Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης

Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης

Παπαδόπουλος Χ. Δημήτριος. Αναισθησιολόγος- Επιμελητής Β΄ Ζαφειρίδης Τηλέμαχος. Παθολόγος- Εξειδικευόμενος Εντατικολόγος Χόβας Αχιλλέας. Παθολόγος - Εντατικολόγος ,Επιμελητής Α΄ Κομνός Απόστολος. Αναισθησιολόγος- Εντατικολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας

Περίληψη

Νευροανατομία και φυσιολογία Η συνείδηση ενός ατόμου χαρακτηρίζεται από δύο στοιχεία: το «επίπεδο» και το «περιεχόμενο» και εξαρτάται από την αλληλεπίδραση των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και τον δικτυωτό σχηματισμό του ανώτερου εγκεφαλικού στελέχους (1) Venkatesh B. Ch 42 Disorders of consciousness. In Oh’s Intensive Care Manual 6th ed.

Bersten A. Soni N. (Eds). Butterwoth Heinemann Elsevier Philadelphia USA 2009 pp 525-540) Το επίπεδο της συνείδησης, που ταυτίζεται ουσιαστικά με τον βαθμό της εγρήγορσης, εξαρτάται κυρίως από τον ανιόντα δικτυωτό σχηματισμό και τις διασυνδέσεις του, με το κοιλιακό σύστημα της μέσης γραμμής , τους θαλαμικούς πυρήνες και τελικά την προβολή τους, στα διάχυτα δενδριτικά πεδία του εγκεφαλικού φλοιού. Οι διασυνδέσεις αυτές είναι σημαντικές για την επεξεργασία των εγκεφαλικών (φλοιίκών ή μη) διεργασιών και την ενσωμάτωση των αισθητικών εισερχόμενων δεδομένων. Ο δικτυωτός σχηματισμός έχει μη-ειδική απόκριση στα αισθητικά δεδομένα και ο ρόλος του είναι περισσότερο ρυθμιστικός. (2) Waxman S. De Groot J (Eds.) Ch 18 Reticular Formation In Correlative Neuroanatomy 22nd Edition Appleton & Lange Connecticut USA 1995 pp235-239.) Παρόλο που δεν έχει σαφή στερεοτακτικά όρια , για το επίπεδο της συνείδησης , μεγαλύτερη σημασία

έχουν τα τμήματα που βρίσκονται στο μεσαίο και ανώτερο κομμάτι της γέφυρας , κοντά στη μέση γραμμή , στο μεσεγγέφαλο , και στον οπίσθιο διεγκέφαλο. Ο πειραματικός ερεθισμός των περιοχών αυτών μπορούν να οδηγήσει σε αφύπνιση και εγρήγορση ενώ η καταστροφή τους οδηγεί σε κώμα . Βλάβες κάτω από αυτό το επίπεδο δεν οδηγούν σε κώμα. (3) Giacino J, Fins JJ, Machado A, Schiff ND. Central Thalamic Deep Brain Stimulation to Promote Recovery from Chronic Posttraumatic Minimally Conscious State: Challenges and Opportunities. Neuromodulation. 2012 May 24[Epub ahead of print]. Τα εγκεφαλικά ημισφαίρια , που ορίζουν κυρίως τις γνωσιακές λειτουργίες δηλαδή το περιεχόμενο της συνείδησης, δεν συμμετέχουν με συγκεκριμένες ανατομικές δομές, αλλά θεωρείται ότι η συνείδηση εξαρτάται από την συνολική μάζα του λειτουργούντος φλοιού. Διάχυτη βλάβη των ημισφαιρίων, που επιτρέπει όμως την λειτουργία του στελέχους, μπορεί να οδηγήσει σε άγρυπνο κώμα ή άλλες φυτικές καταστάσεις.(4) Γκέκα Ε. Κώμα αγνώστου αιτιολογίας. Θέματα Αναισθησιολογίας και Εντατικής Ιατρικής Τόμος 11, Τεύχος 23 2001 Δεκ. pp 80-86).

