Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

UNIVERSIDADE CIDADE DE Sﾃグ PAULO UNICID CURSO DE ODONTOLOGIA

BRUNA ALVES BABILIUS

EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA NA CAVIDADE BUCAL

Sﾃグ PAULO 11

2011

BRUNA ALVES BABILIUS

EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA NA CAVIDADE BUCAL

Trabalho apresentado à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a conclusão do Curso de Odontologia.

Orientadora: Prof. Ms.Dulce Helena Cabelho Passarelli

São Paulo 2011 12

FOLHA DE APROVAÇÃO

Babilius, B.A. efeitos colaterais da radioterapia e quimioterapia na cavidade bucal.

[Trabalho de Conclusão de Curso]. São Paulo: Faculdade de Odontologia; 2011.

São Paulo, x, de x de 2011

Banca Examinadora 1) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________ Titulação: __________________________________________________________ Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________

2) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________ Titulação: __________________________________________________________ Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________

3) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________ Titulação: __________________________________________________________ Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________

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Dedicat贸ria Aos meus pais amados Creuza e Luiz, ao meu namorado Diego, a professora Dulce e todos aqueles que me apoiaram.

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Agradecimentos Agradeço a Deus pela oportunidade de estar viva, de ter saúde e de me proporcionar pessoas maravilhosas que me apóiam e que me ajudam a ter forças para não desistir de minhas dificuldades.

Aos meus pais amados Creuza e Luiz que sempre fizeram de tudo para me ver bem tanto emocionalmente como socialmente, me dando carinho, atenção, bons estudos e principalmente me dando apoio em todas as fases da minha vida, não deixando eu desistir nuca dos meus objetivos por mais difíceis que sejam. Serei eternamente grata aos meus pais, por causa deles aprendi a viver, amar, respeitar o próximo, e principalmente valorizar a vida.

Ao meu namorado, Diego pela paciência e ajuda em todos os momentos. Às minhas amigas, que sempre me apoiaram e que por diversas vezes me ajudaram, sanando dúvidas, compartilhando de risadas e tristezas.

A todos aqueles que ministraram seus conhecimentos, dividindo um pouco de sua vasta experiência comigo, em especial à minha orientadora Dulce que teve paciência comigo para a conclusão deste trabalho.

Á todos, os meus agradecimentos.

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“Aprende que quando está com raiva tem o direito de estar com raiva, mas isso não te dá o direito de ser cruel. Descobre que só porque alguém não o ama do jeito que você quer que ame, não significa que esse alguém não o ama, contudo o que pode, pois existem pessoas que nos amam, mas simplesmente não sabem como demonstrar ou viver isso. Aprende que nem sempre é suficiente ser perdoado por alguém, algumas vezes você tem que aprender a perdoar-se a si mesmo. Aprende que com a mesma severidade com que julga você será em algum momento condenado. Aprende que não importa em quantos pedaços seu coração foi partido, o mundo não pára para que você o conserte. Aprende que o tempo não é algo que possa voltar para trás.

Portanto... Plante seu jardim e decore sua alma, ao invés de esperar que alguém lhe traga flores. E você aprende que realmente pode suportar... que realmente é forte, e que pode ir muito mais longe depois de pensar que não se pode mais. E que realmente a vida tem valor e que você tem valor diante da vida!”

WILLIAM SHAKESPEARE

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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO................................................................................................12

2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................13 2.1 CÂNCER BUCAL – APRESENTAÇÃO...................................................13 2.2 FORMAS DE TRATAMENTO.................................................................................14 2.2.1Radioterapia..........................................................................................................14

2.2.2 Quimioterapia......................................................................................15 2.2.3 Cirurgia...............................................................................................15 2.3 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA RADIOTERAPIA.......................................17 2.3.1Mucosite................................................................................................17 2.3.2 Xerostomia...........................................................................................20 2.32 Cárie de radiação..................................................................................26 2.3.4 Doença periodontal..............................................................................31 2.3.5 Candidíase...........................................................................................32 2.3.6 Disgeusia.............................................................................................34 2.3.7 Disfagia................................................................................................37 2.3.8Trismo...................................................................................................39 2.3.9 Osteorradionecrose.............................................................................42 2.3 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA QUIMIOTERAPIA.......................................48 2.4.1 Mucosite..............................................................................................48 2.4.2 Xerostomia..........................................................................................52 2.4.3 Neurotoxicidade..................................................................................54 2.4.4 Infecções Bacterianas.........................................................................55 17

2.4.5 Candidíase..........................................................................................55 2.4.6 Infecção Viral.......................................................................................57 2.4.7 Hemorragia Oral ou Trombocitopenia..................................................57 2.4.8 Disgeusia.............................................................................................58 2.4.9 Osteonecrose.......................................................................................60 4 PROPOSIÇÃO................................................................................................65 5 DISCUSSÃO..........................................................................................................................66 6 CONCLUSÃO.................................................................................................92

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................93

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS HPV

Papiloma vírus humano

Gy

Gray

cGy

Centigray

rads

Radiação

OAB

Osteonecrose associada ao bisfosfanato

BFs

Bisfosfanato

CMF

Ciclosfosfamida, metrotexate, e fluorouracil

FAC

Fluorouracil, adriblastina, e ciclosfosfamida

MM

Mieloma Múltiplo

VAD

Vincristina, adriblastina, e dexametasona

IGA

Imunoglobulinas A, predominantes nas secreções

ORN

Osteorradionecrose

RT

Radioterapia

ATM

Articulação temporo-mandibular

INCA

Instituto nacional de câncer

CPOD

Dentes cariados, perdidos e obturados

pH

Potencial hidrogênio iônico

TGF- beta O fator de crescimento beta de transformação.

IGF-I

O fator de crescimento insulina – símile.

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RESUMO As doenças neoplásicas malignas têm apresentado uma alta incidência no decorrer dos anos. Atualmente são adotadas três modalidades principais de tratamento antineoplásico: cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia. Esses dois últimos métodos acarretam efeitos colaterais, vários deles na cavidade bucal. É importante ressaltar que a irradiação provoca alterações bucais apenas quando atinge a região de cabeça e pescoço. Além disso, como a boca abriga um número extremamente elevado de bactérias, ela se transforma em uma porta de entrada para microrganismos infecciosos no hospedeiro mielossuprimido. Dentre as principais manifestações destacam-se: mucosite, xerostomia, trismo muscular, cáries de radiação, disfagia ou perda do paladar, osteorradionecrose, osteonecrose, hemorragia oral, candidíase, herpes labial entre outros efeitos adversos. Assim, o propósito deste trabalho é, através de uma revisão de literatura, apresentar as principais manifestações bucais oriundas da quimioterapia e/ou radioterapia, ressaltando a importância da Odontologia na equipe multidiciplinar possibilitando assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e aumentando as chances de sucesso do tratamento.

Palavras-Chave: Efeitos colaterais; Radioterapia; Quimioterapia; Odontologia.

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ABSTRACT The malignant neoplastic diseases have shown a high incidence over the years.

Currently there are three main modalities adopted for anticancer treatment: surgery, radiotherapy and / or chemotherapy. These last two methods cause side effects, many of them in the oral cavity. It is important to note that irradiation causes changes only when it reaches the mouth region of the head and neck. Moreover, as the mouth is home to an extremely high number of bacteria, it becomes a gateway to infectious organisms in the host myelosuppressed. The main manifestations are: mucositis, xerostomia, trismus, muscle, radiation caries, dysphagia or loss of taste, osteoradionecrosis, osteonecrosis, bleeding oral thrush, cold sores and other side effects. Thus, the purpose of this study is, through a literature review, presenting the main oral manifestations arising from chemotherapy and / or radiotherapy, highlighting the importance of the dentistry in the multidisciplinary team providing the better quality of life for patients and increasing the chances of successful treatment.

Key words: Adverse effects; Radiotherapy, Chemotherapy,Dentistry.

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1 INTRODUÇÃO O câncer, nos dias atuais, tornou-se um problema de saúde pública mundial, uma vez que tem aumentado sua prevalência dentro das doenças crônicas não transmissíveis, necessitando de grandes investimentos financeiros e acarretando ônus institucional e social para os países. (INCA, 2009).

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo, é a patologia mais frequente na população mundial, acometendo, principalmente, os indivíduos dos países em desenvolvimento. A estimativa para o câncer bucal para o biênio 2008/2009, o Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer, do Ministério da Saúde, é de 14160 novos casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

As modalidades primárias básicas no tratamento do câncer envolvem cirurgia, quimioterapia e radioterapia, sendo a cirurgia, na maioria dos casos, o tratamento de maior escolha para vários tipos de cânceres.

A incidência dessa patologia varia de acordo com a localização geográfica, sítio anatômico, raça, idade e sexo do paciente. Acomete indivíduos da quinta a sétima década de vida, da raça branca, onde o gênero masculino supera o feminino, em numero de casos, em uma proporção de 3:1. Porém, esta diferença entre os gêneros tem diminuído, pelo fato das mulheres terem modificado seus hábitos e costumes, principalmente ao consumo de álcool e fumo, os quais representam os fatores mais significativos na etiologia do câncer oral. (PEREIRA ET AL.2008).

Contudo, tanto a quimioterapia como a radioterapia apresentam alguns efeitos colaterais os quais são de fundamental importância. Este estudo tem como objetivo realizar uma revisão de literatura acerca dos principais efeitos adversos oriundos da radioterapia e quimioterapia na região de cabeça e pescoço que acometem a cavidade oral, além de enfocar a importância da inserção do cirurgião dentista na equipe multidisciplinar de acompanhamento desses pacientes.

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2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CÂNCER BUCAL– APRESENTAÇÃO As neoplasias apresentam vários fatores que induzem e ou agravam o seu desenvolvimento, como predisposição genética do indivíduo, exposição frequente à luz ultravioleta e outras fontes de radiação, exposição à poluição atmosférica, fatores hormonais, infecções por determinados vírus como o HPV, carência nutritiva de alguns elementos (ferro, zinco, vitaminas A e C, entre outros), tabagismo e etilismo, especialmente se associado. O câncer pode provocar desnutrição e alterações metabólicas, complicações hematológicas e disfunção renal. Pode haver disfunção do sistema nervoso central e, por consequência, desnutrição de órgãos vitais, levando ao coma hepático, encefalopatia pulmonar, uremia e hipercalcemia.

(HUBER E TEREZHALMY ET AL.2003).

A palavra “câncer” é uma designação genérica de qualquer tumor maligno ou neoplasia. A neoplasia é uma massa anormal de tecido cujo crescimento não está coordenado com o crescimento do tecido normal. Cada neoplasia é formada de dois componentes básicos: o parênquima, ou células neoplásicas proliferantes e o estroma de suporte, constituídos de tecido conjuntivo e vasos sanguíneos, diretamente responsável pela nutrição e arquitetura do tumor. A nomenclatura da neoplasia depende do tipo de células parenquimatosas que a originou e a sua malignidade é dada pelo grau de diferenciação dessas células. O estadiamento do câncer está relacionado ao tamanho da lesão primária, na extensão de sua disseminação para linfonodos regionais e na presença ou não de metástase.

(CASTRO ET AL. 2002).

A boca constitui a porção inicial do sistema digestivo, sendo sede de inúmeras doenças locais ou sistêmicas, as quais são diagnosticadas pela investigação da história do paciente e exame clínico das alterações (HUBER E TEREZHALMY 2003).

O tipo histopatológico mais comum do câncer de boca é o carcinoma espinocelular, sendo o lábio e a língua os principais locais para o seu aparecimento. Inicialmente apresenta-se como mancha vermelha e/ou branca, evoluindo para leve granulação, 23

e em seguida forma uma úlcera. Pode apresentar como sintoma inicial um ligeiro desconforto. Posteriormente, a ulceração aumenta invadindo estruturas adjacentes, apresentando pouca sintomatologia. Enquanto que nas fases tardias apresenta-se com dor, perdas dentárias, sialorréia, trismo, sangramento, linfoadenopatia cervical e emagrecimento. O estágio de evolução desta doença determinará o tratamento e prognóstico do paciente (RAPOPORT ET AL. 2001; HUBER E TEREZHALMY, 2003).

As alterações que geram as neoplasias podem ocorrer em genes especiais denominados protooncogenes, que a princípio são inativos em células normais.

Quando ativados, os protooncogenes transformam-se em oncogenes, responsáveis pela malignização (transformação) das células normais. Estas células diferentes são, então, denominadas cancerosas, ou melhor, tumorais. Essas células alteradas passam então a se comportar de forma anormal, multiplicando-se de maneira descontrolada. Com a constante multiplicação celular, há a necessidade de que novos vasos sangüíneos sejam formados para que haja a nutrição destas células, em um processo denominado angiogênese. A manutenção e o acúmulo de massa dessas células formam os tumores malignos e elas também podem adquirir a capacidade de se desprenderem do tumor e de migrarem, invadindo inicialmente os tecidos vizinhos, podendo chegar ao interior de um vaso sangüíneo ou linfático e, através destes, disseminarem-se, chegando a órgãos distantes do local onde o tumor se iniciou, formando as metástases. As células cancerosas são, geralmente, menos especializadas nas suas funções que as suas correspondentes normais.

Conforme as células cancerosas vão substituindo as normais, os tecidos invadidos vão perdendo suas funções; assim por exemplo, a invasão neoplásica dos pulmões gera alterações respiratórias; com isto há a disfunção orgânica que pode levar à falência do órgão ou, em casos mais graves, leva à morte do paciente. Cabe ressaltar que, na verdade, oncologia médica é a especialidade na medicina que foca o tratamento sistemático do paciente com câncer com quimioterapia e outros tipos de tratamento (ALMEIDA ET AL. 2005).

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2.2 FORMAS DE TRATAMENTO 2.2.1 Radioterapia A radioterapia tem finalidade de exterminar as células neoplásicas para que haja a redução ou desaparecimento da neoplasia maligna; entretanto o efeito desse tratamento também será sentido nas células normais do organismo, produzindo alterações importantes na qualidade de vida dos pacientes, durante e após o tratamento. A radioterapia pode ter 3 finalidades diferentes às quais são: curativa que tem como objetivo exterminar todas as células neoplásicas; finalidade remissiva que reduz parte do tumor ou completa o tratamento cirúrgico ou quimioterápico e a finalidade sintomática com indicação para dor localizada. (CAIELLI E MARTHA E DIB 1995).

A radioterapia é uma modalidade de tratamento para tumores malignos cujo agente terapêutico é a adição ionizante, ou seja, aquela que promove ionização no meio em que incide, tornando-o eletricamente instável. As radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando a morte ou a capacidade reprodutiva. Como o conteúdo de DNA duplica durante a mitose, células com alto grau de atividade mitótica são mais radiossensíveis do que aquelas com baixa taxa de mitose. Por estarem em contínuo processo de multiplicação, as células neoplásicas são passíveis de sofrerem os efeitos da radiação. Entretanto, a capacidade de multiplicação varia com o tipo celular (KIGNEL ET AL.1997).

A maioria dos pacientes submetida à radioterapia no tratamento dos tumores de cabeça e pescoço recebe uma dose total de 50 –70 Gy como dose curativa. Essas doses são fracionadas em um período de 5 – 7 semanas, uma vez por dia, 5 dias por semana, com dose diária de aproximadamente 2 Gy. Reações adversas da radioterapia irão depender do volume, do local irradiado, da dose total, do fracionamento, da idade, condições clínicas do paciente e dos tratamentos associados. (PEREIRA ET AL. 2008) As complicações da radioterapia no câncer oral resultam em prejuízos para a glândula salivar, mucosa oral, musculatura oral e osso alveolar. Essas lesões direta ou indiretamente um aglomerado de consequências clínicas, incluindo: xerostomia, 25

cárie rampante, mucosite, perda de paladar, osteorradionecrose, infecção bucal, trismo, doença periodontal, estomatite e nutricional. (SALAZAR, ET AL. 2008).

2.2.2 Quimioterapia Dependendo da dose a quimioterapia é capaz de destruir de 20 a 99% de células tumorais. Para que haja uma redução de massa tumoral, o paciente necessita de várias doses de quimioterápicos por um tempo prolongado. Essas aplicações podem ser diárias, semanais, mensais, dependendo do programa feito pelo médico.

(GONZALEZ, 1994).

O planejamento do tratamento está relacionado de acordo com o tipo de tumor, localização e estágio da doença, a partir destes dados são definidos os tipos de drogas e as quantidades a serem utilizadas. (SABBAGA,1996).

A quimioterapia consiste na utilização de drogas antineoplásicas com o objetivo de curar determinadas neoplasias malignas; minimizar os sistemas decorrentes da proliferação tumoral (reduzindo células neoplásicas); tratar o paciente assintomático quando o câncer for agressivo, sendo que o tratamento comprovadamente diminui o índice de recaídas, aumentando o intervalo livre da doença. Existem várias maneiras de administrar medicamento, pode ser feito por via oral (comprimidos); intravenoso; por sorologia; ou através de injeções intramusculares. Pode ser indicada isoladamente, ou antes, ou depois de uma ressecção, também sendo administrada em conjunto com a radioterapia. (KIGNEL ET AL.,1997).

A quimioterapia em uso clínico geralmente são bem tolerados pelos pacientes e os efeitos colaterais são moderados, desde que seu uso seja bem controlado com dosagens apropriadas. Na literatura cerca de 40% dos pacientes oncológicos submetidos ao tratamento quimioterápico apresentam complicações orais decorrente de estomatotoxicidade direta ou indireta, como mucosites, xerostomia e infecções fúngicas ou virais. Estas manifestações orais são decorrentes da intensa imunossupressão obtida pela quimioterapia. Essas manifestações são geralmente graves e interferem nos resultados da terapêutica médica, levando a complicações sistêmicas importantes, que podem aumentar o tempo de internação hospitalar e os 26

custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida desses pacientes.

(HESPANHOL, ET AL., 2010).

2.2.3 Cirurgia A cirurgia é considerada um dos métodos preferenciais do tratamento do câncer da cavidade oral, pois apresenta resultados satisfatórios de curabilidade quando utilizada isoladamente, ou em associação, principalmente à radioterapia. Quando se fala de tratamento cirúrgico do câncer da boca, devemos ter em mente, que a grande maioria dos tumores malignos dessa região tem comportamento loco regional, ou seja, se apresentam como lesão no local de origem e disseminam-se para os linfonodos cervicais regionais. Devemos, portanto, planejar a terapêutica tanto do tumor primário, como o das metástases linfonodais cervicais. A conduta terapêutica cirúrgica estará indicada, de acordo com alguns fatores associados ao tumor primário, à metástase cervical, e, evidentemente as condições gerais do paciente. Devem ser considerados o tipo histológico e associação às lesões cancerizáveis, localização, aspecto macroscópico, extensão tumoral e estádio clínico, e se são tumores recidivados, ou seja, além de indicar a cirurgia deve-se associar a radioterapia ou não recidivados. (KIGNEL ET AL., 1997).

2.1 MANIFESTAÇÕES ORAIS DA RADIOTERAPIA 2.3.1 Mucosite Santos et al., (2002) relataram que através da radioterapia as células epiteliais da mucosa bucal se dividem rapidamente, tendo assim, baixa resistência à radiação.

Estudos realizados pelos autores mostraram que o tratamento radioterápico desorganiza a estrutura celular doente bem como as estruturas adjacentes sadias causando em toda mucosa oral alterações que variam desde áreas eritematosas, até alterações recobertas por membranas fibrino purulentas, as quais são vias potenciais para infecção. A mucosite segundo autores geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do início da terapia, com doses de 2500 a 3000 rads toda a mucosa pode estar envolvida ela ocorre durante a radiação terapêutica sendo difícil de prevenir confirmam os autores.

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Cardoso et al., (2004) estudaram 12 pacientes submetidos a radioterapia e observaram que a mucosite ocorreu na totalidade dos pacientes, a partir da segunda semana de tratamento, atingindo uma proporção maior de descoloração entre a quarta e sexta semanas e de eritema entre a terceira e sétima semanas. Uma semana após o término temos 75% de ausência para 25% de descoloração. Houve somente um caso de presença de pseudomembrana e nenhuma ocorrência de ulceração profunda.

Almeida et al., (2005) relatam que a mucosite a cor da mucosa é alterada e eritemas de intensidades variadas são observados havendo referência de desconforto oral por parte do paciente após a radioterapia. Afirmam que existem, ainda, alterações vasculares como o aumento da permeabilidade e congestão vascular completando o quadro histológico de mucosite. Concluíram que a exposição do tecido conjuntivo e a colonização oportunista deste por fungos do tipo Candida albicans causam aumento da sintomatologia e em muitos casos fica impossível à alimentação via oral sendo necessária a prescrição de dieta por sonda nasogástrica.

Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) estudo realizado por estes autores mostra que mucosite oral é um dos principais efeitos colaterais agudos induzidos pelo tratamento radioterápico em cabeça e pescoço, surgindo a partir da segunda semana de tratamento e é caracterizada por ardência bucal até sintomatologia dolorosa intensa exigindo em algumas situações a interrupção do tratamento radioterápico, dificulta a deglutição de alimentos sólidos e às vezes líquidos, limita a fala e a mastigação, além de expor o paciente a infecções por microorganismos oportunistas, resultando na diminuição da qualidade de vida do paciente irradiado.

Relataram que após análise de diversos estudos sobre mucosite oral, que 97% de 2875 pacientes desenvolveram mucosite devido à radioterapia convencional.

Ramos et al., (2005) afirmam que a mucosite acometendo cerca de 80% dos pacientes irradiados e que se desenvolve após a segunda semana de irradiação, podendo se intensificar nas últimas duas a três semanas após completado o tratamento. Afeta principalmente a mucosa jugal, assoalho de boca, palato mole e bordo lateral de língua. Apresenta-se inicialmente como um processo de inflamação da mucosa bucal, com dor intensa, descamação do epitélio com conseqüente 28

exposição do tecido conjuntivo, promovendo uma porta de entrada às infecções oportunistas. Estas alterações variam desde áreas eritematosas até ulcerações recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente doloridas. Segundo os autores a mucosite associada à inflamação e ao edema decorrente da ação radioterápica determina o aparecimento de um quadro evolutivo que apresenta quatro fases: esbranquiçamento da mucosa, eritema, pseudomembrana e finalmente úlcera. Dependendo da gravidade da mucosite, haverá necessidade de interrupção do tratamento radioterápico.

Modesto E Alves (2006) autores propuseram que a mucosite é causada pela ação direta da radiação nas células epiteliais, ocorrendo mais frequentemente na mucosa jugal, assoalho bucal, palato mole e borda da língua. Em seus estágios mais graves aparecem ulcerações recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente doloridas, que se convertem em nichos ou vias potenciais para infecções, o primeiro sinal da mucosite é um esbranquiçamento da mucosa aproximadamente aos 10 Gys (1.000 rads).

Volpato et al., (2007) revisaram que entre os pacientes que recebem radioterapia na região de cabeça e pescoço, praticamente todos (entre 90 e 97%) desenvolverão algum grau de mucosite.

Salazar et al., (2008) segundo autores a mucosite é caracterizada pela presença de mancha branca, eritema, pseudomembrana e ulceração. Surge, normalmente, após 7 dias do início da terapia, sob uma dose de 10 Gy, quando, na maioria das vezes, o paciente mostra edema e eritema na mucosa; já próxima de 30 Gy, todos os tecidos bucais estão sensíveis, podendo desaparecer em 2 a 4 semanas após o término do tratamento. A dor e queimação ocorrem, principalmente, na ingestão de alimentos condimentados e de texturas ásperas, proporcionando, além do desconforto e ardência bucal, a dificuldade de se alimentar (disfagia).

