ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória by Editora Rubio

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ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória, 2a Ed. Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-084-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Aguilar-Nascimento, José Eduardo Acerto: acelerando a recuperação total pós-operatória / José Eduardo de Aguilar-Nascimento, Cervantes Caporossi, Alberto Bicudo (organizadores). -- Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2011. Bibliografia ISBN 978-85-7771-084-3 I. Aguilar-Nascimento, José Eduardo. II. Caporossi, Cervantes. III. Salomão, Alberto Bicudo. 1. Clínica médica – pós-operatório – protocolos multimodais. 2. Cirurgia – recuperação pós-operatória – estudo de casos – Hospital Universitário Júlio Müller. 3. Pós-operatório – Protocolo Acerto – Hospital universitário Júlio Müller. CDU-616-089.168

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Editor

José Eduardo de Aguilar-Nascimento Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela University of Wisconsin, EUA. Coordenador Clínico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT. Pesquisador nível 2 do CNPq. Ex-vice-Reitor da UFMT.

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Coeditores

Cervantes Caporossi Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirúrgica pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT. Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa – Cuiabá, MT.

Alberto Bicudo Salomão Cirurgião-Assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT. Mestre em Ciências da Saúde pela UFMT. Vice-Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa – Cuiabá, MT.

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Prefácio da 2ª Edição

É um prazer escrever o prefácio para a segunda edição, revisada e atualizada, do livro ACERTO – Acelerando a recuperação total pós-operatória, com edição do Professor José Eduardo de Aguilar-Nascimento e coedição de Cervantes Caporossi e Alberto Bicudo Salomão e publicado pela Editora Rubio. Minha grande satisfação deve-se ao fato de a primeira edição ter se esgotado e ao tema, de alto interesse para todos os profissionais de saúde, que se fortaleceu e enriqueceu com novas evidências científicas. É importante reconhecer o empenho incansável do professor Aguilar-Nascimento em criar e difundir, entre nós, os novos cuidados perioperatórios. É também um prazer muito especial porque este livro envolve fundamentalmente conceitos de metabologia e nutrição em cirurgia, setor do conhecimento com que convivemos há mais de 40 anos por ocasião do início de nossa formação científica e acadêmica no Grupo de Metabologia e Cirurgia na Disciplina de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A aplicação na prática clínica cirúrgica de condutas desenvolvidas a partir de conhecimentos de metabologia, em particular quando integradas às demais disciplinas do cuidar, permite uma abordagem holística do doente cirúrgico, garantindo melhor recuperação pós-operatória. Há mais de meio século vem-se acumulando um importante conhecimento sobre a repercussão em cirurgia de alterações do metabolismo hidreletrolítico, ácidobásico e intermediário; das manifestações gastrintestinais, pulmonares e renais do doente operado eletivamente; e do seu efeito sobre a recuperação pós-operatória. No entanto, os cirurgiões mais jovens, por vezes encantados com as fascinantes conquistas tecnológicas e novas técnicas, aparentemente quase relegaram ao passado as lições da metabologia cirúrgica. O Projeto ACERTO, inspirado no predecessor ERAS, vem resgatar esse conhecimento e amparar novas atitudes clínicas, com base em evidências científicas

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atualizadas. Definem-se, de maneira clara e inequívoca, protocolos e oportunidades de intervenção que modulam o sistema imunológico e modificam a resposta inflamatória, ao mesmo tempo em que corrigem deficiências e distúrbios da nutrição e do metabolismo, melhorando, sobremaneira, a resposta pós-operatória com vantagens tanto para o doente quanto para a comunidade. Poucas publicações em cirurgia transmitem um conhecimento organizado, de uso imediato, prático e calcado em evidências científicas comprovadas. A presente obra apresenta como maior qualidade seu cunho prático e de ensinamento distinto, que vem ganhando maior notoriedade nos últimos anos. Ela destaca-se por sua informação atualizada, distribuída em seus 19 capítulos escritos de maneira sequencial, que engloba protocolos no pré, intra e pós-operatório de forma multidisciplinar e multiprofissional. Todos os capítulos ganham enorme expressão ao apresentar elementos integrados entre a metabologia e o planejamento e implementação de condutas nutricionais, metabólicas e anestésicas no doente cirúrgico em geral e de várias especialidades cirúrgicas. Nota-se o cuidado na seleção dos autores dos capítulos, o que confere à obra caráter de multidisciplinaridade. Os autores dos capítulos são notórios especialistas, oriundos em sua maior parte da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT), além de colaboradores de serviços de ponta com rica experiência na prática clínica do Projeto ACERTO, que abrilhantam a obra. Temos a certeza de que esse livro, criteriosamente organizado e elaborado, em muito vai contribuir para o melhor entendimento, na prática, dos protocolos propostos pelo Projeto ACERTO, melhorando o cuidado integral do paciente. Trata-se de leitura obrigatória para os profissionais de saúde, que terão a oportunidade de se atualizar com os avanços da cirurgia moderna. Estão de parabéns os autores e o professor Aguilar-Nascimento pela sua importante contribuição educacional para a Cirurgia Brasileira. Dan L. Waitzberg Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Professor-Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia Digestiva do Departamento de Gastroenterologia (LIM 35) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Diretor-Presidente do Grupo de Nutrição Humana (GANEP).

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Prefácio da 1a edição

O dia a dia do exercício médico ainda impõe, em diversas situações, a aplicação de condutas e procedimentos herdados de gerações de profissionais e baseados naquilo que, de maneira simplória, se explica pelo “bom-senso”. Para mim, “bom-senso”, que até pode ser senso comum, é algo que se fundamenta em observações e em conclusões aleatórias e empíricas (às vezes até em estado de espírito e autossuficiência). É possível ensinar “bom-senso”? O desenvolvimento da Ciência, sobretudo da Ciência Médica, que objetiva a Vida e o conforto que o profissional deve oferecer a ela, reivindica, categoricamente, que as decisões e as atitudes para implementá-las se façam cientificamente, com base em evidências pesquisadas, testadas, debatidas e, uma vez comprovadas, avalizadas pela comunidade científica. Portanto, mais do que nunca, em pleno século XXI, é necessário que a Ciência Médica seja praticada em favor absoluto do seu objetivo, que são o bem-estar e a cura do paciente, fundamentando-se em métodos e técnicas que, uma vez pesquisados e aceitos cientificamente, chancelem o rótulo da evidência. Com este princípio, estaremos aplicando, com segurança e ética, os procedimentos necessários e favoráveis a estas metas prioritárias. Com ousadia e coragem, próprias dos competentes e dos evolucionistas, os autores deste livro, sob a liderança do Professor José Eduardo de Aguilar-Nascimento, buscam, com os temas aqui colocados e consolidados em evidências científicas, uma mudança de rumos em vários procedimentos do pré-, do intra- e do pós-operatório, adquiridos ao longo dos tempos e cristalizados pela repetição do “conhecimento” empírico. Este trabalho é fruto de estudos fundamentados em apurada metodologia científica, aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Júlio Müller, da UFMT, célula-mãe desta pesquisa. A preocupação acadêmica dos autores, integrando ao estudo a participação de estudantes bolsistas – ao encontro de uma nobre missão

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da Universidade: a integração ensino-pesquisa –, deve ser destacada. Buscou-se, também, consolidar o conceito de Saúde Integral, comprometendo, com treinamentos e esclarecimentos necessários, as equipes de apoio de enfermeiros e de técnicos, de nutricionistas e de fisioterapeutas. Sem o apoio e a compreensão desses profissionais, serão poucas as mudanças obtidas nas ações sanitárias. Os anestesistas, que constituem um só corpo com o cirurgião em todos os passos perioperatórios, também foram envolvidos pela estratégia da visão integradora dos autores, reforçando a consistência acadêmica da pesquisa: interdisciplinaridade e ecumenismo profissional. Submetida a debates e críticas no seio da comunidade científica nacional e internacional, por meio de conferências, aulas, salas de debates e apresentações científicas diversas, esta publicação já nasce pronta para ser absorvida pela rotina dos diversos setores de cirurgia existentes no País. Quando se fala em absorvida, tenho certeza de que o espírito questionador dos autores também espera que a proposta se amplie e se enriqueça pela competência e pelo saber científico dos cirurgiões e anestesistas “daqui e de acolá”. Por não se tratar de uma “panaceia”, mas dotada de propostas cientificamente definidas em favor do conforto do paciente (redução do tempo de internação, diminuição do período de jejum pré-operatório, diminuição do aporte de líquidos endovenosos, alimentação oral precoce, abolição do período prolongado de jejum, diminuição da utilização de drenos e de sondas e abolição do preparo do cólon para a maioria dos procedimentos abdominais) e da economia financeira de custos hospitalares para os pacientes, para as instituições médico-hospitalares e para o Estado, registro minha crença no amplo êxito desta obra. Portanto, além da proposta inovadora que este livro oferece, os autores prestam uma contribuição histórica aos pacientes (a razão do estudo), às instituições de ensino em saúde, aos profissionais de saúde em geral, às instituições médico-hospitalares, às instituições públicas de saúde e, desta forma, à sociedade brasileira. Eduardo De Lamonica Freire Professor do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

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Colaboradores

Camilla de Castro Dias Graduanda do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrição e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Diana Borges Dock-Nascimento Professora-Assistente da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutoranda do Departamento de Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP). Mestre em Saúde e Ambiente pela UFMT. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Coordenadora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT.

