Programa de Educação Continuada a Distância
Curso de Enfermagem Obstétrica
Aluno:
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Curso de Enfermagem Obstétrica
MÓDULO I
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CONTEÚDO PROGRAMÁTICO:
MÓDULO 1 1.
Bases de Anatomia e Fisiologia do Sistema Reprodutor Feminino
2.
Instalação da Prenhez
3.
Diagnóstico de Gravidez
4.
Modificações Maternas
5.
Critérios de Avaliação para Risco Gestacional
MÓDULO 2 6.
Consulta Pré Natal
7.
Fluxograma para diagnóstico da Gravidez
8.
Idade Gestacional e Data Provável do Parto
9.
Exames Laboratoriais de Rotina
10. Exame Físico da Gestante 11. Mobilograma Fetal 12. Queixas freqüentes durante a Gestação 13. Alimentação da Gestante MÓDULO 3 14. Crescimento e desenvolvimento fetal 15. Relações úteros-fetais: Nomenclaturas Obstétricas 16. Cardiotocografia 17. Complicações durante a Gravidez MÓDULO 4 18. Gestação Múltipla ou Prenhez Gemelar 19. Assistência de Enfermagem ao Trabalho de Parto 20. Partograma 21. Mecanismos de Parto 22. Trabalho de Parto Prematuro 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
23. Fórceps 24. Parto operatório MÓDULO 5 25. Puerpério normal 26. Puerpério patológico 27. Aleitamento materno 28. Alojamento conjunto
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MÓDULO I
ANATOMIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
O aparelho reprodutor feminino consiste em estruturas externas e internas. Genitália Externa A genitália externa, conhecida como vulva consiste em duas pregas carnudas de pele: a mais externa e grossa são os grandes lábios e a mais interna e delicada os pequenos lábios. Normalmente estão unidos de forma a proteger a abertura vaginal, mas se forem afastados revelam os restantes órgãos sexuais externos da mulher. Numa mulher que nunca tenha tido relações sexuais, uma fina membrana, o hímen, rodeia a abertura da vagina, tornando-a ainda menor. É muito raro que o hímen bloqueie totalmente a vagina, mas se tal acontecer é necessária à realização de uma pequena cirurgia. Logo acima da abertura vaginal, num pequeno montículo carnudo, localizase a abertura da uretra, ainda rodeada pelos pequenos lábios. Do lado oposto da abertura vaginal encontram-se as aberturas das glândulas de Bartolini, que produzem um fluido lubrificante da vagina durante o ato sexual. O clitóris é, para todos os efeitos, um pequeno pênis. Apresenta a mesma estrutura básica com três tubos de tecido esponjoso ao longo do seu comprimento e, quando a mulher é estimulada sexualmente, também fica ereto. É extremamente sensível ao toque devido ao grande número de terminações nervosas, tal como a glande do pênis do homem.
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Estruturas Reprodutoras Internas As estruturas internas consistem na vagina, útero, ovários e tubas ovarianas ou de Falópio. Vagina A vagina tem a forma de um tubo e tem geralmente cerca de 10 centímetros de comprimento. A sua extremidade inferior, que abre na vulva vai até o colo. Anteriormente a ela estão à bexiga e a uretra e, posteriormente, encontra-se o reto. As paredes anterior e posterior da vagina normalmente se tocam. A parte superior da vagina, o fórnice, circunda o colo. Útero O útero, um órgão muscular em formato de pêra, tem cerca de 7,5 cm de comprimento por 5 cm de largura em sua parte superior. Suas paredes possuem cerca de 1,25cm de espessura. Situa-se posteriormente à bexiga e são mantidos nessa posição por diversos ligamentos, dentre eles, os ligamentos redondos, largos e uterossacrais. O útero apresenta duas partes: o colo, que se projeta para dentro da vagina, e uma parte superior maior, o fundo ou corpo, que é coberto posteriormente e, em parte anteriormente pelo peritônio. A porção interna triangular estreita-se até um 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
pequeno canal no colo, que possui constrições em cada extremidade, referidas como óstio interno e óstio externo. As partes superiores do útero são chamadas de cornos. A partir destes, as tubas uterinas estendem-se para fora, sendo suas luzes, internamente, contínuas com a cavidade uterina. Ovários Os ovários são órgãos sexuais femininos.Eles têm uma região medular rica em vasos e a cortical, onde se localizam os folículos. Eles têm a forma de amêndoa, medindo até 5 cm em seu maior diâmetro e possui uma espessura máxima de 1,5 centímetro. Sua região medular contem numerosos vasos sanguíneos e regular quantidade de tecido conjuntivo frouxo, e a cortical, onde predominam os folículos ovarianos, contendo os ovócitos.
FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO A ovulação -- a liberação do óvulo pelo ovário - é o evento mais importante do ciclo fértil; ocorre somente uma vez num momento específico durante o ciclo, mesmo quando há liberação de mais de um óvulo. O mecanismo ovulatório também produz os dois hormônios ovarianos, estradiol ou estrogênio e progesterona.
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O estradiol é produzido somente pelo folículo em desenvolvimento, antes da ovulação: ele estimula as glândulas do cérvix para secretar um tipo específico de muco ("o muco com características férteis") que é essencial para a passagem dos espermatozóides através do cérvix para alcançar o óvulo. O estradiol também estimula o crescimento do endométrio revestindo o útero. Após a ovulação, a progesterona e o estradiol são produzidos pelo corpo lúteo, que é formado a partir do folículo rompido. Este progesterona causa a mudança abrupta no muco que ocorre imediatamente após a ovulação, definindo o sintoma Ápice. O progesterona também prepara o endométrio, já preparado pelo estrogênio, para implantação do óvulo fertilizado. Na ausência da gravidez, a produção de estradiol e progesterona começam a diminuir, aproximadamente sete dias após a ovulação e isto resulta na descamação do endométrio como sangramento menstrual 11 a 16 dias após a ovulação. As mudanças cíclicas da atividade ovariana são controladas pela secreção de dois hormônios, pela glândula hipofisária, o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). A produção destes hormônios por sua vez é controlada por uma área do cérebro chamada hipotálamo. O hipotálamo funciona como um computador, analisando os sinais nervosos a partir de outras áreas do cérebro, incluídas aquelas produzidas por emoções e fatores ambientais, tais como a luz e a escuridão; também analisa sinais hormonais, produzidos pelos ovários e outras glândulas endócrinas e conduzidas pela corrente sanguínea. O ciclo ovariano segue por uma série de eventos bem ordenados. Durante a última metade do ciclo anterior, a alta produção de estradiol e progesterona, agindo via hipotálamo suprime a produção de FSH e LH pela hipófise. A produção decrescente de estradiol e progesterona pelo corpo lúteo, no fim do ciclo, eliminam esta supressão e os níveis de FSH se elevam. Os folículos dentro dos ovários têm um limiar de requisito para o FSH, abaixo do qual nenhuma estimulação ocorre. Inicialmente os níveis de FSH encontram-se abaixo deste limiar, porém estes se elevam aos poucos até ultrapassá-lo, após o qual um grupo de folículos é estimulado até o crescimento ativo. Vários dias de crescimento são necessários, antes dos folículos iniciarem a
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produção de estradiol, que é secretado na corrente sangüínea e alcança o hipotálamo para produzir o sinal de que o limiar foi atingido. Também há um nível intermediário de produção de FSH que necessita ser superado, antes que um folículo seja finalmente impulsionado para sua plena resposta ovulatória. Um nível máximo de produção de FSH não pode ser ultrapassado, a fim de evitar a estimulação de vários folículos e a ocorrência de múltiplas ovulações. Este nível máximo se situa aproximadamente, apenas 20% acima do limiar, assim é essencial um controle preciso de retroalimentação, ou feedback da produção de FSH, feedback este fornecido pela produção de estrogênios pelos folículos. À medida que o folículo dominante dispara até a ovulação, ele produz rapidamente quantidade crescente de estradiol. Este estradiol estimula a produção do muco cervical e também impede a produção do FSH, abaixo do nível do limiar, removendo assim o apoio requerido pelos folículos menores, que estão competindo na corrida para a ovulação. A queda no FSH também induz o mecanismo de amadurecimento do folículo dominante, e o torna receptivo para a segunda gonadotrofina hipofisária, LH. Os altos níveis de estradiol também ativam o mecanismo de retroalimentação positivo, dentro do hipotálamo, que leva a hipófise a liberar uma onda maciça do LH. Essa onda de LH constitui o gatilho que inicia a ruptura do folículo (ovulação) aproximadamente 37 horas após o início da onda de LH ou 17 horas após o seu pico.
