Manejo cotidiano de la rinitis y la rinosinusitis formateado by dr.cuvillo

MANEJO'COTIDIANO'DE'LA'RINITIS'Y'LA' RINOSINUSITIS!

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Autores:! Alfonso!del!Cuvillo! Vicente!Mira! Carmen!Millán!

MANEJO COTIDIANO DE LA RINITIS Y LA RINOSINUSITIS Prologo Cuando los profesionales de las unidades de Gestión Clínica de Neumología-Alergia y de Otorrinolaringología me han pedido que escriba unas líneas en el prólogo de esta guía, no puedo expresar nada más que mi satisfacción por la solicitud, no solo como Director Gerente del Hospital de Jerez sino también como Médico de Atención Primaria y Alergólogo. En línea con las estrategias del SSPA, esta guía es un ejemplo de la colaboración y coordinación entra Atención Primaria y Atención Hospitalaria, que redunda en una atención sanitaria integral y de alta calidad. Esta herramienta es de fácil manejo, agradable y clara en sus conceptos. No es un documento que se lee y se archiva, sino que su hábil realización permite su consulta diaria en caso de que se precise. La incidencia y prevalencia de la enfermedad alérgica en nuestra población hace que la capacidad de resolución de los profesionales de Atención Primaria, a través de la formación complementaria, se mejore con la publicación de esta guía clínica. Por todo ello, no me queda más que felicitar a las Unidades de Gestión Clínica de Neumología-Alergia y de Otorrinolaringología y en especial a sus autores por su compromiso y esfuerzo.

Manuel Herrera Sánchez Director Gerente del Hospital de Jerez

MANEJO COTIDIANO DE LA RINITIS Y LA RINOSINUSITIS Una mini guía clínica, basada en pruebas científicas, para atención primaria 1

Autores: Alfonso del Cuvillo , Vicente Mira , Carmen 2 Millán 1

Médico especialista en ORL. Facultativo especialista de área. UGC ORL de Hospital del SSPA de Jerez 2

Médico especialista en alergología. Facultativa especialista de área. UGC Neumo-alergia de Hospital del SSPA de Jerez contacto: dr.cuvillo@comcadiz.es ÍNDICE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

¿Qué dicen las diferentes guías clínicas que es una rinitis y una rinosinusitis? ¿Qué probabilidad hay de que nuestros pacientes padezcan uno u otro tipo de patología nasal? ¿Cómo podemos y debemos diagnosticar una rinitis o una rinosinusitis? ¿Cómo podemos manejar una rinitis o una rinosinusitis? ¿Cuándo debemos derivar una rinitis o una rinosinusitis? ¿Qué otras enfermedades pueden coexistir con las rinitis y las rinosinusitis y pueden mejorar o empeorar en relación a ellas? ANEXO: ¿Cómo debe leerse e interpretarse esta guía?

1. ¿Qué dicen las diferentes guías clínicas que es una rinitis y una rinosinusitis? Las guías clínicas y terapéuticas son documentos que persiguen facilitar la labor de los profesionales sanitarios, proveyéndoles de recomendaciones fundamentadas en las mejores pruebas científicas. Su objetivo fundamental es estandarizar los procesos de diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas, sin olvidar que en la asistencia sanitaria es fundamental individualizar cada caso, en función de las condiciones particulares de cada paciente. En rinología se ha demostrado que los pacientes tratados siguiendo recomendaciones de guías clínicas tienen mejor calidad de vida y controlan mejor sus síntomas que los que se tratan sin seguir 1 estos esquemas estandarizados . Hay varios documentos de consenso internacionales que podrían considerarse guías clínicas para la patología inflamatoria de la nariz y los senos paranasales, pero en nuestro documento tendremos en cuenta sólo aquellos que ofrecen conclusiones basadas en pruebas científicas evaluadas de forma crítica. El documento ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) es un consenso promovido por la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI), que se publica en 2001, revisado 2 3 en 2008 y actualizado en 2010 , que ha repasado toda la bibliografía disponible en torno a la rinitis alérgica y su relación con el asma y otras enfermedades de la vía respiratoria y alérgicas, proponiendo un enfoque novedoso y estandarizado

