Législation et cannabis : de la société à l'entreprise by ECLAT-GRAA

Réalisation du visuel de couverture : MGH - ISTNF

de la société à l’entreprise

Journée d’échanges régionale Réalisée à l’initiative de AST 62 59

6, rue de la Symphonie Parc des Bonnettes BP 60503 62008 Arras Cedex

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de la société à l’entreprise

ECLAT / GRAA

ISTNF

235 av, de la Recherche CS 50086 59373 Loos

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www.eclat6259.org

Grâce au soutien financier DIRECCTE

L’ISTNF et ECLAT / GRAA sont membres

n de la Santé (GRPS)

du Groupement régional de promotio

Dossier de synthèse Réalisé à l’initiative de

Soutenu dans le cadre des Politiques Régionales de Santé Nord Pas de Calais

DIRECCTE

Législation et Cannabis de la société à l’entreprise

Remerciements  Monsieur Philippe Lestienne, Directeur administratif ‐ AST 62 59  Madame le Docteur Francine Vanhee, Médecin Inspecteur Régional, Représentant Monsieur Westermann ‐ Directeur de la DRASS  Madame Cécile Bourdon, Présidente de la commission Prévention santé, Représentant Monsieur Percheron ‐ Président du Conseil Régional  Monsieur le Professeur Paul Frimat ‐ Président de l’ISTNF  Monsieur le Docteur Danel ‐ Président d’ECLAT / GRAA

Pour avoir introduit cette journée  Monsieur Claude Gaultier, Juge d’application des peines honoraire  Madame le Docteur Véronique Vosgien, Médecin psychiatre, Chef de service d’addictologie – Centre hospitalier de Lens  Madame le Docteur Sophie Fantoni, Praticien hospitalier, Docteur en Droit – Service de pathologies professionnelles et environnement, CHRU Lille  Monsieur Alain Cuisse, Directeur général ‐ AST 62 59  Madame Marie‐Eve Beghin, Conseiller en droit social‐ Cité des entreprises  Monsieur le Docteur Gérard Couteux, Médecin du travail ‐ AST 62 59  Madame Monique Serrier, Responsable ‐ Ambulances Serrier  Madame le Docteur Anne Chatfield, Médecin Inspecteur Régional – DIRECCTE Nord – Pas‐de‐Calais  Madame le Docteur Anne Doublet, Médecin du travail ‐ AST 62 59  Madame le Docteur Alexandra Trichard, Médecin du travail, MTPH ‐ CHRU Lille  Madame le Docteur Marie‐Christine Marek, Médecin du travail ‐ AST 62 59  Madame Maria Calà, Assistante sociale ‐ AST 62 59  Madame le Docteur Bernadette Laurent, Médecin du travail ‐ AST 62 59  Madame Marie‐Ange Testelin, Directrice ‐ ECLAT / GRAA  Madame le Docteur Chantal Delzenne, Médecin du travail ‐ POLE SANTE TRAVAIL  Monsieur Jean‐Louis De Sousa, Responsable vie scolaire et point écoute ‐ CFA régional Saint‐Louis  Madame le Docteur Dorothée Dhalluin, Médecin du travail ‐ AST 62 59

Pour leurs interventions  Madame Lise Delattre, Chargée de projet – ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais  Monsieur Stéphane Vandenbussche, Chargé de mission ‐ ISTNF  Madame Marie‐Agnès Mereau, Responsable ressources documentaires ‐ ISTNF  Madame Murielle Tonneau, Chargée de projet ‐ ISTNF  Madame Olivia Renard, Chargée de projet ‐ ISTNF  Madame Valérie Delevoy, Chargée de recherches documentaires ‐ ISTNF  Madame Dorothée Duez, Chargée de projet ‐ ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais  Monsieur Paul Depezeville, Chargé de projet ‐ ISTNF Pour leur contribution à la rédaction de ce dossier de synthèse Nous remercions également l’équipe pluridisciplinaire de l’ISTNF, ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais, AST 62 59, GISSET pour leur aide dans l’organisation de cette journée. Merci aux participants pour leurs échanges et leurs réflexions tout au long de la journée.

Programme de la journée & sommaire

OBJECTIFS : Acquérir les bases de l’état du droit et les conséquences professionnelles, judiciaires, sanitaires de la consommation de cannabis en milieu de travail Le cannabis ne fait l’objet d’aucun encadrement spécifique en milieu de travail. Le site www.cannabisenquestion.fr a été créé spécialement pour recueillir vos questions sur la législation. Des experts y ont répondu au cours de la journée 8h30

Accueil des Participants

Philippe LESTIENNE - Directeur administratif de l’AST 62-59 9h00

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Allocutions d’ouverture

Francine VANHEE - Médecin Inspecteur Régionale de la Santé, représentant Mr WESTERMANN, Directeur Régional des affaires sanitaires et sociales du Nord – Pas-de-Calais Cécile BOURDON - Présidente de la Commission Prévention Santé, représentant Mr PERCHERON, Président du Conseil Régional Nord – Pas-de-Calais

page 5 page 9

Concepts et contexte Paul FRIMAT, Président de l’ISTNF et Thierry DANEL, Président d’ECLAT-GRAA

9h30

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Le cannabis et la loi

Claude GAULTIER ‐ Juge d’application des peines honoraire

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Echanges avec la salle 10h30

Consommation de cannabis, cadre juridique et prise en charge

Véronique VOSGIEN ‐ Médecin psychiatre, chef de service d’addictologie du Centre hospitalier de Lens

page 31

Echanges avec la salle 11h15

Cannabis en entreprise : Etat du droit ‐ responsabilités des différents acteurs de l’entreprise

Sophie FANTONI - Praticien hospitalier, Docteur en droit, Service de pathologies professionnelles et environnement, CHRU Lille.

Echanges avec la salle 12h00

Présentation des ateliers d’échanges et de pratiques

Alain CUISSE ‐ Directeur Général de l’AST 62‐59 Paul FRIMAT ‐ Président de l’ISTNF

DEJEUNER (sur inscription)

page 41

14h00

4 ateliers d’échanges et de pratiques, animés par des acteurs d’entreprises et l’équipe santé‐travail de l’AST 62‐59

RESPONSABILITÉS DES ENTREPRISES

Animateur :

Alain CUISSE - Directeur Général de l’AST 62-59

Intervenants :

Marie-Eve BEGHIN – Conseiller en droit social- Cité des entreprises Gérard COUTEUX – Médecin du travail - AST6259 Monique SERRIER – Responsable - Ambulances Serrier SARL

Rapporteurs :

Lise DELATTRE – Chargée de projet – ECLAT Stéphane VANDENBUSSCHE – Chargé de mission - ISTNF

REPERAGE ET EVALUATION

Animateur :

page 65

Anne CHATFIELD – MIRTMO – DRTEFP Nord-Pas de Calais

Intervenants :

Anne DOUBLET – Médecin du travail – AST 62-59 Alexandra TRICHARD – Médecin du travail – MTPH – Lille CHRU

Rapporteurs :

Murielle TONNEAU – Chargée de projet – ISTNF Marie‐Agnès MEREAU – Responsable des ressources documentaires – ISTNF

TRAVAIL PRECAIRE ET ADDICTIONS

Animateur :

page 81

Marie-Christine MAREK, Médecin du travail – AST 62-59

Intervenants :

Bernadette LAURENT – Médecin du travail – AST 62-59 Maria CALA – Assistante social – AST6259

Rapporteurs :

Olivia RENARD – Chargée de projet – ISTNF Valérie DELEVOY – Chargée d’études documentaires - ISTNF

LES JEUNES TRAVAILLEURS ET CANNABIS

Animateur :

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page 87

Marie-Ange TESTELIN, Directrice - ECLAT

Intervenants :

Chantal DELZENNE - Médecin du travail – Pôle santé travail Douai Jean-Louis DE SOUSA – Responsable vie scolaire et point écoute – CFA régional Saint-Louis Armentières Dorothée DHALLUIN – Médecin du travail – AST 6259

Rapporteurs :

Paul DEPEZEVILLE – Chargé de projet – ISTNF Dorothée DUEZ – Chargée de projet – ECLAT

16h30 Clôture des travaux Les actes de cette journée seront téléchargeables sur la plate-forme d’échanges www.istnf.fr et www.eclat-graa.org istnf.fr est membre du portail santé nord pas de calais www.santenpdc.org

Mot d’accueil par Monsieur Philippe Lestienne, Directeur administratif de l’AST 62 59, Représentant de Monsieur Alain Cuisse, Directeur général de l’AST 62 59 1

Bienvenue à Lens de la part de notre président Monsieur Lamoril et de Monsieur Adams Président du GISSET. Nous sommes heureux de vous accueillir au stade Bollaert de Lens à l’occasion de cette journée d’échanges placée sous l’égide de la Région, l’État, organisée par un groupe de travail de l’Institut de Santé au Travail Nord de la France, de l’association ECLAT/GRAA Nord – Pas‐de‐Calais et l’AST 62 59 ayant pour thème Législation et Cannabis de la société vers l’entreprise. Je vous rappelle que l’AST 62 59 est née de la fusion de 4 services de santé au travail Arras Béthune Lens‐ Liévin et Hénin‐Carvin. Le service compte 247 collaborateurs dont 84 médecins, 16 centres fixes et 8 centres mobiles pour garder la proximité avec nos entreprises. Je vous souhaite une excellente journée de travail. Je tiens à saluer tout particulièrement Madame Cécile Bourdon, Présidente de la Commission Prévention Santé, représentant Monsieur Percheron, Président du Conseil Régional Nord – Pas‐de‐Calais et Madame le Docteur Francine Vanhee, Médecin Inspecteur Régional de santé publique représentant Monsieur Westermann, Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales du Nord Pas de Calais.

Introduction par Madame le Docteur Francine Vanhee, Médecin inspecteur régional de santé publique Représentant Monsieur Westermann, Directeur de la DRASS Nord – Pas‐de‐Calais 5

Bonjour Mesdames et Messieurs, La question du cannabis et des entreprises permet de lever le voile sur une problématique d'importance. Environ 700 000 personnes ont expérimenté l'usage du cannabis dans notre région, dont 35 000 usagers quotidiens. Le nombre de personnes interpellées y est de l'ordre de 7 à 8000 par an. 5% des jeunes de 17 ans font un usage régulier du cannabis (plus de 10 fois dans le mois) selon l'enquête ESCAPAD 2008. Par delà les aspects juridiques qui sont inhérents au caractère illicite du produit et aux problèmes de responsabilité des entreprises, sujet qui doit occuper notre journée, il convient de rappeler les dangers, souvent banalisés, de la consommation de cannabis, produit classé stupéfiant :  Pour une consommation régulière : Difficulté d'attention, perte de motivation, isolement, jusqu'à l'installation d'une vraie dépendance, parfois apparition de troubles psychiques à type d’insomnie, d'anxiété, de panique, voire même de psychose cannabique, nécessitant une prise en charge en hospitalisation. Le cannabis favorise l'apparition d'une schizophrénie sur 10. Sur le plan somatique, l’accumulation d’oxyde de carbone accélère la fréquence cardiaque et peut léser le myocarde chez les personnes présentant des facteurs de risque. Au niveau des bronches et des voies aérodigestives supérieures, les conséquences vont de l’inflammation chronique à la cancérisation précoce avant l’âge de 40 ans.  Pour une consommation occasionnelle : Modification de la perception visuelle et de la vigilance, mauvais réflexes en cas d’urgence, difficulté à contrôler une trajectoire, mauvaise coordination des mouvements, temps de réaction allongé. Les effets sur les personnes dépendantes, varient en fonction du mode de consommation des substances (fumées ou ingérées) et de leur teneur en THC (Tétra‐hydro‐cannabinol). Ils se font sentir sur une durée de 2 à 10 heures. L’association de plusieurs substances et notamment cannabis – alcool, accroît encore les risques d’accidents, même pour une faible dose d’alcool : sur la route, le risque d’accidents mortels est ainsi 15 fois plus important. Il n’est donc pas nécessaire de consommer régulièrement du cannabis pour avoir à en craindre les effets : l’usage simple expose au risque d’une vie brisée par les conséquences d’un accident. En milieu de travail, près de 20% des accidents et des problèmes d’absentéisme seraient en lien avec l’usage d’alcool, de psychotropes et de stupéfiants. L’ensemble des salariés peut être concerné, ouvriers, employés, cadres et dirigeants. Jusqu’à présent, seule la consommation d’alcool a été discutée et réglementée pour les entreprises, à l’exception du milieu du transport où le procureur de la République peut désormais faire procéder à des contrôles sur les personnes semblant avoir consommé des stupéfiants et dont les fonctions mettent en cause la sécurité du transport. Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008 – 2011 prévoit dans sa mesure I9, de réduire les accidents professionnels, l’absentéisme et les risques liés à l’usage de stupéfiants, d’alcool et autres substances psycho actives. 7

Pour ce faire, deux actions sont prévues : - Organiser des états généraux avec tous les partenaires concernés par la question des conduites addictives en milieu professionnel, en prenant appui sur les préconisations issues du rapport MILDT–DGT et sur des études épidémiologiques. Les états généraux ont connu deux étapes préparatoires à travers les forums tenus à Angers le 2 juillet 2009 et à Bordeaux le 10 novembre sur le thème : Drogues illicites et risques professionnels. Ils ont permis l’échange des participants et le constat de difficultés engendrées dans les entreprises par les consommations de produits. Les assises nationales se tiendront à Paris le 25 juin 2010. - La seconde proposition était de promouvoir le dépistage comme l’un des outils du médecin du travail dans sa démarche d’élaboration d’une politique globale de prévention au service de la santé et de la sécurité de l’entreprise et des personnes. Pour les services de santé au travail, se pose la question des dépistages, de leur cadre légal, de l’éthique de leur réalisation, de la fiabilité des tests, de leurs coûts. La sécurité au travail est une exigence, mais cette exigence justifie‐t‐elle des réalisations systématisées ? Comment faire la différence entre une consommation occasionnelle et une réelle dépendance lors d’un dépistage positif? Quelles seraient alors les suites données? La mise à l’écart du poste à risque n’est pas suffisante pour apporter une aide face à la consommation. La question posée est celle d’une démarche de prévention des accidents, à partir d’une réelle promotion de la santé et de la sécurité, intégrant la dimension des consommations. En Belgique, une convention cadre de travail, la CCT n°100, a été conclue sur ce sujet en avril 2009, avec des outils accessibles en ligne, permettant de concevoir avec les partenaires sociaux, cette politique de prévention. En France, certaines entreprises, comme celles des transports, font précéder à des tests lors de l’embauche, puis périodiquement. Ces éléments sont inclus dans leur règlement intérieur. Je nous souhaite donc bonne réflexion et me réjouis de la tenue de cette journée, qui permet d’aborder dans notre région une thématique prioritaire.

Introduction par Madame Cécile Bourdon, Représentant de Monsieur Daniel Percheron, Président du Conseil Régional 9

C’est bien volontiers que j’ai répondu à l’invitation de Paul Frimat et Thierry Danel pour l’organisation de cette conférence dédiée à la législation et au cannabis avec une double motivation, d’une part c’est la seconde fois que je vous accompagne dans une rencontre autour des addictions, et d’autre part parce que j’y rencontre un certain nombre d’amis de cœur avec qui je travaille ici sur Lens en ma qualité d’adjointe au Maire et c’est toujours un grand plaisir de pouvoir participer aux réflexions menées sur ce sujet au sein du territoire Lensois avec un rayonnement régional. Je me permets de faire un clin d’œil particulier à Véronique Vosgien avec qui nous portons ces préoccupations sur ce territoire. J’occupe des fonctions à la commission de prévention santé du Conseil Régional mais je ne suis pas une professionnelle du monde de la santé. Cette démarche est intéressante parce que mon regard est celui d’un observateur un peu curieux mais surtout un observateur usagé de tout ce qui concerne les questions de santé, c’est cette vision globale que je souhaitais approcher ce matin avec vous dans la mesure où lorsque l’on évoque la législation et le cannabis, cela implique un certain nombre d’observations et de constats que je peux formuler au niveau régional dans le cadre de ma vie publique. De plus, comme l’a stipulé Madame le Docteur Vanhee, il y a encore, malgré des efforts partagés encore beaucoup à faire dans ce domaine. J’ai tendance à penser, et c’est quelque chose que vous viendrez peut être conforter aujourd’hui, que l’intensification des cadences, qui s’est fortement accentuée ces dernières années, sont un élément à prendre en compte car elles peuvent provoquer des moments de souffrance, qui peuvent inciter à entrer dans une logique d’addiction, tant chez les ouvriers que chez les cadres avec de hautes responsabilités, comme le rappelait Madame le Docteur Vanhee. Pour autant, les équipes indiquent que l’accentuation de la pression professionnelle ne suffit pas à expliquer la souffrance au travail et les atteintes à la santé. J’ai été surprise de lire dans un certain nombre de textes scientifiques que la perte du sens du travail pouvait induire des conduites addictives. Cela commence par un café puis une consommation plus importante de caféine et la prise de produits de plus en plus fort, voire de la cocaïne pour répondre aux exigences professionnelles, pouvant impliquer de grande dépendance psychique. Je l’ai déjà évoqué, il y a quelques mois, lorsque nous avons engagé une réflexion autour des addictions, aujourd’hui nous sommes dans une société où la question faite de l’usage et de la consommation d’un certain nombre de produits addictifs est peut être de plus en plus facile car internet permet un accès facile à des produits excitants, permettant d’obtenir l’énergie nécessaire pour tenir le rythme imposé par le monde du travail et c’est un phénomène que nous ne devons pas ignorer. Il y a une prise de conscience réelle tant de l’Etat que des collectivités régionales et nous souhaitons partager cette préoccupation avec les organismes de prévention et les services de santé au travail. Je participais tout récemment à une conférence organisée par la Chambre Régionale du Commerce et de l’Industrie, une étude sur les addictions dans le milieu des transports routiers en région Nord – Pas‐de‐Calais a été présentée. Elle faisait apparaitre que sur 1000 chauffeurs routiers, 8 % consommaient du cannabis, 6 % des opiacés et 5% de l’alcool. Ces chiffres m’ont fortement marqués car au delà des résultats, il y a le constat de la prise de risques pour le salarié lui‐même, à l’égard des autres et notamment de pouvoir provoquer un accident et blesser des personnes innocentes. Par ailleurs, je crois qu’il ne faut pas négliger les nouvelles formes de précarisation qui se déclinent dans le monde du travail. 11

Avec la crise qui s’est installée, des salariés se retrouvent dans des situations de grande précarité autrement dénommés les « travailleurs pauvres » qui doivent faire face à des rythmes d’activités professionnelles intenses dans le souci de pouvoir nourrir leur famille impliquant davantage de recours aux addictions par rapport à d’autres situations. C’est la vision globale des questions et des réponses que je viens chercher aujourd’hui au cours de cette matinée car vous l’aurez bien compris je ne suis pas experte en matière de législation sur les conduites addictives. Je souhaitais ajouter qu’aux cotés de l’Etat, la Région apporte un soutien particulier aux travaux dans ce domaine, notamment avec la signature d’une convention d’objectif et de moyens avec l’ISTNF et ECLAT‐GRAA Nord – Pas‐de‐Calais qui animent cette journée, parce que ces problématiques touchent l’ensemble des publics de notre Région. De plus, le nouveau champ institutionnel qui se dessine avec la mise en place des Agences Régionales de Santé prévoit la jonction entre le sanitaire et le médico‐social mais également entre la prévention et la prise en charge curative, nous sommes ainsi dans une période d’incertitudes mais dans laquelle le Conseil Régional veut rester militant car cela relève d’une priorité dans nos actions mais celle‐ci doit être partagée avec les Services de l’Etat. J’aimerais indiquer pour conclure avant de vous laisser démarrer vos travaux, qu’il faut prévoir dans la législation, la possibilité d’améliorer la prise en charge par les réseaux de professionnels et ne pas scinder le secteur public du secteur privé. Il y a autant de souffrance dans ces 2 corps professionnels. Cette logique de réseau va permettre un échange de pratiques régulier entre les acteurs de prévention du Nord – Pas‐de‐Calais, permettant de formuler des orientations qui pourront être soumises aux ARS. Ces acteurs pourront mettre en place une dynamique importante pour les grosses entreprises avec un effort particulier à observer auprès des toutes petites entreprises, car dans ce domaine, de part la loi, elles n’ont pas la capacité de s’organiser pour mettre en place un CHSCT. A noter que dans notre Région, il y a eu un boom de création de très petites entreprises, c’est donc un public très important qui risque demain d’être en souffrance au travail et de recourir pour certains à la consommation d’alcool ou des produits plus puissants. Ils pourront ensuite avoir besoin d’information en matière de prévention ou de prise en charge curative et c’est donc là toute l’importance que nos établissements publics ou privés soient organisés dans une logique de réseau pour répondre au mieux aux besoins dans les territoires. Ce sont les propos que je souhaitais partager avec vous et je serais extrêmement vigilante sur la façon dont vous aborderez le problème car cela reste une préoccupation essentielle et qu’elle sera inscrite avec force dans les travaux que le Conseil Régional aura portés au‐delà du 21 mars 2010 en matière de santé pour intervenir avec efficacité mais surtout beaucoup d’intelligence auprès de notre population et en particulier auprès des salariés. Merci à tous. 12

Concepts et Contextes Monsieur le Docteur Thierry Danel, Président d’ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais 13

Monsieur le Docteur Thierry Danel introduit son intervention par l'évolution de la prise en charge des addictions dans la région, il y a beaucoup à se réjouir du travail fourni en matière de prévention. Depuis 20 ou 30 ans, il y a une nette diminution de la consommation en ce qui concerne un certain nombre de produits. Le cannabis est une addiction complexe parce que c'est un produit illégal. On n'a pas toujours une vision très claire de la consommation. Si un jour on arrive à avoir une vision claire comme avec l'alcool alors se sera une avancée importante. La consommation d'alcool est connue précisément au centilitre près. Depuis 1960, elle a diminué de 2/3 ce qui engendre une diminution de moitié des conséquences néfastes : accidents de la route, cirrhose du foie, cancers des VADS. Monsieur Thierry Danel présente l’addictologie sous 2 versants. Un versant santé publique qui concerne la population générale ayant des conduites addictives mais n'ayant pas de trouble psycho‐pathogique, ni de trouble social important. Et un 2ème versant santé mentale concerne une sous population plus vulnérable où la prévention n’a probablement pas encore véritablement été efficace. Il s’appuie sur les chiffres de l’OFDT – ESCAPAD. Usage quotidien de tabac à 17 ans 2002‐2003 2008 En région Nord ‐ Pas‐de‐Calais, l’usage quotidien de tabac à 17 ans a évolué de 42 % en 2002‐2003 à 28 % en 2008.

Usage quotidien d’alcool à 17 ans

2005

2008

En région Nord – Pas‐de‐Calais, l'usage quotidien d'alcool à 17 ans a évolué de 10% en 2005 à 7 % aujourd'hui.

Ivresses répétées (au moins 3 dans l’année) à 17 ans

2008

2005

Les ivresses répétées (3 dans l'année) ont évolué de 22 % en 2005 à 20 % en 2008. La région est bien placée par rapport à d’autres régions.

Usage régulier de cannabis (au moins 10 fois dans le mois) à 17 ans

2008

2002/2003

Si on regarde la consommation d'usage régulier de cannabis à 17 ans (au moins 10 fois dans le mois), elle passe de 12 % en 2002/2003 à 5 % d'usage régulier en 2008. 5% des expérimentateurs de cannabis vont devenir dépendants. C’est ce qui est de même en alcoologie, 5% des expérimentateurs d’alcool seront dépendants.

En France, l'expérimentation de cannabis a évolué de 1993 à 2008, 25 % d'expérimentateurs en 1993 avec un pic début des années 2000 (55% en 2002). La tendance est en train de retomber, on est à 46 % en 2008. C’est la même configuration que l’alcool.

En région Nord – Pas‐de‐Calais, la tendance est meilleure. 55 % des jeunes de 17 ans ont expérimenté le cannabis en 2003. En 2008, l’expérimentation a baissé à 36 % versus 41% en France. Le message de santé publique en population générale est efficace et il faut continuer. Usage de cannabis dans l’année chez les 17‐65 ans (enquête 2005)

En région Nord – Pas‐de‐Calais, 7% de la population âgé de 17 à 65 ans consomme du cannabis en 2005. La région se porte pas mal par rapport à d’autres (région PACA 10%).

Il existe différents usages :

• Cannabis coté santé publique

• Usage simple

– Toxicité aigue (vigilance) – Toxicité cumulée (cancers, risque vasculaire)

• Usage à risque

• Cannabis coté santé mentale

• Usage nocif

– Usage avec dépendance – Troubles mentaux

• Usage avec dépendance

• Axe 1 • Axe 2

– environ 5 % chez les expérimentateurs – 10 à 15 % chez les consommateurs réguliers

Risques comparés de dépendance tabac-alcool-cannabis Tabac Dépendance

Dépendance et syndrome de sevrage

– environ 5 % chez les expérimentateurs ‐ de 10 à 15 % chez les consommateurs réguliers

100% 80%

Nulle (0-2)

60%

Faible (3-4)

40%

Modérée (5-6) 20% Sévère (7-9)

0% Basse

Intermédiaire

Elevée

Consommation

Alcool

Cannabis Dépendance

100% 80%

100%

Nulle(0-2)

60%

80%

Faible(3-4)

40%

60%

Modérée(5-6) 20%

40%

Sévère(7-9)

20%

0% Basse

n I terméda i ire

Elevée

0% Basse

Consommation

n I termédiaire

Ee l vée

Consommation

5% des expérimentateurs sont dépendants et 15% pour les consommateurs réguliers. On reste dans la même configuration que l’alcool néanmoins il y a le côté illégal en plus. Cet interdit ne rend pas une visibilité correcte de la consommation Aujourd’hui, on ne peut pas guérir les dépendants au tabac et à l’alcool mais la réponse est d’accompagner au mieux l’usager soit par la substitution soit par l’abstinence. Cependant, cet accompagnement révèle parfois des pathologies sous‐jacentes : ‐ Axe 1 : Troubles anxieux psychotiques où les résultats sont les meilleurs, ‐ Axe 2 : Troubles de la personnalité où les résultats sont difficiles à obtenir. 19

Concepts et Contexte Monsieur le Professeur Paul Frimat, Président de l’ISTNF 21

Un thème pointu comme celui de cette rencontre, « législation et cannabis », permet de prendre du recul. Dans les années 90, nous avons déjà osé faire une recherche de consommation, on parlait de psychotropes à l’époque. Cette étude a été étendue aux différentes consommations, avec l’autorisation du conseil de l’ordre ; les résultats nous ont apporté des indications, en termes de consommation de cannabis. Des réflexions se sont enclenchées en santé‐travail. Des discussions ont été lancées dans les congrès. Dans le même temps des questions de santé publique étaient posées. Ainsi, le service de santé au travail de Douai a mené une étude sur les chauffeurs routiers. La consommation de cannabis est une réalité. Cela a été confirmé par une étude faite en 2004 par le Groupe « Addictions et Entreprise » auprès de 1000 chauffeurs routiers montrant une consommation de cannabis de l’ordre de 10% parmi cette population. Il faut cesser de dire que le Nord – Pas‐de‐Calais connait une situation catastrophique. Notre région prend conscience des situations, et porte des actions en le faisant parfois plus vite que d’autres territoires. Il serait anormal que les partenaires sociaux abordent la problématique « cannabis » comme a été abordé le thème « alcool » dans les années 70 en entreprise. A la suite des recherches, avec l’évolution de la société, des travaux ont porté sur différentes questions « Est ce que je bois car mes conditions de travail sont difficiles ? ». Les médias ont joué un rôle sur la banalisation du cannabis : les jeunes qui n’ont pas essayé sont des « moins que rien » ; la consommation est illicite, mais surtout, elle n’est pas sans risques sur la santé, provoquant notamment des troubles du comportement qui peuvent être à l’origine de la survenue d’incidents ou d’accidents en entreprise. Notre société doit comprendre la réalité du risque, nous devons, comme acteurs de santé au travail, nous positionner. La MILDT a rendu un rapport, des Etats généraux se sont déroulés en juin ; des positionnements seront pris, le rôle des Services de Santé au Travail par rapport à la problématique de suivi se confirme. Dans le même temps, Xavier Darcos, ministre du Travail, veut réformer la santé‐travail. Il nous promet une loi en juin, et souhaite que les Services de Santé au Travail puissent se lancer dans des programmes de suivi. La configuration est favorable. Il serait intelligent que nos SST puissent prendre en charge ces populations. Si le SST se réoriente sur un sujet comme « législation et cannabis », on voit poindre le mot « poste de sécurité » ; faut‐il accepter ou non qu’une législation particulière soit faite pour un poste précis ? Le Conseil d’Etat, concernant le cas de la SNCF, a décidé que soit réalisé un suivi par un médecin agréé et non par un médecin du travail. Avec l’évolution du système de santé‐travail, il faudra imaginer comment mettre en place, l’aspect éthique et l’aspect méthodologique. Derrière, il y a une réflexion à mener. La journée ose se positionner sur un sujet pointu. Toutes ces réflexions seront les prémices des dispositifs qui seront mis en place. Si on parle de programmes de suivi on doit parler de protocoles : la philosophie actuelle est de proposer des protocoles de suivi qui tiendront compte des apports scientifiques. La Haute Autorité de Santé (HAS) fera des recommandations. On est bien dans une nouvelle approche. 23

Le cannabis et la loi Monsieur Claude Gaultier, Juge d’application des peines honoraire 25

En France, aucune législation spécifique n’existe sur le cannabis. Le cannabis est classé parmi les stupéfiants depuis la loi du 31/12/1970. Monsieur Gaultier agit en priorité pour la réinsertion et la prévention plutôt que la répression. 

La loi et le produit

La loi de 1970 a posé la base de la législation et la répression en matière de stupéfiants. La base de l’application est la classification des substances en stupéfiants. 3 catégories de dangerosité des stupéfiants existent : produits mortels, produits dangereux, produits qui entrainent une dépendance. Les produits sont classés en tant que stupéfiants par l’autorité sanitaire. Cette législation est au niveau national et également international pour un souci de cohérence. Le cannabis est un produit de prohibition absolue y compris au domicile. Certains médicaments classés comme stupéfiants ont un usage légal, quand il est consommé dans le cadre d’une prescription légale. La législation sur les stupéfiants a peu évolué depuis 1970. 

Mesures sanitaires

3 principes pour faciliter la démarche de soins : ‐ ‐ ‐

Injonction thérapeutique : « invitation à se soigner ». Si le consommateur de cannabis accepte l’injonction, il évite toute poursuite pénale et la condamnation. Anonymat : si la personne fait une démarche de soins par elle‐même, on lui garantit l’anonymat. La gratuité des soins : pour les personnes qui n’ont pas de couverture sociale.

La loi propose des dispositions pour faciliter la démarche de soins mais il existe une ambiguïté, le toxicomane est il un malade ou un délinquant ? 

Sanctions

La loi est très répressive. Elle ne fait aucune différence ni sur la qualité des produits, ni sur la quantité, ni sur la fréquence ; pas de différence entre les usages. Est usager celui qui consomme à un moment t : 1er degré de sanction : usage = 1 an de prison et 3750 € d’amende. C’est une peine lourde qui est appliquée, selon l’orientation des différents Gardes des sceaux successifs : parfois l’usager peut être considéré plus comme victime, parfois on applique une tolérance zéro avec condamnation ou simple rappel à la loi. 2nd degré de sanction : niveau correctionnel : importation/exportation, transport, détention, offre, cession, acquisition, emploi explicite des substances. Comment faire la différence entre usager, détenteur, offreur, acquéreur? 10 ans de prison au maximum – 7 millions d’euro d’amende, cette sanction varie en fonction de la quantité… Les personnes morales peuvent également être poursuivies. On ne demande pas aux responsables d’entreprise d’être des inspecteurs de police, il s’agit d’avoir un comportement normal de bon père de famille … pas besoin de prendre des dispositions particulières supplémentaires, autres que celles prises de manière habituelle pour la sécurité. En 2003, il a été ajouté aux sanctions les délits routiers, si la personne est sous l’emprise des stupéfiants, les sanctions sont aggravées. 27



Repérage

Le repérage de consommation pose problème ; les traces de THC restent longtemps dans les urines. Cependant, la loi est applicable même si la personne a consommé il y a un mois. La peine peut aller jusqu’à 2 ou 3 ans de prison. Monsieur Gaultier ajoute que c’est très fréquent. A ces sanctions pénales, s’ajoutent des peines de douane. Quand il y a importation de cannabis, l’amende douanière est très importante et peut rendre difficile la réinsertion. Par an, 133 000 interpellations liées aux stupéfiants sont réalisées dont 90 % des personnes pour l’usage de cannabis. 14 % des détenus en raison du problème de toxicomanie, 3ème cause d’interpellation en France. Monsieur Gaultier s’interroge sur l’efficacité de la loi. Comment est‐elle appliquée 40 ans après ? La loi de 1970 est la plus répressive d’Europe, la France est le pays où il y a le plus d’expérimentateurs. Il serait souhaitable que la loi distingue nettement l’usage et le trafic ; cela permettrait de ne plus confondre délinquant et malade et en conséquences de mieux développer les approches de prévention et de soins pour les usagers, même en possession de petites quantités pour leur seul usage.

Consommation de cannabis Cadre juridique et prise en charge Madame le Docteur Véronique Vosgien, Médecin psychiatre, chef de service d’addictologie du Centre Hospitalier de Lens

DE QUOI PARLE-T-ON?

Législation et cannabis: de la société à l’entreprise

Consommateurs Cannabis Addiction Soins Mesures pénales

Cannabis, prise en charge et cadre juridique

29 janvier 2010

Dr Vosgien vér onique Lens

Commentaires de Véronique Vosgien : Les jeunes consommateurs de cannabis d’aujourd’hui consomment moins qu’il y a 5 ans en région Nord‐Pas de Calais. Les comportements évoluent comme toutes addictions. Le cannabis n’est pas banalisé néanmoins sa consommation est courante. Le cannabis est un stupéfiant donc illégal. Par conséquent, il est difficile de réaliser des études cliniques avec un produit dont l’utilisation est interdite. Aux Etats‐Unis, ces études d’observation des comportements après consommation sont réalisées. Elles sont nécessaires pour avancer sur les réels risques en santé psychologique et physique.

Quelques chiffres à partir de l’OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) Nombre de consommateurs de drogues en France métropolitaine en 2005, 15-75 ans

alcool

expérimentateurs

42.5 M

tabac

34.8 M

médic s

15.1 M

occasionnels

39.4 M

14.9 M

8,7 M

réguliers

9.7 M

11.8 M

quotidiens

6.4 M

11.8 M

cannabis

héroïne

12.4 M

cocaïne

350 000

USAGES DE CANNABIS

100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

ecstasy

1.1 M

900 000

3.9 M

250 000

200 000

1.2 M

550 000

3 3 5 10

29 janvier 2010

3 4 6

1 3 4

1 1 2 3

0 1 2

0 1

0 1 13

0 7

0 5

30 32

14 34

usager quotidien

usager régulier usager mois 86

59 51

20-24

25-29

30-34

29 janvier 2010

3 5-39

40 -4 4

45-49

50 -5 4

usager année expérimentat eur abstinent

1 5-19

Sources : ESCAPAD 2005, OFDT ; ESPAD 2003, INSERM/OFDT/MJENR ; Baromètre Santé 2005, INPES, exploitation OFDT.// : non disponible

4 4

55-59

6 0-64

Dr Vosgien véronique Lens

CANNABIS ET STATUT D’ACTIVITE

10 0 90 80 70 60

exp ér imentation

usa ge dans l'a nnée usa ge dans le mois

usa ge régulier

32 28

14 8

12 6

19 12

10 65

12 7

9 44

12 6

14 8 3

10 7

12 7

vr ie

yé

re ai

di é rm

d ca in

re s

an a

lte u

rti s

s ur

ct if

a in

ôm ch

tu d

l le

29 janvier 2010

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TROUBLES COGNITIFS ET USAGE CHRONIQUE

ALTÉRATIONS COGNITIVES ET USAGE AIGU

 diff diffé érences selon la maniè manière de fumer



(durée, volume, nombre de bouffées)  Effets induits par la consommation de cannabis significatifs et dosedépendants    



Augmentation des rré Augmentation éponses ponses pprré ématuré maturées (Block, 1998) Associations non communes communes Mémoire, apprentissage, apprentissag e, arithm arithmé étique (Heishman, 1990) 1990) Vocabul aire non touch Vocabulaire touchéé



29 j anvier 2010

Dr Vosgie n véroni que Lens

Absence de différences entre usagers chroniques et non usagers (Bowman, 1973) Altérations mnésiques et attentionnelles (Fletcher, 1996; Solowij,1999 Altération de la poursuite oculaire, de l’attention partagée, de la phase d’alerte, du temps de réaction (Ehreinreich, 1998) Altération significative des fonctions exécutives et attentionnelles Effets neuropsychologiques résiduels (Pope, 1996)

29 janvier 2010

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USAGE REGULIER ET PERFORMANCES COMPORTEMENTALES,SOCIALES,SCOLAIRES ET PROFESSIONNELLES 

ALTÉRATION DES PERFORMANCES PSYCHOMOTRICES

Altération des performances comportementales dans les activités sociales et récréatives (Foltin, 1996)

  



Réduction à long terme des possibilités d’accomplissement scolaire (Newcomb, 1998)

 



Effets néfastes du cannabis sur l’ensemble des fonctions perceptives utiles à certaines professions (Kurtzhaler, 1999; Ward, 1999)

29 janvier 2010

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Situations expérimentales Accomplissement des tâches complexes Attention touchée Coordination perceptivo-motrice Allongement du temps de réaction Revue de la littérature : divergence, difficultés d’ordre méthodologique (Chait et Pieri, 1992), des caractéristiques individuelles pourraient être à l’origine des différences observées

29 janvier 2010

CANNABIS Problème de la corrélation dosage -effet

ACCIDENTALITE ROUTIERE

 Le THC décline très rapidement dans le sang

• Cannabis : risque multiplié par 1,8

(proche des limites de détection au bout de deux heures)

• Alcool : risque est multiplié par 8,5

Risque alcool et cannabis : environ 15

 L’effet peut persister alors que le THC n’est

plus décelable (quatre heures)

1.Moins 25 ans : risque multiplié par 1,9 (par rapport à 35-69 ans)

 A contrario le THC-COOH peut rester présent

dans le sang (plusieurs heures) et dans l’urine (plusieurs jours) après effet

Risque d ’un jeune sous emprise d ’alcool et de cannabis : environ 30

29 janvier 2010

Dr Vosgien véronique Lens

29 janvier 2010

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Commentaires de Véronique Vosgien : Travailler sur les conséquences du cannabis est très compliqué. Elles varient selon la durée de consommation, le volume et le nombre de bouffées. Diapo « Problème de corrélation dosage‐effet » La substance psychoactive du cannabis est le THC tétra‐hydro cannabinole. Le dosage du THC n’est pas le reflet d’une consommation récente. On peut détecter le THC dans le sang à partir de 2 heures. 4 heures après consommation, la personne est encore sous l’effet du cannabis mais le THC n’est plus détectable dans le sang. Par contre, le THC est métabolisé par le foie en THC‐COOH. Ce dernier peut rester dans le sang (quelques heures) et dans l’urine (plusieurs jours) après effet. Il existe des tests salivaires qui ne sont pas sur à 100%, le test est donc confirmé par une analyse d’urine. Véronique Vosgien illustre ces propos avec un exemple : un usager régulier (consomme plusieurs fois par semaine) peut être dépisté positif avec l’analyse d’urine plus de 3 semaines après l’arrêt de sa consommation. A ce moment là, il a encore du THC dans ses urines mais il n’est plus sous l’effet du produit, que fait‐on dans ce cas‐là ? La vitesse d’élimination des cannabinoïdes est très variable d’un sujet à l’autre, elle dépend principalement de la dose et de la fréquence de la consommation. 35

CONSOMMATEURS

 Il existe     

Consommateur occasionnel ? Consommateur problématique ? Consommateur à risque ? Dépendant ? Addiction ? 

- des addictions comportementales (jeu, achats, nourriture, sexe, internet …) - des addictions aux substances psychoactives (alcool, tabac, drogues …)

l'impossibilité répétée de contrôler un comportement entraînant la poursuite de ce comportement en dépit de ses conséquences négatives (physiques, psychiques, familiales, professionnelles, sociales …)

29 janvier 2010

qui se traduisent par l’usage nocif ou la dépendance

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29 janvier 2010

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UN CONSENSUS NEURIBIOLOGIQUE

 

Consommateur occasionnel ? ADDICT donc MALADE   

 



Consommateur problématique ? Consommateur à risque ? Dépendant ?

Il ne suffit pas de d’avoir la volonté il faut aussi la motivation au changement Travail sur les résistances au changement 

Les substances addictives en se fixant sur les récepteurs augmentent considérablement la dopamine, renforçant le système de récompense qui s’emballe

Tabac Cannabi s

R Nicotinique R CB1

Alcool

Travail sur les motivations à l’usage

Motivations • Nourriture • Sexe • Autres plaisirs …

Cannabis Cocaïne Ecstasy Amphet DA

GABA R Morphinique

Bien-être

Héroïne 29 janvier 2010

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29 janvier 2010

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Mise en mémoire

CONSENSUS CLINIQUE 

Vision bio psycho sociale d’Olievenstein : Une personne rencontre un produit dans un contexte socio-environnemental 

 



Consommateur occasionnel ? ADDICT donc MALADE 

patient qui porte Ses « Valises » 



Psychologiques Sociales Familiales



Patient qui lutte contre ses « démons » Addictions comme facteur de résilience? « que se passera-t il si je change? » facteurs de rechutes

29 janvier 2010



Il ne suffit pas de d’avoir la volonté il faut aussi la motivation au changement Travail sur les résistances au changement 

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29 janvier 2010

Consommateur problématique ? Consommateur à risque ? Dépendant ?

Travail sur les motivations à l’usage Dr Vosgien véronique Lens

Il faut préciser aux patients que la rechute fait partie de la maladie. La guérison peut accentuer la fragilité de la personne et peut amener à d’autres addictions. Le parcours du patient est important à prendre en compte. Les personnes ont des histoires difficiles, l’addiction leur a permis de tenir le coup, que se passe‐t‐il si la béquille n’est plus là ? comment fait‐ il ? La prise en charge physique et psychologique de la personne est indispensable. Et le travail est un facteur de vulnérabilité qui est cité depuis quelques années dans les consultations et peut renforcer des comportements addictifs. Le consommateur occasionnel ne demande pas de soin et sera davantage dans une démarche d’obligation de soins.

CANNABIS CADRE LEGAL ET SOINS Tout consommateur d’un produit stupéfiant (ou d’alcool) peut être un jour confronté à la loi: - Rappel à la loi - Classement sous condition - Amendes - Peines - Alternatives à la peine - Injonction thérapeutique* (Loi de 1970 sur les stupéfiants) - Obligation de soins* - Stage de sensibilisation 29 janvier 2010



Demande et attente dans le cadre judiciaire 

Judiciaire 



Médical    

Dr Vosgien véronique Lens

Contact avec des professionnels pour sensibilisation aux risques de la consommation de stupéfiants arrêt de la consommation de stupéfiants

Difficulté de se poser entre patient et justice Qu’attend le patient? Qu’attend la justice? Qu’attend le thérapeute ?

29 janvier 2010

 Se pose alors la question de

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 Travailler avec la contrainte nécessite des

l’accompagnement sous « contrainte »  Peu différent des contraintes sociales , familiales , professionnelles ou personnelles (je le fais pour…)  Rares sont ceux qui viennent avec une demande de soins totalement libre

ajustements et des éclaircissements sur les attentes de chacun  

Y a t il demande d’aide ? D’où vient elle ? 

29 janvier 2010

S’adapter à la demande réelle ou à la non demande, seul garant d’un éventuel changement de comportement de la part du patient

Dr Vosgien véronique Lens 29 janvier 2010

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  

Place du soignant peut être difficile s' il s’évertue à coller à la demande explicite de soins « La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalence » Miller Entendre et travailler sur les facteurs de motivation au changement et les facteurs de résistance au changement sans se concentrer sur le motif explicite (l’arrêt du produit) peut permettre un éventuel changement



Patients « touristes » « non concernés » « j’ai pas de problème, on m’oblige à venir Motivation quasi nulle Travail sur comment faire pour que la demande de l’autre disparaisse Chercher une autre plainte Thérapeute comme médiateur 

   



Patients « plaignants » ou « victimes » “C’est la faute des autres » Ne se sent pas responsable du changement éventuel Aide au discernement de ce qui dépend de lui ou des autres,ce qu’il peut changer et ce qu’il ne peut pas 

 



Patients « clients » 

Patient « idéal » qui vient pour lui, qui sait ce qui dépend de lui et ce qui dépend des autres et qui est prêt à être actif dans un processus de changement 

29 janvier 2010

Dr Vosgien vér onique Lens

29 janvier 2010

 Injonction thérapeutique  Cadre précis et clair mais bien préciser dès le début avec le patient les droits et devoirs de chacun  Médecin intermédiaire (DDASS )  Aucun contact avec le procureur



 « considérer le symptôme comme un moyen

   

Pr O Cottencin Encéphale 2009 35 214-219



29 janvier 2010

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 Obligation de soins

adaptatif et non comme le reflet d’une faiblesse individuelle intrinsèque ouvre la voie à une vision plus souple de la personne et donc à des perspectives de changement démultipliées par la possibilité d’action au niveau du réseau relationnel du patient »



Personne vient pour un « certificat de rencontre » avec un professionnel Permet de positionner la consommation au sein de la vie du sujet (autoévaluation-divers outils) Permet de travailler sur les conséquences de la consommation , effets et risques Souvent sujet jeunes 1er interpellation Amène parfois à entreprendre une demande d’aide à l’arrêt ou au contrôle des consommations

29 janvier 2010

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Dr Vosgien vér onique Lens

Rappel à la loi - classement sous condition



29 janvier 2010

Pr O Cottencin Encephale 01/09

Dr Vosgien véronique Lens

Cela se complique Tribunal dépendant Objectifs du JAP,SPIP et patients souvent très éloignés (demande irréaliste) Objectifs à définir avec le patient dans ce contexte mais en dehors des demandes judiciaire si on veut avancer Celui qui est contraint c’est le patient pas le soignant

29 janvier 2010

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JAP : Juge d’application des peines SPIP : Service pénitentiaire de probation et d’insertion

Une question d’un médecin du travail Le médecin du travail compare l’injonction de soins et le fait d’accorder l’aptitude ou l’inaptitude à un salarié. Dans les 2 cas, l’obligation n’est pas la meilleure solution ; comment faire ? La consommation de cannabis perturbe l’emploi du salarié. Certains postes de travail obligent une consommation nulle. Dans certains cas, il faudra interrompre le travail pour l’accompagner dans l’aide à l’arrêt. La démarche de changement prend du temps. L’usager doit réfléchir sur sa consommation et ensuite sur le processus de changement. Le travail peut être un levier dans la motivation. Le lien entre le réseau d’addictologie et le médecin du travail doit être fort. Le médecin du travail est un bon interlocuteur, un bon levier. Le travail de partenariat est à développer entre le médecin du travail et le réseau d’addictologie.

Cannabis en entreprise : Etat du droit Responsabilité des différents acteurs de l’entreprise Madame le Docteur Sophie FANTONI, Praticien Hospitalier, Docteur en Droit, Service de Pathologies Professionnelles et Environnement, CHRU Lille 41

Après l’exposé de quelques situations concrètes évoquant la volonté des employeurs de recourir à des tests urinaires et des tests salivaires dans les entreprises, il est indispensable de faire un point sur les obligations et les droits des employeurs et voir les problèmes qui se posent à eux, puis au‐ delà pour les services de santé au travail mais également pour les acteurs de l’entreprise. Les situations de mise en cause de la responsabilité de l’employeur sur le plan pénal comme sur le plan civil sont nombreuses. La responsabilité pénale de l’employeur est engagée en cas de présence ou d’usage de produits stupéfiants au sein de l’entreprise. Les infractions aux règles d’hygiène et de sécurité du code du travail engagent la responsabilité pénale et plus ou moins la responsabilité civile, notamment s’il y a des dommages subis par le salarié, des tiers blessés par ses préposés sous l’emprise de stupéfiants (et donc de cannabis) dans l’exercice ou à l’occasion de leurs fonctions. L’accident de travail résultant de la faute exclusive du salarié peut être source d’exonération pour l’employeur. Les juridictions retiennent aujourd’hui que la faute exclusive de l’auteur d’un accident grave est une source d’exonération de responsabilité, particulièrement pénale, pour un employeur et souvent, une cause de réduction, voire de suppression de l’indemnisation à laquelle peuvent prétendre la victime ou ses ayants droit. Toutefois, la preuve du caractère unique et exclusif de la faute est très rarement retenue par la jurisprudence. Car la tendance actuelle accentue l’indemnisation la plus large possible des victimes. A noter qu’il n’y a pas de texte spécifique concernant la sanction ou la répression pour le cannabis dans le code du travail, il n’y a qu’une phrase générique qui stipule qu’il est interdit de laisser entrer ou laisser séjourner dans les lieux de travail des personnes en état d’ivresse (art. L 4228‐21 du code du travail) sachant toutefois que l’état d’ivresse n’est pas spécifique d’un état causé par l’alcool. Il désigne un comportement manifestement anormal qui peut générer un trouble ou un risque dans l’entreprise. L’employeur peut donc utiliser son pouvoir disciplinaire et réglementaire pour éviter que sa responsabilité ne soit engagée dans ce domaine. Le pouvoir disciplinaire permet à l’employeur de sanctionner un salarié, sur la base de son pouvoir de qualification, si et seulement s’il s’agit d’une faute grave (faute qui revêt un caractère dangereux pour lui‐même ou ses collègues ou qui résulte de faits répétitifs), ou si la faute est inscrite dans le règlement intérieur. Le pouvoir de sanctionner peut être très large, c’est pourquoi pour pouvoir sanctionner, un employeur doit pouvoir apporter la preuve du comportement fautif. Cependant, la sanction doit être circonscrite dans le temps et proportionnée, elle ne peut être prononcée que dans le cadre d’une procédure disciplinaire. A part le flagrant délit ou la preuve irréfutable apportée par divers témoignages cohérents, il n’existe pas de possibilité pour l’employeur de sanctionner avec son pouvoir disciplinaire même quand il y a de fortes suspicions. C’est pourquoi, dans la majorité des cas, l’employeur appliquera son pouvoir réglementaire car dans le cadre des addictions les sanctions doivent être indiquées dans le règlement intérieur. Il est obligatoire dans les entreprises de plus de 20 salariés par contre on ne peut y insérer que les règles concernant les mesures d’hygiène, de sécurité et les mentions relatives aux sanctions en matière d’harcèlement moral et sexuel. Ne peuvent y figurer, des mesures contraires aux droits et aux libertés des personnes. 43

Cependant, le droit autorise à limiter ces libertés si cela est justifié ou proportionné au but recherché. Or, le but recherché en matière de cannabis est de répondre à l’obligation de sécurité de l’employeur. Ainsi, au sens strict du terme, le droit autorise l’employeur et donc l’entreprise à élaborer un règlement intérieur dans lequel figurerait la possibilité de faire des tests de dépistage et par extension des tests salivaires, non dans une logique systématique mais justifié par le but recherché de sécurité , notamment pour les postes de sécurité. Il pourrait y avoir un parallélisme par rapport à ce qui a été fait avec l’alcool, en effet, la pratique de l’alcootest ne peut être justifiée que par la nature de la tâche à accomplir et proportionnée au but recherché, « ainsi le recours à l’alcootest peut être prévu lorsqu’il s’agit de vérifier le taux d’alcoolémie d’un salarié qui manipule des produits dangereux, ou est occupé à une machine dangereuse ou conduit des véhicules automobiles et, notamment transporte des personnes ». Le conseil d’Etat précise que l’épreuve de l’alcootest prévue par le règlement intérieur ne peut avoir que pour objet de « prévenir ou faire cesser immédiatement une situation dangereuse, et non permettre à l’employeur de faire constater par ce moyen une éventuelle faute disciplinaire ». La pratique des tests de dépistage est solidement encadrée. Trois conditions sont nécessaires pour qu’un contrôle de l’alcoolémie établisse l’état d’ébriété sur le lieu de travail : les dispositions doivent être inscrites au règlement intérieur, les modalités de contrôle doivent en permettre la contestation et qu’il ne soit pas fait de façon systématique, même pour les postes dits de sécurité mais proportionné à la « nature du travail confiée à ce salarié et que l’état d’ébriété soit de nature à exposer les personnes ou les biens à un danger ». Aujourd’hui, la réalisation par l’employeur de tests salivaires serait très risquée juridiquement compte tenu des difficultés techniques évoquées ci‐dessus, des questions éthiques, du fait que la positivité n’est pas corrélée avec une consommation récente ni à des troubles du comportement et aux difficultés concernant la contre expertise. Pour un contrôle de l’usage du cannabis en milieu de travail, en l’état actuel de la réglementation, seul un dépistage biologique (sanguin ou urinaire) peut être envisagé. Il y a un rôle primordial à jouer par les équipes de santé au travail… La réalisation de tests biologiques par les médecins du travail est balisée par la circulaire de 1990 qui stipule que les tests urinaires et sanguins ne peuvent être réalisés qu’après information du salarié et en aucun cas de façon systématique. De plus, il s’agit bien d’une prérogative couverte par le secret médical. Il faut indiquer que les différents comportements dans l’addiction sont un point essentiel car l’addiction est une maladie, et sanctionner une personne malade serait discriminatoire, or la Cour Européenne des droits de l’homme a autorisé à ce qu’il y ait une sanction suite à un test positif sans se préoccuper du niveau d’addiction ou du niveau de dépendance de la personne. Le système actuel répond à une logique de sanction qui ne permet pas d’éradiquer le risque or, il serait nécessaire de se placer dans un dispositif d’information et de prévention afin de prendre en compte l’impact des consommations sur le travail mais également l’impact des conditions de travail sur les consommations. L’employeur a des droits mais aussi des obligations en particulier de résultats pour prévenir les risques dans son entreprise en particulier le risque addiction.

En effet, il doit tout mettre en œuvre pour le prendre en compte dans son évaluation des risques, réalisée en concertation avec les différents partenaires de l’entreprise notamment les services de santé au travail. Dans ce cadre, il doit mettre en place un plan de prévention pour lequel, il a un devoir de former, d’informer, de faciliter la mise en œuvre et appliquer la démarche de prévention, il ne doit pas se contenter de citer le risque. A noter que la problématique de l’addiction au travail concerne l’ensemble des acteurs de l’entreprise, notamment les partenaires sociaux qui doivent être impliqué dans la démarche. Quant au médecin du travail, il a un rôle de conseiller, il peut inciter l’employeur à mettre en place une action de prévention en utilisant les personnes ressources. Par contre, aucun examen médical ne peut être fait à la demande de l’employeur il doit uniquement être prescrit à l’initiative du médecin du travail avec le parfait respect du secret médical. Individuellement le médecin du travail peut aider à évaluer le risque lors d’entretien avec les salariés et demander des examens complémentaires, si nécessaire. Il peut aussi être un interlocuteur avec le réseau de soin. Les addictions sont fortement présentes dans l’entreprise, les chiffres en témoignent, malgré un manque d’études spécifiques de la consommation en milieu de travail, ne permettant pas d’en évaluer la proportion. La question de la discrimination n’est pas assez évoquée, le meilleur exemple réside dans le fait qu’un salarié sous l’effet de benzodiazépine ou autres psychotropes, provoquant les mêmes effets qu’une consommation de cannabis, ne sera pas soumis à des tests de dépistage pouvant impliquer une sanction et un écartement du contrat de travail, or, les effets sont les mêmes. Il est donc indispensable pour avancer dans la gestion de la consommation de cannabis en milieu de travail, avoir une démarche collective et participative. 45

Diaporama de Sophie Fantoni « Conduites addictives et milieu professionnel : État du droit et responsabilité des différents acteurs

Atelier 1 : Responsabilités des entreprises

Animateur : Alain Cuisse, Directeur Général, AST 62 59 Intervenants : Marie‐Eve Beghin, Conseiller en Droit Social, Cité des Entreprises Gérard Couteux, Médecin du travail, AST 62 59 Monique Serrier, Responsable Ambulance Serrier SARL Rapporteurs : Lise Delattre, Chargée de projets, ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais Stéphane Vandenbussche, Chargé de projet, ISTNF

1‐ Intervention de Monique Serrier, chef d’entreprise (métier d’ambulancier, test de dépistage, règlement intérieur) 2‐ Intervention de Monsieur Couteux, médecin du travail de l’AST6259 (cas concrets) 3‐ Intervention de Mme Beghin ‐ Conseiller en droit social – Cité des entreprises (règlement intérieur, sanctions)

Intervention de Monique Serrier, chef d’entreprise « Il m’a semblé important de faire un état des lieux concernant le règlement intérieur au sein des entreprises de transports sanitaires. En effet, j’ai souhaité inclure dans ce règlement intérieur une clause précisant l’interdiction d’introduire toutes sortes de drogues au sein de mon entreprise. Pour ce faire je me suis faite aidée par le Docteur DUQUESNE, alcoologue au Centre Hospitalier d’Arras, je profite de cette occasion pour remercier tous les partenaires de l’AST 62‐59 pour l’aide qu’ils apportent aux entreprises dans tous les domaines qui sont de leur ressort. J’ai rédigé cette clause et en tant que présidente d’un syndicat ambulancier départemental, je l’ai diffusée auprès des ambulanciers du département en leur conseillant d’inclure cette clause à leur règlement intérieur. La drogue dans les entreprises, en particulier du transport sanitaire, pose de grandes questions aux responsables d’entreprise. 1) Les responsables d’entreprise et les cadres sont‐ils suffisamment informés sur ce fléau ? 2) Quels sont les signes physiques, langage, etc…qui pourraient nous alerter ? Est‐ce que nous pouvons envisager une formation comportementale pour pouvoir alerter les partenaires médicaux ? 3) Quand les entreprises informent la médecine du travail, quelles sont les possibilités juridiques applicables afin de permettre aux entreprises une réactivité pour mettre en indisponibilité ces personnes car il me semble inconcevable de confier la conduite et la prise en charge de patients à des professionnels de santé qui ne seraient pas aptes à assumer leurs responsabilités. 4) Est‐il possible pour les entreprises d’utiliser du matériel dont nous ignorons s’il est normalisé ou pas ? Peut‐on inclure, à ce sujet, au règlement intérieur la possibilité d’utiliser ce matériel au sein des entreprises ?(voir catalogue de, par exemple, Sécurimed) Est‐ce légal ? Ma conclusion : Les responsabilités restent entières au chef d’entreprise mais nous n’avons pas les moyens juridiques d’agir. Un chef d’entreprise ne peut pas être assimilé à un représentant de l’ordre et il y a la notion de liberté individuelle qui entre en ligne de compte donc nous ne pouvons que constater, éventuellement licencier pour faute non prouvable et avec les conséquences d’un licenciement qui peut être qualifié d’abusif. Un témoignage vécu dans mon entreprise en 2008, deux ambulanciers sous l’emprise de drogues (licenciés) Un cas avéré en 2009, je l’envoie en visite médicale, il revient apte, quelques semaines plus tard, l’ambulancier est arrêté et incarcéré (consommateur et dealeur). »

 Le métier d’ambulancier Suite à des questions dans la salle, Mme Serrier, chef d’une entreprise d’ambulance de 29 salariés précise que les employés ont des cursus différents (du CAP au bac +5) mais ont suivi une formation commune d’une durée d’un an. Durant cette formation, les addictions ne sont pas abordées. De plus, il existe un turn over important dans l’entreprise en raison, selon Mme Serrier, d’une concurrence entre sociétés d’ambulances. Les addictions et la gestion du stress ne sont pas prises en compte ni dans un plan de prévention, ni dans l’évaluation des risques de l’entreprise. L’intervenant ajoute que la profession est stressante mais qu’elle ne génère pas la consommation de substances psychoactives. Mme Serrier ajoute qu’elle a rencontré 3 cas depuis 40 ans d'exercice, il s'agissait de 3 salariés embauchés en CDD de 3 mois pour un remplacement pendant la période de congés payés. Ils ont passé la visite médicale d'embauche à la médecine du travail et les tests "drogues" effectués se sont révélés positifs. Lors de l'entretien d'embauche ce n'est pas un signe qui est particulièrement identifiable mais très rapidement on se rend compte d'un comportement anormal qui incite à demander un contrôle lors de la visite médicale d'embauche.  Les tests de dépistage Monsieur Couteux précise que l’analyse est réalisée soit par un laboratoire soit par le médecin du travail mais qui ne sont pas équipés pour détecter le cannabis (eau colorée, thermomètre, densité). Le résultat ne sera pas divulgué aux chefs d’entreprise, la réponse sera « apte ou inapte ». Si les résultats sont positifs, une nouvelle analyse est faîte huit jours après pour connaître le type de consommateur (occasionnel, régulier, quotidien). Au second examen, si le test est positif, le médecin déclare le salarié en inaptitude temporaire. Si un salarié a un comportement anormal, le chef d’entreprise peut l’empêcher de prendre son véhicule. Dans ce cas‐là, le chef d’entreprise doit appeler les forces de l’ordre qui le ramèneront à son domicile où une personne majeure devra être obligatoirement présente.  Le règlement intérieur Cependant, un participant rappelle que la discipline et la prévention doivent se gérer séparément. Un règlement intérieur est obligatoire pour les entreprises de plus de 20 salariés et il est conseillé pour les moins de 20 salariés. 58

Intervention de Monsieur Couteux, médecin du travail de l’AST6259

L’expérience du médecin du travail 

   

Point de vue des représentants des salariés

En 2007, un médecin inspecteur des transport demande au MDT des recherches de cannabis pour les conducteurs de car Accord de principe avec l’employeur Rien dans le règlement intérieur Peu d’adhésion des représentants des salariés et des salariés Résultats sur 2 ans 2 tests réalisés sur les urines au labo et négatifs

« on n’est pas des criminels »  « c’est une porte ouverte »  Il n’y a rien dans le RI  Passer par le CHSCT  Informer les salariés 

Dr G COUTEUX législation et cannabis de la société à l'entreprise

discussion

Le point de vue de l’employeur  Méconnaissance de l’employeur sur les  



drogues en général Peu de moyens à sa disposition: quels tests utilisés ? Pas de norme comme pour l’alcool Légalité de la sanction si contrôle positif loi interdisant de conduire 2003-495 du 12/06/03 Possibilité de faire une information sur le risque en entreprise par un organisme extérieur Inquiétude sur la responsabilité de l’employeur en cas d’accident

1. 2. 3. 4.

Pour avoir une efficacité dans le dépistage du cannabis en entreprise, il faut : Un employeur volontaire ou le plein accord de l’employeur Un article sur les drogues illicites dans le RI Une adhésion des représentants des salariés et du CHSCT Une information des salariés

Dr G COUTEUX législation et cannabis de la société à l'entreprise

discussion Les drogues illicites peuvent faire l’objet d’un article dans le RI  le risque drogues peut être mis dans le document unique d’Evaluation des Risques Professionnels  L’évaluation de la prévention des risques liés à la consommation d’alcool, de cannabis ou autres psycho actives quelque soit l’entreprise sur http://addictiongraa.eclat5962.org 

Dr G COUTEUX législation et cannabis de la société à l'entreprise

 Cas concret Monsieur Couteux illustre son exposé par un cas concret : en 2007 un chauffeur est arrêté sur une aire d’autoroute avec 3 grammes d’alcool dans le sang. Il transportait des élèves et professeurs, une action en justice est menée. Licencié, le chauffeur a été condamné à une obligation de soins, trois mois de prison, interdiction de conduire… L’intervenant précise que cette affaire n’est pas un cas isolé. Mme Beghin indique qu’il est important que l’employeur décrive, en plus de la fiche de poste, le poste de travail au médecin du travail pour qu’il puisse adapter son suivi.

Intervention de Mme Beghin ‐ Conseiller en droit social – Cité des entreprises Constat : comportement des entreprises

Quelle est ma responsabilité ? textes applicables

¦ Les entreprises se sentent démunies face à un tel fléau et face à l’ampleur de leur responsabilité : les questions qu’ils nous posent …

¦ Le Code du travail n’a pas de texte spécifique sur le cannabis. Article L 4228-20 : « il est interdit de laisser entrer ou séjourner dans les lieux de travail des personnes en état d’ivresse ».

- Comment discerner ? - Quel est mon rôle ? Quelles sont mes obligations ?

Le code pénal précise que l’usage des stupéfiants (Arrêté du 22/02/1990) est une infraction réprimée par l’article 222-37 est puni de 10 ans d’emprisonnement et de 7 500 000 € d’amende.

Ce n’est plus un sujet tabou mais un réel sujet de préoccupation en entreprise (préoccupations santé, image de l’entreprise, risque AT,…)

… c’est donc l’obligation générale de prévention des risques qui s’applique 2

Obligation de prévention à la charge de l’employeur

Quelle est ma responsabilité ? textes applicables Responsabilité civile, voire pénale, des accidents qui auront lieu car, si la toxicomanie peut jouer un rôle dans la survenance d'un accident du travail, la responsabilité de l'employeur n'est pas pour autant allégée.

¦ Prévenir , mais qui peut m’aider ?

Faute commise par la victime à l'occasion de la survenance de l'accident est en principe sans incidence sur la nature professionnelle de celui-ci. Enfin, dans la mesure où l'employeur a une obligation de résultat en matière de sécurité, il serait possible d'imaginer que sa responsabilité soit mise en cause s'il avait laissé, volontairement ou par ignorance, un salarié sous l'influence de stupéfiants sur son poste de travail… faute inexcusable



Obligation de sécurité de résultats : pour l’employeur



Rôle du CHSCT ( médecin du travail, CRAM) , des instances représentatives du personnel, IT



pour les salariés : garants de leur sécurité individuelle et de celle des autres

Comment prévenir ?

Les retours d’expérience d’entreprise

¦ Communiquer, sensibiliser ? 

¦ Accompagner ?

de façon collective : –

Par écrit : RI, document de prévention des risques.

–

Charte : –

–



De façon individuelle… –

Aide du médecin du travail

Élaborée dans une optique de soutien, d’implication de chacun des acteurs et pour rassurer la hiérarchie ou les collègues.

En associant les élus (le CHSCT), les managers.

Retour sur la jurisprudence Introduction de drogue dans l’entreprise

Les retours d’expérience d’entreprise

¦ Surveiller ? ¦ L’introduction et la consommation de drogues dans les locaux de l’entreprise et, a fortiori, le trafic de drogues peuvent incontestablement justifier une rupture immédiate du contrat pour faute grave ou même lourde dans certains cas, dès lors naturellement que les faits sont établis.

¦ Sanctionner ? –

La loi interdit de prendre en considération l’état de santé pour sanctionner ou licencier… ( c’est ici tout le problème de la preuve)

–

Possible si –

la sécurité du salarié ou de ses collègues est en jeu…

–

comportement anormal ( non respect de la loyauté), préjudiciable …

–

Quelles préconisations ? –

Retour sur la jurisprudence Absentéisme / consommation sur le lieu de travail

Retour sur la jurisprudence Comportement du salarié hors de l’entreprise

¦ Ne peut, en principe, justifier de mesures disciplinaires de la part de l’employeur puisqu’il se rapporte à sa vie privée.

¦ La Cour de cassation a considéré comme légitime le licenciement d’un salarié pour lequel il est établi que son absentéisme fréquent était lié à l’absorption de drogues (Cass soc. 1er décembre 1993).

¦ Il en va autrement, selon la jurisprudence, lorsque le comportement, par les échos qu’il a suscités, est de nature à causer un préjudice sérieux et durable à l’entreprise, ou lorsque les agissements peuvent faire courir un risque à l’entreprise ou au personnel. La position hiérarchique du salarié considéré (cadre), comme la nature de l’activité de l’entreprise et du poste (à risque), sont également à prendre en considération pour l’appréciation de la situation...

¦ La Cour de cassation a considéré qu’un fait fautif, même isolé (fumer du cannabis), justifie un licenciement pour faute grave, sans qu’un avertissement préalable soit nécessaire. Pour la cour de cassation, fumer du cannabis fait partie de ces faits impardonnables qui justifient un licenciement pour faute grave dès la 1ère fois qu’ils se produisent. Il n’est même pas question ici de regarder le RI, le cannabis est une substance illicite, cela suffit à caractériser la faute. (Cass soc. 1er juillet) 10

Retour sur la jurisprudence Entreposer sur son lieu de travail

Quelle démarche ?

¦ Les juridictions de 2nd degré saisies ont considéré que :

¦ Combiner mesures de prévention, d'accompagnement et de répression

- se servir du matériel de l’entreprise pour conserver du cannabis même sans intention de nuire

 La répression ne peut jamais être envisagée comme un moyen de prévention efficace. Il s'agit d'une mesure permettant de corriger un dysfonctionnement ponctuel et qui ne répond donc pas à l'objectif pérenne de prévention, même s'il ne faut pas négliger l'effet exemplaire des sanctions disciplinaires.

- Cultiver du cannabis dans l’enceinte de l’entreprise justifie un licenciement pour faute grave

Commentaires : Mme Beghin rappelle que l’employeur a une obligation de sécurité de résultats et que le salarié est garant pour sa part de sa sécurité individuelle et celles des autres… Elle fait le constat que l’employeur est souvent bien démuni pour discerner/repérer les situations à risque. C’est pourquoi, elle note qu’au‐delà du règlement intérieur, l’objectif est de communiquer, de sensibiliser et non pas uniquement de sanctionner. Plusieurs pistes sont étudiées par les entreprises (cf : ppt anticiper, détecter, communiquer, accompagner, surveiller, sanctionner) Lors des échanges avec la salle, il est rappelé que :  Règlement intérieur Le RI est obligatoire pour les entreprises de plus de 20 salariés. Il fait l’objet d’une information‐ consultation auprès du CE et CHSCT (à défaut DP), puis d’un dépôt à l’inspection et aux prud’hommes.  Sanctions Elle précise qu’une maladie, comme l’addiction à un produit, n’est pas un motif de licenciement par contre un absentéisme ou une prise de produit en flagrant délit, en est un. La sanction est variable selon le poste et le contexte, c’est du cas par cas.

Atelier 2 : Repérage et évaluation

Animateur : Anne Chatfield, MIRTMO, DRTEFP Nord‐Pas‐de‐Calais Intervenants : Anne Doublet, médecin du travail AST 62‐59 Alexandra Trichard, médecin du travail MTPH, CHRU Lille et consultation Psychopathologie et travail Rapporteurs : Marie‐Agnès Méreau, Responsables des ressources documentaires, ISTNF Murielle Tonneau, Chargée de projet, ISTNF Anne Chatfield, Anne Doublet et Alexandra Trichard animent cet atelier en tant que membres du Réseau régional Nord – Pas‐de‐Calais « Addictions et entreprises ». Par ailleurs, elles sont confrontées, dans leur exercice, aux questions d’aptitude en entreprise... Avant la présentation du Power Point et le débat qui suivra, un COURT‐METRAGE (allemand) est présenté illustrant très brièvement mais de manière percutante et humoristique l’effet des différentes drogues (Hashish, LSD, Cocaïne, Alcool, Valium, Exstasy, Colle, Absinthe…) sur le comportement d’un conducteur http://fr.evilox.com/videos/10‐drogues‐au‐volant I‐ L’EXPOSE (présentation power point): A‐ Quelques généralités sur les dommages liés à l’utilisation répétée du cannabis sont reprises rapidement, le sujet ayant été plus amplement traité le matin. Des études (peu nombreuses puisque la substance est illicite…) montrent par exemple que la prise de THC, produit psychostimulant, va provoquer des troubles psychiatriques et non pour autant déclencher une schizophrénie chez une personne qui n’y est pas prédisposée. On constate aussi une désinsertion progressive scolaire, professionnelle et sociale mais également une juvénilisation prolongée (le sujet n’est pas pressé de quitter le domicile familial…). On sait que, l’usage à risque peut induire des dommages même avant l’apparition de troubles spécifiques. Chez la femme enceinte, la substance active du produit traverse la paroi placentaire. Ce qui est certain c’est que plus un produit est consommé jeune, plus il y a un risque de dommage et la dépendance est importante : B ‐Repérage par l’employeur et alerte du médecin du travail et/ou des collègues : - Retards fréquents - Absences souvent non justifiées par un arrêt de travail médicalement constaté - Baisse de productivité - Maladresse, casse d’objets - Insouciance, non respect des consignes de sécurité… - Isolement de la personne - Comportement d’évitement par rapport à la hiérarchie, aux collègues, sauf pour se plaindre ou pour évoquer des problèmes financiers - Vol dans l’entreprise - Réactions excessives aux critiques - Absences répétées au poste (pour sortir ou se rendre aux toilettes par exemple…) 67

Attention ces comportements peuvent être le reflet de problèmes personnels et professionnels (et non le signe d’une consommation) : il faut prendre du recul par rapport à la situation et surtout ne pas faire de jugement hâtif. C‐ Que peut faire l’employeur ? L’employeur peut demander une visite médicale, cependant, celui‐ci doit motiver sa demande. D‐ Que fait le médecin du travail ? Le médecin du travail doit avant tout remettre la visite dans son contexte. La seule réponse qu’il pourra alors donner à l’employeur (secret médical) sera par le biais de l’aptitude ‐ Il procède à un interrogatoire*, un questionnement sur les consommations : * Il évalue les facteurs de risques (depuis quand, comment, combien, quand) et peut utiliser différents questionnaires notamment le Questionnaire CAST ci‐joint (auto‐questionnaire de 6 questions). Celui‐ci est validé par la MILDT. Il permet : ‐ d’aborder le sujet ‐ d’évaluer la gravité E‐ Tests de dépistage  L’usage du CO testeur peut être un élément prédictif de la consommation de cannabis. A savoir (Source : Baromètre santé 2005, INPES): ‐ liens tabac et alcool constatés à 90 % ‐ cannabis et tabac à 70 % ‐ tabac et opiacés et/ ou cocaïne et/ou héroïne (99%)  Dépistage dans les urines : Toilettes sans point d’eau, sans produits chimiques, réservoir avec colorant… Avant de tester les urines : vérifier couleur, température, densité, pH, odeur Pour confirmation en laboratoire : nécessité de garder un flacon, en cas de contestation Intérêt de la CG/SM (chromatographie gazeuse / spectrométrie de masse) : limité pour le cannabis (coûte cher et à ne demander qu’en 2ème intention) Attention ! Le laboratoire doit s’assurer de l’identité de la personne et effectuer les analyses dans de bonnes conditions.  Test salivaire : Peu fiable. Risque de faux négatifs, car manque de sensibilité et de spécificité Le test est à interpréter très rapidement après sa réalisation. F‐ Cinétique Chez les gros consommateurs on peut retrouver des dosages positifs trois mois après. On dose dans les urines le métabolite inactif le Δ9THC‐C004 : - Usage récréatif : on ne détecte plus rien à J+6 68

Usage chronique (+ de 10 joints par jour) : jusqu’à 3 mois

G‐ Rôle du médecin du travail Repérer les consommateurs précocement pour éviter le plongeon dans la dépendance Utiliser les tests de repérage précoce en fonction des produits

Au cours de la visite (quel que soit le type de visite), le médecin du travail doit pouvoir repérer et évaluer une addiction, en particulier si poste de sûreté/sécurité (PSS), et le noter dans le dossier. Importance du réglement intérieur auquel doit être annexé la liste des PSS. Si un test de dépistage des susbtances psychoactives est positif chez un salarié occupant un PSS, le médecin posera une inaptitude. Expliciter dans le dossier pourquoi les tests de dépistage n’étaient pas nécessaires. Le médecin doit également prendre en compte et évaluer les facteurs de risque et de gravité qui relèvent éventuellement de problèmes personnels et/ou de l’environnement (facteurs familiaux, environnement social, facteurs individuels…). Conclusion : - Ne pas travailler seul - Des ressources sont à la disposition des médecins du travail (ECLAT‐GRAA, ANPAA, Consultation de pathologie professionnelle, CSAPA, INPES) - Le guide « Substances Psychoactives et travail », réalisé par le Réseau « Addictions et Entreprise » en 2007 (Prix européen de la santé en entreprise. Il va être réactualisé en 2010) II‐ DEBAT Les remarques et échanges… avec la cinquantaine de personnes présentes (médecins spécialistes : pneumologues, addictologues…, praticiens hospitaliers et médecins du travail, infirmières d’entreprise…) ont permis de débattre autour de questions précises comme : - Le taux de CO est‐il un bon critère ou non pour le dépistage de la consommation de cannabis ? - Une protéinurie ayant été souvent retrouvée chez des consommateurs de cannabis : cette corrélation a‐t‐elle été prouvée ou non ? - Le médecin du travail ne doit‐il pas changer son discours négatif face à la valorisation des effets positifs : les informations sur internet, les résultats artistiques d’ateliers de création étant mis en avant ? - La radiographie pulmonaire ne montre‐t‐elle pas des images spécifiques à l’imprégnation de fumée de cannabis ? - Quelle attitude avoir face à un collègue prenant le volant après avoir fumé un joint ? Ce qui a été l’occasion d’aborder les sujets suivants : - les sanctions financières importantes mais peu efficaces - l’intérêt éventuel des tests psychotechniques, du test TEMPO (utilisé chez les travailleurs handicapés psychotiques sous médicaments…) - les tabous et la banalisation - le rôle des infirmières Santé travail notamment lors des forums - les postes de sécurité, les intérimaires 69

la relation de confiance et le colloque singulier, la parole à plusieurs niveaux dans l’entreprise... - la prévention, l’anticipation - la difficulté d’être entre la non‐assistance à personne en danger et la dénonciation… Ces échanges entre la salle et les intervenants ont permis de préciser certains points et d’avancer des pistes de réflexion et d’action face à ces questions de repérage et évaluation. Ainsi : Les seuils indiquant ou non la consommation de cannabis : en effet les taux de CO au‐delà de certains chiffres peuvent indiquer effectivement que la personne a fumé quelque chose, mais attention il peut s’agir de tabagisme passif par exemple… Le déni. Il a été également constaté que, de nombreuses personnes vues en consultation addictologie, tabacologie avouaient souvent répondre « non » au médecin du travail qui leur avait posé la question relative à leur consommation, par peur de la « sanction », ou pour paraître « propre ». Certains s’en vantent mais beaucoup ne le disent pas, n’osent pas, ou alors plus facilement, davantage, lors d’une consultation de tabacologie, dans une démarche de soin… Le médecin du travail peut rassurer le salarié mais ne peut pas mentir à l’employeur (pensant par exemple que ce dernier n’en saura rien et qu’il va aider la personne à conserver son emploi…) : il a la possibilité de mettre une aptitude temporaire (inaptitude cependant si poste de sécurité). Essayer d’éviter la procédure d’inaptitude : inciter plutôt le consommateur de cannabis à se soigner ! De nombreux consommateurs sont aussi convaincus que « ce n’est pas grave », informations à l’appui, trouvées la plupart du temps sur internet, et qui montrent ce que le « produit » a de bon. Changer le discours actuel du service de santé au travail qui ne met toujours en avant que les effets négatifs, permettrait peut‐être d’être plus convainquant… (Tests psychotechniques, ou de taux de CO, fonction cardiovasculaire ou pulmonaire… peuvent être bons pour l’instant, mais en notant ces résultats corrects, prévenir qu’ils peuvent se dégrader dans la durée, par exemple…) Sanctions et banalisation. Les sanctions financières sont importantes mais peu efficaces. L’incarcération fait peur. Les jeunes consomment le week‐end. Le parallélisme peut être fait avec l’alcool. Le problème du cannabis, c’est que l’imprégnation dure plus longtemps. Un questionnaire (CAST, comme celui du tabac) peut être donné pour que les personnes y réfléchissent… Tests et rôle infirmier. Lors de la problématique « tabac » ou « travail de nuit, alimentation et prise de poids », dans le cadre d’entretien infirmier ou de forum santé : de nombreuses démarches sont possibles pour le personnel infirmier auquel les salariés se confient. Inclure le cannabis au milieu d’autres risques comme tabac, risque cardiovasculaire… est réalisable, sans trop de tabou. Sur un stand individuel lors d’un de ces forums, proposer de tester le CO ou de donner l’âge pulmonaire (50 ans, âge indiqué, au lieu de 30 ans, âge réel de la personne) pourrait être percutant. Il reste cependant qu’il sera difficile de savoir si une élévation du taux de CO est liée à une consommation de cannabis ou à une consommation importante de tabac « roulé » ; de même « l’âge des poumons » peut être dû également au tabac, aux poussières etc… Quant à une imprégnation cannabique décelable sur une radiographie pulmonaire : il s’agirait plutôt de suspicion mais pas de lésions vraiment spécifiques, sachant qu’1 joint = 5 cigarettes, mais aussi qu’on est très inégaux (certaines personnes peuvent fumer toute leur vie et garder des poumons sains, d’autres malheureusement subissent des dégâts dus au tabagisme passif par exemple…) Dénonciation et non‐assistance. Attitude et aptitude… Qu’il s’agisse d’une infirmière, d’un collègue ou du médecin du travail, témoin d’un fumeur de joint prêt à prendre son véhicule ou en possession d’un élément confié relatif à cette consommation de cannabis, la question de l’attitude à adopter peut se poser. En effet : faut‐il « dénoncer » ?, « laisser faire » ?, au risque de « non‐assistance à personne en danger » ? 70

En tout cas il faut toujours privilégier la relation de confiance, notamment entre le médecin du travail et le salarié. Et il vaut mieux parler du problème du collègue au médecin du travail qu’à son chef ou son supérieur hiérarchique. De toute façon le problème en entreprise est surtout par rapport aux postes de sécurité. Dans tous les cas, il y a intérêt à aborder la question des consommations de cannabis : toutes les occasions en entreprise d’en parler doivent être utilisées (lorsque l’on traite du risque routier par exemple…, l’aborder par la problématique tabac, avec l’intérêt du CO testeur etc… comme cela a déjà été dit). Les médecins du travail doivent anticiper car ils sont dans la prévention et demain les employeurs vont s’en emparer (comme cela a été le cas pour l’alcool), quand les dépistages auront fait des progrès. Du point de vue pratique (exemple d’une entreprise classée Seveso 2) si un salarié dit le lundi matin qu’il a fumé 2 joints, même s’il s’agit d’un « petit » consommateur du week‐end, s’il a un poste de sécurité, le médecin du travail le met en inaptitude et fait faire un test de dépistage. Objectiver comme autrefois lorsque l’on faisait les Gamma GT pour la consommation d’alcool, l’inciter fortement à ne pas re‐consommer et le re‐convoquer le vendredi. Le problème est que du point de vue clinique, rien n’est sans doute décelable. Dès qu’une inaptitude a été décidée, il faut faire faire un test par un laboratoire, pour objectiver la consommation. La décision n’est pas facile pour le médecin du travail (la tolérance semble plus grande vis‐à‐vis de l’alcool que par rapport au cannabis) ; et pour les intérimaires, la situation est encore plus délicate et compliquée : comment, en effet, les mettre le moins possible en difficulté ?. Une solution est proposée : celle d’indiquer « en attente de résultats » sur l’avis d’aptitude, puis les re‐convoquer pour ne pas les pénaliser face à l’agence d’intérim et aux employeurs (qui en cas d’inaptitude pourraient ne plus faire appel à eux par la suite…). « A revoir » cela peut signifier que les examens attendus peuvent être de tout ordre : ophtalmologique par exemple etc… En conclusion : ‐En parler. Ce ne doit plus être un sujet tabou. Sensibiliser les employeurs ‐ Sensibiliser grâce à la spirométrie par exemple dans le cadre d’un forum santé etc… mais ne pas avoir peur de poser la question (analyseur de CO = bon outil mais qui a montré son intérêt surtout pour le tabac) ‐ Si test urinaire POSITIF le lundi chez un salarié, (test confirmé en laboratoire), et si la consommation de cannabis est occasionnelle (le week‐end) : le médecin du travail demande à revoir la personne le vendredi pour constater si le test est devenu NEGATIF. Sinon : mettre la personne en inaptitude temporaire. A noter : quand on émet un « avis différé », c’est le dernier avis qui court, donc le salarié travaille toujours pendant ce temps là ; « à revoir » ou « inaptitude temporaire »… peut être noté mais à condition d’indiquer la durée. Cet atelier a semblé correspondre aux attentes des personnes qui s’y étaient inscrites, en majorité des médecins du travail, mais aussi d’autres professionnels de santé : ce qui a permis des échanges nourris même si tous les aspects sur cette question délicate n’ont pu être précisément abordés. Il ressortait aussi des débats l’intérêt porté envers les actions pluridisciplinaires en santé travail (infirmières et médecins hospitaliers ou spécialisés prenant la parole pour apporter leurs témoignages). Les questions restées sans réponses ont été notées par les intervenants (notamment celles relatives aux signes probants ou non comme la protéinurie, ou les lésions pulmonaires... pouvant aider au dépistage) Si ce n’est l’éventualité d’une légalisation, du moins celle d’une pénalisation plus légère afin d’inciter à davantage de soin, de prévention et moins de consommation clandestine nocive… a été aussi évoquée, sans qu’une comparaison avec les pays ou le cannabis n’est pas illicite ne soit approfondi. 71

La synthèse écrite de l’ensemble des ateliers permettra sans doute d’apporter également des éclairages complémentaires ou d’avancer sur certains protocoles. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RAPPEL Pour en savoir plus… Questionnaire CAST (Questionnaire d’auto‐évaluation nocive de la consommation de cannabis): •Avez‐vous déjà fumé avant midi? •Avez‐vous fumé SEUL? •Avez‐vous eu des problèmes de mémoire après avoir fumé? •Votre entourage vous a‐t‐ il conseillé de réduire? •Avez‐ vous tenté de réduire ou arrêter sans y parvenir? •Avez‐vous eu des problèmes (dispute, bagarre, accident, difficultés scolaires) à cause de votre consommation de cannabis? Quelques adresses : Pour aider à mettre en place des mesures de prévention (diagnostic et plan d’action) : ‐ ANPAA Nord : 03 28 36 47 00 Pas‐de‐Calais: 03 21 71 36 11 ‐ ECLAT‐ GRAA 03 20 21 06 05 Pour aider le médecin du travail dans son avis d’aptitude : Consultation de Pathologies Professionnelles : 03 20 44 57 94 Pour une prise en charge thérapeutique : CSAPA : (Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie) Pour se procurer les plaquettes d’information : INPES: 01 49 33 22 22 72

Diaporama atelier 2 73

Pour le cannabis Si le 9 THC est présent dans la salive, il n’y a 1. pas de 9 THC-COOH, et l’anticorps utilisé est dirigé contre le métabolite. 2. Modification à la baisse du flux salivaire sous l’emprise du produit 3. Rémanence dans le tartre dentaire du 9 THC 4. Vu la lipophilie du 9 THC, possibilité de concentrations cérébrales importantes avec des concentrations salivaires ou sanguines très faibles. 12

Atelier n°3 Travail Précaire et Addiction 81

Animateur : Intervenants : Rapporteurs :

Marie‐Christine Marek, Médecin du travail – AST 62/59 Bernadette Laurent, Médecin du travail – AST 62/59 Marie Calà, Assistante sociale – AST 62/59 Olivia Renard, Chargée de projet – ISTNF Valérie Delevoy, Chargée d’études documentaires – ISTNF

INTRODUCTION Intervenant : Mme MC Marek Pour un consommateur régulier il n’est pas efficace d’avoir un discours moralisateur et/ou répressif. Il faut une prise en compte globale de son histoire (trois dimensions : psychologique, sociale et médicale). Deux exemples concrets introduisent le sujet. Ex 1 : Un médecin du travail reçoit un apprenti boulanger qui a un comportement anormal. Il lui révèle qu’il consomme régulièrement du cannabis depuis le collège. Cela l’a conduit à l’échec scolaire et à une orientation par défaut, puis formation plus ou moins souhaitée. Il vit encore chez ses parents, il est en apprentissage en CFA. Le « joint » est une béquille : il en prend un avant de partir travailler, puis un en rentrant chez lui et entre deux lors de temps morts ou tout ce qui provoque l’ennui ainsi que tout ce qui provoque le face à face avec lui‐ même. Ex 2 : Travail structurant : C’est une jeune fille qui a une histoire personnelle très difficile (DDASS, foyer…). Elle est devenue une consommatrice régulière solitaire et décroche le jour après avoir trouvé une formation où elle a pu ainsi se structurer grâce à son travail. Comme le montre ces deux exemples, le travail peut être source de stress et entrainer une consommation, mais il peut être aussi structurant. Le travail précaire concerne toute personne (pas seulement les jeunes) ayant un contrat en intérim, CDD ou temps partiel non choisi. L’atelier veut proposer quelques pistes d’aide pour offrir des solutions à ces salariés précaires et « accro » (avec plusieurs aspects thérapeutiques : médical, psychologique et social, le but étant d’amener les personnes vers l’autonomie), et préciser comment aborder le thème des addictions en entreprise. Pour aborder le sujet, Maria Calà, Assistante sociale à l’AST 62/59, précise dans un premier temps sa mission et dans un second temps quelques préconisations. L’assistance sociale agit dans une démarche globale d’expression du problème via la relation de confiance qu’elle instaure avec la personne. Elle revalorise la personne pour lui montrer qu’elle existe. Les addictions sont sources d’isolement de la personne et donc un travail de proximité est nécessaire avec elle. Contrairement à une assistante sociale hors service de santé au travail, elle agit dans le ponctuel et n’assure pas le suivi de la personne. Elle précise que le suivi ne relève pas de l’accompagnement. Il y a une gestion de l’urgence. Grâce à un travail en pluridisciplinarité, nécessaire. 83

Elle fait le lien avec le CMP (Centre médico psychologique), le médecin du travail ainsi que d’autres professionnels œuvrant dans le social. Pour le retour à l’emploi, elle prépare l’encadrement, les collègues de travail. Elle retisse des liens avec la famille, car il y a souvent fracture sociale et psychique due à la précarité et aux addictions. Le rôle du médecin est reprécisé : il est dans la neutralité (pas de jugement), il a un rôle d’aide, d’écoute, de soutien, même s’il n’est pas dans une relation thérapeutique et de soin (ne prescrit pas de médicament). Le rôle du médecin du travail ne se limite pas à celui de rendre apte ou inapte mais à un rôle de prévention en matière des conditions de travail (préserver la santé du salarié du fait de leur travail) et de maintien dans l’emploi. L’entreprise a un rôle à jouer dans la santé et la construction de l’individu. Le médecin conseille également aussi bien l’employeur que le salarié. Il a une obligation de secret médical. Il a une relation de confiance avec les salariés qui se confient plus facilement. Bernadette Laurent relate son expérience de médecin, chef de projet du groupe PREVIE (équipe pluridisciplinaire), ayant double compétence : médecin du travail (depuis 30 ans) et alcoologue. Son expérience de terrain, en tant que responsable du service d’alcoologie, lui a permis de prendre conscience que la médecine du travail était parfois un peu trop rigide (apte/inapte) et que parfois un discours plus ouvert et moins basé sur l’injonction (il faut/il ne faut pas) faciliterait chez le patient « le déclic qui lui permettrait d’avancer ». En effet, un questionnement important est comment rejoindre l’autre pour le remotiver car par l’injonction on bloque la capacité des personnes. Le regard sur l’individu est donc très important. Il est à noter que l’alcoologie nécessite un accompagnement à long terme. Présentation du projet « Suivi des travailleurs en situation de précarité » dans le cadre du PRST. Ce projet s’adresse à des travailleurs en situation de précarité : intérimaire, temps partiel non choisi, CDD. L’objectif général est de participer à l’amélioration de l’état de santé des travailleurs en situation de précarité et les aider à devenir acteur de leur santé. Plus spécifiquement, il s’agit de développer les liens médico psychosociaux, de recenser les besoins de santé et de mettre en place des actions individuelles et collectives. Le questionnaire des besoins de santé a été testé auprès d’un échantillon de salariés (cf doc joint) et une expérimentation de l’action est actuellement en cours au sein d’une entreprise. L’action est couplée à la fois dans le cadre d’une démarche individuelle via l’entretien santé travail infirmier et d’une démarche collective via le recueil des besoins de santé du questionnaire.

Autres questions abordées :  Il a été abordé le problème des salariés intérimaires. C’est un sujet délicat qui dépend du poste de travail. S’il y a constatation d’addiction, le médecin du travail doit en parler avec le salarié concerné et réaliser des examens complémentaires. S’il y a un réel problème, il peut être renvoyé à son médecin traitant et lui signaler son inaptitude à un poste à risque. Mais, inscrire des restrictions importantes peut poser de nombreux problèmes.  RQTH : s’il n’y a pas de reclassement possible et que l’addiction est reconnue comme pathologie (pathologie chronique car risque de rechutes), pourquoi ne pas envisager de façon temporaire, une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) mais c’est un sujet délicat car le travail est un point d’ancrage, cela peut permettre au salarié de ne pas consommer. Conclusion et préconisation Il ne faut pas agir uniquement sur le produit mais voir la souffrance qui a déclenché le comportement addictif. Échec social Souffrance social

Culpabilisation Déni

Souffrance psychique

Conduites addictives

Irresponsabilité forte

1) Limiter l’injonction et privilégier un discours plus global privilégiant l’individu dans sa dimension médico psycho sociale et partant de ce que les gens sont en mesure de pouvoir faire et décider pour leur santé. 2) L’importance du travail en réseau : chaque acteur a un rôle à jouer et cela doit être coordonné afin de faciliter les liens et les relais entre eux. 3) La prévention est fondamentale : ‐ cela prend du temps mais un travail de base qui consisterait à ce que chaque acteur puisse se retrouver autour d’une table pour y travailler et échanger afin d’y apporter des solutions efficaces sur du long terme. ‐ la personne a une place centrale dans les messages de prévention à transmettre. Elle doit participer à l’analyse, à l’expression et à la résolution de ce problème. Il s’agit d’agir avec et pour la personne ( jamais à la place de). 4) Besoin de formation pour les équipes ST à la connaissance de soi, l’écoute, et la relation de confiance afin d’avoir des outils pour agir et facilité l’échange avec le salarié. 5) Renouer le dialogue au sein de l’entreprise : avoir des lieux de convivialité, d’échange pour éviter la cassure du lien social.

En conclusion, le travail est un ancrage important, et d’autant plus pour les personnes en situation de précarité qui sont peut‐être plus sujets à développer des comportements de conduite à risque. Il est donc important de s’intéresser à l’individu dans sa globalité, d’agir en amont, pour éviter la perte d’autonomie et la désocialisation de la personne qui pourrait la faire cheminer vers les addictions.

Atelier 4 : Les jeunes travailleurs et cannabis 87

Animateur : Marie‐Ange Testelin, Directrice – ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais Intervenants : Chantal Delzenne, Médecin du travail – POLE SANTÉ TRAVAIL Jean‐Louis De Sousa, Responsable vie scolaire et point écoute – CFA régional Saint‐Louis Dorothée Dhalluin, Médecin du travail – AST 6259 Rapporteurs : Paul Depezeville, Chargé de projet – ISTNF Dorothée Duez, Chargée de projet – ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐ Calais Le public de l’atelier : Médecins de santé au travail, infirmier(e)s, assistantes sociales, diététiciennes, chargés de projet Synthèses des interventions Chantal DELZENNE – Médecin du travail – Pôle santé travail Douai Médecin de santé au travail, Chantal Delzenne a conseillé plusieurs entreprises de transport tout au long de sa carrière. Dans ce secteur d’activité, les problématiques de conduites addictives occupent une place toute particulière. Les attitudes des entreprises peuvent cependant varier du tout au tout à leur égard : dans certaines, on a développé de véritables politiques sécuritaires; dans d’autres, on a totalement nié le problème. Le rôle du médecin de santé au travail est alors d’amener l’entreprise à faire la part des choses. Il doit non seulement veiller à l’information et à l’accompagnement des salariés, mais également à la sensibilisation et l’implication des employeurs. Les salariés doivent prendre conscience aussi bien de leurs droits que de leurs devoirs : devoir de veiller à leur propre sécurité et à celle des autres. Quant aux employeurs, on se doit d’insister sur leurs obligations en matière de santé et de sécurité des salariés. On peut aussi attirer leur attention sur le fait que les salariés sont également dépositaires de l’image de l’entreprise… Le Dr Delzenne présente, à titre d’exemple, le cas d’une entreprise de transport qui a du recruter massivement par le biais de jeunes en contrat de qualification, les chauffeurs chevronnés se faisant rares sur le marché de l’emploi : la majorité était en contrat de qualification, en formation en alternance. C’étaient donc des jeunes, de 18 à 25 ans, titulaires de CAP ou de BEP qui n’avaient pour certains jamais travaillé et qui sont arrivés là sans véritable vocation. Rapidement, on fit part au Dr Delzenne de nombreux problèmes : casse de matériel, non respect des consignes de sécurité, insouciance, retards, et parfois même consommation de « joints » en présence du formateur. De fait, a été proposé à l’entreprise de mettre sur pied une véritable politique de prévention : ‐‐formation à l’attention de tout le personnel de l’entreprise, ‐‐modification du règlement intérieur de l’entreprise, stipulant l’interdiction de consommation de substance psychoactives illicites etc ….,et précisant que le médecin de santé au travail peut avoir recours à des tests urinaires, en particulier dans les cas de postes de sûreté sécurité … Ce nouveau règlement intérieur devant être relu et acté par l’Inspection du travail. En outre, la liste des postes de sûreté sécurité doit y être annexé . ‐‐veiller à l’implication des délégués du personnel et des membres du CHSCT 1. Le Dr Delzenne a aussi cherché à travailler en amont auprès des centres de formation : cela ne relève pas vraiment du rôle du médecin du travail, mais les résultats se sont révélés plutôt positifs. 1

Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail

La difficulté, hormis le caractère illégal du cannabis, c’est sa consommation qui s’est banalisée. Nous ne sommes pas très bons en France en matière de prévention : il n’y a pas assez d’information qui circule. Et quand des efforts sont faits, on s’aperçoit que l’information n’est pas toujours très bien comprise. On peut penser à des chauffeurs contrôlés positifs qui nient leurs difficultés ou qui font part aux professionnels de santé de représentations parfois très surprenantes. On se doit donc d’insister et de travailler sur le long terme, notamment à l’aide de relais dans l’entreprise. Jean‐Louis DE SOUSA – Responsable vie scolaire et point écoute – Institut Professionnel Saint‐Louis Armentières De part ses fonctions de responsable vie scolaire à l’Institut Professionnel Saint Louis 2, M. De Sousa se trouve aussi bien en charge de l’animation d’évènements de sensibilisation et de points d’écoute à l’attention d’un public âgé de 16 à 30 ans que du respect du règlement intérieur par ces derniers. Ce qui ne rend pas toujours les choses très simples. D’autant que la problématique du cannabis n’a rien d’évidente : elle n’est pas à entendre de manière isolée. Elle doit être articulée avec tout un ensemble d’enjeux comme le parcours scolaire, la vie familiale, l’insertion professionnelle ou encore les questions d’estime de soi et de santé en général. L’élément fondamental pour travailler avec ces jeunes autour de toutes ces questions c’est la confiance. Il faut pouvoir être écoutant et en même temps être écouté. Il faut certes informer et sensibiliser sur la législation ou la santé, mais cela reste insuffisant. On doit aussi s’interroger sur le niveau de connaissance de ces jeunes et tenter de les comprendre. Car la consommation de cannabis n’est pas que festive : les habitudes de consommation ont changé. Aujourd’hui, on consomme tout au long de la semaine et parfois même dès le matin (non plus seulement le soir pour se détendre). De plus, chaque jeune est différent : il faut faire le point avec lui et établir un contrat de confiance. On doit l’amener à s’exprimer, à se questionner, à prendre conscience des implications. Pour cela, on ne doit pas en rester à l’oral : l’écrit est un outil précieux. Il faut chercher à construire un parcours, un projet et des points de repères tout en veillant à évaluer les progrès réalisés. Tout cela demande beaucoup de temps. Cela suggère également un travail d’équipe avec tous les acteurs qui côtoient ces jeunes: formateurs, professionnels de santé, psychologues mais aussi les familles. On ne peut pas travailler seul. Les points d’écoute par exemple ouvrent sur des relais comme les conseils de classe où l’on se pose beaucoup de questions (que mettre derrière les colères ou le silence ?) et où l’on identifie bon nombre de jeunes qui consomment. Il est aussi nécessaire d’impliquer au maximum les familles. Néanmoins, il reste à améliorer sensiblement les liens entre tous ces acteurs. Les informations ne circulent pas toujours très bien entre eux et les recours possibles ne sont pas clairement identifiés: à qui s’adresser, pour quoi et de quelle manière? Certains jeunes, par exemple, se montrent assez méfiants à l’égard des médecins du travail, assimilés (notamment pour ceux qui découvrent le monde du travail) à l’entreprise et à l’employeur. Là encore, il faut prendre le temps d’expliquer et de rassurer. En matière de prévention du cannabis la question de la confiance est essentielle. 2

Lycée Professionnel, Centre de Formation d’Apprentis (CFA), Centre de Formation Professionnelle, Centre de Formation Continue.

Dorothée DHALLUIN – Médecin du travail – AST 62 59 Il y a 10 ans, Dorothée Dhalluin travaillait sur le projet « Jeunes en insertion » organisé par le Conseil Général dans des Centres de Formation Professionnelle sur des thématiques à risque (alcool, tabac, cannabis…). Là encore, il fallait engager une relation de confiance : cela passait d’abord par l’animation de formations collectives où l’on échangeait à travers un jeu de questions/réponses. Les apprentis se prêtaient plutôt bien au jeu. L’initiative a porté ses fruits : quand les jeunes se retrouvaient en entreprise, le médecin du travail était identifié, on le connaissait et on se livrait plus. Malgré tout, l’expérience a dû s’arrêter : le suivi des apprentis n’était pas du ressort du médecin du travail. Le Dr Dhalluin a également travaillé auprès de chauffeurs de poids lourds. La demande a émané cette fois de l’entreprise et plus particulièrement des ressources humaines qui souhaitaient développer un projet de prévention autour du cannabis. Dans ce cas de figure, la situation était plutôt confortable pour le médecin du travail : on démontrait clairement la volonté de s’engager face à cette problématique. Néanmoins, il ne s’agit pas d’attendre que les entreprises se manifestent. Au médecin du travail de prendre son téléphone ou de se rendre dans les entreprises pour tâcher d’impliquer la direction et les représentants du personnel: sans eux, difficile d’avancer. Constats, témoignages et questions de la salle Les jeunes travailleurs  Aux yeux des participants de l’atelier la consommation de cannabis paraît se banaliser chez les jeunes travailleurs.  On recense, par ailleurs, un certain nombre d’idées reçues parmi ces derniers : ‐ Les dangers de la consommation de cannabis (comme ses effets sur la vigilance, les risques de cancer ou encore les conséquences neurologiques) apparaissent sous estimés. ‐ Le médecin du travail est trop souvent assimilé (notamment à l’entrée dans le monde du travail) à la direction. Les efforts pour instaurer une relation de confiance peuvent s’en trouver affectés. ‐ Pour certains jeunes, seules les forces de l’ordre peuvent procéder à un dépistage. D’où la nécessité d’inscrire les tests de dépistage dans le règlement intérieur des entreprises.  Les habitudes de consommation ne sont plus les mêmes : ‐ Le mal‐être de certains les poussent à une recherche plus systématique de la « défonce ». ‐ La consommation de cannabis paraît devenir de moins en moins festive : des participants évoquent les cas de jeunes personnes fumant dès le matin et tous les jours de la semaine. Les acteurs de prévention D’après les participants de l’atelier, la prévention des risques liés à la consommation du cannabis passe par tout un ensemble d’acteurs : les professionnels de santé (salariés ou libéraux), les professionnels de l’éducation, les acteurs de l’entreprise, les assistantes sociales, sans oublier les familles.  La pluridisciplinarité apparaît ainsi essentielle pour informer, accompagner et orienter au mieux les consommateurs de cannabis.

 Malgré tout, faute d’information et de dialogue, la pluridisciplinarité semble encore largement à construire, que ce soit entre les professionnels de la prévention, dans l’entreprise ou en partenariat avec les familles.  Des médecins du travail, signalent leur manque de liens avec d’autres acteurs. Difficile, dès lors, de déterminer le caractère de la consommation (occasionnelle ou dépendance ?). Pour le Dr Dhalluin, il ne faut attendre à ce qu’on vienne au médecin du travail sans qu’il ait réalisé des efforts au préalable : il doit sortir de son bureau, engager le dialogue et se faire connaître.  Le monde de l’entreprise n’est pas que sanction à l’égard des jeunes consommateurs de cannabis. Cité par le Dr Delzenne, un exemple de coopération entre le médecin du travail, l’encadrement et la direction d’une entreprise démontre que le travail peut aussi aider à s’en sortir. Sensibiliser les jeunes travailleurs  Il n’y a « pas de norme, de solution miracle et généralisable : chaque cas est individuel : il faut s’y adapter » prévient M. De Sousa. La conjugaison des compétences d’un maximum d’intervenants différents est nécessaire.  Aux yeux de certains participants de l’atelier, l’autre difficulté pour élaborer des projets de prévention en entreprise, c’est le manque de méthodologie et de support d’information disponible, en particulier si l’on envisage de toucher un public jeune.  Pour intervenir en entreprise, le Dr Delzenne s’appuie, elle, sur un support élaboré dans le cadre du groupe de travail « addictions et entreprise » animé par l’ISTNF. Un support qui doit impérativement être commenté par un professionnel de santé au travail.  Aux yeux du Dr Delzenne, c’est au médecin d’animer les premières séances d’information collectives dans les entreprises. Il peut, par la suite, passer la main à des représentants du personnel, des membres de CHSCT ou des responsables hygiène et sécurité des entreprises. Pour les petits établissements ne disposant pas des mêmes moyens, on peut éventuellement envisager de passer par l’employeur afin qu’il puisse orienter vers le médecin en cas de difficulté.  D’après les intervenants, une autre solution consiste à se rendre en amont dans les centres de formation : on touche un grand nombre de jeunes et on les pousse à réfléchir assez tôt aux liens entre consommation de cannabis et monde de l’entreprise.  Pour une infirmière, toucher un jeune public suppose de réfléchir attentivement à la forme des messages.  Une autre recommande de ne pas cibler un public en particulier : il faut cibler toute une classe d’âge dès le lycée.  Reste qu’en milieu scolaire, c’est le chef d’établissement qui décide principalement des orientations en matière de santé, témoignent deux infirmières scolaires. Si le cannabis ne fait pas partie des priorités, il sera difficile d’agir.  Enfin, des participants de l’atelier insistent sur la nécessité de construire des approches collectives sur la durée. Elles ne doivent pas se résumer pas à une action ponctuelle.

Le dépistage en entreprise  D’après les participants de l’atelier, il est souvent difficile de faire la part des choses entre les fumeurs occasionnels et les consommateurs réguliers. Le cannabis met du temps à être éliminé par l’organisme, contrairement aux opiacés. Pour ces derniers, si le test est positif c’est que la prise est récente.  De même, repérer les consommateurs n’a rien d’évident : les découvertes se révèlent parfois bien surprenantes.  Suite à de nombreuses questions de médecins du travail sur la mise en place de tests de dépistage en entreprise, voici les principaux points de la démarche suivie par le Dr Delzenne : ‐ Il appartient au médecin du travail et à l’employeur de faire le nécessaire pour informer les salariés avant toute chose. ‐ Le règlement intérieur de l’entreprise (relu et acté par un inspecteur du travail) doit clairement mentionner les tests de dépistage. ‐ Les tests urinaires se font avec l’accord du salarié, et en sa présence. Le recueil des urines doit être strictement encadré, pour éviter toute fraude. Dans le service de santé au travail du Dr Delzenne, les salariés se mettent en sous‐vêtements avant d’aller uriner dans un gobelet en carton et ce, dans cabine sans point d’eau. La chaleur du gobelet est un indice qui ne trompe pas. ‐ En cas de test positif, pour un salarié occupant un poste de sûreté / sécurité, un certificat d’inaptitude temporaire est signé, avec reconvocation dans 3 semaines pour un autre test. L’employeur bien entendu ne connait pas le motif de l’inaptitude temporaire. ‐ Si ce test est de nouveau positif, un avis d’inaptitude définitive au poste de travail indiqué peut être signifié. La personne sera alors orientée vers d’autres professionnels de santé pour être prise en charge. ‐ Lors d’un test positif entrainant une inaptitude, il est indispensable de garder un échantillon des urines concernées, échantillon scellé, daté et signé par le salarié, et placé au congélateur, en cas de contestation. ‐ Le Dr Delzenne n’a jusqu’ici jamais eu de contestation d’inaptitude. On témoigne même : « Docteur, je vous comprends ». On reconnaît la dangerosité et les risques. L’inaptitude n’est pas un jugement de valeur ou une punition : il faut d’abord protéger le salarié et les personnes qui l’entourent. Les syndicats (dans le transport routier) comprennent bien en général les motivations du médecin du travail. ‐ Le Dr Delzenne note ces informations dans le dossier médical. ‐ Enfin, si le coût du dépistage peut parfois sembler important, il n’en est pas moins nécessaire, pour le Dr Delzenne que les employeurs assument leurs responsabilités. Ils ont, qui plus est, aussi beaucoup à gagner en cherchant à prévenir les accidents du travail et les risques routiers.

Les préconisations de l’atelier  En matière de cannabis, la confiance (se faire connaître, savoir écouter et rassurer) est la clé de voute de la démarche de prévention auprès des jeunes travailleurs.  Il faut chercher à sensibiliser les jeunes au plus tôt (lors de la formation initiale par exemple) et assurer une continuité dans le monde du travail quand c’est possible.  Les outils et les méthodologies d’intervention et de prévention sont encore à largement développer ou valoriser.  Les efforts pluridisciplinaires sont encore trop timides et les ressources disponibles assez mal connues. Il apparaît nécessaire que chacun fasse connaître son rôle et ses compétences et que se développent les échanges de pratiques entre les acteurs de la prévention.