Domingo Marcolino Braile Cirurgião Cardiovascular, Professor Emérito e Pró-Reitor de Pós-Graduação da Escola de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Membro da American Association for Thoracic Surgery (AATC). Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Editor Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Presidente da Braile Biomédica S/A.

Fernanda Stephan Caporossi Nutricionista do Serviço de Nutrição do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT.

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Francine Perrone Nutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT.

Geraldo Messias Santos Silva Cirurgião Torácico e Mestre em Cirurgia, Área de Concentração em Cirurgia Experimental, pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor-Assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Gibran Roder Feguri Cirurgião Cardiovascular e Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Membro Habilitado do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) da SBCCV. Mestrando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Gunther Peres Pimenta Professor do Departamento de Cirurgia e Medicina de Urgência da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT. Mestre em Nutrição e Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutorando em Nutrição e Cirurgia pela UFMT. Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Angelina Caron – Campina Grande do Sul, PR. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Coordenador do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital Geral Universitário (HGU) da UNIC, MT.

Katia Gomes Bezerra de Oliveira Professora Auxiliar de Ensino do Departamento de Clínica Cirúrgica do Serviço de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Residência em Anestesiologia pela Universidade de Brasília (UNB). Título de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Letícia Perdomo Nutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestranda em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFMT.

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Luciano Corrêa Ribeiro Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Médico-Infectologista do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT. Professor-Assistente de Clínica Médica da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT.

Márcia Caroline de Siqueira Paese Nutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestranda em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFMT.

Marina Franzim Munhoz Graduanda do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrição e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Pedro Luis Reis Crotti Cirurgião Torácico e Doutor em Medicina, Área de Concentração em Cirurgia Torácica, pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) – Cirurgia Torácica.

Rosalia Bragagnolo Nutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFMT.

Sergio de Souza Oliveira Professor Auxiliar de Ensino do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT. Título de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

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Apresentação

O Projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatória) é um programa que objetiva acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes. Com base em um programa europeu já existente (ERAS) e fundamentado no paradigma da medicina baseada em evidências, o Projeto ACERTO é, antes de tudo, um programa educativo. O tradicional cuidado pós-operatório tem sido questionado, e a evidência tem mostrado que muitas condutas e práticas perioperatórias são obsoletas e não têm respaldo científico. Elas são quase empíricas e transmitidas a novos cirurgiões há décadas sem o devido questionamento. Em contrapartida, condutas apoiadas em protocolos multimodais, também denominados fast-track, em comparação com cuidados tradicionais aceleram a recuperação pós-operatória1 sem queda da capacidade funcional dos pacientes, conforme mostra a Figura 1. No Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Müller, a implantação do Protocolo ACERTO foi feita a partir de um treinamento em seminário

Figura 1 Aceleração da recuperação pós-operatória com intervenção multimodal

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realizado em julho de 2005 com a participação de médicos (docentes, médicos e residentes dos serviços de Cirurgia e Anestesia), nutricionistas, enfermeiros e fisioterapeutas. Nesse seminário, foram abordados os seguintes temas:

Nutrição perioperatória.

Hidratação venosa perioperatória.

Importância da analgesia e redução de vômitos pós-operatórios.

Redução da resposta orgânica ao trauma.

Cuidados com o paciente (informação pré-operatória, drenos, sondas e deambulação ultraprecoce).

Evidência contrária ao preparo mecânico do cólon.

Uso racional de antibióticos em cirurgia.

Nesta ocasião elaborou-se uma apostila para facilitar a implantação do projeto, a qual foi entregue aos profissionais, residentes e estudantes, e também colocada à disposição na enfermaria do serviço de cirurgia geral. Na abertura desse seminário, foram apresentados dados de auditoria realizada nos últimos seis meses no intuito de se fazer conhecer alguns índices de qualidade dos cuidados perioperatórios da enfermaria, a morbidade e a mortalidade. Ao final do seminário, a implantação do Projeto ACERTO foi feita no dia seguinte, por adesão, não por imposição.2 Vários estudos randomizados e controlados e algumas metanálises dão sustentação teórica e prática ao Projeto ACERTO. Rotinas como jejum pré-operatório e jejum pós-operatório impostos em cirurgia podem agravar a resposta orgânica e o estado nutricional, predispondo os pacientes à maior resposta orgânica ao trauma e à queda do estado imunológico.3 O uso indiscriminado de antibióticos, vistos como salva-vidas, não tem fundamento e o uso criterioso não só elimina custos como é seguro e previne a resistência bacteriana. Novos avanços na anestesia e na analgesia beneficiam o paciente e o auxiliam a ter mobilidade precoce e alta hospitalar abreviada. A avaliação do estado nutricional é vital, e estudos mostram que, no Brasil, ela é bastante negligenciada. O suporte nutricional adequado no período perioperatório é uma arma terapêutica que melhora os resultados operatórios em grupos específicos de pacientes.4 Para se alcançar esse up-grade, é necessário um programa construído de modo multidisciplinar do qual todas essas rotinas façam parte.2 A lei primeira do Projeto ACERTO é: o dia da operação é o primeiro dia da recuperação do paciente.

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Esperamos que este trabalho possa mudar condutas, corações e mentes para uma prática mais baseada em evidências, em uma equipe multidisciplinar que atenda pacientes cirúrgicos. Acreditamos que esta obra seja importante não só para cirurgiões mas também para médicos-intensivistas e hospitalistas, profissionais nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas que atendem o paciente cirúrgico. José Eduardo de Aguilar-Nascimento Editor

Referências 1. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH, Dejong CH, von Meyenfeldt MF, Ubbink DT, Gouma DJ, Bemelman WA. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg 2006; 93(7):800-9. 2. Kahokehr A, Sammour T, Zargar-Shoshtari K, Thompson L, Hill AG. Implementation of ERAS and how to overcome the barriers. Inter J Surg 2009; 7(1):16-9. doi:10.1016/j.ijsu.2008.11.004. 3. Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005; 92(1):3-4. 4. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371(9615):791-3.

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Sumário

Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO .......

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Processo de Implantação de um Protocolo Multimodal ............................