Διαβάθμιση των διαταραχών συνείδησης Πολλοί από τους όρους που χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τις διαταραχές συνείδησης είναι κομμάτι μιας «ημι-ποιοτικής» κλίμακας βαρύτητας από την πιο ήπια διέγερση στο πιο βαρύ κώμα. Το κώμα είναι η πλήρης, συνεχόμενη και παρατεταμένη βαθιά υπνική κατάσταση από την οποία ο ασθενής δεν μπορεί να αφυπνιστεί ενώ από την κλίμακα Γλασκώβης προκύπτει ότι κώμα είναι η βαριά βλάβη της συνείδησης σε τέτοιο βαθμό που ο ασθενής να μην απαντά σε εντολές ,να μην μιλά και να μην ανοίγει τα μάτια σε έντονο πόνο. Άλλες διαβαθμίσεις των διαταραχών επιπέδου συνείδησης σε αυτήν την «ημι- ποιοτική» κλίμακα είναι η σύγχυση, το παραλήρημα , η θόλωση ή ληθαργικότητα και το προκώμα-νάρκη( stupor). Η σύγχυση χαρακτηρίζεται από διαταραχή στον προσανατολισμό, την επίγνωση και την εγρήγορση. Το παραλήρημα προσθέτει στην σύγχυση τις παραισθήσεις και την ταραχή. Η ληθαργικότητα χαρακτηρίζεται από υπνηλία με μείωση των ψυχοδιανοητικών λειτουργιών, με διαταραγμένο προσανατολισμό και παροδική απάντηση σε επίμονα εξωτερικά ερεθίσματα. Το προκώμα- νάρκη αναφέρεται στην ιδιαίτερα ελαττωμένη αντίδραση, στην οποία ο ασθενής μπορεί να αφυπνιστεί μόνο από πολύ έντονα ερεθίσματα και μπορεί να συνοδεύεται από αρχέγονες προστατευτικές κινήσεις.(5)(Costa da Silva R. Andrews P. Acute non

traumatic coma In 25 years of progress and innovation in Intensive Care Medicine.

Kuhlen R. Moreno R. Ranieri M. Rhodes A (Eds) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, Germany 2007, pp309- 315.) . Η σύγχυση και το παραλήρημα συνήθως αναφέρονται περισσότερο σε μία κατάσταση μεταβλημένου γνωσιακού περιεχόμενου και συναίσθησης, παραμέλησης, και υπερδιέγερσης, παρά σε διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης. Αυτές οι συνθήκες μπορεί να προμηνύουν ή να εναλλάσσονται με την θόλωση, την νάρκη ή το κώμα.(6) Brust J. Ch. 6 Coma In Merritt's Neurology, Rowland L. Pedley T. (Eds.) 12th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia USA pp 22-30. Θα πρέπει να έχουμε υπόψιν μας, ότι επειδή αυτή η ορολογία είναι στη βάση της περιγραφική, η χρήση της δεν αποδίδει τις ίδιες καταστάσεις για όλους τους εξεταστές, με επαναληψιμότητα και ακρίβεια. Πιο εύχρηστη και χρήσιμη είναι η συσχέτιση και βαθμολόγηση της σε συγκεκριμένα ερεθίσματα που μπορούν να γίνουν από οποιοδήποτε εξεταστή, σε όλες τις συνθήκες .(7) Ασκητοπούλου Ε. κεφ 10 Επείγοντα προβλήματα του ΚΝΣ in Επείγουσα και Εντατική Ιατρικής. Εκδόσεις Λίτσας Αθήνα 1991 pp345-390) Γι’ αυτό το λόγο η χρήση της Κλίμακας Κώματος της Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale- GCS) η οποία αρχικά είχε συλληφθεί για ασθενείς με ΚΕΚ, σταδιακά καθιερώθηκε ως ο πλέον αντικειμενικός τρόπος αξιολόγησης του επιπέδου συνείδησης για όλους τους ασθενείς (8) Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2 :81-4. Η κλίμακα αυτή (όπως και θα περιγραφεί πιο κάτω) καταγράφει το βαθμό και το είδος της απόκρισης τριών παραμέτρων συμπεριφοράς (άνοιγμα οφθαλμών , κινητική και λεκτική απόκριση) σε συγκεκριμένα ερεθίσματα ώστε να υπάρχει συνεχής συγκριτική αξιολόγηση των μεταβολών του επιπέδου συνείδησης.

