Dr. Enrique F. Carmona Huaygua
Consecuencia grave de las ETS EPI : inflamaci贸n del tracto ginecol.sup. -Endometrio -Trompas -Ovario -Pared uterina -Ligamentos y peritoneo pelviano
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA AGUDA (EPI)
Secuelas principales: - Embarazo ectópico - Dolor pélvico crónico - Esterilidad Esperanza: prevención de las ETS EU: costos anuales 10 mil millones de dólares
Compromiso tubario muy frecuente por lo que muchos prefieren SALPINGITIS. Por lo tanto EPI = SALPINGITIS Secuela por destrucci贸n de estructura tubaria EU: un mill贸n de casos y 150 mil procedimientos quir煤rgicos .
Reducción del impacto económico y médico - Tratamiento agresivo de la infección del tracto genital inferior - Diagnóstico y tratamiento precoz del tracto genital superior - Tratamiento de la pareja - Prevención de infecciones recurrentes
Origen: - 90% por infección ascendente de vagina y cuello uterino - Infección de endometrio y trompas - Rara en períodos de amenorrea (gestación premenárquicas y postmenopáusicas) - En menor porcentaje por infección de apendicitis o abscesos peritoneales
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EPI: infección polimicrobiana (aerobios y anaerobios) Más de 20 microorganismos aislados de trompas infectadas. 85% en mujeres fértiles sex. Activas 15% por procedimientos: Bp, LU, DIU, histerocopias
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Afecta al 1.2% de mujeres sex. act./año Más habitual entre 16 y 25 años Una de c/4 mujeres con EPI tendrá secuelas Aumento de embarazos ectópicos de 6 a 10 veces. Aumenta 4 veces la posibilidad de dolor pélvico crónico
EU: - 26,100 embarazos ect贸picos - 90,000 dolor p茅lvico cr贸nico nuevos - Esterilidad: 11.4% con 1er.episodio 23.1% con 2do.episodio 54.3% con 3er.episodio
EtiologĂa: Infec.polimicrobiana ascendente Microorganismos causantes: - Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia trachomatis - Bacterias aerobias y anaerobias - Mycoplasma (raro)
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Correlaci贸n no m谩s del 50% entre cultivos cervicales y tubarios Cuarta parte de EPI se aisla gonococo Cuarta parte gonococo y mezcla de b.a.y an. Cuarta parte s贸lo bac.ae. y anaerobios Cuarta parte chlamydia con otros microorg.
Nisseria y chlamydia coexisten en 25 a 50% de casos. 15% de inf. cervical harán EPI 50% cultivo positivo de cérvix son positivos en cultivo de trompas. -Gonococo produce inflamación intensa con producción de material purulento, necrosis y oclusión tubárica
Chlamydia trachomatis: Pat贸geno intracelular - Para unos causa EPI 4 a 1 en rel.a gonococo - 20 a 40% de mujeres sex.act. presentan aticuerpos positivos a chlamydia - 10 a 30% de EPI con cultivo negativo para chlamydia presentan t铆tulos de anticuerpos de infecci贸n aguda
En general 40% de pac. hospitalizadas por EPI son causadas por chlamydia - Riesgo de emb.ect.por chlamydia 6 veces - Puede permanecer varios meses - Se confina a mucosa tubárica, disrupción por mecanismos inmunopatológicos
EPI atípica o subclínica. Inflamación asintomática por chlamydia. Secuelas: -Esterilidad (tubaria) -Embarazo ectópico 40% de pac.con cervicitis asintomática presentan endometritis (biopsia+)
Muchas mujeres estériles han tenido dolor pelviano, por lo tanto EPI atípica puede ser forma frecuente de infección del tracto genital superior.
Flora aerobia y anaerobia. Cultivos de luz tubárica y fondo de saco posterior demuestran gama de microorganismos. Aerobios más frecuentes: - Estreptococo no hemolítico - Escherichia coli - Estreptococo del grupo B - Estafilococo coagulasa negativo
Anaerobios. Predominan sobre aerobios - Bacteroides - Peptoestreptococos - Peptococos Vaginosis y EPI, vaginosis y endometritis demuestran causa por estos microorganismos.