Caccelli E Rapoport (2008) autores baseiam-se no estudo retrospectivo de 300 pacientes, foram selecionados 110 pacientes portadores de carcinoma espinocelular de boca e orofaringe submetidos a tratamento radioterápico e a dose variou de 50 a 70 Gy, cinco vezes por semana e 200cGy por dia. O estudo realizado mostrou que 29

existe uma predominância no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da amostra, e relatam 55,55% de incidência do gênero feminino. Em relação à faixa etária, o estudo apresentou maior incidência entre 51 – 60 anos (33,6% dos casos), autores citam que o risco de mucosite está presente na maioria dos casos analisados observando-se que 80% e 92,8% dos pacientes irradiados apresentavam mucosite.

Santos E Messaggi E Mantesso E Magalhães (2009) salientaram que o mecanismo do estabelecimento da mucosite por radiação depende de múltiplos fatores como tipo de radiação, volume de tecido irradiado, doses diárias e totais, esquema de fracionamento; e ainda fatores relacionados ao paciente como idade, hábitos e condição clínica. Segundo os autores a continuação do tratamento, a mucosa se torna desnuda, ulcerada e coberta por exsudato fibrinoso, a dor pode causar dificuldade na alimentação, na hidratação e na fala. A persistência na dificuldade em alimentar-se pode conduzir à perda de peso, anorexia, caquexia e desidratação. Os pacientes atribuem depressão e distúrbios do sono a mucosite.

Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) conforme os autores a radioterapia a mucosite é o efeito agudo de maior frequência e o maior fator dose limitante para radioterapia na região de cabeça e pescoço. Sua intensidade, cronologia e duração estão relacionadas a fatores do tratamento, como volume de tecido irradiado, doses diária e total, localização da lesão, tipo de radiação; interagindo sinergicamente com fatores ambientais do paciente como o uso de álcool e fumo. Os sintomas da mucosite rádio induzida incluem: dor intensa, disfagia, odinofagia seguida de anorexia e dificuldade de falar. A frequência da mucosite segundo os autores é estimada em 85% a 100% nos pacientes que receberam altas doses de radiação. A primeira reação da mucosa à radiação é um eritema devido à dilatação vascular, e, consequente hiperemia e edema. Com a sequência de efeitos cumulativos, como edema e toxicidade tecidual, são notada distorção das estruturas adjacentes e rompimento dos tecidos. Com a continuação do tratamento, a mucosa torna-se ulcerada e coberta por exsudato fibrinoso.

Sassi E Machado (2009) relatam que a mucosite é uma úlcera pouco profunda, que pode ser causada por redução da lâmina basal, com subsequente perda do epitélio, 30

podendo ser comparada às escaras na pele. Os primeiros sintomas são: eritema, edema, sensação de ardência, aumento da sensibilidade ao calor e às comidas temperadas. Essas áreas eritematosas podem se desenvolver em placas elevadas, brancas e descamativas e, em subsequentes úlceras dolorosas, acompanhadas de desconforto bucal, dor severa e disfagia. As lesões desenvolvem-se mais comumente no soalho da boca, língua, bochechas e palato mole.

Lôbo E Martins (2009) segundo autores a mucosite caracteriza-se por edema, eritema, ulceração, presença de pseudomembranas, além de dor e dificuldade na deglutição. Nos casos mais agressivos e dolorosos, é considerado um fator dose limitante do tratamento radioterápico em cabeça e pescoço.

2.3.2 Xerostomia Lopes et al., (1998) afirmam que a radioterapia danifica severamente as glândulas salivares, provocando alterações importantes como atrofia, degeneração e substituição por tecido hialino, reduzindo a capacidade de produzir saliva. Quando as glândulas salivares maiores são afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90%. A saliva residual toma-se viscosa, com menor poder de lubrificação e proteção. Há também uma acentuada diminuição do pH, o que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de cálcio, sódio e bicarbonatos. A xerostomia, é um dos sintomas mais desagradáveis que ocorrem durante a radioterapia, iniciando-se geralmente após 1.000 a 2.000 cGy, o que corresponde a segunda semana de tratamento. O grau de hipossalivação e o retorno do fluxo salivar dependem da dose total de radiação e da quantidade de glândulas salivares localizadas no campo irradiado. A função salivar tende a retomar em 2 meses após a radioterapia; entretanto, quando particularmente as glândulas parótidas estiverem envolvidas, essa função poderá retomar em 1 ou 2 anos, ou até mesmo nunca retomar ao nível normal.

Santos et al., (2002) salientaram que durante o tratamento do câncer de cabeça e pescoço, através da radioterapia, as glândulas salivares estão usualmente dentro da zona de irradiação, provocando alterações morfofisiológicas das mesmas com conseqüente diminuição do fluxo salivar. Quando as glândulas salivares maiores são 31

afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90%. Em relação aos sintomas, relatam que os pacientes xerostômicos geralmente se queixam de uma sensação de queimação dolorosa na cavidade oral, dificuldade de deglutir alimentos secos, dificuldade de falar, diminuição do paladar, aumento do consumo de líquidos, úlceras dolorosas e aumento de lesões cariosas.

Santos et al., ( 2004) afirmam que durante o tratamento do câncer de cabeça e pescoço, através da radioterapia, a lubrificação insuficiente favorece o aparecimento de lesões na mucosa. Na maioria das vezes, as ulcerações que exibem um quadro generalizado de estomatite acompanhado de intensa sintomatologia dolorosa, sensação de ardor e perda do paladar.

Almeida et al., (2004) coletaram a saliva não estimulada por 5 minutos em frasco estéril

de 30 indivíduos com carcinoma epidermóide, 12 destes pacientes

receberam radioterapia e foram comparados com 18 pacientes ainda não tratados, observaram que o comportamento do pH em pacientes portadores de úlcera por câncer e de pacientes pós RT, entretanto o pH de ambos grupos era menor quando comparados aos pacientes livres de câncer. Uma das explicações possíveis é o fato das úlceras causarem uma inflamação local com consequente queda de pH. Concluíram que a radioterapia por sua vez causa alteração do conteúdo protéico, efeito tampão e imunoglobulinas na saliva do paciente. Assim, foi verificado que os efeitos da radiação são mais significantes com relação ao fluxo salivar do que com a alteração do pH. Cardoso et al., (2004) foram avaliados 42 pacientes, submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. A xerostomia teve sua presença em todos os pacientes durante todo o período do desenvolvimento deste trabalho, impondo-se a partir da segunda semana, quando foi possível observar uma queda de 17,5%, em média. A partir daí continuou decrescendo, até 30%, menor média obtida em relação ao valor inicial, considerado como 100%. Na sexta semana após o término do tratamento observaram um aumento gradativo, até recuperação de 88,3%, em média. Concluíram que a radiação induz à hipossalivação nos casos em que as glândulas salivares estão incluídas no campo de irradiação. Devido à perda dos ácinos secretores há uma 32

diminuição da secreção de saliva em 80% dos pacientes que receberam doses de 40 cGy a 60 cGy; com doses acima de 60 cGy verifica-se a ocorrência na totalidade dos pacientes. A xerostomia pode causar dificuldades no ato de engolir, afetando o conforto na ingestão dos alimentos e causa efeitos drásticos sobre a dentição, resultando em cáries e hipersensibilidade.

Guebur et al., (2004) avaliaram o fluxo salivar em 12 pacientes, fumantes, portadores de carcinoma espinocelular submetidos a radioterapia na região de cabeça e pescoço, com doses de radiação entre 5280 e 7040 cGy. Concluíram que 90% desses pacientes apresentaram uma diminuição considerável do fluxo salivar durante o tratamento.

Ramos et al., (2005) afirmam que a xerostomia, é uma complicação comum e persistente da radioterapia de cabeça e pescoço, sendo relatada em 68% dos pacientes. Consiste na diminuição da secreção salivar e inicia-se geralmente após uma dose de 1000 a 2000 cGy, o que corresponde à segunda semana de tratamento. Tem um início rápido e é irreversível se todas as glândulas maiores forem totalmente irradiadas com doses superiores a 6000 cGy. A redução da capacidade das glândulas salivares em produzir saliva se deve a alterações importantes provocadas pela radioterapia como atrofia dos ácinos, substituição do tecido glandular por tecido conjuntivo fibroso, degeneração adiposa e necrose celular. A saliva residual torna-se viscosa, com menor poder de lubrificação e proteção, devido à redução da quantidade de mucina. Há também uma acentuada diminuição do pH, o que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de cálcio, sódio e bicarbonatos.

Feio E Sapeta (2005) revisaram que habitualmente assiste-se a uma fase aguda de xerostomia causada pela radioterapia que surge logo à primeira semana, mas também pode haver um efeito mais tardio e permanente de compromisso da função.

Ou seja, após alguma recuperação da secreção salivares pode regredir mais tardiamente e de modo irreversível. As alterações iniciais caracterizam-se por infiltrados inflamatórios, degenerescência e necrose celular, especialmente das células serosas. As alterações tardias caracterizam-se por infiltração linfocitária, dilatação dos ductos, atrofia e fibrose. As glândulas serosas são muito mais 33

radiossensíveis do que as mucinosas, onde resulta uma saliva mais espessa e aderente nos doentes submetidos à radioterapia desta região.

Almeida et al., (2005) autores citaram que a xerostomia é o principal efeito colateral da RT, pois as glândulas salivares maiores e menores frequentemente fazem parte do campo de irradiação. O tecido glândular que recebe irradiação sofre uma fibrose irreversível ao passo que, os tecidos livres da mesma sofrem hiperplasia na tentativa de suprir a perda da função da área com fibrose. A diminuição da salivação é progressiva e inicia-se nas primeiras semanas da terapêutica. A xerostomia além de causar desconforto, contribui para a diminuição na lubrificação do alimento com consequente dificuldade de fala, disfagia, redução da ação bactericida e autolimpante da saliva cooperando, dentre outros, para o estabelecimento e progressão da cárie de radiação.

Modesto E Alves (2006) autores propuseram que o fluxo salivar nos pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço pode diminuir em até 90%, tornando a saliva viscosa. Nos casos mais acentuados, os pacientes apresentam a mucosa sem qualquer umidificação, dificultando a formação do bolo alimentar, conseqüentemente dificultando a mastigação, deglutição e até mesmo a fala. A xerostomia permanente é um dos efeitos tardios mais prevalentes, podendo ocasionar alteração no paladar e facilitando o aparecimento de candidíase e cárie.

Sawada E Dias E Zago (2006) a literatura mostra que a taxa das doses de radiação entre 22,2 e 54 Gy causam danos no parênquima das glândulas salivares, causando fibrose e diminuição da secreção. Este efeito está relacionado à dose de radiação e pode ser permanente, resultando em xerostomia pós radiação.

Neto E Sugaya (2006) estudaram que o desenvolvimento da sintomatologia indicativa de xerostomia decorrente da radioterapia geralmente é observado na primeira semana de aplicação, tendendo a se tornar mais intenso no decorrer do tratamento. As aplicações geralmente são de 2 Gy ministradas ao paciente por dia, com uma freqüência de 5 dias por semana até a dose total ser atingida. A manifestação clínica que mais se destaca nos tecidos moles pela ação da radioterapia na região de cabeça e pescoço é o eritema em mucosas, mucosite, 34

ocasionado pela congestão vascular e diminuição da espessura do epitélio irradiado.

Desconforto bucal, ardência e dor são sintomas frequentemente encontrados nesses pacientes. A persistência e o aumento da intensidade da perda epitelial, leva à formação de úlceras.

Costa et al., (2007) revisou que o efeito da radiação pode ocorrer horas após a sua aplicação e acomete principalmente os indivíduos do sexo feminino e a xerostomia radioinduzida que torna-se permanente, pois ocorre um comprometimento do parênquima glandular.

Caccelli E Rapoport (2008) estudaram que após cerca de 1000cGy de radiação, a saliva torna-se viscosa e aderente à mucosa e dentes, perdendo sua propriedades lubrificantes, devido à perda da atividade secretora e serosa. O estudo envolveu uma amostra de 110 casos, os resultados teve como predominância da xerostomia no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da amostra e 55,55% de incidência do gênero feminino. Em relação à faixa etária, o estudo apresentou maior incidência entre 51 – 60 anos (33,6% dos casos), Nos casos mais acentuados, os pacientes apresentam a mucosa sem qualquer umidificação, dificultando a formação do bolo alimentar, dificultando a mastigação, deglutição e fala. Em consequência da diminuição da saliva e dificuldade higienização muitas vezes devido à dor, aumenta o risco de cárie de irradiação.

Salazar et al., ( 2008) citam que a radiação quando em doses entre 40 a 65 Gy promove uma reação inflamatória degenerativa, especialmente, das células serosas acinares das glândulas salivares, levando a diminuição do fluxo salivar que, somado à ansiedade e depressão do paciente, desencadeia a xerostomia. A xerostomia compreende o estado em que o fluxo salivar encontra-se inferior a 0,3ml/min, gerando alteração da gustação, disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de maneira adversa à qualidade de vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a liquefação e lubrificação dos alimentos, que associados à irritação da mucosa, tornam a deglutição dolorosa em consequência disso as cáries podem surgir de 3 a 12 semanas após a radioterapia, considerando que, a saliva não mais desempenhará sua função tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os componentes orgânicos e inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela 35

radiação, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação e conseqüentemente ao processo carioso.

Sassi E Machado (2009) propuseram que a xerostomia varia de acordo com a dose e a localização do campo irradiado. Mais de 50% do fluxo salivar normal pode ser perdido na primeira semana, chegando até 95% ao longo do tratamento.

Lôbo E Martins (2009) é relatado pelos autores que a xerostomia se inicia após a segunda

semana

aproximadamente.

de

tratamento

Ressaltando

em

que,

uma

doses

dose acima

de de

2000

a

6000cGy

2500cGy provocam

modificações quase sempre irreversíveis na produção e consistência salivar. Esta complicação muito comum da radioterapia ocorre devido à inclusão das glâdulas salivares no campo de radiação. Estas estruturas, por serem radiossensíveis, sofrem prejuízo na sua função secretora por atrofiados acinos serosos, o que torna a saliva mais espessa e viscosa, além de prejudicar o seu efeito bactericida. Este fato favorece o crescimento da microbiota cariogênica e consequentemente o aparecimento de cárie secundaria. Além disso, os pacientes se queixam de dificuldade de deglutição, provavelmente devido à reduzida lubrificação oral.

Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) autores estudaram 36 pacientes com idade entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo de radioterapia para o câncer da cavidade oral ou orofaringe. Os pacientes receberam 4000 cGy por seis semanas. Os resultados obtidos foram que os pacientes apresentaram uma diminuição significativa na saliva, antes das altas doses de radioterapia e três meses após tratamento. Após o tratamento, houve aumento dos problemas relacionados à alteração do paladar. Os resultados indicaram que a xerostomia não afetou os aspectos fisiológicos do transporte do bolo alimentar, mas sim o processo sensorial e o conforto durante a alimentação. A radioterapia, além de alterar a quantidade de saliva, resulta também na mudança da composição salivar, o que aumenta a viscosidade, diminui a capacidade de defesa, altera a concentração de eletrólitos na saliva e modifica o sistema bactericida não imune e imune.

36

2.3.3 Cárie de radiação Garone E Biagioni (1990) segundo os autores a cárie de radiação desenvolve-se frequentemente no terço cervical, iniciando-se pela face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente, como uma lesão anelar que pode levar à amputação da coroa. A cárie de radiação se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode surgir até após 1 ano da terapia. A radioterapia também tem efeito direto sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de produção de dentina reacional.

Lopes et al., ( 1998)

disseram que a radioterapia provoca efeitos diretamente nos

dentes, principalmente sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de produção de dentina reacional. O esmalte também sofre alterações, tomando-se mais vulnerável à cárie. Além dos efeitos diretos sobre os dentes, a radioterapia atua indiretamente, aumentando a suscetibilidade de cárie por meio de diminuição do fluxo salivar, modificação das características da saliva e desenvolvimento de microorganismos cariogênicos. A cárie de radiação caracteriza-se por ser de progressão rápida e iniciar-se geralmente na região do colo dental.

Santos et al., (2002) pesquisaram que a radioterapia provoca uma mudança na microbiota bucal onde a placa bacteriana torna-se altamente acidogênica, com um aumento progressivo de S. mutans, lactobacillus e candida na cavidade oral decorrente de tal modalidade terapêutica. A saliva é de fundamental importância para a manutenção dos tecidos bucais e deste modo, pacientes com acentuada queda do fluxo salivar, decorrente da radioterapia, tendem a desenvolver, dentre outras alterações uma alta atividade de cárie.

Kroetz E Czlusniak (2003) A cárie de radiação é uma forma de cárie rampante, onde as lesões são defeitos superficiais generalizados que afetam superfícies geralmente resistentes à cárie, como superfícies lisas, região cervical e pontas de cúspides.

Pacientes que possuíam baixa atividade de cárie podem começar a apresentá-la em vários níveis de destruição dental após a radioterapia, a diminuição da saliva é um fator importante no aparecimento e progressão das cáries de radiação, pois a capacidade tampão está severamente reduzida, propiciando desmineralização 37

substancial dos tecidos dentais. Nesse processo de redução do fluxo salivar, há aumento de Streptococos mutans, Clinicamente, a cárie dentária inicia-se na região cervical dos dentes, progredindo superficialmente em torno do colo do dente, e sendo uma lesão circunferencial na junção amelocementária, pode provocar amputação coronária.

Silva E Paulinelli E Meira (2004) a amostra deste estudo foi constituída de 20(vinte) pacientes em radioterapia na região de cabeça e pescoço. Os fatores de risco de malignidade foram analisados conforme a localização do tumor e as doses diárias preconizadas pelo tratamento radioterápico As doses de radiação 55 cGy, no campo da radiação incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula foram considerados de alto risco.· As doses de radiação < 55 cGy no campo da radiação com dentes na mandíbula e maxila foram considerados de médio risco.·tiveram como resultados que entre os pacientes examinados 13 eram do sexo masculino e 7 do sexo feminino. A média de idade foi de 61 anos, variando entre 36 anos e 93 anos. Dos 20 pacientes 13 pacientes apresentavam biofilme bacteriano visível e dos mesmos pacientes examinados, 15 apresentavam fatores de riscos dentais considerados altos, 5 apresentavam fatores de riscos dentais médios.

Lopes et al., (2004) propuseram que a cárie de radiação tem evolução rápida e devastadora, que pode se desenvolver na combinação da xerostomia, pois ocorre um decréscimo do pH salivar em conseqüência de glândulas salivares danificadas, ocasionando a diminuição da capacidade tampão da saliva em promover remineralização da estrutura dental e

também ocorre um aumento de bactérias

cariogênicas. Estas cáries começam na região dos dentes onde existe placa bacteriana, e, também na região onde há dentina exposta, resultando, assim, em lesões cariosas localizadas na junção cemento-esmalte, nas faces lisas, no topo das cúspides e na borda incisal. O aparecimento deste tipo de cárie pode levar a perda do dente em questão de semanas ou meses, ou, pode iniciar com três semanas de tratamento radioterápico. Os autores observaram que de 130 pacientes avaliados, já tinham experiência prévea de cárie antes da radioterapia e durante o tratamento radioterápico ocorreu um aumento de 20% desenvolveram lesões cariosas.

38

Almeida et al., (2004) realizaram um estudo onde trinta indivíduos com carcinoma epidermóide foram incluídos. Doze destes pacientes receberam radioterapia e foram clinicamente avaliados tendo seus resultados comparados com 18 pacientes ainda não tratados. Os pacientes irradiados foram acompanhados por seis meses e seus fluxos e pH salivares foram determinados e comparados com o outro grupo. Os resultados mostraram que a ausência do fluxo salivar esteve presente em 17% dos pacientes irradiados e ainda que a média de fluxo salivar destes pacientes era bem mais baixa (0,2ml/min) que os não irradiados (1,4ml/min). Quatro pacientes irradiados exibiram cárie de radiação (33%). A cárie dental foi observada em 85,7% dos pacientes e 50,0% dessas possuía características clínicas de cárie de irradiação.

Cardoso et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. Do total de 42 pacientes, 12 foram acompanhados para a elaboração do estudo e avaliados por intermédio de observação clínica, com auxílio de sonda exploradora e espelho, em que toda a superfície dental externa foi inspecionada, encontraram cavitação já instalada, e ainda, manchas brancas na superfície do esmalte, evidenciaram desmineralização do esmalte que já estava ocorrendo.

Ramos et al., (2005) estudaram a cárie de radiação e relataram que é uma alteração a qual se desenvolve após o tratamento radioterápico e caracteriza-se pela progressão rápida e início geralmente na região cervical do dente. Sua velocidade de desenvolvimento é bem superior à da cárie convencional, uma vez que pode atingir a dentina em apenas um mês, enquanto que em pacientes não irradiados a cárie dentária demora um ano. A radioterapia provoca efeitos diretamente nos dentes, principalmente sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de produção de dentina reacional. Além dos efeitos diretos sobre os dentes, a radioterapia atua indiretamente, aumentando a susceptibilidade de cárie por meio de diminuição do fluxo salivar, modificação da composição química da saliva e desenvolvimento de microorganismos cariogênicos. Clinicamente, o dente adquire o

39

aspecto quebradiço e lascas de esmalte podem ser deslocadas facilmente, sendo detectada após aproximadamente três meses do término da radioterapia.

Almeida et al., (2005) revisaram que a cárie de radiação não é efeito direto da radiação e sim secundário a xerostomia, nada mais é que o resultado da diminuição do fluxo salivar, com manutenção da oferta de carboidratos cariogênicos e deficiência de higienização bucal. Trata-se, portanto, de uma cárie rampante, que destrói a coroa expondo a raiz do dente. Nos irradiados somam-se a este quadro as alterações de viscosidade e pH salivar, dentre outras.

Modesto E Alves (2006) salientaram que a diminuição do fluxo salivar, reduz a sua efetiva atividade lubrificante nos dentes e mucosa, tornando o pH bucal ácido. As ações de tampão e de limpeza apresentam-se ineficazes porque as atividades antimicrobianas e eletrolíticas da saliva também passam a ser inadequadas. Sendo assim, ocorre o aparecimento de cárie rampante (cárie de irradiação), que afeta mais comumente as regiões cervical, incisal ou ponta das cúspides. Inicialmente, o dente

apresenta

coloração

amarronzada

para

negra

com

aparente

desmineralização, que evolui causando grande perda de estrutura. Se não houver intervenção do cirurgião-dentista o mais breve possível, poderá ocasionar a separação total da coroa ficando raiz residual.

Costa et al., (2007) segundo a literatura a cárie radioiduzida não é efeito direto da radiação sobre o dente e sim devido à diminuição do fluxo salivar e a mudança na microbiota oral a favor de microorganismos cariogênicos. A xerostomia priva os dentes da defesa natural contra a cárie, com redução da produção diária de eletrólitos e imunoproteínas salivares, diminuição da atividade das enzimas glicolitícas (maior permanência de açúcares na boca) e consequentemente maior concentração de glicose na placa bacteriana. Outro fator importante que facilita o aparecimento desse tipo de cárie é a alteração na dieta do paciente, devido à dificuldade na mastigação e deglutição, com predomínio de alimentos pastosos e líquidos ricos em carboidratos fermentáveis, diminuindo a ação de limpeza e favorecendo o aparecimento de microrganismos acidogênios. Trata-se, portanto de uma cárie rampante, pois atinge regiões resistentes à cárie, como superfícies lisas região cervical e pontas de cúspides.