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A produção ovariana de estradiol cai abruptamente durante este intervalo antes da ovulação. Após a ovulação, o folículo rompido se transforma no corpo lúteo e a produção do segundo hormônio ovariano, a progesterona, aumenta rapidamente junto com o estradiol. O progesterona causa a mudança abrupta nas características
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do muco cervical, que definirá o sintoma Ápice; sua queda no fim do ciclo causa um sangramento - a menstruação. Todos estes mecanismos descritos acima requerem períodos de tempo que são praticamente constantes em cada ciclo e em cada mulher. Todavia, a ascensão da produção do FSH até o limiar e os níveis intermediários pode estar sujeita os atrasos. Durante o ciclo normal de 28 dias, o limiar é atingido aproximadamente no dia 5, mas em mulheres com ciclos mais longos, pode levar vários meses, até aproximadamente 23 dias antes da próxima menstruação. Não ocorre nenhum desenvolvimento folicular até que o limiar seja atingido e, assim, a secreção de estradiol é muito pequena e não há produção de muco. A mulher experimenta uma sucessão de dias "secos" durante este período. Os valores de FSH aumentam eventualmente até ultrapassar o limiar e o desenvolvimento folicular se inicia, a menos que a mulher tenha atingido a menopausa ou tenha amenorréia permanente. Durante o ciclo normal, o aumento da produção de FSH acima do limiar continua sem interrupção com a ultrapassagem do nível intermediário, dentro de alguns dias, e o folículo dominante recebe suficiente estimulação para ser impulsionado até a ovulação, sendo que o intervalo de tempo entre a superação do limiar e a ovulação é de 7 a 10 dias. Contudo, a ascensão pode ser interrompida antes de superar o nível intermediário, deixando os folículos permanecerem em estado de estimulação crônica. As quantidades de estradiol secretadas estabilizam-se em níveis inferiores àqueles do pico pré-ovulatório e são suficientes para estimular o muco cervical com características mais férteis, permanecendo neste estado enquanto os níveis de estradiol são constantes e até que o folículo dominante seja impulsionado até a ovulação com níveis altos de estradiol. O estradiol estimula o endométrio uterino podendo resultar, com o passar do tempo, em sangramento de disrupção. Isto é a causa habitual de sangramento intermenstrual ou manchas de sangue. Eventualmente os mecanismos de retroalimentação ou "feedback" levam a um aumento dos níveis de FSH acima do nível intermediário, e a ovulação ocorrerá prontamente em sete dias. A anotação de dias "secos" ou sinais de muco durante a fase pré-ovulatória de ciclos prolongados é, na verdade, o registro de níveis de FSH
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que estão respectivamente abaixo ou acima do limiar, assim como a ausência ou presença de folículos com produção de estradiol. Uma vez que o folículo dominante tem sido impulsionado para a ovulação, os eventos resultantes ocorrem dentro de seqüências fixas de tempo. A fase de impulso leva três dias, o tempo entre o pico de produção do estradiol e a ovulação leva 1 ½ dias e o intervalo entre a ovulação e a próxima menstruação é de 11 a 16 dias. A redução deste último intervalo para menos de 11 dias denota um ciclo infértil, e um prolongamento, significa gravidez. Os sintomas máximos da produção do muco com características férteis são observados no dia pico de produção de estradiol que precede o sintoma Ápice do muco, e a ovulação. A mudança rápida, após o sintoma ápice do muco, ocorre muito perto do dia da ovulação e é devida a produção crescente de progesterona nesta época. O início do próximo sangramento menstrual, na ausência de gravidez, é altamente previsível a partir destes eventos.
