UNIVERSIDAD FEDERAL DE RÍO DE JANEIRO Facultad de Arquitectura y Urbanismo PROARQ - Programa de Pos graduación en Arquitectura
LA INFLUENCIA DE LA HUMANIZACIÓN EN LA ARQUITECTURA DE LA SALUD: Un estudio de dos hospitales de Emergencia en Nicaragua
Río de Janeiro 2017
LA INFLUENCIA DE LA HUMANIZACIÓN EN LA ARQUITECTURA DE LA SALUD: Un estudio de dos Hospitales de Emergencia en Nicaragua ERICKA BRAVO JIMÉNEZ
Disertación de Maestría presentada al Programa de Pos graduación en Arquitectura, Facultad de Arquitectura y Urbanismo, de la Universidad Federal de Río de Janeiro, como parte de los requisitos necesarios a la obtención del título de Master en Ciencias de la Arquitectura. Tutor: Prof. Dr. Mauro César de Oliveira Santos Cotutora: Profa. Dra. Ivani Bursztyn
Río de Janeiro Abril de 2017
LA INFLUENCIA DE LA HUMANIZACIÓN EN LA ARQUITECTURA DE LA SALUD: Un estudio de dos Hospitales de Emergencia en Nicaragua Ericka Bravo Jiménez Tutor: Prof. Dr. Mauro César de Oliveira Santos Cotutora: Profa. Dra. Ivani Bursztyn Disertación de Maestría presentada al Programa de Pos graduación en Arquitectura, Facultad de Arquitectura y Urbanismo, de la Universidad Federal de Río de Janeiro, como parte de los requisitos necesarios a la obtención del título de Master en Ciencias de la Arquitectura. Aprovada por:
Prof. Mauro César de Oliveira Santos, Dr. (Tutor) FAU/UFRJ-PROARQ/FAU/UFRJ
Prof . Ivani Bursztyn, Dr . (Cotutora) FM/UFRJ-PROARQ/FAU/UFRJ a
a
Prof. Fábio Oliveira Bitencourt Filho, Dr., UNESA
Profa. Sylvia Meimaridou Rola, Dra. PROARQ/FAU/UFRJ
Prof. Mário Saleiro Filho, Dr. DAU/UFRRJ
Bravo, Ericka Jiménez A influencia de la Humanización en la Arquitectura de la Salud: Un estudio de dos Hospitales de Emergencia en Nicaragua / Ericka Bravo Jiménez. Río de Janeiro: UFRJ/ FAU, 2017. xix, 200 f.: il.; 22 cm. Tutor: Mauro C. Santos Cotutora: Ivani Bursztyn Disertación (maestría) – UFRJ/ PROARQ/ Programa de Pos graduación en Arquitectura, 2017. Referencias Bibliográficas: f. 175-184. 1. Arquitectura hospitalaria. 2. Humanización. 3. Hospital de emergencia. 4. Nicaragua.
I.
Santos, Mauro C. II. Bursztyn, Ivani. III. Universidad Federal de Río de Janeiro, Facultad de Arquitectura y Urbanismo, Programa de Pos graduación en Arquitectura. IV. Título.
A mis padres, Erick y Silvia, y demรกs profesionales que trabajan en pro de la calidad y humanizaciรณn de los espacios de salud.
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS Agradezco primeramente a Dios, por la vida. A mi hermana Marcela, por la complicidad, amor y apoyo. A mis padres, Erick y Silvia, por el amor y estímulo. A mis tíos; Suyen, Tín y Chico; por ser prácticamente mis segundos padres. A mis profesores tutores, Mauro Santos y Ivani Bursztyn, por la confianza depositada en mi trabajo. A los miembros del jurado - Prof. Fábio Bitencourt, Profa. Sylvia Rola e Prof. Mário Saleiro Filho – por las contribuciones apuntadas que enriquecieron mi trabajo. A mis profesores y colegas de la maestría de PROARQ por la ayuda y contribuciones recibidas en el recorrer de la maestría. A mis queridos amigos; Steph, Javi y Alain; por el entusiasmo, cariño y apoyo incondicional. A mis amigos; Thais, Cristiano, Flora, Edher, Lara, Eliezer y Raquel; por la amistad y ayuda durante la confección de este trabajo y en la vida. A los profesionales y acompañantes del Hospital Metropolitano Vivian Pellas y de Sermesa Hospital Masaya. A PEC-PG – CAPES/CNPq – Brasil, por la concesión de la beca de estudios.
RESUMEN RESUMEN LA INFLUENCIA DE LA HUMANIZACIÓN EN LA ARQUITECTURA DE LA SALUD: Un estudio de dos Hospitales de Emergencia en Nicaragua Ericka Bravo Jiménez Tutor: Prof. Dr. Mauro César de Oliveira Santos Cotutora: Profa. Dra. Ivani Bursztyn La Sala de Emergencia tiene como características recibir esencialmente pacientes urgentes y críticos, que necesitan de atención inmediata e inclusive monitoreo intensivo; por tal motivo, albergan un equipo multidisciplinar especializado y la más compleja tecnología médica. Ese contexto puede llegar a provocar sensaciones negativas que deterioren la salud de los usuarios. Después del Movimiento de Humanización se incrementó el interés en humanizar los ambientes de salud, sin embargo, cuando el enfoque es la Emergencia, se interviene poco a favor de la humanización, priorizándose la funcionalidad de los espacios. El objetivo de esta investigación es investigar las posibilidades de la Arquitectura de contribuir con la humanización y con la calidad de la Sala de Emergencia, investigando los principios de la humanización que están siendo incorporados, así como conocer las necesidades de los diferentes grupos de usuarios (paciente, acompañante y trabajador) en relación al ambiente construido. Para eso, la investigación se apoya en la metodología de evaluación pos ocupación “Camino del paciente” para la realización de dos casos de estudio localizados en Managua y Masaya, en Nicaragua, generando recomendaciones que contribuyan en la realización de futuros proyectos de unidades de emergencia. Palabras claves: arquitectura hospitalaria, humanización, sala de emergencia, Nicaragua.
ABSTRACT ABSTRACT THE INFLUENCE OF HUMANIZATION IN HEALTHCARE ARCHITECTURE: A study of two Emergency Hospitals in Nicaragua. Ericka Bravo JimĂŠnez Advisor: Prof. Dr. Mauro CĂŠsar de Oliveira Santos Co-advisor: Profa. Dra. Ivani Bursztyn The Emergency Department has the characteristic of receiving seriously ill patients who need intensive care and monitoring; for this reason, they have a specialized multidisciplinary team and the most complex medical technology. This context can lead to negative feelings that deteriorate the health of users. After the Humanization Movement, the interest in humanizing health environments increased, however, when the focus is on the Emergency Department, the interventions of humanization are few, since they prioritize the functionality of this. The objective of this work is to investigate the possibilities of the architecture to contribute to the humanization and quality of the emergency room, investigating the principles of humanization that are being incorporated, as well as knowing the needs of different groups of users (patient, family, staff) in relation to the built environment. For that, the research is based on the methodology of post-occupation evaluation "Patient's Way" for the realization of two case studies located in Managua and Masaya, Nicaragua; generating recommendations that contribute to the realization of future projects of emergency units.
Keywords: healthcare architecture, humanization, emergency unit.
SUMÁRIO INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO 1 - SALA DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
12
1.1. El concepto de Sala de Emergencia
13
1.1.1. El paciente de la Sala de Emergencia
14
1.2. Ambientes de la Sala de Emergencia
16
1.3. Principios de diseño de la humanización
20
1.3.1. Control de Infecciones
22
1.3.2. Seguridad de los pacientes y de los profesionales de la salud
24
1.3.3. Envolvimiento de la familia
32
1.3.4. Privacidad
37
1.3.5. Jardín terapéutico
40
1.4. Directrices de humanización en ambientes críticos
44
1.4.1. Método
44
1.4.2. Resultados
46
1.4.3. Sala de Emergencia
47
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
57
2.1. Metodología
58
2.1.1. Primera etapa – Teórico conceptual
58
2.2.1. Segunda etapa – Caso de estudio
58
2.2. Perfil de los participantes
67
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
69
3.1. Hospital Metropolitano Vivian Pellas (HMVP)
70
3.1..1. Origen
70
3.1.2. Localización
71
3.1.3. Características físicas
73
3.1.4. Perfil del hospital
75
3.1.5. Sectorización de la Torre 1
77
3.1.6. Primera visita y descripción de la Sala de Emergencia
81
3.2. Sermesa Hospital Masaya
88
3.2.1. Origen
88
3.2.2. Localización
89
3.2.3. Características físicas
91
3.2.4. Perfil del hospital
94
3.2.5. Sectorización del edificio 1 (Proyecto nuevo)
95
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
105
4.1. Envolvimiento de la familia
106
4.2. Privacidad visual y auditiva
112
4.3. Seguridad del paciente
122
4.4. Ambientes de estar de los profesionales de la salud
136
4.5. Humanización
144
4.6. Otros aspectos identificados
147
4.6.1. Hospital Metropolitano Vivian Pellas
147
4.6.2. Sermesa Hospital Masaya
150
CAPÍTULO 5 – RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
154
5.1. Recomendaciones de diseño para futuras Salas de Emergencia
157
5.2. Recomendaciones específicas de diseño para los casos de estudio
161
5.2.1. Hospital Metropolitano Vivian Pellas - Managua
161
5.2.2. Sermesa Hospital Masaya
165
5.3. Sugerencias para futuros trabajos
169
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
171
APÉNDICES 181 Apéndice 1 – Tabla con artículos de la bibliometría sobre la Sala de Emergencia
181
Apéndice 2 – Cuestionario aplicado a profesionales de la salud en el HMVP
187
Apéndice 3 – Cuestionario aplicado a acompañantes en el HMVP
189
Apéndice 4 – Cuestionario aplicado a profesionais de la salud en Sermesa Hospital Masaya
191
Apéndice 5 – Guía de la entrevista a jefes de la Sala de Emergencia
193
Apéndice 6 – Guía de la entrevista a directores de los hospitales
194
Apendice 7 – Planta de la Sala de Emergencia del HMVP con flujos de personas y materiales (levantamiento de la autora).
195
Apéndice 8 – Planta de la Sala de Emergencia de Hospital Sermesa con flujos de personas y materiales (levantamiento de la autora). 196
ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Tipos de pacientes y ambientes de la Sala de Emergencia.
16
Figura 2. Sala de trauma, Servicio de Emergencia del Johns Hopkins Hospital. a) Sala de Trauma com rayo-X y equipamientos para intervención quirúrgica. b) Antesala con área de lavado de manos, disponiendo de visores.
20
Figura 3. Humanización de la atención y sus representaciones en la arquitectura.
21
Figura 4. Esquema del filtro HEPA.
23
Figura 5. Lavabo y dispensador de alcohol gel cerca del área de procedimiento.
24
Figura 6. Sala de procedimientos frente a la estación de enfermería, Centro de Medicina de Urgencia / DOMY.
24
Figura 7. Cuarto de hospitalización, Indu and Raj Soin Medical Center.
25
Figura 8. Planta arquitetónica de la unidad de Emergencia mostrando las salas de atención alrededor de la estación de enfermería, F.F. Thompson Hospital.
28
Figura 9. Sala de espera con principios del PFCC, distribuyendo el mobiliario para promover las conversaciones entre familias, Nemours Children’s Hospital.
33
Figura 10. Área de comedor de la familia, Bridgepoint Hospital, Canadá.
34
Figura 11. Jardín que permite el convivio social, Neumours Children´s Hospital.
34
Figura 12. Capilla del HMVP, Nicaragua.
35
Figura 13. Sala de espera para la familia.
35
Figura 14. Área de triage con divisiones de vidrio, Massachusetts General Hospital.
38
Figura 15. Sala individual de hidratación y aplicación de medicamentos con división de cortina, Summa Barberton Hospital.
38
Figura 16. Sala de atendimiento con cortina y puerta de correr de vidrio.
39
Figura 17. Sala de espera interna para la familia, Johns Hopkins Hospital.
39
Figura 18. Jardín terapéutico en el Hospital de la Red Sarah proyectado por el Arq. João Filgueiras Lima, Río de Janeiro.
40
Figura 19. Proyecto paisajístico en el acseso del Humber River Hospital, Toronto, Canadá.
41
Figura 20. Proyecto paisajístico, acceso del Sydney and Lois Eskenazi Hospital, Indiana, EUA.
41
Figura 21. Atrio con jardín terapéutico, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital, EUA.
43
Figura 22. Jardín que promueve el convivio social.
43
Figura 23. Nube de palabras encontradas en los artículos sobre la Sala de Emergencia en la Base Bireme, período 1985-2015 48 Figura 24. Mapa de localización de las ciudades de los casos de estudio.
69
Figura 25. Mapa de Managua con su división distrital.
72
Figura 26. Foto aérea de localización.
72
Figura 27. Foto aérea de localización.
72
Figura 28. Terraza en la zona central del HMVP.
73
Figura 29. Capilla en la zona central del HMVP.
73
Figura 30. Planta de conjunto HMVP.
74
Figura 31. Fachada este del acceso principal; en la der. Torre 1, izq. Torre 2 HMVP.
75
Figura 32. Fachada oeste, acceso principal de la Torre 3.
75
Figura 33. Planta de sectorización del Sotano.
77
Figura 34. Planta de sectorizaçción del Primer nivel.
77
Figura 35. Planta de sectorización del Segundo nivel.
79
Figura 36. Planta de sectorización del Tercer nivel.
79
Figura 37. Área de desembarque de la Sala de Emergencia.
81
Figura 38. Puerta de acceso del paciente de urgencia y del paciente de ambulancia.
81
Figura 39. Planta de conjunto con el recorrido de la ambulancia hasta la Emergencia.
81
Figura 40. Planta de sala de espera con la trayectoria del paciente.
82
Figura 41. Sala de espera.
82
Figura 42. Planta Arquitetónica con sectorización de la Sala de Emergencia.
84
Figura 43. Planta de la sala de observación.
85
Figura 44. Sala de observación.
85
Figura 45. Planta de la sala de tratamiento intermedio con zonas de trabajo.
86
Figura 46. Sala de Tratamiento intermedio.
86
Figura 47. Planta de la Sala de Choque con áreas de trabajo de enfermería.
87
Figura 48. Sala de Choque.
87
Figura 49. Sala de Choque.
87
Figura 50. Foto aérea de Masaya localizando el Hospital Sermesa Masaya (con servicio descentralizado) y las indústrias.
90
Figura 51. Mapa de Masaya con su división distrital.
91
Figura 52. Foto aérea de localización.
91
Figura 53. Foto aérea de localización.
91
Figura 54. Pasillo principal que distribuye para los bloques.
92
Figura 55. Área externa entre pabellones.
92
Figura 56. Planta de conjunto Sermesa Hospital Masaya.
93
Figura 57. Fachada noreste con el acceso principal.
94
Figura 58. Fachada sureste con el acceso de la Sala de Emergencia.
94
Figura 59. Planta de zonificación primer piso.
96
Figura 60. Planta de zonificación segundo piso.
96
Figura 61. Acceso principal, localizado al noreste, mostrando la problemática de proximidad con la carretera por no tener el retiro adecuado.
97
Figura 62. Planta de conjunto con recorrido de la ambulancia hasta la Sala de Emergencia.
98
Figura 63. Acceso de urgencia.
98
Figura 64. Área de desembarque de la ambulancia.
98
Figura 65. Planta de la sala de espera con trayecto del paciente. Fuente: levantamiento de la autora (Trabajado por la autora)
99
Figura 66. Sala de espera.
99
Figura 67. Planta Arquitetónica con sectorización de la Sala de Emergencia.
100
Figura 68. Planta de consultorios de adultos.
101
Figura 69. Área de consultorios.
101
Figura 70. Consultorio 1 de adultos.
101
Figura 71. Planta de la sala de procedimientos para el paciente pediátrico.
102
Figura 72. Sala de procedimientos para el paciente pediátrico.
102
Figura 73. Sala de observación de adultos.
103
Figura 74. Cama hospitalaria en área de observación de adultos.
103
Figura 75. Planta de la sala de observación de adultos.
103
Figura 76. Higienización.
104
Figura 77. Sala de choque de adultos.
104
Figura 78. Sala de choque de adultos.
104
Figura 79. Planta de la sala de choque con recorrido del paciente.
104
Figura 80. Cama de observación con silla del acompañante.
107
Figura 81. Flujo y zonas de ocupación de los acompañantes en la Sala de Emergencia del HMVP.
108
Figura 82. Flujo y zonas de ocupación de los acompañantes en la Sala de Emergencia del Hospital Sermesa.
110
Figura 83. Área de acceso de la Sala de Emergência, mostrando la problemática por falta de ambientes para la familia dentro y fuera del hospital.
111
Figura 84. Uso de cortinas como separador en la sala de observación del HMVP.
116
Figura 85. Uso de cortinas en la sala de choque del HMVP.
117
Figura 86. Uso de cortinas en sala de choque HMVP.
117
Figura 87. Sala de choque con camas divididas por cortinas en el HMVP.
117
Figura 88. Uso de cortinas en la sala de observación.
118
Figura 89. Sala de observación, separación de las camas en el Hospital Sermesa.
118
Figura 90. Sala de tratamiento para atención intermedia HMVP.
118
Figura 91. Planta del consultorio compartido por dos médicos.
119
Figura 92. Consultorio compartido por dos médicos.
119
Figura 93. Entrada de la Emergencia sin privacidad visual, HMVP.
121
Figura 94. Relación del triage con la sala de espera, sin privacidad visual y auditiva, Sermesa.
121
Figura 95. Conexiones entre los ambientes de llegada y las áreas de atención, mostrando la relación del triagen con el acesso. 125 Figura 96. Conexiones entre los ambientes de llegada y las áreas de atención, mostrando los ángulos de visibilidad del acceso. 125 Figura 97. Planta arquitetónica con el flujo de desechos.
130
Figura 98. Antigua planta arquitetónica, mostrando el pasillo externo de servicio.
130
Figura 99. Exhibición de códigos y normas para casos de Desastres.
135
Figura 100. Planta arquitetónica con Ruta de Evacuación de Emergencia de Sermesa.
135
Figura 101. Planta arquitetónica con Ruta de Evacuación de Emergencia del HMVP.
135
Figura 102. Planta del cuarto de de descando para médicos, HMVP.
141
Figura 103. Planta arquitetรณnica con la Matriz de descubiertas de la Sala de Emergencia, HMVP.
149
Figura 104. Planta de conjunto con el flujo de materiales de un edificio para el otro.
151
Figura 105. Planta arquitetรณnica con la Matriz de descubiertas de la Sala de Emergencia, hospital Sermesa Masaya.
153
Figura 106. Paneles LED simulando la vista del cielo en el pasillo de una Emergencia.
159
Figura 107. Paneles LED simulando la vista exterior en una sala de examen.
159
Figura 108. Planta esquemรกtica con los cambios sugeridos, HMVP.
164
Figura 109. Planta esquemรกtica con los cambios sugeridos, Sermesa.
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“… yo sueño con tener un hospital que ayude al paciente y a los familiares a no sentirse enfermos, ellos están en un proceso de recuperación y si todo lo que está alrededor favorece a esa recuperación, sea colores, diferentes ambientes, sonidos, eso es fundamental para mi” (Médico entrevistado para esta disertación, 2016).
INTRODUCCIÓN La Arquitectura de la salud ha recorrido un largo camino para hoy ser espacios de tratamiento y cura. Este proceso se fue dando conforme la Medicina fue ampliando sus conocimientos acerca de las enfermedades y sus respectivos tratamientos, surgiendo la necesidad de ordenar el espacio terapéutico, siendo los profesionales médicos quienes condujeron estas transformaciones. (SANTOS; BURSZTYN, 2015) En la primera mitad del siglo XX, se presentaron descubrimientos significativos para la Medicina en el campo diagnóstico y de tratamientos, como: las vacunas, el antibiótico, la anestesia, el equipo de rayos X, entre otros, que vinieron una vez más a demandar modificaciones en las unidades de salud para estas poder ser inseridas. La Arquitectura también tuvo avances con el desarrollo de sistemas estructurales y la implementación de sistemas de ventilación y aire acondicionado, por el cual la tipologia de pabellones fue substituida por la tipologia de monobloques, formada por bloque sin ventilación natural o incidencia de luz natural (CARVALHO, 2014). El número creciente de equipamientos dentro de los ambientes hospitalarios, impactó en la prática de la Medicina. A medida que fue aumentando la importancia de los equipamientos en el proceso de diagnóstico del paciente, la reciprocidad y la comunicación entre los profesionales de la salud y el paciente, disminuyeron. Con la atención enfocada 1
en la tecnología, comenzaron a presentarse situaciones de deshumanización donde las personas eran percibidas como objetos insensibles, sin identidad, vistas como conejillos de india, tratadas como una suma de enfermedades, aisladas, sin opciones de escoger. (HOWARD, 1975). Esa deshumanización de la atención al paciente, también comenzó a expresarse en los espacios de salud, a través de ambientes fríos e institucionalizados, que en lugar de hacer sentir al paciente en casa, han provocado estrés y ansiedad (WAGENAAR, 2006, p. 11), por cuestiones como Esa deshumanización de la atención al paciente, también comenzó a expresarse en los espacios de salud, a través de ambientes fríos e institucionalizados1, que en vez de ser acogedores para el paciente sentirse en casa, le provocan estrés y ansiedad (WAGENAAR, 2006). La deshumanización de los ambientes se manifiesta, también, en la falta de privacidad, aislamiento, ausencia de espacios para acoger a la familia o falta de contacto con el ambiente exterior.O Movimento de Humanização concretizou-se
INTRODUCCIÓN
com o Simpósio de Humanização em São Francisco (1972), onde eles apresentaram
2
pesquisas sobre a desumanização nas unidades de saúde, gerando alguns conceitos e possíveis soluções. 1
Intitucionalizado: palabra utilizada para describir que un ambiente tiene un orden formalizado.
Para la “Humanización de la Atención”, según Howard (1975), son necesarias ocho condiciones: el reconocimiento del valor inherente del hombre, considerar a cada ser humano como insustituible, el carácter holístico del ser humano, fomentar la libertad de acción y de elección, promover la equidad de status, permitir la participación del paciente en la decisiones y responsabilidades sobre su salud, incentivar relaciones de empatía entre trabajadores de la salud y usuarios, y la valorización de relaciones afectivas y emocionales. En la Arquitectura, el movimiento se refleja en ambientes pensados en el bienestar de los diferentes usuarios. Desarrollándose, en las últimas décadas, una serie de principios proyectuales que abracan el envolvimiento de la familia, la incorporación de jardines terapéuticos y la seguridad del paciente. Entre las directrices para la concepción de espacios de salud humanizados se encuentran la descentralización de las áreas de trabajo; ambientes que promuevan el convivio social; la conexión de los ambientes interiores con el exterior a través de la visualización y contacto con jardines; salas de
la privacidad de los usuarios; la reducción de los ruidos, entre otros (LEIBROCK, 2000; REILING, 2005; TIJUNELIS, 2005; COOPER, 2006; ULRICH, 2006; FONTES, 2007; BAILLIE, 2009; ROSLAND, 2009; VIANNA, 2010).
INTRODUCCIÓN
estar para la familia e los trabajadores con atractivos que reduzcan el estrés; el cuido de
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Los sistemas de salud se desarrollan, cada vez más, en el sentido de crear espacios de atención primaria para el acompañamiento de la salud de la población con bases más preventivas y en consonancia con el modelo de promoción de la salud. Sin embargo, factores como el envejecimiento de la población mundial, la proliferación de enfermedades crónicas-degenerativas, las emergencias epidemiológicas, el aumento de la violencia, los accidentes automovilísticos y desastres naturales; aumentaron la demanda de la Medicina de Emergencia e Intensiva, convirtiendo los Hospitales de Emergencias en unidades cada vez más especializadas y complejas para acoger a pacientes que requieren de intervenciones y monitoreos intensivos. La Sala de Emergencia es señalada como un área de estrés excesivo, fatiga y ansiedad por sus usuarios. Esto despertó el interés en investigadores, a buscar por medio de la Arquitectura, maneras de disminuirlos y que simultáneamente contribuyan con el proceso terapéutico, siendo fundamental la participación de los pacientes, familiares y profesionales en las investigaciones. En el contexto internacional ha resultado en los
INTRODUCCIÓN
proyectos: Evidence Based Design (Diseños Basados en Evidencias) (HAMILTON, 2006;
4
STEPLEY, 2006; ULRICH, 2006, 2008; MCCULLOUGH, 2010; COOPER-MARCUS, 2014), Patient and Family Centered Care (Cuidado Centrado en el Paciente y la Familia) (FOURNIER, 2006; BAAS, 2012; IPFCC, 2012) y Patient Safety (Seguridad del Paciente) (REILING, 2004; SADLER, 2009; CHD, 2012); todos estos teniendo en común la inclusión
de principios de humanización. Aunque ha sido notorio el crecimiento de investigaciones y proyectos que están buscando la humanización de los espacios de salud, todavía falta mucho por explotar cuando se trata de la Sala de Emergencia, donde los principios de humanización tienden a ser más discretos, por ser la intervención inmediata la “prioridad”, al estar en riesgo la vida del paciente. Por tal razón, surge la inquietud de investigar como han sido modificadas las Salas de Emergencias en los hospitales después del Movimiento de Humanización. Para eso, serán evaluadas dos Unidades de Emergencia localizadas en Nicaragua el Hospital Metropolitano Vivian Pellas y Sermesa Hospital Masaya - escogidas como casos de estudio. Se dividieron en dos etapas, la primera, de revisión bibliográfica, y la segunda, de estudio de campo. La investigación fue realizada a través de la metodología “Camino del paciente”.
La Sala de Emergencias, a pesar de tener sus propias exigencias funcionales, tiene una estrecha relación con el Centro Quirúrgico y la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), requiriendo, por tanto, de proximidad para efectos de eficiencia y seguridad del paciente.
INTRODUCCIÓN
Problema
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Por ser un área con gran demanda de pacientes críticos, muchos proyectos son focalizados en aspectos técnicos para la atención del paciente y en la la disminución de los riesgos de transmisión de infecciones, adoptando numerosos equipos médico-tecnológicos que producen hospitales “con ambientes severamente institucionalizados, estresantes, inadecuados para las demandas emocionales de los pacientes y perjudiciales para la calidad de la atención” (ULRICH, 2006, p. 281, traducción nuestra). A pesar de las impresiones negativas asociadas a los equipamientos médicos - como causantes del aislamiento y del trato al paciente como objeto insensible - estos son necesarios y si son aprovechados de manera positiva, pueden apoyar en el proceso de humanización del cuido. Una de las maneras en que la tecnología colobora es disminuyendo el tiempo de toma de signos vitales, posibilitando así, que los profesionales dediquen más tiempo a la interacción y cuidado del paciente (MILLER; SWENSSON, 2002). Respaldando eso, también mencionan que el ambiente humanizado no necesita esconder la tecnología, pero sí integrarla dentro de un ambiente esencialmente familiar.
INTRODUCCIÓN
Algunas instituciones al haber adoptado el concepto de Cuidado Centrado en el Paciente
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y la Familia, procedieron a remodelar con la intención de ofrecer ambientes más confortables, sin embargo, la mayoría no pasa de ser un “maquillaje de humanización”, como lo llama Lindhein (1975), limitándose a aspectos decorativos para vender una
imagen maquillada. Ante esas condiciones se ve necesario responder por medio de esta investigación al siguiente cuestionamiento: → ¿Cómo traer y adecuar los princípios de Humanización para las Salas de Emergencia? → ¿Qué elementos los usuarios relacionan con la calidad del ambiente? → ¿Qué cambios en el ambiente contribuirian con el desempeño de los trabajadores y la calidad de la atención?
Objetivos El objetivo general del estudio es investigar las posibilidades de la Arquitectura contribuir para la humanización y calidad de la Sala de Emergencia.
Objetivos específicos:
Emergência que sustentaram a construção do contexto atual dessa.
INTRODUCCIÓN
Pesquisar referências relativas ao funcionamento e requerimentos do Serviço de
7
→ Verificar cuáles principios de Humanización están siendo implementados actualmente en las Salas de Emergencia. → Evaluar las condiciones arquitectónicas de las Unidades de Emergencia escogidas como casos de estudio , localizadas en Nicaragua. → Investigar las necesidades de los diferentes grupos de usuarios, pacientes, acompañantes y trabajadores, y su relación con el ambiente construido. → Elaborar recomendaciones arquitectónicas que contribuyan para la humanización de las Salas de Emergencia en futuras propuestas de forma que propicien ambientes de calidad y contribuyan con el bienestar de los usuarios.
