Siete Días Médicos nº 847 by Ediciones Mayo, S.A.

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Peroxiben gel ®

Peróxido de benzoilo

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La gestión sanitaria en el ojo del huracán

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FORMACIÓN CONTINUADA TEMA DE LA SEMANA

Prescripción de ejercicio xxxxxxxxxxxxxxxxx físico en el anciano xxxxxxxxxxxxxxxxx acreditada por el SNS acreditado por el SNS

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Reciclar medicamentos, una costumbre muy sana.

Un compromiso de todos. Asesorar al paciente en el uso responsable del medicamento debe incluir el correcto reciclado de sus residuos y envases, como recomiendan las autoridades sanitarias y medioambientales. La industria farmacéutica lleva años cuidando el medio ambiente y facilitando al ciudadano un sistema eﬁcaz y seguro para reciclar sus medicamentos: el Punto SIGRE de la farmacia. La implicación de médicos y profesionales de enfermería en el asesoramiento al paciente sobre el reciclado de los medicamentos reaﬁrma su compromiso con el medio ambiente.

Una iniciativa de la industria farmacéutica con la colaboración de la distribución y las farmacias.

Que los medicamentos no afecten al medio ambiente también está en sus manos.

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SUMARIO En este número

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EDITORIAL Sanidad madrileña, una olla en ebullición

EN PORTADA La gestión sanitaria en el ojo del huracán

FORMACIÓN CONTINUADA 12 Prescripción de ejercicio físico en el anciano En este tema se abordan de forma muy clara y didáctica las claves para prescribir ejercicio físico en el paciente anciano: las precauciones a tomar, el tipo de ejercicio más adecuado para los ancianos sanos y también para los que presentan alguna patología de base. Se incluye una tabla de ejercicios especíﬁca para las personas ancianas y con ejercicios aeróbicos, de potenciación muscular, de ﬂexibilidad y equilibrio.

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LITERATURA MÉDICA COMENTADA Cardiología. Síndrome de las piernas inquietas y riesgo de cardiopatía Diabetes. Diabéticos, antidiabéticos y riñón Hepatología. Cirrosis biliar primaria y riesgo de cáncer Psiquiatría. Suicidios en un área de salud Urgencias. Ética, tipología y deﬁnición del paciente conﬂictivo en urgencias

ZONA FRANCA 24 ¿Se nos olvida? Valorar adecuadamente una parálisis facial 25 Gestión sanitaria Marketing, innovación y móviles 26 Opinión Un individuo que sonreía es identiﬁcado como médico

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Redactora-jefe: Mercedes López Mongay Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March Director médico: Ramon Planas Vilà Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà

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CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN Ginecología/Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté Hematología/Hemoterapia: J. Juncà Piera Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García Hipertensión arterial: C. Santos Altozano Medicina preventiva/Salud pública: A. Vilella Morató Medicina del deporte: J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. Rañó Neurología: A. Arboix Damunt Otorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García Arranz Psiquiatría: R.M. Pont Dalmau

Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reumatología: E. Casado Burgos, S. Mínguez Urgencias/Emergencias: A. Piñana López Urología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado Martín Coordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote

Redacción y Administración: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona edmayo@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643 Montse Tort: mtort@edicionesmayo.es Madrid: Paseo de la Habana, 46. 28036 Madrid Tel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693

Dirección artística y diseño: Emili Sagóls Portada: Emili Sagóls Corrección: Aurora Pereira Diagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L. Producción: Carlos Bueno García Fotografía: Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE

Impresión: Rotocayfo S.L. Depósito legal: B. 37615 - 1988 Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 Rs ISSN 0214-3011 Suscripciones: 12 números al año 52,50 € Control voluntario de la difusión por

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Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí Garí Cirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/Traumatología: J.A. Fernández-Valencia Dietética/Nutrición: L. Arribas Hortigüela Endocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre Rodríguez Gastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/Gerontología: C. Verdejo Bravo

Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Edita:

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EDITORIAL Sanidad madrileña, una olla en ebullición os que manejan la política no están bien enterados de lo que están haciendo. Cambiar la sanidad española, que es la primera de Europa tanto por su extensión como por su calidad, sin saber porqué... por razones económicas más que de tipo conceptual, es un poco inquietante. Hay dos cosas en la sociedad española que no se deberían tocar: una es la sanidad y otra la educación. Esos dos aspectos, por favor, que no nos lo toquen».

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Es fácil pensar que la idea de los responsables sanitarios no es otra que quitarse de encima esa «patata caliente» llamada sanidad

Son palabras de una de las personalidades más ilustres de la historia de la medicina española, José María Segovia de Arana, que acudió al hospital que él mismo contribuyó a crear, el Puerta de Hierro, para expresar su disconformidad con los planes de las autoridades sanitarias que han dado pie al actual conflicto que vive la Comunidad de Madrid. Buena parte de los profesionales sanitarios están en pie de guerra desde hace semanas, en protesta por el plan anunciado a finales de octubre, según el cual se transferirá la gestión de 6 hospitales y 27 centros de salud a entidades privadas con ánimo de lucro. En el presente número de 7DM hablamos de esa olla en ebullición que es estos días la sanidad madrileña, así como de modelos de gestión alternativos al clásico modelo administrativo directo que se han puesto en marcha en algunas zonas de la geografía nacional con resultados de lo más diverso. También de ese término que está en boca de todos, «privatización», que cada cual define a su manera o sustituye por eufemismos variopintos. Como bien dice Segovia de Arana, nuestro sistema de salud es uno de los mejores del mundo. La calidad de los servicios que presta, lo mismo que la de sus profesionales, está fuera de toda duda. Lo que sí están en duda es su futuro, puesto que la sanidad es cada vez más cara y el dinero disponible disminuye. Por otro lado, el SNS tiene deficiencias que le dificultan adaptarse a nuevas realidades. Probablemente es cierto que necesita reformas importantes para ser más eficiente –un objetivo para el que no estaba pensado cuando se creó, tal como opina el experto consultado, Manel Peiró, vicedecano de Profesorado de la escuela de negocios ESADE–. Sin embargo, es lógico que la idea de emparejar el ánimo de lucro con un derecho tan sagrado para los ciudadanos como es la sanidad levante todo tipo de suspicacias. Los planes de las autoridades sanitarias madrileñas no significan per se «vender la sanidad», los hospitales seguirán siendo de titularidad pública. Pero que lo manejen entidades cuyo objetivo principal es hacer caja genera una indudable desconfianza. Incluso es fácil pensar que la idea de los responsables sanitarios no es otra que quitarse de encima esa «patata caliente» llamada sanidad que les genera tanto gasto. Lo cierto es que existen otras fórmulas menos «privatizadoras» que la propuesta de Madrid. Por ejemplo, en Cataluña funcionan desde hace tiempo centros de salud autogestionados por los propios médicos y enfermeros, un modelo en el que los profesionales están implicados al cien por cien, que resulta eficiente y del que los ciudadanos a quienes prestan servicio se declaran satisfechos. Y es que uno de los principales errores que tienen los políticos a la hora de plantear reformas o recortes –en sanidad, educación, judicatura, policía, bomberos...– es no contar con la opinión de los profesionales ni con su potencial implicación para gestionar los centros donde trabajan. Cualquier reforma sanitaria debería tenerlos muy en cuenta, puesto que han sido el motor que ha hecho evolucionar nuestro sistema de salud, y desde luego cualquier cambio debe estar enfocado a los ciudadanos, pues no olvidemos que la soberanía nacional reside en el pueblo español, tal como reza el artículo 1 de nuestra Constitución, algo que en ocasiones olvidan los políticos cuando les interesa. ■ ©2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 7DM n.º 847 • diciembre 2012

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n medio de toda esta convulsión, el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Javier Fernández Lasquetty, declaró en una entrevista a El País, que la sanidad no se privatiza. «Privatizar consistiría en vender los hospitales y darlos al sector privado para que los administrara como le pareciera conveniente –aﬁrmaba–. Nosotros lo que hacemos es externalizar la gestión de un hospital público de titularidad pública.» «No va a pasar a ser sanidad privada. Es pública, eso sí, encomendada para su gestión a una sociedad concesionaria», añadía el consejero.

Por el contrario, buena parte de los profesionales sanitarios, los sindicatos y las asociaciones que prestan apoyo a las movilizaciones no lo entienden del mismo modo. Para la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid, de acuerdo con el diccionario de la Real Academia de la Lengua, «privatizar es transferir una empresa o actividad pública al sector privado, por lo que no puede negarse que pasar la gestión o la provisión de la actividad sanitaria de lo público a lo privado sea una privatización». En cualquier caso, sí es verdad que existe cierto grado de confusión al respecto. Para Manel Peiró, vicedecano de profesorado de ESADE y responsable de actividades en el ámbito de la gestión sanitaria, «normalmente se confunde con privatizar la posibilidad de gestionar instituciones públicas de un modo distinto. A mí me gustaría ser más riguroso. Por privatizar podemos entender cambios que se puedan producir en la propiedad de los centros, pero también se puede privatizar la cobertura de la asistencia sanitaria. Imaginemos que, en vez de tener un sistema nacional de salud como el que tenemos, gran parte de la cobertura fuera realizada por aseguradoras privadas. En mi opinión, se es poco riguroso en la utilización del término. Se utiliza de un modo muy estereotipado, como quien «menta al diablo», para evitar algunas transformaciones que, desde mi punto de vista, son impres-

cindibles si queremos mantener buena parte de las características del SNS actual.» Sobre si el hecho de transferir la gestión de un centro público a una entidad privada es privatizar, Peiró reconoce que hay muchas personas que lo entienden así, aunque defiende que eso, por sí mismo, no tiene por qué ser sinónimo de buena o mala decisión. «Para nuestra desgracia –comenta–, hay instituciones públicas que funcionan muy mal y otras que funcionan muy bien, del mismo modo que hay instituciones privadas que funcionan muy mal y otras que funcionan muy bien. No se puede tomar como un elemento universal. Lo que sí es cierto es que el marco público de gestión limita buena parte de las necesidades que tiene el sistema de salud, que pasan por que los centros disfruten de una necesaria autonomía de gestión y que los profesionales puedan estar más implicados en la gestión y dirección de los centros. En estos momentos, las limitaciones que tienen los centros públicos en cualquiera de las autonomías españolas son formidables, y lo que hacen es coartar el funcionamiento normal de los hospitales, que son instituciones volcadas en la innovación, pero que tienen enormes diﬁcultades para incorporar nuevas tecnologías y tienen restricciones para contratar y sustituir personas. Es decir, se les impide hacer lo que haría cualquier organización con normalidad en cualquier ámbito de actividad.»