y, en su última revisión de 2010, aportando recomendaciones explícitas en cuanto al tratamiento. Con respecto a la rinosinusitis, también promovido 4 desde la EAACI, se ha publicado en 2008 un documento de consenso con el mismo esquema de revisión crítica de la literatura médica, el documento EP3OS (European Position Paper On Rhinosinusitis), que resume las pruebas disponibles en torno a la patología inflamatoria nasosinusal, sus complicaciones y relaciones con otras enfermedades de la vía respiratoria inferior. Desde estos documentos de consenso se han establecido definiciones que permiten delimitar y estandarizar la definición clínica de estas enfermedades: • La rinitis se define como el cuadro clínico caracterizado por los síntomas rinorrea anterior y/o posterior, estornudos, congestión nasal y/o prurito nasal, que se presentan durante dos o más días consecutivos y a lo largo de mas de una hora la 5 mayoría de los días . La clasificación de la rinitis propuesta en el documento ARIA se refleja en la tabla de la página siguiente: La rinitis alérgica se define como un trastorno sintomático causado por la inflamación mediada por IgE después de la exposición a un alérgeno. La rinitis alérgica se ha clasificado 5 tradicionalmente como estacional, perenne o laboral, en función de que el alérgeno responsable tuviera esta forma de presentación en la naturaleza

(pólenes y hongos en el caso estacional, ácaros, alérgenos animales y hongos para la rinitis perenne y alérgenos provenientes del ambiente laboral la tercera).

Clasificación de las rinitis según el documento ARIA •

Infecciosa Vírica Bacteriana Otros agentes

•

Alérgica Intermitente Persistente

•

Ocupacional Intermitente Persistente

•

Inducida por fármacos AAS Otros medicamentos

•

Hormonal

•

Otras causas Rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) Sustancias irritantes Alimentos Emocionales Atróficas Idiopáticas

•

La clasificación en rinitis alérgica estacional, perenne o laboral sigue siendo la utilizada por las agencias de evaluación de medicamentos, por lo que es la que se usa en los ensayos clínicos para el desarrollo y aprobación de fármacos antialérgicos, y esto determina que las indicaciones en ficha técnica de los medicamentos para la rinitis alérgica se refieran a estas formas de definir la rinitis. Sin embargo, en la practica clínica habitual, la mayor parte de las rinitis alérgicas son de tipo mixto, atendiendo a la etiología, ya que lo más frecuente es que el paciente sea alérgico a múltiples alérgenos (estacionales y perennes), por lo que esta clasificación es poco útil. Por esto, el consenso ARIA propuso una nueva forma de clasificar la rinitis alérgica en función del tiempo de evolución, en intermitente si dura menos de 4 semanas (o menos de 4 días a la semana) o persistente si dura más de 4 semanas (con síntomas más de 4 días a la semana), y además añadió un criterio de gravedad en función de la afectación o no de 4 aspectos relacionados con la calidad de vida, que son la afectación de las actividades de ocio y deportes, la afectación de la vida laboral y/o escolar, la alteración del sueño o la consideración de los síntomas como molestos. Si se afecta uno o más se considera la rinitis como moderada/grave, si no, leve. Más tarde se ha comprobado que esta división se queda corta y que puede ser recomendable una división adicional en moderada o grave, y se ha propuesto que la afectación de uno a 3 de estos 6 item se considere moderada y los cuatro grave .

Clasificación actualizada de la rinitis alérgica Intermitente < 4 días a la semana, o < 4 semanas Leve • sueño normal • sin impedimento de las actividades diarias, deporte y tiempo libre, escolaridad y trabajo normales y • sin síntomas molestos

Persistente > 4 días a la semana y > 4 semanas Moderada/grave • sueño anormal • impedimento de las actividades diarias, deporte, tiempo libre • escolaridad y trabajo alterados • síntomas problemáticos

• La rinosinusitis se define como un cuadro clínico caracterizado por la presencia de dos o más síntomas, siendo uno de ellos la obstrucción nasal o rinorrea anterior o posterior, junto con alteración del 7 olfato y/o cefalea . Para asegurar el diagnostico clínico de rinosinusitis se recomienda comprobar mediante endoscopia nasal o tomografía computarizada (TC) la presencia de signos indicativos de rinosinusitis (rinorrea mucopurulenta y/o pólipos ocupando la cavidad nasal, en la endoscopia, o engrosamiento mucoso en la TC). La rinosinusitis puede ser aguda, cuando los síntomas duran menos de 12 semanas, o crónica, más de doce semanas. Las rinosinusitis agudas, a su vez, se recomienda considerarlas como víricas o catarro común, cuando su duración es inferior a 5 días, y con alta probabilidad de ser bacteriana cuando los síntomas empeoran a partir de los 5 días de evolución o duran 4 más de diez días .

