“Desarrollo rural y la Seguridad Alimentaria”
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
TEMA:
PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA SERVICIO:
HOSPITALIZACION DE MEDICINA INTERNO:
SANCHEZ QUISPE DOUGLAS JOSE
Proceso De Atención De Enfermería 1.-FASE DE VALORACION: 1. Elección del Caso 1.1.- Datos de Filiación: Nombres y Apellidos
: B.A.C
Sexo
: Masculino
Etapa de Vida
: Adulto mayor
Edad Cronológica
: 79 años, 3 meses y 16 días
Lugar de Nacimiento
: Lima
Fecha de Nacimiento
: 24/02/1934
Domicilio
: Carmen de la Legua. Jr. Ángel Quispe 584
1.2.- Motivo de Ingreso: Paciente refiere que hace aproximadamente 6 horas, antes del ingreso presenta temblor generalizado en todo el cuerpo, asociado a palpitaciones, posteriormente dichas palpitaciones se hacen más intensas provocándole dolor torácico y ansiedad por lo que decide dirigirse al servicio de emergencias del Hospital San José, donde posteriormente es derivado al servicio de medicina.
1.3.-Antecedentes Patológicos:
Hipertensión arterial. Disminución de la visión. EPOC. Hiperplasia prostática. Hospitalizado por apendicitis.
1.4.- Diagnostico Medico:
EPOC descompensado Anemia aguda FARVC HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica
1.5.- Tratamiento Médico:
Dieta Licuada VT: 1500 por SNG J.H Amlodipino 5 mg 1 tableta c/24 hrs. Por SNG Ceftriazona 2 gr c/24hrs E.V Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs E.V Hidrocortisona 100 mg c/8hrs E.V Ranitidina 50 mg c/12hrs E.V Furosemida 10 mg c/12 hrs. E.V Digoxina 0.25 mg 01 tableta V.O Por SNG Enalapril 20 mg 01 tableta c/12 hrs Por SNG Acetilcisteina 100 mg 01 tableta después de almuerzo Por SNG Captopril 25 mg 01 tableta PRN> 160/80 Suplemento B-12 Bedoyecta 01 ampolla I.M c/6 hrs. Bromuro de Ipatropio 3 puff c/4 hrs. O2 por C.B.N 2 L/min. C.F.V + BHE + monitoreo cardiaco
2.- RECOLECCION DE DATOS: 2.1.- Datos subjetivos: Lic. Reporta Paciente con el siguiente Dx: EPOC descompensado FARVC, HTA D/C Hepatopatía crónica, febril, con tratamiento completo.
2.2.- Datos Objetivos: Examen Físico Céfalo Caudal Cabeza: Normocefalo. Cabello: Buena implantación de cuero cabelludo. Cara: rostro redondo, simétrico. Ojos: simétricos, Isocoricas. Ojeras: limpio. Boca: Mucosa oral semihidratada. Nariz: con presencia de sonda nasogástrica e cánula binasal. Cuello: simétrico, no se palpan ganglios. Tórax: Simétrico, murmullo vesicular presente. Pulmones: Presenta roncantes en ambos campos pulmonares. Abdomen: Globuloso. No doloroso. Piel: Tibia y limpia. Edema en miembros superiores e inferiores.