INSTALAÇÃO DA PRENHEZ A instalação da prenhez é precedida por fenômenos complexos biofísicoquímicos representados por: x
Espermatogênese
x
Ovogênese
x
Ciclo mênstruo-endometrial
x
Capacitação
x
Migração
x
Nidação ovular
Ovogênese: é o que dá origem ao gameta feminino, ou ovócito. A ovogênese refere-se a toda seqüência de eventos pelas quais as ovogônias transformam-se em óvulos maduros. Esse processo de maturação começa antes do nascimento, mas só é completada na puberdade. Os ovócitos primários
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permanecem em prófase suspensa (dictióteno), por vários anos até que a maturidade sexual seja alcançada na puberdade e comecem os ciclos reprodutivos. Captação Ovular e Fecundação: Deve-se a ejaculação, é depositada cerca de 2 a 6 ml de sêmen no fundo do saco vaginal. Por ocasião da ovulação, as fímbrias tubárias se acoplam sobre a superfície ovariana, particularmente na área do estigma. O óvulo expulso é captado pela trompa. Será encaminhado para a zona ampolar, graças à atividade rítmica ciliar e às contrações tubárias, que o encaminharão no sentido do óstio tubo uterino. Apesar do imenso número de espermatozóides encontrado no material ejaculado, apenas uma parte deles consegue atingir a trompa, e só poucas centenas alcançam o local de fecundação. Numerosos espermatozóides envolvem o óvulo no local da fecundação. No processo de penetração ovular, surgem no acrossomo (parte anterior da cabeça do espermatozóide) pequenos poros por onde são excretadas enzimas: acrosina, neuraminidase e hialuronidases, com capacidade de lisar e afastar as estruturas da zona pelúcida e da corona radiata. Migração e Nidação Ovular: À medida que o zigoto passa pela tuba este vai sofrendo divisões celulares mitóticas (clivagem). O transporte do ovo pela trompa se faz à custa da atividade sinérgica da contratilidade, do aparelho ciliar e das secreções tubárias. Dura em torno de 3-4 dias. O zigoto na forma de blastocisto chega à cavidade endometrial em torno de 6-7 dias após fecundação. Cerca de 4 dias fica livre sem capacidade de implantar devido o trofoblasto imaturo. Atingida essa capacidade o trofoblasto segrega enzimas proteolíticas que lisam as células do endométrio, forçando a penetração do zigoto no endométrio. Há uma coincidência com as condições endométrio-deciduais favorecendo a nidação. É uma perfeita sincronia entre a receptividade endometrial e a capacidade de implantação do trofoblasto. Nos 11º-12º dias, o blastocisto se apresenta completamente incluído no endométrio. Hormônios elaborados pelo trofoblasto (gonadotrofinas coriônicas) invadem a circulação materna. Atuando sobre o corpo lúteo menstrual (ação luteotrófica), provocam seu maior desenvolvimento, com
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conseqüente maior produção de progesterona e transformação de endométrio secretor em decídua gravídica. Favorecendo o desenvolvimento embrionário. A decídua gravídica ocorre em toda a cavidade uterina. Forma uma barreira mecânica e imunológica contra qualquer invasão adicional da parede uterina pelo embrião. Funciona como órgão endócrino, produz: prolactina, relaxina, prostaglandinas, outras moléculas com ação sobre os músculos do útero e sobre as membranas fetais (córion e âmnion). Placenta: O desenvolvimento começa no momento da implantação, isto é, no 6º dia quando o blastocisto inicia a invasão do endométrio. No término da 2º semana, o blastocisto penetrou completamente o endométrio, momento que o local não estava bem reepitelizado. Esta data coincide com 28º dia do ciclo, podendo induzir ao erro, achando ser menstrual. O trofoblasto se adelgaça formando as vilosidades primárias. No decurso da terceira semana, formam-se as vilosidades secundárias. No 20º dia após concepção aparecem os primeiros capilares fetais, concluindo as vilosidades terciárias. Logo após o estabelecimento da circulação fetal intraplacentária, determinada pelo aparecimento das vilosidades terciárias, o sangue materno mantém contato com o sangue fetal pela barreira placentária. No final do 3º mês, a placenta se apresenta com forma discóide, fixada na parede uterina pela face materna (placa basal). Sua face fetal (placa corial) fica na direção da cavidade amniótica. O sangue fetal flui por duas artérias umbilicais, seguindo pelos capilares das vilosidades e, por fim, de volta ao feto através de veia umbilical única. As dimensões da placenta oscilam de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. O peso médio de 450 g (no termo). A placenta tem três funções principais: 1) Metabólica: Principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza glicogênio, colesterol e ácidos graxos, e muito provavelmente, funciona como reservatório de nutrientes e de energia para o embrião. Seu papel metabólico está vinculado às outras funções primordiais, endócrinas e de trocas. 2) Endócrina: A gravidez se acompanha de modificações endócrinas nos compartimentos materno, placentário e fetal que se relacionam intimamente. A placenta elabora hormônios protéicos e esteróides. É um órgão incompleto, pois
