Manual para Padres Normas, estructura y rutina en un hogar de una persona con TDAH
Psicรณloga Eliana Leal Real Quito, 17 de Septiembre de 2016
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Manual para Padres Normas, estructura y rutina en un hogar con una persona con TDAH.
Autor: Psicóloga Eliana Leal Real.
Asesor: Dra. Verónica Jiménez. Directora Académica Poliestudios
Módulo: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.
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ÍNDICE Introducción ………………………………………………………………..…………….……
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Conceptos Claves en el TDAH…………………………………………………………...…….... 2 Hiperactivida ...………………………………………………………………………..….……. 2 Inatención ……………………………………………………………………………...………... 2 Impulsividad ………………………………………………………………………………….... 3 Diagnóstico Adecuado ………………………………………………………………………..…. 3 Criterios DSM-V …………………………………………………………………………..…….. 4 El diagnostico del TDAH según CIE-10 …………………………………………………. 6 Comorbilidades del TDAH ……………………………………………………………….. 7 Trastornos de Conducta …………………………………………………………………... 8 Trastornos Afectivos
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Trastornos de tics, trastorno de Gilles de la Tourette …………………………………….. 9 Abuso de susatancias tóxicas ………………………………………………………….….. 9 Procedimientos para el diagnóstico …………………………………………………….… 9 Claves para iniciar el tratamiento ……………………………………………………… .10 Tratamiento farmacológico ………………………………………………………………...… 11 Tratamiento psicológico ……………………………………………………………………… 11 Psicoeducación ………………………………………………………………………………..... 11 Estrategias de apoyo en la escuela …………………………………………………………... 11 Estrategias de apoyo en el área social ………………………………………………….…13 Estrategias de apoyo en casa
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Tips de manejo de crisis ………………………………………………………………… 19 Bibliografía …………………………………………………………………………… ……… 20
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Introducción El TDAH es un trastorno psiquiátrico de inicio en la infancia y origen neurobiológico, tiende a ser muy utilizado para calificar a un niño inquieto hoy en día, sin embargo, el TDAH va más allá que un simple término para describir la conducta de un niño. Su diagnóstico depende de una evaluación multidisciplinaria que comienza desde la demanda de los padres al observar ciertas alteraciones en el comportamiento del niño. Se estima que 1 de cada 10 niños padece de TDAH, una cifra alarmante, tomando en cuenta que el pronóstico no tiende a ser muy favorable, la mayor preocupación se la llevan los padres de familia quienes tienen que sobrellevar dicha situación en su hogar, acompañado de angustia, estrés, impotencia y tendencia depresiva. Una vez que
el
diagnóstico esté confirmado los padres deben mejorar y reestructurar su estilo de crianza con respecto a su hijo, para ello deben tomar el papel de coterapeutas. El siguiente manual se ha diseñado como parte de una estrategia psicoeducativa para padres donde abordaremos las generalidades del TDAH, de igual
manera podrán
identificar las normas, estructura y rutina a seguir en el hogar con una persona con TDAH. Los padres podrán adquirir herramientas para enfrentar situaciones específicas y mejorar la calidad de vida del niño, prevenir futuras situaciones problemáticas y enfatizar los potenciales y cualidades de ese niño en pro de mejorar su autoestima.
Psic. Eliana Leal Real.
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Conceptos Clave en el TDAH El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un trastorno de inicio en la infancia, origen neurobiológico y afecta entre un 3-7% de los niños en edad escolar. Se caracteriza por un patrón persistente de conductas de desatención, exceso de actividad y dificultad de controlar los impulsos. Muchos niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento (APA, 2001). Los síntomas nucleares son: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con frecuencia se suman los síntomas secundarios a la comorbilidad.
Hiperactividad: Se manifiesta con la inquietud motora lo cual constituye una característica crítica del TDAH y puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del niño. “Se refiere a una actividad motora excesiva (como un niño que corretea) cuando no es apropiado, o a jugueteos, tiene grandes dificultades para permanecer quieto cuando la situación lo amerita, tanto en contextos estructurados como no estructurados. En los adultos, la hiperactividad puede manifestarse corno una inquietud extrema y un nivel de actividad que cansa a las otras personas” (DSM-V).
