Www psicol unam mx by Dra. Mariana Vallejo

Volumen 2, Número 4, 2007

Revista Iberoamericana del Dolor

Editorial El tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos Eduardo Ibarra

Investigación original Dolor crónico y trauma músculo-esquelético: discapacidad e impacto económico Gerardo Correa Illanes

Revisiones Dolor neuropático focalizado: del origen al diagnóstico Juan Vicente Gómez-Barrios

Analgesia hipnótica en el dolor crónico Benjamín Domínguez

América latina / Portugal / España

Farmacología básica en el manejo del dolor Toxina botulínica Juan Carlos Torres

Educación continua Manejo del dolor en el adulto mayor Comité editorial

Reseñas Fármacos anti-inflamatorios no esteroidales e insuficiencia cardíaca

Calendario de congresos en América Latina

Revista Iberoamericana del Dolor

Directiva de la Revista Iberoamericana del Dolor (RID) 2006-2009 Director Manuel Rodríguez (España)

sub-Director Sara Bistre (México)

secretario del comité de Redacción José Ramón González Escalada (España)

Comité Científico

(en orden alfabético por país) Secretario: Franklin Ruíz (Ecuador) 1. Mauricio Gutfrajnd (Bolivia) 2. Luciano Braun (Brasil) 3. Germán Ochoa (Colombia) 4. Carlos Barutell (España) 5. Juan A. Micó (España)

. Clemente Muriel (España) 7. Ricardo Plancarte (México) 8. José Castro-Lopes (Portugal) 9. Duarte Correia (Portugal) 10. Eduardo Ibarra (Puerto Rico)

comité de Redacción (en orden alfabético por país)

1. Noemí Rosenfeld (Argentina) 2. Newton Barros (Brasil) 3. Juanita Jacque (Chile) 4. María Antonieta Rico (Chile) 5. John Jairo Hernández (Colombia) . Fernando Flores (Ecuador) 7. Alberto Camba (España) 8. Daniel Samper Bernal (España) 9. Jerónimo Herrera (España) 10. Jorge Pallarés (España)

11. José Luis Rodríguez (España) 12. María Rull (España) 13. Luis Miguel Torres (España) 14. Héctor Molina (Guatemala) 15. Eduardo Anguizola (Panamá) 1 . Jorge Sarango (Perú) 17. José Romão (Portugal) 18. Teresa Vaz Patto (Portugal) 19. Isaura Tavares (Portugal) 20. Carolina Kamel (Venezuela)

Producción Editorial: Edifarm Quito E-mail edifarm@edifarm.com.ec

Revista Iberoamericana del Dolor VOLUMEN 2 / NÚMERO 4 / 2007

SUMARIO EDITORIAL

El tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos Eduardo Ibarra

Investigación original

Dolor crónico y trauma músculo-esquelético: discapacidad e impacto económico Gerardo Correa Illanes

REVISIONES

Dolor neuropático focalizado: del origen al diagnóstico Juan Vicente Gómez-Barrios

Analgesia hipnótica en el dolor crónico Benjamín Domínguez

Farmacologia del dolor

Toxina botulínica Juan Carlos Torres

EDUCACIÓN CONTINUA

Manejo del dolor en el adulto mayor Mariana Vallejo / Franklin Ruíz / Luis Fernando Cifuentes

Reseñas

Fármacos anti-inflamatorios no esteroidales e insuficiencia cardíaca María Lucila Carrasco

Calendario de congresos en América Latina

EDITORIAL

Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

El tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos E. Ibarra

Estimados Colegas y Amigos: Adjunto un comunicado de suma importancia en el que nuevamente solicitamos y reiteramos al nuevo Secretario General de las Naciones Unidas, Hon. Ban Ki-moon y a la Alta Comisionada de los Derechos Humanos, Hon. Louis Arbour, la imperativa necesidad de que en forma urgente se reconozcan el tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos. Necesitamos urgentemente que todos lean este comunicado con sumo cuidado y detenimiento y envíen la nota de apoyo que se solicita. No es posible enfatizar más la trascendencia de este asunto para el bienestar de los seres humanos y para el avance de nuestras más preciadas metas. El documento se encuentra en inglés, pero me ha parecido conveniente que ustedes tengan la oportunidad de analizarlo en la forma en que el mismo ha sido enviado a los 192 presidentes de las naciones del mundo que forman las Naciones Unidas y a cientos de otras organizaciones. Necesitamos el compromiso de todos para lograr los objetivos de esta iniciativa Latinoamericana. Atentamente Dr. Eduardo Ibarra Presidente FEDELAT

CONSIDERACIONES SOBRE LA PALABRA ALGOLOGÍA

Dear Colleague: On August 21, 2001 we sent an initiative to the former Secretary-General of the United Nations, Hon. Kofi Annan, in which we pledged for the recognition and proclamation of the Treatment of Pain and the provision of Palliative Care as Fundamental Human Rights. Now, on occasion of the commemoration of the 60th birth of the Universal Declaration of Human Rights next December 10th, we want to renew such pledge and urge again for the universal recognition of such principles. In our letter to the actual Secretary-General of the United Nations, Hon. Ban Ki-moon, we presented elemental humanitarian arguments to emphasize the transcendence of those concepts, some of our words were: “...the lifetime Treatment of Pain and the provision of Palliative Care at the end of life should be proclaimed as Fundamental, Universal and Inalienable Human Rights, beyond any other considerations or circumstances. Accordoing to the topic you dedicated to the campaign to celebrate the 60th aniversary of the Universal Declaration of Human Rights “Dignity and Justice for all of us”, we want to stress that the under-treatment of pain during our life time and the abandonment and suffering at its end, display two of the greatest afflictions of mankind and that it is our firm conviction that society should do its utmost to use any means available through current knowledge to avoid such violations of the human dignity, to provide human beings with all available and possible means to alleviate, or ameliorate their pain and to bring them compassionate care at the end of life, id est deserved justice and respect for their dignity both in life and in death. The Treatment of pain and the provision of Palliative Care should receive the preponderance and relevance that they legitimately merit, in the frame of the rights and prerogatives of humankind. The Treatment of Pain and the provision of Palliative Care should not be merely the privileges of some, but Fundamental Rights of every living Human Being. We are conscious that there are many references regarding this matter in multiple official documents of the United Nations, such as in the constitution of the WHO and in the CESCR, General Comment 14: The Right to the highest attainable standard of health , and implicit or mentioned in many other documents and statutes. However, as in the case of the Rights of Children and the Rights of Women and many other proclaimed rights, we feel that the relevance of the Treatment of Pain and the provision of Palliative Care to all the members of the human family merit to be recognized individually and explicitly as Fundamental Human Rights on their own. General Comment No. 14, The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), Twenty-second session, Geneva, 25 April-12 May 2000, UN Doc. E/C.12/2000/4, 4 July 2000. Also: General Comment No. 6 paragraphs 34 and 35 (1995)

Rev. Iberoamericana del Dolor N°4, 2007

Eduardo Ibarra

Rev. Iberoamericana del Dolor NÂ° 4, 2007

We humbly ask you that on December 10th, the occasion of the commemoration of the 0th birth of the Universal Declaration of Human Rights, to solemnly proclaim your support of the principle that contemplates the Treatment of Pain and the provision of Palliative care to all members of humanity as their fundamental and inalienable human rights. Your support in this transcendental subject will undoubtedly open the door for deliberations to take place and eventually for the universal recognition, proclamation and implementation of those fundamental imperatives for all human kind.

Respectfully yours,

Eduardo Ibarra, M.D. FIPP President Latin American Federation of Associations for the Study of Pain (FEDELAT) Diplomate World Institute of Pain

HOW TO sUPPORT THIs InITIATIvE: A paper copy of this communication has being sent to the heads of state of the 192 country members of the United Nations, to the permanent ambassadors of those countries to the United Nations, to the members of those nations in the Commission on Human Rights, to most of the religious leaders of the world and to all the organizations and individuals within our reach around the world with known interest in this humanitarian endeavor. I humbly ask that you support this initiative by addressing the Secretary-General of the United Nations, Mr. Ban Ki-moon, (inquiries@un.org) the Delegate of your own Country before the United Nations or any other person, authority or organization that by any means can help to advance those imperative priorities humanity.

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

Dolor crónico y trauma músculo esquelético: discapacidad e impacto económico G. Correa

ABSTRACT Introduction: Chronic pain may significantly hamper activities of daily living, leading to disability, with strong deterioration of the quality of life. It also means a high financial burden for the affected individual and the society. Objective: To establish the frequency, type and location of chronic pain. To identify the degree of disability and the economical impact produced by the muscle skeletal chronic pain due to trauma on working population affiliated to Chilean Mutual System, undergoing disability assessment. Materials and methods: The final disability resolutions with economical compensation due to chronic pain released between January 1st and December 31th, 2006, by the CCEI (Central Commission for Disability Assessment) of the Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) were analyzed. Demographic data, type and site of pain, return to work and amount of the compensation paid to the worker were analyzed. Results: 176 (33,8%) out of 521 patients receiving monetary compensation presented chronic pain related to musculoskeletal trauma. 144 (82%) males and 32 (18%) females, age 43 ± 11,1 years (range from 21 to 69 ). 152 (86%) were indemnifications and 24 ( 14%) were retirement allowances. Chronic pain was the only sequelae in 35 cases (20%), and the most relevant one in 58 (33%). The site of pain was: upper limb 81 patients (44%), lower limb 77 (42%) and spine 26 cases (14%). 25,6% of patients presented neuropathic chronic pain, mainly referred

to upper limbs. Return to work was accomplished by 106 patients (60,2%). The chronic pain related expenses afforded by ACHS in 2006 were of USD $960.782. Disability retirement allowances accounted for 83%, and upper limb involvement was responsible for 51%. Discussion: Musculoskeletal trauma related chronic pain causing any degree of disability is a frequent pathology, affecting mainly middle aged males. It involves mainly the limbs and its economical impact is very high. These data support the need for developing reducing strategies. Key words: pain, disability, trauma, cost RESUMEN Introducción: el dolor crónico puede limitar significativamente las actividades cotidianas, producir discapacidad, deteriorar la calidad de vida y asociarse con altos costos económicos para el individuo y para la sociedad. Objetivos: determinar la frecuencia, localización y tipo de dolor crónico, y establecer el nivel de discapacidad e impacto económico que produce el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético en población laboralmente activa, sometida a evaluación por incapacidad, afiliada al Sistema Mutual chileno. Material y métodos: se analizaron las resoluciones de incapacidad emitidas por la Comisión Central de Evaluación de Incapacidad (CCEI), de la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) entre el 1º Enero y 31 de Diciembre 2006, que derivaron en compensación eco-

Gerardo Correa Illanes

nómica por incapacidad laboral debida a dolor crónico. Se recolectaron datos demográficos, localización y tipo del dolor, retorno laboral y el costo de la compensación pagada al trabajador. Resultados: de los 521 pacientes que recibieron compensación económica, 176 (33,8%) presentaron dolor crónico, derivado de trauma músculo esquelético: 144 (82%) hombres y 32 (18%) mujeres, edad 43 ± 11,1 años (rango de 21 a 69 años). Ciento cincuenta y dos evaluaciones (86%) fueron indemnizaciones y 24 (14%) pensiones. En 35 casos (20%) el dolor crónico fue la única secuela y en 58 (33%) fue la secuela más importante. La localización del dolor fue asi: extremidad superior 81 pacientes (44%), extremidad inferior 77 (42%) y columna vertebral 26 casos (14%). El 25,6% de los pacientes presentaron dolor crónico de tipo neuropático, localizado principalmente en la extremidad superior. El retorno al trabajo se logró en 106 pacientes (60,2%). El costo para la ACHS debido al dolor crónico durante el 2006 fue de USD 960.782, el 83% se pagó en forma de pensiones de incapacidad, siendo la extremidad superior responsable del 51% del gasto. Discusión: el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético y con algún grado de incapacidad, constituye una patología frecuente, que afecta principalmente a hombres en edad media. Se localiza principalmente en las extremidades y es de alto impacto económico, lo cual apoya la necesidad de desarrollar estrategias tendientes a disminuir su incidencia. Palabras clave: dolor, incapacidad, trauma, costos.

INTRODUCCIÓN El dolor crónico es prevalente y costoso (1). Se ha estimado que un tercio de todos los norteamericanos tiene una condición dolorosa crónica, de los cuales el 50% a 60% está discapacitado parcial o totalmente por dolor. El dolor lumbar crónico derivado del trabajo es una causa relevante de discapacidad en los Estados Unidos y ha sido objeto de múltiples estudios (2,3).

Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

El gasto por concepto de dolor crónico se refiere al costo directo por tratamiento médico, pago de licencias y pensiones de discapacidad y costo indirecto, por pérdida de ingresos por concepto de impuestos y baja productividad, entre otros. Esto afecta a los trabajadores, a sus familias, a los empleadores y a la sociedad en general (1,3,4,5,6) . El dolor crónico es responsable de medio millón de días laborales perdidos en Estados Unidos, siendo el costo anual de $ 150 billones de dólares, por atención de salud, discapacidad y gastos relacionados (7). La presencia de dolor crónico es un hecho relevante en las instituciones mutuales chilenas. La ACHS afilia al 25% de la población laboralmente activa en Chile, por lo que es una buena representación de lo que sucede en el Sistema Mutual de nuestro país. Los objetivos de esta investigación son: determinar la frecuencia, localización y tipo de dolor crónico y establecer el nivel de discapacidad e impacto económico que produce el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético en población laboralmente activa, afiliada al Sistema Mutual chileno sometida a evaluación por incapacidad. En la literatura no hay estudios que se refieran específicamente a la discapacidad y costo económico por dolor crónico relacionado con trauma en población laboralmente activa sometida a compensación, lo cual motiva realizar esta investigación.

MATERIAL Y MÉTODOS La población estudiada corresponde a todos los pacientes cubiertos por la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, y afiliados a la ACHS, accidentados en el lugar de trabajo o en el trayecto directo a, o desde él, que fueron valorados por la CCEI de ACHS, entre el 1º Enero y el 31 de Diciembre 2006 y cuya evaluación derivó en compensación económica. El paciente que sufre trauma en el aparato músculo esquelético puede presentar una condición permanente y significativa que requiere que su médico tratante lo derive a

Dolor crónico y trauma músculo esquelético: Discapacidad e impacto económico

la CCEI, una vez terminado el tratamiento y dado de alta laboral. La CCEI revisa los antecedentes, evalúa al paciente, establece la pérdida de capacidad de ganancia laboral que las secuelas implican, determinando un porcentaje de incapacidad. Posteriormente, el paciente tiene en el Sector Público de Salud dos instancias médicas de apelación de la resolución de la CCEI, ambas instituciones son independientes de la ACHS y pueden aumentar, mantener o disminuir el porcentaje de incapacidad otorgado por la CCEI.

Secuela: es aquella condición permanente producida como consecuencia de un accidente laboral que produce pérdida de capacidad de ganancia al trabajador que la sufre. Las secuelas se ordenan desde la más importante a la menos relevante respecto del nivel de pérdida de capacidad de ganancia laboral que provocan.

Para esta investigación se recolectaron datos demográficos, localización y tipo del dolor crónico, retorno laboral y el aporte del dolor crónico en el costo de la indemnización o pensión pagada al trabajador.

Según la Ley chilena de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, se considera como 100% la funcionalidad global de la persona. La evaluación de las secuelas por la CCEI da origen a tres categorías posibles:

Definiciones: Dolor: es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (8).

a) No indemnizable: cuando el porcentaje de incapacidad fluctúa entre el 0% y el 12,5%; en esta categoría no hay compensación económica. b) Indemnizable: cuando el porcentaje varía entre el15% y el 37,5%; da origen a pago de una indemnización por una vez entre 1,5 y 15 sueldos base, dependiendo del porcentaje de incapacidad otorgada. c) Pensión: cuando el porcentaje fluctúa entre el 40% y el 100%. Se traduce en el pago mensual desde un tercio hasta la totalidad del sueldo base del trabajador afectado, otorgado hasta que el paciente cumple su edad de jubilación. El monto total de la pensión a pagar por el período comprendido entre la fecha de la evaluación y la de jubilación se debe dejar en un fondo de reserva de pensiones, fuera de la institución mutual.

Dolor crónico: es definido como el dolor que persiste mas allá del curso temporal de curación natural que se asocia con un tipo particular de daño o proceso de enfermedad (9), y es considerada una enfermedad en si misma. En el dolor crónico, la experiencia dolorosa es independiente de la patología de origen, perturba al paciente en su vida diaria y provoca frecuentemente trastornos emocionales y/o conductuales significativos, constituyendo una enfermedad en sí misma. Para efectos de esta investigación se considera dolor crónico a aquel que se mantiene por más de 6 meses. Discapacidad: corresponde a la incapacidad para desarrollar una actividad debido a la anormalidad de la persona como un todo (OMS, 1980) (10). Para las compañías norteamericanas de seguro, el término “discapacitado” implica que la persona no puede realizar las actividades sustanciales y materiales de su ocupación, significa que la persona debe estar discapacitada de “toda actividad económica sustancial” (2). Bajo el ADA (Americans with Disabilities Act), una persona con discapacidad es aquella que tiene un deterioro físico o mental que la limita sustancialmente en una o mas actividades mayores de la vida cotidiana, tales como

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oír, ver, hablar, respirar, desarrollar tareas manuales, caminar, cuidarse de si mismo, aprender o trabajar (4).

Para efectos del actual estudio se consideraron las categorías b) y c), debido a que ambas implican compensación económica. Estadística: Se utilizaron pruebas estadísticas paramétricas. Para diferencias entre medias se utilizó la t de Student y para diferencias porcentuales la prueba Z. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas como p< 0.05. Los resultados económicos se expresaron en dólares norteamericanos (USD).