La rinosinusitis se divide en leve, moderada o grave atendiendo a la valoración que realiza el paciente de la gravedad de su enfermedad 8 utilizando una escala visual analógica (EVA) respondiendo a la pregunta “¿qué incomodidad le provocan sus síntomas de rinosinusitis?”. La poliposis nasosinusal es un subtipo de rinosinusitis crónica con características diferenciales de gravedad y pronóstico. Su diagnostico se basa en la visualización de los pólipos nasales bilaterales y su gravedad se valora también usando la EVA pero añadiéndole la valoración del grado de ocupación de las fosas nasales por los pólipos, en poliposis nasosinusal leve, moderada o grave. La asociación con asma es muy frecuente y cuando se 9 asocia a intolerancia a AINE su gravedad es mayor .

2. ¿Qué probabilidad hay de que nuestros pacientes padezcan uno u otro tipo de patología nasal? La patología nasosinusal es muy prevalente, de hecho el catarro común o rinitis infecciosa vírica es la más frecuente de todas las enfermedades conocidas, estimándose que la padecen todos los seres humanos dos veces al año. La rinitis alérgica también es muy frecuente. Los estudios epidemiológicos realizados estiman la prevalencia de rinitis alérgica en la población general española en torno al 21,5%, con una edad 10 media de afectación de 31,3 años . Si consideramos los subtipos de rinitis alérgica, los porcentajes en los diferentes estudios están en 2164% de rinitis persistentes, 36-79% intermitentes, entre 48,5%-63% perennes y 37-51,5% estacionales, 82% intermitentes leves, 18% intermitentes moderadas/graves, 44% persistentes 11 leves y el 56% persistentes moderadas/graves . En la población infantil es también muy frecuente y se ha estimado en 7,9% la prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis en niños españoles a los 6-7 años, y en un 15% en niños de 13-14 años, en ambos casos continúa en aumento aunque se ha 12 frenado la velocidad de este incremento . La rinosinusitis aguda bacteriana es una patología también con una elevada incidencia. En España no disponemos de estadísticas que permitan analizar estas cifras pero se ha estimado que en torno al 2% de la población padecerá al 13 menos un episodio de rinosinusitis aguda al año ,

haciendo una extrapolación de los datos de otros países occidentales similares. Con respecto a la rinosinusitis crónica tampoco disponemos datos estadísticos de su prevalencia o incidencia en España, por lo que hay que extrapolarlos de otros países. En una encuesta para valorar la prevalencia de enfermedades crónicas en estados Unidos el 15,5% de la población reconoció tener problemas en los senos durante más de 3 meses al año, situando esta enfermedad como la segunda más prevalente entre todas. En el documento de consenso de la Academia Europea de Alergia se estima la prevalencia de rinosinusitis 4 crónica en torno al 5-15% . La poliposis nasosinusal es un subtipo de rinosinusitis crónica con características especiales en cuanto a pronóstico y gravedad, por lo que es importante analizar su prevalencia e incidencia de forma individualizada. No hay datos específicos de España, pero los datos revisados en el consenso 9 español sobre poliposis estiman una prevalencia entre el 0,5%-5,6% de la población, situándola los estudios más recientes en torno al 2%. Por último, la rinitis no alérgica también constituye un grupo de enfermedades muy prevalentes, habiéndose estimado una cifra en torno al 18% de la 14 población , sin disponerse tampoco de datos estadísticos en nuestro país.

3. ¿Cómo podemos y debemos diagnosticar una rinitis o una rinosinusitis y cuándo debemos preocuparnos? El diagnóstico de la patología nasosinusal es fundamentalmente clínico. Las pruebas complementarias son necesarias en algunos casos para asegurar el diagnóstico clínico y poder decidir la mejor opción terapéutica, pero no son imprescindibles y en ningún caso permiten obviar la información clínica o contradecirla. Los principales documento de consenso y guías clínicas internacionales y nacionales han optado por definiciones clínicas de las enfermedades nasosinusales y en muchos casos se ha podido demostrar que estas definiciones se correlacionan bien con las pruebas complementarias que permiten asegurar el diagnóstico clínico. La rinitis se diagnostica en un paciente que presenta los síntomas congestión/obstrucción nasal, rinorrea, picor nasal o estornudos, de forma frecuente (más de una hora al día durante dos o más días consecutivos). La historia clínica permitirá sospechar una causa infecciosa o alérgica, que son las más frecuentes con mucha diferencia, y el grado de gravedad indicará la realización o no de pruebas complementarias. Para evaluar la gravedad en la práctica clínica habitual de cualquier tipo de patología nasosinusal, el único método validado es la escala visual 8 15 analógica , que permite distinguir entre rinitis alérgica leve (si puntúa por debajo de 50 mm) o moderada grave (si puntúa por encima de 60 mm) y entre rinosinusitis leve (menos de 30 mm),

moderada (entre 30 y 70 mm) o grave (más de 70 mm). Para la rinitis alérgica también se puede valorar utilizando la definición ARIA de la afectación de los item relacionados con la calidad de vida (ver capítulo 1). En el caso de rinitis alérgica leve diagnosticada exclusivamente mediante la valoración clínica, existen pruebas científicas suficientes para recomendar tratamiento empírico sin necesidad de 16 pruebas complementarias . En el caso de fracaso terapéutico o de mayor gravedad es recomendable realizar pruebas complementarias. Algoritmo de diagnostico diferencial de la rinitis

