Historia
Clínica
Ginecológica y Obstétrica DR. FRANCISCO ZEDANO CARBAJAL
DEFINICION “La
historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”
Se divide en: Interrogatorio Exploración física Diagnóstico* Tratamiento* NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico
DATOS DE FILIACION Debe incluir como mínimo:
Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación de este
Edad de la paciente
Se debe incluir además: Religión, estado civil, tipo de
interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.
Importancia clínica: • Localización
de la familiar responsable
paciente
y/o
• Conocimiento
del estado socioeconómico y cultural de la familia
• Mayor
frecuencia de pacientes muy jóvenes avanzada • Mayor
distocia en o en edad
índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años
Datos por investigar: Enfermedades como:
DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente
Importancia clínica: • Pueden influir como
caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos
Tuberculosis en la
paciente o en algún pariente cercano • En caso de que exista para
Del esposo interesan
especialmente las ETS
Debe tenerse una
entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite
tomar las precauciones necesarias con el neonato
Datos por investigar: Alimentación inadecuada
Importancia clínica: • Si la ingesta es excesiva en CHO
condicionará obesidad
• Si hay carencia de elementos
indispensables sobrevendrá anemia
Tabaquismo
Habitación e higiene
Alcoholismo y toxicomanías
• Relación directa con productos
de bajo peso • Relación
con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal • Repercusión en la madre y del
feto in útero
AGO
Antecedentes ginecológicos: Menarquía, fecha de
aparición y características de la misma Rango normal 9 – 16/17 años
Características de las menstruaciones (8): Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias Duración: Rango normal 2 –
7 días
Cantidad/ abundancia:
rango máximo 90 mL.
Importancia clínica: • Indica
el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal • Es
conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía <21
cortos >35
largos
dias dias
proimenorrea opsomenorrea =
=ciclos ciclos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales
no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años. 1 dia oligomenorrea >7dias polimenorrea • Dificil valorar. •Hipomenorrea = escasa •Hipermenorrea= abundante
AGO Antecedentes ginecológicos: Importancia clínica:
Ritmo de eliminacion:
normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno
Coagulos: tamaños y dias en
que se presentan
Tejidos: caracteristicas y
dias en los que se presentan
• Predominio nocturno
nictomerrea
AGO Antecedentes ginecológicos: Dismenorrea: Primaria,
secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman
Tensión premenstrual:
Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema
Importancia clínica: • Permiten precisar el
funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovarioendometrio • Proporcionan
información femenina
de
la
mucha fisiología
AGO
Antecedentes ginecológicos: Relaciones sexuales: edad
de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual
Leucorrea: Es el flujo
vaginal. cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria G, A, P, C, hijos vivos,
partos pre términos y muertes perinatales
Importancia clínica: • Indispensable cuando la consulta
obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual •Flujo vaginal normal •es cristalino, sin olor •cantidad:
escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion •No irrita, no da prurito ni dolor
Antecedentes ginecológicos: Anticoncepción:
Tipo Desde cuándo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreación
Importancia clínica: Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica •
• Deben conocerse el método
empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual
Tratamiento hormonal
• Su conocimiento es Estado social
Ocupación Fecha de última regla
(FUR)
importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) • Aspecto psicológico
importante en madres solteras o viudas con embarazo • Relación del embarazo con
riesgos profesionales
Historia Obstetrica La historia debe de obtenerse sin prisas, en una
sesiòn razonablemente privada. La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares. La historia obstétrica anterior.
Antecedentes S/E
Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH, tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad
Bajo peso materno Obesidad materna
Cicatriz uterina previa Pelvis estrecha Patología genital
Antecedentes Nutricionales
Patologías Cervicovaginales
Patologías Médico-Obstétricas
Enfermedad hemolítica perinatal Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas Embarazo prolongado Embarazo gemelar Diabetes Cardiopatías Anemia Amenazas de parto prematuro Enfermedades neuro-psiquiátricas
Antecedentes Obstétricos Primípara precoz (< 15 años). Primípara tardía (> 35 años). Gran multiparidad (> de 5 partos) Edad mayor de 40 años
Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe
averiguarse: Evolución Distocias y mecanismo de resolución Caracteres del puerperio y la lactancia Condiciones y peso del producto al nacer
Historia Obstétrica Infertilidad Abortos habituales o provocados Mortalidad perinatal Malformaciones congénitas Bajo peso de nacimiento
Abortos: enumerar embarazo en que se presento,
causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones
Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma Embarazos extrauterinos, hacer semiología
Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo,
malformaciones, lloró y respiró al nacer.