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para sintetizá-los necessita de precursores não só maternos, mas principalmente, fetais. 3) De trocas: A principal função da placenta consiste em propiciar a difusão de nutrientes e oxigênio do sangue materno para o sangue fetal, bem como difusão de produtos de excreção do feto para a mãe.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ O diagnóstico de gravidez vem se tornando cada vez mais precoce e seguro. Na última década, o desenvolvimento de técnicas imunológicas e o emprego da ultra-sonografia transvaginal possibilitam o diagnóstico correto de gestação, já na falha menstrual. O diagnóstico de gravidez pode ser dividido em diagnóstico clínico, laboratorial e ultra-sonográfico. Diagnóstico Clínico É feito através de dados obtidos pela anamnese, inspeção, palpação, toque, ausculta e pela medida da temperatura basal. Esses sinais são considerados de probabilidade, quando relacionados ao organismo materno. Anamnese - durante a anamnese, nos dados colhidos das pacientes podem-se salientar os seguintes: x
Atraso menstrual: A principal causa de atraso da menstruação em
mulheres em idade reprodutiva é a gravidez. O atraso menstrual é o sinal mais precoce da gravidez. Portanto, deve-se sempre pensar nesse diagnóstico em mulheres sexualmente ativas que apresentarem atraso menstrual, devendo-se procurar orientação médica para avaliação da melhor conduta a seguir. x
Náuseas e vômitos: sem causa justificável, são freqüentes até a 10ª
semana da gestação.
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x
Polaciúria: relacionada com a compressão da bexiga pelo corpo
x
Cólicas leves no hipogástrio: semelhantes a cólicas menstruais.
x
Sialorréia: aparece no primeiro trimestre.
x
Mastalgia bilateral: sensação de aumento no volume das mamas.
x
Movimentação fetal: é relativamente tardia, ocorre nas multíparas em
uterino.
torno da 16ª-18ª semanas, e nas nulíparas entre a 18ª-20ª semanas. Inspeção – após a 8ª semana, observa-se coloração arroxeada do vestíbulo e da parede vaginal anterior em decorrência da congestão venosa local. Palpação – a partir da 10ª-12ª semanas o corpo uterino pode ser palpado na área hipogástrica. E na expressão das mamas pode-se perceber o escoamento do colostro, após a 10ª semana. Toque vaginal - O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar), útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin), corpo uterino amolecido, etc. No trabalho de parto apreciamse as condições da vagina, se é permeável e se há presença de septos, as características do colo (dilatação, espessura, esvaecimento e centralização) e através dele, a bolsa das águas, se integra ou rota, e neste caso, a cor do líquido amniótico. Pelo toque confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade. Por último, verificam-se as condições da bacia, particularmente o conjugado diagonal (e, por conseguinte, o conjugado verdadeiro), o arco anterior, as espinhas ciáticas e o cóccix. É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterilizadas, entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. Ausculta - A ausculta dos BCFs é diagnóstico de certeza de gravidez e pode ser feita pelo sonar doppler a partir da 10ª semana e pelo uteroscópio Pinard com 18-20 semanas (a ausculta é obrigatória após 16 semanas). Temperatura Basal - A elevação da temperatura basal por mais de 16 dias sugere fecundação.
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Diagnóstico laboratorial O diagnóstico de gravidez é obtido por meio de aumento dos índices de hormônio (hCG) na urina ou no sangue da mulher. Somente após a implantação do embrião no útero, o hormônio irá atingir concentração suficiente para ser detectado com segurança na urina. Dessa forma, a detecção por meio desse exame pode ser feita já a partir do primeiro dia de atraso menstrual. O HCG é um hormônio glicoprotéico produzido pelas células do sinciciotrofoblasto da placenta. A molécula de HCG é composta por duas subunidades: alfa e beta. A subunidade beta é a que confere a especificidade, uma vez que a subunidade alfa é comum a outros hormônios como o LH, o FSH e o TSH. Além das subunidades livres, outras moléculas HCG-relacionadas podem estar presentes, tanto no soro como na urina de mulheres grávidas. Essas moléculas podem apresentar grandes variações estruturais e são reconhecidas diferentemente por diversos imunoensaios para HCG. Alguns ensaios detectam apenas a molécula inteira, que é o hormônio biologicamente ativo, uma vez que, isoladamente, nenhuma das subunidades exerce efeito hormonal. Outros detectam tanto a molécula inteira quanto a fração beta livre. Outros, ainda, detectam, além das frações livres, todas as moléculas HCGrelacionadas.
