“Transición Menopausica” Dr. Paúl Marroquín L. Hospital “Santa Rosa” Clínica “San Miguel”
Expectativa de vida de la mujer
90 80 70 Edad 60 50 40 1850
Expectativa de vida de la mujer al nacer
Edad promedio a la menopausia 1900
1950
Fecha Soules et al. J Am Geriatr Soc. 1982;30:548
90 80 70 60 50 40 2000
Aumento Esperanza de Vida
Aumento de Población Postmenopáusica
Transición Demográfica Baja de Fecundidad, Mortalidad y Natalidad
Cambia el perfil epidemiológico de las mujeres
Patologías por déficit estrógenos
Definiciones (I Congreso Internacional sobre Menopausia) Transición Menopaúsica : • Es la fase de envejecimiento de la mujer que marca la transición entre la fase reproductiva y la no reproductiva de la vida
Menopausia : • Es el último período menstrual
Definición Diagramática del Climaterio 35-45 años
46-55 años
pre Climaterio temprano
56-65 años
post
Perimenopausia
Climaterio tardío
Ovario
Folículos según la Edad 20 semanas de gest.
7’000,000
Nacimiento
2’000,000
14 años 30 - 40 años 40 ó mas años
400,000 60 - 30,000 7 - 8,000
Cambios Hormonales en la Pre Menopausia Número de Folículos
Inhibina (C.Granulosa) FSH (E2 Normal) LH normal
Acortados Ciclos Anovulatorios Déficit Progresivo de Progesterona
MENOPAUSIA
• Culminación
definitiva de capacidad
reproductiva
•
Disminución en la producción de hormonas sexuales
• Inicio de una prolongada época de la vida, la post menopausia
MENOPAUSIA
ENFERMEDAD ?
ACONTECIMIENTO NATURAL - Evento fisiológico previsible - Puede reducir la EV y CV
Consecuencias de la Pérdida de Estrógenos • Síntomas (etapa inicial)
– – – –
• Cambios Físicos (intermedio)
– Atrofia vaginal – Incontinencia (urinaria) de stress – Atrofia cutánea
• Enfermedades (tardío)
– – – –
Bochornos Insomnio Irritabilidad Alteraciones del estado anímico
Osteoporosis Enfermedad cardiovascular Demencia del tipo Alzheimer Neoplasias
Síntomas Climatéricos relacionados al Estatus Menopáusico (% de Mujeres) Sudores Nocturnos Bochornos Sequedad Vaginal
Postmenopausia
Coito doloroso
Premenopausia
Pérdida de Autoestima Levantadas nocturnas Animo depresivo Insomnio Irritabilidad Cansancio
0
10
20
30
40
50
Porcentaje
60
70
80
Evaluación de 6,678 mujeres; Diferencias significativas para todos los parametros. Maartens LW, et al. Fam Pract. 2001;18:189-94.
90
Síntomas Vasomotores • Conocidos como bochornos, calorones o sudoraciones nocturnas. • Afectan a cerca del 80% de mujeres en la posmenopausia. • Disminuyen la calidad de vida. • Mas intensos en casos de menopausia quirúrgica. • Disminuyen con el paso del tiempo.
Fisiopatología de los Síntomas vasomotores INFLUENCIA DE NEUROTRANSMISORES Dopamina Adrenalina Opioides HIPOTALAMO Centro Termorregulador Neuronas GnRH
Sistema Neurovegetativo
Crisis Vasomotoras
Secreción de LH
Hipófisis LH-FSH
Ovarios Estrógenos Progesterona
Cambios en el Sueño estan Asociados con Pérdida Estrogénica •
Muchas mujeres manifiestan quejas sobre el sueño alrededor de la Menopausia1,2.
•
Estrogeno solo mejora los reportes subjetivos de calidad de sueño, aun en mujeres sin síntomas menopáusicos3.
•
Comparado con no usuarias, las mujeres usuarias de estrógenos experimentan incremento en el tiempo de sueño REM y reducen el tiempo de despertar4.
1Oldenhave
A, et al. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:772-80; 2Polo-Kantola P, et al. CNS Drugs. 2001;15:445-52; 3PoloKantola P, et al. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1002-9; 4Antonijevic IA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:277-82.
Envejecimiento Urogenital • La atrofia urogenital es el transtorno urogenital más frecuente en las mujeres postmenopáusicas. • 49 % de mujeres reportan síntomas urogenitales después de la menopausia. • 10 millones de mujeres norteamericanas entre 50-74 años reportan síntomas. Barlow DH. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 87-91 Berman JR. Urology 1999; 54: 385-391
Envejecimiento Urogenital Síntomas • • • • • •
Prurito vulvar. Dispareunia. Disuria. Incontinencia urinaria. Urgencia miccional. Infecciones urinarias recurrentes.