Αιτιολογία των διαταραχών συνείδησης Οι διαταραχές συνείδησης δεν αποτελούν ξεχωριστή νόσο από μόνες τους αλλά την έκφραση υποκείμενου νοσήματος- βλάβης είτε του Κεντρικού νευρικού συστήματος, είτε κάποιου άλλου οργάνου. Κλασσικά, οι αιτιολογίες του κώματος έχουν διαχωριστεί ως Δομικές, Διάχυτες, και Ψυχιατρικές (Πίνακας 1)(9) Plum F, Posner J. The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. 1982 FA Davis Philadelphia USA.

Οι δομικές βλάβες μπορούν να διαχωριστούν και σε υπέρσκηνίδιες ή υπόσκηνίδιες ανάλογα με την εντόπιση τους. Ενώ οι μικρές μονόπλευρες βλάβες των ημισφαιρίων δεν προκαλούν σημαντικές διαταραχές της συνείδησης, οι διάχυτες ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες βλάβες του φλοιού και της λευκής ουσίας παρεκτοπίζουν τις δομές της μέσης γραμμής και συμπιέζουν τους σχηματισμούς της εγρήγορσης.

Σε μία μελέτη, οι

συχνότερες (μη σχετιζόμενες με τραύμα) αιτίες του κώματος ήταν μετά από Καρδιακή Ανακοπή (31%) και Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ή Ενδοεγκεφαλική Αιμορραγία (36%) . Επιπλέον λιγότεροι από 10% επιζούν χωρίς σημαντική αναπηρία. (10) (Hamel MB, Goldman L, Teno J, et al. Identification of comatose patients at high risk of death or severe disability. JAMA 1995;273:1842-1848). Αδροί μνημονικοί κανόνες που περιγράφουν τις διαφορετικές παθολογίες είναι το COMA(Cerebral-εγκεφαλικά ,Overdose-υπερδοσολογία ,Metabolicμεταβολικά,Asphyxia- ασφυξία-ανοξία) και το TIPPS (Trauma- Τραύμα,InfectionΛοίμωξη ,Psychogenic-Ψυχογενή ,Porphyrias- Πορφυρία, Seizure/Syncope/ Space occupying- Επιληψία/ Συγκοπτικό / Χωροκατακτητική εξεργασία). Οι κυριότερες παθοφυσιολογικές αιτιάσεις της διαταραχής της συνείδησης είναι η αδυναμία παροχής επαρκών ποσοτήτων γλυκόζης και O2 στα εγκεφαλικά κύτταρα, η σοβαρή οξεοβασική διαταραχή που προκύπτει από την αύξηση του CO2 , η διαταραχή του εγκεφαλικού περιεχόμενου σε νερό, Νάτριο και Φώσφορο, και η συσσώρευση ενδογενών τοξικών προϊόντων του μεταβολισμού ή εξωγενών τοξινών. Πίνακας 1. Συχνότερες αιτίες διαταραχής της συνείδησης Δομικά αίτια 1. Τραυματικά : ενδοκρανιακή ή/και ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ,

επισκληρίδιο,υποσκληρίδιο αιμάτωμα, θλάση, οίδημα 2. Αγγειογενή: i)

Αμφοτερόπλευρα φλοιώδη ή υποφλοιώδη έμφρακτα

ii) Απόφραξη αγγείων που αρδεύουν και τα δύο ημισφαίρια (π.χ. στένωση

καρωτίδων ή θρόμβωση των φλεβών) iii) Αμφοτερόπλευρο διεγκεφαλικό έμφρακτο λόγω απόφραξης των

