Siete Días Médicos nº 848 by Ediciones Mayo, S.A.

enero-febrero 2013

n.º 848

SIE E DÍAS revista de atención primaria www.facebook.com/sietediasmedicos

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Epigenética: La nueva frontera

FORMACIÓN CONTINUADA

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica acreditada por el SNS

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Reciclar medicamentos, una costumbre muy sana.

Un compromiso de todos. Asesorar al paciente en el uso responsable del medicamento debe incluir el correcto reciclado de sus residuos y envases, como recomiendan las autoridades sanitarias y medioambientales. La industria farmacéutica lleva años cuidando el medio ambiente y facilitando al ciudadano un sistema eﬁcaz y seguro para reciclar sus medicamentos: el Punto SIGRE de la farmacia. La implicación de médicos y profesionales de enfermería en el asesoramiento al paciente sobre el reciclado de los medicamentos reaﬁrma su compromiso con el medio ambiente.

Una iniciativa de la industria farmacéutica con la colaboración de la distribución y las farmacias.

Que los medicamentos no afecten al medio ambiente también está en sus manos.

www.sigre.es

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Redactora-jefe: Mercedes López Mongay Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March Director médico: Ramon Planas Vilà Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí Garí Cirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/Traumatología: J.A. Fernández-Valencia Dietética/Nutrición: L. Arribas Hortigüela Endocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre Rodríguez Gastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté Hematología/Hemoterapia: J. Juncà Piera Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García Hipertensión arterial:C. Santos Altozano Medicina preventiva/Salud pública: A. Vilella Morató Medicina del deporte:J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. Rañó Neurología: A. Arboix Damunt Otorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García Arranz Psiquiatría: R.M. Pont Dalmau Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reumatología: E. Casado Burgos, S. Mínguez Urgencias/Emergencias: A. Piñana López Urología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado Martín Coordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s Redacción y Administración: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona edmayo@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643 Montse Tort: mtort@edicionesmayo.es Madrid: Condado de Treviño, 9. Local. 28033 Madrid Tel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693 Virginia Castelo: vcastelo@edicionesmayo.es Dirección artística, diseño y portada: Emili Sagóls Corrección: Aurora Pereira Diagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L. Producción: Carlos Bueno García Fotografía: Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE Impresión: Rotocayfo S.L. Depósito legal: B. 37615 - 1988 Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 Rs ISSN 0214-3011 Suscripciones: 6 números al año 54 € Control voluntario de la difusión por

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Epigenética: La nueva frontera

7DM n.º 848 Enero-Febrero 2013 FORMACIÓN CONTINUADA

En este número 5

EDITORIAL Más allá de la genética

EN PORTADA Epigenética: una nueva frontera

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica acreditada por el SNS

FORMACIÓN CONTINUADA 13 EPOC En este número iniciamos la publicación de un nuevo bloque temático de nuestro curso de formación médica continuada acreditada dedicado a la EPOC y cuya coordinación ha sido encomendada a José Antonio Quintano Jiménez, coordinador del Grupo de Respiratorio de la SEMERGEN. El bloque se estructura en cinco temas: Diagnóstico precoz de las EPOC, Clasiﬁcación actual según fenotipo y gravedad, Tratamiento farmacológico según fenotipo; Atención primaria en la EPOC reagudizada y un Caso clínico interactivo. En este número aparece una selección de los temas, pero los lectores podrán disponer próximamente de todo el bloque temático en las webs www.sietediasmedicos.com y en www. aulamayo.com, web esta última en la que podrán matricularse, examinarse y obtener los créditos de formación (0,2 por cada tema aprobado). ZONA FRANCA 32 ¿Se nos olvida? Valorar etiologías infrecuentes de diabetes 33 Gestión sanitaria Marketing, adventistas y longevidad centenaria 34 Opinión Síntomas e ignorancias que no se explican

© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor. 7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013

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SUMARIO En www.sietediasmedicos.com LITERATURA MÉDICA COMENTADA CARDIOLOGÍA

La raza condiciona el riesgo cardiovascular

DIABETES

HEMATOLOGÍA

Controversias sobre Predicción de riesgo los inhibidores de la cardiovascular: dipeptidilpeptidasa ¿qué aportan la IV proteína C reactiva y el ﬁbrinógeno?

REUMATOLOGÍA

URGENCIAS

NEUROLOGÍA

Ranelato de estroncio: también para la artrosis

Adolescentes en urgencias por intoxicación etílica

Trastornos del habla y la voz en la enfermedad de Parkinson

CASO CLÍNICO INTERACTIVO Prescripción de dieta y ejercicio en atención primaria

VIDEO ENTREVISTA

ACTUALIDAD SANITARIA • La exposición materna a la contaminación atmosférica se asocia con un bajo peso de los bebés • El yoga, ¿una terapia para tratar la ﬁbrilación auricular? • El VHIR lidera un ensayo europeo que utiliza por primera vez un colirio contra la retinopatía diabética • Los efectos del Real Decreto-Ley 16/2012 en los pacientes con cáncer

Entrevista con MANEL ESTELLER, Responsable del Programa de Epigenética y Biología del Cáncer. IDIBELL

ERRORES QUE ENSEÑAN • Aprendiendo de los errores • Yo no era pediatra pero tenía que ver a los niños • Dios ilumina

LIBROS

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Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias) Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández Los Libros del Lince Barcelona, 2013 Cartas desde el ﬁn del mundo por un superviviente de Hiroshima Toyofumi Ogura Ediciones de Pasado y Presente Barcelona, 2012

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EDITORIAL Más allá de la genética on frecuencia se habla de la investigación cientíﬁca en relación con las capas de la cebolla. Profundizar en un conocimiento implica abrir la puerta a nuevos misterios que no hacen más que poner de maniﬁesto la inmensa complejidad de la naturaleza que pretendemos comprender. Es una de las características que hacen de la ciencia algo apasionante, un mundo en el que la mayor parte de los dogmas establecidos puede caer en cualquier momento con nuevos descubrimientos.

Las alteraciones epigenéticas que un individuo experimenta durante su vida las transmite a sus descendientes

Tenemos un ejemplo reciente con la epigenética, disciplina a la que dedicamos el reportaje de este número de 7DM. Desde hace mucho tiempo se pensaba que todo estaba escrito en los genes. En un proyecto internacional de la envergadura de la secuenciación del genoma humano se depositaron enormes esperanzas respecto a la posibilidad de tratar, incluso curar, enfermedades que causan hoy día gran sufrimiento y mortalidad. Y es obvio que esas esperanzas siguen vigentes. Sin embargo, también cada vez está más claro que la genética clásica no lo explica todo y que encontrar respuestas requieren ir «más allá de la genética», es decir, recurrir a la epigenética, una disciplina muy joven destinada a comprender los mecanismos por los cuales unos genes se expresan y otros no, por qué unos genes están activos en determinadas células y no en otras, por qué se activan o desactivan a una determinada edad, qué sucede cuando la normalidad resulta alterada... Durante años y años ha habido partidarios del determinismo genético y defensores de la mayor influencia del ambiente en lo que atañe al desarrollo de enfermedades. La epigenética actúa como un interlocutor entre ambas formas de pensamiento, puesto que establece que los factores ambientales pueden desactivar o activar genes. Y además ha hecho caer una extendida y asentada creencia sobre la herencia genética, al demostrar que las alteraciones epigenéticas que un individuo experimenta durante su vida las transmite a sus descendientes. A pesar de ser una disciplina joven –los primeros hallazgos datan de los años ochenta–, ha sido capaz de dar lugar a aplicaciones clínicas en muy poco tiempo. Como se puede ver en el reportaje, esas aplicaciones se circunscriben hoy día al cáncer, aunque en pocos años ampliarán sus horizontes a otros tipos de enfermedades, como las autoinmunes, las neurológicas o las cardiovasculares. El estudio de las marcas epigenéticas sirve para conocer mejor el comportamiento de tumores, para saber si un paciente concreto responderá a un determinado tratamiento, y los médicos disponen ya de varios fármacos basados en la epigenética para tratar linfomas y leucemias, con buenas perspectivas para obtener nuevas indicaciones en el tratamiento de tumores sólidos. Es evidente que se trata de una rama de la ciencia con un enorme potencial para ayudar a los seres humanos a combatir algunas de las patologías que más morbimortalidad provocan, como son el cáncer, la enfermedad cardiovascular o el Alzheimer. La investigación epigenética reúne todos los requisitos para apostar por ella. Sin menosprecio de otras muchas disciplinas, claro está. Lamentablemente, la ciencia y la atención sanitaria son de las primeras sacrificadas por los políticos en tiempos de crisis. Los recortes en sanidad pública están haciendo mucho daño, y el presupuesto dedicado a la investigación y desarrollo está cayendo en picado en nuestro país, impidiendo pelar más capas de la cebolla y retrasando los posibles progresos hacia la mejora de la salud humana. Parece que las autoridades responsables de la investigación en nuestro país prefieren apostar por aquello de «¡que inventen ellos!» que dijo Unamuno, una apuesta desgraciada, igual que todas las que repercuten negativamente en la salud de nuestra población. ■

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EN PORTADA

Epigenética:

Una nueva frontera Óscar Giménez

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n el año 2000 se anunció al mundo que se había completado el primer borrador del mapa del genoma humano, uno de los mayores proyectos científicos de la historia de la humanidad –si no el mayor–, que tuvo como propósito secuenciar los 3 millones de pares de bases que conforman nuestro ADN, así como identificar y cartografiar nuestros genes, que resultaron ser algo más de 25.000.

Se llamó al genoma humano «libro de la vida», compuesto de más de 3 millones de pares de letras que determinan el funcionamiento de nuestro or-

Nueva disciplina Manel Esteller, uno de los cientíﬁcos más reputados en este campo y responsable del Programa de Epigenética y Biología del Cáncer en el Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL) de Barcelona, deﬁne la epigenética como «la actividad de los genes que no viene determinada por la secuencia genética». A la hora de explicarlo más claramente se emplean a menudo comparaciones con el mundo de los ordenadores. Así, si la genética es el hardware –los componentes del sistema informático

Ratones portadores de gen agouti

ganismo, nuestras características físicas o nuestras enfermedades. Pero esto es cierto sólo hasta cierto punto, puesto que cada vez se ve más claro que la genética clásica no ofrece por sí sola todas las respuestas que se esperaban. En este punto entra en escena la epigenética. El término fue acuñado en 1939 por el británico Conrad H. Waddington (1905-1975), que la deﬁnió como «la rama de la biología que estudia las interacciones entre los genes y sus productos que dan lugar al fenotipo».

como el procesador, la placa base o el disco duro–, la epigenética sería el software, es decir, los programas que nos permiten realizar tareas con el ordenador.

A pesar de su juventud como disciplina científica, la epigenética ya ha dado sus primeros frutos en forma de aplicaciones clínicas para el diagnóstico y el tratamiento de varios tipos de cáncer. Sus misterios siguen siendo muchos, pero poco a poco los científicos van desentrañando sus claves hasta el punto de considerarla una nueva frontera en el estudio de las enfermedades humanas.

