Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
KUSHTET E PËRGJITHSHME TE SIGURIMIT TE SHENDETIT NENI 1. POLICA E SIGURIMIT Polica e sigurimit do t’i pëë rmbahet vetëë m kushteve tëë këë saj police sigurimi, aplikimit pëë r lëë shimin e tij dhe deklarimet respektive tëë nëë nshkruara nga policëë mbajtëë si dhe personi i siguruar. NENI 2. OBJEKTI I SIGURIMIT Me këë tëë policëë sigurimi, personat e siguruar janëë tëë mbuluar pëë r rreziqet e treguara nëë “Tabelëë n e Pëë rfitimeve”. NENI 3. PËRKUFIZIME Kuptimi i fjalëë ve tëë mëë poshtme nëë policëë do tëë jetëë : Siguruesi Policëë mbajtëë si i Siguruari Pëë rfituesi Primi Shuma e Sigurimit Shtojcëë
Institucioni Spitalor
Sëë mundje
Aksident
Paaftëë sia
Shoqeria e Sigurimit. Personi qëë nenshkruan policëë n e sigurimit me kompaninëë e sigurimit Personi pëë r tëë cilin lidhet polica e sigurimit Personi i caktuar tëë marrëë shumëë n e sigurimit nëë rast tëë vdekjes sëë tëë siguruarit Shuma e parave qëë i Siguruari paguan per sigurimin brenda intervalit tëë kohëë s sëë rëë nëë dakord. Shuma maksiamle e parave tëë pagueshme nga Siguruesinëë rast dëë mi Çdo shtojcëë nëë policëë , e cila i pëë rmbahet kushteve tëë pëë rgjithshme dhe tëë veçanta, neneve shtojcëë pëë rkatëë se dhe qëë siguron njëë mbulim sigurimi shtesëë . Çdo spital apo klinikëë e cila operon nëë mëë nyrëë tëë ligjshme. Cdo qendëë r tjeter infermierike apo relaksuese nuk do tëë konsiderohen institucione spitalore. Çdo situatëë sëë mundje, p.sh çdo anormalitet qëë ndodh nëë funksion tëë organeve tëë trupit tëë personit siguruar, qëë nuk varet nga vullneti i tëë siguruarit dhe shkaktohet nga ndryshime patologjike tëë cilat mund tëë diagnostikohen nga njëë doktor. Çdo veprim i dhunshëë m, i jashtëë m, i papritur, i rastëë sishëë m dhe plotëë sisht i pavarur nga vullneti i tëë siguruarit, i cili rezulton nëë dëë mtim trupor i pavarur nga ndonjëë shkak tjetëë r. Paaftëë sia e plotëë e tëë siguruarit pëë r tëë proceduar dhe kryer çdo profesion nga i cili mund tëë pëë rfitojëë ose mund tëë shpëë rblehet. 1
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
Periudha e pritjes pjestar i
Periudha e kohëë s qëë duhet nëë mëë nyrëë qëë njëë grupit tëë siguruar tëë ketëë tëë drejtëë n tëë pëë rfitojëë nga sigurimi.
Shtrimi spitalor
Konsiderohet trajtimi qëë duhet tëë bëë het brenda njëë institucioni spitalor dhe pëë r tëë cilin i siguruari duhet tëë shtrohet tëë paktëë n pëë r njëë natëë . Nuk konsiderohet si trajtim qëë ndrimi i tëë siguruarit brenda njëë institucioni spitalor pëë r njëë periudhëë mëë tëë gjatëë se ajo e nevojshme ose nëë se ëë shtëë shtruar dhe nuk diagnostikohet asnje gjendje patologjike.
NENI 4. Policmbajtesi Persa kohe i siguruari eshte gjalle tëë gjitha tëë drejtat dhe detyrimet, lidhen me te policmbajtesin. Policmbajtesi ka tëë drejtëë n tëë percaktoje njëë policmbajtes tjetëë r ose zëë vëë ndëë suesin e tij. Çdo ndryshim i policembajtesit bëë het i vlefshëë m vetëë m pas miratimit nga siguruesi dhe pasi lëë shohet shtojca pëë rkatëë se. NENI 5. DATA E FILLIMIT Data nëë tëë cilëë n fillon polica e sigurimit me tëë drejta tëë plota. NENI 6. PËRFITUESI Pëë rfituesi caktohet nga i siguruari. Zëë vëë ndëë simi i pëë rfituesit ëë shtëë i vlefshëë m nga data e plotëë simit tëë aplikimit me shkrim pëë r zëë vëë ndëë sim. Nëë rast se pëë rfituesi vdes pëë rpara apo njëë kohëë sisht me tëë sigurarin dhe nuk ëë shtëë treguar ndonjëë pëë rfitues zëë vendëë sues, shuma e siguruar i paguhet trashëë gimtarëë ve tëë tëë siguruarit. NENI 7. KOHEZGJATJA, PËRFUNDIMI, NDRYSHIMI Pëë rveç nëë se ëë shtëë rëë nëë dakord ndryshe, kohëë zgjatja e këë saj police ëë shtëë vjetore dhe rinovimi kryhet automatikisht pëë r secilëë n periudhëë pasardhëë se vjetore duke lëë shuar miratimet pëë rkatëë se. Polica mund tëë pëë rfundojëë me këë rkesëë n e njëë rëë s palëë tek pala tjetëë r, gjithsesi rezultati i këë saj këë rkese hyn nëë fuqi pas njëë muaji. Lëë shimi, pëë rfundimi ose modifikimi i termave tëë policëë s bëë het vetëë m nga njëë person i autorizuar i kompanisëë se sigurimit. Pëë r lëë shimin, pëë rfundimin ose modifikimin e termave tëë policëë s nuk këë rkohet miratimi ose njoftimi paraprak i ndonjëë tëë siguruari ose pëë rfituesi por vetëë m policëë mbajtëë sit. Çdo ndryshim i limiteve tëë shumave tëë sigurimit nga policëë mbajtëë si nuk ka vlefshmëë ri automatike. Vlefshmëë ria fillon nga data qëë siguruesi i ka pranuar me njoftim me shkrim dhe eshte realizuar pagesa e primit. 2
