Disfunzione erettile diritto alla salute sessuale maschile e livelli essenziali di assistenza (LEA)

EDITORIALE

Enrico Caraceni 1, Angelo Marronaro 1, Edoardo Pescatori 2, Andrea Benedetto Galosi 3 .

1 U.O.C. Urologia, Asur Area Vasta 3 PO, - Civitanova Marche; 2 Andrologist, Hesperia Hospital Modena; 3 Division of Urology, University Hospital “Ospedali Riuniti”, School of Medicine, Department of Clinical, Special and Dental Sciences, Marche Polytechnic University, Ancona;

SUMMARY Erectile dysfunction, human right to male sexual health and essentials level of assistance (LEA)

The essential levels of assistance (LEA) are the performances and services that the Italian National Health Service (SSN) is required to provide to all citizens, free of charge or upon payment of a participation fee (ticket), with the public resources collected through the general taxation (taxes). They are established by a law every several years according to financial and national health programming. The last version was enacted on the 18 of March, 2017, the Decree of the President of the Council of Ministers (DPCM) of January 12, 2017 with the new essential levels of assistance was published in the Official Gazette (Ordinary Supplement No. 15) Previous decree was enacted the November 29 of 2001. LEA is mandatory for the regions in order to ensure a homogeneous provision of health services in the different regions. The individual regions are required to provide only the services expressly mentioned in this law. The LEA application regarding male sexual health and penile prosthesis implantation generates in Italy some paradoxical situations. Number 1: too low number of penile implant cases. Number 2: important territorial inhomogeneity in the number of prosthetic implants. Number 3: recognition of the right to sexual health as an exclusive prerogative of the female gender. Number 4: Penile prosthetic devices too expensive in Italy versus Europe and USA. In conclusions the treatment of impotence in Italy is not an available possibility for all the Italian Citizen and this represents, especially for cancer patients but not only, a very heavy burning. In Italy it is necessary and urgent to update the LEA so that this inequality is overcome.

KEY WORDS: Penile prosthesis, erectile disfunction,male sexual health,LEA, essentials level of assistance, IPP, impotence.

INTRODUZIONE

Si intende per disfunzione erettile (DE) l’incapacità ad ottenere e/o mantenere una erezione sufficiente al completamento di un rapporto sessuale penetrativo. Il sintomo è molto frequente soprattutto dopo i 60 anni e arriva in alcune fasce di età ad interessare 1 italiano su 3 (Parazzini et al.) (1). La disfunzione erettile non è considerata in senso stretto una malattia essendo di per sé espressione di numerose

malattie come diabete, ipertensione, malattie neurologiche, pene curvo acquisito (Induratio Penis Plastica), posttrapianto renale, traumi anche della strada, ed esito chirurgico/radioterapico di trattamento di neoplasie maligne di prostata, vescica, retto. Tuttavia esiste ormai una letteratura molta ampia che dimostra come tale disfunzione sia a sua volta causa di emarginazione sociale, di importanti problematiche familiari e in ultima analisi di depressione (2). Quest’ultima è una vera malattia che può portare a comportamenti abnormi con esito talvolta anche infausto. Le protesi peniene sono da tempo ampiamente utilizzate nella terapia della disfunzione erettile sia in Italia che nel resto del mondo industrializzato. Lo scopo è quello di superare l’handicap legato alla disfunzione erettile non altrimenti trattabile recuperando la funzione erettiva perduta e ripristinando così l’attività sessuale penetrativa. Non si tratta certo di un approccio sperimentale ma di una terapia prevista da tutte le linee guida internazionali quando altre misure terapeutiche disponibili falliscono. Esistono diverse tipologie di protesi peniene ed oggi le più utilizzate sono le protesi idrauliche tricomponenti perché consentono di avere la possibilità di alternare l’erezione con la flaccidità del pene riproducendo il più fedelmente possibile la fisiologia umana. Inoltre l’erezione ottenuta è generalmente più rigida e più simile a quella naturale rispetto ad altre protesi peniene più economiche (3, 4).

REALTÀ ITALIANA

In Italia esiste una realtà che alimenta diverse situazioni che possiamo e forse dobbiamo considerare paradossali e che richiedono interventi urgenti da parte delle autorità preposte per addivenire a provvedimenti adeguati poiché tali paradossi creano conseguenze severe e diseguaglianze gravi nel trattamento dei cittadini. È assolutamente importante e nostro imprescindibile compito riferire tutto questo a chi di competenza non per polemizzare, ma al fine di consentire la adozione dei provvedimenti del caso.