Diagnóstico Ultra-sonográfico O diagnóstico ultra-sonográfico consiste em visualizar o saco gestacional/ embrião/ feto, dependendo da idade gestacional. O mais precoce de se visualizar é o saco gestacional, a partir da 4ª ou 5ª semana, no transvaginal ou no pélvico, respectivamente.
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MODIFICAÇÕES MATERNAS Durante a gravidez várias mudanças ocorrem no corpo da mulher. O Primeiro Trimestre Os trimestres são um meio conveniente de medir a gravidez. Entretanto, eles têm durações desiguais, e o terceiro trimestre varia de acordo com o tempo total da gravidez. O corpo da mulher faz um grande esforço durante o primeiro trimestre (1-12 semanas) para se adaptar ao embrião e à placenta em desenvolvimento. -
A taxa metabólica aumenta em 10-25% , de modo que o corpo acelera
todas as suas funções. -
O rítmo cardíaco aumenta e o rítmo respiratório também aumenta à
medida que mais oxigênio tem que ser levado ao feto e que mais dióxido de carbono é exalado. -
As fibras musculares do útero ficam rapidamente maiores e mais
grossas, e o útero em expansão tende a pressionar a bexiga, aumentando a vontade de urinar. -
O tamanho e peso dos seios aumentam rapidamente.
-
Os seios tornam-se mais sensíveis logo nas primeiras semanas de
gravidez. -
Surgem novos ductos lactíferos.
-
As auréolas dos seios escurecem, e as glândulas nelas situados,
chamadas tubérculos de Montgomery, aumentam em número e tornam-se mais salientes. -
Com o aumento do envio de sangue para os seios, as veias se tornam
mais visíveis. O Segundo Trimestre Vai da 13ª à 24ª semana. No início desse trimestre, o útero em expansão
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ultrapassa a borda da pelve, o que resulta na perda gradual de cintura. -
A musculatura do trato intestinal relaxa, provocando diminuição das
secreções gástricas; a comida fica mais tempo no estômago. -
Há menos evacuação, pois o músculo intestinal está mais relaxado que
o habitual. -
Os seios podem formigar e ficar doloridos.
-
A pigmentação da pele tende a aumentar principalmente em áreas já
pigmentadas como sardas, pintas, mamilos. -
Pode aparecer a linea nigra
-
As gengivas podem se tornar um tanto esponjosas devido à ação
aumentada dos hormônios da gravidez. -
O refluxo do esôfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do
esfíncter no alto do estômago. -
O coração trabalha duas vezes mais do que o de uma mulher não
grávida, e faz circular 6 litros de sangue por minuto. -
O útero precisa de mais 50% de sangue que habitualmente.
-
Os rins precisam de mais 25% de sangue do que habitualmente.
O Terceiro Trimestre Durante este trimestre (da 25ª semana em diante), o feto em crescimento pressiona e restringe o diafragma. Por isso a mulher grávida respira mais rápido e profundamente, aspirando mais ar com cada inalação, o que aumenta o consumo de oxigênio. -
A taxa de ventilação aumenta cerca de 40% , passando dos 7 litros de
ar por minuto da mulher não - grávida para 10 litros por minuto, enquanto o consumo de oxigênio aumenta apenas 20%. A maior sensibilidade das vias respiratórias aos elevados níveis de dióxido de carbono no sangue pode resultar em falta de ar. -
À medida que o feto cresce e o abdome aumenta de tamanho, as
costelas inferiores da mulher são empurradas para fora.
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-
Os ligamentos inclusive da pelve e dos quadris, ficam distendidos, o
que pode causar desconforto ao caminhar. -
Mãos e pés inchados, além de causarem desconforto, pode ser um
sinal de pré-eclâmpsia. -
Podem ocorrer dores nas costas, causadas pela mudança do centro de
gravidade do corpo e por um ligeiro relaxamento das articulações pélvicas. -
Os mamilos podem secretar colostro.
-
Aumenta a freqüência e a vontade de urinar.
-
Aumenta a necessidade de repousar e dormir.