Cambios Vaginales con el Envejecimiento • Disminución de la Flora de Döderlein. • Adelgazamiento de la mucosa vaginal. • Disminución y posterior desaparición de las células superficiales. Atrofia vaginal. • Pérdida de la elasticidad, acortamiento y estrechamiento de la vagina. • Reducción de la distensibilidad vaginal.
Pandit L. Am J Med Sci 1997; 314: 228-231
Atrofia Vaginal Atrofia posmenopausica
Misma paciente despues de TE
Medioambiente vaginal
Normoestrogenemia
Hipoestrogenemia
Madurez celular vaginal
Inmadurez celular vaginal
Gluc贸geno normal
Gluc贸geno bajo
Lactobacillus normal
Lactobacillus disminuido
Ph vaginal 3.5 a 5.5
Ph vaginal alcalino Colonizaci贸n por coliformes Infecciones por vecindad Cistitis, uretritis
Cambios Vulvares con el Envejecimiento • Pérdida de colágeno de la piel vulvar. • Pérdida del tejido adiposo. • Aspecto arrugado, laxo y delgado de labios mayores, menores y Monte de Venus. • Disminución de capacidad de retención hídrica. • Adelgazamiento de la piel y mucosa vulvar. Oriba HA. Acta Derm Venereol 1989; 69: 461-465
Consecuencias Sociales de la Atrofia Urogenital • Disminución de la Libido. • Aumenta la ansiedad. • Disminuye la estima personal.
• Afectan a la pareja.
Cambios en la Excitación Sexual despues de la Menopausia٭ Mujeres (%)
100
80 60 45.1
50.2
40 20
4.7 0 Menos
Igual
Mas
Cambios en la Excitación Comparado con la Premenopausia *As measured by the Sexual Activity Questionnaire. This scale has not been validated. n = 79. Avis NE, et al. Menopause. 2000;7:297-309. .
Síntomas Menopáusicos • Menopausia está asociada con una constelación de síntomas: – Síntomas vasomotores – Atrofia vulvovaginal – Transtornos del sueño, estado de ánimo, memoria y disfunciones sexuales.
• Estos cambios, tienen un impacto significativo sobre la vida de la mujer y su Calida de Vida. • La TH Postmenopáusica, es eficaz en el alivio de los Síntomas Menopáusicos. • Ninguna otra terapia provee el mismo nivel de eficacia.
TH Puede Proteger Contra la Declinación Cognitiva
1Jacobs
•
Usuarias de TH responden mejor que las no ususarias en tests de memoria y otras funciones cognitivas1-4
•
TH modula patrones de activación cerebral durante evaluación cognitiva3-5
•
Conforme la mujer incrementa en edad, TH incrementa el flujo sanguineo en aquellas estructuras cerebrales involucradas la memoria3
DM, et al. Neurology. 1998;50:368-73; 2Maki PM, et al. Am J Psychiatry. 2001;158:227-33; 3Resnick SM, et al. Horm Behav. 1998;34:171-82; 4Maki PM, Resnick SM. Neurobiol Aging. 2000;21:373-83; 5Shaywitz SE, et al. JAMA. 1999;281:1197-202.
Estrogenos y Depresión • • •
•
1Gregoire
Reportes indican mejoría en la Depresión post parto con Estrógenos1 Estrogenos pueden mejorar el humor en mujeres postmenopáusicas sin depresión clínica2,3 Estrogenos pueden mejorar los síntomas en mujeres perimenopáusicas con sintomatología depresiva4 Data no es suficiente para justificar el uso de estrógenos como tratamiento primario de la depresión clínica
AJP, et al. Lancet. 1996;347:930-3; 2Sherwin BB, Gelfand MM. Psychoneuroendocrinology. 1985;10:325-35; 3Sherwin BB. J Affect Disord. 1988;14:177-87; 4Soares CDN, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:529-34.
Enfermedad de Alzheimer •
Un proceso neurodegenerativo cerebral que ocasiona una progresiva pérdida cognitiva que interfiere con las funciones sociales y ocupacionales
•
La Prevalencia en USA de AD esta estimada en 4.5 milliones el año 20001
•
29% de aquellos con 85 años tenian AD en 19972, y el tamaño de la población mayor está incrementando
•
La tasa de AD puede ser 1.5- to 3 veces mayor en mujeres3
•
Retrasando el ingreso a casas de reposo por AD un mes puede ahorrar $1.2 billiones anualmente en US4
1Hebert
LE, et al. Arch Neurol. 2003;60:1119-22. R, et al. Am J Public Health. 1998;88:1337-42. 3Andersen K, et al, and the EURODEM Incidence Research Group. Neurology. 1999;53:1992-7. 4Leon J, et al. Health Aff. 1998;17:206-16. 2Brookmeyer
Envejecimiento de la Piel Resulta en Sequedad Pelo Fibras colรกgenas Adelgazamiento de la piel Glicosaminoglicanos Elasticidad
Vascularidad Petersen MJ. Aging of the skin. In: The Biology of the Skin. 2001:209-18. Young EM Jr, Newcomer VD. Anatomy of aging skin. In: Geriatric Dermatology: Clinical Diagnosis and Practical Therapy. 1989:9-15.