θαλαμοδιατιτραινόντων αρτηριών που αιματώνουν το μέσο θάλαμο 3. Αυτόματη υπαραχνοειδής αιμορραγία 4. Αρτήριο-Φλεβικές Επικοινωνίες με, ή χωρίς αυτόματες αιμορραγίες 5. Γεφυρική ή παρεγκεφαλιδική αιμορραγία 6. Ανευρύσματα στον οπίσθιο βόθρο με χωροκατακτητική συμπεριφορά 7. Φλεγμονώδη: αποστήματα με χωροκατακτητική δράση, υποσκληρίδιο

εμπύημα, εστιακή εγκεφαλίτιδα (π.χ. ερπητική ) 8. Απομυελινωτική εξεργασία ( π.χ. Οξεία απομυελινωτική μυελοεγκεφαλίτιδα,

Σκλήρυνση κατά πλάκας ) 9. Νεοπλασίες: πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί καρκίνοι 10. Αυξημένη ενδοκράνια πίεση 11. Διαδρεπανικός εγκολεασμός με 8-13mm μετατόπισης των δομών της μέσης

γραμμής 12. Διασκηνιδιακός εγκολεασμός 13. Αγγειακές παθήσεις που σχετίζονται με την κύηση και την περιγεννητική

περίοδο(έμφρακτο ,φλεβική θρόμβωση, αυτόματη αιμορραγία)

Διάχυτα αίτια 1. Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ( θλάσεις, διάχυτες νευρωνικές βλάβες ) 2. Υποξική, ανοξαιμική, ισχαιμική, εγκεφαλοπάθεια μετά από καρδιακή ανακοπή

ή ΚΑΡΠΑ 3. Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια 4. Λοίμωξη (μηνιγγίτιδα, διάχυτη εγκεφαλίτιδα.)

5. Προβλήματα που σχετίζονται με την κύηση και την περιγεννητική

περίοδο(έκλαμψία , Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, ανεπάρκεια της καρβαμινοτρανσφεράσης) 6. Αυτοάνοσες παθήσεις (Αγγειίτιδες) 7. Παρανεοπλαστικά σύνδρομα 8. Επιληψία και μεταεπιληπτική κατάσταση 9. Διαταραχές θερμορύθμισης (κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, υποθερμία)

10. Παθήσεις που σχετίζονται με το υψόμετρο και την βαρομετρική πίεση (νόσος

των δυτών, δηλητηρίαση από άζωτο, νόσος αποσυμπίεσης , αέριος εμβολή, εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου) 11. Μεταβολικά, Τοξικά και κληρονομικά αίτια: i)

Ενδοκρινικά :Σακχαρώδης Διαβήτης(υπεργλυκαιμία, διαβητική κετοξέωση, υπεροσμωτικό κώμα,υπογλυκαιμία),Θυρεοιδοπάθεια (μυξοίδημα), Υποφυσιακή και επινεφριδιακή ανεπάρκεια(κρίση Addisson)

ii) Νεφρική ανεπάρκεια (ουραιμία),ηπατική ανεπάρκεια ( υπεραμμωναιμία,) iii) Διαταραχές ύδατος (αφυδάτωση), ηλεκτρολυτών (υπέρ/ υπονατριαιμία,

υπερασβεστιαιμία) διατροφής (εγκεφαλοπάθεια Wernicke, έλλειψη Β12) iv) Τοξικά (υπερδοσολογία με ή χωρίς ηπατική/νεφρική ανεπάρκεια,

φαρμάκων, ναρκωτικών, αλκοόλ, σύνδρομο Reye ) v) Κληρονομικές παθήσεις( πορφυρία, έλλειψη καρβαμινοτρανσφεράσης)

Ψυχιατρικά αίτια 1. Κατάθλιψη 2. Μανία 3. Κατατονία

Αντιμετώπιση του ασθενούς με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης Όπως και με όλους τους βαριά πάσχοντες , η άμεση αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρή διαταραχή συνείδησης ξεκινά με το γνωστό σε όλους A.B.C.D.E. (A=Airway/ Αεραγωγός , B=Breathing/ Αναπνοή-Αερισμός, C=Circulation/ Κυκλοφορία- Αιμάτωση, D=Dissability/ Νευρολογική αναπηρία, E=Exposure/ Έκθεση-Αποκάλυψη) το οποίο προηγείται κάθε άλλης εξέτασης ή διαδικασίας ,γιατί