Otro símil útil es el que propone el cientíﬁco Thomas Jenuwein, del Instituto Max Planck de Inmunobiología y Epigenética (Alemania): «La diferencia entre genética y epigenética probablemente pueda compararse con la diferencia que existe entre escribir y leer un libro. Una vez que el libro ha sido escrito, el texto (los genes o la in-

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EN PORTADA Epigenética: Una nueva frontera Cáncer, punta de lanza

formación almacenada en el ADN) será el mismo en todas las copias que se distribuyan entre los lectores. Sin embargo, cada lector podría interpretar la historia del libro de una forma ligeramente diferente, con sus diferentes emociones y proyecciones, que pueden ir cambiando a medida que se desarrollan los capítulos. De una forma muy similar, la epigenética permitiría diferentes interpretaciones de un molde ﬁjo (el libro o código genético) y resultaría en diferentes lecturas, dependiendo de las condiciones variables en las que se interprete el molde». Por lo tanto, la epigenética ofrece respuestas allá donde la genética clásica no llega. Dos hermanos gemelos idénticos no tienen su vida completamente determinada por su genoma, puesto que los factores ambientales –desde la dieta a la exposición solar, pasando por el consumo de diferentes tóxicos o de tabaco– inﬂuyen en qué genes se expresan y cuáles no, de modo que las enfermedades que sufrirán serán distintas o aparecerán a diferentes edades, a pesar de que su secuencia genética sea exactamente idéntica. También se suele poner el ejemplo de los animales clonados. La oveja Dolly se creó a partir de una célula procedente de una oveja adulta. En principio debía ser una copia idéntica, dado que compartían el mismo ADN. Pero Dolly desarrolló problemas de salud tempranos –artritis, diabetes, obesidad...– que no habían afectado al animal original. Esos problemas fueron la consecuencia de alteraciones epigenéticas. En el caso de la oveja, esas alteraciones fueron probablemente consecuencia del proceso de clonación, pero diversos estudios han demostrado en diferentes tipos de organismos vivos que los factores ambientales como los mencionados anteriormente provocan cambios epigenéticos. Por lo tanto, la epigenética se ha considerado un interlocutor entre la genética y el ambiente.

Si bien Waddington acuñó el término hace muchas décadas, la epigenética como disciplina cientíﬁca comenzó a desarrollarse a mediados de los ochenta del pasado siglo. Hasta ahora, el cáncer ha sido el campo en el que más se ha investigado, tal como comenta Manel Esteller, quien recuerda que «no fue hasta ﬁnales de los noventa cuando encontramos el primer gen supresor tumoral inactivado por una marca epigenética en cáncer, la metilación. Fue el gen p16, que está implicado en el melanoma y cáncer de pulmón».

Conrad H. Waddington

Un aspecto muy importante de todo esto es que esos cambios epigenéticos son heredables. Las características adquiridas a través de dichos cambios se transmiten a la siguiente generación, una aﬁrmación que fue desechada durante mucho tiempo pero que ahora se considera válida. Randy Jittle, de la Universidad de Duke, publicó hace unos cuantos años un estudio realizado con ratones portadores de un gen llamado agouti y demostró que alimentar a estos animales de pelaje amarillento con una dieta rica en grupos metilo los volvía de color marrón –la dieta provocaba una alteración epigenética que silenciaba el gen en cuestión–. Estos roedores transmiten el color del pelaje más oscuro a su descendencia. Pero una de las características de las alteraciones epigenéticas – al contrario que las genéticas, que son muchísimo mas inmutables–, es que se pueden revertir, de modo que los ratones marrones descendientes de aquellos que se habían investigado originalmente volvieron a recuperar el pelaje blanco cuando se suprimió la dieta rica en grupos metilo. Esto significa que las consecuencias de nuestra dieta y de otros factores ambientales en nuestro genoma también forman parte de la herencia que pasará a nuestras futuras generaciones.

«La epigenética –añade– es un mecanismo ﬁsiológico para permitir la expresión adecuada de los genes en los tejidos adecuados. Esto se altera en muchas enfermedades. Evidentemente, la punta de lanza ha sido el cáncer. Sabemos que hay genes protectores frente al cáncer que dejan de estar activos porque se hipermetilan. Pero en otras enfermedades, como las autoinmunes o incluso las neurodegenerativas, vemos que empieza a haber una implicación epigenética clara».

Mecanismos epigenéticos Los mecanismos epigenéticos que regulan la actividad de los genes son básicamente tres. El primero de ellos –el más estudiado– es la metilación del ADN, consistente en que un grupo metilo se añade en un punto del ADN, provocando que el gen afectado quede inactivado y deje de expresarse. Si esto ocurre con genes supresores tumorales o reparadores del ADN se facilita el desarrollo de cáncer. Un segundo mecanismo epigenético es la modiﬁcación de histonas, proteínas que forman el nucleosoma en el que se enrolla la secuencia de ADN. Las histonas pueden sufrir alteraciones por medio de distintos procesos –fosforilación, metilación, acetilación, etc.–, cambios que determinan si un gen se expresa o se silencia. Finalmente, otro mecanismo de regulación de los genes tiene como protagonista el ARN no codiﬁcante. Al respec-

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Fármacos epigenéticos Actualmente hay varios fármacos basados en la epigenética aprobados para el tratamiento de varios tipos de cánceres hematológicos, aunque se espera que también puedan ser útiles para tratar tumores sólidos y otras enfermedades no neoplásicas. En 2004 se aprobó la 5-azacitidina (Vidaza), utilizada para el tratamiento del síndrome mielodisplásico. Emparentado con este medicamento y con la misma indicación está la decitabina (Dacogen), autorizada por la FDA estadounidense en 2006. Ambos fármacos se han ensayado para tratar la leucemia mieloide aguda. Ese mismo año se aprobó el vorinostat (Zolinza), inhibidor de la histona deacetilasas con múltiples efectos epigenéticos, indicado para los linfomas cutáneos de linfocitos T. Algo más tarde, en 2009, obtuvo la aprobación otro fármaco de la misma clase, el romidepsin (Istodax), con la misma indicación que el anterior. Pendiente de su próxima aprobación está el panobinostat, otro inhibidor de histona deacetilasas que se ha ensayado en linfomas cutáneos de linfocitos T, linfoma de Hodgkin y otros tipos de cáncer.

to, Esteller explica que constituye uno de los grandes enigmas de nuestras células: «Cuando hablamos del genoma clásico –el genoma mendeliano, el genoma del ARN mensajero, de las proteínas...– estamos hablando solamente de un 10% de nuestro genoma. El 90% es un genoma «oscuro», lo que llamamos ARN no codiﬁcante, que produce otras moléculas que desempeñan funciones celulares. ¿Qué están haciendo? Pues sabemos poco. ¿Cómo están desregulando el cáncer? Todavía sabemos menos. Pero la epigenética es clave para entender esa desregulación de ese material «oscuro» del ADN que, además, en el futuro también podría ser una diana terapéutica. A ese genoma «oscuro» se le llamó «ADN basura». Ahora sabemos que es «ADN basura reciclable», puesto que nos permite hacer otros productos».

Aplicaciones clínicas Las aplicaciones clínicas actuales de la epigenética son principalmente tres. Se

pueden emplear los marcadores epigenéticos para predecir el comportamiento de una enfermedad –la agresividad de un tumor, por ejemplo–, para saber si un cáncer va a responder a una quimioterapia u otra, y como diana de fármacos que funcionan reparando la epigenética de las células. Para poner un ejemplo del primer tipo de aplicaciones, Esteller explica que,

«en diagnóstico molecular, la epigenética ha contribuido de manera importante en el ámbito del cáncer de próstata. Este tumor afecta principalmente a varones mayores. Sabemos que el antígeno prostático (PSA) puede estar elevado debido a una hiperplasia benigna de próstata o a un cáncer de próstata. Ahora sabemos que se trata de un cáncer si está metilado un gen llamado GSTP1 y, por lo tanto, nos permite hacer el diagnóstico diferencial en estos casos». En cuanto a la utilidad de la epigenética para predecir la respuesta a fármacos, comenzó con un gen reparador del ADN llamado MGMT. «La inactivación epigenética de este gen –apunta Esteller– predice qué tumores van a ser sensibles a terapias con temozolamida, procarbazina, dacarbazina..., una familia de fármacos que dañan el ADN. Esta aplicación se está utilizando en gliomas, pero también está empezándose a plantear su uso en otros tumores sólidos como los de colon. Hay otros ejemplos –prosigue–, la inactivación epigenética del gen BRCA1 predice una mejor respuesta a los inhibidores de PPAR y a derivados de platino (cisplatino y carboplatino) en cáncer de mama y cáncer de ovario».

Medicina epigenética La investigación y desarrollo de fármacos basados en la epigenética es uno de los campos más prometedores. Manel Esteller señala que «tenemos cinco fármacos epigenéticos para su uso en leucemias y linfomas. Son inhibido-

Pronto se cumplirán 12 años de la presentación del primer mapa del genoma humano. ¿Cree que se están cumpliendo las expectativas respecto a los avances clínicos que iba a suponer la medicina genómica? Conteste a nuestra encuesta en www.sietediasmedicos.com

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EN PORTADA Epigenética: Una nueva frontera res de la metilación del ADN e inhibidores de histona deacetilasas. En pocas palabras, lo que hacen es permitir la expresión adecuada de los genes. Además de los aprobados, hay otros fármacos en el laboratorio contra otras dianas epigenéticas, como histona metiltransferasas e histona demetilasas que quizá sean aprobados en el futuro». Uno de los más destacados cientíﬁcos en el campo de la epigenética es Stephen Baylin, de la Universidad Johns Hopkins (Estados Unidos), donde trabajó Esteller antes de regresar a España en 2001. Fue Baylin quien, en los

vierte la metilación, aprobado por la FDA de Estados Unidos en 2004 como tratamiento de síndromes mielodisplásicos y que hoy día se sigue estudiando en otros tipos de cáncer. Después llegó la decitabina y los primeros inhibidores de histona deacetilasas (HDAC): verinostat, romidepsin y panobinostat (este último pendiente de aprobación). Los ensayos clínicos actuales en cáncer suelen combinar un agente como la azacitidina con inhibidores HDAC, con idea de actuar tanto sobre la metilación de los genes como sobre las

sultado desactivados por alteraciones epigenéticas. En lugar de atacar y destruir las células que se replican descontroladamente con quimioterapia convencional, lo que pretende este tipo de terapia «es una reprogramación celular, convirtiendo una célula tumoral indiferenciada en célula diferenciada», explica Manel Esteller. El equipo de Stephen Baylin ha observado en sus investigaciones en pacientes con cáncer de pulmón que la estrategia puede funcionar y, aunque todavía es prematuro aventurar lo mismo en cánceres de mama y de colon, los investigadores son optimistas al respecto. Cuando empezó a investigarse la azacitidina en los años ochenta se empleaba a dosis altas que causaban una importante toxicidad. Sin embargo, el hecho de que estos fármacos se dirijan especíﬁcamente a mecanismos epigenéticos anómalos, permite administrar a los pacientes dosis menores manteniendo la efectividad. Los cientíﬁcos creen que el uso de esas dosis más pequeñas les permitirá alcanzar la diana epigenética sin interferir con la actividad de otros genes y sin dañar a las células sanas, con efectos adversos más leves y menos frecuentes.

años ochenta, observó regiones de los genes que presentaban una mayor metilación y que ese proceso bioquímico parecía ocurrir solamente en células tumorales. Ese cambio químico actuaba como un interruptor que desactivaba los genes supresores tumorales. Al cabo del tiempo se ha comprobado que mediante fármacos se puede conseguir encender de nuevo ese interruptor. El primero de ellos fue la 5-azacitidina, el primer agente que re-

alteraciones en el empaquetado del ADN, en las cuales están implicadas las modiﬁcaciones de histonas. Se trata de un concepto novedoso mediante el que se intenta activar genes que combaten el cáncer y que habían re-

En deﬁnitiva, la epigenética abre las puertas a un mejor conocimiento del funcionamiento de nuestro organismo y ya «ha empezado a dar los primeros frutos clínicos», dice Esteller. «Pero en los próximos cinco años veremos –vaticina– otros productos, en principio para pacientes con cáncer, pero tal vez se podrán extender a otras enfermedades para las que no tenemos tratamiento, como la enfermedad de Alzheimer».