Justificativa Durante mis años de estudio como arquitecta, tuve la oportunidad de visitar diferentes unidades de salud. Mis padres son profesionales de la salud, lo que me impulsó a tener una mirada crítica sobre la atención y los espacios de salud. A partir de la observación de
INTRODUCCIÓN
condiciones de deshumanización, percibí: poca privacidad para los pacientes, sobre todo
8
en la Sala de Emergencia; salas de espera sin confort; falta de estar para la familia con condiciones para descansar de noche; teniendo, muchas veces, personas acostadas en los corredores o patios; restricciones en los horarios de visitas a pacientes; falta de sala
de estar y cuarto de descanso para los trabajadores; ausencia de ventanas provocando desorientación de los pacientes y personal, etc. El contacto con esas situaciones corroboró la necesidad de investigar sobre la humanización de los ambientes de salud, con enfoque en las Salas de Emergencia hospitalarias, por ser historicamente espacios con mayor incidencia de deshumanización de la atención. Aún después de 40 años de existir el Movimiento de Humanización, todavía se encuentran ejemplos de poca adopción de los principios de este en los ambientes. En el ámbito internacional, se incrementó el interés en humanizar los ambientes de salud, dando especial atención a las necesidades psicológicas y sociales de los usuarios, por haberse encontrado investigaciones que evidencian contribuciones significativas de los ambientes internos y externos en el proceso terapéutico, así como en el desempeño de los trabajadores, reflejándose de esa manera en la calidad de la atención (DALMASSO, 2005; COOPER, 2006; HAMILTON, 2006; ULRICH, 2006, 2008; FONTES, 2007; COUTO, 2008; MCCULLOUGH, 2010).
adaptación de los principios de humanización en la Sala de Emergencia en Nicaragua. Será presentada la evaluación de dos casos de estudio - el Hospital Metropolitano Vivian Pellas y Sermesa Hospital Masaya - localizados en la Región del Pacífico del país, la zona
INTRODUCCIÓN
En base a lo mencionado, la investigación permitirá estudiar de forma más profunda la
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con mayor desarrolo económico y social, más poblada y más vulnerable a actividades sísmicas ( terremotos y erupciones volcánicas), lo que genera más demanda de las servicios de emergencia. Las evaluaciones de los hospitales fueron realizadas por medio de la metodología “Camino del Paciente” para verificar los cambios en el ambiente construido, bien como la relación de los usuarios con el espacio y sus necesidades, con la intención de proponer directrices para mejorar la calidad de esos ambientes en futuros proyectos.
Estructura de la disertación El presente trabajo está estructurado en cinco capítulos y apéndices. EL primer capítulo Sala de Emergencia y nuevos paradigmas de la salud - fue realizado por medio de revisión bibliográfica, con la intención de introducir el concepto de Sala de Emergencia, además de presentar los ambientes que lo componen y el perfil del paciente que atienden, con el objetivo de entender su funcionamiento. También serán presentados los principios que están siendo implementados que colaboran para el proceso terapéutico y bienestar de
INTRODUCCIÓN
los usuarios, discutindo, sobre todo, del Control de Infecciones, Seguridad del Paciente,
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Envolvimiento de la Família, Privacidad y Jardín Terapéutico. Finalmente, será presentada una revisión bibliográfica a partir de la base Bireme, abarcando el período de 1985-2015, buscando identificar las directrices de humanización discutidas para la Emergencia. En
total fueron analizados 60 artículos. El segundo capítulo - Metodología - muestra el proceso, técnicas e instrumentos utilizados en la disertación. Se encuentra dividido en dos etapas, la primera de revisión bibliográfica y la segunda la investigación de campo realizada en Nicaragua. El tercer capítulo - Casos de estudio - presentará los casos de estudio localizados en Nicaragua: el Hospital Metropolitano Vivian Pellas y Sermesa Hospital Masaya. Identificándose en ambos casos el origen, localización, zonificación, descripción y funcionamiento de cada Emergencia. El cuarto capítulo - Dicusión de los resultados - diserta sobre los resultados obtenidos de los casos de estudio, categorizándolos por temas que surgieron a partir del habla de los entrevistados y de la revisión bibliográfica. Los tópicos fueron: Envolvimiento de la familia, Privacidad, Seguridad del paciente, Estar de los trabajadores de salud y Humanización de la atención.
recomendações e considerações para futuros projetos de Unidades de Emergência.
INTRODUCCIÓN
O quinto capítulo – Recomendações e considerações finais – trata das possíveis
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CAPÍTULO 1 - SALA DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD En este capítulo, se busca presentar qué es la Sala de Emergencia y cómo el Movimiento de Humanización ha influido su diseño. Para eso de establecieron cuatro subcapítulos. El primero explicará el concepto de emergencia y el perfil del paciente. El segundo describirá los ambientes que componen la Sala de Emergencia, con el objetivo de entender su funcionamiento. En el tercero se discutirá las tendencias que surgieron a partir de la humanización que están siendo implementadas en las nuevas Salas de Emergencias. Por último, será presentada una revisión bibliográfica con la intensión de divulgar las directrices de la humanización que han sido utilizadas en proyectos de los últimos 30 años, después de la consolidación del Movimiento de Humanización. 12
1.1. El concepto de Sala de Emergencia La Emergencia es un servicio que tiene como función la recepción, examen, valoración y tratamiento de los pacientes que lleguen estabilizados o con compromiso de su vitalidad (NICARAGUA, 2008, p. 47). Esta área del hospital, alberga un equipo multidisciplinar
La Emergencia debe estar situada en la planta baja, tener facilidad de acceso y disponer al menos de dos espacios exclusivos para ambulancias. También es importante que tenga proximidad con el Centro Quirúrgico, la UCI y los Medios Diagnósticos (NICARAGUA, 2008; CARVALHO, 2014). Carvalho (2014) indica que los espacios de acogimientos de los pacientes de urgencia deben recibir atención especial, garantizando el espacio suficiente y la separación de pacientes por condiciones de salud y rango etario. La llegada del paciente en ambulancia debe ser protegida del flujo de personas extrañas para propiciar el libre desplazamiento de los profesionales de la salud.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
especializado y la tecnología médica más compleja.
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La Sala de Emergencia, también constituye una de las puertas de entrada de pacientes crónicos, así como de víctimas de desastres naturales, epidemias, violencia y otros incidentes que provocan la necesidad de atención simultánea de un gran número de personas. Por ese motivo se recomienda tener un cuarto de monitoreo de seguridad,
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
localizado cerca de la admisión y con vistas al estacionamiento para mantener el control
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de los ambientes de entrada y salida en caso de recibir muchos lesionados2. En los casos donde se necesite ampliar la capacidad de atención, pueden ser adaptadas otras áreas que estén próximas a la Sala de Emergencia - salas de espera, salas de conferencias y áreas externas - aconsejándose por eso que sean contemplados desde la fase de planeación del proyecto (HALPEM, 2012; CARVALHO, 2014).
1.1.1. El paciente de la Sala de Emergencia Hay tres tipos de pacientes en la emergencia según el estado de gravedad clínico que presente (PEREIRA JÚNIOR, G. A.; et al., 2015, p. 22, traducción nuestra): Crítico: el paciente presenta síntomas de una enfermedad con riesgo 2 En situaciones de desastres, las Salas de Emergencia son propensan a quedar sobresaturadas y las personas estarar nerviosas por la situación. Eso aumenta el riesgo de confusiones o violencia en los ambientes de llegada, tanto por las personas que quieren ser atendidas inmediatamente, como los familiares solicitando informaciones del paciente. Por tanto, la vigilancia por parte del personal de seguridad es fundamental.
para la vida o lesión con alta probabilidad de muerte si no es iniciada una intervención inmediata para evitar el agravamiento de las condiciones de las vías aéreas, respiratória, hemodinámica e/o inestabilidad neurológica.
que puede progresar en gravedad o resultar en complicaciones con una alta probabilidad de muerte si el tratamiento no es iniciado rapidamente. Baja gravedad: paciente que presenta síntomas de una denfermedad o lesión que tiene una baja probabilidad de progresar para mayor gravedad o para el desarrollo de complicaciones.
La proximidad de la Sala de Emergencia con las otras Áreas Críticas reside en la necesidad de transferencia del paciente a esas últimas para recibir otras intervenciones terapéuticas conforme su estado de salud. Sobre todo el tipo de paciente crítico y urgente, puede requerir de procedimiento quirúrgico y después ser estabilizado en la UCI, o de la Emergencia ser tranferido directo a la UCI se llegase a necesitar tratamiento y monitorización intensiva.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
Urgente: paciente que presenta síntomas de una enfermedad o lesión
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CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
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Figura 1. Tipos de pacientes y ambientes de la Sala de Emergencia. Fuente: autora
1.2. Ambientes de la Sala de Emergencia Entre los principales ambientes de la Emergencia se encuentran los enfocados en la atención de emergencia que son el área de desembarque de la ambulancia, área de higienización y área de choque. también estan los centrados en la atención de urgencia que son la sala de espera, triage, admisión, sala de procedimientos, sala de rehidratación, sala de nebulización, cuarto de yeso, sala de aplicación de medicamentos, sala de examen
o consultorio, salas de observación, cuarto de aislamiento y sala de procedimientos especiales. Y como ambientes en común se encuentran la estación de enfermería y las áreas de apoyo (NICARAGUA, 2008; BRASIL, 2011). Según la Normativa - 013 - Habilitación de Establecimientos Proveedores de Servicios
2008), también siendo recomendable incorporar un área de estar para ellos, utilizando las mismas directrices de humanización adoptadas en las salas de espera (MILLER; SWENSSON, 2002). La señalización de los ambientes internos y externos es fundamental para los usuarios poder encontrar facilmente su destino. Ese proceso contribuye con la optimización del tiempo de los profesionales y la diminuición del estrés del paciente y de la familia (CHD, 2012; BRASIL, 2014). Se recomienda tener dos puertas de acceso. Una puerta para el paciente de urgencia que llega por cuenta propia y está en condiciones para esperar a ser atendido (paciente de baja gravedad). La segunda es para el paciente que llega en ambulancia o es llevado en vehículo particular, pero que su estado de salud es crítico. Esta separación, además 3 Herramienta para el proceso de evaluación en la cual el Ministerio de Salud (MINSA) de Nicaragua concede autorización de funcionamiento a los establecimientos de salud público o privado, evaluando que cumplan con los requerimientos mínimos propuestos en la normativa.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
de Salud3 – debe incluirse un cuarto de descanso para el personal (NICARAGUA,
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de priorizar el desembarque del paciente en ambulancia, protege a los usuarios de urgencia de situaciones que pueden ser visualmente desagradables. Es importante que ambos accesos sean bien iluminados y visibles (LACANNA, 2016). El desembarque de la ambulancia debe ser un área cubierta, jerarquizada y con letras iluminadas.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
La tradicional sala de espera está siendo reemplazada por un espacio de espera para
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usuarios en general y un conjunto de salas de esperas menores distribuidas cerca de las áreas de procedimientos donde son encaminados los pacientes luego del triage(LACANNA, 2016). También es aconsejable tener una sala de espera exclusiva para el paciente pediátrico, para protegerlo de situaciones, escenas o perturbaciones desagradables que pueden acontecer en las unidades de emergencia. Las salas de procedimientos de enfermería incluyen área de suturas y curaciones, sala de nebulización, rehidratación y aplicación de medicamentos. Están relacionadas con el triage y las áreas de examen indiferenciado. Segón las investigaciones encontradas en la bibliometría, existe una inclinación a incluir en la Emergencia al menos un equipo de rayos-X, una pequeña Farmacia y un Laboratorio, debido al proceso de descentralización (MILLER; SWENSSON, 2002). El puesto de enfermería debe ser centralizado, tener balcón, servicio con bancada y lavabo, refrigerador para guardar insumos y armario (FERRER, 2012). Tiene ligación con
las salas de procedimientos, exámenes y sala de observación, por tanto se recomienda tener una estación central y descentralizar las áreas de trabajo de enfermería, permitiendo de este modo estar más próximo al paciente y disminuir los trayectos del personal de enfermería.
compartida por hombres y mujeres, proveyendo la privacidad necesaria para cada lecho y servicios sanitarios separados por sexo. El cuarto de aislamiento es destinado para pacientes con síntomas de enfermedades infectocontagiosas o personas que puedan amenazar la seguridad de la unidad. Aconsejándose que tenga una antecámara, baño propio, visor y tratamiento acústico (FERRER, 2012, p. 140). Las salas de atendimiento varían de tamaño según su complejidad. La salas de traumas, por su vez, necesitan de mayor área. Miller y Swensson discuten la inclinación por salas de traumas o choque flexibles que permitan ser transformadas en salas de rayos-X y en salas de operaciones, para que no sea necesario traslada al paciente (Figura 2). Esta propuesta reduciría los riesgos por caídas en los traslados y permitiría una intervención inmediata.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
Las salas de observación son separadas por rango etario. La de adultos puede ser
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CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
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Figura 2. Sala de trauma, Servicio de Emergencia del Johns Hopkins Hospital. a) Sala de Trauma com rayo-X y equipamientos para intervención quirúrgica. b) Antesala con área de lavado de manos, disponiendo de visores. Fuente: http://www.hopkinsmedicine.org/emergencymedicine / Accesado: 13/ 02 /2017
1.3. Principios de diseño de la humanización En la búsqueda por la humanización de la Sala de Emergencia se encontró una serie de temas que repercuten en la discusión de arquitectura para la salud (Figura 3). Uno de los métodos que más ha influido en la humanización de los espacios es la Arquitectura Basada en Evidencias (Evidence Based Design - EBD). La expresión “arquitectura basada en evidencias” consiste en una apropiación de la arquitectura del modelo de Medicina basada en evidencias, tratándose de la sistematización del conocimiento en bases científicas produciendo orientaciones para la práctica (SANTOS; BURSZTYN, 2015, p. 148, traducción nuestra).
EBD es un proceso utilizado por los diseñadores en la planificación, proyección y construcción de establecimientos de salud. Los diseñadores basados en evidencias, en conjunto con un cliente informado, toman decisiones en base a la mejor información disponibles a partir de investigaciones, evaluaciones de proyectos y de evidencias
Figura 3. Humanización de la atención y sus representaciones en la arquitectura. Fuente: autora
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
obtenidas de las acciones del cliente (MCCULLOUGH, 2010, p. 2).
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The Center for Health Design definine el concepto de EBD como "el proceso de basar las decisiones del ambiente construido en investigaciones fiables para conseguir los mejores resultados posibles" (The Center for Health Design, 2009 apud MCCULLOUGH, 2010, p. 3).
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
Al adoptar este método se busca una arquitectura que haga contribuciones terapéuticas
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en el proceso de recuperación de la salud de una persona (HAMILTON, 2006, p. 271), por medio de la reducción del estrés, el incremento de la seguridad del paciente y de los trabajadores, reducción de riesgos de infecciones, disminución de errores médicos y la mitigación de los ruidos (STEPLEY, 2006).
1.3.1. Control de Infecciones La Sala de Emergencia, por ser un área donde son ejecutados procedimientos intensivos, requiere el mayor cuidado posible para prevenir las transmisiones de infecciones ya sea por aire o por contacto. Las infecciones que son transmitidas por el aire pueden ser controladas usando uno o más tipos de tecnologías de limpieza de aire. El Filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air – siglas en inglés) y la UVGI (Ultraviolet Germicidal Irradiation – siglas en inglés) son los dos más utilizados, siendo el segundo utilizado especialmente para aislar pacientes con tuberculosis.
El HEPA puede ser instalado dentro de los conductos de aire acondicionado o dentro de los filtros de aire. Este deja el aire 99.97% libre de partículas bajo 0.3 micrones, incluyendo bacterias, hongos y otras microbiológicas (Medical Advisory Secretariat, 2005). La preocupación por el control de infecciones ha aumentado la implementación de salas
REILING, 2005; SADLER, 2009; VERDERBER, 2010). Se recomienda tener por lo menos un cuarto para aislar un caso sospechoso o confirmación de enfermedad infecciosa. El aislamiento puede ser desde una sala separada sin provisiones especiales de aire, hasta salas de presión negativa4 con filtración HEPA. (Medical Advisory Secretariat, 2005)
Figura 4. Esquema del filtro HEPA. Fuente: http://www.ambientevital.cl/porque/objetivo.html. Accesado: 25/ 01/ 2017 4
Este sistema permite que el aire circule dentro de la sala de ailamiento, sin escapar del cuarto.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
de tratamiento o boxes individuales en la Emergencia (MILLER; SWENSSON 2001;
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Para controlar las infecciones por contacto, estudios evidencian que colocar numerosos lavabos y dispensadores de alcohol gel estratégicamente localizados incrementa la higienización, recomendándose ser colocados cerca de las áreas de procedimientos de manera visible (Figura 5) (REILING, 2004; ULRICH, 2006; SADLER, 2009).
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
Otro aspectos importante es la utilización de superficies fáciles de higienizar y
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antimicrobianas como los acabados vinílicos. Cuidar de la limpieza también mejora Figura 5. Lavabo y dispensador de alcohol gel cerca del área de procedimiento. Fuente: autora.
la satisfacción de los pacientes y visitantes con respecto a la calidad y seguridad del hospital (STICHLER, 2016).
1.3.2. Seguridad de los pacientes y de los profesionales de la salud Un amplio número de evidencias indican que el ambiente físico afecta la seguridad del paciente y del equipo de salud. Según Reiling (2005), en el sistema de salud los errores se presentan por la mezcla de fallas de los profesionales con las fallas en las instalaciones, equipos y procesos. Siendo esas últimas más fáciles de ser evitadas. De esa forma, es posible percibir un aumento de los estudios que puedan prevenir ese tipo de fallas. Las investigaciones establecieron 10 principios dirigidos a la seguridad: (1) promover la Figura 6. Sala de procedimientos frente a la estación de enfermería, Centro de Medicina de Urgencia / DOMY. Fuente: http://www.archdaily. com Accesado: 13/ 02/ 2017
estandarización; (2) minimizar la fatiga de los profesionales de la salud; (3) mejorar la visibilidad del paciente; (4) reducir los ruidos; (5) mejorar la comunicación; (6) controlar las infecciones; (7) minimizar los perigros ambientales; (8) automatizar los sistemas; (9)
apoyar el envolvimiento de la familia y (10) considerar la proximidad de los ambientes (Figura 6) (REILING, et al, 2004; CHD, 2012). Aunque la búsqueda por la seguridad trajo cambios en casi todos los ambientes del hospital, los mayores cambios se dieron en los cuartos de hospitalización privados permiten mayor espacio para los familiares;
áreas de trabajo del personal adjuntas al cuarto que permitan observar al paciente sin interrumpirlo; ventanas amplias que permitan visualizar el exterior y reducir el estrés; uso de cámaras conectadas al puesto de enfermería para controlar a los pacientes más críticos; luces infrarrojas con sensor de movimiento que notifica cuando el paciente está de pie; baño ubicado cerca de la cama con piso de goma; filtro de aire y cielos falsos altos que permitan futuras instalaciones de nuevas tecnologías (REILING, 2005). En 2009, el IHI (Institute for the Health Improvement) (SADLER, et al., 2009), reportó una serie de las recomendaciones para EBD enfocadas en la seguridad del paciente. Esas recomendaciones, colaboran con la mejora de los resultados sobre su salud, sensaciones con respecto al ambiente y satisfacción de los usuarios; además de un mejor rendimiento y satisfacción del personal de salud. Como síntesis de la investigación surge la Tabla 1 con propuestas de intervenciones.
Figura 7. Cuarto de hospitalización, Indu and Raj Soin Medical Center. Fuente: http:// jainmalkin.com/html_site/portfolio/acute_care/ Indu-Raj-Soin-Medical-Center/room-design.html Accesado: 14/02/2017.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
(Figura 7). Esos cuartos individuales
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CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
Tabla 1. Intervención de diseño para establecimientosexistentes existentese ynovos nuevos salud según EBD Tabela 1. Intervenção de desenho para estabelecimentos de de saúde segundo EBD
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Intervención
Calidad y beneficios para los establecimientos
Instalar dispensadores de alcohol gel próximo a las camas de los pacientes y en puntos de atención al paciente.
Reduce las infecciones, mejora el cumplimiento de la higienización de las manos.
Instalar materiales que mitiguen los ruidos como forros que absorban el sonido como parte del plan para reducir los ruidos.
Reduce el estrés en pacientes y profesionales, reduce la privación de sonido, aumenta la satisfacción del paciente.
Usar música y arte como distracciones positivas en los procedimientos.
Reduce el estrés de pacientes, dolor, uso de medicamentos y ansiedad.
Incluir sistemas de orientación (camino, señalización, navegación) efectiva.
Reduce el tiempo que los profesionales gastan dando direcciones, reduce el estrés de los pacientes y familiares.
Mejorar la iluminación en áreas de trabajo y salas de medicación
Reduce errores de medicación.
Proyectar cuartos individuales.
Reduce las infecciones, aumenta la privacidad y satisfacción.
Proveer espacios para la familia
Aumenta la satisfacción del paciente y de la familia, reduce el estrés.
Proporcionar luz natural en los ambientes para pacientes y profesionales de la salud.
Reduce la ansiedad y depresión, reduce el tiempo de internación del paciente y estrés de los trabajadores.
Descentralización de estaciones de enfermería Fuente: SADLE, et. al, 2009, p. 6-8.
Aumenta el tiempo dedicado directamente a la atención del paciente
En esta disertación serán presentados los aspectos que han generado más discusión y Nesta dissertação serão apresentados os aspectos que geraram mais discussão e cambios en las Emergencias. mudanças nas Unidades de Emergência. 1.3.2.1.
Redução de ruídos
Reducción de ruidos
Un punto importante para el bienestar de los usuarios en que la arquitectura puede Um ponto importante para o bem estar dos usuários em que a arquitetura pode contribuir es con la reducción de ruidos. Según la OMS5 (Organización Mundial de la contribuir é a respeito da redução de ruídos. Segundo a OMS5 (Organização Mundial da Salud), estos interfieren en la comunicación y crean distracciones y aburrimiento, afectan Saúde) estes interferem na comunicação e criam distrações e aborrecimento, afetam a la concentración y contribuyen con el estrés y el cansancio; pudiendo, todavía afectar el 5
desempeño de Acessado los profesionales y la recuperación Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs389/en/. em: 18/02/2017. 5
del paciente (TIJUNELIS, 2005).
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs389/en/. Accesado en: 18/02/2017.24
Para evitar tales efectos negativos, surgieron algunas alternativas para modificar o eliminar esas fuentes de sonido y al mismo tiempo crear un ambiente tranquilo y agradable para los usuarios. Es aplicado el uso de alfombras6 en los corredores, aislamiento acústico en las paredes y la eliminación de los sistemas de llamadas por audio colocados en los
y salas de estar, estimulan a las personas a bajar el nivel de ruido (MILLER; SWENSSON, 2002; FERRER, 2012). Otras sugerencias son la sustitución de alarmas acústicas por visuales, análisis periódica del perfil acústico de los ambiente de permanencia; revisión del impacto acústico de los equipos utilizados; divulgación de los datos encontrados en investigaciones sobre el asunto; concientización del equipo de profesionales con respecto a los posibles efectos auditivos, fisiológicos y emocionales de la exposición a niveles elevados de ruido (BRASIL, 2014, p. 54). De esta manera, la divulgación de las inventigaciones, podría concientizar a los usuarios sobre sus acciones en el ambiente que pueden generar más ruidos como hablar en tono alto, llamadas tlefónicas, golpes al cerrar la puerta, etc. 6 Alfombras con sistema de hilos de alto tráfico, con protección antimicrobiana (marca Intersept) que acaba con los olores causados por la humedad y bactérias y con sistema de Base GlasBac que evita que la suciedad, polvo y líquidos pasen debajo de la alfombra, lo que también facilita la limpieza y mantenimiento.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
techos (REILING, 2005). Durante la noche, el uso de luces más tenues en los corredores
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Visibilidad En relación a la visibilidad del paciente es importante que sea hay observación directa en la Emergencia donde el paciente se encuentra aún en estudio. Para esto juega un papel importante la descentralización de la estación de enfermería, la iluminación y el tipo de CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
cerramiento en los ambientes.
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Como en la Emergencia el paciente se encuentra en fase de examenes para estudio del diagnóstico, es importante garantizar la posibilidad del profesional observar directamente al paciente. De esta forma, desempeñan un papel muy importante la descentralización de la estación de enfermería, la iluminación y el tipo de cerramiento de los ambientes. La iluminación debe ser ajustable para obtenerse la mejor visibilidad durante los procedimientos y luego ser adecuada para el confort y descanso del paciente de manera individual, incluso en las salas colectivas (BRASIL, 2014, p. 82). La Sala de Emergencia del Hospital F.F. Thompson, en New York, fue diseñada para permitir la visibilidad de todos los pacientes desde la estación de enfermería (Figura 8). Figura 8. Planta arquitetónica de la unidad de Emergencia mostrando las salas de atención alrededor de la estación de enfermería, F.F. Thompson Hospital. Fuente: http://www. architectmagazine.com/ Accesado: 13/ 02/ 2017
Esa visibilidad fue obtenida por medio de una estación de enfermería centralizada con áreas de trabajo divididas y salas de atención con puertas de vidrio que posibilitan la privacidad auditiva del paciente y permiten la entrada de luz natural cenital, favoreciendo a la reducción de la ansiedad y del estrés (Disponible en: http://www.architectmagazi
ne.com. Accesado: 13/ 02/ 2017).
Reducción del estrés y la fatiga de los trabajadores Estudios identifican (TIJUNELIS, et al., 2005; MAHAMOOD, et al, 2011) diferentes
altos, iluminación y ventilación inadecuada. Además de esos, superficies de pisos escurridizos y distribuciones espaciales que desorientan la circulación en hospitales están asociados con la fatiga y el estrés en los trabajadores. Con respecto al desempeño de los profesionales de enfermería, es necesario dar especial atención a las estaciones y áreas de trabajo de enfermería, proporcionando suficiente espacio en las áreas de suministros, medicación, expediente y documentos. También proveer diferentes fuentes de iluminación, propiciar la visualización de los pacientes y disminuir las distancias hacia ellos, contribuyen con el desempeño de los trabajores (MAHAMOOD, et al, 2011). La disposición de descentralizar las estaciones de enfermería con la creación de pequeñas áreas de trabajo más próximas al paciente, por su vez, promueve el cuidado centrado en el paciente que permite tener más tiempo para atenderlos y establecer relaciones afectivas. El proyecto también puede contribuir con la reducción de errores por medicación, localizando los depósitos de fármacos separados del puesto de enfermería para evitar
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
factores ambientales que generan impactos negativos en el personal de salud: ruidos
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distracciones por conversaciones. De igual manera, puede garantizar una iluminación arriba de 1500 lum que facilite al equipo la lectura de las indicaciones de la medicación (ULRICH, 2006). También es importante providenciar salas de estar para los profesionales que ofrezcan CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
acogimiento y descanso, disponiendo de obras de arte, opciones para controlar la
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intensidad de la luz, uso de más de un color, ventanas amplias de preferencia con vista para algún jardín para, así, reducir la sensación de desorientación provocadas por las largas horas de trabajo.
Aspectos relacionados a la violencia La emergencia es el área más expuesta, vulnerable y compleja del hospital (LACANNA, 2016, p. 1) Deben estar preparados para responder a una amplia diversidad de enfermedades y lesiones, con personas de diferentes edades, género, nacionalidades y culturas que necesitan de atención no planeada. Por lo que el personal acaba lidiando con situaciones o cambios impredecibles, incluyendo muerte repentina, trauma, emergencias llenas y violencia (HEALY, 2011, p. 32). La Sala de Emergencia es el área más expuesta, vulnerable y compleja del hospital (LACANNA, 2016, p. 1), por tanto, deben estar preparados para responder a una amplia gama de enfermedades y lesiones; con personas de diferentes edades, género,
nacionalidades y culturas que necesitan de atención no programada. Por eso, los equipos de salud acaban lidiando con situaciones o cambios impredecibles incluyendo muerte repentina, traumas y emergencias violentas (HEALY, 2011). Los casos de violencia en las salas de espera y áreas de tratamiento de la Emergencia
la Emergencia (GATES, et al., 2011 GILLESPIE, 2013). La Asociación Americana de Enfermeros de Emergencia (apud LACANNA, 2016, p. 2), reportó que en un período de trabajo de 40 horas por semana, 12% de los enfermeros recibieron alguna violencia física y 42% algún tipo de abuso verbal. Por eso, surge el interés de estudiar el ambiente construido, ya que desempeña un papel crucial en la prevención de la agresividad y violencia (GILLESPIE, 2013). Según Lacanna (2016), incrementar la visibilidad es un factor importante. Por lo tanto,los los proyectos deben considerar mejorar la visibilidad para el personal de seguridad, diseñar un triage visiblemente accesible, posibilitar que el personal de salud visualice la llegada del paciente desde el interior de la edificación, posicionar el balcón de admisión visible y permitir el mayor control visual de las áreas públicas y salidas de emergencia. También es necesario tener un cuarto de aislamiento en caso de emergencias psiquiátricas o de abuso de narcóticos, preferiblemente cercano al área de triage
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
se convirtieron en algo común, comprometiendo la seguridad de los trabajadores de
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(MILLER; SWENSSON, 2002). La mayoría de intervenciones se centran en las áreas de llegada, pues es ahí donde ocurre la mayoría de episodios de violencia, de tal forma que los participantes de un estudio apoyaron que debería haber mayor restricción de acceso en la Emergencia (GATES, et al., 2011).
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
Aunque muchas de las investigaciones se enfocan es aspectos de la seguridad, como
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cuarto de aislamiento, alarmas, puertas de seguridad, detectores de metal, Ulrich (2013) afirma que la arquitectura es capaz de ejercer un papel mayor, a partir del diseño de espacios que calmen los problemas emocionales de los usuarios a través de la reducción de ruidos y salas saturadas, haciendo que el paciente se sienta dueño de la situación con distracciones positivas. El envolvimiento de la familia también colabora significativamente con la seguridad del paciente de diversas maneras: disminuye síntomas depresivos (ROSLAND, 2009, p. 6), estrés (IHI, 2009) y aumenta el nivel de satisfacción con respecto al ambiente y la atención (MACKIE, et al, 2017). Este tema será discutido en la próxima sección.