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
NENI 8. DETYRIMET E POLICËMBAJTËSIT – TË SIGURUARIT Çdo ndryshim nëë adresëë n e pëë rhershme tëë tëë siguruarit, aktivitetet e tij profesionale apo tëë veçanta duhet tëë njoftohen me shkrim nga policëë mbajtëë si te Zyrat Qendrore te siguruesit brenda njëë periudhe prej 15 ditëë sh. Nëë atëë rast Siguruesika tëë drejtëë n tëë riekzaminojëë kushtet e domosdoshme pëë r mbulimin nëë sigurim dhe mëë tej, me ndonjëë shtojcëë tëë ndryshojëë primet ose pëë rfitimet nëë se kjo konsiderohet e nevojshme pa miratimin e policëë mbajtëë sit. Policëë mbajtëë si duhet tëë njoftojëë siguruesin me shkrim brenda 10 ditëë sh pëë r çdo lloj ndryshimi nëë numrin e personave tëë siguruar (shtimin apo pakëë simin e numrit tëë tëë siguruarve). Nëë rast tëë njoftimeve jo nëë kohëë data e pëë rfshirjes apo e largimit nga sigurimi do tëë pëë rcaktohet nga siguruesi. Policëë mbajtëë si ëë shtëë pëë rgjegjëë s pëë r paisjen me tëë dhëë na tëë gabuara apo tëë pamjaftueshme. NENI 9. PERSONAT E PËRJASHTUAR NGA SIGURIMI Pëë rvec nëë se bihet dakord ndryshe, janëë tëë pëë rjashtuar nga sigurimi personat: a) nëë n 16 vjeç dhe mbi 65 vjeç, b) me sëë mundje fizike, c) tëë varur nga droga dhe/ose alkooli. NENI 10. Fillimi I mbulimit ne sIgurIm per pjestaret e famIljes Sigurimi pëë r secilin person fillon nga dita e hyrjes nëë grupin e siguruar me këë tëë policëë me kusht qëë ai tëë ketëë qëë nëë i afte pëë r punëë nëë atëë ditëë . Pëë r tëë pëë rfshirëë nëë sigurim anëë tarëë t e rinj tëë cilëë t pëë rmbushin këë rkesat e policëë s, policëë mbajtëë si duhet tëë paraqesëë njëë propozim dhe Siguruesiduhet tëë lëë shojëë shtojcat pëë rkatëë se. Pëë r tëë dyja rastet e drejta pëë r sigurim pëë rfitohet pasi ka kaluar periudha e pritjes. Kjo periudhëë pëë rcaktohet nga policembajtëë si nëë aplikimin pëë r sigurim. NENI 11. PËRFUNDIMI I SIGURIMIT 1. Sigurimi pëë rfundon: a) Pas njëë muaji nga njoftimi i njëë rëë s prej palëë ve sipas masave tëë parashikuara nëë nenin 7. b) Nëë se primet nuk janëë paguar rregullisht nëë pëë rputhje me masat e nenit 14 tëë këë saj police. c) Duke bëë rëë njoftimin e policëë s nga Siguruesi nëë rast tëë nenit 7, paragrafi 3 tëë këë saj police. 3
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
2. Sigurimi i njëë anëë tari tëë grupi tëë siguruar pëë rfundon: a) Kur humb te drejten e njëë anëë tari tëë grupit tëë siguruar. b) Kur arrin moshëë n 65 vjecare. c) Kur këë rkohet me shkrim nga policëë mbajtëë si. NENI 12. PAGIMI I PRIMEVE Primi vjetor paguhet i plotëë paraprakisht. Gjithsesi mund tëë bihet dakord qëë tëë bëë het pagesa me këë ste me intervale tëë rregullta mëë tëë shkurtra se njëë vit. Pagesa e çdo këë sti provohet vetëë m me deftese xhirimi bankar ose mandat arketimi te leshuar nga siguruesi. Vonesa nëë pagesëë n e primit, i jep kompanisëë tëë drejtëë n tëë prishëë kontratëë n. Prishja e kontratëë s bëë het me njëë deklaratëë me shkrim tek policëë mbajtëë si i cili njoftohet se njëë vonesëë e mëë tejshme e pagesëë s sëë primit do tëë cojëë pas njëë muaji nga njoftimi, nëë zgjidhjen e kontratëë s. Siguruesika tëë drejtëë n tëë refuzojëë çdo dëë m qëë rrjedh nga kjo policëë qëë ka ndodhur gjatëë periudhëë s se pritjes (GRACE) nëë rast se policëë mbajtëë si nuk paguan primet e pëë rcaktuara, pëë rndryshe ka tëë drejtëë n tëë kerkoje primet perkatese. NENI 13. PJESTARËT E FAMILJES Me kusht qëë tëë jetëë rëë nëë dakord nga palëë t kontraktuese dhe pëë r mbulimet e shëë nuara nëë tabelëë n e pëë rfitimeve, me persona tëë siguruar kuptohen edhe anëë tarëë t e familjes qëë varen nga i siguruari dhe kufizohet nëë : -
Bashkëë shorti deri nëë 65 vjec; Fëë mijëë t nga 15 ditëë deri nëë 18 vjec, ose deri nëë 25 vjec nëë se janëë nëë mardhëë nie studimi dhe nuk janëë tëë martuar.
Mbulimi njëë jtave mbaron cilëë t ata
i personave tëë familjes tëë tëë siguruarit ëë shtëë subjekt i tëë kushte me tëë siguruarin. Pëë rvec këë saj mbulimi fillon dhe me fillimin dhe mbarimin e tëë siguruarve parëë sorëë nga tëë varen.