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Cuando se sospecha etiología infecciosa de la rinitis no es necesario realizar más pruebas complementarias si se descartan los signos de gravedad o complicación y la evolución del cuadro es inferior a 5-10 días. La rinosinusitis se diagnostica ante un paciente que presenta dos o más de los siguientes síntomas, siendo al menos uno de ellos un síntoma mayor: obstrucción/congestión nasal y/o rinorrea anterior o posterior, con o sin algún síntoma menor: alteración del olfato y/o cefalea o dolor facial. La rinosinusitis se considera aguda bacteriana si ha empeorado tras cinco días de evolución o dura más de diez días. Se diagnostica como crónica si dura más de 3 meses. La gravedad se evalúa utilizando la escala visual analógica en leve, moderada o grave (menor de 30 mm, entre 30 y 70 mm y por encima de 70 mm respectivamente). Desde un punto de vista clínico, los síntomas o signos clínicos que mejor correlacionan con el diagnostico preciso de rinosinusitis son: la rinorrea mucopurulenta visualizada en fosas nasales o 17 cayendo por la faringe en el caso de la rinosinusitis 18 aguda, y la alteración o pérdida del olfato en la rinosinusitis crónica, por lo que no deben olvidarse en la entrevista para realizar la historia clínica. La visualización de pólipos ocupando las cavidades nasales es también altamente predictiva de inflamación crónica de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Desde el punto de vista diagnóstico no es necesario añadir pruebas complementarias a la valoración clínica para el diagnóstico de rinosinusitis aguda o

crónica no complicadas y sin signos o síntomas de gravedad, y se recomienda realizar tratamiento 13 empírico tanto sintomático como etiológico . Con respecto a las pruebas complementarias más rentables son: Para el diagnostico de alergia: • Pruebas cutáneas, preferiblemente la punción epidérmica o prick, que es una prueba cualitativa que informa de la sensibilización alérgica. Teniendo en cuenta que puede haber un porcentaje elevado de pacientes con prueba positiva (sensibilizados) sin clínica de alergia, es esencial fundamentar el diagnostico en la historia clínica. A la hora de indicar la prueba es necesario advertir al paciente que muchos fármacos pueden interferir con el resultado de la prueba por lo que deben interrumpirse varios días antes de realizar la prueba (ver tabla en página siguiente). • Determinación de Ig E específica en sangre periférica. Menos sensible que la anterior, ya que la Ig E circulante es menor que la Ig E presente en los tejidos, pero su especificidad es mayor. No se afecta por la toma de fármacos por lo que es muy útil en pacientes polimedicados. • Pruebas de provocación (nasal). Constituyen el patrón oro en el diagnóstico de la alergia, pero se deben realizar en el nivel especializado. Consisten en administrar el alérgeno que se sospecha que causa la alergia por la misma vía que provoca la enfermedad, comparando la respuesta con la que se produce al administrar una sustancia inerte (suero fisiológico). Es la prueba más específica en el diagnostico de alergia.

Para el diagnostico de rinosinusitis: • La radiología simple de senos se considera hoy en día una prueba complementaria poco útil, por lo que no debería indicarse, debido a que su rentabilidad es muy baja. Sólo el hallazgo de un nivel hidroaéreo en los senos se ha correlacionado con un diagnostico preciso de 19 rinosinusitis . • La endoscopia nasal es la técnica de exploración que más información puede aportar para el diagnóstico de rinosinusitis (rinorrea 9 mucopurulenta, pólipos) . • La tomografía computarizada de fosas y senos paranasales (en proyección coronal) es la prueba complementaria estándar en el diagnostico de inflamación de las fosas y senos paranasales así 4 como de sus complicaciones . Medicamentos que interfieren las pruebas cutáneas Fármaco

Efecto-actitud

Antihistamínicos

-De primera generación (difenhidramina, etc), suspender 3 días antes -Hidroxicina: suspender 7 días antes -Ketotifeno: suspender 7 días antes -De 2ª generación, suspender 7 días antes (Cetirizina, loratadina, rupatadina, ebastina)

Beta 2 agonistas

-Orales y en aerosol, no inhibición -Parenterales: inhibición de minutos a 24 horas