Si te ha interesado este tema te recomendamos en You Tube el reportaje sobre Epigenética: cómo la alimentación afecta a nuestros genes emitido en La noche temática (la 2)

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«Los marcadores epigenéticos van a permitir administrar un fármaco específico para cada paciente» Manel Esteller Responsable del Programa de Epigenética y Biología del Cáncer en el Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL). L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

–En alguna ocasión ha dicho que la epigenética ofrece respuestas que la genética no puede proporcionar. –Está claro que la genética tiene unas limitaciones que son invisibles en muchos aspectos. Por ejemplo, en el ámbito del cáncer, sabemos que los tumores cambian rápidamente: se adaptan a la radioterapia, a la quimioterapia, al distinto riego sanguíneo... Esos cambios son demasiado rápidos para que se puedan explicar mediante la genética. Por el contrario, los cambios epigenéticos son más plásticos y dinámicos, y pueden ocurrir en unas pocas horas. Por lo tanto, es posible que sean utilizados por la célula tumoral para adaptarse a los cambios ambientales que la rodean. –¿Los factores epigenéticos son una especie de interlocutores entre los genéticos y los ambientales? –Es muy difícil que el ambiente cambie la genética. Tenemos un sistema de reparación del ADN muy eﬁcaz para evitar la aparición de mutaciones. Sin embargo, nuestro sistema no es tan eﬁcaz para evitar pequeños cambios epigenéticos. Estos cambios, que vienen dados por la dieta o los hábitos tóxicos, son fácilmente incorporables a través de las marcas epigenéticas. –¿Qué factores ambientales pueden producir alteraciones epigenéticas? –La respuesta es la misma que para los cambios genéticos. Aquellos factores que pueden alterar eventualmente nuestro ADN también alteran nuestras marcas epigenéticas, nuestra regulación del genoma. Por ejemplo, provocan cambios la radiación solar excesiva, las dietas que contienen determinados carcinógenos, el consumo de tabaco, la alteración de los hábitos de vigilia. –Por lo tanto, ¿un individuo puede evitar alteraciones epigenéticas siguiendo hábitos de vida saludables? –Hay otra parte de la historia y es que, si hay hábitos tóxicos que provocan cambios epigenéticos, por qué no puede haber hábitos saludables que provoquen cambios epigenéticos dirigidos hacia la prevención de la enfermedad

o hacia una mayor longevidad. Puede haberlos. Es muy difícil de estudiar, pero sabemos que hay personas cuyo epigenoma es más joven de lo que les correspondería debido a que tienen una vida más ordenada, hábitos más saludables y pueden mantener unos patrones epigenéticos más estables, correspondientes a unas personas más jóvenes de lo que cronológicamente son. –¿Qué es y qué significó haber elaborado el mapa del metiloma humano, que su grupo publicó en Cell en 2008? –El mapa del metiloma humano es muy importante porque permite saber, por ejemplo, por qué una célula de la retina y una célula del corazón tienen unas funciones tan distintas, a pesar de tener el mismo ADN. Tienen una regulación distinta del ADN, lo que permite que exista una expresión distinta en la retina que en el corazón y viceversa. Lo mismo en una neurona que en una célula del colon. Mismos genomas, distintos epigenomas, distintos metilomas. Además, si conocemos esa base –la normal, la fisiológica–, sabemos que todo lo que se salga de ella será patológico, y así podremos estudiar qué alteraciones existen en el cáncer, en la enfermedad cardiovascular, en las neurológicas, las autoinmunes, etc. –¿En qué proyectos en el ámbito de la epigenética trabaja en estos momentos? –Aunque tenemos la marca de metilación del ADN bien establecida como marca epigenética, queremos tener todas las marcas epigenéticas de una célula, tanto en una célula sana como en una cancerosa. Además, queremos usar este conocimiento para encontrar nuevos fármacos contra el cáncer basados en la epigenética y nuevos marcadores que proporcionen predicción de respuesta a la quimioterapia, porque queremos dar el fármaco adecuado al paciente adecuado. La epigenética va a contribuir a una parte a la medicina personalizada a la que ahora contribuyen las mutaciones genéticas. Los marcadores epigenéticos van a permitir administrar un fármaco específico para cada paciente. ■

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SIE E DÍAS

5.ª EDICIÓN Esta edición del Curso le ofrece 6 bloques temáticos de la máxima actualidad para la atención primaria: Hepatitis C, Enfermedades importadas y reemergentes, Prescripción de dieta y ejercicio, EPOC, Enfermedades raras y Adolescencia. Cada bloque temático, eminentemente práctico, se compone de 4 temas y 1 caso clínico interactivo.

Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM Los temas del curso se publicarán en la revista Siete Días Médicos y en www.aulamayo.com, desde donde podrá descargarse los temas, realizar la evaluación on line de cada uno de ellos y poner a prueba sus conocimientos con un caso clínico interactivo relacionado.

La matrícula, el acceso a los temas y la autoevaluación son gratuitos y puede examinarse sólo de aquellos temas que le interesen. La emisión de cada diploma individual (0,2 créditos) tiene un coste de 6 euros (IVA incluido). También puede obtener un diploma conjunto por 15 temas (3 créditos) a un precio muy ventajoso: 25 euros (IVA incluido).

1 Hepatitis C

2 Enfermedades

Coordinador Rosa Morillas

importadas y reemergentes

de dieta y ejercicio en Atención Primaria

Coordinador Silvia Roura

Coordinadores Llorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat*

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

3 Prescripción

Unidad de Salud Internacional Metropolitana Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

4 EPOC

5 Enfermedades raras

CAP Premià de Mar (Barcelona). *Coordinador de l’Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord

6 Adolescencia

Coordinador José Antonio Quintano Jiménez

Coordinador Xavier Herranz Pérez

Coordinador Josep Bras Marquillas

Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada y Docencia del ICS de Barcelona. Pediatra de Atención Primaria. ABS Poblenou. Barcelona

Actividad acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 1 crédito por bloque temático

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TEMA 1 2 P CRIPCIÓN ER PEOS C Artículo disponible en:

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D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Diagnóstico Título precoz de la EPOC Autores M.L. López Díaz-Ufano Cargos

Médico de familia. Centro de Salud Rosa de Luxemburgo. San Sebastián de los Reyes (Madrid) Objetivos de aprendizaje

◗1 Objetivos de aprendizaje ◗2 ◗ ¿Cuáles son los factores de riesgo de la EPOC? ◗3 ◗ ¿Ante qué síntomas clínicos se debe sospechar una EPOC? ◗4 ◗ ¿Qué pruebas hay que realizar para confirmar una EPOC? ◗ ¿En qué consiste el cuestionario COPD-PS para la detección de EPOC? ◗ ¿Cuáles son los fenotipos de la EPOC?

Introducción

José Antonio Quintano Jiménez Coordinador del Grupo de Respiratorio de la SEMERGEN

Diagnóstico precoz de la EPOC 13 EPOC: clasiﬁcación actual según el fenotipo y la gravedad Tratamiento farmacológico 20 de la EPOC según el fenotipo Atención primaria en la EPOC reagudizada

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología prevenible y tratable. Aparte de los respiratorios, la EPOC tiene algunos efectos extrapulmonares importantes, que en determinados pacientes pueden contribuir a aumentar la gravedad de la enfermedad. El componente pulmonar de la EPOC se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible, suele ser progresiva, se asocia sobre todo al humo de tabaco y se debe a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada (se estima que el 60-85% de los pacientes, principalmente los casos leves-moderados, no se diagnostican) y que tiene una elevada morbimortalidad. Es evidente que la EPOC es una enfermedad compleja, con características que se solapan con las de otras patologías clásicamente definidas, como la bronquitis crónica, el enfisema y el asma. Los síntomas principales son la disnea, la tos y la expectoración. Su presentación clínica es muy heterogénea y, dentro de lo que hoy denomina-

mos EPOC, se pueden deﬁ nir diferentes formas clínicas o fenotipos con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica1. En España, la prevalencia de la EPOC en la población hoy en día de 40-80 años, deﬁnida por el criterio de la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) de un cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio máximo en el primer segundo/ capacidad vital forzada) inferior a 0,7 posbroncodilatación, fue del 10,2% (15,1% en varones y 5,7% en mujeres)2. La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que será la tercera en el año 20303. Tiene, además, un coste elevado, tanto en recursos sanitarios como en pérdida de años de calidad de vida. En España se observa una tendencia a la disminución de la mortalidad3.

Definición, factores de riesgo y fenotipos de EPOC La EPOC se deﬁne como una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al

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FORMACIÓN CONTINUADA Diagnóstico precoz de la EPOC flujo aéreo que no es totalmente reversible4. Es un trastorno respiratorio que es resultado de la interacción entre la susceptibilidad genética y la exposición a factores ambientales. No hay duda de que el hábito tabáquico es la principal causa de EPOC en todo el mundo. Sin embargo, hay otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad o agravarla en los fumadores, y que pueden causarla incluso en los no fumadores. Desde los primeros años de vida, el tabaquismo materno, el asma infantil y las infecciones respiratorias en la infancia se asocian significativamente a una disminución del FEV1; por otra parte, factores como los antecedentes de tuberculosis, la contaminación atmosférica, la exposición laboral a polvos y humos, el tabaquismo pasivo y la exposición al humo proveniente de la combustión de biomasa, particularmente en algunos países, se relacionan con el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo y de síntomas respiratorios crónicos5. El único factor genético claramente identificado como predisponente al riesgo de desarrollar EPOC es la deficiencia de alfa-1-antitripsina, una antiproteasa protectora. Sin embargo, también hay una serie de genes candidatos en investigación que podrían estar asociados a una cierta susceptibilidad a desarrollar EPOC. La EPOC se caracteriza por la aparición de agudizaciones y por la presencia frecuente de comorbilidades, que en algunos pacientes pueden aumentar la gravedad de la patología. Factores de riesgo para desarrollar EPOC Son factores de riesgo para sufrir esta enfermedad los siguientes: • Consumo de tabaco. Desde hace décadas se sabe que el tabaco es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de EPOC. Múltiples estudios estiman que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores se sitúa en el 25-30%6.

• Tabaquismo pasivo. Varios estudios observacionales han relacionado el tabaquismo pasivo, también llamado humo ambiental de tabaco, con un mayor riesgo de sufrir EPOC7,8. • Quema de combustible de biomasa. En diversas revisiones sistemáticas se han identificado la biomasa y otros combustibles como factores de riesgo de sufrir EPOC9,10. En España se ha documentado un aumento del riesgo de ingreso por EPOC en mujeres que habían estado expuestas de forma significativa en su infancia y su juventud al humo de leña o de carbón. • Contaminación atmosférica. Algunas revisiones recientes incluyen como factores de riesgo para desarrollar EPOC el ozono, las partículas en suspensión, el monóxido de carbono, el dióxido de sulfuro, el dióxido de nitrógeno y otros gases11. Por otra parte, la alta contaminación atmosférica, relacionada sobre todo con el tráfico rodado, es también un factor desencadenante de exacerbaciones en individuos susceptibles12. • Exposición ocupacional. La exposición a diversos polvos, gases y humos se asocia a un mayor riesgo de sufrir EPOC y a una mayor gravedad de la enfermedad. • Tuberculosis pulmonar. El estudio epidemiológico de EPOC en América Latina (PLATINO) ha demostrado que el antecedente de tuberculosis se asocia a un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de desarrollar EPOC, de forma independiente de otros factores de riesgo, en particular el tabaquismo13. • Factores genéticos. El déficit congénito de alfa-1-antitripsina predispone a una disminución acelerada de la función pulmonar. La deficiencia de esta proteína es una enfermedad autosómica de expresión recesiva que causa EPOC y cirrosis. • Otros factores de riesgo que se han descrito son la edad, el sexo, el envejecimiento pulmonar, las infecciones respiratorias repetidas del niño o el adulto a edades tempranas y factores socioeconómicos.