1.3.3. Envolvimiento de la familia Cuando se habla del cuidado dentro del tema de la humanización, incluye también tratar las necesidades físicas y emocionales tanto de los familiares como de los profesionales de la salud. La familia y los profesionales contribuyen, sencialmente, para la recuperación
del paciente. Una manera de atender tales necesidades es ordenar el espacio de tal forma que este facilite a los familiares a desempeñar su papel (FOURNIER, 2006). A partir de las discusiones sobre la importancia de la familia surge la filosofía Cuidado Centrado en el Paciente y la Familia (PFCC – Patient and Family Centered Care), que
trípode, en la cual en uno de los pilares están los profesionales de salud, en el segundo el paciente y en el tercero la familia. En ese sentido, los tres necesitan ser iguales para poder estar en equilibrio, ninguno puede dominar al otro. En los ambientes PFCC los profesionales reconocen el papel vital que desempeñan las familias en el cuidado de la salud del paciente sin importar su edad (IPFCC, 2012). En ese contexto, el paciente es quien define cuales personas pueden ser consideradas su familia, pudiendo incluir a amigos y vecinos que lo apoyen en ese momento de necesidad (ROSLAND, 2009; BAAS, 2012). El PFCC reconoce que el apoyo emocional y social forma parte integral del cuidado de la salud, transformando las políticas, los programas de salud, las interacciones del personal con los otros usuarios y los proyectos de los espacios de salud. El objetivo del PFCC es trae mejores resultados para el sistema de salud – reducción de la mortalidad, optimización en el cumplimiento del tratamiento, disminución de los reingresos hospitalarios - y mejorar
Figura 9. Sala de espera con principios del PFCC, distribuyendo el mobiliario para promover las conversaciones entre familias, Nemours Children’s Hospital. Fuente: http://www.archdaily. com / Accesado: 14 /02/2017
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
redefine las relaciones en los ambientes de salud. Baas (2012) compara el PFCC con un
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el nivel de satisfacción del paciente y su familia (MACKIE, et al, 2017). Fournier (2006) indica que el éxito del Cuidado Centrado en el Paciente y la Familia depende grandemente de la cooperación y dedicación de los colaboradores a incentivar la participación familiar. El ambiente físico también puede estimular el deseo en los CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
profesionales a trabajar con la familia.
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Figura 10. Área de comedor de la familia, Bridgepoint Hospital, Canadá. Fuente: http:// plenarygroup.com / Accesado: 14/02/2017
En un ambiente PFCC, se espera que el personal de salud capacite a las familias en la toma de decisiones relacionadas al paciente; respeten los valores, creencias y cultura de cada familia; creen un ambiente de confianza para promover el intercambio de informaciones y apoyen al paciente y su familia atendiendo sus necesidades sociales y emocionales (MCCULLOUGH, 2010). La humanización de los espacios de salud busca promover el apoyo social de la familia en los diferentes servicios del hospital. Por esa razón surge el interés en mejorar las áreas de convivio. Algunas amenidades para la familia son: servicio de alimentación al cuarto; áreas de comedor internas y externas (Figura 10); jardines terapéuticos (Figura 11); área de estar en los cuartos de hospitalización; capilla o área de meditación (Figura 12);
Figura 11. Jardín que permite el convivio social, Neumours Children´s Hospital. Fuente: http:// www.archdaily.com/ Accesado: 14/ 02/ 2017
visitas 24 horas; descentralización de las estaciones de enfermería; acceso a wifi y salas de estar confortables para el descanso nocturno (FOURNIER, 2006; MCCULLOUGH, 2010; COOPER, 2014).
La sala de espera de la Emergencia es el lugar donde ocurre el primer contacto del paciente con el hospital, por ese motivo ella es el ambiente más percibido por el paciente y su acompañante (CAPOLONGO S., et al., 2014). Sin embargo, la mayoría de las salas de espera están casi siempre llenas, convirtiendo la espera en una experiencia bastante
será la percepción de calidad de la atención del hospital (BEKER; DOUGLASS. 2008; SADLER, et al., 2009). En vista de eso se ve necesario humanizar ese ambiente con distracciones positivas; como arte, música y naturaleza; que pueden desviar la mente de situaciones desagradables, inclusive pudiendo reducir el estrés (HAMILTON, 2006, p. 276; SADLER, et al. 2009, p. 10). Debe ser atendido el posicionamiento de las sillas, porque cuando son arregladas en
Figura 12. Capilla del HMVP, Nicaragua. Fuente: http://www.metropolitano.com.ni/galeria-de-fotos/ Accesado: 14/ 02/ 2017
fila y con poco espacio entre una y otra, puede incrementar el estrés, ansiedad y llegar a percibirse más el tiempo de espera (BEKER; DOUGLASS. 2008, p. 140). En ese contexto, es aconsejable la humanización de las salas de espera con distracciones positivas tales como
arte, música y naturaleza. Tal ambiencia permitirá que los
envolvidos distraigan su mente de situaciones desagradables, además de reducirles el estrés (HAMILTON, 2006; SADLER, et al. 2009). Un punto a ser tratado es la disposición espacial de las sillas, evitando organizarlas en fila y con poco espacio entre ellas, ya que
Figura 13. Sala de espera para la familia. Fuente: http://www.yorkhospital.com/services/surgeryand-special-procedures-care/waiting-room.aspx Accesado: 14/02/2017
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
desagradable. Investigaciones evidencian que mientras más atractivas sean, mayor
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ese arreglo puede incrementar el estrés y ansiedad, así como yaumentar la percepción del tiempo de espera (BEKER; DOUGLASS. 2008, p. 140) Leibrock (2000) recomienda para las salas de espera (Figura 13) la exposición de obras de arte, el uso de ventanas amplias, sillas reclinables, recorridos bien señalizados y CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
opciones variables de iluminación (directa e indirecta) para contribuir con la disminución
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del estrés. Por lo tanto, se deve disponer del mayor número de herramientas posibles para proporcionar mayor confort a los diferentes sentidos sensoriales. El uso de música como acompañamiento en diferentes terapias ha ayudado a reducir la sensación de dolor. Esta podrá ser utilizada en las salas de procedimientos, permitiendo que el paciente pueda escoger la música. Holm y Fitzmaurice (2008) indican que el uso de música de fondo en la sala de espera es una manera de disminuir el nivel de estrés y ansiedad de los acompañantes, especialmente en la Emergencia Pediátrica. Con respecto al confort olfativo, pueden utilizarse esencias colocadas en los conductos de aire acondicionado, porque funcionan como aromaterapia, proporcionando un efecto relajante. Los ambientes diseñados con base en el FPCC han presentado mejoras como: disminución del tiempo de internación, reducción de los errores de medicación y caídas de pacientes (MCCULLOUGH, 2010).
1.3.4. Privacidad La Sala de Emergencia es un lugar donde el paciente, muchas veces, es sometido a procedimientos médicos que pueden provocarle estrés e incluso invadir su privacidad (ULRICH, 2006: 284). Otros aspectos como ambientes saturados y ruidosos, además
privacidad y confidencialidad (KARRO, et al., 2005). Cuando existe un desequilibrio entre la privacidad deseada y la privacidad alcanzada, los niveles de estrés aumentan y pueden ser perjudiciales para la salud de los usuarios (VIANNA, 2010, p. 142) Por esas razones la búsqueda por la privacidad, tanto acústica como visual, han adquirido importancia en la discusión sobre ambientes de atención de emergencia. La pérdida de la privacidad en hospitales ha surgido como un factor que también envuelvea la perdida de dignidad, influyendo el comportamiento de los trabajadores y el espacio físico (BAILLIE, 2007, p. 59). El euipo de atención puede promover la dignidad proporcionando privacidad e interacciones que hagan que los pacientes se sientan cómodos y valorados. Las aproximaciones deben ocurrir con empatía, compasión, paciencia, escuchándolos y animándolos (BAILLIE, 2007, 2009).
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
de la constante rotación de pacientes y visitantes, también aumentan la perdida de
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En el caso de la atención brindada en los ambientes críticos es fundamental que el paciente se sienta seguro y acogido por el personal, en ese momento donde lo desconocido vuelve la situación más vulnerable. La privacidad y confidencialidad del paciente debe ser cuidada desde el momento de llegada. Es importante resaltar que en el área de triage
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
sea garantizada la privacidad auditiva (Figura 14), de forma que el paciente tenga la
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confianza de poder revelar informaciones delicadas - asuntos de sexualidad, desordenes físicos o emocionales, abuso de sustancias - sin miedo a ser escuchado. Se recomienda, Figura 14. Área de triage con divisiones de vidrio, Massachusetts General Hospital. Fuente: https:// es.pinterest.com/pin/454371049881822068/ Accesado: 13/02/2017
también, el uso de divisorias de vidrio que a su vez favorezcan a los profesionales a ver los pacientes durante su llegada. Tener privacidad y confidencialidad es esencial en la relación médico-paciente. La falta de esta puede hacer que el paciente se niegue a ser examinado, manifeste insatisfacción u oculte información esencial para su diagnóstico (BARLAS, 2001; KARRO, 2005; BALLIE, 2007; GLIND, 2008; SADLER, 2009). Karro, et al. (2005) menciona en su estudio, que el factor que más afecta la privacidad es el tipo de separación entre camas y el tiempo de permanencia del paciente. En los
Figura 15. Sala individual de hidratación y aplicación de medicamentos con división de cortina, Summa Barberton Hospital. Fuente: https://es.pinterest. com/pin/413697915756091795/Accesado: 13/02/2017
ambientes de Emergencia es común el uso de divisiones de cortinas, especialmente en las salas de tratamiento, porque permiten el movimiento libre tanto de las personas como de los equipamientos.
El proyecto debe asegurar la mejor observación posible y al mismo tiempo permitir la protección de la privacidad del paciente (HAMILTON, 2001). Nuevos proyectos de Salas de Emergencias basadas en evidencias implementan salas de tratamiento individuales con cerramiento en “U” y puertas corredizas de vidrio, además de cortinas (Figura 16).
(con el cerramiento de puerta de vidrio) y protegerlo visualmente en el momento del examen físico (corriendo la cortina). Según Olsen, et al. (2008) la implementación de ese tipo de salas de tratamiento
Figura 16. Sala de atendimiento con cortina y puerta de correr de vidrio. Fuente: http://www. hksinc.com/insight/planning-and-design-trendsin-emergency-care/ Accesado: 13/ 02/ 2017.
contribuyen con la disminución significativa de escuchar otras conversaciones. Otros cambios que podrían colaborar con la privacidad serian el uso de cortinas con tejido más grueso, la utilización de materiales absorbentes de sonido y la ampliación de la distancia entre cada área de atención (BARLAS, 2001, p. 138). El cuidado de la privacidad y confidencialidad, también se aplica a los familiares y trabajadores de la salud. Es recomendable diseñar salas de espera para los familiares de los pacientes, que ya están siendo atendidos. Es importante que estas sean próximas a las salas de tratamiento para que los familiares puedan estar informados sobre el estado del paciente (Figura 17). También es aconsejable tener una sala donde el equipo de salud pueda conversar en privado con la familia de los pacientes más graves, bien
Figura 17. Sala de espera interna para la familia, Johns Hopkins Hospital. Fuente: http://www. hopkinsmedicine.org/emergencymedicine/ patient_information/ Accesado: 13/02/2017
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
De esta manera es posible visualizar al paciente sin que pierda la privacidad auditiva
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como para notificar a los parientes sobre el fallecimiento del paciente (LEIBROCK, 2000; BECKSTRAND, 2012). Los profesionales de la salud también sienten falta d eprivacidad porque la Emergencia es un área muy agitada. Por ese motivo, se recomienda salas de estar y descanso CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
exclusivo para el personal, con el fin de reducir el nivel de estrés que el trabajo puede
40
ocasionarles (ver sección 1.4.3.).
1.3.5. Jardín terapéutico El uso de jardines, patios y terrazas está siendo retomado en los proyectos para la salud porque investigaciones evidencian beneficios para los usuarios. Verderber (2010) afirma que durante varias décadas disminuyeron esos espacios y fueron substituidos por el
Figura 18. Jardín terapéutico en el Hospital de la Red Sarah proyectado por el Arq. João Filgueiras Lima, Río de Janeiro. Fuente: http://www.sarah.br/a-redesarah/nossas-unidades/unidade-rio/ Accesado: 03/ 03/ 2017
uso del aire acondicionado. Sin embargo, a partir de los años 90´s el uso de jardines fue retomado debido al Cuidado Centrado en el Paciente (Patient Centered Care), cuyas pautas tratan la mitigación del ambiente institucionalizado de los hospitales Eso alentó a transformar el área de llegada del hospital a través del paisajismo, utilizando elementos de la naturaleza que, posteriormente, fueron expandidos hacia otras zonas del hospital, comenzando a incorporarse jardines y paisajes con fines terapéuticos. Según Cooper y Sachs (2014), actualmente existen diversos tipos de localizaciones y tamaños de jardines: (1) paisajes extensivos, cuando el establecimiento de salud se
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
Figura 19. Proyecto paisajístico en el acseso del Humber River Hospital, Toronto, Figura 20. Proyecto paisajístico, acceso del Sydney and Lois Eskenazi Canadá. Fuente: http://www.hok.com/design/service/landscape-architecture/humber- Hospital, Indiana, EUA. Fuente: http://www.hok.com/design/service/ river-hospital / Accesado: 10/ 02/ 2017 landscape-architecture/eskenazi-healthbrsidney-and-lois-eskenazihospital/ Accesado: 10/ 02/ 2017
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encuentra localizado en grandes áreas verdes; (2) paisajes existentes aprovechando la vista de paisajes naturales en las proximidades; (3) jardines a ambos lados del recorrido (Figura 19 e Figura 20); (4) jardines alrededor de los edificios separándolos de las calles cercanas; (5) plazas; (6) atrios (Figura 21) y (7) coberturas ajardinadas, como techos
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
verdes.
42
Una revisión de EBD (ULRICH, et al.; 2008) mostro que existe una relación intrínseca entre las estrategias de diseño y los resultados de los tratamiento de salud. Esa investigación evidencia, sobre todo, que el contacto con la naturaleza es capaz de influir en la reducción del dolor y la depresión en el paciente; la disminución del estrés de los trabajadores; la reducción de sensación de estancia prolongada y el aumento del nivel de satisfacción del paciente y del personal de salud. Las evidencias indican que el apoyo social, el sentimiento de control de la situación, los ejercicio físico y las distracciones naturales positivas ayudan a reducir el estrés (ULRICH, et al.; 2008). En ese sentido, es interesante que el jardín terapéutico prevea herramientas de soporte terapéutico que busquen traer efectos beneficiosos a los usuarios. Es importante resaltar que con el término “terapéutico” no implica efectos de cura, pero si pueden estimular sensaciones positivas en las personas, independientemente de ser utilizados activa o
pasivamente (VERDERBER, 2010, p. 58). El jardín terapéutico también puede presentar los siguientes efectos benéficos: alivio de síntomas físicos, enfermedades o traumatismos; reducción del estrés y mayores niveles de comodidad para las personas que enfrentan experiencias emotivas y físicamente
Cooper (2006) menciona que para eso deben crearse oportunidades para las siguientes actividades: → Desplamiento y realización de ejercicios: caminatas; actividades guiadas
Figura 21. Atrio con jardín terapéutico, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital, EUA. Fuente: http://myk-d.com/projects/crown-sky-garden/ Accesado: 09/ 02/2017
por fisioterapeutas para pacientes que se están recuperando de un derrame cerebral; espacios de jugar para los niños y ambientes donde puedan caminar los trabajadores en su tiempo de descanso. En síntesis, todos esos elementos proporcionan beneficios físicos y psicológicos. → Posibilidade de elegir y de privacidad. Al ingresar al hospital, muchos pacientes experimentan la sensación de pérdida del control e independencia, pues son monitorizados y deben cumplir con ciertas terapias y medicamentos con horarios establecidos. El acceso al jardín posibilita el relajamiento y la posibilidad de escoger lo que quieren hacer, por eso deben diseñarse diferentes ambientaciones que favorezcan el poder de elección entre momentos de privacidad o de socializar
Figura 22. Jardín que promueve el convivio social. Fuente: Therapeutic Landscapes: An EvidenceBased Approach to Designing Healing Gardens and Restorative Outdoor Spaces. 2014.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
agotadoras y una mejora general del bienestar (COOPER; 2006).
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con otros usuarios; así como espacios soleados y otros de sombra. → Ambientaciones que incentiven a las personas a reunirse y vivenciar el apoyo social (Figura 22).
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
→ Tener contacto con la naturaleza para tranquilizar la mente y ayudar a proporcionar
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paz interior, ya sea a partir de la experiencia directa (contacto con jardines) o indirecta (visualización desde los ambientes internos).
1.4. Directrices de humanización en ambientes críticos Para conocer las innovaciones propuestas por la Arquitectura, para las Áreas Críticas, se procedió a una búsqueda de la literatura científica en la Base Bireme, identificándose los temas tratados en los últimos 30 años en relación al Movimiento de Humanización, además de esto, serán discutidas otras directrices arquitectónicas de esta área. En esta disertación serán presentados los resultados referentes a la Sala de Emergencia.
1.4.1. Método La investigación fue realizada en el Portal Regional de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) desarrollada y operada por BIREME, para promover el acceso a la información científica y técnica en salud en América Latina y el Caribe (AL&C). La búsqueda fue efectuada entre Diciembre de 2015 – Febrero de 2016, con la opción de Búsqueda
avanzada, utilizando como filtro “artículos en periódicos”, en los idiomas “inglés, español o portugués”, que correspondían al período de “1985-2015”. Los elementos analizados fueron (1) autor (en caso de ser más de uno, se registró los dos primeros), (2) revista, (3) nombre del artículo, (4) asunto principal, (5) país, (6) año y (7) palabras claves.
cada uno de los ambientes de interés: 1. “hospital design” AND “emergency department”= 48 artículos 2. “hospital design” AND “operating room” = 18 artículos 3. “hospital design” AND “ICU” = 33 artículos Para ampliar la búsqueda fuerom colocadas las palavras claves en portugués: 1. “arquitetura hospitalar” AND “setor de emergência” = 12 artículos 2. “arquitetura hospitalar” AND “centro cirúrgico” = 26 artículos 3. “arquitetura hospitalar” AND “UTI” = 59 artículos Fueron seleccionados apenas artículos que presentaran resumen y palabras claves, en los idiomas inglés, portugués o español. Fueron excluidos aquellos que trataban
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
Para la búsqueda avanzada se usó la palabra clave “hospital design” acompañada de
45
temas de gestión y planeamiento, sin relacionarlos con la arquitectura o ingenierías.
e “Journal of 50
Seminars in 45
En la búsqueda en portugués fueron excluidos aquellos que ya habían aparecidos en
ng quarterly” 40
la búsqueda en inglés, por lo tanto la cantidad de artículos resultantes de la segunda
35
lación a las crecimiento CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
presenta un
comenzar a
búsqueda realmente se sumaron a los iniciales.
30 25
1.4.2. Resultados
20 15
Se identificaron 196 artículos, de los cuales 60 eran estudios sobre la Sala de Emergencia,
10
44 sobre el Centro Quirúrgico y 92 sobre UCI.
5 0
La revista con mayor número de publicaciones sobre la Emergencia fue “Journal of
orresponden
6.6% de los
s proyectos
Emergency Nursing” con 12 %, con respecto al Centro Quirúrgico fue “Seminars in Sala de Emergencia Centro Quirúrgico UCI
perioperative nursing” con 11 % y sobre la UCI fue “Critical care nursing quarterly” con
Gráfico 1. Distribución de las publicaciones sobre 1. Distribución de las publicaciones udiados, fue laGráfico Sala ladeSala Emergencia, Centro Quirúrgico sobre de Emergencia, Centro Quirúrgicoy UCI UCI en la Bireme, Base Bireme, período 1985-2015. Base período 1985-2015. r tamaño de eny la
La distribución de los artículos publicados en los últimos 30 años en relación a las Áreas Críticas (Gráfico 1), se observa cierta variabilidad en el ritmo de crecimiento del número
fico 2 revela
r economía,
de publicaciones. Mientras el interés por la Emergencia presenta un crecimiento casi
uvieron una
constante, en este período, el Centro Quirúrgico parece comenzar a decrecer, y la UCI
istos, como
46
17 %.
49
crece significativamente en los últimos 5 años.
1.4.3. Sala de Emergencia De las 60 publicaciones encontradas, 70% corresponden a la producción de los EEUU, seguidos por Inglaterra con 7%. El 36.6% de los artículos trataron asuntos sobre
La nube de palabras que sigue (Figura 23) representa la variación de frecuencia de las palabras claves. La figura nos revela "calidad de la atención" como la palabra clave más recurrente, seguido por "economía", "radiología", "remodelación" y "sistema de información". Algunos términos tuvieron una presencia considerable relacionada requisitos técnicos-funcionales, como "seguridad", "prevención y control", "epidemiologia" y "desastres". El enfoque en el paciente aparece de forma más discreta en los conceptos "satisfacción del paciente", "percepción del paciente" y "privacidad". El énfasis en aspectos funcionales, en un período en que la investigación en arquitectura hospitalaria ya se encontraba fuertemente influenciada por el Movimiento de Humanización se debe, posiblemente, al hecho de tratarse de ambientes críticos, en que se lidia con riegos eminentes.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
remodelación y construcción de nuevos proyectos de emergencia.
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CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
48
Figura 23. Nube de palabras encontradas en los artículos sobre la Sala de Emergencia en la Base Bireme, período 1985-2015
En el período entre 1985-1994 fueron encontrados 12 artículos. Entre los principales temas están Sistema de información (3 artículos), Remodelación (3 artículos), Planeamiento y/o Construcción (3 artículos). Representando cada uno de estos temas destacamos el que trata del uso de un software para mejorar la comunicación entre el radiólogo y el médico de base del paciente7. Con respecto a la remodelación y expansión de áreas se presenta 7 GOLDBERG M, ROBERTSON J, BÉLANGER G, et al. A multimedia medical communication link between a radiology department and an emergency department. J Digit Imaging. v. 2, n. 2, maio 1989.
com forma de responder a la sobresaturación8. También es recomendable aumetar el tamaño de las áreas de tratamiento, de las áreas de choque y favorecer la visibilidad de estas y el desembarque de la ambulancia desde la estación de enfermería9. De planeamiento y/o construcción se mencionan aspectos de la distribución de la sala
tenga rápido y fácil acceso a los equipos, recomendándose la participación del jefe de enfermería en el proceso de remodelación10. De 1995-2004 se analizaron 18 artículos y el tema que sobresalió fue la Economía con cuatro textos, entre los cuales se discute el aumento de los servicios ambulatórios, buscando así maneras de servir a sus comunidades eficientemente para mantener su puesto en el mercado11. Relacionado el aspecto económico con el nivel de satisfacción de los usuarios, se analiza la expansión de una sala de emergencia con la intención de resolver el problema de saturación e insastisfacción de los pacientes; el proyecto incorporó mejoras en el acceso, corredores y áreas de tratamiento considerando la 8 DICKINSON G. Emergency department space. CMAJ.; v. 137, n. 6, p. 473, set.1987 9 VITONE J. A look at our new emergency department Clinton Hospital, Clinton, Massachusetts. J Emerg Nurs. v. 19, n. 3, p. 44A-46ª, jun. 1993 10 YARON M, RUIZ E, BARETICH MF. Equipment organization in the emergency department adult resuscitation area. J Emerg Med. v. 12, n. 6, p. 845-848, 1994. 11 BURNS GB. New market for ambulatory care: wellness center + physician’s office building + urgent care / diagnostic center. J Ambul Care Manag. v. 22, n.1, p. 14-17, jan. 1999.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
de choque de manera que exista una libre circulación alrededor del paciente y que
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ergonomía, acústica y estudio de colores, criando así un ambiente de silencio12. Los otros tópicos evidentes de la época fueron Seguridad con tres textos, Planeamiento y/o construcción también con 3. De seguridad se refirieron a estrategias de diseño para mantener la seguridad, estando entre estas la utilización de sistemas de alarma CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
de incendio, sistema de botón de pánico, vidrio antibalas, control en los acceso, entre
50
otros13; visto que el 60% de las perturbaciones del orden que ocurren en los hospitales se dan en la Sala de Emergencia14. La indagación sobre seguridad en este período posiblemente sea resultado del incremento de la criminalidad relacionada al narcotráfico que se presentó en los Estados Unidos al comienzo de los 90´s y posterior a los atentados terroristas en 2001, que cambiaron las normativas de seguridad de muchas edificaciones. Calidad de la atención aparece en un artículo sobre un área de emergencia exclusiva para atención pediátrica (JUDKINS S., 2003), obteniendo como resultado mayor satisfacción en la percepción del ambiente por parte de los familiares y mayor confianza en el desempeño de su trabajo, por parte de los trabajadores.
los trabajadores se
12 FORSYTHE L. Planning a new emergency department: one Pacific Northwest hospital’s experience. J Emerg Nurs. v. 29, n. 4, p. 330-334, ago. 2003. 13 GRAHAM CJ, SHIRM S. Security in pediatric emergency departments. Pediatr Emerg Care. v. 11, n.4, p.220-222, ago.1995. 14 ALLISON DJ, MATTHEW RT. Hot spot. Planning, design and construction is the right remedy for ED dangers. Health Facil Manage. v. 11, n.3, mar. 1998.
sintieron con más confianza al desempeñar su trabajo15. La mayor cantidad de publicaciones se encontraron entre 2005-2015, con 30 artículos. En este período se destaca la preocupación con la "calidad de la atención", presente tanto como asunto principal como en las palabras claves de los textos, especialemente
calidad del ambiente con calidad de la atención. El asunto principal más mencionado fue la Remodelación 16,17,18,19, centrando el tema en dos puntos: el primero trata de la expansión de área en la búsqueda de reducir el tiempo de espera y el volumen de pacientes, y el segundo trata de la expansión con el propósito de tener más comodidades en el ambiente. Sobre el primer punto se evidenció que no es suficiente expandir solo la Emergencia, ya que está relacionada con otros sectores del hospital. Por tanto al tener más volumen de pacientes ingresando por la emergencia, implica mayor demanda de área de los otros servicios como Hospitalización, Centro quirúrgico, UCI, Radiología, etc. 15 JUDKINS S. Paediatric emergency department design: Does it affect staff, patient and community satisfaction?. Emerg Med (Fremantle). v. 15, n.1, p. 63-67, fev 2003. 16 Penrose hospital: emergency department renovation. Health Facil Manage. v. 27, n.3, mar. 2014. 17 Expansion to allow ‘new model of care’. Health Estate.; v. 65, n.10, p. 67-70, nov 2011. 18 HAN JH, ZHOU C, FRANCE DJ, et al. The effect of emergency department expansion on emergency department overcrowding. Acad Emerg Med. v. 14, n. 4, p. 338-343, abr. 2007. 19 MUMMA BE, MCCUE JY, LI CS, HOLMES JF. Effects of emergency department expansion on emergency department patient flow. Acad Emerg Med. v. 21, n.5, p. 504-509, maio 2014.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
en aquellos que eran evaluaciones pos remodelaciones, evidenciándose la relación entre
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La búsqueda por la Calidad del ambiente también es discutida en dos artículos. El primero trató la importancia de proyectar espacios que respondan a las necesidades emocionales de los usuarios, centrando el estudio en el uso de colores, obteniendo más preferencias con la gama de colores verdes/azules relacionándolos con el bosque y el
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
cielo, identificando que el espacio más percibido por el paciente y acompañante fue la
52
sala de espera y en el caso de los profesionales de la salud fueron los pasillos y salas de procedimientos20. El segundo artículo se refirió a la influencia del ambiente físico en el desempeño eficiente de la emergencia, cuestionándose aspectos de la capacidad del espacio, seguridad del paciente, satisfacción de los usuarios, calidad y distribución de los espacios. Entre las propuestas estaban: la incorporación de un médico en el equipo que atiende el triage, para reducir las dmisiones; áreas de atención flexibles y diseñar salas de espera descentralizadas, que permitan al paciente esperar cerca de elas áreas de tratamiento21. Sobre la Calidad de la atención aparece en el desafio de la reducción del tiempo de espera, apuntando que la separación de la sala de choque del área de consultorios, la descentralización de las salas de espera y el balcón de la admisión visible; contribuyen 20 CAPOLONGO S, BELLINI E, NACHIERO D, et al. Soft qualities in healthcare. Method and tools for soft qualities design in hospitals’ built environments. Ann Ig. v. 26, n. 4, p. 391-399, maio 2014. 21 HASSAN G, HAMIDREZA J, KASRA H. Assessing the physical environment of emergency departments. Trauma Mon. v. 20, n.4, nov. 2015.
con la seguridad y privacidad del paciente22. También, se reafirma que disponer de un área exclusiva para atención pediátrica aumenta el nivel de satisfacción de los usuarios y la productividad de los trabajadores23. En el caso de la atención geriátrica, se evalúa una sala de emergencia bajo el concepto de “amigo del
hospital y sistema de atención. Sin embargo, en la investigación de campo encontraron algunas problemáticas como la falta de señalización de los ambientes para encontrar los ambientes y mobiliario inadecuado24. De igual manera, el tema Privacidad fue registrado en tres textos. Se abordó en el sentido de confidencialidad, buscando reducir la posibilidad de que otros pacientes escuchen sus conversaciones y que incluyan privacidad hacia los familiares. También, el aumento del tamaño de las salas de procedimientos y la substitución de separaciones de cortinas por cubículos de tratamientos individuales contribuyeron con la privacidad y confidencialidad
22 VEZYRIDIS P; TIMMONS S. National targets, process transformation and local consequences in an NHS emergency department (ED): a qualitative study. BMC Emerg Med. v. 14, n. 12, jun. 2014. 23 KRUGMAN SD, SUGGS A, PHOTOWALA HY, BECK A. Redefining the community pediatric hospitalist: the combined pediatric ED/inpatient unit. Pediatr Emerg Care. v. 23, n.1, p.33-37, jan. 2007. 24 KELLEY ML, PARKE B, JOKINEN N, et al. Senior-friendly emergency department care: an environmental assessment. J Health Serv Res Policy. v. 16, n.1, p. 6-12, jan. 2011.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
anciano”, que abarca el ambiente físico, relaciones sociales, políticas, procedimientos del
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25,26
. Otro estudio reveló la necesidad de diseñar un ambiente privado para la familia ser
notificada sobre el fallecimiento del paciente27. La Radiología vuelve a ser mencionada aumentando la firme relación que debe tener con el servicio de emergencia (CHOY G, 2013), por su vínculo con las áreas críticas se CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
encuentra artículos de diversos asuntos como palabra clave28.