Tëë siguruarit kryesorëë duhet te paraqesin informacion mbi shendetin e pjestareve tëë familjes qëë varen nga ai duke nëë nshkruar formularëë t pëë rkatëë s tëë aplikimit dhe fakti nëë se janëë tëë pëë rshtatshëë m pëë r sigurim do tëë shqyrtohet nga Siguruesi tëë cilëë t do tëë kthejnëë pëë rgjigje me shkrim tek policëë mbajtëë si. NENI 14. SHËRBIMI USHTARAK Nëë rast se njëë i siguruar ëë shtëë listuar tek forcat e armatosura nëë kohëë paqeje ose gjate mobilizimit tëë pëë rgjithshëë m ose tëë pjesshëë m si rezervëë , vlefshmëë ria e tëë gjithe shtojcave shtyhet. 4
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
NENI 15. HEQJA E TË DREJTAVE TË PËRFITUESIT Njëë pëë rfitues privohet nga tëë drejtat nëë se ai ka shkaktuar me qëë llim vdekjen e tëë Siguruarit ose ka bëë rëë pëë rpjekje pëë r ta vrarëë . Gjithashtu perjashtohen perfituesit e deklaruar te padenje per trashegim. Tëë drejtat e tëë interesuarve tëë tjerëë , qëë me veprime dhe/ose mosveprime nuk kanëë asnjëë pëë rgjegjëë si pëë r vdekjen e tëë siguruarit, mbeten nëë fuqi. NENI 16. GJYKATA KOMPETENTE Pëë r çdo ndryshim midis policëë mbajtëë sit ose ndonjëë pale tjetëë r tëë interesuar dhe kompanisëë e cila mund tëë privohet nga tëë drejtat e këë saj police, Gjykata e Rrethit Gjyqesor Tiranëë ëë shtëë organi i vetëë m i autorizuar pëë r ta zgjidhur atëë . NENI 17. E DREJTA PËR TU TËRHEQUR Policëë mbajtëë si mund tëë tëë rhiqet nga polica aktuale brenda 14 ditëë sh nga lëë shimi i saj. Tëë rheqja hyn nëë fuqi vetëë m me deklaratëë me shkrim e cila i dëë rgohet Zyrave Qendrore tëë kompanisëë , ose i dëë rgohet me letëë r tëë regjistruar dhe con nëë ndryshimin e detyrimeve tëë policëë s pëë r tëë dyja palëë t kontraktuese. NENI 18. DETYRIMET, TAKSAT, PAGESA TË TJERA Çdo taksëë aktuale apo e ardhshme, nëë emëë r tëë palëë ve tëë treta sic janëë taksa, pulla, taksa mbi qarkullimin, qëë kanëë lidhje me policëë n e sigurimit do tëë jenëë nëë ngarkim tëë policëë mbajtëë sit, tëë siguruarit ose pëë rfituesit. NENI 21. DOKUMENTA QE NUK KANE FUQI LIGJORE Siguruesit i lind detyrimi vetëë m nga dokumenta qëë janëë nëë nshkruar nga persona tëë autorizuar nga perfaqesuesi ligjor i saj. Asnjëë tjetëë r nuk ka te drejte tëë nëë nshkruajëë ose tëë modifikojëë policat e sigurimit nëë emëë r tëë siguruesit ose tëë pranojëë deklarata apo dokumenta ligjorëë .
5
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
SHTESA TË VEÇANTA SIGURIMI NGA AKSIDENTET PERSONALE SEKSIONI 1. PËRFITIMET NË RAST VDEKJE AKSIDENTALE Siguruesimbulon tëë siguruarit nëë pëë rputhje me kushtet e pëë rgjithshme tëë policëë s dhe kushtet e vecanta tëë këë saj shtojce, pëë r rrezikun e aksidenteve personale pëë r shumëë n e siguruar tëë pëë rmendur nëë tabelëë n e pëë rfitimeve nëë rast tëë vdekjes aksidentale. NENI 1. PËRKUFIZIMI I AKSIDENTEVE Kjo shtojcëë mbulon rastet nëë tëë cilat aksidenti, ashtu sic pëë rshkruhet nëë kushtet e pëë rgjithshme tëë policëë s, i shkakton tëë siguruarit dëë mtime trupore tëë drejtpëë rdrejta tëë cilat mund tëë pëë rcaktohen me kritere tëë drejtpëë rdrejta dhe tëë cilat pëë rbëë jnëë shkakun e drejtpëë rdrejt, ekskluziv dhe tëë provuar tëë vdekjes sëë tëë siguruarit. NENI 2. PAGESA NË RAST TË VDEKJES AKSIDENTALE Nëë rast se i siguruari humb jetëë n aksidentalisht, menjëë herëë apo brenda 180 ditëë ve nga dita e aksidentit, Siguruesido t’i paguajëë pëë rfituesit shumëë n e pëë rmendur nëë tabelëë n e pëë rfitimeve nëë rast tëë vdekjes aksidentale. NENI 3. RASTE PAGESASH QE MUND TE NDODHIN Nëë se nga njëë aksident sipas këë saj shtojce ka ndonjëë rast nëë tëë cilin ndëë rthuren pagesat per demshperblim duke u bazuar ne pëë rfitimet e këë saj shtojce, Siguruesi do tëë paguajëë vetëë m shumëë n mëë tëë lartëë . Nëë se pas pagesëë s sëë dëë mshpëë rblimit nga cfarëë do lloj pëë rfitimi i këë saj shtojce lind njëë këë rkese pëë r njëë dëë mshpëë rblim mëë tëë lartëë qëë mbulohet nga kjo shtojcëë , Siguruesi do tëë paguajëë diferencëë n e shumëë s, duke pëë rfshirëë tëë dyja pëë rfitimet. Dëë mtimet anatomike, komplikacionet ose kirurgjia korrigjuese njëë vit nga data e aksidentit, konsiderohen si sëë mundje. NENI 4. DETYRIMET E POLICËMBAJTËSIT – TË SIGURUARIT Policëë mbajtëë si ëë shtëë i detyruar tëë njoftojëë me shkrim kompaninëë , Zyrat Qendrore apo ndihmëë sit e tij, brenda 4 ditëë sh pëë r çdo rast aksidenti tëë mbuluar nga kjo shtojcëë . Policëë mbajtëë si, i siguruari ose pëë rfituesi, nëë rast aksidenti, duhet tëë paraqesin tek Siguruesi çdo informacion tëë nevojshëë m dhe duhet tëë lejojnëë çdo natyre ekzaminimi apo investigimi nëë mëë nyrëë qëë tëë pëë rcaktojnëë natyrëë n e shtrirjes sëë aksidentit. Sëë fundmi ata janëë tëë detyruar, qëë me shpenzimet e tyre 6
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
tëë paraqesin çdo dokument apo çertifikatëë qëë këë rkohet. Çdo tëë rheqje nga ana e policëë mbajtëë sit, tëë siguruarit apo pëë rfituesit pëë r këë rkesat e mëë sipëë rme apo çdo pëë rpjekje e cila ka qëë llim direkt ose indirekt qëë tëë cojëë kompaninëë nëë konkluzionet e gabuara rreth aksidentit, ka si pasojëë skualifikimin e menjëë hershëë m nga dëë mshpëë rblimi dhe pa asnjëë procedurëë paralajmerimi. Çdo lloj veprimi i kompanisëë qëë ka si qëë llim verifikimin e rrethanave ose pasojave tëë aksidentit nuk mund tëë konsiderohet si detyrim pëë r tëë paguar dëë mshpëë rblimin. NENI 5. RREZIQET QË NUK MBULOHEN Kjo shtojcëë nuk mbulon:
Aksidentet qëë shkaktojnëë direkt ose indirekt dëë mtime trupore qëë ekzistonin pëë rpara lëë shimit tëë policëë s, paaftëë sitëë e tëë siguruarit si dhe pasojat dhe komplikacionet qe rrjedhin nga keto gjendje. Aksidentet e tëë siguruarit ndëë rkohëë qëë ai ka qëë nëë nëë n ndikimin e drogave narkotike, qetëë suesve, stimulantëë ve apo pijeve tëë forta me njëë pëë rqindje alkooli mëë tëë lartëë se 1‰. Aksidentet pëë r shkak tëë hyrjes sëë armikut, luftëë s apo luftëë s civile, rebelimeve apo trazirave civile nëë tëë cilat i siguruari ka qëë nëë i pëë rfshirëë nëë mëë nyrëë aktive. Vetëë vrasja ose tentative pëë r vetëë vrasje, pavarëë sisht nga gjendja mendore e tëë siguruarit, megjithatëë nëë se vetëë vrasja ndodh pas njëë viti nga lëë shimi i policëë s ky risk ëë shtëë i mbuluar. Aksidentet pëë r shkak tëë pjesmarrjes aktive se tëë sigurarit nëë shfaqje, akrobacira, aktivitete tëë rrezikshme sportive, boksi, artet marciale, zhytja skuba dhe ngjitja e maleve.