Colágeno de la Piel y Pérdida de Estrógeno – Pérdida de Colágeno está asociada con la disminución del Estrógeno • 30% del Colágeno de la Piel se pierde en los primeros 5 años despues de la Menopausia1. • La tasa Promedio de pérdida es de 2.1% por año desde la Menopausia2*
*Las mujeres fueron seguidas por mas de 20 años desde la Menopausia. 1 Brincat
2 Brincat
M. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9. M, et al. Obstet Gynecol. 1987;70:840-5.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Hormone Therapy Redeemed THURSDAY, APR. 05, 2007 By ALICE PARK
"We now have a more refined understanding of the role that age and timing of menopause have in affecting the benefits of hormone therapy," says Dr. JoAnn Manson, chief of preventive medicine at Brigham and Women's Hospital in Boston and a co-author of the study, known as the Women's Health Initiative. "Timing does matter."
Efecto de TRH en Aterosclerosis Temprana y Establecida Menopausia temprana
Menopausia tardĂa
Vasodilation
Vasodilation
Inflammatory
Inflammatory
Mediators
Mediators
Lesion
Plaque
Progression
Instability
Mendelsohn ME, Karas RH. Science. 2005;308:1583-7.
TRH y Enfermedad Cardiovascular: Conclusiones • Estrógenos tiene efectos metabólicos favorables que mejoran el riesgo de enfemedad cardiovascular. • Estudios observacionales mostraron un beneficio en el riesgo cardiovascular; Sin embargo, estudios randomizados y placebo controlados (HERS, WHI), no mostraron este beneficio. • Información reciente puntualiza la importancia de la edad (“TIMING”) al inicio de la TH. Cuando esta es iniciada temprano en la menopáusia (< 60 años), es cardioprotectiva. • Los efectos cardiovasculares de dosis bajas de E, aun no estan bien documentados.
Efecto del Climaterio y Menopausia en la Calidad de Vida Premenopausia
Perimenopausia
Puntaje
0.0001
0.0001
Menopausia < 5 a単os
0.0001
Menopausia > 5 a単os
0.0001
4 3 2 1 Vasomotor Psicosocial
F鱈sico
Sexualidad
Calidad de Vida Bl端mel JE. Maturitas 2000; 34: 17-23
TH Alivia Síntomas y Mejora Calidad de Vida Peor Score de Síntomas
25
Promedio de Edad, 50 Años Placebo (n = 42)
20
17b-Estradiol/NETA (n = 40)
15 10
* *
5 Mejor
0 Baseline
Post-tratamiento
Kupperman Index
Baseline
Post-tratamiento
Greene Index†
NETA = norethisterone acetate. *P < .005 compared with placebo and baseline; †Results of the vasomotor subtest of the Greene Index. Derman RJ, et al. Int J Fertil. 1995;40:73-8.
HUESO NORMAL
HUESO OSTEOPOROTICO
Osteoporosis Factores de Riesgo
• RAZA BLANCA U ORIENTAL • DELGADA Y DE BAJA ESTATURA • ANTECEDENTES FAMILIARES • NULIPARA • VIDA SEDENTARIA • MENOPAUSIA PREMATURA • FUMADORA
Osteoporosis Factores de Riesgo
• INGESTA DE CAFÉ • INGESTA DE ALCOHOL • DIETA POBRE EN CALCIO • DIETA RICA EN CARNES ROJAS • USUARIAS DE CORTICOIDES • USUARIAS DE ANTIESTROGENOS
Cuando Medir DMO en Mujeres Postmenopáusicas •
Uno o más factores de riesgo (ej. Historia familiar de osteoporosis)
• • •
Historia de fracturas
• •
Paciente solicita la medida
Sin TH Si la medición puede influenciar en la decisión de la mujer acerca de la terapia o cambios estilo de vida Todas las mujeres mayores de 65 años
OSTEOPOROSIS : Impacto en la Mujer
Incidencia por 100,000 personas-a単o
Incidencia de fracturas entre las mujeres1 5,00 0 4,00 0 3,00 0 2,00 0 1,00 0
Antebrazo Vertebra Cadera
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Grupos de edad Adaptado del N Engl J Med. 1986;314:1676-1686
Tasa de Fracturas por 1,000 Personas-Año
NORA: Tasa de Fracturas Osteoporóticas (1,000 Persona-Año) por Edad 45
39.24
40 35 27.94
30 25
20.93
20
15.28
15 10
8.1
8.94
9.09
50–54
55–59
60–64
11.94
5 0 65–69
70–74
Edad (años)
Data on file, Merck & Co., Inc.