Inatención: Se refiere a una dificultad en todos los dominios de la atención (vigilancia, atención dividida, atención selectiva) destacando fundamentalmente su pobre ejecución ante pruebas que requieren atención sostenida. “Se manifiesta conductualmente en el TDAH como desviaciones en las tareas, falta de persistencia, dificultad para mantener la atención y desorganización que no
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se deben a un desafío o a falta de comprensión Hace referencia a las dificultades para mantener la atención durante un período de tiempo, tanto en tareas académicas y familiares, como sociales. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna” (DSM-V)
Impulsividad: Se manifiesta en una rapidez excesiva en el procesamiento de la información, es decir, un fracaso en esperar a emitir una respuesta hasta que se haya reunido información suficiente. “La impulsividad se refiere a acciones apresuradas que se producen en el momento, sin reflexión, y que crean un gran riesgo de dañar al individuo (p. ej., ir corriendo a la calle sin mirar). La impulsividad puede reflejar un deseo de recompensas inmediatas o la incapacidad de retrasar la gratificación. Los comportamientos impulsivos pueden manifestarse como una tendencia a inmiscuirse socialmente (p. ej., interrumpir excesivamente a los otros) y/o a tomar decisiones importantes sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo (p. ej., aceptar un trabajo sin información adecuada).” (DSM-V). Diagnóstico adecuado. Taylor (1991) señala que “las conductas propias de la hiperactividad, es decir, actividad motora excesiva, falta de atención e impulsividad, constituyen un rasgo característico del individuo que se dan en cualquier situación y en edades tempranas”, lo que significa que son características que pueden confundirse, por lo que un diagnóstico adecuado debe hacerse bajo una intervención multidisciplinaria que incluya: evaluación en el contexto escolar y familiar, evaluación psicológica y neurológica. El diagnóstico a tiempo puede disminuir la presencia de comorbilidad y al mismo tiempo se pueden desarrollar potencialidades específicas en el niño.
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Para dicho diagnóstico se utilizan dos sistemas clasificatorios, la CIE-10 Clasificación Internacional de
Trastornos Mentales
y el DSM-V Manual Diagnóstico y Estadístico de
Enfermedades Mentales. Criterios diagnósticos DSM-V A.-
Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2): 1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: Nota: Los síntomas no son solo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de los 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas. a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión). b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas {p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada). c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente). d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad). e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales, dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden, descuido y desorganización en el trabajo, mala gestión del tiempo, no cumple los plazos). f . Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos). g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).
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h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados). i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a !as citas). 2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante, al menos, 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales: Nota: Los síntomas no son solo una manifestación del comportamiento de oposición, de hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas. a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar). c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.) d. Con frecuencia es Incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. e. Con frecuencia esta “ocupado,” actuando como si lo impulsara un motor” (p. ej., se siente incomodo estando quieto. durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que esta intranquilo o que le resulta difícil seguirlos). f . Con frecuencia habla excesivamente. g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros, no respeta el turno de conversación). h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola). i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones juegos o actividades, puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros). B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.
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C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en e! trabajo, con los amigos o parientes, en otras actividades) D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académica o laboral, o reducen la calidad de los mismos. E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
El diagnóstico del TDAH según CIE-10 Déficit de atención (al menos 6 durante 6 meses): •
Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.
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Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
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A menudo aparenta no escuchar lo que se dice.
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Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.
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Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
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A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
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A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc.
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Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
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Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
Hiperactividad (al menos 3 durante 6 meses): •
Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en el asiento.
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Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
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A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
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Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
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Persistentemente exhibe un patrón de actividad motora excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
Impulsividad (al menos 1 durante 6 meses): •
Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.
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A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en otras situaciones de grupo.
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A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
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Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las consideraciones sociales.
Además se debe cumplir que: •
El inicio del trastorno no es posterior a los siete años.
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Los criterios deben cumplirse en más de una situación.
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Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social, académico o laboral.
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No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maníaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad. Es importante destacar que el diagnóstico preciso del TDAH siempre debe estar bajo la
evaluación de los profesionales en salud mental, quienes van realizar estudios en otras áreas, tomando en cuenta la intervención multidisciplinaria. Comorbilidades del TDAH El término comorbilidad hace referencia a la presentación en un mismo individuo de dos o más enfermedades o trastornos distintos. El TDAH se asocia frecuentemente con otros
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trastornos psiquiátricos. Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentran el trastorno negativista desafiante, trastornos de aprendizaje, trastornos por tics y los trastornos de ansiedad. Una evaluación completa del TDAH en niños y adolescentes debe incluir una valoración de los trastornos psiquiátricos y del aprendizaje asociado. La presencia de comorbilidad condiciona la presentación clínica, el pronóstico, el plan terapéutico y la respuesta al tratamiento.