Los pacientes con EPOC sufren a menudo efectos extrapulmonares, como pérdida no intencionada de peso, miopatía y un aumento de los parámetros de inflamación sistémica. También presentan un aumento de enfermedades crónicas asociadas, o comorbilidades: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias, hipertensión pulmonar, cáncer de pulmón, osteoporosis, miopatía, caquexia, glaucoma o cataratas, ansiedad, depresión, hipertensión arterial, síndrome metabólico, síndrome de apnea del sueño y enfermedad tromboembólica. En su revisión de 2011, la iniciativa GOLD recomienda explícitamente que la evaluación de la EPOC se haga midiendo los síntomas del paciente, el riesgo futuro de exacerbaciones, la gravedad de la anormalidad espirométrica y la identificación de las comorbilidades14. Fenotipos clínicos de la EPOC El término «fenotipo» se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC 15, y se define como «aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen relevancia clínica (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)»15. Los fenotipos permiten clasificar a los pacientes en subgrupos y elegir el tratamiento más adecuado. La Guía Española de la EPOC (GesEPOC)16 propone cuatro fenotipos básicos: 1. Fenotipo agudizador. Corresponde al paciente con EPOC que sufre dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. Se puede presentar en cualquiera de los tres fenotipos siguientes. 2. Fenotipo mixto EPOC-asma. Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción17.

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3. Fenotipo bronquitis crónica. Identifica al paciente con EPOC en quien la bronquitis crónica es el síndrome predominante. 4. Fenotipo enfisema. Incluye a los pacientes con EPOC y con diagnóstico clínico, radiológico o funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes.

Paso 1

Diagnóstico de EPOC

Paso 2

Caracterización del fenotipo

Primer nivel asistencial

Proceso diagnóstico Según recomienda la GesEPOC, en el proceso diagnóstico de la EPOC se deben seguir tres pasos (figura 1): 1) diagnóstico de EPOC, 2) caracterización del fenotipo clínico y 3) valoración multidimensional de la gravedad. (En este módulo sólo abordaremos el primer paso.)

Paso 3

Segundo nivel asistencial

Nivel de gravedad

Primer nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

Figura 1. Pasos en la evaluación diagnóstica del paciente con EPOC

¿Cuándo sospechar una EPOC? Hay que considerar un diagnóstico de EPOC ante cualquier paciente que presente disnea, tos crónica, producción crónica de esputo y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, en particular el tabaquismo (figura 2). Ante la sospecha de EPOC, en la anamnesis deben valorarse los siguientes datos: • Intensidad y duración de la exposición a factores de riesgo. En caso de exposición al tabaco, utilizar el índice total paquetes/año. • Historia médica previa que incluya: asma, alergias, sinusitis, pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia y otras enfermedades respiratorias. • Antecedentes familiares de EPOC o de otras enfermedades respiratorias. • Historia natural del desarrollo de síntomas. • Antecedentes de exacerbaciones o ingresos previos. • Existencia de comorbilidades: enfermedades cardiovasculares o reumáticas, obesidad, apnea del sueño, anemia o desnutrición. • Tratamientos realizados. Intentos de abandono del hábito tabáquico. Presencia de síntomas Se tendrá en cuenta la presencia de los siguientes síntomas:

Paso 1

Edad ≥35 años

Diagnóstico de EPOC

Tabaquismo (≥10 paquetes/año)

Síntomas

Sospecha clínica

FEV1/FVC posbroncodilatación <0,7 (valorar LIN en >70 años y <50 años)

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

EPOC Figura 2. Primer paso en la evaluación del paciente con EPOC. Algoritmo de sospecha diagnóstica y diagnóstico de EPOC. FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LIN: límite inferior de la normalidad; PBD: prueba broncodilatadora

• Disnea. Persistente y progresiva que se agrava con el ejercicio. Puede ser percibida de forma desigual, sobre todo entre los pacientes de mayor edad. Debemos recoger en la histo-

ria clínica el grado de disnea según la escala modiﬁcada del Medical Research Council (mMRC) (tabla 1)18. • Tos crónica. Puede ser intermitente y no productiva, y no guarda relación

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FORMACIÓN CONTINUADA Diagnóstico precoz de la EPOC

Tabla 1. Escala modificada del Medical Research Council (mMRC) 0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1. Disnea al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada 2. La disnea impide al individuo mantener el paso de otras personas de la misma edad al caminar en llano o le obliga a parar a descansar al andar en llano a su propio paso 3. La disnea obliga al individuo a parar a descansar tras caminar unos 90 metros o tras andar unos pocos minutos en llano 4. La disnea impide al individuo salir de casa o se manifiesta al realizar acciones como vestirse o desvestirse con el grado de obstrucción al flujo aéreo. • Producción crónica de esputo. Muestra patrones variables. Los pacientes con EPOC leve pueden presentar escasos síntomas, e incluso no tenerlos. También se tendrá presente la edad (valoración en pacientes mayores de 40 años). Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas, y en las etapas tempranas de la enfermedad la sintomatología puede ser mínima y la progresión y la intensidad de los síntomas muy variables, según los individuos. Los pacientes con EPOC pueden permanecer asintomáticos hasta estadios avanzados de la enfermedad. También aparecen efectos asociados a la enfermedad, efectos sistémicos; entre éstos los más relevantes son la pérdida de peso, la disfunción muscular, la osteoporosis, la depresión y la inflamación sistémica19.

¿Cómo se confirma el diagnóstico de EPOC? Ante la sospecha clínica, el diagnóstico debe conﬁrmarse mediante una espirometría forzada con prueba broncodilatadora, realizada en la fase estable de la enfermedad (ﬁgura 2). Los objetivos de la espirometría en la valora-

Tabla 2. Nivel de gravedad de la obstrucción bronquial Nivel de gravedad

FEV1 posbroncodilatador (% del teórico)

Leve Moderado Grave Muy grave

>80 ≥50 y <80 <50 y ≥30 <30

FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.

ción inicial del paciente son confirmar el diagnóstico de sospecha y evaluar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Deben determinarse la FVC, el FEV1 y cociente FEV1/FVC. Los resultados de la espirometría se expresan como porcentaje (%) del valor de referencia, utilizando valores normales apropiados para el sexo, la edad y la estatura. Se considera que hay obstrucción al flujo aéreo si el resultado del cociente FEV1/FVC posbroncodilatación es inferior a 0,7; la prueba broncodilatadora se considera positiva cuando existe un aumento en el FEV1 superior a 200 mL y al 12% del valor prebroncodilatación. En general, el grado de anomalía espirométrica refleja la gravedad de la EPOC determinada por los resultados del FEV1. Actualmente, como propone la GesEPOC, para valorar la gravedad de la EPOC hay que seguir índices multidimensionales como el BODE o el BODEx, que incluyen la medida de la función pulmonar. Siguiendo la guía GOLD, la medición del FEV1 sirve para clasificar la obstrucción bronquial en cuatro grados (tabla 2)14. En el proceso diagnóstico de la EPOC debe efectuarse un diagnóstico diferencial con otras patologías que también cursan con obstrucción crónica al flujo aéreo, como la insuficiencia cardiaca, las bronquiectasias, la bronquiolitis obliterante y la tuberculosis, pero sobre todo con el asma bronquial (tabla 3), no sólo por su prevalencia sino también porque podemos estar ante un fenotipo mixto (EPOC-asma).

Otras pruebas en el diagnóstico de la EPOC • Radiografía simple de tórax. Puede ser normal en la mayoría de los ca-

sos. La sensibilidad de esta prueba para detectar EPOC es baja, pero su lectura sistemática es muy útil para la detección de enfisema20. • Electrocardiograma. Es esencial en el diagnóstico diferencial de la disnea, así como en la sospecha de enfermedad cardiovascular asociada o cor pulmonale. • Analítica. Hemograma y proteinograma. Evaluación de anemias o poliglobulias asociadas. La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria. La anemia se ha relacionado con la presencia de inflamación sistémica y comporta un peor pronóstico21. • Determinación de la alfa-1-antitripsina sérica. Debe realizarse al menos una vez en la vida (recomendación ATS/ERS) con fines pronósticos, evaluación de la posibilidad de administrar tratamiento sustitutivo, estudio familiar y consejo genético22. • Gasometría arterial. Está indicada en pacientes con EPOC moderada o grave, hematocrito >55%, cianosis y/o pulsioximetría <92%. • Pulsioximetría. No sustituye a la gasometría. Es una medida no invasiva, útil en la valoración de la sospecha de hipoxemia, ya sea en los pacientes muy graves o en el tratamiento de las exacerbaciones. • Prueba de la marcha de 6 minutos. Consiste en que el paciente recorra la mayor distancia posible en 6 minutos, en terreno llano y siguiendo un protocolo estandarizado. Es un componente del índice BODE.

Diagnóstico precoz La EPOC es una enfermedad infradiagnosticada en todo el mundo, como ya se ha señalado. En España el infra-

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Tabla 3. Cuestionario de diagnóstico diferencial para distinguir la EPOC del asma26 Pregunta

Opciones de respuesta

Puntos

Edad (años)

40 a 49 50 a 59 60 a 69 0 a 14 15 a 24 25 a 49 >50 Sí No Sí No Sí No Sí No Nada o <15 mL/día >15 mL/día Sí No Sí No

0 5 9 0 3 7 9 0 1 6 0 6 0 1 0 0 4 5 0 5 0

Cigarrillos fumados (paquetes/año)

Tos en los últimos años En los últimos 3 años, ¿ha tenido dificultad respiratoria que le haya impedido ir a trabajar? ¿Ha ingresado en el hospital por dificultad respiratoria? En los últimos años, ¿ha tenido dificultad para respirar? En general, ¿qué cantidad de flemas (esputo) expulsa al día? Cuando tiene un resfriado, ¿acaba afectándole al pecho? ¿Está tomando algún tratamiento para mejorar la respiración?

Se suman todos los puntos correspondientes a las respuestas; una puntuación total de 18 o menos sugiere el diagnóstico de asma y una puntuación igual o superior a 19 sugiere el diagnóstico de EPOC.

diagnóstico alcanza el 73% según el estudio EPISCAN. El diagnóstico de EPOC generalmente se realiza cuando ya existe una disminución significativa de la función pulmonar. Ante el elevado índice de infradiagnóstico de la EPOC, es necesario adoptar una actitud proactiva en su detección y su diagnóstico tempranos. Esta patología cumple los criterios aceptados para la aplicación de estrategias de cribado: a) que sea una enfermedad prevalente; b) que el resultado del diagnóstico modifique el hábito tabáquico, y c) que el tratamiento en fases tempranas modifique el pronóstico de la enfermedad23. También se debe tener en cuenta que los costes de hospitalización y otras intervenciones de cuidados de los pacientes con EPOC pueden reducirse con un diagnóstico y una intervención precoces.

Existe evidencia de que la detección temprana de la limitación al flujo aéreo y la intervención precoz pueden retrasar el declive de la función pulmonar, mejorando la calidad de vida del paciente diagnosticado de EPOC24. Se ha demostrado que dejar de fumar es la intervención más significativa para detener el deterioro de la función pulmonar. Una intervención farmacológica temprana puede mejorar el estado de salud y la capacidad de realizar ejercicio en el paciente con EPOC, así como reducir el número de exacerbaciones. La limitación al flujo de aire durante el ejercicio se asocia a una disfunción de las vías respiratorias pequeñas, incluso en pacientes que no presentan ninguna sintomatología. Este tipo de pacientes serían los más beneficiados con la realización de un diagnóstico

temprano, no sólo por la intervención farmacológica, sino por el cambio en el estilo de vida y por la rehabilitación pulmonar. El manejo temprano y eﬁcaz de las exacerbaciones protege la progresión de la EPOC. Cada exacerbación conlleva una disminución de la función pulmonar, lo que inﬂuye en la calidad de vida del paciente y en su longevidad. La vacunación, una nutrición adecuada y una intervención farmacológica apropiada reducen la probabilidad de sufrir una exacerbación. El autocuidado y la educación del paciente con EPOC son dos factores cruciales para el control de la enfermedad.