17 Teofilinas

-No utilizar las 12 horas previas

Cromonas

-No inhibición

Esteroides sistémicos

-Tanda corta (7-10 días) a bajas dosis (30 mg prednisona o equivalente/día) no hay inhibición -Tratamientos prolongados >20 mg prednisona o equivalente/día suprime parcialmente la reacción

Esteroides tópicos

-En la zona del prick test, suspender 23 semanas antes

Antidepresivos tricíclicos, clorpromacina y benzodiacepinas

-Suspender 7-14 días antes

4. ¿Cómo podemos manejar una rinitis o una rinosinusitis? Tanto la rinitis como las rinosinusitis son procesos inflamatorios de la mucosa de la vía respiratoria superior, agudos o crónicos, con una gran influencia en la patología de la vía respiratoria inferior. Por lo tanto, el principal objetivo del tratamiento debería ser controlar la causa que provoca el proceso inflamatorio y neutralizar o regular la inflamación. Los diferentes documentos de consenso y guías clínicas disponibles han propuesto esquemas de manejo empíricos y escalonados en función de la gravedad del cuadro. A continuación se exponen las recomendaciones de manejo basadas en las pruebas científicas mejor consensuadas: • Rinitis aguda vírica o catarro común: Se recomienda tratamiento empírico sintomático con 4 analgésicos , descongestionantes orales o tópicos (adultos o adolescentes mayores de 12 años) 20 durante 3 a 5 días , asociación de descongestionantes orales con antihistamínicos de 21 4 2ª generación , lavados nasales o vahos . No está indicado el uso de antihistamínicos de primera o 21 segunda generación de forma aislada ni el uso 22 de antibióticos . • Rinosinusitis aguda: Se recomienda el tratamiento empírico analgésico/antiinflamatorio (AINE) y con mometasona furoato en tratamiento tópico nasal a dosis de 200 mcg dos veces al 23 día , durante 15 a 21 días sin añadir inicialmente 24 tratamiento antibiótico . El resto de corticoides tópicos han demostrado tener efecto adyuvante al tratamiento antibiótico pero no en monoterapia: 25 budesonida a dosis de 400 mcg al día o

19 26

Esquema de manejo terapéutico de la rinosinusitis aguda

fluticasona propionato a dosis de 200 mcg al día . No se recomienda el tratamiento inicial con 17 antibióticos , que deben relegarse a cuadros complicados. Sólo el signo clínico de rinorrea purulenta faríngea es capaz de predecir una buena respuesta al tratamiento con antibióticos y los signos y síntomas comunes no son capaces de identificar en qué pacientes el tratamiento antibiótico estaría justificado.

Esquema de manejo terapéutico de la rinosinusitis crónica

• Rinosinusitis crónica con o sin pólipos: Se recomienda el tratamiento con corticoides tópicos 27 intranasales en dosis proporcional a la gravedad 28 así como los lavados/duchas nasales . La decisión de otras formas de tratamiento (ciclos de corticoides orales, antibióticos, antileucotrienos, vacunas o tratamiento antialérgico en caso de alergia concomitante) es recomendable que la realice el especialista después de completar el proceso diagnóstico y realizar el diagnostico diferencial.

• Rinitis alérgica: Se recomienda el tratamiento empírico con antihistamínicos orales o tópicos en el caso de síntomas leves. En el caso de síntomas moderados o graves debe realizarse estudio etiológico (mediante pruebas alérgicas) para realizar el manejo terapéutico de la enfermedad alérgica basado en los cuatro pilares (cada uno en la medida de lo posible): evitación del alérgeno, tratamiento médico, educación del paciente y vacunas (inmunoterapia). En la página siguiente se muestra un esquema de tratamiento escalonado para la rinitis alérgica. • Rinitis no alérgica: Precisa el diagnostico etiológico previo para poder demostrar la ausencia de causa alérgica. Se recomienda tratamiento con corticoides tópicos intranasales o con azelastina 29 tópica intranasal , aunque el nivel de respaldo científico es bajo debido a la gran heterogeneidad de los estudios por la variedad de criterios diagnósticos y de medidas de eficacia.