Movilizaciones en Madrid Desde que el 31 de octubre se anunciaron los planes de transferir la gestión de 6 hospitales y 27 centros de salud madrileños a entidades privadas no han cesado las protestas. La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) señala en un comunicado que el conﬂicto sanitario está teniendo una repercusión muy por encima de las más optimistas esperanzas de quienes iniciaron las movilizaciones. «A una huelga sanitaria de amplitud variable –prosigue la

Los profesionales de la sanidad pública de la Comunidad de Madrid llevan semanas protestando en contra de los planes de transferir la gestión de varios hospitales y centros de salud a entidades privadas. No es el único motivo de las movilizaciones, ya que se añaden los recortes presupuestarios, de plantillas, la desaparición de la paga extra de Navidad, el copago de un euro por receta, el copago por el traslado en ambulancia para enfermos crónicos o la transformación de un hospital emblemático como La Princesa en centro destinado a atender a población geriátrica

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EN PORTADA La gestión sanitaria en el ojo del huracán nota- se ha unido una movilización de los profesionales sanitarios expresada en acciones de muy variada intensidad (encierros, manifestaciones, concentraciones, vigilias, etc.) y un apoyo muy sustancial de la ciudadanía, sin el cual el conflicto no habría podido mantenerse tanto tiempo en cantidad y en calidad. Lo más importante es que se ha ganado la hegemonía ante la opinión pública y que hoy prácticamente nadie se atreve a discutir, salvo algún que otro escritor a sueldo, los efectos negativos de las propuestas privatizadoras del gobierno del PP madrileño.» A juicio de esta entidad, el anuncio de la Consejería de Sanidad ha sido la gota que ha colmado el vaso. Considera que la privatización de la sanidad madrileña es una política que viene avanzando desde que la Comunidad de Madrid asumió las transferencias sanitarias desde el antiguo Insalud. Las fórmulas han sido diversas (planes para las listas de espera quirúrgicas, hospitales PFI, concesiones administrativas, etc.), pero en estos momentos hay tres cuestiones que han desencadenado el actual conflicto. En primer lugar, la FADSP considera que el proceso privatizador se desarrollaba en pequeños pasos, pero que ahora «sufre un acelerón y se plantea un órdago que cambia sustancialmente la situación». En segundo lugar, «afecta por primera vez de manera directa al personal sanitario de los centros, que va a sufrir despidos y recortes de plantilla muy importantes, e incluso como en el caso de La Princesa, va a ver cercenado de manera definitiva su futuro desarrollo profesional.» Y en tercero, «porque ataca a la atención primaria, hasta ahora dejada de lado en los planes privatizadores del PP madrileño». La Asociación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid (AMYTS) es otra de las entidades que rechaza los planes de la Consejería de Sanidad, que a su juicio suponen una «agresiva» privatización de la sanidad madrileña, «sustituyendo el sistema sanitario público por empresas con ánimo de lucro y di-

namitando las condiciones laborales de los profesionales sanitarios». «Una vez más –declaró a principios de noviembre el secretario general de la AMYTS, Julián Ezquerra– la Administración toma decisiones que afectan a lo más profundo del sistema sanitario, iniciando un cambio que supondrá el desmantelamiento del Servicio Madrileño de Salud, herencia de un Sistema Nacional de Salud que a lo largo de los últimos 40 años hemos creado con gran esfuerzo de los profesionales, que son quienes más han aportado y del que se sienten orgullosos de pertenecer.»

Modelos de gestión En nuestro país existen desde hace tiempo experiencias que han tratado de modificar la gestión de los centros sanitarios públicos. Manel Peiró opina que la gestión administrativa de la sanidad pública española apenas ha variado en las últimas décadas y cita entre sus problemas la excesiva burocracia, las limitaciones para contratar y adquirir bienes y servicios, la incapacidad para adaptarse a nuevas realidades, la ausencia de una verdadera autonomía de gestión o las limitaciones para que los propios profesionales sanitarios se impliquen en la gestión. El incremento continuado de los costes sanitarios y la dificultad para mantener la sostenibilidad del sistema si no cambian las cosas han movido a los políticos a buscar modelos de gestión más eficientes. Sin embargo, para el citado experto, la puesta en marcha de modelos alternativos en España ha sido cuestionable: «Cuando se han dado casos interesantes, hemos tenido la capacidad de devorarlos y tirarlos hacia atrás. Quizás el modelo más reconocido es el de concesiones administrativas de Valencia –el llamado “modelo Alzira”–, que adolece de un gran problema que comparte todo el sistema sanitario español: la colonización política. La intervención de la Generalitat Valenciana en el sistema de concesión administrativa es, en mi opinión, excesiva y,

desde el punto de vista de racionalidad del sistema, injustificada. No hay gran diferencia entre el sector público y dicho modelo, donde el intervencionismo político es excesivo.» Peiró añade que otras alternativas han sido las PCI, «que consisten en buscar una participación privada que sirva para financiar la construcción de hospitales. Es un modelo más limitativo y deja menos opciones que el modelo de concesiones administrativas. Ahora mismo está en entredicho. También se ha intentado desarrollar fundaciones públicas, tanto en Galicia –que rápidamente dio marcha atrás– como en Baleares. Era una magnífica línea para explorar y tenía mucho más sentido, porque representaba una capacidad mucho mejor para gestionar las instituciones.»

La singular situación de Cataluña En Cataluña, sin embargo, existe una experiencia más amplia y duradera en el uso de modelos de gestión alternativos. «Cataluña representa lo opuesto al resto del Estado –dice Peiró–, donde predominan las instituciones procedentes del antiguo Insalud. La proporción de camas que tiene el Institut Catalá de la Salud –de gestión administrativa directa– es solamente un 35%. El resto se ha cubierto con instituciones de muy distinta condición: fundaciones privadas, entidades mutuales, centros pertenecientes a la Iglesia, etc. Es cierto que con los años se ha ido produciendo una cooptación por parte del sector público en una serie de empresas públicas y consorcios. La paradoja es que se crearon para huir del “modelo Insalud”, pero las fuerzas de la administración los han ido acercando al modelo del que precisamente querían desplazarse. Es una pena porque durante años han sido unas magníﬁcas experiencias de autonomía de gestión que han conseguido servicios de enorme calidad.» Asimismo, en esta autonomía existen distintas experiencias alternativas de gestión en atención primaria. Manel

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Peiró explica que, «aparte de los centros que pertenecen a los propios consorcios y otras instituciones, están las EBA (Entidades de Base Asociativa), un fenómeno interesante donde los propios profesionales médicos –y en algún caso también de enfermería– se constituyen como una sociedad para gestionar un área básica de salud. Los estudios que se han realizado hasta el momento no muestran diferencias en el funcionamiento y, en todo caso, apuntan a favor de las EBA en cuanto a satisfacción de los pacientes, atención recibida, eﬁciencia e implicación de los profesionales. Siempre me ha impresionado mucho ver cómo estos profesionales están tan vinculados a un proyecto y tienen tanto entusiasmo para sacar adelante un proyecto como el que gestionan.»

que se descalifica por sí solo». Entre sus deficiencias más relevantes, destacaba que es un estudio elaborado por «una entidad que no es independiente y que tiene intereses económicos y comerciales en la sanidad privatizada». La FADSP añade que el estudio no incorpora los datos de los hospitales. Además, al no ser públicos, «no pueden ser contrastados por la opinión pública y los investigadores que tienen que fiarse de la “buena fe” de la empresa IASIST/UBM». La federación critica que la recogida de datos se basa, según dice el propio infor-

Evaluación de modelos A la hora de presentar los resultados que ofrecen los diversos modelos de gestión, las opiniones no dejan de ser enfrentadas. La empresa de servicios de información sanitaria IASIST presentó hace poco en Madrid los resultados del II Estudio «Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión». El hecho de que el consejero de Sanidad madrileño Fernández Lasquetty presidiera el acto de presentación es más que signiﬁcativo en cuanto al tipo de resultados obtenidos. El estudio concluía que los hospitales de gestión empresarial tienen una productividad un 37% superior y un ahorro del 27% respecto a los centros de gestión directa administrativa, sin que estas diferencias afecten a la calidad asistencial, que es similar en ambos modelos de gestión, tratando a pacientes de edad y complejidad parecidas. Evidentemente, las organizaciones contrarias a los planes privatizadores no están nada de acuerdo con esas conclusiones. Para la FADSP, se trata de un informe «hecho a medida de quienes lo sufragan». Esta federación indicaba en un comunicado que el estudio «tiene unos sesgos tan evidentes en su elaboración y contenido

me, en un «cuestionario» que rellenan las direcciones de los centros, y cuya credibilidad es cuestionable. «Tampoco informan sobre el área sanitaria media atendida –prosigue el comunicado de la FADSP–, un dato fundamental a la hora de analizar el funcionamiento de un hospital ni de los índices de actividad, sino de los indicadores brutos, lo que dificulta la comparación». En definitiva, concluyen que se trata de «un informe hecho por encargo a una consultora privada, que defi ende sus negocios y que tiene muchos sesgos metodológicos que ponen seriamente en entredicho su validez. Muy mal tienen que estar las cosas para que los privatiza-

dores se gasten dinero en este tipo de propaganda.»

