא קביעת תכנית טיפולית ממושכת, שכן ההתמדה בטיפול ובהגעה לפגישות טיפוליות נמוכה מאוד. לצורך מתן מענה פסיכיאטרי הולם לאוכלוסיה הבדואית ותוך ההבנה של שירותי בריאות כללית כי האוכלוסיה הזו היא בעלת צרכים ייחודיים שמן הראוי לספקם ,הוקמה בסורוקה המרפאה רגישת התרבות .הצוות כולל שלושה רופאים ,מתוכם שניים דוברי ערבית ,ושתי עובדות סוציאליות, אחת מהן דוברת ערבית .הצוות בקיא באורח החיים הבדואי בנגב ובתרבות הבדואית ואף מכיר את השימוש במרפאים המסורתיים ומאפשר עבודה בשילוב ולעתים אף בעזרתו של שייח או דרוויש .החולים מופנים דרך גורמים טיפוליים בקהילה ,מטפלים מהמרפאה הפסיכיאטרית ומבית החולים וגורמים טיפוליים נוספים כגון שירותי רווחה אזוריים ועוד .נעשה שימוש בשירותים המיוחדים שהונהגו באזור כגון "ניידת הבדואים" הנמצאת בקשר עם הפזורה באזור ,שנותנת שירותים רפואיים. דרכי העבודה וההתנהלות במרפאה זו עברו שינוי והותאמו לאוכלוסיה הבדואית .כך למשל ,התקשורת עם המטופלים נעשית בעת ובעונה אחת בטלפון ובאמצעות הדואר .היות שישנה בעיה של היענות והתמדה בביקורים במרפאה ,הוארך משך הפגישות עם המטופלים ,ובעיקר הפגישות הראשונות ,על מנת לכלול את כל מרכיבי התכנית הטיפולית (איסוף נתונים ,אבחון וטיפול) במספר מצומצם של פגישות ולעתים אף בפגישה אחת .לשם כך נערכת הפגישה הטיפולית בנוכחות רופא ועובדת סוציאלית במקביל ,אלא אם יש התנגדות לכך מהמטופל או משפחתו ויש השתדלות של התאמת סדר התורים לאופי המתקבלים. כמו כן משולבות במרפאה מרפאות מצוינות אחרות ,הקשורות לאופי
הרפואה | updateדצמבר 2013
רב בזיהוי פרטים חשודים כמציגים מחלה בעלת בסיס גנטי תורשתי. הפניית המשפחות לבירור גנטי והיכולת להביאן לשיתוף פעולה עם המכון הגנטי מושפעות מאוד מגישתו ועידודו של הר"מ שהינו גורם סמכותי ובעל השפעה .כמו כן ,לרופא תפקיד בחינוך והעלאת המודעות בקרב מטופליו לגבי נושאים רגישים הקשורים לפריון ולידה בכלל ולסיכונים הנלווים לנישואי קרובים בפרט .על הרופא להפנות את מטופליו לבירור גנטי בתזמון המתאים להם מתוך היכרות עימם הכוללת הבנה של דתם, תרבותם ועולם הערכים שלהם. לאור העובדה כי לא תמיד המחלה בפרט מוכרת במשפחה/בכפר וקיים קושי בזיהוי הקשר בין הפרטים החולים בתוך מגזר שלם ,על הרופא בקהילה להיות ערני ולהתעדכן בדיווחים בספרות המקצועית הנוגעים לאוכלוסיה בה הוא מטפל .מקרה בו הגיעו לאבחנה גנטית של מחלה אוטוזומלית רצסיבית נדירה ,יכול להיות המפתח לפיענוח ואבחון מחלות אצל פרטים נוספים במגזר כולו ,להם אין קירבה משפחתית וגיאוגרפית ידועה למשפחת החולה הראשון שאובחן. תהליך האבחון כיום נעזר ומבוסס על טכנולוגיות חדשות להן זמינות גבוהה ,עלות נמוכה יחסית ואפשרות לקבלת תוצאות בטווח הקצר .קיימת חשיבות גדולה להעלאת המודעות בקרב הרופאים המטפלים בקהילה, לטכנולוגיות ולכלים העומדים לרשות הגנטיקאי במסגרת הרפואה הציבורית .כלים אלה מאפשרים רפואה חדשה שהינה מותאמת אישית
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
לפרט מתוך היכרות עם ההיסטוריה הרפואית שלו ,של משפחתו ואף של כפר המוצא והעדה .ברמה האישית היכרות עם הבסיס הגנטי למחלה תאפשר התאמת הטיפול ,המעקב ,ולעיתים מעורבות של רופאים מומחים הנדרשים לטיפול בחולה .ברמה הקהילתית ,קיים כבר ביטוי נרחב לרפואה מותאמת אישית זו עם הרחבת תכנית הסקירה של משה"ב לאיתור נשאות למחלות גנטיות קשות בישובים וקהילות רבים. שיתוף הפעולה בין הר"מ בקהילה לבין המכונים הגנטיים הוא ערובה הן להצלחת תהליך האבחון ,והטיפול בחולה הבודד והן להוצאה לפועל של תוכניות איתור ומניעה של מחלות גנטיות ברמת הקהילה ולעיתים גם במגזר כולו. תודות ברצוננו להודות לגב' ילנה ויטבסקי ,אחראית מחשוב בנפת עכו ,על העיבוד הסטטיסטי של נתוני תמותת תינוקות בנפה .כמו כן ,ברצוננו להודות לד"ר דורית רביב שי על הכנת איור מס' 8ולגב' רחלי בר דוד על העיצוב הגראפי של איור מס' .5 מחבר מכותב פרופ' צפורה פליק זכאי ,MD מנהלת המכון הגנטי ,בית החולים לגליל מערבי נהריה. טל' 04-9107802 :דוא"לtzipora.falik@naharia.health.gov.il :
ספרות חוזר ראש שרותי בריאות הציבור מס' - 7/13בדיקות סקר באוכלוסיה לשם גילוי 14. זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות. 15. Shalev SA, Carmi R, Lenenthal A. Zlotogora J. A comprehensive program for prevention of genetic disease among Arabs in Israel. Harefuah 2003;142:792-294. 16. Zlotogora J, Baal S, Patrinos GP. The Israeli National Genetic Database. IMAJ 2009;9: 373-375 17. Zlotogora J. The molecular basis of autosomal recessive diseases among the Arabs and Druze in Israel. Hum Genet. 2010 Nov;128(5):473-9. Epub 2010 Sep 18. Review. 18. Teeuw ME et al. Consanguineous marriage and reproductive risk: attitudes and understanding of ethnic groups practising consanguinity in Western society. Eur J Hum Genet. 2013 Aug 7. doi: 10.1038/ ]ejhg.2013.167. [Epub ahead of print 19. www.health.gov.il/LegislationLibrary/Poriut_09.pdf 20. M. Genzer-Nir et al. Mammary-digital-nail (MDN) syndrome: a novel phenotype maps to human chromosome 22q12.3-13.1. Eur J Hum Genet. 2010 Jun;18(6):662-7. doi: 10.1038/ejhg.2009.236. Epub 2010 Feb 10. 21. Miller DT. Consensus statement: chromosomal microarray is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or congenital anomalies. Am J Hum Genet. 2010 May 14;86(5):749-64. doi: 10.1016/j.ajhg. 2010.04.006. חוזר מנהל רפואה מס' 36/2012-ברור לילדים עם איחור התפתחותי כוללני או 22. אוטיזם 23. Gunay-Aygun M. et al. Gray platelet syndrome: natural history of a large patient cohort and locus assignment to chromosome 3p. Blood. 2010 Dec 2;116(23):4990-5001. doi: 10.1182/blood-2010-05-286534. Epub 2010 Aug 13. 24. Gunay-Aygun M et al. NBEAL2 is mutated in gray platelet syndrome and is required for biogenesis of platelet α-granules. Nat Genet. 2011 Jul 17;43(8):732-4. doi: 10.1038/ng.883.
הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה -נתונים עדכניים לתאריך1. 14.04.13 : www.נתונים מאתר המשרד לפיתוח הנגב והגליל נתונים עדכניים לסוף שנת 2. 2011 galil.gov.il/?s=3426
3. Falik-Zaccai TC et al. Population screening in a Druze community: the challenge and the reward. Genetics in Medicine (2008) 10, 903–909 משרד הבריאות -לשכת נפת עכו -נתונים עדכניים לשנת 4. 2012 5. Jaber L, Halpern GJ, Shohat T. Trends in the frequencies of consanguineous marriages in the Israeli Arab community. Clinical Genetics 2000;58:106-110. 6. Tadmouri GO, Nair P, Obeid T, Al Ali MT, Al Khaja N, Hamamy HA. Consanguinity and reproductive health among Arabs. Reproductive Health 2009; 6:17 doi:10.1186/1742-4755-6-17. 7. Hamamy H, Antonarakis SE, Cavalli-Sforza LL et al. Consanguineous marriages, pearls and perils: Geneva International Consanguinity Workshop Report. Genet Med. 2011 Sep;13(9):841-7. doi: 10.1097/ GIM.0b013e318217477f. 8. Modell B, Darr A. Genetic counseling and customary consanguineous marriage. Nat Reviews: Genetics 2002;3:225-229. 9. Bener A, Hussain R, Teebi AS. Consanguineous marriages and their effects on common adult diseases: studies from an endogamous population. Med Princ Pract 2007;16:262-267. 10. Zlotogora J, Shalev SA. The consequences of consanguinity on the rates of malformations and major medical conditions at birth and in early childhood in inbred populations. Am J Med Genet Part A 2010;152A:2023–2028. חיים ש ,לוי מ ,וייסמן א ,פליק זכאי צ .הפרט ,הרופא והקהילה -יחסי גומלין בגליל11. . .גיליון ,42אוגוסט-ספטמבר Medical, 2012כתב עת 12. Bamshad MJ, Ng SB, Bigham AW, Tabor HK, Emond MJ, Nickerson DA, Shendure J. Exome sequencing as a tool for Mendelian disease gene discovery. Nat Rev Genet. 2011 Sep 27;12(11):745-55. doi: 10.1038/nrg3031. מחקרים רפואיים. Ynet ,רוזנבלום ש .בקרוב :מפה גנטית אישית ב־ 1,000דולר 13. 24.05.10.
41
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
איור .9עץ משפחה של משפחה ממוצא ערבי בדואי המציג מחלת )GPS( Gray platelet syndrome
אותיות רומיות מציינות דורות .מספר המציין כל בן משפחה מופיע מתחת כל סימן בעץ .סימנים מושחרים מלאים מציינים פרטים חולים במחלת .GPSעיגולים מציינים פרטים ממין נקבה; ריבועים מציינים פרטים ממין זכר .קו נטוי מציין פרטים שנפטרו.
ריצוף כלל האקסום בשילוב עם ריצוף Sangerשלא צלחו ורק בהמשך, עם השימוש בטכנולוגיות חדשות ובאמצעות ריצוף NGSשל כלל האקסום עם כיסוי טוב יותר של האזור אותרה מוטציה גורמת מחלה בגן NBEAL2 [ .]24גן זה לא נחקר עד היום ,ולא היה ידוע כלל כמעורב במחלות באדם בכלל ומחלות של טסיות הדם בפרט .הגן מקודד לחלבון ,שנמצא כעת במוקד המחקר ,כדי לברר את תפקידו בקרישת דם. איתור הבסיס הגנטי במקרה זה היה מורכב ודרש שיתוף פעולה של מספר משפחות גרעיניות המכילות פרטים חולים בעלי פנוטיפ זהה. שיתוף פעולה זה הינו חשוב מאוד ותורם רבות ליכולת הפענוח של הבסיס הגנטי למחלה .תהליך איסוף המשפחות איננו פשוט כיוון שהוא דורש זהות מספקת בהתייצגות הקלינית של החולים .לאור זאת ,בירור רפואי יעיל מסוג זה תלוי בעיקר ברופאים בקהילה ובערנותם לאפשרות כי האבחנה עלולה להיות בעלת בסיס גנטי תורשתי .ערנות הרופא ,היכרות עמוקה של הרופא עם הקהילה שבה הוא מטפל וההבנה כי נישואי הקרובים איור .10הממצאים ההמטולוגיים בחולי תסמונת הטסיות האפורות ()GPS
במשטח הדם בתמונה Aניתן לראות את מראה הטסיות של פרט חולה ,כולל את המראה היחסית גדול שלהן וחוסר הצבע הציטופלסמי הרגיל .בתמונה Bניתן לראות את הטסיות של פרט בריא ,אביו של החולה .בתמונה Cניתן לראות פיסה דקה של טסית של פרט חולה -הטסית גדולה יותר וללא גרנולות. תמונה Dהינה תמונה של ביקורת -חתיכה דקה של טסית מאדם בריא בה ניתן להבחין בגרנולות רבות.
40
מעלים את שכיחותן של מחלות גנטיות נדירות מאפשרות זיהוי ואבחון גנטי למחלות חדשות. על הרופאים המטפלים הנתקלים לראשונה במשפחות בהן מספר פרטים החשודים כמציגים מחלה גנטית ,להעביר מידע לגבי המחלה במשפחה ולהפנות את החולים למכון הגנטי שברשותו הכלים לביצוע הבירור והאבחון המורכבים .הבירור כולו יעשה כמובן בשיתוף פעולה הדוק עם הר"מ שתרומתו קריטית להשגת שיתוף פעולה עם המשפחות. הר"מ מהווה חלק מצוות המחקר. לאחר איתור הבסיס הגנטי של כל אחת מהמחלות שנזכרו לעיל ,אמנם ישנה תחושת סיפוק גדולה ,אך הבירור הגנטי איננו שלם לפני שנשקול האם יש צורך בהרחבתו מהמשפחה לקהילה ,כלומר לפני שנגדיר את "טווח ההשפעה" של הגן .טווח ההשפעה יכול להיות מצומצם ,לדוגמה במשפחה הגרעינית בלבד ,או רחב יותר ,זאת אומרת שיכול לכלול את המשפחה הרחבה ,הכפר או העדה .הגדרת טווח ההשפעה הינה קריטית לזיהוי זוגות נוספים שהינם בסיכון ללידת ילדים חולים .זיהוי זה מתאפשר באמצעות הכנסת בדיקות גנטיות המאתרות נשאות למחלות השכיחות לתכנית הסקירה של משה"ב ,על פי מוצאם של בני הזוג. מתוך ראייה זו של הפרט החולה בתוך המכלול הגנטי בו הוא חי ,ולאור כך ששכיחות נישואי קרובים גבוהה בכפרי המוצא של המשפחות שהוצגו לעיל ,כל המחלות המורשות באופן אוטוזומלי רצסיבי שהוצגו במאמר ( ,CS/XPטירוזנמיה מסוג 3ותסמונת הטסיות האפורות) נכנסו לסל הבריאות לבדיקות הסקירה של משה"ב .כל זוג בגיל הפוריות מכפרים אלו (ללא צורך בקרבת משפחה לפרטים החולים) נסקר לנשאות למחלה שנמצאה בכפר מתוך הבנה שהכפרים מהווים למעשה "איים גנטיים" למחלות ייחודיות .באמצעות בדיקות הסקירה נוכל לאתר זוגות בסיכון להולדת ילדים חולים שאינם מודעים כלל לסיכון זה .כך לדוגמה ,בדיקת סקר לנשאות בכפר בו אותרה מחלת טירוזינמיה מסוג ,3העלתה שכיחות מוערכת של 1/33נשאים בכפר .הרופא הראשוני מהווה את החוליה הראשונה והחשובה בשרשרת זו המתחילה בפרט חולה בודד ,ממשיכה במשפחה גרעינית ומסתיימת בבדיקה המיטיבה עם כלל האוכלוסיה.
סיכום אבחון מחלות גנטיות תורשתיות בגליל חשוב למטופל עצמו ,לבני משפחתו המורחבת ואף לכלל העדה אליה הוא משתייך .תהליך האבחון מתחיל אצל הר"מ שרואה את החולה לראשונה .לרופא היכרות עם המשפחה הגרעינית ולעיתים קרובות גם הרחבה ועל כן יש לו יתרון
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
איור :8עץ משפחה של משפחה ממוצא דרוזי מכפר בגליל המערבי המציגה מחלת טירוזינמיה מסוג III
= Tyrosinemia
אותיות רומיות מציינות דורות .סימנים מושחרים מלאים מציינים פרטים חולים במחלת טירוזינמיה מסוג .IIIעיגולים מציינים פרטים ממין נקבה; ריבועים מציינים פרטים ממין זכר.
הידרדרות המחלה אצלו ועד כדי מניעת ביטוי של המחלה כלל .תפקיד זה של האבחון הגנטי הינו בולט במיוחד במחלות המטבוליות הנבדקות במסגרת סקר הילודים הארצי. במדינת ישראל ,מזה עשרות שנים ,כמו במדינות נוספות בעולם המערבי ,קיימת תכנית ארצית לבדיקות סקר עבור ילודים .בדיקות הסקר מתבצעות על ידי דקירת עקב הילוד וטפטוף דם על גבי נייר גאטרי לפני השחרור מבית החולים .עבור המחלות הנבדקות ,אבחנה מוקדמת מאפשרת טיפול מונע יעיל או טיפול המשפר משמעותית את איכות ואורך חייו של הפעוט החולה. במסגרת זו ,הופנתה למכון הגנטי תינוקת בגיל חודש עקב בדיקת סקר יילודים לא תקינה .הוריה של התינוקת הינם בני דודים מדרגה ראשונה ממוצא דרוזי .בבדיקת הסקר נמצאה רמה גבוהה של טירוזין בשתי בדיקות חוזרות עם רמת succinyl acetoneתקינה בדם (ד"ר ש .אלמשנו ,המרכז הארצי לסקר ילודים) .רמה גבוהה של טירוזין יכולה להעיד על מחלת טירוזנמיה אצלה ,מחלה מטבולית קשה. בבדיקות דם חוזרות רמת הטירוזין נותרה גבוהה ,ללא עלייה של רמת succinyl acetoneובבדיקת השתן נמצאה הפרשה מוגברת של מטבוליטים של טירוזין ללא .succinylacetoneלאור החשד למחלה מטבולית אצל הפעוטה החל טיפול בה באמצעות דיאטה דלת החומצה האמינית פנילאלנין .באנמנזה שנלקחה במכון הגנטי הסתבר כי לבני הזוג בת נוספת בגיל 5שנים ,אצלה דווח על בעיית עיניים מסוג corneal dystrophyועור יבש ללא אבחנה ידועה .ממצאים אלו מוכרים כתסמינים של טירוזינמיה מסוג .2לאור זאת ,בוצעה בדיקת חומצות אמיניות בדם שהראתה רמה גבוהה של טירוזין גם אצל האחות הגדולה .הילדה אובחנה למעשה באיחור של כ־ 5שנים ולא טופלה כיאות עקב ביטוי קליני לא ספציפי של המחלה (ראה איור .)8הרחבת סקר הילודים אפשרה איתור משפחה זו והתחלת טיפול נאות בחולים. הממצאים הקליניים והביוכימיים התאימו למחלות טירוזנמיה מסוג 2או ,3כאשר מוכרים 3סוגים של טירוזינמיה וידוע כי שלושתם מורשים באופן אוטוזומלי רצסיבי .בבירור הגנטי שבוצע נמצאה מוטציה הומוזיגוטית בגן HPDהקשור לטירזונמיה מסוג .3מחלת טירוזנמיה מספר 3הינה מחלה נדירה שנגרמת על ידי חוסר פעילות של האנזים ,HPPD-4 המעורב בפירוק טירוזין (ראה איור .)7לרוב החולים יש פגיעה נוירולוגית התפתחותית ללא ביטוי נוסף .הטיפול הוא דיאטה דלת טירוזין ופנילאלנין אך לא ידוע אם דיאטה זו יכולה למנוע סימפטומים נוירולוגיים .עד כה, דווחו בספרות העולמית פחות מ־ 20מקרים של טירוזנמיה מסוג זה. בדיקת סקר ילודים במקרה הנ"ל אפשרה אבחון מוקדם למחלת טירוזינמיה ומתן טיפול דיאטטי מתאים לכל החיים במטרה למנוע את סיבוכי המחלה .כמו כן ,איתור מחלה מעין זו ,שכנראה קיימת אצל פרטים
נוספים בעולם המציגים אותה אך נותרים ללא אבחנה ,הינה חשובה לקביעת מהלך המחלה וטווח ביטויה .פרסום המידע בספרות העולמית חשוב ביותר להעלאת מודעות הרופאים לגבי המחלה והטיפול בה. לציין ,ילדה נוספת ממוצא דרוזי ,מכפר אחר ,אובחנה עם מחלת טירוזנמיה מסוג ( 3פרופ' חנה מנדל ,בי"ח רמב"ם) .אצל ילדה זו נמצאה אותה מוטציה בגן .HPPDבאנמנזה מעמיקה נוספת אצל שתי המשפחות נמצא שקיים קשר משפחתי בניהן .יש לזכור נתון זה כאשר ניגשים לאבחון פרט חולה .פעמים רבות שם המשפחה ומקום מגוריו של הפרט החולה יאפשרו אבחון מהיר של המחלה ,על אף שהמחלה עצמה איננה מוכרת במשפחה הקרובה והמורחבת ואף לא בכפר.
