Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit ne Udhetim
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit ne Udhetim SEKSIONI 1. Përfitimet nga Aksidentet Personale – Deri në 20.000 Euro Siguruesi do tëë paguajëë pëë rfitimet e mëë poshtëë me nëë se gjatëë udhetimit i Siguruari pëë son dëë mtime trupore aksidentale (tëë dhunshme, tëë jashtme, tëë dukshme) tëë cilat shkaktojnëë vdekjen, humbjen e shikimit ose gjymtyrëë ve, ose paaftëë si totale tëë pëë rhershme. 1. Vdekja aksidentale: 10.000 Euro. 2. Humbja e pëë rhershme e dy ose mëë shumëë gjymtyrëë ve nga shkëë putja fizike, tek ose pëë rmbi kycin e dorëë s ose tëë këë mbëë s, ose humbja totale e pëë rhershme e shikimit te plotëë nëë tëë dy sytëë : 10.000 Euro. 3. Paaftesia totale e pëë rhershme pëë r tëë punuar çfarëë do pune: 20.000 Euro. Kushte te zbatueshmte të Seksionit 1: 3.1 Pëë rveç pëë rjashtimeve tëë pëë rgjithshme, Siguruesi nuk do tëë paguajëë dëë mshpëë rblime: 3.1.1 Nëë rastet (1) dhe (2)tëë cilat nuk ndodhin brëë nda 12 muajve nga data e dëë mtimit. 3.1.2 Nëë rastin (3) vetëë m kur verifikohet se paaftesia ka zgjatur 12 muaj nga data e dëë mtimit dhe do tëë vazhdojëë pëë r gjithëë jetëë n. 3.2 Dëë mshperblimi nëë rast vdekje (1) do tëë limitohet deri nëë 1.000 Euro pëë r fëë mijet nëë n moshëë n 18 vjec nëë kohëë n e dëë mtimit. 3.3 Sipas këë tij seksioni, personat qëë janëë mbi 65 vjeç, nuk do tëë dëë mshpëë rblehen pëë r njëë shumëë mbi 5.000 Euro. SEKSIONI 2.Trajtim mjekesor dhe shpenzime riatdhesimi – deri në 30.000 Euro Nëë se i siguruari sëë muret ose dëë mtohet nëë mëë nyrëë tëë papritur gjatëë udhetimit, nga njëë sëë mundje tëë cilëë n i siguruari nuk e ka pasur mëë parëë , Siguruesi do tëë dëë mshpëë rblejëë si mëë poshtëë : 1. Shpenzimet emergjente dhe tëë arsyeshme mjekëë sore, trajtimin spitalor, duke pëë rfshirëë koston e urgjencëë s dentare vetëë m pëë r qetëë simin e dhimbjeve, jashtëë Shqipëë risëë , pëë r trajtim tëë vazhdueshëë m deri nëë 12 muaj ndëë rprerja e tëë cilit do tëë bëë het sipas këë shillëë s sëë mjekut, nëë momentin qëë i Siguruari do tëë jetëë nëë gjëë ndje tëë kthehet nëë Shqipëë ri, deri nëë 30.000 Euro. 2. Kosto tëë arsyeshme pëë r shpenzimet funerale jashtëë shtetit ose koston e kthimit tëë trupit ose hirit nëë Shqipëë ri deri 3.000 Euro. 3. Shpenzimet e riatdhesimit pëë rfshirëë ambulancëë n ajrore ose pëë rdorimin e transportit ajror special pëë r rikthimin nëë Shqipëë ri nëë se kjo ëë shtëë klinikisht e nevojshme dhe marrveshjet janëë autorizuar paraprakisht nga Siguruesi, deri nëë 30.000 Euro. 4. Shpenzimet e arsyeshme tëë udhëë timit dhe akomodimit, plus 5 Euro/dite pëë r ushqimin, e njëë tëë afëë rmi ose shokut tëë tëë Siguruarit qëë jeton nëë Shqipëë ri, i cili sipas rekomandimit mjekëë sor duhet tëë qëë ndrojëë me ju ose t’ju shoqëë rojëë nëë shtëë pi, nëë se keni marrëë paraprakisht miratimin e Siguruesit. 1