PARADOSSO NUMERO 1: SI IMPIANTA TROPPO POCO

L’Italia è tra i paesi che effettuano meno impianti di protesi peniene in Europa e nel mondo civilizzato. La domanda di trattamento da parte della popolazione secondo i dati di Parazzini dell’Istituto Mario Negri di Milano è stimata intorno ai 2880 casi/anno (1). Probabilmente il dato epidemiologico è sottostimato: a riprova e a titolo meramente esemplificativo, secondo i dati AGENAS in Italia nel 2016 sono stati effettuati non meno di 12.000 ricoveri per tumori maligni della prostata trattati con prostatectomia radicale. Sappiamo bene che questo intervento comporta DE severa in almeno il 50% dei casi e che quindi potrebbe da solo causare una prevalenza di DE generalmente severa in 6000 casi/anno che ovviamente si accumulano negli anni. Tra l’altro il numero degli interventi di prostatectomia radicale, secondo la stessa fonte, è in lento ma progressivo aumento. Gli impianti di protesi peniena effettivamente realizzati in Italia invece non superano i 500/anno ed il dato è sostanzialmente stabile da molti anni. La ragione di questa negazione di risposta pubblica in termini di salute non è chiara; quello che è evidente invece è che in questo modo si viene a creare un primo paradosso: nonostante esista una soluzione eccellente per il problema, la maggior parte dei candidati non ha accesso alle cure e persino i pazienti oncologici, una volta estirpato in qualche modo il tumore, vengono troppo spesso abbandonati al loro destino soli di fronte alla propria erezione perduta.

PARADOSSO NUMERO 2: DIRITTO ALLA SALUTE SESSUALE MASCHILE E IMPLANTOLOGIA PENIENA ESCLUSI DAI LEA. DISOMOGENEITÀ TERRITORIALE DELLA EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI. CAUSA – EFFETTO?

In Italia la erogazione dell’assistenza sanitaria è una competenza regionale. I livelli essenziali di assistenza (LEA), introdotti nel 2001, per evitare che il regime di aziendalizzazione del sistema sanitario nazionale introdotto con la legge 502 del 1992 e l’affidamento della assistenza sanitaria alle regioni potessero creare disomogeneità e quindi sperequazione nella erogazione dei servizi. I LEA hanno subito diversi adeguamenti, l’ultimo con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 12 gennaio 2017. Il nuovo Decreto sostituisce integralmente il DPCM 29 novembre 2001. Gli adeguamenti si sono resi necessari per la verificata disomogeneità dei livelli prestazionali a tutti nota sul territorio nazionale creando realtà sanitarie con più servizi e realtà meno attente con i flussi migratori di popolazione che tutti conosciamo e per introdurre nuove prestazioni ingiustamente escluse dai LEA. La possibilità di accedere all’impianto di protesi peniene oltre ad essere sottodimensionata rispetto alla richiesta del territorio come precisato nel paragrafo precedente, è tutt’altro che omogeneamente erogata sul territorio nazionale (5). I dati del Registro nazionale SIA di implantologia protesica peniena dimostrano che i chirurghi che erogano questa prestazione sono poco più di 30 in Italia, il numero complessivo di prestazioni erogate è basso, meno di 400/anno registrate, con liste di attesa generalmente lunghe e comprese tra 1 e 2 anni. Inoltre la distribuzione sul territorio di queste prestazioni è tutt’altro che omogenea: oltre il 75% delle prestazioni è erogato tra nord e centro in modo abbastanza equivalente, mentre solo il 25% dei pazienti è trattato nel sud. Come se non bastasse dalla stessa fonte risulta anche che non tutte le regioni erogano tale prestazione: nel nord sono apparentemente senza impianti la Liguria, la Valle D’Aosta e il Trentino, nel centro l’Umbria e nel sud Abruzzo, Molise, Calabria, Basilicata e Sardegna: ben 5 regioni non sembrano erogare tale prestazione. In sintesi, complessivamente 11 regioni - di cui 5 nel sud - non erogano la prestazione. Inoltre anche all’interno del gruppo delle regioni che erogano la prestazione il numero di