סיפור מקרה 4 במספר משפחות מכפר ערבי בדואי באזורנו ,עם שכיחות גבוהה של נישואי קרובים ,דווח על מספר פרטים עם נטייה לדימומים ברמה קלה/ בינונית שהתבטאה בגילאים שונים .כל הפרטים נולדו להורים שהינם קרובי משפחה ,דבר שכיוון למחלה המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית (ראה איור .)9 בוצע לפרטים החולים בירור המטולוגי נרחב שהעלה חשד למחלת " - Gray platelets syndromeמחלת הטסיות האפורות" .זוהי מחלה נדירה של טסיות הדם המאופיינת על ידי טרומבוציטופניה ,גרנולות אבנורמליות גדולות בתוך הטסיות ,וחוסר חמור של אלפא גרנולות הדרושות לקרישה מה שגורם לטסיות הדם להראות אפורות תחת מיקרוסקופ (ראה תמונה .)10בנוסף לדימומים המחלה כוללת בעיות במח העצם ופיברוזיס שלו עם השנים והגדלת טחול עד כדי צורך בכריתה של חלק ממנו .חלק מהחולים סובלים מכאבי מפרקים ושטפי דם באופן תדיר ,ומיעוטם נפטרו עקב דימום בלתי נשלט לאחר טראומה. מחלת דם זו תוארה לראשונה בתחילת שנות ה־ 70ומאז נעשו ניסיונות רבים לחקור ולמצוא את צורת ההורשה של המחלה ואת הגן המעורב בה. על מנת לחקור מחלה נדירה זו ,בוצע מחקר במכון הגנטי בנהריה בשיתוף פעולה עם המכון הלאומי לבריאות בארה"ב ( ,)NIHונאספו דגימות מחולים מרחבי העולם שלהם טסיות דם גדולות ואפורות ,החסרות .alpha-granules הבירור הגנטי במשפחה הבדואית המוכרת באזורנו החל לפני כ־12 שנים .תחילה בוצעה אנליזת homozygosity mappingבמשפחה שאפשרה לצמצם את האיזור החשוד להכלת הגן הגורם למחלה ל־ 9.4מיליון בסיסים על גבי הזרוע הקצרה של כרומוזום .]23[ 3איזור זה מכיל 197גנים מקודדי חלבון ועל כן המשך בירור על ידי ריצוף נפרד של כל גן וגן היה תהליך מורכב ,יקר וממושך מאוד .הוחלט על שימוש ראשוני בטכנולוגיות של
39
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
בדיקה זו שלפני שבע שנים ,כאשר הילד נולד ,היתה הרבה פחות זמינה ויקרה מאוד ,הפכה להיות בדיקה שגרתית וכיום מהווה בירור גנטי ראשוני במקרים רבים של ילדים המציגים איחור התפתחותי .בבדיקה זו אותר הבסיס הגנטי של המחלה אצל הילד־ נמצא חסר פתוגני בזרוע הקצרה של כרומוזום .Xp22.2 (10174013-10496813)x0dn :X תשובה זו מציינת כי החסר הינו על גבי הזרוע הקצרה של כרומוזום X בבנד 22.2בין קואורדינאטות המצויינות בסוגריים .מחוץ לסוגריים מצוין * 0בכדי להמחיש שבפרט זה אין אזור כרומוזומלי זה כלל וה־ dnמסמל כי זהו ממצא ,de novoכלומר איננו קיים באם. חסר זה כולל את הגן הקשור לתסמונת Opitz GBBB Syndrome בצורתה המועברת בתאחיזה לכרומוזום ( Xראה מילון -איור .)2תסמונת גנטית זו מאופיינת בסימנים דיסמורפיים בפנים (היפרטלוריזם ,גשר האף רחב) ,מומים בלרינקס ,טרכאה או ושט ומומים במערכת מין ודרכי השתן. ביותר מ־ 50%מהמקרים ישנם חיך ושפה שסועים ופיגור שכלי .תמונתו הקלינית של הילד אכן מתאימה מאוד לתסמונת גנטית זו הנגרמת עקב מוטציות/חסרים בגן .MID1 למידע זה חשיבות גדולה מאוד בהריונות עתידיים ,במיוחד כאשר המחלה מורשת עקב נשאות האם למוטציה גורמת מחלה שאיננה מתבטאת אצלה לאור קיום שני כרומוזומי Xבנשים .לאור זאת ,אמו של הילד נבדקה לקיום החסר אצלה בכדי להבין האם מדובר במחלה de novo או בחסר מורש אימהית שעלול להישנות בהריונות עתידיים .בבדיקתה נמצא כי איננה נושאת חסר זה ועל כן החסר הופיע לראשונה בבן החולה. לציין ,לא ניתן לשלול כי בחלק מביציות האם קיים חסר בכרומוזום ,X מצב שנקרא מוזאיקה בתאי הנבט .על כן סיכון ההישנות לצאצא חולה עבור בני זוג שיש להם בבית ילד חולה עקב גורם גנטי de novoהינו מוגבר מסיכון הרקע באוכלוסיה ומצדיק ביצוע אבחון טרום לידתי לשלילת החסר בכל הריון עתידי. זוהי דוגמה אחת וכמוה יש עוד ,אך להערכתנו לא מספיק .כיום אין עדיין מודעות גבוהה מספיק בקרב הרופאים המטפלים לכלים החדשים במרפאה הגנטית כגון ה־ aCGHשיכולים להוות את המפתח לאבחון פרטים חולים במשפחה .הנתונים כיום בספרות הרפואית מצביעים חד משמעית שזוהי בדיקה שיכולה לתת מענה למשפחות רבות עם ילדים חולים שעודם ללא אבחנה .כך לדוגמה ,במאמר שסקר 33מחקרים הכוללים יותר מ־ 20,000חולים נמצא כי בקרב ילדים המציגים איחור התפתחותי ,אוטיזם ו/או מומים מג'וריים מרובים ,בדיקת ה־aCGH מאפשרת לאתר את הבסיס הגנטי ב־ 15%-20%מהמקרים לעומת בדיקת קריוטיפ המאפשרת איתור הבסיס הגנטי רק ב־ 3%מהמקרים [ .]21חשוב להדגיש כי ילדים חולים רבים שעברו בעברם בירור גנטי, ללא אבחנה ,ביצעו רק קריוטיפ והפנייתם כעת להמשך בירור גנטי בצ'יפ יכולה לאבחן רבים מהם .לאור הניסיון העולמי והיעילות של הבדיקה, נכנסה בדיקת הצ'יפ הגנטי לסל הבריאות לילדים המציגים פיגור שכלי ו/או אוטיזם מאז שנת .]22[ 2012כל שנותר כעת הוא שהר"מ יפנה את הילדים הללו לבירור הגנטי אצל רופא גנטיקאי מומחה. גורם רפואי משמעותי נוסף ביישובי הגליל הן האחיות העובדות בתחנות לבריאות האם והילד .קיים שיתוף פעולה הדוק ופורה בין צוות המכון הגנטי לאחיות בתחנות לבריאות המשפחה בכפרים ,המשפר מאוד את השרות הרפואי הגנטי הניתן לפרטים בקהילה .הנשים ,המכירות את האחיות משלבי הריון מוקדמים ובמשך כל זמן המעקב של ילדיהן עד גיל 5שנים ,נותנות בהן אמון רב ולכן בכוחן לעודד את הנשים להגיע לקבלת יעוץ גנטי לגבי ההיסטוריה הרפואית שלהן ,במשפחתן או עקב ממצאים שונים בהריון .נציגות מהמכונים הגנטיים מגיעות אל הכפרים באזור הצפון ומבצעות ייעוצים אישיים שבהם נלקחת היסטוריה רפואית
38
תמונה 6
תמונתו של הילד שהופנה למכוננו והציג היפוספדיאס, סימנים דיסמורפיים וחיך ושפה שסועים .בתמונה ניתן להתרשם מהיפרטלוריזם (מרחק גדול בין העיניים) ,גשר אף רחב ,מצח בולט( anteverted nares,נחיריים הפונים כלפי חוץ) .כמו כן ,ניתן לראות את הפה לאחר תיקון שסע בשפה. איור .7מסלול הפירוק של חומצת האמינו טירוזין.
TAT: tyrosine aminotransferase; 4-OHPPD: 4-OH phenylpyruvate dioxygenase; HGD: homogentisic acid dioxygenase; MAI: Maleylacetoacetate isomerase; FAH: fumarylacetoacetate hydrolase
פגיעה בשלבים שונים בתהליך הפירוק תגרום לשלוש צורות של טירוזנמיה .כך פגיעה באנזים הראשון במסלול TATתגרום לטירוזינמיה מסוג ,IIפגיעה באנזים השני במסלול HPDתגרום למחלת טירוזינמיה מסוג IIIופגיעה באנזים האחרון במסלול FAHתגרום לטירוזינמיה מסוג .I
משפחתית ומציעות בדיקות גנטיות ובדיקות סקירה המתאימות להריון, ומסייעות באיתור הזוגות בסיכון ללידת ילדים חולים.
סיפור מקרה 3 לאבחון הגנטי אין משמעות רק בזמן ההריון לצורך אבחון טרום לידתי, אלא יש לו גם חשיבות ראשונה במעלה בזמן הטיפול בחולה ומניעת
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
איור :5עץ משפחה של משפחה ממוצא ערבי מוסלמי המציגה תסמונת )XP-CS( Xeroderma Pigmentosum-Cockayne
אותיות רומיות מציינות דורות .מספר המציין כל בן משפחה מופיע מתחת כל סימן בעץ .סימנים מושחרים מלאים מציינים פרטים חולים במחלת .XP-CS הפרטים הצבועים למחצה מציינים נשאים אובליגטורים .עיגולים מציינים פרטים ממין נקבה; ריבועים מציינים פרטים ממין זכר.
בהם עלול לגרום לתסמונת .למרבה המזל ,כבר בריצוף הגן הראשון, שבוצע בשיטת ,Sangerאותרה אצל הילדה המוטציה גורמת המחלה במשפחה במצב הומוזיגוטי ,כלומר בשני עותקי הגן -בגן בשם .XPG בני הזוג שנמצאו נשאים למחלה הביעו רצון לבצע אבחון טרום לידתי בהריון הנוכחי ובוצעה בדיקת דיקור מי שפיר בשבוע 21+6להריון. העובר נמצא הטרוזיגוטי למוטציה בגן ,XPGכלומר נשא בלבד למחלה ובדיקת TCRמתרבית תאים ממי שפיר הייתה תקינה .על כן ניתן היה לקבוע כי מדובר בעובר בריא ,ואכן נולדה ילדה בריאה. דוגמה זו ממחישה את חשיבות גילוי הבסיס הגנטי למחלה על ידי חקירת הפרט החולה .הכרת הבסיס הגנטי של המחלה בפרט החולה עוזרת הן להוריו של החולה ,אך מעבר לזאת מאפשרת איתור זוגות נוספים שהינם בסיכון ללידת ילדים חולים והצעת אבחון גנטי טרום לידתי לזוגות אלה. יש להדגיש כי במקרה הנ"ל ,איתור הבסיס הגנטי למחלה במשפחה היה מהיר מאוד ועל כן התאפשר במסגרת הזמן של ההריון החדש, תוך כדי מתן אפשרות לאבחון טרום לידתי במהלכו .ברוב המקרים ,זה איננו המצב והבירור הגנטי עלול לקחת מספר חודשים רב ואף למעלה מכך מה שלא מאפשר מענה בהריון. מנסיוננו במכון הגנטי בנהריה ,רוב הזוגות כיום מגיעים ליעוץ גנטי עקב סיפור משפחתי של מחלות גנטיות בזמן ההריון ולא לפניו ,כך שאפשרויות הבירור הגנטי מוגבלות ולא תמיד ניתן להשיג את המידע הרלוונטי לזוג בהריון הנוכחי ,בין אם עקב השבוע או עקב אמונה דתית שאוסרת על הפסקת הריון. כדי להמחיש את הקושי הרב בו אנו לעיתים נתקלים באיתור הגורם הגנטי למחלה נציג בקצרה מקרה נוסף .למכון הגנטי הופנתה משפחה ממוצא דרוזי ,עם 11חולים המציגים היפופלזיה של החלק הדיסטלי של האצבעות וחוסר ציפורניים .הנשים במשפחה מציגות הגדלה מאסיבית של השדיים ,מצב הפוגע באיכות החיים ודורש ניתוח לכריתת שדיים .מדובר במחלה חדשה שאותרה לראשונה במשפחה זו Nail syndrome -־Digital־ )MDN( Mammaryולא תוארה בעבר בספרות הרפואית .המחלה חשודה כמורשת באופן אוטוזומלי דומיננטי, אך עקב השכיחות הגבוהה של נישואי קרובים במשפחה ,לא ניתן לשלול תורשה אוטוזומלית רצסיבית. הבירור הגנטי במשפחה זו התחיל לפני כעשר שנים שבמהלכן בוצע
שימוש במספר טכנולוגיות בתחום הגנטיקה ,כולל אנליזת תאחיזה על ידי בדיקת סמנים בכל הגנום והשוואתם לפרטים בריאים .אנליזה זו צמצמה את החיפוש לאיזור בכרומוזום 22שנמצא בתאחיזה עם המחלה במשפחה [ .]20בהמשך בוצע ריצוף של 34גנים באיזור זה היכולים להיות גנים קנדידטים למחלה ולא אותר שינוי גורם מחלה. עם ההתקדמות הטכנולוגית בוצע ריצוף של כל האקסום בשיטת ,NGSאך לצערנו גם אנליזה זו לא נשאה פרות וטרם אותרה המוטציה גורמת המחלה במשפחה. במקרה זה ,למרות בירור גנטי מתמשך שבוצע באמצעות הטכנולוגיות המתקדמות ביותר לא אותר הגורם הגנטי .המשך הבירור כעת יבוצע במסגרת בדיקת NGSשל כל הגנום ,בדיקה שהינה מורכבת ומציבה אתגרים באיתור גורם פתוגני אחד מתוך אינספור שינויים גנטיים חסרי משמעות רפואית קלינית .מקרה זה ממחיש כי הפניית החולים לבירור גנטי לא תמיד מניבה אבחון מהיר של הגורם הגנטי למחלה במשפחה ועל כן יש להפנותם בהקדם ולא להמתין להריון .כמו כן, חשוב להפנות משפחות שביצעו בעבר בירור רפואי גנטי ללא שאותר הגורם למחלה לבירור חוזר מתוך ההבנה שהיום קיימות טכנולוגיות חדשות שמאפשרות את מה שבעבר לא יכולנו לאתר ,בזמן יחסית מהיר ובעלות נמוכה .המשפחות שאינן מודעות להתקדמות הטכנולוגיה ולפריצות הדרך בתחום האבחון הגנטי שקיימות בקליניקה היום ,תלויות בר"מ ובמודעותו לאפשרויות העומדות לרשותן היום.
סיפור מקרה 2 מקרה נוסף ,הממחיש כיצד התקדמות הטכנולוגיה שמה בידינו את הכלים שהיו חסרים לנו בעבר לאיתור מחלות גנטיות במרפאה ,הוא של ילד שהופנה לראשונה לאחר הלידה לאור מומים מרובים .הוריו של הילד ממוצא מוסלמי ואינם קרובי משפחה .לאורך השנים הילד הציג דיסמורפיזם בפנים ,איחור התפתחותי ,ליקוי שמיעה ,חיך ושפה שסועים והיפוספדיאס (תמונה .)6בבדיקת MRIמוח הודגם קורפוס קולוזום דק. במטרה לאתר את הבסיס הגנטי של המחלה בוצעו בדיקת קריוטיפ מדם ובדיקות FISHממוקדות לכרומוזום 22q11.2בשאלה של תסמונת די־ג'ורג' ולזרוע הקצרה של כרומוזום 4בשאלה של תסמונת Wolf ,Hirschhornשהיו תקינות .הילד המשיך להיות במעקב במכון הגנטי ולאחרונה בוצעה בדיקת הציפ הגנטי ( aCGH -ראה מילון -איור .)2
37
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
לידת ילדים חולים ,מדובר בתהליך לא פשוט ובעל סיכונים לבני זוג פוריים שיכולים להרות באופן ספונטני וטבעי .מובן ששימוש בטכנולוגיה זו מותנה בביצוע בדיקות סקר גנטיות לפני הריון ,כך שניתן יהיה להפנות את הזוגות שבסיכון ל־ IVFואבחון טרום לידתי באמצעות .PGD על הר"מ להפנות את מטופליו לביצוע בדיקות הסקר הגנטיות מתוך היכרות עם האפשרויות השונות לאבחון טרום לידתי ותוך כדי מחשבה על אמונתם ועולם הערכים של בני הזוג והתאמת הטכנולוגיה המתאימה להם. בקרב הקהילה הדרוזית וגם הנוצרית אורתודוכסית מניפולציות בתאי המין ובעוברים בשלבים המוקדמים אסורות לחלוטין ,ולכן פתרון זה ,שהינו מקובל באוכלוסיה היהודית אורתודוכסית ,עדיין איננו מקובל ולא בא לידי ביטוי מספיק באוכלוסיות הדרוזיות והערביות נוצריות האורתודוכסיות. על כן ,לעיתים על הר"מ לשקול להפנות זוגות צעירים לבירור גנטי לפני חתונה וזאת בעיקר בקרב זוגות שלא יבצעו בשום פנים ואופן הפסקות הריון והינם בסיכון ללידת ילדים חולים ,בין אם עקב היסטוריה רפואית של מחלות במשפחה או עקב קרבת משפחה .פתרון זה יכול להתאים לאיתור זוגות בסיכון בעדה הדרוזית בה יש שכיחות גבוהה יחסית של נישואי קרובים ובה כאמור אין אפשרות לביצוע הפסקות הריון בשום שלב ואין יישום של אבחון טרום לידתי באמצעות .PGD באותו מחקר שנזכר לעיל שבוצע בקרב קבוצות אתניות סגורות בחברה המערבית ,כאשר נשאלו לגבי התזמון המתאים ביותר ליידוע זוגות עם קרבת משפחה לגבי הסיכון המוגבר ללידת ילדים חולים הכרוך תמונה .5 ,4סיפור מקרה המציג .XP-CS
תמונה של הילדה בגיל שנה וחצי :מציגה חוסר שגשוג משמעותי, מיקרוצפליה ודיסמורפיזם אופייני לתסמונת -אף בולט ועיניים שקועות .כמו כן ,מציגה קטרקט דו"צ וניתן לראות נמשים מרובים באזורים שנחשפו לשמש כגון הפנים והגפיים לעומת הבטן ובית החזה שהינם מכוסים ובהם העור נראה חלק ותקין.
36
בקרבה 52% ,מהנשאלים בחרו לפני חתונה 20% ,לפני הריון ראשון, 0.5%לאחר הלידה 15% ,ללא העדפה 10% ,לא רצו מידע זה כלל ו־2% בלבד בחרו בזמן ההריון [.]18 חשוב שהר"מ יכיר נתון זה ויקח על עצמו חלק פעיל בתהליך המתמשך של חינוך האוכלוסיה הכללית בנושא להעלאת מודעות לגבי הסיכון שבחתונה בין קרובי משפחה. חשוב לציין כי קיימות מספר מגבלות בבירור גנטי לפני חתונה (או לפני אירוסין) .אחת המגבלות העיקריות היא החשש מפני יצירת דעה קדומה על הפרט הנשא ו/או על משפחתו הגרעינית .מגבלה נוספת עולה כאשר נדרשת בדיקת נשאות גנטית לפרטים קטינים המתעתדים להתארס /להתחתן לפני גיל ,18זאת לאור הצורך באישור של ההורים לביצוע בדיקות מסוג זה ,על פי "חוק מידע גנטי" [ .]11הקושי מתעצם כאשר בני הזוג עצמם אינם מעוניינים במעורבות הוריהם בתהליך זה. קשיים אלה הופכים ייעוצים גנטיים שלפני נישואין למורכבים ביותר שיש לבצעם ברגישות גדולה והבנה ומודעות לצורכי בני הזוג מחד ופעולה על פי חוק "המידע הגנטי" מאידך [.]19 ברצוננו להמחיש חשיבותו של הר"מ באבחון מחלות גנטיות והטמעת בדיקות סקר גנטיות באמצעות הדגמת מקרים בקרב האוכלוסייה הערבית ,על מגזריה השונים.
סיפור מקרה 1 למרפאתנו הגיעה ילדה בת כשנה וחצי ,שהציגה איחור התפתחותי גלובלי ,מיקרוצפליה ,סימנים דיסמורפיים בפנים ,קטרקט דו־צדדי מולד, יובש בעור וחוסר שגשוג קיצוני (תמונה .)4ההורים הבחינו בחוסר גדילה ואיחור התפתחותי כבר בגיל שלושה חודשים ולאור כך ,החל בירור רפואי שכלל בדיקת BERAשהדגימה לקות שמיעה דו־צדדית קשה, בדיקות הדמייה מוחיות שהדגימו אטרופיה מוחית קשה עם הרחבת חללי החדרים ובירור מטבולי שהיה תקין .ההורים ממוצא ערבי מוסלמי, קרובי משפחה -בני דודים מדרגה ראשונה .במשפחת האב דווח על בן דוד פטרנלי מדרגה שנייה שבנו נפטר ממחלת עור ,חוסר שגשוג וקונטקטורות ,ללא אבחנה ידועה להורים (תמונה מס' .)5 כשהתינוקת הגיעה למרפאה גנטית ,אמה היתה בהריון בשבוע .14 התינוקת הציגה תמונה קלינית מחשידה לתסמונת משולבת בשם )XP-CS( Xeroderma pigmentosum-Cockayne syndromeהמורשת באופן אוטוזומלי רצסיבי .תסמונת זו מאופיינת בחוסר שגשוג ,הזדקנות מוקדמת ,מיקרוצפליה ,גמדות ,פיגור פסיכומוטורי קשה ,חירשות, עיוורון ,רגישות לשמש וגידולים סרטניים בעור מגיל צעיר .התסמונת שייכת לקבוצת מחלות גנטיות הנגרמות עקב פגם במנגנון תיקון הנזקים של הדנ"א בתא .אבחון מחלות אלו מתבסס על מדידת יכולת התא לתקן נזקים בדנ"א בתרבית תאים של החולה .הבדיקה מתבצעת על ידי בחינת רמת שיעתוק ה־ RNAבתרבית תאי החולה לאחר חשיפה לקרינת על סגול ,ולמעשה בוחנת את המנגנון התאי הנקרא transcription - )TCR( coupled repairועל כן נקראת על שמו .זוהי בדיקה מורכבת המתבצעת במקומות מעטים יחסית בעולם .המכון הגנטי במרכז הרפואי לגליל מערבי ,נהריה ,מוכר על ידי משרד הבריאות כמרכז רפואי מתמחה למחלות הקשורות למנגנוני תיקון דנ"א ומבצע בירור זה לפרטים החשודים במחלות הנ"ל. בדיקת ה־ TCRבוצעה לתינוקת זו והיתה פתולוגית ,כלומר הצביעה על תיקון נזקי דנ"א לא תקין. כדי לאתר את הפגם הגנטי למחלה בילדה היה צורך בריצוף הגנים החשודים .במקרה של תסמונת CS/XPידועים שלושה גנים אשר פגם
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
איור :3טכניקת בדיקת ה־Array Comparative Genomic Hybridization
באיור זה ניתן לראות את תהליך הבדיקה .ראשית מסמנים דגימת דנ"א של המטופל ודגימת דנ"א של ביקורת בסמנים פלורוסנטיים בצבעים שונים (בדוגמה הנ"ל ביקורת בירוק ודנ"א של הנבדק באדום) .מבצעים היברידיזציה של הדגימות הנ"ל על גבי צ'יפ המכיל מאות אלפי מקטעי דנ"א המייצגים מקטעים מרחבי הגנום .הסורק במכשיר בודק את הסיגנל הפלורוסנטי עבור כל מקטע של דנ"א בצ'יפ וקובע האם שתי הדגימות מיוצגות באופן שווה או האם הסיגנל של אחת הדגימות גובר על הסיגנל של האחרת .כך לדוגמה ,סיגנל צהוב מסמל כמות שווה של שתי הדגימות ,סיגנל ירוק מסמל חסר בדנ"א של הנבדק באזור הגנומי הספציפי וסיגנל אדום מסמל עודף של דנ"א של הנבדק באזור הגנומי הספציפי. תשובה תקינה תירשם באופן הבא arr(1-22)x2,(XY)x1 :עבור עובר זכר ,כלומר קיימים שני עותקים תקינים של כרומוזומים ,1-22 ללא חסר או תוספת ועותק אחד של כל אחד מכרומוזומי המין. © Agilent technologies, Inc. 2008 Reproduced with permission, Courtesy of Agilent technologies, Inc.