NENI 6. PAGIMI I DËMSHPËRBLIMIT Cfarëë dolloj pagese qe jepet nga kjo policëë , i paguhet policëë mbajtëë sit ose pëë rfituesve tëë pëë rcaktuar. Pagesa bëë het nga Zyrat Qendrore tëë kompanisëë ose pëë rfaqëë suesve tëë tij, menjëë herëë pas depozitimit dhe kontrollit tëë dokumentave mbëë shtetëë s. KUSHTE TË PERSONALE
VEÇANTA
TE
SIGURIMIT
NGA
AKSIDENTET
SEKSIONI 2. PAGESA PËR PAAFTËSINË E PËRHERSHME PËR SHKAK TË AKSIDENTIT Kompania, nëë pëë rputhje me kushtet e pëë rgjithshme tëë policëë s dhe kushtet e vecanta tëë këë saj shtojce, e mbulon tëë siguruarin pëë r riskun e paaftëë sisëë sëë pëë rhershme tëë plotëë ose tëë pjesshme pëë r shkak tëë aksidentit pëë r shumat e pëë rmendura nëë tabelëë n e pëë rfitimeve tëë policëë s. 7
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
NENI 1. PËRKUFIZIMI I AKSIDENTIT Kjo shtojcëë mbulon rastet nëë tëë cilat aksidenti, ashtu sic pëë rshkruhet nëë kushtet e pëë rgjithshme tëë policëë s, shkakton dëë mtime trupore tek i siguruari tëë cilat mund tëë pëë rcaktohen me kritere objektive dhe tëë cilat pëë rbëë jnëë shkakun direkt dhe tëë vetëë m dhe tëë provuar tëë paaftëë sisëë sëë perhershme te tëë siguruarit. NENI 2. DËMSHPËRBLIMI PËR PAAFTËSI TË PËRHERSHME OSE TË PJESSHME PËR SHKAK TË AKSIDENTIT Paaftëë sia e pëë rhershme pëë r shkak tëë aksidentit ndahet nëë totale dhe tëë pjesshme. Shuma e siguruar pëë rcaktohet nëë tabelëë n e pëë rfitimeve tëë policëë s. 1. Paaftëë sia e pëë rhershme e plotëë pëë r shkak tëë aksidentit Paaftëë sia e pëë rhershme e plotëë ëë shtëë ajo qëë i per shkak te se cilëë s i siguruari eshte i paafte plotëë sisht gjate gjithe jetëë s. Rastet e paaftëë sisëë sëë pëë rhershme tëë plotëë janëë vetëë m tëë mëë poshtmet: Humbja e shikimit nëë tëë dy sytëë . Humbja e lëë vizshmëë risëë nëë tëë paktëë n 2 gjymtyrëë (hemiplegia, paraplegia). 1. Paaftëë sia e pëë rhershme e pjesshme pëë r shkak tëë aksidentit Paaftëë sia e pëë rhershme e pjesshme ëë shtëë ajo qëë per shkak te se cilëë s i siguruari behet i paafte pjesëë risht gjate gjithe jetes dhe pëë rfitimi pëë rcaktohet si njëë pëë rqindje e shumëë s sëë siguruar tëë këë saj shtojce nëë pëë rputhje me tabelëë n e mëë poshtme: HUMBJA E TËË GJITHËË KRAHUT OSE DORËË S HUMBJA E LËË VIZJES SËË GJITHËË SHPATULLËË S HUMBJA TOTALE E LËË VIZJES SËË TËË GJITHËË BËË RRYLIT APO KYCIT HUMBJA TOTALE E GISHTIT TËË MADH TËË DORËË S APO GISHTIT TREGUES HUMBJA TOTALE E 3 GISHTAVE PËË RVEC GISHTIT TËË MADH TËË DORËË S APO GISHTIT TREGUES HUMBJA TOTALE E GISHTIT TËË MADH TËË DORËË S DHE TËË NJËË GISHTI PËË RVEC ATIJ TREGUES HUMBJA TOTALE E GISHTIT TREGUES DHE NJE GISHTI PËË RVEC GISHTIT TËË MADH TËË DORËË S. HUMBJA TOTALE E GISHTIT TËË MADH TËË DORËË S HUMBJA TOTALE E GISHTIT TREGUES HUMBJA TOTALE E GISHTIT TËË MESIT, GISHTIT TËË UNAZËË S APO GISHTIT TËË VOGËË L HUMBJA TOTALE E GISHTIT TËË UNAZËË S DHE GISHTIT
E DJATHTË
E MAJTË
60% 25% 20%
50% 20% 15%
30%
25%
25%
20%
25%
20%
20%
15%
20% 15% 10%
15% 10% 8%
15%
12% 8
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
TËË VOGËË L KËË PUTJAE PJESHSME E KËË MBËË S APO TËË GJITHËË GISHTAVE TËË TIJ HUMBJA E TËË GJITHËË GJYMTYRËË S SËË POSHTME APO TËË GJITHËË KËË MBËË S FRAKTURËË E GJYMTYRËË S SËË POSHTME APO KËË MBËË S E CILA NUK ËË SHTËË NGJITUR DHE NUK ËË SHTËË KTHYER NËË KUSHTET E TIJ NORMALE. FRAKTURA E KUPES SE GJURIT E CILA NUK ËË SHTËË NGJITUR DHE NUK ËË SHTËË KTHYER NËË KUSHTET NORMALE FRAKTURA E KËË RCIRIT E CILA NUK ËË SHTËË NGJITUR DHE NUK ËË SHTËË KTHYER NËË KUSHTET NORMALE HUMBJA TOTALE E LËË VIZSHMËË RISËË SËË GJURIT APO LEGENIT HUMBJA TOTALE E GISHTIT TËË MADH TËË KËË MBËË S HUMBJA TOTALE E NJËË GISHTI TËË KËË MBËË S PËË RVEC ATIJ TËË MADH SHKURTIMI I KËË MBËË S ME TËË PAKTËË N 5 CM HUMBJA E SHIKIMIT NËË NJËË SY OSE REDUKTIMI I SHIKIMIT NËË TËË DY SYTËË SURDHIMI I PLOTËË DHE I PASHËË RUESHËË M NËË NJËË VESH SHURDHIMI I PLOTËË DHE I PAKURUESHËË M NËË TËË DY VESHËË T FRAKTURA E NJËË NOFULLE TËË POSHTME E CILA NUK ËË SHTËË KTHYER NËË KUSHTET E SAJ NORMALE PJESA E ANKILOZIT TËË SHTYLLES KURRIZORE BASHKE ME DEFORMIMIN FRAKTURA E BRINJËË VE ME DEFORMIMIN E TORAXIT DHE ANORMALITETEVE ORGANIKE