impianti effettuato mostra grande variabilità, oscillando notevolmente da 2 ad oltre 60 casi da regione a regione. Ci troviamo di fronte ad un quadro nazionale a macchia di leopardo con regioni che realizzano un guadagno risparmiando a scapito di altre più virtuose che si vedono caricato un DRG penalizzante a causa della mobilità attiva a cui sono costretti i pazienti. Diventa cioè conveniente per alcune regioni inviare furi regione in mobilità passiva una prestazione che costa più di quanto frutti: un atteggiamento che dimostra di non saper interpretare il proprio ruolo (rispondere alla domanda di salute del territorio regionale). Questo senza considerare il disagio che i cittadini e le loro famiglie sono costretti ad affrontare: lunghi e dispendiosi viaggi, con liste di attesa lunghissime, a volte senza riuscire comunque ad ottenere la prestazione. È abbastanza paradossale che i LEA, nati per tutelare la uniformità della erogazione delle prestazioni sul territorio nazionale, non tengano affatto conto della implantologia protesica peniena cosi come di tutta la implantologia urologica che comprende anche le protesi per la incontinenza urinaria. Le regioni hanno infatti l’obbligo di erogare tutto quanto incluso nei LEA ma sono tenute ad erogare solo quanto espressamente elencato. Nessun obbligo esiste qualora la prestazione non è inclusa nella legge. Gli elenchi delle prestazioni incluse sono contenuti negli allegati del DPCM in particolare nei primi 3 e non contemplano purtroppo le protesi urogenitali. A poco o nulla vale l'osservazione che ,in ambito LEA in regime di assistenza ospedaliera, è lo specialista che deve indicare le necessità cliniche del paziente. Se la salute sessuale maschie non viene riconosciuta come una priorità da tutelare. Questo demotiva la implantologia e porta i gestori delle aziende sanitarie a non finanziare questa tipologia di attività.

PARADOSSO NUMERO 3: TUTELA DELLA SALUTE SESSUALE FEMMINILE E MANCATA TUTELA DEL DIRITTO ALLA SALUTE SESSUALE MASCHILE

Il diritto alla salute sessuale maschile non solo rientra nel più generale diritto alla salute garantito dalla Costituzione Italiana all’Articolo 32 a tutti i cittadini ma è riconosciuto anche da numerosi organismi internazionali attenti ai diritti civili come l’OMS, la conferenza internazionale delle Nazioni Unite del 1968, la conferenza internazionale delle donne del 1974 e dalla conferenza internazionale del Cairo del 1994 e tanti altri. Non solo ma vi sono anche diverse sentenze della Corte di Cassazione e della Corte Costituzionale che hanno riconosciuto inequivocabilmente tale diritto. Inoltre il diritto alla salute sessuale in tutte le enunciazioni esistenti è previsto per entrambi i generi per i quali è sempre prevista la parità. Ovvero entrambi i generi maschile e femminile, hanno entrambi diritto al benessere sessuale e riproduttivo. Sembra pertanto quanto meno singolare che i LEA enuncino il diritto alla salute delle donne e prevedano in caso di mastectomia per neoplasia l’impiego delle protesi mammarie mentre omettano il genere maschile che, in assenza di esplicita enunciazione almeno al diritto alla salute sessuale , viene implicitamente mutilato di analogo diritto.

PARADOSSO NUMERO 4: DIFFERENZE RILEVANTI NEI COSTI DEL DEVICE

È verosimile che il costo delle protesi peniene presenti una grande variabilità in Europa e nel mondo. Anche all’interno del mercato comune la variabilità è elevata. L’Italia è il paese dove le protesi idrauliche tricomponenti, cioè i modelli più utilizzati nel mondo, presentano i costi tra i più alti. Le protesi idrauliche tricomponenti oscillano nel nostro paese come costo tra 6500 e 9000 €, IVA esclusa. Il rimborso invece, laddove previsto, vale 2300 € in ricovero ordinario: DRG 341. ll fatto che il mercato italiano sia di dimensioni inferiori rispetto agli altri giustifica almeno in parte questa situazione. Un maggiore impiego delle protesi comporterebbe una vendita maggiore che potrebbe portare ad una riduzione dei costi per le ditte importatrici e quindi ad un prezzo di vendita più competitivo. Il mercato comune europeo di per sé non ha risolto il problema.

PRECISAZIONI IMPORTANTI:

1) Si potrebbe pensare di primo acchitto che la incapacità ad avere rapporti sessuali sia di per sé cosa marginale rispetto al pericolo di vita che può essere legato ad alcune malattie come ad esempio quelle oncologiche.