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit ne Udhetim
Përjashtimet e përgjithshme të seksionit 2. Pëë r efekt tëë këë tij seksioni, nuk rimbursohen nga Siguruesi: 1. Çdo ilaç ose medikament tëë cilin ju e dini se ju nevojitet pëë rpara udhëë timit. 2. Kostoja e çdo trajtimi ose kirurgjia (duke pëë rfshire testet diagnostikuese) tëë cilat nuk lidhen direkt me sëë mundjen ose dëë mtimin pëë r tëë cilin ju jeni shtruar nëë spital ose klinike jashtëë shtetit. 3. Kontrolli normal i syve dhe parashikimi pëë r mjete qëë ndihmojnëë pamjen, kontrolli normal i veshëë ve dhe parashikimet pëë r aparat degjimi, ekzaminimet mjekëë sore rutinëë , ose kontrollet mjekëë sore. 4. Çdo formëë e trajtimit e cila sipas vlerëë simit tëë mjekut qëë ju trajton dhe Siguruesit, mund normalisht tëë presëë deri nëë rikthimin tuaj nëë atdhe. 5. Shpenzimet qëë rrjedhin nga shtatzania ose lindja e fëë mijëë s 6. Çdo kosto ekstra nga akomodimi nëë dhome teke ose private nëë spital, klinikëë ose shëë rbim infermieristik me pëë rjashtim tëë rasteve kur ëë shtëë e këë shillueshme dhe ëë shtëë e pranuar nga Siguruesi. 7. Çdo humbje, dëë mtim i kurimit tëë dhëë mbëë ve ose protezave, gjymtyreve fallco, aparaturave tëë dëë gjimit, syzeve ose lenteve tëë kontaktit. 8. Shpenzimet e riatdhesimit tëë cilat janëë bëë rëë pa marrëë miratimin paraprak tëë Siguruesit. 9. Nëë se udhetoni kundëë r këë shillëë s sëë mjekut ose me qëë llim pëë r tëë patur trajtim mjekëë sor gjatëë udhëë timit. 10. Çdo shpenzim tëë lidhur me njëë difekt fizik, sëë mundje kronike, sëë mundje tëë lindur ose tëë trashëë guar, dhe tëë lidhur me njëë sëë mundje qëë ka ekzistuar mëë parëë (vetëë m nqs ju keni kontaktuar dhe keni rëë nëë dakort me Siguruesin pëë r pagesëë n e primit shtesëë para fillimit tëë udhëë timit). 11. Çdo shpenzim ose trajtim qëë lidhet me sëë mundjet tumorale ose kancerogjene. 12. Çdo shpenzim qëë lidhet me sëë mundjet e zemrëë s, hipertensionit dhe diabetit. 13. Çdo trajtim dentar qëë nuk bëë het pëë r trajtimin imediat tëë dhimbjeve, nëë cdo rast mbulimi ëë shtëë maksimalisht 200 euro. 14. Nuk mbulohen shpenzimet sipas këë tij seksioni pëë r personat e siguruar qëë janëë mbi 65 vjeç. Përjashtime të aplikueshme për të gjitha seksionet Siguruesi nuk do tëë paguajëë pëë r asnjëë humbje, sëë mundje, dëë mtim trupor, vdekje ose shpenzim mjeksor nëë rastet kur këë to direkt apo indirekt janëë kontribuar ose shkaktuar nga: 15. Lufta, invazioni, lufta me njëë shtet tjetëë r (e shpallur ose jo), lufta civile rebelimi, grushtet e shtetit, turbullirat civile, revolucioni ose ngjarje tëë tjera tëë këë saj natyre, pjesëë e tëë cilave ju bëë heni me dëë shirëë . 16. Jonizimi, rrezatimi, kontaminimi radioaktiv, tëë shkaktuara nga lëë ndëë t djegese nukleare ose mbeturina nukleare tëë djegieve tëë lëë ndëë ve djegese nukleare, ose eksplozioneve radioaktive toksike ose armëë tëë tjera eksplozive nukleare tëë rrezikshme. 2