Afrontar un futuro incierto Nuestro sistema se enfrenta a un grave problema de sostenibilidad y los cambios que plantean los políticos, o la forma en que los plantean, no hacen más que obtener el rechazo de profesionales y ciudadanos. «Venimos de unos años muy duros y nos aguardan más años muy duros –declara Manel Peiró-, entre otras cosas porque no tenemos los recursos suficientes para sostener un sistema que ofrece unas prestaciones formidables a los ciudadanos y con unos profesionales enormemente cualificados. Las bases son buenísimas, pero la dificultad es poder sostener este sistema. El futuro que nos espera es de recortes de presupuestos y de prestaciones, y de mayor contribución por parte de los usuarios. Es así en todos los países de nuestro entorno.» «Pero también me gustaría hacer una lectura positiva –finaliza– y es que la situación configura un escenario idóneo para acometer reformas serias y en profundidad. El sistema y los centros que operan en el sistema no se van a poder adaptar a las nuevas condiciones del escenario económico y social. Si queremos preservar unos derechos que ha costado mucho conseguir, como el derecho a una sanidad pública, universal y gratuita, hay que acometer reformas, y nunca se van a dar unas condiciones tan favorables para ello como en este momento, puesto que casi todo el mundo entiende que no se puede seguir como hasta ahora. Los recursos actuales son insuficientes para hacer frente a la situación con un modelo rígido, burocratizado y poco transparente, que no reconoce las contribuciones de los profesionales y donde el usuario tiene poco papel que desempeñar. Existe suficiente talento en el país como para sacar el tema de la arena política, dejar de utilizarlo como arma arrojadiza entre partidos, y plantear una reforma que nunca ha estado en la agenda de nuestros políticos.» ■

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EN PORTADA La gestión sanitaria en el ojo del huracán

«Nadie se plantea actualmente una sanidad como la que tenemos en España» Manel Peiró Vicedecano de profesorado de ESADE. Barcelona

–¿Cuáles son las principales deficiencias de la gestión administrativa clásica de la sanidad que conducen a buscar modelos alternativos? –La primera es una excesiva burocratización. Hay excesivas normas que dificultan el funcionamiento de los centros y esto afecta a ámbitos de personal, en el que predomina el modelo de personal estatutario y que ha demostrado tener dificultades para gestionarlo. En segundo lugar, existen enormes limitaciones en cuanto a contratación y adquisición de bienes y servicios. En tercer lugar, son estructuras que tienen grandes dificultades para adaptarse a nuevas realidades. Tenemos el mismo modelo de funcionamiento que en el franquismo. La base de nuestra administración pública ha cambiado muy poco, mientras que los progresos que se han obtenido en sanidad no han sido fruto de la evolución del sistema de administración sino del mayor conocimiento y capacidad de los profesionales para incorporar a su libre albedrío las innovaciones y nuevas tecnologías. Es un sistema que defiende muy bien la legalidad vigente, pero no está pensado para ser eficiente. –¿En qué situación se encuentra la sanidad en los países de nuestro entorno? –La sanidad está atravesando un momento complicado en toda Europa, aunque quizás no tanto como en España. El problema mayor y común a todos los países europeos es, en primer lugar, que el coste de los sistemas sanitarios ha ido creciendo sistemáticamente en los últimos 20 años por encima del crecimiento de la economía, por lo cual, se llega a un punto en que es complicado mantener los servicios existentes en todos los países. En segundo lugar, si a las dificultades económicas añadimos una población envejecida, un predominio de enfermedades crónicas y unas expectativas muy altas de la ciudadanía, el conjunto es una bomba de relojería. Nadie se plantea actualmente una sanidad como la que tenemos en España, en la que el funcionamiento no dista de cualquier otra actividad que se haga en cualquier otro ministerio, y donde a los profesionales se les aplica

un régimen laboral que en su momento fue seguramente pensado para inspectores de Hacienda o funcionarios de la administración central del Estado, pero que encaja muy mal con profesionales cuya preocupación es estar permanentemente actualizados y que aspiran a que se les reconozcan distintas atribuciones y capacidades. –¿Qué opina de la situación que ha conducido a las movilizaciones en Madrid? –Muchas transformaciones que se plantean del sistema sanitario se plantean condicionadas por una realidad del momento, pero no porque exista una idea de mejorar el modelo en sí mismo. En principio, lo público y lo privado no es ni bueno ni malo. Que privaticen los hospitales públicos no sirve de gran cosa si van a seguir sujetos a la discrecionalidad de los poderes públicos, si no se va a respetar su identidad, su autonomía de gestión, si los profesionales no van a tener peso en la gestión... –¿A qué obedece la resistencia de buena parte de los profesionales a todos estos cambios? –Pienso que se trata de una resistencia a las modiﬁcaciones de las condiciones laborales. La sanidad en España cuesta poco, teniendo en cuenta que hay muchos profesionales trabajando y que el salario es bajo. No obstante, predomina una mentalidad de trabajador asalariado. Es curioso porque los profesionales necesitan autonomía para decidir libremente qué es lo mejor para su paciente. En la medida que adquiere peso el ser asalariado entra en discusión si la organización para la que trabaja puede decidir lo que puede y lo que no puede hacer el profesional, lo cual genera una tensión importante. En el sistema sanitario público español los profesionales tienen un gran margen de maniobra, pero cuando vienen los recortes y les limitan el campo de acción, los profesionales se rebelan, y más si se les reduce el salario y se les quitan pagas extraordinarias. No creo que los profesionales expresen un rechazo a las reformas, sino a una situación de conjunto en la que se sienten poco valorados y apreciados. ■

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5.ª EDICIÓN Esta edición del Curso le ofrece 6 bloques temáticos de la máxima actualidad para la atención primaria: Hepatitis C, Enfermedades importadas y reemergentes, Prescripción de dieta y ejercicio, EPOC, Enfermedades raras y Adolescencia. Cada bloque temático, eminentemente práctico, se compone de 4 temas y 1 caso clínico interactivo.

Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM Los temas del curso se publicarán en la revista Siete Días Médicos y en www.aulamayo.com, desde donde podrá descargarse los temas, realizar la evaluación on line de cada uno de ellos y poner a prueba sus conocimientos con un caso clínico interactivo relacionado.

La matrícula, el acceso a los temas y la autoevaluación son gratuitos y puede examinarse sólo de aquellos temas que le interesen. La emisión de cada diploma individual (0,2 créditos) tiene un coste de 6 euros (IVA incluido). También puede obtener un diploma conjunto por 15 temas (3 créditos) a un precio muy ventajoso: 25 euros (IVA incluido).

1 Hepatitis C

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Coordinadores Llorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat*

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Unidad de Salud Internacional Metropolitana Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

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5 Enfermedades raras

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6 Adolescencia

Coordinador José Antonio Quintano Jiménez

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Coordinador Josep Bras Marquillas

Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

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FORMACIÓN CONTINUADA

TEMA 4 2 Artículo disponible en:

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P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Prescripción de ejercicio Título Autores físico en el anciano Cargos G. Saltó Illa1, S. Pozo Gimeno1, S. Quintana Franco2, X. Mora Mas2

Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions SanitàriesComisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 0,2 créditos

Servicio de Rehabilitación. Corporació de Salut del Maresme i La Selva. Objetivos de aprendizaje 2 CSS Hospital Sant Jaume. Calella. CSMS ◗1 ◗2 Objetivos de aprendizaje ◗◗ 3 ¿Cuál es el tipo de ejercicio más adecuado los ancianos? ◗ para 4 ◗ ¿Qué duración debe tener el ejercicio? ◗ ¿Qué tabla de ejercicios puede recomendarse a un anciano sano? 1

Introducción

Llorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat CAP Premià de Mar (Barcelona). *Coordinador de l’Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord

Obesidad: etiopatogenia, factores de riesgo y repercusiones a corto y largo plazo

de mortalidad, sólo superado por la hipertensión, el consumo de tabaco y la hiperglucemia, y es responsable del 6% de la mortalidad.

Es una constante en nuestro tiempo el aumento de la población anciana. Según el Instituto Nacional de Estadística (datos de julio de 2011), hoy en día la esperanza de vida en España es de 78,16 años en varones y de 84,37 años en mujeres (media de 81,17 años). Esto supone que la población no sólo ha aumentado en número, sino también en longevidad. Los ancianos (>65 años) representan el 17,1% de la población.

En España, la prevalencia del sedentarismo es muy elevada; supera el 70% en el grupo de varones de 65 a 74 años (Encuesta Nacional de Salud 2006) (figura 1). Las personas físicamente activas viven una media de 3 años de vida más que las inactivas, y con mayor calidad de vida y autonomía. Existe evidencia suﬁciente para aﬁrmar que la práctica regular de actividad física disminuye el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares,

La falta de ejercicio físico se ha convertido en uno de los principales problemas mundiales de salud pública. Actualmente es el cuarto factor de riesgo 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Abordaje del síndrome metabólico en atención primaria Cómo medir la actividad física en atención primaria

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Prescripción de ejercicio físico 12 en el anciano

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Hombres

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Mujeres

Figura 1. Prevalencia de sedentarismo en España, por grupos de edad y sexo. Elaborada a partir de datos públicos de la Encuesta Nacional de Salud 2006

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diabetes tipo 2, depresión y cáncer de mama y de colon. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en los países desarrollados (suponen más del 45% de los fallecimientos en los individuos mayores de 65 años) y la segunda causa de deterioro funcional y pérdida de autonomía. La actividad física debe ser una de las prioridades para prevenir y tratar la enfermedad y la discapacidad en las personas ancianas. Las intervenciones efectivas para promover la práctica de ejercicio entre la población anciana merecen una amplia aplicación. Una de las intervenciones recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a todos los estados miembros es poner en práctica políticas e intervenciones encaminadas a promover la actividad física en todos los grupos de edad. En nuestro país existen experiencias interesantes en este sentido, como el programa «El ejercicio te cuida», de la Junta de Extremadura, o la promoción del ejercicio mediante un programa más amplio de envejecimiento activo, «Vivir con vitalidad», de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid. En 1995, el Center for Disease Control and Prevention y el American College of Sports Medicine (ACSM) publicaron una recomendación preventiva sobre la actividad física, en la que indicaban que «todo adulto americano debe realizar una actividad física de intensidad moderada o casi todos los días o, preferiblemente, todos los días de la semana». En revisiones posteriores, el ACSM creyó conveniente emitir una recomendación especíﬁca para adultos mayores, entendiendo como tales los hombres y mujeres sanos a partir de los 65 años, así como los adultos de entre 50 y 64 años con clínica signiﬁcativa por enfermedades crónicas y/o limitaciones funcionales que afecten a la condición física o a la capacidad de movimiento.