Gerardo Correa Illanes

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RESULTADOS De los 694 pacientes evaluados por la CCEI durante el 2006, 521 (75%) recibieron compensación económica, de ellos 176 (33,8%) presentaron dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético (RTME), 43 casos (8,3%) rigidez articular dolorosa, 22 (4,2%) cefalea postrauma craneano (TEC) y 3 pacientes (0,4%) con dolor en otras localizaciones. De los pacientes con dolor crónico RTME, 144 (82%) son hombres y 32 (18%) mujeres, relación hombre:mujer de 4,5:1. Edad 43 ± 11,1 años (rango 21 a 69 años). La localización anatómica más frecuente del dolor fue la extremidad superior con 81 pacientes (44%), ver figura 1.

Tabla 1. Localización del dolor crónico según segmento anatómico Segmento Anatómico

Mano

21,6

Rodilla

13,4

Pie

13,4

Columna lumbar

10,8

Tobillo

9,3

Muñeca

8,8

Hombro

6,2

Codo

3,1

Extremidad superior completa

3,1

Sacro ilíaca

3,1

Cadera

3,1

Columna torácica

2,1

Antebrazo

1,0

Sacro

1,0

Total

194

100,0

Al evaluar por segmento anatómico afectado se observa que dentro de las localizaciones anatómicas mencionadas, 18 pacientes presentan dolor en más de un segmento de la extremidad o columna vertebral. Así la extremidad superior contabiliza 85 segmentos (44%), la extremidad inferior 82 (42%) y la columna vertebral 27 segmentos (14%).

los que constituyen el 68,5% de los casos. En la tabla I se describe la localización del dolor crónico según el segmento anatómico afectado.

Los segmentos anatómicos mas frecuentemente afectados fueron mano, rodilla, pie, columna lumbar y tobillo,

En la tabla II se describen las lesiones traumáticas originales que se relacionan más frecuentemente con cada

Figura 1. Localización anatómica del dolor crónico relacionado con trauma musculoesquelético Extremidad Inferior 42%

Extremidad Superior 44%

Columna Vertebral 14%

Dolor crónico y trauma músculo esquelético: Discapacidad e impacto económico

Figura 2. Etiología del dolor neuropático relacionado con trauma musculoesquelético

Dolor Regional Complejo 17%

Desaferentación 6%

Lesión Medular 4% Lesión de Nervio Periférico 60%

Lesión Radicular 13%

segmento doloroso. Cabe destacar que la mano, muñeca, rodilla y el pie tienen nueve o más tipos de patologías relacionadas con dolor crónico en la población estudiada. En cambio, el codo, columna torácica, sacro y articulación sacroilíaca se relacionan solo con un tipo de lesión traumática. Al evaluar el tipo de dolor crónico presente en los pacientes estudiados, se observa que 45 pacientes (25,6%) presentan dolor de características neuropáticas. El dolor neuropático se observa en 29 de 81 pacientes con afectación de extremidad superior (35,8%), 9/26 de columna vertebral (34,6%), y 9/77 de extremidad inferior (11,7%). En la extremidad superior la localización más frecuente de dolor neuropático fue la mano (20 pacientes); en la columna vertebral fue la región lumbar (8 pacientes) y en la extremidad inferior fue el pie (5 pacientes). La etiología mas frecuentemente relacionada con dolor neuropático fue la lesión de nervio periférico en 31 casos (60%). La distribución según etiología se observa en la figura 2. Hubo tendencia a mayor edad en los pacientes con afectación dolorosa de la extremidad inferior, que los de otras localizaciones (45 ±11,8 años) (NES; t, p>0.05). Respecto del género, los hombres predominan en la patología dolorosa de columna vertebral (7,8:1) (NES; z calc 0.76).

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Tabla 2. Lesiones traumáticas relacionadas con el segmento doloroso Segmento doloroso

Lesión Traumática original

Mano

Amputación de dedo (s) Herida mano, antebrazo o muñeca

Rodilla

Fractura platillos tibiales Ruptura meniscal

Pie

Fractura calcáneo Aplastamiento grave del pié

Columna Lumbar

Hernia núcleo pulposo Fractura de columna

Tobillo

Fractura de tobillo Luxofractura de tobillo

Muñeca

Fractura de muñeca Lesión tendones antebrazo

Hombro

Ruptura manguito rotador Luxación Acromioclavicular

Codo

Epicondilitis

Extremidad Superior completa

Amputación proximal extremidad Desforramiento extremidad

Sacro iliaca

Fractura de pelvis

Cadera

Luxofractura de cadera Fractura de cadera

Columna Torácica

Fractura columna

Antebrazo

Fractura antebrazo Tendonitis extensores muñeca

Sacro

Fractura sacro

Gerardo Correa Illanes

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Figura 3. Importancia del dolor crónico como secuela en caso de trauma músculo esquelético en pacientes bajo evaluación de discapacidad laboral. CCEI, 2006 3a o más secuela 20%

Única secuela 20%

2a secuela 27%

Ciento cincuenta y dos evaluaciones (86%) dieron origen a indemnización y 24 (14%) a pensión por incapacidad laboral. Al observar la distribución de los pacientes por categoría de compensación económica se observa que los pacientes pensionados tienen mayor edad que los indemnizados, 44 ± 10,4 vs. 43 ± 11,2 años (NES; t, p>0.05). Respecto del género, se observa una presencia relativamente mas frecuente de las mujeres respecto de los hombres en el grupo pensionado vs. el grupo indemnizado, 4,6:1 vs 3,8:1 (NES; z calc 0.08). El grado de incapacidad de la población estudiada fue de 26% ± 14,7% (rango 15% a 100% gran inválido), siendo el aporte del dolor del 13% ± 6,1% (rango 2,5 a 40%), correspondiente al 50% de la pérdida de capacidad de ganancia total de la población estudiada. De los 176 pacientes estudiados con dolor crónico RTME, en 35 casos (20%) el dolor fue la única secuela, en 58 (33%) la secuela más importante y en 47 (27%) fue la segunda en relevancia (ver figura 3). Al analizar el retorno al trabajo posterior al alta, 106 pacientes (60,2%) volvieron a una vida laboral activa. Al evaluar la distribución según grado de incapacidad

1a secuela 33%

otorgada, se observa que los pacientes indemnizados se reincorporaron discretamente mas que los pensionados (NES, z calc 0,43), tabla III. Al analizar el trabajo al que retornaron los pacientes (mismo puesto vs. reubicación en otro puesto laboral con supresión de faenas), se observa que los pacientes indemnizados retornan al mismo puesto de trabajo en 64 de 93 casos (68,8%), mientras que los pacientes pensionados fueron reubicados con mayor frecuencia, en 9 de 13 pacientes (69,2%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (z calc 2,37). El sueldo base de los trabajadores evaluados fue de USD 506 ± 360 (165 a 2099). El costo para la ACHS debido a dolor crónico, pagado en indemnizaciones y pensiones, fue de USD 960.782 anual, USD 80.065 promedio mensual.

Tabla 3. Retorno al trabajo según grado de discapacidad laboral Indemnización

Pensión

Total

Retorna al trabajo

61,2

54,2

106

60,2

No retorna al trabajo

38,8

45,8

39,8

Total

152

100,0

176

100,0

Dolor crónico y trauma músculo esquelético: Discapacidad e impacto económico

Tabla 4. Costo del dolor crónico según localización anatómica y grado de discapacidad (Valores en USD) Localización anatómica

Valor de la indemnización

Valor de la pensión

Total

(%)

Extremidad superior

63.613

425.041

488.655

51%

Columna vertebral

52.065

114.572

166.637

17%

Extremidad inferior

149.666

155.824

305.490

32%

Total

265.345

695.437

960.782

100%

El 83% del costo se pagó en forma de pensiones y el 17% en indemnizaciones.

tiene las indemnizaciones mas bajas y las pensiones de mayor costo.

Al analizar el impacto económico considerando la localización anatómica destaca que más de la mitad del gasto se realiza en dolor crónico localizado en la extremidad superior. Según el tipo de compensación económica recibida, se observa que en la extremidad superior correspondió al pago de pensiones, con relación 6:1 de pensión vs. indemnización. En cambio en la patología dolorosa de columna vertebral la relación de costo de pensión vs. indemnización fue de 2:1 y en la extremidad inferior el costo de indemnizaciones y pensiones fue similar, ver tabla IV.

DISCUSIÓN

El costo de la indemnización y de la pensión por paciente fluctuó entre USD 909 y 2.479 y USD 14.166 y 38.640, respectivamente, El valor promedio de compensación por paciente fue de USD 5.222. La distribución por tipo de compensación y localización se muestra en la tabla V. Destaca que la extremidad superior

Tabla 5. Costo de la compensación por paciente con dolor crónico según localización anatómica Localización

Indemnización/

Pensión/

Costo/

dolorosa

paciente

Extremidad superior

USD 909

USD 38.640

USD 6.033

Columna vertebral

USD 2.479

USD 22.914

USD 6.399

Extremidad inferior

USD 2.303

USD 14.166

USD 3.967

Total

USD 1.701

USD 25.757

USD 5.222

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Aunque las enfermedades músculo esqueléticas usualmente no son de riesgo vital, los pacientes afectados por ellas constituyen una gran fracción de los pacientes tratados en la práctica clínica, y pueden presentar discapacidad significativa tanto en el trabajo como en otras actividades de la vida cotidiana. Las lesiones músculo esqueléticas son también responsables de grandes gastos, no solo en el tratamiento médico, sino también en el pago de discapacidad (5). La evaluación del dolor crónico en ambientes sometidos a compensación económica es difícil de realizar (11), sin embargo las instancias que da la ley que rige al Sistema Mutual chileno considera múltiples instancias de evaluación por profesionales calificados lo que disminuye la variabilidad y aumenta su confiabilidad. La mayor frecuencia de dolor crónico en la extremidad superior en la investigación se correlaciona con la mayor incidencia de accidentes laborales en relación con esta localización anatómica (12). La alta incidencia de dolor crónico en la extremidad inferior puede estar influenciada por la presencia creciente de lesiones de gran magnitud como aplastamientos graves, extensas lesiones de partes blandas, fracturas y luxofracturas expuestas; que corresponden frecuentemente a extremidades que se logran preservar gracias al avance tecnológico, salvándolas de la amputación.

Gerardo Correa Illanes

Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

Un resultado destacable es la baja incidencia de dolor lumbar crónico, como secuela de la accidentalidad laboral. Ello se debe quizá al hecho que en el Hospital del Trabajador de Santiago, existe un equipo multidisciplinario que trata a los pacientes afectados por patologías traumáticas de la columna vertebral, que ha desarrollado estrategias para enfrentar el dolor lumbar desde sus etapas iniciales, evitando así la cronificación del dolor.

Un resultado destacable de la investigación es la baja incidencia de dolor lumbar crónico, 10,8% vs. 33% de la literatura internacional (4), ello se debe quizá al hecho que en el Hospital del Trabajador de Santiago existe un equipo multidisciplinario que trata a los pacientes afectados por patologías traumáticas de la columna vertebral, el cual ha desarrollado estrategias para enfrentar el dolor lumbar desde sus etapas iniciales, evitando así la cronificación del dolor. Este tratamiento precoz e integral del dolor no se observa en la misma medida en los equipos traumatológicos de extremidad superior e inferior, lo cual constituye un desafío para el futuro. La literatura actual considera que es esencial y preferible el retorno precoz al trabajo de pacientes que sufren lesiones (13), requiriendo de esfuerzos multidisciplinarios para el retorno exitoso a una vida productiva de los trabajadores con dolor crónico (4). En nuestro estudio, el retorno global al trabajo es alto, 60,2%, comparado con estadísticas norteamericanas que fluctúan entre 25 y 50% (13). El dolor crónico relacionado al trauma tiene alto impacto económico en la ACHS, alcanzando a casi un millón de dólares durante el 2006. La localización más frecuente fue la extremidad superior, que acumuló más de la mitad del gasto. Los centros que tratan dolor crónico con mas de dos años de evolución en pacientes trabajadores sometidos a compensación económica no han tenido los resultados económicos esperados en lo referente a la disminución de días perdidos por esta causa (6,14). Esto nos hace pensar que una de las estrategias a proponer es prevenir la aparición del dolor crónico, buscando las patologías que con mayor frecuencia llevan a dolor permanente (9) y desarrollar en estos pacientes programas de tratamiento multidisciplinario en la etapa aguda para evitar su presentación.

El dolor crónico constituye para la ACHS una patología frecuente y de alto impacto económico, lo cual apoya la necesidad de desarrollar estrategias tendientes a disminuir su incidencia.

El manuscrito corresponde al trabajo de ingreso a la Asociación Chilena para Estudio del Dolor (ACHED), presentado en el año 2007 en la Reunión Científica Mensual de esta organización. AGRADECIMIENTOS Al Sr. Brian Bastías, Analista de Prestaciones Económicas ACHS, a la Sra. Alicia Barra y a la Srta. Hilda Labraña, secretarias, por su valiosa colaboración en este estudio. Al Dr. Alonso Mujica, Jefe Servicio de Rehabilitación HTS y Presidente de CCEI, y a los miembros de la CCEI, Dra. Verónica Herrera, Directora de Salud ACHS, Dr. Policarpo Rebolledo, Jefe del Servicio de Salud Mental HTS, Dr. Luis Guzmán, Jefe del Servicio de Traumatología HTS y el Abogado Sr. Ricardo Acuña, Ministro de Fe. A la Dra. Belén Larrea por estimularme a realizar esta investigación. BIBLIOGRAFÍA 1. Turk DC. Chronic non-malignant pain patients and health economic consequences. Eur J Pain 2002; 6(5):353-5. 2. Katz RT Impairment and disability rating in low back pain. Clin Occup Environ Med. 2006;5(3):719-40, viii. 3. Macdonald EB, Cochrane GM. The occupational physician’s view. Baillieres Clin Rheumatol. 1987;1(3):623-44.

Dolor crónico y trauma músculo esquelético: Discapacidad e impacto económico

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Dr. Gerardo Correa Illanes Hospital del Trabajador Santiago (HTS) – Asociación Chilena de Seguridad Ramón Carnicer 185, Providencia. Santiago, Chile. + 56 2 6853160 gcorrea@achs.cl Médico de Rehabilitación, Servicio de Rehabilitación HTS. Profesor Adjunto Facultad de Medicina Universidad de Chile. Trabajo recibido: Agosto 17 2007 Aceptado: 17 de Noviembre del 2007

Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

REVISIONES

Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

Dolor neuropático focalizado: del origen al diagnóstico J. V. Gómez-Barrios

Abstract Neuropathic pain refers to pain initiated from pathology of the nervous system. Diabetes, herpes zoster infection, nerve compression, trigeminal neuralgia, are examples of disease that produce neuropathic pain. Depending of the cause that originates the nociceptive sensation and its clinical features, the patients refer different pain types, and they even can describe with clarity the pain area (focalized pain). Multiple mechanisms contribute to the development of the neuropathic pain, which are classified in peripheral and central sensitization mechanisms. Abnormal signals like hyperalgesia and allodynia arise not only from injured axons but also by the innervations changes territory of the injured nerve (neural plasticity), or neurotransmitters release changes, for example, they contribute to the neuropathic process. Focalized pain, to have this feature to its diagnostic and treatment is difficult. The lack knowledge on the diagnostic tools and physiopathology of pain, it limits to obtain patient information and a good treatment. Only when we have the tools to identify the mechanisms responsible of pain, and then capacity to reverse the mechanisms, will the management of neuropathic pain really advance.

son ejemplos de enfermedades que causan dolor neuropático. Dependiendo de la causa que origina la sensación nociceptiva y de su cuadro clínico, los pacientes refieren distintos tipos de dolor e incluso pueden describir con claridad la zona del mismo (dolor focalizado). Múltiples mecanismos contribuyen al desarrollo del dolor neuropático, los cuales se clasifican en periféricos y centrales. Signos anormales como la hiperalgesia y la alodinia, no sólo se presentan por daño en los axones, sino por cambios en el territorio de inervación de los nervios dañados (neuroplasticidad) o cambios en la liberación de neurotransmisores, entre otros fenómenos; los cuales contribuyen en el proceso neuropático. El dolor focalizado, no por tener esta característica, su diagnóstico y tratamiento deja de ser complejo. La falta de información sobre las herramientas de diagnóstico y fisiopatología del dolor, son limitantes para obtener información del paciente enfermo y de un tratamiento exitoso. Sólo cuando encontremos herramientas para identificar el mecanismo responsable del dolor y posteriormente, revertir estos mecanismos, se habrá avanzado realmente en el manejo del dolor neuropático.

HACIA UNA NUEVA DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Resumen El dolor neuropático se refiere a un dolor originado en el sistema nervioso. La diabetes, la infección por herpes zoster, la compresión de nervio, la neuralgia del trigémino,

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor neuropático es el iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del

DOLOR NEUROPÁTICO FOCALIZADO: DEL ORIGEN AL DIAGNÓSTICO

sistema nervioso periférico o central (1). Sin embargo, recientemente el Grupo de Especial Interés sobre Dolor Neuropático de la IASP (Special Interest Group on Neuropathic Pain NeupSIG), propuso una nueva definición que es la siguiente: “dolor causado por lesión directa o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial” (2). En este concepto la palabra disfunción, se reemplazó por “enfermedad”, refiriéndose a procesos patológicos específicos, como p.e. inflamación, condiciones autoinmunes, o canalopatías; mientras que la palabra “lesión”, se refiere a un daño identificable macro o microscópicamente. El dolor neuropático puede ser causado por diversidad de enfermedades incluyendo, la diabetes mellitus, la neuralgia del trigémino, la neuralgia postherpética, lumbalgia, el síndrome del miembro fantasma, dolor asociado con el cáncer (invasión y compresión de nervios, quimioterapia, radioterapia), neuropatía por alcoholismo, entre otras (3). Este tipo de dolor presenta gran variedad de síntomas, dependiendo de la o las causas que lo originan, como sensación quemante y persistente, alodinia (dolor que resulta de la aplicación de un estímulo no nocivo), e hiperalgesia (incremento exagerado de la respuesta a un estímulo que normalmente es doloroso). Por otro lado, pueden observarse la presencia de signos sensoriales anormales espontáneos, como disestesias (sensaciones anormales y displacenteras provocadas o espontáneas), parestesias (sensaciones anómalas pero no desagradables) (1,4) y sensaciones nociceptivas por ejemplo, dolor de tipo lancinante, provocadas por descargas breves, que dan la sensación de un choque eléctrico. Muchas veces el dolor es tan intenso, que el paciente que lo padece puede emitir gritos, conductas que muestran desesperación, como el llevarse las manos a la zona del dolor, con la esperanza de encontrar un alivio. Dependiendo de la causa que origina la sensación nociceptiva y de su cuadro clínico, los pacientes refieren distintos tipos de dolor e incluso pueden describir con claridad la zona del mismo (dolor focalizado). A continuación, describiremos tres ejemplos de neuropatía con dolor neuropático focalizado. Rev. Iberoamericana del Dolor N°4, 2007

SÍNDROMES DOLOROSOS FOCALIZADOS Neuralgia del trigémino. En la neuralgia del trigémino, (probablemente el dolor más fuerte conocido), los pacientes presentan dolores agudos lancinantes, profundos y suelen tener una zona cutánea bien definida (zona de gatillo), cuyo simple roce genera un ataque doloroso (5). La enfermedad se asocia con la distorsión mecánica (compresión) en la zona de entrada de la raíz del nervio al tallo cerebral. Se sugiere que la desmielinización ocurre por dicha compresión, generando eventos neurálgicos por estímulos táctiles en la zona cutánea (6, 7) y las descargas ectópicas que se producen en los axones desmielinizados son interpretadas como estímulos nocivos (8). A pesar que la neuralgia del trigémino es un dolor localizado, su tratamiento y curación siguen siendo un desafío. Neuropatía diabética. La diabetes mellitus, además de las complicaciones vasculares que conlleva, puede causar neuropatía con afinidad longitud-dependiente, lo cual significa que los axones más largos, en los nervios periféricos, son los más vulnerables, generando neuropatías simétricas y asimétricas o focales (9). La polineuropatía sensorial distal, es la más frecuente de las neuropatías diabéticas, los pacientes presentan hipoestesia o parestesia en los dedos de los pies, después en los pies y finalmente en las piernas. Se relaciona con un compromiso motor distal mínimo con disminución vibratoria y pérdida del reflejo aquiliano, con alteración autonómica leve. Estos pacientes reportan dolor continuo quemante, urente en los pies, que se incrementa con el roce de las sábanas o el calor, lo cual deteriora dramáticamente su calidad de vida (10). Neuralgia postherpética. Otro ejemplo de dolor neuropático localizado, es el ocasionado por la neuralgia postherpética (11). Esta es una complicación que ocurre posterior a la primo-infección del virus varicela zoster. Cuando ocurre una reactivación del virus se denomina herpes zoster, el cual aparece en el ganglio de la raíz dorsal (12,13), ocasionando erupciones herpéticas en forma de ampollas que siguen la trayectoria de los nervios espinales. Esta enfermedad es ejemplo de cómo una infección

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puede originar dolor. La alodinia es una característica prominente de esta enfermedad, puede presentarse por la pérdida uniforme de la inervación de las fibras C en la epidermis (9, 14). Se han descrito mecanismos de hipersensibilización y desaferentación en el asta posterior medular, así como reducción de los procesos inhibidores periféricos mediados por fibras de gran tamaño. Podría explicarse que la alodinia que presentan los pacientes, se debe a la pérdida de fibras C en las láminas I y II del asta posterior y a la migración de las sinapsis profundas de las fibras Aβ a zonas superficiales (15, 16). SOBRE LOS SÍNTOMAS FOCALIZADOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO En un elevado porcentaje de pacientes con dolor neuropático persistente o paroxístico, el dolor es independiente de un estímulo. Se sugiere que la actividad espontánea de los nociceptores de las fibras tipo C, puede ser responsable del dolor quemante y persistente y de la sensibilización de las neuronas nociceptivas, como también de las neuronas de amplio rango dinámico del asta dorsal (17, 18). En forma similar, la actividad espontánea de las fibras A beta mielinizadas (las cuales normalmente transmiten sensaciones no dolorosas), están relacionadas con parestesias estímulo-independientes, con el posterior fenómeno de sensibilización central, con disestesias y con dolor. El dolor evocado por estímulos, es un componente común en presencia de daño o lesión del nervio periférico y tiene dos grandes características, la hiperalgesia y la alodinia. Estos fenómenos se deben a procesos de sensibilización, es decir, a disminución del umbral de respuesta de las neuronas nociceptivas (19), que da como resultado, incremento en la generación y en la frecuencia de la transmisión de los impulsos dolorosos (ver figura 1). Dependiendo del lugar en el cual se produce la sensibilización, puede ser periférica o central (9, 20, 21, 22). Por otro lado, la reorganización de las aferencias nociceptivas provoca cambios en los procesos medulares de la nocicepción. El daño de los aferentes primarios en los nervios periféricos puede inducir cambios anatómicos severos en el asta dorsal de la médula espinal (15). En condiciones fisiológicas

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normales, las diferentes fibras de los aferentes primarios terminan en láminas específicas del asta dorsal. Las fibras Aδ y las fibras C alcanzan las laminas I y II, mientras que las neuronas de las fibras Aβ terminan en las laminas III y IV (23, 24). Sin embargo, esta distribución específica se afecta bajo ciertas condiciones patológicas, como sucede en el dolor neuropático (25). Esta reorganización neuronal, puede provocar que estímulos que no son nocivos puedan percibirse como dolorosos (26, 27). Por ejemplo, en animales de experimentación sometidos a axotomía del nervio ciático, las fibras Aβ alcanzan las láminas superficiales del asta dorsal donde se encuentran las neuronas nociceptivas. Esto ocurre en la primera semana posterior al daño del nervio y se extiende hasta los seis meses posteriores a la cirugía (28). Por otro lado, existen mecanismos moleculares complejos, que poseen una participación tan o más importante que lo mencionado anteriormente. Al final, cada uno de estos procesos son responsables de la sintomatología que presentan los pacientes. Estos mecanismos incluyen: a) generación de descargas ectópicas espontáneas; b) cambios en la función de las neuronas sensoriales por alteración de los canales iónicos (de sodio y de potasio); c) participación del sistema inmunitario (aumento de TNFα, IL-1β, IL-6, IL-18, de macrófagos, linfocitos T, frantalkina, entre otros); d) sobreactividad de fibras simpáticas en el ganglio de la raíz dorsal; e) sobre activación de los receptores de AMPA y de kainato, activación de los receptores de NMDA, sobreliberación de glutamato, liberación de sustancia P, de prostaglandinas, activación de la proteína quinasa C, aumento en la formación y liberación de óxido nítrico; e) pérdida de los mecanismos inhibitorios (modulación), p.e., disminución, desensibilización, desacoplamiento de los receptores μ opioides, disminución del GABA en el asta dorsal, que da como resultado la desinhibición central, activación de los sistemas antiopioides (liberación de colecistoquinina, dinorfinas, óxido nítrico).

DOLOR NEUROPÁTICO FOCALIZADO: DEL ORIGEN AL DIAGNÓSTICO

Figura 1. A. Representa el nivel de disparo del potencial de acción en condiciones normales. B. En el dolor neuropático, por causa de la sensibilización periférica y central, el umbral desciende, ocasionando disminución del umbral de respuesta de las neuronas nociceptivas, dando como resultado incremento de la generación y de la frecuencia de transmisión de los impulsos dolorosos, traduciéndose todo esto en más dolor. A

Umbral

En condiciones fisiológicas normales

Umbral antes de la lesión o daño nervioso

Umbral mseg

Disminución del umbral

mseg

Impulsos o descargas

Todos estos eventos, son responsables de la generación de los impulsos nociceptivos, que se traducen en un aumento de la percepción del dolor y mantenimiento de los síntomas anteriormente descritos (17, 23, 29, 30). EN BUSCA DEL DOLOR Si se considera la definición de dolor neuropático, resulta imperativo que en los pacientes con este tipo de dolor, se identifique la lesión neurológica. La evaluación diagnóstica de estos pacientes debe incluir todos los síntomas (sensoriales, motores y autonómicos, tanto positivos como negativos) y no sólo el componente doloroso (ver tabla 1) (31). Las dificultades que se presentan para realizar un diagnóstico adecuado, conllevan a un proceso terapéutico muy limitado y reflejan el desconocimiento que aún existe sobre los mecanismos fisiopatológicos relacionados con el dolor neuropático (32).

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Tabla 1. Herramientas para realizar el diagnóstico en dolor neuropático - Escala LANSS: Evaluación de los Signos y Síntomas Neuropáticos del Hospital de Leeds (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) - Cuestionario del dolor DN4 - Cuestionario de dolor neuropático (también disponible en formulario abreviado) - Escala de dolor neuropático

Sobre la medición: características e intensidad del dolor - Escala visual análoga del dolor (EVA) - Escala visual numérica (NRS) - Escala del dolor de Likert

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A continuación, algunas de las razones que influyen para la obtención de un diagnóstico claro: • Cada síndrome de dolor neuropático se puede asociar con síntomas diferentes. • Cada paciente puede presentar una constelación de signos y síntomas particular. • Diferentes enfermedades comparten signos y síntomas lo que indica que comparten mecanismos fisiopatológicos similares. • Pacientes con la misma enfermedad, pueden responder de forma distinta al tratamiento farmacológico. • Con frecuencia no se practican exámenes de diagnóstico apropiados. • La falta de la exploración neurológica como paso imprescindible en todo paciente. • Conocimientos inadecuados sobre los diversos mecanismos fisiopatológicos del dolor neuropático. Para algunos especialistas, cuando el dolor neuropático es de características localizadas existe una ventaja, ya que el paciente puede describir el lugar del dolor (33), sin embargo, hacer su diagnóstico y administrar un tratamiento exitoso (lograr analgesia satisfactoria, minimizar los efectos secundarios y que el paciente pueda adquirir el tratamiento), se convierte en un verdadero reto y en muchos casos, desilusión para el médico tratante, ya que el amplio arsenal farmacológico disponible, sólo beneficia al 50-60% de los pacientes (3). Para finalizar, existen tres desafíos para enfrentar el dolor neuropático: • esclarecer los mecanismos neurobiológicos responsables del dolor • identificar el mecanismo que opera en los pacientes para producir dolor • desarrollar herramientas farmacológicas que actúen específicamente sobre estos mecanismos y permitan su interrupción (18, 33, 34, 35). Así que, solamente si se logra hacer un diagnóstico acertado y eficiente, ajustado a las condiciones existentes, el manejo y tratamiento del dolor podrá ser más efectivo.

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DOLOR NEUROPÁTICO FOCALIZADO: DEL ORIGEN AL DIAGNÓSTICO

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Juan Vicente Gómez-Barrios Laboratorio de Fisiopatología del Sistema Nervioso. Centro de Medicina Experimental. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC). Postgrado de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad Central de Venezuela (UCV). Caracas, Venezuela. Correspondencia: jvgomezbarrios@gmail.com

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REVISIONES

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Analgesia hipnótica en el dolor crónico B. Domínguez

ABSTRACT Currently chronic pain at several countries including the industrial world as well as underdevelopment countries is an important public health problem. At a personal level, life quality and physical condition become worst, the capacity to perform everyday activities decreases and work competence can be lost as consequence of the CP. CP has neurophysiology and psychological components; these are influenced for external circumstances or the social milieu. At this paper a brief overview of hypnotic analgesia and biofeedback as an auxiliary application for psychological intervention of CP patient is pinpointed. Finally, the need of psychological experts in pain treatment and the insertion of these in the professional interdisciplinary groups are emphasized. Key words: Chronic pain. Biofeedback. Hypnosis. Hypnotic analgesic. RESUMEN El dolor crónico (DC) es un problema de salud pública, tanto del mundo industrializado como en los países en desarrollo. A nivel personal, el DC produce deterioro de la calidad de vida, desacondicionamiento físico, disminuye la capacidad para desarrollar las actividades cotidianas, además de producir pérdida de la competencia laboral. El DC tiene una vertiente neurofisiológica y una psicológica, influidas por circunstancias externas o del entorno social. En este artículo se presenta una breve reseña de la utilización de la analgesia hipnótica y de la retroalimentación biológica como auxiliares en el tratamiento psicológico

del paciente con DC. Luego se enfatiza la necesidad de formar expertos especializados en el tratamiento del dolor y la inserción de estos en grupos interdisciplinarios de profesionales de la salud dedicados al tratamiento del paciente con dolor. Palabras clave: Dolor crónico. Retroalimentación biológica. Hipnosis. Analgesia hipnótica.

Introducción La humanidad y el dolor han convivido siempre. El ser humano ha tenido que sufrir dolor con sus consecuencias, miseria y desesperación. Por ello entender el origen del dolor y buscar la forma de aliviarlo ha sido una tarea que ha acompañado a los seres humanos a lo largo de la historia. Cuando son canalizados al servicio psicológico algunos pacientes con dolor se preguntan: “¿Porqué me están mandando con el psicólogo?” “¿Acaso el médico piensa que estoy mintiendo, que mi dolor no es real, que solamente esta en mi cabeza?” Esta es una de las preguntas más frecuentes que hacen los pacientes que son enviados a los servicios psicológicos o de medicina conductual encargados del manejo del dolor. Este cuestionamiento destaca la distinción que muchas veces hacen los médicos y los pacientes, sugiriendo que el dolor solo existe cuando hay daño en un tejido. 1. ¿Qué es el dolor crónico? El dolor puede definirse como una experiencia emocional y sensorial desagradable, que puede estar o no

Analgesia hipnótica en el dolor crónico

La experiencia dolorosa o el sufrimiento pueden modularse por diferentes factores moleculares, pero tambien por factores emocionales y cognitivos, incluyendo la ansiedad, la anticipación, las experiencias pasadas y las influencias socioculturales. asociado con una lesión tisular real o potencial. Por lo tanto presenta dos componentes principales: el componente motivacional-afectivo (emocional) y el componente sensorial-discriminativo, este último ha sido competencia de los médicos y el primero deberían atenderlo expertos en psicología. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propone dos grandes grupos: 1. Dolor agudo: es aquel causado por estímulos nocivos desencadenado por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras y 2. Dolor crónico (DC): es aquel que persiste mas allá del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente (1). El sufrimiento constituye la respuesta cognoscitiva-fisiológica del individuo a la entrada, anticipación o evocación del estímulo nociceptivo al cerebro y puede ser muy diferente a los parámetros físicos de intensidad y duración de los estímulos. La experiencia dolorosa o el sufrimiento pueden modularse por diferentes factores moleculares, pero tambien por factores emocionales y cognitivos, incluyendo la ansiedad, la anticipación, las experiencias pasadas y las influencias socioculturales.

yen a la percepción del dolor. Si no se identifican y tratan los factores psicológicos, es probable que se produzca un efecto adverso en la respuesta del paciente al tratamiento. La experiencia clínica y ahora la evidencia científica sugieren que los pacientes pueden aprender a usar técnicas psicológicas para modificar la experiencia del dolor, es decir su percepción (3). Una alternativa para el manejo clínico del dolor, es considerar si el tratamiento será enfocado a la causa del dolor (la estimulación nociceptiva) o se encaminará al manejo psicológico del dolor para evaluar la percepción. El tratamiento con hipnosis y la retroalimentación biológica (RAB) puede responder a estos aspectos del manejo del dolor.

Tabla 1. Factores que condicionan la cronificación del dolor Factores neurofisiológicos

Fenómeno de sensibilización neuronal en la médula espinal, con la interacción de neuromediadores (sustancia P, agonistas del NMDA, óxido nítrico, etc.) Procesos que contribuyen a la memoria del dolor (neuroplasticidad neuronal).

Factores Psicológicos

Ansiedad Depresión Irritabilidad.

Características

Pensamientos Creencias Actitudes Habilidades personales Estilos de afrontamiento Historia académica.

personales

¿Cómo se produce la cronificación del dolor? Este proceso aun se esta estudiando, pero se destacan al menos cuatro elementos, que se aprecian en la tabla 1. En los pacientes se deben valorar simultáneamente factores físicos, psicológicos y ambientales. El objetivo de la valoración del dolor es determinar en que medida los factores afectivos, cognitivos y conductuales contribuRev. Iberoamericana del Dolor N°4, 2007

Factores del ambiente social y cultural

Entorno familiar Entorno laboral Pérdidas o ganancias asociadas al dolor crónico.

Rico, P. A. (2005). El dolor y su cronificación. Entendiendo el problema. En: Gaceta Latinoamericana del Dolor. Volumen 2, Número 2, MarzoAbril 2005. p. p. 3-5.

Benjamín Domínguez Trejo

2. Analgesia hipnótica. Antecedentes. Desde 1700, el Dr. Antón Mesmer y otros médicos reportaron el uso del “magnetismo animal” para el alivio del dolor, sin embargo, la era de la hipnoanestesía propiamente dicha comenzó en 1821. Cloquet realizó la amputación de un seno utilizando “mesmerismo“ en una demostración ante la Academia Francesa de Medicina en 1829, pero fue el cirujano escocés James Esdaile quien se hizo famoso por el uso de la hipnosis como anestesia quirúrgica, este médico reportó cientos de cirugías sin dolor ejecutadas con mesmerismo entre 1840 y 1850. En el prefacio de su libro “Mesmerismo en la India” de 1847, Eslaide escribía (4): “las operaciones quirúrgicas sin dolor y otras ventajas médicas fueron el nacimiento glorioso natural que el mesmerismo suministraba a sus pacientes en Bengala”. Su trabajo se traslapó históricamente con el desarrollo de la anestesia química; con el primer uso del óxido nítrico en 1844, del éter en 1846 y del cloroformo en 1847. Ya para 1860 la anestesia química había desplazado el uso de la hipnoanestesia, aunque se han continuado publicando ejemplos dramáticos de su utilización hasta la actualidad. Tomando en consideración las aplicaciones y la utilidad práctica de la analgesia hipnótica en situaciones clínicas, quizá una evidencia destacada en relación con este tópico proviene de estudios en los que se ha utilizado la asignación de los pacientes al azar (5). Por ejemplo la revista Lancet (6), publicó un estudio en el que todos los pacientes recibieron sedación conciente controlada por ellos mismos, un tercio de ellos recibió hipnosis y otra proporción igual recibió únicamente atención estructurada como maniobra, se encontró que sumar la hipnosis contribuyó a un alivio mucho mayor del dolor que cuando se utilizó únicamente la sedación, la manipulación atentual se ubicó entre las dos. Además, en estos pacientes el nivel de ansiedad también fue mucho más bajo con la hipnosis. Ambos grupos recibieron tratamiento psicológico complementario y tuvieron menos medicación que la que recibió el grupo estándar, finalmente, hubo mucho menos efectos adversos como: saturación del oxigeno e inestabilidad hemodinámica, sangrado en los lugares donde se hizo la punción, sobresedación y vómito que distrajera al equipo quirúrgico. Quizá por estas razones los proce-

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dimientos quirúrgicos tomaron significativamente menos tiempo en el grupo con hipnosis que en el grupo con cuidados estándar con un promedio de diferencia de 15 minutos. Desafortunadamente, Lang y sus colaboradores no evaluaron el grado de susceptibilidad hipnótica en este grupo de pacientes, pero puede especularse que aquellos que se beneficiaron, pertenecían al grupo de susceptibilidad hipnótica elevada. En el año 2000, el International Journal of Clinical and Experimental Hipnosis publicó un número especial titulado “El estatus de la hipnosis como una intervención clínica validada empíricamente”, en este número el Dr. Mongomery y colaboradores (7) presentaron un análisis de 18 estudios de analgesia inducida hipnóticamente con una mejoría del 75% en el alivio del dolor en todos los pacientes que la recibieron. Estos autores concluyeron que basados en estos criterios la analgesia inducida hipnóticamente tendría que ser considerada una alternativa de “tratamiento muy bien fundamentada”. Uno de los resultados mas frecuentes en las investigaciones contemporáneas de analgesia hipnótica y placebo, es el descubrimiento de causas múltiples que se combinan con la incertidumbre sobre su naturaleza. Sharav y Tal (8) demostraron recientemente que las “sugestiones hipnóticas focalizadas” reducen no solo el dolor inducido experimentalmente en sitios corporales específicos (incluidos en las sugestiones hipnóticas) a los que se ha denominado efecto local; sino tambien en sitios remotos, sobretodo en personas que han calificado con puntajes elevados en las escalas de susceptibilidad hipnótica. Estos investigadores han considerado la posibilidad de que se trate de un efecto placebo que esta “empotrado” en todas las intervenciones analgésicas activas, incluyendo igualmente los tratamientos farmacológicos y psicológicos. Después de todo, a menos que el terapeuta recurra a un procedimiento o una infusión “encubierta”, los sujetos/pacientes siempre saben que se está haciendo algo para producir alivio del dolor. Esta percepción es un requisito necesario para la respuesta analgésica del placebo. En la actualidad contamos con evidencia sólida de que el alivio esperado del dolor es uno de los mediadores psicológicos mas destacados de la analgesia con placebo (9,10). Este tipo de expectati-

Analgesia hipnótica en el dolor crónico

vas contribuyen a la reducción del dolor y de la actividad cerebral asociada con el mismo (11). ¿Cómo funciona la hipnosis? Desde una perspectiva clínica, el uso de la hipnosis para alterar la percepción del dolor, en una variedad de modalidades, es efectiva no solamente para las sensaciones del dolor, sino también para los factores cognoscitivos y emocionales que incluyen la atención, la actitud, el afecto, la atribución y la activación. Aunque hay cientos de sugestiones creativas y metáforas para el control del dolor Hilgard en 1994 (12), propuso 3 clases generales de enfoques para el manejo del dolor: a) sugestiones directas de reducción del dolor, b) alteración de la experiencia del dolor y c) redirección de la atención. Las sugestiones directas de la reducción del dolor coinciden con los enfoques autoritarios tradicionales en la hipnosis, estos pueden incluir sugestiones de que una parte del cuerpo se está adormeciendo como si “le inyectarán un agente anestésico” o una instrucción mucho más directa: “usted no siente dolor”. Aunque la analgesia hipnótica ha mostrado tener efectos importantes y dramáticos, ha sido solo hasta fechas recientes con la utilización de la electroencefalografía y de la tomografía por emisión de positrones (PET) que se ha comenzado a comprender cómo funciona íntimamente este procedimiento. Parte de la respuesta parece radicar en los cambios observados en el cerebro, Rainville (13), ha sido el pionero en utilizar la PET para demostrar cambios en la corteza somatosensorial durante la hipnosis. Estos hallazgos y otros fundamentaron que el psiquiatra Peter Bloom (2004), declarara en su conferencia en el XVI Congreso Internacional de Hipnosis e Hipnoterapia “ahora ya tenemos las pruebas: las palabras pueden cambiar la fisiología “. Se puede alterar la percepción del dolor con sugestiones directas e indirectas relacionadas a los atributos del dolor. A los pacientes se les puede solicitar que se enfoquen en su dolor y le den una forma, tamaño, color, textura incluso que le pongan nombre. Posteriormente se les

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puede dar sugestiones para alterar estas cualidades dejando que el dolor crezca, se encoja, se desvanezca, se mueva o desaparezca. Otra técnica común para el D C intratable, como en el cáncer, es sugerir la distorsión del tiempo. Horas muy largas entre dosis de medicamentos para el dolor; pueden percibirse “como si hubiera pasado un momento muy breve” y por el contrario también se puede ofrecer sugestiones para transformar períodos muy breves en la percepción de que “ha tenido un largo y reconfortante sueño”. La alteración de la experiencia del dolor puede incluir cambios en el afecto o en el estado emocional e incluso más recientemente se ha reportado la “implantación de recuerdos” de períodos de alivio que algunos pacientes con DC no han tenido en meses, bajo estas circunstancias también puede ocurrir que algunos pacientes protesten diciendo: “si me quita mi dolor, ya no podré estar deprimido”, lo contrario podría ser de utilidad, es decir, que la depresión disminuya puede ayudar al alivio del dolor. La distracción del dolor es casi automática en los casos de dolor agudo reducido. Se frota un área o se orienta la atención hacia algo muy interesante. En el caso del DC la distracción requiere siempre mucho más esfuerzo, pero los procedimientos de analgesia hipnótica suministran a muchos pacientes la posibilidad de una vía para experimentar: atención enfocada y sostenida con la que pueden redirigir su atención hacia pensamientos o recuerdos más agradables que el dolor (14). Spinoza propuso que el poder del afecto es tal que la única esperanza de superar un afecto perjudicial (una pasión irracional) es solamente a través de un afecto positivo más fuerte, un afecto desencadenado por la razón: “No se puede refrenar o neutralizar un afecto excepto por otro contrario que sea más fuerte que el afecto que se quiere refrenar”, (15). A pesar de todas estas ventajas, la hipnosis también tiene algunas limitantes. Primero que nada, algunos pacientes rechazan intentar cualquier procedimiento hipnótico, esto está relacionado muchas veces con creencias erróneas y distorsionadas acerca de la hipnosis alimentadas por películas, la televisión y algunas demostraciones de hipnosis de espectáculo que son cada vez más frecuentes. El problema básico, sin embargo, es el hecho de que algunos pacientes con DC simplemente no poseen las habilidades suficientes; es decir, el nivel de susceptibilidad

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hipnótica para beneficiarse de este tipo de procedimientos. La habilidad hipnótica en este sentido es parecida a las habilidades musicales o artísticas, que también siguen una curva de distribución normal en todas las poblaciones. En resumen, se necesita talento y motivación para beneficiarse de la hipnosis y muchos de nuestros pacientes no tienen ninguno de estos dos ingredientes. 3. ¿Qué es la retroalimentación biológica (RAB)? Haciendo un poco de historia el término “retroalimentación” (feedback) fue inicialmente propuesto en 1961, para referirse al control de un sistema mediante la reinserción al mismo de los resultados de la ejecución previa. Este concepto se extendió a los organismos vivos con el nombre de “retroalimentación biológica” donde el sistema esta constituido por respuestas fisiológicas y la retroalimentación por la información suministrada a las personas acerca de la magnitud de éstas mediante instrumentos (principalmente electrónicos) especiales construidos por el hombre. Esta información que se proporciona al paciente es de fácil comprensión y se muestra con números, colores, sonidos o imágenes, de manera que es posible conocer el grado exacto de la actividad fisiológica seleccionada (16). Basmajian (17) es un pionero reconocido en el campo de la psicofisiología clínica conocida como RAB. Este autor reunió suficiente evidencia científica que demostró incuestionablemente que las personas podían controlar voluntariamente aspectos de la actividad del sistema nervioso autónomo y somático, lo que alentó una serie de aplicaciones en el tratamiento de síndromes de DC, entre otros problemas de salud. Las formulaciones iniciales postulaban que parámetros fisiológicos como la actividad eléctrica de los músculos (EMG) y la temperatura de la piel podían estar relacionados con síntomas específicos en los dolores músculo-esqueléticos, como el dolor lumbar y el témporomandibular y los dolores de cabeza tensionales y vasculares (migraña y síndrome de Raynaud). La esencia de la RAB, radica en el intento de medir los parámetros fisiológicos subyacentes que pueden estar causando o manteniendo el dolor y presentar estos datos al paciente en tiempo real, para facilitar la modulación

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de estos parámetros percibidos por él en su propio cuerpo. Estos parámetros pueden incluir entre otros: la tensión muscular excesiva, el flujo sanguíneo restringido o la respiración inadecuada. En contraste con la hipnosis, que generalmente es usada para alterar la percepción de la intensidad global del dolor, la RAB es principalmente utilizada para alterar blancos psicológicos específicos identificados como participantes en la difusión y en los síntomas del dolor. Esto hace que la RAB sea una disciplina central en la psicofisiología aplicada que requiere una compresión amplia de la interrelación entre la mente y el cuerpo y el uso de esta comprensión para corregir problemas clínicos. En México, durante los últimos 15 años, se han empleado diversos equipos para la medición de respuestas anteriormente consideradas autónomas, es decir, que quedaban fuera del control voluntario. Dichos instrumentos permiten al paciente monitorear la temperatura periférica de la piel, que está relacionada con los niveles de flujo sanguíneo, constricción o dilatación de los vasos sanguíneos, también se ha empleado la electromiografía de superficie para medir la tensión de algunos músculos relacionados con la respiración y finalmente se ha evaluado la función pulmonar para conocer el porcentaje de aire inspirado y espirado por el paciente. Estas mediciones se combinan con el empleo de técnicas cognitivo-conductuales de relajación y revelación emocional, como la relajación progresiva, constituida por una serie de actividades musculares designadas para enseñarle al paciente a distinguir grados de relajación y tensión muscular y a reducir esta última. Aunque la analgesia hipnótica y la RAB se aplican en cefaleas, tanto en la migraña como en la cefalea de tipo tensional que son investigadas y tratadas ampliamente con RAB, hay evidencia de su efectividad en otras áreas de aplicación que incluyen la lumbalgia, la fibromialgia y el síndrome de Raynaud, los síndromes témporomandibulares, síndrome doloroso regional tipo I y II, dolor del miembro fantasma y otros síndromes músculo esqueléticos y vasculares. Las modalidades de RAB utilizadas y reportada incluyen la electromiografía de superficie, la respuesta de temperatura periférica, la respuesta electro-

Analgesia hipnótica en el dolor crónico

La meta primaria en el manejo del dolor, es que los especialistas capaciten a los pacientes en la autorregulación emocional, en estos casos la hipnosis y la retroalimentación biológica constituyen recursos muy útiles.

dérmica, la respuesta galvánica de la piel y más recientemente la variabilidad de la tasa cardiaca. La pregunta de si la RAB puede considerarse empíricamente validada para su uso en cualquiera de estas enfermedades está siendo fortalecida con diferentes publicaciones en revistas médicas especializadas (ver referencias). La razón principal de esto es que la RAB rara vez es utilizada sin la combinación de otras estrategias que pueden incluir la imaginería, la instrucción en respiración, diferentes técnicas de relajación o incluso la hipnosis y no hay todavía suficientes estudios de amplia escala que incluyan el tratamiento con RAB del dolor que sean lo suficientemente rigurosos para dejar establecidos sus niveles de eficacia para diferentes problemas de dolor. ¿Cómo y cuándo sumar la retroalimentación biológica? Afortunadamente algunos de los pacientes que rechazan la hipnosis por su imagen mágica, son muy buenos candidatos para la RAB por su faceta más directa, precisa y confiable. Las evaluaciones psicológicas que se han centrado tradicionalmente en los factores subjetivos (cognoscitivos, intelectuales y emocionales) pueden beneficiarse ampliamente incorporando la ejecución de mediciones y monitoreos psicofisiológicos. Monitorear la activación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA), tanto en reposo como cuando responde a desafíos, ha contribuido al incremento del conocimiento sobre los mecanismos etiológicos de las diferencias individuales en el proceso de salud enfermedad y constituye un valioso recurso para evaluar y mejorar los tratamientos (18) La hipnosis y la RAB son dos procedimientos que los profesionales en salud que trabajan con pacientes con DC Rev. Iberoamericana del Dolor N°4, 2007

deben conocer, dominar y utilizar. El dolor, sin embargo involucra una interacción compleja de componentes físicos y psicosociales que requieren una competencia técnica y científica elevada. La relación del especialista y el paciente, la interacción con diferentes especialistas en salud, la interacción de intervenciones químicas y psicosociales y muchos otros factores requieren de una experiencia clínica amplia y de la comprensión de estos fenómenos y de sus fundamentos. La meta primaria en el manejo del dolor es que los especialistas capaciten a los pacientes en la autorregulación emocional y en estos casos la hipnosis y la retroalimentación biológica constituyen recursos muy útiles. BIBLIOGRAFÍA 1. Thomson, PLM. (2005). Curso de Dolor. Monografía del dolor. Thomson PLM, S. A. de C. V. 2. Rico, M.A. (2005). El dolor y su cronificación. Entendiendo el problema. En: Gaceta Latinoamericana del Dolor. Volúmen 2, Número 2, Marzo-Abril 2005. p. p. 3-5. 3. Melzack, R. y Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new Theory. Science, 150: 971-979. 4. Esdaile, J. (1847). Mesmerism in India and its practical application in surgery and medicine. Hartford: Silas Andrus and Son. 5. Lang, E. V., Joyce, J. S., Spiegel, D., Hamilton, D., & Lee, K. K. (1996). Self-hypnotic relaxation during interventional radiological procedures. Effects on pain perception and intravenous drug use. International Journal of Clinical & Experimental Hypnosis, 44, 106119. 6. Lang, E. V., Benotsch, E, G:, Fick, L. J., Lutgendorf, S., Berbaum, M. L., Berbau, K. S., Logan, H., & Spielgel, D. (2000). Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: A randomized trial. Lancet, 355 (April 29), 1486-1500.

Benjamín Domínguez Trejo

7. Montgomery, G. H., DuHamel, K. N., & Redd, W. H. (2000). A meta-analysis of hypnotically induced analgesia: How effective is hypnosis? International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 138-153. 8. Sharav Y. and Tal M. (2006) .Focused hypnotic analgesia: Local and remote effects .Pain; 124; 280-6. 9. Price DD (1999). Psychological mechanisms of pain and analgesia . Seattle: IASP Press; pp. 155-182. 10. Vase L, Robinson ,ME, Verne,GN., Price DD. (2005) Increased placebo analgesia over time in irritable bowel syndrome (IBS) patients is associated with desire and expectation but not endogenous opioid mechanisms .Pain ; 115(3) : 338-47. 11. Koyama H, McHaffie JG, Laurenti PJ, Coghill RC, (2005) . The subjective experience of pain: where expectations become reality .Proc. Natl. Acad Sci USA ; 102 (36) : 12950 -5. 12. Hilgard, E. R. & Hilgard, J. R. (1994). Hypnosis in the relief of pain. New York: Brunner /Mazel. (Versión en español del Fondo de Cultura Económico).

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13. Rainville, P., Bushnell, M. C., & Dunca, G. G. (2000). PET studies of the subjective experience of pain. En: K. L. Casey & M. C. Bushnell (Eds.), Pain imaging. Progress In pain research and management (Vol 18, pp. 123-156). Seatle: IASP Press. 14. Domínguez, T. B. y Olvera, L. Y. (2005). Dolor y sufrimiento humano. Técnicas no invasivas psicológicas para el manejo del dolor crónico. Primera Edición. Ed. Trillas S. A. de C. V. 15. Damasio, A. (2005). En busca de Spinoza. Ed. Castilla. 16. Cárdenas, M. L. y Domínguez, T. B. (2002). Técnicas de retroalimentación biológica: una herramienta en el tratamiento del asma. Destinos, Año 8, Núm.78. p. p. 60-63. 17. Basmajian, J. V. (1963). Control and training of individual motor units. Science, 141: 440-441. 18. Domínguez, T. B. y Olvera, L. Y. (2003). Analgesia hipnótica. Procedimientos no invasivos para el control del dolor crónico. En: Bistre, S. Y Araujo, M. (2003). Dolor, síndrome y padecimiento. Primera Edición. Alerta Comunicación Creativa S.A. de C. V. p. p.

Benjamín Domínguez Trejo Facultad de Psicología. UNAM. uyuyuy1947@yahoo.com Yolanda Olvera López ESIME Culhuacan, IPN y Clínica del Dolor del CMN ”20 de Nov” ISSSTE. yol@prodigy.net.mx Esael Pineda Sánchez J. Facultad de Psicología. UNAM. esospecial@latimail.com

FarmacologÍa DEL DOLOR

Rev. Iberoamericana del Dolor N°3, 2007

Toxina botulínica A: mecanismo de acción en el manejo del dolor J. C. Torres

RESUMEN ABSTRACT Botulinum toxin is produced by the anaerobic bacterium Clostridium botulinum, a gram-positive organism found in soil and water. Botulinum toxin type A belongs to a family of neurotoxins with similar properties. Botulinum toxin type A causes degrees of flaccid (rather than rigid or tetanic) paralysis by blocking acetylcholine, required for muscle contraction, from release at the nerve terminal. Therapeutic benefit may be derived by exploiting the pharmacologic properties of this purified neurotoxin. Botulinum toxin’s putative success in pain management was originally attributed to its ability to block acetylcholine from being released at the synapse. One important feature of botulinum toxin in pain treatment is that the neurotoxin is thought to act only on motor nerve endings while sparing sensory nerve fibers from its effects. Subsequently, however, effects of botulinum toxin on nociceptive neurons were demonstrated in preclinical studies. Thus, analgesic effects are likely to occur, but not as a consequence of blocking afferent sensory fibers at the site of injection; rather, they have been attributed to secondary effects that may be the result of muscle paralysis, improved blood flow, the release of nerve fibers under compression by abnormally contracting muscle, and, perhaps more importantly, the effects of the toxin on nociceptive neurons.

Key words: Botulinum toxin A. Pain pharmacology

La toxina botulínica A es producida por la bacteria anaeróbica Clostridium botulinum, un organismo grampositivo que se encuentra en el suelo y el agua. La toxina botulínica tipo A provoca parálisis flácida por el bloqueo de la acetilcolina, necesaria para la contracción muscular, en la región terminal del nervio. Son varios los beneficios terapéuticos que se pueden obtener explotando las propiedades farmacológicas de esta neurotoxina purificada. El éxito de la toxina botulínica en el manejo del dolor fue inicialmente atribuido a su capacidad para bloquear la acetilcolina en la sinapsis. Sin embargo posteriormente, se ha demostrado efecto de la toxina botulínica sobre las neuronas nociceptivas en estudios preclínicos. Por lo tanto, el efecto analgésico es probable que se produzca, no necesariamente como consecuencia del bloqueo sensorial aferente, sino por efectos colaterales que pueden ser el resultado de la parálisis muscular, p.e. mejoría de la circulación sanguínea, la liberación de fibras nerviosas comprimidas por la contracción muscular anormal, y, quizás más importante por los efectos de la neurotoxina sobre las neuronas nociceptivas. Palabras clave: Toxina botulínica A. Dolor farmacología

INTRODUCCIÓN El dolor es un síntoma subjetivo, considerado como una de las principales causas de consulta en el sistema de salud. (1) Cuando el dolor es agudo debe considerarse

Juan Carlos Torres Huerta

como un síntoma de alarma, de que algo no está bien en el organismo y se debe encontrar el origen, pero cuando se torna crónico e incapacitante, constituye un verdadero problema, por tanto el control del dolor y de sus consecuencias debería ser, la razón principal para proporcionar una analgesia adecuada a los pacientes con dolor agudo o crónico. Para controlar el dolor de manera satisfactoria es necesario comprender sus mecanismos, valorar correctamente los síndromes dolorosos y seleccionar de manera juiciosa las modalidades de tratamiento. (2) Los adelantos en los conceptos neurofisiológicos, los avances farmacológicos y en las técnicas intervencionistas, han motivado que un número mayor de médicos se interesen por el estudio y tratamiento del dolor crónico, como piedra angular para otorgar a los pacientes una mejor calidad de vida. Una de estas nuevas alternativa es la toxina botulínica tipo A, que actúa en la membrana presináptica en la placa neuromuscular, inhibiendo la liberación de acetilcolina, produciendo relajación muscular y alivio del dolor. Tambien, se han propuesto e investigado otros mecanismos antinociceptivos de la neurotoxina en el control del dolor. DOLOR: CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La IASP define al dolor como: “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño o ambos”.(3) El dolor nociceptivo es el resultado de la inflamación secundaria a daño traumático, destrucción tisular o deformación mecánica, que sirve como estímulo para la neurona sensorial aferente primaria. Este dolor también puede ser visceral, derivado de órganos internos y vísceras, o somático relacionado con el músculo, ligamentos, tendones, articulaciones, huesos y piel. El dolor nociceptivo está bien localizado, produce sensación de opresión o desgarro, y puede incrementarse con el movimiento. El dolor neuropático es originado por lesión o enfermedad del sistema nervioso central y/o periférico, comúnmente experimentado como una quemadura, con paroxis-

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Tabla 1. Clasificación fisiopatológica del dolor crónico Dolor nociceptivo Artropatías (artritis reumatoide, osteoartrosis, artropatías mecánicas, lumbalgias) Dolor miofascial Trastornos isquémicos Dolor visceral Ulceraciones en mucosa y piel Dolor Neuropático Neuralgia postherpética Neuralgia trigeminal Neuralgia facial atípica Polineuropatía diabética dolorosa Dolor central Dolor de miembro fantasma Radiculopatia cervical o lumbar Sindrome doloroso complejo regional tipo I y II Dolor Mixto Cefaleas crónicas recurrentes (cefalea tensional, migrañas) Síndromes dolorosos vasculares (vasculitis dolorosa) Dolor psicológico Trastornos de somatización Reacciones histéricas

mos severos o entumecimiento persistente, su diagnóstico se hace frecuentemente por la presencia de hiperalgesia o alodinia (estímulo que no es doloroso y se torna doloroso). (4,5,6,) EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO Diversos estudios reportan la prevalencia del dolor crónico entre el 32.8% hasta un 45.6 % de la población en general, con poca mejoría del cuadro doloroso en seguimiento a largo plazo y con costos que exceden 100 billones de dólares anuales en países desarrollados. (7,8,9) FISIOPATOLOGÍA El dolor crónico es una enfermedad del Sistema Nervioso Central con alteraciones en el procesamiento cen-

TOXINA BOTULÍNICA A: MECANISMO DE ACCIÓN EN EL MANEJO DEL DOLOR

tral del estímulo doloroso. (10) Existen 2 características que presentan la gran mayoría de los síndromes dolorosos crónicos: a) la existencia de comorbilidad considerable que sugiere una serie de mecanismos comunes y b) la mayoría de estos síndromes se caracterizan por promedios altos de sensibilidad al dolor y por un promedio bajo en la capacidad endógena para inhibirlo. (11,12,13,14,15,16) El dolor crónico puede resultar de uno o más mecanismos fisiológicos que pueden perpetuarlo. Es típicamente generado tanto por mecanismos nociceptivos como neuropáticos. La nocicepción, que es la percepción de señales eléctricas en el sistema nervioso central originadas por la estimulación y activación de receptores sensoriales que se encuentran en la periferia y que informan del daño tisular, comprende los procesos de transducción, transmisión, modulación y percepción. (17) Transducción: es la conversión de los estímulos nocivos en señales eléctricas en las terminaciones nerviosas periféricas. Transmisión: es la propagación de las señales eléctricas a lo largo de las vías nociceptivas. Modulación: es la alteración de las señales nociceptivas dentro del asta dorsal de la medula espinal, aquí se puede inhibir o amplificar la señal sensorial. Percepción: es el proceso por el cual se integran los impulsos nociceptivos con factores cognoscitivos y emocionales para crear la experiencia subjetiva del dolor. (18) MODULACIÓN ESPINAL Sensibilización periférica y central. La hiperalgesia primaria se desencadena por el daño o inflamación tisular, originando cambios en la sensibilidad, en la transducción, en la respuesta y en la actividad de los nociceptores periféricos; además puede existir activación de nociceptores silenciosos, que sólo responden en estas circunstancias. El proceso de sensibilización y activación de las terminales aferentes periféricas comprende acciones agonistas y anRev. Iberoamericana del Dolor N°4, 2007

tagonistas de variedad de sustancias derivadas del mismo nociceptor, del tejido dañado, de los elementos celulares y de las terminaciones simpáticas. Dentro de este proceso se incluyen la bradicinina, la serotonina y las prostaglandinas. Recientemente se han descubierto nuevos mediadores como los hidrogeniones, las citocinas y las neurotrofinas. En el proceso de dolor se incluyen mecanismos como: excitación, sensibilización, alteración fenotípica y modulación indirecta. Los primeros dos son acciones directas sobre el receptor y los últimos son el resultado de los elementos inflamatorios. (19, 20, 21,22) Se ha evidenciado que la lesión de las vías nerviosas produce cambios en la nocicepción, pudiendo evocarse el dolor con una respuesta exagerada que no corresponde a la intensidad del estimulo (alodinia), o con aumento en la intensidad del dolor (hiperalgesia). Ambos elementos pueden ser causados por la sensibilización de los receptores periféricos o por la excitabilidad de las neuronas centrales. Cuando se produce daño en un nervio periférico, el Sistema Nervioso Central (SNC) recibe un conjunto de estímulos aferentes provenientes de los nociceptores, que desencadenan procesos de excitación e inhibición en el asta posterior de la medula llamado modulación.(23) El estímulo doloroso viaja a través de las fibras A-delta y C, que al llegar a la medula espinal liberan aminoácidos excitatorios como glutamato, aspartato y neuropéptidos como la sustancia P, colecistoquinina (CCK), galanina, somatostanina, entre otros, provocando entrada de calcio al interior de la célula para estimular los receptores excitatorios N-Metil D Aspartato (NMDA), neuroquininas y fosfocitoquinas, que provocan la liberación de prooncogenes (C-fos y C-jun), para posteriormente inducir la producción de adenosina, prostanoides, óxido nítrico, provocando un estado de hiperexcitación neuronal llamado fenómeno de “wind-up”. (24,25,26,27) El C-fos está relacionado con el control de la transcripción de los genes de dinorfina y encefalina y su expresión después de estimulación nociva que da como resultado un aumento en la síntesis de dinorfinas y probablemente de encefalinas. Este conocimiento resulta útil ya que las

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encefalinas y otros agonistas opioides producen efectos inhibitorios o antinocicepción, disminuyendo el fenómeno de regulación a la alta (up-regulation) y wind-up y por consiguiente disminuyendo la hiperalgesia. Otros estudios han demostrado que el glutamato, está presente en las fibras C y sus terminales en las astas posteriores, se encuentra en mayor cantidad en las áreas sensoriales del cuerno dorsal. Desde el punto de vista clínico, la manifestación del dolor crónico forma parte de todos estos mecanismos neuro-bioquímicos medulares, por lo que se hace complejo su tratamiento. (28,29,30) CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS Y MOLECULARES DE LA NEUROTOXINA Las neurotoxinas botulínicas son proteínas sintetizadas por el Clostridium botulinum, bacteria anaerobia gramnegativa (o grampositiva en cultivos jóvenes). Esta bacteria se encuentra comúnmente en el agua y la tierra, es relativamente inocua a menos que sea ingerida en grandes cantidades.(31) Se han identificado 7 neurotoxinas serológicamente distintas: A, B, C, D, E, F y G, de las cuales dos están comercialmente disponibles (A y B). Todas las toxinas botulínicas con complejos moleculares con un tamaño que varía de 300 a 900 kilodaltons (kD), el cual se basa en la cadena clostridial: para los serotipos E y F el complejo es el más corto (300 kD), para los tipos B, C¹, y D, es intermedio 500 kD, la neurotoxina A forma complejos más largo de 900 kD. El complejo comprende una neurotoxina de 150 kD y proteínas no tóxicas, con o sin hemaglutininas, las cuales ayudan a estabilizar y a proteger la neurotoxina de la degradación. La molécula de neurotoxina de 150 kD es una cadena sencilla con poca actividad farmacológica, hasta que ésta es dividida por proteasas endógenas, formando dos fragmentos polipeptídicos: una cadena pesada de 100 kD y una cadena ligera de 50 kD. Los serotipos varían en la medida que son separados y activados. Por ejemplo la toxina botulínica tipo A se divi-

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de por proteasas endógenas en un 95%, lo cual justifica su efecto terapéutico. (32,33) MECANISMO DE ACCIÓN La toxina botulínica A tiene alta afinidad por la unión neuromuscular, en donde las terminaciones nerviosas motoras contienen las vesículas de acetilcolina, las cuales se encuentran en contacto muy cercano con la fibra muscular. En circunstancias normales, las vesículas de acetilcolina se unen con la membrana celular y liberan su contenido hacia el espacio sináptico, a través de un proceso calciodependiente conocido como exocitosis. La contracción muscular se lleva a cabo cuando la acetilcolina atraviesa el espacio sináptico y se une a los receptores de las células musculares. Para que se facilite este acoplamiento entre la membrana celular y las vesículas de acetilcolina existen unos complejos de proteínas esenciales para la fusión de las membranas conocidos como SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment Protein Receptor), los cuales incluyen: a) Proteínas vesiculares: VAMP (vesicle-associated membrana protein) o sinaptobrevina. b) Proteínas de la membrana presináptica: SNAP-25 (synaptosome-associated protein of 25 kD) c) Sintaxina Estas proteínas fueron identificadas como dianas de la actividad de la Zn²+ proteasa. Los serotipos A, E y C1 tienen afinidad por la proteína SNAP-25 de membrana, los tipos B, D, F y G por la proteína VAMP y el serotipo C1 también por la sintaxina. (34,35,36) El mecanismo clásico de acción de la neurotoxina es la inhibición en la liberación de la acetilcolina de las terminaciones nerviosas periféricas. Este proceso se lleva a cabo en 3 pasos: (ver Figura 1) -Unión: es el primer paso del proceso, ocurre a través de unión irreversible de la neurotoxina con los receptores colinérgicos presinápticos, vía la cadena pesada de 100 kD sobre el axón terminal. Los estudios sugieren que existen distintos receptores proteicos para las diferentes neurotoxinas, como por ejemplo los serotipos A, B y E. (37,38)

TOXINA BOTuLÍNICA A: MECANISMO DE ACCIóN EN EL MANEJO DEL DOLOR

Figura 1. mecanismo de acción de la neurotoxina botulínica

Estado normal

Unión

Internalización

Bloqueo

-Internalización: el segundo paso es la internalización de la toxina botulínica a través de endocitosis mediada por los receptores. Este proceso es independiente del calcio y parcialmente dependiente de la estimulación nerviosa. El pH bajo de la vesículas endocitócicas proporciona el medio ideal que se requiere para que ocurran los cambios en la conformación de la estructura proteica, que permiten que las cadenas ligera y pesada penetren en la capa bilipídica, sitio en el cual forman canales iónicos, que se cree que participan en la translocación de la cadena ligera de la neurotoxina del endosoma hacia el citoplasma neuronal, mediante la reducción del puente

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de disulfuro que sirve de conexión entre ambas cadenas, el mecanismo preciso por lo cual ocurre esto continua en debate. (39,40,41) -Bloqueo neuromuscular: este el tercer y último paso, una vez translocada la cadena ligera y liberada dentro del medio intracelular, actúa mediante endopeptidasas dependientes del zinc altamente específicas con actividad proteolítica, que dividen una o más de las proteínas SNARE de cada neurotoxina, inhibiendo el acoplamiento y la fusión entre las vesículas y los receptores, bloqueando así la liberación de neurotransmisores exocitócicos. (42)

Juan Carlos Torres Huerta

ACTIVIDAD ANALGÉSICA DE LA NEUROTOXINA A Se menciona que un requisito primordial para la utilización racional de la toxina botulínica A, en el control del dolor, es que el paciente debe tener dolor crónico secundario a un diagnóstico conocido o presumible, para el cual no hay un tratamiento curativo y que no ha respondido exitosamente a los diferentes manejos antiálgicos conservadores y no invasivos. (43) El uso de la neurotoxina A como tratamiento en los padecimientos neuromusculares se ha asociado a un efecto analgésico importante. (44) El dolor relacionado con contracción muscular excesiva o involuntaria puede ser ocasionado por gran variedad de condiciones clínicas, algunas de las cuales se asocian con trastornos del movimiento o con padecimientos en donde el dolor y el espasmo muscular son los únicos síntomas. Dentro de esta categoría se encuentran problemas músculos-esqueléticos dolorosos como el síndrome de dolor miofascial, las lumbalgias, la disfunción temporomandibular y el dolor cervicotorácico. (45,46,47) Diversos estudios además sugieren un papel importante de la toxina botulínica A en el control de las cefaleas crónicas, como la migraña, la cefalea tensional, la cefalea cervicogénica y la cefalea en racimos. (48,49,50) Tambien se han publicado trabajos sobre la utilización de la toxina botulínica A en algunos síndromes neuropáticos (neuralgia trigeminal, neuralgia postherpética y síndrome doloroso complejo regional tipo I). (51,52,53) Es importante señalar que la mayoría de los problemas en los cuales se produce control del dolor con la toxina botulínica, son padecimientos con espasmo muscular importante, debido a su efecto relajante que disminuye la compresión de los vasos sanguíneos, mejorando así la isquemia muscular local. Otro posible mecanismo es la

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activación de nociceptores aferentes ocasionada por la compresión de un nervio, que al liberarse puede aliviar el dolor. Por último, se menciona que al reducir el espasmo muscular mejoran los efectos sobre los husos musculares aferentes. (54,55,56) Sin embargo, existen datos que sugieren que no solo la disminución del espasmo muscular explica el alivio del dolor, por ejemplo: en los trastornos músculo esqueléticos como las distonías, en los cuales el efecto analgésico es en ocasiones más importante que el efecto motor, esto sugiere una actividad analgésica directa, que puede justificar su empleo en condiciones en las cuales no existe espasmo muscular. Varios estudios han demostrado “in vitro” que existe una disminución en la liberación de neuropéptidos en las neuronas del ganglio dorsal en ratas o en músculos del iris del conejo o sobre los vasos sanguíneos inhibiendo un cotransmisor de acetilcolina. También se ha sugerido que la toxina botulínica A puede actuar a nivel del cordón espinal. (57, 58, 59, 60,61) La toxina botulínica A puede reducir la inflamación neurogénica mediante inhibición de la liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de calcitonina y por la tanto aliviar el dolor. Esta reducción de la liberación de neuropéptidos de los nociceptores aferentes primarios, mediante acción de la neurotoxina A, puede también quitar el entumecimiento y aliviar el dolor en condiciones en donde el tejido dañado altera la sensibilidad. (62). Esto podría explicar la mejoría del dolor en las cefaleas, incluyendo la migraña, con la administración de la neurotoxina Varios estudios han evidenciado la inhibición del dolor, originado por procesos inflamatorios, con la utilización de la toxina botulínica tipo A, usando el modelo de dolor en ratas con formalina. Los resultados permiten plantear la hipótesis que existe un efecto antinociceptivo mediante

Se ha propuesto, a partir de modelos experimentales en animales, que la neurotoxina A puede bloquear la sensibilización periférica e indirectamente reducir la sensibilización central.

TOXINA BOTULÍNICA A: MECANISMO DE ACCIÓN EN EL MANEJO DEL DOLOR

inhibición en la liberación de neuropéptidos de las terminaciones aferentes primarias, así como disminución en la liberación del glutamato. Se propone entonces que la neurotoxina A puede bloquear la sensibilización periférica e indirectamente reducir la sensibilización central. (63,64) Cabe mencionar, que la regulación que hacen los mediadores inflamatorios en la superficie de los receptores de expresión y en los canales en las terminales de neuronas aferentes nociceptivas, puede ser un mecanismo para el desarrollo y el mantenimiento de la hiperalgesia inflamatoria. Con base en esta hipótesis se estimularon in vitro neuronas del ganglio de la raíz dorsal, lo que resultó en un aumento de la expresión de los receptores vaniloides tipo 1 (TRPV1) en la superficie neuronal, este fenómeno se bloqueó con la toxina botulínica A. Esto puede representar otro mecanismo por el cual la neurotoxina reduciría el dolor inflamatorio, principalmente el desarrollo de la hiperalgesia. (65) CONCLUSIONES • Se puede resumir, que el dolor es un fenómeno complejo y que tiene muchos componentes que deben ser atendidos. • Aunque la toxina botulínica A no se considera un tratamiento de primera elección para el manejo de dolor crónico, puede ser una opción terapéutica en casos refractarios. • Los avances en el entendimiento de la estructura de la neurotoxina, y de su función, permitirá modificar la molécula para producir nuevas estructuras que sean capaces de inhibir la función nociceptiva aferente, sin efectos sobre otras neuronas, incluyendo las motoras. (66) BIBLIOGRAFÍA 1. Haetzman M, Elliot AM, Smith BH, Hannaford P, Chambers WA. Chronic pain and the use of conventional and alternative therapy. Family Practice 2002; 20(2):147-54. 2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the PeriopeRev. Iberoamericana del Dolor N°4, 2007

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Juan Carlos Torres Huerta

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Juan Carlos Torres Huerta * Anestesiólogo-Algólogo. Médico adscrito Clínica del Dolor Centro Médico Nacional “20 de noviembre” ISSSTE. Correspondencia: 3ª. Cerrada de Observatorio No. 33 Col. COVE, México D.F., C.P. 01120, Tel/Fax: (52) 55 55 64 13 74. Correo electrónico: semili@avantel.net Rev. Iberoamericana del Dolor N°4, 2007

EDUCACIÓN CONTINUA

Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

Manejo práctico de los analgésicos en el adulto mayor M. Vallejo, F. Ruíz y L. F. Cifuentes del Comité Editorial de la RID

1. INTRODUCCIÓN Los pacientes en edad avanzada pueden requerir estrategias terapéuticas para el dolor, diferentes a las utilizadas en personas más jóvenes como consecuencia de los cambios en el metabolismo y en la sensibilidad a los medicamentos relacionados con la edad, las enfermedades concomitantes, la necesidad de polimedicación, el mayor riesgo de efectos adversos y de interacciones farmacológicas. La presente revisión es un compendio de aforismos y recomendaciones prácticas que tiene por objeto incentivar el uso correcto de los analgésicos en la población mayor. 2. PRINCIPIOS BÁSICOS Aspectos fisiológicos del envejecimiento que modifican la farmacología de los analgésicos en los ancianos • Disminución en la absorción de los medicamentos orales • Disminución de las proteínas plasmáticas que ligan fármacos • El volumen de distribución de los medicamentos hidrofílicos disminuye (menor nivel de agua en el organismo) • El volumen de distribución de los medicamentos lipofílicos aumenta (debido al aumento de la grasa corporal) • Disminución del metabolismo hepático • Disminución en la depuración de creatinina • Aumento de la sensibilidad del SNC a los opioides Una versión preliminar de este trabajo fue publicada en el Anuario 2007 de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Dolor en el adulto mayor. Carlos Francisco Fernandez, Editor.

• Los ancianos son usualmente pacientes polimedicados debido a morbilidad múltiple. • Todos los ancianos, con calidad de vida disminuida, como resultado del dolor crónico, son candidatos para recibir terapia con analgésicos. • Se debe utilizar la vía de administración menos invasiva, usualmente la vía oral o la transdérmica. • Para dolores episódicos, p.ej., dolor crónico recurrente o no continuo, se deben elegir analgésicos de acción rápida y de vida media corta. • El acetaminofén es el fármaco de elección para aliviar el dolor músculo esquelético de intensidad leve a moderada. La dosis máxima de acetaminofén no debe exceder 4 g al día, en ancianos. • En ancianos, los analgésicos opioides son la primera elección cuando el acetaminofén no logra la eficacia deseada. Los analgésicos opioides son útiles para aliviar el dolor moderado a severo. En pacientes polimedicados el uso de analgésicos transdérmicos es ideal. • Los pacientes con uso de AINE a largo plazo deben ser monitoreados periódicamente para detectar hemorragia gastrointestinal oculta, insuficiencia renal, interacciones fármaco-fármaco (p.ej., disminución de la efi cacia del antihipertensivo) o fármacoenfermedad. • Los ancianos que toman analgésicos deben ser monitoreados estrechamente y frecuentemente para determinar la eficacia del fármaco y la presencia de efectos colaterales durante el inicio, el ajuste, o en cualquier cambio de la dosis de los medicamentos.

MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANALGÉSICOS EN EL ADULTO MAYOR

Figura 1. Consideraciones para la terapia analgésica en ancianos

Figura 2. Analgesia opioide en adultos mayores: Sistemas terapéuticos transdérmicos

Eliminar las barreras de comunicación: • Dar información verbal y escrita (conscientemente repetitiva)! • Considerar el deterioro cognitivo y sensorial! • Concertar citas cortas pero frecuentes! 3. RECOMENDACIONES PARA EL USO RACIONAL DE ANALGÉSICOS OPIOIDES Dolor en ancianos: uso de analgésicos opioides. Implicaciones de los cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos que se presentan con la edad • Se deben seguir los lineamientos de la OMS con relación a la escalera analgésica y los lineamientos de la AHA con relación al riesgo cardiovascular. • Se debe hacer titulación lenta de la dosis (“comience lento, vaya despacio”) • Los controles deben ser más frecuentes • Se debe intentar reducir la polimedicación al mínimo • Reducir la dosis inicial en un 30% - 50% • Tener precaución con la administración simultánea de sedantes, antidepresivos y neurolépticos • Controlar la función renal • Hacer profilaxis del estreñimiento OMS: Organización Mundial de la Salud AHA: American Heart Association Cuando el dolor es episódico (p.ej., crónico recurrente o no continuo), los analgésicos opioides deben ser prescritos según necesidad más bien que por horario. Cuando el dolor es continuo se deben utilizar analgésicos de acción Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

• • • • • • •

Ventajas Niveles plasmáticos estables Período largo de efectividad Supresión del paso por el tracto gastrointestinal Sin efecto metabólico de primer paso (paso por el hígado) Facilita la adherencia al tratamiento Desventajas No adecuados para manejar el dolor agudo Posibilidad de irritación local en el sitio de aplicación

larga o de liberación sostenida, p.ej., en dolor moderado: tramadol de liberación prolongada, en dolor severo: oxicodona o morfina de liberación prolongada; otra opción importante son los sistemas transdérmicos, p.ej., buprenorfina o fentanilo (Ver Figura 2). El dolor progresivo debe ser identificado y tratado mediante el uso de analgésicos de inicio rápido y de acción corta. El dolor progresivo incluye las siguientes categorías: • El fracaso de fin de dosis: es el resultado de niveles sanguíneos bajos del analgésico, con incremento del dolor antes de la administración de la siguiente dosis. • El dolor incidental: es usualmente causado por actividades que pueden ser anticipadas; por lo tanto, se pueden usar esquemas profi lácticos. • El dolor espontáneo, como en el dolor neuropático, a menudo disminuye o desaparece y es difícil de predecir. 3.1 Titulación La titulación (ajuste gradual de la dosis) debe hacerse cuidadosamente. • La titulación debe basarse en la necesidad individual y en el uso de medicamentos para el dolor progresivo.

Mariana Vallejo / Franklin Ruíz

• La titulación debe basarse en la farmacocinética y farmacodinamia específicas del anciano y debe considerar el riesgo de acumulación del fármaco. Los efectos adversos de los analgésicos opioides son predecibles y es fácil anticiparlos haciendo profilaxis. Cuando los efectos adversos se presentan deben tratarse oportunamente. 3.2 Manejo del estreñimiento Se debe hacer profilaxis desde el comienzo de la terapia analgésica con opioides: • Estimular una adecuada ingesta de líquidos y de fibra. • Estimular el ejercicio, la ambulación y la actividad física. • Se debe evaluar la función intestinal en cada visita de seguimiento. • Si es necesario, se debe prescribir un agente osmótico o estimulante de la motilidad, para facilitar una evacuación intestinal regular. • Si hay signos o síntomas de obstrucción no se deben utilizar agentes que estimulen la motilidad. • Si hay impactación fecal, debe aliviarse con enema o remoción manual. 3.3 Manejo de la sedación Cuando se inician analgésicos opioides debe anticiparse una leve sedación y una alteración del desempeño cognoscitivo. Hasta tanto se haya desarrollado tolerancia para estos efectos: • Se debe instruir a los pacientes para que no conduzcan vehículos, ni usen maquinaria riesgosa. • Los pacientes y cuidadores deben ser advertidos acerca del potencial de caídas y accidentes. • Monitorear la sedación profunda, la inconciencia, o la depresión respiratoria (definida como frecuencia

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Tabla 1a. Estreñimiento – Laxantes Sustancia activa • Plántago • Lactulosa • Bisacodil, Picosulfato de Na • Parafina • Sorbitol

Mecanismo de acción • Formación de masa • Osmótico • Alteración de la absorción intestinal de fluidos y de electrolitos • Lubricante • Reflejo de defecación

Tabla 1b. Manejo del estreñimiento inducido por opioides Medidas básicas • Nutrición rica en fibra / suplementos de fibra (plántago) • Abundante suministro de líquidos • Evitar el sedentarismo, estimular actividad física suficiente Terapia farmacológica • Picosulfato de sodio • Macrogol • Lactulosa • Sorbitol

10-20 gotas 1-3 x un frasco 3 x 1 (15-30 ml)

Tabla 2. Medicamentos con acción antiemética • Metoclopramida • Haloperidol • Ondansetrón • Dimenhidrinato

• Corticosteroides • Benzodiazepinas • Canabinoides

respiratoria menor de 8 por minuto o saturación de oxígeno menor del 90%), que puede ocurrir cuando se hace titulación rápida con dosis altas de opioides. Se debe utilizar naloxona cuidadosamente para evitar una reversión abrupta con la consecuente reaparición del dolor y la aparición de una crisis autonómica.

MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANALGÉSICOS EN EL ADULTO MAYOR

Tabla 3. Profilaxis y manejo de los efectos colaterales en la terapia con opioides Efecto colateral Estreñimiento

Frecuencia aprox. 95%

Tolerancia -

1er Paso Laxante

Náusea / vómito

aprox. 30%



Antiemético

2o Paso Cambio de la vía de administración Rotación de opioides

Sedación

aprox. 20%

Rotación de opioides

Aplicación espinal

Prurito

aprox. 2%

 -

Rotación de opioides

Alucinaciones

aprox. 1%

Rotación de opioides

Antihistamínicos, antagonistas opioides Haloperidol

3.4 Manejo de la náusea

• Los antieméticos deben ser elegidos entre aquellos con más bajo perfi l de efectos colaterales en los ancianos.

Náusea y vómito: principios de la terapia farmacológica • La administración de los antieméticos debe hacerse a intervalos regulares, bien sea de forma profiláctica o terapéutica • Usar dosis terapéuticas plenas: es frecuente la subdosificación del antiemético • Si es necesario, se pueden combinar antieméticos con diferentes mecanismos de acción • Hacer la elección del medicamento de acuerdo con la causa de la náusea y el vómito La náusea puede requerir manejo con antieméticos, según necesidad. La náusea leve usualmente se resuelve espontáneamente en pocos días. • Si la náusea persiste, puede ser apropiado ensayar un opioide alternativo.

3.5 Otros síntomas El prurito severo puede ser tratado con antihistamínicos (p.ej., cetirizina). Las mioclonias pueden ser aliviadas por el uso de opioides alternos o en casos severos con clonazepan. 4. USO DE AINE EN ANCIANOS • Los AINE deben ser utilizados con extrema precaución en población mayor. • Deben evitarse los AINE en dosis altas y por plazos largos • Cuando se usan los AINE en forma crónica, deben ser utilizados según necesidad, más bien que en forma diaria o por horario. • Los AINE de acción corta deben ser preferidos para evitar acumulación de dosis. • Los AINE deben evitarse en pacientes con función renal anormal.

Tabla 4. Espectro de acción de los analgésicos no opioides

AINE Coxibs Dipirona Paracetamol

Analgésico XX XX XXX X

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Antipirético X X XXX XX

Anti-inflamatorio XXX XXX (X) -

Espasmolítico X (?) X (?) XX -

Mariana Vallejo / Franklin Ruíz

Figura 3. Analgésicos no opioides AInE – Efectos colaterales • cardiovasculares: aumento del riesgo de eventos aterotrombóticos (AINE y coxibs) • gastrointestinales: sangrado, ulceración, perforación (principalmente con AINE) • Renales: retención de agua y sodio, reacciones alérgicas (AINE y coxibs) • Piel: reacciones alérgicas / pseudoalérgicas (AINE y coxibs) • Hígado: hepatitis colestásica, falla hepática (p.ej., lumiracoxib) • médula ósea: leucocitopenia, anemia aplásica, trombocitopenia • Plaquetas: inhibición de la agregación, aumento del tiempo de sangrado (AINE) • Los AINE deben evitarse en pacientes con historia de enfermedad úlcero-péptica. • Los AINE deben evitarse en pacientes con diátesis hemorrágica. • También deben evitarse cuando hay hipertensión o factores de riesgo cardiovascular. • Se debe evitar el uso de más de un AINE al mismo tiempo. Las limitaciones del “efecto techo” deben ser anticipadas (p ej., no emplear dosis máximas por el riesgo de toxicidad). 5. UsO DE cOmBInAcIOnEs AnALgÉsIcAs • La combinación debe hacerse con compuestos que tengan demostrada asociación sinérgica y complementaria. (p.ej., opioides mas acetaminofén, naproxeno mas acetaminofén, tramadol mas gabapentina, opioide mas AINE) • Las combinaciones de dosis fijas (p ej., acetaminofén / tramadol) pueden ser utilizadas para el dolor leve a moderado. • La dosis máxima recomendada de cada medicamento usado en la combinación, no debe ser excedida, para minimizar así la toxicidad.

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6. UsO DE cOAnALgÉsIcOs Los coanalgésicos (principalmente antidepresivos tricíclicos, antidepresivos ISRSN, y antiepilépticos gabapentinoides) pueden ser apropiados en pacientes con dolor neuropático y algunos otros síndromes dolorosos crónicos. a) La carbamazepina es el medicamento de elección para la neuralgia trigeminal. b) Se deben elegir preferencialmente los medicamentos con los perfiles más bajos de efectos colaterales. c) Los coanalgésicos pueden ser utilizados solos, pero a menudo son más útiles cuando se utilizan en combinación y para mejorar la eficacia de otras estrategias de manejo del dolor. d) La terapia con coanalgésicos debe comenzar con la dosis más bajas posible e incrementarse lentamente, debido al potencial de toxicidad de muchos agentes. e) Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente para detectar y tratar los efectos colaterales. f) Los objetivos principales del uso de coanalgésicos son: disminución del dolor, incremento de la función, mejoría en el comportamiento y el sueño.

7. PREvEncIón DEL mAL UsO O ABUsO DE mEDIcAmEnTOs Los pacientes con terapia opioide a largo plazo deben ser evaluados periódicamente para detectar patrones inapropiados de uso del fármaco: • El clínico debe revisar periódicamente la validez de la indicación del medicamento prescrito, investigar posibles desviaciones del uso e investigar el uso de drogas ilícitas (esto es muy raro en la población anciana). • El clínico debe preguntar acerca de prescripciones de opioides por parte de otros médicos. • El clínico debe estar alerta acerca del uso de opioides en indicaciones inapropiadas (p ej., ansiedad, depresión).

MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANALGÉSICOS EN EL ADULTO MAYOR

• Las solicitudes de dosis adicionales deben atenderse con una evaluación de la tolerancia, progresión de la enfermedad o presencia de comportamiento inapropiado. • Estas evaluaciones deben hacerse con la misma ecuanimidad que acompaña el manejo a largo plazo de otros medicamentos potencialmente riesgosos (p ej., antihipertensivos) con el fin de no transferir al paciente, o a su familia, una preocupación excesiva o temores innecesarios que promuevan la “opiofobia”. 8. ERRORES FRECUENTES EN LA PRESCRIPCIÓN Queremos finalizar esta revisión remarcando los errores mas comunes en el manejo de analgésicos en la población mayor. • El dolor en el anciano a menudo no se comunica, no se aprecia, se evalúa mal y, por último, se trata insuficientemente. • Erróneamente se acepta que el dolor es un componente normal del envejecimiento y se considera el dolor como algo inevitable. • Los pacientes de edad avanzada pueden recibir “demasiado” (p. ej., los medicamentos de acción prolongada pueden aumentar la toxicidad en caso de disminución de la excreción renal o del metabolismo hepático). • Los ancianos con dolor pueden recibir “demasiado poco” p ej., una dosis subterapéutica puede motivar la suspensión del tratamiento por supuesta falta de eficacia. • Con frecuencia no se prescriben analgésicos más potentes por la falsa creencia de que producen adicción. América Latina es en particular un continente opiofóbico.

Mariana Vallejo M. Algesióloga SOLCA Guayaquil Correspondencia: m2vallejo@yahoo.com Telf:5934-2-285147 Guayaquil Ecuador

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Referencias AGS Panel. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(6 Suppl):S205-24. Amella EJ. Geriatrics and palliative care: Collaboration for quality of life until death. Journal of Hospice and Palliative Nursing. /www.medscape.com Posted 02/10/2003 American Academy of Pain Medicine and American Pain Society. The use of opioids for the treatment of chronic pain: A consensus statement. http:// www.ampainsoc.org. Fecha de acceso 1 de agosto 2007 Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: A literature review. Arch Intern Med. 2003; 163(20):2433-45. Berger A; Dukes EM; Edelsberg J; Stacey BR; Oster G. Use of tricyclic antidepressants in older patients with painful neuropathies. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62(9):757-64 Gil Gregorio P, Moreno A, Rodríguez MJ, Zarco J. Pain management in elderly people in primary care. ADA Study. Rev Clin Esp. 2007; 207(4):166-71 Lin EH, Katon W, Von Korff M, et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis: A randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290(18):2428-9. Mossey JM, Gallagher RM, Tirumalasetti F. The effects of pain and depression on physical functioning in elderly residents of a continuing care retirement community. Pain Med. 2000; 1(4):340- 50. Verma S, Gallagher RM. Evaluating and treating co-morbid pain and depression. International. Review of Psychiatry. 2000; 12(2):103-14 Won A.B et al. Persistent nonmalignant pain and analgesic prescribing patterns in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 52(6):867-874, 2004.

RESEÑAS

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Fármacos anti-inflamatorios no esteroidales e insuficiencia cardíaca M. L. Carrasco

Publicación comentada • Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a trigger of clinical heart failure. • García Rodríguez LA, Hernandez-Diaz S. • Epidemiology 2003, 14: 240-246. Objetivo del trabajo comentado Estimar el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca con el uso de AINEs, en pacientes con historia de hipertensión, diabetes o insuficiencia renal, particularmente durante el primer mes de tratamiento con AINEs. Antecedentes Los estudios epidemiológicos sugieren que los consumidores de AINEs tienen aumento del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, y que el riesgo es aún mayor en los individuos con enfermedad cardiovascular pre-existente. El uso tan amplio y tan irracional de los AINEs debe motivar una profunda investigación de la relación entre su empleo y los casos nuevos de insuficiencia cardiaca. Métodos Se realizó un estudio de cohorte, con un análisis de casos y controles, usando la Base de Datos de la Práctica General del Reino Unido. Se incorporaron todos los individuos con edad entre 40 y 84 años desde el 1o de Enero de 1996, quienes no cursaban con embarazo y tampoco tenían diagnóstico de insuficiencia cardiaca (n=689.467).

Los participantes fueron seguidos por un año, o hasta que presentaron por primera vez diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Casos: de 3123 casos identificados con diagnóstico reciente de insuficiencia cardiaca, fueron seleccionados aleatoriamente 1200 casos para validación de un cuestionario y revisión de los registros computarizados. Se confirmó el diagnóstico, en 857 casos que tenían información completa sobre la severidad y la causa subyacente. Controles: una muestra aleatoria de 5000 controles, fueron reclutados de una cohorte que no poseía diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Los datos fueron codificados según: edad, sexo, consumo de tabaco, índice de masa corporal, consumo de alcohol, comorbilidad y uso de drogas. La exposición a los AINEs, diferentes a la aspirina, fue definida como: • • • •

Actual (última prescripción durante los 30 días previos a la inclusión en el estudio, Intermedia (31 a 90 días), Reciente (91 a 365 días) y Pasada (más de 365 días).

Los casos nuevos de insuficiencia cardiaca fueron diagnosticados principalmente en ancianos (70% sobre los 69 años) y en pacientes con factores de riesgo como: sobrepeso, tabaco e historia médica de enfermedad cardiaca o respiratoria.

Fármacos anti-inflamatorios no esteroidales e insuficiencia cardíaca

Tabla 1. Riesgo de Insuficiencia Cardiaca Congestiva con el Uso de AINEs Controles (n = 5000)

Casos (n = 857)

Riesgo Relativo* (95% CI)

2342

345

1.0

126

1.59 (1.23 a 2.05)

Uso de AINEs Ninguno Actual

465

Intermedio

158

1.08 (0.69 a 1.70

Reciente

473

1.13 (0.85 a 1.49)

Pasado

1562

265

0.96 (0.79 a 1.16)

Duración del uso de AINEs De 1 a 30 días

110

2.13 (1.36 to 3.33)

31 a 365 días

148

1.32 (0.87 to 2.00)

+ de 365 días

207

1.54 (1.08 to 2.18)

* Riesgo relativo ajustado

Tabla 2. Riesgo de Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Problemas Médicos Asociados Historia Clínica

Riesgo Relativo* (95% CI)

Con diabetes, falla renal, o hipertensión

1.9 (1.3 to 2.8)

Sin diabetes, falla renal, o hipertensión

1.3 (0.9 to 1.9)

Con hipertensión y falla renal o diabetes

5.9 (1.8 to 19.0)

Con hipertension pero sin falla renal o diabetes

1.7 (1.1 to 2.7)

No-usuarios de AINEs sin diabetes, sin falla renal, sin hipertensión

1.00 (ref)

No-usuarios de AINEs con diabetes, con falla renal, con hipertensión

1.6 (1.2 to 2.0)

Usuarios de AINEs sin diabetes, sin falla renal, sin hipertensión

1.3 (0.9 to 2.0)

Usuarios de AINEs con diabetes, con falla renal, con hipertensión

2.9 (2.0 to 4.1)

* Riesgo relativo ajustado de acuerdo a factores de confusión

La indicación más frecuente para justificar el uso de los AINEs fue osteoartritis (77%), seguida de artritis reumatoide y dolor no vascular; el uso en dolor vascular fue menor al 1%. Resultados: • Alrededor del 9% (465/5000) de los controles eran usuarios actuales de AINEs comparado con el 15% (126/857) de casos con insuficiencia cardiaca. Estas cifras revelan un riesgo relativo (RR) de 1,8 (IC 95% 1,5 a 2,3). Después de realizar un ajuste de variables el RR se redujo a 1,6 (IC 95% 1,2 a 2,1). • Existe un mayor riesgo para el desarrollo de ICC en pacientes con uso actual de AINEs, en todos los grados de la NYHA. • El riesgo se incrementa con el uso simultáneo de más de un AINE (RR ajustado de 3,6; [1,4 a 9,5]). • El riesgo es más alto durante el primer mes del uso de AINEs, y desciende con el cese del tratamiento (Tabla 1). • La mortalidad posterior al diagnóstico fue del 12% (103 casos) en el primer mes. • El riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca con AINEs es más alto si la etiología de base es la hipertensión, o si existe historia de hipertensión, diabetes o insuficiencia renal. • No se encontraron diferencias significativas entre los usuarios y no usuarios si no había historia de hipertensión, diabetes o insuficiencia renal. (Tabla 2). Conclusiones: • Los AINEs incrementan el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca en pacientes con historia de hipertensión arterial, diabetes o insuficiencia renal, particularmente durante el primer mes de tratamiento. • El uso de AINEs debe ser extremadamente cuidadoso en pacientes con alteraciones en la hemostasis vascular y la función renal.

Maria Lucila Carrasco MD Médico Patólogo Estudiante del Postgrado de Salud Pública de la Universidad Católica del Ecuador. Quito. Correspondencia: mcarrascoguerra@yahoo.com.mx

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Agenda latinoamericana de dolor y cuidados paliativos 2008 MAYO 2008 Segundo Encuentro de Especialistas Latinoamericanos en Dolor. 15-19 de mayo. Hotel Panamá, Ciudad de Panamá. Información: Dr. Eduardo Anguizola ea@cpainservice.com JUNIO 2008 VII Reunión Iberoamericana de Dolor IV Congreso de la AVED I Congreso Venezolano de Cuidados Paliativos Organizan AVED y SED Isla de Margarita del 26-28 de Junio de 2008 Sede: Hotel Margarita Hilton. Información: Información: Tel.: +58.212.2646080 Fax.: +58.212.2646080 www.aved2006.org carolinakamel@cantv.net arroyoj@cantv.net aved_2005@cantv.net AGOSTO 2008 II Congreso Nacional de Dolor y Cuidados Paliativos Managua. Nicaragua los días 29 y 30 de agosto Coordinador: Dr. Javier Bravo Villalobos. Presidente de ANETD jbravo@ibw.com.ni SEPTIEMBRE 2008 Congreso Peruano del Dolor 24 al 27 de Septiembre, en Lima, organizado por la ASPED. Información: asped@terra.com.pe darbaiza@inen.sld.pe OCTUBRE 2008 IV Congreso Latinoamericano FEDELAT 2008 Santiago de Chile será la sede del IV Congreso Latinoamericano de Dolor, el VIII Congreso Chileno de Dolor y Cuidados Paliativos y el VI Encuentro Chileno Español, que se desarrollará los días 2, 3 y 4 de octubre de 2008 en el Centro Convenciones Hotel Crown Plaza 10-15 de octubre. Santiago de Chile Organizan: ACHED y FEDELAT Información: Juanita Jaque achedolor@yahoo.com

III Congreso Ecuatoriano de Manejo de Dolor. 22 al 24 de Octubre 2008. Cuenca. Hotel Oro Verde. Organiza: SEETD. Bloques temáticos de conferencias: • Cursos precongreso • Dolor neuropático. Síndrome regional complejo. Dolor en SIDA. • Dolor oncológico • Dolor postoperatorio, Dolor por trauma, • Osteoartrosis. Fibromialgia. • Avances en manejo farmacológico y en manejo invasivo • Exposición y presentación de pósters Contacto: vperezc@etapaonline.net.ec Congreso Brasilero de Dolor. Octubre 15-18, 2008. Goiania, Brasil. dor@dor.org.br 15-18 de octubre. Para mayor información: Sbed Soc. Bras. P/ Estudo da Dor dor@dor.org.br, o con el actual presidente de la SBED Dr. Onofre Alves Neto: onofre@terra.com.br NOVIEMBRE 2008 XXVIII CONGRESO Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del dolor (AMETD) Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. 19-22 de noviembre. Información: Oficina AMETD: Cleveland No. 33 Colonia Noche Buena, México, D. F., Tel 55 98 87 78 Miguel Angel Genis Rondero; genismig111859@prodigy.net.mx DOLOR: OTROS EVENTOS DE INTERÉS 2008 2008 • 27th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society. Mayo 7 – 10, 2008. Tampa, Florida, USA . www.ampainsoc.org • 12th World Congress on Pain. Agosto 17-22, 2008. Glasgow, Gran Bretaña. iaspdesk@iasp-pain.org www.iasp-pain.org

Separe esta fecha en su agenda 2009 V Congreso Latinoamericano de Dolor y XVIII Congreso Internacional de Dolor – ACED y FEDELAT. Mayo 20-23, 2009. Información: dolor@cable.net.co

Buprenorphine matrix match

Control del dolor crónico (Buprenorfina Transdérmica)

Analgésico Combinado

DESCRIPCIÓN: Transtec® 35 µg/h es un nuevo sistema analgésico transdérmico de Grünenthal, que contiene como principio activo buprenorfina. Transtec® 35 µg/h: un parche contiene 20 mg de buprenorfina. Área que contiene el principio activo: 25 cm2. Velocidad de liberación: 35 µg de buprenorfina por hora (durante un periodo de 84 horas). El parche es de color piel con esquinas redondeadas.

COMPOSICIÓN: una tableta recubierta de Zaldiar contiene: 325 mg de acetaminofén y 37.5 mg de tramadol.

COMPOSICIÓN: Grünenthal.

INDICACIONES: alivio del dolor moderado a severo (p.e. dolor lumbar, dolor postoperatorio, trauma deportivo, crisis de exacerbación del dolor crónico)

DESCRIPCIÓN: Tramadol es un producto desarrollado por Grünenthal en Alemania, aprobado por la FDA de USA y recomendado por la OMS. Es un analgésico de acción central cuya acción se explica por dos mecanismos:

Indicaciones: Transtec® se indica en el manejo del dolor moderado a severo, oncológico y no oncológico (dolor músculo-esquelético, neuropático, etc.). BUPRENORFINA: la buprenorfina es un opioide. Cuando se emplea con dosis en el rango clínico actúa como agonista de los receptores mu (m). Se elimina principalmente por las heces; por esta razón puede ser usado en insuficiencia renal. No tiene efecto techo analgésico (dentro de las dosis usadas en el rango clínico). Se puede combinar con otros opioides que se emplean como rescate (p.e. tramadol y morfina) y puede ser antagonizado con naloxona. FORMA DE USO: Transtec® se aplica dos veces por semana (cada 3,5 días). Con la aplicación de dos parches a la semana, el paciente puede llevar una vida más independiente, sin recordar constantemente la presencia del dolor. La administración transdérmica produce menos fluctuaciones en los niveles plasmáticos, reduciendo la incidencia de efectos adversos. Otras ventajas del sistema matricial son la apariencia cosmética y facilidad de manejo. El parche facilita una titulación lenta (escalamiento de la dosis) que se traduce en menos efectos secundarios. El parche se puede cortar con una tijera para hacer titulación. EFECTOS SECUNDARIOS: Con Transtec® se pueden presentar los efectos adversos típicos de los opioides: náusea, vomito, somnolencia y estreñimiento. La incidencia de estreñimiento es particularmente baja: 3,3%. La administración transdérmica puede provocar reacciones locales. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la buprenorfina. Dependencia psicológica a los opioides. Insuficiencia hepática severa. Función respiratoria limitada. Tratamiento con IMAO en las últimas 2 semanas. ADMINISTRACIÓN Y DOSIS: El parche libera 35 µg de buprenorfina cada hora. Selección de la dosis inicial: los pacientes que no hayan recibido previamente ningún analgésico opioide deberán comenzar con medio parche de Transtec® 35 µg/h. Cuando se cambie de un analgésico opioide a Transtec debe tenerse en cuenta la naturaleza de la medicación previa, la vía de administración y la dosis media diaria, para evitar la recurrencia del dolor. Visite: http://www.grunenthal.com www.transtec-patch.com

REFERENCIAS 1. Budd K. Buprenorphine and the transdermal system: the ideal match in pain management. Int J Clin Pract Suppl. 2003; (133):9-14 2. Griessinger N. Transdermal buprenorphine in clinical practice: a post-marketing surveillance study in 13,179 patients. Curr Med Res Opin. 2005; 21(8):1147-56 3. Radbruch L. Buprenorphine TDS: the clinical development rationale and results. Int J Clin Pract Suppl. 2003; (133):15-8 4. Radbruch L. Buprenorphine TDS: use in daily practice, benefits for patients. Int J Clin Pract Suppl. 2003;(133):19-22

POSOLOGÍA. Adultos: 3 tabletas al día. Esta dosis se puede incrementar hasta 2 tabletas cada 6 horas. Máximo 8 tabletas al día. Intervalo entre cada toma: mínimo de 4 horas. En ninguna circunstancia se debe administrar Zaldiar® durante un tiempo mayor al estrictamente necesario. Si se requiere tratamiento del dolor a largo plazo con Zaldiar®, como resultado de la naturaleza y la severidad de la enfermedad, se debe hacer un monitoreo cuidadoso y regular (con suspensión temporal del tratamiento, si es posible), para determinar la necesidad de la continuación del tratamiento. Uso en niños: no se ha establecido el uso de Zaldiar en menores de 15 años. No se recomienda el uso de Zaldiar en esta población. Uso en ancianos: en mayores de 75 años de edad, se recomienda incrementar el intervalo entre las dosis a 9 horas. Uso en insuficiencia renal: no se recomienda el uso de Zaldiar en caso de insuficiencia renal con depuración de creatinina < 10 ml/min. En caso de depuración de creatinina entre 10 y 30 ml/min, incrementar 2 veces el intervalo entre las tomas (o sea, cada 12 horas). CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al tramadol, al acetaminofén o a cualquier otro componente del producto. Intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos, analgésicos centrales, opioides o sicotrópicos. Tratamiento concomitante o previo, en los últimos 15 días con IMAO no selectivos; en las últimas 24 horas con IMAO-A selectivos o IMAO-B selectivos. Insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepatocelular, epilepsia no controlada, uso concomitante de nalbufina, buprenorfina o pentazocina. Lactancia en caso de tratamiento a largo plazo. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: tramadol es un analgésico opioide, es un agonista puro, con mayor afinidad por los receptores mu. Tramadol también inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Estos mecanismos contribuyen a su efecto analgésico. -Las propiedades analgésicas de acetaminofén involucran efectos centrales y periféricos.

Dosis bajas de tramadol de acción prolongada

Tramadol

original

investigación

uno como opioide débil y uno sobre sistemas neuromoduladores descendentes, los dos mecanismos son sinérgicos. INDICACIONES TRAMAL LONG: dolor crónico de intensidad moderada-severa, p.e: neuropatía diabética y postherpética, compresión radicular, dolor de origen tumoral y osteoartrosis, dolor lumbar crónico. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: la dosis se adapta a la intensidad del dolor y de acuerdo con la respuesta individual. En pacientes que no han utilizado previamente analgésicos de acción central es conveniente hacer titulación mínimo durante siete días y comenzando con la dosis mas baja de una forma retard p.e Tramal Long 50 mg en la noche y luego cada 12 horas. Salvo otra indicación, Tramal® debe ser dosificado como se detalla a continuación. Posología: Adultos y jóvenes mayores de 14 años: Tramal® Long Oral 1 tab. c/ 12 horas hasta un máximo de 400 mg como dosis diaria. CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al medicamento, a sus excipientes (las tabletas contienen 2.5 mg de lactosa) y a los analgésicos de acción central. Embarazo y lactancia. Intoxicación por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides y psicofármacos. No se debe administrar en pacientes que reciben IMAO o que hayan recibido estos medicamentos en las 2 semanas previas. Los pacientes epilépticos deben ser cuidadosamente monitoreados. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Tramal® debe emplearse con cuidado en pacientes opioide-dependientes, pacientes con trauma cráneo-encefálico, cuando hay shock, disminución del nivel de conciencia de origen no especificado, trastornos del centro y/o de la función respiratoria, aumento de la presión intracraneana. INTERACCIONES: Tramal® no debe combinarse con inhibidores de la MAO. Emplear simultáneamente medicamentos de acción central (p.e. tranquilizantes, alcohol) incrementa el efecto depresor (cansancio, sueño). La carbamazepina puede disminuir o acortar la acción analgésica de Tramal®. PRESENTACIONES:

PRESENTACIÓN: Zaldiar se presenta en cajas con 10, 20 o 30 tabletas en blister. Las presentaciones pueden variar en cada país.

TRAMAL® LONG 200, 150, 100 y 50 mg tabletas de liberación retardada. Caja por 10 tabletas. Las presentaciones pueden variar en cada país.

MAYOR INFORMACIÓN: en las oficinas de Grünenthal en cada país, en los diccionarios farmacéuticos o en la página de Internet www.grunenthal.com.

REFERENCIAS 1. Chauvin M. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20 Suppl 28:3-6. 2. Desmeules J. Clinical pharmacology and rationale of analgesic combinations. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20 Suppl 28:73. Schnitzer T. The new analgesic combination tramadol/ acetaminophen. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20 Suppl 28:13-7. 4. McQuay H. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain Eur J Anaesthesiol. 2003; 20 Suppl 28:19-22.

REFERENCIAS 1. Curkovic B. Three-week open multi-centre study of sustained-release tramadol in various pain conditions. Arzneimittelforschung 2003;53(7):503-6 2. Moreno M. Tramadol S.R. in osteoartritis. J of Clinical Rheumatology. 12(4) Suppl:S26, August 2006. 3. Nossol S.Treatment of pain with sustained-release tramadol 100, 150, 200 mg: resuts of a post-marketing surveillance study. 4. Int J Clin Pract 1998; 52(2): 115-21. 5. Petzke F. Slow release tramadol for treatment of chronic malignant pain: an open multicenter trial. Support Care Cancer 2001 9:48-5

Favor ponerse en contacto con la dirección médica de Grünenthal en cada país para pedir información respecto a la disponibilidad de las presentaciones de cada producto en su país

Parche Neuroanalgésico de Acción Local

VERSATIS® Parche Neuroanalgésico de Acción Local (Parche de Lidocaína al 5%)

las proteínas plasmáticas de lidocaína es dependiente de la concentración. La lidocaína cruza la barrera placentaria y hematoencefálica, presumiblemente por difusión pasiva.

DESCRIPCIÓN: Versatis® es un parche adhesivo que contiene lidocaína al 5%. La lidocaína se encuentra en forma de hidrogel embebido en un poliéster recubierto con una película de polietileno que impide su liberación, esta cubierta debe ser removida antes de la aplicación en la piel. La dimensión del parche es de 10 cm x 14 cm.

ESTUDIOS CLÍNICOS: En tres estudios, 182 pacientes recibieron lidocaína tópica (grupo casos) y 132 participantes placebo (grupo control). Dos estudios reportaron resultados importantes en el alivio del dolor, y el tercer estudio informó disminución del dolor en las evaluaciones finales. En éste metaanálisis combinando, dos de los tres estudios identificaron una diferencia significativa entre los grupos con lidocaína tópica y los grupos control. Se observó una mejoría en el alivio del dolor, con resultados estadísticamente significativos entre la lidocaína tópica y el placebo (P = 0.003). Para los objetivos secundarios, se halló una diferencia significativa entre los grupos, en la reducción del puntaje promedio de la EVA (P = 0.03). Se presentó un número similar de reacciones adversas cutáneas en ambos grupos. [Khaliq W, et al. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2]

La lidocaína químicamente se designa como 2-(dietilamino)-N-(2,6dimetilfenil) acetamida y tiene la siguiente estructura química:

Cada parche contiene 700 mg de lidocaína en una base acuosa en forma de hidrogel (50 mg de lidocaína por gramo de adhesivo). El parche contiene también los siguientes componentes inactivos: aminoacetato de hidroxialuminio, edetato de sodio, gelatina, glicerina, caolín, metilparabeno, ácido poliacrílico, polivinilalcohol, glicolpropileno, propilparabeno, carboximetilcelulosa de sodio, poliacrilato de sodio, D-sorbitol, ácido tartárico y urea. FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Farmacodinamia. La lidocaína es un anestésico local tipo amida, que estabiliza la membrana neuronal mediante inhibición del flujo iónico de sodio requerido para la iniciación y conducción de los impulsos nerviosos. La cantidad de la lidocaína que ingresa a la piel intacta, después de la aplicación de Versatis®, es suficiente para producir un efecto analgésico, pero ventajosamente no produce bloqueo sensorial completo. Farmacocinética. La cantidad de lidocaína que se absorbe luego de la aplicación de Versatis® se correlaciona directamente con la duración de la aplicación y con el área de aplicación del parche. En un estudio farmacocinética, se aplicaron tres parches de Versatis® sobre un área de 420 cm2 de piel intacta, en la espalda de 12 voluntarios sanos por un lapso de 12 horas. Los resultados se resumen en la Tabla 1. Cuando Versatis® es usado de acuerdo a las dosis recomendadas

Versatis®

Sitio de aplicación

Área (cm2)

Dosis absorbida (mg)

Cmax (μg/mL)

Tmax (h)

3 parches (2100 mg)

Espalda

420

64 ±32

13±0.06

11 h

y siguiendo las instrucciones, solamente se absorbe el 3% de la dosis. El 95% (665 mg) de la lidocaína permanece en el parche usado. El pico promedio de concentración de lidocaína en sangre es de 0.13 μg/mL (aproximadamente 1/10 de la concentración terapéutica usada para el manejo de arritmias cardiacas). La aplicación de 3 parches simultáneamente por 12 horas (dosis diaria máxima recomendada), una vez al día por tres días, muestra que la concentración de lidocaína no se incrementa con el uso diario. El perfil farmacocinético de la media plasmática de los 15 voluntarios sanos se muestra en la Figura 1. Distribución: cuando la lidocaína es administrada intravenosamente a voluntarios sanos, el volumen de distribución es de 0.7 a 2.7 L/kg (promedio 1.5 ± 0.6 SD, n = 15). Con las concentraciones bajas producidas por la aplicación de Versatis®, la lidocaína está ligada a las proteínas plasmáticas aproximadamente en 70%, principalmente a la glicoproteína ácida alfa-1. A concentraciones plasmáticas mayores (1 a 4 μg/mL de base libre), la unión a

Figura 1. Promedio de la concentración sanguínea de lidocaína después de tres días consecutivos de aplicación diaria de tres parches de Versatis® simultáneamente por 12 horas en voluntarios sanos (n = 15)

Concentración de lidocaína en plasma mcg/mL

120 100

El tratamiento con Versatis® en dosis única fue comparado con el parche sin lidocaína (parche placebo), y con pacientes sin parche (solamente observación) en un ensayo clínico cruzado doble ciego con 35 pacientes con neuralgia post-herpética. Mediciones de la intensidad del dolor y el alivio del dolor fueron evaluadas periódicamente cada 12 horas. La acción de Versatis® fue mejor que la de los parches placebo en términos de la intensidad del dolor desde las 4 a las 12 horas. [Rowbotham MC, et al. Lidocaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for postherpetic neuralgia. Pain 1996] El tratamiento con Versatis® en dosis múltiple, durante 2 semanas, fue comparado con parches placebo en un ensayo clínico cruzado, doble ciego, llevado a cabo en 32 pacientes, quienes fueron considerados como respondedores antes del estudio abierto con el uso del parche. Se valoró el dolor constante. Diferencias significativas a favor de Versatis® fueron observadas en términos de tiempo de permanencia en el ensayo (14 contra 3.8 días con un valor de p < 0.001), promedio diario de alivio del dolor y preferencia de los pacientes al tratamiento. Alrededor de la mitad de los pacientes tomaron la medicación oral comúnmente usada en el tratamiento de la neuralgia post-herpética. La cuantificación del uso de medicación concomitante fue similar en los dos grupos de tratamiento. [Galer BS, et al. Topical lidocaine patch relieves postherpetic neuralgia more effectively than a vehicle topical patch: Results of an enriched enrollment study. Pain. 1999]

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

Madres lactando Versatis® no ha sido estudiado durante la lactancia. La lidocaína es excretada en la leche materna humana. En la leche materna la proporción de lidocaína es de 0.4 versus el plasma. Debe tenerse precaución cuando Versatis® es administrado durante la lactancia. Uso en pediatría La seguridad y la eficacia de Versatis® en pediatría no se han establecido. REACCIONES ADVERSAS: Reacciones en el sitio de aplicación Durante o inmediatamente después del tratamiento con Versatis® (parches de lidocaína al 5%), la piel en el sitio de aplicación puede presentar ampollas, magulladuras, sensación de quemazón, despigmentación, dermatitis, decoloración, edema, eritema, exfoliación, irritación, pápulas, petequias, prurito, vesículas o una sensación anormal en el sitio de aplicación. Estas reacciones son generalmente leves y pasajeras y se resuelven espontáneamente entro de pocos minutos u horas. Reacciones alérgicas Reacciones alérgicas y anafilactoides asociadas a lidocaína, aunque raras, pueden ocurrir. Se caracterizan por angioedema, broncoespasmo, dermatitis, disnea, hipersensibilidad, laringoespasmo, prurito, shock y urticaria. Estas reacciones deben ser manejadas con las medidas convencionales. La detección de sensibilidad por pruebas cutáneas es de dudoso valor.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Aplicar Versatis® en la piel intacta y cubrir la mayor parte del área dolorosa. Aplique máximo tres parches a la vez, por máximo 12 horas diarias. Los parches pueden ser cortados en pedazos pequeños con tijeras antes de remover el plástico protector. (Ver MANEJO Y ELIMINACIÓN). La ropa puede usarse sobre el área de aplicación. En pacientes debilitados o con problemas de eliminación renal se recomienda iniciar con dosis (fracciones) pequeñas del parche.

PRECAUCIONES: Enfermedad hepática: pacientes con enfermedad hepática severa tienen alto riesgo de alcanzar concentraciones sanguíneas tóxicas de lidocaína, por la dificultad de metabolizar lidocaína normalmente.

Sí hay irritación o sensación de quemazón durante la aplicación, remueva el parche y no lo aplique nuevamente en ese sitio hasta que la irritación ceda.

Reacciones alérgicas: pacientes alérgicos a derivados del ácido para-aminobenzóico (procaína, tetracaína, benzocaína, etc.) no han mostrado sensibilidad cruzada con lidocaína. Sin embargo Versatis® debe ser usado con precaución en pacientes con historia de hipersensibilidad a los medicamentos especialmente si el agente etiológico es desconocido. Piel no intacta: La aplicación sobre la piel inflamada o lastimada, aunque no se ha probado, puede resultar en altas concentraciones plasmáticas de lidocaína por incremento de la absorción. Versatis® se recomienda solamente para su uso sobre piel intacta. Exposición en los ojos: debe evitarse el contacto de Versatis® con los ojos, basado en los hallazgos de irritación ocular severa con el uso de productos similares en animales. Si el contacto ocular ocurre, inmediatamente se deben lavar los ojos con agua o solución salina y proteger los ojos hasta el retorno de la normalidad.

Antiarrítmicos: Versatis® debe usarse con precaución en pacientes que reciben antiarrítmicos de la Clase I (tocainida y mexiletina) dado que los efectos tóxicos son aditivos y potencialmente sinérgicos. Anestésicos locales: cuando Versatis® es usado concomitantemente con otros productos que contienen anestésicos locales, la cantidad absorbida desde cualquier formulación debe ser considerada.

Parto Versatis® no ha sido estudiado durante el trabajo de parto, ni en el parto. Lidocaína no está contraindicada en el trabajo de parto. Versatis® podría ser utilizado concomitantemente con otros productos que contienen lidocaína, sin embargo debe considerarse el total de la dosis aportada con todas las formulaciones.

ADVERTENCIAS: Exposición accidental en niños Dado que Versatis® parche contiene una gran cantidad de lidocaína (por lo menos 665 mg), un niño pequeño o una mascota puede sufrir serios efectos adversos por la ingestión de un parche nuevo o utilizado de Versatis®. Es importante para los pacientes que tanto en el almacenamiento como en la eliminación, Versatis® esté fuera del alcance de los niños y de las mascotas. (Ver MANEJO Y ELIMINACIÓN)

Interacciones medicamentosas

Deterioro de la fertilidad: el efecto de Versatis® sobre la fertilidad no ha sido estudiado.

CONTRAINDICACIONES: Versatis® se contraindica en pacientes con historia conocida de hipersensibilidad a los anestésicos locales tipo amida o a cualquier otro componente del producto.

Carcinogénesis: un metabolito menor el 2, 6 xylidine, puede ser carcinogénico en ratas. La concentración sérica de este metabolito es insignificante luego de la aplicación de Versatis®.

Otros eventos adversos Debido a la naturaleza y limitaciones de los reportes espontáneos en la farmacovigilancia post-mercadeo, se han hecho reportes de eventos adversos sin una definición clara de causalidad incluyendo: astenia, confusión, desorientación, mareo, cefalea, hiperestesia, hipoestesia, aturdimiento, alteraciones del sabor, vómito, disturbios visuales como visión borrosa, enrojecimiento, tinnitus y temblor.

INDICACIONES Y USO: Versatis® se indica para el alivio del dolor asociado con neuralgia post-herpética. Debe ser aplicado solamente en la piel intacta.

Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

Cuando Versatis® se usa concomitantemente con otros productos que contienen anestésicos locales, la cantidad absorbida de todas las formulaciones debe ser considerada para evitar riesgos. MANEJO DEL PARCHE: Las manos deben ser lavadas después de la manipulación de los parches de Versatis®. Se debe evitar el contacto con los ojos. Guardar los parches en el sobre sellado. Colocar el parche inmediatamente después de sacarlo del sobre protector. Deshecho de los parches. Pliegue los parches usados sobre los bordes adhesivos y elimínelos en forma segura, fuera del alcance de los niños y las mascotas. Versatis® debe ser guardado fuera del alcance de los niños. PRESENTACIÓN: Versatis® (parches de lidocaína al 5%) están disponibles como sigue: Cartón con 5 parches empacados en un sobre resellable. Mantener Versatis® a 250C; con un rango permitido de 150 a 300C. VIDA ÚTIL: La vida útil del producto en un empaque sellado es de 3 años. Luego de abrir el empaque, los parches deben ser usados dentro de los siguientes 14 días. MAYOR INFORMACIÓN. Diríjase a las oficinas de Grunenthal en su país. Consulte el vademécum local.