16-01-2025 rev.
①グループ留学プログラム申込書 ご渡航者様情報
②グループ留学プログラム申込書 - 渡航先一覧 申込書の内容を航空券手配に使用する場合があり、間違えると航空券が手配できない場合がございます。
「 ● 」の項目はパスポート記載情報と相違ないか必ずご確認ください。
申込者情報
氏名(ローマ字) ●
生年月日(年/月/日) ●
年 月 日 （満 歳）
性別 ● 国籍 ● □男 □女
本人携帯電話
本人メールアドレス 住所 〒
緊急連絡先情報
保護者氏名
在籍学校名 自宅電話番号
渡航者との 続柄
緊急時電話番号 保護者メールアドレス
EFを知ったきっかけ
媒体
□インターネット □友人紹介（漢字フルネーム ）
□学校紹介 □その他 （詳細 ）
パスポート情報 ※コース終了予定日より6 ヶ月以上の残存有効期間が必要です。
現在パスポートは
所持していますか？
パスポート番号 ●
□いいえ □申請中 □はい → 下記をご記入ください。
※航空券の都合により、下記日程開催日終了日の日付が前後する場合があります。
※燃油サーチャージ高騰等のやむを得ない理由により下記価格は変更になる場合がございます。
申込者氏名
2024 Winter Groups ご希望のコースに✓を入れてください。
アメリカ ニューヨーク 東京 2 12/22 (日) - 1/5 (日) 17 911,000 □ JPT-NYC-231224-2W-A
東京 2 12/21 (土) - 1/5 (日) 17 868,000 □ JPT-CAM-231224-2W-A
募 集 終 了
シドニー 東京 2 12/21 (土) - 1/4 (土) 17 865,000 □ JPT-SYD-231224-2W-A
2025 Spring Groups ご希望のコースに✓を入れてください。
アメリカ ニューヨーク 東京 2 3/16 (日) - 3/30 (日) 17
ニューヨーク 東京 2 3/23 (日) - 4/6 (日) 17 911,000 □ JPT-NYC-240325-2W-A
東京 2 3/22 (土) - 4/6 (日) 17 901,000 □ JPT-BOU-240325-2W-B
シンガポール シンガポール 東京 2 3/16 (日) - 3/29 (土) 17 755,000 □ JPT-SIN-170325-2W-B
シンガポール シンガポール 東京 2 3/23 (日) - 4/5 (土) 17 755,000 □ JPT-SIN-240325-2W-B
オーストラリア シドニー 東京 2 3/22 (土) - 4/6 (日) 17 865,000 □ JPT-SYD-240325-2W-B
お申込方法
（1）お申込書のご提出：この申込書の空欄をご記入ください。（左ページ、右ページともに提出必須です。
（2）お申込金のお支払い：下記振込先へお申込金50,000円（総額の中からの内金）をお振込みください。
年 月 日
発行年月日(年/月/日)● 有効期限(年/月/日)● 年 月 日
健康状態 ※アレルギー、持病、既往症などがある場合は、診断書(英文)のご提出をお願いする場合がございます。
アレルギーは ありますか？ □いいえ □はい（詳細 ）
持病や既往症などは ありますか？
免責事項及び署名
□いいえ □はい（詳細 ）
【お振り込み口座】
口座番号：普通口座2278231
お振込み名：GP＋渡航者本人のお名前 （例：GPヤマダハナコ）
（3）上記(1)、(2)のご送付：
(1)お申込み用紙の写真またはPDF と(2)お振込明細の写真またはスクリーンショットを
ilsy.japan@ef.com までご送付ください
緊急の際はEFに医学上の必要な処置をゆだねます。本パンフレットに記載する諸条件を読みかつ理解いたしました。また、EFが私の個人情報を 処理することに同意いたします。下記法定代理人は生徒がEF校で開催されるアクティビティを含むすべてのプログラムに参加することを承認し ます。
本人署名
署名日＿＿＿＿ ＿＿＿
18歳未満は親権者を代表する法定代理人署名