En 1999 se creó un grupo de expertos en salud pública, epidemiologia, ciencias de la conducta, ejercicio físico, medicina y gerontología para, bajo el amparo del International Life Sciences Institute (ilsi.org), emitir una serie de recomendaciones para la realización de ejercicio en los adultos mayores. En años posteriores se han ido introduciendo modiﬁcaciones, a medida que ha ido creciendo el cuerpo de conocimientos sobre este tema. En 2007, el ACSM y la American Heart Association (AHA) publicaron de forma conjunta las nueve recomendaciones sobre el ejercicio en adultos con más de 65 años por las que nos regimos en el momento actual, y que pasamos a revisar a continuación.

Prescripción de ejercicio en el anciano sano 1. Para promover y mantener una buena salud, el adulto mayor debe mantener un estilo de vida físicamente activo (I, A) (tabla 1). Existe evidencia suﬁciente para recomendar la práctica habitual de ejercicio a todas las personas, de cualquier grupo de edad o condición física, incluso a aquellas con limitaciones como consecuencia de enfermedades crónicas o discapacidades. No se trata de recomendar realizar actividades intensas, ni de conseguir un alto grado de actividad, sino de promover un estilo de vida activo, recomendando los desplazamientos a pie, la realización de tareas domésticas, las actividades de tiempo libre en las que se requiera cierto grado de actividad física. 2. Es conveniente realizar una actividad aeróbica de intensidad moderada un mínimo de 30 minutos al día durante 5 días a la semana, o una actividad de intensidad alta un mínimo de 20 minutos al día durante 3 días a la semana (I, A). La OMS recomienda realizar actividades de intensidad moderada durante 150 minutos por semana, o actividades de alta intensidad durante 75 minutos por semana, o una combinación equivalente de actividades de intensidad alta y moderada.

Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencia (American Heart Association 2007) Clasificación de las recomendaciones • Clase I. Existe evidencia de que el tratamiento o procedimiento indicado es útil y efectivo • Clase II. Existe diversidad de opiniones sobre la eficacia del procedimiento o tratamiento: IIa. Existe bastante evidencia u opiniones favorables sobre su eficacia o utilidad IIb. Existe un menor grado de evidencia, una mayor controversia sobre su eficacia o utilidad • Clase III. Existe evidencia de que el procedimiento o tratamiento no es eficaz, y en algunos casos puede ser lesivo

Niveles de evidencia A. Datos procedentes de estudios con aleatorización múltiple B. Datos procedentes de estudios con aleatorización simple o no aleatorizados C. Opinión de consenso de expertos Para los ejercicios de alta intensidad, antes de iniciarlos se aconseja hacer una prueba de esfuerzo. La población anciana presenta a menudo patología cardiaca o toma medicación que altera la respuesta del corazón al ejercicio. Por este motivo, el ACSM aconseja realizar una prueba de esfuerzo para indicar la intensidad del entrenamiento, controlando la frecuencia cardiaca máxima (FCmáx) medida, que con frecuencia diﬁere de la FCmáx esperada. En cambio, no es necesario hacer una prueba de esfuerzo para indicar actividades de intensidad moderada, salvo en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves y de difícil control. Se puede medir la intensidad de forma subjetiva mediante una escala de 0 a 10, en la que 0 corresponde a sedestación y 10 a la actividad más intensa posible. Un ejercicio de intensidad moderada corresponde a una puntuación de 5-6. Hay que tener en cuenta que existe una gran variabilidad individual a la hora de considerar como modera-

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FORMACIÓN CONTINUADA prescripción de ejercicio físico en el anciano da una actividad, dependiendo de la condición física de cada persona; en general, se considera actividad moderada una marcha ligera, pero para algunos puede serlo un paseo lento. 3. Se pueden combinar actividades de intensidad moderada con otras de intensidad alta (IIa, B). Para saber los minutos diarios de actividad física recomendados, se pueden sumar el tiempo de actividad física como tal (salir a caminar, hacer la pauta de ejercicios propuesta) y el tiempo dedicado a realizar actividades cotidianas que requieran cierto grado de ejercicio físico. Así, actividades como la higiene personal o lavar los platos se consideran actividades de baja intensidad, mientras que otras como sacar la basura o caminar hasta la parada del autobús se consideran actividades de intensidad moderada. En los mayores de 50 años con discapacidad o enfermedad crónica y en los adultos con más de 65 años, se recomienda realizar la actividad física en bloques de unos 10 minutos. En personas con una baja condición física, es preferible proponer hacer actividades de intensidad moderada 10 minutos tres veces al día, que proponer realizar ejercicio durante 30 minutos seguidos cinco días por semana, porque es más fácil alcanzar el mismo objetivo repartiendo el ejercicio en varios bloques. Se ha demostrado que se consigue el mismo efecto con tres bloques de 10 minutos diarios que con 30 minutos seguidos de actividad. 4. Los adultos con más de 65 años de edad deben realizar actividades de potenciación muscular de los principales grupos musculares, con una frecuencia mínima de dos veces por semana (IIa, A). El objetivo es mantener o mejorar la longitud, la fuerza y la resistencia de la musculatura. Se recomienda entrenar los principales grupos musculares, con 8-10 ejercicios en cada sesión, que deben realizarse dos veces por semana en días no consecutivos. Para mejorar la fuerza muscular se puede aumentar la resistencia utilizan-

do un peso. Sin embargo, en los ancianos hay que ser cautos a la hora de recomendar utilizar resistencia para la realización de ejercicios de fuerza muscular; el peso utilizado debe permitir la realización de 10-15 repeticiones sin fatiga. 5. Existe una relación dosis-respuesta entre el grado de actividad física y la mejora del estado de salud (I, A). Realizar actividades aeróbicas de mayor duración y/o aumentar la resistencia o las repeticiones en los ejercicios de potenciación incrementa los beneficios para la salud; es decir, mejora la condición física, reduce el riesgo de sufrir enfermedades crónicas y ayuda a controlar la obesidad. Pero sólo hasta cierto punto: en las personas de edad se considera que por encima de los 300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada, los 150 minutos semanales de actividad aeróbica intensa o los tres días semanales de ejercicios de potenciación, el riesgo de sufrir lesiones supera los posibles beneficios del ejercicio. 6. Deben realizarse actividades para mantener la flexibilidad dos veces por semana (IIb, B). Para preservar la flexibilidad muscular necesaria para la actividad física regular y la vida cotidiana, se aconseja realizar actividades que mantengan o mejoren la flexibilidad, con una frecuencia mínima de dos veces por semana y una duración mínima de 10 minutos al día. Se recomienda hacer estiramientos de los principales grupos musculares. 7. Los ancianos con riesgo de caídas deben realizar ejercicios para mantener o mejorar el equilibrio (IIa, A). Los ejercicios para el equilibrio son efectivos si se hacen un mínimo de tres días por semana. No existe evidencia de que los ejercicios de equilibrio en personas sin riesgo de caídas eviten la aparición de éstas. 8. Los ancianos que, por su estado de salud, obtengan beneficios terapéuticos con la actividad física deben realizar una actividad efectiva y segura que trate sus problemas médicos (IIa, A).

Hasta aquí sólo nos hemos referido al ejercicio físico como prevención, pero existe una amplia evidencia sobre su efecto como tratamiento en numerosas patologías, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la cardiopatía isquémica. El tipo y cantidad de ejercicio recomendado para estas y otras enfermedades va más allá del propósito de este artículo. Cuando el estado de salud o el grado de discapacidad no permitan aplicar el grado de ejercicio recomendado, hay que dar orientaciones para que las personas se mantengan lo máximo de activas que les permita su salud. 9. Es importante tener un plan de actividad para poder cumplir los objetivos indicados en cada recomendación (IIa, C). En individuos que no lleguen a los niveles recomendados de actividad, hace falta un plan que incremente la actividad física de forma gradual en el tiempo, en el que se especiﬁque qué tipo de actividad deben realizar y durante cuánto tiempo. Hay que estimular a los ancianos y a las personas con enfermedades crónicas o discapacidades a hacer ejercicio, reevaluando los planes a medida que vayan mejorando sus habilidades o su estado de salud.

El ejercicio en algunos casos particulares Muchas veces, con mayor frecuencia en personas de edad, existen enfermedades de base que, si bien no impiden la práctica de actividad física, sí hacen que debamos tomar algunas precauciones. Ya hemos comentado la necesidad de realizar una prueba de esfuerzo previa al inicio de la actividad física, si lo que se pretende es que el anciano realice actividades físicas de alta intensidad. También nos hemos referido a las patologías en las que el ejercicio se emplea como tratamiento, en cuyo caso el tipo y la duración de la actividad están bien reglados y ésta habitualmente se realiza bajo supervisión de personal sanitario, como sucede con la EPOC o la enfermedad coronaria.