Principales causas de la falta de un diagnóstico precoz de la EPOC Existen muchas causas por las que no se llega a un diagnóstico precoz de la EPOC, entre ellas las siguientes: • Los síntomas de la EPOC son poco relevantes; su progresión es muy lenta, de manera que los pacientes no los perciben hasta que la enfermedad está claramente establecida. • Los pacientes suelen ser fumadores con poca motivación para dejar el hábito tabáquico. • Existe una falta de conocimiento de la enfermedad y su tratamiento por parte de la población general y de los profesionales sanitarios. • Desconocimiento de la morbilidad y la mortalidad causadas por la EPOC por parte de los profesionales sanitarios. • Atención primaria no tiene un fácil acceso a la espirometría. • En estos pacientes se asocian frecuentemente comorbilidades, lo que diﬁculta el diagnóstico de EPOC.

¿Cómo podemos llegar a un diagnóstico precoz? Entre las diferentes estrategias disponibles para obtener un diagnóstico precoz de EPOC, cabe destacar dos: • Realizar una espirometría a todos los fumadores mayores de 35 años, con o sin síntomas, que fumen ≥10 paquetes/año.

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Tabla 4. Cuestionario de detección de casos de EPOC COPD-PS En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiración y su capacidad para realizar algunas actividades. Para contestar la encuesta, marque con una X la casilla que describa mejor su respuesta a cada una de las preguntas que le hacemos a continuación

1. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuántas veces sintió que le faltaba el aliento? Nunca 0

Pocas veces 0

Algunas veces 1

La mayoría de las veces 2 Todo el tiempo 2

2. ¿Alguna vez ha expulsado algo al toser, como mucosidad o flema? No, nunca 0

Sólo con resfriados o infecciones del pecho ocasionales 0 Sí, algunos días del mes 1

Sí, casi todos los días de la semana 1

Sí, todos los días 2

3. Durante el último año, ¿ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios? No, en absoluto 0

Casi nada 0

No estoy seguro 0

Sí 1

Sí, mucho 2

4. ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en toda su vida? No 0

Sí 2

No sé 0

5. ¿Cuántos años tiene? De 34 a 49 0

De 50 a 59 1

De 60 a 69 2

De 70 en adelante 3

Sume la puntuación de cada una de sus respuestas (anotando el número que figura al lado de cada una de ellas) y escriba el resultado total. Respuesta 1 + Respuesta 2 + Respuesta 3 + Respuesta 4 + Respuesta 5 = Resultado total Si el resultado es igual o superior a 4, es probable que tenga enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Consulte con su médico. Si el resultado está entre 0 y 3 pero tiene problemas respiratorios, consulte con su médico.

• Utilizar cuestionarios para detectar los síntomas iniciales de la EPOC. Se han diseñado diferentes cuestionarios que podrían servir para identiﬁcar a los pacientes con más posibilidades de sufrir EPOC antes de realizar la espirometría. En España sólo está validado en castellano el COPD-PS, a partir del original de Martínez et al.25 (tabla 4). Es un cuestionario de fácil autocumplimentación que incluye cinco preguntas relativas a la disnea, la expectoración, la limitación de actividades, el hábito de fumar y la edad. La puntuación total máxima son 10 puntos y la mínima 0; el punto de corte más útil para sospechar una EPOC es de 5. El International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) ofrece una serie de recomendaciones que seguir ante pacientes mayores de 35 años que son susceptibles de desarrollar una EPOC: • Realizar una historia clínica mediante la utilización de cuestionarios validados, basados en la combinación de factores de riesgo y síntomas. • Efectuar una espirometría para identiﬁcar los casos de EPOC, utilizando una variedad de «miniespirómetros» que permitan distinguir a

Opción 1 Cuestionario de evaluación de riesgo de EPOC positivo

Identificación del caso por espirometría FEV1 ≤80% Valor predictivo o FEV1/FVC ≤80% o FEV1/FEV6 ≤80%

Fumadores mayores de 35 años

Síntomas de sospecha de EPOC

Opción 2 Cuestionario IPCRG de evaluación de riesgo positivo

Fumadores mayores de 35 años

Espirometría diagnóstica

Síntomas de sospecha de EPOC

Figura 3. Algoritmo de decisión en atención primaria para identiﬁcar un caso de EPOC. Adaptación del artículo publicado en Primary Care Respiratory Journal (disponible en: http://dx.doi.org/10.4104/ pcrj.2009.00055). FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FEV6: FEV en 6 segundos; FVC: capacidad vital forzada; IPCRG: International Primary Care Respiratory Group

los pacientes que tienen un FEV1 normal de los que no. A estos últimos se les realizaría un estudio más completo para un posible diagnóstico de EPOC. • Hacer una espirometría a los pacientes con factores de riesgo y síntomas, o con un cuestionario de cribado positivo, o con alteración en el FEV1 (ﬁgura 3).

Conclusiones El diagnóstico precoz de la EPOC es beneficioso para el paciente y beneficioso para la comunidad. Ante la sospecha de EPOC, habría que realizar un cuestionario al paciente o efectuar un cribado con miniespirómetros, y llevar a cabo una espirometría para confirmar el diagnóstico. El abandono del tabaquismo y la intervención farmacoló-

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RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA • Se considerará un diagnóstico de EPOC en todo paciente mayor de 35 años que tenga factores de riesgo y presente en la espirometría un cociente FEV1/ FVC <0,7 tras broncodilatación. • Ha de realizarse una espirometría de cribado a todos los individuos mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paquetes/año) y síntomas respiratorios. • En la primera evaluación de un paciente con EPOC hay que efectuar una analítica, una radiografía de tórax y una espirometría con prueba broncodilatadora. • Hay que intentar establecer el fenotipo clínico de todos los pacientes con EPOC. gica temprana para prevenir las exacerbaciones preservan la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y disminuyen la mortalidad en los pacientes con EPOC. ■

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FORMACIÓN CONTINUADA

TEMA 3 2 EPOC Artículo disponible en:

Tratamiento farmacológico Título Autores de la EPOC según el fenotipo Cargos

www.sietediasmedicos.com Evaluación y acreditación en:

www.aulamayo.com

José Tomás Gómez Sáenz Médico de familia. Servicio Riojano de Salud. Grupo de Respiratorio de la SEMERGEN Objetivos de aprendizaje

Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions SanitàriesComisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 0,2 créditos

◗1 Objetivos de aprendizaje ◗2 ◗ ¿Cuáles son las medidas generales en el tratamiento de la ◗3 EPOC? ◗◗ 4 ¿Cuáles son los fármacos que emplear en el tratamiento de la EPOC? ◗ ¿Cómo tratamos la EPOC según los fenotipos? ◗ ¿Cómo intensificamos el tratamiento en la EPOC estable?

a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo del tabaco, que pueden producir otros síntomas, como tos crónica acompañada o no de expectoración. La EPOC se caracteriza también por la presencia frecuente de agudizaciones y de comorbilidades que pueden contribuir a aumentar la gravedad en algunos pacientes1.

José Antonio Quintano Jiménez Coordinador del Grupo de Respiratorio de la SEMERGEN

Diagnóstico precoz de la EPOC 13 EPOC: clasiﬁcación actual según el fenotipo y la gravedad Tratamiento farmacológico 20 de la EPOC según el fenotipo Atención primaria en la EPOC reagudizada

El abordaje de la EPOC debe ser integral, y los objetivos del tratamiento son: prevenir la progresión de la enfermedad, aliviar los síntomas, aumentar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud, mejorar y preservar la función pulmonar, controlar la inﬂamación subyacente, disminuir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y reducir la mortalidad. La única medida que ha demostrado que puede frenar la pérdida de

función pulmonar a largo plazo es el abandono del consumo de tabaco. Dejar de fumar y el uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria en pacientes con insuﬁciencia respiratoria se asocian a un aumento de la supervivencia de los pacientes con EPOC2. Las diferentes guías recomiendan la terapia escalonada y progresiva, consistente en ir añadiendo fármacos en función de la gravedad de la obstrucción al ﬂujo aéreo, de los síntomas y del número de agudizaciones1,3. Sin embargo, la práctica clínica se ajusta poco a las recomendaciones. Así, en el 2008 el porcentaje de pacientes tratados en España con corticoides inhalados (CI) superaba ampliamente el 80%4, mientras que las guías reservan estos fármacos para los pacientes más graves, con un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) <50% y agudizaciones frecuentes, y siempre asociados a broncodilatadores5. Cuando hablamos del pronóstico de una enfermedad nos referimos al tiempo de vida que le queda al sujeto desde que se le diagnostica aquélla. En el caso de la mortalidad en la EPOC, la

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epidemiología se ha centrado en el deterioro de la función pulmonar. Desde la última década del siglo pasado los efectos de la enfermedad, y por tanto el pronóstico, tienden a centrarse especialmente en el paciente, considerando el deterioro de la calidad de vida, los síntomas, la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, la utilización de recursos sanitarios y los costes de la enfermedad6. Valorar únicamente el potencial de mortalidad de una enfermedad crónica es infravalorar su impacto para el paciente y la sociedad. Aunque el FEV1 sigue siendo el parámetro con mejor valor pronóstico para la EPOC7, es muy poco sensible al efecto de los tratamientos, que sin embargo mejoran las respuestas clínicas (por ejemplo, la disnea), la calidad de vida o la utilización de recursos sanitarios6. La EPOC, sobre todo en las fases avanzadas, tiene importantes repercusiones sistémicas, como inﬂamación, desnutrición y debilidad muscular, y en la evaluación clínica de un paciente no debe olvidarse esta premisa. La disnea es la principal consecuencia de la EPOC, y las guías recomiendan su medición1,3. La limitación al ejercicio mide también la progresión de la enfermedad, aunque se correlaciona muy poco con el FEV1. Su valoración mediante pruebas sencillas, como el test de la marcha de 6 minutos, ha mostrado ser un buen predictor de mortalidad tanto en la EPOC como en las miocardiopatías y la hipertensión pulmonar. En los últimos años hemos aprendido también que las exacerbaciones, además de suponer casi el 60% del coste total de la enfermedad 8, conllevan cambios en el pronóstico. Así, hasta un 39% de los pacientes que ingresan por una agudización de EPOC fallecerán en los 3 años siguientes9 y, por otra parte, un mayor número de exacerbaciones y una mayor gravedad de éstas aumentan el riesgo de fallecer (por encima del 70% si hay más de 3 agudizaciones de EPOC por año y/o múltiples ingresos)10.

Por todo lo anterior, se imponía un cambio en el manejo del paciente con EPOC; así lo reflejan las guías GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)3 y GesEPOC (Guía Española de la EPOC)1, que han ido más allá del FEV1 como patrón guía de la clasificación y el tratamiento. La GesEPOC, publicada en 2012, se elaboró por iniciativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y con la colaboración de todas las sociedades científicas implicadas en la atención a los pacientes con EPOC, junto con las asociaciones de pacientes y la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo, con el objetivo de que fuese el manual de referencia en EPOC en España. La GesEPOC propone un proceso diagnóstico y unas recomendaciones de tratamiento siguiendo diversos pasos, uno de cuyos aspectos más novedosos es la tipificación de los pacientes por fenotipos, entendiendo como tales «aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen un significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión o muerte)»1. El proceso diagnóstico se expone en otro artículo de esta serie.