2.3. Documentos de Medición Hemograma completo Examen Hematíes Hemoglobina Volumen corpuscular medio Hemoglobina corpuscular media Concentración de hemoglobina corpuscular media Amplitud de distribución eritrocitaria - SD Amplitud de distribución eritrocitaria - CY Recuento de plaquetas Volumen plaquetario medio Hematocrito Leucocitos Neutrófilos segmentados Linfocitos
Resultado 4,4 9.4 67.12 fl
Valor Referencial
21.22 pg
26 – 32 pg
31.50 g/dl
32 – 36 g/dl
44 fl
37 – 54 fl
18.71 %
24 – 50 %
50.00 0.00 fl
150.00 – 450.00 6.00 – 9.50 fl
29.80 % 13.89 x 10 3 90 % 06 %
40.00 – 54.00 % 4.00 – 10.00 % 50 – 70 % 18.0 – 42.0 %
13.0 – 18.0 80 – 95 fl
SITUACION PROBLEMÁTICA Paciente adulto mayo ♂, febril, en aparente regular estado general, en aparente regular estado normal, con un Glasgow 12, ventilando con apoyo de O2 por cánula binasal a 3 Lt/min. Presenta sonda nasogástrica a gravedad, cuello simétrico, no se palpan ganglios, tórax simétrico, presenta murmullo vesicular, a la auscultación presenta roncantes en ambos campo pulmonares, con leve tiraje subcostal, abdomen globulosos, presenta edema en miembros superiores, con jeringa heparinizada, en el miembro superior izquierdo, portador de pañal, presenta sonda vesical a circuito cerrado, con contenido de diuresis clara. Miembros inferiores con edemas. Con movilidad disminuida en miembros.
3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS:
DOMINIOS
DOMINIO 2: Nutrición
DOMINIO 4: Actividad y Reposo
DOMINIO 11: Seguridad y Protección
DATOS Paciente presenta edema en miembros superiores e inferiores. Paciente hace uso de músculos accesorios para poder respirar. Presenta disnea y tiraje subcostal Paciente con aumento de la temperatura corporal. Paciente con dispositivos invasivos.
4.-CONFRONTACIÒN CON LA LITERATURA – ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Datos Relevantes
Dominio/Clase
Base Teórica
Problema /Código
Factor Relacionado
Excesos de volumen de líquidos
Datos subjetivos :
Dominio 2
LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica.
Nutrición
Datos objetivos
:
Paciente presenta edema en miembros superiores e inferiores.
Clase 5 Hidratación
:
Aumento de la retención de líquidos isotónicos. Edema
:
El edema (o hidropesí a) es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercel ular o intersticial, además de las cavidades del organismo.
Exceso volumen líquidos
de Compromiso de de los mecanismos reguladores.
Código: 00026
Patrón respiratorio ineficaz Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica. Datos objetivos
:
Paciente presenta leve tiraje subcostal y disnea.
Dominio 04
:
Actividad/Repos o Clase 04 Patrón respiratorio ineficaz
:
La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada. Patrón respiratorio EPOC ineficaz Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Código: 00032 (EPOC) es un proceso patológico que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible y es, por lo general, progresiva, y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos.
Fatiga de músculos respiratorios
los
Riesgo de infección Datos subjetivos :
Dominio 11
LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica.
Seguridad y protección
Datos objetivos
:
Paciente presenta dispositivos invasivos.
Clase 1 Infección
:
:
Riesgo de ser invadido por organismos Riesgo patógenos. infección
de Procedimientos invasivos.
Código: 00004
Hipertermia Datos subjetivos :
Dominio 11
LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica.
Seguridad y protección
Datos objetivos
:
Paciente diaforético, con alza térmica.
Clase 6
:
:
Termorregulación
Elevación de la temperatura corporal Hipertermia por encima del rango normal. Código: 00007
Procesos patológicos
II.
FASE DE DIAGNOSTICO: DATOS RELEVANTES
DOMINIO/ CLASE
DEDUCCION
Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica. Datos objetivos
:
Paciente presenta edema en miembros superiores e inferiores.
Dominio 2
:
Nutrición Clase 5 Hidratación
:
PROBLEMA REAL
El edema es la acumulación de líquido en el espacio interst icial, es un Exceso de síntoma más volumen no una de líquidos enfermedad. Causada posiblemente por alguna de sus patologías.
POTENCIAL
FACTOR RELACIONADO
DETERMINAN TE
Compromiso de los mecanismos reguladores.
CONDICION AL
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) causa una
Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica.
Datos objetivos
:
Paciente presenta leve tiraje subcostal y disnea.