Factores de riesgo. Importante para tratamiento y prevención. Mujer de mayor riesgo: -Adolescente con múltiples parejas -No uso de anticonceptivos -Area de resid.con prevalencia de ETS. Alta correlación entre incid.de ETS y EPI. EPI previa factor de R, 25% desarrollan otra infec. Instrumentación, EU: 1 x /200 abortos hacen EPI
Edades de ETS y EPI aguda es semejante Múltiples parejas 5 veces posibilidad de EPI Incidencia de EPI con la edad. 75% de casos son en menores de 25 años. Riesgo de adolescente es de 1 en 8. Riesgo en mayor de 25 años es de 1 en 80.
Métodos comprobados e hipotéticos de prevención de ETS y EPI -Anticonceptivos modifican RR de EPI R con empleo de ACO es de 0.3 R con met.de barrera es de 0.4 Nonoxinol-9 es bactericida y viricida,destruye Neisseria, Mycoplasma, Trichomonas, Treponema, PVH y HIV. Poros de látex 100 veces menores que virus, por lo tanto previenen infecciones virales.
ACO disminuye incid.de EPI por cambio en moco cervical por efecto de progesterona. DIU mayor R en la inserción y 3 semanas siguientes. OMS: EPI 9.7 x 1000 mujeres año, los 20 días siguientes a la incersión y 1.4 x 1000 mujeres año los siguientes 8 años.
Síntomas y signos. Cuadros muy variados (asintmáticas hasta peritonitis con amenaza de la vida). Dx. Fundamentalmente clínico (altos índices de falsos positivos y negativos). Infec.del TG inferior con fcia.asintomático. P.haber: –uretritis, endocervicitis, -bartolinitis.
VAGINITIS. BARTOLINITIS. LEUCORREA
La EPI se inicia en forma aguda con: - Dolor en hipogastrio a veces en regi贸n lumbar, se acent煤a con ejercicios y coito. - Fiebre mayor de 38C en 40% de pacientes. - Disuria y polaquiuria en 20 a 35% de pac. - Leucorreas, de aspecto purulento. - N谩useas, v贸mitos y meteorismo. - Anorexia, astenia, cefalea.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA AGUDA (EPI)
Examen clínico - Dolor hipogástrico - Abdomen distendido y meteorizado - GE: p.haber infl. y supur.de gl.Bartholino - P.haber. supuración por meato urinario. - Cuello uterino: inflamación y secreción. - Tacto provoca dolor al movilizar útero. - Puede haber engrosamiento de trompas, conglomerado con ovarios
SALPINGITIS AGUDA
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA AGUDA (EPI)
En casos que se complican: Rotura de piosalpinxs o absceso tubo ovárico. Signos de peritonitis: - Dolor agudo - Náuses y vómito - Distensión abdominal - Ileo paralítico - Schock, cuadro grave con mortalidad elevada
PIOSALPINX
Absceso
en fondo de saco: - Fiebre elevada en picos - Compromiso de EG con sig.de peritonitis - Masa retrouterina fluctuante - Schock endotóxico con transtornos de coagulación, tromboflebitis pélvica y embolia pulmonar.
Perihepatitis
(Sind.de Fitz-Hugh-Curtis) con adherencias por inflamación de cápsula hepática con el peritoneo vecino subdiafragmático. Se asocia a EPI por Chlamydia en 4 – 28%. Puede semejar colecistitis y neumonía. Dx.por laparoscopia: inflamación y adherencias perihepáticas.
SINDROME DE FITZ HUGH CURTIS
Clasificaci贸n. I. Salpingitis aguda sin peritonitis II. Salpingitis aguda con peritonitis III. Salpingitis con formaci贸n de abcs.to. IV. Ruptura de abscesos.
Diagnóstico. Método exacto: laparoscopía. Mayoría de diagnósticos es clínico. Directrices de CDC para inicio de tratamiento. Criterios mínimos. -Dolor en pelvis -Dolor anexial -Dolor al movilizar cuello
Criterios adicionales. Para afianzar el diagnóstico inicial. -Tº mayor o igual a 38ºC -Leucocitosis mayor de 10,500 -VSG elevada -Proteína C reactiva elevada -Secreción cervical anormal -Neisseria o chlamydia demostrada en cuello ut.
- 50% de EPI con leucocitosis mayor de 10 mil - 75% de EPI (laparosc.) tiene VS elevada - 53% de m.con dolor pél.y pelvis N.VS elev. - 3 a 4 pac.con dx. De EPI tienen embarazo ectópico, por lo tanto pedir beta HCG. - Ex.de moco cerv.para mostrar Neiss.y Chla. - Frotis negativo no descarta EPI - Frotis y cultivo de compañero
Ecografía para mostrar masas anexiales y líquido en cavidad pelviana. Culdocentesis: 30 mil leucocitos por ml en líquido de EPI y menos de mil en lóquido sin inflamación. Biopsia de endometrio confirma infección coexistente. Laparoscopia indicado cuando no hay respuesta al tratamiento médico, para confirmar el dx.y obtener material para estudio.