[ .]18זהו איננו נתון מפתיע לאור האמון הרב שרוכשים המטופלים לר"מ שלהם .אמון זה נרכש לאורך זמן כאשר הרופאים בקהילה מלווים את המשפחות ואת הילדים בבריאות ובחולי ברמה היומיומית. התרומה של הר"מ לאבחנת מחלות גנטיות אצל מטופליו יכולה להיות גדולה מאוד כיוון שלמעשה הוא הגורם הרפואי הראשון שעשוי להיתקל בסימפטומים המכוונים למחלה גנטית ועליו מוטלת המשימה לזהות אותם .רבות מהמחלות הגנטיות מתבטאות בתסמינים שלהם אבחנה מבדלת רחבה ולכן היכרות עם המחלות השכיחות בקהילה ,שבהן הבסיס הגנטי כבר פוענח ,תביא להפחתת בדיקות מיותרות ,דבר שיקל הן על החולה ומשפחתו והן על מערכת הבריאות. יתרון נוסף של הר"מ בקרב האוכלוסיה הערבית בגליל נובע מכך שמשפחות רבות ,נשארות במשך מספר דורות בכפר ,כך שלעיתים קרובות הר"מ מכיר היסטוריה רפואית משפחתית ארוכה המהווה את המפתח לאבחנה של מטופליו .יתרה מזאת ,לעיתים קרובות הרופא הינו יליד אותו הכפר בעצמו ומכיר היטב את מחלות השכיחות בו .לא פעם אנו נתקלים במהלך עבודתנו במכון הגנטי ,בפרטים חולים במשפחה שהבסיס הגנטי למחלתם אותר ,ואינם מעוניינים בהעברת המידע לבני משפחה .במקרים אלה הר"מ יכול לסייע בהעברת המידע בצורה אנונימית תוך שמירה על הפרטיות של החולה ,ובכך להביא לאיתור חולים נוספים במשפחה ולתרום למניעת הישנות מחלות קשות במשפחה. יש לציין כי קיימים קשיי תחבורה ,קשיים כלכליים וקשיי שפה המקשים
על שיתוף פעולה של המשפחות עם המערכת הרפואית ולכן קיימת חשיבות לתפקיד הר"מ לעודד את החולים ובני משפחותיהם לבצע ולהתמיד בטיפול ובמעקב המומלץ ,למרות הקשיים הכרוכים בכך. התקשורת בין הר"מ למכון הגנטי ,המשרת את אוכלוסיית מטופליו, חיונית ותורמת רבות לאבחון מהיר ולמתן טיפול מתאים ומדויק [.]11 מרכיב מרכזי בעבודתו של הר"מ הינו היכרות עם מטופליו ,לא רק ברמת תסמינים והיסטוריה רפואית אלא ברמה האישית הכוללת היכרות עם האדם ,אמונתו ועולם הערכים שלו וזאת לאור התפקיד המרכזי שממלאת האמונה הדתית בתהליך קבלת ההחלטות בכלל ולגבי נושאים של פריון וילודה בפרט. כך לדוגמה ,בקרב מוסלמים איתור מוקדם של נשאות בני זוג למחלה רצסיבית מאפשר הפניה לאבחון טרום לידתי כבר בשבוע 10להריון, בבדיקת סיסי שליה .תוצאת הבדיקה מתקבלת בשלב שעל פי אמונתם הדתית מאפשר בחירה של בני הזוג להפסיק את ההריון ולמנוע לידת ילדים החולים במחלות גנטיות קשות ,או לחילופין להמשיך בהריון מתוך ידיעה ומוכנות לקבל ולגדל תינוק חולה על כל הכרוך בכך. לעומת זאת ,עבור בני זוג הנמצאים בסיכון ורוצים להימנע מהצורך בהפסקת הריון קיימת טכנולוגיה לאבחון גנטי טרום־השרשתי ,ה־PGD (( )Preimplantation genetic diagnosisראה מילון -איור .)2טכנולוגיה זו מאפשרת אבחון טרום השרשתי והחזרת עוברים בריאים בלבד בתהליך הפריה חוץ גופית ( .)IVFיש לציין כי למרות שלטכנולוגיה זו כוח רב במניעת
35
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
והורידו באופן משמעותי ,בכארבעה סדרי גודל ,את העלות של ריצוף דנ"א וקיצרו דרמטית את משך הבירור [ .]12כדי לסבר את האוזן :בעוד שפרויקט הגנום האנושי ,שהיה המאמץ הבינלאומי הראשון לרצף את כלל בסיסי החומר הגנטי של האדם ,ארך 13שנים ועלה עשרות מיליארדי דולרים [ ,]13כיום ניתן לקבל תשובה תוך מספר שבועות ובעלות של כ־ 2,500דולר לאדם. כפועל יוצא ,בעבר האבחון של הבסיס המולקולרי למחלה היה תהליך מורכב ,יקר וממושך מאוד שדרש לעתים קרובות שיתוף פעולה של המשפחה הרחבה ,במיוחד כאשר לא היה חשד קליני ראשוני שהכווין לגן ספציפי .באוכלוסיות סגורות ובקרב ילדים של בני זוג עם קרבת משפחה, הגישה הנפוצה היתה ביצוע אנליזת ( Homozygosity mappingראה מילון איור )2שצמצמה את טווח החיפוש הגנומי לאזורים חשודים בהם צפוילהימצא גן גורם מחלה .אנאליזה זו הינה מיטבית כאשר קיימים מספר פרטים חולים במשפחה והמשפחה גדולה ובה פרטים רבים המוכנים לשתף פעולה ולהיבדק ,ועל כן לא תמיד התאימה למשפחות שפנו לבירור גנטי .הקושי והעלות הגבוהה הכרוכה בריצוף אזורים גנומיים רבים הביאו לכך שמשפחות רבות נותרו במשך שנים ללא אבחנה מולקולארית ולעיתים גם ללא אבחנה ידועה כלל. כיום ,הטכנולוגיות הקיימות כגון ,)WGS( Whole genome sequencing כלומר ריצוף גנום באמצעות NGSו־ - Whole exome sequencingריצוף אקסום באמצעות ,NGSמאפשרות בעלות נמוכה יחסית איתור גנים, ביניהם גנים חדשים ,הגורמים למחלות באוכלוסיה בכלל ובאוכלוסיות סגורות בפרט .באמצעות טכנולוגיות אלו ובאמצעות המידע הרב המתקבל מהשימוש בהן ברחבי העולם ,ניתן בפעולת ריצוף אחת לקבוע רצף של אזורים גנומיים נרחבים ולהעזר במאגרי המידע הבין לאומיים לאיתור שינויים ברצף בעלי פוטנציאל פתוגני ,גורם מחלה. טכנולוגיה חדשה נוספת שכבר נכנסה לקליניקה בצורה משמעותית ביותר ,הן במהלך תכנית הסקירה לאיתור מחלות מולדות בהריון והן בתהליך אבחנת ילדים חולים רבים הינה טכנולוגיית ה־array comparative ( )aCGH( genomic hybridizationראה מילון -איור 2ואיור .)3כיום כל רופא משפחה ,רופא ילדים ורופא נשים צפוי להיתקל בבדיקה זו בזמן טיפול בחולים ובפרט בחולים המציגים איחור התפתחותי ופיגור שכלי ,על רקע אטיולוגיה לא ידועה ובקרב נשים בהריון אצלן הודגמו מומים בעובר. יש לציין ,כי האבחון באמצעות הטכנולוגיות החדשות שנכנסו למרפאה הגנטית הינו מורכב ודורש כלים שונים ולמעשה התאפשר על ידי פיתוח של תורת הביואינפורמטיקה שיודעת לסדר את המידע הרב המתקבל בשיטות אלו ולבודד עיקר מתפל -ממצאים שהינם חסרי משמעות קלינית ,כגון ( SNPsראה מילון -איור )2משינויים קריטיים ברצף הגנטי הגורמים למחלה .חשוב מאוד להוכיח כי שינוי ברצף אכן הינו שינוי פתוגני בעל משמעות ביוכימית אמיתית ומשמעותית הגורמת לביטוי הקליני של המחלה .תהליך ההוכחה של שיבוש הפונקציה התקינה של החלבון הנבדק הינו רב שלבי וכולל הערכת השפעת השינוי ברצף על החלבון, ניסויים ביולוגיים לאימות פגיעה בתוצר הגן ,בדיקת אוכלוסיית מוצא בריאה לשלילת קיום השינוי אצלה וכו' .לדוגמה ,אם נמצא שינוי ברצף הקוד הגנטי שקיים אצל החולים במחלה אבל גם אצל פרטים בריאים מאותו מוצא אתני ,נוכל להניח בסבירות גבוהה כי מדובר בשינוי "שקט" שאינו מהווה את הגורם למחלה.
מהמחקר לקליניקה משמעות המהפכה הטכנולוגית בתחום הגנטיקה איננה מסתכמת רק בכך שניתן להציע למשפחות רפואה מותאמת אישית ולאפשר להם
34
אבחון טרום לידתי ,אלא באה לידי ביטוי ניכר בבריאות הציבור .משרד הבריאות החל ליישם תכנית סקירה לנשאות בכפרים בשנת 2002עבור מחלות גנטיות קשות בהן שכיחות החולים באוכלוסיה מגיעה ל־1:1000 לידות חי ,ושכיחות הנשאים להן הינה 1:15ומעלה .בשנת 2013משרד הבריאות הרחיב את תכנית הסקירה באופן ניכר לכלול מחלות תורשתיות קשות נוספות רבות שהתגלו במרוצת השנים ,שלהן שכיחות נשאות של לפחות 1/60ושכיחות חולים באוכלוסיה של עד 1/15000לידות חי. התכנית סוקרת כיום כ־ 95מחלות תורשתיות בכ־ 50כפרים [.]14-16 המחלות הנבדקות אותרו על ידי המכונים הגנטיים ברחבי הארץ באופן הבא :כל מחלה קשה המאותרת במשפחה מסוימת נסקרת בכפר המוצא של הפרטים החולים מתוך ההבנה כי הכפר מהווה מעין אי גנטי בו התושבים חולקים מטען גנטי משותף רב ,כך שאפילו אם אין נישואין בתוך המשפחה ,אלא נישואין של בני זוג מאותו הכפר ,עדיין תתכן "הומוזיגוטיזציה" והופעה של מחלות אוטוזומליות רצסיביות .הסיבה לכך הינה שכל אחד מהכפרים באזור הגליל המערבי ,בעיקר אלו המיושבים על ידי מוסלמים ,דרוזים ובדואים ,נוסדו בדרך כלל על ידי משפחה אחת או מספר מצומצם של משפחות בני כעשרה דורות בלבד ,ולרוב מוגבלים לבני דת אחת בלבד .לאחר מכן היה מקובל כי כל הצאצאים בכפר יתחתנו זה עם זה [ .]17עם הדורות ,תופעה זו הפכה את הכפר ל"אי גנטי". באם נמצאת שכיחות נשאות גבוהה למחלה בכפר ,מוגשת בקשה למשרד הבריאות להכניס את המחלה המדוברת לתכנית הסקירה לנשאות של משרד הבריאות כדי שניתן יהיה לאתר מוקדם זוגות נשאים שהינם בסיכון מוגבר ללידת ילדים חולים. בפני תכנית זו עומד אתגר עיקרי :הצעת פתרונות המתאימים לעולמם הדתי־מוסרי של בני הזוג .התאמת התכנית לעולם הדתי והתרבותי של האוכלוסיות המעורבות הינה תנאי הכרחי להצלחתה.
תפקיד הרופא במגזר הערבי לאחר שסקרנו בקצרה את הכלים הקיימים ברשות הגנטיקאים היום לאיתור הבסיס המולקולרי למחלות והראנו כי שיטות אלו מספקות גישה חדשה ומהוות כלי עוצמתי באבחון הרקע המולקולארי של מחלה במשפחה ,בקהילה ,בכפר המוצא ובמגזר ,כל שנותר הוא ליישם את הכלים הללו. כאן למעשה נכנס תפקידו החשוב של הר"מ בקהילה .הר"מ הינו במצב מתמיד של קבלת חולים וביצוע טריאז' שלהם הכולל לקיחת היסטוריה משפחתית ואנמנזה רפואית ,ביצוע הבדיקות המתאימות וקבלת החלטות לגבי הטיפול המתאים ביותר והאם יש לבצעו בקהילה או להפנות להמשך בירור אצל רופא מומחה .האתגר כמובן הוא באבחנה בין הילד המציג מחלה ויראלית לילד הסובל ממחלה מטאבולית ובין פרט מבוגר הסובל מאלצהיימר לפרט הסובל ממחלה נוירודגנרטיבית גנטית. לר"מ בכל מגזר ,ובפרט במגזר הערבי ,יש יתרון גדול בזמן הטיפול בחוליו כיוון שהוא נמצא בעמדת מפתח .לרופא היכרות לעיתים קרובות לא רק עם החולה שלפניו אלא גם עם משפחתו הגרעינית והרחבה יותר. הרופא משמש כתובת סמכותית ,מהימנה וזמינה בעיני מרבית האנשים לקבלת החלטות חשובות בנושא של פריון וילודה .לא פעם מטופלים לא יקבלו החלטה ללא קבלת חוות דעתו ואישורו של הר"מ. במחקר שבוצע בקרב קבוצות אתניות בחברה המערבית בשנה האחרונה ,נמצא כי ב־ 67%מהמקרים ,הנשאלים ציינו כי האדם המתאים ליידוע ולהעלאת מודעות בקרב זוגות עם קרבת משפחה לגבי הסיכון הכרוך בנישואי קרובים הינו הר"מ בקהילה .זאת לעומת גורמים שונים כולל :רופאי נשים ,גנטיקאים קליניים ,פרטים בחברה עצמה והממשלה
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
איור .2מילון מונחים מדעיים גן -יחידת מידע המועברת מאורגניזם לצאצאיו באמצעות החומר התורשתי .המידע הטמון בגנים קובע את תכונותיו של האורגניזם .הגנים מכילים את "הוראות הייצור" לחלבוני התא, ובכך הם אחראים לקביעת רובן המוחלט של תכונות האורגניזם, כולל מחלות. גנום -כלל המידע התורשתי באורגניזם .חומר זה כולל גם מידע אשר מקודד לחלבונים וגם מידע שאינו מקודד. אקסום -רצף כל האזורים המקודדים לחלבונים בגנום .האקסום מהווה פחות מ 2%-מהגנום. ריצוף -תהליך של קביעת סדר הנוקלאוטידים בקטע DNAנתון. כלומר ,מציאת רצף ה .DNA-ריצוף יכול להתבצע לגן בודד ,לאקסום או לגנום. ריצוף - Sangerשיטת קביעת רצף הדנ"א השכיחה ביותר. - (NGS) Next generation sequencingשם כללי לטכנולוגיות חדשות המאפשרות ריצוף מקביל של מאות אלפים ואף מיליוני רצפים קצרים ( 25-500זוגות בסיסים) ,בעלות נמוכה ובזמן קצר .נקרא גם ריצוף עמוק. - Homozygosity mappingאיתור מיקומו הגנומי של גן האחראי לתכונה /מחלה על ידי חיפוש אזורים גנומיים סמוכים שמעצם אופן תורשתם יהיו הומולוגיים (זהים) .מתאים בעיקר במשפחות עם נישואי קרובים ,מוצא אתני משותף או אותו אזור גיאוגרפי (כלומר, שהורשו מאב קדמון משותף). - )SNP( Single nucleotide polymorphismוריאציה של רצף הדנ"א המתרחשת כאשר נוקלאוטיד יחיד ( )A,T,C,Gבגנום נבדל בין פרטים. - )PGD( Preimplantation genetic diagnosisאבחון טרום השרשתי אבחון זה מתבצע לאחר הפריית מבחנה ,כאשר העובר בשלב 8תאים .לצורך הבדיקה הגנטית מופק חומר גנטי מתא אחד מהעובר
נישואי הקרובים גורמים לעלייה ב"הומוזיגוטיזציה" ,כלומר למצב שבו מתרחשת הורשת אותו גן לא תקין על ידי זוג הורים ,שלהם נשאות משותפת לאלל זה ,הנובעת מקרבת המשפחה ומדמיון גנטי ביניהם. תופעה זו מביאה לעלייה בשכיחותן של מחלות אוטוזומליות רצסיביות (איור מס' )2נדירות בקרב ילדים להורים שהינם קרובי משפחה [.]6 על פי מחקר בנושא קרבת משפחה ,הסיכון הנוסף הממוצע לזוג בני דודים ראשונים ללידת ילד חולה במחלה אוטוזומלית רצסיבית הוא בין .]7[ 1.7%-2.8%ההשפעה על שכיחות מחלות דומיננטיות ומחלות בתאחיזה ל־ Xיחסית קטנה ,וקיים חוסר הסכמה לגבי תרומת נישואי הקרובים להופעת מחלות המורשות באופן מולטיפקטוריאלי ,שינויים כרומוזומליים מבניים ומחלות נפוצות של הגיל המבוגר [.]8-10 האמונה הדתית והשפעתה על הריונות -מאפיין עיקרי נוסף של המגזר הערבי באזור הגליל הינו האמונה הדתית שלה תפקיד מרכזי בתהליכי קבלת החלטות בכלל ובקבלת החלטות לגבי בדיקות לפני ובמהלך ההריון למניעת לידת ילדים חולים בפרט. היכרות עם עולם הדת המוסלמי ,הדרוזי והנוצרי חשובה מאוד להבנת אופי קבלת ההחלטות בנוגע לאיתור מומים מולדים ומניעת לידת ילדים פגועים .בקרב האוכלוסיה המוסלמית המאמינה ,פסקי הקוראן (פתווה) מאפשרים הפסקת הריון עד 120יום לאחר ההפריה ולכן יש חשיבות רבה לאיתור זוגות בסיכון בשלב מוקדם ,כלומר לפני
על מנת לבדוק מחלה גנטית שגילויה חשוב לאותו זוג .באופן זה ניתן לדעת אילו עוברים תקינים ולהחזירם לרחם וכך לתכנן מראש הריון עם סיכויי תקינות גבוהים ולחסוך בסבירות גבוהה עובר עם מחלה גנטית. הורשה אוטוזומלית רצסיבית -במחלות אלו לשני הורים בריאים, נשאים למוטציה ,סיכון של ,25%בכל הריון ,להולדת ילד חולה. פרט שהינו נשא בלבד נקרא הטרוזיגוט למוטציה ופרט חולה נקרא הומוזיגוט למוטציה .זכרים ונקבות נפגעים באותה מידה. הורשה אוטוזומלית דומיננטית -בצורת תורשה זו ,די שייפגע אחד מהעותקים של הגן כדי שיתפתחו סימנים קליניים של המחלה .זכרים ונקבות נפגעים באותה מידה. -נקרא גם Array Comparative Genomic Hybridization
צ'יפ גנטי ( )aCGHו־ .)CMA( Chrimosomal Micro Array Analysisזוהי טכנולוגיה השוואתית המאפשרת איתור של שינויים כמותיים (חסרים /תוספות) זעירים בכרומוזומים .בבדיקת כרומוזומים רגילה (קריוטיפ) ניתן למנות את הכרומוזומים וגם לבדוק את המבנה שלהם .הקריוטיפ מוגבל לשינויים גדולים שניתן לאתר במיקרוסקופ .הצ'יפ הגנטי לעומת זאת ,שמתבצע בדם /מי שפיר/ סיסי שליה ,מאתר גם שינויים מזעריים ,אשר לא ניתן לאתרם בבדיקת הקריוטיפ ה"רגילה". - )FISH( Fluorescence in situ hybridizationטכנולוגיה המבוססת על צביעת אזורים ספציפיים על גבי הכרומוזומים באמצעות גלאים בצבעים שונים .טכנולוגיה זו מאפשרת לאתר חסר כרומוזומלי קטן שלא ניתן לאיתור באנליזה הציטוגנטית הרגילה. הורשה רצסיבית בתאחיזה לכרומוזום - Xבצורת הורשה זו הגן הפגוע מצוי על גבי כרומוזום .Xלאישה יש שני כרומוזומי Xואילו לגבר יש כרומוזום Xאחד וכרומוזום Yאחד .עקב כך ,גבר עם גן פגוע על גבי כרומוזום ה X-היחיד שלו יבטא מחלה ואילו אישה עם גן אחד פגוע תהיה "נשאית" ובדרך כלל לא תבטא תסמיני מחלה.
או ממש בתחילת ההריון [.]11 לעומת זאת ,בקרב האוכלוסיה הדרוזית ,העקרונות הדתיים המקובלים אינם מאפשרים הפסקות הריון כלל ,והפסקת הריון כמוה כרצח (חלק מהמוסלמים נוקטים בגישה זו גם כן) .מסיבה זו איתור זוגות בסיכון בעדה הדרוזית חשוב כבר לפני החתונה ,כאשר זה מתאפשר. כיום קיימים כלים רבים וטכנולוגיות חדשות המציעים פתרונות שונים לזוגות שהינם בסיכון ללידת ילדים חולים בכלל ובתוכם לאוכלוסיות הנוהגות להתחתן בתוך עצמן שמעצם כך הינן בסיכון מוגבר .הרופא המטפל (ר"מ) שהינו בחזית המערך הרפואי מול המטופלים בקהילה עומד בפני אתגרים משמעותיים בנושא זה ועליו מוטלת המשימה להיות מעודכן בטכנולוגיות החדשות הקיימות וכיצד להתאימן לצרכי מטופליו, על פי אמונתם.
