El farmacéutico n.º 528

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1 noviembre 2015

el farmacĂŠutico.es P R O F E S I Ă“ N

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C U L T U R A

ProtecciĂłn de datos gestionados por la farmacia comunitaria

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Sumario 12

EF n.Âş 528 1 noviembre 2015

El color de mi cristal Medicamentos: Âżlibertad de precios? A esta pregunta responden Eladio GonzĂĄlez MiĂąor, presidente de FEDIFAR, y Vicente OrtĂşn, del Centro de InvestigaciĂłn en EconomĂ­a y Salud de la Universidad Pompeu Fabra.

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Cuarenta y siete F. Pla

6 Notifarma

Las novedades del mercado farmacĂŠutico

12 El color de mi cristal Medicamentos: ÂżLibertad de precios?

E. GonzĂĄlez MiĂąor/V. OrtĂşn

14 LegislaciĂłn

ProtecciĂłn de datos gestionados por la farmacia comunitaria R. de Lorenzo

20 PrevenciĂłn

Recomendaciones nutricionales para pacientes con cĂĄncer P. JimĂŠnez. A. Carmona

33 Curso de atenciĂłn

farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores Insomnio

LegislaciĂłn La protecciĂłn de datos no puede ni debe ser considerada como un asunto menor, y mucho menos cuando la informaciĂłn que debe protegerse se refiere a la salud de los ciudadanos.

20

5 Editorial

PrevenciĂłn

E. Ganado, I. Garay, A. Hernando, L. Vega

44 Consulta de gestiĂłn patrimonial

Oferta de compra y financiaciĂłn/Pago del IBI

Farmaconsulting Transacciones, S.L.

43 PequeĂąos anuncios

Los anuncios de nuestros lectores

46 Vinos y libros Amaretto

P. Bransuela

Novedades literarias El estado nutricional y la dieta tienen un papel fundamental en todo el proceso del cĂĄncer, hasta el punto que una adecuada alimentaciĂłn ayudarĂ­a a prevenir el 35% de todos los cĂĄnceres.

48 Ya viene el sol

Tiempos de elecciones M. Machuca

50 Tertulia de rebotica Svetlana AlexiĂŠvich R. Guerra

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QUÉ HAR�A LA NATURALEZA SIN LOS FARMACÉUTICOS QUE FACILITAN EL RECICLAJE EN EL PUNTO SIGRE PUNTO SIGRE

SIGRE reconoce y agradece la labor de asesoramiento medioambiental que los farmacÊuticos estån realizando. Gracias a su dedicación y profesionalidad, el farmacÊutico es clave en el círculo de reciclaje de SIGRE. QUÉ HAR�A LA NATURALEZA SIN TI. SIGRE ES UNA INICIATIVA DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA EN COLABORACIÓN CON LA DISTRIBUCIÓN Y LAS FARMACIAS.

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D E S D E

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Editorial

C U L T U R A

Cuarenta y siete

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Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s RedacciĂłn y administraciĂłn: Aribau, 168-170 5.o. 08036 Barcelona Tel.: 932 090 255 Fax: 932 020 643 comunicacion@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 168-170 5.o. 08036 Barcelona. Tel.: 932 090 255 MĂłnica SĂĄez: msaez@edicionesmayo.es Lola GĂłmez: lgomez@edicionesmayo.es Madrid: Condado de TreviĂąo, 9. 28033 Madrid. Tel.: 914 115 800 Fax: 915 159 693 BegoĂąa Llano: bllano@edicionesmayo.es DepĂłsito legal: B. 10.516-84 ISSN 0213-7283 Suscripciones: 90,75 euros

uarenta y siete es el nĂşmero de farmacias existentes en EspaĂąa por cada cien mil habitantes. AsĂ­, sin mĂĄs, es un frĂ­o dato. Una frialdad que no puede congelar la realidad que se esconde detrĂĄs de ella.

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En primer tĂŠrmino de esa realidad descongelada nos encontramos con una red de establecimientos sanitarios regentados por un farmacĂŠutico/a, un profesional con un nivel de conocimientos muy elevado, puesta al servicio de la sociedad, que dibuja un modelo farmacĂŠutico singular que proporciona un servicio bĂĄsico de una forma eďŹ caz, con las mĂ­nimas desigualdades y de una forma homogĂŠnea en todo el territorio. Un primer plano esplĂŠndido que puede resistir el anĂĄlisis de la cĂĄmara mĂĄs despiadada. SerĂ­a un error infantil, un pecado de inocencia, si nos quedĂĄramos exclusivamente con esta imagen ÂżQuĂŠ se esconde en un segundo plano? Un modelo empresarial minifundista muy castigado por la escasez de recursos pĂşblicos (70% de su volumen de negocio) que ha signiďŹ cado un descenso de la facturaciĂłn cercano al 30%, agravado por la morosidad intolerablemente endĂŠmica de las Administraciones, un modelo empresarial que arrastra desde hace aĂąos el lastre que signiďŹ ca no encontrar alternativas de crecimiento y con grandes diďŹ cultades para que las iniciativas del empresario puedan cristalizar en ĂŠxitos tangibles. No se trata de establecer un debate entre el primer y el segundo plano, entre pesimistas y optimistas, ni se trata tampoco de poner sambenitos a nadie. La imagen real del sector es la que reeja su globalidad y lo importante, lo imprescindible, es entender que la belleza de las imĂĄgenes la determina la armonĂ­a de todos los planos. Cualquier otra alternativa a lo mucho que puede aspirar es a ser una caricatura mĂĄs o menos acertada. O

ŠAlexander Bedrin/iStock/Thinkstock

Director emĂŠrito: Josep M.ÂŞ Puigjaner Corbella Director cientĂ­fico: AsunciĂłn RedĂ­n Directores: Francesc Pla (fpla@edicionesmayo.es), Montserrat Ponsa (mponsa@edicionesmayo.es) Redactor jefe: Javier March (jmarch@edicionesmayo.es) RedacciĂłn: Mercedes LĂłpez, Ă ngel LĂłpez del Castillo Corresponsales: AndalucĂ­a oriental: F. Acedo AndalucĂ­a occidental: M. Ruiz Rico AragĂłn: A. Giner Asturias: P. Zariquiegui Baleares: J. Ferrer Canarias: A.B. HernĂĄndez MachĂ­n Cantabria: V. Lemaur Castilla y LeĂłn: M. GĂłmez Castilla-La Mancha: E. Rosado Comunidad Valenciana: J.V. Morant Extremadura: L. Serrano Galicia: F. Monroy La Rioja: M. MenĂŠndez Navarra: A.V. EguĂ­a PaĂ­s Vasco: M.J. Esnal FotografĂ­a: O. GĂłmez de Vallejo, M. Marco DirecciĂłn artĂ­stica y diseĂąo: Emili SagĂłls ComitĂŠ cientĂ­fico: M.J. Alonso, R. Bonet, J. Braun, M.ÂŞ A. Calvo, M. Camps, A.M. Carmona, N. Franquesa, M.ÂŞ C. Gamundi, A. Garrote, M. GelpĂ­, J. Guindo, J.R. LladĂłs, F. LlambĂ­, J. Oller, A. Pantaleoni, L. Puigjaner, I. Riu, E. SĂĄnchez VizcaĂ­no, J.M.ÂŞ Ventura, M.ÂŞ del C. Vidal Casero, M. Ylla-CatalĂ

Francesc Pla

Control voluntario de la difusión por Tirada: 20.000 ejemplares Š Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

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Notifarma Almirall S.A. refuerza la web de CalmatelÂŽ La divisiĂłn Almirall HealthCare, de la compaùía farmacĂŠutica Almirall S.A., ha reforzado la web de Calmatel ÂŽ (http://www.calmatel. com/), incorporando informaciĂłn y herramientas que permiten a los pacientes y usuarios conocer mejor cada tipo de dolor y cĂłmo aliviarlo. La web ofrece informaciĂłn sobre las distintas sensaciones para cada tipo de dolor, con vĂ­deos especĂ­ďŹ cos para cada dolencia (contusiĂłn, esguince, lumbalgia, tortĂ­colis y contractura muscular), consejos para conocer mejor cada lesiĂłn, recomendaciones para su prevenciĂłn y cĂłmo aliviarlas con frĂ­o o calor y la presentaciĂłn de CalmatelÂŽ indicada en cada caso. Los usuarios tambiĂŠn podrĂĄn descargarse herramientas que les facilitarĂĄn la informaciĂłn necesaria y soporte para la prevenciĂłn y mediciĂłn de sus lesiones. Entre estas herramientas estĂĄ disponible el Test del Dolor, que facilita un informe detallado de la lesiĂłn que permitirĂĄ consultar al mĂŠdico o farmacĂŠutico; la Escala EVA y el Cuestionario Roland Morris, que ayudan a evaluar la intensidad del dolor de espalda y la evoluciĂłn diaria; asĂ­ como diversos consejos para reconocer el dolor articular en la actividad cotidiana, mediadas para prevenirlo y aliviarlo. Esta web se complementa con la web http://www.nohaydolor.com/, que a travĂŠs de mĂĄs de 130 vĂ­deos permite identiďŹ car las lesiones en las ĂĄreas del cuello, muĂąeca, mano, rodilla, espalda, tobillo, pie, hombro, codo y extremidades.

www.calmatel.com

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Sebiaclear, nueva lĂ­nea antiacnĂŠ de SVR Los laboratorios SVR presentan Sebiaclear, su nueva lĂ­nea antiacnĂŠ que elimina las espinillas, puntos negros y el exceso de sebo. Sebiaclear muestra una alta eďŹ ciencia combinada con una tolerancia Ăłptima. SVR innova con una combinaciĂłn Ăşnica de activos, eďŹ caces en todos los elementos del acnĂŠ: gluconolactona, por su acciĂłn antiinamatoria y antiqueratolĂ­tica, y niacinamida, por su eďŹ cacia antibacteriana y seborreguladora. La gama consta de siete productos: • Sebiaclear Crema Activa. Tubo con cĂĄnula de 40 ml. PVP: 17,39 â‚Ź. Es el producto de tratamiento mĂĄs potente de la gama. • Sebiaclear Mate+Poros. Tubo con cĂĄnula de 40 ml. PVP: 16,50 â‚Ź. • Sebiaclear Crema BB. Tubo de 40 ml. PVP: 16,25 â‚Ź. • Sebiaclear Cicapeel. Tubo de 15 ml. PVP: 14,85 â‚Ź. • Sebiaclear Agua Micelar. Envase de 400 ml. PVP: 12,90 â‚Ź. • Sebiaclear Gel Limpiador. Envase de 200 ml (PVP: 9,95 â‚Ź.) y 400 ml (PVP: 14,85 â‚Ź). • Sebiaclear Crema SPF50. Tubo de 50 ml. PVP: 14,75 â‚Ź. La gama Sebiaclear se vende en farmacias y parafarmacias.

http://fr.labo-svr.com/

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Medicamentos y servicios en salud de alta calidad a 7.000 millones de habitantes. Persona a Persona. “En Mylan, creemos que su medicamento debe ser siempre de la mĂĄs alta calidad.â€? Heather Bresch, Consejera Delegada, Mylan

La mejor salud para un mundo mejor

Mylan lleva 50 aĂąos proporcionando medicamentos genĂŠricos de alta calidad. Ahora, Mylan evoluciona hacia un nuevo concepto de empresa de cuidado de la salud. Nos comprometemos a proporcionar acceso a medicamentos y servicios en salud de alta calidad a los 7.000 millones de habitantes en el mundo, persona a persona. Puede obtener mĂĄs informaciĂłn en Mylanmundomejor.es

Copyrights 2015 Mylan Inc.All Rights Reserved. MYL.anuncio_prensa_farmacĂŠutico. 09/15.v1

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notifarma Nueva ediciĂłn de la CampaĂąa Nacional de PrevenciĂłn de Salud Cardiovascular de Apoteca Natura Dada la gran prevalencia de las dolencias del corazĂłn, Apoteca Natura ha puesto en marcha, por segundo aĂąo consecutivo, la CampaĂąa Nacional de PrevenciĂłn de Salud Cardiovascular. NOVIEMBRE CAMPAĂ‘A NACIONAL DE PREVENCIĂ“N CARDIOVASCULAR

Te cuidamos de corazĂłn nal o nomi ionari ltar cuest Pide el poder consuados para result cia. re tus farma siemp en tu o sa en ca

Pide una cita para realizar los controles gratuitos: • Medición de la colesterolemia total en autodiagnóstico* • Medición de la tensión arterial • Cuestionario para la creación del mapa del bienestar cardiovascular y el autodiagnóstico de los factores de riesgo o cuestionario de control * Sólo en las Farmacias que realizan este servicio. Como alternativa se pueden utilizar anålisis de laboratorio efectuados en los últimos 6 meses.

ÂżYa has utilizado este servicio? ÂĄRealiza el cuestonario de control para revisar los parĂĄmetros de tu bienestar cardiovascular!

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Esta campaĂąa tiene lugar durante todo el mes de noviembre y tiene por objeto sensibilizar a las personas sobre el bienestar cardiovascular y promover la prevenciĂłn mediante la identiďŹ caciĂłn de posibles factores de riesgo. Es una campaĂąa que se desarrolla a la vez en EspaĂąa e Italia en mĂĄs de 700 farmacias y cuenta con el patrocinio de SEMERGEN (Sociedad EspaĂąola de MĂŠdicos de AtenciĂłn Primaria) y SIMG (Sociedad Italiana de Medicina General). La campaĂąa pone en valor los servicios y consejos de salud gratuitos que las farmacias Apoteca Natura ofrecen a sus consumidores, proporciona informaciĂłn sobre cĂłmo mejorar su salud, en este caso cardiovascular, aconseja productos naturales Ăştiles y recuerda los hĂĄbitos adecuados para conseguir un estilo de vida mĂĄs saludable.

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notifarma Bioderma renueva su gama Hydrabio

Juanola lanza Jarabe Jalea Real Defensas

Gracias a una fĂłrmula completamente nueva, los Laboratorios Bioderma relanzan su gama Hydrabio y dan asĂ­ respuesta a las mujeres que estĂĄn buscando una hidrataciĂłn profunda con una luminosidad duradera a travĂŠs de una nueva experiencia sensorial. La clave de la nueva fĂłrmula es la patente AquageniumÂŽ, que estimula la capacidad natural de la piel para hidratarse. Formulada con una emulsiĂłn inteligente que se mimetiza con la piel, la patente AquageniumÂŽ se funde con la piel para liberar sus agentes hidratantes profundamente. Su eďŹ cacia se potencia, la piel se rellena (ďŹ rme/tersa), y la superďŹ cie se vuelve suave, lo que reeja la luz perfectamente. Una cantidad exacta de ĂĄcido salicĂ­lico activa la renovaciĂłn celular para obtener resultados duraderos. La gama estĂĄ compuesta por los siguientes productos: • Hydrabio Perfecteur SPF 30 (CN.: 176777.6). Piel sensible y deshidratada. Se presenta en un tubo de 40 mL y tiene un PVP de 19,95 â‚Ź. • Hydrabio Gel-crema (CN.: 176857.5). Piel normal y mixta. Se presenta en un tubo de 40 mL y tiene un PVP de 17,95 â‚Ź. • Hydrabio Crema (CN.: 176775.2). Piel seca y muy seca. Se presenta en un tubo de 40 mL y tiene un PVP de 19,95 â‚Ź.

Juanola Jarabe Jalea Real Defensas refuerza las defensas y la vitalidad en los momentos en que mĂĄs se necesita, como en los cambios de estaciĂłn, periodos de convalecencia o temporadas de estrĂŠs, gracias a su contenido en jalea real, probiĂłticos, prĂłpolis y cinc. El jarabe Juanola Jalea Real Defensas es un complemento alimenticio que combina jalea real, equinĂĄcea, prebiĂłticos, prĂłpolis y cinc para que, en una sola toma al dĂ­a, se refuercen las defensas en aquellos momentos que mĂĄs falta hace. Todos los productos de la gama Jalea Real de Juanola llevan jalea fresca de mĂĄxima calidad (2% HDA)

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notifarma ACNIOVER, la soluciĂłn para acabar con las impurezas, poros, brillos y espinillas ACNIOVER es la soluciĂłn de MartiDerm para acabar con las impurezas, poros, brillos y espinillas. Estudios clĂ­nicos avalan su eďŹ cacia: elimina el 100% de las bacterias producidas por el acnĂŠ y disminuye en un 83% las imperfecciones y en un 70% la producciĂłn de sebo. Con el objetivo de conseguir los mĂĄximos resultados, MartiDerm presenta dos productos de uso diario: • ACNIOVER Gel PuriďŹ cante (200 ml; 14,95 â‚Ź): limpia los poros en profundidad, elimina el exceso de grasa sin resecar la piel y equilibra y respeta su PH. Formulado con extracto de Hamamelis, astringente y bactericida, extracto de tĂŠ verde, protector y estimulante del metabolismo cutĂĄneo, y lactitiol y xilitol, restauradores de la microďŹ bra cutĂĄnea.

• ACNIOVER Cremigel Activo (40 ml; 17,95 â‚Ź): hidrata y matiďŹ ca la piel, reduce la secreciĂłn de grasa y minimiza los poros, los puntos negros y las espinillas. EstĂĄ formulado con ĂĄcido salicĂ­lico encapsulado y niacinamida, que proporcionan una acciĂłn sinĂŠrgica antimicrobiana, antiinamatoria y seborreguladora, y por bioactivos vegetales, que actĂşan como antiinamatorios, reestructurantes de la barrera lipĂ­dica, matiďŹ cantes y seborreguladores. Y para un cuidado completo, MartiDerm recomienda aplicar semanalmente: • Exfoliante Facial MartiDerm: limpia los poros en profundidad y elimina las cĂŠlulas muertas. • Pure Mask MartiDerm: mascarilla arcillosa, limpia los poros y elimina impurezas.