40

Salazar et al., (2008) disseram que as cáries podem surgir de 3 a 12 semanas após a radioterapia, considerando que, a saliva não mais desempenhará sua função tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os componentes orgânicos e inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela radiação, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação e consequentemente ao processo carioso.

Caccelli E Rapoport (2008) o estudo retrospectivo foi baseado no levantamento de dados obtidos em 110 casos onde observaram as complicações da radioterapia, verificou-se uma freqüência de 89,1% de pacientes do gênero masculino, a faixa etária mais acometida em geral foi entre 51-60 anos. Especificamente os resultados obtidos da cárie de radiação foi (20,9%). A manifestação das cáries de radiação, segundo os autores, ocorre através de alterações iniciais na região de junção da coroas clínicas dos dentes e margem gengivais, áreas que são usualmente afetadas por cáries. Essas alterações destrutivas tendem a evoluir, circundando os dentes ocasionando uma verdadeira “amputação” das coroas atingidas pelo processo em um curto prazo de tempo. A hipersensibilidade dos dentes é um efeito colateral comum da radioterapia que prejudica a higiene oral.

Lôbo E Martins (2009) a literatura mostra que as cáries de radiação, são caracterizadas por possuírem uma rápida progressão, atingindo as superfícies lisas das regiões cervicais dos dentes devido à redução significativa do fluxo salivar, tornando-os mais susceptíveis ao acumulo de biofilme dental e agregação da microbiota cariogênica na superfície. Em um estudo com 92 pacientes, irradiados e não irradiados, com o objetivo de avaliar o índice de CPOD e presença de xerostomia, foi constatado que este índice apresentou diferenças significativas entre os grupos.

Sassi E Machado (2009) relatam que a radiação faz uma ação sobre os odontoblastos que causam a diminuição da dentina reacional e tornam o esmalte mais

vulnerável

à

cárie.

Ocorre

também

um

aumento

do

número

dos

microorganismos cariogênicos. Essa cárie de radiação é de progressão rápida e tem início no colo dental.

41

Santos et al., (2010) a amostra do estudo realizado foi constituída de 30 pacientes que estavam sendo submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço cáries extensas foram analisadas. Os fatores de risco relacionados à malignidade foram analisados conforme a localização do tumor e as doses diárias preconizadas pelo tratamento radioterápico: as doses de radiação > 55 cGy, no campo da radiação incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula. No estudo dos fatores de risco dentais, observou-se a presença de lesões cariosas extensas, encontraram-se pacientes com lesões primárias <2/3, >2/3 coroa com envolvimento pulpar e restaurações deficientes sem envolvimento. Nos pacientes examinados, 8 apresentavam doença periodontal em pelo menos uma unidade dentária, 7 apresentavam lesões cariosas e 3 raízes residuais.

2.3.4 Doença periodontal Epstein et al., (2001) mostrou em um trabalho que os tecidos moles e ossos são afetados, diminuindo suas capacidades de remodelação e podendo aumentar o risco de infecção e necrose. Os efeitos diretos e indiretos da alta dose da radioterapia no periodonto resultam em aumento do risco de perda de inserção. O aumento da perda de inserção periodontal é comum, sendo explicada por uma associação de fatores tais como ação direta da radiação sobre o tecido, acúmulo do biofilme bacteriano e por alteração da resposta imunológica do hospedeiro. Os autores sugeriram que os fatores responsáveis pela destruição periodontal em pacientes irradiados não são apenas a especificidade e a quantidade de bactérias,mas a susceptibilidade local e sistêmica do hospedeiro, após a radioterapia. Mudanças na qualidade do fluído gengival e no fluxo salivar poderiam representar uma redução nas imunoglobulinas circulantes. O acúmulo de biofilme e a resposta deficiente do paciente podem ser fatores fundamentais para a evolução da doença periodontal e da perda de inserção, pois a reorganização do biofilme dentário patogênico é alterada após a radioterapia.

Carranza et al., (2007) segundo os autores a periodontite é um processo inflamatório que acomete os tecidos circunjacentes ao dente em resposta à presença de acúmulo bacteriano. Caracteriza-se por perda de inserção periodontal devido à destruição do ligamento periodontal e perda do osso de suporte. As diferentes 42

formas de periodontite são, em sua maioria, alterações associadas à placa que têm início com inflamação gengival. Caso a fase inicial não seja tratada, em alguns indivíduos susceptíveis, a inflamação pode propagar-se e envolver áreas mais profundas do periodonto. Atualmente, não está definido por que algumas lesões ficam confinadas à margem gengival, enquanto outras evoluem e provocam a perda dos ligamentos de tecido conjuntivo e osso alveolar de suporte. Especula-se que a evolução ou não da doença seja uma interação entre a resposta do hospedeiro, fator microbiológico e meio ambiente.

Salazar et al., (2008) autores relatam que o periodonto, como todos os outros tecidos, também é sensível aos efeitos da radiação em altas doses. Os vasos sanguíneos não só do periodonto, como também do periósteo são da mesma forma afetados. Radiograficamente observa-se mudanças no alvéolo, pois após a radiação, nota-se ampliação do espaço do ligamento periodontal e destruição do osso trabecular. Estas mudanças sugerem que o risco da doença periodontal aumente e comprometa a cura, em decorrência da capacidade de reparo e remodelação óssea estarem prejudicadas.

Bueno (2009) a literatura mostrou que a doença periodontal é resultante de uma interação complexa entre microorganismos e a resposta do hospedeiro. O equilíbrio na interface gengiva-dente é modulado por respostas inflamatórias e imunológicas.

Quando ocorre uma alteração nos mecanismos de defesa, a instalação e progressão da doença periodontal pode ser favorecida. Apesar de o biofilme bacteriano ser o fator etiológico primário da doença periodontal, algumas condições sistêmicas, aspectos genéticos e comportamentais são fatores de risco reconhecidos para o seu estabelecimento ou agravamento. Os tecidos periodontais são sensíveis a altas doses de radiação, cujos efeitos resultam em diminuição da vascularização e do número de células.

2.3.5 Candidíase Lopes et al., (1998) as alterações da microflora bucal favorecem o desenvolvimento de fungos, principalmente do gênero Candida, segundo os autores, o aumento na contagem de Candida, que pode persistir por vários meses, propicia maior 43

suscetibilidade

para

candidose.

Essas

lesões

geralmente

são

do

tipo

pseudomembranosa, caracterizando-se pela formação de placas brancas removíveis à raspagem.

Cardoso et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. Do total de 42 pacientes, 12 foram acompanhados os quais foram submetidos à radioterapia. Através de observação clínica, analisaram em 41,6% dos 12 pacientes avaliados teve a presença de alterações brancas, amareladas, cremosas, removíveis à raspagem o que foi indício de Candida, e confirmado através da resposta da terapêutica antifúngica instituída.

Almeida et al., (2005) autores estudaram que a Candida albicans, pode afetar indivíduos imunocompetentes, mas é encontrada com maior frequência em pacientes imunossuprimidos. A C. albicans está presente em 30 a 50% da população em geral sem prejuízo ao hospedeiro ou manifestação clínica de infecção. Dependendo do estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e da resistência do microorganismo, a Candidíase apresenta-se clinicamente das seguintes formas clínicas: pseudomembranosa, eritematosa, atrofia papilar central, queilite angular, multifocal crônica, estomatite por dentadura, hiperplásica, mucocutânea e síndrome candidíase-endócrina.

Ramos et al., (2005) propuseram que Candida albicans é um fungo oportunista que podem aparecer como lesões com elevações brancas que são removidas deixando uma base avermelhada. Fizeram um estudo onde analisaram a microbiota fúngica de pacientes com carcinoma epidermóide da mucosa bucal, antes e durante a radioterapia e concluíram que antes da radioterapia os pacientes apresentavam cultura positiva para fungos, sendo a C. albicans a forma mais frequente.

Modesto E Alves (2006) autores revisaram que a Candidíase é um dos efeitos colaterais comum da radioterapia, ocorrendo principalmente nas comissuras, embaixo de próteses, parte dorsal e lateral da língua, gengiva, palato e na mucosa da faringe. É uma infecção oportunista que ocorre devido à mucosa oral ficar alterada com a irradiação juntamente com má-higiene oral que facilita a proliferação 44

de microorganismos do gênero Candida. A Candida albicans é espécie mais comum, produzindo lesões em sua maioria do tipo pseudomembranosa, que são caracterizadas pela formação de placas brancas removíveis à raspagem.

Costa et al., (2007) na literatura autores relatam que a quebra do equilíbrio no ecossistema bucal em pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço há uma evidente alteração na microbiota bucal normal , a candidíase é a mais comum.

Dependendo do estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e da resistência do microorganismo. A candidíase pseudomembranosa é a forma mais comum e aparece com mais frequência na mucosa jugal, língua e palato. A candidíase eritematosa aparece como uma mancha avermelhada sobre o palato duro, dorso da língua e mucosa jugal.

Salazar et al., (2008) relatam que normalmente a incidência e as razões para o estabelecimento das infecções fúngicas na cavidade bucal são decorrentes de fatores como: desordens endócrinas, lesões em mucosas, higiene oral deficiente, tratamento prolongado com antibióticos e corticosteróides. Em pacientes irradiados, a função dos neutrófilos polimorfonucleares está suprimida, favorecendo também o aparecimento da candidose. Outro fator predisponente do paciente irradiado é redução do fluxo salivar, que produz uma quebra na função antibacteriana da saliva.

Lôbo E Martins (2009) buscando investigar a colonização por Candida associada à redução do fluxo salivar antes, durante e após a radioterapia cervicofacial, os autores fizeram um estudo com 20 pacientes portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço com indicação de radioterapia, sendo 24 pacientes saudáveis e 09 pacientes já submetidos a radioterapia por no mínimo um ano. Como resultado desse estudo, foi observado que os pacientes irradiados apresentaram redução de fluxo salivar, aumento na colonização fúngica principalmente por C. albicans e C. Tropicalis, e diversificação das espécies de Candida presentes ao longo do tratamento.

2.3.6 Disgeusia Kroetz E Czlusniak (2003) As alterações no paladar ocorrem como resultado direto da radiação nos corpúsculos gustativos e na disfagia, dificultando a mastigação e a 45

deglutição. A redução do fluxo salivar diminui a umidificação dos alimentos, enquanto que a irritação da mucosa faz com que a mastigação seja dolorosa.

Santos et al., (2004) relataram que quando as glândulas salivares maiores são afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90% fazendo com que os pacientes xerostômicos geralmente se queixem de uma sensação de diminuição do paladar.

Cardozo et al., (2004) realizaram um acompanhamento odontológico, antes, durante e até 180 dias após a radioterapia. Do total de 42 pacientes, 12 foram acompanhados os quais foram submetidos à radioterapia. As alterações do paladar ocorreram em todos os pacientes em diferentes graus, atingindo a proporção máxima por volta da sexta semana. Com o término do tratamento, progressivamente houve a recuperação das papilas gustativas irradiadas. Ao final dos 180 dias de acompanhamento, a proporção de ausência foi de 83%.

Almeida et al., (2005) afirmaram que a alteração de paladar é referida por grande parte dos pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por ação da radioterapia e aumento da viscosidade da saliva. Se a mucosa olfatória estiver no campo de irradiação ou receber irradiação secundária o paladar será ainda mais prejudicado. Com o término do tratamento, o paladar pode se restabelecer em aproximadamente 4 meses, entretanto alguns pacientes referem não apresentar remissão do quadro.

Ramos et al., (2005) em uma avaliação clínica das lesões da mucosa bucal antes e durante o tratamento radioterápico os autores constataram que antes de se submeterem à radioterapia, os pacientes não apresentavam sintomatologia. Durante a terapêutica houve presença de sintomas variados, na quase totalidade dos pacientes. Foram observadas queixas como diminuição da saliva, levando a um variável grau de xerostomia (68%) e perda de paladar (42%).

Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) observaram que os pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço em um questionário realizado referiram-se de boca seca em (91,8%), alterações na gustação em (75,4%) o que interferia diretamente nas atividades diárias.

46

Modesto E Alves (2006) no trabalho realizado pelos autores foi citado que quando a língua está localizada no campo de irradiação, as papilas gustativas apresentam-se quase completamente obliteradas, provocando a perda do paladar a qual tem início por volta da primeira semana de irradiação. Essas mesmas alterações do paladar são afetadas pela diminuição do fluxo salivar e mucosite. A percepção dos sabores ácidos e amargos é mais comumente afetada no começo da irradiação, enquanto que as áreas sensíveis ao doce e salgado são afetadas conforme o andamento do tratamento. Essas alterações da sensação são transitórias, sendo que o retorno da percepção volta de dois a quatro meses após a radioterapia, portanto, sendo um dano reversível.

Sawada E Dias E Zago (2006) estudaram uma amostra a qual foi constituída por 32 indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão e concordaram em participar do estudo. Observaram que 72% tiveram dificuldade no paladar com ausência de sensibilidade ao gosto.

Costa et al., (2007) a literatura mostra que a alteração no paladar é referida por grande parte dos pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por ação da radioterapia e aumento da viscosidade da saliva. Se a mucosa olfatória estiver no campo de irradiação ou receber irradiação secundária o paladar será ainda mais prejudicado. As alterações são percebidas quase imediatamente durante a terapia. Clinicamente a língua apresenta se eritematosa, fissurada e com atrofia de suas papilas. Nos pacientes com hipogeusia a percepção de acidez e amargo são afetadas mais precocemente, quanto às sensações de doce e salgado são afetadas com a continuidade do mesmo. Geralmente ocorre recuperação parcial ou total do paladar após quatro meses do término do tratamento.

Rubira et al., (2007) tiveram uma amostra de 100 pacientes submetidos a radioterapia 30% dos pacientes apresntaram perda de paladar com doses mais altas que 5000cGy .

Caccelli E Rapoport (2008) estudaram que à acuidade do gosto pode ser reduzida em doses tão baixas quanto 240cGy. Em doses acumuladas de 3000cGy, a 47

acuidade do gosto é mínima, mas, após a conclusão do tratamento, os pacientes começam a rever algum senso de paladar e a recuperação ocorre entre 60 a 120 dias. O grau de recuperação depende da dose de radiação recebida. O paciente pode manter uma redução residual do paladar chamada de hipogeusia ou um dano permanente da sensibilidade gustativa, chamada disgeusia. Após cerca de 1000cGy, a saliva torna-se viscosa e aderente à mucosa e dentes, perdendo sua propriedades lubrificantes, devido à perda da atividade secretora e serosa prejudicando assim o paladar. Para concluírem envolveram uma amostra de 110 casos, e tiveram 42 casos (38,2%) com alteração do paladar analisaram em outro estudo 14 casos que constatou (100% da amostra) com hipo/disgeusia.

Salazar et al., (2008) propuseram que a radioterapia provoca a diminuição ou perda substancial do paladar. A perda do paladar apresenta-se como um resultado do comprometimento dos botões gustativos e ainda reflexo da estomatite e da xerostomia. Para maioria dos pacientes, os sentidos retornam em 4 meses, porém alguns ficam com hipogeusia permanentemente. Devido a todas estas alterações, o paciente apresenta fraqueza, mal estar, desidratação, perda de apetite, repercutindo negativamente em seu quadro geral.

Sassi E Machado (2009) segundo os autores a perda do paladar ocorre quando as doses radioterápicas são maiores que 3000cGy por afetar a mucosa lingual. O salgado e o amargo são os mais afetados levando o paciente a perder a vontade de comer. O paladar pode retornar após ter completado o ciclo de radioterapia.

Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) a literatura mostra que devido à perda de lubrificação dos tecidos, desidratação da mucosa e a infecção secundária da mucosa por causa da diminuição efetiva da quantidade do fluxo salivar, provocam a perda da percepção do paladar e desempenho na deglutição, autores relataram que em 36 pacientes com idade entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo de radioterapia para o câncer da cavidade oral ou orofaringe com dose de 4000 cGy ao longo do curso de seis semanas apresentaram uma diminuição significativa na saliva e após o tratamento, houve aumento dos problemas relacionados com alteração do paladar.

48

Lobo E Martins (2009) constituíram em um estudo longitudinal com 100 pacientes portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço os autores observaram que os pacientes os quais foram submetidos à radioterapia e que receberam dose de 5955 cGy tiveram como efeito colateral perda total de paladar em 30% dos casos.

2.3.7 Disfagia Santos et al., (2004) relatam que os pacientes xerostômicos geralmente se queixam de uma sensação de queimação dolorosa na boca, dificuldade de deglutir alimentos secos, dificuldade de falar e aumento do consumo de líquidos, úlceras dolorosas e aumento de lesões cariosas.

Neto E Sugaya (2006) salientaram que a xerostomia o provoca desconforto bucal, ardência, dor, e sua persistência com o aumento da intensidade da perda epitelial, leva à formação de úlceras provocando assim disfagia.

Almeida et al., (2005) a literatura realizada pelos autores cita que a dificuldade de deglutir é explicada nos pacientes irradiados na cabeça e no pescoço pela falta de lubrificação do bolo alimentar, presença de infecção oportunista e dor na mucosa bucal, frequentemente ulcerada.

Ramos et al., (2005) revisaram que a mucosite associada à inflamação e ao edema decorrentes da ação radioterápica determina o aparecimento da disfagia pois o um paciente perde o interesse em comer sofrendo assim de desnutrição por causa da dificuldade de deglutição o que pode ser visualizada duas semanas após o início da radioterapia.

Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) pesquisaram que quadro sintomatológico resultante da mucosite varia da queixa de ardência bucal a dor intensa, disfagia e sangramento espontâneo que podem impedir à alimentação e que, eventualmente, conduzem o paciente à caquexia e a nutrição parenteral ou através de sondas nasogástricas.

Sawada E Dias E Zago (2006) autores tiveram como amostra 32 indivíduos que participaram do estudo os quais apresentaram dificuldade de deglutição (50%), dificuldade de mastigar (9,3%), e quanto ao tipo de alimentação, 11 (34,4%) 49

referiram se alimentar de líquidos e sólidos, 6 (18,7%) de líquidos e comidas leves e 15 (46,8%) só de líquidos.

Modesto E Alves (2006) no estudo os autores citam que fluxo salivar nos pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço pode diminuir em até 90%, tornando a saliva viscosa, em alguns casos os pacientes apresentam a mucosa sem qualquer umidificação, dificultando a formação do bolo alimentar, consequentemente dificultando a mastigação, deglutição e até mesmo a fala.

Rubira et al., (2007) constituíram de uma amostra de 100 pacientes e 38 destes pacientes relataram dificuldades de deglutição, sintoma que caracteriza a disfagia, com uma dose média de radiação em torno de 6063cGy e campos de radiação que incluíram a região da orofaringe.

Salazar et al., (2008) na literatura mostra que xerostomia compreende o estado em que o fluxo salivar encontra-se inferior a 0,3ml/min, gerando alteração da gustação, disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de maneira adversa à qualidade de vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a liquefação e lubrificação dos alimentos, que associados à irritação da mucosa, tornam a deglutição dolorosa.

Lôbo E Martins (2009) propuseram que a xerostomia é o principal fator da dificuldade de deglutição relatada pelos pacientes, provavelmente devido à reduzida lubrificação oral. Avaliaram um estudo que tiveram amostras de 100 pacientes, 38 dos pacientes relataram dificuldades de deglutição, sintoma de disfagia e receberam dose média de radiação em torno de 6063cGy. Sassi E Machado (2009) citaram que as áreas eritematosas causadas pela mucosite que desenvolvem placas elevadas, brancas e descamativas e, em subsequentes úlceras dolorosas, acompanhadas de desconforto bucal, dor severa e provoca a disfagia. As lesões desenvolvem-se mais comumente no soalho da boca, língua, bochechas e palato mole comprometendo a qualidade de vida do paciente, dificultando a mastigação e a deglutição, chegando a ponto do paciente necessitar de nutrição parenteral, o que muitas vezes leva à necessidade de interrupção do tratamento radioterápico.

50

Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) o estudo envolveu uma amostra de 110 pacientes, sendo que 92 (83,6%) apresentaram mucosite e segundo os autores os sintomas apresentados são: dor intensa, disfagia, odinofagia seguida de anorexia e dificuldade de falar, 7,2% (oito casos) apresentaram ulceração e eritema e o paciente não pode ingerir dieta sólida e 16,4% (18 casos) tiveram ulceração ou formação pseudomembranosa de tal gravidade que impossibilitava a alimentação.

2.3.8 Trismo Neville E Damm E Allen (2001) a literatura mostra que a exposição à radiação ionizante dos músculos masseter, temporal e pterigóides medial e lateral, além da cápsula da articulação temporo-mandibular, são a causa mais frequente do trismo pós-radioterapia, por levar o tecido a fibrose.

Kroetz E Czlusniak (2003) O trismo muscular é a abertura limitada da boca como resultado do edema, destruição celular e fibrose do tecido muscular, induzida pela radiação. O grau do trismo depende da dose de radiação, impossibilitando uma correta higiene bucal.

Vissink et al., (2003) disseram que a limitação de abertura de boca está diretamente relacionada ao impacto na qualidade de vida do paciente, pois a alimentação, deglutição e fonação são atingidos e o relacionamento do paciente com a sociedade inevitavelmente comprometido.

Almeida et al., (2004) realizaram um trabalho composto por 12 pacientes submetidos a tratamento radioterápico na região da cabeça e do pescoço para tratamento de carcinoma epidermóide de boca. O trismo, um dos efeitos tardios da radioterapia foi observado em 75,5% dos pacientes. Afirmaram que a limitação na abertura de boca impede a oroscopia adequada, dificultando o diagnóstico precoce de recidiva ou segundos tumores primários, além de dificultar a ação do dentista na realização dos procedimentos odontológicos. A fala e a nutrição são afetadas pelo trismo e têm impacto direto na qualidade de vida do doente.

Santos et al., (2004) estudaram que durante a radioterapia, a ATM e os músculos da mastigação ficam expostos ao feixe primário da radiação de região de cabeça e pescoço e sofrem fibrose gradual. O trismo normalmente está associado com câncer 51

de área retromolar e palato mole. O primeiro sinal de trismo relatado pelo paciente é a contração dos músculos mastigatórios. A abertura da boca fica dificultada por longo período e pode complicar a higiene bucal e os procedimentos dentários.

Cardoso et al., ( 2004) revisaram que o tecido muscular é considerado tecido de resposta lenta, apresentando, portanto, alterações por tempo mais prolongado após a irradiação podendo provocar o trismo.

Silva E Paulinelli E Meira (2004) citaram que a abertura máxima da boca deve ser registrada antes da radioterapia, quando há uma previsão do desenvolvimento de trismo. Os abridores de boca vão ajudar como dispositivos de medidas e estimuladores.

Ramos et al., (2005) propuseram que o trismo consiste de uma fibrose ao redor dos músculos da mastigação, acarretando dificuldades para a abertura bucal, piorando a mastigação e a higienização bucal. Uma medição da abertura máxima deve ser feita antes do início da radioterapia e o paciente deve ser orientado a medir esta distância diariamente para assegurar sua manutenção. Se for permitido o seu progresso, o trismo pode se tornar tão grave que o paciente se torna debilitado por falta de nutrição.

Almeida et al., (2005) salientaram que o tecido fortemente atingido pela radiação é o muscular podendo provocar o trismo. Afirmam que a alimentação, deglutição e fonação são prejudicadas e o relacionamento do paciente com a sociedade é comprometida.