O peso do útero aumenta cerca de 20 vezes durante a gravidez, de cerca de 60 g antes da gestação, para cerca de 1000 g, ao termo, e aumenta de tamanho de cinco a seis vezes. Ao fim da gravidez o útero tem de 30 a 35 cm de comprimento, de 20 a 25 cm de largura e cerca de 22 cm de profundidade. Sua capacidade terá aumentado de 700 a 1000 vezes, de aproximadamente 4 ml para de 4000 a 5000 ml. Durante a gravidez o suprimento sangüíneo uterino aumenta de 20 a 40 vezes. As artérias uterinas, que são as principais fontes do suprimento uterino, são ramos das ilíacas internas; passam para dentro e ao longo dos ligamentos largos e penetram no útero aproximadamente ao nível do orifício interno do colo. Sobem então por cada lado do útero e formam uma rede de arteríolas espirais que fornecem um amplo suprimento de sangue. As alterações dos vasos sangüíneos revertem rapidamente após o parto. Uma semana após, os vasos já retornaram ao seu tamanho primitivo. Modificações acentuadas ocorrem nas mamas durante a gravidez, devido ao desenvolvimento de tecido glandular quiescente. As mamas aumentam de tamanho e firmeza, e ficam nodulares. Freqüentemente aparecem estriações na pele. O aumento é perceptível algumas semanas após a concepção e continua por toda a gestação. Há também um aumento considerável na vascularização das mamas no início da gravidez, e as veias superficiais ficam mais proeminentes. Essas alterações são freqüentemente acompanhadas por uma sensação de dor, formigamento e peso nas mamas, no
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início da gestação, e são considerados sinais presuntivos de gravidez. Os mamilos ficam mais móveis, e será mais fácil para o bebê apreendê-los para mamar. As glândulas de Montgomery ficam maiores. Há uma grande variação individual no aumento do tamanho das mamas, mas o aumento médio é de cerca de 700 g para cada mama. Uma alteração considerável ocorre dentro do próprio tecido mamário: (1) há proliferação do tecido glandular e (2) as células alveolares diferenciam-se, tornando-se secretoras. À medida que ocorrem as modificações proliferativas, os ductos intramamários se alongam e ramificam. Alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas pontas de muitos dos ramos, até, finalmente, haver uma grande glândula composta de cada mama, com muitos lóbulos e alvéolos. Há uma proliferação progressiva do tecido glandular durante a gravidez. Os dutos alongam-se muito e os alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas extremidades de muitos dos ramos. Com o aumento da atividade secretória ao fim da gravidez, os alvéolos e dutos ficam distendidos pelo colostro. Na mama em lactação os alvéolos e dutos ficam distendidos por leite. Após certo estágio de proliferação do tecido glandular durante o primeiro trimestre, as células alveolares começam a diferenciar-se no segundo. Muitas dessas células tornar-se-ão secretórias e serão capazes de secretar leite. Pelo fim do segundo trimestre, uma pequena quantidade de líquido fino e amarelado, chamado colostro é secretado para os dutos. O abdome modifica de contorno à medida que o Útero em crescimento estende-se para dentro da cavidade abdominal, ocupando-a cada vez mais, ata que o feto contido pelo útero fica completamente dentro dela. Os músculos abdominais sustentam grande parte do peso do feto. Durante a última parte da gravidez, estrias ondulares, irregulares e discretamente deprimidas se desenvolvem freqüentemente na pele do abdome e, às vezes, também nas das mamas, quadris e parte superior das coxas. Essas estrias são chamadas de estrias gravídicas. As recentes são de coloração rosa pálido ou azuladas. Após o parto adquirem o aspecto prateado brilhante de tecido cicatricial. Em uma mulher que tenha tido filhos poderá haver estrias novas e antigas, sendo as
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resultantes das primeiras gestações prateadas e brilhantes, e chamadas de estriae albicantes, ao passo que as novas são rosadas ou azuladas. As estrias surgem nas áreas de distensão máxima: o abdome, as mamas e as coxas. A gordura subcutânea aumenta na gravidez, e distende a pele acima dela. Um considerável aumento de peso na gestação, a obesidade desde o início da gravidez, uma distensão incomum da pele abdominal e a retenção hídrica e o edema generalizado, todos esses fatores têm probabilidade de aumentar a distensão da pele. Algumas mulheres são muito mais susceptíveis do que outras à separação do tecido conjuntivo da pele; é por isso que têm muitas estrias, ao passo que outras, com distensão igual, têm poucas ou nenhuma. Estrias abdominais em mulheres não grávidas podem estar ocasionalmente associadas à distensão abdominal, a um acentuado aumento da gordura ou a um tumor abdominal as dos quadris e coxas podem ser devidas às alterações póspuberais normais.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA RISCO GESTACIONAL Toda gestação traz em si mesmo risco para a mãe ou para o feto. No entanto, em pequeno número delas esse risco está muito aumentado e é então incluído entre as chamadas gestações de alto-risco. Desta forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada". Em outras palavras, definimos gestação de altorisco aquela gravidez que carrega, em conseqüência de um determinado atributo, maior risco de dano para a mãe e/ou para seu filho, quando comparada à outra gestação que não possua este referido atributo. Para
generalização
dos
conhecimentos,
o
primeiro
passo
era
a
identificação, em determinada população, daquelas que tivessem fatores de risco. Assim, surgiram inúmeras tabelas e escores na literatura mundial, diferente entre si, por relatarem realidades de países ou mesmo regiões diferentes.