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Reaparece el tema Desastres, mostrando un hospital móvil utilizado durante el huracán Katrina, equipado con sala de emergencia, sala de operaciones, UCI, y áreas de atención general; también apropiado para emergencias epidemiológicas en que los pacientes necesiten ser aislados29. Un segundo artículo relacionado con la atención de víctimas en masa, destaca que esto debe considerarse desde el comienzo del proyecto, ya que la infraestructura externa desempeña un papel importante; aconsejándose el estudio previo de los flujos de ambulancia y vehículos, la colocación estratégica del área de triage, 25 GEIDERMAN JM, MOSKOP JC, DERSE AR. Privacy and confidentiality in emergency medicine: obligations and challenges. Emerg Med Clin North Am. v. 24, n.3, p. 633-656, ago. 2006. 26 OLSEN JC, CUTCLIFFE B, O’BRIEN BC. Emergency department design and patient perceptions of privacy and confidentiality. J Emerg Med. v. 35, n.3, p. 317-320, out. 2008. 27 BECKSTRAND RL, RASMUSSEN RJ, LUTHY KE, HEASTON S. Emergency nurses’ perception of department design as an obstacle to providing end-of-life care. J Emerg Nurs. v. 38, n.5, p.27-32, set. 2012. 28 CHOY G., NOVELLINE RA. Past, present and future of emergency radiology. Canadian Association of Radiologists Journal.; v. 64, n. 2, p. 85-89, maio 2013. 29 BLACKWELL T., BOSSE M. Use of an innovative design mobile hospital in the medical response to Hurricane Katrina. Ann Emerg Med. v. 49, n.5, p. 580-588, maio 2007.
sistema de seguridad y localización de equipos y suministros médicos, para garantizar en la medida posible la seguridad de los pacientes y trabajadores30. En la revisión de la literatura se evidenció que las Salas de Emergencia están buscando un camino hacia una atención y espacio físico más humanizado, reflejándose en los
a. La problemática de las emergencias congestionadas, está siendo tratada a través de la composición de mudanzas en el sistema de salud (en la fase de clasificación del paciente) y de mudanzas en el espacio físico (asegurándose una buena distribución y un buen dimensionamiento de los espacios con respecto a la demanda de pacientes ). b. La separación por fase etaria, en emergencia pediátrica y adulta, aumentan el índice de satisfacción en los pacientes y trabajadores. Esta división es asociada a proporcionar más privacidad visual y auditiva a los pacientes; protegiendo al paciente pediátrico de situaciones visualmente desagradables o violentas, y al paciente adulto de ruidos de llanto de niños.
30 HALPERN P, GOLDBERG SA, KENG JG, KOENIG KL. Principles of Emergency Department facility design for optimal management of mass-casualty incidents. Prehosp Disaster Med. v. 27, n.2, 204212, abr. 2012.
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
siguientes puntos:
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c. Es significativo el envolvimiento de los trabajadores de salud en el proceso de diseño, en especial conocer la percepción de enfermería, por ser quienes crean mayor vínculo con el paciente y la familia; influenciando especialmente en los
CAPÍTULO 1 - SERVICIO DE EMERGENCIA Y NUEVOS PARADIGMAS DE LA SALUD
proyectos que buscan ser centrados en el cuido del paciente.
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d. El incremento de la participación de la familia en el proceso terapéutico está siendo expandido hacia la sala de emergencia, demandando modificaciones como: sala para la familia que permita tener conversaciones privadas entre ellos y el equipo de salud; área de registro que ofrezca privacidad visual al llenar documentos; espacio para hacer llamadas y sala de espera con amenidades, entre otros. e. Proyectos que buscan beneficiar al personal de salud, ya que diversos estudios evidencian que el ambiente construido influye en el desempeño de ellos. Por tanto están siendo diseñados espacios para el equilibrio social y emocional, contribuyendo a su vez con la seguridad del paciente. Se encontraron temas que prevalecieron en las tres decadas estudiadas, destacandose los enfocados en la funcionalidad del espacio, por ser fundamental para la atención de emergencias. Sin embargo, en los últimos 10 años, se notó el aumento gradual de proyectos donde fueron considerados principios de humanización; dándose los mayores cambios en la sala de espera, siendo el ambiente más percibido por los pacientes y acompañantes.
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA El objetivo de este trabajo es investigar las posibilidades de la arquitectura contribuir con la humanización y calidad de las unidades de emergencia. Para el cumplimiento de ese objetivo fue necesario el estudio profundo del temas y la aplicación de métodos y técnicas de investigación cualitativa, que según Richardson (1999), esta es una tentativa de comprensión detallada de los significados y características situacionales presentados por los entrevistados. Este capítulo exhibirá el proceso, técnicas e instrumentos aplicados en la investigación. La propuesta metodológica fue realizada en dos etapas, la primera de revisión bibliográfica y la segunda sobre los casos de estudio realizados en base a la metodología “Camino del paciente”. 57
2.1. Metodología 2.1.1. Primera etapa – Teórico conceptual Esta etapa envuelve dos reconocimientos simultáneos: revisión bibliográficas y bibliométrica. El primero fue fundamental para conocer sobre conceptos y principios de humanización y conceptualización de estos parámetros con el objeto de estudio, buscando entender su funcionamiento, sub-ambientes, usuarios y las relaciones entre estos. En paralelo, fue realizado el estudio bibliométrico presentado en la sección 1.4., que fue substancial para explorar los asuntos de la humanización que vienen siendo abordados sobre las unidades de emergencia en los últimos 30 años e investigar que otros temas están siendo tratados en los proyectos hospitalares. Con la bibliometría, fue confirmada la aplicación de principios de humanización también
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
encontrados en la revisión bibliográfica, que contribuyeron con la referencia conceptual
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para la discusión de resultados.
2.2.1. Segunda etapa – Caso de estudio Selección de los casos de estudio A partir de la base contextual sobre los hospitales de emergencia de la región del Pacífico de Nicaragua, obtenida a partir de visitas empíricas a hospitales y conversaciones
con profesionales de la salud, junto con el estudio de referencias metodológicas de las investigaciones, fueron formulados los instrumentos que se aplicarían en la investigación de campo. El término caso de estudio "viene de una tradición de investigación médica y psicológica, donde se refiere a un análisis detallado de un caso individual que explica la dinámica y patología de una enfermedad dada; el método supone que se puede adquirir conocimiento del fenómeno adecuadamente a partir de la exploración intensa de un único caso" (BECKER, 1999, 117). El estudio de caso es una técnica de investigación abarcadore que tiene la capacidad de lidiar con una amplia variedad de evidencias como documentos, artefactos, entrevistas, y observaciones para investigar un fenómeno contemporáneo dentro del contexto de la vida real (YIN, 2001). Por ese motivo este método permitiría investigar en las unidades de
los diferentes usuarios y su relación con el espacio construido en los casos seleccionados. Como casos de estudio, fueron electos dos hospitales nicaragüenses con servicio de Emergencia construidos después del movimiento de humanización: El Hospital Metropolitano Vivian Pellas (HMVP) (conocido como Metropolitano), con 12 años de uso, de alta resolución y privado; y el Sermesa Hospital Masaya (conocido como Sermesa) con
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
emergencia, cuales principios están siendo implementados, así como las necesidades de
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6 meses de uso, con atención exclusiva a asegurados del INSS (Instituto Nicaragüense de Seguridad Social). En cada institución se realizó una visita exploratoria por todo el hospital y posteriormente en la Sala de Emergencia, para obtener las primeras impresiones y verificar que los instrumentos preparados estuvieran de acuerdo al contexto de cada uno. La palabra “humanización” fue complementada con “bienestar de los usuarios” debido a la poca familiarización con el término, el personal de enfermería fue quien tuvo mayor compresión de la palabra humanización. Las dos emergencias estudiadas tienen diferentes condiciones entre ellas en cuanto al nivel de resolución, clase social, características físicas, etc, ampliando las variables de análisis y por otro lado también mostrando preocupaciones en común.
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
Metodología Camino del Paciente
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Para el desarrollo de la investigación de campo se escogió el método “Camino del paciente”, que utiliza técnicas de colecta de datos para investigación cualitativa: La metodología “Camino del paciente” fue desarrollada para el entendimiento del espacio por el grupo de investigación Espaço Saúde (Espacio Salud) del Programa de Pos graduación de Arquitectura de la Universidad Federal de Rio de Janeiro (PROARQ/FAU/
UFRJ). Este consiste en “proceder al reconocimiento del espacio recorriendo, de fuera hacia adentro, el mismo recorrido que el paciente; buscando identificar los puntos críticos y los favorables vivenciados por ellos” (SANTOS; BURSZTYN, 2015: 157). Del mismo modo fue realizado de dentro hacia fuera,para conocer el “camino de los trabajadores”. Santos y Bursztyn (2015) defienden que para estudiar las relaciones de los usuarios con el ambiente construido, es necesario identificar algunos aspectos: los diferentes usuarios (pacientes, acompañantes y profesionales); los diferentes ambientes con sus actividades; y tener claro que los resultados de las evaluaciones del espacio va a estar subordinado al grado de satisfacción de la atención recibida o las condiciones de trabajo. Se escogió el Camino del Paciente porque permite estudiar grupos, pudiéndose sumar con varias formas de colecta de datos, como observación, registro fotográfico, levantamiento físico, entrevistas, entre outras; teniendo como herramienta principal, la observación
los usuarios, como sus hábitos, actitudes, intereses y relaciones (RICHARDSON, 1999). La de colecta de datos fue auxiliada por:
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
participante que permite obtener informaciones enriquecedoras del comportamiento de
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Observación Participante Fueron observadas las rutinas de los profesionales de la salud, el flujo y comportamiento de los pacientes y acompañantes en el espacio, bien como el tiempo de espera del paciente, desplazamientos del personal en el momento de la atención, zonas ocupadas por acompañantes, actitudes y comentarios del personal, materiales y colores utilizados en los ambientes, flujos de materiales y desechos, etc. Las informaciones obtenidas fueron registradas en bitácora de campo a través de notas y croquis de los ambientes. En cada caso de estudio, la investigación fue realizada en el período de una semana, realizándose visitas de 3-4 horas por día, en diferentes horarios para ser posible observar diferentes situaciones y variar los participantes, ya que en estas visitas también fueron aplicados los cuestionarios y entrevistas. La observación fue realizada desde la salsa de espera y pasillos, realizando el camino de los diferentes usuarios y también a partir de CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
una posición fija.
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Análisis de plantas arquitetónicas y levantamiento físico Se realizó levantamiento físico de la unidad de emergencia de cada hospital para actualizar la planta arquitectónica y complementar características de cada sub-ambiente (materiales, layout, ventanas, divisorias, cortinas) y para el registro de flujos y distribución interna del sector.
En el caso del HMVP se obtuvieron posteriormente las plantas arquitectónicas y en cuanto a Sermesa se hizo un levantamiento a nivel de zonificación, en base a la fotografía aérea de Google Earth, para analizar la posición de la Sala de Emergencia en el conjunto.
Cuestionario Según Richardson (1999), el cuestionario tiene como función describir las características y medir determinadas variables de un grupo social. Para el desarrollo de esta investigación los cuestionarios fueron elaborados en tres partes: identificación de los participantes, seguido de preguntas abiertas y por último una serie de suposiciones trabajadas en el modelo de escala de Likert. Esta es la escala que se elabora por medio del análisis de items para determinar la existencia de una o más actitudes de un grupo por cada tema evaluado (RICHARDSON, 1999, P. 271). (Apêndice 2, 3 e 4) En total fueron aplicados 17 cuestionarios (6 enfermeros, 8 médicos, 2 acompañantes
limitándola al sector de emergencia. En el caso de Sermesa, los cuestionarios fueron realizados
en los consultorios y en la estación de enfermería; ya en el Hospital
Metropolitano, fueron efectuados en la estación de enfermería y sala de choque cuando se trató del acompañante. Con cada participante, se explicó previamente el objetivo del cuestionario y de la disertación.
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
e 1 director general) tratando aspectos sobre la humanización en el hospital y luego
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En el cuestionario para los profesionales, la primera parte consistió en la identificación del usuario, abordando el sexo, edad, profesión (médico o enfermera) y tiempo trabajando para el hospital. En la segunda parte, las preguntas abiertas tuvieron como objetivo examinar libremente los asuntos de la humanización en el hospital, preguntándose qué aspectos de la humanización eran, o no, considerados en el hospital. Por último, fueron realizadas preguntas sobre el ambiente de la unidad de mergencia para identificar puntos positivos y negativos; factores que los ayudarían a relajarse y cambios que mejorarían su desempeño. En esta sección también fue utilizado el método de Likert con el propósito de presentar una serie de suposiones sobre el ambiente donde el usuario pudiera mostrar su percepción sobre los siguientes aspectos: localización, dimensión, privacidad, funcionalidad, ventilación, iluminación, ruidos, seguridad y satisfacción con respecto a la Emergencia.
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
Las respuestas consistian en señalar: de acuerdo, parcialmente de acuerdo, parcialmente
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en desacuerdo, en desacuerdo, o no lo sé. El mismo cuestionario fue preparado para ambos hospitales, variando apenas algunas palabras y la manera de plantear la pregunta en el momento de la aplicación, cuando el participante tenía alguna duda. El cuestionario de acompañantes fue organizado con la misma estructura. Con la
primera parte de identificación también fue preguntado el parentesco con el paciente. En la segunda parte, relacionada con el hospital se indagó sobre el motivo de la visita, comparación con otras emergencias y la opinión sobre la localización de la unidad. Fueron aplicados apenas dos cuestionarios por causa de la dificultad del ambiente y la situación del paciente, donde el familiar quería estar todo el tiempo involucrado en su cuido. Sin embargo, debido a la misma complejidad los cuestionarios fueron considerados con valor para la investigación, aunque no sean resultados representativos de este grupo.
Entrevista Es una técnica que permite el desarrollo de una estrecha relación entre las personas, proporcionando mayores posibilidades de penetrar la mente, vida y definición de los individuos, siendo fundamental en las investigaciones sociales (RICHARDSON, 1999). Esta fue realizada con ambos jefes de emergencia y con el director general de Sermesa
Metropolitano Vivian Pellas, mas el cuestionario fue respondido por email. La guía para la entrevista se dividió en dos partes. La primera abordaba preguntas en relación a la funcionalidad de la Sala de Emergencia, aspectos de seguridad contemplados, distribución de los ambientes, equipos y cambios en la arquitectura que mejorarían su desempeño. La segunda etapa abarcaba preguntas sobre la humanización indagándose
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
Hospital Masaya. No fue posibles realizar la entrevista con el director general del Hospital
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como la arquitectura podría colaborar con estos principios en la emergencia, con la reducción del estrés, privacidad, ruidos y acompañamiento del paciente. Esta separación de la guía, permitió que las conversaciones fueran realizadas en dos momentos, por el poco tiempo libre con el que disponían los jefes, con duración de 15 minutos cada una. Para el director general fue formulada una guía de 6 preguntas tratando la experiencia de trabajar en el hospital, motivos de la construcción, que se esperaba de la arquitectura, aspectos que fueron considerados de la humanización, puntos positivos y negativos del hospital.
Matriz de descubiertas Es un instrumento utilizado en las Evaluaciones Pos Ocupación para el registro gráfico de las principales descubiertas levantadas en la investigación de campo, de modo a facilitar la visualización y comprensión de las informaciones registradas en el cuaderno CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
de campo1. La Matriz de descubiertas utiliza como base una planta arquitectónica, en la
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cual son colocadas las principales cualidades y problemas del ambiente, fotografias y la indicación del instrumento que generó cada descubierta. Este instrumento ha recibido una serie de evoluciones que permitieron que se transformara también en un instrumento de análisis. En la medida en que los datos levantados van siendo clasificados, es posible 1 Fue concebida por Helena Rodrigues e Isabelle Soares para una Evaluación Pos Ocupación del Programa APO de la Fiocruz.
identificar las relaciones existentes entre ellos (RHEINGANTZ, et. al., 2009). Para esta disertación la Matriz de descubiertas fue adaptada para registrar os principales aspectos positivos y negativos de los ambientes, así como los conflictos de flujo entre usuarios, materiales y desechos.
2.2. Perfil de los participantes En esta estapa del proceso, 20 personas participaron de la investigación, siendo 12 del Hospital Metropolitano y 8 de Sermesa Hospital Masaya. Del hospital HMVP participaron 3 enfermeros, 6 médicos, 2 acompañantes y el director general; mientras que en Sermesa fueron 4 enfermeros, 3 médicos y el director general. No fue posible realizar entrevistas con los pacientes de la emergencia debido a sus condiciones de salud, recomendándose para futuras investigaciones realizar entrevistas a pacientes hospitalizados que hayan
En el caso de los acompañantes, ambos eran profesionales de salud particulares de los pacientes, decidiéndose aplicar los cuestionarios a ellos por percibirse un vínculo emocional en el cuido de ellos.
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
sido ingresado por la emergencia.
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ingresado por la emergencia. En el caso de los acompañantes, ambos eran profesionales de salud particulares de los pacientes, decidiéndose aplicar los cuestionarios a ellos por percibirse un vínculo emocional en el cuido de ellos. Las “C” Laspersonas personasque querespondieron respondieronaalos loscuestionarios cuestionariosfueron fueronidentificadas identificadascon conla laletra letra “F”
“A”de decolaborador funcionario oo acompañante, acompañante, seguido seguidopor porelelnúmero númerocronológico cronológicocon conque quefue fue oo“A” realizado,luego luegola la letra inicial del establecimiento “M” o “S” deo Metropolitano realizado, letra inicial del establecimiento “M” (Metropolitano) “S” (Sermesa) o casoladeletra los “M” trabajadores último si seescolocó la oletra “M” o “E” ySermesa; por últimoen se el colocó o “E” para por identificar médico enfermero. Porpara lo identificar si es médico o enfermero. Por lo tanto los cuestionarios del Hospital tanto los cuestionarios del Hospital Metropolitano están identificados por C1MM, C2MM, Metropolitano están identificados por F1MM, F2MM, F3ME, etc y los de Sermesa C3ME, etc y los de Sermesa como C1SE, C2SE, C3SM, etc. Los entrevistados también como F1SE, F2SE, F3SM, etc. Los entrevistados también fueron identificados con fueron identificados con códigos. códigos. Tabla 2. Categoría de participantes de cada hospital Tabla 2. Categoría de los participantes de cada hospital Usuario
HMVP
Hospital Sermesa
Enfermero
3
4
Médico
6
3
Director general
1
1
Acompañante
2
0
CAPÍTULO 2 - METODOLOGÍA
Fuente: autora, 2017.
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CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO Este capítulo presentará dos proyectos de arquitectura hospitalaria, uno del Hospital Metropolitano Vivian Pellas localizado en la capital Managua y el otro el de Sermesa Hospital Masaya localizado en la ciudad de Masaya (Figura 24), que fueron escogidos como casos de estudio para analizar sus respectivos aspectos funcionales y de la humanización del espacio. El capítulo irá exponer de cada uno de ellos el origen, localización, zonificación y descripción de la Sala de Emergencia haciendo el camino del paciente de urgencia y emergencia.
Figura 24. Mapa de localización de las ciudades de los casos de estudio. Fuente: Google Maps 2016 (Trabajado por la autora)
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3.1. Hospital Metropolitano Vivian Pellas (HMVP) 3.1..1. Origen La idea del hospital surgió a mediados de los años 90s con la iniciativa social de la Sra. Vivian Pellas1 de construir un hospital que tuviera dentro de sus instalaciones una Unidad de Tratamiento de Niños Quemados con patrones internacionales, que brindara atención gratuita a niños nicaragüenses menos favorecidos (HMVP, 2016). Esa iniciativa fue acompañada por el interés de médicos y empresarios en crear un hospital privado moderno y funcional que elevara la calidad de salud del país. El proyecto se volvió una realidad en 2002, cuando inversionistas liderados por el Sr. Carlos Pellas decidieron entrar como socios, contratándose para el diseño del hospital a la firma internacional HOK de Houston (Diretor geral HMVP, 2016). En 2004, el Hospital Metropolitano y la CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Unidad de Niños Quemados (APROQUEN) fueron inaugurados, teniendo su primera
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acreditación por la Joint Commission International (JCI2) en 2010, cuyos estándares de 1 Después de haber sobrevivido a un accidente de avión en 1989, con su marido el Sr. Carlos Pellas donde sufrieron fracturas y quemaduras graves, Vivian Pellas decidió dedicar su vida a la recuperación de niños con quemaduras, fundando en 1991 APROQUEN, asociación sin fines de lucro con atención gratuita. Desde su creación, APROQUEN ha atendido a más de 234, 000 niños de Centroamérica y el Caribe. Por su obra humanitaria, Vivian Pellas, ha recibido varios premios y reconocimientos tales como . Servitor Pacis (1999), UNICEF (2006), Henri Dunant (2014). 2 JCI nace en 1996, la acreditación es el reconocimiento que un centro cumple con niveles ideales de calidad, aportando el compromiso del establecimiento de salud a mejorar la calidade de la atención, garantizar un entorno seguro y trabajar en la reducción de riesgos para los pacientes y colaboradores.
calidad están enfocados en mejorar la asistencia y la seguridad del paciente. (HMVP, 2016). “La visión de los dirigentes del proyecto fue siempre tener un hospital de clase mundial, que fuera eficiente, funcional y atractivo…Ambientes claros, iluminados, con colores que tienden a calmar, fueron elementos que los diseñadores incorporaron en el proyecto.” (Diretor geral HMVP, 2016).
3.1.2. Localización El HMVP se localiza en la ciudad de Managua, capital de Nicaragua, que cuenta con una población aproximada de 1, 048, 134 hab. según la proyección poblacional para el 2015 (conforme censo 2005 del INIDE3). El municipio de Managua está dividido en siete
aún dentro del límite urbano de la ciudad (Figura 25). Además de eso, está situado en un área residencial, a 300 metros de la Carretera a Managua-Masaya (NIC-4) (Figura 26 e 27), que comunica la capital con los departamentos del pacífico sur y a su vez esa carretera es un vector importante de crecimiento económico 3 INEDE: Instituto Nacional de Información de Desarrollo. Tiene como misión proporcionar información estadística para apoyar la toma de decisiones y facilitar la formulación y ejecución de políticas y programas nacionales en Nicaragua.
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
distritos administrativos. El hospital está localizado en la zona urbana del distrito 1 (D-I),
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para las ciudades adyacentes, atrayendo un elevado número de emprendimientos residenciales y comerciales, formando un gran eje de crecimiento urbano a lo largo de esta vía.
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Figura 26. Foto aérea de localización. Fuente: Google Earth 2016 (Trabajado por la autora)
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Figura 25. Mapa de Managua con su división distrital. Fuente: ALMA (trabajado por la autora)
Figura 27. Foto aérea de localización. Fuente: Google Earth 2016 (Trabajado por la autora)
3.1.3. Características físicas El hospital está compuesto por 3 torres principales, cada edificio de 3 a 5 niveles, distribuidas de tal manera que crean un ambiente central de pequeñas áreas verdes y plaza diseñada en dos terrazas diferentes (Figura 28) (Figura 30). Esta área también es una capilla (Figura 29). Este espacio central sirve de transición entre el lobby de la Torre 2 y Torre 3. La distribución de sus torres permite que la mayoría de las fachadas tengan ventanas amplias teniendo como ventaja el aprovechamiento de luz natural y vistas al exterior, dándole prioridad a los cuartos de hospitalización, UCI, consultorios y algunas salas de espera
Figura 28. Terraza en la zona central del HMVP. Fuente: http://www.metropolitano.com.ni/galeriade-fotos/. Accesado 26/ 10/ 2016
usuarios en cada uno de los sectores del hospital, tomando en consideración la visibilidad del paciente al localizar las estaciones de enfermería, siendo estas descentralizadas para reducir la fatiga de los colaboradores, flexibilidad para adaptar nuevas tecnologías, señalización de ambientes y rutas de evacuación, utilización de piso antideslizante, material de cielo falso poroso que absorbe el sonido, cuartos estandarizados, etc. Los cuartos de internación, tanto individuales como dobles, cuentan con área de lavabo y dispensador de alcohol gel en el acceso para fomentar el lavado de manos, espacio para
Figura 29. Capilla en la zona central del HMVP. Fuente: http://www.metropolitano.com.ni/galeriade-fotos. Accesado: 26/ 10/ 2016
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
El proyecto refleja entre sus directrices, el enfoque en la seguridad del paciente y demás
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recibir a la familia, ventanas amplias que permite al paciente visualizar el exterior desde
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
su cama, sistema de llamado de enfermería, baño localizado cerca de la cama.
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Figura 30. Planta de conjunto HMVP. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
Figura 31. Fachada este del acceso principal; en la der. Torre 1, izq. Torre 2 HMVP. Fuente: http://www.whatclinic.com/doctors/nicaragua/managua/hospitalmetropolitano-vivian-pellas. Accesado 26/ 10/ 2016
Figura 32. Fachada oeste, acceso principal de la Torre 3. Fuente: http://vostv.com.ni/hospital-metropolitano-vivian-pellas-nueva-torre/ Accesado 26/ 10/ 2016
3.1.4. Perfil del hospital El HMVP es un hospital privado de alta complejidad, de referencia nacional e internacional
único hospital en Nicaragua acreditado por la Join Commission International y ofrece el servicio de Turismo Médico (Medical Tourism4). También tiene convenios con algunos seguros nacionales e internacionales. 4 También conocido como “Turismo de Salud”, es un fenómeno global que consiste en viajar a otra ciudad o país para recibir algún servicio de salud, al mismo tiempo en que pueden realizar actividades turísticas. Los servicios son enfocados en cuatro áreas específicas: medicina curativa, preventiva, estética y del bienestar. (Disponible en: <http:// www.minetad.gob.es/turismo/es>. Acceso en: 15 mar. 2017).
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
por contar con tecnologías médicas actualizadas y profesionales especializados. Es el
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Sus servicios incluyen Emergencia, Ambulatorio, Hospitalización de 80 camas; de las cuales 15 pertenecen a UCI, 2 a UCI Neonatal y 12 a internación pediátrica; Centro Quirúrgico con 4 salas de operaciones, Centro de Imagenología, Patología, Laboratorio y Farmacia 24 horas. El sector de Diagnóstico por Imagen tiene equipo de resonancia magnética, tomografía, mamografía, rayos X digitalizados, densitometría ósea, ultrasonido y fluoroscopia. Los consultorios se encuentran divididos por especialidades de adultos y pediátricas, destacándose: Cardiología, Cirugía, Gastroenterología,
Dermatología, Diabetología, Endocrinología,
Ginecología, Nefrología, Neurología, Odontología, Oftalmología,
Oncología, Otorrinolaringología, Psicoterapia, Reumatología y Urología, con sus respectivas subespecialidades. Además, el hospital dispone de los siguientes centros
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
especializados: Centro cardiovascular y hemodinámica, Centro de medicina nuclear,
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Centro odontológico, Clínica de diabetes, Clínica de hemodiálisis, Clínica tratamiento y manejo del dolor, Clínica de neurofisiología, Unidad de oncología, Medicina física y rehabilitación. Junto a la Torre 1, se localiza la APROQUEN, que funciona de manera independiente, contanto con sus propios consultorios, sala de operación, UCI y áreas de terapia.
3.1.5. Sectorización de la Torre 1 Cada torre está subdividido en 3 o más áreas de servicios. La torre 1 es donde se encuentran la mayoría de servicios del hospital, incluyendo las Áreas Críticas. Este tiene dos accesos, uno con prioridad para pacientes ambulatorios y visitantes por medio del lobby de la Torre 2 (ver en la figura 34, el acceso 2-A), y una segunda puerta que es la Sala de Emergencia (ver en la figura 34, el acceso 1-A y 1-B). En el sótano, se localizadan los Servicios de apoyo (lavandería, bodega de materiales y equipos, cocina, cuarto de máquinas), Archivos,
Figura 33. Planta de sectorización del Sotano. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
Figura 34. Planta de sectorizaçción del Primer nivel. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Cafetería, Comedor de los trabajadores y Rehabilitación Física (Figura 33).