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Trastorno de conducta: negativista desafiante, disocial: Es el trastorno psiquiátrico infantil más frecuente, con una prevalencia aproximada del 4%,y que en el caso de los niños que padecen TDAH es de entre un 40-60% de ellos. Los últimos estudios indican que la hiperactividad es el factor de riesgo más importante para la aparición de trastornos de conducta de inicio temprano. Los patrones más relevantes son los de agresividad, oposicionismo y conductas antisociales (agredir a personas, robar, mentir).
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Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión. Se manifiestan en un 2,5% de los niños hasta los 8 o 9 años y de un 8% en adolescentes. Entre un 15-20% de los niños que padecen depresión sufren recaídas durante la edad adulta. De los niños que padecen TDAH, se considera que entre un 20-25% sufre además de estos trastornos. El suicidio es la tercera causa de mortalidad en niños a partir de los 10 años. Un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado pueden evitar mucho sufrimiento de los pacientes y su entorno. No se sabe por qué
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coexisten más frecuentemente de lo esperable los TDAH y los trastornos emocionales y de ansiedad. Pero probablemente tiene que ver con el desarrollo de inseguridad y baja autoestima secundarios a sus conductas y a la relación con el entorno. •
Trastornos de tics, trastorno de Gilles de la Tourette: Los tics son movimientos o producciones vocales, bruscos, repetitivos y estereotipados y de carácter involuntario. Los tics pueden ser transitorios, apareciendo en un 4-16% de los niños en algún momento y crónicos en un 0,1%. Los trastornos de Gilles de la Tourette son tics motores y vocales de carácter crónico y aparece en una frecuencia de 3-5 por 10.000 niños. La aparición de estos trastornos de tics en niños TDAH es de un 25-50%. Alrededor del 70% de las personas que presentan el trastorno de Tourette padecen TDAH.
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Abuso de sustancias tóxicas: El TDAH es un factor de riesgo para el uso/abuso de drogas Barkley y Fisher (1998). Un estudio reveló que un 21% de los adolescentes derivados a los servicios psiquiátricos tras desintoxicación por drogas tenían un diagnóstico de TDAH. Según Biederman (1997), el 40% de adolescentes con TDAH reunían criterios de dependencia o abuso de sustancias. Procedimientos para el diagnóstico En el TDAH no existe una prueba única que determine la presencia de dicho trastorno, observar el desenvolvimiento del niño en todas las áreas de su vida y realizar una valoración retrospectiva de su comportamiento desde edades muy tempranas. Esta evaluación debe incluir:
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Valoración psicológica para realizar pruebas de coeficiente intelectual, desarrollo cognitivo y valoración de su área emocional.
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Evaluación familiar que permita conocer al niño desde ese ambiente y que incluyan escalas de comportamiento.
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Evaluación en el contexto escolar que nos permita conocer su rendimiento académico y comportamiento durante la jornada académico.
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Evaluación de un neuropediatra para conocer la salud física general del niño y a la vez realizar estudios que confirmen la presencia de un daño orgánico asociado a sus síntomas.
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El diagnóstico debe basarse siempre en los criterios del DSM-V y la CIE-10 reconocidos y establecidos por la OMS. Claves para iniciar el tratamiento.
El TDAH definido como un trastorno de origen neurobiológico y con gran impacto en diferentes áreas (académica, social, personal), amerita un tratamiento completo
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multidisciplinario.
En este caso los padres deben conocer que cada uno de los especialista involucrados en el tratamiento del niño son una pieza fundamental para mejorar el pronóstico, ninguno de ellos puede trabajar de forma aislada, es decir, el medicamento por sí solo no puede hacer nada ni la terapia psicológica sin medicamento puede resultar. Tomar conciencia que tanto el Psicólogo, Docente, Neurólogo y Padres están involucrados en el caso y todos son imprescindibles para mejorar los síntomas.
