RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DR MIGUEL RENTERIA VEGAS ASISTENTE GINECO OBST. HOSPITAL SANTA ROSA DOCENTE UCV PIURA OCTUBRE 2012
Decidualized endometrium covers the early embryo. Three portions of the decidua (basalis, capsularis, and vera or parietalis) also are illustrated.
Uterus of pregnant woman showing normal placenta in situ.
INCIDENCIA RPM
Hospital “Rebagliati”: 7% 2010 Hospital “María Auxiliadora”: 15.7% al igual que en el Hosp. Reg. Docente “Las Mercedes”Chiclayo
80% de RPM ocurre a término 20% de RPM ocurre en embarazo pre término.
RPM es la causa del 40% de parto pre término RPM es la causa del 10% de mortalidad perinatal.
ESTADISTICA
En el 2004 en el Instituto Materno Perinatal - Lima se atendieron 10.444 partos. (100%) Partos Partos
a termino 6.846 (65,54%)
pretérmino:3.598 (34,46%) Abortos:2372 (menos de 22 s.) (18,50%) RPM: 863 con diagnóstico. (8,26%)
EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamente el 80% de los casos de RPM ocurren a término.
90% van seguidos del inicio del parto en un intervalo de tiempo inferior a 48 horas.
La RPM Pre término ocurre en un 3% de las gestaciones y está implicada en un tercio de los partos pre término.
El 50-60% presentarán el parto en la primera semana.
EPIDEMIOLOGÍA
La morbi-mortalidad derivada principalmente del grado de prematuridad: distrés respiratorio, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular y sepsis nosocomial Se debe añadir el riesgo de :
infección perinatal (13-60%), desprendimiento de placenta (4-12%) y distrés derivado de la compresión de cordón en el anhidramnios si existe dinámica uterina (32-76%).
DEFINICIÓN Ruptura
Prematura de Membranas:
solución de continuidad espontánea de membranas corioamnióticas, a partir de las 22 semanas de gestación (OMS), hasta antes del inicio del trabajo de parto.
DEFINICIONES
Rotura de membranas pretérmino (RPMP): aquella que ocurre entre las 22 y 36 semanas de gestación.
Rotura de membrana a término (RPM): ocurre a partir de las 37 semanas de gestación.
DEFINICIONES
Rotura precoz de membranas: va seguida del inicio del trabajo de parto en siguientes 2 horas.
Rotura prolongada de membranas: periodo de latencia es > 24 horas en gestaciones a término y 48 horas en pretérmino.
DEFINICIONES • Latencia: se refiere al tiempo entre la RPM
y el parto. • Tratamiento conservador: se refiere al manejo dirigido a la continuación de la gestación. • “Midtrimester PROM” : RPM < 26 semanas.
• RPM previable o “previable PROM” : RPM antes de las 24 semanas aproximadamente.
DEFINICIONES
Corioamnionitis: Infección de las membranas placentarias y del líquido amniótico.
Sepsis: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a la Infección c/ hemocultivo ( + ) o evidencia clínica de un foco séptico.
Shock Séptico: Sepsis severa que se acompaña de hipoperfusión y oxigenación tisular.
“ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA CORIOAMNIOTICA”
Epithelio Membrana basal Capa Compacta Capa de Fibroblasto Capa esponjosa Capa celular
Amnio
Capa reticular Pseudomembrana basal
Corion
Trophoblasto 15
Factores de Riesgo y condiciones asociadas con RPM
Bajo peso materno (IMC < 19.8) Antecedente de Parto pretérmino c/s RPM Polihidramnios Vaginosis bacteriana Infección intrauterina Hemorragias durante el embarazo Traumatismo Embarazo con DIU Incompetencia ístmica – cervical Embarazo múltiple Tabaquismo crónico Malformaciones y tumores uterinos Acortamiento patológico del cérvix Otras variables como: paridad, tipo de trabajo, relaciones sexuales antes de la ruptura.
