El farmacéutico n.º 522

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Ventas cruzadas: piel atĂłpica

ÂżQUÉ SON LOS TAPONES DE CERA? La cera Ăłtica, o cerumen, es una mezcla de secreciĂłn de glĂĄndulas ceruminosas y sebĂĄceas, y de epitelio escamoso exfoliado. Cuando la acumulaciĂłn de cera Ăłtica es excesiva, se forman los tapones. ÂżPOR QUÉ ES IMPORTANTE QUE EL FARMACÉUTICO PARTICIPE EN SU TRATAMIENTO? Los tapones de cera producen molestias al paciente y una sordera que diďŹ culta la interactuaciĂłn con el medio que le rodea. Los farmacĂŠuticos pueden aconsejar el tratamiento adecuado para la correcta disoluciĂłn del tapĂłn y descubrir los signos que sugieran otras patologĂ­as candidatas a tratamiento mĂŠdico como infecciones. ÂżCUĂ NDO PUEDE EL FARMACÉUTICO TRATAR EL ACUMULO DE CERUMEN? Se puede aconsejar al paciente que se instile gotas de un producto especĂ­ďŹ co para la disoluciĂłn del cerumen de forma repetida. A menudo la acciĂłn del cerumenolĂ­tico serĂĄ suďŹ ciente para eliminar el cerumen. ÂżQUÉ SON LOS CERUMENOLĂ?TICOS? Los cerumenolĂ­ticos son una alternativa eďŹ caz a las maniobras fĂ­sicas de extracciĂłn del cerumen. ÂżQUÉ TIPOS DE CERUMENOLĂ?TICOS HAY? Existen productos que garantizan la total disoluciĂłn, la asepsia total y la extracciĂłn indolora del cerumen auricular. Son productos cuyas indicaciones han sido autorizadas por el Ministerio de Sanidad, por lo que gozan de la indicaciĂłn de disoluciĂłn y una gran seguridad. En EspaĂąa el cerumenolĂ­tico mĂĄs usado es OtocerumÂŽ; debe aplicarse 2-3 gotas en el oĂ­do afectado un par de veces al dĂ­a, durante 3-4 dĂ­as, taponando cada vez con una torunda de algodĂłn. O Dr. Miguel Caballero Especialista sĂŠnior del Servicio de OtorrinolaringologĂ­a del Hospital ClĂ­nic de Barcelona. Profesor asociado de la Universidad de Barcelona

C.N. 799668.2

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Sumario 6

EF n.Âş 522 1 junio 2015

5 Editorial El capitĂĄn F. Pla

6 Con firma Puerta abierta a la innovaciĂłn terapĂŠutica H. ArnĂŠs

8 Notifarma Las novedades del mercado farmacĂŠutico

12 El color de mi cristal Influencia del copago en el cumplimiento del tratamiento A. Prieto, A. Gilabert

Con firma

14 Ventas cruzadas Pieles que requieren cuidados especiales (I): piel atĂłpica M.J. Alonso

Humberto ArnĂŠs considera que la incipiente recuperaciĂłn econĂłmica debe repercutir tambiĂŠn en la actividad de la industria farmacĂŠutica innovadora afincada en nuestro paĂ­s.

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El color de mi cristal Copago y cumplimiento terapĂŠutico son dos conceptos que no parecen avenirse muy bien. Ana Prieto y Antoni Gilabert nos ofrecen dos puntos de vista diferentes pero no incompatibles.

27 Fitoterapia Rol del farmacĂŠutico en la dispensaciĂłn fitoterapĂŠutica M. Plasencia

32 Curso de atenciĂłn

farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores Diarrea

S. Saenz de Buruaga

40 ProfesiĂłn ÂżFarmacia prĂĄctica o prĂĄctica farmacĂŠutica? F. FernĂĄndez-LlimĂłs

43 PequeĂąos anuncios Los anuncios de nuestros lectores

44 Consulta de gestiĂłn patrimonial

Farmaconsulting Transacciones, S.L.

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Ventas cruzadas El papel del farmacĂŠutico es fundamental ante los trastornos de la piel, ya que puede ayudar a prevenirlos y aconsejar los cuidados y productos que complementen los tratamientos establecidos por el dermatĂłlogo.

46 Vinos y libros PacharĂĄn

P. Bransuela

Novedades literarias

49 DetrĂĄs del espejo Igualdad de gĂŠnero J. Esteva de Sagrera

50 Tertulia de rebotica DemoliciĂłn R. Guerra

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D E S D E

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Editorial

C U L T U R A

El capitĂĄn

el farmacĂŠutico P R O F E S I Ă“ N

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Director emĂŠrito: Josep M.ÂŞ Puigjaner Corbella Director cientĂ­fico: Francisco MartĂ­nez Romero Directores: Francesc Pla (fpla@edicionesmayo.es), Montserrat Ponsa (mponsa@edicionesmayo.es) Redactor jefe: Javier March (jmarch@edicionesmayo.es) RedacciĂłn: Mercedes LĂłpez, Ă ngel LĂłpez del Castillo Corresponsales: AndalucĂ­a oriental: F. Acedo AndalucĂ­a occidental: M. Ruiz Rico AragĂłn: A. Giner Asturias: P. Zariquiegui Baleares: J. Ferrer Canarias: A.B. HernĂĄndez MachĂ­n Cantabria: V. Lemaur Castilla y LeĂłn: M. GĂłmez Castilla-La Mancha: E. Rosado Comunidad Valenciana: J.V. Morant Extremadura: L. Serrano Galicia: F. Monroy La Rioja: M. MenĂŠndez Navarra: A.V. EguĂ­a PaĂ­s Vasco: M.J. Esnal FotografĂ­a: O. GĂłmez de Vallejo, M. Marco DirecciĂłn artĂ­stica y diseĂąo: Emili SagĂłls ComitĂŠ cientĂ­fico: M.J. Alonso, R. Bonet, J. Braun, M.ÂŞ A. Calvo, M. Camps, A.M. Carmona, N. Franquesa, M.ÂŞ C. Gamundi, A. Garrote, M. GelpĂ­, J. Guindo, J.R. LladĂłs, F. LlambĂ­, J. Oller, A. Pantaleoni, L. Puigjaner, I. Riu, E. SĂĄnchez VizcaĂ­no, J.M.ÂŞ Ventura, M.ÂŞ del C. Vidal Casero, M. Ylla-CatalĂ Edita:

l relevo anunciado en el Consejo General de Colegios OďŹ ciales de FarmacĂŠuticos ya se ha producido. Es cierto que la realidad del sector supera, en mucho, lo que pueda suceder en la principal instituciĂłn que lo representa, pero serĂ­a una simpliďŹ caciĂłn irresponsable no valorar, en la medida que se merece, la inuencia que esos cambios pueden tener en el devenir de la profesiĂłn que representan.

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En el modelo espaĂąol, esa representatividad institucional aglutina tantos ĂĄmbitos del ejercicio profesional que en algunos momentos incluso podrĂ­a tildarse de liderazgo formalmente disperso. Es un modelo anclado en un entramado jurĂ­dico muy sĂłlido que tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Lo cierto, creemos que fundamentadamente, es que hasta ahora ha sido positivo porque los objetivos principales se han logrado, pero del mismo modo observamos, desde una posiciĂłn neutral, que los retos que la oďŹ cina de farmacia n muchos deberĂĄ afrontar serĂĄn mayĂşsculos. Y los retos en o posicasos van a signiďŹ car la necesidad de un nuevo cionamiento. Encontrar el equilibrio en esta recolocaciĂłn signiďŹ carĂĄ un esfuerzo importante para el nuevo equipo directivo, porque cuando algo se mueve es casi imposible evitar chocar con los que ocupan un espacio que los otros pretenden ocupar, y lo es mucho mĂĄs aĂşn si esos movimientos los promueve quien es el capitĂĄn de quien se mueve y de quien siente que le han pisado un callo. lVa a ser interesante observar cĂłmo se resuelve el gran dilema que representa tener hambre de o. â—? tortilla, pero a la vez no querer romper el huevo. Šnarokzaad/iStock/Thinkstock ck

Francesc Pla

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s Redacción y administración: Aribau, 168-170 5.o. 08036 Barcelona Tel.: 932 090 255 Fax: 932 020 643 comunicacion@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 168-170 5.o. 08036 Barcelona. Tel.: 932 090 255 Mónica Såez: msaez@edicionesmayo.es Concepció Gimeno: cgimeno@edicionesmayo.es Madrid: Condado de Treviùo, 9. 28033 Madrid. Tel.: 914 115 800 Fax: 915 159 693 Begoùa Llano: bllano@edicionesmayo.es Impresión: Rotocayfo S.L. Depósito legal: B. 10.516-84 ISSN 0213-7283 Suscripciones: 90,75 euros Control voluntario de la difusión por Tirada: 20.000 ejemplares Š Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

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Con ďŹ rma Puerta abierta a la innovaciĂłn terapĂŠutica n los Ăşltimos aĂąos el sector farmacĂŠutico de nuestro paĂ­s ha sufrido los efectos de la recesiĂłn econĂłmica y de las medidas de contenciĂłn del gasto sanitario, que tanta mella han hecho en nuestras empresas, con graves consecuencias en materia de empleo, capacidad innovadora e industrial e internacionalizaciĂłn. La incipiente recuperaciĂłn econĂłmica que EspaĂąa empieza a experimentar debe repercutir tambiĂŠn en la actividad de la industria farmacĂŠutica innovadora aďŹ ncada en nuestro paĂ­s. ConďŹ amos, sinceramente, en que las Administraciones pĂşblicas y la sociedad sepan reconocer el esfuerzo que hemos realizado como sector y apuesten por nuestra actividad como eje clave para la vertebraciĂłn de un nuevo modelo productivo, que nuestro paĂ­s tanto necesita. Nuestras compaùías, en estos Ăşltimos aĂąos, no han abandonado su compromiso con la salud de los ciudadanos ni su propĂłsito de convertirse en agente generador de conocimiento y progreso. El sector farmacĂŠutico ha estado y estĂĄ siendo solidario con la sociedad, sus administradores, sus sistemas sanitarios, todos sus profesionales y, por supuesto, con sus pacientes. Pero aĂşn tenemos que superar algunas barreras del pasado. En la salud en general, y en los tratamientos farmacolĂłgicos en concreto, tenemos el reto de sustituir deďŹ nitivamente el concepto de precio por el de valor y el de gasto por el de inversiĂłn, y asimismo, medir los esfuerzos que desarrollamos en funciĂłn de los beneďŹ cios que una determinada terapia genera en la salud de la poblaciĂłn, y de los ahorros que puede suponer, a medio y largo plazo, tambiĂŠn en ĂĄmbitos econĂłmicos y sociales. Por eso mantenemos el empeĂąo de ser un aliado de las autoridades y Administraciones, con las que compartimos un doble objetivo: garantizar el acceso de los pacientes a los me-

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Humberto ArnĂŠs Director General. Farmaindustria

Nos encontramos ante un panorama especialmente esperanzador en materia de salud, con la irrupciĂłn de una nueva generaciĂłn de medicamentosÂť

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jores y mĂĄs novedosos tratamientos y consolidar la sostenibilidad econĂłmica del sistema sanitario pĂşblico, universal y de primera calidad. Nos encontramos ante un panorama especialmente esperanzador en materia de salud, con la irrupciĂłn de una nueva generaciĂłn de medicamentos, muchos de ellos de origen biolĂłgico, que van a suponer una autĂŠntica revoluciĂłn en el tratamiento de muchas enfermedades. Estos nuevos fĂĄrmacos no son fruto de la casualidad, sino de un considerable esfuerzo inversor en I+D de nuestra industria farmacĂŠutica, en consonancia con la revoluciĂłn sanitaria y econĂłmica que suponen. Ante esta nueva ÂŤeraÂť terapĂŠutica pueden darse situaciones de tensiĂłn presupuestaria a corto plazo, en especial en tratamientos dirigidos a un nĂşmero elevado de pacientes. Por ello se hace ahora especialmente necesario tener en cuenta que los ahorros y beneďŹ cios a medio y largo plazo derivados del uso de estos productos son incalculables, muy superiores a sus costes, e implican mejoras radicales en cuanto a esperanza y calidad de vida. En este contexto, como sector debemos ser capaces de plantear nuevas fĂłrmulas de ďŹ nanciaciĂłn, tan creativas como sea necesario, que hagan realidad que los pacientes tengan acceso a los mejores tratamientos, que las demandas de los ciudadanos en materia de salud estĂŠn en justa correspondencia con el grado de desarrollo econĂłmico y social de EspaĂąa, y que se retribuya adecuadamente la innovaciĂłn. Y, por supuesto, que ese acceso sea equitativo independientemente de la comunidad autĂłnoma en la que cada paciente resida, acabando asĂ­ con las desigualdades existentes actualmente, con la pĂŠrdida de cohesiĂłn que esto comporta. Pero hay que hacerlo bien, trabajar todos juntos, llegar a acuerdos y consensos, mĂĄxime ante un cambio de ciclo econĂłmico como el que comenzamos ahora a vivir. â—?

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p i c e a t r ĂĄ o n N

Halley repele eďŹ cazmente toda clase de insectos: mosquitos (incluso el “tigreâ€?), moscas, tĂĄbanos, avispas, garrapatas, chinches, etc. No mancha la ropa ni engrasa la piel. Para los mĂĄs pequeĂąos: Halley Infantil.

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Parfums

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SIN CO O AM NĂ?A

Notifarma La Universidad Europea apuesta por la simulaciĂłn para formar a sus estudiantes del grado en Farmacia La Universidad Europea implementa avances tecnolĂłgicos en su metodologĂ­a para formar a sus alumnos del grado en Farmacia y dotarlos de las competencias que demanda la sociedad al farmacĂŠutico comunitario. Los discentes del grado en Farmacia de la Universidad Europea disponen en las instalaciones de su facul- Estudiantes del grado en Farmacia tad de nuevos recursos tecnolĂłgicos para desarrollar su conocimiento. El gran avance con el que cuentan es una farmacia virtual que les permitirĂĄ adaptarse mĂĄs de prisa al trato con el paciente ademĂĄs de la gestiĂłn de la oďŹ cina y el liderazgo del negocio. Los casos tratados son reales y les permitirĂĄn aplicar todos aquellos conocimientos que absorben en sus estudios. La evaluaciĂłn que se desprende de este nuevo elemento docente tendrĂĄ en cuenta el comportamiento profesional del estudiante ante las situaciones que se podrĂ­an dar en su carrera profesional. Los avances tecnolĂłgicos en este campo ayudan a conciliar los diferentes agentes de salud de manera que se conciben criterios uniďŹ cados que beneďŹ ciarĂĄn el paciente.

http://madrid.universidadeuropea.es/

Fotoprotector Isdin, un aceite protector hidratante Fotop Fotoprotector Isdin Active Oil es un aceite hidratante con acabado seco que activa el bronceado y protege la piel de los rad sol gracias a su factor de protecciĂłn solar 30. El proyos de duct ademĂĄs, cuenta con los beneďŹ cios de la Pro-Melanin ducto, Tech Technology, que activa en un 43% el contenido de melanina. Su fĂłrmula es resistente al agua y estĂĄ indicado para todos t los tipos de piel. Fo Fotoprotector Isdin Active Oil (CN 171614.9) tiene un PVP de 22,30 euros.

La nueva web espididol.es ofrece consejos para aliviar el dolor

L pĂĄgina La ĂĄ i web b www.espididol.es idid l d da consejos sobre la manera de calmar los dolores fĂ­sicos que en algĂşn momento podemos padecer. La plataforma de internet de Espididol coge como punto de partida la ďŹ gura de un tren que nos aleja del dolor de cabeza, muscular o menstrual. De este modo, la compaùía farmacĂŠutica Zambon da a conocer su producto, Espididol, un ibuprofeno con arginina en comprimidos. La web da explicaciones sobre las causas del dolor y la manera de afrontarlo y mitigarlo, sobre todo el que se presenta bajo las formas mĂĄs comunes: lumbar, menstrual, de cabeza y muscular. Prevenir el dolor lumbar y muscular puede lograrse corrigiendo las malas posturas y malos gestos. Para el dolor de cabeza, el ejercicio fĂ­sico repercute positivamente en la relajaciĂłn muscular. Dormir lo suďŹ ciente alivia el dolor menstrual. Éstos son algunos de los mensajes que se cuelgan en la web de Zambon.

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notifarma Sensilis cambia su imagen y lanza un nuevo limpiador de piel sensible La marca renueva la apariencia de sus productos y lanza un nuevo bĂĄlsamo limpiador para pieles sensibles. La lĂ­nea Ritual Care de Sensilis renueva el diseĂąo de sus artĂ­culos para transmitir una imagen de modernidad y soďŹ sticaciĂłn. Cada tipo de piel tiene un color determinado: el turquesa para las pieles mixtas, rosa para las sensibles y plateado para todo tipo de pieles. AdemĂĄs, para este verano la marca presenta un nuevo bĂĄlsamo limpiador para pieles sensibles. Ritual Care limpia la cara de las agresiones externas y del maquillaje. Sus ingredientes activos son el aceite de bambĂş, de aguacate y manteca de KaritĂŠ, ceras de Jojoba, girasol y mimosa, el alfa-bisabolol y vitamina E. Tiene un PVPO de 26 euros.

http://www.sensilis.com/es/

FisioVen BioGel: piernas ligeras Con la llegada de las altas temperaturas, la pesadez en las piernas es una molestia muy comĂşn, especialmente entre las mujeres y al ďŹ nal de la jornada. Las plantas medicinales son el complemento perfecto a unos hĂĄbitos saludables y una de las fĂłrmulas para dar tono y elasticidad a la epidermis y reducir la sensaciĂłn de pesadez de las extremidades inferiores, sobre todo al ďŹ nal de la jornada, es utilizar FisioVen BioGel de Aboca, un cosmĂŠtico orgĂĄnico formulado a base de rusco, castaĂąo de indias, centella asiĂĄtica y vid roja, disueltos en una soluciĂłn acuosa de mucĂ­lagos de malvavisco, que favorece el bienestar ďŹ siolĂłgico de las piernas y la funcionalidad de la microcirculaciĂłn. Su fĂłrmula incluye tambiĂŠn un alga roja, conocida con el nombre de Musgo de Irlanda, que ejerce una acciĂłn geliďŹ cante natural, permite prescindir de los derivados del petrĂłleo y aporta una pelĂ­cula imperceptible que mantiene en la piel las propiedades de las sustancias que contiene durante todo el dĂ­a. Completa la fĂłrmula el aceite esencial de menta, con acciĂłn refrescante. FisioVen bioGel estĂĄ testado dermatolĂłgicamente, se presenta en un tubo de 100 ml y se puede encontrar en farmacias y parafarmacias con un PVP recomendado de 13,80 â‚Ź.

