Enrollment Information 2025 Summer
グループ留学プログラム申込書 2025年夏
【Your personal data申込者情報】
（■ は該当するものにチェック を付けてください。） ■ Male（男） ■ Female（女）
※パスポート記載名でご記入ください。
First name（名） Last name（姓）
Home address（住所）
Country（国）
Date of birth（生年月日）
西暦 ......................年.................月.................日
Age（年齢）
Birth country（出生地） Country of citizenship（国籍）
Mobile（本人携帯電話） Telephone（自宅電話番号）
Telephone-Emergency（緊急時電話番号） ................................................................ Relationship（続柄）..........................
Student email address（本人メールアドレス）
Parents email address（保護者メールアドレス）
School name（在籍学校名）
Have you ever traveled with EF before?
（過去にEFのプログラムでご渡航されたことはありますか？） □はい □いいえ ※はいの場合、渡航年、渡航先、期間または生徒番号を記載
How did you first hear about EF?（どのようにしてEFを知りましたか？）
下記の必要事項をご記入の上、指定の申込金を添えてお申し込みください。この用紙は現地EF各校への申込用紙となります。英文で記載をお願いします。 ※漢字フルネーム
□友人紹介（紹介者氏名
【希望渡航先】※ご希望の渡航先・期間・出発場所に合ったものにチェック(□)をしてください。
2週間 東京発着
□ロサンゼルス/2025年7月30日(水)発
□ニューヨーク/2025年7月27日(日)発
□サンタバーバラ/2025年7月27日(日)発
【Passport Dateパスポート情報】
※コース終了予定日より6ヶ月以上の残存有効期間が必要です。 ■パスポートを所持している ■所持していない ■申請中 所持しているの場合、以下にパスポート番号をご記入ください。
発行年数 ......................年.................月.................日 有効期間満了日 ......................年...............月.................日
【現在有効な電子渡航認証(観光ビザ)をお持ちですか？】 （アメリカESTA/カナダeTA/ オーストラリアETA/ニュージーランドNZeTA) ■はい (................年.................月.................日取得） ■いいえ
【Medical Info 健康状態】
1.食べ物アレルギーはございますか？ ■はい ■いいえ ※はいの場合は、具体的にご記入をお願い致します。 ( ) 2.アレルギー体質または持病(精神疾患を含む)がありますか？ ■はい ■いいえ ※はいの場合は、具体的にご記入をお願い致します ( ) 3. その他これまでにかかったことのある病気、持病、身体的・精神的障害などが あれば詳しく記入してください。 ( ) 4. 現在服用されている医薬品はありますか？ ■はい ■いいえ ※はいの場合は、具体的にご記入をお願い致します ( ) ※アレルギー、持病、既往症などがある場合は、診断書(英文)のご提出を お願いする場合がございます。
【Your signature申込者及び保護者署名】
I authorize EF to take appropriate action in the event of a medical emergency. I have read and agree to the conditions outlined on this brochure, and I consent to EF’s processing of my personal data. (The signature below of a parent/guardian will also constitute their consent required for the student to participate in all EF programs, including activities, offered at the schools.)
（緊急の際はEFに医学上の必要な処置をゆだねます。本パンフレットに記載する諸条件を読みかつ理解いたしま した。また、EFが私の個人情報を処理することに同意いたします。下記法定代理人は生徒がEF校で開催される アクティビティを含むすべてのプログラムに参加することを承認します。）
Signature of applicant（本人署名）
..................................................................................Date（日付）..................................
Signature of parent or guardian（18歳未満は親権者を代表する法定代理人署名） ..................................................................................Date（日付）...................................
3週間 東京発着 □ロサンゼルス/2025年7月23日(水)発 □ニューヨーク/2025年7月20日(日)発 □サンタバーバラ/2025年7月20日(日)発 □バンクーバーアイランド/2025年7月20日(日)発 □ケンブリッジ・クレア/2025年7月19日(土)発 □シンガポール/2025年7月20日(日)発
□シドニー/2025年7月19日(土)発
□バンクーバーアイランド/2025年7月27日(日)発
□ケンブリッジ・クレア/2025年7月26日(土)発 □シンガポール/2025年7月27日(日)発
□シドニー/2025年7月26日(土)発
□ロサンゼルス/2025年7月23日(水)発 □ニューヨーク/2025年7月20日(日)発 □サンタバーバラ/2025年7月20日(日)発 □ボーンマス/2025年7月19日(土)発
□シドニー/2025年7月19日(土)発
□ロサンゼルス/2025年7月30日(水)発 □ニューヨーク/2025年7月27日(日)発 □サンタバーバラ/2025年7月27日(日)発
□ケンブリッジ・クレア/2025年7月26日(土)発 □シドニー/2025年7月26日(土)発
下記の必要事項をご記入の上、指定の申込金を添えてお申し込みください。この用紙は現地EF各校への申込用紙となります。英文で記載をお願いします。
【Your personal data申込者情報】
（■ は該当するものにチェック を付けてください。） ■ Male（男） ■ Female（女）
※パスポート記載名でご記入ください。
First name（名） Last name（姓）
HANAKO SHIBUYA
Home address（住所）
2-15-1 Shibuya, Shibuya-ku, Tokyo 150-0002
Country（国）
Date of birth（生年月日）
西暦 ......................年.................月.................日
Age（年齢）
Birth country（出生地） Country of citizenship（国籍）
Japan Japanese
Mobile（本人携帯電話） Telephone（自宅電話番号）
080-1234-5678
Telephone-Emergency（緊急時電話番号）
090-1234-5678
................................................................ Relationship（続柄）..........................