Esquema de manejo terapéutico de la rinitis alérgica

Los grupos terapéuticos más importantes en el manejo de la patología nasosinusal son: • Antihistamínicos: Son fármacos con acción antagonista de los efectos de la histamina. Se consideran actualmente medicación para el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica, no teniendo indicación en otras enfermedades de la vía respiratoria como el resfriado, la rinosinusitis o las otitis, ni el asma. No hay pruebas científicas que respalden su uso continuado frente el uso a demanda, aunque algunos autores prefieran su 30 uso de forma constante . Se pueden administrar vía oral o tópica nasal, aunque estos últimos pueden causar molestias por su sabor amargo o incomodidad a la hora de administrarse, sin embargo tienen la ventaja de su rapidez de acción (menos de 15 minutos) y por ser el único antihistamínico con indicación en la rinitis no alérgica (azelastina tópica). Los antihistamínicos se han dividido en primera y segunda generación en función a su capacidad para producir sedación. Los de segunda generación se han dividido en cardiotóxicos o no, según su capacidad de alargar el intervalo QT y provocar arritmias, en algún caso fatales (por lo que algunos de estos antihistamínicos se han retirado del mercado, como terfenadina o astemizol). Se ha demostrado la superioridad de los antihistamínicos de segunda generación no cardiotóxicos para el tratamiento de la rinitis alérgica, por lo que hoy en día son los 3 habitualmente recomendados . También se ha demostrado que son los preferidos por los 31 pacientes , frente a los corticoides tópicos nasales, por lo que debe evaluarse junto con el

paciente las características de eficacia, seguridad y comodidad, a la hora de escoger la medicación adecuada para cada uno. Los antihistamínicos se recomiendan como tratamiento de primera línea de la rinitis alérgica de cualquier tipo. • Corticoides tópicos intranasales: Son los fármacos que han demostrado la máxima eficacia 3 en el control de los síntomas de la rinitis alérgica y las rinosinusitis tanto agudas como crónicas. Tienen el inconveniente de que sus efectos comienzan a apreciarse a partir del quinto día de administración y son dosis dependiente, por lo que es importante su administración continuada durante al menos dos semanas a la dosis adecuada al tipo de inflamación de la nariz (alérgica, infecciosa o rinosinusitis crónica). Los corticoides tópicos intranasales más recientemente desarrollados tienen una biodisponibilidad casi nula y su seguridad a largo plazo es muy alta, por lo que se prefieren frente a los más antiguos (budesonida, fluticasona propionato o fluticasona furoato, mometasona y triamcinolona frente a beclometasona y dexametasona). • Antileucotrienos: Se consideran actualmente fármacos con acción antinflamatoria, al actuar antagonizando los efectos que los leucotrienos provocan sobre la inflamación. Están indicados en el tratamiento de la rinitis alérgica que coexiste con asma, aunque su menor poder para el control de los síntomas comparado con antihistamínicos o corticoides tópicos intranasales y su elevado coste no los hace recomendables de primera elección. Sin embargo el efecto conjunto sobre los síntomas de la rinitis y el asma, y su seguridad, los hace

figurar en las recomendaciones de tratamiento en la principales guías clínicas. • Antibióticos: Aunque los antibióticos no son tratamiento de primera línea en las enfermedades inflamatorias nasosinusales, deben ser tenidos en cuenta para su indicación correcta en las complicaciones infecciosas de estas enfermedades. De su uso correcto depende en muchos casos el evitar la aparición de resistencias y su utilidad para la mejoría sintomática de los pacientes, evitando sus múltiples efectos no deseados. En la siguiente tabla se recogen las recomendaciones para su uso en el manejo de la 13 rinosinusitis aguda en nuestro país . Grupo Rinosinusitis maxilar leve en el paciente que no ha recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Rinosinusitis maxilar moderada o leve en el paciente que ha recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Rinosinusitis grave (o complicada) Sinusitis maxilar de origen dental o sinusitis crónica

Antibiótico de elección Tratamiento sintomático o Amoxicilina clavulánico o Cefditoren Levofloxacino Moxifloxacino

Ceftriaxona Cefotaxima Amoxicilina clavulánico Amoxicilina clavulánico Moxifloxacino

Alternativa Azitromicina Claritromicina

Amoxicilina clavulánico Cefditoren Ertapenem

Ertapenem

Con respecto a la rinosinusitis crónica, aunque no se ha demostrado la participación de los gérmenes en su etiología, si que parecen implicados en su patogenia, y algunos estudios de buena calidad han demostrado su utilidad, por lo que en el manejo de algunos pacientes con rinosinusitis podrían estar indicados. Los antibióticos que se han probado en el tratamiento de la rinosinusitis crónica son los macrólidos eritromicina y roxitromicina, a dosis inferiores a las terapéuticas y en periodos prolongados de tratamiento (3 4 meses) . • Vacunas terapéuticas o inmunoterapia: Son el único tratamiento que ha demostrado poder cambiar el curso de la enfermedad alérgica al ser el único tratamiento etiológico, y poseen el máximo respaldo científico disponible, habiéndose demostrado su eficacia de forma consistente y constante en varios metanálisis, tanto para rinitis alérgica como para asma, en sus diferentes formas 3 de administración . Su utilización exige un diagnóstico específico de la alergia, delimitando los alérgenos responsables de la enfermedad y no sólo a los que el paciente está sensibilizado. La inmunoterapia con extractos alergénicos persigue la creación de un mecanismo de tolerancia inmunológica en el paciente sensibilizado a un alérgeno, mediante la administración controlada y continuada del extracto alergénico. Existe riesgo de efectos adversos de magnitud elevada, incluso de riesgo vital, por lo que hay que extremar la precaución con el uso de las vacunas con extractos alergénicos por vía parenteral, y sólo deben manejarlas profesionales con formación y