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Figura 2

Figura 3

Figura 4

En los pacientes diabéticos, debemos tener algunas precauciones especiales al indicar la realización de actividad física. El tipo y la duración de la actividad son los mismos que para la población general, aunque para facilitar el control de la dieta y la medicación se recomienda, sobre todo en los pacientes tratados con insulina, que el ejercicio se haga diariamente y en un grado similar. Antes de iniciar la actividad física se recomienda el consumo de unos 10-15 gramos de hidratos de carbono, para prevenir la hipoglucemia durante el ejercicio; si éste se prolongase, habría que consumir unos 10-20 gramos cada media hora (una pieza de fruta, un zumo).

nen mayores niveles de colesterol HDL. En resumen, para que la actividad física pueda contribuir al control de la dislipemia, hay que aumentar su duración por encima de los 30 minutos diarios, aunque no es preciso elevar el nivel de intensidad. La actividad aeróbica recomendada, como adyuvante al tratamiento, es caminar 20-30 kilómetros por semana (unos 3 km diarios).

• Músculo pectoral. Cogemos una tira elástica (resistencia) por detrás de la espalda con ambas manos. Realizamos aducción horizontal escapulohumeral (figuras 2 y 3). Se puede aumentar la intensidad de este ejercicio variando la resistencia de la tira elástica. • Musculatura interescapular y dorsal. Cogemos la tira elástica con las manos. Realizamos abducción horizontal escapulohumeral (figura 4). • Musculatura deltoidea. Cogemos la tira elástica con las manos. Realizamos abducción y flexión escapulohumeral (figura 5). • Músculos cuádriceps e isquiotibiales (semi-squat). Con la espalda apoyada en la pared, se realiza una flexión de las rodillas (en mayor o menor grado, dependiendo de cada caso y de la tolerancia) deslizando la espalda por la pared. Se puede aumentar la intensidad del ejercicio poniendo una resistencia en las manos (por ejemplo, cogiendo un botellín de agua en cada mano) (figura 6). • Músculo tríceps sural. En bipedestación y cogidos a una barra o a otro sitio (como el mármol de la cocina), realizamos una flexión plantar de tobillo (figura 7).

En los diabéticos tratados con insulina, hay que tener la precaución de no administrarla en una zona que vaya a ser muy activa durante el ejercicio. Se recomienda también evitar la realización del ejercicio inmediatamente después de la inyección. En los ancianos con dislipemia, la intensidad y el tipo de ejercicio que realizar deben ser los mismos que en las personas sanas. Aunque el ejercicio no altera los niveles de colesterol total, existe una correlación inversa entre los niveles de colesterol LDL y triglicéridos con la duración del ejercicio. En cambio, el aumento de intensidad sin aumento de duración no modiﬁca los niveles. Las personas que hacen más ejercicio tie-

Pauta de ejercicios Basándonos en los criterios de la AHA/ ACSM y las recomendaciones de la OMS, proponemos una tabla de ejercicios que podemos recomendar a las personas ancianas. Hemos intentado que los ejercicios sean sencillos y puedan realizarse en el domicilio con facilidad y sin apenas material (únicamente una goma elástica), y que incluya ejercicios aeróbicos, de potenciación muscular, ejercicios de ﬂexibilidad y de equilibrio. Actividad aeróbica: caminar, bicicleta estática, escalera (recomendaciones 1-2-3) Dependiendo de cada caso, puede tratarse de una actividad de intensidad moderada o vigorosa. Potenciación de los principales grupos musculares (recomendación 4) Hay que realizar 8-10 repeticiones, 2 veces por semana.

Ejercicios de flexibilidad/ estiramientos (recomendación 6) Se recomienda hacer estiramientos de los principales grupos musculares dos veces por semana, unos 10 minutos cada día.

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FORMACIÓN CONTINUADA prescripción de ejercicio físico en el anciano

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

manos y se realiza una flexión dorsal pasiva tirando de la tira de tela. La postura se mantiene 12 segundos, sin rebotar. Se aumenta la intensidad del ejercicio aumentando la flexión de cadera (figura 11). • Estiramiento de cuádriceps. En decúbito supino, dejamos caer un pie para realizar una flexión activa de la rodilla. Mantenemos la postura 12 segundos, sin rebotar (figura 12).

Ejercicios de equilibrio (recomendación 7) En las personas con riesgo de caídas, se recomienda realizar ejercicios para mantener o mejorar el equilibrio tres veces por semana. • Ejercicio de equilibrio estático 1. Apoyamos un pie en una superﬁcie ligeramente elevada, tipo step (puede ser en un escalón), y mantenemos la postura durante unos segundos.

• Estiramiento de la musculatura pectoral. En decúbito supino, se realiza una abducción horizontal escapulohumeral, llegando al final del recorrido hasta notar tensión muscular. Se mantiene la postura 12 segundos, sin rebotar (figura 8). • Estiramiento de la musculatura interescapular y dorsal del brazo. En decúbito supino, se realiza una aducción horizontal escapulohumeral cruzando los brazos, llegando al final del recorrido hasta notar tensión. La postura se mantiene 12 segundos, sin rebotar (figura 9). • Estiramiento lumbar (psoas mayor). En decúbito supino, se realiza una flexión de caderas cogiendo la rodilla con las manos y aguantando la rodilla lo más cerca posible del pecho. Se mantiene la postura 12 segundos, sin rebotar (figura 10). • Estiramiento de isquiotibiales. En decúbito supino, se envuelve el pie en una tira de tela que se coge con las

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que la aquí propuesta. Evidentemente, los ejercicios pueden y deben variarse en función de la condición física y los problemas de salud de la persona a la que vayan dirigidos, pero creemos que la pauta aquí es sencilla, fácil de explicar y de comprender, y entraña un mínimo riesgo de lesiones, por lo que resulta especialmente adecuada para personas de edad. ■

Bibliografía

Figura 13

Figura 14

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA • Se aconseja realizar actividades aeróbicas de intensidad moderada durante 30 minutos al día. Pueden agruparse en tres bloques de 10 minutos. • Todas las personas se benefician de la práctica habitual de actividad física, incluso las que sufren enfermedades crónicas o discapacidades. • Ejercicio de equilibrio estático 2. Nos apoyamos sobre una extremidad con una ligera flexión de rodilla (máximo 30º) y flexionamos de forma moderada la otra extremidad, manteniendo la postura durante unos segundos (figura 13).

• Ejercicio de equilibrio dinámico. Andamos siguiendo con los pies una línea recta dibujada en el suelo (ﬁgura 14). Existen muchos otros ejercicios y otras pautas con la misma ﬁnalidad

De Pablo Zarzosa C, Maroto Montero JM. Prescripción de ejercicio físico en los ancianos. En: Prescripción de ejercicio físico para la salud. Serra Grima R, Bagur Calafat C, eds. Barcelona: Paidotribo, 2004. Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut (PEFS). Departament de Salut de la Generalitat de Caralunya, 2007. Manual d’activitat física en atenció primària. Institut Català de la Salut, junio de 2009. Disponible en: www.gencat.cat/ics Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Jugge JO, King AC, Macera CA, Castaneda-Sceppa C. Physical activity and public health in older adults. Recommendation from the American College os Sports Medicine and the American Hearth Association. Circulation. 2007; 116: 1.094-1.105. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise aas therepy in chronic disease. Sacan J Med Sci Sports. 2006; 16 Supl 1: 3-63. Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud. Organización Mundial de la Salud, 2010. Valoración y prescripción de ejercicio para niños, ancianos y en el embarazo. En: Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio. American College of Sports Medicine. Barcelona: Paidotribo, 2005.

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LITERATURA MÉDICA comentada

Artículos disponibles en:

www.sietediasmedicos.com

CARDIOLOGÍA

Síndrome de las piernas inquietas y riesgo de cardiopatía ◗ El síndrome de las piernas inquietas (acatisia) es muy frecuente y se caracteriza por una necesidad irrefrenable de mover las piernas. ◗ Se conocen varias formas: una esporádica, una familiar y otra asociada a ferropenia, embarazo e insuficiencia renal. ◗ Su asociación al infarto de miocardio no mortal es controvertida. C. Paytubí Garí l síndrome de las piernas inquietas, acromelalgia o síndrome de Ekbom, es una entidad muy habitual, que afecta al 5-10% de la población. El individuo afectado presenta una necesidad irrefrenable de mover las piernas, asociada a molestias imprecisas; los síntomas aparecen por la tarde y la noche e impiden conciliar el sueño, se acentúan con el reposo y mejoran con el movimiento. Se conocen varias formas: una esporádica, una familiar y otra asociada a ferropenia, embarazo e insuficiencia renal. Durante el sueño presentan movimientos periódicos de dorsiflexión del pie, extensión del primer dedo y flexión de la cadera y rodilla de segundos de duración que se repiten cada 5-30 segundos, especialmente durante las primeras fases del sueño. Estos movimientos, si son suficientemente intensos y frecuentes, pueden ocasionar una interrupción del sueño y molestar al acompañante. No obstante, en muchos casos son un hallazgo casual y asintomático. El tratamiento de elección del síndrome idiopático son los agentes dopaminérgicos como la levodopa, el ropinirol, la pergolida o el pramipexol.

Un equipo internacional de investigadores de la Harvard Medical School (Boston) y de la Escuela Universitaria de Medicina de Vanderbilt (Nashville)

ha observado una relación entre el síndrome de las piernas inquietas y la aparición de enfermedad cardiaca en mujeres, un resultado que contradice estudios anteriores, que descartaban esta asociación. Este estudio prospectivo, publicado en la edición digital de la prestigiosa revista Circulation, consistió en el seguimiento de un total de 70.694 mujeres, con una edad media de 67 años, que no habían sufrido ataques coronarios ni cerebrovasculares y que fueron seguidas durante 6 años (2002-2008). Al ﬁnalizar el estudio se observó que la mortalidad por enfermedad cardiaca en el grupo de mujeres que tenían el síndrome de las piernas inquietas era del 3,5%, frente al 1,7% de las que no lo presentaban. Además, se demostró de forma signiﬁcativa que las mujeres diagnosticadas del síndrome tenían una mayor predisposición a sufrir infartos de miocardio no mortales que las mujeres que no cumplían los criterios diagnósticos (1995) establecidos por un grupo internacional: deseo de mover las pier-

nas (acatisia) habitualmente asociado a parestesias o disestesias, comienzo o exacerbación con el reposo (sentarse o echarse), alivio con el movimiento de las piernas o el paseo y ritmo circadiano (los síntomas empeoran o sólo se maniﬁestan por la tarde o por la noche). Como sucede a menudo, también en este caso se necesitan más estudios que corroboren estos datos. Las pruebas disponibles hasta la actualidad no son lo suﬁcientemente convincentes como para aconsejar a la población: «Si padece usted el síndrome de piernas inquietas, debería preocuparse por su corazón». ■ Li Y, Walters AS, Chiuve SE, Rimm EB, Winkelman JW, Gao X. Prospective study of restless legs syndrome and coronary heart disease among women. Circulation. 2012; 126(14): 1.689-1.694.