המהפכה הטכנולוגית אין ספק כי המאה ה־ 21הביאה עימה מהפכה טכנולוגית בתחום הגנטיקה. בחזית המהפכה הטכנולוגית בגנטיקה ניצבות השיטות החדשות לריצוף החומר הגנטי ,הדנ"א .עד כה שיטת הריצוף הנהוגה היתה שיטת Sanger (ראה מילון -איור )2ואילו מאז שנת 2005פלטפורמות שונות של Next ( )NGS( generation DNA sequencingראה מילון -איור )2נעשו זמינות
33
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | מאמרים
מתחלואה מוגברת למניעה - רפואה מותאמת אישית בגליל מאפייני האוכלוסיה הערבית בגליל ,הכלים החדשים המאפשרים מניעת מחלות בקרב אוכלוסיה זו ותפקיד רופאי הקהילה מיכל לוי ,1MsCנאדרה נאסר-סמרה ,1 ,2MDשיהאב שיהאב ,3MDמארי טנוס ,3MsCצפורה פליק זכאי
1 ,2MD
.1המכון לגנטיקה של האדם ,המרכז הרפואי לגליל המערבי נהריה .2הפקולטה לרפואה בגליל ,אוניברסיטת בר-אילן ,צפת .3משרד הבריאות ,לשכת נפת עכו
הקדמה אוכלוסיית ישראל מונה כ־ 8.018מיליון נפש וכוללת בתוכה 1.658מיליון תושבים ערביים ( .]1[ )20.7%לעומת זאת בגליל ,כ־ 1/2מהאוכלוסיה הינה ערבית וכוללת ארבעה מגזרים -ערבים מוסלמים ,בדואים ,ערבים נוצרים ודרוזים [.]2 אוכלוסיית ערביי הגליל הינה אוכלוסיה הטרוגנית המתאפיינת בדתות שונות ,תרבויות ורקע סוציו־אקונומי שונה .עם זאת ,לאוכלוסיה זו מאפיין מייחד :שכיחות גבוהה של נישואי קרובים .נישואי הקרובים מהווים חלק אינטגרלי מאורח החיים ומהנורמות החברתיות בתרבויות אלו ויש בהם יתרונות משפחתיים חברתיים רבים .עם זאת ,לנישואי הקרובים השלכות בריאותיות כאשר המשמעותית ביותר הינה שכיחות גבוהה יחסית של מומים מולדים ,מחלות גנטיות ותמותת תינוקות [.]3 במהלך 13שנות פעילות המכון הגנטי במרכז הרפואי לגליל המערבי בנהריה ,מתבצעות בקהילה פעולות רבות להעלאת המודעות של הציבור לאפשרויות של יעוץ גנטי מהימן ,בדיקות גנטיות וביוכימיות במהלך ההריון ואבחון טרום לידתי למניעה והפחתה של שיעור הולדת תינוקות חולים ותמותת תינוקות .למאמצים אלה שותפים הרופאים והאחיות של משרד הבריאות במחוז הצפון ובנפת עכו ,כמו גם רופאי הילדים ,רופאי הנשים ורופאי המשפחה באזור זה. כיום ,מתרחשת מהפכה בתחום הגנטיקה האנושית ,הנובעת מכך איור .1גרף שיעור תמותת תינוקות בנפת עכו לפי שנים ומגזר
ניתן לראות כי גם בקרב האוכלוסיה היהודית וגם במגזר הערבי יש ירידה לאורך השנים בשיעור תמותת התינוקות .עם זאת ,ניתן לראות כי לאורך כל השנים (פרט לשנת )2005ישנו פער בשיעור תמותת התינוקות שהינו גבוה במגזר הערבי.
32
שהשנים האחרונות הביאו עימן פיתוח טכנולוגיות חדשות להן זמינות גבוהה ,עלות נמוכה יחסית ואפשרות לקבלת תוצאות בלוח זמנים קצר .כל אלה מאפשרים עלייה משמעותית בקצב איתור גנים חדשים הגורמים למחלות ידועות ולמחלות חדשות וזיהוי הבסיס מולקולרי למחלות במשפחות רבות .מתוך כך המעבר מהחולה למחקר ובחזרה לקליניקה לחולה ,למשפחתו ולקהילתו ,התקצר משמעותית ומביא להכללתבדיקות סקירה גנטיות לאוכלוסיה המתאימה עם גילויין של מוטציות חדשות .התפתחויות אלו יוצרות רפואה חדשה בגליל -רפואה שאיננה רק מותאמת אישית אלא "רפואה מותאמת קהילתית" -המתחשבת במאפיינים ייחודיים של קהילת יעד והסתכלות על המטופל מתוך ראייה רחבה של המכלול בו הוא חי. במאמר נסקור את מאפייני האוכלוסיה ,הכלים החדשים המאפשרים מניעת מחלות בקרב אוכלוסיה זו ותפקיד רופאי הקהילה מתוך היכרות עם הקהילה הייחודית שאותה הם משרתים.
האוכלוסיה באזור ומאפייניה תמותת תינוקות -על פי הנתונים של משרד הבריאות ,שיעור תמותת התינוקות בישראל ירד במהלך השנים האחרונות .עם זאת ,קיים פער בין שיעור תמותת תינוקות באוכלוסיה היהודית לעומת האוכלוסיה הערבית, כך ששיעור התמותה בקרב האוכלוסיה הערבית הוא גבוה בצורה מובהקת משיעור התמותה באוכלוסיה היהודית .ניתן לראות זאת על פי נתונים של משרד הבריאות :בשנת 2001שיעור תמותת תינוקות בנפת עכו במגזר היהודי היה 2.7לאלף לידות חי ואילו שיעור תמותת התינוקות במגזר הערבי היה 6.5לאלף לידות חי .בשנת 2012שיעורי התמותה ירדו ל־ 1.6לאלף לידות חי ו־ 4.4לאלף לידות חי ,במגזר היהודי ובמגזר הערבי בהתאמה [( ]4איור מס' .)1 נישואי קרובים ושכיחות מחלות אוטוזומליות רצסיביות -נישואי קרובים הם מנהג עתיק יומין שעדיין שכיח בקרב תרבויות /כפרים רבים באזור .מספר מחקרים הראו שכיחות גבוהה ,אם כי במגמת ירידה, של נישואי קרובים אצל ערביי ישראל .כך לדוגמה ,בעוד שבין השנים 1961-1970דווחה שכיחות נישואי קרובים העומדת על ,52.9%בשנים 1991-1998שכיחות זו ירדה ל־.]5[ 32.8% על פי מחקר שבוצע בנפת הבריאות־עכו ובמכון הגנטי בבית החולים נהריה ,שסקר 7,028נשים ,שכיחות נישואי הקרובים באזור הגליל המערבי עומדת על 30.2%בקרב כלל האוכלוסיה הערבית ,עם החלוקה המגזרית הבאה 29.3% ,32.5% ,48.4% :ו־ 18.8%בקרב בדואים ,דרוזים ,מוסלמים ונוצרים בהתאמה (פליק־זכאי וחבריה ,תקשורת אישית) .מדובר בשכיחות גבוהה מאוד יחסית למדווח בעולם.
בחסות נובונורדיסק
הרפואה | updateדצמבר 2013
קיימים רופאים הנמצאים לעת עתה בדעת מיעוט ,הרואים בחיתוך דופן סוג של 'לידה טבעית' ,מוזר ככל שישמע טיעון זה [ .]12אם נשליך לעניין זכותה של היולדת ,ראינו כי למטופל כוח משפטי לסרב לטיפול רפואי (לרבות לידה לדנית) ,וכי בית המשפט הכריז על הזכות לאוטונומיה כזכות יסוד מוגנת ,שפגיעה בה מזכה בפיצויים גם בהיעדר נזק גוף ,ולכן המסקנה המתבקשת כי ליולדת זכות לסרב ללידה לדנית וכי אי אפשור של לידה בניתוח חיתוך דופן משמעותה השמתה פלסתר של פסיקת בית המשפט העליון ,ושל זכותה החוקתית של היולדת לאוטונומיה. ברוח הדיון על זכויות חולים לעיל ,מובן כי זכותה של היולדת איננה ניתנת למימוש ללא הטלת חובה מקבילה על צוות חדר הלידה ,ולכן המסקנה היא כי ליולדת "זכות" ,ממילא ברור כי זכות זו מטילה חובה מקבילה על הצוות המיילד .יש לתת את הדעת ,כי ביצוע פעולה אקטיבית כגון ניתוח שונה שוני ניכר מאי עשייה פסיבית. הפדרציה הבינלאומית למיילדות וגינקולוגיה ( )FIGOבהצהרתה קבעה שביצוע ניתוח חיתוך דופן שלא מסיבה רפואית אינו מוצדק מההיבט האתי .דעה מנוגדת לזו הביעה הוועדה האתית של האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה ( ,)ACOGאך ועדה זו מצדיקה גם את האפשרות שרופא יסרב לבצע ניתוח חיתוך דופן ללא סיבה רפואית אם הוא מאמין שהניתוח מזיק לאם ולעובר [.]13 מחד גיסא ,בנשים המעוניינות בלידות נוספות ,מובנת הסתייגות הרופא מביצוע ניתוח חיתוך דופן ללא הוריה רפואית ברורה ,בשל העלייה בסיכון לשליית פתח ,שליה חודרנית וכריתת רחם בכל ניתוח נוסף כזה שמתבצע [ .]13מאידך גיסא ,בנסיבות שבהן מקצוע המיילדות הוא הנתבע ביותר לדין ,לצוות חדר הלידה קושי "להתנגד" ליולדת ,וכך להיחשף לתביעת רשלנות רפואית על "תוצאה רעה" שנגרמה בלידה לדנית ,כתוצאה משכנוע יולדת להימנע מניתוח חיתוך דופן שאותו דרשה מלכתחילה. משהגענו למסקנה המשפטית שעומדת ליולדת הזכות לניתוח חיתוך דופן גם ללא הוריה רפואית ,יש לדון במספר עניינים חשובים נוספים: ראשית מהו סטנדרד הגילוי ליולדת שרוצה לעבור ניתוח בהיעדר הוריה רפואית לכך? כבר נקבע בפסיקה הישראלית ,כי כאשר מדובר בפעולות רפואיות שאין להן הוריה רפואית ושאינן מיועדות להצלת חיים או מניעת נכות ,כדוגמת פעולות בתחום הרפואה האסתטית ,לא ניתן להסתפק בהיקף הסביר של גילוי הסיכונים למטופל ,אלא יש צורך להרחיב את היריעה ולספר למטופל את כל הסיכונים ,לרבות את הסיכונים המאוד נדירים ,כדי לאפשר למטופל לקבל החלטה מושכלת.
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
במאי 2006פורסם טופס הסכמה מדעת" :ניתוח קיסרי ללא הוריה רפואית על פי בקשת היולדת" ,על ידי ההסתדרות הרפואית והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה בשיתוף החברה לניהול סיכונים ברפואה [ .]14הטופס קיים בארבע שפות (עברית ,ערבית ,רוסית ואנגלית ,עדיין לא באמהרית) .מעניין לציין ,כי הטופס המקביל לחיתוך דופן בהוריה רפואית" :ניתוח קיסרי" [ ]15מספטמבר ,1997אינו נבדל באופן ניכר או מכיל פחות מידע לגבי סיכונים באופן ברור ,בהשוואה לטופס ההסכמה לניתוח ללא הוריה רפואית. בחזרה לעניין בנדון ,במצב של חיתוך דופן ללא הוריה רפואית יש להבהיר ליולדת את כל הסיכונים הכרוכים בבקשתה ,כדי שלא תישמע הטענה כי לו ידעה על אודות הסיכון שהתממש -ודאי שלא הייתה רוצה בניתוח .בשאלת הסיכונים הכרוכים באפשרויות הלידה יש לזכור ,כי החלופה ללידה בחיתוך דופן יזום אינה רק לידה לדנית ללא התערבות, אלא גם לידה מכשירנית ,או לידה בחיתוך דופן "דחוף" במהלך הלידה, אפשרויות הכרוכות בסיכון לאם וליילוד. בהתאם להוראות חוק זכויות החולה ,יש להחתימה על טופס הסכמה מדעת ייעודי מפורט יותר מהקיים כיום ,שנועד להרחיב את גילוי הדעת ליולדת ,טופס שניסוחו יבהיר בצורה ברורה וחד משמעית כי היולדת מבינה כי אין במצבה הוריה רפואית לעבור ניתוח ,וכי היא נוטלת על עצמה עניין זה במודע ולאחר שקיבלה את כל ההסברים .מובן שבצד העשייה ,יש הכרח בניהול רשומה רפואית מוקפדת לעילא אשר תשקף את מסכת ההסברים שקיבלה ,את העובדה שהתנהל דין ודברים מקיף שבה הועמדה היולדת על הסיכונים השונים ,וכי למרות האמור היולדת בחרה לממש את זכותה לאוטונומיה.
סיכום במאמרנו זה ,אנו מעלים על סדר היום נושא שאיננו תיאורטי וכולל היבטים מעשיים ,רפואיים וחברתיים כאחד .אנו מאמינים כי כמו בעניינים משפטיים־חברתיים ,נכון לגבש מדיניות ראויה ככל שאפשר ברמה הארצית .אנו מציעים וקוראים להקים פורום לדיון ייעודי בנדון ,בחסות המועצות הלאומיות ,אשר יכלול נציגות ציבורית רחבה הכוללת את כל הגופים הרלוונטיים לנושא :משרד הבריאות ,האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ,משרד המשפטים ,שדולות הנשים ,משרד האוצר וגורמים נוספים בעלי עניין.
ספרות & 8. Weil Z & Svtalo M, Womans right to a cesarean section. Medicine Law, 1999; 20: 18-25.
"1. Herman A, Non-indicated cesarean section - does the "golem counteract? Herefuah, 2011: 150;11, 866-869.
9. Gonen R, Tamir A & Degani S, Obstetricians' opinions regarding patient choice in cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2002; 99: 577-580.
2. Babylonian Talmud, Tractate Niddah, A, 26, 40-41.
10. Paterson-Brown S, Should doctors perform an elective cesarean section on request? Yes, as long as the woman is fully informed. BMI, 1998; 317: 462-463. 11. Israel supreme court, 2781/193, Miasa Ali Daaka against Carmel hospital, Haifa, 1999; 3: 574. 12. Smith J, Plaat F & Fisk NM, The natural caesarean: a woman-centred technique. BJOG, 2008;115:1037-42; discussion 1042. 13. ACOG Committee opinion. Cesarean delivery on maternal request. Number 394, December 2007. Reaffirmed 2010. 14. www.ima.org.il/ FilesUpload/DocumentInformed Consent /0/3/1520. doc 15. www.ima.org.il/ FilesUpload/DocumentInformed Consent /0/1/699.doc
3. Feldman GB, Freiman JA. Prophylactic cesarean section at term? N Engl J Med, 1985; 312: 1264-1267. 4. Cesarean delivery on maternal request. ACOG committee opinion. No. 394. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007; 110: 1501-1504. 5. NIH State-of-the-Science Conference Statement on Cesarean Delivery ;on Maternal Request. NIH Consens Sci Statements. 2006. Mar 27-29 23(1) 1–29. 6. Viswanathan M, Visco AG, Hartmann K & al, Cesarean Delivery on Maternal Request. Evidence Report/Technology Assessment No. 133. AHRQ Publication No. 06-E009. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2006. 1-36. 7. Fisher M, Shrem D, Kaplan B & Mashiach S, Cesarean upom maternal request. Medicine & Law, 2003; 28: 84-7.
29
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
הזווית החברתית והחוקתית של ניתוח לחיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי") ללא הוריה רפואית או על פי בקשת או דרישת היולדת מנחם פישר ,1דוד שרים ,2עידו
שולט3
.1מינהלת גליל ,מחוז צפון שירותי בריאות כללית ,הפקולטה לרפואה בגליל ,אוניברסיטת בר אילן HRMI .2החברה הישראלית לניהול סיכונים ברפואה .3רפואת האם והעובר ,רמב"ם ,הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה של הטכניון ,חיפה
במאמרו של ,]1[ Hermanמעלה המחבר לסדר היום נושא מרכזי ,בעל היבטים נרחבים .במאמרו העלה המחבר בעיקר היבטים רפואיים ,במאמר מערכת זה ברצוננו להרחיב בהיבטים המשפטיים והחברתיים של נושא חשוב זה .הניתוח לחיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי") ,שזכה להתייחסות ישירה במשנה ובתלמוד בשאלת שמירת הנידה של היולדת" ,שאם תלד ולד דרך הדופן" (ומכאן מקור השם העברי) ובשאלת הבכורה של ילוד שנולד בדרך זו [ ,]2עבר לאורך השנים ,בזכות הנסיבות המשתנות ,תפניות עקרוניות בהתייחסות אליו ,של הרופאים והחברה בכלל והיולדות בפרט. המיקוד וההוריות הרפואיות הנגזרות התמקדו באם וראו בניתוח התערבות של "אין ברירה" שנועדה להציל את חיי היולדת .בזכות השיפורים המשמעותיים ברפואה (הרדמה ,אנטיביוטיקה ,תוצרי דם ,אמצעי הניטור, היחידות לטיפול נמרץ הילודים ואמצעי זהירות כלליים) ,הפכה התערבות זו לבטוחה הרבה יותר לאם ולעוברה ,וחל שינוי משמעותי בגישת הרופאים והקהילה לניתוח ,כשהמיקוד הופך להיות עוברי .בשנים האחרונות אנו עדים לחזרת מטוטלת המיקוד לכיוון האם [.]6-3 מהפיכת המידע והשינויים החברתיים מביאים לעיצוב מחדש של יחסי רופא־מטופל .לשינוי החברתי מתווספת תנופת חקיקה שתחילתה בחוק יסוד כבוד האדם וחירותו ( ,)1992המהווה נקודת מפנה במשפט הישראלי ,בהכירו מפורשות בזכויות אלו של האדם ,והמשכה בחוק זכויות החולה התשנ"ו ( .)1996בהיבט היסטורי אנו בעיצומו של הליך דינאמי של איזון שיווי משקל חדש בין החברה למערכת הרפואית ,בין הגישה הפטרנליסטית במהותה לזו של אוטונומיית המטופל [ .]8,7הכללתה של הדרישה ל"צדק חברתי" לאחרונה ,לא תהיה להבנתנו שלא מן העניין, בדרישה לזכות בחירה .זכות היולדת לאוטונומיה בקבלת החלטות בדבר דרך הלידה מובנית יותר ויותר. המענה הרפואי לשאלה של ניתוח חיתוך הדופן לבחירת היולדת ,ללא הוריה רפואית ,איננו אבסולוטי או חד גוני ,שכן ,בכל הכבוד הרפואה היא מכשיר חברתי .המחבר מצטט את מחקרם של Gonenוחב' [ ,]9שבה הביעו מחצית מהרופאים הנשאלים תמיכתם בכיבוד רצון היולדת .בסקר עמדות בקרב מנהלי המחלקות הגינקולוגיות ומנהלי המרכזים לבריאות האישה בקהילה ,לקראת יום עיון בנושא של החברה לרפואת נשים בקהילה ( )2002דווח על חלוקה דומה בין המשיבים .כשליש מתוך 85 רופאות מיילדות בלונדון המודעות בבירור לכל ההיבטים הרפואיים של ניתוח חיתוך הדופן ,הצהירו כי הן היו בוחרות בניתוח חיתוך דופן יזום ,גם בהימצא תנאים מיטיבים ללידה לדנית ("נרתיקית") [.]10 הבחינה המשפטית של הנושא היא סוגיה בפני עצמה .האם קיימת זכות משפטית לאישה הרה ,אשר על פי שיקול דעת רפואי איננה זקוקה לניתוח חיתוך דופן ,לדרוש ניתוח כזה? מהי חובתו של הרופא המטפל ביחס לזכות זאת ,אם אכן קיימת כזאת. בחינת המונח "זכויות" מלמדת כי ניתן לסווגו לשתי קבוצות עיקריות: 1.1זכויות החופש (חירויות) ,שהן זכויות שמולן לא עומדת כל חובה של
28
פורסם בגיליון יולי 2013ב"הרפואה"
הזולת לעשות מעשה או להימנע מעשיית מעשה ,כדוגמא ניתן להשקיף על הזכות להיות הורה. 2.2זכויות שמולן קיימת חובה של הזולת. אם נבחן את זכויותיהם של כל המטופלים נראה ,כי רוב החוקים יוצרים או מכריזים על זכויות רבות של מטופלים ,אולם הלכה למעשה המטופל איננו יכול לממש את זכויותיו בכוחות עצמו ,והוא תלוי כמעט תמיד בכך שהמטפלים ימלאו את חובתם כלפיו על מנת שזכויותיו הללו תוכלנה להתממש .לדוגמא נביא את הזכות לסודיות רפואית -השמירה על הסוד הרפואי היא חובת המטפלים ,שאם לא כן ,לא תוכל להתממש זכות המטופל לסודיות רפואית. אין בישראל חוק הדן באופן ישיר בזכותה של יולדת לניתוח חיתך הדופן למרות היעדר הוריה רפואית ,וגם אין בעניין זה פסיקה ישירה ,לפיכך בחינת הסוגיה היא דרך פרשנות של חוקים ופסקי דין קיימים ,כפי שעשה ]1[ Hermanבמאמרו כשהוא מביא את דבריו של השופט פלפל (תביעה אזרחית .)233/93חוק זכויות החולה ,פרק ד' עוסק בקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי" .לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה" מכריז סעיף 13א' ובהמשך קובע את היקפה של חובת הגילוי למטופל ,על מנת שייאמר כי ההסכמה ניתנה "מדעת" .המודל שמכיר באוטונומיה של המטופל, כלומר -מתן כל המידע הרלוונטי למטופל כדי לאפשר לו להגיע בכוחות עצמו להחלטה מושכלת. יתרה מזו ,כדי לאפשר למטופל להגיע בכוחותיו להחלטה ,חזרו בתי המשפט בישראל ופסקו כי הנורמה הרפואית־משפטית מחייבת כל רופא, העומד לבצע טיפול רפואי ,ליתן לחולה את מירב הפרטים הקשורים לטיפול לשם קבלת הסכמתו המודעת ,וכן כי חובתו של הרופא להעמיד את החולה על המידע הנדרש לו באורח סביר כדי להסכים לטיפול ,לרבות המידע בדבר הסיכונים והסיכויים .נורמה זו יונקת את כוחה מזכות היסוד של כל אדם לאוטונומיה ,אשר עוגנה במסגרת חוק זכויות החולה .עוד נפסק כי סטייה מנורמה זו היא בבחינת רשלנות. בפסק דין בית המשפט העליון בעניין מיאסה עלי דעקה נגד בית חולים כרמל [ ]11נכתב" :זכותו של החולה לסרב לטיפול ,גם אם יתרונותיו עולים על חסרונותיו ,סיכויו גוברים על סיכוניו .מרכז הכובד בהחלטה על ביצוע טיפול רפואי טמון בכיבוד זכויותיו של החולה כאדם ...ופחות התוצאה הרפואית של החלטתו" .המסקנה המשפטית המתחייבת היא כי למטופל ,ובהשלכה לעניין הנדון -ליולדת ,יש זכות משפטית ,הנגזרת מזכותה לאוטונומיה ,להחליט אם לקבל טיפול רפואי ואיזה טיפול רפואי תקבל .זאת ועוד ,בית המשפט קובע כי " ...אם אנו מקבלים ברצינות כי לחולה זכות לבחור האם יקבל טיפול שיינתן לו ,עלינו לקבוע כי יש "מחיר" לעצם הפגיעה בכבודו". רוב מוחלט של הקהילה הרפואית יראה כיום בלידה לדנית 'תהליך פיזיולוגי טבעי' שהיה מתרחש ממילא ,ולא 'טיפול רפואי'.