30% 50% 25% 20% 15% 20% 5% 3% 15% 25% 15% 40% 25% 40% 20%
Nëë se i siguruari ëë shtëë mëë ngjëë rash, dhe kjo i ëë shtëë deklaruar kompanisëë , pëë rqindjet e mëë sipëë rme pëë r gjymtyrëë t e majta vlejnëë pëë r ato tëë djathta dhe anasjelltas. Nëë rast paaftëë sish mëë tëë ulëë ta se ato tëë pëë rmendura mëë lart, dëë mshpëë rblimi ëë shtëë njëë pëë rqindje e shumëë s sëë dhëë nëë nëë tabelëë . Humbja ose dëë mtimi i njëë organi i cili ka pasur pëë rpara aksidentit probleme funksionale, nuk jep tëë drejtëë n pëë r dëë mshpëë rblim me perjashtim te rastit kur pasojat janëë mëë serioze dhe kur aksidenti shoqerohet me këë putje tëë njëë gjymtyre ose dëë mtim te rende fizik. Ne kete rast dëë mshpëë rblimi do tëë llogaritet sipas dëë mtimit qëë ka ndodhur menjëë herëë dhe vetëë m pas aksidentit. Nëë rast humbjesh fizike apo tëë mëë shumëë trupit nëë tëë njëë jtin aksident, tëë cilat pëë rhershme tëë plotëë siç pëë rshkruhet pëë rllogaritet pasi i shtohen pëë rqindjet
organeve ose gjymtyrëë ve tëë nuk cojnëë nëë paaftëë si tëë mëë sipëë r, dëë mshpëë rblimi korresponduese pëë r secilin 9
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
dëë mtim, gjithsesi totali i pëë rqindjeve nuk mund tëë jetëë mëë i madh se 80% i shumes sëë siguruar nga kjo shtojcëë . NENI 3. RASTET E DËMSHPËRBLIMEVE TË RRITURA Nëë se pëë r shkak tëë njëë aksidenti do tëë ketëë ndonjëë rast sipas këë saj pëë rfitimeve te këë saj shtojce qëë do tëë rrise dëë mshpëë rblimet, si pasojëë e tëë njëë jtit shkak, Siguruesiëë shtëë e detyruar tëë paguajëë vetëë m shumëë n mëë tëë lartëë . Nëë se pas pagesëë s sëë dëë mshpëë rblimit tëë cfarëë dolloj pëë rfitimi sipas këë saj shtojce lind njëë këë rkesëë pëë r dëë mshpëë rblim mëë te lartëë , Siguruesi do tëë paguajëë diferencëë n, qëë pëë rfshin tëë dy pëë rfitimet. Dëë mtimet fizike, komplikacionet apo ndëë rhyrjet korrigjuese pas njëë viti nga data e askdientit janëë tëë konsideruara si sëë mundje. NENI 4. DETYRIMET E POLICËMBAJTËSIT – TË SIGURUARIT Policëë mbajtëë si ëë shtëë i detyruar tëë njoftojëë kompaninëë , Zyrat qendrore apo ndihmëë sit e tij, me shkrim, Brenda 4 ditëë sh pëë r çdo rast aksidenti tëë mbuluar nga kjo shtojcëë . Policëë mbajtëë si, i siguruari ose pëë rfituesi, nëë rast aksidenti, duhet tëë paraqesin tek Siguruesi çdo informacion tëë nevojshëë m dhe duhet tëë lejojnëë çdo natyre ekzaminimi apo investifimi nëë mëë nyrëë qëë tëë pëë rcaktojnëë natyrëë n e shtrirjes sëë aksidentit. Sëë fundmi ata janëë tëë detyruar, qëë me shpenzimet e tyre tëë paraqesin çdo dokument apo certifikatëë qëë këë rkohet. Çdo tëë rheqje nga ana e policëë mbajtëë sit, tëë siguruarit apo pëë rfituesit pëë r këë rkesat e mëë sipëë rme apo çdo pëë rpjekje e cila ka qëë llim direkt ose indirekt qëë tëë cojëë kompaninëë nëë konkluzionet e gabuara rreth aksidentit, ka si pasojëë skualifikimin e menjëë hershëë m dhe pa asnjëë procedurëë nga dëë mshpëë rblimi. Çdo lloj veprimi i kompanisëë qëë ka si qëë llim verifikimin e rrethanave ose pasojave tëë aksidentit nuk mund tëë konsiderohet si detyrim pëë r tëë paguar dëë mshpëë rblimin. NENI 5. RREZIQET QË NUK MBULOHEN Kjo shtojcëë nuk mbulon: Aksidentet qëë shkaktojnëë direkt ose indirekt dëë mtime trupore qëë ekzistonin pëë rpara lëë shimit tëë policëë s, paaftëë sitëë e tëë siguruarit si dhe pasojat e komplikacionet e lidhura me to. Aksidentet e tëë siguruarit ndëë rkohëë qëë ai ka qëë nëë nëë n ndikimin e drogave narkotike, qetëë suesve, stimulantëë ve apo pijeve tëë forta me njëë pëë rqindje alkooli mëë tëë lartëë se 0.5‰. Aksidentet pëë r shkak tëë hyrjes sëë armikut, luftëë s apo luftëë s civile, rebelimeve apo trazirave civile nëë tëë cilat i siguarari ka qëë nëë i pëë rfshirëë nëë mëë nyrëë aktive. Tentativa pëë r vetëë vrasje, ose gjymtimi i vullnetshem pavarëë sisht nga gjendja mendore e tëë siguruarit. 10
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
Aksidentet pëë r shkak tëë pjesmarrjes aktive sëë tëë sigurarit nëë shfaqje, akrobacira, aktivitete tëë rrezikshme sportive, boksi, artet marciale, zhytja skuba dhe ngjitja e maleve.