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DIABETES

Diabetes, antidiabéticos y riñón ◗ El filtrado glomerular debe solicitarse, al menos anualmente, a todos los pacientes con diabetes.

estudios radiológicos), la metformina ha de retirarse de forma inmediata.

◗ Si el filtrado glomerular es menor de 45 mL/min, ha de reducirse la dosis de metformina. Si existen otras comorbilidades, la metformina debe suspenderse. Asimismo, deben suspenderse la mayoría de las sulfonilureas.

En la insuﬁciencia renal moderada, las glitazonas pueden provocar mayor retención de agua y sodio, lo que puede ocasionar edemas e incluso insuficiencia cardiaca.

◗ La linagliptina apenas se elimina por vía renal; por tanto, puede utilizarse en casos de lesión renal sin modificar la dosis. Saxagliptina y sitagliptina deben administrarse en dosis más bajas ante filtrados inferiores a 40 mL/min. J.C. Aguirre Rodríguez Grupo de Diabetes. SEMERGEN n la progresión de la diabetes pueden verse afectados los llamados órganos diana: cerebro, corazón y riñón. En muchos casos (en uno de cada dos, según el famoso UKPDS) este daño ya está presente desde el mismo momento del diagnóstico de la diabetes. Por tanto, la detección de posibles complicaciones ha de ser uno de los principales objetivos de todos los profesionales que tratamos pacientes con diabetes.

Entre la batería de pruebas que hay que solicitar en este grupo de pacientes está la determinación del ﬁltrado glomerular y la microalbuminuria, que deberían controlarse al menos una vez al año, ya que el resultado de estas pruebas puede implicar modiﬁcaciones importantes en el tratamiento, o las dosis de éste, que reciben nuestros pacientes.

Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 también alteran su farmacocinética de forma directa al descenso del filtrado glomerular. De todos ellos, la linagliptina es el único que puede administrarse sin modificar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Sitagliptina y saxagliptina también pueden utilizarse, pero en dosis inferiores a las habituales.

Cuando el ﬁltrado glomerular es menor de 60 mL/min, se modiﬁca de forma importante la farmacocinética de la mayoría de antidiabéticos orales. En este sentido las sulfonilureas y las glinidas conllevan un mayor riesgo de hipoglucemias, y muchas de las sulfonilureas deberían retirarse.

Por último, los análogos del péptido 1 semejante al glucagón están contraindicados en la insuﬁciencia renal de moderada a grave. ■

La metformina, en ausencia de otras comorbilidades, puede mantenerse incluso ante ﬁltrados inferiores a 45 mL/min, pero, eso sí, reduciendo la dosis. Sin embargo, si aparecen signos de deshidratación o se administra algún otro fármaco nefrotóxico (incluidos los contrastes para

Zanchi A, Lehmann R, Philippe J. Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Medical Weekly. 2012; 142: w13629. Published 13 September 2012. Doi:10.4414/smw.2012.13629.

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En el artículo de Zanchi et al. se hace una profunda revisión de los diferentes fármacos antidiabéticos y su relación con el funcionamiento renal, y se resumen las recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología. Además, se adjuntan dos tablas que resumen de forma esquemática las limitaciones y los beneﬁcios de cada fármaco en pacientes diabéticos con daño renal.

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LITERATURA MÉDICA comentada

HEPATOLOGÍA

Cirrosis biliar primaria y riesgo de cáncer ◗ La cirrosis biliar primaria es una hepatopatía colestática crónica y progresiva, de causa desconocida, que se caracteriza por una destrucción de los conductos biliares y que afecta sobre todo a mujeres de 40-60 años. ◗ Los resultados de este metaanálisis demuestran una asociación estadísticamente significativa entre la cirrosis biliar primaria y el carcinoma hepatocelular, pero no con otros tipos de cáncer. V. Lorenzo-Zúñiga García a cirrosis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía colestática crónica y progresiva, de causa desconocida, que se caracteriza por una destrucción de los conductos biliares y que afecta predominantemente a mujeres de 40-60 años. La enfermedad se puede presentar de muy diversas formas, pudiendo ser desde totalmente asintomática hasta con cirrosis sintomática establecida. La supervivencia de los pacientes con CBP es prolongada, debido a la lenta progresión de la enfermedad y a la posibilidad de su detección precoz.

Varios estudios han sugerido la posible asociación entre el CBP y diver-

Metástasis en el ciego de un carcinoma hepatocelular

sos tipos de cáncer (carcinoma hepatocelular [CHC], cáncer de mama y cáncer de páncreas), aunque las evidencias son controvertidas. En el artículo que aquí se comenta se realiza una revisión y un metaanálisis

de los estudios publicados al respecto, a fin de estimar ese grado de asociación. El trabajo abarca 16.300 pacientes con CBP que habían sido incluidos en 17 estudios clínicos prospectivos. Al analizar los resultados, los autores constataron que los pacientes con CBP presentaban un mayor riesgo de cáncer que la población general (riesgo relativo [RR] 1,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,3-1,8), siendo esta asociación mucho más evidente para el CHC (RR 18,8; IC del 95%: 10,8-26,8). Por otra parte, la asocación entre CBP y cáncer de páncreas y estómago fue muy débil y sin significación estadística. En conclusión, los resultados de este metaanálisis demuestran una asociación estadísticamente significativa entre CBP y CHC, pero no con otros tipos de cáncer. ■ Liang Y, Yang Z, Zhong R. Primary biliary cirrhosis and cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2012 (online).

PSIQUIATRÍA

Suicidios en un área de salud ◗ El suicidio supone el 1,3% de todas las muertes. ◗ El 80% de los intentos de autolisis se efectúan mediante el consumo de fármacos o la combinación de fármacos, alcohol y drogas ilegales. R.M. Pont Dalmau Grupo de Salud Mental. SEMERGEN a Organización Mundial de la Salud deﬁne como «acto suicida» toda acción por la que un individuo se causa a

sí mismo un daño, con independencia del grado de intención mortal y de que conozcamos o no los verdaderos motivos. El suicidio supone el 1,3% de todas las muertes. En España y en los países industrializados representa el 1-2% de

la mortalidad total, situándose entre las 10 primeras causas de mortalidad. Los intentos de autolisis son más habituales en las mujeres, mientras que los hombres se suicidan con mayor frecuencia. El método de intento de autolisis más común son las intoxicaciones con fármacos; las mujeres suelen utilizar métodos de menor letalidad. El riesgo de suicidio aumenta con la edad, así como por el hecho de vivir en un medio urbano. También se ob-

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serva una mayor incidencia de suicidios en los siguientes individuos o situaciones: personas solteras, divorciadas o viudas, nivel socioeconómico bajo, antecedentes familiares de suicidio, el exponerse a noticias sobre suicidios en los medios, haber nacido en primavera o verano, presencia de patologías graves o de enfermedades mentales y existencia de intentos previos de autolisis o autolesiones. Los autores de este trabajo se propusieron, mediante un estudio descriptivo, observacional y transversal, determinar el porcentaje de pacientes con intentos de autolisis que consultan en su área de salud y analizar las características de los intentos de autolisis para conocer el perﬁl del paciente y de este modo poder establecer mecanismos de prevención, valorando si se necesitan mejoras en los protocolos de tratamiento médico y psiquiátrico. Se constató que los intentos de suicidio eran más comunes en las mujeres (65% aproximadamente), no existían diferencias signiﬁcativas en el método de autolisis en relación con el sexo, la edad media de los pacientes que consultaron por intento de autolisis fue de 36,4 años y el método de intento de autolisis más habitual fueron las intoxicaciones con fármacos y la ingesta en asociación de fármacos, alcohol y drogas ilegales. El síndrome depresivo fue el diagnóstico psiquiátrico previo más común, seguido por el consumo de alcohol y drogas ilegales, y de la patología dual. Entre las mujeres fue más frecuente tener un diagnóstico previo de síndrome depresivo o de ansiedad, mientras que entre los hombres fueron más habituales el abuso de alcohol y drogas ilegales y la patología dual. Entre los hombres los problemas laborales fueron más frecuentes como desencadenante. En los pacientes con antecedentes de abuso de drogas, incluido el alcohol, y trastorno límite de la personalidad fue más frecuente el intento de suicidio previo. Los pacientes con los antecedentes psiquiátricos más graves se remitieron con mayor frecuencia de forma urgente al hospi-

tal psiquiátrico de referencia. Muchas de las familias (17,6%) asumieron la supervisión directa del paciente durante las siguientes 24 horas tras el alta de urgencias, porque preferían acudir al centro de salud mental de su localidad a acudir al hospital psiquiátrico de referencia; este hecho obliga a elaborar documentos legales. Los métodos violentos como heridas por arma blanca, precipitación y ahorcamiento se dieron más a menudo en los pacientes que no tenían antecedentes de diagnóstico psiquiátrico. Los autores observan que existen deficiencias en la cumplimentación adecuada de las historias clínicas para las variables de la historia psiquiátrica (antecedentes personales y familiares psiquiátricos, intentos de autolisis previos, tratamiento psiquiátrico previo o cambios recientes de medicación) y atribuyen que estos datos no se recojan a que la historia se dirige a la atención médica y la estabilización clínica urgente del paciente; sin embargo, y dado que son pacientes cuya estancia media es de casi 9 horas, estas variables deberían cumplimentarse en un segundo tiempo. Por otro lado, el hecho de que los antecedentes psiquiátricos no se reflejaran en la historia clínica no implica que no se preguntara por ellos (podría ser que, ante una respuesta negativa sobre la existencia de esos antecedentes, no se especificara nada más). Cabe destacar la posibilidad de que el intento de autolisis sea la primera manifestación de una patología psiquiátrica.