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit ne Udhetim
17. Pjesmarrja nëë aktivitetet tëë rrezikshme si: alpinizmi, fluturime, (me pëë rjashtim tëë rasteve kur udhëë ton si pasagjer), pëë rfshirëë hedhjet dhe parashutizmin, sportet dimëë rore, garat me kuaj, me makina, me motociklete, garat nëë n ujëë , ski nëë ujëë , dhe çdo lloj sporti tjetëë r, qoftëë edhe si profesionist. 18. Qëë nia nëë n influencëë n e alkolit, pëë rdorimit tëë drogëë s ose intoksikimeve tëë çdo lloji. 19. Vetëë infektimi i vullnetshem, sëë mundjet veneriane ose AIDS, si dhe tëë gjithëë sëë mundjet e rrjedhura nga ose tëë lidhura me HIV 20. Vetëë vrasja, vetëë vrasja nëë tentative, ose ekspozimi i vullnetshëë m pëë rballëë rreziqeve (me pëë rjashtim tëë rasteve pëë r shpëë timin e jetëë ve njerzore) 21. Aktet kriminale e keqadashese nga persona me tëë cilëë t i Siguruari ka konflikte tëë mëë parshme, ose kur sigurimi kryhet nëë rrethana tëë paramenduara qëë favorizojnëë pagesëë n e dëë mit. 22. Zgjatja e udhëë timit pëë rtej afatit tëë lejuar. 23. Shpenzimet e bëë ra pas 3 muajsh nga data e diagnostikimit ose fillimi i trajtimit mjeksor 24. Shpenzimet e paguara nga polica, programe mjeksore private ose shtetëë rore ose projekte tëë tjera mjeksore. 25. Shpenzime tëë bëë ra nëë vendin e lëë shimit tëë policëë s, ku i Siguruari ëë shtëë dhe rezident. 26. Nuk mbulohen 50 eurot e para te çdo pagese pëë r dëë mshpëë rblim. KUSHTE TE APLIKUESHME PER TE GJITHA SEKSIONET Pagesa e dëë meve pëë r rastet e sigurimit, tëë ndodhura gjatëë periudhëë s sëë sigurimit, varen nga fakti qëë i siguruari tëë plotesojëë kushtet e mëë poshtme: 1. Tëë jetëë ose tëë ketëë qëë nëë resident nëë Shqipëë ri tëë paktëë n prej 6 muajsh pëë rpara lidhjes sëë këë saj kontrate. 2. Tëë ketëë qëë llim tëë kthehet nëë Shqipëë ri brëë nda periudhëë s sëë lejuar tëë udhëë timit. 3. Tëë ketëë pëë rgjegjëë sinëë e duhur pëë r parandalimin e aksidenteve, sëë mundjeve ose dëë mtimeve shëë ndetëë sore. 4. Tëë provojëë qëë Çertifikata e Sigurimit te jetëë lëë shuar pëë rpara fillimit tëë udhëë timit. 5. Tëë japëë informacion tëë detajuar me shkrim brëë nda kohëë s me tëë shpejtëë tëë mundur (maksimalisht brëë nda 10 diteve), pëë r çdo incident qëë mund tëë pretendohet si ngjarje Sigurimi, dhe gjithsesi tëë raportojëë tek Siguruesi pëë r ngjarjen, me telefon ose email, brëë nda 24 orëë ve nga momenti i ndodhjes sëë ngjarjes sëë sigurimit, ose kur i Siguruari ose shoqëë ruesit e tij janëë nëë gjendje koshiente. 