Reconocimiento a la buena gestiĂłn en prevenciĂłn de riesgos de Alliance Healthcare La DirecciĂłn General de OrdenaciĂłn de la Seguridad Social ha reconocido a Alliance Healthcare por su gestiĂłn en prevenciĂłn de riesgos laborales. El reconocimiento que ha recibido demuestra que Alliance Healthcare EspaĂąa ha contribuido de manera contrastable a la disminuciĂłn y a la prevenciĂłn de la siniestralidad laboral. La compaùía ha realizado inversiones cuantiďŹ cables y ha implantado medidas, polĂ­ticas y prĂĄcticas preventivas en todos los niveles de la empresa. La distribuidora farmacĂŠutica apuesta por mantener la salud en el entorno laboral y, de hecho, durante el pasado aĂąo la siniestralidad en el lugar de trabajo se redujo en un 2%. La DirecciĂłn General de OrdenaciĂłn de la Seguridad Social, a travĂŠs de Asepeyo, mutua colaboradora, ha otorgado la distinciĂłn una vez ha comprobado la autenticidad de los requisitos previstos, que pasan por la realizaciĂłn de inversiones en instalaciones, procesos o equipos en materia de prevenciĂłn de riesgos laborales, el cumplimiento de una serie de actividades preventivas y el mantenimiento de un nivel bajo de accidentabilidad laboral durante el periodo de observaciĂłn correspondiente al ejercicio 2012.

https://www.alliancehealthcare.es/

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CN 174322.0

El color de mi cri cristal Medida disuasoria, efectos indeseados l RDL16/2012 introdujo el copago farmacĂŠutico que entrĂł en vigor el 1 de julio de 2012. Hasta esa fecha, los pensionistas no realizaban ningĂşn aporte econĂłmico sobre los medicamentos que les eran prescritos por los profesionales del Sistema Sanitario PĂşblico. Desde esa fecha advierto con preocupaciĂłn las decisiones tomadas por algunos pacientes, que, por un motivo exclusivamente econĂłmico, les llevan a no retirar en la farmacia algunos de sus medicamentos o cambiar posologĂ­as por su cuenta, para alargar la duraciĂłn de los tratamientos que les han sido prescritos por su mĂŠdico, pudiendo el paciente equivocarse contra su salud. El presidente de la Sociedad EspaĂąola de Medicina de Familia hace poco mĂĄs de un aĂąo ya denunciaba que el copago de fĂĄrmacos provoca ÂŤque muchos enfermos crĂłnicos no retiren sus medicinasÂť, tachando el copago de ÂŤmedida recaudatoria y disuasoria, no mĂŠdicaÂť. Considero que los farmacĂŠuticos debemos asegurarnos de que los medicamentos que el paciente utiliza deben ser los mĂĄs efectivos y seguros, procurando evitar o buscando resolver la apariciĂłn de problemas relacionados con los medicamentos y de resultados negativos asociados a ellos. Los resultados negativos en salud pueden aparecer tanto a resultas de la toma de medicamentos innecesarios, como al dejar de tomar los necesarios, hecho que puede acarrear consecuencias negativas para la salud. Por eso, carece de toda lĂłgica sanitaria establecer una medida disuasoria (como es el copago) que conduce a que algunos pacientes no retiren en la farmacia los medicamentos prescritos que son necesarios para su salud. Es el mĂŠdico quien decide el tratamiento, ya que es el Ăşltimo responsable del resultado de la medicaciĂłn del paciente, lo cual no es obstĂĄculo para que se pueda llegar a acordar

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Ana Prieto Presidenta del COF de Lugo

Los efectos sobre la salud de los pacientes que pudieran derivarse del copago deben ser evaluados con rigurosidad, para conocer su coste sanitario y econĂłmicoÂť

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entre paciente y mĂŠdico una decisiĂłn pactada sobre sus medicamentos Van apareciendo estudios que alertan de que hay pacientes que debido a que no pueden asumir los costes del copago, prescinden de su medicaciĂłn. Recientemente, en un estudio del COF de LeĂłn y la Alzheimer LeĂłn se identiďŹ can causas de la elevada falta de adherencia a tratamientos de los enfermos de Alzheimer, entre las que ďŹ gura el copago, destacando que ÂŤel 5% de los pacientes se han visto obligados a suspender su tratamiento alguna vez desde que se implantĂł el copago sanitario por no poder afrontar su costeÂť. En el documento de trabajo 183/2014 sobre la sanidad en EspaĂąa, titulado ÂŤEl copago sanitario. Resultados para el sistema sanitario y los pacientesÂť, el doctor Manuel MartĂ­n GarcĂ­a, presidente de la FederaciĂłn de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad PĂşblica, muestra algunas conclusiones: ÂŤEl copago sĂłlo tiene una ďŹ nalidad recaudatoria y de diďŹ cultar el consumo de fĂĄrmacos por los pacientes que mĂĄs los necesitan, con los efectos negativos para su saludÂť, o que ÂŤDisuade del consumo de servicios innecesarios pero tambiĂŠn de los necesarios, lo que supone un riesgo para la salud y un agravamiento de los procesos cuyo tratamiento acaba siendo mĂĄs costosoÂť. SegĂşn el Ăşltimo sondeo llevado a cabo por el BarĂłmetro Sanitario, en el que el Gobierno escucha la opiniĂłn de los ciudadanos, ĂŠstos aseguran no poder pagar alguno de los medicamentos que les han sido prescritos por el mĂŠdico. Los efectos sobre la salud de los pacientes que pudieran derivarse del copago, que en muchos casos inuye en el cumplimiento del tratamiento, deben ser evaluados con rigurosidad, para conocer su coste sanitario y econĂłmico, y asĂ­ no generar ineďŹ ciencias en el sistema, como pudieran ser posibles incrementos de las complicaciones y/o los ingresos hospitalarios. â—?

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Copago y cumplimiento del tratamiento Debate inacabado l objetivo principal de un copago o ticket moderador es poder minimizar lo que se llama el riesgo moral que se produce al tener asegurado un bien o servicio, lo que quiere decir que los individuos asumen en sus decisiones mayores riesgos cuando las posibles consecuencias negativas de sus actos no son asumidas por ellos sino por un tercero. En este sentido, un copago intenta desincentivar el uso incorrecto de bienes y/o servicios asĂ­ como promover comportamientos adecuados. El copago en los medicamentos se introduce con esta ďŹ nalidad y por lo tanto pretende desincentivar el acopio no justiďŹ cado de medicamentos y su uso no adecuado, pero en ningĂşn caso debe inuir negativamente en el cumplimiento terapĂŠutico. Aunque en los ciudadanos activos este copago ya existe desde hace muchos aĂąos, no ha sido hasta hace muy poco que en EspaĂąa se ha introducido el copago para los pensionistas. En ese momento cambia la pregunta del debate, desplazĂĄndose desde la preocupaciĂłn por el gasto farmacĂŠutico evitable a la preocupaciĂłn por el gasto farmacĂŠutico evitado. Es decir, si el gasto evitado responde o no a los objetivos de la medida y si esta no habrĂĄ afectado a la adherencia. Desde el punto de vista poblacional (sin entrar en casos individuales concretos), el copago cumpliĂł en su momento su objetivo: bajĂł el gasto de medicamentos a partir de la reducciĂłn de los sobrantes adquiridos en stock en los domicilios y el efecto sensibilizaciĂłn por el coste. En un principio esta reducciĂłn afectĂł a casi todos los grupos terapĂŠuticos; sin embargo, a los pocos meses se observĂł una recuperaciĂłn rĂĄpida de aquellos medicamentos mĂĄs crĂ­ticos como las insulinas (ďŹ nal del efecto stock), y una recuperaciĂłn mĂĄs lenta de los tratamientos de tipo ÂŤa demandaÂť como los analgĂŠsicos y antiinamatorios (donde el efecto sensibilidad de precio se prolonga un poco mĂĄs). Con estos datos se puede intuir que de forma general el copago ha inuido bĂĄsicamen-

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te en la regulaciĂłn de la demanda evitable mĂĄs que en la adherencia a los tratamientos. AdemĂĄs, el sistema de copago introduce mecanismos de salvaguarda para garantizar la equidad de acceso basĂĄndose en la exclusiĂłn de determinados colectivos y los lĂ­mites de aportaciĂłn por persona Otro debate interesante sobre los copagos de medicamentos tiene que ver mĂĄs con el ÂŤcomoÂť que con el ÂŤqueÂť. Como ha sido notorio, en EspaĂąa despuĂŠs de un periodo de muchos aĂąos sin introducir ningĂşn copago, se implantaron dos modelos distintos: el modelo del euro por receta iniciado en Catalunya y seguido en Madrid, y el modelo del Gobierno de EspaĂąa del pago de un porcentaje sobre el medicamento distinto segĂşn renta, siendo este Ăşltimo el implantado deďŹ nitivamente despuĂŠs de un arduo debate sobre la inconstitucionalidad o no del primero. Y aquĂ­ es donde se puede plantear otro debate interesante sobre cual de los dos modelos responde mejor al objetivo de cualquier copago, que ya se ha dicho debe ser reducir la utilizaciĂłn no adecuada y el gasto evitable que conlleva. Si tenemos en cuenta que la utilizaciĂłn inadecuada se concentra sobre todo en medicamentos de bajo coste, un sistema de un pago ďŹ jo por prescripciĂłn afecta mucho a estos pero poco a los de alto coste. Por el contrario, un pago de un porcentaje sobre el precio se incorpora rĂĄpidamente en los productos de precio bajo y, sin embargo, afecta mucho mĂĄs a los de precio mĂĄs alto. Si a esto le aĂąadimos otros conceptos como son la facilidad/complejidad de implantaciĂłn, la simplicidad/complejidad conceptual, la inuencia de la elasticidad en precios de la demanda o los efectos sobre la adherencia a los tratamientos, tenemos elementos de anĂĄlisis y debate muy importantes para avanzar en el conocimiento de la utilizaciĂłn de los copagos y su efecto sobre el uso de los medicamentos. â—?

Antoni Gilabert Perramon Doctor en Farmacia. Gerente de Farmacia y del Medicamento. Servei CatalĂ de la Salut

ÂŤEl copago en los medicamentos pretende desincentivar el acopio no justificado de medicamentos y su uso no adecuado, pero en ningĂşn caso debe influir negativamente en el cumplimiento terapĂŠutico

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ventas algo mĂĄs que aumentar las ventas cruzadas Tengo la piel inflamada y me pica, Âżpuede darme algo que me alivie?

menudo recibimos en la farmacia consultas de pacientes o prescripciones para personas que sufren un determinado problema dermatolĂłgico mĂĄs o menos crĂłnico. La piel de estas personas suele requerir, ademĂĄs del tratamiento farmacolĂłgico que haya prescrito el dermatĂłlogo, cuidados especiales en la higiene diaria, ya sea para complementar el tratamiento o para prevenir recurrencias del trastorno. Muchas veces el paciente no conoce su problema o no le da la suďŹ ciente importancia. Éste es el caso, por ejemplo, de los niĂąos y las personas con piel atĂłpica. El papel del farmacĂŠutico es fundamental ante estos problemas, ya que con el conocimiento adecuado puede ayudar a la prevenciĂłn primaria, modiďŹ cando hĂĄbitos inadecuados y aconsejando los cuidados higiĂŠnicos diarios y los productos mĂĄs apropiados para realizarlos, que complementarĂĄn los tratamientos establecidos por el dermatĂłlogo y mejorarĂĄn la calidad de vida del paciente, evitando complicaciones. En ĂŠste y en el prĂłximo artĂ­culo iremos revisando algunos de los trastornos de la piel mĂĄs frecuentes.

A

Cuidados de la piel atĂłpica

ŠTHINKSTOCK

La dermatitis atĂłpica (DA) es una enfermedad inamatoria de la piel (dermatosis) con una alta prevalencia. Se trata de un trastorno de carĂĄcter crĂłnico, o crĂłnicamente recurrente, que cursa con remisiones y exacerbaciones (mejorĂ­as y empeoramientos), y que suele comenzar en la infancia (afecta al 10-20% de los niĂąos a escala mundial). Se caracteriza por presentar piel seca, descamada e irritable y una distribuciĂłn morfolĂłgica tĂ­pica de las lesiones, que es variable segĂşn la edad. Se trata de una entidad clĂ­nica que podrĂ­a estar determinada genĂŠticamente: la presencia de antecedentes personales o familiares de atopia en este grupo de pacientes es muy elevada (80-90%). Se calcula que en torno al 60% de los pacientes la presentan antes de cumplir el primer aĂąo de vida, y que alrededor del 85% la desarrollan antes de los 7 aĂąos. SĂłlo en el 2% de los casos se maniďŹ esta despuĂŠs de los 20 aĂąos.

MarĂ­a JosĂŠ Alonso FarmacĂŠutica comunitaria. Vocal de Plantas Medicinales y HomeopatĂ­a del COF de Barcelona

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Factores constitucionales Se ha observado que, en un 70-80% de los pacientes con DA, la IgE se muestra elevada por una falta de control de los linfocitos T sobre los B, que son los que la producen. Aunque el nivel de alteraciĂłn de la IgE se ha relacionado con la exten-

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A L AS PL Ă NTUL AS DE AVENA RHE ALBA ÂŽ Reduce de manera duradera la sequedad, alivia las irritaciones y calma la sensaciĂłn de picor* de las pieles atĂłpicas y muy secas EFICACIA INNEGABLE

Tratamiento global de los factores mayores de la Dermatitis atĂłpica, gracias a su fĂłrmula emoliente con activos eďŹ caces: s 0LÉNTULAS DE !VENA 2HEALBAÂŽ: - Reducen la inamaciĂłn - Calman el picor - Regulan el sistema inmunitario - Evitan la adhesiĂłn de S.aureus

1,6 1,4

-43% -27%

1,44

ÂŽ

s &ILAX�RINE POTENTE REPARADOR DE LA BARRERA CUTÉNEA - Estimula la síntesis de Filagrina sobre cultivos queratinocitarios

Puntuaciones medias

1,2

* 1,06

1 0,8

-96% -69%

0,4

* 0,2

*

0,27

0

Piel tratada con el10-HDA

0,87

0,6

&ILAGRINA

Piel no tratada

* 0,83

D0

D7 Xerosis

D21

D0

D7 Prurito

0,04 D21 * Significativo p< 0,05

Estudio clínico realizado en 52 pacientes atópicos – Utilización de EXOMEGA Aceite de ducha y baùo sobre la cara y el cuerpo durante 3 semanas

s 6ITAMINA " Restaura la barrera cutĂĄnea

* Significativo p< 0,05

2,5

CALMA EL PICOR

REDUCE LA XEROSIS Estudio clínico en 51 pacientes atópicos – Utilización de EXOMEGA Crema emoliente en la cara y en el cuerpo durante 3 semanas

PuntuaciĂłn media

Un concentrado de EďŹ cacia:

Estudio observacional Francia e Italia - 2.083 pacientes de 1 mes a 86 aĂąos con dermatitis atĂłpica

-62%

2

1,5

-28%

1,61 *

1

1,16 * 0,61

0,5

N = 51 0

D0

D7

D21

91% de los pacientes constata

500 ml CN: 164334.6

500 ml CN: 345553.4

400 ml CN: 202494.6

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200 ml CN: 163780.2

CrĂŠation SYMBIOSE - Photos : K. Murray/Gett *ligado a la sequedad de la piel

una disminuciĂłn de sus picores

Pieles que requieren cuidados especiales (I). Piel atĂłpica

¥muy importante! Se remitirå urgentemente al paciente al mÊdico ante toda consulta por: • Eccema de comienzo brusco con lesiones vesiculares (ampollas). • Eccema que no responde al tratamiento tópico. • Eccema persistente en la misma localización que no responde convenientemente al tratamiento. • Eccema recurrente en la misma localización. • Eccema sobreinfectado. • Eccema en pacientes diagnosticados de inmunodeficiencia. • Eccema en pacientes con otras patologías cutåneas o no, relacionadas con atopia o no.

siĂłn y la intensidad de los sĂ­ntomas, se han visto muchos casos con lesiones extensas y niveles de IgE normales. La piel atĂłpica presenta una menor concentraciĂłn de lĂ­pidos procedentes de las glĂĄndulas sebĂĄceas y un bajo nivel de ceramidas (derivados del ĂĄcido linoleico), por lo que tiene mayor tendencia a irritarse y secarse, lo que se ha relacionado con alteraciones del metabolismo de los ĂĄcidos grasos. Este dĂŠďŹ cit afecta a la formaciĂłn de la estructura de la piel y a su funciĂłn protectora, lo que se traduce en un aumento de la pĂŠrdida de agua transdĂŠrmica y, a consecuencia de ello, en sequedad de la piel. AdemĂĄs, el dĂŠďŹ cit en ĂĄcidos grasos puede causar alteraciones en el sistema inmunitario. Un amplio porcentaje de los pacientes con DA de manifestaciĂłn temprana dejarĂĄ de tener sĂ­ntomas al llegar a la adolescencia (60%), aunque algunos puedan sufrir recaĂ­das hasta la edad adulta. En aquellos pacientes en los que coexisten el asma y la rinitis, suele haber historia familiar de DA, o bien sensibilizaciĂłn especĂ­ďŹ ca (mediada por IgE) frente a alĂŠrgenos, alimentarios o inhalados, antes de los 2 aĂąos de edad. En estos casos la evoluciĂłn de la enfermedad puede preverse como de mayor duraciĂłn.

Factores desencadenantes o agravantes Factores ambientales • Condiciones climĂĄticas, como el frĂ­o y la sequedad ambiental. • Los alĂŠrgenos aerotransportados, como los ĂĄcaros del polvo domĂŠstico (particularmente Dermatophagoides pteronyssimus) y los pĂłlenes, cuya inuencia se hace mĂĄs evidente en los brotes estacionales, y los que llegan a travĂŠs de los tejidos de lana y de determinadas ďŹ bras textiles. • Los agentes microbianos, principalmente los estaďŹ lococos (sobre todo S. aureus), las levaduras y hongos (Candida albicans) se han relacionado tambiĂŠn como factores desencadenantes.

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• Asimismo, tambiÊn pueden ser agravantes o desencadenantes ciertas sustancias irritantes de contacto, como el agua caliente, el jabón, las esponjas, las toallas, el agua de las piscinas (desinfectantes, clorado y pH alto), etc.

Alimentos El papel de los alimentos en la DA no estĂĄ muy claro, pero parece ser que las proteĂ­nas heterĂłlogas de determinados alimentos (como la albĂşmina de huevo, la leche de vaca, la harina de trigo, etc.) pueden relacionarse con reacciones inmunitarias responsables de ciertas exacerbaciones. Por otra parte, debe considerarse que ciertos alimentos pueden actuar como irritantes por contacto, como el tomate, algunas verduras o los cĂ­tricos.

Factores emocionales El estrÊs o las emociones pueden actuar como agravante cuando el cuadro estå activo, o como desencadenante cuando estå latente, e inuir en la aparición o exacerbación de los brotes.

SĂ­ntomas y manifestaciones clĂ­nicas La DA se caracterizan principalmente por el prurito (que es la primera manifestaciĂłn), la liqueniďŹ caciĂłn y el eccema. Se considera que un paciente sufre atopia cuando, junto con la existencia de piel inamada y picor (o el relato de los padres de rascado continuo de un niĂąo pequeĂąo), se dan tres o mĂĄs de las siguientes condiciones: afectaciĂłn de pliegues anterocubitales, poplĂ­teos, cuello o cara (en los menores de 10 aĂąos, tambiĂŠn las mejillas); eccema en las zonas de exiĂłn visible (o de mejillas, frente y parte externa de los miembros en menores de 4 aĂąos); historia personal o familiar de asma, rinitis o atopia (en menores de 4 aĂąos); piel seca en el Ăşltimo aĂąo, y comienzo antes de los 2 aĂąos (este criterio no se tiene en cuenta si el paciente tiene menos de 4 aĂąos).

Ciclo de la atopia En los pacientes atĂłpicos, sobre todo en los niĂąos, a menudo se produce un cĂ­rculo vicioso provocado por el rascado. Como la piel estĂĄ seca y pica, el niĂąo se rasca, y al rascarse se altera mĂĄs la funciĂłn barrera de la piel, al quedar expuestas las capas inferiores a los irritantes y bacterias del medio. Éstos provocan irritaciĂłn, lo que aumenta el picor y desencadena la apariciĂłn de liqueniďŹ caciĂłn (engrosamiento de la piel) y eccema.