NENI 6. PAGIMI I DËMSHPËRBLIMIT Cfarëë dolloj pagese qe jepet nga kjo policëë , i paguhet policëë mbajtëë sit ose pëë rfituesve tëë pëë rcaktuar. Pagesa bëë het nga Zyrat qendrore tëë kompanisëë ose pëë rfaqëë suesve tëë tij, menjëë herëë pas depozitimit dhe kontrollit tëë dokumentave mbëë shtetëë s.
KUSHTE TË VECANTA PËË RFITIMET SIPAS SIGURIMIT SPITALOR SEKSIONI 3. SIGURIMI KRYESOR MJEKSOR Kompania, nëë pëë rputhje me kushtet e pëë rgjithshme tëë policëë s dhe kushtet e vecanta tëë këë saj shtojce, mbulon tëë siguruarin pëë r rreziqet e aksidenteve dhe sëë mundjeve i cili këë rkon shtrim nëë spital, pëë r shumat e pëë rmendura nëë tabelëë n e pëë rfitimeve tëë policëë s.
NENI 1. SHPENZIMET E SHTRIMIT NË SPITAL Nëë rast tëë shtrimit nëë nëë njëë institut spitalor tëë tëë siguruarit ose tëë njëë pjestari tëë familjes, nëë se ëë shtëë i mbuluar nga kjo shtojcëë , Siguruesi mbulon shpenzimet pëë rkatëë se ashtu sic pëë rcaktohen nëë Tabelëë n e Pëë rfitimeve. Nëë mëë nyrëë specifike janëë tëë mbuluara: a) Shpenzimet pëë r dhomëë dhe ushqim pëë r çdo ditëë shtrimi pëë r shumëë n e pëë rmendur nëë tabelëë n e pëë rfitimeve. b) Shpenzimet e shtrimit nëë spital siç janëë shëë rbimet mjeksore, pagesat e kirurgut ekzaminimet laboratorike dhe diagnostikuese, ilaçe, anestezia dhe pëë rdorimi i sallëë s sëë operacionit, gjaku si dhe substancat qëë rrjedhin prej tij apo e zëë vendëë sojnëë atëë , trajtimi me materiale radioactive, trajtimi me veshkëë artificiale, materiali strukturor kockor si dhe infermiere tëë vecantëë gjatëë natëë s nëë se konsiderohet e nevojshme nga mjeku pëë rkatëë s. NENI 2. DETYRIMET E POLICËMBAJTËSIT Policëë mbajtëë si apo i siguruari kanëë detyrimin, tëë informojnëë me shkrim nëë Zyrat Qendrore tëë kompanisëë ose nëë pëë rfaqëë suesit e tyre lokalëë pëë r shtrimin nëë spital tëë tëë siguruarit pëë r trajtim nëë njëë institucion spitalor dhe gjithsesi pëë rpara daljes, vecanëë risht pëë r rastet e shtrimit tëë programuar jashtëë shteti, Siguruesi duhet tëë 11
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
njoftohet pëë rpara nisjes sëë tëë siguruarit. Ne rast te kundëë rt ata humbin tëë gjitha tëë drejtat e tyre per demshperblim. Nëë rast tëë pëë rdorimit tëë pëë rfitimeve tëë sigurimeve shoqëë rore, këë rkohen kopje tëë recetave dhe faturave, tëë shoqëë ruara me njëë deklaratëë tëë organizatëë s qëë pëë rshkruan nëë detaje shumëë n e paguar. Nëë rast tëë shtrimit jashtëë shteti, i siguruari duhet tëë paraqesëë tek Siguruesi dokumentacionin e plote ne gjuhen shqipe (pëë rkthimin zyrtar). Policëë mbajtëë si apo i siguruari duhet t’i sigurojnëë kompanisëë çdo informacion apo dokument qëë mund tëë këë rkohet me shpenzimet e tij. NENI 3. PAGIMI I DËMSHPËRBLIMIT Cfarëë dolloj pagese qe jepet nga kjo policëë , i paguhet policëë mbajtëë sit ose pëë rfituesve tëë pëë rcaktuar. Pagesa bëë het nëë Zyrat Qendrore tëë kompanisëë ose pëë rfaqëë suesve tëë tij, menjëë herëë pas lëë shimit dhe kontrollit tëë dokumentave mbëë shtetëë s. NENI 4. EKZAMINIMI MJEKSOR Siguruesi ka tëë drejtëë n qëë me shpenzimet e saj te caktoje nje doktor qëë tëë ekzaminojëë çdo person qëë mbulohet nga kjo shtojcëë , gjatëë shtrimit tëë tij apo edhe mëë vonëë . Nëë rast se i siguruari refuzon këë tëë ekzaminim mjeksor, Siguruesi nuk ka asnjëë detyrim tëë paguajëë dëë mshpëë rblim tëë siguruarit. NENI 5. RREZIQET QË NUK MBULOHEN Shtojca aktuale nuk mbulon: Çdo lloj sëë mundje apo keqfunksionim patologjik, qëë ka ekzistuar pëë rpara këë tij sigurimi, si dhe sëë mundjet brenda 30 ditëë ve tëë para tëë këë tij mbulimi. Shqetëë simet kongjenitale Situatat patologjike pëë r shkak tëë tentatives per vetëë vrasjer pavarëë sisht nga gjendja mendore e tëë siguruarit. Crregullimet mendore, fizike, krizat e epilepsisëë , trajtim estetike dhe kirurgjia plastike. Trajtimi i dhëë mbit dhe protezat nëë pëë rgjithesi. Operacionet nëë nofull dhe trajtimi i dhëë mbit pëë r shkak tëë aksidentit tëë cilat kanëë ndodhur ndëë rkohëë qëë polica ka qëë nëë nëë fuqi, janëë tëë mbuluara. Aksidentet apo sëë mundjet qëë kanëë ndodhur jashtëë shteti janëë tëë mbuluara vetëë m pëë r periudhëë n e shtrimit nëë njëë institut spitalor. Lindja e fëë mijëë s, aborti dhe nëë pëë rgjithëë si çdo situatëë e lidhur me lindjen ose terapia pëë r shtatzani. Aksidentet pëë r shkak tëë pjesmarrjes aktive sëë tëë siguruarit nëë gara, akrobacira, boks, arte marciale, zhytjet dhe ngjitjet nëë mal. 12
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
