Prefață

În clipa când exprimăm un lucru, reușim, în mod bizar, să-l și depreciem. Credem că ne-am scufundat în adâncurile cele mai profunde, iar când revenim la suprafață, picăturile de apă prinse de vârful degetelor noastre palide nu mai seamănă cu apa mării din care provin. Ne închipuim că am descoperit un zăcământ de comori inestimabile, dar, dacă ieșim din nou la lumina zilei, vedem că n-am luat cu noi decât pietre false și cioburi de sticlă; și, cu toate acestea, în întunecime, comoara continuă să strălucească nealterată.

Maeterlinck citat de Robert Musil în Rătăcirile elevului Törless (1906)

Imaginația psihosomatică permite o abordare a bolii în care se poate ține cont atât de corp, cât și de minte. Poetul Samuel Taylor Coleridge vorbea despre a sa „știință psihosomatică“ în cursul unei discuții despre originea și natura pasiunilor (Coleridge, 1995, p. 1 444). Față de revoluționarea gândirii medicale din secolul al XVIII‑lea, care a adus atâtea beneficii, romanticii au reacționat prin îngrijorarea că omul era transformat într‑o mașină. Din această îngrijorare s‑a născut psihosomatica. Două secole mai târziu, cer‑ cetările lui Freud asupra isteriei au condus la o nouă înțelegere a inconștientului și a rolului său în interacțiunile minte–corp din cadrul tulburărilor psihosomatice.

16 Multe tulburări psihosomatice acute sunt scurte și se remit spon‑ tan sau răspund la examinarea medicală atentă și la asigurările doctorului. La fel, unele tulburări psihosomatice cronice răspund la abordările psihologice de scurtă durată, din care majoritatea sunt comportamentale sau psihoeducaționale. Doar câțiva dintre ase‑ menea pacienți sunt pregătiți să caute sau sunt trimiși la psihote‑ rapie psihanalitică. Abordarea psihosomatică a bolii n‑a fost întotdeauna acceptată în rândul doctorilor, care au fost sceptici la cerințele unei abordări psihanalitice a tulburărilor psihosomatice, în parte și din cauza duratei sale îndelungate. Cu toate acestea, profesia medicală a recu‑ noscut tot mai mult rolul stresului și al depresiei în cadrul bolilor și a ajuns să aprecieze combinarea abordării psihologice cu cea medicală, chiar dacă deseori preferă strategiile comportamentale, mai rapide. O excepție a constituit‑o dezvoltarea în Germania și Austria a psihosomaticii ca specialitate medicală, în care psihoterapia psiho‑ dinamică este un ingredient important. Pe lângă aceasta, domeniul în plină dezvoltare al psihooncologiei din Europa și America de Nord a influențat puternic îngrijirea pacienților cu cancer. Mișcarea internațională Balint, prin dezvoltarea grupurilor Balint pentru medicii de familie din Europa, s‑a centrat pe relația medic–paci‑ ent, deși accentul tot mai mare pe proiectele destinate prevenției din unele țări a temperat această activitate, din cauza duratei mai scurte disponibile pentru fiecare consultație. Abordările psihanalitice ale tulburărilor psihosomatice i‑au aju‑ tat pe psihologi, psihoterapeuți și medici să dezvolte o imaginație psihosomatică, ce a permis o relație creativă cu acești pacienți. Însă o asemenea imaginație poate fi utilă doar dacă se bazează pe conștientizarea tuturor informațiilor clinice relevante despre

tulburările psihosomatice. Istoria gândirii psihanalitice în acest domeniu este plină de teorii care, la început, păreau să promită foarte mult, dar care mai târziu au fost abandonate, întrucât s‑au dovedit inexacte din punct de vedere medical.