Complicaciones mĂĄs frecuentes Las complicaciones mĂĄs frecuentes son las secundarias a infestaciones o sobreinfecciones de diversos orĂ­genes: bacteriano (principalmente por Staphylococcus aureus), vĂ­rico (sobre todo Molluscum contagiosum), por herpes virus tipo 1 (Herpes simplex, aunque no debe descartarse el tipo 2), o por infecciones micĂłticas (principalmente por tricoďŹ tos).

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Pieles que requieren cuidados especiales (I). Piel atĂłpica

Check list

paciente con diagnĂłstico de piel atĂłpica Higiene diaria

HidrataciĂłn diaria

SituaciĂłn

En todos los casos es conveniente utilizar productos diarios de higiene e hidrataciĂłn especĂ­ficos para piel atĂłpica

Demanda de consejo para prevenciĂłn de brotes de dermatitis atĂłpica en el cuerpo

Higiene corporal diaria: Preferiblemente productos específicos para pieles atópicas: • Syndet (pan o líquido) • Gel limpiador emoliente • Aceite de ducha/baùo • Crema de ducha • Espuma emoliente

Higiene del cabello:

Producto calmante y coadyuvante en brotes y remisiĂłn

HidrataciĂłn corporal diaria:

Si es en Êpoca estival: • Fotoprotección total, en caso de un paciente pediåtrico, a ser posible específica • Producto para despuÊs del sol • Recomendar producto de higiene de tamaùo viaje para retirar los residuos de cloro, salitre o arena al acabar el baùo o la exposición • Si hay rascado nocturno, usar guantes de algodón para la noche

Con productos específicos de hidratación corporal y acción emoliente: • Crema corporal • Bålsamo corporal • Loción corporal • Espuma emoliente • Aceite de almendras dulces

Con champĂş especĂ­fico o para cueros cabelludos reactivos, con base lavante suave

Demanda de consejo por inicio de brote con un Ăşnico sĂ­ntoma de picor corporal y sĂ­ntomas leves en alguna flexura (cuello, tronco, brazo o zona poplĂ­tea)

Higiene corporal diaria + Higiene del cabello (como en el primer caso)

Demanda de producto protector para prevenir brotes en la cara

Higiene corporal diaria + Higiene del cabello (como en el primer caso)

HidrataciĂłn corporal diaria (como en el primer caso)

Productos complementarios

Producto calmante y reestructurante, de control: • Crema • Loción • Espray

En ĂŠpoca estival: FotoprotecciĂłn + Producto para despuĂŠs del sol (como en el primer caso)

Aplicar dos veces al dĂ­a en la zona afectada

Crema facial para pieles atĂłpicas de uso diario + Crema nutritiva regeneradora de noche + Producto de hidrataciĂłn corporal

En ĂŠpoca estival: FotoprotecciĂłn facial especĂ­fica + FotoprotecciĂłn corporal + Producto facial para despuĂŠs del sol + Producto corporal para despuĂŠs del sol

Caso especial: Si se trata de una mujer adulta que demanda producto para maquillaje, se le aconsejarĂĄ aplicar una base de color de alta tolerancia para pieles sensibles (y a ser posible sin perfume) tras la absorciĂłn de la crema facial especĂ­fica (ContinĂşa)

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DESDE LA PRIMERA MANIFESTACION DE LAS HEMORROIDES

HEMORRANE 10 mg/g

POMADA RECTAL

HIDROCORTISONA ACETATO

A A L ERA NO N FU IĂ“N SIĂ“ MAC RE A OP I N FL LA

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Alivia el dolor y picor asociado a hemorroides Lea las instrucciones de este medicamento y consulte al farmacĂŠutico

NOMBRE DEL MEDICAMENTO. HEMORRANE 10 mg/g pomada rectal. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada gramo de pomada contiene 11,16 mg de acetato de hidrocortisona, equivalente a 10 mg de hidrocortisona base. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. FORMA FARMACÉUTICA. Pomada rectal. Pomada de color blanco. DATOS CLINICOS. Indicaciones terapÊuticas. Alivio local del dolor, picor, escozor e inflamación asociado a hemorroides en adultos. Posología y forma de administración. Posología. 1 o 2 aplicaciones diarias en la zona anal y/o rectal, con una cantidad de pomada equivalente a unos 2 centímetros. Se recomienda hacerlo por la maùana y por la noche. Forma de administración. Vía rectal. Es recomendable aplicar la pomada despuÊs de la evacuación intestinal y aseo personal. Previamente, debe limpiarse la zona anorrectal con un jabón suave y agua templada y debe secarse con un paùo suave o gasa limpia. En caso de aplicación intrarrectal se debe utilizar la cånula adjunta. En este caso, previa retirada del tapón y perforación del tubo, se enroscarå la cånula. Se introducirå dicha cånula en el recto, presionando sobre el tubo para depositar una cantidad de pomada equivalente, aproximadamente, a 1 o 2 centímetros. La cånula se retirarå lentamente a medida que se vacía su contenido. Se aconseja aplicar tambiÊn una pequeùa cantidad en la parte exterior del orificio anal y pliegues de los mårgenes del ano. Si los síntomas no mejoran en 7 días o apareciese hemorragia, se deberå reevaluar la situación clínica. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Hemorragia hemorroidal. Infecciones bacterianas, víricas o fúngicas de la región a tratar. Tuberculosis. Advertencias y precauciones especiales de empleo. El empleo continuado de Hemorrane no debe sobrepasar los 7 días. Debe evitarse cualquier contacto con los ojos o con zonas próximas a los mismos, así como con las mucosas. En caso de irritación en la zona de aplicación, deberå suspenderse el empleo de HEMORRANE y, si es necesario, se instaurarå tratamiento adecuado. Si se presenta una infección dermatológica asociada, conviene incorporar tratamiento específico complementario. El riesgo de absorción sistÊmica de los corticoides debe considerarse cuando se aplican tópicamente en åreas extensas o en tratamientos prolongados o con cura oclusiva. Población pediåtrica. Hemorrane no debe utilizarse en menores de 18 aùos. Personas de edad avanzada. Se recomienda precaución en personas de edad avanzada, en enfermos en fase aguda o debilitados, ya que pueden presentar mayor absorción tópica y sensibilidad a los efectos sistÊmicos de los corticoides. Uso en deportistas: Se debe advertir a los deportistas que este medicamento contiene acetato de hidrocortisona, que puede producir un resultado positivo en las pruebas de control del dopaje. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Aunque no se han descrito en las condiciones de uso recomendadas, no debe utilizarse simultåneamente con otros medicamentos aplicables en la misma zona anorrectal, salvo prescripción mÊdica. Embarazo. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas sobre la capacidad teratogÊnica de los corticosteroides tópicos, ni se ha establecido la seguridad de este medicamento en el embarazo. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo, aunque han demostrado que, cuando se absorbe sistÊmicamente, pueden producir malformaciones fetales a altas dosis sobre åreas extensas (ver sección 5.3), por lo que se desconoce el riesgo potencial en seres humanos. Por lo tanto, este medicamento sólo debe utilizarse en el embarazo cuando el beneficio potencial justifique los posibles riesgos para el feto. Lactancia. Se desconoce si los corticosteroides tópicos se excretan por la leche materna, por lo que se aconseja precaución si tienen que utilizarse durante la lactancia, ya que los corticosteroides sistÊmicos sí se excretan en la leche y pueden ocasionar en niùos efectos tales como inhibición del crecimiento. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar måquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar måquinas, pero teniendo en cuenta su bajo índice de absorción, se espera que este efecto sea nulo o insignificante. Reacciones adversas. A las dosis recomendadas, el empleo por vía tópica raramente se asocia a la aparición de reacciones adversas sistÊmicas. Sin embargo, estas reacciones se producen generalmente despuÊs del uso prolongado, dosificación alta, u oclusión de la zona afectada, desapareciendo al suprimir el tratamiento o reducir la frecuencia de administración. Se han descrito en raras ocasiones casos de reacciones alÊrgicas. En casos raros y aislados pueden aparecer reacciones adversas cutåneas de caråcter local como escozor, irritación o picor, atribuidas principalmente a una hipersensibilidad al preparado, y mås aún cuando se utiliza en zonas amplias de la piel o en tratamientos prolongados. Si se produce sensibilidad aumentada o irritación en la zona tratada, se debe suspender el tratamiento. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travÊs del Sistema Espaùol de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es/. Sobredosis. Por su uso tópico, la intoxicación es poco probable. No obstante, si se diera el caso, se aplicarå tratamiento sintomåtico. En caso de ingestión accidental, aunque no se dispone de antídoto específico y es improbable que se produzcan efectos adversos graves, el tratamiento consiste en dilución con líquidos. Lista de excipientes. Vaselina filante. Incompatibilidades. No procede. Periodo de validez. 2 aùos. Precauciones especiales de conservación. No requiere condiciones especiales de conservación. Naturaleza y contenido del envase. Tubo de aluminio conteniendo 30 gramos de pomada rectal y cånula de polietileno de alta densidad para administración intrarrectal. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Ninguna especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con Êl, se realizarå de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FAES FARMA, S.A. Måximo Aguirre, 14. 48940 Leioa Vizcaya, Espaùa. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Nº Registro AEMPS: 27941. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Primera autorización: 01-09-1957. Última renovación: Junio 2012. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 10/09/2013

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Pieles que requieren cuidados especiales (I). Piel atĂłpica

Check list

paciente con diagnĂłstico de piel atĂłpica

(continuaciĂłn)

Higiene diaria

HidrataciĂłn diaria

Productos complementarios

SituaciĂłn

DispensaciĂłn de una prescripciĂłn de tacrolimus tĂłpico por brote intenso

• Se recordarå al paciente que el medicamento sólo deber ser aplicado en las zonas afectadas, con la posología y pauta de aplicación indicada por el dermatólogo • Se le recomendarå que siga con la higiene e hidratación diaria, teniendo en cuenta que pueden emplearse cremas y lociones hidratantes durante el tratamiento, pero no durante las 2 horas anteriores y las 2 siguientes a la aplicación del medicamento • Debe minimizarse la exposición de la piel a la luz solar utilizando fotoprotección total y cubriendo la zona afectada con ropa, y ha de evitarse el empleo de luz ultravioleta (UV) de un solario, y la terapia con UVB o UVA en combinación con psoralenos (PUVA) mientras se usa el medicamento • Al finalizar el tratamiento, y a fin de prevenir un nuevo brote, puede tratarse la zona afectada con un producto calmante y reestructurante de control (crema, loción, espray), dos veces al día en la zona que se ha visto afectada • Se recordarå al paciente que el medicamento debe aplicarse únicamente en las åreas afectadas, durante un periodo lo mås corto posible y sólo en los brotes de la enfermedad, y que debe interrumpirse su uso cuando los signos y síntomas desaparezcan. Ha de aplicarse respetando estrictamente la pauta y posología del dermatólogo • Se le recomendarå que siga con la higiene e hidratación diaria, teniendo en cuenta que pueden emplearse cremas y lociones hidratantes aplicåndolas tras el lavado de pimecrolimus • Durante el tratamiento con este fårmaco deberå evitarse la exposición excesiva de la piel a la luz UV, incluyendo la luz solar o el tratamiento con PUVA, UVA o UVB • Al finalizar el tratamiento, y a fin de prevenir un nuevo brote, puede tratarse la zona afectada con un producto calmante y reestructurante de control (crema, loción, espray), dos veces al día en la zona que se ha visto afectada

DispensaciĂłn de una prescripciĂłn de pimecrolimus tĂłpico por brote intenso

Tratamiento de la piel atĂłpica Cuando se produce un brote, y dependiendo de la extensiĂłn y gravedad de los sĂ­ntomas, el dermatĂłlogo puede prescribir corticoides tĂłpicos o inhibidores tĂłpicos de la calcineurina: • Corticoides tĂłpicos. EďŹ cacia conocida y acciĂłn rĂĄpida sobre la inamaciĂłn y el alivio del picor. Sin embargo, su utilizaciĂłn prolongada puede reducir el espesor de la piel y producir atroďŹ a cutĂĄnea. Los efectos secundarios de los tratamientos prolongados con corticoides son: foliculitis, acnĂŠ, rosĂĄcea, estrĂ­as, telangiectasias, hipertricosis, infecciones secundarias, efecto rebote y diatesis hemorrĂĄgica. • Inhibidores tĂłpicos de la calcineurina (tacrolimus y pimecrolimus). Tienen una acciĂłn inmunosupresora no esteroidea. Constituyen un tratamiento muy eďŹ caz de la DA, y se han mostrado muy superiores a la corticoterapia tĂłpica. Su acciĂłn es selectiva, por lo que no provocan atroďŹ a local ni otros efectos secundarios de los corticoides tĂłpicos, con una buena relaciĂłn beneficio/riesgo. Su capacidad de penetraciĂłn en las capas profundas de la piel y de absorciĂłn sistĂŠmica es mĂ­nima (debido a su elevado peso molecular), con independencia de la duraciĂłn del tratamiento o la superďŹ cie afectada, sin que se haya observado ningĂşn tipo de efecto acumulativo. No obstante, en los Ăşltimos aĂąos su uso se ha asociado a un posible riesgo de cĂĄncer de piel y linfoma en pacientes con DA tratados con estos productos, por lo que, ante los ca-

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Producto calmante y coadyuvante en brotes y remisiĂłn

En todos los casos es conveniente utilizar productos diarios de higiene e hidrataciĂłn especĂ­ficos para piel atĂłpica

sos notiďŹ cados, el ComitĂŠ de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) decidiĂł llevar a cabo un estudio de revisiĂłn. Sus conclusiones ďŹ nales son que el balance beneďŹ cio/riesgo de estos inhibidores se mantiene favorable, aunque deben ser utilizados con precauciĂłn para reducir al mĂĄximo los posibles riesgos potenciales, ya que no puede concluirse en quĂŠ medida el uso de estos medicamentos puede asociarse a los casos notiďŹ cados. Por ello, la Agencia EspaĂąola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) aconseja que ÂŤno se utilicen como primera lĂ­nea de tratamiento, y que su uso se limite al tratamiento de la DA en pacientes adultos y niĂąos mayores de 2 aĂąos que no respondan adecuadamente a los corticoides tĂłpicos o sean intolerantes a los mismos, o en lesiones en cara y cuello donde el tratamiento con corticoides tĂłpicos pueda ser inadecuadoÂť (ElidelÂŽ/RizanÂŽ [pimecrolimus] y ProtopicÂŽ [tacrolimus] y riesgo de tumores. ActualizaciĂłn de la nota informativa 2005/07. Nota informativa 2006/03 de la AEMPS disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2006/NI_2006-03_elidel-rizan-protopic.htm).

Otros tratamientos Los tratamientos con corticoides orales (o inyectados) o con inmunosupresores son excepcionales.

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ventas cruzadas • AntihistamĂ­nicos orales. No se han mostrado muy eďŹ caces contra el prurito de la DA. En ocasiones se prescriben (durante periodos cortos) antihistamĂ­nicos de acciĂłn sedante para conseguir un cierto grado de sedaciĂłn que mejore el sueĂąo nocturno. • AntibiĂłticos orales. Se utilizan en caso de impetiguinizaciĂłn y sobreinfecciones de las lesiones, que se maniďŹ estan por la apariciĂłn de costras y foliculitis.

Medidas preventivas Por otro lado, ciertas medidas preventivas y el control de la sequedad cutĂĄnea pueden evitar la apariciĂłn de brotes, prolongar los periodos entre los mismos e incluso paliar los sĂ­ntomas cuando son leves.

Medidas de prevenciĂłn primaria Estudios realizados en los Ăşltimos aĂąos apuntan a que la administraciĂłn de prebiĂłticos y probiĂłticos (simbiĂłticos) orales durante el embarazo y la lactancia parece disminuir (hasta un 50%) el riesgo de que los niĂąos desarrollen DA durante los 4 primeros aĂąos de vida. TambiĂŠn parece que la lactancia materna durante los primeros 6 meses y la introducciĂłn de los distintos grupos alimentarios tardĂ­amente y de forma solapada disminuyen el riesgo de desarrollar DA, aunque faltan estudios que lo conďŹ rmen. La administraciĂłn oral de ĂĄcidos grasos omega 3 parece mejorar la condiciĂłn de la piel; sin embargo, los estudios realizados en DA han ofrecido resultados controvertidos, por lo que se necesitan menos estudios que aporten evidencia cientĂ­ďŹ ca.

ciĂłn barrera de la capa cĂłrnea, que resulta menos exible, lo que favorece el desarrollo de grietas y ďŹ suras y aumenta el riesgo de sobreinfecciĂłn. Por tanto, en el paciente con DA es necesario asegurar una permanente hidrataciĂłn y restauraciĂłn de la barrera lipĂ­dica.

Higiene diaria corporal La higiene debe realizarse con un baĂąo corto al dĂ­a, con agua templada y de unos 10 minutos (mĂĄximo 20 minutos) de duraciĂłn. Aunque en los periodos en que no hay lesiones activas puede usarse la ducha como alternativa, en los brotes es mĂĄs recomendable el baĂąo. Pueden emplearse soluciones coloidales de avena, aceites de baĂąo minerales o jabones sin jabĂłn (syndet), y estĂĄn especialmente indicados los productos diseĂąados especĂ­ďŹ camente para la piel atĂłpica que contienen sustancias emolientes y estĂĄn enriquecidos en lĂ­pidos (ĂĄcidos grasos esenciales, ceramidas y colesterol), ya que

Medidas de prevención secundaria Evitar en lo posible los factores desencadenantes: contacto con sustancias irritantes (higiene, vestimenta‌), factores ambientales (alÊrgenos inhalados o de contacto‌), ciertos alimentos, control del estrÊs, etc.

Cuidados de la piel atĂłpica. Control de la piel seca Es especialmente relevante el control de la sequedad cutĂĄnea. La sequedad de la piel disminuye la fun-

Laboratorio QuĂ­mico BiolĂłgico Pelayo

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Pieles que requieren cuidados especiales (I). Piel atĂłpica

mitos • La piel atópica sólo se debe lavar con agua. No es cierto. Lo adecuado es utilizar jabones o geles syndet, sobre todo los que estån diseùados especialmente para pieles atópicas que contienen ingredientes hidratantes y sobreengrasantes que ayudan al mantenimiento del manto hidrolipídico de la piel. • Las lociones y cremas hidratantes son todas iguales. Falso. Muchas de las cremas o lociones hidratantes corporales llevan en su formulación sustancias que pueden resultar sensibilizantes para las pieles de los pacientes con DA, como ciertos perfumes, conservantes y algunos estabilizantes. Las cremas o lociones formuladas para pieles atópicas contienen ingredientes con acción emoliente, hidratante y restauradora del manto hidrolipídico de la piel. • Los niùos con piel atópica no pueden ir a la piscina. Falso. Los niùos con DA pueden ir a la piscina, siempre que los baùos no sean prolongados. Sin embargo, deben aclararse bien la piel para quitar el cloro e hidratarla nada mås salir de la piscina. Es conveniente aplicar previamente sobre la piel una loción hidratante que contenga silicona u otro ingrediente que ayude a aislar y proteger la piel durante el baùo en la piscina. Si la piscina es descubierta, deberå aplicarse fotoprotección total. En caso de brotes mås severos de eccema, es preferible evitar temporalmente la actividad. • La dermatitis atópica siempre se manifiesta antes de los 2 aùos. No es cierto. La dermatitis del lactante se manifiesta entre los 2 meses y los 2 aùos, pero la DA infantil puede manifestarse a partir de los 2 aùos y hasta llegar a la adolescencia, sin que necesariamente haya tenido que pasar por la fase de lactante. • Si un niùo tiene dermatitis atópica, no tendrå asma. Falso. Frecuentemente la aparición de asma, en especial en los niùos, ocurre en pacientes cuya DA se manifiesta antes de los 2 aùos. • La atopia se relaciona con las alergias e intolerancias alimentarias, como por ejemplo la leche, que debe eliminarse de la dieta. Falso. Aunque en algunos casos en que existe intolerancia alimentaria a algún alimento la ingesta de los alimentos no tolerados puede desencadenar o exacerbar los brotes, no es necesario restringir ningún alimento si no se ha relacionado concretamente con la aparición de brotes, el aumento del prurito o el agravamiento de las lesiones.

belludos secos y/o atĂłpicos. Pueden utilizarse incluso diariamente si es preciso, sobre todo si se ha sudado. Al secarse el cabello, no hay que utilizar aire muy caliente.

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HidrataciĂłn y protecciĂłn

restauran la barrera cutĂĄnea y previenen la deshidrataciĂłn. Como el sudor macera e irrita la piel, es conveniente lavarla e hidratarla inmediatamente despuĂŠs del ejercicio fĂ­sico o de cualquier actividad que provoque sudoraciĂłn. Debe secarse la piel inmediatamente despuĂŠs del baĂąo o ducha; las toallas o albornoces han de ser de algodĂłn (es preferible no utilizar suavizantes), y la piel debe secarse sin frotarla para no producir irritaciĂłn.

Higiene del cabello En el caso del cuero cabelludo especialmente reactivo existen champĂşs espumosos con bases lavantes suaves e ingredientes calmantes, emolientes y restauradores de la barrera de la piel, que evitan el picor y la irritaciĂłn de los cueros ca-

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Tras el baĂąo, hay que secar la piel sin frotar para no irritar, y aplicar una emulsiĂłn hidratante y protectora con efectos reparadores de la estructura lipĂ­dica de la piel. Algunos productos contienen extractos de algas y plantas con efecto calmante y antiinamatorio, que aliviarĂĄn el picor y reducirĂĄn la necesidad de rascarse. Deben utilizarse productos especialmente diseĂąados para este tipo de piel, ya que ciertos perfumes, los conservantes en alta concentraciĂłn y algunos colorantes pueden resultar perjudiciales. Si los sĂ­ntomas se presentan en el rostro, existen cremas faciales especĂ­ďŹ cas de uso diario y para calmar los brotes. Debe tenerse en cuenta que los productos con urea o ĂĄcido lĂĄctico pueden causar prurito o escozor, en especial cuando existe un brote activo.

En el tratamiento con inhibidores tópicos de la calcineurina‌ • Tacrolimus. Pueden emplearse cremas y lociones hidratantes durante el tratamiento, pero no durante las 2 horas anteriores y las 2 siguientes a su aplicación. • Pimecrolimus. Se aplicarå primero el tratamiento tópico. Inmediatamente despuÊs, puede aplicarse la crema o loción hidratante.

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Reportaje

Digestiones pesadas y flatulencia La DIGESTIĂ“N es el conjunto de procesos mecĂĄnicos y quĂ­micos destinados a convertir el alimento en sustancias que puedan ser asimilables directamente por nuestros tejidos; es decir, descomponer el alimento en los PRINCIPIOS INMEDIATOS (carbohidratos, lĂ­pidos y proteĂ­nas) que las cĂŠlulas de nuestro organismo necesitan diariamente para vivir. Se trata de un proceso complejo, que se inicia ya con la masticaciĂłn de los alimentos en la boca y su trituraciĂłn y mezcla con la saliva, y que continĂşa en el estĂłmago, encargado principalmente, gracias al jugo gĂĄstrico y a sus movimientos peristĂĄlticos, de homogeneizar el bolo alimenticio en una pasta semisĂłlida sobre la que pueden actuar, en los primeros tramos del intestino, los demĂĄs jugos intestinales, ricos en enzimas capaces de descomponer los azĂşcares, lĂ­pidos y proteĂ­nas complejas, en oligosacĂĄridos (azĂşcares simples), ĂĄcidos grasos y aminoĂĄcidos, que podrĂĄn asĂ­ ser absorbidos en los siguientes tramos del intestino delgado y grueso, a lo largo del periodo de la digestiĂłn, para ser ďŹ nalmente eliminado el residuo de todo este proceso en forma de heces. El pĂĄncreas es un Ăłrgano que tiene mĂşltiples funciones, de las cuales sĂłlo nos interesa ahora resaltar su importante papel en la digestiĂłn, debido a la secreciĂłn de bicarbonato, agua y de las principales enzimas necesarias para la descomposiciĂłn de los alimentos en sus elementos quĂ­micos constituyentes mĂĄs sencillos; asĂ­ la amilasa hidroliza hidratos de carbono complejos, la lipasa hidroliza las grasas y la proteasa hidroliza las proteĂ­nas. La mezcla de todas ellas se llama pancreatina.

Lipasa

ProteĂ­na digestiĂłn

Amilasa

Grasa (o triglicĂŠrido) digestiĂłn

digestiĂłn

AlmidĂłn (GlĂşcido complejo o polisacĂĄrido)

Proteasa

Glicerina Glucosa (monosacĂĄrido)

Ă cidos grasos

AminoĂĄcidos

TeĂłricamente el proceso digestivo tendrĂ­a que producirse con rapidez y eďŹ cacia para obtener el mĂĄximo valor nutritivo de los alimentos que consumimos. Si la digestiĂłn es lenta, los alimentos no digeridos pueden fermentar en el tracto digestivo por la acciĂłn de la ora bacteriana, incrementĂĄndose la producciĂłn de gas y, por tanto, la atulencia. Las digestiones lentas y pesadas pueden deberse a mĂşltiples factores, entre los que destacan:

• Mala masticación. • Comidas copiosas, muy condimentadas o fuertes. • Comer deprisa. • Beber grandes cantidades de líquido con las comidas. • EstrÊs. • Escasez de secreción enzimåtica, etc.

Flatulencia o meteorismo La atulencia o meteorismo es la sensación de repleción y/o hinchazón abdominal producida por un exceso real de gases en el intestino y que puede llegar a causar espasmos intestinales y distensión abdominal. El gas del intestino procede del que se ingiere al tragar o deglutir y del que producen, de forma natural, las bacterias de la ora intestinal. Todos padecemos gases en algún momento, aunque unas personas son mås susceptibles que otras. Los gases acumulados pueden ser de origen gåstrico o intestinal. En el primer caso, se eliminarån por vía bucal mediante eructos, mientras que en el segundo se expulsarån por vía anal. Hasta que son eliminados, su acumulación dilata las paredes gåstricas e intestinales y, por tanto, las abdominales. Esta distensión abdominal es una de las molestias mås frecuentes entre quienes padecen atulencia. �

Pankreoflat Es una especialidad farmacĂŠutica publicitaria con acciones complementarias que contiene pancreatina (amilasa, lipasa y proteasa) en cantidades similares a las fisiolĂłgicas, cuya funciĂłn principal es reforzar la cantidad de enzimas necesarias para facilitar y completar la digestiĂłn de los alimentos y asĂ­ disminuir la producciĂłn de gases y la flatulencia. Pankreoflat tambiĂŠn contiene simeticona, un agente tensoactivo qque ac actĂşa facilitando la disgregaciĂłn de las burbujas de gas.

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Pieles que requieren cuidados especiales (I). Piel atĂłpica

consejos para el paciente y/o los padres Cuando se recibe una demanda de consulta o producto por DA

(sobre todo cuando se ha diagnosticado recientemente), es bueno facilitar a los padres del paciente (o al paciente mismo en caso de una atopia en edad adulta) una lista de consejos prĂĄcticos que puedan ayudar a prevenir los brotes o a minimizar sus efectos. A continuaciĂłn se incluye un listado bĂĄsico: • BaĂąos cortos o duchas con agua tibia y productos syndet, preferiblemente los diseĂąados para este tipo de piel. • Secar sin frotar, con toallas de algodĂłn lavadas con jabones neutros y sin suavizante. • Hidratar siempre despuĂŠs del baĂąo con productos hidratantes y emolientes sin perfume, a ser posible especĂ­ficos para este tipo de piel, o con aceites vegetales (aceite de almendras dulces, por ejemplo) aplicados sobre la piel ligeramente hĂşmeda. • Proteger del frĂ­o y la sequedad ambiental. Mantener en casa una temperatura de entre 20 y 22 ÂşC. Temperaturas superiores pueden aumentar la irritaciĂłn y el picor del niĂąo. Humidificar las habitaciones si hay calefacciĂłn (atenciĂłn especial a la higiene del humidificador). • Evitar, dentro de lo posible, alfombras, moquetas, ropa de cama con plumas, colchones de lana, juguetes de ropa que no sean lavables y cualquier cosa que pueda retener el polvo y los ĂĄcaros. • Ventilar las habitaciones durante por lo menos 10-15 minutos diarios. • Evitar el contacto con animales domĂŠsticos, sobre todo si el niĂąo muestra empeoramiento cuando estĂĄ con ellos. • En verano, fotoprotecciĂłn total y mantener una buena hidrataciĂłn del niĂąo con agua o zumos. Recordar que las sombrillas, la ropa y las gorras o viseras son tambiĂŠn elementos de protecciĂłn imprescindibles. Tras el baĂąo en la piscina o en el mar, lavar la piel, secar sin frotar y aplicar una lociĂłn hidratante y emoliente, o si se ha estado expuesto al sol, un producto para despuĂŠs del sol. • Utilizar preferiblemente prendas de algodĂłn (incluyendo la ropa de cama), y evitar la lana y ciertas fibras sintĂŠticas. Lavar la ropa con detergentes neutros, y realizar un enjuagado adicional con agua para eliminar totalmente los residuos de detergente. Deben evitarse los suavizantes. La mayor parte de las secadoras de ropa disponen de un programa de alisado que permite esponjar la ropa incluso cuando no resiste el secado a mĂĄquina. Descoser las etiquetas de la ropa que puedan producir roces y erosiones en la piel. • Cuando el dermatĂłlogo prescribe tratamientos, ĂŠstos deben cumplirse siempre segĂşn la pauta indicada.

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Cuidado protector y preventivo de las zonas con pliegues (ĂĄreas de flexiĂłn de brazos y piernas, torso y cuello) Aplicar dos veces al dĂ­a una crema emoliente y protectora restaurarĂĄ el manto lipĂ­dico y la acciĂłn barrera. Estas cremas suelen llevar ingredientes especĂ­ďŹ cos que contribuyen a desinamar la piel. Se aplican dos veces al dĂ­a, como coadyuvante en el control de los sĂ­ntomas (sequedad, picor, enrojecimiento, descamaciĂłn y reactividad), y previenen la apariciĂłn de nuevos brotes en los periodos de remisiĂłn. AdemĂĄs de los emolientes, estas cremas suelen llevar ingredientes con acciĂłn antiinamatoria de la piel (aminoĂĄcidos y pĂŠptidos, extractos de regaliz, extractos de avena, extractos de algas verdes‌).

FotoprotecciĂłn A pesar de que el sol y los baĂąos de mar pueden mejorar los sĂ­ntomas de la DA, debe recomendarse una protecciĂłn solar total con cremas solares resistentes al agua y que tengan acciĂłn barrera. En los niĂąos deben utilizarse fotoprotectores pediĂĄtricos (en ocasiones estos mismos productos pueden ser Ăştiles para la condiciĂłn atĂłpica de los mayores). Igual precauciĂłn debe tomarse si se va a una piscina al aire libre. Los niĂąos menores de 3 aĂąos no deberĂ­an exponerse nunca a la acciĂłn directa del sol. Debe aclararse la piel inmediatamente al llegar a casa para eliminar los restos de sal, arena o cloro, y aplicarse un producto para despuĂŠs del sol si se ha estado en la playa o en una piscina descubierta.

Higiene y cuidado de las manos Hay que esmerarse en la higiene y cuidado de las manos. Es importante mantener las uĂąas cortas y bien limadas, y en los niĂąos puede ser conveniente usar manoplas de algodĂłn por las noches para evitar el rascado inconsciente durante el sueĂąo. Los adultos deben evitar los detergentes y el polvo, por lo que las tareas de limpieza han de realizarse con guantes (existen guantes especiales dermoprotectores) y deben limpiarse las manos con productos adecuados, hidratĂĄndolas tantas veces al dĂ­a como sea necesario. â—?

algoritmos de decisión En nuestra pågina web (www.elfarmaceutico.es) encontrarå dos algoritmos de decisión relacionados con consultas por piel atópica: • Consulta por trastornos de la piel con síntomas de prurito y rascado. • Consulta relativa a un caso de dermatitis atópica diagnosticada.

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Fitoterapia Manuela Plasencia Cano FarmacĂŠutica comunitaria de Quer-Guadalajara

Rol del farmacĂŠutico en la dispensaciĂłn fitoterapĂŠutica n materia de salud y enfermedad, las verdades absolutas no existen, tan sĂłlo algunas resisten el paso del tiempo y lo mĂĄs frecuente es que la inuencia de las nuevas tendencias o descubrimientos sea perturbadora hasta el punto de restablecer o de hacer desaparecer hĂĄbitos y creencias que en otro tiempo eran dogma. En los albores de este siglo XXI hizo su apariciĂłn el gran hito de la atenciĂłn farmacĂŠutica (AF) como nueva ďŹ losofĂ­a profesional en las farmacias comunitarias, que propone que la protecciĂłn de la salud de los pacientes sea una prioridad en el ejercicio profesional y en la prestaciĂłn de servicios farmacĂŠuticos. Por otro lado, irrumpe en el panorama sanitario la nueva ďŹ toterapia, que pretende dotar de contenido cientĂ­ďŹ co y tecnolĂłgico al uso tradicional de las plantas medicinales.

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Las directrices de FORO se pueden y se deben extrapolar a la indicaciĂłn y dispensaciĂłn de los fitofĂĄrmacosÂť

AtenciĂłn farmacĂŠutica y fitoterapia en el siglo XXI

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Rol del farmacĂŠutico en la dispensaciĂłn fitoterapĂŠutica La ďŹ toterapia se abre paso con fuerza entre las terapias emergentes y se perďŹ la como uno de los mĂŠtodos terapĂŠuticos con mĂĄs futuro, ahora que la sociedad valora con mĂĄs ĂŠnfasis el aprovechamiento de los recursos naturales, frente a otras terapias mĂĄs agresivas. La combinaciĂłn AF-ďŹ toterapia es posible y conveniente, ya que las directrices de FORO se pueden y se deben extrapolar a la indicaciĂłn y dispensaciĂłn de los ďŹ tofĂĄrmacos.

FORO es el Ăłrgano que representa y agrupa a las partes implicadas en el movimiento de atenciĂłn farmacĂŠutica a nivel nacional y es el que dicta las normas y diseĂąa las estrategias para desarrollar esta metodologĂ­a de ejercicio profesional. Foro 2011 ha publicado la GuĂ­a PrĂĄctica para los Servicios de AtenciĂłn FarmacĂŠutica en la Farmacia Comunitaria, que es, sin duda, la ‘biblia’ del farmacĂŠutico del siglo XXI.

Estado de situaciĂłn El uso de las plantas medicinales con ďŹ nes terapĂŠuticos cuenta con partidarios acĂŠrrimos que alaban y mitiďŹ can los efectos de la medicina natural, pero tambiĂŠn cuenta con implacables detractores que infravaloran y desprecian lo natural frente a lo quĂ­mico y lo sintĂŠtico. Las plantas, sin embargo, han sido el Ăşnico recurso que ha tenido la humanidad para curar sus males durante siglos y han superado las etapas crĂ­ticas del oscurantismo, el descrĂŠdito decimonĂłnico y la injusta polĂŠmica del curanderismo, demostrando ser una terapia bastante segura y con pocos resultados negativos para la salud de los pacientes. Muchas veces hablamos de plantas medicinales de manera trivial y un tanto despectiva, pensando en la venta a granel o ambulante de hierbas en los mercadillos artesanales –ilegal, por cierto–, sin apreciar que tambiĂŠn las plantas medicinales estĂĄn presentes en la composiciĂłn de muchos medicamentos, algunos de ellos de prescripciĂłn mĂŠdica. Por tanto, esa ligereza y falta de rigor en el tema estĂĄn fuera de lugar. Actualmente se reconocen tres modalidades para los preparados a base de plantas: 1. Especialidades farmacĂŠuticas a base de plantas medicinales (PM) de venta exclusiva en farmacias con efectividad y seguridad demostrada mediante ensayos clĂ­nicos, con prospecto y registro sanitario. 2. Medicamentos tradicionales a base de plantas medicinales (MTP) que demuestren llevar mĂĄs de 30 aĂąos sin incidencias de seguridad en su uso. 3. Complementos alimentarios sin alusiones a sus propiedades sobre la salud que se pueden vender en farmacias, herbolarios y otras superďŹ cies.

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AdemĂĄs, la mayorĂ­a de las plantas medicinales que se manejan en una farmacia tienen su cĂłdigo nacional, sus cultivos controlados, su selecciĂłn de cepas y su garantĂ­a de calidad, fecha de lote, recolecciĂłn y caducidad, llevan prospecto y reciben el mismo tratamiento que cualquier medicamento en la Agencia EspaĂąola del Medicamento (AEMPS). Laboratorios de renombre en el sector han apostado por la ďŹ toterapia como fĂłrmula de futuro adaptĂĄndose a la nueva reglamentaciĂłn. Otros, por interĂŠs comercial o econĂłmico, se mantienen en los circuitos de herbolarios y otros establecimientos no farmacĂŠuticos, para lo cual no precisan tantos requisitos.

El farmacĂŠutico debe actuar igual con los fĂĄrmacos de origen vegetal que con los de sĂ­ntesis; esto es, aplicar la filosofĂ­a y los procedimientos de la atenciĂłn farmacĂŠutica adaptados a la fitoterapiaÂť Estudios cientĂ­ficos de mercado y consumo Proliferan los estudios que se van publicando en los Ăşltimos aĂąos y apuntan hacia perspectivas de crecimiento con muchas posibilidades de ampliar el mercado y consumo de las plantas medicinales en nuestro paĂ­s. En el aĂąo 2007 INFITO1 (sobre una muestra de 1.833 encuestas) y la Sociedad EspaĂąola de Fitoterapia (SEFIT) realizaron dos estudios sobre el consumo de plantas medicinales en EspaĂąa que obtuvieron resultados similares con cifras altamente interesantes y signiďŹ cativas: • 1 de cada 3 espaĂąoles consume plantas medicinales. • 3 de cada 4 consumidores son mujeres (71,4%). • Un 57,5% de los mayores de 51 aĂąos consume ďŹ toterapia. • El 53,8% de los consumidores tienen 35-50 aĂąos. • El 47,1% son consumidores de menos de 35 aĂąos. • El 62,4% compran en herbolarios habitualmente. • El 36,6% compra la ďŹ toterapia en farmacias. • El 54,4% aďŹ rma estar bastante satisfecho con la ďŹ toterapia. • El 32,4% aďŹ rma estar muy satisfecho con la ďŹ toterapia. Alonso y Capdevila2 publicaron en 2005 un estudio sobre la dispensaciĂłn de plantas medicinales en farmacias catalanas en el que se ponĂ­a de maniďŹ esto que pacientes con patologĂ­a crĂłnica consumĂ­an de forma simultĂĄnea preparados de plantas medicinales y fĂĄrmacos de sĂ­ntesis para la misma indicaciĂłn, pudiendo aparecer hasta un 18% de posibles interacciones.

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fitoterapia

Tabla 1. Lugar de compra de plantas medicinales Lugar

Generalmente (%)

A veces (%)

Farmacia

36,6

63,4

Herbolario

62,4

37,6

Parafarmacia

17,7

82,3

Centro dietĂŠtico

36,5

63,5

Supermercados

30,9

69,1

Otros

67,4

32,6

maria de la ciudad de BarcelonaÂť, cuyos autores proceden de enfermerĂ­a, pediatrĂ­a y biomedicina de un centro de salud de Barcelona, concluyeron que, dado el porcentaje de usuarios de la sanidad pĂşblica que utilizan preparados a base de plantas medicinales, es importante registrarlo en la historia clĂ­nica, ya que estas son una herramienta terapĂŠutica que puede servir para tratar ciertas patologĂ­as y tambiĂŠn como complemento de otros tratamientos. Se trata de un estudio descriptivo transversal mediante encuesta telefĂłnica a 400 usuarios atendidos en dicho centro. Queda pues en evidencia que las plantas medicinales son objeto, cada vez mĂĄs, de numerosos estudios cientĂ­ďŹ cos que reejan la preocupaciĂłn de los profesionales de la salud y la necesidad de mejorar los controles y el uso de los ďŹ tofĂĄrmacos.

Un 59,6% de los entrevistados consumĂ­an preparados a base de plantas medicinales, el 74,8% de los cuales no se lo comunicaba a su mĂŠdico o enfermera y, a su vez, estos no lo habĂ­an preguntado a los pacientes en un 89,8% de los casos. En otro estudio3 realizado en 2010, titulado ÂŤUso de plantas medicinales entre los usuarios de atenciĂłn pri-

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AtenciĂłn farmacĂŠutica Habida cuenta de que muchas plantas medicinales son medicamentos legalmente autorizados, esencialmente, el farmacĂŠutico debe actuar igual con los fĂĄrmacos de origen vegetal que con los fĂĄrmacos de sĂ­ntesis; esto es, aplicar la ďŹ losofĂ­a y los procedimientos de la AF adaptados a la ďŹ to-

ALIVIO SINTOMĂ TICO de los GASES “AEROFAGIA, METEORISMO, FLATULENCIAâ€? ActĂşa adsorbiendo partĂ­culas de gas y sustancias derivadas de las fermentaciones que causan distensiĂłn abdominal y atulencia.

CONTROLA el proceso DIARREICO Inactiva toxinas y microorganismos del tracto digestivo mediante un proceso fĂ­sico de adsorciĂłn.

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Avda. Bizet, 8-12, 08191 - RUBI (Barcelona) ‹ (GLFLRQHV 0D\R 6 $ 7RGRV ORV GHUHFKRV UHVHUYDGRV

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Rol del farmacĂŠutico en la dispensaciĂłn fitoterapĂŠutica terapia. Ha llegado el momento de que el farmacĂŠutico se prepare para asumir que su actuaciĂłn en la dispensaciĂłn de pasiora, pongamos como ejemplo, debe seguir similares protocolos y algoritmos que la dispensaciĂłn de una benzodiacepina; aplicar los criterios de selecciĂłn y de derivaciĂłn al mĂŠdico, detectar incompatibilidades o yatrogenia, realizar las evaluaciones y procedimientos establecidos para los servicios de dispensaciĂłn en las farmacias comunitarias. AsĂ­, si revisamos los criterios de selecciĂłn de plantas hipnĂłticas para el insomnio vemos que: • Valeriana es el tratamiento de elecciĂłn en la mayorĂ­a de los casos. Bien estudiada y bien tolerada. No sirve para insomnio agudo, ya que su efecto tarda en aparecer 2-4 semanas. • En niĂąos menores de 12 aĂąos solamente se recomienda tila y melisa, ya que no estĂĄ evaluada la seguridad y la eďŹ cacia del resto de plantas medicinales para este grupo de edad. En el caso de la valeriana, los valepotriatos podrĂ­an generar reacciones adversas en niĂąos menores de 12 aĂąos. • En mujeres embarazadas y madres lactantes se puede recomendar la tila, evitando un uso excesivo. Las demĂĄs plantas medicinales conviene evitarlas por ausencia de evidencia cientĂ­ďŹ ca al respecto. • En pacientes con glaucoma no se debe utilizar amapola de California, ya que puede aumentar la tensiĂłn ocular. • En hipertensiĂłn y enfermedad cardiaca estĂĄ contraindicado el espino albar, ya que puede aumentar la tensiĂłn arterial, interacciona con digitĂĄlicos y puede enmascarar la sintomatologĂ­a de cuadros cardiovasculares graves retrasando su diagnĂłstico. De igual modo, en la dispensaciĂłn de ďŹ tofĂĄrmacos tendremos bien presentes las alertas en ďŹ tovigilancia, tal como hacemos con los medicamentos convencionales. Ante una sospecha de reacciĂłn adversa hay que comunicarlo mediante la Tarjeta Amarilla.

Fitovigilancia Las plantas medicinales, como medicamentos que son, pueden provocar problemas relacionados con la seguridad del paciente y con la eficacia del tratamiento en forma de efectos adversos o interacciones. Cualquier sospecha de reacciĂłn adversa originada por una planta medicinal debe comunicarse al Centro Nacional de FarmacobiologĂ­a mediante la tarjeta amarilla que se puede descargar de la web www.agemed.es o de www.portalfarma.com, o de la web de cualquier COF. Notificar es anĂłnimo, no es punitivo, es una exigencia legal y una responsabilidad profesional.

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AsĂ­ pues, la dispensaciĂłn ďŹ toterapĂŠutica no debe considerarse una tarea menor dentro de las oďŹ cinas de farmacia, por lo que es imprescindible revisar y actualizar nuestros conocimientos sobre ďŹ toterapia y sobre los nuevos ďŹ tofĂĄrmacos, para poder dispensar e indicar adecuadamente estos medicamentos, aplicando la ďŹ losofĂ­a y procedimientos de la atenciĂłn farmacĂŠutica. Por otra parte, en el seguimiento farmacoterapĂŠutico, otro de los servicios profesionales deďŹ nidos por FORO, puede contribuir a reducir los problemas de duplicidad entre plantas medicinales y fĂĄrmacos de sĂ­ntesis, asĂ­ como para prevenir y/o detectar posibles interacciones o reacciones adversas si tenemos siempre en cuenta, al revisar la medicaciĂłn de los pacientes, el posible consumo de plantas medicinales. â—?

BibliografĂ­a 1. Instituto de Estudios sobre Fitoterapia (INFITO). Estudio INFITO sobre el Consumo de Plantas Medicinales en EspaĂąa 2007. Primer anĂĄlisis hĂĄbitos de consumo. http://www.infito.com y en http://www.fitoterapia.net/img/pdf/infito-estudioconsumo-2007. 2. Alonso MJ, Capdevila C. Estudio descriptivo de dispensaciĂłn de fitoterapia en las farmacias catalanas. Revista de fitoterapia 2005; 5: 31-39. 3. Baulies MG, Torres R, MartĂ­n A, Roig A, Royo I, Orfila F. HĂĄbitos de consumo de plantas medicinales en un centro de salud de Barcelona. Revista de Fitoterapia 2011; 11 (1): 43-51. Publicado tambiĂŠn en Revista de Fitoterapia 2014; 14 (2): 147-150. www. fitoterapia.net 4. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantĂ­as y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 5. Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorizaciĂłn, registro y condiciones de dispensaciĂłn de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.BOE 267: 45652-45698. 6. El Libro Blanco de los herbolarios y de las Plantas Medicinales. FundaciĂłn Salud y Naturaleza. Revista de Fitoterapia 2007; 7: 1461.67 Acceso por internet: http://www.fitoterapia.net/revista/ pdf/RF7-1-Libro-blanco.pdf 7. Consejo General de Colegios Oficiales de FarmacĂŠuticos. CatĂĄlogo de Plantas Medicinales. Madrid. Einsa, 2010. 8. Del RĂ­o P. FitoguĂ­a. Terapia con Plantas Medicinales. Eviscience Publicaciones. 2006. 9. Plantas Medicinales y Fitoterapia. Antecedentes histĂłricos y situaciĂłn actual. The Pharmaceutical Letter. 2011; Vol 11 (1); 1-8. 10. Ă lvarez de Toledo, Barbero y Eyaralar. IndicaciĂłn FarmacĂŠutica. AF. MĂłdulo I. Plan Nacional de FormaciĂłn Continuada. Consejo General de Colegios Oficiales de FarmacĂŠuticos. Madrid 2005: 153-199. 11. Documento de la OMS. Desarrollo de la prĂĄctica farmacĂŠutica. 2009. 12. Baos V, Faus MJ. Protocolos de IndicaciĂłn FarmacĂŠutica y criterios de derivaciĂłn al mĂŠdico en sĂ­ntomas menores. SemFYC, Grupo InvestigaciĂłn A.F. Universidad de Granada Madrid. 2008. 13. Curso online de DispensaciĂłn FitoterapĂŠutica. ActualizaciĂłn y nuevas tendencias. https://www.aulamayo.com/canal-farmacia/ item/93-fitoterapia.html

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SĂ­ndromes menores

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Aftas Fiebre Conjuntivitis y sequedad ocular EstreĂąimiento Prurito vaginal Diarrea

EpidemiologĂ­a Las diarreas no tratadas pueden provocar car co, deshidrataciĂłn y desequilibrio electrolĂ­tico, so que puede llegar a ocasionar un colapso

Cefalea Dermatitis Gripe y resfriado Lumbalgia Insomnio Pirosis Tos

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Mediante el proceso de evacuaciĂłn intestinal, o defecaciĂłn, el aparato digestivo produce un equilibrio entre la absorciĂłn de agua y los electrolitos y su secreciĂłn. Cuando este equilibrio se altera, bien por una menor absorciĂłn o una mayor eliminaciĂłn, se produce el sĂ­ndrome que denominamos ÂŤdiarreaÂť. La defecaciĂłn es una de las funciones corporales mĂĄs variables, incluso en personas sanas. El hĂĄbito intestinal varĂ­a de una persona a otra y de un dĂ­a a otro, en funciĂłn de patrones sociales, dietĂŠticos y culturales, pero tambiĂŠn por factores psicolĂłgicos individuales. Se considera una situaciĂłn normal realizar entre tres deposiciones a la semana y tres deposiciones al dĂ­a. GenĂŠricamente, podemos deďŹ nir la diarrea como un aumento de la frecuencia y alteraciĂłn del volumen de heces, junto con una disminuciĂłn de su consistencia. La OMS establece que existe diarrea cuando hay tres o mĂĄs deposicioncia de nes en 24 horas, o si se observa la presencia s, elementos anĂłmalos en las heces, como pus, e sangre o moco. Es importante distinguirla de la seudodiarrea o falsa diarrea, consistentee en un aumento de la frecuencia pero sin alteraciĂłn de la consistencia.

Hemorroides Prurito

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Diarrea

Tabla 1. PatĂłgenos causantes de diarrea

vascular si no se corrige. SegĂşn la OMS y la UNICEF, son la mayor causa de morbilidad y mortalidad infantil en paĂ­ses en vĂ­as de desarrollo. En zonas subdesarrolladas, la incidencia de diarrea llega a seis episodios por aĂąo (50-60 dĂ­as) en menores de 5 aĂąos, y ocasiona muchos problemas de desnutriciĂłn y unos 2 millones de muertes. En los paĂ­ses desarrollados, la diarrea constituye un problema de carĂĄcter socioeconĂłmico por el gasto sanitario y absentismo laboral que conlleva, ya que suele ser un trastorno autolimitado. La incidencia estimada en la poblaciĂłn general de dichos paĂ­ses es de 1-2 episodios anuales. El 10% de los episodios agudos se complican y terminan croniďŹ cĂĄndose. Se estima que el 10% de la poblaciĂłn mundial sufre diarrea crĂłnica. Ahora bien, la prevalencia de los procesos diarreicos es probablemente mayor, ya que mĂĄs del 70% de los pacientes no buscan atenciĂłn sanitaria.

intestino irritable, la enfermedad inamatoria intestinal (EII), los síndromes de malabsorción (enfermedad celiaca e intolerancia a la lactosa) y las infecciones crónicas, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

EtiologĂ­a y clasificaciĂłn

Diarrea aguda o persistente

La diarrea es un sĂ­ndrome por sĂ­ mismo, pero tambiĂŠn un sĂ­ntoma de numerosas enfermedades, muchas de ellas graves. Desde el punto de vista clĂ­nico, segĂşn la clasiďŹ caciĂłn de la AsociaciĂłn Americana de GastroenterologĂ­a (AGA) la diarrea puede ser: • Aguda: cuando la duraciĂłn es inferior a 2 semanas. • Persistente: entre 2 y 4 semanas. • CrĂłnica: cuando persiste mĂĄs de 4 semanas.

Suele ser mĂĄs grave que la crĂłnica por las alteraciones electrolĂ­ticas que produce, especialmente en ancianos, niĂąos y pacientes en riesgo de deshidrataciĂłn. A menudo aparece de forma brusca. Se considera leve cuando son pocas deposiciones y no presenta dolor abdominal, o cuando ĂŠste es escaso y no se acompaĂąa de ďŹ ebre y no se detecta presencia de sangre en heces. Por su origen, se clasiďŹ ca en infecciosa o no infecciosa.

Virus

Bacterias 1,2

• Rotavirus • Virus Norwalk (norovirus)1,2 • Calicivirus • Adenovirus2 • Coronavirus • Astrovirus2 • Parvovirus

• Escherichia coli • Campylobacter jejuni1 • Salmonella sp1 • Yersinia • Vibrio cholerae • Vibrio parahaemolyticus • Staphylococcus aureus • Clostridium • Aeromonas hydrophila • Bacillus cereus • Listeria monocytogenes • Shigella1 • Klebsiella oxytoca • Mycobacterium

• Giardia lamblia1 • Schistosoma sp • Strongyloides stercolaris1 • Trichuris trichiura • Cryptosporidium • Entamoeba histolytica1 • Isospora • Cyclospora cayetanensis • Balantidium coli • Dientamoeba fragilis • Angiostrongylus costaricensis

1 Son los responsables del 70% de las diarreas agudas. 2Virus que afectan principalmente a poblaciĂłn pediĂĄtrica.

Diarrea infecciosa La mayoría de las diarreas agudas o persistentes se deben a factores exógenos, ya sean patógenos, alimentos o fårmacos, y se engloban en un mismo grupo. En el caso de diarreas crónicas, la etiología depende del estatus socioeconómico de la población. En países en vías de desarrollo, las principales causas incluyen infecciones por bacterias o paråsitos, trastornos funcionales, malabsorción y enfermedad inamatoria intestinal. En países desarrollados, las mås frecuentes son el síndrome del

Protozoos 1

Constituyen aproximadamente el 70% de los casos. El diagnĂłstico normalmente es exclusivamente clĂ­nico, ya que, aunque son causadas tanto por bacterias como por virus y parĂĄsitos, los cuadros son similares. Un 35% de los casos son transmitidos por los alimentos. En la tabla 1 se muestran los patĂłgenos implicados en los procesos diarreicos.

Origen vĂ­rico Se conoce tambiĂŠn como ÂŤgripe intestinalÂť. El periodo de incubaciĂłn es de

1-3 dĂ­as. Suele ser un proceso autolimitado, leve, que puede prolongarse hasta 1 semana y acompaĂąarse de vĂłmitos, ďŹ ebre, dolor abdominal y malestar general. La gastroenteritis por esta causa puede ser grave en niĂąos y lactantes menores de 3 aĂąos, asĂ­ como en ancianos. Las mĂĄs frecuentes son producidas por rotavirus (hasta el 30-40% de los casos en paĂ­ses desarrollados). Su transmisiĂłn es feco-oral, y suele propagarse mĂĄs en invierno. Se asocia a un mayor riesgo de deshidrataciĂłn y de necesidad de hospitalizaciĂłn que la producida por otros microorganismos, especialmente entre los 6 y 24 meses de edad. La infecciĂłn por rotavirus lleva asociada una alta tasa de morbilidad, y la Ăşnica estrategia preventiva de impacto existente es la vacunaciĂłn. En la actualidad, se dispone de una vacuna de administraciĂłn oral. Se recomienda vacunar frente a rotavirus a todo lactante con una pauta de 3 dosis separadas por 4 semanas entre ellas, administrando la primera entre las 6 y 12 semanas de edad, y completando la pauta antes de los 6 meses. Los norovirus, tambiĂŠn comunes, afectan principalmente a adultos. Producen cefaleas y mialgias, y se transmiten por vĂ­a oral por contacto entre personas. Se asocian a importantes brotes epidĂŠmicos, especialmente en

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores instituciones donde conviven grupos de personas: residencias, hospitales, colegios, campamentos, etc.

Origen bacteriano Suelen ser diarreas acuosas, acompaĂąadas de ďŹ ebre y dolor abdominal. En algunos casos son sanguinolentas. El periodo de incubaciĂłn es menor que en el caso de las vĂ­ricas, incluso inferior a 12 horas. Algunas bacterias producen la infecciĂłn mediante enterotoxinas, causando diarreas mĂĄs explosivas, sin sangre y con alta pĂŠrdida de lĂ­quidos por alterar la secreciĂłn hidroelectrolĂ­tica. Entre estas bacterias la mĂĄs comĂşn es Escherichia coli enterotoxigĂŠnica (ECET). Otras bacterias que producen toxinas alimentarias son Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus. Un tercer grupo de bacterias causan diarreas mediante la colonizaciĂłn de la mucosa digestiva y la destrucciĂłn de sus cĂŠlulas epiteliales, como Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter jejuni y Clostridium difďŹ cile (que ocasiona infecciones nosocomiales importantes). Son diarreas menos copiosas, con presencia de leucocitos y moco.

Origen parasitario

Es una gastroenteritis infecciosa de etiologĂ­a normalmente desconocida. La sufren viajeros de paĂ­ses desarrollados, en relaciĂłn con el cambio de hĂĄbitos alimentarios por el viaje, el calor y las escasas condiciones higiĂŠnicas de ciertos destinos. La principal razĂłn es por no estar acostumbrados a la flora microbiana, inofensiva para los autĂłctonos, y se contagia por medio de agua y alimentos. Escherichia coli produce el 70% de los casos, pero la diarrea del viajero tambiĂŠn puede deberse al virus de Norwalk, a Giardia sp o a Cyclospora sp, segĂşn la zona visitada. Produce malestar, anorexia y retortijones abdominales, seguidos por la repentina apariciĂłn de diarrea acuosa. No suele ser inflamatoria, ni presentar pus y sangre en las heces. En el 10-25% de los casos puede haber nĂĄuseas y vĂłmitos, y en un tercio de ellos fiebre poco elevada. El tratamiento de este tipo de diarrea depende de la gravedad del estado del paciente, pero debe comenzarse en cuanto se detecten los primeros sĂ­ntomas. Los sĂ­ntomas pueden aparecer a lo largo del viaje e incluso algunos dĂ­as despuĂŠs del regreso. En el caso de diarreas leves, suelen bastar medidas higiĂŠnico-dietĂŠticas, siendo fundamental la ingesta de soluciones de rehidrataciĂłn oral (SRO). Las diarreas moderadas se caracterizan por deposiciones acuosas abundantes, acompaĂąadas de vĂłmitos y dolor abdominal, pero sin fiebre y sangre en las heces. Para el tratamiento de estas diarreas, aparte de una dieta adecuada y la ingesta de SRO, puede estar indicado el uso de loperamida. En el caso de diarreas graves, cuando las deposiciones muy abundantes se acompaĂąan de fiebre alta y sangre en las heces, deberĂĄ acudirse a un centro sanitario.

Los protozoos que con mayor frecuencia causan diarrea son Entamoeba histolyca y Giardia lamblia. El origen de la infecciĂłn suele ser la ingesta de agua contaminada por heces. Las infecciones parasitarias no son sanguinolentas, y ademĂĄs de la diarrea producen dolor abdominal.

Tabla 2. Medicamentos que pueden producir diarrea

Diarrea no infecciosa

Modifican el equilibrio de la flora bacteriana

Son diarreas habitualmente asociadas a la administraciĂłn de fĂĄrmacos. Por lo general se trata de diarreas agudas que remiten al suspender el tratamiento, pero cuando el balance riesgo/beneďŹ cio hace necesario continuar con la administraciĂłn del fĂĄrmaco se convierten en diarreas crĂłnicas. AdemĂĄs de los utilizados como laxantes, los medicamentos que pueden producir diarrea son muy numerosos (tabla 2).

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Diarrea del viajero

Mecanismo

FĂĄrmacos

Procesos osmĂłticos en la luz intestinal Favorecen la secreciĂłn hidroelectrolĂ­tica y/o la motilidad gastrointestinal

• Antiåcidos con sales de magnesio • ProcinÊticos (domperidona, metoclopramida) • ParasimpaticomimÊticos (colestiramina, quinidina, digoxina, colchicina y cistoståticos) • Edulcorantes artificiales • Antibióticos, especialmente los de amplio espectro (amoxicilina, åcido clavulånico, ampicilina o cefalosporina) • Antiinflamatorios • Cafeína

IrritaciĂłn del epitelio intestinal

En el caso de diarrea por uso de antibiĂłticos, los sĂ­ntomas suelen aparecer al cabo de 4-7 dĂ­as del comienzo del tratamiento antiinfeccioso o poco despuĂŠs de ďŹ nalizado ĂŠste, aunque tambiĂŠn pueden desarrollarse algunas semanas mĂĄs tarde. La diarrea puede ser

leve, pero ocasionar cuadros graves de colitis seudomembranosa.

Diarrea crĂłnica Como se aprecia en la tabla 3, la diarrea crĂłnica puede deberse a mĂşltiples causas, generalmente no infecciosas.

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Diarrea

Tabla 3. Causas de diarrea crĂłnica mĂĄs frecuentes Tipo de diarrea

Causas

Inflamatoria

• Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) • Colitis isquĂŠmica • Enterocolitis por radiaciĂłn • Gastroenteritis eosinĂłfila (infecciosa, inflamatoria, alergias, por congestiĂłn esplĂĄcnica, sida...) • Enfermedades autoinmunes (Behçet, injerto contra huĂŠsped...) • Linfangiectasia intestinal • CĂĄncer de colon • Diverticulitis • Insuficiencia pancreĂĄtica exocrina (crĂłnica, FQ, obstrucciĂłn de vĂ­a...) • Sobrecrecimiento bacteriano • Enfermedad celiaca • DĂŠficit de disacaridasas: lactasa, sacarasa-isomaltasa • Abetalipoproteinemia • SĂ­ndrome del intestino corto tras resecciĂłn • Laxantes: lactulosa, lactitiol, polietilenglicol • AntiĂĄcidos: sulfato de magnesio • Ingesta excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles: fructosa, sorbitol, manitol • Tumores endocrinos: carcinoide, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular de tiroides, leucemia basĂłfila, mastocitosis sistĂŠmica, somastatinoma • Adenoma velloso de recto • Colitis microscĂłpica y colitis colĂĄgena • Infecciosa: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium, Whipple • MalabsorciĂłn de ĂĄcidos grasos • MalabsorciĂłn de ĂĄcidos biliares • Clorhidrorrea congĂŠnita • Diarrea colerĂŠtica por fĂ­stulas o resecciones • Ingesta subrepticia de laxantes (no osmĂłticos) • SĂ­ndrome del colon irritable (es la causa mĂĄs frecuente) • Hipermotilidad: hipertiroidismo, sĂ­ndrome posvagotomĂ­a, sĂ­ndrome poscolecistectomĂ­a, diabetes mellitus (neuropatĂ­a autonĂłmica), insuficiencia suprarrenal, sĂ­ndrome carcinoide, malabsorciĂłn de ĂĄcidos biliares, antibiĂłticos (eritromicina) • Hipomotilidad: esclerodermia, diabetes mellitus, seudoobstrucciĂłn intestinal, amiloidosis • Enfermedades neurolĂłgicas • AdicciĂłn al agua o potomanĂ­a • Bulimia, trastornos psiquiĂĄtricos • SĂ­ndrome de Munchausen • Abuso de laxantes

OsmĂłtica

Secretora

Por alteraciĂłn de la motilidad

Ficticia

Se pueden clasiďŹ car, desde un punto de vista ďŹ siopatolĂłgico, en los siguientes tipos:

Diarrea inflamatoria Es la mås frecuente en adulto. El mecanismo causante del desequilibrio es la inamación o una lesión en la mucosa intestinal, la malabsorción y la se-

creciĂłn intestinal. Asiduamente aparece ďŹ ebre, dolor abdominal o sangre. Es caracterĂ­stica de la enfermedad inamatoria intestinal.

Diarrea osmĂłtica Es debida a solutos que no se absorben en el intestino delgado, y que ejercen un efecto osmĂłtico que atrae y retiene agua

en la luz intestinal e inducen asĂ­ diarreas asociadas a malabsorciĂłn de grasas e hidratos de carbono. Estos solutos pueden ser toxinas bacterianas, fĂĄrmacos o incluso nutrientes que se acumulan debido a deďŹ ciencias enzimĂĄticas, como la intolerancia a la lactosa.

Diarrea secretora o acuosa Se produce un aumento de la evacuaciĂłn debido a la alteraciĂłn del intercambio de iones por parte de las cĂŠlulas del epitelio intestinal. No suele estar relacionada con la ingesta de alimentos, por lo que persiste a pesar del ayuno. Suele dar lugar a un gran volumen de heces y comporta un alto riesgo de deshidrataciĂłn. Es tĂ­pica de procesos de malabsorciĂłn de ĂĄcidos biliares y de infecciones por enterotoxinas.

Diarrea por alteraciĂłn de la motilidad intestinal o motora De incidencia muy baja, se debe a un peristaltismo intestinal exacerbado, asociado en ocasiones a sobrecrecimiento bacteriano. En estos casos, por lo general, las diarreas alternan con periodos de estreĂąimiento, ademĂĄs hay dolor que se alivia al defecar, no cede con el ayuno y se asocia a pĂŠrdida de peso por la poca absorciĂłn de nutrientes. En este grupo, destaca el sĂ­ndrome del colon irritable.

Diarrea ficticia Es un sĂ­ndrome autoinducido por el paciente, mĂĄs frecuente en mujeres. Es un tipo de diarrea acuosa que se suele asociar a hipopotasemia, debilidad y edemas, y en la mayor parte de los casos se debe a un abuso de laxantes.

Criterios de derivación Deben remitirse a la consulta mÊdica los casos en los que el paciente: • Sea un menor de 2 aùos o una embarazada. • Sea una persona adulta con una diarrea de mås de 3 días de evolución, o 2 días en el caso de niùos o personas ancianas. • Presente diarrea acompaùada por vómitos, dolor abdominal que no re-

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores mite con la defecaciĂłn, ďŹ ebre >39 ÂşC en adultos y 38 ÂşC en niĂąos, o sangre o moco en las heces. • Tenga alguna patologĂ­a crĂłnica, como enfermedad renal, hepĂĄtico-biliar, cardiovascular, asma o diabetes. • Empiece con diarrea tras comenzar con un nuevo tratamiento farmacolĂłgico. • Presente una diarrea aguda moderada o grave posterior a un tratamiento con antibioterapia. • Haya viajado recientemente a un paĂ­s extranjero. • Forme parte de un grupo de personas que hayan comido lo mismo y presenten diarrea. En todos los casos se puede recomendar el tratamiento con soluciones de rehidrataciĂłn oral (SRO) hasta acudir a la consulta mĂŠdica. Cuando la diarrea tenga un tratamiento ya instaurado, derivaremos al mĂŠdico: • Si los sĂ­ntomas no revierten en 7 dĂ­as o aparece alguno de los sĂ­ntomas citados. • En el caso de los niĂąos, si al cabo de una semana no han ganado peso y la frecuencia de las deposiciones es mayor de 3 veces al dĂ­a. • En las diarreas crĂłnicas, en todos los casos en los que el tratamiento fracase, haya un exacerbaciĂłn de los sĂ­ntomas o aparezca otro sĂ­ntoma asociado. Debe considerarse la remisiĂłn a urgencias en las siguientes situaciones: • Cuando el paciente muestre letargia o ďŹ ebre alta. • Si sufre pĂŠrdidas importantes de lĂ­quidos y electrolitos y muestra signos de deshidrataciĂłn, como sed, boca seca, disminuciĂłn de orina, piel seca, mareos o taquicardia. • Cuando presente importantes pĂŠrdidas de sangre en heces. • Si estĂĄ inmunodeprimido. • En el caso de bebĂŠs, debe considerarse tambiĂŠn la remisiĂłn a urgencias si hay falta de apetito, ausencia de lĂĄgrimas al llorar, fontanelas hundidas o nivel de actividad bajo.

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Tabla 4. Medidas preventivas Alimento

PatĂłgenos mĂĄs comunes

PrevenciĂłn

Leche Pollo Huevos Pescado Agua

Salmonella, Campylobacter, Yersinia Salmonella, Campylobacter Salmonella Vibrio, virus Norwalk Giardia, Cryptosporidium

PasteurizaciĂłn Cocinado energĂŠtico Evitar el huevo crudo Evitarlo crudo o poco cocinado CloraciĂłn, filtraciĂłn, floculaciĂłn, hervido...

Medidas preventivas Existen algunas estrategias preventivas relacionadas con el consumo de alimentos para evitar las diarreas infecciosas, que se resumen en la tabla 4. TambiĂŠn hay algunas recomendaciones especĂ­ďŹ cas para evitar la diarrea del viajero: • Lavarse las manos con frecuencia. • Beber agua potable, preferiblemente embotellada. • Evitar los cubitos de hielo y helados. • Consumir bebidas y refrescos embotellados, asĂ­ como cafĂŠ y bebidas calientes porque la temperatura elevada las protege. • Evitar alimentos con poca garantĂ­a sanitaria, como leche, carnes, pescados y verduras crudas o poco cocinadas (ensaladas). • Evitar salsas a base de huevo, yogures, etc., que no estĂŠn cocinadas. • Consumir con precauciĂłn productos de pastelerĂ­a de dudosa conservaciĂłn. • Pelar la fruta.

Tratamiento no farmacolĂłgico Dado que en nuestro medio la diarrea suele ser un proceso autolimitado, el principal tratamiento va orientado a mantener la hidrataciĂłn y no suele ser necesario recurrir a tratamiento farmacolĂłgico. Es fundamental establecer una dieta adecuada para mantener un nivel de nutrientes que ayude a la renovaciĂłn de los enterocitos y a la regeneraciĂłn de la mucosa intestinal, y que sea, ademĂĄs, astringente. Por este motivo no se recomienda ayunar, sino reintroducir la alimentaciĂłn lo antes posible y mantener en todo momento una abundante ingesta de lĂ­quidos. Es recomendable una dieta blanda o triturada, repartida en varias tomas

de cantidades pequeĂąas y a temperatura templada. Inicialmente deben evitarse las grasas y los alimentos ricos en azĂşcares simples, y mĂĄs tarde deben irse introduciendo progresivamente los diferentes alimentos, adaptĂĄndose al cuadro clĂ­nico para llegar a la normalidad lo antes posible. Han de evitarse los alimentos crudos, y en su lugar se ingerirĂĄn cocidos o a la plancha y poco aliĂąados y especiados. AdemĂĄs, despuĂŠs de una diarrea infecciosa es habitual que se dĂŠ una malabsorciĂłn de lactosa secundaria, por lo que evitar al principio alimentos que contengan lactosa suele ser razonable (tabla 5).

Recomendaciones especĂ­ficas para lactantes Ya que las consecuencias de una deshidrataciĂłn y desnutriciĂłn pueden ser muy graves, es especialmente importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones: • No cesar la lactancia materna. Se puede combinar con la rehidrataciĂłn oral, y no es necesario pasar a fĂłrmulas especiales sin lactosa, excepto por recomendaciĂłn del pediatra. • Si ya se alimenta con leche artiďŹ cial, se recomienda preparar el biberĂłn con agua de arroz y la mitad de las medidas habituales de leche en polvo. • Si tiene introducidas las papillas de cereales, sĂłlo deben emplearse las que contengan arroz. • Si toma papilla de frutas, utilizar Ăşnicamente las de plĂĄtano maduro y manzana oxidada con unas gotas de limĂłn. • Si ya toma purĂŠs, pueden prepararse con agua mineral, arroz, zanahoria y pechuga de pollo cocida.

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Diarrea

Tabla 5. Medidas no farmacolĂłgicas Alimentos recomendados

Alimentos que deben evitarse

• Patatas, fideos, arroz, trigo y avena hervidos o en sopa • Pan blanco tostado • TÊ y manzanilla • Yogur natural y queso fresco (no en primera instancia, sino tras mejoría) • Pescado, mejor blanco (cocido o a la plancha o como sopa) • Carne de ave (sin piel, cocida o a la plancha) • Huevos duros o en tortilla • Zanahoria, patatas, purÊ, cocidos • Manzana rallada, asada u oxidada • Membrillo y plåtano maduro • Sacarina

• Verduras crudas y de hoja verde • Productos integrales • CafÊ, refrescos, zumos de frutas, aguas con gas • Leche y derivados • Carne roja, cerdo, embutidos... • Huevos fritos • Frutos secos • Compotas o frutas crudas • Dulces: caramelos, chocolates, pastelería... • Alcohol

Tratamiento farmacolĂłgico Como ya hemos comentado, el principal problema de los cuadros diarreicos es la deshidrataciĂłn, por lo que el tratamiento de elecciĂłn, junto con la dieta astringente, es la rehidrataciĂłn. No obstante, es preciso intentar identiďŹ car el origen de la diarrea, e instaurar un tratamiento farmacolĂłgico si es necesario. Durante todo el proceso se mantendrĂĄ la administraciĂłn de SRO.

RehidrataciĂłn oral El tratamiento de rehidrataciĂłn es el mĂŠtodo de elecciĂłn para reemplazar las pĂŠrdidas de lĂ­quidos y electrolitos en personas con diarrea aguda, ya sea por vĂ­a oral o parenteral en los casos mĂĄs graves. El intestino es capaz de seguir absorbiendo agua siempre que tenga sal y glucosa, ya que el cotransportador sodio-glucosa permanece intacto en la mayorĂ­a de los casos. Las SRO no detienen inmediatamente la diarrea, pero permiten al organismo recuperarse y que la diarrea cese por sĂ­ misma. La tabla 6 recoge las recomendaciones de la OMS y de la ESPGHAN en

se que el lĂ­quido estĂŠ muy frĂ­o, ya que aumenta la motilidad intestinal. No hay que aĂąadir ningĂşn otro ingrediente (azĂşcar, vitaminas‌). Deben conservarse en la nevera y desecharse a las 24 horas de su preparaciĂłn. La dosiďŹ caciĂłn de las SRO dependerĂĄ de la gravedad de la deshidrataciĂłn. Poco a poco se puede ir aumentando el volumen de ingesta, en funciĂłn de la tolerancia gĂĄstrica que presente el paciente. En general, se seguirĂĄn las siguientes recomendaciones: • En lactantes y niĂąos pequeĂąos no deshidratados, deben administrarse 10 mL/kg despuĂŠs de cada deposiciĂłn. • En casos de deshidrataciĂłn leve (pĂŠrdida de peso del 3-5%) o intermedia (69%) se aconseja el empleo de 50-100 mL/kg, mĂĄs 10 mL/kg por deposiciĂłn. • En adultos, la ingesta de SRO se realizarĂĄ en pequeĂąas cantidades cada media hora, o alternativamente puede tomarse un vaso (200 mL) despuĂŠs de cada deposiciĂłn.

cuanto a composiciĂłn de las soluciones de rehidrataciĂłn oral. Si el paciente es diabĂŠtico debe valorarse el contenido en glucosa de estos preparados. Algunas fĂłrmulas sustituyen la glucosa por polĂ­meros como el polvo de arroz y el trigo. Otras aĂąaden zinc en las formulaciones pediĂĄtricas, ya que reduce la duraciĂłn de la diarrea (10 mg/dĂ­a en lactantes <6 meses, y 20 en niĂąos >6 meses). Se desaconseja, en la medida de lo posible, la preparaciĂłn de soluciones caseras o la utilizaciĂłn de soluciones azucaradas o zumos, ya que al ser hiperosmorales pueden agravar el problema, especialmente en niĂąos y ancianos. La reconstituciĂłn de las SRO siempre se lleva a cabo con agua de botella sin gas o agua corriente potable; si se considera necesario, se puede hervir el agua y dejar enfriar, pero nunca se hervirĂĄ despuĂŠs de su preparaciĂłn. La soluciĂłn debe administrarse en pequeĂąas cantidades y en intervalos cortos de tiempo para favorecer la absorciĂłn y el reposo intestinal. TambiĂŠn debe evitar-

FĂĄrmacos El tratamiento farmacolĂłgico de la diarrea sĂłlo se recomienda en casos moderados o graves y cuando la causa es conocida, ya que un mal uso de estos medicamentos puede agravar los sĂ­ntomas.

Inhibidores de la motilidad intestinal Inhiben el peristaltismo, retrasando el trĂĄnsito intestinal y aumentando asĂ­ la absorciĂłn de agua y electrolitos. EstĂĄn contraindicados cuando la diarrea va acompaĂąada de sangre, y no deben emplearse si el paciente tiene ďŹ ebre. El mĂĄs utilizado es loperamida, un agonista de los receptores opiĂĄceos que no se absorbe y no produce efectos sistĂŠmicos. La dosis es de 4 mg en

Tabla 6. ComposiciĂłn de las soluciones de rehidrataciĂłn oral recomendadas por la OMS y la ESPGHAN OMS 2003 ESPGHAN

Na+ (mEq/L)

K+ (mEq/L)

Cl– (mEq/L)

HCO3– (mEq/L)

Citrato (mEq/L)

Glucosa (mOSm/L)

Osmolaridad

75 60

20 20

80 15-50

30 0

10 10

110 74-110

245 200-250

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores

Anexo 1. Plantas medicinales con indicaciones para su uso en diarreas leves aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento y/o por la ESCOP Planta (parte utilizada)

PosologĂ­a

Observaciones

Contraindicaciones y precauciones

CarbĂłn activado Carbo activatus (partes leĂąosas de ĂĄrboles carbonizadas)

• Adultos: 400 mg-1,2 g por dosis • Dosis måxima: 4,8 g/día • >3 aùos: 200-600 mg, 2-3 veces/día

• Ingerir con agua • No asociar con bebidas con taninos

Agrimonia o hierba de San Guillermo Agrimonia eupatoria L. (sumidad florida)

• Droga desecada 1,5-12 g en 250 mL de infusión, 2-4 veces/día (>1 aùo: 1-2 g; 4-10 aùos: 2-3 g; 10-16 aùos: 3-5 g). • Tintura 1-10 mL (1:5, 45% etanol), 3 veces/día • Extracto fluido 1-3 mL (1:1, 25% etanol), 3 veces/día • Macerado: 10 g en 200 mL de agua durante media hora, 1-2 veces/día • Polvo: 40 g/día en varias tomas, 2-4 días

• No emplear mås de 2 días seguidos o con fiebre • Puede reducir la absorción de medicamentos • Separar 2-4 horas • Compatible con la lactancia • No recomendable en la lactancia

• Tomar el macerado en ayunas • Importante ingerir con abundante líquido, mínimo 500 mL por toma

• Contraindicadas en la estenosis esofågica o del tracto gastrointestinal y en pacientes diabÊticos con dificultades de ajuste de dosis de insulina • No deben administrarse en caso de dolor abdominal de etiología desconocida, nåuseas, vómitos, obstrucción intestinal e impactación fecal • Compatible con la lactancia • Precaución en pacientes con trastornos hemorrågicos o en tratamiento con anticoagulantes • Compatible con la lactancia

• Duración del tratamiento: 3 días

• Sólo adultos • Separar la toma de otros medicamentos 1 hora • No recomendado en el embarazo y la lactancia

Zaragatona o Psilio Plantago afra L. o Plantago indica L. (semillas maduras)

Mirtilo o arĂĄndano Vaccinium myrtillus L. (fruto desecado)

Roble Quercus sp. (corteza de ramas jĂłvenes)

Alquemilla o pie de leĂłn Alchemilla vulgaris L. (sumidades floridas) IspĂĄgula o plantago Plantago ovata Forssk (semilla)

TanagelÂŽ (Atropa belladona 5 mg extracto y Papaver somniferum 10 mg extracto)

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• >10 aùos. Frutos secos: – 20-60 g/día, tomado con agua – Decocción: 5-10 g hervido durante 10 minutos en 150 mL de agua, bebido frío, varias veces al día – Macerado en frío: 5-10 g en 150 mL de agua durante 2 horas y bebido varias veces al día – Extracto fluido (1:1): 3-6 mL diarios – Extracto seco estandarizado (36% de antocianósidos): 60-160 mg 3 veces/día (equivalente a 65-173 mg diarios de antocianósidos) • Decocción: 3 g en 250 mL de agua, 3 veces/día • Polvo: 1 g en cåpsulas o comprimidos, 3 veces/día • Extracto seco (5-6,5:1, etanol 50%): 140 mg, 4 veces/día • 2-4 g en infusión o preparaciones equivalentes, 3 veces/día • Hasta 40 g/día

• De 2 a 4 cåpsulas/día • De 4 a 6 comprimidos/día

• No recomendada en el embarazo y la lactancia • Mezclar con al menos 30 mL de agua, agitar y tragar råpido

• Precaución en diabÊticos • Separar al menos 1 hora de otros medicamentos • Contraindicado en la estenosis esofågica o del tracto gastrointestinal • Contraindicado en glaucoma, uropatía obstructiva, insuficiencia respiratoria grave y retención urinaria

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Diarrea la primera toma (2 mg en niĂąos), seguidos de 2 mg tras cada deposiciĂłn, hasta un mĂĄximo de 16 mg/dĂ­a (14 mg en niĂąos). No necesita receta, estĂĄ incluida en la categorĂ­a B de la FDA y se considera compatible con la lactancia.

Inhibidores de la secreciĂłn intestinal Reducen la secreciĂłn de agua y electrolitos por el epitelio intestinal, sin efecto sobre la motilidad. El mĂĄs conocido es racecadotrilo, que al hidrolizarse se trasforma en tiorfano e inhibe la encefalinasa. EstĂĄ indicado en tratamiento sintomĂĄtico complementario de las diarreas agudas en lactantes (mayores de 3 meses) y niĂąos cuando la rehidrataciĂłn oral y las medidas de apoyo sean insuďŹ cientes para controlar el cuadro clĂ­nico y no haya ďŹ ebre ni sangre en heces. La dosis recomendada es 1,5 mg/kg administrada cada 8 horas y durante no mĂĄs de 7 dĂ­as. En adultos deben administrarse 100 mg/8 horas, preferentemente antes de las comidas principales. El tratamiento debe mantenerse hasta que se produzcan 2 deposiciones normales, pero no ha de prolongarse mĂĄs de 7 dĂ­as. Se puede dispensar sin prescripciĂłn mĂŠdica.

FĂĄrmacos de acciĂłn intraluminar Se incluyen en este grupo los adsorbentes y modiďŹ cadores de la textura, como son el carbĂłn activo, el subsalicilato de bismuto, el caolĂ­n, la pectina, la gelatina y las resinas de intercambio iĂłnico. ActĂşan captando toxinas, microorganismos, lĂ­quidos y otras sustancias presentes en la luz intestinal, y aumentan la consistencia de las heces, pero no reducen la cantidad ni la frecuencia de las deposiciones. El mĂĄs empleado de este grupo es el carbĂłn activado. Con una posologĂ­a de

500 mg/8 horas en adultos y 250-750 mg/8-12 horas en niĂąos mayores de 3 aĂąos. Hay que distanciarlo 2 horas de otros fĂĄrmacos.

AntibiĂłticos y otros antiinfecciosos En algunos casos, y siempre bajo prescripciĂłn mĂŠdica, es necesario utilizar antibiĂłticos. Aunque se recomienda seleccionar el antibiĂłtico en funciĂłn de los resultados de un antibiograma y de los datos epidemiolĂłgicos de la zona, en ausencia de un diagnĂłstico microbiolĂłgico los antibiĂłticos de elecciĂłn son las quinolonas o trimetropim/sulfametoxazol. Albendazol y mebendazol se emplean en los caso de parasitosis.

ProbiĂłticos Los probiĂłticos cada vez se utilizan mĂĄs en los tratamientos de este trastorno. Son preparados con bacterias que mejoran el equilibrio microbiano intestinal, estimulando el crecimiento de la ora saprĂłďŹ ta y limitando el desarrollo de bacterias patĂłgenas. Compiten con estas Ăşltimas tanto por el espacio fĂ­sico en la mucosa intestinal como por los nutrientes disponibles; asimismo, acidiďŹ can el medio, contribuyendo a favorecer la respuesta inmunitaria del paciente. Suelen contener bacterias de la familia Lactobacillus (L. acidophillus, L. reuteri, L. rhamnosus), BiďŹ dobacterium (B. infantis, B. BiďŹ dum, B. longum) o levaduras como Saccharomyces boulardii, entre otros. Se recomienda administrarlos tanto como coadyuvantes del tratamiento como una vez desaparecida la diarrea, para ayudar a la recuperaciĂłn del equilibrio intestinal. Asimismo, se recomienda administrarlos junto con tratamientos antibiĂłticos de amplio espectro para evitar la diarrea causada por estos fĂĄrmacos. â—?

BibliografĂ­a Aburto Goiri AM, Basarrate GonzĂĄles J, Zuaznabar Segura A. Diarreas. En: Del Arco Ortiz de ZĂĄrate J. PrĂĄcticas esenciales de atenciĂłn farmacĂŠutica. Barcelona: Ediciones Mayo; 2011. MĂłdulo VIII, pp. 228-234. BenedĂ­ GonzĂĄlez J, Del Arco Ortiz de ZĂĄrate J, GarcĂ­a Rubio F, MartĂ­n Reyes A, Raposo SimĂłn C. Diarrea y rehidrataciĂłn oral. Madrid: Editorial Complutense, 2002. Cano MartĂ­nez S, Seco GonzĂĄlez AX, EstĂŠvez Boullosa P. GuĂ­a Fisterra ÂŤDiarrea crĂłnicaÂť (Ăşltimo acceso: 27/12/2014). Disponible en: http://www.fisterra.com/guiasclinicas/diarrea-cronica/ EnrĂ­quez Blanco H, RodrĂ­guez JT, Schneider R. SĂ­ndrome del intestino irritable y otros trastornos relacionados. Buenos Aires: Editorial MĂŠdica Panamericana, 2010. Fichas tĂŠcnicas de medicamentos antidiarreicos y antibiĂłticos. Disponibles en: http:// www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas. do?metodo=detalleForm LĂłpez Montes M, Serrrano PeĂąa J. Fisterra, InformaciĂłn para pacientes. Gastroenteritis aguda: dieta y consejos (Ăşltimo acceso: 27/12/2014). Disponible en: http://www. fisterra.com/ayuda-en-consulta/informacion-para-pacientes/gastroenteritis-aguda-dieta-consejos/Fitoterapia.net Magro Horcajada MC, Ruiz Canela CĂĄceres J. Consultas pediĂĄtricas frecuentes en la farmacia comunitaria. Madrid: SANED, 2012. Raposo SimĂłn C, Rabasco Ă lvarez AM. EstreĂąimiento y laxantes. Diarrea y antidiarreicos. En: Zaragoza GarcĂ­a F. Avances en farmacologĂ­a y farmacoterapia. CGCOF. Madrid: AcciĂłn MĂŠdica, 2004. MĂłdulo V, cap. 4, pp. 91-144. Santos Vicente J, Espin Basany E. Abordaje terapĂŠutico de causas comunes de diarrea y estreĂąimiento. Actualizaciones Aula de la Farmacia. Madrid: SANED, 2014. Toquero de la Torre F, Zarco RodrĂ­guez J. GuĂ­a de buena prĂĄctica clĂ­nica en enfermedades digestivas y su tratamiento. Madrid: Ed IM & C, 2004. WHO. The treatment of diarrhoea. A manual por physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva: WHO, 2005. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf

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ProfesiĂłn Fernando FernĂĄndez-LlimĂłs Profesor auxiliar. Departamento de Farmacia Social. Facultad de Farmacia. Universidad de Lisboa (Portugal)

El primer argumento que se utiliza para defender la denominaciĂłn “prĂĄctica farmacĂŠuticaâ€? es el de ser mĂĄs fiel a la traducciĂłn de la denominaciĂłn inglesa: pharmacy practiceÂť

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ÂżFarmacia prĂĄctica o prĂĄctica farmacĂŠutica? os farmacĂŠuticos espaĂąoles hemos demostrado a lo largo de los aĂąos que tenemos avidez por las discusiones terminolĂłgicas. Hace ya 21 aĂąos, yo mismo favorecĂ­ involuntariamente una de estas controversias al publicar en El FarmacĂŠutico un artĂ­culo con la denominaciĂłn de ÂŤasistencia farmacĂŠuticaÂť en lugar de la mĂĄs aceptada ÂŤatenciĂłn farmacĂŠuticaÂť1-3. AĂąos mĂĄs tarde, hubo de producirse otra de estas discusiones para poder introducir la denominaciĂłn de ÂŤfarmacia comunitariaÂť en sustituciĂłn de la obsoleta ÂŤoďŹ cina de farmaciaÂť4,5. Gracias a ello, poco despuĂŠs se creaba la Sociedad EspaĂąola de Farmacia Comunitaria, lo que parece mucho mĂĄs acertado que una posible Sociedad EspaĂąola de OďŹ cina de Farmacia. En este Ăşltimo caso, se habĂ­a producido uno de los errores posibles en la creaciĂłn de nuevos tĂŠrminos: no analizar el tĂŠrmino que se habĂ­a creado muchos aĂąos antes. Los franceses denominaban a ese establecimiento pharmacie d’ofďŹ cine, y los portugueses farmĂĄcia de oďŹ cina, y no oďŹ cina de farmacia. El error espaĂąol estĂĄ claro: la ÂŤoďŹ cina de farmaciaÂť, lugar de la farmacia donde se manipulaban los preparados oďŹ cinales, era una parte de ese todo llamado ÂŤfarmacia de oďŹ cinaÂť. En la actualidad asistimos al esfuerzo, mĂĄs que necesario, de la creaciĂłn en EspaĂąa de algo que ya existe en la mayorĂ­a de los paĂ­ses desarrollados: un ĂĄrea de conocimiento que se encargue de la enseĂąanza y la investigaciĂłn de los asuntos relacionados con el ejercicio profesional del farmacĂŠutico en los distintos entornos. Se estĂĄn utilizando para esto las denominaciones de ÂŤfarmacia prĂĄcticaÂť

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Âżfarmacia prĂĄctica o prĂĄctica farmacĂŠutica? y de ÂŤprĂĄctica farmacĂŠuticaÂť, creĂĄndose asĂ­ una nueva discusiĂłn terminolĂłgica. El primer argumento que se utiliza para defender la denominaciĂłn ÂŤprĂĄctica farmacĂŠuticaÂť es el de ser mĂĄs ďŹ el a la traducciĂłn de la denominaciĂłn inglesa: pharmacy practice. En realidad, la denominaciĂłn inglesa podrĂ­a no ser la mĂĄs adecuada desde el punto de vista gramatical, ya que en ese idioma el adjetivo antecede al nombre al que caliďŹ ca. De ahĂ­ que otras ĂĄreas de conocimiento farmacĂŠutico se denominen, por ejemplo, clinical pharmacy, forensic pharmacy, administrative pharmacy, social pharmacy, etc., todas ellas en perfecta armonĂ­a con denominaciones semejantes de otras ramas del saber, como clinical psychology, internal medicine, bariatric surgery y muchas otras mĂĄs. Las cosas se tuercen en ese idioma al llegar a algunas ĂĄreas de la farmacia, cuando por ejemplo a la farmacia galĂŠnica se la conoce como pharmaceutics. El uso de pharmacy practice en los Estados Unidos ha llevado a la absurda denominaciĂłn de algunos departamentos universitarios de ÂŤsocial, administrative pharmacy and pharmacy practiceÂť, cuando serĂ­a mĂĄs lĂłgico y sencillo el nombre de ÂŤsocial, administrative and practical pharmacyÂť. En espaĂąol, y salvo que se utilice la ďŹ gura del hipĂŠrbaton, el adjetivo sucede al nombre al que caliďŹ ca: ÂŤagua claraÂť y no ÂŤclara aguaÂť, o ÂŤcoche azulÂť y no ÂŤazul cocheÂť. Es asĂ­ en la traducciĂłn de la mayorĂ­a de las denominaciones antes mencionadas: psicologĂ­a clĂ­nica, medicina interna, cirugĂ­a bariĂĄtrica‌ En el campo de la farmacia se han traducido bien las otras ĂĄreas del cocimiento: farmacia clĂ­nica, farmacia forense, farmacia galĂŠnica y farmacia social. Esta diferencia en el orden de presentaciĂłn de adjetivo y nombre entre los idiomas inglĂŠs y espaĂąol juega a nuestro favor en algunas ocasiones. Por ejemplo, los angloparlantes tienen que alterar el orden de sus denominaciones y acudir al artiďŹ cio del uso de una coma para la creaciĂłn de los encabezamientos de materia (habitualmente conocidos como palabras clave). Éste es el caso de los Medical Subject Headings6, que han necesitado denominar ÂŤeducation, medicineÂť, ÂŤeducation, pharmacyÂť, ÂŤeducation, specialÂť, ÂŤeducation, distanceÂť y ÂŤeducation, professionalÂť. Si acudimos a su traducciĂłn oďŹ cial en la base de datos de Descriptores en Ciencias de la Salud7, estas denominaciones son ÂŤeducaciĂłn mĂŠdicaÂť, ÂŤeducaciĂłn en farmaciaÂť, ÂŤeducaciĂłn especialÂť, ÂŤeducaciĂłn a distanciaÂť y ÂŤeducaciĂłn profesionalÂť. Este uso de la coma y la alteraciĂłn en el orden natural de las palabras era necesario para poder ordenar alfabĂŠticamente estos tĂŠrminos. Otro de los argumentos que se esgrimen para preferir la denominaciĂłn de ÂŤprĂĄctica farmacĂŠuticaÂť es el de diferenciarla de la ÂŤfarmacia prĂĄcticaÂť que existĂ­a antiguamente como materia de enseĂąanza en farmacia en EspaĂąa y en otros paĂ­ses8. El razonamiento se basa en que los contenidos de aquella farmacia prĂĄctica anterior a los aĂąos cincuenta estaban mucho mĂĄs relacionados con materias ga-

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lĂŠnicas que con la orientaciĂłn a un ejercicio asistencial y centrado en el paciente. Es importante dejar claro que la mayorĂ­a de estos manuales no eran compendios de farmacia galĂŠnica o industrial, sino obras que enseĂąaban al farmacĂŠutico la preparaciĂłn a pequeĂąa escala de productos oďŹ cinales y magistrales. No debemos olvidar que el ejercicio profesional de la farmacia antes de los aĂąos de cincuenta se centraba en la manipulaciĂłn de fĂłrmulas magistrales y preparados oďŹ cinales (ver la imagen que abre este artĂ­culo). Sin embargo, desde los aĂąos sesenta se produjo en muchos paĂ­ses la llamada tercera ola, o movimiento clĂ­nico, trasladando al farmacĂŠutico desde la oďŹ cina de farmacia (reďŹ riĂŠndose a la parte de la farmacia de oďŹ cina donde se producĂ­an los preparados magistrales) al klinos (lĂŠase cama del paciente)9. Este cambio paulatino se aprecia en algunos manuales de prestigio en el ĂĄrea, que han introducido ya un capĂ­tulo de ÂŤCuidados del pacienteÂť10. Esto llevarĂ­a a pensar que, al igual que ha ocurrido en otras ĂĄreas del conocimiento dentro de la farmacia, los contenidos docentes y los intereses de investigaciĂłn de la farmacia prĂĄctica deberĂ­an adecuarse al siglo en el que llevamos ya mĂĄs de 15 aĂąos11. A quien siga pensando que la farmacia prĂĄctica, o ĂĄrea que estudia el ejercicio profesional del farmacĂŠutico, sigue centrada exclusivamente en la preparaciĂłn de fĂłrmulas magistrales habrĂ­a tan sĂłlo que hacerle ver que va atrasado unos 70 aĂąos, mĂĄs o menos12. Y diferenciarse de ĂŠstos nunca deberĂ­a ser un argumento vĂĄlido para abandonar la denominaciĂłn correcta de un ĂĄrea de conocimiento que, al igual que en otros paĂ­ses, deberĂ­a alcanzar cotas mĂĄs altas de participaciĂłn en el mundo docente e investigador de la farmacia en EspaĂąa. â—?

BibliografĂ­a 1. FernĂĄndez-LlimĂłs S, FernĂĄndez-LlimĂłs F. La asistencia farmacĂŠutica, nuestro reto. El FarmacĂŠutico. 1994; 144: 81-84. 2. Ă lvarez de Toledo F. ÂżAtenciĂłn o asistencia farmacĂŠutica? El FarmacĂŠutico. 1994; 146: 7. 3. FernĂĄndez-LlimĂłs F. Asistencia farmacĂŠutica. El FarmacĂŠutico. 1994; 151: 6. 4. FernĂĄndez-LlimĂłs F. Concepto de farmacia comunitaria. SemĂĄntica y pragmĂĄtica. Farmacia Profesional. 1997; 11(11): 44-46. 5. Lavado ME, Herrera J. Oficina de farmacia y farmacia comunitaria. Farmacia Profesional. 1997; 11(12): 50-52. 6. National Library of Medicine. MeSH database. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh (Ăşltimo acceso: 14/05/2015). 7. Biblioteca Virtual de la Salud. DeCS-Descriptores en Ciencias de la Salud. Disponible en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm (Ăşltimo acceso: 14/05/2015). 8. Frerichs G, Arends G, ZĂśring H, eds. Hager: tratado de farmacia prĂĄctica. Barcelona: Editorial Labor, 1950. 9. Hepler CD. The third wave in pharmaceutical education: the clinical movement. Am J Pharm Educ. 1987; 51(4): 369-385. 10. Remington Farmacia, 20.ÂŞ ed. Buenos Aires: Panamericana, 2003. 11. Taylor K, Hardin G, eds. Pharmacy Practice. Nueva York: Taylor & Francis, 2001. 12. Thomson JE, Davidow LW. A Practical Guide to Contemporary Pharmacy Practice, 3.ÂŞ ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Respuesta a ya popular DisposiciĂłn Transitoria Tercera, de la actual Ley de Arrendamientos Urbanos, dispone para los arrendamientos que tengan origen en una subrogaciĂłn por descendientes una duraciĂłn de 20 aĂąos, o bien el numero de aĂąos suďŹ ciente hasta completar 20 aĂąos a contar desde la entrada en vigor de la ley.