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Auditoria em Cirurgia ................................................................................ 21 Alberto Bicudo Salomão José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Cirúrgico ............. 31 Diana Borges Dock-Nascimento

Informação Pré-Operatória ........................................................................ 47 Alberto Bicudo Salomão Marina Franzim Munhoz Camilla de Castro Dias

Terapia Nutricional Perioperatória ............................................................. 59 José Eduardo de Aguilar-Nascimento Diana Borges Dock-Nascimento Rosalia Bragagnolo Fernanda Stephan Caporossi Letícia Perdomo Francine Perrone Márcia Carolina de Siqueira Paese

Jejum Pré-Operatório ............................................................................... 73 Alberto Bicudo Salomão José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Realimentação Precoce no Pós-Operatório ............................................... 89 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Hidratação Venosa Perioperatória ............................................................. 99 Alberto Bicudo Salomão Sergio de Souza Oliveira

Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon ..................................... 115 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Uso Racional de Sonda Nasogástrica e Drenos ........................................ 125 Cervantes Caporossi

Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio Cirúrgico ........................................................................ 133 Alberto Bicudo Salomão Luciano Corrêa Ribeiro

Analgesia no Pós-Operatório .................................................................... 163 José Eduardo de Aguilar-Nascimento Sergio de Souza Oliveira Cervantes Caporossi

Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-Operatório ............................... 173 José Eduardo de Aguilar-Nascimento Sergio de Souza Oliveira Katia Gomes Bezerra de Oliveira

Mobilização Ultraprecoce no Pós-Operatório ............................................ 181 José Eduardo de Aguilar-Nascimento Gibran Roder Feguri

Projeto ACERTO em Cirurgia Bariátrica .................................................... 187 Gunther Peres Pimenta José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular ............................................. 197 Gibran Roder Feguri Domingo Marcolino Braile José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Projeto ACERTO em Cirurgia Torácica ....................................................... 215 Pedro Luis Reis Crotti Geraldo Messias Santos Silva

Casos Clínicos Discutidos ......................................................................... 227 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Índice Remissivo ............................................................................................... 235

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Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Introdução A distância entre a teoria e a prática baseada em evidências é grande e já foi anteriormente descrita e quantificada.1 Na prática clínica, três fatores parecem ser os principais determinantes no dia a dia do profissional de saúde: 1. Nível da evidência científica (pelo menos aquilo que o profissional julga ser a melhor conduta). 2. Sistema de saúde e contexto da prática profissional (acadêmico versus não acadêmico). 3. Presença de facilitadores de adesão à boa prática. Os dois primeiros determinantes exigem, respectivamente, pesquisa em boa base de informação e hospitais com excelente qualidade de aparelhamento. São objetivos de médio ou longo prazos, pois exigem educação médica e investimentos na área de saúde. Por outro lado, facilitadores locais de adesão às boas práticas (protocolos e diretrizes) são mecanismos implementados para assegurar que condutas reconhecidamente benéficas, associadas à redução da morbidade e da mortalidade em bons estudos (estudos randomizados e controlados,

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revisões sistemáticas e metanálises), não sejam esquecidas pelos profissionais de saúde no dia a dia da prática clínica.2 Atualmente, várias sociedades médicas, inclusive a Associação Médica Brasileira, estão engajadas no desenvolvimento de diretrizes e protocolos clínicos que assegurem melhoras na qualidade de atendimento no Brasil. Seguir os protocolos e basear-se em estudos científicos são uma exigência defendida como forma de tentar padronizar a prática e torná-la mais segura em benefício do paciente e do próprio médico.3 Contudo, o que é científico para os médicos tem diferentes referências. Muitos se reportam a expressões como “protocolos”, “literatura”, “rotinas”, “livros-texto” e “estudos científicos” para conceituar uma boa prática clínica. Uchoa & Camargo Jr. (2006)3 relatam, em interessante estudo sobre uso de protocolos com médicos intensivistas, frases como as que seguem: [...] pode-se dizer que alguns médicos, embora procurem ser criteriosos no sentido de se guiar pelas evidências de trabalhos, consensos e literatura, não abrem mão, não devem abrir mão de suas experiências porque na literatura não tem consenso. E se o serviço não tem experiência [...] Não é recomendável se fazer algo que não tem evidência na literatura, no protocolo, mas se faz porque o que mais importa é a melhora do paciente.

O fato é que muitas vezes as decisões são baseadas em conhecimentos que o médico aprendeu com outro médico (residente mais idoso, professor, entre outros), em uma variação de tempo que pode chegar a 10 a 30 anos atrás. A subjetividade é um campo farto que muitas vezes é rotulado como “experiência” ou “bom-senso”. Há de tudo, porém muitas vezes há pouca evidência. Defesas de um ponto de vista às vezes são anedóticas, e expressões do tipo “sempre fiz assim e deu certo”, “nunca tive complicações com essa prescrição”, “olha, vamos esperar que surjam mais trabalhos sobre isso”, ou ainda “já tive um caso em que fiz assim e não deu certo”, são frequentemente utilizadas em discussões médicas. A Tabela 1.1 mostra os paradigmas tradicionais e os da medicina baseada em evidências. Os principais problemas que dificultam que cirurgiões sigam protocolos estão apresentados na Tabela 1.2.

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Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO

Tabela 1.1 Paradigma tradicional e o da medicina baseada em evidências para a terapia médica

Paradigma tradicional Experiência do cirurgião Número de casos Conduta do professor Paradigma atual (medicina baseada em evidências) Tipo de informação

Grau de recomendação

Ensaios clínicos randomizados

Metanálises

Revisões sistemáticas

Experiência de expert

Tabela 1.2 Principais problemas encontrados pelos cirurgiões para seguirem protocolos4

Fragmentação da equipe Falta de comunicação e de reuniões de serviço Grande energia gasta em outras funções e pouca em cuidados médicos Personalidade autossuficiente dos cirurgiões Alta complexidade de técnica e cuidados cirúrgicos Sistema de informação defasado Pouco retorno financeiro nos empregos ou convênios em que atuam

Imaginário e realidade Um problema sério na subjetividade e na conduta médicas, não baseada em protocolos, é o imaginário sobre o que se faz no dia a dia. Há alguns anos, antes do Projeto ACERTO, realizamos uma pesquisa entre 12 cirurgiões do serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) sobre o uso de antibióticos em

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cirurgia. Uma das perguntas era: “O Sr. prescreve antibioticoprofilaxia em operações eletivas com ressecção intestinal?” Onze dos 12 cirurgiões que responderam à pergunta deram respota afirmativa. Ao mesmo tempo, uma investigação prospectiva nas últimas 80 operações com ressecção intestinal do serviço mostrou que a antibioticoprofilaxia por até 24 horas no perioperatório só foi utilizada por 10% dos pacientes.5 Esse fato, apresentado na reunião do serviço, mostrou aos colegas do Departamento a contradição entre o imaginário e a realidade em condutas médicas. A experiência do Projeto ACERTO (Figura 1.1) mostrou nos últimos anos a vantagem de o profissional seguir protocolos. Os resultados desse projeto ao longo de cinco anos serão mostrados em outro capítulo deste livro. A implementação desse protocolo desde 2005 fez baixarem os índices de mortalidade, de morbidade e o tempo de internação hospitalar no HUJM. Após a implantação do Projeto ACERTO, outra auditoria realizada sobre a utilização de vários elementos do projeto, entre os cirurgiões e residentes do serviço, mostrou que imaginário e realidade também

Figura 1.1 Principais elementos do Protocolo ACERTO SNG: sonda nasogástrica; EV: endovenoso.

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Processo de Implantação de um Protocolo Multimodal

Figura 2.1 Condutas ou condições que aceleram ou atrasam a recuperação pós-operatória

Componentes de um protocolo multimodal O Grupo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), formado pela junção de um grupo composto por médicos de alguns países do norte da Europa, publicou em 2005 um interessante consenso sobre cuidados perioperatórios.8 Nesse artigo, foram apresentadas várias modificações de cuidados tradicionais, baseados em estudos controlados e randomizados e em metanálises. As principais modificações apresentadas pelo Grupo ERAS foram adaptadas à realidade nacional pelo Projeto ACERTO e podem ser vistas na Tabela 2.1.

Minimização da resposta orgânica ao trauma Um dos objetivos dos programas multimodais é a redução do estresse cirúrgico pela minimização da resposta orgânica ao trauma. Nesse contexto, o advento da videolaparoscopia trouxe, incontestavelmente, benefícios ao cirurgião e ao paciente, de tal maneira que muitos cirurgiões que aprenderam da maneira tradicional passaram a abreviar a internação do paciente e não utilizar rotineiramente cuidados perioperatórios, tais como SNG e cateter urinário. A Tabela 2.2 sintetiza vários princípios que podem minimizar a resposta orgânica ao trauma.

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Tabela 2.1 ACERTO – Componentes de um programa multimodal de cuidados perioperatórios

1. Abreviação do jejum pré-operatório 2. Restrição quanto ao uso de SNG e drenos 3. Retorno precoce da dieta no pós-operatório 4. Deambulação precoce 5. Incisões oblíquas 6. Analgesia 7. Restrição hídrica endovenosa 8. Não uso de preparo mecânico do cólon 9. Profilaxia antitrombótica 10. Informação pré-operatória SNG: sonda nasogástrica.