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Tratamiento farmacológico: Estimulantes del SNC han demostrado mayor eficacia, la Atomoxetina y Metilfenidato son lo más utilizados por su eficacia y seguridad; inhiben la impulsividad, lo cual mejora la atención. Tratamiento psicológico: La terapia cognitiva-conductual es la más utilizada en el tratamiento con TDAH, el objetivo principal de la intervención es disminuir las conductas problema y ayudar al niño a controlar su área cognitiva específicamente en el área de la atención a través de estrategias de entrenamiento cognitivo. De igual manera se interviene el área emocional que se ha afectado por su incapacidad de controlarse y la crítica social constante. Psicoeducación: Las familias con hijos con TDAH necesitan apoyo y acompañamiento desde el primer momento, es por ello que el Psicólogo deberá aportar un asesoramiento adecuado ofreciendo información a la familia y el Docente sobre la complejidad, cronicidad y características del TDAH, para proporcionarles claves que les permitan entender a qué obedece su conducta. Los programas de terapia o asesoramiento familiar y escolar deberían facilitar a los padres y docentes estrategias para abordar de manera adecuada los síntomas nucleares del TDAH tanto en la escuela como en el hogar. Estrategias de apoyo en la escuela.
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Animarlo y motivarlo en su proceso de aprendizaje.
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Entender la situación del estudiante.
• Crear una relación docente alumno basado en la confianza, afecto y respeto, que el niño sienta a la docente como un apoyo seguro. • Sentarle en un lugar adecuado, lejos de estímulos en frente de ÉL y cerca de usted. • Darle órdenes simples y breves. • Establecer contacto visual con el alumno. • Darle encargos una vez que haya realizado el anterior. No dejar que deje las cosas a medio hacer. • Concederle una explicación individual durante las evaluaciones y así percatarse si el alumno ha comprendido bien lo que debe realizar. • Invertir el trabajo de pupitre con otras actividades que le permitan levantarse y moverse. • Hacer concesiones especiales, darle más tiempo en las evaluaciones, indicarle cuando se está equivocando por su descuido. • Si es posible, disminuir el nivel de exigencia con el resto del grupo durante las evaluaciones. • Permitir evaluación oral con más frecuencia que escrita, ya que al presentar déficit de atención, sus reproducciones escritas presentan más errores de comprensión, omisión y redacción. • Evitar insistir siempre sobre lo malo que hace. • Reforzar conductas positivas con elogios cada vez que se pueda. •
Estimularlo a terminar sus actividades de clase, no se le debe permitir que haga lo que quiera hacer. Enseñarle y obligarle a mantener el orden en su pupitre.
• Darle encargos una vez que haya realizado el anterior, No se le puede exigir todo a la vez. Pedirle todo a la vez lo desmotivará porque no puede realizarlo, (si comienza por acabar las tareas, se le felicita por conseguirlo, luego que lo intente con buena letra y se valorará, mas tarde que el contenido sea también correcto). • Invertir el trabajo de pupitre con otras actividades que le permitan levantarse y moverse. • Reforzar conductas positivas con elogios cada vez que se pueda. Darle ánimos continuamente, una palmada en el hombro, una sonrisa ante cualquier esfuerzo que presenta, por pequeño que sea. Premiar las conductas positiva es imprescindible tales
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como: haber atendido, levantar la mano en clase, intentar buena letra, o contestar sin equivocarse son conductas a reforzar en el niño; dicho refuerzo puede ser con privilegios de clase (borrar la pizarra, repartir el material, hacer recados), o bien dedicarle una atención especial, reconocimiento o halago público: comentarios positivos a otro profesor para que lo oiga el niño, notas para casa destacando aspectos positivos, una felicitación en clase, etc… • Con el objetivo de reforzar en la propia aula por el maestro las conductas que facilitan el aprendizaje escolar se utiliza la Economía de fichas, la cual consta de los siguientes pasos: identificar las conductas del niño que van a ser reforzadas. Seleccionar los reforzadores de apoyo que se canjearán por fichas obtenidas, especificar las condiciones de canje, es decir, el momento, la forma, el lugar, en que las fichas podrán ser cambiadas. Elaborar un registro para las fichas donde sea visible el número de fichas ganadas. • Considerando la importancia que los niños conceden a la opinión que los demás tengan sobre ellos, se verbalizan expectativas sobre la conducta positiva del niño en presencia de este (pero aparentando que creemos que no nos escucha), para ello hay que sustentarlo en una Conducta Real. • Si la conducta problema se presenta con intensidad elevada y no podemos ignorarla se utiliza el coste de respuesta, es la pérdida de un reforzador positivo como por ejemplo pérdida del tiempo de recreo o alguna actividad que al niño le agrade.
Estrategias de Apoyo en el área social.