Complicaciones RPM
Corioamnionitis clínica Desprendimiento prematuro de placenta Infección fetal Respuesta inflamatoria sistémica fetal Distress respiratorio neonatal Sepsis neonatal Asfixia Daño neurológico
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ETIOPATOGENIA: MULTIFACTORIAL 1.
Estrés físico de las membranas
2.
Procesos biológicos normales alterados:
- remodelación de la matriz extracelular - muerte celular programada (APOPTOSIS) 3.
Hormonal
4.
Factores exógenos: Infección, déficiencias nutricionales, tabaquismo
ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN
Aumentar la cobertura del control prenatal. Vitamina C, en dosis de 500 mg diarios Dx y tx la Bacteriuria Asintomática. Dx y tx la Infección Urinaria Síntomática.
Tratar la Vaginosis Bacteriana : clindamicina oral o vaginal, preconcepcional y primer trimestre, + en gestantes con parto prematuro previo.
Erradicar el hábito de fumar durante la gestación.
TACTO VAGINAL: morbilidad infecciosa materna morbilidad infecciosa neonatal mortalidad neonatal período de latencia ( 2.1 días vs 11.3 días)
Schutte et al. AJOG 1983; 146:395 Adoniet et al, Int y Gynecol. Obstet. 1990; 32:19 Lewis et al,Obst. Gynecol. 1992; 80:630 TERM PROM study group AJOG 1998; 179:635
Diagnóstico RPM
Examen genitales externos Especuloscopia Test de cristalización Test de nitrazina (pH) Detección de células naranjas Ultrasonido Otros métodos diagnósticos inyección colorantes vitales alfa-fetoproteína
PROBLEMAS SIN SOLUCION EN LA DETECCIÓN DE RPM
Ninguna prueba tiene máxima precisión
Ninguna prueba es fácil de usar
Ninguna prueba es para uso casero
LA CRISTALIZACIÓN Técnica: Cristalización: la arborización similar a hojas de helecho, del líquido amniótico seco visto bajo el microscopio Los falsos positivos son de 5 - 30% Los falsos negativos son de 12.9% La sensibilidad: 51.4% (sin labor) La especificidad: 70.8% (sin labor) Desventajas:
Espéculo y Microscopio. Personal certificado y disponible. Falsos Positivos: contaminación de la lámina de vidrio con huellas dactilares o con esperma o moco cervical. Falsos Negativos : torundas secas o contaminación con sangre o pus.. Fuente: Contemp Ob/GYN, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz 26
TEST DE HELECHO
TEST DE LA NITRAZINA Técnica: Vira a azul con pH > 6. Vagina 4- 5.5, Liquido amniótico alcalino 7.1-7.3. Sensibilidad
90%, Falsos positivos 20%
orina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antisépticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana)
Falsos
negativos 13%
Pérdida prolongada o mínimo líquido residual
Fuente: Contemp Ob/GYN, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz 28
Friedman Ml. Diagnosis of ruptured fetal membranes. Am J Obstet Gynecol 1969; 104: 544-50
R.P.M. Diagnóstico: Prueba de Nitrazina: El PH vaginal suele ser de 4.5 - 5.5
El PH del líquido amniótico de 7 - 7.5 Amarillo
Azul NEFM 29
TEST DE LA NITRAZINA
Prueba de pH Vaginal â&#x20AC;&#x201C; Papel de nitrazina
PROBLEMAS CON LOS PROCEDIMIENTOS PREVALENTES “Pruebas de Nitrazina y Cristalización tienen altos índices de imprecisión, lo cual se incrementa progresivamente cuando ha transcurrido más de una hora desde la Rotura de membranas; no son confiables después de 24 horas.