Proceso diagnóstico de la EPOC (figura 1) • Paso 1: establecer la sospecha clínica. • Paso 2: hacer la caracterización del fenotipo. La GesEPOC propone cuatro fenotipos (figura 2): – No agudizador con enfisema o bronquitis crónica. – Mixto EPOC-asma. – Agudizador con enfisema. – Agudizador con bronquitis crónica.

Tratamiento de la EPOC estable (figuras 3 a 6) La elección del tratamiento vendrá determinada por el fenotipo del paciente, y la intensidad del tratamiento por el

nivel de gravedad, asociando fármacos a medida que ésta aumenta. Medidas generales Las medidas generales, que deben contemplarse en todos los pacientes, son las siguientes: • Tratamiento del tabaquismo. El abandono del tabaco es la intervención que más puede influir en la evolución natural de la enfermedad, retrasando la pérdida de la función pulmonar y mejorando la supervivencia, incluso en la EPOC grave1. Se puede conseguir hasta en un 25% de los pacientes a largo plazo cuando se emplean todos los recursos disponibles, pero incluso una intervención mínima de 3 minutos puede lograr resultados hasta en un 5-10%3. • Actividad física regular. La rehabilitación pulmonar realizada mediante programas de al menos 6 semanas de duración ha demostrado reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), incrementando la participación física y emocional en las actividades diarias. Parece que los pacientes con un grado 4 en la escala mMRC pueden no beneficiarse de esta medida. Estudios observacionales reflejan que incluso los programas de ejercicio no estructurados, consistentes en caminar diariamente unos 20 minutos, son efectivos3. • Vacunas. La vacuna de la gripe disminuye las hospitalizaciones por reagudización y las muertes en los pacientes con EPOC (grado de evidencia A). La vacuna antineumocócica se recomienda en los pacientes mayores de 64 años y en los menores de esta edad con comorbilidades importantes. Se ha demostrado que reduce las neumonías en los menores de 65 años con un FEV1 inferior al 40%3 (evidencia B). Se recomienda la revacunación a partir de los 8 años de la primera administración1. • Broncodilatadores (BD) de acción corta a demanda. Tanto los antimuscarínicos de acción corta (como el bromuro de ipratropio) como los agonistas beta-2 de acción corta (como el salbutamol o la terbutalina) son

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FORMACIÓN CONTINUADA Tratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo

FENOTIPO-GesEPOC Caracterización del fenotipo Anamesis

Expl. complementarias iniciales

¿≥2 agudizaciones al año? No

Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica

Sí FENOTIPO MIXTO EPOC/ASMA /FMEA)

Comprobaremos criterios diagnósticos (consensuados) del fenotipo mixto EPOC-Asma Mayor

Menor

MARCAR

Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 ≥ 400 ml respecto al valor basal)

■

Eosinofilia en esputo

■

Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años)

■

IgE elevada

■

Antecedentes personales de atopia

■

Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones (aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml respecto al valor basal)

■

Según casillas ■ 2 criterios mayores marcadas o ¿FMEA*? ■ 1 mayor + 2 menores

Resto ¿FMEA*?

Sí

¿Tos y expectoración crónica?

Sí

¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.)

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

Figura 1. Proceso diagnóstico de la EPOC según la GesEPOC1

eﬁcaces en el control sintomático rápido, siendo de elección en los pacientes con síntomas ocasionales o añadidos al tratamiento de base para el tratamiento de los síntomas a demanda cualquiera que sea el estadio de la enfermedad.

Cuando predominen los síntomas nocturnos, se requiera disminuir el número diario de inhalaciones o se precise aliviar los síntomas de forma continuada, serán de elección los BD de acción prolongada10. • Tratamiento de las comorbilidades.

Opciones terapéuticas (tabla 1) Broncodilatadores Son los fármacos de primera línea en el control de los síntomas, sobre todo de la disnea y la tolerancia al ejercicio. La mejoría que proporcionan no se relaciona necesariamente con cambios

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Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥2 agudizaciones/año)1

(C)

(D) (B)

Fenotipo no agudizador (<2 agudizaciones/año)

(A) Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Figura 2. Fenotipos clínicos de la EPOC según la GesEPOC1

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador I

III

Fenotipo agudizador tipo enfisema

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

A Síntomas y/o CAT

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudización)

LAMA o LABA

LAMA + LABA

IV LAMA + LABA + Teofilina Figura 3. Esquema de tratamiento del fenotipo no agudizador. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada

espirométricos (FEV1 o capacidad vital forzada), pero sí con una mejoría de la hiperinsuﬂación dinámica1,3. Se pueden clasiﬁcar por su mecanismo de acción y por la rapidez y duración de su efecto. Distinguimos tres tipos: Agonistas beta-2 adrenérgicos Actúan estimulando los receptores adrenérgicos beta que se expresan de

forma elevada en la musculatura lisa de las vías respiratorias. Tienen un efecto mayor en las vías pequeñas, donde no hay inervación colinérgica. Según su rapidez de acción, distinguimos entre los de acción corta (SABA), como el salbutamol y la terbutalina (moléculas hidrofílicas), y los de acción prolongada (LABA), como el salmeterol, el formoterol y el indacaterol. Aunque son lipofílicos, los dos últimos interaccionan con la fase acuosa del

receptor beta, lo que explica su rápido inicio de acción. Los LABA mejoran signiﬁcativamente el FEV1, la disnea, el número de exacerbaciones1 y la CVRS, mientras que el salmeterol disminuye las hospitalizaciones3. Los SABA (salbutamol y terbutalina) deben usarse por vía inhalatoria y a demanda; la dosis recomendada es de 200 y 500 μg, sin sobrepasar los 1.200 y 6.000 μg, respectivamente. En cuanto a los LABA, el salmeterol y el formoterol están formulados para ser aplicados cada 12 horas. Formoterol tiene un inicio de acción más rápido que salmeterol (1-2 frente a 20 minutos), lo que podría ser relevante en algunos pacientes, sobre todo en los síntomas matutinos. Indacaterol es un LABA indicado para administrar una vez al día; tiene un inicio de acción similar a salbutamol y formoterol, y es superior a formoterol y salmeterol en la mejora de la función pulmonar y de los síntomas1,2,10. Aunque son medicamentos bien tolerados y seguros, no están exentos de efectos adversos. Los más habituales son el temblor ﬁno de extremidades por un desequilibrio entre grupos musculares de contracción rápida y lenta10, cefalea, calambres, palpitaciones, hipertensión arterial, alargamiento del intervalo QTc, dispepsia, hipopotasemia, vasodilatación periférica, tos y broncoespasmo1. La administración continuada ocasiona tolerancia a las alteraciones de los iones, glucemia, efectos cardiacos y temblor5,10. Anticolinérgicos Actúan por bloqueo competitivo de los receptores colinérgicos muscarínicos frente a la acetilcolina, de forma que inhiben la broncoconstricción y la hipersecreción bronquial. En este momento están comercializados dos fármacos de este grupo: el bromuro de ipratropio, de acción corta (4-6 horas) (SAMA), y el tiotropio11. Este último tiene mayor selectividad frente a los receptores M1 y M3 (localizados en las paredes alveolares y en las vías respiratorias de gran tamaño, respectivamente), por lo que consigue mantener

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FORMACIÓN CONTINUADA Tratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo

III

Síntomas y/o CAT agudizaciones

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo enfisema

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudización)

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

Salvo en el subgrupo de pacientes con un FEV1 ≤40%, en los que el tiotropio parece ser más eﬁcaz en la reducción de agudizaciones, no hay diferencias entre LAMA y LABA1.

LAMA + Csl + LAMA + LABA + Csl

Figura 4. Esquema de tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

III

Síntomas y/o CAT agudizaciones

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo enfisema

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudización)

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

C LAMA o LABA + Corticoides inh

Bronquiectasias (BQ)

IBC

No BQ

No IBC

Antibiótico Triple combinación Figura 5. Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador tipo enﬁsema. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; BQ: bronquiectasias; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; IBC: infección bronquial crónica; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada

la permeabilidad de la vía 24 horas (es un anticolinérgico de acción prolongada [LAMA]). El tiotropio mejora la disnea, la tolerancia al ejercicio, la capacidad inspiratoria y la CVRS, disminuye la probabilidad de presentar una exacerbación (número de pacientes necesario que tratar [NNT]: 14) y previene la hospitalización debida a reagudización (NNT de 30)11.

El bromuro de ipratropio presenta un pico de acción a los 30-90 minutos de su administración por vía inhalatoria; se usa en dosis de 40 μg (2 inhalaciones o una cápsula de polvo micronizado) cada 6-8 horas, pudiendo alcanzarse hasta 120 μg cada 6 horas. No produce efectos adversos relevantes, si bien se ha descrito la aparición de glaucoma agudo en relación con el contacto directo ocular cuando se usa con nebulizador y mascarilla. El tiotropio en una dosis de 18 μg inicia su acción a los 15 minutos y alcanza un pico a las 4-6 horas; la acción se prolonga hasta 24 horas. Se presenta en cápsulas de polvo micronizado (18 μg/24 h) o en solución para inhalación (dos disparos de 2,5 μg al día). El efecto adverso más frecuente es la sequedad de boca, aunque también puede ocasionar retención urinaria y glaucoma1,3,11. Metilxantinas Son fármacos que inhiben la fosfodiesterasa (en dosis terapéuticas no más del 20% de su actividad). La teoﬁlina se considera un fármaco de segunda línea; se reserva para pacientes sintomáticos que han agotado el esquema terapéutico con BD (nivel de gravedad IV o V de la GesEPOC)1, y puede mantenerse si se observa una mejoría clínica de forma individualizada12. Las metilxantinas mejoran la fuerza del diafragma, aumentan el rendimiento de los músculos respiratorios y reducen el atrapamiento aéreo. Regulan la resis-

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Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

III

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudización)

Síntomas y/o CAT agudizaciones

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo enfisema

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica D LAMA o LABA

+ o

IPE4

Bronquiectasias (BQ)

IBC

Cort. Inh.