Dominio 04 : Actividad/ Reposo Clase 04 Patrón respiratorio ineficaz
:
infección de inicio violento y repentino que produce inflamación en Patrón pulmones y respiratorio bronquios, la ineficaz cual genera trastornos respiratorios siendo uno de sus síntomas disnea, lo que hace que el paciente tenga que apoyarse en músculos accesorios, lo que resulta en tirajes.
Fatiga de los músculos respiratorios.
Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica. Datos objetivos Paciente presenta dispositivos invasivos.
:
Dominio 11
:
Seguridad y protección Clase 1 Infección
:
El tener diferentes dispositivos invasivos como vías periféricas sondas nasogástricas y vesical, son puertas de entradas para agentes patógenos, las cuales se convierten en un riesgo de adquirir una infección.
Riesgo de infección
Procedimi entos invasivos.
Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica.
Datos objetivos
:
Paciente diaforético, con alza térmica.
Dominio 11
:
Diferentes patologías Seguridad y causan alza protección térmica, siendo esta una señal Clase 6 : infección, Hipertermia pudiendo Termorregulació causar n convulsiones si es que no es tratado a tiempo.
Procesos patológicos
III.
FASE DE PLANEACIÓN 1. Priorización de los Diagnósticos Enfermero Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los músculos respiratorios M/P Disnea y tiraje subcostal.
Hipertermia R/C Procesos patológicos M/P alza térmica y diaforesis.
Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de los mecanismos reguladores M/P Edema en miembros superiores e inferiores.
Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.
2. Esquema de Plan de Atención Didáctico DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los músculos respiratorios M/P Tiraje subcostal.
OBJETIVOS El paciente presentara un Patrón respiratorio eficaz.
INTERVENCION DE ENFERMERIA CFV: en especial la frecuencia respiratoria. El paciente mantendrá una posición semiflower. Administración de antibióticos como: Ciprofloxacino. Aplicar broncodilatadores Realizar terapia respiratoria como palmo terapia.
FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENF. Nos permite observar signos de alarma. Para que haya una mejor apertura del tracto respiratorio y así pueda haber un mejor paso del O2. Antibiótico para combatir bacterias Gram + y Gram – como las bacterias causantes de la EPOC. Esto para poder expandir los bronquios. Esto para ayudar a expectorar las secreciones.
EVALUACION Paciente continúa con un patrón respiratorio ineficaz.
Hipertermia R/C Procesos El paciente no patológicos M/P presentara alza térmica y hipertermia. diaforesis.
Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de los mecanismos reguladores M/P Edema en miembros superiores e inferiores.
El paciente no presentara exceso de volumen de líquidos.
CFV: en especial la temperatura. Utilización de medios físicos. Administración de antipiréticos como el Metamizol.
Nos permite observar signos de alarma. Nos ayuda a disminuir la temperatura de una manera no invasiva. El Metamizol es un fármaco de excelencia para disminuir la temperatura.
Paciente continúa con hipertermia.
C.F.V Realzar balance hídrico. Administración de diuréticos como la furosemida.
Nos permite observar signos de alarma. Realizar el balance hídrico nos permite controlar los fluidos que ingresan y egresan. La furosemida es el diurético de excelencia para disminuir el edema.
Paciente Continúa con exceso de volumen de líquidos
Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.
El paciente no presentara riesgo de infección.
C.F.V Utilización de medidas de bioseguridad. Realizar el cambio de los dispositivos invasivos según las fechas establecidas en la organización.
Nos permite observar El paciente no signos de alarma en presento infección especial la temperatura la cual es señal de infección. Utilizando las medidas de bioseguridad nos permite disminuir el riesgo de infección. Realizar el cambio de los dispositivos invasivos según las fechas establecidas permite disminuir el riesgo de infección.
IV.
FASE DE EVALUACIÓN 1. 2. 3. 4.
V.
Paciente continúa con un patrón respiratorio ineficaz. Paciente continúa con hipertermia. Paciente Continúa con exceso de volumen de líquidos El paciente no presento infección
BIBLIOGRAFÍA 1. NADA edición 2012 – 2014