Se concluye que en casos de RPM prolongada, estas pruebas no proveen mayor información diagnóstica que la obtenida por simple evaluación clínica.” Gorodeski I.G, Haimovitz L., Bahari C.M., 1982, Journal Perinat. Med; 10 (6):286-92). Datos más recientes: Trovo S. et al.Minerva Ginecol.1998;50(12):519-512
EL POOLING Técnica: La visualización de acumulación de líquido amniótico en el fornix posterior de la vagina. Precisión: Subjetivo Desventajas: El examen con espéculo es necesario para recoger la muestra. Subjetivo. La orina, esperma, y otros líquidos se pueden confundir con líquido amniótico y viceversa. Fuente: Contemp Ob/GYN, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz
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TEST DE FLUORESCEÍNA
Método invasivo: Se instila por amniocentesis en la cavidad amniótica 1 ml de fluoresceína (diluido en 9 cc de suero fisiológico).
La detección de fluoresceína en vagina en 30-60 min confirma el diagnóstico
Nuevas Técnicas
Nuevos indicadores bioquímicos:
IGFBP-1 (PROM Test®) PAMG-1 (Amnisure®) presentan resultados prometedores con una reducida tasa de falsos positivos.
PAMG-1 Alfa-1 Microglobulina Placentaria (PAMG-1) proteína expresada por las células de la región decidual de la placenta. Descubierta en los 70s en la Unión Soviética y estuvo relativamente desconocida hasta mucho después. Durante el embarazo la PAMG-1 es secretada al líquido amniótico en grandes cantidades PAMG-1 fue seleccionada como marcador de Rotura de membranas fetales debido a sus características únicas, por ejemplo: Concentración base baja medida en secreciones cervico-vaginales usando anticuerpos seleccionados cuando las membranas fetales estan intactas. Fuente: D. Petrunin, Akush Ginekol (Mosk) 1977 Jan(1):64-5
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PRUEBA AmniSure® ®
AMNISURE® es un ensayo de inmunocromatografía de un paso Varios anticuerpos monoclonales se usan en la prueba para detectar la PAMG-1, marcador proteico del líquido amniótico AMNISURE® opera dentro de un rango amplio de concentraciones en secreciones vaginales (desde 5 ng/ml hasta 100 µg/ml) 37
ADMINISTRACIÓN DE LA PRUEBA AmniSure® Paso Uno: Torunda Vaginal (5 a 7 cm de profundidad). Paso Dos: La torunda luego se sumerge en el vial con solvente durante un minuto.
Paso Tres: La tira reactiva se sumerge en el vial que contiene la sustancia extraída de la torunda por el solvente. Paso Cuatro: Remueva la tira reactiva después de ~5 minutos y lea los resultados.
1 línea en las regiones prueba significa
No hay Rotura 2 líneas en las regiones prueba significa
Sí hay Rotura! 38
Administraci贸n de la Prueba AmniSure庐
El resultado de la prueba en la foto es negativo
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PRUEBA AmniSure® Aprobada por FDA para ser usado por enfermeras, parteras y médicos Estudio clínico multisitio conducido en pacientes con 15-42 semanas de gestación Cousins et al, Am J Perinat, 2005 Resultados del estudio: Sensibilidad: 99% Especificidad: 100% VPP: 100% VPV: 99%
Utilidad de AmniSure® "AmniSure® no requiere el examen con espéculo usado de rutina para la evaluación de RPM. Sirve como prueba que cubre el espectro completo de la necesidad diagnóstica — • desde casos simples cuando la confirmación de diagnóstico es requerida, hasta los casos más difíciles en que no hay evidencia de salida de líquido, visible o detectable mediante los métodos prevalentes estándar (rotura subclínica).” *American Journal of Perinatology, June 2005. Larry Cousins et al. 41
Resumen de la prueba AmniSure® Aprobada por FDA: Precisa: Sin espéculo: Rápida: Gama de usuarios: Un dispositivo: Sensible: Nueva: Exhaustiva:
la única prueba inmunocromatográfica para RPM aprobada por la FDA. más de 99% de acierto de acuerdo a estudios publicados. 1,2 no requiere examen con espéculo, ni reactivos adicionales u otro tipo de equipo. el resultado se puede evaluar visualmente entre 5 y 10 minutos de gran ayuda para los médicos y la prueba puede ser realizada por enfermeras y parteras. cubre el espectro de diagnóstico completo – desde los casos más difíciles (roturas sub-clínicas) hasta diagnóstico confirmatorio.1 detecta cantidades minúsculas de líquido amniótico en secreciones vaginales. anticuerpos monoclonales- dispositivo de nueva generación que usa la metodología de inmunocromatografía. en ensayos clínicos con AmniSure correlaciona con el diagnóstico clínico obtenido con el uso combinado de tres pruebas de rutina: Nitrazina, Cristalización y examen con espéculo para observar acumulación de líquido amniótico (Pooling).
