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nos casos incluso bacteriuria, por lo que se recomienda realizar cultivo bacteriológico de orina.
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Biomarcadores cardiacos La concentración sérica de troponina I puede observarse aumentada.
Figuras 1 y 2. Imágenes ecocardiográficas de un paciente con una lesión en la válvula aórtica compatible con endocarditis. Proyección paraesternal derecha eje longitudinal 5 cámaras, tracto de salida del ventrículo izquierdo. 1) Lesión proliferativa adherida a las cúspides de la válvula aórtica (flecha). 2) Doppler color en la válvula aórtica que demuestra el flujo turbulento de salida.
edema pulmonar (como disnea, crepitaciones pulmonares o distrés respiratorio), debilidad o incluso síncope.
Insuficiencia renal Es otra complicación que se puede observar debido al depósito de inmunocomplejos que pueden causar una glomerulonefritis.
Diagnóstico El diagnóstico definitivo a menudo es complicado. La mayoría de los pacientes muestran signos asociados con sepsis (fiebre, malestar general, leucograma inflamatorio), signos de embolización sistémica
En caso de no reconocer inicialmente una lesión valvular, si el grado de sospecha clínico es elevado, se debe repetir la ecocardiografía a los 7-10 días, ya que en las primeras etapas de la enfermedad la válvula puede parecer estructuralmente normal. Además, la ecocardiografía permite detectar cambios o consecuencias de la disfunción valvular, como la dilatación de cámaras debida a la sobrecarga de volumen, disminución de la fracción de acortamiento o rotura de cuerdas tendinosas. Con el doppler color se visualiza la posible insuficiencia valvular y con el doppler pulsado o continuo se evalúa la gravedad (figuras 1 y 2).
Una insuficiencia aórtica o mitral grave conducen a un aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, aumento de la presión auricular izquierda y de la presión capilar pulmonar, provocando una insuficiencia cardiaca congestiva izquierda y el desarrollo de edema pulmonar. (artritis séptica, uveítis, miocarditis, glomerulonefritis) o signos de insuficiencia valvular grave (soplos, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva). Se han propuesto métodos protocolizados para el diagnóstico, utilizando los criterios modificados de Duke, adaptados de medicina humana. Este método consiste en un sistema de puntuación que permite cuantificar si es probable o improbable que un paciente pueda tener una endocarditis infecciosa (tabla 1): • Se establece un diagnóstico definitivo de endocarditis infecciosa en aquellos pacientes que cumplan con dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, o se evidencie mediante histología la lesión valvular. • Se considera un diagnóstico probable en aquellos pacientes que cumplan con un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores. • Y serán rechazados como posible endocarditis aquellos pacientes que tengan una resolución de los signos clínicos en menos de 4 días con tratamiento antibiótico o en los cuales se haya diagnosticado otra enfermedad diferente.
Ecografía abdominal Es de gran ayuda en la identificación de posibles focos infecciosos, infartos (riñón, bazo, etc.) o incluso la presencia de trombos (como, por ejemplo, en las arterias ilíacas).
Los pacientes con grave insuficiencia aórtica o regurgitación mitral, pueden beneficiarse de la administración de un vasodilatador arterial como el amlodipino o la hidralazina, ya que ayudan a reducir la poscarga monitorizando la presión arterial de manera constante. Electrocardiograma Se pueden observar alteraciones sugerentes de un aumento del tamaño de las cámaras cardiacas (retraso en la conducción intraventricular, desviación del eje eléctrico, etc.), anomalías en la repolarización compatibles con isquemia miocárdica o arritmias supraventriculares o ventriculares.
Pruebas laboratoriales Hemograma, bioquímica y urianálisis En la mayoría de los pacientes enfermos, estas pruebas muestran un leucograma inflamatorio con leucocitosis, neutrofilia y monocitosis. También puede observarse una leve anemia no regenerativa y trombocitopenia. A nivel bioquímico se puede observar azotemia (prerrenal o renal), acidosis metabólica, hipoalbuminemia y enzimas hepáticas elevadas (fosfatasa alcalina y bilirrubina). En el urianálisis puede haber hemoglobinuria, hematuria y proteinuria. En algu-
Radiografía torácica Para excluir la presencia de una enfermedad pulmonar concomitante, es útil evaluar la silueta cardiaca (cardiomegalia) y la presencia o no de signos de insuficiencia congestiva (edema pulmonar y distensión venosa pulmonar).
Hemocultivo Ayuda al diagnóstico de la enfermedad. La mayoría de los frascos de hemocultivos requieren de 5 a 15 ml de sangre. Para evitar la contaminación, se debe preparar el campo y al paciente de forma aséptica, rasurando toda la zona de extracción (vena yugular). Se desinfecta la zona y se deben utilizar guantes y campo estéril (figura 3). No se recomienda rea-
En el caso de la válvula aórtica, la presencia
lizarlo a través de catéteres permanentes, por el alto riesgo de contaminación. Los viales deben precalentarse a 37 ºC y después de la extracción incubarse a la misma temperatura. Se deben recolectar diversas muestras seriadas (tres o cuatro muestras a diferentes intervalos de 15-30 minutos) y enviarlas para cultivo aeróbico y anaeróbico (figura 4). Diagnóstico de Bartonella Se puede realizar hemocultivo de sangre o de tejido, pero es necesario un laboratorio especializado y los tiempos de espera son largos debido al crecimiento lento del microorganismo. Otra opción es realizar una PCR con sangre en EDTA, de tejidos, de humor acuoso o de líquido cefalorraquídeo, pero esta prueba solo documenta la presencia de ADN microbiano, pero no demuestra que el paciente esté clínicamente enfermo. Y otra opción es medir en suero el título de anticuerpos contra Bartonella spp., en cuyo caso un título >1:1024 sugiere fuertemente una bartonelosis, y posiblemente la causa de la endocarditis infecciosa.
Tratamiento
de vegetaciones es casi patognomónica de endocarditis.
El objetivo del tratamiento es controlar la sepsis y las complicaciones secundarias.
Pruebas complementarias Ecocardiografía Mediante ecocardiografía bidimensional se pueden observar vegetaciones o lesiones oscilantes hiperecoicas en las válvulas, pero las lesiones pequeñas suelen ser difíciles de diferenciar de las lesiones de la enfermedad mixomatosa degenerativa. En el caso de la válvula aórtica, la presencia de vegetaciones es casi patognomónica de endocarditis. Las vegetaciones mitrales no producen prolapso valvular, como ocurre en el caso de la enfermedad mitral. 235
Figura 3. Para realizar el hemocultivo, se debe desinfectar la zona y usar guantes y campo estéril. No se recomienda el uso de catéteres permanentes, por su riesgo alto de contaminación.