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Tanto la cafetería como el comedor de colaboradores tienen visibilidad hacia un área externa con plantas ornamentales, favoreciendo al relajamiento de trabajadores y visitantes. Esta área externa podría ser trabajada paisajísticamente para darle un uso más activo, ya que en un momento tuvo la opción de las personas comer en la plaza; y dejar un uso pasivo de contemplación para los niveles superiores, porque es visible desde el corredor de trabajadores y sala de espera del Centro Quirúrgico. En el Nivel 1 (Figura 34) se encuentra la Sala de Emergencia, Diagnóstico por Imagen, Hemodiálisis, Farmacia y los laboratorios de Patología e Histología. Cuenta con 2 tipos de circulación de personas, una para pacientes ambulatorios, localizada al sur y este; y el pasillo que está al norte, para pacientes internados y colaboradores, siendo esta la circulación principal de la ruta crítica. Iniciando desde el acceso del paciente
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
de ambulancia, continúa por Imagenología y se dirige al bloque de circulación vertical;
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estando en el segundo piso el Centro Quirúrgico y UCI. Al disponer la circulación en los extremos, causa desventajas en algunos ambientes que podrían utilizar iluminación natural, como las salas de espera, estaciones de enfermería y algunas áreas de trabajo, ya que en el área de Imagenología, al ser realizado el camino del trabajador, se percibió como un ambiente muy encerrado que podría causar desorientación del tiempo en los trabajadores.
El segundo nivel está formado por la UCI, el Centro Quirúrgico, Central de Equipos y Esterilización y Endoscopía (Figura 35). La UCI es el ambiente más cercano a la circulación vertical, posee 8 camas dispuestas de manera linear frente a la estación de enfermería. Cada área de atendimiento está separada lateralmente por paredes de gypsum y al frente que da hacia la enfermería, por una cortina; todos tienen ventanas. Una de las camas es aislada, teniendo un cerramiento de vidrio y sistema de presión
Figura 35. Planta de sectorización del Segundo nivel. Fuente: Hospital Figura 36. Planta de sectorización del Tercer nivel. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora) Metropolitano (Trabajado por la autora)
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
negativa.
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El HMVP es uno de los establecimientos de salud que más considera el envolvimiento de la familia, por ejemplo, en la UCI cuenta con una sala para conversaciones privadas entre el personal médico y la familia; sin embargo continúa siendo un área con restricción de horarios para las visitas de familiares, limitándolo a 3 horas por día, la sala de espera apesar de estar disponible las 24 horas, no tiene condiciones de espera, ya que el espacio es demasiado pequeño, sillas sin ergonómicas y sin ventanas. La sala de espera del Centro Quirúrgico tiene mejores condiciones, pues tiene ventanas hacia el área externa central del conjunto, también dispone de una pantalla que muestra instantaniamente información sobre las cirugías que están siendo realizadas ejecutadas (iniciales del paciente, tiempo que llevan de cirugía, médico, y número de ayudantes), el acceso a la información calma a los familiares. El centro es compuesto por 4 salas
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
de operaciones interligadas por medio de corredores perimetrales con un núcleo estéril,
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este núcleo tiene comunicación con la Central de Esterilización por medio de una bodega de almacenamiento estéril. Esta configuración permite tener más aislados los quirófanos, sin embargo consume bastante espacio, dejando a los colaboradores sin la posibilidad de visualizar el exterior. El tercer nivel (Figura 36) corresponde a la Hospitalización, Maternidad y UCI Neonatal. En el perímetro están localizados los cuartos de internación, siendo todos individuales,
con baño propio y ventana amplia. En la parte central se localiza el área de Labor y Parto que tiene una sala de expulsivo; adjunto está la sala de Neonato con 6 cunas para recién nacidos, 1 de aislado y 2 de UCI Neonatal. Las estaciones de enfermería se encuentran descentralizadas en 4 puntos, 2 en la zona de maternidad y 2 en internación general de adultos; está configuración reduce la distancia entre las camas y los servicios (FERRER, 2012: 36), evitando la fatiga en el personal, sin embargo los deja sin posibilidad de visualizar el exterior.
3.1.6. Primera visita y descripción de la Sala de Emergencia La Sala de Emergencia se localiza en la parte posterior del conjunto del hospital, en la fachada oeste, cuyo acceso es por medio de una calle lateral privada que a la vez conduce a la Unidad
Figura 37. Área de desembarque de la Sala de Emergencia. Fuente: autora
Figura 38. Puerta de acceso del paciente de urgencia y del paciente de ambulancia. Fuente: autora
Figura 39. Planta de conjunto con el recorrido de la ambulancia hasta la Emergencia. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
de Quemados (Figura 39). El acceso se destaca por un área de desembarque cubierta, que
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protege al paciente de la lluvia y del sol (Figura 37 y Figura 38). El paciente de urgencia y el paciente de emergencia (que llega en ambulancia), tienen puertas de acceso diferenciado (Figura 38). Sin embargo, esas puertas poseen diseño arquitectónico similar, causando confusión en esas entradas, observándose en ocasiones pacientes de urgencia accesando por la puerta del paciente crítico. Esta disposición también desfavorece la privacidad tanto del paciente que llega en ambulancia por quedar visiblemente expuesto, como del paciente de urgencia que puede ver el ingreso de un paciente crítico, pudiéndole causar más estrés. Figura 40. Planta de sala de espera con la trayectoria del paciente. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
El paciente de urgencia ingresa por la sala de espera, donde también se encuentra la admisión y triage. Lo primero que se visualiza desde la puerta es el balcón de admisión donde se realiza el registro, luego el paciente pasa a la sala de al lado, que funciona
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
temporalmente como triage, que es realizado por enfermería, es un ambiente reducido
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y sin privacidad visual ni auditiva, pues se encuentra abierto hacia la espera (Figura 40). Por políticas de seguridad del hospital, después que le paciente pasa por el triage el es trasladado en silla de ruedas para los demás ambientes del hospital. La sala de espera es tanto para adultos como niños. Cuenta con dos baños, una TV y asientos para 21 personas (Figura 41). El espacio es de dimensiones mínimas haciendo Figura 41. Sala de espera. Fuente: autora
que las sillas invadan el área de circulación. Las sillas están distribuidas en filas, una
detrás de la otra, dando un aspecto institucional. Otro aspecto que desfavorece la colocación de estas, es que el usuario queda de espalda hacia la puerta de acceso y hacia el ventanal, siendo este el único contacto con el exterior. Existen varias diferencias con respecto a las salas de espera de diferentes accesos del hospital; ya que fueron trabajadas con diferentes texturas, colores, distribución que permite entablar conversaciones entre las personas que están aguardando, visualización del exterior, sillas confortables, etc. Evidenciando que la Emergencia continua siendo un ambiente con poca humanización de la arquitectura, teniendo aún una configuración institucionalizada. Luego de la espera, el paciente es encaminado a la Emergencia por una puerta con cerradura de tarjeta electrónica para uso de los trabajadores. Esta Emergencia no cuenta
clasificadas por el grado de prioridad que el paciente amerita; en estas salas es realizada la consulta médica y la atención de enfermería. El sector se divide en una sala de choque para paciente crítico; dos salas de atención para pacientes intermedios, ginecológicos o cuarto yeso; una sala de observación para pacientes sin gravedad, como son los casos de fracturas, inyectables, hidratación, nebulización y medicación; y la estación central de enfermería.
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
con área de consultorios, sino que está compuesta por diferentes salas de tratamiento
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CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Tabla 3. Características generales
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Figura 42. Planta Arquitetónica con sectorización de la Sala de Emergencia. Fuente: HMVP (Trabajado por la autora)
La Sala de observación (Figura 43) es un espacio diseñado para tener una circulación central y las camas dispuestas a ambos lados, teniendo 5 en total; al fondo del pasillo se encuentra un mueble de depósito de ropa limpia e instrumentos; cerca del acceso está un baño para pacientes. Una de las paredes está pintada con diseños animados para la atención prioritaria de niños, sin embargo es utilizado también por adultos en caso que ellos necesiten de camas. Cada cama está separadas por cortinas y posee una silla para el acompañante. El espacio de observación no cuenta con ventanas, a pesar de eso, la iluminación es confortable y sin sensación de encerramiento. La iluminación y colores claros del
siendo posible el acceso al paciente solamente por un lado de la cama. Se observó una problemática funcional, no hay una estación de enfermería dentro de la observación
Figura 43. Planta de la sala de observación. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
y está localizada de tal manera que no permite la visualización del paciente desde la estación de enfermería central. Las salas de atención intermedia son individuales (Figura 45), de amplias dimensiones para el personal tener completa mobilización alrededor del paciente. Es un espacio cerrado por cuatro paredes y subdividido internamente en dos áreas por una cortina; una zona de almacenamiento y preparación de medicamentos por parte de enfermería y la Figura 44. Sala de observación. Fuente: autora
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
ambiente dan amplitud, sin embargo el área por cama es muy reducido para la atención,
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zona de atención del paciente. La subestación de enfermería dispone de una mesa de trabajo de enfermería con lavado, dispensadores de alcohol gel, depósitos con todos los instrumentos y medicamentos necesarios para atender a un paciente intermedio sin necesidad que el personal se mueva a otras áreas. El área de atendimiento tiene algunos equipos médicos, mesas auxiliares para instrumentos, negatoscopio, reflector parabólico de luz fría, lámpara quirúrgica de un brazo suspendida sobre la cama y silla para el acompañante. Los colores utilizados fueron crema y azul pastel, el piso es de vinil con rodapié corrido que permite la fácil higienización y absorción de sonido. Figura 45. Planta de la sala de tratamiento intermedio con zonas de trabajo. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
El acceso del paciente crítico (Figura 47), que llega en ambulancia, cuenta con puertas de apertura automáticas, con un área higienización en caso que esta sea necesaria. Luego
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
en la entrada está el balcón de estación de enfermería, a partir de el es posible visualizar
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el desembarque de la ambulancia, la sala de choque y las dos salas de tratamiento intermedio, además de eso, tiene conexión con una pequeña oficina de enfermería. Su posicionamiento cerca del acceso permite observar y escuchar cuando llega la ambulancia o vehículo particular, facilitando el recibimiento del paciente y a su vez sirve de control de acceso y salida. Ese pasillo de ingreso del paciente crítico también se extiende hacia el Figura 46. Sala de Tratamiento intermedio. Fuente: autora
área de imagenologia y a las otras áreas críticas.
Figura 48. Sala de Choque. Fuente: autora
La sala de choque se ubica al frente de la estación de enfermería (Figura 47). La puerta está distribuida al centro, teniendo a ambos lados las subestaciones de enfermería y al frente las camas. El ambiente es amplio y permite tener accesible todos los equipos y medicamentos. Semejante a las otras salas son utilizadas cortinas para separar las camas y dar privacidad visual al paciente en el momento de la atención. La sala cuenta con tres camas (Figura 49), cada una con lámpara quirúrgica suspendida del techo, suporte de vida y silla para el acompañante. El carro de reanimación es compartido por
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Figura 47. Planta de la Sala de Choque con áreas de trabajo de enfermería. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
Figura 49. Sala de Choque. Fuente: http:// w w w. m e d i c a l t o u r a d v i s o r. c o m / s i t e / s h o w p i c s . cfm?facid=148&startRow=5 Accesado: 3 / 11/ 2016.
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las tres camas. Existe un pequeño cuarto para descanso médico localizado frente a la sala de observación, sin embargo no cuenta con las condiciones de confort para el usuario relajarse y descansar, hay solamente un área mínima para un pequeño sofá y un escritorio con computadora, por no tener ventana aumenta la sensación de encerramiento. El equipo de enfermería no tiene área de descanso.
3.2. Sermesa Hospital Masaya 3.2.1. Origen El hospital está dividido en dos terrenos. El caso de estudio fue realizado en la Sala de Emergencia, el edificio fue inaugurado en el primer semestre de 2016, que corresponde a
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
la primera etapa del proyecto. La segunda etapa contemplará el área de administración,
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docencia, farmacia, servicios generales y la morgue. La tercera fase corresponderá a la consulta externa, que actualmente está distribuida en 3 puntos de la ciudad a una distancia no mayor de 2.5 km (Diretor geral Sermesa Hospital Masaya, 2016) (Figura 50). La nueva unidad se encuentra en una zona donde existen empresas, zonas francas, industrias y constantes construcciones civiles, de modo que el seguro social ve la necesidad de cubrir la demanda de pacientes que creció en el departamento de Masaya. Anteriormente los beneficiarios eran atendidos en Managua o en el hospital público
de Masaya, donde tenian un área destinada para los pacientes del INSS (Instituto Nicaragüense de Seguridad Social). El nuevo proyecto tenía como objetivo construir una unidad segura y confortable: “`[...] “en primer lugar brinde la seguridad para lo que hacemos, segundo que sea confortable para el paciente, para los que convivimos y prácticamente vivimos en el hospital, que somos todos los colaboradores y también para los visitantes”. (Diretcor geral Sermesa Hospital Masaya, 2016)
3.2.2. Localización Sermesa Hospital Masaya se localiza en la ciudad de Masaya (Figura 51), a 28 km de Managua, tiene una población aproximada de 173, 332 hab. según la proyección poblacional para el 2015 (conforme censo 2005 del INIDE). La ciudad de Masaya está
en el Reparto Los Chilamates. Sermesa se encuentra a la par de la Carretera Masaya – Managua y como ya se citó anteriormente, es una vía importante que une varias ciudades. La zona en la que se localiza es principalmente de uso residencial, pero con presencia de comercio e industrias (Figura 50).
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
dividido en siete distritos administrativos. Localizándose el hospital en el distrito 7 (D-7),
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CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
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Figura 50. Foto aérea de Masaya localizando el Hospital Sermesa Masaya (con servicio descentralizado) y las indústrias. Fuente: Google Earth 2016 (Trabajado por la autora)
Figura 51. Mapa de Masaya con su división distrital. Fuente: Alcaldía de Masaya (Trabajado por la autora)
Figura 53. Foto aérea de localización. Fuente: Google Earth 2016 (Trabajado por la autora)
3.2.3. Características físicas El hospital se encuentra separados por una calle pública que lo divide en dos terrenos (Figura 56). La Sala de Emergencia está localizada en el nuevo edificio que tiene una tipología de pabellones, con dos niveles, teniendo una circulación central que distribuye
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Figura 52. Foto aérea de localización. Fuente: Google Earth 2016 (Trabajado por la autora)
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a cada bloque, integrada también en este la circulación vertical (Figura 54). En el otro sitio está el área Administrativa, Docencia, una parte de Consulta externa especializada y Servicio de apoyo (Farmacia, Lavandería, Cocina, Comedor, Bodegas). Su característica de pabellones posibilita que todas sus fachadas tengan ventanas, sin embargo no en todos los ambientes son bien aprovechadas por causa de la altura con que fueron proyectadas y el tipo de vidrio utlizado, que dejan pasar luz natural, Figura 54. Pasillo principal que distribuye para los bloques. Fuente: autora
pero el exterior no es visible. A pesar de tener espacios libres entre pabellones, no fue contemplado que los usuarios tuvieran acceso a estas áreas. La falta de un proyecto paisajístico crea un desvínculo entre el interior y exterior (Figura 55). Entre las directrices del proyecto estaba el enfoque en la seguridad y confort de los usuarios. En relación a la Emergencia se tomó en cuenta la visibilidad del paciente, la
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
división por rango etario que da mayor confianza en los colaboradores (JUDKIN, 2003),
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señalización de ambientes y rutas de evacuación, lavabos y alcohol gel en el acceso de las áreas de observación. Figura 55. Área externa entre pabellones. Fuente: autora
CAPĂ?TULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Figura 56. Planta de conjunto Sermesa Hospital Masaya. Fuente: dibujo sobre Google maps 2016 (Trabajado por la autora)
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Figura 57. Fachada noreste con el acceso principal. Fuente: autora
Figura 58. Fachada sureste con el acceso de la Sala de Emergencia. Fuente: autora.
3.2.4. Perfil del hospital CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
El hospital forma parte de la Red de Servicios Médicos Especializados (SERMESA),
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es un centro privado de media complejidad de atención; atendiendo exclusivamente a pacientes asegurados del INSS. Sus servicios incluyen Emergencia, Consulta externa, Hospitalización de 100 camas de las cuales 7 son de UCI de adultos, 2 de UCI pediátrica y 4 de UCI Neonatal, Centro Quirúrgico con 5 salas de operaciones, siendo 4 de cirugías mayor y uno de cirugía menor, Centro de Imagenología, Laboratorio y Farmacia.
El área de Diagnóstico por Imagen cuenta con los equipos de mamografía, rayos X y ultrasonido. Así cuando un paciente necesita de otro medio diagnóstico, él es encaminado a interconsulta en otra unidad de salud de mayor resolución con el cual el grupo Sermesa tenga convenio. La consulta externa se encuentra dividida por especialidades, estando: Medicina interna, Cirugía general, Pediatría, Ginecología y obstetricia,
Urología, Otorrinolaringología,
Radiología, Maxilofacial, Dermatología y Cardiología.
3.2.5. Sectorización del edificio 1 (Proyecto nuevo) En este edificio se localiza la mayoría delos servicios del hospital relacionados con la atención del paciente. Cuenta con 4 pabellones, cada uno está definido por uno o dos servicios. Tiene 3 accesos, dos en el área de emergencia, con prioridad para pacientes
El pasillo principal que distribuye a los pabellones, es al mismo tiempo la circulación principal de la ruta crítica. Este comienza por la puerta del paciente de ambulancia, encontrándose primeramente con la Sala de Emergencia (al lado derecho) y el Laboratorio e Imagenologia (a la izquierda) (Figura 59). Continuando la ruta, se encuentra el bloque de circulación vertical. En el segundo piso se localiza la UCI, Centro Quirúrgico y Labor y Parto (Figura 60).
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
y colaboradores, y un acceso principal para visitantes.
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CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Figura 59. Planta de zonificación primer piso. Fuente: levantamiento de la autora con apoyo de Google maps 2016
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Figura 60. Planta de zonificación segundo piso. Fuente: levantamiento de la autora con apoyo de Google maps 2016
El área donde se encuentra la circulación vertical, gana dimensiones para acomodar un cuarto de descanso de médicos femenino y uno masculino, baños, área de aseo y un pequeño deposito, esa configuración se repite en ambos pisos. Cada cuarto de descanso cuenta con dos camas tipo literas y un baño; que son usados por los médicos de los diferentes servicios que están de turno, incluyendo los del Servicio de Emergencia.
Los otros dos pabellones son dedicados a las internaciones, siendo el primer nivel Pediatría y Medicina Interna, por tener más vínculo con la Unidad de Emergencia y en el segundo quedan Cirugía y Ginecología por tener vínculo con el Centro Quirúrgico y Labor y Parto. Las alas de hospitalización, a pesar de estar bien orientados con respecto al sol, tienen gran desventaja en cuanto a la acústica, ya que están más próximos a la
Figura 61. Acceso principal, localizado al noreste, mostrando la problemática de proximidad con la carretera por no tener el retiro adecuado. Fuente: autora
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
carretera, que la cual circulan gran flujo de vehículos.
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3.2.6. Primera visita y descripción del Servicio de Emergencia El acceso de la Emergencia ocurre por la fachada sur. La entrada del paciente crítico de ambulancia es diferente del paciente de urgencia que llega por cuenta propia. El paciente de urgencia ingresa por ambiente compuesto por la sala de espera y balcón de admisión. El balcón de la admisión no es visible, o sea, está mal localizado y no posee señalización adecuada desde la puerta de entrada. Lo ideal es que este sea lo primero en ser visualizado, ya que es en la admisión donde ocurre el primer contacto
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
entre el paciente y el acompañante con el personal de salud (LACANNA, 2016), lo que
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Figura 62. Planta de conjunto con recorrido de la ambulancia hasta la Sala de Emergencia. Fuente: levantamiento con Google maps 2016 (Trabajado por la autora)
Figura 63. Acceso de urgencia. Fuente: autora
Figura 64. Área de desembarque de la ambulancia. Fuente: https://www.facebook.com/ Hospitalsermesamasaya/. Accesado: 11/ 11/ 2016.
es reconfortante. Con la actual organización de la llegada puede haber confusión y el paciente ir directo hacia la puerta de una de las emergencias, pues hay un movimiento claro que dirige a esos locales. La sala de espera es de adultos y pediátrica, funcionando como distribuidora para las salas de atención. Durante la observación fue identificado que las ventanas no están siendo aprovechadas por la disposición de la planta, dado que las sillas están distribuidas en filas de manera institucionalizada, dando la espalda a las ventanas. A pesar de tener uso mixto (adultos y niños), no hay ningun área de espera adecuada para los niños, tanto por no tener un área de juegos para distracción positiva como ellos estar expuestos visualmente a situaciones desagradables.
al área de urgencia adulta, hay un pasillo que se extiende por los sub-ambientes de
Figura 65. Planta de la sala de espera con trayecto del paciente. Fuente: levantamiento de la autora (Trabajado por la autora)
atención ambulatoria, que a su vez comunica con la gran sala de observación. Aunque los ambientes sean señalizados, hay cierta confusión por todos ser tratados de la misma manera, separados por cortinas. El paciente primeramente es encaminado para una sala atendida por enfermería donde es realizada la toma de signos vitales, no todo el espacio es utilizado pues fue diseñado para ser una sala de nebulización. En esta sala puede ocurrir un segundo triage, pues
Figura 66. Sala de espera. Fuente: autora
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
En la Admisión ocurre una primera clasificación realizada por un médico. Al pasar
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CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Tabla 4. Características generales
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Figura 67. Planta Arquitetónica con sectorización de la Sala de Emergencia. Fuente: levantamiento de la autora (Trabajado por la autora)
dependiendo de las condiciones del paciente puede regresar para esperar su vez o ir directamente a consulta y recibir atención inmediata por parte de enfermería o entonces ser llevado al área de observación en casos de pacientes más graves (Figura 65). En el área pediátrica ocurre el mismo procedimiento.
De un lado del pasillo está un sector de consultorios médicos, divididos uno del otro, con paredes sólidas y al frente separado por cortinas. Cada consultorio tiene dos escritorios, una camilla y un lavabo con dispensador de alcohol gel; ya que hay ocasiones en que están dos médicos atendiendo al mismo tiempo. El consultorio ginecológico se encuentra separado de estos, siendo el único cerrado por paredes y con baño propio. Frente a esta área se encuentra la sala de atendimiento de enfermería (Figura 71), utilizada para diversos procedimientos: cuarto de yeso, inyectable, aplicación de medicamentos, hidratación, nebulización, curación. Cuenta con dos áreas de trabajo de enfermería
Figura 68. Planta de consultorios de adultos. Fuente: levantamiento de la autora
Figura 70. Consultorio 1 de adultos. Fuente: autora Figura 69. Área de consultorios. Fuente: autora
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
localizadas en cada extremo, cada uno con lavabo y depósitos. El área central dispone
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tres camillas y dos asientos para los pacientes; que también es separada por cortinas. Esta sala tiene ventanas altas con vidrio esmerilado, que solo permiten la entrada de luz natural dejándolos sin contacto con el exterior. Si el paciente amerita de tratamiento más
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
prolongado, es encaminado a la observación.
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Figura 71. Planta de la sala de procedimientos para el paciente pediátrico. Fuente: autora
Figura 72. Sala de procedimientos para el paciente pediátrico. Fuente: autora
El acceso del paciente crítico tiene una caseta de control para dar exclusividad a las ambulancias y vehículos de servicios de apoyo del hospital. De igual manera el acceso peatonal, es utilizado tanto por los trabajadores como, temporalmente, por los visitantes de los pacientes de hospitalización. El paciente crítico ingresa en un pasillo principal que es el eje distribuidor del hospital. Cerca de la entrada se encuentran el depósito de camillas, sillas de rueda e higienización,
que sirven de apoyo a las salas de emergencia (adulto e infantil), teniendo cada una su propio acceso. La emergencia es una gran sala de observación (Figura 73), con ocho a nueve camas, una estación de enfermería abierta y adjunto a esta se localiza la sala principal de choque para el paciente crítico con dos camas. Todas las camas están separadas por cortinas (Figura 74). El ambiente es amplio y de fácil circulación, iluminación y temperatura confortable, tiene ventanas altas y con vidrio esmerilado en un lateral.
Figura 75. Planta de la sala de observación de adultos. Fuente: autora
Figura 73. Sala de observación de adultos. Fuente: autora
Figura 74. Cama hospitalaria en área de observación de adultos. Fuente: autora
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
El primer ambiente es la Sala de Choque, fue planeada para una cama, mas está siendo
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ocupada por dos, reduciendo el área libre que amerita el personal de salud alrededor de la cama para atender al paciente, además de eso, los depósitos no son los adecuados, reduciendo aún más el espacio de trabajo. Hay una puerta corrediza que comunica ambas Salas de Choque, permitiendo la comunicación y colaboración entre los equipos. La localización de la estación de enfermería permite visualizar las camas, siempre que las cortinas esten abiertas para la atención inmediata. Existe un área central entre ambas salas de observación con áreas de servicio, baños y depósito, que son utilizadas por los acompañanates y colaboradores de ambas salas. Esa zona funciona a su vez como pasillo que comunica las dos emergencias.
CAPÍTULO 3 - CASOS DE ESTUDIO
Figura 76. Fuente: autora
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Higienización.
Figura 77. Sala de choque de adultos. Fuente: autora
Figura 78. Sala de choque de adultos. Fuente: autora
Figura 79. Planta de la sala de choque con recorrido del paciente. Fuente: autora
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN Para análisis de los resultados obtenidos de los cuestionarios y entrevistas, se elaboraron categorías a partir de las reincidencias de los temas discutidos por los participantes y la base bibliográfica presentada en el Capítulo 1 sobre los principios de humanización adoptados en los establecimientos de salud. Las principales categorías fueron: envolvimiento de la familia, privacidad, seguridad del paciente, ambientes de estar de los profesionales de la salud y humanización de la atención. 105
4.1. Envolvimiento de la familia Rosland (2009) define la palabra “familia” como dos o más personas que se relacionan entre ellas de alguna manera – biológicamente, legalmente o emocionalmente. siendo los pacientes y familiares quienes definen a cuales personas pueden ser llamadas de familia, pudiendo incluir en ese grupo a vecinos y amigos. La participación de la familia en el cuidado del paciente es cada vez más discutida e incorporada en diferentes principios de la arquitectura para la salud. Diversas investigaciones evidencian que el apoyo de la familia causa beneficios para el pacientes, tales como reducción de sintomas depresivos y mejor manejo del estrés causado por la
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
enfermedad, etc (ROSLAND, 2009).
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En la formulación de los instrumentos de la investigación de campo no se cuestionó la presencia de la familia, sin embargo fue de los temas más discutidos por los colaboradores, relacionándola directamente con la palabra “Humanización”, manifestándose tanto en el habla de los aspectos de la atención como del ambiente. “La humanización, el trato bien al paciente y asus acompañantes es parte primordial y más en aquellos pacientes que tienen dolencias y que necesitan siempre el apoyo de la familia” C7SM.
Cada vez son más las unidades de salud que permiten el acompañamiento de la familia en Nicaragua, sin embargo, en la Sala de Emergencia es cuestionado hasta dónde el paciente puede estar acompañado para no obstruir el desempeño de los profesionales de salud o invadir la privacidad de los otros pacientes. Inclusive, en muchas unidades, el acompañamiento es regido por el rango de edad, siendo permitido solamente para menores de edad o ancianos. Ese es un momento en el cual el paciente necesita más del apoyo de la familia porque posiblemente él este ansioso, con dolor, siendo tratato en un ambiente desconocido. Aunque ambos hospitales permiten la presencia de acompañante, se observó que los
Figura 80. Cama de observación con silla del acompañante. Fuente: autora
ambientes no están preparados para recibir a las familias. El espacio para ellos se limita
aguardar por mucho tiempo, que incluso puede alargarse hasta 24 horas, que es el tiempo máximo que el paciente puede estar bajo observación en la Sala de Emergencia (NICARAGUA, 2008). Según las políticas de cada hospital, es permitido un acompañante por paciente. En el caso del HMPV fueron observados de dos a tres familiares dentro de la sala de tratamiento, lo que eventualmente, llegó a incomodar a los colaboradores porque provocaban ruidos. Fue visto constante movimiento de acompañantes para informar sobre el estado del
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
a la sala de espera o una silla al lado de la cama (Figura 80); sin condiciones para
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paciente a aquellos familiares que aguardaban en la sala de espera o para turnarse y así los otros poder estar con el paciente. Ese flujo es realizado por el pasillo secundario, por este no tener control de acceso (Figura 81). En el caso del Hospital Sermesa, la presencia del acompañante fue más común en pacientes pediátricos y geriátricos, aunque fuera permitido para todos. Se observaron pacientes acompañados en el área de consultorios, pero cuando el paciente solo
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
necesitaba recibir algún medicamento o tratamiento de enfermería, el familiar aguardaba
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Figura 81. Flujo y zonas de ocupación por los acompañantes en la Sala de Emergencia del HMVP. Fuente: Hospital Metropolitano (Trabajado por la autora)
en la sala de espera o en el pasillo, dado que las salas de tratamiento de enfermería tenian espacio limitado. En las salas de observaciones, fue más frecuente la presencia del familiar, teniendo ellos un papel más participativo, auxiliando al paciente en el baño, informandose sobre el tratamiento de la enfermedad, ayudando a alimentarlo, etc. En la sala de choque fue se observó otra dinámica: el personal médico entrevistaba al acompañante sobre el historial de salud del paciente, en la sala o en el pasillo. Cuando se trató de pacientes críticos, el familiar conservaba distancia del paciente para dejar al personal brindar la atención. Una vez que el paciente estaba estable, ellos aguardaban sentados al lado del paciente. El acompañante desempeña un papel importante en la valoración inicial del paciente,
cuyas conversaciones frecuentemente son comunicadas gran cantidad de informaciones. Por lo tanto, la familia refuerza la habilidad del paciente absorber y entender la información, bien como ayudarle en su tratamiento (ROSLAND, 2009). Esto se observó en diferentes ocasiones donde el personal médico entrevistaba también al acompañante mientras examinaba al paciente, siendo más común en los paciente pediátrico y geriátrico. “Los miembros de la familia, a veces, conocen detalles o información íntima de como los pacientes están manejando su enfermedad y el contexto
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
especialmente en pacientes con enfermedades crónicas, cuyo cuidado es complejo y en
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en que ellos lo están manejando” (ROSLAND, 2009, p. 7). “Dejar que el paciente entre a pasar consulta acompañado, para fortalecer el interrogatorio” C3SM.