στην οξεία φάση οι ασθενείς δεν πεθαίνουν από κακή διάγνωση αλλά από κακή αντιμετώπιση. Η προτεραιότητα είναι η εξασφάλιση της επιβίωσης του ασθενούς τα επόμενα λεπτά και τα βασικά στοιχεία είναι ο αεραγωγός , η αναπνοή και η κυκλοφορία.(11) Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit.

Care. Med. 2006; 34: 31-41. Η άμεση εξασφάλιση του αεραγωγού είναι εξαιρετικής σημασίας με την απόφαση για διασωλήνωση, όμως να είναι δύσκολη ορισμένες φορές. Μολονότι ή κλασσική ένδειξη διασωλήνωσης είναι η GCS<8, ορισμένες αιτίες διαταραχών της συνείδησης μπορεί να είναι εύκολα θεραπεύσιμες, όπως η υπογλυκαιμία , η επιληψία (όχι το Status Epilepticus), ή η τοξιναιμία από ορισμένα ναρκωτικά όπως οι βενζοδιαζεπίνες ή τα οπιοειδή. Από την άλλη σε παθολογίες όπως το μεγάλο έμφρακτο της παρεγκεφαλίδας, ένα μεγάλο ενδοκράνιο αιμάτωμα, η μια βαριά βλάβη του στελέχους, η διασωλήνωση πρέπει να γίνεται πριν την περαιτέρω επιδείνωση, και την τελική απώλεια του αεραγωγού. Η σταθεροποίηση της Αυχενικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (ΑΜΣΣ) πρέπει να γίνεται σε αυτό το στάδιο (ακόμη και όταν δεν υπάρχει Τραυματική Κάκωση Εγκεφάλου) μέχρι να αποκλειστεί η ύπαρξη παθολογίας της ΣΣ. (12) Bleck T. Galleti C. Previgliano I .(reviewers) Ch8 Neurologic support in Fundamentals Of Critical Care Support Textbook 3rd Edition.

Zimmermann J. Taylor R. Dellinger P. Farmer C. (Editorial Comitee) Society of Critical Care Medicine 2002 Des Plaines IL USA pp 8.1-8.12 Η υποξία, ο υποαερισμός και ο υπεραερισμός πρέπει να αποφεύγονται. Ο μηχανικός αερισμός πρέπει να διατηρεί PO2>100mm Hg και PCO2 μεταξύ 35-40 mm Hg, κάτι για το οποίο μπορεί να χρειαστεί την χορήγηση κατασταλτικών και μυοχαλαρωτικών παραγόντων. Έτσι βέβαια θα χάσουμε το πλεονέκτημα της νευρολογικής εκτίμησης του ξυπνητού ασθενούς , όμως η επαρκής ανταλλαγή αερίων και η νευροπροστασία του πάσχοντος εγκεφάλου, μπορεί να είναι δύσκολη αλλιώς.

(13)Barbosa O, Filho GTH, Paranhos GLR. Neuroprotective ventilation. In Controversies in Intensive Care Medicine . Kuhlen R, Moreno R, Ranieri M, Rhodes A,(Eds.) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, Germany 2008, pp275- 282. Η κυκλοφορία πρέπει να διατηρείται ώστε ο εγκέφαλος να έχει επαρκή παροχή οξυγόνου και τροφικών στοιχείων (γλυκόζη, φωσφόρος) και απομάκρυνση