Este clar că deseori pacienții cu aceste tulburări au dificultăți în exprimarea emoțiilor și, de aceea, au tendința de a‑și folosi corpul în acest scop. În unele cazuri, această dificultate provine din negarea sentimentelor; apoi, comunicarea simbolică a limbajului corporal poate fi accesibilă tehnicii psihanalitice convenționale. Însă, în multe alte cazuri, este mult mai puțin clar ce mecanisme mentale acționează și există o rezistență mai mare față de interpretarea psihanalitică. Pentru unii dintre acești pacienți, problema poate fi dificultatea de a‑și găsi cuvintele pentru emoțiile lor (alexitimia), iar acest lucru a dus la modificări ale abordării psihanalitice clasice. A condus tot‑ odată și la o reconsiderare a impactului mediului matern timpuriu asupra reglării afective adecvate a copilului aflat în creștere; odată cu asta a sporit conștientizarea semnificației folosirii timpurii a corpului pentru exprimarea afectelor copilului și a posibilelor legă‑ turi cu somatizarea de mai târziu la adult. Acest nou accent pus asupra unui posibil rol central al reglării afective în psihopatologia psihosomatică a condus, de asemenea, la corelații interesante cu neurobiologia (vezi capitolul 4).

În mod clar, încercarea de a găsi o teorie bună‑la‑toate ascunde pericole. În toate cazurile, povestea individuală a pacientului este deseori mai relevantă decât orice generalizare despre psihopato‑ logie. Aproape întotdeauna, factorii psihologici sunt amestecați cu factorii fizici și, astfel, nu pot fi luați în considerare în mod izolat. Transferul se poate dezvolta lent, pentru că acești pacienți se tem să devină dependenți de o singură persoană. Pacienții psihosomatici mai inaccesibili și cu o rană narcisică mai profundă pot necesita o

17

18 validare și o recunoaștere ale emoțiilor lor ascunse în etapele tim‑ purii ale terapiei. Abia după aceea pot face legătura între emoțiile lor perturbate și tulburările lor corporale. Primele trei capitole ale prezentului volum urmăresc evoluția abordării psihanalitice și a altor abordări psihologice și conțin o trecere în revistă extinsă a tehnicii psihanalitice contemporane folosite în tratamentul bolilor psihosomatice (vezi capitolul 3). După aceea urmează o trecere în revistă a cunoștințelor noastre curente despre stres și corp (capitolul 4), împreună cu o trecere în revistă a utilizărilor psihoterapiei psihanalitice în diferite tulburări psihosomatice, grupate după sistemul corporal implicat (capito‑ lele 5–15). Va deveni clar că în cazul anumitor boli există mult mai puține controverse în privința folosirii psihoterapiei (în tulburările alimentare și unele somatizări, de exemplu) decât în cazul altora (cum ar fi, de pildă, colita ulceroasă). În cazul anumitor boli, psiho‑ terapia are un loc foarte limitat în comparație cu alte abordări psi‑ hologice (ca, de pildă, importanța programelor psihoeducaționale în prevenirea bolilor de inimă). În tratamentul cancerului, deși ajută în mod clar la îmbunătățirea calității vieții, încă nu s‑a demonstrat că abordările psihologice îmbunătățesc prognosticul și sunt foarte puține dovezi de psihogeneză în patologia cancerului (aici existând o prăpastie între gândirea medicală și cea comună). Acolo unde au existat controverse, am alocat un spațiu în plus argumentelor și dovezilor disponibile. Scopul prezentului volum este să ofere o descriere corectă a marii varietăți a tulburărilor psihosomatice și să prezinte rolul tra‑ tamentelor medicale și psihologice (acolo unde este relevant) ale acestor tulburări. El se încheie cu o analiză a modurilor în care psihoterapeuții îi pot ajuta pe medicii viitorului să‑și dezvolte imaginația psihosomatică (capitolul 16). Pe tot parcursul cărții am

încercat să ilustrez discuția despre utilizarea psihoterapiei cu exem‑ ple din experiența mea și a altora.

Păstrând în minte atât cadrul de referință psihanalitic, cât și pe cel medical, terapeutul se confruntă cu o dilemă: încercarea de a le stăpâni pe amândouă îl amenință cu problema omnipotenței tera‑ peutice, dar stăpânirea doar a unuia singur poate conduce la un impas terapeutic. Experiența sugerează că îngrijirea acestor pacienți în tandem cu un medic este deseori cea mai înțeleaptă opțiune. Oricum însă, a ajuta un pacient să facă o legătură utilă între psyche și soma necesită mult timp și răbdare, întrucât mulți dintre acești pacienți se tem foarte tare să‑și exploreze lumea interioară. Cu toate acestea, o asemenea explorare poate fi extrem de benefică.

P.S.

Nota autorului

La finele cărții există un glosar. Termenii ce apar în acest glosar sunt subliniați prin îngroșare la prima lor apariție în text.

19