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
receptors compared to Jewish women. It remains to be determined whether differences in age at diagnosis only, or environmental exposures, genetic makeup, or other factors led to the higher frequency of high-grade, estrogen receptor-negative breast cancers in Israeli Arab women compared to Israeli Jewish women. Higher grade estrogen receptor-negative breast cancers have also been reported in AfricanAmerican compared to white women in the US [32]. Molecular information is increasingly utilized both as a prognostic factor for tumor aggressiveness and in selecting the optimal therapy for individual patients. The evaluation of HER-2 overexpression has become a routine procedure for patient management in breast cancer. HER-2 was evaluated by IHC in the present trial, but in cases where overexpression was uncertain, CISH or FISH was used for testing HER-2 amplification in order to confirm the results of HER-2 testing [33]. HER-2 is overexpressed in 24% of breast cancers [34]. In this study, HER-2 overexpression was significantly higher in Arab women than in Jewish women, a difference that cannot be explained by either a lack of early detection or the higher percentage of poorly-differentiated tumors and younger age at diagnosis among the Arab women. Such a difference may have been caused by ethnic variability in cancer biology or genetic factors. Ethnic differences involving the HER-2 gene have recently be described in African-American and other populations [35,36]. Mutations in breast cancer genes 1 and 2 (BRCA1 and BRCA2) are found in 6-12% of Ashkenazi (European-born) Jewish women diagnosed with breast cancer [37,38].BRCA1 is rarely found in Arab patients [39,40]. In the present study, no BRCA1 or BRCA2
2013 | דצמברupdateהרפואה
carriers were identified among the Arab women tested, compared to 6% of the Jewish women. There may be other genetic variants that predispose patients to developing specific features of breast cancer in Arab women. The absence of BRCA1 and 2 carriers among Arab breast cancer patients suggests that genes other than BRCA1 and BRCA2 might predispose women to more aggressive tumors. The findings reported here have important implications for both physicians and patient populations. If Arab women are made aware of the aggressive behavior and earlier appearance of breast cancer, their compliance with recommendations for early detection by physical examination and mammography, which must be started at age 40 and not at age 50 as used in Israel, should increase. Family physicians, moreover, must be made aware of the cultural, socioeconomic, and psychosocial biases that are present in Arab patients. Our findings may have positive implications for cancer education efforts and public health interventions in Israel, with at least part of the problem being solved by earlier diagnosis. In conclusion, the younger age and more advanced stage at diagnosis, as well as the higher rate of ER-negative, poorly-differentiated histopathology and HER-2 overexpression in Palestinian Arab women in Israel, could contribute to their higher mortality rates from breast cancer. Ethnic variability in genetic differences may be more common than previously anticipated in breast cancer patients, and further genetic research should be conducted regarding the biological, pathological, and genetic features of breast cancer in Arab women in the Middle East.
References 1. Althuis MD, Dozier JM, Anderson WF, et al. Global trends in breast cancer incidence and mortality 1973-1997. Int J Epidemiol 2005; 34: 405-412.
11. Cross C, Harris J, Recht A. Race, socioeconomic status, and breast carcinoma in the U.S. What have we learned from clinical studies?. Cancer 2002; 95:1988-1999.
2. SEER program information accessed on April 2, 2007. From World Wide Web URL; http://seer.cancer.gov/about/goals.html.
12. Rapiti E, Fioretta G, Verkooijen HM, et al. Survival of young and older breast cancer patients in Geneva from 1990 to 2001. Eur J Cance 2005; 41: 1446-1452.
3. Masi C, Olopade O. Racial and ethnic disparities in breast cancer: a multilevel perspective. Med Clin N Am 2005; 89: 753-770. 4. Baron-Apel O. Breast cancer. In: Green M, editor. The State of Health in Israel 1999,.publication no 213. Jerusalem: Israel Center for Disease Control. 1999; p:91-95. 5. Ministry of Health in Israel: http://www.health.gov.il 6. Weinberg RA. Tumor suppressor genes. Science 1991; 254: 11381146. 7. Haenszel W. Cancer mortality among the foreign born in the United States. J Natl Cancer Inst 1961; 26: 37-52. 8. Lannin D, Mathews H, Mitchel J, et al. Influence of socioeconomic and cultural factors on racial differences in late-stage presentation of breast cancer. JAMA 1998; 279: 1801-1807. 9. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al, editors. Cancer incidence in five continents, volume VIII. IARC Scientific Publication No. 155. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer. 2002. 10. Nissan A, Spira R, Hamburger T, et al. Clinical profile of breast cancer in Arab and Jewish women in the Jerusalem are. Am J Surg 2004; 188: 62-67.
27
13. de la Rochefordiere A, Assealain B, Campana F, et al. Age as a prognostic factor in premenopausal breast carcinoma. Lancet 1993; 341: 1039-1043. 14. Kuru B, Camlibel M, Gulcelik MA, et al. Prognostic factors affecting survival and disease free survival in lymph node-negative breast carcinomas. J Surg Oncol 2003; 83(3): 167-172. 15. D'Eredita' G, Giardina C, Martellotta M, et al. Prognostic factors in breast cancer: The predictive value of the Nottingham prognostic index in patients with a long-term follow-up that were treated in a single institution. Eur J Cancer 2001; 37(5): 591-596. 16. Ezzat AA, Ibrahim EM, Raja MA, et al. Locally advanced breast cancer in Saudi Arabia:high frequency of stage III in a young population. Med Oncol 1999; 16: 95-103. 17. El Saghir N, Seoud M, Khalil M, et al. Effects of young age at presentation on survival in breast cancer. BMC Cancer 2006; 6: 194. 18. Al-Kuraya K, Schramel P, Sheikh S, et al. Predominance of highgrade pathway in breast cancer development of Middle East women. Modern PathologyModern 2005; 18: 891-897. 19. UICC: International Union Against Cancer: TNM Classification of
2013 | דצמברupdateהרפואה
Malignant Tumours. A John Wiley & Sons, Inc., Publication. Sixth Edition. 2002; p: 131-141. 20. Ibrahim EM, al-Mulhim FA, al-Amri A, et al. Breast cancer in the eastern province of Saudi Arabia. Med Oncol 1998; 15: 241-247. 21. Ministry of Health. Cancer in Israel; Trends in Incidence and Mortality. Publication No. 310. November 2008. 22. Central bureau of statistics. Jerusalem: Statistical Yearbook of Israel. 2004. 23. Haenzel W. Migrant studies. In: Schottenfeld D, Fraumeni JR, eds. Cancer Epidemiology and Prevention. Philadelphia: WB Saunders, 194-199. 1982. 24. Sieri S, Krogh V, Pala V, et al. Dietary patterns and risk of breast cancer in the ORDET cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 567-572. 25. McTiernan A, Ulrich C, Slate S, et al. Physical activity and cancer etiology: associations and mechanisms. Cancer Causes Control 1998; 9: 487-509. 26. Jones BA, Kasl SV, Curner MGM, et al. Severe obesity as as an expalnatory factor for the black/white difference in stage at diagnosis of breast cancer. Am J Epidemiol 1997; 146: 394-404. 27. Henquin N, Trosler N, Hom Y, et al. Nutritional risk factors and breast cancer in Jewish and Arab women. Cancer Nurs 1994; 17: 326-333. 28. Labidi S, Mrad K, Mezlini A, et al. Inflammatory breast cancer in Tunisia in the era of multimodality therapy. Annal Oncol 2008; 19: 473-480. 29. Chia KS, Du WB, Sankaranarayanan R, et al. Do younger female breast cancer patients have a poorer prognosis? Results from a population-based survival analysis. Int J Cancer 2004; 108: 761-765. 30. Miller BA, Hankey BF, Thomas TL. Impact of sociodemografic factors, hormone receptor status, and tumor grade on ethnic differences in tumor stage and size of breast cancer in US women. Am J Epidemiol 2002; 155: 534-545.
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
31. Li CI, Malone KE, Daling JR. Differences in breast cancer stage, treatment and survival by race and ethnicity. Arch Intern Med 2003; 163: 49-56. 32. Chlebowski R, Chen Z, Anderson G, et al: Ethnicity and breast cancer: factors influencing differences in incidence and outcome. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 439-448. 33. Zidan J, Dashkovsky I, Stayerman C, et al. Comparison of HER-2 overexpression in primary breast cancer and metastatic sites and its effect on biological targeting therapy of metastatic disease. Br J Cancer 2005; 93: 552-556. 34. Slichenmyer W, Fry D. Anticancer therapy targeting the Erb B family of receptor tyrosine kinases. Semin Oncol 2001; 28: 67-79. 35. Ameyaw MM, Tayeb M, Thornton N, et al. Ethnic variation in HER-2 codon 655 genetic polymorphism previously associated with breast cancer. J Hum Genet 2002; 47: 172-175. 36. Choi DH, Shin DB, Lee MH, et al. A comparison of five immunohistochemical biomarkers and HER-2/neu gene amplification by fluorescence in situ hybridization in white and Korean patients with early-onset breast carcinoma. Cancer 2003; 98:1587-1595. 37. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 1997; 336: 1401-1408. 38. Rennert G, Bisland-Naggan, S, Barnett-Griness O, et al. Clinical Outcomes of Breast Cancer in Carriers of BRCA1 and BRCA2 Mutations. N Engl J Med 2007; 357: 115-123. 39. Kadouri L, Bercovich D, Elimelech A, et al. A novel BRCA-1 mutation in Arab kindred from east Jerusalem with breast and ovarian cancer. BMC Cancer 2007; 7: 14. 40. Charef-Hamza S, Trimeche M, Ziadi S, et al. of heterozygosity at the BRCA1 locus in Tunisian women with sporadic breast cancer. Cancer Letters 2005; 224: 185-191.
26
2013 | דצמברupdateהרפואה
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
Table 1. Patient characteristics by ethnicity Jews (N = 872)
Arab (N = 268)
Characteristic
N
Mean age at diagnosis (y) (SD)
59.4
49.9
Range (y)
(28-86)
(34-85)
Mean age of menarche (y) (SD)
12.9 (2.6)
13.6 (8.6)
<.034
Mean age at menopause (y) (SD
48.9 (4.6)
48.3 (4)
.054
Mean number of children (SD)
2.5 (1.6)
1st degree relatives with breast and/or ovarian cancer
118
13.5
12
4.5
<.0001
Lumpectomy
555
63.7
126
47
<.0001
Mastectomy
301
34.5
134
50
<.0001
No major surgery
16
1.8
8
3
%
N
%
P <.0001
4.2 (2.6)
<.0001
Surgical procedure
Y, years; SD, standard deviation
Pathological Characteristics and Ethnicity
In both study groups, most breast cancers were invasive ductal and lobular carcinomas. Ductal carcinoma in situ was found in only 3% of Arab women compared to 7.8% of Jewish women (P<.01) (Table 2). Tumor histological grade was higher in Arabs than Jews. Well-differentiated cancer was found in 44.9% of Jews compared to only 12% of Arabs (P<.0001), while poorlydifferentiated histology was found in 12.8% of Jews and 28.8% of Arabs (P<.0001). Estrogen and progesterone receptor status was lower in Arabs than Jews (P<.01), and HER-2 overexpression was found in 35.4% of the former group compared to 22% of the latter (P<.0001).
Discussion Although breast cancer is the most common malignancy found in Middle Eastern women, few published studies have reported its clinical and pathological features in this population compared to Western and American women [20]. The incidence of breast cancer is lower in Palestinian Arab than in Jewish women in Israel, and has been steadily increasing during the last decades. Breast cancer mortality is higher among Arab women, with survival rates of 63% among Arabs and 71% in Jews [5,21]. Although they live in the same country under similar (but not identical) environmental conditions, and are covered by the same national health insurance programs, cancer in Arab women has been largely understudied compared to Jewish women in Israel. The present study was designed to characterize and compare the breast cancer profiles of both groups by examining all relevant clinical and pathological factors. The Arab population constitutes 19% of the general population in Israel. [22]. The increasing incidence of breast cancer in Israeli Arab women, in particular, and in Middle Eastern women, in general, may be due to major lifestyle changes. Although their society
25
is more conservative and religious than Jewish secular society in Israel, there is evidence that Arabs living in Israel are undergoing major modernization, as reflected by increasing urbanization, greater numbers of employed women, and expanded use of healthcare, breast cancer screening and other services. Arabs are also undergoing a transition from traditional, mostly physical, agrarian work to a more Western lifestyle. Changes that may be increasing the risk for cancer include hormonal factors such as earlier age of menarche, later menopause, and use of hormone replacement therapy, as well as economic parity and decreases in the overall fertility rate and in the number of mothers who are breast feeding. Other possible risk factors are changes in dietary habits such as increasing fat consumption and decreasing levels of dietary fiber [23,24,25]. Among Israeli Arab women, there is also a corresponding increase in the prevalence of obesity (up to 50%), an established risk factor for breast cancer [26,27]. To our knowledge, this is the first study to examine all risk factors affecting breast cancer survival in Arab and Jewish patients including age at diagnosis, tumor size, stage, histology, and grade, lymph node metastases, estrogen receptors, progesterone receptors, and HER-2 overexpression. Not only was our cohort of Arab women significantly younger at diagnosis than their Jewish counterparts, nearly twice as many Arab patients were premenopausal (62%) compared to Jewish patients (32%). Other studies from other areas of Saudi Arabia reported 78% of women to be below the age of 50 when diagnosed with breast cancer [28]. Young age at diagnosis has been reported in many studies to be an independent predictor of breast cancer mortality [11,28]. The risk factor profiles of young patients is generally worse than that of their older counterparts, with generally larger tumor size, more positive lymph nodes, more negative hormone receptors, higher tumor grade, and decreased survival [29]. It is noteworthy that the mean age at both menarche and menopause was not significantly different between Arab and
2013 | דצמברupdateהרפואה
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
Table 2. Characteristics of breast cancer by ethnicity Jews (N = 872)
Arab (N = 268)
N
%
N
%
P
Invasive ductal
652
74.8
208
77.6
<0.5
Invasive lobular
136
15.6
48
17.9
<0.7
Ductal in situ
68
7.8
8
3
Other
16
1.8
4
1.5
0
68
7.8
8
3
I
429
49.2
51
19
<0.0001
II
277
31.7
96
36
<0.06
III
66
7.6
89
33
<0.0001
IV
32
3.7
24
9
<0.01
T1: 1-2 cm
469
53.8
67
25
<0.0001
T2: >2-5 cm
250
28.6
90
33.6
<0.08
T3: >5 cm
106
12.2
60
22.4
<0.001
T4: locally extended
47
5.4
51
19
<0.0001
Present
324
37.2
173
64.6
<0.0001
Absent
548
62.8
95
35.4
<0.0001
Characteristic Histology
<0.9
Stage
Tumor size
Metastases to axillary lymph nodes
Morphology grade of invasive cancers Total
504
268
Well differentiated (Grade 1)
361
44.9
31
12
<0.0001
Moderately differentiated (Grade2)
340
42.3
154
59.2
<0.0001
Poorly differentiated (Grade 3)
103
12.8
75
28.8
<0.0001
Positive
685
78.5
184
69
0.0008
Negative
187
21.5
87
31
0.0008
Positive
664
76.2
189
70.5
0.06
Negative
208
23.8
79
29.5
0.06
Positive
192
22
95
35.4
<0.0001
Negative
680
78
173
64.6
<0.0001
Estrogen receptor status
Progesterone receptor status
HER-2 overexpression (DCIS not included)
Jewish women in our study population (Table 1). Israeli Arab women were diagnosed at a more advanced stage of cancer than Jewish women, had more advanced primary tumors and greater incidence of metastases to lymph nodes at the time of diagnosis. Studies from Tunisia and some Arab countries reported a similarly high incidence of advanced stage breast cancer in women at diagnosis [11,28]. In the histopathological grading system of breast tumors, grade I signifies the fewest histological abnormalities and is associated with the best prognosis, whereas grade 3 signifies the great-
est number of abnormalities and is associated with higher relapse rates and mortality. In the present study, a higher percentage of Arab women had grade 3 tumors compared with Jewish women. Similarly higher rates of grade 3 tumors have been reported in African-American compared to white American women [30,31]. Our finding that more Jewish women than Arab women had ductal carcinoma in situ (DCIS) at diagnosis may be due to more routine use of screening mammography in the former than in the latter. More Arab women had negative estrogen and progesterone
24
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
2013 | דצמברupdateהרפואה
More aggressive clinical, pathological, and biological features of breast cancer in Arab than in Jewish women in Israel Jamal Zidan, MD1,2; Natalya Sikorsky, MD3; Eitan Friedman, MD4; Mariana Steiner, MD3 1. 2. 3. 4.
Oncology Institute, Ziv Medical Center. Safed, Israel Faculty of Medicine in the Galilee, Bar-Ilan University, Safed, Israel Department of Oncology, Lynn Medical Center. Haifa, Israel Oncogenetic Unit, Sheba Medical Center. Tel Hashomer, Israel
ABSTRACT Background
Breast cancer does not affect ethnic groups equally. This study aims to compare clinical, biological and pathological characteristics of breast cancer in Arab compared to Jewish women in Israel. Patients and Methods Records of 1140 women with breast cancer treated at Northern Israel between 2002 and 2007 were reviewed: 872 Jews and 268 Arabs. Age at diagnosis, tumor stage, pathological differentiation, estrogen receptor (ER), and HER-2 overexpression were evaluated. Results Main age at diagnosis was 49.9 years for Arabs and 59.4 years for Jews(P<.0001). Mean tumor size was < 2 cm in 25% of Arabs and 53% of Jews (P<.0001). Lymph node metastases presented in 64.6% of Arabs and 37.2% of Jews (P<.0001). Stage III and IV disease was 42% in Arab and 11.3% in Jewish women (P<.001). ER was positive in 69% of Arabs and in 78.5% of Jews (P<.001). Overexpression of HER-2 was present in 35.4% of Arab and 22% of Jewish women (P<.001). Conclusions Race is an important predictive factor for breast cancer. Arab women present at a younger age, with more advanced and aggressive disease. Socioeconomic factors alone are not sufficient to explain these differences. Findings suggest a different genetic susceptibility which needs further research.
Introduction Breast cancer is the most common malignancy in European and North American women which does not affect all racial and ethnic groups equally [1,2]. For example, the overall incidence of breast cancer is higher among white women compared with African-American women in the United States (US) [3]. Conversely, African-American women have a higher mortality rate from breast cancer than white women in the US [2]. In Israel, breast cancer accounts for 23% of all cancer deaths in women between the ages of 25 and 64 [4]. The incidence of breast cancer among Israeli Palestinian Arab women increased from 13.6 new cases per 100,000 in 1995 to 58 in 2005, while in Israeli Jewish
23
women, new cases decreased from 91 to 87 over the same period of time (Figure 1) [5]. Breast cancer is a heterogeneous disease caused by interactions of both inherited and environmental risk factors that lead to progressive accumulation of genetic and epigenetic changes in breast cancer cells [6]. The risk of breast cancer has been shown to rise rapidly in populations migrating from low-risk to highrisk countries, indicating a role for environmental factors [7]. A difference in the incidence of breast cancer between populations influences the same country but with different lifestyles strongly supports the affect of environment and tradition in the development of breast cancer [8]. Lifestyle and other changes in the Israeli Arab population include a shift toward a more Western diet, increased obesity, lower rates of pregnancy, and reduced physical activity, which may contribute to the increasing incidence of breast cancer. In contrast, rates of breast cancer among Jewish women in Israel are similar to those of European and American women [9]. Fiveyear overall survival and disease-free survival, however, are higher among Jewish women with breast cancer than in Palestinian Arab women in the Jerusalem area: 77% and 72%, compared to 58% and 50%, for the two groups, respectively [10]. Possible reasons for this discrepancy between ethnic groups can include inferior socioeconomic position, younger age at diagnosis, later stage at detection, different incidences of negative tumor receptors for estrogen and progesterone, tumor cell differentiation, differences in epidermal growth factor receptor-2 (HER-2) status, more aggressive tumors, and decreased response to treatment among Arab women [11-15]. Arab population had similar healthcare services and health insurance in the last 2 decades. Few published studies have reported the clinical and pathological characteristics and risk factors of breast cancer in Arab and Middle East women. In one study, 78% of Arab women with breast cancer in Saudi Arabia were diagnosed below age 50, and 74% had stage II and III disease [16]. In other studies from Arab countries, a higher incidence of breast cancer was also reported among women younger than 50 compared to European [17].
2013 | דצמברupdateהרפואה
Fig 1: Incidence of breast cancer in Israel due to ethnicity.