Tabela 2.2 Princípios para redução da resposta orgânica ao trauma

Cirurgia minimamente invasiva Prevenção de hipotermia perioperatória Ingestão de carboidratos 2 horas antes da operação Nutrição perioperatória Otimização de líquidos por via endovenosa Analgesia não opioide Antieméticos Anestesia com bloqueio regional

Evidência para recomendação de programas multimodais em cirurgia Os resultados iniciais de protocolos multimodais foram baseados em estudos não randomizados de observação. Atualmente, existem muitos estudos randomizados e metanálises mostrando a consistência desses programas em auferir melhores

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Processo de Implantação de um Protocolo Multimodal

confrontado o imaginário (o que se achava que se fazia) e o que realmente se fazia ou produzia no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM). Modificando uma figura citada por Kehlet & Wilmore (2002),5 nossa opinião é que os passos para o processo de implantação de um programa multimodal são aqueles mostrados na Figura 2.2.

Figura 2.2 Processo de implantação de protocolo multimodal

O Protocolo ACERTO Imagine um paciente que necessita de uma operação eletiva para tratamento de um adenocarcinoma de sigmoide. A Tabela 2.5 apresenta o modo convencional e o modo de abordagem do mesmo caso pelo Protocolo ACERTO, quanto aos cuidados perioperatórios. A partir dessa figura pode-se ter uma ideia das diferentes rotinas empregadas por um protocolo multimodal como o ACERTO. O fluxo imaginário desse paciente no Departamento de Clínica Cirúrgica está apresentado na Figura 2.3. Pelo Protocolo ACERTO, o paciente recebe, logo após a internação, informações importantes sobre a sua operação e é instruído sobre como pode ajudar a si próprio para um rápido retorno ao lar. A avaliação do risco nutricional e a implementação da intervenção nutricional imediata (INTERNUTI), se for necessária, fazem parte do pré-operatório.

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Processo de Implantação de um Protocolo Multimodal

Figura 2.3 Fluxo do paciente pelo Protocolo ACERTO INTERNUTI: intervenção nutricional imediata; ASA: American Society of Anesthesiologists; TN: terapia nutricional; NV: náuseas e vômitos.

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória

Para a realização da ASG, o registro do peso habitual é essencial, por ser o que registra com maior fidedignidade o percentual de perda ou ganho de peso ocorridos após o surgimento da doença. Alguns indivíduos apresentam peso atual inferior ao peso teórico, sem que isto traduza algum grau de desnutrição, ao passo que em pacientes obesos a desnutrição poderá passar despercebida. A Tabela 4.7 assinala perda de peso considerada significativa de acordo com Blackburn & Bristain (1977).15 Tabela 4.7 Perda de peso considerada significativa

≥1% a 2% em uma semana ≥5% em um mês ≥7,5% em três meses ≥10% em seis meses ou mais

Ao final da ASG, o examinador classificará o paciente como bem nutrido (ASG-A), desnutrido moderado ou em risco de desnutrição (ASG-B) ou desnutrido grave (ASG-C). É muito importante que, para a classificação de ASG-B, o profissional marque se o paciente encontra-se em risco nutricional ou já em desnutrição moderada. Para os pacientes classificados como ASG-B ou ASG-C, nossa indicação é que se inicie com uma INTERNUTI, imunomoduladora e precoce durante 5 a 7 dias no pré-operatório. Para a classificação nutricional de acordo com a ASG, aconselhamos o uso de etiquetas coloridas, que ajudarão a chamar a atenção de toda a equipe multidisciplinar. Para os pacientes classificados como ASG-A, a etiqueta deverá ser de cor verde; para os ASG-B, de cor amarela; e para os classificados com ASG-C, de cor vermelha. As Tabelas 4.8 e 4.9 trazem a classificação do estado nutricional pela ASG, parâmetros a serem avaliados pelo examinador e o que se deve fazer após o diagnóstico nutricional.

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Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Cirúrgico

Tabela 4.8 Formulário para avaliação subjetiva global do estado nutricional

A. História 1.

Alteração no peso Perda total nos últimos 6 meses: total = # ___ kg; % perda = # ____ Alteração nas últimas semanas: ____ aumento ____ sem alteração ____ diminuição

Alteração na ingestão alimentar ___ sem alteração ___ alterada ___duração = # ___ semanas ___ tipo: ___ dieta sólida subótima ___ dieta líquida completa ___ líquidos hipocalóricos ___ inanição

Sintomas gastrintestinais (que persistam por >2 semanas) ___ nenhum ___ náuseas ___ vômitos ___ diarreia ___ anorexia

Capacidade funcional ___ sem disfunção (capacidade completa) ___ disfunção ___ duração = # ___ semanas ___ tipo: ___ trabalho subótimo ___ ambulatório ___ acamado

Doença e sua relação com necessidades nutricionais Diagnóstico primário (especificar):________________________________________ Demanda metabólica: ___ sem estresse ___ baixo ___ moderado ___ elevado

B. Exame físico (para cada categoria, especificar: 0 = normal; 1+ = leve; 2+ = moderada; 3+ = grave) # ___ perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) # ___ perda muscular (quadríceps, deltoide) # ___ edema no tornozelo # ___ edema sacral # ___ ascite

C. Avaliação Subjetiva Global (selecione uma) ___ A = bem nutrido; ___ B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido; ___ C = gravemente desnutrido Observação: marque a categoria apropriada com um X, ou entre com valor numérico onde estiver indicado por #. Fonte: adaptada de Detsky et al., 1987.

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Terapia nutricional precoce (INTERNUTI) enteral imunomoduladora (arginina, nucleotídeos e ômega-3), por 7 a 14 dias no pré-operatório, continuando no pós-operatório

Terapia nutricional precoce (INTERNUTI) por via oral ou enteral imunomoduladora (arginina, nucleotídeos e ômega-3), por 5 a 7 dias no pré-operatório

Perda de peso corporal Alteração da ingestão alimentar na última semana (p. ex., ingerindo 70% a 60% da dieta pastosa) Transtornos gastrintestinais (p. ex., vômitos) Capacidade funcional reduzida quanto à habitual (p. ex., deambula apenas no quarto e já se sente cansado) Perda moderada de gordura subcutânea com ou sem edema

Em risco nutricional ou desnutrido moderado (ASG-B) (Esclarecer se B significa desnutrido ou em risco)

Desnutrido grave (ASG-C) Perda de peso corporal de 10% nos últimos 4 meses Alteração da ingestão alimentar na última semana (p. ex., ingerindo 30% a 40% de dieta semilíquida) Transtornos gastrintestinais (p. ex., vômitos e diarreia) Capacidade funcional reduzida quanto à habitual (p. ex., fica a maior parte do tempo na cama, sente-se cansado) Perda grave de gordura subcutânea com a presença de edema

Manter dieta por via oral conforme as necessidades do paciente

Paciente sem perda de peso ou com recuperação recente da perda de peso Com melhora da ingestão alimentar Sem sintomas gastrintestinais e edema Sem perda da capacidade funcional (p. ex., deambula pelo quarto e corredor)

INTERNUTI

Parâmetros avaliados

Bem nutrido (ASG-A)

Classificação nutricional

Tabela 4.9 Classificação nutricional de acordo com a avaliação subjetiva global, parâmetros avaliados e INTERNUTI

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Terapia Nutricional Perioperatória

Recomendações do Protocolo ACERTO

José Eduardo de Aguilar-Nascimento Diana Borges Dock-Nascimento Rosalia Bragagnolo Fernanda Stephan Caporossi Letícia Perdomo Francine Perrone Márcia Carolina de Siqueira Paese

Todo paciente deve ser triado na internação e avaliado do

ponto de vista nutricional. Essa avaliação deve fazer parte das informações contidas no prontuário A avaliação subjetiva global é uma boa ferramenta para

essa avaliação, mas pode ser usada apenas como triagem A intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) após a in-

ternação, no período pré-operatório, está indicada por um período de 7 a 14 dias no paciente sob risco nutricional grave e candidato a operações eletivas de médio e grande portes. Entende-se por risco nutricional grave a situação em que existe pelo menos um dos quatro itens a seguir: • • • •