Modesto E Alves (2006) os autores descrevem o trismo como uma lesão, dano ou até mesmo qualquer restrição na abertura bucal, incluindo restrições causadas por trauma

ou

cirurgia.

Quando

os

músculos

mastigatórios

e/a

articulação

temporomandibular estão envolvidos no campo de radiação, podem sofrer fibrosamento. Isso pode fazer com que o paciente consiga ter uma abertura bucal limite de 10 a 15 mm ou menos. Aparece geralmente entre a terceira e há sexta semana após o término do tratamento radioterápico, limitando a abertura bucal, dificultando a alimentação, fonação, exame da cavidade oral, tratamento dentário, a higienização oral, causando intenso desconforto.

52

Costa et al., (2007) autores estudaram que o trismo é a abertura limitada da boca devido ao edema, à destruição celular e à fibrose do tecido muscular induzida pela radiação. O trismo dos músculos mastigatórios é uma complicação relativamente comum após a radioterapia. Os espasmos musculares tônicos podem causar dificuldade da abertura dos maxilares; prejudica a manutenção da higiene bucal, bem como a alimentação adequada.

Salazar et al., ( 2008) relataram que com maior frequência em pacientes com tumores na faringe, em áreas retromolares e regiões posteriores do palato, os músculos mastigatórios quando dentro do campo de radiação, apresentam edema, destruição celular e fibrose. O trismo radioinduzido, que se estabelece de 3 a 6 meses após o término do tratamento, tem um impacto significante na qualidade de vida dos pacientes, pois além de dificultar a mobilidade mandibular, compromete tanto a higiene bucal como os demais cuidados odontológicos.

Caccelli E Rapoport (2008) segundo os autores o trismo são espasmos dos músculos mastigatórios que limitam a abertura de boca, podendo desenvolver-se durante ou após radioterapia se esses músculos estiverem incluídos nos campos de tratamento, devido à fibrose muscular que ocorre em resposta. Alguns estudos analisados pelos autores relataram que o trismo varia de acordo com localização do tumor, dose de radiação e distribuição da radiação unilateral ou bilateral. Os 110 pacientes do estudo dos autores apresentaram uma incidência de 2,7% de ocorrência do trismo.

Lobô E Martins (2009) revisaram que o trismo esta relacionado às neoplasias malignas localizadas na região retromolar e palato mole, ocorrendo devido à exposição da articulação temporomandibular e músculos mastigatórios às radiações, causando a fibrose gradual dos feixes musculares envolvidos. O paciente costuma relatar como primeiro sintoma a dificuldade de abertura de boca, fato que compromete a higiene oral do mesmo, e atinge cerca de 75% dos pacientes irradiados.

Sassi E Machado (2009) afirmam que o trismo não aparece imediatamente, mas ocorre progressivamente durante o tratamento radioterápico e após esse.

53

2.3.9 Osteorradionecrose Lopes et al., (1998) salientaram que RT provoca uma redução da atividade dos osteoblastos e alteração nos vasos sanguíneos, tornando o osso menos irrigado e, consequentemente, mais vulnerável a infecção e com menor capacidade de reparação. O principal fator associado à osteorradionecrose é a exodontia após a radioterapia. A mandíbula, devido à maior densidade do osso, é mais comumente envolvida, e a manifestação ocorre geralmente dentro de 2 anos após a RT. O risco de desenvolver osteorradionecrose, embora seja maior nos primeiros 4 a 12 meses após a radioterapia, persiste por toda a vida do paciente.

Neville E Damm E Allen (2001) a literatura mostra que os fatores predisponentes e a severidade de progressão da osteorradionecrose estão relacionados com a localização anatômica do tumor, cirurgia, dose de radiação diária e total e, principalmente, as condições de saúde bucal do paciente. Clinicamente caracterizase pela exposição de tecido ósseo necrótico associado a sinais e sintomas como drenagem de secreção purulenta local ou por fístulas cutâneas e dor. O aspecto radiográfico da osteorradionecrose traduz-se por áreas mal definidas de radiolucidez em função da diminuição da densidade óssea, perda do trabeculado e destruição cortical. Alerta os clínicos quanto aos riscos de uma extração em pacientes irradiados e da falsa idéia, que muitos têm, de que após 6 meses do final da RT há uma revascularização da área irradiada, quando na verdade, há uma progressiva diminuição da microvascularização com o passar do tempo.

Kroetz E Czlusniak (2003) A osteorradionecrose é a mais severa complicação da radioterapia e ocorre quando os tecidos moles que recobrem o osso são rompidos, devido a irritações locais como prótese ou extração dentária. A radiação ionizante restringe o fluxo de sangue na região irradiada, deixando o osso com capacidade mínima de resistir a trauma,e conseqüentemente, mais susceptível à infecção.

Almeida et al., (2004) analisaram amostras com epidermóide

os

quais

receberam

12 indivíduos com carcinoma

radioterapia,

apenas

um

caso

de

osteorradionecrose foi verificado seis meses após a radioterapia, os autores através

54

dos dados obtidos concluíram que a osteorradionecrose, apesar de poder surgir logo após o tratamento, é normalmente observado um ano após a radioterapia.

Lopes et al., (2004) confirmam a existência de vários fatores para o desenvolvimento da osteorradionecrose, dentre eles estão trauma local, dosagem de radiação, tempo decorrido desde a radiação, má nutrição, uso do álcool e cigarro. Estudaram que a incidência da ORN varia de 0,4% a 56%, apresentando-se mais frequentemente nos três anos após a radioterapia, embora os pacientes permaneçam provavelmente, com risco indefinido.

Silva E Paulinelli E Meira (2004) obtiveram amostras de vinte pacientes os quais foram examinados, cinco destes pacientes possuíam raízes residuais, que são classificadas como fatores de riscos dentais altos para um aumentando do risco de uma infecção localizada no periodonto, com predisposição a osteoradionecrose.

Santos et al., (2004) relatam que a radioterapia provoca uma redução da atividade dos osteoblastos e alteração nos vasos sanguíneos, tornando o osso menos irrigado e consequentemente, mais vulnerável à infecção e com menor capacidade de reparação. A patogênese da osteoradionecrose não é inteiramente conhecida, mas geralmente aceita-se que há 3 fatores envolvidos no seu aparecimento: radiação, trauma e infecção. As osteoradionecroses trauma induzidas, originárias em períodos mais tardios e desencadeadas principalmente por procedimentos odontológicos podem e devem ser evitadas por meio de uma avaliação odontológica anterior à radioterapia. Os fatores predisponentes são: doença periodontal, cárie em atividade, higiene oral deficiente, extração pré, trans e pós-radioterapia, álcool e tabaco.

Cardoso et al., (2004)

propuseram que ORN tem a presença de ulceração da

mucosa com exposição óssea, associada a sintomas dolorosos, trismo e visualização radiográfica de áreas de reabsorção e neoformação - sequestro ósseo.

Há relatos na literatura cuja variação vai desde 3-7 meses, portanto relatam na literatura que após a irradiação o tecido torna-se hipóxico, hipovascular e hipocelular, fatores que agem impedindo a reestruturação do osso, podendo permanecer nessa condição por tempo indeterminado. Existem dois picos importantes em que há maior incidência de osteorradionecrose induzida: o primeiro 55

durante o primeiro ano, e o segundo entre o segundo e quinto ano após a RT. As cirurgias oncológicas são responsáveis pela ocorrência de aproximadamente 50% dos fatores desencadeantes no primeiro pico; já no segundo período, mais de 60% são devidos a procedimentos odontológicos.

Ramos et al., (2005) revisaram que a osteorradionecrose manifesta-se usualmente, num espaço de dois a três anos após o tratamento, está relacionada com a formação de um tecido hipovascular, hipocelular, hipóxico decorrente da irradiação, com o consequente rompimento da barreira de mucosa bucal (de maneira espontânea ou traumática), resultando em um processo não cicatrizante. Quanto maior o tempo decorrido da terapia, menor a vascularização e a perfusão tecidual, maior a fibrose e o risco de desenvolvimento de osteorradionecrose, acomete a mandíbula, por apresentar uma estrutura óssea mais compacta e densa e um menor aporte e fluxo sanguíneo em relação à maxila.

Vier E Cherubine E Figueredo E Yurgel (2005) citam que a ORN tem maior prevalência mandibular para pacientes que são submetidos a radioterapia complementar e varia de 0,4% a 56%.As células ósseas e a vascularização tecidual tornam-se irreversivelmente lesadas, com consequente desvitalização do tecido ósseo, fato que o torna susceptível ao desenvolvimento da ORN. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico do osso cronicamente exposto que exibe infecção crônica, dolorosa e necrose, seguida de sequestração tardia e, por vezes, deformidade permanente. Ao exame histológico, observa-se destruição de osteócitos e ausência de osteoblastos, assim como de nova matriz mineralizada ou osteóide.

Almeida et al., (2005) salientaram que a osteorradionecrose é resultado do osso não cicatrizado que evolui para necrose, com ou sem a presença de infecções. O quadro clínico é caracterizado por dor intensa, formação de fístula, sequestros ósseos, ulceração da pele com exposição da cortical e, por fim, fraturas patológicas. São fatores de risco para osteorradionecrose: dentes em más condições; trauma ósseo; doença

periodontal;

quimioterapia

combinada

(imunossupressão

sistêmica);

exodontias.

56

Modesto E Alves (2006) revisaram que devido a alterações vasculares, o fluxo sanguíneo irá diminuir, bem como os nutrientes e células de defesa, levando a uma degeneração na estrutura do osso maxilar e mandibular, causando necrose, chamada especificamente de osteorradionecrose. Esta necrose é uma complicação pós - radioterapia muito grave, podendo persistir por um longo tempo, sendo de tratamento difícil e causa de considerável morbidade. A incidência varia de 0,4% a 56%. Há alguns fatores que predispõem ao seu aparecimento, como: lugar anatômico do tumor primário, dose de radiação, técnica usada de radiação e o estado da dentição. A osteorradionecrose afeta mais freqüentemente a mandíbula (90%) do que a maxila (10%), podendo haver fratura na região e fístula na região do pescoço. Histologicamente, a osteorradionecrose é caracterizada pela morte dos osteócitos, ausência dos osteoblastos dos ossos marginais e a insuficiência de novos osteóides.

Costa et al., (2007) segundo os autores a ORN é considerada uma das mais sérias complicações da radioterapia de cabeça e pescoço. As células sanguíneas e a vascularização podem apresentar alterações irreversíveis e, em muitos casos, fragmentos ósseos desvitalizados podem gerar sequestro ósseo. O osso passa a apresentar capacidade mínima de resistir a traumas e de se regenerar, favorecendo o aparecimento de infecções. A osteorradionecrose não está necessariamente associada à presença de infecção. No entanto, o risco de necrose aumenta na presença de infecção dentária, doença periodontal, trauma ósseo e quimioterapia combinada. Ocorre com maior frequência na mandíbula do que na maxila, pois o osso da mandíbula é mais denso e possui aporte sanguíneo menor. O quadro clínico é caracterizado por dor intensa, formação de fístula, seqüestros ósseos, ulceração da

pele

com

exposição

da

cortical

e,

por

fim,

fraturas

patológicas.

Radiograficamente, a ORN apresenta imagem radiolúcida mal definida e sem margens escleróticas, mas frequentemente observa se imagem radiopaca, devido à formação de seqüestros ósseos. O grau de comprometimento varia de pequenas exposições ósseas assintomáticas a processos agressivos agudos que progridem para fraturas patológicas do osso comprometido.

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Salazar et al., (2008) de acordo com os autores a osteorradionecrose é uma das complicações mais severas da radioterapia, com incidência mais pronunciada em idosos (10 a 37%), ocorrendo sete vezes mais na mandíbula que na maxila, devido a sua alta densidade óssea e menor vascularização e em 74% dos casos ocorrem nos primeiros três anos após a radioterapia, com maior frequência em pacientes que receberam doses superiores a 60 Gy. A radiação ionizante torna os canais vasculares estreitos (endarterite obliterante), o que diminui o fluxo sanguíneo, produzindo uma área pouco resistente a trauma e de precária regeneração.

Caccelli E Rapopport (2008) segundo os autores a (ORN), ocorre dependendo de vários fatores, como qualidade da radiação, quantidade e fracionamento da dose total da radiação administrada, local da lesão a ser irradiado a qualidade dental, periodontal, óssea e tecidos e grau do trauma sobre os tecidos irradiados especialmente a mucosa oral. Geralmente, a ORN séptica é sintomática e facilmente diagnosticada pela dor. No exame clínico, vai-se observar a presença de fístula de drenagem intra-oral ou extra-oral, ulcerações da mucosa, exposição de osso desvitalizado, celulite, hemorragia e fratura patológica.

Lôbo E Martins (2009) a literatura mostrou que a osteorradionecrose é uma sequela tardia da radioterapia, que apresenta incidência de aproximadamente 40% nos pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço, mais frequentemente identificada naqueles indivíduos que recebem doses acima de 6500 Gy, e se caracteriza pela destruição do tecido cutâneo da boca e consequente exposição do tecido ósseo necrótico, variando entre 3 e 6 meses. Após a exposição óssea, existe o desencadeamento de uma série de outros sinais e sintomas clínicos, como: fístulas orais ou cutâneas, drenagem de secreção purulenta, algia, dificuldade mastigatória, e trismos musculares e fraturas patológicas do osso afetado. A osteorradionecrose é causada por uma necrose óssea isquêmica induzida pela radiação, onde o tecido ósseo tem a sua capacidade de remodelação e cicatrização prejudicada em caráter permanente. Dentre as suas consequências, é possível observar desde dor severa a osteomielites secundárias, alterações mastigatórias e fonéticas, além de infecções sistêmicas, comprometendo a qualidade de vida.

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Sassi E Machado (2009) propuseram que a osteoradionecrose: é a mais grave das complicações, pois ocorre logo após o procedimento radioterápico ou até mesmo muitos anos após sua conclusão. Inicia-se na parte central do osso e faz formação tardia de sequestro e necrose devido à trombose dos vasos sanguíneos. Ocorre sempre em pacientes que foram submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e que necessitaram de tratamento odontológico (tratamento periodontal, extrações, cáries extensas) na região irradiada. Também pode ocorrer em pacientes vítimas de infecção e trauma na porção irradiada da face. Os pacientes que preservam o hábito de fumar e de consumir bebidas alcoólicas estão mais susceptíveis a esta condição.

Conduta et al., (2010) segundo a literatura a osteorradionecrose é uma doença na qual o osso irradiado torna-se desvitalizado e exposto através da perda da integridade da pele e da mucosa, persistindo sem cicatrização. As características clínicas para o diagnóstico incluem dor local, trismo, halitose, exposição óssea, drenagem de secreção e fistulização para pele ou mucosa. Historicamente, a osteorradionecrose da mandíbula tem incidência de 2% a 22% dos casos tratados com radioterapia. Entretanto, essas taxas vêm apresentando um declínio, variando atualmente por volta de 5%, devido ao advento de novas técnicas de radioterapia e de cuidados preventivos de higiene oral.

Santos et al., (2010) de acordo com o estudo, dos 27 pacientes dentados, 8 apresentavam comprometimento periodontal, esse comprometimento periodontal, segundo os autores torna os pacientes mais predispostos a osteorradionecrose e endoarterite. Em outro estudo relataram que dos 30 pacientes examinados três possuíam raízes residuais que foram classificadas como alto fator de risco dental, aumentando o risco de uma infecção localizada no periodonto com predisposição à osteorradionecrose.

59

2.4 MANIFESTAÇÕES ORAIS DA QUIMIOTERAPIA 2.4.1 Mucosite Sonis (1996) explicam na revisão que a mucosite é causada pelos medicamentos da quimioterapia que promove uma diminuição na renovação das células na camada basal do epitélio, resultando em atrofia, ulceração.

Sonis et al., (1998) sugeriram que a mucosite é um processo biológico complexo, que ocorre em 4 fases independentes e conseqüentes de uma série de ações mediadas por citocinas. São elas: Fase Inflamatória ou Vascular; Fase Epitelial; Fase Ulcerativa ou Bacteriológica e Fase Curativa. O sintoma mais constante é a dor intensa e contínua, que se inicia como uma queimação seguida pelo aumento da sensibilidade.

McCarthy et al., (1998) pesquisaram que são muitas as definições e classificações encontradas na literatura para esta alteração da mucosa nos pacientes sob quimioterapia a mucosite é um termo designado genericamente para a ocorrência de alterações em todas as mucosas (bucal, esofágica, entérica, retal e vaginal) atingidas pela citotoxicidade dos oncoterápicos. Observaram também em pacientes (média de idade de 65 anos) usando 5-fluouracil, que um nível de neutrófilos abaixo de 4000 células /mm3 foi um significante preditor de mucosite. Clinicamente, observa-se redução da espessura do epitélio, queratinização, descamação superficial, eritema intenso, ulceração traumática e atraumática de algumas ou de todas as superfícies mucosas, apresentando-se como uma condição ulcerativa difusa geralmente da mucosa bucal não ceratinizada, não envolvendo a gengiva, superfície dorsal da língua e o palato duro.

Epstein E Schubert (1999) disseram que a mucosite possui etiologia multifatorial e é pouco compreendida. É certo que está presente entre 40% a 76% dos pacientes sob quimioterapia, variação que depende do método utilizado para fazer a avaliação e dos fármacos utilizados na quimioterapia. Seu aparecimento ocorre entre 5-10 dias após a administração da droga e apresenta resolução em cerca de 90% dos casos em 2-3 semanas após o término do tratamento em casos onde a medula óssea do paciente não esteja muito afetada.

60

Karthaus E Rosenthal E Ganser (1999) considerada a estomatotoxicidade direta mais comum a mucosite pode ocorrer devido à ação direta do quimioterápico sobre as células da mucosa bucal ou pode ser resultado do tratamento mielossupressor que leva à ocorrência de infecção bacteriana, fúngica, viral e sangramento anormal.

Xavier (2000), de acordo com a literatura enquanto o termo estomatite pode se referir tanto à mucosite que ocorre no tecido bucal, quando à integridade da mucosa, perdida devido a um trauma local. O diagnóstico desta patologia observa-se “ulceração ou inflamação da mucosa bucal que ocorre durante a quimioterapia, não podendo ser caracterizada clinicamente ou histologicamente como nenhuma outra doença”.

Micromedex (2001) dentre as drogas que causam a mucosite, autores destacaram uma maior ocorrência com o tratamento realizado com o metotrexato, fluouracil, doxorrubicina, dactinomicina, bleomicina e quando se faz uso de associações teremos a floxuridina, mitomicina, vincristina e vinorelbina que tendem a potencializar a ocorrência da mucosite.

Martins E Caçador E Gaeti (2002) pesquisaram que estomatoxicidade direta são os efeitos não específicos das drogas nas células em mitose, explicam que além do medicamento causar uma diminuição na renovação das células na camada basal do epitélio, resultando em atrofia, ulceração e afinamento e descamação. Sendo afinamento e inflamação da mucosa os sinais relatados que manifestam por mucosite.

Kroetz E Czlusniak (2003) A mucosite é uma inflamação e ulceração da mucosa, frequente e dolorosa, aparecendo de 3 a 7 dias após o início da quimioterapia e pode durar vários dias. Seu primeiro sinal é a presença de eritema no palato mole, mucosa bucal, ventre de língua e assoalho bucal, seguido de edema e ulceração.

Dor, queimação e desconforto estão comumente presentes, sendo intensificados durante a alimentação.

Santos E Fernandes (2006) a mucosite oral se caracteriza como uma reação tóxica inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou radiação ionizante. Esta toxicidade age diminuindo ou inibindo a divisão celular das células epiteliais da 61

camada basal da boca. Geralmente estas células apresentam um alto “turnover”, o que garante a reposição do epitélio que se descama em função do atrito presente na boca. Não havendo reposição dessa população celular, ocorre a exposição do tecido conjuntivo subjacente. Clinicamente, a mucosite oral se caracteriza por eritema e edema, sensação de queimação, um aumento da sensibilidade a alimentos quentes e condimentados, áreas eritematosas podem desenvolver placas brancas elevadas descamativas e subseqüentes úlceras dolorosas que podem desencadear infecções secundárias, além de impossibilitar a nutrição e a ingesta de fluidos, resultando em má nutrição e desidratação, o que vai interferir na regeneração da mucosa. A mucosa não queratinizada do palato mole, bochechas e lábios, a superfície ventral da língua, e o assoalho da boca são as áreas mais vulneráveis à estomatotoxicidade direta, enquanto a gengiva, dorso da língua ou palato duro são mais raramente afetados, provavelmente devido à sua menor renovação celular. As lesões orais costumam desaparecer sem cicatriz, a não ser que a mucosite seja complicada por infecção importante ou xerostomia.

Volpato et al., (2007) estimaram que a mucosite quimioinduzida varia de 40 a 76% para pacientes tratados com quimioterapia padrão e de alta dose, respectivamente.

Costa et al., (2007) disseram que é a forma mais comum de estomatoxicidade direta (resultantes da ação direta da droga sobre os tecidos bucais) que se apresenta como uma condição ulcerativa difusa da mucosa bucal não-ceratinizada. Consiste na degeneração progressiva do epitélio de revestimento das mucosas causada pela diminuição da quantidade de saliva resultante da ação das ação dos medicamentos da quimioterapia. Inicialmente a mucosa fica esbranquiçada e depois uma pseudomembrana se forma e, ao se desprender, deixa a região avermelhada e friável com aparência de uma úlcera. Ela pode ocorrer em quatro fases (infamatória/vascular, epitelial, ulcerativa / microbiológica e cicatrizadora. A mucosite por quimioterapia desaparecerá lentamente, duas ou três semanas após o término do tratamento.

Ferreira E Scarpa E Silva (2008) foram consultados 13 indivíduos adultos, de ambos os sexos, com idades acima de 50 anos, Os doentes consultados estavam recebendo, no período da coleta de dados, tratamento antineoplásico em esquemas 62

terapêuticos isolados ou combinados, além de todos receberem medicações antieméticas e corticoterápicas. A mucosite esteve presente em 30,7% dos consultados e se iniciou durante as três semanas após a quimioterapia em 75,0% dos doentes consultados. A duração do sintoma foi de até seis dias para 75,0% dos doentes. A mucosite oral induzida pela radioterapia e quimioterapia é um efeito tóxico que ocorre frequentemente em pacientes com câncer. A mucosite grave tem um impacto importante na vida diária do paciente, seu bem estar e qualidade de vida. Ela também pode comprometer a capacidade do doente para tolerar a terapia, impondo um encargo econômico significativo, uma vez prolonga a hospitalização e aumenta a utilização de analgésicos aumentando substancialmente os custos do tratamento.

Santos E Messaggi E Mantesso E Magalhães (2009) segundo os autores quando causada pela quimioterapia, a mucosite oral se manifesta mais frequentemente associada a agentes farmacológicos específicos, tais como o Metotrexato, 5fluoruoracil, Bleomicina, Doxorrubicina, Cisplatina, Vinblastina e Vincristina. Essas drogas produzem toxicidade direta de alguns de seus antimetabólicos, e outros agentes sintéticos como hidroxiuréia e hidrocloridrato de procarbazina, que levam à degeneração glandular, alterações no colágeno e à displasia epitelial. Os sinais e os sintomas iniciais da mucosite oral incluem eritema, edema, sensação de ardência, e sensibilidade aumentada a alimentos quentes ou ácidos. Cursa com ulcerações dolorosas recobertas por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de coloração esbranquiçada ou opalescente. Essas úlceras podem ser múltiplas e extensas, levando à má nutrição e à desidratação. Além da importante sintomatologia, as ulcerações aumentam o risco de infecção local e sistêmica, comprometem a função oral e interferem no tratamento antineoplásico, podendo levar à sua interrupção, o que compromete a sobrevida do paciente.