1.
American Journal of Perinatology, June 2005. Larry Cousins et al.
2.
Contemporary Ob/GYN, Special Technology Issue, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Flujo vaginal: vaginosis o vaginitis.
Incontinencia urinaria.
Eliminación de tapón mucoso.
Rotura de quiste vaginal
Hidrorrea decidual.
MANEJO DE LA RPM
En el manejo de la RPM se evalúa el riesgo de prolongar la gestación, contra el riesgo de serias complicaciones materno-fetales.
El Manejo de la RPM puede incluir: Hospitalización Inducción del parto Tocolíticos Corticoesteroides Antibióticos
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MANEJO DE LA R.P.M 1.
CONFIRMAR DIAGNOSTICO
2.
DETERMINAR EDAD GESTACIONAL Y MADUREZ PULMONAR
3.
EVALUAR BIENESTAR FETAL
4.
DESCARTAR CORIOAMNIONITIS
5.
DECIDIR LA VIA O MODO DEL PARTO
6.
DETERMINAR TRABAJO DE PARTO
7.
OMITIR TACTO VAGINAL
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CONFIRMAR DIAGNOSTICO
DET. EDAD GESTACIONAL
> 34 SS
Inducción ocitocina
Observar Inicio TP 12-24h
Considerar Mad.cérvix
32–34 SS
< 32 SS
Madurez Pulmonar
Observación
Maduro
Inmaduro
Amnionitis distress
No distress Ni infección
Parto
Observación Antibióticos corticoides
Parto
Alta vs Observación
GESTACIÓN > DE 34 SEMANAS
No prolongar el periodo de latencia.
Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas :
Elección: Estearato Eritromicina 250 mg VO c/6 h.
Tratamiento alternativo:
Ampicilina 2gr. EV c/ 6 h + Eritromicina 250 mg c/6 h por 48 horas, seguido por:
Amoxicilina 250 mg VO c/ 8 horas + Eritromicina 250 mg/6h
Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, Nash JV, Winsor S, Taylor DJ, Kirpalani H. Department of Pediatrics, Faculty of Health Sciences, McMaster University, Hamilton, ON, Canada. Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec;199(6):620.e1-8.
GESTACIÓN > DE 34 SEMANAS
Evaluación del bienestar fetal:
NST con Estimulación Vibro Acústica (EVA). Ecografía – PBE (perfil biofísico ecográfico). Prueba estresante.
Inducción del trabajo de parto: Ponderado fetal mayor de 2 kg., presentación de vértice.
Si Bishop es 6 ó mayor (considerar que en presencia de RPM se suma 1 punto adicional – Bishop modificado): oxitocina 2 mU/minuto, incrementándose cada 15 a 20 minutos 2 mU. Si Bishop < o = 6: oxitocina 4 mU/minuto a goteo constante por 12 horas o misoprostol 25 mcg aplicado en fondo de saco vaginal posterior y reevaluación cada 4 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina.
Cesárea cuando exista causa obstétrica u otra presentación diferente a la cefálica.