Perda de peso >10% em 6 meses ou 5% em 30 dias Índice de massa corporal (IMC) <18,5kg/altura² (m) Avaliação subjetiva global (ASG) = C Albumina sérica <3mg/dL

Em operações de grande porte para pacientes com câncer,

mesmo não havendo desnutrição grave, a terapia nutricional pré-operatória com suplementos que contenham imunonutrientes, durante 5 a 7 dias, está indicada e também deve continuar no pós-operatório

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória

Considerações sobre essas recomendações O primeiro estudo que traçou uma correlação direta entre mortalidade, complicações pós-operatórias e desnutrição em pacientes cirúrgicos foi publicado por Studley em 1936.1 O estado nutricional é seguramente um dos fatores independentes que mais influem nos resultados pós-operatórios em cirurgias eletivas.2,3 Em pacientes que se encontram desnutridos ou em risco de desnutrição e que são candidatos a operações eletivas, a resposta orgânica ao trauma operatório tem maior repercussão e influi negativamente nos resultados.4 Pacientes desnutridos submetidos à cirurgia para câncer, por exemplo, apresentam maior incidência de complicações, assim como aumento da mortalidade, do tempo de internação e dos custos hospitalares.5 Por essas razões de ordem epidemiológica e clínica, diretrizes de terapia nutricional em pacientes no período perioperatório são importantes.1-4 Segundo o DATASUS, em 2006 ocorreram mais de 11 milhões de internações no País, sendo que pouco mais de 3 milhões foram para diversos tipos de procedimentos cirúrgicos (27,5%), a um custo médio de R$984,32 por internação.6 Esses dados mostram que, em termos nacionais, considerações que envolvam custos e resultados em procedimentos cirúrgicos são deveras importantes e, dessa maneira, deve haver uma preocupação dos serviços de saúde com gastos e melhora dos resultados no atendimento desse grupo de pacientes. Em 2009, o número de operações também foi superior a 3 milhões, a custo médio de autorização de internação hospitalar (AIH) de R$1.381,00 e média de 4 dias de internação por paciente para operações de média complexidade e 6 a 9 dias para operações de alta complexidade.7

Desnutrição no paciente cirúrgico Desnutrição pode ser definida como o estado em que a deficiência, o excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, na função orgânica e na evolução clínica. Trata-se de conceituação ampla que abrange tanto a desnutrição proteicoenergética como o desequilíbrio de micronutrientes, encontrados frequentemente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes.8

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Terapia Nutricional Perioperatória

Figura 6.2 Fluxograma para terapia nutricional enteral TNP: terapia nutricional parenteral; TNE: terapia nutricional enteral.

A melhor maneira de se conhecer as necessidades energéticas é através de sua medida por calorimetria indireta, cada vez mais disponível no ambiente hospitalar.37 Quando não se dispõe de calorimetria indireta, é possível estimar o gasto energético por meio de fórmulas estimativas que levam em conta, entre outros fatores, peso e altura corpóreos, idade e sexo. Das diferentes fórmulas disponíveis, a equação de Harris-Benedict tem sido muito usada (Tabela 6.1).38 A regra de bolso (30 a 35kcal/kg/dia) também é muito utilizada.

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Figura 6.3 Fluxograma para terapia de nutrição parenteral Nota: Em pacientes cirúrgicos críticos internados em UTI, recebendo insulina em bomba, deve ser considerado o controle glicêmico <150mg/dL TNP: terapia nutricional parenteral; TCL: triglicerídeos de cadeia longa; TCM: triglicerídeos de cadeia média.

Tabela 6.1 Equação de Harris-Benedict para estimativa do gasto energético basal

Gênero

Gasto energético basal (GEB)

Homens

66,5 + (13,8 × peso [kg])+(5,0 × altura [cm]) – (6,8 × idade [anos])

Mulheres

655 + (9,6 × peso [kg]) + (1,7 × altura [cm]) – (4,7 × idade [anos])

A equação de Haris-Benedict fornece o gasto metabólico basal, que, multiplicado pelo fator de atividade, fornece o gasto metabólico em repouso. Para pacientes cirúrgicos com perda reduzida de peso, é possível proceder ao cálculo com o peso usual. Quando a perda for superior a 10%, recomenda-se iniciar com o peso real aferido e progressivamente ajustar com o peso usual. Para pacientes com índice de massa corporal superior a 125kg/altura2 (m), recomenda-se usar o peso ajustado {peso ajustado = [(peso atual – peso ideal) × 0,25] + peso ideal, sendo o peso ideal = IMC desejado × estatura2 (m)}.39 Deve-se mencionar que, de modo geral, os cálculos estimativos de gasto energético superestimam os valores obtidos por calorimetria indireta.40

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Figura 8.1 Eliminação de gases e aparecimento de ruídos hidroaéreos em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional após anastomoses intestinais RHA: ruídos hidroaéreos. Fonte: Aguilar-Nascimento & Goelzer, 2002.18

Recentemente, diretrizes modernas de terapia nutricional em pacientes críticos, como as da American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), têm recomendado o início precoce de nutrição enteral e sugerindo essa prescrição mesmo para pacientes sem RHA.

Considerações ﬁnais Não existem evidências que indiquem que se deve deixar pacientes em jejum no pós-operatório por dois ou mais dias. Pelo contrário, estudos randomizados e controlados mostraram repetidamente que a realimentação no mesmo dia da operação ou no dia seguinte é segura e confere melhores resultados. Medidas para diminuir o período de íleo pós-operatório devem ser empregadas, e em anastomoses esofágicas a realimentação por via enteral deve ser precoce, nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Realimentar precocemente o paciente diminui o tempo de internação, acelera a recuperação e é um dos pilares do Projeto ACERTO.

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Realimentação Precoce no Pós-Operatório

Figura 8.2 Tempo de internação em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional após anastomoses intestinais Fonte: Aguilar-Nascimento & Goelzer, 2002.18

Referências 1. Graber JN, Schulte WJ, Condon RE, Cowles VE. Duration of postoperative ileus related to extent and site of operative dissection. Surg Forum 1980; 31:141-4. 2. Livingston EH, Passaro EP. Postoperative ileus. Dig Dis Sci 1990; 35(1):121-31. 3. Luckey A, Livingston E, Taché Y. Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg 2003; 138(2):206-14. 4. De Winter BY, Boeckxstaens GE, De Man JG, Moreels TG, Herman AG, Pelckmans PA. Effect of adrenergic and nitrergic blockade on experimental ileus in rats. Br J Pharmacol 1997; 120(3):464-8. 5. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221(5):469-78. 6. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82(6):1474-506. 7. Thoren T, Sundberg A, Wattwil M, Garvill JE, Jurgensen U. Effects of epidural bupivacaine and epidural morphine on bowel function and pain after hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33(2):181-5.

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Figura 9.2 Estudos randomizados e comparativos sobre o uso de líquidos no perioperatório Observação: o grupo que recebeu intervenção aparece após o nome do autor. Fonte: Varadhan & Lobo, 2010.4

prolongado no pré- e no pós-operatório implicam diretamente diminuição do uso de líquidos por via parenteral. Tendo definido a rotina considerada padrão, partimos agora para uma análise mais pormenorizada do impacto da hidratação venosa perioperatória, em termos de morbidade e mortalidade, interessando aqui as operações maiores e sintomas como náuseas, vômitos, além de infecção de ferida – perfusão tecidual –, desfechos fundamentais para as operações de menor porte.