署名日＿＿ ＿＿＿＿＿
①グループ留学プログラム申込書 ご渡航者様情報
②グループ留学プログラム申込書 - 渡航先一覧 申込書の内容を航空券手配に使用する場合があり、間違えると航空券が手配できない場合がございます。
※航空券の都合により、下記日程開催日終了日の日付が前後する場合があります。 「 ● 」の項目はパスポート記載情報と相違ないか必ずご確認ください。
申込者情報
氏名(ローマ字) ● SHIBUYA TARO
生年月日(年/月/日) ●
※燃油サーチャージ高騰等のやむを得ない理由により下記価格は変更になる場合がございます。
申込者氏名
2008 年 10 月 5 日
性別 ● □男 □女 国籍 ● 日本
住所
〒 150-0002
東京都渋谷区渋谷 2-15-1 さくらマンション 201
本人携帯電話 080-1234-5678 自宅電話番号 03-1234-5678
本人メールアドレス shibuyataro_1234@efemail.com 在籍学校名 渋谷区立渋谷中学校
緊急連絡先情報
2024 Winter Groups ご希望のコースに✓を入れてください。
アメリカ ニューヨーク 東京 2 12/22 (日) - 1/5 (日) 17 911,000 □ JPT-NYC-231224-2W-A
ケンブリッジ 東京 2 12/21 (土) - 1/5 (日) 17 868,000 □ JPT-CAM-231224-2W-A
東京 2 12/21 (土) - 1/4 (土) 17 865,000 □ JPT-SYD-231224-2W-A
2025 Spring Groups
保護者氏名 SHIBUYA HANAKO 渡航者との 続柄 母 国
緊急時電話番号 090-1234-5678 保護者メールアドレス shibuyahanako_1234@efemail.com
EFを知ったきっかけ
媒体
□インターネット □友人紹介（漢字フルネーム 田中 次郎 ）
□学校紹介 □その他 （詳細 ）
パスポート情報 ※コース終了予定日より6 ヶ月以上の残存有効期間が必要です。
現在パスポートは
所持していますか？
□いいえ □申請中 □はい → 下記をご記入ください。
パスポート番号 ● MJ 1234567
発行年月日(年/月/日)● 2024 年 1 月 1 日 有効期限(年/月/日)● 2029 年 1 月 1 日
健康状態 ※アレルギー、持病、既往症などがある場合は、診断書(英文)のご提出をお願いする場合がございます。
アレルギーは ありますか？
持病や既往症などは ありますか？
免責事項及び署名
□いいえ □はい（詳細 花粉、猫、りんご ）
□いいえ □はい（詳細 喘息 ）
緊急の際はEFに医学上の必要な処置をゆだねます。本パンフレットに記載する諸条件を読みかつ理解いたしました。また、EFが私の個人情報を 処理することに同意いたします。下記法定代理人は生徒がEF校で開催されるアクティビティを含むすべてのプログラムに参加することを承認し ます。
本人署名
署名日＿ ＿＿＿＿＿＿
18歳未満は親権者を代表する法定代理人署名
署名日＿＿＿＿＿ ＿＿ （満 16 歳）
アメリカ ニューヨーク 東京 2 3/16 (日) - 3/30 (日) 17 911,000 □
ニューヨーク 東京 2 3/23 (日) - 4/6 (日) 17 911,000 □ JPT-NYC-240325-2W-A イギリス ボーンマス 東京 2 3/22 (土) - 4/6 (日) 17 901,000 □ JPT-BOU-240325-2W-B
シンガポール シンガポール 東京 2 3/16 (日) - 3/29 (土) 17 755,000 □ JPT-SIN-170325-2W-B
シンガポール シンガポール 東京 2 3/23 (日) - 4/5 (土) 17 755,000 □ JPT-SIN-240325-2W-B
オーストラリア シドニー 東京 2 3/22 (土) - 4/6 (日) 17 865,000 □ JPT-SYD-240325-2W-B