Hespanhol et al,.(2010) foram anotados todos os dados de 97 prontuários em pacientes submetidos a quimioterapia, a mucosite (15,5%) foi à lesão mais incidente dentre as manifestações orais encontradas, sendo assim, a mucosite apresentou a mesma incidência em ambos os sexos, sendo mais prevalente nas faixas etárias de 0-10, no sexo masculino (37,5%), e de 61-70 no sexo feminino (29%). A mucosite 63

associada a lesões aftosas (3,09%), por faixa etária e sexo, quando relacionada ao tipo de tumor, foi mais incidente na leucemia, sendo 33% no sexo masculino, na faixa etária de 11-20, e mais prevalente (67%) no sexo feminino na faixa etária de 71-80 anos.

2.4.2 Xerostomia Focazio et al., (1997) relataram que a severidade da complicação da xerostomia é influenciada pela dose, duração, freqüência e tipo específico de tratamento utilizado.

Sweeney et al., (1998) constataram que 90% dos pacientes em estado terminal da doença apresentavam xerostomia e em 45% deles manifestou-se algum tipo de anormalidade bucal. A maioria desses efeitos colaterais ocorre somente durante o tratamento, porém alguns deles podem persistir por anos após a cura. O fluxo salivar é necessário para manter a saúde bucal, pois as glicoproteínas da saliva (mucinas) diminuem a permeabilidade da mucosa e promovem a lubrificação, facilitando a fonação, mastigação e deglutição. Afirmam também que a ação de drogas altera esse mecanismo quantitativa e qualitativamente, reduzindo a amilase salivar e IgA, aumentando a viscosidade salivar causando dificuldade de deglutição, acúmulo de placa bacteriana, que associada a alimentação pastosa e rica em carboidratos aumenta a incidência de cáries. Quando associada à outras estomatotoxicidades diretas, como a mucosite, pode provocar ulceração e intensificar os sintomas das mesmas, além de favorecer as infecções oportunistas.

McCarthy et al., (1998) constataram que 100% dos pacientes com fluxo salivar previamente reduzido apresentaram xerostomia durante a quimioterapia e os resultados indicam que, essa redução e a do número de neutrófilos, aumentam a susceptibilidade para mucosite, sendo importante a mensuração prévia do fluxo salivar antes do início do tratamento.

Kroetz E Czlusniak (2003) A xerostomia na quimioterapia é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, cessando logo após o término do tratamento. Quanto à radioterapia, ocorre um comprometimento do parênquima glandular e a xerostomia poderá tornar-se permanente. A saliva fica espessa e viscosa, prejudicando a mastigação, a fala e o paladar. Dessa forma, a mucosa 64

bucal estará susceptível à colonização de microorganismos oportunistas. Observase também uma mudança qualitativa da saliva, que diminuindo sua capacidade tampão, propicia o desenvolvimento de uma microbiota altamente cariogênica.

Santos E Fernandes (2006) a xerostomia ocorre porque os pacientes apresentam concentrações destes agentes quimioterápicos na saliva, o que resulta em exposição da mucosa oral à toxicidade. As principais alterações são: redução no volume salivar, mudança dos constituintes da saliva com conseqüente alteração da microflora oral e redução do nível de imunoglobulinas salivares.

Costa et al., (2007) a literatura mostra que existem dois tipos de xerostomia: a quimioterápica que é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, havendo recuperação da função normal dois meses até um ano ao o término do tratamento.

Ferreira E Scarpa E Silva (2008) foram consultados 13 indivíduos adultos, de ambos os sexos, com idades acima de 50 anos, A xerostomia que é a sensação de boca seca e pode ser causada por antineoplásicos principalmente quando associados à radioterapia de cabeça e pescoço foi referida por 46,1% dos consultados, com início até 12 horas após infusão para 83,3% dos doentes. A duração dos sintomas foi de quatro semanas ou mais para 50,0% dos doentes.

Hespanhol et al., (2010) foram anotados todos os dados de 97 prontuários em pacientes

submetidos

a

quimioterapia,

a

xerostomia,

quando

analisada

individualmente, aparece como a segunda manifestação oral mais incidente, com uma média de 33,3% nas faixas etárias de 41-50, 51-60 e 81-90 anos, respectivamente. a maior incidência foi na faixa etária de 71-80 anos de idade. A xerostomia (3,09%), quando relacionada ao tipo de tumor, presente apenas no sexo feminino,foi mais incidente na leucemia (50%), nas faixas etárias de 41-50 e 71-80 anos, respectivamente. A xerostomia associada com lesões aftosas, apesar do baixo percentual (1,03%) quando relacionada com o tipo de tumor, foi incidente no linfoma, apenas no sexo feminino, na faixa etária de 71-80 anos. A xerostomia associada à mucosite e lesões aftosas (2,06%), quando relacionada ao tipo de tumor, apresentou-se com o mesmo percentual de incidência no linfoma e na leucemia, em 65

ambos os sexos, sendo no sexo feminino na faixa etária de 71-80 e no sexo masculino na faixa etária de 31-40 anos.

2.4.3 Neurotoxicidade Sonis (1996) autores afirmam que a neurotoxicidade representa 6% das complicações bucais, causando desconforto e queixa de dor semelhante à pulpite, constante e usualmente de início agudo. Ocorre pelo envolvimento dos nervos bucais com maior incidência nos molares inferiores. No exame clínico não encontramos nada importante, já no radiográfico podemos observar o espessamento do ligamento periodontal em dentes com polpa viva. Pode ocorrer com o uso de alcalóides de vinca, etoposido ou cisplatina, apresentando-se como parestesia, disfunção motora ou dor aguda no maxilar inferior. Alguns sintomas são reversíveis quando a droga é descontinuada ou diminuída; outros podem persistir como a neuropatia residual.

Antunes E Ribeiro E Filho (2004) segundo os autores é um dos efeitos colaterais da quimioterapia de grande relevância para a odontologia, embora raro, representando cerca de 6% das complicações bucais, porque o envolvimento dos nervos bucais pode causar dor odontogênica, o que é bastante semelhante à dor de uma pulpite.

Os sintomas desaparecem, frequentemente, com a suspensão da droga.

Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o paciente entra em imunossupressão; e, principalmente nesse período, é que qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes podem representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais.

Santos E Fernandes (2006) a neurotoxicidade decorre do uso de alcalóides vegetais envolvendo os nervos bucais, causando dor odontogênica, que pode ser aguda localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças periodontais ou outras infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar, podendo evoluir para um quadro de abscesso dentoalveolar. O tratamento é sintomático, e a solução se dá após a suspensão da medicação. Nos casos de abscesso, a atuação rápida na remoção do foco de infecção pelo cirurgião-dentista é de fundamental importância, com o fim de evitar uma repercussão sistêmica desta infecção local.

66

Bueno (2009) relata que a neurotoxidade é um dos efeitos colaterais da quimioterapia de grande importância para o cirurgião dentista, pois envolve os nervos bucais, podendo causar dor semelhante à odontogênica, similar à dor causada por uma pulpite. Ocorrendo a suspensão do quimioterápico faz-se cessar a dor.

2.4.4 Infecções bacterianas Naylor et al., (1989) afirmam que ocorre em mais de 70% dos pacientes com imunossupressão que normalmente não apresentam os sinais clássicos de infecção, dificultando o diagnóstico.

Dreizen et al., (1991) concluiu que quanto mais agressiva a malignidade e mais potente a quimioterapia, maior o número de infecções estomatológicas.

Balmer E Valley (1996) autores concluem que os sinais usuais como pus e abcessos infiltrados no raio x, dependem da presença de leucócitos, que estão em falta no paciente neutropênico, assim a única indicação de infecção confiável será a febre.

Epstein E Shubert (1999) relatam que estando comprometida a função protetora exercida pelo epitélio, e havendo dificuldade na alimentação e na ingestão de líquidos consequentes da mucosite e da xerostomia, ocorre aumento do risco de infecções oportunistas de origem bacteriana, fúngica e virótica.

Santos E Fernandes (2006) relatam que algumas condições orais podem ser consideradas de risco para complicações infecciosas nos pacientes transplantados, como: cálculos salivares, raízes residuais, abscessos periapicais crônicos, dentes cariados, restaurações infiltradas, doença periodontal, aparelhos protéticos; colonização bacteriana e fúngica de cálculos dentais, placa bacteriana, polpa dental, restos radiculares, bolsas periodontais, lesões em periápice e próteses removíveis, constituem um reservatório de organismos patogênicos e oportunistas que podem desencadear infecções durante episódios de imunossupressão ou neutropenia. As infecções bacterianas de boca podem envolver os dentes, a gengiva ou a mucosa, e muitas vezes os sinais clínicos de infecção estão ausentes devido à falta de uma resposta inflamatória normal, afirmam que as lesões infectadas em mucosa oral 67

podem ser significativas para o desenvolvimento de quadros sépticos, podendo levar o paciente a óbito.

2.4.5 Candidíase Sweeney et al., (1998) citam que a Candidose pode ocorrer na forma de placas, áreas eritematosas, atrófica crônica, queilite angular. Em estudo microbiológico em pacientes neoplásicos terminais, detectaram a presença de fungos em 26% dos pacientes, sendo que ao exame clínico, a alteração na mucosa em forma de queilite angular foi detectada em 11% e candidose pseudomembranosa em 9% dos pacientes.

Santos E Fernandes (2006) mostram que as principais infecções fúngicas em um indivíduo leucopênico por mielossupressão são causadas pela Candida albicans.

Estas infecções podem se proliferar em excesso, invadindo os tecidos locais, estendendo-se ao esôfago e pulmões, chegando a produzir sepse generalizada pela disseminação hematogênica.

Kemmelmeier E Ferreira E Filho E Svidzinski (2008) fazem um estudo transversal, de caráter experimental, quantitativo e descritivo, foi realizado em 26 pacientes portadores de câncer, no início do tratamento quimioterápico. Quanto aos resultados das culturas, 20 pacientes (77%) apresentaram culturas positivas para leveduras pela metodologia utilizada. Dos pacientes com resultados positivos, 18 (69%) apresentaram-se colonizados por uma única espécie e dois, por duas espécies diferentes de leveduras. O índice de colonização oral por leveduras do gênero Candida varia de 35 a 80% em indivíduos saudáveis. As infecções fúngicas invasivas,

causadas

por

espécies

do

gênero

Candida,

têm

aumentado

significativamente nas últimas décadas, ocupando o quarto lugar entre as mais frequentes causas de infecções da corrente sanguínea.

Hespanhol et al.,(2010) autores fizeram um trabalho onde foram anotados todos os dados de 97 prontuários em pacients submetidos a quimioterapia, dos quais 66 (68%) não apresentavam nenhum relato de manifestações orais. A candidíase aparece em terceiro lugar, sendo 50% nas faixas etárias de 11-20 e 31-40 anos, a candidíase foi prevalente no sexo feminino nas faixas etárias de 11-20 e 31-40; a 68

mucosite apresentou a mesma incidência em ambos os sexos, sendo mais prevalente nas faixas etárias de 0-10, no sexo masculino (37,5%), e de 61-70 no sexo feminino (29%). Quando analisadas as manifestações orais em ambos os sexos por faixa etária, pode-se observar que a maior incidência foi na faixa etária de 71-80 anos de idade. A candidíase (3,09%), quando relacionada ao tipo de tumor, mostrou-se mais incidente na leucemia, apenas no sexo feminino, nas faixas etárias de 11-20 e 31-40 anos. As lesões aftosas (4,12%), quando relacionadas ao tipo de tumor, também foram mais incidentes na leucemia, sendo 33% no sexo masculino, na faixa etária de 0-10 anos, e 67% no sexo feminino, na faixa etária de 71-80 anos.

2.4.6 Infecção viral McCarthy et al., (1998) propuseram que a herpes simples é importante para o diagnóstico diferencial, através de cultura das ulcerações que acometem os pacientes em quimioterapia imunossupressora antineoplásica.

Xavier (2000) salientaram que as infecções virais que normalmente ocorrem são as lesões herpéticas pelo herpes simples e pelo zóster, acometendo a mucosa intrabucal ou peribucal, acompanhada de linfadenopatia e febre. Isso ocorre devido à inibição da replicação celular combinada com a citólise, que resulta da degradação da mucosa. Essa degradação favorece a colonização secundária por bactérias patógenas e primariamente, a reativação do herpes simples.

Morrison et al., (2001) em um estudo comparativo concluíram que pacientes que recebem tratamento com fludarabina apresentam mais infecções por herpes quando comparados com os pacientes tratados com clorambucila.

Kroetz E Czlusniak (2003) As infecções pelo vírus herpes simples, podem ocorrer durante a mielossupressão.

Costa et al., (2007) disseram que a herpes simples é o principal causador de doenças virais afirmam os autores. Intrabucalmente tem predileção por mucosa ceratinizada, mas comumente manifesta-se nos lábios como bolhas evoluindo para ulceras até formar crostas. Tanto na infecção intrabucal como na infecção

69

extrabucal, os pacientes podem ter linfadenopatia e febre. Também podem apresentar sinais sistêmicos de veremia, incluindo mal-estar e anorexia.

2.4.7 Hemorragia oral ou Trombocitopenia Sung et al., (1995) a literatura mostra que a trombocitopenia, resultante da depressão

inespecífica

da

medula,

é

uma

estomatotoxicidade

indireta.

Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com hemorragias subcutâneas, púrpuras, petéquias. Pode ocorrer no trato gastrointestinal, pele e mucosa oral, sendo comum, nestes pacientes, o sangramento gengival. A trombocitopenia ao atingir níveis inferiores a 50.000/mm³, apresenta risco médio e abaixo de 20.000/mm³, risco severo para o sangramento.

Kroetz E Czlusniak (2003) As manifestações bucais da trombocitopenia são ecmozes, petéquias e púrpuras, agravadas ainda mais pela presença de fatores irritantes (biofilme, cálculo, bandas ortodônticas, brackets entre outros).

Bueno (2009) autores citam que trombocitopenia é um efeito adverso frequente e resulta da mielos supressão inespecífica. Para o cirurgião-dentista, as implicações mais frequentes são sangramento gengival, sangramento subcutâneo espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica. O sangramento gengival ocorre, geralmente, quando há associação com presença de biofilme bacteriano, o qual desencadeia resposta inflamatória gengival, que associada à trombocitopenia leva ao sangramento.

Santos E Fernandes (2006) A trombocitopenia é um efeito colateral freqüente da quimioterapia e resulta da mielossupressão inespecífica. Para o cirurgião-dentista, as

implicações

mais

freqüentes

são:

sangramento

gengival,

sangramento

submucoso espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica.

Quanto ao sangramento gengival, ele ocorre geralmente quando há associação com a presença de biofilme dental ou gengival, o qual desencadeia uma resposta inflamatória gengival, que associada a trombocitopenia leva ao sangramento por vezes espontâneo. Diante desta condição, deve-se levar em consideração que o controle do biofilme bucal através de uma orientação de higiene bucal adequada, e 70

procedimentos de remoção de biofilme e cálculos salivares através do tratamento periodontal, são imprescindíveis para se prevenir o sangramento gengival.

Os casos de sangramento submucoso espontâneo exigem preocupação especial, principalmente quando ele ocorre em região sublingual, que pode provocar elevação da língua, levando a comprometer a respiração. Quando em contagem de plaquetas inferior a 50.000 céls./mm³ deve-se evitar a infiltração anestésica troncular em regiões pós-túber e pterigomandibulares, devido à vascularização desta região que pode provocar sangramento submucoso, obstruindo também as vias aéreas.

2.4.8 Disgeusia Costa et al., (2007) salientaram que o tratamento antineoplásico associado às complicações orais podem produzir desconforto, perda do paladar e dor severa no local, nutrição deficiente, atrasos na administração ou limitação de dosagens no tratamento antineoplásicos, aumento no tempo de hospitalização e dos custos e, em alguns pacientes, septicemia, com ameaça de vida. As neoplasias malignas são a segunda causa de morte por doença no mundo. Cerca de 70% dos pacientes doentes receberão quimioterapia antineoplásica no decorrer do tratamento.

Dependendo do tipo e o grau de malignidade, a dose das drogas utilizadas, a duração da quimioterapia, a idade da criança e o nível de higiene bucal antes e durante a terapia, podem ser fatores desencadeantes para a severidade das complicações bucais. As lesões na cavidade bucal compreendem as mais freqüentes complicações da terapia antineoplásica, devido à alta sensibilidade dos tecidos e das estruturas bucais aos efeitos tóxicos do tratamento.

Sawada et al., (2006) amostra constituiu de 30 pacientes submetidos a quimioterapia, cinco (16,7%) destes pacientes, náuseas, vômitos diarréia, dispinéia, estomatites, e perda de apetite. 10% tiveram, sede, mal estar, fraquesa, insônia.

Ferreira E Scarpa E Silva (2008) consultaram 13 indivíduos adultos, de ambos os sexos, com idades acima de 50 anos, Os doentes consultados estavam recebendo, no período da coleta de dados, tratamento antineoplásico em esquemas terapêuticos isolados ou combinados, além de todos receberem medicações antieméticas e corticoterápicas. As medicações recebidas e o número dos que 71

recebiam eram: Fluorouracil, Ciclofosfamida, Paclitaxel, Carboplatina, Doxorrubicina, Vinorelbina, Cisplatina, Docetaxel (01), Fludarabina, Gencitabina, Irinotecano, Metotrexato e Vincristina. Citaram as alterações do paladar, respostas alteradas aos sabores, alterações do olfato, alterações do metabolismo do trato digestório e estresse psicológico. Alguns quimioterápicos podem causar alteração temporária da sensação do gosto (disgeusia) a qual esteve presente em 61,5% dos consultados sendo na maioria se iniciava nas primeiras 12 horas após infusão permanecendo em 50,0% deles por até três semanas e para os demais 50,0% por quatro semanas ou mais. Esta alteração pode manifestar-se por sensação de sabor metálico, aversão à carne ou outras alimentos ou cheiros, diminuição do gosto (hipogeusia), ou gosto desagradável nos alimentos.

Sawada et al., (2009) a amostra constituiu-se de 30 pacientes 50% feminino e 50% masculino os quais estavam se submetendo ao tratamento quimioterápico, com 5Fluorouracil em 13 (43,3%) pacientes. Quanto aos efeitos colaterais da quimioterapia relatados pelos pacientes, cinco (16,7%) apresentaram queixas gastrintestinais como náuseas, vômitos, estomatites, diarréia, constipação, cólicas, estufamento abdominal, perda de apetite e perda de paladar. Observaram que as médias maiores ocorreram no protocolo de 5-Fluorouracil + Ciclofosfamida + Doxorrubicina indicando que esse protocolo causa maiores efeitos colaterais.

2.4.9 Osteonecrose Martins E Caçador E Gaieti (2002) relatam o caso de um paciente de 73 anos, portador de adenocarcinoma metastático de prostata, que desenvolveu exposição óssea em mandíbula. O paciente que fazia o uso mensal de bifosfonato para controle de metástase óssea em crista ilíaca, já havia sido submetido a procedimento cirúrgico sem que houvesse reparo da área operada. As lesões mediam de 1 a 2 cm de diâmetro, eram assintomáticas, tinham dois meses de evolução e drenagem local de secreção purulenta. Ao exame radiográfico, os autores identificaram áreas radiolúcidas de limites indefinidos em região de crista óssea alveolar do corpo da mandíbula do lado esquerdo, cujas hipóteses diagnósticas foram osteomielite e metástase óssea.

72

Almeida et al., (2004) relatam o caso de uma paciente de 72 anos, com história de câncer da mama havia sete anos, tratada com cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

Em função de metástase óssea e pulmonar, a paciente foi tratada com diversos quimioterápicos. À consulta, apresentava forte halitose e extensas exposições ósseas, envolvendo região de molares e prémolares superiores esquerdos e molares superiores direitos, as quais sucediam exodontias realizadas dois meses antes.

Migliorati et al., (2006) revisaram que nas fases iniciais da OAB, não se detectam manifestações radiográficas e normalmente os pacientes não apresentam sintomas.

Quando a exposição óssea torna-se mais extensa, o sinal clínico mais comum é a presença de rugosidades em tecido mole que rodeiam a área do osso necrosado, podendo haver indícios de infecção secundária. Em estágios mais avançados, os indivíduos podem queixar-se de dor intensa, com áreas de parestesia. Segundo os autores nas fase iniciais a (OAB) não se detecta manifestações radiográficas, normalmente os pacientes não apresentam sintomas, mas podem desenvolver dor intensa, uma vez que o osso necrosado pode infectar após ter sido exposto ao ambiente oral. Osteonecrose é muitas vezes progressiva e pode criar extensas áreas de exposição óssea e deiscência. Quando os tecidos estão gravemente infectados, os pacientes podem queixar-se de dor intensa e falta de sensibilidade (parestesia). Isto pode ser indicativo de compressão do nervo periférico. Em pacientes

que

desenvolveram

OAB

espontaneamente,

a

queixa

inicial

principalmente é o desconforto intraoral e rugosidades que podem progredir até traumatizar os tecidos moles orais que rodeiam a área do osso necrosado. Assim sendo, a OAB resulta em uma complexa interação entre o metabolismo ósseo, trauma local, uma necessidade acrescida de reparação óssea, infecção e hipovascularização. Além disso, Migliorati (2006) relatou cinco casos clínicos de pacientes usuários de bifosfonatos que desenvolveram necrose óssea intra-oral, todos ocorridos no preríodo de um ano. Três desses pacientes apresentaram necrose óssea espontânea na região posterior da mandíbula, próximo à linha miloióidea e dois deles, na região de molares, após extrações dentárias. As áreas necróticas estavam infectadas, e os pacientes relatavam dor, disfagia, e dificuldade de realizar a higiene bucal 73

Ruggiero E Fantasia E Carlson (2006) revisaram que cerca de 50% da dose administrada de bifosfanato acumula-se em locais de mineralização óssea, permanecendo nestes sítios por meses ou anos, até ocorrer a reabsorção. O fármaco, quando administrado por via oral, sofre pouca absorção, sendo esta ainda afetada pela alimentação, particularmente pelo leite. Uma vez livre no plasma, é excretado, em sua forma inalterada, pelo rim. Os bifosfonatos reduzem a reabsorção óssea de maneira dose-dependente, principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de estimularem a atividade osteoblástica. Com o decréscimo da atividade osteoclástica, ocorre inibição da liberação de fatores de crescimento como TGF-beta e IGF-I e de outros peptídeos da matriz óssea. Diminuição da formação de tubos capilares e consequente redução do número de vasos sangüíneos, também, foram observadas.