Dëë mtimet trupore qëë kanëë ndodhur gjatëë akteve kriminale apo pëë rpjekjeve pëë r t’i bëë rëë keq tëë siguruarit. Virusi HIV (AIDS). Operacioni pëë r korrigjimin e anormaliteteve ophtamologjike refractive. Rastet tëë cilat janëë si shkak i pushtimit nga forcat armike, lufta apo lufta civile, revolucioni dhe pjesmarrje aktive ne trazirat politikocivile. NENI 6. SHTRIME TË NJËPASNJËSHME NË SPITAL Dy ose mëë shumëë shtrime nëë njëë insitut spitalor si pasojëë e tëë njëë jtit shkak ose si pasojëë e komplikacioneve tëë tëë njëë jtit shkak, konsiderohen si njëë shtrim pëë rvec nëë se ka intervale midis tyre mëë tëë mëë dha se 90 ditëë .
KUSHTE TË VECANTA SIGURIMI PËR PËRFITIMIN E SHTRIMIT NË SPITAL SEKSIONI 1. DËMSHPËRBLIMI SPITALOR Siguruesi, nëë pëë rputhje me kushtet e pëë rgjithshme tëë policëë s dhe kushtet e vecanta tëë këë saj shtojce, mbulon tëë siguruarin pëë r rreziqet e aksidenteve dhe sëë mundjeve i cili këë rkon shtrim nëë spital, pëë r shumat e pëë rmendura nëë tabelëë n e pëë rfitimeve tëë policëë s. NENI 1. DËMSHPËRBLIMI SPITALOR (SHTRIMI NË SPITAL) Nëë se njëë aksident apo sëë mundje i ndodh tëë siguruarit ose njëë prej anëë tarëë ve tëë familjes, tëë cilëë t janëë tëë mbuluar me këë tëë policëë , dhe ai ose ata janëë tëë detyruar tëë shtrohen nëë spital pëë r trajtim ose operacion kirurgjik, Siguruesi do tëë paguajëë si njëë dëë mshpëë rblim ditor spitalor pëë r njëë periudhëë deri nëë 90 ditëë , sipas rastit, shumëë n e pëë rcaktuar nëë tabelëë n e pëë rfitimeve. Policëë mbajtëë si i paraqet siguruesit nëë fund tëë çdo muaji, njëë certifikatëë nga spitali rreth natyrëë s sëë sëë mundjes sëë tëë siguruarit dhe kohëë zgjatjen e shtrimit nëë spital. NENI 2. DETYRIMET E POLICËMBAJTËSIT – TË SIGURUARIT Policëë mbajtëë si apo i siguruari kanëë detyrimin tëë informojnëë me shkrim nëë Zyrat Qendrore tëë kompanisëë ose nëë pëë rfaqëë suesit e tyre lokalëë pëë r shtrimin nëë spital tëë tëë siguruarit pëë r trajtim nëë njëë institucion spitalor brenda 8 ditëë sh nga data e hyrjes nëë spital dhe gjithsesi pëë rpara se tëë dalëë , vecanëë risht pëë r rastet e shtrimit tëë programuar jashtëë shteti, Siguruesi duhet tëë njoftohet pëë rpara nisjes sëë tëë siguruarit. Mos respektimi i ketij neni sjell humbjen e te drejtes per demshperblim. 13
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
Nëë rast tëë shtrimit jashtëë shteti, i siguruari duhet tëë paraqesëë dokumentat tek kompania, tëë shoqëë ruara me pëë rkthimin zyrtar. Policëë mbajtëë si apo i siguruari duhet t’i sigurojnëë kompanisëë çdo informacion apo dokument qëë mund tëë këë rkohet me shpenzimet e tij. NENI 3. PAGIMI I DËMSHPËRBLIMIT Çfarëë dolloj pagese qe jepet nga kjo policëë , i paguhet policëë mbajtëë sit ose pëë rfituesve tëë pëë rcaktuar. Pagesa bëë het nga Zyrat qendrore tëë kompanisëë ose pëë rfaqëë suesve tëë tij, menjëë herëë pas lëë shimit dhe kontrollit tëë dokumentave mbëë shtetëë s. NENI 4. EKZAMINIMI MJEKSOR Siguruesi ka tëë drejtëë n qëë me shpenzimet e veta te caktoje njëë doktor qe tëë ekzaminojëë çdo person qëë mbulohet nga kjo shtojcëë gjatëë shtrimit tëë tij apo edhe mëë vonëë . Nëë rast se i siguruari refuzon këë tëë ekzaminim mjeksor, Siguruesi nuk ka asnjëë detyrim tëë paguajëë dëë mshpëë rblim tëë siguruarit. NENI 5. RREZIQET QË NUK MBULOHEN Shtojca aktuale nuk mbulon: Çdo lloj sëë mundje apo keqfunksionim patologjik, qëë ka ekzistuar pëë rpara këë tij sigurimi, si dhe sëë mundjet brenda 30 ditëë ve tëë para tëë këë tij mbulimi. Dëë mtimet trupore pëë r shkak tëë tentatives pëë r vetëë vrasje, pavarëë sisht nga gjendja mendore e tëë siguruarit nëë atëë moment. Dëë mtimet Trupore pëë r shkak tëë hyrjeve tëë armikut, luftëë s civile apo tëë jashtme, revolucionit dhe kryengritjeve politike. Crregullimet mendore, fizike, krizat e epilepsisëë , trajtim estetike dhe kirurgjia plastike me pëë rjashtim tëë atyre qëë janëë tëë nevojshme pëë r shkak tëë aksidentit i cili ka ndodhur gjatëë periudhëë s sëë sigurimit tëë këë saj shtojce, ekzaminimet mjeksore parandaluese, (check- up), alkoolizmin kronik dhe pëë rdorimi i substancave narkotike. Lindja e fëë mijëë s dhe komplikacionet, aborti dhe nëë pëë rgjithesi çdo situatëë e lidhur me lindjen ose komplikacionet gjatëë lindjes. Dëë mtimet trupore qëë kanëë ndodhur gjatëë akteve kriminale apo pëë rpjekjeve pëë r t’i bëë rëë keq tëë siguruarit. Aksidentet pëë r shkak tëë pjesmarrjes aktive sëë tëë siguruarit nëë gara, akrobacira, boks, arte marciale, zhytjet dhe ngjitjet nëë mal. Virusi HiV (AiDS). Operacioni pëë r korrigjimin e anormaliteteve ophtamologjike refractive. 14
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
NENI 6. SHTRIME TË NJËPASNJËSHME NË SPITAL Dy ose mëë shumëë shtrime nëë njëë insitut spitalor si pasojëë e tëë njëë jtit shkak ose si pasojëë e komplikacioneve tëë tëë njëë jtit shkak, konsiderohen si njëë shtrim pëë rvec nëë se ka intervale midis tyre mëë tëë mëë dha se 90 ditëë .