Lactancia; duración y complicaciones Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)
Gestación actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica Presencia o ausencia de movimientos fetales Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal Cefaleas persistentes Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas Epigastralgia
Valoración de condiciones psicosociales: Tensión emocional Humor Soporte familiar y de pareja Embarazo deseado y/o programado
ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envío
En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes: Trastornos menstruales:
Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada
Sangrado uterino anormal Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria
INTERROGATORIO EN EL ESPOSO Datos por investigar: Impotencia Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene Tumoraciones del pene, papilomas Patología prostática
TERAPEUTICA EMPLEADA Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con
anterioridad
No
tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces
La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que
se insiste en una misma prescripción sin resultados
TRANSTORNOS MENSTRUALES Los trastornos menstruales más frecuentes son el síndrome premenstrual (SPM) y el dolor que aparece durante la menstruación (dismenorrea). Un conjunto de interacciones hormonales controlan el comienzo de la menstruación durante la pubertad, los ritmos y duración de los ciclos mientras la mujer es fértil y el fin de la menstruación en la menopausia
Síntomas de Trastorno de menstruación En la fase de preovulación (días posteriores a la
regla) se tiene la sensación de plenitud, de energías renovadas y fuerza. Durante la fase de ovulación (unas dos semanas después de la regla) es frecuente experimentar un dolor punzante en un lado de la parte baja del vientre y un aumento de la secreción vaginal, o flujo. La fase de postovulación (unos días antes de la regla) es la fase más prolija en cambios físicos y también psíquicos, hasta el punto que algunas mujeres pueden sufrir el Síndrome premenstrual. Aquí los síntomas más comunes son un sentimiento de tristeza y melancolía, falta de concentración, hinchazón en el bajo vientre y aumento de la grasa en piel y cabellos.
Tipos de Trastorno de menstruación Menstruaciones dolorosas
Un tercio de las mujeres sufre dismenorrea o regla muy
dolorosas. El dolor es parecido al de un retortijón, pero más intenso y puede llegar a acompañarse de náuseas, vómitos o mareos. Algunos estudios indican que la dismenorrea puede estar relacionada con un exceso de producción de prostaglandinas. Algunas mujeres encuentran cierto alivio dándose un baño caliente y relajante o con un masaje relajante en el abdomen, en cuanto aparecen las primeras señales de dolor.
Menstruaciones irregulares No son muchas las mujeres que tienen un periodo “de libro”, es
decir, de 28 días. De hecho, muchas tienen ciclos menstruales de más o menos días, por lo que se considera normal la oscilación entre los 21 y los 35. Cuando el ciclo supera las seis semanas de duración ya se considera irregular, aunque no es preocupante en los primeros años de la menstruación, porque pasa algún tiempo hasta que los ciclos se regulan. Estos ciclos inusualmente largos pueden ser oligomenorreas (un número excesivamente bajo de reglas al año) o bien amenorreas (ausencia de regla). Las oligomenorreas pueden deberse a algún trastorno de tipo hormonal o simplemente obedecer al propio ciclo natural. Para descartar posibles enfermedades que lo causen es necesario acudir al ginecólogo, que realizará los análisis y exámenes pertinentes. La razón más habitual de amenorrea, si siempre has tenido un periodo regular, es el embarazo. Pero también se relaciona con los cambios en la dieta, un exceso de actividad física o estrés muy acusado.
Reglas muy abundantes Algunas mujeres sufren periodos o reglas muy abundantes. Un sangrado excesivo no tiene que significar que algo vaya mal, a veces se produce cuando se ha dejado de tomar la píldora anticonceptiva o tras un parto o en mujeres próximas a la menopausia. Si la regla abundante aparece de forma repentina y sin razones obvias, es motivo de consulta al médico. Además, si junto con la menstruación excesiva te sientes especialmente cansada, puede que estés sufriendo anemia.
OTROS SINTOMAS No todas las mujeres sufren el síndrome premenstrual, aunque
tengan molestias los días previos a la regla. Sus síntomas abarcan desde aspectos físicos hasta psicológicos. Dentro del primer grupo se pueden señalar: Tensión mamaria Hinchazón (cara, abdomen, dedos) Dolor de cabeza (migrañas) Cambio de apetito (antojo de dulces) Acné o urticaria Estreñimiento o diarrea Palpitaciones Cambios en el interés sexual Cambios en el sueño Rigidez muscular Dolor de espalda Asma Rinitis
Por su parte los cambios psicológicos que puede sufrir la mujer son: Depresión Sentimiento de tristeza, melancolía Cansancio y fatiga Tensión o intranquilidad Ansiedad Irritabilidad y agresividad Dificultad de concentración