Tratamiento Ojetivos: - Resolución de síntomas - Preservar la función tubárica Iniciarse tan pronto como se sospeche el dx.y se hayan obtenido muestras del cuello uterino. Dx.y tto.precoz igual reducción de secuelas. Incluir tratamiento de la pareja y educación para prevención.
Ideal: Tratamiento por antibiograma. EPI es polimicrobiana, el tratamiento debe ser de amplio espectro que cubran Neisseria, Chlamydia, aerobios y anaerobios. En EU 75-80% tratamiento ambulatorio. Indice de fracaso terap茅utico entre 10-20% por: - Falta de cumplimiento - Reinfecci贸n - Cobertura inadecuada
Tratamiento ambulatorio. -Ceftriaxona 250mg IM y -Doxiciclina 100mg c/12h x 14 días ó -Ofloxacino 400mg c/12h x 14 días -Clindamicina 450mg c/6h o Metronidazol 500mg c/12h x 14 días Evaluar a las 48 y 72 horas, si respuesta no es óptima hospitalizar a la paciente. Respuesta adecuada, cultivos 7 a 10 días después.
Tratamiento hospitalario. - Hospitalizar adolescentes y mujeres nulíparas para tratamiento controlado y prevención de secuelas. - Masa anexial, indicación absoluta, para tto.E-V, mejores niveles de ATB. - Diagnóstico dudoso, 3 a 4% son embarazos ectópicos y apendicitis aguda. - Pacientes con náuseas y vómitos.
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Peritonitis aguda en cuadrante sup.der.(s铆nd.de Fitz Hugh Curtis). 5% EPI por DIU, proc.Qx o Dx, a menudo por bacterias anaer贸bicas Si cumplimiento del tto.ambulatorio no es 贸ptimo, si respuesta al tto.no es 贸ptima o si no es posible el control a las 72 horas.
La etiología polimicrobiana, presencia de Chlamydia y Neisseria obliga al uso de por lo menos dos antibióticos. Régimen A -Cefoxitima 2gr E-V cada 6h -Doxiciclina 100mg oral cada 12h Continuar 48h después de mejoría y continuar tratamiento ambulatorio con Doxiciclina por 14 días.
Régimen B - Clindamicina 900mg E-V cada 8h - Gentamicina E-V 2mg/kg (dosis de ataque) Luego 1.5mg/kg cada 8h, continuar 48 horas después de mejoría, luego Doxiciclina 100mg oral c/12h o Clindamicina 450mg oral c/6h por 14 días.
Otras alternativas. -Ofloxacina 400mg E-V c/12h -Metronidazol 500mg E-V c/8h 贸 -Ciprofloxacino 200mg E-V c/12h -Metronidazol 500mg E-V c/8h -Doxiciclina 100mg oral c/12h Indices de curaci贸n: 90% Fracasos se deben a formaci贸n de abscesos.
Pacientes sin mejoria con 3 a 5 días de tratamiento necesitan evaluación clínica y laparoscópica. Tratamiento quirúrgico. -En casos de fracasos terapéuticos por formación de abscesos. -En casos de ruptura de abscesos.
Secuelas: En EU: -
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Una muerte diaria por EPI. Mortalidad por absc.tubo-ovárico 5-10% 25% de pac.hacen infección recurrente Embarazo ectópico 3 a 5 veces en 20 años 50% de emb.ect. hay trompas con lesión previa 9.1% de emb.ect.en pac.con salpingitis aguda y 1.4% en grupo control. Dolor pélvico crónico. R 4 veces en EPI (20% en EPI, 5% en grupo control). 2 de cada 3 mujeres con dolor pélvico crónico son estériles.
El dolor puede ser por: - Hidrosalpinx (fase final de piosalpinx) - Por adherencias que rodean ovarios - Esterilidad, 4 a 13% es secundario a EPI
Lesión tubárica puede variar desde adherencias hasta la obstrucción total. Las secuelas están en relación directa al número de episodios de EPI.
Diagnóstico diferencial. - Apendicitis aguda - Endometriosis - Hemorragia del cuerpo lúteo - Embarazo ectópico - Adherencias pélvicas - Tumor ovárico benigno - Salpingitis crónica
GRACIAS