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
tor status, and HER-2 overexpression. If any of the pathological parameters were absent or not clear, the histopathological test was repeated using the paraffin blocks stored in the pathology departments of the two medical centers. HER-2 was evaluated using immunohistochemistry (IHC), chromogenic in situ hybridization (CISH), or the fluorescent in situ hybridization (FISH) test. HER-2 was considered overexpressed if found to be +3 by IHC using the Daco score system, or if positive amplification was shown in the FISH or CISH test. Tumor stage
Tumors were staged using the UICC manual book 6th edition. Patients with ductal carcinoma in situ were considered to be at stage 0. Statistical Analyses
Other investigations reported a predominance of high-grade pathway in the development of breast cancer in 204 Saudi Arabian women compared to Swiss women [18]. It is probable that breast cancer is diagnosed in Arab women at a younger age and at a more advanced stage, and has more aggressive features [18]. The present study attempted to characterize whether breast cancer in Israeli Palestinian Arab women may have different biological features compared to breast cancer in Israeli Jewish women in Northern Israel. The incidence of breast cancer is increasing in the Arab population, yet these two ethnic groups have relatively similar environmental risk factors. An additional important qualitative fact is that the disparity in breast cancer incidence and mortality between the African-American females and white females in Europe and the US is much greater than that between the Israeli Arab and the Israeli Jewish female populations, two groups which, unlike their African-American and white counterparts, share a close Semitic origin. This is also the first study to evaluate all clinical and surgical treatment, as well as the biological and pathological features, including HER-2, that are associated with breast cancer in a Middle East population.
Methods
All data were integrated into a single computerized database designed specifically for this study. Patients were divided by ethnicity into two groups: Jews and Arabs. Summary statistics were obtained using established methods, and analyses of the data utilized the Fisher's exact or chi-square tests. Association between categorical groups were assessed using the chi-square test. Mean values were compared using the student t-test for independent groups. Two tailed p values of 0.05 or less were considered to be statistically significant. significant.
Results Patient Population
A total of 1140 cases were studied - 872 Jewish and 268 Arab women. Patient characteristics are presented in Table 1. Mean age at diagnosis was significantly lower in Arab women (49.9) compared to Jewish women (59.4) (P<.0001). No significant difference was found in mean age at menarche or at menopause in the two study groups. The mean number of children was 4.2 in Arab women and 2.5 in Jewish women. Arab women had a lower rate of first-degree relatives with breast cancer (4.5%) than Jewish women (13.5%) (P<.0001).
Study Population
Race and Clinical Features
The study population comprised 1140 women who were treated for breast cancer between 2001 and 2005 at the Ziv and Carmel Medical Centers in Northern Israel. Women were eligible for evaluation if they were >18 years of age when diagnosed with histopathologically-proven breast cancer (including ductal carcinoma in situ). Data for women at all stages of the disease were retrospectively collected and summarized. Hospital records provided clinical and demographic data that included ethnicity, histology, age, surgical procedure, physical findings, risk factors, and stage of disease (UICC: International Union Against Cancer) [19]. Pathological data included primary tumor diameter, histologic type, number of lymph nodes involved, tumor grade, recep-
As shown in Table 2, tumor size at diagnosis was <2cm in 25% of Arabs compared to 53.8% of Jews (P<.0001). Tumor sizes 2 and 3 (T2 and T3) were more frequent in Arabs than in Jews. Locally extensive tumor (T4) was found in 19% of Arabs and in 5.4% of Jews (P<.0001). A significantly greater number of Arab women presented with metastases to axillary lymph nodes than Jewish women (P<.0001), and significantly more Jewish women were diagnosed at stage I than Arab women: 49.2% versus 19% (P<.0001). Conversely, significantly more Arabs (33%) had progressed to stage III disease than Jews (7.6%) (P<.0001). Breast conservative surgery was performed significantly less frequently in Arabs than in Jews (P<.0001).
22
734-OCT-2012
בסל כלול בכל ן
וזמיקופות ה
For further information please refer to the prescribing information as approved by the Israeli MOH Neopharm Israel, 6 Hashiloach st. Petach – Tikva 49170. Tel: 1-800-250-255, Fax: 03-9373774
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
סוכרת וסרטן :ביטויים שונים בקרב ערבים ויהודים בישראל
Diabetes mellitus and cancer: the different expression of these diseases in Israeli Arabs and Jews Idilbi NM, Barhana M, Milman U, Carel RS Harefuah. 2012 ;151:625-8, 654.
ד"ר סמדר שילה ,פרופ' נעים שחאדה מחלקת ילדים ומרפאת סוכרת והשמנה ,בית חולים מאייר לילדים ,מרכז רפואי רמב"ם ,הפקולטה לרפואה ,הטכניון ,חיפה
הקדמה לאוכלוסיה הערבית בישראל אורח חיים ,הרגלי תזונה וסביבה פיזית שונים לעומת האוכלוסיה היהודית .כמו כן ,יש הבדלים גנטיים ,גיאוגרפיים, חברתיים וכלכליים בין האוכלוסיות ,המובילים לשוני בהתבטאות מחלות שונות בין האוכלוסיות .המאמר הנסקר " -סוכרת וסרטן :ביטויים שונים בקרב ערבים ויהודים בישראל" -עוסק בהבדלים בשכיחות מחלת הסוכרת ומחלת הסרטן בין האוכלוסיה הערבית ליהודית בישראל ובגורמים האפשריים להבדלים הללו.
סוכרת סוג 2 שכיחות מחלת סוכרת סוג 2משתנה מאוד בין אזורים גיאוגרפיים שונים ונעה בין 5%ל־ 20%בקרב האוכלוסיה הישראלית .על פי הערכות אחרונות ,שכיחות סוכרת סוג 2היא 8.5%והיא מהווה את גורם התמותה הרביעי בשכיחותו בגברים והשלישי בשכיחותו בנשים בישראל. בעשורים האחרונים יש עלייה בהיארעות סוכרת באוכלוסיה הערבית עד ל־ 9.1/1,000בשנה .שכיחות המחלה בקרב ערביי ישראל גבוהה יותר מאשר בקרב האוכלוסיה היהודית 10.8% -לעומת ( 7.3%פי 1.5בקירוב). קבוצה שבה הפערים בשכיחות המחלה משמעותיים במיוחד היא נשים ערביות בגילאים ,54-45בהן שכיחות המחלה היא 21.7%לעומת 6.6% בנשים יהודיות בקבוצת גיל זו (פי 3.3בקירוב) .בקבוצת הגיל 65-55 שנים ,שכיחות המחלה גדולה פי 2.5באוכלוסיה הערבית לעומת היהודית, בשני המינים .שיעור התמותה מהמחלה גבוה אף הוא בקרב האוכלוסיה הערבית לעומת האוכלוסיה היהודית. מגוון גורמי סיכון למחלת הסוכרת זוהו בספרות הרפואית ובהם תזונה לקויה ,השמנת יתר ,העדר פעילות גופנית וצריכת אלכוהול .בעשור האחרון, העולם המערבי בכלל וישראל בפרט מתמודדים עם מגיפה של עודף משקל והשמנה .שכיחות עודף משקל במבוגרים בגילאי 64-25שנים בישראל הינה ,62.2%בדומה לארצות הברית .שיעור השמנת היתר נמצא בעלייה מתמדת ועלה מ־ 1.2%בשנת 1967ל־ 3.8%ב־ 2003בגברים מבוגרים בישראל .יש לציין כי מצב כלכלי חברתי נמוך נמצא באסוציאציה עם נטייה מוגברת להשמנה. באוכלוסיה הערבית שכיחות ההשמנה גבוהה כמעט פי שניים בנשים ערביות ,ומגיעה ל־ 52%לעומת נשים יהודיות .הבדל זה בולט במיוחד בקבוצת הנשים הערביות המבוגרות ,שם שכיחות ההשמנה מגיעה אף ל־ .70%שכיחות ההשמנה גבוהה כמעט פי 1.5בגברים ערבים לעומת גברים יהודים .ייתכן כי אחת מהסיבות להבדל זה היא המעבר מהרגלי אכילה מסורתיים ותזונה ים תיכונית לסגנון אכילה מערבי .בנוסף ,בקרב האוכלוסיה הערבית יש שיעור נמוך בהרבה של ביצוע פעילות גופנית לעומת
20
האוכלוסיה היהודית 11% :בגברים ערבים לעומת 23%בקרב גברים יהודים ו־ 8%בקרב נשים ערביות לעומת 24%בקרב נשים יהודיות.
סרטן תמותה מסרטן בארץ מהווה 24.6%מכלל מקרי המוות בישראל .שיעור היארעות של סרטן עלה בהדרגה באוכלוסיה הערבית בעשורים האחרונים עד ל־ 131.8/10,000בקרב גברים ו־ 128.9/10,000בקרב נשים. בשני העשורים האחרונים עלה שיעור סרטן השד ב־ 140%בקרב נשים ערביות ורק ב־ 37%בנשים יהודיות .כמו כן שיעור התמותה מסרטן השד פחת ב־ 13%בנשים יהודיות אך עלה ב־ 53%בנשים ערביות. שכיחות סרטן הריאות ,הגורם העיקרי לתמותה מסרטן בשני המינים, עלתה בשנים האחרונות בגברים ערבים ובמקביל ירדה בגברים יהודים. בנשים השכיחות נותרה יציבה בשתי האוכלוסיות .שיעור התמותה מסרטן הריאות נשאר יציב בקרב גברים יהודים אך בקרב גברים ערבים הודגמה עלייה של 64%בשיעורי התמותה. גורם הסיכון המשמעותי ביותר בחשיבותו בהקשר זה הוא עישון, כאשר בקרב גברים ערבים שיעור המעשנים הוא כמעט פי שניים לעומת גברים יהודים ( 52.2%לעומת .)28%יש לציין כי בקרב נשים ,שיעור המעשנות בקרב האוכלוסיה היהודית גבוה לעומת האוכלוסיה הערבית ( 16.1%לעומת .)9.7%גורמי סיכון לסרטן דומים לאלה שתוארו כגורמי סיכון למחלת הסוכרת כגון השמנת יתר ,תזונה לקויה וצריכת אלכוהול. יש לציין כי מספר מחקרים אפידמיולוגים הצביעו על סיכון מוגבר יותר לחלות במחלה ממארת בקרב חולי סוכרת סוג ,2אך קשר זה עדיין לא נחקר דיו.
מסקנות באוכלוסיה הערבית בישראל חלה בשנים האחרונות ,כפי שהודגם במאמר לעיל ,עלייה ניכרת הן בשכיחות סוכרת סוג 2והן בשכיחות סרטן .עלייה זו בולטת במיוחד בסוגי סרטן (כגון ריאות ושד) הקשורים לגורמי סיכון האופייניים לאורח חיים מערבי באוכלוסיה זו. סיבות אפשריות לכך הן שכיחות גבוהה יותר של השמנת יתר ,חוסר פעילות גופנית ועישון .בנוסף ,ניתן להצביע על מגמה של עלייה בתחלואה כרונית כתוצאה מנגישות גבוהה יותר לשירותי הבריאות ,שיפור בטכנולוגיות אבחון ועלייה בתוחלת החיים .גורם אפשרי נוסף הוא השוני הגנטי בין האוכלוסיות ובפרט לאור העובדה שנישואי קרובים מהווים תופעה נפוצה במגזר הערבי. נתונים אלה מדגישים את הצורך בהפעלת תכניות התערבות לקידום אורח חיים בריא בישראל ,ובפרט באוכלוסיה הערבית ,המתמקדות בחינוך לתזונה נכונה ,לפעילות גופנית ,למניעת השמנה ולהפסקת עישון.
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
תרשים 1
19
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
טבלה 4
לעומת 2.6%בקבוצת הביקורת (טבלה מס' .)4 תמותה במהלך השנה הראשונה שלאחר השחרור היתה 13.2% בסוכרתיים לעומת 11.5%בקבוצת הביקורת = .0.48שיעור אשפוז חוזר היה גבוה בשתי הקבוצות -הסוכרתיים והביקורת 20.3% -לעומת 19.9%בהתאמה (טבלה מס' .)4 ממוצע רמת הגלוקוז באשפוז ירד מהיום הראשון מ־ 211.4 ± 118 מ"ג/ד"ל ,לפחות מ־ 200מ"ג/ד"ל לעומת קבוצת הביקורת שרשמה רמת גלוקוז יציבה (תרשים מס' .)2רמת הגלוקוז בקבלה לאשפוז היתה מנבא בלתי תלוי משמעותי מאוד להארכת ימי האשפוז ולמוות בקבוצת הביקורת (הלא־סוכרתיים) ולא בסוכרתיים. האינדיקציה לאשפוז היתה שונה בשתי הקבוצות .סיבות קרדיווסקולריות וזיהומים בדרכי השתן היו יותר שכיחים בסוכרתיים 32%לעומת 24%ו־ 8%לעומת 7%בהתאמה ,אך זיהומים בדרכי הנשימה היה פחות משמעותיים בסוכרתיים לעומת קבוצת הביקורת 12% ,לעומת 17%בהתאמה. הטיפול להפחתת סוכרת לפני האשפוז היה :דיאטה בלבד ,13.1% - תרופות אורליות ,60% -אינסולין ,19% -טיפול משולב .7% -לא היה שום שינוי משמעותי בטיפול בעת השחרור (טבלה מס' .)5
מסקנות האוכלוסיה הערבית בכלל ,ונשים בפרט ,באוכלוסיות מתמערבות, נמצאות בסיכון גבוה ללקות בסוכרת ,דבר שמסביר את נוכחותם הרבה של חולי סוכרת בקרב המאושפזים .אותרו הזדמנויות להתערבות בסוכרת במהלך האשפוז ולפני השחרור לשם שיפור תוצאות האשפוז ומניעת אשפוזים חוזרים באותם חולים.
18
טבלה 5
תרשים 2
תוצאות מחקר זה מדגישות את השכיחות הגבוהה של סוכרת באשפוז באוכלוסיה הערבית של צפון ישראל ,ועם דגש ספציפי על הנשים הערביות הסובלות מסוכרת .הממצאים מצריכים תשומת לב ומצביעים על צורך בצוותי הדרכה וייעוץ במהלך האשפוז וכן על צורך בתכנית מעקב וטיפול לאחר השחרור מבית החולים .ממצאי מחקר זה עשויים להוות סמן גם עבור מרכזים רפואיים אחרים המספקים שירות לאוכלוסיה הערבית בישראל.
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
סקירת אוכלוסיה בסיכון גבוה :אפיון, שכיחות ותוצאות חולי סוכרת בקרב האוכלוסיה הערבית במחלקות פנימיות ויחידות קרדיאליות בצפון ישראל
Seeking Out High Risk Population: The Prevalence Characteristics and Outcome of Diabetic Patients of Arab Ethnicity Hospitalized in Internal Medical and Acute Coronary Units in Israel William Nseir1, Shehadeh Haj2, Basma Beshara2, Julnar Mograbi1, and Ohad Cohen3 1. The Holy Family Hospital, Nazareth, Israel 2. The Medical Department, Nazareth Hospital, EMMS, Nazareth, Israel 3. Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Israel
ד"ר נסייר ויליאם מנהל מחלקה פנימית ,בית החולים נצרת ,EMMSמסונף לפקולטה לרפואה בגליל – אוניברסיטת בר אילן
רקע
שיטות
שכיחותה של מחלת הסוכרת עולה בכל הארצות והיא קשורה עם העלייה בשיעורי ההשמנה ובאורח חיים לא פעיל .קיים קשר מובהק בין תחלואה לתמותה ,בשל סיבוכים הקשורים להיפר־גליצמיה ,החל בטרשת העורקים ,מחלות לב ,שבץ וכלה באוטם מוחי ,שנחשבים לסיבת התמותה המובילה בחולים סוכרתיים .לפיכך ,שיעורי האשפוז בשל מחלות פנימיות חדות ותחלואה קורונרית הם גבוהים יחסית בחולי סוכרת .בהתבסס על הערכות ממספר מחקרים ,הוכח כי שכיחות מחלת הסוכרת בחולים המאושפזים גבוהה פי שלושה מאשר שכיחות הסוכרת באוכלוסיה הכללית. התפלגות העלייה בשכיחות הסוכרת וההשמנה בין הגזעים והקבוצות האתניות השונות אינה אחידה ,כך שקבוצות מסוימות נמצאו מושפעות יותר משינויים סביבתיים הנגרמים על ידי הגירה או שינויים סוציו־ אקונומיים מהירים. האוכלוסיות הערביות בישראל נחקרו לאחרונה ונמצא כי שכיחות חולי הסוכרת בקרבן מדאיגה בשל שיעור גבוה המגיע ל־ 50%בקרב נשים מעל גיל ,50גבוה יותר משכיחות הסוכרת במדינות ערב ובקרב מהגרים ערבים בארצות הברית ובאירופה המזרחית .מצבה המיוחד של אוכלוסיה זו דורש הן מחקר והן התערבות ברמה ארצית לקידום הבריאות ולמניעת הסיבוכים וההשלכות של ההפרעות המטבוליות.
אוכלוסיית המחקר -המחקר בוצע במחלקה פנימית וטיפול נמרץ בבבית החולים המשפחה הקדושה בנצרת ,שבו 32מיטות אשפוז במחלקה הפנימית ובמחלקת טיפול נמרץ ,ובבית החולים נצרת שבו 40מיטות במחלקה הפנימית ובמחלקת טיפול נמרץ .שני בתי חולים אלה משרתים את אוכלוסית העיר נצרת וכן את אוכלוסיית הערים והכפרים הסמוכים, שנאמדת ב־ 463,000נפש .רוב האוכלוסיה עירונית ,כאשר האוכלוסיה הכפרית־חקלאית שינתה את אורח חייה לזה העירוני .שני בתי החולים משרתים בעיקר את האוכלוסיה הערבית בצפון הארץ ,המונה יותר מ־ 253,000נפש. הגדרות -סוכרת הוגדרה כסוכרת ידועה (מאובחנת) או לא ידועה (חדשה).
מטרות בהתחשב בשכיחות הגבוהה של חולי סוכרת בקרב האוכלוסיה הערבית בישראל ,הנחנו שנמצא מספר ניכר של חולי סוכרת המאושפזים במחלקות פנימיות וביחידות טיפול נמרץ ,בין אם הם מאובחנים כסוכרתיים או לא .חיפוש אחרי גורמי סיכון יאפשר זיהוי המצב הדמוגרפי ,הקליני ומדדי הסוכרת ,דבר שיאפשר עריכת אסטרטגיה התערבותית לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית. מטרת המחקר היתה ,אם כן ,לאתר אוכלוסיות בסיכון מוגבר לסוכרת ולשפר את מדדי הבריאות שלהן על ידי חקירת המאפיינים ומדדי האשפוז ותוצאותיו בבתי חולים עם תפוסה עיקרית של חולים ערבים בצפון הארץ.
16
טבלה 1
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
טבלה 2
סוכרת ידועה הוגדרה בעבר של סוכרת ו/או טיפול בתרופות לסוכרת. סוכרת לא ידועה הוגדרה בשתי מדידות סוכר בדם מעל 200מ"ג %ו\או HbA1Cמעל .6.5% מגורים עירוניים הוגדרו על פי תושבות בערים ראשיות כגון נצרת ועכו. מגורים כפריים הוגדרו על פי תושבות בכפרים קטנים יותר. מקורות הנתונים -נסרקו נתונים של כל החולים בשני בתי החולים שאושפזו בתקופה שבין 1.1.2009לבין .31.12.2009נערכו טבלאות של כל המאושפזים הסוכרתיים שהכילו נתונים דמוגרפיים ,אבחנות עבר ,נתונים אודות האשפוז הנוכחי ,אבחנות בקבלה ופרמטרים נוספים. מפקד אוכלוסין נסרק שנה אחרי השחרור לקביעת תמותה .כל החולים הלא־סוכרתיים שאושפזו במהלך החודשים ינואר ,אפריל ,יולי ואוקטובר, שימשו כקבוצת ביקורת .אותם נתונים נאספו עבור שתי זרועות המחקר.