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Éxito del curso Tu Farmacia en Internet, organizado por Cofares Digital Tu Farmacia en Internet fue el título de un módulo formativo organizado por Cofares Digital y el Foro de Economía Digital, dirigido a profesionales del sector farmacÊutico y que sirvió como introducción al comercio y el marketing digital. Sofía Azcona, directora general de Cofares Digital, y Alberto PÊrez Madruga, experto en e-commerce de Cofares Digital, fueron los encargados de poner el broche a las jornadas. Este foro formativo, que contó con algunos de los mejores profesionales del sector de las nuevas tecnologías, quiso servir como introducción al comercio y el marketing digital para los mås de 200 farmacÊuticos inscritos, que asistieron a las sesiones tanto de forma física como virtualmente, a travÊs de la retransmisión en streaming de las ponencias. El módulo sirvió tambiÊn como escenario para la presentación de Globalpharma.es, el modelo de Êxito de Market Place que ha desarrollado el Grupo Cofares para facilitar a los farmacÊuticos la venta por internet de medicamentos OTC y parafarmacia. Los farmacÊuticos que contratan los servicios de Globalpharma.es disponen así de una pågina

Alberto PĂŠrez Madruga y SofĂ­a Azcona

web personalizada y presencia dentro del mostrador online, asĂ­ como de acceso a un extenso catĂĄlogo de mĂĄs de 10.000 referencias que a partir de ese momento podrĂĄn poner a disposiciĂłn de los pacientes.

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El color de mi cri cristal Un precio mĂ­nimo viable a distribuciĂłn farmacĂŠutica de amplia gama, eslabĂłn del Sistema Nacional de Salud (SNS), es consciente de la necesidad que tiene la AdministraciĂłn pĂşblica de cuadrar sus cuentas y de buscar soluciones para mantener el control sobre el gasto farmacĂŠutico. Teniendo en cuenta que el 81,2% de este gasto en EspaĂąa es pĂşblico, FEDIFAR ve lĂłgico que intervenga en el precio de los medicamentos. Sin embargo, ese control debe encuadrarse dentro de unos lĂ­mites, de unos mĂ­nimos que permitan la viabilidad econĂłmica de la distribuciĂłn farmacĂŠutica de gama completa. Cabe destacar que una de las seĂąas de identidad del modelo de distribuciĂłn solidario que caracteriza la actuaciĂłn de los distribuidores de gama completa es que todos los medicamentos se puedan encontrar en todas las farmacias a disposiciĂłn de todos los ciudadanos, tres circunstancias que son la esencia del modelo farmacĂŠutico espaĂąol. Y para poder mantener el mismo, en el que nos sentimos plenamente integrados y del que formamos parte, creemos que se debe establecer un precio mĂ­nimo para los medicamentos que nos permita seguir prestando un servicio de calidad a farmacias, laboratorios y, en deďŹ nitiva, al ciudadano. Esta reivindicaciĂłn no es incompatible con el mantenimiento ďŹ nanciero del SNS, ya que reiteramos que sabemos de la necesidad de la AdministraciĂłn pĂşblica para controlar el gasto farmacĂŠutico. Eso sĂ­, creemos que es preciso revisar algunos aspectos para que la distribuciĂłn farmacĂŠutica de gama completa pueda seguir prestando un servicio clave para el SNS y vital para el mantenimiento del modelo farmacĂŠutico espaĂąol. Porque‌ Âżes rentable distribuir medicamentos a precio de poco mĂĄs de un euro? AdemĂĄs de mantener un lĂ­mite mĂ­nimo en los precios, otra opciĂłn serĂ­a establecer una ÂŤclĂĄusula sueloÂť para el margen de la distribuciĂłn. Es decir, ďŹ jar un mĂ­nimo a partir del cual se estableciese un margen ďŹ jo no suje-

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Eladio GonzĂĄlez MiĂąor Presidente de la FederaciĂłn de Distribuidores FarmacĂŠuticos (FEDIFAR)

Si se pretende dejar en el canal farmacia únicamente los medicamentos de menor precio (‌) se pondrå en riesgo el modelo de distribución solidaria y el modelo de farmacia, dos pilares que contribuyen a la sostenibilidad del SNS 12

to al precio del medicamento. Una opciĂłn que impedirĂ­a, como sucede, realizar a pĂŠrdidas la mitad de las operaciones de distribuciĂłn, algo que pone en riesgo el mantenimiento del nivel de prestaciĂłn del servicio actual. ÂżSe puede seguir manteniendo asĂ­ una media de tres repartos diarios a las oďŹ cinas de farmacia en estas circunstancias? No es viable. Y es que las bajadas de precios (acordadas por la industria farmacĂŠutica, el laboratorio titular y el Gobierno sin contar con los distribuidores, que padecemos los efectos de ĂŠstas) no sĂłlo tienen un impacto econĂłmico directo sobre el margen de la distribuciĂłn, sino que la creaciĂłn de conjuntos y agrupaciones de medicamentos se traduce tambiĂŠn en una dispersiĂłn de la demanda, con el consiguiente incremento de trabajo (con menor remuneraciĂłn). A esto se le une la tendencia de sacar medicamentos del canal farmacia para pasar en exclusiva al hospitalario. Si se pretende dejar en el canal farmacia Ăşnicamente los medicamentos de menor precio, la viabilidad econĂłmica de la distribuciĂłn y las farmacias quedarĂĄ gravemente daĂąada y se pondrĂĄ en riesgo el modelo de distribuciĂłn solidaria y el modelo de farmacia, dos pilares que contribuyen a la sostenibilidad del SNS. Por todo ello, reiteramos nuestro compromiso con el SNS y el convencimiento de la necesidad de que exista un control en el precio de los medicamentos, pero tambiĂŠn reivindicamos la necesidad de establecer un precio mĂ­nimo o una ÂŤclĂĄusula sueloÂť para garantizar la supervivencia del sector. O

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Medicamentos: Âżlibertad de precios? Precios sĂ­, pero bien regulados a informaciĂłn contenida en los precios contribuye a coordinar las decisiones tomadas en el mundo por millones de personas, tal como el Nobel Hayek destacĂł. Los precios, como seĂąales tanto para comportamientos oferentes o demandantes, junto con los incentivos que proporcionan la propiedad y los beneďŹ cios, constituyen el fundamento del capitalismo, un sistema econĂłmico que triunfa en el mundo cuando la intervenciĂłn del Estado consigue estimular sus virtudes – competencia e innovaciĂłn– y evitar sus defectos –monopolio y amiguismo–. En el caso de los medicamentos, una de las intervenciones del Estado pasa por regular sus precios (no para fĂĄrmacos sin receta o con patente expirada) tratando de mejorar el bienestar social, pero buscando en la prĂĄctica un inevitable equilibrio entre objetivos de salud, industriales, de empleo y de gasto pĂşblico. Se regulan precios por varias razones: reducida sensibilidad de la demanda, informaciĂłn imperfecta y competencia insuďŹ ciente. La sensibilidad al precio de los medicamentos es reducida porque el consumidor no los paga y no hace falta valorar mucho algo que no nos cuesta nada para demandarlo. La informaciĂłn imperfecta deriva del elevado nĂşmero de fĂĄrmacos asĂ­ como de su rĂĄpida evoluciĂłn, lo que diďŹ culta al prescriptor conocer todas las alternativas y su valor terapĂŠutico. Caben aquĂ­, no obstante, otras actuaciones, como la producciĂłn y difusiĂłn pĂşblica de informaciĂłn sobre eďŹ cacia de medicamentos. En cuanto a la insuďŹ ciente competencia, hay que valorar el grado de oligopolio en submercados terapĂŠuticos y el poder monopĂłlico que las patentes puedan otorgar, pues el objetivo no es tanto intervenir administrativamente como fomentar la competencia. La productividad de la I+D farmacĂŠutica se ha reducido a la mitad cada nueve aĂąos desde 1950: la inversa de la ley de Moore. Utilizar los precios como premio a la innova-

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ciĂłn en tĂŠrminos de beneďŹ cio terapĂŠutico aĂąadido, en comparaciĂłn con las alternativas disponibles y no con placebo (en lĂ­nea con Australia, CanadĂĄ y el Reino Unido), es el camino a seguir para consolidar el Bienestar Estado en el sur de Europa. Precios diferenciales basados en el valor –no medicina basada en el mĂĄrketing– que alinean los legĂ­timos incentivos de beneďŹ cio con la mejora de los resultados de salud. Hoy en dĂ­a, sin embargo, el valor terapĂŠutico o el grado de innovaciĂłn no parecen ser un factor clave en la determinaciĂłn del precio de entrada de nuevos fĂĄrmacos, al menos en EspaĂąa para el periodo 1997-2005 (tal como Puig-Junoy y LĂłpez-ValcĂĄrcel muestran). Precios sĂ­, pero bien regulados, para que Turing no pueda de repente subir el precio del daraprim (un medicamento utilizado desde los aĂąos cincuenta para el tratamiento de la toxoplasmosis) de 13,5 a 750 dĂłlares, reciente operaciĂłn especulativa que no constituye un caso aislado. Por Ăşltimo, a pesar de la utilidad potencial de los precios basados en el valor y los de referencia, no hay que olvidar que detrĂĄs de las variaciones injustiďŹ cadas en la prĂĄctica clĂ­nica, el sobrediagnĂłstico y la sobreprescripciĂłn, estĂĄn las ÂŤcantidadesÂť. El sueĂąo del difunto Henry Gadsden –Merck serĂ­a capaz de vender a todo el mundo– no deberĂ­a convertirse en una pesadilla. La atenciĂłn sanitaria tiene que lidiar con la utilizaciĂłn (cantidades), mĂĄs allĂĄ de los precios. O

Vicente OrtĂşn Centro de InvestigaciĂłn en EconomĂ­a y Salud. Universidad Pompeu Fabra WWW www.upf.edu/pdi/vicente-ortun/

ÂŤLa sensibilidad al precio de los medicamentos es reducida porque el consumidor no los paga y no hace falta valorar mucho algo que no nos cuesta nada para demandarlo

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LegislaciĂłn Ricardo De Lorenzo Aparici Socio Director. Ă rea de Nuevas TecnologĂ­as. De Lorenzo Abogados

ProtecciĂłn de datos gestionados por la farmacia comunitaria os colectivos de profesionales de la sanidad conocen en tĂŠrminos generales los aspectos bĂĄsicos de la normativa regulatoria de protecciĂłn de datos, pero suele registrarse un reducido nivel de sensibilizaciĂłn respecto a ĂŠstos. QuizĂĄs entiendan que, como establecimientos sanitarios integrados por personas en rĂŠgimen de conďŹ anza, puedan bajar la guardia en cuanto a su cumplimiento normativo, pero lo cierto es que, como responsables del tratamiento de datos sanitarios, dicha idea resulta equivocada. El propio Consejo General de Colegios OďŹ ciales de FarmacĂŠuticos advierte en su documento Buenas prĂĄcticas en farmacia comunitaria en EspaĂąa que ÂŤEl presente y el futuro profesional de la Farmacia estĂĄn ligados a la provisiĂłn de servicios centrados en el pacienteÂť. Dicha premisa no hace mĂĄs que evidenciar la realidad de una relaciĂłn farmacĂŠutico-paciente mucho mĂĄs cercana, y por ende es necesaria una especial salvaguardia con respecto al tratamiento de datos originados por esta relaciĂłn.

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Šmaxkabakov/iStock/Thinkstock

Debe informarse a los pacientes de la existencia de un fichero, de la finalidad para la que sus datos son recabados y de los destinatarios de la informaciĂłnÂť

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Tratamiento nutricional de los sĂ­ntomas de TDAH

ProtecciĂłn de datos gestionados por la farmacia comunitaria La normativa reguladora de este escenario se integra en la Ley OrgĂĄnica 15/1999, de ProtecciĂłn de Datos de CarĂĄcter Personal (LOPD), y en el Real Decreto 1720/2007, que aprueba su Reglamento de Desarrollo (RLOPD), sin perjuicio del CĂłdigo de Ética y DeontologĂ­a FarmacĂŠutica. Normas que traducen al ĂĄmbito de la legislaciĂłn ordinaria el contenido del ArtĂ­culo 18 de nuestra ConstituciĂłn, que postula la limitaciĂłn legal del uso de la informĂĄtica para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos, asĂ­ como el pleno ejercicio de sus derechos. Efectivamente, el Tribunal Constitucional viene reconociendo el derecho a la protecciĂłn de los datos personales de los ciudadanos como un derecho autĂłnomo e independiente del derecho a la intimidad, lo que, en la prĂĄctica, supone conferir a los pacientes un poder de control sobre sus propios datos, que se concreta en el ejercicio de las cinco facultades bĂĄsicas que se insertan a modo de principios generales, y que son las siguientes: • Consentir la obtenciĂłn y el acceso a los datos personales. • Autorizar su almacenamiento posterior. • Tolerar su uso por un tercero, el Estado o un particular. • Conocer en todo momento quiĂŠn tiene los datos y quĂŠ hace con ellos. • Acceder, rectiďŹ car, cancelar u oponerse a los datos obtenidos. Dichos principios se traducen en obligaciones para los ÂŤresponsables de los ďŹ cherosÂť, es decir, los farmacĂŠuticos. Ăšnicamente podrĂĄn recabar de los pacientes datos de carĂĄcter personal cuando sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relaciĂłn con la ďŹ nalidad para la que se hayan obtenido. Los datos deberĂĄn estar actualizados, y procederse a su cancelaciĂłn cuando dejen de ser necesarios para la ďŹ nalidad por la cual fueron recabados. Se debe informar a los pacientes de la existencia de un ďŹ chero, de la ďŹ nalidad para la que sus datos son recabados, de los destinatarios de la informaciĂłn, y de la identidad y direcciĂłn del responsable del ďŹ chero. Muy importante es informarles (aĂąadiendo informaciĂłn a la vista en la farmacia) de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectiďŹ caciĂłn u oposiciĂłn a sus datos, ejercicio que ha de ser facilitado sin perjuicio a su sujeciĂłn de plazos, formas y condiciones legales. AdemĂĄs, el farmacĂŠutico tendrĂĄ que solicitar, con carĂĄcter previo al tratamiento, el consentimiento del paciente, que en muchas ocasiones deberĂĄ ser expreso. Como responsable, el farmacĂŠutico deberĂĄ tener elaborado un Documento de Seguridad, manteniĂŠndose siempre actualizado y encontrĂĄndose siempre en la oďŹ cina de farmacia. En dicho documento, deberĂĄn expresarse las medidas concretas de seguridad implementadas en el establecimiento, ya sea para datos que se encuentren en soporte informĂĄtico como en papel.

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Asimismo, las bases de datos que manejan las oďŹ cinas de farmacia deberĂĄn ser notiďŹ cadas al Registro de la Agencia EspaĂąola de ProtecciĂłn de Datos. Este organismo tiene que tener conocimiento de la creaciĂłn de cualquier ďŹ chero, asĂ­ como de cualquier modiďŹ caciĂłn o cancelaciĂłn de ĂŠste. Por otro lado, el farmacĂŠutico, asĂ­ como sus empleados y colaboradores, estĂĄ sujeto al deber del secreto profesional, obligaciĂłn que, como ÂŤresponsable del ďŹ cheroÂť, debe hacer constar en un documento escrito. TambiĂŠn se suscribirĂĄn clĂĄusulas ad hoc con los proveedores cuando deban acceder a nuestros ďŹ cheros, y siempre deberĂĄ informarse y solicitar el consentimiento al titular de los datos, cuando se prevea la necesidad de comunicarlos a un tercero.

El farmacĂŠutico, asĂ­ como sus empleados y colaboradores, estĂĄ sujeto al deber de secreto profesionalÂť La informaciĂłn tratada en las farmacias tiene varios niveles de protecciĂłn; asĂ­ pues: • Los datos de carĂĄcter personal de pacientes, proveedores y empleados que contengan datos identiďŹ cativos cuentan con un nivel de protecciĂłn bĂĄsica. Las medidas de seguridad de nivel bĂĄsico aplicables, entre otras, son las de disponer del ÂŤdocumento de seguridadÂť, protocolizar procedimientos de realizaciĂłn de copias de seguridad y de identiďŹ caciĂłn de usuarios con acceso a la informaciĂłn mediante el establecimiento de contraseĂąas, o la de documentar todas las incidencias LOPD/informĂĄticas que puedan surgir en el dĂ­a a dĂ­a. • Los datos que deďŹ nan caracterĂ­sticas de la personalidad de los empleados y datos derivados de infracciones administrativas y penales precisan, ademĂĄs, un nivel de protecciĂłn medio. Las medidas de seguridad aplicables a datos de nivel medio son, entre otras, las de designar a un ÂŤresponsable de seguridadÂť encargado de coordinar y controlar las medidas de seguridad y de someterlas a una auditorĂ­a bienal, interna o externa, de veriďŹ caciĂłn del grado de cumplimiento de las medidas de seguridad. • Los datos de los pacientes que contengan referencias a su salud fĂ­sica y/o mental exigen, ademĂĄs, la aplicaciĂłn de medidas de seguridad de nivel alto. Para este tipo de datos deberĂĄn aplicarse, entre otros, procedimientos de registro de acceso a la informaciĂłn y de cifrado de datos cuando ĂŠstos deban ser transmitidos, asĂ­ como medidas adicionales de custodia de soportes con contenido conďŹ dencial.

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La satisfacciĂłn del cliente, un objetivo cumplido Farmacia Vital, Madrid, EspaĂąa

Rowa en cifras • Dimensiones Rowa Vmax: L 10,50 × D 1,60 × H 3,20 m • Capacidad: aprox. 10.000 unidades • Clientes/día: 180 - 300

Gracias al sistema de automatizaciĂłn Rowa Vmax, MarĂ­a del Carmen SĂĄez descubriĂł hace apenas un aĂąo la manera de optimizar el limitado tamaĂąo de su farmacia, asĂ­ como el tiempo dedicado a su labor diaria, multiplicando el gĂŠnero almacenado y brindando una mejor experiencia de compra al cliente. El establecimiento, que cuenta con tan solo 50 m2 divididos en dos plantas, atiende entre 180 y 300 clientes al dĂ­a, gracias a su cĂŠntrica localizaciĂłn. Considerando esto, MarĂ­a del Carmen supo desde el primer momento que debĂ­a tener en cuenta dos variables fundamentales para lograr una gestiĂłn eďŹ ciente de su farmacia: tiempo y espacio. Si normalmente se destina la mayor parte del tiempo a la colocaciĂłn y bĂşsqueda del medicamento, con Rowa Vmax, la farmacĂŠutica ha logrado ampliar el espacio de almacĂŠn y agilizar el proceso de venta, ampliando el tiempo destinado a la asesorĂ­a del cliente por parte de sus empleados.

GestiĂłn eďŹ caz del espacio Rowa Vmax ordena cada producto, optimizando el espacio disponible dentro del robot. La propietaria de la farmacia aďŹ rma que antes disponĂ­a de 6 m2 para almacenar el gĂŠnero y ahora cuenta con cerca de 4.000 unidades, y aĂşn le queda espacio para otras 3.000. De este modo, la automatizaciĂłn tambiĂŠn permite emplear al personal en tareas mĂĄs Ăştiles. AdemĂĄs, la satisfacciĂłn del empleado se incrementa cuando dedica menos tiempo a la colocaciĂłn de producto, algo que generalmente ocupa gran parte del dĂ­a de cualquier farmacia.

Alta rotaciĂłn, mayor capacidad Invirtiendo en Rowa Vmax se pueden ver los resultados de forma inmediata. Y es que la tecnologĂ­a no aporta un valor aĂąadido en sĂ­, sino la manera de manejarla. Gestionar eďŹ cazmente el stock, el espacio y poder controlarlo es indispensable para incrementar la rentabilidad. MarĂ­a del Carmen, por ejemplo, pasĂł de disponer de una a tres estancias para atenciĂłn al pĂşblico, incluido un despacho para consultas personalizadas. Esto antes hubiera sido imposible. En lĂ­nea con ello, Rowa Vmax otorga al farmacĂŠutico una visiĂłn global del movimiento de rotaciĂłn del almacĂŠn.

SatisfacciĂłn del cliente OptimizaciĂłn de procesos GestiĂłn eďŹ ciente del stock OptimizaciĂłn de recursos Rentabilidad econĂłmica SatisfacciĂłn del empleado

“Cuando la piedra angular de tu farmacia es el cliente, tienes que poner todo a su servicio. Aprecio mucho que Vmax me permita acompaĂąar al paciente en todo el proceso de consulta. AdemĂĄs, el cliente lo percibe y le impacta, le gustaâ€?. DĂąa. MarĂ­a del Carmen SĂĄez, propietaria de la farmacia. ARX AutomatizaciĂłn de Farmacias, Calle de la Industria, 21. Nave 2 28864 Ajalvir (Madrid) EspaĂąa, Tel: + 34 902 011 237, Fax: +34 918 843 463

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Š 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved. CareFusion, the CareFusion logo, Rowa, Vmax, Vmotion are trademarks or registered trademarks of CareFusion Corporation or one of its afďŹ lia

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ŠZoonar RF/Zoonar/Thinkstock

ProtecciĂłn de datos gestionados por la farmacia comunitaria

Por otro lado, y respondiendo a las ďŹ nalidades para las que se recaban datos de carĂĄcter personal, las bases de datos que manejan las oďŹ cinas de farmacia podrĂ­an estructurarse en los siguientes ďŹ cheros: • Fichero de pacientes. Engloba datos de carĂĄcter identiďŹ cativo del paciente, mĂŠdico prescriptor y datos de salud. Dicho ďŹ chero comprende las siguientes ďŹ nalidades: – La adquisiciĂłn, custodia, conservaciĂłn y dispensaciĂłn de los medicamentos y productos sanitarios. – La vigilancia, control y custodia de las recetas mĂŠdicas dispensadas. – La elaboraciĂłn de fĂłrmulas magistrales y preparados oďŹ cinales. – La informaciĂłn y seguimiento de los tratamientos farmacolĂłgicos de los pacientes. – La colaboraciĂłn en el control del uso individualizado de los medicamentos, a ďŹ n de detectar reacciones adversas que puedan producirse y notiďŹ carlas a los organismos responsables (farmacovigilancia, cosmetovigilancia). – La colaboraciĂłn en los programas que promuevan las Administraciones sanitarias sobre garantĂ­a de calidad de la asistencia farmacĂŠutica y de atenciĂłn sanitaria en general, promociĂłn y protecciĂłn de la salud, prevenciĂłn de la enfermedad y educaciĂłn sanitaria. • Fichero de personal y recursos humanos. Contiene, por supuesto, datos de carĂĄcter identiďŹ cativo, datos acadĂŠmicos y profesionales, detalles del empleo, datos que dejen entrever caracterĂ­sticas personales de los trabajadores, y datos econĂłmicos. Su ďŹ nalidad incluye la gestiĂłn y mantenimiento de la relaciĂłn laboral y contractual entre el personal y los colaboradores con el establecimiento sanitario. • Fichero de servicios sanitarios. En este ďŹ chero se tratan fundamentalmente datos de carĂĄcter identiďŹ cativo del paciente, asĂ­ como de su historia clĂ­nica. Su ďŹ nalidad es la de llevar una correcta gestiĂłn, control y seguimiento del paciente con respecto a los servicios sanitarios adicionales que se prestan en la farmacia comunitaria (asesora-

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miento nutricional, sistemas personalizados de dosiďŹ caciĂłn, etc.). • Fichero de libros oďŹ ciales. Incluye datos identiďŹ cativos y de salud del paciente, asĂ­ como datos del mĂŠdico prescriptor y de los medicamentos dispensados. Su ďŹ nalidad es la de cumplir con la obligaciĂłn legislativa sanitaria relativa a la anotaciĂłn de las dispensaciones de recetas de medicamentos de uso humano y veterinario. DeberĂ­an declararse, ademĂĄs, los ďŹ cheros de ÂŤvideovigilanciaÂť y ÂŤpĂĄgina webÂť, en los supuestos en los que se obtengan y traten datos a travĂŠs de estos medios. Con respecto a los programas de venta online a los clientes, ademĂĄs se deberĂĄ cumplir estrictamente con la Ley 34/2002, de Sociedades de la InformaciĂłn y de Comercio ElectrĂłnico. Dicha obligaciĂłn se traduce en la incorpora-

La normativa en materia de protecciĂłn de datos personales recoge infracciones leves, graves y muy graves, que oscilan entre los 900 y los 600.000 eurosÂť ciĂłn a la web de su ÂŤAviso LegalÂť, ÂŤPolĂ­tica de PrivacidadÂť y de ÂŤCookiesÂť, polĂ­ticas todas ellas que deberĂĄn ser particulares a la navegaciĂłn de los usuarios y del tipo de servicios que se oferten. En el espacio administrativo, la normativa en materia de protecciĂłn de datos personales recoge infracciones leves, graves y muy graves, que oscilan entre los 900 y los 600.000 euros. Particularmente vulnerables son algunas de las situaciones que detectamos en nuestras auditorĂ­as de seguridad: • EnvĂ­o de datos con contenido de salud a travĂŠs de fax, cuando por lo general dicho dispositivo no tiene la opciĂłn de cifrar el contenido de los documentos. • Videovigilancia y carteles informativos. InstalaciĂłn de cĂĄmaras que captan la vĂ­a pĂşblica, o la inexistencia de carteles informativos en el establecimiento • PerďŹ les en redes sociales y blogs, con imĂĄgenes de clientes en los perďŹ les sociales de la farmacia, sin su previo consentimiento. Por lo tanto, la protecciĂłn de datos no puede ni debe ser considerada como un asunto menor, y menos aĂşn en un mundo como el actual, en el que la multiplicaciĂłn y potencia de los medios de comunicaciĂłn pueden poner en riesgo tanto la privacidad como la conďŹ dencialidad u otros valores y derechos constitucionales. O

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PrevenciĂłn Paula JimĂŠnez Fonseca1, Alberto Carmona Bayonas2 1

Servicio de OncologĂ­a MĂŠdica. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 2 Servicio de HematologĂ­a y OncologĂ­a MĂŠdica. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia

Recomendaciones nutricionales para pacientes con cĂĄncer IntroducciĂłn

ŠJovanmandic/iStock/Thinkstock

Una adecuada alimentaciĂłn ayudarĂ­a a prevenir el 35% de todos los cĂĄnceres, proporciĂłn equiparable al porcentaje de tumores que se evitarĂ­an abandonando el tabacoÂť

El estado nutricional y la dieta tienen un papel fundamental en todo el proceso del cĂĄncer, desde la prevenciĂłn hasta la fase ďŹ nal de la enfermedad. AsĂ­, una adecuada alimentaciĂłn ayudarĂ­a a prevenir el 35% de todos los cĂĄnceres, proporciĂłn equiparable al porcentaje de tumores que se evitarĂ­an abandonando el tabaco. Por su parte, la pĂŠrdida de peso involuntaria y la desnutriciĂłn son muy frecuentes durante el cĂĄncer, especialmente en fases avanzadas y en tumores localizados en pĂĄncreas, estĂłmago, esĂłfago o cabeza y cuello, asociĂĄndose al 20% de las muertes en estos pacientes1,2. Esta pĂŠrdida de peso conlleva una peor tolerancia de los tratamientos del cĂĄncer, asĂ­ como una reducciĂłn de la calidad de vida y de las expectativas de supervivencia. Su causa es el sĂ­ndrome de anorexia-caquexia asociado al cĂĄncer (SACC), estado en el que existe un metabolismo basal aumentado de forma persistente que no se compensa con una ingesta calĂłrica-proteica adecuada y que provoca deterioro funcional y sufrimiento psicolĂłgico1.

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Recomendaciones nutricionales para pacientes con cĂĄncer TUMOR ?BMecĂĄnicos

Tratamiento

DiďŹ cultad deglutoria Emesis, saciedad precoz ObstrucciĂłn intestinal

QT

GĂĄstrica Sd. asa aferente Sd. asa ciega Sd. Dumping

CirugĂ­a

Disgeusia XerostomĂ­a Mucositis Emesis Diarrea

RT

Factores movilizadores

Citocinas

PMF (proteĂ­nas) LMF (lĂ­pidos) PIF (inductor proteolisis)

IL-1 IL-6 IFN-a TNF-_

XerostomĂ­a Enferitis FĂ­stula Dehiscencia InfecciĂłn Sd. Intestino corto

ALTERACIONES METABĂ“LICAS

MalabsorciĂłn

?INGESTA

ANOREXIA

CAQUEXIA ¤ AYUNO ACELERADO Y DESNUTRICIĂ“N

Astenia

?CicatrizaciĂłn quirĂşrgica

?Respuesta inmune

?Enzimas digestivas

?MĂşsculo

?Tolerancia a QT/RT ?EďŹ cacia QT/RT

Anemia

FĂ­stulas Dehiscencias

Infecciones

MalabsorciĂłn

Insuf. cardiaca Disnea Ăšlceras decĂşbito

Toxicidad Peor pronĂłstico

Deterioro de la calidad de vida, del estado general y de la imagen corporal La desnutriciĂłn es la causa del 20% de la mortalidad en pacientes con cĂĄncer

Edemas

Figura 1. Etiopatogenia del sĂ­ndrome anorexia-caquexia tumoral

DefiniciĂłn y epidemiologĂ­a del sĂ­ndrome anorexia-caquexia El SACC se deďŹ ne como un complejo sĂ­ndrome metabĂłlico relacionado con una enfermedad subyacente –en este caso el cĂĄncer–, y caracterizado por la pĂŠrdida de peso y de masa muscular, con o sin pĂŠrdida de masa grasa, frecuentemente asociado a anorexia, procesos inamatorios, resistencia a la insulina y a un aumento del recambio proteico tisular1. La prevalencia global oscila entre el 40% en el momento del diagnĂłstico de cĂĄncer y el 70-80% en las fases avanzadas de la enfermedad. La prevalencia del SACC segĂşn el origen tumoral primario es: 83-85% en neoplasias pancreĂĄticas y gĂĄstricas; 54-60% en neoplasias de pulmĂłn, prĂłstata y colon, y 48-32% en neoplasias de mama, sarcomas, linfomas y leucemias1.

FisiopatologĂ­a del sĂ­ndrome anorexia-caquexia1 El SACC es un estado de metabolismo basal aumentado de forma persistente que no se compensa con el aumento de la ingesta calĂłrico-proteica. Su ďŹ siopatologĂ­a comprende una serie de complejos mecanismos metabĂłlicos vinculados directamente con la relaciĂłn tumor-huĂŠsped, asociados o no a factores estructurales o funcionales digestivos que

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favorecen su establecimiento o consolidaciĂłn (ďŹ gura 1). Para entender la repercusiĂłn clĂ­nica y el abordaje terapĂŠutico del sĂ­ndrome es importante conocer su ďŹ siopatologĂ­a. Entre los factores digestivos que pueden contribuir signiďŹ cativamente a la apariciĂłn del SACC destacan los siguientes: • Disgeusia. • NĂĄuseas. • Disfagia. • Odinofagia. • Mucositis. • EstreĂąimiento. • MalabsorciĂłn. • ObstrucciĂłn intestinal. Los mecanismos dependientes de la relaciĂłn huĂŠsped-tumor, responsables de los cambios metabĂłlicos y endocrinolĂłgicos del SACC, comprenden factores tumorales y humorales. Entre los factores tumorales, generados o modiďŹ cados por el propio tumor, destacan el factor inductor de la proteolisis (PIF) y el factor de movilizaciĂłn lipĂ­dica (LMF). Los mediadores humorales del SACC generan una respuesta biolĂłgica del huĂŠsped a la presencia del tumor. Entre ellos, destacan:

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prevenciĂłn PACIENTE ?BHormonales

?BFĂ­sicos

BHormonas catabĂłlicas

?Hormonas anabĂłlicas

BSustancias anorexĂ­genas

?Sustancias orexĂ­genas

GlucagĂłn Cortisol Catecolaminas

Insulina

Serotonina CRF Metanocortina Leptina CCK

NeuropĂŠptido Y

?BPsĂ­quicos

Incapacidad, dependencia ?acceso a alimentos

DepresiĂłn EstrĂŠs Ansiedad Dolor

?INGESTA

ANOREXIA

HIPERMETABOLISMO: B gasto energĂŠtico basal Lipolisis: B ĂĄcidos grasos libres, ? depĂłsitos grasos Proteolisis: ? mĂşsculo esquelĂŠtico y cardiaco, B reactantes fase afuda = proteĂ­nas viscerales Apoptosis por activaciĂłn sistema ubicuitina-proteosoma GluconeogĂŠnesis: ineďŹ caz en aporte energĂŠtico, B lactato

CONSECUENCIAS

• Las citocinas, que actúan reduciendo la lipogÊnesis y activando la lipolisis y movilización de triglicÊridos: factor de necrosis tumoral alfa (TNF-_), interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), e interferón gamma (IFN-a). • Los neuropÊptidos implicados en la anorexia: neuropÊptido Y (disminuido, ?), serotonina (aumentada, B), melanocortinas (B). • Las hormonas que favorecen el balance catabólico: insulina (?), glucagón (B) y leptina (B). Las consecuencias metabólicas y endocrinológicas del SACC pueden resumirse en: intolerancia a la glucosa, aumento de la gluconeogÊnesis hepåtica y del recambio de glucosa, disminución de captación muscular de glucosa, hiperlipemia, aumento de la lipolisis, del recambio proteico y de la proteolisis, degradación proteica muscular, resistencia a la insulina, aumento de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagón) y liberación de factores inamatorios de respuesta råpida. El SACC tiene tambiÊn consecuencias psicosociales, con un impacto directo en la autoimagen, la autoestima, la relación social, la vida de pareja y la sexualidad. Ademås, la anorexia, junto con la astenia, el dolor, el deterioro funcional y de la imagen corporal, son los síntomas mås amenazantes y que mås preocupan a los enfermos de cåncer.

DiagnĂłstico y evaluaciĂłn del sĂ­ndrome anorexia-caquexia y de la desnutriciĂłn Para el diagnĂłstico de SACC, hay que constatar una pĂŠrdida del 5% del peso en 12 meses o un Ă­ndice de masa corporal (IMC) <20 kg/m2, en presencia de una enfermedad crĂłnica conocida, y al menos tres de los siguientes factores, conocidos como criterios de Evans3: pĂŠrdida de masa muscular, astenia, anorexia, pĂŠrdida de grasa corporal, alteraciĂłn de parĂĄmetros analĂ­ticos (albĂşmina <3,2 g/dL) o incremento de parĂĄmetros inamatorios como la IL-6 (>4 pg/mL) o la proteĂ­na C reactiva (>5 mg/L). Tras la comprobaciĂłn de estos parĂĄmetros, y para establecer un tratamiento eďŹ ciente, debe llevarse a cabo un examen fĂ­sico exhaustivo, completar su historia clĂ­nica y realizar una entrevista con el paciente para conocer quĂŠ estĂĄ diďŹ cultando la ingesta de alimentos y sus preferencias dietĂŠticas. Los valores antropomĂŠtricos mĂĄs utilizados para evaluar el estado nutricional son la reducciĂłn de peso y el IMC. Una reducciĂłn de peso superior al 10% en los Ăşltimos 6 meses o del 5% en menos de 1 mes y un IMC <20 se consideran criterio de desnutriciĂłn. Los Ă­ndices nutricionales y los instrumentos de valoraciĂłn nutricional combinan datos sintomĂĄticos, antropomĂŠtricos y biolĂłgicos. AsĂ­, la Malnutrition Screening Tool (MST)1 y la

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Recomendaciones nutricionales para pacientes con cĂĄncer

Tabla 1. Cuestionario MST (Malnutrition Screening Tool) para evaluar el estado nutricional

Tabla 2. Cuestionario VSG-GP (valoraciĂłn subjetiva global generada por el paciente) para valorar el riesgo nutricional

Cuestionario MST (Malnutrition Screening Tool)

Cuestionario VSG-GP (valoraciĂłn subjetiva global generada por el paciente)

Puntos ÂżHa perdido peso recientemente de forma involuntaria? No No estoy seguro SĂ­ he perdido peso: De 1 a 5 kg De 6 a 10 kg De 11 a 15 kg MĂĄs de 15 kg No sĂŠ cuĂĄnto ÂżCome mal por la disminuciĂłn del apetito? No SĂ­

0 2 1 2 3 4 2 0 1

Total de puntos: si la puntuaciĂłn es superior a 2, existe riesgo de desnutriciĂłn.

Las personas sanas y supervivientes de cĂĄncer deben consumir alimentos saludables y con propiedades antitumorales para prevenir otro tumor o evitar una recaĂ­daÂť valoraciĂłn global subjetiva generada por el paciente (VGSGP)1 son instrumentos validados de gran utilidad en el diagnĂłstico de riesgo nutricional y del SACC. La MST es un cuestionario de cribado sencillo y rĂĄpido (tabla 1). Comparada con la VSG-GP, la MST tiene una sensibilidad similar y una especiďŹ cidad ligeramente inferior (86%). Una puntuaciĂłn en la MST ≼2 detecta riesgo de malnutriciĂłn. Si se considera necesario, puede completarse con una valoraciĂłn nutricional mĂĄs amplia, como la escala VGS-GP, con la cual sĂłlo es necesario recoger los parĂĄmetros que se tienen en cuenta en el cĂłmputo global para el cĂĄlculo del estado nutricional (tabla 2).

Recomendaciones nutricionales y abordaje del SACC segĂşn la fase La intervenciĂłn nutricional debe comenzar tan pronto como sea posible, y tiene que formar parte del manejo integral del paciente con cĂĄncer. La dieta deberĂĄ ser equilibrada (con

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Peso* AlimentaciĂłn Impedimento en la ingesta Deterioro de la actividad Edad Ăšlceras de presiĂłn Fiebre/ corticosteroides Tratamiento antineoplĂĄsico PĂŠrdida adiposa PĂŠrdida muscular Edemas/ascitis AlbĂşmina* PrealbĂşmina*

No

Grupo de riesgo B: medio 5-10% Deterioro moderado Moderado

C: alto >10% Deterioro grave Severo

No

Moderado

Severo

<65 aĂąos No No

>65 aĂąos No Moderada

>65 aĂąos SĂ­ Elevada

Bajo riesgo

Moderado riesgo Moderada Moderada Moderada 3-3,5 15-18

Alto riesgo

A: bajo <5% Normal

No No No >3,5 >18

Severa Severa Severa <3 <15

El paciente se incluirĂĄ en la categorĂ­a de riesgo nutricional (A: bajo; B: medio; C: alto) en la que se incluyan mĂĄs valores sobre un total de 12. La pĂŠrdida de peso, albĂşmina o prealbĂşmina tiene un valor especial (*), por lo que si alguno se sitĂşa en la categorĂ­a C se clasificarĂĄ como alto riesgo nutricional independientemente del resto de parĂĄmetros.

cantidades adecuadas) y personalizada, adaptĂĄndola al contexto de la enfermedad, al tipo de tumor, al estadio, al tratamiento y al paciente. Es necesario considerar su estado general, la situaciĂłn de su tracto digestivo, la toxicidad percibida con los tratamientos y el entorno sociofamiliar. Las personas sanas y supervivientes de cĂĄncer deben consumir alimentos saludables y con propiedades antitumorales para prevenir otro tumor o evitar una recaĂ­da. SegĂşn la fase del SACC4 (precaquexia, caquexia y caquexia refractaria) en que se encuentre el paciente, los objetivos y prioridades serĂĄn distintos.

Fase de precaquexia (figura 2) Lo prioritario en esta fase es el control de los factores de riesgo y el diagnĂłstico precoz de SACC y desnutriciĂłn. Para ello, deben tratarse precozmente los sĂ­ntomas del tumor o los secundarios a los tratamientos que estĂŠn asociados a diďŹ cultad para la ingesta oral (como vĂłmitos, diarrea, mu-

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Imunoglukan

ÂŽ

P4H

DEFENSAS A EXAMEN ImunoglukanÂŽ P4H ha demostrado clĂ­nicamente su eďŹ cacia para reducir las infecciones respiratorias de repeticiĂłn (IRR) Un estudio clĂ­nico a doble ciego realizado en niĂąos con antecedentes de IRR puso de maniďŹ esto que al utilizar ImunoglukanÂŽ P4H se consigue un incremento del 70% en el nĂşmero de niĂąos sin ninguna infecciĂłn respiratoria frente al grupo control suplementado con Vitamina C. % DE NIĂ‘OS SIN NINGUNA INFECCIĂ“N RESPIRATORIA*

+70%

Vitamina C (21%)

ImunoglukanÂŽ P4H (36%) 0

5

10

15

20

25

30

35

40

≼ El 88% de los niùos experimentó una mejora con la utilización de ImunoglukanŽ P4H ≼ Los procesos gripales y las infecciones de las vías bajas se redujeron en un 50% ≼ Se apreció un incremento de las NK y poblaciones de linfocitos, demostrando una activación de la inmunidad humoral y celular.

30 CĂ PSULAS CN 161318.9

SUSPENSIĂ“N ORAL 120 ML CN 161317.2

*Jesenak M, Majtan J, Rennerova Z, Kylosevic J, Banovcin P, Hrubisko M. Immunomodulatory effect of pleuran (Ă&#x;-glucan from Pleurotus ostreatus) in children with recurrent respiratory tract infections. Int Immunopharmacol 2013; 15(2):395-9.

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www.ordesa.es

Recomendaciones nutricionales para pacientes con cĂĄncer

PRECAQUEXIA PÊrdida peso <5% y/o IMC ≼20 kg/m2

Vigilancia estrecha si reĂşne algĂşn factor de riesgo del algoritmo 1

Prioritario: control de factores de riesgo y diagnĂłstico precoz

CAQUEXIA CONFIRMACIĂ“N DIAGNĂ“STICA: Algoritmo 2

Mayor riesgo si cĂĄncer estadio IV y refractario a tratamiento oncolĂłgico

Prioritario: confort y control de sĂ­ntomas

Prioritario: diagnĂłstico y tratamiento precoz Para evitar complicaciones: fĂ­stulas, infecciones, anemia... que pueden comprometer el control tumoral y la supervivencia

1Âş: Control de sĂ­ntomas de tumor o tratamiento (nĂĄuseas y vĂłmitos, diarrea, mucositis, disgeusia, xerosis, anorexia) Asociados con diďŹ cultad para la ingesta con: fĂĄrmacos especĂ­ďŹ cos y dieta

2Âş: Tratamiento farmacolĂłgico de la anorexia Acetato de megestrol, Ăşnico aprobado

?Peso ≼5%, IMC <20 kg/m2

Presencia de 3 de los 5 criterios de Evans

CAQUEXIA REFRACTARIA AL FINAL DE LA VIDA Paciente con deterioro del estado general y fase ďŹ nal del cĂĄncer, esperanza de vida <3 meses

1Âş: Asegurar la hidrataciĂłn ModiďŹ cadores de textura: bebidas geliďŹ cadas, espesantes

Cuestionario VSG-GP: C

2Âş: Control de sĂ­ntomas Dominan: anorexia, estreĂąimiento, xerosis

1Âş: Tratamiento farmacolĂłgico Acetato de megestrol, Ăşnico aprobado Inicio precoz, clave del ĂŠxito para respuesta al tratamiento

3Âş: Tratamiento farmacolĂłgico 3Âş: SuplementaciĂłn nutricional Asociar cuando domina la caquexia Indicada si: • AlimentaciĂłn tradicional no cubre 2/3 de necesidades diarias • Precisa dieta modiďŹ cada: turmix, lĂ­quida, con espesantes, con restricciĂłn/aporte de algĂşn nutriente

2Âş: SuplementaciĂłn nutricional Valorar si incapacidad para ingerir 2/3 de necesidades diarias con alimentaciĂłn tradicional o si precisa dieta modiďŹ cada 3Âş: Control de sĂ­ntomas de tumor o tratamiento para asegurar la ingesta oral, digestiĂłn y asimilaciĂłn de nutrientes

Acetato de megestrol De elecciĂłn por seguridad Suele ser poco eďŹ caz por el contexto de fase ďŹ nal del cĂĄncer

Corticoides No son de elecciĂłn por toxicidad Alternativa si Ăşltimos dĂ­as de vida

Figura 2. Abordaje nutricional segĂşn la fase evolutiva: precaquexia, caquexia y caquexia refractaria. Fuente: Paula JimĂŠnez Fonseca. Algoritmos de Tratamiento en el sĂ­ndrome de anorexia-caquexia. Madrid: Ediciones You & Us, 2014. ISBN: 978-84-695-9742-2.

cositis, disgeusia, xerosis y anorexia), y adaptar la dieta a las necesidades concretas de cada paciente.

Dieta5 Si domina la falta de apetito, ademĂĄs de las medidas farmacolĂłgicas expuestas en la tabla 3 puede ofrecerse al paciente una modiďŹ caciĂłn de su estilo de vida y hĂĄbitos alimentarios. AsĂ­, el ejercicio fĂ­sico, un simple paseo de 20 minutos, ayuda a potenciar la masa muscular, es el mejor estimulante del apetito y logra un efecto relajante que favorece la ingesta. TambiĂŠn se estimula el apetito bebiendo pequeĂąas cantidades de caldo, zumo ligeramente ĂĄcido o una infusiĂłn de artemisa o cardo santo, plantas medicinales con propiedades orexĂ­genas. El paciente debe intentar realizar unas cinco comidas al dĂ­a, y potenciar los alimentos energĂŠticos en el desayuno (como cereales integrales, avena, germen de trigo, pan o galletas combinados con lĂĄcteos), tomar un bocadillo, un zumo o una pieza de fruta a media maĂąana y media tarde, y una pequeĂąa ingesta, por ejemplo de un vaso de leche con galletas, al acostarte. Para mejorar la ingesta de alimentos, es adecuado comer sentado en la mesa, en un ambiente agradable y tranquilo, si es posible acompaĂąado, e intentar dedicar al menos 20

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Para mejorar la ingesta de alimentos, es adecuado comer sentado en la mesa, en un ambiente agradable y tranquilo, si es posible acompaĂąado, e intentar dedicar al menos 20 minutos a cada comidaÂť minutos a cada comida, cuidando la presentaciĂłn, textura y variedad de cada plato, dando preferencia a las apetencias del paciente y sirviĂŠndole pequeĂąas cantidades para que pueda terminarlas sin inconvenientes. Durante las comidas, debe vestir ropa holgada que no comprima el abdomen. Son ricos en nutrientes y un buen apoyo para recuperar peso, energĂ­a y vitalidad los siguientes alimentos: semillas de sĂŠsamo, avena, germen de trigo y otros germinales (como semillas de alfalfa, cebada y brĂłcoli), levadura de cerveza, polen, aceitunas, papaya, piĂąa, ruibarbo, y los condimentos como las hierbas aromĂĄticas, ajo y cebolla. La

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Recomendaciones nutricionales para pacientes con cĂĄncer

Tabla 3. FĂĄrmacos ensayados en el tratamiento del sĂ­ndrome anorexia-caquexia FĂĄrmacos con eficacia confirmada Acetato de megestrol Corticosteroides

• Eficacia confirmada por múltiples ensayos clínicos controlados y metaanålisis. Grado de recomendación A • Eficacia confirmada en múltiples ensayos clínicos • Recomendable en casos seleccionados, durante un periodo corto y teniendo en cuenta los efectos secundarios a largo plazo

FĂĄrmacos eficaces pero que requieren confirmaciĂłn en mĂĄs ensayos clĂ­nicos controlados Cannabinoides* Ă cidos grasos omega-3 Bortezomib, AINE

• Los resultados de investigación son contradictorios • En monoterapia no ofrecen una eficacia superior al AM • En monoterapia no ofrecen una eficacia superior al AM

AdemĂĄs, es fundamental cuidar la hidrataciĂłn, ya que existe riesgo de que el paciente tenga una pĂŠrdida de lĂ­quidos aumentada si padece diarrea, vĂłmitos o ďŹ ebre. Deben ingerirse alrededor de 6-8 vasos diarios de lĂ­quidos (agua, batidos, infusiones, zumos), a pequeĂąos sorbos y fuera de las comidas. A continuaciĂłn, enumeramos los cuatro ingredientes bĂĄsicos de un batido energĂŠtico: • Producto lĂĄcteo (puede sustituirse por un suplemento nutricional de consistencia lĂ­quida): 1 vaso de leche o 2 yogures desnatados o una tarrina de queso de Burgos o 2 Petit-suisseÂŽ. Se puede aĂąadir, para engordarlo, 1 cucharada sopera de leche en polvo descremada. • Algunas de las siguientes piezas de fruta: 1 plĂĄtano o 1 manzana o 1 pera o 5 fresas o 10 cerezas o 1 melocotĂłn o 3 albaricoques o 3 ciruelas o 2 rodajas de piĂąa o 2 rodajas de melĂłn. • Hidratos de carbono: 2 tostadas o 3 galletas o 2 cucharadas soperas de cereales. • Frutos secos triturados (opcional): 1 cucharada sopera de almendras o nueces.

FĂĄrmacos cuya eficacia no ha sido confirmada en ensayos clĂ­nicos controlados ProcinĂŠticos Pentoxifilina Ciproheptadina Sulfato de hidracina

Los ensayos clĂ­nicos no confirman su eficacia. Su utilizaciĂłn no puede recomendarse, excepto en el caso de los procinĂŠticos (metoclopramida, cisaprida) para el tratamiento de las nĂĄuseas o estasis gĂĄstrica si existe como factor facilitador del SACC

FĂĄrmacos en curso de investigaciĂłn y con expectativas de confirmaciĂłn de eficacia Ghrelina Antag. melanocortina Beta-2-agonistas (formoterol), AcMo anti-IL-6, SARM, talidomina, oxandrolona

• Algunos fårmacos en investigación preclínica. Ensayos clínicos aislados con talidomida, ghrelina y esteroides anabolizantes con resultados esperanzadores pero insuficientes • No pueden recomendarse actualmente en la pråctica diaria. Es necesario ampliar la investigación clínica

AcMo: anticuerpo monoclonal; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AM: acetato de megestrol; Antag.: antagonista; SARM: anĂĄlogos moduladores de los receptores de andrĂłgenos.

mejor fuente de aporte proteico en pacientes oncolĂłgicos desnutridos son el huevo, la carne magra, el pescado blanco (el azul, a pesar de ser mĂĄs saludable, es de digestiĂłn mĂĄs pesada), los quesos blandos y el jamĂłn ibĂŠrico. Si el paciente tiene saciedad precoz que diďŹ culta su ingesta, la toma de zumos de varias frutas o purĂŠs de varias verduras cocinados con nata o leche puede asegurar que, con pocas cantidades, ingiera suďŹ ciente aporte energĂŠtico. Asimismo, los frutos secos, el chocolate negro, la alfalfa6, el ginseng7 y el jengibre8 son alimentos ricos en sales y minerales.

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La suplementación nutricional estå indicada cuando la alimentación tradicional no cubre al menos dos tercios de las necesidades diarias, y cuando el paciente precisa una dieta modificada o con restricción/ aporte de algún nutriente En momentos de poco apetito o digestiones pesadas, deben elegirse alimentos de sabor y olor suave, textura homogÊnea y cremosa, de consistencia blanda, de cocinado sencillo (cocido, hervido o plancha) y de fåcil digestión: • Hidratos: tostada, galleta, pan, arroz, pasta o cereales. • Verduras y hortalizas: patata, calabacín y zanahoria, cocidos o en crema. • Carne: aves como el pollo, pavo o conejo. • Pescado blanco: merluza, lenguado, mero, gallo, rape, besugo, rodaballo o congrio. • Queso fresco o blanco magro, requesón, huevo cocido (o en tortilla francesa o en revuelto) y bechamel. • Postres: yogur, an, natillas, cuajada, helado, batido o sorbete, fruta en almíbar o compota (manzana y pera) y plåtano.

SuplementaciĂłn nutricional9 La suplementaciĂłn nutricional estĂĄ indicada cuando la alimentaciĂłn tradicional no cubre al menos dos tercios de las

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2016 8, 9 y 10 de marzo - Feria de Madrid

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Recomendaciones nutricionales para pacientes con cĂĄncer

necesidades diarias, y cuando el paciente precisa una dieta modiďŹ cada o con restricciĂłn/aporte de algĂşn nutriente. Un aporte nutricional diario adecuado debe incluir unas 30 kcal/kg/dĂ­a y 1 g de proteĂ­nas/kg peso/dĂ­a. Los pacientes cuya alimentaciĂłn estĂŠ limitada, alterada o sea deďŹ ciente pueden complementarla con suplementos nutricionales comerciales. En aquellos que padezcan cĂĄncer se preďŹ eren los hipercalĂłricos (≼1,5 kcal/mL) e hiperproteicos (≼18% del valor energĂŠtico en forma de proteĂ­nas o ≼4 g de proteĂ­nas/100 mL), enriquecidos con ĂĄcido eicosaminopentoico (EPA), los de sabor intenso y ĂĄcido por ser los mĂĄs apetecibles o los de vainilla, chocolate o cafĂŠ por ser los que mejor se combinan con otros alimentos. Estos suplementos comerciales no deben sustituir a las comidas principales, sino que deben plantearse como un complemento pautado, como si fuese un batido, a media maĂąana, a media tarde y, si se tolera, antes de acostarse, preferiblemente tomado en varias dosis. La ÂŤalimentaciĂłn bĂĄsica adaptadaÂť es aquĂŠlla modiďŹ cada con el ďŹ n de lograr placer al comer y facilitar la preparaciĂłn en personas con diďŹ cultades para ingerir una dieta equilibrada. El aspecto de los platos es similar a los elaborados en casa, con texturas sencillas y agradables, rĂĄpidos de preparar y seguros desde el punto de vista microbiolĂłgico. Puede basarse en: dietas trituradas, modiďŹ cadores de textura o enriquecedores. Las ÂŤdietas trituradas de alto valor energĂŠticoÂť se presentan como purĂŠs lioďŹ lizados (polvo) o listos para consumir (instant), que se reconstituyen con caldo, agua, leche, nata o aceite y tienen sabor a distintos platos, como pollo, ternera, pescado, verdura, huevo, papilla de cereales y frutas. TambiĂŠn existen postres de frutas en forma de compota instantĂĄnea que se reconstruyen con agua o zumo. EstĂĄn indicados en pacientes que tienen diďŹ cultad para la masticaciĂłn o degluciĂłn. Los ÂŤmodiďŹ cadores de texturaÂť incluyen espesantes, agua geliďŹ cada y geliďŹ cantes.

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Los espesantes aumentan la consistencia de purĂŠs o lĂ­quidos hasta obtener una textura tipo pudin, y sin afectar al sabor. EstĂĄn indicados en pacientes con disfagia para lĂ­quidos, que suele ser debida a cĂĄnceres de cabeza, cuello o esĂłfago. El agua geliďŹ cada es una bebida saborizada, con textura gel, que hidrata y ayuda a ingerir otros alimentos y la toma de fĂĄrmacos. AdemĂĄs, alivia la sensaciĂłn de sequedad de boca. Los ÂŤenriquecedoresÂť son los mĂłdulos de nutrientes o alimentos que, aĂąadidos a la alimentaciĂłn tradicional, permiten mejorar sus caracterĂ­sticas nutricionales al aumentar el aporte de distintos macro o micronutrientes, segĂşn las necesidades. Los mĂłdulos de nutrientes comercializados incluyen los hidratos de carbono –indicados en pacientes con insuďŹ ciencia renal–, las grasas (triglicĂŠridos de cadena media, MCT), en pacientes con insuďŹ ciencia pancreĂĄtica, y las proteĂ­nas, en pacientes con SACC o situaciones de estrĂŠs metabĂłlico. El mĂłdulo mĂĄs usado en pacientes con cĂĄncer es la glutamina (para la prevenciĂłn o tratamiento de la mucositis), los mĂłdulos de ďŹ bra (como tratamiento del estreĂąimiento) o la ďŹ bra soluble, que se usa en la enteritis. Los mĂłdulos de alimentos como leche en polvo, nata, queso, huevo duro picado, picatostes de pan duro, tacos de jamĂłn serrano, frutos secos, mantequilla, harina de avena y/o aceite enriquecen las comidas y aumentan el aporte calĂłrico.

La “alimentaciĂłn artificialâ€? –parenteral y enteral– estĂĄ indicada en pacientes con una esperanza de vida no limitada, cuando con una nutriciĂłn tradicional y/o suplementada no pueden cubrirse al menos la mitad de las necesidades bĂĄsicas diarias o cuando existe una desnutriciĂłn muy graveÂť La ÂŤalimentaciĂłn artiďŹ cialÂť –parenteral y enteral– estĂĄ indicada en pacientes con una esperanza de vida no limitada, cuando con una nutriciĂłn tradicional y/o suplementada no pueden cubrirse al menos la mitad de las necesidades bĂĄsicas diarias o cuando existe una desnutriciĂłn muy grave. Para pautar nutriciones artiďŹ ciales, el mĂŠdico que atiende al paciente deberĂ­a valorar la conveniencia de derivarlo a un Servicio de NutriciĂłn especializado. La nutriciĂłn parenteral es una medida invasiva, cara y excepcional, por lo que sĂłlo debe emplearse en casos en los que la nutriciĂłn enteral estĂŠ contraindicada por diarrea o malabsorciĂłn severa, tubo digestivo no disponible, vĂłmitos incoercibles, obstrucciĂłn intestinal, Ă­leo, intestino corto, pancreatitis se-

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prevenciĂłn vera o fĂ­stula digestiva de alto dĂŠbito, y siempre que el paciente tenga un acceso vascular adecuado y una expectativa de vida superior a 3 meses.

Fase de caquexia (figura 2) En esta fase es prioritario el diagnĂłstico y tratamiento precoz para evitar complicaciones de la desnutriciĂłn (como fĂ­stulas, infecciones, anemia o astenia) que pueden comprometer el control tumoral y la supervivencia. El sĂ­ntoma dominante en esta fase es la anorexia, que suele responder a tratamiento farmacolĂłgico.

Tratamiento farmacolĂłgico del SACC1 En los Ăşltimos aĂąos se han estudiado diversos fĂĄrmacos en el tratamiento del SACC (tabla 3). El fĂĄrmaco ideal deberĂ­a incrementar el apetito y el peso (a expensas de la masa magra y sin retenciĂłn hĂ­drica), mejorar la calidad de vida, no interferir en el tratamiento antitumoral y mostrar un perfil de tolerancia adecuado. El acetato de megestrol fue aprobado en 1993 por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del SACC, y es el Ăşnico fĂĄrmaco autorizado por dicho organismo para este sĂ­ndrome al ser efectivo en la mejorĂ­a de la anorexia y en el aumento de peso con un nivel de evidencia 1A y de recomendaciĂłn A10,11. Hasta la actualidad, ningĂşn fĂĄrmaco ha demostrado superioridad frente al acetato de megestrol en eďŹ cacia y tolerabilidad (corticosteroides, dronabinol, procinĂŠticos, ĂĄcidos omega-3, etc.). AdemĂĄs, el acetato de megestrol es un fĂĄrmaco bien tolerado, con una baja incidencia de efectos adversos (edemas perifĂŠricos, ocasionalmente erupciĂłn cutĂĄnea, prurito, impotencia, raramente alteraciones menstruales, diarrea, intolerancia gĂĄstrica, cefalea, insuďŹ ciencia suprarrenal, hiperglucemia y trombosis). Cabe destacar la publicaciĂłn de tres metaanĂĄlisis sobre la eďŹ cacia del acetato de megestrol en el SACC, que incluyeron mĂĄs de 25 ensayos clĂ­nicos controlados y mĂĄs de 3.500 pacientes12-14. El grupo de control en los diferentes ensayos recibiĂł placebo u otros

fĂĄrmacos potencialmente activos en el SACC (cisaprida, dronabinol, ĂĄcido eicosapentaenoico, corticosteroides o nandrolona). La dosis media de acetato de megestrol utilizada fue de 480 mg/dĂ­a durante una media de 12 semanas de tratamiento. Los metaanĂĄlisis conďŹ rmaron que el acetato de megestrol aumenta el apetito (riesgo relativo [RR]= 2,33; intervalo de conďŹ anza [IC] del 95%: 1,52-3,59)12-14, el peso (RR= 2,16, IC del 95%: 1,45-3,21)12-14 y la calidad de vida (RR= 1,81, IC del 95%: 1,13-2,89)14. No se observaron diferencias signiďŹ cativas en los efectos secundarios comparado con placebo u otros fĂĄrmacos, excepto en la apariciĂłn de edemas (RR= 1,67-1,74)12-14. Se conďŹ rmĂł que la eďŹ cacia del acetato de megestrol es dosisdependiente en el rango entre 160 y 480 mg/dĂ­a, ya que dosis superiores no demostraron mejorĂ­a en los resultados14. Globalmente, el acetato de megestrol mejorĂł el apetito en

Laboratorio QuĂ­mico BiolĂłgico Pelayo

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Recomendaciones nutricionales para pacientes con cĂĄncer Fase de caquexia refractaria (figura 2)

Recursos de Internet AsociaciĂłn EspaĂąola Contra el CĂĄncer. Web: http://www.aecc.es. Enlace: http://www.aecc.es/sobreelcancer/ viviendoconcancer/alimentacion/paginas/nutricionales. aspx Grupo EspaĂąol de Pacientes con CĂĄncer. Web: www.gepac.es. Enlace: http://www.gepac.es/informate/ publicaciones/autocuidado.html Instituto Nacional del CĂĄncer (NIH). Web: http://www.cancer.gov/espanol. Enlace: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/ sobrellevar/consejos-de-alimentacion.pdf Sociedad EspaĂąola de OncologĂ­a MĂŠdica. Web: http://www.seom.org. Enlaces: www.oncosaludable.es / http://www.seom. org/es/informacion-sobre-el-cancer/guia-actualizada/ cuidados-de-soporte

mĂĄs del 30% de los pacientes y favoreciĂł una ganancia ponderal en el 35%. En cuanto a los glucocorticoides, las diferentes revisiones sistemĂĄticas de la bibliografĂ­a cientĂ­ďŹ ca concluyen que dexametasona (3-6 mg/dĂ­a), prednisona (15 mg/dĂ­a) y metilprednisolona (12 mg/dĂ­a) inducen un aumento del apetito y ganancia de peso. Sin embargo, su actividad es de corta duraciĂłn (inferior a 4 semanas) y provocan mĂĄs efectos secundarios a largo plazo (resistencia a insulina, retenciĂłn hĂ­drica, miopatĂ­a esteroidea, fragilidad cutĂĄnea, insuďŹ ciencia suprarrenal, alteraciones del sueĂąo y cognitivas) comparados con placebo y acetato de megestrol1,14. Globalmente, se ha constatado un alto nivel de evidencia (1B) con un favorable grado de recomendaciĂłn (B), siempre que se usen en casos seleccionados (necesidad de acciĂłn muy rĂĄpida), durante un periodo corto y teniendo en cuenta los efectos secundarios a largo plazo. El papel de ĂŠstos y otros fĂĄrmacos en el SACC se recoge en la tabla 3. Actualmente, diferentes estudios sugieren que el tratamiento multimodal que asocia diferentes fĂĄrmacos activos puede ofrecer una mayor eďŹ cacia que su uso aislado. Por ejemplo, la asociaciĂłn del acetato de megestrol con un procinĂŠtico (para evitar las malas digestiones y la saciedad precoz), con un AINE (para reducir la respuesta inamatoria tumoral y las citocinas) y, si el paciente tiene depresiĂłn, con un antidepresivo orexĂ­geno como mirtazapina o, si se asocia caquexia, con un suplemento nutricional con EPA.

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Muchos pacientes en la fase ďŹ nal de la vida presentan SACC. En esta situaciĂłn, lo prioritario es el confort y el control de los sĂ­ntomas, siendo los mĂĄs habituales la xerosis, la deshidrataciĂłn y el estreĂąimiento, que pueden mejorar con modiďŹ cadores de la textura. Un aporte mĂ­nimo de alimentos es suďŹ ciente para lograr el confort. Un ejemplo de alimento equilibrado, de textura agradable, fĂĄcil ingesta y digestiĂłn es el pudin, que se prepara mezclando yogur, zumo de limĂłn, plĂĄtano, una cucharada de azĂşcar, una cucharadita de sal y otra de miel. En esta fase, el tratamiento farmacolĂłgico con acetato de megestrol y/o corticoides no suele ser efectivo, y la suplementaciĂłn nutricional no estĂĄ indicada. O

Bibliografía 1. Tuca A, JimÊnez-Fonseca P, Gascón P. Clinical evaluation and optimal management of cancer cachexia. Crit Rev Oncol Hematol. 2013; 88(3): 625-636. 2. Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, De Las Peùas R, et al. An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clin Nutr. 2005; 24(5): 801-814. 3. Evans WJ, Morley JE, ArgilÊs J, Bales C, Baracos V, Guttridge Dc, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008; 27(6): 793-799. 4. Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, et al. Evolving classification systems in cancer cachexia: ready for clinical practice? Support Care Cancer. 2010; 18: 273-279. 5. JimÊnez-Fonseca P, à lvarez B. Comer para vencer el cåncer. Oviedo: Ediciones Nobel, 2012. 6. Bora KS, Sharma A. Phytochemical and pharmacological potential of Medicago sativa: a review. Pharm Biol. 2011; 49(2): 211-220. 7. Viale PH. Can ginseng alleviate cancer-related fatigue? J Adv Pract Oncol. 2013; 4(6): 392-393. 8. Marx W, Kiss N, Isenring L. Is ginger beneficial for nausea and vomiting? An update of the literature. Curr Opin Support Palliat Care. 2015; 9(2): 189-195. 9. JimÊnez-Fonseca P, Martínez Cano S. Remedios naturales para síntomas habituales. Oviedo: Ediciones Nobel, 2013; 135-142. 10. Maddedu C, Maccio A, Panzone F, Tanca FM, Mantovani G. Medroxyprogesterone acetate in the management of cancer cachexia. Expert Opin Pharmacother. 2009; 10(8): 1.359-1.366. 11. Lesniak W, Bała M, Jaeschke R, Krzakowski M. Effects of megestrol acetate in patients with cancer anorexia-cachexia syndrome –a systematic review and meta-analysis. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118(11): 636-644. 12. Pascual López A, RoquÊ i Figuls M, Urrutia Cuchi G, Berenstein EG, Almenar Pasies B, Balcells Alegre M, et al. Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome. J Pain Symptom Manage. 2004; 27(4): 360-369. 13. Berenstein EG, Ortiz Z. Acetato de megestrol para el tratamiento del síndrome anorexia-caquexia (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus. 2008; 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de: The Cochrane Library. 2008, issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 14. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, Krook JE, Wilwerding MB, et al. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clinl Oncol. 1999; 17(10): 3.299-3.306.

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Insomnio Esther Ganado MiguĂŠlez, Itxaso Garay Ruiz, Aida Hernando DiĂŠguez, Lorena Vega GarcĂ­a FarmacĂŠuticas comunitarias. Miembros del grupo Serantes del COFBi

IntroducciĂłn EvaluaciĂłn y acreditaciĂłn en:

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SĂ­ndromes menores 1 2 3

Aftas

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

EstreĂąimiento

Fiebre Conjuntivitis y sequedad ocular Prurito vaginal

El insomnio es un trastorno del sueĂąo que padece hasta el 30% de la poblaciĂłn adulta en algĂşn momento de su vida, y hasta el 50% de los mayores de 65 aĂąos de forma crĂłnica. No es una enfermedad, sino un sĂ­ntoma que reeja una disfunciĂłn del ciclo sueĂąo-vigilia. Aunque cada persona tiene sus requerimientos individuales, lo que se considera normal es dormir entre 5 y 10 horas. El tiempo ideal de sueĂąo es aquel que permite a cada individuo realizar las actividades cotidianas con normalidad. Para considerar que existe un trastorno del sueĂąo, tiene que verse afectado el ritmo y la actividad diurna diaria; de lo contrario, no se trata propiamente de insomnio, aunque el sueĂąo nocturno no dure mĂĄs de 4 o 5 horas. En un individuo adulto joven, el sueĂąo se distribuye en las siguientes fases: • Fase 1 (de adormecimiento): 5% de la duraciĂłn total del sueĂąo. • Fase 2 (sueĂąo superďŹ cial): 45-50%. • Fases 3-4 (sueĂąo profundo): 25%. • Fase REM (rapid eye movement) (sueĂąo paradĂłjico o rĂĄpido): fase que comprende periodos de corta duraciĂłn, en los que se producen las ensoĂąaciones. La sincronizaciĂłn de los ritmos sueĂąo-vigilia estĂĄ regulada por la luz, por la actividad fĂ­sica e intelectual, y por las costumbres de cada individuo. El control del

Diarrea Cefalea Dermatitis Gripe y resfriado Šmonkeybusinessimages/iStock/Thinkstock

Lumbalgia Insomnio Pirosis Tos Hemorroides Prurito

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores

Tabla 1. Efectos del insomnio sobre la salud

Tabla 2. Factores que pueden ocasionar insomnio

• Deterioro en la vida laboral y personal • Somnolencia, fatiga y falta de energía durante el día • Alteraciones del humor, irritabilidad y dificultad para concentrarse • Aumento de la aparición de depresión, ansiedad y alcoholismo • Envejecimiento prematuro • Mayor riesgo de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y cerebrovasculares (en caso de cronificación)

Trastornos del movimiento Trastornos respiratorios Dolor crĂłnico Enfermedades prostĂĄticas Enfermedades endocrinas Alteraciones hormonales Otras enfermedades orgĂĄnicas

Factores patolĂłgicos

sueĂąo es un proceso complejo que implica varias estructuras cerebrales y sistemas de neurotransmisores. Los trastornos del sueĂąo incluyen, ademĂĄs de la falta de sueĂąo, las alteraciones en el ritmo sincronizado de sus fases.

DefiniciĂłn del trastorno El insomnio se deďŹ ne como la ÂŤfalta de sueĂąo a la hora de dormirÂť (del latĂ­n insomnium). Implica una sensaciĂłn subjetiva de malestar respecto a la duraciĂłn del sueĂąo o su calidad, de forma que ĂŠste se percibe como insuďŹ ciente y no reparador. El trastorno engloba la incapacidad para conciliar el sueĂąo, el aumento de despertares nocturnos, la disminuciĂłn del tiempo de sueĂąo con despertares demasiado tempranos, o la sensaciĂłn de que el sueĂąo ha sido insuďŹ ciente para recuperar la funcionalidad vital. Las personas con insomnio a menudo presentan somnolencia durante el dĂ­a, pero refieren no poder dormir cuando se producen los episodios de somnolencia. Por este motivo, muchos autores consideran el insomnio como un estado de hiperalerta o trastorno de la vigilia que dura las 24 horas del dĂ­a. En la tabla 1 se detallan los efectos del insomnio sobre la salud. Los factores de riesgo para padecer insomnio son la edad avanzada, el sexo femenino, la etnia (mayor para los africanos que para los caucĂĄsicos), las

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SĂ­ndrome de piernas inquietas Apnea del sueĂąo de origen obstructivo, disnea, tos nocturna Artritis, cefaleas, traumatismos Hiperplasia prostĂĄtica y carcinoma (nicturia) Hipertiroidismo, diabetes mellitus e insĂ­pida (nicturia) Menopausia Prurito, nicturia, enfermedad de Parkinson

Factores ambientales Condiciones ambientales para dormir Cambios en los horarios sueĂąo-vigilia

Ruidos, luz, ronquidos, etc. Turnos laborales, jet-lag

Factores psĂ­quicos Duelo, crisis o estrĂŠs, preocupaciones DepresiĂłn subyacente Demencia

Problemas familiares o laborales El insomnio es un sĂ­ntoma frecuente en la depresiĂłn Cambios en el ritmo circadiano

Factores tĂłxico-farmacolĂłgicos SĂ­ntomas de abstinencia a alguna sustancia Consumo de estimulantes Uso de medicamentos

Interrupción de tratamiento (p. ej., hipnóticos o benzodiacepinas) Drogas de abuso, cafÊ, tÊ, alcohol y tabaco • SimpaticomimÊticos (efedrina) • Inhibidores del apetito (anorexígenos) • Betabloqueadores • DiurÊticos (nicturia) • Esteroides anabólicos • Corticoesteroides • Antidepresivos • Anticonvulsivantes

patologías crónicas concomitantes, los trastornos psiquiåtricos o los problemas psicológicos (ansiedad, depresión, problemas de pareja, laborales‌). Asimismo, el propio insomnio es un factor de riesgo para padecer enfermedades mentales, concretamente depresión. En general, las personas mayores no duermen menos que el resto de la población, sino que duermen de forma distinta. Con la edad, los periodos de sueùo se distribuyen a lo largo de las 24 horas, lo que se traduce en una menor duración del sueùo nocturno y un incremento de la tendencia al sueùo, con siestas o cabezadas durante el día.

EtiologĂ­a En la tabla 2 se recogen los distintos factores que pueden ocasionar insomnio.

EpidemiologĂ­a Las cifras de prevalencia varĂ­an mucho de unos estudios a otros, algo que se debe fundamentalmente a la diferencia de criterios para deďŹ nir el trastorno. Se estima que la prevalencia anual de los trastornos del sueĂąo en la poblaciĂłn adulta oscila entre el 35 y el 50%, en tanto que la del insomnio propiamente dicho estarĂ­a en torno al 12-20%, y en el caso de las personas mayores de 55 aĂąos afectarĂ­a al 30% (Lemoin, 2012).

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Insomnio En un estudio realizado en EspaĂąa, se constatĂł que el 21% de las personas mayores de 15 aĂąos tienen insomnio, siendo mĂĄs comĂşn en las mujeres que en los hombres (24 frente al 18%), incrementĂĄndose esta prevalencia con la edad (Ohayon, 2010). En cuanto al tipo de insomnio, un estudio realizado en CanadĂĄ (Morin, 2011) mostrĂł que el insomnio relacionado con un acortamiento importante de la duraciĂłn del sueĂąo era la forma mĂĄs comĂşn (50-70%), seguido de las diďŹ cultades para conciliar el sueĂąo (3560%) y el carĂĄcter no reparador de este (20-25%).

Entrevista con el paciente que padece insomnio

Evaluar SeĂąales de alarma y pertenencia a grupos de riesgo

NO

SĂ?

Indicar tratamiento

DerivaciĂłn al mĂŠdico

Tratamiento no farmacolĂłgico Medidas higiĂŠnico-dietĂŠticas

Tratamiento farmacolĂłgico OTC y ďŹ toterapia

Figura 1. Criterios de derivaciĂłn al mĂŠdico

ClasificaciĂłn Existen varias clasiďŹ caciones, en funciĂłn de: • La fase del sueĂąo en la que aparezca: – Insomnio de conciliaciĂłn: existe diďŹ cultad para conciliar el sueĂąo (mĂĄs de 30 minutos). – Insomnio de mantenimiento: se dan despertares frecuentes durante toda la noche (mĂĄs de 3). – Despertar precoz: hay un despertar de madrugada y no es posible volver a conciliar el sueĂąo (tiempo total de sueĂąo inferior a 5 horas). • La duraciĂłn de los sĂ­ntomas: – Transitorio: menos de 1 semana. – De corta duraciĂłn: de 1 a 3 semanas. – CrĂłnico: mĂĄs de 3 semanas. • La causa que lo origina: – Insomnio primario. Sus formas son, bĂĄsicamente, apnea del sueĂąo, sĂ­ndrome de las piernas inquietas y mioclonĂ­as nocturnas. – Insomnio secundario. Entre estas causas, se encuentran algunos problemas mĂŠdicos (asma, cĂĄncer‌), alteraciones psiquiĂĄtricas, malos hĂĄbitos del sueĂąo y uso de ciertos medicamentos.

Diagnóstico Para realizarlo, pueden utilizarse diferentes herramientas, entre las que destacan las siguientes: • Entrevista clínica. Es el instrumento de diagnóstico por excelencia.

Se realiza una anamnesis en la que se incluyen preguntas acerca del comienzo y el curso del insomnio; tambiĂŠn se obtiene informaciĂłn de la historia familiar, de otras enfermedades que pueda tener y del consumo de medicamentos u otras sustancias. • Historia del sueĂąo. Para recoger esta informaciĂłn, se usa un ÂŤdiario de sueĂąo-vigiliaÂť, que consiste en un registro por parte del paciente de la hora a la que se acuesta, el tiempo que estĂĄ despierto en la cama antes de dormirse, la frecuencia con que se despierta durante la noche, la hora a la que se levanta por la maĂąana y/o cĂłmo se siente el paciente por la maĂąana (calidad del sueĂąo). Es Ăştil para identiďŹ car patrones y condiciones que pueden estar afectando al sueĂąo. En ocasiones, la informaciĂłn de la persona que duerme con el paciente es tambiĂŠn fundamental, porque permite conocer si hay signos de movimientos anĂłmalos durante el sueĂąo o si se estĂĄ ante un sĂ­ndrome de apnea, entre otros. • ExploraciĂłn fĂ­sica. La exploraciĂłn ayuda a saber si los sĂ­ntomas tienen otra causa que no sea el insomnio. Como herramientas complementarias, se dispone de la polisomnografĂ­a y de algunos cuestionarios.

La polisomnografía es un examen del sueùo que se realiza en unidades especiales, en la cual se registran ciertas funciones corporales a medida que el paciente duerme o trata de dormir. Se usa relativamente poco, ya que es muy compleja y bastante cara. Los cuestionarios son herramientas que pueden apoyar el diagnóstico, entre los cuales destacan los siguientes: • �ndice de Gravedad del Insomnio (ISI) (Insomnia Severity Index). Cuestionario breve y sencillo con 7 ítems que evalúa la gravedad del insomnio y el nivel de preocupación del paciente. • �ndice de Calidad del Sueùo de Pittsburgh (PSQI) (Pittsburgh Sleep Quality Index). Cuestionario con 19 ítems que analiza diferentes factores determinantes de la calidad del sueùo. • Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) (Epworth Sleepiness Scale). Cuestionario con 9 ítems que aporta información sobre el estado diario de somnolencia del paciente.

Criterios de derivaciĂłn al mĂŠdico (figura 1) Ante un paciente que reďŹ ere insomnio, el farmacĂŠutico debe evaluar si ĂŠste pertenece a algĂşn grupo de riesgo, si presenta seĂąales de alarma o si el trastorno podrĂ­a estar provocado por un

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores

Se consideran signos de alarma, y que por tanto requieren la intervención del mÊdico, los siguientes casos: • Insomnio que perdura mås de 3 semanas. • Sospecha de reacción adversa a medicamentos. • Presencia de afecciones como asma, dolor crónico, hipertiroidismo. • Insomnio debido a otras patologías: apnea, síndrome de las piernas inquietas, mioclonías nocturnas‌ • Pacientes con gran deterioro de la calidad de vida debido al insomnio, tanto en el åmbito personal como en el laboral.

Medidas higiĂŠnico-dietĂŠticas Es importante mantener una adecuada higiene del sueĂąo, y pueden recomendarse unas conductas especĂ­ďŹ cas para regular el ritmo del sueĂąo y la vigilia: • Establecer un horario regular de sueĂąo: la hora de levantarse y acostarse debe ser la misma todos los dĂ­as, con un margen de unos 30 minutos. • Limitar el tiempo en la cama: en el caso de no dormir, en un plazo de 20-30 minutos hay que salir de la habitaciĂłn, realizar algĂşn ejercicio de relajaciĂłn y volver cuando aparezca el sueĂąo. No permanecer en la cama mĂĄs de 8 horas. • No practicar ejercicio fĂ­sico intenso en las 4 horas anteriores a acostarse: aunque el ejercicio regular reduce el estrĂŠs y favorece el sueĂąo, no debe realizarse a Ăşltima hora de la tarde, puesto que estimula el sistema nervioso.

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Šyanyong/iStock/Thinkstock

fårmaco de prescripción que estÊ tomando. Se consideran grupos de riesgo: • Niùos menores de 12 aùos. • Mayores de 80 aùos. • Embarazadas o madres en periodo de lactancia. • Enfermos crónicos y polimedicados. • Enfermos psíquicos o con medicación que actúa sobre el sistema nervioso central (SNC). • Pacientes inmunodeprimidos. • Fumadores.

• Evitar el alcohol, los estimulantes y el tabaco al menos en las 3 horas antes de ir a dormir. • Evitar el estrÊs. • No cenar ni beber en exceso. • No abusar de la siesta: no debe durar mås de 30 minutos y no debe comenzar despuÊs de las tres de la tarde. • Adecuar el entorno para el sueùo: el dormitorio debe estar oscuro y tranquilo. No se recomienda tener el despertador en la mesilla de noche, para no frustrarse mirando la hora. • Evitar realizar actividades en la cama: leer, ver la televisión, escuchar la radio‌ • Crear una rutina a la hora de acostarse: hacer lo mismo sistemåticamente todos los días y en el mismo orden (cepillarse los dientes, poner el despertador, bajar las persianas‌). • Beber un vaso de leche tibia antes de acostarse: puede favorecer el sueùo, gracias a su contenido en triptófano.

Para la instauraciĂłn del tratamiento, deben tenerse en cuenta tanto las medidas no farmacolĂłgicas (psicoterapia y medidas higiĂŠnicas del sueĂąo) como las farmacolĂłgicas, cuya elecciĂłn se harĂĄ en funciĂłn de la ďŹ siopatologĂ­a, la duraciĂłn de la sintomatologĂ­a y la gravedad de ĂŠsta. Cuando la opciĂłn mĂĄs correcta sea el tratamiento farmacolĂłgico, es importante realizar un seguimiento terapĂŠutico de dicha intervenciĂłn para valorar la apariciĂłn de posibles reacciones adversas y evitar la dependencia.

Tratamiento

FĂĄrmacos hipnĂłticos

Los objetivos del tratamiento del insomnio son: • Mejorar la calidad y cantidad de sueùo. • Disminuir los despertares nocturnos y la latencia de sueùo. • Aumentar el tiempo total que se estå durmiendo. • Incrementar el funcionamiento diurno.

EstĂĄn indicados en el insomnio pasajero y de corta duraciĂłn.

Tratamiento farmacológico Los fårmacos mås utilizados son: • Agonistas gabaÊrgicos o fårmacos hipnóticos: considerados de primera elección. – Benzodiacepínicos. – No benzodiacepínicos o fårmacos Z. • Antagonistas histamínicos H1 de acción central. • Agonistas melatoninÊrgicos.

Benzodiacepinas Son depresores del SNC y promueven la relajaciĂłn fĂ­sica y mental al reducir la actividad nerviosa en el cerebro (tabla 3).

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Insomnio

Tabla 3 PosologĂ­a Brotizolam SintonalÂŽ

• Niùos: no recomendado • Adultos: 0,25 mg/día • Ancianos: 0,125-0,25 mg/ día Tomar justo antes de acostarse

Flunitrazepam RohipnolÂŽ (suspendido temporalmente)

• Niùos: contraindicado • Adultos: 0,5-1 mg y en ocasiones hasta 2 mg/día • Ancianos: 0,5-1 mg/día Tomar justo antes de acostarse

Flurazepam DormodorÂŽ

• Niùos: contraindicado • Adultos: 15-30 mg/noche • Ancianos: 15 mg/noche Tomar 30 min antes de acostarse • Niùos: no recomendado • Adultos: 1 mg/noche, en ocasiones 1,5-2 mg • Ancianos: 0,5-1mg Tomar 30 min antes de acostarse • Niùos: no recomendado (no en <18 aùos) • Adultos: 0,5-1,5 mg/noche • Ancianos: 0,5 mg/noche Tomar 30 min antes de acostarse • Niùos: contraindicado • Adultos: 7,5-15 mg/día • Ancianos: 7,5 mg/día Tomar justo antes de acostarse • Adultos: 15 mg/día noche (en insomnio agudo, 30 mg) • Ancianos: 7,5-15 mg

Loprazolam SomnovitÂŽ

Lormetazepam LorametÂŽ, NoctamidÂŽ

Midazolam DormicumÂŽ

Quazepam QuiedormÂŽ

Triazolam HalcionÂŽ

• Niùos: no recomendado • Adultos: 0,125-0,250 mg/ noche • Ancianos: 0,125 mg/noche Tomar justo antes de acostarse

Todas presentan las mismas propiedades farmacolĂłgicas, pero se diferencian principalmente en su semivida de eliminaciĂłn (tabla 4), en el inicio de acciĂłn (caracterĂ­sticas farmacocinĂŠticas), en la vĂ­a de administraciĂłn y en la dosis empleada.

Embarazo y lactancia

Reacciones adversas

• Embarazo: contraindicado en el primer trimestre • Lactancia: no recomendado • Embarazo: no recomendado (evitar el uso prolongado en el último trimestre) • Lactancia: contraindicado • Embarazo: no recomendado • Lactancia: no recomendado

• Somnolencia y aturdimiento al día siguiente • Confusión y ataxia • Amnesia ocasional • Dependencia • Dolor de cabeza • VÊrtigo, nåuseas • Riesgo de accidentes de tråfico y caídas, principalmente en personas mayores

Indicaciones Contraindicaciones • Insomnio (tratamientos leves)

• Embarazo: no recomendado • Lactancia: contraindicado

• Depresión respiratoria • Debilidad respiratoria neuromuscular marcada, incluida la miastenia gravis • Insuficiencia respiratoria aguda • Alteración hepåtica grave • Síndrome de apnea del sueùo • En monoterapia para tratar la depresión o en psicosis crónica • Riesgo de conductas suicidas • Dependencia farmacológica • Hipersensibilidad a las benzodiacepinas

• Embarazo: no recomendado • Lactancia: contraindicado

• Embarazo: no recomendado • Lactancia: contraindicado • Embarazo: no recomendado • Lactancia: contraindicado • Embarazo: no recomendado • Lactancia: no recomendado, contraindicado

Las benzodiacepinas de acciĂłn larga pueden interferir en las actividades de la vida diaria, lo que deberĂĄ tenerse en cuenta en aquellas personas que deban conducir o trabajen con maquinaria. Se absorben bien por vĂ­a oral, y en los pacientes con insuďŹ ciencia hepĂĄti-

ca y en los ancianos se requiere un ajuste de dosis. Todas producen el fenĂłmeno de tolerancia; es decir, la necesidad de ir aumentando la dosis para lograr el efecto deseado, lo cual estĂĄ tambiĂŠn relacionado con el principal inconve-

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores

Tabla 4. Semivida de las benzodiacepinas Vida intermedia (de 6 a 24 horas)

Vida corta (menos de 6 horas)

Vida larga (mĂĄs de 24 horas)

Vida media (horas)

Inicio de acciĂłn

9-30 4-15 9-15 4-8 1-3 2-4 25-41 51-100

RĂĄpida RĂĄpida RĂĄpida RĂĄpida RĂĄpida RĂĄpida RĂĄpida RĂĄpida

Flunitrazepam Loprazolam Lormetazepam Brotizolam Midazolam Triazolam Quazepam Flurazepam

niente de las benzodiacepinas, que es la dependencia. Cuando se produce la interrupciĂłn brusca de estos fĂĄrmacos, si se han utilizado durante varias semanas e incluso meses, aparece el llamado sĂ­ndrome de retirada o de abstinencia. Cursa

con ansiedad, insomnio de rebote, irritabilidad, temblor, vĂŠrtigo, palpitaciones, sudoraciĂłn, disminuciĂłn del apetito, intolerancia al ruido, espasmos musculares y disminuciĂłn de la memoria. Para evitarlo, es preciso realizar una retirada gradual del medicamento.

Asimismo, para minimizar el riesgo de dependencia se recomienda: • Utilizar la dosis mĂ­nima eďŹ caz durante el menor tiempo posible (2-4 semanas). En el caso de pacientes ancianos, la dosis inicial serĂĄ la mitad de la dosis terapĂŠutica. • Disminuir la dosis gradualmente en 2-4 semanas, siempre que las dosis hayan sido altas o se hayan utilizado durante un periodo prolongado. No interrumpir bruscamente el tratamiento. • Administrar en dĂ­as alternos en pacientes que precisen un tratamiento prolongado. AdemĂĄs, es importante recordar al paciente que debe seguir la pauta de administraciĂłn de forma estricta, siguiendo las indicaciones del mĂŠdico y sin prolongarla en el tiempo.

Papel del farmacĂŠutico El papel del farmacĂŠutico en el manejo del insomnio es relevante, al ser el profesional sanitario mĂĄs cercano al paciente. Debe proporcionar informaciĂłn clara y concisa de lo que es el insomnio, de cĂłmo puede prevenirse y de quĂŠ medicamentos o patologĂ­as pueden ocasionarlo. Es importante, igualmente, explicar que existen herramientas terapĂŠuticas Ăştiles que pueden corregir el problema, siempre y cuando sea adecuadamente diagnosticado, y siempre que el paciente siga con precisiĂłn las recomendaciones sobre hĂĄbitos saludables que se le indiquen. El farmacĂŠutico puede ayudar al paciente de distintas formas: • Remitiendo al mĂŠdico a personas con sĂ­ntomas persistentes o crĂłnicamente intermitentes, asĂ­ como a pacientes psiquiĂĄtricos, niĂąos y personas de edad avanzada. • Promoviendo medidas para la higiene del sueĂąo, con el ďŹ n de lograr una buena conducta con respecto al sueĂąo, disminuir la ansiedad y modiďŹ car creencias que favorecen el insomnio. • Si el mĂŠdico ha prescrito una medicaciĂłn para tratar el insomnio, el farmacĂŠutico debe recomendar al paciente que siga estrictamente la pauta que le ha indicado, sin prolongar el tratamiento mĂĄs allĂĄ de ĂŠsta. • Informando al paciente de que los medicamentos para dormir pueden ser eďŹ caces a corto plazo, pero que a largo plazo producen dependencia y pueden alterar la memoria, la concentraciĂłn y disminuir los reejos. • En caso de que el farmacĂŠutico indique antihistamĂ­nicos para el insomnio leve y transitorio, debe informar al paciente sobre los efectos secundarios de sequedad de boca, estreĂąimiento y visiĂłn borrosa, y recordarle que no debe usarlos de forma crĂłnica. • Informando de que el insomnio no tiene efectos irreversibles para la salud, pero no obstante pueden verse afectadas la actividad diurna y las actividades que requieran atenciĂłn. La falta de sueĂąo afecta de modo negativo a las personas que la sufren, provocando un deterioro de las funciones corporales, sociales y ocupacionales. • En caso de que el paciente reďŹ era otros sĂ­ntomas durante el dĂ­a (cansancio, alteraciones de humor, dĂŠďŹ cit cognitivo o somnolencia), el farmacĂŠutico debe recomendarle productos que mejoren estos sĂ­ntomas subjetivos de las noches sin sueĂąo. • Finalmente, el farmacĂŠutico debe recordar a los pacientes ancianos que los cambios en el sueĂąo que perciben como patolĂłgicos son en realidad normales a su edad.

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Insomnio

Tabla 5. FĂĄrmacos ÂŤZÂť: zolpidem y zopiclona PosologĂ­a

Embarazo y lactancia

Zolpidem DalparanÂŽ, StilnoxÂŽ

• Niùos: no recomendado • Adultos: 10 mg al acostarse • Ancianos: 5 mg

• Embarazo: no recomendado • Lactancia: no recomendado

Zopiclona LimovanÂŽ, SiatenÂŽ, DatolanÂŽ, ZopicalmaÂŽ

• Niùos: no recomendado • Adultos: 7,5 mg al acostarse • Ancianos: 3,75 mg

• Embarazo: no recomendado • Lactancia: no recomendado

Reacciones adversas

Indicaciones Contraindicaciones

• Diarrea, nåuseas, vómitos, vÊrtigo, mareos, cefalea, somnolencia, astenia, amnesia • Dependencia, trastornos de la memoria, pesadillas, agitación nocturna, depresión, confusión, trastorno de la percepción, temblor, ataxia, caídas • Reacciones cutåneas • Cambios de la libido • Efectos paradójicos • Sabor amargo o metålico • Nåuseas, vómitos, sequedad de boca • Agresividad, irritabilidad, confusión, depresión • Somnolencia, mareos, aturdimiento, falta de coordinación, cefalea • Dependencia • Reacciones de hipersensibilidad • Alucinaciones, pesadillas, amnesia

Insomnio (tratamiento corto; mĂĄx. 4 semanas)

• Apnea obstructiva del sueùo • Depresión respiratoria aguda o grave • Miastenia gravis • Insuficiencia hepåtica grave • Trastorno psicótico

Insomnio (tratamiento corto; mĂĄx. 4 semanas)

• Síndrome de apnea del sueùo grave • Miastenia gravis • Insuficiencia respiratoria • Insuficiencia hepåtica grave

FĂĄrmacos ÂŤZÂť Zopiclona y zolpidem (zaleplĂłn no se encuentra comercializado en EspaĂąa actualmente) presentan una acciĂłn farmacolĂłgica similar a las benzodiacepinas y se desarrollaron con el ďŹ n de mejorar sus efectos adversos (tabla 5). ActĂşan como hipnĂłticos, pero no presentan acciĂłn miorrelajante, ansiolĂ­tica ni antiepilĂŠptica. No suelen provocar sĂ­ndrome de abstinencia ni insomnio de ÂŤreboteÂť cuando se suspende el tratamiento. Se utilizan principalmente para el insomnio de conciliaciĂłn, ya que tienen un inicio de acciĂłn rĂĄpido y una semivida de eliminaciĂłn corta (zolpidem: 2-3 horas; zopiclona: 3,5-6 horas). El modo de selecciĂłn del tipo de hipnĂłtico mĂĄs adecuado para cada paciente, situaciĂłn o tipo de insomnio se indica en la ďŹ gura 2.

Antagonistas histamĂ­nicos H1 de acciĂłn central Son medicamentos indicados para el tratamiento del insomnio ocasional, y no requieren prescripciĂłn mĂŠdica.

Insomnio de conciliaciĂłn

• Triazolam • Zopiclona • Zolpidem

Presentan ansiedad diurna, insomnio de rebote y sintomatologĂ­a de retirada El zolpidem presenta una duraciĂłn de acciĂłn demasiado corta en ciertos casos

Insomnio de mantenimiento

• Lormetazepam

Velocidad de absorciĂłn mĂĄs lenta y duraciĂłn de acciĂłn mayor MĂĄs seguro en ancianos con ajustes de dosis

• Flurazepam • Quazepam

Producen como efectos adversos somnolencia y sedaciĂłn AcumulaciĂłn en tratamientos continuos, sobre todo en ancianos

Despertar temprano

Figura 2. Modo de selecciĂłn del tipo de hipnĂłtico

Con esta indicación, se encuentran comercializados dos fårmacos: • Difenhidramina. • Doxilamina. Producen algunas reacciones adversas, como sedación diurna, efectos anticolinÊrgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreùimiento‌) y confusión.

Agonistas de receptores de melatonina y derivados Melatonina

Es una hormona sintetizada y secretada de forma ďŹ siolĂłgica por la glĂĄndula pineal al inicio de los periodos de oscuridad. Alcanza su pico en mitad de la noche (entre 2 y 4 de la maĂąana), y va disminuyendo gradualmente. La producciĂłn es suprimida con la luz solar.

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores

Tabla 6. Plantas medicinales de uso tradicional para el tratamiento del insomnio Planta medicinal

NiĂąos, embarazo y lactancia

Contraindicaciones Interacciones y precauciones

Reacciones adversas

• No en menores de 12 aùos • No en embarazo • Sí en lactancia materna

• Precaución en insuficiencia hepåtica • Precaución en conductores

PotenciaciĂłn con alcohol, opiĂĄceos, antipsicĂłticos, hipnĂłticos y benzodiacepinas

• Midriasis, miastenia y arritmias (rara vez) • Cefaleas y efecto resaca • En sobredosis: dolor abdominal, temblor y mareos

Insomnio por despertar precoz

Sin evidencia cientĂ­fica

PrecauciĂłn en conductores

PotenciaciĂłn (alcaloides) con IMAO y otros sedantes

• Sedación • Con dosis altas: nåuseas, vómitos, taquicardia y aumento de QT

Mono- y sesquiterpenos, aceite esencial, flavonoides y taninos

Insomnio

• Evitar en embarazo • Uso aceptable en niùos

PrecauciĂłn en conductores

PotenciaciĂłn con fĂĄrmacos hipnĂłticos sedantes

Espino blanco (sumidad florida)

Flavonoides y taninos, triterpenos, esteroides, aceite esencial

Insomnio de conciliaciĂłn y despertar precoz

Desaconsejado en embarazo (posible teratĂłgeno), niĂąos y mujeres lactantes

• Precaución en cardiopatías • Precaución en conductores

AntiarrĂ­tmicos, quinidina, cisaprida, diurĂŠticos tiazĂ­dicos, antagonistas betaadrenĂŠrgicos, digoxina, laxantes estimulantes, antihistamĂ­nicos y sedantes

Con dosis altas: nĂĄuseas, vĂłmitos, diarrea, gastralgia, arritmia y sedaciĂłn

LĂşpulo (inflorescencias femeninas)

Floroglucinoles, Insomnio leve flavonoides, aceites esenciales, taninos y fenoles

Contraindicado en embarazo (efecto estrogĂŠnico que induce abortos)

PrecauciĂłn en conductores

PotenciaciĂłn del efecto sedante de las benzodiacepinas, anti-H2 y alcohol

Somnolencia

ComposiciĂłn

IndicaciĂłn

Valeriana (raĂ­ces, rizomas y estolones)

Valepotriatos, aceites esenciales, ĂĄcidos fenĂłlicos, flavonoides, GABA, terpenos, tirosina

Insomnio transitorio, de corta duraciĂłn y crĂłnico

Pasiflora (sumidad aĂŠrea)

Flavonoides, ĂĄcidos fenĂłlicos, cumarinas, esteroides y alcaloides

Melisa (hojas y sumidad aĂŠrea)

(ContinĂşa)

Existen dos receptores de gran aďŹ nidad para la melatonina, que se encargan de mediar en el mantenimiento del ritmo circadiano y en la regulaciĂłn del sueĂąo: • MT1: inducciĂłn del sueĂąo. • MT2: sincronizaciĂłn del reloj circadiano. Estos receptores se encuentran en el nĂşcleo supraquiasmĂĄtico (hipotĂĄlamo), la hipĂłďŹ sis anterior y la retina. La producciĂłn endĂłgena de melatonina va disminuyendo con la edad, es-

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pecialmente a partir de los 50 aĂąos. La melatonina ha sido autorizada como medicamento (CircadinÂŽ 2 mg) para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en personas mayores de 55 aĂąos. La liberaciĂłn del principio activo es retardada, para simular la producciĂłn natural de melatonina durante la noche. De esta forma, se mejora la calidad del sueĂąo y la capacidad para funcionar normalmente durante el dĂ­a siguiente.

AdemĂĄs, existen en EspaĂąa mĂşltiples complementos alimentarios que contienen melatonina en su composiciĂłn. Los datos clĂ­nicos disponibles muestran, en general, un efecto muy modesto en cuanto a la duraciĂłn y la calidad del sueĂąo en los pacientes con insomnio primario. Generalmente, presenta una baja tasa de respuesta (un tercio de los pacientes) y, por otro lado, no se dispone de comparaciones con otros fĂĄrmacos hipnĂłticos, con lo cual no es po-

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Insomnio

Tabla 6. Plantas medicinales de uso tradicional para el tratamiento del insomnio (continuaciĂłn) ComposiciĂłn

IndicaciĂłn

NiĂąos, embarazo y lactancia

Lavanda (inflorescencias)

Aceite esencial, cumarinas, taninos, flavonoides, terpenos, esteroides

Insomnio

No se recomienda

• Contraindicado en gastritis y úlcera por el efecto ulcerogÊnico de los taninos • Cuidado en conductores

PotenciaciĂłn con fĂĄrmacos hipnĂłticos y sedantes

Tila (inflorescencias y brĂĄcteas)

• Flavonoides y taninos • Polisacåridos • Aceite esencial • à cidos fenólicos

Insomnio

Se puede recomendar evitando su uso excesivo

• Contraindicada en obstrucción esofågica y gastrointestinal, íleo paralítico y en apendicitis (por su contenido en mucílagos) • Cuidado en conductores

• Potenciación con otros sedantes • Anula o retrasa la absorción de fårmacos por los mucílagos

Hierba luisa (sumidad florida)

• Aceite esencial • Flavonoides

Insomnio

No recomendado

• Precaución en conductores • Contraindicado en insuficiencia hepåtica

PotenciaciĂłn junto a otros sedantes

Verbena (sumidad florida)

• Iridoides • Flavonoides

Insomnio

No recomendado (en embarazo, posible contracciĂłn uterina)

Contraindicado en hipotiroidismo (bloqueo de receptores TSH)

PotenciaciĂłn con benzodiacepinas y con antihistamĂ­nicos H1

Amapola de California (sumidad florida)

• Alcaloides • Flavonoides • Heterósidos • Carotenos

Insomnio de conciliaciĂłn

No recomendado • Precaución en en niùos ni glaucoma en embarazo • Cuidado en (oxitócico), ni en conductores lactancia (atraviesa la barrera hematoencefålica)

Naranjo amargo (sumidad florida)

• Aceite esencial • Monoterpenos (limoneno y linalol)

Insomnio leve

No recomendado por ausencia de datos

Planta medicinal

sible establecer con facilidad el lugar que ocupan en el tratamiento del insomnio primario en personas mayores. Teniendo en cuenta que tiene un perďŹ l toxicolĂłgico benigno y no se ha observado ningĂşn fenĂłmeno relacionado con dependencia ni reacciones de insomnio de rebote, la melatonina tiene un cierto papel en el tratamiento del insomnio, particularmente en personas de edad avanzada y en aquellas en las que el ciclo sueĂąo-vigilia estĂĄ alterado.

Contraindicaciones Interacciones y precauciones

RamelteĂłn Es un anĂĄlogo de la melatonina comercializado en Estado Unidos (RozeremÂŽ) en dosis de 8 mg suministrados 30 minutos antes de acostarse. EstĂĄ indicado especialmente para el tratamiento del insomnio caracterizado por la diďŹ cultad de conciliar el sueĂąo. Se trata de un agonista con gran aďŹ nidad por los receptores MT1 y MT2. Fue presentado tambiĂŠn a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA),

Reacciones adversas • Gastritis, estreùimiento y gastralgia • Hipersensibilidad por el aceite esencial

• Hepatotoxicidad • Cirrosis hepåtica

• Potenciación con otros fårmacos hipnóticos y sedantes • Potencia los efectos de los IMAO

pero se rechazĂł su autorizaciĂłn ya que el Committe for Medicinal Products for Human Use (CHMP) considerĂł que los beneďŹ cios no superaban los riesgos del uso del medicamento.

Tratamiento fitoterapÊutico Entre las plantas medicinales de uso tradicional para el tratamiento del insomnio, la valeriana es la mås empleada, aunque tambiÊn se utilizan la tila, la melisa, la pasiora, el azahar, el lú-

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Atención farmacÊutica en síndromes menores pulo, la amapola‌ Ademås, pueden encontrarse combinaciones de varias de ellas en el mercado. En la tabla 6 se describen algunas de estas plantas medicinales.

Tratamiento no farmacolĂłgico Terapia cognitivo-conductual El tratamiento cognitivo-conductual (TCC) del insomnio es el tratamiento no farmacolĂłgico mĂĄs utilizado y mĂĄs estudiado a nivel clĂ­nico. Sus efectos pueden compararse a los conseguidos con algunos fĂĄrmacos; sin embargo, estas tĂŠcnicas requieren mucho tiempo y prĂĄctica por parte del paciente para lograr su eficacia mĂĄxima (Mitchell, 2012). Este tratamiento tiene como objetivo la identiďŹ caciĂłn y el anĂĄlisis de los pensamientos y creencias disfuncionales en relaciĂłn con el insomnio, y la modiďŹ caciĂłn de las conductas que no permiten conciliar el sueĂąo. TambiĂŠn trata de reducir la ansiedad anticipatoria o miedo a no dormir, que se produce antes de ir a la cama. MetodologĂ­as incluidas en el TCC: • Control de estĂ­mulos: trata de asociar la cama con el sueĂąo. • RestricciĂłn del tiempo en la cama: implica limitar el tiempo permitido en la cama. • RelajaciĂłn y respiraciĂłn: pretende reducir los niveles de ansiedad e hiperactividad. • Reestructura cognitiva: utilizado para sustituir pensamientos y actitudes distorsionados. • IntenciĂłn paradĂłjica: asumir que parte del problema es tratar de resolverlo. Se le pide al paciente que se esfuerce en no dormir.

Acupuntura Aunque se ha postulado que la acupuntura podrĂ­a mejorar la calidad del sueĂąo, los estudios disponibles no son concluyentes con respecto a su eďŹ cacia (Cheuk, 2012). La electroacupuntura no ha mostrado beneďŹ cios para los pacientes con insomnio. O

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fectivamente, en contratos anteriores a la fecha de su contrato, mĂĄs en concreto los celebrados con anterioridad al 9 de mayo de 1985, el pago del IBI es obligatorio para el arrendatario segĂşn se establece en las Disposiciones Transitorias Segunda, apdo. 10, y Tercera, apdo. 9, de la actual Ley de Arrendamientos Urbanos.

E

No obstante, con la entrada en vigor de esta Ley, desde el 1 de enero de 1995 rige con especial relevancia el principio de autonomĂ­a de la voluntad, por el cual las partes pueden acordar todo aquello que no estĂŠ expresamente prohibido por la Ley, de modo que habrĂĄ que atenerse a lo previsto en su contrato. Frente a la AdministraciĂłn, el Impuesto sobre Bienes Inmuebles (IBI) corresponde y es responsabilidad del propietario del inmueble. No obstante, como indicamos, puede ser repercutido al arrendatario, pero siempre que en el texto del contrato conste ese acuerdo. Si su contrato no dice nada al respecto, entendemos que no tendrĂĄ que hacer frente a ese importe.

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Amaretto Muchas veces cuando escuchamos la palabra amaretto nos viene a la mente el postre italiano por excelencia, el tiramisú, que baùa con este licor los bizcochos de su interior para aromatizarlos y darles ese estupendo sabor. Pero, ¿de quÊ estå hecho el amaretto? Es un licor preparado por infusión alcohólica en el que se combinan el dulzor de los huesos de albaricoque con el amargo de las almendras. Estos estån acompaùados por alcohol puro, azúcar caramelizado y la esencia de 17 plantas y frutas aromåticas en las que destacan por encima de otras la vainilla, los melocotones y las cerezas. Es un licor bastante alcohólico, que suele rondar los 25 grados. Tiene su origen en una ciudad italiana llamada Saronno, cerca de Milån. Por eso se conoce muchas veces como Amaretto DiSaronno. Cuenta la historia que en 1525 a un discípulo del gran Leonardo Da Vinci, Bernardino Luini, le fue encargado pintar la Madonna de Saronno y tomó como modelo a la hija de una posadera de la zona. Con el tiempo, esta joven se enamoró del pintor y, como muestra de agradecimiento y de amor hacia Êl, le regaló un licor hecho con ores, plantas y frutas de su jardín. A Bernardino le gustó tanto que lo dio a conocer por toda Italia. Muy característico de este licor es el recipiente. Su diseùo recuerda un gran bote de perfume, hecho con cristal de Murano soplado, forma cuadrada y los cantos redondeados tan típicos. En boca es un licor dulzón, astringente. Se utiliza para hacer tiramisú o brazos de gitano y al ser digestivo se puede tomar con o sin hielo. Se combina con limón o naranja y hielo picado y últimamente incluso con bebidas energÊticas. Muy bueno para hacer aderezos de salsas combinado con mostazas o salsas para acompaùar carnes.

Pep Bransuela FarmacĂŠutico y enĂłlogo

Rebels de Batea 2013 D.O. Terra Alta 14% Bodega: 7 MagnĂ­fics Este vino tinto es un monovarietal de Garnacha tinta. En la zona de la Terra Alta esta variedad de uva es la que atesora el perďŹ l mĂĄs fresco, frutal y equilibrado del viĂąedo peninsular. Tiene ricos matices de ciruela madura, ligeras notas de hierbas silvestres y una mineralidad debida al terreno calcĂĄreo. De fuerte color picota con aromas intensos a cerezas y fresas maduras, es suave y persistente, con taninos leves y ligeras notas avainilladas. Perfecto para tomar con un buen guisado de perdiz con castaĂąas o aves y caza.

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Varios autores Tropo Editores Zaragoza, 2015 Hidra verde reĂşne 17 relatos escritos por farmacĂŠuticos de 7 paĂ­ses iberoamericanos. Concretamente, forman parte del proyecto farmacĂŠuticos de EspaĂąa (5), Argentina (3), MĂŠxico (3), Colombia (2), Uruguay (2), Chile (1) y Costa Rica (1). Ocho farmacĂŠuticos y nueve farmacĂŠuticas. De ellos, dos farmacĂŠuticos comunitarios, seis de la industria, tres de organismos gubernamentales, una de la enseĂąanza secundaria y cinco farmacĂŠuticos hospitalarios. Todo ellos han decidido renunciar a los derechos para destinar los beneďŹ cios a un proyecto de cooperaciĂłn farmacĂŠutica en AmĂŠrica Latina, que se decidirĂĄ en funciĂłn de los ingresos resultantes. Quienes quieran colaborar en el proyecto solo tienen que comprar un ejemplar en cualquier librerĂ­a Los 17 relatos muestran 17 estilos diferentes de escritura. Son relatos escritos por escritores farmacĂŠuticos, no son relatos de farmacia. De hecho, la temĂĄtica es muy variada y lo que les ha unido es el deseo de escribir y las ganas de hacerlo por hacer un mundo mĂĄs justo. El libro ha sido coordinado por Miguel Ă ngel Santos (MĂŠxico) y Manuel Machuca (Sevilla).

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vinos & libros Pureza

Arde Madrid

Jonathan Franzen Editorial Salamandra Barcelona, 2015

Kiko Herrero Editorial Sexto Piso Madrid, 2015

A partir de las vidas entrecruzadas de un puĂąado de personajes, Pureza, de Jonathan Franzen, gira en torno a una joven de nombre dickensiano, Purity ÂŤPipÂť Tyler, que tras su paso por la universidad se afana en encarrilar su vida acorde con unos principios que considera irrenunciables. Pip sobrevive con trabajos intrascendentes hasta que, gracias a un encuentro fortuito, entra en una organizaciĂłn radicada en Bolivia que se dedica a revelar secretos de personas, corporaciones y gobiernos. El talento de Jonathan Franzen para volcar en palabras las hebras mĂĄs ďŹ nas del pensar y del sentir se pone de maniďŹ esto una vez mĂĄs en esta historia cargada de humor, por momentos sombrĂ­a, inquietante, pero siempre cautivadora y de amplitud universal, conďŹ rmando su sitial entre los mĂĄs importantes escritores de nuestro tiempo.

Arde Madrid bajo el recuerdo de las bombas de la Guerra Civil; Arde Madrid por la violencia, la insensatez y la opresiĂłn del franquismo; por las noches de falsa libertad y por las madrugadas de desesperaciĂłn, destrucciĂłn y drogas de la Movida; Arde Madrid por el olvido de las fosas comunes, de las traiciones y de los asesinatos; por la democracia construida sobre el vergonzoso silencio de todos; Arde Madrid por la crisis econĂłmica, los desahucios, el desamparo y la humillaciĂłn de los excluidos‌ arde en este libro, y en el relato de una EspaĂąa posible, de una historia posible, al ďŹ n contemporĂĄnea del resto de Europa, y en su fracaso. Arde Madrid es la novela de un escritor francĂŠs al que la historia reciente de EspaĂąa despojĂł de su paĂ­s y de su lengua, pero no de su memoria feroz, brutal, devastadora.

http://salamandra.info/libro/pureza

Otra vida

http://www.sextopiso.es/8570-arde-madrid/

Hombres desnudos

S.J. Watson Grijalbo Barcelona, 2015 Julia disfruta de una vida acomodada pero corriente: una casa en Londres, un marido que la quiere, un hijo adolescente y un trabajo como fotĂłgrafa haciendo retratos. Pero una tarde, al regresar a casa, la policĂ­a y su marido la estĂĄn esperando: su hermana Kate ha sido asesinada en un callejĂłn de ParĂ­s. Incapaz de aceptar su muerte, Julia viaja a ParĂ­s para saber quĂŠ vida llevaba Kate, y allĂ­ descubre que frecuentaba los sitios de citas en internet. De inmediato surge la duda: Âży si no fue una agresiĂłn casual, como le han dicho? Obsesionada con la idea de que uno de esos hombres con los que su hermana se relacionaba la asesinĂł, Julia se adentra en el fascinante mundo del cibersexo, que le despierta deseos que creĂ­a enterrados. S.J. Watson es el autor del gran ĂŠxito internacional No confĂ­es en nadie.

http://www.megustaleer.com/libros/otra-vida/GR51945

Alicia GimĂŠnez Bartlett Editorial Planeta Barcelona, 2015 Nadie puede imaginar hasta quĂŠ punto los tiempos convulsos son capaces de convertirnos en quienes ni siquiera imaginamos que podrĂ­amos llegar a ser. Hombres desnudos es una novela sobre el presente que estamos viviendo, donde hombres treintaĂąeros pierden su trabajo y pueden acabar haciendo estriptis en un club, y donde cada vez mĂĄs mujeres priman su carrera profesional sobre cualquier compromiso sentimental o familiar. En esta historia, esos hombres y esas mujeres entran en contacto y en colisiĂłn, y lo harĂĄn con unas consecuencias imprevisibles. Sexo, amistad, inocencia y maldad en una combinaciĂłn tan armĂłnica como desasosegante. Con este libro la autora de las novelas de Petra Delicado, la popular inspectora que ha dado pie, hasta ahora, a nueve obras de la saga y a una serie de televisiĂłn, ha obtenido el Premio Planeta 2015.

http://www.planetadelibros.com/ hombres-desnudos-libro-204830.html

1 noviembre 2015 • el farmacÊutico n.º 528

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Ya viene el sol

Tiempos de elecciones Manuel Machuca GonzĂĄlez* l aĂąo 2015 estĂĄ siendo el las personas que pueden tener mĂĄs electoral en mucho actuaciones profesionales innotiempo. AndalucĂ­a, municipales vadoras que en otros lugares y comunidades autĂłnomas, Cahan demostrado ser mĂĄs que taluĂąa, elecciones generales‌ beneďŹ ciosas para la sociedad. Son tiempos convulsos, y cuanMuchas y complejas son las do escribo esto faltan unos dĂ­as causas para que esto sea asĂ­. para que se celebren las elecDentro de la profesiĂłn hay un ciones catalanas y, frente a lo miedo visceral a abandonar el que se dilucida en dichos comimargen comercial como modecios, las propuestas de las futulo remunerativo, lo cual no haras polĂ­ticas farmacĂŠuticas ni sice sino fortalecer la imagen de quiera aparecen en el escenario que es el medicamento como electoral. producto industrial y el estableMeses atrĂĄs, cuando las vocimiento como tienda especiataciones se celebraron en mi lizada los que importan, y no el tierra andaluza, quise saber lo profesional que trabaja en su que los partidos nuevos que hainterior. Muchos compaĂąeros bĂ­an irrumpido con fuerza prohan asumido cargos con la inponĂ­an para nuestro sector. De tenciĂłn de cambiar esto, pelos antiguos me daba un poco ro‌ igual puesto que, dijeran lo que El sectarismo que nos asola dijeran en sus programas, como sociedad intelectualmensiempre iban a acabar aplicante pobre y su variedad sanitaria COMENTA EN www.elfarmaceutico.es do esa norma tan espaĂąola de ŠThinkstock denominada ÂŤcorporativismoÂť ÂŤdonde dije digo, digo DiegoÂť. hacen que sea muy difĂ­cil imEn uno de los programas de plantar polĂ­ticas de cooperaciĂłn esos nuevos partidos, volvĂ­ a leer esas manidas frases soentre profesiones de la salud. Esto es tristĂ­simo y ĂŠticabre liberalizar el sector, de acuerdo con ese credo neo-limente deplorable, pero la realidad es que todos los coberal que deďŹ ende que disminuye costes, aunque en realectivos profesionales sanitarios anteponemos nuestros lidad esconda que lo Ăşnico que hace es cambiar el privilegios al servicio a la sociedad, a pesar de que, desnegocio de manos, a pocas manos, para que el servicio de que las profesiones dejaron de seguir el ÂŤhĂĄgase sesea tanto mejor cuanto mayor poder adquisitivo tenga el gĂşn arteÂť y se hicieron cientĂ­ďŹ cas, la cooperaciĂłn y el trausuario. MĂĄs allĂĄ de la opiniĂłn polĂ­tica que cada cual tenbajo en comĂşn son imprescindibles. Y aĂşn mĂĄs con la ga acerca de esta ideologĂ­a, lo que sĂ­ subyace en ella es extraordinaria complejidad que ha adquirido el tĂŠrmino que lo importante es el establecimiento y el producto de ÂŤsaludÂť. mercado, el medicamento, y no el profesional que estĂĄ OjalĂĄ seamos capaces de romper un dĂ­a estos cĂ­rculos detrĂĄs. CabrĂ­a preguntarse si en estos Ăşltimos veinticinco viciosos y dejemos de tener miedo a renovarnos. Mudar aĂąos, en los que tanto ha sonado la ÂŤatenciĂłn farmacĂŠula piel estĂĄ en nuestras manos, y no en las cajitas de coticaÂť, nuestra ďŹ gura profesional ha sido tenida en cuenta lores o las cuatro paredes que nos rodean y no nos dejan para algo mĂĄs que para dorarle la pĂ­ldora con buenas paver el futuro. O labras. Las polĂ­ticas farmacĂŠuticas se han basado en planiďŹ caciĂłn (establecimientos) y en medicamentos (precio, margen comercial, selecciĂłn y ďŹ nanciaciĂłn). Nada o muy poco ha habido sobre la valoraciĂłn del farmacĂŠutico como profesional de la salud. Y, cuando digo valoraciĂłn, digo apostar por incrementar el impacto sobre la salud de *www.farmacoterapiasocial.es

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Tertulia de rebotica

Svetlana AlexiĂŠvich RaĂşl Guerra Garrido e cumple el ciclo anual en pobres de MĂŠxico, Âżrecuerda que celebramos tertulia alguien la tertulia?, el estilo de con el Premio Nobel de LiteSvetlana se nos muestra puro ratura reciĂŠn concedido, este y deslumbrante periodismo, aĂąo con la bielorrusa Svetlana como aquel con el que nos inAlexiĂŠvich, de quien nada hacendiĂł en la adolescencia OsbĂ­amos leĂ­do y en la que quicar Lewis con su Los hijos de zĂĄ sĂ­ se haya cumplido ese SĂĄnchez, algo que ya adultos perverso dicho de ÂŤalguien a se trasformĂł en el nuevo pequien apenas conocĂ­an en su riodismo de Truman Capote paĂ­s pasa de inmediato a ser con su A sangre frĂ­a. Pero el mundialmente desconocidoÂť, libro que nos harĂĄ meditar a y en nuestro ĂĄnimo el retrolos espaĂąoles, que quizĂĄ ya gusto de un amargo sabor ya estĂŠ en las librerĂ­as cuando experimentado. La Academia estĂŠs leyendo esta tertulia, es Sueca la reconoce en ÂŤsus Tiempo de segunda mano: el escritos polifĂłnicos, un monuďŹ nal del hombre rojo, el ďŹ nal mento al sufrimiento y al codel ´homo sovieticus´ moldearaje en nuestro tiempoÂť y sin do tras tantos aĂąos de dictadecirlo con estas palabras al dura. La manera en que vivĂ­a desmontaje de los totalitarisdentro del alma de la gente, mos y utopĂ­as de la Europa eso de que todos los niĂąos de comunista. En palabras de la la guerra son supervivientes galardonada: ÂŤEl totalitarismo morales. El alma o ĂĄnimo de COMENTA EN www.elfarmaceutico.es afecta a los verdugos y a las la gente, ese pequeĂąo espaŠThinkstock vĂ­ctimas, seguimos viviendo el cio de la gente donde todo traumatismo que supuso la URSS, todos estamos anclaocurre y donde cuesta tanto reconocer que si es nuestro dos en la experiencia soviĂŠtica. Escribo sobre ´el hombre no serĂĄ tan malo, Âżrecuerda alguien lo de ÂŤestoy con los rojo´, sobre la utopĂ­a que durĂł mĂĄs de setenta aĂąos y los mĂ­os, con razĂłn o sin ellaÂť? ConfĂ­o en que sĂłlo sean remĂĄs de veinte que estamos necesitando para salir de cuerdos de los muy veteranos. Me remordĂ­a la concienellaÂť. Todos los niĂąos pierden la guerra, la pierdan o gacia no haber leĂ­do nada de ella y me perdona en parte nen sus padres. Voces de ChernĂłbil es el Ăşnico libro edicuando reconoce a su compatriota bielorruso Vasili tado en espaĂąol cuando gana el premio y ahora mismo Bykov, ya fallecido, como uno de sus maestros literarios. lo estoy hojeando/ojeando/devorando: ÂŤCierra las ventaA Bykov sĂ­ le conocĂ­ fugazmente, en Yaroslov, la ciudad nillas y acuĂŠstate. Hay un incendio en la central. VolverĂŠ de un millĂłn de iglesias, tengo su El signo de la desgraprontoÂť. Esto fue lo Ăşltimo que un joven bombero dijo a cia cariĂąosamente dedicado y lo supongo cariĂąoso por el su esposa antes de acudir al lugar de la explosiĂłn. No tono del encuentro, no porque haya podido traducir la regresĂł. Dice la autora: ÂŤYo escogĂ­ el gĂŠnero de las voces dedicatoria, y porque la mĂ­a tambiĂŠn fue muy afectuosa humanas, yo construyo mis libros y los recojo de la calle. con ese superviviente de la Gran Guerra Patria: ÂŤSu evoEn ellos, diversas personas reales hablan sobre los difeluciĂłn, junto con la perestroika, forma parte de esa nierentes acontecimientos de su tiempo (‌) y todos juntos bla humana existencial que no suele avanzar en lĂ­nea reejan en sus palabras la historia del paĂ­s, la historia corectaÂť. Regalos de la memoria, me alegro por Svetlana mĂşn. La vieja y la mĂĄs reciente. Y cada uno la historia de AlexiĂŠvich y le agradezco el regalo de sus pĂĄginas que su pequeĂąo destino humanoÂť. En este ChernĂłbil tan plavoy descubriendo: ÂŤEscribo, recojo las briznas, las migagado de tragedias personales, algunas tan heroicas, y de jas del socialismo domĂŠstico e interior‌. Pongamos, negocios tan sucios como el de la leche contaminada que sin ĂĄnimo reduccionista, pĂĄginas del nuevo periodismo terminĂł repartiendo gratis la Cruz Roja entre los niĂąos post-soviĂŠtico. O

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