A la hora de elaborar la historia clínica, es necesario mejorar la cumplimentación de los factores de riesgo de suicidio, como son los antecedentes psiquiátricos, los antecedentes familiares psiquiátricos y los intentos de autolisis previos; además, debería crearse un sistema de alarma que canalizara la comunicación entre los distintos sistemas sanitarios del área, a ﬁn de crear mecanismos de prevención. Asimismo, los autores señalan la necesidad de establecer protocolos asistenciales multidisciplinares (consentimiento informado, alta voluntaria, etc.) no sólo para el tratamiento médico, sino también para la valoración urgente por el psiquiatra, especialmente en el caso de las familias que rechazan la remisión urgente al hospital psiquiátrico de referencia y asumen el cuidado directo del paciente hasta la valoración por el psiquiatra de zona de forma preferente. ■ González-Navarro MD, Lorenzo-Román MI, Luna-Maldonado A, Gómez-Zapata M, Imbernón-Pardo E, Ruiz-Riquelme J. Análisis de los intentos de autolisis en un área de salud, 2008-2010. SEMERGEN. 2012; 38(7): 439-444.

Los pacientes que consultan por intentos de autolisis suponen una carga importante de trabajo, dada la complejidad de la terapéutica médica, la falta de colaboración de los pacientes y la gran ansiedad familiar. En cuanto a la complejidad terapéutica, los autores consideran que habría que aplicar los protocolos de tratamiento en función del tipo de intento, garantizar la estancia media mínima antes de realizar un traslado seguro y disponer de personal sanitario entrenado y en número suﬁciente.

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LITERATURA MÉDICA comentada

URGENCIAS

Ética, tipología y definición del paciente conflictivo en urgencias ◗ El paciente conflictivo es aquel que suscita en el médico un problema (un conflicto) por su actitud o comportamiento, desencadenando problemas éticos en urgencias. ◗ El abordaje del paciente conflictivo debe ser atendido en equipo y estableciendo un proceso deliberativo. ◗ Si existen dudas, hay que consultar al comité de ética asistencial y deben usarse los protocolos institucionales que haya al respecto. A. Piñana López Grupo de Urgencias. SEMERGEN Las características de los servicios de urgencias (escaso tiempo asistencial, necesidad de decisiones rápidas, desconocimiento profundo del paciente, dificultad para organizar el trabajo, frecuente tensión emocional, etc.) hacen que los conflictos asistenciales y éticos puedan ser más comunes y relevantes. Los pacientes llamados «conflictivos» plantean, además, dificultades especiales en urgencias. Los autores del artículo que aquí se comenta, cuando hablan de «paciente conflictivo», hacen referencia a un tipo especial de paciente: el que suscita en el médico un problema (un conflicto) diferente del meramente biomédico. El paciente conflictivo traslada al médico un problema extra, no clínico, derivado de su actitud o comportamiento. Es su actitud hacia el médico o hacia el personal sanitario lo que crea las dificultades. En este trabajo, Herreros et al. analizaron a los pacientes que son conflictivos desde el punto de vista personal, y a los que en la práctica clínica suele calificarse como «conflictivos». Según los autores, los principales tipos de pacientes conflictivos son los que rechazan actuaciones médicas, los

agresivos (no psiquiátricos), los exageradamente demandantes, los litigadores, los hiperfrecuentadores y los que acuden a urgencias sin patología urgente. Ante un paciente agresivo, insisten, lo primero que hay que hacer es diferenciar entre el paciente psiquiátrico y el no psiquiátrico. El paciente grosero e insultante podría ser un subtipo de paciente agresivo verbal; utiliza la figura del médico como blanco de insultos u objeto de desprecio o también para saldar antiguas cuentas que quedaron pendientes en su historia sanitaria. El paciente litigador que amenaza con la denuncia o procede a ella es cada vez más habitual, y el aumento de las demandas (o de la amenaza de demanda) ha llevado en parte a que se practique con frecuencia la llamada «medicina defensiva», una forma de practicar la medicina inadecuada y muy costosa. Por último, el paciente hiperfrecuentador es el que acude con asiduidad a las urgencias sin justificación médica suficiente. Aunque estas tipologías de pacientes conflictivos son las más comunes, hay que mencionar también al paciente mixto o «cóctel», aquel que combina varios de los aspectos nombrados, de modo que puede ser simultáneamente demandante, agresivo o hiperfrecuentador, agregando así una conflictividad sobre otra.

La asistencia médica urgente introduce ciertas dificultades en el abordaje de los problemas éticos. Ello se debe a que el trabajo en urgencias se realiza en unas circunstancias peculiares, derivadas de tener que afrontar patologías graves en poco tiempo, con escaso conocimiento de los valores y de las circunstancias del paciente y con un alto nivel de presión asistencial. A todo ello se le suma la presión ejercida por los pacientes y por su entorno. Una adecuada resolución de conflictos complejos requiere tiempo y una toma de decisiones participativa y deliberativa. Pero en las situaciones urgentes habituales el médico dispone de poco tiempo, y además se siente forzado a elegir, de forma perentoria, entre uno de los dos extremos en los dilemas que se le presentan. El planteamiento de los conflictos en términos de «dilemas» (es decir, como elecciones entre dos opciones posibles), sin posibilidad de cursos de acción intermedios, no es el procedimiento ideal para la deliberación ética, pero en urgencias muchas veces no es posible otro planteamiento. A las mencionadas circunstancias adversas cabe añadir las limitaciones individuales del médico. El médico no es un profesional todopoderoso, capaz de abstraerse totalmente del ambiente para tomar decisiones prudentes. Es posible que esté cansado e, incluso, que padezca el conocido «burnout syndrome» (síndrome de desgaste profesional), que es aún más común entre los profesionales de urgencias. La dificultad para tomar decisiones en urgencias, con la dispersión en la toma de decisiones en los conflictos, hace recomendable buscar un procedimiento que garantice que se tienen en cuenta los aspectos más relevantes del conflicto. El procedimiento debería garantizar, además, que no se tomen decisiones inaceptables éticamente. Ante la aparición de un con-

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flicto, el abordaje ha de ser en equipo y, de poder ser, estableciendo un proceso deliberativo. Si existen dudas y es posible, debe consultarse al comité de ética asistencial y hay que recurrir a los protocolos existentes al respecto, idealmente institucionales. Una vez realizado esto, si se toma una decisión difícil hay que buscar el apoyo del equipo directivo del servicio e inclusive de la institución, debiéndose reflejar todo este proceso en la historia clínica. Los médicos con más formación en bioética, concluyen los autores, son capaces de tomar decisiones más adecuadas ante pacientes conflictivos. Ofrecer formación a los residentes, al personal de urgencias e, incluso, a los pacientes conflictivos a través de grupos de trabajo y de concienciación (con pacientes hiperfrecuentadores, agresivos, etc.) no resuelve los problemas en lo inmediato, pero puede ser de gran ayuda para minimizarlos y afrontarlos mejor a largo plazo. ■ Herreros B, García G, Pintor E, Sánchez MA. Paciente conflictivo en urgencias: definición, tipología y aspectos éticos. Rev Clin Esp. 2010; 210: 404-409.

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¿Se nos olvida? Sección coordinada por M. Blasco Valle

Valorar adecuadamente una parálisis facial Sara Visiedo Sánchez Especialista en Medicina Familar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza odo médico práctico, con algunos años de experiencia, guarda la imagen de un paciente hombre o mujer de unos 40 años que acude a urgencias por haberse despertado con la cara caída. Sus ojos maniﬁestan la angustia de pensar que algo le ha dado a la cabeza. Con un examen físico adecuado se diagnostica una parálisis facial periférica y se le comenta que es un síndrome benigno que se trata de forma empírica con esteroides. Pero ¿es siempre benigno?

El nervio facial (par craneal VII) parte del núcleo de su nombre y sale por el tronco cerebral a nivel de la unión pontomedular entre el quinto y octavo par. Entra en el hueso temporal por el meato auditivo interno y sigue al conducto de Falopio originando numerosas ramas como el nervio petroso superﬁcial mayor (lagrimeo), el nervio estapédico (músculo estapédico) y el nervio de la cuerda del tímpano (sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua). La porción extracraneal del nervio facial sale por el agujero estilomastoideo e inerva la expresión de los músculos faciales, al bucinador y al platismático. Las proyecciones que van del córtex cerebral hacia los músculos faciales de debajo del ojo son cruzadas, mientras que los músculos por encima del ojo reciben una inervación bilateral. Esto explica por qué no se respeta la frente en la afectación periférica y sí cuando de lesiones son centrales (de forma didáctica la lesión central que es más seria no lo parece porque deja contraer la frente). Se trata pues de una afectación idiopática del facial en su trayecto periférico, que se presenta en 20 de cada 100.000 personas/año. Se da en varones y mujeres por igual y a todas las edades, aunque la moda está entre 20-40 años. La entidad afecta con igual frecuencia a los lados derecho e izquierdo, siendo bilateral en un 0,3 % de los casos y recurrente en un 9%. Su causa íntima es desconocida, aunque se han implicado factores vasculares, infecciosos y genéticos (en un 1-2% existe una historia familiar)

Guillain-Barré, la enfermedad de Lyme, una sarcoidosis y una meningitis carcinomatosa. Las lesiones del ángulo pontobulbocerebeloso pueden afectar al quinto u octavo pares craneales, así como al séptimo, y son con mayor frecuencia tumores del nervio acústico y parálisis motora vagal. Su evolución es aguda y progresiva aunque suele alcanzar su intensidad máxima a las 3 semanas. La mejoría se produce en semanas o meses aunque los casos más graves pueden tardar hasta seis meses en resolverse. No debe olvidarse que en un 30 % de estos pacientes, la causa de la parálisis puede ser un tumor asociado. Las alarmas de riesgo son la presentación bilateral, que sea recurrente y unilateral y la ausencia de vuelta a la normalidad después de seis meses. El único tratamiento universalmente consensuado es el cuidado de la córnea, que puede afectarse por la disminución del lagrimeo y pestañeo originándose ulceración y/o queratitis. El uso frecuente de lágrimas artiﬁciales y de un parche ocular nocturno prevendrá esta complicación. Empíricamente se preconiza el tratamiento con corticoides, aunque no se ha realizado ningún estudio aleatorio a doble ciego sobre su eficacia porque parece disminuir el dolor y acelerar la recuperación previniendo la denervación Se recomienda prednisona, 60 mg/día durante 5 días, disminuyendo la dosis en los siguientes 5 días. Tampoco existe ningún estudio prospectivo randomizado del tratamiento quirúrgico descompresivo y no está indicada la cirugía excepto si el estudio morfológico y radiológico sugiere obturación del conducto óseo o lesión mecánica del nervio. ■

Bibliografía Gilden D.H., Tyler K.L., Bell’s Palsy M.D. — Is Glucocorticoid Treatment Enough? N Engl J Med. 2007; 357: 1.653-1.655 Gilden DH. Clinical practice. Bell’s Palsy. N Engl J Med 2004; 351:1323

Aunque fácilmente se la etiquete de idiopática hay que descartar infecciones por herpes zóster, traumatismos inadvertidos, tumores e infecciones locales como otitis media. Si es bilateral se debe considerar un síndrome de ©2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

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Gestión sanitaria

Marketing, innovación y móviles Gerard Costa Profesor titular de ESADE a detección de un nuevo órgano en un mínimo del 70% de los seres humanos está siendo analizada por investigadores, empresarios y médicos. Hablamos de un pequeño dispositivo surgido en la palma de la mano, que permite a sus propietarios registrar, analizar y enviar información, y será clave en el desarrollo de los servicios de salud en el próximo decenio. También recibe el nombre de smartphone, y puede suponer una revolución en la prestación sanitaria actual basada en un consultorio y unos horarios inamovibles.

Los datos muestran los sólidos fundamentos del mhealth, el uso para la prestación de servicios de salud de los diferentes terminales móviles de telecomunicaciones disponibles (smartphones, tablets…). La penetración del terminal móvil en los países desarrollados es del 100%, y de un creciente 66% en el total de la población mundial. Tenemos hoy unas 13.000 aplicaciones (apps) para poder gestionar nuestra propia salud y forma física. Aproximadamente el 30% de las personas que se han bajado apps han escogido aplicaciones vinculadas a la salud; y el 75% de los médicos de un referente como es Estados Unidos tienen un terminal Apple. Tal ensalada de datos permite a los expertos prever que en el 2017 el mercado genere una facturación de 23 mil millones de dólares, incluyendo en esta previsión a los operadores, los dispositivos, los proveedores de servicios y los creadores de apps. Trabajan los diferentes operadores en base a dos grandes áreas de desarrollo. La primera área engloba aquellas aplicaciones que permiten a los profesionales sanitarios mantener puntos de contacto a distancia con sus pacientes: la monitorización (un 30% del mercado actual), la diagnosis (un 15%) o la asistencia a personas con enfermedades crónicas o dependientes. La segunda área engloba aquellas aplicaciones que, sin implicar una interacción directa con el paciente, sí permiten mejorar la eficiencia en la prestación del servicio sanitario: servicios vinculados a la administración, la respuesta a emergencias o los servicios de vigilancia. Más allá de las cifras o las áreas previstas de servicios, lo más significativo es que ya se visualizan los servicios que se podrán prestar a través del dispositivo móvil: no hablamos de ciencia ficción, sino de usos donde ya dispone-

mos del software y de los soportes adicionales requeridos. Los oídos podrán ser examinados mediante un mini microscopio incorporado a la cámara, complementado con un software que realizará recomendaciones de tratamiento. Los electrocardiogramas se realizarán mediante microsensores incorporados a nuestro dispositivo móvil. El sueño será diagnosticado incorporando una cinta para la cabeza con tecnología inalámbrica que detectará nuestro comportamiento cuando dormimos. Las calorías quemadas serán calculadas con una precisión del 95% mediante sensores corporales que controlarán el pulso cardiaco, la temperatura, la transpiración, o la disipación del calor. Usaremos el móvil con ultrasonidos para evaluar traumas o aneurismas abdominales, o realizaremos el seguimiento del azúcar en la sangre. Y finalmente permitirá desarrollar el concepto de coach your life, de seguimiento de nuestro estilo de vida, por ejemplo detectando un exceso de horas retozando en el sofá de casa o de consumo de antidepresivos. Finalmente el marketing nos dice que el mercado sólo crecerá si los agentes implicados perciben valor en su desarrollo, si las motivaciones son mayores que los frenos. La industria está entregada en la búsqueda de una mayor presencia en las relaciones paciente-doctor. Incluso empresas alejadas estrictamente del concepto sanitario: Ford ya prepara automóviles con monitores que identifiquen diabetes, asma o alergias; o el productor de cereales Quaker Oats ha lanzado en India una aplicación de móvil para seguimiento del corazón como complemento a sus cereales. Los agentes clave serán pues pacientes y profesionales. Los pacientes pedirán aplicaciones fáciles de usar, con resultados que ellos puedan controlar y guardar para pedir una segunda opinión; pero de entrada la monitorización es atractiva, y así hoy ya tenemos estudiantes que en lugar de jugar al Angry Birds monitorizan su pulso simplemente manteniendo su dedo en la cámara. El agente que genera más dudas en el mercado son los profesionales sanitarios, percibidos como un colectivo con baja adopción de nuevas tecnologías y desconfiado de los nuevos servicios, que serán gratuitos y algo incontrolables para sus pacientes. Reflexione el lector sobre qué valores querríamos que aportara el m-health a los profesionales de la salud para impulsar su uso. ■

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uando me siento a escribir para Siete Días Médicos tengo que hacer un esfuerzo de transformación que me permita no ser médico, o mejor dicho, no sólo ser médico, sino también aﬁcionada a periodista. Debería aprender a escribir titulares llamativos, a resumir grandes hechos en muy breves palabras y a buscar la noticia llamativa, aquella que vende periódicos. Es decir, tendría que aplicar la máxima periodística de que no es noticia que un perro muerda a una persona, pero si lo contrario, y además saberlo contar. Voy a intentarlo. Analicemos el título. Es un poco largo, pero transmite dos hechos informativos que en este tiempo pueden sorprender al lector. La primera parte de la noticia es que un individuo sonreía, y eso ya es una situación poco habitual en los tiempos que corren. Si la editora no fuese benévola, como lo es la de esta revista, podría no gustarle ese comienzo. Algunos podrían considerar subversiva la sonrisa de un súbdito. Lo que se empeñan en transmitirnos es una crisis fatal que obliga a recortarlo todo. Un periódico que transmitiese nociones contrarias al estado de depresión en el que nuestros gobernantes nos sumen podría perder las subvenciones, si es que queda alguna, o quedar fuera del interés de los bancos que interesan, y no conseguir sus créditos, si es que conceden alguno. Pocos motivos hay para sonreír en un país que no sólo exporta su capital al extranjero, sino que ahora se dedica a exportar su capital humano, empobreciéndose de forma progresiva y permanente. Pasemos a la segunda información que aporta el titular. El extraño individuo ha sido identiﬁcado como médico, lo que añade rareza al asunto. Un buen periodista explicaría las circunstancias en las que esta noticia sucedió, pero la verdad es que creo que seguiría siendo noticia ya sucediese en un centro de salud o en un hospital, de guardia, en jornada ordinaria u ordinaria-prolongada, ya fuera residente o facultativo, propietario o interino, o dándose el hecho en una u otra comunidad de taifas.

Ana de Santiago Nocito CS Cogolludo. SESCAM

Un individuo que sonreía es identificado como médico

C Pocos motivos hay para sonreír en un país que no sólo exporta su capital al extranjero, sino que ahora se dedica a exportar su capital humano

cierto es que se ha averiguado, pero la necesaria extensión del artículo obliga a mantener cierto suspense. El médico en cuestión no sonreía porque le hubieran subido el sueldo, siquiera un poquitito, ni porque le pagasen la carrera profesional que poco antes le habían prometido. Tampoco sonreía porque sintiese seguro su puesto de trabajo, o porque no hubiesen despedido a muchos compañeros suyos. No era porque sus superiores o los políticos le apoyasen mientras le pedían sacrificios. Hubo un momento en el que alguien pensó que se debía a que había tirado la toalla y se iba a Alemania, a cobrar el doble, pero esta hipótesis, plausible, se descartó porque tenía familia. Como tenía familia, tampoco se consideró que se debiese a que tuviera claro el futuro de sus hijos, ni a que mejorasen las condiciones en las que estos estudiaban. Hubo quien se planteó que fuese una farsa, y que fuera en realidad un actor de los que salen en los anuncios de las aseguradoras privadas, haciendo de médicos que a todo asienten mientras auscultan al aire alrededor de niños que juegan felices y de madres despreocupadas. Pero alguien consultó con un colegio de médicos (de algo tenían que servir), y se confirmó que no era actor y que había acabado la carrera. El individuo en cuestión, que además era médico, sonreía porque ese día había hecho su trabajo, y porque un paciente se lo había agradecido. Y además se descubrió que sonreía con frecuencia, como muchos de sus compañeros, porque a pesar de todo hay gente que piensa que merece la pena ejercer este oficio. Por eso, y por escribir artículos como este, me hice médico y no periodista. ■

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