Gegler et al., (2006) estudaram um caso clínico o qual observaram um paciente de 55 anos, gênero feminino, portadora de diabetes e tabagista, foi encaminhada pela Oncologia ao Serviço de Estomatologia. A paciente queixava-se de desconforto e dor ao usar a prótese total superior, relatando que o processo iniciara havia cerca de um ano, quando fora submetida a extrações dentárias. Ao exame clínico, além de forte halitose, autores observaram áreas de tecido ósseo exposto e necrótico em todo o rebordo alveolar superior e na mandíbula, próximo à região de molares esquerdos. A paciente relatou ter, tendo realizado tratamento cirúrgico, rádio e quimioterápico há 11 anos. Decorridos dez anos do diagnóstico e tratamento iniciais, e acompanhamento, quando foi instituído o uso de bifosfonato, sendo este utilizado por 21 meses, via endovenosa, com administrações mensais de 4 mg. Ao exame radiográfico, observaram áreas radiolúcidas irregulares, com limites difusos, em toda a extensão do processo alveolar da maxila e na região posterior esquerda da mandíbula, relacionadas às imagens de alvéolos dentários. Outro caso em que os autores avaliaram foi de um paciente 74 anos, gênero feminino , foi encaminhada pela Cirurgiã-Dentista ao Serviço de Estomatologia. Os motivos da consulta eram três lesões dolorosas com secreção purulenta, localizadas na mandíbula, cujo início associava-se à instalação de uma prótese dentária parcial removível, quatro meses antes da consulta inicial. A paciente relatou câncer da mama e metástase óssea tratados com rádio e quimioterapia. Os medicamentos usados regularmente eram 74

diclofenaco, codeína e bifosfonato endovenoso uma vez ao mês. Ao exame físico, observaram três áreas de tecido ósseo necrótico exposto na mandíbula, com diâmetros de 1 cm cada, sendo duas do lado esquerdo e uma do lado direito. Ao exame radiográfico, foram observadas discretas áreas radiolúcidas nas regiões das lesões relatadas. A paciente já havia realizado biópsia do tecido exposto, cujo diagnóstico histopatológico foi osteomielite e tecido ósseo necrótico. (GEGLER ET AL. 2008).

Pereira et al.,(2008) salientam que recentemente, diversos casos de osteonecrose maxilar têm sido associados ao uso de bifosfonatos. Relatam o caso de um paciente de 84 anos, que exibiu exposição óssea espontânea com um mês de evolução. O paciente estava em tratamento para mieloma múltiplo, fazendo uso de pamidronato (bifosfonato), talidomida e dexametasona. A queixa era de dor e dificuldade para mastigar e falar. Ao exame físico, foi observada área de necrose óssea, medindo 3,5 cm de diâmetro, no rebordo alveolar inferior.

Santos E Gambirazi E Felix E Magalhães (2008) estudaram um paciente de 69 anos, sexo feminino, raça amarela, com Mieloma Múltiplo sob adequação bucal prévia ao transplante de medula óssea que realizou quimioterapia com vincristina, adriblastina e dexametasona (VAD) e bisfosfonato 4 mg/mês (Zometa®) durante nove meses.

Apresentava periodontite em vários dentes e exposição óssea na região de trígono retromolar à direita, com 0,2 mm de diâmetro. Havia múltiplas imagens radiolúcidas nas radiografias panorâmica e de crânio, compatíveis com MM. A última sessão de quimioterapia e bifosfonato havia sido realizada quarenta dias antes do procedimento

cirúrgico,

quando

a

paciente

apresentava

hemograma

com

parâmetros de normalidade. Outro estudo feito pelos autores (SANTOS E GAMBIRAZI E FELIX E MAGALHÃES, 2008) avaliaram um paciente do sexo feminino, leucoderma, 57 anos, apresentou carcinoma de mama em 1994, quando realizou mastectomia radical, quimioterapia CMF (ciclosfosfamida, metrotexate e fluorouracil) e radioterapia. Em 2000 apresentou metástases ósseas, realizou quimioterapia com FAC (fluorouracil, adriblastina e ciclosfosfamida), seis ciclos, radioterapia em coluna lombo-sacra e iniciou Arédia®. Em 2003 evoluiu com metástase hepática, realizou quimioterapia com taxotere, seis ciclos, substituiu 75

Arédia® pelo Zometa® e iniciou hormonioterapia com Zoladex® e Lentaron (formestano), substituídos pelo Femara® (bloqueando a produção de estrógenos) e atualmente utilizando Aromasin®. Em agosto de 2006, a paciente queixou de dor em mandíbula esquerda; foi observada discreta fístula em rebordo gengival inferior, na região dos pré-molares esquerdos. Em dezembro de 2006 houve piora da dor, mantendo fístula com exsudato. Devido à infecção iniciou antibioticoterapia com clindamicina durante 14 dias. O controle da infecção resultou em melhora da dor. O exame histopatológico revelou processo inflamatório crônico e agudo e osso necrótico. O diagnóstico final foi de osteonecrose. Não houve cicatrização no local, persistindo a exposição óssea com aproximadamente 2 cm de extensão. O bifosfonato foi suspenso em abril de 2007, após o diagnóstico de osteonecrose.

Dentre os fatores de risco para ONB destacam-se: as exodontias concomitantes ao uso dos bifosfonatos (BFs), terapia com pamidronato/ácido zoledrônico, idade do paciente e tempo de diagnóstico da doença.

Sousa E Junior (2008) salientaram que a osteonecrose pode se mostrar assintomática por semanas, meses e anos, mas pode resultar em dor ou exposição do osso mandibular ou maxilar, quando localizadas nas proximidades de lesões ulceradas ou infectadas. Vários sinais e sintomas precedem suas manifestações clínicas, destacando-se dor, mobilidade dentária, edema na mucosa, eritema, ulceração e, quando envolve a maxila, a presença de sinusite crônica. Pode ocorrer espontaneamente ou numa região prévia à cirurgias dentárias. A interação entre fatores de risco e a ocorrência de osteonecrose vem sendo estudada, sendo que dentre esses fatores predisponentes destacam-se a existência de histórico de exodontias, tratamentos periodontais e endodônticos, trauma por prótese, o tempo de uso desses fármacos, bem como a via de administração e o tipo de BFs utilizado.

Junior E Casado E Barboza (2008) afirmam que recentemente, foi identificada uma nova complicação oral, de interesse para a classe odontológica, associada ao tratamento com BFs, denominada osteonecrose dos maxilares ou osteonecrose associada aos bifosfonatos (OAB). Trata-se de uma séria reação adversa que acomete, por mecanismo ainda desconhecido, os ossos maxilares provocando grande destruição tecidual. Um estudo realizado pelos autores envolveu 368 relatos 76

de OAB, detectaram que 94% dos casos eram em pacientes que apresentavam mieloma múltiplo ou metástase óssea e recebiam bifosfonatos intravenosos. Uma pequena proporção fazia uso de bifosfonatos via oral para tratamento de osteoporose. O estudo também relatou que 60% dos casos precederam um procedimento cirúrgico-odontológico. Concluíram que as causas da OAB ainda são obscuras, mas parecem advir de uma complexa interação entre o metabolismo ósseo, trauma local, infecção, hipovascularização e o uso de BFs. Os pacientes que fazem uso de BFs administrados por via parenteral parecem ser mais susceptíveis à OAB do que os tratados por via oral. A mandíbula costuma ser mais afetada do que a maxila. Infecções periodontais, periapicais e pericoronais predispõem à OAB.

77

4 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão de literatura recente, apresentar os principais efeitos colaterais bucais em pacientes submetidos à quimioterapia e/ou radioterapia, ressaltando a importância da Odontologia na equipe multidisciplinar, possibilitando assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e aumentando as chances de sucesso do tratamento.

78

5 DISCUSSÃO A radioterapia tem finalidade de exterminar as células neoplásicas para que haja a redução ou desaparecimento da neoplasia maligna; entretanto o efeito desse tratamento também será sentido nas células normais do organismo, produzindo alterações importantes na qualidade de vida dos pacientes, durante e após o tratamento, as radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando a morte ou a capacidade reprodutiva. Por estarem em contínuo processo de multiplicação, as células neoplásicas são passíveis de sofrerem os efeitos da radiação. Entretanto, a capacidade de multiplicação varia com o tipo celular afirmam CAIELLI E MARTHA E DIB (1995); KIGNEL, et al (1997). Segundo, PEREIRA et al., (2008) a maioria dos pacientes submetida à radioterapia no tratamento dos tumores de cabeça e pescoço recebe uma dose total de 50 –70 Gy como dose curativa. Essas doses são fracionadas em um período de 5 – 7 semanas, uma vez por dia, 5 dias por semana, com dose diária de aproximadamente 2 Gy. GONZALEZ, (1994) relatam que várias doses por tempo prolongado de quimioterapia é capaz de destruir de 20 a 99% de células tumorais, essas aplicações podem ser diárias, semanais, mensais, dependendo do programa feito pelo médico.

De acordo com SABBAGA, (1996) o planejamento do tratamento está relacionado de acordo com o tipo de tumor, localização e estágio da doença, a partir destes dados são definidos os tipos de drogas e as quantidades a serem utilizadas.

A quimioterapia consiste na utilização de drogas antineoplásicas que minimiza os sistemas decorrentes da proliferação tumoral, aumentando o intervalo livre da doença. Existem várias maneiras de administrar medicamento, pode ser feito por via oral

(comprimidos),

intravenoso,

por

sorologia,

ou

através

de

injeções

intramusculares, afirma KIGNEL et al; (1997), além disso, o mesmo autor relata que a cirurgia é considerada um dos métodos preferenciais do tratamento do câncer da cavidade oral, pois apresenta resultados satisfatórios de curabilidade quando utilizada isoladamente, ou em associação, principalmente à radioterapia, porém, HESPANHOL, et al. (2010) afirma que a quimioterapia em uso clínico geralmente são bem tolerados pelos pacientes e os efeitos colaterais são moderados, desde que seu uso seja bem controlado com dosagens apropriadas.

79

TEREZHALMY et al., 1996 afirmam que as neoplasias apresentam vários fatores que induzem e ou agravam o seu desenvolvimento, ou seja, é multifatorial, e pode provocar desnutrição e alterações metabólicas, complicações hematológicas e disfunção renal. Pode haver disfunção do sistema nervoso central e, por consequência,

desnutrição

de

órgãos

vitais,

levando

ao

coma

hepático,

encefalopatia pulmonar, uremia e hipercalcemia. Portanto, ALMEIDA ET AL. 2005 mostram na literatura que as alterações que geram as neoplasias são provocadas por células alteradas multiplicando-se de maneira descontrolada. Com a constante multiplicação celular, há a necessidade de que novos vasos sangüíneos sejam formados para que haja a nutrição destas células, em um processo denominado angiogênese, já CASTRO ET AL. 2002, relatam que a neoplasia é formada de dois componentes básicos: o parênquima, ou células neoplásicas proliferantes e o estroma de suporte, constituídos de tecido conjuntivo e vasos sanguíneos, diretamente responsáveis pela nutrição e arquitetura do tumor.

Além disso, autores como RAPOPORT

et al., 2001; HUBER E TEREZHAIMY,

2003, disseram que o tipo histopatológico mais comum do câncer de boca é o carcinoma espinocelular, sendo o lábio e a língua os principais locais para o seu aparecimento. Inicialmente apresenta-se como mancha vermelha e/ou branca, evoluindo para leve granulação, e em seguida forma uma úlcera. Pode apresentar como sintoma inicial um ligeiro desconforto. Posteriormente, a ulceração aumenta invadindo estruturas adjacentes, apresentando pouca sintomatologia. Enquanto que nas fases tardias apresenta-se com dor, perdas dentárias, sialorréia, trismo, sangramento, linfoadenopatia cervical e emagrecimento. O estágio de evolução desta doença determinará o tratamento e prognóstico do paciente (RAPOPORT ET AL. 2001; HUBER E TEREZHAIMY, 2003).

Segundo os autores, CARDOSO et al., (2004) a mucosite ocorre na totalidade dos pacientes, a partir da segunda semana de tratamento radioterápico, atingindo uma proporção maior de descoloração entre a quarta e sexta semanas e de eritema entre a terceira e sétima semanas, afirmam que uma semana após o término ocorre 75% de ausência para 25% de descoloração. Em contrapartida SALAZAR et al ., (2008) afirmaram que a mucosite surge, normalmente, após 7 dias do início da terapia, sob 80

uma dose de 10 Gy, quando, na maioria das vezes, o paciente mostra edema e eritema na mucosa; já próxima de 30 Gy, todos os tecidos bucais estão sensíveis, entretanto, CACCELLI E RAPOPORT (2008) em um estudo com 110 pacientes submetidos a tratamento radioterápico com dose de 50 a 70 Gy, cinco vezes por semana e 200cGy por dia mostrou que existe uma predominância da mucosite em 80% e 92,8% dos casos. Já VOLPATO

et al.,(2007) relataram que entre os

pacientes que recebem radioterapia na região de cabeça e pescoço, praticamente todos (entre 90 e 97%) desenvolverão algum grau de mucosite, porém, na quimioterapia, os autores estimaram que a mucosite quimioinduzida varia de 40 a 76%, segundo, KROETZ & CZLUSNIAK (2003) a mucosite aparece de 3 a 7 dias após o início da quimioterapia e pode durar vários dias, enquanto, EPSTEIN E SCHUBERT (1999) dizem que a mucosite está presente entre 40% a 76% dos pacientes sob quimioterapia, variação que depende do método utilizado para fazer a avaliação e dos fármacos utilizados na quimioterapia. Seu aparecimento ocorre entre 5-10 dias após a administração da droga e apresenta resolução em cerca de 90% dos casos em 2-3 semanas após o término do tratamento em casos onde a medula óssea do paciente não esteja muito afetada.

FERREIRA, SCARPA E SILVA (2008) analisaram 13 indivíduos adultos, de ambos os sexos, com idades acima de 50 anos, recebendo tratamento antineoplásico em esquemas terapêuticos isolados ou combinados, observaram que a mucosite esteve presente em 30,7% dos consultados e se iniciou durante as três semanas após a quimioterapia em 75,0% dos doentes consultados. A duração do sintoma foi de até seis dias para 75,0% dos doentes. Enquanto no estudo de HESPANHOL et al,.

(2010) relataram que dos 97 prontuários de pacientes que fizeram quimioterapia a mucosite foi encontrada em (15,5%) foi à lesão mais incidente dentre as manifestações orais, sendo assim, a mucosite apresentou a mesma incidência em ambos os sexos, sendo mais prevalente nas faixas etárias de 0-10, no sexo masculino (37,5%), e de 61-70 no sexo feminino (29%). A mucosite associada a lesões aftosas (3,09%), por faixa etária e sexo, quando relacionada ao tipo de tumor, foi mais incidente na leucemia, sendo 33% no sexo masculino, na faixa etária de 1120, e mais prevalente (67%) no sexo feminino na faixa etária de 71-80 anos.

81

No estudo de CACCELLI E, PEREIRA E RAPOPORT; SANTOS, MESSAGI, MANTESSO, E MAGALHÃES (2009), mostrou que a frequência da mucosite é estimada em 85% a 100% nos pacientes que receberam altas doses de radiação e salientaram que a sua intensidade, cronologia e duração dependem de múltiplos fatores como, volume de tecido irradiado, doses diária e total, localização da lesão, tipo de radiação; interagindo sinergicamente com fatores ambientais do paciente como o uso de álcool e fumo.

SONIS et al., (1998); RAMOS et al.; ALMEIDA et al.; BONAN, LOPES, ALVES E ALMEIDA (2005); MODESTO E ALVES; SANTOS E FERNANDES (2006); LÔBO E MARTINS; SASSI E MACHADO; CACCELLI, PEREIRA E RAPOPORT; SANTOS E MESSAGGI & MANTESSO E MAGALHÃES (2009) relatam que as características clínicas da mucosite são: ardência bucal, a mucosa fica alterada, pois ocorre inflamação com dor intensa, edema, esbranquiçamento da mucosa, eritema, pseudomembrana e finalmente úlcera, com consequente descamação do epitélio e exposição do tecido conjuntivo, promovendo uma porta de entrada às infecções oportunistas. Estas alterações variam desde áreas eritematosas até ulcerações recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente doloridas, portanto, MCCARTHY et al., (1998) relatam que clinicamente na quimioterapia a mucosite causa redução da espessura do epitélio, queratinização, descamação superficial, eritema intenso, ulceração traumática e atraumática de algumas ou de todas as superfícies mucosas, apresentando-se como uma condição ulcerativa difusa geralmente da mucosa bucal não ceratinizada, não envolvendo a gengiva, superfície dorsal da língua e o palato duro. E ALMEIDA et al., (2005) afirmam que existem, ainda, alterações vasculares como o aumento da permeabilidade e congestão vascular completando o quadro histológico de mucosite. Concluíram que a exposição do tecido conjuntivo e a colonização oportunista por fungos do tipo Candida albicans causam aumento da sintomatologia e em muitos casos fica impossível à alimentação via oral sendo necessária a prescrição de dieta por sonda nasogástrica, entretanto, SALAZAR et al., (2008) diz que a dor e queimação ocorrem, principalmente, na ingestão de alimentos condimentados e de texturas ásperas, proporcionando, além 82

do desconforto e ardência bucal, a dificuldade de se alimentar (disfagia); SANTOS, MESSAGI, MANTESSO, E MAGALHÃES (2009) e CACCELLI E, PEREIRA E RAPOPORT (2009) afirmam que a persistência na dificuldade em alimentar-se pode conduzir à perda de peso, anorexia, caquexia, desidratação e dificuldade na fala.Os pacientes atribuem depressão e distúrbios do sono a mucosite, enquanto, BONAN, LOPES, ALVES E ALMEIDA (2005); E RAMOS et al., (2005) mostram que mucosite bucal quando surgi a partir da segunda semana de tratamento em algumas situações ocorrem a interrupção do tratamento radioterápico, pois dificulta a deglutição de alimentos sólidos e às vezes líquidos, limita a fala e a mastigação, além de expor o paciente a infecções por microorganismos oportunistas, resultando na diminuição da qualidade de vida do paciente irradiado.

MODESTO E ALVES (2006); E SASSI E MACHADO (2009) afirmaram que a mucosite ocorre com mais frequencia na mucosa jugal, assoalho bucal, palato mole e borda da língua, enquanto, LOPES et al., (1998);

SANTOS et al.,(2002);

CARDOSO et al.; GUEBUR et al., (2004); afirmam que a

radioterapia danifica

severamente as glândulas salivares que estão usualmente dentro da zona de irradiação, provocando alterações importantes como atrofia, degeneração e substituição por tecido hialino, reduzindo a capacidade de produzir saliva.

Com relação à quimioterapia autores como SONIS (1996) explicam na revisão que a mucosite é causada pelos medicamentos da quimioterapia que promove uma diminuição na renovação das células na camada basal do epitélio, resultando em atrofia, ulceração, os medicamentos da quimioteapia específicos para provocar a mucosite, no entanto SANTOS E FERNANDES (2006) SANTOS E FERNANDES (2006) dizem que a mucosite oral se caracteriza como uma reação tóxica inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou radiação ionizante. Esta toxicidade age diminuindo ou inibindo a divisão celular das células epiteliais da camada basal da boca. Geralmente estas células apresentam um alto “turnover”, o que garante a reposição do epitélio que se descama em função do atrito presente na boca. Não havendo reposição dessa população celular, ocorre a exposição do tecido conjuntivo subjacente.

83

Segundo MICROMEDEX et al., (2001); SANTOS, MESSAGGI, MANTESSO E MAGALHÃES (2009) são o Metotrexato, Fluoruracil, Bleomicina, Doxorrubicina, Vincristina, porém, SANTOS, MESSAGGI, MANTESSO E MAGALHÃES (2009) acrescentaram que a Cisplatina, Vinblastina são drogas que produzem toxicidade direta de alguns de seus antimetabólicos, e outros agentes sintéticos como hidroxiuréia e hidrocloridrato de procarbazina, que levam à degeneração glandular, alterações no colágeno e à displasia epitelial. Já os autores MICROMEDEX et al., (2001) destacaram que a Dactinomicina quando se faz uso de associações forma a Floxuridina, Mitomicina, e Vinorelbina que tendem a potencializar a ocorrência da mucosite. MCCARTHY et al., (1998) observaram também em pacientes (média de idade de 65 anos) usando 5-Fluoruracil, que um nível de neutrófilos abaixo de 4000 células /mm3 foi um significante preditor de mucosite.

KARTHAUS; RROSENTHAL; GANSER (1999) considerada que a mucosite é uma estomatoxicidade direta, ou seja, pode ocorrer devido à ação direta do quimioterápico sobre as células da mucosa bucal ou pode ser resultado do tratamento mielossupressor que leva à ocorrência de infecção bacteriana, fúngica, viral e sangramento anormal. De acordo com XAVIER (2000), enquanto ao termo estomatite pode se referir tanto à mucosite que ocorre no tecido bucal, quando à integridade da mucosa, perdida devido a um trauma local. MARTINS, CAÇADOR E GAETI (2002) pesquisaram que estomatoxicidade direta são os efeitos não específicos das drogas nas células em mitose, explicam que além do medicamento causar uma diminuição na renovação das células na camada basal do epitélio, resultando em atrofia, ulceração e afinamento e descamação. E COSTA et al., (2007) disseram que a forma mais comum de estomatoxicidade direta (resultantes da ação direta da droga sobre os tecidos bucais) que se apresenta como uma condição ulcerativa difusa da mucosa bucal não-ceratinizada. Consiste na degeneração progressiva do epitélio de revestimento das mucosas causada pela diminuição da quantidade de saliva resultante da ação das ação dos medicamentos da quimioterapia, concluindo ainda que a mucosite por quimioterapia desaparecerá lentamente, duas ou três semanas após o término do tratamento.

84

LOPES et al.,(1998); SANTOS et al.,(2002); GUEBUR et al., (2004); MODESTO E ALVES., ( 2006) afirmaram que quando as glândulas salivares maiores são afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90%, enquanto, SASSI E MACHADO (2009) propuseram que a xerostomia varia de acordo com a dose e a localização do campo irradiado. Mais de 50% do fluxo salivar normal pode ser perdido na primeira semana, chegando até 95% ao longo do tratamento. Já FOCAZIO et al., (1997) relataram que a severidade da complicação da xerostomia por quimioterapia é influenciada pela dose, duração, freqüência e tipo específico de tratamento utilizado. Na literatura de HESPANHOL et al., (2010) de 97 prontuários dos pacientes que forma submetidos a quimioterapia, a xerostomia, quando analisada individualmente, aparece como a segunda manifestação oral mais incidente, com uma média de 33,3%.

Segundo LOPES et al.,(1998); RAMOS et al., (2005); CACCELLI E RAPOPORT (2008);a xerostomia, é um dos sintomas mais desagradáveis que ocorrem durante a radioterapia, iniciando-se geralmente após 1.000 a 2.000 cGy, o que corresponde a segunda semana de tratamento. A função salivar tende a retomar em 2 meses após a radioterapia; entretanto, quando particularmente as glândulas parótidas estiverem envolvidas, essa função poderá retomar em 1 ou 2 anos, ou até mesmo nunca retomar ao nível normal. Portanto, CARDOSO et al.,(2004); avaliou 42 pacientes, submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy e notou que a xerostomia teve sua presença em todos os pacientes durante todo o período do desenvolvimento deste trabalho, impondo-se a partir da segunda semana, na sexta semana após o término do tratamento observaram um aumento gradativo, até recuperação de 88,3%, em média. GUEBUR et al., (2004) também notaram ao avaliar o fluxo salivar em 12 pacientes, fumantes, submetidos a radioterapia na região de cabeça e pescoço, com doses de radiação entre 5280 e 7040 cGy apresentaram diminuição do fluxo salivar.