experiencia suficiente. Hay varias vías de administración del extracto alergénico pero las más utilizadas hoy en día son la subcutánea y la oral (en forma de comprimidos o gotas sublinguales). Las principales diferencias entre ellas se reflejan en la tabla a continuación.

Eficacia corto y largo plazo Prevención del asma (niños) Fase de aumento de dosis Lugar administración Vigilancia tras administración Cumplimiento

Costes/uso de recursos

Vía Parenteral (subcutánea) Documentada

Vía tópica oral/sublingual Documentada

Documentada

Días/semanas /meses Centro médico Necesaria por personal sanitario Controlado por personal sanitario

Días/ninguna

Precisa control sanitario

Domiciliario No precisa por personal sanitario No controlado (salvo en revisiones indicadas) No precisa

La inmunoterapia requiere un mínimo de 3 años de administración para tener eficacia como tratamiento 32 etiológico , aunque se ha demostrado que pautas más cortas (por ejemplo las estacionales para las alergias de este tipo) son eficaces en el control 33 sintomático de los pacientes . Los factores determinantes de la eficacia clínica de las vacunas terapéuticas para la alergia son: -‐ La correcta indicación (pacientes con rinitis y/o asma con sensibilización Ig E mediada, expuestos

a los alérgenos de su hábitat a los que están sensibilizados y que dispongan de estudios de eficacia: ciprés, ácaros dermatofagoides, alternaría, gramíneas, olivo, parietaria y Artemisa); -‐ La utilización de extractos alergénicos adecuados, de calidad, bien estandarizados y de eficacia y seguridad documentada; -‐ La utilización de dosis óptimas y pautas de administración que hayan documentado el mejor índice eficacia/seguridad. En esta línea tanto las sociedades nacionales e internacionales de alergología como las administraciones públicas están haciendo un gran esfuerzo para regular la comercialización de extractos alergénicos para el tratamiento de la alergia, obligando a los fabricantes a su estandarización y a demostrar la eficacia de cada extracto en la indicación en la que se propone, como se realiza para el resto de productos sanitarios.

5. ¿Cuándo debemos derivar una rinitis o una rinosinusitis? La patología inflamatoria nasosinusal no pone en riesgo grave la salud de los pacientes por lo general. Salvo un pequeño número de excepciones, en que las complicaciones pueden suponer un riesgo vital, y que por lo general son fáciles de identificar, la necesidad de derivación para valoración por el nivel especializado se debe realizar para mejorar o completar el proceso diagnóstico y realizar un enfoque del tratamiento más específico y adecuado a las condiciones particulares de cada paciente. Las derivaciones pueden realizarse de forma urgente, por suponer la demora un claro empeoramiento del pronóstico de la enfermedad, o bien de forma programada, si esta demora no influye de forma importante en este pronóstico. Normalmente las derivaciones con carácter urgente se deben a complicaciones agudas de las rinosinusitis y se resumen en la tabla siguiente: Síntomas oculares: • Edema palpebral/abceso palpebral • Desplazamiento del globo ocular • Parálisis oculomotora • Diplopia o disminución de la agudeza visual Inflamación de la mejilla/tumefacción frontal Dolor no controlable con analgésicos y dosificaciones habituales Signos neurológicos: • Disminución del estado de conciencia • Signos meníngeos • Focalidad neurológica Cuadro grave en paciente inmunocomprometido

Cefalea frontal Afectación del estado general de forma intensa Síntomas unilaterales: • Hemorragias • Formación de costras • Rinorrea mucopurulenta mantenida • Mal olor continuado Los criterios para una derivación programada se especifican en la tabla a continuación: Gravedad: Afectación moderada o grave utilizando algún método estandarizado de valoración de la gravedad: escala visual analógica, criterios de gravedad del consenso ARIA. Falta de respuesta al tratamiento propuesto en atención primaria, sin causa justificada (falta de cumplimiento, dosificación inadecuada, etc.) Sospecha de indicación quirúrgica (anormalidades anatómicas: desviación septal, hipertrofia de cornetes, presencia de pólipos/tumores de fosas) En todo caso la derivación debe inducir a la elaboración de un informe por parte del profesional del nivel especializado, en el que se detalle la historia clínica, incluida la exploración clínica realizada, los medios diagnósticos que se han utilizado, la orientación diagnóstica (sindrómica y etiológica) y la propuesta de actitud terapéutica recomendada por el nivel especializado, que debe incluir el régimen de vida recomendado (incluyendo medidas higiénico-dietéticas, tratamiento