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Ante la conducta impulsiva Definir el PROBLEMA: ¿Por qué?, ¿Cómo crees que se siente el otro niño?, ¿cómo te sentirías tu? Explicar la conducta en función de los sentimientos. Generación de soluciones ¿Qué hubieras hecho tú si fueras EL?, ¿Que pasará después de hacer esto? ¿Cuál sería la mejor solución? Reforzar la interacción entre niños en los juegos, con gestos de sonreír, prestarle atención, mirarlo mientras actúa, elogiarlo verbalmente. Cooperación con otros niños a través de juegos de construir entre varios niños. Fortalecer su autoestima elogiándolo de forma específica, incluso delante de sus compañeros. Utilice la Sobrecorrección, para enseñarle a responsabilizarse de su comportamiento, requiere que el niño restituya el daño que ha originado y sobrecorrija o mejore el estado original de las cosas. Por ejemplo, por pegar a alguien, se le puede exigir al niño que acaricie el área lastimada durante 30 segundos y que después pida disculpas diez veces después de cada incidente. Utilizando el modelado de conducta, desarrollar habilidades sociales como escuchar, iniciar una conversación, mantener una conversación, dar las gracias, presentarse, presentar a otras personas, hacer cumplidos, pedir ayuda, participar, dar instrucciones, seguir instrucciones, disculparse, conocer los propios sentimientos, expresar y comprender los sentimientos, compartir, pedir permiso, ayudar a los demás, defender a un amigo entre otras.
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Estrategias de apoyo en casa.
Establecer reglas y límites claros y atenerse a ellos Darle al niño advertencias y señales cuando comienzan a comportarse mal. Es la mejor manera de enseñarles el autocontrol. Definir el comportamiento positivo, reforzando la buena conducta con estímulos y afecto e ignorando la conducta que solo se dirige a llamar la atención. Educar al niño conforme a las expectativas de los padres. Se debe emplear el tiempo necesario para hablar con ellos acerca de valores y normas y el porqué de su importancia. Al momento de corregir una conducta se responde con un NO TRANQUILO pero inapelable con una actitud serena como prohibición formal e irreversible. Procura que cuando le des una orden, él repita la instrucción que se le ha dado, para que no se pierda, aumentando así la probabilidad de que cumpla. Ignorar conductas problemas no demasiado graves. Se utilizan instrucciones concretas y precisas cuando es imposible pasar por alto una conducta disruptiva. Si la conducta problema se presenta con intensidad elevada y no podemos ignorarla se utiliza el coste de respuesta, es la pérdida de un reforzador positivo como: no ver Tv, no salir a jugar, no utilizar la computadora, etc. Cuando se viola una norma o un límite claramente establecido, en forma intencional o de otro modo, aplicar de inmediato una sanción adecuada. Se debe ser coherente y hacer exactamente lo que se dijo que se haría
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Cuando una sanción sea necesaria, asegurarse de que guarde relación con la infracción a la regla o la mala conducta, de tal modo que la sanción se ajuste a la falta Identificar todos los reforzadores que mantienen la conducta que desea eliminar. No prestar atención a la conducta problema supone no mantener ningún tipo de contacto verbal o visual con EL. Se debe aplicar la extinción durante un tiempo suficiente. Administrar inmediatamente los reforzadores tras la ejecución de la conducta deseada. Alternar los reforzadores para evitar la saciedad, y considerar que se deben acompañar SIEMPRE de reforzadores sociales. Nota: Los tipos de reforzadores utilizados son: Materiales (productos consumibles o artículos manipulables) Sociales (comprenden expresiones verbales positivas como elogios, frases de ánimo, felicitaciones) Actividad (realización de una actividad que es placentera para el niño).
TIEMPO Y FUERA: Esta técnica también se conoce como asilamiento social, supone hacer salir al niño de la situación social, debiendo estar en un sitio la más neutro posible.
El lugar de aislamiento no debe ser atractivo para el niño ni debe estar muy alejado. La duración del tiempo y fuera debe ser un minuto de tiempo por año en niños pequeños, en niños mas grandes se puede utilizar hasta 15 minutos.