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No Brasil, por suas grandes dimensões e, principalmente pelas diferenças sócio-econômico-culturais, evidenciam-se fatores de risco diversos para as várias regiões. Partindo-se desta constatação, parece ser maior interesse listarem-se os fatores mais comuns na população em geral. Assim os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que são: (a) Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis; (b) História reprodutiva anterior à gestação atual; (c) Doenças obstétricas na gestação atual; (d) Intercorrências clínicas. Pode-se observar abaixo, as situações de risco, que devem ser abordadas em atendimento especializado. De uma maneira geral, estas condições são identificadas no nível primário (consultórios, ambulatórios gerais, etc.). Estes casos devem ser referenciados posteriormente para níveis mais complexos de atenção. É importante notar que na atenção às gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar para o aparecimento ou agravamento dos referidos fatores. É importante ressaltar que a ausência de controle pré-natal, por si mesma, é um fator de risco para a gestante e o recém-nascido. Fatores de risco na gravidez 1- Características individuais e condições sócio-econômicas: x
Idade menor que 17 anos e maior que 35 anos
x
Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horários, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
x
Situação conjugal insegura
x
Baixa escolaridade
x
Condições ambientais desfavoráveis
x
Altura menor que 1.45m
x
Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg
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x
Dependências de drogas lícitas ou ilícitas
2- História reprodutiva anterior: x
Morte perinatal explicada e inexplicada.
x
Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado.
x
Abortamento habitual
x
Esterilidade/infertilidade
x
Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos
x
Nuliparidade e multiparidade
x
Síndrome hemorrágica ou hipertensiva
x
Cirurgia uterina anterior
3- Doença obstétrica na gravidez atual: x
Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico.
x
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada
x
Ganho ponderal inadequado
x
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia
x
Diabetes gestacional
x
Amniorrexis prematura
x
Hemorragias da gestação
x
Aloimunização
x
Óbito fetal
4- Intercorrências clínicas: x
Hipertensão arterial
x
Cardiopatias
x
Pneumopatias
x
Nefropatias
x
Endocrinopatias
x
Hemopatias
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x
Epilepsia
x
Doenças infecciosas
x
Doenças autoimunes
x
Ginecopatias. De acordo com suas características particulares, as gestantes de alto risco
terão um controle pré-natal diferenciado tanto nos cuidados quanto no número de consultas. Em geral, visitarão o serviço de saúde no mínimo uma vez por mês, durante os seis primeiros meses de gravidez. Na fase final, no sétimo mês, estas visitas devem acontecer a cada 15 dias; e, posteriormente, uma vez por semana, até o momento do parto. Dependendo da necessidade, poderão ser pedidos ou recomendados exames suplementares e tratamentos específicos, bem como repouso, alimentação e dietas especiais. Seu ganho de peso deverá manter-se entre 9 a 12 quilos; já que engordar exageradamente é prejudicial tanto para a mãe quanto para o feto, inclusive em condições normais de gravidez. É importante lembrar que a gestante jamais deve tomar remédios por conta própria ou por conselho de amigas. A gestante de alto risco tem seus direitos aos cuidados especiais garantidos por lei. Nela deverão ser concentrados mais esforços sociais e familiares, para que possa vir a ter uma boa gestação e um bebê saudável, sem comprometimento de sua saúde. Se a participação do marido ou do companheiro já é indispensável na gestação normal, torna-se ainda mais importante na de alto risco. A melhor maneira de este ficar completamente informado sobre a situação é acompanhar a mulher ao pré-natal e colaborar no que for possível para que esse período transcorra com tranqüilidade.
FIM DO MÓDULO I
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