Na literatura feita por SAWADA: DIAS E ZAGO et al., (2006) mostra que a taxa das doses de radiação entre 22,2 e 54 Gy causam danos no parênquima das glândulas salivares, causando fibrose e diminuição da secreção. Este efeito está relacionado à dose de radiação e pode ser permanente, resultando em xerostomia pós radiação, 85

autores como CACCELLI; PEREIRA E RAPOPORT (2009); estudaram 36 pacientes com idade entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo de radioterapia para o câncer da cavidade oral ou orofaringe. Os pacientes receberam 4000 cGy por seis semanas. Os resultados obtidos foram que os pacientes apresentaram uma diminuição significativa na saliva, antes das altas doses de radioterapia e três meses após tratamento. Já RAMOS et al., (2005); LÔBO E MARTINS (2009) relata que a xerostomia tem um início rápido e é irreversível no caso de todas as glândulas maiores forem totalmente irradiadas com doses superiores a 6000 cGy. NETO E SUGAYA (2006);estudaram que o desenvolvimento da sintomatologia ocorre geralmente 2 Gy ministradas ao paciente por dia, com uma freqüência de 5 dias por semana até a dose total ser atingida.

A revisão feita pelos autores NETO E SUGAYA (2006); FEIO E SAPETA; ALMEIDA et al.,(2005); NETO E SUGAYA (2006); SASSI E MACHADO (2009); mostraram que a fase aguda de xerostomia causada pela radioterapia surge logo à primeira semana, mas também pode haver um efeito mais tardio e permanente de compromisso da função, no entanto, COSTA et al., (2007) revisou que o efeito da radiação pode ocorrer horas após a sua aplicação e acomete principalmente os indivíduos do sexo feminino e que a xerostomia radioinduzida torna-se permanente, pois ocorre um comprometimento do parênquima glandular, além disso estes autores

juntamente

com

KROETZ E

CZLUSNIAK

(2003);

relatam

que

funcionamento das glândulas salivares são recuperadas dois meses até um ano, ou seja é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, cessando logo após o término do tratamento.

Em um estudo realizado por FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008) foram consultados 13 indivíduos adultos, acima de 50 anos e mostraram que a xerostomia foi causada por antineoplásicos principalmente quando associados à radioterapia de cabeça e pescoço em 46,1% dos consultados, com início até 12 horas após infusão para 83,3% dos doentes. A duração dos sintomas foi de quatro semanas ou mais para 50,0% dos doentes. O estudo de CACCELLI E RAPOPORT (2008) envolveu uma amostra de 110 casos, os resultados teve como predominância da xerostomia

86

no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da amostra e 55,55% de incidência do gênero feminino.

Na literatura de SWEENEY et al., (1998) afirmam também que a ação de drogas da quimioterapia altera esse mecanismo quantitativa e qualitativamente, reduzindo a amilase salivar e IgA, aumentando a viscosidade salivar causando dificuldade de deglutição, acúmulo de placa bacteriana, que associada a alimentação pastosa e rica em carboidratos aumenta a incidência de cáries. Afirmam ainda que a xerostomia em pacientes submetidos a quimioterapia ocorre somente durante o tratamento, porém alguns deles podem persistir por anos após a cura. MCCARTHY et al., (1998) constataram que 100% dos pacientes com fluxo salivar previamente reduzido apresentaram xerostomia durante a quimioterapia e os resultados indicam que, essa redução e a do número de neutrófilos, aumentam a susceptibilidade para mucosite, sendo importante a mensuração prévia do fluxo salivar antes do início do tratamento.

FEIO E SAPETA; RAMOS et al.; ALMEIDA et al., (2005); relatam que inicialmente a xerostomia caracterizam-se por infiltrados inflamatórios, degenerescência e necrose celular, especialmente das células serosas. As alterações tardias caracterizam-se por infiltração linfocitária, dilatação dos ductos, atrofia e fibrose. As glândulas serosas são muito mais radiossensíveis do que as mucinosas, onde resulta uma saliva mais espessa e aderente nos doentes submetidos à radioterapia desta região, por isso ALMEIDA et al., (2004) concluíram que a radioterapia por sua vez causa alteração do conteúdo protéico, efeito tampão e imunoglobulinas na saliva do paciente. Assim, foi verificado que os efeitos da radiação são mais significantes com relação ao fluxo salivar do que com a alteração do pH. Com relação à sintomatologia LOPES et al., (1998); SANTOS et al., (2002); KROETZ E CZLUSNIAK (2003); CARDOSO et al.; SANTOS et al., (2004); RAMOS et al.; ALMEIDA et al., (2005); MODESTO E ALVES; NETO E SUGAYA; SANTOS E FERNANDES (2006); CACCELLI E RAPOPORT ; SALAZAR et al., (2008); CACCELLI; PEREIRA E RAPOPORT; LÔBO E MARTINS (2009) relatam que os pacientes xerostômicos geralmente apresentam saliva viscosa, diminuição do pH o que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de 87

cálcio, sódio e bicarbonatos, se queixam de uma sensação de queimação dolorosa na cavidade oral, dificuldade de deglutir alimentos secos afetando o conforto na ingestão dos alimentos causando efeitos drásticos sobre a dentição, resultando em cáries e hipersensibilidade, dificuldade de falar, diminuição do paladar, aumento do consumo de líquidos, úlceras dolorosas em consequência disso SALAZAR et al., (2008); afirma que as lesões cariosas podem surgir de 3 a 12 semanas após a radioterapia, considerando que, a saliva não mais desempenhará sua função tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os componentes orgânicos e inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela radiação, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação e conseqüentemente ao processo carioso.

Clinicamente segundo, GARONE E BIAGIONI (1990); a cárie de radiação se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode surgir até após 1 ano da terapia, porém, LOPES et al., (1998); LOPES et al., (2004); RAMOS et al., (2005); LÔBO e MARTINS (2009) os contradizem relatando que a cárie de radiação caracteriza-se por ser de progressão rápida de maneira devastadora. Segundo CARDOSO et al., (2004) dos 12 pacientes que foram acompanhados portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy,12 encontraram cavitação já instalada, e ainda, manchas brancas na superfície do esmalte, e evidenciaram desmineralização do esmalte.

RAMOS et al., (2005) mostraram que clinicamente, o dente adquire o aspecto quebradiço e lascas de esmalte podem ser deslocadas facilmente, sendo detectada após aproximadamente três meses do término da radioterapia e ALMEIDA et al., (2005)

concluíram que a cárie de radiação trata-se, portanto, de uma cárie

rampante, que destrói a coroa expondo a raiz do dente.

GARONE E BIAGIONI (1990); LOPES et al., (1998); RAMOS et al., (2005); CACCELLI E RAPOPORT (2008); SASSI E (2009) relataram na literatura que a cárie de radiação desenvolve-se frequentemente no terço cervical, iniciando-se pela face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente, devido à redução significativa do fluxo salivar, tornando-os mais susceptíveis ao acumulo de biofilme dental e agregação da microbiota cariogênica na superfície como uma lesão 88

anelar que pode levar à amputação da coroa. Já KROETZ E CZLUSNIAK (2003); LOPES et al., (2004); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et al (2007); SALAZAR et al., (2008); citaram que a cárie de radiação afetam superfícies lisas, região cervical e pontas de cúspides, estas cáries começam na região dos dentes onde existe placa bacteriana, e, também na região onde há dentina exposta, resultando, assim, em lesões cariosas localizadas na junção cemento-esmalte.

Além disso,

mostram na literatura que os pacientes que possuíam baixa atividade de cárie podem começar a apresentá-la em vários níveis de destruição dental após a radioterapia, a diminuição da saliva é um fator importante no aparecimento e progressão das cáries de radiação, pois a capacidade tampão está severamente reduzida, propiciando desmineralização substancial dos tecidos dentais.

LOPES et al., (2004); SALAZAR et al., (2008); mostram que o aparecimento deste tipo de cárie pode levar a perda do dente em questão de semanas ou meses, ou, pode iniciar de 3 a 12 semanas de tratamento radioterápico, enquanto, SANTOS et al., (2002); KROETZ E CZLUSNIAK (2003); LOPES et al., (2004); SALAZAR et al., (2008);

concordaram que a radioterapia provoca uma mudança na microbiota

bucal onde a placa bacteriana torna-se altamente acidogênica, com um aumento progressivo de S. mutans, lactobacillus e candida na cavidade oral decorrente de tal modalidade terapêutica. GARONE E BIAGIONI (1990); afirma que a radioterapia também tem efeito direto sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de produção de dentina reacional. O esmalte também sofre alterações, tomando-se mais vulnerável à cárie. COSTA et al., (2007) concluíram que a xerostomia priva os dentes da defesa natural contra a cárie, com redução da produção diária de eletrólitos e imunoproteínas salivares, diminuição da atividade das enzimas glicolitícas (maior permanência de açúcares na boca) e consequentemente maior concentração de glicose na placa bacteriana. Outro fator importante que facilita o aparecimento desse tipo de cárie é a alteração na dieta do paciente, devido à dificuldade na mastigação e deglutição, com predomínio de alimentos pastosos e líquidos ricos em carboidratos fermentáveis, diminuindo a ação de limpeza e favorecendo o aparecimento de microrganismos acidogênios.

89

SILVA E PAULINELLI E MEIRA (2004) estudaram uma amostra a qual foi constituída de 20 pacientes em radioterapia na região de cabeça e pescoço. Os fatores de risco de malignidade foram analisados conforme a localização do tumor e as doses diárias preconizadas pelo tratamento radioterápico com doses de radiação 55 cGy, no campo da radiação incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula, 13 dos pacientes apresentavam biofilme bacteriano visível e dos mesmos pacientes examinados, 15 apresentavam fatores de riscos dentais considerados altos, 5 apresentavam fatores de riscos dentais médios, para cárie de irradiação. Já SANTOS et al., (2010) relataram que de 30 pacientes que estavam sendo submetidos à radioterapia com doses de radiação > 55 cGy na região de cabeça e pescoço onde cáries extensas foram analisadas, encontraram pacientes com lesões primárias <2/3, >2/3 coroa com envolvimento pulpar e restaurações deficientes sem envolvimento, 7 apresentavam lesões cariosas e 3 raízes residuais. No estudo de ALMEIDA et al., (2004) avaliaram 12 pacientes e no estudo mostraram que quatro pacientes irradiados exibiram cárie de radiação (33%). A cárie dental foi observada em 85,7% dos pacientes e 50,0% dessas possuía características clínicas de cárie de irradiação, enquanto CACCELLI E RAPOPORT (2008) fez o estudo retrospectivo o qual foi baseado no levantamento de dados obtidos em 110 pacientes a cárie de radiação foi encontrada em (20,9%).

No trabalho de EPSTEIN et al., (2001) mostrou que os tecidos moles e ossos são afetados, diminuindo suas capacidades de remodelação e podendo aumentar o risco de infecção e necrose. Os efeitos diretos e indiretos da alta dose da radioterapia no periodonto resultam em aumento do risco de perda de inserção. SALAZAR et al., (2008) salientam também que os vasos sanguíneos não só do periodonto, como também do periósteo são da mesma forma afetados, o que SILVA E PAULINELLI E E MEIRA (2004) em um estudo com 20 pacientes submetidos a radioterapia 8 apresentavam doença periodontal em pelo menos uma unidade dentária.

Segundo os autores EPSTEIN et al., (2001); CARRANZA et al., (2007); BUENO (2009) a periodontite é um processo inflamatório que acomete os tecidos circunjacentes ao dente em resposta à presença de acúmulo bacteriano.

Caracteriza-se por perda de inserção periodontal devido à destruição do ligamento 90

periodontal e perda do osso de suporte. As diferentes formas de periodontite são, em sua maioria, alterações associadas à placa que têm início com inflamação gengival. Apesar de o biofilme bacteriano ser o fator etiológico primário da doença periodontal, algumas condições sistêmicas, aspectos genéticos e comportamentais são fatores de risco reconhecidos para o seu estabelecimento ou agravamento.

Confirmam EPSTEIN et al., (2001); CARRANZA et al., (2007); sugeriram que os fatores responsáveis pela destruição periodontal em pacientes irradiados não são apenas a especificidade e a quantidade de bactérias, mas a susceptibilidade local e sistêmica do hospedeiro, após a radioterapia. Mudanças na qualidade do fluído gengival e no fluxo salivar poderiam representar uma redução nas imunoglobulinas circulantes. Já SALAZAR et al., (2008) afirma que radiograficamente observa-se mudanças no alvéolo, pois após a radiação, nota-se ampliação do espaço do ligamento periodontal e destruição do osso trabecular. Estas mudanças sugerem que o risco da doença periodontal aumente e comprometa a cura, em decorrência da capacidade de reparo e remodelação óssea estarem prejudicadas.

LOPES et al., (1998) as alterações da microflora bucal favorecem o desenvolvimento de fungos, principalmente do gênero Candida, o aumento na contagem de Candida, que pode persistir por vários meses, propicia maior suscetibilidade para candidose.

Segundo ALMEIDA et al., (2005) a Candida albicans, pode afetar indivíduos imunocompetentes, mas é encontrada com maior frequência em pacientes imunossuprimidos. A C. albicans está presente em 30 a 50% da população em geral sem prejuízo ao hospedeiro ou manifestação clínica de infecção. Dependendo do estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e da resistência do microorganismo, porém SANTOS E FERNANDES (2006) mostram que estas infecções podem se proliferar em excesso, invadindo os tecidos locais, estendendose ao esôfago e pulmões, chegando a produzir sepse generalizada pela disseminação hematogênica.

No entanto, KEMMERLMEIER E FERRERA E FILLHO E SVIDZINSKI (2008) realizaram um estudo em 26 pacientes portadores de câncer, no início do tratamento quimioterápico, 20 dos pacientes apresentaram culturas positivas para leveduras pela metodologia utilizada, destes pacientes, 18 apresentaram-se colonizados por 91

uma única espécie e dois, por duas espécies diferentes de leveduras, concluíram assim que o índice de colonização oral por leveduras do gênero Candida varia de 35 a 80% em indivíduos saudáveis. Já HESPANHOL et al., (2010) afirmam que a candidíase através de um estudo com 97 prontuários apareceram em 50% e foi prevalente no sexo feminino.

De acordo com LOPES et al., (1998); CARDOSO et al., (2004); ALMEIDA et al.,(2005); RAMOS et al., (2005); COSTA et al.,(2005); SWEENEY et al., (1998) essas lesões geralmente são do tipo pseudomembranosa, eritematosa, atrofia papilar central, queilite angular, multifocal crônica, caracterizando-se pela formação de placas brancas amareladas, cremosas, removíveis à raspagem deixando uma base avermelhada, portanto, SWEENEY et al., (1998) em estudo microbiológico em pacientes neoplásicos terminais, detectaram a presença de fungos em 26% dos pacientes, sendo que ao exame clínico, a alteração na mucosa em forma de queilite angular foi detectada em 11% e candidose pseudomembranosa em 9% dos pacientes.

CARDOSO et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy, 12 destes pacientes foram acompanhados e submetidos à radioterapia, 41,6% pacientes avaliados teve a presença de Candida. Já RAMOS et al., (2005) fizeram um estudo onde analisaram a microbiota fúngica de pacientes com carcinoma epidermóide da mucosa bucal, antes e durante a radioterapia e concluíram que antes da radioterapia os pacientes apresentavam cultura positiva para fungos, sendo a C. albicans a forma mais frequente.

MODESTO E ALVES (2006) revisaram que a Candidíase ocorre principalmente nas comissuras, embaixo de próteses, parte dorsal e lateral da língua, gengiva, palato e na mucosa da faringe. Entretanto, COSTA et al.,(2007) salientaram que a candidíase pseudomembranosa aparece com mais frequência na mucosa jugal, língua e palato e a candidíase eritematosa aparece como uma mancha avermelhada sobre o palato duro, dorso da língua e mucosa jugal.

92

SALAZAR et al., (2008) relatam que normalmente a incidência e as razões para o estabelecimento das infecções fúngicas na cavidade bucal são decorrentes de fatores como: desordens endócrinas, lesões em mucosas, higiene oral deficiente, tratamento prolongado com antibióticos e corticosteróides. Em pacientes irradiados, a função dos neutrófilos polimorfonucleares está suprimida, favorecendo também o aparecimento da candidose. Outro fator predisponente do paciente irradiado é redução do fluxo salivar, que produz uma quebra na função antibacteriana da saliva, porém, LÔBO E MARTINS (2009) buscou investigar a colonização por Candida associada à redução do fluxo salivar antes, durante e após a radioterapia e dos 20 pacientes portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço com indicação de radioterapia por no mínimo um ano, observou-se que os pacientes irradiados apresentaram

redução

de

fluxo

salivar,

aumento

na

colonização

fúngica

principalmente por C. albicans e C. Tropicalis, e diversificação das espécies de Candida presentes ao longo do tratamento.

MCCARTHY et al., (1998) propuseram que a herpes simples é importante para o diagnóstico diferencial, através de cultura das ulcerações que acometem os pacientes em quimioterapia imunossupressora antineoplásica. Entretanto, KROETZ E CZLUSNIAK (2003) afirmam que as infecções pelo vírus herpes simples, podem ocorrer durante a mielossupressão. Já XAVIER (2000) salientaram que acomete a mucosa intrabucal ou peribucal, acompanhada de linfadenopatia e febre, ressaltando que isso ocorre devido à inibição da replicação celular combinada com a citólise, que resulta da degradação da mucosa. Essa degradação favorece a colonização secundária por bactérias patógenas e primariamente, a reativação do herpes simples, Em contrapartida, COSTA et al., (2007) citam que intrabucalmente tem predileção por mucosa ceratinizada, mas comumente manifesta-se nos lábios como bolhas evoluindo para ulceras até formar crostas, além de salientarem que tanto na infecção intrabucal como na infecção extrabucal, os pacientes podem ter linfadenopatia e febre. Também podem apresentar sinais sistêmicos de veremia, incluindo mal-estar e anorexia. Para ressaltar estas informações MORRISON et al., (2001) avaliou que pacientes que recebem tratamento com fludarabina apresentam mais infecções por herpes quando comparados com os pacientes tratados com clorambucila.

93

NAYLOR et al., (1989) afirmam que ocorre em mais de 70% dos pacientes com imunossupressão que normalmente não apresentam os sinais clássicos de infecção, dificultando o diagnóstico, entretanto, DREIZEN et al., (1991) concluiu que quanto mais agressiva a malignidade e mais potente a quimioterapia, maior o número de infecções estomatológicas. BALMER E VALLEY (1996) autores concluem que os sinais usuais como pus e abcessos infiltrados no raio x, dependem da presença de leucócitos, que estão em falta no paciente neutropênico, assim a única indicação de infecção confiável será a febre, em contrapartida, EPSTEIN E SHUBERT(1999) relatam que estando comprometida a função protetora exercida pelo epitélio, e havendo dificuldade na alimentação e na ingestão de líquidos consequentes da mucosite e da xerostomia, ocorre aumento do risco de infecções oportunistas de origem bacteriana, fúngica e virótica. Já SANTOS E FERNANDES (2006) citam que algumas condições orais podem ser consideradas de risco para complicações infecciosas nos pacientes transplantados, como: cálculos salivares, raízes residuais, abscessos periapicais crônicos, dentes cariados, restaurações infiltradas, doença periodontal, aparelhos protéticos; colonização bacteriana e fúngica de cálculos dentais, placa bacteriana, polpa dental, restos radiculares, bolsas periodontais, lesões em periápice e próteses removíveis, constituem um reservatório de organismos patogênicos e oportunistas que podem desencadear infecções durante episódios de imunossupressão ou neutropenia. As infecções bacterianas de boca podem envolver os dentes, a gengiva ou a mucosa, e muitas vezes os sinais clínicos de infecção estão ausentes devido à falta de uma resposta inflamatória normal e concluíram que as lesões infectadas em mucosa oral podem ser significativas para o desenvolvimento de quadros sépticos, podendo levar o paciente a óbito.

SONIS (1996); ANTUNES E RIBEIRO E FILHO (2004); BUENO (2009) afirmam que a neurotoxicidade representa 6% das complicações bucais, causando desconforto e queixa de dor semelhante à pulpite, constante e usualmente de início agudo. Ocorre pelo envolvimento dos nervos bucais com maior incidência nos molares inferiores.

No exame clínico não encontramos nada importante, já no radiográfico podemos observar o espessamento do ligamento periodontal em dentes com polpa viva. Pode ocorrer com o uso de alcalóides de vinca, etoposido ou cisplatina, apresentando-se como parestesia, disfunção motora ou dor aguda no maxilar inferior. Alguns 94

sintomas são reversíveis quando a droga é descontinuada ou diminuída; outros podem persistir como a neuropatia residual, no entanto ANTUNES E RIBEIRO E FILHO (2004) ressalta que os sintomas desaparecem, frequentemente, com a suspensão da droga. Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o paciente entra em imunossupressão; e, principalmente nesse período, é que qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes podem representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais, já SANTOS E FERNANDES (2006) citam que a neurotoxicidade decorre do uso de alcalóides vegetais envolvendo os nervos bucais, causando dor odontogênica, que pode ser aguda localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças periodontais ou outras infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar, podendo evoluir para um quadro de abscesso dento-alveolar.

SUNG et al., (1995); KROETZ E CZLUSNIAK (2003)

a literatura mostra que a

trombocitopenia, resultante da depressão inespecífica da medula, é uma estomatotoxicidade indireta. Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com hemorragias subcutâneas, ecmozes, púrpuras, petéquias agravadas ainda mais pela presença de fatores irritantes (biofilme, cálculo, bandas ortodônticas, brackets entre outros). Pode ocorrer no trato gastrointestinal, pele e mucosa oral, sendo comum, nestes pacientes, o sangramento gengival. A trombocitopenia ao atingir níveis inferiores a 50.000/mm³ apresenta risco médio e abaixo de 20.000/mm³ risco severo para o sangramento salientam SUNG et al., (1995). Entretanto, SANTOS E FERNANDES (2006);BUENO et al., (2009) citam que trombocitopenia é um efeito adverso frequente e resulta da mielos supressão inespecífica. Para o cirurgiãodentista, as implicações mais frequentes são sangramento gengival, sangramento subcutâneo espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica. O sangramento gengival ocorre geralmente, quando há associação com presença de biofilme bacteriano, o qual desencadeia resposta inflamatória gengival, que associada à trombocitopenia leva ao sangramento.

COSTA et al., (2007) salientaram que o tratamento antineoplásico associado às complicações orais podem produzir desconforto, perda de paladar e dor severa no local, nutrição deficiente, atrasos na administração ou limitação de dosagens no 95

tratamento antineoplásicos, aumento no tempo de hospitalização e dos custos e, em alguns pacientes, septicemia, com ameaça de vida. Cerca de 70% dos pacientes doentes que receberão quimioterapia antineoplásica no decorrer do tratamento apresentaram as complicações devido à alta sensibilidade dos tecidos, entretanto, FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008) relataram que alguns quimioterápicos podem causar alteração temporária da sensação do gosto a qual esteve presente em 61,5% dos 13 indivíduos consultados sendo na maioria se iniciava nas primeiras 12 horas após infusão permanecendo em 50,0% deles por até três semanas e para os demais 50,0% por quatro semanas ou mais. Esta alteração pode manifestar-se por sensação de sabor metálico, aversão à carne ou outras alimentos ou cheiros, diminuição do gosto (hipogeusia), ou gosto desagradável nos alimentos.