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Al momento de utilizar la estrategia se le debe explicar al niño el motivo que causo el castigo, para ello es importante conversar a la misma altura que se encuentra el niño. Pasado el tiempo fuera se motiva al niño a pedir disculpas a quien ha agredido u ofendido y que reflexione sobre el hecho y se realiza un acto de afecto como un abrazo. Estructuración del ambiente: crear hábitos, rutinas, organización, planificación, horarios, órdenes, normas. Externalización de la información: utilizando carteles, fotos, dibujos, relojes, contadores, señales acústicas. Modelado Cognitivo: consiste en que los padres se conviertan en un modelo para el niño y por lo tanto se deben seguir las fases de las auto-instrucciones: ¿Cuál es mi problema? Tengo que pensar un plan para solucionarlo ¿cuál va a ser mi plan? Me lo repito en voz alta para que no se me olvide. ¿Estoy utilizando mi plan? ¿Cómo me ha salido? Reforzarme por lo bien que lo he hecho y por haber utilizado mi plan. Para poner esto en práctica, lo más sencillo es aplicarlo a actividades frecuentes del día a día. Auto-instrucciones: Las auto-instrucciones consisten en ayudar a tu hijo a que cuando se encuentre ante un problema o una dificultad tenga la capacidad de pararse y pensar antes de actuar o tomar decisiones precipitadas: Me paro > Observo > Pienso > Decido > Actúo > Evalúo Además, puedes enseñarle que el proceso para pensar debe comprender las siguientes reflexiones antes, durante y después de la acción: •
¿Cuál es mi tarea?
•
¿Cómo la voy a hacer? ¿Cuál va a ser mi plan?
•
¿Estoy siguiendo mi plan?
•
¿Cómo lo he hecho?
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Área emocional:
• Escuche con atención las necesidades de su hijo sus temores, angustias, tristezas, y alegrías. • Comparta con su hijo sus vivencias diarias. • Enséñele a expresar sus emociones a través de la pregunta ¿Cómo te sentiste con eso? ¿y a ti que te parece? ¿Qué opinas de eso? Y usted comparta sus sentimientos también relacionándolo con cada vivencia que tenga. • Utilice con mucha frecuencia y de manera espontanea frases como: “confío en ti, creo en ti, respeto tu decisión, no es tan fácil pero sé que podrás lograrlo, eres importante para mí, eres valioso, estoy feliz de tenerte cerca, me siento muy bien a tu lado, me gustó mucho jugar contigo, te amo” • Abrácelo más. • Comprenda que su comportamiento se debe a un factor que por sí mismo no puede controlar.
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Tips de manejo de crisis.
• Mantenga una postura serena y tranquila, para lograrlo intente realizar respiraciones lentas y profundas y al mismo tiempo comience a repetir en su mente “si puedo con esto, voy a tranquilizarme, si lo voy a lograr” • Exprese la orden con un tono de voz firme y seguridad personal, luego retírese. No insista ya que podría estar reforzando el comportamiento. Al cabo de pocos minutos regrese y de nuevo, dé la orden con la misma actitud anterior. • Ignore la conducta que solo se dirige a llamar la atención como: gritos, carreras por la casa, etc. • Manejar una gran dosis de paciencia y para lograrlo usted debe estar consciente que mientras más se altere su hijo también lo hará. • El ejemplo es lo que más educa, recuerde siempre como es su actitud. • Intervenga la conducta con un coste de respuesta o tiempo y fuera. • Manténgase distante luego de reprender al niño, ya que si al poco tiempo lo contempla entonces estará reforzando su mala conducta.
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Bibliografía: American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editoral Médica Panamericana. Maciá .D. (2007). Problemas cotidianos de conducta en la infancia. Madrid. Ediciones Pirámide. Ministerio de sanidad, política social e igualdad (2010). Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Guías de práctica clínica en el SNS . España. Miranda, A., García, R., Grau, D., Marco, R., Pinto, V., Presentación, M.J., Roselló, B., Soriano, M., e Ygual, .A. (2011). Manual práctico de TDAH. Madrid. Editorial Síntesis. Poliestudios (2016). Diagnóstico del TDAH. Recuperado de http://www.poliestudios.org/campus/mod/page/view.php?id=1577
Poliestudios (2016). Comorbilidades psiquiátricas en el TDAH. Recuperado de http://www.poliestudios.org/campus/mod/page/view.php?id=1604
Poliestudios (2016). Recomendaciones para padres de niños con TDAH. Recuperado de http://www.poliestudios.org/campus/mod/page/view.php?id=1616
Prieto E.García .C. Definiciones sobre el TDAH. Documento Pdf. MIR2 Psiquiatría.
Serrano. I. (2015). El niño agresivo. Madrid. Ediciones Pirámide.