Hidratação venosa perioperatória em operações de grande porte Como vimos, muitos estudos mostraram que o uso de protocolos de restrição de líquidos para operações abdominais reduziu a incidência de complicações perioperatórias, como eventos cardiopulmonares e distúrbios da motilidade intestinal,

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Hidratação Venosa Perioperatória

Tabela 9.2 Condutas convencionais em hidratação venosa perioperatória

Pré-operatório 1. Jejum prolongado – tradicionalmente superior a 6 a 8 horas após indução anestésica 2. Preparo de cólon de rotina – repor perdas por via endovenosa Intraoperatório 1. Exemplo demonstrativo de reposição de jejum em paciente de 70kg, sendo metade do volume na primeira hora e metade nas duas horas seguintes: Peso corporal

mL/kg/h

Volume/hora

Primeiros 10kg

40mL

11 a 20kg

20mL

Acima de 21kg (70kg)

50mL

Total: 11mL/hora Oito horas de jejum 880mL 2. Exemplo demonstrativo de reposição de perdas insensíveis em paciente de 70kg, considerando-se cirurgias abdominais abertas: 1 a 4mL/kg/h (mais usado: 2mL), 70 a 280mL/h 3. Exemplo demonstrativo de reposição de água perdida para 3o espaço em paciente de 70kg: Cirurgias de pequeno porte

4mL/kg/h

280mL/h

Cirurgias de médio porte

6mL/kg/h

420mL/h

Cirurgias de grande porte

8mL/kg/h

560mL/h

4. Exemplo demonstrativo de perda sanguínea em paciente de 70kg: Até 7mL/kg ou Ht mínimo de 25% a 30%

Repor com cristaloides 3:1 ou com coloides 1:1

Ht abaixo de 25% a 30%

Repor com concentrado de hemácias

5. Outras reparações por perdas hidreletrolíticas, apreciadas em geral por sinais clínicos (preparos intestinais, vômitos, diarreia), considerando-se graus de desidratação de 5% ou mais do peso corporal, repostos com soluções cristaloides a 1:1 6. Hipotensão ocasionada por bloqueios em neuroeixo: hidratação rápida suplementar em torno de 500mL em 15 minutos e/ou vasopressores 7. Diurese mínima de 50mL/h ou 0,5mL/kg/h, considerada no balanço hídrico, sem obrigatoriedade de reposição Pós-operatório 1. 30 a 40mL/kg + reposição eletrolítica após o primeiro pós-operatório 2. Jejum de acordo com o tipo de operação (terceiro e quarto pós-operatórios) 3. Retirar a hidratação venosa somente após aceitação total da dieta por via oral Ht: hematócrito.

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Tabela 10.4 Resultados da conduta perioperatória de jejum oral e terapia de hidratação venosa pósoperatória nos dois tipos de protocolo

Variável de resultado

Convencional

ACERTO

Tempo de jejum pré-operatório (horas)

20 ± 6

4,5 ± 3

<0,01

Dia pós-operatório de reintrodução da dieta

2o [1o ao 5o]

1o [0 ao 6o]

0,01

Volume de hidratação endovenosa no pós-operatório (litros)

26 [9 a 70]

17 [2 a 120]

0,03

Figura 10.1 Dias de internação (mediana) dos pacientes submetidos à cirurgia colorretal segundo o protocolo convencional e o Protocolo ACERTO

Tabela 10.5 Resultados clínicos em cirurgia colorretal com anastomose segundo o protocolo de cuidados perioperatórios

Grupo Complicação

p Convencional (n = 25)

ACERTO (n = 28)

Morbidade geral

9 (36)

8 (28,6)

0,56

Infecção de sítio cirúrgico

4 (16)

2 (7,1)

0,40

Fístula anastomótica

3 (12)

3 (10,7)

1,00

Número de complicações/ paciente com complicação

2 (1 a 4)

1 (1 a 3)

0,01

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Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon

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Os resultados desse estudo mostraram que, com o novo protocolo, foi possível a redução do tempo de jejum perioperatório e, ao mesmo tempo, diminuição da infusão endovenosa de líquidos.19 Também foi possível realizar anastomoses colorretais sem preparo mecânico do cólon, sem que isso alterasse negativamente os resultados cirúrgicos. Contrariamente, observou-se uma diminuição no tempo de internação pós-operatória e menor repercussão da morbidade infecciosa em termos de número de complicações por paciente com complicação. Assim, a adoção de um programa multidisciplinar com medidas cientificamente embasadas mostrou uma importante melhora dos resultados.

Considerações ﬁnais No Brasil, não há relatos de centros que venham utilizando rotineiramente essas práticas multimodais em conjunto. Rotinas baseadas em evidências constituem uma nova tendência que surge paulatinamente, e, como estão sedimentadas em estudos randomizados e metanálises, têm consistência sólida.7-18 Em conclusão, a adoção de medidas multidisciplinares de cuidados perioperatórios sem preparo do cólon é segura e melhora resultados em cirurgia colorretal por diminuir a gravidade das complicações e o tempo de internação.

Referências 1. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JW. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis 1997; 24(4):609-19. 2. Peppas G, Alexiou VG, Falagas ME. Bowel cleansing before bowel surgery: major discordance between evidence and practice. J Gastrointest Surg 2008; 12:919-20. 3. Kahokehr A, Robertson P, Sammour T, Soop M, Hill AG. Peri-operative care: a survey of New Zealand and Australian colorectal surgeons. Colorectal Dis 2010 Oct 19. doi: 10.1111/j.14631318.2010.02453.x. [Epub ahead of print] 4. Drummond R, McKenna R, Wright D. Current practice in bowel preparation for colorectal surgery: a survey of the members of the association of coloproctology of GB & Ireland. Colorectal Dis. 2010 [Epub ahead of print]. 5. Basse L, Hjort Jakobsen D, Per Billesbølle, MD, Mads Werner, MD, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic ressection. Ann Surg 2000; 232(1):51-57. 6. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359(9320):1812-18.

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Considerações sobre essas recomendações Não obstante todos os avanços da medicina ocorridos no século XX, com especial destaque para a descoberta da penicilina, por Alexander Fleming, em 1928, a infecção do sítio cirúrgico (ISC) continua sendo, mesmo nos dias atuais, um desafio constante para cirurgiões e profissionais de saúde. A incidência de ISC varia de cirurgião para cirurgião, de hospital para hospital, de uma cirurgia para outra e, principalmente, de paciente para paciente.1 É a terceira causa mais frequente de infecção hospitalar, sendo responsável por 14% a 16% das infecções em pacientes hospitalizados e 38% das infecções em pacientes cirúrgicos (tipo de infecção mais comum entre esses pacientes). Cerca de dois terços dessas infecções estão confinados à incisão, e 1/3 à topografia órgão/espaço. Acredita-se que 77% dos casos de óbitos de pacientes operados tenham relação com infecções, sendo 93% delas correlacionadas a uma infecção grave de órgão/espaço.2 Acredita-se que cada caso de ISC aumente em 7,3 dias o período de internação pós-operatória de um paciente, o que está relacionado com um custo adicional de aproximadamente 3.150 dólares.3 A prevenção de ISC, bem como de todas as demais formas de infecções hospitalares, deve constituir um objetivo para todos os profissionais de saúde.

Classiﬁcação das operações quanto ao potencial de infecção4

Classe I (limpa): ferida operatória não infectada, na qual não se encontra processo inflamatório, e os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário não infectados não são invadidos. São fechadas primariamente e só devem ser usados drenos quando se fizerem necessários.

Classe II (limpa/contaminada): ferida operatória com invasão dos tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário, em condições controladas e livres de contaminação não usual.

Classe III (contaminada): feridas acidentais recentes, operações com quebra maior da técnica estéril, contaminação grosseira do trato gastrintestinal e operações em que são encontrados processos inflamatórios não purulentos agudos.

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Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio Cirúrgico

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Classe IV (suja/infectada): ferida traumática antiga, com presença de tecido desvitalizado, e operações que envolvam infecções clínicas existentes ou perfuração de vísceras. Essa definição sugere que os micro-organismos causadores de infecção pós-operatória estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia.

Critérios para deﬁnição de infecção do sítio cirúrgico As ISC são classificadas como incisionais e de órgão/espaço. Pode-se dividir as incisionais em dois tipos: aquelas que envolvem somente a pele e tecido celular subcutâneo (ISC incisional superficial) e aquelas que envolvem tecidos mais profundos (ISC incisional profunda). Por sua vez, a infecção de órgão/espaço envolve qualquer parte da anatomia que foi aberta ou manipulada durante a operação (Figura 12.1).

Figura 12.1 Secção da parede abdominal, conforme a classificação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de infecção do sítio cirúrgico ISC: infecção do sítio cirúrgico.