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Pero, a nuestro entender, la norma se reďŹ ere a subrogaciones que se hubieran efectuado tras la entrada en vigor de la actual Ley de Arrendamientos Urbanos, y no afecta a las subrogaciones anteriores. Como usted expone, la subrogaciĂłn se produjo muchos aĂąos antes, por lo que, a efectos de duraciĂłn, hemos de remitirnos a la primera frase del punto 3 de la citada disposiciĂłn: ÂŤLos arrendamientos cuyo arrendatario fuera una persona fĂ­sica se extinguirĂĄn por su jubilaciĂłn o fallecimiento‌.

F.D. (Granada)

OpciĂłn de compra sobre un local

Tengo la oportunidad de comprar un local para mi farmacia, pero no estoy seguro de que pueda trasladarme. El propietario me concederĂ­a una opciĂłn de compra por unos meses. ÂżTendrĂ­a algĂşn impuesto este contrato?

Respuesta a opciĂłn de compra sobre un local estĂĄ gravada en el Impuesto sobre Transmisiones Patrimoniales. Concretamente, en la normativa reguladora del impuesto se dice que la promesa de venta de bienes de cualquier naturaleza se entenderĂĄ siempre hecha a tĂ­tulo oneroso. Esto quiere decir que, aunque el propietario del local no le cobre nada por darle esta opciĂłn, Hacienda sĂ­ entenderĂĄ que tal opciĂłn tiene un valor, y le exigirĂĄ pagar en consecuencia.

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La tributaciĂłn se concreta mĂĄs en el artĂ­culo 50.5 del Reglamento del impuesto, que establece que las promesas y opciones de contratos sujetos al impuesto serĂĄn equiparadas a estos, tomĂĄndose como base el precio especial convenido y, a falta de este, o si fuere menor, el 5% de la base aplicable a dichos contratos. Por lo tanto, de cara a Hacienda, la base imponible del impuesto –el mismo que si ya estuviera comprando el local– serĂĄ el precio acordado por darle la opciĂłn (otra cosa es el precio del local, que tributarĂĄ aparte si es ďŹ nalmente adquirido), y siempre que no sea inferior al 5% del precio del local, en cuyo caso, la base imponible serĂ­a ese porcentaje.

S.D. Alicante

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Vinos & Libros Gran Granada

PacharĂĄn El pacharĂĄn es un licor con un contenido alcohĂłlico del 25-30%, obtenido de la maceraciĂłn de endrinas. TĂ­picamente navarro, durante los meses de octubre y noviembre es muy normal ver por los caminos de esta regiĂłn a multitud de gente recogiendo estos frutos pequeĂąos y de color morado casi negro. Este licor se conoce desde la Edad Media; segĂşn algunos documentos, en la boda del hijo de Carlos III, Gonofre de Navarra, se sirviĂł esta bebida. TambiĂŠn se conoce como el licor que curĂł a una reina: Blanca I de Navarra, que enfermĂł durante su estancia en el convento de Santa MarĂ­a de Nieva y tomĂł pacharĂĄn por sus propiedades medicinales. Al contener endrinas, el pacharĂĄn es rico en vitamina C, tĂłnico, astringente y fortiďŹ ca el estĂłmago. Entre otras propiedades es bueno para el estĂłmago, actĂşa como sedante sobre el sistema nervioso, e incluso dicen que ayuda en la disfunciĂłn erĂŠctil y previene la arterioesclerosis y los infartos. Para su elaboraciĂłn son necesarios 250 g de endrinas por cada litro de aguardiente de anĂ­s. Se deja macerar durante al menos 3 meses en un lugar fresco y oscuro, y se termina con el ďŹ ltrado del producto. El resultado es una bebida de intenso color rojo, que provoca unos sorbos frescos, anisados, que recuerdan a la fruta silvestre. Hoy en dĂ­a se elaboran mĂĄs de 8 millones de litros de pacharĂĄn y es ampliamente consumido en todo el territorio, sobre todo en el PaĂ­s Vasco, AragĂłn, La Rioja y, claro estĂĄ, Navarra. Se toma despuĂŠs de los postres y combina perfectamente con frutos secos. La temperatura idĂłnea para servirlo es de unos 8 grados. Una alegrĂ­a para la sobremesa.

Pep Bransuela FarmacĂŠutico y enĂłlogo

Celsus 2012 Bodega: Vetus D.O.: Toro Alcohol: 14,5 Âş Precio: 22 â‚Ź Este monovarietal de Tinta de Toro proviene de unas videss muy viejas que dan un carĂĄcter muy personal al vino. Tienee un color cereza con borde granate muy intenso. Aromas a frutas rojas muy maduras, tostados debido a los 14 meses dee n crianza en roble francĂŠs, y aromas minerales que conuyen perfectamente. En boca es especiado y con un tanino ďŹ no e runtuoso. Perfecto para comer una buena presa ibĂŠrica o carne roja estofada. Un placer para el paladar.

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Justo Navarro Editorial Anagrama Barcelona, 2015 1963: un abogado amanece muerto en un hotel, en la gran Granada gris del aĂąo de la inundaciĂłn, y los suicidas le irĂĄn arrebatando a la policĂ­a el monopolio de la muerte violenta. ÂżCĂłmo lo ve desde sus gafas de trece dioptrĂ­as el viejo comisario Polo? Queriendo saberlo todo, sabe que a partir de cierto lĂ­mite es mejor creer que averiguar, e indaga en unas muertes que de ningĂşn modo pueden ser asesinatos: el jefe del Estado y su carrusel de jerarcas estĂĄn a punto de desembar-car en la provincia inun-dada. s s. Hay dos mujeres. mos os, perte perteHay dos amigos Ă­ntimos, necientes a lo que el mĂĄs ocurrente de los dos llama el cĂ­rculo homosexual: el mundo de un solo sexo. Son los aĂąos felices de la angloamericanizaciĂłn electrĂłnica y la conquista soviĂŠticoamericana del espacio, el pinball y el jukebox, el origen del futuro, y los garantes de la Ley no dudan en utilizar el crimen para salvaguardar el orden. Hace 21 aĂąos, Justo Navarro publicĂł en Anagrama La casa del padre, situada en los aĂąos de la Segunda Guerra Mundial. Vuelve ahora al mismo mundo, por el que tambiĂŠn han pasado 21 aĂąos: ya es 1963 y la vida y la muerte se han modernizado.

http://www.anagrama-ed.es/titulo/ NH_548

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La facultad de las cosas inĂştiles

Tantos dĂ­as felices

Yuri Dombrovski Editorial Sexto Piso Madrid, 2015

Laurie Colwin Libros del Asteroide Barcelona, 2015

La facultad de las cosas inĂştiles ess nto un monumento erigido al sufrimiento a maestra de de toda una generaciĂłn, una obra la literatura rusa que se publica por primera vez en espaĂąol. Autor de la que es considerada la mayor novela rusa del siglo XX, Yuri Dombrovski nos ofrece un lĂşcido anĂĄlisis del totalitarismo sobre la base de su experiencia personal, un tercio de cuya vida transcurriĂł detenido y en campos siberianos y conďŹ nado en KazajistĂĄn. ÂŤHe decidido no inventar nada, describir lo que conozco mejor, mi propia vidaÂť, repetĂ­a Dombrovski. La facultad de las cosas inĂştiles, iniciada en 1964 y concluida en 1975, es una novela que nos habla del destino de los valores de la civilizaciĂłn cristiano-humanista en un mundo anticristiano y antihumanista, asĂ­ como de los individuos que se imponen la tarea de custodiar estos valores e ideales.

Guido y Vincent son amigos oss Ăąos: desde niĂąos y comparten sueĂąos: Guido quiere escribir poesĂ­a y a Vincent le gustarĂ­a ganar el Premio Nobel de FĂ­sica. Cuando Guido se encuentra con la extravagante Holly a la salida de un museo se enamora perdidamente de ella, pero presiente que no tendrĂĄn una relaciĂłn fĂĄcil. Vincent, mĂĄs abierto y alegre, conoce a Misty en el trabajo y, aunque ella es una misĂĄntropa terrible, estarĂ­a dispuesto a darlo todo por salir con ella. A travĂŠs de las relaciones de estos personajes en el Nueva York de ďŹ nales de los setenta, Tantos dĂ­as felices retrata a cuatro personas inteligentes y bienintencionadas que no pueden dejar de creer en el amor.

http://www.sextopiso.es/8287-la-facultad-de-las-cosasinutiles/#sthash.6LIz4yUh.dpuf

Cuando te envuelvan las llamas

La hora del Dios Rojo Richard Crompton Ediciones Siruela Madrid, 2015

David Sedaris Literatura Random House Barcelona, 2015 David Sedaris tiene la extraordinaria aria Ăą miserias i i habilidad de transformar las pequeĂąas de la vida cotidiana en situaciones desternillantes y delirantes. En este nuevo libro de relatos autobiogrĂĄďŹ cos se supera a sĂ­ mismo para llevar su ironĂ­a marca de la casa a niveles insospechados de comicidad. AsĂ­, nos habla de los posibles usos recreativos que brinda un instrumento tan soďŹ sticado como un catĂŠter, de cĂłmo se puede conseguir un esqueleto humano, de un fascinante gusano parĂĄsito que viviĂł durante un tiempo en la pierna de su suegra o de un peculiar mĂŠtodo para dejar de fumar viajando a Tokio. Sedaris deja claro que jugar con cerillas puede provocar un incendio devastador y que ĂŠl mismo es el mĂĄs talentoso de los jugadores.

http://www.megustaleer.com/libros/cuando-teenvuelvan-las-llamas/RH25411

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http:/www.librosdelasteroide.com/-tantos-diasfelices

Nairobi, Kenia, 2007. Con las eleccn nciones presidenciales en el horizonl te, las tensiones en la ciudad han alcanzado su punto ĂĄlgido. Una joven prostituta aparece muerta en un parque con el cuerpo mutilado. Con la amenaza del caos que se avecina por las elecciones, pocos se preocuparĂ­an en exceso. Sin embargo, Mollel, el detective a quien se le asigna el caso, antiguo guerrero masai, lo hace. La chica tambiĂŠn era masai, aunque, mĂĄs allĂĄ de eso, el instinto policial de Mollel hace que se sumerja en la investigaciĂłn sin contemplaciones, como una especie de catarsis personal para empezar a sentirse vivo de nuevo. La hora del Dios Rojo, primer caso del detective masai Mollel, es una novela policiaca oscura, emocionante y vĂ­vida, con un hĂŠroe tan complejo como la misma Nairobi.

http://www.siruela.com/catalogo.php?id_libro=2779

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DetrĂĄs del espejo

Igualdad de gĂŠnero Juan Esteva de Sagrera l ranking mundial de 2014 silenciadas, ocultas, secuestrasobre la igualdad de gĂŠneros das, invisibles y en muchos camide la diferencia de oportunisos mutiladas. DesearĂ­amos vidades entre hombres y mujeres vir en los paĂ­ses que copan las en los distintos paĂ­ses. Los meprimeras posiciones del ranjores son todos nĂłrdicos, deking de igualdad de gĂŠneros, mocracias liberales de paĂ­ses mientras que nos horrorizarĂ­a frĂ­os y protestantes, en algunos vivir en los Ăşltimos. La igualdad casos monarquĂ­as parlamentaentre hombres y mujeres es la rias: Islandia, Finlandia, Noruepiedra de toque que diferencia ga, Suecia y Dinamarca. El sexuna sociedad abierta y sana de to y sĂŠptimo son dos sorpresas: la multitud de sociedades ceNicaragua y Ruanda. A contirradas, claustrofĂłbicas, manuaciĂłn, estĂĄn Irlanda, Filipichistas y profundamente malnas (otra sorpresa), BĂŠlgica, sanas que dan un tratamiento Suiza, Alemania, Nueva Zelanenfermizo a las relaciones enda, Holanda, Letonia, Francia, tre hombres y mujeres, al proBurundi y SudĂĄfrica (dos sorblema del deseo y del sexo. No presas mĂĄs), CanadĂĄ, Estados se trata tan sĂłlo de igualdad y Unidos (siempre decepcionanderechos humanos, sino de sate en derechos sociales), Ecualud (relativa, si se quiere) o de dor y Bulgaria (sorpresas relaenfermedad sexual. tivas), Eslovenia, Australia, La situaciĂłn de EspaĂąa es Moldavia (por delante de Espaclaramente decepcionante y COMENTA EN www.elfarmaceutico.es Ăąa), Reino Unido, Mozambique permanece estancada. Dimos ŠThinkstock (tambiĂŠn por delante de Espaun salto hace aĂąos, pasando Ăąa), Luxemburgo y EspaĂąa, en de una sociedad nacionalcatĂłel puesto 29 de 162 paĂ­ses. DespuĂŠs de EspaĂąa, aparelica profundamente enfermiza y atrasada, que combinace Cuba, un fracaso mĂĄs del comunismo, ya que Cuba ni ba machismo y subdesarrollo cultural y econĂłmico, a una siquiera es el paĂ­s mĂĄs igualitario de CentroamĂŠrica y el democracia que ha ido perdiendo calidad, como evidenCaribe. cian la corrupciĂłn estructural, la brecha abierta entre las Italia es el paĂ­s 69, lugar inaceptable para la tercera familias en funciĂłn de sus ingresos y la perpetuaciĂłn de economĂ­a de la zona euro. China, en estos momentos la un machismo que dista mucho de ser residual. El proyecprimera potencia econĂłmica del mundo, ocupa el lugar to de regeneraciĂłn que plantean diferentes partidos, de 87, otro gran fracaso social del denominado gigante asiĂĄconstituciĂłn reciente y con buenas perspectivas electotico, y una afrenta mĂĄs para la historia del comunismo. rales, deberĂĄ pasar la prueba de fuego de la igualdad enLos Ăşltimos de la lista son previsibles: Yemen, PakistĂĄn, tre gĂŠneros. Sin ella, en cada casa se instalan la guerra Chad, Siria, Mali, IrĂĄn, LĂ­bano, Jordania, Marruecos, Maude sexos, la neurosis, la ansiedad y el malestar. Recorderitania, Arabia SaudĂ­ y Egipto. Los paĂ­ses mĂĄs igualitarios mos a TolstĂłi: ÂŤTodas las familias felices se parecen entre son democracias occidentales nĂłrdicas y protestantes, los sĂ­; las infelices son desgraciadas a su propia maneraÂť. â—? peores son paĂ­ses asiĂĄticos y africanos, abrasados por el sol, las dictaduras, la falta de derechos humanos, la intolerancia, el machismo y el auge de una versiĂłn integrista de la religiĂłn musulmana. A medida que se desciende en el ranking desaparecen las mujeres nĂłrdicas, rubias, de ojos azules, con toda clase de derechos familiares, y surgen las mujeres de negro,

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Tertulia de rebotica

DemoliciĂłn RaĂşl Guerra Garrido itar el tĂ­tulo de una obra en contra su cuerpo fue el intenmarcha trae mala suerte, to de imaginarme en su sazĂłn, pero en realidad lo que trae perdĂ­ el equilibrio y me desmala suerte es ser supersticioplomĂŠ sobre el cemento, una so. Nunca habĂ­a recitado el caĂ­da lenta y reiterada como nombre propio de lo que estala de un film de Sam Pecba escribiendo porque estaba kinpah. Me tricĂŠ una costilla y seguro de mis fuerzas y de mi visiĂłn se hizo doble, mas que por lo tanto el tĂ­tulo termipor fortuna el marcapasos sanarĂ­a en la portada de un libro liĂł indemne del trance. La cade papel exhibido en las meriĂąosa solicitud de mi contrinsas de novedades de las librecante es una experiencia rĂ­as, pero ahora he roto el hĂĄcompensatoria con la que no bito y con cualquier disculpa me molestarĂ­a haber puesto el recito el tĂ­tulo: DemoliciĂłn. Espunto ďŹ nal a mi esquiva pero toy escribiendo una novela ineluctable DemoliciĂłn. Abraque no estoy seguro de termizados toda esa radiante juvennar, de ahĂ­ el tĂ­tulo voceado a tud y alguien con los aĂąos de troche y moche, un mantra la Ăşltima vanguardia, eso es licontra la supersticiĂłn o una teratura. La inconclusa novela coartada de cumpleaĂąos, detrata, lo intenta, de la Ăşltima masiados. Recuerdo de dos peripecia de un artista conamigos. Camilo J. Cela se paceptual que desesperadasĂł la tercera mitad de su vida mente busca un gesto redenCOMENTA EN www.elfarmaceutico.es hablando de Madera de boj y tor para sus fallidas vida y arte ŠThinkstock cuando por ďŹ n la publicĂł su sabiendo que nunca podrĂĄ ser texto se exhibiĂł como una coun acto tan entraĂąable como lecciĂłn de bellos y bien escritos apuntes que bien podĂ­an el que acabo de contar, ni el desplante apoteĂłsico del tohaberse constituido en una de sus mĂĄs brillantes noverero seguro de salir por la puerta grande. De esa continua las. Lorenzo Andreo, el autor de El Valle de los Caracas, duda entre cĂłmo un urinario cambiĂł el curso histĂłrico de era el otro boticario superviviente del acto fundacional de la plĂĄstica y el por quĂŠ los niĂąos no lo hacen igual cuanAEFLA, y en mi anterior tertulia le reclamaba: ÂŤLorenzo, do sĂ­ parece que lo hacen: el enigma de la lata de sopa ÂżdĂłnde estĂĄs? Si me lees, llĂĄmameÂť, y la respuesta al rede Warhol. O de recurrir a la sublimaciĂłn de la precarieclamo no pudo ser mĂĄs desoladora, alguien anĂłnimo, quidad, la performance, algo para los ojos privilegiados de zĂĄs un pariente, me comunicĂł que acababa de fallecer los presentes y que sĂłlo deja tras de sĂ­ la sombra de un en Alhama de Murcia, su pueblo natal. Explicar lo obvio recuerdo como destrozar la vajilla de la abuela o pintares trabajo sin recompensa que genera melancolĂ­a; de ahĂ­ se un pajarito en el pene. Resucitar en pĂşblico sĂ­ serĂ­a que recurra a anĂŠcdotas, metĂĄforas de la demoliciĂłn. De imbatible, mĂĄs que el hara-kiri, pero exige un esfuerzo nuevo estoy en Sitges, pensando en las musaraĂąas, pero demoledor. Enciendo un habano, parece que la costilla esta vez con el cuerpo quijotescamente apaleado por una lo resiste, y quizĂĄ sea ese el gesto que le ofrezca a mi caĂ­da brutal que no deja de tener una versiĂłn encantadodescorazonado protagonista por mĂĄs que la crĂ­tica lo tora; de ahĂ­ lo de quijotesca. Jugador juvenil de baloncesme por autobiogrĂĄďŹ co. TambiĂŠn le doy un consejo: ÂŤno to, me sigue encantando el deporte de la canasta como te desanimes, con poner un tĂ­tulo y cambiar el contexto a mi nieto Luis, y en cuanto tenemos ocasiĂłn competide la obviedad van que se matanÂť. SĂ­, claro, nosotros mos, me gana en los encestes desde cualquier distancia tambiĂŠn. â—? y en el forcejeo del uno contra uno a no decir. Luis acaba de cumplir su esplĂŠndida mayorĂ­a de edad y el chocar

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