No BQ

No IBC

Antibiótico Triple combinación Cuadruple combinación Figura 6. Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; BQ: bronquiectasias; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; IBC: infección bronquial crónica; IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada

tencia a los corticoides en algunos pacientes con EPOC12. Para que sea eficaz, su concentración plasmática debe situarse entre 10 y 20 mg/L. La dosis se calcula en función del peso ideal del paciente, ya que no difunden al tejido adiposo. La toxicidad de la teofilina es dosis-dependiente, pudiendo aparecer incluso en rango terapéutico. Interacciona con propranolol, alopurinol, macrólidos, clindamicina, ciprofloxacino, cimetidina y anticonceptivos, disminuyendo su aclaramiento plasmático, y con fenobarbital, rifampicina y benzodiacepinas, aumentándolo. Potencia la acción de la furosemida y la toxicidad de los digitá-

licos. Debe evitarse su ingestión simultánea con bebidas de cafeína y con el chocolate. Entre sus efectos adversos1,3,12 cabe destacar las arritmias cardiacas, las convulsiones, la taquicardia, la hipopotasemia, la irritabilidad y la cefalea. Corticoides Inhalados Los CI no se recomiendan en monoterapia. La GesEPOC1 sólo los considera como primera opción, siempre asociados a LABA, en el fenotipo mixto EPOC-asma. Las guías recomiendan añadir los CI al tratamiento broncodilatador en los pa-

cientes graves o muy graves, con reagudizaciones frecuentes1,2,7,12. El tratamiento regular con CI mejora los síntomas, la función pulmonar y la CVRS y disminuye las exacerbaciones en los pacientes con un FEV1 <60%3 (1,47 frente a 1,75 exacerbaciones/año en la EPOC moderada-grave, pero no en la leve)12. Este último efecto parece ser más acusado en pacientes mayores de 65 años. Podrían reducir la mortalidad, con un NNT de 363. En algunos pacientes la retirada brusca del CI puede favorecer el desarrollo de reagudizaciones, un inicio más rápido de éstas y un deterioro de la CVRS. No disponemos de criterios que permitan identificar a esos pacientes12. Hay que recordar que hasta un 40% de los pacientes a quienes se les retira el CI no las presentan12, y que existe un elevado porcentaje de pacientes que los emplean sin indicación5. De forma global, los CI disminuyen la tasa de exacerbaciones en un 30%, por lo que habrá que considerar su uso en los pacientes con fenotipo agudizador1,3,12. Pueden ensayarse en pacientes con un nivel de gravedad II que presenten agudizaciones pese al tratamiento con uno o dos BD de acción prolongada. Entre sus efectos adversos frecuentes figuran la candidiasis oral, la ronquera y la equimosis cutánea. Triamcinolona se asocia a desmineralización ósea, un efecto secundario que no se ha constatado con fluticasona ni con budesonida. La fluticasona incrementa el número de neumonías, pero sin ocasionar un aumento en la mortalidad1,3,12. Sistémicos No existe ninguna indicación para la utilización de corticoides sistémicos en la EPOC estable. Su uso conlleva la aparición de comorbilidades (osteoporosis, diabetes, hipertensión arterial) y frecuentes efectos adversos. Induce miopatía esteroidea, que contribuye a la debilidad muscular, el empeoramiento de la funcionalidad y fracaso respiratorio en pacientes con EPOC muy grave3.

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FORMACIÓN CONTINUADA Tratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo

Tabla 1. Fármacos para la EPOC Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC Fármaco Inhalador (μg) Solución para nebulización (mg/mL) Beta-2 adrenérgicos De acción corta (SABA) Salbutamol

100-200 mdi

400-500 dps Terbutalina De acción prolongada (LABA) Formoterol 4,5-12 mdi y dps 25-50 mdi y dps Salmeterol 150-300 dps Indacaterol Anticolinérgicos De acción corta (SAMA) Ipratropio

Vía oral

Inyectable

Duración de la acción (h)

0,05%

4-6

2,5-5 mg

4-6 12 12 24

20-40 mdi

6-8

0,25-0,5

De acción prolongada (LAMA) Tiotropio

18 dps 5 res

Metilxantinas Aminofilina

200-600 mg 100-600 mg

Teofilina Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 Roflumilast Corticoides inhalados Beclometasona 50-400 mdi-dps Budesonida

100-200-400 dps

Fluticasona

50-500 mdi-dps

500 μg

240

Variable hasta 24

0,2-0,4 0,2-0,25-0,5

Corticoides sistémicos Prednisona Metilprednisolona Combinación de beta-2 con corticoides en un dispositivo Formoterol-budesonida 4,5/160 mdi 9/320 dps Salmeterol-fluticasona 50/100, 250, 500 dps 25/50, 125, 250 mdi

5-60 mg 4-8-16 mg

mdi: inhalador de dosis medida; dps: dispositivo en polvo seco; res: Respimat. Tomada de Baloria5.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (IPE4) Los IPE4 son fármacos que actúan en las células relacionadas con la inflamación de la EPOC; reducen la inflamación y las exacerbaciones y mejoran la CVRS. Dentro de este grupo tenemos las metilxantinas, que son IPE no selectivos, y el roflumilast, un IPE4 selectivo que ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC

grave que presentan tos y expectoración crónica y que además sufren reagudizaciones frecuentes, siendo por tanto útiles en los pacientes con fenotipo reagudizador con bronquitis crónica1. Roflumilast consigue un incremento en el FEV1 de 50 a 70 mL en pacientes en tratamiento con LABA o LAMA1 y disminuye hasta un 20% las reagudizaciones de moderadas a graves3 (NNT de 5 en 1 año).

Los efectos adversos más habituales son las náuseas, la anorexia, la diarrea, el dolor abdominal, la cefalea y las alteraciones del sueño (NNH de 34). Se producen al inicio del tratamiento y suelen desaparecer en las 2 primeras semanas. La diarrea y la pérdida de peso son los efectos más frecuentes (6-12%)1,3. Roﬂumilast debe evitarse en pacientes con bajo peso y administrarse con precaución en pa-

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Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la EPOC según los fenotipos y niveles de gravedad Fenotipo No agudizador con enfisema o bronquitis crónica

Mixto E POC-asma

Agudizador con enfisema

Agudizador con bronquitis crónica

LAMA o LABA SABA o SAMA LAMA o LABA LAMA + LABA

LABA + CI

LAMA o LABA

LABA + CI

III

LAMA + LABA

LAMA + LABA + CI

(LAMA o LABA) + CI LAMA + LABA LAMA o LABA LAMA + LABA + CI

LAMA + LABA + teofilina

LAMA + LABA + CI (valorar teofilina o IPE4 si hay expectoración

(LAMA o LABA) + (CI o IPE4) LAMA + LABA LAMA o LABA LAMA + LABA+ (CI o IPE4) (LAMA o LABA) + (CI o IPE4) Valorar añadir carbocisteína LAMA + LABA + (CI o IPE4) LAMA + LABA + CI + IPE4 Valorar añadir carbocisteína Valorar añadir teofilina Valorar añadir antibióticos

Nivel de gravedad

LAMA + LABA + CI (valorar teofilina)

CI: corticoides inhalados; IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: anticolinérgicos de acción prolongada; SABA: beta-2 adrenérgicos de acción corta; SAMA: anticolinérgicos de acción corta. Tomada de la GesEPOC1.

cientes con antecedentes depresivos3. Nunca debe asociarse a teofilina. Mucolíticos La carbocisteína a largo plazo disminuye el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas y mejora la CVRS. La GesEPOC contempla su uso en pacientes agudizadores frecuentes con niveles de gravedad III y IV que no mejoran pese al tratamiento con BD1. La N-acetil-cisteína disminuye las exacerbaciones en pacientes no tratados con CI. No se puede generalizar el empleo de este grupo de fármacos3. Antibióticos En la última década, la eficacia clínica de los antibióticos en la EPOC estable se ha estudiado mediante dos aproximaciones: a) empleo de macrólidos, intentando aprovechar su acción antiinflamatoria, y b) empleo de quinolonas, para lograr la erradicación bacteriana. Aunque ambas prácticas disminuyen la aparición de reagudizaciones, deben reservarse para pacientes con un nivel de gravedad IV y reagudizaciones frecuentes pese a un tratamiento correcto que en el último año hayan presentado ingresos hospitalarios o necesitado múltiples tratamientos antibióticos, y únicamente en centros de referencia. Las pautas más utilizadas

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA • La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores (BD) de acción prolongada. • Los fármacos que se deben añadir a los BD de acción prolongada dependerán del fenotipo del paciente. • El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la combinación de BD de acción prolongada asociados con corticoesteroides inhalados (CI). • El tratamiento del fenotipo agudizador con enﬁsema se basa en los BD de acción prolongada, a los que se puede añadir los CI y la teoﬁlina, según el nivel de gravedad. • El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica se basa en los BD de acción prolongada, a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o mucolíticos, dependiendo de la gravedad, o en casos especiales, antibióticos de forma preventiva. • Se debe prestar especial atención a las comorbilidades.

en los estudios fueron 500 mg/día de azitromicina durante 3 días por semana durante 1 año y 400 mg/día de moxiﬂoxacino durante 5 días cada 2 meses durante 1 año1.

Tratamiento de la EPOC por fenotipos (figuras 3 a 6 y tabla 2) El manejo de la EPOC estable debe basarse en el fenotipo y en el nivel de gravedad del paciente. La base del tra-

tamiento son los BD de acción prolongada. Los fármacos que se añadan dependerán del fenotipo. El tratamiento del fenotipo no agudizador, tanto con enﬁsema con bronquitis crónica, se basa en los BD solos o en asociación. Las teoﬁlinas tienen su lugar en niveles de gravedad IV. El tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma se basa en la asociación

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FORMACIÓN CONTINUADA Tratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo de LABA con CI desde los primeros niveles, pudiendo asociarse posteriormente LAMA (estadio III) y teofilinas o IPE4 (estadio IV). El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en los BD de acción prolongada, a los que se puede añadir CI (estadios II-III) o teofilina en dosis bajas (estadio IV). El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica se basa en los BD de acción prolongada, a los que se pueden añadir CI e IPE4 a partir del estadio II y mucolíticos o antibióticos en casos muy seleccionados (estadio IV).

Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control. ■

Bibliografía 1. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1: 1-83. 2. Calle Rubio M, Pinedo Sierra C, Rodríguez Hermosa JL. Tratamiento farmacológico de la EPOC. ¿Dónde nos encontramos? Arch Bronconeumol. 2010; 46 Supl 10: 3-7. 3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2011. Disponible en: http://www. goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html 4. Izquierdo Alonso JL, Rodríguez Glez-Moro JM. Utilización excesiva de corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2012; 48(6): 207-212. 5. Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010; 46 Supl 8: 25-30.

6. Marín JM. Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC. Arch Bronconeumol. 2004; 40 Supl 6: 9-15. 7. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT, 2009. Disponible en: www.separ.es 8. Masa FJ, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL, et al. Costes de la EPOC en España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004; 40(2): 72-79. 9. Nie JX, Wang L, Upsher R. Can Respir J. 2007; 14(8): 485-489. 10. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, RománSánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005; 60(11): 925-931. 11. Alfageme Michavila I. El bloqueo colinérgico en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2007; 43(6): 297-299. 12. García Río. Otros fármacos (no broncodilatadores) en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2004; 41 Supl 1: 34-40.

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¿Se nos olvida? Sección coordinada por M. Blasco Valle

Valorar etiologías infrecuentes de diabetes Victor Abadía Gallego Especialista MFyC. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

José María Ferreras Amez Especialista MFyC. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. n 1997 la Asociación Americana de diabetes (ADA) y un comité asesor de la OMS establecieron la clasiﬁcación de la diabetes aún vigente, introduciendo categorías como diabetes tipo 1 y tipo 2, gestacional y un cuarto grupo secundaria a defectos genéticos en la acción de la insulina y otras enfermedades endocrinas, así como infecciones, enfermedades inmunes y por fármacos.