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seus efeitos extrapiramidais, deverá ficar reservado a crianças internadas quando todas as outras terapêuticas se tiverem revelado ineficazes. Tabela 14.3 Estratégias para redução do o risco de náuseas e vômitos

Uso de anestesia regional (IIIA) Uso de propofol para induzir e manter a anestesia (IA) Uso de O2 suplementar durante a operação (IIIB) Uso de hidratação (IIIA) Evitar o uso de N2O (IIA) Evitar o uso de anestésicos voláteis (IA) Minimizar ou evitar o uso de opiáceos no intra- (IIA) e no pós-operatório (IVA) Minimizar o uso de neostigmina (IIA) Observação: entre parênteses, o grau de evidência. Fonte: Gan et al. (2003).

Tabela 14.4 Principais substâncias antieméticas utilizadas para prevenir náuseas e vômitos

Fármaco

Dose

Momento do uso

Evidência

Ondasetron

4 a 8mg, EV

Término da operação

Droperidol

0,625 a 1,25mg, EV

Término da operação

Dolasetron

12,5mg, EV

Término da operação

Dexametasona

5 a 10mg, EV

Início da operação

IIA

Jejum no pré-operatório e ocorrência de náuseas e vômitos no pósoperatório Segundo a literatura, quatro trabalhos investigaram a incidência de NV no pós-operatório em pacientes colecistectomizados, um deles no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM).7-10 Todos mostraram que a abreviação do tempo de jejum pré-operatório com carboidratos (CHO) diminui as chances de NV no pós-operatório.

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Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular

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A implantação de um protocolo multimodal dentro de um serviço de cirurgia cardiovascular não parece ser tarefa fácil, porém é necessária, haja vista que a especialidade necessita de interação com várias outras especialidades e diferentes setores hospitalares. É nesse enfoque, de interação, que a cirurgia deve estabelecer protocolos de atendimento que abranjam desde a consulta pré-operatória, passando pela internação e pelo centro cirúrgico, até a recuperação em unidade de terapia intensiva (UTI), a fase pós-operatória e a avaliação dos resultados. Controle da qualidade em cirurgia é uma ação médica importante, não devendo ser vista como uma medida policial ou corporativa. Com base nesta afirmativa, Murad & Murad9 publicaram em 2007 uma revisão de literatura sobre o tema em cirurgia cardiovascular, sendo estudados e propostos diversos parâmetros necessários para um melhor controle da qualidade (Tabela 17.1). Tabela 17.1 Parâmetros para controle da qualidade

Criação de uma base de dados abrangente, utilizando-se como modelos as bases de dados da Society of Thoracic Surgeons e da European Association for Cardiothoracic Surgery Previsão de um escore de risco cirúrgico nos moldes do Euroscore Análise dos fatores que possam contribuir para um mau resultado cirúrgico e indicação de meios para corrigi-los Análise do impacto do fator humano sobre o resultado cirúrgico, traçando-se um paralelo com a metodologia adotada em aviação Fonte: Murad & Murad, 2007.9

Inspirados na premente de um banco de dados bem construído, Lisboa et al. (2010)10 publicaram dados referentes a 71.305 operações cardiovasculares entre os anos de 1984 e 2007, ocorridos no Instituto do Coração (InCor) de São Paulo, evidenciando elevação no número absoluto de cirurgias (Figura 17.1), sendo a revascularização miocárdica a operação mais realizada. Nota-se que, no período inicial de 1984 a 1989, a média anual de procedimentos realizados foi de 2.122, passando, na década de 1990, para 2.812 (crescimento de 32,5%), e para 3.806 no período atual (crescimento de 35,3%). As taxas de mortalidade encontradas (Figura 17.2) também foram superiores, quando comparadas aos índices internacionais,

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Figura 17.1 Crescimento anual das operações cardiovasculares realizadas no InCor-HCFMUSP, no período de 1984 a 2007 *p >0,001 entre os períodos analisados; m: média anual de procedimentos.

Figura 17.2 Mortalidade global e eletiva em cirurgias cardiovasculares realizadas no InCor-HCFMUSP, no período de 1984 a 2007 *p = ns entre os períodos analisados; m: mortalidade média.

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refletindo a alta complexidade apresentada em um serviço terciário e de referência nacional. A mortalidade global média, que no início (1984 a 1989) era de 7,5%, caiu para 6,4% na década de 1990 e, no período de 2000 a 2007, foi de 7,0%. Entre os procedimentos eletivos, a mortalidade média inicial era de 5,8%, caindo para 4,8% – atualmente é de 4,9%.10 Outro importante tema é a informação a ser dada ao paciente. Todos e quaisquer esclarecimentos ao paciente e seus familiares devem ser feitos antes da cirurgia. Todas as dúvidas precisam ser sanadas. De acordo com o Código de Ética Médica,11 em seu capítulo IV – Direitos Humanos: Art. 46 – O médico tem dever de esclarecer e necessita consentimento prévio do paciente ou de seu responsável legal para realizar os procedimentos.

No serviço de cirurgia cardiovascular do Hospital Geral Universitário de Cuiabá (Unic-HGU), é fornecido, em consulta pré-operatória, um livreto explicativo sobre a cirurgia cardíaca em geral, dividida em fases pré-hospitalar, internação e cirurgia, recuperação na UTI e enfermaria, além de pós-operatório tardio. Adota-se também um termo de consentimento informado, esclarecido verbalmente e por escrito, que deve ser assinado pelo paciente e seus familiares (ou pelo responsável) no ato da internação. O paciente e seus familiares têm acesso ao termo – e fazem a devida leitura – antes da internação, sanando suas dúvidas nessa oportunidade. Dessa forma, cria-se um mecanismo a mais para esclarecer os procedimentos a serem realizados, expondo-se os riscos e denotando respeito pelo ser humano. Esse termo não é visto pelo serviço de cirurgia como instrumento jurídico, sendo que não foi consultada jurisprudência para tal.

Avaliação nutricional Avaliação nutricional é imperativa e deve ser realizada em todos os pacientes cirúrgicos, salvo casos emergenciais. A correta triagem do estado nutricional exerce importante influência na evolução perioperatória de pacientes internados. A desnutrição é um problema estatisticamente apreciável em pacientes cirúrgicos e predispõe a uma variedade de complicações, com maior taxa de morbidade e mortalidade pós-operatórias, quando se comparam pacientes desnutridos a pacientes eutróficos. Dessa forma elevam-se a taxa de infecção, a permanência hospitalar e os custos.12

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cavidade, ressecção de 10cm de íleo, anastomose primária e dreno na fossa ilíaca direita. Evoluiu bem no pós-operatório imediato, recebendo 3.000mL de solução fisiológica e jejum oral. No 1o dia de pós-operatório, estava afebril, com abdome pouco doloroso, não eliminou gases e não apresentou vômitos. A prescrição foi jejum oral, 3.000mL de solução fisiológica, e foi mantida antibioticoterapia. Do 2o ao 5o dia de pós-operatório, o abdome continuava distendido; o paciente estava afebril, pulso variando de 110 a 125bpm, ainda sem eliminação de gases, ruídos hidroaéreos ausentes, e apresentou um episódio de vômito esverdeado nesse último dia. A conduta foi passar uma SNG (drenagem ~ 1.000mL de líquido verde-musgo), 3.000 a 4.000mL de solução fisiológica e SG a 5% em cada um dos dias de pós-operatório, e foram mantidos antibióticos endovenosos. Em todo o pós-operatório, a drenagem (Penrose) foi apenas de secreção serosa. Uma tomografia computadorizada no 4o dia de pós-operatório mostrou apenas distensão de alças e sem coleções abdominais. Hemograma normal, albumina = 2,9g/ dL, sódio = 126mEq/L e potássio = 4 mEq/L no 4o dia. Com esse quadro, foi encaminhado do Pronto-Socorro para o Hospital Universitário com suspeita de fístula. Análise do caso Paciente jovem, estrófico e sem doenças até o trauma abdominal. Após a operação, não recebeu qualquer atenção nutricional, apesar de o gasto energético basal estar aumentado pelo trauma inicial e pela operação de emergência. Havia recebido 21L de solução fisiológica ou SG a 5% até o 5o dia de pós-operatório. O ideal para este paciente teria sido cerca de 30mL/kg/dia (2.000mL/dia), e ele recebeu entre 45 a 60mL/kg/dia (3.000 a 4.000mL). O excesso de líquidos endovenosos causa ganho de peso e íleo prolongado. Isso pode ser causa de complicações pós-operatórias e aumento do tempo de internação.12,13 Foi pesado e apresentava-se com 70kg – portanto, a crer em sua informação, tinha adquirido 5kg desde a operação. Novos exames não foram diferentes dos anteriores. Apresentava hipoalbuminemia e hiponatremia, tomografia computadorizada sem coleções e PCR = 80mg/L. Não havia indícios de fístula pelo quadro geral (sem drenagem abdominal, tomografia computadorizada e hemograma normal). Foi feito diagnóstico de íleo prolongado. Iniciou-se TNP central, restrição hídrica, diurético por dois dias seguidos e procinético endovenoso desde o 1o dia de internação.

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Casos Clínicos Discutidos

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Evolução Após o 5o dia de TNP, o abdome apresentou-se mais flácido, a diurese aumentou, o paciente perdeu peso (67kg no 2o dia de internação no Hospital Universitário Júlio Müller), voltou a eliminar gases e reiniciou-se dieta por via oral. Obteve alta no 10o dia de internação. Comentário Houve demora no início da terapia nutricional.14 Mesmo pacientes com peritonite podem receber dieta precoce via SNE no pós-operatório.15 O paciente foi hiperidratado e isso pode ter sido a causa do íleo prolongado.13 Restrição hídrica, TNP e poucos dias com diuréticos foram importantes na condução do caso.

Referências 1. Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, Mijares JM, Bihari D. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg 2006; 30(8):1592-604. 2. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17(7-8):573-80. 3. Detsky AS, Mc Laughlin JR, Baker JP, Johnson N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11(1):8-13. 4. The ASPEN nutrition support core curriculum: a case-based approach – the adult patient. www. nutritioncare.org; ASPEN, 2007. 5. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183(6):630-41. 6. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248(2):189-98. 7. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2003; 97(1):62-71. 8. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-Larsen, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: Comparison of two perioperative fluid regimens: A randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003; 238(5):641-648. 9. Weimann A, Braga M, Harsanyi C, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Clin Nutr 2006; 25(2):224-44. 10. Rosenthal RA, Zenilman ME. Cirurgia no idoso. In: Beauchamp D, Evers M, Mattox KL. Sabiston – Tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 243-66.

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11. Aguilar-Nascimento JE, Salomão AB, Caporossi C, et al. Clinical benefits after the implementation of a multimodal peri-operative protocol in elderly patients. ESPEN 2008, Clin Nutr abstract 047. 12. Khoo CK, Vickery CJ, et al. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg 2007; 245(6):867-72. 13. Aguilar-Nascimento JE, Diniz BN, et al. Clinical benefits after the implementation of a protocol of restricted perioperative intravenous crystalloid fluids in major abdominal operations 2009; World J Surg 33(5):925-30. 14. Andersen HK, Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications 2006; Cochrane Database Syst Rev(4): CD004080. 15. Kaur N, Gupta MK, Minocha, VR. Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patients with perforation peritonitis. World J Surg 2005; 29(8):1023-7.

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Índice Remissivo

A Acetaminofeno, 167 Acetilcolina, 92 Ácidos graxos, 68 - livres, 78 - ômega-6, 68 Agonistas, 167 - kappa, 166 - opiáceos, 167 Agregação plaquetária, 205 Água, balanço positivo de, e sódio no tubo digestivo, 101 Alta, ficha de, e óbito, 26 Ambiente da sala cirúrgica, 157 American Society of Anesthesiologists (v. ASA) American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (v. ASPEN) Aminoácidos, 78 Amônia, secreção urinária de, 78 Analgesia no pós-operatório, 163-172 - analgésicos, 165 - - fármacos coadjuvantes em anestesia geral, 168 - - não opiáceos, 166 - - opiáceos, 165 - autocontrole da dor, 169 - controlada pelo paciente, técnica da, 169 - e cirurgia bariátrica, 193 - epidural com cateter, 168 - mensuração da dor, 164 - pós-videolaparoscopia, 170 - recomendações, 164 - regras práticas para uma boa, 164 - segundo a escala de dor, 167

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Analgésicos, 165 - não opioides, 193 - tipos de, 165 Anastomose(s), 90 - cirurgia colorretal com, resultados clínicos em, 122 - colorretal (is), 89 - enterocólica(s), 89 - enteroentérica(s), 89 - esofágica(s), 90, 96 - gastrintestinal(is), 89 - intestinal(is), 96 Anestesia, 193 - epidural, uso de, com bupivacaína, 92 - geral, 74 - - fármacos coadjuvantes em, 168 Anestésicos voláteis, 193 Ansiedade pré-operatória, 48 Antagonistas mu, 166 Antibiótico(s), 187 - e cirurgia cardiovascular, 204 - e condutas profiláticas contra infecção do sítio cirúrgico, 134-161 - - antibioticoprofilaxia em cirurgia, 137 - - - indicação de, 139 - - - videolaparoscópicas, 151 - - classificação das operações quanto ao potencial de infecção, 134 - - colecistectomias, 152 - - considerações especiais, 151 - - critérios para definição de infecção, 135 - - - incisional profunda, 136 - - - incisional superficial, 136 - - - órgão-espaço, 137 - - endocardite bacteriana, 153

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- - esplenectomia para pacientes portadores de esquistossomose hepatoesplênica, 152 - - herniorrafia incisional, 152 - - recomendações, 134 - - recomendações relativas a profilaxia, 154 - - - ambiente da sala cirúrgica, 157 - - - assepsia e técnica cirúrgica, 160 - - - cuidados pós-operatórios com a incisão, 160 - - - esterilização do instrumental cirúrgico, 158 - - - instalação e manutenção dos cateteres venosos centrais, 154 - - - limpeza e desinfecção de superfícies, 158 - - - manuseio de pessoal contaminado ou infectado, 157 - - - preparação das mãos e antebraços da equipe cirúrgica, 156 - - - preparo pré-operatório do paciente, 155 - - - roupas e vestimentas cirúrgicas, 159 - - - vigilância, 161 - - tópicos, 153 - - trauma, 152 - - vagotomia troncular mais piloroplastia, 152 - uso racional de, 192 Anti-inflamatórios, 167, 193 Aorta torácica, 208 Apendicectomia, 129 Apfel, escala de, para risco de náuseas e vômitos no pós-operatório, 175 Apneia obstrutiva do sono, síndrome da, 188 Artéria coronária, 208 ASA, 75 - escore, 16 - - de estado físico para pré-operatório e mortalidade perioperatória relacionada, 77 Asma, 188 ASPEN, 96 Assepsia e técnica cirúrgica, 160 Atelectasia, 182 - maciça, 74 Atrofia muscular, 182 Auditoria médica, 21-29 - considerações sobre recomendações do Protocolo ACERTO, 22 - dinâmica de uma, 23 - estágio de implantação de uma, 24

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- método de, do Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), 24

B Bailey, Charles, 198 Bebida(s), 84 - com carboidrato com ou sem proteínas, 79 - evolução da(s), para abreviação do jejum préoperatório, 84 Biblioteca Cochrane, 81 British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (v. GIFTASUP) Bromoprida, 94 Broncoaspiração, risco de, 80 Bupivacaína, uso de anestesia epidural com, 92 Buprenorfina, 165 Bypass cardiopulmonar, 79

C Calorias, 64 Câncer, 227 - de cólon, 229 - gástrico, 227 Carboidrato, 79 - bebida com, com ou sem proteínas, 79 - soluções calóricas de, 80 Casos clínicos discutidos, 227-234 Catabolismo, 182 Cateter(es), 168 - analgesia epidural com, 168 - de Swan-Ganz, 155 - venoso(s) central(is), 154 - vesical(is), 166 Cavidade abdominal, 94 Cefazolina, 193 Células sanguíneas, 78 Cetoprofeno, 193 Cetorolaco, 167, 193 Cianose, 74 Ciclo-oxigenase, inibição da, 167 Circulação extracorpórea, 198 Cirurgia(s) (v.t. Operação) - ano-orificial(is), 89

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RUBIO – Projeto Acerto – 2a edição – Aguilar – EDEL – 00 – 3a prova – 15/03/11