En la figura 82, se identifica poca ocupación por parte de los familiares en los pasillos de
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
este hospital. Sin embargo, en el acceso de la Urgencia se observó una problemática:
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Figura 82. Flujo y zonas de ocupación del acompañante en la Sala de Emergencia del Hospital Sermesa. Fuente: levantamiento de la autora (Trabajado por la autora)
varios familiares sentados en el corredor platicando o comiendo. En una de las entrevistas se corroboró que la mayoría se trataba de familiares de pacientes hospitalizados que salían para comer porque no les era permitido ingresar con alimentos y dentro del hospital no había cafetería para ellos ni para los colaboradores (Figura 83). “Aqui falta un comedor para los acompañantes, el familiar come en la acera (afuera), ya que no es permitido el ingreso de alimentos al hospital”
Figura 83. Área de acceso de la Sala de Emergência, mostrando la problemática por falta de ambientes para la familia dentro y fuera del hospital. Fuente: autora.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
C5SM.
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La preocupación sobre la falta de espacio para los familiares se reflejó en los comentarios de los trabajadores, incluso un acompañante (A2M) valoró que el ambiente no permitía tener conversaciones privadas. “La humanización en la sala de emergencia es muy importante, pero no tenemos un espacio para darle a los familiares [...] salas de espera existen, pero no hay privacidad, por ejemplo para decirle: ‘mire señora su paciente esto, esto y esto’. No hay ese espacio” C9ME . “Falta un espacio para hablar con la familia cuando el paciente se encuentra mal” Enfermera HMVP.
Las mudanzas sugeridas para la familias incluían disponer una sala para hablar en privado
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
con la familia sobre el estado de su paciente y ampliar la sala de espera para aguardar
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con más comodidad. En Sermesa, recomendaron facilitar un comedor o cafetería para los visitantes del hospital.
4.2. Privacidad visual y auditiva La mayoría de discusiones sobre la privacidad en los ambientes hospitalarios son direccionadas a los sectores de mayor permanencia del paciente, excluyendo servicios de atención de urgencia y de emergencia (VIANNA, 2010, p. 56), ya que muchos profesionales desconsideran la privacidad como prioridad en esos atendimientos
(WOOGARA, 2005), a pesar de esta ser un indicador de la calidad de la atención y uno de los objetivos básicos de los establecimientos de salud. La pérdida de la privacidad amenaza la dignidad de los pacientes junto con otros factores, como el comportamiento de los profesionales de salud y el ambiente físico. La falta de privacidad física (exposición del cuerpo) es el elemento que más compromete la dignidad de los enfermos (BAILLIE, 2007). Por lo tanto, la privacidad en los espacios de salud depende fundamentalmente del ambiente físico y del comportamiento de los trabajadores, especialmente de los enfermeros. Es importante resaltar que la privicidad física y audtiva puede interferir en la
Muchas Emergencias son equiapadas con cortinas que sirven como separadores, tanto en las salas de tratamiento, como en las salas de observación, por facilitar el desplazamiento de equipos, colaboradores y permitir la observación del paciente. Sin embargo, estudios muestran que, en ocasiones, los pacientes rechazan compartir algunas informaciones de su salud, rechazan ser examinados y manifestan insatisfacción con la atención cuando la privacidad y la confidencialidad están comprometidas (BARLAS, 2001; KARRO, 2005; GLIND, 2008; SADLER, 2009). Por eso, la arquitectura debe proveer las condiciones necesarias que permitan mejorar la
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
relación de paciente-profesionales.
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comunicación entre el paciente y el personal de salud en las diferentes etapas terapéuticas, así como permitir el equilibrio entre privacidad, observación y desplazamiento de las personas en el ambiente. Según Barlas, et al. (2001), las cortinas dan ese equilibrio en la Emergencia, siempre y cuando los profesionales se aseguraren de cerrarlas apropiadamente, sobre todo, durante el examen físico. Sin embargo, la utilización de cortinas no garantiza privacidad auditiva para el paciente. Esta preocupación se presentó en la siguiente entrevista: “[…] la arquitectura juega un papel importante para que el paciente se exprese con toda la confianza sin temor a ser escuchado, de tal forma CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
que no omita ciertas cosas importantes que ayuden a su diagnóstico [...]”
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C7SM. “ (La Emergencia) de estar dividida por áreas y esas áreas deben contar con la privacidad necesaria y más en estos casos donde estas tratando asuntos personales y muchas veces de índole privado que el paciente no quiere que sea de conocimiento de otros [...]” C5SM.
Del punto de vista del paciente, la división de los ambientes por género y edad es un elemento importante (BAILLIE, 2007). Esto se evidenció en la investigación de campo,
donde participantes del Hospital Sermesa relacionaron la palabra privacidad a la separación entre sectores en emergencia pediátrica y adulta. “Lo que me gusta que es espacioso y se le brinda privacidad a cada uno de los pacientes [...] al dividir emergencia pediátrica y adulta evita el estrés al paciente y por ende al trabajador ” C4SE.
A pesar que esta división no se presenta en el HMVP, fue mencionado que la falta de división etaria, a veces, puede incomodar a los pacientes: “Actualmente, no tenemos un cuarto para canalización exclusiva para niños, que son los que lloran más. Entonces el paciente adulto que está
Ambos hospitales estudiados optaron por el uso de cortinas en algunos ambientes. En el caso del Hospital Sermesa, son utilizada en casi todos los espacios para separar visualmente los consultorios, las áreas de tratamiento ytambién son utilizadas en la sala de observación para delimitar cada lecho. Las cortinas desempeñan un papel importante como proveedoras de privacidad. Es importante que estas siempre esten completamente cerradas para que el paciente sienta confianza durante el procedimiento. El comportamiento de los profesionales puede facilmente amenazar esa privacidad (BAILLIE, 2007, p. 134). Esto se observó en las
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
en la observación algunas veces comprenden, otras veces no” F9ME.
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salas de tratamiento del Hospital Sermesa, donde el paciente constantemente perdía su privacidad porque los enfermeros dejaban las cortinas entreabiertas. En el HMVP, las cortinas tienen la misma función (promover la privacidad) tanto en la sala de observación como en la sala de choque, sin embargo existe un nivel mayor de privacidad por tratarse de ambientes de dimensiones menores con cerramiento sólido. Ya en las salas individuales de tratamiento, son usadas como protección visual adicional para separar entre el área de atención del paciente y la mesa de trabajo de enfermería. La Joint Commission reconoce que las paredes sólidas proveen una óptima privacidad, pero pueden ser poco prácticas en ambientes que albergan muchos pacientes (BARLAS,
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Figura 84. Uso de cortinas como separador en la sala de observación del HMVP. Fuente: autora
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2001) como es el caso de las salas de observaciones en la Emergencia. Esa comisión permite el uso de cortinas cuando estas conceden privacidad y las camillas y salas de examen están lo suficientemente separadas entre sí para asegurar la privacidad auditiva. Sin embargo, en la sala de observación del HMVP, acreditado por la JCI, no hay la distancia adecuada entre cada cama, observándose el no cumplimiento de la Normativa – 013 (NICARAGUA, 2008) cuyas camas estaban arrecostadas a la pared. De esa forma, ocurre la perdida de la sensación de privacidad auditiva, la reducción del espacio para la atención del paciente y la comodidad del acompañante. En el caso de la sala de choque, la distancia entre las camas es el apropiado. De acuerdo
con el estudio de Olsen, et al. (2008), tanto la ampliación de las áreas de tratamiento como la renovación de separaciones de cortinas por paredes y puerta de vidrio resultaron en la reducción de escuchas de conversaciones entre el personal y otros pacientes. En los casos de estudio, se observó preferencia por el uso de cortinas por parte del personal de salud en las áreas con pacientes más graves, ya que facilita la vigilancia del
Figura 85. Uso de cortinas en la sala de choque del HMVP. Fuente: http://www. medicaltouradvisor.com
Figura 86. Uso de cortinas en sala de choque HMVP. Fuente: autora
Figura 87. Sala de choque con camas divididas por cortinas en el HMVP. Fuente: Levantamiento de la autoraw
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
paciente.
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Figura 88. Uso de cortinas en la sala de observación. Fuente: autora
Figura 89. Sala de observación, separación de las camas en el Hospital Sermesa. Fuente: levantamiento de la autora (Trabajado por la autora)
Yo pienso que en un área de emergencia de observación, esto (las
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
cortinas) es lo más factible porque muchas veces las paredes ocultan
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ruidos, no miras bien y estas pendiente del paciente en un área de emergencia” C7SM. “Bueno para emergencia, el paciente crítico no podes tenerlo individualizado con paredes por la parte de la observación […] si vos Figura 90. Sala de tratamiento intermedia HMVP. Fuente: autora
para atención
estas sospechando de que un paciente está en riesgo, corres la cortina y lo estás vigilando” C9ME.
Figura 91. Planta del consultorio compartido por dos médicos. Fuente: levantamiento de la autora
Figura 92. Consultorio compartido por dos médicos. Fuente: autora
En las salas de tratamiento individual del HMVP, una vez que paciente estaba fuera de
puerta abierta y la cortina parcialmente cerrada para que sea posible escuchar cualquier ruido del paciente. En otros momento, las cortinas permanecian abiertas. Fue observado un problema en el área de consultorios del hospital Sermesa, en el cual habían consultorios compartido por dos médicos, donde eran atendidos dos pacientes al mismo tiempo, creando desconfort tanto en los pacientes como en los médicos. Ese ambiente fue inicialmente planeado para un único paciente. Eso fue notadó a través de la cantidad de tomas de gases medicinales disponibles en el lugar y por las dimensiones
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
riesgo, el personal de enfermería se dirigía a la estación de enfermería central, dejando la
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del espacio. Sin embargo, el mayor problema ocurrió en el diseño del hospital que no estimó, previamente, la demanda adecuada de pacientes. “No hay privacidad en los consultorios, están divididos para dos médicos y no tienen puerta. No hay privacidad para que el paciente se desenvuelva correctamente y realice el examen físico” C3SM.
El item “El ambiente permite tener conversaciones privadas entre el equipo de profesionales” tuvo la menor puntuación en la escala de Likert en ambos hospitales, evidenciando que los trabajadores de esos hospitales perciben falta de privacidad, posiblemente por no haber espacios exclusivos para los profesionales de salud discutir los casos clínicos ni tratar los asuntos personales. Eso fue verificado en el hospital
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Sermesa al observar, en algunas ocasiones, médicos reunidos en medio del pasillo de
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la sala de observación o dentro de los consultorios discutiendo asuntos clínicos. Ya en el caso del HMVP, la estación de enfermería era utilizada para ese fin. Los aspectos de privacidad también fueron analizados en el momento de llegada del paciente de ambulancia, que independientemente de su estado, es aconsejable que no sean vistos por otros pacientes yacompañantes de la urgencia. Esto fue relatado por una enfermera durante el desembarque de un paciente grave, cuya situación fue vista por visitantes que también usaban el acceso de urgencia para dirigirse a otras áreas del
hospital (Figura 93). Coincidentemente, la falta de barrera visual, la alineación de las puertas y la pequeña distancia entre estas desfavorece la privacidad. “Lo ideal sería que lo baje de la ambulancia directo a la cama para que
Figura 94. Relación del triage con la sala de espera, sin privacidad visual y auditiva, Sermesa. Fuente: levantamiento de la autora.
Figura 93. Entrada de la Emergencia sin privacidad visual, HMVP. Fuente: levantamiento de la autora.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
nadie lo vea” C9ME.
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En el área temporaria destinada para triage en el HMVP, se identificó cierta falta de privacidad visual y auditiva, su localización en el área de espera (Figura 94) permitía que el público escuchará el interrogatorio del paciente, que muchas veces, abarca asuntos confidenciales, incomodando al paciente. La investigadora logró escuchar los motivos de la visita de los pacientes al hospital aún sentada en el área más distante de la sala de espera.
4.3. Seguridad del paciente Como fue estudiado en la parte teórica de este trabajo, la seguridad del paciente tiene un planteamiento extensivo, también beneficiando a los trabajadores y las familias. Reiling, et al. (2005), trata algunos puntos esenciales: la visibilidad del paciente, la estandarización,
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
la automatización, la adaptabilidad, el acceso a la información, la reducción de ruidos,
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la previsión de infecciones, el envolvimiento del paciente y la familia en el cuido y la disminución de la fatiga de los colaboradores. No obstante, cuando se habla de seguridad en una Sala de emergencia, también se refiere a crear condiciones en el ambiente que posibiliten reducir o tener mejor control de situaciones de violencia hacia los profesionales de la salud y demás usuarios. De acuerdo con un estudio realizado por la Universidad de Maastricht, 75 % de los profesionales de salud experimentan cada año algún tipo de violencia, sea verbal, física
o amenazas. Se reportó que cerca de 50% fueron violencia verbal y el 25% violencia físicas (LACANNA, 2016); siendo la Sala de Emergencia el ambiente de salud con más números de incidencias de violencia laboral (GILLESPIE, et al., 2013). La importancia de la seguridad del paciente fue un elemento destacado en el discurso de los trabajadores de los hospitales estudiados, asociándolo a la rápida localización de instrumentos y equipos en el momento de la atención, control de los accesos, tratamiento acústico y la limpieza del ambiente. Durante la investigación de campo, se distinguieron factores del ambiente que favorecían a la seguridad, así como otros que la amenazaban. En los dos hospitales, se percató poco personal de seguridad en los accesos. Durante las primeras visitas, la investigadora ingresó e hizo el levantamiento sin ser interrogada
presencia. Se reparó, entonces, que el trabajo de vigilancia es centrado en el sistema de cámaras de seguridad, que estaba distribuido por los pasillos. Las Salas de Emergencias evaluadas como muy accesibles al público, tienen más riesgo de casos de violencia en el trabajo (GILLESPIE, et al., 2013). En los Servicios de Emergencia de tamaño pequeño, la distribución de la planta desempeña un papel crucial en la prevención de la violencia, debiéndose criar condiciones de visibilidad entre las zonas de llegada - desembarque, triage, balcón de admisión, sala de espera, baños
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
por el equipo de seguridad. Por otro lado, el personal de enfermería cuestionaba su
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- con las de atención médica. Las áreas de llegada deben tener prioridad: en ellas se da el contacto inicial y, en ese momento, nadie sabe las condiciones mentales del paciente, nivel de intoxicación o conducta de las personas que ingresan (LACANNA, 2016, p. 2). En la Emergencia del HMVP, hay poca transparencia, sin embargo hay diferentes conexiones que mantienen el contacto entre las áreas. La estación de enfermería es centralizado en el sector: eso permite mejor control visual y proximidad con las dos puertas de acceso (Figura 95). En el hospital Sermesa, la puerta menos vigilada era la de urgencia, posiblemente por ser visible desde la caseta de seguridad. Esa circunstancia presta condiciones para que los visitantes usen la Sala de Emergencia como área de pase hacia las internaciones CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
(Figura 96). El poco control en el acceso fue comentado por dos participantes del área
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pediátrica, sobre todo, por encontrarse más próxima a la entrada: “En esta área (consulta pediátrica) se da el espacio que familiares entren en dirección a hospitalización. Está muy expuesto al pase constante de visitantes, porque hay poco control de acceso” C6SE . “Hay falta de personal de guarda de seguridad interna en emergencia que regule la entrada de visitas” C4ME.
Figura 96. Conexiones entre los ambientes de llegada y las áreas de atención, mostrando los ángulos de visibilidad del acceso. Fuente: levantamiento de la autora.
En el área de llegada la mayor comunicación se presenta entre el balcón de admisión y el área pediátrica (Figura 96). La admisión posee una barrera de vidrio que evita el contacto físico y reduce la propagación de ruidos hacia las áreas de atención. Esta es una tentativa de mantener la seguridad de los trabajadores. Sin embargo, la propuesta no contribuye con la humanización, pues la divisoria es un elemento institucionalizado que debilita el
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Figura 95. Conexiones entre los ambientes de llegada y las áreas de atención, mostrando la relación del triagen con el acesso. Fuente: HMVP (trabajado por la autora).
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vínculo paciente-profesional - que es muy importante, en ese primer momento, para que el paciente se sienta acogido. Un estudio muestra que los comportamientos agresivos pueden ser prevenidos dándole condiciones de confort a los pacientes y a sus familiares durante la espera. Es interesante la presencia de un profesional en la sala de espera que actualice a los pacientes sobre el tiempo que falta para ser atendidos, eso los calma (GATES, et al., 2011, p. 35). En el hospital Sermesa, hay un profesional intermediario, cuya función es hablar con los pacientes para saber si habían recibido alguna atención, revisar si ya estaban listos los resultados de laboratorio o dar información. Ese esquema, además de calmar al paciente, evita situaciones de desagradables o violentas.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En relación al diseño del triage, el cambio más significativos en los últimos años es la
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instalación de cerramientos de vidrio, ya que este debe ser usado como un espacio para una evaluación rápida, pero en caso el paciente necesite de revisión física, sería encaminado a una sala adjunta - la de examen. El uso de vidrio permite tener privacidad auditiva sin perder el control visual que la enfermera necesita tener de la entrada para recibir al paciente (LACANNA, 2016).
“Entonces para mí, fue mucho mejor y más efectivo sacar el triage a la entrada […] porque el paciente lo capta directamente la enfermera, que es la primer persona que recibe al paciente” C9ME.
Como fue mencionado en la sección 4.2., el área actual para triage del HMVP no tiene las condiciones necesarias de privacidad para el paciente. Sobre el futuro triage (Figura 95), posee un mejor posicionamiento al tener más proximidad con la puerta de acceso. También en el interior dispone de una divisoria de cortina que permite separar el ambiente en dos áreas: un área de entrevista y otra para examinar al paciente. Sin embargo, el hecho de tener un cerramiento de pared sólida bloquea la visibilidad para el acceso. El proceso de clasificación del paciente en el hospital Sermesa es diferente. La clasificación
encuentran cercanos a la admisión, pero no necesitan visualizar la puerta de acceso. Otro aspecto que disminuye las situaciones de violencia es tener salas de esperas distribuidas cercas de las áreas de consultorios y tratamientos. El concepto de encaminar al paciente al procedimiento disminuye el nivel de ansiedad del paciente y del acompañante(LACANNA, 2016). La necesidad de más áreas de espera fue evidenciado en el hospital Sermesa, donde se presenta un excesivo movimiento del paciente que transita entre la sala de espera y
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
es realizada por un médico en el balcón de admisión. Ambos triage en Sermesa, se
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las áreas de tratamiento - ingresa al triage, regresa a la sala de espera y nuevamente es llamado para el área de tratamiento –, aumentando, así su trayecto; lo que incrementa el riesgo de caídas y ansiedad del paciente. Se identificó en el HMVP la falta de una sala de espera para los familiares en la zona de atención que les permita estar lo más próximo del paciente. También fue observado que, en todo momento, el paciente era colocado en sillas de ruedas, independientemete de su condición clínica, para así reducir el riesgo de caídas. Con relación a las áreas de atención, se destaca el conflicto entre la necesidad de privacidad del paciente y la necesidad de los profesionales de visualizarlo y monitorearlo directamente. Sadler, et al. (2009) menciona que las barreras visuales y/o auditivas pueden CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
impedir intervenciones a tiempo del personal médico. Teniendo salas de tratamientos
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con cerramiento de paredes y otras separadas por cortinas, permite tener mejorar el equilibrio de la privacidad, bien como la seguridad y visibilidad del paciente. Sobre ese tema fue mencionado: “Un área donde el paciente todavía está en estudio y donde lo vital es la vigilancia […] considero pues adecuado que estén separados por cortinas y próximo a la unidad de atención (estación de enfermería” C 7SM.
“Algunos cubículos son muy encerrados, sin visibilidad si sucede un imprevisto […] si sucede una emergencia no se puede visualizar y actuar más rápido” C8MM.
Es indispensable que la Emergencia tenga al menos una sala de tratamiento aislada que pueda ser utilizada en casos de pacientes violentos o en circunstancias que se sospeche de alguna enfermedad infectocontagiosa. En Sermesa, el consultorio ginecológico es el único con cerramiento sólido, sin embargo, sin condiciones para tratar otro tipo de paciente. En ell HMVP existe ese equilibrio entre la privacidad y la visibilidad del paciente al disponer de ambientes separados por paredes y cortinas, no obstante, desde la estación
aumenta el recorrido y desplazamiento del personal de enfermería. El control de infecciones también implica el estudio de las circulaciones para evitar los cruces indeseables de pacientes, materiales, alimentos y desechos. En el HMVP, se identificó una problemática de cruce de flujos: la salida de los desechos ocurre por el pasillo principal de la Emergencia, que también es utilizadopor el paciente grave (que necesita ser encaminado a las demás Áreas Críticas). Se observó, entonces, que los desechos eran transportados de un servicio a otro utilizando un contenedor de
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
de enfermería, no esposible vigilar al paciente que está en el área de observación. Eso
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basura con ruedas, atravesando dos veces el Servicio de Emergencia para dirigirse a la Torre 3; además de perjudicar la calidad dela aire, ocasionaba ruido (Figura 97). Este flujo inadecuado posiblemente es resultado de distintas remodelaciones que el sector ha tenido, dado que en la planta exhibida con la ruta de evacuación, no actualizada, se identificó que anteriormente existía un pasillo de servicio fuera de la Unidad de
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Emergencia (Figura 98).
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Figura 97. Planta arquitetónica con el flujo de desechos. Fuente: HMVP (Trabajado por la autora)
Figura 98. Antigua planta arquitetónica, mostrando el pasillo externo de servicio. Fuente: HMVP (Trabajado por la autora)
A pesar de esa situación, 75% de los colaboradores que participantes respondieron que lo que más les gustaba del hospital era el hecho de ser limpio, fresco, ordenado. “Es limpio, ordenado, eso estimula el trabajo y me da confianza” C7MM.
Ambientes limpios y atractivos están relacionados con mayor percepción de la calidad de la atención e, inclusive, de seguridad, pues un hospital que no realiza el mantenimiento adecuado crea desconfianza sobre el servicio que brinda (STICHLER, 2016). Fue destacado por los acompañantes este aspecto: “Aquí es limpio, bien equipado y el trato es muy profesional” A1M.
Enla putuación de la escala de Likert, ambos hospitales tuvieron resultados positivos en relación al confort ambiental. En el HMVP, se destacó adecuado el nivel de ruido e iluminación. Aspectos como salas con pocas camas o individuales cerradas por paredes sólidas, localizalización de las áreas de más movimiento cerca del acceso y uso de material absorbente de sonido para el cielo falso contribuyen con el confort auditivo. En
durante la noche; llamando a un ambiente de silencio. En el HMVP, algunos participantes percibieron situaciones que causaban ruidos, tales como la falta de control de acceso de visitantes y la falta de separación etaria: “Debería de existir zonas o puertas de control para respetar y disminuir esa parte del ruido. Pero por ejemplo un paciente que tenga migraña, no puede estar escuchando tanto ruido” C9ME.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
cuanto a la iluminación, se observó el uso de luces más tenues y cálidas en los pasillos
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Un estudio revela que los médicos acostumbrados a leer rayos X en ambientes silenciosos tienen mejor desempeño en ralación a ambientes ruidosos. Mientras que los médicos acostumbrados a trabajar en ambientes ruidosos, no les afectaba en su desempeño (PARK, et al., 1994). Durante la realización de una entrevista en la estación de enfermería referente a los ruidos del ambiente, el participante mencionó que no le incomodaban los ruidos porque no eran abundantes, sin embargo, en ese momento, la investigadora percibió diferentes fuentes sonoras registradas durante la grabación: conversaciones entre el personal en tono alto, llamadas de celulares, puertas siendo cerradas. identificándose que el entrevistado está acostumbrado a trabajar con ese nivel de ruido, posiblemente ocurra lo mismo con otros trabajadores, dado que el ruido no fue
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
identificado como problema en la escla de Likert.
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“[…] los ruidos que más se van a escuchar son muchas veces las conversaciones o interrogatorio, también los ruidos de las alarmas que ya están acostumbrados pues el personal a esos ruidos, no llegan a molestar.” C7SM.
La contaminación sonora aumenta las probabilidades de cometer errores de medicación y es un factor de riesgo que provoca agotamiento y otros resultados negativos en los pacientes (TIJUNELIS, et al., 2005). La utilización de principios que disminuyen el estrés y la fatiga en los colaboradores estudiados en el Capítulo 1, favorecen la preservación
de la seguridad del paciente. En los hospitales analizados, se observaron algunas de esas directrices: la descentralización de las estaciones de enfermerías y la descentralización de depósitos de materiales y de medicamentos; ambas reducen el recorrido del personal al estar localizadas más próximas de las áreas de atención. En Sermesa, la división etaria nuevamente fue considerada a favor de la seguridad. “Lo que tenemos en trauma está de acorde a las necesidades de un paciente que está en riesgo su vida, no salimos a buscar nada, no perdemos tiempo porque todo está ahí concentrado” C9ME. “[…] aal dividir emergencia pediátrica y adulta evita el estrés al paciente
Se identificaron otros problemas como la falta de mobiliario egonómico, poca iluminación en las áreas de atención y ausencia de ambientes de estar para los colaboradores. “[…] se necesitan escritorios y sillas adecuados para una buena postura [...]” C7SM. “No tenemos completa las necesidades básicas del personal, como un lugar donde comer o descansar” C2MM.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
y por ende al trabajador” C4SE.
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“Aquí (sala de tratamiento) la iluminación es muy baja para el procedimiento, necesita ser más alta para poder canalizar la vena” C2SE.
En la sección 4.4. serán abordadas las necesidades de los trabajadores y las características del ambiente que favorecen con la reducción del estrés. La seguridad incluye la planeación de rutas de evacuación para desastres y podría incluir un cuarto de seguridad con paneles o vidrio antibalas (LACANNA, 2016). Por el contexto donde se localizan los hospitales estudiados – propenso a sismos - fue revisada la ruta de evacuación y señalización. En el HMVP, la ruta de evacuación estaba exhibida en el pasillo, a pesar de la plata
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
arquitectónica estar desactualizada, todos los corredores estaban señalizados por medio
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de rótulos, flechas luminiscentes, luces de emergencia y sistema de sonido localizado en todo el hospital. Ese sistema es utilizado para dar indicaciones a los trabajadores a través de códigos para no generar pánico en los pacientes y visitantes durante una situación atípica de emergencia. En la estación de enfermería son exhibidos los códigos de clasificación de pacientes en caso de una situación de desastre natural y otras situaciones, que demanden atención para una gran cantidad de heridos, facilite la liberación de camas ocupadas para abrigar nuevos heridos (Figura 99).
Durante el último día de investigación en el HMVP, era ejecutada una revisión física sobre aspectos de seguridad, dado que sería evaluados por la JCI. Entre las intervenciones estaba la instalación de flechas luminiscentes, protectores en los tomacorrientes no utilizados, instalación de más dispensadores de alcohol gel y reducción del número de sillas en la sala de espera para dejar el espacio de circulación adecuada.
Figura 100. Planta arquitetónica con Ruta de Evacuación de Emergencia de Sermesa. Fuente: levantamiento de la autora
Figura 101. Planta arquitetónica con Ruta de Evacuación de Emergencia del HMVP. Fuente: HMVP (Trabajado por la autora)
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Figura 99. Exhibición de códigos y normas para casos de Desastres. Fuente: autora
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El hospital Sermesa, en el momento de la investigación de campo, no contaba con plan de desastres, no obstante todos los corredores estaban señalizados y con luces de emergencias. La ruta de evacuación del hospital Sermesa es dividida en dos salidas de emergencias (Figura 100), debido a la extensión del área para facilitar el flujo de las personas. En el HMVP, a pesar de tener dos puertas de acceso, únicamente el acceso de la Emergencia, puede ser utilizado como salida de emergencia por tener un trayecto de salida directo. Ya la puerta de urgencia no puede ejercer esa función, porque posee pasillos estrechos que pueden dificultar y desorientar a las personas durante la salida (Figura 101). Algunos cambios evocados por los participantes en relación a la seguridad del paciente y CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
de los trabajadores fueron; proveer muebles ergonómicos en los consultorios y estaciones
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de enfermería, mejorar la iluminación en salas de procedimientos, tener un área separada exclusiva para canalización de niños, reducción de ruidos, control de acceso de visitas y diseñar un área de estar para el personal.