GESTACIÓN DE 32 A 34 SEMANAS
La sobrevida fetal excede 90 – 95% si el parto se produce antes de la infección
Si se presenta corioamnionitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces.
GESTACIÓN DE 32 A 34 SEMANAS
Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, hasta después del parto
La Eritromicina ha demostrado prolongar el embarazo, disminuir el uso de surfactante, disminuir la dependencia de oxigeno, menor número de anormalidades cerebrales por ultrasonido y menor número de cultivos positivos.
GESTACIÓN DE 32 A 34 SEMANAS
CORTICOIDES para inducir la madurez pulmonar fetal. Estos han demostrado disminuir el SDR, EMH, HIV, NEC y muerte neonatal, sin incrementar los riesgos de infección.
Elección: Betametasona 12 mg IM c/ 24 h por 2 dosis
Alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 4 dosis
Aún en trabajo de parto debe ser utilizado.
GESTACIÓN DE 32 A 34 SEMANAS
Trabajo de parto espontáneo: no tocólisis. Si no trabajo de parto espontáneo : maduración pulmonar con corticoides 24 a 48 horas de iniciada la corticoterapia. Uso de misoprostol y oxitocina es igual que en mayores de 34 semanas. Cesárea: cuando exista causa obstétrica u otra presentación diferente a la cefálica. En presencia de signos de infección intraamniótica ó SFA interrumpir el embarazo.
GESTACIÓN DE 28 A 31 SEMANAS
Tomar muestra de líquido amniótico para: Cultivo + antibiograma Gram (sensibilidad del 60%, especificidad del 92% y VPP del 50%), Recuento de leucocitos: > 20 cel/mm3 (mejor predictor de cultivo positivo) y Dosaje de glucosa < 15mg/dl (sensibilidad del 90%, especificidad del 88% y VPP 95%).
Efectuar hemograma, PCR, PBE. NST con EVA.
Amniocentesis
GESTACIÓN DE 28 A 31 SEMANAS
Iniciar antibióticos: Eritromicina 250 mg cada 6 horas por 10 días, o Ampicilina EV + Eritromicina seguido de Amoxicilina + Eritromicina.
Luego en el intraparto se reiniciará y se prolongará hasta por 7 días.
GESTACIÓN DE 28 A 31 SEMANAS
Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. Interrumpir el embarazo si existe infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma, sin tener en cuenta otras consideraciones.
GESTACIÓN DE 28 A 31 SEMANAS
Conducta expectante si no existe evidencia de infección. La evaluación materna se hará por:
Parámetros clínicos (temperatura, pulso, FCF, etc.),
contracciones uterinas, dolor, calidad del líquido amniótico. Parámetros de laboratorio: hemograma, sedimento urinario, urocultivo. Parámetros biofísicos: PBE, NST.
GESTACIÓN DE 28 A 31 SEMANAS
Tocólisis: Usar solo al inicio, para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal, prevención de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
GESTACIÓN DE 28 A 31 SEMANAS
Criterios para la interrupción del embarazo: Existencia o sospecha de infección. Oligoamnios persistente. Amenaza de parto pretérmino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. Sufrimiento fetal. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 gr.
GESTACIÓN DE 28 A 31 SEMANAS
Vía de nacimiento:
Parto Vaginal si: el trabajo de parto se inicia espontáneamente, la presentación es de vértice, la progresión del trabajo de parto es normal y la FCF se mantiene dentro de los límites de la normalidad. No usar oxitocina. Valoración de la necesidad de episiotomía.
GESTACIÓN DE 28 A 31 SEMANAS
Vía de nacimiento:
Cesárea si: el peso fetal estimado es < de 1500 gr. o edad gestacional < de 31 semanas.
No existe evidencia para una vía de parto preferente en el prematuro en posición cefálica, independientemente de la edad gestacional.
GESTACION DE < 28 SEMANAS
La probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas.
Existe alto riesgo de infección materna.
Se debe individualizar el manejo.
Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé.