PRESENTACION La recopilación bibliográfica que se presenta a continuación, fue elaborado con la colaboración de los estudiantes de segundo Ciclo, del curso de Propedéutica medica, como un ensayo en la utilización de la herramienta Issuu, mediante el desarrollo de un texto paralelo, con los temas básicos del curso. Agradezco a todos y cada uno de los colaboradores, por su empeño y esfuerzo en la creación de este primer documento, que les servirá como un texto de consulta, pues en su contenido presenta conceptos generales de la exploración física, con énfasis en la semiotecnia y que permite ir familiarizándose con la terminología médica.
Dr. Luis Francisco Trujillo Aldana
UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS COBÁN ALTA VERAPAZ
Kelly Melisa Chún Jalal
José Enrique Montenegro Che
HISTORIA CLINICA El historial clínico es un documento que permite almacenar toda la información sobre el estado de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripción y minuciosa elaboración permitirá a cualquier facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso concreto. Debido a que el historial clínico (Anamnesis, Examen Físico, Etc.) es un documento Médico Legal, durante su redacción se tiene que poner énfasis en: 1. Evitar tachones. 2. No utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS 3. Letra legible. 4. NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser que no pueda interrogarse. Por ejemplo, Antecedentes Gineco - obstétricos en sexo masculino). 5. En todo el expediente (excepto motivo de consulta) se utilizara terminología médica. 6. En caso de no saber la terminología médica debe ser transcrito con las palabras del paciente, y estas deberán colocarse entre comillas (“_____”). Ej: Paciente refiere “chorrio” 7. En antecedentes, revisión por sistemas, y examen físicos cuando no se encuentren datos positivos, DEBERA trazar una línea en el espacio correspondiente, lo que indicara que esas áreas fueron interrogadas y/o examinadas. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA El historial clínico que se utilizara en la Unidad Didáctica de Semiología presenta los siguientes apartados: 1. Datos generales 2. Motivo de Consulta 3. Historia de la Enfermedad Actual 4. Antecedentes: a. Patológicos b. No patológicos 5. Revisión por sistemas 6. Perfil social 7. Examen Físico 8. Lista de Problemas
ANAMNESIS DATOS GENERALES Nombres y Apellidos del paciente. Género Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Religión Procedencia Residencia Procedencia Profesión Ocupación Raza Etnia Escolaridad Alfabeta/Analfabeta Teléfono Nombre del familiar o persona que da la información A continuación se darán detalles de importancia a tomar en cuenta en la redacción de ellos: Edad: Se anotara en años, excepto en pacientes pediátricos hasta la edad de un año, en los que deberá redactarlo en meses. Ejemplo 10 meses. Estado Civil: Soltero unión de hecho, casado (de no convivir juntos, se especificara en perfil social en situación familiar con la palabra: separado, divorciado o viudo). Profesión: Es el titulo obtenido después de haber finalizado en un sistema de Educación Formal o Informal, Ejemplo: Informal: Carpintero (diploma o título dado por el INTECAP) Formal: Bachiller en Ciencias y Letras Médica y Cirujana Ocupación: se denomina así a la actividad que el paciente se dedica o en lo que trabaja, independientemente de que tenga o no alguna formación institucional para ello. Ejemplos Cantinero, lavandera, etc. Cuando el paciente no ejecute ninguna actividad laboral debido a ser jubilado, se debe redactar: Ninguna. Cuando es un paciente pediátrico, deberá colocar una línea.
Raza: Se anotara solamente si se considera que el paciente es de raza pura, que a saber son: 1. Blanca 2. Negra 3. Amarilla 4. Cobriza Debido al mestizaje dado en el país, los guatemaltecos no contamos con razas puras, por dicha razón de ser el paciente guatemalteco se colocaría en una línea. Etnia: Se le preguntara al paciente de que etnia se considera y se redactara: Indígena (grupos mayas) No indígena (por ej.; garífunas, Xincas) Escolaridad/ Alfabeta o analfabeta Ultimo año cursado en un sistema de Educación Formal (independientemente si fue aprobado o no). Por ejemplo: 3ero primaria, 5to semestre de pedagogía. Cuando el paciente no haya sido asistido a un sistema de educación formal alguno, se redactara: NINGUNA. Solo en el caso que se dé la situación anterior se procederá a llenar el espacio ALFABETA o ANALFABETA. LA CASILLA DE INFORMANTE (Nombre de la persona que da la información) DEBERA LLENARSE ÚNICAMENTE CUANDO NO SEA EL PACIENTE EL QUE DA LA INFORMACIÓN. MOTIVO DE CONSULTA Esta es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolución. Para su redacción se recomienda: 1. Anotar la molestia principal (solamente una, en caso de referir el paciente más de una, debe valorar con criterio clínico aquella que lo obligo a consultar). 2. Redactarse con las palabras del paciente (pudiendo estas ser terminología médica o no), no se deben colocar entre comillas. 3. Para determinar el tiempo de evolución se deberá considerar el tiempo transcurrido desde el inicio de la molestia hasta el día que consulto con el primer facultativo (médico particular, institución de 1ro, 2º o 3er. Nivel Etc.). Tome en cuenta esta última recomendación es solo para la Unidad Didáctica de Semiología, dado que deberá entrevistar a pacientes hospitalizados. Ejemplo: Dolor de estómago de 8 días de evolución. Cefalea de 1 semana de evolución.
Es importante hacer mención que el tiempo de evolución de la molestia no está indicado precisamente la duración del mismo. Ejemplo: Convulsiones de 1 día e evolución (en este caso no indica que ha estado convulsionando durante un día, sino que hace 1 día presentó convulsiones). Cuando el paciente presenta una enfermedad crónica, al anotar el tiempo de evolución no debe considerarse desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudización de la misma. Por ejemplo: En el caso de un paciente de 14 años de edad, con antecedentes de Asma Bronquial desde los 10 años de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 días, el motivo de consulta es: disnea de 3 días de evolución. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Se inicia indicando quien es la persona que proporciona la información de la historia de la enfermedad o parte de ella. Continúe describiendo cronológicamente la primera manifestación del cuadro clínico. A continuación 2 ejemplos: a. Motivo de consulta: Tos de 10 días de evolución. Historia de la enfermedad: paciente refiere que hace 10 días inicia con tos seca… b. Motivo de consulta: Tos de 5 días de evolución. Historia de la enfermedad: Paciente refiere que hace 10 días inicia con rinorrea bilateral, la cual……… hace 5 días inició tos por lo que decidió consultar.
En el primer caso el paciente consulta el mismo día que se elaboró la historia de la enfermedad; en el segundo caso el paciente lleva 5 días enferma cuando inicio con la molestia (la tos) que la hizo consultar. Para determinar el periodo de evolución de la historia de la enfermedad, deberá considerar el tiempo transcurrido desde que inicio el primer síntoma o signo, hasta el día en que usted esté realizando la historia clínica. Como se describió anteriormente en motivo de consulta, cuando las personas presenten enfermedades crónicas y consultan por descompensación o agudización de la misma (Diabetes, Hipertensión Arterial, Asma Bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus Eritematoso Sistémico, etc.) el tiempo de evolución, se cuenta desde el inicio de la descompensación o agudización y no desde que se le diagnostico la enfermedad. No se deben mencionar todos los síntomas al mismo tiempo, sino caracterizando uno por uno, de acuerdo a la cronología de aparición. A continuación se presentan 2 ejemplos, el primero es la manera incorrecta, y el 2do. La manera correcta:
1. Paciente refiere que hace 5 días inicio con lumbalgia, claudicación y fiebre, la lumbalgia inició e manera brusca, severa…… la claudicación era en el miembro inferior derecho… 2. Paciente refiere que hace 5 días inicio con lumbalgia de aparecimiento brusco, severo, lancinante, no irradiado que no cede ante ninguna situación, decide no tomar tratamiento alguno, hace 3 días inicia claudicación de miembro inferior derecho…….. A continuación daremos dos ejemplos sobre cómo se debe caracterizarse un síntoma: En el caso de dolor, los aspectos a descubrir son: A.L.I.C.I.A. Aparecimiento Localización Intensidad Carácter Irradiación Alivio (factores que disminuyen o aumentan) Por ejemplo, en una cefalea: súbita, frontal, moderada, pulsátil, irradiación temporoparietal bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo. En el caso de una masa, los aspectos a escribir son: Situación Tamaño Forma Superficie Consistencia y color Movilidad Dolor Retracción y renitencia Por ejemplo, en una masa abdominal: mesogastrio, del tamaño de un limón, redondeada, lisa, dura, del color de la piel, móvil y dolorosa a la presión. Notara que no se describió la retracción ni renitencia, porque los pacientes no siempre proporcionan todas las características de las masas. También debe describirse si el paciente ha recibido algún tratamiento farmacológico o no. Por ello se debe obtener información acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue automedicado o recetado por algún facultativo. Si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo, debe asistir lo siguiente: Diagnostico o impresión clínica Tratamiento Resultados de exámenes de gabinete
Ejemplo: Paciente refiere que hace 5 días inició con epifora izquierda constante, sintiendo en ese mismo instante sensación de arenilla. Debido a que cuadro no cede hace 4 días consultó con facultativo quien no le dio diagnóstico, pero le recomienda ungüento tópico el cual se aplicó cada 2 horas durante 1 día, como cuadro no cede, hace 3 días fue a centro de salud donde el Médico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas por dos días. Por no obtener mejoría decide consultar. En resumen ebe recordar que la Historia de la Enfermedad actual debe escribirla, en orden CRONOLOGICO, debe CARACTERIZAR cada uno de los síntomas presentados por el paciente y debe describir la EVOLUCIÓN de cada síntoma hasta el día de la entrevista. ANTECEDENTES Todos los padecimientos escritos en antecedentes TIENEN haber sido DIAGNOSTICADOS por FACULTATIVO, de no ser así, NO DEBEN escribirse. Antecedentes patológicos Familiares: Parentesco con el enfermo (grao de consanguinidad) y Diagnostico. Médicos: Diagnóstico, hace cuanto o qué edad tenía cuando se diagnosticó, donde se diagnosticó, tratamiento y complicaciones. Quirúrgicos: Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuánto tiempo o qué edad tenía cuando se realizó el procedimiento, donde se realizó y complicaciones. Traumáticos: Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuánto tiempo o qué edad tenía cuando se realizó el procedimiento, donde se realizó y complicaciones. Alérgicos: Diagnóstico, tipo de manifestación, hace cuánto tiempo o qué edad tenia, donde se diagnosticó y tratamiento. Gineco-obstétricos: Se indican todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos propios de la mujer, por ejemplo: afecciones de las mamas (mastitis), órganos femeninos tanto internos (quistes ováricos) como externos (vulvo-vaginitis), cesáreas (indicación materna o fetal), hijos nacidos muertos y abortos. Vicios y Manías: Por estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente, por ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohólicas y drogas. Cual (nombre del vicio o manía), hace cuánto tiempo, durante cuánto tiempo, cantidad consumida en un periodo, si lo dejo, hace cuánto tiempo.
Antecedentes No Patológicos: Los incisos números q al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los niños menores de 12 años de edad. 1. Prenatal: a. Controles de embarazo, alimentación y suplementos vitamínicos. b. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos. c. Grupo y Rh, pelvimetría y ultrasonogramas d. Algún otro procedimiento ya sea invasivo o no. 2. Natal: a. Lugar donde nació y tipo de atención. b. Tipo de parto y alumbramiento. c. Duración del parto. d. Uso de sedación o anestesia. e. Procedimientos realizados. 3. Posnatal: a. Peso y talla. b. APGAR (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta motora y color), o estado del bebé al nacer: color, llanto y respiración. c. Algún signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc. d. Anomalías congénitas. 4. Desarrollo: a. Fechas o edad en que el niño por primera vez: Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sentó, caminó, inicio del habla, vocabulario y control de esfínteres. b. Desenvolvimiento escolar, social, social y familiar. c. –Nutrición: i. Lactancia materna ii. Edad de ablactación iii. Complementos vitamínicos y Hierro. 5. Inmunizaciones: Se deberá redactar cuales posee, cuantas dosis y a qué edad se administraron. No debe redactarse: COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA LINEA. 6. Alimentación: Si su dieta se incluyen los 3 grupos básicos de alimentos, se describirá Balanceada. De no darse el caso anterior, entonces se deberá redactar que grupo predomina en la dieta. Ejemplo: No balanceada, predominio de carbohidratos. Además deberá escribirse cuantas veces al día se alimenta. Hábitos: Micción, defecación, sueño (cuantas horas) y actividad sexual (activo o inactivo). Recuerde que la tenencia sexual deberá anotarse en perfil social. Se deben describir los hábitos previos a su padecimiento actual u hospitalización.
Gineco-obstétricos: Ciclo menstrual (cada cuando sucede el ciclo y su duración en días), número de gestas, partos, hijos vivos y métodos de planificación familiar. CUANDO SE ESTA EVALUANDO A UN PACIENTE E SEXO MASCULINO, EN ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS TANTO PATOLÓGICOS, COMO NO PATOLÓGICOS DEJAR ESOS ESPACIOS EN BLANCO. REVISIÓN POR SISTEMAS Recordar que se trata de un interrogatorio dirigido sobre síntomas de los diferentes órganos y sistemas del cuerpo humano. A diferencia de las demás partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en donde debe preguntar acerca de cada síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolución, por ej: Cefalea la cual es de aparición súbita, e cerrar los ojos, e 5 días de evolución. Para la redacción, deberá tomarse en cuenta que el síntoma debe estar presente en el momento del interrogatorio. De no estar presente el síntoma, se redactara solamente SI la manifestación es frecuente o cíclica. Un ejemplo de lo enunciado anteriormente seria: rinorrea acuosa, bilateral, abundante, continúa y no fétida, cada vez que se expone al polvo de 2 años de evolución, no ha recibido ningún tratamiento. Si los síntomas que se describen tienen relación con la enfermedad actual, No deberán ser descritos en la revisión por sistemas, sino que se redactara en la historia e la enfermedad en el orden cronológico correspondiente. Ejemplos de la descripción de síntomas: Síntoma+ caracterización+ tiempo de evolución+ tratamiento. Sistema osteo-muscular: Artralgia de rodilla derecha, e aparición brusca, de intensidad moderada, de carácter sordo, que no irradia y alivia al reposo, de 2 meses de evolución, sin tratamiento. PERFIL SOCIAL Está constituido por los siguientes aspectos: 1. Vivienda: tipo de construcción, número de habitaciones, servicios básicos. 2. Situación familiar y social: personas que integran el hogar, relación con ellos y con personas que convive. 3. Tenencia sexual (si es pertinente), promiscuidad y uso de protección en cada acto sexual. 4. Ingreso económico: Quienes lo aportan y cuanto aportan. 5. Animales: tenencia o convivencia (dentro de la casa) Ejemplo: Paciente vive en casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios básicos. Su hogar está constituido por esposa y una hija de 2 años con los que tiene buena relación. Paciente gana Q. 5,000.00 mensuales, y no poseen animales.
El Examen Físico Es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados. En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometría, y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos. Inspección:Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces. Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las manos. Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial. Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el transito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa. INSPECCIÓN GENERAL
Nivel y contenido de la conciencia y orientación Estado General Facies Actitud o postura Movimientos involuntarios Marcha Indumentaria o arreglo e higiene personal Discurso Olores corporales y bucales Piel y faneras
MEDICIONES
Peso, talla e Índice de masa corporal
SIGNOS VITALES
Temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y frecuencia del pulso radial (las 3 frecuencias deberán ser tomadas durante un mínimo cada una). Presión arterial en ambos miembros superiores y en posición sentado.
CABEZA
Inspección local y palpación
OJOS
Inspección local (simetría, alineamiento), conjuntiva palpebral inferior, cornea e iris. Agudeza visual: rosenbaum y Snellen en tres primeras prácticas y en las siguientes Movimientos oculares. Campos visuales por confrontación (en pacientes > 40 años y en todos aquellos que refieran disminución de los mismos). Reflejo Foto motor Consensual. Fundos copia.
NARIZ
Inspección local.
OIDOS
Inspección local (oreja) y otoscopia (conducto auditivo y tímpano).
BOCA Y OROFARINGE
Inspección local
CUELLO
Inspección local
Palpación
TORAX ANTERIOR
Corazón: Inspección cardiaca (área precordial) Palpación: choque de punta. Auscultación: determinar por palpación del pulso carotideo y la auscultación del foco mitral del primer ruido cardiaco y el sincronismo entre frecuencia cardiaca y pulso. Ruidos cardiacos en los 4 focos principales.
TORAX POSTERIOR
Pulmones: Inspección: estática, dinámica. Palpación: expansión respiratoria y frémito táctil Percusión Auscultación
Nota: la parte anterior y lateral de tórax correspondiente a los pulmones también deben ser inspeccionadas, palpadas, percutidas y auscultadas como en el tórax posterior. COLUMNA
Inspección
ABDOMEN
Inspección Auscultación Palpación superficial y profunda (9 regiones del abdomen) Percusión
EXTREMIDADES
Inspección Palpaciones la amplitud y simetría de los pulsos radiales y pedios (dorsal del pie).
NEUROLÓGICO
Fuerza muscular Reflejos osteotedinosos: patelar, aquileano, bicipital y tricipital.
Nota: el área enferma del paciente deberá ser evaluada y explorada exhaustivamente.
APARATO RESPIRATORIO El aparato respiratorio o sistema respiratorio es el encargado de captar oxígeno eliminar el dióxido de carbono procedente del anabolismo celular.
y
El aparato respiratorio incluye tubos, como los bronquios, las fosas nasales usados para cargar aire en los pulmones, donde ocurre el intercambio gaseoso. El diafragma, como todo músculo, puede contraerse y relajarse. En la inhalación, el diafragma se contrae y se allana, y la cavidad torácica se amplía. Esta contracción crea un vacío que succiona el aire hacia los pulmones. En la exhalación, el diafragma se relaja y retoma su forma de domo y el aire es expulsado de los pulmones.
INTERROGATORIO Se ven sus antecedentes individuales y grupo étnicos ya que algunas etnias son propensas a sufrir tuberculosis como los mulatos, raza negra y mestizos. Se pregunta la edad ya que puede tener mayor o menor facilidad para determinar procesos broncopulmonares. La ocupación es muy importante ya que hay personas que trabajan al aire libre y expuestos a agentes atmosféricos que facilitan los procesos agudos de las vías respiratorias. Se pregunta lugar de residencia, vivienda, alimentación , dado a que los climas húmedos no son convenientes a los bronquioticos, asmáticos y tuberculosos. Los antecedentes personales como enfermedades sufridas en la infancia, antecedentes familiares.
COMIENZO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL : Existen una serie de síntomas que aislados o en grupo orientan hacia un proceso respiratorio , como: Dolor: Existe el dolor somático que se divide en local, irradiado y referido, pueden haber otros dolores como de la atelectasia, cáncer primitivo del pulmón, embolias pulmonares entre otros. Disnea: es la conciencia de la necesidad de aumentar el esfuerzo respiratorio, la causa radica en las vías aéreas o en el pulmón, sus subgrupos son: disneas por estenosis en el aparato respiratorio, reducción en la superficie alveolar, disminución de la elasticidad del pulmón, anomalías en caja torácica. Cianosis: Cianosis pulmonar, la cual es centrogena y por una o varias causas como el bloqueo alveolocapilar, disminución de la tensión del O2 alveolar, territorio pulmonar sin ventilación.
Tos: Se trata de un reflejo defensivo que tiende a estereotiparse por facilitación y causas psíquicas. Tipos de tos: seca, crasa o humeda, apagada, acoplada, emetizante y contenida. Expectoración: Es el acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y secreciones que se depositan en la laringe, traque y bronquios. Vómica: Es la expulsión brusca y masiva por la boca de una cantidad grande de pus o liquido. Hemoptisis: ES la expulsión de sangre que procede de las vías respiratorias o del pulmón. Fiebre, anorexia, astenia trastornos menstruales y dolores osteoarticulares.
Anatomía y Fisiología. Datos Localizadores en el Tórax. Describa las anomalías del tórax en dos dimensiones: a lo largo del eje vertical y alrededor del perímetro torácico. El ángulo esternal, también denominado ángulo de Louis, es la mejor guía. Para localizar los signos en el perímetro torácico utilice una serie de líneas verticales. Las líneas esternal medie ay vertebral son precisas; las demás se estiman. Las líneas axilares anterior y posterior se trazan verticalmente desde los pliegues axilares anterior y posterior, la línea axilar media se traza desde la punta de la axila. La línea ventral cubre las apófisis espinosas de las vértebras. Pulmones, cisuras y lóbulos. Cada pulmón se divide aproximadamente en dos por una cisura oblicua. El pulmón derecho se divide en los lóbulos superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo solo tiene dos lobulos, superior e inferior. Localización torácica. Supraclavicular: por encima de las clavículas. Infraclavicular: por debajo de las clavículas. Interescapular: entre las escapulas. Infraescapular: por debajo de las escapulas. Bases pulmonares: las porciones más bajas. Campos pulmonares superior, medio e inferior.
La tráquea y los bronquios principales. Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la tráquea y los bronquios tiene una calidad distinta de los que se escuchan sobre el parénquima pulmonar. Las pleuras. Son membranas serosas que tapizan la superficie externa de cada pulmón. Permiten que los pulmones se desplacen con facilidad dentro de la caja torácica durante la inspiración y expiración.
Respiración. Es fundamentalmente un acto automático, controlado por el tronco encefálico y mediado por los músculos respiratorios. La respiración normal es calmanda y cómoda, apenas audible como un ligero zumbido cerca de la boca abierta.
SÍNTOMAS COMUNES Y PREOCUPANTES Dolor torácico Falta de aire (disnea) Sibilancias Tos Esputo teñido de sangre (hemoptisis) Dolor torácico: hacen pensar en una cardiopatía, pero a menudo provienen de las estructuras del tórax y de los pulmones. Falta de aire (disnea) Sibilancias: la disnea es la sensación respiratoria no dolorosa pero molesta, que no se corresponde con el grado de esfuerzo, las sibilancias son ruidos respiratorios musicales que pueden resultar audibles para el paciente y para los demás. Tos: es un síntoma frecuente, cuyo significado varía desde trivial hasta muy grave. La tos es una respuesta refleja a estímulos que irritan los receptores de la laringe, tráquea o grandes bronquios. Hemoptisis: es la expectoración de sangre de los pulmones y puede variar desde una flema teñida de sangre hasta la presencia de sangre manifiesta. TECNICAS DE EXPLORACION Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el paciente sentado y la cara anterior del tórax y los pulmones con el paciente en decúbito supino. Siga un mismo orden: inspección, palpación, percusión y auscultación. RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACION Y DEL TORAX Vale la pena observar de nuevo la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorios. Un adulto sano, en reposo, respira de forma calmada e irregular, a razón de 14 a 20 respiraciones por minuto. Los suspiros ocasionales son normales.
Inspecciones siempre los posibles signos de dificultad respiratoria del paciente. Evaluar el color del paciente. Auscultar la respiración del paciente. Inspeccionar el cuello. Observar la forma del tórax. A. EXPLORACION DE LA CARA POSTERIOR DEL TORAX a.1 Inspección Forma del tórax y el modo en que se mueve. Deformidades o asimetría. Retracción anómala de los espacios intercostales durante la inspiración. Movimientos respiratorios anómalos de uno o ambos lados. a.2 Palpación Centrarse en áreas dolorosas y en las anomalías de la piel suprayacente, la expansión respiratoria y el frémito. Identificar áreas dolorosas. Evaluar masas o fistulas si se detecta. Examinar la expansión del tórax. Palpar frémito. Palpar y comparar las zonas simétricas. a.3 Percusión Mueve la pared torácica y los tejidos subyacentes, produciendo un sonido audible y vibraciones palpables. Ayuda a saber si los tejidos subyacentes están llenos de aire o de líquido o tienen una consistencia sólida. Los elementos clave para una buena técnica se exponen a continuación. Hiperexternder el dedo medio de la mano izquierda. Coloque el antebrazo derecho muy cerca de la superficie, con la mano levantada hacia arriba. Con un movimiento bastante rápido, pero relajado, de la muñeca, golpee el dedo medio derecho o dedo percutor. Golpee con el extremo del dedo percutor y no con la yema. Retire rápidamente el dedo percutor para no amortiguar las vibraciones creadas.
Notas de percusión Los pulmones sanos muestran resonancia. Notas y características de la percusión Tipos de Intensidad Tonalidad Duración sonidos relativa relativa relativa Matidez Suave Alta Corta Submantidez Intermedia Intermedia Intermedia Resonancia Alta Baja Larga Hiperresonancia Muy alta Más baja Más larga * Timpanismo Alta Alta*
Ejemplo de localización Muslo Hígado Pulmón sano Ninguna Burbuja gastica o pomulos hinchados.
Observar el descenso del diafragma. Estimar la magnitud del desplazamiento diafragmático.
a.4 Auscultación Es la técnica exploratoria más importante para evaluar el flujo de aire por el árbol traqueobronquial. Ayudan al clínico a examinar el estado de los pulmones y del espacio pleural. Estas consiste en: 1) sonidos generados por la respiración. 2) sonidos adventicios. Y 3) sonidos de la voz hablada o susurrada del paciente que se transmiten hasta la pared torácica. Ruidos Respiratorios (Pulmonares). Los ruidos respiratorios normales son: Vesiculares: suaves y de tonalidad baja. Broncovesiculares: sonidos inspiratorios y espiratorios de duración equivalente, separados a veces por un intervalo silencioso. Bronquiales: más altos y de tonalidad más elevada, con un silencio corto entre los ruidos inspiratorios y espiratorios.
Ruidos Adventicios (añadidos). Ruidos Respiratorios Adventicios o Añadidos. Crepitantes Sibilancias y Roncus Discontinuos Continuos Intermitentes, no musicales y ≥ 250 ms, musicales y breves prolongados (pero no necesariamente persisten en todo Como puntos en el tiempo el ciclo respiratorio) Crepitantes finos: suaves, de Como rayas en el tiempo tonalidad alta, muy breves (5-10 ms) Sibilancias: tonalidad bastante alta (≥ 400 Hz) con una cualidad Crepitantes gruesos: algo más estridente o como pitos altos, de tonalidad más baja, breves (20-30 ms) Roncus: tonalidad bastante baja (≤ 200 Hz) con una cualidad ronca. Si se ausculta crepitante escuche atentamente estas características: Intensidad, tonalidad y duración. Número. Momento de aparición en el ciclo respiratorio. Localización en la pared torácica Persistencia del patrón de una respiración a otra. Posibles cambios después de la tos o de las modificaciones posturales. Si se auscultan sibilancias o roncus, anote el momento de su aparición y su localización y si existe un cambio con la respiración profunda o con la tos. Trasmisión de la voz Colocar el estetoscopio en regiones simétricas de la pared torácica mientras: Pedir al paciente que diga (treinta y tres) normalmente los sonidos trasmitidos a la pared torácica resultan apagados y poco claros. Pedir que diga (ii) normalmente oirá un sonido I largo y apagado. Pedir que el paciente susurre (treinta y tres) normalmente, la voz susurrada se oye muy débil y de forma poco clara, en el mejor de los casos. B. EXPLORACION DE LA CARA ANTERIOR DEL TORAX b.1 Inspección Forma del tórax del paciente y el movimiento de la pared torácica. Deformidades o asimetría. Retracción anómala de los espacios intercostales inferiores durante la inspiración. Demora local o alteración del movimiento respiratorio.
b.2 Palpación Posee cuatro posibles usos Identificación de las zonas dolorosas. Evaluación de las anomalías halladas. Evaluación de la expansión torácica. Evaluación del frémito táctil. b.3 Percusión Percutir la cara anterior y lateral del torax, comparando de nuevo ambos lados. Identifique y localice cualquier zona con una nota de percusión anómala. b.4 Auscultación Auscultar el tórax por la cara anterior y lateral, mientras el paciente respire con la boca abierta de manera más profunda de lo habitual. Auscultar los sonidos respiratorios. Identificar cualquier ruido adventicio. Auscultar la trasmisión de la voz. TECNICAS ESPECIALES Evaluación clínica de la función pulmonar. Consiste en la (prueba de recorrido). Tiempo espiratorio forzado. Mide la fase espiratoria de la respiración, que suele lentificarse en la enfermedad pulmonar obstructiva. Identificación de una costilla fracturada. Mediante la compresión anteroposterior del tórax se puede diferenciar una fractura de una lesión de las partes blandas. Colocar una mano sobre el esternón y la otra sobre la columna torácica y comprimir el tórax.
Diego Alejandro Ovando Wellmann
Erick Eduardo Granados Solórzano
EXAMEN DE APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Y MASCULINO. Aparato reproductor femenino Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis se examinan por inspección simple, por inspección usando el espéculo vaginal y por palpación. Requisitos del examinador y del examen:
Explique a la persona lo que va a realizar. Usar guantes en ambas manos.
Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir la tensión muscular súbita con el contacto de los dedos.
Técnica de exploración. Inspección. Inspeccione los genitales externos. Observe la presencia y la disposición del vello, el grosor de los grandes labios, el tamaño del clítoris, la presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso. Fíjese en el color y la pigmentación, la forma y simetría de las estructuras y si hay alguna lesión de la piel o secreción, así como en la distribución del vello pubiano. Sistema reproductor femenino. Técnica de exploración. Palpación del sistema reproductor femenino.
Separación de los labios. Tacto vaginal Glándulas de Skene. Glándulas de Bartholin. Musculatura vaginal. Espéculo vaginal.
Separe los labios mayores y observe el introito vaginal.
Separe suavemente los labios usando los dedos índice y pulgar de su mano no dominante de manera que sean visibles claramente el clítoris, el meato urinario y el orificio vaginal. Palpe las glándulas de Skene. Mientras continúa separando con su mano no dominante, inserte en la vagina el dedo índice de su otra mano. Palpe las glándulas de Skene, ejerciendo una ligera presión contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera. Palpe las glándulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo índice dentro de la vagina, en la porción inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar en oposición, sobre el labio mayor de ese lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar y el índice. Examine la musculatura vaginal. Con su índice insertado 2-4 cm dentro de la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular. El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente más firme en las mujeres nulíparas. Coloque sus dedos índice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente. Pida a la mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal. Continúe el examen insertando el espéculo vaginal y obtenga muestras cervicales. Termine realizando el tacto vaginal. Diagnóstico.
Al palpar las glándulas de Skene, la secreción por el meato urinario es anormal y debe cultivarse. Al palpar las glándulas de Bartholin, la aparición de secreción o dolor indica inflamación de la glándula (Bartholinitis). Al inspeccionar el introito vaginal pudiera aparecer algún abultamiento, lo que puede indicar cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniación del recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina.
Registro de lo explorado
Inspección: Coloración normal, no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.
Palpación: Al palpar las glándulas de Skene y Bartholin no aparece secreción ni dolor. Musculatura vaginal de buen tono. No presencia de abultamientos en el introito vaginal Espéculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloración normal, no lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo. Tacto vaginal: Vagina normotérmica, cuello de consistencia tamaño normal, útero en (anteroversión, retroversión), de tamaño y consistencia normal, no doloroso a la movilización, no tumoraciones.
Aparato reproductor masculino Requisitos del examinador y del examen: Explique a la persona lo que va a realizar. Recuerde usar guantes en ambas manos durante la exploración. Deben cambiarse antes del examen rectal para evitar contaminación cruzada. El paciente puede usar una bata de examen, que es fácil de levantar durante este. Técnica de exploración. Inspección. Inspección.
Perineo. Regiones inguinales. Examen visual del pene. Bolsas escrotales.
Pídale a la persona que muestre sus genitales levantándose la bata de examen e inspeccione la forma y el tamaño del pene. Observe la integridad de la piel del glande, el prepucio y el cuerpo. Si el hombre no tiene circuncisión, pídale que eche el prepucio hacia atrás, para poder inspeccionar el área subyacente. Descarte la presencia de ulceraciones, que asientan casi siempre en la mucosa delglande, en su base al lado del frenillo o en el surco balanoprepucial. Inspeccione el meato urinario apretando el glande entre los dedos índice y pulgar y corriéndolos suavemente hacia atrás, para exponer el meato. Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que lo haga, para inspeccionar lasbolsas escrotales. Suba después el escroto e inspeccione su parte posterior. Observe comparativamente la forma y el tamaño de ambas hemibolsas y en su conjunto, y la integridad de la piel. Inspeccione el área inguinal en busca de algún abultamiento. Pida al hombre que puje o tosa, de manera que pueda detectarse alguna protrusión. Palpación.
Uretra esponjosa. Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper. Uretra membranosa y prostática. Ganglios de las regiones inguinales. Hernias inguinales. Pene. Escroto. Túnica serosa vaginal. Testículo y epidídimo. Conducto deferente y cordón espermático. Palpación del pene (opcional). Técnica de exploración.
Palpe el cuerpo del pene con su dedo índice y pulgar y precise la existencia de dolor o de alguna masa.
Palpación del escroto. Técnica de exploración. Palpe un compartimento escrotal de cada vez, pinzando el escroto entre su dedo pulgar y el índice.
Palpación de la túnica serosa vaginal. Técnica de exploración.
Palpe la túnica serosa vaginal, buscando el signo de pinzamiento de la serosa vaginal. Trate de tomar la parte anterior del testículo entre el pulgar y el índice, que, cuando no está distendida la cavidad vaginal por un derrame, huye delante de los dedos, los cuales solo consiguen tomar la pared de las bolsas, inclusive la hoja parietal de la serosa vaginal, que forma un pliegue, y que, si se aumenta la presión, se desprende al tiempo que se percibe una sensación de salto. Palpación del testículo y del epidídimo. Técnica de exploración.
Apriete suavemente para detectar el testículo, recordando que esta maniobra puede resultar ligeramente dolorosa (a través de la piel del escroto deben palparse dos testículos de forma ovoidea, de superficie lisa y de consistencia homogénea, firme y elástica, que semeja la del globo del ojo en el animal vivo, los testículos deben moverse libremente). Palpe el epidídimo pinzando la parte posterior del escroto entre los dedos pulgar e índice y siéntalo firme, con una estructura parecida a una coma (el epidídimo es menos consistente y se palpa bien con la técnica de Chevassu: mientras el testículo es fijado con la mano izquierda, que lo tira hacia abajo, el índice derecho se encapuchona en lapiel de la cara lateral del pene por delante del escroto, tratando de pinzar entre él y el pulgar de la misma mano la cabeza del epidídimo). Palpación del conducto deferente y del cordón espermático. Técnica de exploración.
Palpe de forma comparativa el conducto deferente y el cordón espermático, moviendo sus dedos pulgar e índice del epidídimo al conducto, en una dirección anterior. Pálpelos hasta el anillo inguinal. El conducto deferente que se aísla bien de los demás elementos del cordón espermático, es cilíndrico, duro, liso y de un diámetro entre 2 y 3 mm. Los elementos del cordón espermático deben sentirse como un cordón libremente movible.
Palpación de la uretra esponjosa. Técnica de exploración.
Levante el pene, aproximándolo a la pared abdominal, para alcanzar directamente la porción esponjosa de la uretra, o pálpela a través de las bolsas o perineo anterior, para descartar la presencia de zonas de infiltración blandas o duras. Palpación de la próstata, las vesículas seminales y las glándulas de Cowper. Técnica de exploración. Es realizado por el tacto rectal. En los sujetos sanos tiene forma ovalada (con un surco longitudinal en su dorso), consistencia uniforme y elástica a la tensión, límites bien precisos, movilidad escasa y es indolora. Su longitud se estima en unos 3-4 cm. Su expresión da salida a unas gotas blancas a nivel del meato uretral.
Palpación de la uretra membranosa y prostática. Técnica de exploración.
Por tacto rectal.
Palpación de los ganglios de las regiones inguinales. Técnica de exploración.
Palpe los ganglios superficiales y los profundos. Ponga especial atención en uno profundo, conocido con el nombre de ganglio de Cloquet, cuya inflamación ha podido, en ciertos casos, determinar accidentes que recuerdan enteramente los de una estrangulación herniaria.
Laura María Luisa Aguilar Figueroa Carné: 12-657 Ilse Raquel Morales Quiroa
Carné: 12-659
SISTEMA ENDOCRINO También llamado sistema de glándulas de secreción interna, es el conjunto de órganos y tejidos del organismo que segregan un tipo de sustancias llamadas hormonas, que son liberadas al torrente sanguíneo y regulan algunas de las funciones del cuerpo, es un sistema de señales similar al sistema nervioso, pero en este caso, en lugar de utilizar impulsos eléctricos a distancia funciona exclusivamente por medio de sustancias (señales químicas). Las hormonas regulan muchas funciones en os organismos, incluyendo entre otras el estado de ánimo, el crecimiento, la función de los tejidos y el metabolismo por células especializadas y glándulas endocrinas. Glándulas endocrinas importantes masculinas y femeninas 1. Glándula pineal, 2. Glándula pituitaria, 3.glándula tiroides, 4.timo, 5. Glándula suprarrenal, 6. Páncreas, 7.ovario, 8. Testículo.
INTERROGATORIO Sera lo mas detenido posible, no dudando en recurrir a los parientes que acompañen al paciente si creemos que aquellos puedan aclararnos alguna duda. Cabe señalar, ante todo, que la manera como el enfermo se presenta a la consulta, y especialmente como se comporta durante ella, ya tienen cierto valor de orientación. El enfermo hipertiroideo, cuyo tono vital sabemos alto, cambia con efusión las palabras habituales de saludo; estrecha con energía la mano que le tiende el médico y responde las preguntas atropelladamente, con profusión de detalle y gestos, mientras en todos sus actos muestra prisa en terminar, esta irritabilidad afectiva contrasta con la beatitud e indiferencia de los hipotiroideos, algunos de los cuales son sombríos, malhumorados y fáciles a las reacciones afectivas elementales. El enfermo con insuficiencia suprarrenal, con tendencia a la depresión endógena, suele ser tímido y a las primeras de cambio, insiste en los síntomas que más le preocupan, el cambio de color de su piel (melanodermia) y su intensa, y no explicada, astenia , la cual nota en el lecho y antes de que cualquier esfuerzo la justifique (astenia de reposo). Mientras interrogamos al presunto enfermo nos fijamos en las peculiaridades de su voz. Esta puede reflejar modificaciones en el equilibrio hormonal, ya sean transitorias y normales (la voz puede hacerse ronca e inestable antes de la menstruación, por edema laríngeo debido al descenso de la concentración de estrógenos) o por trastornos endocrinos graves. ENFERMEDAD ACTUAL Haremos las preguntas con orden, empezando por el tiempo de aparición y origen de las molestias actuales, su naturaleza estacionaria o progresiva, y en que consisten. El motivo que induce al paciente o a los parientes a la consulta pueden ser anomalías morfológicas (de desarrollo en talla y volumen, asimetría, malformaciones y exeso de apetito o sed ) cambios de coloración de la piel, una astenia inexplicada y rebelde, perdida del vigor sexual, cefaleas fáciles.
INSPECCION Constitución: Nos permite deducir su formula o características endocrinas. Sirve para predecir con bastante seguridad en qué sentido se orientara su posible patología. Facies Hipertiroidea, hipotiroidea, acromegalia, viriloide, addisoniana, síndrome de cushing, síndrome de sheehan, síndrome de frohlich, enanismo hipofisiario, hipertrofia timica, gerodermica, sidrome de Werner , tetánica, diabética, hiperparatiroidea, cretinica, síndrome de down , lipodistrofia cefalotoracica.
INVESTIGACION DE LA TALLA A partir de la concepción el crecimiento es un proceso continuo pero de ningún modo regular. En este se pueden dar diferentes trastornos de la talla como lo son : Gigantismo: Se puede dar gigantismo primordial y gigantismo hipofisiario. Enanismo: Se puede dar enanismo racial y enanismo de índole endocrina que pueden ser: Hipoficiario, hipotiroideo, hipogonadal y suprarrenal. INVESTIGACION DE PESO La obesidad y las adiposidades parciales constituyen los principales temas de estudio Obesidad: La mejor manera de diagnosticarla es visualmente, es útil objetivar nuestra impresión con un calibrador de pliegues cutáneos, acudimiento de la bascula, toma de talla y determinando el IMC. Delgadez: Su estudio tiene desde el punto de vista diagnostico endocrino, menos importancia que la obesidad, mientras que en esta los acumulos grasos adoptan una disposición peculiar según la causa que la motiva, la emaciación suele ser uniforme y global, las caquexias corresponden a los adelgazamientos más extremos. La delgadez se presenta de diferentes formas: Delgadez constitucional, delgadez hipotalámica, delgadez endocrina. EXMEN DE PIEL La apreciación de las cualidades de la piel tiene gran valor práctico a causa de la relación intima entre determinados síntomas cutáneos y ciertas enfermedades endocrinas: Hipófisis (acromegalia y síndrome de cushing, panhipopituitarismo), Tiroides (hipertiroidismo, mishedema, hipertiroidismo infantil), glándulas suprarrenales (enfermedad de addison) gónadas, diabetes ( no infectivas, infectivas y micoticas, gangrenosas, dismetabolicas, xantomas, y manchas de Morgan), acantosis nigricans. Desarrollo de los pelos: Basándonos únicamente en el desigual desarrollo de los pelos podemos considerar varios grupos:
Cabellos: Son pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal que llevan el nombre de cuero cabelludo. Se debe examinar la zona de implantación, abundancia, forma, color.
Cejas, pestañas, barba y bigote: Se debe tomar en cuenta la pilosidad de las cejas y pestañas ajena a la presencia de endógenos, el borde de la barba y el bigote en el hombre que se relacionan con la pubertad. Axilas y pubis: En estas regiones aparecen con la pubertad, el pelo pubiano, mas o menos ensortijado adopta distribución distinta en el hombre que en la mujer. En el hombre dibuja un triangulo con el vértice en el ombligo por debajo alcanza el perineo y márgenes del ano, en la mujer recubre la región pubiana sin llegar a rebasar los pliegues inguino abdominales con un límite superior horizontal lo que da una forma triangular a la zona
pilosa. El vello axilar falta o escasea en la insuficiencia gonadal, abunda en casos de hipertricosis en las mujeres climatéricas, tomando forma muy manifiesta de mechón. Superficie cutánea: Entre las zonas pilosas normales la piel se encuentra recubierta de pelos de tamaño tan exiguo (vello o bozo) que precisa el auxilio de una lupa para su revisión. EXPLORACION REGIONAL Cabeza: El estudio de las proporciones reciprocas entre las diversas partes que integran la cabeza y las d esta con el resto del organismo tienen gran valor en clínica. Las deformaciones craneales resultan de dos condiciones distintas: De la afectación primaria de los huesos con precoz o tardía osificación, de las suturas o de una anormalidad cerebral lo cual influye a su vez sobre el desarrollo del cráneo. Tipos de deformaciones: Microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia, anencefalia, acranea Cuello: el relieve de la laringe en la piel en forma de proa, en el hombre adulto se conoce como bocado o nuez de Adán. Destaca mas en los hiperviriles delgados. Se le conoce como bocio al aumento de tamaño de la tiroides, este puede ser basendowiano, nodular, intratoracico, tiroiditis aguda, cáncer y tiroiditis o estrumitis crónica fibrosa. Tórax: Al explorar el tórax en busca de signos que puedan orientarnos hacia un proceso endocrino nos fijaremos, en primer lugar, en su configuración externa, asi como el tamaño y el aspecto de las mamas. Atenderemos en particular el aparato respiratorio y el corazón. Recordemos que la glándula tiroides es el único órgano endocrino que puede situarse en el interior del tórax, en este se puede encontrar las siguientes patologías. Acromegalia, la hipertrofia mamaria, la galactorrea( secreción mamaria no fisiológica). Abdomen: Valoraremos, a nivel cutáneo la distibucion y abundancia de la grasa, el vello pubiano, la presencia de estrias (embarazo, síndrome de cushing), pigmentaciones ( línea blanca y cicatrices operatorias), la palpación del hígado y el bazo agrandados es posible en la acromegalia y gigantismo acromegaloide infantil. Molestias abdominales masomenos intensas y severas an sido señaladas en diversos procesos endocrinos. Extremidades: Valoraremos la longitud y robustez, tamaño de manos y pies, y anomalías ungueales. Manos y pies: Las anomalías que podemos encortrar acromegalia, distrofia adiposogenital, enfermedad de addison, hipotiroidismo, la mano hipogenital, hiperfoliculismo, acondroplasia, síndrome de down, crisis agudas de tetania. EXPLORACION FUNCIONAL Hipofisis: Su exploración funcional es compleja dado el gran numero de hormonas secretadas por esta glandula: 1. Somatotropina 2. Tirotropina 3. Hormona adrenocorticotropa. Hipofisis y glandula pineal: Tiene la función de la síntesis de la melatonina, la melatonina es un inhibidor puberal que retrasa el desarrollo sexual fisiológico, la adrenoglomerulotrofina estimula la porción glomerulosa del cortex suprarrenal y con ello la secreción de mineralocorticoides
Tiroides: Su exploracion se encuentra facilitada por su peculiar manera de comportarse con el yodo, cuando es introducido en el orgaismo la glandula lo atrapa selectivamente y lo retira por circulación sanguínea.
Pruebas de función tiroidea: Metodos físicos: Integrados por el metaboliso del estudio basal y el reflexograma aquileo, han pasado de forma definitiva a simple recuerdo histórico Metodos químicos: La determinación del yodo total. Pruebas isotópicas
Paratiroides: La secreción de la hormona parotidea guarda relación con el nivel de la fracción ionica del cacio serico cuando disminuye la calcemia ionica aumenta la secreción de parathormona y viceversa. Se realizan distintas pruebas de laboratorio. Pancreas Endocrino: El el estudio del estado funcional del páncreas insular (secretor de insulina, glucagon y somatostatina) se limita, en la practica, a las determinaciones de la glucemia basal y la spruevas de tolerancia a la glucosa y la insulina. Suprarrenales: Las pruebas de exploración dinámica corticosuprarrenal constituyen uno de los elementos de primer orden en el diagnostico de afecciones de esta glandula, las determinaciones de esteroides de procedencia suprarrenal realizadas en condiciones basales y de una manera aislada, solo aportaran una idea estatica sobre la actitud glandular. Gonadas: Trata del estudio de las funciones endocrinas del testículo y ovario.
Eder Alpirez 13-342 Antony Monzon 12-1577 SISTEMA HEMATOPOYETICO: El sistema hematopoyético (Hema = sangre, poyesis = producción, fabricación) es el sistema encargado de la formación de la sangre. La sangre es un tejido líquido, compuesto por agua y sustancias orgánicas e inorgánicas (sales minerales) disueltas, que forman el plasma sanguíneo y tres tipos de elementos formes o células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Una gota de sangre contiene aproximadamente unos 5 millones de glóbulos rojos, de 5.000 a 10.000 glóbulos blancos y alrededor de 250.000 plaquetas. Una persona adulta tiene un promedio de cinco litros de sangre, con una temperatura cercana a los 37 grados Celsius. Plasma sanguíneo: es líquido y está formado en un 90 por ciento de agua y en un 10 por ciento de otras sustancias como azúcares, proteínas, grasas y sales minerales. Glóbulos rojos: conocidos también como eritrocitos o hematíes. Son el componente más abundante de la sangre, y actúan transportando el oxígeno molecular (O 2). Glóbulos blancos: también se les denomina leucocitos, y tienen un tamaño mayor que los glóbulos rojos. Cumplen la función de defender al cuerpo de los microorganismos infecciosos mediante mecanismos de limpieza (Fagocitos) y de defensa (linfocitos). Plaquetas: también llamadas trombocitos, son los corpúsculos más pequeños de los componentes de la sangre), son fragmentos de células y su función es permitir la coagulación. Porque sirven para taponar las heridas y evitar, así, las hemorragias. Sistema o aparato circulatorio Formación de la sangre Los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas que conforman la sangre se producen en la parte esponjosa (médula) de algunos huesos del esqueleto (esos son: el esternón, los huesos del cráneo, las costillas, el hueso ilíaco y las terminaciones de los huesos de los miembros superiores e inferiores.
Funciones de la sangre La sangre está encargada del transporte de: Nutrientes: sustancias alimenticias que son distribuidas desde el intestino delgado a todas las células del cuerpo.
Oxígeno y dióxido de carbono. Las célulasmadre que en el adulto se encuentran en la médulaósea son las responsables de formar todas las células y derivados celulares que circulan por la sangre. Las células sanguíneas son degradadas por el bazo y los macrófagos del hígado. Este último, también elimina las proteínas y otras sustancias de la sangre. Los histólogos del siglo XIX y principios del XX clasificaban las células de la sangre en dos categorías o linajes según su supuesto lugar de origen: de la médula ósea, o de los órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo o timo).
La "estirpe mieloide", comprende a los eritrocitos, plaquetas, leucocitos granulares (neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y monocitos-macrófagos. El desarrollo de tales elementos se conoce como mielopoyesis y parte de una célula madre precursora común.
La "estirpe linfoide", comprende únicamente a los linfocitos, que pueden ser de dos tipos: linfocitos B y linfocitos T (hay un tercer tipo, los linfocitos NK). El desarrollo de estas células se denomina linfopoyesis. Mielopoyesis La mielopoyesis es el proceso que da lugar a la generación, desarrollo y maduración del componente mieloide de la sangre: eritrocitos, plaquetas, neutrófilos, basófilos, eosinófilos y monocitos. A cada tipo mieloide le corresponde respectivamente un proceso generativo diferente. EritropoyesisLa vida finita de los eritrocitos, con una media de 120 días, requiere su renovación ininterrumpida para sostener una población circulante constante. Trombopoyesis.La trombopoyesis importa los procesos que terminan en la formación de las plaquetas de la sangre. GranulopoyesisLa granulopoyesis es el proceso que permite la generación de los granulocitos polimorfonucleares de la sangre: neutrófilos, basófilos y eosinófilos. Monopoyesis La monopoyesis es la formación de los monocitos.
María Nataly Yat
Jhosselyne Morales Cortez SISTEMA OSTEOLOCOMOTOR
El sistema locomotor está considerado el de mayor desarrollo y volumen del cuerpo humano. Lo integran una serie de órganos y estructuras formados principalmente por componentes de los tejidos óseo (huesos), conjuntivo denso (cápsulas, tendones, ligamentos, fascias y aponeurosis), cartilaginoso (superficies articulares, inserciones tendinosas) que, a su vez, forman una serie de uniones entre sí denominadas articulaciones y el tejido muscular (músculos). Acompañando a las estructuras mencionadas se unen vasos sanguíneos, linfáticos y nervios con sus terminaciones nerviosas aferentes o sensoriales (husos neuromusculares y neurotendinosos) y eferentes o motrices (placas neuromusculares). Los huesos intervienen como soporte de los músculos que se unen a ellos mediante ligamentos y tendones. Los músculos, a través de las funciones de contracción y relajación, permiten el desplazamiento del soporte óseo mediante la actividad de las articulaciones. Así las diversas partes del cuerpo, se pueden extender o flexionar, rotar o girar, acercarse o alejarse unas de las otras, etc. Gracias a los movimientos generados por el sistema locomotor, el individuo desarrolla una variedad de actividades íntimamente relacionadas con otras funciones del organismo: desplazarse de un lugar a otro, respirar (inspiración y espiración a través de los movimientos de la caja torácica y del diafragma), alimentarse mediante los movimientos masticatorios y de deglución, cerrar o abrir los párpados y mover los músculos extrínsecos del globo ocular para captar imágenes, acercar los miembros superiores o inferiores a determinadas superficies para captar sensaciones de tacto, inclusive los movimientos casi imperceptibles de los músculos de la cadena de huesecillos del oído medio, facilitan a los animales y al ser humano realizar una gran cantidad de funciones de relación con el medio que lo rodea. En total lo conforman: Músculos. Huesos. Articulaciones. Adaptaciones regulatorias. Adaptaciones funcionales. Tipos de contracción muscular. Tipos de trabajo muscular. Enfermedades y lesiones. En resumen, entre las funciones de este sistema podemos destacar: Sostén de nuestro cuerpo. Protección de estructuras. Cráneo y columna. Respiración. Las costillas conforman una cámara donde se encuentran los pulmones que actúa como un fuelle para facilitar la entrada y salida de aire. Albergue y protección de diferentes tejidos y órganos. Locomoción.
El examen del aparato locomotor, en particular del sistema osteoarticular, se basa en el interrogatorio, la inspección, la palpación, la exploración de la movilidad y las maniobras específicas de exploración. 1. LOS MÚSCULOS Los músculos permiten que nos desplacemos y hagamos múltiples acciones, que nuestro corazón lata, que el tórax se expanda y se contraiga cuando respiramos, y que los vasos sanguíneos puedan regular la presión y el flujo de la sangre a través de nuestro cuerpo. Los movimientos que realizan nuestros músculos son coordinados y controlados por el sistema nervioso. Los músculos involuntarios son controlados por sistemas que se encuentran en el cerebro y en la parte superior de la espina dorsal. Los músculos voluntarios o esqueléticos son regulados por las partes del cerebro conocidas como la corteza motora y el cerebelo. 2. TENDONES Son los encargados de unir los músculos a los huesos. Tienen gran fuerza tensil y pueden resistir tracciones enormes. Se llama entesis al punto de unión entre tendón y hueso. Cuando un tendón se desliza sobre una eminencia ósea, va protegido por una vaina sinovial que lo rodea. 3. HUESOS Los huesos tienen tres funciones principales sobradamente conocidas: actúan como sostén de nuestro cuerpo y permiten que este se mantenga erecto, protegen las vísceras ante cualquier presión o golpe del exterior, como, por ejemplo, las costillas al albergar los pulmones, tan delicados y que precisan de un espacio para ensancharse; y además, permiten el movimiento de las extremidades, funcionando como puntos de anclaje de los músculos, que si no los tuvieran no podrían contraerse. 4. LIGAMENTOS Unen huesos a huesos; su estructura es similar a la de los tendones. Son la mayoría de las veces los limitantes de los movimientos. 5. CARTÍLAGOS Cumplen funciones variadas: forman parte de las articulaciones protegiéndolas en las partes donde friccionan. Funcionan como amortiguadores (meniscos); son precursores de los huesos; son responsables del crecimiento de los huesos; forman parte de la estructura de orejas, tráquea, bronquios... 6. ARTICULACIONES Las articulaciones permiten que nuestro cuerpo se mueva de muchas maneras. Algunas articulaciones se abren y se cierran como una bisagra (es el caso de las rodillas y los brazos), mientras que otras nos permiten realizar movimientos más complejos: el hombro o la articulación de la cadera, por ejemplo, nos permiten realizar movimientos hacia adelante, hacia atrás, laterales y giratorios. Las articulaciones se clasifican de acuerdo con su gama de movimientos.
INTERROGATORIO Permite conocer las características específicas del dolor, elemento fundamental en la semiología osteoarticular. Señalaremos sucintamente las características principales de los tipos fundamentales de dolor. El dolor musculo esquelético es profundo y de localización imprecisa. El referido (irradiado) se localiza fuera de las zonas afectadas: los trastornos cervicales se irradian al brazo y el antebrazo; la afectación sacroiliaca, al glúteo y la zona posterior del muslo; la patología coxofemoral, a la rodilla (gonalgia) y a la cara anterior del muslo. El dolor radicular es profundo, referido y de distribución segmentaría. Si se hallan afectadas las fibras sensitivas (sensoriales), se registra dolor superficial irradiado al territorio cutáneo, con distribución en banda, y trastornos sensitivos. Si además están afectadas las fibras motoras, se observan fasciculaciones, atrofia, hiperreflexia o arreflexia. Como las raíces medulares (motoras y sensitivas) se unen antes de la salida del agujero de conjunción, el dolor radicular se acompaña habitualmente de trastornos motores. El dolor plexular rebasa el área del radicular, y con mayor frecuencia se acompaña de alteraciones simpáticas (vasculares, cutáneas y sudorales). El dolor troncular es de características similares al radicular, pero con la distribución topográfica del nervio. Se deben investigar las características del dolor: localización, forma de comienzo (agudo o insidioso), momento de presentación, duración, irradiación, relación con los movimientos o posturas, modificaciones por el reposo (calma o exacerbación), grado de limitación de la actividad por el dolor, síntomas asociados.
INSPECCIÓN Permite descubrir deformaciones, tumefacciones, rubor, derrame articular, edema periarticular, actitudes viciosas y características de la marcha,
MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN El examen del sistema osteoarticular tiene por objeto investigar, por medio de la palpación, de la exploración de la movilidad y de las maniobras específicas de exploración, la presencia de:
Dolorosos: se detectan mediante palpación de zonas específicas o por medio de maniobras desencadenantes. Tumefacción: es el aumento de volumen de una articulación, a expensas de sus partes blandas; es muy importante la comparación con la articulación simétrica y, cuando es posible, su medición (p. ej., la circunferencia de la rodilla). Calor: se constata aplicando sobre la articulación el dorso de los dedos de la mano; el aumento localizado de la temperatura es signo de inflamación activa. Derrame articular: es el incremento de la cantidad de líquido sinovial existente en una articulación; se detecta por fluctuación en la palpación.
Edema periarticular: es el edema del tejido subcutáneo que rodea una articulación; su presencia se confirma por medio de la palpación. Deformación: es la alteración de la forma articular, por variación de volumen o posición de sus componentes óseos; su reconocimiento se completa con la palpación. Ruidos (crujidos, chasquidos y roces): el más importante, el crujido articular, se investiga aplicando una mano sobre la superficie de la articulación, mientras se moviliza ésta. Limitación de los movimientos: se explora sistemáticamente la movilidad de cada una de las articulaciones. La amplitud del movimiento está dada por un ángulo formado por la posición de partida y la posición final del movimiento. Laxitud articular: es una amplitud del movimiento superior a lo normal. Bloqueo articular: consiste en la fijación brusca de la articulación en el curso de un movimiento.
Dadas las características particulares del sistema osteoarticular, describiremos el método de exploración para cada articulación por separado. Exploración de la columna vertebral Se realiza con el paciente en posición sentada o de pie, colocado de espaldas a la luz (con incidencia oblicua) y sin ropas. Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se observan las incurvaciones normales y patológicas. Hay cuatro incurvaciones normales anteroposteriores: las cifosis (convexidad hacia atrás) dorsal y sacra, y las lordosis (concavidad hacía atrás) cervical y lumbar. Existe una incurvación lateral fisiológica (escoliosis dorsal dextro convexa leve). Exploración de la movilidad: se explora el flexo extensión, la inclinación lateral derecha e izquierda, y la rotación derecha e izquierda. Exploración del dolor Maniobras específicas: permiten evaluar la afectación radicular; se realizan las maniobras de Lasegue, de Neri y de Naffziger-Jones.
Exploración del hombro Se explora con el paciente preferentemente de pie. Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se observa la posición del hombro, posibles deformaciones (luxación, fractura), la presencia de atrofias musculares (deltoides, supraespinoso, infraespinoso), y el estado de la piel, en particular la existencia de equimosis en la cara interna del brazo (rotura del tendón largo del bíceps). Palpación: se valora el calor local; se investigan los puntos dolorosos y se examina la posición de la apófisis coracoides, la articulación acromioclavicular y el surco acromiohumeraL Exploración de la movilidad: se explora la movilidad activa, pasiva y contra resistencia. Los distintos movimientos de la articulación del hombro se ilustran en las figuras correspondientes.
Exploración del codo Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se observa de preferencia la cara posterior del codo, con el propósito de apreciar los relieves, que pueden estar borrados a causa de tumefacciones; se investiga la presencia de nódulos (artritis reumatoide), tofos (gota) y placas de psoriasis. Palpación: se valora la temperatura, se palpan los canales olecranianos, y se investiga el dolor aplicando presión en la epitróclea y el epicóndilo. Exploración de la movilidad: se explora, en especial, la flexión y extensión del codo. Maniobras específicas: se realizan las maniobras específicas para el diagnóstico de epitrocleítis (codo de golfista) y epicondilitis (codo de tenista).
Exploración de la muñeca Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se deben reconocer las tumefacciones de la muñeca: transversales (de una a otra apófisis estiloides) y longitudinales (vainas sinoviales dorsales y palmares). Se investiga la presencia de quistes sino-viales (gangliones), por lo general ubicados en la cara dorsal de la muñeca. Palpación: se palpan las tumefacciones, la temperatura y la presencia de crepitación tendinosa, con los movimientos de los dedos.
Exploración de la movilidad: se exploran la flexión, la extensión, la inclinación cubital (aducción) y la inclinación radial (abducción).
Maniobras específicas: se investiga el túnel carpiano (nervio mediano) con las maniobras que se describen en las ilustraciones correspondientes.
Exploración de la mano y de los dedos Siempre debe realizarse comparando ambas manos. Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se observa la conformación de la mano I (posiciones en flexión palmar, desviaciones cubitales, Palpación: se comprueba la existencia de tumefac- ciones, nódulos y puntos dolorosos (véanse figuras). Exploración de la movilidad: se explora la flexión y extensión activa, pasiva y contra resistencia de los de- dos.
Exploración de las articulaciones sacroiliacas Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se observa la marcha del paciente (cojera) y la posible atrofia de las masas musculares de la nalga. Palpación: se explora el punto doloroso sacro ilíaco, ubicado inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterosuperior.
Maniobras específicas: en estas maniobras siempre interviene la articulación de la cadera. Tienen el pro-pósito de despertar dolor en caso de afectación sacroiliaca. Se utilizan las maniobras de Volkmann, de Erichsen y de Laguerre.
Exploración de la cadera Comprende los siguientes pasos:
Inspección: dada la profundidad de la articulación coxofemoral, la inspección se hace por signos indirectos de afectación articular, a saber: la distinta longitud del miembro, la rotación externa gel pie, y la actitud del muslo con respecto al tronco. Se debe ex-plorar, asimismo, la marcha (cojera). Palpación: se investiga el dolor con la presión digital a través del triángulo de Scarpa. Exploración de la movilidad: Se explora la amplitud de los movimientos de flexión, extensión, abducción, rodamiento interno y rodamiento externo.
Exploración de la rodilla Debe realizarse comparando siempre ambas rodillas. Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se investigan deformaciones y se estudian las actitudes: en varo (piernas en O), en valgo (piernas en X), en flexión y en extensión. Las tumefacciones se aprecian cuando el paciente está en decúbito dorsal (borramiento de los relieves). Pueden observarse nódulos y tofos. Debe inspeccionarse el hueco poplíteo, con el paciente en decúbito prono, en busca de quistes de Baker, aneurismas o neurinomas. Palpación: se verifica la temperatura de la piel y se buscan los puntos dolorosos, presionando digitalmente la interlínea articular, con y sin movimiento de la pierna. Exploración de la movilidad: se investiga la movilidad pasiva con movimientos de flexoextensión. Maniobras específicas: se utilizan para investigar el derrame articular y el estado de los meniscos y ligamentos. Son de utilidad la maniobra del choque rotuliano, la maniobra de Rotes-Queral y las de exploración de los ligamentos lateral, medial y de los cruzados (signo del cajón).
Exploración del tobillo Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se realiza con el paciente en decúbito dorsal para la región anterior y en decúbito prono para la posterior. Se observan deformaciones, tumefacciones y equimosis. Se valora el estado del tendón de Aquiles. Palpación: se explora la temperatura y los puntos dolorosos en la interlínea articular tibiotarsiana. Exploración de la movilidad: se estudia la flexión y extensión del pie.
Exploración del pie Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se explora con el paciente de pie sobre un plano horizontal y resistente, con los pies separados diez centímetros uno de otro, paralelos y con las rótulas centradas. Se observa la actitud del pie: valgo (hacia fuera) y adductus (hacia dentro). Se valora el estado del arco longitudinal interno: pie plano (cuando el arco está aplanado) y pie excavado (cuando la curvatura es excesiva). Se analiza el arco transversal anterior (cabeza de los metatarsianos), que aparece hundido en el pie plano transverso. También deben observarse deformaciones y tumefacciones localiza-das o generalizadas del pie o de los dedos. Palpación: se investiga la temperatura y el dolor localizado. Exploración de movilidad: se observa la movilidad de la articulación subastragalína. En forma pasiva se explora la articulación de Chopart, con movimientos de pronación-supinación del antepié y de los dedos, con movimientos de extensión y flexión.
Maniobras específicas: pueden investigarse alteraciones de la articulación metatarsofalángica con la maniobra de Poulloss
Enfermedades:
Derrame Articular: Es un signo común a un gran numero de enfermedades articulares, tanto inflamatorias como degenerativas o mecánicas. Las detecciones de un derrame, a pesar de su falta de especificidad, tiene un gran interés, porque no confirma la existencia de una alteración propiamente articular, y porque hace posible el examen del liquido sinovial, que es de enorme utilidad para el diagnostico. El derrame puede producirse en cualquier articulación, pero e en la rodilla donde se descubre y se extrae el liquido con mayor facilidad.
Hay dos maniobras de fácil realización para investigar la presencia de derrame intraarticular en la rodilla.
1. Maniobra I: es la maniobra clásica, que determina el <signo del peloteo rotuliano>. Con la extremidad completamente extendida, se coloca una mano en posición proximal respecto a la rotula y la otra en posición distal de formal que presionen la articulación a nivel de la bolsa subcuadricipital y de la interlinea fomorotibial exprimiendo el liquido hacia la rotula. Con los dedos índices en ambas manos, se presiona la rotula y, si hay liquido abundante, esta se desplaza hasta que contacta con el fémur; al dejar de presionar, la rotula asciende, solo sirve para detectar los derramens abundantes.
2. Maniobra II: los derrames poco voluminosos se descubren mejor con otras maniobras mas sensible. So coloca un mano de forma que el dedo pulgar contacte con un borde de la rotula y los demás dedos con el otro borde, como si se intentara coger este hueso. Con la otra mano se presiona a nivel del tendón del cuádriceps. Si existe derrame, los dedos que están colocados al lado de la rotula aprecian ciertas tenciones cada vez que presionamos con la otra mano y son desplazados ligeramente.
Osteoporosis Enfermedad sistémica del esqueleto, caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento en la fragilidad ósea y susceptibilidad a su fractura, por encima de los cincuenta años se considera que una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres tienen osteoporosis en algún grado. La influencia más importante del deterioro del sistema óseo en las mujeres postmenopáusicas podría estar relacionada con una deficiencia severa de progesterona segregada por los ovarios. Como otras causas se señalan: deficiencias minerales y vitamínicas, medicinas corticosteroides, pobres hábitos alimentarios, falta de ejercicio, demasiado cortisol y muy poca testosterona. Los estrógenos, por otro lado, difícilmente protegerán contra la osteoporosis cuando la progesterona este ausente.
Imagen Izquierda, hueso normal; imagen derecha, hueso con osteoporosis
Lordosis Es la desviación de la columna vertebral de modo que se ve una "joroba" o Giba
Enfermedad de Paget: Se caracteriza por engrosamiento y ablandamiento anormales de los huesos, y rara vez se presenta en individuos menores de 50 años. Se desconoce la causa o etiología de la enfermedad. Al parecer, existe falta de coordinación entre los osteoblastos, que producen tejido óseo, y los osteoclastos, cuya función es la resorción de dicho tejido; con ello se altera el equilibrio entre la formación y destrucción de hueso. La enfermedad de Paget ataca cráneo, pelvis y huesos de las extremidades.
BIBLIOGRAFIA
Docentes Unidad Didácticas de Semiología Enero 2010 – Universidad San Carlos de Guatemala. Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas. Ciencias Básica.2002. Surós Batlló, Antonio, Semiología médica y técnica exploratoria / Antonio Surós, Juan Surós, Batlló, Barcelona, España: MASSON, 2004, 8a ed., xxvi, 1156 p.: ilus; 24 cm., ISBN: 84-458-1080-4. Bickley, Lynn S., Bates guía de exploración física e historia clínica / Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagye., Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkis, 2010., 10a.ed., 283, 963 p.:ilus; 28 cm., ISBN: 978-84-96921-48-1 SEMIOLOGIA MÉDICA Y TECNICA EXPLORATORIA. ANTONIO SURÒS BATLLÒ. JUAN SURÒS BATLLÒ. 8a. edición Semiología Medica y técnica exploratoria, J. Suros. Aparato Respiratorio pags. 73 a la 200. Fundamentos biológicos y bases del acondicionamiento físico: http://elmussol.files.wordpress.com/2008/09/sistema-locomotor.pdf
Sistema
locomotor
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE MEDICINA. DEPARTAMENTO DE BIOL0GÍA CELULAR Y TISULAR. BIOLOGÍA CELULAR E HISTOLOGÍA MÉDICA (12 de febrero del 2011) Consultado el 20 de agosto del 2013. http://www.facmed.unam.mx/deptos/biocetis/PDF/Portal%20de%20Recursos%20en%20Linea/Ap untes/tejido_muscular_montalvo_2011.pdf