4.4. Ambientes de estar de los profesionales de la salud El personal de salud, principalmente aquellos que trabajan por largos períodos, son expuestos a sentir la misma desorientación, estrés y ansiedad que experimentan los pacientes (DALMASSO, 2005).
Estudios presentan que el estrés en la Sala de Emergencia es una cuestión diariamente esperada por los trabajadores de la salud (TIJUNELIS, et al., 2005; POTTER, 2006; HEALY, et al., 2011), debido a la gran diversidad de casos clínicos, la falta de control sobre quien llega para ser atendido, los turnos y el ambiente físico (TIJUNELIS, et al, 2005). Sin embargo, si no se hace nada al respecto del estrés del trabajador, pueden llegar a devastar su bienestar físico, psicológico y emocional (POTTER, 2006). El estudio de Healy, et al. (2011) identificó aspectos asociados al estrés: el ambiente de trabajo (carga de trabajo, personal poco capacitado, emergencias saturadas, eventos traumáticos); la agresión y la violencia por parte de los pacientes y de los familiares; la muerte, la reanimación de un niño o un joven; por último, el cuidado y reanimación de los
Los participantes de la investigación caracterizaron la Sala de Emergencia como un ambiente de presión y estrés: “[…] entonces hay momentos de presión, que uno necesita salirse, respirar quince minutos y regresas a tu trabajo. Entonces ¿la arquitectura de qué manera puede ayudar?, tomándolo en cuenta” C9ME.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
pacientes críticos.
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“[…] como toda área de emergencia es un área bastante dinámica en donde el ambiente laboral es bastante estresante, se trabaja bajo presión” C7SM.
Durante la aplicación de los cuestionarios, fue necesario reformular la pregunta, "¿Qué factores del ambiente ayudan a reducir el estrés de los profesionales en la Emergencia?" por "¿Qué cambios en el ambiente le ayudaría a reducir el estrés en la Emergencia?". Esta modificación fue necesaria, debido a que el 85% de los participantes (en la primera versión) respondieron que ningún factor existente en el ambiente favorecían a la reducción del estrés. Fue percibida cierta ironía en algunos trabajadores al ser cuestionados sobre la reducción
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
del estrés, posiblemente por la insatisfacción de no contar con ambientes que contemplen
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sus necesidades, aumentando así, su apreciación de la Emergencia como un ambiente estresante. No obstante, en preguntas posteriores comentaron en relación a factores factores que los ayudaban a relajarse. El ambiente de estrés de la Emergencia, además de causar insatisfacción en los trabajadores, puede afectar su desempeño, disminuyendo la calidad de la atención e incluso poniendo en riesgo la seguridad del paciente.
La sensación de angustia y enojo, causada por la fatiga y el estrés, puede hacer con que el personal de enfermería falte al trabajo con más frecuencia (GILLESPIE; MELBY, 2003). Una enfermera declaró que las faltas del personal afectaban la calidad de la atención porque sobrecargaba el trabajo de los otros enfermeros. El ambiente físico puede contribuir con la prevención del estrés tanto reduciendo los factores que lo provocan, como dando condiciones de relajación para los trabajadores. El cuido de las necesidades del personal de salud forma parte de la humanización de los establecimientos, pues ellos son esenciales para que el tratamiento del paciente sea eficaz (DALMASSO, 2005). En ambos hospitales estudiados, se percibió pocos espacios para el descanso de los
un área donde el trabajo es continuo y donde el estrés es considerado normal. En el caso del personal de enfermería persiste la idea de que el enfermero debe quedarse despierto todo el turno. Los dos hospitales solamente dispusieron de cuarto de descanso para el equipo médico, siendo los enfermeros quienes sufren de más fatiga y estrés. La decisión de tener solamente cuarto de descanso para los médicos puede ocasionar graves consecuencias como los errores de medicación porque los enfermeros son los responsables por la distribución de los medicamentos a los pacientes.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
colaboradores, posiblemente porque la Emergencia continua siendo considerada como
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La necesidad por tener en la Emergencia un estar con área de comer y un cuarto de descanso con baño fue evidente en los diálogos de los participantes. La carencia de estos ambientes fue considerada por ellos, entre los aspectos de la humanización, no contemplados por el hospital. “El personal de enfermería, en áreas críticas, necesita un área y un espacio para relajarse por lo menos unos 15 minutos, ¿por qué?, porque trabajamos con vidas, con seres humanos, es muy distinto a trabajar con máquinas u otras cosas” C9ME. “En emergencia, no contamos con baño para el personal, no contamos con un área donde ingerir alimentos, ni un café […] a veces no podemos
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
bajar al comedor del hospital porque el servicio (la emergencia) está
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lleno, pasa más en los turnos de noche y fines de semana” C3ME. “Es solo un baño para el personal y se comparte en cuatro áreas” C5SM.
En los horarios con poco ingreso de pacientes, fue observado algunos profesionales intentando relajarse: dos médicos asistiendo videos en la computadora de la estación de enfermería y una médica escuchando música con su celular en un consultorio. Un participante indicó que las velas aromáticas ayudarian a relajarse. Estas son utilizadas por algunos establecimientos de salud como aromaterapia.
“Sería bueno un área de escuchar música suave, área de café” C5SM.
Também se reveló la necesidad de amenizar la imagem clínico-institucional: “Falta hacerlo menos formal, hacerlo un poco más acogedor. Porque permitiria que fuera menos pensado como ‘hospital’” C5MM.
A pesar que ambos hospitales tienen cuarto de descanso para médicos, estos no cuentan con las condiciones necesarias para el descanso y relajamiento. En el HMVP, el ambiente cuenta con un pequeño sofá y escritorio con dimensiones mínimas para una persona, no posee ventanas, ni cuadros de arte, ni baño; inclusive el baño disponible es compartido por pacientes, visitantes y demás colaboradores. Sin embargo, está prevista una futura
Figura 102. Planta del cuarto de de descando para médicos, HMVP. Fuente: levantamiento de la autora
remodelación donde serán incorporados un área de estar para los colaboradores y un
En el hospital Sermesa, los cuartos de descanso de médicos se encuentran fuera de la Emergencia y son compartidos con el personal de turno de otros servicios. No fue posible acceder al cuarto, sin embargo fue descrito por un participante:
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
cuarto de descanso para enfermería
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“El cuarto de descanso es de dos literas, pero los colchones son muy finos así que bajamos el de arriba para poder dormir con dos. El baño si es espacioso. Las únicas ventanas que hay son altas y están en el baño. También no hay teléfono para llamarnos por algún paciente” C5SM.
Algunos colaboradores manifestaron características del ambiente que les ayudaría a relajarse y aliviar las horas de trabajo, destacándose los aspectos sobre tratamiento acústico, iluminación y ergonomía. “Se necesita un lugar aislado de ruido y persona, iluminación adecuada, opciones de esparcimiento, mobiliario diseñado para descansar” C7MM.
Además de los ambientes de descanso, el personal requiere espacios adecuados de
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
trabajo donde puedan tener privacidad física y visual para discutir casos clínicos, con
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dimensiones adecuadas y confort; mejorando las condiciones evitan el estrés laboral. “[…] necesitamos un área de relajación, un área para reunión, para docencia. No tenemos esa parte aquí en la emergencia, todo está fuera de la emergencia” C7SM. “[…] una buena iluminación, que tengan una adecuada ventilación, que sean ambientes privados, que se tenga escritorios y sillas adecuadas para una buena postura, que hayan segmentos para cada atención[…]"C5SM.
La visualización de jardines ayuda a disminuir el estrés de los usuarios (COOPER, 2006, 2014; ULRICH, 2008; VERDERBER, 2010), sin embargo en ninguna de las Emergencias estudiadas fue considerada. Los jardines fueron poco comentados por los participantes, no obstante se observó en el HMVP, que el personal de la Emergencia salían al área de desembarque para relajarse o hacer llamadas, ya que esa área es su único contacto con el exterior. Las respuestas relacionadas con el ambiente exterior fueron: “Que me pongan una fuente con piedras y pajaritos” Enfermera HMVP. “Se necesita opciones de esparcimiento” C7MM.
También fueron mencionados otros ambientes del hospital donde podían relajarse: la capilla, los consultorios privados, los vestidores, la cafetería, el área de llegada de la
“La cafetería y sala de vestidores de quirófanos, son los únicos sitios donde puedo conversar y tomar un café” C6MM.
Algunos miembros del personal de salud aún se oponen a la idea de humanizar la Sala de Emergencia, juzgando el descando del enfermero como un punto negativo, aunque el cuarto de descanso sea parte del programa arquitectónico de la Sala de Emergencia; según la Normativa – 013 (NICARAGUA, 2008).
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
emergencia. Cuatro de las cinco áreas mencionadas tienen vista de ambientes externos.
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Asimismo, también la literatura científica evidencia que un pequeño tiempo de descanso o tiempo de relajación mejora el desempeño del personal, estimulándolos a dar un trato humanizado. Un entrevistado declaró: “El tipo de paciente con que se trabaja aquí no da espacio a relajación, además la política refiere que aquí se viene a trabajar” C6SE.
Entre las sugerencias expuestas por los participantes para la reducción del estrés están: diseñar ambientes amplios que permita fácil circulación, amenizar la imagen clínicoinstitucional, diseñar áreas de estar y de descanso para los médicos y los enfermeros, colocar área de café, colocar música ambiental e instalar una fuente.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.5. Humanización
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A pesar de todas las preguntas de los cuestionarios y entrevistas estar relacionadas con la Humanización, las dos primeras la abordaban de manera general, obteniéndose respuestas con dos enfoques: aspectos del ambiente físico y aspectos sociales. La Humanización se presenta como una cuestión positiva en la mayoría de los discursos, reconociéndola como primordial en el cuidado del pacientes y la familiares, afirmando que el hospital y los colaboradores trabajan en pro de la humanización. Entretanto, fueron pocos los participantes que reconocieron las posibilidades de la arquitectura contribuir en el proceso terapéutico. Destacándose el siguiente discurso:
“[…] ueño con tener un hospital que ayude al paciente y a los familiares a no sentirse enfermos, están en un proceso de recuperación y que si todo lo que está alrededor ayuda o favorece a esa recuperación, qué sé yo, colores, diferentes ambientes, sonidos, eso para mí es fundamental” C8SM.
Ambos acompañantes entrevistados en el HMVP reconocieron que el hospital brinda mejores condiciones en infraestructura y atención, aunque algunos comentarios sugirieron mejorar la comunicación enfermero-paciente. “El personal es bien cordial” A2M. “El trato es muy profesional, pero muy poco interactúan con el paciente,
el médico” A1M. “Necesitan mejorar la relación de enfermero con el paciente, deberían visitarlos más”A2M.
En cuanto a la humanización hacia los colaboradores, varios participantes relataron que hay desigualdad en la forma en que son tratados, falta de respeto entre ellos y falta de preocupación de los administradores acerca de las necesidade del personal de salud.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
no le dan seguridad y confianza, no se presentaron los enfermeros, solo
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“Muchas veces los pacientes y algunos médicos consideran estilos de superioridad sobre el otro personal que está a su cargo y provocan intimidación” C2MM.
La fata de empatía ocurre entre los médicos con menor y mayores años de experiencia, entre los acompañante y el personal de salud y entre los pacientes y el personal de salud. Comentarios sobre la desigualdad de status se presentó en el hospital cuyos servicios son más costosos, posiblemente por diferencias socio-económicas. En algunas ocasiones, el paciente y el acompañante se sienten superiores por estar pagando por el servicio, llegando a insultar a colaboradores. Pese a eso, todos los colaboradores reconocieron que el hospital cuenta con mejores
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
condiciones que otros, pues tienen equipos actualizados, materiales y medicamentos ,
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cuidado de la limpieza, buen dimensionamiento de los espacios; esto les brinda confianza y seguridad al desempeñarse. “El ambientes es muy agradable porque hay condiciones que no hay en otros hospitales” C9ME. “Este tiene mejor estructura, más seguro, es limpio y fresco” C4ME.
Se identificó que existe una preocupación por parte del personal de salud de humanizar la atención de pacientes y acompañantes en el área de Emergencia. Sin embargo, existe
cierta privación cuando la Humanización es relacionada con el cuido de las necesidades de los colaboradores y de las contribuciones del ambiente físico. Probablemente sea por el pensamiento enraizado de que la Emergencia es un ambiente técnico y funcional, idea aún vigente en algunos administradores de la salud.
4.6. Otros aspectos identificados Como resultado del levantamiento de campo, se identificó una serie de aspectos que interferían en el funcionamiento de las Unidades de Emergencias de los casos de estudio, algunas de estas fueron poco identificadas por los participantes, especialmente en el caso del Hospital Sermesa, ya que por ser una unidad nueva, sus colaboradores consideran que tiene mejores condiciones si la comparan con la antigua Emergencia.
a. Cruces de flujos Se identificó exceso de flujo en la circulación que lleva a las otras Áreas Críticas. El mayor problema observado fue la utilización de esta circulación para salida de materiales provenientes de otras áreas – cajas con papelería, materiales de construcción de tamaño pequeño - y el pase del contenedor de basura con ruedas. El trayecto de estos por dentro de la Emergencia, además de causar ruidos, puede interferir en el libre traslado de los pacientes hacia otras áreas.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.6.1. Hospital Metropolitano Vivian Pellas
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b. Sala de observación “[…] en observación ahí si falta una estación de enfermería y le falta un lavado de manos. Por eso la enfermera se traslada a la sala de traumas para poder preparar medicamentos” C9ME.
La falta de una mesa de trabajo de enfermería genera mayor movilidad del personal de un área a otra, probablemente por eso se presentaban casos en que el paciente era llevado para sala de choque o salas de tratamiento intermedio sin ser clínicamente clasificado para esa área. Así facilitaba el trabajo de enfermería, ya que las otras salas estaban equipadas con lavabo y mesa de preparación de medicamentos.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
c. Ambientes desaprovechados
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El tamaño de la Emergencia fue evaluado como inadecuado por el personal – según escala de linkert – surgiendo comentarios de que faltan ambientes tanto de atención como para que descansen los colaboradores. Una futura remodelación de la Emergencia, devolverá parte de ese espacio que fue ocupado por otro servicio. A pesar de eso, en el área de llegada se observó un consultorio médico que es utilizado como particular, no para la atención de urgencias. Esto aumenta el número de usuarios en la sala espera, que ya cuenta con espacio limitado.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Figura 103. Planta arquitetónica con la Matriz de descubiertas de la Sala de Emergencia, HMVP. Fuente: HMVP (trabajado por la autora)
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4.6.2. Sermesa Hospital Masaya a. Planta de Conjunto El hecho de los servicios del hospital estar divididos en dos terrenos, implica el traslado constante de materiales, alimentos, ropas e inclusive de profesionales de la salud de un lugar a otro. Debido a que la Emergencia se encuentra próxima al otro edificio facilita el suministro de esta, sin embargo, es utilizada como área de pase del personal hacia otros servicios. Esta situación va contra el concepto de seguridad que el hospital promueve, visto que las personas deben atravesar una calle que no cuenta con los andenes adecuados ni señal de tránsito peatonal.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
“[…] entonces hay una danza de trasladar comida de aquí hasta el
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hospital, de trasladar también la ropa y muchas cosas, áreas se servicio de apoyo están aquí todavía en el hospital viejo. Entonces, yo le digo, es una danza, todavía tenemos que atravesar una calle” Director General Sermesa.
b. Salas de procedimientos de enfermería: El concepto de tener una única sala de enfermería para diversos procedimientos - cuarto de yeso, inyectable, hidratación, nebulización, curación y medicación - facilita el trabajo del personal, ya que todo el instrumental y medicamentos están próximos, teniendo así buena visibilidad de los pacientes. Sin embargo, se percibió que el paciente pierde la privacidad y confidencialidad, e incluso expone a los otros pacientes a visualizar el tratamiento del otro, pudiendo aumentar el estrés.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Figura 104. Planta de conjunto con el flujo de materiales de un edificio para el otro. Fuente: levantamiento de la autora
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La iluminación fue considerada deficiente para algunos procedimientos de enfermería como canalización, a pesar de contar con dos ventanas, pues estas no tienen las dimensiones suficiente, obligando a todos a depender siempre de la iluminación artificial. c. Consultorios de urgencia Los consultorios compartidos por dos médicos al mismo tiempo, dejan sin privacidad tanto al paciente como al médico, pudiendo afectar el diagnósticocon el paciente. d. Baños La existencia de pocos baños, provoca que el personal en ocasiones tenga que ir a baños en otras áreas. Ese problema se repite en otros servicios, en el Laboratorio no cuentan
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
con servicio sanitario, por lo tanto cuando el paciente necesita realizar una muestra de
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orina, utiliza uno de los baños de la Emergencia.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Figura 105. Planta arquitetónica con la Matriz de descubiertas de la Sala de Emergencia, hospital Sermesa Masaya. Fuente: levantamiento de la autora
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CAPÍTULO 5 – RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES La arquitectura del hospital de hoy debe ser capaz de contribuir con el bienestar de todos los usuarios. La incorporación de conceptos como Patient and Family Centered Care, Seguridad del paciente y Humanización son deseables en las unidades asistenciales de salud; incluyendo la Sala de Emergencia. Para que eso se vuelva una realidad es importante que las políticas privadas y públicas de los establecimientos de salud incluyan estos principios en los proyectos arquitectónicos. 154
Conforme lo visto en esta disertación, estudios evidencian que el ambiente construido influye positivamente en los usuarios de espacios de salud, disminuyendo el nivel de estrés, sensación de dolor, ansiedad, fatiga e, inclusive, favoreciendo la recuperación de los pacientes. Apartir de la evaluación de casos de estudios realizados en Nicaragua, se constataron algunos principios de humanización y calidad del ambiente que fueron estudiados en
Paciente" (desarrollada por el grupo de investigación Espaço Saúde del PROARQ/FAU/ UFRJ) asociada a otros métodos de investigación cualitativa: la observación participante, el análisis de plantas arquitectónicas y levantamiento físico, cuestionario y la entrevista. El método "camino del paciente" fue realizado en diversas ocasiones, haciendo el recorrido de pacientes con diferentes estados de salud, familiares y colaboradores. Esto facilitó la comprensión de las relaciones entre usuarios y los ambientes. Ese procedimiento posibilitó representar en planta los distintos flujos de personas, materiales y desechos, para el análisis de los cruzamiento de estos. El método de observación participante también fue enriquecedor para el desarrollo de la investigación, ya que permitió observar la apropiación de los espacios por los usuarios. También facilitó la identificación de los conceptos estudiadosen la base teórica, el
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
la revisión bibliográfica. Para esta evaluación, se optó por la metodología "Camino del
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reconocimiento de los puntos críticos y favorables del ambientes y, posteriormente, la confiramación o negación de los datos obtenidos en las entrevistas. La única restricción para la aplicación del método ocurrio durante los momentos en que los pacientes estaban siendo atendidos. La aplicación de los cuestionarios permitió reconocer las percepciones y necesidades de los distintos usuarios sobre el ambiente físico. Se resalta que durante la aplicación de los
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
cuestionarios a los colaboradores se constató que la palabra "humanización" no era muy
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conocida en la Emergencia, independiente de la edad y profesión de los participantes. Por eso fue necesario aclarar que el término "humanización" significa lo mismo que "bienestar de los usuarios". Para finalizar la etapa de análisi de datos colectados, fue necesario la crieación de una matriz de descubiertas (Ver Figura 103, p.149 y Figura 105, p.153) para sintetizar las cuestiones positivas y negativas identificadas en cada caso de estudio. Con relación a las descubiertas obtenidas en la investigación de campo se destacan: a. Al comienzo de la investigación, se desconocía la amplitud y la influencia que ejerce la “Seguridad del paciente” en la plneación de espacios de salud. En los hospitales analizados se manifestaron varias necesidades en relación a este concepto, necesitándose indagar más sobre el tema para el análisi de los
levantamientos. b. El envolvimiento de la familia en el cuidado del pacientes fue otra descubierta no esperada en la investigación de campo. Dado que el estudio fue centrado en la Sala de Emergencia, se esperaba poco incentivo por parte de los colaboradores a la participación de la familia. Sin embargo, se evidenció mayor aceptación de la presencia del acompañantes así como, en las entrevistas con los colaboradores,
5.1. Recomendaciones de diseño para futuras Salas de Emergencia En base a los conceptos prsentados en este trabajo y en la construcción de las categorías resultantes de las visitas de campo, serán presentadas recomendaciones para proyectos de futuras Unidades de Emergencia:
Incentivar el envolvimiento de la familia en el proceso terapéutico Diversos estudios evidencian que la participación de la familia en el cuidado del paciente influye positivamente en el bienestar y seguridad del paciente. Entre las mejoras descubiertas está la reducción del estrés, la disminución de riesgos de caidas y el aumento del nivel de satisfacción, favoreciendo así el proceso de recuperación. No obstante, la experiencia del acompañamiento del familiar en la Emergencia puede ser
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
hubo preocupaciones en relación a la falta de espacios adecuados para la familia.
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estresante y cansada, por eso, es recomendable planear ambientes confortables y con distracciones. Además de una sala de espera agradable, se sugiere incorporar una sala de estar para la familia localizada cerca de las áreas de atención y una pequeña sala de reunión para recibir información sobre el estado del paciente. Estos ambientes pueden contar con sofas reclinables, obras de arte, música ambiental, wifi, bebedores, café, vending machine, entre otras.
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
Descentralizar las áreas de trabajo
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Se sugiere la descentralización de los ambientes de trabajo, como estación de enfermería y depósitos de materiales y medicamentos, ya que reducen los recorridos del personal de salud y facilita la rápida intervención de ellos en el paciente. La descentralización contribuye con el bienestar de los colaboradores al reducir la fatiga y de los pacientes al aumentar el tiempo dedicado directamente a su atención.
Dividir las áreas de atención por rango etario Se aconseja la división de las áreas de atención para emergencias pediátricas y emergencias adultas que consideren sus necesidades, deseándose, también, diseñar salas de esperas exclusivas para los dos tipos de usuarios. Esta separación valida la privacidad y el aumento del nivel de satisfacción de los pacientes, acompañantes e inclusive de los colaboradores.
Promover la visualización de la naturaleza Estudios evidencian que la visualización de la naturaleza mejora la calidad del ambiente y la satisfacción de los usuarios de espacios de salud. El contacto activo o pasivo con la naturaleza puede contribuir con la reducción del dolor, la disminución de la ansiedad y depresión, bien como la reducción del estrés de los trabajadores.
contemplados a partir de los ambientes internos. En la Sala de Emergencia se recomienda que las salas de espera, estar de la familia, estar de los colaboradores y estación de enfermería puedan visualizar el exterior o, por lo menos, tengan alguna fuente de luz natural.
Figura 106. Paneles LED simulando la vista del cielo en el pasillo de una Emergencia. Fuente: https://br.pinterest.com. Accesado: 10/ 02/ 2017
Cuando no existe la posibilidad de visualizar el exterior, es posible hacer uso de la tecnología para simular a través de paneles LED la naturaleza.Estos pueden ser colocados en los techos de las salas de tratamiento e inclusive en los pasillos para disminuir la sensación de encerramiento que pueden experimentar los usuarios después de varias horas sin tener contacto con el exterior.
Figura 107. Paneles LED simulando la vista exterior en una sala de examen. Fuente: https:// www.inhabitat.com Accesado: 20/ 02/ 2017
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
En vista de eso, se considera importante diseñar jardines terapéuticos que puedan ser
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Preservar la privacidad En el Servicio de Emergencia, la promoción de la privacidad y confidencialidad son factores apreciados por los usuarios, especialmente el paciente, pues si estas se ven comprometidas pueden resultar en la omisión de informaciones o el rechazo a ser examinados.
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
Por eso, se recomienda el uso de salas de tratamiento individual con cerramiento
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sólido en "U", y puertas corredizas de vidrio, además de cortinas para ser corridas en el momento del examen físico. Esta sugerencia puede ser economicamente inviable en algunas unidades, por tanto la sugerencia es ofrecer algunas salas de atención privadas y en el caso de las salas de observaciones, se recomienda la utlización de divisiones de cortinas proveendo el espacio suficiente para cada cama.
Propiciar ambientes para el estar y descanso de los colaboradores Se considera importante la planeación de ambientes con condiciones que favorezcan el relajamiento y descanso del personal de salud, de esa manera puede contribuir con la prevención del estrés y fatiga ocasionada por el trabajo. Entre esos es aconsejable los cuartos de descanso para el personal médico y de enfermería, la sala de estar, cocineta y una sala de reuniones.
Para el estar de los colaboradores se puede aplicar las mismas sugerencias recomendadas para el estar de los familiares, agregando el mobiliario adecuado para lecturas y estudio.
Promover la reducción de ruidos Investigaciones evidencian que la contaminación sonora es uno de los factores que ocasionan el estrés y la fatiga de los colaboradores, pudiendo aumentar las posibilidades
Para la reducción de los ruidos, se aconseja el uso de materiales con absorción acústica para cielos, la instalación de alfombras en los pasillos de urgencia, la colocación de aislamiento acústico en paredes, la utilización de equipos con alarma visual y el uso de luces más tenues en los pasillos. Todas estas sugerencias podrían promover la seguridad de los colaboradores y por consiguiente de los pacientes.
5.2. Recomendaciones específicas de diseño para los casos de estudio 5.2.1. Hospital Metropolitano Vivian Pellas - Managua El HMVP es un establecimiento de salud reconocido por promover la seguridad del paciente y la calidad de la atención; esos principios se reflejan en el ambiente construido. En la Sala de Emergencia, se destaca el uso de salas de tratamiento individuales que contribuyen con el control de infecciones, privacidad del paciente, reducción de riesgos
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
de errores de medicación, así como causar otras sensaciones negativas en los pacientes.
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de errores de medicación y aumento de la satisfacción de los pacientes y familiares. La descentralización de las áreas de trabajo de la enfermería también fomentan la seguridad. Es importante resaltar que durante las visitas fueron realizadas algunas remodelaciones, como el cambio de lugar de triage y la planeación para incorporar algunos ambientes de descanso para los colaboradores. Sin embargo, todavía serían necesarias algunas alteraciones para mejorar la calidad del ambiente de forma más amplia, incorporando
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
otras demandas.
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El tiempo de espera para el paciente ser atendido (en el caso de estudio en cuestión) es relativamente corto, de 5 a 20 minutos. Por lo tanto, no serían necesarias muchas sillas en la sala de espera de la Emergencia. De esa manera, para los ambientes de llegada, son sugeridas algunas modificaciones: 1. Se sugiere eliminar algunas sillas para ampliar el espacio de circulación; 2. Cambiar las sillas por sofas cómodos dispuestos de tal forma que pueda ser visualizado el exterior y el balcón de admisión; 3. Utilizar el espacio de consultorio (que no forma parte de la atención de urgencia) para el estar de la familia del paciente que está siendo atendido, proporcionando más confort y privacidad para ellos, pudiendo tener un área de café, un bebedero y la exposición de cuadros de naturaleza, ya que no tenía ventana. Se sugiere, en ese sentido, que el funcionamiento del consultorio sea cambiado para otro sector del hospital.
En relación a la visualización, se recomienda cambiar el cerramiento del triage por paneles de vidrio para que el personal de enfermería visualice la llegada del paciente y así recibirlo. En la sala de observación, es prioridad disponer de una mesa de trabajo con lavabo para enfermería, con el objetivo de reducir el recorrido de los enfermeros. También se aconseja eliminar una de las camas para aumentar el área por cama, ampliando de esa manera el espacio de circulación alrededor de la cama del paciente.
podrían ser incorporadas otras distracciones positivas que disminuyan la sensación de dolor, tales como música ambiental que pueda ser escogida por el paciente, cuadros de arte, uso de más de un color en el ambiente y uso de paneles LED (instalados en el techo), simulando una visión exterior con imagenes de cielo y copas de arboles. Se considera importante planear algunos ambientes para los colaboradores: 1. Una sala de reuniones para conversaciones privadas sobre casos clínicos y personales; 2. Una cocineta; 3. Un cuarto de descanso para enfermería; 4. Un baño exclusivo para el personal de salud; e 5. un área de estar con distracciones positivas para el descanso y relajación. Para la futura remodelación, se sugiere reactivar el corredor localizado fuera de la unidad para la salida de desechos, evitando así los cruces indeseables (Figura 108).
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
En las salas de tratamiento individual no hay ventanas para visualizar el exterior, pero
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CAPร TULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
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Figura 108. Planta esquemรกtica con los cambios sugeridos, HMVP. Fuente: autora.