Student email address（本人メールアドレス）
shibuyahanako_1234@efemail.com
Parents email address（保護者メールアドレス）
shibuyataro_1234@efemail.com
School name（在籍学校名）
Have you ever traveled with EF before?
（過去にEFのプログラムでご渡航されたことはありますか？） □はい □いいえ ※はいの場合、渡航年、渡航先、期間または生徒番号を記載
渋谷区立渋谷中学校 【希望渡航先】※ご希望の渡航先・期間・出発場所に合ったものにチェック(□)をしてください。
【Passport Dateパスポート情報】
※コース終了予定日より6ヶ月以上の残存有効期間が必要です。 ■パスポートを所持している ■所持していない ■申請中 所持しているの場合、以下にパスポート番号をご記入ください。
発行年数 ......................年.................月.................日 有効期間満了日 ......................年...............月.................日
【現在有効な電子渡航認証(観光ビザ)をお持ちですか？】 （アメリカESTA/カナダeTA/ オーストラリアETA/ニュージーランドNZeTA) ■はい (................年.................月.................日取得） ■いいえ
【Medical Info 健康状態】
1.食べ物アレルギーはございますか？ ■はい ■いいえ ※はいの場合は、具体的にご記入をお願い致します。 ( ) 2.アレルギー体質または持病(精神疾患を含む)がありますか？ ■はい ■いいえ ※はいの場合は、具体的にご記入をお願い致します ( ) 3. その他これまでにかかったことのある病気、持病、身体的・精神的障害などが あれば詳しく記入してください。 ( ) 4. 現在服用されている医薬品はありますか？ ■はい ■いいえ ※はいの場合は、具体的にご記入をお願い致します ( ) ※アレルギー、持病、既往症などがある場合は、診断書(英文)のご提出を お願いする場合がございます。
【Your signature申込者及び保護者署名】
I authorize EF to take appropriate action in the event of a medical emergency. I have read and agree to the conditions outlined on this brochure, and I consent to EF’s processing of my personal data. (The signature below of a parent/guardian will also constitute their consent required for the student to participate in all EF programs, including activities, offered at the schools.)
How did you first hear about EF?（どのようにしてEFを知りましたか？）
Internet / Referral 2023年、ニューヨーク、2週間、JPT1234567
□友人紹介（紹介者氏名
（緊急の際はEFに医学上の必要な処置をゆだねます。本パンフレットに記載する諸条件を読みかつ理解いたしま した。また、EFが私の個人情報を処理することに同意いたします。下記法定代理人は生徒がEF校で開催される アクティビティを含むすべてのプログラムに参加することを承認します。）
Signature of applicant（本人署名）
..................................................................................Date（日付）..................................
Signature of parent or guardian（18歳未満は親権者を代表する法定代理人署名） ..................................................................................Date（日付）...................................
2週間 東京発着 3週間 東京発着 □ロサンゼルス/2025年7月23日(水)発 □ニューヨーク/2025年7月20日(日)発 □サンタバーバラ/2025年7月20日(日)発 □バンクーバーアイランド/2025年7月20日(日)発 □ケンブリッジ・クレア/2025年7月19日(土)発 □シンガポール/2025年7月20日(日)発 □シドニー/2025年7月19日(土)発
□ロサンゼルス/2025年7月30日(水)発
□ニューヨーク/2025年7月27日(日)発
□サンタバーバラ/2025年7月27日(日)発
□バンクーバーアイランド/2025年7月27日(日)発
□ケンブリッジ・クレア/2025年7月26日(土)発
□シンガポール/2025年7月27日(日)発
□シドニー/2025年7月26日(土)発
□ロサンゼルス/2025年7月23日(水)発 □ニューヨーク/2025年7月20日(日)発 □サンタバーバラ/2025年7月20日(日)発 □ボーンマス/2025年7月19日(土)発
□シドニー/2025年7月19日(土)発
□ロサンゼルス/2025年7月30日(水)発 □ニューヨーク/2025年7月27日(日)発 □サンタバーバラ/2025年7月27日(日)発 □ケンブリッジ・クレア/2025年7月26日(土)発 □シドニー/2025年7月26日(土)発