75–79
80–84
85+
Osteoporosis • Osteoporosis es un problema de salud pública. • Limitado número de terapias estan disponibles para la Prevención de la Osteoporosis. • TH es eficaz para la Prevención de Osteoporosis: – Demostrado por el incremeto de DMO en columna lumbar, muñeca y cadera.
• TH previene fracturas: – Demostrado en estudios epidemiológicos. – Confirmado por el estudio WHI: Cadera, vertebras y otras fracturas osteoporóticas.
• Otros productos estan disponibles para Prevención de Osteoporosis: – Pero entre ellos, solo Bifosfonatos reducen el riesgo de fractura de Cadera.
INCIDENCIA DE CANCER DE MAMA SEGUN EDAD
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 20
30
40
50
60
70
80
85
Edad USA
RU
Francia
Italia
Jap贸n
INCIDENCIA DEL CANCER DE MAMA 90 POR 100,000 MUJERES
•
•
12 POR 100,000 MUJERES
36.6 POR 100,000 MUJERES A NIVEL MUNDIAL LIMA METROPOLITANA
• VARIACIONES DE PAIS A PAIS GRUPOS ETNICOS MIGRACION A OTROS PAISES
cérvix mama
32 POR 100,000 MUJERES
Incidencia acumulativa de Cáncer de Mama No usuarias de TRH (50-70 años)
45/10000
Usuarias de TRH (inicio sobre 50 años) 5 años de uso 10 años de uso 15 años de uso
47/10000 51/10000 57/10000
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997;350:1047
WHI Riesgo o Beneficio
RESULTADOS CON EL USO DE ECE/MPA Riesgo relativo
Riesgo absoluto
Ataque cardiaco
1.29 ó un aumento de 29%
7 casos + en 10 000 m
Cáncer de mama
1.26 ó un aumento de 26%
8 casos + en 10 000 m
•
Accidente cerebrovascular
1.11 ó un aumento de 41%
8 casos + en 10 000 m
Coágulos
2.12 ó un aumento de 111%
18 casos + en 10 000 m
Fracturas de cadera
0.66 ó una disminución de 33%
Cáncer de cólon
0.63 ó una disminución de 37% 6 casos – en 10 000 m
Demencia
2.05 ó un aumento de 105%
5 casos – en 10 000 m
25 casos + en 10 000 m
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.
IMPACTO DE DIVERSOS FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA FACTOR
CA. MAMA BASAL x 1.000
CA. MAMA ADICIONAL x 1.000
CA. MAMA TOTAL x 1.000
45 45 45 45
0 2 6 12
45 47 51 57
• Consumo OH (ej 2 tragos/d) • Sedentarismo (<4h/sem)
45 45
27 27
72 72
• IMC ( 10 kg/m2)
45
14
59
• Aumento peso después de la menopausia (20 kg o más)
45
45
90
• • • •
Sin THR (basal) THR x 5 años THR x 10 años THR x 15 años
Adaptado de SOGC: Hormones and Breast Cancer: Let´s talk about it, 1999
CONCLUSIÓN 1. El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad. 2. La obesidad postmenopáusica es el mayor factor de riesgo modificable. 3. La TH aumenta levemente el riesgo de cáncer de mama después de 5 o más años de uso. 4. La Progestina parece incrementar el riesgo de cáncer de mama más allá que el efecto de Estrógenos puros. 5. Al suspender la TH suele desaparecer el riesgo incrementado entre 2-5 años. 6. Es importante implementar siempre estrategias de prevención del cáncer de mama.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
• Monoterapia : • Cíclica • Contínua
• Terapia combinada: • Secuencial cíclica • Secuencial contínua • Combinada contínua
TRH - ESQUEMAS COMBINADOS ESTROGENO - PROGESTINA Estr贸geno
Progest谩geno
Menstruaci贸n esperada
Secuencial (Americano)
Secuencial (Ingl茅s)
Continuo
0
5
10
15
20
25
30
Terapia hormonal de reemplazo
MUJER CON UTERO
Desea sangrar
No desea sangrar
Estr贸genosprogesterona secuencial
Estr贸genosprogesterona continuo
MUJER SIN UTERO
Antecedentes de endometriosis
S. Carranza Lira. Atencion Integral del Climaterio. 1998:s256
No antecedentes de endometriosis
Estr贸geno solo
Intranasal Oral Sublingual Transdermal Subcut谩nea
Intravaginal
Rutas Potenciales de Administraci贸n de Estr贸genos
MUCHAS GRACIAS …