rehabilitador, etc.), los tratamientos quirúrgicos realizados (si es el caso), los tratamientos médicos propuestos y el plan de seguimiento propuesto (periodicidad de revisiones, actitud en caso de cambios clínicos, posibles complicaciones, etc.). La comunicación entre niveles asistenciales es esencial para garantizar una buena asistencia sanitaria.

6. ¿Qué otras enfermedades pueden coexistir con las rinitis y las rinosinusitis y pueden mejorar o empeorar en relación a ellas? Varias enfermedades se han relacionado con la patología inflamatoria nasosinusal desde un punto de vista epidemiológico y patogénico, de forma que se ha encontrado un mayor riesgo de padecer estas enfermedades cuando se padece rinitis o rinosinusitis así como que es probable que se mejore el control de estas enfermedades tratando correctamente las rinitis/rinosinusitis. De entre ellas el asma es la que mejor se ha demostrado, sabiéndose hoy que la prevalencia de rinitis en los pacientes con asma es muy elevada (71-89%), que la prevalencia de asma en pacientes con rinitis es también muy alta (49%), que normalmente la rinitis precede a la aparición del asma y que la gravedad de ambas enfermedades está correlacionada, que los pacientes con rinitis controlan peor su asma y que el tratamiento de la 34 rinitis puede mejorar el control del asma . La conjuntivitis es una patología también claramente relacionada con la rinitis, sobre todo cuando la causa demostrable es la alergia, de hecho actualmente se propone que el término para la alergia que afecta a la nariz debe ser rinoconjuntivitis ya que es excepcional que los pacientes con rinitis alérgica no manifiesten en 35 alguna ocasión afectación ocular . La patología del oído medio también se relaciona frecuentemente con la inflamación de la mucosa nasosinusal y se ha comprobado que el tratamiento con corticoides tópicos intranasales puede acortar y 36 mejorar la evolución de las otitis medias .

También se ha encontrado una prevalencia elevada de afectación nasal en los pacientes con EPOC o con bronquiectasias, por lo que es importante tenerlo en cuenta a la hora de plantear el abordaje 4 terapéutico de estas patologías .

ANEXO: ¿Cómo debe leerse e interpretarse esta guía? La búsqueda de información científica relevante para la práctica clínica diaria es uno de los retos más difíciles para el clínico en la actualidad. La información disponible gracias a la globalización y al uso de las tecnologías es tan elevada que resulta imposible mantenerse al día. Se hace imprescindible una estrategia que nos permita optimizar el acceso a recursos y la obtención de esta información relevante y de calidad. Las guías clínicas son documentos donde se resume y estructura la información científica disponible en torno a la patología tratada, con una orientación claramente práctica y de forma sencilla. Son una herramienta de consulta que ha demostrado su utilidad, pero no pueden suplantar la acción del profesional sanitario que evalúa de forma individual a cada paciente para emitir el consejo terapéutico aplicando las mejores pruebas científicas disponibles para cada caso, unidas a su experiencia profesional. Esta guía clínica pretende ser un documento de bolsillo con información para el manejo de las enfermedades inflamatorias nasosinusales, que se constituya como una herramienta de consulta en la que se resumen las pruebas científicas disponibles con utilidad en la práctica diaria de los profesionales de atención primaria. Para su elaboración nos hemos planteado una serie de cuestiones que hemos creído relevantes para la practica clínica en atención primaria. Para responderlas hemos revisado las principales guías clínicas y documentos de consenso disponibles en relación a esta

patología, que realizan una evaluación crítica de las pruebas científicas (publicaciones) desechando aquellas cuyo riesgo de sesgo y conclusiones erróneas sea elevado, teniendo en cuenta las recomendaciones de la Medicina Basada en la Evidencia (ver www.orlevidencia.org). En los casos en los que no hemos encontrado respuesta con estas guías clínicas hemos realizado una búsqueda de la información relevante siguiendo el esquema de pirámide de la información disponible en la siguiente dirección web: http://www.orlevidencia.org/index.php/piramideinformacion y hemos tenido en cuenta el esquema de evaluación crítica de las pruebas científicas que se propone en el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford (CEBM) disponible en la web: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025, considerando sólo aquellas pruebas del máximo nivel científico.

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