5.2.2. Sermesa Hospital Masaya Cabe resaltar que la Sala de Emergencia del hospital Sermesa fue inaugurado recientemente. Este fue construido para cubri el aumento de la demanda de atención y proporcionar mejores condiciones a los usuarios. Entre las mejoras que fueron reconocidas por los profesionales como positivas está la
modificación contribuye con la seguridad de los pacientes, la reducción del estrés de los profesionales y el aumento del nivel de satisfacción de los pacientes y familiares. Sin embargo, se consideró necesario indicar algunas recomendaciones sobre aspectos observados durante la investigación de campo. Se recomienda cambios en la sala de espera, sobre todo en la distribución del mobiliario, visto que ese no aprovecha las ventanas existentes para visualizar el exterior y luz natural. En ese sentido, se aconseja ordenar las sillas en pequeños grupos que favorezcan las conversaciones entre las personas que están aguardando y, al mismo tiempo, permita contemplar los ambientes externos, que podrían ser aprovechados paisajisticamente, con la incorporación de especies vegetales que puedan ser apreciadas a partir del interior de la edificación. Serían deseables algunas intervenciones para volver la sala de espera un espacio confortable: sillas cómodas; bebedero; TV; música ambiental; área recreativa para los
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
separación de las áreas de atención en emergencia pediátrica y emergencia adulta. Esa
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niños; exposición de cuadros de arte o de fotografias; utilización de más de un color en las paredes y, si es posible, agregar una ventana más en la fachada este para aprocechar la luz natural, visto que el sistema constructivo permite esa abertura. Se considera importante retroceder la puerta de emergencia pediátrica en dirección al pasillo de forma que posibilite la mejor visualización del balcón de admisión, a partir de la puerta de entrada, bien como la retirada de la pared lateral del balcón donde está fija
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
actualmente la puerta. También es sugerida la retirada del panel de vidrio que actuamente
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separa al personal de atención del triage de los pacientes y acompañantes. En el área de acceso de urgencia, se observo familiares merendando o aguardando por noticias, algunas veces sentados en el piso por falta de mobiliario adecuado y la restricción de entrada en el hospital, ocasionando aglomeración en el área. Ese comportacmiento sociocultural es recurrente en varias unidades de emergencia, sobre todo en las públicas. Con respecto a esa situación, es conveniente planear una pequeña área externa techada con condiciones para la espera y posibilidad de hacer pequeñas meriendas por los familiares, pudiendo ser también utlizada por colaboradores. El dimensionamiento insuficiente de la unidad no permite aumentar nuevos mabientes. Sin embargo, se considera importante resaltar la necesidad de agregar algunos ambientes en la Sala de Emegrencia, como: una cocineta, un cuarto de descanso para médicos y enfermeros,
una sala de reuniones y un cuarto de aislados. Además de eso, también es recoemndado agregar una cafetería pudiendo estar localizada del lado de fuera de la unidad, a fin de ser utlizada por los acompañantes y colaboradores de la Emergencia. La calidad insuficiente de consultorios da como resultado consultorios compartidos por dos médicos al mismo tiempo, comprometiendo la privacidad y confidencialidad de los usuarios. Por tanto, se recomienda dejar solo un médico por consultorio, así como colocar un biombo
del examen físico. Además de eso, seria ideal cambiar la cortina de cerramiento del consultorio por un cerramiento de panel opaco y puerta para mayor privacidad. El compartir actualemente los consultorios se deriva del hecho de que el hospital todavía está en construcción. Ese déficit de consultorios posiblemente disminuya con la conclusión de las obras del área ambulatorial. En el área de emergencia pediátrica se recomienda un proyecto de ambientación que incluya colores y una pequeña área con juguetes para amenizar la imagen clínicoinstitucional, dado que se trata de un área infantil. Además de eso, se sugiere el cambio a sillas confortables para los acompañantes en la sala de observación, y la separación visual de la sala de nebulización de la sala de curación para evitar que los niños que solamente necesitan hacer nebulización vean niños con heridas. (Figura 109).
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
entre la camilla y el escritorio del médico, protegiendo visualmente al paciente en el momento
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CAPร TULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
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Figura 109. Planta esquemรกtica con los cambios sugeridos, Sermesa. Fuente: autora.
5.3. Sugerencias para futuros trabajos El estudio contribuye para entender que es el Servicio de Emergencia, cuales son sus usuarios y sus necesidades para avanzar en la reflexión sobre las posibilidades de humanización de esos espacios. Sin embargo, dado las pocas publicaciones y la complejidad del tema, se necesita aprofundar aún más las investigaciones de esa área.
Áreas Críticas: Servicio de Emergencia, Centro Quirúrgico y UCI. Debido a las dificultades de acceso, se optó por excluir el Centro quirúrgico y la UCI, por ser áreas con mayores restricciones para el desarrolo de la investigación de campo, por cuestiones como el no tener permiso de fotografiar y la poca disponibilidad de tiempo del personal de salud para ser entrevistadas. Además de eso, el recorte de la investigación fue reducido debido al reconocimiento de la complejidad del recorte inicial pretendido y a la compatibilidad del tiempo disponible para la realización del trabajo. Sin embargo, en la Sala de Emergencia fueron encontrados factores limitantes en la aplicación de los cuestionarios y de las entrevistas, consiguiéndose pocos participantes. No fue posible entrevistar pacientes debido a las condiciones de salud de emergencia que presentaban. Luego, para las futuras investigaciones, se recomienda la busqueda de la trasposición de este obstáculoen el sentido de incluir en el grupo de entrevistados
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
Al inicio de esta disertación, se pretendia estudiar la humanización del conjunto de las
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a los pacientes y familiares. En ese contexto, pacientes y familiares que ingresaron por la Emergencia podrían ser abordados en el área de hospitalización. Como la Emergencia es un área bastante dinámica, los colaboradores disponen de poco tiempo para participar de las investigaciones. En vista de eso, se recomienda tener una guía para entrevistas orales en caso que el colaborador pueda conversar durante la realización de otra actividad.
CAPÍTULO 5 - RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES FINALES
En futuros estudios podrían ser aprofundados aspectos técnicos del ambiente como la
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descripción de los equipos y materiales requeridos para cada sala y las dimensiones mínimas de los espacios ya considerándo las amenidades propuestas por el Movimiento de Humanización. También seria interesante el abordaje de las otras Áreas Críticas (Centro Quirúrgico y UCI). Finalmente, se espera que las discusiones de este trabajo contribuyan tanto para futuros proyectos arquitectónicos como para la remodelación de ambientes de Emergencia en el camino de la humanización y calidad del ambiente de esos espacios.
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179
YIN, Robert K. Estudo de caso: planejamento e métodos. Porto Alegre: 2001; p. 19-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
35.
180
APÊNDICES
APÉNDICES Apêndice 1 – Tabela com artigos da bibliometria sobre o serviço de emergência Autor
Revista
Poulin MF; Appis A Goodarzi, H; Javadzadeh, H Eagle, A.
Critical Pathways in Cardiology Trauma Mon
Pati D; Harvey TE
Critical care nursing quarterly
Azazh A.
Ethiopian medical journal
Nombre del artículo
Asunto principal
País
Año
Palabras claves
Critical Pathways in Cardiology
Remodelação
EUA
2015
Assessing the Physical Environment of Emergency Departments.
Qualidade do ambiente
Iran
2015
Qualidade do atendimento
EUA
2015
Eficiência e seguridade
EUA
2014
Planejamento e/o construção
Etiópia
2014
Setor de emergência, intervenção coronária, arquitetura hospitalar. Setor de Emergência, ambiente construído, qualidade do ambiente. Setor de Emergência, ambiente construído, qualidade do atendimento. Eficiência organizacional, serviço hospitalar de emergência, arquitetura hospitalar. Setor de emergência, arquitetura hospitalar, planejamento baseado em pesquisas.
Qualidade do ambiente
Itália
2014
Qualidade do ambiente, arquitetura hospitalar.
2014
Setor de Emergência, ambiente construído, valor profissional. Setor de Emergência, serviço hospitalar de emergência, admissão do paciente. Setor de emergência, arquitetura hospitalar.
Hosp Health Netw Four Ways to Design a Better ED.
Capolongo S; Annali di igiene Bellini E Vezyridis P; Timmons S.
BMC Emergency Medicine
Mumma BE; McCue JY
Academic emergency medicine Health Facilities Management
Physical design correlates of efficiency and safety in emergency departments: a qualitative examination The new emergency medicine building design at Tikur Anbessa Specialized Hospital (TASH), Addis Ababa University Soft qualities in healthcare. Method and tools for soft qualities design in hospitals' built environments National targets, process transformation and local consequences in an NHS emergency department (ED): a qualitative study Effects of emergency department expansion on emergency department patient flow Penrose hospital: emergency department renovation
Qualidade do atendimento Remodelação
EUA
2014
Remodelação
EUA
2014
178
APÉNDICES
Apéndice 1 – Tabla con artículos de la bibliometría sobre la Sala de Emergencia
181
Autor
Revista
Choy G; Canadian Novelline RA. Association of Radiologists Journal Kobayashi L; BMJ Quality and Parchuri R Safety - BMJ Journals
País
Año
Past, present and future of emergency radiology
Radiologia
EUA
2013
Radiologia de emergência, radiologia aguda, departamento de radiologia de emergência.
Use of in situ simulation and human factors engineering to assess and improve emergency department clinical systems for timely telemetry-based detection of life-threatening arrhythmias Principles of Emergency Department facility design for optimal management of mass-casualty incidents.
Sistema de informação
EUA
2013
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, sistema de informação, cardiologia, diagnóstico.
Desastres
Israel
2012
Setor de emergência, atendimento de feridos em massa, planejamento em desastre. Setor de emergência, arquitetura hospitalar, auditoria.
Prehospital and disaster medicine
Amini A; Dindoost P
JPMA: Journal of the Pakistan Medical Association Health Estate Journal Journal of Emergency Nursing
Clinical audit of emergency unit before and after establishment of the emergency medicine department.
Planejamento e/o construção
Irã
2012
A&E project was 'like completing a jigsaw' Emergency nurses' perception of department design as an obstacle to providing end-of-life care
Planejamento e/o construção Privacidade
Inglaterra
2012
EUA
2012
Hospital topics
An integrated lean-methods approach to hospital facilities redesign
Remodelação
EUA
2012
Sprinks J.
Emergency nurse
Remodelação
Inglaterra
2012
Castillo G; Shepard J.
Emergency department revamp could cut violence How to create a new emergency department in 21 days or less
Journal of Emergency Nursing Journal of Health Senior-friendly emergency department Services care: an environmental assessment. Research & Policy
Qualidade do atendimento
EUA
2011
Qualidade do atendimento
Canadá
2011
Beckstrand RL; Rasmussen RJ Nicholas J.
APÉNDICES
Asunto principal
Halpern P; Goldberg AS
Baillie J.
182
Nombre del artículo
Kelley ML; Parke B.
Palabras claves
Setor de emergência, arquitetura hospitalar. Setor de emergência, enfermagem em emergência, assistência terminal, privacidade. Método de arquitetura hospitalar, gestão da qualidade total, serviço de emergência. Setor de emergência, arquitetura hospitalar, prevenção e controle. Setor de emergência, arquitetura hospitalar, avaliação de cuidado da saúde. Setor de emergência, ambiente construído, idosos.
179
Revista
Health Estate Journal Escombe AR; International Huaroto L journal of tuberculosis and lung disease Olsen JC; Journal of Cutcliffe B emergency medicine Blackwell T; Annals of Bosse M. emergency medicine Krugman SD; Pediatric Suggs A emergency care
Nombre del artículo
Asunto principal
País
Año
Palabras claves
Expansion to allow 'new model of care'
Remodelação
Inglaterra
2011
Tuberculosis transmission risk and infection control in a hospital emergency department in Lima, Peru.
Epidemiologia
Peru
2010
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, expansão. Setor de emergência, epidemiologia, tuberculoses.
Privacidade
EUA
2008
Desastres
EUA
2007
Qualidade do atendimento
EUA
2007
Remodelação
EUA
2007
Setor de emergência, expansão, ocupação de leitos.
2006
Setor de assistência a saúde, dados numéricos
Emergency department design and patient perceptions of privacy and confidentiality Use of an innovative design mobile hospital in the medical response to Hurricane Katrina. Redefining the community pediatric hospitalist: the combined pediatric ED/inpatient unit Han JH; Zhou Academic The effect of emergency department C emergency expansion on emergency department medicine overcrowding Modern By the numbers. An annual resource healthcare (1976) guide filled with the numbers, rankings and financial figures that shape healthcare. Finefrock SC. Journal of Designing and building a new emergency Emergency department: the experience of one chest Nursing pain, stroke, and trauma center in Columbus, Ohio Geiderman Emergency Privacy and confidentiality in emergency JM; Moskop medicine clinics of medicine: obligations and challenges JC North America Miele V; European journal The management of emergency Andreoli C of radiology radiology: key facts Saba JL; The Journal of Universal design concepts in the Bardwell PL. Ambulatory Care emergency department. Flanagan T; The Journal of Planning a new emergency department: Haas AJ. Ambulatory Care from design to occupancy
Economia
Setor de emergência, privacidade, percepção do paciente. Atendimento de emergência, desastres, unidades móveis de saúde. Setor de emergência, emergência pediátrica.
Planejamento e/o construção
EUA
2006
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, cardiologia.
Privacidade
EUA
2006
Radiologia
Itália
2006
Planejamento e/o construção Planejamento e/o construção
EUA
2005
EUA
2004
Setor de emergência, privacidade, confidencialidade, ética. Setor de emergência, radiologia de emergência. Setor de emergência, arquitetura hospitalar, Setor de emergência, arquitetura hospitalar, expansão.
180
APÉNDICES
Autor
183
Autor Forsythe L. Woolard R; Lai M Judkins S. Fick L.
Revista Journal of Emergency Nursing Medicine and health. Emergency medicine (Fremantle) Health Facilities Management
Spaite DW; Annals of Bartholomeau emergency xF medicine Anderson JT; Hunting KL
Zilm F.
APÉNDICES
Burns GB
184
Sandrick K.
Journal of occupational and environmental medicine JONA's Healthcare Law, Ethics and Regulation The Journal of Ambulatory Care Manage The Journal of Ambulatory Care Manage Strateg Healthc Excell Journal
Nombre del artículo
Asunto principal
País
Año
Palabras claves
Economia
EUA
2003
Setor de emergência, economia, satisfação do paciente.
Eficiência e seguridade Qualidade do ambiente
EUA
2003
Austrália
2003
Planejamento e/o construção
EUA
2002
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, seguridade. Setor de emergência, emergência pediátrica, qualidade da assistência. Setor de emergência, arquitetura hospitalar.
Qualidade do atendimento
EUA
2002
Acidente de trabalho
EUA
2000
Our emergency department is structured without "walls" and we have curtains that separate many of the patient care areas
Planejamento e/o construção
EUA
2000
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, legislação.
Urgent care and the emergency department: providing the right ambulatory care settings New market for ambulatory care: wellness center + physician's office building + urgent care / diagnostic center. Bringing in market share and revenue growth through the front door Sinai Hospital: reworking the emergency department for efficiency, quality, and service
Ambulatório
EUA
1999
Setor de emergência, serviço ambulatório, economia.
Economia
EUA
1999
Economia
EUA
1999
Qualidade do atendimento
EUA
1999
Instituições de assistência ambulatorial, restruturação hospitalar, renda. Serviço hospitalar de emergência, economia. Setor de emergência, arquitetura hospitalar, assistência centrada no paciente.
Planning a new emergency department: one Pacific Northwest hospital's experience. Emergency department design after 9/11/2001 Paediatric emergency department design: Does it affect staff, patient and community satisfaction? Facility profile. Emergency department built on 'ER-7' model. Weinberg Pavilion for Emergency Medicine, Randallstown. Rapid process redesign in a universitybased emergency department: decreasing waiting time intervals and improving patient satisfaction Injury and employment patterns among Hispanic construction workers
Setor de emergência, remodelação do sistema, qualidade do atendimento, satisfação do paciente. Acidente de trabalho, dados numéricos, lesões.
181
Revista
Nombre del artículo
Asunto principal
País
Año
Palabras claves
Radiologia
EUA
1999
Diagnóstico por imagem, sistema de informação em radiologia, hospital pediátrico Setor de emergência, remodelação, expansão.
Carbajal R; Honea R.
Journal of digital imaging
Branching out with filmless radiology
Mlekoday J.
Nursing management
Rebuilding the ED
Hospital security and safety management Health Facilities Management
Achieving a more secure emergency department 'by design'
Eficiência e seguridade
EUA
1998
Hot spot. Planning, design and construction is the right remedy for ED dangers. Tuberculosis exposure and control in an urban emergency department.
Eficiência e seguridade
EUA
1998
Epidemiologia
EUA
1998
Setor de emergência, epidemiologia, tuberculoses.
ED's paradigm shift cuts costs, improves quality
Economia
EUA
1997
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, redução de custos.
Shake-up: earthquakes and reform
Desastres
EUA
1994
Enfermagem
EUA
1994
Desastres, assistência ambulatória. Enfermagem em emergência, tendências.
Planejamento e/o construção
EUA
1994
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, área de ressuscitação.
Planejamento e/o construção
EUA
1994
Setor de emergência, arquitetura hospitalar.
Planejamento e/o construção Remodelação
Nova Zelândia EUA
1994
Setor de emergência, sala de operação, arquitetura hospitalar. Setor de emergência, arquitetura hospitalar, expansão.
Allison DJ; Matthew RT Behrman AJ; Shofer FS. Healthc Benchmarks
Rice M.
Annals of emergency medicine
American journal of nursing
Yaron M; Ruiz Journal of E emergency medicine Winters JP; Journal of Cunningham Emergency FJ Nursing Vitone J.
Journal of Emergency Nursing
Emergency nursing at a crossroads. Health care reform, hospital redesign, and other trends figure to transform the specialty. Equipment organization in the emergency department adult resuscitation area A look at our new emergency department: the Newark Beth Israel Medical Center, Newark, New Jersey Four new operating theatres and emergency department for Hutt Hospital A look at our new emergency department Clinton Hospital, Clinton, Massachusetts
Remodelação
1999
1993
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, segurança, prevenção e controle. Setor de emergência, arquitetura hospitalar, segurança.
182
APÉNDICES
Autor
185
Autor
Revista
Nombre del artículo
Asunto principal
País
Año
Palabras claves
A look at our new emergency department: Soldiers and Sailors Memorial Hospital, Penn Yan, New York Bar codes, Part 6. Bar coding: the ideal system
Remodelação
EUA
1993
Setor de emergência, arquitetura hospitalar, remodelação.
Sistema de Informação
EUA
1993
Brick JE; Schreiber D Goldberg M; Robertson J;
Journal of Emergency Nursing MLO Medical Laboratory Observer Journal of medical systems Journal of digital imaging
Sistema de Informação Sistema de Informação
EUA
1993
Dickinson G.
CMAJ
West Virginia´s mountaineer doctor television A multimedia medical communication link between a radiology department and an emergency department. Emergency department space
Remodelação
Canadá
1987
Psiquiatria
EUA
1985
Serviço hospitalar de emergência, sistema de informação. Hospital rural, sistema de informação, Redes de comunicação, serviço de emergência, sistema de informação em radiologia. Setor de emergência, admissão do paciente, leitos lotados. Serviço hospitalar de emergência, Serviço de emergência psiquiátrica.
Ballard P. Kasten BL.
APÉNDICES
Comstock BS
186
Psychiatric emergencies in the emergency department
1989
183
Apéndice 2 – Cuestionario aplicado a profesionales de la salud en el HMVP Apêndice 2 – Questionário aplicado a profissionais de saúde no HMVP Hospital Metropolitano Vivian Pellas Fecha: __________ Hora: _________ N° cuestionario: _____ Aplicador: ________________ Sector: __________________ Este cuestionario es parte de un estudio para mi carrera profesional, que cuenta con la autorización del hospital, para evaluación de las condiciones del espacio físico de la Emergencia, esperando entender las necesidades de los usuarios en relación al ambiente que puedan contribuir para el diseño de futuros proyectos hospitalarios. Su colaboración, compartiendo su experiencia es muy importante para este trabajo. No es necesario identificarse y usted tendrá completa libertad a no responder alguna pregunta. Agradecemos inmensamente su participación. 1. Identificación Sexo: Femenino ( ) Masculino ( ) Edad: ______ Médico ( ) Enfermero ( ) Tiempo trabajando para el hospital: _________ 2. Sobre el hospital ¿Qué valores de la humanización cree que este hospital considera? ¿Cuáles cree que no están considerados? 3. Sobre el ambiente ¿Qué es lo que más le gusta de este ambiente? ¿Por qué? ¿Qué es lo que menos le gusta de este ambiente? ¿Por qué? ¿Qué cambios en el ambiente ayudarían a reducir el estrés de los profesionales en la Emergencia? APÉNDICES
¿Qué factores del ambiente demuestran preocupación con la prevención de infecciones y la seguridad del paciente? ¿En qué ambiente del hospital consigue relajarse? ¿Qué características físicas contribuyen para qué se sienta así? ¿Qué cambios en el ambiente facilitarían el desempeño de su trabajo?
184
187
Responda los puntos de abajo con respecto a su opinión (Marque con un X su selección): De acuerdo
Parcialmente de acuerdo
Parcialmente en desacuerdo
En desacuerdo
No lo sé
El hospital está bien localizado El tamaño de la emergencia es el adecuado El ambiente favorece la comunicación con el paciente El ambiente permite tener conversaciones privadas con el equipo de profesionales Es fácil desplazarse por la emergencia Los corredores y espacios están bien organizados Es fácil de localizar los equipos, instrumentos y medicamentos La temperatura del ambientes es confortable El aire era fresco y limpio La iluminación es confortable El ruido interno es el apropiado El ambiente de la emergencia es tenso y estresante para el personal Trabajar en la emergencia me hace sentir que estoy en un ambiente de riesgo o inseguro En general, me siento satisfecho de trabajar en la emergencia
APÉNDICES
¿Ha trabajado en la emergencia de otro hospital? Sí ( ) No ( )
188
¿Cómo los compara?
185
Apéndice 3 – Cuestionario aplicado a acompañantes en el HMVP Apêndice 3 – Questionário aplicado a acompanhantes no HMVP Hospital Metropolitano Vivian Pellas Fecha: __________ Hora: _________ N° cuestionario: _____ Aplicador: ________________ Sector: __________________ Este cuestionario es parte de un estudio para mi carrera profesional, que cuenta con la autorización del hospital, para evaluación de las condiciones del espacio físico de la Emergencia, esperando entender las necesidades de los usuarios en relación al ambiente que puedan contribuir para el diseño de futuros proyectos hospitalarios y mejorar la calidad de la atención. Su colaboración, compartiendo su experiencia es muy importante. No es necesario identificarse y usted tendrá completa libertad a no responder alguna pregunta. Agradecemos inmensamente su participación. 1. Identificación Sexo: Femenino ( ) Masculino ( ) Edad: ______ Parentesco con el paciente: ______________________ 2. Sobre el hospital ¿Cuál problema de salud motivó la visita? ¿Por qué escogió este hospital? ¿Ya estuvo aquí otras veces? ¿Ya estuvo en otras unidades de emergencia? ¿Es fácil llegar al hospital? Sí (
) No (
)
¿Qué medio de transporte utilizó? Ambulancia (
) Vehículo particular (
)
¿Qué es lo que más le gusta de este hospital? APÉNDICES
¿Qué es lo que menos le gusta de este hospital? 3. Sobre el ambiente/espacio físico ¿Qué es lo que más le gusta de este ambiente/espacio físico? ¿Por qué?
186
189
¿Qué es lo que menos le gusta de este ambiente/espacio físico? ¿Por qué? Responda los puntos de abajo con respecto a su opinión (Marque con un X su selección): De acuerdo
Parcialmente de acuerdo
Parcialmente en desacuerdo
En desacuerdo
No lo sé
El acceso es fácil de localizar El tamaño de la sala de espera es muy pequeña El área de espera es cómoda El ambiente favorece la comunicación con el personal de salud El ambiente permite tener conversaciones privadas Las señalizaciones son fáciles de entender Es fácil desplazarse por la emergencia Los corredores y espacios son bien organizados La temperatura del ambientes es confortable El aire era fresco y limpio La iluminación es confortable El ruido interno interfiere en la comunicación El ambiente de la espera ayudó a tranquilizarme
APÉNDICES
En general, salí satisfecho del hospital
190
¿Qué le gustaría cambiar del hospital?
187
Apéndice 4 – Cuestionario aplicado a profesionais de la salud en Sermesa Hospital Masaya
Apêndice 4 – Questionário aplicado a profissionais de saúde no Sermesa Hospital Masaya Hospital Sermesa Masaya Fecha: __________ Hora: _________ N° cuestionario: _____ Aplicador: ________________ Sector: __________________
Este cuestionario es parte de un estudio para mi carrera profesional, que cuenta con la autorización del hospital, para evaluación de las condiciones del espacio físico de la Emergencia, esperando entender las necesidades de los usuarios en relación al ambiente que puedan contribuir para el diseño de futuros proyectos hospitalarios. Su colaboración, compartiendo su experiencia es muy importante para este trabajo. No es necesario identificarse y usted tendrá completa libertad a no responder alguna pregunta. Agradecemos inmensamente su participación. 1. Identificación Sexo: Femenino ( ) Masculino ( ) Edad: ______ Médico ( ) Enfermero ( ) Tiempo trabajando para el hospital: _________ 2. Sobre el hospital ¿Qué aspectos para el bienestar de los usuarios (paciente, acompañante, trabajadores) cree que este hospital considera? ¿Cuáles cree que no están considerados? 3. Sobre el espacio ¿Qué es lo que más le gusta de este espacio? ¿Por qué? ¿Qué es lo que menos le gusta de este espacio? ¿Por qué? ¿Qué cambios en el ambiente ayudarían a reducir el estrés de los profesionales en la Emergencia? APÉNDICES
¿Qué cambios en el ambiente facilitarían el desempeño de su trabajo?
188
191
Responda los puntos de abajo con respecto a su opinión (Marque con un X su selección): De acuerdo
El hospital está bien localizado
Parcialmente de acuerdo
Parcialmente en desacuerdo
En desacuerdo
No lo sé
El tamaño de la emergencia es el adecuado El ambiente favorece la comunicación con el paciente El ambiente permite tener conversaciones privadas con el equipo de profesionales Es fácil desplazarse por la emergencia Los corredores y espacios están bien organizados Es fácil de localizar los equipos, instrumentos y medicamentos La temperatura del ambientes es confortable El aire era fresco y limpio La iluminación es confortable El ruido interno es el apropiado
APÉNDICES
El ambiente de la emergencia es agradable para el personal Esta emergencia toma en cuenta la seguridad del personal En general, me siento satisfecho de trabajar en la emergencia
192
189
Apéndice 5 – Guía de la entrevista a jefes de la Sala de Emergencia Apêndice 5 – Roteiro da entrevista a chefes do Serviço de Emergência Preguntas funcionales: 1. ¿Hace cuánto usted trabaja en el hospital? ¿Cómo ha sido trabajar en la Sala de Emergencia? 2. ¿Cuáles de los aspectos contribuyen para mayor seguridad en la Sala de emergencia? Y ¿cómo están contemplados en este hospital? 3. ¿Qué medidas son tomadas en la emergencia para el control de infecciones? ¿Cómo la arquitectura contempla este aspecto? 4. ¿Qué cambios en el ambiente facilitarían el desempeño del equipo de profesionales? ¿Cómo la arquitectura contempla este aspecto? 5. ¿El diseño de la emergencia le permite localizar con facilidad los equipamientos, profesionales y pacientes? 6. ¿Tienen algún plan de emergencia para ampliar la atención ante algún desastre? 7. ¿Hacia dónde está yendo la Medicina de Emergencia? Preguntas sobre humanización: 1. ¿Qué piensa sobre la humanización de la sala de emergencia? 2. ¿Cómo la arquitectura podría colaborar con la humanización de esta? 3. ¿Cómo la arquitectura podría ayudar a reducir el estrés en los usuarios (pacientes, acompañante, profesionales)? 4. ¿Qué amenidades aliviarían las largas horas de trabajo? 5. ¿Es posible sentir privacidad en la emergencia? 6. ¿Qué opina sobre el paciente poder entrar acompañado? ¿Qué ambientes lo permiten?
APÉNDICES
7. ¿Qué opina sobre el uso de boxes individuales para la atención? (vigilancia del paciente vs privacidad)
190
193
Apéndice 6 – Guía de la entrevista a directores de los hospitales Apêndice 6 – Roteiro da entrevista a diretores dos hospitais 1. ¿Hace cuánto trabaja en el Hospital Sermesa? ¿Cómo ha sido trabajar aquí? 2. ¿Cuáles fueron los motivos para la construcción del nuevo hospital? (Aspectos políticos, funcionales, etc.) 3. ¿Qué se esperaba con respecto a la arquitectura del hospital? 4. ¿Qué aspectos que buscan el bienestar de los usuarios cree que este hospital considera? ¿Cuáles cree que no están considerados? 5. ¿Cuáles aspectos del ambiente físico del hospital considera como positivos? ¿Por qué?
APÉNDICES
6. ¿Cuáles como negativos? ¿Por qué?
194
191
APĂ&#x2030;NDICES
Apendice 7 â&#x20AC;&#x201C; Planta de la Sala de Emergencia del HMVP con flujos de personas y materiales (levantamiento de la autora).
195
APÉNDICES
Apéndice 8 – Planta de la Sala de Emergencia de Hospital Sermesa con flujos de personas y materiales (levantamiento de la autora).
196