תוצאות 39%מהחולים אובחנו עם סוכרת .נרשמה עליונות נשית בקבוצת הסוכרת .משך האשפוז של חולי הסוכרת היה ארוך יותר (,)P = 0.0008 אף נצפתה עלייה באחוז האשפוזים החוזרים של חולי הסוכרת בבית חולים אחד .ממוצע הסוכר במשך האשפוז היה גדול מהרף המומלץ 180מ"ג% ללא הבדלים משמעותיים בין משטר התרופות לפני ובמשך האשפוז. 1,489חולי סוכרת אשר אושפזו מתוך מספר כולל של 3,784 מאושפזים במשך שנת המחקר .שיעור החולים הסוכרתיים המאושפזים פעם אחת או יותר במחלקות הפנימיות ובטיפול נמרץ בשנת המחקר עמד על .39% הנתונים הדמוגרפיים מראים את השיעור הגבוה של החולים הסוכרתיים הערבים המאושפזים 90.7% -סוכרתיים לעומת 92.8% בקבוצת הביקורת P ,לא משמעותי סטטיסטית; כמו גם ,מיעוט יהודי 5.1%לעומת 3.4%בהתאמה P ,לא משמעותי סטטיסטית .אולם,היו שינויים משמעותיים סטטיסטית בין שתי הקבוצות מבחינת מקום מגורים -רוב החולים הסוכרתיים הם מהכפרים לעומת קבוצת הביקורת. המאפיינים הקליניים של המאושפזים שונים בין החולים הסוכרתיים לבין קבוצת הביקורת :החולים הסוכרתיים יותר מבוגרים לעומת קבוצת הביקורת 66.5 ± 12.7 ,ק"ג שנים לעומת 54.2 ± 21.5ק"ג בהתאמה, ( .)P >0.0001מגדר היה משמעותי סטטיסטית בין שתי הקבוצות :בקבוצת החולים הסוכרתיים 52.9%היו נשים בהשוואה לקבוצת הביקורת -
.)P=0.0003( 45%במשקל לא היה שינוי משמעותי בין שתי הקבוצות 85.08 ± 19.09בחולים הסוכרתיים לעומת 82.39 ± 49.12בקבוצת הביקורת ( .)P =0.47כמו כן ,מבחינת המעשנים -פחות מעשנים בקבוצת החולים הסוכרתיים (טבלה מס' .)1 ההתוויות לאשפוז היו שונות באופן מובהק סטטיסטית בין קבוצת הסוכרתיים לבין קבוצת הביקורת ובין המגדרים .היארעות האשפוזים על רקע מחלות טרשתיות -הן מחלות לב קורונריות והן אוטמים מוחיים - היתה גבוהה יותר בקבוצת הסוכרתיים לעומת הביקורת ( 37%לעומת 27%בהתאמה .)P < 0.0001( ,מובהקות אף בלטה באינדיקציות לאשפוז, בכל אחת מקבוצות המחקר ואף בין המגדרים בכל קבוצה .בעוד רק 18.4%מהנשים בקבוצת הביקורת אושפזו בהתוויות לבביות (קרדיאליות) 32.9%מהנשים הסוכרתיות אושפזו בשל אותן סיבות (יש לציין אחוז דומה לזה שהתקבל אצל הגברים מקבוצת הביקורת) (תרשים מס' .)1 מבחינת תחלואת הרקע ,נצפה הבדל מובהק סטטיסטית מבחינת מחלות כליות ,בעוד שבקבוצת הסוכרתיים האחוז עמד על 16.6%לעומת 7.9%בקבוצת הביקורת (טבלה מס' .)3 משך האשפוז היה ארוך יותר באופן משמעותי עבור חולי הסוכרת מאשר לקבוצת הביקורת 3.71 ± 2.99 :ימים ,לעומת 3.27 ± 2.97ימים בהתאמה (( )p = 0.0008טבלה מס' .)2לא נמצאו שינויים משמעותיים סטטיסטית עבור המצב בשחרור ,אם זה לבית או למוסד אחר או אף מוות ,באשר החולים שנפטרו תוך האשפוז בקבוצת הסוכרתיים2.3% , טבלה 3
17
הרפואה | updateדצמבר 2013
( )BMI<25ודיאטה דלת שומן רווי ועשירה בסיבים תזונתיים ,מוריד את שכיחות מחלת הסוכרת מסוג 2ב־ 90%בהשוואה לנשים שאין להן גורמים אלה. לפי הסקר הקנדי על בריאות ותזונה ( ,)2006נראה כי צריכת אנרגיה גבוהה מעלה את הסבירות להשמנה בקרב נשים וגברים ,ללא כל השפעה של אחוז רכיבי המזון בדיאטה -פחמימות ,חלבונים ושומנים .בנוסף, נמצא קשר הפוך בין כמות סיבים בדיאטה לבין השמנה. החברה הערבית התאפיינה בעבר בשימוש נרחב בחיטה מלאה ,והיו לסבתות מתכונים רבים למנות עיקריות וללחמים שהוכנו מקמח חיטה מלאה .כיום ,הפך המטבח ה"מזרחי" ,ככל הנראה בשל התפתחות תעשיית המזון ,למטבח מודרני יותר ,על חסרונותיו ויתרונותיו .השימוש בקמח מחיטה מלאה -העשיר בסיבים תזונתיים ,נעשה נדיר יותר, והשימוש בו הוגבל לאלה שצורכים אותו רק בגלל מחלה .קמח לבן מנופה הוא קל להתפחה ,לכן במאפיות מעדיפים את השימוש בו ,בנוסף לעובדה שלחם מקמח לבן הוא מוצר בפיקוח ומחירו מסובסד .אולם ,יש לציין כי קיימות כיום שיטות התפחה חדשות המאפשרות להתפיח ולאפות בנקל מאפים העשויים מקמח מלא ולקבל תוצר עם מרקם טוב ואפילו מצוין. קמח חיטה מלאה נטחן מכל חלקי גרעין החיטה :מהקליפה (,)bran מהנבט ( )germומהחלק הפנימי של הגרעין ( .)endospermלעומתו, קמח לבן נטחן מהחלק הפנימי של הגרעין בלבד. ההרכב התזונתי לשני סוגי הלחמים מפורט בטבלה מס' .2 אחת הדרכים להעריך את איכות המזון היא על ידי אינדקס גליקמי, אשר מוגדר כאחוז עליית הסוכר בדם בעת צריכת מזון מסוים .יחסית לצריכת לחם לבן או סוכר ,האינדקס הגליקמי לקמח מחיטה מלאה הוא 30%-20%פחות ,והשוני תלוי בסוג הלחם ,מה שמעיד על השפעה פחותה של לחם מחיטה מלאה על עליית הסוכר בדם. על פי מחקרים רבים שבוצעו בשנים האחרונות בארצות הברית ובאירופה ,נמצא שצריכת קמח מלא עדיפה מבחינה בריאותית על פני קמח מנופה ומקטינה את הסיכונים היחסיים למוות ,במיוחד ממחלות עורקי הלב ,מחלות זיהומיות ומחלות דרכי הנשימה וסרטן ,וכמובן עדיפה על צריכת קמח לבן .זאת ,בנוסף לעובדה שצריכת קמח מלא מקטינה את הסיכון לתחלואה בטרשת עורקים ולמחלות סרטניות ,משפיעה על ירידה בגלוקוז והלפידים בסרום ,על הקטנת התסמינים של סוכרת מסוג ,2 על ירידה בספיגת שומן וכמובן על ירידה בהשמנה.
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
טבלה 2 לחם לבן ( 100גרם)
לחם מקמח חיטה מלא ( 100גרם)
אנרגיה קק"ל
247
248
מים גרם
39
39
חלבונים גרם
8.9
9.5
פחמימות זמינות גרם
52
49
סיבים תזונתיים גרם
4.2
9.0
שומן גרם
0.6
1.5
נתרן מ"ג
650
650
ברזל מ"ג
1
2.5
תיאמין מ"ג
0.08
0.27
ויטמין B3מ"ג
2.5
5.1
אשלגן מ"ג
65
250
אינדקס גליקמי (גלוקוז = )100
72
52
מחלקת התזונה ושירות המזון במשרד הבריאות יזמו לאחרונה פעילות לעידוד צריכת לחם מחיטה מלאה: •לבקשת משרד הבריאות -העדכון הנוכחי של תקן ישראל 1421 ללחם יעודכן והסימון ל"לחם מקמח מלא" יהיה כאשר אחוז הקמח המלא ,ממיני הקמחים בלחם ,אינו פחות מ־.80% •עידוד התעשיה ומתן אפשרות ליצרן לציין היגד על הלחם ,לפיו "לחם זה עומד בהמלצות משרד הבריאות לתזונה נבונה באישור משרד הבריאות" (היגד לא סופי) .ההיגד יופיע על אריזת הלחם או כשילוט במקרה של לחמים הנמכרים בתפזורת .הקריטריונים להיגד בריאותי ללחם מלא יהיו 100% :מהקמחיים במוצר יהיו מדגן מלא ,רמות נתרן של עד 400מ"ג ל־ 100גרם לחם וערך קלורי שלא עובר את 250 קק"ל ל־ 100גרם לחם. כנראה וכפי שהוזכר לעיל ,דיאטה ים תיכונית הכוללת שמן זית ,אגוזים וקמח חיטה מלא (דיאטה עשירת סיבים) ,היא נוסחה בריאותית מנצחת ויכולה להוות מגן מפני השמנה ,מחלות לב והרבה מעבר לכך.
ספרות 7. Frank B. Manson E. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women N Engl J Med 2001 345(11);790-797.
1. Gail Rogers,4 Sarah L. Booth,6,8 and Edward Saltzman WholeGrain Intake and Cereal Fiber Are Associated with Lower Abdominal Adiposity in Older Adults. Nicola M. McKeown,4,8* Makiko Yoshida,5 M. Kyla Shea,6 Paul F. Jacques,4,8 Alice H. Lichtenstein,5,8
9. University of Exeter: Research confirms Mediterranean diet is good for the mind
2. Walter Willett, JoAnn Manson, and Simin Liu Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes
8. Epidemiology: Lourida L, et al. Mediterranean Diet, Cognitive Function, and Dementia: A Systematic Review
10. Journal of Alzheimer’s Disease: Valls-Pedret C, et al. PolyphenolRich Foods in the Mediterranean Diet are Associated with Better Cognitive Function in Elderly Subjects at High Cardiovascular Risk ערכם התזונתי של המזונות ,ד"ר יעקב אילני ( פיגנבאום) 11. 2000, 12. Kaye Foster-Powell, Susanna HA Holt, and Janette C Brand-Mille. International table of glycemic index and glycemic load value. Am J Clin Nutr 2002;76:5–56.
3. Beth N. Hopping,3 Eva Erber,3 Andrew Grandinetti,4 Martijn Verheus,3 Laurence N. Kolonel,3 and Gertraud Maskarinec3. Dietary Fiber, Magnesium, and Glycemic Load Alter Risk of Type 2 Diabetes in a Multiethnic Cohort in Hawai הנחיות משרד הבריאות 4. 5. Tjepkema M. Adult obesity. Health Report (Statistics Canada, Catalogue 82-003) 2006;17(3):9-25. 6. Kellie Langlois, Didier Garriguet and Leanne Findlay.Diet composition and obesity among Canadian adults health reports 2009;20(4):11-20.
15
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
הרפואה | updateדצמבר 2013
תרשים 1
כי באלה שדבקו בדיאטה ים תיכונית ,דיאטה ים תיכונית היתה קשורה עם תפקוד קוגניטיבי טוב יותר ,שיעור נמוך יותר של ירידה קוגניטיבית וכן נמצא קשר לירידה בסיכון למחלת אלצהיימר. במחקרים שונים נמצא כי צריכת מזונות עשירים באנטיאוקסידנטים, כגון שמן זית ,פירות ,ירקות ואגוזים ,קשורה גם לתפקוד קוגניטיבי טוב יותר .עוד נמצא שצריכת שמן זית קשורה לשיפור הזיכרון המילולי. מצד שני ,המחקרים המעטים שבחנו את הקשר בין הרכב הדיאטה להשמנה -גורם סיכון למחלות הלב -הם בעלי אופי מתודולוגי מוגבל
14
והניבו תוצאות סותרות .בנוסף לכך ,מחקרים אלה בחנו את החברה המערבית והזניחו את החברה הערבית. בבית החולים נצרת נערך מחקר על 287משתתפים שאושפזו בבית החולים .במחקר לא נכללו חולים בהפרעות אכילה ,נשים בהריון ,חולי דיאליזה ומחלות לב .מתוצאות המחקר ,שעדיין לא פורסמו ,עולה כי הציבור בחברה הערבית צורך דיאטה לא בריאה ,דלת סיבים. במחקר עוקבה על נשים בגיל ממוצע 40שנה ,שערכו Frank Bועמיתיו לאורך 16שנה ,נמצא כי שילוב של גורמים באורח החיים ,משקל תקין
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
טבלה 1
בקרב אנשים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה ,תזונה ים תיכונית ,בתוספת שמן זית כתית או אגוזים ,הפחיתה את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים.
במחלות קרדיווסקולריות. תוצאות אלו תומכות ביעילות התזונה הים תיכונית בהפחתת הסיכון למחלות לב .התוצאות רלוונטיות במיוחד לאור האתגר של מניעת השמנה באוכלוסיה ושמירה על משקל נמוך.
דיון
הערות
במחקר זה ,דיאטה ים תיכונית לא מוגבלת באנרגיה ,עם תוספת של שמן זית ואגוזים ,הורידה באופן מוחלט ביותר מפי שלושה את מספר האירועים הקרדיווסקולריים ב־ 1,000איש והפחיתה באופן יחסי את הסיכון להופעת האירועים בכ־ 30%באנשים עם סיכון גבוה שלא חלו
ברור ששמן הזית הוא חלק בלתי נפרד מדיאטה ים תיכונית ,וכמעט בכל בית דואגים להבטיח הימצאות של שמן זית .לשמן זית סגולות רפואית שהוכחו במחקרים רבים .חוקרים בפקולטה לרפואה איקסטר בדקו 12 מחקרים אשר בחנו הקשר בין תפקוד קוגניטיבי ודיאטה ים תיכונית .נמצא
מסקנות
13
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית | סקירות
מזון ים תיכוני :שמן זית וקמח מחיטה מלאה והשפעתם על בריאות הציבור
Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet
Ramón Estruch, M.D., Ph.D., Emilio Ros, M.D., Ph.D., Jordi Salas-Salvadó, M.D., Ph.D.,Maria-Isabel Covas, D.Pharm., Ph.D., Dolores Corella, D.Pharm., Ph.D., Fernando Arós, M.D., Ph.D.,Enrique Gómez-Gracia, M.D., Ph.D., Valentina Ruiz-Gutiérrez, Ph.D., Miquel Fiol, M.D., Ph.D.,José Lapetra, M.D., Ph.D., Rosa Maria Lamuela-Raventos, D.Pharm., Ph.D., Lluís Serra-Majem, M.D., Ph.D.,Xavier Pintó, M.D., Ph.D., Josep Basora, M.D., Ph.D., Miguel Angel Muñoz, M.D., Ph.D., José V. Sorlí, M.D., Ph.D.,José Alfredo Martínez, D.Pharm, M.D., Ph.D., and Miguel Angel Martínez-González, *M.D., Ph.D., for the PREDIMED Study Investigators April 2013, New England
ד"ר בשארה בשאראת ,1גב' נור אבו אחמד ,2אינג' סמר
סמאווי3
.1מנהל בית החולים נצרת ,מסונף לפקולטה לרפואה בגליל – אוניברסיטת בר אילן; יו"ר החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית .2מנהלת יחידת התזונה ,בית החולים נצרת .3מהנדסת מזון ועוזרת מנהל בית חולים נצרת טבלאות מזון ים תיכוני
טבלה .1תכנית ההתערבות התזונתית והתזונה המומלצת
רקע מחקר תצפיתי שבוצע בספרד הראה קשר הפוך בין היצמדות לתזונה מזרח תיכונית ומחלות קרדיווסקולרית .הניסוי נערך באופן אקראי על דפוסי דיאטה למניעה ראשונית של אירועי לב וכלי דם.
שיטות במחקר שהתקיים במספר מרכזים רפואיים ,נבחרו באקראי משתתפים בעלי סיכון גבוהה למחלות לב ,אך ללא מחלות לב וכלי דם בתחילת המחקר .נקבעו להם שלוש דיאטות שונות :הראשונה ,דיאטה ים תיכונית עם תוספת של שמן זית כתית מעולה ,דיאטה שנייה מזרח תיכונית עם אגוזים ,ודיאטה לקבוצת ביקורת המיועדת להפחתת שומן. המשתתפים לקחו חלק בכל רבעון במפגשים חינוכיים כקבוצה וכיחידים .בנוסף קיבלו אספקה חופשית לשמן שמן כתית מעולה ,אגוזים מעורבים וגם מתנות שאינן אוכל .נקודת הסיום העיקריות הייתה שיעור גבוה של אירועי לב וכלי דם (התקף לב ,שבץ ,או מוות מלב וכלי הדם). על בסיס תוצאות הביניים ,המחקר הופסק אחרי 4.8שנים.
התערבויות ומידות תכנית ההתערבות התזונתית המפורטת והתזונה המומלצת מסוכמות בטבלה מס' .1
תוצאות 7,447איש השתתפו במחקר ,בגילאים 80-55שנה 57% ,נשים .שתי הקבוצות של דיאטה ים תיכונית נצמדו לדיאטה היטב ,על פי דיווחים עצמיים וניתוחי סמן ביולוגי .אירוע נקודת סיום ראשוני התרחש ב־288 משתתפים .יחס הסיכון המותאם היה ( 0.70מרווח ביטחון של CI],[ 95% )0.54-0.92ו־ )CI 0.54-0.96 95%( 0.72עבור קבוצת דיאטה ים תיכונית עם שמן זית כתית מעולה ( 96אירועים) ועבור קבוצת דיאטה ים תיכונית עם אגוזים ( 83אירועים) ,לעומת קבוצת הביקורת ( 109אירועים) .לא דווחו תופעות לוואי הקשורות לתזונה.
12
טבלה 1
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית
חדשות ואירועים פתיחת קורס נצרת השני – הכנה לבחינת הרישוי לקראת סטאז'
כנס בריאות האוכלוסיה הערבית השביעי
בנוכחות ובתמיכת שרת הבריאות ח"כ יעל גרמן ,נפתח ב־ 26באוגוסט 2013קורס נצרת השני להכנת בוגרי פקולטות לרפואה בחו"ל ,לבחינת רישוי רופאים בארץ .הקורס מתקיים בבית חולים נצרת – אי.מ.מ.ס.
ב־ 10באפריל 2013התקיים כנס בריאות האוכלוסיה הערבית השביעי, בבית המלון גולדן בנצרת ,בהשתתפות 250רופאים ,אחיות ועובדי בריאות מכל הארץ.
קורס זה ,בהנהלת ד"ר דליה מנסור–שווקה ,מועבר על ידי צוות מרצים בכיר מבית חולים נצרת ומבתי חולים אחרים בנצרת וברחבי ישראל, והינו קורס מיוחד המותאם לצורכי המגזר הערבי.
הכנס נערך מדי שנה על ידי החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית, כדי להעלות נושאים עדכניים לדיון ולהרחיב את בסיס הידע הנחוץ והמיומנות הנדרשת להבטחת טיפול אופטימלי בשירותי הרפואה ולפתרון הבעיות הרפואיות בעלות האופי המיוחד לאוכלוסיה הערבית. זאת ,על פי חזון החברה.
ד"ר רימון ערטול ,בוגר הקורס הראשון ,אמר" :צוות הקורס הוא צוות מיומן ומוכשר העובד במקצועיות ובמיומנות .אני מודה לכל צוות הקורס על היחס והשירות ,ומאחל המשך הצלחה בקורסים הבאים".
בדברי הפתיחה שנשא יו"ר הכינוס והחברה ,ד"ר בשארה בשאראת, הודגש נושא שיפור בריאות האוכלוסיה הערבית – הפוטנציאל מול האתגרים .בנוסף הרצתה ד"ר עידית דוברצקי-מרי ,מנהלת היחידה לטיפול נמרץ לב במרכז הרפואי בני ציון ,חיפה ,בנושא Help them .be an X-Smokerד"ר אחמד כבהא ,רופא מומחה בבריאות הציבור, מהמרכז הלאומי לבקרת מחלות ICDCבמשרד הבריאות ,סקר את הרגלי הפעילות הגופנית בקרב תושבי ישראל מעל גיל ,21תוך השוואה בין יהודים לערבים.
ראוי לציין כי הקורס הראשון הסתיים בהצלחה של 86%מהסטודנטים בבחינת הרישוי הארצית.
הקורס הנוכחי יסתיים בחודש ינואר ,2014והקורס השלישי יתחיל בסוף חודש פברואר .2014
הכנס גם כלל מושבים שונים שהתמקדו ב"חדירת הנפש אל תוך העור", "קידום בריאות הילד והמתבגר"" ,מחלות קרדיווסקולריות"" ,עין אדומה -כלים אבחוניים ודרכי טיפול" ו"סוגיות נבחרות בקידום בריאות האישה".
שרת הבריאות יעל גרמן. בירכה על הקורס
11
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית
מחויבות משרד הבריאות לשוויון בבריאות ולבריאות האוכלוסיה הערבית
בריאות האוכלוסיה הערבית מקבלת עדיפות עליונה בלשכת שרת הבריאות. השרה גרמן בביקוריה בבתי חולים בנצרת ובתחנת טיפת חלב בנגב
עם מינויה של ח"כ יעל גרמן לתפקיד שרת הבריאות ,הצהירה השרה כי בחרה בתיק זה בשל האתגרים הרבים והצורך בשינויים שהוא מביא עימו ,כאשר אחד הנושאים הבוערים לטיפול מבחינתה הוא הפערים בין מרכז לפריפריה ובין המגזר הערבי ליהודי.
בראיונות לכלי התקשורת ,הדגישה גרמן כי התקציב החדש יביא לצמצום פערים .בחודש יוני האחרון אמרה שרת הבריאות בראיון לעיתון הארץ כי היא שוקלת להקדים את הזכאות לבדיקות ממוגרפיה לאיתור סרטן השד בקרב נשים ערביות ,וזאת על סמך נתוני תחלואת נשים ערביות בסרטן השד. עוד אמרה כי היא מתכוונת לבחון את פערי התחלואה בין יהודים לערבים והצהירה על כוונתה לתמוך כספית בהקמת יחידת הצנתורים הראשונה למגזר הערבי ,שתוקם בבית החולים נצרת ותחל לפעול כבר בשנת .2014
החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית בירכה את ח"כ גרמן על מינויה ועל כוונותיה ,והיא הוזמנה לקחת חלק בכנס בריאות האוכלוסיה השביעי .נבצר מהשרה להגיע לכנס ,אך המסר שהגיע עם מכתבה היה חד משמעי" :אני מתכוונת להעמיק בסוגיות בעניין אורחות החיים של הציבור הערבי ובריאותו ,ולוקחת על עצמי את האתגר להטות אוזן קשבת ולחפש כלים ודרכים לסייע ולתרום בנושא" .במכתב זה אף ביקשה גרמן נתונים ומידע בנושא בריאות האוכלוסיה הערבית.
זאת ועוד ,ובמטרת לשפר ההנגשה הלשונית של מידע תרופתי לכלל אזרחי מדינת ישראל ,חויבו יצרני התרופות החל מ־ 1במאי ,2013לציין על האריזה את שם התכשיר בארבע שפות :עברית ,ערבית ,אנגלית ורוסית. זהו עוד צעד חשוב לצמצום פערים ולשוויון בבריאות.
מחויבותה של שרת הבריאות לנושא בריאות האוכלוסיה הערבית התבטאה מיד עם כניסתה לתפקיד ,כאשר בחרה בבית החולים נצרת (הסקוטי) להיות המוסד הרפואי הציבורי הראשון שבו ביקרה .צעד פומבי זה היה הראשון שביטא את כוונותיה :בריאות האוכלוסיה הערבית מקבלת עדיפות עליונה בלשכת שרת הבריאות .באותו יום ביקרה השרה גם בבית החולים הפריפריאלי פוריה .בביקור אחר בעיר נצרת ,כיבדה השרה גרמן בנוכחותה גם את בתי חולים צרפתי והמשפחה הקדושה.
נושא צמצום הפערים בבריאות הוא יעד מרכזי שהציב לעצמו מנכ"ל משרד הבריאות ,פרופ' רוני גמזו .החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית מברכת את משרד הבריאות על הצעדים הרבים שנעשו עד כה ,בתקופה בת שמונה חודשים ,ומאחלת הצלחה בהמשך הדרך בקידום נושאי בריאות נוספים .נכון להיום ,מצב בריאות האוכלוסיה הערבית מצריך התערבות מכל הגורמים בשל הפערים הגדולים בחלק ניכר במדדי הבריאות .התקווה היא כי עם הרצון הטוב ,נוכל יחדיו לצמצם את הפערים.