6. Tëë sigurojëë tëë gjithëë informacionin e nevojshëë m, çertifikatat dhe tëë dhëë nat e këë rkuara nga Zyra e Autorizuar e Dëë meve ose Siguruesi, me shpenzimet e tëë Siguruarit ose pëë rfaqesuesve dhe asistenteve tëë tij legale. 7. Tëë mos shtojëë pëë rgjegjëë sinëë pëë r ndonjëë ngjarje ose tëë ofrojëë ndonjëë pagesëë , pa marrëë paraprakisht miratimin me shkrim nga Siguruesi. 8. Do tëë konsiderohet e pavlefshme polica e sigurimit qëë nuk pëë rmbush tëë gjitha këë to kushte: a)te jete plotesuar nga sistemi kompjuterik i Siguruesit, b) tëë jetëë e nëë nshkruar dhe e vulosur nga Siguruesi; c) tëë jetëë e nëë nshkruar nga i Siguruari. 3
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit ne Udhetim
Siguruesi ka te drejte te : 1. Tëë bëë jëë tëë pavlefshme çertifikatëë n e sigurimit, nëë se dëë mi pëë rmban elemente mashtruese. 2. Tëë arrijëë konsensus me tëë Siguruarin pëë r mbrojtjen ose zgjidhjen e çdo dëë mi tëë lejueshem nga ky sigurim. 3. Tëë marrëë informacionin e nevojshem nga kartela mjeksore e tëë Siguruarit me qëë llim zgjidhjen e dëë meve mjeksore. Tëë mos japëë asnjëë informacion personal mbi sigurimin e personave tëë jashtëë m ose ndonjëë organizate pa marrëë paraprakisht miratimin prej tij. 4. Tëë mos bëë jëë asnjëë pagesëë nëë se i Siguruari ka fshehur fakte reale, ose ka njëë sëë mundje tëë ekzistuar mëë parëë e cila nuk ëë shtëë pranuar nga Siguruesi, ose nëë rastet kur tëë Siguruarit i ëë shtëë i këë rkuar prim shtesëë , i cili nuk ëë shtëë paguar prej tij para datëë s sëë nisjes pëë r udhëë tim. 5. Tëë mos paguajëë mëë tepëë r se sa pëë rgjegjëë sitëë e marra sipas mbulimeve tëë seksioneve. 6. Tëë caktojëë mjekëë ekspertëë , tëë cilëë t nëë raste dëë mi, do tëë lejojnëë tëë ekzaminojnëë personin e siguruar, aq herëë sa Siguruesi e vlereson tëë nevojshme. Nëë rast vdekje tëë tëë Siguruarit, Siguruesi ka tëë drejtëë ti bëë jëë autopsinëë , me shpenzimet e veta. 7. Tëë marrëë pëë rsipëë r tëë veprojëë nëë emëë r tëë tëë Siguruarit, me shpenzimet e veta, pëë r tëë marrëë kompensim nga ndonje palëë e tretëë , nëë lidhje me ndonje paaftëë si tëë rrjedhur nga kjo kontratëë . Çdo pagesëë e pëë rfituar do ti kalojëë Siguruesit ndëë rsa i Siguruari do tëë pëë rfitojëë gjithëë asistencëë n e nevojshme. 8. Tëë mos kthejëë primin e sigurimit (tëë plotëë ose tëë pjesshëë m) pasi ëë shtëë lëë shuar Çertifikata e Sigurimit, me pëë rjashtim tëë rasteve kur udhëë timi nuk ëë shtëë kryer pëë r shkaqe qëë nuk varen nga i Siguruari. 9. Tëë kthejëë njëë pjesëë tëë primit edhe nëë rastet kur periudha e mbulimit ka filluar, por polica e sigurimit nuk ëë shtëë pëë rdorur pëë r arsye qëë nuk varen nga i Siguruari, por ai duhet tëë provojëë qëë nuk ka udhëë tuar jashtëë Shqipëë risëë gjatëë periudhëë s sëë sigurimit. 10. Nëë se mosmarrveshjet nuk zgjidhen me mirëë kuptim atëë herëë kompetentëë pëë r zgjidhjen e tyre do tëë jetëë Gjykata e Rrethit Tiranëë .
4