La resistencia insulínica tipo A se caracteriza por la triada de hiperinsulinemia, acantosis nigricans e hiperandrogenismo ovárico en mujeres sin lipodistrofia ni sobrepeso. El leprechaunismo es una muy rara enfermedad autosómica recesiva, definida por un grave retraso de crecimiento, facies dismórfica, lipoatrofia e hipotrofia muscular, con una esperanza de vida de pocos meses. El síndrome de Rabson-Mendenhall puede considerarse una forma menos grave del anterior asociando displasia dental, anomalías del pelo y uñas, hirsutismo y facies acromegaloide. La diabetes MODY o del adulto de inicio juvenil se caracteriza por antecedentes familiares de diabetes, debut en la segunda a quinta década de la vida (generalmente antes de los 25 años) e hiperglucemia leve sin tendencia a la cetosis y sin precisar tratamiento con insulina, aunque a veces sea necesaria para un control óptimo. Representa el 1-2% del total de diabetes pero se considera infradiagnosticada, ya que su identificación es un reto diagnóstico por su similitud clínica con los tipos 1 y 2. Las pruebas diagnósticas genéticas específicas no son de uso rutinario y sólo se realizan cuando se plantea el diagnóstico diferencial con la diabetes tipo 1. La afectación difusa y extensa al páncreas puede originar también diabetes y así sucede en la pancreatitis aguda necrótica, traumatismos, fibrosis quística, pancreatectomía total, adenocarcinomas, hemocromatosis y pancreopatía fibrocalculosa. En diversas endocrinopatías el efecto antagónico a la insulina de las hormonas liberadas puede originar diabetes, así sucede en la acromegalia y gigantismo (aumento de la hormona del crecimiento), en el feocromocitoma

(catecolaminas), hipertiroidismo (hormonas tiroideas), enfermedad de Cushing (glucocorticoides) y glucagonoma (glucagón). En el caso de un aldosteronoma la hipopotasemia inducida puede inhibir la secreción de la insulina. La hiperglucemia secundaria suele revertir al corregir el trastorno hormonal. Entre las enfermedades autoinmunes figura el Síndrome stiff-man, una rara enfermedad neurológica de causa desconocida caracterizada por rigidez muscular progresiva, preferentemente axial, con espasmos dolorosos. Entre los fármacos que pueden originar diabetes se incluyen los corticoides, los anticonceptivos orales, hormonas tiroideas, inmunosupresores como tacrolimus y ciclosporina, ácido nicotínico, doxazosina, clonidina, estatinas, tiazidas y betabloqueantes (BB) La diabetes secundaria a tratamiento corticoideo precisa siempre de la administración de insulina como tratamiento. El interferón alfa puede provocar durante su tratamiento trastornos autoinmunes entre los que también se incluye la diabetes. La pentamidina, utilizada para el tratamiento y profilaxis de la neumonía por neumocistys carinni en pacientes inmunodeprimidos, puede producirla por destrucción de células beta. Existe evidencia que apoya la relación causal entre estatinas y la aparición de diabetes, aunque el aumento del riesgo se da en pacientes con hiperglucemia en ayunas y otros factores de riesgo como hipertensión arterial, hipertrigliciremia o aumento del índice de masa corporal (IMC). Con todo, el balance beneficio-riesgo es favorable en este tipo de pacientes. Las tiazidas pueden inducir de forma temprana el desarrollo de diabetes por cambios en el potasio sérico (hipocaliemia) especialmente si existe intolerancia a la glucosa en cuyo caso es preferible no usarlas como antihipertensivo aunque no estén estrictamente contraindicadas. Con respecto a los BB existe riesgo de desarrollar diabetes con aquellos que no tienen propiedades vasodilatadoras asociadas, siendo más frecuente con atenolol; no obstante, el tratamiento concomitante con un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) disminuye su incidencia. El carvedilol no empeora los niveles de la hemoglobina glucosilada por el contrario disminuye la resistencia a la insulina y retrasa la aparición de microalbuminuria. ■

Bibliografia Timsit J, Bellanné-Chantelot C, Dubois-Laforgue D, Velho G. Diagnosis and management of maturity-onset diabetes of the young. Treat Endocrinol. 2005; 4(1): 9-18.

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Gestión sanitaria

Marketing, adventistas y longevidad centenaria Gerard Costa Profesor de Esade. Barcelona veces a los propios profesionales del marketing nos atemoriza constatar lo eficaz que puede llegar a ser el uso del marketing. No hablamos de la publicidad, sino del marketing que detecta qué valoran los clientes y modifica el producto o servicio para hacerlo tan atractivo que no se pueda resistir a su compra. Y aún más: es en el ámbito de la venta de ideas, de intentar modificar comportamientos, dónde se obtienen los resultados más inesperadamente eficaces. Porqué, ¿cómo podríamos convencer a un ciudadano de que modifique su estilo de vida hacia opciones más sanas o de que abrace una religión?

El marketing social busca promover ciertos comportamientos sociales; no referidos a la compra de algún producto, sino a que los ciudadanos dejen el consumo de tabaco, se realicen las mamografías pertinentes como pruebas preventivas, o lograr acólitos para mi partido político o causa social. Un programa exitoso de marketing social debe conectar emocionalmente, hacer pensar al público, pero evitando esa vía de educar al ciudadano que sabemos que acaba siendo contraproducente: nadie quiere ser educado a cierta edad, y menos en temas y comportamientos sobre los que nos da pereza pensar, donde ya sabemos que no actuamos responsablemente. No lograremos más aceptación de la revisión de colon o más donantes de órganos a través de educar a las personas, sino a través de un marketing que haga que estos comportamientos sean percibidos como mucho más atractivos. Insistir e intentar educar a los ciudadanos en los hábitos saludables es pues una batalla perdida: todos sabemos cuan insalubres son muchos de nuestros hábitos, pero por favor no me lo recuerde. Así lo vio el Florida Hospital, una red de centros en Florida, y con el asesoramiento de un especialista en marketing social logró realizar una nueva propuesta de valor: ¿le gustaría pensar en cómo llegar a los 100 años de edad de un modo saludable?. A casi todas las personas les apasiona pensar en su longevidad, y aún más si lo tangibilizamos en cómo llegar a los 100 años con salud. Para todos ellos se creó el programa Healthy 100 (www.healthy100.org), una visión y un paquete de herramientas que nos ayudan a pensar cómo hacerlo posible.

A partir de este eje, muchas políticas, muchas acciones: recetas saludables, videos testimoniales de adorables centenarios, newsletters periódicas, o una app para el móvil con la que poder realizar un seguimiento de mi saludable ingesta diaria de agua. Y como herramienta definitiva el Life Expectancy Calculator (www.healthy100.org/ tools). Otras organizaciones ya habían desarrollado calculadoras de expectativa de vida: las del sector público que ofrecen algo tan poco atractivo y generador de comportamientos como es saber el promedio de vida para los nacidos en un lustro; las de las compañías de seguros, donde siempre sospechamos acabará apareciendo una prima más elevada o un nuevo seguro ofertado; o la mucho más amena www.livingto100.com que te ofrece con sólo 40 preguntas, y algunas tan sorprendentes como el número de amigos nuevos que tienes o las veces al día que te cepillas los dientes, una expectativa de vida razonable. La calculadora del Florida Hospital mejora las versiones anteriores con nuevas aplicaciones y resultados: una respuesta personalizada a cada comportamiento que hayamos detallado, o un listado de hábitos a modificar. Pero el más innovador es su mayor aportación en términos de marketing: una permanente aplicación what if, qué ocurre si, que me permite ir recalculando cuantos años de vida saludable me puede aportar cada cambio de hábitos. Un ejemplo magistral de marketing, de cómo reconvertir una educación en hábitos alimentarios a una aplicación muy valorada por el usuario potencial. Aunque siempre, en cualquier proyecto de marketing, ocurre como en los clásicos guiones de cine de David Mamet: siempre hay una última intención no detectada. Cuando el usuario de la calculadora ya está enganchado, aparece el acrónimo CREATION de ocho secretos para una vida sana, uno de los cuales es la confianza en Dios. Y se nos desvela como el hospital es propiedad de los adventistas, que aportan un estudio del National Geographic mostrando cómo algunas de las zonas del globo con mayor longevidad de sus ciudadanos son zonas con una alta concentración de adventistas (Okinawa, Loma Linda….). Con lo que el marketing ha sido utilizado nuevamente para dar valor a una idea, a un valor que queremos compartir con los ciudadanos, evitando la publicidad o la educación y potenciando que la idea sea el máximo atractiva posible. ■

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uando uno padece una enfermedad descubre la existencia de un conjunto de síntomas que quedan ocultos en la relación que se tienen con los médicos y los demás. Las enfermedades tienen en común su tendencia a ubicarse con rapidez, muchas veces antes de ser diagnosticadas, en tres dimensiones: la orgánica o física, la emocional o psicológica, y la social. La medicina responde muy bien a la dimensión orgánica siguiendo los mapas anatómicos y las trayectorias ﬁsiopatológicas descritas en los tratados médicos y aprendidas en los estudios de pregrado. Sin embargo, el estado de vulnerabilidad que acompaña a la enfermedad y a sus consecuencias está ausente en los libros y en las aulas de la facultad. Durante años hemos hablado con enorme complacencia de que teníamos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, un hecho que sólo se puede valorar si tenemos claros cuáles son los resultados que queremos medir y los sistemas con los que nos vamos a comparar. La supuesta perfección de nuestro sistema es poliédrica, atribuible más a la incorporación de nuevas tecnologías, a la competencia técnica de los profesionales y a la construcción de equipamientos, que a los aspectos relacionados con las competencias de trato humano, la capacidad de cuidar o la coordinación entre niveles asistenciales. La navegación por el sistema sanitario y por la enfermedad resulta de una gran complejidad para la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando ésta se realiza mediante un lenguaje y unas instituciones hechas por y para profesionales. En la mayoría de las casas son instituciones gélidas que invitan al trato frío, dónde la confortabilidad parece habitar más en la tecnología y en el lenguaje técnico que en la relación entre personas. El refugio está en tratar la enfermedad, la diﬁcultad radica en saber tratar a los enfermos.

Albert Jovell

Síntomas e ignorancias que no se explican

Presidente del Foro Español de Pacientes www.albertjovell.com twitter: @AlbertJovell

Sorprende esa ausencia de formación en desarrollar la empatía apropiada para que el paciente perciba que se comparte su dolor, aquel que produce el duelo asociado a lo que uno empieza a perder como consecuencia de la enfermedad. A veces, generamos profesiones que intermedian, como si eso del miedo también tuviera itinerarios anatómicos conocidos. Ahí comienzan los recur-

sos fáciles, desde el anímese al pensamiento positivo. ¿Cómo alguien que ve cerca la muerte va a sentarse en el balancín del pensamiento positivo tragándose el miedo envuelto en una sábana de happy faces? Mientras tanto, las esperas en el hospital se hacen muy largas y las visitas médicas cada vez son más cortas. Y en esa brevedad, a veces el familiar quiere hablar más que el paciente, buscando certezas dónde no las hay e incomodando al médico, al que le cuesta reconocer que no hay respuestas o si lo hace debe limitarse. Es ahí dónde el paciente anda bloqueado diciendo que todo va bien para no dañar la relación, olvidándose de lo que le preocupa, porque si no le preguntan los demás por ello quizás es que eso del miedo, la incertidumbre y el vértigo sean meras sensaciones banales. Todo transcurre así en el tiempo hasta que hay pacientes que acaban sintiéndose culpables de su propio devenir. A eso ayuda la ignorancia, nula preparación y ausencia de empatía de políticos como la ministra, de cuya presunción de ignorancia nadie duda cuando habla de copago disuasorio, o cuando se habla de que los «gerentes se asustan cuando hay que sufragar varios tratamientos de cáncer por vida». ¿Y cuánto se asustan los pacientes cuando son diagnosticados de un cáncer? ¿Es que el objetivo es matar a los pacientes para ahorrar dinero o es el de disuadirles de que vayan al médico para no asustar a los gerentes? ¿Cuánto vamos a seguir tolerando tanta deshumanización, cretinismo y mezquindad? Es que hay políticos de la sanidad que se mueven por el mundo en viajes sufragados y desde terrazas de áticos como si estuvieran vacunados contra la enfermedad de por vida. Finalmente, preocupa, y mucho, que la parte que más va a sufrir las tensiones entre políticos y profesionales van a ser los pacientes. Y al miedo que produce la enfermedad, el pánico a la incertidumbre y el desconocimiento sobre cómo funcionan los dispositivos sanitarios, habrá que añadirle la inseguridad de una asistencia sanitaria intervenida dónde hasta se han llegado a pintar calaveras en los quirófanos. Tantos años hablando de la seguridad del paciente para acabar teniendo un sistema más inseguro. Pero ya se sabe, ojos que no ven… ■

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