των βλαπτικών και τοξικών ουσιών. Η υπόταση πρέπει να θεραπεύεται άμεσα και επιθετικά , με την χορήγηση ισότονων υγρών ,αντικατάσταση του απολεσθέντος αίματος και την χρήση αγγειοσυσταλτικών φαρμάκων, ώστε η Μέση Αρτηριακή Πίεση να διατηρείται άνω του 70 mm Hg και πιθανόν ορισμένες φορές μεταξύ 80-90 mm Hg (εάν υπάρχει σοβαρή ενδοκράνια υπέρταση ICP>20 mm Hg) (14) Nikaina I, Paterakis K, Paraforos G, Dardiotis E, Chovas A, Papadopoulos D, Brotis A, Komnos A. Cerebral perfusion pressure, microdialysis biochemistry, and clinical outcome in patients with spontaneous intracerebral hematomas. J Crit Care. 2012 Feb;27(1):83-8. Η χορήγηση γλυκόζης 25 mg συστήνεται, εκτός εάν η εξέταση αίματος μπορεί άμεσα να επιβεβαιώσει νόρμο- υπεργλυκαιμία. Η διατροφική έλλειψη μπορεί να οδηγήσει σε νόσο Wernicke (3% των ασθενών προσκομίζονται σε κώμα), οπότε η χορήγηση Θειαμίνης 50-100mg IV ,η οποία είναι και φθηνή και ασφαλής, θα πρέπει να χορηγείται σε κάθε περίπτωση κώματος αγνώστου αιτιολογίας. Εξίσου σημαντική είναι η αποκατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας ,των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και η διατήρηση της θερμοκρασίας. Η χορήγηση ειδικών αντιδότων για υπερδοσολογία οπιοειδών ή βενζοδιαζεπινών πρέπει να γίνεται με προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει οξεία στέρηση στον εθισμένο ή επιληψία στους ασθενέις με προδιάθεση. Η επιληψία πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με βενζοδιαζεπίνες και αντιεπιληπτικά . Ο ασθενή που έχει συνεχόμενη επιληπτική δραστηριότητα για περισσότερο από 30 λεπτά, ή δεν έχει ανάκτηση του επιπέδου συνείδησης μεταξύ των κρίσεων, βρίσκεται σε Status Epilepticus. Πρέπει επίσης να είμαστε υποψιασμένοι για Status Epilepticus που δεν συνοδεύεται από τονικοκλονικούς σπασμούς, μιας και είναι συχνότερο από ότι υπολογίζεται. (15)Towne AR. Waterhouse EJ. Boggs JG et al.

Prevalence of non convulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000; 54:340-345 Η χρήση επαρκούς καταστολής, αποιδηματικών, υπεραερισμού και πιθανής αποσυμπιεστικής κρανιεκτομίας πρέπει να είναι κομμάτι του σχεδιασμού μας όταν υπάρχει κλινική υποψία, εργαστηριακή(με ενδοκρανιακά monitoring) ή ακτινολογική επιβεβαίωση για ενδοκράνια υπέρταση. Ένδοκράνιο καθετήρα μέτρησης ICP δικαιούνται ακόμη και ασθενείς με φυσιολογική CT εγκεφάλου, αρκεί να έχει δύο από τα παρακάτω: ηλικία άνω των 40 ετών, υπόταση, ετερόπλευρη ή

αμφοτερόπλευρη παθολογική στάση (16) Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 2001; 29: 635–640 Όταν με την διαταραχή του επιπέδου συνείδησης συνυπάρχει πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, φωτοφοβία και άλλα συμπτώματα μηνιγγισμού τότε πρέπει να υποψιαστούμε λοίμωξη του ΚΝΣ. Κάθε ασθενής θα πρέπει να ξεκινά αντιβιοτική θεραπεία το συντομότερο δυνατό. Λήψη καλλιεργειών αίματος, πτυέλων, βρογχικών εκκρίσεων, και ούρων πρέπει να γίνεται άμεσα. Για την διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης πρέπει πρώτα να αποκλείεται, χωροκατακτητική βλάβη, αυξημένη ενδοκράνια πίεση, και επικείμενος εγκολεασμός .(17) Feske SK. Coma and confusional states: Emergency diagnosis and management. Neurological clinics of North America. 1998;16: 237-256