10
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית
החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית – רקע ויעדים החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית הוקמה בשנת 2009 על ידי ד"ר בשארה בשאראת ,פרופ' לוטפי ג'אבר ,ד"ר סאלח ברג'ס ,פרופ' סתוית שלו וד"ר מנחם פישר ,בשל הצורך בהקמת מסגרת לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית במדינת ישראל ובמטרה לפתח ולקדם את רמת בריאות האוכלוסיה הערבית ,לטובת כלל אזרחי המדינה המבוטחים בקופות השונות ,וברוח חוק הבריאות הממלכתי ,חזון הר"י וערכי הרפואה. בינואר 2013נבחר ד"ר בשארה בשאראת לתפקיד יו"ר החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית ,ואיתו נבחרו שמונה רופאים לחברי הוועד. בכנס הראשון ,שנערך באפריל ,2013הוצגו חברי הוועד ובעלי התפקידים: ד"ר עדוי מוחמד – מזכיר החברה ,ד"ר עבלה דראושה – גזבר. החברה פועלת כחלק ממוסדות ההסתדרות הרפואית בישראל ובין חבריה עשרות רופאים יהודים וערבים מכל חלקי הארץ.
מטרות החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית ˆ
ˆ ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ ˆ
8
ˆפעילות החברה כוללת התייחסות לכלל התחומים שבהם האוכלוסיה הערבית דורשת התמקדות בשל מאפייניה הגנטיים ,התרבותיים, החברתיים ואחרים ,ובשל אופי אורח החיים של האוכלוסיה והצרכים הבריאותיים המיוחדים הנובעים מכך. ˆהחברה מטפחת יחסי חברות בין רופאים בקהילה ובבתי חולים, ודואגת לקידום אתיקה מקצועית בין חבריה. ˆהחברה פועלת להרחבת בסיס הידע הנחוץ והמיומנות הנדרשת להבטחת טיפול אופטימלי בשירותי הרפואה ,לפתרון הבעיות הרפואיות בעלות האופי המיוחד לאוכלוסיה הערבית. ˆהחברה פועלת לקידום החינוך לבריאות באוכלוסיה הערבית ולהעמקת המודעות לגבי חשיבותו של אורח חיים בריא ,טיפול מונע וגילוי מוקדם. ˆהחברה פועלת להשפעה על קביעת מדיניות ונהלים הקשורים לבריאות האוכלוסיה הערבית ,במסגרת החברה ובמסגרת הר"י, מול הגורם המבטח (המדינה) ומול הארגונים נותני השירות (קופות חולים ובתי חולים). ˆהחברה מטפחת את המעמד והתדמית של חבריה ,המודעים לאחריותם כלפי הציבור וכלפי עמיתיהם למקצוע ופועלים בהתאם לכך. ˆהחברה פועלת לייצוג הולם של חבריה בפורומים השונים -רפואיים, בריאותיים וחברתיים -בישראל ובעולם. ˆהחברה פועלת להקמת מסגרות מתאימות להדרכת מתמחים וסטודנטים בנושא הצרכים המיוחדים ודרכי ההתנהלות להגנה
ולקידום בריאות האוכלוסיה הערבית ,וזאת בשיתוף פעולה ובתיאום עם המועצה המדעית ובתי הספר לרפואה. בראיון שהעניק ביולי האחרון ד"ר בשארה בשאראת ,יו"ר החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית בהסתדרות הרפואית בישראל, למערכת דוקטורס אונלי ,תיאר ד"ר בשארה את כוונות החברה ואת תכנית הפעולה" :התכנית לתקופה הקרובה היא לבנות את הארגון, את המוסדות שיפעלו בתוכו ויחד עם הרופאים הפעילים האחרים שהצטרפו ליוזמה ,לבנות את האסטרטגיה הנכונה לפעילות הנדרשת לחברה לבריאות המגזר הערבי בתוך מוסדות הר"י. "קיימים מאפיינים מיוחדים לאוכלוסיה זו והם שונים מאלה של האוכלוסיה היהודית או המערבית בכלל .רואים את השונות הזאת בתודעה ובמודעות לנושאי בריאות -יש הבדלים בתוחלת החיים, בתמותת תינוקות ,בשיעורי תחלואה ,במאפיינים של ביטויי המחלות השונות. "אנו מצפים שבהדרגה יצטרפו לחברה חברים נוספים ,רופאים יהודים וערבים מכל רחבי הארץ ,ולא רק מאזור הצפון .החברה פתוחה לכל הרופאים חברי הר"י ואנו מצפים שיצטרפו רופאים מומחים שיתרמו מנסיונם העשיר ומיכולת החשיבה שלהם בכל התחומים".
היעדים הבאים 1.1הדרכת הרופאים המטפלים באוכלוסיה הערבית בישראל .לכנסים הבאים יוזמנו מרצים מומחים שיוכלו להציג חשיבה אחרת ,מקורית, ולעודד גישה יצירתית ברפואה ליצירת גישות מותאמות תרבות בכל מחלה ומחלה. 2.2פעילות הסברתית באוכלוסיה הערבית עצמה כדי להגביר את המודעות שלה לגורמי סיכון למחלות ולצורך לאמץ אורח חיים בריא. המודעות לנושאים אלה היא כיום נמוכה במגזר הערבי ודי אם נצליח להפחית את מימדי העישון והשמנת יתר ולעודד צריכת מזון בריא ופעילות גופנית. 3.3עידוד ,יזום וביצוע של מחקרים רפואיים ספציפיים באוכלוסיה הערבית.
בברכה, ד"ר עדוי מוחמד מזכיר החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית
Hundreds of thousands of Israelis suffer from Dry Eye Syndrome (D.E.S.). Due to the eye sensitivity, it is highly important to remember that proper treatment of the eyes is a very serious deal. Here, the “Hylo COMOD” series of Kivema comes into play with three preparations: “Fresh COMOD”, “Hylo COMOD” and “Hylo Gel”, for treating light, medium or severe dry eyes, respectively. This highly demanded series of preparations offers a unique combination of exclusive benefits: measurable drops, adapting for a specific eye and contact lens; up to 6-month use; and contains no preservatives, and no phosphate which were found to encourage dry eyes, allergies and cornea damages. Senior ophthalmologists recommend
Senior eye doctors recommend
ight Dry eyes mthe damage ight quality of s
“Hylo COMOD” – the most efficient treatment for dry eyes It usually happens during the day, after a long stay in front of the computer screen; a few hours of watching television; a concerted eye effort; sometimes even redness may appear, or the eyes may all of a sudden start itching, burning, or even watering, for no apparent or identifiable reason. The natural tendency is to assume that a foreign body penetrated the eye and would sooner or later be removed. Unfortunately, in many cases, this burning sensation cannot be taken lightly, due to the existence of a common phenomenon, suffered by hundreds of thousands of Israelis (while many of them are not even aware to that). This phenomenon is named Dry Eye Syndrome (D.E.S.) or the more commonly – dry eyes.
Eyes must be treated seriously and sensitively Some background: The “Dry Eye Syndrome” phenomenon is becoming more and more common among those who intensely use their eyes on a regular basis and only intensifies as they get older. The phenomenon is common in generally and especially among certain groups, such as students, athletes, drivers who are exposed to air-conditioning in the car, people who are regularly exposed to the sun light, people who went through a surgery, chemotherapy patients and more. Practically, this syndrome may strike just anyone. What is this phenomenon dangerous? When dry eyes are not treated properly and on time, the cornea and the clarity and transparency of the eye may be damaged; over time, it might lead to significant harm to the quality of sight and sharpness. Again – eyes are one of the most sensitive organs in the body and therefore must be treated in the most grave and considerable manner. When dealing with dry eyes, you need to choose a particularly professional, safe and effective preparation that will allow you to use it simply, peacefully and securely. The “Hylo COMOD” series of Kivema for treating dry eyes, was specifically developed by “Ursaphrm” the leading laboratories in Europe, in order to provide a professional, efficient and secure response for particularly sensitive eyes, which must get the most proper and sensible treatment.
Combination of benefits that will provide you with a product of supreme quality “Hylo COMOD” series includes three different preparations: Fresh Comod for treating light to moderate dryness; Hylo COMOD for treating moderate to severe dryness; and Hylo Gel, for treating moderate to extreme dryness - and for using overnight. This series of preparations dictates a new innovative standard of quality in the category of preparations treating dry eyes. This unique capability of the preparations is feasible thanks to an exclusive combination of benefits which is not found in any other product. An especially significant advantage is the fact the “Hylo COMOD” series contains no preservatives, no phosphate, as opposed to many alternative products sold in the market today. Another advantage: All “Hylo COMOD” preparations are equipped with a special patent, allowing the use up to six months period after opening (versus three months use offered by other companies). The preparations contain about 300
For light to moderate dryness: Fresh COMOD
For moderate to severe dryness: Hylo COMOD
For extreme dryness (and for using overnight): Hylo Gel
measured drops, where each pressing generates a precise, measured dose. “Hylo COMOD” series is adapted for each eye and contact lens, while ensuring safe use. The series was developed and manufactured by the most advanced laboratories in Europe, which is definitely ensuring high standards of quality and safety.
Specific Comod Preparation for different types of dryness Some more information about the series: “Hylo COMOD” is designated for light to severe cases of dry eyes and can prevent eye redness as well. It contains Hyaluronic Acid, which is practically a substance naturally found in the eyes, tears, joint fluid and cartilage. The uniqueness of this acid is that it gives a tangible sense of one of the natural eye substances. This is how the preparation works (The COMOD system is an exclusive patent): When the eye lid is closed, there is pressure applied on the drop; it then becomes liquid and washes the cornea in a most pleasant and refreshing manner. When the eye lid is again opened, the drop turns to gel and creates a protective layer on the cornea – the same layer that prevents dry eyes. Today, “Hylo COMOD” series is considered as the premium series (you may also call it the “Rolls Royce”) of the tears substitute treatment for dry eyes. A unique combination of its advantages, together with its development and production in the most advanced laboratories in Europe, in the most stringent standards, make it a only an obviously natural recommendation of senior ophthalmologists: they know that a reliable solution for the various problems of dry eyes is all about professionalism, efficiency and safety of the product.
Coordination meeting and examples at the clinic: 09-9510537
Onb- 04-13 Feb 2013
For COPD patients who require maintenance treatment1,2
כלול בסל 3 הבריאות
Novartis Phama Services AG, 36 Shacham St., Kiryat Matalon, Petach - Tikva 49250, Israel Tel: 972-3-9201111 Fax: 972-3-9229230 References: 1. Onbrez Breezhaler approved prescribing information 2. Seebri Breezhaler approved prescribing information 3. 2013 חוזר מינהל רפואה להרחבת סל הבריאות Onbrez Breezhaler is indicated for maintenance of bronchodilator treatment of airflow obstruction in adult patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Seebri Breezhaler is indicated for maintenance bronchodilator treatment to relieve symptoms in adult patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
למידע נוסף יש לעיין בעלונים לרופא כפי שאושרו ע"י משרד הבריאות הישראלי,ה/ה יקר/רופא
הרפואה | updateדצמבר 2013
בריאות האוכלוסיה הערבית
דבר העורך עמיתים יקרים
زمالئي األفاضل، הנני גאה בזאת להציג את הגיליון הראשון של העיתון המיועד לבריאות האוכלוסיה הערבית .הוצאתו לאור של עיתון זה היא חלק מפעילות החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית ,אשר עוסקת בנושאים שונים ובשיטות שונות ,במטרה להוביל ולקדם את בריאות האוכלוסיה ולקדם פתרונות עבור הבעיות הרפואיות בעלות האופי המיוחד לאוכלוסיה הערבית. מטרתו של העיתון זה היא להעלות נושאים לדיון ולחשוף גם פערים וגם חוזקות בתחומי בריאות שונים ,על מנת שנוכל יחדיו להוביל את נושאי הבריאות ולקדמם לטובת כלל האוכלוסיה. בגיליון זה אנו סוקרים מאמרים ומחקרים שפורסמו ,לצד חוות דעת אישית של כמה מהרופאים הכותבים .אני מזמין את כל מי שרואה את עצמו חלק מיוזמה זו ,להצטרף ולתרום את חלקו ,לכתוב ולסקור מאמרים אשר מעניינים את הציבור הרחב ,עם התמקדות מיוחדת בבריאות האוכלוסיה הערבית כיום ,נושא שוויון בבריאות הוא אחד מעמודי האש במשרד הבריאות. לא נוכל לעמוד במקומנו פאסיביים מבלי להוביל ולתמוך ביעד זה .חלה עלינו ,כרופאים ועובדי בריאות ,אחריות אתית ומוסרית כלפי בריאות כלל האוכלוסיה ובמיוחד האוכלוסיות המוחלשות. בכנס "אלי הורביץ לכלכלה וחברה ,"2013שהיה לי הכבוד להיות נוכח בו ,הדגישה שרת הבריאות ,ח"כ יעל גרמן" :צמצום הפערים אינו מעשה
אלטרואיסטי אידאולוגי בלבד אלא מהלך תועלתני .חובה לדעת את הפערים ,ללמוד ולפעול לצמצם אותם .זה אינו פרויקט חד פעמי אלא דרך מתמשכת". אנו ,כחברה ,מושיטים יד לכל ,לשיתוף פעולה עם כל מי שעוסק באי שוויון בבריאות ובצמצום פערים ,כחלק מחובתנו המקצועית והאנושית לייעול מערכת הבריאות ולקידום בריאות האוכלוסיה. בסוף ,אני מודה מכל הלב לכל מי שכתב ,ערך ודאג להוצאת עיתון זה. בלעדיכם העיתון לא היה יוצא לאור -גם זו דרך אחת שתתרום לצמצום הפערים.
شكر من القلب لكل من ساهم وعمل من أجل إصدار هذا العدد من المجلة ،فهي منكم واليكم .نعمل ونسعى معًا من أجل صحة مجتمعنا العربي.
בברכה, ד"ר בשארה בשאראת
د .بشارة بشارات
יו"ר החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית, מנהל בית החולים נצרת
הנחיות לכותבים בחוברות הבאות "הרפואה updateבריאות האוכלוסיה הערבית" היא במה לדיונים של חברי האיגוד אודות פרסומים מרכזיים בעולם בתחום ,ולמעשה מעין ז'ורנאל קלאב איגודי.
ˆ ˆראו דוגמאות להגשה בגיליון זה בפרק הסקירות. ˆ ˆאת התכנים יש להעביר למערכת לפחות שישה שבועות טרם ירידה לדפוס.
בחוברת זו פורסמו מאמרים מקוריים ,אולם בחוברות הבאות הפורמט יהיה אחר :הסקירות יתייחסו לפרסום חשוב (מאמר/ סקירה) בעיתונות מדעית עולמית ,כאשר הכותב סוקר את החומר בקצרה ומוסיף את דעתו על הנושא.
החוברת תישלח בדואר לכל חברי האיגוד (יחד עם "הרפואה") ולרופאים רלבנטים נוספים .בנוסף ,במידה שנערך כנס ,תחולק החוברת בכנס .כמו כן ,גירסה אלקטרונית של החוברת תופץ לכלל הרופאים בישראל על ידי מערכת דוקטורס אונלי מבית הר"י ותופיע באתר החדש של החברה לבריאות האוכלוסיה הערבית.
ˆ ˆאורך כל מאמר 1,500-1,000 :מילה בשפה העברית. ˆ ˆאפשר לצרף תמונות רק אם הן מקוריות ולא מתוך המאמרים הנסקרים ,כנ"ל לגבי גרפים ,תרשימים וכיו"ב. ˆ ˆכל סקירה תכלול כותרת ,כותרת משנה ,שם הכותב ,תוארו ומקום עבודתו ,שם המאמר המקורי וכותביו.
6
בברכת קריאה נעימה, מערכת "הרפואה "update
גיליון מס' | 1דצמבר 2013
כתב העת של החברה לקידום בריאות האוכלוסייה הערבית
מבית ההסתדרות הרפואית בישראל
קידום בריאות האוכלוסיה הערבית تطوير صحة المجتمع العربي
6
דבר העורך ד"ר בשארה בשאראת
8
החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית – רקע ויעדים ד"ר עדוי מוחמד
10מחויבות משרד הבריאות לשוויון בבריאות 11חדשות ואירועים
סקירות 12מזון ים תיכוני :שמן זית וקמח מחיטה מלאה והשפעתם על בריאות הציבור ד"ר בשארה בשאראת ,גב' נור אבו אחמד, אינג' סמר סמאווי
16סקירת אוכלוסיה בסיכון גבוהה :אפיון ,שכיחות ותוצאות חולי סוכרת בקרב האוכלוסיה הערבית במחלקות פנימיות ויחידות קרדיאליות בצפון ישראל ד"ר נסייר ויליאם
20סוכרת וסרטן :ביטויים שונים בקרב ערבים ויהודים בישראל
28הזווית החברתית והחוקתית של ניתוח לחיתוך הדופן - ניתוח קיסרי ללא הוריה רפואית אלא על פי בקשת או דרישת היולדת ד"ר מנחם פישר ,ד"ר דוד שרים, ד"ר עידו שולט
מאמרים 32מתחלואה מוגברת למניעה - רפואה מותאמת אישית בגליל פרופ' ציפורה פליק זכאי ,גב' מיכל לוי, ד"ר נאדרה נאסר-סמרה ,ד"ר שיהאב שיהאב ,גב' מארי טנוס
42בריאות הנפש בחברה הבדואית בנגב – אתגרים והתמודדות ד"ר הדר שלו ,ד"ר יצחק בן ציון, ד"ר אשר שיבר
45דו"ח ראשון מסוגו חושף: פערים מגזריים בישראל בקרב חולים במחלות ראומטיות ד"ר עדוי מוחמד
47בריאות האוכלוסיה הערבית על ציר הזמן ד"ר בשארה בשאראת
חברי מערכת עורך: ד"ר בשארה בשאראת עורכת בפועל: אסתר קטן משתתפים: ד"ר בשארה בשאראת ,ד"ר סאלח ברג'ס ,ד"ר עדוי מוחמד ,גב' נור אבו אחמד ,אינג' סמר סמאווי ,ד"ר נסייר ויליאם ,פרופ' נעים שחאדה ,ד"ר סמדר שילה ,פרופ' ג'מאל זידאן ,ד"ר נטליה סיקורסקי ,ד"ר איתן פרידמן, ד"ר מריאנה שטיינר ,ד"ר מנחם פישר ,ד"ר דוד שרים ,ד"ר עידו שולט, פרופ' ציפורה פליק זכאי ,גב' מיכל לוי, ד"ר נאדרה נאסר-סמרה ,ד"ר שיהאב שיהאב ,גב' מארי טנוס ,ד"ר הדר שלו, ד"ר יצחק בן ציון ,ד"ר אשר שיבר תודות לגב' סמר סמאווי על עזרתה בהפקת גיליון זה עורכים יועצים: פרופ' יהודה שיינפלד ,פרופ' גדי קרן, פרופ' שוקי שמר
מח' פרסום ושיווק :מדיה פארם אמיר דורון050-5569003 : גולן פרץ050-3003304 :
פרופ' נעים שחאדה ,ד"ר סמדר שילה
23More aggressive clinical, pathological, and biological features of breast cancer in Arab than in Jewish women in Israel פרופ' ג'מאל זידאן ,ד"ר נטליה סיקורסקי, ד"ר איתן פרידמן ,ד"ר מריאנה שטיינר
כתובת המערכת: רח' זבוטינסקי ,35בניין התאומים ,2 ת"ד ,3566רמת גן ,מיקוד 52136 טל' ,03-6100430 :פקס03-7519673 : דוא"לharefuah@ima.org.il : כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד .כמו־כן גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד. לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים.
For nucleoside-naïve patients with chronic hepatitis B
S TA RT S T RO N G . S TAY S T RO N G .
• Powerful sustained viral suppression • High genetic barrier to resistance (2) • Favorable safety profile (4) • Histological improvement (3) • Long term outcomes (3)
(1)
REFRENCES: 1. Lampertico et al. Entecavir monotherapy in 418 NUC-naïve patients with chronic hepatitis B from field practice: high efficacy and favorable safety profile over 3 years of treatment. Poster presented at the 62nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD); November 4-8, 2011; San Francisco, CA. (Poster 1436). 2. Gish R, Jia JD, Locarnini S, Zoulim F. Selection of chronic hepatitis B therapy with high barrier to resistance. Lancet Infect Dis, 2012 Feb 8. 3. Chang TT, Liaw YF, Wu SS, et al. Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology; 2010;52:886-893. 4. Manns MP, Akarca US, Chang TT et al. Long-term safety and tolerability of entecavir in patients with chronic hepatitis B in the rollover study ETV-901. Expert Opin Drug Saf. 2012 Jan 11.
22 H a m e l a c ha S t. Ro s h Ha'ayi n , 4 8 0 9 2 , I s r ael Te l : + 9 7 2 -3 - 5231021 Fax: +9 7 2 - 3 - 9 2 2 6 8 9 6
For additional information please see Baraclude PI as approved by the Israeli MoH
A LWAYS A S T E P A H E A D in chronic hepatitis B therapy BaP0280513 120513
for people with type 2 diabetes 6 6
GEN-012-03/13-V1
No other basal insulin is more effective 1,2
*For the approved indication and handling, please refer to the approved physician leaflets at the Israeli MoH website. References: 1. Philis-Tsimikas A. et al. Clin Ther 2006;28 (10):1569-81. 2. Rosenstock J. et al. Diabetologia 2008; 51: 408-416. 3. IMS Health Inc. IMS MDAS (2011) 4. EMA website. 5. Unnikrishnan A. et al . Int J Clin Pract . 2009 Nov; 63(11):1571-7 6. Physician leaflet. 7. Novo Nordisk Israel website. 8. Novomedlink website Novomedlink.com.
כתב העת של החברה לקידום בריאות האוכלוסיה הערבית דצמבר | 2013מבית ההסתדרות הרפואית בישראל
קידום בריאות האוכלוסיה הערבית تطوير صحة المجتمع العربي
מזון ים תיכוני..: שמן זית וקמח מחיטה.. מלאה והשפעתם.. על בריאות הציבור.. סוכרת וסרטן..: ביטויים שונים בקרב ערבים.. ויהודים בישראל.. מתחלואה מוגברת.. למניעה -רפואה מותאמת.. אישית בגליל.. מחויבות משרד הבריאות לצמצום פערים ולשוויון בבריאות | פערים מגזריים בקרב חולים במחלות ראומטיות