È ormai dimostrato che la disfunzione erettile vada ad aggravare altre malattie di cui è sintomo come il diabete, la ipertensione, le comorbosità dei trapiantati renali, i traumi del piccolo bacino e dell’apparato urogenitale, le malattie oncologiche, le neurolesioni. L’aggravamento consiste nel peggiorare queste patologie con la comparsa della depressione legata alla disfunzione erettiva e alla distorsione della immagine di sé che questa comporta con la relativa proiezione sociale del problema.

In altre parole il paziente deve sommare al burning legato alla sua malattia di base, sia essa oncologica, metabolica o altro, anche il danno della sua vita di tutti i giorni legato al fatto di non riuscire più ad avere rapporti sessuali normali e soddisfacenti. La depressione generata da questa situazione che diventa un vero handicap può essere molto grave e può mettere a rischio anche la vita stessa oltre alla qualità di vita del paziente. 2) L’asportazione di una neoplasia con un intervento chirurgico può guarire il paziente dal punto di vista oncologico, ma il medico e con esso il sistema di assistenza sanitaria non possono e non devono trascurare sintomi come l’impotenza e la incontinenza urinaria. Quando presenti il paziente e la partner non devono essere abbandonati a sé stessi perché tali disturbi condizionano pesantemente la qualità di vita sia del paziente che della partner al punto da vanificare quasi completamente il risultato oncologico ottenuto con l’intervento chirurgico ai fini della qualità di vita residua.

Anche in questi casi come nelle donne dopo mastectomia è necessario riconoscere la disfunzione e farsene

carico affrontandola e risolvendola, anche con l’impianto di protesi, se necessario. 3) Sta emergendo in maniera sempre più evidente in letteratura la indicazione a trattare con impianto protesico precoce i pazienti affetti da priapismo a basso flusso resistente alla terapia. Si tratta spesso di giovani altrimenti destinati alla perdita irreversibile e definitiva della funzione erettiva che hanno il diritto a ricevere un impianto protesico. 4) Un discorso a parte meritano i mielolesi, spesso anch’essi giovani, a cui non può essere evidentemente negato il diritto alla sessualità.

CONCLUSIONI

Al fine di ridurre la sperequazione di cui il cittadino italiano di sesso maschile oggi è oggetto non abbiamo soluzioni miracolistiche da offrire al decisore. Anche l’ampliamento dei LEA, rispettati solo da 8 regioni in Italia, potrebbe essere una misura insufficiente. Tuttavia crediamo che se fosse introdotto il diritto alla salute sessuale maschile insieme a quella femminile ciò rappresenterebbe un segno di rispetto e di civiltà oltreché uno stimolo per le Regioni a fare meglio e di più in questa direzione. Questo provvedimento dovrebbe essere completato dalla introduzione esplicita delle protesi peniene tutte negli allegati dei LEA ed anche le protesi necessarie per il trattamento della incontinenza urinaria. Potrebbe essere altrettanto utile centralizzare a livello nazionale più che regionale la determinazione del volume annuale in funzione della domanda esistente e prevedibile e del prezzo di questi presidi ad alto costo in modo da ottenere un livellamento in basso del prezzo e un adeguamento con le altre nazioni Europee dei costi di acquisizione.

REFERENCES

1. Parazzini F, Menchini F, Bortolotti A, et al. Frequency and determinants of erectile dysfunction in Italy. Eur Urol. 2000; 37: 43-9. 2. Jannini EA, McCabe MP, Salonia A, et al. Controversies in Sexual Medicine: organic vs. psychogenic? The Manichean diagnosis in sexual medicine. J Sex Med. 2010; 7:1726-33. 3. Laurence A Levine, Edgardo F Becher, Anthony J Bella, et al. Penile Prosthesis Surgery: Current Recommendations From the International Consultation on Sexual Medicine. J Sex Med. 2016; 13(7):1145. 4. Natali A, Olianas R, Fisch M. Penile implantation in Europe: successes and complications with 253 implants in Italy and Germany. J Sex Med. 2008; 5:1503-1512. 5. Pescatori E, et al. INSIST-ED Italian Society of andrology registry on penile prosthesis surgery. First data analysis . Archivio Italiano di Andrologia 2016; 88,2.

CORRESPONDENCE

Enrico Caraceni U.O.C. Urologia, Asur Area Vasta 3 PO, Civitanova Marche e-mail: ecarace1@gmail.com

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Surg Gynecol Obstet. 1982; 155:21. • Books

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Example: Bergel DIA. Cardiovascular dynamics. 2nd ed. London: Academic

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