15
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
KUSHTET E VECANTA MBULIMI I SHPENZIMEVE SPITALORE SEKSIONI 2. MBULIMI I SHPENZIMEVE JASHTË SPITALIT Kompania, nëë pëë rputhje me kushtet e pëë rgjithshme tëë policëë s dhe kushtet e vecanta tëë këë saj shtojce, mbulon tëë siguruarin pëë r rreziqet e aksidenteve dhe sëë mundjeve i cili këë rkon shtrim nëë spital, pëë r shumat e pëë rmendura nëë tabelëë n e pëë rfitimeve tëë policëë s. NENI 1. SHPENZIMET JASHTË SPITALIT Nëë rast sëë mundje apo aksidenti tëë mbuluar nga kjo shtojcëë , Siguruesi mbulon tëë siguruarin pëë r shpenzimet e lidhura me ekzaminimet diagnostikuese. Policëë mbajtëë si do t’i paraqesëë kompanisëë , nëë fund tëë çdo muaji, dokumentat e mëë poshtëë m qëë justifikojnëë shpenzimet spitalore tëë tëë siguruarit: Pëë r ekzaminime diagnostikuese Dokumenta diagnostikuese dhe këë shilluese qëë tregojnëë arsyen pëë r doktorin qëë rekomandon ekzaminimin. Faturat ose dokumentat origjinale tëë shëë rbimeve tëë bëë ra tëë legalizuara nga zyra e taksave duke pëë rmendur tipin e ekzaminimit diagnostikues. ----% e këë tyre shpenzimeve mbulohet deri nëë maksimum tëë shumëë s sëë sigurimit vjetore tëë treguar pëë r secilin nga rastet e mëë sipëë rme nëë tabelëë n e pëë rfitmeve tëë policëë s. Nëë rast se faturat origjinale tëë shpenzimeve jashtëë spitalit paraqiten tek sigurimet shoqëë rore, tek siguruesi duhet tëë paraqiten kopjet e legalizuara dhe certifikata e sigurimeve shoqëë rore pëë rkatëë se dhe deri nëë limitin maksimal tëë pëë rkufizuar nëë tabelëë n e pëë rfitimeve tëë policëë s. NENI 2. DETYRIMET E POLICËMBAJTËSIT – SIGURUARIT Policëë mbajtëë si ose i siguruari duhet tëë furnizojnëë kompaninëë me informacion shtesëë dhe ti paraqesin me shpenzimet e tyre çdo dokument qëë këë rkohet. NENI 3. PAGIMI I DËMSHPËRBLIMIT Dëë mshpëë rblimet e pagueshme nga kjo shtojcëë bëë hen nga zyrat qendrore tëë kompanisëë ose zyrat e pëë rfaqëë suesve pas paraqitjes dhe kontrollit tëë dokumentave pëë rkatëë s. NENI 4. RREZIQET QË NUK MBULOHEN Kjo shtojcëë nuk mbulon: a). çdo lloj sëë mundje ose dëë mtime trupore ose komplikacionet e tyre tëë cilat kanëë ekzistuar mëë parëë , sëë mundjet e lidhura me to si dhe sëë mundjet qëë kanëë ndodhur Brenda 30 ditëë ve tëë para tëë sigurimit. b) Shqetëë simet kongjenitale / 16
Kushtet e Pergjithshme te Sigurimit te Shendetit
c) Shpenzimet e lidhura me sytëë c). Dëë mtimet trupore pëë r shkak tëë vetëë vrasjes sëë tentuar pavarëë sisht nga gjendja mendore e tëë siguruarit. d). Crregullimet mendore, fizike, krizat e epilepsisëë , trajtim estetike dhe kirurgjia plastike. Trajtimi i dhëë mbit dhe protezat nëë pëë rgjithesi. Operacionet nëë nofull dhe trajtimi i dhëë mbit pëë r shkak tëë aksidentit tëë cilat kanëë ndodhur ndëë rkohëë qëë polica ka qëë nëë nëë fuqi, janëë tëë mbuluara. e). Lindja e fëë mijëë s, aborti dhe nëë pëë rgjithesi çdo situatëë e lidhur me lindjen ose terapia pëë r shtatzani. f). Dëë mtimet trupore qëë kanëë ndodhur gjatëë akteve kriminale apo pëë rpjekjeve pëë r t’i bëë rëë keq tëë siguruarit. g). h). Aksidentet pëë r shkak tëë pjesmarrjes aktive sëë tëë siguruarit nëë gara, akrobacira, boks, arte marciale, zhytjet dhe ngjitjet nëë mal. i) Virusi HIV (AIDS).
17