SAWADA et al., (2006) analisou 30 pacientes submetidos a quimioterapia, cinco (16,7%) destes pacientes, náuseas, vômitos diarréia, dispinéia, estomatites, e perda de apetite, porém, SAWADA et al., (2009) realizaram outro estudo o qual constituiu amostras de 30 pacientes 50% feminino e 50% masculino os quais estavam se submetendo ao tratamento quimioterápico, com 5-Fluorouracil em 13 (43,3%) pacientes. Observaram que as médias maiores de disfagia ocorreram no protocolo de 5-Fluorouracil + Ciclofosfamida + Doxorrubicina indicando que esse protocolo causa maiores efeitos colaterais, portanto, FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008) os contradizem afirmando que as medicações recebidas como Fluorouracil, Ciclofosfamida, Paclitaxel, Carboplatina, Doxorrubicina, Vinorelbina, Cisplatina, Docetaxel, Fludarabina, Gencitabina, Irinotecano, Metotrexato e Vincristina são os principais causadores das alterações do paladar, respostas alteradas aos sabores, alterações do olfato, alterações do metabolismo do trato digestório e estresse psicológico.

De acordo com KROETZ E CZLUSNIAK (2003); SANTOS et al., (2004); ALMEIDA et al., (2005); MODESTO E ALVES (2006); SALAZAR et al., (2008); LÔBO E MARTINS (2009) relatam que a xerostomia é o principal fator que gera uma alteração da gustação, disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de maneira adversa à qualidade de vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a liquefação e lubrificação dos alimentos, que associados à irritação da mucosa, tornam a 96

deglutição dolorosa. ALMEIDA et al.,(2005); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et al., (2007); SALAZAR et al., (2008); CACCELLI, PEREIRA E RAPOPORT (2009); afirmaram que a alteração de paladar é referida por grande parte dos pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por ação da radioterapia e aumento da viscosidade da saliva.

CARDOZO et al., (2004) tiveram amostras de 42 pacientes, 12 foram acompanhados os quais foram submetidos à radioterapia. As alterações do paladar ocorreram em todos os pacientes em diferentes graus, atingindo a proporção máxima por volta da sexta semana. Com o término do tratamento, progressivamente houve a recuperação das papilas gustativas irradiadas. Ao final dos 180 dias de acompanhamento, a proporção de ausência foi de 83%, já ALMEIDA et al., (2005) salientou que com o término do tratamento, progressivamente houve a recuperação das papilas gustativas irradiadas, em aproximadamente 4 meses, entretanto alguns pacientes referem não apresentar remissão do quadro. MODESTO E ALVES (2006) analisaram também que a digeusia tem início por volta da primeira semana de irradiação. Essas alterações da sensação são transitórias, sendo que o retorno da percepção volta de dois a quatro meses após a radioterapia, portanto, sendo um dano reversível, e segundo COSTA et. al., (2007) as alterações são percebidas quase imediatamente durante a terapia.

Clinicamente a língua apresenta se eritematosa, fissurada e com atrofia de suas papilas. Nos pacientes com hipogeusia a percepção de acidez e amargo são afetadas mais precocemente, quanto às sensações de doce e salgado são afetadas com a continuidade do mesmo. Geralmente ocorre recuperação parcial ou total do paladar após quatro meses do término do tratamento, afirmam COSTA et. al., (2007), entretanto, de acordo com SALAZAR et al., (2008) devido a todas estas alterações, o paciente apresenta fraqueza, mal estar, desidratação, perda de apetite, repercutindo negativamente em seu quadro geral, já MODESTO E ALVES (2006) relatam que a percepção dos sabores ácidos e amargos é mais comumente afetada no começo da irradiação, enquanto que as áreas sensíveis ao doce e salgado são afetadas conforme o andamento do tratamento.

97

Autores como RAMOS et al., (2005) constataram em uma avaliação clínica das lesões da mucosa bucal durante a terapêutica antineoplásica houve presença de sintomas variados, na quase totalidade dos pacientes. Foram observadas queixas como diminuição da saliva, levando a um variável grau de xerostomia (68%) e perda de paladar (42%), no estudo de BONAN, LOPES, ALVES, E ALMEIDA (2005) em um questionário realizado referiram-se de boca seca em (91,8%), alterações na gustação em (75,4%) o que interferia diretamente nas atividades diárias e no estudo de SAWADA, DIAS E ZAGO (2006); também observaram que 72% tiveram dificuldade no paladar com ausência de sensibilidade ao gosto.

RUBIRA et al., (2007) tiveram uma amostra de 100 pacientes submetidos a radioterapia 30% dos pacientes apresentaram perda de paladar com doses mais altas que 5000cGy . CACCELLI E RAPOPORT (2008); SASSI E MACHADO (2009) estudaram que à acuidade do gosto pode ser reduzida em doses tão baixas quanto 240cGy. Em doses acumuladas de 3000cGy, a acuidade do gosto é mínima, mas, após a conclusão do tratamento, os pacientes começam a rever algum senso de paladar e a recuperação ocorre entre 60 a 120 dias.

O grau de recuperação

depende da dose de radiação recebida, más em outro estudo CACCELLI, PEREIRA E RAPOPORT (2009) autores relataram que em 36 pacientes que receberam tratamento completo de radioterapia para o câncer da cavidade oral ou orofaringe com dose de 4000 cGy ao longo do curso de seis semanas apresentaram uma diminuição significativa na saliva e após o tratamento, houve aumento dos problemas relacionados com alteração do paladar. Para concluírem CACCELLI E RAPOPORT (2008); envolveram uma amostra de 110 casos, e tiveram 42 casos (38,2%) com alteração do paladar analisaram em outro estudo 14 casos que constatou (100% da amostra) com hipo/disgeusia, e LÔBO E MARTINS (2009) constituíram em um estudo longitudinal com 100 pacientes portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço os autores observaram que os pacientes os quais foram submetidos à radioterapia e que receberam dose de 5955 cGy tiveram como efeito colateral perda total de paladar em 30% dos casos.

SANTOS et al., (2004); RAMOS et al.; BONAN, LOPES, ALVES E ALMEIDA; RAMOS et al., (2005); NETO E SUGAYA (2006); SASSI E MACHADO (2009) 98

relatam que os pacientes xerostômicos e com mucosite geralmente se queixam de uma sensação de queimação dolorosa na boca, dificuldade de deglutir alimentos secos, eventualmente perde o interesse em comer sofrendo assim de desnutrição por causa da dificuldade de deglutição o que pode ser visualizada duas semanas após o início da radioterapia dificuldade de falar e aumento do consumo de líquidos, úlceras dolorosas e aumento de lesões cariosas, além de provocar sangramento espontâneo podem impedir a alimentação e eventualmente, conduzir o paciente à caquexia e a nutrição parenteral ou através de sondas nasogástricas. No estudo de CACCELLI E PEREIRA E RAPOPORT (2009) que tinha 110 pacientes, sendo 92 (83,6%) apresentaram mucosite a qual provocou dor intensa, disfagia, digeusia, odinofagia seguida de anorexia e dificuldade de falar, 7,2% (oito casos) apresentaram ulceração e eritema e o paciente não pode ingerir dieta sólida e 16,4% (18 casos) tiveram ulceração ou formação pseudomembranosa de tal gravidade que impossibilitava a alimentação.

Entretanto, SAWADA, DIAS E ZAGO (2006) tiveram como amostra 32 indivíduos que participaram do estudo os quais apresentaram dificuldade de deglutição (50%), dificuldade de mastigar (9,3%), e quanto ao tipo de alimentação, 11 (34,4%) referiram se alimentar de líquidos e sólidos, 6 (18,7%) de líquidos e comidas leves e 15 (46,8%) só de líquidos. No estudo de RUBIRA et al., (2007) constituíram de uma amostra de 100 pacientes e 38 destes pacientes relataram dificuldades de deglutição, sintoma que caracteriza a disfagia, com uma dose média de radiação em torno de 6063cGy e campos de radiação que incluíram a região da orofaringe.

Na literatura de NEVILLE et al., (2001) mostra que a exposição à radiação ionizante dos músculos masseter, temporal e pterigóides medial e lateral, além da cápsula da articulação temporo-mandibular, são a causa mais frequente do trismo pósradioterapia. SANTOS et al., (2004) estudaram que durante a radioterapia, a ATM e os músculos da mastigação ficam expostos ao feixe primário da radiação de região de cabeça e pescoço e sofrem fibrose gradual.

Segundo os autores, NEVILLE; DAMM; E ALLEN (2001); KROETZ E CZLUSNIAK (2003); RAMOS et al., (2005); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et al., (2007); SALAZAR et al., ( 2008); CACCELLI E RAPOPORT(2008);

LÔBO E MARTINS 99

(2009); o trismo são espasmos dos músculos mastigatórios que limitam a abertura de boca, podendo desenvolver-se durante ou após radioterapia se esses músculos estiverem incluídos nos campos de tratamento, devido o edema, destruição da célula e à fibrose muscular. Alguns estudos analisados pelos autores relataram que o trismo varia de acordo com localização do tumor, dose de radiação e distribuição da radiação unilateral ou bilateral, entretanto, VISSINK et al., (2003) disseram que a limitação de abertura de boca está diretamente relacionada ao impacto na qualidade de vida do paciente, pois a alimentação, deglutição e fonação são atingidos e o relacionamento do paciente com a sociedade inevitavelmente comprometido. No entanto, ALMEIDA et al., (2004) realizaram um trabalho composto por 12 pacientes submetidos a tratamento radioterápico observando assim que o trismo é um dos efeitos tardios da radioterapia, e atingiu 75,5% dos pacientes. Afirmaram que a limitação na abertura de boca impede a oroscopia adequada, dificultando o diagnóstico precoce de recidiva ou segundos tumores primários, além de dificultar a ação do dentista na realização dos procedimentos odontológicos.

SASSI E MACHADO (2009) afirmam que o trismo não aparece imediatamente, mas ocorre progressivamente durante o tratamento radioterápico e após esse, portanto, CARDOSO et al., ( 2004) revisaram que o tecido muscular é considerado tecido de resposta lenta, apresentando, portanto, alterações por tempo mais prolongado após a irradiação podendo provocar o trismo, entretanto, SALAZAR et al., (2008) mostra que o trismo radioinduzido aparece de 3 a 6 meses após o término do tratamento, tem um impacto significante na qualidade de vida dos pacientes, pois além de dificultar a mobilidade mandibular, compromete tanto a higiene bucal como os demais cuidados odontológicos, complementam MODESTO E ALVES (2006) que o trismo faz com que o paciente consiga ter uma abertura bucal limite de 10 a 15 mm ou menos. Aparece geralmente entre a terceira e há sexta semana após o término do tratamento radioterápico, limitando a abertura bucal, dificultando a alimentação, fonação, exame da cavidade oral, tratamento dentário, a higienização oral, causando intenso desconforto. SILVA E PAULINELLII E MEIRA (2004) citaram que a abertura máxima da boca deve ser registrada antes da radioterapia, quando há uma previsão do desenvolvimento de trismo com abridores de boca os quais vão ajudar como dispositivos de medidas e estimuladores.

100

LOPES et al., (1998); SANTOS et al.; CARDOSO et al., (2004); RAMOS et al.; VIER, CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL (2005); MODESTO E ALVES; COSTA et al., (2006); SALAZAR et al., (2008); SASSI E MACHADO (2009) salientaram que RT provoca uma redução da atividade dos osteoblastos e alteração nos vasos sanguíneos, tornando o osso menos irrigado e, consequentemente, mais vulnerável a infecção e com menor capacidade de reparação, relatam que após a irradiação o tecido torna-se hipóxico, hipovascular e hipocelular, fatores que agem impedindo a reestruturação do osso, podendo permanecer nessa condição por tempo indeterminado.

As células

ósseas e

a

vascularização

tecidual

tornam-se

irreversivelmente lesadas, com consequente desvitalização do tecido ósseo, fato que o torna susceptível ao desenvolvimento da ORN. As células sanguíneas e a vascularização podem apresentar alterações irreversíveis e, em muitos casos, fragmentos ósseos desvitalizados podem gerar sequestro ósseo. O osso passa a apresentar capacidade mínima de resistir a traumas e de se regenerar, favorecendo o aparecimento de infecções. Já KROETZ E CZLUSNIAK (2003) falam que osteorradionecrose ocorre quando os tecidos moles que recobrem o osso são rompidos, devido a irritações locais como prótese ou extração dentária. A radiação ionizante restringe o fluxo de sangue na região irradiada, deixando o osso com capacidade mínima de resistir a trauma, e consequentemente, mais susceptível à infecção.

Segundo a literatura de SALAZAR et al., (2008) em 74% dos casos a ORN ocorre nos primeiros três anos após a radioterapia, com maior frequência em pacientes que receberam doses superiores a 60 Gy. Enquanto, LÔBO E MARTINS (2009) relata que a incidência de ORN é de aproximadamente 40% nos pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço, mais frequentemente identificada naqueles indivíduos que recebem doses acima de 6500 Gy, e se caracteriza pela destruição do tecido cutâneo da boca e consequente exposição do tecido ósseo necrótico, variando entre 3 e 6 meses.

Autores como LOPES et al., (1998) RAMOS et al.; VIER, CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL (2005); COSTA et al.; MODESTO E ALVES (2006); SALAZAR et al.,(2008), propuseram que ORN atinge com maior incidência 101

mandíbula, pois, é uma estrutura óssea com maior densidade do osso, a manifestação ocorre geralmente dentro de 2 anos após a RT, e relatam que o risco de desenvolver osteorradionecrose, embora seja maior nos primeiros 4 a 12 meses após a radioterapia, persiste por toda a vida do paciente, em contrapartida, LOPES et al., (2004) estudaram que a incidência da ORN varia de 0,4% a 56%, apresentando-se mais frequentemente nos 3 anos após a radioterapia, embora os pacientes permaneçam provavelmente, com risco indefinido, entretanto, ALMEIDA et al., (2004) analisaram em 12 indivíduos com carcinoma epidermóide os quais receberam radioterapia, apenas um caso de osteorradionecrose foi verificado seis meses após a radioterapia, os autores através dos dados obtidos concluíram que a osteorradionecrose, apesar de poder surgir logo após o tratamento, é normalmente observado um ano após a radioterapia, em contrapartida CARDOSO et al., (2004) relataram na literatura cuja variação vai desde 3-7 meses.

A literatura de NEVILLE; DAMM; E ALLEN (2001); mostra que os fatores predisponentes e a severidade de progressão da osteorradionecrose estão relacionados com a localização anatômica do tumor, cirurgia, dose de radiação diária e total e, principalmente, as condições de saúde bucal do paciente, entretanto, LOPES et al., (1998) mostra que principal fator associado à osteorradionecrose é a exodontia após a radioterapia. Autores como LOPES et al.; SANTOS et al., (2004); ALMEIDA et al., (2005); COSTA et al., (2006); CACCELLI E RAPOPORT(2008); SASSI & MACHADO (2009)

confirmam a existência de vários fatores para o

desenvolvimento da osteorradionecrose, dentre eles estão trauma local, dosagem de radiação, tempo decorrido desde a radiação, e outros fatores predisponentes são: má nutrição, uso do álcool e cigarro, doença periodontal, cárie em atividade, higiene oral deficiente, extração pré, trans e pós-radioterapia.

Além disso, SILVA E PAULINELLII E MEIRA (2004) obtiveram amostras de vinte pacientes os quais foram examinados, cinco destes pacientes possuíam raízes residuais as quais eles classificaram como fatores de riscos dentais altos para um aumentando do risco de uma infecção localizada no periodonto, com predisposição a osteoradionecrose. De acordo com SANTOS et al., (2010) dos 27 pacientes dentados em seu estudo, 8 apresentavam comprometimento periodontal, segundo 102

os autores torna os pacientes mais predispostos a osteorradionecrose e endoarterite. E relataram também que três dos pacientes examinados possuíam raízes residuais que foram classificadas como alto fator de risco dental, aumentando o risco de uma infecção localizada no periodonto com predisposição à osteorradionecrose.

NEVILLE; DAMM E ALLEN (2001); VIER, CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL; ALMEIDA et al., (2005); COSTA et al., (2006)

salientaram que clinicamente

caracteriza-se pela exposição de tecido ósseo necrótico, infecção crônica, drenagem de secreção purulenta local ou por fístulas cutâneas, dor seguida de sequestração tardia e, por vezes, deformidade permanente. O aspecto radiográfico da osteorradionecrose traduz-se por áreas mal definidas de radiolucidez em função da diminuição da densidade óssea, perda do trabeculado e destruição cortical, sem margens escleróticas, mas frequentemente observa se imagem radiopaca, devido à formação de seqüestros ósseos, por fim fraturas patológicas. CARDOSO et al., (2004); LÔBO E MARTINS (2009); CONDUTA et al., (2010) propuseram que ORN tem a presença de ulceração da mucosa com exposição óssea, associada a sintomas dolorosos, trismo, halitose e visualização radiográfica de áreas de reabsorção e neoformação - sequestro ósseo, algia, dificuldade mastigatória.

CACCELLI E RAPOPRT (2008) afirma que a ORN séptica é sintomática e facilmente diagnosticada pela dor, más acrescenta que também se observa no exame clínico, celulite, hemorragia. VIER, CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL (2005); MODESTO E ALVES (2006) salientaram ao exame histológico, observa-se destruição de osteócitos e ausência de osteoblastos dos ossos marginais e a insuficiência de novos osteóides assim como de nova matriz mineralizada.

Com relação à osteonecrose MIGLIORATI et al., (2006) revisaram que nas fases iniciais da OAB, não se detectam manifestações radiográficas e normalmente os pacientes não apresentam sintomas, osteonecrose é muitas vezes progressiva e pode criar extensas áreas de exposição óssea e deiscência, entretanto, SOUSA E JUNIOR (2008) salientaram que a osteonecrose pode se mostrar assintomática por semanas, meses e anos, mas pode resultar em dor ou exposição do osso

103

mandibular ou maxilar, quando localizadas nas proximidades de lesões ulceradas ou infectadas.

Entretanto, RUGGIERO E FANTASIA E CARLSON (2006) revisaram que cerca de 50% da dose administrada de bifosfanato acumula-se em locais de mineralização óssea, permanecendo nestes sítios por meses ou anos, até ocorrer a reabsorção.

Os bifosfonatos reduzem a reabsorção óssea de maneira dose-dependente, principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de estimularem a atividade osteoblástica. Com o decréscimo da atividade osteoclástica, ocorre inibição da liberação de fatores de crescimento como TGF-beta e IGF-I e de outros peptídeos da matriz óssea. Diminuição da formação de tubos capilares e consequente redução do número de vasos sangüíneos, também, foram observadas.

MIGLIORATI et al., (2006); SOUSA E JUNIOR (2008) afirmam que quando a exposição óssea torna-se mais extensa, o sinal clínico mais comum é a presença de desconforto intra-oral e rugosidades que podem progredir até traumatizar os tecidos moles orais que rodeiam a área do osso necrosado, podendo haver indícios de infecção secundária. Em estágios mais avançados, os indivíduos podem queixar-se de dor intensa, com áreas de parestesia, além de destacar mobilidade dentária, edema na mucosa, eritema, ulceração e, quando envolve a maxila, a presença de sinusite crônica. Assim sendo, a OAB resulta em uma complexa interação entre o metabolismo ósseo, trauma local, uma necessidade acrescida de reparação óssea, infecção e hipovascularização. Pode ocorrer espontaneamente ou numa região prévia a cirurgias dentárias.

JUNIOR E CASADO E BARBOZA (2008) afirmam que a osteonecrose trata-se de uma séria reação adversa que acomete, por mecanismo ainda desconhecido, os ossos maxilares provocando grande destruição tecidual. Um estudo realizado pelos observaram que os pacientes que fazem uso de BFs administrados por via parenteral parecem ser mais susceptíveis à OAB do que os tratados por via oral.

Assim sendo, MIGLIORATI et al., (2006); SOUSA E JUNIOR; JUNIOR E CASADO E BARBOZA; SANTOS E GAMBIRAZI E FELIX E MAGALHÃES (2008) concluíram que as causas da OAB ainda são obscuras, salientam que os fatores predisponentes 104

destacam-se a existência de histórico de exodontias, tratamentos periodontais e endodônticos, trauma por prótese, o tempo de uso desses fármacos, bem como a via de administração, o tipo de BFs utilizado, podendo ocasionar assim, infecção, hipovascularização.

Um estudo desenvolvido por PEREIRA et al.; MARTINS et al.; ALMEIDA et al., (2004) MIGLIORATI et al.; GEGLER et al., (2006) em alguns casos clínicos observaram que os pacientes apresentaram exposição óssea em mandíbula com necrose óssea intra-oral espontânea na região posterior da mandíbula,

todos

ocorridos no período de um ano, na região de pré-molares e molares, após extrações dentárias e com o uso de bifosfonatos principalmente via endovenosa. As áreas necróticas estavam infectadas, e os pacientes relatavam dor, disfagia, dificuldade de realizar a higiene bucal, dificuldade para mastigar e falar, as lesões tinham aproximadamente entre 1 a 3,5 cm. Autores relataram também que nos pacientes examinados apresentaram forte halitose. Geralmente o motivo das consultas eram lesões dolorosas com secreção purulenta. Radiograficamente autores confirmaram áreas radiolúcidas irregulares, com limites difusos, em toda a extensão do processo alveolar da maxila e na região posterior esquerda da mandíbula.

Em alguns casos como os de GEGLER et al., (2006) os pacientes queixavam-se de desconforto e dor ao usar a prótese por um ano, já em um estudo no estudo de submetida SANTOS; GAMBIRAZI; FELIX E MAGALHÃES (2008) relatam em um caso clínico que o uso vincristina, adriblastina e dexametasona (VAD) e bisfosfonato 4 mg/mês (Zometa®) durante nove meses fez com que a paciente neste período apresentasse periodontite em vários dentes e exposição óssea na região de trígono retromolar à direita, com 0,2 mm de diâmetro. Em outro caso foi observada discreta fístula em rebordo gengival inferior, na região dos pré-molares esquerdos, e depois de quatro anos houve piora da dor, mantendo fístula com exsudato. O exame histopatológico revelou processo inflamatório crônico e agudo e osso necrótico. Não houve cicatrização no local, persistindo a exposição óssea com aproximadamente 2 cm de extensão. O bifosfonato foi suspenso, após o diagnóstico de osteonecrose.

105

6 CONCLUSÃO Os pacientes Oncológicos geralmente apresentam manifestações orais em conseqüência da intensa imunossupressão obtida através de químioterapia e/ou radioterapia. Essas manifestações orais podem ser graves e interferir nos resultados da terapêutica médica, levando a complicações sistêmicas importantes, podendo aumentar o tempo de internação hospitalar, os custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida do paciente.

Os fatores que afetam a frequência do desenvolvimento de problemas bucais estão relacionados com o paciente e com a terapia. Os fatores que se relacionam ao paciente são a idade, o diagnóstico e a condição bucal do paciente antes e durante a terapêutica. E os fatores relacionados com a terapia são o tipo de droga quimioterápica, do local irradiado, do volume, a dose total e a frequência do tratamento.

Contudo, conclui-se que tanto a quimioterapia como a radioterapia apresentam alguns efeitos colaterais na cavidade bucal de fundamental importância. Dentre as principais manifestações destacam-se: mucosite, xerostomia, trismo muscular, cáries de radiação, disfagia ou perda do paladar, osteorradionecrose, osteonecrose, hemorragia oral, candidíase, herpes labial entre outros efeitos adversos.

Portanto, a literatura apresentada mostra a importância da Odontologia na equipe multidisciplinar possibilitando assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e aumentando as chances de sucesso do tratamento.

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